Gastroezofageální refluxní choroba (GERD). Refluxní choroba jícnu v praxi primáře Dle přítomnosti komplikací - Los Angeles klasifikace

Předně lze předpokládat, že onemocnění se vyvíjí po obvyklé patogenetické cestě pro GERD (reflux žaludečního obsahu do jícnu), ale sliznice jícnu zůstává nezměněna díky vysoké účinnosti lokálních protektivních faktorů. V naší studii se díky každodennímu monitorování pH podařilo potvrdit přítomnost gastroezofageálního refluxu (GER) u 63,2 % pacientů s endoskopicky negativní formou GERD, což se shoduje s literárními údaji. Taktika léčby je v tomto případě nesporná a odpovídá tradičnímu přístupu ke zmírnění příznaků GERD.
Pokud nelze diagnózu potvrdit, vyvstávají otázky. Takto vysoké procento (36,8 %) nepřítomnosti GER podle monitorování pH může být částečně způsobeno dvěma okolnostmi: za prvé, monitorování pH není určeno k detekci slabě kyselých a slabě alkalických refluxů, které mohou způsobit příznaky (toto je možné pouze tehdy, když provádění impedančních testů).Monitorování pH bohužel v současné době není dostupné širokému spektru praktických lékařů); za druhé přítomnost faktorů, které snižují diagnostickou hodnotu metody (možná individuální reakce na reflux při jeho charakterizaci v rámci akceptované „normy“, nesprávné umístění jícnového pH senzoru, restriktivní chování pacienta během studie). Na základě výše uvedeného by mělo být uznáno, že přítomnost dokumentovaného patologického kyselého GER je kritériem pro diagnózu, ale jeho nepřítomnost nevylučuje GERD.
Další informace lze získat provedením manometrie jícnu. Stejně jako každodenní monitorování pH je jícnová manometrie metodou, která umožňuje získat další údaje o onemocnění, přičemž jejich přítomnost diagnózu potvrzuje a její absence jí neodporuje. Při vyšetření 250 pacientů jsme stanovili frekvenci detekce a klinický význam motorické abnormality (dysfunkce antirefluxní bariéry (ARB) a nedostatečná clearance jícnu). Zejména nízký tlak LES byl zaznamenán u 26,8 % pacientů. Při srovnání pacientů s endoskopicky negativní formou onemocnění a GERD s refluxní ezofagitidou byl u těchto pacientů zjištěn nižší průměrný tlak LES (13,8±7,3 versus 16,2±8,2 mmHg, p=0,022). Protože pokles tlaku LES je jednou z příčin refluxu, tato data nepřímo potvrzují přítomnost non-refluxních mechanismů pálení žáhy u pacientů s endoskopicky negativní GERD.
V posledních letech je při hodnocení vývoje symptomů GERD věnována velká pozornost přecitlivělosti jícnu. Předpokládá se, že se tato vlastnost objevuje v souvislosti s poruchami v psycho-emocionální sféře pacientů. Naše pozorování nejen potvrzují údaje o významné frekvenci poruch duševní adaptace u pacientů s GERD, ale také ukazují, že u 9,1 % pacientů s pálením žáhy je psychická maladjustace nezávislým faktorem při utváření klinického obrazu a důvodem vzniku neúčinnost léčby onemocnění inhibitory protonové pumpy (PPI) . Tato situace je charakterizována rozvojem takzvaného „bludného kruhu“, kdy porušení mentální adaptace přispívá ke vzniku přecitlivělosti jícnu s tendencí reagovat na minimální vlivy a výrazné klinické příznaky zhoršují narušení duševního zdraví. přizpůsobování. Podrobná studie emoční sféry pacientů s GERD nedokázala identifikovat žádné specifické abnormality charakteristické pouze pro toto onemocnění.
Souhrnně lze říci, že pro diagnostiku endoskopicky negativní formy GERD v současné době neexistuje žádné nesporné diagnostické kritérium, určujícím faktem při volbě léčby je stanovení přítomnosti GERD. Tento problém lze vyřešit ex juvantibus terapií - podáním antisekrečního léku. To je skutečně možné, ale jak ukazují studie, první dávka PPI zcela zmírní pálení žáhy pouze u 30 % pacientů, zatímco u většiny nemá intenzita pálení žáhy během prvních 2 dnů léčby tendenci klesat. V tomto ohledu jsou pro řešení tohoto problému zajímavé algináty - léky s očekávaným rychlým účinkem.
Přípravky kyseliny alginové při perorálním podání mají spíše fyzikální než chemická expozice. Jsou to přírodní polysacharidové polymery izolované z hnědé řasy, hlavně Laminaria hyperborea. V kyselém prostředí žaludku se srážejí alginové kyseliny, což má za následek tvorbu nevstřebatelného alginátového gelu. Oxid uhličitý vzniklý interakcí hydrogenuhličitanu sodného obsaženého v léku s kyselinou chlorovodíkovou dokončuje tvorbu raftu („alginátového raftu“), který plave na povrchu obsahu žaludku jako pohyblivá neutrální výplň a selektivně vstupuje do jícnu před, resp. místo obsahu žaludku během epizod GER. Tato vlastnost, která poskytuje rychlý antirefluxní účinek, může být použita jako diagnostické kritérium pro GERD.
K ověření tohoto předpokladu byly algináty předepsány 52 pacientům (tabulka 1). Klinické projevy onemocnění před léčbou jsou uvedeny v tabulce 2.
Všichni pacienti dostali lék jednou (Gaviscon v dávce 20 ml nebo Gaviscon forte v dávce 10 ml), když pociťovali pálení žáhy. Čas nástupu primárního (zklidňujícího) účinku po užití předepsaného léku byl měřen pomocí stopek. Zároveň 43 pacientů (82,7 %) zaznamenalo účinek užívání alginátu jako „instantní“. U 9 ​​pacientů (17,3 %) měl alginát také osvěžující (uklidňující) účinek, ale nebyl pacienty považován za „okamžitý“. K popisu tohoto účinku jsme použili termín „zpožděný“: první osvěžující účinek u těchto pacientů nastal po 3-7 minutách. Srovnávací charakteristiky pacienti s „okamžitým“ a „opožděným“ účinkem jedné dávky alginátů jsou uvedeni v tabulce 3.
Jak vyplývá z údajů v tabulce 3, ve skupině pacientů s „opožděným“ efektem ve srovnání s „okamžitým“ efektem byl zaznamenán významně vyšší průměrný věk a index tělesné hmotnosti. Závažnost pálení žáhy, hodnocená jak s přihlédnutím k četnosti výskytu, trvání anamnézy a intenzity, tak s přihlédnutím k jeho intenzitě na Likertově škále, se u obou porovnávaných skupin významně nelišila. Hodnocení ostatních příznaků GERD na Likertově škále bylo rovněž srovnatelné, s výjimkou odynofagie, která byla výraznější ve skupině s „opožděným“ účinkem alginátů.
Byla provedena další analýza s cílem identifikovat charakteristiky duševního stavu pacientů. Nejprve byla posouzena spolehlivost výsledků psychodiagnostického testování. Test SMOL byl považován za nespolehlivý, pokud byla na hodnotících škálách (L, F, K) překročena úroveň 70 T-bodů.
Při analýze mentálního stavu pacientů podle dat SMOL bylo provedeno srovnání průměrných profilů SMOL pacientů s „opožděným“ a „okamžitým“ účinkem alginátů a také identifikace a hodnocení frekvence variant mentální maladaptace u pacientů těchto skupin.
Při hodnocení průměrovaných profilů SMOL bylo zjištěno, že profil pacientů s „opožděným“ účinkem alginátů byl vyšší než profil pacientů s „okamžitým“ účinkem, zatímco na řadě škál (1, 2, 3, 7 a 9) rozdíly dosáhly významné úrovně. Tento obrázek ukazuje na vyšší frekvenci neurotických reakcí u této skupiny pacientů.
Hodnocení individuálních charakteristik pacientů ve dvou skupinách odhalilo následující charakteristiky pacientů s „opožděným“ účinkem alginátů:
- v grafech byl častější vzestup v 1. škále nad úroveň 70 T-skóre, což je diagnostický znak hypochondrického syndromu (37,5 % pacientů oproti 7,5 % pacientů ve skupině s „instantním“ účinek, p = 0,07);
- častěji bylo zaznamenáno současné zvýšení profilu na 1. a 3. stupnici (25, resp. 2,5 %, p = 0,11), což naznačovalo touhu prokázat obtíže spojené s různými aspekty onemocnění;
- častěji docházelo k poklesu profilu na 9. stupnici se současným zvýšením profilu na 2. stupnici (37,5, resp. 27,5 %, p = 0,88), což odráží depresivní tendence ve vnímání toho, co se děje a chování pacientů.
Všechny výše popsané změny jsou známkami narušené psychické adaptace. Abychom to shrnuli, můžeme říci, že ačkoli jsou rozdíly v typech poruch duševní adaptace nespolehlivé, obecně byla psychická maladaptace v té či oné formě zaznamenána u všech pacientů (100 %) s „opožděným“ účinkem alginátů a pouze u 37,5 % pacientů s „okamžitým“ účinkem léků (p = 0,005).
Psychologické reakce na onemocnění u pacientů s „opožděným“ a „okamžitým“ účinkem alginátů. Údaje z dotazníku LOBI uvedené v tabulce 4 naznačují, že studijní skupiny pacientů se nelišily ve frekvenci neadekvátních psychologické reakce k onemocnění, přičemž existovaly kvalitativní rozdíly ve struktuře patologické odpovědi (hypernosognozické a hyponosognozické reakce). Pacienti s „opožděným“ účinkem byli více charakterizováni hypernosognozickými reakcemi (50 vs. 32,5 %, p>0,05), převážně difuzního a smíšeného typu, což ukazuje na výrazné narušení mentální adaptace ve vztahu k jejich onemocnění. V jejich spektru dominovala hypochondria (koncentrace na subjektivní bolestivé a jiné nepříjemné pocity), citlivost (nadměrná obava z možného nepříznivého dojmu, který mohou pacienti a jejich nemoc vyvolat na ostatní), úzkost (neustálé obavy a podezřívavost), sebestřednost („stažení do nemoci“), neurastenicita (chování podobné podrážděné slabosti), apod. přitom hyponosognozní reakce, naznačující touhu nejen nefixovat se na projevy onemocnění, ale dokonce popírat samotný fakt onemocnění (anosognosie), byly typičtější pro pacienty s „okamžitým“ efektem. alginátů (50 vs. 37,5 %, p>0, 05).
Hodnocení diagnostické hodnoty jednorázové dávky Gavisconu (alginátový test) pro identifikaci GERD porovnáním výsledku testu s údaji klinického a instrumentálního vyšetření bylo provedeno u 123 pacientů s pálením žáhy. Parametry charakterizující diagnostickou hodnotu alginátového testu pro diagnostiku GERD jsou uvedeny v tabulce 5.
Prezentovaná data demonstrují možnost využití akutního farmakologického testu s alginátem jako screeningového testu v diagnostice GERD. Alginátový test s vysokou senzitivitou (96,7 %) a specificitou (87,7 %) významně zkracuje dobu diagnostického vyhledávání a snižuje náklady na diagnostiku tohoto rozšířeného onemocnění. Na základě účinnosti eliminace pálení žáhy jednorázovou dávkou alginátu lze pacienty rozdělit do dvou skupin: s úlevou pálení žáhy a přetrvávajícím pálením žáhy. V prvním případě si může být lékař jistý, že pálení žáhy je převážně refluxní povahy, proto bude účinná standardní terapie PPI nebo léčba algináty (Gaviscon) u endoskopicky negativní formy onemocnění. Absence nebo neúplná úleva od pálení žáhy je důvodem pro hloubkové instrumentální vyšetření pacienta. Je vysoká pravděpodobnost, že u těchto pacientů hrají významnou roli nerefluxní mechanismy vzniku pocitu pálení žáhy, zejména přecitlivělost jícnu spojená s duševní poruchou. V těchto klinických situacích je indikováno komplexní vyšetření zahrnující spolu s endoskopií a monitorováním pH i psychodiagnostické testování. Korekce léčby (racionální psychoterapie a psychofarmakoterapie) nám umožňuje urychlit dosažení kompenzace stavu pacientů této skupiny. 3. Tytgat G.N., McColl K., Tack J. et al. Nový algoritmus pro léčbu gastroezofageálního refluxu // Aliment. Pharmacol. Ther. 2008. Sv. 27. R. 249-256.
4. Zajcev V.P. Varianta psychologického testu MINI-MULT // Psychological Journal. 1981. č. 3. S. 118-123.
5. Lichko A.E. Metody psychologické diagnostiky a korekce v ambulanci. L., 1983.
6. Kostina L.M. Metody diagnostiky úzkosti. Petrohrad: Rech, 2002. 198 s.
7. Lazebník L.B. Pálení žáhy a gastroezofageální refluxní choroba: problémy a řešení // Terapeutický archiv. 2008. č. 2. S. 5-11.
8. Fass R. Zaměřený klinický přehled: noneroseve refluxní choroba // Medscape Gastroenterol. 2001. Sv. 3. R. 1-13.
9. Sarkar S., Aziz Q., Woolf C.J. at al. Příspěvek centrální senzibilizace k rozvoji nekardiální bolesti na hrudi // Lancet. 2000. Sv. 356. R. 1154-1159.
10. Trimble K.C., Pryde A., Heading R.C. Snížené senzorické prahy jícnu u pacientů se symptomatickým, ale ne nadměrným gastroezofageálním refluxem: důkaz pro spektrum viscerální citlivosti u GORD // Gut. 1995. Sv. 37. R. 7-12.
11. McDonald-Haile J., Bradley L.A., Bailey M.A. a kol. Relaxační trénink snižuje hlášení symptomů a expozici kyselinám u pacientů s gastroezofageálním refluxem // Gastroenterologie. 1994. Sv. 107. R. 61-69.
12. Fass R., Malagon I., Naliboff B. a kol. Abstrakt: Vliv psychicky indukovaného stresu na vnímání symptomů a odpověď autonomního nervového systému u pacientů s erozivní ezofagitidou a neerozivní refluxní chorobou // Gastroenterologie. 2000. Sv. 118.A637,#3250.

Přednáška přináší moderní údaje o epidemiologii, etiologii a patogenezi gastroezofageální refluxní choroby. Zvažují se klinické projevy onemocnění a diferenciální diagnostika hlavních příznaků. Problematika diagnostiky a léčby gastroezofageální refluxní choroby je nastíněna v souladu s klinickými doporučeními.

Gastroezofageální refluxní choroba v praxi lékaře primární péče

V přednášce jsou prezentována moderní data o epidemiologii, etiologii a patogenezi gastroezofageální refluxní choroby. Jsou popsány klinické projevy a diferenciální diagnostika hlavních symptomů. Otázky diagnostiky a léčby gastroezofageální refluxní choroby jsou uvedeny z důvodu klinických doporučení.

Navzdory výdobytkům moderní gastroenterologie problémy diagnostiky, léčby a prevence onemocnění souvisejících s kyselinami, mezi které patří i gastroezofageální refluxní choroba (GERD), stále přitahují pozornost praktických lékařů. Pacienti s kyselým onemocněním tvoří významnou část pacientů v péči lékařů primární péče a diagnostika a diferenciální diagnostika těchto stavů je častým úkolem v praxi internisty i praktického lékaře.

Význam GERD je dán nejen jeho rostoucí prevalencí, ale také závažností jeho průběhu: nárůstem počtu komplikovaných forem (vředy, striktury jícnu), rozvojem Barrettova jícnu jako prekancerózního stavu, popř. extraezofageální projevy onemocnění Údaje z epidemiologických studií naznačují, že prevalence GERD je vysoká a dosahuje v západní Evropě 40–50 %. Pálení žáhy, hlavní příznak GERD, je detekováno u 20-40 % populace rozvinutých zemí a je pozorováno u 25 milionů lidí ve Spojených státech. Při výrazném nárůstu počtu pacientů trpících GERD je u více než poloviny pacientů diagnostikována její endoskopicky negativní forma a je zaznamenáno výrazné zhoršení kvality života. Závažnost pálení žáhy nekoreluje se závažností ezofagitidy. Podle A.V. Kalinin, u pacientů, kteří si stěžovali na pálení žáhy, endoskopie odhalí erozivní ezofagitidu pouze v 7-10% případů. Podle ruských studií byl výskyt GERD (přítomnost pálení žáhy a/nebo kyselého říhání jednou týdně nebo častěji během posledních 12 měsíců) 23,6 %. Je třeba poznamenat, že časté pálení žáhy (jednou týdně a více) je nezávislým rizikovým faktorem pro vznik adenokarcinomu jícnu a při délce trvání onemocnění 20 a více let se riziko vzniku rakoviny jícnu zvyšuje 44krát.

Definice GERD ukazuje, že se jedná o onemocnění charakterizované rozvojem zánětlivých změn na sliznici distálního jícnu a/nebo charakteristickými klinickými příznaky v důsledku opakovaného refluxu žaludečního/nebo duodenálního obsahu do jícnu. Moderní pojetí GERD byla přijata v roce 2006, kdy byla zveřejněna Montrealská zpráva o definici a klasifikaci. gastroezofageálnírefluxnemoci" .

Etiologie a patogeneze. Vedoucím faktorem v patogenezi GERD je, stejně jako u jiných acid-dependentních patologií, nerovnováha mezi faktory agrese a ochrany sliznice jícnu vůči prvním. Při ošetřování pacientů je třeba vzít v úvahu, že v drtivé většině případů je hlavním faktorem (93 %) faktor nadměrné acidifikace jícnu a reflux žluči tvoří pouze 7 %. Obecně jsou mechanismy rozvoje GERD hypotenze dolního jícnového svěrače (LES), přítomnost hiátové kýly, která vede k anatomickému selhání LES, škodlivé účinky refluxu, zpomalení volumetrické clearance jícnu (porucha sekundární peristaltiky jícnu, která zajišťuje uvolnění jícnu z refluxu) a chemické (snížená produkce slin a hladiny bikarbonátů). Důležité je snížení odolnosti sliznice (SM) jícnu, zhoršená motorická funkce žaludku, duodenostáza a zvýšení nitrobřišního tlaku na úroveň přesahující tonus LES. Predisponujícími faktory jsou nadváha, těhotenství, nutriční faktory (zvýšená konzumace tučných, smažených jídel, čokolády, kávy, alkoholu, koření, ovocných šťáv atd.), užívání léků ( sedativa antidepresiva, antagonisté vápníku, anticholinergika, β-blokátory, theofylin, nitráty, glukagon, glukokortikosteroidy).

Klinická klasifikace GERD. Podle Mezinárodní klasifikace nemocí, revize X, patří GERD do kategorie K21 a dělí se na GERD s ezofagitidou (K 21.0) a GERD bez ezofagitidy (K 21.1). Pro praktickou práci se rozlišuje neerozivní refluxní choroba (NERD), která je v obecné struktuře GERD 60-65%, a erozivní ezofagitida (erozivní refluxní choroba) - 30-35%. O NERD se mluví, když existuje endoskopicky negativní varianta za přítomnosti klinických údajů a údajů z pH-metrie jícnu potvrzující patologický gastroezofageální reflux (GER) nebo podle EGD katarální ezofagitidu. Refluxy s pH v jícnu nižším než 4 nebo více než 7, trvající déle než 5 minut, více než 50 epizod během dne, jsou považovány za patologický GER. celkové trvání více než 1 hodinu a existující minimálně 3 měsíce.

K charakterizaci refluxní ezofagitidy se používá klasifikace z Los Angeles. (1994): stupeň A - jeden nebo více defektů sliznice (MS) jícnu o délce nejméně 5 mm, z nichž žádný nezasahuje do více než 2 záhybů jícnu; stupeň B - jeden nebo více defektů hlenu jícnu o délce více než 5 mm, z nichž žádný nezasahuje do více než 2 záhybů sliznice; stupeň C - defekty sliznice jícnu, zasahující do 2 záhybů sliznice nebo více, které dohromady zabírají méně než 75 % obvodu jícnu; stupeň D - defekty sliznice jícnu zaujímají minimálně 75 % obvodu jícnu.

Příklad diagnózy: GERD, refluxní ezofagitida 2. závažnosti.

Klinický obraz projevující se jícnem (pálení žáhy, odynofagie, pocit kyseliny v ústech, říhání kyselým nebo vzduchem, dysfagie, bolest za hrudní kostí, na okraji xiphoidního výběžku, bolest v epigastriu, škytavka, zvracení, pocit raného sytosti) a mimojícnové projevy. Mezi jícnový projevech, hlavní význam má pálení žáhy, ke kterému dochází po jídle, pití sycených nápojů, alkoholu, při fyzické zátěži, naklonění těla nebo ve vodorovné poloze, častěji v noci, které lze zmírnit užíváním minerálních vod a antacidů. Extraezofageální (atypické) symptomy jsou představovány především obtížemi indikujícími zapojení bronchopulmonálního, kardiovaskulárního systému, dentální patologie a orgánů ORL v procesu – tzv. „masky“ GERD. Značný počet pacientů se stížnostmi charakteristickými pro srdeční, bronchopulmonální, chronické otorinolaryngologické a zubní patologie se obrací na „úzké“ specialisty; nemusí však mít typické příznaky ezofagitidy, které by naznačovaly GERD.

Na bronchopulmonální projevy patří chronický kašel, zejména noční, obstrukční choroba plíce, zápal plic, záchvatovitá spánková apnoe. Literární údaje naznačují zvýšené riziko bronchiálního astmatu a přidání GER může ve čtvrtině případů zhoršit průběh bronchiálního astmatu. Patologický GER je považován za spouštěč astmatických záchvatů hlavně v noci, protože se snižuje frekvence polykacích pohybů a zvyšuje se účinek kyseliny na sliznici jícnu, což způsobuje rozvoj bronchospasmu v důsledku mikroaspirace a mechanismu neuroreflexu.

Diagnostická strategie lékaře primární péče pro chronický kašel: nutné vyloučení pacienta z užívání inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu a kouření, radiografie dýchacích orgánů; mělo by být provedeno vyšetření ORL orgánů, rentgen paranazálních dutin, spirografie bronchodilatátorem, endoskopie a 24hodinová pH-metrie.

Na kardiovaskulární projevy GERD označuje bolest na hrudi, podobnou angině pectoris, vyplývající z hypermotorické dyskineze jícnu (sekundární esophagospasmus).

Klinické příznaky bolesti na hrudi spojené s refluxem: jsou hořícího charakteru, lokalizované za hrudní kostí, nevyzařují, jsou spojeny s příjmem potravy, přejídáním, chybami v dietě, vyskytují se při změně polohy těla (předklon, vodorovná poloha), klesají po požití alkal. minerální vody antacida nebo antisekreční léky, jsou kombinovány s pálením žáhy a/nebo dysfagií. Vzhledem k tomu, že srdeční „maska“ GERD je zprostředkována prostřednictvím n. vagus, kardialgie se často kombinuje s projevy autonomní dysfunkce- tachyarytmie, pocit horka a zimnice, závratě, emoční labilita. Diferenciální diagnostika se provádí u ischemické choroby srdeční (ICHS) a jejího projevu - anginy pectoris, doba trvání bolesti je 1-2 minuty, bolest má charakteristické ozáření, je provokována fyzickou aktivitou a zmírňuje ji nitroglycerin. Ověření onemocnění koronárních tepen zahrnuje koronarografii, Holterovo monitorování EKG, cyklistickou ergometrii a zátěžovou echokardiografii.

Otolaryngologické příznaky GERD nejpočetnější a nejrozmanitější. Patří mezi ně pocit bolesti, bezvědomí, cizí těleso v krku, bolest v krku, touha „odkašlat si hrdlo“, chrapot a záchvatovitý kašel. Kromě toho může GERD způsobit rekurentní sinusitidu, zánět středního ucha, faryngitidu a laryngitidu, které nejsou přístupné standardní terapii. Mechanismus vzniku těchto příznaků je spojen s faryngolaryngeálním refluxem, který je způsoben GER, pronikající proximálně přes horní jícnový svěrač.

Zubní „masku“ představuje pocit pálení jazyka, tváří a postižení chuťové vjemy, patologická destrukce zubní skloviny, recidivující kaz.

u 10–20 % pacientů s GERD se vyvine Barrettův jícen, získaný stav, který je komplikací GERD, vznikající v důsledku nahrazení zničeného vrstevnatého dlaždicového epitelu spodní části jícnu sloupcovým epitelem (Barrettův epitel), což predisponuje ke vzniku adenokarcinomu jícnu. Rizikové faktory pro rozvoj Barrettova jícnu: pálení žáhy více než 2x týdně, mužské pohlaví, trvání příznaků více než 5 let.

Diagnóza GERD vychází především ze stížností pacienta a instrumentální metody (EGD, 24hodinová pH-metrie) jsou doplňující nebo potvrzující diagnózu. Podle klinických doporučení povinné laboratorní výzkum zahrnují obecný krevní test, test moči, stanovení krevní skupiny a Rh faktoru. Instrumentální metody výzkumu: jednorázové EGDS, biopsie sliznice jícnu při komplikovaném GERD (vředy, striktury, Barrettův jícen), RTG vyšetření jícnu a žaludku při hiátové kýle, striktura, adenokarcinom jícnu suspektní. NERD), biopsie sliznice jícnu u komplikovaného GERD. K dalším metodám zahrnují 24hodinovou intraezofageální pH-metrii, intraezofageální manometrii, ultrazvuk břišních orgánů, EKG, cyklistickou ergometrii, test inhibitoru protonové pumpy (PPI test). Možnost a proveditelnost provedení testu PPI je způsobena vysokou prevalencí NERD a může hrát roli screeningu: nedostatek účinku nebo rychlý návrat symptomů po ukončení užívání PPI nutí přemýšlet o potřebě dalších výzkumných metod (endoskopie, pH-metrie atd.).

Diferenciální diagnostika prováděno s peptickým vředem a strikturou jícnu, gastroezofageálním karcinomem, jícnovým divertiklem, achalázií kardií, achalázií a spasmem m. cricopharyngeus, faryngoezofageální dyskinezí, idiopatickým difuzním onemocněním jícnu, isofagospasmem, srdečním, primárním esophagospasmem srdeční infarkt) , bronchopulmonální patologie, ORL onemocnění -orgány

S přihlédnutím ke specifikům práce lékaře primární péče, zejména praktického lékaře, je nutné se zaměřit na diferenciální diagnostiku jednoho z hlavních příznaků onemocnění jícnu - tzv. dysfagie(potíže s polykáním, pocit překážky v průchodu potravy dutinou ústní do hltanu nebo jícnu). Existuje orofaryngeální a esofageální dysfagie.

Orofaryngeální dysfagie je charakterizována porušením toku potravy do jícnu a je doprovázena refluxem potravy do dutiny ústní nebo nosní. Patogenetické mechanismy takové dysfagie zahrnují slabost příčně pruhovaných svalů zapojených v počáteční fázi polykání, neschopnost uzavřít nosohltan a hrtan a neúplnou relaxaci horního jícnového svěrače. Pacient roubí, kašle, plive sliny, musí se snažit úspěšně polykat a je možná aspirace. Taková dysfagie se může objevit v důsledku neurologických a neuromuskulárních onemocnění, která interferují s polykáním: mrtvice, roztroušená a amyotrofická laterální skleróza, botulismus, parkinsonismus, bulbární obrna, poliomyelitida, syringomyelie, myasthenia gravis, myopatie, diabetes mellitus a alkoholismus jako projevem neuropatie. Některé kolagenózy (dermatomyozitida) v důsledku poškození příčně pruhovaných svalů mohou také způsobit dysfagii. Zánětlivá onemocnění mohou být také příčinou orofaryngeální dysfagie: akutní faryngitida, který způsobuje bolest a otok v krku, který dočasně ztěžuje polykání. Vzácnějšími příčinami orofaryngeální dysfagie jsou rakovina hrtanu, paratonsilární absces, příušnice, akutní tyreoiditida a radiační poškození orofaryngu. S malformacemi hltanu a jícnu může být dysfagie spojena s dolním faryngeálním Zenkerovým divertiklem, který se vyskytuje u starších lidí, kteří si stěžují na obtížné a bolestivé polykání, přetrvávající kašel, někdy vybouleninu na straně krku, která se snižuje s regurgitací jídlo a hlen. Idiopatická dysfunkce krikofaryngeálního svalu je podezření na při porušení polykání potravy, kdy nejsou detekovány neurologické, degenerativní nebo zánětlivé procesy v hltanu a jícnu.

Dysfagie jícnu pozorováno při normálním polykání, ale se zhoršeným průchodem pevné nebo tekuté potravy jícnem do žaludku a je charakterizován výskytem 2-5 sekund po požití potravy pocitem plnosti, „kómatu“ a bolestí hrudní kost. Mnoho pacientů dokáže přesně indikovat úroveň retence bolusu. Existují dvě skupiny patologické stavy způsobující dysfagii jícnu. Jedná se o poruchy motility jícnu (motorická dysfagie) a mechanické zúžení jeho průsvitu (mechanická dysfagie) . Motorická dysfagie se objevuje při konzumaci pevné i tekuté stravy a je charakterizována pálením žáhy, bolestí na hrudi připomínající anginu pectoris, aspirací, úbytkem hmotnosti a často regurgitací. Příčiny tohoto typu dysfagie jsou achalázie, difuzní spazmus jícnu, sklerodermie jícnu. Mechanická dysfagie je způsobena faktory vedoucími ke změnám v lumen jícnu: vnitřní zúžení nebo vnější komprese. Nejčastěji mechanickou dysfagii způsobuje spinocelulární karcinom jícnu a jeho metastatické léze (častěji - rakovina prsu, rakovina plic, lymfomy a leukémie), peptické a jiné benigní striktury jícnu, způsobující progresivní dysfagii, která se rozvíjí zejména při snaží polykat pevnou stravu a klesá při zapíjení potravy vodou. Příčina dysfagie může být i infekční, zejména kandidová a herpetická ezofagitida, která často probíhá bez postižení dutiny ústní. Častěji se kandidová ezofagitida vyvíjí s výrazným oslabením imunitního systému: u lidí užívajících antibiotika, glukokortikoidy a u pacientů s cukrovkou. Občasné potíže s polykáním pevné stravy jsou někdy rané znamení zúžení lumenu v oblasti esofagogastrické junkce v důsledku tvorby prstence sliznice (Schatského prsten). Dysfagie není konstantní, v typických případech se objevuje při polykání masa – tzv. „beefsteak syndrom“. Adheze pojivové tkáně v cervikálním jícnu spojené s nedostatkem železa a dalších látek v potravě (Plummer-Vinsonův nebo Paterson-Kelly syndrom), spojené se zvýšeným rozvojem spinocelulárního karcinomu jícen a hltan mohou také způsobit dysfagii. Patogeneze posledně jmenovaného u tohoto syndromu je nejasná, ale často odezní se suplementací železa a úpravou jiných poruch výživy, a to i bez destrukce membrány. Porucha polykání v důsledku dysfunkce jícnu je pozorována u mnoha systémových onemocnění - Crohnova choroba, sarkoidóza, Behçetova choroba, pemfigoid a epidermolysis vesica. Občas se dysfagie objeví po trunkální vagotomii nebo po fundoplikaci u refluxní ezofagitidy.

Příčinou dysfagie může být stlačení jícnu zvenčí cévami – s atypickým původem pravé podklíčkové tepny.

Globus hystericus je považován za projev dysfagie hysterického původu a projevuje se jako pocit knedlíku uvízlého v krku. Při vlastním provádění aktu polykání však nejsou pozorovány žádné potíže. V některých případech je výskyt tohoto příznaku spojen buď s přítomností oblasti regionální parestézie, nebo s rozvojem laryngofaryngeálního nebo esofageálního spasmu.

Indikace k hospitalizaci. Pacienti jsou hospitalizováni k antirefluxní léčbě při komplikovaném průběhu onemocnění, dále při neúčinnosti adekvátní medikamentózní terapie, k chirurgické intervenci (fundoplikaci) při neúčinnosti medikamentózní terapie a endoskopické popř. chirurgické zákroky v přítomnosti komplikací ezofagitidy: striktura, Barrettův jícen, krvácení.

Léčba. Cílem terapie GERD je úleva od klinických příznaků, zhojení erozí, zlepšení kvality života, prevence či eliminace komplikací a prevence recidiv. Léčba zahrnuje především nedrogové metody.

Změny životního stylu: přestat kouřit, normalizovat tělesnou hmotnost, dodržovat dietu s vyloučením pikantních, kyselých, tučných jídel, koření, produktů způsobujících plynatost, sycených nápojů, kávy, alkoholu, čokolády, cibule, česneku, rajčat, citrusových plodů. Pacientům by mělo být doporučeno, aby jedli nejpozději několik hodin před spaním, po jídle by si 1,5–2 hodiny neměli lehnout, měli by nosit těsné oblečení a těsné pásy a je třeba vyloučit cvičení s ohýbáním. Pacienti by měli být poučeni, pokud je to možné neužívat léky, které mají nepříznivý vliv na sliznici jícnu a snižují tonus LES: nitráty, antagonisty vápníku, spazmolytika, progesteron, antidepresiva, teofylin, nesteroidní antirevmatika a také zvedat hlavu lůžko o 15-20 cm.

Drogová terapie pro GERD stanoví předepisování tří skupin léků: antisekrečních látek, antacidů a prokinetik. Podle Bellova pravidla dochází k hojení erozí jícnu v 80-90% případů, pokud je možné udržet pH v jícnu > 4 během dne po dobu alespoň 16-22 hodin. Proto jsou inhibitory protonové pumpy (PPI) první volbou. V souladu s klinickými doporučeními pro gastroenterologii závisí délka léčby erozivní refluxní choroby na stadiu onemocnění. U jednotlivých erozí (fáze A a B) se léčba provádí po dobu 4 týdnů, u vícečetných erozí - (fáze C a D) - 8 týdnů. Používá se omeprazol 20-40 mg/den, lansoprazol 30-60 mg/den, rabeprazol 20 mg/den, pantoprazol 40-80 mg/den, esomeprazol 40 mg/den. Dvojnásobná dávka PPI nebo prodloužení doby léčby (až 12 týdnů a více) je nutné, pokud dynamika hojení erozí není dostatečně rychlá nebo při extraezofageálních projevech. Udržovací terapie pro erozivní formy GERD se provádí ve standardní nebo poloviční dávce po dobu 26 týdnů a pro komplikovaný průběh onemocnění - po dobu 52 týdnů. U NERD jsou PPI předepisovány jednou denně (20 mg omeprazolu, 30 mg lansoprazolu, 20-40 mg pantoprazolu, 20 mg rabeprazolu, 20 mg esomeprazolu) po dobu 4-6 týdnů. Další ošetření se provádí standardní nebo poloviční dávkou v režimu „on demand“. Použití blokátorů H-2 je méně účinné.

Antacida se používají jako symptomatický prostředek ke zmírnění občasného pálení žáhy, 15 ml suspenze 3x denně 1,5 hodiny po jídle a na noc do odeznění příznaků (průměrně 2 týdny). U refluxní ezofagitidy s refluxem obsahu duodena do jícnu se dle klinických doporučení používá kyselina ursodeoxycholová 250-350 mg/den. v kombinaci s prokinetikou. On-demand terapie – užívání PPI, když se objeví příznaky GERD – se používá pro endoskopicky negativní refluxní chorobu.

V souvislosti s délkou antisekreční terapie je nutné se pozastavit nad příp vedlejší efekty IPP. Díky výraznému poklesu bariérových vlastností žaludeční šťávy jsou vytvořeny podmínky pro vývoj oportunní flóra jak v proximální, tak v distální části gastrointestinálního traktu. Zvýšené riziko střevní infekce včetně průjmu souvisejícího s Clostridium difficile. V podmínkách těžké hypochlorhydrie se rozvíjí migrace H. pylori z antrum do těla žaludku se vznikem atrofické gastritidy, která je prvním krokem Correa kaskády. V tomto ohledu by všichni pacienti s GERD s dlouhodobým užíváním PPI měli být vyšetřeni na H. pylori a v případě pozitivního výsledku podstoupit eradikační terapii. Řada studií poukazuje na častější výskyt infekcí dýchacího systému s těžkou supresí kyseliny. Bylo také prokázáno, že dlouhodobé užívání PPI zvyšuje riziko osteoporotických zlomenin, což pravděpodobně souvisí s malabsorpcí vápníku. Užívání vysokých dávek PPI déle než rok zvyšuje riziko zlomenin kyčle 1,9krát. Některé zdroje uvádějí rozvoj hepatopatie při dlouhodobém užívání PPI. Mezi nežádoucí účinky PPI patří snížení intragastrické koncentrace vitaminu C, zejména v biologicky aktivní antioxidační formě, a také vliv PPI na vakuolární H + -ATPázu, která determinuje mnoho biochemických procesů v lidském těle. I přes nepochybnou účinnost PPI v léčbě GERD je tedy třeba brát v úvahu jeho možný negativní dopad na lidské zdraví obecně. Prokinetika ("Cerucal", "Domperidon", "Cisaprid", "Itoprid") zvyšují tonus dolního jícnového svěrače, urychlují vyprazdňování žaludku, zvyšují clearance jícnu a používají se v kombinaci s léky jiných skupin; Některá prokinetika (cisaprid) mají omezené použití kvůli kardiotoxicitě.

Edukace pacientů. Právě lékař prvního kontaktu – praktický lékař, lokální terapeut – hraje velkou roli při edukaci pacienta a provádění sanitární výchovné práce. Organizace „Škol pro pacienty s GERD“ je racionální. Pacientům je vysvětleno, že GERD je chronické onemocnění, které vyžaduje dlouhodobou udržovací léčbu PPI, aby se předešlo komplikacím. Aktivně vysvětlit význam nemedikamentózní léčby GERD a intervencí v oblasti životního stylu. Je nutné pacienty informovat o možných komplikacích GERD a „alarmových příznacích“: progresivní dysfagie nebo odynofagie, krvácení, hubnutí, kašel nebo astmatické záchvaty, bolest na hrudi, časté zvracení. Pacientům s dlouhodobě nekontrolovanými příznaky refluxu by měla být vysvětlena nutnost endoskopie k identifikaci komplikací (Barrettův jícen), a pokud jsou přítomny, nutnost periodické endoskopie s biopsií a histologickým vyšetřením.

Hlavními problémy při léčbě GERD jsou nutnost předepisování velkých dávek antisekrečních léků a provádění dlouhodobé hlavní (alespoň 4-8 týdnů) a udržovací (6-12 měsíců) terapie. Pokud tyto podmínky nejsou splněny, je pravděpodobnost relapsu onemocnění velmi vysoká. Četné studie prokázaly, že u 80 % pacientů, kteří nedostanou adekvátní podpůrnou léčbu, dojde během následujících 26 týdnů k relapsu a do jednoho roku je pravděpodobnost relapsu 90–98 %. Je tedy nutný lékař primární péče Komplexní přístup k managementu pacientů s GERD, zajištění účinnosti terapie, trpělivosti a vytrvalosti. Mimořádně důležitá je edukace pacienta, včetně nemedikamentózních léčebných metod.

L.T. Pimenov, T.V. Saveljevová

IževskáStátlékařskýakademie

Pimenov Leonid Timofeevič — doktor lékařských věd, profesor,

přednosta Kliniky praktického lékaře a vnitřního lékařství s kurzem urgentní medicíny

Literatura:

1. Kalinin A.V. Acid-dependentní onemocnění horního gastrointestinálního traktu. Léková korekce sekrečních poruch. Klinické rozhledy v gastroenterologii, hepatologie 2002; 2: 16-22.

2. Isakov V.A. Epidemiologie GERD: Východ a Západ. Expert a klín. gastroenterologie. 2004; 5:2-6.

3. Lundell L. Pokroky ve strategiích léčby gastroezofageálního refluxu. Postgraduální kurz EAGE. Ženeva, 2002. S. 13-22.

4. Maev I.V., Trukhmanov A.S. Neerozivní refluxní choroba z pohledu moderní gastroenterologie: klinický obraz a vliv na kvalitu života pacientů. Ruský lékařský časopis 2004; 12 (23): 1344-1348.

5. Kalinin A.V. Acid-dependentní onemocnění horního gastrointestinálního traktu. Léková korekce sekrečních poruch. Klinické rozhledy v gastroenterologii, hepatologie 2002; 2: 16-22.

6. Lazebnik L.B., Bordin D.S., Masharova A.A., b Společnost proti pálení žáhy. Experimentální a klinická gastroenterologie 2007; 4:5-10.

7. Roshchina T.V. Gastroezofageální refluxní choroba u pacientů s bronchiálním astmatem: abstrakt. dis... kandidát lékařských věd. M., 2002. 21 str.

8. Ivaškin V.T. Gastroenterologie: Klinické pokyny. Ed. V.T. Ivashkina. 2. vydání, rev. a doplňkové M.: GEOTAR-Media, 2009. 208 s.

9. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. and the Global Consensus Group. Montrealská definice a klasifikace gastroezofageální refluxní choroby: globální konsensus založený na důkazech. Dopoledne. J. Gastroenterol. 2006; 101: 1900-1920.

10. Ivashkin V.T., Sheptulin A.A. Diagnostika a léčba gastroezofageálního refluxu: příručka pro lékaře. M., 2005. 30 s.

11. Maev I.V., Samsonov A.A., Trukhmanov A.S., et al. Pozitivní zkušenost s použitím antacidního přípravku Maalox u pacientů s nově diagnostikovanou neerozivní refluxní chorobou. Ruský lékařský časopis 2008; 2: 50-55.

13. Stremoukhov A.A. Hlavní příznaky onemocnění jícnu. Bulletin rodinného lékařství 2005; 2 (04): 12-17.

14. Targownic L.E., Lix L.M., Prior H.J. Použití inhibitorů protonové pumpy a riziko zlomenin souvisejících s osteoporózou. Can Med Assoc J 2008; 179: 319-326.

Gastroezofageální refluxní choroba je patologický proces, což je důsledek zhoršení motorické funkce horní části gastrointestinálního traktu. Vzniká v důsledku refluxu – pravidelně se opakujícího refluxu obsahu žaludku nebo dvanáctníku do jícnu s následkem poškození sliznice jícnu, může dojít i k poškození nadložních orgánů (hrtan, hltan, průdušnice, průdušky). O jaký druh onemocnění se jedná, jaké jsou příčiny a příznaky a také léčba GERD - na to se podíváme v tomto článku.

GERD - co to je?

GERD (gastroezofageální refluxní choroba) je reflux žaludečního (gastrointestinálního) obsahu do lumen jícnu. Reflux se nazývá fyziologický, pokud se objeví bezprostředně po jídle a nezpůsobuje člověku zjevné nepohodlí. To je normální fyziologický jev, pokud se vyskytuje občas po jídle a není doprovázen nepříjemnými subjektivními pocity.

Ale pokud je takových refluxů mnoho a jsou doprovázeny zánětem nebo poškozením sliznice jícnu a mimojícnovými příznaky, pak se již jedná o onemocnění.

GERD se vyskytuje ve všech věkových skupinách, u obou pohlaví, včetně dětí; výskyt stoupá s věkem.

Klasifikace

Existují dvě hlavní formy gastroezofageálního refluxu:

• neerozivní (endoskopicky negativní) refluxní choroba (NERD) – vyskytuje se v 70 % případů;
• (RE) - míra výskytu je asi 30 % z celkového počtu diagnóz GERD.

Odborníci rozlišují čtyři stupně refluxního poškození jícnu:

1. Lineární porážka– jsou pozorovány jednotlivé oblasti zánětu sliznice a ložiska eroze na jejím povrchu.
2. Drenážní léze- negativní proces se šíří po velkém povrchu v důsledku sloučení několika ložisek do souvislých zanícených oblastí, ale ještě není pokryta celá oblast sliznice lézí.
3. Kruhová léze– zóny zánětu a ložiska eroze pokrývají celý vnitřní povrch jícnu.
4. Stenózní léze– na pozadí úplného poškození vnitřního povrchu jícnu již dochází ke komplikacím.

Příčiny

Hlavním patogenetickým substrátem pro vznik gastroezofageální refluxní choroby je samotný gastroezofageální reflux, tedy retrográdní reflux obsahu žaludku do jícnu. Reflux se nejčastěji vyvíjí v důsledku neschopnosti svěrače umístěného na hranici jícnu a žaludku.

K rozvoji onemocnění přispívají následující faktory:

• Pokles funkční schopnost dolní jícnový svěrač (například v důsledku destrukce jícnu v důsledku hiátové kýly);
• Škodlivé vlastnosti gastrointestinálního obsahu (kvůli obsahu kyseliny chlorovodíkové, stejně jako pepsinu, žlučových kyselin);
• Poruchy vyprazdňování žaludku;
• Zvýšený intraabdominální tlak;
• Těhotenství;
• Kouření;
• Nadváha;
• Snížená clearance jícnu (například v důsledku snížení neutralizačního účinku slin, stejně jako hydrogenuhličitanů hlenu jícnu);
• Užívání léků, které snižují tonus hladkého svalstva (blokátory kalciových kanálů, beta-agonisté, spazmolytika, nitráty, M-anticholinergika, enzymové přípravky obsahující žluč).

Faktory přispívající k rozvoji GERD jsou:

• poruchy motorických funkcí horního zažívacího traktu,
• hyperacidotické stavy,
• snížena ochrannou funkci sliznice jícnu.

Příznaky gastroezofageálního refluxu

Jakmile se dostane do jícnu, obsah žaludku (jídlo, kyselina chlorovodíková, trávicí enzymy) dráždí sliznici, což vede k rozvoji zánětu.

Hlavní příznaky gastroezofageálního refluxu jsou následující:

• pálení žáhy;
• říhání kyseliny a plynu;
• akutní bolest v krku;
• nepohodlí v žaludeční jámě;
• tlak vznikající po jídle, který se zvyšuje po požití jídla podporujícího tvorbu žluči a kyselin.

Kromě toho kyselina ze žaludku, vstupující do jícnu, má negativní vliv na místní tkáňovou imunitu, která ovlivňuje nejen jícen, ale také nosohltan. Osoba trpící GERD si často stěžuje na chronickou faryngitidu.

GERD se často vyskytuje s atypickými klinickými projevy:

• bolest na hrudi (obvykle po jídle, horší při předklánění),
• tíže v žaludku po jídle,
• hypersalivace (zvýšené slinění) během spánku,
• zápach z úst,
• chrapot.

Příznaky se objevují a zesilují po jídle, fyzické aktivitě, ve vodorovné poloze a snižují se vertikální poloze, po požití alkalických minerálních vod.

Známky GERD s ezofagitidou

Refluxní onemocnění v jícnu může způsobit následující reakce:

• zánětlivý proces,
• poškození stěn ve formě vředů,
• úprava výstelkové vrstvy v kontaktu s refluxátem do formy neobvyklé pro zdravý orgán;
• zúžení dolního jícnu.

Pokud se výše uvedené příznaky vyskytují více než 2krát týdně po dobu 2 měsíců, měli byste se poradit s lékařem o vyšetření.

GERD u dětí

Hlavním důvodem rozvoje refluxní choroby u dětí je nezralost dolního svěrače, která brání evakuaci potravy ze žaludku zpět do jícnu.

Další důvody přispívající k rozvoji GERD v dětství, souvisí:

• funkční insuficience jícnu;
• zúžení výtokového traktu žaludku;
• období zotavení po operaci na jícnu;
• operace pro resekci žaludku;
• následky vážných zranění;
• onkologické procesy;
• těžký porod;
• vysoký intrakraniální tlak.

Běžné příznaky GERD u dítěte jsou následující:

• časté říhání nebo říhání;
• nechutenství;
• bolest v žaludku;
• dítě je během krmení nadměrně rozmarné;
• časté zvracení nebo dávení;
• škytavka;
• namáhavé dýchání;
• častý kašel, zejména v noci.

Léčba gastroezofageálního refluxu u dětí bude záviset na symptomech, věku a celkovém zdravotním stavu. Aby se zabránilo rozvoji tohoto onemocnění u dítěte by rodiče měli pečlivě sledovat jeho stravu.

Komplikace

Gastroezofageální refluxní choroba může způsobit následující komplikace v organismu:

• striktura jícnu;
• ulcerózní léze sliznice jícnu;
• krvácející;
• tvorba Barrettova syndromu - úplná náhrada (metaplazie) stratifikovaného dlaždicového epitelu jícnu sloupcovým žaludečním epitelem (riziko rakoviny jícnu s epiteliální metaplazií se zvyšuje 30-40krát);
• maligní degenerace ezofagitidy.

Diagnostika

Kromě popsaných diagnostických metod je důležité navštívit následující specialisty:

• kardiolog;
• pneumolog;
• otorinolaryngolog;
• chirurga, jeho konzultace je nutná při neúčinnosti probíhající medikamentózní léčby, přítomnosti velkých bráničních kýl nebo při komplikacích.

K diagnostice gastroezofageálního refluxu se používají následující metody:

• endoskopické vyšetření jícnu, které umožňuje identifikovat zánětlivé změny, eroze, vředy a další patologie;
• denní sledování kyselost (pH) v dolním jícnu. Normální úroveň pH by mělo být mezi 4 a 7, změny v důkazech mohou naznačovat příčinu onemocnění;
• radiografie - umožňuje odhalit vředy, eroze atd.;
• manometrické vyšetření jícnových svěračů - provádí se k posouzení jejich tonusu;
• scintigrafie pomocí radioaktivních látek - provádí se k posouzení jícnové clearance;
• biopsie - provádí se při podezření na Barrettův jícen;
• EKG a denní monitorování EKG; ultrasonografie břišních orgánů.

Samozřejmě ne všechny metody slouží k přesné diagnostice. Nejčastěji lékař potřebuje pouze údaje získané při vyšetření a rozhovoru pacienta a také závěr FEGDS.

Léčba refluxní choroby

Léčba gastroezofageálního refluxu může být medikamentózní nebo chirurgická. Bez ohledu na stadium a závažnost GERD je během terapie nutné neustále dodržovat určitá pravidla:

1. Po jídle si nelehejte ani se nepředklánějte.
2. Nenoste těsné oblečení, korzety, těsné pásy, obvazy - to vede ke zvýšení intraabdominálního tlaku.
3. Spěte na posteli, ve které je zvednutá část, kde se nachází hlava.
4. Nejezte v noci, vyhýbejte se velkým jídlům, nejezte příliš horká jídla.
5. Přestaňte s alkoholem a kouřením.
6. Omezte konzumaci tuků, čokolády, kávy a citrusových plodů, protože jsou dráždivé a snižují tlak LES.
7. Zhubněte, pokud jste obézní.
8. Přestaňte užívat léky, které způsobují reflux. Patří mezi ně spazmolytika, β-blokátory, prostaglandiny, anticholinergika, trankvilizéry, nitráty, sedativa, inhibitory kalciových kanálů.

Léky na GERD

Medikamentózní léčbu gastroezofageálního refluxu provádí gastroenterolog. Terapie trvá 5 až 8 týdnů (někdy průběh léčby trvá až 26 týdnů) a provádí se pomocí následujících skupin léků:

1. Antisekreční látky (antacida) mají funkci snížení negativního účinku kyseliny chlorovodíkové na povrch jícnu. Nejběžnější jsou: Maalox, Gaviscon, Almagel.
2. Jako prokinetika Používá se Motilium. Průběh léčby katarální nebo endoskopicky negativní ezofagitidy trvá asi 4 týdny, u erozivní ezofagitidy 6-8 týdnů, pokud není efekt, léčba může pokračovat až 12 týdnů i déle.
3. Užívání vitamínových doplňků, včetně vitaminu B5 a U za účelem obnovy sliznice jícnu a celkového posílení organismu.

GERD může způsobit mimo jiné nevyvážená strava. Proto léčba drogami musí být podpořena správnou výživou.

Při včasné identifikaci a dodržování doporučení životního stylu (nemedikamentózní léčebná opatření u GERD) je prognóza příznivá. V případě déletrvajícího, často recidivujícího průběhu s pravidelnými refluxy, rozvojem komplikací a tvorbou Barrettova jícnu se prognóza znatelně zhoršuje.

Kritériem pro uzdravení je vymizení klinických příznaků a endoskopických nálezů. K prevenci komplikací a relapsů onemocnění, sledování účinnosti léčby je nutné pravidelně navštěvovat lékaře, terapeuta nebo gastroenterologa, alespoň jednou za 6 měsíců, zejména na podzim a na jaře, a podstoupit vyšetření.

Chirurgická léčba (operace)

Existovat různé techniky chirurgická léčba onemocnění, ale obecně jejich podstata spočívá v obnovení přirozené bariéry mezi jícnem a žaludkem.

Indikace pro chirurgickou léčbu jsou následující:

• komplikace GERD (opakované krvácení, striktury);
• neúčinnost konzervativní terapie; častá aspirační pneumonie;
• diagnostikování Barrettova syndromu s dysplazií vysokého stupně;
• potřeba mladých pacientů s GERD pro dlouhodobou antirefluxní terapii.

Dieta pro GERD

Dieta pro gastroezofageální refluxní chorobu zaujímá jeden z hlavních směrů účinná léčba. Pacienti trpící ezofagitidou by měli dodržovat následující dietní doporučení:

1. Vyřaďte ze svého jídelníčku tučná jídla.
2. Chcete-li zůstat zdraví, vyhýbejte se smaženým a kořeněným jídlům.
3. Pokud jste nemocní, nedoporučuje se pít kávu nebo silný čaj nalačno.
4. Lidé náchylní k onemocněním jícnu se nedoporučují konzumovat čokoládu, rajčata, cibuli, česnek, mátu: tyto produkty snižují tón dolního svěrače.

Přibližná denní strava pacienta s GERD je tedy následující (viz denní menu):

Někteří lékaři se domnívají, že pro pacienty s diagnózou refluxní choroby jícnu jsou tato dietní pravidla a zdravý životní styl důležitější než potraviny, z nichž se jídelníček skládá. Měli byste také pamatovat na to, že ke své stravě musíte přistupovat s ohledem na své vlastní pocity.

Lidové léky

Alternativní medicína zahrnuje velké množství receptů, výběr konkrétního závisí na individuálních vlastnostech lidského těla. Lidové léky však nemohou působit jako samostatná terapie, jsou zahrnuty do obecného komplexu terapeutických opatření.

1. Rakytníkový nebo šípkový olej: užívejte jednu čajovou lžičku až třikrát denně;
2. Domácí lékárnička pacienta s refluxní chorobou by měla obsahovat tyto sušené bylinky: březovou kůru, meduňku, lněná semínka, oregano, třezalku. Odvar připravíte tak, že pár polévkových lžic bylinky zalijete vroucí vodou v termosce a necháte alespoň hodinu uležet, nebo přidáte hrst léčivky do vroucí vody, sundáte pánev ze sporáku, přikryjeme pokličkou a necháme louhovat.
3. Drcené listy jitrocele(2 polévkové lžíce), třezalka tečkovaná (1 polévková lžíce) Umístěte do smaltované nádoby, zalijte vroucí vodou (500 ml). Po půl hodině je čaj připraven k pití. Nápoj můžete užívat po dlouhou dobu, půl sklenice ráno.
4. Léčba GERD lidovými léky zahrnuje nejen bylinnou medicínu, ale také použití minerálních vod. Měly by být použity v konečné fázi boje proti onemocnění nebo během remisí, aby se konsolidovaly výsledky.

Prevence

Abyste se nikdy nesetkali s nepříjemným onemocněním, je důležité vždy dbát na svůj jídelníček: nepřejídat se, omezit konzumaci nezdravých potravin, sledovat svou tělesnou hmotnost.

Pokud budou tyto požadavky splněny, bude riziko GERD minimalizováno. Včasná diagnostika a systematická léčba může zabránit progresi onemocnění a rozvoji život ohrožujících komplikací.

Časté pálení žáhy může naznačovat přítomnost GERD. Gastroezofageální refluxní choroba je typ poruchy trávicího systému chronické, recidivující povahy, při které dochází k pravidelnému refluxu žaludeční šťávy a/nebo žluči do jícnu.

Takové poruchy často způsobují komplikace ve formě chemických a enzymatických popálenin, erozí, peptických vředů, Barrettova jícnu a rakoviny.

Příznaky onemocnění jsou příznaky, které se dělí do dvou kategorií: jícnové a extraezofageální. První typ zahrnuje projevy jako pálení žáhy doprovázené pálením, říháním a hořkou nebo kyselou chutí v ústech. Méně časté jsou nevolnost a tíže v žaludku, bolest po polykání potravy (odynofagie). Do druhé kategorie patří takové bolestivé projevy jako recidivující bronchitida a pneumonie (bronchopulmonální), záněty hrtanu a hltanu chronické povahy (otolaryngologické), kazy (zubní), bolesti srdce (kardiální), typy vegetativních poruch (neurologické), změny ve složení krve (anemický).

DODATEČNÉ INFORMACE! Gastroezofageální reflux nebo zkráceně GER není vždy patologie. V mnoha případech se pálení žáhy vyskytuje u zdravých lidí.

Pokud se symptom objeví zřídka a rychle zmizí, nemusíte se obávat, protože je považován za fyzickou normu.

Faktory ovlivňující výskyt pálení žáhy a nepohodlí

Existuje mnoho důvodů, proč trávicí systém nefunguje správně. Tyto zahrnují:

• chronický stres, deprese;
• Dostupnost špatné návyky(kouření, pití velkého množství alkoholu, přejídání);
• nadměrná tělesná hmotnost, a to i během těhotenství (zejména v posledních fázích);
• nezdravá strava, kde se upřednostňují tučná, kořeněná a uzená jídla;
• nadměrná konzumace některých potravin: káva, silný čaj, černý chléb, čerstvé pečivo, rajčata a pokrmy obsahující rajčata, čokoláda, máta, sycené nápoje;
• zvýšená kyselost žaludku;
• absolvování léčby určitými léky, které mají podobný vedlejší účinek;
• odpočinek, který spočívá v ležení bezprostředně po jídle;
• pooperační následky;
• Neustálá práce, která zahrnuje časté ohýbání;
• nepohodlné těsné oblečení (opasky, korzety).

Lékaři se snažili léta dávat přesná definice tuto nemoc. To je obtížný úkol, protože pálení žáhy se vyskytuje i u zdravých lidí, aniž by to způsobilo nepohodlí nebo nepříznivě ovlivnilo fungování těla.

Klasifikace GERD

Neexistuje obecně uznávaná klasifikace, takže lékaři z různých zemí používají tu, která je pro ně výhodnější.

Klasifikace GERD podle závažnosti (ICD-10)

Nejjednodušší je považována podle MKN-10 (mezinárodní klasifikace nemocí, desátá revize), kde je GERD rozdělena do dvou kategorií:

• bez ezofagitidy(při vyšetření není zjištěno zánětlivé procesy ve sliznici jícnu, vyskytuje se v 70 % případů);
• s ezofagitidou(sliznice se zánětem, který je dobře viditelný při endoskopii, se vyskytuje ve 30 % případů).

Endoskopická klasifikace GERD (Savary-Millerova klasifikace)

V roce 1978 navrhli Savary a Miller tento typ klasifikace, který zahrnuje 4 stupně v závislosti na projevu komplikací, které vznikají.

• 1. etapa. Prochází prakticky bez komplikací. Někdy jsou pozorovány izolované eroze a oblasti zarudnutí. Ale během vyšetření se nejčastěji nepozorují změny na sliznici jícnu a lékař stanoví diagnózu a předepíše léčebný režim se zaměřením na příznaky, které se objevují.
• 2. etapa. Tato fáze naznačuje chronické pálení žáhy. Objevují se eroze nebo exsudativní léze, které zabírají 10 až 50 % jícnu. Nezabírají celý obvod této oblasti, ale mohou vzájemně splývat.
• 3. etapa. Proces onemocnění je charakterizován erozivními nebo exsudativními lézemi, které zabírají celý obvod jícnu. Kromě standardních projevů pálení žáhy se může objevit bolest na hrudi. Noční útoky jsou běžným jevem.
• 4. etapa. V této fázi se vyvíjejí závažné komplikace. Chronický krvácející vřed postihuje hluboké vrstvy tkáně. Části sliznice jícnu jsou nahrazeny střevním epitelem (Barrettův jícen).

Na základě přítomnosti komplikací - klasifikace Los Angeles

Tato klasifikace vznikla v roce 1994. Je založen na přesném popisu viditelného poškození a jeho rozložení na sliznici jícnu, což pomáhá praktikům rychle stanovit diagnózu a předepsat léčbu. Podle klasifikace v Los Angeles existují čtyři stupně GERD:

1. Stupeň A. Komplexní vyšetření odhalí jednu nebo více erozí, vředů dlouhých až 5 mm, postihujících sliznici jícnu. Každá z těchto vad neovlivňuje více než dva záhyby sliznice.
2. třída B V této fázi je pozorována jedna nebo více lézí sliznice jícnu ve formě erozí popř. ulcerózní projevy, jehož délka je větší než 5 mm. Každý defekt zasahuje do 2 záhybů sliznice.
3. třída C V této fázi je pozorováno poškození sliznice jícnu ve formě jedné nebo několika erozí nebo vředů, jejichž délka přesahuje 5 mm. Každý defekt se nachází na dvou nebo více záhybech sliznice. Léze pokrývají méně než 75 % obvodu jícnu.
4. třída D V této fázi je pozorována řada závažných lézí sliznice jícnu ve formě erozí nebo ulcerativních projevů. Obvod jícnu je poškozen minimálně ze 75 %.

Klasifikace podle Savary-Viku

Tato klasifikace poskytuje obecnou představu o fázích vývoje onemocnění, ale používá se také v lékařské praxi.

• Fáze 0. Vnitřní vrstvy jícnu nejsou poškozeny. Onemocnění je charakterizováno pouze symptomatickými projevy.
• Fáze 1. Endoskopické vyšetření určuje silné zarudnutí v důsledku rozšíření kapilár (erytém) a otoku tkáně jícnu.
• Fáze 2. Je charakterizována tvorbou malých a mělkých defektů ve formě erozí a vředů.
• Fáze 3. Endoskopické vyšetření odhalí hluboké tkáňové léze ve formě erozivních změn zaobleného tvaru. Reliéf sliznice se může v důsledku tohoto defektu změnit a stát se podobným mozkovým konvolucím.
• Fáze 4. Je charakterizována závažnými povrchovými lézemi ve formě vředů a erozí, které nesou vážné komplikace.

Komplikace GERD

DŮLEŽITÉ! Ignorování příznaků a nedostatek včasné léčby činí z GERD chronické onemocnění, které může vést k vážným následkům.

Tyto zahrnují:

• peptický vřed jícnu;
• striktura jícnu;
• Barrettův jícen;
• karcinom jícnu.

Podle statistik jsou závažné komplikace onemocnění pozorovány v 30–40% případů.

Jícnový vřed (peptický). Při pravidelném působení žaludeční šťávy na sliznici dochází k popáleninám. Počáteční povrchové vady jsou eroze. Pokud negativní dopad na sliznici jícnu pokračuje, dochází ke změnám tkání na hlubší úrovni. Nejčastěji je postižena dolní třetina orgánu.

Zúžení jícnu. Pokud neexistuje žádná léčba nebo je GERD poměrně agresivní, může se vyvinout komplikace, jako je zúžení jícnu. K tomu dochází v důsledku nahrazení svalové tkáně pojivovou tkání a tvorbou jizev. S takovou abnormální strukturou se lumen orgánu do značné míry zmenšuje v průměru. Fyziologická norma taková vůle je 2-3 cm (3-4 cm mohou dosáhnout při natažení).

Barrettův jícen nebo Barrettova metaplazie. Tak se nazývá prekancerózní stav spojený s náhradou ploché vrstvy povrchové sliznice jícnu (epitel), což je norma pro zdravého člověka, s válcovitou vrstvou, charakteristickou spíše pro střeva.

Metaplazie je proces, při kterém je povrchová vrstva sliznice orgánu zcela nahrazena jinou. Jedná se o prekurzorový stav dysplazie, který je charakterizován strukturální změny buňky.

Tato nemoc specifické příznaky Ne. Projevy jsou stejné jako u gastroezofageálního refluxu.

Barrettův jícen vyžaduje pečlivé sledování, protože jde o prekancerózní stav. Je charakterizován tendencí ke vzniku maligního a rychle progredujícího nádoru. Toto onemocnění je typické pro muže nad 45 let. Vzácně se vyskytuje – 1 % populace.

Karcinom jícnu. Toto onemocnění je charakterizováno maligními novotvary jícnu. Podle obecných statistik je rakovina jícnu na 6. místě mezi nádorovými onemocněními.

V časných stádiích vývoje jsou příznaky shodné s gastroezofageální refluxní chorobou, onemocnění je tedy většinou diagnostikováno již ve 2.–3. stádiu karcinomu jícnu. V tomto období je nejčastějším projevem dysfagie. V počáteční fázi se projevuje škrábáním za hrudní kostí. Častý je také pocit, jako by se jídlo lepilo na stěny jícnu. Průchodnost jícnu v lidském těle periodicky selhává, takže pocit trapnosti v procesu polykání jídla není neobvyklý.

Existují čtyři stupně dysfagie:

• 1. stupeň. Tuhá potrava (maso, chléb) v této fázi pro člověka těžko prochází jícnem.
• 2. stupeň. Jícen se špatně vyrovnává s přepravou lehčích potravin v podobě cereálií a pyré.
• 3. stupeň. Kapalina špatně prochází jícnem.
• 4. stupeň. Jícen není schopen plnit svou funkci a dochází k úplné neprůchodnosti.

Další příznak, který se objevuje na pozdní fáze Nemoci jsou bolestivé pocity. Mohou být trvalé nebo periodické. charakter. Mohou být také rozděleny na nezávislé nebo vyplývající z procesu stravování.

Gastroezofageální refluxní choroba (refluxní ezofagitida)

V současné době se pod pojmem „gastroezofageální refluxní choroba“ (GERD) rozumí rozvoj charakteristických symptomů a (nebo) zánětlivé poškození distální části jícnu v důsledku opakovaného refluxu žaludečního a (nebo) duodenálního obsahu do jícnu. Existují pojmy jako „endoskopicky pozitivní gastroezofageální refluxní choroba“ a „endoskopicky negativní gastroezofageální refluxní choroba“. V prvním případě dochází k refluxní ezofagitidě a ve druhém k ​​endoskopickým projevům ezofagitidy. U endoskopicky negativní gastroezofageální refluxní choroby je diagnóza stanovena na základě typického klinického obrazu s přihlédnutím k údajům získaným z jiných výzkumných metod (rentgenové, pH-metrické a manometrické).

Jednou z komplikací GERD je „Barrettův jícen“ – výskyt metaplastického epitelu tenkého střeva ve sliznici distálního jícnu – potenciálně prekancerózní stav.

Prevalence GERD u dospělých je až 40 %.

V západní Evropě a USA rozsáhlé epidemiologické studie ukazují, že 40 % lidí neustále (s různou frekvencí) pociťuje pálení žáhy – hlavní příznak GERD. Mezi lidmi, kteří podstoupí endoskopické vyšetření horní části trávicího traktu, je ezofagitida různé závažnosti zjištěna v 12-16% případů. Barrettův jícen se vyvíjí u 15–20 % pacientů s ezofagitidou.

Příčiny refluxní ezofagitidy

Gastroezofageální refluxní choroba je v rámci tradičních koncepcí považována za nedílnou součást skupiny acid-dependentních onemocnění, neboť žaludeční kyselina chlorovodíková je hlavním patogenetickým faktorem rozvoje symptomů a morfologických projevů GERD. Každá epizoda refluxu je projevem insuficience dolního jícnového svěrače.

Mezi faktory predisponující k GERD patří oslabená motilita žaludku až gastroparéza, snížená tvorba slin (Sjögrenova choroba) a porucha cholinergní inervace jícnu. Určitou roli ve vzniku GERD hrají mikroorganismy Helicobacter pylori, jejichž přítomnost ve sliznici kardie žaludku negativně ovlivňuje průběh refluxní ezofagitidy.

Častou příčinou GERD je diafragmatická kýla, peptická peptický vředžaludku a duodena, funkční dyspepsie žaludku (vředová a nevředová dyspepsie). Nápoje s obsahem kofeinu, citrusové plody, alkohol, mléko, rajčata, výrobky z nich, křen, cibule, česnek, paprika a další koření zvyšují tvorbu kyseliny v žaludku, dráždí jeho sliznici a snižují tonus dolního jícnového svěrače.

Mezi hlavní rizikové faktory GERD patří: stres, držení těla (dlouhodobé ohýbání těla), obezita, těhotenství, kouření, brániční kýla, léky: antagonisté vápníku, betablokátory, anticholinergika.

Patogeneze gastroezofageální refluxní choroby (refluxní ezofagitida)

Gastroezofageální refluxní choroba se vyvíjí v důsledku:

1) snížená funkce antirefluxní bariéry, která se může projevit různými způsoby:

Primární pokles tlaku v dolním jícnovém svěrači (LES)

Zvýšený počet epizod spontánní relaxace LES. Mechanismy spontánní (nebo přechodné) relaxace LES nejsou dosud zcela pochopeny. Role těchto relaxací ve fyziologických podmínkách je jasná – osvobození žaludku od spolknutého vzduchu. Možná to závisí na porušení cholinergního vlivu nebo na zvýšení inhibičního účinku oxidu dusnatého;

jeho úplné nebo částečné zničení, například hiátovou kýlou;

2) snížená clearance jícnu:

Chemické - kvůli snížení neutralizačního účinku slin a bikarbonátů hlenu jícnu

Volumetrická - kvůli inhibici sekundární peristaltiky a snížení tonusu stěny hrudní jícen.

Uvedené poruchy snížené clearance jícnu vytvářejí podmínky pro dlouhodobý kontakt kyseliny chlorovodíkové a pepsinu, někdy i žlučových kyselin se sliznicí jícnu.

3) škodlivé vlastnosti refluxátu (kyselina chlorovodíková, pepsin, žlučové kyseliny);

4) neschopnost mukózní membrány jícnu odolat škodlivým účinkům.

Závažnost onemocnění bude záviset na škodlivých vlastnostech refluxátu a vlastnostech sliznice jícnu, které spočívají v neschopnosti odolat tomuto škodlivému účinku. Preepiteliální úroveň ochrany sliznice může být narušena v důsledku snížení obsahu bikarbonátů ve slinách.

5) poruchy vyprazdňování žaludku;

6) zvýšený nitrobřišní tlak.

Mezi další příčiny insuficience dolního jícnového svěrače patří sklerodermie, těhotenství, kouření, užívání léků snižujících tonus hladkého svalstva (nitráty, blokátory kalciových kanálů, beta-adrenergní látky, aminofylin), chirurgický zákrok a tak dále.

Z patofyziologického hlediska je tedy GERD acid-dependentní onemocnění, které se vyvíjí na pozadí primární poruchy motorické funkce horní části trávicího traktu.

Příznaky gastroezofageální refluxní choroby (refluxní ezofagitida)

Charakteristické příznaky gastroezofageální refluxní choroby – pálení žáhy, říhání, regurgitace, bolestivý a obtížný průchod potravy – jsou pro pacienty bolestivé, výrazně zhoršují kvalitu jejich života a snižují efektivní výkonnost. Zvláště výrazně je snížena kvalita života pacientů s GERD s nočními příznaky.

Pálení žáhy – pálení za hrudní kostí podél jícnu, šířící se do krku – je nejcharakterističtějším příznakem, vyskytuje se u 83 % pacientů a objevuje se v důsledku dlouhodobého kontaktu kyselého (pH nižší než 4) žaludečního obsahu se sliznicí jícnu. Charakteristické pro tento příznak je její zesílení chybami ve stravě, pití alkoholu, sycených nápojů, fyzickou zátěží, předkláněním a ve vodorovné poloze.

Říhání, jako jeden z hlavních příznaků GERD, je poměrně běžné a vyskytuje se u 52 % pacientů. Pacienti si mohou stěžovat na říhání snědeného jídla, kyselý, případně hořký a nepříjemný zápach stojatého obsahu. Tyto jevy obvykle zesílí po jídle nebo pití sycených nápojů.

Regurgitace jídla, pozorovaná u některých pacientů s GERD, se zvyšuje s fyzickou námahou a v pozicích, které podporují regurgitaci.

Spolu s pálením žáhy, říháním a regurgitací jídla si pacienti stěžují na bolest a potíže s polykáním, ke kterým dochází při průchodu potravy jícnem (odynofagie – bolestivé polykání, dysfagie – potíže s polykáním). Charakteristickým znakem těchto příznaků je jejich přerušovaný charakter. Základem dysfagie je hypermotorická dyskineze jícnu, která narušuje jeho peristaltickou funkci. Objevení se trvalejší dysfagie a současné snížení pálení žáhy může naznačovat vznik striktury jícnu.

Takové jevy jako zvýšené slinění- obranná reakce při refluxu, nepříjemná chuť v ústech - pocit kyselosti (kovová chuť) nebo hořkosti.

Jedním z nejcharakterističtějších příznaků GERD je bolest v epigastrické oblasti, která se objevuje v projekci xiphoidního výběžku krátce po jídle a zesiluje při šikmých pohybech.

Mezi extraezofageální projevy GERD patří bolest na hrudi, bolest podobná angíně a bronchopulmonální komplikace.

Bolest na hrudi nekoronárního původu je ve většině případů spojena s patologií jícnu. Studie ukázaly, že mezi pacienty, kteří si stěžují na bolest na hrudi, 70 % vyšetřených nemá koronární patologii a bolest na hrudi je spojena s esofagospasmem nebo refluxní ezofagitidou.

Bronchopulmonální projevy GERD zahrnují chronický kašel, bronchoobstrukci, pneumonii a dysfonii. Gastroezofageální reflux je detekován u 30–90 % pacientů s bronchiálním astmatem, predisponující k těžšímu průběhu bronchiálního astmatu. Obecně přijímané důvody pro rozvoj bronchiální obstrukce u GERD jsou: 1) reflexní mechanismus; 2) mikroaspirace. Bronchopulmonální projevy mohou být jediným klinickým příznakem gastroezofageálního refluxu a způsobit nedostatečnou účinnost léčby bronchiálního astmatu.

Údaje z objektivního vyšetření jsou velmi vzácné: je zjištěno sucho v ústech (xerotomie), často hypertrofované houbové papily na jazyku v důsledku žaludeční hypersekrece, méně často levý nebo pravý phrenicus, symptom vyjádřený u laryngitidy a kombinovaný s chrapotem.

V případě extraezofageálních projevů GERD v podobě chronické bronchitidy se v plicích ozývají recidivující pneumonie, bronchospasmus, suchost, sípání, vlhké středně a jemně bublinkové chrochty, alveolární krepitus a prodloužení výdechu. Za přítomnosti retrosternální bolesti nedochází k žádným poruchám frekvence a rytmu srdeční aktivity, když není kardiovaskulární patologie.

Mezi komplikace GERD patří striktura jícnu a krvácení z vředů jícnu. Nejvýznamnější komplikací GERD je Barrettův jícen, který zahrnuje výskyt metaplastického epitelu tenkého střeva ve sliznici jícnu. Barrettův jícen je prekancerózní stav.

Rychle progredující dysfagie a hubnutí mohou naznačovat rozvoj adenokarcinomu, ale tyto příznaky se objevují až v pozdních stádiích onemocnění, takže klinická diagnóza karcinomu jícnu je obvykle opožděna.

Diagnóza refluxní ezofagitidy

Mezi hlavní metody instrumentální diagnostiky patří: endoskopické vyšetření, 24hodinové monitorování intraezofageálního pH, rentgenové vyšetření a vyšetření motorické funkce jícnu.

Endoskopické vyšetření. U pacientů, kteří si stěžují na pálení žáhy, odhalí endoskopické vyšetření nejčastěji známky refluxní ezofagitidy různé závažnosti. Hyperémie a uvolnění sliznice (katarální ezofagitida), eroze a vředy (erozivní ezofagitida různé závažnosti - od 1. do 4. stupně - v závislosti na oblasti léze), přítomnost exsudátu, fibrinu nebo známky je zjištěno krvácení. Existují 4 fáze ezofagitidy podle Savary-Millera:

1) erytém distálního jícnu a jednotlivé nesplývající eroze;

2) eroze, které splývají, ale nepokrývají celý povrch sliznice;

3) ulcerózní léze dolní třetiny jícnu a prstencovitá léze;

4) chronický vřed jícnu, stenóza, Barrettův jícen - cylindrická metaplazie sliznice jícnu.

Dále může dojít k prolapsu žaludeční sliznice do jícnu, zejména při dávivých pohybech, skutečnému zkrácení jícnu s umístěním jícnové junkce výrazně nad bránicí, refluxu žaludečního nebo duodenálního obsahu do jícnu. Posoudit uzavírací funkci kardie během ezofagoskopie je poměrně obtížné, protože může být reflexně mírně otevřena v reakci na zavedení endoskopu a insuflaci vzduchu.

V mnoha případech nejsou klinické příznaky a morfologické změny na buněčné úrovni doprovázeny přítomností ezofagitidy (endoskopicky negativní GERD).

Manometrie. Studium motorické funkce jícnu nám umožňuje studovat ukazatele pohybu stěny jícnu a činnost jeho svěračů. U GERD manometrická studie odhalí pokles tlaku dolního jícnového svěrače, přítomnost hiátové kýly, zvýšení počtu přechodných relaxací svěrače a snížení amplitudy peristaltických kontrakcí stěny jícnu .

pH-metrická studie jícnu. Hlavní metodou pro diagnostiku GERD je pH-metrie. Studie může být provedena jak ambulantně, tak v nemocničním prostředí. Pro diagnostiku GERD se výsledky testování pH posuzují podle celkového času, během kterého pH nabývá hodnot nižších než 4 jednotky, celkového počtu refluxů za den; počet refluxů trvajících více než 5 minut; podle doby trvání nejdelšího refluxu.

24hodinové měření pH má nejvyšší citlivost(88-95 %) při identifikaci GERD a individuálním výběru léků.

rentgenové vyšetření. Rentgenové vyšetření jícnu může indikovat přítomnost hiátové kýly, striktury jícnu, difuzního esofagospasmu a identifikovat reflux jako takový. Tato studie se používá pro screeningovou diagnostiku GERD.

V diagnostice GERD lze použít metody jako bilimetrie, scintigrafie a Bernsteinův test. Bilimetrie umožňuje ověřit alkalický (žlučový) reflux, scintigrafie odhaluje porušení motoricko-evakuační funkce jícnu. Tyto techniky se používají ve vysoce specializovaných institucích. Bernsteinův test spočívá v infuzi 0,1 N roztoku HC1 do jícnu, což v případě refluxní choroby vede ke vzniku typických příznaků. Tento test může být užitečný při diagnostice endoskopicky negativního gastroezofageálního refluxu.

Zavedení chromoendoskopie může umožnit identifikovat metaplastické a dysplastické změny v epitelu jícnu aplikací látek na sliznici, které odlišně barví zdravou a nemocnou tkáň.

Endoskopické ultrazvukové vyšetření jícnu je hlavní technikou pro identifikaci endofyticky rostoucích nádorů.

Diferenciální diagnostika

Bolest na hrudi se může objevit při různých onemocněních kardiovaskulárního systému, mediastina, dýchacích orgánů, zažívání, žeber, hrudní kosti atd. Diferenciální diagnostika bolestí jícnu je založena na charakteristikách a mechanismech jejich vzniku, což umožňuje jejich rozlišení od bolesti jiného původu, nejprve fronta na anginu pectoris.

Hlavní roli ve vzniku bolesti hraje porucha hybnosti jícnu. Dyskineze jícnu, zejména jeho difuzní spasmus, hypertenze dolního jícnového svěrače, nepropulzivní chaotické kontrakce dolní třetiny jícnu, tzv. „Louskáčkový jícen“, mohou být doprovázeny výskytem silné spastické bolesti. Podobný mechanismus způsobuje výskyt bolestivého syndromu u achalázie kardie: překážka ve formě neotevíracího srdečního svěrače podél cesty bolusu potravy způsobuje zvýšenou kontrakci jícnu doprovázenou výskytem bolesti.

Druhým faktorem v mechanismu bolesti je gastroezofageální reflux (GER), u kterého je důležitá peptická agrese žaludeční šťávy, někdy i obsahu duodena, pokud je spolu s GER přítomen i duodenogastrický reflux. Výsledná refluxní ezofagitida může být doprovázena bolestí na hrudi.

Navíc u GER dochází k natahování stěn jícnu, což také způsobuje bolest. Hlavní je, že GER je často příčinou hypermotorické dyskineze a s ní spojené spastické bolesti. Tento mechanismus bolesti je pozorován u 60 % pacientů s gastroezofageální refluxní chorobou (GERD).

Bolest na hrudi může také způsobit ezofagitida jakékoli etiologie - peptická, kandidóza, herpetická, městnavá (pokud je u pacientů s achalázií kardií, strikturami, nádory jícnu narušena transezofageální pasáž). V závislosti na mechanismu výskytu se povaha bolesti liší.

Spastické bolesti s dyskinezí jícnu jsou paroxysmální povahy. Mohou být pálení, lisování, slzení, lokalizované za hrudní kostí, někdy vyzařující do krku, čelisti, zad, paží, zejména vlevo, doprovázené vegetativními projevy (pocity horka, pocení, chvění v těle). Tyto bolesti se objevují bez jasné souvislosti s příjmem potravy, mohou se objevit po jídle, v noci v klidu a při vzrušení a lze je zmírnit nitroglycerinem, douškem vody, prokinetikami a analgetiky.

U GERD jsou pozorovány další bolesti - neútočné, zhoršené ve vodorovné poloze a při předklonu těla, zmírněné změnou polohy těla a užíváním antacidů.

Bolest jícnu může být konstantní, tupá nebo pálivá. Podobné retrosternální bolesti jsou pozorovány u ezofagitidy jakékoli etiologie (peptické, herpetické, kandidální), vředů jícnu, dlouhodobé stagnace v jícnu při transezofageální pasáži u pacientů s achalázií cardia, s nádorem nebo strikturou jícnu, divertikulitida. Někdy u ezofagitidy a jícnových vředů se bolest objevuje pouze při polykání (odynofagie), závisí na povaze jídla a zesiluje při konzumaci kyselého, kořeněného, ​​velmi horkého nebo velmi studeného jídla.

Při aerofagii je pozorována zvláštní bolest na hrudi spojená s pocitem plnosti v epigastriu a nedostatkem vzduchu. Tato bolest po říhání zmizí.

V klinická praxe bolest způsobenou patologií jícnu je nutné odlišit od bolesti jiného původu - s infarktem myokardu, disekujícím aneuryzmatem aorty, plicní embolií, spontánním pneumotoraxem.

Absence známek ohrožení života pacienta retrosternální bolestí nevylučuje nutnost určit její zdroj. Zvláště velké obtíže vznikají při diferenciální diagnostice bolesti jícnu s anginou pectoris.

Pseudokoronární (angině podobná) bolest při onemocněních jícnu je pozorována u 20–60 % pacientů, což často vede k chybné diagnóze. Koronarografie provedená pro bolest na hrudi neodhalí změny na koronárních tepnách ve 30 % případů. Na druhé straně u starších pacientů, GERD a ischemická choroba srdce (CHD). V tomto případě může být bolest koronární a pseudokoronární.

S patologií jícnu závisí bolest nejen na objemu konzumovaného jídla, ale také na jeho povaze (ostré, velmi studené nebo horké). Mohou trvat déle než záchvat anginy pectoris a lze je zastavit změnou polohy těla, požitím doušku vody nebo antacid. U anginy pectoris lze v důsledku viscero-viscerálních reflexů pozorovat říhání a nevolnost, jako u bolesti jícnu, ale u anginy pectoris je zaznamenán depresivní duševní stav (strach z blížící se smrti), dušnost a slabost, což není typické. pro onemocnění jícnu.

Pokud podle klinické příznaky Pokud není možné objasnit povahu bolesti, musí pacient nejprve vyloučit onemocnění koronárních tepen. K tomu zjistěte přítomnost rizikových faktorů ischemické choroby srdeční (věk, pohlaví, dědičnost, arteriální hypertenze, hyperlipidemie atd.), identifikujte známky poškození kardiovaskulárního systému (hypertrofie levé komory, změny srdečních ozvů, šelesty ). K diagnostice ischemické choroby srdeční se používají instrumentální metody: denní monitorování EKG, cyklistická ergometrie, echokardiografie (v klidu a při zátěži), radionuklidové studie (perfuzní scintigrafie myokardu), a pokud tyto metody nejsou informativní, koronarografie.

Vyloučení těžké koronární patologie umožňuje důkladnější vyšetření jícnu.

Přístupná a spolehlivá metoda diferenciální diagnostiky, která se objevila v Nedávno, je rabeprazolový test - vymizení odpovídajících symptomů (bolest na hrudi nebo bronchopulmonální projevy) do 24 hodin po zahájení užívání 20 mg rabeprazolu. Tato metoda je založena na jedinečné schopnosti rabeprazolu, na rozdíl od jiných inhibitorů protonové pumpy, zmírnit příznaky GERD do 24 hodin.

Klasifikace. Podle losangeleské klasifikace, schválené Světovou organizací gastroenterologie v roce 1994, zahrnuje ezofagitida pouze takové změny v jícnu, při kterých dochází k poškození celistvosti sliznice ve formě erozí nebo vředů. Otok a zvýšený vaskulární vzor neposkytují důvody pro diagnostiku ezofagitidy. V souladu s tím byla podle endoskopických studií navržena nová klasifikace, která zahrnuje další formu onemocnění - neerozivní refluxní chorobu:

1. Neerozivní refluxní choroba (endoskopicky negativní GERD).

2. Erozivní refluxní choroba (endoskopicky pozitivní GERD):

Izolované eroze o průměru menším než 5 mm;

Izolované eroze o průměru větším než 5 mm;

Souvislé eroze mezi dvěma záhyby sliznice;

Eroze po celém obvodu sliznice; 3. Komplikace - vřed, striktura, Barrettův jícen.

Léčba gastroezofageálního refluxu (refluxní ezofagitida)

Léčba by měla být zaměřena na omezení refluxu, snížení škodlivých vlastností refluxátu, zlepšení clearance jícnu a ochranu sliznice jícnu.

V současné době jsou hlavní principy léčby GERD následující. Léčba GERD vyžaduje vysoké dávky léků nebo jejich kombinace. Pokud pacientovi není předepsána udržovací léčba, pak je pravděpodobnost relapsu erozivní ezofagitidy do jednoho roku 90%. Proto povinná nutnost udržovací léčba. Časový rámec pro účinnou léčbu erozivní ezofagitidy je 8-12 týdnů. To znamená, že základní léčba by měla být alespoň jeden měsíc a poté by měl pacient dostávat udržovací léčbu po dobu 6-12 měsíců.

Základem účinné antirefluxní léčby je u většiny pacientů změna životního stylu. V první řadě je nutné vyloučit kouření a normalizovat tělesnou hmotnost, vyvarovat se pití kyselých ovocných šťáv, potravin zvyšujících tvorbu plynů, dále tuků, čokolády, kávy, česneku, cibule, papriky, vyvarovat se pití alkoholu, velmi kořeněného, ​​pálivého nebo studená jídla a sycené nápoje.

Pacienti by se měli vyvarovat přejídání a neměli by jíst před spaním.

Zvedání čela lůžka s podpěrami výrazně snižuje intenzitu refluxu. Pacienti by měli být upozorněni na nežádoucí užívání léků, které snižují tonus dolního jícnového svěrače (teofylin, progesteron, antidepresiva, nitráty, antagonisté vápníku, enzymové přípravky obsahující žluč) a mohou samy vyvolat zánět (nesteroidní antiflogistika doxycyklin, chinidin).

Je nutné se vyvarovat namáhání břišních svalů, předklánění, nošení utažených pásů, pásků apod.

Medikamentózní léčba zahrnuje známé skupiny léků.

1. Antacida a algináty jsou účinné při léčbě středně závažných a vzácně se vyskytujících symptomů, zejména těch, které vznikají v důsledku porušení doporučení týkajících se životního stylu. Používají se nevstřebatelná antacida tří generací: 1. generace - fosfolugel, 2. generace - aluminium-hořčíková antacida (Maalox, melanta, megalac, almagel), 3. generace - aluminium-hořčíková antacida v kombinaci s kyselinou alginovou (topapkan-topaal ). Algináty, tvoření hustá pěna na povrchu obsahu žaludku se při každé epizodě refluxu vracejí do jícnu, poskytující terapeutický účinek. Za prvé díky obsahu antacidů působí kyselinoneutralizujícím účinkem a za druhé při vstupu do jícnu vytvářejí ochranný film, který vytváří gradient pH mezi sliznicí a lumen jícnu a chrání sliznici před agresivním vlivem žaludeční šťávy.

Antacida by měla být užívána často, 1-2 tablety nebo 1-2 dávková balení denně, obvykle 1,5-2 hodiny po jídle, 30-40 minut a na noc, v závislosti na závažnosti příznaků. Nejúčinnější v léčbě GERD jsou aluminium-hořčíková nevstřebatelná antacida 2. generace.

2. Prokinetika vedou k obnovení normálního fyziologického stavu jícnu, účinně zvyšují tonus dolního jícnového svěrače, posilují peristaltiku jícnu a zlepšují clearance jícnu. Prokinetické léky Motilium a Coordinax (cisaprid, Prepulsid) jsou léky patogenetická léčba GERD, normalizující motorickou funkci horního trávicího traktu. Motilium také vede k obnově normálního fyziologického stavu žaludku, obnovuje jeho aktivní peristaltiku a zlepšuje antroduodenální koordinaci.

Při léčbě endoskopicky negativní GERD v přítomnosti katarální ezofagitidy je motilium předepsáno v dávce 10 mg 4krát denně, coordinax - 10 mg 2krát denně. Používají se v komplexní terapie erozivní ezofagitida spolu s inhibitory protonové pumpy.

Prokinetika, jako prostředek patogenetické léčby gastroezofageálního refluxu, by tedy měla být používána při léčbě středně těžkých symptomů na pozadí endoskopicky negativní GERD a katarální ezofagitidy jako monoterapie i jako součást komplexní terapie spolu s inhibitory protonové pumpy.

3. Při přítomnosti erozivní ezofagitidy je nutné předepsat inhibitory protonové pumpy. Inhibitory protonové pumpy velmi účinně kontrolují hladinu pH v dolní třetině jícnu. V důsledku zkrácení doby kontaktu kyseliny se sliznicí jícnu příznaky onemocnění klesají na intenzitě a rychle (během prvních 2 dnů) mizí. Toto silné potlačení produkce kyseliny je hlavním faktorem pro hojení erozivních a ulcerózních lézí sliznice jícnu u pacientů s GERD. Inhibitory protonové pumpy by měly být léčbou první volby při léčbě těžké ezofagitidy a léčba by měla trvat alespoň 8 týdnů.

Omeprazol, Pariet (rabeprazol) se používá v dávce 20 mg jednou denně po dobu osmi po sobě jdoucích týdnů.

Absolutní indikací udržovací terapie po dobu 6-12 měsíců je refluxní ezofagitida 3. a 4. stupně dle SavaryMillera, vznik peptických vředů, striktur jícnu a Barrettova jícnu.

4. Chirurgická léčba. Pokud je neúčinný konzervativní léčba V posledních letech se u GERD používá laparoskopická Nissenova fundoplastika, která přináší nižší míru pooperační mortality, rychlejší rehabilitaci ve srovnání s tradiční otevřenou (transtorakální) fundoplastikou a v 90 % případů dobré dlouhodobé výsledky.

Konzultace o léčbě pomocí metod tradiční orientální medicíny (akupresura, manuální terapie, akupunktura, bylinná medicína, taoistická psychoterapie a další nedrogové léčebné metody) se provádí v centrální čtvrti St. Petersburg (7-10 minut chůze od Vladimirské/ stanice metra Dostojevskaja), With 9:00 až 21:00, bez obědů a víkendů.

Již dlouho je známo, že nejlepšího účinku při léčbě nemocí je dosaženo při kombinovaném použití „západního“ a „východního“ přístupu. Doba léčby se výrazně zkracuje, snižuje se pravděpodobnost relapsu onemocnění. Protože „východní“ přístup kromě technik zaměřených na léčbu základního onemocnění věnuje velkou pozornost „čištění“ krve, lymfy, cév, trávicího traktu, myšlenek atd. – často je to dokonce nutná podmínka.

Konzultace je bezplatná a k ničemu Vás nezavazuje. na ní Všechna data z vaší laboratoře a instrumentálních výzkumných metod jsou velmi žádoucí za posledních 3-5 let. Tím, že strávíte pouhých 30-40 minut svého času, se dozvíte o alternativních léčebných metodách, učte se Jak můžete zvýšit účinnost již předepsané terapie?, a hlavně o tom, jak můžete s nemocí bojovat sami. Možná budete překvapeni, jak logicky bude vše strukturováno a pochopení podstaty a důvodů - první krok k úspěšnému vyřešení problému!