Додому Біль у зубі Непсихотичні психічні розлади під час епілепсії. Психотичні та непсихотичні рівні психічних розладів

Біль у зубі

Непсихотичні психічні розлади під час епілепсії. Психотичні та непсихотичні рівні психічних розладів

Прикордонні показники інтелекту (IQ у зоні 70-80 од.) вимагають виділення провідного патопсихологічного симптомокомплексу.

На відміну від тотальної поразки за У.О. органічний симптомокомплекс характеризується такою основною ознакою, як мозаїчність ураження психічної діяльності.

Затриманий розвиток (органічного генезу) проявляється у відставанні розвитку наймолодших структур мозку(функції регуляції, контролю), негрубому органічному пошкодженні мозку з випаданням структурних та функціональних елементів, необхідних для здійснення аналізу, синтезу, абстрагування та інших інтелектуальних процесів. У той самий час, потенційні інтелектуальні можливості (здатність до навчання, прийняття допомоги, перенесення) залишаються щодо збереженими.

Явища інтелектуальної недостатності у структурі органічного симптомокомплексу формуються і натомість дефіциту пам'яті, уваги у вигляді відволікальності, виснаженості, «миготливого» характеру продуктивної діяльності. Характерні порушення емоційно-вольових (некерованість, дратівливість, «оголеність», неврівноваженість) та інших компонентів особистості, що формується.

2. У.О. слід диференціювати з деменцією,що становить зниження інтелектуальних функцій. Під деменцією зазвичай розуміють стійке, малооборотне збіднення психічної діяльності, її спрощення, занепад унаслідок деструктивних змін у мозковій тканині. Деменція характеризується втратою когнітивних здібностей внаслідок хворобливого процесу, що вражає головний мозок, причому ця втрата має настільки виражений характер, що призводить до порушень соціальної та професійної діяльності хворого.

Повна клінічна картина деменції в дітей віком включає ослаблення пізнавальної діяльності у творчому мисленні, здібності до абстрагування аж до неможливості виконання простих логічних завдань, порушення пам'яті і критики до свого стану з певними особистісними змінами, і навіть у збіднінні почуттів. У випадках психіка є «руїни душевної організації».

На відміну від розумової відсталості при деменції втрата раніше набутих інтелектуальних здібностей співвідноситься не із середньою величиною, і з преморбідом, тобто. до початку розвитку захворювання (наприклад енцефаліту, епілепсії) хвора дитина мала більше високий рівеньінтелектуального розвитку

3. Розумову відсталість часто доводиться диференціювати з аутистичним розладом,відмітною ознакою якого є тяжкі порушенняміжособистісних контактів та грубий дефіцит комунікативних навичок, що не спостерігається при інтелектуальному недорозвиненні.

Крім того, для аутистичного симптомокомплексу характернірозлади соціальної адаптаціїта спілкування у поєднанні зі стереотипними рухами та діями, тяжкі порушення соціально-емоційної взаємодії, специфічні порушення мови, творчості та фантазії. Часто аутистичний симптомокомплекс поєднується з інтелектуальним недорозвиненням.

4. Церебральні напади,при яких відзначаються тимчасові порушення когнітивних функцій. Критерій – дані ЕЕГ у комбінації зі спостереженням за поведінкою та відповідні експериментально-психологічні методики.

Синдром Ландау-Клеффнера (спадкова афазія з епілепсією): діти після нормального періоду мовного розвиткувтрачають мову, але інтелект може залишатися збереженим. Спочатку цей розлад супроводжується пароксизмальними порушеннями на ЕЕГ та здебільшого епілептичними нападами. Захворювання починається у віці 3-7 років, причому втрата мови може відбуватися протягом кількох днів чи тижнів. Імовірна етіологія - запальний процес(Енцефаліт).

5. Спадкові дегенеративні захворювання,нейроінфекції: ретельне збирання анамнезу, вираженість органічного фону, неврологічна мікросимптоматика, а також серологічне дослідження крові на певні маркери інфекційних захворювань.

6. Розумову відсталістьнеобхідно відрізняти від інтелектуальної недостатності, що розвивається внаслідок вираженої бездоглядності та недостатніх вимогдо дитини, позбавлення її стимулюючих факторів середовища - наприклад, при сенсорній або культурній депривації.

Лікування

Так як у більшості випадків лікування є не етіотропним, а симптоматичним, то в терапевтичний план необхідно включати ті сфери, які найбільш доступні терапії і в яких пацієнт має більше труднощів у повсякденному житті.

Цілями медикаментозного лікуванняє тимчасові тяжкі порушення поведінки, афективна збудливість, неврозоподібні розлади. Серед інших видів терапевтичних втручань застосовується поведінкова терапія, спрямовану розвиток самостійності, вміння піклуватися себе, робити покупки, займати себе.

Як психолого-педагогічна корекція пропонується максимально рання допомогахворим дітям та його батькам. Ця допомога включає сенсорну, емоційну стимуляцію, вправи з розвитку мови і моторики, оволодіння навичками читання і письма. Заняття з навчання читання сприяють розвитку усного мовлення. Пропонуються спеціальні прийоми, що полегшують засвоєння цих навичок хворими дітьми: читання цілими короткими словами(без звукобуквенного аналізу), засвоєння рахунку механічно і наочному матеріалі і т.д.

Проводиться сімейне консультування близьких осіб та соціального оточення, що опосередковано стимулює розвиток дітей, сприяє досягненню реальних установок щодо дітей, які страждають розумовою відсталістю, та навчання адекватним способам взаємодії з ними. Не всі батьки можуть самостійно впоратися із таким горем. Крім того, у цих сім'ях часто зростають і інтелектуально збережені діти. Вони також потребують психологічної підтримки.

Навчання дітей проводиться за спеціальним програмам, частіше диференційовано у спеціальних школах.

При судово-психіатричної експертизипідлітків, які страждають на легкий ступінь У.О., експерти стикаються з необхідністю застосування спеціальних знань не тільки в загальній, медичній та соціальній психології, а й у таких теоретичних та практичних дисциплінах, як психологія та патопсихологія дітей та підлітків, психологія розвитку. Це визначає перевагу проведення в подібних випадках комплексної судової психолого-психіатричної експертизи, що враховує не тільки глибину наявного дефекту, а й можливості прогнозування підлітком наслідків своїх вчинків та наявність інших клінічних особливостей, що виявляються у нього. При легкого ступеняУ.О. неосудними визнаються одиниці підлітків. Підлітки, визнані осудними, враховуються судом згідно зі ст.22 КК РФ, потребують підвищеної уваги в ході попереднього слідства, заслуговують на поблажливість і нерідко під час виконання покарання їм показано лікування.

Реабілітація

Під реабілітацією розуміють застосування всіх заходів, які при розумовій відсталості допомагають пристосовуватися до вимог навчання, професійного та суспільного життя. Окремі компоненти реабілітації при розумовій відсталості зазвичай виділяють з урахуванням міжнародної класифікації ВООЗ. У ній розрізняють ушкодження (impairment),обмеження функцій індивіда (Disability)та соціальну неспроможність (Handicap).Оскільки пошкодження, як правило, усунути вже неможливо, реабілітаційні заходи спрямовані на два останні компоненти - покращення функціональних можливостей індивіда та зменшення негативних соціальних впливів. З цією метою розроблені ступінчасті програми, за допомогою яких інтегрують пацієнтів у професійну діяльністьта у суспільство. Слід назвати різні видиспеціальних шкіл, інтегративних шкіл, спеціалізованих інтернатів для навчання професії та здобуття професійної освіти, лікувально-трудові майстерні, які мають робочі місця, обладнані відповідно до здібностей та можливостей хворих.

Динаміка та прогноз залежать від виду та ступеня вираженості інтелектуального недорозвинення, від можливої прогредієнтності розладу та від умов розвитку. У Останніми рокамивідбулася зміна ставлення до обслуговування розумово відсталих дітей у плані більшої інтеграції в суспільство. У дитячі колективи.

Інвалідність:легкий ступінь розумової відсталості не є свідченням направлення на медико-соціальну експертизу.Легка розумова відсталість з порушенням поведінки може бути представлена на МСЕ після обстеження та лікування в умовах денного та цілодобового стаціонарів при недостатній ефективності проведеної терапії в амбулаторних умов. Інвалідами є діти з помірною, тяжкою та глибокою формами розумової відсталості.

Профілактика розумової відсталості

Первинна профілактикарозумової відсталості:

1. серйозна загроза УО - вживання вагітною жінкою наркотиків, алкоголю, тютюнових виробів та багатьох лікарських препаратів, а також дія сильного магнітного поля, струмів високої частоти.

2. Ризик для плоду представляють багато хімічні речовини(миючі речовини, інсектициди, гербіциди), що випадково потрапляють в організм майбутньої матері, солі важких металів, йододефіцитний стан матері

3. Тяжке пошкодження плода викликають хронічні інфекційні хвороби вагітної жінки (токсоплазмоз, сифіліс, туберкульоз та ін.). Небезпечні також гострі вірусні інфекції: краснуха, грип, гепатит

4. Своєчасна діагностика та лікування ензимопатій (дієта та замісна терапія).

5. Попередження недоношеності плода та правильне ведення пологів.

6. Генетичне консультування.

Профілактика ускладненьрозумової відсталості:

1. Попередження впливу додаткових екзогенних ушкоджуючих факторів: травми, інфекції, інтоксикації та ін.

2. Створення психологічно сприятливих умов для гармонійного розвитку дитини, яка страждає на розумову відсталість, проведення її професійної орієнтації та соціальної адаптації.

ПЕРЕЛІКЛІТЕРАТУРИ

1. Віленський О.Г. «Психіатрія. Соціальні аспекти», М: Вузовська книга, 2007

2. Гіллберг К., Хеллгрен Д. «Психіатрія дитячого та підліткового віку», Геотар-Медіа, 2004

3. Гофман А.Г. «Психіатрія. Довідник для лікарів», Медпрес-інформ, 2010

4. Гудман Р.,Скот С. «Дитяча психіатрія»,Тріада-Х,2008.

5. Долецький С.Я. Морфофункціональна незрілість організму дитини та її значення в патології// Порушення дозрівання структур та функцій дитячого організмута їх значення для клініки та соціальної адаптації. - М: Медицина, 1996.

6. Жаріков Н.М., Тюльпін Ю.Г. "Психіатрія", МІА, 2009

7. Ісаєв Д.М. «Психопатологія дитячого віку», Медпрес-інформ, 2006

8. Каплан Г.І., Сідок Б.Дж. Клінічна психіатрія. У 2 т. Т. 2. Пров. з англ. - М: Медицина, 2004.

9. Ковальов В.В. Психіатрія дитячого віку: Посібник для лікарів: вид. 2-ге, перероблене та доповнене. - М: Медицина, 1995.

10. Ремшид X. Дитяча та підліткова психіатрія пер. з ним. Т.Н.Дмитрієвої. - М: ЕКСМО-Прес, 2001.

11. Сніжневський А.В. « Загальна психопатологія», Медпрес-інформ, 2008

12. Сухарьова Г.Д. «Клінічні лекції з психіатії дитячого віку», Медпрес-інформ, 2007

13. Ушаков Г.К. "Дитяча психіатрія", Медицина, 2007

Психотичні розлади – це група серйозних психічних захворювань. Вони призводять до порушення ясності мислення, здатності робити правильні міркування, емоційно реагувати, спілкуватися з людьми та адекватно сприймати реальність. Люди з яскраво вираженими симптомами захворювання часто не здатні долати повсякденні завдання. Цікаво, що найчастіше такі відхилення спостерігаються у жителів розвинених країн.

Однак навіть ті види захворювань, що важко протікають, тією чи іншою мірою піддаються медикаментозному лікуванню.

Визначення

Розлади психотичного рівня охоплюють низку захворювань та пов'язаних з ними симптомів. По суті, подібні розлади є деякими формами зміненої чи спотвореної свідомості, які зберігаються протягом значного періоду часу і перешкоджають нормальному функціонуванню людини як повноцінного члена суспільства.

Психотичні епізоди можуть виявлятися як одиничний випадок, але найчастіше вони є ознакою значного відхилення в психічному здоров'ї.

До факторів ризику виникнення психотичних розладів відносять спадковість (особливо це стосується шизофренії), часті випадки вживання наркотиків (переважно галюциногенних препаратів). Початок психотичного епізоду можуть спровокувати стресові ситуації.

Види

Психотичні розлади повністю ще не розглянуті, деякі моменти різні залежно від підходу до вивчення, тому можуть виникати певні розбіжності у класифікаціях. Особливо це стосується через суперечливі дані про природу їх виникнення. Крім того, не завжди можна чітко визначити причину тієї чи іншої симптоматики.

Проте можна виділити такі основні, найбільш поширені види психотичних розладів: шизофренія, психоз, біполярний розлад, поліморфний психотичний розлад.

Шизофренія

Дане захворювання діагностується у випадках прояву таких симптомів, як марення або галюцинації протягом принаймні 6 місяців (при цьому як мінімум 2 симптоми повинні пров'ялятися безперервно протягом місяця або більше), з відповідними змінами в поведінці. Найчастіше в результаті виникають складнощі з виконанням повсякденних завдань (наприклад, на роботі або під час навчання).

Діагностика шизофренії часто ускладнюється тим, що подібні симптоми можуть виникати при інших порушеннях, а також часто пацієнти можуть лукавити щодо ступеня їх прояву. Наприклад, людина може не хотіти зізнаватись у тому, що чує голоси через параноїдального мареннячи страху стигматизації тощо.

Також виділяють:

Шизофреніформний розлад. Воно включає в себе, але триває менший проміжок часу: від 1 до 6 місяців.
Шизоафективний розлад. Воно характеризується симптомами як шизофренії, так і таких захворювань, як біполярний розлад.

Псигосп

Характеризується деяким перекрученим почуттям реальності.

Психотічний епізод може включати так звані позитивні симптоми: зорові і слухові галюцинації, маячні ідеї, параноїдальні міркування, дезорієнтованість мислення До негативним симптомамвідносять труднощі у побудові непрямої мови, коментуванні та підтримці зв'язного діалогу.

Біполярний розлад

Характеризується різкими перепадаминастрої. Стан людей із подібним захворюванням зазвичай різко змінюється від максимального збудження (манії та гіпоманії) до мінімального (депресії).

Будь-який епізод біполярного розладуможе характеризуватись, як «гострий психотичний розлад», але не навпаки.

Деякі психотичні симптоми можуть виявитися лише під час прояву манії чи депресії. Наприклад, під час маніакального епізоду людина може відчувати грандіозні почуття і вважати, що вона має неймовірними здібностями(Наприклад, здатністю завжди вигравати в будь-якій лотереї).

Поліморфний психотичний розлад

Його часто можна помилково сприйняти за прояв психозу. Так як розвивається воно, як психоз, з усіма супутніми симптомами, але також при цьому не є шизофренією у первісному її визначенні. Належить до типу гострих і перехідних психотичних розладів. Симптоми проявляються несподівано і постійно змінюються (наприклад, людина кожного разу бачить нові, зовсім відмінні галюцинації один від одного), загальна клінічна картина захворювання зазвичай складається досить швидко. Триває такий епізод, як правило, від 3 до 4 місяців.

Виділяють поліморфний психотичний розлад із симптомами шизофренії та без. У першому випадку захворювання характеризується наявністю ознак шизофренії, таких як тривалі стійкі галюцинації та відповідна зміна у поведінці. У другому випадку вони нестійкі, бачення часто мають нечітку спрямованість, настрій людини постійно і непередбачено змінюється.

Симптоми

І при шизофренії, і при психозі та інших подібних видах захворювань, у людини завжди присутні такі симптоми, що характеризують психотичний розлад. Часто їх називають «позитивними», але не в тому сенсі, що вони гарні та корисні для оточуючих. У медицині подібна назва використовується в контексті очікуваних проявів захворювання або нормального типуповедінки у його вкрай формі. До позитивним симптомамвідносять галюцинації, марення, дивні рухи тіла або відсутність руху (кататонічний ступор), своєрідну мову і дивну або примітивну поведінку.

Галюцинації

Включають у себе відчуття, які мають відповідної об'єктивної реальності. Галюцинації можуть виявлятися в різних формах, паралельних людським почуттям.

Зорові галюцинації включають обман зору і бачення неіснуючих об'єктів.
До слухових, найпоширенішого виду, відносяться голоси в голові. Іноді два ці типи галюцинацій можуть змішуватись, тобто людина не тільки чує голоси, але й бачить їх власників.
Нюхові. Людина відчуває неіснуючі запахи.
Соматичні. Назва походить від грецького «сома» – тіло. Відповідно, дані галюцинації є тілесними, наприклад, відчуття присутності чогось на шкірі або під шкірою.

Манії

Цей симптом найчастіше характеризує гострий психотичний розлад із симптомами шизофренії.

Манії - це сильні ірраціональні та нереалістичні переконання людини, які важко піддаються зміні, навіть за наявності незаперечних доказів. Більшість не пов'язаних з медициною людей вважає, що манії – це лише параноя, манія переслідування, надмірна підозрілість, коли людина вважає, що все навколо неї – змова. Однак до цієї категорії також належать необґрунтовані вірування, маніакальні любовні фантазії та ревнощі, що межують з агресією.

Манія величі - поширене ірраціональне переконання, внаслідок якого у різний спосібперебільшується важливість людини. Наприклад, хворий може вважати себе президентом чи царем. Часто манія величі набуває релігійного підтексту. Людина може вважати себе месією або, наприклад, щиро запевняти оточуючих у тому, що вона реінкарнація Діви Марії.

Також часто можуть виникати помилки, пов'язані з характеристиками та функціонуванням організму. Були випадки, коли люди відмовлялися їсти через переконання, що всі м'язи у горлі повністю паралізовані та все, що вони можуть проковтнути – вода. При цьому жодних реальних підстав для цього не було.

Інші симптоми

Інші ознаки, зазвичай, характеризують короткострокові психотичні розлади. До них відносяться дивні рухи тіла, постійні гримаси та нехарактерні людині та ситуації вираження обличчя або, як протилежність, кататонічний ступор – відсутність руху.

Мають місце бути спотворення мови: неправильна послідовність слів у реченні, відповіді, які не мають сенсу або не належать до контексту розмови, передражнення опонента.

Також часто є аспекти дитячості: спів і стрибки в невідповідних обставинах, примхливість, нестандартне застосування звичайних предметів, наприклад, створення шапочки з фольги.

Звичайно ж, у людини з психотичними розладами не одночасно спостерігатимуться всі симптоми. Підставою для встановлення діагнозу є присутність одного або декількох симптомів протягом тривалого часу.

Причини

Вирізняють такі основні причини виникнення психотичних розладів:

Реакція стрес. Іноді, при сильному тривалому стресі, можуть виявлятися тимчасові психотичні реакції. При цьому причиною стресу можуть бути як ситуації з якими безліч людей стикається протягом життя, наприклад, смерть чоловіка або розлучення, так і більш важкі - стихійне лихо, перебування в місцях воєнних дій або в полоні. Зазвичай психотичний епізод завершується в міру зменшення стресу, але іноді такий стан може затягнутися або перейти в хронічний.
Післяпологовий психоз. У деяких жінок значні гормональні зміни в результаті пологів можуть викликати. На жаль, подібні стани часто неправильно діагностуються і лікуються, внаслідок чого трапляються випадки, коли новоспечена мати вбиває дитину або вчиняє самогубство.
Захисна реакція організму. Вважається, що люди з розладами особистості сприйнятливіші до стресів, вони менш пристосовані до дорослого життя. В результаті, коли життєві обставинипосилюються, може статися психотичний епізод.
Психотичні розлади, зумовлені культурними особливостями. Культура - важливий фактору визначенні психічного здоров'я. У багатьох культурах те, що зазвичай вважається відхиленням від загальноприйнятої норми психічного здоров'я є частиною традицій, вірувань, відсиланням до історичних подій. Наприклад, у деяких регіонах Японії дуже сильно, аж до манії, вірування, що геніталії можуть стиснутися і втягнутися в тіло, спричинивши смерть.

Якщо ту чи іншу поведінку прийнятно в даному суспільстві чи релігії і відбувається у відповідних умовах, то вона не може бути діагностована як гострий психотичний розлад. Лікування, відповідно, за таких умов не потрібне.

Діагностика

Для того, щоб діагностувати психотичний розлад лікаря загальної практикинеобхідно провести бесіду з пацієнтом, а також перевірити загальний станздоров'я, щоб унеможливити інші причини виникнення подібної симптоматики. Найчастіше проводять аналіз крові та мозку (наприклад, за допомогою МРТ), щоб виключити механічні пошкодження мозку та наркоманію.

Якщо жодних фізіологічних причинподібної поведінки не знайдено, пацієнта направляють до психіатра для подальшої діагностики та визначення чи дійсно у даної людини є психотичний розлад.

Лікування

Найчастіше для лікування психотичних розладів використовується комбінація медикаментозного лікування та психотерапії.

Як лікарський засіб фахівцями найчастіше призначаються нейролептики або атипові антипсихотики, ефективні для купірування таких тривожних симптомів, як марення, галюцинації та спотворене сприйняття реальності. До них відносяться: "Арипіпразол", "Азенапін", "Брекспіпразол", "Клозапін" і так далі.

Одні препарати випускаються у формі таблеток, які необхідно приймати щодня, інші – у вигляді ін'єкцій, які достатньо ставити один чи двічі на місяць.

Психотерапія включає різні види консультування. Залежно від особистісних особливостей пацієнта та тому, як протікає психотичний розлад, може бути призначена індивідуальна, групова чи сімейна психотерапія.

Здебільшого люди з психотичними розладами проходять амбулаторне лікування, тобто вони не постійно перебувають у медичній установі. Але іноді, за наявності сильно виражених симптомів, загрозі заподіяння шкоди собі та близькими або якщо пацієнт не здатний потурбуватися про себе, проводиться госпіталізація.

Кожен пацієнт, який проходить лікування психотичного розладу, може по-різному реагувати на терапію. У когось прогрес помітний з першого дня, комусь знадобляться місяці лікування. Іноді, за наявності декількох важких епізодів, може знадобитися приймати ліки на постійній основі. Зазвичай при таких випадках призначається мінімальна доза, щоб максимально уникнути побічних ефектів.

Запобігти психотичним розладам не можна. Але що швидше звернутися по допомогу, то легше буде проходити лікування.

Людям з високим ризикомвиникнення подібних розладів, наприклад тих, хто має шизофреніки серед близьких родичів, слід уникати вживання алкоголю та будь-яких наркотичних засобів.

Усі психічні розлади прийнято розділяти на два рівні: невротичний та психотичний.

Кордон між даними рівнями умовна, проте передбачається, що груба, яскраво виражена симптоматика - ознака психозу.

Невротичні (і неврозоподібні) розлади, навпаки, відрізняються м'якістю та згладженістю симптоматики.

Психічні розлади називаються неврозоподібними, якщо вони клінічно подібні до невротичних порушень, але, на відміну від останніх, не викликані психогенними факторами і мають інше походження. Таким чином, поняття невротичного рівня психічних розладів не є тотожним поняттю неврозів як групи психогенних захворювань з непсихотичною клінічною картиною. У цьому ряд психіатрів уникає вживання традиційного поняття «невротичний рівень», віддаючи перевагу більш точні поняття «непсихотичний рівень», «непсихотичні розлади».

Поняття невротичного та психотичного рівня не пов'язані з якимось певним захворюванням.

Розладами невротичного рівня часто дебютують прогредієнтні психічні хвороби, які згодом у міру обтяження симптоматики дають картину психозу. При деяких психічних захворюваннях, наприклад, при неврозах, психічні порушення ніколи не перевищують невротичний (непсихотичний) рівень.

Всю групу непсихотичних психічних розладів П. Б. Ганнушкін запропонував називати «малою», а В. А. Гіляровський – «прикордонною» психіатрією.

Поняття про прикордонні психічні розлади використовується для позначення нерізко виражених порушень, що межують зі станом здоров'я і відокремлюють його від власне патологічних психічних проявів, що супроводжуються значними відхиленнями від норми. Розлади цієї групи порушують лише певні сфери психічної діяльності. У їх виникненні та перебігу значну роль відіграють соціальні фактори, що з певною часткою умовності дозволяє характеризувати їх як зрив психічної адаптації. До групи прикордонних психічних розладів не включають невротичні та неврозоподібні симптомокомплекси, що супроводжують психотичні (шизофренія та ін.), соматичні та неврологічним захворюванням.

Прикордонні психічні розлади щодо Ю.А. Олександрівському (1993)

1) переважання невротичного рівня психопатології;

2)зв'язок психічного розладу з вегетативними дисфункціями, порушеннями нічного сну та соматичними розладами;

3) провідну роль психогенних факторів у виникненні та декомпенсації хворобливих порушень;

4) наявність "органічної" передислокації (ММД), що полегшує розвиток та декомпенсацію хвороби;

5) взаємозв'язок хворобливих розладів з особистісно-типологічними особливостями хворого;

6) збереження критики до свого стану та основних хворобливих розладів;

7) відсутність психозу, прогредієнтного недоумства або особистісних ендогенних (шизоформних, епілептичних) змін.

Найбільш характерні ознакиприкордонної психопатологи:

невротичний рівень = функціональний характер та оборотністьнаявних порушень;

вегетативне "супровід"наявність коморбідних астенічних, диссомнічних та соматоформних розладів;

зв'язок виникнення захворювань з психотравмуючимиобставинами та

особистісно-типологічнимихарактеристиками;

его-дистонність(Неприйнятність для "Я" пацієнта) хворобливих проявів та збереження критичного ставлення до хвороби.

Невротичні розлади(неврози) - група психогенно обумовлених хворобливих станів, що характеризуються парціальністю та егодистонністю різноманітних клінічних проявів, що не змінюють самосвідомості особистості та усвідомлення хвороби

Невротичні розлади порушують лише певні сфери психічної діяльності, не супроводжуються психотичними явищами та грубими порушеннями поведінки, але при цьому вони можуть суттєво впливати на якість життя.

Визначення неврозів

Під неврозами розуміють групу функціональних нервово- психічних порушень, що включають емоційно-афективні та соматовегетативні розлади, викликані психогенними факторами, що призводять до зриву психічної адаптації та саморегуляції.

Невроз - психогенне захворюваннябез органічної патології мозку.

Оборотний розлад психічної діяльності, обумовлений впливом психотравмуючих факторів і протікає з усвідомленням хворим факту свого захворювання та без порушення відображення реального світу.

Вчення про неврози: дві тенденції:

1 . Дослідники виходять із визнання детермінованості невротичних феноменів певними патологічнимимеханізмами біологічної природи , хоча і не заперечують ролі психічної травми як пускового механізму та можливої умовивиникнення захворювання. Однак сама психотравма при цьому постає як одна з можливих та рівноцінних екзогеній, що порушують гомеостаз.

У рамках негативної діагностики вказується на відсутність порушень іншого рівня, неврозоподібних та псевдоневротичних розладів органічного, соматичного чи шизофренічного генезу.

2. Друга тенденція у вивченні природи неврозів полягає у припущенні про те, що вся клінічна картина неврозу може бути виведена з одних лише психологічних механізмів . Прихильники цього напряму вважають, що інформація соматичного характеру є несуттєвою для розуміння клініки, генезу та терапії невротичних станів.

Концепція позитивної діагностики неврозів представлено у працях В.М. М'ясищева.

Позитивна діагностика випливає із визнання змістовної природи категорії “психогенного”.

Концепція В.М. Мясищева 1934 р.

Мясищев зазначав, що невроз представляє хвороба особистості, насамперед хвороба розвитку особистості.

Під хворобою особистості він розумів ту категорію нервово-психічних розладів, яка викликається тим, як особистість переробляє чи переживає свою дійсність, своє місце та свою долю у цій дійсності.

В основі неврозів лежать невдало, нераціонально і непродуктивно розв'язувані особистістю протиріччя між нею та значущими для неї сторонами дійсності, що викликає хворобливо-тяжкі переживання:

невдач у життєвій боротьбі, незадоволення потреб, недосягнутої мети, непоправної втрати.

Невміння знайти раціональний та продуктивний вихід тягне за собою психічну та фізіологічну дезорганізацію особистості.

Невроз - психогенний (як правило, конфліктогенний) нервово-психічний розлад, який виникає в результаті порушення особливо значимих життєвих відносинособистості і проявляється у специфічних клінічних феноменах за відсутності психотичних явищ.

Епілепсія належить до поширених нервово-психічнихзахворювань: показник її поширеності у популяції перебуває у діапазоні 0,8-1,2%.

Відомо, що психічні порушення є суттєвим компонентом клініки епілепсії, що ускладнює її перебіг. За даними A. Trimble (1983), A. Moller, W. Mombouer (1992), існує тісна залежність між тяжкістю хвороби та психічними порушеннями, які зустрічаються значно частіше при несприятливому перебігу епілепсії.

Останні кілька років, як свідчать статистичні дослідження, у структурі психічної захворюваності відзначається зростання форм епілепсії з непсихотичними розладами . Одночасно знижується питома вагаепілептичних психозів, що відбиває очевидний патоморфоз клінічних проявів хвороби, зумовлених впливом низки біологічних та соціальних факторів.

Одне з провідних місць у клініці непсихотичних форм епілепсії займають афективні порушення , які нерідко виявляють тенденцію до хроніфікації Це підтверджує положення, що, незважаючи на досягнуту ремісію нападів, перешкодою до повноцінного відновлення здоров'я пацієнтів є порушення. емоційної сфери(Максутова Е.Л, Фрешер Ст., 1998).

При клінічній кваліфікації тих чи інших синдромів афективного регістру важливим є оцінка їх місця у структурі хвороби, особливостей динаміки, і навіть взаємовідносин із колом власне пароксизмальних синдромів. У зв'язку з цим умовно можна виділити два механізми синдромоутворення групи афективних розладів - первинного, де зазначені симптоми виступають як компоненти власне пароксизмальних розладів, і вторинного - без причинно-наслідкового зв'язку з нападом, а має в основі різні прояви реакцій на хворобу, а також на додаткові психотравмуючі впливи.

Так, за даними досліджень хворих на спеціалізований стаціонар Московського НДІ психіатрії, встановлено, що феноменологічно непсихотичні психічні розлади представлені трьома типами станів:

1) депресивний розлад у вигляді депресій та субдепресій;
2) обсесивно – фобічні розлади;
3) інші афективні розлади.

Розлади депресивного спектра включають наступні варіанти:

1. Тужливі депресії та субдепресії спостерігалися у 47,8% хворих. Переважним у клініці тут був тривожно-тужливий афект зі стійким зниженням настрою, що нерідко супроводжується дратівливістю. Хворі відзначали душевний дискомфорт, тяжкість у грудях. У деяких хворих простежувався зв'язок зазначених відчуттів з фізичним нездужанням (головним болем, неприємними відчуттямиза грудиною) і супроводжувалися моторним занепокоєнням, рідше – поєднувалися з адинамією.

2. Адинамічні депресії та субдепресії спостерігалися у 30% хворих. Цих хворих відрізняло перебіг депресії на тлі адинамії та гіпобулії. Вони більшу частину часу перебували в ліжку, насилу виконували нескладні функції самообслуговування, характерними були скарги на швидку стомлюваністьта дратівливість.

3. Іпохондричні депресії та субдепресії спостерігалися у 13% хворих та супроводжувалися постійним відчуттям фізичної шкоди, хворобами серця. У клінічній картині хвороби чільне місце займали іпохондрично забарвлені фобії з побоюваннями, що під час нападу може настати. раптова смертьабо їм вчасно не нададуть допомоги. Рідко трактування фобій виходило за межі зазначеної фабули. Іпохондричною фіксацією відрізнялися сенестопатії, особливістю яких була частота їхньої інтракраніальної локалізації, а також різні вестибулярні включення (запаморочення, атаксія). Рідше за основу сенестопатій становили вегетативні порушення.

Варіант іпохондричної депресії був більш характерний для періоду між нападами, особливо в умовах хроніфікації зазначених розладів. Проте їх транзиторні форми нерідко відзначалися в ранньому постиктальном періоді.

4. Тривожні депресії та субдепресії мали місце у 8,7% хворих. Тривога, як компонент нападу (рідше міжприступного стану), відрізнялася аморфною фабулою. Хворі частіше не могли визначити мотиви тривоги чи наявності якихось конкретних побоювань і повідомляли, що відчувають невизначений страх чи занепокоєння, причина якого їм незрозуміла. Короткочасний тривожний афект (кілька хвилин, рідше в межах 1-2 годин), як правило, властивий варіанту фобій, як компонент припадку (в рамках аури, самого нападу або постприпадкового стану).

5. Депресії з деперсоналізаційними порушеннями спостерігалися у 05% хворих. При цьому варіанті домінуючими були відчуття зміненості сприйняття власного тіла, Нерідко з почуттям відчуженості. Змінювалося також сприйняття навколишнього часу. Так, хворі поряд з почуттям адинамії, гіпотимії відзначали періоди, коли «змінювалася» навколишнє оточення, «прискорювався» час, здавалося, що збільшуються голова, руки і т.д. Зазначені переживання, на відміну справжніх пароксизмів деперсоналізації, характеризувалися збереженням свідомості з повною орієнтуванням і мали уривчастий характер.

Психопатологічні синдроми з величезним переважанням тривожного афекту склали переважно другу групу хворих із «обсесивно-фобічними розладами». Аналіз структури зазначених розладів показав, що простежуються їх тісні зв'язки практично з усіма компонентами нападу, починаючи з провісників, аури, власне нападу та постприпадкового стану, де тривога постає як компонент зазначених станів. Тривога у формі пароксизму, що передує або супроводжує напад, виявлялася раптово виникаючим страхом, частіше невизначеного змісту, яку хворі описували, як «погрозу, що насувається», що посилює занепокоєння, що породжує бажання щось терміново зробити або шукати допомоги у оточуючих. Окремі пацієнти часто вказували на страх смерті від нападу, страх настання паралічу, божевілля тощо. У кількох випадках мали місце симптоми кардіофобій, агорафобія, рідше відзначалися соціофобічні переживання (страх впасти в присутності співробітників на роботі і т.д.). Нерідко в інтериктальному періоді ці симптоми перепліталися з розладами істеричного кола. Відзначався тісний зв'язок обсесивно-фобічних розладів з вегетативним компонентом, досягаючи особливої гостроти при вісцеро-вегетативних нападах. Серед інших обсесивно-фобічних розладів спостерігалися нав'язливі стани, події, думки.

На відміну від пароксизмальної тривоги тривожний афект у ремісіях наближається формою до класичних варіантів як невмотивованих побоювань своє здоров'я, здоров'я близьких тощо. У ряду пацієнтів відзначається схильність до формування обсесивно-фобічних розладів із нав'язливими побоюваннями, страхами, вчинками, діями тощо. У деяких випадках мають місце захисні механізмиповедінки із своєрідними заходами протидії хвороби, типу ритуалів тощо. У плані терапії найбільш несприятливим варіантом є складний симтомокомплекс, що включає обсесивно-фобічні розлади, а також депресивні утворення.

Третій тип прикордонних форм психічних розладів у клініці епілепсії склали афективні порушення , позначені нами як «інші афективні розлади».

Будучи феноменологічно близькими, тут мали місце незавершені чи абортивні прояви афективних розладів як афективних коливань, дисфорій тощо.

Серед цієї групи прикордонних розладів, що виступають як у формі пароксизмів, так і пролонгованих станів, частіше спостерігалися епілептичні дисфорії . Дисфорії, що протікають у формі коротких епізодів, частіше мали місце у структурі аури, передуючи епілептичному нападу або серії нападів, проте найбільш широко вони були представлені в інтериктальному періоді. за клінічним особливостямта тяжкості в їхній структурі переважали астено-іпохондричні прояви, дратівливість, афект злості. Нерідко формувалися протестні реакції. У багатьох хворих спостерігалися агресивні дії.

Синдром емоційної лабільності відрізнявся значною амплітудою афективних коливань (від ейфорій до гніву), проте без помітних порушень поведінки, властивих дисфоріям.

Серед інших форм афективних розладів, переважно у вигляді коротких епізодів, мали місце реакції слабодушності, що виявляються у формі нетримання афекту. Зазвичай вони виступали поза рамками оформленого депресивного або тривожного розладупредставляючи самостійний феномен.

По відношенню до окремих фаз нападу частота асоційованих з ним прикордонних психічних розладів представлена таким чином: у структурі аури – 3,5%, у структурі нападу – 22,8%, у постприпадковому періоді – 29,8%, в інтериктальному – 43,9% %.

У рамках так званих провісників нападів загальновідомі різні функціональні розлади, переважно вегетативного характеру (нудота, позіхання, озноб, слинотеча, втома, порушення апетиту), на тлі яких виникає тривога, зниження настрою або його коливання з величезним переважанням роздратовано-похмурого афекту. У ряді спостережень у цьому періоді зазначено емоційна лабільністьз експлозивністю, схильністю до конфліктних реакцій. Ці симптоми вкрай лабільні, нетривалі і можуть самокупуватись.

Аура з афективними переживаннями - Нерідкий компонент наступного пароксизмального розладу. Серед них найчастіше зустрічається тривога, що раптово виникає, з наростаючою напругою, відчуттям «погано». Рідше спостерігаються приємні відчуття (підйом життєвих сил, почуття особливої легкості і піднесеності настрою), що змінюються потім тривожним очікуванням нападу. В рамках ілюзорної (галюцинаторної) аури в залежності від її фабули може наступати або афект страху і тривоги, або відзначає нейтральний (рідше збуджено-піднесений) настрій.

У структурі самого пароксизму найчастіше синдроми афективного ряду зустрічаються у рамках так званої скроневої епілепсії.

Як відомо, мотиваційно-емоційні порушення є одним із провідних симптомів ураження скроневих структур, в основному медіобазальних утворень, що входять до лімбічної системи. При цьому афективні розлади найбільше широко представлені за наявності темпорального вогнища в одній або обох скроневих частках.

При локалізації вогнища у правій скроневій частці депресивні розладизустрічаються частіше і мають більш окреслену клінічну картину. Як правило, для правобічної локалізації процесу характерні переважно тривожний тип депресії з різною фабулою фобій та епізодами збудження. Зазначена клініка вписується повністю у виділений «правопівкульний афективний розлад» у систематиці органічних синдромів МКХ-10.

До пароксизмальним афективним розладом (в рамках нападу) відносяться раптово виникають і тривають протягом декількох секунд (рідше хвилин) напади страху, несвідомої тривоги, іноді з відчуттям туги. Можуть мати місце імпульсивні короткочасні стани посилення статевого (харчового) потягу, відчуття підйому сил, радісного очікування. При поєднанні з деперсоналізаційно-дереалізаційними включеннями, афективні переживання можуть набувати як позитивних, так і негативних тонів. Слід підкреслити переважно насильницький характер зазначених переживань, хоча окремі випадки довільної їх корекції умовно-рефлекторними прийомами свідчать про складніший їхній патогенез.

«Афективні» напади зустрічаються або ізольовано, або входять до структури інших нападів, зокрема судомних. Найчастіше вони входять у структуру аури психомоторного нападу, рідше - вегетативно-вісцеральних пароксизмів.

До групи пароксизмальних афективних розладів у рамках скроневої епілепсії відносяться дисфоричні стани, тривалість яких може коливатися від кількох годин до кількох днів. У ряді випадків дисфорії у вигляді коротких епізодів передують розвитку чергового епілептичного нападучи серій нападів.

Друге місце за частотою афективних розладів займають клінічні формиз домінуючими вегетативними пароксизмами у рамках діенцефальної епілепсії . Аналогами поширеного позначення пароксизмальних (кризових) розладів як «вегетативних нападів» є широко вживані в неврологічній та психіатричної практикипоняття типу «діенцефального» нападу, « панічних атак» та інших станів із великим вегетативним супроводом.

Класичні прояви кризових розладів включають раптово розвинені: перепочинок, відчуття нестачі повітря, дискомфорт з боку органів грудної порожнини та живота із «завмиранням серця», «перебоями», «пульсацією» та ін. Ці явища супроводжуються, як правило, запамороченням, ознобом, тремором , різними парестезіями. Можливе почастішання випорожнень, сечовипускання. Найбільш сильні прояви- тривога, страх смерті, страх збожеволіти.

Афективна симптоматика як окремих нестійких побоювань може трансформуватися як у власне афективний пароксизм, і у перманентні варіанти з коливаннями тяжкості зазначених розладів. У більш важких випадках можливий перехід у стійкий дисфоричний стан з агресією (рідше аутоагресивними діями).

В епілептологічній практиці вегетативні кризи зустрічаються переважно у поєднанні з іншими видами (судомних або безсудових) пароксизмів, зумовлюючи поліморфізм клініки хвороби.

Торкаючись клінічної характеристикитак званих вторинно-реактивних порушень, слід зазначити, що до них віднесені різноманітні психологічно зрозумілі реакції на хворобу, що виникають при епілепсії. При цьому побічні явища як відповідь на терапію, а також ряд професійних обмежень та інші соціальні наслідки хвороби включають транзиторні, так і пролонговані стани. Вони найчастіше виявляються у формі фобічних, обсесивно-фобічних та інших симптомів, у формуванні яких велика роль належить індивідуально-особистісним особливостям пацієнта та додатковим психогеніям. При цьому клініка затяжних форм у широкому плані ситуаційних (реактивних) симптомів значною мірою визначається характером церебральних (дефіцитарних) змін, що надає їм низку особливостей, пов'язаних із органічним ґрунтом. На клініці вторинно-реактивних розладів, що формуються, відображається і ступінь особистісних (епітимних) змін.

У рамках реактивних включень у хворих на епілепсію нерідко виникають побоювання:

розвитку нападу на вулиці, на роботі
отримати каліцтво або померти під час нападу
з'їхати з глузду
передачі хвороби у спадок
побічного впливу протисудомних засобів
вимушеної відміни препаратів або невчасного завершення лікування без гарантій на рецидиви нападів.

Реакція на появу нападу на роботі зазвичай буває значно важчою, ніж при виникненні будинку. Через страх, що станеться напад, окремі хворі припиняють навчання, роботу, не виходять на вулицю.

Слід зазначити, що з механізмів індукції страх виникнення нападу може виникнути й у родичів хворих, що потребує великої участі сімейної психотерапевтичної допомоги.

Страх настання нападу частіше спостерігається у хворих із рідкісними пароксизмами. Хворі ж із частими нападами при тривалій хворобі настільки звикають з ними, що такого страху, як правило, майже не відчувають. Так, у хворих з частими нападами та більшою давністю захворювання зазвичай відзначаються ознаки анозогнозу та некритичність до поведінки.

Страх тілесних ушкоджень чи страх смерті під час нападу легше формується у пацієнтів із психастенічними рисами особистості. Має значення й те, що раніше вони вже мали нещасні випадки, забиті місця у зв'язку зі нападами. Деякі хворі побоюються не так самого нападу, як ймовірності отримати тілесні ушкодження.

Іноді страх виникнення нападу значною мірою обумовлений неприємними суб'єктивними відчуттями, які з'являються під час нападу До цих переживань відносяться жахливі ілюзорні, галюцинаторні включення, а також розлади схеми тіла.

Зазначене розмежування афективних розладів має важливе значення щодо подальшої терапії.

Принципи терапії

Основним напрямом терапевтичної тактики щодо окремих афективних компонентів самого нападу та тісно пов'язаних з ним постприпадкових емоційних порушень, є адекватне використання протисудомних препаратів , що мають тимолептичний ефект (кардимізепін, вальпроат, ламотриджин).

Не будучи протисудомними препаратами, багато транквілізатори мають протисудомний спектр дії (діазепам, феназепам, нітразепам). Їх включення в терапевтичну схему позитивно впливає як на самі пароксизми, так і на вторинні афективні розлади. Однак доцільно обмежити час їх застосування до трьох років через ризик звикання.

У Останнім часомшироко використовується протитривожний та седативний ефект клоназепаму , який є високоефективним при абсансах.

При різних формах афективних порушеньз депресивним радикалом найефективніші антидепресанти . При цьому в амбулаторних умовах переважні кошти з мінімальними побічними ефектамитакі, як тіанептил, міаксерин, флуоксетин.

У разі переважання структури депресії обсесивно-компульвивного компонента виправдано призначення пароксетину.

Слід зазначити, що ряд психічних порушень у хворих на епілепсію може бути обумовлений не стільки самою хворобою, скільки багаторічною терапією препаратами фенобарбіталового ряду. Зокрема, цим можна пояснити повільність, ригідність, елементи розумової та рухової загальмованості, що виявляються у частини хворих. З появою останніми роками високоефективних антиконвульсантів з'явилася можливість уникнути побічних явищтерапії та віднести епілепсію до курабельних захворювань.

Максутова Е.Л., Желєзнова Є.В.

НДІ психіатрії МОЗ РФ, Москва

Епілепсія належить до поширених нервово-психічних захворювань: показник її поширеності в популяції знаходиться в діапазоні 0,8-1,2%.

Останні кілька років, як свідчать статистичні дослідження, у структурі психічної захворюваності відзначається зростання форм епілепсії з непсихотичними розладами. Одночасно знижується питома вага епілептичних психозів, що відбиває очевидний патоморфоз клінічних проявів хвороби, зумовлених впливом низки біологічних та соціальних факторів.

Одне з провідних місць у клініці непсихотичних форм епілепсії займають афективні порушення, які часто виявляють тенденцію до хроніфікації. Це підтверджує становище, що попри досягнуту ремісію нападів перешкодою до повноцінного відновлення здоров'я пацієнтів порушення емоційної сфери (Максутова Е.Л, Фрешер У., 1998).

При клінічній кваліфікації тих чи інших синдромів афективного регістру важливим є оцінка їх місця у структурі хвороби, особливостей динаміки, і навіть взаємовідносин із колом власне пароксизмальних синдромів. У зв'язку з цим умовно можна виділити два механізми синдромоутворення групи афективних розладів - первинного, де зазначені симптоми виступають як компоненти власне пароксизмальних розладів, і вторинного - без причинно-наслідкового зв'язку з нападом, а має в основі різні прояви реакцій на хворобу, а також на додаткові психотравмуючі впливи.

1) депресивний розлад у вигляді депресій та субдепресій;

2) обсесивно - фобічні розлади;

3) інші афективні розлади.

Розлади депресивного спектра включають наступні варіанти:

1. Тужливі депресії та субдепресії спостерігалися у 47,8% хворих. Переважним у клініці тут був тривожно-тужливий афект зі стійким зниженням настрою, що нерідко супроводжується дратівливістю. Хворі відзначали душевний дискомфорт, тяжкість у грудях. У деяких хворих простежувався зв'язок зазначених відчуттів з фізичним нездужанням (головним болем, неприємними відчуттями за грудиною) та супроводжувалися моторним занепокоєнням, рідше – поєднувалися з адинамією.

2. Адинамічні депресії та субдепресії спостерігалися у 30% хворих. Цих хворих відрізняло перебіг депресії на тлі адинамії та гіпобулії. Вони більшу частину часу перебували в ліжку, насилу виконували нескладні функції самообслуговування, характерними були скарги на швидку стомлюваність і дратівливість.

3. Іпохондричні депресії та субдепресії спостерігалися у 13% хворих та супроводжувалися постійним відчуттям фізичної шкоди, хворобами серця. У клінічній картині хвороби чільне місце займали іпохондрично забарвлені фобії з побоюваннями, що під час нападу може настати раптова смерть або вчасно їм не нададуть допомогу. Рідко трактування фобій виходило за межі зазначеної фабули. Іпохондричною фіксацією відрізнялися сенестопатії, особливістю яких була частота їхньої інтракраніальної локалізації, а також різні вестибулярні включення (запаморочення, атаксія). Рідше за основу сенестопатій становили вегетативні порушення.

4. Тривожні депресії та субдепресії мали місце у 8,7% хворих. Тривога, як компонент нападу (рідше міжприступного стану), відрізнялася аморфною фабулою. Хворі частіше не могли визначити мотиви тривоги або наявності якихось конкретних побоювань і повідомляли, що відчувають невизначений страх чи занепокоєння, причина якого їм незрозуміла. Короткочасний тривожний афект (кілька хвилин, рідше в межах 1-2 годин), як правило, властивий варіанту фобій, як компонента припадку (в рамках аури, самого нападу або постприпадкового стану).

5. Депресії з деперсоналізаційними порушеннями спостерігалися у 0,5% хворих. У цьому варіанті домінуючими були відчуття зміненості сприйняття власного тіла, нерідко із почуттям відчуженості. Змінювалося також сприйняття навколишнього часу. Так, хворі поряд з почуттям адинамії, гіпотимії відзначали періоди, коли «змінювалася» навколишнє оточення, «прискорювався» час, здавалося, що збільшуються голова, руки і т.д. Зазначені переживання, на відміну справжніх пароксизмів деперсоналізації, характеризувалися збереженням свідомості з повною орієнтуванням і мали уривчастий характер.

Психопатологічні синдроми з переважанням тривожного афекту склали переважно другу групу хворих з «обсесивно-фобічними розладами». Аналіз структури зазначених розладів показав, що простежуються їх тісні зв'язки практично з усіма компонентами нападу, починаючи з провісників, аури, власне нападу та постприпадкового стану, де тривога постає як компонент зазначених станів. Тривога у формі пароксизму, що передує або супроводжує напад, виявлялася раптово виникаючим страхом, частіше невизначеного змісту, яку хворі описували, як «погрозу, що насувається», що посилює занепокоєння, що породжує бажання щось терміново зробити або шукати допомоги у оточуючих. Окремі пацієнти часто вказували на страх смерті від нападу, страх настання паралічу, божевілля тощо. У кількох випадках мали місце симптоми кардіофобій, агорафобія, рідше відзначалися соціофобічні переживання (страх впасти в присутності співробітників на роботі і т.д.). Нерідко в інтериктальному періоді ці симптоми перепліталися з розладами істеричного кола. Відзначалася тісний зв'язок обсесивно-фобічних розладів з вегетативним компонентом, досягаючи особливої гостроти при висцеро-вегетативних нападах. Серед інших обсесивно-фобічних розладів спостерігалися нав'язливі стани, дії, думки.

На відміну від пароксизмальної тривоги тривожний афект у ремісіях наближається формою до класичних варіантів як невмотивованих побоювань своє здоров'я, здоров'я близьких тощо. У деяких пацієнтів відзначається схильність до формування обсесивно-фобічних розладів з нав'язливими побоюваннями, страхами, вчинками, діями тощо. У деяких випадках мають місце захисні механізми поведінки зі своєрідними заходами протидії хворобі, типу ритуалів тощо. У плані терапії найбільш несприятливим варіантом є складний симтомокомплекс, що включає обсесивно-фобічні розлади, а також депресивні утворення.

Третій тип прикордонних форм психічних розладів у клініці епілепсії склали афективні порушення, позначені нами як «інші афективні розлади».

Серед цієї групи прикордонних розладів, які у формі пароксизмів, і пролонгованих станів, частіше спостерігалися епілептичні дисфорії. Дисфорії, що протікають у формі коротких епізодів, частіше мали місце у структурі аури, передуючи епілептичному нападу або серії нападів, проте найбільш широко вони були представлені в інтериктальному періоді. По клінічним особливостям і тяжкості у тому структурі переважали астено–ипохондрические прояви, дратівливість, афект злості. Нерідко формувалися протестні реакції. У багатьох хворих спостерігалися агресивні дії.

Серед інших форм афективних розладів, переважно у вигляді коротких епізодів, мали місце реакції слабодушності, що виявляються у формі нетримання афекту. Зазвичай вони виступали поза межами оформленого депресивного чи тривожного розладу, представляючи самостійний феномен.

В рамках так званих провісників нападів загальновідомі різні функціональні розлади, переважно вегетативного характеру (нудота, позіхання, озноб, слинотеча, втома, порушення апетиту), на тлі яких виникає тривога, зниження настрою або його коливання з переважанням роздратовано-угрюм. У ряді спостережень у цьому періоді відзначено емоційну лабільність з експлозивністю, схильністю до конфліктних реакцій. Ці симптоми вкрай лабільні, нетривалі і можуть самокупуватись.

Аура з афективними переживаннями – частий компонент наступного пароксизмального розлади. Серед них найчастіше зустрічається тривога, що раптово виникає, з наростаючою напругою, відчуттям «погано». Рідше спостерігаються приємні відчуття (підйом життєвих сил, відчуття особливої легкості та піднесеності настрою), які потім змінюються тривожним очікуванням нападу. В рамках ілюзорної (галюцинаторної) аури в залежності від її фабули може наступати або афект страху і тривоги, або відзначає нейтральний (рідше збуджено-піднесений) настрій.

У структурі самого пароксизму найчастіше синдроми афективного ряду зустрічаються в рамках так званої скроневої епілепсії.

Як відомо, мотиваційно-емоційні порушення є одним з провідних симптомів ураження скроневих структур, в основному медіобазальних утворень, що входять до лімбічну систему. При цьому афективні розлади найбільше широко представлені за наявності темпорального вогнища в одній або обох скроневих частках.

При локалізації вогнища у правій скроневій частці депресивні розлади трапляються частіше і мають більш окреслену клінічну картину. Як правило, для правобічної локалізації процесу характерні переважно тривожний тип депресії з різною фабулою фобій та епізодами збудження. Зазначена клініка повністю вписується в виділений «правопівкульний афективний розлад» в систематиці органічних синдромів МКБ-10.

До пароксизмальних афективних розладів (в рамках нападу) відносяться раптово виникають і тривають протягом декількох секунд (рідше хвилин) напади страху, несвідомої тривоги, іноді з відчуттям туги. Можуть мати місце імпульсивні короткочасні стани посилення статевого (харчового) потягу, відчуття підйому сил, радісного очікування. При поєднанні з деперсоналізаційно-дереалізаційними включеннями, афективні переживання можуть набувати як позитивних, так і негативних тонів. Слід підкреслити переважно насильницький характер зазначених переживань, хоча окремі випадки довільної їх корекції умовно-рефлекторними прийомами свідчать про складніший їхній патогенез.

«Афективні» напади зустрічаються або ізольовано, або входять до структури інших нападів, зокрема судомних. Найчастіше вони включаються до структури аури психомоторного нападу, рідше – вегетативно-вісцеральних пароксизмів.

Друге місце за частотою афективних розладів займають клінічні форми з домінуючими вегетативними пароксизмами у межах діенцефальної епілепсії. Аналогами поширеного позначення пароксизмальних (кризових) розладів як «вегетативних нападів» є поняття типу «діенцефального» нападу, «панічних атак» та інших станів з великим вегетативним супроводом, що широко вживаються в неврологічній і психіатричній практиці.

Класичні прояви кризових розладів включають раптово розвинені: перепочинок, відчуття нестачі повітря, дискомфорт з боку органів грудної порожнини та живота із «завмиранням серця», «перебоями», «пульсацією» та ін. Ці явища супроводжуються, як правило, запамороченням, ознобом, тремором , різними парестезіями. Можливе почастішання випорожнень, сечовипускання. Найбільш сильні прояви – тривога, страх смерті, страх збожеволіти.

Торкаючись клінічної характеристики так званих вторинно-реактивних порушень, слід зазначити, що до них віднесені різноманітні психологічно зрозумілі реакції на хворобу, що виникають при епілепсії. При цьому побічні явища як відповідь на терапію, а також ряд професійних обмежень та інші соціальні наслідки хвороби включають транзиторні, так і пролонговані стани. Вони найчастіше виявляються у формі фобічних, обсесивно-фобічних та інших симптомів, у формуванні яких велика роль належить індивідуально-особистісним особливостям пацієнта та додатковим психогеніям. При цьому клініка затяжних форм у широкому плані ситуаційних (реактивних) симптомів значною мірою визначається характером церебральних (дефіцитарних) змін, що надає їм низку особливостей, пов'язаних із органічним ґрунтом. На клініці вторинно-реактивних розладів, що формуються, відображається і ступінь особистісних (епітимних) змін.

У рамках реактивних включень у хворих на епілепсію нерідко виникають побоювання:

розвитку нападу на вулиці, на роботі

отримати каліцтво або померти під час нападу

з'їхати з глузду

передачі хвороби у спадок

побічного впливу протисудомних засобів

вимушеної відміни препаратів або невчасного завершення лікування без гарантій на рецидиви нападів.

Реакція на появу нападу на роботі зазвичай буває значно важчою, ніж при виникненні будинку. Через страх, що трапиться напад, окремі хворі припиняють навчання, роботу, не виходять на вулицю.

Іноді страх виникнення нападу значною мірою обумовлений неприємними суб'єктивними відчуттями, які виникають під час нападу. До цих переживань відносяться жахливі ілюзорні, галюцинаторні включення, а також розлади схеми тіла.

Зазначене розмежування афективних розладів має важливе значення щодо подальшої терапії.

Принципи терапії

Основним напрямом терапевтичної тактики щодо окремих афективних компонентів самого нападу та тісно пов'язаних з ним постприпадкових емоційних порушень є адекватне використання протисудомних препаратів, що володіють тимолептичним ефектом (кардимизепін, вальпроат, ламотриджин).

Не будучи протисудомними препаратами, багато транквілізаторів мають протисудомний спектр дії (діазепам, феназепам, нітразепам). Їх включення в терапевтичну схему позитивно впливає як на самі пароксизми, так і на вторинні афективні розлади. Однак доцільно обмежити час їх застосування до трьох років через ризик звикання.

Останнім часом широко використовується протитривожний та седативний ефект клоназепаму, який високо ефективний при абсансах.

При різних формах афективних порушень з депресивним радикалом найефективнішими є антидепресанти. При цьому в амбулаторних умовах переважними є засоби з мінімальними побічними ефектами, такі як тіанептил, міаксерин, флуоксетин.

Слід зазначити, що ряд психічних порушень у хворих на епілепсію може бути обумовлений не стільки самою хворобою, скільки багаторічною терапією препаратами фенобарбіталового ряду. Зокрема, цим можна пояснити повільність, ригідність, елементи розумової та рухової загальмованості, що виявляються у частини хворих. З появою в останні роки високоефективних антиконвульсантів з'явилася можливість уникнути побічних явищ терапії та віднести епілепсію до курабельних захворювань.