KAPITOLA 19 BOJOVÉ ZRANĚNÍ KRKU
KAPITOLA 19 BOJOVÉ ZRANĚNÍ KRKU
Bojová zranění krku zahrnují střelná zranění(kulka, střepiny, MVR, výbuchy), nestřelná zranění(otevřená a zavřená mechanická poranění, nestřelná poranění) a jejich různé kombinace.
Po mnoho staletí zůstal výskyt bojových ran na krku nezměněn a činil pouze 1-2%. Tyto statistiky byly značně ovlivněny vysokou úmrtností raněných na krku na bojišti, která v patologickém profilu dosahovala 11-13 %. Kvůli zdokonalování prostředků Osobní ochrana vojenského personálu (přilby a neprůstřelné vesty) a jejich rychlé letecké evakuace, podíl poranění krku v ozbrojených konfliktech v posledních letech činil 3–4 %.
Vůbec poprvé na světě byly shrnuty nejúplnější zkušenosti s ošetřením bojových poranění krku N.I během krymské války (1853-1856). Během druhé světové války domácí ORL specialisté ( V A. Voyachek, K.L. Khilov, V.F. Undritz, G.G. Kulikovský) byl vyvinut systém a zásady postupného ošetřování raněných na krku. Kvůli zdrženlivému přístupu k časným chirurgickým zákrokům však úmrtnost na poranění krku v pokročilých fázích lékařské evakuace přesáhla 54 % a téměř u 80 % raněných se rozvinuly závažné komplikace.
V místních válkách a ozbrojených konfliktech 2. poloviny 20. stol. Léčebná a diagnostická taktika raněných na krku získala aktivní charakter, směřující k rychlé a úplné eliminaci všech možných cévních a orgánových poškození (taktika povinné diagnostické revize vnitřních struktur). Když byla tato taktika použita během války ve Vietnamu, úmrtnost na hluboká zranění krku klesla na 15%. V současné fázi léčby bojových ran na krku skvělá hodnota má včasnou specializovanou péči, během níž úmrtnost zraněných na krku nepřesahuje 2–6 % ( Yu.K. Yanov, G.I. Burenkov, I.M. Samokhvalov, A.A. Zavrazhnov).
19.1. TERMINOLOGIE A KLASIFIKACE PORANĚNÍ KRKU
Podle obecné zásady klasifikace bojového chirurgického traumatu se liší izolovaná, mnohočetná a kombinovaná poranění (rány) krku. Izolovaný nazývané poranění krku (rána), při kterém je jedno poškození. Mnohočetné léze v cervikální oblasti se nazývají násobek zranění (rána). Současné poškození krku a dalších anatomických oblastí těla (hlava, hrudník, břicho, pánev, hrudní a bederní páteř, končetiny) je tzv. kombinovaný zranění (rána). V případech, kdy je kombinované poranění krku způsobeno jedním RS (nejčastěji kombinované poranění hlavy a krku, krku a hrudníku), je vhodné pro jasnou představu o průběhu kanálu rány zvýraznit cervikocerebrální(cervikofaciální, cervikokraniální) a cervikotorakální zranění.
Střelná i nestřelná zranění jsou tam krky povrchní nesahající hlouběji než podkožní sval (m. platis-ma), a hluboký, šířící se hlouběji než to. Hluboké rány, a to i při absenci poškození cév a orgánů krku, mohou mít těžký průběh a vyústit v rozvoj těžkých IO.
Může dojít k poškození cervikální oblasti měkké tkaniny a vnitřní struktury. NA vnitřní struktury krku zahrnují hlavní a vedlejší cévy (krční tepny a jejich větve, vertebrální tepnu, vnitřní a vnější krční žíly, podklíčkové cévy a jejich větve), duté orgány (hrtan, průdušnice, hltan, jícen), parenchymatické orgány (štítná žláza, slinné žlázy), krční páteř a mícha, periferní nervy (vagové a brániční nervy, sympatický trup, kořeny cervikálních a brachiálních plexů), hyoidní kost, hrudní lymfatický kanál. Pro morfologickou a nozologickou charakteristiku poranění vnitřních struktur krku se používají soukromé klasifikace (kap. 15, 18, 19, 23).
Podle charakteru kanálu rány se poranění krku dělí na slepý, průchozí (segmentový, diametrální, transcervikální- procházející sagitální rovinou krku ) a tečny (tangenciální)(obr. 19.1).
Je také nutné vzít v úvahu lokalizaci kanálu rány vzhledem k těm, které navrhuje N.I. Pirogov tři krční zóny(obr. 19.2).
Rýže. 19.1. Klasifikace ran na krku podle charakteru kanálu rány:
1 - slepý povrchní; 2 - slepá hluboká; 3 - tečna; 4 - průchozí
segmentový; 5 - přes diametrální; 6 - přes transcervikální
Rýže. 19.2. Oblasti krku
Zóna I , často označovaný jako horní otvor hrudníku, se nachází pod kricoidní chrupavkou ke spodní hranici krku. Zóna II nachází se ve střední části krku a sahá od kricoidní chrupavky k linii spojující úhly spodní čelist. Zóna III umístěné nad úhly dolní čelisti k horní hranici krku. Potřeba takového rozdělení je dána následujícími ustanoveními, která mají významný vliv na volbu chirurgické taktiky: za prvé významný rozdíl mezi zonální lokalizací ran a četností poškození vnitřních struktur krku; za druhé zásadní rozdíl mezi metodami diagnostiky rozsahu poškození a chirurgickým přístupem k cévám a orgánům krku v těchto oblastech.
Více než 1/4 všech ran krku je doprovázeno vývojem život ohrožující následky (pokračující zevní a orofaryngeální krvácení, asfyxie, akutní cerebrální oběh, vzduchová embolie, ascendentní edém mozkového kmene), který může vést k úmrtí v prvních minutách po poranění.
Všechny uvedené oddíly klasifikace střelných a nestřelných poranění krku (tab. 19.1) slouží nejen ke správné diagnóze, ale jsou rozhodující i při volbě racionální léčby a diagnostické taktiky (zejména části popisující tzv. povaha rány, umístění a povaha kanálu rány).
Mechanická poranění krky vznikají přímým dopadem na oblast krku (náraz tupým předmětem), při prudké hyperextenzi a rotaci krku (vystavení rázové vlně, pád z výšky, výbuch u obrněných vozidel) nebo dušení (při boj z ruky do ruky). V závislosti na stavu kůže může být mechanická poranění krku ZAVŘENO(s integritou kůže) A OTEVŘENO(s tvorbou zející rány). Nejčastěji jsou mechanická poranění krku doprovázena poškozením krční páteře a míchy (75–85 %). Uzavřená poranění hrtanu a průdušnice jsou méně častá (10-15 %), která jsou v polovině případů doprovázena rozvojem luxace a stenotické asfyxie. Může dojít ke zhmoždění hlavních krčních tepen (3-5 %) vedoucí k jejich trombóze s následnou akutní cévní mozkovou příhodou a také trakčním poraněním periferních nervů(kořeny cervikálních a brachiálních plexů) - 2-3%. V ojedinělých případech při uzavřených poraněních krku dochází k ruptuře hltanu a jícnu.
Tabulka 19.1. Klasifikace střelných a nestřelných poranění krku
Příklady diagnóz ran a poranění krku:
1. Kulka tangenciální povrchová rána měkkých tkání první zóny krku vlevo.
2. Šrapnelová slepá hluboká rána měkkých tkání zóny II krku vpravo.
3. Střela přes segmentovou ránu I. a II. zóny krku vlevo s poškozením generála krční tepny a vnitřní jugulární žíla. Pokračující vnější krvácení. Akutní masivní ztráta krve. Traumatický šok druhého stupně.
4. Šrapnelové mnohočetné povrchové a hluboké rány zóny II a III krku s pronikavou ranou hypofaryngu. Pokračující orofaryngeální krvácení. Aspirační asfyxie. Akutní ztráta krve. Traumatický šok prvního stupně. ODN II-III stupně.
5. Uzavřené poranění krku s poškozením hrtanu. Dislokace a stenotická asfyxie. stupně ARF II.
19.2. KLINICKÉ A OBECNÉ PRINCIPY DIAGNOSTIKY PORANĚNÍ KRKU
Klinický obraz ran a mechanického traumatu krku závisí na přítomnosti nebo nepřítomnosti poškození vnitřní struktury.
Poškození pouze měkké tkáně krku pozorováno v 60-75% případů bojového traumatu krku. Zpravidla se jedná o slepé povrchové a hluboké střepinové rány (obr. 19.3 barva a ilustrace), tangenciální a segmentální střelné rány, povrchové rány a modřiny v důsledku mechanického traumatu. Pro poranění měkkých tkání vyhovující obecný stav zraněný. Lokální změny se projevují otokem, svalovým napětím a bolestí v oblasti rány nebo v místě dopadu. V některých případech je pozorováno mírné vnější krvácení z ran na krku nebo se tvoří uvolněný hematom podél kanálu rány. Je třeba připomenout, že u povrchových střelných poranění (obvykle tečných střelných poranění) může vlivem energie bočního nárazu dojít k poškození vnitřních struktur krku, které zpočátku nemají žádné klinické projevy a jsou diagnostikovány již na pozadí rozvoje závažných komplikací (akutní cévní mozková příhoda s pohmožděním a trombózou společných nebo vnitřních karotických tepen, tetraparéza s pohmožděním a vzestupným otokem krčních segmentů míchy, stenotická asfyxie s pohmožděním a otokem subglotického prostoru hrtanu).
Klinický obraz poškození vnitřních struktur krku určeno, které cévy a orgány jsou poškozeny, nebo kombinace těchto poškození. Nejčastěji (v 70-80% případů) jsou vnitřní struktury poškozeny při poranění druhé zóny krku, zejména průchozí diametrální (v 60-70% případů) a transcervikální (v 90-95% případů případy) průběh rány. U 1/3 raněných dochází k poškození dvou a více vnitřních struktur krku.
Za poškození velké cévy krku vyznačující se intenzivním zevním krvácením, ranou na krku v projekci cévního svazku, napjatým intersticiálním hematomem a celkovými klinickými příznaky krevní ztráty (hemoragický šok). Cévní poranění u cervikotorakálních ran v 15–18 % případů provází vznik mediastinálního hematomu nebo totální krvácení. Při auskultaci hematomů na krku jsou slyšet cévní ozvy, které naznačují vznik arteriovenózní anastomózy nebo falešného aneuryzmatu. Zcela specifické známky poškození společné a vnitřní karotidy jsou kontralaterální hemiparéza, afázie a syndrom Claude Bernard-Horner. Při poranění podklíčkových tepen dochází k absenci nebo oslabení pulsu v radiálních tepnách.
Hlavní fyzické příznaky zranění duté orgány (hrtan, průdušnice, hltan a jícen) jsou dysfagie, dysfonie, dušnost, uvolnění vzduchu (sliny, vypitá tekutina) přes ránu na krku, rozšířený nebo omezený podkožní emfyzém krční oblasti a asfyxie. Každý druhý zraněný s takovými poraněními také zažívá orofaryngeální krvácení, hemoptýzu nebo plivání krve. Později (2.–3. den) se penetrující poranění dutých orgánů krku projevují jako příznaky těžkého infekce rány(celulitida krku a mediastinitida).
V případě zranění krční páteře a míchy Nejčastěji je pozorována tetraplegie (Brown-Séquardův syndrom) a únik mozkomíšního moku z rány. Poškození krční nervy může být podezření na přítomnost částečných motorických a smyslových poruch na straně horní končetiny(brachiální plexus), paréza obličejových svalů (obličejový nerv) a hlasivek (vagus nebo rekurentní nerv).
Zranění štítná žláza charakterizované intenzivním zevním krvácením nebo tvorbou napjatého hematomu, slinné (submandibulární a příušní) žlázy- krvácení
a hromadění slin v ráně. V případě poškození je pozorována lymforea z rány nebo tvorba chylothoraxu (s cervikothorakálními ranami), které se objevují 2-3 den.
Klinická diagnostika poranění krevních cév a orgánů krku není obtížná, pokud existují spolehlivé známky poškození vnitřních struktur : pokračující zevní nebo orofaryngeální krvácení, zvětšující se intersticiální hematom, cévní šelesty, uvolňování vzduchu, slin nebo mozkomíšního moku z rány, Brown-Séquardova obrna. Tyto příznaky se vyskytují u ne více než 30 % raněných a jsou absolutní indikací pro urgentní a urgentní chirurgické zákroky. Zbytek raněných, i při úplné absenci jakýchkoli klinických projevů poranění vnitřních struktur, vyžaduje komplex dalších (radiologické a endoskopické) výzkum.
Mezi radiologickými diagnostickými metodami je nejjednodušší a nejdostupnější Rentgenový snímek krku ve frontálních a bočních projekcích. Rentgenové snímky mohou odhalit cizí tělesa, emfyzém periviscerálních prostor, zlomeniny obratlů, hyoidní kosti a laryngeální (zejména kalcifikované) chrupavky. Používá se k diagnostice poranění hltanu a jícnu orální kontrastní fluoroskopie (radiografie), ale těžký a mimořádně vážný stav většiny zraněných na krku neumožňuje použití této metody. Angiografie přes katetr zavedený do oblouku aorty Seldingerovou metodou, je „zlatým standardem“ v diagnostice poškození čtyř hlavních tepen krku a jejich hlavních větví. Pokud je k dispozici vhodné vybavení, může angiografie provádět endovaskulární kontrolu krvácení z vertebrální arterie a distálních větví vnější krkavice, které jsou pro otevřenou intervenci obtížně přístupné. Má nepopiratelné výhody při studiu krčních cév (rychlost, vysoké rozlišení a informační obsah, a co je nejdůležitější - minimální invazivita). spirální CT (SCT) s angiokontrastem. Hlavními příznaky cévního poranění na SC tomogramech jsou extravazace kontrastu, trombóza samostatného úseku cévy nebo její komprese paravazálním hematomem a vznik arteriovenózní píštěle (obr. 19.4).
V případě poranění dutých orgánů krku je na SC tomogramech vidět plyn rozvrstvující periviskální tkáně, otok a ztluštění jejich sliznice, deformace a zúžení vzduchového sloupce.
Rýže. 19.4. SCT s angiokontrastem u poraněného s marginálním poškozením společné karotidy a vnitřní jugulární žíly: 1 - posunutí jícnu a hrtanu intersticiálním hematomem; 2 - tvorba hematomu v prevertebrálním prostoru; 3 - arteriovenózní píštěl
Specifičtějšími metodami diagnostiky poranění dutých orgánů krku jsou endoskopická vyšetření. Na přímou faryngolaryngoskopii(které lze provést laryngoskopem nebo jednoduchou špachtlí) absolutní známkou penetrující rány do hltanu nebo hrtanu je viditelná rána sliznice, nepřímé znaky- hromadění krve v laryngofaryngu nebo zvyšující se supraglotický edém. Podobné příznaky poškození dutých orgánů krku jsou zjištěny během fibrolaryngotracheo- A fibrofaryngoesofagoskopie.
Používají se také ke studiu stavu měkkých tkání, velkých cév a míchy. nukleární MRI , Ultrazvukové skenování a dopplerografie. Diagnostikovat hloubku a směr kanálu rány na krku lze pouze na operačním sále (kvůli riziku obnovení krvácení) vyšetření rány sondou.
Je třeba poznamenat, že většinu výše uvedených diagnostických metod lze provést pouze ve fázi poskytování zemědělských produktů . Tento
Tato okolnost je jedním z důvodů použití diagnostické chirurgie u raněných na krku - audity vnitřních struktur. Moderní zkušenosti s poskytováním chirurgické péče v místních válkách a ozbrojených konfliktech ukazují, že diagnostická revize je povinná pro všechny hluboce slepé, přes diametrální a transcervikální rány zóny II krku, i když jsou výsledky instrumentálního vyšetření negativní. U zraněných pacientů s ranami lokalizovanými v zóně I a/nebo III krku bez klinických příznaků poškození cévních a orgánových útvarů je vhodné podstoupit rentgenovou a endoskopickou diagnostiku a operovat je až po zjištění instrumentálních známek poškození na vnitřní struktury. Racionalita tohoto přístupu při léčbě bojových poranění krku je dána následujícími důvody: vzhledem k relativně většímu anatomickému rozsahu a nízké ochraně II zóny krku se jeho zranění vyskytují 2-2,5krát častěji než zranění do dalších zón. Současně je poškození vnitřních struktur krku s ranami v zóně II pozorováno 3-3,5krát častěji než v zónách I a III; Typický chirurgický přístup k revizi a chirurgické intervenci na cévách a orgánech zóny II krku je málo traumatický, zřídka provázený významnými technickými obtížemi a nezabere mnoho času. Diagnostické vyšetření vnitřních struktur krku se provádí při dodržení všech pravidel chirurgické intervence: na vybaveném operačním sále, pod Celková anestezie(endotracheální intubační anestezie), za účasti plnohodnotných chirurgických (minimálně dvoulékařských) a anesteziologických týmů. Obvykle se provádí z přístupu po vnitřním okraji m. sternocleidomastoideus na straně lokalizace rány (obr. 19.5). V tomto případě je zraněný položen na záda s podložkou pod lopatky a jeho hlava je otočena ve směru opačném ke straně chirurgického zákroku.
Pokud je při operaci podezření na kontralaterální poranění, pak lze podobný přístup provést na opačné straně.
Navzdory velkému počtu negativních výsledků diagnostického vyšetření vnitřních struktur krku (až 57 %) umožňuje tato chirurgická intervence téměř ve všech případech stanovit včasnou přesnou diagnózu a vyhnout se závažným komplikacím.
Rýže. 19.5. Přístup pro diagnostickou kontrolu vnitřních struktur v zóně II krku
19.3 OBECNÉ ZÁSADY LÉČBY PORANĚNÍ KRKU
Při poskytování pomoci zraněným na krku je nutné vyřešit tyto hlavní úkoly:
Odstraňte život ohrožující následky zranění (trauma)
Krky; obnovit anatomickou integritu poškozených vnitřních struktur; předcházet možným (infekčním i neinfekčním) komplikacím a vytvářet optimální podmínky pro hojení ran. Život ohrožující následky rány (asfyxie, pokračující zevní nebo orofaryngeální krvácení apod.) jsou pozorovány u každého čtvrtého zraněného na krku. Jejich léčba je založena na nouzových manipulacích a operacích, které se provádějí bez
předoperační příprava, často bez anestezie a souběžně s resuscitačními opatřeními. Odstranění asfyxie a obnovení průchodnosti horních cest dýchacích se provádí nejdostupnějšími metodami: tracheální intubace, typická tracheostomie, atypická tracheostomie (konikotomie, zavedení endotracheální trubice skrz zející ránu hrtanu nebo průdušnice). Zevní krvácení je zpočátku zastaveno provizorními metodami (vsunutím prstu do rány, ránu pevně tamponovat gázovým tamponem nebo Foleyho katétrem) a poté jsou provedeny typické přístupy k poškozeným cévám s konečnou hemostázou provedenou jejich podvázáním popř. provedení rekonstrukční operace (cévní sutura, cévní plastika).
Pro přístup k cévám zóny II krku (karotické tepny, větve zevní karotidy a podklíčkové tepny, vnitřní jugulární žíla) se používá široký řez podél mediálního okraje sternocleidomastoideus na straně poranění (obr. 19,5). Přístup k cévám první zóny krku (brachiocefalický kmen, podklíčkové cévy, proximální část levé společné karotidy) zajišťují kombinované, spíše traumatické řezy s pilováním klíční kosti, sternotomií nebo torakosternotomií. Přístupu k cévám umístěným blízko spodiny lební (v zóně III krku) je dosaženo rozdělením m. sternocleidomastoideus před jeho úponem na mastoidní výběžek a/nebo dislokací temporomandibulárního kloubu a posunutím mandibuly dopředu.
U pacientů poraněných na krku bez život ohrožujících následků poranění se operační výkon na vnitřních strukturách provádí až po předoperační přípravě (tracheální intubace a mechanická ventilace, doplnění krevního objemu, zavedení sondy do žaludku apod.). Zpravidla se používá přístup podél vnitřního okraje m. sternocleidomastoideus na straně poranění, což umožňuje kontrolu všech hlavních cév a orgánů krku. U kombinovaných poranění (traumat) je základním principem hierarchie chirurgických výkonů podle dominantního poranění.
K obnovení integrity poškozených vnitřních struktur krku se používají následující typy chirurgických zákroků.
Velké cévy krku obnoveny laterálním nebo kruhovým vaskulárním stehem. Pro neúplné okrajové vady cévní stěna U kompletních rozsáhlých defektů se používá autovenózní náplast; Pro prevenci ischemie
poškození mozku, ke kterému může dojít v období obnovy karotických tepen (zejména s otevřeným kruhem Willis), se používají intraoperační dočasné protetiky. Obnova společných a vnitřních karotid je kontraindikována v případech, kdy jimi neprochází retrográdní průtok krve (příznak trombózy distálního řečiště a. carotis interna).
Bez jakýchkoliv funkčních následků je možná jednostranná nebo oboustranná ligace zevních karotid a jejich větví, jednostranná ligace vertebrální tepny a vnitřní jugulární žíly. Podvázání společné nebo vnitřní krkavice je doprovázeno 40-60% mortalitou a u poloviny přeživších zraněných se vyvine přetrvávající neurologický deficit.
Při absenci akutní masivní ztráty krve, rozsáhlé traumatické nekrózy a příznaků infekce rány, rány hltanu a jícnu musí být sešit dvouřadým stehem. Je vhodné překrýt linii sutury přilehlými měkkými tkáněmi (svaly, fascie). Restorační intervence nutně končí instalací tubulárních (nejlépe dvouprůsvitových) drenáží a zavedením sondy do žaludku přes nos nebo pyriformní sinus hltanu. Primární sutura dutých orgánů je kontraindikována při rozvoji krční flegmóny a mediální astinitidy. V takových případech se provádí: VChO krčních ran ze širokých řezů pomocí velkoobjemových protizánětlivých blokád; oblast kanálu rány a mediastinální tkáň jsou odvodňovány širokými trubicemi s dvojitým lumenem; gastrostomie nebo jejunostomie se provádí k zajištění enterální výživy; drobné rány dutých orgánů (do 1 cm délky) jsou volně baleny mastnými turundami a v případě rozsáhlých ran jícnu (defekt stěny, neúplný a úplný průnik) - jeho proximální část je odstraněna ve formě konce ezofagostomie a distální část se pevně sešije.
Malé rány (do 0,5 cm) hrtanu a průdušnice se nesmí sešívat a ošetřovat drenáží poškozené oblasti. Rozsáhlé laryngotracheální rány podstupují ekonomickou primární chirurgickou léčbu s obnovou anatomické struktury poškozeného orgánu na stentech tvaru T nebo lineárních. O problematice provedení tracheostomie, laryngeální či tracheopexe se rozhoduje individuálně v závislosti na rozsahu laryngotracheálního poškození, stavu okolních tkání a vyhlídkách na rychlou obnovu spontánního dýchání. Pokud nejsou podmínky pro časnou rekonstrukci hrtanu, provádí se tracheostomie
úroveň 3-4 tracheálních prstenců a operace končí vytvořením laryngofissury sešitím okrajů kůže a stěn hrtanu tamponádou jeho dutiny dle Mikulicze.
Rány štítná žlázašité hemostatickými stehy. Rozdrcené oblasti se resekují nebo se provádí hemistrumektomie. Na střelná zranění submandibulární slinná žláza, aby se zabránilo tvorbě slinných píštělí, je lepší je úplně odstranit.
Poškození hrudní lymfatický kanál na krku se obvykle léčí obvazem do rány. Komplikace během oblékání zpravidla nejsou pozorovány.
Základ pro předcházení komplikacím a vytváření optimální podmínky K vyléčení ran z bojových ran na krku je nutný chirurgický zákrok - PHO. Ve vztahu k poranění krku má PCO řadu znaků vyplývajících z patomorfologie poranění a anatomické stavby cervikální oblasti. Jednak ji lze provést jako samostatnou disekci - excizi neživotaschopné tkáně (s klinickým a instrumentálním vyloučením všech možných orgánových a cévních poškození, tedy při poranění pouze měkkých tkání krku). Za druhé, zahrňte obojí chirurgický zákrok na poškozených cévách a orgánech krku , tak diagnostický audit vnitřní struktury krku.
Tím, že dělá PSO ran měkkých tkání krku, jeho fáze jsou následující:
Racionální disekce otvorů rány pro hojení (tvorba tenké kožní jizvy);
Odstranění povrchově umístěných a snadno dostupných cizích těles;
Vzhledem k přítomnosti důležitých anatomické útvary(cévy, nervy) v omezené oblasti - pečlivá a ekonomická excize neživotaschopné tkáně;
Optimální drenáž kanálu rány.
Dobré prokrvení krční oblasti, absence známek infekce rány a možnost následného ošetření ve stěnách jednoho zdravotnického zařízení umožňují dokončit pooperační ošetření ran na krku aplikací primárního stehu na kůži. U takto poraněných pacientů se provádí drenáž všech vytvořených kapes pomocí tubulárních, nejlépe dvouprůsvitových drenáží. Následně frakční (alespoň 2x denně) nebo konstantní (jako přítok)
odlivová drenáž) promývání dutiny rány antiseptickým roztokem po dobu 2-5 dnů. Pokud se po PSO ran na krku vytvoří rozsáhlé tkáňové defekty, pak se v nich zející cévy a orgány (pokud možno) překryjí neporušenými svaly, do vzniklých dutin a kapes se vloží gázové ubrousky namočené ve vodě rozpustné masti a kůže přes ubrousky je spojena vzácnými stehy. Následně lze provést: opakované PSO, aplikaci primárních odložených nebo sekundárních (časných a pozdních) stehů vč. a kožní roubování.
Chirurgická taktika ve vztahu k cizí tělesa v krku je založen na „kvartérním schématu“ V.I. Voyachek (1946). Všechna cizí tělesa krku se dělí na snadno dostupná a těžko přístupná a podle reakce, kterou způsobují – na ta, která způsobují jakékoli poruchy a ta, která je nezpůsobují. V závislosti na kombinaci topografie a patomorfologie cizích těles jsou možné čtyři přístupy k jejich odstranění.
1. Snadno dostupné a způsobující poruchy a - odstranění je povinné během primární chirurgické intervence.
2. Snadno přístupný a nezpůsobující poruchy - odstranění je indikováno za příznivých podmínek nebo při přetrvávající touze zraněného.
3. Obtížně dosažitelné a provázené poruchami odpovídajících funkcí – odstranění je indikováno, avšak s maximální opatrností, kvalifikovaným specialistou a ve specializované nemocnici.
4. Těžko dosažitelný a nezpůsobující problémy – operace je buď kontraindikována, nebo se provádí při hrozbě závažných komplikací.
19.4. POMOC VE FÁZÍCH LÉKAŘSKÉ evakuace
První pomoc. Asfyxie se odstraňuje vyčištěním úst a hltanu ubrouskem, zavedením vzduchovodu (dýchací trubice TD-10) a uložením raněného do fixní polohy „na boku“ na straně rány. Zevní krvácení je zpočátku zastaveno digitálním tlakem na cévu v ráně. Poté se překryje tlakový obvaz s oporou přes ruku (obr. 19.6 barevné vyobrazení). Při zranění
Krční páteř je znehybněna límcovou bandáží s velkým množstvím vaty kolem krku. Na rány se aplikuje aseptický obvaz. Za účelem úlevy od bolesti se intramuskulárně injikuje analgetikum (Promedol 2% -1,0) z hadičky injekční stříkačky.
Před zdravotní asistence. Odstranění asfyxie se provádí stejnými metodami jako při poskytování první pomoci. V případech rozvoje obstrukční a chlopenní asfyxie záchranář provádí konikotomii nebo je jim do lumen zavedena tracheostomická kanyla přes zející ránu hrtanu nebo průdušnice. V případě potřeby se provádí mechanická ventilace pomocí ručního dýchacího přístroje a inhalace kyslíku. Pokud zevní krvácení pokračuje, provede se těsná tamponáda rány, přiloží se tlakový obvaz s oporou přes paži nebo žebříkovou dlahou (obr. 19.7 barevné vyobrazení). Pro zraněné se známkami těžké ztráty krve, intravenózní podání roztoky nahrazující plazmu (400 ml 0,9% roztoku chloridu sodného nebo jiných krystaloidních roztoků).
První pomoc. V ozbrojeném konfliktu První lékařská pomoc je považována za předevakuační přípravu pro leteckou evakuaci těžce raněných na krku přímo na MVG 1. stupně k poskytování včasné specializované chirurgické péče. Ve velké válce Po poskytnutí první lékařské pomoci jsou všichni zranění evakuováni do lékařské nemocnice (omedo).
Při mimořádných opatřeních první pomoci jsou zapotřebí zranění s život ohrožujícími následky poranění krku (asfyxie, pokračující zevní nebo orofaryngeální krvácení). V podmínkách šatny urgentně provádějí: při dýchacích problémech - tracheální intubaci (při stenotické asfyxii), atypickou (obr. 19.8 barevné ilustrace) nebo typickou tracheostomii (při rozvoji obstrukční nebo chlopenní asfyxie) , sanitace tracheobronchiálního stromu a zajištění pevné polohy „na boku“ na straně rány (s asfyxií při aspiraci); při zevním krvácení z cév krku přiložit tlakový obvaz s protioporou přes paži nebo žebříkovou dlahu, případně těsnou tamponádu rány dle Beera (s přišitím kůže přes tampon). V případě orofaryngeálního krvácení se po tracheostomii nebo tracheální intubaci provádí těsná tamponáda orofaryngeální dutiny;
U všech hlubokých krčních ran - transportní znehybnění krku límcem Chance nebo Bashmanovovou dlahou (viz kapitola 15) za účelem zabránění obnovení krvácení a/nebo zhoršení závažnosti možných poranění krční páteře; v případech traumatického šoku - infuze roztoků nahrazujících plazmu, použití glukokortikoidních hormonů a analgetik; při kombinovaných poraněních s poškozením jiných oblastí těla - eliminace otevřeného nebo tenzního pneumotoraxu, zastavení zevního krvácení jiné lokalizace a transportní imobilizace u zlomenin pánevních kostí nebo končetin. Poraněný se známkami poškození vnitřních struktur krku, ale bez život ohrožujících následků poranění potřebují přednostní evakuaci k poskytnutí specializované chirurgické péče v naléhavých indikacích. První pomoc takto raněným je poskytována ve stanu třídění a spočívá v úpravě uvolněných obvazů, znehybnění krku, podání analgetik, antibiotik a tetanového toxoidu. S rozvojem šoku a ztráty krve, bez zpoždění evakuace raněných, je zavedeno intravenózní podávání roztoků nahrazujících plazmu.
Zbytek byl zraněn na krku je poskytnuta první lékařská pomoc v pořádku na triážním sále s evakuací ve 2.-3.stadiu (napravují se bludné obvazy, podávají se analgetika, antibiotika a tetanový toxoid).
Kvalifikovaný zdravotní péče. V ozbrojeném konfliktu se zavedenou leteckou evakuací jsou ranění ze zdravotnických rot posíláni přímo k 1. sledu MVG. Když doručují zraněné na krku do Omedb (Omedo SpN), vystupují předevakuační příprava v rozsahu první lékařské pomoci. Kvalifikovanou chirurgickou péči poskytuje pouze Známky života a v objemu první stupeň naprogramované vícestupňové léčebné taktiky- „kontrola poškození“ (viz kapitola 10). Asfyxii odstraňujeme tracheální intubací, provedením typické (obr. 19.9 barevné ilustrace) nebo atypické tracheostomie. Dočasné nebo trvalé zastavení krvácení se provádí přiložením cévního stehu, podvázáním cévy nebo těsnou tamponádou poškozeného místa, případně dočasnou protetikou karotických tepen (obr. 19.10 barevné vyobrazení). Dále infekce měkkých tkání krku obsahem dutých orgánů
Poranění krku může být uzavřený nebo otevřený. Uzavřená poranění krku vznikají úderem jakýmkoli tupým nástrojem, následkem čehož dochází k poškození měkkých tkání, vzniku hematomů a při poškození hrtanu, průdušnice a jícnu může dojít k poškození celistvosti těchto orgánů.
Otevřené poškození je důsledkem rány způsobené řezným nebo bodným nástrojem může dojít k poškození velkých cév krku, což je doprovázeno silným krvácením. Střelná poranění mohou také způsobit rozsáhlou destrukci krčních orgánů. Je snadné určit rozsah poškození řeznými ranami; obtížnější je to provést u bodných poranění a zejména u střelných poranění.
Při poranění krku je nejdůležitější poškození cév krku a štítné žlázy, hrtanu a poškození průdušnice, hltanu, jícnu, páteře a míchy. Všechna tato poranění lze kombinovat mezi sebou i s poraněním obličeje, lebky a hruď.
Příznaky. Vzhledem k přítomnosti žil na krku, které se při poškození nezhroutí, může být jejich poranění doprovázeno vstupem vzduchu do srdce žilou (vzduchová embolie). V okamžiku poranění se může objevit pískání, když je při výdechu nasáván vzduch do žíly, rána se plní zpěněnou krví. Když poraněnou žilou vnikne značné množství vzduchu
Do toho se dostane poslední pravé srdce, což vede k těžké srdeční dysfunkci (bledost, oslabený puls, mělké dýchání) a rychlé smrti pacienta. Poranění karotidy, supraklavikulárních tepen a štítné žlázy může způsobit závažné krvácení nebo způsobit vznik pulzujícího hematomu a aneuryzmatu. Sekundární krvácení je běžné, když se v ráně rozvine infekce. Krvácení může být zevní, do intersticiálních prostor (způsobující stlačení orgánů, zejména průdušnice) a do dutých orgánů. Pokud je poškozena krční tepna, může být narušena i cerebrální cirkulace. Příznaky poškození krční tepny mohou kromě krvácení zahrnovat pulzující otok na krku, nepřetržité zvonění a hluk v hlavě, který ustává při stlačení centrálního konce cévy.
Při poranění hltanu a jícnu se objevují poruchy polykání a bolest při polykání, ranou se uvolňují krví zbarvené sliny a ústy se nasává tekutina, pacient vyplivne zpěněné sputum. Mohou se také objevit potíže s mluvením a dýcháním.
Pro poranění hrtanu a průdušnice jsou typické poruchy řeči, bolesti při polykání, dušení a kašlání s vykašláváním zpěněné krve, dýchací potíže, někdy únik vzduchu ranou a podkožní rozedma plic.
První pomoc. Nezbytným opatřením první pomoci při poranění krčních žil, které také pomáhá zastavit krvácení, je rychlý tlak prstů, umělé dýchání s zastavením tlaku v okamžiku výdechu, tamponádou a tlakovým obvazem; imobilizace hlavy. Pacient musí být odeslán na urgentní příjem chirurgická operace.
Krvácení z velkých krčních tepen se zastavuje tlakem v ráně a podél středu krku mediálně od prsního-kleidomastálního svalu k tuberkulu příčného výběžku VI krčního obratle (viz obr. 1). Je možné zastavit krvácení tamponádní rány a v případě profuzního krvácení je nutné kůži stáhnout stehy přes tampony, aby držely na místě.
V případě poranění hrtanu a průdušnice je hlavním nebezpečím ohrožujícím zraněného dostat se do dýchacích cest
Je tam velké množství krve, takže první pomoc by měla být zaměřena na eliminaci hrozby udušení. Pacient by měl být v polosedě, rána je ponechána otevřená pro odtok krve, někdy lze ránu zavést tracheotomickou trubici, v jiných případech, hrozí-li udušení, je nutná tracheotomie.
Zranění na krku jsou kvůli možnosti poškození krčních orgánů nejnaléhavěji hospitalizováni k primární chirurgické léčbě.
Pohotovostní chirurgická péče, A.N. Velikoretsky, 1964
Z uzavřené poškození krku, nejdůležitější jsou ty, které jsou doprovázeny modřinou, stlačením nebo rupturou míchy v důsledku zlomenin a luxací krčních obratlů. Typický příklad slouží jako tzv. potápěčská zlomenina (viz Páteř). Nebezpečná je komprese průdušnice a její deformace v důsledku zlomenin chrupavky, hrozící obstrukční asfyxií (viz). Setkat uzavřené zlomeniny hyoidní kost, které obvykle nejsou samy o sobě nebezpečné, ale mohou dramaticky zhoršit polykání (viz). Poranění chrupavky štítné žlázy, dokonce i malá modřina, může někdy způsobit okamžitou smrt, reflexní zástavu srdce.
Otevřená poranění krku (v době míru, častěji bodnořezného charakteru, ve válce - střelná poranění) se dělí na penetrační (s narušením celistvosti orgánů krku - průdušnice, jícen, páteř, hluboké cévy, atd.) a nepronikající. Ty představují nebezpečí především při poranění zevní jugulární žíly (možnost vzduchové embolie).
Závažnost penetrujících poranění závisí na tom, který orgán je poškozen. Rány velkých cév (zejména krčních tepen) hrozí smrtelným krvácením (viz), vznikem praskajícího hematomu, který může stlačit průdušnici, nervus vagus; v nejlepším případě se vytvoří traumatické krční aneuryzma.
Zranění průdušnice často způsobují asfyxii; rány jícnu jsou nebezpečné infekční komplikace. Poranění jednoho nebo druhého orgánu jsou zřídka ojedinělá a jejich kombinovaná povaha dále zvyšuje závažnost penetrujících ran na krku.
Na uzavřené zranění, hlavními cíli léčby je boj proti asfyxii (v případě potřeby urgentní tracheotomie), dekomprese komprimované míchy a boj proti šoku. Pro otevřená poranění; provést primární chirurgické ošetření rány dle hlavní pravidla(viz Rány, rány), a v případě penetrujícího poranění - také obnovení celistvosti poškozeného orgánu. Dále může být potřeba tracheotomie, gastrostomie (k dočasnému odpojení postiženého jícnu), laminektomie (k dekompresi míchy, odstranění cizího tělesa z míšního kanálu).
Rozpoznání poranění velkých cév na krku při absenci vnějšího krvácení je obtížnější než na končetinách. Ke změnám tepu temporálních a mandibulárních tepen může dojít pouze při poranění společné nebo vnější krkavice, a ne vždy. Šelesty na cévách jsou stálejším znakem, ale jsou charakteristické hlavně pro laterální a parietální rány tepny (S. A. Rusanov); s úplnou přestávkou nemusí být žádný hluk. Kromě toho se mohou vyskytovat i nad neporušenou linií, s mírným stlačením zvenčí (například hematom způsobený poraněním malých cév). Nejpřesvědčivějším příznakem je proto vznik výrazného pulzujícího otoku na krku, obvykle na boku. Při sebemenším podezření na poranění některé z krčních tepen, a to i při absenci krvácení, by měla být okamžitě prohlédnuta cévní svazek krku, obnažující jej typickým řezem podél předního okraje sternocleidomasciálního svalu. Takový samostatný řez není potřeba pouze v případě, že se stávající rána nachází před stejnou projekcí, takže lze dosáhnout pohodlného přístupu přes kanál rány řezem nebo excizí Porušení tohoto pravidla (přiblížení se k cévám s nevýhodným přístupem) má více než jednou měl nejtěžší následky. U poranění společné nebo vnitřní karotidy je metodou volby aplikace cévního stehu (viz). Podvázání těchto cév může vážně narušit přívod krve do mozku a mělo by být použito pouze v případě, že není možné použít steh; podvázání obou konců poškozené tepny je povinné – v krku je krvácení z nepodvázaného periferního konce cévy téměř nevyhnutelné. Podvázání zevní krční tepny je méně nebezpečné. Dojde-li při operaci k poškození jugulárních žil, je nutné přísně dodržovat všechna opatření proti vzduchové embolii (viz). Při každém poranění krku je nutné zkontrolovat puls v cévách horních končetin (možné poškození jiné tepny). Viz také Ligace žilních cév.
Poranění krku Existují uzavřené a otevřené, které představují velké nebezpečí pro život pacienta, protože se mohou komplikovat zlomeninami krčních obratlů nebo poškozením hrtanu, průdušnice, hltanu a jícnu. Střelná poranění krku jsou v době míru vzácná. Častěji jsou pozorovány řezné a bodné rány (viz), které vyžadují urgentní chirurgické ošetření, disekci kanálku rány, zástavu krvácení, odstranění neživotaschopné tkáně, cizích těles, hematomů a dle indikací (viz).
Definice nemoci.
Řezná rána na krku (incisum vulnus cirvicale) - mechanické poškození kůže
ostrý řezný předmět, vyznačující se hladkými, rovnými hranami a
stěny.
Klasifikace.
V závislosti na příčině poranění mohou být rány chirurgické nebo náhodné. Operační sály jsou klasifikovány jako aseptické a příležitostné jsou klasifikovány jako infikované. Ve vztahu k anatomickým dutinám se rány rozlišují na penetrující a nepenetrující. Penetrující rány se vyskytují v hrudníku, břišních dutinách, kloubních dutinách, slizničních burzách atd. V závislosti na hloubce, směru a povaze kanálu rány mohou být rány slepé, průchozí nebo obklopující. U perforujících ran zraňující předmět proniká vstupními a výstupními otvory do jakékoli části těla. Slepá rána s pouze jedním vstupním otvorem. Tangenciální rány se vyznačují povrchovým poškozením tkáně s vytvořením prodloužené mezery ve tvaru žlábku. Rány pásu mají kanál rány, který prochází kolem orgánu, jako je kloub nebo končetina. Nejčastěji se jedná o penetrační, obepínající a tečné rány (kulka a šrapnel).
Podle etiologie se rozlišuje 10 typů ran: vpich (vulnus punctum), řezný (vulnus incisum), sekaný (vulnus caesum), natržený (vulnus laceratum), pohmožděný (vulnus contusum), rozdrcený (vulnus conquassatum), střelná (vulnus sclopetarium) ), otrávená (vulnus venenatum), pokousaná (vulnus morsum) a kombinovaná. Bodná rána je výsledkem poškození tkáně jakýmkoli ostrým a úzkým předmětem (hřebíky, jehla, trokar, vidle, nabroušená větev stromu atd.). Vyznačuje se dlouhým a úzkým kanálem, jehož šířka závisí na velikosti průřezu zraňujícího předmětu. Charakteristickým znakem této rány je, že se málo rozevře, její okraje se obvykle dotýkají. Bodné rány se také vyznačují malou oblastí poškození tkáně, která je spojena s jejich roztažením pomocí piercingového předmětu. Z tohoto důvodu obvykle nekrvácí, ke krvácení může dojít pouze v případě přímého poškození krevní cévy podél kanálu rány. V důsledku absence krvácení nebo jeho nevýznamnosti infekce zavlečená poraňujícím předmětem přetrvává v tkáních a není odstraněna. Proto mohou být bodné rány často komplikovány flegmónou. V některých případech se však neinfikované bodné rány hojí bez léčby. K tomu dochází, když vytéká proud krve, který proplachuje poraněný kanál. Poté zůstává kanál naplněn krví, lymfou, leukocyty, buňkami pojivové tkáně a histiocyty. Jakmile fibrin vypadne, slepí k sobě oddělené tkáně, které spolu srůstají v důsledku proliferace fibroblastů a buněk retikuloendoteliálního systému. Spolu s tím, s pronikajícími bodnými ranami, se v nich hromadí rozlitá krev
odpovídajících anatomických dutinách (klouby, pleurální, břišní dutiny atd.) nebo ve volné tkáni, tvořící v ní hematom. Řezná rána je pozorována, když je tkáň poškozena řezným předmětem (nůž, skalpel, břitva, sklo, kosa atd.). Vyznačují se hladkými, rovnými hranami a stěnami. Rána má obvykle výraznou mezeru a často hojné krvácení. Vzhledem k absenci hrubých anatomických změn a minimálnímu poškození okolních tkání probíhá hojení obvykle bez komplikací. Sekaná rána je způsobena řezným předmětem za použití síly ve formě úderu. V tomto případě je řezným předmětem masivní klín (sekera, šavle, dláto atd.), který je zapuštěn do tkáně silou, což v nich způsobuje značnou oblast poškození (rozdrcení). Sekané rány se proto hojí déle. Vyznačují se širokým rozevřením, hladkými okraji a silnou, dlouhotrvající bolestí. Krvácení z nich je však nevýznamné.
Tržná rána. Jeho etiologie je spojena s mechanickým natahováním tkání, ke kterému dochází pod vlivem ostrých kovových předmětů (hřebíků, ostnatých drátů), špičatých větví stromů, drápů dravých zvířat atd. V důsledku nestejné elasticity různých tkání dochází k jejich prasknutí v různých vzdálenostech. Svaly a uvolněná pojivová tkáň jsou náchylnější k natržení kůže a fascie jsou odolnější. Stěny a dno tržné rány jsou nerovné, mají prohlubně, výklenky, kapsy, zubaté poraněné okraje a při působení zraňujícího předmětu v šikmém směru se tvoří kožní laloky s přilehlými tkáněmi. Proto tržné rány vyznačující se výrazným zejícím. Významné krvácení obvykle není pozorováno. Bolestivá reakce se často projevuje ve významné míře a může být dlouhodobá. V některých případech mohou tržné rány způsobit ruptury svalů, šlach a vazů s odpovídajícími funkčními poruchami.
Zhmožděná rána vzniká v důsledku poranění tupými předměty aplikovanými velkou silou. Často jsou takové rány způsobeny údery kopytem, rohem, klackem, když se zvíře střetne s jedoucím vozidlem nebo upadne na tvrdou zem. Charakteristickým rysem pohmožděných ran je, že okraje jsou nasycené krví a lymfou s určitým otočením ven. V místě dopadu se nacházejí rozdrcené oblasti tkáně nasáklé krví, hluboko v ráně jsou kapsy a výklenky s krevními sraženinami. Často jsou pohmožděné rány silně kontaminované vlasy, půdou a částicemi hnoje. Kůže je po obvodu oteklá s přítomností modřin a oděrek. Krvácení z rány je obvykle malé nebo žádné. Chybí také volní reakce a citlivost na palpaci, což je spojeno s parabiózou nervových receptorů a jejich neschopností vnímat podráždění.
Rozdrcená rána se vyznačuje závažnějším mechanickým poškozením, ke kterému dochází působením obrovského tlaku na tkáň, vyvíjeného velkou silou zraňujícího předmětu. Obvykle jsou způsobeny jedoucími vozidly (boky aut, kola vagonů), při zemětřesení (v důsledku pádu těžkých předmětů na zvířata) apod. Vyznačují se rozsáhlým kožním defektem a přítomností rozdrcených, krví nasáklých tkáň. Okraje rány jsou nerovné, oteklé a tmavě červené. V hloubce rány jsou rozdrceny svaly, jsou tam úlomky šlach, fascie, úlomky rozdrcených kostí, cévní trombóza, většinou nedochází ke krvácení. V důsledku rozdrcení nervových kmenů je výrazný lokální tkáňový šok a na poraněné kůži není citlivost. Mohou být pozorovány jevy traumatického šoku. Přítomnost velkého objemu zničené tkáně může poskytnout příznivé podmínky pro rozvoj infekce v ráně. Proto musí být rozdrcené rány okamžitě podrobeny důkladnému chirurgickému debridementu, aby se zabránilo chirurgické infekci.
Střelná rána je otevřené poranění tkáně způsobené kulkou nebo šrapnelem z výbuchů granátů, min, granátů, leteckých bomb a jiných vojenských výbušných zařízení. Takové rány se vyznačují různorodým vzhledem a různou schopností hojení, avšak vzhledem ke specifičnosti jejich výskytu a v závislosti na typu zraňujícího předmětu (kulka, úlomek) mají všechny zásadní rozdíly od jiných typů ran. Střelná rána je tedy charakterizována následujícími klinickými příznaky v důsledku velké ničivé síly střel a úlomků granátů: 1) oblast zraněného kanálu nebo přímé poškození kůže a hlubších tkání v důsledku nárazu zraňující střela (kulka, úlomek) s vysokou kinetickou energií; 2) zóna posttraumatické primární nekrózy tkáně; 3) zóna molekulárního otřesu (rozruchu) nebo sekundární nekrózy. V okamžiku, kdy se střela nebo úlomek dostane do kontaktu s tkání, vzniká velký tlak, který se přenese na částice okolní tkáně a šíří se jako vlna v kapalině na značnou vzdálenost (hydrodynamické působení). Kromě výše uvedených klinických změn se střelná rána vyznačuje mikrobiální kontaminací a přítomností cizích těles v ní. Úlomky granátů, min, kulek, broků atd. s sebou nesou množství mikrobů umístěných na povrchu kůže, které nacházejí dobré živné médium pro svůj vývoj v hloubce tkání poraněného kanálu a zón traumatické nekrózy . Tkáně poraněného kanálu zpravidla obsahují vlasy a jiná cizí tělesa, která jsou potenciálními ohnisky nejnebezpečnější infekce rány. Proto v důsledku přítomnosti velkého množství rozdrcené tkáně v oblasti traumatické nekrózy, cizích těles a separace tkáně primární infekce jsou vytvořeny nepříznivé podmínky pro hojení střelné rány.
V případě střelných poranění jsou kosti rozdrceny na malé fragmenty, které se často zaklíní do měkkých tkání, což způsobí
jejich dodatečné zranění ve směru vývodu. Při penetrující ráně mohou být úlomky kostí vytlačeny. K otrávené ráně dochází v důsledku kousnutí jedovatými hady, bodnutí včelami, sršněmi, vosami, bodnutím štíra a jiného jedovatého hmyzu, stejně jako při vniknutí jedovatých látek do rány chemické substance. Když jsou rány otráveny chemikáliemi, obvykle se nazývají smíšené nebo smíšené (vulnus mixstum).
Charakteristickým rysem ran po kousnutí hadem a jedovatým hmyzem je velmi ostrý projev bolestivé reakce při absenci zejícího a krvácení. Kromě toho se v těle vyvine toxémie - otrava, když jsou toxické produkty absorbovány z rány. Klinická manifestace toxémie závisí na specifických vlastnostech jedů vstupujících do rány. Při otravě hadím jedem tedy reakce těla zvířete závisí na složení chemikálií v něm obsažených. Hadí jed obsahuje hemoraginy a hemolyziny působící na cévy a krev, neurotoxiny ovlivňující nervový systém a hyaluronidázu, což je faktor propustnosti, který podporuje rychlé vstřebávání a distribuci toxinů v tkáních. Pod vlivem hemoraginů a hemolyzinů dochází v důsledku lokální obrny vazomotorických nervových zakončení k vazodilataci, krvácení a otoku, v důsledku obrny cévního centra je pozorováno oslabení srdeční činnosti a pokles krevního tlaku. Vzniklé neurotoxiny vyvolávají neklid, následně celkovou slabost, ztrátu reakce na vnější podněty a paralýzu dechového centra. Klinicky se nachází v místě kousnutí
bodová injekce s kapkou krve, silná bolest s rychle progredujícím otokem. V některých případech se v místě rány vyvine rozpad nekrotické tkáně s tvorbou vředu. Celková reakce na hadí uštknutí u koně se projevuje zvýšeným dýcháním, srdeční arytmií a liknavou reakcí na vnější podráždění. V pohybu je ztuhlost, kůň má potíže se postavit. Při těžké otravě hadím jedem může dojít k úmrtí na zástavu dechu do 12 hodin nebo v prvních 8 dnech po uštknutí. Na hadí jed jsou velmi citlivá jehňata a ovce, které uhynou v prvních minutách po uštknutí, méně citlivá jsou na něj prasata.
Koně jsou také vysoce citliví na včelí jed. Při mnohočetném bodnutí se reakce koně projevuje prudkým zvýšením celkové teploty, arytmií, bušením srdce, depresí, oslabením a ztrátou reflexů a dýchacími potížemi. Moč se zbarví do hněda a poté do červena, což souvisí s rozvojem methemoglobinémie. Pokud není poskytnuta lékařská pomoc, může zvíře během prvních 5 hodin po kousnutí uhynout.
Pokousání vzniká kousnutím zuby domácích a divokých zvířat (psi, vlci, lišky, mývalové, koně). Klinicky mají takové rány známky tržných ran a modřin, ale liší se od nich dlouhotrvajícími a
špatné hojení, které je spojeno s přítomností velké oblasti poškození tkáně a infekce mikroflórou rohovinové dutiny zvířete, která způsobila kousnutí. Rány po kousnutí jsou navíc nebezpečné kvůli možnosti nákazy vzteklinou. Povaha a stupeň poškození tkáně závisí na hloubce průniku zubů do nich a pohybu čelisti zvířete, jeho typu a agresivitě. Rány od koňských zubů mají tedy na kůži značné množství rozdrcené tkáně a otisky zubů řezáků; v případě kousnutí psem jsou pozorovány vícečetné rány stejného typu, ve kterých je tkáň rozdrcena nebo roztržena; Rány způsobené kočkami mají podobu dvou vpichů a hlubokých zranění od tesáků. Rány způsobené divokými zvířaty, zejména vlny, se vyznačují obrovskými defekty, velkými mezerami s visícími chlopněmi kůže a vyčnívajícími kusy roztrhané tkáně. Rány po kousnutí jsou také charakterizovány nepřítomností nebo mírným krvácením. Silné krvácení je možné pouze při prasknutí velkých cév (jugulární žíla, krční tepna). Rány po kousnutí u malých zvířat mohou být doprovázeny současnými zlomeninami kostí. Kombinovaná rána je charakterizována kombinací dvou nebo tří typů ran popsaných výše. V tomto ohledu se rozlišuje bodná rána způsobená nožem nebo dýkou; bodnutí a pohmoždění, způsobené dobytčím rohem, ostrým klackem (kůlem), třískou kostí a jinými předměty; tržné a pohmožděné, vzniklé v důsledku poranění tupým předmětem ve tvaru háku (větve stromů, kovové konstrukce v místnosti atd.).
V v tomto případě poškození bylo náhodné, infikované, nepronikající, tečné, řezané.
Stručná anatomická a topografická data lokalizační oblasti
patologický proces.
Ventrální oblast krku se rozkládá směrem dolů od krčních obratlů. Hranice: přední - čára spojující rohy dolní čelisti a probíhající podél obrysu vnější čelistní žíly; zadní část je rukojetí hrudní kosti, horní část je obrys brachiocefalického svalu a spodní část je volný okraj krku. Ventrální oblast krku zahrnuje: hrtan a průdušnici, jícen, štítnou žlázu, okolní svaly a fascie. Vzájemná poloha těchto orgánů a vrstev, které je kryjí, není v různých třetinách krku stejná, což je třeba vzít v úvahu při provádění operace (obr. 1). Vrstvy a orgány. Kůže je tenká, pohyblivá, ve velkém dobytek visí na volném okraji krku ve formě záhybu. Pod ní se nachází podkoží s ventrálními větvemi kožních cervikálních nervů, v ní se rozvětvují kožní cévy a mezifasciální cévy. Povrchová dvoulistá fascie krku je poměrně volně spojena s podložní vrstvou a podél střední linie srůstá s vnější vrstvou hluboké fascie. Ve střední a kaudální třetině krku má kůň
Podkožní sval krku, který horní okraj splývá s brachiocefalickým svalem a dole pokrývá jugulární rýhu.
Neurovaskulární svazek krku zahrnuje společnou krční tepnu, vagus a sympatické nervy a rekurentní nerv. Ten vydává tracheální, esofageální a štítné větve a končí v hrtanu.
U skotu se sympatický trup, který vstupuje do hrudní dutiny, dostává do kaudálního cervikálního ganglia nebo hvězdicového ganglia.
Ril 114 Lptn "p*chnmy pyachpeya yamtpalny oblast krkuKDVriHOFODĚLAT-
Rýže. 1. Průřez ventrální oblastí krku u skotu v úrovni 3. obratle:
1- kůže; 2- povrchová fascie; 3- brachiocefalický sval; 4- sternomaxilární sval; 5 - zevní jugulární sval; 6 - vlastní fascie brachiocefalického, sternomaxilárního svalstva a jugulární žíly; 7- sternomastoidní sval; 8 - hluboká fascie krku a ploténky (a - prevertebrální, b - retrotracheální, c - pretracheální); 9 - tracheální fascie; 10- průdušnice; 11- jícen; 12- vnitřní jugulární žíla; 13 - krční tepna; 14 - vagosympatický kmen; 15 - rekurentní nerv; 16 - sternohyoidní až 17 - sternothyroidní sval; 18 - m. longus colli; 19 - bílá linie krku.
Etiologie onemocnění
Etiologií rány jsou různé mechanické vlivy, které poraněním zvenčí narušují celistvost kůže či sliznic, ale i hlubších tkání a orgánů. Na rozdíl od uzavřených typů poranění jsou proto rány náchylné na vliv různých dráždivých faktorů prostředí (opakované poranění, znečištění, vysoká nebo nízká teplota, infekce atd.). To je způsobeno skutečností, že poraněné tkáně jsou zbaveny ochrany kvůli poškozené integritě vnějšího integumentu.
Existuje také koncept nazývaný rány (Vulneratio), který se týká poškození tkáně v důsledku mechanického působení předmětu. Rána je tedy otevřené poškození tkáně způsobené poraněním.
V tomto případě se zvíře při nakládání do vozidla zachytilo o hřebík dveří a utrpělo řeznou muskulokutánní ránu ve střední třetině krku.
Patogeneze.
Celý proces hojení ran se skládá ze dvou fází: hydratace a dehydratace. Přitom vycházel z biofyzikálně chemických dat vyskytujících se v ráně. Toto rozdělení umožňuje objektivněji a hlouběji pochopit základní zákonitosti procesu rány, a tím jej efektivněji a cílevědoměji ovlivňovat pomocí speciálních terapeutických efektů. První fáze – hydratace – nastává bezprostředně po úrazu a projevuje se komplexem biochemických, imunobiologických, biofyzikálně-koloidních, morfofunkčních a dalších na sobě závislých a vzájemně souvisejících jevů v jediném procesu. Nejzřetelněji se projevují při hojení ran sekundárním záměrem. Následkem poraněného poranění dochází v poškozené tkáni k acidóze a cévní reakci projevující se aktivací exsudace, která má za následek zduření koloidů v odumřelých tkáních, tzn. jejich hydrataci. Ty podléhají hydrolýze pod vlivem zánětlivých mediátorů, proteolytických a dalších enzymů. Paralelně s tím se rozvíjí fagocytární reakce, vzniká biologická bariéra ohraničující nekrotickou zónu, která brání vzniku a generalizaci infekce.
Biofyzikálně-chemické změny v hydratační fázi jsou důsledkem přímého poškození cév a zvýšené propustnosti kapilár pro bílkovinné složky krevní plazmy. Tyto posuny narušují tok redoxních procesů v poškozených tkáních rány, což se zhoršuje lokálními poruchami prokrvení. Tím se snižuje zásobování tkáně rány
živin, kyslíku. Kromě toho proteiny, které pronikají z krevního řečiště, blokují difúzi kyslíku do buněk. V důsledku těchto jevů dochází k narušení funkčního stavu nervových zakončení zóny rány s postupným rozvojem dystrofických změn v nich, vedoucích k silnému podráždění nervových center s následným oslabením trofického účinku na periferní ložisko. zranění rány. To následně způsobuje narušení intracelulárního metabolismu v oblasti rány, anaerobní glykolýzu a snížení redox potenciálu. V tkáních rány se v důsledku glykolytického štěpení sacharidů, proteolýzy bílkovin a enzymatické lipolýzy tuků tvoří a hromadí podoxidované produkty (kyselina mléčná, ketolátky, aminokyseliny), které vedou k saturaci prostředí rány. s vodíkovými ionty, tzn. rozvoj lokální acidózy. Vývoj posledně jmenovaného v poraněném prostředí podporuje otok koloidů mrtvé tkáně a aktivaci proteolytických a dalších enzymů hromadících se v ráně. Nabobtnalé koloidy odumřelých tkání se vlivem enzymů přeměňují z pevného skupenství do kapalného skupenství. Tento proces je navíc umocněn enzymy poraněné mikroflóry, což má za následek urychlené čištění rány od odumřelé tkáně. Bylo zjištěno, že slabá (pH 6,9-6,8) a střední (pH 6,7-6,6) acidóza zvyšuje fagocytární aktivitu segmentovaných leukocytů a makrofágů a vysoký stupeň acidózy jejich aktivitu naopak snižuje.
Rozvoj infekce v ráně způsobuje zvýšenou acidózu, další nekrózu tkáně, zvýšenou proteolýzu a akumulaci produktů rozpadu bílkovin, tuků a uhlohydrátů v ráně, které se snadno vstřebávají do lymfy a celkového krevního toku, což vede k rozvoji hnisavých- resorpční horečka, dokonce sepse. Rozvoj infekce v ráně tedy zhoršuje průběh procesu rány, který je doprovázen klinickou manifestací těžkého onemocnění rány.
Vlivem výše uvedených biofyzikálních a chemických procesů probíhajících ve fázi hydratace a působením poraněné mikroflóry na odumřelou tkáň se rána od nich postupně uvolňuje, načež proces poranění přechází do druhé fáze - dehydratace.
Fáze dehydratace je charakterizována postupným snižováním zánětlivé reakce, ústupem otoku tkáně rány, otokem koloidů a výraznou převahou regeneračních a reparačních procesů nad nekrotickými. Klinickým projevem této fáze jsou dva výrazné procesy hojení ran – granulace, epidermizace a zjizvení.
Regeneračně-reparativní procesy ve fázi dehydratace se vyskytují na pozadí normalizace trofismu, snížení zánětlivé reakce a dehydratace tkáně. V ráně, která byla očištěna od odumřelé tkáně, se snižuje hnisavá exsudace, obnovuje se krevní a lymfatický oběh, mizí otoky tkání, což vede k odstranění stagnace.
Nasycení tkání kyslíkem, anaerobní štěpení sacharidů přechází na oxidativní typ metabolismu, což vede ke zvýšení redox potenciálu, v důsledku čehož se snižuje acidóza tkání a množství sulfhydrylových sloučenin, zaměřené na redukci poraněného prostředí . V důsledku toho dochází k poklesu proteolýzy a množství adenylových látek (kyselina adenylová, adenosin, purinové a pyridinové báze), normalizuje se tkáňový metabolismus, snižuje se fagocytóza a proteolýza proteinů a klesá molekulární koncentrace, což způsobuje snížení onkotického a osmotického tlaku. Ve druhé fázi tedy dochází k jevům, které jsou opačné než ty popsané v první.
Současně s poklesem acidózy a enzymatického odbourávání buněk v oblasti rány dochází k poklesu množství volných draselných iontů a fyziologicky aktivních látek (histamin, acetylcholin), ale zároveň se zvyšuje obsah vápníku v tkáňovém moku. , což způsobuje zhutnění buněčných membrán a kapilár. To přispívá k postupnému zastavení exsudace, resorpci edematózní tekutiny, snížení hydratace v důsledku ztráty vody a zhutnění hydrofilních tkáňových koloidů. V Tkáňová tekutina a exsudátu, dochází k hromadění stimulantů regenerace a nukleových kyselin (RNA, DNA), jakož i dalších, které se aktivně podílejí na syntéze a regeneraci bílkovin. Je třeba mít na paměti, že nedostatečná produkce nukleových kyselin, nedostatečné zásobení vazogenních buněk jimi a špatný obsah nukleotidů v ráně jsou jednou z významných příčin zhoršené regenerace granulační tkáně. Je také nutné počítat s tím, že se může zhoršit hojení ran v důsledku intenzivní dehydratace granulační tkáně spojené se zrychleným nahrazením kyselé reakce prostředí poraněného neutrálním (pH 7) nebo ještě zásaditějším (pH 7,2-7,3). ). To zpomaluje hojení ran, způsobuje přezrávání granulační tkáně, oddaluje její tvorbu, následné zjizvení a zastavení epitelizace. Zároveň je zvýšená acidóza prostředí rány v této fázi také nepříznivá pro hojení rány, neboť pod jejím vlivem se zvyšuje hydratace granulací, což zpomaluje růst epitelu. Hydremické (zduřelé) granulace se navíc snadno poškodí, v důsledku čehož je narušena jejich bariérová funkce pro patogenní mikroby, což může vést ke komplikacím procesu rány infekcí. Hojení ran primárním záměrem.
Hojení rány primárním záměrem (Sanatio per primam intentioem) je charakterizováno splynutím jejích okrajů bez vytvoření viditelné intermediární tkáně prostřednictvím pojivové tkáně poraněného kanálu a absencí známek hnisání. Tento typ hojení je možný pouze za určitých podmínek, mezi které patří anatomicky správné spojení okrajů a stěn rány, zachování jejich viability, absence ložisek nekrózy a hematomu a krvácení.
Hojení ran druhotný záměr.
Hojení ran „sekundárním záměrem“ (sanatio per primam intendem) je pozorováno v případě náhodných široce zejících ran, střelných poranění, chirurgických ran po otevření abscesů, flegmon a jiných hnisavých procesů, v přítomnosti mrtvé tkáně a cizích těles v ranách , opakované krvácení a kontaminace Charakteristickým rysem tohoto Typ hojení je dvoufázový charakter procesu rány (hydratace a dehydratace), vznik hnisání, plnění rány granulační tkání s následným zjizvením a zjizvením. vznik poměrně masivní epitelizované jizvy Tato vlastnost určuje dlouhé doby hojení - od 3-4 týdnů do 1,5-2 měsíců navíc takový rozdíl v době hojení sekundárním záměrem souvisí se stupněm a povahou poškození tkáně, topografickou lokalizací a morfofunkční charakteristiky poškozených tkání a orgánů během poranění.
Hojení ran pod strupem.
Hojení ran pod strupovitostí (sanatio per crustum) je vlastní skotu a prasatům, u kterých k němu může docházet přirozeně, bez použití léčby. U koní, psů a dalších zvířat se tímto způsobem hojí pouze povrchové rány, škrábance a oděrky. Ke vzniku strupu dochází vyplněním rány krevními sraženinami a převážně fibrinózním exsudátem. Strup obsahuje také odumřelou tkáň. Hojení ran smíšeným napětím.
K hojení ran u skotu může dojít smíšeným záměrem (sanatio per mixtum intendem). Rány uzavřené stehem se mohou hojit i smíšeným napětím. K tomu dochází v případech, kdy se jedna část rány hojí primárním záměrem a druhá sekundárním záměrem - později v důsledku rozvoje hnisavého zánětu.
V tomto případě došlo k uzdravení primárním záměrem. Hojení rány primárním záměrem je charakterizováno splynutím jejích okrajů bez vytvoření viditelné intermediální tkáně prostřednictvím pojivové tkáně poraněného kanálu a absencí známek hnisání. Tento typ hojení je možný pouze za určitých podmínek, mezi které patří anatomicky správné spojení okrajů a stěn rány, zachování jejich viability, absence ložisek nekrózy a hematomu a krvácení. Primárním záměrem se obvykle hojí čisté operační rány i čerstvé běžné po jejich vhodném chirurgickém ošetření - excizi odumřelé tkáně, použití chemických biologických antiseptik, odstranění cizích těles a přiblížení stěn a okrajů rány stehy. Hojení rány začíná ihned poté, co krvácení ustane a její okraje se spojí. Morfologický obraz primárního záměru je charakterizován rozvojem středně těžké hyperémie tkáňového edému v
Poranění krku jsou v mírových podmínkách vzácná. Častěji mají štípaný nebo řezaný charakter; není velký na délku. NA otevřené poškození Krk nejčastěji zahrnuje rány způsobené ostrou nebo bodnou zbraní, například rány bajonetem, nožem a střelné rány v době míru nebo války. Tyto rány mohou být povrchové, ale mohou postihnout všechny anatomické prvky krku.
Řezné rány na krku
Mezi řeznými ranami na krku tvoří zvláštní skupinu rány vyrobené za účelem sebevraždy. Rány jsou často způsobeny žiletkou a jsou většinou stejného směru – jdou zleva a shora doprava a dolů, u leváků – zprava i shora. Tyto rány mají různou hloubku, často pronikají mezi hrtan a hyoidní kost, obvykle bez postižení hlavních cév krku.
Střelné rány do krku
Při diagnostice ran na krku je nejvíce alarmujícím příznakem krvácení. Taková kombinovaná poranění se vysvětlují tím, že na krku je velké množství cév v malých prostorech v různých topografických vrstvách. Zvláště mnoho tepen a žil je soustředěno v supraklavikulární jámě, kde může být poraněno několik krevních kmenů. Nutno však podotknout, že ranění s takovými zraněními zůstávají na bojišti. Topografie poranění umožňuje předpokládat, které cévy a orgány krku mohou být v této oblasti zraněny.
K upřesnění diagnózy se kromě vyšetření, palpace a stanovení funkcí krčních orgánů používají zrcadlové a přímé testy. Pomocné metody- skiaskopie a radiografie mohou významně objasnit diagnózu.
Izolovaná zranění krku ve válce byla méně častá než kombinovaná zranění krku a hrudníku, krku a obličeje. U posledně jmenovaných kombinovaných lézí byly rány do hltanu detekovány u 4,8 % a rány do jícnu - u 0,7 % všech ran na krku. Pouze u bodných poranění, střelných poranění, někdy ojedinělých poranění krční části jícnu dochází v klidu a v válečný čas. Spolu s jícnem bývá poškozena i průdušnice, velké cévy krku, nervové kmeny, štítná žláza, páteř s míchou.
Poranění hrtanu a průdušnice
U výrazných ran na krku nepředstavují žádné obtíže pro diagnostiku, protože tyto otvory obvykle zejí. U drobných ran je pro diagnostiku důležitý unikající vzduch, rozedma podkoží a dýchací potíže.
Léčba. Tracheální rány by měly být šity za vhodných podmínek. V případě poranění se doporučuje aplikovat stehy tak, aby pokrývaly hyoidní kost a procházely štítnou chrupavkou; nejlepší šicí materiál v těchto případech se jedná o nylonové vlákno. Pokud dojde k úplnému proříznutí hrtanu nebo průdušnice, pak se oba úseky spojí stehy nebo po celém obvodu, případně se střední část rány ponechá otevřená pro zavedení tracheostomické trubice. Pokud se rána nachází na místě nevhodném pro tracheostomii, aplikuje se tracheostomie na obvyklé místo. Pro preventivní účely by měla být tracheostomie používána v širším měřítku, což pacientovi poskytne volné dýchání.
U těchto ran je třeba věnovat zvláštní pozornost zastavení krvácení, protože únik krve může vést k udušení. Pokud se do průdušnice nalilo velké množství krve a pacient ji nemůže vykašlat, je nutné krev odsát pomocí elastického katétru nebo hadičky. V případech ztíženého dýchání po tracheostomii se hrtan nad hadičkou tamponuje nebo se zavádí speciální tampónová hadička, aby se zabránilo dalšímu průtoku krve do plic.
Řezné rány cervikálního jícnu
Řezné rány krční části jícnu jsou pozorovány u sebevrahů, kteří současně zraňují spolu s jícnem další důležité orgány na krku. U tohoto typu rány často není postižena sliznice jícnu a vyčnívá ven přes naříznuté svalové vrstvy.
Léčba. V případě kombinovaných poranění jsou přijímána naléhavá opatření proti život ohrožující momenty spojené se současným poškozením cév a průdušnice. Tedy pokud jde o jícen hlavní nebezpečí spočívá v pronikání infekce přes poraněnou stěnu. Po poranění jícnu je proto pacientovi zakázáno polykat po dobu 2-3 dnů. V této době je předepsáno subkutánní nebo intrarektální kapání fyziologického roztoku nebo 5% roztoku glukózy. Mohou být také použity výživné klystýry. Poloha zraněného na lůžku by měla být vysoce vyvýšená dolní končetiny aby se zabránilo možnosti úniku.
Rána na krku se rozšíří, provede se dočasná hustá tamponáda rány jícnu a ošetří se všechny přilehlé postižené orgány - cévy obvaz, obnovit dýchací cesty. Poté se peri-ezofageální prostor široce otevře. Stehy se nasazují na jícen, zejména u čerstvých řezných ran. U silně kontaminovaných ran se otvor v jícnu všívá do rány. Do periezofageální tkáně se aplikuje měkký tampon jako v případě krční. Pro úplné odlehčení jícnu a výživu pacienta se doporučuje gastrostomie. Pokud je to možné, obnovte svaly a fascie krku.
Poranění krční páteře
Kombinovaná poranění páteře v krku byla podle specializované nemocnice během války Ukrajiny proti ruským okupantům stanovena na 3,7 %. Podle neurochirurgů byla frekvence takových poranění 1,75 % všech poranění páteře.
U kombinovaných poranění páteře v její horní části byla pozorována lehká tangenciální poranění těla 1. a 2. obratle bez výraznějších neurologických poruch. V prvních dnech po úrazu byly pozorovány mírné meningeálně-radikulární syndromy.
Těžká poranění páteře jsou doprovázena poškozením membrán, kořenů a někdy i míchy. Ve většině případů takto ranění zemřeli na bojišti nebo v nejpokročilejších fázích evakuace na šok, selhání dýchání nebo život ohrožující krvácení.
U osob, které přežily kombinovaná poranění, byly nejčastěji poškozeny zadní oblasti páteř, často s otevřením páteřního kanálu. Méně často byly postiženy přední a laterální části páteře, tedy těla obratlů, příčné výběžky a ještě méně často kloubní výběžky. Při takových poraněních se míšní kanál otevře jen zřídka a mícha není přímo zraněna, ale pouze pohmožděna a otřesena (viz Nemoci míchy).
Neurologicky s těmito zraněními nejvíce raná data radikulární jevy lze detekovat ve formě mírné hypestezie v poškozených segmentech.
Diagnóza. Omezení pohyblivosti krku a studium průběhu rány umožňuje mít podezření na poranění páteře. Někdy včasná diagnóza pomáhá objevení se Hornerova příznaku v souvislosti s poškozením krční části hraničního sympatického kmene i digitální vyšetření zadní stěna hltanu (infiltrace prevertebrálních tkání).
Při axiálním zatížení páteře se zjišťuje bolest. Upřesňuje diagnózu rentgenové vyšetření. Pokud jsou poškozeny dva horní krční obratle, pořídí se čelní fotografie speciální trubicí přes otevřená ústa.
Po poranění páteře v pozdních stádiích se ve více než 50 % případů vyskytuje střelná osteomyelitida. Frekvence osteomyelitidy v krční páteř S páteří souvisí velká pohyblivost této části páteře, zvláštní umístění kanálu rány, jehož širokému otevření brání blízkost neurovaskulárního svazku, životně důležitých orgánů krku. K infekci obratlů osteomyelitidou často dochází v důsledku komunikace mezi kanálem rány a dutinou ústní.
Léčba ran na základě válečných zkušeností zůstává převážně konzervativní a sahá až k imobilizaci krku a hlavy snímatelným sádrovým límcem, kartonovým límcem nebo měkkým límcem Shants, k předepisování antiseptik, k fyzioterapii - UHF, křemen.
Všechna tato opatření jsou navržena tak, aby se zabránilo hnisavým komplikacím. Pokud se objeví osteomyelitida a po odstranění sekvestra nelze ortopedický límec sejmout až po dobu 18 měsíců.
Pro chirurgický přístup ke krčním obratlům metodou 3. I. Geimanovich je nejpohodlnější způsob provedení řezu podél zadního okraje m. sternocleidomastoideus. Pro obnažení dolních krčních obratlů je vhodnější jít podél předního okraje tohoto svalu, poté zvýraznit přední plochu skalenových svalů; při přiblížení k obratlům je nutné vzít v úvahu topografii brachiální plexus.
Pro přístup k horním 3-4 krčním obratlům použil I. M. Rosenfeld transorální disekci zadní stěny hltanu.
K. L. Khilov, který považoval transorální sekvestrotomii za nedostatečnou, vyvinul přístup k oblouku prvního krčního obratle a tělům druhého a třetího krčního obratle.
Výsledky kombinovaných poranění krční páteře ve Velké Vlastenecká válka byly uspokojivé, zatímco ranění s podobnými porážkami ve válce 1914 jen zřídka přežili.
Kombinovaná poranění páteře, hltanu a jícnu
Takové rány mají velmi vysokou úmrtnost. Pro taková zranění lze doporučit další metoda: sonda zavedená nosem a vedená pod defektem jícnu zajišťuje výživu pacienta, chrání ránu na krku před prosáknutím a slouží spolu s protézou, kolem které se tvoří mobilizovaný jícen. Současně jsou přijímána opatření k odstranění osteomyelického zaměření, aby se zastavila progrese kostního procesu a další vývoj infekce v tkáni krku, drénované ze široké laterální incize. Tento způsob léčby je třeba doporučit u kombinovaných lézí páteře, komplikovaných infekcí z poraněného jícnu a hltanu. Gastrostomie není nutná, jak se dříve tvrdilo „s očekáváním, že v budoucnu dojde k plastické chirurgii“. Vhodnější je zavést sondu, na které by se měl vytvořit jícen a která by měla chránit krk a zejména poraněnou páteř před infekcí.
Poškození nervů v důsledku poranění krku
Poškození krční páteře je často doprovázeno poraněním míchy a jejích kořenů.
Tupá podkožní poranění brachiálního plexu na krku v době míru jsou výsledkem pouličních a průmyslových traumat. Během války je brachiální plexus natažen během transportu, když je zasažen tupými zbraněmi, holemi nebo padajícími kládami. Častěji na krku bývá postižen plexus brachialis v důsledku jeho přetažení.
Z poranění jednotlivých nervů na krku jsou nejvýznamnější poškození n. vagus a jeho recidivující větve, n. thorakoabdominální přepážky, sympatikus, n. hypoglosa a akcesorický.
Poměrně často dochází k poranění bloudivého nervu při odstraňování zhoubných nádorů na krku, zejména při odstraňování lymfatických uzlin postižených metastatickými nádory. Nerv se také může dostat do podvazu při podvázání krční tepny a častěji jugulární žíly (viz Nádory krku).
Rekurentní větev bloudivého nervu je často postižena při podvázání dolní štítné tepny nebo při odstranění strumy.
Pokud dojde k poranění bloudivého nervu na krku pod počátkem horního laryngeálního nervu, pak bude poranění reagovat na funkce odpovídajícího rekurentního nervu. Řada laryngeálních svalů, včetně glottis dilatátorů, bude paralyzována a odpovídající hlasivka se stane nehybnou (kadaverická poloha). V tomto případě hlas zhrubne, chrape nebo pacient úplně ztratí hlas.
Tok. Při jednostranné transekci n. vagus a resekci se obvykle nepozoruje nebezpečné jevy z plic, srdce, trávicího traktu a celého těla.
Když je bloudivý nerv zachycen v ligatuře, objevují se závažné příznaky podráždění vagu, zástava dechu a narušení srdce. Tyto jevy jsou způsobeny jak reflexní excitací záchytných center srdce a dýcháním v prodloužené míše, tak excitací odstředivých srdečních větví. Pokud není ligatura z nervu odstraněna, může nastat smrt.
Při oboustranném poškození bloudivých nervů a recidivující větve nastává smrt do 2 dnů od paralýzy glottis dilatátorů a narušení srdce a plic. Nástup pneumonie je spojen s požitím infikovaných slin, rozšířením plic a zvýšením frekvence dýchací pohyby; puls se prudce zvýší.
Léčba. Pokud jsou pozorovány příznaky charakteristické pro podráždění vagu, je třeba se pokusit ligaturu odstranit. Pokud to není možné, je nutné oddělit a oddělit bloudivý nerv od cév s ním podvázaných a odděleně překřížit nerv nad ligaturou. To může pacienta zachránit. Ve vzácných případech může být provedena resekce ligovaného nervu.
Při poranění podčelistní oblasti, hlavně u sebevrahů, dochází k poranění hypoglossálního nervu. V důsledku poranění tohoto nervu dochází k částečné paralýze jazyka; při vyčnívání se tato odchyluje na stranu. U bilaterálních ran je pozorována úplná paralýza jazyka.
Léčba by měla spočívat v šití hypoglossální nerv. G. A. Richterovi se podařilo ostrým nožem obnovit celistvost zraněného. V literatuře je popsáno 6 případů poranění tohoto nervu (3 bodnutí a 3 výstřely); V žádném z těchto případů nebyl použit steh. Vyskytl se případ, kdy byla v průběhu pozorována neúplná transekce hypoglossálního nervu bodná rána s nožem. Došlo ke spontánnímu zlepšení.
Jednostranná poranění bráničního nervu často zůstávají bez povšimnutí, protože inervace bránice je částečně nahrazena větvemi mezižeberních nervů. A. S. Lurie upozorňuje, že při operacích krku pro poranění brachiálního plexu mu byla 3x diagnostikována zlomenina bráničního nervu. Poznamenává také, že u jednoho pacienta nebyly v důsledku kolaterální inervace (dolní interkostální) radiologicky narušeny pohyby bránice na straně poranění.
Je tedy třeba říci, že kdy léčebné použití frenikotomie nevede vždy k trvalé paralýze bránice.
Při pokusech na zvířatech způsobuje bilaterální transekce bráničních nervů v krku smrt na respirační paralýzu. Podráždění bráničního nervu se vyznačuje tím nepřetržitý kašel se vzlykáním v důsledku nepravidelných kontrakcí bránice.
Poranění sympatiku jsou pozorována častěji u střelných poranění, lokalizovaných buď v horní části krku, za úhlem čelisti, nebo dole, několik centimetrů nad klíční kostí.
Nejstálejším příznakem poranění sympatického nervu je zúžení zornice a palpebrální štěrbiny (Hornerův syndrom), stejně jako řada trofických a vazomotorických poruch: zarudnutí odpovídající poloviny obličeje, konjunktivitida, slzení, krátkozrakost.
Někdy je pozorován exoftalmus - s izolovanou ranou nervu s prorážecí zbraní nad jeho horním uzlem.
Při podráždění sympatiku na krku dochází k rozšíření zornice, zrychlení tepu a ke stejným jevům jako při obrně bloudivého nervu.
K paralýze přídatného nervu může dojít při jeho zkřížení buď před vstupem do m. sternocleidomastoideus nebo po jeho výstupu do laterálního trojúhelníku krku. K úplné paralýze těchto svalů nedochází v důsledku kolaterální inervace z cervikálního plexu.
Pokud je ochrnutý přídatný nerv, může dojít k paralytické torticollis, a pokud je nerv podrážděný, může dojít ke spastické torticollis.
Poškození hrudního kanálu v důsledku poranění krku
Poškození hrudního kanálu v krku je poměrně vzácné a vyskytuje se při bodných, nožem nebo střelných poraněních. Mnohem častěji k poškození ductus thoracicus dochází při operacích enukleace tuberkulózních lymfatických uzlin, při exstirpaci nádorových metastáz, při onkologických operacích a operacích aneuryzmat. Jsou však uvedeny popisy poranění hrudního kanálu vpravo.
Diagnózu poranění ductus thoracicus během operace usnadní, pokud 2-4 hodiny před velkým chirurgickým zákrokem na krku dostane pacient jídlo s lehce stravitelnými tuky – mléko, smetana, chléb a máslo. Pokud dojde k náhodnému poranění ductus thoracicus, je to okamžitě zaznamenáno během operace uvolněním bělavé tekutiny podobné mléku. Někdy je poškození určeno až několik dní po operaci při výměně obvazů přítomností úniku lymfy - lymforeou. Někdy se ráno po operaci najde obvaz silně nasáklý světlou tekutinou - to vyvolává podezření na ránu na hrudním kanálu.
Tok. Následky lymforey nejsou příliš nebezpečné, zvláště pokud je zraněna jedna z větví vývodů proudících do žíly. Někdy může být ztráta tekutiny z poraněného kanálu poměrně masivní. G. A. Richter referuje o pacientovi, u kterého byla po odstranění rakovinných lymfatických uzlin v nadklíčkové oblasti objevena lymforea až při prvním převazu; lymforea pokračovala 2 týdny, navzdory těsné tamponádě. V takových případech vedou velké ztráty lymfy ke kachexii a ohrožují život.
Léčba. Pokud je během operace objevena rána na ductus thoracicus, pak se provádí ligace jak centrálního, tak periferního konce cervikální části ductus. Tato ligatura je pacienty uspokojivě tolerována díky existenci několika soutoků ductusu do podklíčkové žíly a další komunikace mezi hrudním kanálkem a žilní sítí.
S dobrými výsledky se u laterálních ran někdy používá šití potrubí. N.I. Makhov pomocí atraumatických jehel sešil potrubí nylonovými nitěmi a umístil na ně kus svalu.
V Nedávno Existují zprávy o úspěšném sešití konce ductusu do sousední žíly.
Chirurgové popisují šití vývodu do vertebrální žíly tímto způsobem. Je snadno přístupná v trojúhelníku ohraničeném sympatikem mediálně, thyrocervikálním kmenem a a. thyroidea inferior laterálně a arteria subclavia inferior. Riziko vzduchové embolie při transplantaci do vertebrální žíly je mnohem menší než do v. subclavia. Obratlová žíla je podvázána co nejproximálněji a asistent ji zatlačí tuferem. distální sekce. Na přední ploše žíly v prostoru mezi tufferem a ligaturou se vede 2-3 mm řez.
Hrudní kanál má dva nejtenčí cévní stehy vytažen do příčného řezu na přední ploše žíly.
Při aplikaci stehu se provede řez na potrubí zvenčí dovnitř a na žíle - ze strany intimy s řezem na jeho povrchu. Zdá se, že kanálek je stehy mírně vtažen do žíly. Oblast sutury je pokryta úsekem prevertebrální fascie s 1-2 stehy. Do rohu rány se vloží malý tampon.
Fyziologické odsávání lymfy centrálním koncem podvázané žíly zachraňuje lymforeu ve větší míře než utěsnění sutury anastomózovaných cév.
Není-li možné provést některou z uvedených záchovných operací, provádí se hustá tamponáda, kterou se také podaří dosáhnout zastavení lymforey obnovením hlavního toku lymfy jedním z kolaterálních svodů. Nicméně možnost septické komplikace v těchto případech je významnější.
Zvýšená výživa je nezbytná u pacientů s poraněním krku z důvodu ztráty významného množství lymfy obsahující velké množství živin.
Článek připravil a upravil: chirurg
