Чому з'являється інфільтрат після операції на апендицит. Ускладнення після апендициту: можливі проблеми та наслідки

Інфільтрат проявляється яскраво вираженою симптоматикою, але симптоми проходять через кілька днів від початку. Пухлина є протипоказанням до проведення апендектомії.

Причини

Найчастіше причиною такого ускладнення є несвоєчасне звернення по медичну допомогу при апендициті. До 90-95% пацієнтів звертаються до лікарні через 1-2 доби після запалення апендикса.

Поява інфільтрату також може бути пов'язана з погіршенням загального стануздоров'я, а також з анатомічними особливостями. Провокуючі фактори:

• зниження імунітету;
• специфічне розташування апендикса (спереду або ззаду сліпої кишки);
• реактивність очеревини (здатність відмежовувати гострі запальні процеси).

Найчастіше інфільтрат діагностується в дітей віком 10-14 років, набагато рідше в дорослих.

Симптоми

Апендикулярний інфільтрат буває двох видів – ранній та пізній. Перший розвивається вже через 1-2 доби після появи перших ознак апендициту, а другий лише на 5 день.

Симптоми інфільтрату:

• сильний біль у правій здухвинній ділянці;
• підвищення температури тіла, озноб;
• нудота та блювання;
• відсутність стільця.

При пізньому інфільтраті першому плані виступають симптоми гострого апендицитуоскільки пухлина формується тільки на 4-5 день, коли хворобливі відчуття вже зменшуються. При пальпації можна промацати утворення розміром 8х10 см.

Пухлина формується протягом 12-14 днів. У цей час симптоматика яскраво виражена, потім ознаки поступово стихають. Далі п рі апендикулярному інфільтратііснує 2 варіанти розвитку подій:

• Пухлина сама розсмокчеться. Таке відбувається у більш ніж 90% пацієнтів. Стадія розсмоктування може тривати 1-1,5 місяці.
• Утворюється апендикулярний абсцес (інфільтрат нагноюється).

Останній варіант небезпечний життя пацієнта. За такого ускладнення проводиться екстрена операція. Інфільтрат нагноюється, значно збільшується у розмірах. Болючі відчуття у правій здухвинній ділянці посилюються, температура тіла підвищується до 40˚С, погіршується загальний стан, з'являються ознаки інтоксикації. Іноді є симптоми подразнення очеревини.

Якщо вчасно не надати хворому допомогу, то в результаті абсцесу може розвинутись і навіть сепсис. Ці ускладнення можуть призвести до смерті.

Симптоми, що вказують на небезпечні для життя наслідки:

• висока температура тіла до 40?
• прискорене дихання та серцебиття;
• підвищене потовиділення, холодний піт;
• блідість шкірних покривів;
• підвищення рівня лейкоцитів у крові, що свідчить про запальний процес.

Досить рідко гнійний інфільтрат може переходити в хронічну форму. У разі при вплив несприятливих чинників він запалюється.

Який лікар займається лікуванням апендикулярного інфільтрату?

Лікує інфільтрат гастроентеролог, а потім хірург.

Діагностика

Первинна діагностика схожа на обстеження при . Лікар вислуховує скарги пацієнта, пальпує живіт, оглядає шкірний покрив та слизові. В результаті інтоксикації мовою є білий наліт. При пальпації пацієнт відзначає болючість в ділянці апендикса, можна виявити щільне та еластичне утворення.

Промацати абсцес іноді вдається за допомогою вагінального чи ректального пальцевого дослідження. У процесі обстеження виявляється щільне болісне випинання склепіння піхви або стінки прямої кишки.

Щоб поставити точний діагноз, інфільтрат необхідно диференціювати з деякими хворобами травного тракту та сечостатевої системи, які мають схожими симптомами. Це хвороба Крона, кіста яєчників, запалення придатків, пухлина сліпої кишки. Для диференціації використовують такі інструментальні методики обстеження:

• УЗД черевної порожнини, а також органів сечостатевої системи (необхідно, щоб визначити розмір пухлини, а також наявність рідини);
• рентгенографія органів черевної порожнини.

Іноді пацієнту призначають КТ.

Лікування

Лікування апендикулярного інфільтрату консервативне. Воно проводиться в умовах стаціонару. За пацієнтом регулярно ведеться спостереженням. Після того, як інфільтрат розсмокчеться, показана (видалення запаленого апендикса).

На розсмоктування інфільтрату йде до 3-4 місяців, у літніх пацієнтів та дітей пухлина зникає через півроку.

Консервативне лікування:

• медикаментозна терапія;
• постільний режим;
• дієтичне харчування;
• Фізиотерапевтичні процедури.

Основна суть терапії – зупинити запальний процес, не допустити його поширення на сусідні органи, усунути больовий синдром. При апендициті, ускладненому інфільтратом, пацієнта госпіталізують у хірургічне відділення. Він повинен дотримуватися постільного режиму та правильно харчуватися. Дієта передбачає виключення газованих напоїв та алкоголю, відмову від продуктів з високим вмістом клітковини (овочі та фрукти), а також виключення з раціону копченостей, гострих та пряних страв.

Як перша допомога для гальмування поширення бактеріальної флори та зменшення хворобливих відчуттівхворому на живіт кладуть компрес із льодом.

Медикаментозна терапія:

• антибіотики широкого спектра дії (Цефтріаксон, Амоксиклав, Азитроміцин, Цефепім, Тієнам та Метронідазол);
• пробіотики для нормалізації мікрофлори після антибактеріального лікування;
• спазмолітики (Но-Шпа);
• НПЗЗ (Німесіл, Нурофен);
• дезінтоксикаційна терапія для виведення токсичних речовин з організму (Гемодез або Реополіглюкін);
• вітаміни.

Курс лікування – до 10 днів. Якщо терапія виявилася успішною, то ознаки запалення апендикса мають зникнути. За хворим спостерігають до 3 місяців, якщо його стан нормалізувався, проводять планову апендектомію. Оперативне втручання передбачає видалення апендикса, роз'єднання зрощених органів та санацію порожнини.

Екстрена операція з видалення апендикса проводиться у таких випадках:

• нагноєння інфільтрату;
• перфорація гнійника;
• септичний шок;
• неефективність терапії у перші 3-4 дні хвороби;
• інші ускладнення інфільтрату.

Абсцес проколюється, а потім провадиться його дренування. У деяких випадках видаляється і сам червоподібний відросток.

Запобігти появі інфільтрату та його ускладнень можна, якщо звернутися до лікарні першої доби при апендициті.

При несвоєчасній терапії дуже висока ймовірність ускладнень. Найчастіше зустрічається коліт, паранефрит, спайкова непрохідність кишечника, флегмони, піддіафрагмальні абсцеси.

Апендикулярний інфільтрат може спричинити важкі ускладнення і навіть смерть хворого, тому зволікати з зверненням до лікарні не варто. Рішення про необхідність оперативного лікування має приймати лікар.

Корисне відео про ускладнення апендициту

Незважаючи на безперервний розвиток сучасної хірургії, все ще відзначається велика кількість ускладнень цієї патології. Це пов'язано як з невисокою інформованістю населення та небажанням звертатися за лікарською допомогою, так і з недостатньою кваліфікацією деяких лікарів. Тому давайте розберемося, як проявляється це захворювання і які ускладнення після апендициту можуть мати місце.

Що являє собою апендицит?

Апендицит - це захворювання, яке характеризується запаленням стінки апендикса (червоподібного відростка сліпої кишки). Він розташований у нижній правій частині живота, який ще називають клубової областю. У дорослому організмі апендикс не має жодної функції, тому його видалення (апендектомія) не завдає шкоди здоров'ю людини.

Найчастіше червоподібний відросток запалюється у людей віком від 10 до 30 років.

Основні симптоми

Перш ніж безпосередньо перейти до того, які ускладнення після гострого апендициту можуть мати місце, розберемо, які симптоми допоможуть запідозрити наявність запалення для своєчасного звернення за медичною допомогою.

Якщо хронічне запаленнячервоподібного відростка може довгий час себе не проявляти і не завдавати незручностей хворому, то гострий апендицит має яскраву симптоматику:

• різкий сильний біль у верхній частині живота (епігастрії), який поступово спускається вниз і вправо (в здухвинну ділянку);
• посилення болю при повороті праворуч, при кашлі, ходьбі;
• напруга м'язів передньої черевної стінки, що відбувається через болі, які виникають у пацієнта під час руху м'язами живота;
• можливе скупчення газів у кишечнику, запор;
• субфебрильна температура (до 37,5 ° С).

Класифікація апендициту

Можливо, для обивателів немає великого значення, яке саме запалення червоподібного відростка спостерігається у разі. Однак для хірурга дуже важливо знати вид апендициту, адже залежно від цього можна визначити прогноз подальшого перебігу захворювання та ймовірність розвитку ускладнень. І це визначає хірургічну тактику.

Виділяють такі види апендициту:

• катаральний чи простий - найпоширеніша форма;
• поверхневий;
• флегмонозний - гнійне запаленнявідростка;
• гангренозний – з розвитком некрозу відростка;
• перфоративний - з руйнуванням апендикса та проникненням вмісту кишечника в черевну порожнину.

Саме флегмонозний та гангренозний види є найбільш несприятливими з точки зору розвитку ускладнень. Ці різновиди апендициту вимагають найбільшої увагихірурга та негайного оперативного втручання. А перфоративний вигляд, по суті, є ускладненням після

Види ускладнень

Ускладнення після апендициту можна розділити на великі групи.

До першої належать ускладнення безпосередньо самого запалення, яких часто призводить несвоєчасне звернення по медичну допомогу. Це такі ускладнення, як:

• апендикулярний інфільтрат – утворення конгломерату з петель кишечника, брижі та інших органів черевної порожнини навколо червоподібного відростка;
• абсцеси у черевній порожнині (у малому тазі, між петлями кишечника, під діафрагмою);
• перитоніт – запалення очеревини;
• пілефлебіт – запалення ворітної вени (судина, що несе кров до печінки), а також її гілок.

Ускладнення після операції апендициту найчастіше розвиваються в рані та черевній порожнині. Однак можуть бути ускладнення в дихальних органах, органах сечостатевої та серцево-судинної систем.

Апендикулярний інфільтрат

При відповіді питання, які можуть бути ускладнення після апендициту, насамперед потрібно виділити утворення апендикулярного інфільтрату. Він є групою спаяних між собою органів та тканин черевної порожнини, які обмежують апендикс від решти простору черевної порожнини. Як правило, це ускладнення розвивається через кілька днів після початку захворювання.

Симптоми ускладнення після апендициту, безпосередньо апендикулярного інфільтрату, характеризуються зниженням інтенсивності болю внизу живота. Вона стає не такою гострою, а тупішою, не має чіткої локалізації, трохи збільшується тільки при ходьбі.

При пальпації черевної порожнини можна промацати нечітке освіту, що характеризується хворобливістю. Далі інфільтрат щільніє, контури стають більш розмитими, біль пропадає.

Інфільтрат може розсмоктатися протягом півтора-двох тижнів, однак може і нагноитися з утворенням абсцесу. При нагноєнні стан хворого різко погіршується, з'являється температура, живіт стає болючим при пальпації, м'язи передньої черевної стінки напружені.

Апендикулярний абсцес

Гнійним, прогностично несприятливим, ускладненням після апендициту є утворення абсцесу червоподібного відростка. Але гнійники можуть утворюватися не тільки у відростку, а й в інших місцях черевної порожнини. Це відбувається, коли випіт у черевну порожнину осумковується і перешкоджає розвитку поширеного перитоніту. Часто така картина виникає як ускладнення після флегмонозного апендициту.

Для діагностики даного ускладнення та пошуку абсцесів у черевній порожнині рекомендується використовувати ультразвук та комп'ютерну томографію. Якщо абсцес утворився як ускладнення після апендициту у жінок, характерна його тазова локалізація. Тоді його наявність можна визначити з допомогою вагінального обстеження.

Вище представлено КТ під час утворення абсцесу передньої черевної стінки.

Гнійний перитоніт та пілефлебіт

Ці два види ускладнень виникають найрідше, але найбільш несприятливі для пацієнта. Перитоніт як ускладнення після апендициту виникає лише у 1% випадків. Але саме ця патологія є основною причиною смерті хворих при апендициті.

Найрідкісніший стан при запаленні червоподібного відростка – це пілефлебіт (септичне запалення ворітної вени). Як правило, він є ускладненням після операції апендектомії, проте може розвинутися ще до хірургічного втручання. Характеризується різким погіршенням загального стану хворого, високою температурою, різко здутим животом. Якщо ушкоджуються вени, які проходять безпосередньо у тканині печінки, виникають жовтяниця, збільшення печінки, розвивається печінкова недостатність. Найімовірніший результат такого стану – смерть хворого.

Ускладнення, що виникають в операційній рані

А тепер йтиметься про ускладнення після операції апендициту. Перша група ускладнень - ті, що обмежені операційною раною. Найчастіше розвиваються запальні інфільтрати та нагноєння. Як правило, виникають на 2-3 день після видалення апендикса, при цьому вже затихлий біль у рані повертається знову, підвищується температура тіла, погіршується загальний стан.

На рані при знятті пов'язки візуалізується почервоніння та набухання шкіри, нитки післяопераційних швівврізаються у шкіру. При пальпації спостерігається різка болючість і промацується щільний інфільтрат.

Через кілька днів, якщо вчасно не втрутитися та не призначити лікування, інфільтрат може нагноюватись. Тоді його межі стають менш чіткими, при пальпації можна знайти симптом флюктуації, який характеризує наявність гнійної рідини. Якщо не розкрити і не дренувати абсцес, він може придбати хронічний перебіг. Тоді стан хворого стає все гіршим і гіршим. Він худне, виснажується, апетит знижений, виникають запори. Через певний час гнійний процес з підшкірних тканин поширюється на шкіру та самостійно розкривається. Це супроводжується витіканням гною та полегшенням стану хворого.

Крім перерахованих вище найпоширеніших ускладнень після видалення апендициту, можуть виникнути такі патологічні стани у післяопераційній рані:

• гематома;
• кровотеча;
• розходження країв.

Гематома

Неповна зупинка кровотечі під час операційного втручання може спричинити утворення гематоми. Найчастіша локалізація – у підшкірному жирі, рідше виникає накопичення крові між м'язовими волокнами. Наступного дня після операції хворого турбують тупі болів ділянці рани, відчуття тиску. Хірург при огляді визначає припухлість праворуч унизу живота, болючість при пальпації.

Для усунення процесу необхідно частково зняти операційні шви та прибрати згустки крові. Далі шви накладаються знову, зверху фіксуються пов'язкою. До рани прикладається щось холодне. У випадках, коли кров ще не згорнулося, можна зробити прокол та видалити гематому за допомогою пункції. Головне в лікуванні гематоми - не відкладати його, оскільки рана може нагноитися, що погіршить стан хворого та прогноз захворювання.

Кровотеча

На фото у статті представлено один із видів оперативного усуненняджерела кровотечі – кліпування судини.

Грізним ускладненням може бути кровотеча з кукси червоподібного відростка. Спочатку воно може ніяк себе не проявляти, але надалі виникають загальні та місцеві ознаки крововтрати.

Серед загальних ознаквиділяють такі симптоми:

• головний біль та запаморочення;
• Загальна слабкість;
• блідість шкіри;
• холодний піт;
• зниження тиску та зменшення частоти серцевих скорочень при тяжкій кровотечі.

Серед місцевих проявів цього ускладнення після видалення апендициту найбільш характерним симптомом є біль у животі, що поступово наростає. Спочатку помірна і не дуже турбує хворого вона свідчить про подразнення очеревини. Але якщо вчасно не зупинити кровотечу, біль стає дедалі сильнішим, що може говорити про розвиток

При значному накопиченні крові у черевній порожнині на огляді хірург визначає неправильну форму живота. При перкусії (постукуванні по передній черевній стінці) визначається тупий звук у місцях скупчення крові, приглушено перистальтичні шуми кишечника.

Щоб не пропустити дане ускладнення та вчасно надати допомогу хворому, необхідно регулярно перевіряти дані показники:

• загальний стан пацієнта;
• артеріальний тискта пульс;
• стан живота, у тому числі симптоми подразнення очеревини (найпоширеніший та інформативний – симптом Щеткіна-Блюмберга).

Єдиним можливим методомлікування в даній ситуації є релапаротомія, тобто повторне розтин черевної стінки, визначення джерела кровотечі та зупинка його хірургічним шляхом.

Інфільтрат та абсцес: лікування

Як же проводити терапію найчастіших ускладнень після апендектомії?

Лікування інфільтрату починають із новокаїнової блокади. Також призначають антибіотики, холод на місце даної освіти. Крім того, хірург спільно з фізіотерапевтом може призначити низку процедур, наприклад УВЧ. Якщо застосувати ці терапевтичні заходи вчасно, одужання очікується вже за кілька днів.

Якщо медикаментозне лікування не допомагає, стан хворого погіршується, і з'являються ознаки утворення абсцесу, необхідно звернутися до хірургічного втручання.

Якщо абсцес не глибокий, а підшкірний, потрібно зняти шви, розширити краї рани і видалити гній. Далі рану наповнюють тампонами, змоченими розчином хлораміну або фурациліну. Якщо ж абсцес знаходиться глибше в черевній порожнині, що часто виникає при розпізнанні гнійника через тиждень після операції, необхідно виконувати повторну лапаротомію та видаляти нагноєння. Після операції необхідно робити щоденні перев'язки з очищенням рани розчином перекису водню, після утворення грануляції на рані використовують пов'язки з мазями, які сприяють якнайшвидшому загоєнню.

Зазвичай дані ускладнення не залишають жодного сліду, проте, при сильному розшаруванні м'язів можливе утворення гриж.

У жінок після апендектомії може розвинутися інфільтрат дугласового простору, який є поглибленням між маткою і прямою кишкою. Підхід до лікування цього ускладнення такий же, як і при інфільтраті іншої локалізації. Однак тут можна додати виконання таких процедур, як теплі клізми з фурациліном та новокаїном, спринцювання.

Ускладнення з боку інших органів та систем

У відновлювальному періоді після операції можуть виникнути не лише ускладнення післяопераційної рани, а й патології інших органів.

Так, у весняний період досить частою є поява бронхітів та пневмоній. Основний профілактичний метод – лікувальна гімнастика. Її потрібно починати якомога раніше після операції. Необхідно запобігти пасивному лежанню хворого в ліжку, оскільки це сприяє виникненню застійних явищу дихальних шляхах. Хворий повинен згинати та розгинати ноги, повертатися з боку на бік, виконувати дихальну гімнастику. Для контролю регулярності та правильності виконання вправ у лікарні має бути методист. Якщо такого немає, контроль виконання вправ лягає на медичну сеструвідділення.

Якщо ж легеневі ускладнення таки розвинулися, призначається антибіотикотерапія, що відхаркують і розріджують харкотиння засоби (муколітики).

Одним з апендициту є його причина може бути як рефлекторний вплив на нервові сплетення з боку операційної рани, так і елементарне невміння хворого ходити в туалет у лежачому положенні. І хоча хірурги регулярно цікавляться у хворого про його сечовипускання, деякі хворі соромляться говорити про таку проблему. У таких випадках хірург може спостерігати напругу та здуття у надлобковій ділянці, у хворого з'являються болі внизу живота.

Після катетеризації та видалення вмісту сечового міхура всі скарги зникають, стан хворого покращується. Однак, перш ніж вдатися до катетеризації, можна використовувати простіші методи. Іноді після постановки пацієнта на ноги відбувається акт сечовипускання. Також можливе застосування грілок на низ живота, сечогінних.

Післяопераційні ускладнення у дітей

На жаль, на даний час визначається високий відсоток ускладнень після апендектомії у дітей віком до трьох років - від 10 до 30%. Це з більш важким перебігом захворювання і частим розвитком деструктивних форм апендициту.

Серед ускладнень після апендициту у дітей найчастіше виникають такі патологічні стани:

• інфільтрат та абсцес;
• післяопераційна непрохідність кишечника внаслідок утворення спайок;
• кишковий свищ;
• затяжний перебіг перитоніту.

На жаль, у дітей частіше в порівнянні з дорослими виникає летальний кінець після операційного втручання.

І хоча ускладнення після апендициту все рідше виникають у наш час, важливо знати їхні симптоми для запобігання небезпечним наслідкам.

При гострому запальному процесі в червоподібному відростку сліпої кишки відбувається швидка зміна стадій. Вже через 36 годин після початку запалення можуть виникнути серйозні ускладнення, що загрожують життю хворого. При патології спочатку виникає простий або катаральний неускладнений апендицит, коли запалення торкається лише слизових оболонок.

Коли запальний процес поширюється вглиб і захоплює нижчі шари, в яких розташовуються лімфатичні та кровоносні судини, то говорять уже про деструктивну стадію апендициту. Саме на цій стадії найчастіше діагностується патологія (у 70% випадків). Якщо не проведено оперативне втручання, запалення поширюється на всю стінку і всередині відростка скупчується гній, починається флегмонозна стадія.

Стінка червоподібного відростка руйнується, з'являються ерозії, через які запальний ексудат проникає в черевну порожнину, а клітини органу відмирають, тобто розвивається гангренозний апендицит. Остання стадія – перфоративна, при якій наповнений гноєм апендикс лопається та інфекція проникає в черевну порожнину.

Які ускладнення можливі при гострому апендициті

Кількість та тяжкість ускладнень безпосередньо залежить від того, в якій стадії знаходиться захворювання. Так, у ранній період (перші 2 доби) ускладнення апендициту зазвичай не виникають, оскільки патологічний процес не поникає за межі червоподібного відростка. У поодиноких випадках, частіше у дітей та літніх людей, можуть виникати деструктивні форми захворювання і навіть розрив апендикса.

На 3-5 день після початку захворювання можуть розвинутись такі ускладнення, як перфорація відростка, місцеве запалення очеревини, тромбофлебіт вен брижі, апендикулярний інфільтрат. На п'яту добу хвороби підвищується ризик розвитку розлитого перитоніту, апендикулярних абсцесів, тромбофлебіту ворітної вени, абсцесів печінки, сепсису. Цей поділ ускладнень за стадіями перебігу є умовним.

Викликати ускладнення при гострому апендициті здатні:

• пізнє оперативне втручання, що буває при несвоєчасному зверненні пацієнта, швидкому прогресуванні захворювання, тривалій постановці діагнозу;
• дефекти хірургічної техніки;
• непередбачувані чинники.

Можливі ускладнення ділять на доопераційні та післяопераційні. Перші особливо небезпечні, оскільки здатні призводити до смерті.

Доопераційні патології

До доопераційних ускладнень гострого апендициту відносять:

• перитоніт;
• перфорацію;
• пілефлебіт;
• апендикулярні абсцеси;
• апендикулярний інфільтрат.

При деструктивних формах захворювання перфорація зазвичай відбувається на 2-3 день після маніфестації хвороби. При розриві органу раптово посилюється біль, виникають виражені перитонеальні симптоми, клінічні прояви місцевого перитоніту, наростає лейкоцитоз.

Якщо ранніх стадіях больовий синдром не сильно виражений, то перфорація сприймається хворими як початок захворювання. Смертельність при перфорації сягає 9%. Розрив апендициту відбувається у 2,7% хворих, які звернулися на ранніх стадіях патології та у 6,3% хворих, які здалися лікарю на пізніх термінах.

При гострому апендициті ускладнення розвиваються через деструкцію відростка та поширення гною

Перитоніт є гострим або хронічним запаленням очеревини, яке супроводжується місцевими або загальними симптомами захворювання. Побічні перитоніти виникають при проникненні бактеріальної мікрофлори із запаленого органу в черевну порожнину.

У клініці виділяють 3 стадії:

• реактивну (виражений больовий синдром, нудота, затримка газів та випорожнень, черевна стінка напружена, підвищується температура тіла);
• токсичну (з'являється задишка, кавове блювання, загальний стан погіршується, живіт здутий, напружена черевна стінка, зникає перистальтика кишечника, відбувається затримка газу та випорожнення);
• термінальну (при лікуванні до 3-6 дня хвороби запальний процес вдається відмежувати та зменшити інтоксикаційний синдром, завдяки чому покращується стан хворого. За відсутності терапії на 4-5 день настає уявне поліпшення, біль у животі знижується, очі западають, блювання зеленою або коричневою рідиною) продовжується, дихання поверхневе. Летальний наслідокзазвичай настає на 4-7 добу.).

При лікуванні перитоніту необхідно усунути джерело інфекції, провести санацію черевної порожнини, дренування, адекватну антибактеріальну, детоскікаційну та інфузійну терапію. Апендикулярним інфільтратом називають зрощені навколо апендикса змінених запаленням внутрішніх органів (сальника, кишок). За різними статистичними даними патологія зустрічається в 03-46 до 125 випадків.

Рідко такі зміни виявляються на початкових етапах хвороби, іноді виявляються вони лише під час хірургічного втручання. Розвивається ускладнення на 3-4-й день хвороби, іноді після перфорації. Відрізняється присутністю в здухвинній ділянці щільної освіти подібної пухлини, яка помірно болюча при промацуванні.

Перитоніальна симптоматика вщухає, оскільки обмежений патологічний процес, живіт стає м'яким, а це дає змогу промацати інфільтрат. Температура тіла зазвичай у хворого субфебрильна, відзначається лейкоцитоз та затримка випорожнень. При нехарактерному розташуванні відростка інфільтрат пальпується в місці, де він знаходиться, якщо він розташований низько, його можна промацати через пряму кишку або піхву.

Дослідження за допомогою ультразвуку дозволяє підтвердити діагноз. У складних випадкахпроводиться діагностична операція (лапароскопія).

Присутність інфільтрату є єдиною обставиною, за якої не проводиться операція. Не можна здійснювати хірургічне втручання, поки інфільтрат не абсцедував, оскільки великий ризик, що при спробі відокремити апендикс від конгломерату будуть пошкоджені органи, що зрощені (брижа, кишечник, сальник), а це може призвести до тяжких наслідків.

Терапія інфільтрату консервативна та здійснюється в умовах стаціонару. Показано холод на живіт, курс антибіотиків, двосторонню паранефральну блокаду, прийом ферментів, дієтотерапію та інші заходи, які сприяють зниженню запалення. Інфільтрат розсмоктується в переважній більшості випадків, зазвичай, це відбувається за 7-19 або 45 добу.

Якщо інфільтрат не зник, підозрюють пухлину. Перед випискою хворий обов'язково має пройти іригоскопію, щоб виключити пухлинний процесу сліпій кишці. Якщо інфільтрат виявили тільки на операційному столі, то відросток не видаляють. Робиться дренаж і вводяться антибіотики в черевну порожнину.

Пілефлебіт - тромбоз ворітної вени із запаленням її стінки та утворенням тромба, що закриває просвіт судини. Ускладнення розвивається внаслідок поширення патологічного процесуз вен брижі апендикса по брижових венах. Ускладнення вкрай важке і зазвичай закінчується смертю через кілька днів.

Воно призводить до високої температури з великими добовими коливаннями (3-4 С), з'являється ціаноз, жовтяниця. У пацієнта найсильніші гострі болі по всьому животу. Розвиваються множинні абсцеси печінки. Лікування передбачає прийом антикоагулянтів, антибіотиків широкого спектра дії, які введені через пупкову вену або селезінку.

Апендикулярні абсцеси з'являються в пізньому періоді, до операції переважно як наслідок нагноєння інфільтрату, а після хірургічного втручання в результаті перитоніту. З'являється ускладнення на 8-12 день після початку хвороби. За місцезнаходженням розрізняють:

• ілеоцекальний (параапендикулярний) абсцес;
• тазовий абсцес;
• підпечінковий абсцес;
• піддіафрагмальний абсцес;
• міжкишковий абсцес.

Ранні ускладненняапендициту можуть бути протягом 12-14 діб, пізні можуть виникнути через пару тижнів

Ілеоцекальний абсцес виникає при невіддаленому апендиксі через абсцедування інфільтрату (інші види абсцесів з'являються після видалення апендициту при деструктивних формах хвороби та перитоніті). Запідозрити патологію можна, якщо інфільтрат збільшується у розмірі чи зменшується.

Розкривається він під наркозом, порожнину осушують і перевіряють на наявність калового каміння, потім дренують. Відросток видаляють через 60-90 днів. При флегмонозно-виразковому апендициті відбувається перфорація стінки, що призводить до розвитку обмеженого або розлитого перитоніту.

Якщо при флегмонозному апендициті закривається проксимальний відділ відростка, то дистальний відділрозширюється і виникає скупчення гною (емпієму). Поширення гнійного процесу на тканини, що оточують відросток і сліпу кишку (перитіфліт, періапендіцит) призводить до формування засумкованих гнійників, відбувається запалення заочеревинної клітковини.

Післяопераційні стани

Ускладнення після видалення апендициту розвиваються нечасто. Зазвичай вони виникають у літніх та ослаблених пацієнтів, хворих, у яких пізно діагностували патологію. Класифікація ускладнень у післяопераційному періоді розрізняє:

• ускладнення, що виникли з операційними ранами (нагноєння, лігатурний нориць, інфільтрат, сірка, евентрація);
• ускладнення, що проявилися у черевній порожнині (перитоніт, абсцеси, гнійники, кишкові нориці, кровотечі, гостра післяопераційна непрохідність кишечника);
• ускладнення з боку інших органів та систем (сечовидільної, дихальної, серцево-судинної).

Тазовий абсцес викликає прискорений рідкий стілецьзі слизом, хворобливі помилкові позиви до дефекації, зяяння ануса або часте сечовипускання. Характерна для ускладнення різниця між температурою тіла, виміряною в пахвової западиниі ректально (у нормі різниця 0,2-0,5 С, при ускладненні вона 1-1,5 С).

На стадії інфільтрату схема лікування включає прийом антибіотиків, теплі клізми, спринцювання. Коли абсцес розм'якшується, його розкривають під загальним наркозомпотім промивають і дренують. Підпечінковий абсцес розкривають в області правого підребер'я, якщо є інфільтрат, його відгороджують від черевної порожнини, потім розрізають гнійне запалення і дренують.

Піддіафрагмальний абсцес з'являється між правим куполом діафрагми та печінкою. Він трапляється досить рідко. Інфекція проникає сюди лімфатичними судинами заочеревинного простору. Смертність при цьому ускладненні - 30-40%. Виявляється ускладнення задишкою, болем при диханні з правої сторонигрудної клітки, сухим кашлем.

Загальний стан важкий, з'являється жар і озноб, підвищений потовиділення, іноді відзначається жовтяничність шкірних покривів. Лікування лише хірургічне, доступ утруднений, оскільки є небезпека зараження плеври чи черевної порожнини. Хірургія знає кілька способів розтину черевної порожнини, що застосовуються в даному випадку.

Профілактика ускладнень полягає у ранньому діагностуванні запального процесу та дотриманні рекомендацій лікаря у післяопераційний період.

Ускладнення з операційними ранами зустрічаються найчастіше, але є відносно безпечними. Інфільтрат, нагноєння та розбіжність шва найчастіше виявляються, і пов'язані вони з тим, наскільки глибоко довелося робити розріз, та технікою зашивання. Крім дотримання асептики, важливими є також метод операції, щадіння тканин, загальний стан пацієнта.

Гострий апендицит - небезпечне захворювання, яке здатне за відсутності хірургічного лікування призвести до смерті. Більшість ускладнень виникає, якщо після появи клініки минуло 2-5 днів. Найбільш небезпечні доопераційні ускладнення, оскільки в черевній порожнині є інфекційне вогнище, яке в будь-який момент може луснути.

Післяопераційні ускладнення після апендектомії менш небезпечні, але й більш поширені. Вони можуть виникати, в тому числі і з вини самого хворого, наприклад, якщо він не дотримується постільного режиму або, навпаки, довго не встає після операції, якщо в післяопераційний період не дотримується дієтичних приписів, не обробляє рану або робить вправи на прес.

Є кровотеча. Найчастіше спостерігається кровотеча з кукси брижі відростка, що настає в результаті недостатньо міцної перев'язки судини, що живить відросток. Кровотеча з цієї невеликої діаметру судини може швидко призвести до масивної крововтрати. Нерідко картина внутрішньої кровотечі виявляється у хворого на операційному столі.

Наскільки незначною б не була кровотеча в черевну порожнину, вона вимагає термінового хірургічного втручання. Ніколи не треба сподіватися на самостійну зупинку кровотечі. Необхідно негайно зняти всі шви з операційної рани, якщо потрібно - розширити її, знайти судину, що кровоточить, і перев'язати його. Якщо кровотеча вже зупинилася і судина, що кровоточила, не вдається виявити, потрібно захопити куксу брижі відростка кровоспинним затиском і повторно перев'язати її біля самого кореня міцною лігатурою. Кров, що вилилася в черевну порожнину, завжди необхідно видалити, оскільки вона є живильним середовищем для мікробів і тим самим може сприяти розвитку перитоніту.

Джерелом кровотечі можуть бути і судини черевної стінки. При розтині піхви прямого м'яза живота може бути пошкоджена нижня надчеревна артерія. Пошкодження це можна відразу не помітити, оскільки при розведенні рани гачками артерія здавлюється і кровоточить. Після операції кров може інфільтрувати тканини черевної стінки та проникати у черевну порожнину між швами очеревини.

Цілком зрозуміло, що в деяких хворих кровотеча може зупинитись самостійно. Усі порушення гемодинаміки в них поступово стихають. Тим не менш, шкіра та видимі слизові оболонки залишаються блідими, вміст гемоглобіну та кількість еритроцитів у крові значно знижуються. При дослідженні живота хворобливі явища можуть не перевищувати звичайних післяопераційних відчуттів, для перкуторного визначення рідкої кровімає бути значним.

Кров, що вилилася в черевну порожнину, у деяких хворих може розсмоктатися без залишку. Тоді тільки наявність анемії і поява жовтяниці в результаті розсмоктування великого крововиливу дозволяють правильно оцінити явища, що були. Однак такий сприятливий результат навіть за незначного крововиливу спостерігається досить рідко. Якщо кров, що скупчилася в черевній порожнині, інфікується, розвивається перитоніт, що має зазвичай обмежений характер.

При більш значному крововиливі, за відсутності його відмежування і запізнілому втручанні результат може бути несприятливим.

Як ускладнення післяопераційному перебігу слід відзначити утворення інфільтрату в товщі черевної стінки. Такі інфільтрати, якщо вони протікають без вираженої запальної реакції, зазвичай є наслідком просочування підшкірної клітковиникров'ю (при недостатньо ретельному гемостазі під час операції) або серозною рідиною. Якщо такий інфільтрат не великий, він найближчими днями розсмоктується під впливом теплових процедур. Якщо, крім інфільтрації, відзначається хибка по лінії шва, що вказує на скупчення рідини між краями рани, потрібно видалити рідину за допомогою пункції або провести між краями рани зонд гудзиковий. Останній спосіб ефективніший.

Якщо утворення інфільтрату протікає з температурною реакцією та наростанням болю в рані, слід передбачати нагноєння. Для того щоб своєчасно діагностувати це ускладнення, кожному хворому, у якого після операції протягом перших двох днів не знижується температура, а тим більше якщо вона наростає, необхідно зробити перев'язку з метою контролю рани. Чим раніше будуть зняті 2-3 шви для стоку гною, тим сприятливішою буде течія. При тяжкій інфекції черевної стінки рану доводиться широко відкрити і дренувати, знявши всі шви зі шкіри, з апоневрозу і м'язів, якщо скупчення гною є і під ними. Надалі загоєння рани відбувається вторинним натягом.

Іноді після загоєння рани утворюються лігатурні нориці. Вони характеризуються невеликими розмірами, гнійним і розростанням грануляційної тканини навколо свищевого отвору. Після видалення лігатури за допомогою анатомічного пінцета або в'язального гачка свищі гояться. Ще краще використовувати для цього розігнутий на полум'ї великий рибальський гачок, кінчик якого загинається так, що утворюється друга борідка.

У хворих, особливо з тяжким процесом у відростку та сліпій кишці, оперованих за наявності перитоніту, після операції може утворитися кишковий свищ. Свищі можуть утворитися тоді, коли поразка з основи відростка поширюється на прилеглу частину сліпої кишки. Якщо це виявляється під час операції, уражену ділянку кишки занурюють швами, що закривають його на необхідному протязі незміненої частиною стінки сліпої кишки. Якщо при видаленні відростка ураження кишкової стінки залишається не виявленим, при подальшому прогресуванні процесу може відбутися її перфорація, що призведе до виходу калу у вільну черевну порожнину або її ділянку, обмежену спайками або тампонами.

Крім того, причиною розвитку кишкових нориць може бути або пошкодження кишки під час операції, або пролежень внаслідок тривалого тиску дренажів і тампонів, або травмування кишкової стінки при недостатньо делікатних маніпуляціях під час перев'язки ран, в яких відкрито лежать кишкові петлі. Неприпустимо видаляти гній з поверхні кишок марлевими кульками і тампонами, оскільки дуже легко може відбутися важке пошкодження кишкової стінки та її перфорація.

В утворенні нориць певну роль може грати і токсична дія деяких антибіотиків, наприклад, тетрациклінів, які можуть призводити до тяжкого пошкодження кишкової стінки аж до повного некрозу слизової оболонки. Сказане стосується як товстої, так і тонкої кишки.

Утворення кишкового нориці при наглухо зашитій черевній рані призводить до розвитку перитоніту, що вимагає негайного втручання, що полягає в широкому розтині рани і підведенні до нориці дренажу і тампонів, що відмежовують. Спроби зашивання наявного отвору виправдані лише в ранні терміни. Якщо черевна порожнина до утворення свища вже була дренована, розлитих явищ перитоніту може бути через утворення навколо тампонів спайок. При сприятливому перебігу перитонеальні явища дедалі більше обмежуються і поступово стихають зовсім. Рана заповнюється грануляціями, що оточують нориці, через який виділяється кишковий вміст.

Свищі тонкої кишки, поперечної ободової та сигмовидної, стінка яких може розташовуватися нарівні зі шкірою, зазвичай губоподібні та вимагають оперативного закриття. Свищі сліпої кишки, зазвичай, трубчасті і можуть закриватися самостійно при обережному промиванні свищевого ходу індиферентної рідиною. Хірургічне закриття нориці показане лише при безуспішному консервативному лікуванні протягом 6-7 міс.

Трубчасті свищі сліпої кишки, що довго не гояться, повинні навести на думку про наявність стороннього тіла, туберкульозу або раку, оскільки видалення відростка при цих захворюваннях може призводити до утворення нориці.

Післяопераційний перитоніт може поступово розвиватися. Хворі не завжди скаржаться на посилення болю, вважаючи їх само собою зрозумілим явищем після операції. Однак болі продовжують посилюватися, у правій здухвинній ділянці при пальпації відзначаються все більш різка болючість, напруга м'язів та інші, властиві подразненню очеревини симптоми. Пульс частішає, і починає сохнути мову. Іноді першим і спочатку ніби єдиною ознакою перитоніту може бути блювання або відрижка, іноді - наростаючий парез кишок. Поступово починає здуватися живіт, гази не відходять, перистальтичні шуми не прослуховуються, і надалі картина розвивається так само, як і при апендикулярному перитоніті у неоперованих хворих. У деяких хворих спочатку відзначається лише почастішання пульсу, що не відповідає температурі.

Ознаки перитоніту можуть поступово виявлятися протягом перших днів після операції, наростаючи дуже повільно. Але іноді вони з'являються швидко, і найближчим часом розвивається картина розлитого перитоніту. Розвиток післяопераційного перитоніту завжди є показанням до термінової релапаротомії та ліквідації джерела інфекції. Останнім служить або відкрита через неспроможність швів куксу відростка, або перфораційний отвір у кишковій стінці. Якщо втручання зроблено рано, можливе закриття кукси або перфораційного отвору швами. У пізні терміни це не вдається у зв'язку з тим, що шви, що накладаються на запалені тканини, прорізаються, тоді доводиться обмежитися підведенням дренажу та тампонів.

Коли ніякої локальної причини не виявляється, доводиться вважати розвиток перитоніту результатом прогресування розлитого запалення очеревини, що був до першої операції, і чинити так само, як було описано в розділі про лікування перитоніту, що розвинувся до операції.

При перитоніті, що розвинувся після операції, джерело інфекції має перебувати у зоні колишньої операції. Тому релапаротомію потрібно проводити шляхом зняття всіх швів з операційної рани та широкого відкриття її. Якщо джерело інфекції знаходиться в іншому місці і розвиток перитоніту не пов'язаний з операцією, а зумовлений будь-яким іншим захворюванням, вибір доступу повинен визначатися локалізацією хворобливого вогнища. Антибіотикотерапія та інші заходи боротьби з перитонітом мають бути активнішими.

При післяопераційному перитоніті, так само як і при перитоніті, що розвинувся до операції, у черевній порожнині може спостерігатися утворення обмежених гнійників. Найчастіше скупчення гною відбувається у дугласовому просторі. Утворення такого гнійника, як правило, супроводжується температурною реакцією та іншими загальними проявами септичного характеру. Симптомами, властивими цьому ускладненню, є часті позивидо випорожнення, рідкий нерясий стілець з великою домішкою слизу, тенезми та зяяння заднього проходущо обумовлено залученням у запальний процес стінки прямої кишки та інфільтрацією сфінктерів. При дослідженні прямої кишки пальцем відзначається в різного ступенявиражене випинання передньої стінки, де нерідко визначається ясне хитання.

Слід пам'ятати, що такі явища подразнення прямої кишки можуть розвинутися дуже пізно, коли гнійник досяг значних розмірів. Тому при негладкому перебігу післяопераційного періоду необхідно систематично проводити пальцеве дослідження прямої кишки, пам'ятаючи про те, що дуглас-абсцес - найчастіше з усіх важких внутрішньочеревних ускладнень, що спостерігаються після операції з приводу апендициту. Його розкривають через пряму кишку або (у жінок) через піхву, випорожнюючи гнійне скупчення через заднє склепіння.

Освіта абсцесів інших відділах черевної порожнини зустрічається рідше. Міжшкільні абсцеси спочатку можуть проявлятися лише наростаючими септичними явищами. Іноді в животі вдається виявити інфільтрат, якщо абсцес пристінковий. Якщо він не належить до черевній стінці, то промацати його вдається лише тоді, коли зменшиться здуття кишечника та напруження черевних м'язів. Абсцеси потрібно розкривати розрізом, що відповідає його розташуванню.

Піддіафрагмальні абсцеси після апендектомії спостерігаються виключно рідко. Розкривати піддіафрагмальний абсцес слід позачеревно. Для цього при розташуванні гнійника в задньому відділі піддіафрагмального простору хворого укладають на валик як для операції на нирці. Розріз проводять протягом XII ребра, яке резецируют, не пошкоджуючи плеври. Останню обережно відтісняють нагору. Далі паралельно ходу ребер розсікають усі тканини до передочеревинної клітковини. Поступово відокремлюючи її разом із очеревиною від нижньої поверхні діафрагми, проникають рукою між задньобоковою поверхнею печінки і діафрагмою в піддіафрагмальний простір і, проводячи пальці до рівня розташування абсцесу, розкривають його, прориваючи діафрагмальну очеревину, яка не виявляє проти очеревини. Гнійну порожнину дренують гумовою трубкою.

Пілефлебіт (тромбофлебіт гілок ворітної вени) – дуже важке септичне ускладнення. Пілефлебіт проявляється ознобами з підвищенням температури тіла до 40-41 ° С і з різкими падіннями її, проливним потом, блюванням, іноді проносом. Характерна поява жовтяниці, яка менш виражена і пізніше з'являється, ніж жовтяниця при холангіті. При дослідженні живота спостерігаються легкі перитонеальні явища, деяка напруга м'язів черевної стінки. Печінка збільшена та болісна.

При лікуванні пілефлебіту насамперед необхідно вжити всіх заходів для ліквідації джерела інфекції - спорожнення можливих скупчень гною в черевній порожнині та в заочеревинному просторі із забезпеченням хорошого відтоку шляхом широкого дренування. Енергійне лікування антибіотиками. При утворенні абсцесів у печінці – їх розтин.

Слід зазначити ще одне рідкісне ускладнення післяопераційного періоду – гостру непрохідність кишок. Крім динамічної непрохідності кишок у результаті парезу їх при перітоніті.

Крім цього, найближчими днями після апендектомії може розвинутися механічна непрохідність в результаті здавлення кишкових петель у запальному інфільтраті, перегинання їх спайками, утиски тяжами, що утворилися при зрощенні між собою черевних органів і т. д. Непрохідність може розвинутися черевної порожнини не стихли запальні явища, або в пізні терміни, коли вже здавалося, що настало повне одужання.

Клінічно розвиток непрохідності проявляється усіма властивими їй симптомами. Діагноз цього ускладнення може бути дуже важким, особливо тоді, коли непрохідність розвивається рано, в перші дні після операції. Тоді наявні явища розцінюють як результат післяопераційного парезукишок, і правильний діагноз через це може запізнюватися. У пізні терміни непрохідність розвивається типово. Раптова поява«Серед повного здоров'я» переймоподібних болів у животі, локальне здуття його, блювання та інші ознаки непрохідності кишок значно полегшують діагностику.

При неефективності консервативних заходів лікування механічної непрохідності має бути хірургічним.

При обтураційної непрохідності, викликаної перегином кишок в результаті стягнення їх спайками, або при здавленні в інфільтраті розділяють зрощення, якщо це легко здійснимо. Якщо це важко і якщо це пов'язано з травмуванням запалених і легко вразливих кишкових петель, роблять обхідний міжкишковий анастомоз або обмежуються положенням нориці.

Після апендектомії іноді можуть розвиватися й інші, взагалі властиві післяопераційному періоду ускладнення як з боку дихальних органів, так і з боку інших органів та систем. Це особливо відноситься до хворих похилого віку.

Віддалені результати хірургічного лікування гострого апендициту у переважної більшості хворих добрі. Погані результати, що рідко спостерігаються, здебільшого обумовлені наявністю будь-якого іншого захворювання, яке було у хворого ще до нападу апендициту або виникло вже після операції. Значно рідше поганий станхворих пояснюється розвитком післяопераційних зрощень у черевній порожнині

44267 0

Незважаючи на великі успіхи в діагностиці та хірургічному лікуванніапендициту, ця проблема повною мірою ще не задовольняє хірургів. Високий відсоток діагностичних помилок (15-44.5%), стабільні показники летальності (0,2-0,3%), що не мають тенденції до зниження, при масовості захворювання на гострий апендицит підтверджують сказане [В.І. Колесов, 1972; В.С. Маят, 1976; ЮЛ. Куликов, 1980; В.М. Буценко та співавт., 1983]

Летальність після апендектомії, обумовлена ​​діагностичними помилками і втратою часу, становить 5,9% [І.Л. Ротков, 1988]. Причини смерті після апендектомії переважно криються в гнійносептичних ускладненнях [Л.А. Зайцев та співавт., 1977; В.Ф.Литвинов та співавт., 1979; ІЛ. Ротьков, 1980 та ін.]. Причиною ускладнень зазвичай стають деструктивні форми запалення ЧО, що поширюється інші відділи черевної порожнини.

За даними літератури, причини, що ведуть до розвитку ускладнень, що призводять до повторних операцій, такі.
1. Запізнена госпіталізація хворих, недостатня кваліфікація медичних працівників, діагностичні помилки через наявність атипових, важко діагностованих форм захворювання, що часто зустрічається у людей похилого та старечого віку, у яких морфологічні та функціональні зміни в різних органах та системах зменшують тяжкість захворювання, а іноді виступають першому плані, маскуючи наявний в хворого гострий апендицит. Більшість хворих не можуть точно назвати початок захворювання, оскільки спочатку вони не звертали уваги на несильні постійні болів животі.
2. Затримка оперативного втручання у стаціонарі через помилки у діагностиці, відмови хворого чи організаційних моментів.
3. Неточна оцінка поширеності процесу під час операції, як результат-недостатня санація черевної порожнини, порушення правил дренування, відсутність комплексного лікуванняу післяопераційному періоді.

На жаль, пізнє надходження хворих з цією патологією до стаціонару ще не є великою рідкістю. Крім того, як не прикро це визнавати, чимала частка госпіталізованих та оперованих із запізненням хворих – результат діагностичних та тактичних помилок лікарів поліклінічної мережі, швидкої допомоги та, нарешті, хірургічних відділень.

Гіпердіагностика гострого апендициту лікарями догоспітального етапу цілком виправдана, оскільки вона диктується специфікою їхньої роботи: короткочасність спостереження за хворими, відсутність додаткових методів обстеження здебільшого.

Природно, подібні помилки відображають відому настороженість лікарів догоспітальної мережі по відношенню до гострого апендициту і за своєю значущістю не йдуть у жодне порівняння з помилками зворотного порядку. Іноді хворі з апендицитом або взагалі не госпіталізуються, або прямують не в хірургічний стаціонар, що веде до втрати дорогоцінного часу з усіма наслідками, що звідси випливають. Такі помилки з вини поліклініки становлять 0,9%, з вини лікарів швидкої допомоги — 0,7% до всіх оперованих з приводу даного захворювання[В.М. Буценко та співавт., 1983].

Дуже важливою є проблема екстреної діагностики гострого апендициту, бо в невідкладній хірургії від своєчасної діагностикизахворювання багато в чому залежить частота післяопераційних ускладнень.

Нерідко діагностичні помилки спостерігаються при диференціюванні харчових токсикоінфекцій, інфекційних хвороб та гострого апендициту. Ретельність обстеження хворих, спостереження динамікою захворювання, консультація з інфекціоністом, застосування всіх доступних у цій ситуації методів дослідження дуже допоможуть лікарю прийняти правильне рішення.

Слід пам'ятати, що перфоративний апендицит у деяких випадках за своїми проявами може дуже схожий на перфорацію гастродуоденальних виразок.

Різкі болі в животі, характерні для перфорації гастродуоденальних виразок, порівнюють з болем від удару кинджалом, називають раптовими, різкими, болісними. Іноді такий біль може бути при перфоративному апендициті, коли хворі нерідко просять про термінової допомоги, Пересуватися можуть тільки зігнувшись, найменший рух викликає посилення болів у животі.

Оманливим може бути й те, що іноді перед перфорацією ЧО у деяких хворих біль стихає і на якийсь період покращується загальний стан. У таких випадках хірург бачить перед собою хворого, у якого сталася катастрофа в животі, проте розлита болючість по всьому животу, напруження м'язів черевної стінки, різко виражений симптом Блюмберга-Щьоткіна - все це не дозволяє виявити джерело катастрофи та впевнено поставити діагноз. Але це означає, що встановити точний діагноз неможливо. Вивчення анамнезу захворювання, визначення особливостей початкового періоду, Виявлення характеру виниклих гострих болів, їх локалізації та поширеності дозволяє більш впевнено диференціювати процес.

Насамперед у разі абдомінальної катастрофи необхідно перевірити наявність печінкової тупості як перкуторно, і рентгенологічно. Додаткове визначення вільної рідини у пологих місцях живота, пальцеве дослідження ПК допоможе лікареві встановити правильний діагноз. У всіх випадках, обстежуючи хворого, у якого відзначаються виражені болі в животі, напруга черевної стінки та інші симптоми, що свідчать про різке подразнення очеревини, поряд з перфорацією виразки гастродуоденальної слід запідозрити також гострий апендицит. .

Внутрішньочеревні післяопераційні ускладнення обумовлені як різноманіттям клінічних формгострого апендициту, патологічним процесом у ЧО, і помилками хірургів організаційного, діагностичного, тактичного і технічного плану. Частота ускладнень, що призводять до РЛ при гострому апендициті, становить 0,23-0,55% [П.А. Олександрович, 1979; Н.Б. Батян, 1982; К.С. Житнікова та С.М. Моршинін, 1987], а, за даними інших авторів [Д.М. Красильників та співавт, 1992] навіть 2,1%.

З внутрішньочеревних ускладнень після апендектомії відносно часто спостерігаються поширений і відмежований перитоніт, кишкові нориці, кровотечі, ПК. Переважна більшість цих ускладнень після операції спостерігається після деструктивних форм гострого апендициту. З обмежених гаойно-запальних процесів часто спостерігаються перикультійний абсцес або, як його помилково називають, абсцес кукси ЧО, відмежований у правій здухвинній ділянці перитоніт, множинні (міжкишкові, тазові, піддіафрагмальні) абсцеси, інфіковані також гематоми.

Причини розвитку перитоніту - діагностичні, тактичні та технічні помилки. При аналізі історій хвороби хворих, що померли від гострого апендициту, практично завжди виявляють безліч лікарських помилок. Лікарі часто ігнорують принцип динамічного спостереження за хворими, у яких відзначаються біль у животі, не використовують найелементарніші методи лабораторного та рентгенологічних досліджень, нехтують ректальним оглядом, не залучають до консультації досвідчених фахівців. Операції, зазвичай, роблять молоді, недосвідчені хірурги. Нерідко при перфоративних апендицитах з явищами дифузного або розлитого перитоніту апендектомію виконують з косого розрізу по Волковичу, що не дозволяє повністю санувати черевну порожнину, визначити поширеність перитоніту і тим більше зробити такі необхідні посібники, як дренування черевної порожнини та дренування черевної порожнини.

Справжній післяопераційний перитоніт, що не є наслідком гнійно-деструктивних змін ЧО, зазвичай розвивається внаслідок допущених хірургами тактичних та технічних помилок. У цьому випадку до виникнення післяоперацинного перитоніту призводить неспроможність кукси ЧО; наскрізне проколювання СК при накладенні кисетного шва; недіагностовані та неусунені капілярні кровотечі; грубі порушення принципів асептики та антисептики; залишення у черевній порожнині частин ЧО тощо.

На тлі розлитого перитоніту можуть утворитися абсцеси черевної порожнини, головним чином внаслідок її недостатньо ретельної санації та невмілого використання перитонеального діалізу. Після апендектомії нерідко розвивається перикультійний абсцес. Причинами цього ускладнення часто є порушення техніки накладання кисетного шва, коли допускається прокол усієї стінки кишки, застосування Z-подібного шва при тифліті замість вузлових швів, грубе маніпулювання тканинами, десеризування стінки кишки, неспроможність кукси ЧО, недостатній гемостаз, недооцінка У результаті необгрунтована відмова від дренування.

Після апендектомії з приводу ускладненого апендициту у 0,35-0,8% хворих можуть виникнути кишкові нориці [К.Т. Овнатанян та співавт., 1970; В.В. Родіонов та співавт., 1976]. Це ускладнення стає причиною летального результатуу 91-97% хворих [І.М. Матяшин та співавт., 1974]. Виникнення кишкових нориць також знаходиться у тісному зв'язку з гнійно-запальним процесом в області ілеоцекального кута, при якому стінки органів бувають інфільтровані, легкораними. Особливо небезпечний насильницький поділ апендикулярного інфільтрату, а також видалення відростка при сформованому абсцесі.

Причиною кишкових свищів можуть стати марлеві тампони і дренажні трубки, що тривало перебували в черевній порожнині, здатні викликати пролежень кишкової стінки. Велике значеннямає і методика обробки кукси ЧО, її укриття в умовах інфільтрації СК. При зануренні кукси відростка в запальну інфільтровану стінку СК шляхом накладання кисетних швів існує небезпека виникнення ПК, неспроможності кукси апендикса та утворення кишкового свища.

З метою запобігання цьому ускладненню рекомендується зробити укриття кукси відростка окремими вузловими швами з використанням синтетичних ниток на атравматичній голці та перитонізацію цієї ділянки великим сальником. У деяких хворих виправдані екстралеритонізація СК і навіть накладення цекостоми, щоб запобігти розвитку перитоніту або утворення нориці.

Після апендектомії можлива і внутрішньочеревна кровотеча (ВК) з кукси брижі ЧО. Це ускладнення можна однозначно зарахувати до дефектів хірургічної техніки. Воно спостерігається у 0,03-0,2% оперованих.

Певне значення має зниження артеріального тиску під час операції. На цьому фоні ВК із пересічених та тупо розділених зрощень припиняється, але в післяопераційному періоді, коли тиск знову підвищується, ВК може відновитися, особливо за наявності атеросклеротичних змін у судинах. Помилки в діагностиці також іноді бувають причиною нерозпізнаного під час операції або ВК, що виник у післяопераційному періоді [Н.М. Заболоцький та A.M. Семко, 1988]. Найчастіше це спостерігається в тих випадках, коли ставлять діагноз гострого апендициту при апоплексії яєчника у дівчат і виробляють апендектомію, а невелике ВК та його джерело залишаються непоміченими. Надалі після таких операцій можуть виникнути тяжкі ВК.

Велику небезпеку у плані виникнення післяопераційних ВК становлять звані вроджені і набуті геморагічні діатези — гемофілія, хвороба Верльгофа, довго існуюча жовтяниця та інших. Нерозпізнані вчасно чи прийняті до уваги під час операції, ці захворювання можуть зіграти фатальну роль. Слід мати на увазі, що деякі з них можуть симулювати гострі захворюванняорганів черевної порожнини [Н.П. Батян і співавт, 1976].

ВК після апендектомії дуже небезпечно для хворого. Причини ускладнення в тому, що, по-перше, апендектомія - найбільш поширена операція в абдомінальної хірургії, по-друге, її чаші виробляють недосвідчені хірурги, тоді як складні ситуаціїпри апендектомії зустрічаються зовсім нерідко. Причина в більшості випадків – технічні помилки. Питома вага ВК після апендектомії становить 0,02-0,07% [В.П. Радушкевич, І.М. Кудінов, 1967]. Деякі автори наводять і вищі цифри — 0,2%. Соті частки відсотка здаються дуже малою величиною, проте, якщо враховувати велику кількість апендектомій, що виробляються, ця обставина повинна серйозно турбувати хірургів.

ВК частіше виникають з артерії ЧО внаслідок зісковзування лігатури з кукси його брижі. Цьому сприяють інфільтрація брижі новокаїном та запальні зміни у ній. У тих випадках, коли брижа коротка, її необхідно перев'язати частинами. Особливо значні труднощі при зупинці кровотечі виникають тоді, коли необхідно видалити ретроградно ЧО. Мобілізацію відростка виробляють поетапно [І.Ф. Мазурін та співавт., 1975; ТАК. Дорогань та співавт., 1982].

Нерідко зустрічаються ВК із перетнутих або тупо розділених та неперев'язаних зрощень [І.М. Матяшин та співавт., 1974]. Для їх запобігання необхідно домогтися підвищення АТ, якщо воно знизилося під час операції, провести ретельну перевірку гемостазу, зупинити кровотечу шляхом захоплення ділянок, що кровоточать, кровоспинними затискачами з подальшим прошиванням і перев'язкою. Заходами профілактики ВК з кукси ЧО є надійна перев'язка кукси, занурення її в кисетний та Z-подібні шви.

Відзначено також ВК із десерозованих ділянок товстої та тонкої кишок [Д.А. Дорогань та співавт, 1982; АЛ. Гавура та співавт., 1985]. У всіх випадках десерозування кишки необхідна перітонізація цієї ділянки. Це надійний захід профілактики такого ускладнення. Якщо внаслідок інфільтрації кишкової стінки серозно-м'язові шви накласти неможливо, слід перитонізувати десерозовану ділянку підшиванням клаптя сальника на ніжці. Іноді ВК виникає з проколу черевної стінки, зробленого для введення дренажу, тому після проведення через контрапертуру необхідно переконатися у відсутності ВК.

Аналіз причин ВК показав, що здебільшого вони виникають після нестандартних операцій, у виконанні яких відзначаються ті чи інші моменти, сприяють виникненню ускладнень. Ці моменти, на жаль, не завжди легко враховувати, особливо молодим хірургам. Бувають ситуації, коли хірург передбачає можливість виникнення післяопераційного ВК, проте технічна оснащеність виявляється недостатньою, щоб її запобігти. Подібні випадки трапляються не часто. Найчастіше ВК спостерігаються після операцій, виконаних молодими хірургами, які не мають достатнього досвіду [І.Т. Закишанський, І.Д. Стругацький, 1975].

З інших факторів, що сприяють розвитку післяопераційних ВК, перш за все хочеться відзначити технічні труднощі: великий спайковий процес, неправильний вибір методу знеболювання, недостатній оперативний доступ, що ускладнює проведення маніпуляцій і збільшує технічні труднощі, а часом створює їх.
Досвід показує ВК виникають найчастіше після операцій, що виробляються в нічний час [І.Г. Закишанський, ІЛ. Стругацький, 1975 та ін.]. Пояснення цьому в тому, що вночі хірург не завжди може в важких ситуаціяхскористатися порадою чи допомогою старшого товариша, і навіть тим, що у нічний час знижується увагу хірурга.

ВК можуть виникнути внаслідок розплавлення інфікованих тромбів у судинах брижі ЧО або арозії судин [АІ. Ленюшкін та співавт., 1964], при вроджених або набутих геморагічних діатезах, але основною причиною ВК слід вважати дефекти оперативної техніки. Про це свідчать виявлені похибки при РЛ: розслаблення або зісковзування лігатури з кукси брижі відростка, неперев'язані, розсічені судини у спайкових тканинах, поганий гемостаз в області основної рани черевної стінки.

ВК може мати місце з раневого каналу контрапертури. При технічно складних апендектоміях ВК може виникнути з пошкоджених судин заочеревинної клітковини та брижі ТК.

Неінтенсивні ВК часто мимоволі припиняються. Анемія може розвиватися через кілька діб, а нерідко в цих випадках внаслідок приєднання інфекції розвивається перитоніт. Якщо інфікування не відбувається, то кров, що залишилася в черевній порожнині, поступово організуючись, дає початок спайковому процесу.
Щоб запобігти виникненню кровотечі після апендектомії, необхідно дотримуватися ряду принципів, головні з яких - ретельне знеболювання під час операції, забезпечення вільного доступу, бережливе ставленнядо тканин та гарний гемостаз.

Легкі кровотечі зазвичай спостерігаються з дрібних судин, що ушкоджуються при поділі зрощень, виділенні ЧО, при його ретроцекальному та ретроперитонеальному розташуванні, мобілізації правого флангу товстої кишки та в ряді інших ситуацій. Ці кровотечі протікають найбільш потайливо, гемодинамічні та гематологічні показники зазвичай суттєво не змінюються, тому в ранні терміни ці кровотечі, на жаль, діагностують дуже рідко.

Одне з найбільш тяжких ускладнень апендектомії - гостра післяопераційна ПК За даними літератури, вона становить 0,2-0,5% [ІМ. Матяшин, 1974]. У процесі розвитку цього ускладнення особливе значення мають спайки, що фіксують клубову кишку до парієнтальної очеревини біля входу в малий таз. З наростанням парезу кишкові петлі, розташовані вище місця перегину, здавлення або утиску кишкової петлі спайкою, переповнюються рідиною і газами, звисають у малий таз, перегинаючись через сусідні, також розтягнуті петлі ТК Відбувається вторинний заворот [О.Б. Мілонов та співавт., 1990].

Післяопераційна ПК спостерігається головним чином за деструктивних форм апендициту. Частота її становить 0,6%. При ускладненні апендициту місцевим перитонітом ПК розвивається у 81% хворих, а при ускладненні його розлитим перитонітом - у 187%. До розвитку зрощень в області ілеоцекального кута сприяє грубе травмування вісцеральної очеревини під час операції.

Причиною ускладнень можуть стати діагностичні помилки, коли замість деструктивного процесу в Меккелевому дивертикулі видаляють апендикс. Однак якщо враховувати, що алелендектомію виконують у мільйонів хворих [О.Б. Мілонов і співавт., 1980], то цю патологію виявляють у сотні та тисячі пацієнтів.

З ускладнень відносно часто (зазвичай через 1-2 тижні) зустрічаються внутрішньочеревні абсцеси (рис.5). У цих хворих місцеві ознаки ускладнень виступають невиразно. Чаші превалюють загальні симптоми інтоксикації, септичного стану та поліорганної недостатності, які не тільки насторожують, а й турбують. При тазовому розташуванні ЧО виникають абсцеси прямокишково-маткового або прямокишково-міхурового поглиблення. Клінічно ці абсцеси проявляються погіршенням загального стану, болем унизу живота, високою температурою тіла. У ряду хворих відзначаються прискорене рідке випорожнення зі слизом, часте, утруднене сечовипускання.

Малюнок 5. Схема поширення гнійників при гострому апендициті (по Б.М.Хрову):
а-всередині очеревинне розташування відростка (вигляд спереду): 1 - передній або пристінковий абсцес; 2 - внутрішньочеревний бічний абсцес; 3 - здухвинний абсцес; 4 — абсцес порожнини малого таза (абсцес дугласового простору); 5 - піддіафрагмальний абсцес; 6 - підліковий абсцес; 7-лівосторонній клубовий абсцес; 8-міжкишковий абсцес; 9- внутрішньочеревний абсцес; б - ретроцекальне позаочеревинне розташування відростка (вид збоку): 1 - гнійний параколіт; 2 - паранефрит; 3 - піддіафрагмальний (позаочеревинний) абсцес; 4 - абсцес або флегмона клубової ямки; 5 - заочеревинна флегмона; 6 - тазова флегмона

При пальцевому дослідженні ПК у ранніх стадіях виявляється болючість її передньої стінки та нависання останньої за рахунок утворення щільного інфільтрату. При утворенні абсцесу знижується тонус сфінктера та з'являється ділянка розм'якшення. На початкових стадіях призначають консервативне лікування (антибіотики, теплі лікувальні клізми, фізіотерапевтичні процедури). Якщо стан хворого не покращується, абсцес розкривають через ПК у чоловіків, через заднє склепіння піхви - у жінок. При розтині абсцесу через ПК після випорожнення сечового міхура розтягують сфінктер ЗП, пунктують абсцес і, отримавши гній, голкою розсікають стінку кишки.

Рану розширюють корнцангом, порожнину абсцесу вводять дренажну трубку, фіксують її до шкіри промежини і залишають на 4-5 днів. У жінок при розтині абсцесу матку відводять допереду. Пунктують абсцес і голкою розсікають тканини. Порожнину абсцесу дренують гумовою трубкою. Після розтину абсцесу стан хворого швидко покращується, через кілька днів припиняється виділення гною і настає одужання.

Міжкішкові абсцеси трапляються рідко. При розвитку довгий часпісля апендектомії тримається висока температура тіла, відзначається лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формулиліворуч. При пальпації живота нечітко виражена болючість у місці розташування інфільтрату. Поступово збільшуючись у розмірах, він наближається до передньої черевної стінки та стає доступним пальпації. У початковій стадіїзазвичай проводять консервативне лікування. З появою ознак утворення абсцесу його дренують.

Піддіафрагмальний абсцес після апендектомії зустрічається ще рідше. При виникненні його настає погіршення загального стану хворого, підвищується температура тіла, з'являються болі праворуч вище або нижче печінки. Найчастіше у половини хворих першим симптомом є біль. Абсцес може проявлятися раптово або маскуватися неясним гарячковим станом, стертим початком. Діагностика та лікування піддіафрагмальних абсцесів були розглянуті вище.

В іншому випадку гнійна інфекція може поширитися на всю очеревину і розвинутися розлитий перитоніт (рисунок 6).

Рисунок 6. Розповсюдження розлитого перитоніту апендикулярного походження на всю очеревину (схема)

Тяжким ускладненнямгострого деструктивного апендициту є пілефлебіт – гнійний тромбофлебіт вен портальної системи. Тромбофлебіт починається у венах ЧО і по здухвинно-ободовій вені поширюється на ВР. На тлі ускладнення гострого деструктивного апендициту пілефлебітом можуть утворитися множинні гнійники печінки (рисунок 7).

Рисунок 7. Розвиток множинних абсцесів печінки при гострому деструктивному апендициті, ускладненому пілефлебітом

Тромбофлебіт ВР, що виникає після алпендектомії та операції на інших органах шлунково-кишкового тракту, — грізне ускладнення, що рідко зустрічається. Воно супроводжується дуже високою летальністю. При залученні до гнійно-некротичного процесу венозних судин брижі з подальшим утворенням септичного тромбофлебіту зазвичай уражається і ВР. Це відбувається внаслідок поширення некротичного процесу ЧО на його брижу і венозні судини, що проходять в ній. У зв'язку з цим у процесі операції рекомендується [М.Г. Сачек та В.В. Анечкін, 1987] висікати змінену брижу ЧО до життєздатних тканин.

Післяопераційний тромбофлебіт брижових вен зазвичай виникає тоді, коли створюються умови для прямого контакту вірулентної інфекції зі стінкою венозної судини. Цьому ускладненню характерно прогресуючий перебіг та тяжкість клінічних проявів. Воно починається гостро: з 1-2-ї доби післяопераційного періоду з'являються повторний приголомшливий озноб, лихоманка з високою температурою (39-40 ° С). Відзначається інтенсивний біль у животі, більш виражена на стороні ураження, прогресуюче погіршення стану хворого, парез кишечника, інтоксикація, що наростає. У міру того як прогресує ускладнення, з'являються симптоми тромбозу брижових вен (стул із домішкою крові), ознаки токсичного гепатиту(болючість у правому підребер'ї, жовтяниця), ознаки ПН, асцит.

Відзначаються виражені зміни лабораторних показників: у крові лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів, зростання ШОЕ, білірубінемія, зниження білковоутворювальної та антитоксичної функції печінки, білок у сечі, формені елементита ін. Поставити діагноз до операції дуже важко. Хворим зазвичай виробляють РЛ щодо «перитоніту», « кишкової непрохідності» та інших станів.

При розтині черевної порожнини відзначається наявність світлого з геморагічним відтінком ексудату. При ревізії черевної порожнини знаходять збільшену плямистого кольору (через наявність множинних підкапсульних гнійників) щільну печінку, селезінку великих розмірів, паретичний кишечник синюшного кольору із застійним судинним малюнком, розширені та напружені вени брижі, нерідко кров у просвіті кишки. Тромбовані вени пальпуються в товщі печінково-дванадцятипалої зв'язки та мезаколону у вигляді щільних шнуроподібних утворень. Лікування пілефлебіту - важке і складне завдання.

Крім раціонального дренування первинного вогнищаінфекцій рекомендується провести реканалізацію пупкової вени та канулювання ВР. При канюлюванні ворітної вени її просвіту може бути отриманий гній, який аспірують до появи венозної крові [М.Г. Сачек та В.В. Анічкін, 1987]. Трансумбілікально вводять антибіотики, гепарин, фібронолітичні препарати, засоби, що покращують реологічні властивості крові.

Одночасно проводять корекцію метаболічних порушень, обумовлених ПН, що розвивається. При метаболічному ацидозі, що супроводжує ПН, вводять 4% розчин бікарбонату натрію, контролюють втрати рідини організму, здійснюють внутрішньовенне введення розчинів глюкози, альбуміну, реополіглюкіну, гемодезу - загальний обсяг до 3-3,5 л. Великі втрати іонів калію компенсують запровадженням адекватної кількості 1-2%-го розчину хлористого калію.

Порушення білковоосвітньої функції печінки коригують введенням 5% або 10% розчину альбуміну, нативної плазми, амінокислотних сумішей, альвезину, аміностерилгепу (амінокровин). Для детоксикації застосовують розчин гемодезу (400 мл). Хворих переводять на безбілкову дієту, внутрішньовенно вводять концентровані (10-20%) розчини глюкози з адекватною кількістю інсуліну. Застосовують гормональні препарати: преднізалон (10 мг/кг маси на добу), гідрокортизон (40 мг/кг маси на добу). При підвищенні активності протеолітичних ферментів доцільно внутрішньовенне введення контрикалу (50-100 тис. ОД). Для стабілізації системи згортання крові вводять вікасол, хлористий кальцій, эпсилонаминокапроновую кислоту. Щоб стимулювати тканинний обмін використовують вітаміни групи В (В1, В6, В12), аскорбінову кислоту, печінкові екстракти (сирепар, камполон, вітогепат).

Для профілактики гнійних ускладнень призначають потужну антибактеріальну терапію. Проводять оксигенотерапію, зокрема ГБО терапію. Щоб вивести продукти розпаду білка (аміачна інтоксикація), рекомендують промивання шлунка (2-3 рази на день), очисні клізми, стимуляцію діурезу. За наявності показань проводять гемо- та лімфоросорбцію, перитонеальний діаліз, гемодіаліз, обмінне переливання крові, підключення ало- або ксеногенної печінки. Однак при цьому післяопераційному ускладненні проведені лікувальні заходибувають малоефективними. Хворі, як правило, помирають від печінкової коми.

Інші ускладнення (розлитий гнійний перитоніт, ПК, спайкова хвороба) описані у відповідних розділах.

Будь-яке з перерахованих післяопераційних ускладнень може виявлятися у різні терміни з першої операції. Наприклад, абсцес або спайкова ПК в одних пацієнтів виникає в перші 5-7 днів, в інших - через 1-2, навіть 3 тижні після апендектомії. Наші спостереження показують, що гнійні окладання частіше діагностуються в пізніші терміни (пізніше 7 діб). Зазначимо також, що у плані оцінки своєчасності виробленої РЛ вирішальне значення має час, що минув після першої операції, а час з появи перших ознак ускладнення.

Залежно від характеру ускладнень їх ознаки в одних хворих виражаються місцевою напругою м'язів з подразненням або без подразнення очеревини, в інших — здуттям і асиметрією живота або наявністю інфільтрату, що пальпується, без чітких меж місцевою больовою реакцією.

Провідними симптомами при тойно-запальних ускладненнях, що розвиваються після аплендектоміну, є больовий синдром, помірна, а потім наростаюча м'язова напруга і симптоми подразнення очеревини. Температура у своїй чаші буває субфебрильной і може становити 38-39 °З. З боку крові відзначається збільшення кількості лейкоцитів до 12-19 тис. ОД зі зсувом формули вліво.

Вибір хірургічної тактики під час повторної операції залежить від виявлених патоморфатогічних знахідок.

Резюмуючи сказане, приходимо до висновку, що головними етіологічними факторамиу розвитку ускладнень після апендектомії є:
1) занедбаність гострого апендициту через пізнього зверненняхворих у стаціонар, у більшості з яких бувають з деструктивною формою патологічного процесу, або внаслідок діагностичних помилок лікарів на догоспітальному та госпітальному етапахлікування;
2) дефекти хірургічної техніки та тактичні помилки під час виконання апендектомії;
3) непередбачені ситуації, пов'язані із загостренням супутніх захворювань.

При виникненні ускладнень після апендектомії терміновість РЛ визначається залежно від його характеру. Термінові РЛ виробляються (у перші 72 години після первинного втручання) з приводу ВК, неспроможності кукси відростка, спайкової ПК. Клінічна картина ускладнень у цих хворих наростає швидко та проявляється симптомами гострого живота. Сумнівів у показаннях до РЛ у таких хворих зазвичай не виникає. локальних симптомах з боку живота, які переважають над загальною реакцієюорганізму.

Для лікування післяопераційного перитоніту, викликаного неспроможністю кукси апендикса після серединної лапаротомії та виявлення її через рану в правій здухвинній ділянці, слід вивести купол СК разом з куксами відростка і фіксувати до парієтальної очеревини на рівні шкіри; зробити ретельний туалет черевної порожнини з її адекватним дренуванням та проведенням фракційного діалізу з метою профілактики післяопераційного прогресуючого перитоніту на ґрунті недостатності міжкишкових анастомозів або ушитої перфорації кишки.

І тому рекомендується [В.В. Родіонов і співавт, 1982] застосовувати підшкірне виведення сегмента кишки зі швами, особливо у хворих похилого та старечого віку, у яких розвиток неспроможності швів прогностично найбільш ймовірний. Це робиться так: через додаткову контрапертуру сегмент кишки з лінією швів виводиться підшкірно і фіксується до отвору в апоневрозі. Шкірна рана ушивається рідкісними вузловими швами. Крапкові кишкові свищі, що розвиваються в післяопераційному періоді, ліквідуються консервативним способом.

Наш багаторічний досвід показує, що часті причини, що призводять до РЛ після аплендектомії, є неповноцінна ревізія і санація, неправильно обраний спосіб дренування черевної порожнини. Привертає увагу і те, що досить часто операційний доступ під час першої операції мав невеликі розміри або був зміщений щодо точки Мак-Бурнея, створюючи додатково технічні труднощі. Помилкою також можна вважати виконання технічно складних апендектомії під місцевою анестезією. Тільки наркоз за достатнього доступу дозволяє провести повноцінну ревізію та санацію черевної порожнини.

До несприятливих факторів, що сприяють розвитку ускладнень, належать непроведення передопераційної підготовки при апендикулярних перитонітах, недотримання принципів патогенетичного лікування перитоніту після першої операції, наявність тяжких хронічних супутніх захворювань, літній та старечий вік. Прогресування перитоніту, формування абсцесів, некроз стінки СК у цих пацієнтів обумовлені зниженням загальної резистентності організму, порушеннями центральної та периферичної гемодинаміки, імунологічними зрушеннями. Безпосередньою причиною смерті стає прогресування перитоніту та гостра СС недостатність.

При аплендикулярному перитоніті пізніх термінів надходження навіть широка серединна лапаротомія під наркозом з ревізією та радикальною обробкою всіх відділів черевної порожнини за участю досвідчених хірургів не може запобігти розвитку післяопераційних ускладнень.

Причиною розвитку ускладнень стає порушення принципу доцільності комбінованої антибіотикотерапії, зміни антибіотиків у процесі лікування, урахування чутливості до них флори та особливо малі дози.

Нерідко нехтують й іншими важливими моментами терапії первинного перитоніту: корекцією метаболічних порушень та заходами щодо відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ.
Отже, приходимо до висновку про те, що ускладнення при лікуванні апендициту головним чином зумовлені несвоєчасною діагностикою, пізньою госпіталізацією хворих, неадекватним операційним доступом, невірною оцінкою поширеності патологічного процесу, технічними труднощами і похибками під час операції, ненадійної обробки туалетом та дренуванням черевної порожнини.

На підставі даних літератури та власного досвіду ми вважаємо, що основний шлях зниження частоти післяопераційних ускладнень, а отже, і післяопераційної летальності при гострому апендициті – це скорочення діагностичних, тактичних та технічних помилок хірургів, що оперують.