الأسئلة الرئيسية للموضوع.

1. المسببات المرضية لمرض السكري.

2. التصنيف.

3. عيادة السكري.

4. طرق التشخيص.

5. الرعاية الطبية الطارئة، بما في ذلك أثناء مراحل الإخلاء.

6. تصحيح اضطرابات التوازن.

7. المؤشرات والمبادئ العلاج الجراحي.

تعتبر متلازمة عسر البلع (ضعف البلع) من سمات جميع أمراض تضيق المريء، مثل تشنج القلب، والرتوج، والتضيق الندبي للمريء والأورام الحميدة.

ملامح علم وظائف الأعضاء. وتتمثل المهمة الرئيسية للمريء في نقل الطعام المبتلع. وهي اضطرابات الوظائف الحركية التي تكون مصحوبة بأعراض سريرية، في حين أن وظائف الامتصاص والإفراز لا تظهر سريريا. توجد في النهاية القريبة من المريء آلية تنظيمية تؤدي وظيفة مرور الطعام في اتجاه واحد، إلا في حالات غير عادية. المرحلة المريئية لنقل الغذاء هي فعل منعكس. يقوم العصب المبهم بوظائف حركية ومثبطة.

تعتمد حركة الطعام عبر المريء على تدرج الضغط. العامل الرئيسي الذي يسبب هذا الضغط هو الانقباضات التمعجية، التي تؤدي إلى إزاحة بلعة الطعام إلى أسفل المريء. ومع اقتراب موجة الانقباض، تنفتح الزاوية المريئية المعوية وتدخل محتويات المريء إلى المعدة.

الضغط القاعدي الموجود في المريء، في حالة عدم وجود نشاط حركي، يكون أقل من الضغط الجوي ويتراوح من 4 إلى 6 سم عمود الماء، ويرجع ذلك إلى أن المريء يقع في التجويف الصدري. في جميع الأقسام الأخرى من الجهاز الهضمي، يكون الضغط القاعدي إيجابيًا وأعلى بكثير من الضغط الجوي. تفصل المصرات الضغط المنخفض في المريء عن الضغط في البلعوم والمعدة. مناطق الضغط العالي في المصرات تمنع الهواء واللعاب من دخول المريء من محتويات البلعوم والمعدة. على هذا النحو، بالمعنى المورفولوجي للكلمة، لا توجد مصرات، ولكن هناك فقط آلية وظيفية حركية لها طابع العضلة العاصرة.

ضعف النشاط الحركي.

العضلة العاصرة العلوية. هناك عدد من الأمراض، بما في ذلك أمراض الجهاز العصبي المركزي، يمكن أن تسبب تعطيل العضلة العاصرة البلعمية. المرضى الذين يعانون من شلل الأطفال البصلي، وكذلك الاضطرابات الدماغية الوعائية والتصلب المتعدد يعانون من عسر البلع. يعد ارتخاء العضلة العاصرة بشكل غير طبيعي من سمات هذه الأمراض ويسبب صعوبة في البلع.

الأمراض التالية غالبا ما تسبب ذلك: ضمور العضلات، الوهن العضلي الوبيل، التهاب الجلد والعضلات. تحدث اضطرابات البلع أيضًا مع الرتوج البلعومية المريئية. في هذه الحالة، تتعطل العلاقة الطبيعية بين انقباض البلعوم وانقباض واسترخاء العضلة العاصرة البلعومية. في هؤلاء المرضى، يحدث تقلص العضلة العاصرة قبل انتهاء تقلص البلعوم.

أمراض العضلة العاصرة السفلية.

تعذر الارتخاء المريئي (تشنج القلب) هو مرض مجهول السبب، ويتميز بغياب التمعج المريئي وتعطيل نشاط العضلة العاصرة المريئية السفلية، التي لا تسترخي عند البلع. تتراوح نسبة حدوث تعذر الارتخاء من 5 إلى 10% من جميع أمراض المريء. وعلى الرغم من أن سبب المرض غير واضح، إلا أنه لا شك أنه يعتمد على اضطرابات عصبية. النتائج المرضية تدعم هذا الرأي.

يعاني العديد من المرضى الذين يعانون من هذا المرض من غياب خلايا أورباخ العقدية الضفيرة في جدار المريء. يتم الكشف عن التغييرات على أي مستوى الصدريالمريء. ليس سبب تلف الخلايا العقدية غير معروف فحسب، بل أيضًا على مستوى الجهاز العصبي الذي تحدث فيه الاضطرابات الأولية.

أدت ملاحظات حالات تشنج القلب في مرحلة الطفولة إلى إنشاء نظرية حول الأصل الخلقي لتشنج القلب. ومن المفترض أن السبب في هذه الحالات هو تخلف الضفيرة العصبية الداخلية.

هناك أيضًا نظرية نفسية عصبية تربط أصل تشنج القلب بالصدمة النفسية العصبية التي تعطل التنسيق العصبي. يحدث تعذر الارتخاء في كثير من الأحيان بالتساوي بين الرجال والنساء ويتم ملاحظته في أي عمر، ولكن في أغلب الأحيان من 30 إلى 60 عامًا.

التغيرات المرضية تعتمد على مدة ومرحلة المرض. في مراحل متأخرةيتم توسيع واستطالة المريء، وتزداد سماكة الجدران بسبب تضخم حاد في الطبقة العضلية للمريء. لوحظت تغيرات التهابية في الأغشية المخاطية وتحت المخاطية: في البداية يحدث تضخم في ألياف العضلات، والتي يتم استبدالها بعد ذلك بالنسيج الضام. في الضفيرة العصبية الداخلية، يتم الكشف عن ظاهرة الحثل، في الخلايا العصبية - انحلال أو تجعد البروتوبلازم.

عيادة. الأعراض المبكرة والأكثر استمرارًا هي انتهاك فعل البلع - عسر البلع، والذي يكون متقطعًا في بداية المرض، ثم يصبح ثابتًا أكثر فأكثر مع تقدم المرض. ثم يظهر الألم خلف القص وينتشر إلى الخلف. يحدث عسر البلع أولاً عند تناول الطعام البارد، ثم الطعام الدافئ، وغالبًا ما يكون الطعام الكثيف أفضل من الطعام السائل. يرتبط ظهور الألم بشكل أساسي بظهور التهاب المريء المصاحب. عندما يتأخر الطعام، يحدث ألم ضاغط خلف القص. ويلاحظ القلس مع توسع وركود في المريء، وخاصة في الليل عندما يسترخي المريض، ونتيجة لذلك يأكل في وضع مرتفع من الجذع. في محاولة لمساعدة الطعام على المرور إلى المعدة، يشرب المرضى كميات كبيرة من السوائل (الماء المائي)، ويبتلعون الهواء (البلع الهوائي)، ويأكلون أثناء الوقوف، ويمشون، ويقفزون، ويتخذون أشكالًا غريبة. لذلك، كقاعدة عامة، يتجنبون المقاصف ويأكلون بمفردهم.

بي في بتروفسكي يميز 4 مراحل من المرض:

المرحلة 1. حالة المريض مرضية. يعاني المرضى من احتباس الطعام، وهو أمر يصعب تمريره. الإخلاء من المريء، على الرغم من أنه بطيء، لا يتم ملاحظة القلس.

المرحلة 2. جنبا إلى جنب مع عسر البلع الشديد، يظهر الألم الضغط وراء القص. في المريء، لوحظ زيادة التمعج ومضاد التمعج، ويتم الاحتفاظ بكتل الطعام، ويكون القلس غير متناسق. يضيق قطر المريء والفؤاد إلى حد ما.

وفي المرحلة الثالثة تظهر تغيرات عضوية في المريء على شكل عملية تندب ليفية، وتزداد سماكة جدرانه. يدخل الطعام إلى المعدة بكميات صغيرة. في المريء فوق الانسداد، تتراكم كمية كبيرة من الطعام، وقلس مع اضطراب التمعج، مع تشنجات قطعية ومضاد للتحعج. يعاني المرضى من فقدان الوزن وضعف القدرة على العمل.

في المرحلة الرابعة، هناك تضيق حاد في قناة القلب في الأعلى، ويتوسع المريء بشكل حاد وينحني. جدار المريء رقيق ومتوتر ولا يتمعج. يتم الاحتفاظ بالطعام لمدة يوم أو أكثر، ويتحلل في تجويف المريء، مما يتسبب في تكوين الشقوق والقروح، وغالبًا ما يتطور التهاب محيط المريء والتهاب المنصف. يحدث القلس حتى عند إمالة الجذع، ويتطور الإرهاق.

تتميز تعذر الارتخاء بمسار بطيء مع انتقال تدريجي طويل المدى من مرحلة إلى أخرى.

المضاعفات الأكثر شيوعًا هي الأمراض الرئوية والالتهابية وتطور السرطان والنزيف في التهاب المريء الشديد والانثقاب.

التشخيص. في مراحل مختلفةتعذر الارتخاء في المريء يوجد فقط انسداد في القلب مع توسع طفيف في الجزء القريب. مع تقدم المرض، تظهر العلامات الشعاعية المميزة. يتم توسيع المريء، في الجزء السفلي يتم تضييقه بشكل مخروطي على مسافة قصيرة مع توسع على شكل منقار بدلا من الجزء الضيق. على الرغم من أن صورة الأشعة السينية لتشنج القلب مميزة تمامًا، إلا أنه لا يزال من الضروري تمييزها عن السرطان في المراحل المبكرة من المرض، خاصة عند الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا.

تنظير المريء له أكبر فائدة في هذا. تأكيد المظاهر السريرية للمرض هو دراسة الوظيفة الحركية للمريء. تم الكشف عن انخفاض الضغط في المريء مع توسع تجويفه ونقص التمعج في المريء بعد البلع. عند البلع، يرتفع الضغط في جميع أنحاء المريء بأكمله. في حالة تعذر الارتخاء، لا تفتح العضلة العاصرة للمريء أثناء البلع. في بعض المرضى، يتطور ضعف التمعج إلى تشنج منتشر في المريء أو تحدث تشنجات قوية متكررة استجابة لفعل البلع.

علاج. يصعب علاج اضطراب التمعج المريئي الذي يميز تعذر الارتخاء المريئي بالأدوية. يمكن تحقيق تخفيف أعراض المرض باستخدام نظام غذائي لطيف ومضادات التشنج والفيتامينات والمهدئات. ومع ذلك، عادة ما يوفر هذا العلاج تأثيرًا مؤقتًا فقط. يمكن إجراء التوسيع القسري للفؤاد باستخدام موسع هيدروستاتيكي أو هوائي أو ميكانيكي. تستخدم الموسعات الهوائية في الغالب لأنها الأكثر أمانًا.

يتم إدخال مسبار به بالون في نهايته إلى المعدة تحت مراقبة الأشعة السينية. في تجويف المعدة، يتم نفخه بالهواء، ثم يتم سحبه للخارج، وبالتالي توسيع تجويف المريء. وفقًا لـ بي.في. بتروفسكي، لوحظ تمزق الغشاء المخاطي أو جدار المريء عند استخدام موسع مرن في 1٪ من الحالات، عند استخدام ميكانيكي في 6٪. وفي 80% من الحالات تكون التوسيع ناجحة وتريح المريض من أعراض المرض المؤلمة.

إذا لم يكن هناك أي تأثير من التوسع، يتم استخدام العلاج الجراحي. تم اقتراح العديد من العمليات، بما في ذلك قطع المبهم، وتحلل المبهم، واستئصال الودي، وتوسيع القلب عبر المعدة، ومفاغرة قاع المريء. تعتمد الجراحة الحديثة على اقتراح هيلر، الذي أجرى عملية بضع عضلة القلب لأول مرة في عام 1913. يتكون من تشريح طولي طبقات العضلاتالمريء البعيد عن طريق الوصول عبر الجنبة. يتم تغطية الغشاء المخاطي البارز من خلال الشقوق بغطاء من الثرب. في بعض الأحيان تكون عملية بضع عضلة القلب الأمامية كافية فقط. يتم شفاء حوالي 90٪ من المرضى بعد هذه العملية. عادة ما ترتبط النتائج غير المرضية بالتندب على المدى الطويل. تعتبر هذه العملية هي العملية المفضلة لدى الأطفال وفي المراحل المتقدمة من المرض. من الضروري الحفاظ على العصب المبهم وإجراء عملية رأب البواب في حالة تلفه. يمكن أن يؤدي تشريح فتحة المريء للحجاب الحاجز إلى تكوين فتق. بي.في. يقوم بتروفسكي بإغلاق العيب المتكون بعد استئصال البطانة العضلية للمريء بغطاء عنيق من الحجاب الحاجز، مما يعطي أيضًا نتيجة جيدة. بيركوتوف يخيط قاع المعدة في العيب. تشير التجربة إلى أنه يمكن إجراء بضع العضل الأمامي باستخدام طريقة البطن.

تشنج منتشر في المريء وارتفاع ضغط الدم في العضلة العاصرة المعوية.

بينما في حالة تعذر الارتخاء هناك ضعف في التمعج، مع تشنج منتشر، على العكس من ذلك، هناك فرط التمعج. ولحسن الحظ، فإن تشنج المريء المنتشر نادر للغاية.

سريريًا، يختلف هذا المرض عن تعذر الارتخاء في أن الألم يحدث مبكرًا، في حين أن عسر البلع نادر أو لا يحدث على الإطلاق. وتتراوح شدة الألم من شعور بسيط بعدم الراحة في الصدر إلى ألم شديد يمتد إلى الظهر والرقبة، يشبه ألم القلب. يمكن أن يحدث الألم أثناء تناول الطعام، ولكن أيضًا في الليل عندما يستيقظ المريض منه. وتكون أكثر وضوحًا عند المرضى الذين يعانون من نظام عصبي غير مستقر. أثناء الهجمات، على الرغم من شدة الألم، لا يبدو المرض شديدا.

يتم اكتشاف العلامات الإشعاعية في أقل من نصف الحالات. ويظهر المريء ملتويا على شكل لولبي، مما يعطي انطباعا بوجود داء الرتوج الكاذب، كما توجد علامات على تضخم العضلات. في كثير من الأحيان يتم الجمع بين هذه الظواهر فتق الحجاب الحاجزأو الرتج فوق الحجابي. يتم تأكيد التشخيص من خلال دراسة القدرة الحركية للمريء وتمعجه. عادة ما يتم العثور على التشوه التمعجي في النصف السفلي أو الثلث السفلي من المريء، حيث يتم الكشف عن عدة موجات تمعجية في وقت واحد، تتكرر باستمرار. في معظم المرضى، لا يتأثر نشاط العضلة العاصرة، باستثناء العضلة العاصرة المعوية، حيث يرتفع الضغط إلى 140 سم من عمود الماء. في الحالات الشديدة جدًا من هذا المرض، يكون من الضروري أحيانًا استخدام عملية جيلر معدلة. قبل الجراحة، من الضروري فحص المريض لاستبعاد الأمراض الأخرى. يجب إجراء تشريح العضلات على مساحة كبيرة من القلب إلى قوس الأبهر. في حالة وجود رتج، يتم إجراء استئصال الرتج. نتائج هذه العملية ليست مواتية كما هو الحال مع تعذر الارتخاء، ولكن يتم شفاء حوالي 70٪ من المرضى تمامًا. من الضروري الاختيار الدقيق للمرضى لإجراء الجراحة.

انخفاض ضغط الدم في العضلة العاصرة للمريء السفلية.

شعار "القرن العشرين هو قرن مرض القرحة الهضمية، القرن الحادي والعشرون هو قرن مرض الجزر المعدي المريئي" (GERD). تم ذكر التهاب المريء الارتجاعي (RE) لأول مرة بواسطة هانتر (1786).

التعريف: ارتجاع المريء هو مجموعة من الأعراض السريرية التي تحدث نتيجة لارتجاع محتويات المعدة إلى المريء.

علم الأوبئة: يحدث في 20-40% من إجمالي السكان. في 46% من النساء الحوامل. يؤثر التهاب المريء الارتجاعي على 3-4% من إجمالي السكان.

المسببات المرضية: يحتل المكان الرئيسي في التسبب في المرض خلل في حاجز مضاد الارتجاع، والذي يمكن أن يحدث نتيجة لانخفاض أولي في نبرة العضلة العاصرة للمريء السفلية (LES، عادة 15-35 ملم زئبق). إذا كان الضغط في العضلة العاصرة السفلية للمريء أقل من 12 سم من الماء، فقد يحدث ارتجاع معدي مريئي. زيادة في عدد حالات الارتخاء التلقائي للعضلة العاصرة المريئية السفلية، التغييرات الهيكلية LES (فتق الحجاب الحاجز - فتق الحجاب الحاجز) ؛ انخفاض في التصفية الكيميائية والحجمية والمريئية (انخفاض التأثير المعادل للعاب وبيكربونات مخاط المريء، وتثبيط وإضعاف التمعج المريئي، والقدرة على إزالة المحتويات مرة أخرى إلى المعدة). من المهم أيضًا الضغط المرتفع جدًا داخل البطن. الأسباب هي عمليات العضلة العاصرة وأمراض الكولاجين مثل تصلب الجلد.

العوامل المسببة للأمراض الأخرى هي التأثير الضار للارتجاع، وانخفاض مقاومة الغشاء المخاطي للمريء، وضعف إفراغ المعدة، وزيادة الضغط داخل البطن. وضع الجسم القسري، التدخين، الكحول.

التصنيف: هناك 4 درجات لشدة (سافاري ميلر) EC: 1 – التهاب المريء النزلي، أقل من 10% تآكل للمريء البعيد؛ 2 – 50% من تآكل الصرف. 3- تآكل دائري لكامل سطح المريء تقريبًا؛ 4- القرحة الهضمية وتضيق المريء، وكذلك تطور الحؤول المعوي الصغير للغشاء المخاطي للمريء (متلازمة باريت).

الصورة السريرية: حرقة في المعدة (80% من المرضى)؛ التجشؤ والقلس. عسر البلع، ويرافقه في بعض الأحيان edinophania – 20٪؛ ألم في منطقة شرسوفي أو عملية الخنجري. تشمل أعراض المريء الخارجية الألم، الذي يشبه أحيانًا الذبحة الصدرية، والسعال المستمر، وخلل النطق.

المضاعفات: تضيق هضمي، نزيف، متلازمة باريت (مسببات السرطان).

التشخيص: تظل الطريقة بالمنظار هي "المعيار الذهبي". التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار، والذي يسمح بتقييم حالة الطبقة تحت المخاطية. الفحص النسيجي قياس الضغط (تحديد الانخفاض في LES، فتق الحجاب الحاجز، ونوبات الاسترخاء العابر لـ LES، وانخفاض في سعة التمعج لتقلصات جدار المريء؛ المراقبة اليومية لدرجة الحموضة في المريء (تحديد العدد الإجمالي للارتجاع، عادة فحص الأشعة السينية (تحديد الارتجاع الصفراوي) لا يزيد عن 50 مرة (اختبار الوظيفة الحركية للمريء) (انخفاض كبير في الأعراض السريرية لـ ER مع تناول 40 يوميًا). ملغ من أوميبرازول) لا توجد علاقة مباشرة بين فتق الحجاب الحاجز ومرض الارتجاع.

تشخيص متباين: متلازمة القلب مجهولة المنشأ، عسر البلع، نزيف الجهاز الهضمي، متلازمة الانسداد القصبي. العلاج: منع حدوث الارتجاع، تحسين تصفية المريء، زيادة الخصائص الوقائية للغشاء المخاطي للمريء. تغييرات نمط الحياة (الإقلاع عن التدخين والكحول والمشروبات الغازية، ورفض الأطعمة الحارة والحارة، وحلمات الفاكهة الحامضة، والبصل، والثوم، والفلفل، والدهون، والشوكولاتة؛ آخر وجبة في الساعة 18:00؛ رفع رأس السرير بمقدار 15-20 سم الامتناع عن الإجهاد المرتبط بثني الجسم.

علاج. مضادات الحموضة والجينات: مضادات الحموضة (مالوكس، فوسفالوجيل، إلخ) لأغراض الأعراض. الأدوية التي تعمل على تطبيع حركية الجهاز الهضمي (دوموبيريدون – 10 ملغ × 4 مرات في اليوم؛ سيسابريد – يحفز إطلاق الأسيتيل كولين في الضفائر العصبية العضلية في الجهاز الهضمي، السيروكال، الرجلان). يحدث شفاء التآكلات إذا كان الرقم الهيدروجيني> 4 في المريء لمدة 20-22 ساعة في اليوم. حاصرات H2 (رانيتيدين، فوماتيدين). مؤخراأفسح المجال لحاصرات مضخة البروتون (أقوى الأدوية المضادة للإفراز) - أوميبرازول، لانسوبروزول.

طريقة التصحيح الجراحيهي عملية تثنية القاع مقترنة بقطع المبهم القريب الانتقائي (SPV) (على الرغم من وجود أكثر من 50 نوعًا من العمليات). في حالة انتهاك وظيفة اللب، يتم توفير التأثير الصمامي الأكثر وضوحًا من خلال تثنية القاع التي طورها R. Nissen. في السنوات الأخيرة، تم تطوير تثنية قاع نيسن بالمنظار. مؤشرات: تضيق المريء، قرحة هضمية عميقة، مقاومة للعلاج بالعقاقير.

تضييق الفجوة (OHN) ليس ضروريا. في حالة المريء القصير، لا يمكن دائمًا إنزال المعدة إلى تجويف البطن؛ ترك الكفة تثنية القاع في المنصف الخلفي.

معدل الوفيات بعد العمليات الأولية للEC عادة لا يتجاوز 2٪. أحد المضاعفات الشائعة بعد عمليات مكافحة الارتجاع هو عسر البلع بعد العملية الجراحية، والذي غالبًا ما يكون مؤقتًا وأحيانًا دائمًا. المضاعفات التالية هي تشنج البواب.

ويلاحظ حاليا أن تثنية القاع بالاشتراك مع SPV يعطي نتائج أفضل.

وبالتالي، يظل العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من التصلب المعدي المريئي يمثل مشكلة خطيرة، ولا يزال العديد من جوانبها بعيدًا عن الحل. من بين العديد من العمليات المقترحة، نتيجة لرحلة طويلة من التجربة والخطأ، ودراسة متأنية لتسبب المرض، والنتائج الفورية والطويلة الأجل للعلاج، تأتي الآن عمليات مكافحة الارتجاع في المقدمة، مع الأخذ بعين الاعتبار بالإضافة إلى الاضطرابات التشريحية، الحالة الوظيفيةالمريء، الفؤاد، إفراز المعدةوالحركة وكذلك حالة أعضاء الجهاز الهضمي الأخرى. مع كل هذا يبقى السؤال المهم حول الاختيار الدقيق للمرضى لإجراء الجراحة، وبالتالي العلاج المحافظ الصحيح لهؤلاء المرضى.

رتج المريء.

رتج المريء هي نتوءات تشبه الكيس من تجويف المريء. يمكن تصنيفها حسب الموقع ونوع التطوير وأيضًا حسب الأصل - سواء كانت صحيحة أم خاطئة. اعتمادًا على موقعها التشريحي، يتم تقسيمها إلى بلعومي مريئي ومتوسط ​​صدري وفوق كلوي. وفقًا لآلية التكوين ، يتم تقسيمها إلى نبض وجر وجر نبضي مشترك. تنقسم الرتوج أيضًا إلى خلقية ومكتسبة. تشمل الرتوج الخلقية تلك التي يحتوي جدارها على جميع طبقات جدار المريء، بينما تحتوي الرتوج المكتسبة على كمية صغيرة فقط من الأنسجة العضلية أو لا تحتوي على الإطلاق.

الرتج البلعومي المريئي. تتطور رتج المريء النبضي بسبب زيادة الضغط في تجويف المريء. تشمل الرتج النبضي رتج زينكر، الذي يقع بالقرب من تقاطع المريء البلعومي. هذا الرتج ليس مريئيًا حقًا لأنه يقع في منطقة البلعوم السفلي. نقطة الضعف في الجدار الخلفي للوصلة البلعومية المريئية هي عيب مثلثي بين الألياف المائلة للمضيق الحنجري السفلي والألياف المستعرضة للعضلة الحلقية البلعومية. مع التنسيق العصبي العضلي الطبيعي، تسترخي العضلات الحلقية البلعومية أثناء مرور الطعام من الحنجرة إلى المريء وتنقبض العضلات القابضة. مع ضعف التنسيق العصبي العضلي، يظهر ضغط المضيق وعدم استرخاء العضلات الحلقية البلعومية، وبروز الجدار الخلفي للحفرة البلعومية. إذا لم يتم القضاء على هذا الاضطراب، فإن النتوء سرعان ما يتحول إلى عيب يشبه الكيس، وفي الفضاء العضلي فقط الطبقات المخاطية وتحت المخاطية ذات الألياف العضلية المتناثرة للغاية تنتفخ. هناك عدة وجهات نظر حول حدوث هذا الرتج، إلا أن ما ورد أعلاه هو الأكثر شيوعًا.

سبب آخر يمكن أن يكون التهاب البلعوم المزمن، الذي يعطل الاسترخاء الطبيعي للعضلة العاصرة ويسبب تكوين نتوء. قد يكون السبب المحتمل أيضًا هو اتساع قطر البلعوم الأمامي الخلفي عند الرجال عنه عند النساء، مما يسبب ارتفاع الضغط، وهو ما تؤكده بشكل غير مباشر النتائج المتكررة للرتج عند الرجال. قد يلعب التهاب المريء الارتجاعي في فتق الحجاب الحاجز أيضًا دورًا مسببًا. في مرحلة تكوين الرتج، يتم تحديد كيسه، الذي يتكون من الأغشية المخاطية وتحت المخاطية، أولاً على الجدار الخلفي، ثم مع نموه، ينتقل إلى اليسار. في المراحل المبكرة كيس الفتقلها شكل كروي، ثم تصبح فيما بعد على شكل كمثرى. يمكن أن تكون أبعادها كبيرة جدًا وتنتقل إلى المنصف، ولكن حتى مع وجود كيس كبير، يظل المدخل صغيرًا.

يمرض الرجال ثلاث مرات أكثر من النساء. نسبة الإصابة الإجمالية هي 0.1٪. في سن الشيخوخة، قد يلعب ضعف عضلات البلعوم أيضًا دورًا مسببًا.

عيادة. يمر تطور الأعراض السريرية بثلاث مراحل.

في المرحلة الأولى، يتم ملاحظة التغيرات الالتهابية فقط في الحلق. في المرحلة الثانية، يحدث عسر البلع. وفي الثالثة تظهر أعراض انضغاط المريء.

وفي معظم الحالات، تزداد الأعراض تدريجيًا. في البداية، يعاني المرضى من تهيج في الحلق وسيلان اللعاب والشعور بوجود جسم غريب عند البلع. قد تحدث مشاكل في البلع حتى عند شرب السوائل. في بعض الأحيان يكون هناك سعال جاف. مع تضخم الرتج، يظهر القلس، خاصة في الليل، بعد تناول وجبة كبيرة أو طعام غير مهضوم. مع بداية القلس، قد تحدث مضاعفات رئوية نتيجة لسحب محتويات الرتج. عاجلاً أم آجلاً، يحدث انسداد المريء، والذي يكون كاملاً في حالات نادرة. يحدث الإرهاق وفقدان الوزن. في بعض الأحيان يمكنك رؤية انتفاخ وتورم في الجانب الأيسر من الرقبة، لكن هذا نادر جدًا. تتطور الأعراض في بعض الحالات بسرعة، على مدى عدة أشهر، وأحيانا على مدى 10-15 سنة. يتم التشخيص عادةً عن طريق التنظير الفلوري باستخدام الباريوم، وأحيانًا بدون الباريوم، إذا كان من الممكن رؤية مستوى السائل في الحيز خلف الرغامى. يمكن للتنظير الفلوري تحديد قطر عنق الرتج. ويلاحظ ركود الطعام في الرتوج الكبيرة، والتي تعتبر في بعض الأحيان بمثابة عيب في الحشو. للحصول على فحص أكثر دقة بالأشعة السينية، من الضروري تفريغ الرتج قبل الفحص.

علاج. ويمكن الحصول على بعض الراحة عن طريق تناول الأطعمة شبه السائلة، وكذلك الماء بعد الوجبات، ولكن لا يمكن تحقيق العلاج إلا من خلال العلاج الجراحي. لا ينصح بتوسيع تجويف المريء بسبب ضغط الرتج بسبب خطر ثقب جدار الرتج. الجراحة المبكرة ضرورية بسبب خطر العدوى والتهاب المنصف والالتهاب الرئوي.

هناك عدة طرق للتشغيل. إن استئصال الرتج في مرحلة واحدة هو الأكثر انتشارًا. يتم إجراء شق في الجلد على طول الحافة الأمامية للعضلة القصية الترقوية العضلية. يتم كشف الرتج عن طريق سحب الغدة الدرقية وسطيًا والشريان السباتي جانبيًا. يتم تقسيم عنق الرتج، والذي عادة ما يكون ضيقًا جدًا، ويتم إزالة الرتج. يتم خياطة الغشاء المخاطي للحنجرة بغرز منفصلة متقطعة. يتم أيضًا خياطة حواف الطبقة العضلية بعناية. لا تشكل العملية أي خطر معين، والانتكاسات نادرة. بالنسبة للرتوج الصغيرة، يقترح بضع العضل الحلقي البلعومي. الوصول هو نفسه؛ بالإضافة إلى ذلك، يتم إجراء شق طولي من خلال العضلات الحلقية البلعومية، بطول 3-4 سم. الأساس المنطقي لهذه العملية هو الرأي القائل بأن أصل الرتج يرجع إلى عدم تنسيق آلية العضلة العاصرة البلعومية. في بعض الأحيان يتم استخدام تنظير المريء لتسهيل البحث عن الرتج والتحكم في وضع الغرز على الحائط لتجنب تضييق تجويف المريء.

بالنسبة للرتج البلعومي المريئي الحدودي الكبير، تم اقتراح عملية مفاغرة بين الجزء السفلي من الرتج والمريء الصدري باستخدام الوصول عبر الجانب الأيسر في الفضاء الوربي الرابع [B. Korolev، 1953] وتم إجراؤها بنجاح.

تعتبر رتج المريء الأوسط الصدري أقل شيوعًا بكثير من المناطق الأخرى. وتسمى عادة رتج الجر لأنها تتشكل بسبب التوتر على جدار المريء. عادة، تتطور الرتوج ضد تشعب القصبة الهوائية أو القصبة الهوائية الرئيسية اليسرى. بسبب التهاب الغدد الليمفاوية تتشكل التصاقات تمتد أثناء البلع وتسحب معها جدار المريء. رتج الجر، عندما يكون صغير الحجم، يمتلئ بسرعة ويفرغ بسرعة. ونادرا ما يزيد قطرها عن 2 سم، ونادرا ما تكون مصحوبة بأعراض سريرية حادة. المضاعفات في شكل خراجات المنصف ونواسير المريء والشعب الهوائية نادرة جدًا، كما أن الانسداد الجزئي للمريء نادر للغاية. إن وجود التهاب المريء لدى المريض يهدد بتطور قرحة في الرتج يتبعها ثقب وتطور التهاب المنصف.

يتم موضعة رتج Epiphrenic في المريء البعيد. يطلق عليهم أحيانًا اسم سوبراديفراجماتيك. وفقًا للتصنيف، يتم تصنيفها على أنها جر نبضي، لكن عناصر الجر ليست مرئية دائمًا. ما يقرب من نصف المرضى الذين يعانون من هذا النوع من الرتج يعانون من تشنج القلب أو تشنج المريء المنتشر. مع الرتوج، كقاعدة عامة، تم العثور على تضخم عضلات المريء السفلي.

عيادة. بالمقارنة مع رتج المريء العلوي، فإن الرتج فوق الحجابي تكون أقل شيوعًا مصحوبة بأعراض سريرية، وفي بعض الأحيان تكون غائبة تمامًا. عادة ما يتم التشخيص بناءً على فحص الأشعة السينية. في التنظير الفلوري، تبدو الرتوج وكأنها مستودع مستدير من الباريوم، ويبلغ قطرها 2-4 سم، ورقبتها واسعة وقصيرة. يصعب أحيانًا تمييز الرتوج الصغيرة عن القرحة، لذلك يجب تأكيد التشخيص عن طريق تنظير المريء. إذا كان الرتج يسبب عسر البلع أو ألمًا شديدًا أو التهاب المريء، فيجب العلاج الجراحي.

الأورام.

تعتبر أورام المريء الحميدة أقل شيوعًا بكثير من الأورام الخبيثة، حيث تمثل 0.5-0.8٪ من عددها. تظهر في سن أصغر، وتنمو على مدى فترة طويلة من الزمن، وتنتهي بانسداد المريء. يمكن أن تنشأ الأورام من أي نسيج في جدار المريء - العضلات والظهارية وغيرها.

بناءً على بنيتها، تنقسم الأورام إلى مجموعتين: 1) الأورام الظهارية: الخراجات، الأورام الحليمية، الأورام الحميدة. 2) غير الظهارية: الأورام العضلية الملساء، الأورام الليفية، الأورام الشحمية، الخ.

وفقا لنوع النمو، يتم تقسيمها إلى داخل اللمعة وداخل الجدار. الأورام داخل اللمعة أكثر شيوعًا في الجزء العلوي من المريء، وداخل الجدار في الأجزاء السفلية. الأكثر شيوعا هو الورم العضلي الأملس، والذي يتم تحديده في 90٪ من الحالات في الثلث السفلي من المريء. الأورام العضلية الملساء المتعددة نادرة جدًا. يتم تحديد الأعراض حسب حجم الورم وقدرته على ضغط تجويف المريء والأعضاء المجاورة. الأعراض الأكثر شيوعا هو عسر البلع. ويظهر عند تناول الأطعمة الصلبة ويتطور ببطء على مدى عدة سنوات. عسر البلع متقطع بطبيعته، وغالبًا ما يظهر على شكل أورام معنقة دائرية معلقة في تجويف المريء. بالنسبة للأورام الكبيرة التي تحل محل أعضاء أخرى من المنصف، فإن العرض الرئيسي هو الألم. يكون الألم موضعيًا خلف عظمة القص أو في المنطقة الشرسوفية، وينتشر إلى الظهر وشفرات الكتف، لكنه لا يظهر أبدًا. تشمل أعراض الضغط أيضًا السعال وضيق التنفس والخفقان وعدم انتظام ضربات القلب. يلعب الفحص بالأشعة السينية الدور الرئيسي في التشخيص. يتم توسيع المريء في منطقة الورم، وهناك عيب ملء مع ملامح ناعمة. قد يتغير ظل الورم عند البلع. الغشاء المخاطي الموجود فوق الورم مفلطح، وعلى الجانب المقابل له الهيكل العادي. في بعض الأحيان يمكنك رؤية شوائب الكالسيوم في الورم. تنظير المريء يحدد مدى حركة الورم. إذا تم اكتشاف تقرحات في الأغشية المخاطية عند فحصها، فمن الضروري أخذ خزعة لتوضيح طبيعة المرض. علاج الأورام العضلية الملساء هو جراحي فقط. إزالة الورم تمنع حدوث مضاعفات مثل الاختناق والنزيف وانثقاب الجدار. يتم تحديد الوصول حسب موقع الورم. إذا كان الورم موجودًا في الثلث العلوي أو الأوسط من المريء، فمن الأفضل استخدام الجانب الأيمن في الفراغات الوربية الخامسة أو السادسة. عندما يتم تحديد الورم في الثلث السفلي من المريء، فمن الأفضل استخدام نهج الجانب الأيسر في المساحات الوربية السابعة أو الثامنة. يمكن إزالة بعض الأورام الموجودة في الثلث السفلي من المريء عن طريق فتح البطن، ولكن هذا أكثر صعوبة من الناحية الفنية. نادرًا ما يحدث التنكس الخبيث، لذلك يمكن إزالة الورم عن طريق الإخلاء بعد شطر الطبقة العضلية الخارجية فوق الورم دون الإضرار بالغشاء المخاطي. لا ينجح الاستئصال في الأورام الكبيرة متعددة العقيدات التي ترتبط ارتباطًا وثيقًا بالأغشية العضلية والمخاطية للمريء. في هذه الحالات، من الضروري اللجوء إلى الاستئصال الجزئي لجدار المريء مع الخياطة أو الاستئصال. الورم العضلي الأملس الذي تمت إزالته هو ورم أبيض ذو قوام ناعم ومغطى من الخارج بكبسولة. وتبدو مجهريا وكأنها خلايا عضلية ملساء ذات نوى متطابقة ولا يوجد بها انقسام انقسامي.

الخراجات هي النوع الثاني الأكثر شيوعا. وهي مكتسبة (الاحتفاظ) وخلقية (قصبية أو معوية). يتشكل الاحتباس نتيجة لانسداد غدد المريء وتقع في الطبقة تحت المخاطية. عادة لا تصل إلى أحجام كبيرة. الخراجات القصبية المنشأ مستديرة ومليئة بمواد خفيفة لزجة. سائل، مبطن من الداخل بظهارة مهدبة.

تحدث سلائل المريء بنفس تكرار حدوث الأكياس. ينشأ الورم من الطبقة المخاطية أو تحت المخاطية ويغطى بغشاء مخاطي طبيعي. يمكن أن توجد السلائل في أي مستوى من المريء، وهي سبب محتمل للانسداد والقلس وحتى الاختناق. مع تنظير المريء، يمكن رؤية كتل ناعمة في تجويف المريء دون تقرح في الغشاء المخاطي. يمكن إزالة بعض الأورام الحميدة أثناء التنظير.

أورام الأوعية الدموية، والأورام الوعائية، نادرة أيضًا، ويمكن أن تختلف أحجامها من بضعة ملليمترات إلى عدة سنتيمترات. وعادة ما تكون بدون أعراض، ولكنها يمكن أن تسبب النزيف في بعض الأحيان. من النادر أيضًا أن تكون الأورام الوعائية اللمفية عديمة الأعراض، ويمكن تشخيصها عن طريق تنظير المريء. هناك تقارير نادرة جدًا عن الأورام الليفية، والورم المخاطي، والورم الأرومي العضلي، والورم العظمي الغضروفي، والورم الحليمي في المريء. عادة ما يتم التشخيص عن طريق الفحص النسيجي.

حرق ندبة تضيق المريء.

الأضرار الناجمة عن حمض الخليك تأتي في المرتبة الثانية بعد الصودا الكاوية. يعتبر جوهر الخل بنسبة 70٪ خطيرًا بشكل خاص. تحدث عملية التندب خلال الأسابيع 3-6 الأولى (1.5 شهرًا). يمكن أن يرتبط التهاب محيط المريء والتهاب المنصف مباشرة بالإصابة الأولية للمريء، ولكن يمكن أن يحدث أيضًا لاحقًا عندما يصاب المريء بالعربات. قد تحدث مثل هذه المضاعفات مخفية في البداية. يشار إليه من خلال زيادة معتدلة في درجة الحرارة وتسارع ESR. تشتد الأعراض عندما يتشكل الخراج ويخترق التجاويف الجنبية أو البطنية.

مع حرق الدرجة الأولى، يتأثر الغشاء المخاطي. 2 ملعقة كبيرة. – الطبقة تحت المخاطية. 3 ملاعق كبيرة. - جميع الطبقات. يحدث التضيق فقط في الصف الثالث. من الأسبوع الثاني، تفسح الظواهر الالتهابية الحادة المجال للتقرح. في المركز الثالث. من نهاية 2-3 أسابيع تبدأ مرحلة التحبيب.

من الأمور ذات الأهمية الأساسية في تشخيص التضييق الندبي للمريء فحص الأشعة السينية وتنظير المريء الليفي، مما يجعل من الممكن تحديد درجة التضييق والتوطين ومدى وطبيعة التغيرات في جدار المريء.

يتم تشخيص حرق المريء فقط بعد تنظير المريء (عند القبول أو في الأيام 3-5). إذا ظهرت الظهارة بعد ثلاثة أسابيع، فإن الحرق هو 2 ملعقة كبيرة. ليس عليك أن ترقص.

حرق الدرجة الثالثة. يتم اكتشافه فقط في 30٪ من الأطفال.

تعتبر طريقة البوجينج الوقائي المبكر هي الأمثل في الحالات المتوسطة الخطورة عندما يتم إجراؤها من 6 إلى 10 أيام. هناك رأي مفاده أنه يجب إجراء البوجيناج في موعد لا يتجاوز 7 أسابيع.

تحدث المضاعفات أثناء "الولادة العمياء" في 12% من المرضى.

من المقبول عمومًا أن يتم إجراء عملية البوجينيا من قبل نفس الطبيب لتجنب الانثقاب. يجب أن يبدأ العلاج بالبوجييناج باستخدام خيط موصل معدني مع بوجيانات مجوفة تحت التخدير الموضعي. عند التخدير القسري تحت التخدير، يجب تنبيب المريء بأنبوب قطره 11-13 ملم ويترك لمدة 2-4 أسابيع.

هناك المخاطر والمضاعفات التالية أثناء عملية البوجينج:

تفاقم العملية الالتهابية بعد البوجيناج.

سد المريء الضيق

تلف المريء (أثناء التمزق، تحدث تمزقات، وشقوق، ويمكن أن تخترق العدوى المرتبطة بها جدار المريء، وفي بعض الأحيان تنتشر إلى الأنسجة المحيطة بالمريء وتسبب التهاب المنصف مع التطور اللاحق لحالة إنتانية. هذا هو الحال -يسمى الانثقاب التلقائي بعد البوجيناج).

ثقب المريء. ومما يسهله وجود جيوب في المريء المتندب. يعد الانثقاب أثناء عملية البوجينج أحد أكثر أسباب الوفاة شيوعًا بعد الحروق الكيميائية للمريء.

مع وجود ثقب فوق الحجاب الحاجز، يقع موقع الثقب على اليمين. تميل التضيقات الحلقية القصيرة إلى الشفاء، لكن التضيقات المتعددة والتضيقات الأنبوبية الكلية، على العكس من ذلك، غالبًا ما تتكرر، مما يتطلب استخدام البوجيناج "بواسطة خيط" من خلال فغر المعدة.

وفقًا لبحثنا، أتاحت لنا تكتيكات البوجينج تحقيق نتائج جيدة في 84% من الحالات، ونتائج مرضية في 6.3%، ونتائج غير مرضية في 8.7%.

إذا فشل البوجيناج، فإنهم يلجأون إلى العلاج الجراحي - رأب المريء، واستبدال المريء بأجزاء من الأمعاء الدقيقة والكبيرة أو المعدة.

الجزء التمهيدي

1. موضوع الدرس:متلازمة عسر البلع

2. الغرض من الدرس:لدراسة القضايا السريرية وتشخيص متلازمة عسر البلع.

3. خطة الدرس المحددة بوقت:

1. التحكم بالحضور 3 دقائق.

2. اختبار المعرفة الشفهي 35 دقيقة.

3. العمل في غرفة تبديل الملابس لمدة 25 دقيقة.

4. التحكم في الإخراج 10 دقائق.

5. ملخص الموضوع التالي 7 دقائق

4. الأدب

كوزين م. "الأمراض الجراحية"، 2005

الجراحة السريرية. دليل مرجعي للأطباء، أد. واي إم بانتسيريفا، 1988

جراحة. دليل للأطباء والطلاب، أد. يو إم لوبوخينا وف.س.سافيليفا، 1997

شاليموف أ.أ.، ساينكو ف.ف. جراحة الجهاز الهضمي. 1987.

الجزء الرئيسي

مواد للعمل في الفصل

عسر البلع هو انتهاك لعملية البلع، والذي يحدث بسبب عائق عضوي أو وظيفي أمام حركة الطعام عبر المريء. غالبًا ما يتم تعريف الأعراض على أنها شعور بوجود شيء عالق في الحلق. في حالة عسر البلع، لا يستطيع المريض ابتلاع الطعام، الصلب أولاً ثم السائل. في أغلب الأحيان، يكون سبب عسر البلع هو تضيق المريء بسبب حرق أو أي سبب آخر، أو تلف العضلات المشاركة في عملية البلع، أو ضغط المريء بواسطة ورم أو عقد ليمفاوية. يحدث عسر البلع المؤقت في العصاب الهستيري.

أنا تشريح المريء

المريء عبارة عن أنبوب أسطواني مجوف يصل البلعوم بالمعدة ويقع عند المستوى C6 -Th11. يبلغ طول المريء حوالي 25 سم (من البلعوم إلى الفؤاد). منطقة عنق الرحم - 5 سم، منطقة الصدر - 15 سم، منطقة القلب 3-4 سم.

1. منطقة عنق الرحم. في البالغين، يمتد من مستوى الغضروف الحلقي (C6) إلى الثلمة الوداجية للقبضة (Th2). الطول حوالي 5-8 سم.

2. المنطقة الصدرية - من الثلمة الوداجية للقبضة إلى فتحة المريء للحجاب الحاجز (Th10). يبلغ طوله 15-18 سم ومن الناحية العملية ينصح بالتضاريس التالية في المريء الصدري:

· الجزء العلوي- إلى القوس الأبهري.

· الجزء الأوسط الموافق لقوس الأبهر وتشعب القصبة الهوائية.

· الجزء السفلي – من تشعب القصبة الهوائية إلى فتحة المريء للحجاب الحاجز.

3. قسم البطن. الطول 2.5 - 3 سم، انتقال المريء إلى المعدة، كقاعدة عامة، يتوافق مع Th11.

بناء:

1. الغشاء المخاطي للمريء على طوله بالكامل مبطن بظهارة حرشفية طبقية (باستثناء الأجزاء البعيدة، حيث يتم تغطية السطح الداخلي للمريء بظهارة كيراتينية أحادية الطبقة). يشكل الغشاء المخاطي في الحالة الحرة طيات طولية. أنها تعطي تجويف المريء شكل النجمة على مقطع عرضي.

2. يحتوي الغشاء المخاطي على الضفائر المشيمية والغدد المخاطية. هذه القشرة مصنوعة من مادة فضفاضة النسيج الضاموبالتالي فإن الأغشية العضلية والمخاطية مترابطة بشكل فضفاض.

3. تتكون الطبقة العضلية من طبقات خارجية (طولية) وداخلية (عرضية). في الثلث العلوي من المريء، يتم بناء الطبقة العضلية من عضلات مخططة، في الثلث السفلي - من خلايا العضلات الملساء.

4. يتكون الغشاء الضام من نسيج ضام ليفي فضفاض.

التعصيب الحركي:

وتشارك فيه الألياف العصبية الودية (الأعصاب المبهمة). يمتلك المريء والمعدة والأمعاء جهازًا عصبيًا خاصًا به، يتكون من الضفائر العصبية الموجودة في الأغشية تحت المخاطية (ضفيرة مايسنر) والأغشية العضلية (ضفيرة أورباخ).

تجويف المريء:

يحتوي المريء على التضيقات الفسيولوجية التالية:

1. العلوي - عند تقاطع الجزء السفلي من البلعوم مع المريء (C6-C7). تقع هنا العضلة العاصرة للمريء العلوي، وهي عضلة تسترخي عند البلع.

2. المتوسط ​​- عند التقاطع مع القصبات الهوائية اليسرى (Th4-Th5).

3. السفلي - عند النقطة التي يمر فيها المريء عبر فتحة الحجاب الحاجز (Th10). توجد العضلة العاصرة للمريء السفلية هنا، مما يمنع محتويات المعدة الحمضية من الارتداد إلى المريء.

ثانيا فسيولوجيا المريء

2. ترتخي العضلة العاصرة للمريء العلوي أثناء البلع.

3. يزداد التمعج باتجاه المريء السفلي.

4. تسترخي العضلة العاصرة للمريء خلال 1-2.5 ثانية بعد البلع. بعد مرور بلعة الطعام إلى المعدة، يتم استعادة قوة العضلة العاصرة للمريء السفلية ويتم إغلاقها.

أمراض المريء المصحوبة بعسر البلع:

اضطرابات حركية المريء

رتج المريء

الحجاب الحاجز الغشائي الخلقي للمريء

أورام حميدة في المريء

· سرطان المريء

تضيق المريء بعد الحرق

الأجسام الغريبة في المريء

ارتجاع المريء

المسببات وتشخيص عسر البلع

العوامل المسببة	معايير التشخيص	طرق البحث
تشوهات تجويف الفم والبلعوم	في الأطفال حديثي الولادة والأطفال دون سن 3 سنوات	الفحص، تمرير القسطرة عبر الأنف، تنظير البلعوم الأنفي
رتق وتضيق المريء	تاريخ الإصابة بموه السلى أثناء حمل الأم، وزيادة إفراز اللعاب، والتجشؤ، والقيء مباشرة بعد الرضاعة الأولى	دراسة التباين بالأشعة السينية، تنظير المريء
ضغط المريء بواسطة أوعية غير طبيعية (قوس الأبهر المزدوج، الشريان تحت الترقوة الأيمن على الجانب الأيسر)	ممكن زراق الأطراف، وضيق في التنفس، والسعال	FES، تصوير الأبهر
الاضطرابات العصبية	الأعراض السريرية لإصابة الولادة داخل الجمجمة. في الأطفال فوق سن 3 سنوات	الموجات فوق الصوتية
ارتجاع المريء	زيادة فقر الدم، والقيء المستمر، والمختلط أحيانًا بالدم، وحرقة المعدة، وألم في الصدر	فاس
جسم غريب من المريء	-ألم وإحساس بوجود كتلة خلف عظم القص	فحص الأشعة السينية، تنظير المريء
التضيقات الندبية في المريء	تاريخ الحروق (الحرارية والكيميائية) أو إصابة المريء	فحص الأشعة السينية، FES
العمليات الحجمية في المنصف	المظاهر التنفسية المحتملة	التصوير المقطعي بالأشعة السينية
الدوالي في المريء	تضخم الطحال, القيء الدمويوالبواسير وأمراض الكبد المزمنة	FES، تصوير الطحال
تعذر الارتخاء القلبي	القيء والتجشؤ بسبب الطعام غير المهضوم، وألم في القص بعد الرشفات الأولى من الطعام.	فحص الأشعة السينية، FES
الاضطرابات العصبية العضلية	تاريخ الإصابة بالدفتيريا والتهاب الدماغ وما إلى ذلك.	- ثانيا -
العوامل النفسية العمليات الالتهابية في تجويف الفم والبلعوم	في كثير من الأحيان، يكون لدى الفتيات إحساس بوجود كتلة خلف القص (كتلة هستيرية)، والتي غالبًا ما تكون مصحوبة بالقيء التاريخ والصورة السريرية. التشاور مع طبيب الأسنان وطبيب الأنف والأذن والحنجرة	تنظير وحيد القرن والبلعوم

اضطرابات حركية المريء

تعذر الارتخاء القلبي

تعذر الارتخاء القلبي هو مرض عصبي عضلي يصيب كامل العضلات الملساء للمريء، ويتجلى في التمعج غير المنتظم للمريء، وضعف مرور كتل الطعام إلى المعدة، والضعف المستمر في الفتح المنعكس للعضلة العاصرة المريئية السفلية أثناء البلع، وعسر البلع.

مع تعذر الارتخاء القلبي، تتغير نغمة وتمعج المريء بأكمله. بدلاً من انتشار الانقباضات التمعجية إلى المعدة، تظهر موجات غير دافعة (لا توفر المرور)، وتنضم إليها الانقباضات القطاعية لجدار المريء. يبقى الطعام في المريء لفترة طويلة ويدخل إلى المعدة بسبب الفتح الميكانيكي للمصرة المريئية السفلية تحت تأثير الضغط الهيدروستاتيكي لعمود السائل الموجود فوقها. يؤدي الركود طويل الأمد للكتل الغذائية واللعاب والمخاط في المريء إلى توسع كبير في تجويفه، وتطور التهاب المريء والتهاب محيط المريء، مما يؤدي إلى تفاقم الاضطرابات في التمعج المريئي.

عيادة. تتميز تعذر الارتخاء بثلاثة أعراض: عسر البلع، والقلس، والألم. عسر البلع هو العرض الرئيسي وفي معظم الحالات الأول للمرض. في بعض الحالات يحدث فجأة في ظل صحة كاملة، وفي حالات أخرى يتطور تدريجيا. تتم ملاحظة زيادة عسر البلع لدى معظم المرضى بعد الإثارة العصبية أو أثناء تناول وجبة سريعة أو عند تناول طعام كثيف وجاف وسييء المضغ. في عدد من المرضى، تعتمد درجة عسر البلع على درجة حرارة الطعام: الطعام الدافئ يمر بصعوبة أو لا يمر، ولكن الطعام البارد يمر.

يجد المرضى تدريجياً تقنيات لتسهيل مرور الطعام إلى المعدة (المشي، تمارين الجمباز، ابتلاع الهواء واللعاب، شرب كميات كبيرة من الماء الدافئ، وما إلى ذلك). في حالة تعذر الارتخاء القلبي، يحدث القلس بعد عدة ساعات من تناول الطعام ويتم استفزازه عن طريق ثني الجسم للأمام أو الوضع الأفقيجثث. تكون حركة المريء منخفضة، وتكون الانقباضات القطاعية غائبة.

يحدث القلس في وضعية الاستلقاء ومع ميل قوي للأمام للجسم بسبب الضغط الميكانيكي لمحتويات المريء على العضلة العاصرة البلعومية (المريء العلوي) وتمددها. يرتبط القلس الليلي ببعض الانخفاض في نبرة العضلة العاصرة للمريء العلوي. ومع ذلك، يحدث الألم عند معظم المرضى عند امتلاء المريء ويختفي بعد القلس أو مرور الطعام إلى المعدة. يعاني بعض المرضى من نوبات ألم عفوي في الصدر تشبه أزمات الألم.

تشمل المضاعفات المتكررة لمرض تعذر الارتخاء الالتهاب الرئوي القصبي المتكرر وخراجات الرئة وتصلب الرئة. هذه المضاعفات شائعة بشكل خاص عند الأطفال.

التشخيص. من الناحية الإشعاعية، في حالة تعذر الارتخاء القلبي، عادة ما يكون للقسم النهائي من المريء شكل مستدير، وغالبًا ما يقع الجزء الضيق منه بشكل غريب الأطوار، وتكون أعراض جدار المريء المتدلي فوق التضييق مميزة. مضادات الكولين ليس لها أي تأثير على الفؤاد، وبداية إفراغ المريء تعتمد على ارتفاع عمود الباريوم المعلق ويحدث مع زيادة في الضغط الهيدروستاتيكي (اختبار هيرست إيجابي).

يكشف تنظير المريء عن طيات سميكة من الغشاء المخاطي، ومناطق احتقان الدم، والتآكل، والتقرح. كقاعدة عامة، يمكن تمرير نهاية منظار المريء عبر المنطقة الضيقة، مما يؤكد الطبيعة الوظيفية السائدة للتغييرات. غالبًا ما لا يتغير الغشاء المخاطي في موقع التضييق.

تصوير المريء هو الطريقة الرئيسية للتشخيص المبكر لمرض تعذر الارتخاء، حيث أن اضطرابات انقباض المريء والعضلة العاصرة السفلية للمريء تحدث في وقت أبكر بكثير من الأعراض السريرية للمرض. يتم إجراء الدراسة باستخدام مسبار متعدد القنوات مزود ببالونات مطاطية أو قسطرة "مفتوحة" تسجل تقلصات المريء والتغيرات في الضغط داخل المريء. عادة، بعد عملية البلع، تنتشر موجة تمعجية عبر المريء، وتنفتح العضلة العاصرة المريئية السفلية في هذه اللحظة وينخفض ​​الضغط في المريء. بعد مرور الموجة التمعجية، تُغلق العضلة العاصرة مرة أخرى. في حالة تعذر الارتخاء القلبي، لا يوجد استرخاء منعكس للعضلة العاصرة المريئية السفلية أثناء البلع ويظل الضغط داخل اللمعة دون تغيير.

في الحالات المشكوك فيها، يتم استخدام الاختبارات الدوائية لتأكيد تشخيص تعذر الارتخاء. النتروجليسرين ونتريت الأميل في المرضى الذين يعانون من اضطرابات حركية المريء يقلل من لهجة البطانة العضلية للمريء والعضلة العاصرة المريئية السفلية، مما يسهل مرور محتويات المريء إلى المعدة. مقدمة من الكولينوتروبيك الأدوية(الأسيتيل كولين، الكارباكولين) له تأثير منبه على الطبقة العضلية لجدار المريء وعلى العضلة العاصرة السفلية للمريء. في حالة الإصابة بسرطان القلب والمريء والتضيق العضوي للمريء، تكون نتيجة كلا الاختبارين سلبية.

علاج. يستخدم العلاج المحافظ لمرض تعذر الارتخاء فقط في المراحل الأولى من المرض، ويستخدم أيضًا كإضافة لتوسيع عضلة القلب وفي إعداد المرضى للعلاج الجراحي. يجب أن يكون الطعام لطيفًا ميكانيكيًا وحراريًا. الوجبات مجزأة، الوجبة الأخيرة تكون قبل النوم بـ 3-4 ساعات.

يمكن تحقيق الحد من عسر البلع في المراحل من الأول إلى الثاني من المرض باستخدام أدوية النيترو، وحاصرات العقدة، ومضادات الكالسيوم - نيفيديبين (كورينثارد، أو فينيجيدين)، وما إلى ذلك. في التهاب المريء، يتم استخدام شطف المريء بمحلول ضعيف من المطهرات.

الطريقة الرئيسية لعلاج تعذر الارتخاء هي توسيع عضلة القلب باستخدام موسع القلب الهوائي بالبالون. وهو ينطوي على تمديد جزء ضيق من المريء بالقوة. يمكن إجراء توسيع القلب في أي مرحلة من مراحل المرض. موانع لاستخدامه هي ارتفاع ضغط الدم البابيمع دوالي المريء والتهاب المريء الشديد وأمراض الدم المصحوبة بزيادة النزيف.

يتكون موسع القلب الهوائي من مسبار أنبوبي مطاطي ظليل للأشعة، وفي نهايته يتم توصيل بالون على شكل دمبل. يتم إنشاء الضغط في الأسطوانة باستخدام لمبة ويتم التحكم فيه باستخدام مقياس الضغط. في بداية العلاج، يتم استخدام موسعات أصغر ويتم إنشاء ضغط يتراوح بين 180-200 ملم زئبق فيها. الفن، استخدم بعد ذلك أسطوانات ذات قطر أكبر وقم بزيادة الضغط فيها تدريجياً إلى 300-320 ملم زئبق. فن. مدة إجراء شد المريء هي 30-60 ثانية، والفاصل الزمني بين الجلسات هو 2-4 أيام. في الآونة الأخيرة، تم استخدام التوسيع لمدة يومين، مع تكرار هذا الإجراء 5-6 مرات. يحدث الانتكاس في 10٪ من المرضى. عادة، أثناء التمدد، يعاني المرضى من آلام معتدلة خلف القص وفي منطقة شرسوفي. بعد الإجراء، يوصف للمرضى الراحة في الفراش والصيام لمدة 2-3 ساعات حتى يختفي الألم.

يتم العلاج الجراحي للمؤشرات التالية: 1) استحالة توسيع القلب (خاصة عند الأطفال)؛ 2) عدم وجود تأثير علاجي من الدورات المتكررة لتوسع القلب. 3) تمزق المريء الذي تم تشخيصه مبكرًا والذي يحدث أثناء توسيع عضلة القلب. 4) الشكل المتنقل (المرحلة من الثالث إلى الرابع وفقًا لـ B.V. Petrovsky) ؛ 5) الاشتباه بسرطان المريء. يخضع 10-15% من مرضى تعذر الارتخاء للعلاج الجراحي.

حاليًا، يتم استخدام بضع عضلة القلب خارج المخاطية، أي بضع القلب جيلر خارج المخاطية من البطن: يتم تشريح الغشاء العضلي للمريء الطرفي طوليًا باستخدام مسبار على مساحة 8-10 سم، ويتم دمج عملية قطع القلب جيلر مع تثنية قاع نيسن لمنع حدوث ذلك تطور التهاب المريء الهضمي. في 90% من المرضى تكون نتائج العملية جيدة.

تشنج القلب

يُعتقد أنه أثناء تشنج القلب يتأثر الجزء السمبتاوي من الجهاز العصبي اللاإرادي، وخاصة الجهاز العضلي - ضفيرة أورباخ، وكذلك ألياف العصب المبهم. نتيجة للأضرار التي لحقت قوس المنعكس العصبي، يتم تعطيل المنعكس الافتتاحي للقلب. تجدر الإشارة إلى أن انتهاك منعكس فتح القلب وانتهاك حركة المريء هما عمليتان تحدثان في وقت واحد.

عيادة تشنج القلب نموذجية للغاية. غالبًا ما تكون بداية تشنج القلب مفاجئة، بينما في حالة تعذر الارتخاء القلبي، يلاحظ المرضى في كثير من الأحيان التطور التدريجي للمرض. غالبًا ما يكون هناك ما يشير في سجل المريض إلى أن ظهور الأعراض يرتبط بصدمة نفسية أو تجارب صعبة. عادة، يشكو المرضى من عسر البلع، والذي عادة ما يستمر لفترة طويلة. في المراحل الأولى من تشنج القلب، يكون عسر البلع متقطعًا، أي. يختفي بشكل دوري ويعود للظهور تحت تأثير الضغوط والضغوطات العاطفية المختلفة. في بعض الأحيان يكون عسر البلع متناقضًا، أي أن السائل لا يمر والطعام الصلب يمر بشكل جيد. في كثير من الأحيان، من أجل التغلب على الانسداد، يضطر المرضى إلى غسل الطعام بالماء واللجوء إلى حركات البلع المتكررة. عادة ما يتفاقم عسر البلع مع الإثارة. الشكاوى من قلس الطعام غير المهضوم شائعة جدًا. يمكن أن يؤدي القلس في الليل إلى استنشاق محتويات المريء إلى الجهاز التنفسي مع تطور التهاب الشعب الهوائية والالتهاب الرئوي. يشكو العديد من المرضى من آلام بعد تناول الطعام، والتي تكون متفجرة وتنتشر إلى الظهر. يكون الألم أكثر حدة على معدة فارغة، ويرتبط بتشنجات قطعية في المريء.

التشخيص. العلامات الإشعاعية المميزة لتشنج القلب هي التوسع بدرجات متفاوتة في المريء ووجود "قطعة ضيقة" في منطقة القلب الفسيولوجية. تظل جدران المريء، بما في ذلك الجزء الضيق، مرنة. في حالة وجود التهاب المريء، تكون طيات الغشاء المخاطي في المنطقة فوق التضيق خشنة وحبيبية، ومع التقرح تكون متقطعة. بشكل دوري، عند وجود عمود معين من الباريوم، يحدث فتح الفؤاد وإفراغ المريء، ولا علاقة لذلك بعملية البلع. يبدو الفؤاد في هذا الوقت واسعًا جدًا مع وجود طيات محفوظة للغشاء المخاطي. يشير هذا مرة أخرى إلى أن التضييق في منطقة الفؤاد له طبيعة وظيفية. إذا تم الكشف عن تضيق عضوي في منطقة الفؤاد، فهذا يشير إلى وجود مرض آخر: ورم في المريء، وتضيق هضمي، وما إلى ذلك. للتشخيص التفريقي للتضيق الوظيفي والعضوي، فمن المستحسن استخدام اختبار مع النتروجليسرين.

إذا كان هناك أدنى شك في التشخيص، وكذلك في الحالات التي يشتبه فيها فحص الأشعة السينية في وجود ورم مع تشنج القلب، تتم الإشارة إلى تنظير المريء. إذا تمكنت الأداة من الوصول إلى الدهليز المعدي المريئي (وهذا ليس بالأمر السهل دائمًا مع المريء على شكل حرف S) ومرت عبر الفؤاد إلى المعدة، يصبح من الواضح أننا نتحدث عن تشنج القلب. في قياس ضغط المريء، يتميز تشنج القلب بارتفاع تدرج الضغط المريئي المعدي بأكثر من 20 ملم زئبق. ومن السمات أيضًا الزيادة المتناقضة في الضغط على البلعوم.

علاج. الطريقة الرئيسية لعلاج تشنج القلب هي توسيع القلب الفسيولوجي باستخدام موسع القلب الهوائي. في هذه الحالة، يمكن أن تؤدي التوسعات المتكررة إلى شلل جزئي في العضلة المريئية، وبالتالي تقليل تدرج الضغط في الفؤاد واستعادة المرور السلبي للطعام. يعد التوسيع باستخدام موسع ستارك المعدني خطيرًا جدًا ونادرا ما يستخدم حاليًا.

أخطر مضاعفات التوسع هو تمزق المريء، والذي يحدث في حوالي 0.5-1٪ من المرضى. يجب إجراء عملية جراحية لمثل هذا المريض على الفور، ويجب خياطة تمزق المريء بخياطة مزدوجة الصف ويجب تغطية خط الخياطة بغطاء حجابي معنق وفقًا لبيتروفسكي أو قاع المعدة.

في الحالات التي ينتكس فيها المرض بسرعة كبيرة ولا تؤدي التوسعات المتكررة إلى استمرارها نتيجة ايجابية، وإذا تعذر إجراء الموسع فيجب اللجوء إلى التدخل الجراحي. تم الآن التخلي عن العديد من العمليات التي كانت تستخدم على نطاق واسع سابقًا (مفاغرة المريء مع المعدة وفقًا لطريقة هيروفسكي، وما إلى ذلك) بسبب الانتكاسات المتكررةوغالبًا ما يحدث التهاب المريء الارتجاعي الشديد بعد الجراحة.

يتم الحصول على أفضل النتائج من خلال عمليتين - جراحة القلب باستخدام سديلة الحجاب الحاجز وفقًا لبيتروفسكي ورأب القلب مع قاع المعدة، على الرغم من أن هذه التدخلات أيضًا ليست خالية من المضاعفات.

يتم إجراء عملية رأب القلب باستخدام سديلة الحجاب الحاجز وفقًا لبيتروفسكي من خلال نهج الجانب الأيسر عبر الصدر. يتم قطع سديلة عنيقية مستطيلة من قبة الحجاب الحاجز دون قطع فتحة المريء للحجاب الحاجز. على السطح الأمامي للمريء والفؤاد، يتم إجراء شق على شكل حرف T في الطبقة العضلية حتى الطبقة تحت المخاطية. المقطع العرضييمتد على طول نصف الدائرة الأمامية 6-7 سم فوق الفؤاد. يجب أن يستمر الشق العمودي حتى فؤاد المعدة (الشكل 2). ثم يتم تقشير الطبقة العضلية من المريء والطبقة العضلية المصلية للمعدة على الجانبين، ويتم توسيع الفؤاد بإصبع، عن طريق شد جدار المعدة في تجويف المريء. يتم خياطة رفرف مُجهز من الحجاب الحاجز في العيب العضلي الناتج. يتم خياطة الثقب الموجود في الحجاب الحاجز بعد قطع السديلة.

رأب القلب في قاع المعدة. يتم إجراء بضع الصدر في الفضاء الوربي السابع على اليسار. كما هو الحال مع العملية السابقة، يتم تعبئة المريء ويتم إجراء بضع عضلة القلب. يتم خياطة قاع المعدة حتى حواف الخلل الناتج في البطانة العضلية للمريء. لمنع تطور التهاب المريء الارتجاعي، يجب أن يغطي الجزء السفلي من المعدة ما لا يقل عن ثلثي محيط المريء. يتم خياطة المعدة إلى المريء بغرز حريرية منفصلة. من بين المضاعفات أثناء الجراحة، تجدر الإشارة إلى إمكانية إصابة الغشاء المخاطي أثناء بضع العضل. في مثل هذه الحالات يتم خياطة الغشاء المخاطي وتكتمل العملية كالمعتاد.

تشنج المريء

تشنج المريء هو مرض يصيب المريء ناجم عن تقلصات تشنجية لجداره مع الوظيفة الطبيعية للمصرة المريئية السفلية. في عدد من المرضى، يحدث تشنج المريء بسبب ردود الفعل الحشوية الحشوية ويتم دمجه مع أمراض أخرى.

عيادة. مع تشنج المريء الأولي المنتشر، يكون عسر البلع دائمًا، وفي بعض الأحيان يكون له طابع متناقض: يمر الطعام الصلب والخشن دون عوائق، في حين أن الطعام السائل وشبه السائل، على العكس من ذلك، يمكن أن يتأخر. وتشمل العلامات غير المباشرة زيادة إفراز اللعاب، والفقدان السريع لوزن جسم المريض، وزيادة الضعف وفقر الدم. يتميز بألم متقطع في الصدر ليس له علاقة محددة بالطعام ويختفي لفترة طويلة خلال فترات الهدأة. الدورة السريريةتشنج المريء المنتشر من تشنج القلب وتعذر الارتخاء في القلب.

التشخيص. في فحص الأشعة السينية، يظهر تشوه في المريء على شكل سبحة، ورتج كاذب، ومفتاح؛ لا يتغير قطرها فوق وتحت الانقباضات، والجدران مرنة، وطيات الغشاء المخاطي طولية، والتمعج غير متساو وغير منتظم. مع تكرار فحوصات الأشعة السينية، عادة ما يستمر نفس النوع من اضطراب التمعج.

تنظير المريء مفيد فقط لاستبعاده الأمراض العضويةالمريء، وغالباً ما يكون الأمر صعباً بسبب الألم الشديد في الصدر الذي يحدث أثناء الفحص.

يكشف تصوير المريء عن تقلصات تشنجية للمريء على شكل موجات مختلفة الأشكال والسعات، ويتم تسجيلها أيضًا في نفس الوقت. يتم تحديد الاسترخاء المنعكس المستمر للعضلة العاصرة للمريء السفلية. الاختبار الدوائي للأسيتيل كولين والكرباكول سلبي.

مسار المرض طويل، عسر البلع إما يتكثف أو يختفي تقريبا دون أن يترك أثرا. في حالة تشنج المريء الثانوي (الانعكاسي)، عادةً ما تختفي الأعراض عند علاج المرض الأساسي. القدرة على العمل، كقاعدة عامة، ليست ضعيفة.

علاج. في العلاج المحافظ لتشنج المريء، يتم وصف نظام غذائي لطيف وأدوية مجموعة النيترو ومضادات التشنج والمهدئات والفيتامينات. في غياب تأثير إيجابي من العلاج المحافظيتم إجراء العلاج الجراحي - يتم إجراء بضع عضلة المريء (مثل بضع عضلة القلب في هيلر) إلى مستوى قوس الأبهر. النتائج عادة ما تكون ضئيلة.

على عكس تشنج القلب وتعذر الارتخاء في القلب، في تشنج المريء المنتشر الأولي، لا يتم القضاء على عسر البلع عن طريق توسع رئوي القلب، والذي في أحسن الأحوال لا يقلل منه، بل وفي بعض الحالات يؤدي إلى تفاقمه. الطريقة الفعالة ليست سوى مجموعة من التدابير العلاجية، بما في ذلك:

الأدوية المضادة للتشنج - هاليدور 0.05 جم 3-4 مرات يوميًا، no-shpu - 0.04 جم 3-4 مرات يوميًا، 2٪ محلول بابافيرين 2 مل في العضل 1 مرة يوميًا، 0.2٪ محلول بلاتيفيلين 1 مل مرة واحدة يوميًا في العضل؛

مضادات الذهان والمهدئات - إيجلونيل 100 ملغ في العضل مرة واحدة في اليوم لمدة 7-10 أيام، صبغة نبتة الأم - 1 ملعقة كبيرة 4 مرات في اليوم؛

الفيتامينات ب 6 (محلول 5٪ 1 مل مرة واحدة يوميًا في العضل) و ب 12 (محلول 0.01٪ 1 مل مرة واحدة يوميًا في العضل) ؛

الوخز بالإبر مع التأثير على نقاط التأثير العام والمحلي - 7-10 إجراءات لكل دورة.

رتج المريء

الرتوج الأكثر شيوعًا في المريء الصدري هي الرتوج المتشعبة، والأقل شيوعًا إلى حد ما هي رتج زينكر. من بين المرضى، يهيمن الرجال بشكل ملحوظ. في معظم الحالات، يحدث علم الأمراض في سن النضج- من 40 إلى 60 سنة.

وفقا لآلية الحدوث، يتم تمييز النبض والجر والرتوج المختلطة. في الواقع، في كثير من الأحيان، يتطور الرتج، الذي تم تشكيله في البداية كجر (نتيجة لعملية جراحية، عملية التهابية)، وفقًا لآلية النبض (زيادة الضغط داخل المريء تؤدي إلى تطور النتوء).

توجد رتج البلعوم المريئي (زينكر) مع فمها على الجدار الخلفي للبلعوم عند مستوى الغضروف الحلقي (الشكل 3)، حيث توجد منطقة (مثلث ليمر هيكرمان) لا تغطيها العضلات. يمكن أن يؤدي الضغط المتزايد في البلعوم ومنطقة "الفم" في المريء وعدم تنسيق وظيفة العضلات إلى تكوين رتج ذي حجم كبير.

توجد الرتوج المتشعبة في الغالب على الجدار الأيمن الأمامي أو الأمامي للمريء وليست كبيرة الحجم مثل رتج زينكر (الشكل 3). تؤدي العمليات الالتهابية في الغدد الليمفاوية والتكوينات الأخرى للمنصف إلى تطور الالتصاقات والتندب وتمدد جدار المريء. يتم تأكيد آلية تكوين الرتج من خلال الملاحظات الجراحية، حيث توجد دائمًا التصاقات كثيفة للرتج مع الغدد الليمفاوية والقصبة الهوائية والقصبات الهوائية. في المستقبل، يمكن إضافة آلية النبض إلى آلية الجر.

توجد الرتوج Epiphrenic عادةً على الجدار الأمامي أو الأيمن للمريء في الثلث السفلي منه ويمكن أن تصل إلى أحجام كبيرة. هذه الرتوج نابضة. الدور الرئيسي في تكوينها يلعبه الضعف الخلقي لجدار المريء في هذه المنطقة.

رتج الاسترخاء (الوظيفية) هي نتيجة لضعف تعصيب المريء وتمثل نتوءات محدودة من الجدار مع زيادة الضغط في تجويف المريء (أثناء البلع). عندما يرتاح المريء، فإنها تختفي.

الرتوج اللاصقة هي من أصل الجر وترتبط بالعمليات الالتهابية في المنصف. وعادة ما يتم اكتشافها أيضًا أثناء النشاط التمعجي للمريء وتختفي مع الراحة.

عيادة. لا يمكن أن يظهر رتج زينكر في المرحلة الأولية إلا على شكل "انزعاج" غامض (بعض الإحراج عند البلع، "الخدش" الدوري في البلعوم). ومع زيادة حجم الكيس، تصبح الأعراض أكثر ثراء. بسبب دخول الطعام إلى الرتج وضغط المريء، عسر البلع، والذي يتم تخفيفه بعد إفراغ الرتج. بعد تناول الطعام، خاصة في وضع الاستلقاء، لوحظ قلس كتل الطعام غير المهضومة من الرتج؛ يظهر المرضى رائحة كريهةمن الفم. يؤدي قلس الكتل الغذائية والمخاط أثناء النوم إلى تطور المضاعفات الرئوية. تشمل المضاعفات الأخرى للرتج تقرح وانثقاب المريء والنزيف. وفي حالات نادرة يتطور السرطان. في حالة رتج زينكر الكبير، قد يظهر ورم مرن في منطقة الرقبة، والذي عند الضغط عليه على الرقبة، قد يختفي مع إفراغ الكيس.

رتج التشعب , لا تظهر أي أعراض، خاصة الصغيرة منها ذات العنق العريض، وغالبًا ما تكون اكتشافًا إشعاعيًا عرضيًا. الأعراض الرئيسية لرتوج تشعب المريء هي عسر البلع أو ألم في الصدر أو آلام الظهر بدرجات متفاوتة. عسر البلع مع رتج صغير يعتمد على التهاب المريء القطعي في الرقبة وتشنج المريء. يمكن أن يكون سبب الألم كل من التهاب الرتج والتهاب محيط الرتج، وكذلك التهاب المريء القطعي.

يمكن أن تكون الرتوج Epiphrenic ذات الأحجام الصغيرة والرقبة الواسعة بدون أعراض. مع حجم كبير من الرتج وحدوث التهاب الرتج، يشكو المرضى من عسر البلع، وقلس، وألم في الصدر، وثقل في الصدر بعد تناول الطعام. وفي بعض الحالات، يشبه الألم ألم الذبحة الصدرية. في بعض الحالات، تكون الصورة السريرية مشابهة جدًا لتشنج القلب أو فتق الحجاب الحاجز. يكون التشخيص في هذه الحالة معقدًا بسبب حقيقة أن الرتج فوق الحجابي غالبًا ما يتم دمجه مع هذه الأمراض (ما يصل إلى 20٪ من الحالات).

التشخيص. يلعب فحص الأشعة السينية دورًا رئيسيًا في التعرف على الرتوج. يشار إلى فحص شامل ومتعدد المحاور في مختلف المواقفمريض. لا تقتصر المهمة على تحديد الرتج فحسب، بل أيضًا تحديد موقعه بدقة، وتحديد الجدار الذي يقع عليه، وما هي الرقبة (الضيقة والواسعة)، ومدة الاحتفاظ بتعليق الباريوم، وما إذا كان هناك انتهاك سالكية المريء وظواهر التهاب المريء المصاحب. من الضروري فحص جدران الرتج بعناية ، حيث من الممكن أن يتطور فيه ورم وسرطان. ينبغي للمرء أن يتذكر إمكانية تكوين ناسور المريء والجهاز التنفسي.

يوصى بالفحص بالمنظار في حالة الاشتباه في وجود ناسور أو سرطان أو ورم، لتوضيح دور الرتج مصدر محتملالنزيف وفي بعض الحالات لتحديد مؤشرات للعلاج الجراحي من حيث تحديد التهاب الرتج وتقرح الرتج. يمكن أن يقدم قياس ضغط المريء بعض المساعدة في التشخيص، حيث يتم تحديد انخفاض في ضغط الراحة في منطقة الرتج. في حالة التهاب المريء القطعي، قد يتم تسجيل تشنج المريء هنا استجابةً للبلع.

علاج. يشار إلى العلاج المحافظ للرتوج الصغيرة التي تفرغ بسرعة دون أعراض التهاب الرتج، مع صورة سريرية سيئة. يجب أن يهدف العلاج إلى تقليل احتمالية الإصابة بالتهاب الرتج (أو القضاء عليه في الحالات التي يُمنع فيها المريض من العلاج الجراحي). قبل كل وجبة، ينصح بتناول ملعقة من الزيت النباتي. يجب ألا يكون الطعام ساخنًا أو باردًا جدًا. وينبغي تجنب الأطعمة الحارة والمشروبات الكحولية. يجب مضغ الطعام جيداً. في بعض الحالات، يُنصح بوصف المريض نظامًا غذائيًا شبه سائل مؤقتًا. بعد تناول الطعام، يجب عليك شرب بضع رشفات من الماء لتنظيف الرتج ميكانيكيًا. في الحالات التي يقترن فيها الرتج بفتق الحجاب الحاجز، يوصف العلاج لمكافحة التهاب المريء الارتجاعي.

يشار إلى العلاج الجراحي لمضاعفات رتج المريء (التهاب الرتج والتقرح والنواسير والنزيف والسرطان وما إلى ذلك). بالنسبة للرتج البلعومي المريئي، يتم حاليًا إجراء استئصال الرتج فقط من نهج عنق الرحم باعتباره التدخل الأكثر جذرية لهذا المرض.

في حالة التشعب والرتج فوق الفكي، يتم إجراء استئصال الرتج أو انغلاف الرتج. يتم إجراء استئصال الرتج من خلال النهج الصدري الأيمن. يتم تحديد منطقة توطين الرتج ويتم تشريح غشاء الجنب المنصف. يتم عزل المريء بما يكفي فقط للسماح بإجراء العملية. في معظم الحالات ليست هناك حاجة للاحتفاظ بها. يتم عزل الرتج من الأنسجة المحيطة حتى الرقبة ويتم استئصاله. يتم خياطة الثقب الموجود في المريء، ويتم وضع غرز منفصلة على غشاء الجنب المنصفي. إذا تم التعبير عن البطانة العضلية للمريء بشكل سيئ، فستكون هناك حاجة إلى غطاء بلاستيكي للخيوط، وهو الأفضل باستخدام غطاء الحجاب الحاجز. من المرجح أن يسبب انغلاف الرتج انتكاسات، ولذلك يستخدم فقط للرتوج الصغيرة، خاصة في العمليات المشتركة (على سبيل المثال، في وجود رتج فوق الحجابي وفتق الحجاب الحاجز).

الحجاب الحاجز الغشائي الخلقي للمريء

يتكون الحجاب الحاجز من نسيج ضام مغطى بظهارة كيراتينية. غالبًا ما يحتوي هذا الحجاب الحاجز على ثقوب يمكن من خلالها مرور الطعام. يتم توطينه دائمًا تقريبًا في الجزء العلوي من المريء، وغالبًا ما يكون في الجزء الأوسط.

المظهر السريري الرئيسي هو عسر البلع، والذي يحدث عند إدخال الأطعمة الصلبة في النظام الغذائي للطفل. إذا كان هناك ثقوب كبيرة في الغشاء، يمكن أن يدخل الطعام إلى المعدة. عادة ما يمضغ هؤلاء المرضى كل شيء جيدًا، مما يمنع الطعام من الالتصاق في المريء. غالبًا ما يلتهب الغشاء تحت تأثير بقايا الطعام

التشخيص:

· الاعراض المتلازمة

دراسة التباين للمريء

التوسيع التدريجي للمريء باستخدام مجسات بأقطار مختلفة. إذا كان الحجاب الحاجز يسد التجويف بالكامل، فيجب إزالته تحت المراقبة بالمنظار.

أورام حميدة في المريء

يمكن أن تكون الأورام المتعلقة بجدار المريء داخل اللمعة (تشبه السليلة) وداخل الجدار (داخل الجدار). غالبًا ما توجد الأورام داخل اللمعة في المنطقة القريبة أو القسم البعيدالمريء، داخل الجدار - في الثلثين السفليين منه.

عيادة. أكثر الأعراض شيوعًا هو عسر البلع الذي يزداد ببطء على مدار سنوات عديدة. في حالة الأورام داخل الرحم التي تحيط بالمريء، يمكن أن يكون عسر البلع دائمًا؛ وفي بعض الأحيان يبلغ المرضى عن الألم أو الشعور بالضغط أو الامتلاء خلف القص. مع أورام المريء عنق الرحم، قد يحدث قلس الورم مع تطور الاختناق. بسبب ضغط الورم على الأعضاء المنصفية، قد يحدث السعال وضيق التنفس والزراق واضطرابات أخرى.

للاورام الحميدة الصغيرة الاعراض المتلازمةقد تكون هزيلة للغاية أو غائبة. ومع ذلك، عندما تتمركز حتى الزوائد اللحمية الصغيرة في منطقة عنق الرحم (بالقرب من "فم" المريء) أو على مستوى الفؤاد، قد تظهر أعراض مثل عسر البلع وضعف البلع مبكرًا نسبيًا. يمكن أن توجد سلائل المريء لفترة طويلة (سنوات)، وتصل في بعض الأحيان إلى أحجام هائلة. في الوقت نفسه، في نسبة كبيرة من المرضى، قد لا يتغيرون بشكل ملحوظ لسنوات عديدة. إذا قمنا بتنظيم جميع المظاهر السريرية المتأصلة في أورام المريء الحميدة، فيمكن تقسيمها إلى مجموعتين: الأعراض اعتمادًا على تلف المريء، والأعراض الكامنة في أورام المنصف. أهم وأشهر أعراض المجموعة الأولى هو عسر البلع. في كثير من الأحيان يتم ملاحظته مع الأورام داخل اللمعة، وخاصة الكبيرة منها وذات ساق طويل. في مثل هؤلاء المرضى، قد يحدث انسداد كامل للمريء بشكل غير متوقع. غالبًا ما يكون عسر البلع في الأورام الحميدة متقطعًا، مع تقدم بطيء. ومع ذلك، في حالة الأورام الكبيرة، خاصة داخل الرحم التي تحيط بالمريء، يمكن أن تكون دائمة. غالبًا ما يتم ملاحظة آلام متفاوتة الشدة ويتم وضعها خلف عظمة القص أو في الظهر أو في المنطقة الشرسوفية. تحدث في كثير من الأحيان عند تناول الطعام ولا تكون شديدة أبدًا. الألم بعد تناول الطعام، والذي يتم ملاحظته أحيانًا لدى هؤلاء المرضى، يعتمد بشكل أكبر على الأمراض المصاحبة (فتق الحجاب الحاجز، وما إلى ذلك) أكثر من الورم نفسه. يحدث النزيف وفقر الدم بسبب صدمة الأورام الحميدة بسبب حركتها المفرطة، مع الأورام داخل الرحم - تلف الغشاء المخاطي الممتد والمصاب بفقر الدم في المريء فوق الورم، وأحيانًا (في حالات الورم المقترن بفتق الحجاب الحاجز) - مع التهاب المريء. مع وجود ورم معنق في المريء العنقي، قد يكون هناك قلس، مما قد يؤدي إلى الاختناق.

الأعراض الكامنة في أورام المنصف هي نتيجة لضغط أعضاء المنصف (ضيق في التنفس، والسعال، والخفقان، وزرقة، وعدم انتظام ضربات القلب، وما إلى ذلك). هذه الأعراض أكثر شيوعًا مع الأورام الكبيرة داخل الجدار الموجودة في تشعب المريء، حيث يمكن أن تضغط على القصبة الهوائية الرئيسية اليسرى والعصب المبهم الأيسر.

التشخيص. الطريقة الرئيسية لتشخيص أورام المريء الحميدة هي فحص الأشعة السينية. العلامات الإشعاعية التالية مميزة: عيب ملء بيضاوي الشكل محدد بوضوح على أحد جدران المريء، الحفاظ على تضاريس الغشاء المخاطي ومرونة جدران المريء في منطقة العيب، زاوية واضحة بين جدار المريء وحافة الورم المكشوف في وضع مائل (أعراض "القناع"). غالبًا ما تبدو طيات الغشاء المخاطي للمريء فوق الورم مسطحة، ولكن على عكس السرطان، فإنها لا تنكسر أبدًا في منطقة عيب الحشو، بل تلتف حوله. قد يتوسع المريء في منطقة الورم بشكل معتدل، ولكن لا يحدث احتباس الباريوم، كقاعدة عامة، وهو ما يفسر المرونة المحفوظة لجدران المريء. يمكن للأورام ذات الشكل الدائري أو على شكل حدوة حصان أن تسبب في بعض الأحيان تضييقًا دائريًا في تجويف المريء، ولكن حتى في هذه الحالة تكون طيات الغشاء المخاطي مرئية بوضوح.

في التشخيص التفريقي للأورام الحميدة وكيسات المريء، من المهم أن نأخذ في الاعتبار العلامات الوظيفية التي يتم تحديدها بشكل أفضل عن طريق التصوير السينمائي التلفزيوني بالأشعة السينية. يغير الكيس شكله خلال مراحل التنفس المختلفة. مثل الورم العضلي الأملس، يتحرك الكيس إلى الأعلى مع جدار المريء عند البلع. توضيح التشخيص ورم حميديمكن أن يساعد استرواح المنصف وتضخم المريء بالهواء والتصوير المقطعي في تحديد مدى الآفة.

العلامة الإشعاعية الرئيسية لورم المريء هي وجود عيب في الحشو ذو محيط واضح، غالبًا ما يكون مستديرًا، في موقع مركزي. في بعض الأحيان يكون لعيب الحشو بنية خلوية. يبدو أن كتلة التباين تتدفق حول التكوين داخل اللمعة. مع الأورام الحميدة ذات القاعدة العريضة، تكون صورة الأشعة السينية مشابهة جدًا لصورة الورم السرطاني الخارجي.

يجب إجراء تنظير المريء لجميع المرضى الذين يشتبه في وجود ورم حميد لديهم. من الضروري توضيح طبيعة الورم الحميد واستبعاد الأورام الخبيثة، ويسمح لك بتحديد مدى انتشاره بوضوح، وفحص الغشاء المخاطي للمريء بعناية وتحديد الأمراض التي قد تمر دون أن يلاحظها أحد أثناء فحص الأشعة السينية. الأورام داخل اللمعة لها مظهر يشبه القرنبيط. لونها، كقاعدة عامة، هو نفس لون الغشاء المخاطي المحيط بالمريء. في كثير من الأحيان يتم تحديد تكوين مستدير أو ممدود، في بعض الأحيان متكتل، مغطى، كقاعدة عامة، بغشاء مخاطي دون تغيير. يسمح لك التنظير بفحص عنيق وقاعدة الورم والتأكد من عدم وجود صلابة في جدران المريء. بالنسبة للأورام الحميدة، وخاصة تلك التي على شكل قرنبيط، تتم الإشارة إلى خزعة.

مع الأورام داخل الجدار، هناك نتوء واضح للغشاء المخاطي، والذي يمكن تنعيمه في هذه المنطقة، ذو لون طبيعي أو شاحب. في بعض الأحيان مع التهاب المريء المحلي، هناك تورم معتدل واحمرار. كقاعدة عامة، حتى مع الأورام الدائرية، من الممكن تمرير الأداة إلى الأسفل وفحص المريء إلى القلب.

علاج. يعد تشخيص سليلة المريء مؤشرا لإجراء عملية جراحية لإزالتها بسبب خطر حدوث مضاعفات مثل الأورام الخبيثة والنزيف. غالبًا ما يتم ملاحظة الأورام الخبيثة في الأورام الحميدة (حتى الصغيرة منها). يشار أيضا إلى التدخل الجراحي للأورام داخل الجمجمة بسبب المضاعفات المحتملة- الأورام الخبيثة وضغط الأعضاء المحيطة وفي حالة الخراجات تقويتها وثقبها. الاستثناء الوحيد هو الأورام الصغيرة داخل الجدار، عندما تكون هناك ثقة كاملة في طبيعتها الحميدة وعندما يشكل العلاج الجراحي خطرًا كبيرًا بسبب الأمراض المصاحبة. في مثل هذه الحالات، يشار إلى المراقبة الديناميكية.

تختلف جراحة الأورام الحميدة والأورام العضلية. بالنسبة للسلائل الصغيرة الموجودة على ساق طويلة ورفيعة، يمكن إزالة الورم من خلال منظار المريء باستخدام حلقة خاصة مع تخثر الساق لمنع النزيف. يتم استئصال السلائل ذات القاعدة العريضة، يليها تقوية خط الخياطة باستخدام سديلة الحجاب الحاجز المعنقة. المبدأ الرئيسي للعلاج الجراحي للأورام الحميدة داخل الرحم وكيسات المريء هو استخدام عمليات الحفاظ على الأعضاء، أي استئصالها. تتم إزالة الورم دائمًا تقريبًا دون الإضرار ببطانة المريء. في حالة حدوث ضرر عرضي للغشاء المخاطي، يجب خياطة التمزق بغرز صف مزدوج. نتائج العمليات على المدى الطويل جيدة.

يعد سرطان المريء أحد أكثر مواقع السرطان شيوعًا. تزداد نسبة الإصابة بسرطان المريء مع التقدم في السن؛ وغالبًا ما يصيب الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا. يتم ملاحظة سرطان المريء عند الرجال بمعدل 2-3 مرات أكثر من النساء.

هناك ثلاثة أشكال رئيسية لسرطان المريء: السرطان التقرحي (على شكل صحن)، والسرطان العقدي (على شكل فطر، ورم حليمي ثؤلولي)، والسرطان المتسلل (المتليفي).

السرطان التقرحي هو الأكثر شكل خبيثسرطان المريء. في البداية، تتشكل عقيدات في الغشاء المخاطي للمريء، والتي تتعرض للتقرح بسرعة. تتشكل قرحة ذات حواف كثيفة بارزة ومقوضة. القرحة لها شكل بيضاوي، تنتشر على طول المريء، وتنمو في جداره، ثم تنتشر إلى الأعضاء المحيطة به. ينتشر الورم في وقت مبكر جدًا، وغالبًا ما يكون للسرطان العقدي مظهر القرنبيط، ومع نموه، يعيق تجويف المريء، مما يؤدي إلى عسر البلع في وقت مبكر جدًا. . عند التحلل، لا يختلف الورم كثيرًا عن الشكل التقرحي. في كثير من الأحيان، سبب عدم قابلية تشغيل مثل هذا الورم هو غزو القصبة الهوائية أو الشريان الأورطي. يتطور السرطان المتسلل في الطبقة تحت المخاطية، ويغطي المريء بشكل دائري. ومع نمو الورم، فإنه يبتلع جميع طبقات جدار المريء ويعوق تجويفه. بعد ذلك، يتقرح الورم، ويتطور حوله التهاب محيط بالبؤرة.

تحدث النقائل في حوالي 40-50% من حالات سرطان المريء. وكقاعدة عامة، فإنها تنتشر بشكل ليمفاوي. هناك أربع مراحل لسرطان المريء: المرحلة الأولى - يقع الورم داخل الغشاء المخاطي للمريء، ولا توجد نقائل. المرحلة 11 - ينمو الورم في الطبقات العميقة لجدار المريء، ولكن ليس كلها؛ غالبًا ما توجد نقائل مفردة إلى أقرب العقد الليمفاوية؛ المرحلة الثالثة - ينمو الورم في جميع طبقات جدار المريء، وغالبًا ما يندمج مع الأعضاء المحيطة، لكنه لا ينمو فيها، وغالبًا ما تكون هناك نقائل إقليمية. المرحلة الرابعة - النقائل البعيدة أو غزو الورم للأعضاء الحيوية.

عيادة. في الصورة السريرية لسرطان المريء، يمكن التمييز بين مجموعتين من الأعراض - محلية، اعتمادا على الأضرار التي لحقت بجدران المريء والأعضاء المحيطة بها، وعامة. في معظم الحالات، أول أعراض سرطان المريء هو عسر البلع. ومع ذلك، على الرغم من أن عسر البلع هو العرض الأول لدى معظم المرضى، إلا أنه في الأساس أعراض متأخرة. فقط في بعض المرضى يمكن أن يكون الأمر كذلك حقًا علامة مبكرةالأمراض التي يوجد فيها ورم صغير على أحد جدران المريء وعسر البلع لا يعتمد على تضييق التجويف بسبب الورم، ولكن على تشنج المريء بسبب التهاب المريء الموضعي. في بعض الحالات، ومن خلال استجواب دقيق، من الممكن معرفة أن المريض قد عانى بالفعل من نوبات عسر البلع في الماضي (يشير إلى أنه بدا وكأنه "يختنق" بسبب قطعة من الطعام). ويرتبط هذا عادةً بالأكل المتسرع وسرعان ما يُنسى. فقط تكرار عسر البلع يجبر المريض على الانتباه إلى هذه الحقيقة واستشارة الطبيب. عند كبار السن، قد يظهر عسر البلع في بعض الأحيان لفترة طويلة فقط.

يتميز سرطان المريء بزيادة تدريجية في انسداد المريء، والذي يتطور بسرعة لدى بعض المرضى وببطء لدى البعض الآخر. يلتصق الطعام الخشن سيئ المضغ أولاً. بعد ذلك، يتوقف حتى الطعام الممضوغ جيدًا عن المرور ويضطر المرضى إلى تناول طعام شبه سائل وسائل. عادة ما ترتبط فترات التحسن الملحوظة في مرور الطعام بعد فترة من عسر البلع المستمر بتفكك الورم.

عندما يقع الورم في المريء العنقي، عادةً ما يشكو المرضى أولاً من الإحساس بجسم غريب، والخدش، والحرقان، وبعد ذلك فقط يظهر عسر البلع. نمو الورم في المنطقة العليا العصب الحنجرييمكن أن يؤدي إلى اضطراب في عملية البلع بينما لا تزال سالكية المريء محفوظة. في حالة سرطان القلب مع الانتقال إلى المريء، غالبا ما يظهر عسر البلع في وقت متأخر، بالفعل مع انتشار كبير للورم. في كثير من الأحيان يشير المرضى إلى أن المنطقة التي علق فيها الطعام أعلى بكثير مما هي عليه في الواقع. وهكذا، مع انتشار سرطان القلب إلى المريء، غالبا ما يشكو المرضى من الشعور باحتباس الطعام في منطقة عنق الرحم.

غالبًا ما يتم ملاحظة الألم في سرطان المريء من الخفيف، الذي يقترب من تعريف "الأحاسيس غير السارة"، إلى القوي جدًا، عند بلع الطعام. خارج الطعام، قد لا تكون موجودة. مع سرطان القلب، قد يكون هناك ألم يشبه القرحة يحدث بعد تناول الطعام.

غالبًا ما تتم ملاحظة زيادة إفراز اللعاب، والتي تحدث مع سرطان المريء، مع تضيقات مسببات أخرى. يشير القيء والقلس المريئي إلى تضيق كبير في تجويف المريء ويعتمد على تراكم الطعام فوق التضيق. مع التطور البطيء للورم، يمكن أن يتوسع المريء فوق التضيق بشكل كبير، ويصل في بعض الأحيان إلى نفس الحجم الذي كان عليه أثناء تشنج القلب المرحلة الثالثة. قد يكون التجشؤ لفترة طويلة هو العرض الوحيد لسرطان القلب ويعتمد على ارتشاح جدران القلب الفسيولوجية.

تظهر بحة الصوت عند تلف العصب الراجع مما يدل على تقدم المرض. هذه الأعراض العامة، مثل فقدان الوزن والضعف وانخفاض الأداء والاكتئاب العاطفي وما إلى ذلك، هي نتيجة للتسمم ولا يمكن أن تكون نقاطًا مرجعية للاكتشاف المبكر للمرض.

التشخيص. ينتمي الدور الرئيسي في تشخيص سرطان المريء إلى طريقة الأشعة السينيةبحث. في المراحل الأولى من السرطان، يتم اكتشاف عيب الحشو في منطقة محدودة من المريء، على أحد جدرانه. هذه هي أصعب الحالات التشخيصية، حيث يمكن أن يكون التصوير السينمائي بالأشعة السينية مفيدًا جدًا، لأن فك تشفير فيلم الأشعة السينية إطارًا بإطار يجعل من الممكن تحديد الحد الأدنى من التغييرات في جدار المريء. من العلامات المميزة للسرطان، حتى في المراحل المبكرة، فقدان مرونة (صلابة) جدار المريء في المنطقة التي يوجد بها الورم. إذا تم توطين الورم على أحد جدران المريء، فقد يتم توسيع تجويفه في هذه المنطقة إلى حد ما. يحدث تضييق التجويف مع نمو دائري للورم. في الأورام الشائعة، تتمثل الأعراض المميزة للسرطان في كسر طيات الغشاء المخاطي في منطقة العملية المرضية، والمخالفات والتآكل. في حالات السرطان على شكل صحن، يتم تحديد عيب الحشو على شكل بيضاوي، ممدود على طول المريء، وغالبًا ما يكون مع تقرح في المركز. لتوضيح مدى انتشار الورم إلى الأعضاء المجاورة، يتم استخدام فحص الأشعة السينية في ظل ظروف استرواح الصدر. إذا لزم الأمر، يتم إجراء التصوير المقطعي في الإسقاطات المباشرة والسهمية. يمكن لأبحاث النظائر المشعة مع 32 R أن تقدم بعض المساعدة في التشخيص. في هذه الحالة، يحدث تركيز كبير للنظائر في منطقة الورم الخبيث، أعلى بمقدار 1 1/2 –3 1/2 مرة من المعدل الطبيعي.

يشار إلى تنظير المريء في جميع حالات سرطان المريء المشتبه بها. الهدف من الدراسة ليس فقط التأكيد بصريًا على تشخيص سرطان المريء، ولكن أيضًا الحصول على تأكيد نسيجي للتشخيص، وهو أمر ضروري للغاية، خاصة عند إجراء العلاج الإشعاعي قبل الجراحة. النماذج الأوليةقد يبدو سرطان المريء مثل حديبة بيضاء كثيفة، أو في حالة السرطان تحت المخاطية، مثل منطقة صلبة، يتم الكشف عنها بالضغط على الحائط بنهاية الأداة. مع مزيد من تطور الورم الخارجي، تظهر كتل بيضاء أو وردية اللون، وغالبًا ما يكون لها مظهر القرنبيط.

في الأشكال التقرحية والتليفية من سرطان المريء، عندما يكون هناك التهاب شديد في الغشاء المخاطي فوق الورم، أثناء تنظير المريء، ليس من الممكن دائمًا رؤية الورم نفسه وأخذ قطعة منه على وجه التحديد للفحص النسيجي. إذا لم تنجح، ينبغي تكرار الخزعة. أثناء التنظير، من الضروري إجراء فحص خلوي لمحتويات المريء ومسحات من منطقة الورم. يسمح الفحص الخلوي مع الخزعة، في معظم الحالات، بتأكيد أو رفض تشخيص السرطان في الفحص الأول.

يعتمد علاج سرطان المريء إلى حد كبير على موقع الورم. وبالتالي، فإن سرطان عنق الرحم والمريء الصدري العلوي، الموجود فوق قوس الأبهر، له مسار غير مواتٍ للغاية - فهو ينمو مبكرًا إلى الأعضاء المحيطة وينتشر مبكرًا. أجبرت النتائج غير المرضية للعمليات الجراحين على التخلي عن استئصال المريء لدى هؤلاء المرضى لصالح العلاج الإشعاعي. من الواضح أنه في المراحل المبكرة من سرطان هذه الأجزاء من المريء، يمكن ويجب إجراء جراحة جذرية.

في الوقت الحالي، عادةً ما يسبق الجراحة الجذرية العلاج الإشعاعي قبل الجراحة باستخدام وحدة بيتاترون أو تيليغاما بجرعة تتراوح بين 3000-3500 راد. لا يتعرض الورم للإشعاع فحسب، بل أيضًا الطرق الممكنةورم خبيث. يهدف العلاج الإشعاعي قبل الجراحة إلى قمع الآفة الرئيسية والمواقع المحتملة للانتشار إلى الحد الأقصى من أجل إجراء العملية بشكل أكثر مرونة.

في بعض الحالات، يمكن للعلاج الإشعاعي تحويل الورم من قابل للاستئصال بشكل مشكوك فيه إلى قابل للاستئصال. بالنسبة لسرطان المريء الأوسط الصدري، كقاعدة عامة، يتم إجراء استئصال المريء وفقًا لـ Dobromyslov-Terek. في بعض الحالات، عند الشباب الأقوياء، يجوز إجراء عملية جراحية من نوع سويتا على مرحلة واحدة مع فرض مفاغرة عالية للمريء والمعدة. بالنسبة لسرطان المريء الصدري السفلي، يتم إجراء استئصال المريء وإجراء مفاغرة المريء والمعدة.

معدل الوفيات بعد العملية الجراحية في العمليات المتزامنة مرتفع جدًا ويصل إلى 30٪. حاليًا، بالنسبة لسرطان منطقة منتصف الصدر، يميل معظم الجراحين إلى تفضيل إجراء عملية على مرحلتين: أولاً، استئصال المريء وفقًا لدوبروميسلوف-تيريك، وبعد ذلك (بعد 3-6 أشهر)، عندما يصبح المريض قويًا. يكفي إجراء جراحة تجميلية للمريء مع الأمعاء الدقيقة أو الغليظة. وفي هذه الحالة يجب إجراء عملية رأب المريء بأبسط الطرق وأكثرها بطريقة آمنة، أي قبل القص.

مؤشرات لعملية جراحية. عند اتخاذ قرار بشأن العلاج الجراحي، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن جراحة سرطان المريء معقدة للغاية ومؤلمة، وعلى الرغم من التقدم في الجراحة والتخدير والإنعاش، فهي مصحوبة بارتفاع معدل الوفيات. من الضروري التمييز بين مفهومين - قابلية التشغيل وقابلية القطع. "قابل للتشغيل" يعني القدرة على إجراء عملية جراحية للمريض. المرضى الذين يعانون من سرطان المريء غير صالحين للعملية لسببين: 1) بسبب انتشار الآفة (الانتشارات البعيدة، الناسور المريئي الرغامي، وما إلى ذلك)؛ 2) بسبب موانع عامة لإجراء عملية جراحية كبرى (شيخوخة المرضى المصحوبة بـ "الضعف"، وقصور القلب الرئوي، وما إلى ذلك).

القابلية للاستئصال هي القدرة على إزالة الورم. عادةً ما تصبح إمكانية أو استحالة إزالة الورم واضحة فقط أثناء الجراحة. وبالتالي، قد يكون المريض قابلاً للجراحة بشكل كامل، ولكن قد يكون الورم غير قابل للاستئصال.

الاستئصال والعمليات التلطيفية. يجب أن يستند إلى مفهوم أنه إذا تبين أن الورم قابل للاستئصال أثناء الجراحة، فحتى لو لم تعتبر هذه العملية جذرية لأسباب تتعلق بالأورام (النقائل الانفرادية غير القابلة للإزالة، والحاجة إلى ترك جزء من أنسجة الورم على أي عضو)، يجب حل المشكلة لصالح الاستئصال، لأن مثل هذه العملية تسمح، أولاً، بتخفيف عسر البلع للمريض، وثانياً، إجراء دورة متكررة من العلاج الإشعاعي في فترة ما بعد الجراحة، مستهدفة المنطقة المتبقية أنسجة الورم. أثناء الجراحة، يمكن وضع علامة على الآفة بمادة ظليلة للأشعة (التنتالوم، وما إلى ذلك). إذا كانت الحالة العامة للمريض تسمح بذلك، في حالة وجود ورم غير قابل للاستئصال مصحوبًا بعسر بلع شديد، تتم الإشارة إلى تطبيق مجازة المريء والمعدة أو مفاغرة الأمعاء الدقيقة للمريء. لنفس الغرض، يمكن إجراء إعادة استقناء الورم باستخدام بدلة لافسان (المفاصل الاصطناعية).

تقنية المفاصل الصناعية. بعد أن يقرر فتح البطن أو بضع الصدر أن الجراحة الجذرية غير ممكنة، يتم تمرير موصل معدني مع زنبرك في النهاية عبر الورم. باستخدام هذا الموصل، يتم ملئ الورم بعربات بأعداد متزايدة. بعد ذلك، عندما يتم إنشاء قناة ذات عرض كافٍ في الورم، يتم وضع أنبوب بلاستيكي مجوف على العربة ويتم تمريره مع العربة على طول دليل عبر الورم. الأنبوب بجرسه "يجلس" بقوة على الورم. تتم إزالة العربة والدليل. إذا كان من المستحيل إجراء عملية تلطيفية من هذا النوع، وكان المريض يعاني من عسر البلع الشديد، فمن المستحسن إجراء عملية فغر المعدة. أنبوب فغر المعدة وفقًا لـ Witzel هو الأكثر إغلاقًا.

عمليات جذرية تم تطوير العملية الجذرية الأكثر شيوعًا بواسطة V. D. Dobromyslov (1900-1902) على الجثث وفي التجارب. في العيادة، تم إجراء هذه العملية بنجاح لأول مرة في عام 1913 من قبل تيريك. وهو يتألف من استئصال المريء داخل الصدر بأكمله مع تطبيق فغر المريء في الرقبة وتشكيل فغر المعدة.

يتم إجراء عملية Dobromyslov-Torek من خلال النهج عبر الصدر على الجانب الأيمن في الفضاء الوربي الخامس والسادس. يتم تشريح غشاء الجنب المنصفي من مستوى الحجاب الحاجز إلى قبة غشاء الجنب. يتم ربط الوريد الأزيجوسي وتقطيعه. يتم تعبئة المريء الموجود أعلى وأسفل الورم وتثبيته على حاملات (من خلال سحب الحاملات يكون من الأسهل تعبئة المريء في منطقة الورم). عند عزل المريء المصاب بالورم، تتم إزالة الأنسجة والغدد الليمفاوية للمنصف الخلفي على نطاق واسع. يتم ربط وتقسيم الأوعية التي تغذي المريء. بهذه الطريقة، يتم تعبئة المريء الصدري بأكمله تدريجيًا. يتم عزل المريء بشكل صريح على الرقبة. يتم عبور المريء في منطقة الفؤاد ويتم غمر نهايته في خياطة خيط المحفظة. يتم عبور الجزء الفموي من المريء باستخدام جهاز UKL-40 في الثلث العلوي عند قبة غشاء الجنب. تتم إزالة الجزء المقطوع من المريء المصاب بالورم (لا ينبغي إزالته إلى الرقبة بسبب خطر نقائل الزرع). يتم وضع غطاء مطاطي على الجزء الفموي المخيط من المريء، ويتم خياطة تجويف الصدر، مع ترك الصرف. بعد ذلك، يتم عزل الجزء الفموي من المريء عن طريق شق إضافي في الرقبة ويتم تشكيل فغر المريء. يتم تطبيق أنبوب فغر المعدة وفقا لفيتزل.

عند استئصال المريء مع مفاغرة المريء والمعدة في فترة ما بعد الجراحة، ينبغي للمرء أن يكون حذرا من تطور قصور طبقات مفاغرة المريء والمعدة. عندما تتطور هذه المضاعفات، يتم استنزاف التجويف الجنبي و عناية مركزة. المضاعفات المحتملة الأخرى هي الدبيلة الجنبية والالتهاب الرئوي والفشل القلبي الرئوي والانسداد الشريان الرئوي. 18-20% من المرضى الذين أجريت لهم عمليات جراحية جذرية يبقون على قيد الحياة لمدة خمس سنوات.

تضيقات المريء بعد الحرق

حرق كيميائي للمريء

غالبًا ما يكون الحرق الكيميائي للمريء نتيجة تناول عرضي أو أقل شيوعًا للأحماض (خلاصة الخل) أو القلويات (عادةً الصودا الكاوية).

تتغير الصورة السريرية لحرق المريء وفقًا لتطور التغيرات المرضية في جداره ويمكن تقسيمها إلى أربع فترات: 1) حادة وتستمر لمدة تصل إلى أسبوعين. وتتميز من الناحية المرضية بنخر في جدار المريء؛ 2) الفترة الرفاهية الخياليةتستمر لمدة 2-3 أسابيع، عندما يتم رفض الأنسجة الميتة؛ 3) فترة تكوين تضييق الندبة (من الأسبوع 3-4)، والتي يحدث خلالها تطور التحبيب، وتبدأ عمليات الظهارة وتشكيل التضيق؛ 4) فترة تضيق الندبة المشكلة (من 2 إلى 6 أشهر).

في الفترة الحادة، بعد تناول مادة كاوية، درجات متفاوتهظاهرة الصدمة (عيادة التسمم)، وكذلك الألم والقيء وعسر البلع، والتي يمكن أن تكون واضحة بسبب تشنج المريء في منطقة الحرق، ومن ثم تورم الغشاء المخاطي. مع حروق الحنجرة والحبال الصوتية المصاحبة، قد يحدث الاختناق. في حالة النخر الشديد في جدار المريء، قد يتطور التهاب المنصف القيحي، ومع ثقب المعدة - التهاب الصفاق. معدل الوفيات في الفترة الحادة هو 4-10٪.

يعتمد تشخيص الحرق الكيميائي للمريء على البيانات الطبية والعيادة.

علاج. المهمة الرئيسية هي البدء التدابير العلاجيةفي أسرع وقت ممكن. خلال الساعات الأولى، في حالة الحروق الحمضية، ينصح بشرب محلول 2٪ من بيكربونات الصوديوم والمغنيسيا المحروقة والماجيل، وفي حالة التسمم القلوي - 1-1.5٪ محلول خل. من المفيد أيضًا تناول الحليب وبياض البيض والكربون المنشط. ينبغي وصف المسكنات. مباشرة بعد تسليم المريض إلى المستشفى، من الضروري البدء في اتخاذ تدابير مضادة للصدمة. يجب وضع هؤلاء المرضى في وحدة العناية المركزة أو المستشفى الجراحي، لأنهم يحتاجون دائمًا إلى المراقبة: قد تكون هناك حاجة إلى ثقب القصبة الهوائية، وفي حالة ثقب المريء أو المعدة، يتم إجراء عملية جراحية طارئة. من الضروري إنشاء إدارة عن طريق الوريد للأدوية البروتينية وبدائل الدم والسوائل، مع مراعاة توازن الماء والكهارل. خلال هذه الفترة، يتم وصف الأطعمة السائلة - الحليب والقشدة والعصائر والبيض النيئ والآيس كريم والزبدة. قبل كل وجبة عليك أن تأخذ ملعقة كبيرة من الزيت النباتي أو زيت السمك. من الأيام الأولى بعد الحرق يجب البدء بالعلاج الهرموني (الهيدروكورتيزون، الكورتيزون، البريدنيزولون)، مما يساعد على تقليل التغيرات الالتهابية في المريء. توصف المضادات الحيوية واسعة الطيف. في الوقت الحالي، تم إثبات جدوى عملية البوجينج المبكرة (تبدأ من 8-10 أيام بعد الحرق)، والتي يجب أن تتم خلال شهر إلى شهر ونصف. في الوقت نفسه، يتم وصف الليديز عن طريق الحقن لمدة 12 يومًا.

تضييق ندبة المريء

غالبًا ما يحدث تضيق المريء الندبي نتيجة لحرق كيميائي. بشكل أقل شيوعًا، يحدث بسبب حرق حراريعند ابتلاع الطعام الساخن للغاية، التهاب المريء الهضمي، والسل، والزهري، وداء الشعيات. في حالة الضرر الكيميائي للمريء، حتى مع وجود تركيز كبير من مادة كاوية، غالبا ما يقتصر الأمر على نخر الغشاء المخاطي فقط، ونتيجة لذلك يمكن أن تتشكل قيود غشائية. عند التعرض للقلويات والأحماض الأكثر تركيزا، تتأثر جميع طبقات جدار المريء، بما في ذلك الطبقة العضلية، مع تطور نخر هائل، مما قد يؤدي إلى ثقب جدار المريء والمعدة ويسبب الوفاة. إذا لم يحدث ذلك فإن النسيج الحبيبي يتطور في مكان النخر وينتهي الأمر بتغيرات ليفية شديدة مما يؤدي إلى تضييق تجويف المريء. غالبا ما يتشكل التضيق في مناطق التضيق الفسيولوجي للمريء: خلف الغضروف الحلقي، على مستوى الأجزاء الأبهري وفوق الحجابي. التضيقات المتعددة شائعة. تحدث أشد الحروق نتيجة لتناول القلويات. يمكن أن تكون القيود كاملة أو غير كاملة. غالبًا ما يكون مسار التضيق متعرجًا وموقعه غريب الأطوار. غالبًا ما يكون الجزء فوق التضيق من المريء متوسعًا، خاصة مع التضيقات الحادة. في منطقة التضيق يتم تحديد مناطق التقرح المغطاة بالأنسجة الحبيبية. من حيث الطول، يمكن أن تكون التضيقات قصيرة - تصل إلى 3 سم وطويلة، وغالبًا ما تشمل ثلثي المريء أو أكثر، حتى تدميرها بالكامل.

تعتمد الصورة السريرية للتضيق الندبي للمريء على درجة الانسداد. العرض الرئيسي للتضيق هو عسر البلع بدرجات متفاوتة - من الانسداد الخفيف إلى الانسداد الكامل للمريء. يحدث عسر البلع المتزايد بعد فترة من الصحة الظاهرة، تبدأ من الأسبوع 3-4 بعد الحرق. إذا لم يتم اتخاذ التدابير اللازمة، قد يحدث انسداد كامل للمريء. يصاحب عسر البلع قلس وقيء المريء وزيادة إفراز اللعاب. يتم استنفاد المادة الحرة تدريجيًا حتى يتطور الدنف. إذا حدث التهاب المريء الاحتقاني، يظهر ألم شديد في الصدر.

في حالة وجود مزيج من تضيق الحروق مع قصور القلب، هناك صورة سريرية لالتهاب المريء الارتجاعي.

التشخيص. عادةً ما يتم التشخيص سريريًا بناءً على سوابق المريض. يتيح الفحص بالأشعة السينية والتنظير الداخلي توضيح درجة التضييق وموقعه ومداه.

تبدأ الدراسة بإدخال معلق الباريوم السائل، وفي حالة الانقباضات الحادة - باستخدام عوامل التباين القابلة للذوبان في الماء (Cardiotrast، وما إلى ذلك). في هذه الحالة، فإن مدى التضيق، ومساره، ووجود توسع ومضاعفات فوق التضيق (ناسور المريء المنصف أو المريء والجهاز التنفسي) عادة ما يتم تحديده بوضوح تام. لاختيار طريقة العلاج، من المهم جدًا تحديد الحد الأدنى للتضييق. في المرضى الذين يعانون من تضيقات كاملة يتم انسدادها أثناء الفحص الشعاعي، ولكن لا يزال لديهم أنبوب فغر المعدة، يجب إجراء تنظير المريء الرجعي. في الفحص بالمنظارتحديد حالة القسم فوق التضيقي من المريء، ووجود التهاب المريء، والندوب، وطبيعتها، ووجود الجيوب. بالمناسبة، قد يمر اللعاب والماء بشكل دوري لدى عدد من هؤلاء المرضى، وهو ما يرتبط بتغير في شدة الالتهاب المصاحب.

البوجيناج هي الطريقة الرئيسية لعلاج التضيقات الندبية الحميدة في المريء، مما يؤدي إلى الشفاء الدائم لدى 90-95٪ من المرضى.

إن أفضل طريقة للتدليك في الوقت الحاضر هي توسيع المريء باستخدام عربات بلاستيكية مجوفة ظليلة للأشعة فوق دليل معدني. يوجد في نهاية هذا الموصل زنبرك معدني، مما يسمح لك بتمرير الموصل من خلال التضييق دون إصابة غير ضرورية.

يوصف البوجيناج لجميع المرضى الذين يعانون من تضيقات حروقية في المريء، عندما يكون من الممكن تمرير موصل معدني من خلال التضيق، وكذلك في بعض حالات تضيقات مفاغرة المريء والمعدة والمريء والأمعاء التي تطورت بعد التدخلات السابقة على المريء، وفي بعض المرضى الذين يعانون من تضيقات هضمية.

يمنع استخدام البوجيناج في حالات التضيقات المعقدة بسبب ناسور المريء (ناسور المريء المنصفي والمريئي التنفسي).

جراحة. المرضى الذين يعانون من تضيقات حروق كاملة في المريء، وكذلك أولئك الذين يفشلون في عملية البوجينج بسبب استحالة تمرير خيط معدني عبر التضيق، يجب أن يخضعوا للعلاج الجراحي. يشار إلى العملية أيضًا في حالة التكرار السريع جدًا للتضيقات التي تحدث بعد التمدد. يشار إلى الجراحة للمرضى الذين يعانون من ناسور المريء. يقتصر تحضير المريض للجراحة على علاج الجلد في الحالات التي يكون فيها المريض لديه فغرة معدة مع النقع حولها. في 3 أيام. قبل الجراحة، يتم وصف نظام غذائي خالٍ من الخبث لجميع المرضى (المرق والعصائر والبيض النيئ وما إلى ذلك) ومحلول 25٪ من كبريتات المغنيسيوم، ملعقة كبيرة 3 مرات في اليوم. في المساء، يتم إعطاء الحقن الشرجية التطهيرية "لمياه نظيفة".

يعتمد اختيار طريقة الجراحة التجميلية على عدد من الشروط: العمر، الحالة العامةالمريض، توطين تضيق الحروق. وتستخدم المعدة والأمعاء الدقيقة والغليظة حاليًا كمواد بلاستيكية.

بالنسبة للتضيقات القصيرة جدًا التي يبلغ طولها 1-1.5 سم، من الممكن اللجوء إلى إعادة البناء المحلي، والتي يمكن أن تكون من ثلاثة أنواع: 1) تشريح طولي للتضيق بخياطة عرضية؛ 2) الاستئصال تحت العضلي للتضيق مع خياطة منفصلة للطبقات المخاطية تحت المخاطية والطبقة العضلية. 3) تطبيق مفاغرة المريء والمريء، وهو أمر ممكن مع توسع كبير فوق التضيق للمريء وجداره المتدلي على شكل جيب. يُنصح بإجراء جميع هذه العمليات تحت التكبير (نظارات خاصة أو مجهر) باستخدام إبر غير مؤلمة. ولسوء الحظ، فإن إعادة الإعمار المحلي ليس ممكنا في كثير من الأحيان، لأن مثل هذه التضيقات نادرة.

في حالة التضيق الشامل للمريء، تتم الإشارة إلى الجراحة التجميلية الكاملة مع موقع الكسب غير المشروع قبل القص أو خلف القص، ويتم إجراء مفاغرة مع البلعوم أو، إذا كان هناك جزء صغير حر من المريء، مع المريء العنقي . بالنسبة للتضيقات القطاعية، تتم الإشارة إلى أنواع مختلفة من اللدائن الجزئية. إذا بدأ التضيق من الجزء القلبي من المعدة وشمل جزءًا من المريء الصدري، فمن الممكن إجراء استئصال التضيق عن طريق رأب المعدة أو الجراحة التجميلية باستخدام نوع مجازة الأمعاء الدقيقة أو الغليظة. إذا كان هناك قسم حر من المريء فوق الفؤاد، فيبدو أنه من الممكن إجراء مجازة المريء عن طريق مفاغرتين مع المريء في التجويف الجنبي. يتم اختيار الكسب غير المشروع أخيرا بعد فتح البطن. أولاً، يجب عليك دائمًا فحص تدفق الدم إلى المعدة والأمعاء الدقيقة والغليظة بعناية، وعندها فقط تبدأ عملية قطع الكسب غير المشروع.

رأب المريء المعوي الصغير باستخدام طريقة رو-هيرزن-يودين. تعتمد العملية على حقيقة أن أول 5-7 شرايين معوية متصلة ببعضها البعض من خلال الأروقة الوعائية لدى معظم الأشخاص. وهذا يسمح، أثناء تشكيل الكسب غير المشروع وعبور الأوعية، بالحفاظ على رواق التغذية، والذي يقع أحيانًا في مستويين (أروقة أولية وثانوية). يتم تحديد الوعاء الأول والثاني والثالث إذا لزم الأمر وتثبيته بمشابك ناعمة (اختبار التثبيت). إذا كانت إمدادات الدم جيدة، يتم ربط الأوعية وتقسيمها. يتم قطع الأمعاء بالقرب من الرباط التريتيني، ويتم خياطة نهايتها البعيدة. يتم مفاغرة النهاية القريبة من الأمعاء المقطوعة الصائمتحت قاعدة الكسب غير المشروع. يتم خياطة خيط قوي على طول الحافة المساريقية للكسب غير المشروع، مما لا يسمح للكسب غير المشروع بالتمدد. يتم ربط المعدة بالطعم المعوي الدقيق فورًا أو لاحقًا، اعتمادًا على مدى موثوقية إمداد الدم إلى الطعم. بعد ذلك، وفقًا لخطة العملية، يتم إدخال الطعم تحت الجلد أو خلف القص أو داخل الجنبة ويتم تحديد مسألة اتصاله المباشر بالمريء. من الواضح أنه مع الموقع داخل الجنبة للزرع، من الضروري تشكيل مفاغرة على الفور، ومع تحت الجلد وخلف القص، إذا كان هناك شك في تدفق الدم إلى الأمعاء، يمكن تأجيل اتصال المريء بالكسب غير المشروع لمدة أسبوع.

رأب المريء القولوني. إن ميزة هذه الجراحة التجميلية مقارنة بالجراحة التجميلية للأمعاء الدقيقة هي إمكانية إنشاء طعم أسهل بأي طول مع إمداد دم أكثر موثوقية. لإجراء العملية، من الضروري تعبئة القولون بأكمله، دون عبور الأوعية المغذية وأروقتها، حتى القولون السيني. بعد ذلك، وباستخدام نفس تقنية التثبيت الأولي للأوعية الدموية بمشبك ناعم، يتم اختيار وتعبئة جزء من الأمعاء يتمتع بأفضل نبض وعائي. يمكن الحصول على طعم بطول كافٍ من النصف الأيمن والقولون والنصف الأيسر من القولون، سواء بشكل متساوي أو مضاد للتمعج. تتم استعادة استمرارية الأمعاء، ويتم توصيل الطعم بالمعدة ومن ثم، وفقًا للخطة، يتم المضي قدمًا بنفس الطريقة كما في حالة زراعة الأمعاء الدقيقة.

رأب المريء مع المعدة. من الضروري التمييز بين استخدام المعدة في رأب المريء الكلي والجزئي (داخل الجنبة). في عام 1911، اقترح زيانو استخدام قطعة من المعدة مقطوعة من جدارها الأمامي لإجراء جراحة تجميلية للمريء. في عام 1912، اقترح يا. جالبيرن قطع أنبوب من الانحناء الأكبر للمعدة بشكل نظري. في عام 1959، قام جافريليو بتعديل تقنية جيانو هالبيرن: حيث قام بقطع الكسب غير المشروع من الانحناء الأكبر بشكل مضاد للتمعج. يتم تغذية هذا الكسب غير المشروع عن طريق الشريان الطحالي. حاليًا، اكتسبت عملية جافريليو العديد من المؤيدين، لأنه في معظم الحالات، تمكنت هذه الطريقة من الحصول على طعم بطول كافٍ لإجراء جراحة تجميلية كاملة للمعدة. في حالة التضيقات الموجودة في الثلث السفلي من المريء، يمكن استخدام استئصال المنطقة الضيقة عن طريق مفاغرة المريء والمعدة، كما هو الحال في حالة السرطان.

فترة ما بعد الجراحة. أخطر المضاعفات فترة ما بعد الجراحةهو نخر كامل أو جزئي للكسب غير المشروع، والذي، وفقا لبيانات الأدب، لوحظ في 10-12٪ من المرضى. لمنع النخر في الساعات والأيام الأولى بعد عملية رأب المريء، يُنصح بإجراء جلسات متكررة من الأوكسجين عالي الضغط، مما يعزز التكيف واستقرار الدورة الدموية في الكسب غير المشروع ويساعد على التعامل مع ظاهرة نقص التروية العابرة، والتي تكاد تكون حتمية بعد عملية رأب المريء. تعبئة الأمعاء أو المعدة بسبب الصدمة الجراحية وتغيير ظروف إمدادات الدم. إذا تطور النخر، فيجب إزالة الكسب غير المشروع كليًا أو جزئيًا. من السهل القيام بذلك إذا كان موجودًا تحت الجلد ويكون أكثر صعوبة (مع تشخيص أسوأ) إذا كان موجودًا تحت القص وخاصة داخل الجنبة.

من المضاعفات الخطيرة الأخرى فشل الغرز المفاغرة بين المريء والكسب غير المشروع. في مثل هذه الحالات، من الضروري القضاء تماما على التغذية عن طريق الفم؛ يجب أن يظل أنبوب فغر المعدة مفتوحًا لأغراض تخفيف الضغط. يتم تصريف منطقة تراكم القيح بشكل ضخم العلاج المضاد للبكتيرياوالتغذية الوريدية الكاملة.

تعتبر النتائج طويلة المدى للعمليات الترميمية جيدة في معظم الحالات.

الأجسام الغريبة في المريء

يمكن أن تكون أسباب دخول الأجسام الغريبة إلى المريء: عادة وضع أشياء معينة في الفم (عند الأطفال الصغار، عند العاملين في بعض المهن)، والإهمال في الطهي والأكل المتسرع، والبلع المتعمد لأشياء مختلفة من قبل المرضى العقليين الناس. في أكثر من 50% من الحالات، يمر الجسم الغريب بحرية عبر المريء وعبر أجزاء أخرى من الجهاز الهضمي ويخرج بشكل طبيعي. تعلق الأجسام الغريبة الحادة في بداية المريء، وتظل الأجسام الكبيرة في أماكن التضييق الفسيولوجي. يتم تسهيل الاحتفاظ بجسم غريب في المريء من خلال التغيرات المرضية (الورم، التضيق الحميد، الرتج، وما إلى ذلك)، وكذلك تشنج عضلات المريء استجابة لتهيج الغشاء المخاطي بواسطة جسم غريب.

عيادة. تعتمد الأعراض على طبيعة الجسم الغريب، ومستوى احتباسه في المريء، ودرجة الضرر الذي لحق بجدار المريء. من الأعراض الشائعةهو عسر البلع، الذي يسببه جسم غريب، وتطور تشنج عضلات المريء والتفاعل الالتهابي للغشاء المخاطي للمريء. والنتيجة هي انسداد كامل للمريء وقلس عند تناول السوائل أو الطعام. يشعر المرضى بالخوف أو الضغط أو الألم في الحلق أو في منطقة الحفرة الوداجية أو خلف القص، والذي يشتد عند بلع اللعاب أو السائل. إذا دخل جسم غريب كبير إلى منطقة مدخل المريء، فمن الممكن الموت الفوري من الاختناق. يمكن أن يؤدي ثقب جدار المريء بواسطة أجسام غريبة حادة إلى نزيف غزير من الأوعية الكبيرة المجاورة المتضررة - الشريان السباتي المشترك، الوريد الوداجي، الشريان الأورطي، وما إلى ذلك؛ تلف محتمل في غشاء الجنب والشعب الهوائية والرئتين مع تطور ناسور المريء والقصبة الهوائية أو القصبات الهوائية. يؤدي الإقامة الطويلة لجسم غريب في المريء إلى التهاب المريء المؤلم وتقرح وانثقاب جدار المريء.

التشخيص. أثناء الفحص الطارئ بالأشعة السينية، يتم اكتشاف أجسام غريبة معدنية أقل تباينًا أثناء فحص المريء باستخدام عامل تباين قابل للذوبان في الماء. في حالة ثقب المريء، يلاحظ تدفق عامل التباين خارج محيطه ووجود انتفاخ الرئة المنصفي؛ في تطور الناسور، تغلغل عامل التباين في الشجرة الرغامية القصبية. لتنظير المريء أهمية تشخيصية كبيرة، إذ يوضح طبيعة الجسم الغريب وموقعه، مما يسمح بإزالته.

علاج. في حالة الاشتباه بوجود جسم غريب في المريء، يجب إرسال المريض إلى المستشفى الجراحي في أي وقت من اليوم. تتم إزالة الجسم الغريب باستخدام منظار المريء الصلب ومجموعة من الخدوش الخاصة. إذا كان من المستحيل إزالة جسم غريب من خلال منظار المريء، تتم الإشارة إلى عملية جراحية - تشريح المريء، وإزالة الجسم الغريب وخياطة جدار المريء.

ارتجاع المريء

ينجم المرض عن التعرض المتكرر لفترات طويلة للغشاء المخاطي للمريء للعصارة المعدية والصفراء وعصارة البنكرياس. مسار المرض تحت الحاد أو مزمن. سبب التهاب المريء الارتجاعي. يرتبط الارتجاع المعدي المريئي بانتهاك وظيفة إغلاق العضلة العاصرة للمريء السفلية. في بعض الأحيان يحدث بعد التدخلات الجراحية المختلفة (استئصال القلب، فغر المريء، استئصال المعدة، استئصال المعدة، وما إلى ذلك). غالبا ما يتم ملاحظة التهاب المريء ارتجاعي مع فتق الحجاب الحاجز، وكذلك مع قرحة المعدة والاثني عشر، تشنج البواب، تضيق البواب، التهاب المرارة.

عيادة. يشعر المرضى بالقلق من حرقة المعدة، أو الشعور بالحرقان خلف القص أو على طول المريء بأكمله، والذي ينشأ أو يشتد عندما يميل الجذع للأمام (يتم إلقاء عصير المعدة في الفم)، والألم الناتج عن تأثير عصير المعدة والصفراء على المريء. التهاب الغشاء المخاطي للمريء، والتجشؤ. قد يرتبط الألم بانقباضات تشنجية قوية في المريء. عند التقيؤ ليلاً، قد يحدث استنشاق محتويات المعدة إلى الجهاز التنفسي، مما يسبب يسعل. يتم تسهيل عودة المحتويات من المعدة إلى المريء من خلال وضعية الاستلقاء وثني الجسم للأمام وشرب الكحول والتدخين. بمرور الوقت، يظهر عسر البلع، والذي يحدث أولاً بسبب الاضطرابات الوظيفية، ثم بسبب التورم الالتهابي في الغشاء المخاطي والقرحة الهضمية وتطور التغيرات الندبية في المريء.

إذا حدث المرض على خلفية القرحة الهضمية، وفتق الحجاب الحاجز، وما إلى ذلك، فإن أعراض المرض الأساسي قد تسود في الصورة السريرية. مضاعفات التهاب المريء هي النزيف، وغالبًا ما تكون مخفية، والتغيرات الندبية في المريء، وتقصيره وتطور فتق الحجاب الحاجز.

التشخيص. يتم تشخيص التهاب المريء الارتجاعي عندما يعاني المرضى من أعراض مميزة للمرض. يمكن لفحص الأشعة السينية (خاصة في وضع الاستلقاء) اكتشاف الارتجاع المعدي المريئي وأعراض التهاب المريء.

أثناء تنظير المريء، تتم ملاحظة عدة مراحل من التغيرات الالتهابية في الغشاء المخاطي للمريء: المرحلة 1 - التآكلات المفردة؛ المرحلة 2 – الدمج، ولكن ليس التعرية الدائرية؛ المرحلة 3 - العيوب الدائرية. المرحلة 4 – مضاعفات التهاب المريء الارتجاعي (القرحة، التضيقات، قصر المريء، الحؤول الخلوي العمودي للظهارة).

مع تصوير المريء، يحدث انخفاض في نغمة العضلة العاصرة المريئية السفلية، وانتهاك التمعج المريئي مثل تشنج المريء، والارتجاع المعدي المريئي، والذي يمكن أن يتأثر أيضًا ببيانات قياس الأس الهيدروجيني داخل المريء (انخفاض في الأس الهيدروجيني إلى 4.0 أو أقل). ذُكر.

علاج. الإجراء الأساسي هو علاج المرض الأساسي الذي يخلق الظروف الملائمة للارتجاع المعدي المريئي (فتق الحجاب الحاجز، تضيق البواب، تشنج البواب). يهدف العلاج المحافظ إلى تقليل الارتجاع وتقليل مظاهر التهاب المريء ومنع زيادة الضغط داخل الصفاق. يجب على المرضى أن يسعوا جاهدين لتقليل وزن الجسم إلى المستوى العمري والنوم مع رفع رأس السرير عالياً. اعتمادا على مرحلة التهاب المريء، يتم وصف نظام غذائي لطيف ميكانيكيا وكيميائيا، وجبات مقسمة (4-6 مرات في اليوم)، الوجبة الأخيرة هي 3-4 ساعات قبل النوم. توصف حاصرات مستقبلات H2 (السيميتيدين والرانيتيدين وما إلى ذلك) والقلوية والمغلفة والقابضة ومضادات التشنج. ميتوكلوبراميد (تسيروكال)، والمخدرات الموضعية، والمهدئات، ومضادات الهيستامين، والفيتامينات. لا ينصح بشرب الكحول والتدخين. بالنسبة للمرحلة 1-2 من التهاب المريء، يمكن أن يكون العلاج المحافظ ناجحًا.

يشار إلى العلاج الجراحي لفتق الحجاب الحاجز المحوري، المصحوب بالتهاب المريء من المرحلة 3-4، بالإضافة إلى النزيف والتضيق. قد يكون فشل العلاج المحافظ أيضًا مؤشرًا للجراحة. يوصى حاليًا باستخدام العمليات التي يتم فيها تصحيح زاوية His. في كثير من الأحيان، يتم إجراء عملية نيسن عبر البطن (تثنية القاع)، أو عملية بيلساي أو هيل. أثناء عملية نيسن، يتم تثبيت قاع المعدة (الأسفل) بعدة غرز على شكل كفة حول المريء البطني. في 85-90% من المرضى الذين أجريت لهم العمليات باستخدام هذه التقنية، تم الحصول على نتائج جيدة ومرضية. في 5% من المرضى، يؤدي الضغط المفرط على المريء بواسطة الكفة إلى سلس البول الفائق، حيث يصبح التجشؤ مستحيلاً. في الآونة الأخيرة، تم استخدام لوحة تستخدم الرباط المستدير للكبد (لوحة تيريس) لتصحيح زاوية هيس. يتم قطع الرباط المستدير من جدار البطن، ويمر حول المريء بزاوية له ويثبت على المعدة. تقوم هذه الجراحة بتصحيح زاوية رسغه وتمنع الارتجاع.

عسر البلع هو انتهاك لفعل البلع المنعكس المعقد. هذا ليس علم تصنيف منفصل، ولكنه متلازمة تتجلى في العديد من الأمراض. يشكو المرضى من صعوبة في بلع الطعام، وألم في منطقة خلف القص، وسيلان اللعاب، والتجشؤ، وحرقة المعدة. إذا تم انتهاك عملية البلع، فإن الأعراض المرتبطة بدخول الطعام إلى الجهاز التنفسي شائعة، والتي تتجلى في السعال وبحة في الصوت. تهدف تكتيكات الطبيب في المقام الأول إلى تحديد الأسباب.

لهذا الغرض، يتم استخدام تنظير البلعوم، والتصوير الشعاعي للمريء مع التباين، وقياس قيم الرقم الهيدروجيني وقياس ضغط المريء. بعد التشخيص التفريقي وتحديد المرض الذي يحدث مع متلازمة عسر البلع، يوصف العلاج المحافظ أو الجراحي الموجه للسبب.

عسر البلع المريئي: الأعراض

غالبًا ما يحدث عسر البلع المريئي بسبب أمراض المريء وأمراض الجهاز الهضمي وأمراض الأعضاء المنصفية.

يحدث عسر البلع المريئي الحاد نتيجة لما يلي:

• وذمة حساسية (وذمة كوينك) ؛
• سد.

أسباب عسر البلع المريئي:

• يؤدي تضييق تجويف المريء إلى الإصابة بسرطان المريء (سرطان المعدة المتوضع في الفؤاد) كما يحدث ارتجاع المريء. تحدث التضيقات الندبية بعد الحروق الكيميائية والعلاج الإشعاعي لأورام الصدر.
• عندما يتم ضغط المريء عن طريق أورام أعضاء الصدر (سرطان الرئة، القصبات الهوائية)، تضخم الغدد الليمفاوية المنصفية، المريء، أمراض القلب مع تضخم عضلة القلب الشديد.
• يمكن أن يكون انتهاك التقلص المنسق لعضلات المريء علامة على تعذر الارتخاء والتشنج الكلي للمريء ومرض السكري وتصلب الجلد.
• يمكن أن يؤدي اضطراب التمعج المريئي إلى أمراض معدية(السل)، والاستخدام غير المنضبط لبعض الأدوية (مضادات الكالسيوم، والنترات).

أعراض عسر البلع المريئي:

• في المرحلة الأولى من المرض يشكو المرضى من؛
• ألم خلف القص، سيلان اللعاب، وغالبا ما تظهر حرقة، والسعال الجاف، وبحة في الصوت.
• ومع تقدم الأعراض، تزداد الأعراض، وتظهر الصعوبات عند بلع الأطعمة اللينة ومن ثم السوائل.

أنواع عسر البلع

تنقسم جميع الأمراض التي تحدث مع متلازمة عسر البلع، اعتمادًا على المستوى التشريحي لاضطرابات البلع، إلى:

1. عسر البلع البلعومي (الفموي البلعومي) هو انتهاك لتشكيل غيبوبة غذائية وحركتها إلى البلعوم، وفي هذه الحالة يتم انتهاك حركات البلع الأولية.

قد تكون الأسباب أمراض عصبية، تضخم الغدة الدرقية، تضخم العقد اللمفية، أمراض الأورامالرأس والرقبة، والعمليات التنكسية في العمود الفقري. الأعراض الرئيسية:

• سعال؛
• قلس الأنف.
• هجمات الاختناق.

يعتمد العلاج على أسباب هذه المتلازمة.

1. عسر البلع المريئي (المريء) هو انتهاك لحركة الطعام من البلعوم إلى المعدة. أسباب المرض هي تضييق أو ضغط أنبوب المريء، وكذلك ضعف الحركة.

بالإضافة إلى ذلك، تنقسم جميع حالات عسر البلع إلى:

• حار؛
• مزمن

حسب طبيعة التدفق:

• متقطع؛
• دائم؛
• تقدمية، مع زيادة الأعراض السريرية.

عسر البلع - ما هو؟

عسر البلع (باليونانية Dys - الإنكار، Phagein - is) هو الاسم العام لاضطراب البلع.

عسر البلع هو متلازمة (مجموعة من الأعراض) تتجلى في انتهاك عملية البلع.

عسر البلع الفموي البلعومي

يُطلق على عسر البلع البلعومي أيضًا اسم "العلوي" ؛ مع هذا النوع من الخلل الوظيفي ، يتم تعطيل مرحلتي البلع عن طريق الفم والبلعوم.

تشمل متلازمة عسر البلع الفموي البلعومي الأعراض التالية:

• صعوبة في بداية البلع.
• عودة الطعام عبر الممرات الأنفية.
• سعال؛
• هجوم الاختناق.
• غالبًا ما تحدث الأمراض العصبية التي تؤدي إلى عسر البلع الفموي البلعومي مع عسر التلفظ (ضعف النطق والنطق) والشفع (ضعف وظيفة العضلات البصرية) ؛

أسباب عسر البلع الفموي البلعومي:

1. انسداد قناة المريء.

• العمليات المعدية المختلفة (التهاب الحلق، التهاب البلعوم، الخراجات)؛
• تضخم الغدة الدرقية (تضخم الغدة الدرقية) ؛
• التهاب العقد اللمفية المختلفة.
• رتج زينكر.
• أنواع مختلفة من التهاب العضلات والتليف.
• داء عظمي غضروفي عنق الرحم.
• ورم خبيث في البلعوم.

1. اضطراب في توصيل النبضات العصبية إلى الألياف العضلية:

• أمراض الجهاز العصبي المركزي (أورام المخ، السكتة الدماغية، مرض باركنسون)؛
• اضطراب انتقال النبضات العصبية إلى العضلات الملساء (خلل ACD).

1. الاضطرابات النفسية الجسدية (الأعصاب، الاضطرابات الوظيفية المختلفة).

يعتمد علاج عسر البلع الفموي البلعومي على مسببات المرض.

• الأمراض التنكسية في الجهاز العصبي المركزي.
• الأمراض السابقة (السكتة الدماغية، إصابة الرأس، أمراض الجهاز الهضمي)؛
• أمراض الأورام.
• وجود أمراض مزمنة حادة (مرض السكري وأمراض القلب الإقفارية وارتفاع ضغط الدم).

عسر البلع عند الأطفال

عسر البلع عند الأطفال لديه بعض الميزات. بادئ ذي بدء، يرجع ذلك إلى الأمراض التي تسبب هذه المتلازمة.

الأسباب هي الأمراض التالية:

1. الشلل الدماغي هو الاسم العام لمجموعة كبيرة من الأمراض، ومن الشائع فيها تلف هياكل الدماغ المسؤولة عن الحركات الإرادية.
2. الكنع (فرط الحركة) - حركات لا إرادية في مجموعات العضلات الفردية، تحدث عند تلف الهياكل تحت القشرية. ويظهر مباشرة بعد الولادة، نتيجة إصابات الولادة، اليرقان النووي.
3. الأمراض الخلقية المختلفة في تجويف الفم والبلعوم الأنفي.
4. الآفات المعدية في البلعوم والحنجرة والمريء.
5. عواقب الجراحة.
6. علم أمراض الأورام.

تهدف جهود الأطباء إلى علاج المرض الذي تسبب في عسر البلع والقضاء على شدة هذه المتلازمة أو تقليلها.

يتم إيلاء اهتمام خاص لعلم الأمراض العصبية، لأن هذه الأمراض ليس لها أهمية طبية فحسب، بل أيضا اجتماعية. تم تطوير برنامج إعادة تأهيل كامل لمرضى الشلل الدماغي. تبدأ تدابير إعادة التأهيل تقريبًا منذ الأيام الأولى من الحياة (تنفيذ علاج بالعقاقير، التدليك، العلاج بالتمارين الرياضية، إجراءات العلاج الطبيعي). من سن الثالثة، يشارك معالج النطق في العلاج.

عسر البلع بعد تثنية القاع

في الأشكال الشديدة من ارتجاع المريء، يتم إجراء عملية تثنية القاع - وهي عملية مضادة للارتجاع، والتي تتمثل في تشكيل كفة خاصة من أسفل المعدة حول المريء، مما يمنع ارتجاع الارتجاع إلى المريء (). لقد أثبتت العملية نفسها وتعطي نتائج جيدة. ومع ذلك، بعد تثنية القاع في المراحل المبكرة بعد الجراحة، غالبًا ما يتم ملاحظة عسر البلع وألم شرسوفي معتدل. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه يتم تشكيل صمام المريء "الجديد" ويتكيف الجسم معه. وتختفي هذه الأحاسيس غير السارة دون أي علاج.

عسر البلع الوظيفي

عسر البلع الوظيفي هو مظهر من مظاهر العصاب المختلفة. هذا النوع من الأمراض يمكن أن يظهر في أي عمر. الأشخاص الذين يعانون لديهم خاصية نفسية خاصة - فهم:

• مثير للشك؛
• قلق؛
• عرضة لأنواع مختلفة من الرهاب.

عند الأطفال، قد يكون عسر البلع الوظيفي في المريء والبلعوم موجودًا منذ البداية. عمر مبكر. وغالبًا ما يكون مصحوبًا بالأعراض التالية:

• ضعف الشهية
• القلس المتكرر والقيء
• نوم ليلة سيئة.

بدون علاج، بحلول سن السابعة، يعاني الأطفال من الحثل وزيادة التعب وضعف تحمل الإجهاد الجسدي والعقلي.

تشخيص عسر البلع

متلازمة عسر البلع نفسها عادة لا تسبب صعوبات في التشخيص. تهدف كل جهود الأطباء إلى تحديد المرض الذي يسبب عسر البلع. وفيما يتعلق بالتشخيص، يتم إجراء الفحوصات التالية:

1. تنظير البلعوم هو وسيلة تسمح لك بتحديد أسباب عسر البلع البلعومي: التهاب اللسان، التهاب اللوزتين، الأورام، الأجسام الغريبة. يُستكمل تنظير البلعوم بتنظير الحنجرة غير المباشر؛ وتسمح هذه الطريقة بتحديد أمراض لسان المزمار.
2. يسمح لك بتحديد اضطرابات حركية المريء.
3. يكشف EFGS عن بؤر الالتهاب والمناطق المشبوهة. إذا لزم الأمر، يتم إجراء خزعة الأنسجة للفحص المورفولوجي.
4. يعد القياس طويل المدى لدرجة الحموضة في البيئة داخل المريء الطريقة الأكثر موثوقية لتحديد ارتجاع المريء؛ يتم إجراء قياس الضغط المريئي (لتحديد الاضطرابات في عمل المريء).
5. طرق البحث المختبري غير محددة:

• في الدم المحيطي، قد يتم الكشف عن زيادة عدد الكريات البيضاء الطفيفة، وفقر الدم، وزيادة ESR.
• في الدم الوريدي، لوحظ في أغلب الأحيان انخفاض في البروتين الكلي، خلل بروتينات الدم.
• اختبار البراز للدم الخفي.

من أجل تحديد الأمراض العصبية، يتم إجراء فحص عصبي متعمق. إذا كان التشخيص السريري موضع شك، يتم إجراء التشخيص الآلي:

• الأشعة المقطعية للدماغ.

في حالة الاشتباه في أمراض القلب أو الرئة، يتم إجراء ما يلي:

• الأشعة السينية الصدر؛
• تخطيط صدى القلب.

يتم علاج عسر البلع بعد التشخيص النهائي.

درجات عسر البلع

بناءً على شدة الصورة السريرية، يتم تمييز الدرجات التالية من عسر البلع:

1. يعاني المريض من صعوبة في بلع الطعام الصلب والجاف.
2. يمكن للمريض ابتلاع الطعام السائل فقط.
3. لا يقتصر الأمر على بلع الطعام الصلب فحسب، بل أيضًا الطعام السائل.
4. عدم القدرة على بلع أي طعام.

علاج

يتم تحديد تكتيكات الطبيب في علاج عسر البلع حسب سبب المرض وشدة المتلازمة. تهدف جهود الأطباء إلى استعادة عملية البلع بسرعة ومنع مضاعفات الشفط.

تتطلب الحالات الحادة من عسر البلع رعاية عاجلة:

• تتم إزالة الجسم الغريب على وجه السرعة.
• يتم تنفيذ علاج إزالة التحسس بشكل عاجل.

مع مسار طويل من المرض، معقد بسبب عسر البلع، يتم تنفيذ دورة كاملة من العلاج المسبب للأمراض. من الأدويةيتقدم:

1. وسائل لتحسين التنظيم العصبي لعملية البلع. بالنسبة للأمراض التنكسية، يتم وصف منبهات وسلائف الدوبامين، وحاصرات مضادات الكولين المركزية H. بالنسبة للسكتات الدماغية، يتم استخدام مثبتات الأغشية، ومثبطات الأعصاب، وأجهزة الحماية العصبية على نطاق واسع.
2. مضادات الكالسيوم. يقلل الدواء من تركيز الكالسيوم داخل الخلايا، وبالتالي القضاء على تشنج ألياف العضلات (تشنج المريء المنتشر، تعذر الارتخاء)، وبالتالي تحسين مرور الطعام.
3. الأدوية المضادة للإفراز. تُستخدم هذه الأدوية لعلاج ارتجاع المريء والتهاب المريء اليوزيني المصحوب بعسر البلع. يتم استخدام مضادات الحموضة ومثبطات مضخة البروتون وIGRs.
4. في المسببات المعدية للمرض (التهاب الحلق والخراجات والتهاب البلعوم) يشار إلى العلاج المضاد للبكتيريا.
5. يستخدم الطب التقليدي على نطاق واسع في علاج اضطرابات البلع الوظيفية.

في بعض الحالات، لا يمكن القضاء على عسر البلع إلا من خلال الجراحة. بالنسبة للأورام التي تغطي تجويف المريء أو تضغط عليه، يتم إجراء استئصال أو إزالة العضو المتغير مرضيًا (إزالة المعدة والرئة)، يليه العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي.

أيضًا، لا يمكن علاج المرضى الذين يعانون من رتج زينكر إلا عن طريق الجراحة؛

عسر البلع هو متلازمة (مجموعة من الأعراض) تتجلى في شكل صعوبة في تمرير بلعة من الطعام أو السائل عند البلع.

يمكن ملاحظة ظاهرة مماثلة في المراحل الأولى من عملية البلع (عسر البلع الفموي البلعومي) وفي المراحل النهائية (عسر البلع المريئي). يعاني واحد من كل 17 شخصًا في جميع أنحاء العالم من أعراض عسر البلع مرة واحدة على الأقل.

ومع ذلك، لا يوجد اتجاه نحو انخفاض معدل الإصابة.

ما هو؟

عسر البلع المريئي هو أحد أعراض المرض الذي ينطوي على صعوبة في بلع الأطعمة الصلبة والسائلة. يمكن أن تحدث هذه الحالة بسبب أمراض الحنجرة والبلعوم والمريء والأعضاء المجاورة ونتيجة للأمراض العصبية، حيث أن الجهاز العصبي المركزي هو الذي ينظم عملية الأكل.

تصنيف

اعتمادًا على موقع الاضطرابات التي تسبب صعوبة في البلع، يتم تمييز الأنواع التالية من عسر البلع:

• البلعوم الفموي (أو البلعومي) - بسبب صعوبة دخول بلعة الطعام إلى تجويف المريء، بسبب أمراض عضلات البلعوم أو أنسجة البلعوم أو الجهاز العصبي.
• البلعوم المريئي - الناجم عن انتهاك مرحلة البلع السريع وصعوبة دخول البلعة إلى المريء.
• المريء (المريء) - يحدث عندما تكون هناك اضطرابات في المرحلة البطيئة من البلع، مما يجعل من الصعب دخول بلعة الطعام إلى المريء، وينقسم إلى الجزء السفلي والأوسط.

اعتمادًا على الأسباب، قد تكون اضطرابات البلع:

• وظيفية - الناجمة عن الاضطرابات العصبية والنفسية والعاطفية.
• عضوي - ناجم عن أمراض أو آفات أخرى في الفم أو البلعوم أو المريء.

في حالة عسر البلع، هناك 4 درجات من مشاكل بلع الطعام:

• الدرجة الأولى - يتم ملاحظة ضعف البلع فقط عند محاولة تناول أنواع معينة من الأطعمة الصلبة؛
• الدرجة الثانية - تظهر المشكلة عند محاولة ابتلاع أي طعام صلب؛
• الصف 3 - صعوبة في بلع الطعام اللين.
• المرحلة 4 - لا يوجد عمليا إمكانية ابتلاع الأطعمة اللينة، وحتى السوائل (غالبا ما يتم ملاحظة هذه الحالة في المرحلة الرابعة من السرطان).

الأسباب

يدرس المتخصصون في مجال أمراض الجهاز الهضمي بشكل منفصل العوامل المسببة التي تؤدي إلى تطور اضطرابات البلعوم الفموي ("المرتفع") والمريء ("المنخفض")، على الرغم من اكتشاف بعضها في كلا النوعين من الأمراض. يتعطل مرور بلعة الطعام عبر البلعوم والمريء القريب لأسباب مثل:

• انسداد ميكانيكي. يمكن أن يكون سبب انتهاك مرحلة البلعوم البلعومي هو العمليات الالتهابية (خراج البلعوم الخلفي ، التهاب اللوزتين) ، تضخم الغدة الدرقية ، تضخم الغدد الليمفاوية ، رتج البلعوم السفلي ، نبتات عظمية عنق الرحم ، تليف العضلات ، التصاق الحلقي البلعومي. ويلاحظ أيضًا تضيق الجهاز الهضمي العلوي في حالة الأورام الخبيثة في تجويف الفم والبلعوم والحنجرة وعواقب العلاج الجراحي والعلاج الإشعاعي.
• الاضطرابات العصبية العضلية. يتطور عسر البلع البلعومي في المرحلة الحادة من السكتة الدماغية لدى 42-67٪ من المرضى، وترتبط شدته ارتباطًا مباشرًا بخطورة اضطرابات الدورة الدموية الدماغية. يعاني نصف المرضى الذين يعانون من مرض باركنسون من أعراض سريرية تتمثل في ضعف البلع الفموي البلعومي، وفي 45٪ آخرين من المرضى، يتم اكتشاف العلامات الكامنة للاضطراب عن طريق الأدوات. عسر البلع معقد بسبب التصلب المتعدد، والتصلب الجانبي الضموري، والوهن العضلي الشللي الكاذب.

غالبًا ما تنتج اضطرابات البلع المريئية عن أمراض المريء والأمراض المزمنة في الجهاز الهضمي والمنصف. تحدث الأشكال الحادة من عسر البلع مع وذمة كوينك التحسسية، والانسداد المفاجئ لجسم المريء والوصل المعدي المريئي بواسطة أجسام غريبة. يمكن أن يتداخل المرور الطبيعي للطعام الصلب والسائل عبر المريء إلى المعدة عن طريق:

• تضييق المريء. يتناقص تجويف العضو مع التهاب البلعوم اليوزيني والأورام الخبيثة في المريء وسرطان المعدة مع تلف منطقة القلب ومرض الجزر المعدي المريئي المعقد. يتطور التضيق الندبي بعد العلاج الإشعاعي لسرطان الصدر والحروق الكيميائية بالمركبات الكاوية وكلوريد البوتاسيوم والساليسيلات وبعض الأدوية الأخرى. يتم ملاحظة علامات عسر البلع عندما يضيق تجويف العضو إلى أقل من 12 ملم.
• الضغط الخارجي للمريء. يتم إعاقة مرور الطعام عن طريق التكوينات التي تشغل المساحة والتي تضغط على جدار المريء. غالبًا ما يتم العثور على عسر البلع المريئي في الأورام (سرطان الرئة، وسرطان الشعب الهوائية، ورم الغدة الصعترية)، وتضخم الغدد الليمفاوية المنصفية، وتضخم الغدة الدرقية تحت القص، والأمراض المعدية (السل، وداء النوسجات)، وفتق المريء. تم اكتشاف صعوبات في البلع في أمراض القلب - عيوب الصمام التاجي وضغط الأوعية الدموية.
• اضطرابات النشاط الانقباضي للمريء. تؤدي اضطرابات البلع المريئية إلى تعقيد تعذر الارتخاء، والتشنج المنتشر في المريء، والتشوه المفتاحي للعضو. لوحظت تغيرات مرضية في الحركة في المرضى الذين يعانون من تصلب الجلد الجهازي ومرض شاغاس ومرض السكري. تحدث اضطرابات انقباضات عضلات المريء التي تتداخل مع عملية البلع عند تناول النترات والإستروجين والميثيل زانتينات وحاصرات قنوات الكالسيوم.

أعراض

إذا كان هناك عسر البلع، يمكن أن تظهر الأعراض إما بشكل متقطع أو على أساس منتظم، كل هذا يتوقف على الأسباب التي أثارت علم الأمراض. يتجلى المرض بطرق مختلفة وجميع أعراضه مزعجة تمامًا:

1. حالة "كتلة في الحلق". على الرغم من عدم وجود عوائق أمام مرور الطعام عبر قناة المريء، إلا أن المريض قد يشعر بلعة من الطعام عالقة في البلعوم أو المريء. في كثير من الأحيان لا يستطيع المريض تحديد المكان الدقيق الذي تلتصق فيه الكتل الغذائية.
2. حرقة المعدة والتجشؤ مصاحبان بشكل متكرر لعسر البلع. تحدث هذه العمليات نتيجة ارتداد الطعام من المعدة إلى تجويف الفم.
3. متلازمة الألم في الجزء العلوي من البطن وخلف القص. يمكن أن يكون ألم الصدر حادًا جدًا ويميل إلى الزيادة.
4. حدوث نوبات الربو التي تظهر بسبب الانسداد الجهاز التنفسيالجماهير الغذائية.
5. ظهور سعال منعكس قوي ناتج عن ارتداد كتل الطعام إلى الحنجرة والقصبة الهوائية.
6. زيادة إفراز اللعاب.
7. بحة وبحة في الصوت.

التشخيص

ويجب على الطبيب معرفة أي جزء من المريء يحدث فيه الاضطراب، وما إذا كان البلع مصحوبًا أم لا متلازمة الألم، ما إذا كان هناك سعال وحرقة في المعدة، ومقدار الوزن الذي يفقده المريض، ومدة استمرار النوبة. يجب أن يهتم الطبيب بتماسك الطعام الذي يمكن أن يسبب عسر البلع إذا كان المريض يعاني من أي أمراض أخرى مصاحبة. سيكون من الضروري فحص البلعوم بحثًا عن الالتهاب، والتحقق من حالة الغدة الدرقية، ومعرفة ما إذا كان المريض يعاني من تضخم القلب، أو انحراف القصبة الهوائية.

إذا لزم الأمر، يجب إجراء الأشعة السينية. لن يكون التنظير غير ضروري أيضًا، مما سيجعل من الممكن فحص تجويف المريء والغشاء المخاطي والأجزاء العلوية من الاثني عشر بالتفصيل. إذا كان هناك شك في وجود خلل في حركة المريء، فسيتم نصح المريض بالخضوع لقياس ضغط المريء. عند القيام بذلك، يمكنك تقييم عمل المصرات العلوية والسفلية، وكذلك مراقبة التمعج في المريء.

يؤدي عسر البلع إلى الطموح في القصبة الهوائية، ونتيجة لذلك يمكن أن يحدث الالتهاب الرئوي، والذي سيصبح في نهاية المطاف مزمنا. هذا المرض خطير بسبب سوء التغذية وفقدان الوزن.

كيفية علاج عسر البلع؟

يجب أن يعتمد علاج متلازمة عسر البلع على نهج مختلف، لأن له أسباب وظيفية وعضوية.
في حالة عسر البلع الوظيفي، يجب شرح سبب المرض للمريض، وشروط التشخيص المناسب، وتقديم توصيات بشأن منع العوامل المسببة، والتغذية السليمة (مضغ الطعام جيدًا) وتغيير أي مواقف نفسية يمكن أن تثير متلازمة عسر البلع.

في المرضى الذين يعانون من عسر البلع الناجم عن العصبية، يوصى باستخدام الأدوية المضادة للاكتئاب وطرق العلاج النفسي.
هناك إمكانية لتطبيق ملحق تجريبي. بالنسبة للاضطرابات التشنجية التي تسبب تطور عسر البلع، يوصى باستخدام مرخيات العضلات وحقن توكسين البوتولينوم وتوسيع المريء باستخدام الطريقة الهوائية.

الخطوة الأولى في علاج عسر البلع من المسببات العضوية هي التأثير على ضعف المهارات الحركية والقضاء على العوامل المسببة.

يتم تصحيح الحركة بمساعدة الأدوية التي لها تأثير محفز أو مثبط على الجهاز العضلي للمريء.

1. العلاج بالأدوية التي لها تأثير محفز (الحركية): انتقائية - دومبيريدون وأدوية غير انتقائية - ميتوكلوبراميد. ميتوكلوبراميد يعزز قوة العضلات في العضلة العاصرة للمريء السفلي، والتمعج، ويسبب أسرع مرور الطعام من المعدة وفي جميع أنحاء الأمعاء. الجرعة المتوسطة من ميتوكلوبراميد هي 10 ملغ. ثلاث مرات في اليوم، يؤخذ الدواء قبل نصف ساعة من وجبات الطعام. في بعض الأحيان يمكن إضافة جرعة رابعة من ميتوكلوبراميد. إذا تم وصف الدواء عن طريق الحقن، ستكون الجرعة 10 ملغ. 1-2 مرات في اليوم. عقار آخر له آلية عمل انتقائية هو دومبيريدون. آثار الدواء هي نفسها، باستثناء التأثير على الأمعاء الغليظة والدقيقة. آثار جانبيةأقل بكثير من ميتوكلوبراميد. الجرعة 10 ملغ. ثلاث مرات في اليوم، تناوله قبل 30 دقيقة من الوجبات أو قبل النوم.
2. إذا كان عسر البلع لدى المريض مصحوبًا بفرط حركة الجهاز الهضمي، فمن المستحسن أن يبدأ العلاج باستخدام الأدوية المضادة للتشنج. وتشمل هذه مضادات الكولين غير الانتقائية، وحاصرات قنوات الكالسيوم، والنترات ومضادات التشنج العضلي. أفضل تأثيريحتوي على مانع انتقائي لمضادات الكولين لمستقبلات M1 - جاستروسيبين. خذ 50 ملغ. مرتين فى اليوم. من بين حاصرات قنوات الكالسيوم، يتم استخدام الديستيل في أغلب الأحيان بجرعة 50-100 ملغ ثلاث مرات في اليوم. من النترات، يتم إعطاء الأفضلية لفترات طويلة - أحادي نترات إيزوسوربيد (0.01-0.02 جم مرتين في اليوم)، إيزوسوربيد ثنائي النترات (0.005-0.01 ثلاث أو أربع مرات في اليوم). من مضادات التشنج العضلية، تبين أنها فعالة للغاية ولكن-shpa(0.04 جم)، قرص نيكوشبان، دوسباتالين 0.2 جم مرتين في اليوم.
3. يحتوي علاج كل نوع من عسر البلع على بعض التفاصيل الدقيقة، على سبيل المثال، العلاج الرئيسي لتعذر الارتخاء المريئي هو طريقة توسيع القلب الرئوي بالبالون. الأقل استخدامًا هو الأسلوب الذي يعتمد على توكسين البوتولينوم - حيث يتم حقنه في سمك العضلة العاصرة السفلية للمريء. إذا تبين أن العلاج المحافظ غير فعال، فإنهم يلجأون إلى الأساليب الجراحية، وفي أغلب الأحيان عمليات بضع العضل.

علاج عسر البلع في معظم الحالات مستحيل دون وصف نظام غذائي. وهذا ما تقتضيه الأمراض التالية: مرض الجزر المعدي المريئي، مريء باريت، التهاب المريء. لا يتطلب فتق الحجاب الحاجز بدون أعراض علاجًا؛ وإذا كانت هناك علامات اختناق، فإن علاج الفتق يكون جراحيًا. إذا وجد أن المريض يعاني من تلوث الغشاء المخاطي بالبكتيريا الملوية البوابية، فيجب أن يبدأ العلاج بالقضاء على العدوى. في حالة وجود مسار معقد للمرض الأساسي (نزيف معدي مريئي متكرر، وجود تضيقات)، بالإضافة إلى التأثير غير الكافي لطرق العلاج المحافظة، أو التدخل الجراحي (الاستئصال) أو طرق العلاج بالمنظار (طرق الليزر والتخثر الضوئي الديناميكي للحؤول تتم الإشارة إلى مناطق الغشاء المخاطي).

تَغذِيَة

يعد الالتزام بنظام غذائي لطيف كيميائيًا وميكانيكيًا وحراريًا جزءًا مهمًا من علاج عسر البلع. يجب أن تتبع تغذية المريض الذي يعاني من عسر البلع المبادئ التالية:

• يجب أن يكون كسرياً: أي يجب على المريض أن يأكل شيئاً فشيئاً، ولكن غالباً (خمس مرات على الأقل في اليوم).
• يجب أن يكون الطعام المستهلك مهروسًا ودافئًا ومملحًا قليلاً. عند تحضيره يجب استخدام زيت الزيتون أو الزبدة. هو بطلان منعا باتا استخدام الدهون لحم الخنزير.
• ويمنع المريض من تناول الطعام الجاف أو على عجل. يجب مضغ أي طعام جيدًا.
• لتجنب الارتجاع (القيء المريئي)، يجب على المريض الامتناع عن أي انحناء للجسم (خاصة إلى الأمام) لمدة ساعتين بعد تناول الطعام.
• يجب أن تتم الوجبة الأخيرة قبل ساعتين على الأقل من المغادرة ليلاً.

يجب أن يكون النظام الغذائي للشخص الذي يعاني من عسر البلع كما يلي:

• طريقة الطهي المثالية هي الغليان والخبز والتبخير.
• يتم استبعاد الأطعمة المدخنة والدهنية والمقلية والمملحة والحارة والمعلبة تمامًا النظام الغذائي اليومي. كما يُحظر تمامًا تناول الوجبات السريعة وأي مشروبات غازية وكحولية والأطعمة التي تحتوي على كميات كبيرة من الألياف النباتية الخشنة وكذلك القهوة والشاي القوية.
• يجب أن يتكون النظام الغذائي في الغالب من البيض والحليب والخضروات التي تحتوي على الحبوب (السميد ودقيق الشوفان والحنطة السوداء والأرز) والحساء المخاطي.
• يستفيد المريض من تناول الألبان و منتجات الحليب المخمرةواللحوم (يفضل أن تكون بيضاء) والأسماك الخالية من الدهون والخضروات المسلوقة أو المطبوخة على البخار.

وقاية

التدابير الرامية إلى منع عسر البلع:

• الاتصال الدوري مع المتخصصين الطبيين للفحص؛
• تصحيح الأمراض المزمنة.
• التغذية السليمة
• أسلوب حياة نشط؛
• رفض العادات السيئة.

غالبًا ما يبدأ عسر البلع بأعراض "غير ضارة"، ولا يشعر الجميع بالقلق من الاختناق أثناء الأكل أو صعوبة بلع الطعام (خاصة الأطعمة الصلبة والجافة). وبالنظر إلى الأسباب العديدة للمتلازمة، في الشكاوى الأولى يجب عليك استشارة الطبيب على الفور. وهذا لن يساعد في تجنب المضاعفات الخطيرة فحسب، بل سيساعد أيضًا في إنقاذ حياة بعض المرضى.

تنبؤ بالمناخ

احتمالا التعافي الكامليعتمد على السبب الذي أدى إلى تطور عسر البلع. يعتبر التشخيص مواتيا نسبيا إذا كانت الأعراض ناجمة عن زيادة حموضة عصير المعدة وغيرها من الحالات التي تستجيب بشكل جيد للعلاج الدوائي

أهمية الموضوع: التشخيص التفريقي لمتلازمة عسر البلع هو أحد المشاكل الهامة والمعقدة في أمراض الجهاز الهضمي. 2-5% من سكان الدول الصناعية يشكون من اضطرابات البلع وهو سبب 3-4% من زيارات الطب العام الممارسين و10% من زيارات طبيب الجهاز الهضمي. في 25٪ من المرضى الذين يقدمون مثل هذه الشكاوى، يتبين أن الألم وظيفي، وفي حالات أخرى يكون عضويًا، علاوة على ذلك، يعتبر كل عاشر حالة يتطلب التدخل الجراحي.

وبالتالي، سيتعين على الممارس العام في كثير من الأحيان حل مشكلات التكتيكات والاستراتيجية المتعلقة بمتلازمة عسر البلع. قد يحتاج عدد من المرضى (الذين يعانون من الأورام والتضيقات والفتق) إلى المساعدة في العمليات الجراحية أو في المستشفى. فئة أخرى من المرضى الذين يعانون من متغير مزمن من متلازمة عسر البلع تتطلب علاجًا محافظًا معقولًا.

الهدف: أن نكون قادرين على إجراء تشخيص أولي وتحديد أساليب العلاج للمرضى الذين يعانون من متلازمة عسر البلع.

يتم تعريف عسر البلع من الناحية المصطلحية على أنه صعوبة أو عدم الراحة عند البلع. ينظر المريض إلى هذا على أنه شعور بأن الطعام "عالق" أثناء مروره عبر تجويف الفم أو البلعوم أو المريء.

يعتمد النقل الطبيعي لبلعة الطعام عبر قناة البلع على حجم البلعة وقطر القناة والتقلص التمعجي وحالة مركز البلع، مما يضمن الاسترخاء الطبيعي للمصرات المريئية العلوية والسفلية أثناء البلع وتثبيط البلع. تقلصات مستمرة في جسم المريء. في البالغين، يمكن أن يمتد المريء، بسبب مرونة جداره، إلى أكثر من 4 سم في القطر. في الحالات التي يكون فيها المريء غير قادر على التمدد إلى تجويف قطره أكثر من 2.5 سم، يتطور عسر البلع. في تلك الحالات التي لا يمكن أن يتجاوز قطرها 1.3 سم، سيكون اضطراب البلع إلزاميًا. يؤدي التناقض بين حجم بلعة الطعام وقطر المريء أو الضغط الخارجي لتجويف قناة البلع إلى عسر البلع الميكانيكي، وضعف البلع بسبب أمراض عضلات جهاز البلع، وتنظيمه عن طريق الجهاز العصبي. يؤدي عدم وجود تقلصات تحوي منسقة للمريء والتثبيط الكافي لمركز البلع إلى عسر البلع الحركي.

أسباب عسر البلع كثيرة ومتنوعة. من الأهداف الرئيسية، وهي التشخيص في الوقت المناسب ووصف الدواء العلاج المناسبوهذا يعني ضرورة النظر في سيميائية اضطرابات البلع. بادئ ذي بدء، توطين اضطرابات البلع يتطلب توضيحا. في هذا الصدد، يتم تمييز عسر البلع الفموي البلعومي والمريئي (انظر الجدول).