Апендикс

Перший опис червоподібного відросткасліпої кишки належить італійському лікарю та анатому Berengno Da Carpi (Беренгано Да Карпі) 1521р. Але перше зображення відростка було зроблено Леонардо Да Вінчі з його анатомічних малюнках, зроблених 1942г.

ЧЕРВООБРАЗНИЙ ОТРОСТОК (processіs vermiformis; appeпdix)

Порожнистий орган, складова частина шлунково-кишкового тракту

Відходить від купола сліпої кишки в місці, яке є місцем сходження трьох сухожильних стрічок товстої кишки (стрічок Вальсальви): tenia libera, tenia tesocolica, tenia omentalis. Це місце в середньому видалено на 1,5-4 см від місця впадання клубової кишкиу сліпу. Апендикс розташований в черевній порожнині інтраперитонеально, має брижечку. Довжина апендикса в середньому дорівнює 7-10 см, діаметр 0,5-0,8 см. У літературі описаний червоподібний відросток довжиною більше 23 см (L, Morel, 1905) і як казуїстика довжиною 40 см, шириною 8 см, з товщиною стінки 1,5 см (М, І. 8). У будові червоподібного відростка виділяють: основу, тіло та верхівку. Сероза апендикса гладка, ніжно-рожевого кольору.

Форми апендикса (Т, Ф. Лаврова, 1942): зародкова (як продовження сліпої кишки); стеблоподібна (однакова товщина на всьому протязі); конусоподібна (основа відростка вже, ніж верхівка).

У просвіт сліпої кишки червоподібний відросток відкривається гирлом, яке називається отвором апендикса (ostiuт appeпdicis). Тут знаходиться власний клапан червоподібного відростка (valva appeпdicis), або заслінка Герлаха (1, Ger1ach, 1847) складка слизової оболонки. Клапан апендикса стає добре вираженим лише до 9-го року життя. З боку просвіту кишки гирло червоподібного відростка розташоване нижче ілеоцекального отвору на 24 см.

Типи відходження апендикса від сліпої кишки (Е Treves, 1895):

сліпа кишка, лійкоподібно звужуючись, переходить в апендикс;

сліпа кишка переходить в апендикс, різко звужуючись і викривляючись;

апендикс відходить від купола сліпої кишки, але основа його зміщена назад;

відходить дозаду і нижче від місця впадання клубової кишки.

Розташування апендикса в черевної порожнини(щодо сліпої кишки):

Проекція червоподібного відростка на передню черевну стінку живота знаходиться в межах «апендикулярного трикутника» Шеррена

Сторони трикутника з'єднують такі анатомічні утворення: пупок, правий лонний бурок та передньо-верхню остю правої клубової кістки. Причому, лінія, що йде від пупка до передньоверхнього остю правої клубової кістки (lipea spiпouтbilicalis), носить назву лінії Монро Ріхтера (А. Monro, 1797; A.G. Richter, 1797), а лінія, що з'єднує передневерхні ости is) або лінії Ланца (О. Lanz, 1902).

­

Існує безліч топоrрафічних точок проекції апендиксасу на передню черевну стінку живота:

· Точка МакБурнея (СЬ, МсВurпеу, 1889) розташована на межі середньої та латеральної третини лінії, що з'єднує пупок і передньоверхню ость правої клубової кістки.

· Точка Ланца (О, Lanz, 1902) знаходиться на ринці середньої та правої третини міжостової лінії, що з'єднує передньоверхні ості обох клубових кісток,

· Точка Кюммелля (H,Kummell, 1890) розташована нижче і правіше пупка на 2 см,

· Точка rрея (T,C.Gray, 1971) розташована нижче і правіше пупка на 2,5 см.

· Точка 30нненбурrа (Е. Zonnenburg, 1894) знаходиться на перетині Ппеа bispiпa/is (лінія, що з'єднує передньоверхні ості обох клубових кісток) і зовнішнього краю правого прямого м'яза живота,

Точка Морріса (R. Т. Morris, 1904) знаходиться на відстані 4 см від пупка по лінії, що з'єднує лунок і передньоверхню ость правої клубової кістки,

Крапка Мунро (1. С. Munro, 1910) знаходиться на перетині зовнішнього краю правого прямого м'яза живота і лінії, що з'єднує пупок і передньоверхню ость правої здухвинної кістки.

Точка Ленцманна (R, Lenzmann, 1901) знаходиться на 5 см досередини від передньоверхньої остю правої клубової кістки по межостной лінії,

Крапка Абражанова (А. А. Абражанов, 1925) знаходиться на середині лінії, що з'єднує точку МакБурнея з точкою, отриманої при перетині міжостової лінії та білої лінії живота.

Крапка rуберrрица (М, М. rуберrриц, 1927) знаходиться відразу під пахвинною зв'язкою в скарповському треурольнику. Використовується при тазовому розташуванні апендикса.

Точка Пуніна (Б. В. Пунін, 1927) розташована праворуч від зовнішнього краю третього лоясного хребця. Використовується при визначенні проекції заочеревинно розташованого апендикса,

Точка Роттера О. Rotter, 1911) визначається при пальцевому дослідженні прямої кишки точка максимальної болю передньої стінки прямої кишки праворуч від середньої лінії.

Точка БойкоПроніна (рис. б,.N"!! 11), Нами визначена точка на ранці дистальної і середньої третини перпендикуляра, опущено з пупка на пахвинну зв'язку,

У літературі зустрічається багато описів атипово, казуїстичного розташування апендикса: зарудинне (Л, П. Семенова, Е, А. Зініха на, 1958); відходження апендикса від печінкового урла товстої кишки (Н.с.Халецкая, 1955); внутрибрижеечное (КЛ.Бохан, 1987) та інших. Наводяться факти наявності двох апендиксів (D, Е, Robertson, 1940; Б, Е. Їм найшвілі, Р,Р,Анахасян, 1968; в,r,Джиоєв, М.r:M8,1,M8,1,8,1,8,M8,M8,M8,M8,M1r,M8,M8,M1r,M8,M9,M1r,M1r,M8,M1r,M1r,M8,M1r,M8,M8,M1r,M8,M8,M1r,M1r,M1r,M1r,M8,M1r,M1r,M1r,M. Описано лівостороннє розташування апендикса при situs viscerum iпversus (H, Hebblethwaite, 1908; М, А, Калінер, 1962 та ін), а також при лівосторонньому розміщенні сліпої кишки (N, Damianos, 1902; М. Соколова, 19

Більш ніж у 70 % випадків апендикс вільний від зрощень протягом усієї ero довжини.

Гістотографія АПЕНДИКС

1, Серозний шар продовження загального очеревинного листка, що покриває і здухвинну і сліпу кишку, .

2, Субсерозний шар пухка тканина, що містить жирові клітини. У ньому розташоване субсерозне нервове сплетення,

3, Зовнішній м'язовий шар (суцільна поздовжня м'язова трубка), біля основи відростка ділиться на три окремі поздовжні м'язові стрічки, які переходять на сліпу кишку, а частина волокон цього шару переходить в мускулатуру баурінієвого клапана, У зовнішньому м'язу ) проміжні щілини, через які відбувається постійний зв'язок лімфоїдних скупчень opraHa,

4, Внутрішній м'язовий шар (окремі кільцеві м'язові BOлокна), Тут розташоване міжм'язове нервове сплетення Ауербаха (L, Auerbach, 1864) або Драш (О, Drasch, 1886).

5. I10ДСЛИЗИСТИЙ ШАР переплетення еластичних та м'язових BOлокон. Тісно пов'язано з м'язовим шаромУ ньому знаходиться підслизове нервове сплетення Ремака (R, Remak, 1847) або Мейсснера (G, Meissner, 1863). Функція фулікулів мало вивчена,

6. Слизова оболонка багаточисельні крипти, Покриті ОДHOрядним високим призматичним епітелієм, який, у свою чергу, покритий кутикулою. Шар містить залізистосекреторний апарат; клітини Кульчицькоrо (Н. К. Кульчицький, 1882) argeпtaffiпocyti iпtestiпa/es, КОТОРі виробляють біолорічно активні речовини. Л, Ашофф (L. Ashoff,1908) назвав їх « родимі плямислизової оболонки апендикса».

КРОВОПОСТАЧАННЯ ЧЕРВООБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Типи кровопостачання апендикса (Н, А. Кеl1у, Е. Hurdon, 1905):

1, Одиночний посуд (о. appeпdiculoris) живить весь відросток без прилеглої частини сліпої кишки, Даний тип зустрічається в 50% випадків,

2, Апендикс кровопостачається більш ніж однією судиною. [Лавна судина (а. appeпdicularis) живить лише дистальні 4/5 відростка, Проксимальна 1/5 відростка кровопостачається гілками задньої сліпушечної артерії (а, caecalis posterior). Такий тип спостерігається у 25% випадків.

3, Апендикс і прилегла частина сліпої кишки кровопостачаються BMeсте від задньої сліпопокишкової артерії. Цей тип визначено у 2S% випадків.

4, Петлеутворення тип вкрай рідкісний,

Ця класифікація має велике практичне значення. Так, при третьому типі кровопостачання лірування брижі в проксимальній частині тягне за собою некроз ділянки сліпої кишки і неспроможність кисетного OI"О шва при ПО"зрушенні кукси відростка. Головною артерією, що має участь у кровопостачанні апендикса, є а, appeпdicularis в кількості 13. Середній діаметр дорівнює 1 мм. Відходить: безпосередньо від OCHoBHoro стовбура а, i/eocolica (85%); від здухвинної артерії або «судинного острова Дідковського» (14%); від анастомозів або інших гілок (1%). Проходить а. appeпdicularis частіше Bcero за здухвинною кишкою на відстані до 3 см від ілеоцекальноrо Уl"ла. Типи розгалуження а, appeпdicularis (Б. В, OrHeB, 1925):

1. Марістральний. Зустрічається у 55% ​​випадків. Даний тип xapaKTeрен для низько розташованого і максимально рухомого червоподібного відростка. Основний стовбур проходить вздовж свобощюrо краю брижі апендикса і віддає перпендикулярно йдуть до відростка гілки, Кількість цих гілок від 4 до 10. Їх циркулярне розташування по отросткуrорит про cerMeHTapHOM характері ero кровопостачання (довжина cerMeHTa 8).

2. Петлястий. Спостерігається у 15% випадків. Цей тип характерний для фіксованого, високо розташованого відростка.

3, Розсипний. Зазначається у 30% випадків. Притаманний широкій брижі апендикса. Як правило, при даному типі розгалуження завжди присутнє додаткове джерело кровопостачання (гілки задньої сліпопокишкової артерії),

4. Змішаний тип трапляється рідко.

ЛІМФАТИЧНА СИСТЕМА АПЕНДИКСУ

Внутрішньоорані лімфатичні судини розташовані у всіх шарах відростка. Основними серед них є підслизовий та посерозний шари капілярів, які і формують 25 лімфатичні судини, що проходять в ero брижеєчки поруч з а, appeпdicularis. Вони впадають у головну групу лімфатичних вузлів, розташованих у вигляді ланцюжка вздовж а. ileoco/ica, Звідти вони впадають уже в центральну l"РУППУ брижових" лімфатичних вузлів. Необхідно пам'ятати, що реrіонарні лімфатичні вузли для дистальної 1/3 відростка знаходяться в брижі відростка. А реріонарні лімфатичні вузли для проксимальних 2/3 відростка pacположені у підстави апендикса і вздовж сліпої і висхідної ободової кишок. Це надзвичайно важливо пам'ятати при визначенні обсягу операції при злоякісної пухлиниапендикса з метастазами в реrіонарні лімфатичні вузли,

ІННЕРВАЦІЯ ЧЕРВООБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Джерела симпатичної іннервації: верхнє брижкове сплетення, сліпокишкове сплетення (розташоване вище і досередини від ілеоцекального rла на 1 см), нижнє брижкове сплетення, аортальне сплетення, Джерелом парасимпатичної іннервації є правий стовбур стрільну та розсипну. Найчастіше Bcero нерви супроводжують однойменні кровоносні судини.

фізіологія ЧЕРВООБРАЗНОГО ВІДРІСТКА

Існує кілька точок зору на природу апендикса. Червоподібний відросток це філоренетично нове і МОЛОДЕ морфологічне, активно функціонуюче освіту, але не виконує життєво неможливих функцій (А. І. Таренецький, 1883; с. М. Рубашов, 1928; М. с. Кондратьєв, 1941; співавт., 1990 та ін.).

Червоподібний відросток це рудимент, позбавлений будь-яких корисних функцій (І. І. Мечников, 1904; А. А. Бобров, 1904; Ст П. Воробйов, 1936; А. r. Бржозовський, 1906; В, Р, Брайцев, 1946; В. І. Кол. І. Кол.

Функції червоподібного відростка

1. Скорочувальна функція черве06разноrо відростка розвинена дуже слабко відсу CTByeT певний ритм і сила скорочень, Однак різні шари мускулатури апендикса можуть скорочуватися тонічно і періодично.

2. Секреторна функція, Те, що апендикс виділяє секрет, що складається із соку та слизу, вперше було описано Дж. Ліберкюном (J, Lieberkuhn) у 1739 r. Загальна кількість секрету, ВbJделяемоrо за добу, становить 35 мл, ero рН дорівнює 8,38,9 (лужне середовище). Секрет містить біологічно активні речовини.

3. Лімфоцитарна функція, Дослідженнями Є. І. Синельникова (1948) встановлено, що 1 кв, см слизової оболонки апендикса містить близько 200 лімфатичних -фолікулів. У середньому у відростку міститься 6000 лімфатичних фолікулів. За одну хвилину в просвіт відростка відбувається мірація від 18000 до 36000 лейкоцитів на 1 кв. см поверхні слизової оболонки";lКИ. Ця функціямаксимально розвинена у 11-16 років. У зв'язку з вищесказаним, Є. І. Синельников ввів у XIX ст. поняття «мигдалика червоподібного відростка». Хоча ще Х. Сахлі (Н. SahIi, 1895) rOBOрил, що апендицит «анrина червоподібного OI"Про відростка». Відзначена також мірація лімфоцитів у венозні капіляри, В, І, Колесов (J 972) вважає, що з l'l00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000ам зустрічаються вкрай рідко, а стінка апендикса піддається склеротичним змінам, розвиваються деренативні зміни в м'язових і нервових елементах opraHa. Існує думка, що в надзвичайних обставинах, при руйнуванні лімфатичної тканини в інших opl'aHax і частинах тіла, апендикс може взяти на себе захисну роль і є як би резервним апаратом, що знаходиться до певного часу в неактивному стані.

4, Антитілопродукція. Каваніші (Н. Kawanichi, 1987) вважає, що лімфоїдна тканина апендикса є однією з важливих ланок системи В-лімфоцитів, що забезпечують продукцію антитіл. А. В. Русаков та співавт. (1990) зазначають, що основна функція апендикса здатність контролювати за принципом зворотнього зв'язкуповноту ферментативного розщеплення продуктів харчування шляхом оцінки ступеня антиренності хімусу. Крім цього, Б, М. Хромов (1979) вважає, що апендикс, можливо, відповідальний за реакцію несумісності при трансплантації opraHoB.

5. Ендокринна функція, Цю функцію секрету червоподібного відростка приписував п.І.Дьяконов (1927). Б.М, Хромов (1978) підкреслював, що слизова оболонка виділяє ряд ферментів, які впливають на процес травлення і впливають на діяльність інших opl'aHoB черевної порожнини, Існує припущення, що ендокринну роль виконують клітини Кульчицько,.

6, Травна функція. ДеБуш (У. DeBusch, 1814) вважав, що апендикс бере участь у перетравленні клітковини, він навіть ввів терміни «друга слинна залоза» і «друга підшлункова залоза». О. Фюнке (О, Funke, 1858) довів, що секрет апендикса здатний розлити крохмаль.

7, Підтримка нормального мікробного фону, К. Х. Диrбі (к. Н. DigЬу, 1923) і Х. Каваніші (Н, Kawanichi, 1987) відзначали, що секрет апендикса сприяє переходу мікробних токсинів в нейтральний стан і затримує розмноження бактерій.

8. Клапанна функція. А. Н. Максименков (1972) вважає, що з IIОмощью апендикса здійснюється клапанна функція в ілеоцекальній ділянці.

9. Вплив на моторику кишківника. В. МакЕвен (W, McEven, 1904) думав, що секрет апендикса сприяє посиленню перистальтики і попередження копростазу в сліпій кишці. Є думка, що цей секрет виробляють клітини Кульчицького.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПАТОЛОРІЇ АПЕНДИКСУ

Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (МКХ-10)

Клас ХІ. Хвороби органів травлення (K00-K93)

	[приховати]Хвороби апендикса (червоподібного відростка)
		Гострий апендицит
			Гострий апендицит із генералізованим перитонітом гострий апендицит з проривом, перитонітом (розлитим), розривом
			Гострий апендицит із перитонеальним абсцесом абсцес червоподібного відростка
			Гострий апендицит неуточнений гострий апендицит без прориву, перитонеального абсцесу, перитоніту, розриву
		Інші форми апендициту хронічний та рецидивуючий апендицит:
		Апендицит неуточнений
		Інші хвороби апендикса
			Гіперплазія апендикса
			Апендикулярне каміння каловий камінь апендикса
			Дивертикул апендикса
			Свищ апендикса
			Інші уточнені хвороби апендикса інвагінація апендикса
			Хвороба апендикса неуточнена

Класифікація патологій червоподібного відростка (Пронін, Бойко)

1. Запалення червоподібного відростка:

а) неспецифічне запалення;

б) специфічне запалення,

2. Пухлини червоподібного відростка:

а) доброякісні;

б) злоякісні;

в) метастатичні.

3. Заворот апендикса

4. Утиск червоподібного відростка в руді

5. Травма червоподібного відростка

6, Ендометріоз червоподібного відростка

7, Дивертикули червоподібного відростка

8. Кісти апендикса

9. Пневматоз червоподібного відростка

10. Інваринація червоподібного відростка

11. Сторонні тіла апендикса

12, Зміни в апендиксі при захворюваннях суміжних opraHoB

апендицит

Гострий апендицит-гостре (частіше неспецифічне) запалення червоподібного відростка.

В даний час гострий апендицит є одним з найпоширеніших захворювань, складаючи 25-30% від усіх хірургічних захворювань (частота його 1 випадок на 150-200 осіб). Гострий апендицит може розвинутись у будь-якому віці, проте пік захворюваності припадає на період 20-40 років. Частіше розвивається у жителів міст. У цивілізованих країнах у 6-12% людей протягом життя виникає напад гострого апендициту. Зазвичай він викликає лише тимчасову втрату працездатності, проте при пізній діагностиці можлива інвалідизація або навіть летальний кінець. Летальність при гострому апендициті за останні 20 років практично не змінилася і становить 0,05-0,3% (у Республіці Білорусь 0,15-02%). Діагностичні помилкипри цьому захворюванні зустрічаються у 12-31% випадків. Ускладнення гострого апендицитузустрічаються в середньому у 10% пацієнтів, частота їх різко зростає у етей та осіб похилого та старечого віку та не має тенденції до зниження. Серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини гострий апендицит становить 89,1%, посідаючи серед них перше місце.

Історія апендектомії

Історія апендициту і апендектомії обчислюється більш ніж двома століттями і її можна розділити на два основні періоди.

Перший період: випадкові розкриття апендикулярних абсцесів з видаленням або без видалення відростка. Першу достовірну апендектомію виконав у 1735 році в Лондоні королівський хірург, засновник шпиталю Святого Георгія Claudius Amyand. Він оперував 11-річного хлопчика з пахово-мошонковою грижею, ускладнений каловим норицею. Під час операції Amyand виявив у вмісті грижі складений удвічі відросток із перфораційним отвором та інкрустованою солями шпилькою у ньому. Відросток був видалений, грижа вшита. Уся операція тривала півгодини, дитина одужала. До цієї операції проводилося лише розтин «наривів» клубової ямки. Увагу хірургів все частіше привертають випадки запальних процесів у правій здухвинній ділянці, проте вони трактувалися як запалення м'язів (псоіт) або післяпологові ускладнення (маткові нариви) і, як правило, лікувалися консервативно. У цей час у літературі з'являються перші згадки про випадки перфоративного апендициту та утворення абсцесів здухвинної ямки, проте роль червоподібного відростка у виникненні внутрішньочеревних абсцесів ігнорувалась, а захворювання пояснювалося первинним ураженням сліпої кишки (тифлітом) внаслідок каління та поранення.

Другий період: визнання ролі апендикса у запаленні області правої клубової ямки та виділення «апендициту» у самостійну нозологічну форму.

У 1839р. британські хірурги Брайт і Аддісон у своїй праці «Елементи практичної медицини» докладно описали клініку гострого апендициту і навели докази існування даного захворювання та його первинності по відношенню до запалення кишки (раніше ідею про самостійність запалення апендикса в була прийнята). Незважаючи на це лікування гострого апендициту, перитоніту та внутрішньочеревних абсцесів знаходилося в руках терапевтів. Лікування полягало у дотриманні спокою, дієти, промивання шлунка, клізмах та дачі настоянки опію, антиперистальтична та знеболювальна дія якого не так дозволяло локалізувати гнійник, скільки давало можливість пацієнтові спокійно померти.

Проте з початком ери знеболювання (Мартон 1846) та антисептики (Лістер 1867) почалася нова віха у лікуванні апендициту. У 1886 р. на з'їзді Американської лікарської асоціації Реджинал Фітз, американський хірург, професор Гарвардського університету зробив доповідь, в якій запропонував терміна «апендицит», підкреслив, що першопричиною гнійників у правій здухвинній ямці є апендикс, виразно описав клініку. З цього моменту хірургічне лікування апендициту почало застосовуватися повсюдно, техніка операції удосконалювалася, проте остаточно стандартизовано не було. Було запропоновано значну кількість оперативних доступів, однак одні з них не давали зручної експозиції, інші вели до денервації м'язів та освіти. вентральних гриж. Однією з найвдаліших виявився косий змінний розріз Мак Бурнея (1894), трохи пізніше цей доступ був запропонований російськими хірургами Волковичем Н.М і Дьяконовым П.І. У 1933 на Всеросійській конференції з гострого апендициту було прийнято про єдину тактику лікування гострого апендициту, яке зводилося до максимально раннього приміщення пацієнта в хірургічний стаціонар та термінової операції на будь-якому терміні від початку захворювання.

З часом удосконалювалися методи діагностики та підходи до лікування. У 1901р. Російський акушер-гінеколог з допомогою дзеркал і налобного рефлектора зробив огляд черевної порожнини через розріз заднього склепіння піхви. Того ж року Келлінг зробив ендоскопічний огляд черевної порожнини за допомогою цистоскопа. Так було започатковано ендоскопічну хірургію. У 1982 році німецький гінеколог Курт Семм вперше виконав лапароскопічну апендектомію.

Апендектомія

Класифікація апендектомій:

Класифікація апендектомії:

1. Апендектомія з лапаротомного доступу:

Типова (антеградна) - спочатку проводиться перев'язка і відсікання-брижеєчки відростка, а потім відсікання самого відростка і обробками) кукси;

Атипова (ретроградна) - спочатку проводиться відсікання відростка та обробка його кукси, а потім проводиться перев'язка та відсікання брижеєчки відростка.

2. Лапароскопічні апендектомії.

3. Апендектомії з позаочеревинного доступу при заочеревинному розташуванні відростка.

Існує багато оперативних доступів до червоподібного, ми розглянемо проведення лапаротомної апендектомії за допомогою косого змінного розрізу по Волковичу-Дьяконову (МакБурнею)

Розріз проводять перпендикулярно лінії, що з'єднує пупок і верхню передню здухвинну остю, на межі середньої та зовнішньої третини цієї лінії. Третина розеза розташовується догори, 2/3 донизу. Розріз складає від 4 до 10-15 см, це залежить від товщини передньої черевної стінки. Після розтину шкіри, підшкірної жирової клітковини, поверхневої фасції оголюють апоневроз зовнішнього косого м'яза живота і скальпелем у ньому роблять невеликий отвір по ходу волокон. В отриманий отвір вводять ножиці та розшаровують уздовж волокон спочатку вниз, потім вгору. При цьому роз'єднують і м'язові волокна зовнішньої косої м'язи до кутів рани. Після розведення країв апоневрозу та зовнішньої косої м'язи живота відкривається внутрішній косий м'яз живота. Розсікають її перимизій, після цього м'яз тупо розшаровують двома зімкнутими пінцетами разом із поперечним м'язом живота. М'язи розтягують гачками Фарабефа, захоплюють і надсікають поперечну фасцію. Голіють у передочеревинній клітковині парієтальну очеревину. Брюшину акуратно захоплюють у складку анатомічним пінцетом, ретельно ізолюють від ранового каналу мардевими серветками, піднімають, перегинають через браншу Купферівських ножиць, переконуючись у тому, що захоплена тільки очеревина (бранша повинна просвічуватися). Брюшина акуратно надсікається, її краї захоплюють затискачами, краї рани розводять у поздовжньому напрямку та приступають до ревізії черевної порожнини. Після розтину черевної порожнини, зазвичай в рану вибухає сліпа кишка, що відрізняється синювато-ліловим уветом в порівнянні з рожевими петлями тонкої кишки. Якщо до рани належать петлі тонкої кишки чи великий сальник, їх відсувають медіально. При низькому положенні сліпо кишки її підтягують вгору, перебираючи висхідну кишку зверху вниз по ходу вільної м'язової стрічки при допомозі анатомічного пінцета або пальцями, після чого стає видно основу червоподібного відростка. Таким чином у рану виводиться купол сліпої кишки та червоподібний відросток. Дистальний край брижі червоподібного відростка захоплюється у його верхівки і апендикс піднімається. У самої основи відростка його брижеєчка тупо перфорується затиском, яким потім перетискають брижеєчку., її перетинають біля самої основи і перев'язують ниткою, що розсмоктується. На основу відростка накладають затискач і перев'язують його в борозні, що утворилася. Навколо основи червоподібного відростка, відступаючи від нього 10-15 мм, накладається кисетний серозно-м'язовий шов.

Гострий апендицит та його ускладнення

Ціль:Вивчення патогенезу, клінічної картини, методів діагностики та лікування гострого апендициту та його ускладнень

Необхідно знати

Загальні відомості.Анатомія передньої черевної стінки, сліпої кишки та червоподібного відростка. Типові та атипові варіанти розташування червоподібного відростка. Частота та місце цієї патології серед інших хірургічних захворювань органів черевної порожнини.

Класифікація(клініко-морфологічна) гострого апендициту.

Клініка та діагностика.Характеристика больового синдрому, диспепсичних явищ, послідовність їх виникнення та динаміка розвитку. Симптом Кохера-Волковича. Дані огляду, пальпації живота. Ознаки подразнення очеревини. Симптом Щьоткіна-Блюмберга. Симптоми Ровзінгу, Сітковського, Бартом'є-Міхельсона та ін. Значення вагінального та ректального досліджень. Лабораторна та інструментальна діагностика. Особливості перебігу гострого апендициту в залежності від варіанту розташування червоподібного відростка (підпечінковий, тазовий, ретроцекальний, ретроперитоніальний, лівосторонній), при вагітності, у дітей та пацієнтів похилого віку.

Диференціальний діагноз.Диференціально-діагностичні ознаки (скарги, анамнез, дані фізикального та інструментальних досліджень), що дозволяють відрізнити гострий апендицит від наступних груп захворювань:

1. Інші хірургічні захворювання органів черевної порожнини: перфоративна виразка; гострий холецистит; гострий панкреатит; запалення дивертикулу Меккелю; термінальний ілеїт (хвороба Крона) та ін.

2. Гострих урологічних захворювань: ниркова колька, пієлонефрит.

3. Гострих захворювань органів малого тазу – перервана позаматкова вагітність, запальні захворювання тощо.

4. Інші захворювання: ентероколіт; правостороння плевропневмонія та ін.

Лікування.Хірургічна тактика при гострому апендициті. Анестезія. Оперативні доступи Техніка апендектомії. Ретроградна апендектомія. Лапароскопічна апендектомія. Показання до ревізії термінального відділу тонкої кишки та органів малого тазу. Показання до дренування та тампонади черевної порожнини.

Ведення післяопераційного періоду. Профілактика та діагностика післяопераційних ускладнень.

Ускладнення гострого апендициту

Апендикулярний інфільтрат.Визначення поняття, механізм освіти, час виникнення початку гострого нападу. Динаміка розвитку симптомів апендициту на момент утворення інфільтрату. Об'єктивні дані під час огляду хворого. Диференціальна діагностика апендикулярного інфільтрату пухлин сліпої кишки. Перебіг та можливі результати апендикулярного інфільтрату, їх клінічні прояви та діагностика. Тактика та методика лікування. Подальша тактика лікування при розсмоктуванні інфільтрату.

Періаппендикулярний абсцес.Клінічні (загальні та місцеві) прояви. Характер температурної кривої. Інструментальна та Лабораторна діагностика. хірургічна тактика. Методика та обсяг оперативного втручання. Подальше ведення хворого.

Абсцеси черевної порожнини.Причини, локалізація, час виникнення, клінічні (загальні та місцеві) ознаки. Інструментальна та лабораторна діагностика. Тазовий(Дугласового простору) абсцес.Діагностичне значення вагінального та ректального досліджень. Техніка розтину тазового абсцесу. Піддіафрагмальний абсцес. Діагностичне значення рентгенологічного дослідження грудної кліткита черевної порожнини. Техніка розтину піддіафрагмального абсцесу.

Пілефлебіт.Причини виникнення. Клінічна симптоматика Запобіжні заходи.

Перітоніт.Клінічна картина. Методи діагностики та лікування.

Потрібно вміти

1. Цілеспрямовано зібрати анамнез при підозрі на гостре хірургічне захворювання органів черевної порожнини з урахуванням основних клінічних симптомів гострого апендициту, особливостей перебігу захворювання, віку та статі пацієнта.

2. Провести огляд пацієнта з передбачуваним діагнозом "гострий апендицит" з виявленням характерних для захворювання спеціальних симптомів (Щьоткіна-Блюмберга, Ровзінга, Сітковського, Бартом'є-Міхельсона).

3. Виконати вагінальне та ректальне дослідження та оцінити отримані дані.

4. Поставити попередній діагноз.

5. Скласти план необхідних інструментальних та лабораторних досліджень.

6. Аргументовано провести диференціальний діагноз на підставі анамнезу, скарг, проведеного огляду пацієнта, виконаних інструментальних та лабораторних методів дослідження.

8. Сформулювати та обґрунтувати остаточний розгорнутий клінічний діагноз.

Визначення.

Гострий апендицит – гостре деструктивне запалення червоподібного відростка сліпої кишки.

Епідеміологія.

Гострий апендицит – одне з найпоширеніших захворювань у невідкладній хірургії. Захворюваність на гострий апендицит становить 4-5 випадків на 1000 осіб населення на рік. Найчастіше гострий апендицит зустрічається у віці 20-40 років (діаграма 1). Жінки хворіють у 1,5-2 рази частіше.

Діаграма 1. Частота народження гострого апендициту

у різному віці.

Летальність при гострому апендициті стабілізувалася останні десятиліття і становить середньому 0,1-0,3%. Враховуючи частоту народження цього захворювання, навіть така невелика ймовірність летального результату обертається сотнями життів щорічно.

ВСТУП

Гострий апендицит є одним з найбільш частих захворюваньв дитячому віці, Що вимагає екстреного хірургічного втручання і має ряд особливостей порівняно з дорослими, перебіг його більш важкий, а діагностика значно складніша.

Це пояснюється, більшим числомзахворювань, що протікають із псевдоабдомінальним синдромом, труднощами обстеження та виявлення місцевих симптомів. Все це призводить до того, що в ранні терміниапендицит не діагностується, і на операції часто виявляються грубі деструктивні зміниаж до гангрени та перфорації червоподібного відростка з розвитком перитоніту.

У патогенезі гнійно-запальних захворювань численні фактори сучасної швидко змінюється. довкілля. Найбільш наочно це проявляється при гострих запальних захворюванняхорганів черевної порожнини.

Особливості перебігу гострого апендициту, що зумовлюють труднощі діагностики та несвоєчасне виконання оперативного втручання, визначає велику частоту ускладнень до операції та в післяопераційному періоді.

Пізня оборотність і недосконалість існуючих методівПри пізній діагностиці або нераціональному лікуванні деструкція стінки червоподібного відростка веде до поширення запального процесупо черевній порожнині та розвитку розлитого перитоніту або спостерігається наростання місцевих змін з результатом у відмежований перитоніт.

Отже, гострий апендицит при несприятливому перебігу може призвести до серйозних ускладнень, одним з яких є перитоніт. Він же, у свою чергу, зумовлює цілу низку взаємозалежних ускладнень. Лікування ускладнених форм апендициту завжди комплексне, в якому поряд з адекватною хірургічною санацією гнійного вогнища та коригуючою інтенсивної терапії важливе значеннямає призначення раціональної антибактеріальної терапії. Актуальність вище викладеної теми не залишає сумніву, оскільки кількість хворих на гострий апендицит, ускладнений перитонітом, залишається високою.

Вперше в16 століття - Паре описав червоподібний відросток, розкрив гнійники в правій здухвинній ділянці, 18-19 століття - Дюпюітрен сформулював теорію тифліту, перитифліту, 19 століття - висловлювання про значення червоподібного відростка в розвитку гнійників. (1827р. - Мельє, 1842р. Рокитанський, 1850р. - Неммерг), 1884р. - Р.Фітц запроваджує термін апендицит.

Об'єкт дослідження: гострий апендицит

Предмет дослідження: сучасні підходидо діагностики та лікування гострого апендициту.

Цілі дослідження: вивчення особливостей клініки захворювання, складності діагностики та сучасні методилікування.

Завдання дослідження:

1. Вивчити науково-медичну та спеціальну літературуза темою дослідження та дати визначення основним поняттям.

2. Вивчити перебіг захворювання, діагностичні складності на догоспітальному та госпітальних рівнях. Вивчити особливості хірургічних втручаньпри цій патології.

Метод дослідження:теоретичний, аналітичний

Практична значимість: розширити та узагальнити знання з діагностичної та лікувальної тактикигострого захворювання червоподібного відростка, що вимагає надання невідкладної допомоги.

РОЗДІЛ 1 ТЕОРЕТИЧНІ ПІДХОДИ ДО ВИВЧЕННЯ ПРОБЛЕМИ гострого АПЕНДИЦИТУ, СКЛАДНОСТЯМ ДІАГНОСТИКИ.

Особливості анатомічного розташуваннячервоподібного відростка етіологія та патогенез, класифікація, диференційна діагностикагострого апендициту.

Знання про особливості анатомічного розташування червоподібного відростка необхідні у зв'язку з тим, що вони можуть вплинути на клінічні особливостіперебігу захворювання та диференціальну діагностику.

Виділяють такі анатомічні особливостірозташування апендикса

1. мезацекальне;

2. ретроцекальне;

3. попереду цекуму;

4. заочеревинне;

5. у брижі товстої кишки;

6. у порожнині малого таза;

7. під печінкою;

По частоті розташування червоподібного відростка та впливу на можливу клінічну картину виділяють такі варіанти:

1.Нисходяще (каудальне) становище - найчастіше; воно спостерігається, за даними більшості авторів, у 40-50% про всі випадки. У дитячому віці такий стан зустрічається навіть у 60% (Н. П. Гундобін). У цих випадках відросток відходить зазвичай у напрямку до малого тазу, де може тією чи іншою мірою стикатися з його органами. Топографічна близькість відростка до органів малого тазу нерідко веде до того, що гострий апендицит симулює їх запалення (аднексити, цистити та інших.).

2.Бічний (латеральне) положення відростка спостерігається в середньому в 25% всіх випадків. Відросток прямує назовні, тобто «дивиться» у напрямку до пупартової зв'язки.

Таке становище відростка сприяє утворенню відмежованих апендикулярних абсцесів («бічні абсцеси»).

3.Внутрішнє (медіальне) становище відростка спостерігається в 17-20% всіх випадків. Відросток прямує від сліпої кишки всередину і вільно розташовується серед петель тонких кишок.

Це створює сприятливі умови для поширення запального процесу на очеревину та виникнення міжкишкових абсцесів або перитоніту.

4. Переднє (вентральне) положення відростка, коли він лежить попереду сліпої кишки (на її передній поверхні), зустрічається значно рідше. Таке розташування сприяє появі передніх пристінкових абсцесів.

5. Заднє (ретроцекальне, дорсальне) положення відростка, коли він розташовується на задній стінці сліпої кишки, зустрічається, за даними більшості авторів, лише в 9-13% всіх випадків, але має велике клінічне значення(Ретроцекальні апендицити).

Особливо часто ретроцекальне становище відростка зустрічається в дитячому віці (А. А. Хонду, Омбредан) у подібних випадках запалення відростка може симулювати деякі захворювання нирок ( ниркову кольку, пієліт, паранефрит та ін). Необхідно розрізняти такі основні види заднього (ретроцекального) розташування відростка.

Варіанти ретроцекального розташування відростка:

А. Внутрішньочеревне розташування, коли відросток відходить від задньої стінкисліпої кишки і вільно розташовується між нею та парієтальною очеревиною.

Б. Внутрішньостінне розташування, коли відросток інтимно спаяний із задньою стінкою сліпої кишки (так звана інтрамуральна форма).

В. Позачеревне розташування, коли відросток відходить від не покритої очеревиною ділянки сліпої кишки, і, отже, повністю або частково розташовується заочеревинно, тобто в заочеревинній (ретроцекальній) клітковині. Таке розташування відростка веде зазвичай до великих труднощів як у діагностиці гострого апендициту, і під час самої операції.

Червоподібний відросток (appendix vermiformis) є складовоюілеоцекального кута, що є морфологічною єдністю чотирьох відділів кишечника: сліпої кишки, термінального відділуздухвинної кишки, початкової частини висхідної, ободової кишкита червоподібного відростка. Усі складові ілеоцекального кута знаходяться у суворому взаємозв'язку, виконуючи функцію "внутрішнього аналізатора", що координує найважливішу функціюкишечника - проведення хімуса з тонкої кишки в товсту [Максименков, 1972].

Важливим елементом ілеоцекального кута є ілеоцекальна (Баугінієва) заслінка (valva ileocaecalis), що має досить складну будову. Функція ілеоцекальної заслінки полягає у здійсненні регуляції переходу кишкового вмісту в сліпу кишку окремими порціями і перешкоджає його зворотному переміщенню з сліпої кишки в тонку.

Ілеоцекальний кут розташовується в правій здухвинній ямці. Дно сліпої кишки проектується на відстані 4-5 см нагору від середини пахвинної зв'язкиа при наповненні кишки дно її розташовується безпосередньо над серединою пахової зв'язки або навіть опускається в малий таз. Велика варіабельність у топографо-анатомічному положенні сліпої кишки та червоподібного відростка багато в чому пояснює ту різноманітність клінічної картини, яка спостерігається при гострому апендициті.

Найбільш частими та важливими у практичному відношенні відхиленнями від нормального становищасліпої кишки є такі [Колесов, 1959]:

• 1. Високе або печінкове положення, коли сліпа кишка з червоподібним відростком розташовується високо (- на рівні 1 поперекового хребця), іноді досягаючи нижньої поверхні печінки.
• 2. Низьке або тазове положення, коли сліпа кишка з червоподібним відростком розташовується нижче звичайного (на рівні 2-3 крижових хребців), тобто опускається в малий таз.

Більш рідко зустрічаються інші варіанти розташування сліпої кишки: лівостороннє її положення, розташування по середній лінії живота, в області пупка, в лівому підребер'ї, грижовий мішокі т.д.

За даними Ф.І. Валькера, є й деякі вікові змінив положенні сліпої кишки з червоподібним відростком, які у малих дітей розташовуються відносно високо, а в похилому віці мають тенденцію спускатися нижче за звичайне своє становище. Практично дуже важливо враховувати зміни положення сліпої кишки з червоподібним відростком, пов'язані з вагітністю. Починаючи з 4-5 місяців вагітності сліпа кишка з червоподібним відростком починає поступово зміщуватися у напрямку нижньої поверхні печінки. Після пологів ілеоцекальний кут повертається в колишнє положення, набуваючи, однак, більшої рухливості.

Сліпа кишка в 90-96% випадків з усіх боків покрита очеревиною, тобто розташовується інтраперитонеально, що зумовлює її рухливість.

Велике значення мають кишені очеревини в ділянці ілеоцекального кута: recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocaecalis. У цих кишенях очеревини можуть утворюватися внутрішні грижі живота, здатні симулювати апендицит.

Червоподібний відросток у дорослих починається від медіально-задньої або медіальної сторони сліпої кишки і являє собою відрізок кишкової трубки, що сліпо закінчується. Червоподібний відросток відходить від сліпої кишки в місці злиття трьох taenia на 2-3 см нижче рівня впадання клубової кишки в сліпу. У переважній більшості випадків відросток має стеблеподібну форму і характеризується однаковим діаметром на всьому його протязі. Звідси і назва – червоподібна. Але бувають варіанти. Так, за даними Т.Ф. Лавровий (1960) червоподібний відросток у 17% випадків звужується до верхівки і нагадує за своєю формою конус. У 15% людей спостерігається так звана зародкова форма, коли відросток є хіба що безпосереднім продовженням лійкоподібно звуженої сліпої кишки.

Розміри червоподібного відростка варіюють у дуже широких межах від 0,5 до 9 см. Однак описані випадки знаходження дуже коротких і дуже довгих (до 50 см) [Ростовцев, 1968; Korning, 1939]. Товщина червоподібного відростка в середньому дорівнює 0,5-1 см. Причому розміри його значною мірою залежать від віку людини. Найбільші розміриспостерігаються у віці від 10 до 30 років. У літньому та старечому віцічервоподібний відросток піддається помітним інволютивним змінам.

У поодиноких випадках зворотного розташування органів черевної порожнини червоподібний відросток разом зі сліпою кишкою розташовується в лівій здухвинній ділянці з усіма можливими анатомічними варіантами, що зустрічаються при його правосторонньому положенні. Потрібно пам'ятати і про аномалії, що зрідка зустрічаються, коли, наприклад, відросток відходить від зовнішньої стінкисліпої кишки або від висхідної кишки. Цікавим є спостереження І.І. Хомича (1970), в якому дугоподібний червоподібний відросток обома кінцями відкривався в просвіт сліпої кишки. Можливе і подвоєння червоподібного відростка, що, як правило, поєднується з іншими множинними вадами розвитку та потворністю.

Потрібно пам'ятати і про можливість вродженої відсутності червоподібного відростка, що буває дуже рідко. П.І. Тихонов наводить дані літератури про те, що червоподібний відросток відсутній у 5 з 1000 осіб.

Червоподібний відросток розташований інтраперитонеально. Має власну брижу - брижеєчку (mesenteriolum), яка забезпечує його судинами та нервами.

Варіабельність розташування сліпої кишки та самого апендикса є одним із факторів, що зумовлюють різну локалізаціюболю і різноманіття варіантів клінічної картини при розвитку запалення червоподібного відростка, а також труднощі його виявлення під час операції, що виникають іноді.

Кровопостачання ілеоцекального кута забезпечується за рахунок верхньої брижової артерії- a. ileocolica, яка ділиться на передню та задню артерії сліпої кишки. Від a. ileocolica або її гілки відходить власна артерія червоподібного відростка a. appendicularis, яка має розсипну, магістральну або змішану будову. Артерія червоподібного відростка проходить у товщі брижі відростка, вздовж вільного краю її, до кінця відростка. Незважаючи на невеликий калібр (від 1 до 3 мм), кровотечі з a. appendicularis у післяопераційному періоді бувають надзвичайно інтенсивними, що потребують, як правило, релапаротомії.

Відня сліпої кишки та червоподібного відростка є притоками здухвинно-ободової вени v. ileocolica, що впадає у верхню брижову (v. mesentericasuperior).

Іннервація ілеоцекального кута здійснюється верхнім брижовим сплетенням, що має зв'язок із сонячним сплетенням і бере участь в іннервації всіх органів травлення. Ілеоцекальний кут називають "вузловою станцією" в іннервації органів живота. Ідучі звідси імпульси впливають на функцію багатьох органів. Особливість іннервації червоподібного відростка та ілеоцекального кута пояснює виникнення при гострому апендициті болів в епігастрії та розповсюдженні їх по всьому животу.

Лімфовідтікання з червоподібного відростка і з ілеоцекального кута в цілому здійснюється в лімфатичні вузли, розташовані по ходу здухвинно-ободової артерії. Усього під час цієї артерії ланцюг лімфовузлів (10-20), яка тягнеться до центральної групи брижових лімфатичних вузлів. Топографічна близькість брижових та клубових лімфовузлів пояснює спільність клінічної картини при запаленні цих вузлів (гострому мезоаденіті) та запаленні червоподібного відростка.

У 3% жінок для червоподібного відростка та правих придатків матки є загальні лімфатичні (а іноді кровоносні) судини та нерви. У таких випадках запальні зміни легко переходять з одного органу на інший, і диференціальна діагностика між захворюваннями червоподібного відростка та жіночих статевих внутрішніх органівсправа буває надзвичайно важким.

Розрізняють п'ять основних типів розташування червоподібного відростка по відношенню до сліпої кишки: низхідне (каудальне); бічне (латеральне); внутрішнє (медіальне); переднє (вентральне); заднє (ретроцекальне).

При низхідному, найчастішому розташуванні, червоподібний відросток, прямуючи у бік малого таза, тією чи іншою мірою стикається з його органами. При бічному розташуванні відросток лежить зовні від сліпої кишки. Верхівка його спрямована у бік пупартової зв'язки. Медіальне розташування також часто спостерігається. У цих випадках він залягає з медіального боку від сліпої кишки, розташовуючись між петлями тонкої кишки, що створює сприятливі умови для великої поширеності запального процесу по черевній порожнині та виникнення абсцесів лігітивних. Переднє положення відростка, коли він лежить попереду сліпої кишки, трапляється рідко. Таке розташування сприяє появі передніх пристінкових абсцесів. Деякі хірурги виділяють висхідний тип розташування відростка. Тут можливі два варіанти. Або весь ілеоцекальний кут розташований високо, під печінкою, тоді правомочний термін - підпечінкове розташування червоподібного відростка. Або, що буває частіше, у бік печінки спрямована верхівка ретроцекально розташованого червоподібного відростка. При ретроцекальному розташуванні відростка, яке спостерігається у 2-5% хворих, характерні два варіанти його залягання по відношенню до очеревини: в одних випадках відросток, будучи покритим очеревиною, лежить позаду сліпої кишки в здухвинній ямці, в інших - він вивільняється з листка очеревини і листя очеревини. Це розташування відростка називається ретроцекальним ретроперитонеальним. Слід вважати цей варіант найпідступнішим, особливо при гнійних, деструктивних апендицитах, так як при відсутності очеревинного покриву на відростку запальний процес поширюється на ниркову клітковину, викликаючи глибокі заочеревинні флегмони.

Зміст теми "Тографія тонкої кишки. Топографія товстої кишки.":

Апендикс. Червоподібний відросток. Топографія червоподібного відростка. Положення червоподібного відростка.

Червоподібний відросток, appendix vermiforrnis, є рудиментарним продовженням сліпої кишки Він починається від медіально-заднього або медіального боку сліпої кишки, довжина червоподібного відростка у дорослого становить у середньому 9 см. Діаметр – близько 8 мм.

Червоподібний відростокрозташовується інтраперитонеально і має зазвичай добре виражену брижу, mesoappendix, в якій проходять судини та нерви. Завдяки брижі периферична частина апендикса має значну рухливість.

Положення основи червоподібного відросткатакож дуже варіабельно. Частіше воно проектується на передню стінку живота в точці між правою і середньою третиною linea bispinalis (точка Лан-ца), рідше - між зовнішньою і середньою третиною лінії, що з'єднує пупок з правою передньою верхньою здухвинною остю (точка Мак Барні).

Однак і обидві ці проекції відповідають положенню основи червоподібного відросткаменш ніж у половині випадків.

Можливі наступні положення червоподібного відросткау черевній порожнині:
1) тазове, або низхідне положення апендикса, - Відросток направлений вниз, в порожнину малого таза;
2) медіальне становище апендикса- відросток лежить паралельно здухвинній кишці;
3) латеральне становище апендикса- відросток знаходиться у правій бічній навколоободової борозні (каналі);
4) переднє положення апендикса- відросток лежить на передній поверхні сліпої кишки;
5) висхідне, або підпечінкове положення апендикса, - Відросток спрямований верхівкою вгору, нерідко до підпеченкового поглиблення;
6) ретроцекальне положення апендикса- Відросток знаходиться позаду сліпої кишки.

При такому положенні червоподібного відросткаможливі два варіанти: відросток лежить внутрішньочеревно, тісно прилягаючи до очеревини задньої стінки сліпої кишки; відросток лежить заочеревинно, або ретроперитонеально. В останньому випадку червоподібний відросток розташовується в заочеревинній клітковині, часто досягаючи місця виходу стегнового нерва з щілини між м'язової між m. psoas major та m. ileacus.
Цим пояснюється можлива іррадіація болю в стегно при апендицит. Нерідко червоподібний відростокпіднімається до нижнього кінця фасціального футляра нирки.

Шляхи поширення гнійного процесу (перитоніту) при гнійному апендицитібагато в чому залежить від становища апендикса. Очевидним є поширення гнійного ексудату в порожнину малого таза при тазовому положенні червоподібного відростка. При медіальному положенні червоподібного відростка гній поширюється через правий синус брижовий, але залишається в межах нижнього поверху. У верхній поверх гнійний ексудат може поширюватися при латеральному положенні відростка правою околоободочной борозні (каналу) аж до діафрагми. Цьому сприяє становище хворого лежачи, в результаті чого піддіафрагмальний простір виявляється глибшим, ніж клубова ямка, і ексудат просто стікає в місце розташування нижче. Певну роль у процесі поширення гнійника відіграють дію діафрагми, що присмоктує, і кишкова перистальтика.

Заочеревинне розташування червоподібного відросткаускладнює діагностику гострого апендициту, а перехід запального процесу на клітковину заочеревинного простору може бути причиною тяжких ускладнень(параколітів та заочеревинних піддіафраг-мальних абсцесів).

Щоб побачити основа червоподібного відросткасліпу кишку необхідно відтягнути латерально і догори. Тоді стає видно місце, де сходяться всі три м'язові стрічки сліпої кишки. Тут і розташовується основа червоподібного відростка. При відшуканні відростка при апендектомії слід користуватися стрічками ободової кишки як постійними орієнтирами. У випадках ретроцекального та ретроперитонеального положення відростка надсікають парієтальний листок очеревини біля зовнішньої стінки сліпої кишки, що дозволяє вивернути кишку і біля її задньої стінки знайти відросток.