Normalna konfiguracija srca: normalne granice relativne i apsolutna glupost, normalne dužine i prečnika srca, struk srca nije promenjen, određuju se kardiofreni uglovi (posebno desni).
Širina srca je zbir dviju okomica spuštenih na dužinu srca: prva je od prijelazne točke lijeve granice vaskularni snop srca do gornje granice relativne tuposti srca i druge - od tačke jetreno-srčanog ugla.
Prečnik relativne tuposti srca je 11-13 cm. Konture srčane tuposti mogu se označiti tačkama na pacijentovom tijelu, označavajući granice tuposti prema pojavi tuposti. Njihovim povezivanjem dobijaju se konture relativne tuposti.
Dijagnostička vrijednost. Normalno, širina vaskularnog snopa je 5-6 cm Povećanje veličine promjera vaskularnog snopa uočava se kod ateroskleroze i aneurizme aorte.
GRANICE RELATIVNE I APSOLUTNE TUPOSTI SRCA. TEHNIKA ODREĐIVANJA. DIJAGNOSTIČKA VRIJEDNOST. VELIČINE SRCA. DUŽINA, POPREČ SRCA, ŠIRINA VASKULARNE TRAKE U NORMALNOM I U PATOLOGIJI. DIJAGNOSTIČKA VRIJEDNOST.
Granice relativne tuposti srca.
Desna granica. Prvo pronađite nivo dijafragme na desnoj strani kako biste odredili opšti položaj srca unutra prsa. Duž srednjeklavikularne linije duboka perkusija određuje tupost perkusionog zvuka koja odgovara visini kupole dijafragme. Napravite oznaku duž ivice prsta pesimetra okrenutog prema jasnom zvuku. Prebroj ivicu. Zatim se tihom perkusijom određuje donja granica plućne ivice. Takođe prave oznaku i broje ivicu. Ovo se radi kako bi se odredio položaj srca. Dalji opis tehnike se odnosi na normalan položaj dijafragme kupole. Obično granica pluća nalazi se u nivou VI rebra, a kupola dijafragme se nalazi 1,5-2 cm više u V interkostalnom prostoru. Sljedeća faza studije - prst-pesimetar se postavlja okomito, paralelno sa željenom granicom srca duž srednjeklavikularne linije, u 4. interkostalnom prostoru, i perkusira se dubokom palpagoralnom perkusijom prema sternumu dok zvuk ne postane tup. Prvo se preporučuje prebrojati rebra i uvjeriti se da se perkusija vrši u četvrtom međurebarnom prostoru. Zatim, bez skidanja prsta pesimetra, napravite oznaku duž njegove vanjske ivice i izmjerite udaljenost ove točke do desne ivice grudne kosti. Normalno, ne prelazi 1,5 cm Sada objasnimo zašto se perkusija ne bi trebala izvoditi više od četvrtog međurebarnog prostora. Ako se kupola dijafragme nalazi u nivou VI rebra, desna granica se mora odrediti duž V interkostalnog prostora, V rebra, IV interkostalnog prostora i IV rebra. Povezivanjem dobijenih tačaka možemo se uveriti da je IV interkostalni prostor tačka relativne tuposti srca koja je najdalje udesno. Ne treba udarati više, jer su baza srca, treća rebrasta hrskavica i desni atriozalni ugao već blizu.
Gornja granica srca. Dubokom palpacijom vrši se ispitivanje od prvog interkostalnog prostora niz liniju koja je paralelna lijevoj ivici grudne kosti i udaljena 1 cm od nje. Nakon otkrivanja tuposti, pravi se oznaka duž vanjske ivice prsta pesimetra. IN normalnim uslovima gornja granica se nalazi na trećem rebru (gornji, donji rub ili srednji). Zatim morate ponovo prebrojati rebra i uvjeriti se da je pregled tačan ponovljenim perkusijama. Gornju granicu čini dodatak lijevog atrija.
Lijeva granica srca. Perkusija počinje od prednje aksilarne linije u 5. interkostalnom prostoru i kreće se medijalno do područja gdje je pronađen apikalni impuls. Prst pesimetra je postavljen okomito, odnosno paralelno sa željenom granicom. Kada se postigne izrazita tupost perkusionog zvuka, pravi se oznaka duž spoljne ivice prsta okrenutog prema jasnom plućnom zvuku. U normalnim uslovima, ova tačka se nalazi medijalno od srednjeklavikularne linije. Lijeva kontura srca može se dobiti perkusiranjem na sličan način u IV interkostalnom prostoru, duž IV, V, VI rebra. U slučajevima kada se ne detektuje vršni otkucaj srca, preporučuje se perkusija ne samo u 5. interkostalnom prostoru, već i na nivou 5. i 6. rebra, a po potrebi i duž 4. i 6. međurebarnog prostora. . U patologiji, razne patoloških promjena srca, ako dodate perkusije u trećem interkostalnom prostoru.
Visina stajanja desnog atrioventralnog ugla. Prst pesimetra se postavlja paralelno sa rebrima na pronađenoj desnoj ivici tako da prva falanga doseže desnu liniju prsne kosti. Udarajte tihom perkusijom prema gore dok ne dođe do blagog tuposti. Oznaka je napravljena duž donjeg ruba falange. Normalno, trebalo bi da se nalazi na trećoj rebrnoj hrskavici na njenom donjem rubu, otprilike 0,5 cm desno od desne ivice grudne kosti. Dopusti mi da objasnim; desna granica srca određena je dubokom perkusijom po tuposti zvuka. Prilikom određivanja atriozalnog ugla koristi se površinska perkusija, u kojoj zvuk ovdje postaje plućni. Tupost zvuka na nivou atriozazalnog ugla uzrokovana je strukturama vaskularnog snopa, posebno gornje šuplje vene i obližnje aorte. Ako opisana metoda za određivanje visine desnog atriozalnog ugla ne daje rezultate, možete koristiti drugu metodu: nastavite desno do gornje granice srca i tihim perkusijskim perkusijama desno od srednje-klavikularne linije duž treće rebra do grudne kosti do tuposti. Ako ova metoda ne daje uvjerljive podatke, možete uzeti uvjetnu točku: donji rub treće rebrene hrskavice na desnom rubu sternuma. Uz dobru tehniku udaraljki, prva metoda daje dobre rezultate. Praktična vrijednost određivanja pravog atriozalnog ugla je potreba za mjerenjem dužine srca.
Mjerenje veličine srca.
Prema M.G. Kurlov: dužina srca je udaljenost od desnog atriozalnog ugla do krajnje lijeve tačke konture srca. Prečnik srca je zbir dviju udaljenosti: desne i lijeve granice srca od srednje linije tijela. Prema Ya.V. Plavinski: Visina pacijenta se deli sa 10 i 3 cm se oduzima za dužinu i 4 cm za prečnik srca. Granica apsolutne tuposti srca. Granice apsolutne tuposti srca i dijela desne komore koji nije pokriven plućima određuju se tihom perkusijom. Gornja granica se ispituje duž iste linije kao i gornja granica relativne tuposti srca. Ovdje je dobro koristiti perkusiju praga, kada se plućni zvuk jedva čuje u zoni relativne tuposti srca i potpuno nestaje čim prst pesimetra zauzme položaj u zoni apsolutne tuposti. Oznaka se pravi duž spoljne ivice prsta. U normalnim uslovima, gornja granica apsolutne srčane tuposti prolazi duž četvrtog rebra. Desna tranša apsolutne srčane tuposti određuje se duž iste linije duž koje je ispitivana desna granica relativne srčane tuposti. Prst pesimetra se postavlja okomito u četvrti interkostalni prostor i metodom minimalne perkusije pomiče se prema unutra sve dok plućni zvuk ne nestane. Duž spoljne ivice prsta pesimetra se pravi oznaka. U normalnim uslovima, poklapa se sa lijevom ivicom grudne kosti.
Mjerenje širine vaskularnog snopa. Vaskularni snop se nalazi iznad baze srca iza grudne kosti. Formira ga gornja šuplja vena, aorta i plućna arterija. Širina vaskularnog snopa je nešto veća od širine grudne kosti. Koriste se minimalne perkusije. Prst pesimetra se postavlja desno duž srednjeklavikularne linije u 2. interkostalnom prostoru, a perkusija je usmjerena prema sternumu. Oznaka se pravi duž spoljne ivice prsta. Ista studija se radi u 2. interkostalnom prostoru lijevo, zatim u 1. interkostalnom prostoru lijevo i desno. U normalnim uslovima, širina vaskularnog snopa je 5-6 cm. Moguća su kolebanja od 4-4,5 do 6,5-7 cm u zavisnosti od pola, konstitucije i visine pacijenta. Povećanje širine vaskularnog snopa može se pojaviti kod aneurizme aorte, njenog uzlaznog dijela i luka, te kod tumora prednji medijastinum, medijastinitis, zbijanje pluća u području istraživanja, uvećani limfni čvorovi
Sačuvajte na društvenim mrežama:Desna granica apsolutne tuposti se utvrđuje nakon što se odredi desna granica relativne tuposti srca. Prst pesimetra se postavlja vertikalno u 4. međurebarni prostor na granici relativne tuposti i pomiče se ulijevo od tupog zvuka dok se ne pojavi tupi zvuk (koristiti najtišu perkusiju). Perkusioni udarac se primjenjuje na distalni dio falanga noktiju plessimetar prst.
Bilješka! Normalno, desna granica apsolutne srčane tuposti nalazi se duž lijeve ivice grudne kosti.
Lijeva granica apsolutne tuposti se utvrđuje nakon što se odredi lijeva granica relativne tuposti srca. Prst plessimetra se postavlja u 5. interkostalni prostor na lijevoj granici relativne tuposti i pomiče prema unutra dok se ne pojavi tupi zvuk (koristite najtišu perkusiju).
Zapamtite! Normalno, lijeva granica apsolutne tuposti nalazi se 1-2 cm prema unutra od granice relativne tuposti.
Da biste odredili gornju granicu apsolutne tuposti, prvo odredite gornju granicu relativne tuposti srca. Zatim se prst pesimetra postavlja na gornju granicu relativne tuposti i pomera nadole (iz 3. interkostalnog prostora) između sternulne i parasternalne linije sve dok perkusioni zvuk ne postane tup.
Bilješka! Normalno, gornja granica apsolutne tuposti srca nalazi se na nivou donjeg ruba hrskavice 4. rebra.
Povećana apsolutna tupost srca u zdravi ljudi uočeno kada je dijafragma visoka (kod hipersteničara, s nadimanjem, ascitesom, trudnoćom). U trenutku dubokog izdisaja, kada je gornji dio tijela nagnut naprijed, prednji rubovi pluća se pomiču prema van, što povećava područje apsolutne tuposti srca. Promjene kao što su pneumoskleroza, opstruktivna atelektaza i adhezije dovode do povećanja apsolutne tuposti srca zbog pomaka njegovih granica prema leziji. Ako je dostupno u pleuralna šupljina tečnost ili plin, granice apsolutne tuposti srca pomiču se na stranu suprotnu leziji. Povećanje granica apsolutne tuposti srca može biti uzrokovano i oštrom hipertrofijom i dilatacijom desne komore, kao i kada je srce pomaknuto naprijed, na primjer, s tumorom stražnjeg medijastinuma.
Smanjenje apsolutne tuposti srca u fiziološkim uvjetima otkriva se dubokim udahom. Ekstrakardijalni uzroci smanjenja apsolutne tuposti srca uključuju emfizem, napad bronhijalna astma, nizak položaj dijafragme (splanhoptoza, kod astenika).
Određivanje granica vaskularnog snopa
Vaskularni snop sa desne strane formiraju gornja šuplja vena i luk aorte, s lijeve strane plućna arterija i dio luka aorte. Granice vaskularnog snopa određuju se u 2. interkostalnom prostoru tihom perkusijom. Prst pesimetra se postavlja u drugi interkostalni prostor desno duž srednjeklavikularne linije paralelno sa očekivanom tupošću i postupno se pomera prema sternumu dok se ne pojavi tup zvuk (slika 6). Granica je označena duž strane prsta okrenute prema jasnom zvuku. Na isti način se izvode udaraljke na lijevoj strani. Normalno, s desne strane, granica vaskularnog snopa ide duž desnog ruba grudne kosti, s lijeve strane - duž lijeve ivice grudne kosti
Slika 6.
Zapamtite! Normalno, veličina vaskularnog snopa je 5-6 cm.
Proširenje tuposti vaskularnog snopa može se uočiti kod tumora medijastinuma, povećanja timusna žlezda, boranje rubova pluća, atelektaza gornjeg režnja pluća. Povećanje tuposti u 2. interkostalnom prostoru desno javlja se sa aneurizmom ascendentne aorte (sa hipertenzija, ateroskleroza, sifilitički meza-aortitis), lijevo - sa širenjem usta plućna arterija(defekti mitralnog zaliska).
Vaskularni pregled
Lekari antike su platili velika pažnja pulsni pregled, što mu daje veliki dijagnostički značaj, u Kini je to nauka za koju je potrebna decenija da se proučava, a dijagnoza se postavlja isključivo na osnovu pulsnog pregleda. Avicena je u „Kanonu medicinske nauke“ takođe primetio različite promene u svojstvima pulsa, posebno: „Svaku vrstu prekida ukazuje neujednačen puls koji prelazi granice neravnomernosti u smislu velike i male veličine, brzine , sporost.”
Doktrina pulsa dobila je naučnu osnovu nakon Harveyjevog otkrića cirkulacije krvi. Trenutno pulsni pregled nije izgubio svoj značaj dijagnostička vrijednost, to je ono što praktičar radi svaki dan. Zapravo, ova studija se provodi na svakom pacijentu.
Puls– to su periodične fluktuacije zapremine krvnih sudova povezane sa dinamikom njihovog krvnog punjenja i pritiska u njima tokom jednog srčanog ciklusa.
Inače se radi o periodičnom širenju koje odgovara srčanoj sistoli, a zatim o nekom kolapsu krvnih žila.
Oni su:
2. Venski puls
3. Kapilarni puls
Poreklo pulsa povezano je sa cikličnom aktivnošću srca. Sistolni volumen krvi koji ulazi u aortu iz lijeve klijetke dovodi do istezanja njenog početnog dijela, povećanja tlaka u njemu, koji se smanjuje u dijastoli. Fluktuacije pritiska šire se kroz aortu i njene grane u obliku talasa, istežući njene zidove. Širenje pulsnog vala je povezano sa sposobnošću arterijskih zidova da se elastično rastežu i kolabiraju. Brzina širenja pulsnog talasa kreće se od 4 do 13 m/s. Tokom sistole protok krvi se ubrzava, a tokom dijastole usporava. Amplituda oscilacija i oblik pulsnog vala se mijenjaju kako se kreće od centra prema periferiji. Pulsirajuća priroda krvotoka je važna u regulaciji cirkulacije krvi općenito. Učestalost i amplituda pulsiranja utječu na vaskularni tonus i direktnim mehaničkim djelovanjem na glatke mišiće vaskularni zid, i aferentnim impulsima iz baroreceptorskih zona.
Metode istraživanja pulsa:
2. Palpacija
3. Sfigmografija
Kod zdravih ljudi mirno stanje pregled ne daje značajne informacije o prirodi pulsa. U osobama astenične građe može biti primjetna pulsacija karotidnih arterija i prenošenje pulsiranja u jugularnoj jami. Puls karotidnih i perifernih arterija često postaje vidljiv:
dobro:
· Tokom fizičkog ili emocionalnog stresa
Za patologiju:
1. U slučaju insuficijencije aortni ventil(pulsiranje karotidnih arterija “karotidni ples”);
2. Za groznicu;
3. Za anemiju;
4. Za tireotoksikozu.
Palpacija- glavna metoda proučavanja arterijskog pulsa.
Lokacije za detekciju pulsa:
1. Temporalna arterija
2. Karotidna arterija
3. Brahijalna arterija
4. Aksilarna arterija
5. Radijalna arterija
6. Subklavijska arterija
7. Arterija dorzuma stopala
9. Poplitealna arterija
10. Zadnja tibijalna arterija
Za palpaciju retrosternalne (retrosternalne) pulsacije (slika 7), dlan desne ruke se uzdužno postavlja na grudni kost, terminalna falanga srednji prst u jugularnu jamu i palpirati je. Pacijent treba da spusti glavu i podigne ramena. Ako postoji retrosternalna pulsacija aorte u jugularnoj jami, palpiraju se ritmički impulsi sinhroni s pulsom u smjeru odozdo prema gore. Substernalna pulsacija je najizraženija kod aneurizme luka aorte ili njene aterosklerotične lezije, kao i kod arterijska hipertenzija i insuficijencija aortnog zalistka. Osim toga, retrosternalna pulsacija uzrokovana povećanim minutnim volumenom nije neuobičajena kod tireotoksikoze i neurocirkulatorne distonije.
Palpacija perifernih arterija:
Palpacijom perifernih arterija moguće je identificirati prije svega kršenje njihove prohodnosti. Istovremeno se palpiraju obje arterije istog imena. Da biste to učinili, vrhovi indeksa, sredina i prstenjak postavljena paralelno sa tokom arterije na mestu njene tipične lokalizacije. Najprije se upoređuje ispunjenost pulsa s obje strane, zatim se utvrđuje stanje vaskularnog zida, prisutnost boli i upalnih promjena na koži iznad žile. Prvo osete temporalne arterije(Sl. 8 a). Tortuozitet pulsira temporalna arterija, zbijanje njegovog zida (simptom “crva”) je karakteristično za aterosklerozu.
Karotidna arterija(dobro palpirano duž unutrašnje ivice sternokleidomastoidnog mišića na nivou gornje tiroidne hrskavice) (slika 8b). Ispitivanje pulsa karotidnih arterija treba obaviti pažljivo, jednu po jednu, počevši od blagog pritiska na arterijski zid, zbog opasnosti od karotidnog refleksa, zbog čega može doći do akutnog usporavanja srčane aktivnosti. razvijati dok ne prestane i značajno se smanji krvni pritisak. Klinički se to manifestira vrtoglavicom, nesvjesticom i konvulzijama (sindrom karotidnog sinusa).
Brahijalna arterija palpirano u medijalnom žlijebu biceps brachii mišića direktno iznad ulnarne jame sa ispravljenom rukom (slika 9 a).
Aksilarna arterija palpira se u aksilarnoj jami na glavi humerus sa rukom uvučenom u horizontalni nivo (slika 9 b).
Subklavijska arterija određuje se direktno iznad ključne kosti na vanjskom rubu sternokleidomastoidnog mišića ili u bočnom dijelu subklavijske jame.
Testiranje pulsa je takođe važno arterije dorzuma stopala Nestanak osjećaja pulsiranja u ovoj arteriji je jedan od važnih znakova obliterirajući endarteritis, koji kasnije može dovesti do gangrene donjeg ekstremiteta. Palpira se na dorzumu stopala u proksimalnom dijelu prvog intermetatarzalnog prostora.
Femoralna arterija(Sl. 10 b) može se lako napipati područje prepona, lakše sa ispravljenim kukom uz laganu rotaciju prema van.
Puls poplitealna arterija(Sl. 10 a) se palpira u poplitealnoj jami s pacijentom koji leži na stomaku sa rukama savijenim pod pravim uglom zglobova koljena stopala.
Zadnja tibijalna arterija palpira se duž zadnje ivice medijalnog malleola.
Slika 7.
Slika 8.
Slika 9.
Slika 10.
Slika 10.
 |
Palpacija arterija vam omogućava da odredite sljedeća svojstva pulsa:
1. Istost (ujednačenost)
2. Ritam
3. Frekvencija
4. Stanje elastičnosti vaskularnog zida
6. Pulsno punjenje
7. Nedostatak pulsa
8. Vrijednost pulsa
Studija pulsa radijalna arterija:
Istraživačka metodologija: Obično se puls određuje palpacijom radijalne arterije u donjem dijelu radijalne kosti između njenog stiloidnog nastavka i tetive unutrašnjeg radijalnog mišića. To se izvodi vrhovima 2., 3. i 4. prsta istraživačeve ruke. Puls na desnoj ruci pacijenta određuje se lijevom rukom, a na lijevoj - desnom. Prilikom pregleda pulsa pacijentove ruke treba da budu opuštene iu nivou srca. Nakon identifikacije radijalne arterije, lagano se pritisne na kost i tada se jasno osjeti puls (slika 11).
Slika 11.
 |
Istost (ujednačenost) pulsa:
Palpacija pulsa počinje utvrđivanjem istovjetnosti pulsa na obje ruke. Normalno, puls je isti (p. aequalis). Ako je to slučaj, daljnji pregled se provodi na jednoj ruci. Pod određenim uslovima, puls postaje drugačiji (p. differens). Razno patoloških procesa može deformisati arterijski sud na putu prostiranja pulsnog vala, uzrokujući jednostrano smanjenje sile udara sa ili bez njegovog istovremenog kašnjenja.
Razlozi za pojavu različitih pulseva:
1. Jednostrane anomalije strukture i položaja krvnih žila na periferiji
2. Kompresija arterija zbog tumora, ožiljaka, uvećanih limfni čvorovi
3. Aneurizma aorte
4. Tumori medijastinuma
5. Substernalna struma;
6. Mitralna stenoza (kada je poremećen protok krvi kroz suženi lijevi atrioventrikularni otvor, dolazi do hipertrofije, a potom i do dilatacije lijeve pretkomora. Povećani lijevi atrijum komprimira lijevu subklavijalnu arteriju, dok lijeva ruka ima znatno manje pulsno punjenje (Popovov simptom )).
Zapamtite! Ako postoji drugačiji puls, dalje proučavanje njegovih karakteristika se vrši na strani gdje je puls jasnije definiran.
Pulsni ritam:
Metoda određivanja: Da bi se uspostavio ritam pulsa, 2., 3., 4. prsti palpirajuće ruke stavljaju se na radijalnu arteriju, a thumb na prednjoj površini podlaktice sa stražnje strane. Tačno Ritam pulsa je određen izmjenom otkucaja pulsa koji slijede jedan za drugim u jednakim vremenskim intervalima (p. regularis) i jednakim amplitudama – uniforma(euritmija) puls. Razne vrste odstupanja od toga nazivaju se aritmije, a puls se naziva aritmično(p. irregularis), pulsni talasi postaju različite veličine – neujednačen(p. inaequalis) puls. Ova karakteristika pulsa, posebno, uključuje naizmjenični puls uočen sa značajnim osiromašenjem kontraktilne funkcije miokarda - str. alternans, koji se sastoji od naizmjeničnih relativno velikih otkucaja pulsa sa slabo uočljivim i smatra se prognostički nepovoljnim simptomom.
Neke vrste aritmija prilično se lako otkrivaju palpacijom:
1. Respiratorna aritmija, u kojoj se puls ubrzava kada udišete i usporava kada izdišete. Kada zadržite dah, puls postaje ritmičan.
2. Ventrikularna ekstrasistola, u kojem se osjećaju izvanredni pulsni valovi, manjeg punjenja, nakon čega može doći do kašnjenja narednog pulsnog talasa na dovoljno dug vremenski period (kompenzatorna pauza).
3. Atrijalna ekstrasistola, u kojem se javljaju izvanredni (dodatni) otkucaji pulsa, koji zamjenjuju kompenzatornu pauzu.
4. Paroksizmalna tahikardija, koji uvek iznenada počinje u vidu napada i takođe se iznenada završava. Napad može trajati od nekoliko sekundi do nekoliko sati. U tom slučaju, puls doseže frekvenciju do 200 ili više otkucaja u minuti.
5. Atrioventrikularni srčani blok obično karakteriše činjenica da je broj otkucaja u minuti smanjen. Od sinusna bradikardija Puls tokom srčanog bloka je drugačiji po tome što je često manji od 40 u minuti, što je poremećaji sinusa ritam se skoro nikad ne daje. Kod nepotpunog atrioventrikularnog bloka karakterističan je periodični gubitak pulsnih otkucaja, koji može pratiti određeni obrazac i povezan je s postojanjem tzv. Wenckebach-Samoilov periodi. Međutim, svi gore opisani poremećaji pulsnog ritma mogu se ispravno protumačiti tek nakon elektrokardiografske studije, koja pomaže da se precizno odredi priroda poremećaja ritma.
Puls:
Puls na radijalnoj arteriji se broji 15 ili 30 sekundi ako je puls ritmičan i 1 minut ako je aritmičan. Normalan broj otkucaja srca je 60-80 u minuti. Ali na mnogo načina ovaj kriterij ovisi o dobi, spolu, visini. Kod novorođenčadi puls dostiže 140 otkucaja u minuti. Što je pacijent veći, to je veća brzina pulsa. Kod istog pacijenta, zavisno od vremena jela, pokreta, dubine pokreti disanja, emocionalno stanje, položaj tijela, broj otkucaja srca se stalno mijenja.
Puls s frekvencijom većom od 80 u minuti (tahifigmija) naziva se čestim
(str. frekvencija) . Kada se puls smanji na manje od 60 u minuti (bradisfigmija), puls se naziva rijetkim (p. rarus).
Javlja se čest puls:
dobro:
Tokom fizičkog i emocionalnog stresa;
Za patologiju:
1. kada sinusna tahikardija;
2. za zatajenje srca;
3. kada padne krvni pritisak;
4. za anemiju;
5. za tireotoksikozu;
6. kada paroksizmalna tahikardija;
7. u slučaju intoksikacije;
8. kada bol;
9. sa groznicom (povećanje temperature za 1 stepen izaziva povećanje
puls 8-10 otkucaja u minuti).
At tifusna groznica, tuberkulozni meningitis puls na značajno povišena temperatura malo ubrzava, a puls zaostaje za temperaturom, što je karakteristično za ove bolesti. Naprotiv, kod peritonitisa, difterije, milijarne tuberkuloze, endomiokarditisa, frekvencija pulsa je znatno ispred često umjerene groznice.
Rijetki puls (p. rarus) se javlja:
dobro:
1. tokom spavanja;
2. kod sportista;
3. za negativne emocije
Za patologiju:
1. sa blokadom provodnog sistema srca;
2. kada je funkcija smanjena štitne žlijezde;
3. sa povećanim intrakranijalnog pritiska;
4. sa hiperbilirubinemijom (mehanička i parenhimska žutica).
Ponekad se bradikardija javlja na početku akutnog meningitisa, sa bolom, šokom, sa naglim porastom krvnog pritiska tokom akutnog nefritisa, nakon brzog uklanjanja velike količine tečnosti iz pleuralne ili trbušne šupljine, sa nesvesticom, sa povećanim intrakranijalnim pritiskom .
Nedostatak pulsa:
Deficijencija pulsa (p. dtficiens) je neslaganje između broja srčanih kontrakcija i broja pulsnih talasa na periferiji. Određuje se metodom palpacije i auskultacije.
Postoje 2 metode za određivanje:
1. metod: ako studiju izvodi 1 osoba: zvono fonendoskopa se postavlja na područje vrha srca radi brojanja sistoličkih otkucaja srca, a puls na radijalnoj arteriji se određuje drugom rukom . U roku od 1 minute broje se oni otkucaji srca koji nisu pretvoreni u pulsni val na radijalnoj arteriji.
2. metoda: Studiju provode dvije osobe: u ovom slučaju jedna broji broj otkucaja srca u 1 minuti, druga istovremeno broji puls. Zatim se izračuna razlika između njih.
Perkusija srca - metoda za određivanje njegovih granica
Anatomski položaj bilo kojeg organa u ljudskom tijelu je određen genetski i slijedi određena pravila. Na primjer, stomak velike većine ljudi nalazi se na lijevoj strani. trbušne duplje, bubrezi su na stranama srednje linije u retroperitonealnom prostoru, a srce zauzima poziciju lijevo od srednje linije tijela u ljudskoj grudnoj šupljini. Strogo zauzeta anatomska pozicija unutrašnje organe neophodna za njihovo puno funkcionisanje.
Prilikom pregleda pacijenta pretpostavlja se da liječnik može odrediti lokaciju i granice određenog organa, a to može učiniti uz pomoć ruku i sluha. Takve metode pregleda nazivaju se perkusija (tapkanje), palpacija (palpacija) i auskultacija (slušanje stetoskopom).
Granice srca određuju se uglavnom perkusijom, kada doktor prstima "tapka" prednju površinu grudnog koša i, fokusirajući se na razliku u zvukovima (bezglasni, tupi ili glasni), određuje procijenjenu lokaciju srca.
Metoda perkusije često omogućava da se sumnja na dijagnozu već u fazi pregleda pacijenta, prije termina. instrumentalne metode istraživanja, iako ovo drugo i dalje ima vodeću ulogu u dijagnostici bolesti kardiovaskularnog sistema.
Perkusije - određivanje granica srca (video, fragment predavanja)
Normalne vrijednosti za granice srčane tuposti
Normalno, ljudsko srce ima konusni oblik, usmjereno je koso prema dolje i nalazi se u grudnoj šupljini s lijeve strane. Sa strane i odozgo srce je blago prekriveno malim dijelovima pluća, sprijeda prednjom površinom grudnog koša, iza medijastinalnim organima, a dolje dijafragmom. Na prednji zid grudnog koša projektuje se mala „otvorena” površina prednje površine srca, a tapkanjem se mogu odrediti upravo njegove granice (desne, lijeve i gornje).
granice relativne (a) i apsolutne (b) tuposti srca
Perkusiju projekcije pluća, čije tkivo ima povećanu prozračnost, biće praćen jasnim plućnim zvukom i tapkanjem u predelu srca čiji je mišić više debela tkanina, praćen tupim zvukom. Ovo je osnova za određivanje granica srca, odnosno srčane tuposti - tokom perkusije lekar pomera prste od ivice prednjeg zida grudnog koša ka centru, a kada se jasan zvuk promeni u tup, on označava granica tuposti.
Razlikuju se granice relativne i apsolutne tuposti srca:
- Granice relativne tuposti srca nalaze se duž periferije projekcije srca i označavaju rubove organa, koji su blago prekriveni plućima, pa će zvuk biti manje tup (tup).
- Apsolutna granica označava centralno područje projekcije srca i formira se otvorenim presjekom prednje površine organa, pa je zbog toga perkusioni zvuk tupi (tupi).
Približne vrijednosti granica relativne srčane tuposti su normalne:
- Desna granica se određuje pomicanjem prstiju duž četvrtog međurebarnog prostora desno u lijeva strana, a obično se bilježe u 4. interkostalnom prostoru uz rub grudne kosti s desne strane.
- Lijeva granica se određuje pomjeranjem prstiju duž petog međurebarnog prostora lijevo do prsne kosti i označavanjem duž 5. međurebarnog prostora 1,5-2 cm prema unutra od srednjeklavikularne linije lijevo.
- Gornja granica se određuje pomicanjem prstiju odozgo prema dolje duž međurebarnih prostora lijevo od grudne kosti i obilježava se duž trećeg međurebarnog prostora lijevo od grudne kosti.
Desna granica odgovara desnoj komori, lijeva granica odgovara lijevoj komori, a gornja granica lijevoj pretkomori. Projekcija desne pretkomore ne može se odrediti perkusijom zbog anatomska lokacija srca (ne strogo okomito, već koso).
Kod djece Granice srca se mijenjaju kako rastu i dostižu vrijednosti odrasle osobe nakon 12 godina.
Normalne vrijednosti u djetinjstvo su:
| Dob | Lijeva granica | Desna granica | Gornja granica |
|---|---|---|---|
| Do 2 godine | 2 cm prema van od srednjeklavikularne linije na lijevoj strani | Duž desne parasternalne (parasternalne) linije | U nivou drugog rebra |
| Od 2 do 7 godina | 1 cm prema van od srednjeklavikularne linije na lijevoj strani | Prema unutra do desne parasternalne linije | U drugom interkostalnom prostoru |
| Od 7 do 12 godina | Duž srednjeključne linije na lijevoj strani | Duž desne ivice grudne kosti | U nivou trećeg rebra |
Razlozi odstupanja od norme
Fokusirajući se na granice relativne srčane tuposti, što daje ideju o pravim granicama srca, Možete posumnjati na povećanje jedne ili druge srčane šupljine zbog bilo koje bolesti:
- Offset desno(širenje) desne granice prati (povećavanje) ili (širenje) šupljine desne komore, gornja granica ekspanzije– hipertrofija ili dilatacija lijevog atrijuma, i pomak lijevo– odgovarajuća patologija lijeve komore. Najčešće dolazi do proširenja lijeve granice srčane tuposti, a najčešće oboljenje koje dovodi do proširenja granica srca ulijevo je rezultirajuća hipertrofija lijeve komore srca.
- Sa jednoličnim širenjem granica srčana tupost desno i lijevo se odnosi na istovremenu hipertrofiju desne i lijeve komore.
Dilatacija srčanih šupljina ili hipertrofija miokarda može biti uzrokovana bolestima kao što su kongenitalna (kod djece), prenesena (), miokarditis (upala srčanog mišića), dishormonalna (na primjer, zbog patologije štitne žlijezde ili nadbubrežne žlijezde) , dugoročno arterijska hipertenzija. Stoga povećanje granica srčane tuposti može navesti doktora na razmišljanje o prisutnosti bilo koje od navedenih bolesti.
Osim povećanja granica srca zbog patologije miokarda, u nekim slučajevima postoji pomicanje granica tuposti uzrokovane perikardijalnom patologijom(srčana membrana), i susjedni organi - medijastinum, plućnog tkiva ili jetra:
- Ka ravnomjernom širenju granica srčane tupostičesto vodi - upalni proces perikardijalni listovi, praćeni nakupljanjem tekućine u perikardijalnoj šupljini, ponekad u prilično velikom volumenu (više od litre).
- Jednostrano širenje granica srca na zahvaćenoj strani prati plućna atelektaza (kolaps neventiliranog područja plućnog tkiva), a na zdravoj strani - nakupljanje tekućine ili zraka u pleuralnoj šupljini (hidrotoraks, pneumotoraks).
- Pomak desne granice srca na lijevu stranu rijetko, ali se ipak opaža kod teškog oštećenja jetre (ciroze), praćenog značajnim povećanjem volumena jetre i njenim pomakom prema gore.
Mogu li se promjene na granicama srca manifestirati klinički?
Ukoliko lekar tokom pregleda otkrije proširene ili pomerene granice srčane tuposti, treba detaljnije da sazna od pacijenta da li ima neke simptome specifične za bolesti srca ili susednih organa.
Dakle, za patologiju srca karakterističan, u mirovanju ili u horizontalnom položaju, kao i lokaliziran na donjih udova i lice, bol u grudima, poremećaji srčanog ritma.
Plućne bolesti manifestuje se kašljem i kratkim dahom, i pokrivanje kože poprima plavkastu boju (cijanoza).
Bolesti jetre može biti praćen žuticom, povećanjem abdomena, poremećajima stolice i edemom.
U svakom slučaju, proširenje ili pomicanje granica srca nije normalno, a liječnik treba obratiti pažnju na kliničke simptome ako otkrije ovu pojavu kod pacijenta radi daljnjeg pregleda.
Dodatne metode ispitivanja
Najvjerojatnije, nakon otkrivanja proširenih granica srčane tuposti, liječnik će propisati dodatni pregled - rendgenski snimak grudnog koša (ehokardioskopija), ultrazvuk unutrašnjih organa i štitne žlijezde, analize krvi.
Kada bi liječenje moglo biti potrebno?
Direktno proširene ili pomjerene granice srca ne mogu se liječiti. Prvo treba utvrditi uzrok koji je doveo do uvećanja srčanih dijelova ili do pomaka srca zbog bolesti susjednih organa, i tek nakon toga propisati neophodan tretman.
U ovim slučajevima može biti potrebno hirurška korekcija srčane mane, premosnica koronarne arterije ili stentiranje koronarne žile za prevenciju ponovnog infarkta miokarda, kao i terapija lijekovima-, antihipertenzivi, lekovi za snižavanje ritma i drugi lekovi za sprečavanje progresije uvećanja srca.
Topografija srca - edukativno predavanje (video)
(Sl. 325)
Desna granica srca - njeno određivanje počinje određivanjem nivoa desne kupole dijafragme. Neki kliničari ne određuju kupolu dijafragme, već ivicu pluća - tihim perkusijama. Samo treba uzeti u obzir da rub pluća leži nešto ispod nivoa dijafragme: kupola dijafragme kod normostenika nalazi se na V rebru, a rub pluća na VI rebru. Kod hiperstenične osobe, oba nivoa se mogu poklopiti.
Desna granica srca ovisi o položaju kupole dijafragme, što zauzvrat određuje tip konstitucije kod zdravih ljudi - kod hipersteničara, kupola dijafragme leži više nego kod normostenika, a niže u asteničar. Kada se dijafragma nalazi visoko, srce zauzima horizontalni položaj, što dovodi do nekih
Rice. 325. Perkusijsko određivanje granica relativne srčane tuposti. Perkusije su glasne.
Faze udaraljki.
- Određuje se desna granica relativne srčane tuposti, prst se postavlja horizontalno desno u drugom interkostalnom prostoru na srednjoklavikularnoj liniji, vrši se perkusija do tuposti, koja odgovara kupoli dijafragme (V rebro), zatim , koji se diže do širine rebra od kupole dijafragme, prst se postavlja okomito duž srednjeklavikularnih linija i duž IV međurebarnog prostora se perkusira do ruba grudne kosti dok se ne pojavi tupost, što će odgovarati ivici grudne kosti. srce. Normalno, granica se nalazi 1 cm desno od ivice grudne kosti.
- Određuje se lijeva granica relativne srčane tuposti: prst je postavljen vertikalno u 5. interkostalni prostor na nivou prednje aksilarne linije, odnosno lijevo od apikalnog impulsa; perkusija se provodi duž interkostalnog prostora do apikalnog impulsa; tupost će odgovarati granici srca. Normalno, granica je 1-1,5 cm medijalno od srednjeklavikularne linije.
- Određuje se gornja granica relativne srčane tuposti: prst se postavlja horizontalno u drugi interkostalni prostor 1,5 cm od lijeve ivice grudne kosti (između sternulne i parasternalne linije); perkusija se izvodi prema dolje dok se ne pojavi tupost, što odgovara gornjoj granici srca. Normalno, gornja granica srca nalazi se na trećem rebru.
Desna kupola dijafragme (relativna tupost jetre) određuje se glasnom perkusijom iz trećeg interkostalnog prostora duž srednjeklavikularne linije (moguće parasternalno, ako se ne očekuje veliko povećanje granica srca). Plesimerov prst je pozicioniran vodoravno, nakon čega se kreće dvostruki udarac ne bi trebalo da prelazi 0,5-1 cm, odnosno perkusiraju se i interkostalni prostori i rebra u nizu. Ovo se također mora uzeti u obzir, jer udaraljke duž ruba daju donekle tup (skraćeni) zvuk. Od žena treba tražiti da povuku desnu dojku desna ruka gore i desno. Kupola dijafragme kod normostenika nalazi se na nivou 5. rebra ili 5. interkostalnog prostora. Kod asteničara je niži za 1-1,5 cm, kod hipersteničara je veći.
Nakon određivanja kupole dijafragme, potrebno je podići se do 1. rebra iznad, koje obično odgovara 4. međurebarnom prostoru, i, polažući prst okomito prema gore na srednjeklavikularnoj liniji, glasno perkusirati duž interkostalnog prostora prema srce, pomerajući se 0,5-1 cm dok se ne pojavi tupost. Oznaka se pravi duž ivice prsta okrenutog prema plućnom zvuku.
Uzimajući u obzir ovisnost desne granice srca o vrsti konstitucije, kod asteničara je potrebno dodatno izvršiti perkusije u 5. interkostalnom prostoru, a kod hipersteničnih bolesnika - u 3. međurebarnom prostoru.
Kod normosteničara, desna granica relativne srčane tuposti je 1 cm prema van od desnog ruba grudne kosti u IV interkostalnom prostoru, u asteničara - na rubu sternuma u IV-V interkostalnom prostoru, u hipersteničara
- 1,5-2 cm desno od ivice grudne kosti u IV-III interkostalnom prostoru. Desnu granicu srca formira desna pretkomora.
Tokom perkusije, prst plesimetra je postavljen strogo okomito, njegovo kretanje nije više od 0,5-1 cm. Ako nema pretpostavke da je lijeva granica srca povećana, perkusija može početi od prednje aksilarne linije. Ako se apikalni impuls ne otkrije, onda se obično perkusira na nivou 5. interkostalnog prostora. 
Perkusija lijevog ruba ima sljedeće karakteristike. Na početku udaraljke prst pesimetra svojom bočnom površinom čvrsto pritisnuti na grudi (prst uvijek treba biti u frontalnoj ravni), a udarac na njega treba nanositi striktno sagitalno, odnosno odsjeći ortoperkusiju. koristiti, a ne perkusije okomito na pregib zida grudnog koša (Sl. 326). Snaga udaranja u odnosu na perkusiju desne granice trebala bi biti manja zbog blizine srca površini. Graničnu oznaku treba napraviti na vanjskoj strani prsta, na strani plućnog zvuka.
Položaj lijeve ivice srca, kao i desne, zavisi od vrste konstitucije, pa je kod hipersteničara potrebna dodatna perkusija u IV interkostalnom prostoru, a kod asteničara u VI interkostalnom prostoru.
Kod normostenika, lijeva granica relativne srčane tuposti nalazi se 1-1,5 cm medijalno od srednjeklavikularne linije i poklapa se sa vanjskim rubom apikalnog impulsa. Kod astenične osobe može se nalaziti do 3 cm medijalno od srednjeklavikularne linije
nii, kod hiperstenike - na srednjoklavikularnoj liniji. Lijevu granicu srca formira lijeva komora.
Gornja granica relativne srčane tuposti određuje se od prvog interkostalnog prostora duž linije koja se nalazi 1 cm od lijevog ruba grudne kosti (između sternulne i parasternalne linije). Prst plesimetra je postavljen horizontalno tako da sredina perkusirane falange pada na ovu liniju. Sila udara je prosječna.
Gornja granica srca nalazi se na trećem rebru, ne ovisi o vrsti konstitucije, formirana je od konusa plućne arterije i privjeska lijevog atrija.
Konfiguracija srca se određuje glasnim udarcima. Da biste to učinili, pored već pronađenih najudaljenijih tačaka (desna, lijeva i gornja granica srca), potrebno je izvršiti perkusiju duž drugih interkostalnih prostora: desno - u II, III, V, na lijevo - unutra
- III, IV, VI. Prst pesimetra treba da bude lociran paralelno sa očekivanom granicom. Povezujući sve dobijene tačke relativne srčane tuposti, dobijamo ideju
Donja granica srca nije određena perkusijom zbog fuzije srčane i jetrene tuposti. Uobičajeno se može predstaviti kao oval, koji zatvara donje krajeve desne i lijeve konture srca i na taj način dobiva potpunu konfiguraciju srca, njegovu projekciju na prednji zid grudnog koša.
Poprečna veličina srca (prečnik srca, slika 315) određuje se mjerenjem centimetarske trake najudaljenijih tačaka srčanih granica desno i lijevo od srednje linije i zbira ove dvije okomice. Za normosteničnog muškarca na desnoj strani ova udaljenost je 3-4 cm, na lijevoj strani - 8-9 cm, zbir je 9-12 cm. 0,5-2 cm vidi više. Određivanje prečnika srca vrlo jasno odražava položaj srca u grudima, položaj njegove anatomske ose.
Kod normostenika, anatomska os je u srednjem položaju pod uglom od 45°. Kod astenične osobe, zbog niskog položaja dijafragme, srce zauzima vertikalniji položaj, njegova anatomska os je smještena pod uglom od 70°, pa su poprečne dimenzije srca smanjene. U hipersteničnoj dijafragmi) leži visoko, zbog čega srce zauzima horizontalni položaj pod uglom od 30°, što pomaže da se povećaju poprečne dimenzije srca.
Granice apsolutne srčane tuposti (područje prednje površine srca koje nije pokriveno plućima) određuju se istim redoslijedom kao i relativne (slika 327). Prst pesimetra se postavlja paralelno sa očekivanom granicom na mestu označavanja relativne srčane tuposti. Upotrebom tihih udaraljki, pomicanjem prsta za 0,5 cm, udarajte dok se ne pojavi apsolutno tup zvuk. Oznaka se pravi duž spoljne ivice prsta. Ovako udaraju, uspostavljajući pravo i gornja granica. Prilikom određivanja lijeve granice apsolutne tuposti srca potrebno je odmaknuti od relativne granice ulijevo za 1-2 cm. To je zbog činjenice da se u mnogim slučajevima apsolutna i relativna tupost poklapaju, a u skladu sa pravila udaraljki potrebno je ići od plućnog zvuka do tupog. 
Nakon stjecanja određenih vještina u perkusiji granica srca, apsolutna srčana tupost se može odrediti iz fragmenata istovremeno nakon određivanja relativne tuposti. Na primjer, nakon što glasnim udaraljkama pronađu desnu granicu relativne tuposti srca, praveći oznaku bez podizanja prsta plesimetra, udaraju dalje, ali tihom perkusijom sve dok se ne pojavi tupi zvuk, koji će odgovarati granici apsolutne srčane tuposti na desno. Isto se radi i pri ispitivanju gornje i lijeve ivice.
Desna granica apsolutne srčane tuposti nalazi se na lijevom rubu grudne kosti, gornja je na IV rebru, lijeva se ili poklapa sa granicom relativne srčane tuposti ili se nalazi na
- 1,5 cm prema unutra od njega. Apsolutna srčana tupost se formira uz prednji dio zid grudnog koša desna komora.
