Остатъчни промени след туберкулоза. Остатъчни промени в белите дробове след преболедуване от туберкулоза

3.1. КЛИНИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ НА ТУБЕРКУЛОЗАТА

Основата клинична класификациятуберкулоза, използвани в Руска федерация, се установяват следните принципи:

1. Клинични и рентгенологични характеристики на туберкулозния процес (включително локализация и разпространение).

2. Фази на протичането му.

3. Наличие на бактериална екскреция.

Класификацията се състои от четири основни раздела:

1. Клинични форми на туберкулоза.

2. Характеристика на туберкулозния процес.

3. Усложнения на туберкулозата.

4. Остатъчни изменения след излекувана туберкулоза. Клинични форми на туберкулозасе различават по местоположение и

клинични и рентгенологични признаци, като се вземат предвид патогенетичните и патоморфологичните характеристики на туберкулозния процес.

Туберкулозна интоксикация при деца и юноши.

Респираторна туберкулоза:

Първичен туберкулозен комплекс.

Туберкулоза на интраторакалните лимфни възли.

Дисеминирана белодробна туберкулоза.

Милиарна белодробна туберкулоза.

Фокална белодробна туберкулоза.

Инфилтративна белодробна туберкулоза.

Казеозна пневмония.

Белодробна туберкулома.

Кавернозна белодробна туберкулоза.

Фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза.

Циротична белодробна туберкулоза.

Туберкулозен плеврит (включително емпием).

Туберкулоза на бронхите, трахеята, горните дихателни пътища.

Респираторна туберкулоза, съчетана с професионални белодробни заболявания (кониотуберкулоза). Туберкулоза на други органи и системи:

Туберкулоза менинги, централен нервна система. Туберкулоза на червата, перитонеума и мезентериалните лимфни възли.

Туберкулоза на костите и ставите. Туберкулоза на пикочните и гениталните органи. Кожна туберкулоза и подкожна тъкан. Туберкулоза на периферните лимфни възли. Туберкулоза на окото. Туберкулоза на други органи.

Характеристики на туберкулозния процессе дава според локализацията на процеса, клиничните и рентгенологични признаци и наличието или отсъствието на Mycobacterium tuberculosis (MBT) в диагностичния материал, получен от пациента.

Локализацията и разпространението са посочени:

В белите дробове по лобове и сегменти;

Според местоположението на лезията в други органи. Фаза:

а) проникване, гниене, замърсяване;

б) резорбция, уплътняване, белези, калцификация. Бактериална екскреция:

а) с изолиране на Mycobacterium tuberculosis (MBT+);

б) без изолиране на Mycobacterium tuberculosis (MBT-). Усложнения на туберкулозата:

Хемоптиза и белодробен кръвоизлив, спонтанен пневмоторакс, белодробна сърдечна недостатъчност, ателектаза, амилоидоза, фистули и др.

Остатъчни промени след излекувана туберкулоза:

а) дихателни органи:

Фиброзни, фиброзно-огнищни, булозно-дистрофични, калцификати в белите дробове и лимфните възли, плевропневмосклероза, цироза, състояние след хирургична интервенцияи т.н.;

б) други органи:

Белег промени в различни органии техните последствия, калцификация, състояние след оперативни интервенции.

3.2. КЛИНИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ НА ТУБЕРКУЛОЗА НА ДИХАТЕЛНИТЕ ОРГАНИ

3.2.1. ТУБЕРКУЛОЗНА ИНТОКСИКАЦИЯ ПРИ ДЕЦА И ЮНОШИ

ПървиченСледните форми на туберкулоза се развиват първиинфекция на тялото с MBT.

Първичната туберкулоза засяга предимно деца и юноши и много по-рядко възрастни.

От момента на въвеждане на туберкулозната инфекция до проявата на туберкулозата като заболяване преминава период на така наречената латентна инфекция.

Периодът на първична инфекция има характерни черти:

1) висока чувствителност на тялото;

2) тенденция към генерализиране на процеса по лимфохематогенен път;

3) участие в процеса лимфна система;

4) склонност към казеозна дегенерация на лимфните възли;

5) способност за спонтанно излекуване.

Туберкулозната интоксикация като самостоятелно заболяване характеризира период на заболяване без ясна локализация на туберкулозата, а нейните клинични прояви отразяват функционални нарушения в различни системи на тялото.

Определете локализацията на туберкулозните лезиипоради малките им размери, достъпни рентгенови и други методи невъзможен.Най-често източникът на интоксикация са минимални туберкулозни огнища в лимфните възли, особено в медиастинума. По-рядко лезиите се локализират в черния дроб, костите, сливиците и др.

Диагнозата на туберкулозната интоксикация се установява въз основа на туберкулинови диагностични данни (положителни, нарастващи по време на наблюдение и хиперергични реакции към туберкулин), клинични признацизаболявания при липса на локални прояви, определени чрез рентгенови и други изследователски методи.

Специфичността на описаните функционални нарушения трябва да бъде потвърдена чрез задълбочен преглед на детето (юноша), за да се изключат неспецифични заболявания. По време на преглед

е необходимо да се използват модерни радиационни методидиагностика, включваща по възможност компютърна томография, бронхоскопия, комплексна туберкулинова диагностика, както и бактериологично изследване.

Диагнозата туберкулозна интоксикация се установява само след преглед в специализирано противотуберкулозно заведение.

Разнообразие клинични проявленияпървичната туберкулоза се разширява поради параспецифични промени в тялото:

1) кератоконюнктивит;

2) еритема нодозум (еритема нодозум);

3) ревматоиден Ponce;

4) остър дифузен нефрит.

В клиниката на туберкулозната интоксикация се разграничават два периода - ранен и хроничен.

Ранна туберкулозна интоксикация при деца и юноши

Симптомите на ранна туберкулозна интоксикация се проявяват предимно в дисбаланс на нервната система, изразяващ се в промени в поведението на детето: раздразнителност, възбудимост, намалено внимание, нарушения на съня и главоболие.

Често през този период се отбелязва слаб апетит, бледност кожата, интермитентна субфебрилна температура, известно подуване на външните лимфни възли. При слаби деца е лесно да се палпира увеличен черен дроб и далак. Може да има лошо храносмилане: отслабване на червата или запек.

4-6 седмици след първичната инфекция децата развиват положителен туберкулинов тест (вариация на туберкулинов тест).

Често срещан еритема нодозум (еритема нодозум).

(Фигура 3-1, вижте вмъкването). Появата му се предшества от висока температура, няколко дни след което, главно по предните повърхности на краката, се появяват плътни инфилтрати, горещи на допир, силно болезнени, червени, с цианотичен оттенък. Най-често еритемът се появява при деца в предучилищна възраст и младши ученици, като алергична, параспецифична реакция, а не туберкулозна кожна лезия.Придружава първична туберкулоза или огнище и се счита за проява

висока алергия начало на първичното заболяване. Най-често се намира по предните повърхности на краката под формата на болезнени червеникави отоци. Границите на еритема са или ясно дефинирани, или изглеждат дифузни. Еритема нодозум никога не се разязвява (за разлика от еритема индуратум).По-често се появяват възли по кожата в областта тибия,по-рядко на предмишниците и продължават от 3 до 6 седмици. Еритема нодозум е реакция на различни фактори. На първо място е туберкулозата, която може да се наблюдава при саркоидоза. Ревматизмът може също да бъде придружен от еритема нодозум. Periarteritis nodosa произвежда подобни възли.

Най-важният диференциално-диагностичен признак на ранна туберкулозна интоксикация е съвпадението на тези функционални нарушения и морфологични промени с вариациите на туберкулиновите реакции.

Ако този период е незабелязан от родителите и лекаря, детето може да развие туберкулозен процес в белите дробове с участието на регионалните лимфни възли или увреждане на други органи. Ако пациентът получи своевременно рационална противотуберкулозна терапия, тогава всички явления отшумяват доста бързо и след това изчезват; остава само умерено положителен туберкулинов тест.

През този период на детето трябва да бъде осигурен санаториално-хигиенен режим у дома или в лечебно заведение- болница, санаториална детска градина, горско училище. На фона на правилно коригирана диета, богата на целия комплекс от витамини, в зависимост от тежестта на интоксикацията е необходимо да се проведе антибактериална терапия. Лечението трябва да бъде продължително и да продължи след отзвучаване на симптомите на ранна интоксикация.

Хронична туберкулозна интоксикация при деца и юноши

характерни признаци са забавяне на развитието на детето, бледност, микрополиадения(Палпират се 6-9 групи увеличени лимфни възли - от еластична консистенция до камъчета).

При хронична туберкулозна интоксикация е важно да е изминала 1 година или повече след промяната на туберкулиновите тестове и туберкулиновите тестове да останат положителни или да се повишат.

При хронична туберкулозна интоксикация морфологични промени от туберкулозен характер се откриват в един или

няколко органа: V костен мозък, лимфни възли и понякога в паренхимни органи.

За разлика от ранната туберкулозна интоксикация, при хронична интоксикация всички симптоми са по-изразени и по-устойчиви.

Пациентите имат хроничен конюнктивит, конфликти,които се появяват и изчезват.

Апетитът е рязко намален.Понякога има диспептични симптоми или запек.В зависимост от продължителността на хроничната туберкулозна интоксикация, забавяне на физическото развитие, растежа и особено на телесното теглодете.

По правило се наблюдава намаляване на тургора на всички тъкани, кожата и подкожната тъкан.

Има лека периодичност повишаване на температуратас колебания от 37 до 37,5 °C.

Реакцията на болно дете към шумни игри, любими дейности и общуване с деца се променя драстично.По правило децата бързо се уморяват, търсят уединение и, което не е типично детска възраст, често си лягат рано. Учениците се разсейват.

Нито клинично, нито рентгенологично е възможно да се открият очевидни патологични промени в белите дробове. При "по-големи" деца, които са носители на продължителна хронична туберкулозна интоксикация, може да се открие излекуван първичен комплекс: лезия на Гон и цикатрициални промени в корена с петрификация в него.

Хроничната туберкулозна интоксикация може да бъде предотвратенаправилно и дългосрочно лечение. Лечението на вече развита хронична туберкулозна интоксикация е много трудно. Поради образуването на фиброзна капсула и аваскуларна зона около лезията, противотуберкулозните лекарства не насищат напълно туберкулозната лезия и разположените в нея MBT не губят жизнеспособност.

3.2.2. ПЪРВИЧЕН ТУБЕРКУЛОЗЕН КОМПЛЕКС

Патологичната анатомия на първичния туберкулозен комплекс е представена в глава 1. Етиология и патогенеза на туберкулозата.

Клиника.При деца младенческа възраст, в условията на масивна туберкулозна инфекция, протича първичният туберкулозен комплекс

тип пневмония, с обширно увреждане на интраторакалните лимфни възли. Заболяването се развива с висока температураи повишаване на температурата до 39-40 ° C, оплаквания от кашлица, суха или с отделяне на лигавица, болка в гърдите.

Пневмонията (лобарна или сегментна) има дифузен характер, който зависи от хиперергичните реакции и непълната диференциация на белите дробове при деца. При по-големи деца се образуват малки първични огнища в белите дробове, а при някои се откриват различни усложнения на първичния туберкулозен комплекс.

При изследване на дете се откриват увеличени периферни лимфни възли (цервикални, аксиларни) с плътна еластична консистенция, подвижни, без перифокално възпаление в околната тъкан. При голямо пневмонично огнище има изоставане в акта на дишане на едната половина на гръдния кош; над него има тъпота на перкуторния тон; Чуват се влажни фини мехурчета. При малки белодробни огнища няма физически промени.

В промивните води на бронхите и стомахаОткрива се Mycobacterium tuberculosis, който идва не само от инфилтративно-пневмонични огнища, разположени в белите дробове, но и от специфични промени в бронхите.

Кръвен тестразкрива умерена левкоцитоза с изместване на неутрофилната формула наляво, еозинопения, монопения и ускорена ESR.

Диагностика.За поставяне на диагнозата на първичния комплекс от голямо значение е анамнезата - индикация за контакт с бацили, положителни туберкулинови проби. Особено ценна е вариацията на туберкулиновите тестове, която със свеж и активен първичен комплекс се проявява чрез хиперергични кожни туберкулинови реакции.

От голямо значение е изследването на храчки, бронхиални и стомашни промивки за наличие на туберкулозни микобактерии. Рентгеновото изследване разкрива пресни белодробни лезии с придружаващ аденит.

Рентгенова снимка на първичния туберкулозен комплекс

Класическият първичен комплекс се състои от три основни елемента: белодробни, жлезисти компоненти и лимфангит, който ги свързва. Въпреки това, преди биполярността да стане ясна на дорзално-вентрална рентгенова снимка на гръдния кош, има инфилтративна фаза. Инфилтратът е доста интензивно потъмняване, свързано с корена на белия дроб, понякога припокрива корена. По правило инфилтратът не е хомогенен. Границите му са малко замъглени. Съдовете и бронхите се осветяват през инфилтрата. Размерът на инфилтратите варира и зависи от степента на белодробно увреждане; те могат да бъдат лобарни, сегментни и бронхолобуларни. По-често първичният комплекс се локализира в горните и средните сегменти на белите дробове. С разтварянето на инфилтрата субплевралната му локализация е по-ясно видима.

Първичният комплекс има четири етапа на развитие:

аз стадий - пневмоничен(фиг. 3-2а). Рентгеновата снимка показва три компонента на комплекса:

1) фокус в белодробната тъкан с размери 2-4 cm в диаметър или повече, овална или неправилна форма, с различна интензивност (обикновено средна и дори висока), с неясни, замъглени контури;

2) изтичане към корена, лимфангит, който се определя под формата на линейни нишки от фокуса към корена;

3) в корена - увеличени инфилтрирани лимфни възли. Коренът изглежда разширен, структурата му е замъглена и интензитетът е повишен. Контурите, очертаващи лимфните възли, са или замъглени, или увеличените възли са по-ясно очертани.

II етап - резорбция(фиг. 3-2b). Фокусът в белодробната тъкан намалява, интензивността му се увеличава и контурите стават ясни. Оттокът към корена и инфилтрацията на лимфните възли са намалени.

III етап - уплътняване(фиг. 3-2в). В огнището остават огнища с диаметър до 1 см; малки точкирязка интензивност. Същите включвания на вар се забелязват в лимфните възли на корена на белите дробове. Между лезията и корена се идентифицират тънки нишки на лимфангита.

Ориз. 3-2.Първичен туберкулозен комплекс:

Стадий I - пневмоничен (а); Етап II - резорбция (b); Етап III - уплътняване (в); Етап IV - калцификация (d)

IV стадий - калцификация(фиг. 3-2d). Лезията в белодробната тъкан става още по-малка, по-плътна, нейната интензивност е висока, контурът е ясен, често назъбен, неравен. Калцификатите се увеличават и в лимфните възли на корена. Калцификациите в някои случаи изглеждат като непрекъснато плътно образуване, в други имат по-малко интензивни сенки от включвания, което показва непълна калцификация на фокуса и запазване на области на казеоза в тях. При благоприятен изход от първичния туберкулозен комплекс с течение на времето калцификацията се увеличава в центъра на бившата казеоза, разположена в периферните части на белите дробове - докато в някои случаи се появи костна тъкан. Това е фокусът Гон (фиг. 3-3).

Ориз. 3-3.Избухването на Гон

Ориз. 3-4.КТ калцификация в медиастиналния лимфен възел

В случаите, когато първичният комплекс се открие своевременно и пациентът получи пълно лечение, често се наблюдава пълна резорбция на патологичните промени в белодробната тъкан и корена с пълно възстановяване на първоначалния им модел.

Най-големите трудности възникват при диагностицирането на туберкулозна интоксикация и леки форми на туберкулоза на интраторакалните лимфни възли. При липса на рентгенографски признаци на очевидна лимфаденопатия голяма диагностична стойност има компютърната томография (КТ), която позволява визуализиране на леко увеличени лимфни възли и отлагания на калциеви соли (фиг. 3-4).

При незначителни форми на туберкулоза на интраторакалните лимфни възли радиологичната диагноза се основава на идентифициране на деформация и обогатяване (усилване, излишък) на хилусния белодробен модел като отражение на конгестивен лимфангит, нарушаване на структурата на корена и замъгляване на неговите контури.

Усложнения на първичния туберкулозен комплекс

Наблюдаваните усложнения в първичния туберкулозен комплекс се свеждат до прогресиране на процеса: засягане на съседни органи (бронхи, плевра), образуване на деструкция в белодробната тъкан и поява на лимфохематогенни дисеминации (фиг. 3-5, 3). -6).

Ориз. 3-5.Плеврален излив (2) в резултат на разкъсване на белодробния компонент (1) на първичния комплекс

Ориз. 3-6.Тънкостенна кухина (1), образувана в резултат на разрушаване на бронхиалната стена от първичния процес в белия дроб. Микобактериите от тази кухина могат да се разпространят в други части на белите дробове

Диференциална диагнозапървичният туберкулозен комплекс с неспецифична пневмония не е сложен.

Началото на неспецифичната пневмония е остро, бурно, придружено от втрисане и температура до 39-40 °C. Херпетични изригвания по устните. Обективно - богати стетоакустични данни: интензивно притъпяване на белодробния звук, повишен гласов тремор, бронхиално дишане с изобилие от хрипове. Кръвната картина се характеризира с висока левкоцитоза (15 000-20 000), неутрофилия. Пневмонията протича с бурна клинична картина и завършва с криза за кратък период.

При първичния туберкулозен комплекс общото състояние е сравнително добро, отбелязват се хиперергични туберкулинови тестове, наличие на MBT в храчките, наличие на параспецифични реакции на склерата, кожата и ставите и бавна обратна динамика на процеса.

3.2.3. ТУБЕРКУЛОЗА НА ИНТРАТОРАКАЛНИТЕ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ (БРОНХОАДЕНИТ)

Бронхоаденит- заболяване на лимфните възли на корена на белите дробове и медиастинума. При тази форма на първична туберкулоза възпалителният процес засяга предимно интраторакалните лимфни възли.

Според анатомичния си строеж лимфната жлезиста система на белия дроб е регионалнакъм лимфоваскуларната система на белия дроб и лимфните възли на корена на белия дроб - сякаш колекционер,където се събира лимфата. Когато се развие туберкулоза в белия дроб, кореновите лимфни възли реагират на нея с възпалителен процес. Въпреки това, в лимфните възли на медиастинума и корена на белия дроб, патологични процеси могат да възникнат независимо от заболяването в белите дробове.

Клиника на туберкулозен бронхоаденит

Туберкулозният бронхоаденит, като правило, започва с интоксикация, с присъщите му клинични симптоми: субфебрилна температура, влошаване на общото състояние, загуба на апетит, загуба на телесно тегло, адинамия или възбуда на нервната система. Понякога се отбелязват изпотяване и лош сън.

С напредването си,особено при малки деца, се появява битонична кашлица,тези. кашлица от два тона. Причинява се от компресия

разрушаване на бронхите от увеличени лимфни възли, съдържащи казеозни маси. При възрастни, поради загуба на еластичност на бронхиалната стена, компресията се наблюдава много рядко и се среща само при пациенти с продължително заболяване, когато лимфните възли са масивни, плътни и съдържат казеозни маси с елементи на калцификация.

При възрастните има суха, пароксизмална, надигаща, гъделичкаща кашлица.Причинява се от дразнене на бронхиалната лигавица или се появява поради образуването на бронхопулмонална фистула. В резултат на увреждане на нервните плексуси, разположени в областта на туберкулозните промени, може да възникне бронхиален спазъм.

При малки деца обемът на бифуркационната група на лимфните възли бързо се увеличава и тъй като казеозата и обширната перифокална реакция се натрупват в тях, могат да се появят явления на задушаване. Тези ужасни симптоми на асфиксия са придружени от цианоза, интермитентно дишане, разширяване на крилата на носа и прибиране на междуребрените пространства. Обръщането на детето в легнало положение облекчава състоянието поради движението напред на засегнатия лимфен възел.

Кръвни изследвания- без особености в сравнение с хемограмите на туберкулозно болен с различна локализация на лезията. Въпреки това, с разпадането на казеозните маси на лимфните възли и тяхното проникване в бронхите, се наблюдават по-високи стойности на ESR, левкоцитозата се увеличава до 13 000-15 000.

Откриване на Mycobacterium tuberculosis.Туберкулозните бацили могат да бъдат намерени в стомашните промивки, особено често се откриват в храчките и бронхиалните промивки, когато казеозните маси проникват в бронхите.

Рентгенова снимка на бронхоаденит

Клиничният и радиологичен бронхоаденит има две възможности: инфилтративенИ туморни (подобни на тумори).По-често се среща инфилтративната форма (Фиг. 3-7, 3-8). След фазата на инфилтрация, когато правилно лечениеРезорбцията се развива доста бързо. Лимфните възли стават по-плътни, около тях се образува фиброзна капсула и на рентгеновата снимка се виждат варовикови отлагания. Ако лечението започне своевременно, калцификатите може да не се образуват и на мястото на засегнатите лимфни възли остават белези.

Туморната форма се наблюдава при малки деца, заразени с масивна инфекция (фиг. 3-9). Често в този случай тумор-

Ориз. 3-7.Инфилтративен бронхоаденит. На обзорна рентгенова снимка сянката на корена е разширена, външният му контур е замъглен, структурата е замъглена, интензитетът е повишен

Ориз. 3-8.Инфилтративен бронхоаденит на паратрахеалните лимфни възли. На прегледна рентгенова снимка сянката в областта на паратрахеалните лимфни възли вдясно е разширена, външният й контур е неясен, структурата е замъглена, интензитетът е повишен

Този бронхоаденит се проявява придружен от туберкулоза на очите, костите и кожата. По време на заболяването засегнатите лимфни възли претърпяват промени, характерни за туберкулозата

За туморен бронхоаденитобратното развитие е по-бавно. Настъпва резорбция вътре в капсулата, казеозните маси се калцират. Калцификатите се образуват в по-големи количества, отколкото при инфилтративната форма, а на рентгеновата снимка те са под формата на неравномерни кръгли или овални сенки.

Ориз. 3-9.Левостранен туморен бронхоаденит, масивно увеличение на бронхопулмоналните лимфни възли вляво (а - прегледно изображение и б - томограма)

Ориз. 3-10.Етап на петрификация (калцификация) на лимфните възли

Плътните области се редуват с по-малко плътни сенки. Лезията наподобява черница или малина (фиг. 3-10).

Усложнения на туберкулозен бронхоаденит.При усложнено протичане се наблюдава масивна хилусна фиброза и обширни неравномерно петрифицирани лимфни възли, съдържащи остатъци от казеоза с наличие на MBT, което дава възможност за обостряне или рецидив на туберкулозния процес.

С плавен ход и пълна резорбция на инфилтративните процеси бронхоаденитдокументиран чрез малки калцификации и загрубяване на белодробния корен.

Усложнения на туберкулозата на интраторакалните лимфни възли

При бронхоаденит е възможно туберкулозни лезии на бронхите с образуване на жлезисто-бронхиални фистули(Фигура 3-11). В случай на пълно прекъсване на бронхиалната обструкция поради запушване на бронха от казеозни маси или компресия от масивни лимфни възли, засегнати от туберкулоза (тумороподобен бронхоаденит), ателектаза на белодробната област, колапс на лоб или сегмент от белия дроб (1 ), разположен над мястото на запушване на бронхите, може да възникне. В случай на пълно прекъсване на бронхиалната обструкция поради запушване на бронхиалната тръба от казеозни маси или компресия от масивни лимфни възли, засегнати от туберкулоза (тумороподобен бронхоаденит), може да възникне ателектаза (2).

Ориз. 3-11.Колапс на лоб или сегмент от белия дроб (1), ателектаза на долните части на белия дроб (2)

Често усложнение може да бъде плевритът, по-специално интерлобарният излив.Дори след резорбцията му остава уплътнена плевра на двата лоба - акостирането. Впоследствие акостирането става малко по-тънко, но такова доказателство за плеврит остава за цял живот.

В редки случаи, когато има връзка между засегнатия лимфен възел и дрениращия бронх, може да настъпи изпразване от него

казеозни маси с последващо образуване на лимфогенна кухина на това място.

При хронично протичащ бронхоаденит, лимфохематогенно замърсяване,открити в двата бели дроба, главно в горните дялове.

Лечение на туберкулозен бронхоадениттрябва да бъде изчерпателна, използвайки антибактериални лекарстваи витамини на фона на санаториално-хигиенен режим. В периода на затихване пациентът може да се върне към професионалната си работа и да продължи амбулаторно лечение. Ранното започване на лечение на туберкулозен бронхоаденит при деца и възрастни и непрекъснатото му прилагане за дълъг период от време гарантира възстановяването на пациента и предотвратява усложнения ход на заболяването. Интензивната специфична и патогенетична терапия бързо дава добри резултати.

Диференциална диагноза.При поставяне на диагнозата туберкулозният бронхоаденит трябва да се диференцира от бронхоаденит с друга етиология. Необходимо е задълбочено проучване на медицинската история, наличието на контакт с бациларен пациент, естеството на туберкулиновите тестове, минали заболявания, които могат да бъдат свързани с туберкулозна интоксикация или с незначителни прояви на първична туберкулоза. Редица заболявания на интраторакалните лимфни възли имат някои прилики с туберкулозен бронхоаденит.

Лимфогрануломатоза- туморно увреждане на лимфните възли. Характерът на увреждането на самите възли при лимфогрануломатоза се различава рязко от промените им при туберкулоза.

При лимфогрануломатоза лимфните възли се засягат симетрично, често включвайки цялата група периферни възли в патологичния процес. Туберкулиновите проби са отрицателни или слабо положителни.

Характеризира се с вълнообразно повишаване на температурата с постепенно нарастващи покачвания и спадове, болка в гърдите, крайниците и ставите.

Промените в кръвта не са подобни на тези при туберкулоза. Най-често се откриват анемия, левкоцитоза, неутрофилия и лимфопения.

При лечение с антибиотици терапията не води до резултати.

Диагнозата лимфогрануломатоза се потвърждава цитологично чрез биопсия на лимфни възли.

Саркоидоза на Besnier-Beck-Schaumann- заболяване, характеризиращо се с инфилтративни промени в интраторакалните лимфни възли. Среща се предимно на възраст 20-40 години, по-често при жени.

Понякога е трудно да се диагностицира, тъй като общото състояние, въпреки продължителността на заболяването, остава добро, туберкулиновите тестове са отрицателни. Антибактериалната терапия няма ефект.

При възрастни туберкулозният бронхоаденит трябва да се диференцира от метастазите на централен рак и лимфосаркома.

При диференциална диагноза между туберкулозен бронхоаденит и хиларна форма на централен рак на белия дробТрябва да се има предвид следното.

Ракът обикновено се развива при възрастни хора, предимно мъже.

Има постоянна кашлица, задух, болка в гърдите и признаци на компресия на големи съдове.

Когато ракът метастазира, се открива увеличение на субклавиалните лимфни възли (жлезите на Вирхов).

Туберкулиновите тестове могат да бъдат отрицателни.

Диагнозата се потвърждава от бронхологично изследване: наличие на тумор в бронхиалния лумен, а в биопсичния материал на бронхиалната лигавица - туморни елементи.

На рентгенография на гръдния кош с периферно развитие на централен рак на белия дроб се открива интензивно потъмняване с неправилна форма. Томографията разкрива сянката на тумор в лумена на голям бронх, стесняване на неговия лумен и увеличаване на интраторакалните лимфни възли.

При ендобронхиален растеж туморът рано води до бронхиална обструкция, развитие на раков пневмонит и ателектаза.

Хемограмата се характеризира с анемия, промяна в левкоцитна формуланаляво, ускорявайки СУЕ (40-60 mm/h).

лимфосаркома,с който е необходимо да се диференцира туберкулозен бронхоаденит, се проявява в различни клинични симптоми.

Пациентите се оплакват от треска, слабост, изпотяване, тялото бързо се изтощава.

Пациентите с лимфосарком, много по-често, отколкото с туберкулозен бронхоаденит, страдат от болезнена кашлица, задух, силна болка в гърдите.

Хемограмата се характеризира с тежка лимфопения, рязко ускорена СУЕ. Туберкулиновите проби са отрицателни.

Всички групи лимфни възли бързо се включват в злокачествения процес. Периферните възли са уголемени и образуват големи пакети, те са плътни и неболезнени.

Цитохистологичното изследване на лимфния възел разкрива голям брой лимфоидни елементи (90-98%), които съдържат големи ядра, заобиколени от тесен ръб от протоплазма.

3.2.4. ДИСЕМИНИРАНА БЕЛОДРОБНА ТУБЕРКУЛОЗА

Разпространените форми на туберкулоза включват всички дисеминирани процеси в белите дробове с хематогенен, лимфогенен и бронхогенен произход.

В съответствие с клиничната класификация на туберкулозата, хематогенно дисеминираните форми се разделят на три основни групи:

1) остра дисеминирана (милиарна) белодробна туберкулоза;

2) подостра дисеминирана белодробна туберкулоза;

3) хронична дисеминирана белодробна туберкулоза.

1. Остра милиарна белодробна туберкулозае била известна на клиницистите по-рано от всички други форми с хематогенен произход.

При хематогенно дисеминираната белодробна туберкулоза патофизиологичните нарушения и клиничните симптоми са разнообразни. Клиничната картина на милиарната туберкулоза се характеризира с обща интоксикация и функционални нарушения. Те ще се проявят под формата на намален апетит, слабост и субфебрилна температура. Пациентите имат суха кашлица. Анамнезата показва контакт с бактериално болни, предишен ексудативен плеврит и лимфаденит.

При остро начало на заболяванетоИма повишаване на температурата до 39-40 ° C, задух, суха кашлица, понякога с отделяне на малко количество лигавица. По време на прегледа пациентите имат цианоза (устни, пръсти).

Перкусииоткрива се белодробен звук с тимпаничен оттенък, при аускултация се чува трудно или отслабено дишане, малко количество сухи или малки влажни хрипове, особено в паравертебралното пространство.

Далак и черен дроблеко уголемени.

Отбелязва се изразен лабилен пулс и тахикардия.

Туберкулинови тестовеобикновено фалшиво отрицателен (отрицателна анергия).

Промени в кръвтахарактеризиращ се с левкоцитоза, моноцитоза, еозинопения, неутрофилно изместване наляво, повишена ESR. В урината се открива белтък.

Рентгенова снимкамилиарна туберкулоза в първите дни на заболяването се изразява в дифузно намаляване на прозрачността на белите дробове с замъглени съдови модели, появата на фино петлична мрежа поради възпалително уплътняване на интерстициалната тъкан. Само на 7-10-ия ден от заболяването на обикновена рентгенова снимка се виждат множество, кръгли, добре разграничени и разположени във верижни огнища с размер на просено зърно, последвано от пълно симетрично засяване на белодробните полета в двата бели дроба с малки огнища от същия тип (фиг. 3-12) . Всички важни признаци на милиарно белодробно заболяване могат да бъдат открити с помощта на КТ (фиг. 3-13). При прогресиране на процеса се засяга плеврата и менингеалните мембрани.

При обратното развитие на милиарна туберкулоза, лезиите могат напълно да изчезнат или да се калцират. Броят на калцифицираните лезии е по-малък, отколкото по време на периода на обрив, тъй като фокалните промени частично изчезват.

Ориз. 3-12.Остра милиарна белодробна туберкулоза

Ориз. 3-13.

Пациентите с генерализирана и неразпозната туберкулоза умират поради симптоми на тежка туберкулозна интоксикация, хипоксемия и хипоксия.

Милиарната белодробна туберкулоза често трябва да се диференцира от коремен тиф. При милиарната туберкулоза, както и при тифа, има ясно изразени симптоми на интоксикация, силно главоболие, висока температура, делириум и помрачено съзнание. Въпреки това, внимателният анализ на симптомите, които противоречат на тиф, ще помогне да се постави правилната диагноза.

За разлика от милиарната туберкулоза, тифът започва с постепенно развиващо се неразположение и повишаване на температурата. При тиф се наблюдава брадикардия, при милиарна туберкулоза - тахикардия. Симптоми като задух, цианоза, тахикардия, необичайна треска и липса на диспептични разстройства свидетелстват в полза на туберкулозата и против тиф.

Кръвната картина също се различава при заболявания: тифът се характеризира с левкопения и лимфоцитоза, туберкулозата - левкоцити в нормални граници или левкоцитоза до 15 000-18 000.

Реакцията на Видал може да разреши съмненията: тя ще бъде положителна само за коремен тиф.

Рентгеновата снимка на белите дробове потвърждава съмнението за милиарна белодробна туберкулоза.

При ранна диагностикамилиарна туберкулоза, важно е да се изследва очното дъно, където сравнително рано се открива обрив от туберкулозни туберкули.

2. Подостра дисеминирана белодробна туберкулоза.Проявите на тази клинична форма на туберкулоза са разнообразни. Функционалните нарушения наподобяват картината на остро инфекциозно заболяване, например коремен тиф. Заболяването може да се появи под прикритието на грип или фокална пневмония.

Причината пациентите да посещават лекар е често хемоптиза.Пациентите също се консултират с лекар във връзка с туберкулозно увреждане на други органи, например ларинкса, когато се появи дрезгав глас и болка в гърлото при преглъщане.

При ограничена степен на разпространение е възможно протичането на подостър хематогенен процес при липса на симптоми. Горният процес се открива по време на превантивни флуорографски прегледи. Пациентите се оплакват от лека кашлица с отделяне на храчки и треска.

Физикално се установява леко съкращаване на перкуторния звук в белите дробове, малко количество фини мехурчета с влажни хрипове в междулопаточното пространство и шум от плеврално триене при аускултация. Когато се образува кухина, като правило над кухината се чуват малки и средни мехурчета.

Mycobacterium tuberculosis се открива в храчките.

Промени в кръвтасе проявяват под формата на левкоцитоза (12 000-15 000), повишаване на лентовите неутрофили, лимфопения, повишена ESR (20-30 mm / h).

Рентгеновото изследване разкрива множество разпръснати лезии симетрично от двете страни различни размери, те са разположени предимно в горните части на белите дробове (фиг. 3-14). Интерстициалната тъкан на белите дробове се появява под формата на уплътнена мрежа с фини петли.

При неблагоприятно развитие на процесафокусите се увеличават, сливат се (инфилтрат).На мястото на инфилтрацията се образуват кухини. Процесът обхваща средната и долната част на белите дробове.

Понякога, с прогресирането на дисеминираната туберкулоза, поради трофични промени в белите дробове, се появява разпадане на белодробната тъкан под формата на характерни множествени тънкостенни

Ориз. 3-14.Туберкулозна милиарна дисеминация в белите дробове на 10-ия ден от заболяването. CT

Ориз. 3-15.Хронична дисеминирана туберкулоза (преки прегледни рентгенографии): а - фаза на уплътняване; b - остатъчни промени след хронична дисеминирана белодробна туберкулоза

пещера Обикновено каверните са кръгли и еднакви по форма и размер. Затова са наименувани "щамповани".Те могат да бъдат разположени верижно, често симетрично в двата бели дроба.

Увреждането играе роля в произхода на кухините кръвоносни съдове, тяхната тромбоза и облитерация. Храненето на засегнатите области на белите дробове е нарушено и в тях настъпва разрушаване.

Под въздействието на химиотерапията температурата се нормализира, кашлицата и количеството отделени храчки намаляват. Функционални нарушениясе елиминират; хемограмата се нормализира, бацилоотделянето спира. Настъпва частична резорбция на лезиите. Положителни резултати от лечението се постигат в рамките на 9-12 месеца.

3. Хронична хематогенно дисеминирана белодробна туберкулозасе развива с дълъг ход на заболяването и неефективно лечение. Придружава се от оплаквания от кашлица с храчки, задух, влошаване при физическо натоварване, слабост, адинамия, треска (субфебрилна температура).

Чест предвестник на обостряне на хронична хематогенно дисеминирана белодробна туберкулоза е ексудативен плеврит. Хроничната хематогенно дисеминирана белодробна туберкулоза се предшества или придружава от туберкулоза на бъбреците, костите или други органи.

Физикално в белите дробове в паравертебралното пространство се чуват разпръснати сухи и фино мехурчета, влажни хрипове и шум от плеврално триене.

Характерна е дисфункция на нервната система и мозъчната кора: умствена лабилност, раздразнителност, намалена работоспособност, загуба на сън, невротични реакции. Наблюдават се ендокринни нарушения - хипер или хипотиреоидизъм.

Пациентите изпитват хемоптиза и белодробен кръвоизлив, симптоми на обструктивен бронхит със симптоми на бронхоспазъм. Появяват се признаци на белодробна сърдечна недостатъчност: цианоза, тахикардия, задух, застой в белите дробове, черния дроб, бъбреците, оток на долните крайници.

Хемограмата показва ядрено изместване на неутрофилите наляво, лимфопения, моноцитоза и ускорена СУЕ.

Пациентите стават бациларни.

Рентгеновата картина се характеризира с уплътняване на съединителната тъкан на белите дробове, неравномерна мрежа и груба тежест на белодробния модел. На този фон, главно в горните части на белите дробове, има разпръснати огнища с различен полиморфизъм. В маргиналните и долните части има признаци на емфизем

С прогресирането на хроничната хематогенно разпространена туберкулоза се забелязва увеличаване на задуха, увеличаване на количеството на храчките и появата на хемоптиза. В белите дробове, над каверните, на фона на бронхиалното дишане се чуват разпространени влажни, средно мехурчести хрипове. Възникват специфични увреждания на горните дихателни пътища, червата, серозните мембрани и други органи.

Повлиян различни методилечение (химиотерапия, патогенетично лечение), кашлицата намалява, бацилоотделянето спира, свежите лезии и дисеминацията отзвучават.

Клиничната и рентгенологичната картина на различни форми на дисеминирана туберкулоза наподобява редица заболявания, характеризиращи се с фокална дисеминация в белите дробове. Това са инфекциозни възпалителни заболявания, бактериални, вирусни, гъбични белодробни инфекции, ретикулоза, колагенози, белодробни тумори.

Диференцирана диагноза.Най-голямата група белодробни заболявания, с които трябва да се сравняват дисеминираните форми на туберкулоза, са лобуларни бронхопневмонии с различна етиология (постморбилни, грипни, септични и др.).

Лечение.Острата милиарна туберкулоза е лечима, дори ако са засегнати менингеалните мембрани. Лечението трябва да бъде цялостно, като се вземат предвид всички патофизиологични нарушения.

За приблизителни стандартизирани дози на противотуберкулозни лекарства за химиотерапия на първична туберкулоза вижте глава. 5.

В резултат на лечението настъпва пълна резорбция на лезиите с възстановяване на нормалния белодробен модел и нормализиране на всички функции на тялото. В някои случаи лезиите частично изчезват, а останалите лезии претърпяват уплътняване и калцификация.

Лечението на пациенти с дисеминирани форми на туберкулоза, както вече беше споменато, трябва да бъде изчерпателно. Химиотерапията е от първостепенно значение, в острата фаза на процеса е необходима венозно приложениеантибактериални лекарства. Дългосрочната химиотерапия е показана, докато пресните лезии в белите дробове напълно отзвучат или се втвърдят. Сред патогенетичните агенти в острия период се провежда хормонална терапия с предписване на кортикостероиди (преднизон, преднизолон).

При пациенти с подостра и хронична хематогенно дисеминирана туберкулоза, при наличие на кариес, е показана колапсна терапия - налагане на пневмоперитонеум. Ако кухините в белите дробове продължават по време на лечението, се използват хирургични методи на лечение.

3.2.5. ФОКАЛНА БЕЛОДРОБНА ТУБЕРКУЛОЗА

Резюме патологична анатомияфокална туберкулоза е представена в раздел 1.4.

Фокалната белодробна туберкулоза се класифицира като постпървична (вторична), възникнала в тялото с първични туберкулозни огнища, които преди това са били излекувани.

Фокалната белодробна туберкулоза представлява около 50% от всички новодиагностицирани туберкулозни заболявания. Може да възникне без субективни усещания и се открива само по време на масово флуорографско изследване. Но при допълнително изследване често се установява, че пациентите дълго време не са придавали значение на редица симптоми на туберкулозна интоксикация.

Клинико-радиологично се разграничават две форми на фокална туберкулоза: свежа меко фокуснои хроничен фиброзно-огнищна.По време на лечебния процес на различни форми на туберкулоза се образуват огнищни промени. Тези лезии се заместват от фиброзна тъкан, капсулират се и се считат за фиброзни остатъчни лезии.

Патогенезата на огнищната туберкулоза е различна, разнообразна и сложна. Тази форма може да бъде проява на първичния или по-често вторичен период на туберкулоза.

Вторичните фокални форми се появяват при възрастни под влияние на екзогенна суперинфекция или ендогенно разпространение на MBT от латентни, предварително образувани огнища. Такива лезии съдържат казеоза и MBT и са разположени в лимфните възли или в който и да е орган.

По време на периода на обостряне на процеса MBT от огнищата се разпространява по лимфните пътища и малките бронхи. Най-често пресни лезии се появяват по върховете на белите дробове. Първо се развива ендобронхит, след което лезията обхваща всички малки клони на бронхите в тази зона. Възниква сиренеста некроза на стените на променените бронхи, последвана от преход към белодробната тъкан, главно в апикалната област. Образува се малък фокус като казеозна, ацинозна или лобуларна пневмония. Лимфната мрежа се включва в патологичния процес само около лезията. Регионалните лимфни възли обикновено не реагират на лезии в белите дробове. Ексудативните явления са малки и бързо отстъпват на продуктивна реакция.

Хематогенно разпространениехарактеризиращ се със симетрично разположение на фокуси, остатъците от които са разположени в апикалните области на белите дробове.

Клинична картина.Някои пациенти, идентифицирани с помощта на флуорография, всъщност нямат клинични симптоми. Въпреки това, повечето от тях реагират на появата на слаборазпространена фокална белодробна туберкулоза със слабост, изпотяване, намалена работоспособност и намален апетит. Пациентите се оплакват от топлина в бузите и дланите, краткотрайни студени тръпки и субфебрилна температура през деня. Понякога се наблюдава периодична кашлицасуха или със оскъдно количество храчки, болка в страната.

При преглед на пациента се отбелязва лека болка в раменните мускулиот губещата страна. Лимфните възли не са променени.В белите дробове може да има скъсяване на перкуторния звук само при сливане на лезиите. В пресните фази на развитие на фокална туберкулоза при наличие на инфилтративни промени, когато се чуват кашлица, учестено дишане и малки влажни единични хрипове.

Туберкулинови тестовеобикновено се изразява умерено.

От страна на кръвтане се отбелязва нищо характерно за тази форма на заболяването и промените в кръвта зависят от фазата на заболяването. При леки пресни форми кръвната картина е нормална, във фазата на инфилтрация ESR е леко ускорена, лявото изместване на формулата достига 12-15% от лентовите форми и лека лимфопения.

При хронично протичане на процесафокална туберкулоза, се наблюдава т. нар. продуктивна форма. Определят се огнища с малък и среден размер (3-6 mm), кръгли или неправилни по форма, ясно очертани, със среден и остър интензитет.

На рентгеновата снимкаидентифицират се лезии с диаметър до 1 cm, кръгла или неправилна форма. Техните контури могат да бъдат ясни или замъглени, интензитетът е слаб или среден. Лезиите са единични и множествени, най-често локализирани в един бял дроб, предимно в горните отдели: в I, II и VI сегменти; често се сливат един с друг. Около лезиите се виждат широки линейни преплитащи се сенки - лимфангит (фиг. 3-16-3-18).

С прогресията се увеличава броят на свежите лезии, увеличава се лимфангитът и се появяват кариесни кухини.

Ориз. 3-16.Мека фокална белодробна туберкулоза (схема)

Ориз. 3-17.Мека фокална белодробна туберкулоза в левия бял дроб (обзорно изображение и томограма)

Лечение.При модерно антибактериално лечение пресните туберкулозни лезии и лимфангитът обикновено изчезват в рамките на 12 месеца. На рентгеновата снимка се вижда пълно възстановяване на белодробния модел или остатъчна лека тежест и малки очертани лезии. По-рядко, след пълно лечение, свежите лезии не изчезват, а се капсулират и на мястото на лимфангита се развива груба фиброза.

Ориз. 3-18.Фокална туберкулоза в сегменти 1 и 2 на десния и в S на левия бял дроб във фаза на инфилтрация (обзорно изображение и томограма). В тези сегменти се идентифицират множество огнища с малък и среден размер, нисък и среден интензитет

3.2.6. ИНФИЛТРАТИВНА БЕЛОДРОБНА ТУБЕРКУЛОЗА

Инфилтративна туберкулозасе разглежда като фаза на прогресия на фокалната белодробна туберкулоза, при която водещи са инфилтрацията и перифокалното възпаление. При тази форма на туберкулоза има изключително разнообразна пролиферативен,тъканна реакция на белите дробове.

Механизмът и причините за възникване на различни по протичане инфилтрати са сложни. Като правило, инфилтративно-пневмоничният процес се развива на фона на хиперергична реакция на тялото, хиперсенсибилизация на белодробната тъкан и голяма лабилност на невровегетативната и ендокринната система.

Различават се следните клинични и рентгенологични видове инфилтрати (фиг. 3-19):

1) бронхолобуларен инфилтрат;

2) заоблен инфилтрат;

3) облакоподобен инфилтрат;

4) казеозна пневмония.

6) перицисурит.

Ориз. 3-19.Схематично представяне на рентгенологични видове туберкулозни инфилтрати в белите дробове

Бронхолобуларен инфилтрат- това е фокус, разположен в кортикалните участъци на първия или втория сегмент на горния лоб на белия дроб, с неправилна кръгла форма, с неясни контури, с диаметър 1-3 см. При томография се състои от 2-. 3 или няколко слети свежи огнища. Протича безсимптомно, без функционални изменения и бацилоотделяне (фиг. 3-20).

Кръгъл инфилтрат- това са огнища на потъмняване с кръгла или овална форма, с неясни контури, с диаметър 1,5-2 cm, най-често разположени в I-II или VI сегменти на белите дробове. От тях до корена на белия дроб има възпалителен "път", спрямо който се определя проекцията на бронха (фиг. 3-21a, 3-21b).

Рентгеновото томографско изследване може да разкрие включвания на по-плътни или калцирани огнища, наличие малки кухинигниене, плеврални промени, белези. С прогресията на кръглите инфилтрати се увеличава зоната на перифокалното възпаление и се появяват признаци на разпадане на казеозния център с образуването на кухина. Кухината съдържа секвестри и малко количество течност - пневмониогенна кухина.

Ориз. 3-20.(a-b). Бронхолобуларен туберкулозен инфилтрат [обзорно изображение (a) + (b) томограма]. В горния лоб на левия бял дроб се установява неправилна форма на инфилтрация с размери 6X7 см. Интензивността на зоната е средна, без ясни контури

Ориз. 3-21.Инфилтративна белодробна туберкулоза [обзорно изображение (a) + томограма (b)]. В горния лоб на десния бял дроб има 2 огнища с размери 3X3 cm, с неравни контури и разнородна структура. Наоколо се откриват множество малки фокални сенки със средна интензивност.

В резултат на бронхогенно засяване се появяват огнища с различни размери в здрави области на белите дробове.

Облакоподобен инфилтратрентгенологично представлява неравномерно потъмняване, контурите на сянката на което са замъглени

чати, той се простира до един или повече сегменти на горния лоб на белия дроб (фиг. 3-22). Туберкулозният инфилтрат прилича на картината на неспецифична пневмония, но се различава от нея по устойчивостта на радиологичните промени, тенденцията към разпадане и образуването на кухини.

Ориз. 3-22.Подобен на облак инфилтрат в горния лоб на десния бял дроб [обзорно изображение (a) + томограма (b)]. В горния лоб на десния бял дроб има 2 огнища с размери 3х4 и 2,5х3 см, със среден интензитет, с неравни и неясни контури, разнородна структура поради разпадни кухини. Наоколо има множество лезии

Лобит- възпалителен туберкулозен процес, който се разпространява в целия лоб на белия дроб. Лобитът се отличава със своите структурни форми (много казеозни лезии) и тежка клинична картина. С напредването на процеса се засяга целият лоб на белия дроб, който е ограничен от ясна интерлобарна бразда. Наблюденията във времето показват, че лобитата често се предшества от развитието на малък инфилтративен фокус (фиг. 3-23).

перисцисурит,или регионален инфилтрат,- Това е облачен инфилтрат, разположен в интерлобарната бразда. Върхът на триъгълника е обърнат към корена на белия дроб, основата е навън. Горните граници са неясни и преминават без остри очертания в леко променена белодробна тъкан. Долната граница съответства на интерлобарната плевра и следователно е ясна (фиг. 3-24).

Ориз. 3-23.Туберкулозен инфилтрат. Инфилтративна сянка, заемаща лоба на десния бял дроб (лобит), с подчертана долна граница. Интерлобарната фисура е изместена нагоре

Ориз. 3-24.Перисцисурит

Казеозна пневмония.При някои пациенти с недостатъчна имунобиологична резистентност инфилтратът придобива характер на казеозна пневмония. Казеозната пневмония се характеризира с развитие на възпалителна реакция в белодробната тъкан с преобладаване на некроза, а казеозно-пневмоничните огнища заемат лоб и дори целия бял дроб.

Развитието на казеозна пневмония се улеснява от редица неблагоприятни фактори: недохранване, бременност, диабет, масивна инфекция с високо вирулентен Mycobacterium tuberculosis.

Казеозна пневмония може да се развие след белодробно кървене в резултат на аспирация на кръв с туберкулозни микобактерии.

Клиничната картина на казеозната пневмония се определя от разпространението и интензивността на морфологичните промени.

Клиника по инфилтративна туберкулоза.Тежестта на клиничните симптоми обикновено съответства на степента на специфични лезии в белите дробове. В повечето случаи инфилтративната туберкулоза започва остро с висока температура и може да протече по следния начин: лобарна пневмонияили грип. Клиниката на остро заболяване се появява на фона на пълно здраве. Само при задълбочено интервю на пациентите е възможно да се идентифицират симптомите на туберкулозна интоксикация, които са се появили преди началото на острото заболяване.

Често първият симптом на инфилтративно-пневмонична туберкулоза е хемоптиза или кървене. Продължителността на острия период на заболяването варира: от няколко дни до няколко седмици.

От оплакванияНай-често се наблюдава болка в гърдите от засегнатата страна (отстрани или в областта на лопатките), кашлицата е суха или с оскъдно отделяне на храчки. Симптомите на туберкулозната интоксикация са изразени: лош апетит, изпотяване, нарушение на съня, повишена възбудимост, тахикардия, обща слабост.

За казеозна пневмонияначалото на заболяването е остро: от висока температурадо 40-41°C, хектичен тип, с големи разлики между сутрешните и вечерните температури. Симптомите на туберкулозна интоксикация бързо се засилват, наблюдават се тежка адинамия, обилно изпотяване, гръдна болка, кашлица с гнойни храчки, задух, пациентите бързо губят тегло.

При физически преглед начални признациИнфилтративната туберкулоза е: изоставане на гръдния кош от засегнатата страна при дишане, напрежение и болезненост на гръдните мускули, повишен гласов тремор.

Данни от перкусия и аускултацияпридобиват по-изразен характер с масивна пневмония като лобита и с началото на разпадането на инфилтрата с образуването на кухина. По това време е възможно да се определи тъпотата на перкусията върху засегнатата област.

нисък звук, бронхофония, бронхиално дишане, влажни, звучни персистиращи хрипове от различен калибър.

Диференциална диагноза на инфилтрати.Острото начало на заболяването и бързото развитие на белодробния процес при лица, които нямат анамнеза за туберкулоза, служат като причина за диагностициране на неспецифична пневмония.

Особено трудно е диагностицирането на инфилтративно-пневмонична туберкулоза, протичаща с грипен синдром. Неговите важни диференциално-диагностични разлики от пневмония са:

1) признаци на туберкулозна интоксикация;

2) постепенно начало на заболяването;

3) липса на катарално възпаление на горните дихателни пътища;

4) относително задоволителното състояние на пациентите, въпреки високата температура.

При неспецифична пневмония с висока температура състоянието на пациентите е тежко, докато специфичният (туберкулозен) процес протича с липса на физикални данни в началото на заболяването и появата им само с напредване на процеса. При кръвни изследвания на пациенти с туберкулоза се наблюдават леки промени в левкоцитната формула и леко ускоряване на ESR, за разлика от лобарната пневмония, когато се наблюдава висока левкоцитоза с изместване наляво и рязко ускорена ESR.

Рентгеново показва, че туберкулозните инфилтрати са локализирани предимно в горните отдели (I, II и VI сегменти), а неспецифичните възпалителни процеси - в средните и долните полета.

„Пътека“ се простира от туберкулозния инфилтрат до корена на белия дроб; Обикновено отделни фокални сенки се забелязват по периферията на основния фокус на лезията; последният може да бъде в други области на същия или срещуположния бял дроб в резултат на бронхогенно замърсяване.

В някои случаи само динамичното наблюдение на състоянието на пациента, липсата на ефект от лечението с неспецифични антибактериални средства и появата на Mycobacterium tuberculosis в храчките позволяват да се постави диагноза туберкулоза.

Дългосрочното обратно развитие на процеса позволява да се разграничи инфилтративно-пневмоничната белодробна туберкулоза от еосептична

нофилна пневмония, чийто основен симптом е бързата резорбция на фокуса в рамките на няколко дни. В допълнение, при еозинофилна пневмония, еозинофилията в кръвта достига 30-45%. Еозинофилната пневмония изчезва без следа: след 7-10 дни настъпва пълно възстановяване на белодробната тъкан.

В допълнение към злокачествените новообразувания, туберкулозният инфилтрат понякога трябва да се диференцира от белодробен ехинокок, актиномикоза, лимфогрануломатоза, дермоидни кисти, белодробен сифилис и др. Само цялостен преглед на пациента и задълбочен анализ на клинични и рентгенови лабораторни данни могат правилно разпознават естеството на процеса в белодробната тъкан.

Лечение.При откриване на инфилтративна туберкулоза лечението започва в болнична обстановка с антибактериални лекарства от първа линия, като се използва патогенетична терапия. Лечението на пациента се провежда до пълна резорбция на инфилтративните промени, средно 9-12 месеца, последвано от антирецидивни курсове на химиотерапия под клинично наблюдение.

За приблизителни стандартизирани дози на противотуберкулозни лекарства за химиотерапия на туберкулоза вижте глава. 5.

Клиничното разнообразие от форми на инфилтративна туберкулоза налага комплексното използване на различни методи на лечение. При липса на дългосрочен ефект и разрушаването продължава, понякога е препоръчително да се добави колапсна терапия (изкуствен пневмоторакс) или хирургична интервенция.

3.2.7. БЕЛОДРОБНА ТУБЕРКУЛОМА

Обобщение на патологичната анатомия на туберкулозата е представено в раздел 1.4.

Белодробният туберкулом обединява капсулирани казеозни огнища с различен генезис с диаметър над 1 cm. Източник на образуване на туберкуломиРазличават се основно две форми на белодробна туберкулоза: инфилтративно-пневмонична и фокална. В допълнение, туберкуломите се образуват от кавернозна туберкулоза чрез запълване на кухината с казеоза.

Запълнените кухини се отнасят до туберкуломите само условно, тъй като запълването на кухината става механично, докато туберкуломите са своеобразно явление в белодробната тъкан.

На рентгеновата снимкатуберкуломите се разкриват като заоблена сянка с ясни контури. Във фокуса може да се определи изчистване във формата на полумесец поради гниене, понякога перифокално възпаление и малък брой бронхогенни огнища, както и области на калцификация (фиг. 3-25, 3-26).

Ориз. 3-25.Туберкулома във фаза на разпад. На обикновена рентгенова снимка (а) в горния лоб на левия бял дроб се определя многоъгълна сянка с ясни контури с размери 6x9 cm със среден интензитет. На томограмата (b) се забелязва просвет във формата на полумесец, дължащ се на разпадането

Ориз. 3-26.Множество туберкуломи с дезинтеграция [обзорно изображение (a) + томограма (b)]. В горния лоб на десния бял дроб има множество закръглени сенки с диаметър 1,5-2 cm със среден интензитет, с изчистване в центъра и ясни контури. Наличието на гниене в туберкуломите се потвърждава от томографско изследване

Идентифицирани са три клинични варианта на туберкулоза:

1) прогресивен,което се характеризира с появата на някакъв етап от заболяването на гниене, перифокално възпаление около туберкулома, бронхогенно засяване в околната белодробна тъкан;

2) стабилен,при които няма радиологични промени по време на наблюдението на пациента или се появяват редки екзацербации без признаци на прогресия на туберкулома;

3) ретроградно,което се характеризира с бавно намаляване на туберкулома, последвано от образуване на мястото му на фокус или група от лезии, поле на втвърдяване или комбинация от тези промени.

По отношение на всички форми на белодробна туберкулоза, пациентите с туберкуломи представляват 6-10%. Това се обяснява с факта, че обширните инфилтративно-пневмонични процеси под въздействието на лечението и повишаването на съпротивителните сили на организма са ограничени и уплътнени. Процесът обаче не спира напълно, оставайки ясно очертано плътно образувание.

Клинична картина.Тъй като самата туберкулома е индикатор за висока устойчивост на организма, пациентите с тази форма на белодробна туберкулоза често се идентифицират случайно по време на флуорографски прегледи, профилактични прегледи и др. Пациентите практически не се оплакват.

При физически прегледБелодробната патология на пациента също не се открива. Хрипове се чуват само по време на масивно огнище с широко разпространени инфилтративни промени в белодробната тъкан около туберкулома.

Кръвна картинасъщо без никакви особености, по време на екзацербации се наблюдава умерено ускоряване на ESR и умерена левкоцитоза.

При стабилни туберкуломи MBT не се открива в храчките. При наличие на разпад в туберкуломите се наблюдава отделяне на бацили в случаите, когато има връзка с дренажния бронх.

Туберкулинови тестове.Пациентите с белодробни туберкуломи в повечето случаи реагират положително на туберкулин; тестът на Манту често има хиперергичен характер.

Лечение.Преди откриването на антибактериалните лекарства, прогнозата за туберкуломите беше лоша - туберкуломите дадоха масивни огнища с последващ преход към тежки форми на белодробна туберкулоза. Сега при 80% от пациентите с туберкуломи процесът на регресия

продължава или протича хронично без обостряния. За приблизителни стандартизирани дози на противотуберкулозни лекарства за химиотерапия на туберкулоза вижте глава. 5.

При идентифициране на пациенти с белодробни туберкуломи, хоспитализация и дългосрочно лечение. Ако разпадането продължава дълго време в туберкулома и пациентът продължава да отделя MBT, а дългосрочната антибактериална терапия не води до желаните резултати, се препоръчва да се прибегне до хирургическа интервенция.

хирургия. Обикновено операцията се извършва с минимално отстраняване на белодробна тъкан - сегментна резекция. Хирургичното лечение е показано и в случаите, когато няма сигурност, че пациентът има туберкулоза, тъй като може да бъде трудно да се разграничи туберкулома от други белодробни заболявания, особено тумори.

За диагностициране на туберкулома е необходимо да се проведе бронхологично изследване с катетеризираща биопсия, както и пункция на бифуркационните лимфни възли. Тези техники позволяват да се постави правилна диагноза в почти 90% от случаите.

3.2.8. КАВЕРНОЗНА БЕЛОДРОБНА ТУБЕРКУЛОЗА

Обобщение на патологичната анатомия на туберкулозата е представено в раздел 1.4.

Отличителни черти на кавернозната форма на белодробна туберкулоза са наличието на тънкостенна кухина, разположена на

на фона на слабо променена белодробна тъкан при липса на изразени инфилтративни и фиброзни промени (фиг. 3-27, 3-28).

Ориз. 3-27.Кавернозна белодробна туберкулоза. Обзорна снимка. В горните части на левия бял дроб има група образувани кухини на гниене, без изразена перифокална зона на възпаление и ограничено фокално замърсяване

Ориз. 3-28.Еластична кухина в горния лоб на десния бял дроб. Установява се пръстеновидна тънкостенна сянка с ясни контури с размери 6х5 см. В съседната част на белия дроб се откриват плътни огнища и фиброза. Размерът на дяла не е намален

Кавернозна туберкулоза се развива при пациенти с инфилтративна, дисеминирана фокална туберкулоза по време на разпадането на туберкуломите.

Рентгеновото изследване разкрива кухина с кръгла форма с тънка двуслойна стена и обичайна локализация в субклавиалната област.

Обикновено няма физически прояви.Само при кашляне на височината на вдишване се чуват отделни фино мехурчести влажни хрипове. Катаралните явления се появяват по-късно, с появата на перифокални възпалителни промени около кухината и удебеляване на нейната стена.

Промени в кръвтапри пациенти с кавернозна туберкулоза също са по-слабо изразени: броят на левкоцитите е нормален, ESR често се ускорява (20-40 mm / h).

Mycobacterium tuberculosis и еластични влакна се откриват в храчки или бронхиални промивки. Но за откриване на MBT е необходимо да се използват не само бактериоскопия, но и методи за култура.

ЛечениеЛечението на пациенти с кавернозна белодробна туберкулоза трябва да бъде изчерпателно, включително методи за колапсна терапия и хирургична интервенция.

За приблизителни стандартизирани дози на противотуберкулозни лекарства за химиотерапия на туберкулоза вижте глава. 5.

Хирургично отстраняване на кухината- това е важен етап от лечението на пациенти с кавернозни форми.

Комбинация от химиотерапия с хирургични методилечението осигурява клинично излекуване на пациенти с кавернозни форми.

3.2.9. ФИБРОКАВЕРНОЗНА БЕЛОДРОБНА ТУБЕРКУЛОЗА

Обобщение на патологичната анатомия на туберкулозата е представено в раздел 1.4.

Фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза- хронично заболяване, протичащо продължително и вълнообразно, с интервали на затихване възпалителни явления. Характеризира се с наличието на една или няколко дълготрайни кухини с изразена склероза на околните тъкани, фиброзна дегенерация на белите дробове и плеврата.

Патогенеза.Патогенетично тази форма не възниква самостоятелно, а е следствие от инфилтративна туберкулоза. Хематогенно дисеминираната форма също служи като източник на фибро-кавернозни процеси в белите дробове.

Разбира се, при напреднала фибро-кавернозна форма не винаги е лесно да се определи какво е причинило нейното развитие.

Степента на промените в белите дробове може да варира. Процесът може да бъде едностранен или двустранен, с наличие на една или много кухини.

Фиброзно-кавернозната туберкулоза се характеризира с огнища на бронхогенно отпадане с различна продължителност. По правило се засяга бронхът, дрениращ кухината. Развиват се и други морфологични промени в белите дробове: пневмосклероза, емфизем, бронхиектазии.

История на пациентитес фиброзно-кавернозна белодробна болест се характеризира с оплаквания относно продължителността на туберкулозното заболяване и неговия вълнообразен ход. Интервалите между избухването и клиничното облекчение могат да бъдат много дълги или, обратно, може да има често повтаряне на огнища. В някои случаи пациентите субективно не усещат тежестта на заболяването.

Клиничните прояви на фиброзно-кавернозната туберкулоза са разнообразни, те се дължат на самия туберкулозен процес, както и на развилите се усложнения.

Има два клинични варианта на протичане на фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза:

1) ограничено и относително стабилно, когато благодарение на химиотерапията настъпва известна стабилизация на процеса и обострянето може да отсъства в продължение на няколко години;

2) прогресивна, характеризираща се с редуване на обостряния и ремисии с различни периоди между тях.

По време на периоди на обостряне се наблюдава повишаване на температурата, което се обяснява със специфични огнища на процеса и развитието на инфилтрация около кухината. Температурата може да бъде висока в случаите, когато вторичната инфекция е свързана с болестта.

Увреждането на бронхите е придружено от продължителна "неприятна" кашлица, по време на която е трудно да се отделят вискозни мукопурулентни храчки.

Честите усложнения са:

1) хемоптиза;

2) белодробни кръвоизливи, причинени от перфорация на големи съдове поради казеозно-некротичния процес.

Появата на пациент с дългогодишна фиброкавернозна туберкулоза е много характерна и се нарича habitus phthisicus.Пациентът се отличава с рязка загуба на тегло, отпусната суха кожа, която лесно образува бръчки, мускулна атрофия, предимно на горния раменен пояс, гърба и междуребрените групи.

Пациентите страдат от постоянна интоксикация. При чести огнища на туберкулозен процес, дихателна недостатъчност II и III степен. Забелязват се конгестия и акроцианоза. Впоследствие черният дроб се увеличава. Може да се появи подуване. С напредването на процеса се наблюдава специфично увреждане на ларинкса и червата, което води до рязко намаляване на

устойчивост на тялото. С развитието на кахексия, амилоидна нефроза и белодробна сърдечна недостатъчност, прогнозата става тежка.

Перкусиидава ясно дефинирани симптоми: скъсяване на звука в области на плеврално удебеляване и масивна фиброза. При огнища със значителна степен и дълбочина на пневмонични и инфилтративни процеси може да се отбележи и скъсяване на перкуторния звук. Няма закономерност в разпространението на тези процеси, така че не може да се говори за техния преобладаващ релеф.

Аускултацияв местата на фиброза и удебеляване на плеврата се открива отслабено дишане. При наличие на инфилтративно-пневмонични екзацербации може да се открие бронхиално дишане и малки влажни хрипове. Над големи и гигантски кухини се чуват бронхиално и амфорично дишане и едромехурчести, звучни, влажни хрипове. Над малките кухини хриповете са по-слаби, не са изобилни и се чуват по-добре при кашляне. Над старата кухина се чува "скърцаща количка" и "скърцане", причинени от цироза на стената на кухината и околната тъкан.

Така по време на фиброкавернозния процес може да се открие изобилие от стетоакустични симптоми. Има обаче „тихи“ и „псевдонимни“ кухини, които не дават перкусионни или аускултационни симптоми.

Рентгеновата снимка обикновено разкрива картина на фиброза и свиване на белия дроб, стара фиброзна кухина (една или повече) и плеврални слоеве.

Рентгенова снимкафиброзата и свиването на белия дроб най-често се откриват в горните лобове с преобладаваща лезия на един от тях. Медиастинума и трахеята са изместени към по-голямата лезия. Горните дялове са намалени по обем, тяхната прозрачност е рязко намалена поради хиповентилация. Моделът на белодробната тъкан е рязко деформиран в резултат на развитието на тежка фиброза. В долните части на белите дробове често се увеличава прозрачността, което показва емфизем. Корените обикновено са изместени нагоре. Големите съдове се определят като прави, равномерни сенки - така нареченият симптом на "стегната струна". Обикновено групи от лезии с различен размер и интензитет се виждат и в двата бели дроба

Ориз. 3-29.Обикновената рентгенография разкрива: картина на фиброза и свиване на белия дроб, множество стари фиброзни кухини, плеврални наслоявания в горните части на левия бял дроб

Ориз. 3-30.Кухина с ниво на течност (обзорно изображение). В средните участъци на десния бял дроб се идентифицира кухина с диаметър 6x7 cm, която се намира сред груба фиброза на белите дробове, стените му са деформирани и плътни. На дъното на пещерата се открива малко ниво на течност

При фиброзно-кавернозния процес кухината е разположена сред тежка фиброза на белите дробове, стените й са деформирани, плътни и най-често удебелени. Често на дъното на каверната се открива малко количество течност (фиг. 3-30). При обостряне и прогресиране на процеса около кухината се виждат области на инфилтрация. По време на лечението се отбелязва бавна резорбция на тези промени, частично намаляване и набръчкване на кухината. Понякога фиброзна кухина се открива само с томография, тъй като при редовна рентгенова снимка сянката на кухината може да бъде покрита от припокриващи се сенки на огнища, фиброза и плеврални слоеве.

При лабораторни изследванияхрачкиоткрива се постоянна бацилоотделяне, понякога масивна, както и еластични влакна с форма на корал.

Кръв.Състоянието на кръвта при пациенти с фиброзно-кавернозна туберкулоза зависи от фазата на заболяването. По време на огнище е същото като при активна туберкулоза, но с промяна на формулата към лимфопения, изместване наляво и ускорена СУЕ до 30-40 mm/h. При тежко кървене се открива анемия, понякога много изразена. При вторична инфекция се наблюдава по-висока левкоцитоза - до 19 000-20 000 и повишаване на неутрофилите.

В уринатас бъбречна амилоидоза, която често се развива при пациенти с фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза, съдържанието на протеин обикновено е високо.

Лечение.Преди използването на химиотерапия средната продължителност на живота на такива пациенти е била ограничена до 2-3 години. В момента има всички възможности за предотвратяване на развитието на фиброзно-кавернозния процес. За целта в самото начало на една или друга форма на заболяването трябва да се установи добър контакт между лекаря и пациента. Също толкова важно е лекарят да постигне пълно изпълнениенеговите назначения и инструкции относно режима, времето на приемане на лекарства. Уважаван лекар може и трябва да убеди пациента да се откаже от лошите навици (злоупотреба с алкохол, тютюнопушене и др.).

Пациенти, чиято фиброкавернозна туберкулоза не е била предотвратена навреме, също могат да бъдат лекувани ефективно. Лечението им трябва да бъде комплексно, продължително и продължително. Ако пациентите имат резистентност или непоносимост към основните лекарства, антибактериалните лекарства от втора линия трябва да бъдат внимателно подбрани.

Заздравяването на кухини с фиброзна стена винаги е много бавно. Ако е необходимо, общата терапия се допълва от хирургическа намеса. При едностранен процес и добри функционални показатели се извършва белодробна резекция с различен обем. Понастоящем операциите с двустранен процес също дават в повечето случаи доста задоволителни резултати: пациентът остава работоспособен, продължителността на живота му значително се удължава и отделянето на микобактерии спира.

3.2.10. ЦИРХОТНА БЕЛОДРОБНА ТУБЕРКУЛОЗА

Обобщение на патологичната анатомия на туберкулозата е представено в раздел 1.4.

Клинични прояви на циротична туберкулозаразнообразни. Най-характерните оплаквания на пациентите са прогресиращ задух и кашлица с храчки. Ако в началото на заболяването се появява задух по време на физическа активност, то по-късно се появява дори в покой. Хемоптиза и белодробни кръвоизливи се появяват при разкъсване на ангиоектазията.

повишаване на температуратасвързани с обостряне на хронична пневмония или бронхиектазии.

Промените в хемограмата са причинени от екзацербации на пневмония: умерена левкоцитоза, ускорение на ESR до 20-30 mm / h.

При изследване на пациента се отбелязва деформация на гръдния кош: той е сплескан, ребрата са наклонени, междуребрените пространства са стеснени. Отбелязва се рецесия на супраклавикуларната и субклавиалната ямка, долните части на гръдния кош са емфизематозно разширени. При пациенти с едностранна цироза се определя изместване на трахеята към засегнатия бял дроб.

ПеркусииНад зоната на цироза белодробният звук е съкратен. Подобен на кутия тон на звука се открива върху области на емфиземно променена белодробна тъкан.

Аускултацияотслабено затруднено или бронхиално дишане и се чуват сухи, разпръснати, хрипове. Над кухините на бронхиектазите се чуват звучни влажни хрипове със „скърцащ“ нюанс, характерен за цироза. При едностранна цироза границите на относителната сърдечна тъпота се изместват към засегнатия бял дроб.

За рентгенова снимкаедностранната цироза се характеризира с наличието на масивно потъмняване, заемащо цял дял на белия дроб. Циротичният набръчкан лоб на белия дроб е намален по обем, долната му граница се определя 1-2 междуребрие по-горе. Коренът от засегнатата страна се изтегля нагоре и се измества навън. От засегнатата страна се отбелязва стесняване на белодробното поле и наклонен ход на ребрата. Медиастиналните органи се изместват към засегнатата страна (фиг. 3-31, 3-32).

При двустранна цироза рентгенологично се определя дифузно намаляване на прозрачността на белодробните полета; потъмняването се появява под формата на преплитащи се ясно дефинирани линии -

нови сенки. Белодробните корени са изтеглени нагоре, а сърцето, окачено върху тях, има форма на „капка/висящо“.

Ориз. 3-31.Циротична белодробна туберкулоза (обикновена рентгенова снимка). Масивна цироза на целия десен бял дроб, изместване на медиастинума вдясно

Ориз. 3-32.Циротична белодробна туберкулоза (обикновена рентгенова снимка). Масивна цироза на горните части на левия бял дроб, изместване на медиастинума наляво

Рядко се наблюдават чисто циротични форми на туберкулозния процес. Най-често има особени форми на каверноза

нецирозна туберкулоза, когато заедно с масивна цироза в белите дробове могат да се открият кухини на гниене с различни размери и форми. Това могат да бъдат почистени стари кухини, кухини, които запазват специфични възпалителни промени в стените си, както и бронхиектазни кухини. Такива процеси водят до изключване на белия дроб от акта на дишане и пълната му загуба на функция; такъв бял дроб се нарича "унищожен бял дроб".

Морфологична картина на "унищожен бял дроб"етиологията на туберкулозата се характеризира с 2-3 пъти намаляване на размера на белия дроб в сравнение с нормата, уплътняване на белия дроб, сливане и удебеляване на плевралните слоеве. Развива се „колабиращ бял дроб“ от едната страна, най-често от лявата.

Алвеоларна белодробна тъканпочти напълно заменени от фиброзни. На фона на фиброзните промени има малки и средни кухини и множество бронхиектазии. Понякога на циротичен фон се наблюдават една или две големи кухини.

В зависимост от склеротичните промени в белодробния паренхим и кавитарните образувания могат да се разграничат три вида "разрушен бял дроб" с туберкулозна етиология:

1. Кавернозно-цирозен тип - една голяма, "водеща" кухина се вижда на циротичен фон.

2. Поликавернозен-циротичен тип - наличие на множество малки кухини на фона на цироза на останалата част от белия дроб.

3. Пневматозно-циротичен тип - пълно заместване на белодробния паренхим с фиброзна тъкан с голям брой бронхиектазии и малки остатъчни кухини.

Лечениетрябва да се извършва в следните направления:

1) лечение на основния белодробен процес;

2) подобряване на бронхиалната обструкция (бронходилататори, отхрачващи);

3) лечение на белодробна сърдечна недостатъчност. Принципите на лечение на туберкулозата са представени в гл. 5. Предотвратяванетуберкулозната цироза се състои от правилното и

своевременно лечение на белодробна туберкулоза.

3.2.11. Туберкулозен плеврит (ВКЛЮЧИТЕЛНО ЕМПИЕМ)

Диагнозата на плеврит се установява чрез комбинация от клинични и радиологични признаци, а естеството на плеврит се определя от резултатите от изследване на диагностичен материал, получен по време на пункцията плеврална кухинаили плеврална биопсия.

Обобщение на патологичната анатомия на туберкулозата е представено в раздел 1.4.

Плевритът може да бъде първата клинична проява на туберкулоза,особено при юноши и млади хора. Често се развива с първична туберкулоза. Плевритът може да бъде единствената клинична проява на заболяването, когато се появи при наличие на скрити пресни лезии, разположени субплеврално в белите дробове, или лезии в лимфните възли.

Клинично плевритът се разделя на сух и ексудативен.

Според клиничните прояви плевритът се разделя на остър, подостър и хроничен.

Според локализацията се разграничават следните видове плеврит:

а) костно-диафрагмална;

б) диафрагмен;

в) реберна;

г) интерлобарна;

д) парамедиастинален;

д) апикална.

По-често изливът е разположен свободно в плевралната кухина, но може да бъде и енцистиран.

Сух (фибринозен) плеврите възпаление на ограничени участъци от плеврата с отлагане на фибрин върху нейната повърхност. Основните клинични прояви са болка в гърдите, суха кашлица, общо състояниеи субфебрилна температура. Локализацията на болката зависи от местоположението на лезията. Болката се засилва при дълбоко вдишване, кашляне и натиск върху междуребрените пространства.

При физически прегледПри пациентите се наблюдава изоставане на засегнатата страна на гръдния кош при дишане и лека тъпота на перкуторния тон.

Аускултация: основен диагностичен признак е шум на плеврално триене, който се засилва при натиск със стетоскоп и не изчезва след кашляне.

Анализ на кръвтапри пациенти с плеврит разкрива умерена левкоцитоза, изместване на неутрофилите вляво и ускоряване на ESR.

По време на рентгеново изследванеразкрива се ограничена подвижност на купола на диафрагмата, контурите на диафрагмата стават неравномерни и прозрачността на засегнатите части на белите дробове намалява.

Сухият плеврит протича благоприятнои завършва с излекуване. Понякога става рецидивиращ. Антибактериално лечениесе провежда по стандартни схеми в зависимост от резистентността на кабинета и толерантността на организма към противотуберкулозни лекарства.

Ексудативен (серозен) плеврите често срещана форма на плеврит с туберкулозна етиология. Започва постепенно с общо неразположение, слабост, периодична болка в гърдите, понякога с кашлица и субфебрилна температура. След това температурата се повишава, болката в гърдите се засилва и се появява задух. Тъй като ексудатът се натрупва, недостигът на въздух се увеличава поради белодробен колапс и натиск върху медиастиналните органи.

Сравнително рядко плевритът започва по време на период на пълно здраве с втрисане, висока температура, болка в гърдите и суха, болезнена кашлица.

Курсът на остър серозен плеврит на туберкулозната етиология може да бъде разделен на три периода: ексудация; стабилизиране на процеса; резорбция на излив.

При физически прегледпри пациенти с плеврит, във фазата на ексудация има ограничение на дихателната екскурзия на засегнатата страна, гладкост на междуребрените пространства и дори тяхното изпъкване с големи количества течност. Характерно е притъпяването на перкуторния звук с горна граница под формата на наклонена линия на Ellis-Damoiso, която се издига от гръбначния стълб, достига горната точка по аксиларните линии и след това се спуска отпред по предната стена на гръдния кош. Изместването на медиастиналните органи към здравата страна обикновено се наблюдава, когато в плевралната кухина се натрупа голямо количество течност.

Фази на стабилизиране и резорбция на ексудатасе характеризират с отшумяване на признаците на заболяването, понижаване на температурата, намаляване на болката и задух. Обективните патологични симптоми постепенно изчезват, но може да се появи плеврално триене.

Промени в хемограматав острата фаза се характеризират с наличие на левкоцитоза (до 12 000-15 000), лимфо- и еозинопения, неутрофилно изместване вляво и ускорение на СУЕ до 50-60 mm / h. С отшумяването на процеса кръвната картина се нормализира.

При ексудативен плеврит се отбелязват значителни промени в протеинограмата. В острата фаза количеството на албумина намалява, а глобулините се увеличават. С инволюцията на процеса се възстановява нормалното съдържание на глобулини.

Ако течността се натрупа над диафрагмата, тогава по време на рентгеново изследванечесто не се вижда от пациента в изправено положение. В такива случаи е необходим преглед в странично положение. С увеличаването на излива се появява хомогенно потъмняване в областта на външния синус. Белодробният модел е слабо диференциран. Свободната течност може да се движи в зависимост от позицията на тялото на пациента. Плевралната течност може да се натрупа в интерлобарните фисури, парамедиастиналните и в областта на купола на диафрагмата, където потъмняването се определя по време на полипозиционно рентгеново изследване (фиг. 3-33, 3-34).

Ориз. 3-33.Левостранен ексудативен плеврит (обзорна снимка)

Ориз. 3-34.Плеврални слоеве (обзорно изображение). Остатъчни изменения след плеврит вляво

Да се ​​определи естеството на ексудата и етиологиятаплеврит е изключително важно да се изследва плеврален излив. Серозният излив при туберкулоза обикновено е прозрачен, жълтеникав цвят, със специфично тегло от 1015 до 1025 и съдържание на протеин от 3-6%. В острата фаза на ексудация лимфоцитите преобладават в излива (50-60%),

има малък брой еозинофили, червени кръвни клетки и мезотелиални клетки.

При туберкулоза може да се наблюдава холестеринов плеврит с жълто-зелен или жълт излив. кафявосъдържащи значителни количества холестерол. Такива изливи се образуват по време на много дълъг курс на серозен плеврит (до 20 години), когато настъпва разпадането на клетъчни елементи, съдържащи много холестерол.

Гноен туберкулозен плеврит (пиоторакс, плеврален емпием)

Гноен плевритхарактеризиращ се с натрупване на гноен ексудат в интерплевралната празнина. В допълнение към туберкулозата, причината за гноен плеврит при пациент с туберкулоза може да бъде лимфохематогенното разпространение на пиогенна инфекция при различни гнойни и инфекциозни заболявания. Нетуберкулозният емпием в тези случаи може да запази характера си до излекуване или бързо да се превърне в смесен емпием в резултат на обостряне на туберкулозния процес.

Туберкулозна лезия на плеврата с образуване на гноен ексудатпо-често се развива с тежка прогресия на серозен и хеморагичен плеврит или възниква, когато кухината се разпадне в плевралната кухина. Туберкулозният емпием може да бъде хроничен. В този случай състоянието на пациента се влошава, температурата се повишава, появяват се втрисане, нощно изпотяване, задух и загуба на тегло.

Емпиемата е особено тежкас първичен казеозен плеврит и нарушаване на целостта на кухината, когато се образуват бронхоплеврални фистули. При продължително натрупване на голямо количество гной в плевралната кухина може да се образува и плевроторакална фистула.

Хроничен емпиемводи до развитие на амилоидоза на вътрешните органи. При гноен плеврит се наблюдават изразени промени в левкограмата и протеинограмата и се развива хипохромна анемия. Mycobacterium tuberculosis се открива в гноен ексудат в 90% от случаите.

Диференциална диагноза трябва да се извърши във връзка с:

1) плеврит с неспецифична пневмония;

2) плеврит с колагеноза;

3) плеврит от туморен характер;

4) първичен рак на плеврата.

Много ефективен метод за изследване в момента е биопсията на париеталната плевра с игла и ценен диагностичен метод- плевроскопия.

Антибактериална терапиятуберкулозният плеврит е основният метод на лечение. IN остър периодзаболяванията показват почивка на легло, добро храненес ограничени въглехидрати, сол и течности, храната трябва да е богата на протеини, мазнини и витамини (особено витамин С).

Принципите на лечение на туберкулозата са представени в гл. 5.

Ефективност на лечениетосе увеличава с употребата на кортикостероидни хормони в началната фаза на заболяването за 3-4 седмици. В периода на резорбция на плеврит се предписва лечение с електрофореза с калциеви препарати и дихателни упражнения.

С гноен плевритнеобходима е систематична и честа евакуация на гной с промиване на плевралната кухина и прилагане на антибиотици в плевралната кухина. Лечението на пациенти с хроничен туберкулозен или смесен емпием е комплексно. При липса на ефект от терапевтичните методи, особено при наличие на бронхиална фистула, се препоръчва хирургично лечение.

3.2.12. ТУБЕРКУЛОЗА НА БРОНХИТЕ, ТРАХЕЯТА, ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА

Има три основни форми на туберкулоза на бронхите и трахеята: инфилтративна; язвен; фистула (лимфобронхиална, бронхоплеврална фистула).

От усложненияТрябва да се отбележат стенози с различна степен, гранулации и бронхолит.

Под влияние на лечението може да настъпи клинично излекуване без остатъчни промени и с остатъчни промени под формата на белези, фиброзни удебеления, стенози и др.

Туберкулоза на устната кухина, сливиците и езика

Оралната туберкулоза е рядка.Ако възникне туберкулоза, тя обикновено се локализира върху венците. Оралната туберкулоза се проявява като относително безболезнени, често улцериращи отоци, понякога придружени от увеличени регионални лимфни възли.

Туберкулозните инфекции на устната кухина и сливиците са подобни и възникват във връзка с консумацията на заразено мляко или друга храна, заразена с туберкулоза или по въздушно-капков път. Туберкулозата на сливиците може да не се прояви клинично.

Туберкулозата на езика може да бъде първична или вторична с напреднала белодробна туберкулоза. Туберкулозните лезии на езика често се улцерират и могат да бъдат много болезнени. Те реагират добре на химиотерапия.

Клиника.

1. Пациентът може да има кашлица и храчки за известно време, тъй като туберкулозата на ларинкса и фаринкса се появява при тежка белодробна туберкулоза. Може да се появи и загуба на тегло и други симптоми на интоксикация.

3. Болки в ушите.

4. Болка при преглъщане, което е признак за увреждане на епиглотиса. Болката може да е силна.

5. При тежки форми на туберкулоза специфични лезии на езика могат да се разязвят.

6. Прегледът може да разкрие язва на гласните струни или други области на горните дихателни пътища.

7. Изследването на храчки разкрива наличието на MBT.

8. Рентгенова снимка на гръдния кош за туберкулоза разкрива белодробно увреждане.

Диференциална диагноза.Основното заболяване, с което първо трябва да се направи диференциална диагноза, е ракът. Злокачественият рак на ларинкса рядко е болезнен. MBT обикновено се открива в храчки, но може да е необходима биопсия за диагностициране на туберкулозния характер на заболяването. При невъзможност за биопсия се предписва специфична диагностична терапия.

Лечение.Туберкулозата на ларинкса се повлиява добре от химиотерапия. Ако има значителна болка, която не се облекчава от специфично лечение, по възможност се предписва преднизолон за по-бързо отстраняване на възпалителните промени.

3.2.13. ТУБЕРКУЛОЗА НА ДИХАТЕЛИТЕ, СЪЧЕТАНА С ПРОФЕСИОНАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА БЕЛИЯ ДЕЛ (КОНИОТУБЕРКУЛОЗА)

Срок "кониотуберкулоза"се състои от 2 думи (кониоза- Гръцки конияили conis- прах, пепел) - прах и туберкулоза.

Тази група включва всички форми на белодробна туберкулоза с едновременно наличие на прахови професионални заболявания: силикоза, азбестоза и др. Когато формулирате диагнозата, първо трябва да напишете кониотуберкулоза, след това да дадете подробно описание на кониоза - антракоза, силикоза и др. и подробно описание на туберкулозния процес.

Кониотуберкулозата принадлежи към голяма група белодробни заболявания - пневмокониози. Пневмокониозата се причинява от продължително, продължително вдишване на определени видове прахови частици и може да доведе до перибронхиална фиброза, увреждане и дори смърт.

Класификация на праховите професионални белодробни заболявания

В зависимост от естеството на вдишания прах се разграничават до шест вида пневмокониози.

1. Силикоза- заболяване, причинено от вдишване на прах, съдържащ свободен силициев диоксид (SiO 2).

2. Силикати- възникват при вдишване на силикатен прах, съдържащ силициев диоксид в свързано състояние.

3. Металокониоза- кониоза, която възниква при вдишване на прах от редкоземни твърди и тежки сплави.

4. Карбокониози- заболяванията са следствие от вдишване на прах, съдържащ въглерод.

5. Пневмокониоза- причинени от вдишване на смесен прах, включително такива, съдържащи свободен силициев диоксид.

6. Пневмокониоза- възникват при вдишване на органичен прах (памук, зърно, корк, кониоза от тръстика).

Пневмокониозаимат подобен модел на промени в белите дробове. Най-характерна картина дава силикозата. Въпреки това, няма отличителни черти между единия и другия вид пневмокониоза. Пневмокониозните образувания могат да бъдат открити в белия дроб с помощта на микроскопско изследване. По този начин конкретната причина за пневмокониозата може да се определи с помощта на специфични диагностични методи. Използвайки примера със силикон

Представена е кратка информация за патогенезата, клиничната картина и диагнозата на пневмокониозата.

Най-честата причина за силикоза е кварцът, което прави всеки прах вреден в зависимост от количеството кварц, което съдържа. Само най-малките кварцови частици с размер 10 микрона или по-малко са способни да причинят заболяване.

Най-честото усложнение на силикозата е туберкулозата - силикотуберкулоза.

Епидемиология.Туберкулозата се развива 3-7 пъти по-често при хора с прояви на силикоза, отколкото при хора без нейни прояви (при работа при същите условия). Според средните оценки 20-25% от пациентите със силикоза развиват туберкулоза през живота си.

Туберкулозата е един от важните фактори за смъртност при пациенти със силикоза. При същите радиологични прояви на силикоза, рискът от смърт е по-висок при пациенти с туберкулоза.

Епидемиологични и експерименталниДоказателствата сочат, че излагането на прах, съдържащ силициев диоксид, дори при липса на радиологични доказателства за силикоза, е фактор за повишеното разпространение на белодробна туберкулоза.

Патогенеза.Няколко патогенетични процеса са общи за туберкулозата и силикозата, като участват съвместно в ускореното развитие на фиброзата и в повишаване на чувствителността към микобактериална инфекция или реактивиране на мястото на латентна инфекция. Кварцовите частици се фагоцитират от алвеоларните макрофаги. Вътре в тези клетки кварцовите частици са изложени на фаголизозоми. Кварцът има способността да уврежда клетъчната мембрана, което води до смъртта на макрофага и освобождаването на освободени частици в други макрофаги.

Предполага се, че хуморалните и клетъчно-медиираните имунни отговори са потиснати от силикоза. Непряк клетъчен имунитет- важен фактор за потискане на пролиферацията на микобактериите. Фиброзата на белодробната тъкан, която се развива при туберкулоза и силикоза, води до нарушено отстраняване от белите дробове на макрофаги, съдържащи прахови частици или микобактерии. Нарушаването на лимфната система допринася за натрупването на макрофаги в междинната тъкан на белите дробове.

Ако процесът продължи, в белите дробове се появяват малки кръгли възли или възли от колаген, които се образуват по

лимфни пътища. С напредването на заболяването тези отделни структури отстъпват място на големи петна от фиброза или натрупвания на колаген във всички области на белите дробове. Големи натрупвания на колаген се намират в горните части на долните лобове на белите дробове.

Клиника.Проявите на туберкулоза при пациенти със силикоза нямат особености. Тъй като при силикоза се наблюдават повишена умора, задух и нощно изпотяване, откриването на клинични прояви на свързана туберкулоза е трудно.

Диагностика.Фокалната, дисеминирана туберкулоза и туберкулома най-често се комбинират със силикоза. Диагноза активна туберкулозапри пациенти със силикоза изисква повишено внимание.

Наличието на туберкулоза при пациент със силикоза трябва да се подозира в случаите, когато се наблюдават рентгенологични промени в апикалните области на двата бели дроба. Тези прояви се характеризират с лошо ограничени инфилтрати с различни размери, които не преминават границите на белодробните лобове. Консолидациите на белодробната тъкан могат да заобикалят вече съществуващи силикотични лезии. Наличието на кухини в областта на силикотичните изменения е признак на туберкулоза. Образуването на кухини при липса на туберкулоза е толкова рядко, че от практическа гледна точка всяко доказателство за белодробна деструкция може да се приеме като признак на туберкулоза.

Признаци, показващи възможно наличие на туберкулоза при пациенти със силикоза:

1) местоположение на белодробна патология в горните части на белите дробове;

2) наличие на гниене;

3) относително бърза динамика на процеса;

4) наличието на плеврален излив.

Установяването на диагноза белодробна туберкулоза при пациент със силикоза с помощта на бактериологични методи е трудно. Поради това се препоръчва редовна микроскопия за наличие на киселинно-устойчиви микобактерии в храчките.

Лечение.Няма фундаментални разлики в лечението на кониотуберкулоза и туберкулоза. Туберкулозата, свързана със силикоза, се препоръчва да се лекува със стандартни схеми (вж. Глава 5).

Предотвратяване.Тъй като туберкулозата е много разпространена сред пациентите със силикоза, за тях е показана противотуберкулозна химиопрофилактика.

Всякакви усложнения, като туберкулоза, емфизем, спонтанен пневмоторакс или сърдечна дилатация, дават много неблагоприятна прогноза за пациенти със силикоза.

3.2.14. РУСКА КЛИНИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ НА ТУБЕРКУЛОЗА И КОДОВЕ (МКБ-10)

Повечето държави в света използват Международната статистическа система за болести и проблеми, десета ревизия (МКБ-10), одобрена от Световната здравна организация (СЗО).

Основата на ICD-10 е буквено-цифров код за кодиране на заболявания, в който първият знак е обозначен с буква, а следващите три с цифри. Буквата означава класове (има 21 от тях в ICD-10), първите две цифри показват блока. За по-голяма детайлност е въведен четвърти знак - число след точката.

Използването на МКБ-10 осигурява единството на събирането на информация и съпоставимостта на материалите за общественото здраве, разпространението на болестите и тяхната епидемиология както в една страна, така и в цялата страна. различни странимир. ICD-10 прави възможно преобразуването на словесни формулировки на диагнози в буквено-цифрови кодове, които осигуряват компютърно съхранение и натрупване на информация. Използването на МКБ-10 създава условия за автоматизиране на информацията за човешкото здраве. Това позволява цялостно, задълбочено сравнителен анализданни, включително оценка на качеството на здравните грижи в различни региони на страната и пълнотата на събираната информация.

A15-A16 Туберкулоза на дихателната система.

A15 Туберкулоза на дихателната система, потвърдена бактериологично и хистологично.

A16 Туберкулоза на дихателната система, непотвърдена бактериологично или хистологично.

A17 Туберкулоза на нервната система.

A18 Туберкулоза на други органи и системи (извънбелодробни локализации на туберкулоза).

A19 Милиарна туберкулоза.

Блокът за туберкулоза включва инфекции, причинени от М. туберкулозаИ M. bovis.Вродена туберкулоза (P37.0), пневмокониоза, свързана с туберкулоза (J65) и последствия от туберкулоза (B90) са изключени от блока „Туберкулоза“.

Клиничната класификация на туберкулозата в Русия до голяма степен не съответства на ICD-10. В същото време класификацията, използвана в нашата страна, напълно, поне в момента, отговаря на изискванията на фтизиатрите в Русия. В тази връзка е много важно адаптирането на вътрешната класификация на туберкулозата към МКБ-10 и разработването на адаптирана версия на кодиране, която отговаря както на изискванията на международната класификация, така и на вътрешната фтизиатрия.

Одобрена ли е руската клинична класификация на туберкулозата със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия? 109 от 22 Март 2003г

Таблици 3-1 и 3-2 от този раздел представят клиничната класификация на туберкулозата, използвана в момента, и кодовете, препоръчани за кодиране на заболяванията съгласно МКБ-10. Някои разпоредби на тази класификация може да бъдат преразгледани през следващите години. В съответствие с това ще бъдат променени и кодовите знаци. За точно записване на пациенти с различни локализации на туберкулоза при установяване на диагноза, отбелязана със специален знак (f), е необходимо допълнително кодиране за различен клас заболяване.

ICD-10 не предвижда кодиране на редица основни признаци, които руските специалисти по туберкулоза използват при диагностициране на туберкулоза и определяне на тактиката за лечение на пациента. В тази връзка се предлага да се използват допълнителни знаци за кодиране на някои от най-важните характеристики (Таблица 3-3). За посочване на съответните признаци във вътрешната клинична класификация на туберкулозата в съответствие с кода на ICD-10 са разработени кодови речници.

Таблица 3-1. Основни клинични форми на туберкулоза

Забележка.Ако даден термин има двойна класификация (според етиологията и проявата на заболяването), се дават и двата кода: първият е последван от специален знак (t), а вторият - със звездичка (*).

Таблица 3-2.Остатъчни промени след излекувана туберкулоза

Таблица 3-3.Характеристики на допълнителни знаци

Метатуберкулозните промени в белите дробове в повечето случаи възникват след прекарано белодробно заболяване. Най-често това са последствия от туберкулоза, но има случаи на подобни последствия след други белодробни заболявания.

Промените в белите дробове обикновено се откриват от рентгенолог по време на рутинен медицински преглед. За метатуберкулозни (мета - след страдание) промени се говори като рентгенов термин, въпреки че всъщност промените могат да бъдат животозастрашаващи.

Имайте предвид, че разглежданите промени не са онкологични. Въпреки това, ако откриете съмнителни промени, струва си да проверите.

Туберкулозата е инфекциозно заболяване, причинено от киселинноустойчива бактерия, наречена бацил на Кох. Туберкулозата може да засегне всички органи и тъкани, но най-често се локализира в белите дробове. Това заболяване не изчезва без следа. Винаги остават промени, които се наричат ​​метатуберкулозни огнища.

Метатуберкулоза е името, дадено на огнища на пролиферация на съединителната тъкан или калциеви отлагания в областта, където се предполага, че е съществувала преди това туберкулоза. Те могат да се видят с помощта на рентгенова снимка.

За справка.Самото понятие „метатуберкулоза” означава, че наблюдаваната картина е остатъчен признак на предишна туберкулоза. Всъщност съединителната тъкан може да се появи в резултат на всяко възпаление, което завършва с некроза. Етиологията на това възпаление е трудно да се определи, тъй като не всяка пролиферация на съединителната тъкан може да се нарече метатуберкулоза.

В класическия смисъл метатуберкулозата е всяка промяна, която остава след туберкулозата в нейната активна или латентна форма. Други случаи на пролиферация на съединителната тъкан в белите дробове трябва да се наричат ​​пневмосклероза или пневмофиброза.

Метатуберкулозни промени в белите дробове - какво е това?

Белите дробове са „любимият орган“ на пръчките на Кох. Mycobacterium tuberculosis е аеробна и затова по-често се среща в добре проветриви зони - горните дялове на белите дробове. Тук най-често се локализират огнищата на меатуберкулозата.

Всяко остатъчно явление, което възниква поради активността на бацила на Кох, може да се нарече метатуберкулоза. Например, лезията на Гон е метатуберкулозна промяна, възникнала след първична туберкулоза. Най-често се локализира в горните дялове на белите дробове. Всяко огнище, локализирано на това място, трябва да предизвика съмнение за туберкулоза или нейните остатъчни ефекти.

Такива промени могат да се видят с помощта на радиография. На филм те изглеждат като потъмнели области (светли) на фона на нормална (черна) белодробна тъкан, което показва наличието на съединителна тъкан в белите дробове.

Метатуберкулозните промени в белите дробове могат да бъдат разграничени от други видове пневмосклероза по няколко признака:

• Със сигурност се знае, че преди това на това място е имало туберкулоза;
• Локализация в горните лобове на белите дробове;
• Ретроспективно са идентифицирани симптоми, показващи предишна туберкулоза (кашлица, треска, хемоптиза);
• Не са установени други възможни причини за съединителната тъкан.

Видове метатуберкулозни промени

Както всяка патологична промяна в белодробната тъкан, метатуберкулозата може да бъде локална и дифузна. В първия случай се виждат една или няколко лезии, малки по размер, ясно отграничени от здравата белодробна тъкан. Такива промени възникват поради фокална или инфилтративна туберкулоза.

Дифузни променисе характеризират с обширна пролиферация на съединителната тъкан, което затруднява разграничаването на сянката на здравия бял дроб. В същото време белият дроб намалява по размер и дишането става трудно.

В зависимост от това какво е в патологичния фокус, има два вида:

• циротична меатуберкулоза,
• калцификации.

Циротична метатуберкулоза

Цирозата е пролиферация на съединителната тъкан в резултат на възпалителния процес. При такава метатуберкулоза съединителната тъкан се появява в области, където преди това е имало казеозна некроза.

Скоро той запълва всички области, където белият дроб е бил унищожен. Това може да бъде една или няколко лезии, както и цял лоб или дори целия бял дроб. Колкото по-изразена е цирозата, толкова повече са симптомите на метатуберкулоза.

За справка.По правило след туберкулозата винаги има огнища на цироза различни степениизразителност.

Калцификации в белите дробове

При това патологично състояние калциевите соли започват да се отлагат на мястото, където преди това е имало възпаление. Този микроелемент постоянно присъства в кръвта и клетките на всички органи, необходим е за нормалното им функциониране.

За справка.На мястото на възпалението количеството калций често се увеличава и след отшумяване на възпалителния процес се образуват соли на този елемент. Те се отлагат под формата на кристали.

Често такива лезии се виждат на фона на разраснала се съединителна тъкан, но понякога се откриват и без нея. На рентгенови снимки калцификатите изглеждат като бели зони, подобни по плътност на костите.

В допълнение, всеки тип метатуберкулоза може да бъде стабилен или прогресиращ. В първия случай получените лезии не са склонни към растеж; Във втория случай патологичният процес има тенденция да прогресира, засягайки все по-големи участъци от здрава тъкан.

Симптоми на метатуберкулоза

Проявите на това патологично състояниезависи от това колко белодробна тъкан е засегната. Ако има такъв
малка лезия на съединителната тъкан или малки калцификации, може да няма симптоми.

При обширни лезии пациентът изпитва дихателна недостатъчност и други усложнения, които се проявяват, както следва:

• Недостиг на въздух, който се появява при вдишване или издишване;
• Суха кашлица;
• Бледа кожа, синкав назолабиален триъгълник и върховете на пръстите;
• Пръсти под формата на тъпанчета (с удебеляване на нокътните фаланги);
• Умора, постоянно чувство на умора;
• Асиметрия на гръдния кош, намаляване на една от половините му.
• Болка в гърдите (с увреждане на плеврата).

За справка.Тези симптоми се развиват постепенно. Кашлицата и задухът могат да се появят веднага щом съединителната тъкан започне да притиска бронхиалното дърво.

Асиметрия на гръдния кош възниква в случай на развитие на обширна ателектаза (колапс на белия дроб или част от него). Промяна в цвета на кожата настъпва, ако повърхността за обмен на газ в белите дробове намалее значително.

Това също води до деформация на пръстите, но трябва да минат няколко години, за да се развият „барабанни палки“. Болката казва само това патологични променизасегнат плеврата, в самите бели дробове няма рецептори за болка.

Същността на промените

По време на пика на туберкулозата микобактериите разрушават белодробната тъкан или други телесни структури. Такива лезии се наричат ​​казеозна некроза. Мъртвата белодробна тъкан не може да се регенерира, но мястото, където се е намирала, не остава празно. Тук се образува съединителна тъкан или калцификации, такава промяна се нарича метатуберкулоза.

важно.Колкото по-голяма е първоначалната лезия, толкова повече съединителна тъкан ще остане, но тя няма да съответства напълно на формата и обема на туберкулозната лезия. Съединителната тъкан стяга белите дробове, притиска бронхите и блокира лумена им. Освен това той не е способен на газообмен и има много по-малко съдове.

Всичко това води до дихателна недостатъчност и повишено натоварване на сърцето. Такива патологични процеси се наблюдават само при пациенти с обширни форми на туберкулоза. Ако лезиите са малки, те се откриват случайно при следващия медицински преглед.

Между съединителната тъканПонякога се отлагат калциеви соли, което е ясно видимо при рентгенография на гръдния кош. При дисеминираната и милиарната форма на туберкулозата калцификатите могат да бъдат локализирани в малки огнища и без съединителна тъкан. Самите калциеви соли не предизвикват никакви усложнения.

Рискови групи

Метатуберкулозата може да се развие само при преболедували туберкулоза, следователно рисковите групи за тези заболявания са еднакви. На първо място, това са хора с намален имунитет и хора, които често се сблъскват с агресивни щамове на бацила на Кох.

Тези фактори отслабват тялото, допринасят за развитието на обширни промени в белите дробове, които значително влияят на здравословното състояние дори след затихване активен процес.

Рисковите групи за развитие на метатуберкулозни промени в белите дробове включват:

• Пациенти с придобита или вродена имунна недостатъчност;
• Затворници;
• фтизиатри;
• Криминалистични лаборанти;
• Деца и възрастни, които са често и продължително болни;
• Пациенти с диабет;
• Лица, които злоупотребяват с алкохол;
• Хора с увреждания хранително поведение(анорексия, булимия).

внимание.Струва си да се помни, че туберкулозата, както и нейните последствия, могат да се развият във всеки човек, независимо от социалния статус и вида на дейността.

Лечение

Метатуберкулозните промени в белите дробове, както и всички други остатъчни явления, не могат да бъдат излекувани. Няма лекарства, които могат да трансформират съединителната тъкан или калциевите соли в нормален бял дроб.

важно.На лечение подлежат само тези лезии, които съдържат не само съединителна тъкан, но и активни бацили на Кох.

В този случай пациентът може да изкашля микобактерии, да се зарази повторно и да зарази другите. В този случай е показано хирургично изрязване на всички метатуберкулозни огнища.

Усложнената метатуберкулоза се лекува симптоматично. За тази цел се предписват лекарства, които спомагат за подобряване на кръвоснабдяването на белите дробове, улесняват работата на сърцето, както и отхрачващи, антитусивни и болкоуспокояващи. лекарства.

За справка.Основната терапия трябва да бъде насочена към предотвратяване на влошаване на съществуващото състояние, което е възможно само при промяна на начина на живот.

Профилактика на усложнения при метатуберкулозни патологии

Усложненията на метатуберкулозата могат да бъдат както от белите дробове, така и от сърцето. Първата група включва дихателна недостатъчност, ателектаза (колабиран бял дроб или безвъздушност на белодробната тъкан - опасно заболяване) и емфизем (повишена въздушност). Втората група включва сърдечна недостатъчност, повишено налягане в белодробната циркулация и придобити сърдечни пороци.

За да се предотврати развитието на тези състояния, е необходимо да се спазват препоръките за промяна на начина на живот. Най-често на пациента се дават следните съвети:

• Отказ от тютюнопушене и алкохол;
• Ежедневни разходки свеж въздух;
• Съответствие с режима на работа и почивка, сън и будност;
• Ежедневно изпълнение на гимнастически упражнения;
• Овладяване на специалното дишане на йогите;
• Балансирано хранене, повишена консумация на протеини и витамини;
• Лечение на съпътстващи патологии;
• Завършване на курсове за санаторно-курортно лечение.

Прогноза

важно.Прогнозата на тази патология може да се нарече съмнителна. Метатуберкулозните промени в белите дробове на пациента ще останат във всеки случай; тяхното обратно развитие е невъзможно.

Въпреки това е възможно да се предотврати появата на усложнения или да се спре процесът на тяхното развитие. В този случай метатуберкулозата може да съществува в белите дробове на пациента много дълго време без симптоми.

В най-добрия случай малките огнища на метатуберкулоза няма да повлияят по никакъв начин на живота на пациента. В най-неблагоприятния случай е възможна смърт поради дихателна или сърдечна недостатъчност.

Остатъчни промени в белите дробове след преболедуване от туберкулоза

В резултат на лечението може да настъпи пълно и безследно изчезване на туберкулозни туберкули, което е придружено от отрицателни туберкулинови реакции. Този изход е възможен при заболяване с кратка продължителност, с така наречените свежи процеси, които протичат без обширна казеозна некроза в центъра на възпалението. Тези форми на истинско изцеление са доста редки. При по-голямата част от пациентите (95-96%) лечението е свързано със задължителното развитие на остатъчни промени в белодробната тъкан.

Остатъчните промени трябва да се разбират като различни образувания в белодробната тъкан, които продължават по време на клиничното излекуване при лица, получаващи антибактериални лекарства, както и по време на спонтанно излекуване на туберкулозния процес.

Необходимо е да се прави разлика между малки остатъчни промени в белите дробове и плеврата: лека фиброза, цикатрициални промени, единични вкаменения под 1 cm в диаметър, единични, ясно определени огнища, плеврални слоеве и големи остатъчни промени: тежка пневмосклероза, единични или множествени вкаменения с диаметър 1 cm или повече, множество ясно дефинирани огнища на фона на пневмосклероза, големи дълго съществуващи плътни огнища, цироза (карнификация на белия дроб с неговата циротична трансформация), образуване на обширни плеврални сраствания.

Особено внимание се обръща на въпроса за завършване на лечението на кухини (почистени, санирани кухини). Кухината може да придобие кистозна форма, но „санираната“ кухина, особено при фиброкавернозна туберкулоза, не означава трайно възстановяване. След спиране на химиотерапията процесът може да прогресира.

Разликата в остатъчните промени в размера и степента, в характера на анатомичните и хистологичните структури до голяма степен определя възможността за реактивиране на туберкулозния процес. Лицата под наблюдение в VII група на диспансерна регистрация в момента са един от основните източници на попълване на контингентите на пациенти с активни форми на белодробна туберкулоза. Това се дължи на ендогенно реактивиране на туберкулозата.

Текуща задача съвременна терапиятуберкулоза е да се подобрят методите на лечение за постигане на клинично излекуване с минимални остатъчни промени. Дългосрочната комплексна антибактериална терапия води до образуване на минимални остатъчни промени и по-пълно оздравяване, което допълнително намалява възможния риск от рецидив на туберкулоза.

Най-добър резултат се постига при свеж и своевременно установен огнищен процес. Свежите лезии изчезват напълно, перифокалното възпаление се елиминира около по-старите лезии; Фиброзните промени и капсулираните лезии са по-лоши или изобщо не претърпяват обратно развитие.

Остатъчни промени под формата на единични огнища на фона на цикатрициални промени и множество огнища се наблюдават при пациенти, при които процесът е с определена продължителност и е много разпространен.

При инфилтративно-пневмонична белодробна туберкулоза най-честите остатъчни промени са огнища на уплътняване и фиброза. По-бърза и пълна резорбция на туберкулозен инфилтрат се наблюдава при пациенти с чувствителни към лекарства микобактерии туберкулоза в сравнение с пациенти, които секретират предимно резистентни щамове на микобактерии. Белодробните туберкуломи се характеризират с продължителен ход на туберкулозния процес, който се определя от стабилността на промените в белодробната тъкан.

При фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза не се наблюдава пълна резорбция на патоморфологичните промени. Възможно е образуването на единични лезии на фона на умерени индуктивни промени. При излекуване на фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза са изразени остатъчни промени с преобладаване на явленията на пневмосклероза и фиброза.

След проведена ефективна антибактериална терапия инволюцията на остатъчните промени продължава известно време. Специфичните промени, останали в белодробната тъкан, продължават да намаляват, въпреки прекратяването на прякото излагане на антибактериални лекарства, което се дължи на благоприятни имунобиологични промени в организма под въздействието на лечението, което води до повишаване на общата и локална тъканна резистентност. В специфични огнища клетъчният състав се променя, процесите на фиброза и хиалиноза се увеличават, останалите области на казеозна некроза продължават частично да се разтварят, да се разграничават и да се удебеляват, докато настъпи калцификация. Големите фокуси се намаляват, втвърдяват или се превръщат в малки фокални образувания. Дори фазата на калцификация в някои случаи не е окончателна. Тя се заменя с фаза на разтваряне на калциевите соли, отложени в лезиите. Динамиката на неактивните туберкулозни промени става положителна с течение на времето поради метаболитните процеси, протичащи в тях, което води до дехидратация и уплътняване. Антибактериалното и възстановително лечение ускорява тези процеси и намалява потенциалната активност на туберкулозните изменения. В това отношение особено важна роля играят многократните антирецидивни курсове на антибактериална терапия, които не само помагат за предотвратяване на рецидивите на туберкулозния процес, но също така позволяват да се сведат до минимум остатъчните промени в белите дробове.

Лицата в III група на диспансерна регистрация на пациенти с неактивна туберкулоза на дихателната система, в зависимост от размера и естеството на остатъчните промени, се разделят на две подгрупи: с големи остатъчни промени (подгрупа А) и с малки остатъчни промени (подгрупа Б). ). Лицата с големи остатъчни промени в тази група на диспансерно наблюдение са от 3 до 5 години, с малки остатъчни промени - до 1 година. В случай на големи остатъчни промени с наличието на утежняващи фактори, които отслабват съпротивителните сили на организма, е необходимо да се проведе противорецидивно лечение с туберкулостатични лекарства през пролетта и есента амбулаторно или (ако е показано) в санаториум. В групата на контингентите, обслужвани от противотуберкулозни институции, през 1974 г. е въведена VII група за диспансерно наблюдение. Това е група от хора с повишен риск от рецидив и туберкулоза, подгрупа А включва хора с големи остатъчни промени, прехвърлени от III група на диспансерно наблюдение, и с малки остатъчни промени при наличие на утежняващи фактори. Диспансеризират се доживотно, като е задължително ежегодното посещение в диспансера и пълен клиничен и рентгенов преглед. Те трябва да бъдат обект на общи здравни мерки, насочени към повишаване на устойчивостта към туберкулоза. В тази група е възможно да се провеждат курсове на химиопрофилактика, когато се появят фактори, които отслабват съпротивителните сили на организма.

Между инфекциозни заболявания, които водят до смърт, най-честата е белодробната туберкулоза и нейната извънбелодробни форми. Причинителят е Mycobacterium tuberculosis, който навлиза в тялото на здрав човек предимно по въздушно-капков път.

Освен това микобактериите, ако имунните сили на човек са отслабени, започват активно да се размножават и разпространяват в тялото, засягайки вътрешните органи. Ако диагнозата на туберкулозата и основният курс на лечение не се извършват своевременно, усложненията и последствията от туберкулозата могат да бъдат необратими. Пациентът може да стане инвалид, а в тежки случаи настъпва смърт от белодробна туберкулоза.

Посттуберкулозните промени значително намаляват качеството на живот на пациента. Ето защо всеки, засегнат от това ужасно заболяване, трябва да разбере колко опасна е белодробната туберкулоза и до какво води, как да я преживее, да знае характеристиките на методите за лечение на туберкулоза и признаците на патологични аномалии в случай на усложнения.

Най-честите усложнения включват хронични неспецифични респираторни заболявания. Често се говори за така наречените остатъчни промени след туберкулоза. Това се отнася до различни образувания в белодробните тъкани, туберкули и уплътнения, останали по време на клиничното възстановяване на пациента. Това са фибрози, белези, (калцификации) с различни размери и форми, които могат или да изчезнат напълно с течение на времето, или да доведат до развитие на нови усложнения, например пневмоторкус (повече подробности по-долу).

Вторична туберкулоза

Често лекарите трябва да се справят с така наречената вторична туберкулоза. Тоест фокусът на инфекцията, който се счита за изчезнал след лечението, под въздействието на определени фактори отново се активира и болестта се развива отново. Причината за вторична туберкулоза в повечето случаи е многократен контакт с активни микобактерии, рязко намаляване на имунитета поради друго заболяване, стрес, нараняване или лош начин на живот.

Усложнения на първичната туберкулоза

Ателектаза

Ателектазата възниква като усложнение на туберкулозната патология, ако лечението е извършено неправилно или не е завършено. Поради запушване на бронхите, част от белия дроб колабира. Алвеолите на белия дроб се слепват и въздухът не навлиза в засегнатата част на белия дроб. По този начин процесът на обмен на газ се нарушава и се развиват симптоми на дихателна недостатъчност.

Тежестта на ателектазата директно зависи от това кои части на бронхите са засегнати. Ако има запушване на главния бронх, тогава газообменът в цялата част на белия дроб е нарушен. Ако проходимостта на малките клони на бронхите е нарушена, тогава колабира само един сегмент от белия дроб. Метатуберкулозните промени се откриват при ателектаза чрез следните симптоми:

• болка в гърдите;
• пристъпи на задух;
• повишен сърдечен ритъм с понижено кръвно налягане;
• цианоза на кожата.

За да се спрат по-нататъшните патологични промени в тъканите на белите дробове, е необходимо преди всичко да се възстанови проходимостта на бронхите.

Пневмосклероза

Пневмосклерозата е едно от най-тежките остатъчни изменения на белодробната туберкулоза. По правило се развива с напреднала ателектаза: вентилацията на сегмента на засегнатия бял дроб е нарушена, в резултат на което белодробната тъкан се заменя със съединителна тъкан. Пневмосклерозата често се открива след операция на белите дробове, белези на засегнатата тъкан.

Пневмосклерозата се проявява със същите симптоми като ателектазата. Най-важното нещо при такова усложнение е да се предотврати вторична инфекция, образуване на "пчелна пита" или сърдечна недостатъчност.

Фистули

Фистулите като усложнение на тежката туберкулоза са бронхиални и гръдни. Фистулата е патологичен канал, свързващ няколко точки на дихателните органи. Колко ясно ще се прояви клинично фистулата зависи от нейния диаметър и анатомично местоположение.

Наличието и тежестта също играят роля възпалителни процесив плеврата, както и „възрастта” на фистулата. Често такива усложнения се развиват след операция на бронхите или белите дробове. Бронхоплевралните фистули може изобщо да не се проявяват или да се усещат само от време на време с пристъпи на суха кашлица с отделяне на малко количество храчки.

Пневмоторакс

Това усложнение се счита за по-опасно от останалите, но не се развива толкова често. Обикновено се причинява от други респираторни заболявания, при които плеврата, вътрешната обвивка на белите дробове, се възпалява. се образува при нарушаване на целостта на плеврата, което води до комуникация с дихателните пътища. Пневмотораксът може да се разпознае по следните признаци:

1. Остра болка в гърдите, предшествана от кихане, смях, кашляне, особено силна.
2. диспнея.
3. Пристъпи на слабост, студена пот, ускорен пулс, бледо лице.
4. Падащо кръвно налягане, затруднено дишане.

Лечението на пневмоторакс се извършва в болнични условия, забавянето на диагнозата и правилната терапия може да доведе до смърт на пациента.