Hloupost: co to je, příznaky, příčiny, léčba. Sněžněvskij A.V.

Porucha soumraku je náhlá a krátkodobá ztráta jasnosti vědomí. Člověk se v tomto období zcela odpoutá od všeho, co ho obklopuje, případně vnímá svět zkresleně. Ve stavu soumraku jsou zachovány obvyklé automatické akce, ale mohou se objevit bludy a halucinace způsobující strach, melancholii, agresivní chování, vztek.

Útok pomine stejně nečekaně, jako začal. Jedinec na něj nemá žádné vzpomínky, ale někdy jsou útržkovité.

Soumrakový stav vědomí může trvat několik minut, dní a někdy i déle. Nezbytně vyžaduje seriózní léčbu psychiatry, protože představuje nebezpečí jak pro osobu, která jí trpí, tak pro lidi kolem něj. V případě ataky je tedy nutná okamžitá hospitalizace.

Příčiny a typy

Příčiny patologie jsou rozděleny do dvou skupin:

• organická – epilepsie, epileptiformní syndrom, onemocnění mozku včetně nádorů, poškození v důsledku traumatického poranění mediálních částí mozku časové oblasti a řada dalších podmínek;
• funkční - hysterické psychózy a zúžení vědomí, afektivní stavy, neočekávané situace s následky v podobě těžkého psychického traumatu.

Existují soumrakové psychotické a nepsychotické poruchy. První zahrnují následující typy, které mají charakteristické projevy:

1. Dysforický soumrakový stav vědomí. Člověk jedná spořádaně, je zahleděný do sebe, odtržený od vnějšího světa, smutný, nereaguje na někoho, kdo ho oslovuje, nebo vyslovuje nějaká stereotypní slova, která nesouvisí s tím, co partner říká. Tvář je zachmuřená, až naštvaná. Takoví pacienti dokážou rozpoznat známé lidi a situace, ale jednají nevhodně a nejsou schopni kriticky zhodnotit, co dělají. Mohou se objevit prchavé pocity dvojníka, narození a smrti atd.
2. Bludná porucha vědomí za soumraku. Vznikají bludné představy a jejich obsahu odpovídá chování pacienta. Zdá se mu, že ho někdo pronásleduje, chce mu ublížit, nechat ho trpět, zabít. Je soustředěný, chová se spořádaně, ale běžná komunikace s ním je nemožná. Jednání pacienta je zaměřeno na ochranu před imaginární hrozbou diktovanou klamem, nejčastěji antisociálním. Když se stav vrátí do normálu, vzpomínky na zážitek zůstanou.
3. Halucinační porucha je charakterizována přítomností iluzí a děsivých zrakových a sluchových halucinací. Komunikace je nemožná, protože takový pacient vůbec nevnímá realitu a přitažlivost k němu. Brouká, vyslovuje nebo vykřikuje jednotlivá slova či fráze, nejčastěji neartikulované. Jako reakce na strašlivé vize vzniká agrese, jejíž propuknutí má za následek velmi drsné akce prováděné obrovskou silou - bití, zabíjení holýma rukama nebo pomocí ostrých předmětů.

Řada psychiatrů identifikuje další typ psychotického soumrakového stavu vědomí – oneiric. Vyznačuje se barevnými fantaskními nebo pohádkovými halucinacemi, doprovázenými katatonií - narušenými motorickými funkcemi, tzn. vzrušení nebo strnulost.

Nepsychotické zákalky vědomí zahrnují:

1. Somniloqu - mluvení ve spánku.
2. Somnambulismus – náměsíčnost, náměsíčnost. Vyskytuje se u dětí a dospívajících.
3. Transy jsou dlouhodobé automatické akce. Nejčastěji pacient odjíždí do jiného města.
4. Ambulantní automatismy jsou krátké automatické akce. Například: člověk odejde z domova, nastoupí do MHD a po probuzení se ocitne nechápavě jak a proč na neznámém místě. Pacient vypadá zmateně, zamyšleně, nejsou v něm žádné halucinace ani bludy. Vůbec si nepamatuje, co se mu stalo ve stavu temnoty.
5. Genserův syndrom je hysterická varianta, ke které dochází v důsledku dlouhodobého stresu. Impulsem pro rozvoj poruchy je nějaký druh traumatické události, neočekávané vystavení nebezpečným, neobvyklým podmínkám. Pacient může o těchto událostech pouze mluvit, ale není světu odcizen. Jedinec se chová jako klaun, „upadá do dětství“ – šuká, šklebí se a záměrně absurdně odpovídá na jednoduché otázky. Zná účel věcí, zkresluje jejich použití, například se snaží na nohy natáhnout rukavice. Emoce se náhle změní v opak. Po záchvatu má pacient útržkovité vzpomínky na to, co se stalo, které se mu po dobrém spánku obnoví.

Stav soumraku vyvádí člověka z reality a dostává se do halucinací. To druhé nahrazuje situaci, která pro něj byla traumatizující. Příklady temnoty: amok - vzrušení, agrese a vražda; rituál šamanů - uvádějí se do temnoty a „nakazí“ jím účastníky akce. Příklad lze uvést z literatury – Lady Macbeth, hrdinka stejnojmenné Shakespearovy tragédie, prožívá ve spánku epizodu soumraku.

Celkové příznaky

Ve stavu soumrakové poruchy vědomí, ať už se jedná o jakýkoli typ, je kontakt s pacientem nemožný, protože je odtržen od reálného světa, nevnímá jej částečně nebo úplně. Zdá se, že jeho vědomí náhle zhaslo. je v různé míry dezorientovaný v situaci, čase, lidech, místě. Jeho myšlenkový proces je narušen, jeho úsudky jsou nekoherentní nebo zcela chybí.

Je obtížné odlišit nemocného od zdravého člověka podle vzhledu, protože se chová zcela normálně a je schopen provádět poměrně složité akce. Jakmile s ním však začnete komunikovat, okamžitě je jasné, že jedinec nemůže říct ani své jméno, ani jména blízkých, ani datum, kde přesně se nacházejí. Přestože jeho řeč může být z gramatického hlediska správná, neumí konverzovat, mluví sám se sebou, neodpovídá na otázky a neočekává odpověď na svou vlastní.

Chování je obvykle agresivní a představuje nebezpečí pro ostatní.

Po probuzení z takového stavu si pacient špatně nebo vůbec nepamatuje, co se mu stalo a co udělal.

Urgentní péče

Nebezpečí soumrakové poruchy vědomí spočívá v tom, že pacient pod vlivem halucinací, úzkosti a vzteku může sobě i druhým způsobit dosti vážnou újmu, neboť se v něm probouzí extrémní síla a agresivita. Může napadnout kohokoli poblíž, zničit nábytek atd.

Aby nedošlo k nehodám a dalším negativní důsledky Na takový stav je potřeba reagovat velmi rychle. Samozřejmě je nutné zavolat záchranku, ale před příjezdem specializovaného týmu je pro zajištění bezpečnosti pacienta třeba pacienta přemluvit, aby si sedl nebo lehl na lůžko a nezůstal ani minutu sám. Je nutné zajistit, aby se v blízkosti nenacházely žádné rozbitné nebo propichující předměty, hořlavé nebo jiné nebezpečné látky. Neměli byste ho pouštět do blízkosti oken, balkonů nebo dveří.

Pro bezpečný transport pacienta je fixován a intravenózně jsou podávány 2-4 ml roztoku sibazonu (0,5%) nebo Relanium, Seduxen, diazipam. To obvykle stačí k jeho uklidnění. Pokud lék nezabere, po 10 minutách budete muset podat poloviční dávku stejného léku.
Neuroleptika se suprastinem nebo difenhydraminem, stejně jako aminazin, mají podobný účinek, ale snižují arteriální tlak, takže to není vhodné pro každého.

Projevem může být ponurý stav epileptické záchvaty, pak může být ztmavení jednorázové nebo opakované. Pokud je stanovena diagnóza epilepsie a předepsány léky, pak lze záchvat zastavit předepsanými léky. Pokud psychomotorická agitace nezmizí, ale zvýší se, je nutná povinná hospitalizace.

Léčba

Diagnózu „poruchy vědomí za soumraku“ stanoví psychiatr na základě studia klinického obrazu a na základě rozhovoru s pacientem a jeho příbuznými. Dále budete potřebovat konzultaci s neurologem a řadou specializovaných specialistů a také studie jako MRI a CT mozku, EEG atd.

Pokud se během procesu zatemnění pacient dopustil trestného činu: způsobil škodu na majetku, újmu na zdraví nebo vraždu, je provedeno forenzní psychiatrické vyšetření. Jedná se mimo jiné o studium dokumentů zpracovaných strážci zákona, soudních posudků a svědeckých výpovědí.

Léčba se provádí na psychiatrickém oddělení nemocnice pomocí antipsychotik a trankvilizérů. Psychotický typ poruchy bude vyžadovat individuální psychoterapii. Je to nutné v případě trestného činu spáchaného pacientem.

Pokud je stav soumraku nepsychotického typu, pak se léčí základní onemocnění.

Přirozeně se pro každého pacienta volí individuální taktika léčby v závislosti na výše uvedených faktorech.

Stav soumrakového omámení nebyl dosud přesně definován. Někteří nazývají soumrakové omámení zúžené, ale to neodpovídá obsahu a projevům tohoto typu poruchy vědomí; Grule tomu říká střídavé, na základě skutečnosti, že tento typ pacientů má jakési dvojí vědomí: nyní jasné, nyní se periodicky vyskytující „jiné“ vědomí. Hlavní známky omámení za soumraku jsou následující: za prvé, je přechodné, nejčastěji rychle přecházející; Pravda, neplatí to pro všechny formy, jsou popsány případy stmívání trvající ne hodiny, ale dny; za druhé, soumrakové omámení vědomí nastává kriticky, téměř rychlostí blesku; za třetí, stmívání se vyznačuje přítomností intenzivního afektu, nejčastěji ve formě kombinované melancholie a hněvu; za čtvrté, omráčení za šera je charakterizováno přítomností následných akcí, často tak konzistentních, že si jejich okolí neuvědomuje, že pacient je ve stavu zatemněného vědomí; konečně omráčení za šera je charakterizováno přítomností akutního smyslového deliria a živých halucinačních obrazů. Ale vše, co bylo řečeno, se týká výčtu znaků, a nikoli definice, která je dána například delirantnímu omámení, které je primárně halucinační, oneirické - snové, amentivní - nesouvislé. Twilight omámení není totéž. Existuje několik variant soumrakového omámení. V klamné verzi soumrakového omámení je chování pacientů konzistentní a zároveň jsou činy určovány smyslovým deliriem, doprovázeným výrazným afektem melancholie, hněvu a strachu. Ohromení za soumraku často vede ke společensky nebezpečným činům. Uvedu příklad z praxe Institutu pojmenovaného po. Srbština. V den opuštění břehu se lodní důstojník chová jako obvykle: chodí, komunikuje s lidmi, mluví s nimi, jeho nálada je vyrovnaná. Ale po chvíli je jeho okolí zarážející, že ztichne, soustředí se, napjatě a má nepřítomný pohled. Přesto jeho chování zůstává korektní: očistí se, oholí se, nastoupí do člunu, vystoupí na břeh, ale tam se od svých kamarádů vzdálí, což pro něj dříve nebylo typické. Zaostává za svými kamarády a mizí. Později se podle svědků ukáže, že se toulá po městě, je vidět nejprve na jednom konci, pak na druhém. Poté vstoupí do prázdninového domu (bylo to v přímořském městečku), schová se tam v zadních uličkách a náhle napadne jednoho z rekreantů a zabije ho. Je zadržen a předán policii. Tam o sobě velmi rozporuplně podává zprávy, uvádí své příjmení, plete si věk a rychle upadá do hlubokého spánku. Když se probudí, nepamatuje si nic z toho, co se stalo. Výše uvedené je příkladem paranoidního stmívání ohromení. Chování pacienta bylo konzistentní, na své okolí nepůsobil nemocným dojmem, přesto byly patrné některé rysy, některé změny v jeho stavu: soustředění, nepřítomný pohled, nezvyklé ticho. Chování pacienta bylo určeno akutním deliriem, napjatým afektem strachu a jednání pacienta bylo agresivní. Vše skončilo hlubokým spánkem krizového typu, po kterém následovala amnézie. Ještě tragičtější příklad najdete v Osipovově „Kurz všeobecné doktríny duševních nemocí“. Je popsána pacientka, která v podobném stavu zabila své dítě, rozřízla žaludek, vytáhla celá střeva a pověsila jako prádlo na šňůry. Pak se náhle vzpamatovala a s hrůzou viděla, že její dítě bylo zabito a zmrzačeno. Nic si nepamatovala a nedokázala si představit, že by tohle mohla udělat. U stavu soumraku tuto vlastnost zdůrazňují všichni badatelé: když je obnoveno jasné vědomí, pacienti považují čin, který spáchali, za cizí, nikoli jimi spáchaný. Mezi činem a sebeuvědoměním není žádné spojení, je odděleno absolutní propastí. To je velmi důležité kritérium, i když, jak se říká, čistě subjektivní. Přesto vyjadřuje psychopatologický vzorec – přerušení kontinuity vědomí. Sebevědomí je přerušeno, vytváří se zdánlivě neprůchodná mezera mezi běžným vědomím, sebeuvědoměním za šera vědomí a následným sebeuvědoměním. Není zde žádná kontinuita, a proto bylo navrženo nazvat soumrakové omámení střídavé. Další verze Twilight stefaction se vyznačuje zběsilým vzrušením a agresivitou, brutalitou a výrazným afektem melancholie a hněvu. Tohle je zběsilý hněv, zběsilá melancholie. Takové závažné případy stmívání jsou často pozorovány v psychiatrických léčebnách u pacientů s epilepsií s epileptickými ekvivalenty. V tomto stavu pacienti napadají ostatní a ničí vše, co jim přijde pod ruku. Afekt je nezvykle napjatý a naštvaný. V tuto chvíli se pacienti stávají nelidskými, mohou zabíjet nebo mrzačit. Tento stav přichází náhle a stejně náhle končí. Třetí je tzv. orientovaná možnost (nepochybně je dodržována). V tomto stavu je afekt také intenzivní, je také naštvaný, ale pacienti vykazují základní orientaci, vědí, že jsou v nemocnici, že jsou obklopeni pacienty, odlišují pacienty od personálu. Přesto mohou v takovém stavu náhle projevit ostrou, nesmyslnou agresi, někoho napadnout a pak si z toho nic nepamatovat, ačkoliv jejich orientace je na vrcholu zakalení vědomí. obecný pohled a je zachráněn. V těchto případech nedominuje ani tak delirium, ani tak živé halucinace, ke kterým dochází např. při zběsilém vzrušení, ale spíše vypjatý, nesmyslný afekt vyžadující vybití. V takových případech je někdy obtížné rozlišit mezi těžkou epileptickou dysforií a orientovaným stmíváním. Pochybnost je vyřešena po pominutí stavu: pokud dojde k úplné amnézii, pak mluvíme o orientovaném soumraku omámení. Při orientovaném soumrakovém omámení bývá někdy pozorována tzv. retardovaná amnézie, na kterou je třeba vždy pamatovat, zvláště při forenzně psychiatrickém vyšetření. Bezprostředně poté, co uplyne soumrakové omráčení, na nějakou velmi krátkou dobu, minuty a někdy i hodinu nebo dvě, si pacienti matně pamatují, co se jim stalo; pamatují si například stejným způsobem, jako si normální lidé po probuzení ze spánku v první chvíli ještě pamatují obsah snu a pak zapomenou. Totéž se může stát s omráčením za šera. V prvním okamžiku po obnovení čistého, normálního vědomí mohou pacienti reprodukovat jednotlivé fragmenty událostí soumrakového omámení a poté, po několika minutách nebo hodinách, nastává konečná úplná amnézie. Tato opožděná amnézie se nazývá retardovaná amnézie. Aura vědomí se odlišuje od soumrakového zatemnění vědomí. Tato porucha vědomí má své vlastní charakteristiky. Jsou následující. S aurou vědomí dochází k živým nebo halucinačním zážitkům, halucinace jsou extrémně výrazné, barevné, někdy červené, někdy modré. Při absenci halucinací jsou skutečné předměty vnímány s nezvyklou jasností a kontrastem, vše kolem nich se stává cizím nebo jako by už byly viděny; viděné je doprovázeno zvláštním pocitem, pacient se snaží na něco vzpomenout a nejde mu to. V ostatních případech je aura doprovázena výraznými psychosenzorickými poruchami, porušením tělesného diagramu, živými senestopatiemi nebo stavem extáze s mystickým pronikáním do prostředí. Ve všech případech jsou tyto typy zážitků extrémně živé, ovládají vědomí a odstraňují vnímání skutečného světa. Amnézie se jich nevztahuje, obsah vědomí, který byl během aury, pacient zcela reprodukuje. I v případech, kdy po auře následuje těžký epileptický záchvat nebo dokonce několik epileptických záchvatů, zůstává pacientova paměť ve všech detailech prožitků, které pacient během aury prožil. Pacienti si nepamatují, co se stalo v okamžiku aury v reálném světě. Aura vědomí je tedy charakterizována následujícími rysy: afektivní intenzita, neobvyklá intenzita zážitků, bez ohledu na to, zda jsou halucinační, emocionální, jako je derealizace nebo typ psychosenzorických či senestopatických poruch, a úplné uchování ve všech případech vzpomínek . Uvedené znaky aura se liší od jiných forem zatemnění vědomí. Aura vědomí je blízká oneirické formě zakalení vědomí. U oneiroidu je zachován i subjektivní obsah vědomí, ale to, co se dělo kolem, se nereprodukuje ani ve formě fragmentů. Není náhodou, že někteří badatelé připisují zatemnění vědomí, jako je aura, snové zakalení vědomí. Pokud jde o intenzitu poruchy a úplnost její reprodukce, aura vědomí je poněkud odlišná od oneioidního omámení, ale přesto je mu velmi blízká. Toto jsou hlavní formy zakalení vědomí. Ve všech případech mluvíme, pokud nyní přejdeme na fyziologický jazyk, o inhibici vyšší úrovně vědomí. Rozsah optimální aktivity kůry při zakalování vědomí je omezen, jako ve spánku se sny, na oblast prvního signalizačního systému. Ale v prvním signalizačním systému se rozvíjejí fázové stavy, paradoxní narušení mocenských vztahů, v nichž slabé stopy minulých vjemů získávají nelegitimní dominantní sílu. Fyziologické vztahy jsou zde obecně podobné spánku za přítomnosti snů. Zdá se, že pacienti se zakaleným vědomím spí, když jsou vzhůru; svět kolem sebe vnímají buď fragmentárně, nebo vůbec, jejich vědomí je naplněno chaoticky vznikající reprodukcí minulých dojmů, které nabývají neúplné síly, dominují vědomí a někdy i určují chování pacientů. Pravda, tady jsou fyziologické vztahy, neurofyziologické poruchy, přirozeně složitější a prostorovější než ve spánku se sny, jinak by toho klinicky tolik nebylo různé formy zakalení vědomí. To vše ale vyžaduje pečlivý výzkum. Dosud byly učiněny pouze pokusy o interpretaci fyziologického mechanismu. Přejděme nyní ke skupině syndromů, které se nazývají hyperlucinatorně-paranoidní. Nejsou stejné, zahrnují různé syndromy, ale jejich spojení do jedné skupiny není náhodné, je dáno tím, že se v průběhu nemoci přeměňují jedna v druhou, jsou samostatnými články řetězové reakce. Do této skupiny patří především paranoidní syndrom. Je chudý na příznaky, ale tyto příznaky jsou extrémně inertní. Paranoidním syndromem, paranoidním stavem, rozumíme u pacienta přítomnost systematizovaného bludu výkladu, který probíhá bez halucinací, bez jevů duševního automatismu, doprovázených poruchami myšlení v podobě důkladnosti a na pozadí obecných změn osobnosti. Verbální halucinóza je syndrom se stejnými špatnými příznaky. Jeho klinický obraz je omezen na verbální skutečné halucinace. V některých případech se halucinace mohou objevit ve formě monologu adresovaného přímo pacientovi, v jiných případech jsou verbální halucinace scénického charakteru: pacient slyší dialog, rozhovor dvou nebo více lidí, který není adresován pacientovi. trpěliví. V takových případech pacient zaujímá pozici odposlechu, pozici svědka probíhajícího rozhovoru. Imaginární dialog, který pacient slyší, je velmi často obsahově kontrastní: jeden z řečníků pacienta nadává, odsuzuje ho, druhý se ho zastává. S rozvojem psychózy je někdy pozorován přechod: halucinóza se zpočátku objevuje ve formě dialogu, pak se stále více stává monologem adresovaným přímo pacientovi. Nejprve dochází k jakémusi odcizení – pacient slyší rozhovor dvou lidí, neadresovaný jemu, ale o něm, o pacientovi – je pouze svědkem. Jak se nemoc prohlubuje, dochází k tomu, čemu Francouzi říkají „prvek přivlastnění“ – verbální halucinace jsou adresovány samotnému pacientovi. Ale zda je tento vztah konstantní nebo jen náhodný, čas od času pozorovaný v dynamice, není zatím dostatečně jasný a vyžaduje důkladné studium dynamiky vývoje symptomů. U verbální halucinózy je afekt zvláště zpočátku neobvykle intenzivní, zpočátku jsou zaznamenány jevy zmatenosti, individuální bludné představy, nesouvislé, nesystematizované. Vědomí není zakalené, a proto se moderní klasifikací symptomatických psychóz fenomény halucinózy překračují rámec akutních exogenních reakcí, ke kterým dochází při zakalení vědomí, a přecházejí do skupiny tzv. intermediárních forem symptomatických psychózy. Dalším syndromem v této skupině je halucinatorně-paranoidní nebo jinak Kandinsky-Clerambaultův syndrom. U halucinatorně-paranoidního syndromu se již nezjišťují skutečné halucinace, ale pseudohalucinace. Halucinatorně-paranoidní syndrom je komplexní syndrom. Skládá se z fenoménů duševního automatismu a systemizovaných bludů pronásledování a deliria fyzický dopad. Jevy mentálního automatismu jsou zde také nesmírně rozmanité, často velmi polymorfní. Francouzští psychiatři podnikli úspěšný pokus o jejich systematizaci. Rozlišují tři typy jevů mentálního automatismu. Za prvé ideový nebo asociativní, za druhé smyslový nebo senestopatický automatismus a nakonec motorický nebo kinestetický mentální automatismus. Francouzskou klasifikaci jevů mentálního automatismu shromáždil, shrnul a v naší literatuře publikoval A. Perelman. Ideový mentální automatismus se projevuje v následující příznaky . Nejčasnějším syndromem je mentismus - nedobrovolný, s násilnou povahou: pacient má pocit, že všechny jeho myšlenky se stávají známými ostatním. Symptom otevřenosti se objevuje poměrně brzy, velmi často jako první příznak duševního automatismu. První známka halucinatorně-paranoidního stavu. Dále ideální automatismus zahrnuje zvuk myšlenek: pacient myslí a jeho myšlenky znějí, začíná myslet zdravými myšlenkami, myslet nahlas. Myšlenky, které vznikají v hlavě, se hlasitě opakují, myšlenky se stávají hlasitými. Dále příznak odebírání myšlenky patří k ideovému automatismu: pacientovy myšlenky jsou mu odebrány a než stihne myšlenka vyvstat, pod vlivem vlivu zmizí z pacientovy hlavy. Patří sem i příznak vytvořených myšlenek: pacient nemá vlastní myšlenky, myšlenky jsou mu předkládány. Pacient nyní nemyslí svými vlastními myšlenkami, všechny jeho myšlenky jsou cizí, vytvořené. Pacient si nyní nepamatuje, všechny jeho vzpomínky jsou mu vytvořeny a dělají se tak, jak si přejí ti, kteří ho ovlivňují. Pacient už nesní, sny se mu dělají. Příznak vytvořených vzpomínek byl někdy nazýván příznakem „odvíjení“ vzpomínek – vzpomínky se nejen vytvářejí, ale také mají charakter násilného „odvíjení“. Pacientovi jsou poskytnuty vize, zobrazeny obrázky (vizuální pseudohalucinace) a vizuálně zobrazeny události. V takových případech mají vytvořené myšlenky povahu rozvržení myšlenek. Vytvořená nálada patří také k ideově - asociativnímu - automatismu. Pacient už nemá vlastní náladu, dávají mu cítit, dávají mu pocítit, vyvolávají, kdykoli chtějí, smutek, radost, smutek, lhostejnost. Konečně, ideový automatismus zahrnuje sluchové pseudohalucinace. Senzorický, senestopatický automatismus zahrnuje vytvořené vjemy: způsobují teplo, chlad, bolest, nepříjemné pocity ve vnitřních orgánech, jako je „kroucení“ vnitřností, mačkání vnitřností; způsobit chuť k jídlu, zbavit chuti k jídlu, způsobit žízeň, zbavit žízně; způsobit zápach, změnit chuť (pseudohalucinace čichu, chuti); způsobit nutkání na močení, defekaci a sexuální vzrušení. A konečně motorický, kinestetický automatismus: způsobují pohyby. Jedna pacientka uvedla, že se nesnažila vyhodit z okna, ale svými pohyby se ji snažila vyhodit z okna. To nejsou imperativní halucinace, to je pocit: pohnuli jí nohama, otevřeli jí rukama okno a svými činy ji chtěli vyhodit. Toto je kinestetický automatismus. Někteří pacienti tvrdí, že pronásledovatelé mluví jejich jazykem: nemluví sami pacienti. A jejich jazyk se pohybuje proti jejich vůli a vyslovují cizí slova, která jim nepatří, čemuž se říká řečové motorické halucinace, které jsou spojovány se jménem francouzského psychiatra Segla nebo Seglase, jak mu někteří říkají. Pravda, byly popsány před ním, zejména Kandinským. Monografie Kandinského poskytuje popisy řečových motorických pseudohalucinací. Fenomény duševního automatismu jsou obvykle doprovázeny deliriem: pacient již nepatří sám sobě, je loutkou, panenkou, hodinovým strojem v rukou těch, kteří ho ovlivňují; pracují s paprsky, hypnózou, aparátem atd. Pacient je ovlivňován dnem i nocí, pod vlivem žije, pohybuje se, cítí se. V některých případech pacienti tvrdí (takový rys existuje), že je neustále vidí ti, kteří je ovlivňují. Kamkoli přijdou, ať provádějí jakékoli akce, i ty nejintimnější, jsou vidět, jsou neustále pod neustálým dohledem. Své myšlenky nejen znají, ale také je vidí, vidí je neustále. U některých pacientů je tento mentální automatismus doprovázen dalším jevem: jsou si jisti, že jsou ovlivněni nejen na ně, ale i na své příbuzné a na všechny lidi, všichni jsou pod vlivem. Halucinatorně-paranoidní syndrom se neomezuje na to, co bylo řečeno. Spolu s klamem vlivu existuje i klam pronásledování. Velmi často bludy o pronásledování pokračují od doby paranoidního stavu. Pokud pacienti zažijí přechod z paranoidního stavu do halucinatorně-paranoidního stavu, pak bludy pronásledování, žárlivosti nebo bludy jiného obsahu, které se vyskytly během paranoidního stavu, nadále existují a nyní získávají nové poruchy - fenomény duševního automatismu a bludy fyzický vliv. Je třeba říci, že u různých pacientů jsou pseudohalucinační a bludné složky v klinickém obrazu vyjádřeny odlišně. O tom napsal V.A. Gilyarovského a francouzských psychiatrů. V případech, kdy jsou fenomény duševního automatismu a pseudohalucinace vyjádřeny intenzivně, bohatě a rozmanitě, zaujímají vedlejší místo bludy fyzického vlivu a dřívější bludy pronásledování - halucinační verze halucinatorně-paranoidního syndromu. V jiných případech je v klinickém obrazu stavu výraznější složka bludu: blud pronásledování, blud fyzického dopadu - pacienti mluví o celém systému pronásledování a fenomény pseudohalucinací jsou vyjádřeny spíše špatně - verze s bludy tohoto syndromu. Dále je zaznamenána následující sekvence vývoje, kterou zaznamenali mnozí psychiatři, zejména R. Elyusternik. Svá pozorování nepublikoval, ale již dávno poukázal na to, že nejprve se projevuje ideový automatismus, pak smyslová i-v v neposlední řadě - motorový automatismus. Toto je sekvence vyjadřující poruchy hladin funkční systémy, oblasti mozku: nejprve je postižena oblast představ, poté smyslová a nakonec motorická oblast. Nevím, jestli je to tak vždy, ale u pacientů, které jsem musel pozorovat, je sled vývoje obvykle přesně takový. Mezi halucinatorně-paranoidní poruchy patří také parafrenní syndrom, syndrom fantastického bludu je ještě složitější syndrom. V tomto syndromu, nejčastější variantě, nacházíme systematizované bludy pronásledování, různé fenomény duševního automatismu, bludy fyzického vlivu a fantastické bludy vznešenosti, megalomanské bludy. Pacienti si říkají géniové, objevující nové zákony ve vědě, vládci celého světa, vládci celého světa, vládci kosmu. Vládnou národům, vztahy států závisí na jejich vůli, každý se s nimi radí; žijí tisíce let, existovali již v dobách starověkého Egypta a budou žít nekonečně a ovládnout svět. Předkládám nejživější, nejabsurdnější obsah nesmyslů. Někdy se bludy vznešenosti nevyjadřují v tak velkém měřítku. Pravda, parafrenní syndrom se může projevit i jinou formou. Může být vyčerpán pouze klamy vznešenosti nebo pouze jevy duševního automatismu, ale se zvýšeným, manickým afektem. Mluvíme o případech, které se nazývají akutní parafrenní syndromy, akutní parafrenie. A v případech, kdy dochází k bizarní kombinaci bludů pronásledování, vlivu, fenoménu duševního automatismu a bludů vznešenosti, mluvíme obvykle o chronickém, vleklém parafrenním syndromu. Ale v obou případech mluvíme o komplexním nebo, jak říkají terapeuti, o „nemocném“ syndromu. Při dlouhodobém dynamickém, někdy i mnohaletém, pozorování takových pacientů se vyjasňuje následující sled změn syndromů. Například pacient s chronickým alkoholismem, u kterého se vyvinula verbální halucinóza, která měla chronický průběh, nebo pacient s mozkovou syfilis chronický průběh psychóza. Po mnoha měsících, někdy letech se jejich slovní halucinóza stává stále více pseudohalucinózou, objevují se bludy pronásledování a vlivu, v pozdějších fázích vznikají parafrenní fantastické bludy. Neustále nalézáme stejnou sekvenci ve vývoji bludného syndromu (tento byl popsán před 100 lety Magnanem) u schizofrenie. U pacienta se zpočátku rozvíjejí paranoidní bludy, bludy výkladu, pak je vystřídány bludy vlivu, halucinacemi, fenomény duševního automatismu, vzniká stav chronické, systematizované halucinatorně-paranoidní poruchy a nakonec se k tomu přidávají bludy vznešenosti. Stát. Magnan se pokusil dodatek o vznešenosti vysvětlit psychologicky na základě jejich situace: protože pacient léta tvrdí, že je pronásledován celou organizací, znamená to, že jde o neobvyklého člověka. A proto, řekl Magnan, bludy vznešenosti vznikají psychologicky pochopitelným způsobem. Psychologické vysvětlení, ve kterém je jeden jev odvozen od druhého. V reálu se bavíme o zobecnění procesu, zapojení nových spojení a mozkových funkcí do procesu. To je podporováno skutečností, že klam vznešenosti se ve své podobě, ve své povaze, liší od klamu interpretace. Pacienti mohou donekonečna vyprávět další a nové podrobnosti o své velikosti; zdá se, že sní nahlas, jako by snili ve dne, operujíce s obrazy. Hovoříme tedy nejen o přidání nového deliria, ale o přidání deliria nové povahy - deliria smyslného, ​​obrazného. Jaká je fyziologická interpretace vývoje schizofrenního procesu? Jaké jsou mechanismy změny od interpretačních, verbálních klamů, jak říkají fyziologové, k mentálnímu automatismu, klamům vlivu a následně k parafrenii? V takových případech fyziologové říkají, že v důsledku dlouhodobé existence patologicky intenzivního ohniska současně s ním vznikají paradoxní fázové jevy, jejichž duševním projevem je Kandinského syndrom - odcizení vlastních myšlenek, odcizení činů, odcizení vjemů. . Následně je do procesu zapojen i první signalizační systém, objevuje se obrazné delirium a myšlení s živými představami. Při paranoidní schizofrenii se nástup generalizace, komplikace poruchy, rozšíří v některých případech ještě dále. Někteří pacienti pociťují kruhové změny nálady: poprvé v životě se buď cítí povýšeně, nebo depresivně. To druhé není náhodné, je výrazem dalšího šíření poruchy. V důsledku toho se zdánlivě jednoduchý syndrom jako paranoidní, který je téměř monosymptomem, s rozvojem procesu stává stále složitějším. Klinická komplikace stavu je vnějším vyjádřením komplikace charakteru poruchy mozkové činnosti. Odpovědi na poznámky „Do jaké skupiny příznaků patří tělesná dysmorfická porucha? Když do deliria, tak do deliria smyslného nebo deliria výkladu? Může dysmorfofobie sloužit jako základ pro systematizované bludy? Dysmorfofobií rozumíme přesvědčení pacientů (tedy už jde o moment klamu) v ošklivou, nesprávnou stavbu těla nebo odchylky v jeho funkcích. Pacienti mohou být například přesvědčeni, že mají nepravidelnou, nevzhlednou bradu a že si toho všímají všichni kolem. Uchylují se k různým trikům, aby skryli svou imaginární vadu, a mezi lidmi si zakrývají bradu rukou, šátkem nebo v zimě vysoko zavazují šátkem. O nápravu vady žádají chirurgy a kosmetology. Obsahem „deformace“ může být nos, oči, tvar obličeje, výška, délka nohou, tvar jednotlivých prstů atd. atd. Jiní pacienti jsou si jisti, že jejich pot má zvláštní zápach, že vydávají nechutný zápach, a proto se jim všichni vyhýbají a při oslovování jsou v rozpacích. Může existovat poměrně jasný příznak víry v mimovolní průchod plynů, zápach z úst a zápach z úst. Nejde o posedlost, jak by se mohlo zdát z názvu tohoto příznaku; nejde o fobii, ale o klam, o pacientovo přesvědčení. Samotné chování pacientů, jejich neodbytné požadavky na lékařský a chirurgický zákrok to potvrzují a jejich postoj k druhým je klamný: věnují jim pozornost, vyhýbají se jim, odvracejí se, vyhýbají se jim atd. K jakému deliriu se tato porucha vztahuje - senzorickému nebo interpretačnímu - je otázka, která nebyla psychologicky prozkoumána, tímto směrem přemýšlelo jen málo lidí. Ale zřejmě existují obě. Jsou pacienti, kteří mají prvek interpretace, zatímco jiní mají prvek smyslnosti a obraznosti. Nepochybně existuje několik forem projevu dysmorfofobie: především s povahou smyslnosti a s převahou interpretace. Kromě zmíněných existuje dysmorfofobie, jako jsou obsedantní pochybnosti a dysmorfofobie, která se vyskytuje pouze během depresivních fází. “Jakou formu schizofrenie diagnostikujete u pacienta se syndromem depersonalizace a derealizace, který byl demonstrován na přednášce.%> Nejčastěji dochází k depersonalizaci a derealizaci při postupně se rozvíjejících formách schizofrenie s převahou neuróz podobných či psychopatologických poruch. Pacient, který byl demonstrován, má spoustu psychopatických poruch, včetně hysterických. "Mohou být kinestetické halucinace pravdivé?" Dříve se autoři domnívali, že mohou být pravdivé. Ale již počínaje E. Bleulerem se psychopatologové přiklánějí k názoru, že kinestetické halucinace jsou zpravidla pseudohalucinacemi. "Jaké jsou rysy delirantního a oneirického omámení u pacientů s epilepsií?" Pochybné jsou delirantní poruchy vědomí u epilepsie. Hovoříme o soumrakových stavech s hojnými zrakovými halucinacemi, s převahou halucinací nad bludy. Oneirické zastření vědomí u pacientů s epilepsií je doprovázeno neustálým, labilním (na rozdíl od schizofrenie) extatickým afektem. U pacientů se schizofrenií s oneiroidním postižením je labilní, často se mění, může být nadšený, povýšený nebo depresivní. Rozdílný je i obsah senzorického deliria, religiozita, specifický obsah oneiroidu je charakteristický pro epilepsii. Demonstrace pacientů (Vstoupí pacient) - Dobrý den, jak se cítíte? - Doktoři mě zničili... - Jak mě zničili? - Chtěli mě zachránit z mých myšlenek. - Jak? - Udělali elektrifikaci... - Za jakým účelem? - Chcete-li fotografovat myšlenky... - Proč potřebujete fotografovat své myšlenky? - Zapíšou si své myšlenky na kazetu a zkontrolují... Pravděpodobně tam je moje kazeta... Hodně mi o tom řekli, 7 let spolu mluví 24 hodin denně. - Nemůže to být celých 24 hodin, chvíli jsi spal? - Velmi málo. Když se trochu probudím, začnou hýbat mým mozkem a opakují mé myšlenky. - Za jakým účelem? - Nemohu říci, co to znamená, je to věda nebo něco jiného. Podle mě to není věda, ale prostě barbarský lék. - Proč si potřebuješ zapisovat své myšlenky? - Dívají se, co si mohou vzít. Obrátili se na všechny a poslouchali... - Poslouchají i mě a všechny přítomné, nejen tebe? - Neslyšel jsem o tobě... - Takže všechno, co si myslíš, se dozví každý? - Nevím jak, ale všiml jsem si, že mě slyší i děti. Zkontroloval jsem, kdo poslouchá, a vím jistě, že děti... - Je to bolestivé. Máte někdy myšlenky, které nechcete, aby ostatní věděli? - Velmi. Navíc je zjevně doprovází... - Který? - Doslova v plném smyslu slova: oni vidí a nic jiného. Existuje takové zařízení. - Co je to za zařízení, se kterým jste vždy vidět? - Ano. Stále více chápu, co je to za zařízení, že tady není nic vědeckého, co by nesouviselo s medicínou, ale tohle je televize a rádio. Když mě zahrnuli, začali vyjednávat... - O tobě? - ...že potřebují pásku. Očividně před tím byla příprava... Přímo prohlásili, že není nic lepšího než moje kazeta... - Lepší než záznam vašich myšlenek? - Ano. A hned jsem si uvědomil, že mě viděli... - Proč jsou tvé myšlenky nejlepší na světě? - Páska údajně, moje páska musí být nejlepší, protože jsem se nedotkl žádných inovací, byl jsem k nim zcela lhostejný... - Takže zaznamenávají vaše myšlenky? Nutí vás přemýšlet? - Teď ne, po elektrifikaci ne, ale před elektrifikací to dělali, teď přes jednu, pak přes druhou... - Byl jsi nucen si vzpomenout nebo ne? - Nemám co si pamatovat... - Kam zmizely vzpomínky? - Udělali to, jako by v životě nic nebylo... - Byli odvezeni? - Teď si vzali polovinu toho... - Co to znamená? - Slyším poslední slova... - Byl zbytek odebrán? - Všechno odvezeno. - Máte sny? - Doktoři pracují na mých snech. Dělají mi sny. Ale sám je nevidím. Pokaždé, když se vidím tak malý jako tři roky... - Takže tohle jsou tvé vzpomínky? - Vzpomínky, ale ne na můj život. Cítím... Nařizují mi, účastním se, ale můj život není můj... - Čí je to život? - To nemůžu říct... - Jaký život ti ukazují? - Vesnice, dům... - Ukazují vám to, nebo to vidíte sami, nebo to dělají oni? - Řekli: "Udělejme si sen"... - Ovlivňují vaši náladu nebo ne? - Ovlivňují... To je něco represivního... - Popiš to. - Dělají smutek, slzy... Zásahů je hodně. Pravděpodobně kvůli těmto zásahům trpí každý... - Takže dopad se netýká jen vás, ale i dalších lidí? - Dívám se na ostatní a zdá se mi, že to nejsem jen já, ale vidím i ostatní jako oni... - Snaží se mluvit vaším jazykem? - Můžu říci. Nejdůležitější je, že se snažím vůbec neodpovídat. Po elektrifikaci moje hlava začala reagovat: co si myslím, říkám. Nemůžu to udělat jako ty: slyšeli jsme, přemýšleli, a když řekneš, co je potřeba říct, neřekneš, co říkat nemusíš. Říkám přímo, že je... - Děláte pohyby nebo ne? - Nedělal jsem pohyby nohou. - Potom kdo? - V pronásledování byla taková hloupost; někdo mě prohlásil za nevěstu astronauta. Uvěřili tomu, začali mě kompromitovat... A jeden zasáhl: uděláme z ní baletku, - a připevnili to na baletní aparát... takový aparát. A předtím to srovnali... (dělá pohyby nohama). - Ty to neděláš? - Ne, já ne. - Potom kdo? - Baletní aparát. - Co je to za baletní aparát? - Nevím. Byla spojena s Velkým divadlem. Balet se učí nejen samostatně, ale podle výkonnostních standardů. Vidíme, že toto je atomová energie, co podpírají nohy... - Proč jsi považována za nevěstu astronauta? - Jen obtěžovali - astronautovu nevěstu. Tohle je za šikanu, nevím proč... - A co ti teď dávají do hlavy? - Už jsem řekl, že nemám žádné myšlenky. - Můžete teď poslouchat, vysílají teď něco? - Pravděpodobně teď mlčí. Šikana je centralizovaná... - Nebo je to možná nemoc, plod nemocného mozku? - Protože neustále mluví, slyším pořád, doslova pořád, myslím, že to není nemoc, ale slyšet... (Pacient odejde) Ve stavu pacienta je v popředí duševní automatismus a delirium fyzického vlivu. Mentální automatismus je zde zcela běžný, existují fenomény ideového, smyslového a motorického automatismu. Ideový automatismus je velmi rozmanitý. Spolu s tím existuje klam pronásledování - systém spojený s lékaři, ale jak vidíte, docela rudimentární. (Vstoupí další pacient) - Jaké je vaše zdraví? - To je jedno. - Proč je to nedůležité? - Mám silné bolesti hlavy. - Po? - Pak ztratím vědomí, často nevím, co se se mnou děje. Zapomínám na sebe, vůbec nic nevím, co se mnou je. - Co jiného? - Pak se mi zdá, že už je mi 100 let. - Proč si to myslíš? - Každá minuta mi připadá jako rok. - Co ještě máš? - Co mě mučí, je to, že mě šokují. - SZO? - Sousedé. - Za jakým účelem? - Chtějí mi vzít pokoj. - Jak cítíte proud? - Zahřeje mě to na hlavě. Hrozně mě hřeje na hlavě ze všech stran, tady i tady. Pak je tma, tma, moje hlava je těžká, jako by byla plná olova, moje hlava je plná, a pak ztratím vědomí, necítím nic. - Co ti ještě dělají? - Zahřívají celé tělo, píchají jehlami, dráždí, lechtají. - Poznávají vaše myšlenky? - Mluvím s nimi jako s tebou. - Psychicky? - Mentálně. Můžu s tebou i mluvit. Zeptej se mě na otázku. - Nevím, jak v duchu položit otázku. - A teď už jsem se to naučil. - A co ti dělají psychicky? Předávají si něco? Nadávají ti? - Samozřejmě mě nadávají nejrůznějšími zlými slovy - říkají mi "plaz"... dokonce se stydím to říct. - Oni cynicky nadávají? A ty je taky? - Taky ti nadávám. - Také mentálně? - Mentálně. - A také cynický? - Ne. Nejsem tak cynický, méně cynický, ale také... - Takže, tvůj mozek je plný zneužívání? - Ano: "plaz", "bastard" a já mu říkám: "ty sám jsi bastard." - A co psychicky? Můžete mi říct, jak se to přenáší? - Elektrický šok, rádiové vlny. Je to jako záznam na mé hlavě, rychle se točí, každou vteřinu vypadne myšlenka rychleji, než mluvím, nemůžu svou myšlenku dohnat. - Vzniká rychle? - Jen se mi potom točí hlava. - Jde čas rychle - je den jako rok? - Ano ano. -Teď je ti 100 let? - Možná. - Narodil ses už dávno? - Narozen ve 13. roce. - Jak získáte 100 let? - A v životě, v pocitech, 100 let. - Děje se během dne hodně událostí? - Spousta akcí. - Jaké události? "Točím se jako vrchol, všechno jde rychle pryč, jsem jako šíp a moje myšlenky se pohybují odstředivou silou, chtějí se odtrhnout." Myšlenky létají tam a zpět, snažím se je dát dohromady, rozlétají se, takže ničemu nerozumím. - Co ti ještě dělají? - Někdy je to, jako bych se vypařoval na mé hlavě, je to odpařování proudu. Cítím, jak pára odchází ve vlně. - Všichni to dělají elektrickým proudem? - Možná rádio, jsem pozadu v technologii. - Možná moderní zařízení? - Technologie zašla daleko, velmi daleko. - Jak je vnímáno prostředí? - Když jsem byl doma, všechno jsem strašně vnímal. Ale tady, v nemocnici, to začalo být trochu nudné. - Bral jsi předtím všechno velmi vážně? - Hrozné. Ale teď už to tak není. Bydlím ve 3. patře a slyšel jsem lidi mluvit v masokombinátu, každé slovo na mě působí. Řekli, že zabili mého otce, ležel tam dva dny, vzali modré auto, řekli, pojďte se podívat, jestli můj otec žije. Ukázalo se, že se mi jen smáli, nic z toho se nestalo. - Obtěžoval vás hluk? - A hluk je tam hrozný, auta projíždějící... - Taky to světlo otravuje? - A teď je otravné, jak řežou a řežou nožem... - Vaši sousedé, kteří na vás působí jako elektrický šok, vás nutí vzpomínat, přemýšlet? - Ano ano. Vrtají mi v hlavě. Chtějí vědět, jestli jsem cikán, jestli jsem zloděj, jestli jsem prostitutka. Taky mě chtějí posadit do auta. Zahřáli nás všechny a zahřáli našeho syna. - Syn taky? - Totéž. - Poznávají ho jeho myšlenky? - Ne, zahřáli to, aby se stal hloupým, aby byl špatným studentem. - Zkazí vám náladu, změní vás? - Ale co s tím? To všechno kazí náladu; nechci žít. - Záměrně mění vaši náladu? - A schválně to mění. A když jsem bydlel doma, bývalo to takhle: jdeme spát, oheň už jsme uhasili, já jsem nemohl spát na světle, nemohlo mi mluvit rádio, takže že by bylo ticho, ticho, pak usnu. Jdeme spát a oni něco dělají. Začínají ta-ta-ta. Takhle mi začínají lézt na nervy, slyšíš? - "Uděláme jí to, uděláme to tak, tak, tak..." (hlasitě ječí). - Slyšíte, jak spolu mluví? - Mluví spolu, ale tohle je v mé hlavě. - Kontaktovali vás? - Psychicky jsou skrz zeď. Začal jsem to cítit až v nemocnici. - Už jste je slyšeli spolu mluvit? A pak začali duševně slyšet? - Teprve v nemocnici jsem začal duševně slyšet. Dříve hlasy, ale nyní mentálně. A teď se zdá, že mohu mluvit s kýmkoli v mé mysli. Učil jsem se podle vás také poliklinikou. - Možná je to všechno projev nemoci? - Nevím. - Možná je to všechno představa, představa? - Možná, ale pak mě dopřej, už jsem vyčerpaný, už to nevydržím, jsem vyčerpaný v duši, nespím, nejím. Zdá se mi, že každý člověk chce tuto šikanu opakovat. Řeknu vám více o šikaně. V roce 1946 mě otrávila stará žena. Blízko dveří nasypala uhlí a sůl. - Možná je to také projev nemoci? - Ne. Otrávila mě. - Pak všechno zmizelo? - Ale stejně to bylo... - Kolik let jsi na to nemyslel a byl jsi zdravý? - Nemohu vám úplně říct, jestli je to úplně pryč. Ale to jsem si nemyslel. Žil jsem... - A přejde to, uzdravíš se a přejde to. - Děkuji, děkuji mnohokrát. (Pacient odejde) Jak vidíte, pacient vykazuje různé jevy duševního automatismu, doprovázené bludy fyzického vlivu. Ze slov pacientky je zřejmé, že zpočátku byly skutečné halucinace, slyšela „skutečný“ rozhovor, dokonce i dialog, a pak byly skutečné halucinace nahrazeny pseudohalucinacemi a bludy fyzického vlivu. Fenomén mentálního automatismu je u tohoto pacienta doprovázen depresí, bludy pronásledování, vztahy, změnami vnímání času, prvky Cotardova bludu („Žil jsem a budu žít 100 let“). V tomto případě jsou fenomény duševního automatismu součástí jiného syndromu - depresivně-paranoidního. A vývoj fenoménů mentálního automatismu je poněkud odlišný, s vlastními vzory řetězové reakce. (Vstoupí další pacient) - Jak se máš? - Je zde přítomen šéf naší nemocnice Kiseleva? - Ne. - Zeptej se jí tady. Bez ní nepromluvím. - Je zaneprázdněná. Řekni mi to bez ní. - Zeptám se: na oddělení 25-24, 2. budova, vpravo od výtahu, první oddělení. Tady je, Kiselevo. Druhá je Valentina, taky se jí zeptám tady. - Který Valentýn? - Ty nevíš? Talentovaná, schopná, okamžitě to snadno vnímá... když člověk poruší pravidla, je odveden do cely... - Do které cely? - Zavírají tě... - Ty a já budeme taky zavření? - Můžete být zamčeni v cele, pokud nesplníte můj požadavek, pokud uvidím, že se tak nestalo... Požádám vás, abyste vážně zavolali Kiselevovi a Valentině. -Nejsou nemocní? - Ne, lidé jako já jsou s vámi na služební cestě. - Za jakým účelem? - Byli jsme zavoláni do odborů a oni řekli: běž do nemocnice, snášej se sebou všechno, co ti doktoři nabídnou... - Za co? - Otázka byla, že na tebe čeká rakev a hrob. Zavolali Khataguro-va, poslali ji na služební cestu... Já, nejstarší člen Komsomolu z Krasnaja Presnya, jsem byl poslán s nimi. Vytrpěli jsme si opravdu hodně těžkých věcí a tvrdíme, že já, který jsem umíral 3x denně, jsem byl vzkříšen a zemřel zde na 18. oddělení. Už mě poslali živého na 8. oddělení a i bez zkušeností... - Jsi úplně mrtvý nebo ne? - Absolutně. Úplně jsem ztratil vědomí... - Proč zemřeli? - Tak tohle je letargie... - Kdo ti to způsobil? - Kiseleva a Valya o tom budou mluvit. Jsou věci, které se nedají říct v tak velkém počtu... - Ale jaké je vaše poslání a kdo jste? - Občan Sovětského svazu. Poslání je jednoduché: dokázat vám, že jsme zdraví, že se již nemusíme léčit, že vás žádáme o zrušení injekcí, infuzí, absolutně, dost. V důsledku těžkých změn je to důsledek toho, že ředíte žilní krev. Několik let jsem bral kbelík chlorpromazinu. Vzali nás 8 let. - Jak si říkáš? - Profesore, o tom není třeba mluvit. Řekni: Slyšíš hlasy? -Ne, neslyším. a ty? - Slyším. - Slyšíš? Jaké hlasy? - Začal jsem rozlišovat. Celé ty roky jsem neslyšel absolutně nic. Žádám vás, abyste si uvědomili, že v Sovětském svazu nejsou žádní blázni. Pokud existují šílenci schopní vraždy, pak vás žádám o konzultaci, Kiselevo a Valya, a oni vám řeknou, zda existují šílenci schopní vraždy... Navíc vlastní tyto nejtěžší zbraně. - Který? - Elektrické zařízení, které hoří... Ptám se, to je vážná duševní nemoc. Přítomnost elektrického zařízení ji přivádí k šílenství. Upřímně se mnou mluvila a žádala, aby mě sem vzali, protože ani jeden pacient, ani jeden lékař, ani jedna sestra si nedovede představit, čemu je člověk vystaven. Naštěstí je člověk nesmrtelný. - A ty jsi nesmrtelný? - Ano... - Proč se považuješ za nesmrtelného? Lidé jsou smrtelní, jak víme. - Ne, jsou nesmrtelní. Požádejte ji, aby provedla experiment. - Koho? - Kiselev. - Proč? - Vidíte, většina lidí tady jsou ženy. A muži, abych byl upřímný, jsou Marťané, kteří opustili planetu. Skoro nikoho tu nepoznávám. Znám Dr. M. - Proč si myslíte, že jsme Marťané? Kdy jsme dorazili na Zemi? Jaké důkazy? - Odpovím vám. (Tichý). - S kým komunikujete, řekněte mi. - Teď vám odpovím... (Ticho). - Prosím řekni. - Kiseleva je Učitelova manželka... Říkáš - studovat... Je odloučená, špatně si vzpomíná... Když se na ni otočím: skvělá, uklidni se, Valentino, uklidni se, jsi dcera Učitele ... Když ti dva jdou, pořád si něco pamatují. Jakmile dojde k porušení kázně, jakmile to... Otázka zní - dejte jim dítě, dejte jim dcerám 18... Slyšíte ten tichý hlas? Sám jsem mluvil nahlas. - Nic neslyším. - Slyšíš jen tichý hlas? - Nic neslyším. - Ptám se vás, skvělý, odpovězte profesore... Odpovězte, skvělý! - Odpovídá? -Co mi můžeš říct? (Tichý). - Mlčte na velmi dlouhou dobu. - Mohu opustit konferenci. Jsou akademici, jsou vědci, já osobně jsem naznačil, že doktoři jsou jediní... Souhlasil byste s tím, že budete zaměstnancem Akademie věd SSSR, souhlasíte? - Dávají? - Celý problém, celá otázka, největší objev , o kterém rozhodujete vy... Členové vlády se téměř neúčastní, rozhodují lékaři... - Chci vědět, s kým mluvím? - Narodil jsem se v roce 1905, ale za celý svůj dospělý život žiju jen pár dní... - Řekl jsi, že Kristus je tvůj syn? - Ne, to jsem neřekl... Mluví Valentina... Folklór tichých hlasů je... A je tak působivý, že jen málokdo z nás by to neudělal... - Jste velmi roztržitý. Říkáte, že jsme všichni Marťané. Jak jsi to věděl a jak jsme přišli, jak si to představuješ? - Složkami v této záležitosti jsou samotní vědci. Kdyby nám známý učitel, i když tady mluvil, řekl, když je to takový vědec, tak podle biblických legend - x 3-3 je ještě 12, stále je učitel, když posílají tepelné paprsky, tak zavírám moje oči a vidět nějaké kruhy. Pracuje tam mužíček ze zahrady státního statku. Toto dítě je Bůh, to, čemu se říká bůh, bůh, kterému patří sluneční paprsky... Proto je jasné, že my, kteří jsme Boha poznali..., ale oni o tom nemluví, to je absolutně nemožné, varovala. - Skvělý? - Ano. Řekla, že ukazuje paprsky... Ona a on to řekli... Učiteli - tak nazývá Boha, nedůvěřuje. Řekl: Nemůžu být klidný. Říkám doktorovi: nakrmte zaměstnance, dávám ke stolu vše, co je k dispozici, jezte, protože hlad už není povolen... Ani jeden zaměstnanec si v klidu nesedl ke stolu a my jsme seděli... Když přišli k nám na rande, on, náš učitel, dal všem lékařům, kteří stáli, aby plnili jeho rozkazy... Dnes nějaká cizí žena, ne z našeho oddělení, souhlasila, že vás přivede k vám. Prosím kolegy lékaře, aby si uvědomili svou odpovědnost. Vaším kolečkem na katedře je profesor v doprovodu 12-15 lidí. Za nemocné ručím. Pokud křičí... Je zde několik sekcí. Pokud člověk křičí, znamená to, že si uvědomujete, co máte říct, ale lékař mu nevolá. Neexistuje žádná agresivita. Jen někteří... nikdy nebyli agresivní vůči doktorům. Jediný případ byla dívka, která mě chtěla udeřit, bránil jsem ho. To znamená, že při obcházení oddělení buďte v naprostém klidu, ale zavolejte každému pacientovi, protože hlas. Soukromí strážci prý dovolili ty nejstrašnější věci, na 4. oddělení jsou stále invalidé. Proto jsem k vám přišel. Když se budeme bavit o mně, poznáte několik legendárních událostí. Jsem nucen se na vás obrátit. Khetagurova a já... Nevím, v jakém stavu jsem dorazil - bylo to hrozné. Lhostejnost... Kdyby nebylo Boha, rychle by zemřelo obrovské množství obyvatel. A sám jsem to zažil a vím, a Elizaveta Mikhailovna Kiseleva. Byli jsme ve válce, upadli jsme do bezvědomí a pak jsme upadli do deliria, pak jsme se probudili, až když... Teď mi přestali posílat jehly... když mi oznámíš, co chceš nabídnout? - Léčba. -Kde? - V nemocnici. - Tak se prosím připrav, že utrpíš popáleniny... - Od přístroje? - Musíte mi nabídnout samostatný byt s 8 dětmi. Nemohu se léčit, protože to dítě říká, a přesto trváte na tom, že když někdy s něčím zaváhá, úplně ho odmítáte. - Zavoláme sem a všechno zjistíme. - Pak budete hoden Kremlu. (Pacient odejde) Předtím jste byl pacientem s více polymorfními poruchami, než bylo uvedeno. Spolu s výraznými a rozmanitými jevy duševního automatismu a bludů vlivu jste to vše viděli u pacientky, mluvila o tom, pacientka má fantastický blud: je nesmrtelná, má spojení s Bohem, vykládá pacientku Kiselevu a Valya fantastickým způsobem. Valya je manželka učitele, dcera učitele, má 18 dětí atd. atd. Je tu grandiózní fantastický nesmysl, až do deliria nesmrtelnosti. Nálada pacienta je zvýšená. Dále pacientka vykazuje poruchu, která se obvykle objevuje několik let po parafrenii, po halucinatorně-paranoidních poruchách - projevuje symptom monologu: mluvila nepřetržitě, kdyby ji nepřerušovali, poslouchali ji dál, mluvila by donekonečna . Taková porucha je příznakem monologu s výraznými příznaky schizofrenie: vyslovovala věty, které obsahovaly slovesa a vedlejší věty, ale smyslu toho, co řekla, nebylo možné porozumět. Jedna věta neměla žádnou souvislost s druhou. Přesto pacientka prezentovala prezentaci ve formě zprávy s nadšením. Monologický příznak je jedním z dalších vývojů řetězové poruchy: paranoidní, paranoidní a parafrenní stavy. Další komplikace klinický obraz, výraz dalšího vývoje patologického procesu.

Syndromy zakalení vědomí zahrnují některé psychopatologické stavy, při kterých je zjištěno narušení poznání okolní reality. Ta se projevuje jak neschopností správně vnímat a chápat prostředí, tak ztrátou schopnosti abstraktního myšlení. Pokusy o jednotnou definici syndromů omámení narážely na značné potíže. Extrémní rozmanitost psychopatologických obrazů těchto stavů umožnila některým psychiatrům, a především W. Mayer-Grossovi, vyjádřit kategorický soud o nemožnosti provedení tohoto úkolu. Definice syndromů omámení jako stavů charakterizovaných neschopností vnímat prostředí v důsledku ztráty demarkační čáry mezi subjektem a okolními objekty nebo ztrátou kontroly nad „paprskem poznání“, který chaoticky zvýrazňuje jednotlivé fragmenty reality , nelze považovat za úspěšné. Proto v klinická psychiatrie větší význam je přikládán známkám zatemnění vědomí. Dodnes neztratily na významu obecné příznaky syndromů omámení popsané K. Jaspersem. Je třeba zdůraznit, že pouze kombinace těchto příznaků dává důvod kvalifikovat tento stav jako syndrom omámení, protože jednotlivé příznaky lze pozorovat v jiných komplexech psychopatologických příznaků, které nemají nic společného se syndromy omámení. Prvním příznakem syndromu omámení je odtržení od okolní reality, projevující se obtížemi nebo úplnou neschopností vnímat okolí. Psychopatologické projevy odloučení jsou různé: v některých případech pacient nevnímá prostředí a neurčuje duševní aktivitu pacienta, zatímco neexistují žádné pozitivní psychopatologické příznaky; v ostatních případech odpoutání od okolí přímo souvisí s přívalem halucinací, rozvojem bludů a dalších psychotických poruch (stav přetížení). A konečně odpoutanost se může projevit jako afekt zmatenosti, podobný stavu, kdy se zdravý člověk snaží něčemu porozumět nebo se setkává s něčím nepochopitelným a neznámým, a příznakem hypermetamorfózy – hypervariability pozornosti (C. Wernike), charakterizované extrémní nestabilita pozornosti, roztržitost, zejména na vnější podněty. Druhé znamení - dezorientace v okolí, těch. v místě, čase, okolních osobách, vlastní osobnosti. Přítomnost nebo nepřítomnost dezorientace ve vlastní osobnosti je extrémní důležité znamení, který se u různých typů omračovacích syndromů realizuje různými způsoby. Třetí znamení - porucha myšlení spočívající ve slabosti nebo nemožnosti úsudku, nesoudržnosti myšlení. Povaha poruch myšlení se posuzuje podle charakteristik řeči pacienta: u některých je pozorován fenomén oligofázie - pacient používá v řeči omezený počet slov, řeč se zdá být extrémně špatná a nevýrazná; U jiných je pozornost věnována extrémním potížím při zodpovězení poměrně jednoduchých otázek nebo při pokusu o posouzení konkrétní situace. Při nesouvislé řeči pacienti vyslovují fráze, které neobsahují význam, jednotlivá slova spolu nemají žádnou souvislost. Řeč se často skládá z jednotlivých slabik a zvuků. Čtvrté znamení - úplná amnézie z období zatemněného vědomí nebo částečný. V některých případech dochází v období strnulosti k úplné amnézii, v jiných jsou vzpomínky na psychopatologické poruchy a okolní realitu kusé. Někdy si pacienti jasně pamatují obsah bolestivých zážitků, ale jsou zcela amnesičtí jak z toho, co se děje kolem nich, tak z jejich vlastního chování. Rozlišují se následující typy syndromů omámení: stupor, delirium, amentie, oneirické omámení, stmívání a aura vědomí. Omráčit — druh zakalení vědomí, projevující se zvýšením prahu vzrušivosti centrálního nervového systému, při kterém nejsou vnímány slabé podněty, slabě jsou vnímány podněty střední síly a pouze podněty dostatečné intenzity vyvolávají odezvu. Pacienti nereagují na otázky položené tichým hlasem, vykazují slabou, často jen orientační reakci na běžnou řeč a odpovídají na otázky vyslovené dostatečně hlasitě; Porozumění složitým problémům se přitom zpravidla ukazuje jako nemožné. Stejné reakce jsou pozorovány u pacientů na světelné, pachové, dotykové a chuťové podněty. Při ohlušení dochází k ochuzení všech typů duševní činnosti, což je charakteristická obtíž v asociačním procesu, což platí jak pro porozumění a hodnocení prostředí, tak pro reprodukci minulé zkušenosti, která se omezuje na nejjednodušší automatizované koncepty. a dovedností. Pacienti mají obvykle potíže s chápáním situace jako celku, přičemž jednotlivé jevy děje, obvykle ty nejjednodušší, jsou jimi hodnoceny relativně správně (zmatenost a různé psychopatologické poruchy jako jsou halucinace, bludy, mentální automatismy atd. v rozporu s ohromujícím vzorem). Pacienti jsou spontánní, neaktivní, jejich mimika je monotónní a chudá, jejich gesta jsou nevýrazná; Pokud jsou ponechány svému osudu, zůstávají po dlouhou dobu ve stejné poloze. Nálada je nejčastěji lhostejná, ale často je pozorována spokojenost a euforie. Na období omráčení nejsou žádné vzpomínky. Existují mírné stupně omračování - anulování vědomí, což se klinicky projevuje roztržitostí, pomalostí, nízkou produktivitou, potížemi s porozuměním problémům, pochopením situace a řešením problémů. Vývoj omračování by měl být zvažován prognosticky těžké znamení: Omráčení v poměrně krátké době se může změnit v ospalost, strnulost a kóma. Delirium — druh zastřeného vědomí, klinicky se projevující přílivem zrakových halucinací, živou smyslovou pareidolií a výraznou motorickou agitací. Přesto, že v obraze stavu převažují zrakové halucinace, verbální halucinace, akutní smyslové delirium, afektivní poruchy. Při rozvoji deliria je zvykem rozlišovat 3 stadia. V první fázi je pozornost věnována povznesené náladě, extrémní upovídanost, neklid, hyperestézie a poruchy spánku. Pozadí zvýšené nálady je nestabilní. Úzkost a očekávání potíží se objevují pravidelně. Někdy je zaznamenána podrážděnost, rozmarnost a nedočkavost. Pacienti zažívají příliv živých vzpomínek vztahujících se k nedávné i vzdálené minulosti. Vzpomínky jsou doprovázeny živými obraznými představami o událostech, které se staly, a přílišnou upovídaností pacientů. V řeči pacientů převládají také vzpomínky na minulé události, někdy je řeč nesouvislá a nesouvislá. Významné místo v obrazu stavu zaujímá zvýšené vyčerpání a hyperestezie, nesnášenlivost jasného světla, hlasité zvuky a silné pachy. Všechny výše uvedené jevy obvykle večer přibývají. Poruchy spánku se projevují živými sny s nepříjemným obsahem, potížemi s usínáním, pocitem slabosti a únavy při probuzení. Ve druhém stadiu převažují iluzorní poruchy v podobě pareidolie: pacienti vidí různé fantastické obrazy, nehybné i dynamické, černobílé i barevné, ve vzorech koberce, tapet, prasklin na stěnách, hře šerosvitu; Navíc, na vrcholu vývoje pareidolie, imaginární obraz zcela pohlcuje obrysy skutečného objektu. Ještě větší labilita afektu. Hyperestézie se prudce zvyšuje a objevují se příznaky fotofobie. Pravidelně se objevují krátká období světla, během kterých si pacient vyvine správné hodnocení prostředí, vědomí nemoci, iluzorní poruchy mizí, jsou pozorovány poruchy spánku: spánek se stává povrchním, děsivé sny se stávají děsivými realitou a objevují se v okamžiku usínání. hypnagogické halucinace. Ve třetí fázi jsou pozorovány zrakové halucinace. Spolu s přílivem vizuálních, obvykle scénických halucinací, se objevují verbální halucinace a fragmentární akutní smyslové delirium. Pacienti jsou ve stavu prudkého motorického rozrušení, doprovázeného strachem a úzkostí. Světelné intervaly jsou možné u pacientů se závažnými astenickými poruchami. Večer je třeba pozorovat prudký nárůst halucinačních a bludných poruch, nárůst vzrušení; ráno popsaný stav vystřídá krátký uspávací spánek. Zde rozvoj deliria nejčastěji končí. Pokud je trvání deliria krátké a činí několik hodin nebo den a jeho rozvoj je omezen na první dvě fáze, mluvíme o delirium abortivní. Pozorovány těžké typy deliria, odolné vůči léčbě dlouho, definováno jako prodloužené delirium. Při náhlém reverzním rozvoji deliria je v některých případech pozorováno reziduální delirium. Rozlišují se také deliria: delirium delirium a pracovní delirium. Obvykle se rozvíjejí po třetí fázi deliria. Jejich výskyt je prognosticky nepříznivým znakem. Na mumlající delirium je pozorováno chaotické neuspořádané vzrušení, obvykle omezené na hranice postele, neartikulované nesouvislé mumlání s pronášením jednotlivých slov, slabik nebo zvuků. Ve výšce vzrušení se rozvíjí choreiformní hyperkineze nebo symptom trhání (karfologie), vyjádřený nesmyslnými uchopovacími pohyby nebo malými pohyby prstů, vyhlazováním nebo shrnováním do záhybů oděvů, prostěradel atd. Po deliriu, které přetrvává, se často rozvine stupor a kóma. Na profesionální delirium dochází k hlubšímu zakalení vědomí než u běžného deliria a obrazu stavu dominuje spíše vzrušení v podobě automatizovaných motorických aktů než příliv halucinací. Pacienti provádějí své obvyklé úkony: krejčí ušije neexistující oblek neexistující jehlou, školník zametá podlahu pomyslným koštětem atd. Pacienti pociťují dezorientaci v prostředí a nedostatek reakce na prostředí. Studie profesionálního deliria ukazuje, že v těchto případech je omámení nejvíce podobné oneiroidu. Důkazem toho druhého je, že se pacient cítí jako aktivní účastník dění, okolí vnímá jako iluzorní a ve většině případů nedochází k žádným zrakovým halucinacím. Vývoj deliria naznačuje přítomnost somatického onemocnění, infekce nebo intoxikace. Výskyt přetrvávajícího a profesionálního deliria je zpravidla výsledkem současného rozvoje několika rizik: kombinace somatického nebo infekčního onemocnění s intoxikací, jakož i důsledkem rozvoje další exogeneze u somaticky oslabených jedinců. Amentia — zakalení vědomí, při kterém je pozorován zmatek a inkoherence (rozpad), tzn. nemožnost pojmout prostředí v zobecněné, celistvé podobě a nemožnost posoudit vlastní osobnost. Vyznačuje se výrazným neklidem, omezeným na lůžko: pacienti pohybují hlavou, rukama, nohama, na chvíli se uklidní, pak se znovu vzruší. Nálada pacientů je extrémně proměnlivá: někdy jsou plačtiví a sentimentální, někdy veselí, někdy lhostejní ke svému okolí. Jejich řeč je nesourodá, nesouvislá, skládá se ze souboru podstatných jmen a sloves konkrétního obsahu nebo jednotlivých slabik a zvuků. Existuje určitá korelace mezi povahou afektu a obsahem výpovědí pacientů: ve špatné náladě mluvená slova odrážejí smutek, smutek; pokud jsou pacienti ve vysoké náladě, řeč je plná slov vyjadřujících radost, potěšení, spokojenost. Ve dne, častěji večer a v noci, jsou pozorovány izolované zrakové halucinace a iluze, epizody obrazného deliria nebo známky delirantního omámení. Ve vrcholu amentie se mohou rozvinout katatonické poruchy ve formě agitovanosti nebo strnulosti, choreiformních projevů nebo symptomu korfologie (picking). Amentia je také charakterizována krátkodobými stavy s vymizením vzruchu, rozvojem obrazu astenické prostrace, často doprovázené částečnou orientací v prostředí a formálním kontaktem. Tyto stavy, stejně jako celé období amentivního omámení, jsou pro pacienta amnestické. Řada moderních výzkumníků se domnívá, že amentie je extrémní a nejzávažnější variantou přetrvávajícího deliria. Podobnost některých znaků psychopatologického obrazu takových stavů nám umožňuje považovat tuto pozici za hodnou pozornosti. Výskyt amentálního stavu ukazuje na extrémně těžký somatický stav pacienta. Amentia je pozorována u těžkých forem somatických, infekčních a neinfekčních onemocnění, méně často s intoxikací. Oneiric (snové) omámení se projevuje úplným odpoutáním pacienta od okolí, fantastickým obsahem zážitků, modifikací a reinkarnací Já (oneiroid ve snu) nebo stav, ve kterém se v mysli hojně vynořuje bizarní směs fragmentů skutečného světa a jasných smyslných fantastických představ. (fantasticky iluzorní oneiroid). Zkušenosti s oneiroidem jsou dramatické: individuální situace, často fantastické, se odvíjejí v určitém sledu. Sebeuvědomění se mění a je hluboce rozrušeno: pacienti se cítí jako účastníci fantastických událostí odehrávajících se v jejich představivosti (oneiroid podobný snu) nebo v prostředí kolem nich (fantasticko-iluzorní oneiroid). Pacienti často vystupují jako historické postavy, státníci, astronauti, hrdinové filmů, knih a divadelních her. Obsah událostí odehrávajících se v jejich fantazii může být různý – méně často obyčejný, častěji fantastický. V druhém případě se pacienti vnímají jako na jiných kontinentech, planetách, létají ve vesmíru, žijí v jiných historických podmínkách, účastní se atomových válek a jsou přítomni smrti vesmíru. V závislosti na obsahu tam jsou expanzivní A depresivní oneiroid. Oneirické zakalení vědomí je nejčastěji doprovázeno katatonickými poruchami ve formě agitovanosti nebo strnulosti. Existuje charakteristická disociace mezi chováním pacienta, které se může projevit jako inhibice nebo spíše monotónní vzorec excitace, a obsahem oneiroidu, ve kterém se pacient stává aktivním aktérem. Charakteristický je vzhled pacientů. S fantasticko-iluzorním oneiroidem jsou zmatení, zmateně se rozhlížejí, jejich pohled klouže z jednoho předmětu na druhý, aniž by na některém z nich dlouho setrvávaly (příznak hypermetamorfózy). Se snovým oneiroidem jsou zaneprázdněni, prostředí nepřitahuje jejich pozornost. Na tváři pacienta je výraz radosti, radosti, překvapení nebo hrůzy, úzkosti, který je přímo závislý na obsahu oneiroidu. Oneirické omámení nenastává náhle: ve většině případů začíná stavem exaltace s labilitou afektu nebo převahou povznesené či depresivní nálady na pozadí, objevují se poruchy spánku; neobvykle živé sny se střídají s nespavostí. Pacienti periodicky zažívají epizody strachu, pocit, že se jim něco stane, že šílí. Rozvoji oneiroidního zakalení vědomí obvykle předcházejí stavy s akutním senzorickým a antagonistickým deliriem, což jsou v podstatě stadia oneiroidního vývoje. Obraz akutního senzorického deliria s charakterem stagingu (delirium intermetamorfózy) se vyznačuje neustálou variabilitou prostředí a osob. Pacienti tvrdí, že se kolem nich odehrává představení, natáčí se film, pohyby a gesta jejich okolí jsou plné zvláštního významu a významu, v řeči lidí kolem sebe zachytí zvláštní význam, často srozumitelný pouze jim. Zdá se, že neznámé tváře byly viděny již dříve a známé a příbuzní se zdají být cizinci, vymyšlení jako známí, příbuzní, příbuzní (Capgrasův symptom nebo symptom pozitivního a negativního dvojníka). Popsaný stav je nahrazen stavem akutního antagonistického (manichejského) deliria, kdy pacienti v prostředí vidí nebo cítí dva protichůdné tábory, dvě strany bojující mezi sebou, z nichž jedna je obvykle nositelem dobrého principu, druhá tzv. zlý; pacienti cítí a cítí se být středem tohoto boje. S rozvojem akutního antagonistického deliria na pozadí manického afektu vítězí síly na straně pacienta; pokud se boj mezi dvěma principy rozvine v obraze deprese, pacientovi příznivci utrpí fiasko. Pak je tu stav se sklonem k nedobrovolnému fantazírování, živé představy o letech, cestování, válkách, světových katastrofách a popisované fantazírování může koexistovat s vnímáním reálného světa a orientací v prostředí - orientovaný oneiroid. Následně se rozvine oneiroidní zákal samotného vědomí. Amnézie s oneiroidním omámením se zpravidla nepozoruje. Pacienti v některých případech dostatečně podrobně reprodukují obsah oneiroidu, ale většinou si špatně pamatují skutečnou situaci, jindy si pamatují jak fragmenty fantastických zážitků, tak prostředí kolem nich. V řadě případů pacienti po skončení oneiroidu objeví úplnou amnézii v období omámení, ale později mají vzpomínky na to, co se stalo. Stav soumraku charakterizovaný náhlým nástupem a náhlým vyřešením stavu, hlubokou dezorientací v prostředí, výrazným rozrušením nebo navenek objednaným chováním, přívalem různých typů halucinací, akutními obraznými bludy, afektem melancholie, strachu a hněvu. Po skončení období omámení se u pacientů rozvine totální amnézie, jen v některých případech po opuštění bolestivého stavu na několik minut či hodin zůstávají zachovány vzpomínky na psychotické symptomy (retardovaná amnézie). Existují jednoduché, halucinační a klamné verze soumrakového omámení. Na jednoduchá verze chování pacientů je navenek zcela korektní, obvykle však pozornost upoutá odtažitý, zachmuřený nebo zachmuřený výraz obličeje, stereotypnost výpovědí nebo téměř úplná absence spontánní řeči; pohyby jsou extrémně pomalé nebo impulzivní. Názor, že u jednoduché verze stavu soumraku neexistuje žádná psychopatologická symptomatologie, je sporný. Individuální výpovědi pacientů, náhlé podezření a ostražitost, rozhovory s neexistujícím partnerem naznačují rozvoj krátkodobých bludných nebo halucinačních stavů. Na obrázku halucinační stavy soumraku Převládají různé typy halucinací: zrakové, sluchové, čichové. Zrakové halucinace jsou často panoramatické a scénické, obvykle malované v červených a modrých tónech a mají různý obsah: někdy je to pohled na blížící se dav, budovy a předměty padající na pacienta. V některých případech jsou halucinace náboženské a mystické povahy: pacienti vidí svaté, zlí duchové, boj těchto antagonistických sil. Sluchové halucinace doprovázejí zrakové halucinace nebo jsou nezávislé a mají povahu komentáře nebo imperativu. Pozorované čichové halucinace v podobě zápachu spáleniny, kouře, rozkládajících se mrtvol mohou také doprovázet zrakové či sluchové halucinace nebo vznikat jako samostatné halucinační stavy. Bludné varianty soumrakového omámení nejčastěji charakterizované obraznými bludy s představami o pronásledování a velikosti. Delirium má obvykle náboženský a mystický obsah. Stavy s bludy jsou často doprovázeny různými typy halucinací. Pro všechny psychotické varianty soumrakových stavů jsou typické afektivní poruchy – strach, úzkost, vztek, vztek, nadšení či extáze. Halucinační a bludné varianty takových stavů mohou být doprovázeny jak navenek uspořádaným chováním, tak výrazným chaotickým neuspořádaným vzrušením se sklonem k agresi a destruktivními sklony. Stávající názor, že halucinační stavy soumraku jsou doprovázeny vzrušením a bludné varianty jsou doprovázeny zdánlivě správným chováním, není absolutní. Navíc zvýrazňují orientované soumrakové omráčení, při kterém pacienti vykazují známky přibližné orientace v čase, místě a okolních osobách. Typicky se tyto stavy vyskytují v obrazu těžké dysforie. Aura vědomí — krátkodobé, obvykle několik sekund trvající zmatení vědomí, při kterém vznikají různé poruchy od somato-vegetativních až po psychotické. Obsah posledně jmenovaného je uložen v pacientově paměti a to, co se děje kolem, je zcela amnestické. Existují aury viscerosensorické, visceromotorické, senzorické, impulzivní a mentální 1. Klasický příklad viscerosensorické aury je „epigastrická aura“, projevující se nepříjemným pocitem v epigastrické oblasti a pocitem nevolnosti. Visceromotorické aury na rozdíl od viscerosensorických aur jsou ve svých projevech extrémně rozmanité: u zornicových aur se zornice buď zužuje, nebo rozšiřuje, bez ohledu na stupeň osvětlení, kůže někdy ostře zčervenají, někdy zblednou; s gastrointestinální aurou se bolest objevuje v břišní dutina, peristaltika se prudce zvyšuje. Smyslové aury jsou charakterizovány výskytem senestopatických poruch různé lokalizace a intenzity, elementárními zrakovými, sluchovými a čichovými halucinacemi a také stavy podobnými Meniérově syndromu. Impulzivní aury se projevují tak či onak motorické úkony, prudký křik nebo násilný zpěv, stav prudkého, obvykle nesmyslného motorického vzrušení. Zdá se, že jsou nejrozmanitější psychické aury, charakterizované akutně se rozvíjejícími poruchami myšlení (ideální aury), psychosenzorickými poruchami, stavy „nikdy neviděno“ a „již viděno“, depersonalizačními jevy, halucinacemi, obrazy se zakaleným vědomím, blízké snovým, oneirickým, ve kterých prostředí je vnímán neobvykle, často fantasticky .

Syndromy zmatenosti jsou obvykle doprovázeny psychomotorická agitace a živé produktivní symptomy, takže výskyt takových stavů zpravidla vyžaduje zásah psychiatra. Tyto syndromy zahrnují delirium, oneiroid, amentii a stmívání.

Delirium

Delirium - jde o akutní psychózu se zakalením vědomí, provázenou iluzemi a scénickými skutečnými halucinacemi, poruchou orientace v místě a čase (se zachovaným posouzením vlastní osobnosti) a prudkým psychomotorickým rozrušením.

Ve stavu deliria jsou pozorovány všechny známky poruchy vědomí. Pacienti jsou tak ponořeni do halucinačních zážitků, že okamžitě neslyší řeč, která je jim adresována. Musíte mluvit hlasitěji nebo několikrát opakovat frázi. Objekty reálné situace jsou v jejich vědomí tak transformovány, že přestávají chápat podstatu toho, co se děje, nemohou chápat situaci a neuvědomují si, že jsou ve zdravotnickém zařízení. Myšlení se stává nekonzistentním a chaotickým. Po dokončení psychózy je pozorována částečná amnézie: halucinační obrazy se lépe pamatují a skutečné události se pamatují špatně.

Průběh deliria se vyznačuje řadou znaků. Přestože k této psychóze dochází akutně, symptomy v určitém sledu přibývají. Úplný rozvoj psychózy trvá několik hodin až 2 dny. Jeho okamžitý nástup je obvykle spojen s blížícím se večerem a nocí. Existuje několik fází vývoje deliria. Rané známky počínající psychózy jsou narůstající úzkost, neklid, neurčité předjímání hrozby a celkové zvýšení citlivosti (hyperestezie). Pacienti trpí nespavostí, poslouchají náhodné zvuky v bytě a všímají si malých, nepodstatných detailů situace. Pokud se pokusí usnout, okamžitě se jim před očima objeví jasné, děsivé obrazy ( hypnagogické halucinace), což okamžitě způsobí jejich probuzení. Někdy halucinace pokračují ihned po probuzení (hypnopomické halucinace). Úzkost roste stále více a brzy se objevují jasné iluzorní podvody. Vyznačuje se fantastickou transformací detailů situace v myslích pacientů (vzor tapety, čalounění nábytku, praskliny na podlaze a skvrny na ubrusu) do konkrétních postav a obrazů. Květiny na tapetě jsou konvexní a vyrůstají ze zdi; skvrny jsou mylně považovány za malé chyby; pruhy na čalounění židle se zformují do obličeje, začne se usmívat a šklebit se ( pareidální iluze). Během tohoto období je možné identifikovat připravenost pacientů prožívat halucinace pomocí příznaků Lipmann, Reichardt a Aschaffenburg (viz bod 4.2.2). První halucinační obrazy často představují propletené pruhy (svazky provazů, hobliny visící ze stropu, had, cáry pavučin, spleti hadů). Pak se objevují složitější halucinace: místnost je plná lidí nebo zvířat. Pacienti se před nimi snaží chránit. vykopnou je z bytu, snaží se je chytit rukama a mávat nožem. Konečně rozšířený obraz deliria vede k úplné proměně celé situace. Pacienti se domnívají, že jsou v práci nebo v obchodě s alkoholem, vidí lidi, jak je pronásledují, prchají a nemohou najít cestu ven, protože nevidí skutečné zařízení. Toto období se vyznačuje extrémním strachem a prudkým psychomotorickým rozrušením.

Pacientce je 31 let a posledních 8 let zneužívá alkohol. Pracuje jako soukromý bezpečnostní střelec. Noční služba probíhá jednou za 4 dny. Během pracovní doby jsem nucen zdržet se pití alkoholu. Jednoho dne jsem šel do služby s kocovinou. Večer, když všichni zaměstnanci odešli domů, snažil jsem se usnout, ale moje duše byla neklidná; spánek nepřišel. Všiml jsem si nějakých cizích zvuků. Začal jsem naslouchat a uvědomil jsem si, že jasně slyším kroky a vrzání dveří. Okamžitě probudil svého partnera. Společně jsme obešli všechny pokoje, ale nikoho nenašli. Kolega znovu usnul, ale pacient se nedokázal uklidnit A Brzy jsem zaslechl šustění ve skříni. Otevřel jsem dveře a na tašce starých papírů jsem uviděl podivnou hlavu v klobouku s obličejem namalovaným jako klaun, jak se chichotá a vyplazuje jazyk, ale nic neříká. Pokusil se ho chytit rukama, ale když si přiložil ruce k obličeji, uviděl špinavý hadr. Odhodil to a zavřel skříň. Zevnitř se však ozval šustivý zvuk a hlas volající jeho jméno. Tentokrát byl hluk z hlavy ženy, která plakala a stěžovala si, že jí všichni ubližují. Natáhl ruku, ale hlava se mu náhle rozplynula. Byl překvapený a rozhodl se, že sní a potřebuje se jen probudit. Šel jsem do kavárny uvařit čaj. Když zapnul samovar, všiml si, že se na něj dívají oči, pak uviděl vrásčitou tvář, dlouhý šedý knír a plnovous. Zeptal se: "Jsi naživu?" Tvář se zasmála. Požadoval, aby samovar dal nějaké znamení. Kývl na něj nosem. Probudil svého kolegu a začal mu ukazovat, jak samovar na jeho příkaz pumpoval výtok. Urazilo mě, když můj partner řekl, že nic nevidí. Rozhodl jsem se umýt si obličej. Když jsem otevřel dveře na záchod, uviděl jsem dlouhou chodbu vydlážděnou. Podlaha byla zaplavená vodou, uprostřed bylo několik stolů, kde lidé v krví potřísněných hábitech řezali mrtvoly noži. Když pacient otevřel dveře, všichni zvedli hlavy a podívali se jeho směrem. Pacient v panice utekl.

Typické trvání deliria je několik (2-5) dní. Po celou tuto dobu pacient nespí. Přes den se sice chová mnohem klidněji, může ležet v posteli ve stavu lehké ospalosti, ale při výslechu se ukazuje, že halucinace přetrvávají. Večer se zdravotní stav zhoršuje, objevuje se stále více klamů vnímání, narůstá psychomotorická agitovanost. Zastavení deliria je kritické: pacient usne i po 8-12 hodinách hluboký spánek probouzí se bez známek psychózy. Nějakou dobu může přetrvávat přesvědčení, že vše, co se stalo během okamžiku psychózy, se skutečně stalo ( zbytkové delirium) takové chybné úsudky jsou však nestabilní a během několika následujících hodin zmizí bez zvláštního ošetření. V typickém průběhu může pacient po odeznění psychózy hodně vyprávět o klamech vnímání, které zažil, ale nepamatuje si skutečné události, které se v té době odehrály. Lépe se pamatuje nástup psychózy. Vzpomínky na příští dny jsou kusé a rozporuplné. Pacienti jsou zpravidla překvapeni, že události, které se podle jejich názoru staly přes noc, ve skutečnosti trvaly několik dní.

Příčinou deliria jsou různé exogenní a somatogenní organické mozkové léze (intoxikace, hypertermické infekce, trauma, cévní nedostatečnost atd.).

Ve většině případů delirium končí plné zotavení. Mírné abortivní formy vymizí během několika hodin. Není to však nic neobvyklého těžké formy delirium vedoucí k přetrvávajícímu organickému defektu (Korsakoffův syndrom, demence) nebo dokonce smrti.

Známky nepříznivé prognózy jsou pracovní a přetrvávající delirium. Profesionální delirium doprovázené přesvědčením pacienta, že je v práci. Zároveň se snaží, aby pohyby odpovídaly jeho profesi („kopání země“, „pokládání cihel“, „zametání“, „podepisování papírů“). Na mumlající delirium pacient je zcela nepřístupný, jeho řeč je nesrozumitelná. Rychle a tiše něco říká potichu, vybírá a obrací přikrývku a prostěradlo, něco ze sebe setřásá, otáčí se, ale nemůže vstát z postele. V tomto případě nejsou uchovány žádné vzpomínky na prodělanou psychózu, pacient nemůže říct, co se mu zdálo.

Amentia

Amentia - silné zakalení vědomí s nesouvislým myšlením, úplná nepřístupnost kontaktu, fragmentární klamy vnímání a známky těžkého fyzického vyčerpání.

Pacient v amentálním stavu obvykle leží, navzdory chaotickému rozrušení. Jeho pohyby někdy připomínají nějakou akci, což naznačuje přítomnost halucinací, ale často jsou zcela nesmyslné, stereotypní, automatické. (yactation). Pacient něco říká, ale význam výroků je nejasný. Slova netvoří fráze a jsou útržky řeči (nesouvislé myšlení). Pacient reaguje na slova lékaře, ale neumí odpovídat na otázky a neřídí se pokyny. O jeho orientaci není možné nic zjistit. Fyzická slabost mu nedovolí vstát z postele.

Amentie se vyskytuje nejčastěji jako projev dlouhodobých vysilujících somatických onemocnění. Trvání této psychózy může být o něco delší než u deliria. Závažnost fyzického stavu naznačuje možnost smrti. Pokud je přesto možné zachránit životy pacientů, výsledkem je výrazný organický defekt (demence, Korsakoffův syndrom, postižené astenické stavy).

Je třeba vzít v úvahu podobnost obrazu amentie a přetrvávajícího deliria, shodnost jejich příčin a podobnost výsledků. To umožňuje mnoha psychiatrům považovat amentii za jednu z možností těžkého deliria.

Oneiric (snové) omámení

Vyznačuje se extrémní fantastickou povahou psychotických zážitků. Vyznačuje se dualitou, nekonzistentností zkušeností a přijatých akcí, pocitem globálních změn ve světě, katastrofy a triumfu zároveň.

Oneiroid je často provázen hojnými halucinacemi, iluzorní obrazy nejsou vnímány jako fakta skutečného světa, ale jako jevy patřící do jiných sfér nepřístupných běžnému vnímání ( pseudohalucinace). Pacienti se často duševně účastní úžasných dobrodružství, ale mají možnost se jakoby pozorovat zvenčí. Jejich chování v žádném případě neodráží plné bohatství fantastických událostí, které zažívají. Pohyby pacientů jsou projevem katatonického syndromu - stereotypní pohupování, mutismus, negativismus, vosková ohebnost, impulzivní jednání. Někdy je řeč pacientů zcela nesrozumitelná (nespojitost), někdy odpovídají na otázky a pak lze identifikovat poruchy orientace. Pacienti mohou být nejen dezorientovaní v místě a čase, ale také špatně odhadnou svou vlastní osobnost. Pouze s oneiroidem je příznak možný dvojitá falešná orientace, kdy se pacienti považují za obyčejné pacienty na psychiatrické klinice a zároveň za účastníky neuvěřitelných fantastických událostí („posel z jiné galaxie“, „rytíř beze strachu a výčitek“, „kouzelný krystal přinášející lidem světlo poznání“, atd.). Často se objevují pocity rychlého pohybu, pohybu velkých mas: pacienti mají pocit, že pronikají prostorem a časem, že všechny síly zla a dobra jsou uzamčeny ve smrtelném boji, že lidstvu hrozí smrt.

Oneiroid- nejčastěji projev akutní záchvat schizofrenie. Ke vzniku psychózy dochází poměrně rychle, ale může trvat i několik týdnů. Prvními příznaky počínající psychózy jsou poruchy spánku a narůstající pocit úzkosti. Obavy rychle dosáhnou bodu zmatku. Živé emoce a fenomény derealizace slouží jako základ pro fragmentární, nesystematizované klamné představy ( akutní smyslné delirium). Počáteční strach brzy vystřídá afekt zmatení nebo povznesená extáze. Pacienti ztichnou, fascinovaně se rozhlížejí kolem sebe, obdivují barvy a zvuky. Později se často rozvíjí katatonická strnulost nebo agitovanost. Doba trvání oneirického omámení se liší. Častěji psychóza odezní během několika týdnů. Uzdravení z psychózy je postupné: halucinace přecházejí poměrně rychle, ale katatonické jevy, absurdní výroky a činy někdy přetrvávají poměrně dlouho. Po zotavení z psychózy mohou pacienti popsat některé fragmenty bolestivých zážitků, ale jejich příběh je nekonzistentní, stejně jako události samotné.

Třicetiletý pacient, inženýr radioelektroniky, byl přijat na kliniku ve stavu těžké letargie. Není možné s ním navázat produktivní kontakt: otočí hlavu směrem k partnerovi, překvapeně se mu podívá do očí, ale neodpovídá. Někdy sám začne klást zvláštní otázky: "Jsi skutečný?... Brzy?... Můžu ti políbit ruku?" S nikým na oddělení nekomunikuje. Sedí na posteli, je oblečený a občas se začne houpat a bučet. Z anamnézy je známo, že asi před 2 týdny byl spánek pacienta náhle narušen. Nálada byla poněkud zvýšená a byla pozorována hypersexualita. Nenechal manželku spát, trápil ji historkami o svých fantastických plánech; řekl jí, že je „nějak jiná...“. Pohádal se s tchyní a stěžoval si své ženě, že „za všechno může moje tchyně...“. Na konci týdne jsem jel s rodinou na chatu. Ve vlaku se choval divně a požadoval, aby se manželka nedívala na ostatní cestující. Najednou vstal a vyskočil z vlaku. Nepřišel jsem do dače. Jeho žena se vrátila do města, ale doma ho nenašla. Vrátil se v noci po svých. Neodpověděl na otázky. V tomto stavu byl dodán blázinec. Léčba antipsychotiky po dobu 4 dnů umožnila zastavit hlavní projevy psychózy. Začal odpovídat na otázky. Řekl, že se mu ve vlaku zdálo, že vůz je plný mimozemšťanů. Cítil jsem jejich vliv na můj mozek; věřili, že ho mají v úmyslu unést a poslat do jiné Galaxie. Nemohl jsem ti přesně říct, jak jsem se dostal domů. Při komunikaci s manželkou jsem nerozuměl, zda je to ona nebo její dvojník. Rozhovor s lékaři si při příjmu pamatuje, identifikuje jeho účastníky, ale tvrdí, že během rozhovoru z nich sálalo nepříjemné, palčivé světlo. Zdálo se, že není v Moskvě, ale na jiné planetě. Po měsíci hospitalizace pokračoval v práci na svém předchozím místě.

Oneirová katatonie je jednou z nejpříznivějších schizofrenních psychóz, jejím výsledkem je téměř vždy kvalitativní remise bez výraznějších změn osobnosti. Extrémně vzácně se na vrcholu omráčení objeví náhlá hypertermie doprovázená narůstajícím mozkovým edémem a poruchou srdeční činnosti. (febrilní schizofrenie, fatální katatonie). Včasné intenzivní terapie v současnosti umožňuje zachránit životy většiny těchto pacientů (viz bod 25.6).

Ve vědecké literatuře byly opakovaně uváděny samostatné popisy jevů oneiroidů způsobených působením exogenních a somatogenních faktorů. Popsané psychózy zaujímaly ve většině případů mezipolohu mezi deliriem a oneiroidem: s rychlým dynamickým rozvojem symptomů a nárůstem psychóz ve večerních hodinách (jak je pro delirium typické) byly pozorovány ojedinělé fantastické halucinace a prvky pseudohalucinací. Kritické vyřešení takových psychóz po hlubokém spánku také připomíná delirium. Vše výše uvedené nám umožňuje klasifikovat tyto popisy jako varianty deliria (úžasné delirium). Z exogenních psychóz nejvíce odpovídají obrazu typického oneiroidu jevy pozorované při užívání halucinogenů (LSD, hašiš, ketamin) a hormonálních léků (například kortikosteroidy).

Soumrak omráčení

je typický epileptiformní paroxysmus. Psychóza je charakterizována náhlým nástupem, relativně krátkým trváním (od desítek minut do několika hodin), náhlým (někdy náhlým) zastavením a úplnou amnézií po celou dobu rozrušeného vědomí.

Příznaky psychózy se mohou mezi pacienty výrazně lišit, ale nějaké existují společné rysy. Vnímání prostředí v okamžiku zatemnění vědomí je fragmentární, pacienti vytrhávají náhodná fakta z okolních podnětů a reagují na ně nečekaným způsobem. Afekt je často charakterizován zlobou a agresivitou. Antisociální chování je možné. Příznaky ztrácejí veškeré spojení s osobností pacientů. Nejsou schopni ovládat činy založené na jejich morálním přesvědčení. Často jsou pozorovány produktivní symptomy ve formě bludů a halucinací, ale pacienti nejsou schopni své zážitky podrobně popsat, protože kontakt s nimi v době psychózy je extrémně obtížný. Přítomnost halucinací může lékař předpokládat pouze podle chování pacientů. Jakmile psychóza skončí, nezůstanou ani vzpomínky na psychotické zážitky. V některých případech končí psychóza hlubokým spánkem.

Existují varianty soumrakového omámení s živými produktivními symptomy (bludy a halucinace) a s automatizovanými akcemi (ambulantní automatismy).

Bludné a halucinační varianty Stmívání může být doprovázeno širokou škálou symptomů s ostrým psychomotorickým vzrušením, brutální agresí a hněvivým afektem. Pacienti představují vážné nebezpečí pro ostatní, jejich agresivní činy se vyznačují úžasnou krutostí a absurditou. Mohou opakovaně udeřit těžkými nebo ostrými předměty, aniž by věnovali pozornost prosbám a pláči oběti. Produktivní příznaky někdy připomínají obraz deliria nebo oneiroidu, a proto jsou možné diagnostické chyby.

Pacientce je 29 let, vyrůstal na vesnici, pracoval jako řidič kamionu. Po vojenské službě u námořnictva se usadil v Kaliningradu a začal pít. Vyhozen za opilost. Vrátil se do vesnice, kde pokračoval v systematickém pití alkoholu. Jednou jsem se v opilosti na přání přátel vydal do města koupit vodku. Nic dalšího si nepamatuje. Jak jsem se později od lékaře dozvěděl, zastavil ho dopravní policista. Napadl policistu, sprostě nadával a porval se. Byl tak agresivní, že k svázání a převozu pacienta do krajské psychiatrické léčebny bylo zapotřebí účasti několika policistů. K rozumu jsem přišel o 1,5-2 hodiny později, než začala léčba v nemocnici. Stav byl mylně klasifikován jako „delirium“. Pacientovi bylo pozastaveno řízení a začal pracovat na farmě. Na žádost rodičů přestal pít alkohol. Po 3 týdnech se však psychóza opakovala. Tentokrát jsem byl střízlivý. V noci vyběhl na ulici se strašlivým křikem ve spodním prádle. Pokusil se prolomit plot sousedů. Přísahal a napadal ty, kteří mu v tom zabránili; házel jednotlivé fráze do prázdného prostoru. Byl zadržen spoluobčany a za doprovodu místního policisty poslán do psychiatrické léčebny. K rozumu jsem přišel už v policejním autě. Po přijetí do nemocnice si z toho, co se stalo, nic nepamatoval; Nechápal jsem, jak skončil svlečený a svázaný v autě. Lékaři jeho stav přehodnotili na delirium tremens, ačkoliv pacient poslední 3 týdny nekonzumoval alkohol. Z vlastní iniciativy jsem odjel do Moskvy na vyšetření a léčbu. Pamatuje si, jak vystoupil z vlaku na nádraží, pak se probudil na náměstí před nádražím bez kufru a čepice. Lidé kolem něj se mu věnovali a nabízeli pomoc. Na moskevské klinice byly na EEG zjištěny jasné známky záchvatové aktivity. Byla stanovena diagnóza epilepsie.

Ambulantní automatismy se projevují v krátkých obdobích zmatku bez náhlého vzrušení se schopností provádět jednoduché automatizované akce. Pacienti mohou:

• svlékněte se nebo se naopak oblékněte;
• jít ven;
• rozhlédnout se, přejít silnici;
• zpoždění před přejezdem, pokud se blíží auto;
• dát stručné, ne vždy vhodné odpovědi na otázky ostatních.

Po probuzení ze stavu psychózy nechápou, jak se dostali daleko od obvyklé cesty, a nedokážou vysvětlit své činy. Odrůdy ambulantních automatismů zahrnují fugy, transy a somnambulismus.

Fugy - krátkodobé epizody zakalení vědomí, při kterých se pacienti náhle odtrhnou ze svého místa, utíkají, náhle shazují oblečení, točí se na místě. Po pouhých 1 - 2 minutách se vědomí obnoví, zatímco si nepamatují nic z toho, co se stalo, a projevují zmatek, když se dozvědí o činech, které spáchali.

Shemales - delší epizody bezduchého bloudění. Pacienti mohou:

• být dost daleko od místa, kde k poruše vědomí došlo;
• během přepravy přeskočte několik zastávek;
• na cestě domů z práce vejděte do neznámé ulice;
• nechat věci na lavičce.

Je extrémně vzácné pozorovat dlouhodobé, hodinové epizody omráčení, kdy pacienti odcházejí daleko od domova a dokonce jdou do jiného města.

Somnambulismus (náměsíčný) dovnitř dětství není absolutním příznakem onemocnění. Výskyt náměsíčnosti poprvé u dospělého je však docela dost varovná cedule. U pacientů s epilepsií může být náměsíčnost nezávislým záchvatem, ale častěji je pozorována bezprostředně po konvulzivním záchvatu nebo mu někdy předchází.

Soumrak omráčení , stejně jako ostatní paroscizmy, je typickým projevem epilepsie a dalších organických onemocnění (nádory, mozková ateroskleróza, úrazy hlavy aj.).

Je třeba ji odlišit od epileptika hysterické stavy soumraku. Vznikají vždy bezprostředně po působení psychotraumatu. Klinický obraz hysterického „soumraku“ často nabývá nejneobvyklejších rysů. V době psychózy se tedy chování může vyznačovat pošetilostí, infantilností, bezmocností (Ganzerův syndrom, viz část 21.2.1). Amnézie může zahrnovat dlouhá období předcházející psychóze nebo po jejím ukončení, ale někdy naopak zůstávají útržkovité vzpomínky na to, co se stalo. Vyřešení traumatické situace obvykle vede k obnovení zdraví.

BIBLIOGRAFIE

• Boldyrev A.I. Epilepsie u dospělých. - 2. vyd. - M.: Medicína, 1984. - 288 s.
• Gurevich M.O. Psychiatrie. - M.: Medgiz, 1949. - 502 s.
• Dvorkina N.Ya. Infekční psychózy. - M.: Medicína, 1975. - 184 s.
• Mehrabyan A.A. Obecná psychopatologie. - M.: Medicína, 1972. - 288 s.
• Psychiatrické diagnóza / Zavilyansky I.Ya., Bleikher V.M., Kruk I.V., Zavilyanskaya L.I. - Kyjev: Škola Vyšča, 1989.
• Jaspers K. Obecná psychopatologie: Trans. s ním. - M.: Praktika, 1997. - 1056 s.

Za rys tohoto typu zakalení vědomí lze považovat náhlost jeho výskytu a stejnou náhlost vyřešení, která charakterizuje poruchu soumraku jako záchvatovitý projev „vypnutí“ vědomí. Na rozdíl od delirantního omámení je zde hluboká dezorientace, jejíž trvání se nejčastěji pohybuje od několika minut do několika hodin. Vzrušení při poruše vědomí za šera je vyjádřeno mnohem ostřeji než u delirantní poruchy a lze zaznamenat navenek uspořádané chování. Mohou být pozorovány masivní halucinační poruchy různého typu (zrakové, sluchové), velmi často jsou zaznamenány afekty melancholie, strachu a hněvu. V některých případech může být trvání poruch vědomí za šera u pacientů velmi významné (až několik dní).

Po odeznění psychózy dochází u pacientů k celkové amnézii, jen zcela výjimečně se objevují níže popsané projevy retardované amnézie, kdy po odeznění psychózy krátkodobě (minuty, hodiny) přetrvávají vzpomínky na psychotické příznaky a pak zmizí.

Na klinice je známo několik typů: jednoduchý, halucinační, bludný.

Typická neboli jednoduchá varianta se vyznačuje tím, že chování pacientů navenek působí spořádaně a celkově korektně. Zároveň je však objektivně pozorována odtažitost nebo odtažitá zasmušilost s naštvaným výrazem ve tváři. U mnoha pacientů dochází k úplné ztrátě řeči: mlčí, jsou napjatí nebo mluví stereotypně. V tomto případě se mohou objevit jednotlivé známky bdělosti, podezření, ale i epizodické a krátkodobé halucinační poruchy a známky bludné nálady. Vyléčení psychózy je kritické, s úplnou amnézií, často s hlubokým spánkem.

Halucinační varianta je dalším typem soumrakového omámení. Nejčastěji se s ním v praxi setkáváme u pacientů s epilepsií. Psychóza v takových případech začíná vzhledem, pak se přidávají vizuální, sluchové a také obecné pocity. Pacienti vidí jiskry, červenou barvu, krev, často zážitky nabývají děsivého charakteru, pacientů se zmocňuje hrůza, která je nutí používat všechny prostředky obrany a útoku. Může se objevit halucinační zmatek s násilím, touhou zabíjet, trhat a trýznit. V tomto stavu se páchají ty nejkrutější zločiny, nemocní zasazují rány zdrcující silou, nedají se zadržet pár silnými, zdravých lidí(V. A. Gilyarovsky, 1935). Hloubka omráčení soumraku se může výrazně lišit. V těžších případech dochází ke zmatení a nesouvislosti, pacienti mají potíže s vyslovováním slov a něco mumlají.

V ostatních případech je zachována elementární orientace, pacienti dokážou rozpoznat některé blízké osoby, uchovávají si fragmenty sebeuvědomění. Halucinace jsou pomíjivé, bezvýznamné, převládá afekt hněvu a strachu. Tento typ zakalení vědomí je někdy označován jako orientovaný (dysforický) soumrak (A. B. Snezhnevsky, 1983).

U řady pacientů dochází ke změnám v prožívání vjemů vlastním tělem: přestávají rozlišovat mezi pravicí a levicí a nedokážou odpovědět na nejzákladnější otázky. Jevy vidění nebo cítění dvojníka nejsou neobvyklé, což může být spojeno s poruchou optických a hmatových „tělesných schémat“. Měřítko času může zmizet: dlouhý časový úsek se jeví jako krátký okamžik. Spolu se sexuálními explozemi se v tomto druhu soumrakových stavů prožívá pocit smrti a nového zrození, šok somatického „já“ nebo slovy K. Wernicke (1900), „mutace somatopsychické sféry“ . Sluchové halucinace mohou být docela živé: mohou se objevit hlasy, zpěv, výhrůžky, syčení, pištění, vytí strašlivých nestvůr připravených zničit pacienta, pach síry, spáleného masa atd. Tento typ soumrakového zakalení vědomí se také rozvíjí velmi rychle a nezkrotně narůstá do stupňů násilí, nekontrolovatelného chování a dochází k pokusům o sebevraždu.

Bludná verze soumrakového omámení, kterou vyzdvihují někteří psychiatři, se vyznačuje navenek zdánlivě uspořádaným chováním, ale zároveň je přitahována nepřítomným pohledem pacientů, jakýmsi zvláštním soustředěním a tichem, které dává chování pacientů v odstínu „uvědomělosti“ a „cílově zaměřenosti“.

lenost." Když se vědomí vyjasní, což se stejně jako počátek jeho poruchy obvykle objeví náhle, pacienti považují své činy (často asociální) za zcela cizí. Z mnoha z nich lze při dalším dotazování získat informace o klamných zážitcích v období rozrušeného vědomí. To dává forenzním psychiatrům důvod popsat poruchy vědomí za šera s absencí amnézie.

Stavy soumraku bez deliria, halucinací a zlostně-smutného afektu jsou považovány za ambulantní automatismus. U těchto pacientů se vyvíjejí automatizované pohyby a akce. Mohou například odejít z domu s Specifický účel a pak se nečekaně a sami pro sebe nepochopitelně ocitnou na zcela neznámém místě, často velmi daleko od domova a někdy prostě v jiném městě (tzv. cesta z Bombaje do Kalkaty, kterou podnikne pacient ve stavu mentální automatismus, je znám). Pacienti při takových nevysvětlitelných „cestách“ působí dojmem poněkud odtažitého a zmateného, ​​ponořeného do svých myšlenek, kteří pak najednou „přijdou k rozumu“ a nepamatují si nic z toho, co se stalo.

Fugy- velmi krátkodobý stav ambulantního automatismu (z lat. fuga - utíkat, utíkat). Pacient najednou pro své okolí nechápe, co se s ním děje, bezdůvodně začne utíkat, nebo se zastaví a začne se svlékat, nebo se točí jako vršek. Celá tato „akce“ trvá jednu nebo dvě minuty a zastaví se tak náhle, jak začala. Když pacient přišel k rozumu, nechápe, co se s ním stalo, a vypadá zmateně. Stejný pacient trpí například epilepsií Různé typy soumrak zakalení vědomí.

Příklad soumrakového omámení způsobeného intoxikací indometacinem uvádí ve své práci V. G. Sotskov (1991).

„Pacient T., 55 let, dělník, byl přijat na ústavní forenzní psychiatrické vyšetření v roce 1987. Jako dítě jsem nebyl nemocný, absolvoval jsem 11. třídu v noční škole. Na vojně jsem sloužil tři roky, služba probíhala normálně. Následně byl dvakrát odsouzen za chuligánství, zranění hlavy ale popírá. Ve 44 letech prodělal glomerulonefritidu, o tři roky později mu byla operována tříselná kýla a záhy při nehodě utrpěl zlomeninu osmi žeber vlevo, levé lopatky a klíční kosti. Charakterizuje se jako klidný a vyrovnaný. Od 30 let zneužívá alkohol, až tři dny nárazové pití, rychle se tvoří kocovina v podobě nevolnosti, zvracení a bolestí hlavy, byly zaznamenány alkoholové palimpsesty. Nebyla na to žádná léčba. Poslední dva roky pije 2-3x měsíčně od 1l piva po 0,7l červeného vína. Je rozvedený s manželkou, žije s partnerkou a má pětiměsíční dítě.

13. listopadu 1987 rozvinul T. silná bolest v oblasti kolen a kyčelních kloubů. Pro bederní ischialgii byl léčen ambulantně (elektroterapie), ale objevily se bolesti v dorzu levé nohy a poté přidružená nespavost. 27. listopadu opět konzultoval neurologa a byl mu předepsán indomethacin 0,025 g 3x denně. Nebral však žádné léky a 30. listopadu vypil 250 ml vína a 0,5 litru piva. 2. prosince jsem si vzal v práci volno a šel na kliniku. Jakz výpovědi svědků vyplývá, že ve 13:30 T. klečel na chodbě kliniky a přitahoval k sobě ženský kožich ležící na židli. Na otázku sestry: "Proč to děláš?" T. odpověděl: "Cestoval jsem s tou ženou." Na otázku, jaký je účel jeho pobytu na klinice, řekl, že přišel k lékaři a na klinice je nepořádek. Pak šel T. chodbou, upustil nějaký předmět, sehnul se a začal ho hledat. Na otázku, co tu hledá, T. odpověděl: Cigarety. Když T. viděl procházet kolem uklízečky, která nesla šátek, prohlásil: „To je můj šátek! Cože, jsem pro tebe zloděj?“ a vzal šátek. Na otázku sestry, zda ví, kam přišel, T. odpověděl, že „potřebuje testy“. Asi ve 14 hodin vešel T. s kbelíkem v ruce do rentgenu, došel doprostřed místnosti a zeptal se sestry: „Kde se tady sádrujete?“ T. ji nazval Zhenya, položil kbelík na podlahu a rukama popadl kazetu rentgenového přístroje. Sestře se T. zdál „duševně abnormální“, mluvil podle ní „nezřetelným hlasem“. Jak vypověděl lékař kliniky S., T., oblečená v kabátě a klobouku, přišla 2. prosince odpoledne do její kanceláře a požádala o pití. Poté, co se napil vody, začal zavírat dveře ze strany kanceláře. S. mu řekl, aby odešel. T. odešel, o 5 minut později znovu vešel do kanceláře a začal něco hledat. Na otázku, co hledá, T. odpověděl: „Hledám cihlu. Chci to dát na dveře, aby se nezavíraly." Vzhled T. se doktorovi zdál zvláštní, ale z jeho vzhledu se nedalo říci, že by byl opilý. Pak T. vzal židle od své sestry-hostesky a odnesl je ke dveřím. Na otázku, proč to dělá, T. odpověděl: "Aby ho neukradli."B16h 20 min sestra M. uvedla, že T šel na autobusovou zastávku u nemocnice, nesl starou varnou konvici a na sobě měl bundu a lékařský klobouk. M. mu řekl, že ukradl věci od lékaře a že se musí dostavit na kliniku, kde na něj čeká policie. T. se zeptal: „Našli můj kožich?“ a šel s M. na kliniku, ale pak od sestry utekl.

Jak vyplývá z materiálů trestní věci, dne 2.12.1987 od 9.00 do hod.14 hodinKabát, bunda a čepice lékaře kliniky P. byly odcizeny z ordinace lékaře. P. kabát se ukázal být na věšáku v šatně kliniky a v kapse tohoto kabátu byly nalezeny hodinky patřící T. Když se T. vrátil na kliniku, měl na sobě dvě bundy a klobouk . Svrchní bunda a klobouk patřily lékaři P. Odbornosti intoxikace alkoholem po zatčení T. nebylo provedeno žádné vyšetřování. Jak je uvedeno na předběžné vyšetřování T. se po příchodu na kliniku 2. prosince 1987 svlékl do šatny, absolvoval fyzioterapeutické procedury, poté se oblékl do vlastních šatů a asi ve 13:00 se vrátil do práce, kde setrval do 15:00. Poté ve vchodu svého domu vypil asi 0. 7 litrů portského vína, velmi se opil a šel na kliniku k lékaři, protože ho bolela noha. Svlékl jsem se v šatně kliniky, dostal číslo, šel do ordinace neurologa, pak hledal chirurgy, chtěl jsem jim vysvětlit, že procedury nepomáhají. Nemohl jsem najít žádného chirurga, tak jsem šel do šatny, dal své číslo a šatnář mi dal kabát a klobouk. „Pak si vzpomínám,“ pokračoval T., „že jsem šel do domu, ocitl jsem se v nějaké budově, ženy v bílých pláštích myly podlahy. Myslel jsem, že jsem v pekárně. Ptal jsem se na to žen, ale řekly, že jsou na špatném místě. Řekl jsem jim: "Co, já neznám svou továrnu?" Pak přišel muž, zeptal jsem se ho, kde je šatna, odpověděl: "Dej mi to oblečení." Bála jsem se a oblečení jsem se nevzdala. Pak si pamatuji, že jsem stál na zastávce nahý a křičel, že mě okradli. Žena na autobusové zastávce mi řekla: "Pojďme na policii a vyřešíme to." Dostal jsem strach, nejdřív jsem utekl a pak jsem se rozhodl, že na to půjdu přijít. Nepamatuji si, jak mě vzali. Až na policejní stanici jsem viděl, že bunda, kterou jsem měl na sobě, byla cizí. Nekradl jsem z kanceláře." Kvůli pochybnostem, které měli vyšetřovatelé o duševním stavu T., byl odeslán na forenzní psychiatrické vyšetření.

Při klinickém vyšetření v nemocnici si T. stěžoval na silnou dráždivou bolest v levé noze. V oblasti levého lýtka byly objeveny křečové žíly. Srdeční ozvy jsou tlumené, rytmické, krevní tlak je 130/80 mm Hg. Umění. Břicho je měkké a nebolestivé. Pasternatského symptom je negativní. Fotoreakce jsou živé. Reakce na konvergenci a akomodaci jsou zachovány. Šlachové reflexy jsou normální. Lasègueův příznak je pozitivní vlevo, radikulární typ vlevo. Byla diagnostikována chronická vertebrogenní radikulitida. Krevní a močové testy, stejně jako fluorogram, jsou v normálních mezích. Wassermanova reakce je negativní. EEG neodhalí ohnisko patologické aktivity.

Psychický stav při přijetí: plně orientované, nejsou detekovány bludně-halucinační zážitky. Pacient potvrdil svědectví poskytnutou při předběžném šetření. O své vině na spáchaném přestupku říká: „Na jednu stranu, kdo jiný? Samozřejmě nikoho jiného nemám. Na druhou stranu si nic nepamatuji... Jak teď bude rodina beze mě?“ Na začátku rozhovoru klidným hlasem odpovídal na otázky, při snaze seznámit se podrobněji s jeho alkoholovou historií údaje neochotně hlásil, pak hlasitě vykřikl: „Proč mluvíš pořád o tom samém? Myslíte si, že jsem alkoholik? Trápí mě bolest, nemůžu spát, lékaři nepomáhají." Rychle se však uklidnil a pokračoval v rozhovoru. Nebyly zjištěny žádné závažné poruchy paměti. Konkrétně vysvětlil obrazný význam přísloví a metafor, provedl testy pro odlišení podstatného od vedlejšího a pro zobecnění. Požádal mě, abych mu předepsal léky na zmírnění bolesti. Dne 8. prosince 1987 se vzdal svědectví poskytnutého při předběžném vyšetřování. Uvedl, že v den přestupku užil celkem devět léků proti bolesti. Ukázalo se, že mluvíme o krátkodobém užívání dávky 0,225 g indometacinu (6-8 hodin), přičemž max. denní dávka je 0,200 g této drogy. Večer před a přes den jsem si vzal celkem šest tablet, t.j. 0,150 g indometacinu. Matně si vzpomíná na události, které se mu staly 2. prosince 1987: „Vešel jsem do ordinace... pak si vzpomínám, že jsem stál v černém kožichu v pekárně... muž ukazuje občanku, říká : No tak, pusťte si šaty...“. Pak vidím v ruce konvičku, myslel jsem, že jsem ji zvedl v práci. Odnesl jsem si kožich do šatny na klinice, moje oblečení nebylo na věšáku. Spěchal jsem na autobusovou zastávku a myslel jsem, že tam možná najdu zloděje. Pak žena řekla, že musíme na kliniku, je tam policie. Dostal strach a utekl. A řekl jsem o láhvi, protože jsem si myslel, že mě budou považovat za blázna." Během pobytu na oddělení si subjekt neustále stěžoval na bolest levé nohy. Choval se spořádaně, komunikoval s pacienty, zajímal se o výsledek vyšetření, délku pobytu v nemocnici. Nevyskytly se žádné halucinatorně-klamné příznaky. Soudně-psychiatrická znalecká komise dospěla k závěru, že T. se v době spáchání přečinu nacházel ve stavu přechodné bolestivé duševní poruchy v podobě soumrakového omámení a že by měl být v souvislosti se skutkem, který je mu obviněn, přiznán šílený. T. nepotřebuje povinné léčení a může být propuštěn pod dohledem obvodního psychoneurologa.“

V tomto případě se vyvinul v důsledku toho, že subjekt užíval vysoké dávky indometacinu na pozadí astenie. oslabující vliv předchozí nespavosti v důsledku rozvinutého bolestivého syndromu, epizodický příjem alkoholických nápojů. Svědčí o tom anamnestické údaje (objektivní) o náhlém akutním vzniku (krátce po požití výrazných dávek indometacinu) psychické poruchy s hlubokou dezorientací v okolí, ale zachováním složité automatizované činnosti. Bolestivé zkreslení vnímání prostředí a patologické zpracování skutečných událostí určovalo jejich nedostatečnost. Následně nastala amnézie na toto období. To potvrzují i ​​informace o nepřítomnosti jakýchkoli známek duševního onemocnění u T. před nástupem psychotického stavu, krátké době trvání psychózy, kterou trpěl, a přítomnosti následných astenických projevů. Na základě klinického obrazu lze tento případ klasifikovat jako „jednoduchou“ variantu soumrakového omámení.

Stmívání za soumraku jsou popisovány jako projevy akutních psychogenních (hysterických) psychóz, rozvíjejících se podle typu afektivně-šokových reakcí. E. Kretschmer cituje ve své klasické monografii „O hysterii“ (1924) podobný případ, převzatý z pozorování akutní psychózy strachu ze Steinau-Steinrucka:

“... Granát největší ráže explodoval velmi blízko Gumlicha, který stál v zákopu. Brzy nato ho vojenský zdravotník X., který byl vedle Gumlicha, viděl reprodukovat pohyby při hře na klavír. Zároveň zpíval písně. Mezitím neustále vykřikoval: „Teď půjdu k otci! Slyšíte hrát hudbu? Když se Gumlich pokusil vyskočit z příkopu, byl chycen a zadržen. Jen s obtížemi se nám ho podařilo překonat a přivést zpět (hlášení velitele jednotky).

Brzy nato byl ke mně (Steinau-Steinruk) přiveden voják Gumlich v zákopu nacházejícím se v silně ostřelované oblasti; byl považován za blázna, protože se ptal každého zřízence, kterého potkal, kde by si mohl koupit brambory. Ve tváři měl ustrašený a neklidný výraz, proměnlivý pohled, byl velmi bledý a lomil si rukama. V zákopu se nejprve rozhlédl, jako by někoho hledal, a pak se rozhodně obrátil ke mně s otázkou: „Ty jsi Gustav? Pak okamžitě: "Ty nejsi Gustav, kde je?" Oduševněle, ale monotónním, žalostným hlasem jim řekl, že ho jeho matka a jeho mladší bratr poslali pro brambory. A pak na ulici Gustav někam zmizel. Zkráceně je napsáno: „Jsou tady ohňostroje? Tady na ulici leží kabely, nic nevidíte, neustále padáte. Museli jsme dostat brambory, ale Gustav nepřišel, pravděpodobně hraje hudbu." - "Kde je hudba?" - „Ano, tam venku dělají takový hluk, tak hrozný hluk! Gustav je už dlouho pryč, přeji si, aby brzy přišel, abychom si mohli jít pro brambory. Jinak bude otec přísahat. Otec má hlad, už nemáme kupony na chleba!" Neustále se rozhlíží po příkopu. Ukazuji na nemocniční kartu, na které má lékař v první linii nápis „nervový šok“, a ptám se, co to je. Odpověď je docela živá: "Toto je členská karta potravinářského družstva, měl bych dostat brambory," atd. - "Jak se jmenujete?" - "Je to vyznačeno na kartě." - "Jste z Lipska?" (mluvil typickým lipským dialektem) - "Ano." Z následujících otázek vyplývá, že si spletl oblast s Lipskem, Dorfstrasse s Petersstrasse, granátové jámy za kabelové šachty, střelbu za hudbu a ohňostroj. Na mou náhlou a vytrvalou poznámku: "Ale my teď máme válku (Krieg)?" odpověděl: "Ach, Krieg je na Petersstrasse, je tam obchod jménem Krieg." - "Jaký máš kostým?" Rychlá odpověď: "Tak tohle je můj nový letní šedý oblek." - "Ale má knoflíky a pruhy na rukávech?" Nesmírně překvapený si prohlíží tlačítka: „Knoflíky! Jak se sem tlačítka dostala? Musel jsem sehnat brambory“ atd. Nechán svému osudu, nedbaje na živý ruch přeplněného zákopu, stojí nehybně u zdi, hlavu a ruce drží v podivné poloze, oči má nehybně otevřené. zírající na jeden bod: představuje úplný obraz strnulosti. Pokud na něj někdo promluví, opět začne monotónním hlasem naříkat nad bramborami. Nereaguje na smích, kterému kolem něj stojící Holštýnové občas neodolají; také si nevšímá raněných.

O půl hodiny později jsem zřízenci přikázal, aby ho odvedl na hlavní obvazovou stanici. Po návratu mi tento muž řekl, že během náročné cesty, rozbrázděné krátery od dělových koulí, která byla také pod palbou, se Gumlich ukázal být spíše průvodcem než doprovodem; Pokaždé pilně vytahoval zřízence z boxů, do kterých opakovaně padal. Když dorazili do cíle, ukázal Gumlichovi na sanitní vozík a řekl, že v něm je jeho Gustav. S viditelnou úlevou přiběhl Gumlich k vozíku a okamžitě do něj skočil.“

Při analýze tohoto případu E. Kretschmer poznamenává, že po výbuchu granátu, duševní situaci. To se děje spontánně, náhle, rychle, okamžitě a reflexivně. Místo reality a kauzality se objevují touhy a vzpomínky, jako ve snu. Hudba střídá bombardování a otec střídá vojenské úřady. Od těchto dvou bezprostředně zahrnutých leitmotivů se s lehkostí a samozřejmostí odvíjí celý další vývojový směr. Namísto hrozivé reality je předváděna nedávno minulá scéna mládí, která je s postupem zážitku konstruována podobně, ale každý rys se v ní mění v něco neškodného a bezpečného. Také ve scéně mládí vidíme situaci vzbuzující strach, je zde také dráždivý hluk, autoritativní síla, která drží chlapce v podřízenosti. Detaily a námitky, které by ho mohly vytrhnout z pohodlí, jsou pokaždé úspěšně odrazeny prostřednictvím rychle improvizovaných pomocných konstrukcí. Nemocenská se s naprostou samozřejmostí promění v kooperační členskou kartu, vojenskou uniformu v nový šedý letní oblek atd.