Олексій Парамонов
Біль - це найдавніший механізм, що дозволяє багатоклітинним істотам фіксувати пошкодження тканин та вживати заходів щодо захисту організму. Велику роль розумінні болю грають емоції. Навіть інтенсивність звичайного фізіологічного болю багато в чому залежить від емоційного сприйняття людини - хтось важко переносить дискомфорт від дрібних подряпина хтось запросто може лікувати зуби без анестезії. Незважаючи на те, що вивченню цього феномену присвячені тисячі досліджень, повного розуміння такого взаємозв'язку поки немає. Традиційно невролог визначає больовий поріг за допомогою тупої голки, проте цей метод не дає об'єктивної картини.
Больовий поріг – його «висота» – залежить від кількох факторів:
- генетичний фактор - є «надчутливі» та «нечутливі» сім'ї;
- психологічний статус – наявність тривоги, депресії та інших психічних розладів;
- попередній досвід - якщо пацієнт вже відчував біль у подібній ситуації, то наступного разу він сприйме її гостріше;
- різні захворювання - якщо підвищує больовий поріг, то деякі неврологічні хворобинавпаки, його знижують.
Важливий момент:все сказане вище стосується лише фізіологічного болю. Скарга «скрізь болить» - приклад патологічного болю. Подібні стани можуть бути як проявом депресії та хронічної тривоги, так і наслідком проблем, побічно з ними пов'язаних (найкращий приклад - це ).
Одна з найважливіших класифікаційболі - за її типом. Справа в тому, що кожен тип має специфічні ознакита характерний для певної групи патологічних станів. Встановивши тип болю, лікар може відкинути частину можливих діагнозівта сформувати обґрунтований план обстеження.
Подібна класифікація поділяє біль на ноцицептивну, нейропатічну та психогенну.
Ноцицептивний біль
Зазвичай ноцицептивний біль - це гострий фізіологічний біль, що сигналізує про травму або хворобу. Вона несе запобіжну функцію. Як правило, її джерело чітко окреслено - біль у м'язах і кістках при забитому місці, біль при нагноєнні (абсцесі) підшкірної клітковини. Існує і вісцеральний варіант ноцицептивного болю, його джерело – внутрішні органи. Незважаючи на те, що вісцеральний біль не так чітко локалізований, кожен орган має свій «больовий профіль». Залежно від місця та умов виникнення лікар визначає причину болю. Так, серцевий біль може поширюватись на половину грудної клітки, віддавати в руку, лопатку та щелепу. За наявності подібних симптомів лікар насамперед виключатиме серцеві патології.
Крім того, тут важливі умови виникнення болю. Якщо вона виникає під час ходьби, а під час зупинки припиняється – це суттєвий аргумент на користь її серцевого походження. Якщо ж схожий біль виникає, коли людина лежить або сидить, але варто їй встати, як вона проходить - лікар думатиме вже про стравохід і його запалення. У будь-якому разі ноцицептивний біль – важливий підказник при пошуку органічного захворювання (запалення, пухлини, гнійника, виразки).
Цей тип болю можна описати словами «ламаючий», «тиснутий», «розпірний», «хвилястий» або «схваткообразный».
Нейропатичний біль
Нейропатичний біль пов'язаний із поразкою самої нервової системи, причому з поразкою будь-якому її рівні - від периферичних нервів до мозку. Для такого болю характерна відсутність очевидної хвороби поза нервовою системою. зазвичай її називають «проколюючою», «ріжучою», «колючою», «пекучою». Часто нейропатичний біль поєднується з чутливими, руховими та вегетативними розладами нервової системи.
Залежно від ураження нервової системи біль може виявлятися на периферії у вигляді печіння та відчуття холоду в ногах (при цукровому діабеті, алкогольній хворобі) та на будь-якому рівні хребетного стовпа з поширенням у грудну клітину, передню стінку живота та кінцівки (при радикулітах). Крім того, біль може бути ознакою ураження одного нерва ( трійчаста невралгія, постгерпетична невралгія) або створювати складну палітру неврологічних симптомів, якщо пошкоджені шляхи проведення у спинному та головному мозку.
Психогенний біль
Психогенний біль виникає при різних психічних розладах (наприклад при депресії). Вони можуть імітувати захворювання будь-якого органу, але на відміну від справжньої хвороби скарги відрізняються незвичайною інтенсивністю та монотонністю – біль може тривати безперервно протягом багатьох годин, днів, місяців та років. Хворий описує подібні стан як «болючі» та «знудні». Іноді хворобливі відчуття можуть досягати такої виразності, що людину госпіталізують із підозрою на інфаркт міокарда або гострий апендицит. Виняток органічного захворювання та багатомісячна/багаторічна історія болю - ознака її психогенної природи.
Як впоратися з болем
Спочатку на травму реагують ноцицептивні рецептори, але через деякий час, якщо подразнення не повторюється, сигнал від них стихає. Паралельно включається антиноцицептивна система, яка пригнічує біль, - мозок таким чином повідомляє, що отримав достатньо інформації про подію. У найгострішій фазі травми, якщо збудження ноцицептивних рецепторів є надмірним, найкраще купірують біль опіоїдні анальгетики.
Через 2-3 дні після травми біль знову посилюється, але цього разу за рахунок набряку, запалення та вироблення запальних речовин - простагландинів. У цьому випадку ефективні нестероїдні протизапальні засоби – ібупрофен, диклофенак. У міру загоєння рани, якщо процес залучений нерв, може виникати нейропатичний біль. Нейропатичний біль погано контролюється нестероїдними середовищами та опіоїдами, оптимальне рішення для неї - антиконвульсанти (наприклад прегабалін) та деякі антидепресанти.Однак гострий і хронічний біль практично завжди повідомляють про патологію або про травму. Хронічний біль може бути пов'язаний із збереженням органічним захворюванням, Наприклад з ростом пухлиною, але найчастіше початкового джерела вже немає - біль підтримує себе сама за допомогою механізму патологічного рефлексу. Відмінною моделлю хронічного болю, що самопідтримується, можна назвати міофасціальний больовий синдром - хронічний м'язовий спазм провокує біль, який, у свою чергу, посилює м'язовий спазм.
Ми часто відчуваємо біль і щоразу звертатися до лікаря немає необхідності, особливо якщо біль вже відомий - ми знаємо її причину і вміємо з нею справлятися. У разі нового болю, коли людина не розуміє її природу, або болю, що супроводжується симптомами, що насторожують (нудота, пронос, запор, задишка, коливання тиску і температури тіла), потрібно звернутися до фахівця. Іноді, щоб позбутися хворобливих відчуттів, достатньо підібрати знеболювальне та навчити людину уникати причин болю, наприклад, не допускати гіподинамії при міофасціальному синдромі.
Якщо гострий біль пройшов швидко, і ви при цьому розумієте причину, то йти до лікаря не потрібно. Але майте на увазі: іноді – після «світлого» проміжку – один тип болю може змінитися іншим (як це буває при апендициті).
Для безрецептурної відпустки доступні, перш за все, ібупрофен і парацетамол, вони дозволяють впоратися з випадковим болем, що не загрожує ускладненнями (в голові, спині, після невеликих травм і при хворобливої менструації). Але якщо протягом п'яти днів ці препарати не допомогли – слід звернутися до лікаря.
Найчастіше біль ділять на епікритичну – «первинну» і протопатичну – «вторинну». Епікритичною називають біль, спричинений безпосередньо пошкодженням (наприклад - різкий більпри уколі шпилькою). Такий біль дуже різкий, сильний, але після припинення впливу агента, що ушкоджує, епікритичний біль моментально зникає.
Однак досить часто біль не зникає з припиненням травмуючого впливу і набуває статусу окремого, хронічного захворювання (у деяких випадках біль зберігається настільки довготривалий період, що лікарі навіть не можуть визначити початкову причину її виникнення). Протопатичний біль носить характер, що не тягне, неможливо вказати місце точної локалізації болю. У цьому випадку говорять про «больовий синдром», що вимагає особливого лікування.
Больовий синдром – через що він виникає?
Після пошкодження тканин больові рецептори передають сигнал про пошкодження в центральній нервовій системі (спиній та головний мозок). Цей процес пов'язаний з проведенням електричних імпульсів та виділенням особливих речовин, відповідальних за передачу нервового сигналу від одного нейрона до іншого.
Так як нервова система людини є дуже складною кібернетичною системою з безліччю зв'язків, що за своєю складністю на порядки перевершує найбільш розгалужені комп'ютерні мережі, в управлінні больовими відчуттями нерідко трапляються збої - так звана «гіперактивація ноцицептивних нейронів». У цьому випадку нейрони продовжують посилати в мозок болючі імпульси навіть за відсутності адекватних больових подразників.
Які бувають види больового синдрому?
Локалізація відчуттів при больовому синдромі
По локалізації больових опущень больовий синдром поділяють на місцеві та проекційні форми.
Якщо збій у роботі системи проведення больових імпульсів стався на периферії нервової системи, больовий синдром приблизно збігається із зоною ураження (біль після стоматологічних процедур).
Якщо збій стався в ЦНС, виникає проекційна форма больового синдрому - відбиті, блукаючі, фантомні (в ампутованих кінцівках) болі.
Глибина болю при больовому синдромі
По «глибині» відчуття болю розрізняють соматичну та вісцеральну форми больового синдрому.
До соматичних болів відносять больові відчуття, що сприймаються як шкірний та м'язовий біль, біль у суглобах.
До вісцеральних болів відносять болі у внутрішніх органах.
Походження болю при больовому синдромі
За походженням болю при больовому синдромі ділять на ноцигенні, нейрогенні та психогенні.
Ноцигенний больовий синдром
Цей біль пов'язаний з пошкодженням власне больових рецепторів, як соматичних, так і вісцеральних.
Ноцигенний біль соматичного характеру має чітку локалізацію. Якщо біль виник у внутрішніх органах, такий біль може сприйматися у певних зонах лежить на поверхні тіла. Подібні болі так і називають «відбитими».
Так, при ураженні жовчного міхура може виникнути біль у правому плечі та правій сторонішиї, біль у нижній частині спини при захворюваннях сечового міхура, біль у лівій частині грудей при хворобах серця.
Найчастіше больовий синдром ноцигенного характеру пацієнти описують як «тугу», «пульсуючу» або «тиснуту».
Нейрогенний больовий синдром
Цей тип больового синдрому розвивається внаслідок пошкодження власне нервової системи без подразнення больових рецепторів. До цього типу больового синдрому належать численні невралгії та неврити.
Найчастіше больовий синдром нейрогенного характеру пацієнти описують як «тягнучу» або навпаки «палючу» та «стріляючу».
Крім того, найчастіше больовий синдром нейрогенного характеру супроводжується частковою або повною втратою чутливості у певній ділянці тіла. Також при больовому синдромі нейрогенного характеру часто відзначається так звана алодинія - больове відчуття виникає у відповідь на подразники низької інтенсивності (наприклад, при невралгії навіть подих вітру може спричинити напад болю)
Психогенний больовий синдром
Багато в чому больовий синдром формує особистість людини. Тому в істеричних особистостей іноді виникає больовий синдром психогенної природи - "вигадані" болі, не пов'язані з реальними ураженнями організму.
Також, при сильному больовому синдромі ноцигенного або нейрогенного характеру, на додаток до реальних болів навіть у психічно здорових людейможуть розвиватись болі психогенного характеру.
Больовий синдром – чим він небезпечний?
Больовий синдром завжди впливає на емоційне тло людини і якість її життя в цілому. Так, больовий синдром викликає появу тривожності, яка ще більше збільшує відчуття болю.
Як лікується больовий синдром?
Тому, враховуючи для лікування больового синдрому використовуються так звані комбіновані препарати- ліки, дія яких з одного боку спрямована на придушення так званих «медіаторів запалення» - речовин, що сигналізують про пошкодження тканин, які в свою чергу можуть синтезуватися при гіперактивації больових рецепторів, з іншого боку - на обмеження надходження больової інформації від больових рецепторів ЦНС.
Тому комбіновані препарати для лікування больового синдрому зазвичай включають до свого складу нестероїдні протизапальні засоби (речовини, що мають протизапальну, жарознижувальну та анельгезуючу дію) і компонент, що знімає так звану «стресову напругу».
Одним з кращих комбінованих засобів на українському ринку вважається НПЗП, він може застосовуватися для лікування больового синдрому, пов'язаного з головними болями та міальгіями при ГРВІ, а больовому синдромі при мігренях, зубному болі, невритах, люмбаго, міальгіях, альгодисменореях, больовому синдромі печінкових та шлункових коліках, а також больовому синдромі після хірургічних та діагностичних втручань.
Комбіноване вплив препарату на периферичну та центральну нервові системи, дозволяє зменшити концентрації діючих речовин, звівши до мінімуму ризик розвитку побічних ефектів
Місцеві болівідчуваються у місці, де локалізовано вогнище ушкодження чи ноцицептивний вплив.
Проекційні болівідчуваються при пошкодженні або подразненні нервового стовбура - по ходу нерва і в ділянці тіла, що іннервується цим нервом. Наприклад, при здавленні міжхребцевими дисками спинального корінця біля входу в хребетний канал біль відчувається в ділянці тіла, що іннервується цим нервом (при цьому місце пошкодження не збігається з місцем відчуття болю).
Відбиті болівідчуваються над ураженому органі, а інших областях тіла. Біль відчувається в поверхневих ділянках тіла, що іннервуються тим самим спинальним сегментом, яким іннервується і уражений орган. Причиною появи відбитих болів є конвергенція збуджень від різних рецепторів на тих самих вставкових нейронах. спинного мозку, а також на нейронах стовбура, таламуса та кори мозку. В результаті біль може відбиватися в областях поверхні тіла, розташованих на значному видаленнівід місця ушкодження. Такі області поверхні тіла, в яких виникають відбиті болі, називають зонами Захар'їна-Геда.
Соматичний більвиникає при локалізації джерела больових відчуттів у шкірі, м'язах, суглобах. Її поділяють на поверхневу (що відчувається на поверхні шкіри) та глибоку.
Вісцеральний більхарактеризується тим, що її джерело перебуває у внутрішніх органах. Є великі відмінності у больовій чутливості різних внутрішніх органіві навіть різних структур одного й того ж органу. Висока чутливістьу великих та дрібних артеріальних судин. Особливо болючі парієтальна очеревина та корінь брижі. Сильний біль виникає при швидкому та сильному розтягуванні порожнистих органів. Спазм гладких м'язів чи наявність опору скорочення гладких м'язів також спричиняють біль.
Таламічний біль(таламічний синдром) розвивається при пошкодженні ядер таламуса або утворенні в них осередків патологічного збудження. Прояви: минущі епізоди сильних політопних болів; болі супроводжуються вегетативними, руховими та психоемоційними розладами.
Фантомний більрозвивається при подразненні центральних кінців перерізаних при ампутації нервів. біль у відсутній частині тіла; інтенсивність больових відчуттів коливається від сильної сверблячкиі печіння до болісних, нестерпних відчуттів. Механізм фантомного болю обумовлений формуванням на кінцях кукси невром із збережених нервових закінчень, які продовжують генерувати імпульси, що проводяться в ЦНС.
Каузалгіїобумовлені патологічним підвищенням чутливості ноцицепторів та формуванням вогнища посиленого збудження у різних ділянках проведення больового імпульсу. Прояви: пекучий більв області пошкоджених нервових стовбурів, що провокується або посилюється різними впливами.
Антиноцицептивна система. Антиноцицептивна система-сукупність нервових структурта гуморальних факторів, що протидіють розвитку больових відчуттів.
Ноцицептивна та антиноцицептивна системи складають загальну системубольовий чутливості,визначальну характер ноцицептивної сигналізації, міру її сприйняття та реакцію на неї.
Антиноцицептивні центри: таламус, сіра речовина в колі сильвієвого водопроводу, ядра шва, блакитна пляма, гелеподібна речовина спинного мозку ( substantia gelatinosa) та nucleus tractus solitaries.
Медіатори антиноцицептивної системи. У контролі збудливості нейронів, що передають у ЦНС больові імпульси, беруть участь опіатергічні (ендорфіни, енкефаліни), серотонінергічні, дофамінергічні та норадренергічні дії.
У дії антиноцицептивної системи беруть участь також пептиди: ангіотензин II, бомбезин, кальцитонін, нейротензин, холецистокінін. Є певна вибірковість їхньої дії. Наприклад, холецистокінін має знеболювальну дію при опіках, а нейротензин зменшує вісцеральний біль.
Вхідні больові сигналивід лобної корита гіпоталамуса можуть активувати енкефалінергічні нейронинавколо сильвієвого водопроводу, в середньому мозку та мосту. Від них збудження передається на велике ядро шва(пронизливе нижню частинумосту та верхню – довгастого мозку). Нейротрасмітером у нейронах цього ядра є серотонін.
Нейрони ядра шва і близькі до нього ростровентральні нейрони довгастого мозку проводять антиноцицептивні сигнали задні рогиспинного мозкуде їх сприймають енкефалінергічні нейрони substantia gelatinosa. Енкефалін, що виробляється цими гальмівними нейронами, здійснює пресинаптичне інгібування на больових аферентних волокнах, будучи відповідальним за ефект больових воріт Волла-Мелзака.
Відповідно до « теорії больових воріт» Р. Мелзака та П. Уолла (1965), аферентний потік больових імпульсів контролюється механізмом зворотного зв'язку, який локалізований на вході в спинний мозок, substantia gelatinosaі може змінювати пропускну здатність больових воріт у широких межах.
Таким чином, енкефалін та серотонін передають один одному естафетну паличку протибольової сигналізації. Саме тому, морфін та його аналоги, а також агоністи та блокатори захоплення серотоніну посіли таке важливе місце в анестезіології.
Опіатергічні системи гальмують стресорну активацію в гіпоталамусі (зокрема, β-ендорфін), інгібують активність центрів гніву, викликають через лімбічну систему зміну емоційного фону, пригнічуючи негативні больові емоції, діють у nucleus reticularis gigantocela ЦНС.
Ендогенні опіоїди через спинномозкову рідину можуть потрапляти в системний кровотік для здійснення ендокринної регуляції, що пригнічує системні реакції на біль. При больовому стресі активація вироблення ендогенних опіатів настає і поза мозку, в хромафінних клітинах. Виявлено збільшення концентрацій ендогенних опіатів у цереброспінальній рідині при хронічних больових синдромах.
Таким чином, зміна больової чутливості залежить від співвідношення активності ноцицептивної та антиноцицептивної систем організму.
Переважна більшість хвороб супроводжується болем. Біль - неприємне тяжке почуття, пов'язане з тим чи іншим ушкодженням тканин. Біль - один з основних, що часто зустрічаються і провідних симптомів, що змушують хворого звертатися за медичною допомогою до різних фахівців медичного профілю.
Біль – це не просто симптом хвороби, це складний комплекс патологічних реакцій та відчуттів хворого.
Виникнувши як захисна реакція на патологічні подразники, біль є сигналом неблагополуччя і дає нам зрозуміти, що організму загрожує якась небезпека. Відчуваючи біль, людина відразу ж намагається знайти спосіб подолати ці негативні відчуття, припинити біль. Таким чином, біль як симптом, завжди є маркером будь-якої проблеми зі здоров'ям. Біль, навіть незначний, не можна ігнорувати і не помічати його симптоми. На жаль, є захворювання, які на ранній стадіїне завжди проявляються больовим синдромом. Але в такому випадку майже завжди можна звернути на інші, не менш важливі ознаки хвороби і звернутися до лікаря.
Для об'єктивної оцінки болю застосовуються спеціально розроблені шкали, з яких при опитуванні хворого можна уточнити інтенсивність і вираженість больового синдрому. Не завжди ступінь болю прямо пропорційна тяжкості стану страждаючого, хоча така залежність, безумовно, існує.
Для оцінювання інтенсивності болю існує візуальна методика, заснована на оцінці хворим на шкалу болю за десятибальною системою. Цифри від 0 до 10, послідовно відображають перехід від слабкого, помірного, і нарешті, до вираженого болю. Причому цифра «10» на шкалі означає нестерпний біль, терпіти який неможливо. Хворому пропонують показати на шкалі ту цифру, що відповідає його відчуттям больового синдрому. Оцінка хворим на інтенсивність болю може змінюватися в залежності від ефективності лікування, після прийому анальгетичного препарату.
За іншою методикою оцінки болю використовують шкалу «переносимості болю». Так « легкий більоцінюється як біль, який можна ігнорувати. «Сильний біль» - ускладнює основні потреби людини, « нестерпний біль»- змушує хворого перебувати на постільному режимі. У різних хворих відчуття болю може значно відрізнятися.
Причини та види больового синдрому
Протягом усього життя людина зустрічається із болем. Причин виникнення болю досить багато, оскільки переважна більшість недуг, крім інших симптомів супроводжуються болем.
Біль може бути гострим, або мати хронічний характер. Гострим називають больовий синдром, що триває менше трьох місяців. Відповідно, больовий синдром стає хронічним, якщо його тривалість виходить за межі цього тимчасового інтервалу. Гострий біль може бути усунутий після ліквідації причини, що її викликає, або перейти в хронічну.
Не завжди гостра, важка ситуація супроводжується гострим, вираженим болем, тому прояви больового синдрому завжди потрібно оцінювати одночасно з іншими скаргами та симптомами хвороби.
Хронічний біль супроводжується тривожністю, депресивними симтомами, іпохондрією, занепокоєнням, байдужістю до інших проблем, змінюється особистість людини. Хронічний больовий синдром часто має місце при онкологічних захворюваннях(не виключено і гострий біль), хронічних ревматичних процесах у суглобах та сполучної тканини, у хребті та інших захворюваннях. У хворих на хронічний біль порушується сон, апетит, звужується коло інтересів, все стає підлеглим болю. Спостерігається залежність людини з больовим синдромом від оточуючих, від болю та прийому препаратів.
Гострий і хронічний біль може бути різним за інтенсивністю (від легкого больового синдрому, до нестерпного болю). Больовий синдром може відрізнятися за походженням, мати різний механізм розвитку.
Гострий та хронічний біль може супроводжувати та бути симптомом захворювання суглобів, внутрішніх органів. Біль може бути при хворобливих спазмах та запальних процесахбудь-якої локалізації, при підвищенні тиску та спазмі в порожнистому органі, при набряку тканин, дії патологічного процесубезпосередньо на чутливе нервове волокно тощо. Причин болю дуже багато, але всі види больових відчуття можна розділити на кілька типів.
Ноцицептивний біль
Ноцицептивна біль - больовий синдром, що виникає при дії больових стимулів, що впливають на рецептори болю. Наприклад, такий вид болю спостерігається при різноманітних запальних процесах, травматичних ушкодженнях, забитих місцях, набряку тканин і органів, розтягуваннях і розривах тканин.
При зниженні кровообігу в органі, гіпоксії, дисметаболічних зрушеннях у навколишніх тканинах також має місце ноцицептивний біль. Як правило, ноцицептивний біль може бути чітко локалізованим. Біль може іррадіювати, тобто віддавати до інших місць.
Ноцицептивний біль спостерігається при різних запальних захворюванняхсуглобів (артрити, артрози), м'язів, зв'язкового апарату, спазмі м'язи, післяопераційному періоді. Перелічені різновиди болю відносять до соматичного болю.
Якщо болючі імпульси виходять з боку внутрішніх органів (серце, шлунково - кишечник), то такий біль зветься вісцеральним. При цьому саме нервове волокно не пошкоджується, а біль сприймається чутливим нейроном, на який діють фактори, що пошкоджують. Прикладами вісцерального ноцицептивного болю можуть бути біль у горлі, біль при загостренні виразкової хвороби, болі при жовчному та нирковій кольках, больовий синдром при недостатньому кровообігу в ураженій кінцівці
Механізм розвитку ноцицептивного болю пов'язаний з тим, що внаслідок пошкодження клітин та тканин, утворюється велика кількість особливих речовин (больових медіаторів), які і викликають тяжке неприємне відчуттязване болем. До цих біологічним субстанціямвідносять брадикінін, простагландини, гістамін та ацетилхолін. Крім того, при запаленні в патологічне вогнище спрямовуються захисні клітини крові лейкоцитарного ряду (лейкоцити, лімфоцити), що додатково виділяють в навколишні тканини фактори запалення. Це сприяє ще більшій больовій реакції та ступеню болю.
Скарги хворих при ноцицептивному болю носять характер ріжучого, що давить, стріляє біль. Часто цей біль сприймається як пульсуючий, стискаючий, колючий, ниючий, пилячий. Після припинення патологічного впливу, що призвело до болю, больові відчуття мають тенденцію до швидкого згасання та усунення. Інтенсивність болю може збільшуватись при рухах, поворотах, порушенні положення тіла. І навпаки, як правило, больовий синдром (при ноцицептивному болю) дещо зменшується у спокої (не завжди).
Іншим різновидом больового синдрому є нейропатичний біль.
Нейропатичний біль
Нейропатичний біль опосередкований шкідливою дією різних факторів безпосередньо на функціональні одиниці периферичної та центральної (спинний та головний мозок) нервової систем. При цьому різко збільшується можливість патологічного збудження нервових клітин, що може призводити до того, що різні, не болючі подразники сприймаються як біль. Цей вид болю не є захисним, але водночас приносить хворим численні страждання та різко знижує рівень якості життя хворої людини. Як правило, цей біль тривалий, хронічний.
Нейропатичний біль сприймається хворими як почуття хворобливого поколювання, пекучого нестерпного болю, або відчуття голок або уколів, «ніби вдарило струмом». У деяких хворих нейропатичний біль носить свердлюючий, стріляючий, пекучий характер, може турбувати вдень і вночі. Часто болі супроводжуються почуттям повзання мурашок, парестезіями, оніміннями, печінням. Нерідко до нейропатичного болю приєднується відчуття холоду або спека, можуть бути відчуття, як від удару кропивою. Нейропатичний больовий синдром може мати місце після перенесеного оперізувального герпесу ( позбавляючи), внаслідок здавлення ділянки спинного мозку, при нейропатії внаслідок хронічної гіперглікемії (цукровий діабет обох типів). Постгерпетичний нейропатичний біль (після перенесеного оперізувального герпесу) може турбувати хворого кілька місяців і більше, коли бульбашкові висипання вже не виявляються.
Нейропатичний біль часто поєднується з порушенням чутливих функцій, підвищеним болючим порогом.
Нейропатичний біль класифікується на два різновиди.
Нейропатичний біль периферичного типу формується при різних невралгіях, поліневропатії, невритах, ураженні нервових стовбурів при тунельних синдромах(здавлення нервового стовбура в природних анатомічних утвореннях), нейропатіях різного генезу, що оперізує лишаю.
Нейропатичний біль, що розвинувся після гострого порушення мозкового кровообігу, при розсіяному склерозі, мієлопатії та травматичних ураженнях спинного мозку, носить назву центральної.
Іншим різновидом болю є дисфункціональний біль- больові симптоми, пов'язані з порушеною сприйнятливістю до болю внаслідок дисбалансу між рівнем больового подразника та реакції на нього. У цьому контроль над болем з боку нервової системи порушується. При цьому різновиду болю має місце «дисфункція» ЦНС.
Принципи лікування та діагностики больового синдрому
Часто у хворого можуть бути болі як нейропатичного, так і ноцицептивного генезу, так як у однієї і тієї ж людини, особливо в похилому віці, може бути кілька захворювань. Зрозуміти, який вид болю превалює в даному випадкубуває досить складно. Тому лікуванням болю повинен займатися лікар або команда лікарів.
У разі болю не можна займатися самолікуванням, необхідно звернутися до фахівця відповідного профілю. Ні універсальних ліків, Яке володіло однаковим аналгетичним ефектом у всіх хворих.
Крім того, підходи до лікування гострого та хронічного болю, методи терапії та застосовувані лікарські засоби можуть бути зовсім різними.
У лікуванні больового синдрому можуть брати участь як лікарі, які надають невідкладну допомогу (травматологи, хірурги, реаніматологи), і інші фахівці (терапевти, невропатологи, ендокринологи та інші).
При лікуванні болю необхідно знайти причину недуги, поряд з корекцією больового синдрому, лікувати захворювання, яке спричинило біль. Приймаючи без призначення лікаря знеболювальні засоби, без впливу на причину болю, захворювання може перейти на стадію, впливати на яку буде складно, а іноді вже неможливо.
Діагностика причин больового синдрому включає весь спектр необхідних аналізів і досліджень, необхідний в даному випадку, які призначає тільки лікар.
Тому дуже важливо при перших проявах больового синдрому якомога раніше звернутися за допомогою лікаря. Враховуючи характер та механізм розвитку больового синдрому у даного хворого, лікарем можуть бути призначені різні засоби, що мають аналгетичну активність. Нині знеболювальні препарати представлені кількома групами, що впливають різні ланки патогенезу болю. При цьому анальгетики, які успішно застосовуються при лікуванні ноцицептивного болю, можуть бути неефективними при нейропатичній. У ряді випадків можливе одночасне застосування різних препаратів за призначенням лікаря.
Таким чином, терапія болю та больового синдрому є складним завданням, у лікуванні якої можуть брати участь лікарі різних профілів. Важливо не допустити переходу гострого больового синдрому до хронічного, коли, незважаючи на можливості фармакотерапії, хворому доводиться постійно приймати знеболювальні препарати.
51072 0
Біль – важлива адаптаційна реакція організму, що має значення сигналу тривоги.
Однак, коли біль стає хронічним, він втрачає своє фізіологічне значенняі може вважатися патологією.
Біль є інтегративною функцією організму, що мобілізує різні функціональні системидля захисту від впливу шкідливого фактора. Вона проявляється вегетосоматичними реакціями та характеризується певними психоемоційними змінами.
Термін "біль" має кілька визначень:
- це своєрідний психофізіологічний стан, що виникає внаслідок впливу надсильних або руйнівних подразників, що викликають органічні або функціональні порушення в організмі;
- у вужчому сенсі біль (dolor) - це суб'єктивне тяжке відчуття, що виникає в результаті впливу вказаних надсильних подразників;
- біль - фізіологічний феномен, який інформує нас про шкідливих впливів, що ушкоджують або становлять потенційну небезпеку для організму
Таким чином, біль – як запобіжна, так і захисна реакція.
Міжнародна Асоціація з вивчення болю дає таке визначення болю (Merskey, Bogduk, 1994):
Біль - неприємне відчуття та емоційне переживання, асоційований з дійсним та потенційним ушкодженням тканин або стан, що описується словами такого ураження.
Феномен болю не обмежується виключно органічними чи функціональними порушеннями на місці її локалізації, біль також впливає діяльність організму як індивідуума. Протягом багатьох років дослідники описували незліченну кількість несприятливих фізіологічних та психологічних наслідків не полегшеного болю.
Фізіологічні наслідки невилікуваного болю будь-якої локалізації можуть включати все, починаючи від погіршення функції шлунково-кишковий трактта дихальної системи та закінчуючи посиленням метаболічних процесів, збільшенням росту пухлин та метастазів, зниженням імунітету та подовженням термінів загоєння, безсонням, збільшенням згортання крові, втратою апетиту та зниженням працездатності.
Психологічні наслідки болю можуть виявлятися у вигляді гніву, дратівливості, почуття страху та тривоги, обурення, занепаду духу, зневіри, депресії, усамітнення, втрати інтересу до життя, зниження здатності до виконання сімейних обов'язків, зниження сексуальної активності, що призводить до сімейних конфліктів і навіть на прохання про евтаназію.
Психологічні та емоційні ефекти часто впливають на суб'єктивну реакцію пацієнта, перебільшення або зменшення значущості болю.
Крім того, певну роль на вираженість психологічних наслідків болю може відігравати ступінь самоконтролю болю та захворювання пацієнтом, ступінь психосоціальної ізоляції, якість соціальної підтримкиі, нарешті, знання пацієнтом причин виникнення болю та його наслідків.
Лікарю практично завжди доводиться мати справу з проявами болю-емоціями і больовим поведінкою. Це означає, що ефективність діагностики та лікування визначається не тільки вмінням виявляти етіопатогенетичні механізми соматичного стану, що проявляється або супроводжується болем, а й умінням побачити за цими проявами проблеми обмеження звичного життя пацієнта.
Вивченню причин виникнення та патогенезу болю та больових синдромів присвячено значну кількість робіт, у тому числі і монографій.
Як наукове явище біль вивчають вже понад сто років.
Розрізняють фізіологічний та патологічний біль.
Фізіологічний біль виникає в момент сприйняття відчуттів больовими рецепторами, він характеризується невеликою тривалістю і знаходиться в прямій залежності від сили та тривалості фактора, що ушкоджує. Поведінкова реакція при цьому перериває зв'язок із джерелом ушкодження.
Патологічний біль може виникати як у рецепторах, так і нервових волокнах; вона пов'язана з тривалим загоєнням і є більш руйнівною через потенційну загрозу порушення нормального психологічного та соціального існування індивідуума; поведінкова реакція у своїй - поява тривоги, депресії, пригніченості, що посилює соматическую патологію. Приклади патологічного болю: біль у вогнищі запалення, невропатичний біль, деаферентаційний біль, центральний біль.
Кожен вид патологічного болю має клінічні особливості, які дозволяють розпізнати її причини, механізми та локалізацію.
Типи болю
Виділяють два типи болю.Перший тип- гострий біль, спричинений пошкодженням тканини, що зменшується в міру її загоєння. Гострий біль має раптовий початок, коротку тривалість, чітку локалізацію, з'являється при дії інтенсивного механічного, термічного або хімічного фактора. Вона може бути викликана інфекцією, пошкодженням або хірургічним втручанням, продовжується протягом декількох годин або днів і часто супроводжується такими ознаками як прискорене серцебиття, пітливість, блідість та безсоння.
Гострим болем (або ноцицептивним) називають біль, який пов'язаний з активацією ноцицепторів після тканинного пошкодження, відповідає ступеню тканинного пошкодження і тривалості дії факторів, що пошкоджують, а потім повністю регресує після загоєння.
Другий тип- хронічний біль розвивається внаслідок пошкодження або запалення тканини або нервового волокна, він зберігається або повторюється протягом місяців або навіть років після загоєння, не несе захисної функціїі стає причиною страждання пацієнта, вона не супроводжується ознаками, характерними для гострого болю.
Нестерпний хронічний біль має негативний вплив на психологічне, соціальне та духовне життя людини.
При безперервній стимуляції больових рецепторів поріг їх чутливості з часом знижується, і неболючі імпульси теж починають викликати болючі відчуття. Розвиток хронічного болю дослідники пов'язують із невиліковним гострим болем, наголошуючи на необхідності адекватного її лікування.
Невиліковний біль згодом призводить не тільки до матеріального навантаження на пацієнта та його сім'ю, а й тягне за собою величезні витрати суспільства та системи охорони здоров'я, включаючи більш тривалі терміни госпіталізації, зниження працездатності, багаторазове відвідування амбулаторних клінік (поліклінік) та пунктів невідкладної допомоги. Хронічний біль є найчастішою загальнопоширеною причиною тривалої часткової чи повної непрацездатності.
Існує кілька класифікацій болю, одну з них див. 1.
Таблиця 1. Патофізіологічна класифікація хронічного болю
|
1. Артропатії ( ревматоїдний артрит, остеоартрит, подагра, посттравматична артропатія, механічний шийний та спинний синдроми) Невропатичний біль 1. Постгерпетична невралгія Змішаної чи недетермінованої патофізіології 1. Хронічні головні болі, що повторюються (при підвищенні артеріального тиску, мігрень, змішані головні болі) |
Класифікація болю
Запропоновано патогенетичну класифікацію болю (Ліманський, 1986), де вона поділена на соматичну, вісцеральну, нейропатичну та змішану.Соматичний біль виникає при пошкодженні чи стимуляції шкіри тіла, а також при пошкодженні глибших структур – м'язів, суглобів та кісток. Кісткові метастази та хірургічні втручанняє звичайними причинами соматичного болю у пацієнтів, які страждають на пухлини. Соматичний біль, як правило, постійний і досить чітко обмежений; вона описується як біль пульсуючий, гризучий і т.д.
Вісцеральний біль
Вісцеральний біль обумовлений розтягуванням, стисненням, запаленням або іншими подразненнями внутрішніх органів.Вона описується як глибока, стискаюча, генералізована і може іррадіювати у шкіру. Вісцеральний біль, як правило, постійний, пацієнту важко встановити її локалізацію. Нейропатичний (або деаферентаційний) біль з'являється при пошкодженні або подразненні нервів.
Вона може бути постійною або нестійкою, іноді стріляє і зазвичай описується як гостра, колюча, ріжуча, пекуча або як неприємне відчуття. Взагалі, нейропатичний біль найсерйозніший порівняно з іншими видами болю, він важче піддається лікуванню.
Клінічно біль
Клінічно біль можна класифікувати так: ноцигенна, нейрогенна, психогенна.Ця класифікація може бути корисною для початкової терапії, однак, надалі подібний поділ неможливий через тісне поєднання цих болів.
Ноцигенний біль
Ноцигенний біль виникає при подразненні шкірних ноцицепторів, ноцицепторів глибоких тканин чи внутрішніх органів. З'являються при цьому імпульси слідують за класичними анатомічними шляхами, досягаючи вищих відділів нервової системи, відображаються свідомістю і формують відчуття болю.Біль при пошкодженні внутрішніх органів є наслідком швидкого скорочення, спазму або розтягування гладких м'язів, оскільки самі гладкі м'язи нечутливі до жару, холоду або розсічення.
Біль від внутрішніх органів, що мають симпатичну іннервацію, може відчуватися у певних зонах на поверхні тіла (зони Захар'їна-Геда) – це відбитий біль. Найбільш відомі прикладитакий біль - біль у правому плечі та правій стороні шиї при ураженні жовчного міхура, біль у нижній частині спини при захворюванні сечового міхура і, нарешті, біль у лівій руці та лівій половині грудної клітки при захворюваннях серця. Нейроанатомічна основа цього феномена не зовсім зрозуміла.
Можливе пояснення полягає в тому, що сегментарна іннервація внутрішніх органів та сама, що й віддалених областей поверхні тіла, проте це не пояснює причини відображення болю від органу до поверхні тіла.
Ноцигенний тип болю терапевтично чутливий до морфіну та інших наркотичних анальгетиків.
Нейрогенний біль
Цей тип болю може бути визначений як біль внаслідок пошкодження периферичної або центральної нервової системи і не пояснюється роздратуванням ноцицепторів.Нейрогенний біль має багато клінічних форм.
До них можна віднести деякі ураження периферичної нервової системи, такі як постгерпетична невралгія, діабетична нейропатія, неповне ушкодження периферичного нерва, особливо серединного та ліктьового (рефлекторна симпатична дистрофія), відрив гілок плечового сплетення.
Нейрогенний біль унаслідок ураження центральної нервової системи зазвичай буває обумовлена цереброваскулярною катастрофою - це відомо під класичною назвою "таламічного синдрому", хоча дослідження (Bowsher et al., 1984) показують, що в більшості випадків осередки ураження розташовані в інших областях, ніж таламус.
Багато болю є змішаними та клінічно проявляються ноцигенними та нейрогенними елементами. Наприклад, пухлини викликають і ушкодження тканин та компресію нервів; при діабеті ноцигенний біль виникає внаслідок ураження периферичних судина нейрогенна - внаслідок нейропатії; при грижах міжхребцевого диска, що компресують нервовий корінець, больовий синдром включає пекучий і стріляючий нейрогенний елемент.
Психогенний біль
Твердження, що біль може бути виключно психогенного походження, є дискусійним. Широко відомо, що особа пацієнта формує больове відчуття.Воно посилено в істеричних особистостей, і більш точно відбиває реальність у пацієнтів неістероїдного типу. Відомо, що люди різних етнічних груп відрізняються сприйняттям післяопераційного болю.
Пацієнти європейського походження відзначають менш інтенсивний біль, ніж американські негри чи латиноамериканці. Вони також відзначається низька інтенсивність болю проти азіатами, хоча ці відмінності дуже значні (Faucett et al., 1994). Деякі люди стійкіші до розвитку нейрогенного болю. Оскільки ця тенденція має вищезгадані етнічні та культуральні особливості, вона здається вродженою. Тому такі привабливі перспективи досліджень, вкладених у пошук локалізації і виділення " гена болю " (Rappaport, 1996).
Будь-яке хронічне захворюванняабо нездужання, що супроводжується болем, впливає на емоції та поведінку особистості.
Біль часто веде до появи тривоги та напруження, які самі збільшують сприйняття болю. Це пояснює важливість психотерапії контролю над болем. Біологічний зворотний зв'язок, релаксаційний тренінг, поведінкова терапія та гіпноз, що застосовуються як психологічне втручання, виявляються корисними в деяких наполегливих, рефрактерних до лікування випадках (Bonica, 1990, Wall, Melzack, 1994, Hart, Alden, 1994).
Лікування буває ефективним, якщо враховує психологічну та ін. навколишнє середовище, психофізіологію, поведінкову реакцію), що потенційно впливають на больове сприйняття (Cameron, 1982).
Обговорення психологічного фактораХронічний біль ведеться на основі теорії психоаналізу, з біхевіористських, когнітивних та психофізіологічних позицій (Gamsa, 1994).
Г.І. Лисенка, В.І. Ткаченко
