Kakav infarkt i gde je EKG interpretacija. Kako interpretirati EKG podatke za znakove infarkta miokarda? Određivanje lokalizacije infarkta miokarda

Želio bih vam reći o glavnoj dijagnostičkoj metodi - EKG za infarkt miokarda. Koristeći kardiogram, naučit ćete odrediti stupanj oštećenja vašeg srca patologijama.

U današnje vrijeme infarkt miokarda je vrlo čest opasna bolest. Mnogi od nas mogu pobrkati simptome srčanog udara s akutnom anginom, što može dovesti do tragičnih posljedica i smrti. Ovom dijagnostičkom metodom kardiolozi mogu precizno utvrditi stanje ljudskog srca.

Ako primijetite prve simptome, hitno treba uraditi EKG i konsultovati kardiologa. U našem članku možete saznati kako se pripremiti za ovaj postupak i kako će se on dešifrirati. Ovaj će članak biti koristan svima, jer nitko nije imun od ove patologije.

EKG za infarkt miokarda

Infarkt miokarda je nekroza (odumiranje tkiva) dijela srčanog mišića, koja nastaje zbog nedovoljnog snabdijevanja srčanog mišića kisikom zbog zatajenja cirkulacije. To je infarkt miokarda glavni razlog smrtnosti, danas i invalidnosti ljudi širom svijeta.

EKG za infarkt miokarda glavni alat za njegovu dijagnozu. Ako se pojave simptomi karakteristični za bolest, odmah posjetite kardiologa i podvrgnite se EKG testu, jer su prvi sati vrlo važni.

Također biste trebali biti podvrgnuti redovnim pregledima radi rane dijagnoze pogoršanja srčane funkcije. Glavni simptomi:

• dispneja;
• bol u prsima;
• slabost;
• ubrzan rad srca, prekidi u radu srca;
• anksioznost;
• jako znojenje.

Glavni faktori zbog kojih kiseonik slabo ulazi u krv i poremećuje se protok krvi su:

• koronarna stenoza (zbog krvnog ugruška ili plaka, otvor arterije je akutno sužen, što postaje uzrok infarkta miokarda velikog žarišta).
• koronarna tromboza (lumen arterije je naglo blokiran, uzrokujući nekrozu velikih žarišta zidova srca).
• stenozirajuća koronarna skleroza (lumeni nekih koronarne arterije, što uzrokuje male žarišne infarkt miokarda).

Infarkt miokarda se često razvija u pozadini arterijske hipertenzije, dijabetes melitus i ateroskleroza. Može se pojaviti i zbog pušenja, gojaznosti i sjedilačkog načina života.

Stanja koja provociraju infarkt miokarda, zbog čega se smanjuje opskrba kisikom, mogu biti:

• stalno uzbuđenje;
• nervna napetost;
• prekomjerna fizička aktivnost;
• hirurška intervencija;
• promene atmosferskog pritiska.

EKG za vrijeme infarkta miokarda radi se pomoću posebnih elektroda koje su pričvršćene na EKG aparat i koje snimaju signale koje šalje srce. Za redovan EKG dovoljno je šest senzora, ali za najdetaljniju analizu rada srca koristi se dvanaest elektroda.

Može doći do srčane patologije raznih oblika. Elektrokardiografska dijagnoza infarkta miokarda može otkriti sljedeće vrste bolesti:

• transmural;
• subendokardijalni;
• intramuralni.

Svaku bolest karakterizira specifično stanje zona nekroze, oštećenja i ishemije. Transmuralni infarkt miokarda ima znakove velike žarišne nekroze, koja zahvaća od 50% do 70% zidova lijeve komore. Vektor depolarizacije suprotnog zida pomaže u otkrivanju znakova infarkta miokarda ovog tipa.

Teškoća dijagnoze leži u činjenici da značajan dio miokarda ne pokazuje promjene koje se u njemu dešavaju i samo vektorski indikatori mogu na njih ukazati. Subendokardijalni infarkt miokarda ne spada u male fokalne oblike bolesti.

Gotovo uvijek se javlja ekstenzivno. Najveća poteškoća za doktore u proučavanju stanja unutrašnji organ predstavlja zamućenje granica područja zahvaćenog miokarda.

Kada se otkriju znaci subendokardnog oštećenja, liječnici promatraju vrijeme njihove manifestacije. Znakovi infarkta miokarda subendokardnog tipa mogu se smatrati potpunom potvrdom prisustva patologije ako ne nestanu u roku od 2 dana. Intramuralni infarkt miokarda se smatra medicinska praksa rijetkost.

Otkriva se prilično brzo u prvim satima od nastanka, jer vektor miokardne ekscitacije na EKG-u ukazuje na promjene u srcu metabolički procesi. Kalijum ostavlja ćelije zahvaćene nekrozom. Ali poteškoća u otkrivanju patologije je u tome što se ne formiraju struje oštećenja kalija, jer ne dospijeva do epikarda ili endokarda.

Za identifikaciju ove vrste infarkta miokarda potrebno je još duže praćenje stanja pacijenta. EKG se mora raditi redovno tokom 2 sedmice. Jedan transkript rezultata analize nije potpuna potvrda ili poricanje preliminarna dijagnoza. Prisustvo ili odsutnost bolesti moguće je razjasniti samo analizom njenih znakova u dinamici njihovog razvoja.

U zavisnosti od simptoma, postoji nekoliko vrsta infarkta miokarda:

• Angina je najčešća opcija. Manifestuje se jakim pritiskom ili stiskanjem iza grudne kosti koji traje više od pola sata i ne nestaje nakon uzimanja lijekova (nitroglicerina). Ovaj bol može zračiti u lijevu stranu grudnog koša, kao i do lijeva ruka, vilica i leđa. Pacijent može osjetiti slabost, anksioznost, strah od smrti i jako znojenje.
• Astmatičar - varijanta u kojoj se uočava nedostatak daha ili gušenja, palpitacije. Najčešće nema bola, iako može biti preteča kratkog daha. Ova varijanta razvoja bolesti tipična je za starije ljude. starosne grupe i za osobe koje su ranije imale infarkt miokarda.
• Gastralgična je varijanta koju karakterizira neobična lokalizacija boli koja se manifestira u gornjem dijelu trbuha. Može se proširiti na lopatice i leđa. Ova opcija je praćena štucanjem, podrigivanjem, mučninom i povraćanjem. Zbog opstrukcije crijeva moguća je nadutost.
• Cerebrovaskularni - simptomi povezani sa cerebralnom ishemijom: vrtoglavica, nesvjestica, mučnina, povraćanje, gubitak orijentacije u prostoru. Pojava neuroloških simptoma otežava dijagnozu, koja se u ovom slučaju može apsolutno ispravno postaviti samo uz pomoć EKG-a.
• Aritmično - opcija kada je glavni simptom palpitacije: osjećaj zastoja srca i prekidi u njegovom radu. Bol je odsutan ili je blag. Možete osjetiti slabost, otežano disanje, nesvjesticu ili druge simptome uzrokovane padom krvnog tlaka.
• Asimptomatski – varijanta u kojoj se otkriva doživeo srčani udar miokard je moguć samo nakon snimanja EKG-a. Međutim, srčanom udaru mogu prethoditi blagi simptomi kao što su bezuzročna slabost, otežano disanje i prekidi u radu srca.

Za bilo koju vrstu infarkta miokarda potrebno je uraditi EKG za tačnu dijagnozu.

Kardiogram srca

Ljudski organi propuštaju slabu struju. Upravo to nam omogućava da postavimo tačnu dijagnozu pomoću uređaja koji bilježi električne impulse. Elektrokardiograf se sastoji od:

• uređaj koji pojačava slabu struju;
• uređaj za mjerenje napona;
• uređaj za snimanje na automatskoj bazi.

Na osnovu podataka kardiograma, koji se prikazuju na ekranu ili štampaju na papiru, specijalist postavlja dijagnozu. U ljudskom srcu postoje posebna tkiva, koja se inače nazivaju provodnim sistemom, koja prenose signale mišićima koji ukazuju na opuštanje ili kontrakciju organa.

Električna struja u srčanim ćelijama teče u periodima, a to su:

• depolarizacija. Negativni ćelijski naboj srčanih mišića zamjenjuje se pozitivnim;
• repolarizacija. Negativni intracelularni naboj se obnavlja.

Oštećena ćelija ima nižu električnu provodljivost od zdrave. Upravo to bilježi elektrokardiograf. Prolazak kardiograma omogućava vam da zabilježite učinak struja koje nastaju u radu srca.

Kada nema struje, galvanometar snima ravnu liniju (izolinu), a ako su ćelije miokarda pobuđene u različitim fazama, galvanometar snima karakterističan zub usmjeren gore ili dolje.

Elektrokardiografski test bilježi tri standardne elektrode, tri ojačane elektrode i šest grudnih elektroda. Ako postoje indikacije, onda se dodaju i elektrode za provjeru stražnjih dijelova srca.

Elektrokardiograf bilježi svaku elektrodu posebnom linijom, što dodatno pomaže u dijagnosticiranju srčanih lezija.
Kao rezultat toga, složeni kardiogram ima 12 grafičkih linija, a svaka od njih se proučava.

Na elektrokardiogramu se izdvaja pet zuba - P, Q, R, S, T, ima slučajeva kada se dodaje i U svaki ima svoju širinu, visinu i dubinu i svaki je usmjeren u svom smjeru.

Postoje razmaci između zuba, oni se takođe mere i proučavaju. Intervalna odstupanja se također bilježe. Svaki zub je odgovoran za funkcije i mogućnosti određenih mišićnih dijelova srca. Stručnjaci uzimaju u obzir odnos između njih (sve ovisi o visini, dubini i smjeru).

Svi ovi pokazatelji pomažu u razlikovanju normalne funkcije miokarda od poremećene, uzrokovane razne patologije. glavna karakteristika elektrokardiogram je za identifikaciju i snimanje simptoma patologije koji su važni za dijagnozu i daljnje liječenje.

EKG dijagnoza infarkta miokarda omogućava vam da odredite lokalizaciju ishemije. Na primjer, može se pojaviti u zidovima lijeve komore, na prednjim zidovima, septama ili bočnim zidovima.

Vrijedi napomenuti da se infarkt miokarda najrjeđe javlja u desnoj komori, stoga, kako bi ga utvrdili, stručnjaci koriste posebne grudne provodnike u dijagnozi.

Lokalizacija infarkta miokarda EKG:

• Prednji infarkt - zahvaćena je LAP arterija. Indikatori: V1-V4. Odvodi: II,III, aVF.
• Stražnji infarkt - zahvaćena je RCA arterija. Indikatori: II,III, aVF. Vodi: I, aVF. Lateralni infarkt - zahvaćena je arterija Circunflex. Indikatori: I, aVL, V5. Vodi: VI.
• Bazalni infarkt - zahvaćena je RCA arterija. Indikatori: nema. Vodi V1,V2.
• Infarkt septuma – zahvaćena je septalna performan arterija. Indikatori: V1,V2, QS. Vodi: nema.

Priprema i postupak

Mnogi ljudi vjeruju da EKG procedura ne zahtijeva posebnu pripremu. Međutim, za precizniju dijagnozu infarkta miokarda potrebno je pridržavati se sljedećih pravila:

1. Stabilna psihoemocionalna pozadina, pacijent mora biti izuzetno miran i ne nervozan.
2. Ako se postupak odvija ujutro, trebali biste odbiti jesti.
3. Ako pacijent puši, preporučljivo je suzdržati se od pušenja prije zahvata.
4. Takođe je potrebno ograničiti unos tečnosti.

Prije pregleda potrebno je ukloniti vanjska odjeća, i otkrijte svoje potkoljenice. Specijalista obriše mjesto pričvršćivanja elektrode alkoholom i nanese poseban gel. Elektrode se postavljaju na grudi, gležnjeve i ruke. Tokom postupka pacijent je u horizontalni položaj. EKG traje otprilike 10 minuta.

Tokom normalnog rada organa, linija ima istu cikličnost. Cikluse karakterizira uzastopna kontrakcija i opuštanje lijevog i desnog atrija i ventrikula. Istovremeno se u srčanom mišiću dešavaju složeni procesi, praćeni bioelektričnom energijom.

Električni impulsi koji se stvaraju u različitim dijelovima srca ravnomjerno su raspoređeni po cijelom ljudskom tijelu i dosegnu kože osobe, koja se fiksira uređajem pomoću elektroda.

Tumačenje EKG-a za infarkt miokarda

Infarkt miokarda je podijeljen u 2 tipa - veliki žarišni i mali žarišni. EKG vam omogućava dijagnosticiranje velikog žarišnog infarkta miokarda. Elektrokardiogram se sastoji od zuba (izbočina), intervala i segmenata.

Na kardiogramu tokom srčanog udara, izbočine izgledaju kao konkavne ili konveksne linije. U medicinskoj praksi postoji nekoliko vrsta zuba koji su odgovorni za procese koji se odvijaju u miokardu, oni su označeni latiničnim slovima.

P izbočina karakterizira kontrakcije atrija, Q R S izbočine odražavaju stanje kontraktilne funkcije ventrikula, a T izbočina bilježi njihovo opuštanje. R talas je pozitivan, Q S talasi su negativni i usmereni naniže. Smanjenje R talasa ukazuje patoloških promjena u srcu.

Segmenti su ravni segmenti koji međusobno povezuju izbočine. ST segment koji se nalazi u srednjoj liniji smatra se normalnim. Interval je specifično područje koje se sastoji od izbočina i segmenta.

Veliki žarišni infarkt miokarda je prikazan na kardiogramu kao modifikacija kompleksa Q R S izbočina. Pojava patološke Q izbočine ukazuje na razvoj patologije. Q indikator se smatra najstabilnijim znakom infarkta miokarda.

Elektrokardiogram ne pokazuje uvijek znakove koji određuju razvoj patologije prvi put, ali samo u 50% slučajeva. Prvi karakterističan znak razvoja patologije je elevacija ST segmenta.

Kako izgleda veliki srčani udar na kardiogramu? Sljedeća slika je tipična za veliki fokalni MI:

• R talas - potpuno odsutan;
• Q talas - značajno povećan u širini i dubini;
• ST segment - nalazi se iznad izolinije;
• T val - u većini slučajeva ima negativan smjer.

Tokom studije provjeravaju se sljedeće karakteristike i odstupanja:

1. Loša cirkulacija, što dovodi do aritmije.
2. Ograničenje protoka krvi.
3. Zatajenje desne komore.
4. Zadebljanje miokarda – razvoj hipertrofije.
5. Srčana aritmija kao posljedica patološkog električna aktivnost srca.
6. Transmuralni infarkt bilo kog stadijuma.
7. Karakteristike lokacije srca u grudima.
8. Regularnost otkucaja srca i intenzitet aktivnosti.
9. Prisutnost oštećenja strukture miokarda.

Normalni indikatori

Svi impulsi otkucaja srca se bilježe u obliku grafikona, gdje se vertikalno označavaju promjene krivulje, a horizontalno se računa vrijeme opadanja i porasta.

Zubi - okomite pruge označene su slovima latinice. Mere se horizontalni segmenti koji beleže promene – intervali svakog srčanog procesa (sistola i dijastola).

Odrasli imaju normalan nivo zdravo srce su:

1. Prije kontrakcije atrija, P talas će biti indiciran sinusni ritam.

Može biti negativan ili pozitivan, a trajanje takvog markera nije više od desetinke sekunde. Odstupanje od norme može ukazivati ​​na poremećene difuzne metaboličke procese.

2. PQ interval traje 0,1 sekundu.

Za to vrijeme sinusni impuls ima vremena da prođe kroz artiovenkularni čvor.

3. T talas objašnjava procese tokom repolarizacije desne i lijeve komore. Ukazuje na fazu dijastole.
4. QRS proces traje 0,3 sekunde na grafikonu koji uključuje nekoliko zuba. Ovo je normalan proces depolarizacije tokom ventrikularne kontrakcije.

EKG indikatori tokom infarkta miokarda su veoma važni u dijagnostici bolesti i identifikaciji njenih karakteristika. Dijagnoza mora biti brza kako bi se otkrile karakteristike oštećenja srčanog mišića i razumjelo kako reanimirati pacijenta.

Lokacija zahvaćenog područja može biti različita: odumiranje tkiva desne komore, oštećenje perikardne vrećice, smrt zaliska.

Donji lijevi atrijum također može biti zahvaćen, što sprečava krv da napusti ovo područje. Transmuralni infarkt dovodi do začepljenja krvnih žila u području koronarne opskrbe srčanog mišića. Definiranje tačaka u dijagnostici srčanog udara:

• Tačna lokalizacija mjesta odumiranja mišića.
• Period djelovanja (koliko dugo stanje traje).
• Dubina oštećenja. Na EKG-u se znakovi infarkta miokarda lako otkrivaju, ali je potrebno utvrditi stadijume lezije, koji zavise od dubine lezije i jačine njenog širenja.
• Istodobne lezije drugih područja srčanih mišića.

Važno je uzeti u obzir. Indikatori zuba su i u slučaju blokade Hisovog snopa u donjem dijelu, što provocira nastanak sljedeće faze - transmuralnog infarkta septuma lijeve komore.

Sa odsustvom blagovremeno liječenje bolest se može proširiti na područje desne komore, jer je poremećen protok krvi i nastavljaju se nekrotični procesi u srcu. Kako bi se spriječilo pogoršanje zdravlja, pacijentu se daju metabolički i difuzni lijekovi.

Faze nekroze miokarda

Između zdravog i mrtvog (nekrotičnog) miokarda, u elektrokardiografiji se razlikuju srednji stadijumi:

• ishemija,
• oštećenja.

ISHEMIJA: ovo je početno oštećenje miokarda, kod kojeg još nema mikroskopskih promjena na srčanom mišiću, a funkcija je već djelimično narušena.

Kao što se treba sjetiti iz prvog dijela ciklusa, na ćelijskim membranama živaca i mišićne ćelije dva suprotna procesa odvijaju se uzastopno: depolarizacija (ekscitacija) i repolarizacija (obnavljanje razlike potencijala). Depolarizacija je jednostavan proces, za koji je potrebno samo otvoriti ionske kanale u ćelijskoj membrani, kroz koje će, zbog razlike u koncentracijama, ioni strujati van i unutar ćelije.

Za razliku od depolarizacije, repolarizacija je energetski intenzivan proces koji zahtijeva energiju u obliku ATP-a. Kiseonik je neophodan za sintezu ATP-a, stoga, tokom ishemije miokarda, proces repolarizacije prvo počinje da trpi. Poremećaj repolarizacije manifestuje se promenama u T talasu.

Kod ishemije miokarda, QRS kompleks i ST segmenti su normalni, ali je T val promijenjen: proširen je, simetričan, jednakostraničan, povećane amplitude (raspona) i šiljastog vrha. U ovom slučaju, T talas može biti pozitivan ili negativan - to zavisi od lokacije ishemijskog fokusa u debljini srčanog zida, kao i od smera odabranog EKG elektrode.

Ishemija je reverzibilan fenomen tokom vremena, metabolizam (metabolizam) se vraća u normalu ili nastavlja da se pogoršava sa prelaskom u fazu oštećenja.

OŠTEĆENJE: radi se o dubljem oštećenju miokarda, kod kojeg se pod apostrofom utvrđuje povećanje broja vakuola, oticanje i degeneracija mišićnih vlakana, poremećaj strukture membrane, funkcije mitohondrija, acidoza (zakiseljavanje sredine) itd. mikroskop. Pate i depolarizacija i repolarizacija. Smatra se da povreda prvenstveno utiče na ST segment.

ST segment se može pomjeriti iznad ili ispod izolinije, ali je njegov luk (ovo je važno!) kada je oštećen konveksan u smjeru pomaka. Dakle, kada je miokard oštećen, luk ST segmenta je usmjeren prema pomaku, što ga razlikuje od mnogih drugih stanja u kojima je luk usmjeren prema izolini (hipertrofija komore, blok grane snopa itd.).

Kada je oštećen, T val može biti različitih oblika i veličina, ovisno o težini popratne ishemije. Oštećenje također ne može dugo postojati i prelazi u ishemiju ili nekrozu.

NEKROZA: smrt miokarda. Mrtvi miokard se ne može depolarizirati, tako da mrtve stanice ne mogu formirati R val u ventrikularnom QRS kompleksu. Iz tog razloga, tokom transmuralnog infarkta (odumiranje miokarda na određenom području duž cijele debljine srčanog zida) u ovom EKG odvodu uopće nema R talasa i formira se ventrikularni kompleks QS tipa.

Ako je nekroza zahvatila samo dio zida miokarda, formira se kompleks tipa QrS, u kojem je R val smanjen, a Q je povećan u odnosu na normalan. Normalno, Q i R talasi moraju poštovati brojna pravila, na primer:

• Q talas treba uvek biti prisutan u V4-V6.
• Širina Q talasa ne bi trebalo da prelazi 0,03 s, a njegova amplituda NE bi trebalo da prelazi 1/4 amplitude R talasa u ovoj elektrodi.
• amplituda R talasa treba da raste od V1 do V4 (tj., u svakom sledećem odvodu od V1 do V4, R talas treba da zavija više nego u prethodnom).
• u V1, r talas može normalno da izostane, tada ventrikularni kompleks ima izgled QS. Kod osoba mlađih od 30 godina QS kompleks može povremeno biti u V1-V2, a kod djece - čak iu V1-V3, iako je to uvijek sumnjivo za infarkt prednjeg dijela interventrikularnog septuma.

Dijagnoza kod pacijenata sa blokom grana snopa

Prisutnost blokade desne noge ne sprječava otkrivanje velikih žarišnih promjena. A kod pacijenata sa blokadom lijeve noge, EKG dijagnoza srčanog udara je vrlo teška. Predloženi su mnogi EKG znaci velikih žarišnih promjena na pozadini bloka lijeve noge. Prilikom dijagnosticiranja akutnog MI, najinformativniji od njih su:

1. Pojava Q talasa (posebno patološkog Q talasa) u najmanje dva odvoda iz odvoda aVL, I, v5, v6.
2. Smanjenje R talasa iz odvoda V1 u V4.
3. Nazubljenost uzlaznog ekstremiteta S talasa (Cabrera znak) u najmanje dva odvoda od V3 do V5.
4. Konkordantan pomak ST segmenta u dva ili više susjednih odvoda.

Ukoliko se otkrije bilo koji od ovih znakova, vjerovatnoća srčanog udara je 90-100%, međutim, ove promjene se uočavaju samo kod 20-30% pacijenata sa IM zbog blokade lijeve noge (promjene ST segmenta i T talas u dinamici uočen je u 50%). Dakle, odsustvo bilo kakvih promjena EKG-a kod bolesnika s blokadom lijeve noge ni na koji način ne isključuje mogućnost srčanog udara.

Za tačna dijagnoza potrebno je odrediti aktivnost srčano-specifičnih enzima ili troponina T. Približno isti principi za dijagnosticiranje IM kod pacijenata sa sindromom ventrikularne preekscitacije i kod pacijenata sa ugrađenim pejsmejkerom (kontinuirana ventrikularna stimulacija).

Kod pacijenata sa blokadom prednje lijeve grane, znaci velikih žarišnih promjena u donjoj lokalizaciji su:

1. Registracija u odvodu II kompleksa kao što su QS, qrS i rS (talas r
2. R talas u elektrodi II je manji nego u odvodu III.

Prisustvo blokade lijeve strane zadnja grana, po pravilu, ne otežava prepoznavanje velikih žarišnih promjena.

EKG transmuralnog infarkta

Stručnjaci dijele fazu transmuralnog infarkta u 4 faze:

• Najakutnija faza, koja traje od minute do nekoliko sati;
• Akutna faza, koja traje od sat do dvije sedmice;
• Neakutna faza, koja traje od dvije sedmice do dva mjeseca;
• Faza ožiljaka, koja se javlja nakon dva mjeseca.

Transmuralni infarkt se odnosi na akutnu fazu. Prema EKG-u, može se odrediti po rastućem talasu “ST” do “T”, koji je u negativnom položaju. On posljednja faza transmuralnog infarkta dolazi do formiranja Q-talasa “ST” segmenta ostaje na instrumentima od dva dana do četiri nedelje.

Ako nakon ponovljenog pregleda pacijent nastavi da raste u ST segmentu, to ukazuje da se razvija aneurizma lijeve komore. dakle, transmuralni infarkt karakteriše prisustvo Q talasa, pomeranje “ST” prema izoliniji i “T” talas koji se širi u negativnoj zoni.

Infarkt stražnjih regija ventrikula prilično je teško dijagnosticirati pomoću EKG-a. U medicinskoj praksi, u oko 50% slučajeva dijagnostika ne pokazuje probleme sa stražnjim regijama ventrikula. Stražnji zid ventrikula podijeljen je na sljedeće dijelove:

• Dijafragmatično područje, gdje se nalaze stražnji zidovi uz dijafragmu. Ishemija u ovom dijelu uzrokuje inferiorni infarkt (posteriorni infarkt frenike).
• Bazalna regija (gornji zidovi) uz srce. Srčana ishemija u ovom dijelu naziva se posterobazalni infarkt.

Inferiorni infarkt nastaje kao rezultat blokade desne koronarne arterije. Komplikacije karakterizira oštećenje interventrikularnog septuma i stražnjeg zida.

Kod manjeg infarkta, EKG indikatori se mijenjaju na sljedeći način:

• Treći Q talas postaje veći od trećeg R talasa za 3 mm.
• Cicatricijalni stadij infarkta karakterizira smanjenje Q talasa na pola R (VF).
• Dijagnostikuje se ekspanzija trećeg Q talasa na 2 mm.
• Sa stražnjim infarktom, drugi Q talas se diže iznad prvog Q (kod zdrave osobe ovi pokazatelji su suprotni).

Važno je napomenuti da prisustvo Q talasa u jednom od odvoda ne garantuje posteriorni infarkt. Može nestati i pojaviti se kada osoba intenzivno diše. Stoga, da biste dijagnosticirali stražnji infarkt, uradite EKG nekoliko puta.

Poteškoća je sledeća:

1. Prekomjerna težina pacijenta može utjecati na provođenje srčane struje.
2. Teško je prepoznati nove ožiljke od infarkta miokarda ako već postoje ožiljci na srcu.
3. Poremećaj provođenja potpune blokade, u ovom slučaju je teško dijagnosticirati ishemiju.
4. Zamrznute srčane aneurizme ne bilježe novu dinamiku.

Moderna medicina i novi EKG aparati su u stanju da lako izvrše proračune (ovo se dešava automatski). Koristeći Holter monitoring, možete snimiti rad srca tokom dana.

Moderna odjeljenja imaju srčani monitoring i zvučni alarm, koji omogućava ljekarima da uoče izmijenjene otkucaje srca. Konačnu dijagnozu postavlja specijalist na osnovu rezultata elektrokardiograma i kliničkih manifestacija.

EKG za vrijeme srčanog udara je od velike važnosti za njegovu dijagnozu, posebno za dijagnosticiranje lokalizacije, veličine nekroze, za diferencijalnu dijagnozu u slučaju nejasne slike, bolova drugačije prirode i za prognozu.

Tipične EKG promjene tokom srčanog udara su:

• oštar pomak RS-T intervala (diskordantan) gore-dolje u standardnim odvodima I i III;
• brzo smanjenje amplitude QRS kompleksa ili formiranje Q, QS talasa;
• brz razvoj inverzije i deformacije (diskordantne u odvodima) T talasa.

Promjene u QRS kompleksu na EKG-u tokom srčanog udara

Prema relativno novijim studijama, pozitivni QRS kompleks zabilježen u standardnim elektrodama je zrcalna slika negativnog potencijala koji se javlja normalno unutrašnjim slojevima miokard (tj. njegova intrakavitarna površina). Ako se prilikom ovog pokreta ekscitacije između unutrašnjeg i vanjskog sloja pojavi nefunkcionalno, “mrtvo” tkivo, koje izgubi svojstvo polarizacije, opažaju se negativna odstupanja elektrokardiograma iz vanjskih slojeva srca. U ovom slučaju, intrakavitarni negativni potencijal se prenosi ili nepromijenjen (negativni QRS kompleks) ili u obliku pozitivnog, ali smanjenog ili deformiranog QRS kompleksa (zbog djelomičnog gubitka depolarizacijske funkcije miokarda). Lokacija i veličina neaktivnog, oštećenog (“mrtvog”) područja shodno tome utiču na EKG tokom srčanog udara. Ova teorija objašnjava glavne EKG abnormalnosti tokom srčanog udara.

Ukoliko dođe do oštećenja (nekrotizacije) cele debljine zida miokarda, QS talasi se pojavljuju na EKG-u sa nestankom P talasa, što znači prelazak negativnog potencijala kroz „rupu“ (tj. oblast od ​mrtvog tkiva) do epikarda. Sa takvom nekrozom "end-to-end" prenose se kompleksi "kavitarnog tipa", koji potiču direktno iz genetskog sistema (kao što je poznato, nalazi se u obliku grana Hisovog snopa i Purkinjeovih vlakana subendokardijalno). U slučaju djelomičnog oštećenja miokarda sa očuvanjem dijela živog mišićnog tkiva u zoni oštećenja (u obliku „inkluzija“), negativni QS potencijal će se provesti na vanjske slojeve, ali istovremeno i modifikacije nastaju na EKG-u tokom srčanog udara zbog depolarizacije koju pokazuju očuvana područja miokarda.

Promjene u S-T segmentu i T talasu na EKG-u tokom srčanog udara

Elektrokardiogrami dobijaju takozvani muralni tip sa oštrim pomakom S-T segment. Pomicanje prema dolje i prema gore od izolinije ovisi o tome da li ova zona prolazi bliže endokardu ili epikardu.

Klinički je prihvaćeno da je pomicanje S-T linije kod koronarne ateroskleroze također odraz stepena ishemije odgovarajućeg dijela miokarda.

T talas se ranije smatrao pokazateljem procesa obnavljanja bioelektrične sposobnosti srca nakon sistole. Vrlo je uobičajena ideja da ovaj zub odražava stanje metabolizma miokarda povezano s trošenjem i nadopunjavanjem energetskih resursa miokarda uzrokovano njegovom kontrakcijom. Metabolička i funkcionalna osnova ovog elektrokardiografskog indikatora nije izazvala sumnju među kliničarima zbog činjenice da se pokazalo da su promjene u T valu karakteristične za vrlo širok spektar fizioloških i patološka stanja(zub se menja ne samo kod nekrotičnih, upalnih ili sklerotičnih promena u srcu, već i kod udisanja smeše siromašne kiseonikom pri teškom radu). U eksperimentu je inverzija T talasa dobijena kada je srce bilo izloženo toploti ili hladnoći. Od svih promjena koje se uočavaju kod koronarne ateroskleroze i drugih lezija miokarda, promjene smjera i T talasa najčešće su na EKG-u tokom srčanog udara, koje se detektiraju već kod slabih stepeni lezije i najreverzibilnije su. Dinamična, privremena priroda promjena u ovom valu služi kao jedan od dokaza metaboličke prirode promjena koje su u njegovoj osnovi.

Postavlja se pitanje: koje su to hemijske promjene u miokardu koje dovode do poremećaja električni potencijali i patološki EKG tokom srčanog udara? Važan preduvjet za razjašnjenje ovog pitanja bilo je iskustvo M. G. Udelnova, koje se sastoji od sljedećeg. Komad mrtvog mišićnog tkiva (uzet od bilo koje životinje) primijenjen je na srce hladnokrvnog (žaba) ili toplokrvnog (zeca) in situ (in vivo). Čim se komad mrtvog tkiva nanese na srce, elektrokardiogram se mijenja i postaje monofazni od normalnog. Čim se komad tkiva ukloni sa površine srca, elektrokardiogram postaje normalan. Slično iskustvo je pokazalo da za dobijanje monofaznog elektrokardiograma nije potrebno postavljati ligaturu na koronarnu arteriju. Očigledno je da su promjene na elektrokardiogramu u ovim uvjetima uzrokovane nekim kemijskim produktima koji prelaze iz komada mrtvog tkiva pričvršćenog za srce u srčani mišić.

Neki klinički podaci potvrđuju i značaj promjena u sastavu elektrolita u miokardu tokom srčanog udara (u smislu elektrokardiografske slike). Tako je tokom kateterizacije srca kod pacijenata sa infarktom uočeno povećanje sadržaja kalija u krvi koronarnog sinusa. U akutnoj fazi bolesti uočava se hiperkalemija (s istovremenim smanjenjem sadržaja drugih elektrolita, posebno natrija). Višak kalijuma u krvi rezultat je njegovog prijenosa iz infarktne ​​lijeve komore.

U slučaju teških srčanih udara, na EKG-u se obično posmatra kompletna elektrokardiografska trijada (promene ST segmenta, QRS kompleksa, T talasa); sa ograničenom nekrozom koja ne pokriva cijelu debljinu srčanog zida, monofazna krivulja na EKG-u tokom srčanog udara se ne opaža, već postoji samo smanjenje S-T interval i inverzija (ili druge promjene) T talasa.

Promjene standardnih odvoda I i II na EKG-u tokom srčanog udara ukazuju na lezije lokalizirane u prednjem zidu srca, a promjene u standardnim odvodima III i II elektrokardiograma na lezije lokalizirane u stražnjem zidu srca.

Promjene u grudnim odvodima

Uvođenjem u praksu EKG-a za infarkt prekordijalnih odvoda, granice topikalne dijagnoze lezija miokarda (i, naravno, dijagnostičke mogućnosti općenito) značajno su se proširile. Obično se koristi šest grudnih odvoda, ali se njihov broj može povećati ako je potrebno; u suštini, svaka tačka na površini zida grudnog koša može poslužiti za udaranje jedne od elektroda. Koristeći više grudnih odvoda, moguće je napraviti svojevrsnu topografsku kartu lokacije promjena u miokardu i istovremeno dati procjenu stupnja njihove masivnosti (veličine). Naravno, grudni odvodi su pogodni za prepoznavanje žarišnih lezija prednjeg i djelimično bočnih zidova srca. Uz opsežne lezije prednjeg i anterolateralnog zida srca, promjene na elektrokardiogramu se bilježe i u standardu I i II i u svim prsnim odvodima.

Unipolarne elektrode prema Wilsonu ili Goldbergeru pružaju nesumnjive prednosti za topikalnu i ranu dijagnozu korištenjem EKG-a tokom srčanog udara. Promjene na EKG-u tijekom srčanog udara u odvodima V1-V2 ukazuju na lokalizaciju lezije u prednjem dijelu interventrikularnog septuma. Promjene na EKG-u tokom srčanog udara u odvodima V5-V6 karakteristične su za lezije u vanjskom (lateralnom) dijelu lijeve komore. Izolirane promjene ukazuju na oštećenje prednjeg zida u području uz interventrikularni septum (s djelomičnim zahvaćanjem) i vrha.

Kao što je poznato, promene u T talasu u odvodu III ponekad se javljaju kod zdravih osoba, ali istovremeno mogu ukazivati ​​i na prisustvo žarišta nekroze u zadnjem zidu. Za razlikovanje negativnog T vala uzrokovanog organskim promjenama od sličnih promjena u ovom valu koje nisu povezane s bolestima miokarda (ali ovisno o položaju srca, visokom položaju dijafragme, srčanoj hipertrofiji), može se koristiti unipolarni olovni aVF . Kada je stražnji zid oštećen (obično zbog koronarne ateroskleroze, posebno kod infarkta ove lokalizacije), uočava se dubok Q zup, negativni talas T i u standardnom odvodu III i u odvodu aVF, dok je kod osoba bez oštećenja miokarda, kod kojih su ove promene otkrivene u standardnom odvodu III, kod aVF vrednost Q talasa normalna, a T talasa pozitivan.

EKG tokom srčanog udara omogućava utvrđivanje atrijalne nekroze (iako su retko izolovane); u ovim slučajevima, atrijalni P talasi se menjaju i P-Q interval, Sa infarktom lijevog atrija, promjena P talasa u obliku proširenja, cijepanja ili inverzije u odvodu I, a P-Q interval se pomiče naniže; kod infarkta desne pretklijetke, primjećuju se promjene u P talasu i pomak P-Q intervala naniže. Elektrokardiografski znaci atrioventrikularnog bloka i atrijalnog oblika važni su za dijagnosticiranje infarkta atrija paroksizmalna tahikardija, atrijalna ekstrasistola i atrijalna fibrilacija.

EKG za infarkt miokarda

Jedna od ključnih tema u elektrokardiografiji je dijagnostika infarkta miokarda. Pogledajmo ovu važnu temu sljedećim redoslijedom:

Informacije relevantne za “EKG kod infarkta miokarda”

Uvod Uzroci infarkta miokarda Simptomi infarkta miokarda Oblici infarkta Faktori razvoja infarkta miokarda Prevencija infarkta miokarda Vjerovatnoća razvoja komplikacija infarkta miokarda Komplikacije infarkta miokarda Dijagnoza akutnog infarkta miokarda Urgent Care u slučaju infarkta miokarda Pomoć prije dolaska hitne pomoći u slučaju infarkta miokarda Mora biti u stanju reanimirati

Rice. 99. Intramuralni infarkt miokarda Kod ovog tipa infarkta, vektor ekscitacije miokarda se ne menja značajno, kalijum koji se oslobađa iz nekrotičnih ćelija ne stiže do endokarda ili epikarda i ne stvara struje oštećenja koje se mogu prikazati na EKG traci pomeranjem; S-T segmentu. Shodno tome, od EKG znakova infarkta miokarda koji su nam poznati, samo

Navedeno nabrajanje EKG znakova infarkta miokarda omogućava nam razumijevanje principa određivanja njegove lokalizacije. Dakle, infarkt miokarda je lokalizovan u onim anatomskim predelima srca u odvodima iz kojih se beleže 1., 2., 3. i 5. znak; Četvrti znak igra ulogu

Uzastopne promene na EKG-u tokom infarkta miokarda, u zavisnosti od stadijuma ove bolesti, su striktno prirodne (videti Poglavlje VII.3). Međutim, u praksi se ponekad javljaju situacije kada EKG znaci akutnog ili subakutnog stadijuma infarkta miokarda perzistiraju dugo vrijeme i ne ulazite u fazu ožiljaka. Drugim riječima, EKG pokazuje povišenje S-T segmenta iznad prilično dugo vremena

Rice. 98. Subendokardijalni infarkt miokarda Kod ovog infarkta veličina vektora ekscitacije miokarda se ne menja, budući da potiče iz ventrikularnog provodnog sistema koji se nalazi ispod endokarda i stiže do intaktnog epikarda. Dakle, prvi i drugi EKG znakovi srčanog udara su odsutni. Tokom nekroze miokardiocita, joni kalijuma se izlivaju ispod endokarda, formirajući

Rice. 97. Velikofokalni infarkt miokarda Na gornjoj slici se vidi da elektroda za snimanje A, koja se nalazi iznad područja transmuralnog infarkta, neće snimiti R val, pošto je cijela debljina miokarda umrla i ovdje nema ekscitacionog vektora. Elektroda A će registrovati samo patološki Q talas (prikaz vektora suprotnog zida). U slučaju subepikardijalne

Na sl. 89 šematski prikazuje ventrikularni miokard. Rice. 89. Ekscitacija normalnog miokarda Vektori ekscitacije ventrikularnog miokarda šire se od endokarda do epikarda, tj. oni su usmjereni na elektrode za snimanje i grafički će biti prikazani na EKG traci kao R talasi (vektori između ventrikularnog septuma se ne uzimaju u obzir radi lakšeg razumijevanja). Kad god

U svojoj osnovi, infarkt miokarda dijele se u dvije velike grupe: velike žarišne i male žarišne. Ova podjela je usmjerena ne samo na volumen nekrotičnih mišićna masa, ali i na karakteristike prokrvljenosti miokarda. Rice. 96. Osobine opskrbe krvlju miokarda Srčani mišić se hrani kroz koronarne arterije, anatomski smještene ispod epikarda. By

Infarkt miokarda je na mnogo načina opasan zbog svoje nepredvidivosti i komplikacija. Razvoj komplikacija infarkta miokarda ovisi o nekoliko važni faktori: 1. količina oštećenja srčanog mišića, što je veća zahvaćena površina miokarda, to su komplikacije izraženije; 2. lokalizacija zone oštećenja miokarda (prednji, zadnji, bočni zid lijeve komore itd.), u većini slučajeva se javlja

Ponekad, prilikom snimanja EKG-a kod pacijenata za vrijeme anginoznog napada ili neposredno nakon njega, elektrokardiogram otkriva znakove karakteristične za akutni ili subakutni stadij infarkta miokarda, odnosno horizontalno izdizanje S-T segmenta iznad izoline. Međutim, ovo povišenje segmenta traje nekoliko sekundi ili minuta, elektrokardiogram se brzo vraća u normalu, za razliku od srčanog udara

Klinika za infarkt miokarda. EKG za infarkt miokarda

Stanje koje određuje rezultati terapije infarkta miokarda. je njegov rana dijagnoza i adekvatnu procjenu stanja pacijenta za pravovremene intervencije, jer sva etiopatogenetska terapija daje glavne rezultate u „vremenskom prozoru“ koji traje do 6 sati.

Općeprihvaćeni kriteriji dijagnoza infarkta miokarda su priroda sindroma boli, promjene EKG-a i poremećaji enzima. Posljedice se javljaju kasnije od 6 sati, te stoga ne igraju posebnu ulogu za ranu intervenciju.

Za rano EKG dijagnostika infarkta miokarda potrebno je zadržati se na savremenim podacima o EKG slici IM u akutnoj fazi. Najčešća klasifikacija infarkta miokarda zasniva se na identifikaciji elektrokardiografskih i anatomskih karakteristika. Dakle, MI se dijeli na transmuralni i netransmuralni, veliko- i malo-fokalni. Sada je utvrđeno da EKG znaci i morfologija nisu identični, odnosno da IM sa patološkim Q talasom neće nužno proći i obrnuto. Usvojena je nova klasifikacija IM na osnovu EKG znakova na osnovu njihovog poređenja sa kliničkom slikom, tokom i prognozom. Po njemu se IM dijeli na srčani udar sa Qr talasom na EKG-u (prisustvo patološkog Q talasa u najmanje 2 odvoda) i srčani udar bez Q talasa sa promenama samo u završnom delu ventrikula. kompleks elevacije ST segmenta, prisustvo “ishemičnog” T talasa.

Iz analize kliničkih podaci proizilazi da srčani udar sa Q-zupcem na EKG-u ima težu prognozu u akutnom periodu, međutim, srčani udari bez Q-zupca na EKG-u, pak, imaju niz štetnih posljedica u prvoj godini nakon njihovog razvoja.

Razlika u ranoj i dugoročnoj prognozi povezana je s morfofunkcionalnom karakteristike infarkta miokarda sa i bez patološkog Q-zupca na EKG-u. IM sa Q-talasom obično je rezultat brze potpune okluzije relativno velike koronarne arterije (CA). Proces infarkta brzo se završava. Prognoza je određena veličinom IM i stanjem miokarda. MI bez Q je rezultat nepotpunog zatvaranja koronarne arterije, obično manje. Značajan broj pacijenata ima prethodne lezije koronarne arterije sa razvojem kolaterala. Sve ovo određuje najbolju prognozu akutni period. Međutim, parcijalna tromboza kasnije može postati potpuna, a prisustvo prethodnih aterosklerotskih promjena na koronarnoj arteriji stvara uslove za progresiju kod nekih pacijenata. Otuda i pogoršanje kasne prognoze za IM bez patološkog Q talasa.

EKG također ne omogućava razlikovanje iz grupe pacijenata sa IM bez Q-zupca na EKG-u osoba sa “malofokalnim” IM. Ovaj čisto anatomski prikaz ne može se precizno potvrditi ni EKG-om ni kliničkim pregledom.

Poznato je da su teži prednji infarkt miokarda. Međutim, među dijafragmatičnim (posteriornim) MI postoje i teški oblici. To uključuje one kod kojih je septalna zona zahvaćena razvojem teških aritmija i blokada, zahvatanjem desne komore, kao i dijafragmalnim MI sa pojavom smanjenja ST u prekordijalnim odvodima V1-3 i povećanjem R talas u ovim položajima, što je povezano sa zahvatanjem posteriorno-visokih zona miokarda. Prognoza za takve pacijente je relativno lošija. Za dijagnosticiranje IM desne komore koriste se elektrode VR2-4.

Dostupnost kliničko-elektrokardiografski sindrom razvoj infarkta miokarda omogućava nam da u prvim satima postavimo ispravnu dijagnozu i započnemo intenzivnu kauzalnu terapiju.

Da riješim problem o jačini zvuka terapijske mjere Također je potrebno, posebno ako je od početka bolnog napada prošlo nekoliko sati, utvrditi težinu stanja pacijenta i njegovu neposrednu prognozu.

Na EKG-u tokom infarkta miokarda (slika 1) liječnici jasno vide znakove nekroze srčanog tkiva. Kardiogram za srčani udar je pouzdan dijagnostička metoda i omogućava vam da odredite stepen oštećenja srca.

Tumačenje EKG-a za infarkt miokarda

Elektrokardiogram je sigurna metoda istraživanja, a ako se sumnja na srčani udar, jednostavno je nezamjenjiva. EKG za infarkt miokarda zasniva se na kršenju srčane provodljivosti, tj. u određenim dijelovima kardiograma, doktor će vidjeti abnormalne promjene koje ukazuju na srčani udar. Kako bi dobili pouzdane informacije, doktori koriste 12 elektroda prilikom uzimanja podataka. Kardiogram za infarkt miokarda(slika 1) registruje takve promene na osnovu dve činjenice:

• tijekom srčanog udara kod osobe, proces ekscitacije kardiomiocita je poremećen, a to se događa nakon smrti stanice;
• u srčanim tkivima zahvaćenim srčanim udarom, ravnoteža elektrolita je poremećena - kalij u velikoj mjeri napušta patologije oštećenog tkiva.

Ove promjene omogućavaju da se na elektrokardiografu registruju linije koje su znakovi poremećaja provodljivosti. Ne razvijaju se odmah, već tek nakon 2-4 sata, ovisno o kompenzacijskim mogućnostima organizma. Međutim, kardiogram srca tokom srčanog udara pokazuje prateće znakove koji se mogu koristiti za utvrđivanje disfunkcije srca. Tim kardiološke Hitne pomoći šalje fotografiju sa transkriptom u ambulantu gde će takav pacijent biti primljen - kardiolozi će se unapred pripremiti za ozbiljnog pacijenta.

Kako izgleda infarkt miokarda na EKG-u?(fotografija ispod) kako slijedi:

• potpuno odsustvo R talasa ili njegovo značajno smanjenje visine;
• izuzetno dubok Q talas;
• povišen S-T segment iznad nivoa izolinije;
• prisustvo negativnog T talasa.

Elektrokardiogram takođe pokazuje različite faze srčanog udara. Srčani udar na EKG-u(fotografija u gal.) može biti subakutna, kada tek počinju da se javljaju promene u radu kardiomiocita, akutna, akutna iu fazi ožiljaka.

Elektrokardiogram takođe omogućava lekaru da proceni sledeće parametre:

• dijagnosticirati činjenicu srčanog udara;
• utvrditi područje u kojem su nastale patološke promjene;
• utvrditi prije koliko su se promjene dogodile;
• odlučiti o taktici liječenja pacijenta;
• predviđaju mogućnost smrti.

Transmuralni infarkt miokarda je jedan od najopasnijih i najopasnijih vrsta oštećenja srca. Naziva se i velikim žarištem ili Q-infarktom. Kardiogram nakon infarkta miokarda(fotografija ispod) sa velikom žarišnom lezijom pokazuje da zona umirućih srčanih ćelija pokriva cijelu debljinu srčanog mišića.

Infarkt miokarda

Infarkt miokarda je posljedica koronarne bolesti srca. Najčešće je ishemija uzrokovana aterosklerozom srčanih žila, grčem ili začepljenjem. desiti srčani udar(slika 2) također može biti rezultat operacije ako se arterija podveže ili se radi angioplastika.

Ishemijski infarkt prolazi kroz četiri faze patološkog procesa:

• ishemija, u kojoj stanice srca prestaju primati potrebnu količinu kisika. Ova faza može trajati dosta dugo, jer tijelo uključuje sve kompenzacijske mehanizme kako bi osigurao normalnu funkciju srca. Neposredni mehanizam ishemije je suženje srčanih sudova. Srčani mišić se do određene točke nosi s takvim nedostatkom cirkulacije, ali kada tromboza suzi žilu do kritične veličine, srce više nije u stanju nadoknaditi nedostatak. Ovo obično zahtijeva suženje arterije za 70 posto ili više;
• oštećenja koja nastaju direktno u kardiomiocitima, a koja počinju u roku od 15 minuta nakon prestanka cirkulacije krvi u oštećenom području. Srčani udar traje otprilike 4-7 sati. Ovdje pacijent počinje osjećati karakteristične znakove srčanog udara - bol u grudima, težinu, aritmiju. Opsežan infarkt srca(fotografija ispod) - najteži ishod napada s takvim oštećenjem, zona nekroze može doseći i do 8 cm u širinu;
• nekroza je odumiranje srčanih stanica i prestanak njihove funkcije. U ovom slučaju kardiomiociti umiru, nekroza im ne dopušta da obavljaju svoje funkcije;
• Ožiljci su zamjena mrtvih stanica formacijama vezivnog tkiva koje nisu sposobne preuzeti funkciju prethodnika. Ovaj proces počinje gotovo odmah nakon nekroze i postepeno, tokom 1-2 sedmice, na srcu na mjestu oštećenja formira se vezivno tkivo od fibrinskih vlakana.

Hemoragični infarkt mozga je srodno stanje u smislu mehanizama ozljede, ali predstavlja oslobađanje krvi iz žila mozga, što ometa funkcioniranje stanica.

Srce nakon srčanog udara

Srce nakon infarkta miokarda(slika 3) prolazi kroz proces kardioskleroze. Vezivno tkivo koje zamjenjuje kardiomiocite pretvara se u grubi ožiljak - to mogu vidjeti patolozi prilikom obdukcija ljudi koji su pretrpjeli infarkt miokarda.

Ožiljak nakon infarkta miokarda ima različitu debljinu, dužinu i širinu. Svi ovi parametri utiču na dalju aktivnost srca. Duboka i velika područja skleroze nazivaju se ekstenzivnim infarktom. Oporavak od takve patologije je izuzetno težak. Uz mikrosklerozaciju, srčani udar, kao i srčani udar, može ostaviti minimalna oštećenja. Često pacijenti ni ne znaju da su bolovali od takve bolesti, jer su znakovi bili minimalni.

Ožiljak na srcu nakon srčanog udara(fotografija u gal.) ne boli u budućnosti i ne osjeća se oko 5-10 godina nakon srčanog udara, međutim, izaziva preraspodjelu srčanog opterećenja na zdrava područja, koji sada moraju obaviti više posla. Nakon određenog vremena, srce nakon srčanog udara (fotografija ispod) izgleda istrošeno - organ ne može podnijeti opterećenje, ishemijska bolest Srčano stanje kod pacijenata se pogoršava, pojavljuju se bolovi u srcu, otežano disanje, brzo se umaraju, potrebna je stalna podrška lijekovima.

Galerija fotografija infarkta miokarda

Infarkt miokarda na EKG-u ima niz karakteristične karakteristike, koji ga razlikuju od drugih poremećaja provodljivosti i ekscitabilnosti srčanog mišića. Veoma je važno uraditi EKG dijagnozu u prvih nekoliko sati nakon napada kako bi se dobili podaci o dubini lezije, stepenu funkcionalnog zatajenja srca i mogućoj lokalizaciji lezije. Stoga, ako je moguće, kardiogram se radi još u kolima hitne pomoći, a ako to nije moguće, odmah po dolasku pacijenta u bolnicu.

EKG znaci infarkta miokarda

Elektrokardiogram odražava električnu aktivnost srca - tumačenjem podataka iz takve studije mogu se dobiti sveobuhvatne informacije o funkcionisanju provodnog sistema srca, njegovoj sposobnosti kontrakcije, patološkim žarištima ekscitacije, kao io toku raznih bolesti.

Prvi znak na koji treba obratiti pažnju je deformacija QRST kompleksa, posebno značajno smanjenje R talasa ili njegovo potpuno odsustvo.

Klasična EKG slika sastoji se od nekoliko područja koja se mogu vidjeti na bilo kojoj normalnoj traci. Svaki od njih je odgovoran za poseban proces u srcu.

1. P talas– vizualizacija atrijalne kontrakcije. Po visini i obliku može se suditi o stanju atrija, njihovom usklađenom radu sa drugim dijelovima srca.
2. PQ interval– pokazuje širenje pobudnog impulsa od atrija do komora, od sinusnog čvora do atrioventrikularnog čvora. Produženje ovog intervala ukazuje na poremećaj provodljivosti.
3. QRST kompleks- ventrikularni kompleks koji daje pune informacije o stanju najvažnijih komora srca, ventrikula. Analiza i opis ovog dijela EKG-a najvažniji je dio dijagnosticiranja srčanog udara.
4. ST segment– važan dio, koji je obično izolinija (ravna horizontalna linija na glavnoj EKG osa, bez zuba), sa patologijama koje se mogu spuštati i dizati. To može biti dokaz ishemije miokarda, odnosno nedovoljne opskrbe srčanog mišića krvlju.

Sve promjene u kardiogramu i odstupanja od norme povezani su s patološkim procesima u srčanom tkivu. U slučaju srčanog udara - s nekrozom, odnosno nekrozom stanica miokarda s njihovom naknadnom zamjenom vezivnim tkivom. Što je oštećenje jače i dublje, što je šire područje nekroze, to će promjene na EKG-u biti uočljivije.

Prvi znak na koji treba obratiti pažnju je deformacija QRST kompleksa, posebno značajno smanjenje R talasa ili njegovo potpuno odsustvo. To ukazuje na kršenje ventrikularne depolarizacije (električni proces odgovoran za kontrakciju srca).

Sve promjene u kardiogramu i odstupanja od norme povezani su s patološkim procesima u srčanom tkivu. U slučaju srčanog udara - s nekrozom ćelija miokarda, nakon čega slijedi njihova zamjena vezivnim tkivom.

Daljnje promjene utiču na Q val – on postaje patološki dubok, što ukazuje na poremećaj u funkcionisanju pejsmejkera – čvorova napravljenih od posebnih ćelija u debljini miokarda koje počinju kontrakciju ventrikula.

ST segment se također mijenja - normalno je na izolini, ali tokom srčanog udara može porasti više ili pasti niže. U ovom slučaju govore o elevaciji ili depresiji segmenta, što je znak ishemije srčanog tkiva. Koristeći ovaj parametar, moguće je odrediti lokalizaciju područja ishemijskog oštećenja - segment je podignut u onim dijelovima srca gdje je nekroza najizraženija, a spušten u suprotnim odvodima.

Također, nakon nekog vremena, posebno bliže fazi stvaranja ožiljaka, uočava se negativan duboki T val. Ovaj val odražava masivnu nekrozu srčanog mišića i omogućava određivanje dubine oštećenja.

EKG fotografija za infarkt miokarda s tumačenjem omogućava vam da detaljno razmotrite opisane znakove.

Traka se može kretati brzinom od 50 i 25 mm u sekundi mala brzina sa boljim detaljima. Prilikom postavljanja dijagnoze srčanog udara uzimaju se u obzir ne samo promjene u odvodima I, II i III, već i u ojačanim. Ako vam uređaj dozvoljava da snimite grudne elektrode, tada će V1 i V2 prikazati informacije iz desnog dijela srca - desne komore i atrijuma, kao i vrha, V3 i V4 o vrhu srca i V5 i V6 će ukazati na patologiju lijevog dijela.

Bliže fazi stvaranja ožiljaka, uočava se negativan duboki T val. Ovaj val odražava masivnu nekrozu srčanog mišića i omogućava vam da odredite dubinu oštećenja.

Faze infarkta miokarda na EKG-u

Srčani udar se javlja u nekoliko faza, a svaki period je obilježen posebnim promjenama na EKG-u.

1. Ishemijski stadijum (stadijum oštećenja, akutni) vezano za razvoj akutni neuspjeh cirkulaciju u tkivima srca. Ova faza ne traje dugo, pa se rijetko snima na kardiogramu, ali je dijagnostička vrijednost prilično visoko. Istovremeno, T talas se povećava i postaje oštriji - govore o ogromnom koronarnom T talasu, koji je preteča srčanog udara. Tada se ST uzdiže iznad izolinije, njegov položaj je stabilan, ali je moguće dalje podizanje. Kada ova faza traje duže i postane akutna, može se uočiti smanjenje T vala, jer se žarište nekroze širi na dublje slojeve srca. Moguće su recipročne i obrnute promjene.
2. Akutna faza (faza nekroze) javlja se 2-3 sata nakon početka napada i traje do nekoliko dana. Na EKG-u izgleda kao deformisani, široki QRS kompleks, koji formira monofaznu krivulju, gdje je gotovo nemoguće razlikovati pojedinačne valove. Što je Q dublji na EKG-u, ishemija je zahvatila dublje slojeve. U ovoj fazi može se prepoznati transmuralni infarkt, o čemu će biti riječi kasnije. Karakteristični poremećaji ritma su aritmije, ekstrasistole.
3. Prepoznajte početak subakutnog stadijuma moguće stabilizacijom ST segmenta. Kada se vrati na početnu liniju, infarkt više ne napreduje zbog ishemije i počinje proces oporavka. Najveći značaj u ovom periodu je poređenje postojećih veličina T talasa sa originalnim. Može biti pozitivan ili negativan, ali će se polako vratiti na početnu liniju u skladu s procesom ozdravljenja. Sekundarno produbljivanje T talasa u subakutnom stadijumu ukazuje na upalu oko zone nekroze i ne traje dugo, uz odgovarajuću terapiju lekovima.
4. U fazi ožiljaka, R val ponovo raste do svojih karakterističnih vrijednosti, a T je već na izoliniji. Općenito, električna aktivnost srca je oslabljena, jer su neki od kardiomiocita odumrli i zamijenjeni su vezivnim tkivom, koje nema sposobnost vođenja i kontrakcije. Patološki Q, ako je prisutan, je normalizovan. Ova faza traje do nekoliko mjeseci, ponekad i šest mjeseci.

Veoma je važno uraditi EKG dijagnozu u prvih nekoliko sati nakon napada kako bi se dobili podaci o dubini lezije, stepenu funkcionalnog zatajenja srca i mogućoj lokalizaciji lezije.

Glavne vrste srčanog udara na EKG-u

U klinici se srčani udar klasifikuje u zavisnosti od veličine i lokacije lezije. Ovo je važno u liječenju i prevenciji odgođenih komplikacija.

U zavisnosti od veličine oštećenja, razlikuju se:

1. Veliko žarište ili Q-infarkt. To znači da je poremećaj cirkulacije nastao u velikoj koronarne žile, a zahvaćen je veliki volumen tkiva. Glavni znak je dubok i proširen Q talas, a R talas se ne vidi. Ako je infarkt transmuralan, odnosno zahvaća sve slojeve srca, ST segment se nalazi visoko iznad izoline, u subakutnom periodu se uočava duboki T ako je oštećenje subepikardno, odnosno nije duboko i locirano na vanjsku ljusku, tada će R biti zabilježen, iako mali.
2. Mali fokalni, ne-Q infarkt. Ishemija koja se razvija u područjima koja opskrbljuju terminalne grane koronarnih arterija ima povoljniju prognozu. Kod intramuralnog infarkta (oštećenje se ne proteže dalje od srčanog mišića), Q i R se ne mijenjaju, ali je prisutan negativan T val. U ovom slučaju, ST segment je na izoliniji. Kod subendokardnog infarkta (žarište blizu unutrašnje sluznice), T je normalan, a ST depresivan.

Ovisno o lokaciji, određuju se sljedeće vrste srčanog udara:

1. Anteroseptalni Q-infarkt– primetne promene u 1-4 grudnih odvoda, gde nema R u prisustvu širokog QS, ST elevacije. U standardu I i II – patološki Q, klasičan za ovaj tip.
2. Lateralni Q-infarkt– identične promene utiču na grudne elektrode 4-6.
3. Stražnji ili dijafragmatični Q-infarkt, također poznat kao inferiorni– patološki Q i visok T u odvodima II i III, kao i pojačan sa desne noge.
4. Infarkt interventrikularnog septuma– u standardu I, duboki Q, ST elevacija i visoki T. Kod torakalnih 1 i 2, R je patološki visok, a karakterističan je i A-V blok.
5. Prednji ne-Q infarkt– u I i 1-4 torakalni T je veći od očuvanog R, au II i III dolazi do smanjenja svih talasa uz ST depresiju.
6. Stražnji ne-Q infarkt– u standardu II, III i grudnom košu 5-6 pozitivnih T, smanjen R i depresija ST.

Video

Nudimo vam da pogledate video na temu članka.

Primijenjeno u praktične svrhe 70-ih godina 19. vijeka Englez A. Waller stvorio je uređaj koji bilježi električnu aktivnost srca i koji do danas vjerno služi čovječanstvu. Naravno, tokom skoro 150 godina pretrpeo je brojne promene i poboljšanja, ali princip njegovog rada, zasnovan na snimanje električnih impulsa koji se šire u srčanom mišiću, ostao isti.

Sada je gotovo svaki tim hitne pomoći opremljen prijenosnim, laganim i mobilnim elektrokardiografom, koji vam omogućava da brzo napravite EKG, ne gubite dragocjene minute, dijagnosticirate i brzo transportujete pacijenta u bolnicu. Za infarkt miokarda velikog žarišta i druge bolesti koje zahtijevaju hitne mjere, minute se broje, pa hitno napravljen elektrokardiogram svakog dana spašava više od jednog života.

Dešifrovanje EKG-a za doktora kardiološkog tima je uobičajena stvar, a ako ukazuje na prisustvo akutne kardiovaskularne patologije, tada ekipa odmah uključuje sirenu i odlazi u bolnicu, gdje će, zaobilazeći hitnu pomoć, isporučiti pacijenta. u jedinicu intenzivne nege na lečenje. hitna pomoć. Dijagnoza je već postavljena pomoću EKG-a i nije izgubljeno vrijeme.

Pacijenti žele da znaju...

Da, pacijenti žele da znaju šta znače čudni zubi na traci koju ostavlja diktafon, pa pre nego što odu lekaru, pacijenti žele sami da dešifruju EKG. Međutim, nije sve tako jednostavno i da biste razumjeli “sofisticirani” zapis, morate znati šta je ljudski “motor”.

Srce sisara, koje uključuje i čovjeka, sastoji se od 4 komore: dvije pretkomora, opremljene pomoćnim funkcijama i relativno tankih zidova, i dvije komore koje snose glavno opterećenje. Lijevi i desni dio srca se također razlikuju. Pružanje krvi u plućni krug je manje teško za desnu komoru od potiskivanja krvi u veliki krug cirkulacija krvi lijevo. Stoga je lijeva komora razvijenija, ali i više pati. Međutim, bez obzira na razliku, oba dijela srca moraju raditi ravnomjerno i harmonično.

Srce je heterogeno po svojoj strukturi i električnoj aktivnosti, budući da se kontraktilni elementi (miokard) i nekontraktilni elementi (nervi, sudovi, zalisci, masno tkivo) razlikuju jedni od drugih u različitim stupnjevima električnog odgovora.

Obično se pacijenti, posebno stariji, brinu da li na EKG-u ima znakova infarkta miokarda, što je sasvim razumljivo. Međutim, da biste to učinili, morate naučiti više o srcu i kardiogramu. A mi ćemo pokušati da pružimo ovu priliku govoreći o talasima, intervalima i odvodima i, naravno, o nekim uobičajenim srčanim oboljenjima.

Heart Abilities

O specifičnim funkcijama srca prvo učimo iz školskih udžbenika, pa zamišljamo da srce ima:

1. Automatski, uzrokovan spontanim generiranjem impulsa, koji potom izazivaju njegovu ekscitaciju;
2. Ekscitabilnost ili sposobnost srca da se aktivira pod uticajem uzbudljivih impulsa;
3. ili "sposobnost" srca da osigura provođenje impulsa od mjesta njihovog porijekla do kontraktilnih struktura;
4. Kontraktilnost, odnosno sposobnost srčanog mišića da se kontrahuje i opušta pod kontrolom impulsa;
5. Toničnost, u kojem srce ne gubi oblik u dijastoli i osigurava kontinuiranu cikličku aktivnost.

Općenito, srčani mišić u mirnom stanju (statička polarizacija) je električno neutralan, i biostruje(električni procesi) nastaju u njemu pod uticajem uzbudljivih impulsa.

Biostruje u srcu mogu se snimiti

Električni procesi u srcu uzrokovani su kretanjem jona natrijuma (Na+), koji se u početku nalaze izvan ćelije miokarda, u nju i kretanjem jona kalija (K+), koji jure iz unutrašnjosti ćelije prema van. Ovo kretanje stvara uslove za promjene transmembranskih potencijala u cijelom srčani ciklus i ponavljaju depolarizacije(ekscitacija, zatim kontrakcija) i repolarizacije(prelazak u prvobitno stanje). Sve ćelije miokarda imaju električnu aktivnost, ali spora spontana depolarizacija je karakteristična samo za ćelije provodnog sistema, zbog čega su sposobne za automatizam.

Uzbuđenje se širi provodni sistem, uzastopno prekriva dijelove srca. Polazeći od sinoatrijalnog (sinusnog) čvora (zida desne pretklijetke), koji ima maksimalan automatizam, impuls prolazi kroz mišiće pretkomora, atrioventrikularni čvor, snop His sa svojim nogama i usmjerava se na ventrikule, stimulirajuće dijelove provodnog sistema čak i pre ispoljavanja sopstvenog automatizma .

Ekscitacija koja se javlja na vanjskoj površini miokarda ostavlja ovaj dio elektronegativnim u odnosu na područja koja nisu zahvaćena ekscitacijom. Međutim, zbog činjenice da tjelesna tkiva imaju električnu provodljivost, biostruje se projektuju na površinu tijela i mogu se snimati i snimati na pokretnoj traci u obliku krivulje - elektrokardiograma. EKG se sastoji od talasa koji se ponavljaju nakon svakog otkucaja srca i kroz njih prikazuje poremećaje koji postoje u ljudskom srcu.

Kako se snima EKG?

Mnogi ljudi vjerovatno mogu odgovoriti na ovo pitanje. Uraditi EKG, ako je potrebno, također neće biti teško - u svakoj klinici postoji elektrokardiograf. EKG tehnika? Samo se na prvi pogled čini da je svima toliko poznato, ali u međuvremenu to znaju samo medicinski radnici koji su prošli posebnu obuku za uzimanje elektrokardiograma. Ali teško da trebamo ulaziti u detalje, jer nam ionako niko neće dozvoliti da radimo takav posao bez pripreme.

Pacijenti treba da znaju kako da se pravilno pripreme: odnosno preporučljivo je ne prejedati se, ne pušiti, ne piti alkoholna pića i lijekove, ne baviti se teškim fizičkim radom i ne piti kafu prije zahvata, inače možete prevariti EKG. To će sigurno biti obezbeđeno, ako ništa drugo.

Dakle, potpuno miran pacijent se svlači do struka, oslobađa noge i legne na kauč, a medicinska sestra će podmazati potrebna mjesta (vode) posebnim otopinom, primijeniti elektrode od kojih žice idu do uređaja različite boje, i uradite kardiogram.

Doktor će kasnije dešifrovati, ali ako ste zainteresovani, možete sami pokušati da odgonetnete zube i intervale.

Zubi, elektrode, intervali

Ovaj dio možda neće biti zanimljiv svima, u tom slučaju ga možete preskočiti, ali za one koji pokušavaju sami razumjeti svoj EKG može biti od koristi.

Talasi u EKG-u su označeni latiničnim slovima: P, Q, R, S, T, U, gdje svaki od njih odražava stanje različitih dijelova srca:

• P – depolarizacija atrija;
• QRS talasni kompleks – ventrikularna depolarizacija;
• T – ventrikularna repolarizacija;
• Slab U talas može ukazivati ​​na repolarizaciju distalnih delova ventrikularnog provodnog sistema.

Za snimanje EKG-a obično se koristi 12 elektroda:

• 3 standardna – I, II, III;
• 3 ojačana unipolarna elektroda udova (prema Goldbergeru);
• 6 ojačana unipolarna grudi (prema Wilsonu).

U nekim slučajevima (aritmije, abnormalna lokacija srca) postoji potreba za korištenjem dodatnih unipolarnih grudnih i bipolarnih elektroda prema Neb (D, A, I).

Prilikom tumačenja rezultata EKG-a mjeri se trajanje intervala između njegovih komponenti. Ovaj proračun je neophodan za procjenu frekvencije ritma, pri čemu će oblik i veličina zuba u različitim odvodima biti pokazatelj prirode ritma, električnih pojava koje se javljaju u srcu i (u određenoj mjeri) električne aktivnosti pojedinca. preseci miokarda, odnosno elektrokardiogram pokazuje kako naše srce radi u tom ili drugom periodu.

Video: lekcija o EKG talasima, segmentima i intervalima

EKG analiza

Rigoroznije tumačenje EKG-a vrši se analizom i izračunavanjem površine zuba pri upotrebi posebnih odvoda (vektorska teorija), međutim, u praksi se uglavnom zadovoljavaju takvim indikatorom kao što je električni smjer ose, što je ukupni QRS vektor. Jasno je da su svačiji grudni koš drugačije strukturiran i srce nema tako strogi raspored, omjer težine komora i provodljivost unutar njih također su različiti za svakoga, stoga, pri dešifriranju, horizontalni ili vertikalni smjer ovog vektora je naznačeno.

Doktori provode EKG analizu uzastopno, određujući normu i kršenja:

1. Procijenite srčani ritam i izmjerite broj otkucaja srca (at normalan EKG– sinusni ritam, broj otkucaja srca – od 60 do 80 otkucaja u minuti);
2. Izračunavaju se intervali (QT, norma - 390-450 ms) koji karakteriziraju trajanje faze kontrakcije (sistole) pomoću posebne formule (često koristim Bazettovu formulu). Ako se ovaj interval produži, lekar ima pravo da sumnja. Hiperkalcemija, naprotiv, dovodi do skraćivanja QT intervala. Provodljivost impulsa reflektovanih kroz intervale izračunava se pomoću kompjuterskog programa, što značajno povećava pouzdanost rezultata;
3. počinju računati od izolinije prema visini zubaca (normalno je R uvijek veći od S) i ako S prelazi R i os odstupa udesno, tada razmišljaju o poremećajima u aktivnosti desne komore, ako naprotiv - lijevo, a visina S je veća od R u II i III odvodima – sumnja se na hipertrofiju lijeve komore;
4. Proučava se QRS kompleks koji nastaje tijekom provođenja električnih impulsa do ventrikularnog mišića i određuje aktivnost potonjeg (norma je odsutnost patološkog Q vala, širina kompleksa nije veća od 120 ms) . Ako se ovaj interval pomjeri, onda govorimo o blokadama (potpunim ili djelomičnim) grana snopa ili smetnjama provodljivosti. Štaviše, nepotpuna blokada desne grane snopa je elektrokardiografski kriterij hipertrofije desne komore, a nepotpuna blokada lijeve grane snopa može ukazivati ​​na hipertrofiju lijeve komore;
5. Oni opisuju ST segmente, koji odražavaju period obnavljanja početnog stanja srčanog mišića nakon njegove potpune depolarizacije (normalno lociran na izolini) i T val, koji karakterizira proces repolarizacije obje komore, koji je usmjeren prema gore. , asimetričan, njegova amplituda je po trajanju niža od talasa i duža je od QRS kompleksa.

Posao dekodiranja obavlja samo liječnik, međutim, neki bolničari hitne pomoći savršeno prepoznaju uobičajene patologije, što je vrlo važno u hitnim slučajevima. Ali prvo morate znati EKG normu.

Ovako izgleda kardiogram zdrave osobe čije srce radi ritmično i ispravno, ali ne znaju svi šta znači ovaj zapis, koji se može mijenjati s različitim fiziološka stanja, na primjer trudnoća. Kod trudnica srce zauzima drugačiji položaj u grudima, pa se električna os pomera. Osim toga, ovisno o trajanju, dodaje se opterećenje srca. EKG tokom trudnoće će odražavati ove promjene.

Pokazatelji kardiograma kod djece su također odlični, oni će "rasti" s bebom, pa će se mijenjati u skladu s godinama tek nakon 12 godina, djetetov elektrokardiogram počinje se približavati EKG-u odrasle osobe.

Najrazočaravajuća dijagnoza: srčani udar

Najozbiljnija dijagnoza na EKG-u je, naravno, u čijem prepoznavanju kardiogram igra glavnu ulogu, jer upravo ona (prva!) pronalazi područja nekroze, određuje lokalizaciju i dubinu lezije i može razlikovati akutni infarkt od ožiljaka iz prošlosti.

Klasični znaci infarkta miokarda na EKG-u su registracija dubokog Q talasa (OS), elevacija segmentaST, koji deformiše R, zaglađujući ga, i naknadno pojavljivanje negativnog šiljastog jednakokračnog zuba T. Ova elevacija ST segmenta vizualno podsjeća na mačja leđa („mačka“). Međutim, pravi se razlika između infarkta miokarda sa i bez Q talasa.

Video: znakovi srčanog udara na EKG-u

Kada nešto nije u redu sa tvojim srcem

Često u EKG zaključcima možete pronaći izraz: “”. U pravilu, takav kardiogram dobivaju ljudi čija su srca dugo bila dodatno opterećena, na primjer, zbog pretilosti. Jasno je da lijeva komora teško prolazi u takvim situacijama. Tada električna os odstupa ulijevo i S postaje veći od R.

hipertrofija lijeve (lijeve) i desne (desne) komore srca na EKG-u

Video: hipertrofija srca na EKG-u

Jedan od prezentera će odgovoriti na vaše pitanje.

Na pitanja u ovom dijelu trenutno odgovaraju: Sazykina Oksana Yurievna, kardiolog, terapeut

U svakom trenutku možete zahvaliti stručnjaku na pomoći ili podržati VesselInfo projekat.

U pitanjima o tumačenju EKG-a, obavezno navedite spol pacijenta, starost, kliničke podatke, dijagnoze i pritužbe.