Indikacije za operaciju dijele se na apsolutne i relativne.
Apsolutne indikacije Bolesti i stanja koja predstavljaju prijetnju po život pacijenta i koja se mogu eliminirati samo kirurškim putem, smatraju se operativnim zahvatom.
Apsolutne indikacije za implementaciju hitne operacije inače se naziva “vitalnim”. Ova grupa indikacija uključuje asfiksiju, krvarenje bilo koje etiologije, akutne bolesti organi trbušne duplje(akutni apendicitis, akutni holecistitis, akutni pankreatitis, perforirani čir na želucu i duodenum, akutna crijevna opstrukcija, zadavljena hernija), akutna gnojna hirurške bolesti(apsces, flegmon, osteomijelitis, mastitis, itd.).
U planiranoj operaciji indikacije za operaciju također mogu biti apsolutne. U ovom slučaju, hitne operacije se obično izvode bez odlaganja duže od 1-2 sedmice.
Apsolutne indikacije za elektivna hirurgija Smatraju se sljedeće bolesti:
Maligne neoplazme (rak pluća, želuca, dojke, štitne žlijezde, debelo crijevo, itd.);
Stenoza jednjaka, izlaznog otvora želuca;
Opstruktivna žutica itd.
Relativne indikacije za operaciju uključuju dvije grupe bolesti:
Bolesti koje se samo mogu izliječiti hirurška metoda, ali ne ugrožavajući život pacijenta (proširene vene suhe vene donjih udova, neudavljene abdominalne kile, benigni tumori, kolelitijaza i sl.).
Bolesti koje su prilično ozbiljne, čije se liječenje u principu može provoditi i kirurškim i konzervativnim ( ishemijska bolest srca, obliterirajuće vaskularne bolesti donjih ekstremiteta, peptički ulkusželudac i dvanaestopalačno crijevo itd.). U ovom slučaju, izbor se vrši na osnovu dodatnih podataka, uzimajući u obzir moguću efikasnost hirurškog ili konzervativna metoda za konkretnog pacijenta. Prema relativnim indikacijama, operacije se izvode prema planu, uz optimalne uslove.
Postoji klasična podjela kontraindikacija na apsolutne i relativne.
TO apsolutne kontraindikacije uključuju stanje šoka (osim hemoragičnog šoka s tekućim krvarenjem), kao i akutna faza infarkt miokarda ili poremećaj cerebralnu cirkulaciju(moždani udar). Treba napomenuti da trenutno, ako postoji vitalni znaci Moguće je obavljati operacije u pozadini infarkta miokarda ili moždanog udara, kao iu šoku nakon stabilizacije hemodinamike. Stoga identifikacija apsolutnih kontraindikacija trenutno nije fundamentalno važna.
Relativne kontraindikacije uključi bilo koji prateća bolest. Međutim, njihov utjecaj na podnošljivost operacije je različit.
Indikacije za operaciju tetralogije Fallot su zapravo apsolutne. Svi pacijenti su podložni hirurškom liječenju, posebno kod novorođenčadi i pacijenata s cijanozom. Cijanoza, teška hipertrofija desne komore srca, kontinuirane promjene u anatomiji desne komore, njenog izlaznog dijela, u strukturi pluća - sve to određuje potrebu za što ranijim hirurška intervencija prvenstveno kod male djece. Ako se defekt javi sa izraženom cijanozom, čestim dispneja-cijanotičkim napadima, smetnjama u opšti razvoj, indikovana je hitna operacija.
Kontraindikacije za operaciju su anoksična kaheksija, teška srčana dekompenzacija i teške prateće bolesti.
Hirurške metode
IN hirurška korekcija Tetralogija Fallot, njena radikalna korekcija se široko koristi, kao i palijativne operacije za određene indikacije.
Smisao palijativnih operacija (postoji više od 30 vrsta) je stvaranje intersistemskih anastomoza kako bi se eliminirao nedostatak protoka krvi u plućnoj cirkulaciji.
Palijativne operacije omogućavaju pacijentu da preživi kritični period, eliminiše ukupnu arterijsku hipoksemiju i poveća srčani indeks, pod određenim uslovima podstiču rast debla i grana plućna arterija. Povećava se plućni protok krvi
naravno - dijastolni pritisak u lijevoj komori, čime se potiče njegov razvoj prije radikalne korekcije defekta.
Operacija palijativnog bajpasa poboljšava kapacitetno-elastična svojstva plućnog arterijskog korita uz povećanu elastičnost plućnih sudova.
Među bajpas palijativnim operacijama najraširenije su:
1. subklavijsko - plućna anastomoza prema Blelocku - Taussigu (l 945) ( nobelova nagrada 1948. godine). Klasičan je i najčešće se koristi u klinici. Za njegovu primjenu koriste se sintetičke linearne proteze Gore - Tech
2. anastomoza između ascendentne aorte i desne grane plućne arterije (CooGu - Waterston, 1962. Ovo je intraperikardijalna anastomoza između). zadnji zid ascendentna aorta i prednji zid desne grane plućne arterije
3. anastomoza između trupa plućne arterije i aorte (Potts - Smith - Gibson, 1946.)
Prilikom izvođenja zaobilaznih operacija važan zadatak je stvaranje adekvatne veličine anastomoze, budući da je stepen smanjenja arterijske hipoksemije proporcionalan količini plućnog krvotoka. Velike veličine fistule brzo dovode do razvoja plućna hipertenzija I. a male dovode do brze tromboze, dakle optimalne veličine anastomoze su prečnika 3-4 mm.
Operacije se izvode na kucajućem srcu, pristup je anteriorno-lateralna leva torakotomija u 3-4 interkostalnom prostoru.
Trenutno se palijativne operacije smatraju etapom hirurškog lečenja pacijenata sa teškim oblicima defekta. Oni nisu samo neophodna mjera, već i pripremaju pacijenta za radikalnu korekciju defekta. Međutim, pozitivan učinak palijativne operacije nije trajan. Sa povećanjem trajanja intersistemskih anastomoza, apsolutno je pouzdano uočeno pogoršanje stanja pacijenata. To je povezano s razvojem hipofunkcije ili tromboze anastomoze, s razvojem deformacije grane plućne arterije na strani anastomoze, često s pojavom plućne hipertenzije, moguća manifestacija bakterijski endokarditis, progresija plućne stenoze do razvoja okluzije izlaznog trakta iz desne komore. To dovodi do povećane cijanoze, produbljivanja policitemije i smanjene zasićenosti arterijske krvi kiseonik. Vremenom se postavlja pitanje ponovljene palijativne operacije ili radikalne intervencije, a ove manifestacije su indikacije za njihovo sprovođenje.
Od posebnog je značaja u pripremi pacijenata u svim fazama hirurškog lečenja defekta, posebno u poslednjih godina počela je sve više primjena endovaskularne kirurgije (balon angioplastika, stentiranje, bužinaža rezidualnih stenoza)
na nivou usne anastomoze, otklanjanje stenoze plućnih zalistaka, embolizacija velikih aorto-pulmonalnih kolateralne anastomoze(BEAM).
Radikalna korekcija TF, kako na početku tako i nakon palijativnih operacija, je složena ali efikasna hirurška intervencija. Trenutno je naglasak na hirurško lečenje TF je pomjeren ka radikalnom hirurška intervencija u više rane godine, uključujući i neonatalni period, u vezi sa razvojem i unapređenjem metoda za osiguranje sigurnosti operacija na otvoreno srce(anesteziologija, kardiopulmonalni bajpas, kardioplegija, intenzivnu terapiju i reanimacija).
Radikalna korekcija TF sastoji se od eliminacije stenoze ili rekonstrukcije izlaznog trakta desne komore i zatvaranja ventrikularnog septalnog defekta. U slučajevima ranije nametnute intersistemske anastomoze, njeno otklanjanje na samom početku operacije prije povezivanja aparata za umjetnu cirkulaciju izolacijom i ligacijom ili šivanjem anastomoze iz lumena odgovarajuće plućne arterije.
Radikalna operacija se izvodi u uslovima hipotermične veštačke cirkulacije (28-30 stepeni), farmakohlade ili krvne kardioplegije.
Uklanjanje stenoze izlaznog trakta iz desne komore: u 90 - 95% slučajeva postoji potreba za proširenjem izlaznog trakta desne komore, te je stoga indicirana longitudinalna ventrikulotomija. Pregledava se infundibularna stenoza desne komore, a hipertrofirani mišići se široko izrezuju. Valvularna stenoza se eliminiše disekcijom spojenih zalistaka duž komisura. Sa oštro promijenjenim ventilom, elementi potonjeg se izrezuju. Za proširenje izlaznog dijela koriste se ksenoperikardijalni flasteri sa implantiranim monokuspidom, čije dimenzije variraju (br. 14 - br. 18) u svakom konkretnom slučaju.
Zatvaranje defekta ventrikularnog septuma. Kod TF je češći perimembranozni i rjeđe subaortni VSD, koji se zatvara sintetičkim ili ksenoperikardijalnim flasterom, fiksirajući ga na rubove defekta ili zasebnim šavovima u obliku slova U na teflonskim jastučićima ili kontinuiranim šavom.
Kako se ocjenjuje adekvatnost ispravke defekta? U te svrhe mjeri se pritisak u ulaznim i izlaznim dijelovima desne komore, u trupu i desnoj plućnoj arteriji. Adekvatnost korekcije ocjenjuje se omjerom vrijednosti sistoličkog tlaka u desnoj i lijevoj komori. Ne bi trebao biti veći od 0,7. Visok rezidualni pritisak u desnoj komori dramatično povećava postoperativni mortalitet.
Adekvatno izvedena radikalna korekcija defekta omogućava normalizaciju intrakardijalne hemodinamike i povećanje fizičke
performanse i već godinu dana nakon operacije do 75% - 80% norme za zdravu djecu.
Nedavne studije pokazuju da se čak i uz dobre rezultate na duži rok, otkriva latentna srčana insuficijencija zbog produžene arterijske hipoksemije, koja utiče na fine strukture u vitalnim organima (posebno u kardiomiocitima). To dovodi do važnog praktičnog zaključka da djecu treba operisati u ranoj dobi, najmanje prije dvije godine. Nezadovoljavajući rezultati operacije su zbog nepotpune korekcije defekta, rekanalizacije VSD i hipertenzije u sistemu plućne arterije.
Ako je neophodna opća anestezija, prvo se moraju uzeti u obzir kontraindikacije za anesteziju. Svaka osoba koja se sprema na operaciju to treba da zna. Anestezija omogućava kirurzima da izvode dugotrajne intervencije bilo koje složenosti bez nanošenja fizičke patnje pacijentu.
Međutim, prisustvo bilo kakvih bolesti kod osobe koje zabranjuju upotrebu anestezije čini njenu upotrebu, a samim tim i hiruršku intervenciju, problematičnom. U takvim slučajevima specijalisti često odgađaju planiranu operaciju za kasniji datum. kasni period i propisati liječenje pacijentu kako bi se njegovo stanje stabiliziralo.
U modernom medicinska praksa Koristi se nekoliko vrsta anestezije: opća, epiduralna, spinalna i lokalna. Svaki od njih ima svoje indikacije i kontraindikacije za upotrebu, koje anesteziolozi uvijek uzimaju u obzir prije odabira anestezije za pacijenta.
Opća anestezija i kontraindikacije za nju
Primjena anestezije opšta akcija omogućava vam da uronite pacijenta u duboko stanje, tokom kojeg neće osjetiti bol od strane specijaliste hirurške procedure. Ova vrsta anestezije se koristi pri operacijama bilo koje složenosti na trbušnim organima, srcu, glavi i kičmena moždina, veliko krvni sudovi, prilikom brisanja maligne neoplazme, amputacija udova, itd. Unatoč širok raspon upotreba, takva anestezija ima puno kontraindikacija.
Za odrasle je zabranjena upotreba opće anestezije tokom operacije ako imaju:
U pedijatrijskoj praksi, tokom hirurškog lečenja dece mlađe od 1 godine, postoje kontraindikacije za opštu anesteziju. Za mlade pacijente upotreba ove vrste anestezije je zabranjena ako:
- hipertermija nepoznatog porekla;
- virusne bolesti (rubeola, vodene boginje, zauške, boginje);
- rahitis;
- spazmofilna dijateza;
- gnojne lezije na površini kože;
- nedavna vakcinacija.
Upotreba opće anestezije ako postoje kontraindikacije
Opća anestezija se teško može nazvati bezopasnom, jer ima sistemski učinak na tijelo i može izazvati ozbiljne komplikacije kod osobe na poslu. kardiovaskularnog sistema, izazivaju mučninu, glavobolju i drugo neprijatnih simptoma. Ali nema potrebe da se plašite ako je anesteziolog, unatoč prisutnosti kontraindikacija, dopustio pacijentu da se podvrgne operaciji.
Iskusan doktor može minimizirati štetu od izlaganja opšta anestezija na tijelu, tako da pacijent može i treba mu vjerovati i ne brinuti se ni o čemu. Odbijanje operacije može dovesti do pogubnijih posljedica od učinaka anestezije.
Gore navedena ograničenja upotrebe opće anestezije se ne odnose na hitni slučajevi kada život osobe zavisi od pravovremene operacije. U takvoj situaciji, operacija u općoj anesteziji se izvodi bez obzira na to ima li pacijent kontraindikacije za to ili ne.
Regionalne vrste anestezije
Osim opće anestezije, danas se kirurško liječenje provodi spinalnom i epiduralnom anestezijom. I prva i druga vrsta ublažavanja boli se odnose na.
U procesu spinalna anestezija Specijalista koristi dugačku iglu kako bi pacijentu ubrizgao anestetik u ispunu cerebrospinalnu tečnost kičmena šupljina koja se nalazi između meke i arahnoidne membrane mozga i kičmene moždine.
Kod epiduralne anestezije, anestetik se ubrizgava kroz kateter u epiduralni prostor kralježnice. osigurava potpuno opuštanje mišića pacijenta, gubitak osjetljivosti na bol i čini moguće hirurška intervencija.
Epiduralna ili spinalna anestezija može se koristiti kao nezavisna metoda ublažavanje bolova (npr. carski rez ili porođaja) iu kombinaciji sa opšta anestezija(tokom laparotomije i histerektomije). Glavna prednost metoda ublažavanja bolova je to teške komplikacije nakon njih se javljaju mnogo rjeđe nego nakon opće anestezije. Unatoč tome, imaju mnogo zabrana njihove upotrebe.
Apsolutne kontraindikacije uključuju:
- težak kardiovaskularne bolesti(potpuni atrioventrikularni blok, aortna stenoza, atrijalna fibrilacija);
- patologije praćene poremećajima zgrušavanja krvi;
- antikoagulantna terapija u poslednjih 12 sati;
- arterijska hipotenzija;
- teških alergijskih reakcija u anamnezi;
- infektivni proces u području ubrizgavanja anestetika.
Osim apsolutnih zabrana primjene epiduralne i spinalne anestezije, postoje relativne kontraindikacije, u kojima je korištenje ovih vrsta anestezije dopušteno samo u ekstremnim slučajevima, kada je život pacijenta ugrožen.
Tokom operacije uz spinalnu ili epiduralnu anesteziju, pacijent je svjestan i svjestan šta mu se dešava. Ako se plaši takve hirurške intervencije, ima pravo odbiti. U ovoj situaciji, operacija će se obaviti u općoj anesteziji.
Prilikom propisivanja pacijenta, anesteziolog ga mora upozoriti moguće posljedice takvu operaciju. Najčešće komplikacije nakon korištenja ovakvog postupka su glavobolja i formiranje hematoma na mjestu ubrizgavanja anestetika. Ponekad tablete protiv bolova ne pružaju pacijentu potpuna blokadaživci. To dovodi do činjenice da će osoba tokom operacije osjećati bol od hirurških manipulacija.
U kojim slučajevima je lokalna anestezija zabranjena?
Lokalna anestezija je još jedna vrsta ublažavanja boli koja se koristi tokom operacije. Sastoji se od lokalnog ubrizgavanja anestetika u područje namjeravane kirurške intervencije kako bi se smanjila njegova osjetljivost. Pacijent ostaje potpuno pri svijesti nakon primjene anestetika.
Lokalna anestezija rijetko uzrokuje komplikacije, pa se smatra najmanje opasnom od svih vrsta anestezije koje danas postoje. Široko se koristi za kratkoročne i male operacije. Lokalna anestezija se koristi i kod osoba kod kojih su bilo koje druge metode ublažavanja bolova strogo kontraindicirane.
Aplikacija lokalna anestezija Prilikom hirurških intervencija zabranjeno je ako pacijent ima:
- preosjetljivost na lokalne anestetike (lidokain, bupivakain, benzokain, ultrakain itd.);
- mentalni poremećaji;
- stanje emocionalne labilnosti;
- respiratorna disfunkcija.
U ranim djetinjstvo aplikacija lokalna anestezija nemoguće zbog činjenice da Malo dijete ne mogu dugo vremena biti u nepomičnom stanju. Nakon upotrebe lokalni anestetici osoba može doživjeti komplikacije kao što su alergijske reakcije(urtikarija, svrab, angioedem), gubitak svijesti, pojava upalni proces na mjestu ubrizgavanja lijeka pod kožu.
Prije bilo kakve hirurške intervencije, specijalisti provode temeljit pregled bolesne osobe, na osnovu čijih rezultata odlučuju o mogućnosti korištenja jedne ili druge vrste anestezije. Ovakav pristup im omogućava uspješne operacije uz minimalan rizik po zdravlje pacijenta.
Sve abdominalne kile mogu se izliječiti samo odgovarajućom hirurškom intervencijom. Jedini izuzetak su vrlo mala djeca, koja pupčane kile u nekim slučajevima može se eliminirati konzervativnim metodama.
Pacijenti sa dijagnostikovanom nekomplikovanom ventralnom hernijom se rutinski šalju na operaciju prema relativnim indikacijama, uz punu preliminarnu pripremu. U tom slučaju se mora uzeti u obzir stepen hirurškog rizika i odabrati najoptimalniji način hirurške intervencije, opravdan sa stanovišta patogeneze. Pacijentima sa nesmanjivom abdominalnom hernijom nudi se agresivnija operacija.
Apsolutne indikacije uključuju razne opcije komplicirani oblici ventralnih kila: zadavljene kile bilo koje lokacije, rekurentne i postoperativne kile praćene adhezijama opstrukcija crijeva itd. U cilju spašavanja života operišu se sredovečne, ali i starije osobe, kada je rizik od komplikacija izuzetno visok (uprkos upitnoj podnošljivosti takvog događaja). Ponekad je operacija prisiljena zbog opasnosti od rupture hernial sac sa stanjivanjem ili ulceracijom kože preko izbočine.
Ogromni tumori se smatraju kontraindikacijama za elektivnu operaciju. ventralne kile kod pacijenata starijih od sedamdeset godina sa pratećom dekompenzovanom patologijom srca ili bronhopulmonalnog sistema. Preporučuje se odgađanje hirurške intervencije u trudnoći, a potpuno se suzdržati od nje pacijentima sa cirozom jetre, praćenom simptomima. portalna hipertenzija, odnosno ascites, splenomegalija, proširene vene vene jednjaka i rektuma; dijabetičari u nedostatku učinka primjene inzulina; osobe sa teškim hroničnim zatajenjem bubrega, kao iu situacijama kada postoperativna kila nastao kao rezultat palijativne intervencije (na primjer, tijekom onkološkog procesa).
Inače, ni respiratorne bolesti ni problemi sa cirkulacijom ne služe kao kontraindikacija za sanaciju kile. Ozbiljnost i obim hirurške intervencije, kao i operativni rizik, u pravilu se povećavaju ako se istovremeno provodi eliminacija simultane patologije različitih profila.
Međutim, uz visoko kvalifikovanog hirurga, modernu i kvalitetnu anesteziološku njegu, duboko promišljenu preoperativnu pripremu i visoki nivo Doktori uspijevaju postići dobre rezultate u kasnijoj rehabilitaciji pacijenta.
Kao što praksa pokazuje, za različite vrste, veličine i kliničke karakteristike hernijalne izbočine karakteriziraju određene komplikacije, od kojih su neke prilično specifične, dok se druge mogu razviti pod bilo kojim okolnostima. Dakle, o pitanju mogućnosti i preporučljivosti hirurške intervencije treba odlučivati na individualnoj osnovi, vodeći se podacima sveobuhvatna anketa pacijenta, što omogućava dobijanje potrebnih informacija o funkcionalnom statusu pacijenta.
Zadržavanje urina (nemogućnost pražnjenja mjehura nakon barem jednog pokušaja kateterizacije);
- ponovljena masivna hematurija uzrokovana BPH;
- zatajenje bubrega, uzrokovan BPH;
- kamenje Bešika zbog BPH;
- ponovljene infekcije urinarni trakt uzrokovan BPH;
- velike divertikule mokraćne bešike uzrokovane BPH.
Radikalna operacija za BHP, koji se izvodi putem transuretralnog ili otvorenog pristupa, treba rutinski izvoditi nakon kompletnog kliničkog pregleda.
Mnogi pacijenti pokušavaju na bilo koji način odgoditi operaciju, oduševljeno pozdravljajući svako novo sredstvo konzervativno liječenje BPH. Često zanemaruju relativne indikacije za operaciju i čekaju apsolutne indikacije, od kojih je jedna, najčešća, akutna retencija urina. Iz tog razloga, gotovo svaki treći pacijent sa BHP započinje liječenje suprapubičnom urinarnom fistulom zbog akutne ili kronične retencije mokraće.
"Zlatni standard" u tretman BPH u svijetu je transuretralna resekcija prostate. Primjena epiduralne anestezije naglo je smanjila broj kontraindikacija za kirurško liječenje. TUR se radi kod pacijenata čiji volumen prostate dostiže i do 60 kubnih metara. cm Za veći volumen koji se mjeri ultrazvukom rektalnim senzorom otvorena operacija- adenomektomija.
Nekada je literatura upućivala na pokvarenost i neprihvatljivost cistostomije, iako sada možemo sa sigurnošću reći da je kod jednog broja pacijenata ova operacija apsolutno indicirana. Potrebno je ukloniti pacijente od intoksikacije i provesti sanitaciju urinarnog trakta, kao i za preoperativnu pripremu pacijenta (srce, pluća itd.). Učinak cistostome prevazilazi sve neugodnosti povezane s privremenim prisustvom suprapubične drenaže.
Kada se kod pacijenta javi akutna retencija urina i postavljena dijagnoza BHP (nakon rektalnog pregleda), preporučujemo da dežurni hirurg odluči da li radikalna operacija u bliskoj budućnosti. Ako nema kontraindikacija za TUR ili adenomektomiju, pacijenta treba što prije uputiti na radikalnu operaciju. Ne preporučujemo kateterizaciju mokraćnog mjehura duže od dva dana, jer dolazi do infekcije mokraćne cijevi i mokraćnog mjehura, što značajno otežava postoperativni period. Ukoliko postoje kontraindikacije za radikalnu operaciju (stanje kardiovaskularnog sistema, pluća, znaci bubrežne insuficijencije, infekcija mokraćnih puteva), treba uraditi cistostomiju, eventualno punkciju, te izvršiti odgovarajuću preoperativnu pripremu.
Operacija ostaje najbolji i jedini izbor za pacijente koji su razvili ozbiljne komplikacije BHP. Međutim, analiza dugoročnih rezultata nakon operacije pokazuje da do 25% pacijenata nije zadovoljno tretmanom, jer mnogi simptomi bolesti ostaju. Gotovo svaki četvrti pacijent nakon TUR-a bilježi učestalo mokrenje, 15,5% ne zadržava urin, a rezidualni urin se detektuje kod 6,2% pacijenata (Savchenko N. E. et al., 1998). Primjetno smanjenje simptoma nakon kirurškog liječenja uočava se uglavnom kod pacijenata s teškim oblicima bolesti i teškim opstruktivnim simptomima. S tim u vezi, na 2. sastanku Međunarodnog komiteta za konsenzus o problemu BPH (Pariz, 1993.), sljedeće apsolutne indikacije za hirurško lečenje: retencija mokraće (nemogućnost pražnjenja mokraćnog mjehura nakon barem jednog pokušaja kateterizacije), ponovljena velika hematurija zbog BHP, zatajenje bubrega zbog BHP, kamenci u mokraćnoj bešici zbog BHP, rekurentne infekcije urinarnog trakta zbog BPH, velike divertikule mokraćne bešike zbog BPH .
U drugim slučajevima može biti indicirano konzervativna terapija, čija je jedna od vrsta liječenje lijekovima. Ovdje treba napomenuti da je u slučaju asimptomatske benigne hiperplazije prostate metoda „pažljivog čekanja“ potpuno opravdana, uz godišnji kontrolni pregled.
