Сьогодні я відійду від своїх принципів і віддам статтю sovenok101 . У ній чітко і практично на пальцях пояснено, чому не варто розмовляти з реаніматологами, чому не варто рватися до реанімації відвідати родичів і чому ви не почуєте лікарів правди.
Буває, знайомі запитують: як розмовляти з реаніматологом, щоб він сказав усю правду, пустив у блок, усвідомив, що саме цього пацієнта треба рятувати щосили, не приховав інформацію про відсутність ліків і сказав, що треба купити. Так ось. Досягти цих цілей неможливо.Чому-давайте розбиратися.
Почнемо з першого пункту, коли реаніматолог говорить правду.
З погляду реаніматолога, усі пацієнти поділяються на три категорії.Перша - з хворобами не важча нежить, за реанімаційними мірками, природно. Ну, наприклад, пневмонія, що стосується 1-2 частки з 5 наявних. Або алергоз, який дихає вільно, не потребує підтримки тиску і у якого шкіра не злазить, ну, принаймні, не вся. Туди ж - кровотеча, зупинена хірургом, ендоскопістом або самостійно, що зупинилася після пари доз плазми, коли хворий цілком собі компенсується на сольових розчинахта не вимагає еритроцитів та інших трансфузіологічних премудростей.
Друга категорія- це реально реанімаційні хворі, які мають шансів вижити ну, наприклад 1:2 або менше. Наприклад, пневмонія 3-5 часток, ОРДС, крововтрата з ДВС. Сепсис із поліорганкою. Панкреонекроз із інфекційно-токсичним шоком. З такими хворими пораються, над ними шаманять, їх тягнуть і витягують, з ними поруч простоюють добу безперервно, надавши всю першу категорію сестрам та іншим хірургам.
Ну і третя категорія- Пацієнти, у яких шансів вижити немає від слова зовсім. Часто це термінальна онкологія. Мезентеріальний тромбоз із некрозом всього кишечника. Та мало що ще. Цим хворим полегшують стан, а після смерті кажуть: вилікувався, що означає "відмучився". Жодної іронії, самі собі реаніматології бажають собі смерті швидкої та легкої, бажано уві сні, можна медикаментозному.
Ну так ось. Розглянемо ситуацію найпростішу, коли ви самі пацієнт.І чомусь можете говорити. За будь-якого розкладу вам скажуть, що все гаразд. Ось зараз полікуємось і все стане добре. Всі розмови про право пацієнта на інформацію працюють десь там, зовнішньому світі. Реаніматологи дуже добре знає, як впливає настрій пацієнта на кінець хвороби. Найсумніша ситуація, коли ти тут б'єшся, як риба об лід, а він просто не хоче жити. Вбити такого хочеться! Так що все гаразд, а попереду суцільний зашибісь. І тільки вже реально врятованому хворому, у дверях, можуть тактовно так пояснити, що він уже майже побував у кращому світі. І щиро забажають більше сюди не повертатись.
Ситуація складніша, коли ви схвильований родич.
Ну от належить ваш брат, наприклад, до першої категорії. Ви можете припустити, що все не так погано, якщо реаніматолог вийде до вас, гарячково гортаючи історію хвороби. Це означає, що він не пам'ятає хворого. Тобто він його прийняв, дав призначення, а далі за хворим стежать сестри. Ну крованула виразка. Ну скоагулювали. Все добре, до ранку поспостерігаємо, завтра у відділення. Думаєте, ось прямий це реаніматолог вам і розповість? Ага! А якщо за ніч ще ліжко? А зонд зміститься, і вчасно ніхто нічого не помітить. А в лабораторії прилад глюкне та зниження гемоглобіну не покаже. А коли все з'ясується, то накривить уже два літри, його візьмуть на стіл, а плазми та ермаси потрібних не виявиться, і доки їх привезуть, вже буде ДВС, і нічого не зростається, шви розійдуться, і будемо ми потім довго і болісно лікувати перитоніт. ...А хто винен? Той самий реаніматолог, який запевнив родичів, що все буде гаразд. Так що поки хворий у реанімації він помирає. І крапка. А про все добре говоритимемо дорогою до відділення. І ще щиро побажаємо цьому хворому не повертатися назад. А то всяке буває.
Або ось ще дужче, хворий із другої категорії.До рідні такого хворого реаніматолог вийде, швидше за все, без історії хвороби в руках, тому що весь її зміст він пам'ятає напам'ять. І скаже, що все погано та шансів майже немає. Лікуємо, боремося, але ми не всесильні. Хороша ознакаякщо він скаже "без погіршення", "невелика позитивна динаміка", "тенденція до стабілізації". Більшого ви від нього не досягнете, хоч ніж до горла приставте.
І лише про хворого третьої категоріївам скажуть чисту правду: "Хворий інкурабельний, проводиться симптоматична терапія". Що означає: хворий вмирає, а ми полегшуємо його страждання.
Можливо, вас пустять до хворого на третю категорію, попрощатися. Це залежить від ситуації в блоці та завантаженості лікаря і зазвичай суперечить внутрішнім наказамстаціонару. Але лікарі-теж люди і до смерті ставляться шанобливо. До хворого другої категорії вас можуть провести, тільки якщо, з погляду реаніматолога, це може підштовхнути того, що "завис між небом і землею" в потрібному напрямку. До хворого першої категорії вас не пропустять ніколи. Спілкуєтеся завтра-післязавтра у відділенні.
Простимулювати реаніматолога "краще рятувати" вашого хворого неможливо. Тобто гроші він може і взяти, але лікувати буде так, як прийнято лікувати таких пацієнтів у цьому стаціонарі. Те саме і щодо ліків. Нещодавно, в період чергового лікарського голоду, один хірург попросив родича свіжопрооперованого хворого купити в аптеці копійчаний анальгін. Родич доповів про це до адміністрації і хірург відразу був звільнений. Решта зробили висновки. Лікуємо тим, що є, якщо немає нічого, лікуємо пестощами. Але родичі про це ніколи не дізнаються. Їм стандартно запропонують принести засоби гігієни, воду у зручній пляшці, можливо, домашню смакоту типу бульйону в термосі, якщо хворому на здоров'я дозволить це з'їсти. Винятки для дуже своїх. Так, напишіть записку, її обов'язково передадуть, якщо що, навіть прочитають хворому вголос. І хворому у комі теж. Якщо хворий досить здоровий, йому дозволять написати відповідь. Але цю відповідь обов'язково прочитає лікар чи медсестра. Записку на кшталт "мене тут на органи розбирають" не передадуть. Мобільний телефонне передадуть за жодних обставин. І не тому, що він заважає роботі приладів. Не заважає. Просто чим безпорадніший хворий, тим спокійніше персоналу. Мало, куди він може зателефонувати і кого викликати.
Отже, за будь-якого розкладу вам скажуть, що все погано, прогнозів тут не роблять, рятують щосили, всі ліки є. Ваш телефон запишуть, але скористаються ним лише у разі сумного результату. Свій не дадуть і, навіть якщо ви його якимось чином роздобудете, телефоном скажуть тільки, що пацієнт живий і знаходиться у відділенні.
Тож ніколи не розмовляйте з реаніматологом. А найкраще ніколи з ним не зустрічайтеся. Ні як пацієнт, ні як його родич!
Відділення реанімації та інтенсивної терапії
реанімація та інтенсивна терапія займають важливе місце у будь-якій галузі медицини. Це самостійне відділення, в якому здійснюється комплекс заходів щодо відновлення та підтримки порушених життєво важливих функційорганізму в осіб, які перебувають у критичному стані.
Контингент хірургічних хворих на ВРІТ дуже складний, це найважчі хворі на хірургічний стаціонар.
Серед них виділяють три групи хворих, які потребують лікування та догляду у цьому відділенні.
1. Хворі після складних та травматичних операцій, яким потрібне проведення інтенсивної терапії.
2. Хворі з післяопераційними ускладненнями, що створюють загрозу життю, а також хворі з тяжкими травматичними ушкодженнями у критичному стані.
3. Хворі, які потребують інтенсивної передопераційної підготовки – поповнення ВЕБ, корекції метаболічних порушень. Переважній більшості цих хворих виробляються тривалі інфузії шляхом катетеризації підключичних вен; деякі потребують ШВЛ протягом кількох діб. Крім того, у частини хворих під час операції проводилося дренування плевральної або черевної порожниниі в ВРІТ потрібно здійснювати догляд за дренажами.
Кінцевий успіх реанімаційної допомоги хворим на ВРІТ визначається якістю лікувально-діагностичної роботи лікарської бригади у поєднанні з професійним доглядом та спостереженням за ними з боку середнього медичного персоналу.
Реанімаційні заходи складаються з двох частин: інтенсивного спостереження за хворим та лікувально-профілактичних заходів.
Клінічна гігієна навколишнього хворого середовища
У зв'язку з високою небезпекою розвитку вторинної інфекції у хворих на ОРИТ обробка приміщень і весь режим ОРИТ наближаються до режиму оперблока.
Режим – це певний порядок, встановлений у лікувальному закладі для створення оптимальних умов одужання хворих.
Виконання режиму обов'язково як хворих, так персоналу.
Режим ОРИТ складається з наступних елементів: епідеміологічного та санітарного режиму, особистої гігієни хворого та персоналу, лікувально-охоронного режиму.
Епідеміологічний режим ВРІТ
Епідеміологічний режим ВРІТ спрямований на профілактику гнійної (ранової) інфекції.
У зв'язку з тяжкістю стану хворі на ВРІТ стають більш сприйнятливими до інфекції. Їхні захисні сили бувають настільки знижені, що не можуть протистояти навіть сапрофітам, які постійно є в організмі людини.
Одночасно багато хворих самі становлять небезпеку для сусідів по палаті, оскільки вони безперервно виділяють у повітря значну кількість мікроорганізмів. До них належать: - хворі, що виходять із наркозу;
Хворі на трахеобронхіальну санацію; - хворі з трахеостомами та норицями кишечника; - хворі з рясним гнійним, рановим відокремлюваним; - випалені хворі (починаючи з 3-4 діб, коли поверхня опіку зазвичай інфікується) та ін.
Найбільш ефективним профілактичним заходом у цих умовах є ізоляція таких хворих на окремі палати.
Особливості внутрішньолікарняної інфекції (ВБІ) у ВРІТ
Джерела ВБІ в ОРИТ:
Хворі на ранову інфекцію (з пролежнями, перитонітом, сепсисом, менінгітом) та вірусними інфекціями (грип, гепатит та ін.);
Медичний персонал (одяг, руки, рукавички, бацилоносійство). Збудники ВБІ в ОРИТ:
√ золотистий стафілокок,
√ синьогнійна паличка,
√ пневмобактерія Фрідлендера,
√ стрептококи (негемолітичний, зелений),
√ кишкова паличка,
√ протей,
√ ентерококи.
Шляхи передачі ВБІ в ОРИТ. Інфекція передається через:
руки медперсоналу;
Інструментарій для інвазивних діагностичних та лікувальних заходів;
Наркозно-дихальну апаратуру, інгалятори, зволожувачі;
Перев'язувальний матеріал; інструментарій; інтубаційні, трахеостомічні, дренажні трубки; катетери;
Раковини, вентилятори, вакуумні відсмоктувачі, постільні речі, клізми, судна і т.д.
Профілактика ВБІ в ОРІТ.
1) найсуворіше дотримання медперсоналом правил асептики та антисептики;
2) обмеження доступу до ВРІТ (у тому числі для медперсоналу інших відділень та родичів);
3) дотримання клінічної гігієни медперсоналом (спецодяг, взуття, маски, рукавички);
4) дотримання санітарно-гігієнічного режиму у відділенні (вологе прибирання із застосуванням деззасобів, провітрювання приміщень, використання кондиціонерів та бактерицидних ламп);
5) контроль за дотриманням асептики регулярним відбором проб повітря, посівом зі шкіри рук, мазками слизової носа та глотки у медперсоналу (для виявлення бацилоносійства);
6) використання одноразових шприців та предметів догляду за хворим.
Санітарно-гігієнічний режим ВРІТ
Санітарний режим роботи ВРІТ включає вимоги до розташування та пристрою, внутрішньої обробки, меблювання, освітлення, опалення, вентиляції та прибирання приміщень.
Вимоги до розташування та влаштування ВРІТ
ОРИТ доцільно розміщувати поблизу палат, де перебувають хворі з потенційною загрозою небезпечних життя порушень.
При плануванні палат ВРІТ необхідно передбачити можливість: - безперервного спостереження за кожним хворим з посади медсестри; √ вільного доступу до ліжка кожного хворого з трьох сторін з урахуванням використання пересувних приліжкових апаратів; √ зорової та звукової ізоляції хворих один від одного; √ виконання всіх лікувальних та діагностичних заходів; √ добре налагодженого зв'язку між черговим персоналом та різними підрозділами.
Існує два варіанти планування
I. Централізована, або «відкрита», система (рис. 7.1) передбачає організацію одного великого залу (ліжка хворих розташовані радіарно та відокремлені один від одного ширмами або перегородками, що не заважають візуальному контролю медперсоналу, пост якого знаходиться в центрі).
Мал. 7.1. "Відкрита" система пристрою ПІТ.
Переваги «відкритої» системи:
♦ значно полегшується зоровий контроль хворих,
♦ створюється найкоротший шлях для підходу чергового персоналу,
♦ до мінімуму скорочуються непотрібні переміщення.
Недоліки цієї системи:
♦ обстановка постійної тривоги, напруги;
♦ шум працюючих апаратів та ходіння в одному приміщенні;
♦ підвищений ризик перехресної інфекції.
ІІ. Децентралізована, або «закрита» система (мал. 7.2) передбачає організацію окремих палат до трьох осіб у кожній. За такої системи менший ризик інфікування, але важче досягти спостереження за кожним хворим з поста медперсоналу.
Згідно з ВООЗ, при «відкритій» системі планування ПІТ на одне ліжко приділяється не менше 14 м2 площі, а при «закритій» - 22 м2.
Вимоги до внутрішнього оздоблення
√ для стін та підлоги доцільно використовувати легко миючі покриття зі спеціальних облицювальних пластиків, кахлів;
√ важливе значення має правильне фарбування підлоги, стін та стелі; √ неприйнятні зелений, синій та блакитний кольори, які надають
шкірним покривам і слизовим спостерігаються хворих ціанотич-
ний відтінок;
√ краще, щоб у фарбуванні приміщень переважали світло-сірі або помаранчеві тони.
Вимоги до меблів ВРІТ:
√ меблі повинні бути виготовлені з нержавіючої сталі та високосортних пластичних матеріалів (по можливості можуть бути вбудовані);
√ вона повинна мати гладку поверхню, бути легко миється.
Мал. 7.2.«Закрита» система пристрою ПІТ.
Вимоги до освітлення ВРІТ:
√ відділення має бути забезпечене аварійним освітленням; √ мати достатню кількість джерел електроживлення (не менше трьох розеток на одне ліжко), надійну систему заземлення;
√ при плануванні освітлення потрібно передбачити можливість створення як розсіяного загального світла (природне освітлення), так і фокусованих променів для посилення місцевого освітлення (ліжка на ліжку);
√ у реанімаційному залі та в ПІТ при необхідності використовують пересувні безтіньові лампи.
Вимоги до опалення ВРІТ:
√ температура в ПІТ 22 ° С;
√ температура у реанімаційному залі 25 °С;
√ радіатори опалення вбудовані у стіни.
Вимоги до вентиляції ВРІТ:
√ у ВРІТ має бути встановлення штучного клімату з досконалою системою вентиляції та фільтрації повітря (кондиціонери);
√ фізична (променева) дезінфекція повітря здійснюється бактерицидними лампами УФО-випромінювання.
Вимоги до прибирання приміщень ОРИТ:
√ прибирання ОРИТ проводиться щодня не менше 3 разів на день;
√ у палатах та реанімаційному залі вологе прибирання виконують 4-
5 разів на добу з використанням деззасобів згідно з діючими
інструкцій;
√ один раз на тиждень виконують генеральне прибирання, після завершення якого здійснюють обов'язковий бактеріологічний контроль стін, обладнання та повітря.
Санітарна обробка обладнання та предметів зовнішнього середовища
Всі предмети, що стикаються зі шкірою та слизовими хворого, повинні бути чистими та знезараженими. З цією метою стерилізують ларингоскопи, ендотрахеальні трубки, катетери, мандрени, маски, голки.
Стерилізацію піддають патрубки, інші частини наркозної та дихальної апаратури, вони повинні змінюватися для кожного хворого. Самі апарати стерилізують у спеціальній камері щонайменше за день.
Після кожного хворого ліжко піддають спеціальної обробки та заправляють її постільними речами, що пройшли камерну обробку. Постільну білизну змінюють щодня і при необхідності.
Лікувально-охоронний режим ВРІТ
Лікувально-охоронний режим - це комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на забезпечення максимального фізичного та психічного спокою хворого, який перебуває у ВРІТ.
Сюди входять:
створення затишної обстановки у відділенні ВРІТ (чисто, тихо, тепло);
Бережне транспортування хворого на каталці з операційної у супроводі лікаря-анестезіолога до ВРІТ;
Передача хворого на чергового реаніматолога та чергову медсестру ВРІТ;
Перекладання хворого на функціональне ліжко у положенні лежачи на боці або на спині без подушки з головою, повернутою на бік (після загального знеболювання);
Забезпечення постійного спостереження за хворим до повного пробудження, відновлення самостійного диханнята рефлексів (існує загроза заходження мови);
Достатнє знеболювання хворого;
Уважне, дбайливе ставлення до хворого з боку медперсоналу (під час пробудження сказати дещо добрих слів, укрити ковдрою, розмовляти тихо);
Своєчасне надання лікувальної допомогихворому та догляд за ним залежно від дефіциту самодогляду;
Щоденне відвідування хірургом хворого, якого він оперував (підтримка у ньому впевненості у сприятливому результаті лікування);
Співчутливе ставлення до родичів хворого з боку медперсоналу ОРИТ (заспокоїти їх, переконати в тому, що їхній близький забезпечений висококваліфікованою допомогою та доглядом).
Особливості клінічної гігієни медперсоналу
1. Весь персонал ОРІТ носить спецодяг певного кольору, бажано брючні костюми (халат і шапочку змінюють щодня).
2. На ногах медперсоналу має бути змінне взуття (краще шкіряне або шкірозамінник), яке дезінфікується після кожної зміни.
3. Носіння медичних шапочок та масок обов'язково (маску змінюють кожні 4-5 год).
4. Виконання всіх маніпуляцій медперсоналом проводиться у рукавичках.
5. Виходячи в інше відділення, медперсонал ВРІТ повинен переодягатися в інший лікарняний одяг.
6. Двері в ОРИТ постійно зачинені, на дверях напис: «РЕАНІМАЦІЯ! ВХІД ЗАБОРОНЕНИЙ!".
Однією з найважливіших вимог режиму ВРІТ є суворе обмеження доступу відвідувачів, у тому числі медперсоналу, який не має прямого відношення до реанімації.
Родичі хворих на ВРІТ допускаються у виняткових випадках (для здійснення контактів хворих з рідними використовується прямий телефонний та телевізійний зв'язок).
Структура, оснащення та обладнання ОРИТ, загальні принципи організації праці
Основні структурні підрозділи ВРІТ:
1. Реанімаційний зал.
2. ПІТ (палати інтенсивної терапії).
3. Сестринський піст.
4. Ізолятор.
5. Експрес-лабораторія для біохімічних досліджень.
6. Камера гіпербаричної оксигенації.
7. Апарат "штучна нирка".
8. Кабінет для проведення екстракорпоральної детоксикації (лімфосорбція, гемосорбція, плазмаферез).
9. Гнотобіологічна камера.
10. Підсобні приміщення: - Апаратна;
Маніпуляційна;
Білизняна;
Душові;
Туалети;
Сестринський;
Ординаторська;
Кабінет завідувача відділення; - Кабінет старшої сестри.
Реанімаційна зала
У реанімаційному залі проводять хворим такі заходи:
Цілодобове спостереження; - Ретельний догляд; - заходи щодо пожвавлення; - тривалу ШВЛ;
Катетеризацію магістральних судин;
Масивні інфузії в центральні вени; - трахеотомію (за потреби); - гіпотермію мозку; - форсування діурезу; - Сеанси гемосорбції.
У залі може бути від двох до шести хворих ізольованих один від одного спеціальними легкими підвісними ширмами. До кожного ліжка має бути забезпечений вільний доступ з усіх боків.
У реанімаційному залі хворий перебуває до стабілізації функцій органів та систем, після чого можливе його переведення в ПІТ.
Оснащення реанімаційної зали
Контрольно-діагностична апаратура:
Монітор, за допомогою якого ведеться, безперервний контроль стану хворого – визначаються PS, ЕКГ, АТ, ЦВД, температура тіла, об'єм дихання, ЕЕГ (за потреби), ОЦК (систематично), КЩС та газовий склад крові;
Пересувний рентгенівський апарат. Лікувальна апаратура:
Апарати ШВЛ (рис. 7.3);
Наркозні апарати (рис. 7.4);
Дефібрилятори (рис. 7.5);
Електровідсмоктувачі (рис. 7.6);
Мал. 7.3. Апарат для ШВЛ "ФАЗА-11".
Мал. 7.4. Універсальний наркозний апарат "Юліан".
Мал. 7.5. Госпітальний дефібрилятор.
Мал. 7.6. Хірургічний відсмоктування.
Мал. 7.7. Ультразвуковий інгалятор.
Інгалятори (рис. 7.7);
Кардіостимулятори;
Бронхоскопи;
Ларингоскопи;
Повітропроводи;
Інтубаційні трубки;
Судинні катетери з провідниками;
Одноразові шприци;
Стерильні набори для венепункції та венесекції, трахеотомії, торакотомії, перидуральної та спинномозкової пункції;
На стерильному столику: роторозширювачі, мовоутримувачі, сечові катетери, шлункові зонди, дренажні трубки, хірургічні інструменти, стерильний перев'язувальний матеріал;
Централізоване або у балонах підведення кисню, закису азоту, стиснутого повітря (для роботи з респіраторами), вакуум;
Зволожувач кисню (можливо банку Боброва);
Системи для внутрішньовенних інфузій;
Стійки для краплинних вливань. Предмети індивідуального догляду:
Сечоприймачі;
Ниркоподібні тазики;
Поильники;
Підкладні протипролежневі кола;
Бульбашки з льодом.
Палата інтенсивної терапії (ПІТ)
ПІТ призначена для лікування та інтенсивного спостереження за хворими, яким загрожують життєбезпечні розлади.
При «відкритій» системі планування оптимальна кількість ліжок у ПІТ 12-15.
При децентралізованій системі планування кількість ліжок у ПІТ 1-3.
Виділяються палати для:
1. гнійних хворих;
2. чистих хворих;
3. хворих, які потребують ізоляції.
У палатах має бути чисто, тихо, просторо, свіжо, тепло.
Ліжка в палатах розміщують так, щоб до хворого можна було підійти з трьох боків. Ліжка повинні бути металевими для зручності їх обробки, легко переміщатися (на колесах) і повинні дозволяти змінювати положення хворого, а спеціальні протипролежневі матраци - уникати пролежнів. До кожного ліжка централізовано підводять кисень, закис азоту, стиснене повітря, вакуум, звуковий і світловий сигнал індивідуального виклику.
Для забезпечення безперервного динамічного спостереження за хворими на ПІТ є спеціальні монітори (рис. 7.8). Вони дозволяють здійснювати постійний візуальний контроль:
Дихання;
артеріального тиску;
венозного тиску;
Температури тіла та інших показників.
Мал. 7.8. Монітор ARGUS LCM.
Мал. 7.9. Приліжковий столик.
На столику для ліжок повинні бути ниркоподібний тазик, поїльник і пристрій для дихальної гімнастики (підводний видих) (рис. 7.9).
Повинна бути доступна та справна сигнальна апаратура для виклику медперсоналу.
Пост медичної сестри ВРІТ
Пост медсестри ОРИТ оснащений приблизно так само, як і пост сестри хірургічного відділення (письмовий стіл, стілець, письмове приладдя, чисті бланки температурних листів, вкладиші в історії хвороби, настільна лампа, телефон та ін.).
Крім того, тут знаходиться робочий стіл, який оформляється, як інструментально-матеріальний стіл перев'язувальної.
Поряд з робочим столом в ВРІТ розміщують візок (або сумку «cito») для невідкладної допомогияк усередині відділення, а й у інших відділеннях (за викликом).
В оснащення візка для невідкладної допомоги входять:
Повітропроводи;
Мішок АМБУ;
Ларингоскопи;
Інтубаційні трубки;
Наркозна апаратура;
Набори для трахеотомії та торакотомії;
Кардіостимулятор;
Механічний відсмоктування;
Зонди шлункові;
Набори для катетеризації центральних вен та венесекції;
Одноразові шприци;
Системи для інфузії;
Голка для внутрішньосерцевих ін'єкцій;
стерильні хірургічні інструменти;
Стерильний перев'язувальний матеріал;
Інфузійні середовища;
Набір фармакологічних препаратів;
електрокардіограф;
Дефібрилятор;
Шнур-подовжувач із двома розетками;
Балони з киснем та закисом азоту.
Приступаючи до роботи, чергова медсестра зобов'язана перевірити наявність та повну готовність оснащення візка до роботи.
Успіх лікування хворих на ВРІТ забезпечується штатним розкладом, за яким на одну медсестру припадає 3 хворих, а на лікаря – 6 хворих.
Клінічна гігієна тіла, білизни, виділень хворого на ОРИТ
Обов'язки медсестри ВРІТ
Найважливіший обов'язок медсестри ОРИТ – інтенсивне спостереження та контроль за станом хворих (рис. 7.10).
Мал. 7.10. Моніторне нагляд за хворим.
Від медсестри ОРИТ потрібна висока професійна майстерність, володіння досконало навичками, необхідними для проведення реанімаційних заходівта інтенсивної терапії, витримка, терпіння, рішучість, чуйність та людинолюбство.
За допомогою моніторної апаратури, а також звичайних візуальних (зорових) способів контролю медсестра отримує важливі відомостіна підставі оцінки:
1) скарг хворого;
2) його зовнішнього вигляду;
3) положення у ліжку та поведінки;
4) моніторингу життєво важливих функцій;
5) стани його органів і систем (серцево-судинної, дихальної, сечостатевої та шлунково-кишкового тракту).
Крім того, медсестра ОРИТ повинна:
I. Добре орієнтуватися в медичній апаратурі, що застосовується у відділенні (включати та вимикати прилади, контролювати їхню роботу).
ІІ. Своєчасно інформувати лікаря про найменші зміни в стані хворого або показники надійшли аналізів, даних апаратів стеження, обсяг виділених і рідин, що вводяться, і реєстрацію їх у листку спостереження.
ІІІ. Проводити медичні маніпуляції, призначені лікарем.
IV. Надавати кваліфіковану допомогу лікарю у лікуванні хворих.
V. Здійснювати догляд за тяжкими хворими залежно від дефіциту самодогляду.
VI. Володіти навичками реанімаційних прийомів - ШВЛ та непрямого масажусерця.
VII. Здійснювати догляд за хворим із підключичним катетером.
VIII. Здійснювати догляд за хворим, які перебувають на ШВЛ.
IX. Здійснювати догляд за хворими, які перебувають у несвідомому стані, та вмираючими хворими.
Загальний догляд за хворими на ВРІТ
Добре, уважне, дбайливе ставлення до хворого медичного персоналу.
Дотримання лікувально-охоронного режиму (необхідно вберегти хворого від тривоги, прикростей, страху та інших важких душевних переживань).
Контролює основні життєво важливі функції організму (серцево-судинної, ЦНС, печінки, нирок і т.д.).
Гігієнічний догляд: - умивання; - Миття рук перед їжею; - обтирання тіла; - Миття ніг; - зачісування; - Обробка носа; - Обробка очей; - Обробка вух; - Обробка ротової порожнини; - підмивання; - Зміна постільної білизни; - Зміна нижньої білизни.
Лікувально-профілактичний догляд: проведення адекватної терапії;
Контроль пов'язки в області післяопераційної рани та дренажів;
Профілактика пролежнів; - профілактика легеневих ускладнень;
Профілактика флебітів (проводять ранню рухову активізацію хворого, ЛФК, еластичне бинтування нижніх кінцівок);
Профілактика нагноєльних ускладнень (суворе дотримання
принципів асептики медичним персоналом); - Профілактика тромбоемболічних ускладнень; - профілактика парезів з боку ШКТ та МПС. - Допомога при фізіологічних потребах: - годування; - дача пиття; - подання судна (рис. 7.11);
Мал. 7.11. Подання судна тяжкому хворому.
Подача сечоприймача;
При утрудненні сечовипускання - катетеризація сечового міхура або постановка постійного катетера в сечовий міхур; - при скруті дефекації - постановка очисної клізми. - допомога при хворобливих станах: - боротьба з болем; - допомога при блюванні; - допомога при кровотечі; - допомога при лихоманці; - Допомога при психомоторному збудженні.
Запам'ятайте! Догляд за хворими на ВРІТ залежить від дефіциту самодогляду та від захворювання.
Догляд за хворим на підключичний катетер
Зважаючи на те, що хворі, які перебувають у ВРІТ, отримують тривалі, масивні інфузії в центральну вену (рис. 7.12), медсестра повинна вміти поводитися з підключичним катетером: - після катетеризації підключичної вени в місці входження катетера в шкіру виробляють клею БФ-6;
Мал. 7.12. Крапельне вливання в підключичну вену.
Катетер фіксують лейкопластирем до шкіри;
Місце катетеризації прикривають стерильною серветкою;
2-3 рази на добу вимірюють довжину вільної частини катетера та відзначають її в історії хвороби;
Щодня змінюють пов'язку в області катетеризації та обробляють шкіру навколо катетера 70° етиловим спиртом;
Періодично перевіряють надійність фіксації катетера та герметичність його з'єднання з пробкою (при від'єднанні його може бути кровотеча або емболія);
Для здійснення інфузії через підключичний катетер: ■ у процедурному кабінеті надягають рукавички, заповнюють пристрій для вливання інфузійних розчинів.
творів, поміщають його на штатив, випускають повітря із системи, перевіряють прохідність голки та прикривають голку захисним ковпачком; готують шприц із фізіологічним розчином хлориду натрію (2 мл);
■ доставляють систему та шприц до хворого, пояснюють йому суть маніпуляції та отримують згоду на її проведення;
■ допомагають хворому зайняти зручне становище (що залежить від його стану);
■ гумову пробку катетера обробляють 70° спиртом;
■ проколюють пробку голкою від крапельної системи (при введенні голки через пробку катетера необхідно проводити її обережно по просвіту катетера, щоб не проколоти стінку катетера) на шприці з фізіологічним розчином хлориду натрію, вводять фізіологічний розчин у катетер (перевірка прохід). Якщо при натисканні на поршень шприца розчин проходить без зусиль, шприц від'єднують від голки і приєднують до неї систему. Відкривають гвинтовий затискач і регулюють гвинтовим затиском швидкість крапель (згідно з призначенням лікаря). Якщо при натисканні на поршень розчин не вдається ввести в катетер із звичайним зусиллям, процедуру припиняють і повідомляють про це лікаря (катетер підлягає заміні);
■ після закінчення інфузії просвіт катетера заповнюють розчином гепарину (профілактика тромбозу катетера);
■ голку вилучають із пробки, зовнішній кінець катетера з пробкою загортають у стерильну серветку та закріплюють її лейкопластирем;
■ пристрій для вливання інфузійних розчинів та шприц доставляють у процедурний кабінет;
■ знімають рукавички та миють руки;
З появою ознак запалення у місці катетеризації (почервоніння, припухлість, болючість) негайно повідомляють про них лікаря.
Догляд за хворим, які перебувають на ШВЛ
Штучна вентиляція легень є найефективнішим і надійним засобом лікування, коли власне дихання хворого неспроможна забезпечити обсяг газів у легких.
До керованого дихання у хворого вдаються:
♦ за відсутності самостійного дихання;
♦ при порушенні частоти чи ритму дихання;
♦ при прогресуванні дихальної недостатності. Тривалу ШВЛ проводять спеціальними дихальними апаратами (респіраторами) через інтубаційну трубку (рис. 7.13) або трахеотомічну канюлю.
Медична сестра ОРИТ має добре знати:
√ будову респіраторів, що застосовуються у відділенні; √ особливості підготовки хворого та апаратури до ШВЛ;
Мал. 7.13. Хворий на апаратне дихання.
√ техніку проведення ШВЛ;
√ здійснювати контроль стану хворого та роботи приладів під час ШВЛ.
На початок ШВЛ необхідно перевірити респіратор у роботі різних режимах. Усі шланги та сполучні частини повинні бути стерильними, а зволожувач наповнений дистильованою водою.
Завжди потрібно мати функціонуючий запасний дихальний апарат на випадок несподіваного виходу з ладу основного респіратора, а також запасні змінні шланги і сполучні елементи.
Відділення реанімації та інтенсивної терапії – не просте структурний підрозділЛПЗ. У статті розглянемо, як організується робота ВРІТ, які його види та завдання, а також як організувати палати інтенсивної терапії у терапевтичних відділеннях стаціонару
Відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) – не простий структурний підрозділ ЛПЗ.
У статті розглянемо, як організується робота відділення, які його види та завдання, а також як організувати палати інтенсивної терапії у терапевтичних відділеннях стаціонару.
↯ Більше статей у журналі
Зі статті ви дізнаєтесь
Це відділення може бути спеціалізованим – кардіологічним, токсикологічним, опіковим, реанімація новонароджених та ін.
Завдання ОРИТ
Головними завданнями реанімаційного відділення є:
- проведення невідкладних і тривалих реанімаційних заходів у пацієнтів з термінальними станами, що раптово виникли, спровокованими низкою причин;
- проведення ІТ пацієнтам з гострими або хронічними тяжкими розладами функцій систем та органів;
- профілактика чи полегшення больових відчуттів, Заміщення порушених життєво важливих функцій організму за допомогою підтримуючої апаратури;
- надання консультативної допомогипацієнтам та спеціалістам інших відділень ЛПЗ;
- переведення пацієнта у відповідне захворювання профільне відділення після стабілізації стану.
Всім пацієнтам відділення реанімації та інтенсивної терапії проводиться моніторинг життєво важливих функцій та загальноклінічних показників стану. При необхідності тут проводиться діагностика високотехнологічними методами (МРТ, КТ, ПЕТ-КТ, УЗД та ін.).
Класифікація ВРІТ
Хворі потрапляють в ОРІТ двома шляхами - доставляються швидкою і госпіталізуються, минаючи приймальний спокій, або (при погіршенні стану) переводяться з інших відділень, у яких створення власного такого відділення недоцільно.
Отже, за характером лікарняного контингенту, якому надається допомога, відділення реанімації поділяються на:
- Внутрішньолікарняні (що надають допомогу хворим, що надійшли з інших відділень).
- Змішані (що надають допомогу хворим, що надійшли і з вулиці, та з інших відділень).
Організація відділення реанімації
Відділення реанімації та інтенсивної терапії створюються при великих багатопрофільних клініках(з числом ліжко-місць для дорослих – від 800, для дітей – від 400) у містах із населенням 500 тисяч осіб та більше.
Організація місця ОРІТ
Розташування реанімаційного відділення залежить від того, до якої категорії належить ЛПЗ, а також від профілю хвороб пацієнтів, яким надаватиметься екстрена та невідкладна допомога.
Внутрішньолікарняні відділення, як правило, розташовуються поряд з основним потоком хворих, що надходять з інших стаціонарних відділень. ОРИТ, призначені для надання допомоги людям, що надійшли з вулиці, зазвичай розташовані в безпосередній близькості від приймальних відділеньта санпропускників.
Якщо в ЛПЗ переважають внутрішньолікарняні потоки важких пацієнтів, відділення може розташовуватися поблизу операційного блоку (за умови, що до нього зручно доставляти хворих з вулиці).
При організації в клініці змішаного відділення реанімації одна його частина знаходиться ближче до приймального спокою або санпропускника, а інша - ближче до внутрішньолікарняних потоків пацієнтів.
Реанімаційне відділення: склад та площа приміщень
Склад та площа приміщень ВРІТ залежить від категорії, структури та розміру самого ЛПЗ.
Приміщення у обділенні повинні мати достатню площу, бути обладнані необхідною апаратурою та технікою, а також відповідати СанПіН. Площа палати для дорослих на одне ліжко-місце – не менше 18 м2, на два і більше ліжко-місця – від 13 м2.
Однак через те, що в дане відділення надходить велика кількість хворих у тяжкому та вкрай тяжкому стані, ці вимоги часто не дотримуються. Як правило, реанімаційне відділеннязавжди перевантажено, що, своєю чергою, підвищує ризики ИСМП.
Термін перебування пацієнта в ОРИТ
Тривалість перебування хворого на реанімації залежить від нього загального станута перебігу патології. Лікарі, як правило, не дають точних прогнозів, оскільки цей термін може становити як кілька годин (при нескладних хірургічних втручань), і кілька тижнів. Найчастіше зустрічається лікування терміном від 3 до 5 днів.
У зв'язку із цим необхідно вирішувати проблему відвідування пацієнта близькими родичами. На схемі нижче представлена залежність часу відвідування пацієнта від тривалості його перебування в ВРІТ:
Якщо хворий перебуватиме в реанімації не більше 1-2 діб, відвідування не мають сенсу, оскільки незабаром його переведуть у профільне відділення.
Якщо хворий перебуватиме в ОРИТ від 3 діб до 1 місяця, час та тривалість відвідувань обговорюються з персоналом відділення в індивідуальному порядку – наприклад, після 17.00 на 15 хвилин.
Якщо ж хворий опинився в реанімації надовго (місяць і більше), то за потреби та умов можна дозволити рідним не лише відвідувати його, а й доглядати його.
Як організувати палату інтенсивної терапії
Сьогодні при організації палати інтенсивної терапії у терапевтичному відділенніЛПЗ лікарям-терапевтам необов'язково проходити додаткову підготовкуза спеціальністю «Анестезіологія та реанімація».
Ведення пацієнтів у палатах інтенсивної терапії та ІТ – завдання реаніматолога, але лікарі інших спеціальностей, зокрема терапевти, можуть допомагати йому в цьому.
Кількість ліжко-місць у палатах реанімації та ІТ визначається головлікарем виходячи з потреб медустанови, видів та обсягів наданої допомоги:
- для ЛПЗ, що налічують менше 200 місць - не менше 6 ліжок із загального КФ;
- для ЛПЗ, що налічують від 200 до 400 місць – не менше ніж 3% від загального КФ;
- для ЛПЗ, що налічують понад 400 місць – не менше ніж 5% від загального КФ.
У відділення реанімації та інтенсивної терапії госпіталізуються хворі:
1) з гострими розладамигемодинаміки ( серцево-судинної системи) різної етіології (такими як гостра серцево-судинна недостатність (ССН), травматичний шок, гіповолемічний шок - шок при великій втраті рідини організмом, кардіогенний шокта ін.);
2) із гострими розладами дихання (дихальної недостатністю);
3) з іншими розладами функцій життєво важливих органів та систем (центральної нервової системи, внутрішніх органівта ін.);
4) із гострими порушеннями обмінних процесівв організмі та ін;
5) з тяжкими отруєннями;
6) у відновлювальний періодпісля клінічної смерті, після оперативних втручань, які спричинили порушення функції життєво важливих органів, або при реальної загрозиїх розвитку.
Основні методи лікування у відділенні реанімації та інтенсивної терапії будуть викладені нижче на прикладі лікування гострої дихальної недостатності.
Найбільш частими причинамирозвитку гострої дихальної недостатності є:
1) травма грудної клітки та органів дихання, що супроводжується переломом ребер, пневмо- або гемотораксом (попаданням у плевральну порожнину повітря або крові відповідно) та порушенням положення та рухливості діафрагми;
2) розлад центральної (на рівні головного мозку) регуляції дихання, що відбувається при травматичному пошкодженні та захворюваннях головного мозку (наприклад, при енцефаліті);
3) порушення прохідності дихальних шляхів(наприклад, при попаданні сторонніх тіл);
4) зменшення працюючої легеневої поверхні, причиною чого можуть бути або ателектаз (спадіння) легені;
5) порушення кровообігу в області легень (внаслідок розвитку так званої шокової легені, попадання тромбу в легеневі артерії, набряку легень).
Для з'ясування причин розвитку гострої дихальної недостатності проводять рентгенографію органів грудної клітки. Для визначення ступеня кисневого голодуваннята накопичення вуглекислого газу в крові спеціальним апаратом – газовим аналізатором – проводять дослідження газового складу крові. Поки причину дихальної недостатності не виявлено, хворому категорично заборонено давати снодійні чи наркотичні препарати.
Якщо у хворого виявлено, то для лікування дихальної недостатності виробляють дренування. плевральної порожнини, Яке являє собою введення в плевральну порожнину в області міжребер'я II гумової або силіконової трубки, яку приєднують до відсмоктування. Коли накопичується велика кількість рідини в плевральній порожнині (при гемо-або гідротораксі, емпіємі плеври), її видаляють за допомогою плевральної пункціїчерез голку (опис див. вище).
При порушенні прохідності верхніх дихальних шляхів проводять терміновий огляд ротової порожнинита гортані за допомогою ларингоскопа та звільняють їх від блювотних мас та сторонніх тіл. При розташуванні перешкоди нижче за голосову щілину для його усунення проводять бронхоскопію спеціальним апаратом - фібробронхоскопом. За допомогою цього пристрою видаляють сторонні тілачи патологічні рідини (кров, гній, харчові маси). Потім виробляють промивання бронхів (лаваж). Воно застосовується, коли неможливо просто відсмоктувати відсмоктуванням вміст бронхів внаслідок знаходження в їх просвіті щільних слизово-гнійних мас (наприклад, при тяжкому астматичному стані).
Очищення дихальних шляхів від слизу та гною здійснюється також за допомогою відсмоктування їх стерильним катетером, який по черзі вводиться у правий та лівий бронх через інтубаційну трубку через рот чи ніс. Якщо неможливо застосувати перелічені методи, то для відновлення прохідності дихальних шляхів та очищення бронхів роблять трахеостомію.
Лікування гострої дихальної недостатності при парезі або паралічі кишечника, коли внаслідок порушується положення та рухливість діафрагми, полягає у введенні зонда в шлунок для видалення його вмісту, при цьому хворому надається високе положення.
Звичайно, крім описаного вище, хворому проводиться лікарська терапія. Ліки для досягнення швидкого ефекту вводяться в вену підключичну, для чого проводиться її катетеризація (див. вище). Крім лікарського лікування, хворому обов'язково проводиться терапія киснем, коли у дихальних шляхах створюються постійне підвищений тискі підвищений опірнаприкінці видиху. Для цієї мети використовуються різні пристосування до кисневого інгалятора чи наркозно-дихального апарату.
Коли гостра дихальна недостатність викликається або посилюється різким болем при диханні (наприклад, при травмі грудної клітки чи гострих) хірургічних захворюванняхорганів черевної порожнини), знеболювальні препарати застосовуються лише після з'ясування причин патології. З знеболювальною метою виробляється блокада міжреберних нервів. Якщо має місце перелом ребер, то виконують новокаїнову блокадуу місці перелому або біля хребта.
При зупинці дихання або при дуже важких формахдихальної недостатності хворому проводять ШВЛ.
Найефективніше проведення ШВЛ з допомогою спеціальних апаратів , які можна як імпортного, і вітчизняного виробництва.
Для переведення на апаратне дихання, а також для підтримки прохідності дихальних шляхів при ШВЛ застосовується інтубація трахеї. Для цієї мети використовуються спеціальні пристрої - ларингоскоп з освітлювальним пристроєм, набір пластикових трубок для інтубації з надувними манжетами та спеціальний перехідник (конектор) для підключення інтубаційної трубки до апарату ШВЛ.
При інтубації трахеї хворого укладають на спину, потім, завівши клинок ларингоскопа в рот і піднявши їм надгортанник, голосову щілину вводять інтубаційну трубку. Переконавшись у правильному стоянні трубки, її прикріплюють лейкопластирем до шкіри щоки, після чого трубку через конектор підключають до апарату ШВЛ.
За відсутності апаратів ШВЛ процедуру проводять за допомогою мішка Амбу або способом "з рота в трубку".
Повернути людину «з того світу» (реанімувавши після клінічної смерті) для медицини сьогодні не проблема. Однак буває, що пацієнт виходить із цього стану з великими втратами, змінюється його свідомість, а часом і зовсім відсутня, і людина залишається прикутою до апаратів, переставши бути особистістю.
Прогрес реанімації ставить нові етичні проблеми: чи потрібна така реанімація людині, коли від неї залишається лише тіло? Чи можна побороти, взяти під контроль побічні продукти успіху медицини?
Коментує, але не дає жодних конкретних відповідей лікар-реаніматолог Ігор Ворожка.
Розбираємось із загальними поняттями: клінічна смерть та смерть мозку
— Почнемо з речей, хрестоматійних для лікаря. Що таке клінічна смерть?
— Клінічною смертю вважається повна зупинка кровообігу. Зовні спостерігається зупинка дихання, відсутність пульсу. Якщо в цей момент надати реанімаційну допомогу та встигнути в проміжок від 3 до 7 хвилин, у більшості випадків завести серце виходить.
Якщо це зробити ближче до сьомої хвилини, можуть почати відмирати клітини кори головного мозку. І тоді серце продовжуватиме битися, але пацієнт може перетворитися на «овоч». Як кажуть лікарі, "без голови".
Якщо реанімаційна допомога надається правильно, у повному обсязі та своєчасно, кров потрапляє прямо в мозок, що дозволяє уникнути гіпоксії (порушення мозкового кровообігу, що веде до збою його функцій - прим. ред.). Супутній ризик – набряк мозку, але тепер із цим успішно борються. І тоді згодом пацієнт встає на ноги без наслідків для голови.
— А чим від клінічної смерті відрізняється смерть мозку, чи те, що у медичних документівназивається «позовна кома»?
— Діагноз «смерть мозку» означає, що всі функції головного мозку, всіх його відділів, у тому числі кори, не працюють. Констатація смерті мозку встановлюється внаслідок кількох досліджень, головні з яких: реоенцефалограма, що перевіряє наявність імпульсів у підкіркових частинах мозку, та багаторівневий тест на найважливіші рефлекси.
Якщо реоенцефалограма показує синусоїду – «криву на апараті», то є надія, що якісь відділи мозку живі. Щоправда, у разі немає впевненості, що цілісно відновиться свідомість людини, його пам'ять, рефлекси. Тут можлива терапія, але немає гарантій: така людина може ковтати, дивитися, але може не говорити, не впізнавати родичів, залишиться прикутою до ліжка.
— Коли перед інтерв'ю я читала інструкції щодо визначення позамежної коми, мене збентежила фраза: « біологічна смертьнайчастіше настає на першу-другу добу після смерті мозку». Поясніть будь ласка.
— Приклад: внаслідок хвороби чи травми у людини сталася зупинка серця. Після реанімації його підключили до апаратів: ШВЛ, електрокардіостимулятор – якщо серце «не завелося». Цьому хворому вводять препарати, що підтримують діяльність організму.
Але, якщо його мозок помер, вся ця система життєдіяльності, якою мозок розсилав команди – що і як робити – не відновлюється, і через якийсь час починається реакція розпаду. У печінці накопичуються продукти розпаду – метаболіти, і вона вже не справляється з тим, щоб їх переробляти: мозок мовчить, не контролює ситуацію. Починається інтоксикація.
Зазвичай, цей процес розвивається протягом трьох днів. І тоді навіть якщо серце ще продовжувало працювати саме, воно теж зупиняється. Настає біологічна смерть.
— А чи відомі в історії випадки, коли людина «запускалася» після неймовірної коми-смерті мозку?
— Я чув про такі випадки, але сам не бачив. Коли навчався у медакадемії, нам про них розповідали; можна сказати, що такі випадки є унікальними. Про таких пацієнтів навіть написано книжки.
Теоретично і в житті
— Якщо, скажімо так, в історії медицини нам відомі чудеса, хоча їхній відсоток мізерний, ніж керується лікар, приймаючи рішення відключити апаратуру?
— Приймає таке рішення не один лікар, а консиліум. При цьому враховується багато факторів. Тривалість ведення цього пацієнта, тривалість ШВЛ, супутні до цього ускладнення: пролежні, вторинна інфекція. Буває, що й антибіотики не допомагають, тому що бактеріальна мікрофлора до них уже толерантна, а імунітет на нулі. Тоді пацієнт гине від вторинної інфекції.
Зіставивши всі ці фактори та дані всіх інструментальних методів, аналізи крові, консиліум приймає рішення про відключення ШВЛ Є спеціальна шкала із набором критеріїв.
Також враховується, чи лежить пацієнт у окремому стерильному боксі чи у загальній реанімації. У загальній реанімації високий ризик зараження внутрішньолікарняною інфекцією інших пацієнтів. Іноді на периферії, де з веденням таких пацієнтів погано, просто зіставляють кілька факторів, розуміють, що з веденням такого пацієнта не впораються і ухвалюють рішення про відключення. У Москві, де є необхідні препаратиі з обладнанням краще, борються довше, хоча якщо приєднується внутрішньолікарняна інфекція, це все одно погано.
— Тобто, у якийсь момент смерть стає просто набором кількісних показників, її можна буквально помацати руками?
— Так, ми практично так і мацаємо – світимо, колимо під час рефлексотерапії, дивимося – безнадійний пацієнт чи небезнадійний.
«А якщо він прокинеться овочом?»
— Наскільки знаю, такі ж кількісні стандарти існують і для реанімації – за інструкцією пацієнтів слід реанімувати певну кількість хвилин. А що на практиці?
— Півроку тому був випадок, коли ми реанімували 245 хвилин – а загалом за нормативами – півгодини.
Така довга реанімація- Унікальний випадок, взагалі нереально. Молодий хлопець з дуже важка вада серця. Його готували до операції, і раптом він почав вмирати. Ми йому робили спочатку закритий масаж серця, потім відкритий – хірурги, відкривали грудну клітину. У результаті він ожив. Так, потім хворів – був набряк мозку, декомпенсація, поліорганна недостатність, дихальна. Але йому таки зробили операцію на серці, його було переведено в палату і виписано, там все стабільно.
— Тобто, за вашими словами, я розумію, що реанімувати треба до останнього?
— У нас кажуть, до переможного.
— А розумом у цей час ви розуміли, що хлопець може прокинутися овочом, наприклад?
— Десь розуміли, звісно. Але хлопець, по-перше, молодий, йому дев'ятнадцять років. І ми просто чули, що треба йти до кінця – літрами запроваджували спеціальні препарати. Але на моніторах ми бачили, — надія є. Бачимо синусовий ритм- З порушеннями, але розуміємо, що потім можемо з цим поборотися, є такі препарати. Розуміли, що вже всі регламенти перевищено, але йшли до переможного. І хлопця зрештою врятували.
Просто кожен фахівець займається своєю справою. Наприклад, журналіст на війні, і повз нього летять кулі. А він пише. Ти рятуєш. Адже нічого невідомо наперед точно: що буде саме з цією людиною. А раптом усе буде гаразд?
— Ідіть в атаку.
- Так. Розумієте, медицина – не математика.
Буває, приміром: привозять пацієнта, операція аорто-коронарного шунтування, пройшла ідеально — буквально від розрізу до шкірного шва. Чоловік, збережений, п'ятдесят років, три шунти. Після операції перевозимо до реанімації – раптом асистолія. Смерть.
Або навпаки — пацієнти з важкими набряками мозку, яких заводили, довбали розрядами, пропалювали шкіру прямий до кістки і качали до переламаних ребер – просто ламали грудину, але прокачували серце, щоб «голова не відлетіла». І зрештою їм робили операції, робили післяреанімаційну пластику – і вони поверталися, і все було нормально.
— Є така думка, що самі лікарі, які реагують на реанімаційний процес і можливі наслідкипри важких діагнозах, просять: "Не відкачуйте мене".
- Не стикався з таким. Бачив інше. Наприклад, починається операція, і ти вводиш пацієнта в наркоз, пояснюєш йому, що зараз буде - його прив'яжуть до столу, він засне, пояснюєш, що буде, коли він прокинеться. І кілька разів пацієнти, особливо старшого віку, просили: "Якщо я помру, не розтинайте".
Пам'ятаю, був випадок – просто містика якась зараз згадав його, досі в голові не вкладається. Пацієнт займався виготовленням пам'яток.
І ось лягає він на стіл і каже: «Якщо я помру, не розтинайте. Але взагалі я собі пам'ятник уже вибив, із фотографією, повну датународження, лише дату смерті не підписав».
І я стою, у мене мурашки по шкірі: Що ж він таке говорить? Думав, я взагалі зараз операцію скасую. Але потім заспокоївся і вирішив: «Гаразд, людина просто хвилюється».
Цьому пацієнтові зробили операцію. Все пройшло ідеально, хоча було тяжко - вона йшла дванадцята година. Привозять його в реанімацію, він прокидається, все гаразд. І раптом – раз – зупинка серця. Ми його реанімуємо півтори години, але він вмирає. Пам'ятник у нагоді.
— Як лікарі справляються з тим, що зробили все, а людина померла? Виходить, що ж залежить від лікаря?
— Коли так відбувається, потім про це постійно думаєш, прокручуєш ситуацію. Тим більше операцій на день може бути кілька: ти можеш вийти з однієї і тут же піти качати дитину, яка вмирає при тобі.
Тут важливо собі повторювати: ти не всемогутній, мабуть, у людини така доля. І не можна давати собі слабинку як фахівця – хірурга, реаніматолога чи анестезіолога. Але я іноді плачу. Починаєш думати над життям: «Чому він помер такий молодий?» Ти був разом з ним, пройшов через якесь загалом пекло, намагався висмикнути його у смерті, не зміг. Ці думки постійно в голові. Я не знаю відповіді.
Що відчуває лікар, який відключає людину від апаратів і забирає її органи
— А ще питання, можливо, не до вас. Якщо на столі вмирає людина, і ви розумієте, що вона – потенційний донор. Тобто він помер, але можна вилучити органи та пересадити комусь іншому.
— Я кілька разів їздив на огорожі серця.
Пам'ятаю, два місяці тому я їздив до однієї московської лікарні. Хлопцеві двадцять три роки його просто побили біля метро, але чимось так стукнули, що розбили голову на дві частини. Знайшли його родичів, вони підписали дозвіл на забір органів. Нирки потребувала дитина, печінки — жінка і чоловік — на дві частки її розділили, у серці — тридцятирічний чоловік. І ось підписані всі документи, пацієнт підключений до апаратів, і ти стоїш на паркані, бачиш цю відкриту черепну коробкуі починаєш ставити себе на місце цього хлопця.
Якби ти прийшов, апарат відключив – і все. Адже вже констатовано смерть мозку, і ти знаєш, що через 2-3 дні у всьому організмі відбудуться незворотні зміни. Не живуть люди із розрубаною на 2 частини головою. Але я маю ще й ще перевірити всі документи та поставити підпис, що я згоден на паркан. А потім дуже акуратно вести динаміку — щоб не дай Боже серце не постраждало від гіпоксії, асистолії. Адже серце треба забрати «живим», теплим.
Мені іноді сняться сни: пацієнт прийшов до тями і каже: «Чому ви берете у мене серце?»
Взагалі цей паркан органів буває важчим, ніж навіть неуспішна реанімація. Бо там ти щось робив, боровся зі смертю, а тут у тебе лежить живий труп. Нічого не можна зробити зовсім. Вчора він жив, а потім ударили, чи аварія, чи КАМАЗ наїхав, – багато випадків було.
І коли ти відключаєш апарати, тебе всього трясе, бо ти розумієш: «Людина щойно була, а тепер її немає». І в нього починають забирати органи.
А потім їдеш із цим серцем із мигалками містом. Тоді їхали рятувати тридцятирічного чоловіка. Він служив в армії, захворів на ангіну, і в нього почалася важка кардіоміопатія: серце зруйнувалося, рятувала тільки пересадка. Ще з клініки, де забирали органи, я дзвонив, що везу серце, а лікарі зробили пацієнтові шкірний розріз і почали виділяти старе серце. Тут не губиться жодної хвилини.
І потім ти бачиш те саме серце в іншій людині, воно працює як рідне, і пацієнт з маскою на обличчі після операції показує тобі жестом: "У мене все добре!" І ось тут трохи перемикаєшся, бо, так, один помер, але завдяки ньому врятували життя іншого.
На той раз врятували п'ятьох людей, вони продовжать жити, продовжать свій рід. І ти розумієш, що це гуманно до них – ми не дали їм померти. А про донора – знову думаєш про долю: ну хто знав насправді, що він піде до метро…
Лікарі живуть одним днем
Чим відрізняються лікарі від продавців, від дизайнерів… Дивлячись на все це, на те, що можна піти до метро і не повернуться, ти розумієш цінність життя. Буквально мешкаєш одним днем. Лікарі живуть одним днем: прожив день – гаразд.
Я з дитинства хотів стати лікарем, хоч у сім'ї з лікарів – лише бабуся акушер-гінеколог. Є ті, хто навчався для диплома, галочки, ті, хто заробляє гроші. Але ті, хто фанати, відчувають кожний біль, кожну втрату, кожну ситуацію, яка відбувається у лікарні. Як губка, все крізь себе. Це дуже тяжко, але необхідно.
Довідка:Смерть мозку- це незворотна загибель тканин головного мозку, що призводить до його повної нездатності забезпечувати будь-яку самостійну активність та життєдіяльність організму (дихання, підтримання артеріального тиску). Є еквівалентом поняття "біологічна смерть", тобто незворотним станом у протиставлення поняття "клінічна смерть", що означає тимчасове та потенційно оборотне припинення життєдіяльності (дихання, серцевого ритму). Ознаки смерті мозку (російський стандарт)
Повна та стійка відсутність свідомості (кома).
Відсутність тонусу всіх м'язів. (Примітка: окремі рефлекторні скорочення зберігаються у трупа ще кілька годин після смерті до остигання тіла, коли м'язи застигають).
Відсутність реакції на сильні болючі подразнення в області тригемінальних точок та будь-яких інших рефлексів, що замикаються вище шийного відділу спинного мозку. (Реакція на біль від уколу у місці виходу трійчастого нервана поверхню особи не відбивається сплеском мозкової активності на електроенцефалограмі).
Відсутність реакції зіниць на пряме яскраве світло. При цьому має бути відомо, що жодних препаратів, які розширюють зіниці, не застосовувалося. Очні яблука нерухомі. (При світінні у зіницю він рефлекторно не звужується).
Відсутність корнеальних рефлексів (при обережному дотику до очного яблука повік рефлекторно не скорочується).
Відсутність окулоцефалічних рефлексів (при повороті голови очне яблуко рефлекторно не зміщується убік, протилежний повороту. У живої людини така реакція зберігається навіть у комі).
Відсутність окуловестибулярних рефлексів (немає руху очного яблукапри подразненні зовнішнього слухового проходу крижаною водою. У людини у свідомості очей спочатку швидко зрушується у бік, протилежний до роздратування, потім повільно – у бік роздратування. У комі зберігається лише друга стадія).
Відсутність фарингеальних та трахеальних рефлексів. (Контролюється аналізом газового складу крові при подачі через апарат ШВЛ 100% вологого кисню. При цьому в організмі накопичується вуглекислота, що у живої людини призводить до виникнення спонтанних дихальних рухів).
Відсутність самостійного дихання prednisone pills.
При проведенні тестів слід виключити попередній прийом пацієнтом препаратів, які гальмують реакцію зовнішні подразники. Американський стандарт
додатково враховує відсутність ковтального рефлексу та наказує провести апное-пробу – відключення хворого від апарату ШВЛ з подальшим пошуком самостійних дихальних рухів. У зв'язку з небезпекою для життя апноепроба проводиться в останню чергу. Порядок проведення тестів
У Росії тестами, що підтверджують смерть мозку, є електроенцефалографія (ЕЕГ) та панангіографія сонних та хребетних артерій (введення в артерію контрастної речовини з наступною серією знімків. Завдання – підтвердити відсутність мозкового кровообігу).
ЕЕГ проводиться в обов'язковому порядкудля підтвердження клінічного діагнозусмерті мозку у всіх ситуаціях, коли є складнощі у дослідженні окулоцефалічних та окуловестибулярних рефлексів головного мозку (травма або при підозрі на травму шийного відділу хребта, перфорація барабанних перетинок, велика травма обличчя, патологія зіниці, синдром апноеуві сні, хронічна патологіялегень, хронічна серцево-легенева патологія).
Проводиться також оцінка реактивності ЕЕГ на світло, гучний звук і біль протягом не менше 10 хвилин у відповідь на світлові спалахи, звукові стимули та болючі подразнення. Джерело світлових спалахів, що подаються із частотою 1–30 Гц, має бути на відстані 20 см від очей. Інтенсивність звукових подразників (клацань) має становити 100 дБ, динамік повинен перебувати біля вуха хворого. Стимули максимальної інтенсивності повинні генеруватися стандартними фото- та фоностимуляторами. З метою болючого подразнення використовуються сильні уколи шкіри голкою.
При первинному ураженні мозку термін спостереження хворого становить 6 годин у Росії та 12 – у деяких інших країнах. При вторинному ураженні мозку – 72 години у Росії і 24 – у загальносвітовій практиці. Хто встановлює
Діагноз смерті мозку встановлюється консиліум лікарів, до складу якого входить анестезіолог з досвідом роботи у відділенні інтенсивної терапії не менше п'яти років. Для проведення спеціальних досліджень до складу консиліуму входять інші фахівці з досвідом роботи за спеціальністю не менше п'яти років, у тому числі запрошені з інших установ на консультативній основі. Затвердження складу консиліуму проводиться завідувачем відділення інтенсивної терапії, а за його відсутності - відповідальним черговим лікарем установи. До складу консиліуму не можуть входити фахівці, які беруть участь у паркані та трансплантації органів та/або тканин людини.
