Milý Rustamfishi. V jedné věci máš naprostou pravdu - Evolucionisté nepřijali výzvu Kenta Hovinda dokázat evoluci.
Evolucionistům se nepodařilo vyhrát nabídku Kenta Hovinda ve výši 250 000 dolarů na prokázání evoluce!
Jak můžete odpovědět na tuto otázku:
1. Přísně vzato je pravda, že Hovindova výzva nebyla přijata v tom smyslu, že na ni nikdo oficiálně nereagoval. Mnoho lidí však přijalo Hovindovu výzvu neformálně, aniž by Hovind nějak jasně reagoval na ostrou kritiku, kterou za svá prohlášení obdržel.
2. Výzva je jasně a záměrně navržena tak, aby ji nebylo možné přijmout, bez ohledu na to, zda je evoluce pravdivá. Jde o vážné obvinění, ale každý, kdo četl podrobnosti o Hovindově návrhu, bude těžko tvrdit, že buď je v zásadě možné přijmout Hovindovu výzvu, nebo že tato nemožnost je výsledkem náhodného špatného výpočtu.
3. Hovind zahrnuje mnoho vědeckých oborů v pojetí evoluce, jako je kosmologie a abiogeneze. ()
4. Chce důkaz, že vesmír vznikl z ničeho, co není založeno (a co nemá nic společného s evolucí). Sám Hovind poznamenává následující:
Kromě jeho podivného znění ( "naučil se reprodukovat"), pouze poslední z tvrzení má něco společného s evolucí, jak ji definoval Darwin, a pouze to je relevantní pro moderní neodarwinovskou syntézu (NDS).
5. Nejprve Hovind požaduje důkaz, že „evoluce... je jediná možný způsob výskyt pozorovaných jevů." Takto univerzální popření nelze prokázat. Vědci už totiž vážně uvažují o alternativách k abiogenezi (například panspermii). Nechť má tedy žadatel definitivní, nezvratný balíček důkazů, že je co nejsilnější dokazuje vývoj, období. Pokud je tento balíček předložen Hovindovi a požaduje 250 000 dolarů, jednoduše řekne: "Ano, ale to nevysvětluje, jak Vesmír vznikl. Hodně štěstí příště!"
6. Vzhledem k tomu, že Hovind má svou vlastní jedinečnou definici evoluce, nesouvisející s vědeckou definicí, může mít své vlastní představy o tom, co tvoří adekvátní podporu vědecké teorie. Hovind nechce, aby někdo demonstroval, že evoluční teorie je lepším vysvětlením dostupných dat než jakákoli jiná teorie; spíše si přeje, aby bylo „nade vší pochybnost prokázáno, že proces evoluce... je jediným možným způsobem vzniku pozorovaných jevů".
Vědci hledají teorii, která je podpořena daty lépe než jakákoli konkurenční teorie; Hovind chce vyvrátit každou jednotlivou konkurenční teorii, včetně dosud neformulováno.
7. "Pravda" vědeckých teorií není určen Hovindovým osobním názorem. Spíše je toho dosaženo pomocí experimentů, inferencí a vědeckých debat. Pokud by se většina vědců shodla, že Hovindův test evoluce je rozumný a racionální, pak by tomu tak bylo vědeckou hodnotu. Tento test se však nejeví jako rozumný test evoluce. Neobsahuje přesné a vědecká definice jaká kritéria jsou přijatelná. Dále, důkazy potřebné k přijetí výzvy nelze získat žádným myslitelným experimentem nebo objevem. Stručně řečeno, návrh má být spíše veřejnou show než vědeckou diskuzí.
Na mnohé z nejvýznamnějších světových vědců, jako byl Isaac Newton a Johannes Kepler, se tak mladí pozemšťané dívali jako na kreacionistické vědce, protože nebyli přesvědčeni ani o evoluci, ani o teorii velkého třesku, drželi se současného paradigmatu doby, byl kreacionismus.
Tato formulace otázky ignoruje skutečnost, že tito vědci neměli informace, které mají moderní věda, který od té doby udělal tak obrovský skok vpřed; bylo by překvapivé, kdyby tito vědci byli našimi současníky kreacionisty.
Rustamfishi, napsal jsi zprávu skládající se z jedné věty.
Musel jsem na vás napsat celý článek.
Prostudujte si navrhovaný materiál (pouze v dobré víře).
N. recurrens - zvratný nerv - je větev bloudivého nervu, hlavně motorická, inervuje svaly hlasivek. Při jeho porušení jsou pozorovány jevy afonie - ztráta hlasu v důsledku paralýzy jedné z hlasivek. Pozice pravého a levého zvratného nervu je poněkud odlišná.
Levý zvratný nerv odstupuje od n. vagus na úrovni oblouku aorty a okamžitě se ohýbá kolem tohoto oblouku zepředu dozadu, který se nachází na jeho spodním zadním půlkruhu. Potom nerv stoupá nahoru a leží v drážce mezi průdušnicí a tracheou. levý okraj jícnu - sulcus oesophagotrachealis sinister.
U aneuryzmat aorty je pozorována komprese levého zvratného nervu vakuem aneuryzmatu a ztráta jeho vodivosti.
Pravý zvratný nerv odstupuje o něco výše než levý v úrovni pravé podklíčkové tepny, také jej ohýbá zepředu dozadu a stejně jako levý zvratný nerv se nachází v pravé jícno-tracheální rýze, sulcus oesophagotrachealis dexter.
Rekurentní nerv je blízko zadní plochy postranních laloků štítné žlázy. Proto je při provádění strumektomie nutná zvláštní opatrnost při izolaci nádoru, aby nedošlo k poškození n. se opakuje a nedochází k poruchám hlasových funkcí.
Na cestě n. recurrens dává větve:
1. Ramicardici inferiores - dolní srdeční větve - jdou dolů a vstupují do srdečního plexu.
2. Rami oesophagei - jícnové větve - odcházejí v oblasti sulcus oesophagotrachealis a vstupují do laterálního povrchu jícnu.
3. Rami tracheales - tracheální větve - také pocházejí z oblasti sulcus oesophagotrachealis a větví se ve stěně průdušnice.
4. N. laryngeus inferior - n. laryngeus dolní - konečná větev zvratného nervu, leží mediálně od laterálního laloku štítné žlázy a na úrovni kricoidální chrupavky se dělí na dvě větve - přední a zadní. Přední inervuje m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus interims thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis atd.
Zadní větev inervuje m. cricoarytaenoideus posterior.
Topografie podklíčkové tepny.
Podklíčková tepna, a. subclavia, vpravo odstupuje z innominátní tepny, a. anonyma a vlevo - od aortálního oblouku, arcus aortae, podmíněně je rozdělen na tři segmenty.
První segment od začátku tepny k meziskalenové trhlině.
Druhý segment tepny uvnitř meziskalenové trhliny.
Třetí segment je na výstupu z interskalenické trhliny k vnějšímu okraji prvního žebra, kde již začíná a. axillaris.
Střední segment leží na prvním žebru, na kterém zůstává otisk z tepny - žlábek a. subclavia, sulcus a. subclaviae.
Obecně má tepna tvar oblouku. V prvním segmentu směřuje nahoru, ve druhém leží vodorovně a ve třetím navazuje šikmo dolů.
A. subclavia produkuje pět větví: tři v prvním segmentu a po jedné ve druhém a třetím segmentu.
Větve prvního segmentu:
1. A. vertebralis - vertebrální tepna - vychází tlustým kmenem z horního půlkruhu a. subclavia, stoupá v trigonum scalenovertebrale a jde do foramen transversarium VI krčního obratle.
2. Truncus thyreocervicalis – thyrocervikální kmen – vybíhá z předního půlkruhu a. subclavia je laterální od předchozí a brzy se dělí na své koncové větve:
a) a. thyreoidea inferior - dolní štítná tepna - jde nahoru, kříží m. scalenus anterior a procházející za společnou krkavicí se přibližuje k zadní ploše postranního laloku štítné žlázy, kam vstupuje svými větvemi, rami glandulares;
b) a. cervicalis ascendens - vzestupná krční tepna - jde nahoru, umístěná směrem ven od n. phrenicus-a za v. jugularis interna a dosahuje spodiny lebeční;
c) a. cervicalis superficialis - povrchová krční tepna - probíhá v příčném směru nad klíční kostí v rámci fossa supraclavicularis, leží na m. scalene a plexus brachialis;
d) a. transversa scapulae - příčná tepna lopatky - probíhá v příčném směru podél klíční kosti a po dosažení incisura scapulae se šíří přes lig. transversum scapulae a větve v m. infraspinatus.
3. A. mammaria interna - vnitřní prsní tepna - odstupuje z dolního půlkruhu podklíčkové tepny a směřuje za podklíčkovou žílu dolů, aby přiváděla krev do mléčné žlázy.
Větve druhého segmentu:
4. Truncus costocervicalis - kostocervikální kmen - odstupuje od zadního půlkruhu a. subclavia, jde vzhůru a brzy se dělí na své koncové větve:
a) a. cervicalis profunda - hluboká krční tepna - jde zpět a proniká mezi 1. žebro a příčný výběžek 7. krčního obratle až do zadní části krku, kde se větví v rámci zde umístěných svalů;
b) a. intercostalis suprema - horní mezižeberní tepna - jde kolem krku prvního žebra a jde do prvního mezižeberního prostoru, který zásobuje krev. Často vytváří větev pro druhý mezižeberní prostor.
Pobočky třetího segmentu:
5. A. transversa colli - příčná tepna krční - odstupuje z horního půlkruhu a. subclavia, proniká mezi kmeny brachiálního plexu, probíhá příčně nad klíční kostí a na svém vnějším konci se dělí na své dvě koncové větve:
a) ramus ascendens - vzestupná větev - jde nahoru podél svalu, který zvedá lopatku, m. levator scapulae;
b) ramus descendens – sestupná větev- sestupuje podél obratlového okraje lopatky, margo vertebralis scapulae, mezi m. rhomboideum a m. serratus posterior superior a větví se jak v m. rhomboideus, tak m. supraspinatus. Je důležitý pro rozvoj kruhové cirkulace v horní končetině.
Recidivující laryngeální nerv (p. laryngeus recurrens) - větev bloudivého nervu odstupuje odlišně vpravo a vlevo.
Levý zvratný laryngeální nerv odstupuje od n. vagus na úrovni oblouku aorty a ohýbá se kolem něj zepředu dozadu a leží v drážce mezi průdušnicí a jícnem. U aneuryzmat aorty lze pozorovat kompresi levého zvratného nervu vakem aneuryzmatu a snížení jeho vodivosti (až do jeho úplné ztráty).
Vzniká pravý zvratný laryngeální nerv
mírně vyšší než levá na úrovni pravé podklíčkové tepny, také se kolem ní ohýbá zepředu dozadu a stejně jako levý zvratný nerv se nachází v pravé jícnové-tracheální rýze. Recidivující laryngeální nerv (n. laryngeus recurrens) dává následující větve.
1. Dolní krční srdeční větve (rami cardiaci cervicales inferiores) hlavou dolů a vstupte do srdečního plexu (plexus cardiacus).
2. Větve jícnu (rami esophagei) a tracheální větve (rami tracheales) odcházejí v oblasti jícnově-tracheální rýhy a vstupují do bočních ploch příslušných orgánů.
3. N. laryngeus inferior (n. laryngeus inferior)- koncová větev zvratného nervu, prochází jícnovo-tracheální rýhou mediálně od laloku štítné žlázy a na úrovni kricoidální chrupavky se dělí na dvě větve - přední a zadní.
sval (t. thyroarytenoideus), laterální krikoarytenoidní sval (t. cricoarytenoideus lateralis), aryepiglotický sval (t. aryepiglotticus), tyreoepiglotický sval (t. thyro-epiglotticus),šikmé a příčné arytenoidní svaly (t. arytenoideus obliquus et t. arytenoideus transversus). Zadní větev inervuje zadní krikoarytenoidní sval (t. cricoarytenoideus posterior) a sliznici hrtanu pod hlasivkami. Při poškození zvratného laryngeálního nervu dochází k paralýze laryngeálních svalů. Hlasivky se uvolňují a zaujímají střední polohu, což se projevuje ve formě dysfonie – chrapotu hlasu. Recidivující laryngeální nerv prochází v blízkosti laloků štítné žlázy, kde se nachází v těsné blízkosti dolní štítná tepna. Proto je při provádění strumektomie při izolaci nádoru nutná zvláštní opatrnost, aby nedošlo k poruchám hlasových funkcí.
U dětí prochází laryngeální nerv inferior v určité vzdálenosti od dolní tepny štítné žlázy (F.I. Walker).
Kód ICD-10: G52.2
Na postižené straně nervu, všechny vnitřní (proprietární) laryngeální svaly jsou paralyzováni. Zůstane-li aktivní zevní krikotyreoidní sval inervovaný zevní větví n. laryngeus superior, napne ochrnuté hlasivky a unese je do paramediální polohy.
Při neúplné obrně adduktorů paréza jediného abduktorového svalu svaly hlasivek(zadní krikoarytenoidní sval) v obraze léze převažuje. Tato jednostranná nebo oboustranná forma parézy je známá jako paréza zadního svalu (posticus paresis). Při pozorování pacientů s obrnou hlasivek je vhodné použít i metodu stroboskopie. Pokud se během pozorování objeví výkyvy na sliznici, znamená to, že se funkce postiženého nervu začala obnovovat, což je příznivý prognostický znak.
Jednostranná paralýza zvratného nervu
A) Příznaky a klinika. Léze zvratného nervu jsou často diagnostikovány náhodně a manifestují se v akutní fázi středně těžkou až těžkou dysfonií. Později je hlas částečně obnoven. Těžké známky obstrukce dýchací trakt obvykle chybí, objevuje se pouze u těžkých fyzická aktivita. Pacienti nejsou schopni zpívat vysoké tóny ani zvyšovat hlas.
b) Diagnostika. Laryngoskopie odhalí stacionární hlasivku umístěnou v paramediální nebo laterální poloze na jedné straně. Ke zjištění příčiny léze je nutné kompletní laryngoskopické, foniatrické, neurologické a rentgenové vyšetření.
PROTI) Léčba. Pokud léčba onemocnění, které způsobilo ochrnutí hlasivky, nevede k obnovení její funkce, provádí se hlasová terapie s cílem obnovit úplné uzavření hlasivek aktivací zbývajících neuromuskulárních jednotek na postižené straně a stimulací pohyblivé hlasivky na opačnou stranu.
:1 - bloudivý nerv; 2 - horní hrtanový nerv;
3 - vnitřní větev horního laryngeálního nervu; 3a - horní větev vnitřní větve horního laryngeálního nervu; 3b - střední větev vnitřní větve n. laryngeus superior; 3c - dolní větev vnitřní větve horního laryngeálního nervu;
4 - vnější větev horního laryngeálního nervu; 5-komorová větev zevní větve n. laryngeus superior; 6 - zadní větev recidivující laryngeální nerv;
7 - přední větev zvratného laryngeálního nervu; 8 - větve na zadní krikoarytenoidní sval;
9 - Galenova anastomotická smyčka do dolní větve vnitřní větve n. laryngeus superior a do větví inervujících interarytenoidní sval; 10 - recidivující laryngeální nerv.
Oboustranná obrna zvratného nervu
A) Příznaky a klinika:
Dušnost a hrozba asfyxie v důsledku zúžení glottis. Během fyzické aktivity, během spánku nebo rozhovoru se objevuje inspirační stridor.
Nejprve se objeví dysfonie, která má variabilní trvání – od 4 do 8 týdnů. v závislosti na příčině poškození zvratných nervů. Následně se hlas stává slabým a chraplavým. Řeč je přerušována dlouhými inspiračními fázemi.
Charakteristickým příznakem je také mírný kašel.
b) Příčiny a mechanismy vývoje jsou uvedeny v tabulce níže.
PROTI) Diagnostika. Diagnóza je založena na výsledcích laryngoskopie. Při oboustranném poškození recidivujícího laryngeálního nervu jsou vokální záhyby umístěny v paramediální poloze.
G) Léčba oboustranné obrny zvratného nervu:
Obnovení normální průchodnosti dýchacích cest má prvořadý význam. K tracheotomii a zavedení kanyly s mluvící chlopní se přistupuje pouze v případech těžké dušnosti, tzn. když maximální průtok vydechovaného vzduchu dosáhne úrovně pod 40 % normálu pro daného pacienta. Mnohým pacientům se daří vyhnout se tracheotomii tím, že se zdrží fyzické aktivity, v klidu se většinou vyrovnají s dušností.
Pokud nedojde ke spontánní remisi, je indikována chirurgická expanze epiglottis. Může být dokončen za 10-12 měsíců. po objevení se parézy. Chirurgie se používá u těch pacientů, kteří mají konstantní dušnost a omezenou fyzická aktivita nebo pokud se po tracheostomii chce pacient zbavit mluvící chlopně. Chirurgická korekce Doporučuje se provádět parciální arytenoidektomií a zadní chordektomií.
Principy resekce arytenoidní chrupavky (parciální arytenoidektomie) a zadní chordektomie se suturou ze strany lumen: a, b Část vokálního výběžku vyčnívající do lumen hrtanu byla resekována pomocí laseru a pokračovalo se v incizi elastického kužele v laterálním směru ke kricoidální chrupavce.
c Zadní část hlasivky se nařízne trojúhelníkovým řezem a resekuje se pod ním ležící hlasový sval.
d, e Chlopeň vyříznutá ze zadní části hlasivky, základnou dolů, je přišita laterálně k záhybu vestibulu (komorový záhyb), a tím se vytvoří optimální podmínky na léčení (d),
těch. bez ukládání fibrinu a tvorby granulací. Přední část hlasivky se může stále uzavírat s kontralaterální hlasivkou a podílet se na fonaci.
Principy provozu. Operace se provádí endoskopicky pomocí CO 2 laseru. Část hlasového výběžku méně pohyblivé arytenoidní chrupavky, způsobující obstrukci lumen níže umístěného kricoidního prstence, je resekována (parciální arytenoidektomie) a pružný kužel je vypreparován až ke kricoidní chrupavce. Zadní část hlasivky se nařízne a část hlasového svalu se resekuje (zadní chordektomie).
Spodní část subglotická sliznice přišitá laterálně ke dnu komory hrtanu (Morganiho komora) a záhybu vestibulu. Vytvoření mezery v zadní části hlasivkové štěrbiny a zachování přední části hlasivky umožňuje zachování kontaktu hlasivek a možnost fonace.
P.S.Čím širší je mezera v zadní části glottis po operaci, tím horší je obnovení fonace.
Spolu s s operací Korekce vady řeči se provádí obnovením hlasu v úrovni glottis nebo vestibulárních záhybů.
PARÉZA A PAROLÝZA HRTANU
Národní lékařská asociace otolaryngologů
Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace
Lékař - otorinolaryngolog Maxim Aleksandrovich Dementyev
POTVRZUJI:
Hlavní freelancer
specialista
otorinolaryngolog
Ministerstvo zdravotnictví Ruska
Doktor lékařských věd, profesor N. A. Dykhes
Oceněný prezident Národní lékařské asociace otorinolaryngologů ruský lékař,
člen korespondent RAS
ÚVOD
Obrna hlasivek je spíše symptomovým komplexem poruch způsobených patologií hlasivkového hrtanu. V důsledku toho se obvykle pozoruje patologický proces, postihující bloudivý nerv nebo jeho horní a/nebo recidivující laryngeální větve.
V posledních letech existuje tendence ke zvýšení počtu pacientů s touto patologií. To je způsobeno růstem chirurgické zákroky na orgánech v kontaktu s dolním hrtanovým nervem hrtanu, štítná žláza, průdušnice a jícnu, nárůst úrazů v běžném životě a počtu chirurgických výkonů u nádorů průdušek, horního a středního laloku plic, mediastina, nárůst počtu operací kardiovaskulárních anomálií.
Poruchy dechu a hlasu zhoršují kvalitu života člověka, vedou ke snížení schopnosti pracovat a zhoršují se mezilidské vztahy. Studium diagnostiky, léčby a časné rehabilitace této patologie je v kompetenci otorinolaryngologů, terapeutů, chirurgů a praktických lékařů.
Definice. Klasifikace.
V klinické praxi se pro označení nehybnosti hlasivek používají termíny „paralýza“ a „paréza“ hrtanu.
Paréza znamená dočasné narušení pohyblivosti laryngeálních svalů a tato diagnóza je stanovena u pacientů s trváním onemocnění do 6 měsíců. Obnovení mobility je možné během několika měsíců až 2 let.
Obrna je porucha motorické funkce v podobě úplná absence dobrovolné pohyby v důsledku zhoršené inervace odpovídajících svalů.
Obrna hrtanu je stav, který je jednou z příčin stenózy horních cest dýchacích, charakterizovaný přetrvávající jednostrannou nebo oboustrannou poruchou motorické funkce hrtanu ve formě postižení nebo úplné absence volních pohybů hlasivek v důsledku k poruše inervace příslušných svalů, ankylóze krikoarytenoidních kloubů a zánětlivému procesu.
Podle stupně poškození se laryngeální obrna dělí na centrální a periferní, jednostrannou a oboustrannou a může být vrozená nebo získaná. Centrální se zase dělí na organické a funkční.
V Mezinárodní klasifikaci nemocí, 10. revize, je paralýza (paréza) hrtanu klasifikována jako respirační onemocnění:
Třída X. Nemoci dýchacího systému (J00–J99)
J30–J39 Jiná onemocnění horních cest dýchacích
Obr.1 Obr.2
a – střední poloha;
b – pozice paramedian;
c – mezipoloha;
d – boční (respirační) poloha.
Je nemožné předpovědět konečnou polohu hlasivek po poškození horního a recidivujícího laryngeálního nervu, protože nervy se mohou regenerovat a ztráta funkce může být částečná. Patologické postavení hlasivek může souviset s fibrózou vokálního svalu, případně ankylózou krikoarytenoidních kloubů.
Nervus vagus a jeho větve
Inervace hrtanu je oboustranná a je prováděna horním hrtanovým a recidivujícím hrtanovým nervem, což jsou větve nervu vagus.
Horní hrtanový nerv inervuje krikotyroidní sval, který poskytuje napětí na hlasivky, když zpěváci zpívají vysoké tóny. Paréza nebo paralýza tohoto nervu vede ke změně témbru hlasu a neschopnosti přejít při zpěvu do vyšších tónů. Někdy mohou mít pacienti s obrnou laryngeálního nervu normálně mluvící hlas, ale kvalita jejich hlasu při zpěvu je zhoršená.
N. laryngeus inferior inervuje svaly hrtanu odpovědné za otevírání glottis (při dýchání, kašli), uzavírání glottis pro fonaci a při polykání.
Při identifikaci obrazu ochrnutí n. laryngeus recurrens je třeba hledat příčinu jeho poškození po celé spodině lební v oblasti jugulárního foramenu, dále v jejím průběhu v krku a také v oblasti krční páteře. hrudníku, v mediastinu.
Epidemiologie, etiologie a patogeneze.
Nejčastější příčinou jednostranné paralýzy hrtan jsou:
Poranění n. laryngeus inferior nebo vzácněji n. laryngeus superior při operaci štítné žlázy je jednou z nejčastějších komplikací, která představuje 5–9 %.
Oboustranná paréza hrtanu může v důsledku toho vzniknout následující důvody:
Organické centrální obrny hrtan vyskytují se u kortikálních a bulbárních lézí, s postižením intrakraniální části n. vagus. Kortikální obrny jsou vždy oboustranné, v souladu s inervací z motorického jádra. Možné příčiny: pohmoždění, mozková obrna, encefalitida, difuzní cerebrální ateroskleróza, neoplastická meningitida, mozkové nádory.
Kortikobulbární obrna vzniká jako důsledek poškození kortikobulbárního traktu, např. v důsledku oběhového selhání ve vertebrální tepně. Bulbární obrna může být důsledkem poruch krevního oběhu v cerebelárních tepnách, roztroušená skleróza, syringobulbie, syfilis, vzteklina, obrna, encefalitida, intracerebelární nádory. Současně nebyly zjištěny izolované obrny hrtanu, obvykle se kombinují s lézemi IX, XI a XII párů hlavových nervů, jak potvrdilo neurologické vyšetření. Wallenbergův syndrom se vyskytuje, když je vertebrální nebo zadní dolní cerebelární tepna uzavřena v důsledku ischemie laterálního kompartmentu prodloužená medulla. Příznaky zahrnují potíže s dýcháním, chrapot, závratě, nevolnost, zvracení, nystagmus a poruchy rovnováhy a chůze.
Funkční centrální obrny hrtanu nastává, když neuropsychiatrické poruchy kvůli narušení interakce mezi procesy excitace a inhibice v mozkové kůře.
Horní hrtanový nerv může být poškozen během tyreoidektomie u hyperstenických pacientů s nízkou polohou hrtanu. Poškození vnější větve horního laryngeálního nervu doprovázené porušením inervace štítného kricoidního svalu:
Příčiny patologie zvratného nervu
Při chřipce je možné poškození laryngeálních nervů, herpetická infekce(popsaná jednostranná paréza hrtanu v kombinaci s jednostrannou nedoslýchavostí u Ramsay Huntova syndromu, jako následek infekce postihující genikulární ganglion obličejový nerv, stejně jako další hlavové nervy, včetně vagusu), revmatismus, syfilis, intoxikace olovem, arsen, organická rozpouštědla, streptomycin, vinkristin.
Pokud jsou vyloučeny hlavní etiologické příčiny parézy rekurentního nervu, je jeho porucha považována za idiopatickou.
Klinika
Aby bylo možné adekvátně posoudit závažnost stavu, správná volba způsob léčby a přesná předpověď průběhu onemocnění velká důležitost má posouzení pacientových stížností a anamnézy. Stupeň stenózy lumen hrtanu, a tedy závažnost stavu pacienta, se určuje během všeobecného vyšetření a všeobecného klinického vyšetření. Při paréze hrtanu jsou postiženy všechny 3 funkce hrtanu: dýchací, ochranná a hlasová.
Při jednostranné obrně hrtanu jsou v důsledku nehybnosti ochrnuté hlasivky umístěné v laterální nebo paramediální poloze pozorovány přetrvávající poruchy fonační funkce - chrapot, bitonalita nebo úplná ztráta hlasu. Neúplné uzavření glottis vede k aspiraci. Kašel a podráždění laryngeální sliznice přispívají k rozvoji laryngitidy, tracheitidy a aspirační pneumonie. Mám obavy z dušnosti, která se stupňuje s hlasovým napětím.
Při bilaterální paréze hrtanu se pacienti více obávají problémů s dýcháním. Během fyzické aktivity, během spánku nebo rozhovoru se objevuje inspirační stridor. Hlas může být zvučný, někdy se objevuje aspirovaný chrapot, při mluvení jsou charakteristické dlouhé inspirační fáze. Nemusí se objevit žádné příznaky aspirace nebo dysfagie.
Závažnost klinických projevů stenózy dýchacích cest závisí na velikosti glottis. Na stav pacienta má vliv i doprovodná somatická patologie: kardiovaskulární a plicní, metabolické poruchy (hypotyreóza, hypoparatyreóza atd.), deformace cervikálního a hrudní páteř. Při stenóze hrtanu a kompenzaci dýchání je zaznamenáno zkrácení pauzy mezi nádechem a výdechem a prodloužení inspirace (inspirační dušnost). V tomto případě se dýchání stává hlučným a dochází ke změně frekvence, napětí a pulzního rytmu.
Při respirační dekompenzaci je celkový stav pacienta vážný, charakterizovaný slabostí,
apatie nebo extrémní úzkost. Zaznamenává se cyanóza prstů a obličeje, dušnost v klidu a při malé fyzické námaze, hlučné dýchání, hlasitý nádech (inspirační dušnost), zrychlené dýchání, zapojení pomocných svalů do dýchání, tachykardie, zvýšený krevní tlak.
Diagnostika
Diagnóza parézy hrtanu je založena na následujících údajích:
Paralýza centrálního původu je navíc charakterizována poruchou pohyblivosti jazyka, měkkého patra a změnami v artikulaci řeči.
Algoritmus pro vyšetření pacienta k určení příčiny parézy hrtanu:
Pokud je původ parézy hrtanu nejasný, jsou indikovány konzultace s endokrinologem, neurologem, pneumologem nebo hrudním chirurgem.
Při dekompenzaci dýchání se nejprve přijmou mimořádná opatření k normalizaci dýchání v potřebném rozsahu a poté vyšetření.
Dlouhodobá absence vokální funkce vede ke ztrátě obrazu zafixovaného v paměti, svalové atrofii, fibróze pouzdra krikoarytenoidního kloubu a dysfunkci zadního krikoarytenoidního svalu. Tyto faktory brání zlepšení hlasu.
Diferenciální diagnostika laryngeální paralýza se provádí s jinými nemocemi, které jsou příčinou respirační selhání: laryngospasmus, infarkt myokardu, tromboembolismus plicní tepna, zdvih stonku.
Hlasivky mohou být nepohyblivé v důsledku dislokací, subluxací, ankylózy nebo artritidy krikoarytenoidních kloubů. V tomto případě dochází k asymetrii kloubů se známkami zánětu na postižené straně.
Podle „Pokyny pro klinickou praxi: Zlepšení hlasových výsledků po operaci štítné žlázy“ Před operací štítné žlázy se doporučuje vyšetřit hlasivky u pacientů s normálním hlasem i poruchami hlasu. Pacienta je nutné upozornit na možné pooperační poruchy hlasu a dýchání, probrat s anesteziologem taktiku intervence, provádět peroperační monitorování zvratných nervů včetně elektromyografie hrtanu (LEMG), snažit se zabránit poškození horních laryngeálních nervů (pokud je to možné, opustit horní pól štítné žlázy), in pooperační období sledovat změny hlasu pacienta (s dokumentací 2 týdny a 2 měsíce po operaci), nutná konzultace s otolaryngologem s vyšetřením hrtanu a zhodnocením hlasivek, při změně hlasu pacienta je nutná rehabilitace.
Vlastnosti u dětí
Zvláštní skupinu tvoří vrozená paralýza hrtanu. Vrozená paralýza hrtanu je spojena s takovými dědičnými syndromy a onemocněními, jako je Charcot-Marie-Toothova choroba, Arnold-Chiariho malformace, Leighův syndrom, Williamsův syndrom, neuromuskulární onemocnění, Downův syndrom, Mobius-Polandův syndrom.
Příčinou jednostranné parézy hrtanu u dětí mohou být: novotvary (29 %), pooperační komplikace (24 %), zánětlivé procesy(21 %), postintubační a zevní poranění hrtanu (8 %), centrální (5 %) a idiopatické obrny (13 %).
U pacientů s vrozenou bilaterální paralýzou hrtanu je při zvažování tracheostomie nutný selektivní přístup, protože v některých případech dochází ke spontánní obnově pohyblivosti ochrnutých hlasivek.
Při kardiochirurgických operacích u dětí dochází k poškození zvratného nervu. Incidence poškození je podle různých zdrojů až 4 %, zvláště často při chirurgických zákrocích pro koarktaci aorty – 2,5 %.
Chirurgický uzávěr ductus Botalov, zejména u novorozenců s extrémně nízkou tělesnou hmotností (< 1000г),часто приводит к парезу (параличу) левого возвратного нерва и проявляется стридором в послеоперационном периоде, осиплостью голоса, проблемами при кормлении и аспирацией. По истечении 9 месяцев жизни у части пациентов наблюдается компенсаторная гипертрофия правой голосовой складки, не возникает проблем при кормлении, но длительно сохраняется слабый плач. Некоторым детям требуется наложение гастростомы для предотвращения аспирации пищи в нижние дыхательные пути.
Paréza hrtanu s vzácných onemocnění
Tapiový syndrom, doprovázený jednostrannou parézou hrtanu a jazyka, zahrnující m. sternocleidomastoideus a m. trapezius, se může vyvinout jako komplikace při ventilaci maskou v důsledku posunu hlavy, při tracheální intubaci při operaci nebo bronchoskopii.
Neuralgická amyotrofie (Personage-Turnerův syndrom) je idiopatická brachiální plexopatie s akutním začátkem ve formě syndrom bolesti v oblasti ramenního a ramenního pletence, jak ustupuje paréza a vzniká svalová atrofie ramenního pletence. Po několika týdnech/měsících příznaky zcela ustoupí. U tohoto onemocnění je možná jednostranná, méně často oboustranná paréza hrtanu, s úplné restaurování funkce postiženého záhybu během regrese příznaků základního onemocnění.
Mnohočetná systémová atrofie je progresivní neurodegenerativní onemocnění způsobující pyramidální, cerebelární a autonomní dysfunkce. Projevuje se arteriální hypotenzí, retencí moči, zácpou, ataxií, rigiditou a poruchami držení těla. Jeden z příznaků může být buď jednostranný (většinou s poškozením levé hlasivky), nebo oboustranná paréza hrtanu.
Taktika léčby
Léčí se onemocnění, které způsobilo parézu hrtanu.
Konzervativní léčba
V raných fázích rehabilitace hlasové funkce s jednostrannou parézou hrtanu Stimulační terapie se používá:(proserin, galantamin, nimodipin, glukokortikosteroidy), neuromuskulární elektrofonedická stimulace v kombinaci s fonopedií, které přispívají k časné obnově sonority hlasu v 60 % případů a mohou významně zkrátit dobu rehabilitace pacientů (úroveň důkazu III). Stimulační terapie je po operaci kontraindikována zhoubný novotvarštítná žláza, krční orgány, mediastinum a hruď a v případě neoperované štítné žlázy - hypertyreóza, přítomnost uzlin ve štítné žláze, benigní formace kůže v místech elektrod, somatická patologie.
Při pozorování pacientů během léčby je povinné provádět stroboskopii hrtanu. Příznivým prognostickým znakem obnovení funkce postiženého nervu jsou vibrace sliznice podél okraje ochrnuté hlasivky, tzv. „vlnový“ posun sliznice.
U bilaterální parézy je nanejvýš důležité obnovení normální průchodnosti dýchacích cest. V případě respirační dekompenzace je indikována tracheotomie.
Oboustranná paréza hrtanu v časném pooperačním období v důsledku poškození n. recurrens, při absenci příznaků akutního respiračního selhání po dobu 10–14 dnů, je léčena konzervativně. Terapie zahrnuje předpis antibakteriální léky široký rozsah akce, hormonální terapie (úroveň důkazu III). V případě hematomu jsou předepsány léky ovlivňující srážlivost krve, vitaminoterapie, hyperbarická okysličení, léky zlepšující reologické vlastnosti krve a cévní terapie (úroveň důkazu III). Pokud je dynamika pozitivní, provede se kurz fonopedických cvičení.
Chirurgická operace
Různé metody chirurgická léčba periferní obrna hrtanu je zaměřena nejen na rozšíření hlasivkové štěrbiny a obnovení dostatečného dýchání, ale pokud možno také na zachování fonační funkce. Obtížnost léčby spočívá v tom, že obnovení obou funkcí hrtanu vyžaduje vytvoření opačných funkčních podmínek: pro respirační dostatečně širokou glottis, pro fonatorní její zúžení.
Taktika léčby se určuje individuálně v závislosti na následujících faktorech: závažnost příznaků respiračního selhání, velikost glottis, základní onemocnění a doprovodná patologie. Za příznivých okolností je možné současně provést tracheostomii a laryngoplastiku v požadovaném rozsahu. Pro obnovení dýchání se provádí naléhavá tracheotomie pod lokální anestezie nebo pod narkózou. Operace v anestezii je možná s fibrooptickou tracheální intubací bez použití svalových relaxancií.
Chirurgické intervence s oboustrannou paralýzou hrtanu
Většina pacientů s bilaterální paralýzou hrtanu vyžaduje chirurgickou léčbu. Indikace pro rekonstrukční chirurgii zahrnují zhoršenou pohyblivost hlasivek a neschopnost adekvátně dýchat. přirozenými způsoby, neefektivita konzervativní léčba. Kontraindikace pro plastická chirurgie jsou starší věk, těžký průvodní patologie, maligní onemocnění štítné žlázy.
O otázce charakteru chirurgické léčby se rozhoduje individuálně na základě objektivních údajů a laryngoskopických údajů.
Funkční chirurgie pro bilaterální paralýzu má řadu funkcí:
1. K objasnění rozsahu poškození a faktorů komplikujících operaci je nutné důkladné předoperační vyšetření.
2. Operační přístup musí být pečlivě naplánován. Ze všech alternativ je nutné zvolit jediný způsob zásahu. Primární operace by měla být úspěšná na 99,9 %, protože... zásoba zdravé tkáně je vyčerpána.
Chirurgické intervence pro jednostrannou paralýzu hrtanu
Chirurgické intervence pro jednostrannou paralýzu hrtanu zahrnují tři hlavní skupiny:
1. Neuroplastika - metoda reinervace hrtanu zahrnuje neuroraphy ansacervicalis s pahýlem n. laryngeus recurrens, která vede k medializaci hlasivky, pomáhá obnovit její tonus a zároveň zlepšuje parametry tvorby hlasu.
2. Implantace různých látek do hlasivky často vede ke komplikacím, jako je tvorba granulomů cizí těleso, migrace nebo absorpce implantované látky, infekce s rozvojem abscesu, medializace falešného záhybu a komory, což vede k ještě větší dysfonii.
3. Chirurgii laryngeálního skeletu představují tři typy intervencí: tyreoplastika, addukce arytenoidní chrupavky, trakce laterálního krikoarytenoidního svalu.
Pokud konzervativní léčba nemá žádný účinek, aplikujte chirurgické metody, ale ne dříve než 12 měsíců po vzniku parézy hrtanu.
Injekční laryngoplastika je zákrok, který se provádí za účelem změny tvaru hlasivek nebo jejich pohyblivosti a lze jej provádět v celkové anestezii nebo v lokální anestezii. Někteří lékaři dávají přednost provádění tohoto postupu v lokální anestezii, protože to umožňuje okamžitě ověřit účinnost léčby. Pokud je potřeba více injekcí, mohou být podány ihned. Při jednostranné paralýze hrtanu se za účelem zlepšení hlasové funkce používá technika medializace postižené hlasivky pomocí různých prostředků: deriváty kyselina hyaluronová vlastní tuková tkáň, karboxymethylcelulóza, polydimethylsiloxan.
Literatura
1. Beerbohm H. Nemoci ucha, nosu a krku/Beerbohm H., Kaschke O., Navka T., Swift E.; pruh z angličtiny-M.: MEDpress-inform, 2012-776 S.: ill.
2. Vjazmenov E.O. Paréza a paralýza hrtanu u dětí: rysy vývoje a průběhu, metody diagnostiky a léčby / E.O. Vjazmenov, E.Yu. Radzig, M.R. Bogomilský // Vestn. otorinolaryngologie. - 2007. - č. 2. - S. 63-67.
3. Daikhes N.A., Nazarochkin Yu.V., Trofimov E.I., Kharitonov D.A., E.M. Fuki E.M. Prevence poruch inervace hrtanu při léčbě pacientů s nodulárním onemocněním štítné žlázy.//Pokročilá lékařská technika, Moskva - 2006
4. Deryagin N.I. Kokořina V.E. K problematice taktiky léčby u pacientů s poruchou motorické inervace hrtanu // Dalnevost. lékařský časopis - 2002. - č. 1. - S. 71-72.
5. Magomedov R.B. Prevence poškození n. laryngeus recurrens při operacích štítné žlázy: abstrakt. dis. ...bonbón. lékařské vědy: spec. 14.00.27 / Magomedov Rashid Balabekovich; [Rus. Miláček. akad. postgraduální vzdělání]. - M., 2000. - 22 s. : nemocný. - Bibliografie: od 22
7. Kirasirova E.A., Lafutkina N.V., Mamedov R.F., Gogoreva N.R., Jekatěrinchev V.A., Rezakov R.A. Taktika vyšetření a léčby pacientů s parézou nebo obrnou hrtanu různé etiologie // "Otorinolaryngologie" RMJ č. 11, 2013.
8. Kirasirová E.A. Rehabilitace pacientů s bilaterální paralýzou hrtanu v dočasném aspektu / E.A. Kirasirová, N.N. Tarasenková, N.V. Lafutkina // Vestn. otorinolaryngologie. - 2007. - č. 3. - str. 44-47.inervace hrtanu // Dalnevost. lékařský časopis - 2002. - č. 1. - S. 71-72.
9. Kokorina V.E., Khoruk S.M. Způsoby chirurgické obnovy dýchání u oboustranných paralytických stenóz hrtanu.// Dalnevost. lékařský časopis - 2013. - č. 3. - S. 95-97.
10. Magomedov R.B. Prevence poškození n. laryngeus recurrens při operacích štítné žlázy: abstrakt. dis. ...bonbón. lékařské vědy: spec. 14.00.27 / Magomedov Rashid Balabekovich; [Rus. Miláček. akad. postgraduální vzdělání]. - M., 2000. - 22 s. : nemocný. - Bibliografie: od 22
11. Pavlov V.E. Vlastnosti anestezie při endoskopii chirurgická léčba onemocnění hrtanu //Ruská otorinolaryngologie. 2009. č. 1. S. 103-108.
12. Palamarchuk V.A. Vliv neselektivní inervace hrtanu na hlavní charakteristiky hlasu // International Journal of Endocrinology, č. 1(57) 2014, s. 114-117
13. Palchun V.T. Otorinolaryngologie. Národní vedení. M., 2008. s. 760–766
14. Romaněnko S.G. Klinický a funkční stav hrtanu a komplexní léčba pacienti s jednostrannou paralýzou hrtanu: abstrakt. dis. ...bonbón. lékařské vědy: spec. 14.00.04 / Romaněnko Světlana Georgievna; Moskva Výzkumný ústav ušní, nosní a krční. - M., 2000. - 21 s. - Bibliografie: 11 titulů.
15. Starostina S. V. Anatomické a klinické zdůvodnění chondroplastické laterofixace hlasivky při léčbě středních stenóz hrtanu Abstrakt. Disertační práce kandidáta lékařských věd, 2006
16. Temiraeva Z.K. Objektivní posouzení výsledků konzervativní léčby jednostranné paralýzy hrtanu metodou akustické analýzy hlasu / Z.K. Temiraeva, O.V. Nemykh, P.V. Pashkov // Ruská otorinolaryngologie. - 2008. - č. 1. - S. 142-147.
17. Filatová E.A. Obnova zvučnosti hlasu u pacientů s parézou a paralýzou hrtanu pomocí neuromuskulární elektrofonedické stimulace // Ruská otorinolaryngologie. - 2008. - č. 1. - S. 155-159.
18. Černobelský S.I. Klinické a funkční hodnocení výsledků léčby pacientů s jednostrannou parézou hrtanu metodou multiparametrové akustické analýzy hlasu Vestn. otorinolaryngologie. - 2005. - č. 3. - S. 17-19.
20. encyklopedický slovník lékařské termíny: Ve 3 svazcích. Asi 60 000 termínů. / Ch. vyd. B.V. Petrovský. - M.: Sovětská encyklopedie, - T.1
21. Benninger M.S., Gillen J.B., Altman J.S. Měnící se etiologie imobility hlasivek // The Laryngoscope, 108(9), 1998, pp. 1346-1350
22. Chandrasekhar S.S., et al. Pokyny pro klinickou praxi: zlepšení výsledků hlasu po operaci štítné žlázy./Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD, Rosenfeld RM, Angelos P, Barkmeier-Kraemer J, Benninger MS, Blumin JH, Dennis G, Hanks J, Haymart MR, Kloos RT, Seals B, Schreibstein JM, Thomas MA, Waddington C, Warren B, Robertson PJ//Otolaryngol Head Neck Surg. června 2013;148(6 Suppl):S1-37.
