Техніка введення зонда у пряму кишку. Дослідження кишківника сучасними методами

Цілі:лікувальна (стимуляція відтоку жовчі, введення лікувальних препаратів), діагностична (захворювання жовчного міхурата жовчовивідних шляхів).

Протипоказання:гострий холецистит, загострення хронічного холециститута жовчнокам'яної хвороби, пухлина ШКТ, шлунково-кишкова кровотеча.

Для стимуляції скорочення жовчного міхура застосовують одну з наступних речовин-стимуляторів:

§ сульфат магнію (25% розчин – 40-50 мл, 33% розчин – 25-40 мл);

§ глюкоза (40% розчин – 30-40 мл);

§ рослинна олія (40 мл).

За 3 дні до проведення процедури слід розпочати підготовку пацієнта до дуоденального зондування: на ніч давати хворому склянку теплого солодкого чаю та ставити грілку на область правого підребер'я.

При підготовці до дослідження необхідно враховувати супутню патологію, солодкий чай не можна давати при цукровому діабеті, грілка не показана при діагностичному зондуванні при підозрі на лямбліоз.

Необхідне обладнання:

Дуоденальний зонд;

Речовина-стимулятор;

Штатив із пронумерованими пробірками, шприц Жане, затискач;

М'який валик або подушка, рушник, серветка;

Гумові рукавиці.

Порядок виконання процедури (рис. 10.4):

1. Посадити хворого на стілець таким чином, щоб спина щільно прилітала до спинки аула, голову пацієнта трохи нахилити вперед.

2. Обережно помістити сліпий кінець зонда на корінь язика хворого та попросити його робити ковтальні рухи.

3. При досягненні зондом шлунка з його вільний кінець накласти затискач.

4. Укласти хворого на кушетку без подушки на правий бік, запропонувавши йому зігнути ноги в колінах; під праву сторону (на область печінки) підкласти теплу грілку.

5.. Попросити пацієнта продовжити заковтування зонда протягом 20-60 хв до мітки 70 см.

6. Опустити в пробірку кінець зонда, зняти затискач; якщо олива знаходиться в початковій частині дванадцятипалої кишки, в пробірку починаємо надходження золотаво-жовтої рідини.

7. Зібрати 2-3 пробірки рідини, що надходить (порція А жовчі), накласти на кінець зонда затискач.

Якщо порція А жовчі не надходить, потрібно трохи потягнути зонд назад (можливий заворот зонда) або провести повторне зондування під рентгенологічним візуальним контролем.

Мал. 10.4. Дуоденальне зондування.

8. Укласти пацієнта на спину, зняти затискач і ввести через зонд шприцом Жане речовину-стимулятор, накласти затискач.

9. Через 10-15 хв попросити хворого знову лягти на правий бік, опустити зонд у наступну пробірку і зняти затискач: повинна надходити густа рідина темно-оливкового кольору (порція В) - протягом 20-30 хв виділяється до 60 мл жовчі з жовчного міхура (міхурова жовч).

Якщо порція В жовчі не надходить, можливо, є спазм сфінктера Одді. Для його зняття слід запровадити хворому підшкірно 1 мл 0,1% розчину атропіну (за призначенням лікаря!).

10. Коли почне виділятися прозора рідина золотисто-жовтого кольору (порція С), опустити зонд у наступну пробірку – протягом 20-30 хв виділяється 15-20 мл жовчі з жовчних протокпечінки (печінкова жовч).

11. Обережно витягти зонд і занурити його в ємність з розчином, що дезінфікує.

12. Надіслати отримані порції жовчі до лабораторії

Клізми

Клізма (грец. klysma- Промивання) - Процедура введення в пряму кишку різних рідин з лікувальною або діагностичною метою.

До лікувальних належать такі клізми:

· Очисна клізма: її призначають при запорах (очищення нижнього відділу кишечника від калових мас і газів), за показаннями - перед операцією та для підготовки до рентгенологічного та ультразвукового дослідження органів черевної порожнини.

· Сифонна клізма: її застосовують у разі неефективності очисної клізми, а також при необхідності багаторазового промивання товстої кишки.

· Послаблююча клізма: її призначають як допоміжний очисний засіб при запорах із формуванням щільних калових мас. Залежно від виду препарату, що вводиться, розрізняють гіпертонічні, масляні та емульсійні послаблюючі клізми.

· Лікарська клізма: її призначають з метою введення через пряму кишку лікарських засобівмісцевої та загальної дії.

· Поживна клізма: її застосовують для введення в організм водних, солоних pan злодіїв та глюкози. Інші поживні речовини за допомогою клізми не вводять, тому що в прямій та сигмовидній кишці не відбувається перетравлення та всмоктування білків, жирів та вітамінів.

Діагностичну клізму (контрастну) використовують для визначення ємності товстої кишки та введення в кишечник рентгено-контрастного препарату (суспензії сульфату барію) при деяких методах рентгенологічного дослідження. Найбільш інформативна контрастна клізма з подвійним контрастуванням - введенням невеликої кількості суспензії сульфату барію і подальшим роздмухуванням кишки повітрям. Цю клізму застосовують для діагностика хвороб товстої кишки (рака, поліпів, дивертикулезу, неспецифічного виразкового коліту та ін.).

Розрізняють також поняття «мікроклізму» (при якій вводять невелику кількість рідини - від 50 до 200 мл) і «макроклнзму» (вводять від 1,5 до 12 л рідини).

Застосовують два способи введення рідини у пряму кишку:

Гідравлічний (наприклад, при постановці очисної клізми) - рідина надходить із резервуара, розташованого вище за рівень тіла пацієнта;

Нагнітальний (наприклад, при постановці масляної клізми) - рідину вводять у кишечник спеціальним гумовим балоном (грушею) ємністю 200-250 мл, шприцом Жане або за допомогою складного приладу нагнітального «Colongidromat».

Абсолютні протипоказання для всіх видів клізм:шлунково-
кишкові кровотечі, гострі запальні процесиу товстій кишці, гострі запальні або виразково-запальні процеси в області заднього проходу, злоякісні новоутворенняпряма кишка, гострий апендицит, перитоніт, перші дні після операцій на органах травлення, кровотеча з гемороїдальних вузліввипадання прямої кишки.

Очисна клізма

Цілі:

Очисна - спорожнення нижнього відділу товстої кишки шляхом розпушування калових мас та посилення перистальтики;

Діагностична - як етап підготовки до операцій, пологів та інструментальних методів дослідження органів черевної порожнини;

Лікувальна – як етап підготовки до проведення лікарських клізм.

Показання:запори, отруєння, уремія, клізми перед операціями або пологами для підготовки до рентгенологічного, ендоскопічного або ультразвукового дослідження органів черевної порожнини перед постановкою лікарської клізми.

Протипоказання:загальні.

Для постановки очисної клізми застосовують спеціальний прилад (прилад для очисної клізми), що складається з наступних елементів:

1. Гуртка Есмарха (скляна, гумова або металева посудина ємністю до 2 л).

2. Товстенова гумова трубка діаметром просвіту 1 см. довжиною 1,5 м, яку з'єднують із тубусом кружки Есмарха.

3. Сполучна трубка з краном (вентилем) для регулювання струму
рідини.

4. Наконечник скляний, ебонітовий чи гумовий.

Необхідне оснащення: тепла вода в обсязі 1-2 л, прилад для очисної клізми, штатив для підвішування кружки, термометр для вимірювання температури рідини, клейонка, пелюшка, таз, судно, марковані ємності для «чистих» та «брудних» кишкових наконечників, шпатель , вазелін, спецодяг (маска, медичний халат, фартух та одноразові рукавички), ємності з дезінфікуючим розчином.

Порядок виконання процедури (рис. 10.5):

Мал. 10.5. Постановка очисної клізми (гідравлічний метод).

1. Підготуватися до проведення процедури: ретельно вимити
цуки з милом теплою проточною водою, одягти маску, фартух і
Рукавички

2. Палити в кухоль Есмарха кип'ячену воду або рідину призначеного складу, об'єму (як правило, 1-1,5 л) та температури.

4. Відкрити кран, заповнити трубки (довгу гумову та сполучну), випустити кілька мілілітрів води для витіснення з трубок повітря і закрити кран.

5. Поставити на підлогу біля кушетки таз; на кушетку покласти
клейонку (її вільний кінець опустити в газ на випадок, якщо хворий не зможе утримати воду) і зверху - пелюшку.

6. Запропонувати хворому лягти на край кушетки на бік (переважно на лівий), зігнувши коліна і привівши їх до живота для розслаблення черевного преса (якщо хворому протипоказано рух, клізму можна поставити і в положенні пацієнта на спині, підклавши під нього судно); пацієнт повинен максимально розслабитися та дихати глибоко, ротом, не напружуючись.

7. Набрати шпателем невелику кількість вазеліну та змастити їм наконечник.

8. Великим та вказівним пальцями лівої руки розсунути сідниці, а правою рукою легкими обертальними рухамиобережно ввести в анальний отвір наконечник, просуваючи його спочатку до пупка на 3-4 см, потім паралельно хребту до загальної глибини 7-8 см.

9. Відкрити кран, стежачи за тим, щоб вода не надходила в кишечник занадто швидко, оскільки це може спричинити біль.

Якщо у хворого з'явився біль у животі, необхідно негайно призупинити процедуру та почекати, доки біль не пройде. Якщо біль не вщухає, потрібно повідомити лікаря.

10. Якщо вода не йде, підняти кухоль вище та/або змінити положення наконечника, висунувши його назад на 1-2 см; якщо вода, як і раніше, не надходить у кишечник, витягти наконечник і замінити його (оскільки він може бути забитий каловими масами).

11. Після закінчення процедури закрити кран і витягти наконечник, притиснувши праву сідницю хворого до лівої, щоб рідина не витекла з прямої кишки.

12. Запропонувати хворому самому стиснути анальний сфінктер і затримати воду якнайдовше (не менше 5-10 хв).

13. Якщо через 5-10 хв пацієнт відчує позиву до дефекації, подати йому судно або проводити до унітазу, попередивши, щоб він по можливості випускав воду не відразу, а порціями.

14. Переконатись, що процедура пройшла ефективно; якщо хворий випорожнився лише водою з невеликою кількістю калових мас, після огляду пацієнта лікарем клізму необхідно повторити.

15. Розібрати систему, помістити в ємність з розчином, що дезінфікує.

16. Зняти фартух, маску, рукавички, вимити руки.

Рідина, що вводиться за допомогою клізми, чинить на кишечник механічний і температурний вплив, які можна певною мірою регулювати. Механічне вплив можна збільшувати або зменшувати, коригуючи кількість вводимої рідини (в середньому 1-1,5 л), тиск (що вище підвішена кружка, тим більше тиск рідини, що вводиться) і швидкість введення (регулюється краном приладу для очисної клізми). Дотримуючись певного температурний режимрідини, що вводиться, можна посилювати перистальтику: чим нижче температура рідини, що вводиться, тим сильніше скорочення кишечника. Зазвичай рекомендують температуру води для клізми 37-39 ° С, але при атонічному запорі застосовують холодні клізми (до 12 ° С), при спастично - теплі або гарячі, що зменшують спазм (37-42 ° С).

Сифонна клізма

Сифонна клізма - багаторазове промивання кишечника за принципом сполучених судин: одна з цих судин - кишечник, друга воронка, вставлена ​​у вільний кінець гумової трубки, інший коней якої введений у пряму кишку (рис. 10.6, а). Спочатку вирву, наповнену рідиною, піднімають на 0,5 м над рівнем тіла пацієнта, потім, у міру надходження рідини в кишечник (коли рівень убувальної води досягає звуження воронки), вирву опускають нижче рівня тіла хворого і чекають, поки з неї не почне надходити вміст кишківника (рис. 10.6, 6). Піднімання і опускання вирви чергують, причому при кожному підйомі вирви до неї додають рідину. Сифонне промивання кишечника проводять до тих пір, поки з вирви не виходитиме чиста підлога. Вводять зазвичай 10-12 л води. Кількість рідини, що виділяється, повинна бути більшою за введений об'єм рідини.

Мал. 10.6. Постановка сифонної клізми: а - у вирву наливають воду, що надходить у кишечник; б - після опускання вирви через неї починає виділятися вміст кишечника.

Цілі:

Очисна - досягти ефективного очищення кишечника від калових мас та газів;

Лікувальна;

Дезінтоксикаційна;

Як етап підготовки до операції.

Показання:відсутність ефекту від очисної клізми (внаслідок тривалих запорів), отруєння деякими отрутами, підготовка до операції на кишечнику, іноді – при підозрі на товстокишкову непрохідність (при товсті кишкової непрохідностівідсутні гази у промивних водах).

Протипоказання: загальні, тяжкий стан хворого.

Для постановки сифонної клізми використовують спеціальну систему, що складається з наступних елементів:

Скляна вирва ємністю 1-2 л;

Гумова трубка довжиною 1,5 м та діаметром просвіту 1-1,5 см;

Сполучна скляна трубка (для контролю проходження вмісту);

Товстий шлунковий зонд (або гумова трубка, з наконечником для введення в кишечник).

Скляною трубкою з'єднують гумову трубку з товстим шлунковим зондом, на вільний коней гумової трубки надягають воронку.

Необхідне оснащення: система для сифонної клізми, ємність з 10-12 л чистої теплої (37 ° С) води, ківш ємністю I л, таз для промивних вод, клейонка, пелюшка, шпатель, вазелін, спецодяг (маска, медичний халат, фартух) одноразові рукавички), ємності з розчином, що дезінфікує.

Порядок виконання процедури:

1. Підготуватися до проведення процедури: ретельно ви мм
руки з милом теплою проточною водою, одягнути маску, фартух і рукавички.

2. Поставити на підлогу біля кушетки таз; на кушетку покласти
клейонку (вільний кінець якої опустити в таз) і зверху її пелюшку,

3. Попросити хворого лягти край кушетки, на лівий бік, зігнувши коліна і привівши їх до живота для розслаблення черевного преса.

4. Приготувати систему, набрати шпателем невелику кількість вазеліну і змастити кінець зонда.

5. Великим та вказівним пальцями лівої руки розсунути сідниці, а правою рукою легкими обертальними рухами обережно ввести в анальний отвір зонд на глибину 30-40 см.

6. Розташувати вирву в нахиленому положенні трохи вище за рівень тіла хворого і наповнити її за допомогою ковша водою в кількості 1 л.

7. Повільно підняти лійку на 0,5 м над рівнем тіла пацієнта.

8. Як тільки рівень спадної води досягне гирла лійки, опустити лійку нижче рівня тіла пацієнта і дочекатися заповнення лійки зворотним струмом рідини (води з частинками кишкового вмісту).

Не можна допускати зменшення води нижче гирла воронки, щоб уникнути попадання в трубку повітря. Попадання до системи повітря порушує реалізацію принципу сифону; у цьому випадку слід розпочати процедуру заново.

9. Злити вміст вирви у таз.

При отруєнні із першої порції промивних вод необхідно взяти 10-15 мл рідини для дослідження.

10.Повторити промивання (пп. 6-9) до появи у вирві чистих промивних кодів.

12.Повільно витягнути зонд і завантажити його разом з лійкою в ємність з дезінфікуючим розчином.

12. Провести туалет анального отвору.

13. Зняти фартух, маску, рукавички, вимити руки.

Слід уважно стежити станом хворого під час проведення процедури, оскільки більшість пацієнтів погано переносять сифонну клізму.

Послаблююча клізма

Послаблюючу клізму застосовують при завзятих запорах, а також при парезі кишечника, коли введення хворому великої кількості рідини неефективне або протипоказане.

Гіпертонічна клізмазабезпечує ефективне очищеннякишківника. сприяй рясній транссудації води з капілярів кишкової стінки у просвіт кишки та виведенню з організму великої кількості рідини. Крім того, гіпертонічна клізма стимулює виділення рясного рідкого випорожнення, м'яко посилюючи перистальтику кишечника.

Показання:неефективність очисної клізми, масивні набряки.

Протипоказання:загальні.

Для гіпертонічної клізми, як правило, застосовують один m наступних розчинів:

10% розчин хлориду натрію;

20-30% розчин магнію сульфату;

20-30% розчин сульфату натрію.

Для встановлення гіпертонічної клізми призначений розчин (50-100 мл) підігрівають до температури 37-38 °С. Необхідно попередити хворого, щоб він не вставав відразу після клізми та постарався затримати розчин у кишечнику на 20-30 хв.

Масляна клізмасприяє легкому відходженню рясного випорожнення навіть у тих випадках, коли введення в кишечник води неефективне.

Дія олії в кишечнику обумовлена ​​такими ефектами:

Механічний - олія проникає між кишковою стінкою та каловими масами, розм'якшує кал та полегшує виведення його з кишечника;

Хімічний – олія не всмоктується в кишечнику, але частково омиляється та розщеплюється під впливом ферментів, знімаючи спазм та відновлюючи нормальну перистальтику.

Показання: неефективність очисної клізми, спастичний запор, тривалі запори, коли небажано напруження м'язів черевної стінки та промежини; хронічні запальні захворювання товстої кишки

Протипоказання: загальні.

Для встановлення масляної клізми, як правило, застосовують | рослинні олії(соняшникова, лляна, конопляна) або вазелінове масло. Призначену олію (100-200 мл) підігрівають до температури 37-38 °С. Масляну клізму зазвичай ставлять на ніч, причому хворого необхідно попередити, що після клізми він не повинен вставати з ліжка доти, доки не подіє клізма (зазвичай через 10-12 год).

Емульсійна клізма:її призначають тяжкохворим, при ній повне спорожнення кишечника зазвичай настає через 20-30 хв. Для встановлення емульсійної клізми застосовують емульсійний розчин, що складається з 2 склянок настою ромашки, збитого жовтки одного яйця, 1 ч.л. натрію гідрокарбонату та 2 ст.л. вазелінової олії або гліцерину.

Методика проведення послаблюючої клізми.Необхідне оснащення: спеціальний гумовий грушоподібний балон (груша) або шприц Жане з гумовою трубкою, 50-100 мл призначеної речовини ( гіпертонічний розчин, масло або емульсія), підігрітого на водяній бані, термометр, газ, клейонка з пелюшкою, серветка, шпатель, вазелін, маска, рукавички, ємності з розчинами, що дезінфікують.

Порядок виконання процедури:

1. Підготуватись до процедури: ретельно вимити руки з милом під проточною водою, надіти маску, рукавички.

2. Набрати в грушу (або шприц Жан) підготовлену речовину. видалити з ємності із розчином залишки повітря.

3. Запропонувати хворому лягти край ліжка на лівий бік, зігнувши коліна і привівши їх до живота для розслаблення черевного преса.

4. Підкласти під хворого клейонку з пелюшкою.

5. Вузький кінець груші змастити вазеліном, користуючись шпателем.

6. Великим та вказівним пальцями лівої руки розсунути сідниці, а правою рукою легкими обертальними рухами обережно ввести в анальний отвір грушу на глибину 10-12 см.

7. Повільно стискаючи гумову грушу, ввести її вміст.

8. Притримуючи грушу лівою рукою, правою стиснути її у напрямку «згори донизу», видавлюючи залишки розчину в пряму кишку.

9. Притримуючи в анального отвору серветку, обережно вивести грушу з прямої кишки, витерти серветкою шкіру в напрямку назад (від промежини до анального отвору).

10. Щільно зімкнути сідниці хворого, прибрати клейонку та пелюшку.

11. Помістити грушоподібний балон (шприц Жане) у ємність із дезінфікуючим розчином.

12. Зняти маску, рукавички, вимити руки.

Якщо для постановки клізми, що послаблює, застосовують гумову трубку, слід змастити її вазеліном протягом 15 см, ввести в анальний отвір на глибину 10 -12 см і, приєднавши до трубки заповнений грушоподібний балон (або шприц Жане), повільно ввести його вміст. Потім необхідно від'єднати, не розтискаючи, грушоподібний балон від трубки та. притримуючи трубку лівою рукою, правою здавити її у напрямку «згори донизу», видавлюючи залишки розчину в пряму кишку.

Лікарська клізма

Лікарську клізму призначають у двох випадках:

З метою безпосереднього (місцевого) впливу на кишечник: введення лікарського препарату безпосередньо в кишечник сприяє зменшенню явищ подразнення, запалення та загоєнню ерозій у товстій кишці, може зняти спазм певної ділянки кишечника. Для місцевого впливу зазвичай ставлять лікарські клізми з відваром ромашки, олією обліпихи чи шипшини, антисептичними розчинами.

З метою загального (резорбтивного) впливу на організм; лікарські препарати добре всмоктуються у прямій кишці через гемороїдальні вени і надходять у нижню порожнисту вену, минаючи печінку. Найчастіше в пряму кишку вводять знеболювальні, заспокійливі, снодійні та протисудомні засоби, нестероїдні протизапальні препарати

Показання: місцева діяна пряму кишку; введення ліків з метою резорбтивного ефекту; судоми, різке збудження.

Протипоказання:гострі запальні процеси в ділянку анального отвору.

За 30 хв до процедури хворому ставлять очисну клізму. В основному лікарські клізми є мікроклізмами - кількість речовини, що вводиться, не перевищує, як правило, 50-100 м. Лікарський розчин повинен бути підігрітий на водяній бані до 39-40 °С; в іншому випадку більше холодна температуравикличе позиви на дефекацію, і ліки у кишечнику не втримаються. Для профілактики подразнення кишечника лікарський препарат слід вводити з розчином хлориду натрію або обволікаючою речовиною (відваром крохмалю) для придушення позивів на дефекацію. Потрібно попередити хворого, що після лікарської клізми він повинен лежати протягом години.

Лікарську клізму ставлять у такий же спосіб, як і послаблюючу.

Поживна клізма (краплинна клізма)

Застосування поживних клізм обмежене, оскільки в нижньому відрізку всмоктуються лише вода, фізіологічний розчин, розчин глюкози, спирт та мінімальною мірою амінокислоти. Поживна клізма – лише додатковий метод введення поживних речовин.

Показання:порушення акту ковтання, непрохідність стравоходу, тяжкі гострі інфекції, інтоксикації та отруєння.

Протипоказання:загальні.

Якщо вводять невелику кількість розчину (до 200 мл), поживну клізму ставлять 1-2 рази на день. Розчин має бути підігрітий до температури 39-40 °С. Порядок виконання процедури не відрізняється від постановки лікарської клізми.

Для введення великої кількості рідини в організм застосовують крапельну клізму як найбільш щадний і достатньо ефективний спосіб. Поступаючи по краплі і поступово всмоктуючись, великий обсяг розчину, що вводиться, не розтягує кишечник і не підвищує внутрішньочеревний тиск. У зв'язку з цим не виникають посилення перистальтики та позиви на дефекацію.

Як правило, крапельну клізму ставлять з 0,85% розчином хлориду натрію, 15% розчином амінокислот або 5% розчином глюкози. Лікарський розчин повинен бути підігрітий до температури 39-40 °С. За 30 хв перед постановкою краплинної поживної клізми необхідно поставити очисну клізму.

Для постановки поживної краплинної клізми використовують спеціальну систему, що складається з наступних елементів:

· чашка есмарка;

· Дві гумові трубки, з'єднані крапельницею;

· Гвинтовий затискач (його зміцнюють на гумовій трубці вище крапельниці);

· товстий шлунковий зонд.

Необхідне оснащення: розчин призначеного складу та температури, система для крапельної поживної клізми, штатив для підвішування кружки, термометр для вимірювання температури рідини, клейонка, таз, судно, марковані ємності для «чистих» та «брудних» кишкових наконечників, шпатель, вазелін, спецодяг (Миска, медичний халат, фартух та одноразові рукавички), ємності з дезінфікуючим розчином.

Порядок виконання процедури:

1. Підготуватися до проведення процедури: ретельно вимити руки з милом теплою проточною водою, надіти маску, фартух та рукавички.

2. Налити в кухоль Есмарха підготовлений розчин.

3. Підвісити кухоль на штатив на висоту 1 м над рівнем тіла хворого.

4. Відкрити затискач та заповнити систему.

5. Закрити затискач, коли із зонда з'явиться розчин.

6. Допомогти хворому прийняти зручне йому становище.

7. Набрати шпателем невелику кількість вазеліну та змастити їм коней зонда.

8. Великим та вказівним пальцями лівої руки розсунути сідниці, а правою рукою легкими обертальними рухами обережно ввести в анальний отвір товстий шлунковий зонд на глибину 20-30 см.

9. Відрегулювати затискачем швидкість надходження крапель (60-80 крапель за хвилину).

10. Після закінчення процедури закрити кран і витягти зонд, притиснувши праву сідницю хворого до лівої, щоб не витекла рідина з прямої кишки.

11. Розібрати систему, помістити в ємність з розчином, що дезінфікує.

12. Зняти маску, фартух, рукавички, вимити руки.

Процедура триває кілька годин, хворий у цей час може спати. Обов'язок медичної сестри - постійне спостереження за станом хворого, збереженням швидкості введення крапель та температурою розчину. постійної температурирідини, що вводиться, в міру її охолодження слід обкладати кухоль Есмарха грілками.

Газовідвідна трубка

Газовідвідну трубку використовують з метою виведення газів із кишечника при метеоризмі. Газовідвідна трубка є гумовою трубкою довжиною 40 см з внутрішнім діаметром просвіту 5-10 мм. Зовнішній кінець трубки трохи розширений, внутрішній (який вводять в анальний отвір) - закруглений. На закругленому кінці трубки на бічній стінці є два отвори.

Показання:метеоризм, атонія кишківника.

Необхідне оснащення: стерильна газовідвідна трубка, шпатель, вазелін, лоток, судно, клейонка, пелюшка, серветки, рукавички, ємність з розчином, що дезінфікує.

Порядок виконання процедури (рис. 10.7):

1, Підготуватися до процедури: ретельно вимити руки з милом теплою проточною водою, надіти маску, рукавички.

2. Попросити пацієнта лягти на лівий бік ближче до краю ліжка та підтягнути ноги до живота.

3. Підкласти під сідниці хворого клейонку, зверху клейонки постелити пелюшку.

4. Поставити на стілець поруч із хворим судно, заповнене на третину водою.

5. Змастити вазеліном закруглений кінець трубки протягом 20-30 см, користуючись шпателем.

6. Перегнути трубку посередині, затиснувши вільний кінець безіменним пальцем та мізинцем правої рукиі захопивши закруглений кінець як ручку, що пише.

7. Великим та вказівним пальцями лівої руки розсунути сідниці, а правою рукою легкими обертальними рухами обережно ввести в анальний отвір газовідвідну трубку на глибину 20-30 см.

8. Опустити вільний кінець трубки в судно, накрити хворого на ковдру.

9. Через годину обережно витягти газовідвідну трубку з анального отвору.

10.Помістити газовідвідну трубку в ємність з розчином, що дезінфікує.

11. Провести туалет анального отвору (протерти вологою серветкою).

12. Зняти рукавички, маску, вимити руки.

Мал. 10.7. Застосування газовідвідної трубки: а – вид газовідвідної трубки; б – введення газовідвідної трубки; в – відведення газів за допомогою газовідвідної трубки.

Клізма сифонна (виконується двома людьми)Умова - процедура виконується у присутності лікаря

ЕТАПИ	ОБГРУНТУВАННЯ
1. Підготовка до процедури 1. Пояснити пацієнтові суть та хід майбутньої процедури та отримати його згоду на проведення процедури	Мотивація пацієнта до співпраці. Дотримання прав пацієнта на інформацію
2. Підготувати обладнання	Необхідна умова для проведення процедури
3. Одягти рукавички фартух
4. На простирадло, що покриває кушетку, постелити клейонку так щоб вона звисала в таз, поверх неї постелити пелюшку. Попросити пацієнта або допомогти йому лягти на кушетку на ліву сторону. Його ноги мають бути зігнуті в колінах і злегка приведені до живота	При неутриманні води у прямій кишці вода стікатиме в таз. Анатомічна особливість розташування нижнього відділу товстого кишківника. Полегшення введення зонда та води
5. Змастити закруглений кінець зонда вазеліном протягом 30-40 см	Полегшення введення зонда в кишечник, попередження виникнення у пацієнта неприємних відчуттів
ІІ. Виконання процедури 6. Розсунути сідниці I та II пальцями лівої руки, правою рукою вводити закруглений кінець зонда в кишечник і просувати його на глибину 30 – 40 см	Забезпечується можливість ефективного проведення процедури
7. Приєднати до вільного кінця зонда вирву. Тримати вирву злегка похило, на рівні сідниць пацієнта і налити в неї зі глека 1 л води	Запобігання попаданню повітря в кишечник
8. Повільно піднімати вирву на висоту 1 м. Запропонувати пацієнтові глибоко дихати. Як тільки вода досягне гирла вирви, опустити її нижче рівня сідниць, не виливаючи з неї воду доти, доки не буде заповнена повністю вирва.	Забезпечується контроль над надходженням води в кишечник і виведенням її назад
9. Злити воду у приготовлену ємність
ЕТАПИ	ОБГРУНТУВАННЯ
10. Повторювати пп 7-9, використовуючи 10 л води	Забезпечення ефективності процедури
ДП. Завершення процедури 11. Після закінчення процедури від'єднати вирву і повільно поступово вивести зонд із кишечника, витираючи його туалетним папером.	Забезпечується безпека пацієнта Здійснюється механічне очищення зонда
»12. Занурити використані предмети в ємність із дезінфектантом. Вилити промивні води у каналізацію	Забезпечення інфекційної безпеки
13. Витерти туалетним папером шкіру в області анального отвору у напрямку спереду назад (у жінок) у разі безпорадності пацієнта. Вимити промежину	Попередження інфекції сечовивідних шляхів та мацерації шкіри промежини
14. Зняти рукавички та фартух. Вимити та осушити руки	Забезпечення інфекційної безпеки
15. Допомогти пацієнтові стати з кушетки (або перемістити його для транспортування)	Забезпечення безпеки пацієнта
16. Зробити запис про проведення процедури та реакції пацієнта	Забезпечення наступності сестринського догляду

Клізма гіпертонічна

При підозрі різні захворювання потрібно обстеження кишечника. Воно передбачає огляд слизової оболонки та визначення перистальтики. Розрізняють тонку та товсту кишку. Огляд початкових відділів утруднений. Інструментальні методи діагностики доповнюються лабораторними аналізами, пальпацією та опитуванням хворої людини.

Інструментальне обстеження кишки

Обстеження кишківника виконується за певними показаннями. Пацієнтами може бути як дорослі, і діти. Існують ендоскопічні та неендоскопічні методики. У першому випадку слизова обстежується зсередини за допомогою камери. Це найбільш інформативний спосіб виявлення різних захворювань. Обстежити людину необхідно, якщо вона має такі симптоми:

• постійний або періодичний біль у животі;
• порушення випорожнення за типом запору або діареї;
• блювання калом;
• здуття живота;
• наявність крові чи інших патологічних домішок у калових масах.

Найчастіше організовуються такі дослідження:

• фіброезофагогастродуоденоскопія;
• колоноскопія;
• ректороманоскопія;
• аноскопія;
• іригоскопія;
• комп'ютерна чи магнітно-резонансна томографія;
• капсульна колоноскопія;
• радіонуклідне дослідження;
• рентгенографія.

Іноді проводиться лапароскопія. Лікувально-діагностична процедура, за якої зовні оглядаються органи черевної порожнини. У процесі обстеження хворих можна виявити такі захворювання:

• доброякісні та злоякісні пухлини;
• язвений коліт;
• хвороба Крона;
• дивертикули;
• поліпи;
• виразку 12-палої кишки;
• дуоденіт;
• ентероколіт;
• проктит;
• геморой;
• анальні тріщини;
• кондиломатоз;
• парапроктит.

Ендоскопічне дослідження ДПК

Перевірити стан 12-палої кишки дозволяє ФЕГДЗ. Це ендоскопічний спосіб обстеження пацієнтів. Він дозволяє оглянути лише початковий відділ тонкої кишки. ФЕГДС часто проводиться і з лікувальною метою. Під час дослідження можна зупинити кровотечу чи видалити стороннє тіло. Розрізняють планову та термінову ФЕГДС.

Перевагами цього дослідження є:

• швидкість;
• інформативність;
• гарна переносимість;
• безпека;
• низька інвазивність;
• безболісність;
• можливість здійснення у стінах поліклініки;
• доступність.

До недоліків можна віднести дискомфорт при введенні зонда та неприємні відчуття під час відходження анестезії. ФЕГДС проводиться за підозри на таку патологію:

• виразку;
• гастродуоденіт;
• кровотеча;
• рак Фатерова сосочка;
• дуоденіт;
• кишково-шлунковий рефлюкс.

Перед ФЕГДС потрібна підготовка. Вона включає відмову від прийому їжі безпосередньо перед процедурою і дотримання дієти протягом декількох днів. За 2-3 дні до дослідження потрібно виключити з раціону гострі страви, горіхи, насіння, шоколад, каву та алкогольні напої. Вечеряти напередодні не пізніше 18 години вечора.

Вранці не можна снідати та чистити зуби. Дослідити 12-палу кишку та шлунок потрібно в положенні лежачи на лівому боці з притиснутими до тіла колінами. Через рот пацієнту вводиться тонка трубка із камерою. Проводиться місцеве знеболювання. Це забезпечує безболісність процедури. Під час огляду людина не повинна розмовляти. Проковтувати слину потрібно лише з дозволу лікаря. Їсти можна лише через 2 години після дослідження.

Протипоказаннями до проведення ФЕГДС є:

• викривлення хребетного стовпа;
• атеросклероз;
• новоутворення середостіння;
• інсульт в анамнезі;
• гемофілія;
• цироз;
• інфаркт міокарда;
• звуження просвіту стравоходу;
• бронхіальна астма у фазу загострення.

Відносні обмеження включають важку форму гіпертензії, стенокардію, лімфоаденопатію, гостре запалення мигдаликів, психічні розлади, запалення горлянки та гортані.

Проведення колоноскопії кишечника

Основним інструментальним методомдіагностики захворювань товстої кишки у жінок та чоловіків є колоноскопією. Вона буває класичною та капсульною. У першому випадку використовується фіброколоноскоп. Це гнучкий зонд, який вводять у кишку через задній прохід.

Можливостями колоноскопії є:

• вилучення сторонніх предметів;
• відновлення прохідності кишківника;
• зупинка кровотечі;
• біопсія;
• видалення пухлин.

Як можна підготуватись до цієї процедури, відомо не кожному. Основна мета – очищення кишечника. Для цього використовуються клізми чи спеціальні проносні. У разі запору додатково призначається касторове масло. Клізма виконується затримки дефекації. Для її проведення знадобиться кухоль Есмарха та 1,5 л води.

Протягом 2-3 днів потрібно дотримуватись безшлакової дієти. Заборонено вживати свіжі овочі, фрукти, зелень, копченості, соління, маринади, житній хліб, шоколад, арахіс, чіпси, насіння, молоко і кава. Увечері напередодні процедури потрібно очистити кишечник. Застосовуються такі препарати, як Лавакол, Ендофальк та Фортранс.

Колоноскопія проводиться під місцевою анестезією. Процедура менш приємна, ніж ФЕГДС. Зонд із камерою на кінці вводиться у пряму кишку. Лікар оглядає всі відділи товстого кишківника, починаючи з прямого. Розширення кишківника відбувається завдяки нагнітання повітря. Це дослідження триває 20-30 хвилин. При неправильно проведеній колоноскопії можливі такі ускладнення:

• кровотеча;
• прорив кишки;
• здуття;
• лихоманка;
• біль.

При погіршенні загального стану після процедури слід відвідати лікаря. У нормі у здорової людинислизова оболонка товстого кишечника блідо-рожевого кольору. Вона блискуча, без виразкових дефектів, випинань і нарости, гладка з легкою смугастістю. Судинний малюнок рівномірний. Ущільнення, гній, кров, відкладення фібрину та некротичні маси не визначаються. Абсолютними протипоказаннямидо колоноскопії є перитоніт, тяжка форма серцевої та дихальної недостатності, інфаркт, тяжкий ішемічний інсультта вагітність.

Рентгенологічне дослідження кишки

Способи обстеження кишечника включають іригоскопію. Це різновид рентгенографії, за якої застосовується барвник. Дане дослідження дозволяє визначити патологічні зміни слизової оболонки. Детально оцінюється рельєф кишки. Контрастування буває простим та подвійним. У першому випадку застосовується сульфат барію. У другому додатково вводиться повітря.

Перевагами іригоскопії є:

• безпека;
• безболісність;
• доступність;
• інформативність;

Оцінюється стан ободової (висхідної, поперечної та низхідної), сигмовидної та прямої кишок. Рекомендується вводити контраст не через рот, а через пряму кишку за допомогою клізми. Під час обстеження пацієнт перебуває на боці із притиснутою до живота верхньою ногою. Встановлюється ректальна трубка, якою вводять розчин барію.

Потім робиться оглядовий знімок. Після цього обстежувана людина випорожнює кишечник. Далі робиться повторний знімок. Є такі показання до проведення іригоскопії:

• підозра на пухлину;
• кров у калі;
• наявність стільця з гноєм;
• біль при дефекації;
• здуття живота із затримкою стільця;
• хронічні запор та діарея.

Існує 3 основні методи підготовки до процедури:

• очисні клізми;
• прийом препарату Фортранс;
• проведення гідроколонотерапії

За знімком робиться висновок. При виявленні нерівномірних складок-гаустр, ділянок звуження кишки у поєднанні з неповним виведенням розмаїття при дефекації можна запідозрити синдром подразненого кишечника. Якщо в процесі обстеження виявлено нерівномірний діаметр ободової кишки, звуження просвіту на тлі спазму та ділянки несиметричного скорочення, це вказує на виразковий коліт. Іригоскопію не можна проводити вагітним, при перфорації кишки, дивертикуліті, виразках та тяжкій формі серцевої недостатності.

Проведення капсульного дослідження

Сучасні методи обстеження кишечника включають капсульну колоноскопію. Її відмінність у тому, що у задній прохід хворого нічого не вводиться. Достатньо прийому однієї капсули, з двома камерами. Перевагами цього дослідження є:

• безпека;
• простота;
• відсутність необхідності в анестезії;
• відсутність променевого навантаження;
• малоінвазивність;
• можливість обстеження кишки без очисної клізми

До недоліків можна віднести незручність обробки отриманих даних та труднощі проковтування. Запис картини кишківника з капсулою записується на спеціальному приладі, який одягається на пояс. Це дослідження застосовується обмежено. Воно дороге. Капсульне дослідження проводиться за неможливості здійснення колоноскопії та іригоскопії.

Ускладнення включають затримку виведення капсули. У деяких пацієнтів розвиваються алергічні реакції. Дослідження проводиться у амбулаторних умов. Людині не потрібно перебувати у лікарні. Після проковтування капсули можна займатися повсякденними справами. Підготовка включає застосування проносних.

Огляд за допомогою ректороманоскопа

Для огляду кінцевих відділів кишківника часто організується ректороманоскопія. Процедура проводиться з допомогою ректороманоскопа. Він є освітлювальним приладом з металевою трубкою. Товщина останньої різна. За допомогою ректороманоскопа можна оглянути слизову оболонку сигмовидної та прямої кишок на відстані до 35 см від заднього проходу.

• біль у задньому проході при дефекації та у спокої;
• завзятий запор;
• нестійкий стілець;
• кровотеча із прямої кишки;
• наявність у калі слизу або гною;
• почуття стороннього тіла.

Дослідження проводиться при хронічному геморої та запаленні товстої кишки. Ректороманоскопія протипоказана при гострій анальній тріщині, звуженні кишки, масивній кровотечі, гострому парапроктиті, перитоніті, серцевій та легеневій недостатності. Підготовка подібна до такої при колоноскопії.

Безпосередньо перед введенням тубуса ректороманоскопа задній прохід його змащують вазеліном. Просування апарату проводиться під час потуг. Для розправлення складок кишківника накачують повітря. За наявності великої кількості гною чи крові може використовуватися електровідсмоктування. За потреби забирається матеріал для гістологічного аналізу.

Інші методи дослідження

Сучасним методом діагностики захворювань кишківника є магнітно-резонансна томографія. Вона може проводитись із подвійним контрастуванням. Фарбувальна речовина вводиться внутрішньовенно та через рот. Цей метод неспроможна замінити колоноскопію. Він є допоміжним. Перевагами МРТ є безболісність, інформативність та відсутність променевого навантаження.

Робляться пошарові знімки органу. Лікар отримує тривимірне зображення на екрані. Проведення томографії ґрунтується на застосуванні магнітних полів. Останні відбиваються від ядер іонів водню тканин. Перед проведенням МРТ потрібно очистити кишку і дотримуватися кількох днів дієти. Процедура триває близько 40 хвилин. Знімки роблять затримки пацієнтом дихання.

Хворого поміщають на платформу та фіксують тіло ременями. До методів обстеження пацієнтів належить аноскопія. За допомогою неї можна оглянути кінцевий відділ кишечника. Потрібен аноскоп. Це прилад, що складається з обтуратора, тубуса та освітлювальної рукоятки.

Перед аноскопією часто потрібне виконання пальцевого ректального дослідження. Робиться це у тому, що оцінити прохідність кишки. При необхідності використовується знеболювальна мазь. Таким чином, за підозри на кишкову патологію обов'язково проводиться інструментальне дослідження. Поставити діагноз на підставі опитування, огляду та пальпації неможливо.

Вперше ідея накладання отвору, який би повідомляв порожнину кишки з зовнішнім середовищемз метою її декомпресії, отримала своє практичне втілення у вигляді операції ентеростомії, яка була виконана хворому із защемленою грижею французьким хірургом Renaut у 1772 році. Вашп у 1879 році повідомив про накладення розвантажувальної ілеостоми хворому зі стенозуючою пухлиною висхідного відділу ободової кишки. Результат операції виявився несприятливим внаслідок отруєння ртуттю, прийнятої хворим напередодні операції як проносний засіб. Сприятливого результату після такої операції вперше досяг МаусН в 1883 році. З цього моменту ентеростома, як метод лікування кишкової непрохідності, стала застосовуватись у медичних установЄвропи та Америки. У 1902 році на з'їзді німецьких хірургів Heidenhain доповів про застосування у шести хворих з паралітичною непрохідністюентеростомії, четверо з яких одужали. До 1910 Krogis вже мав досвід 107 таких втручань. Термін «ілеостома» запропонував у 1913 році Brown, повідомивши при цьому про успішному лікуванніу такий спосіб 10 хворих на неспецифічний виразковий коліт і кишкову непрохідність. У Росії використання ілеостомії при лікуванні перитоніту та кишкової непрохідності підтримали А.А.Бобров (1899) та В.М.Зиков (1900).

Однак у міру накопичення клінічного матеріалу багато хірургів стали стримано ставитися до подібних операцій, що було пов'язано з важкими гнійно-септичними ускладненнями та високою летальністю після накладення стом. Так, І.І.Греков в 1912 році рекомендував замінити ентеростомію випорожненням перерозтягнутих петель кишки шляхом її пункції з наступним ушиванням пункційного отвору. До цього часу з'являються перші повідомлення про успішне лікування парезів кишечника за допомогою зонда, заведеного в шлунок та дванадцятипалу кишку.

Вже в 1910 році Westermann узагальнив досвід лікування 15 хворих на перитоніт за допомогою активної аспірації шлункового.

РОЗДІЛ 2

Вміст і дав їй високу оцінку. На пропозицію Kanavel (1916) з цією метою стали використовувати дуоденальний зонд. Wan-gensteen до 1913 року мав досвід лікування аналогічним способом 32 хворих на перитоніт і кишкову непрохідність. Важливою подією у вдосконаленні способів декомпресії кишок слід вважати пропозицію T.Miller et W.Abbott (1934) використовувати для дренування тонкої кишки зонд з гумовою манжетою на його кінці. Перистальтичні хвилі, проштовхуючи манжету, що роздмухується через окремий канал, в аборальному напрямку, повинні були забезпечити просування зонад по кишковій трубці. Зважаючи на те, що зонд нерідко згортався в шлунку і не проходив у дванадцятипалу і худу кишки, він отримав надалі цілий ряд удосконалень. Так» М.О.Cantor у 1946 році запропонував замінити манжету на балончик, заповнений ртуттю. Просування зонда шлунково-кишковим трактом здійснювалося за рахунок плинності ртуті. У 1948 році G.A.Smith запропонував гнучкий стилет для управління верхівкою занда. Проведення зонда в худу кишку здійснювалося під рентгенівським контролем. D.L.Larson та ін. (1962) винайшли кишковий зонд із магнітом на кінці. Пересування зонда здійснювалося з допомогою магнітного поля. Однак, незважаючи на технічні вдосконалення зонда Міллер-Еббота, цей співспосіб надалі виявився малопридатним для дренування тонкої кишки в умовах стійкого парезу. Він вимагав тривалих і складних маніпуляцій, пов'язаних із вимушеним становищем тяжкохворих, частими контрольними рентгенологічними дослідженнями, і, крім того, була потрібна наявність перистальтичної активності кишечника. За пропозицією G.A.Smith (1956) та J.C.Thurner et al. (1958) зонд Міллер-Еббота почали використовувати для трансназальної інтубації тонкої кишки під час операції.

Інтерес до ентеростомії як дренуючої операції відновився після розробки Richardson (1927) підвісної ентеростомії із закладом у просвіт кишки зонда для харчування хворих, які страждають на пухлини шлунка, а також пропозиції Heller (1931) використовувати гастростому для лікування паралітичної кишкової непрохідності. У цей час F.Rankin (1931) запропонував формувати илеостому поза лапаротомной рани. У Росії її вперше підвісну энтеростомию на лікування перитоніту і кишкової непрохідності виконав Б.А.Петров в 1935 року. Але значніший внесок у розробку та пропаганду цього вніс С.С.Юдин. Детальний опис накладання підвісної ентеросто-ми він виклав у роботі «Як знизити післяопераційну смерть

1Гість у поранених у живіт», що вийшла 1943 року. Ця методика знайшла широке розповсюдження під час Великої Вітчизняної війнипри наданні хірургічної допомоги пораненим у живіт.

За даними А.А.Бочарова (1947) та С.І.Банайтіса (1949), вона була зроблена не менше ніж у 12,8% операцій з приводу вогнепальних поранень живота з пошкодженням кишечника. У повоєнні роки почалося поступове зниження інтересу до ентеростомії щодо С.С.Юдіна. Багато авторів посилалися те що, що з паралічі кишечника вона призводить до розвантаженню лише частині кишки, яку накладена. Крім того, високі тонкокишкові свищі, що формувалися, часто призводили до виснаження і загибелі хворих. Ставлення до цього питання змінилося після того, як J.W.Baxer у 1959 році запропонував використовувати при накладенні підвісної ентеростомії довгі кишкові зонди та проводити інтубацію всієї тонкої кишки.

У нашій країні методику декомпресії тонкої кишки через підвісну ілеостому з використанням довгих кишкових зондів детально розроблено на початку шістдесятих років професором І.Д.Житнюком. З того часу вона отримала назву «ретроградна інтубація тонкої кишки за І.Д.Житнюком» і тридцять років з успіхом використовується в лікуванні перитоніту та кишкової непрохідності.

J.M.Farris et G.K.Smith у 1956 році вперше дали глибокий аналіз та обґрунтували переваги дренування тонкої кишки через гастростому. Серед вітчизняних хірургів цей метод набув широкого поширення після опублікування Ю.М.Дедерером у 1962 році результатів лікування за допомогою гастроентеростомії хворих на паралітичну кишкову непрохідність.

І.С.Мгалоблішвілі в 1959 році запропонував використовувати для інтубації тонкої кишки апендикостому. Однак ширше поширення набув метод ентеростомії через цекостому, запропонований 1965 року G.Scheide.

З появою нових конструкцій назоентеральних зондів багато хірургів стали віддавати перевагу закритим способам інтраопераційного дренування тонкої кишки. Навіть такі прихильники та піонери відкритих способівдренування, як O.H.Wangensteen і J.W.Baker, почали використовувати в лікуванні перитоніту та кишкової непрохідності назоентеральне дренування.

Таким чином, наприкінці п'ятдесятих - початку шістдесятих років хірурги вже мали на озброєнні цілу низку способів де-

Компресії тонкої кишки, а кишковий зонд, на думку H.Hamelmann und H.Piechlmair (1961), став таким самим обов'язковим інструментом в операційному наборі, як скальпель і пінцет

Незважаючи на те, що з моменту одного з перших повідомлень про застосування дренування тонкої кишки при лікуванні паралітичної непрохідності минуло шістдесят років, широке поширення цей метод набув останні два десятиліття. Це стало можливим завдяки глибокому вивченню лікувальних можливостей дренування тонкої кишки та внутрішньокишкової череззондової терапії, а також удосконаленню методів та техніки інтубації, поліпшенню конструкції ентеростомічних зондів та використанню при їх виготовленні високоякісних полімерних матеріалів. Встановлено, що лікувальний ефектдренування тонкої кишки не обмежується усуненням внутрішньокишкової гіпертензії та видаленням токсичних речовин з кишки. Експериментально встановлено і клінічно підтверджено, що тривале дренування тонкої кишки покращує мікроциркуляцію і кровопостачання слизової оболонки, знижує загальну інтоксикацію і токсемію, сприяє усуненню дистрофічних змін у стінці кишки, зменшує транссудацію в її просвіт рідини, відновлює рухову активність. спайкової кишкової непрохідності.

Розрізняють одноразове випорожнення тонкої кишки та тривале її дренування. Одноразове випорожнення проводиться під час операції.

Тривале дренування може бути виконане як неопераційним, і операційним методами. Неопераційні способи включають: дренування тонкої кишки за допомогою зондів типу Міллер-Еббота, назоентеральну ендоскопічну інтубацію та інтубацію товстої та тонкої кишок трансректальним способом. У свою чергу операційні способи дренування поділяються на закриті, які здійснюються без розтину просвіту шлунково-кишкового тракту, та відкриті, коли дренування тонкої кишки пов'язане з формуванням штучних нориць шлунка або кишечника. Крім того, дренування тонкої кишки поділяється на антеградне та ретроградне. При антеградному дренуванні інтубація здійснюється з боку верхніх відділів травного тракту в аборальному (каудальному) напрямку, при ретроградному - кишка інтубується знизу вгору. До закритих операційних способів відносяться назоенте-ральне дренування і трансректальна інтубація тонкої киш-

__________________ 69

операційним - дренування тонкої кишки, ентеростому і цекостому, В окрему групу комбіновані способи, які передбачають роздільне дренування верхніх і нижніх відділів тон- - кшпкиГа також наскрізне дренування всього кишечника. При «бінованому дренуванні одночасно може бути вибраний. Жвідкрита та закрита, а також антеградна та ретроградна інтубація кишки.

21 НЕОПЕРАЦІЙНІ СПОСОБИ ДРЕНУВАННЯ ТОНКОЇ КИШКИ

Неопераційний спосіб дренування тонкої кишки за допомогою зондів типу Міллер-Еббота. Т.МШег і W.Abbott в 1934 році повідомили про успішне застосування з метою декомпресії тонкої кишки спеціального зонда, який являє собою довгу (до 3,5 м) м'яку гумову трубку діаметром до 1,5 см з одним або декількома бічними отворами на кінці . Кінцева частина зонда забезпечена манжеткою, яка роздмухується в міру просування зонда шлунково-кишковим трактом. Хворий заковтує зонд і укладається на правий бік. Постійно відсмоктуючи вміст шлунка та тонкої кишки, зонд поступово через кожні 30-40 хв просувається на 5-7 см. Положення зонда в кишечнику контролюється за допомогою рентгенологічного дослідження. Перистальтичні хвилі, проштовхуючи манжету, що роздмухується, в аборальному напрямку, забезпечують просування зонда до потрібного рівня. Вся процедура дренування тонкої кишки займає три-чотири години. Подальше вдосконалення зонда шляхом заміни гумової манжети балончиком з ртуттю (зонд Кантора) сприяло його швидкому просуванню по кишечнику.

На думку Ю.М.Дедерера та співавт. (1971), цей метод може бути ефективним лише за наявності перистальтичної активності кишечника. Крім того, він вимагає тривалих і складних маніпуляцій, пов'язаних із зміною становища тяжкохворих та частими контрольними рентгенологічними дослідженнями, але при цьому вдалі спроби заведення зонда в худу кишку не перевищують 60%. R.E.Brolin et al. (1987) вважають, що застосування закритого методу дренування за допомогою зонда Міллер-Еббот показано за наявності часткової прохідності. При цьому різниця між непрохідністю та частковою прохідністю ґрунтується на трактуванні рентгенограм живота.

Основною рентгенологічною ознакою автори вважають визначення газу в тонкій та товстій кишках. Повна непрохідність характеризується наявністю газу в тонкій кишці з рівнями жид. кістки та відсутністю газу в товстій кишці, тоді як у випадках часткової прохідності поряд з роздутими петлями тонкої кишки є газ у товстій. Ефект лікування після закладу зонда у кишку оцінюється протягом перших 6-12 годин. Оперативне втручання знадобилося 38 із 193 (19%) хворих із частковою прохідністю та 125 із 149 (84%) хворих із рентгенологічними ознаками повної непрохідності.

Хороші результати неопераційної декомпресії тонкої кишки отримані F.G.Quatromoni et al. (1989) у 41 хворого з післяопераційною тонкокишковою непрохідністю. У10 хворих, які були повторно оперовані, діагностовано механічну форму непрохідності, в одного - причиною стійкого парезу був абсцес черевної порожнини.

Є повідомлення про успішне лікування за допомогою зондів Міллер-Еббота та Кантора хворих зі спайковою кишковою непрохідністю (Норенберг-Чарквіані А.Є., 1969; Hofstter S.R., 1981; Wolfson P. et al., 1985).

Заведення ригідного зонда з оливою в дванадцятипалу і худу кишки широко застосовується для екстреної зондової ентерографії при діагностиці гострої кишкової непрохідності. Зонд у таких випадках забезпечується металевим провідником, кінець якого розташовується на 10 см проксимальніше початкової частини зонда. Просування зонда зі шлунка в дванадцятипалу кишку контролюється рентгеноскопічно. Проходження зонда через воротар сприяють глибокі дихальні рухи, а також становище хворого на правому боці з поворотом на живіт Для усунення спазму пилоричного жому підшкірно вводиться 1 мл прозерину. Після того, як зонд проходить за зв'язку Трейця, металевий провідник витягується. У просвіт кишки вводиться від 500 до 1000 мл 20% суспензії барію сульфату. Як правило, 20-30-хвилинне рентгенологічне дослідження дає повну інформаціюпро характер непрохідності (Єрюхін І.А., Зубарєв П.М., 1980). При неясній картині рентгенографічне дослідження повторюється за дві години. За даними К.Д.Тоскіна та А.Н.Пака (1988), діагностична ефективність зондової деком-пресійної ентерографії становить 96,5%. Виявлення слідів або скупчення барієвої суспензії в сліпій кишці, а також зображення рельєфу слизової оболонки товстої кишки на рентгенограмах відкидають гостру непрохідність. Зонд у таких випадках ви-

Няє декомпресійну функцію і використовується для введення

У зв'язку з широким впровадженням фіброскопічної техніки в яєїчну практику з'явилася можливість неопераційного азоентерального ендоскопічного дренування початкових відділів тонкої кишки. Наразі розроблено дві особи закладу зонда в тонку кишку за допомогою фіброскопа: через інструментальний канал апарату та паралельно з ним під візуальним контролем.

У першому випадку заклад зонда здійснюється для ентераль-ного харчування та через зондової внутрішньокишкової корекції метаболічних порушень. Діаметр просвіту зонда у разі становить 0,2 див, що цілком достатньо щодо інфузій. Другий спосіб передбачає заведення зонда для декомпресії початкових відділів тонкої кишки та вимагає застосування зондів діаметром просвіту від 0,4 до 0,8 см.

В обох випадках маніпуляція здійснюється лікарем-ендоскопістом. На думку Ю.М.Панцирєва та Ю.І.Галлінгера (1984), методика введення зонда інструментальним каналом ендоскопа більш ефективна і безпечна в порівнянні зі способом проведення зонда паралельно з ендоскопом. Зі 111 спостережень в жодному автори не спостерігали будь-яких ускладнень. Число невдалих спроб не перевищує 1,3%.

Показанням для проведення зонда через інструментальний канал ендоскопа є органічні або функціональні порушення прохідності гастродуоденальної зони травного тракту (виразковий або пухлинний стеноз, порушення пасажу через гастроентеро-або гастродуоденальну співусть, атонію шлунка, післяопераційний панкреатит та ін.).

Анестезія слизової глотки та премедикація здійснюються в обсязі, звичайному для діагностичної гастродуоденоскопії. Спочатку проводиться огляд слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, встановлюється причина порушення прохідності. За збереженого дуоденального пасажу кінчиком ендоскопа досягається нижньогоризонтальний відділ дванадцятипалої кишки, після чого через інструментальний канал вводиться кишковий зонд. У міру просування зонда у просвіт кишки ендоскоп витягується. У хворих з гастроентероанастомозом ендоскоп проводиться на 40-50 см у відвідну петлю худої кишки дистальніше співустя. Якщо через область звуження ендоскоп провести не вдається, слід спробувати провести зонд через видимий отвір. Необхідно відзначити, що у хворих після резекції

Шлунка з атонією кукси і набряком області анастомозу визначити з гирло не становить складності. При роздмухуванні повітрям воно легко відкривається і вільно долається ендоскопом. Така ж ситуація може виникнути при формуванні пилоропласти-ки дворядним швом і післяопераційному панкреатиті. При явищах анастомозиту ендоскоп проводиться шляхом обережного розсування стінок анастомозу. Після добування ендоскопа вільний кінець зонда проводиться через носовий хід і фіксується до шкіри обличчя лейкопластирем або підшивається до крила носа. У шлунок додатково заводиться зонд. Перед введенням поживних сумішей та інфузійних розчинів положення зонда та його прохідність контролюються рентгенологічно з використанням рідких рентгеноконтрастних речовин.

Ендоскопічне декомпресійне дренування початкових відділів тонкої кишки проводиться за впевненості у відсутності. необхідності екстреного оперативного втручання. На думку R.E.Brolin et al. (1987), основним показанням для його виконання є необхідність термінової диференціальної діагностики між гострою тонкокишковою непрохідністю та іншими захворюваннями, що супроводжуються порушенням пасажу тонкою кишкою. G.F.Gowen та ін. (1987) та L.Stilianu et al. (1988) ставлять ширші показання до ендоскопічного дренування тонкої кишки і рекомендують проведення декомпресійного зонда як етап передопераційної підготовки здебільшого кишкової непрохідності. Це дозволяє, на думку авторів, уникнути марних лапаротомій, убезпечити проведення ендотрахеального наркозу, менш травматично проводити ревізію органів черевної порожнини та тим самим скоротити тривалість хірургічного втручання. Як свідчать дані Т.П.Гурчумелідзе та співавт. (1990), найбільшого успіху за допомогою ендоскопічної інтубації можна досягти при лікуванні хворих з післяопераційним парезом або ранньою спайковою тонкокишковою непрохідністю. Авторами у 40 з 54 хворих післяопераційна тонкокишкова непрохідність була дозволена ендроскопічним закладом зонда в проксимальні відділи худої кишки. Іншим хворим оперативне втручання було виконано у строки від 12 до 48 годин через відсутність позитивної динаміки.

"Тя проведення декомпресійних зондів слід використовувати-

"Лісі та довгі гастроінтестинальні апарати (GIF-P3, *SqGIF-QW, GIF-D4 фірми "Olympus", ТХ-7, ТХ-8 slim фірми ACM" або їх аналоги).

^ jq в. синів та співавт. (1988) пропонують попередньо вставши канал зонда металеву струну, що дозволяє маніпу-кінчиком зонда. Жорсткість зонда зменшується шляхом поступового вилучення струни. Ю.М.Панцирєв та К) І.Галлінгер (1984) рекомендують у початковій частині зонд прошивати 5-6 шовковими лігатурами або накладати тасьми, які розташовуються на відстані 4-5 см один від одного. Вони служать для захоплення їх біопсійними щипцями. Таким чином, можна легко надати потрібні напрямки початковій частині зонда, особливо при проведенні його зі шлунка через вигини дванадцятипалої кишки.

Перед початком ендоскопічного дренування шлунок випорожнюється.

У положенні на лівому боці через носовий хід до кардіального відділу шлунка проводиться кишковий зонд діаметром 0,6-0,8 см.

У шлунок вводиться фіброскоп і під контролем зору зонд просувається до воротаря.

Неодмінною умовою успішного проведення зонда вздовж великої кривизни до пілоричного каналу є гарне розправлення повітрям шлунка. Наявність фіксованих до зонда лігатур полегшує просування зонда в дванадцятипалу кишку. Для цього використовується наступний прийом. Після виявлення початкового кінця зонда біопсійними щипцями захоплюється перша лігатура, підтягуванням за неї зонд притискається до ендоскопа і в такому положенні проводиться в дванадцятипалу кишку. Після зняття біопсійних щипців з лігатури ендоскоп повертається до шлунка, де проводиться захоплення наступної лігатури. Маніпуляцію повторюють до тих пір, поки зонд не дійде до нижнього горизонтального відділу дванадцятипалої кишки або не пройде за в'язку Трейця. За відсутності фіксованих до зонда лігатур зонд захоплюється щипцями за бічні отвори.

Переконавшись, що зонд проведено тонку кишку, ендоскоп видаляють. Після видалення ендоскопа із зонда витягується струна. Положення зонда та стан кишки контролюються за допомогою рентгенологічного дослідження. Для полегшення проведення зонда Ю.М.Панцирєвим та Ю.І.Галлінгером (1984) розроблена ендоскопічна методика інтубації за металевим направителем. Ендоскоп під контролем зору максимально проводиться

У дванадцятипалу кишку. Потім через___ г #-«»-«діай

нал у просвіт кишки вводиться довгий і жорсткий із закрутним кінцем металевий спіралеподібний зонд - провід діаметром 0,2 см. Ендоскоп витягується, а кишковий зонд називається на металевий провідник і вводиться по ньому в ту кішку.

Дренування за допомогою фіброскопа зазвичай задовільно переноситься хворими і займає порівняно нетривалий час - від 10 до 30 хв. Найбільші труднощі виникають під час проходження зондом області зв'язки Трейця. Полегшити цю маніпуляцію дозволяє використання зонда з повітряним балончиком на його початковій частині (GowenG.F. etal., 1987). Зонд заводиться до низхідній частині дванадцятипалої кишки. Балончик роздмухується, і подальше просування зонда здійснюється за рахунок перистальтичних хвиль, що виникають у міру спорожнення кишки. Проте, Т. П. Гурчумелідзе та співавт. (1990) вважають інтубацію завершеною лише тому випадку, коли кінчик зонда перебуває дистальніше зв'язки Трейця чи рівні дуоденоеюнальной складки. Проведений аналіз серійних рентгенограм показав поступову спонтанну міграцію зонда в діотальному напрямку.

Обов'язковою умовоюпісля закінчення дренування є активна декомпресія кишки. З цією метою Б.Г.Смольський і співавт. (1980) та Ю.В.Синьов та співавт. (1988) запропонували використовувати зонд, що має два канали - перфузійний та аспіраційний. Обидва канали відкриваються на різних рівнях у просвіті кишки, що дає змогу проводити не лише декомпресію, а й активний кишковий діаліз чи ентеросорбцію.

При адекватній декомпресії початкових відділів тонкої кишки протягом першої доби після інтубації кількість аспіраційного вмісту при створенні негативного тиску в 30-40 мм вод.ст. становить не менше 1500 мл, на другу добу - близько 1000 мл, на третю - 800 мл.

Крім того, двопросвітний зонд дозволяє обстежити травну та всмоктувальну функцію верхніх відділів тонкої кишки та відповідно до даних обстеження здійснювати підбір середовищ для ентерального живлення.

Неопераційна трансректальна декомпресія товстої та тонкої кишок найчастіше використовується для дозволу обтураційної товстокишкової непрохідності або з метою усунення завороту сигмовидної кишки.

Повна обтурація кишки пухлиною буває рідко, проте при-

«прохідності з'являються при звуженні просвіту до її део< 5 х0 д ИМ0 учитывать, что сужение кишки бывает & * 0 не только самой опухолью, но и воспалением окружа- о б уСЛ °тканей и отеком слизистой оболочки. Важливе значенняпри г 0111 * є функціональний стан баугінієвої заслінки. У випадках вона нормально функціонує навіть за далеко за- формахтовстокишкової непрохідності, а у 20% страждає її функціональна неспроможність, що веде * чабросу товстокишкового вмісту в тонку кишку, механічному її перерозтягуванню та розвитку парезу. Товсто-тонкокишкова непрохідність, що розвинулася таким чином, посилює ендогенну інтоксикацію і токсемію і може супроводжуватися розвитком ендотоксинового шоку.

Декомпресію товстої кишки за допомогою ректоскопа можна здійснити лише при низькорозташованих пухлинах прямої кишки. Після очисної клізми хворому виробляється рек-тороманоскопія, і через канал стенозуючий просвіт пухлини проводиться рясно змочений вазеліновим маслом шлунковий зонд з двома-трьома бічними отворами і закругленим кінцем. При локалізації пухлини вище 30 см від анального отвору для виконання декомпресії можна скористатися фіброколоноскопом. Однак промивання кишки через маніпуляційний канал ендоскопа, як правило, є малоефективним. Найчастіше за допомогою фіброколовоскопа відшукується і розширюється місце звуження і потім під контролем зору через видиму щілину каналу проводиться ентеростомічна трубка вище за місце перешкоди. При цьому можна скористатися тими самими прийомами, що й при ендоскопічному дренуванні початкових відділів тонкої кишки. Ендоскоп через стенозуючу пухлину можна провести в тих випадках, якщо вона має екзофітне зростання, а просвіт деформований за рахунок поліпоподібних розростань на поверхні пухлини. Для розширення просвіту каналу в пухлини пропонується використовувати електро-і лазерну фотокоагуляцію (Маміконов І.Л. та Савін Ю.М., 1980). Однак необхідно пам'ятати, що надмірно насильницькі маніпуляції можуть спричинити пошкодження стінки кишки та інтенсивну кровотечу з пухлини.

У міру просування зонда вміст товстої кишки евакуюється шприцом Жане або за допомогою вакуумного відсмоктування. У більшості випадків без контролю фіброколоноскопа пройти зондом селезінковий або печінковий вигин ободової кишки неможливо. Однак для декомпресії товстої кишки і розв'язання непрохідності часто буває достатнім опорож-

76__________________________________________ РОЗДІЛ 2

ня дієтальних її відділів. Зонд із просвіту кишечника витягується на другу добу.

Дренування тонкої кишки шляхом проведення зонда через баугинієву заслінку за допомогою фіброколоноскопа поки що розглядається лише теоретично і найближчим часом навряд чи знайде широке клінічне застосування. За даними Ю. В. Синьова та співавт. (1988)» заклад зонда таким чином дистальні відділитонкої кишки стає можливим лише при ретельному випорожненні товстої кишки від вмісту. При цьому через біопійний канал діаметром 0,5 см можна провести еятеростомічний зонд з просвітом не більше 0,3 см, що недостатньо для повноцінної декомпресії.

2.2. ОПЕРАЦІЙНІ СПОСОБИ ДРЕНУВАННЯ ТОНКОЇ КИШКИ

2.2.1. Одноразові способи декомпресії тонкої кишки

Існують різні способи одноразового випорожнення тонкої кишки під час операції.

В одних випадках декомпресія тонкої кишки здійснюється без розтину її просвіту шляхом послідовного видавлювання («здавання») вмісту ретроградно в шлунок або частіше – антеградно в товсту кишку. Незважаючи на те, що більшість авторів висловлюється проти такого методу, вважаючи його травматичною та малоефективною, існують і його прихильники. Так, П.Д.Рогаль і А.А.Пляпук (1977) у хворих на кишкову непрохідність рекомендують застосовувати щадну методику одноразового переміщення вмісту кишечника в нижчележачі відділи.

ГГ полягає в тому, що після усунення причини непрохідне -перуючий хірург вологою марлевою серветкою утримує 111 лю кишки між першим і іншими пальцями лівої кисті, П гякривая її просвіт, а між другим і третім пальцями пра-аой РУ « стінки (рис.17). Таким пбоазом вміст кишечника пересувається до нижчележачих відділів. У цей час помічник перехоплює звільнену від вмісту кишку через кожні 15-20 см.

У деяких випадках для звільнення кишки від вмісту її пунктують товстою голкою. Однак у такий спосіб не завжди вдається звільнити навіть окрему петлю кишки від газів і тим більше рідкого вмісту. Для того, щоб досягти достатнього спорожнення кишечника, його необхідно пунктирувати в багатьох місцях, що малоефективно та небезпечно щодо інфікування черевної порожнини. Тому цей метод застосовується

fti ">

ГОЛОВД

Мал 19. Випорожнення тонкої кншкне допомогоюелектровідсмоктування,

дуже рідко. Значно частіше для цієї мети використовують спеціально сконструйований троакар із двома бічними отворами (Дедерер Ю.М., 1971). Одне з них з широким просвітом приєднується до електровідсмоктування, друге менших розмірів служить для промивання трубки, якщо вона забивається щільним вмістом. Стилетом троакара проколюється стінка тонкої кишки переростяної в центрі попередньо накладеного кисетного шва. Стилет піднімається у верхнє положення, а гільза просувається просвітом кишки (рис.18). Кишковий вміст евакуюють за допомогою електровідсмоктування. Для випорожнення прилеглих петель проводиться або «здавання» кишкового вмісту до місця пункції, або в кишку вводиться зонд через отвір торцевий троакара. Після евакуації кишкового вмісту троакар витягується, кисетний шов затягується, і додатково накладаються два-три серозно-м'язові шви.

Багато хірургів для випорожнення тонкої кишки виробляють ентеротомію. Між двома нитками-тримачками вводять у просвіт кишки наконечник електровідсмоктування і з його допомогою спочатку звільняють найближчі ділянки кишки, а потім нанизують наконечник відсмоктування інші переростяті петлі кишки (рис.19). N. Balsano і M. Reynolds (1970) для аспірації вмісту з тонкої кишки запропонували використовувати катетер Фоллея № 22.

РНР. 20. Одноразове випорожненнякншкн катетером Фоллея.

лон катетера наповнюється 3 мл води, що забезпечує його вільне просування, перешкоджає присмоктування слизової оболонки до отвору зонда і запобігає підтіканню тонкокишкового вмісту через ентеротомічний отвір крім зонда (рис.20). Після закінчення процедури отвір у кишці зашивається у поперечному напрямку дворядним швом.

Випорожнення тонкої кишки через один з кінців її резецированного ділянки - досить поширений спосіб одноразової декомпресії. Видалення вмісту кишки при цьому здійснюється за допомогою наконечника електровідсмоктування або шляхом проведення просвіт кишки зонда. Після спорожнення кишки відновлюється її безперервність або проксимальний кінець виводиться назовні у вигляді ентеростоми.

Незважаючи на простоту перелічені методи мають ряд істотних недоліків. Вони не є асептичними і можуть призвести до мікробного забруднення операційного поля. Цими способами можна випорожнити лише найближчі петлі кишки. Крім цього, виникає небезпека неспроможності швів, накладених на змінену стінку кишки. Тому цілком виправдані рекомендації робити одноразову декомпресію тонкої кишки закритими способами трансназально або трансректально.

2.2.2. Назоентеральне дренування

Серійний випуск стандартних назоентеральних зондів, про необхідність спеціального розкриття просвіту порожнистих oнов і формування зовнішніх шлункових або кишкових щей дозволили рекомендувати назоентеральне дренування »як методу вибору для профілактики та лікування ентеральної недостатності.

З цією метою в даний час використовуються зонди, виготовлені з міцного еластичного матеріалу, стійкі до впливу шлункового та кишкового вмісту, що мають термолабільність, рентгеноконтрастностио і не містять у своєму складі шкідливих хімічних домішок. Їх діаметр не перевищує 1,2 см, просвіт каналу - 0,8 см. «Робоча частина» зонда з нанесеними через 6-8 см бічними отворами має довжину 160-170 см при загальній довжині 250-300 см. Кінець зонда оснащений провідником вигляді оливи, яка виготовлена ​​з того ж матеріалу, має такий же діаметр і гантелеподібно з'єднана з основною частиною зонда (рис.21). При температурі 37°З вище зонд стає м'яким і травмує кишкову стінку. За відсутності стандартного зонда назоентеральне дренування може бути виконане за допомогою довгої (250-300см) гумової або силіконової трубки з просвітом 0,4-0,8 см. Для надання зонду пружності його просвіт проводиться мандрен з нержавіючого дроту. Початкова частина зонда закривається викроєною з гуми або силікону заглушкою, що робить безпечні маніпуляції. Кінець мандрена доцільно виконати у вигляді оливчастого потовщення, що значною мірою зменшує травмування слизової оболонки при проведенні зонда по просвіту стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишці. Для вільного ковзання провідника внутрішня поверхня зонда змащується вазеліновим маслом або гліцерином. Як провідник можуть бути використані біопсії щипці фіброгастродуоденоскопа або фторопластовий катетер діаметром від 0,2 до 0,3 см.

Є повідомлення про дренування тонкої кишки з допомогою розчинного зонда, створеного із синтетичного білка (Jung D. et al. 1988). Розчинення зонда у просвіті кишки настає на 4-й день від моменту інтубації. Автори використовували зонд при лікуванні 52 хворих зі спайковою кишковою непрохідністю. Ускладнень, пов'язаних із перебуванням такого зонда у просвіті кишки та шлунка, а також рецидивів спайкової непрохідності не спостерігалося.

Після ухвалення рішення про назоентеральне дренування хірург

Мал. 21. Одіопросвітний назоентеральний зонд.

ревізує верхній відділ черевної порожнини. Звільняє підпечінковий простір від спайок та зрощень. Палішторно оцінює стан черевного відділу стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки. Оглядає область дуоденоеюнального вигину.

При спайковому процесі тонка кишка виділяється у всьому протязі. Десерозовані ділянки ушиваються на початок інтубації. За наявності пухлини кардіостравохідної зони, хронічної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, пухлини стенозіруючої вихідного відділу шлунка слід відмовитися від проведення зонда через шлунок і виконати інтубацію тонкої кишки одним з ретроградних способів.

Перед закладенням кишкового зонда стравохід анестезіолог контролює розтягування манжети ендотрахеальної трубки. Зон-Будинок спорожняється шлунок. Досягаються повна релаксація та глибина наркозу. Олива кишкового зонда рясно змащується вазеліновим маслом, а його вільний кінець приєднується до системи електровідсмоктування.

Анестезіолог через зовнішній отвір носового ходу зонд просувається в стравохід. Можна вводити зонд через рот. Однак у післяопераційному періоді таке положення зонда може викликати блювоту та порушити акт ковтання. Тому після закінчення інтубації вільний кінець зонда перетворюється на носовий хід (рис.22).

змішанням догори щитів удвох хряща.

.

Мал. 22. Переведення назоевтералиогозонда з ротової порожнини водин із восових ходів.

У 80% випадків зонд без особливих зусиль вводиться у стравохід. Але іноді виникають труднощі при інтубації, обумовлені тиском інтубованої трахеї на передню стінку стравоходу, недостатньою або надмірною пружністю зонда, вузьким носовим ходом, викривленням носової перегородки,

Для усунення здавлення стравоходу інтубованою трахеєю ефективним може бути зміщення догори щитовидного хряща (рис.23). У разі відсутності ефекту можна скористатися наступним прийомом. Вказівний палець правої руки заводиться в ротову порожнину, намацується кінчик зонда і притискається до задній стінціглотки, і зонд проштовхується в стравохід (рис.24). Іноді проведення зонда контролюється за допомогою ларингоскопа (рис.25).

Ю.П.Свіргуненко та співавт. (1982) та Б.К.Шуркалін та співавт. (1986) для успішного просування зонда стравоходом запропонували інтубувати його ендотрахеальною трубкою (рис.26). На думку авторів, ендотрахеальна трубка, встановлена ​​в стравоході, надійно виконує роль провідника» полегшує проведення зонда в шлунок і оберігає слизову оболонку носоглотки і стравоходу від пов-

контролем

Крім того, за допомогою надувної манжети дихатель-^ рІ захищаються від попадання в них шлунково-кишкового

яї

е пЖИ мого. З такою ж метою Є. С. Бабієв (1983) запропонував використовувати зонд-провідник довжиною до 100 см і діаметром 1,5 см.

го просвіт вводиться початкова частина кишкового зонда, після го обидва зонда просуваються в шлунок. Зонд-провідник видаляється

після того * як кінець наеоиятестинального зонда з бічними отворами виявляється в дванадцятипалій кишці. У Г.Дорофеєєв та співавт. (1986) як зонд-провідник з успіхом використовують товстий гумовий шлунковий "зонд".

В.В.Ізосімов та В.А.Борисенко (1984) рекомендують проводити зонд-провідник по всій довжині тонкої кишки. Як кишковий зонд використовується тонка поліхлорвінілова трубка. Зонд-провідник видаляється після закінчення інтубації. П.Ю.Плевокас (1989) значною мірою вдосконалив зонд-провідник, забезпечивши його металевими кільцями. Кільця створюють на стінці зонда виступи, зручні для захоплення, утримання та проведення зонда по кишці. Довжина зонда-провідника становить 170-200 див, зовнішній діаметр -1,2 див.

У міру просування зонда хірург з боку черевної порожнини спрямовує його вздовж великої кривизни шлунка і фіксує правою рукою в області вихідного відділу. Лівою рукою кінець зонда прямує через воротар у цибулину дванадцятипалої кишки. Нерідко спазм пілоричного жому заважає просуванню зонда. Причиною цього можуть бути травматичні маніпуляції та відсутність узгоджених дій хірурга та анестезіолога. У таких випадках допомогти маніпулювати зондом може наступний прийом. Правою рукою через передню стінку шлунка на межі його тіла та антрального відділу зонд захоплюється на відстані 2-3 см від оливи. Пілоричний жом фіксується двома пальцями лівої руки з боку дванадцятипалої кишки. Кільце пилоричного жому під контролем пальців лівої руки «нанизується» на оливу зонда (рис.27). Як тільки кінець зонда опиниться в цибулині дванадцятипалої кишки, хірург правою рукою синхронно з рухами анестезіолога просуває ентеро-томічну трубку в дистальному напрямку. Пальцями ж лівої руки контролює і спрямовує її кінець донизу і вниз до нижнього горизонтального вигину і далі вліво у напрямку до зв'язки Трейця.

Форсування просування зонда по кишці при відчутті

________

РОЗДІЛ 2

"

Мал. 27. Проведення зонда вдванадцятипалу кишку.

перешкоди є неприпустимим. У разі дванадцятипала кишка мобілізується по Кохеру (рис.28).

При появі зонда в початковому відділі худої кишки він захватується трьома пальцями правої руки і просувається на 10-15 см. У шлунку зонд укладається по ходу малої кривизни.

Перешкодою просуванню зонда в області дуоденоеюнального переходу можуть бути додаткові вигини початкового відділу худої кишки, фіксовані зв'язковим апаратом очеревини або спайками. У таких випадках слід спробувати захопити оливу зонда і рухами, що нанизують, провести її в дистальному напрямку (рис. 29).

Для зручності захоплення зонда через стінку кишки рекомендувавши ряд пристроїв. Так, А.Л.Прусов та Н.С.Пошшдопуло (1983) запропонували через кожні 4 см на «робочу частину» зонда надягати кільця з червоної гуми. Інтубацію здійснюють через рот. Після її завершення зонд переводять в один із носових ходів. А.І.Антух (1991) на формування потовщень використовує стравохід желатин. За даними автора, желатинові муфти під дією кишкових соків на третю добу розчиняються і не заважають вилученню зонда. З цією ж метою було запропоновано постачати початкову частину зонда однією або декількома манжетками з

Мал. 28 . Проведення зонда до зв'язкиТренд.

латексної гуми (зонд Міллер-Еббота) (Nelson R.L., Nyhys L.M., 1979; Seidmon E.J. et al., 1984). Манжети роздмухуються в шлунку і таким чином створюються зручності при проведенні зонда через вигини дванадцятипалої кишки.

Для полегшення інтубації кишки та профілактики ушкоджень деякі автори роздмухують її киснем або повітрям (Прусов А.Л., Папандопуло Н.С, 1983; Веллер Д.Г. з співавт., 1985). З цією метою перед інтубацією в просвіт зонда проводиться тонка поліхлорвінілова трубка діаметром 2-2,5 мм з декількома бічними отворами в її початковій частині, через яку в Рем'я інтубації подається кисень або повітря. За допомогою зазначеного прийому Д-Г.Веллеру та співавт. (1985) вдалося значно зменшити травму кишки, а саму процедуру дренування виконувати протягом 30 хвилин.

Якщо зонд згортається у шлунку у вигляді кілець, то розправити 6141 Вдається гофруванням початкового відділу тонкої кишки

Мал. 29. Проведеннязоняа у початковийвідділ тонкоюкишки-

льодним підтягуванням зонда в дистальному напрямку. Менш вигідним є підтягування зонда анестезіологом.

За відсутності парезу кишки (рис.ЗО) зонд просувається з допомогою «нанизування» нього кишкових петель. Сгофрувавши 8-10 см кишки, хірург синхронно з анестезіологом проштовхує СВД, розправляючи кишку в проксимальному напрямку. Інтубацію кишки у таких випадках можна прискорити* якщо хірург буде мані-

РНР. 30. Проведенняназоентерального зонда просвіту кишки.

пулювати в області зв'язки Трейця, а помічник направляти оливу зонда по просвіту кишки.

Дренування тонкої кишки трансназальним способом здійснюється в більшості випадків на всьому її протязі (тотальне назоентеральне дренування). Однак є повідомлення (Гауенс Я.К. з співавт., 1985; Пашкевич І.Ф., Шестопалов А.Є., 1989; Werner R. et al., 1984) про успішну тривалу декомпресію тонкої кишки шляхом дренування тільки початкового її відділу протягом 20-70 см (проксимальне назоентеральне дренування). З цією метою співробітниками Московського міського НДІ швидкої допомоги ім. КВ.Скліфосовського розроблено Ухканальний поліфункціональний назоентеральний зонд з кількома отворами в дистальній його частині. Зонд заводиться в У р е м операції за зв'язку Трейця на 50-70 см. Аспірація кишкового ^ ЕДбржимого здійснюється через один з каналів зонда шляхом створення вакууму в 20-40 мм вод.ст.

Однак домогтися таким чином адекватної декомпресії **ППШ можливо лише за помірного перитоніту та збереженої КВ1 пічної перистальтики. В умовах стійкого парезу кишечника

	-

Мал. 81. Положення назоентеральіого зонда в травному тракті-

необхідна інтубація всієї тонкої кишки. У зв'язку з цим Н.С.Утєшев та співавт. (1985) запропонували виконувати спочатку тотальну інтубацію тонкої кишки, а після її спорожнення заводити двопросвітний зонд на 50 см за в'язку Трейця.

Слід зазначити також, що навіть у випадках тотальної інтубації кишки незабаром після відновлення її моторики відбуваються зміщення початкової частини зонда в проксимальному напрямку.

*rvmдобу після операції за наявності перистальтичної ео ^ти зонд змішається на 15-20 см, а до п'ятої доби інту- ВВ залишаються 2/3 тонкої кишки. Для утримання зонда в положенні *^ M.Regent et al. (1974) і H.W.Waclawiczek ^iS?) вважають за необхідне проведення його за баугинієву заслін-сліпу кишку. При використанні зонда Міллер-Еббота? У такому положенні автори залишали зонд протягом 7-8 діб.

Неможливість одночасного роздільного дренування тонкої шпильки та шлунка є основним недоліком стандартних назоентеральних зондів. Різниця внутрішньопросвітного тиску в тонкій кишці та шлунку не тільки порушує дренажну функцію зонда, а й призводить до застою шлункового та дуоденального вмісту, який у результаті парезу кишки та порушення замикаючої функції пілоричного жому накопичується в шлунку. Переповнення шлунка посилює блювотний рефлекс та потребує додаткового його спорожнення.

Так, з 114 спостерігаються нами хворих, яким у процесі трансназальної інтубації з тих чи інших причин бічні отвори зонда були залишені в просвіті шлунка, у 67 (58%) дренажна функція зонда була можлива лише за умови активної аспірації за допомогою шприца Жане або вакуумного відсмоктування . Тим не менш, у 23 хворих (20,8%) повноцінної декомпресії отримати не вдалося, і евакуація вмісту шлунка здійснювалася за допомогою додаткового зонда. Крім того, цим хворим неможливо було зробити повноцінну інтестинальну терапію. Введені ентеросорбенти шляхом найменшого опору через бічні отвори перш за все потрапляють у шлунок.

Блювота при дренуванні однопросвітним зондом відзначено у 36% хворих. При цьому вона виникала з однаковою частотою як у випадках залишення бічних отворів зонда у шлунку, так і без них. Серед післяопераційних ускладнень у цих хворих найчастіше спостерігаються пневмонія та гнійні трахеобронхіти, питома вага яких становить 21,1% та 12,7%, відповідно (табл.22).

За даними аутопсій, регургітація шлункового вмісту ^ Дихальні шляхи під час блювоти стала причиною смерті 5 ° С, оперованих з приводу кишкової непрохідності.

У зв'язку з цим під час проведення назоентеральної інтубації °Днопросвітним зондом необхідно прагнути під час операції

Таблиця 22 Частота післяопераційних інфекційно-запальних

ускладнень з боку дихальних шляхів притрансназальне дренування тонкої кишки

91 34 57 , 249

35 21 11 5

Наеоентеральна інтубація однопросвітним зондом:

З залишенням отворів

зонда у шлунку

Без залишення отвору

зонда в шлунку Роздільне дренування тонкої кишки та шлунка:

Окремими зондами

Двопросвітним наеогастро-

ентеральним зондом

Всього:

Примітка. Зонд у просвіті тонкої кишки у представлених груп хворих перебував не молодше трьох діб післяопераційного періоду.

заводити додатковий зонд у шлунок. З його допомогою легко евакуюється кишковий вміст, що накопичується при інтубації в шлунку. Технічно складніше завести зонд у шлунок при виконаній назоентеральній інтубації. У таких випадках використовується прийом, при якому зонд просувається в стравохід вказівним пальцем, введеним у ротову порожнину. Для надання зонду пружності його просвіт вводиться металева струна. Вільні кінці обох зондів поміщаються один носовий хід і окремо фіксуються до крил носа.

У виняткових випадках накладається розвантажувальна гастростома.

Роздільна дренування тонкої кишки і шлунка дозволяє не тільки здійснювати декомпресію шлунково-кишкового тракту, але і в повному обсязі проводити череззондову інтести-вальну терапію. Однак, як показав досвід, дренування тонкої кишки та шлунка окремими зондами має низку недоліків. Хворі важче переносять перебування двох зондів у глотці та

При цьому виникає непереборне бажання яосо»*-^^^ не зупиняє навіть підшивання їх до крил яЗВЛв Особливо важко переносять перебування двох зондів в іосог-я0СЙ * і стравоході хворі літнього і старечого віку, стра- ЛОТ1 п1ие хронічними захворюваннями серцево-судинної і ди-дй!1 льної систем. У цих хворих велика ймовірність виникнення 1 пролежнів стравоходу, а порушення замикальної функції підіального жому частіше, ніж при дренуванні одним зондом, призводить до рефлюкс-езофагіту і зригування шлунковим вмістом. У зв'язку з цим у вітчизняній та зарубіжної літературипропонувалися різні види зондів з роздільним дренуванням шлунка і тонкої кишки (Гауенс Я.К. з співавт., 1986; Тамазаш-вілі Т.Ш., 1986; Schmoz G, et al., 1983; Seidmon E.J. et al., 1984; Xaicala J. et al., 1985). Проте більшість із них має складну технічну конструкцію та рекомендації багаторазового використання, що малоприйнятно для стаціонарів, які займаються невідкладною абдомінальною хірургією. Так, з метою одночасного та роздільного дренування шлунка і тонкої кишки Т.Ш.Тамазашвілі (1986) запропонував використовувати назоентеральний зонд, який на рівні тіла шлунка має камеру, забезпечену кульковим клапаном. Клапан пропускає вміст шлунка і водночас перешкоджає одночасному надходженню кишкового. Зонд, запропонований E.J.Seidmon та ін. (1984), крім двох каналів забезпечений манжетами, одна з яких з метою попередження регургітації кишкового вмісту в шлунок роздмухується у просвіті дванадцятипалої кишки. Шлунок дренується через додатковий канал зонда.

Слід наголосити, що основним недоліком пропонованих багатоканальних зондів є малий діаметр каналів, призначених для дренування кишки та шлунка. Як показали експериментальні та клінічні дослідження, діаметр просвіту, що дозволяє здійснювати адекватну декомпресію шлунково-кишкового тракту, має бути не менше 0,4 см, що в даний час технічно припустимо при виготовленні лише двопросвітних зондів. Створення трьох і більше каналів веде до збільшення діаметра зонда, що ускладнює проведення його через носові АЦи і стравохід.

У зв'язку з цим нами було розроблено двопросвітний назогастро-ентеральний зонд для одночасного роздільного дренування вправної кишки та шлунка (пріоритетна довідка на винахід № 4935940 від 12.05.91) (рис.32, рис.33). Зонд являє собою аластичну термолабільну та рентгеноконтрастну поліхлорві-

Мал. 33. Загальний вигляд наегостроевтерального зонда в серійному виготовленні,нілову трубку із заглушеним робочим кінцем і булавоподібною напрямною частиною (А). Робоча частина зонда містить канал (Б) з 40-50 бічними отворами, розташованими на відстані 5 см один від одного, який служить для дренування тонкої кишки, і канал (В), в початковій частині якого є 3-4 отвори для дренування шлунка. Перехідна частина (Д) є цільною трубкою довжиною 30 см, що відповідає довжині дванадцятипалої кишки. Вона позбавлена ​​бічних отворів і є продовженням кишкового каналу. Шлунковий канал зонда в початковому відділі перехідної частини закритий силіконовою втулкою діаметр якої відповідає 1/2 просвіту зонда. Довжина робочої частини кишкового каналу – від 1,6 м до 2 м. Діаметр

k видно з представлених у табл.22 дан, яяй у хворих з дренованою тонкою кишкою двопросвітним нязогастроентеральним зондом знизилося до 10,5% і було достовірно менше, ніж у групах хворих, яким здійснювалося дренування однопросвітним зондом або окремо кишковим та шлунковим зондами. Зменшилася кількість гнійних трахеобронхітів. Це дозволило розширити показання до інтубації тонкої кишки трансназальним способом хворим літнього та старечого.

віку.

У більшості випадків хворі погано переносять тривале перебування зонда в носоглотці і нерідко самостійно витягують його вже в перші години після операції. Тому потрібна надійна фіксація зонда у носового ходу. Найчастіше з огляду на важливість тривалого дренування кишечника зонд фіксується шляхом підшивання його до крила носа. Особливо це стосується осіб похилого та старечого віку, хворих з нестійкою психікою, а також при тяжкому інтоксикаційному синдромі та делірії. Г.-А.Ш.Каган (1982), посилаючись на травматичність цього, запропонував для фіксації зонда використовувати лігатуру, попередньо проведену навколо носової перегородки. Хворі в таких випадках, на думку автора, відчувають менше неприємних відчуттів. E.J.Seidmon та ін. (1984) запропонували спеціальну конструкцію, яка передбачає фіксацію зонда в носових ходах за допомогою роздування манжети, виготовленої з м'якої гуми латексу. Крім того, зонд можна фіксувати тасьмами бинта, кінці якого проводяться і зав'язуються навколо голови. Р.Ш.Вахтаїгішвілі та М.В.Бєляєв (1983) пропонують використовувати зонд з петлею, спеціально призначеною для проведення тасьми бинта.

2,2.3. Трансректальна інтубація тонкої кишки Трансректальна інтубація тонкої кишки з метою її тривалої декомпресії набула поширення в дитячій хірургії

(Долецький С.Я. з співавт., 1973; Топузов B.C. з співавт., 1982; ^ Г.А., Рошаль Л.М., 1991). Це пов'язано з фізіологічними і аш*томо-топографічними особливостями кишечника дитини, а так само з труднощами ведення післяопераційного періоду у цієї *■ тегорії хворих при назнтеральном і надфістульних методу дренування. У дорослих заклад зонда через товсту в тонку кишку є більш травматичною маніпуляцією, особливо при проведенні зонда через селезінковий кут і баугінієву заслінку. Крім того, трубка, що має бічні отвори, у просвіті товстої кишки швидко закупорюється калом і перестає дренувати кишечник. Проте є повідомлення про успішне використання тривалої трансректальної інтубації при лікуванні кишкової непрохідності та перитоніту у дорослих (Зайцев В.Т. із співавт., 1977; Любенко Ла. зспівавт., 1987; Griffen W., 1980). За даними цих авторів, питома вага трансректального дренування тонкої кишки становить від 9 до 11%.

Як основна мета дослідження кишечника виступає проведення перевірки на наявність уражених ділянок, щоб оцінити характер і рівень поширеності змін, і навіть присутність новоутворень. Дослідження кишечника сучасними методамипроводиться лікарем-проктологом та надає можливість оцінки стану пацієнта та точної постановки діагнозу.

Сучасні методи діагностики кишечника

На сьогоднішній день лікарем-проктологом застосовуються різноманітні методи діагностики, за допомогою яких можливе проведення масштабного дослідження патологій товстої кишки, промежини та анального каналу. Сучасні методи діагностики кишечника включають:

• проведення пальцевого обстеження;
• аноскопію;
• ендоскопічне ультразвукове дослідження;
• фіброколоноскопію;
• іригоскопію;
• ректороманоскопію;
• виконання лабораторного аналізу калу;
• зондування тонкого кишківника.

Пальцеве дослідження прямої кишки

Проведення пальцевого дослідження прямої кишки передбачено за наявності болю в животі та порушень функцій кишечника та органів малого тазу. Під час дослідження хворому потрібно трохи тужитися для розслаблення м'язів.

Аноскопія

Під аноскопією розуміється метод обстеження прямої кишки у вигляді проведення огляду її внутрішньої поверхні. Для цього використовується спеціальний інструмент - аноскоп, який вводиться в пряму кишку на глибину до 12-14 см через задній прохід. Проведення аноскопії передбачено за наявності скарг на появу болів, що локалізуються в області заднього проходу, виділень крові, гною чи слизу, порушень випорожнень (запорів, проносів), підозри на виникнення захворювання прямої кишки. Перед проведенням аноскопії необхідна підготовка, в яку включається очисна клізма, що виконується після звичайного випорожнення, та утримання від їжі аж до проведення дослідження.

Ендоскопічне ультразвукове дослідження

При ендоскопічному ультразвуковому дослідженніхворому у пряму кишку вводять ультразвуковий датчик до місця, де утворилася пухлина. За допомогою цього датчика з досить високою точністю можливе встановлення правильного діагнозу, визначення глибини ураження кишкової стінки пухлиною, метастаз у сусідніх органах, що оточують пряму кишку. За допомогою дослідження визначається, в якому стані знаходяться навколопрямокишкові лімфатичні вузли.

Фіброколоноскопія

Для проведення фіброколоноскопії передбачено використання довгого, тонкого та гнучкого ендоскопа, на кінці якого розміщені об'єктив та освітлювач. Дослідження у тому, що апарат вводиться протягом усього довжину товстої кишки через задній прохід хворого.

Іригоскопія

Під іригоскопією розуміється метод рентгенівського дослідженнятовстої кишки, для якого застосовується спеціальна контрастна речовина. Результати дослідження дозволяють оцінити форму, довжину, розташування органу, розтяжність та еластичність стінок. За допомогою іригоскопії можливе виявлення патологічних змін рельєфу слизової оболонки товстої кишки, патологічних новоутворень у ній.

Ректороманоскопія

Під ректороманоскопією розуміється дослідження прямої кишки, щодо якого застосовується жорсткий трубчастий эндоскоп. За допомогою ректороманоскопії лікарем оцінюється рельєф, колір, еластичність слизової оболонки, локалізація патологічних новоутворень та рухова функція прямої кишки.

Лабораторний аналіз калу

Зондування тонкого кишечника

Для зондування тонкого кишечника використовується триканальний зонд, за допомогою якого можна отримати вміст, що знаходиться в тонкому кишечнику. До кінців двох трубочок прикріплюються балончики, виготовлені з тонкої гуми, третя трубочка на кінці має отвір. Після того, як зонд вводиться в тонка кишка, балончики роздмухуються повітрям, і ними ізолюється ділянка тонкої кишки, що знаходиться між ними. Забір кишкового вмісту здійснюється через вільну трубочку.

Запропоновано безліч способів декомпресії кишечника, вимоги до яких включають: максимальне звільнення кишечника від газу та рідини, профілактика інфікування черевної порожнини, безперешкодне видалення вмісту післяопераційний період, мінімальна травматичність маніпуляції.

Усунення механічної непрохідності ще означає ліквідації непрохідності взагалі, оскільки може залишатися чи виникнути той чи інший ступінь функціональної непрохідності. Тому одним з основних завдань є попередження або швидке вирішення післяопераційного парезу кишечника. Встановлено залежність між характером та кількістю кишкового вмісту та ступенем порушень моторики кишечника.

Декомпресія кишечника шляхом пункції

Поширеним способом декомпресії кишечника було видалення вмісту шляхом пункції кишкової стінки та відсмоктування з подальшим ушиванням отвору. Метод простий, проте він не дозволяє видалити хоча б більшу частину рідини. Накопичення її продовжується, а небезпека інфікування черевної порожнини дуже велика. Більш повно вдається евакуювати вміст через ентеротомний отвір, використовуючи електровідсмоктування, або безпосередньо через кінці пересіченої кишки при її резекції. До зазначених недоліків у таких випадках приєднується велика травматичність.

Декомпресія кишечнику шляхом видавання

Метод «видування» - переміщення вмісту в нижчі петлі - майже не застосовується, тому що досить повно випорожнити кишечник при цьому не вдається, а травма наноситься значна. Прогресуючий метеоризм і накопичення рідини можуть призвести до неспроможності вшитого пункційного або ентеротомного отвору. За даними літератури, летальність хворих з гострою непрохідністю кишечника, що ускладнилася розкриттям просвіту травного каналу, в 3 рази вища за ту, яка спостерігається у разі інтактної кишки.

Декомпресія кишечника шляхом ентеростомії

У НДІ ім. Н. В. Скліфосовського було розроблено метод декомпресії кишечника за допомогою підвісної ентеростомії з введенням у просвіт кишки короткої трубки для створення відтоку, що набув широкого застосування. Однак нині до нього вдаються рідко. Це тим, що таким шляхом не вдається досягти повного звільнення кишкових петель. У найкращому разі спорожняються найближчі петлі. У Останнім часомстворено безпечніші способи декомпресії кишечника з допомогою назоеюнальних зондів.

Враховуючи, що основний недолік підвісної ентеростомії полягає в неповному випорожненнікишківника, було запропоновано вводити в просвіт кишки не коротку, а досить довгу трубку (1,5-2 м) з безліччю бічних отворів (І. Д. Житнюк).

Однак якщо питання про доцільність кишечника на великому протязі вирішено позитивно, то переваги того чи іншого способу дренування ще остаточно не встановлені. Наприклад, одні є прихильником введення кишкового зонда через гастростому, інші віддають перевагу ретроградній інтубації кишечника через ілеостому, інші автори рекомендують застосовувати трансназальну декомпресію, не заперечуючи в ряді випадків позитивного ефекту від введення зонда через сліпу кишку.

Декомпресія кишечника зондом

Дренування кишечника довгим зондом дозволяє ретельно видалити вміст безпосередньо під час та створити умови у післяопераційний період для його безперешкодного відтоку. Дотримання двох інших вимог - уникнення інфікування і мінімальна травматичність - цілком залежить від способу введення і виду зонда.

Незважаючи на всю очевидність переваг декомпресії кишечника довгим зондом, метод широкого поширення поки що не отримав. Основна причина цього, на нашу думку, полягає в тому, що проведення по всьому кишечнику зонда, що виготовляється із звичайної гумової трубки, пов'язане з великими технічними труднощами. Такий зонд дуже м'який, постійно перегинається; крім того, через значні сили тертя, що виникають, його дуже важко підвести до відповідного місця. Перелічені фактори та пов'язана з ними суттєва травматизація кишечника змусили багатьох відмовитися від цього методу, замінивши його одноразовим видаленням кишкового вмісту.

Зазначених недоліків практично позбавлений кишковий зонд, виготовлений із поліхлорвінілової трубки. Зонд досить еластичний і пружний. При зануренні в просвіт кишки він, змочуючи, вільно ковзає по слизовій оболонці, у зв'язку з чим маніпуляція мало травматична і нетривала. У дистальному кінці зонда вмонтовано 1-2 металеві круглі кульки (підшипника) діаметром 5-5,5 мм на відстані 15-20 мм один від одного. Це потрібно для кращого захоплення зонда через стінку кишки. Крім того, наявність металу дозволяє за потреби проводити рентгенівський контроль місця знаходження дистального кінця зонда. Не менш важливою конструктивною особливістю зондів є наявність «глухого», тобто без бічних отворів, проксимальної ділянки довжиною 65-70 см у зондах для інтубації через ніс і 15-20 см – у зондах для введення через сліпу кишку (або лелестому, гасгростому) . Наявність «глухого» кінця попереджає підтікання кишкового вмісту стравоходу в носоглотку і трахею при трансназальної інтубації або оберігає від забруднення шкіру навколо свища при цекостомії.

Техніка інтубації кишечника

Зонд можна вводити через ніс, гастростому, ілеостому або цекостому, пряму кишку Кожен з методів має свої переваги та недоліки, що слід враховувати при виборі способу інтубації стосовно поставлених цілей.

Трансназальна декомпресія кишківника

Трансназальне проведення зонда для декомпресії кишечника зазвичай здійснюють спільно з , який проводить змащений вазеліном зонд через носовий хід стравоходом в шлунок. Потім хірург захоплює зонд через стінку шлунка, проводить його з вигину дванадцятипалої кишки до виявлення кінчика зонда на дотик у початковому відділі худої кишки під зв'язкою Трейтца. На перший погляд, проведення зонда по дванадцятипалій кишці є складною маніпуляцією. Однак якщо зонд, що з'явився в кардіальному відділі шлунка, притиснути до малої кривизни, щоб не утворився пружний вигин у шлунку (і тим більше, щоб зонд не згорнувся), то далі він просувається досить легко зусиллями анестезіолога. Подальше проведення зонда по кишечнику праці не становить і займає, як правило, ще 5-15 хв. Зонд бажано провести якомога нижче до ілеоцекального переходу, особливо при спайковій непрохідності кишечника. У разі зонд ще й забезпечує плавність вигинів кишечника.

За будь-якого способу виконання інтубації кишечника для декомпресії необхідно в міру проведення зонда видаляти кишковий вміст (зазвичай електровідсмоктувачем, приєднаним до проксимального кінця зонда). Однак ця дуже важлива проміжна процедура може виявитися абсолютно неефективною, якщо попередньо не будуть закриті бічні отвори, тому що в них засмоктується повітря, а не в'язкий кишковий вміст. Найбільш простим прийомом є тимчасове заклеювання отворів лейкопластирем, який потім знімається на рівні носового ходу в міру занурення зонда. Введення в просвіт зонда трубки трохи меншого діаметра з метою закриття отворів зсередини себе не виправдало, тому що після першого ж витка зонда в кишечнику трубку, що обтурує, видалити практично неможливо.

Однією з переваг трансназальної інтубації є збереження чистоти рук хірурга та операційного поля, оскільки зонд вводиться через природний отвір. Це дозволяє також скористатися нестерильними зондами. Не менш важлива перевага трансназального проведення полягає у ретельному випорожненні верхніх відділів травного каналу (шлунка, дванадцятипалої кишки), чого зазвичай не вдається досягти при ретроградній інтубації. Єдиний, але дуже суттєвий недолік проведення зонда через ніс - виникнення запалення верхніх дихальних шляхів, пневмонії, бо наявність стороннього тіла в носоглотці певною мірою ускладнює дихання, а при недостатньому догляді за такими хворими не виключається можливість закидання кишкового вмісту в стравохід і попадання трахею. У зв'язку з цим трансназальна інтубація для декомпресії кишечника небажана у хворих віком від 50-60 років і протипоказана при супутніх бронхітах, пневмонії.

Профілактика зазначених ускладнень полягає в систематичній (кожні 2-3 години) активній аспірації кишкового вмісту, прийомі рідини через рот, як тільки хворий стає адекватним після наркозу. Проте основним профілактичним заходом є своєчасне видалення зонда - пізніше 3-4-х діб. Цього часу зазвичай буває достатньо для вирішення функціональної непрохідності кишечника.

Трансназальна інтубація кишечника є методом вибору відколи стали використовувати еластичні поліхлорвінілові зонди.

Декомпресія кишечника через гастростому

Ця методика знайшла широке застосування, особливо у дитячій хірургічній практиці. Вона позбавлена ​​основної нестачі трансназальної інтубації – розвитку ускладнень з боку дихальних шляхів. Використовуючи досить пружний зонд, легко вдається пройти вигин дванадцятипалої кишки. Зонд можна залишати у травному каналі на довгий час. Недоліками даної методики декомпресії кишечника є вимушена деформація шлунка та фіксація його до передньої черевній стінці, можливість інфікування рук хірурга та операційного поля До небезпечних ускладнень відноситься відходження стоми від черевної стінки, що найчастіше зустрічається при перитоніті, коли пластичні властивості очеревини втрачені. Тому інтубацію через гастростому бажано виконувати при гострій непрохідності кишечника та іншої патології, що не ускладнилася перитонітом.

Декомпресія кишечника через ілеостому

Ілеостому з інтубацією кишечника за Житнюком нині застосовують досить рідко. Це пояснюється великою деформацією клубової кишки та можливістю інфікування. Крім того, інтубація проводиться ретроградно, тобто знизу вгору, тому кінець зонда досить швидко опускається донизу і верхні відділи травного каналу не дренуються, що вимагає трансназального введення звичайного шлункового зонда. І, нарешті, не завжди після вилучення зонда стома закривається самостійно, тому надалі потрібна повторна операція.

Декомпресія кишечника через цекостому

Методика має низку переваг.

По-перше, її доцільно застосовувати у хворих похилого віку, пацієнтів із захворюваннями серця та легень і особливо в тих випадках, коли планують залишити зонд на термін більше 5 діб. Подібна ситуація найчастіше спостерігається при усуненні спайкової непрохідності кишечника, якій зазвичай схильна до клубової кишки. Введений через сліпу кишку зонд завдяки плавним вигинам, як шина, розправляє петлі кишки. По-друге, сліпа кишка - досить великий орган, у зв'язку з чим, за необхідності, можна накласти трирядний кисетний шов для зміцнення зонда, не викликаючи різкої деформації кишки. Правильно накладена цекостома (дворядним або гріхрядним занурювальним кисетним швом) закривається зазвичай самостійно в найближчі 5-14 діб.

Недоліки декомпресії кишечника через сліпу кишку, як і за ілеостомії, пов'язані з ретроградним проведенням зонда. Нерідко буває дуже важко провести зонд через ілеоцекальний клапан здухвинну кишку. У таких випадках доводиться вдаватися до додаткової ентеротомії в 7-10 см вище за клапан і проведення через цей отвір і клапан в сліпу кишку тонкого металевого стрижня (наприклад, зонда гудзикового). Після прив'язування еластичного кінця зонда до металевого стрижня останній вилучають у клубову кишку разом із зондом, видаляють, отвір у кишці зашивають, а подальшу інтубацію роблять звичайним способом (прийом Sanderson).

Не можна забувати про небезпеку інфікування тканин у момент інтубації. Щоб унеможливити попадання кишкового вмісту в черевну порожнину, доцільно спочатку підшити сліпу кишку до очеревини, а потім уже, попередньо відгородивши рану серветками, провести зонд.

Надмірна інтубація

Ця маніпуляція, як правило, доповнює вже здійснену декомпресію кишечника згаданими способами. Вона абсолютно показана при резекції сигмовидної ободової кишки з накладенням первинного анастомозу, причому зонд повинен бути проведений за співустя до селезінкового кута товстої кишки. Як самостійний метод трансректальну декомпресію застосовують зазвичай, у дитячої практиці. Для дорослих ця методика травматична. Нерідко виникає потреба у мобілізації селезінкового кута товстої кишки.

Обов'язковою умовою закінчення будь-якого способу інтубації є фіксація зонда (у носового ходу, до черевної стінки, промежини), а також рук хворого, так як нерідко, перебуваючи в неадекватному стані, хворий може випадково видалити зонд.

Декомпресія кишечника довгим кишковим зондом є лікувальним та профілактичним заходом: при перитоніті є одним з основних лікувальних факторів, а після ліквідації механічної непрохідності кишечника попереджає розвиток функціональної непрохідності. Наявність зонда в просвіті кишки, крім того, знижує ймовірність перегинів кишки та розвитку спайкової непрохідності.

При дотриманні основних правил проведення декомпресії кишечника та техніки інтубації післяопераційний період протікає гладко, без звичних симптомів парезу кишечника: здуття живота, утруднене дихання, відрижки або навіть блювання. Іноді може спостерігатись незначний метеоризм за рахунок газу, що знаходиться в товстій кишці при ізольованій інтубації тонкої кишки.

Крім регулярного (через кожні 2-3 години) видалення кишкового вмісту доцільно промивати просвіт кишки малими (300-500 мл) порціями теплого ізотонічного розчину натрію хлориду (всього 1-1,5 л на кожен сеанс). З допомогою промивання вдається швидше зменшити інтоксикацію; Поява перистальтики відзначається часом вже до кінця 1-ї доби після операції.

Важливим моментом ведення таких хворих є суворий облік добової кількості рідини, що виділився через зонд (за винятком промивання). Втрати рідини заповнюють запровадженням адекватної кількості парентерально. Не виключена можливість призначення через зонд спрямованої дії, інших препаратів, а на 2-3 добу після – поживних сумішей.

Обов'язковою є часта аускультація живота для визначення часу появи перистальтики. Об'єктивними показниками її відновлення є також характер та динаміка виділень кишкового вмісту. Рівномірне виділення рідини через зонд на вдиху вказує на її пасивне витікання та відсутність перистальтичних хвиль. І, навпаки, періодичне, поштовхоподібне виділення кишкового вмісту свідчить про появу активної моторики кишківника. Зазвичай на 3 - 4 і, рідше, на 5 добу моторна функція кишечника повністю відновлюється, про що свідчать дані аускультації, самостійне відходження газів, характер виділення рідини через зонд. Все це є показанням до видалення зонда. У ряді сумнівних випадків для оцінки стану моторики можна провести динамічний рентгенівський контроль із попереднім введенням через зонд 40-60 мл 50-70% розчину кардіотрасту (верографіну). Рентгенограми чи оглядова рентгеноскопія через 5-10 хв дають чітке уявлення про характер перистальтики.

Зонд видаляють потягуванням за його кінець протягом 15-30 с. У хворих зазвичай з'являється нудота і навіть позиви на блювоту. При ретроградній інтубації кишечника зонд видаляють повільніше, оскільки він може звернутися в термінальному відділі клубової кишки.

Декомпресія кишечника виявилася високоефективним методом профілактики та лікування функціональної непрохідності кишечника. Вона незамінна при оперативному лікуванні загального перитоніту, важких формфункціональної непрохідності кишечника, супутньої механічної непрохідності, особливо странгуляционной з гангреною кишки. Декомпресія показана та виправдана з метою розвантаження швів у технічно або клінічно важких ситуаціях, особливо коли можливий розвиток післяопераційного перитоніту.

Тотальна інтубація тонкої кишки показана для запобігання парезу кишечника після тривалих та травматичних операцій на органах черевної порожнини та заочеревинного простору, особливо при розладах моторики в анамнезі, порушення водно-електролітного обміну.

Широко та успішно використовуючи цей метод декомпресії кишечника при перитоніті та кишковій непрохідності, ми вважаємо за необхідне вказати на помилки, допущені в процесі освоєння методики.

Як уже згадувалося, трансназальний шлях введення зонда протипоказаний за наявності пневмонії або в тих випадках, коли її виникнення дуже ймовірне (важкий стан, похилий вік, огрядність, адинамія з основної або супутньої патології). У 6 хворих пневмонія була основною причиною смерті.

Ускладнення декомпресії кишечника

При трансназальному введенні зонда його оральний відрізок, що не має отворів у бічних стінках, повинен перебувати у стравоході та зовні. Останній бічний отвір, найближче розташований до орального кінця, має бути неодмінно в шлунку. При недотриманні цього правила можуть бути два ускладнення. Якщо зонд введений занадто глибоко, шлунок не дренуватиметься, що проявиться відрижкою. Якщо ж зонд введений недостатньо глибоко і один з бічних отворів опиниться в стравоході або ротовій порожнині, можливий закид кишкового вмісту з загрозою регургітації та аспіраційної пневмонії. Після завершення інтубації кінець зонда, що виходить із носа, треба пришити до крила носа монолітною ниткою № 5-6. В одного із спостерігаються нами хворих ця умова не була виконана. При пробудженні хворий частково витягнув зонд, а найближчим часом після операції почалося відрижка застійним вмістом. Ввести зонд назад у шлунок не вдавалося, а витягти його було вкрай небажано, оскільки у пацієнта був загальний перитоніт. Залишати ж зонд, яким в носоглотку виливається кишковий вміст, неприпустимо. Тому було знайдено наступний вихід. На частину зонда, розташовану в порожнині носа, глотки, стравоходу та проксимального відділу шлунка (близько 60 см), була насунута гумова трубка, яка прикрила бічні отвори. Основний зонд у цей час грав роль провідника. Дренування вдалося зберегти. Хворий видужав.

При ретроградній інтубації через апендикоцекостом під час проходження ілеоцекального клапана можлива перфорація трубкою стінки сліпої кишки. Ми спостерігали такого хворого, який помер від перитоніту. Зонд слід вводити неквапливо. Якщо ця маніпуляція не вдається, можна використовувати прийом Sanderson. Після вдалого проведення трубки через ілеоцекальний клапан рекомендується уважно оглянути сліпу кишку в зоні ілеоцекального кута, щоб не залишилося непоміченим ушкодження.

Пройти зі сліпої кишки в клубову буває важко навіть при використанні спеціального зонда. Якщо ж використовується звичайна гумова трубка з безліччю нанесених отворів, то для її проведення іноді доводиться користуватися корнцангом, що створює додаткові труднощі та збільшує ймовірність випадкового пошкодження кишки.

При вимушеному застосуванні для дренування тонкої кишки звичайної гумової трубки може розвинутись ще одне ускладнення. Через 5-7 діб, коли потреба в дренуванні відпадає, трубка при витягуванні може ущемитися в кисетному шві, затягнутому навколо неї в основі цекостоми. Така лігатура, спустившись із трубки в один із бічних отворів, при вилученні дренажу розрізає його. Частина трубки залишається в кишці, будучи фіксованою в отворі цекостоми. Для отримання її потрібно спеціальне оперативне втручання.

Таке ускладнення немає при застосуванні зондів з полихлорвинила. Якщо все ж таки використовується гумова трубка, то щоб уникнути її обриву при вилученні бічні отвори слід робити по можливості невеликого діаметру. Кисетні шви, що повертають кишку в місці стоми і забезпечують герметизм, треба затягувати не надто туго, а при вилученні зонда в жодному разі не можна застосовувати зусилля. При утрудненій дезінтубації доцільно повернути трубку на 90-180°, і якщо це допомагає,- почекати кілька діб, доки лігатура не ослабне чи проріжеться. На відміну від назогастральної інтубації під час проведення трубки ретроградно через сліпу кишку слід поспішати з її видаленням.

Розглянемо ще одне ускладнення. У місцях перетину трубки рукавичнотрубкового випускника, що дренує черевну порожнину, і зонда, що забезпечує декомпресію кишки, стінка останньої піддається здавленню. У деяких випадках на 4-5 добу розвивається пролежень стінки кишки з утворенням. У хворих, що спостерігаються, після видалення трубкової частини випускника протягом 7-10 діб свищі закрилися самостійно. Проте можливий менш сприятливий результат.

З метою профілактики зазначеного ускладнення необхідно розміщувати черевної порожнини, щоб вони не передавлювали кишку; не слід застосовувати жорсткі трубки; можливо раніше видаляти трубочну частину трубочно-рукавичкового випускника.

Декомпресія кишечника довгим зондом докорінно покращує результати боротьби з перитонітом та паралітичною непрохідністю кишечника. Метод має бути широко впроваджений у всі хірургічні стаціонари, які надають невідкладну допомогу.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург