Úplné uzdravení poranění míchy. Poranění míchy: příčiny, příznaky, příznaky, léčba

Mícha se nachází v míšním kanálu a je zodpovědná za fungování trávicího, dýchacího, reprodukčního, močového a dalších důležitých systémů těla. Jakékoli poruchy a poškození páteře a nervové tkáně jsou plné poruch fungování orgánů a dalších patologických jevů.

Poškození mícha lékaři berou v úvahu podvrtnutí, kompresi, modřinu s intracerebrálním krvácením, ruptury nebo avulze jednoho nebo více nervových kořenů, stejně jako infekční léze a vývojové abnormality. V tomto článku se podíváme na příznaky, diagnostiku a léčbu poranění míchy a míchy. Dozvíte se, jak probíhá přednemocniční péče a převoz postiženého s poraněním míchy.

Poruchy ve fungování míchy způsobují jak nezávislá onemocnění, tak poranění páteře. Příčiny poranění míchy se dělí do 2 velkých skupin: traumatické a netraumatické.

Následující příčiny jsou považovány za traumatické:

Netraumatické příčiny poranění míchy:

• zánětlivé procesy: myelitida (virová nebo autoimunitní);
• nádory: sarkom, lipom, lymfom, gliom;
• radiační myelopatie;
• vaskulární spinální syndromy, komprese cév;
• myelopatie spojené s metabolickými poruchami;
• hnisavá nebo bakteriální infekce: tuberkulózní, mykotická spondylitida;
• chronické revmatické patologie páteře: revmatoidní, reaktivní artritida, onemocnění;
• degenerativní změny na páteři: osteoporóza, stenóza páteřního kanálu, .

Typy zranění

Poranění míchy jsou klasifikována podle různých kritérií. Dochází k otevřeným poraněním s poškozením měkkých tkání a kůže a uzavřená zranění bez vnějšího poškození.

Typy poranění páteře:

• podvrtnutí nebo přetržení páteřních vazů;
• zlomeniny obratlů: kompresní, rozmělněné, okrajové, výbušné, vertikální a horizontální;
• poranění meziobratlové ploténky;
• luxace, subluxace, zlomeniny-dislokace;
• spondylolistéza nebo posunutí obratlů.

Typy poranění míchy:

• zranění;
• mačkání;
• částečné nebo úplné prasknutí.

Modřiny a komprese jsou obvykle spojeny s poraněním páteře: dislokací nebo zlomeninou. Při vzniku modřiny je narušena celistvost míšní tkáně a pozorováno krvácení a otok mozkové tkáně, jehož rozsah bude záviset na stupni poškození.

Ke kompresi dochází při zlomeninách obratlových těl. Může být částečná nebo úplná. Konstrikce je u potápěčů běžná; Nejčastěji jsou poškozeny dolní krční obratle.

U postiženého se rozvine atrofická obrna paží, obrna nohou, snížená citlivost v oblasti pod úrovní léze, v sakrální oblasti se objevují problémy s pánevními orgány a proleženiny.

Komprese v lumbosakrální páteři vede k paralýze nohou, ztrátě citlivosti a dysfunkci pánevních orgánů.

Příznaky

Příznaky poranění míchy závisí na typu poranění a na tom, kde k němu dochází.

Běžné příznaky problémů s míchou:

K poranění míchy u novorozenců dochází nejčastěji v krční nebo bederní oblasti. Dětská mícha je totiž ve srovnání s páteří a vazy méně roztažitelná a snadno se poškodí zraněními bez viditelných změn na samotné páteři.

V některých situacích dochází dokonce k úplnému přerušení míchy, i když na rentgenovém snímku nebudou viditelné žádné změny.

Kvůli poranění krku během porodu bude dítě ve stavu úzkosti. Krk se může zakřivit, prodloužit nebo zkrátit. Kojenec má stejné příznaky jako dospělí: páteřní šok, otoky, problémy s dýcháním, problémy s fungováním vnitřní orgány, svalová atrofie, reflexní a pohybové poruchy.

První pomoc

Následky zranění budou méně nebezpečné, pokud bude první pomoc poskytnuta správně. Oběť je položena naplocho na tvrdý povrch a přepravována na pevné desce. Pokud se imobilizace neprovede, kostní úlomky a úlomky budou nadále stlačovat míchu, což může být smrtelné.

Zraněný se nosí výhradně na tvrdém povrchu. Při podezření na poškození krční páteře je hlava navíc fixována dlahou vyrobenou z improvizovaných prostředků (vhodné jsou látkové válečky).

Pozornost! Nesedejte si ani se nepokoušejte zvednout postiženého na nohy. Je nutné sledovat dýchání a puls a v případě potřeby provést resuscitační opatření.

Hlavní pravidla:

1. Omezte pohyb postiženého, ​​položte jej na tvrdý povrch a zajistěte poškozené místo dostupnými prostředky.
2. V případě potřeby podejte léky proti bolesti.
3. Ujistěte se, že je oběť při vědomí.

V situaci těžkého poranění se mícha na nějakou dobu vypne a nastává šokový stav. Spinální šok je doprovázen senzorickými, motorickými a reflexní funkce mícha.

Narušení sahá pod úroveň poškození. Během tohoto období je nemožné určit jediný reflex, fungují pouze srdce a plíce. Fungují autonomně, ostatní orgány a svaly také nefungují.

Během čekání, až výboj pomine a mícha začne pracovat, jsou svaly podporovány pomocí elektrických impulsů, aby se zabránilo atrofii.

Diagnostika

Jak zkontrolovat míchu člověka po úrazu? K určení úrovně poškození se provede rentgenový snímek (alespoň ve 2 rovinách).

Počítačová a magnetická rezonance poskytnout nejpodrobnější obraz o stavu páteře a míchy. Zde můžete vidět míchu v podélném i příčném řezu, identifikovat kýly, fragmenty, krvácení, poškození nervových kořenů a nádory.

Myelografie prováděné za účelem diagnostiky nervových zakončení.

Angiografie obratlů ukazuje stav krevních cév páteře.

Lumbální punkce hotovo pro analýzu mozkomíšního moku detekce infekce, krve nebo cizích těles v míšním kanálu.

Léčebné metody

Léčba míchy závisí na závažnosti poškození. Pokud je poškozen mírný stupeň oběti je předepsán klid na lůžku, léky proti bolesti, protizánětlivé a regenerační léky.

V případě porušení celistvosti páteře, útlaku páteřního kanálu a těžkých poranění je nutná operace. Vyrábí se k obnově poškozené tkáně páteře a míchy.

U vážných zranění je nutný urgentní chirurgický zákrok. Pokud oběti nepomůžete včas, mohou nastat nevratné následky 6-8 hodin po zranění.

V pooperačním období se provádí intenzivní terapie, aby se zabránilo nežádoucím účinkům. V tomto procesu se obnoví fungování srdečního systému a dýchání, eliminuje se mozkový edém a zabrání se infekčním lézím.

Ortopedické

Ortopedické ošetření zahrnuje redukci luxací, zlomenin, trakci a prodlouženou imobilizaci páteře. Pacientce se doporučuje nosit krční límec při poškození krční páteře resp ortopedický korzet při léčbě hrudní nebo bederní oblasti.

Konzervativní léčba zahrnuje použití páteřní trakce. Pokud je poškozena hrudní a bederní páteř, trakce se provádí pomocí smyček a pacient je zavěšen za podpaží.

Používají se i postele se zvýšeným čelem. Při léčbě krční páteře se používá Gleasonova smyčka. Jedná se o zařízení ve formě smyčky, kde je připevněna hlavice s lankem a protizávažím. Vlivem protiváhy dochází k postupnému protahování.

Drogová terapie zahrnuje užívání protizánětlivých léků a léků proti bolesti. Léky jsou předepsány k obnovení krevního oběhu, posílení těla a aktivaci procesů regenerace tkání.

Pokud oběť zažije míšní šok, použije se dopamin, atropin a významné dávky methylprednisolonu. Při patologické svalové ztuhlosti jsou předepsány svalové relaxancia centrální akce(). Aby se zabránilo rozvoji zánětlivých jevů, užívají se antibiotika široký rozsah akce.

Rehabilitace

Doba rehabilitace trvá až několik měsíců. Po obnovení integrity míchy začíná trénink k obnovení fyzické aktivity.

První týden terapeutického výcviku začíná dechovým cvičením. Ve druhém týdnu jsou zařazeny pohyby rukama a nohama. Postupně, v závislosti na stavu pacienta, se cvičení komplikují, tělo se přenáší do vertikální polohy z horizontální, zvyšuje se rozsah pohybů a zátěže.

Jak se zotavujete, masáž je součástí rehabilitačního procesu.

Fyzioterapie provedené pro zotavení motorická aktivita, prevence proleženin a poruch pánevních orgánů. Podporuje regeneraci tkání v oblasti poranění a lymfatické drenáže, zlepšuje prokrvení, buněčný a tkáňový metabolismus, snižuje otoky a zánětlivé procesy.

K léčbě se používá ultrazvuk, magnetoterapie, celkové ultrafialové ozařování, elektroforéza s lidázou a novokainem a fonoforéza.

Odkaz. Fyzioterapie v kombinaci s léky zlepšuje výživu a vstřebávání účinné látky v tkáních a buňkách.

Na paralýzu a parézu dolní končetiny Používají se hydrogalvanické koupele, podvodní sprchová masáž, bahenní aplikace. Bahenní terapii lze nahradit ozokeritem nebo parafínem.

U bolestivého syndromu se používá balneoterapie, radonové a borovicové koupele, vibrační a vířivé koupele.

Spolu s fyzikální terapií se využívá hydrokineziterapie a plavání v bazénu.

Komplikace poranění míchy

Nastávají komplikace:

• v případě předčasného poskytnutí lékařské péče;
• pokud pacient poruší léčebnou a rehabilitační kázeň;
• v případě zanedbání doporučení lékaře;
• v důsledku vývoje infekčních a zánětlivých vedlejších procesů.

Mírná modřina, lokální krvácení v tkáních míchy, komprese nebo otřes mozku nezpůsobí vážné následky;

V těžkých případech - s rozsáhlým krvácením, zlomeninami páteře, těžkými modřinami a kompresí - se objevují proleženiny, cystitida a pyelonefritida.

Pokud patologie trvá chronická forma, vzniká paréza a paralýza. V případě nepříznivého výsledku člověk zcela ztrácí motorické funkce. Takoví pacienti vyžadují neustálou péči.

Závěr

Jakékoli poškození míchy je plné vážné problémy. Včasná léčba, zanedbávání stavu vaší páteře a lékařská doporučení mohou vést ke katastrofálním výsledkům.

Rychlé tempo života nás nutí někam spěchat, spěchat, utíkat bez ohlédnutí. Pokud ale nešťastně spadnete, záda vám prorazí ostrá bolest. Nekonečný spěch přeruší neuspokojivá diagnóza z lékařových úst. Poranění míchy je děsivé slovo, ale je to rozsudek smrti?

Co je to poranění míchy?

Lidská mícha je spolehlivě chráněna. Je kryta pevným kostěným rámem páteře, přičemž je bohatě zásobována živinami prostřednictvím cévní sítě. Ovlivnil různé faktory- vnější nebo vnitřní - může být narušena činnost tohoto stabilního systému. Všechny změny, které se vyvinou po poškození míchy, okolních membrán, nervů a krevních cév, se souhrnně nazývají „poranění míchy“.

Poranění míchy se může nazývat spinální nebo latinsky míšní. Existují také pojmy „poranění míchy“ a „traumatické onemocnění míchy“. Pokud se první pojem týká především změn, ke kterým došlo v době poškození, pak druhý popisuje celý komplex rozvinutých patologií, včetně sekundárních.

Podobná patologie může postihnout kteroukoli z částí páteře, ve které prochází páteřní kanál s míchou:

• krční;
• hruď;
• bederní.

Mícha je v kterémkoli místě ohrožena poraněním

Klasifikace poranění páteře

Existuje několik zásad pro klasifikaci poranění míchy. V závislosti na povaze poškození jsou to:

• uzavřený - neovlivňuje měkké tkáně umístěné v blízkosti;
• OTEVŘENO:
  • bez průniku do páteřního kanálu;
  • pronikavý:
    • tečny;
    • slepý;
    • end-to-end.

Faktory, které poškození vyvolaly, mají v další terapii značný význam.. Podle povahy a dopadu se rozlišují následující kategorie zranění:

• izolovaný, způsobený bodovým mechanickým vlivem;
• kombinované, doprovázené poškozením jiných tkání těla;
• kombinované, vznikající pod vlivem toxických, tepelných, vlnových faktorů.

V závislosti na povaze poškození se volí taktika léčby

Nozologická klasifikace vychází z podrobného popisu postižených tkání, typů poškození a charakteristické příznaky. Jeho systém indikuje následující typy poškození:

• poranění podpůrných a ochranných součástí:
  • dislokace páteře;
  • zlomenina obratle;
  • dislokace zlomeniny;
  • prasknutí vazu;
  • modřina páteře;
• poranění nervových součástí:
  • kontuze míchy;
  • otřást;
  • kontuze;
  • komprese (zmáčknutí);
    • akutní - vyskytuje se v krátké době;
    • subakutní - tvoří se během několika dnů nebo týdnů;
    • chronické - vyvíjí se měsíce nebo roky;
  • prasknutí (zlomení) mozku;
  • krvácení:
    • do mozkové tkáně (hematomyelie);
    • mezi skořápkami;
  • poškození velkých cév (traumatický infarkt);
  • poranění nervových kořenů:
    • štípání;
    • mezera;
    • zranění.

Příčiny a faktory vývoje

Příčiny poranění míchy lze rozdělit do tří kategorií:

• traumatické - různé mechanické dopady, které vyvolávají destrukci tkáně:
  • zlomeniny;
  • dislokace;
  • krvácení;
  • modřiny;
  • mačkání;
  • otřesy mozku;
• patologické - změny ve tkáních způsobené bolestivými stavy:
  • nádory;
  • infekční choroby;
  • poruchy krevního oběhu;
• vrozené anomálie nitroděložní vývoj a dědičné patologie.

Traumatická poranění jsou nejčastější kategorií, vyskytují se u 30–50 případů na 1 milion obyvatel. K většině úrazů dochází u práceschopných mužů ve věku 20–45 let.

Nádorové změny jsou častou příčinou patologických lézí míchy

Charakteristické příznaky a známky poškození různých částí míchy

Příznaky poranění míchy se nevyvíjejí přes noc, mění se v průběhu času. Primární projevy jsou spojeny se zničením dílu nervové buňky v době zranění. Následná masová úmrtnost může nastat z několika důvodů:

• sebedestrukce (apoptóza) poškozených tkání;
• hladovění kyslíkem;
• nutriční nedostatky;
• hromadění toxických produktů rozkladu.

Narůstající změny rozdělují průběh onemocnění do pěti období:

1. Akutní - do 3 dnů po poranění.
2. Brzy - až 3 týdny.
3. Středně pokročilý - do 3 měsíců
4. Pozdní - několik let po zranění.
5. Zbytkové – dlouhodobé následky.

V počáteční období příznaky jsou posunuty na stranu neurologické příznaky(paralýza, ztráta citlivosti), v konečných fázích - směrem k organickým změnám (dystrofie, nekróza tkání). Výjimkou jsou otřesy mozku, které se vyznačují rychlým průběhem, a malátná chronická onemocnění. Příčina, místo a závažnost poranění mají přímý dopad na rozsah pravděpodobných příznaků.

Ztráta citlivosti a motorické aktivity přímo závisí na místě poranění

Tabulka: příznaky poranění míchy

Druh poškození	Páteřní oddělení
	Krční	Hruď	Bederní
Poranění kořene míšního nervu	ostrá bolest v oblasti: zadní část hlavy lopatky; necitlivost kůže a svalů; narušená motorika rukou.	bolest v zádech a mezižeberním prostoru, zhoršená náhlými pohyby; bodavá bolest vyzařující do srdce.	ostrá bolest (ischias) v dolní části zad, hýždí, stehen; necitlivost a slabost v končetinách; u mužů - sexuální dysfunkce; Ztráta kontroly nad močením a defekací.
Pohmoždění míchy	otok v oblasti krku; ztráta citlivosti krku, ramen a paží; oslabené motorické dovednosti krku a paží; na těžké zranění- zrakové postižení a sluchové vnímání, oslabení paměti.	otok a necitlivost v místě poranění; bolest: vzadu; v srdci; dysfunkce: zažívací; močový; respirační.	mírná necitlivost v místě poranění; bolest při stání nebo sezení; necitlivost a atrofie dolních končetin.
Otřást	Obecné příznaky: ztráta citlivosti v místě poranění; projevy se objevují ihned po úrazu a trvají několik hodin až několik dní.
	slabost a mírná paralýza paží	potíže s dýcháním	mírná paralýza nohou; porucha močení.
Mačkání	nepohodlí v oblasti poranění: ztráta citlivosti; bolest; pálení - při chronických stavech; svalová slabost (paréza); křeče; ochrnutí.
Kontuze	opakující se svalová slabost; dočasná paralýza; zhoršené reflexy; projevy míšního šoku: systémové anomálie: zvýšení nebo snížení tělesné teploty; Nadměrné pocení; poruchy ve fungování vnitřních orgánů, včetně srdce; hypertenze; bradykardie. Příznaky dosahují maximální závažnosti několik hodin po poranění.
Zlomenina	křeče svalů krku; potíže s otáčením hlavy; omezená pohyblivost a citlivost těla pod krkem; paréza; ochrnutí; páteřní šok.	bolest: v místě poranění; obepínající; v žaludku; při pohybu; porušení: trávení; močení; ztráta citlivosti a motorické aktivity dolních končetin; páteřní šok.
Dislokace	krk je nepřirozeně nakloněný; bolest: hlava; v místě poranění; slabost; závrať; ztráta citlivosti; ochrnutí.	bolest vyzařující do mezižeberního prostoru; paraplegie; paréza; porušení: trávení; dýchací funkce.	bolest vyzařující do nohou, hýždí, břicha; paréza nebo paralýza svalů dolních končetin; ztráta citlivosti v dolní části těla.
Úplné přerušení míchy	Vzácná patologie. Znamení: silná bolest v místě poranění; úplná nevratná ztráta citlivosti a motorické aktivity v části těla umístěné pod bodem zlomu.

Diagnostika poranění míchy

Diagnostika poranění míchy začíná objasněním okolností incidentu. Během výslechu oběti nebo svědků se zjistí primární neurologické příznaky:

• motorická aktivita v prvních minutách po zranění;
• projevy míšního šoku;
• ochrnutí.

Po porodu do nemocnice se provádí podrobné externí vyšetření s palpací. V této fázi jsou popsány pacientovy stížnosti:

• intenzita a lokalizace bolesti;
• poruchy paměti a vnímání;
• změna citlivosti kůže.

Pohmatem se odhalí posunutí kosti, otok tkání, nepřirozené svalové napětí a různé deformity. Neurologické vyšetření odhalí změny reflexů.

Pro přesnou diagnostiku je nutné použít instrumentální techniky. Tyto zahrnují:

• počítačová tomografie (CT);
• zobrazování magnetickou rezonancí (MRI);
• spondylografie je rentgenové vyšetření kostní tkáně. Provedeno v různých projekcích:
  • přední;
  • boční;
  • šikmý;
  • přes otevřená ústa;
• myelografie - radiografie s použitím kontrastní látky. Odrůdy:
  • vzestupně;
  • klesající
  • CT myelografie;
• studium somatosenzorických evokovaných potenciálů (SSEP) - umožňuje měřit vodivost nervové tkáně;
• vertebrální angiografie - technika pro studium krevních cév, které zásobují mozkovou tkáň;
• Elektroneuromyografie je metoda, která umožňuje posoudit stav svalů a nervových zakončení:
  • povrchní;
  • ve tvaru jehly;
• Lumbální punkce s liquorodynamickými testy je metoda pro studium složení mozkomíšního moku.

Metoda MRI umožňuje rychle identifikovat změny v orgánech a tkáních

Používané diagnostické techniky umožňují od sebe odlišit různé typy poranění míchy v závislosti na jejich závažnosti a příčinách. Získaný výsledek přímo ovlivňuje taktiku další terapie.

Léčba

Vzhledem k mimořádné hrozbě poranění míchy pro lidský život jsou všechna opatření k záchraně oběti přísně regulována. Terapeutická opatření se provádějí úsilím zdravotnický personál. Tváře bez Speciální vzdělání může poskytnout pouze nezbytnou první pomoc a pouze s jasnou znalostí prováděných úkonů.

První pomoc

I při mírném podezření na poranění míchy je první pomoc poskytnuta stejně pečlivě jako v případě prokázaného poranění. V nejhorším případě jsou největším rizikem pro oběť úlomky zničených obratlů. Pohybující se úlomky kostí mohou nevratně poškodit míchu a cévy, které ji zásobují. Aby se zabránilo takovému výsledku, musí být páteř oběti imobilizována (imobilizována). Všechny akce musí provádět skupina 3-5 lidí, kteří jednají opatrně a synchronně. Pacient by měl být uložen na nosítka rychle, ale plynule, bez náhlých trhnutí, zvednutí jen několik centimetrů nad povrch.

Je třeba poznamenat, že nosítka pro přepravu oběti jsou umístěna pod ním. Přenášení neznehybněného pacienta i na krátké vzdálenosti je přísně zakázáno.

Způsob imobilizace závisí na místě poranění. Osoba s poraněním v cervikální oblasti je umístěna lícem nahoru na nosítka poté, co si nejprve zafixuje krk pomocí:

• kruh z měkké tkaniny nebo vaty;
• pneumatiky Elansky;
• pneumatiky Kendrick;
• Shants límec.

Zranění hrudní nebo bederní oblasti vyžaduje transport oběti na prkně nebo pevných nosítkách. V tomto případě by tělo mělo ležet na břiše a pod hlavou a rameny by měl být umístěn silný polštář.

Osoba s poškozenou páteří může být přepravována vleže: na břiše (a) a na zádech (b)

Pokud se rozvine míšní šok, může být nutné normalizovat srdeční aktivitu atropinem nebo dopaminem. Syndrom silné bolesti vyžaduje podávání analgetik (Ketanov, Promedol, Fentanyl). Při silném krvácení se používají solné roztoky a jejich deriváty (Hemodez, Reopoliglyukin). K prevenci infekce jsou nezbytná širokospektrá antibiotika (Ampicilin, Streptomycin, Ceftriaxone).

V případě potřeby pro záchranu života oběti na místě incidentu lze provést následující:

• čištění ústní dutiny od cizích těles;
• umělá ventilace;
• nepřímá srdeční masáž.

Po urgentním ošetření by měl být pacient okamžitě transportován do nejbližšího neurochirurgického pracoviště. Je přísně zakázáno:

• transportovat oběť v sedě nebo vleže;
• jakýmkoliv způsobem ovlivnit místo poranění.

Nemocniční ošetření modřin, otřesů mozku a jiných typů zranění

Rozsah léčebných opatření závisí na povaze a závažnosti poranění. Drobná poranění – modřiny a otřesy mozku – vyžadují pouze medikamentózní terapii. Jiné typy poranění se léčí kombinovaně. V některých situacích, které ohrožují nevratné změny v míšní tkáni, je nutná nouzová chirurgická intervence - nejpozději do 8 hodin po poranění. Mezi takové případy patří:

• deformace páteřního kanálu;
• komprese míchy;
• stlačení hlavní nádoby;
• hematomyelie.

Je třeba vzít v úvahu, že rozsáhlá vnitřní poranění mohou představovat ohrožení života pacienta během operace. Proto za přítomnosti následujících patologií je okamžitý chirurgický zákrok kontraindikován:

• anémie;
• vnitřní krvácení;
• tuková embolie;
• selhání:
  • jaterní;
  • ledvinové;
  • kardiovaskulární;
• zánět pobřišnice;
• penetrující trauma hrudníku;
• těžké poranění lebky;
• šokovat:
  • hemoragické;
  • traumatický.

Drogová terapie

Léčba drogami pokračuje v taktice započaté během první pomoci: v boji syndrom bolesti, infekce, kardiovaskulární projevy. Kromě toho se přijímají opatření k zachování poškozené mozkové tkáně.

1. Methylprednisolon zvyšuje metabolismus v nervových buňkách a podporuje procesy mikrocirkulace.
2. Seduxen a Relanium snižují citlivost postižených tkání na nedostatek kyslíku.
3. Síran hořečnatý vám umožňuje kontrolovat rovnováhu vápníku, čímž normalizuje průchod nervových impulsů.
4. Vitamin E funguje jako antioxidant.
5. Antikoagulancia (Fraxiparin) jsou předepsány jako prevence trombózy, jejíž riziko se zvyšuje s delší nehybností končetin v důsledku poranění páteře.
6. Svalové relaxancia (Baclofen. Mydocalm) uvolňují svalové křeče.

Fotogalerie drog

Baclofen uvolňuje svalové křeče Vitamin E je silný antioxidant Methylprednisolon zlepšuje procesy mikrocirkulace Seduxen snižuje citlivost postižených tkání na nedostatek kyslíku Síran hořečnatý normalizuje průchod nervových vzruchů Fraxiparine je předepsán k prevenci trombózy

Dekomprese pro kompresi míchy

Nejčastěji není největší hrozbou pro oběť přímé poškození míchy, ale její stlačení okolními tkáněmi. Tento jev - komprese - nastává v době poranění, přičemž se dále zintenzivňuje patologické změny.Snížení tlaku na míchu (dekomprese) je primárním cílem terapie. V 80 % případů se k tomu úspěšně využívá skeletální trakce.

Fixace tahem snižuje tlak na páteř

Chirurgická dekomprese se provádí přímým přístupem k páteři:

• přední (pretracheální) – při poranění krční páteře;
• anterolaterální (retroperitoneální) – při poškození bederních obratlů;
• postranní;
• zadní

Obratle mohou podléhat:

• repozice - porovnání úlomků kostí;
• kornorektomie - odstranění těla obratle;
• laminektomie - odstranění oblouku nebo procesů;
• discektomie - odstranění meziobratlových plotének.

Současně se obnoví normální inervace a prokrvení postižené oblasti. Po dokončení je páteř stabilizována pomocí autologního kostního štěpu nebo kovového implantátu. Rána je uzavřena, poškozená oblast je fixována nehybně.

Kovové implantáty stabilizují páteř po operaci

Video: operace zlomeniny páteře

Rehabilitace

Rehabilitační období po poranění míchy může trvat několik týdnů až dva roky v závislosti na rozsahu poškození. Pro úspěšnou rekonvalescenci je nutné zachovat relativní celistvost míchy – při jejím úplném přerušení je proces regenerace nemožný. V jiných případech dochází k růstu nervových buněk rychlostí asi 1 mm za den. Rehabilitační procedury sledují tyto cíle:

• zvýšená mikrocirkulace krve v poškozených oblastech;
• usnadnění dodávání léků do oblastí regenerace;
• stimulace buněčného dělení;
• prevence svalové dystrofie;
• zlepšení psycho-emocionálního stavu pacienta.

Správná výživa

Základem rehabilitace je stabilní režim a správná výživa. Dieta pacienta by měla obsahovat:

• chondroprotektory (želé, mořské ryby);
• proteinové produkty (maso, játra, vejce);
• rostlinné tuky (olivový olej);
• fermentované mléčné výrobky (kefír, tvaroh);
• vitamíny:
  • A (mrkev, dýně, špenát);
  • B (maso, mléko, vejce);
  • C (citrusové plody, šípky);
  • D (mořské plody, kefír, sýr).

Cvičební terapie a masáže

Terapeutický tělocvik a masáže jsou zaměřeny na uvolnění křečí, zlepšení svalového trofismu, aktivaci tkáňového metabolismu a zvýšení pohyblivosti páteře.

Cvičení by měl pacient začít, když je jeho stav stabilizovaný, ihned po odstranění restriktivních struktur (náplast, obvazy, skeletální trakce). Předběžná radiografie poškozené páteře je předpokladem pro tuto fázi.

Zátěž při cvičební terapii se stupňovitě zvyšuje: první dva týdny se vyznačují minimální námahou, další čtyři jsou zvýšené, během posledních dvou se cvičení provádí ve stoje.

Příkladem komplexu je:

Masáž je prastará a účinná metoda rehabilitace při poranění zad. Vzhledem k citlivosti oslabené páteře by takové mechanické manipulace měla provádět osoba se znalostmi a zkušenostmi v oblasti manuální terapie.

Jiné fyzioterapeutické techniky pro zotavení po zranění

Kromě toho se pro rehabilitaci oběti široce používají různé fyzioterapeutické techniky:

• hydrokineziterapie - gymnastika ve vodním prostředí;
• akupunktura - kombinace akupunkturních technik s vystavením slabým elektrickým impulsům;
• iontoforéza a elektroforéza - metody dodávání léků do tkání přímo přes kůži;
• mechanoterapie - rehabilitační metody s využitím simulátorů;
• elektrická neurostimulace - obnovení nervového vedení pomocí slabých elektrických impulsů.

Vodní prostředí vytváří podpůrné podmínky pro poškozenou páteř a tím urychluje rehabilitaci

Psychický diskomfort, který u oběti vzniká v důsledku nucené imobility a izolace, pomáhá překonat ergoterapeut – specialista, který v sobě spojuje rysy rehabilitačního terapeuta, psychologa a učitele. Právě jeho účast může pacientovi vrátit ztracenou naději a dobrou náladu, což samo o sobě výrazně urychluje uzdravení.

Video: Dr. Bubnovsky o rehabilitaci po poranění míchy

Prognóza léčby a možné komplikace

Prognóza léčby zcela závisí na rozsahu poškození. Drobná poranění neovlivňují mnoho buněk. Ztracené nervové okruhy jsou rychle kompenzovány uvolněnými spoji, takže jejich obnova probíhá rychle a bez následků. Rozsáhlá organická poškození ohrožují oběť od prvního okamžiku své existence a prognóza jejich léčby je nejednoznačná nebo zcela neuspokojivá.

Riziko komplikací se velmi zvyšuje bez potřebné pomoci zdravotní péče co nejdříve.

Rozsáhlé poškození míchy hrozí mnoha následky:

• narušení vedení nervových vláken v důsledku prasknutí nebo krvácení (hematomyelie):
  • páteřní šok;
  • porušení termoregulace;
  • Nadměrné pocení;
  • ztráta citlivosti;
  • paréza;
  • ochrnutí;
  • nekróza;
  • trofické vředy;
  • hemoragická cystitida;
  • otok tvrdých tkání;
  • sexuální dysfunkce;
  • svalová atrofie;
• infekce míchy:
  • epiduritida;
  • meningomyelitida;
  • arachnoiditida;
  • absces.

Prevence

Neexistují žádná specifická opatření k prevenci poranění míchy. Můžete se jednoduše omezit na dobrou péči o své tělo, udržovat ho ve správné fyzické kondici, vyhýbat se nadměrné fyzické námaze, otřesům, otřesům a kolizím. Rutinní vyšetření terapeutem pomůže identifikovat skryté patologie, které ohrožují zdraví vašich zad.

Děkuji

Stránka poskytuje referenční informace pouze pro informační účely. Diagnostika a léčba nemocí musí být prováděna pod dohledem odborníka. Všechny léky mají kontraindikace. Nutná konzultace s odborníkem!

Poranění páteře: prevalence, příčiny a následky

Prevalence poranění páteře

Poranění páteře tvoří podle různých autorů 2 až 12 % případů traumatických lézí muskuloskeletálního systému.
Průměrný portrét oběti: muž mladší 45 let. Ve stáří poranění páteře jsou pozorovány se stejnou frekvencí u mužů i žen.

Prognóza poranění páteře v kombinaci s poškozením míchy je vždy velmi závažná. Invalidita je v takových případech 80-95 % (podle různých zdrojů). Třetina pacientů s poraněním míchy zemře.

Poškození míchy je nebezpečné zejména kvůli poranění krční páteře. Často takové oběti umírají na místě na zástavu dýchání a oběhu. Smrt pacientů ve vzdálenějším období po úrazu je způsobena hypostatickým zápalem plic v důsledku poruchy ventilace, urologickými problémy a proleženinami s přechodem do septického stavu (otrava krve).

Poranění páteře a míchy u dětí, včetně porodního traumatu páteře, jsou přístupnější k léčbě a rehabilitaci díky větší adaptační schopnosti dětského organismu.

Je třeba poznamenat, že následky poranění páteře jsou do značné míry určovány dobou od zranění do začátku onemocnění. komplexní léčba. Navíc velmi často špatně poskytnutá první pomoc výrazně zhoršuje stav oběti.

Léčba poranění páteře je složitá a zdlouhavá, často vyžaduje účast více specialistů (traumatolog, neurochirurg, rehabilitační specialista). Proto jsou v mnoha zemích pacienti s vážným poraněním páteře soustředěni do specializovaných center.

Anatomická stavba páteře a míchy

Anatomie páteře

Páteř se skládá z 31-34 obratlů. Z toho je 24 obratlů volně spojeno (sedm krčních, dvanáct hrudních a pět bederních) a zbytek je srostlý do dvou kostí: křížové kosti a rudimentu ocasu u lidí - kostrče.

Každý obratel se skládá z těla umístěného vpředu a oblouku, který omezuje vertebrální foramen vzadu. Volné obratle, s výjimkou prvních dvou, mají sedm výběžků: trnový, příčný (2), horní kloubní (2) a dolní kloubní (2).
Kloubní výběžky sousedních volných obratlů jsou spojeny v kloubech se silnými pouzdry, takže páteř je pružný, pohyblivý kloub.

Těla obratlů jsou spojena v jeden celek elastickými vazivovými ploténkami. Každá ploténka se skládá z anulus fibrosus, uvnitř kterého je umístěno nucleus pulposus. Tento design:
1) zajišťuje pohyblivost páteře;
2) absorbuje nárazy a zatížení;
3) stabilizuje páteř jako celek.

Intervertebrální ploténka je bez krevních cév, živin a kyslík je dodáván difúzí ze sousedních obratlů. Všechny procesy obnovy zde proto probíhají příliš pomalu, takže s věkem vzniká degenerativní onemocnění - osteochondróza.

Kromě toho jsou obratle spojeny vazy: podélné – přední a zadní, interspinální neboli „žluté“, interspinózní a supraspinózní.

První (atlas) a druhý (axiální) krční obratel nejsou podobné ostatním. Byly upraveny jako výsledek lidské vzpřímené chůze a zajišťují spojení mezi hlavou a páteří.

Atlas nemá tělo, ale skládá se z dvojice masivních bočních ploch a dvou oblouků s horními a dolními kloubními plochami. Horní kloubní plochy se kloubí s kondyly týlní kosti a zajišťují flexi a extenzi hlavy, zatímco spodní směřují k axiálnímu obratli.

Mezi bočními plochami atlasu se nachází příčný vaz, před kterým je a medulla, a posteriorly proces axiálního obratle, volal zub. Hlava se spolu s atlasem otáčí kolem zubu a maximální úhel natočení v libovolném směru dosahuje 90 stupňů.

Anatomie míchy

Mícha se nachází uvnitř páteře a je pokryta třemi membránami, které jsou pokračováním membrán mozku: tvrdou, pavoukovitou a měkkou. Směrem dolů se zužuje a vytváří dřeňový kužel, který na úrovni druhého bederního obratle přechází v terminální filum, obklopené kořeny dolních míšních nervů (tento svazek se nazývá cauda equina).

Za normálních okolností je mezi páteřním kanálem a jeho obsahem rezervní prostor, který umožňuje bezbolestně tolerovat přirozené pohyby páteře a drobné traumatické posuny obratlů.

Mícha v cervikální a lumbosakrální oblasti má dvě ztluštění, která jsou způsobena hromaděním nervových buněk k inervaci horních a dolních končetin.

Mícha je zásobována krví svými vlastními tepnami (jedna přední a dvě zadní míšní tepny), které posílají malé větve hluboko do mozkové substance. Bylo zjištěno, že některé oblasti jsou zásobovány z několika poboček najednou, zatímco jiné mají pouze jednu zásobující pobočku. Tato síť je napájena radikulárními tepnami, které jsou proměnlivé a v některých segmentech chybí; současně někdy jedna radikulární tepna zásobuje několik segmentů najednou.

Pro deformační zranění cévy jsou ohnuté, stlačené, přetažené, jejich vnitřní výstelka je často poškozena, což má za následek vznik trombózy, která vede k sekundárním poruchám prokrvení.

Je klinicky prokázáno, že míšní léze často nesouvisí s přímým traumatickým faktorem (mechanické trauma, komprese úlomky obratlů atd.), ale s poruchami krevního zásobení. Navíc v některých případech mohou sekundární léze v důsledku zvláštností krevního oběhu pokrývat poměrně velké oblasti mimo vliv traumatického faktoru.

Proto je při léčbě poranění páteře komplikovaných poškozením míchy indikována rychlá eliminace deformity a obnovení normálního krevního zásobení.

Klasifikace poranění páteře

Poranění páteře se dělí na uzavřené (bez poškození kůže a tkání pokrývajících obratel) a otevřené (střelné, bajonetové atd.).
Topograficky rozlišit zranění různá oddělení páteř: krční, hrudní a bederní.

Podle povahy poškození se rozlišují:

• modřiny;
• distorze (trhliny nebo ruptury vazů a burz obratlových kloubů bez posunutí);
• zlomeniny trnových výběžků;
• zlomeniny příčného procesu;
• zlomeniny vertebrálního oblouku;
• zlomeniny obratlového těla;
• subluxace a dislokace obratlů;
• zlomeniny-dislokace obratlů;
• traumatická spondylolistéza (postupné přední posunutí obratle v důsledku destrukce vazivového aparátu).

Navíc skvělé klinický význam rozlišuje mezi stabilními a nestabilními zraněními.
Nestabilní poranění páteře je stav, kdy se výsledná deformita může v budoucnu zhoršit.

K nestabilním poraněním dochází při kombinovaném poškození zadní a přední části páteře, ke kterému často dochází při flekčním-rotačním mechanismu poranění. Mezi nestabilní poranění patří luxace, subluxace, zlomeniny-dislokace, spondylolistéza a poranění střihem a podvrtnutím.

Klinicky významné je rozdělení všech poranění páteře na nekomplikovaná (bez poškození míchy) a komplikovaná.

Existuje následující klasifikace poranění míchy:
1. Reverzibilní funkční porucha (otřes mozku).
2. Nevratné poškození (modřina nebo otřes mozku).
3. Syndrom komprese míchy (mohou být způsobeny úlomky a fragmenty částí obratlů, fragmenty vazů, nucleus pulposus, hematom, edém a otok tkáně, stejně jako několik těchto faktorů).

Příznaky poranění páteře

Příznaky stabilních poranění páteře

Mezi stabilní poranění páteře patří pohmoždění, distorze (přetržení vazů bez posunutí), zlomeniny páteřních a příčných výběžků a poranění krční páteře.

Když se objeví modřina páteře, oběti si stěžují na difúzní bolest v místě poranění. Při vyšetření se zjistí otoky a krvácení, pohyby jsou mírně omezené.
Ke zkreslení obvykle dochází při náhlém zvedání těžkých předmětů. Vyznačují se akutní bolestí, závažným omezením pohybů, bolestí při tlaku na trnové a příčné výběžky. Někdy se přidávají jevy radikulitidy.

Zlomeniny trnových výběžků nejsou často diagnostikovány. Vznikají jak v důsledku přímého působení síly, tak v důsledku silné svalové kontrakce. Hlavní známky zlomenin trnového procesu jsou: ostrá bolest při palpaci někdy můžete cítit pohyblivost poškozeného procesu.

Zlomeniny příčných procesů jsou způsobeny stejnými důvody, ale jsou častější.
Vyznačují se následujícími příznaky:
Payrův příznak: lokalizovaná bolest v paravertebrální oblasti, zvyšující se při otáčení v opačném směru.

Příznaky zaseknuté paty: vleže na zádech nemůže pacient zvednout narovnanou nohu z lůžka na postižené straně.

Kromě toho je v místě poranění pozorována difuzní bolest, někdy doprovázená příznaky radikulitidy.

Poranění krční páteře, které je běžné při intravehikulárních nehodách, se obvykle klasifikuje jako stabilní poranění páteře. Poměrně často však mají výrazné neurologické příznaky. Míšní léze jsou způsobeny jak přímou kontuzí při poranění, tak poruchami krevního oběhu.

Rozsah poškození závisí na věku. U starších lidí v důsledku věkových změn v páteřním kanálu (osteofyty, osteochondróza) je mícha vážněji poraněna.

Známky poranění střední a dolní krční páteře

K poranění středního a dolního krčního obratle dochází při autonehodách (60 %), potápění (12 %) a pádech z výšky (28 %). V současné době tvoří úrazy těchto oddělení až 30 % všech poranění páteře, třetina z nich se vyskytuje při lézích míchy.

Dislokace, subluxace a zlomeniny-dislokace se vyskytují poměrně často v důsledku zvláštní pohyblivosti dolní krční páteře a dělí se na klopení a klouzání. První z nich jsou charakterizovány výraznou kyfózou (konvexita posteriorně) a rozšířením interspinózního prostoru v důsledku ruptury supraspinózních, interspinálních, interspinálních a zadních podélných vazů. Při klouzavých poraněních je pozorována bajonetová deformace páteře a zlomeniny kloubních procesů. Oběti trápí silné bolesti a vynucené postavení krku (pacient si podpírá hlavu rukama). Častá jsou poranění míchy, jejichž závažnost do značné míry určuje prognózu.

Izolované zlomeniny třetího až sedmého krčního obratle jsou diagnostikovány poměrně zřídka. Charakteristický znak: bolest poškozeného obratle s dynamickou zátěží na hlavu pacienta (tlak na temeno hlavy).

Příznaky poranění hrudní a bederní páteře

Poranění hrudní a bederní páteře jsou charakterizována zlomeninami a zlomeninami-dislokacemi; izolované luxace se vyskytují pouze v bederní oblasti, a pak extrémně zřídka, kvůli omezené pohyblivosti.

Existuje mnoho klasifikací poranění hrudní a bederní páteře, ale všechny jsou složité a těžkopádné. Nejjednodušší je klinická.

Podle stupně poškození, který závisí na velikosti působící síly směřující pod úhlem k ose páteře, se rozlišují:

• klínovité zlomeniny (poškozená skořápka obratlového těla a část hmoty, takže obratel nabývá klínovitého tvaru; takové zlomeniny jsou většinou stabilní a podléhají konzervativní léčbě);
• klínově rozmělněný (je poškozena celá tloušťka obratlového těla a horní uzávěr, takže proces postihuje meziobratlovou ploténku; poranění je nestabilní a v některých případech vyžaduje chirurgický zákrok; může být komplikováno poškozením míchy) ;
• zlomenina-dislokace (destrukce obratlového těla, mnohočetné poškození vazivového aparátu, destrukce vazivového prstence meziobratlové ploténky; poranění je nestabilní a vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok; takové léze jsou zpravidla komplikovány poškozením páteře šňůra).

Samostatně bychom měli zdůraznit kompresivní zlomeniny, ke kterým dochází v důsledku zatížení podél osy páteře (při pádu na nohy se kompresní zlomeniny vyskytují v dolní hrudní a bederní oblasti a při pádu na hlavu - v horní části hrudníku) . Při takových zlomeninách se v těle obratle tvoří vertikální trhlina. Závažnost léze a taktika léčby bude záviset na stupni divergence fragmentů.

Zlomeniny a zlomeniny-dislokace hrudní a bederní oblasti mají následující příznaky: zvýšená bolestivost v zóně zlomeniny s dynamickým zatížením podél osy, stejně jako při poklepání na trnové výběžky. Vyjadřuje se ochranné napětí přímých zádových svalů (svalové hřebeny umístěné po stranách páteře) a břicha. Poslední okolnost vyžaduje diferenciální diagnostiku s poškozením vnitřních orgánů.

Známky poškození míchy

Poruchy pohybu

Motorické poruchy u poranění míchy jsou zpravidla symetrické. Výjimkou jsou bodné rány a poranění cauda equina.

Těžké léze míchy vedou k nedostatku pohybu v končetinách bezprostředně po úrazu. První známky obnovení aktivních pohybů v takových případech lze zjistit nejdříve o měsíc později.

Motorické poruchy závisí na úrovni poškození. Kritická úroveň je čtvrtá krční obratel. Paralýza bránice, která se vyvíjí s lézemi horní a střední krční oblasti míchy, vede k zástavě dechu a smrti pacienta. Poškození míchy v dolním krčním a hrudním segmentu vede k paralýze mezižeberních svalů a problémům s dýcháním.

Smyslové poruchy

Poškození míchy je charakterizováno poruchami všech typů citlivosti. Tyto poruchy jsou jak kvantitativní (snížená citlivost až do úplné anestezie), tak kvalitativní povahy (necitlivost, pocit plazení atd.).

Důležitý je stupeň závažnosti, povaha a topografie poruchy citlivosti diagnostickou hodnotu, protože označuje místo a závažnost poranění míchy.

Je třeba věnovat pozornost dynamice porušení. Postupný nárůst známek senzorického postižení a motorických poruch je charakteristický pro kompresi míchy kostními úlomky, úlomky vazů, hematomem, posunujícím se obratlem a také pro poruchy prokrvení v důsledku stlačení cév. Takové stavy jsou indikací k chirurgické intervenci.

Viscerálně-vegetativní poruchy

Bez ohledu na místo poškození se viscerálně-vegetativní poruchy projevují především poruchami fungování pánevních orgánů (retence stolice a močení). Při vysokém poškození navíc dochází k nesouladu v činnosti orgánů trávicího traktu: zvýšenému vylučování žaludeční šťávy a pankreatických enzymů při současném snížení sekrece enzymů střevní šťávy.

Rychlost proudění krve v tkáních je prudce snížena, zejména v oblastech se sníženou citlivostí, je narušena drenáž mikrolymfy a snížena fagocytární schopnost krevních neutrofilů. To vše přispívá k rychlé tvorbě těžko léčitelných proleženin.

Úplné přerušení míchy se často projevuje vznikem rozsáhlých proleženin, ulcerací gastrointestinální trakt s masivním krvácením.

Léčba poranění páteře a míchy

Základní zásady léčby poranění míchy a míchy: včasnost a přiměřenost první pomoci, dodržování všech pravidel při transportu postiženého na specializované oddělení, dlouhodobá léčba za účasti několika odborníků a následných opakovaných rehabilitačních kurzů.

Při poskytování první pomoci hodně záleží na včasné diagnostice úrazu. Vždy je třeba pamatovat na to, že při autonehodách, pádech z výšky, zřícení budov apod. je nutné počítat s možností poškození páteře.

Při převozu obětí s poraněním páteře je třeba přijmout veškerá opatření, aby nedošlo ke zhoršení poškození. Takoví pacienti by neměli být přepravováni v sedě. Oběť je umístěna na štít. V tomto případě se jako prevence proleženin používá nafukovací matrace. Při postižení krční páteře se hlava navíc znehybní pomocí speciálních pomůcek (dlahy, hlavový límec apod.) nebo improvizovaných prostředků (pytle s pískem).

Pokud se k transportu pacienta s poraněním páteře používají měkká nosítka, měl by být postižený položen na břicho a pod hrudník by měl být umístěn tenký polštář pro dodatečné prodloužení páteře.

V závislosti na typu poranění páteře může být léčba v nemocnici konzervativní nebo chirurgická.

U relativně lehkých, stabilních poranění páteře (deformace, poranění krční páteře atd.) je indikován klid na lůžku, masáže a tepelné procedury.

V těžších případech konzervativní léčba spočívá v uzavřené korekci deformit (současná repozice nebo trakce) s následnou imobilizací (speciální límce a korzety).

Otevřené chirurgické odstranění deformity zmírňuje kompresi míchy a pomáhá obnovit normální krevní oběh v postižené oblasti. Proto přibývající příznaky poškození míchy, indikující její kompresi, jsou vždy indikací k urgentní chirurgické intervenci.

Chirurgické metody se používají i v případech, kdy je konzervativní léčba neúčinná. Takové operace jsou zaměřeny na rekonstrukci poškozených segmentů páteře. V pooperačním období se používá imobilizace, v případě indikace trakce.

Oběti se známkami poranění míchy jsou hospitalizovány na jednotce intenzivní péče. V budoucnu na takové pacienty dohlíží traumatolog, neurochirurg a rehabilitační specialista.

Rehabilitace po poranění páteře a míchy

Zotavení po poranění páteře je poměrně zdlouhavý proces.
U poranění páteře nekomplikovaných poškozením míchy je cvičební terapie indikována od prvních dnů úrazu: nejprve spočívá v dechových cvičeních a od druhého týdne jsou povoleny pohyby končetin. Cvičení jsou postupně ztěžována se zaměřením na celkový stav pacienta. Kromě cvičební terapie se při nekomplikovaných poraněních páteře úspěšně používají masáže a termální procedury.

Rehabilitace při poranění míchy je doplněna elektrickou pulzní terapií a akupunkturou. Medikamentózní léčba zahrnuje řadu léků, které zlepšují regenerační procesy v nervové tkáni (methyluracil), zlepšují krevní oběh (Cavinton) a intracelulární metabolické procesy (nootropil).

Pro zlepšení metabolismu a urychlení rekonvalescence po úrazech se předepisují i ​​anabolické hormony a tkáňová terapie (sklivec apod.).

Dnes se vyvíjejí nové neurochirurgické metody (transplantace embryonálních tkání), zdokonalují se metody provádění operací, které rekonstruují postižený segment, klinické testy nové léky.

Obtíže léčby a rehabilitace po úrazech páteře jsou spojeny se vznikem nového oboru medicíny – vertebrologie. Rozvoj regionu má velký společenský význam, neboť podle statistik vedou úrazy páteře k invaliditě nejaktivnější části populace.

Existují kontraindikace. Před použitím byste se měli poradit s odborníkem.

Příčiny nouzové podmínky s míšními lézemi mohou být traumatické nebo netraumatické.

NA netraumatické důvody zahrnují:

• Medulární procesy:
  • zánět míchy: myelitida, virová a autoimunitní
  • medulární nádory (gliomy, ependymomy, sarkomy, lipomy, lymfomy, „kapací“ metastázy); paraneoplastické myelopatie (např. bronchiální karcinom a Hodgkinova choroba)
  • radiační myelopatie ve formě akutních, od neúplných po kompletní, symptomů poškození na určité úrovni míchy při dávkách záření 20 Gy s latencí od několika týdnů až měsíců a let
  • vaskulární spinální syndromy: spinální ischemie (např. po operaci aorty nebo disekci aorty), vaskulitida, embolie (např. dekompresní nemoc), vaskulární komprese (např. v důsledku mass efektu) a spinální arteriovenózní malformace, angiomy, kavernomy nebo durální píštěle (s žilní stagnace a městnavá ischemie nebo krvácení)
  • metabolická myelopatie (s akutním a subakutním průběhem); funikulární myelóza s nedostatkem vitaminu B12; jaterní myelopatie při selhání jater
• Extramedulární procesy:
  • purulentní (bakteriální) spondylodiscitida, tuberkulózní spondylitida (Pottova choroba), mykotická spondylitida, epi- nebo subdurální absces;
  • chronická zánětlivá revmatická onemocnění páteře, jako je revmatoidní artritida, séronegativní spondyloartropatie (ankylozující spondylitida), psoriatická artropatie, enteropatická artropatie, reaktivní spondyloartropatie, Reiterova choroba;
  • extramedulární nádory (neurinomy, meningeomy, angiomy, sarkomy) a metastázy (například bronchiální rakovina, mnohočetný myelom [plazmocytom]);
  • spinální subdurální a epidurální krvácení v důsledku krvácivých poruch (antikoagulace!), stav po úrazu, lumbální punkci, epidurálním katétru a cévních malformacích;
  • degenerativní onemocnění, jako jsou osteoporotické zlomeniny páteře, stenóza páteřního kanálu, vyhřezlé meziobratlové ploténky.

NA traumatický důvody zahrnují:

• Pohmožděniny, poranění míchy
• Traumatické krvácení
• Zlomenina/dislokace obratlového těla

Netraumatická poranění míchy

Zánět/infekce míchy

Častými příčinami akutní myelitidy jsou především roztroušená skleróza a virové záněty; ve více než 50 % případů však nejsou patogeny detekovány.

Rizikové faktory pro infekci páteře jsou:

• Imunosuprese (HIV, imunosupresivní léková terapie)
• Diabetes
• Zneužívání alkoholu a drog
• Zranění
• Chronická onemocnění jater a ledvin.

Na pozadí systémové infekce (sepse, endokarditida), zejména u výše uvedených rizikových skupin, mohou být pozorovány i další spinální projevy infekce.

Spinální ischemie

Spinální ischemie je ve srovnání s mozkovou ischemií vzácná. V tomto ohledu je příznivý účinek způsoben především dobrou kolateralizací prokrvení míchy.

Příčiny spinální ischemie jsou zvažovány:

• Arterioskleróza
• Aneuryzma aorty
• Operace na aortě
• Arteriální hypotenze
• Okluze/disekce vertebrální tepny
• Vaskulitida
• Kolagenóza
• Embolická vaskulární okluze (např. dekompresní nemoc u potápěčů)
• Procesy zabírající prostor páteře (meziobratlové ploténky, nádor, absces) s kompresí cév.

Kromě toho existují také idiopatické spinální ischemie.

Nádory míchy

Podle anatomického umístění se nádory páteře/hromadné procesy dělí na:

• Vertebrální nebo extradurální nádory (např. metastázy, lymfomy, mnohočetný myelom, schwannomy)
• Nádory míchy (spinální astrocytom, ependymom, intradurální metastázy, hydromyelie/syringomyelie, spinální arachnoidální cysty).

Krvácení a cévní malformace

V závislosti na přihrádkách existují:

• Epidurální hematom
• Subdurální hematom
• Spinální subarachnoidální krvácení
• Hematomyelie.

Spinální krvácení jsou vzácné.

Důvody jsou:

• Diagnostická/terapeutická opatření, jako je lumbální punkce nebo epidurální katétr
• Perorální antikoagulace
• Poruchy krvácení
• Malformace míšních cév
• Zranění
• Nádory
• Vaskulitida
• Manuální terapie
• Vzácně aneuryzmata v krční páteři (vertebrální tepna)

Cévní malformace zahrnují:

• Durální arteriovenózní píštěle
• Arteriovenózní malformace
• Cavernózní malformace a
• Spinální angiomy.

Příznaky a známky netraumatických poranění míchy

Klinický obraz u akutních stavů páteře závisí především na základní etiopatogenezi a lokalizaci léze. Takové stavy se obvykle projevují jako akutní nebo subakutní neurologické deficity, které zahrnují:

• Poruchy senzibilizace (hypostezie, par- a dysestézie, hyperpatie) jsou obvykle kaudální k poranění míchy
• Motorické deficity
• Autonomní poruchy.

Příznaky prolapsu mohou být lateralizované, ale projevují se i v podobě akutních příznaků příčných míšních lézí.

Vzestupná myelitida může mít za následek postižení mozkového kmene se ztrátou hlavových nervů a dativním selháním, což klinicky může odpovídat vzoru Landryho obrny (=ascendentní ochablá paralýza).

Bolesti zad, často tahající, bodavé nebo tupé, jsou pociťovány především při extramedulárních zánětlivých procesech.

Na lokální zánět horečka může zpočátku chybět a rozvíjí se až po hematogenní diseminaci.

Nádory páteře zpočátku jsou často provázeny bolestmi zad, které se zintenzivňují s poklepem na páteř nebo při zátěži nemusí být nutně přítomny neurologické deficity. Radikulární bolest se může objevit při poškození nervových kořenů.

Příznaky spinální ischemie vyvíjí se v průběhu minut až hodin a obvykle pokrývá pánev plavidla:

• Syndrom přední páteřní tepny: často radikulární nebo obklopující bolest, ochablá tetra- nebo paraparéza, nedostatek citlivosti na bolest a teplotu při zachování citlivosti na vibrace a kloubně-svalového pocitu
• Syndrom sulkokomisurální arterie
• Syndrom zadní páteřní tepny: ztráta propriocepce s ataxií při stoji a chůzi, někdy paréza, dysfunkce močového měchýře.

Spinální krvácení vyznačující se akutní - často jednostrannou nebo radikulární - bolestí zad, obvykle s neúplnými příznaky příčných míšních lézí.

Kvůli malformace míšních cévČasto se rozvíjejí pomalu progredující příznaky příčných míšních lézí, někdy kolísavé nebo záchvatovité.

Na metabolické poruchy Nejprve je nutné připomenout nedostatek vitaminu B12 s obrazem funikulární myelózy. Často se vyskytuje u pacientů s perniciózní anémií (např. Crohnova choroba, celiakie, podvýživa, přísná vegetariánská dieta) a pomalu progredující motorické deficity, jako je spastická paraparéza a poruchy chůze a ztráta smyslů (parestézie, snížená vibrační citlivost). Navíc se obvykle zhoršují kognitivní funkce (zmatenost, psychomotorická retardace deprese, psychotické chování). Vzácně se při dysfunkci jater (hlavně u pacientů s portosystémovým zkratem) rozvine jaterní myelopatie s poškozením pyramidálních drah.

Obrna klasicky probíhá v několika stádiích a začíná horečkou, následuje stádium meningitidy až do rozvoje paralytického stádia.

Spinální syfilis s tabes míšní (myelitida zadní/boční míchy) jako pozdní fáze Neurosyfilis je doprovázena progresivní paralýzou, poruchami čití, bodavou nebo řeznou bolestí, ztrátou reflexů a dysfunkcí močového měchýře.

Myelitida způsobená klíšťovou encefalitidoučasto spojené s „těžkými příčnými příznaky“ s lézemi horní končetiny, hlavových nervů a bránice a má špatnou prognózu.

Neuromyelitis optica(Devickův syndrom) je autoimunitní onemocnění, které postihuje převážně mladé ženy. Je charakterizována známkami akutní (příčné) myelitidy a oční neuritidy.

Radiační myelopatie vzniká po ozáření, obvykle s latencí několika týdnů až měsíců a může se projevit akutními symptomy páteře (parézy, poruchy čití). Diagnózu indikuje anamnéza včetně velikosti radiačního pole.

Diagnostika netraumatických poranění míchy

Klinické vyšetření

Lokalizace poškození se zjišťuje vyšetřením senzorických dermatomů, myotomů a napínacích reflexů kosterních svalů. Studium vibrační citlivosti, včetně spinózních výběžků, pomáhá při určování úrovně lokalizace.

Autonomní poruchy mohou být stanoveny například prostřednictvím tonusu análního svěrače a zhoršeného vyprazdňování močového měchýře s tvorbou reziduální moči nebo inkontinence. Omezený zánět páteře a přilehlých struktur je často doprovázen bolestí při poklepávání a mačkání.

Příznaky zánětu páteře mohou být zpočátku zcela nespecifické, což výrazně komplikuje a zpomaluje diagnostiku.

Obtíže vznikají při odlišení myelitidy způsobené patogenem a parainfekční myelitidy. V druhém případě se často popisuje asymptomatický interval mezi předchozí infekcí a myelitidou.

Vizualizace

Při podezření na spinální proces je metodou volby MRI minimálně ve dvou projekcích (sagitální + 33 axiální).

Spinální ischemie, zánětlivá ložiska, metabolické změny a nádory jsou zvláště dobře vizualizovány na T2 vážených obrázcích. Zánětlivé nebo edematózní změny, stejně jako nádory, jsou dobře zobrazeny v sekvencích STIR. Po podání kontrastní látky jsou kvetoucí zánětlivá ložiska a nádory obvykle dobře odlišeny v T1 sekvencích (někdy odečtení původního T1 od T1 po podání kontrastní látky pro přesnější vymezení kontrastu). Při podezření na kostní postižení jsou pro lepší odlišení vhodné sekvence T2 nebo STIR se saturací tukem, případně T1 po podání kontrastní látky.

Spinální krvácení lze rozpoznat na CT pro urgentní diagnostiku. Metodou volby pro lepší anatomickou a etiologickou klasifikaci je však MRI. Krvácení se na MRI objevuje různě v závislosti na jejich stádiu (< 24 часов, 1-3 дня и >3 dny). Pokud existují kontraindikace k MRI, pak se provádí CT vyšetření páteře s kontrastem k posouzení poškození kosti a objasnění problematiky významných hromadných účinků u extramedulárních zánětlivých procesů.

Aby se minimalizovala dávka záření, kterou pacient obdrží, je vhodné určit úroveň poškození na základě klinický obraz.

Ve vzácných případech (funkční zobrazení, intradurální prostor zabírající procesy s postižením kosti) je vhodné provést myelografii postmyelografickou počítačovou tomografií.

Na běžném rentgenu lze často rozpoznat degenerativní změny, zlomeniny a osteolýzu obratlových těl.

CSF vyšetření

Důležitou roli hraje cytologický, chemický, bakteriologický a imunologický rozbor mozkomíšního moku.

Bakteriální zánět obvykle doprovázeno výrazným zvýšením počtu buněk (> 1000 buněk) a celkové bílkoviny. Máte-li podezření bakteriální infekce je nutné usilovat o izolaci patogena inokulací mozkomíšního moku pro flóru popř. PCR metoda. Pokud jsou známky systémového zánětu, je bakteriální patogen detekován hemokulturou.

Na virové záněty Kromě mírného až středního zvýšení počtu (obvykle 500 až maximálně 1000 buněk) dochází obvykle pouze k mírnému zvýšení hladiny bílkovin. Na virová infekce může indikovat průkaz specifických protilátek (IgG a IgM) v mozkomíšním moku. Tvorbu protilátek v mozkomíšním moku lze spolehlivě potvrdit stanovením specifického indexu avidity protilátek (AI). Index >1,5 je podezřelý a hodnoty >2 indikují tvorbu protilátek v centrálním nervovém systému.
Detekce antigenu pomocí PCR je rychlá a spolehlivá metoda. Tato metoda může poskytnout důležité informace zejména v časné fázi infekce, kdy je humorální imunitní odpověď ještě nedostatečná. U autoimunitního zánětu je pozorována mírná pleocytóza (< 100 клеток), а также нарушения гематоэнцефалического барьера и повышение уровня белков

U roztroušené sklerózy se oligoklonální pruhy nacházejí v mozkomíšním moku u více než 80 % pacientů. Neuromyelitis optica je spojena s přítomností specifických protilátek proti aquaporinu 4 v séru u více než 70 % pacientů.

Další diagnostická opatření

Rutinní laboratorní diagnostika, kompletní krevní obraz a C-reaktivní protein u izolovaných zánětlivých procesů páteře ne vždy pomáhají a často v počáteční fázi nejsou při testech zjištěny žádné anomálie, nebo jsou přítomny jen drobné změny. Zvýšení hladiny C-reaktivního proteinu u bakteriálního zánětu páteře je však nespecifickým znakem, který by měl vést k podrobné diagnóze.

Patogeny jsou identifikovány bakteriální hemokulturou, někdy biopsií (CT řízená punkce pro absces nebo diskitidu) nebo intraoperační odběr vzorků.

Elektrofyziologické studie slouží k diagnostice funkčního poškození nervový systém a především zhodnotit prognózu.

Diferenciální diagnostika

Pozor: k tomuto jevu v mozkomíšním moku může dojít při „likvorové blokádě“ (při absenci průtoku mozkomíšního moku v důsledku mechanického posunu míšního kanálu).

Diferenciální diagnostika netraumatických poranění páteře zahrnuje:

• Akutní polyradikulitida (Guillain-Barrého syndrom): akutní „vzestupné“ senzomotorické deficity; Obvykle je možné myelitidu odlišit na základě typické buněčně-proteinové disociace v mozkomíšním moku se zvýšením celkové bílkoviny při zachování normálního počtu buněk.
• Hyper- nebo hypokalemická paralýza;
• Syndromy s polyneuropatií: chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie s akutním zhoršením, borelióza, HIV infekce, CMV infekce;
• Myopatické syndromy (myasthenia gravis, dyskalemická paralýza, rhabdomyolýza, myositida, hypotyreóza): obvykle zvýšení kreatinkinázy, v dynamice typický obraz na EMG;
• Parasagitální kortikální syndrom (např. tumor falx cerebri);
• Psychogenní příznaky příčných míšních lézí.

Komplikace mimořádných stavů s lézemi páteře

• Dlouhodobé senzomotorické deficity (paraparéza/paraplegie) se zvýšeným rizikem
  • hluboká žilní trombóza (prevence trombózy)
  • kontraktury
  • spasticita
  • proleženiny
• Při vysokých poraněních děložního čípku hrozí poruchy dýchání – zvýšené riziko zápalu plic, atelektázy
• Autonomní dysreflexie
• Zhoršená funkce močového měchýře, zvýšené riziko infekcí močových cest až po urosepsi
• Střevní dysfunkce – riziko nadměrného nadýmání, paralytický ileus
• Poruchy regulace teploty u lézí lokalizovaných na úrovni 9-10 hrudních obratlů s rizikem hypertermie
• Zvýšené riziko ortostatické hypotenze

Léčba netraumatických poranění míchy

Zánět míchy

Kromě specifické terapie zaměřené proti patogenu by měla být nejprve provedena obecná opatření, jako je instalace močový katetr u poruch vyprazdňování močového měchýře, prevence trombózy, změna polohy pacienta, včasná mobilizace, fyzioterapie a terapie bolesti.

Obecná terapie: medikamentózní terapie závisí především na etiopatogenezi spinální léze nebo na původci. Často v počáteční fázi není možné jednoznačně určit etiologii nebo izolovat patogeny, takže výběr léků se provádí empiricky v závislosti na klinickém průběhu a výsledcích laboratorní diagnostika a studie mozkomíšního moku, stejně jako očekávané spektrum patogenů.

Zpočátku by měla být prováděna široká kombinovaná antibiotická terapie s použitím antibiotika působícího na centrální nervový systém.

V zásadě by se antibiotika nebo virostatika měla používat účelně.

Výběr léků závisí na výsledcích studie bakteriologických kultur krve a mozkomíšního moku nebo punkce mozkomíšního moku (je nutný angiogram!), jakož i na výsledcích sérologických nebo imunologických studií. V případě subakutního nebo chronického průběhu onemocnění, pokud to klinická situace umožňuje, by měla být nejprve provedena cílená diagnostika pokud možno s izolací původce, případně diferenciální diagnostika.

V případě bakteriálních abscesů je třeba kromě antibiotické terapie (pokud je to z anatomického a funkčního hlediska možné) tuto možnost projednat a individuálně rozhodnout o neurochirurgické sanitaci léze.

Specifická terapie:

• idiopatická akutní transverzální myelitida. Neexistují žádné randomizované, placebem kontrolované studie, které by jednoznačně podporovaly použití kortizonové terapie. Analogicky k léčbě jiných zánětlivých onemocnění a na základě klinických zkušeností se často provádí 3-5denní intravenózní kortizonová terapie methylprednisolonem v dávce 500-1000 mg. Pacienti s těžkými klinickými stavy mohou mít také prospěch z agresivnější terapie cyklofosfamidem a plazmaferézy.
• myelitida spojená s herpes simplex a herpes zoster: acyklovir.
• CMV infekce: ganciklovir. Ve vzácných případech intolerance acykloviru v důsledku infekcí HSV, virem varicella-zoster nebo CMV lze použít také foscarnet.
• neuroborelióza: 2-3 týdny antibiózy ceftriaxonem (1x2 g/den intravenózně) nebo cefotaximem (3x2 g/den intravenózně).
• neurosyfilis: penicilin G nebo ceftriaxon 2-4 g/den nitrožilně (délka terapie závisí na stadiu onemocnění).
• tuberkulóza: víceměsíční čtyřkomponentní kombinovaná terapie rifampicin, isoniazid, ethambutol a pyrazinamid.
• spinální abscesy s progresivní neurologickou ztrátou (například myelopatický signál na MRI) nebo výrazné známky procesu zabírajícího prostor vyžadují urgentní chirurgický zákrok.
• Spondylitida a spondylodiscitida se často léčí konzervativně s imobilizací a (pokud možno cílenou) antibiotickou terapií po dobu minimálně 2-4 týdnů. Mezi antibiotika, která jsou účinná proti centrálnímu nervovému systému u grampozitivních patogenů, patří například fosfomycin, ceftriaxon, cefotaxim, meropenem a linezolid. V případě tuberkulózní osteomyelitidy je indikována víceměsíční antituberkulózní kombinovaná léčba. Pokud se nedostaví žádný účinek nebo závažné příznaky, nejprve
  Celkově může destrukce kosti se známkami nestability a/nebo deprese míchy vyžadovat chirurgickou sanitaci s odstraněním meziobratlové ploténky a následnou stabilizací. Chirurgická opatření by měla být diskutována především pro kompresi nervových struktur.
• - neurosarkoidóza, neuro-Behçet, lupus erythematodes: imunosupresivní léčba; V závislosti na závažnosti onemocnění se používá kortizon a hlavně při dlouhodobé léčbě i metotrexát, azathioprin, cyklosporin a cyklofosfamid.

Spinální ischemie

Terapeutické možnosti pro spinální ischemii jsou omezené. Neexistují žádná doporučení medicíny založené na důkazech. Prioritou je obnovení nebo zlepšení prokrvení páteře, aby se zabránilo dalšímu poškození. V souladu s tím je nutné, pokud je to možné, terapeuticky ovlivnit základní příčiny spinální ischemie.

Při cévní okluzi je třeba počítat se srážením krve (antikoagulace, heparinizace). Užívání kortizonu se nedoporučuje kvůli potenciálním vedlejším účinkům.

V počáteční fázi je základem terapie kontrola a stabilizace vit důležité funkce, stejně jako prevence komplikací (infekce, proleženiny, kontraktury atd.). V budoucnu jsou indikována neurorehabilitační opatření.

Nádory

V případě izolovaných prostor zabírajících procesů s kompresí míchy je nutná urgentní chirurgická dekomprese. Čím déle je poranění míchy přítomno nebo trvá (>24 hodin), tím horší jsou šance na uzdravení. V případě radiosenzitivních nádorů nebo metastáz se uvažuje o možnosti ozáření.

Mezi další terapeutické možnosti v závislosti na typu nádoru, jeho rozsahu a klinických příznacích patří konzervativní terapie, ozařování (včetně gama nože), chemoterapie, termokoagulace, embolizace, vertebroplastika a při známkách nestability různá stabilizační opatření. Terapeutické přístupy by měly být diskutovány interdisciplinárně, společně s neurology, neurochirurgy/úrazovými chirurgy/ortopedickými onkology (specialisty na radioterapii).

U lézí spinální hmoty s edémem se používá kortizon (např. hydrokortison 100 mg denně, dle standardů Německé neurologické společnosti 2008, alternativně dexametazon např. 3 x 4-8 mg/den). Délka léčby závisí na klinickém průběhu a/nebo změnách zobrazovacích nálezů.

Spinální krvácení

V závislosti na klinickém průběhu a rozsáhlé povaze procesu může sub- nebo epidurální spinální krvácení vyžadovat chirurgický zákrok (často dekompresivní laminektomie s aspirací krve).

U malých hemoragií bez známek hromadného efektu a s drobnými příznaky je zpočátku opodstatněný konzervativní vyčkávací přístup se sledováním dynamiky procesu.

Spinální cévní malformace dobře reagují na endovaskulární terapii (embolizace). Za prvé, arteriovenózní malformace typu I (= píštěle) mohou být často „ucpané“. Jiné arteriovenózní malformace nelze vždy uzavřít, ale jejich velikost lze často zmenšit.

Prognóza netraumatických poranění míchy

Prognosticky nepříznivé faktory pro zánětlivá poranění míchy zahrnují:

• Zpočátku rychle progresivní průběh
• Trvání neurologické ztráty více než tři měsíce
• Detekce proteinu 14-3-3 v mozkomíšním moku jako známka poškození neuronů
• Abnormální motorické a senzorické evokované potenciály, stejně jako známky denervace na EMG.

Přibližně 30–50 % pacientů s akutní transverzální myelitidou má špatný výsledek s reziduálním těžkým postižením, zatímco prognóza v případě roztroušená skleróza lépe než u pacientů s jinými příčinami syndromu transverzální míchy.

Prognóza spondylitidy/spondylodiscitidy a spinálních abscesů závisí na velikosti a délce poškození nervových struktur. Rozhodující faktor je tedy včasná diagnóza a terapie.

Prognóza spinální ischémie je vzhledem k omezeným terapeutickým možnostem špatná. Většina pacientů má přetrvávající neurologické deficity v závislosti především na typu primární léze.

Prognóza procesů zabírajících prostor páteře závisí na typu nádoru, jeho prevalenci, rozsahu a délce poškození nervových struktur a možnostech či efektu terapie.

Prognóza míšních krvácení je dána především závažností a délkou trvání neurologického deficitu. S menšími krváceními a konzervativní taktikou může být prognóza ve většině případů příznivá.

Traumatické poranění míchy

K poranění páteře dochází v důsledku vysokoenergetické síly. NA obvyklé důvody vztahovat se:

• Nehoda ve vysoké rychlosti
• Spadnout z vysoká nadmořská výška A
• Přímá síla.

V závislosti na mechanismu úrazu mohou axiální síly vést k kompresivním zlomeninám jednoho nebo více obratlů a také k flekčním extenzním poraněním páteře s distrakční a rotační složkou.

Až 15–20 % pacientů s těžkým traumatickým poraněním mozku má přidružená poranění krční páteře. Přibližně 15–30 % pacientů s polytraumatem má poranění páteře. V zásadě se uznává rozlišování předního, středního a zadního sloupce nebo sloupu v páteři ( třísloupový model Denis) a přední a střední sloupec páteře zahrnuje těla obratlů a zadní sloupec zahrnuje jejich dorzální segmenty.

Je zde podrobný popis typu poranění s ohledem na funkční a prognostická kritéria klasifikace poranění hrudní a bederní páteře, podle kterého se poranění páteře dělí na tři hlavní typy A, B a C, přičemž každá kategorie zahrnuje tři další podtypy a tři podskupiny. Nestabilita se zvyšuje ve směru od typu A k typu C a v rámci odpovídajících podskupin (od 1. do 3.).

Pro poranění horní krční páteře, vzhledem k anatomickým a biomechanickým vlastnostem existuje samostatná klasifikace.

Kromě zlomenin dochází při poranění páteře k následujícím zraněním:

• Krvácení v míše
• Pohmožděniny a otoky míchy
• Ischemie míchy (v důsledku stlačení nebo prasknutí tepen)
• Ruptury a posuny meziobratlových plotének.

Příznaky a známky traumatického poranění míchy

V dalších diagnostických a terapeutických opatřeních hraje kromě anamnézy (především mechanismu úrazu) rozhodující roli klinický obraz. Následující jsou hlavní klinické aspekty traumatické poranění páteře:

• Bolest v oblasti zlomeniny při poklepávání, mačkání nebo pohybu
• Stabilní zlomeniny jsou obvykle méně bolestivé; nestabilní zlomeniny často způsobují silnější bolest s omezeným pohybem
• Hematom v místě zlomeniny
• Deformace páteře (např. hyperkyfóza)
• Neurologická ztráta: radikulární bolest a/nebo poruchy čití, příznaky neúplné nebo úplné transverzální léze míchy, dysfunkce močového měchýře a konečníku u mužů, někdy priapismus.
• Respirační selhání při vysoké cervikální paralýze (C Z-5 inervuje bránici).
• Prolaps mozkového kmene/lebečních nervů s atlanto-okcipitálními dislokacemi.
• Vzácně traumatická poranění vertebrálních nebo bazilárních tepen.
• Spinální šok: přechodná ztráta funkce na úrovni míšního poranění se ztrátou reflexů, ztráta senzomotorických funkcí.
• Neurogenní šok: vzniká především při poranění krční a hrudní páteře ve formě triády: hypotenze, bradykardie a hypotermie.
• Autonomní dysreflexie v případě lézí v T6; v důsledku působení různých nociceptivních podnětů (například taktilní podráždění) pod úrovní léze nadměrná sympatická reakce s vazokonstrikcí a vzestupem systolického tlaku až na 300 mm Hg, jakož i poklesem periferní cirkulace (bledost kůže) se může vyvinout. Nad úrovní léze v míše se rozvíjí kompenzační vazodilatace (zarudnutí kůže a pocení). V důsledku krizí krevního tlaku a vazokonstrikce - s rizikem mozkového krvácení, mozkového infarktu a infarktu myokardu, arytmií až zástavy srdce - je autonomní dysreflexie závažnou komplikací.
• Brown-Séquardův syndrom: obvykle hemilaterální míšní léze s ipsilaterální paralýzou a ztrátou propriocepce, stejně jako kontralaterální ztrátou pocitů bolesti a teploty.
• Conus medullary syndrom: poškození sakrální míchy a bederních nervových kořenů s areflexií močového měchýře, střeva a dolních končetin s někdy přetrvávajícími reflexy na sakrální úrovni (např. bulbocavernosus reflex).
• Syndrom cauda equina: poškození kořenů lumbosakrálních nervů s areflexií močového měchýře, střev a dolních končetin.

Diagnostika traumatických poranění míchy

K určení úrovně a závažnosti poranění míchy lze použít klasifikaci vyvinutou Americkou asociací pro poranění míchy.

Každý pacient s neurologickým deficitem v důsledku traumatu vyžaduje adekvátní a včasné vstupní diagnostické zobrazení. U pacientů se středně těžkým až těžkým traumatickým poraněním mozku by měla být vyšetřena krční páteř včetně horní hrudní páteře.

U lehkých až středně těžkých poranění (bez neurologického deficitu) naznačují následující příznaky potřebu včasného zobrazení:

• Variabilní stav vědomí
• Opojení
• Bolest v páteři
• Poranění způsobené rozptýlením.

Důležitou roli při rozhodování o provedení snímkování hraje pokročilý věk pacienta a významná prodělaná či souběžná onemocnění a také mechanismus úrazu.

Pacienti s lehkým mechanizmem poranění a nízkým rizikem poranění často nepotřebují hardwarovou diagnostiku, nebo postačí pouze konvenční rentgenogram (pokud je indikován, doplňkový funkční rentgen). Jakmile je pravděpodobnost poranění páteře stanovena na základě rizikových faktorů a průběhu poranění, měla by být více zvažována vysoká citlivost, nejprve proveďte CT vyšetření páteře.

V případě možného poškození cév je navíc nutná CT angiografie.

MRI je v urgentní diagnostice poranění páteře horší než CT, protože umožňuje pouze omezené posouzení rozsahu poškození kosti. Nicméně s neurologickým deficitem a smíšené výsledky Mělo by být provedeno CT vyšetření a v případě naléhavé diagnózy by mělo být provedeno další MRI.

MRI je indikována především v akutní fázi a ke sledování dynamiky neurálního poškození. Kromě toho lze lépe posoudit vazivovou a svalovou složku poranění a v případě potřeby i léze v rámci těchto složek.

Při vizualizaci je nutné získat odpovědi na následující otázky:

• Je tam vůbec nějaké trauma?
• Pokud ano, jakého typu (zlomenina, luxace, krvácení, stlačení mozku, léze ve vazech)?
• Existuje nestabilní situace?
• Je nutná operace?
• Daffner doporučuje, aby bylo poranění páteře hodnoceno pomocí následujícího postupu:
• Srovnání a anatomické abnormality: přední a zadní okraje obratlových těl v sagitální rovině, spinolaminární linie, laterální hmoty, interspinální a interspinózní vzdálenosti;
• Kost - porušení integrity kosti: ruptura/lomová linie kosti, stlačení těl obratlů, „kostní ostruhy“, posunuté kostní fragmenty;
• Chrupavčité anomálie chrupavky/kloubní dutiny: zvětšené vzdálenosti mezi drobnými obratlovými klouby (> 2 mm), interspinální a interspinózní vzdálenosti, rozšíření meziobratlového prostoru;
• Měkká tkáň – abnormality měkkých tkání: krvácení zasahující do retrotracheální (< 22 мм) и ретрофарингеальное пространство (>7 mm), paravertebrální hematomy.

Při těžkých poraněních páteře je třeba vždy pátrat po dalších poraněních (lebka, hrudník, břicho, cévy, končetiny).

Laboratorní diagnostika zahrnuje hemogram, koagulogram, stanovení hladiny elektrolytů a ukazatele funkce ledvin.

Kvůli neurologické ztrátě v subakutní fázi je třeba provést doplňková elektrofyziologická diagnostika k posouzení rozsahu funkčního poškození.

Komplikace poranění páteře a míchy

• Nestabilita páteře se sekundárním poraněním míchy
• Poranění míchy (myelopatie) v důsledku komprese, kontuze s různými typy prolapsů:
• - úplná příčná paralýza (v závislosti na úrovni tetra- nebo paraplegie a odpovídajících senzorických deficitech)
• neúplná příčná paralýza (paraparéza, tetraparéza, senzorické deficity)
• S vysokými cervikálními příčnými lézemi - respirační selhání
• Kardiovaskulární komplikace:
• ortostatická hypotenze (nejvýraznější v počáteční fázi, zlepšení v průběhu času)
• ztráta/oslabení denních výkyvů krevního tlaku
• porušení Tepová frekvence(u lézí nad T6 dominuje bradykardie v důsledku ztráty inervace sympatiku a dominance stimulace nervus vagus)
• Hluboká žilní trombóza a plicní embolie
• Dlouhodobé komplikace příčné paralýzy:
• areflexie (diagnóza=kombinace arteriální hypertenze a vazokonstrikce pod úrovní poranění)
• posttraumatická syringomyelie: symptomy často trvají měsíce až několik let s neurologickou bolestí nad úrovní léze, stejně jako narůstající neurologické deficity a spasticita, zhoršení funkce močového měchýře a konečníku (diagnóza je stanovena pomocí MRI)
• heterotopická osifikace = neurogenně způsobená perartikulární osifikace pod úrovní léze
• spasticita
• bolestivé kontraktury
• proleženiny
• chronická bolest
• poruchy močení se zvýšeným výskytem infekcí močových cest/ledvin
• zvýšené riziko infekcí (pneumonie, sepse)
• zhoršená střevní motilita a pohyby střev
• psychické a psychické problémy: stresová porucha, Deprese

Léčba traumatických poranění míchy

V závislosti na rozsahu neurologického poškození a související imobility je velký význam přikládán konzervativním, preventivním a rehabilitačním opatřením:

• Intenzivní lékařské sledování, zejména v počáteční fázi, k udržení normálních kardiovaskulárních a plicních funkcí;
• U arteriální hypotenze zkuste terapii adekvátní náhradou tekutin; v počáteční fázi, podle indikací, jmenování vazopresorů;
• Prevence proleženin, trombózy a zápalu plic;
• V závislosti na stabilitě a průběhu onemocnění časná mobilizace a fyzioterapeutická opatření.

Pozor: Autonomní postižení (ortostatická hypotenze, autonomní dysreflexie) mobilizaci výrazně ztěžuje.

Indikace chirurgického zákroku (dekomprese, stabilizace) závisí především na typu poranění. Kromě eliminace možné myelokomprese je nutný chirurgický zákrok v nestabilních situacích (úrazy typu B a C).

Chirurgická intervence vyžaduje odpovídající kompetenci neurochirurgů, úrazových chirurgů a ortopedů.

V případě těžké traumatické komprese míchy s neurologickými příznaky je indikována urgentní chirurgická dekomprese (během prvních 8-12 hodin). Při absenci neurologické ztráty nebo při inoperabilitě dle typu poranění je individuálně zvažována možnost konzervativní (neinvazivní) léčebné taktiky, např. pomocí fixátoru hlavy HALO u poranění krční páteře.

Použití methylprednisolonu pro poranění páteře zůstává kontroverzní. Navzdory vědeckým náznakům účinku v případě časného nástupu kritici poznamenávají především, vedlejší efekty(např. zvýšený výskyt pneumonie a sepse) a možná přidružená poranění (např. traumatické poranění mozku, studie CRASH). Pokud se objeví otok míchy (nebo očekávaný otok), může být předepsán methylprednisolon (např. Urbason). Jako bolus je předepsáno 30 mg/kg tělesné hmotnosti intravenózně s následnou dlouhodobou infuzí. Pokud se aplikace provádí během prvních tří hodin po poranění, dlouhodobá infuze se provádí do 24 hodin, pokud je zahájena mezi 3 a 8 hodinami po poranění, do 48 hodin.

Terapie autonomní dysreflexie spočívá především v eliminaci provokujícího podnětu. Například ucpaný močový katétr způsobující distenzi močového měchýře, zánět kůže, rektální distenzi. V případě přetrvávající arteriální hypertenze se i přes eliminaci provokujících dráždivých látek používají léky na snížení krevního tlaku, například nifedipin, nitráty nebo kaptopril.

Prognóza traumatických poranění míchy

Prognóza závisí především na lokalizaci poranění, jeho závažnosti a typu (polysegmentální nebo monosegmentální) a také na primárním neurologickém stavu. Kromě klinického obrazu je nutná MRI k objasnění morfologického poškození a navíc elektrofyziologická diagnostika (senzorické a motorické evokované potenciály, EMG) k identifikaci funkčních lézí. V závislosti na primárním poškození úplná ztráta funkcí, částečná ztráta motoru a smyslové funkce, ale i jejich kompletní restaurování. Prognóza těžkého intramedulárního krvácení, otoku a stlačení míchy je špatná.

8735 0

Uzavřená poranění páteře a míchy se dělí do tří skupin:

1) poranění páteře bez dysfunkce míchy;

2) poranění páteře doprovázené poruchou převodní funkce míchy;

3) uzavřená poranění míchy bez poškození páteře.

K poškození páteře dochází ve formě zlomenin těl, oblouků a procesů; dislokace, zlomeniny-dislokace; vazivové ruptury, poškození meziobratlových plotének. Léze míchy mohou mít formu komprese mozku a jeho kořenů epidurálním hematomem nebo úlomky kostí, otřes nebo zhmoždění dřeně, rupturu míchy a jejích kořenů, subarachnoidální krvácení a krvácení do dřeně ( hematomyelie).

Kontuze míchy je charakterizována dysfunkcí drah a projevuje se paralýzou a ztrátou citlivosti pod úroveň poškození, zadržením močení a defekací. Všechny jevy se rozvíjejí bezprostředně po úrazu a trvají 3-4 týdny. V tomto období se může vyvinout zápal plic, proleženiny, vzestupná cystopyelonefritida a urosepse.

Komprese míchy může být ostrý (vyskytuje se v době zranění), brzy (hodiny nebo dny po zranění) a pozdě (měsíce nebo roky po zranění).

Komprese jsou klasifikovány podle umístění: zadní (zlomený obratlový oblouk, epidurální hematom, natržený ligamentum flavum), přední (tělo zlomeného nebo posunutého obratle, vyhřezlá meziobratlová ploténka), vnitřní (mozkový edém, intracerebrální hematom, detritus v oblasti měknutí).

Komprese může být s úplnou obstrukcí dráhy mozkomíšního moku a převodní funkce míchy, s částečnou obstrukcí cesty vedoucí likér a podle povahy vývoje - akutně progresivní a chronické.

Diagnostika míšního kompresního syndromu je založena na údajích z neurologického vyšetření, průzkumných spondylogramů a speciální metody studií, včetně posouzení průchodnosti subarachnoidálního prostoru během lumbální punkce s prováděním liquorodynamických testů, pozitivní myelografie s kontrastními látkami rozpustnými ve vodě nebo pneumomyelografie. Syndrom komprese míchy je charakterizován blokádou subarachnoidálního prostoru a nárůstem neurologických poruch. Ascendentní edém je zvláště nebezpečný v případech poranění krční míchy.

Při kompresi míchy zadními strukturami obratlů se používá dekompresivní laminektomie 2–3 oblouků. Načasování je uzavřená zranění páteř:

• nouzová laminektomie - během prvních 48 hodin po poranění;
• časná laminektomie - první týden po poranění;
• pozdní laminektomie - 2-4 týdny.

Při stlačení předních struktur míchy kostními úlomky posunutými do lumen páteřního kanálu nebo poškozenými meziobratlovými ploténkami se používá operace - přední dekomprese míchy (odstranění úlomků kostí a poškozených meziobratlových plotének předním přístupem ) následovaná přední korporézou s kostním autoštěpem.

Zlomeniny obratlů bez poškození míchy léčíme buď konzervativně: bederní a hrudní - tahem pomocí popruhů axilární oblasti na lůžku se štítem, pomocí válečků přemístit obratle v lůžku; krční páteř - skeletální trakce přes parietální tuberosity a zygomatické kosti nebo chirurgicky za účelem obnovení konfigurace páteřního kanálu a stabilizace páteře: provádí se repozice obratlů, odstranění kostních úlomků a fixace páteře kovovými konstrukcemi.

U poranění míchy bez poškození páteře se provádí konzervativní léčba.

Střelná poranění páteře a míchy se dělí na:

• podle typu zraňující střely - střela a tříštivo;
• podle charakteru kanálu rány - průchozí, slepý, tangenciální;
• ve vztahu k páteřnímu kanálu - do penetrujícího, nepenetrujícího, paravertebrálního;
• podle úrovně - do cervikální, hrudní, bederní, sakrální oblasti; dále se rozlišují poranění izolovaná, kombinovaná (s poškozením jiných orgánů), vícečetná a kombinovaná.

Penetrující poranění páteře jsou poranění, při kterých je zničen především kostěný prstenec páteřního kanálu a plena pleny mozkové.

V akutním období míšního poranění se rozvíjí míšní šok, projevující se inhibicí všech funkcí míchy pod místem poranění. Zároveň dochází ke ztrátě šlachových reflexů a svalový tonus, je narušena citlivost a funkce pánevních orgánů (typ akutní retence). Stav míšního šoku trvá 2–4 týdny a podporují ho ložiska dráždění míchy: cizí tělesa (kovové úlomky, úlomky kostí, úlomky vazů), oblasti traumatické a kruhové nekrózy.

Čím závažnější je poranění míchy, tím později se obnoví její reflexní aktivita. Při posuzování stupně poškození míchy se rozlišují tyto klinické syndromy:

Syndrom úplné příčné destrukce míchy; vyznačující se tetra- a paraplegií, tetra- a paraanestezií, dysfunkcí pánevních orgánů, progresivním rozvojem proleženin, hemoragickou cystitidou, rychle se vyskytující kachexií, edémy dolních končetin;

Syndrom parciálního poranění míchy - v akutním období je charakterizován různou závažností příznaků - od zachování pohybu v končetinách s mírným rozdílem reflexů až po paralýzu s dysfunkcí pánevních orgánů. Horní hranice poruch citlivosti bývá nestabilní a může se měnit v závislosti na poruchách prokrvení, otoku mozku apod.;

Syndrom komprese míchy v důsledku střelných poranění - in rané období vzniká nejčastěji v důsledku tlaku na mozkovou substanci ranivým projektilem, kostními úlomky, posunutými obratli, jakož i v důsledku tvorby subdurálních a epidurálních hematomů;

Syndrom perineurální radikulární polohy je pozorován u slepé rány páteře v oblasti cauda equina se subdurální lokalizací cizí těleso. Syndrom je vyjádřen kombinací bolesti a poruch močového měchýře: ve vzpřímené poloze se bolest v perineu zesiluje a vyprazdňování močového měchýře je obtížnější než v poloze vleže.

Poranění horní krční páteře a míchy se vyznačuje těžkým stavem s těžkým postižením dýchání (v důsledku ochrnutí svalů krku a hrudní stěny). Často jsou taková poranění doprovázena symptomy mozkového kmene: ztrátou vědomí, poruchou polykání a poruchou aktivity kardiovaskulárního systému kvůli ascendentnímu edému.

Poranění dolní krční páteře provází dechová tíseň, vysoká obrna (tetraplegie), porucha citlivosti pod úrovní klíční kosti a často Hornerův příznak (zúžení zornice, palpebrální štěrbina a určitá retrakce oční bulvy).

Při poškození hrudní míchy se rozvíjí paraplegie dolních končetin, dysfunkce pánevních orgánů a porucha citlivosti v závislosti na úrovni léze (pátý hrudní segment odpovídá úrovni bradavek, sedmý žebernímu oblouku, desátý do linie pupku, dvanáctý do tříselných záhybů). Poškození bederní míchy, jejíž segmenty se nacházejí na úrovni hrudních obratlů I-X-XI, je doprovázeno paraplegií, dysfunkcí pánevních orgánů (jako inkontinence) a poruchou citlivosti směrem dolů od tříselných záhybů.

Při postižení epikonu a kořenů počátečního úseku cauda equina dochází k ochablé obrně svalů nohou, chodidel, hýždí a zjišťují se poruchy citlivosti na kůži dolních končetin a v perineální oblasti.

Poranění dolní bederní a křížové páteře jsou doprovázena poškozením kořenů cauda equina a jsou klinicky charakterizována ochablou obrnou dolních končetin, radikulární bolestí a inkontinencí moči.

Pokyny pro vojenskou polní chirurgii