Զ.Կ. Զեյնուլինա

GKP RVC City Clinic No 4 կլինիկայում, մանկաբույժ

Սուր թոքաբորբի համատարած առաջացումը մեծ վտանգ է ներկայացնում երեխաների համար։ Երեխաների մոտ սուր թոքաբորբի ժամանակին ճիշտ ախտորոշում, հիվանդության ծանրության գնահատում՝ հաշվի առնելով. ուղեկցող հիվանդություններ, հակաբակտերիալ թերապիայի ճիշտ ընտրությունը թույլ է տալիս ամբողջական վերականգնումերեխաներին թոքաբորբից՝ նվազեցնելով թոքաբորբից առաջացած բարդությունները և մահացությունը:

Մատենագիտություն՝ 5.

Հիմնաբառեր: երեխաներ, թոքաբորբ, էթիոլոգիա, հակաբիոտիկներ:

Թոքաբորբը սուր վարակիչ հիվանդությունների խումբ է, որոնք տարբերվում են պատճառաբանությամբ, պաթոգենեզով և ձևաբանությամբ ( վարակիչ գործընթացներ), բնութագրվում է թոքերի շնչառական մասերի վնասմամբ՝ ներալվեոլային էքսուդացիայի պարտադիր առկայությամբ։

Ամեն տարի Ռուսաստանում 1,5 միլիոն մարդ հիվանդանում է թոքաբորբով, իսկ ճիշտ ախտորոշումը կատարվում է հիվանդների 1/3-ի մոտ (3):

Սուր թոքաբորբը (ՍՊ) սուր շնչառական հիվանդություն է՝ թոքերում տեղային դրսևորումներով, որը հաստատվում է ռենտգենով։

Ընթացիկ միտումները սուր թոքաբորբի (5):

Ներբջջային միկրոօրգանիզմների հաճախականության բարձրացում;

Over- (56%) և անբավարար ախտորոշում (33%);

Ընդունելության նախապատվություն հակաբակտերիալ դեղամիջոցներներսում;

Հակաբակտերիալ թերապիայի կարճ դասընթացներ;

Մերժում ներերակային ներարկումներհեղուկ և գամմա գլոբուլին;

Ֆիզիոթերապիայի անհամապատասխանությունը.

Այսօրվա թոքաբորբի դասակարգումը (2):

Ըստ ձևի - կիզակետային, կիզակետային-միաձուլվող, լոբար, հատվածային, միջքաղաքային;

Ըստ առաջացման վայրի և պատճառաբանության՝ համայնքային, հիվանդանոցային, պերինատալ, իմունային անբավարարությամբ, ատիպիկ, գրիպի ֆոնի վրա, ասպիրացիա;

Ըստ ընթացքի` սուր մինչև 6 շաբաթ, ձգձգվում է լուծվելու բացակայության դեպքում 6 շաբաթից մինչև 8 ամիս ժամկետով;

Ըստ բարդությունների առկայության՝ չբարդացած, բարդ։

Թոքաբորբի ախտորոշման չափանիշներ՝ ընդհանուր վիճակի խանգարում, մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում, հազ, տարբեր ծանրության շնչառություն, թոքերի բնորոշ ֆիզիկական փոփոխություններ: Ռենտգենային հաստատումը հիմնված է ռադիոգրաֆիայի վրա ինֆիլտրատիվ փոփոխությունների հայտնաբերման վրա: Թոքաբորբի զարգացման պաթոգենեզում ունեն մեծ նշանակությունհետևյալ գործոնները.

քիթ-կոկորդային սեկրեցների միկրոասպիրացիա տեղի է ունենում առողջ անհատների 70%-ի մոտ (ինքնամաքրման խանգարում);

միկրոօրգանիզմներով աերոզոլի ինհալացիա՝ մինչև երեխաների 60%-ը դպրոցական տարիքիսկ դպրոցահասակ երեխաների և մեծահասակների 30%-ը պնևմոկոկի կրողներ են.

Նախադպրոցական հաստատություններում երեխաների 20-40%-ը Haemophilus influenzae-ի կրողներ են.

կարող է լինել վարակի հեմատոգեն տարածում և վարակի ուղղակի տարածում հարևան օրգաններից:

Ոսկե ստանդարտ կլինիկական ախտորոշման համար (4):

Մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում;

Շնչառության պակաս (մինչև 2 ամիս - 60; 2 - 12 ամիս - 50; 1 - 5 տարի - 40);

Տեղական լսողական և հարվածային ախտանշաններ;

Լեյկոցիտոզ ծայրամասային արյան վերլուծության մեջ;

Ռենտգեն փոփոխություններ;

Տոքսիկոզ.

Ախտորոշումը կատարելուց հետո նախնական հակաբիոտիկի ընտրությունը կարևոր է (1):

Սկզբնական հակաբիոտիկի ընտրությունը կախված է կլինիկական իրավիճակից, ընտրված հակաբիոտիկի գործողության հակամանրէային սպեկտրից, թուքի քսուքի բակտերիոսկոպիայի արդյունքներից, հակամանրէային դեղամիջոցի ֆարմակոկինետիկայից, թոքաբորբի ծանրությունից, դեղամիջոցի անվտանգությունից և արժեքից, հակաբակտերիալ գործողության սպեկտր, ներառյալ պոտենցիալ պաթոգենները, ապացուցված կլինիկական և մանրէաբանական արդյունավետությունը, օգտագործման հեշտությունը, բորբոքման վայրում կուտակումը, լավ տանելիությունը և անվտանգությունը, մատչելի գին:

Տարիքը 1-6 ամսական։ Հոսպիտալացումը պարտադիր է:

«Տիպիկ» թոքաբորբ՝ ամոքսիցիլին, ամոքսիցիլին/կլավուլանատ, ամպիցիլին/սուլբակտամ, 3-րդ սերնդի ցեֆալոսպորիններ:
«Ատիպիկ» թոքաբորբ՝ մակրոլիդներ.

Ոչ ծանր թոքաբորբ 6 ամսականից մինչև 6 տարեկան երեխաների մոտ

Ընտրության դեղեր՝ ամոքսիցիլին, մակրոլիդներ, այլընտրանքային դեղամիջոցներ ամոքսիցիլին/կլավուլանատ, ցեֆուրոքսիմաքսետիլ 7 տարուց ավելի ամոքսիցիլին, մակրոլիդներ։

Հնարավոր է անցնել բանավոր հակաբիոտիկների, եթե

ջերմաստիճանի կայուն նորմալացում, շնչառության և հազի կրճատում, լեյկոցիտոզի և արյան նեյտրոֆիլիայի նվազում (թերապիայի 5-10 օր):

Եթե ​​հստակ կլինիկական դրական դինամիկա կա, հսկիչ ռադիոգրաֆիա դուրս գրվելիս անհրաժեշտ չէ, բայց անհրաժեշտ է Ռենտգեն հսկողությունամբուլատոր 4-5 շաբաթվա ընթացքում:

Հետևյալները հակաբակտերիալ թերապիան շարունակելու ցուցումներ չեն. ցածր աստիճանի ջերմություն, չոր հազ, թոքերում շնչառության շարունակականություն,

ESR-ի արագացում, մշտական ​​թուլություն, քրտնարտադրություն, ռադիոգրաֆիայի վրա մնացորդային փոփոխությունների պահպանում (ներթափանցում, օրինաչափության ուժեղացում)

Թերապիան համարվում է անարդյունավետ, եթե 24-48 ժամվա ընթացքում բարելավում չկա. շնչառական անբավարարության նշանները մեծանում են. սիստոլիկ ճնշման անկում, որը ցույց է տալիս վարակիչ շոկի զարգացումը. թոքաբորբի ինֆիլտրացիայի չափի ավելացում ավելի քան 50% -ով նախնական տվյալների համեմատ. օրգանների անբավարարության այլ դրսեւորումների տեսքը. Այս դեպքերում անհրաժեշտ է անցնել այլընտրանքային AB-ների և ուժեղացնել օրգանների և համակարգերի ֆունկցիոնալ աջակցությունը:

Սխալներ հակաբակտերիալ թերապիայի ժամանակ՝ գենտամիցին, կոտրիմոքսազոլ, բանավոր ամպիցիլինի և հակաբիոտիկների նշանակում՝ նիստատինի հետ համատեղ, բուժման ընթացքում հակաբիոտիկների հաճախակի փոփոխություններ,

հակաբակտերիալ թերապիայի շարունակություն, մինչև բոլոր կլինիկական և լաբորատոր պարամետրերը լիովին անհետանան (2,3):

Հոսպիտալացման պահանջներ (3):

Երեխան 2 ամսականից պակաս է։ անկախ գործընթացի ծանրությունից և ծավալից

Տարիքը մինչև 3 տարեկան՝ թոքերի լոբարային վնասվածքով

Տարիքը մինչև 5 տարեկան՝ թոքերի մեկից ավելի բլթի վնասվածքով

Լեյկոպենիա< 6 тыс., лейкоцитоз >20 հազ

Ատելեկտազիա

Անբարենպաստ տեղայնացում (C4-5)

Ցանկացած ծագման ծանր էնցեֆալոպաթիա ունեցող երեխաներ

Կյանքի առաջին տարվա երեխաներ ներարգանդային վարակներով

Բնածին արատներով, հատկապես սրտի արատներով երեխաներ

Բրոնխիալ ասթմայով, շաքարային դիաբետով, սրտանոթային համակարգի, երիկամների և ուռուցքաբանության հիվանդություններ ունեցող երեխաներ

Սոցիալական վատ պայմաններից երեխաներ

Ոչ մի երաշխավորված կատարում թերապևտիկ միջոցառումներտանը

Հոսպիտալացման ուղղակի ցուցում է թունավոր ընթացքթոքաբորբ՝ շնչահեղձություն 60 րոպեից ավելի կյանքի առաջին տարվա երեխաների համար և 50 րոպեից ավելի՝ մեկ տարեկանից բարձր երեխաների համար. շնչառության ընթացքում միջքաղաքային տարածությունների և հատկապես պարանոցային ֆոսայի հետ քաշում. հառաչող շնչառություն, շնչառության անկանոն ռիթմ; սրտի սուր անբավարարության նշաններ; անբուժելի հիպերտերմիա; գիտակցության խանգարում, ցնցումներ.

Թոքաբորբի բարդ ընթացքը. տարբեր ծանրության թոքաբորբի տոքսիկոզ; պլերիտ; թոքերի ոչնչացում, թոքերի թարախակույտ; պնևմոթորաքս; պիոպնևմոթորաքս:

Եզրակացություններ. Անցած 3 տարիների ընթացքում մանկաբույժները իրականացնում են սուր թոքաբորբի վաղ հայտնաբերում և ժամանակին հոսպիտալացում մանկաբուժական տարածքներում: Հիվանդանոցից դուրս գրվելուց հետո իրականացվում են վերականգնողական միջոցառումներ և բուժզննում։ Մեկը չկար մահացու ելքորովհետեւ Նրանք վաղ ախտորոշվել են և նշանակվել է համապատասխան թերապիա։

Մեջբերման համար.Համայնքի կողմից ձեռք բերված թոքաբորբ. Հարցազրույց պրոֆ. Լ.Ի. Բատլեր // RMJ. 2014. Թիվ 25. S. 1816 թ

Հարցազրույց Մոսկվայի առաջին պետական ​​բժշկական համալսարանի ներքին բժշկության ամբիոնի վարիչի հետ Ի.Մ. Սեչենով», բժշկական գիտությունների դոկտոր, պրոֆեսոր Լ.Ի. Բատլեր

Թոքաբորբը, որը դարեր շարունակ եղել է ծանր, հաճախ մահացու հիվանդություն, շարունակում է մնալ լուրջ կլինիկական խնդիր, որի շատ ասպեկտներ այսօր մանրազնին վերլուծություն են պահանջում: Ի՞նչն է որոշում այսօր թոքաբորբի խնդրի արդիականությունը:
-Համայնքային թոքաբորբի (CAP) հիվանդացությունը մեր երկրում հասնում է 14-15%-ի, իսկ հիվանդների ընդհանուր թիվը տարեկան գերազանցում է 1,5 միլիոն մարդու սահմանը։ ԱՄՆ-ում տարեկան ախտորոշվում է CAP-ի ավելի քան 5 միլիոն դեպք, որից ավելի քան 1,2 միլիոն մարդ հոսպիտալացման կարիք ունի, և նրանցից ավելի քան 60 հազարը մահանում են։ Եթե ​​ուղեկցող հիվանդություններ չունեցող երիտասարդ և միջին տարիքի մարդկանց մոտ CAP-ով մահացության մակարդակը չի գերազանցում 1-3%-ը, ապա 60 տարեկանից բարձր հիվանդների մոտ, ուղեկցող լուրջ պաթոլոգիայով, ինչպես նաև ծանր հիվանդության դեպքում, այդ ցուցանիշը հասնում է 15-ի: -30%.

Կա՞ն ծանր թոքաբորբի ռիսկի գործոններ, որոնք պետք է հաշվի առնվեն պրակտիկանտների, հատկապես ամբուլատոր հիվանդների կողմից:
- Գործոնները, որոնք, ցավոք, բժիշկները միշտ չէ, որ հաշվի են առնում, ներառում են արական սեռը, ուղեկցող լուրջ հիվանդությունների առկայությունը, թոքաբորբի ինֆիլտրացիայի բարձր տարածվածությունը, ըստ ռենտգեն հետազոտության, տախիկարդիա (>125/րոպե), հիպոթենզիա (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/րոպե), որոշ լաբորատոր տվյալներ:

Թոքաբորբի խնդրի կարևոր կողմերից մեկը ժամանակին և ճիշտ ախտորոշումն է։ Ինչպիսի՞ն է ներկա իրավիճակը թոքաբորբի ախտորոշման հարցում:
-Թոքաբորբի ախտորոշման մակարդակը, ցավոք, ցածր է ստացվում։ Այսպիսով, թոքաբորբի 1,5 միլիոն դեպքից հիվանդությունը ախտորոշվում է 500 հազարից պակասի մոտ, այսինքն՝ հիվանդների միայն 30%-ի մոտ։

Համաձայնեք, որ ներկայիս իրավիճակը պետք է համարել ակնհայտ անբավարար, եթե ոչ պարզապես տագնապալի։ Ի վերջո, սա 21-րդ դարն է, և մենք պետք է առաջընթաց ունենայինք այնպիսի հիվանդության ախտորոշման բարելավման հարցում, ինչպիսին թոքաբորբն է: Ինչո՞վ է պայմանավորված նման անբավարար ախտորոշումը։
- Սուբյեկտիվ գործոնների հետ մեկտեղ, որոնք որոշ չափով պայմանավորում են CAP-ի անբավարար ախտորոշումը, անհրաժեշտ է հաշվի առնել. օբյեկտիվ պատճառներ. Թոքաբորբի ախտորոշման հաստատումը բարդանում է նրանով, որ չկա որևէ հատուկ կլինիկական նշան կամ նման նշանների մի շարք, որոնց վրա կարելի է հուսալիորեն հիմնվել թոքաբորբի կասկածանքով: Մյուս կողմից, որևէ ոչ սպեցիֆիկ ախտանիշի բացակայությունը, ինչպես նաև թոքերի տեղային փոփոխությունները (հաստատված կլինիկական և/կամ ճառագայթային հետազոտության արդյունքներով) քիչ հավանական են դարձնում թոքաբորբի ախտորոշումը։ Թոքաբորբի ախտորոշման ժամանակ բժիշկը պետք է հիմնված լինի հիմնական նշանների վրա, որոնց թվում պետք է առանձնացնել հետևյալը.
1. Հանկարծակի սկիզբը, տենդը, ցնցումները, կրծքավանդակի ցավը բնորոշ են CAP-ի պնևմակոկային էթիոլոգիայի (հաճախ հնարավոր է Streptococcus pneumoniae-ն մեկուսացնել արյունից), մասամբ Legionella pneumophila-ի, ավելի քիչ՝ այլ ախտածինների համար: Ընդհակառակը, հիվանդության այս պատկերը լիովին անտիպ է Mycoplasma pneumoniae և Chlamydophila pneumoniae վարակների համար:
2. Թոքաբորբի «դասական» նշանները (ջերմության սկիզբ, կրծքավանդակի ցավ և այլն) կարող են բացակայել հատկապես թուլացած հիվանդների և տարեցների/ծերության մարդկանց մոտ։
3. 65 տարեկանից բարձր հիվանդների մոտ 25%-ի մոտ, ովքեր ունեն CAP-ն, ջերմություն չունեն, իսկ լեյկոցիտոզը գրանցվում է միայն դեպքերի կեսում: Այս դեպքում կլինիկական ախտանշանները հաճախ կարող են ներկայացվել ոչ սպեցիֆիկ դրսևորումներով (հոգնածություն, թուլություն, սրտխառնոց, անորեքսիա, խանգարված գիտակցություն և այլն):
4. Թոքաբորբի դասական օբյեկտիվ նշաններն են թոքերի ախտահարված հատվածի վրա հարվածային հնչերանգի կրճատումը (բթությունը), տեղային լսվող բրոնխիալ շնչառությունը, հնչյունային նուրբ ռելսերի կամ կրիպտուսի կիզակետը, բրոնխոֆոնիայի բարձրացումը և ձայնային ցնցումներ. Այնուամենայնիվ, հիվանդների զգալի մասում թոքաբորբի օբյեկտիվ նշանները կարող են տարբերվել բնորոշ նշաններից, և հիվանդների մոտավորապես 20% -ում դրանք կարող են իսպառ բացակայել:
5. Հաշվի առնելով CAP-ի պատկերի զգալի կլինիկական փոփոխականությունը և ֆիզիկական հետազոտության արդյունքների անորոշությունը, գրեթե միշտ, CAP ախտորոշումը պահանջում է ռենտգեն հետազոտություն, որը հաստատում է թոքերի կիզակետային ինֆիլտրատիվ փոփոխությունների առկայությունը:

Ո՞րն է ախտորոշիչ արժեքը ճառագայթման մեթոդներուսումնասիրություններ, ներառյալ բարձր լուծաչափով, CAP-ով հիվանդների մոտ: Կրկին կարող ենք տալ մի տրիվիալ հարց, որը հաճախ է ծագում՝ թոքաբորբի ախտորոշումը կլինիկակա՞ն է, թե՞ ճառագայթային:
- Թոքաբորբի ախտորոշիչ չափանիշներից է թոքային ինֆիլտրացիայի առկայությունը, որը հայտնաբերվում է մեթոդներով. ռադիոլոգիական ախտորոշում, մասնավորապես՝ հիվանդի ռենտգեն հետազոտության ժամանակ։ Մինչդեռ CAP-ով հիվանդների կառավարման որակի վերլուծությունը ցույց է տալիս անբավարար օգտագործումը այս մեթոդըուսումնասիրություններ նախքան ABP նշանակելը: Ըստ Ս.Ա. Ռաչինա, հիվանդի ռենտգեն հետազոտություն, նախքան թերապիան սկսելը, իրականացվել է հիվանդների միայն 20%-ի մոտ:
Ռենտգեն բացասական թոքաբորբը, ըստ երևույթին, գոյություն ունի, թեև ժամանակակից թոքաբանական հասկացությունների տեսանկյունից թոքերի հյուսվածքի բորբոքման ախտորոշումը առանց ճառագայթային հետազոտության, հիմնականում ռենտգենյան, չի կարող համարվել բավականաչափ հիմնավորված և ճշգրիտ:

CAP-ով հիվանդների մոտ հակաբակտերիալ թերապիայի (ABT) հիմնական խնդիրներն են օպտիմալ հակաբակտերիալ թերապիայի ընտրությունը, ընդունման ժամկետը, արդյունավետության և հանդուրժողականության մոնիտորինգը, հակաբակտերիալ թերապիան փոխելու վերաբերյալ որոշումների կայացումը և հակաբակտերիալ թերապիայի կիրառման տևողությունը: Ս.Ա. Ռաչինան, ով վերլուծել է CAP-ով հիվանդների խնամքի որակը Ռուսաստանի տարբեր շրջաններում, ցույց է տվել, որ ABP ընտրելիս բժիշկներն առաջնորդվում են տարբեր չափանիշներով: Սա ներառում է ABP-ի ներթափանցումը թոքերի հյուսվածք, հասանելիությունը բանավոր ձևով, դեղամիջոցի արժեքը և այլն: Կա՞ որևէ ընդհանուր, միասնական սկզբունք CAP-ով հիվանդների մոտ ABP-ի ընտրության համար:
- Այս կատեգորիայի հիվանդների մոտ ABP ընտրելիս առաջին հերթին պետք է կենտրոնանալ մի կողմից կլինիկական իրավիճակի, իսկ մյուս կողմից՝ նշանակված ABP-ի դեղաբանական հատկությունների վրա։ Պետք է տեղյակ լինել, որ CAP-ով հիվանդի մոտ ABT-ն սկսվում է (առնվազն պետք է սկսվի) հիվանդության կլինիկական և ռադիոլոգիական ախտորոշումից անմիջապես հետո՝ թուքի մանրէաբանական հետազոտության տվյալների բացակայության դեպքում: Առավելագույնը, որ կարելի է անել, գրամով ներկված թուքի նմուշների բակտերիոսկոպիան է: Հետևաբար, մենք խոսում ենք փորձնական էթոլոգիական ախտորոշման մասին, այսինքն՝ որոշակի պաթոգենի առկայության հավանականության մասին՝ կախված կոնկրետ կլինիկական իրավիճակից։ Ցույց է տրվել, որ որոշակի պաթոգեն սովորաբար «կապված է» համապատասխան կլինիկական իրավիճակի հետ (տարիքը, ուղեկցող և հետին պլանային պաթոլոգիայի բնույթը, համաճարակաբանական պատմությունը, հակաբիոտիկներին դիմադրողականության ռիսկը և այլն): Մյուս կողմից, բժշկի համար կարևոր է ունենալ համապարփակ տեղեկատվություն ABP-ի մասին, որը նախատեսվում է նշանակել: Հատկապես կարևոր է, որպեսզի կարողանանք ճիշտ մեկնաբանել այս տեղեկատվությունը CAP-ով կոնկրետ հիվանդի հետ կապված:
Այսօր կա թոքաբորբի «հակագին» արագ ախտորոշման հնարավորություն՝ օգտագործելով մեզի մեջ լուծվող Streptococcus pneumoniae և Legionella pneumophila անտիգենների իմունաքրոմատոգրաֆիկ որոշումը: Սակայն այս ախտորոշիչ մոտեցումը, որպես կանոն, հիմնավորված է հիվանդության ծանր դեպքերում։ Գործնականում CAP-ի հակամանրէային թերապիան դեպքերի ճնշող մեծամասնությունում էմպիրիկ է: Համաձայնելով, որ նույնիսկ հիվանդության կլինիկական պատկերի մանրակրկիտ վերլուծությունը հազիվ թե թույլ է տալիս արժանահավատորեն որոշել թոքաբորբի էթիոլոգիան, պետք է հիշել, որ դեպքերի 50-60%-ում CAP-ի հարուցիչը Streptococcus pneumoniae-ն է: Այլ կերպ ասած, CAP-ը հիմնականում ստորին մասի պնևմակոկային վարակ է շնչառական ուղիները. Եվ այստեղից էլ ակնհայտ գործնական եզրակացությունը՝ սահմանված ABP-ն պետք է ունենա ընդունելի հակապնևմակոկային ակտիվություն։

Արդյո՞ք ճիշտ է խոսել «ամենաարդյունավետ» կամ «իդեալական» դեղամիջոցի մասին CAP-ի բուժման համար ABP-ների առկա զինանոցից՝ հաշվի առնելով մինչ օրս իրականացված կլինիկական փորձարկումների արդյունքները:
-Բժիշկների՝ բոլոր դեպքերում «իդեալական» հակաբիոտիկ ունենալու ցանկությունը հասկանալի է, բայց գործնականում դժվար իրագործելի։ CAP-ով առանց համակցված հիվանդությունների երիտասարդ կամ միջին տարիքի հիվանդի դեպքում օպտիմալ հակաբիոտիկը ամոքսիցիլինն է՝ հիմնված հիվանդության ենթադրյալ պնևմակոկային էթիոլոգիայի վրա: Ավելի հին հիվանդների մոտ տարիքային խմբերկամ թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդության դեպքում օպտիմալ հակաբիոտիկը կլինի ամոքսիցիլին/կլավուլանաթթուն կամ երրորդ սերնդի պարենտերալ ցեֆալոսպորինը` հաշվի առնելով CAP-ի էթիոլոգիայի հավանական դերը` պնևմոկոկի, հեմոֆիլուս գրիպի և այլ գրամ-բացասական բակտերիաների հետ միասին: Հակաբիոտիկակայուն պաթոգենների, համակցված հիվանդությունների և/կամ ծանր CAP-ի հետևանքով առաջացած վարակների ռիսկի գործոններ ունեցող հիվանդների մոտ օպտիմալ հակաբիոտիկը կլինի «շնչառական» ֆտորկինոլոնը՝ մոքսիֆլոքսասինը կամ լևոֆլոքասինը:

Հիմնական շնչառական պաթոգենների զգայունությունը ABP-ի նկատմամբ կարևոր է դառնում մեկնարկային ABP ընտրելիս: Որքանո՞վ կարող է հակաբիոտիկների նկատմամբ կայունության առկայությունը ազդել հակաբիոտիկների ընտրության վրա:
- Կան այնպիսի հասկացություններ, ինչպիսիք են հակաբիոտիկների նկատմամբ հարուցիչների մանրէաբանական և կլինիկական դիմադրությունը: Եվ միշտ չէ, որ դրանք համընկնում են հակաբիոտիկների որոշ խմբերի համար։ Այսպիսով, պնևմոկոկի դիմադրության ցածր մակարդակով պենիցիլինի նկատմամբ, ամոքսիցիլինը և երրորդ սերնդի ցեֆալոսպորինները պահպանում են կլինիկական արդյունավետությունը, չնայած ավելի բարձր չափաբաժիններով՝ ամոքսիցիլին 2-3 գ/օր, ցեֆտրիաքսոն 2 գ/օր, ցեֆոտաքսիմ՝ 6 գ/օր: Միևնույն ժամանակ, պնևմոկոկի մանրէաբանական դիմադրությունը մակրոլիդների, երկրորդ սերնդի ցեֆալոսպորինների կամ ֆտորկինոլոնների նկատմամբ ուղեկցվում է բուժման կլինիկական անարդյունավետությամբ:

Ի՞նչ մոտեցումներ կան CAP-ով հիվանդների բուժման համար համարժեք հակաբակտերիալ դեղամիջոց ընտրելու հարցում: Ինչի՞ վրա են դրանք հիմնված և ինչպե՞ս են դրանք կիրառվում կլինիկական պրակտիկայում:
- CAP-ով հիվանդի բուժման համար ABP-ի ընտրությունը օպտիմալացնելու համար պետք է առանձնացնել հիվանդների մի քանի խմբեր՝ ելնելով հիվանդության ծանրությունից: Սա որոշում է հիվանդի բուժման վայրի վերաբերյալ կանխատեսումը և որոշումների կայացումը (ամբուլատոր կամ ստացիոնար), թույլ է տալիս փորձնականորեն առաջարկել ամենահավանական պաթոգենը և, հաշվի առնելով դա, մշակել ABT մարտավարություն: Եթե ​​մեղմ թոքաբորբով հիվանդների մոտ չկան տարբերություններ ամինոպենիցիլինների արդյունավետության մեջ, ինչպես նաև մակրոլիդների կամ «շնչառական» ֆտորկինոլոնների դասի առանձին ներկայացուցիչների մոտ, որոնք կարող են նշանակվել բանավոր, և բուժումը կարող է իրականացվել ամբուլատոր հիմունքներով, ապա. հիվանդության ավելի ծանր դեպքերում ցուցված է հոսպիտալացում, և նպատակահարմար է սկսել թերապիան պարենտերալ հակաբիոտիկներով: Բուժումից 2-4 օր հետո, երբ մարմնի ջերմաստիճանը նորմալանում է, թունավորումը և այլ ախտանիշները նվազում են, խորհուրդ է տրվում անցնել բանավոր հակաբիոտիկների մինչև թերապիայի ամբողջական կուրսի ավարտը (քայլ թերապիա): Ծանր թոքաբորբով հիվանդներին նշանակվում են դեղամիջոցներ, որոնք ակտիվ են «ատիպիկ» միկրոօրգանիզմների դեմ, ինչը բարելավում է հիվանդության կանխատեսումը:
- Որքա՞ն հաճախ է թոքաբորբը բուժվում փուլային թերապիայի միջոցով:
- Կլինիկական պրակտիկան ցույց է տալիս, որ փուլային թերապիայի սխեման հազվադեպ է օգտագործվում CAP-ով հոսպիտալացված հիվանդների բուժման ժամանակ: Ըստ Ս.Ա. Ռաչինա, փուլային թերապիան իրականացվում է ոչ ավելի, քան 20% դեպքերում։ Սա կարելի է բացատրել բժիշկների տեղեկացվածության և իներցիայի պակասով, ինչպես նաև նրանց հիմքում ընկած համոզմունքով, որ պարենտերալ դեղամիջոցներն ակնհայտորեն ավելի արդյունավետ են, քան բանավորը: Սա ոչ միշտ է և ոչ ամբողջությամբ ճիշտ է: Իհարկե, բազմաթիվ օրգանների անբավարարությամբ հիվանդի դեպքում հակաբիոտիկի կիրառման մեթոդը կարող է լինել միայն պարենտերալ: Այնուամենայնիվ, կլինիկական կայուն հիվանդի դեպքում, առանց ստամոքս-աղիքային դիսֆունկցիայի, հակաբիոտիկների տարբեր դեղաչափային ձևերի ֆարմակոկինետիկայի էական տարբերություններ չկան: Հետևաբար, հակաբիոտիկի առկայությունը բանավոր դեղաչափով, լավ կենսամատչելիությամբ, բավարար հիմք է հիվանդին պարենտերալ բուժումից բանավոր բուժման տեղափոխելու համար, ինչը նույնպես կարող է զգալիորեն ավելի էժան և հարմար լինել նրա համար: Շատ պարենտերալ հակաբիոտիկներ ունեն բանավոր դեղաչափերի ձևեր բարձր կենսամատչելիությամբ (ավելի քան 90%)՝ ամոքսիցիլին/կլավուլանաթթու, լևոֆլոքասին, մոքսիֆլոքասին, կլարիտրոմիցին, ազիտրոմիցին: Հնարավոր է նաև փուլային թերապիա իրականացնել պարենտերալ հակաբիոտիկի օգտագործման դեպքում, որը չունի նմանատիպ բանավոր ձև՝ բարձր կենսաանվտանգությամբ։ Այս դեպքում նշանակվում է նույնական մանրէաբանական բնութագրերով և օպտիմիզացված ֆարմակոկինետիկայով բանավոր հակաբիոտիկ, օրինակ՝ ցեֆուրոքսիմ IV՝ ցեֆուրոքսիմ աքսետիլ բանավոր, ամպիցիլին IV՝ ամոքսիցիլին բանավոր։

Որքանո՞վ է կարևոր CAP-ի ախտորոշումից հետո հակամանրէային թերապիայի մեկնարկի ժամանակը:
- Առանձնահատուկ ուշադրություն սկսեցին հատկացվել համեմատաբար վերջերս CAP-ով հիվանդներին հակաբիոտիկի առաջին կիրառմանը նախորդող ժամանակին: Երկու հետահայաց ուսումնասիրություններ ցույց են տվել մահացության վիճակագրորեն զգալի նվազում CAP-ով հոսպիտալացված հիվանդների շրջանում՝ հակամանրէային թերապիայի վաղ մեկնարկով: Առաջին հետազոտության հեղինակներն առաջարկել են 8 ժամ շեմ, սակայն հետագա վերլուծությունը ցույց է տվել, որ ավելի ցածր մահացություն է նկատվել 4 ժամը չգերազանցող շեմի դեպքում։Կարևոր է ընդգծել, որ նշված հետազոտություններում առաջին անգամ հակաբիոտիկներ ստացած հիվանդները։ Բժշկական զննումից 2 ժամ հետո կլինիկորեն ավելի ծանր էին, քան այն հիվանդները, ովքեր սկսել են հակամանրէային թերապիա հիվանդանոցի շտապ օգնության բաժանմունք ընդունվելուց 2-4 ժամ հետո: Ներկայումս մասնագետները, հնարավոր չհամարելով որոշակի ժամանակային ընդմիջում որոշել հիվանդի զննման սկզբից մինչև հակաբիոտիկի առաջին չափաբաժնի ընդունումը, կոչ են անում հնարավորինս շուտ սկսել բուժումը հաստատելուց հետո: նախնական ախտորոշումհիվանդություններ.

ABP-ի նշանակումը, նույնիսկ որքան հնարավոր է շուտ, իհարկե, չի սպառում հսկող բժշկի առաքելությունը և վերջնականապես չի լուծում բոլոր հարցերը: Ինչպե՞ս գնահատել նշանակված ABP-ի ազդեցությունը: Որո՞նք են կատարողականի չափանիշները: Ո՞ր ժամկետները պետք է կարևոր համարել էֆեկտի բացակայության և, հետևաբար, հակաբիոտիկի փոփոխման վերաբերյալ որոշում կայացնելու համար:
-Գոյություն ունի «երրորդ օրվա» կանոն, ըստ որի հակամանրէային թերապիայի արդյունավետությունը պետք է գնահատվի դրա մեկնարկից 48-72 ժամ հետո։ Եթե ​​հիվանդի մարմնի ջերմաստիճանը նորմալացել է կամ չի գերազանցում 37,5 o C-ը, թունավորման նշանները նվազել են, շնչառական անբավարարություն կամ հեմոդինամիկ խանգարումներ չկան, ապա բուժման ազդեցությունը պետք է համարել դրական և շարունակել հակաբիոտիկը: Սպասվող ազդեցության բացակայության դեպքում խորհուրդ է տրվում ավելացնել բանավոր մակրոլիդներ (ցանկալի է ազիտրոմիցին կամ կլարիտոմիցին) առաջին շարքի դեղամիջոցին, օրինակ՝ ամոքսիցիլինին կամ «պաշտպանված» ամինոպենիցիլիններին: Եթե ​​այս համակցությունն անարդյունավետ է, ապա պետք է օգտագործվի դեղերի այլընտրանքային խումբ՝ «շնչառական» ֆտորկինոլոններ: Ի սկզբանե իռացիոնալ հակաբիոտիկների նշանակման դեպքում, որպես կանոն, առաջին շարքի դեղերն այլևս չեն օգտագործվում, այլ անցնում են «շնչառական» ֆտորկինոլոնների։

Ոչ պակաս կարևոր խնդիր ABT-ի մարտավարությունը CAP-ով հիվանդների մոտ բուժման տեւողությունն է: Բժիշկները հաճախ անհանգստանում են հիվանդության անբավարար բուժման մասին: Արդյո՞ք նույն վտանգը կա հիվանդի և՛ «թերաբուժելու», և՛ «չափազանց բուժելու» մեջ:
- CAP-ով շատ հիվանդներ, ովքեր ABT-ի ֆոնի վրա հասել են կլինիկական էֆեկտի, ուղարկվում են հիվանդանոց՝ բուժումը շարունակելու: Բժշկի տեսանկյունից դրա պատճառներն են ցածր աստիճանի ջերմություն, համառ, չնայած ծավալի նվազմանը, թոքային ինֆիլտրացիան, ըստ ռենտգեն հետազոտության, ESR-ի ավելացում։ Այս դեպքում կա՛մ ABT է իրականացվում նախկինի պես, կա՛մ նշանակվում է նոր ABT։
Շատ դեպքերում CAP-ով հիվանդների հակամանրէային թերապիան շարունակվում է 7-10 օր կամ ավելի: Հակաբիոտիկների կարճ և սովորական (ըստ տևողության) կուրսերի արդյունավետության համեմատական ​​ուսումնասիրությունները էական տարբերություններ չեն հայտնաբերել ինչպես ամբուլատոր, այնպես էլ հոսպիտալացված հիվանդների մոտ, եթե բուժումը համարժեք էր: Ժամանակակից հայեցակարգի համաձայն, CAP-ի հակամանրէային թերապիան կարող է ավարտվել, եթե հիվանդը բուժում է ստացել առնվազն 5 օր, նրա մարմնի ջերմաստիճանը նորմալացվել է վերջին 48-72 ժամվա ընթացքում և չկան կլինիկական անկայունության չափանիշներ (տախիպնոե, տախիկարդիա, հիպոթենզիա և այլն): Ավելի երկար բուժում անհրաժեշտ է այն դեպքերում, երբ նշանակված ABT-ն չի ազդել մեկուսացված պաթոգենի վրա կամ երբ զարգանում են բարդություններ (թարախակույտների ձևավորում, պլևրային էմպիեմա): CAP-ի անհատական ​​կլինիկական, լաբորատոր կամ ռադիոլոգիական նշանների պահպանումը բացարձակ ցուցում չէ հակամանրէային թերապիայի շարունակման կամ դրա փոփոխման համար:
Որոշ տվյալների համաձայն՝ ոչ ծանր CAP-ով հիվանդների մինչև 20%-ը պատշաճ կերպով չի արձագանքում բուժմանը: Սա լուրջ ցուցանիշ է, որը նպատակահարմար է դարձնում թոքերի վիճակի ավելի զգույշ և, հնարավոր է, հաճախակի ճառագայթային մոնիտորինգ անցկացնելը։ Հայտնաբերվել է Ռենտգեն հետազոտությունԹոքերում կիզակետային ինֆիլտրատիվ փոփոխությունների երկարատև լուծում նույնիսկ հստակ հակադարձ զարգացման ֆոնի վրա կլինիկական ախտանիշներհիվանդությունը հաճախ ծառայում է որպես ABT-ն շարունակելու կամ փոփոխելու պատճառ:
ABT-ի արդյունավետության հիմնական չափանիշը CAP-ի կլինիկական դրսևորումների հակադարձ զարգացումն է, առաջին հերթին մարմնի ջերմաստիճանի նորմալացումը: Ռադիոլոգիական վերականգնման ժամկետները, որպես կանոն, հետ են մնում կլինիկական վերականգնման ժամկետներից։ Այստեղ, մասնավորապես, տեղին է հիշել, որ թոքաբորբի ինֆիլտրացիայի ճառագայթային լուծման ամբողջականությունն ու ժամկետները նույնպես կախված են CAP-ի հարուցիչի տեսակից: Այսպիսով, եթե միկոպլազմային թոքաբորբով կամ պնևմակոկային թոքաբորբով առանց բակտերեմիայի, ռադիոլոգիական վերականգնման ժամանակահատվածը միջինում 2 շաբաթ է: - 2 ամիս և 1-3 ամիս: համապատասխանաբար գրամ-բացասական էնտերոբակտերիայով առաջացած հիվանդության դեպքում այդ ժամանակային միջակայքը հասնում է 3-5 ամսվա։

Ի՞նչ կարող եք ասել թոքաբորբի մասին, որն ունի ուշացած կլինիկական պատասխան և հետաձգված ռադիոլոգիական լուծում իմունոկոմպետենտ հիվանդների մոտ:
- Նման իրավիճակներում բժիշկները հաճախ խուճապի են մատնվում։ Օգնության են կանչվում խորհրդատուներ, առաջին հերթին՝ տուբերկուլյոզի մասնագետներ և ուռուցքաբաններ, նշանակվում են նոր հակաբիոտիկներ և այլն։
CAP-ով հիվանդների մեծ մասում, ABT-ի մեկնարկից 3-5 օրվա վերջում, մարմնի ջերմաստիճանը նորմալանում է և թունավորման այլ դրսևորումները հետընթաց են ունենում: Այն դեպքերում, երբ վիճակի բարելավման ֆոնին մինչև 4-րդ շաբաթվա վերջ. Հիվանդության սկզբից հնարավոր չէ հասնել ճառագայթային ամբողջական լուծման, պետք է խոսել չլուծվող/դանդաղ լուծվող կամ ձգձգվող ՎՊ-ի մասին։ Նման իրավիճակում պետք է նախ և առաջ սահմանել CAP-ի ձգձգվող ընթացքի հնարավոր ռիսկային գործոնները, որոնք ներառում են մեծ տարիքը, համակցված հիվանդությունը, CAP-ի ծանր ընթացքը, բազմալոբարային ինֆիլտրացիան և երկրորդային բակտերեմիան: CAP-ի դանդաղ լուծման և միաժամանակյա կլինիկական բարելավման համար վերը նշված ռիսկային գործոնների առկայության դեպքում խորհուրդ է տրվում 4 շաբաթ անց: անցկացնել օրգանների հսկիչ ռենտգեն հետազոտություն կրծքավանդակը. Եթե ​​կլինիկական բարելավում չի նկատվում և/կամ հիվանդը չունի VP-ի դանդաղ լուծման ռիսկի գործոններ, ապա այդ դեպքերում ցուցված է համակարգչային տոմոգրաֆիա և օպտիկամանրաթելային բրոնխոսկոպիա:

Կլինիկական պրակտիկայում ախտորոշիչ և բուժական սխալներն անխուսափելի են: Քննարկեցինք թոքաբորբի ուշ կամ սխալ ախտորոշման պատճառները։ Որո՞նք են ABT-ի կողմից թույլ տրված առավել բնորոշ սխալները CAP-ով հիվանդների մոտ:
- Մեծ մասը ընդհանուր սխալսկզբնական հակաբիոտիկը պետք է համարել, որ անհամապատասխան է ընդունված կլինիկական առաջարկություններին: Սա կարող է պայմանավորված լինել բժիշկների անբավարար ծանոթությամբ առկա կլինիկական ուղեցույցներին, կամ նրանց անտեղյակությունից կամ նույնիսկ դրանց գոյության ուղղակի անտեղյակությունից: Մյուս սխալը ԱԲԾ-ի ժամանակին փոփոխության բացակայությունն է՝ ակնհայտ անարդյունավետության դեպքում։ Մենք պետք է գործ ունենանք իրավիճակների հետ, երբ ABT-ն շարունակվում է 1 շաբաթ՝ չնայած կլինիկական ազդեցության բացակայությանը: Հակաբիոտիկների դոզավորման և հակաբիոտիկ թերապիայի տևողության սխալները հազվադեպ են: Եթե ​​կա հակաբիոտիկներին դիմացկուն պնևմոկոկերի առաջացման վտանգ, ապա պենիցիլինները և ցեֆալոսպորինները պետք է օգտագործվեն ավելացված չափաբաժիններով (ամոքսիցիլին 2-3 գ/օր, ամոքսիցիլին/կլավուլանաթթու 3-4 գ/օր, ցեֆտրիաքսոն 2 գ/օր): , և որոշ հակաբիոտիկներ չպետք է նշանակվեն (ցեֆուրոքսիմ, մակրոլիդներ): Բացի այդ, CAP-ի համար ենթաբուժական չափաբաժիններով հակաբիոտիկներ նշանակելու պրակտիկան պնևմոկոկի դեմ, օրինակ՝ ազիտրոմիցին օրական դոզան 250 մգ, կլարիտրոմիցին օրական 500 մգ դեղաչափով, ամոքսիցիլին/կլավուլանաթթու դեղաչափի ձևը 625 մգ (և նույնիսկ ավելին 375 մգ): Այս պահին լևոֆլոքսասինի դոզան ավելացնելը մինչև 750 մգ կարող է երաշխավորված լինել:

Հաճախ ականատես ենք լինում ԿԱՊ-ով հիվանդների անհարկի հոսպիտալացմանը, ինչը, ըստ որոշ տվյալների, տեղի է ունենում ԿԱՊ-ի դեպքերի գրեթե կեսում։ Թվում է, որ CAP-ով հիվանդի հոսպիտալացման մասին որոշում կայացնելիս բժիշկների մեծ մասն առաջնորդվում է սուբյեկտիվ գնահատականներ, թեև դրա համար կան հատուկ, հիմնականում կլինիկական ցուցումներ:
- Հոսպիտալացման հիմնական ցուցումը հիվանդի վիճակի ծանրությունն է, որը կարող է առաջանալ և՛ թոքային բորբոքումով, որը կհանգեցնի շնչառական անբավարարության զարգացմանը, և՛ հիվանդի ուղեկցող պաթոլոգիայի դեկոմպենսացմանը (սրտի անբավարարություն, երիկամային անբավարարություն, դեկոմպենսացիա): շաքարային դիաբետ, ճանաչողական խանգարումների ավելացում և մի շարք այլ նշաններ): Հոսպիտալացման մասին որոշում կայացնելիս կարևոր է գնահատել հիվանդի վիճակը և որոշել վերակենդանացման բաժանմունքում հոսպիտալացման ցուցումները: Գոյություն ունեն թոքաբորբի ծանրության գնահատման տարբեր սանդղակներ: Այս նպատակով ամենահարմար սանդղակը CURB-65 սանդղակն է, որը գնահատում է գիտակցության մակարդակը, շնչառության հաճախականությունը, սիստոլիկ արյան ճնշումը, միզանյութի պարունակությունը արյան մեջ և հիվանդի տարիքը (65 տարեկան և ավելի): Ցուցադրվել է բարձր հարաբերակցություն CAP-ի ծանրության միավորների CURB-65 սանդղակի և մահացության միջև: Իդեալում, CAP-ով հիվանդի կառավարման ստանդարտացված մոտեցումը պետք է ներդրվի CURB-65 գնահատականի հիման վրա. միավորների թիվը 0-1 է. հիվանդը կարող է բուժվել ամբուլատոր հիմունքներով, ավելի բարձր՝ հոսպիտալացվել, և հիվանդանոցում, եթե կա 0-2 միավոր, հիվանդը գտնվում է թերապևտիկ (թոքաբանության) բաժանմունքում, եթե կա 3 և ավելի միավոր՝ պետք է տեղափոխվի վերակենդանացման բաժանմունք։

Գոյություն ունենալ գործնական առաջարկություններ CAP-ով հիվանդների կառավարման համար: Որքանո՞վ է կարևոր հետևել այս առաջարկություններին և կա՞ն արդյոք նման դեպքերում բուժման ավելի լավ արդյունքների ապացույցներ:
- Առաջարկությունները սահմանում են հիվանդին զննելու սկզբունքները և ներկայացնում են միասնական մոտեցում այս կատեգորիայի հիվանդների կառավարման նկատմամբ: Ապացուցված է, որ առաջարկությունների որոշակի դրույթներին հետևելը նվազեցնում է վաղ թերապևտիկ ձախողման հավանականությունը (առաջին 48-72 ժամվա ընթացքում) 35%-ով և մահվան ռիսկը՝ 45%-ով: Հետևաբար, CAP-ի ախտորոշումը և այս կատեգորիայի հիվանդների բուժումը բարելավելու համար բժիշկներին կարելի է խրախուսել հետևել կլինիկական առաջարկություններին:

Այն ժամանակակից թերապևտիկ պրակտիկայում ամենաարդիականներից մեկն է։ Միայն վերջին 5 տարիների ընթացքում Բելառուսում հիվանդացության մակարդակն աճել է 61%-ով։ Թոքաբորբից մահացության մակարդակը, ըստ տարբեր հեղինակների, տատանվում է 1-ից 50%: Մեր հանրապետությունում մահացության ցուցանիշը 5 տարվա ընթացքում աճել է 52 տոկոսով։ Չնայած դեղաբուժության տպավորիչ հաջողություններին և հակաբակտերիալ դեղամիջոցների նոր սերունդների զարգացմանը, հիվանդացության կառուցվածքում թոքաբորբի տեսակարար կշիռը բավականին մեծ է: Այսպիսով, Ռուսաստանում ամեն տարի այս հիվանդության համար բժիշկների կողմից նկատվում է ավելի քան 1,5 միլիոն մարդ, որոնցից 20%-ը հոսպիտալացվում է վիճակի ծանրության պատճառով։ Բրոնխոթոքային բորբոքումով բոլոր հոսպիտալացված հիվանդների շրջանում, չհաշված ARVI-ը, թոքաբորբով հիվանդների թիվը գերազանցում է 60%-ը։

IN ժամանակակից պայմաններԱռողջապահության ֆինանսավորման «տնտեսական» մոտեցումը առաջնահերթություն է տալիս հատկացված բյուջետային միջոցների առավել նպատակահարմար ծախսերին, ինչը կանխորոշում է թոքաբորբով հիվանդների հոսպիտալացման հստակ չափանիշների և ցուցումների մշակումը, թերապիայի օպտիմալացումը՝ ավելի ցածր ծախսերով լավ վերջնական արդյունք ստանալու համար: Հիմնվելով սկզբունքների վրա ապացույցների վրա հիմնված բժշկությունՄենք կարծում ենք, որ կարևոր է քննարկել այս խնդիրը՝ կապված թոքաբորբով հիվանդների հոսպիտալացման հստակ չափանիշների ամենօրյա պրակտիկայում ներդնելու հրատապ անհրաժեշտության հետ, ինչը կհեշտացնի տեղի թերապևտի աշխատանքը, կխնայի բյուջետային միջոցները և ժամանակին կկանխատեսի հիվանդության հնարավոր արդյունքները։ հիվանդությունը։

Թոքաբորբից մահացությունն այսօր բժշկական հաստատությունների գործունեության հիմնական ցուցանիշներից է։ Առողջապահության կազմակերպիչներից և բժիշկներից պահանջվում է անընդհատ նվազեցնել այս ցուցանիշը, ցավոք, առանց հաշվի առնելու հիվանդների տարբեր կատեգորիաների մահվան պատճառ հանդիսացող օբյեկտիվ գործոնները։ Թոքաբորբից մահվան յուրաքանչյուր դեպք քննարկվում է կլինիկական և անատոմիական կոնֆերանսներում:

Մինչդեռ համաշխարհային վիճակագրությունը վկայում է թոքաբորբից մահացության աճի մասին՝ չնայած դրա ախտորոշման և բուժման առաջընթացին: ԱՄՆ-ում այս պաթոլոգիանզբաղեցնում է վեցերորդ տեղը մահացության կառուցվածքում և ամենաշատն է ընդհանուր պատճառմահացություններ վարակիչ հիվանդություններից. Տարեկան գրանցվում է թոքաբորբի և դրա բարդությունների ավելի քան 60000 մահացու ելք։

Պետք է ենթադրել, որ շատ դեպքերում թոքաբորբը լուրջ և լուրջ հիվանդություն է։ Նրա դիմակի տակ հաճախ թաքնված են տուբերկուլյոզն ու թոքերի քաղցկեղը։ Մոսկվայում և Սանկտ Պետերբուրգում 5 տարվա ընթացքում թոքաբորբից մահացած մարդկանց դիահերձման զեկույցների ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ ճիշտ ախտորոշումը դրվել է հիվանդանոց ընդունվելուց հետո առաջին օրվա ընթացքում հիվանդների մեկ երրորդից պակաս մոտ, իսկ առաջին շաբաթվա ընթացքում՝ 40%-ով։ Հիվանդների 27%-ը մահացել է հիվանդանոցում գտնվելու առաջին օրը։ Կլինիկական և ախտաբանական ախտորոշումների համընկնումը դիտվել է դեպքերի 63%-ում, ընդ որում թոքաբորբի թերախտորոշումը կազմում է 37%, իսկ գերախտորոշումը` 55% (!): Կարելի է ենթադրել, որ Բելառուսում թոքաբորբի հայտնաբերման մակարդակը համեմատելի է Ռուսաստանի խոշորագույն քաղաքների հետ։

Թերևս նման ճնշող թվերի պատճառը փոփոխությունն է ժամանակակից բեմթոքաբորբի ախտորոշման «ոսկե ստանդարտ», ներառյալ հիվանդության սուր սկիզբը տենդով, հազով խորխով, կրծքավանդակի ցավով, լեյկոցիտոզով, ավելի քիչ հաճախ՝ արյան նեյտրոֆիլ տեղաշարժով լեյկոպենիայով և ռենտգեն հայտնաբերվող ինֆիլտրատով արյան մեջ։ թոքերի հյուսվածքը, որը նախկինում չի որոշվել. Շատ հետազոտողներ նշում են նաև բժիշկների պաշտոնական, մակերեսային վերաբերմունքը այնպիսի «երկար հայտնի և լավ ուսումնասիրված» հիվանդության ախտորոշման և բուժման հարցերի նկատմամբ, ինչպիսին թոքաբորբն է։

Ձմեռային սեզոնին՝ ցուրտ եղանակի սկսվելուն պես, մեծանում է վերին և ստորին շնչուղիների հիվանդությունների՝ թոքաբորբի, կոկորդի ցավի, տրախեիտի վտանգը։

Թոքաբորբն այժմ ամենատարածված հիվանդություններից մեկն է: Չնայած դեղորայքային թերապիայի հաջողություններին, թոքաբորբը դեռ համարվում է վտանգավոր, իսկ երբեմն նույնիսկ մահացու հիվանդություն. Թոքաբորբով հիվանդները կազմում են կլինիկաներում, հիվանդանոցների թերապևտիկ և թոքաբուժական բաժանմունքներում բժշկական օգնություն փնտրողների զգալի տոկոսը, ինչը կապված է բարձր հիվանդացության հետ, հատկապես գրիպի համաճարակների և սուր շնչառական հիվանդությունների բռնկման ժամանակ:

Սա սուր վարակիչ հիվանդություն է, հիմնականում բակտերիալ (վիրուսային) էթիոլոգիայի, որը բնութագրվում է թոքերի շնչառական մասերի կիզակետային վնասվածքով, ներալվեոլային արտանետման առկայությամբ, որը հայտնաբերվում է ֆիզիկական և գործիքային հետազոտության ժամանակ, արտահայտված տարբեր աստիճանի տենդային ռեակցիայով։ և թունավորում:

Կասկածյալ բորբոքային հիվանդությունթոքերը հնարավոր են, եթե առկա են հետևյալ ախտանիշները.

• ջերմություն (38 աստիճանից բարձր ջերմաստիճան);
• Թունավորում, ընդհանուր անբավարարություն, ախորժակի կորուստ;
• ցավ ախտահարված թոքի կողմում շնչելիս, որը սրվում է հազով (երբ պլևրան ներգրավված է բորբոքման գործընթացում);
• Հազը չոր է կամ խորխով;
• Շնչառության շնչառություն.

Ախտորոշումը կատարվում է բժշկի կողմից։ Հիվանդության առաջին օրը կարևոր է դիմել բժշկի: Կրծքավանդակի ռենտգենն օգնում է բժշկին ախտորոշել: հաշվարկված տոմոգրաֆիա, լսողական տվյալներ. Դեղորայքային թերապիայի ընտրությունը խիստ անհատական ​​է՝ կախված հիվանդության կասկածելի հարուցիչից: Թոքաբորբի բուժումն իրականացվում է ամբուլատոր կամ ստացիոնար հիմունքներով՝ կախված հիվանդության ծանրությունից: Հոսպիտալացման ցուցումները սահմանում է բժիշկը:

Թոքաբորբի խնդրի արդիականությունը

Թոքաբորբի ախտորոշման և բուժման խնդիրը ժամանակակից թերապևտիկ պրակտիկայում ամենահրատապներից է: Միայն վերջին 5 տարիների ընթացքում Բելառուսում հիվանդացության մակարդակն աճել է 61%-ով։ Թոքաբորբից մահացության մակարդակը, ըստ տարբեր հեղինակների, տատանվում է 1-ից 50%: Մեր հանրապետությունում մահացության ցուցանիշը 5 տարվա ընթացքում աճել է 52 տոկոսով։ Չնայած դեղաբուժության տպավորիչ հաջողություններին և հակաբակտերիալ դեղամիջոցների նոր սերունդների զարգացմանը, հիվանդացության կառուցվածքում թոքաբորբի տեսակարար կշիռը բավականին մեծ է: Այսպիսով, Ռուսաստանում ամեն տարի այս հիվանդության համար բժիշկների կողմից նկատվում է ավելի քան 1,5 միլիոն մարդ, որոնցից 20%-ը հոսպիտալացվում է վիճակի ծանրության պատճառով։ Բրոնխոթոքային բորբոքումով բոլոր հոսպիտալացված հիվանդների շրջանում, չհաշված ARVI-ը, թոքաբորբով հիվանդների թիվը գերազանցում է 60%-ը։

Առողջապահության ֆինանսավորման «տնտեսական» մոտեցման ժամանակակից պայմաններում առաջնահերթությունը բյուջետային հատկացված միջոցների առավել նպատակահարմար ծախսն է, որը կանխորոշում է թոքաբորբով հիվանդների հոսպիտալացման հստակ չափանիշների և ցուցումների մշակումը, թերապիայի օպտիմալացումը՝ լավ արդյունք ստանալու համար։ վերջնական արդյունք ավելի ցածր գնով: Հիմնվելով ապացույցների վրա հիմնված բժշկության սկզբունքների վրա՝ մեզ թվում է, թե կարևոր է քննարկել այս խնդիրը՝ կապված թոքաբորբով հիվանդների հոսպիտալացման համար ամենօրյա պրակտիկայում հստակ չափանիշների ներդնման հրատապ անհրաժեշտության հետ, ինչը կհեշտացնի տեղի թերապևտի աշխատանքը, բացառությամբ. բյուջետային միջոցները և ժամանակին կանխատեսել հիվանդության հնարավոր արդյունքները:

Թոքաբորբից մահացությունն այսօր բժշկական հաստատությունների գործունեության հիմնական ցուցանիշներից է։ Առողջապահության կազմակերպիչներից և բժիշկներից պահանջվում է անընդհատ նվազեցնել այս ցուցանիշը, ցավոք, առանց հաշվի առնելու հիվանդների տարբեր կատեգորիաների մահվան պատճառ հանդիսացող օբյեկտիվ գործոնները։ Թոքաբորբից մահվան յուրաքանչյուր դեպք քննարկվում է կլինիկական և անատոմիական կոնֆերանսներում:

Մինչդեռ համաշխարհային վիճակագրությունը վկայում է թոքաբորբից մահացության աճի մասին՝ չնայած դրա ախտորոշման և բուժման առաջընթացին: ԱՄՆ-ում այս պաթոլոգիան զբաղեցնում է վեցերորդ տեղը մահացության կառուցվածքում և հանդիսանում է վարակիչ հիվանդություններից մահացության ամենատարածված պատճառը: Տարեկան գրանցվում է թոքաբորբի և դրա բարդությունների ավելի քան 60000 մահացու ելք։

Պետք է ենթադրել, որ շատ դեպքերում թոքաբորբը լուրջ և լուրջ հիվանդություն է։ Տուբերկուլյոզ և թոքերի քաղցկեղ. Մոսկվայում և Սանկտ Պետերբուրգում 5 տարվա ընթացքում թոքաբորբից մահացած մարդկանց դիահերձման զեկույցների ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ ճիշտ ախտորոշումը դրվել է հիվանդանոց ընդունվելուց հետո առաջին օրվա ընթացքում հիվանդների մեկ երրորդից պակաս մոտ, իսկ առաջին շաբաթվա ընթացքում՝ 40%-ով։ Հիվանդների 27%-ը մահացել է հիվանդանոցում գտնվելու առաջին օրը։ Կլինիկական և ախտաբանական ախտորոշումների համընկնումը դիտվել է դեպքերի 63%-ում, ընդ որում թոքաբորբի թերախտորոշումը կազմում է 37%, իսկ գերախտորոշումը` 55% (!): Կարելի է ենթադրել, որ Բելառուսում թոքաբորբի հայտնաբերման մակարդակը համեմատելի է Ռուսաստանի խոշորագույն քաղաքների հետ։

Թերևս նման ճնշող թվերի պատճառը թոքաբորբի ախտորոշման «ոսկե ստանդարտի» ներկա փուլում փոփոխությունն է, որը ներառում է հիվանդության սուր սկիզբը ջերմությամբ, հազով խորխով, կրծքավանդակի ցավով, լեյկոցիտոզով և ավելի հազվադեպ՝ նեյտրոֆիլով լեյկոպենիայով։ արյան մեջ տեղաշարժ, թոքերի հյուսվածքում ճառագայթաբանորեն հայտնաբերվող ինֆիլտրատ, որը նախկինում սահմանված չէր: Շատ հետազոտողներ նշում են նաև բժիշկների պաշտոնական, մակերեսային վերաբերմունքը այնպիսի «երկար հայտնի և լավ ուսումնասիրված» հիվանդության ախտորոշման և բուժման հարցերի նկատմամբ, ինչպիսին թոքաբորբն է։

Դուք կարդում եք թեման.

Թոքաբորբի ախտորոշման և բուժման խնդրի մասին

Համայնքի կողմից ձեռք բերված թոքաբորբ երեխաների մոտ. կլինիկական, լաբորատոր և էթոլոգիական առանձնահատկություններ

Օրենբուրգի պետական ​​բժշկական ակադեմիա

Համապատասխանություն.Երեխաների հիվանդացության և մահացության կառուցվածքում շնչառական հիվանդությունները զբաղեցնում են առաջատար տեղերից մեկը։ Նրանց մեջ կարևոր դեր է խաղում թոքաբորբը։ Դա պայմանավորված է ինչպես երեխաների մոտ շնչառական տրակտի վնասվածքների բարձր հաճախականությամբ, այնպես էլ շատ ուշ ախտորոշված ​​և չբուժված թոքաբորբի լուրջ կանխատեսմամբ: Ռուսաստանի Դաշնությունում երեխաների մոտ թոքաբորբով հիվանդացությունը տատանվում է 6,3-11,9%-ի սահմաններում, թոքաբորբի թվի աճի հիմնական պատճառներից է. բարձր մակարդակախտորոշիչ սխալներ և ուշ ախտորոշում. Զգալիորեն աճել է թոքաբորբի համամասնությունը, որի դեպքում կլինիկական պատկերը չի համապատասխանում ռադիոլոգիական տվյալներին, և ավելացել է հիվանդության ասիմպտոմատիկ ձևերի թիվը։ Դժվարություններ կան նաև թոքաբորբի էթոլոգիական ախտորոշման հարցում, քանի որ ժամանակի ընթացքում պաթոգենների ցանկն ընդլայնվում և փոփոխվում է: Մինչև համեմատաբար վերջերս համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբը կապված էր հիմնականում Streptococcus pneumoniae-ի հետ: Ներկայումս հիվանդության էթիոլոգիան զգալիորեն ընդլայնվել է, և բացի բակտերիաներից, այն կարող է ներկայացված լինել նաև ատիպիկ պաթոգեններով (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), սնկերով, ինչպես նաև վիրուսներով (գրիպ, պարագրինցա, մետապնևմովիրուսներ և այլն), Վերջինիս դերը հատկապես մեծ է մինչև 5 4 տարեկան երեխաների մոտ, ինչը հանգեցնում է բուժման ժամանակին շտկմանը, հիվանդի վիճակի վատթարացմանը և լրացուցիչ դեղամիջոցների նշանակմանը, ինչը ի վերջո ազդում է հիվանդության կանխատեսման վրա։ Այսպիսով, չնայած մանկական թոքաբորբի խնդրի բավականին մանրամասն ուսումնասիրությանը, անհրաժեշտություն կա պարզաբանել ժամանակակից. կլինիկական առանձնահատկություններթոքաբորբ՝ ուսումնասիրելով տարբեր պաթոգենների, այդ թվում՝ պնևմոտրոպ վիրուսների նշանակությունը այս հիվանդության մեջ։

Ուսումնասիրության նպատակը.Երեխաների թոքաբորբի ընթացքի ժամանակակից կլինիկական, լաբորատոր և էթոլոգիական առանձնահատկությունների նույնականացում: Նյութեր եւ մեթոդներ. «Մանկական քաղաք» պետական ​​ինքնավար հիմնարկի մանկական հիվանդանոցի թոքաբանության բաժանմունքում իրականացվել է 1-ից 15 տարեկան համայնքային թոքաբորբով հիվանդ 166 երեխայի համալիր հետազոտություն։ կլինիկական հիվանդանոցՕրենբուրգ. Հետազոտված երեխաներից եղել է 85 տղա (51.2%) և 81 աղջիկ (48.8%)։ Բոլոր հիվանդները բաժանվել են 2 խմբի՝ ըստ թոքաբորբի մորֆոլոգիական ձևերի (կիզակետային թոքաբորբով և սեգմենտային թոքաբորբով հիվանդներ) և 4 խմբի՝ ըստ տարիքի՝ երեխաներ։ վաղ տարիք(1 - 2 տարեկան), նախադպրոցականներ (3 - 6 տարեկան), կրտսեր դպրոցականներ (7 - 10 տարեկան) և ավագ դպրոցականներ (11 - 15 տարեկան): Բոլոր հիվանդներն անցել են հետևյալ հետազոտությունը. կլինիկական վերլուծությունարյան, ընդհանուր մեզի անալիզ, կենսաքիմիական արյան ստուգում՝ մակարդակի որոշմամբ C- ռեակտիվ սպիտակուց(CRP), կրծքավանդակի ռադիոգրաֆիա, մանրադիտակային և մանրէաբանական հետազոտությունխորխի ֆլորան և զգայունությունը հակաբիոտիկների նկատմամբ: Շնչառական վիրուսները և S. pneumoniae-ն նույնականացնելու համար 40 հիվանդներ ենթարկվել են տրախեոբրոնխիալ ասպիրատների ուսումնասիրության՝ օգտագործելով իրական ժամանակի պոլիմերազային շղթայական ռեակցիա (PCR)՝ շնչառական սինցիցիալ վիրուսի, ռինովիրուսի, մետապնևմովիրուսի, պարագրինֆլուենցա վիրուսի 32, ռիբոնուկլեինաթթվի (ՌՆԹ) հայտնաբերելու համար: , 4 տեսակ, դեզօքսիռիբոնուկլեինաթթու (ԴՆԹ) ադենովիրուս և պնևմոկոկ։ Ուսումնասիրության ընթացքում ստացված տվյալները մշակվել են STATISTICA 6.1 ծրագրային արտադրանքի միջոցով: Վերլուծության ընթացքում իրականացվել են տարրական վիճակագրության հաշվարկ, վերլուծված պարամետրերի միջև կապի փոխկապակցման դաշտերի կառուցում և տեսողական վերլուծություն, հաճախականության բնութագրերի համեմատությունը կատարվել է ոչ պարամետրական մեթոդներով chi-square, chi-square Յեյթսի ուղղումով: և Ֆիշերի ճշգրիտ մեթոդը։ Ուսումնասիրվող խմբերում քանակական ցուցանիշների համեմատությունը կատարվել է Student's t-test at նորմալ բաշխումնմուշ և Wilcoxon-Mann-Whitney U թեստ, եթե նորմալ չէ: Առանձին քանակական բնութագրերի միջև կապը որոշվել է Սփիրմանի աստիճանի հարաբերակցության մեթոդով: Միջին արժեքների և հարաբերակցության գործակիցների տարբերությունները վիճակագրորեն նշանակալի են համարվել p 9/l նշանակալիության մակարդակում, հատվածային՝ 10,4±8,2 x10 9/l:

Սեգմենտային թոքաբորբի խմբում ESR-ի արժեքն ավելի բարձր էր, քան կիզակետային թոքաբորբի դեպքում՝ 19,11±17,36 մմ/ժ՝ համապատասխանաբար 12,67±13,1 մմ/ժ-ի դիմաց (p 9/l-ից մինչև 7,65±2,1x 10 9 /l (p.

Օգտագործված աղբյուրների ցանկը.

1. Երեխաների համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբ. տարածվածություն, ախտորոշում, բուժում և կանխարգելում: – M.: Original layout, 2012. – 64 p.

2. Սինոպալնիկով Ա.Ի., Կոզլով Ռ.Ս. Համայնքի կողմից ձեռք բերված շնչառական ուղիների վարակներ. Ուղեցույց բժիշկների համար - M.: Premier MT, Our City, 2007. - 352 p.

Հիվանդանոցային թոքաբորբ

Հիմնական ներդիրները

ՆԵՐԱԾՈՒԹՅՈՒՆ

Թոքաբորբը ներկայումս շատ հրատապ խնդիր է, քանի որ չնայած նոր հակաբակտերիալ դեղամիջոցների անընդհատ աճող թվին, այս հիվանդությունից մահացության մակարդակը մնում է բարձր: Ներկայումս գործնական նպատակներով թոքաբորբը բաժանվում է համայնքային և ներհիվանդանոցային: Այս երկու խոշոր խմբերում կան նաև ասպիրացիա և ատիպիկ թոքաբորբ (առաջանում են ներբջջային գործակալներով՝ միկոպլազմա, քլամիդիա, լեգիոնելլա), ինչպես նաև թոքաբորբ նեյտրոպենիայով և/կամ տարբեր իմունային անբավարարության ֆոնի վրա։

Հիվանդությունների միջազգային վիճակագրական դասակարգումը նախատեսում է թոքաբորբի սահմանումը բացառապես էթիոլոգիայի հիման վրա: Ավելի քան 90% դեպքերում GP-ն ունի բակտերիալ ծագում. Վիրուսները, սնկերը և նախակենդանիները բնութագրվում են հիվանդության պատճառաբանության մեջ նվազագույն «ներդրումով»: Վերջին երկու տասնամյակների ընթացքում զգալի փոփոխություններ են տեղի ունեցել HP-ի համաճարակաբանության մեջ: Սա բնութագրվում է պաթոգենների աճող էթիոլոգիական նշանակությամբ, ինչպիսիք են միկոպլազման, լեգիոնելան, քլամիդիան, միկոբակտերիաները, պնևմոցիստիսները և ստաֆիլոկոկի, պնևմոկոկի, streptococci-ի և Haemophilus influenzae-ի դիմադրողականության զգալի աճը ամենաշատ օգտագործվող հակաբիոտիկների նկատմամբ: Միկրոօրգանիզմների ձեռքբերովի դիմադրությունը մեծապես պայմանավորված է բակտերիաների՝ բետա-լակտամազներ արտադրելու ունակությամբ, որոնք քայքայում են բետա-լակտամ հակաբիոտիկների կառուցվածքը։ Բակտերիաների ներհիվանդանոցային շտամները սովորաբար բարձր դիմացկուն են: Այս փոփոխությունները մասամբ պայմանավորված են նոր հակաբիոտիկների լայնածավալ կիրառմամբ միկրոօրգանիզմների վրա ընտրողական ճնշման հետ: լայն շրջանակգործողություններ. Մյուս գործոններն են բազմադիմացկուն շտամների քանակի ավելացումը և ժամանակակից հիվանդանոցում ինվազիվ ախտորոշիչ և բուժական պրոցեդուրաների թվի ավելացումը: Հակաբիոտիկների վաղ դարաշրջանում, երբ բժշկին հասանելի էր միայն պենիցիլինը, բոլոր ներհիվանդանոցային վարակների մոտ 65%-ը, ներառյալ GP-ն, պայմանավորված էր ստաֆիլոկոկով: Կլինիկական պրակտիկայում պենիցիլինազակայուն բետալակտամների ներմուծումը նվազեցրեց ստաֆիլոկոկային ներհիվանդանոցային վարակի արդիականությունը, բայց միևնույն ժամանակ ավելացավ աերոբ գրամ-բացասական բակտերիաների կարևորությունը (60%), որոնք փոխարինեցին գրամ դրական պաթոգեններին (30%) և անաէրոբներին ( 3%)։ Այս ժամանակից ի վեր բազմադեղորայքակայուն գրամ-բացասական միկրոօրգանիզմները (կոլիֆորմ աերոբներ և Pseudomonas aeruginosa) դարձել են ներհիվանդանոցային ամենակարևոր պաթոգեններից մեկը: Ներկայումս նկատվում է գրամ դրական միկրոօրգանիզմների վերածնունդ՝ որպես փաստացի ներհիվանդանոցային վարակներ՝ ստաֆիլոկոկի և էնտերոկոկի դիմացկուն շտամների քանակի աճով:

Միջին հաշվով, հիվանդանոցում ձեռք բերված թոքաբորբով հիվանդացությունը կազմում է 5-10 դեպք 1000 հոսպիտալացված հիվանդի հաշվով, սակայն մեխանիկական օդափոխություն ունեցող հիվանդների մոտ այս ցուցանիշն ավելանում է 20 անգամ և ավելի: Մահացությունը HP-ում, չնայած հակամանրէային քիմիաթերապիայի օբյեկտիվ առաջընթացին, այսօր կազմում է 33-71%: Ընդհանուր առմամբ, ներհիվանդանոցային թոքաբորբը (NP) կազմում է բոլորի մոտ 20%-ը ներհիվանդանոցային վարակներև հետո գրավում է երրորդ տեղը վերքերի վարակներև միզուղիների վարակները: NP-ի հաճախականությունը մեծանում է երկար ժամանակ հիվանդանոցում գտնվող հիվանդների մոտ. իմունային ճնշող դեղեր օգտագործելիս; ծանր հիվանդություններով տառապող անձանց մոտ; տարեց հիվանդների մոտ.

Հիվանդանոցային թոքաբորբի ԷԹԻՈԼՈԳԻԱ ԵՎ ՊԱԹՈԳԵՆԵԶ

Հիվանդանոցային (ներհիվանդանոցային, ներհիվանդանոցային) թոքաբորբ (մեկնաբանվում է որպես նոր թոքային ինֆիլտրատի հոսպիտալացումից 48 ժամ կամ ավելի անց՝ դրա վարակիչ բնույթը հաստատող կլինիկական տվյալների հետ համատեղ (ջերմության նոր ալիք, թարախային խորխ, լեյկոցիտոզ և այլն) և վարակների բացառումը, ովքեր եղել են ինկուբացիոն ժամանակաշրջանհիվանդին հիվանդանոց ընդունվելիս) մահացության երկրորդ ամենատարածված և առաջատար պատճառն է ներհիվանդանոցային վարակների կառուցվածքում:

Մոսկվայում անցկացված ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ համայնքի կողմից ձեռք բերված թոքաբորբի բակտերիալ հարուցիչները (մինչև 60%) պնևմոկոկներն են, streptococci-ն և Haemophilus influenzae-ն: Ավելի հազվադեպ - ստաֆիլոկոկ, klebsiella, enterobacter, legionella: Անձերի մեջ երիտասարդԹոքաբորբն ավելի հաճախ առաջանում է պաթոգեն (սովորաբար պնևմոկոկի) մոնոմշակույթով, իսկ տարեցների մոտ՝ բակտերիաների միացմամբ: Կարևոր է նշել, որ այս ասոցիացիաները ներկայացված են գրամ-դրական և գրամ-բացասական միկրոօրգանիզմների համակցությամբ: Միկոպլազմայի և քլամիդիալ թոքաբորբի հաճախականությունը տատանվում է՝ կախված համաճարակաբանական իրավիճակից: Երիտասարդներն ավելի հաճախ ենթակա են այս վարակի:

Շնչառական ուղիների վարակները տեղի են ունենում երեք պայմաններից առնվազն մեկի առկայության դեպքում. մարմնի պաշտպանիչ գործառույթների խախտում, պաթոգեն միկրոօրգանիզմների ներթափանցում հիվանդի ստորին շնչուղիների մեջ մարմնի պաշտպանունակությունը գերազանցող քանակությամբ և բարձր վիրուլենտի առկայություն: միկրոօրգանիզմ.
Միկրոօրգանիզմների ներթափանցումը թոքեր կարող է տեղի ունենալ տարբեր ձևերով, այդ թվում՝ պաթոգեն բակտերիաների կողմից գաղութացված բերանային սեկրեցների միկրոասպիրացիայի, կերակրափողի/ստամոքսի պարունակության ասպիրացիայի, վարակված աերոզոլի ինհալացիայի, հեռավոր վարակված վայրից հեմատոգեն ճանապարհով ներթափանցման, էկզոգեն ներթափանցման միջոցով: վարակված տեղ (օրինակ՝ պլևրալ խոռոչ), շնչառական ուղիների ուղղակի վարակ ինտուբացված հիվանդների մոտ ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի անձնակազմից կամ, որը մնում է կասկածելի, ստամոքս-աղիքային տրակտից տեղափոխման միջոցով:
Այս երթուղիներից ոչ բոլորն են հավասարապես վտանգավոր պաթոգենների ներթափանցման տեսանկյունից: Ստորին շնչուղիների մեջ պաթոգեն միկրոօրգանիզմների ներթափանցման հնարավոր ուղիներից ամենատարածվածը բերանի խոռոչի սեկրեցների փոքր ծավալների միկրոասպիրացիան է՝ նախկինում աղտոտված պաթոգեն բակտերիաներով: Քանի որ միկրոասպիրացիա տեղի է ունենում բավականին հաճախ (օրինակ, քնած ժամանակ միկրոասպիրացիա նկատվում է առողջ կամավորների առնվազն 45%-ի մոտ), դեր է խաղում պաթոգեն բակտերիաների առկայությունը, որոնք կարող են հաղթահարել ստորին շնչուղիների պաշտպանիչ մեխանիզմները։ կարևոր դերթոքաբորբի զարգացման մեջ. Մեկ ուսումնասիրության մեջ բերանային խոռոչի աղտոտումը աղիքային գրամ-բացասական բակտերիայով (EGN) համեմատաբար հազվադեպ էր (

Համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբի զարգացմանը նպաստող գործոնների ուսումնասիրություն և արդյունավետ բուժման վերլուծություն

Նկարագրություն. Վերջին տարիներին աճում է ծանր և բարդ համայնքային թոքաբորբով հիվանդների թիվը: Թոքաբորբի ծանր ընթացքի հիմնական պատճառներից մեկը հիվանդանոց ընդունվելիս վիճակի ծանրության թերագնահատումն է՝ կլինիկական, լաբորատոր և ռադիոլոգիական վատ պատկերի պատճառով։ սկզբնական շրջանհիվանդության զարգացում. Ռուսաստանում բժշկական անձնակազմակտիվորեն մասնակցում է թոքաբորբի կանխարգելման կոնֆերանսներին:

Ավելացման ամսաթիվ՝ 2015-07-25

Ֆայլի չափը՝ 193,26 ԿԲ

Եթե ​​այս աշխատանքը ձեզ չի համապատասխանում, ապա էջի ներքևում կա նմանատիպ աշխատանքների ցանկ։ Կարող եք նաև օգտագործել որոնման կոճակը

Գլուխ 1. Ի՞նչ է համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբը:

1.6. Դիֆերենցիալ ախտորոշում

1.8. Հակաբակտերիալ թերապիա

1.9. Համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբի համալիր բուժում

1.10. Սոցիալ-տնտեսական ասպեկտներ

1.11. Կանխարգելիչ միջոցառումներ

ԳԼՈՒԽ 2. Սալավաթ քաղաքում թոքաբորբի վերաբերյալ վիճակագրական տվյալների վերլուծություն.

Կատարված աշխատանքի արդյունքները

Շնչառական հիվանդությունները ամբողջ աշխարհում հիվանդացության և մահացության հիմնական պատճառներից են։ Ներկա փուլում այն ​​փոխվում է կլինիկական ընթացքըև այդ հիվանդությունների ծանրությունը վատթարանում է, ինչը հանգեցնում է տարբեր բարդությունների, հաշմանդամության և մահացության աճի: Համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբը շարունակում է մնալ շնչառական հիվանդությունների խմբի առաջատար պաթոլոգիաներից մեկը։ Համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբի հաճախականությունը երկրների մեծ մասում կազմում է 10-12%՝ կախված տարիքից, սեռից և սոցիալ-տնտեսական պայմաններից:

Վերջին տարիներին աճում է ծանր և բարդ համայնքային թոքաբորբով հիվանդների թիվը։ Թոքաբորբի ծանր ընթացքի հիմնական պատճառներից մեկը հիվանդանոց ընդունվելիս վիճակի ծանրության թերագնահատումն է՝ հիվանդության զարգացման սկզբնական շրջանում վատ կլինիկական, լաբորատոր և ռադիոլոգիական պատկերի պատճառով։ Այնուամենայնիվ, մի շարք աշխատություններ ցույց են տալիս կլինիկական և լաբորատոր հետազոտությունների տվյալների թերագնահատումը, առաջարկվում են կանխատեսման բարդ մեթոդներ և հաճախ անտեսվում են. Բարդ մոտեցումհիվանդներին հետազոտելու համար. Այս առումով, համայնքային թոքաբորբով հիվանդի վիճակի ծանրության համապարփակ քանակական գնահատման և հիվանդության ընթացքի կանխատեսման խնդրի արդիականությունը. վաղ փուլերըհոսպիտալացումներն ավելանում են.

Ռուսաստանում բժշկական անձնակազմը ակտիվորեն մասնակցում է թոքաբորբի կանխարգելմանն ուղղված կոնֆերանսներին: Բժշկական հաստատություններում հետազոտություններն անցկացվում են տարեկան: Բայց, ցավոք սրտի, չնայած նման աշխատանքին, թոքաբորբի դեպքերի թիվը շարունակում է մնալ մեր երկրում հիմնական խնդիրներից մեկը։

Խնդրի արդիականությունը. Այս աշխատանքը կենտրոնանում է հիվանդության ծանրության վրա՝ կապված ծանր հետևանքների մեծ թվով դեպքերի հետ: Իրավիճակը մշտապես մշտադիտարկվում է, հիվանդացության, մասնավորապես՝ թոքաբորբի վիճակագրությունը ուսումնասիրվում է։

Հաշվի առնելով թոքաբորբի հետ կապված այս իրավիճակը՝ ես որոշեցի լուծել այս խնդիրը:

Ուսումնասիրության նպատակը. Համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբի զարգացմանը նպաստող գործոնների ուսումնասիրություն և արդյունավետ բուժման վերլուծություն:

Ուսումնասիրության օբյեկտ. Համայնքի կողմից ձեռք բերված թոքաբորբով հիվանդները հիվանդանոցային պայմաններում:

Ուսումնասիրության առարկա. Բուժաշխատողի դերը համայնքում ձեռք բերված թոքաբորբի ժամանակին հայտնաբերման և համարժեք բուժման գործում:

1) Բացահայտել և ուսումնասիրել համայնքային թոքաբորբի հիվանդությանը նպաստող պատճառները.

2) որոշել համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբի առաջացման ռիսկի գործոնները.

3) Գնահատել հակաբակտերիալ թերապիայի տարբեր սխեմաների համեմատական ​​կլինիկական, մանրէաբանական արդյունավետությունը և անվտանգությունը համայնքային թոքաբորբով հոսպիտալացված հիվանդների բուժման ժամանակ.

4) ծանոթացում բուժաշխատողի դերին համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբի կանխարգելման և բուժման գործում.

Վարկած. Համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբը սահմանվում է որպես բժշկական և սոցիալական խնդիր:

Իմ աշխատանքի գործնական նշանակությունը կլինի այն, որ բնակչությունը քաջատեղյակ լինի թոքաբորբի ախտանիշներին, հասկանա հիվանդության ռիսկի գործոնները, կանխարգելումը, ժամանակին և կարևորությունը: արդյունավետ բուժումայս հիվանդության.

Համայնքի կողմից ձեռք բերված թոքաբորբը շնչառական ուղիների ամենատարածված վարակիչ հիվանդություններից է: Ամենից հաճախ այս հիվանդությունը տարբեր վարակներից մահվան պատճառ է դառնում։ Սա տեղի է ունենում մարդկանց անձեռնմխելիության նվազման և պաթոգենների արագ հարմարվելու հետևանքով հակաբիոտիկներին:

Համայնքի կողմից ձեռք բերված թոքաբորբը ստորին շնչուղիների վարակիչ հիվանդություն է: Երեխաների և մեծահասակների մոտ համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբը շատ դեպքերում զարգանում է որպես նախորդ հիվանդության բարդություն: վիրուսային վարակ. Թոքաբորբի անվանումը բնութագրում է այն պայմանները, որոնցում այն ​​առաջանում է: Մարդը հիվանդանում է տանը՝ առանց բժշկական հաստատության հետ շփման։

Ինչպիսի՞ն է թոքաբորբը: Այս հիվանդությունը պայմանականորեն բաժանվում է երեք տեսակի.

Թեթև թոքաբորբը ամենամեծ խումբն է: Նա բուժվում է ամբուլատոր հիմունքներով՝ տնային պայմաններում։

Հիվանդությունը միջին ծանրության է։ Նման թոքաբորբը բուժվում է հիվանդանոցում:

Թոքաբորբի ծանր ձև. Նա բուժվում է միայն հիվանդանոցում՝ վերակենդանացման բաժանմունքում։

Ի՞նչ է համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբը:

Համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբ, հիմնականում բակտերիալ էթիոլոգիայի սուր վարակիչ բորբոքային հիվանդություն, որն առաջացել է համայնքային միջավայրում (հիվանդանոցից դուրս կամ դրանից դուրս գրվելուց 4 շաբաթ անց, կամ ախտորոշվել է հոսպիտալացումից հետո առաջին 48 ժամվա ընթացքում, կամ զարգացել է հիվանդի մոտ, որը չի եղել ծերանոցներում/բաժանմունքներում 14 օրվա ընթացքում երկարատև բժշկական դիտարկում), թոքերի շնչառական մասերի (ալվեոլներ, փոքր տրամաչափի բրոնխներ և բրոնխիոլներ) վնասվածությամբ, հաճախակի առկայությամբ. բնորոշ ախտանիշներ(սուր ջերմություն, չոր հազ, որին հաջորդում է խորխի արտադրությունը, կրծքավանդակի ցավը, շնչահեղձությունը) և նախկինում բացակայող տեղային վնասների կլինիկական և ռադիոլոգիական նշաններ, որոնք կապված չեն այլ հայտնի պատճառների հետ:

Համայնքի կողմից ձեռք բերված թոքաբորբը շնչառական համակարգի ամենատարածված հիվանդություններից է: Նրա հաճախականությունը 1000 բնակչի հաշվով 8-15 է։ Դրա հաճախականությունը զգալիորեն ավելանում է տարեցների և ծերերի շրջանում: Հիվանդության և մահվան հիմնական ռիսկի գործոնների ցանկը ներառում է.

Ծխելու սովորություն

Թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդություններ,

Կոնգրեսիվ սրտի անբավարարություն,

Իմունային անբավարարության պայմաններ, գերբնակեցում և այլն:

Նկարագրված են հարյուրից ավելի միկրոօրգանիզմներ (բակտերիաներ, վիրուսներ, սնկեր, նախակենդանիներ), որոնք որոշակի պայմաններում կարող են լինել համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբի հարուցիչ։ Այնուամենայնիվ, հիվանդության դեպքերի մեծ մասը կապված է պաթոգենների համեմատաբար փոքր շրջանակի հետ:

Հիվանդների որոշ կատեգորիաներում՝ համակարգային հակամանրէային դեղամիջոցների վերջին օգտագործումը, ֆարմակոդինամիկ չափաբաժիններով համակարգային գլյուկոկորտիկոստերոիդներով երկարատև թերապիա, կիստիկ ֆիբրոզ, երկրորդային բրոնխեեկտազիա - Pseudomonas aeruginosa-ի նշանակությունը համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբի էթիոլոգիայում զգալիորեն մեծանում է:

Բերանի խոռոչը և վերին շնչուղիները գաղութացնող անաէրոբների նշանակությունը համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբի պատճառաբանության մեջ դեռևս լիովին որոշված ​​չէ, ինչը հիմնականում պայմանավորված է շնչառական նմուշների ուսումնասիրման ավանդական մշակութային մեթոդների սահմանափակմամբ: Անաէրոբ վարակի հավանականությունը կարող է աճել ապացուցված կամ կասկածելի ասպիրացիա ունեցող մարդկանց մոտ՝ կապված նոպաների ժամանակ գիտակցության խանգարման դրվագների հետ, որոշ նյարդաբանական հիվանդություններ(օրինակ՝ ինսուլտ), դիսֆագիա, հիվանդություններ, որոնք ուղեկցվում են կերակրափողի շարժունակության խախտմամբ։

Այլ բակտերիաների հարուցիչների՝ Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis և այլն առաջացման հաճախականությունը սովորաբար չի գերազանցում 2-3%-ը, իսկ էնդեմիկ միկրոմիցետներով առաջացած թոքերի վնասվածքները (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis և այլն) չափազանց հազվադեպ են:

Համայնքի կողմից ձեռք բերված թոքաբորբը կարող է առաջանալ շնչառական վիրուսների, առավել հաճախ գրիպի վիրուսների, կորոնավիրուսների, ռինոսինցիտիալ վիրուսի, մարդու մետապնևմովիրուսի, մարդու բոկավիրուսի կողմից: Շատ դեպքերում մի խումբ շնչառական վիրուսներով առաջացած վարակները բնութագրվում են թեթև ընթացքով և ինքնասահմանափակվող բնույթով, սակայն տարեցների և ծերերի մոտ՝ բրոնխոթոքային, սրտանոթային կամ ուղեկցող հիվանդությունների առկայության դեպքում։ երկրորդական իմունային անբավարարությունդրանք կարող են կապված լինել ծանր, կյանքին սպառնացող բարդությունների զարգացման հետ:

Վերջին տարիներին վիրուսային թոքաբորբի աճող արդիականությունը պայմանավորված է բնակչության շրջանում գրիպի համաճարակի A/H1N1pdm2009 վիրուսի առաջացմամբ և տարածմամբ, որը կարող է առաջացնել թոքերի հյուսվածքի առաջնային վնաս և արագ զարգացող շնչառական անբավարարություն:

Տարբերում են առաջնային վիրուսային թոքաբորբ (զարգանում է թոքերի ուղղակի վիրուսային վնասվածքի հետևանքով, որը բնութագրվում է արագ առաջադիմական ընթացքով՝ ծանր շնչառական անբավարարության զարգացմամբ) և երկրորդային բակտերիալ թոքաբորբ, որը կարող է զուգակցվել թոքերի առաջնային վիրուսային վնասվածքի հետ կամ լինել։ գրիպի անկախ ուշ բարդություն: Երկրորդային բակտերիալ թոքաբորբի ամենատարածված հարուցիչները գրիպով հիվանդների մոտ են Staphylococcus aureusև Streptococcus pneumoniae: Համայնքային թոքաբորբով հիվանդների մոտ շնչառական վիրուսների հայտնաբերման հաճախականությունը խիստ սեզոնային է և աճում է ցուրտ սեզոնին:

Համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբի դեպքում կարող է հայտնաբերվել երկու կամ ավելի պաթոգենով համակցված վարակ, որը կարող է առաջանալ կամ տարբեր բակտերիալ պաթոգենների միացմամբ կամ շնչառական վիրուսների հետ դրանց համակցմամբ: Համայնքի կողմից ձեռք բերված թոքաբորբի դեպքերը, որոնք առաջանում են պաթոգենների միացմամբ, տատանվում է 3-ից 40%: Համաձայն մի շարք ուսումնասիրությունների, համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբը, որն առաջանում է պաթոգենների ասոցիացիայի հետևանքով, ավելի ծանր է և ավելի վատ կանխատեսում ունի:

Թոքերի հյուսվածքի մեջ միկրոօրգանիզմների մուտքի ամենատարածված ուղին հետևյալն է.

1) Բրոնխոգեն, և դա նպաստում է.

Շրջակա միջավայրից մանրէների ինհալացիա,

Տեղափոխում պաթոգեն ֆլորաշնչառական համակարգի վերին մասերից (քիթ, կոկորդ) մինչև ստորինները,

Բժշկական պրոցեդուրաներ (բրոնխոսկոպիա, շնչափողի ինտուբացիա, արհեստական ​​օդափոխություն, վարակված ինհալատորներից բուժիչ նյութերի ինհալացիա) և այլն:

2) Ինֆեկցիայի տարածման հեմատոգեն ուղին (արյան միջոցով) ավելի քիչ տարածված է ներարգանդային վարակի, սեպտիկ պրոցեսների և թմրամիջոցների ներերակային կիրառմամբ թմրամոլության դեպքում:

3) ներթափանցման լիմֆոգեն ճանապարհը շատ հազվադեպ է:

Ավելին, ցանկացած էթիոլոգիայի թոքաբորբով վարակիչ նյութը ամրագրվում և բազմապատկվում է շնչառական բրոնխիոլների էպիթելիում; զարգանում է տարբեր տեսակի սուր բրոնխիտ կամ բրոնխիոլիտ՝ մեղմ կատարալից մինչև նեկրոտիկ: Շնչառական բրոնխիոլներից դուրս միկրոօրգանիզմների տարածումը առաջացնում է թոքերի հյուսվածքի բորբոքում՝ թոքաբորբ։ Բրոնխի խանգարման խանգարման պատճառով առաջանում են ատելեկտազի և էմֆիզեմայի օջախներ։ Ռեֆլեքսիվ կերպով՝ հազի և փռշտոցի օգնությամբ, օրգանիզմը փորձում է վերականգնել բրոնխների անցանելիությունը, սակայն արդյունքում վարակը տարածվում է. առողջ հյուսվածք, և ձևավորվում են թոքաբորբի նոր օջախներ։ Զարգանում է թթվածնի անբավարարություն, շնչառական անբավարարություն, իսկ ծանր դեպքերում՝ սրտի անբավարարություն։ Առավել ախտահարված են աջ թոքի II, VI, X հատվածները և ձախ թոքի VI, VIII, IX, X հատվածները։

Ասպիրացիոն թոքաբորբը տարածված է հոգեկան հիվանդների մոտ. կենտրոնական հիվանդություններ ունեցող անձանց մոտ նյարդային համակարգ; ալկոհոլիզմով տառապող մարդկանց մոտ.

Իմունային անբավարարության վիճակներում թոքաբորբը բնորոշ է իմունոպրեսիվ թերապիա ստացող քաղցկեղով հիվանդներին, ինչպես նաև թմրամոլներին և ՄԻԱՎ-ով վարակված մարդկանց:

Մեծ նշանակություն է տրվում թոքաբորբի դասակարգմանը թոքաբորբի ծանրության ախտորոշման, թոքերի վնասվածքի տեղայնացման և չափի, թոքաբորբի բարդությունների ախտորոշման գործում, ինչը հնարավորություն է տալիս առավել օբյեկտիվ գնահատել հիվանդության կանխատեսումը, ընտրել համալիր բուժման ռացիոնալ ծրագիր: և բացահայտել ինտենսիվ թերապիայի կարիք ունեցող հիվանդների խումբը: Կասկածից վեր է, որ այս բոլոր վերնագրերը հիվանդության ամենահավանական պատճառական գործակալի մասին էմպիրիկ կամ օբյեկտիվորեն հաստատված տեղեկատվության հետ միասին պետք է ներկայացվեն. ժամանակակից դասակարգումթոքաբորբ.

Թոքաբորբի առավել ամբողջական ախտորոշումը պետք է ներառի հետևյալ կատեգորիաները.

թոքաբորբի ձև (համայնքային, ներհիվանդանոցային, իմունային անբավարարության պայմանների պատճառով թոքաբորբ և այլն);

Թոքաբորբի առաջացման լրացուցիչ կլինիկական և համաճարակաբանական պայմանների առկայությունը.

Թոքաբորբի էթիոլոգիա (ստուգված կամ կասկածելի հարուցիչ);

Տեղայնացում և տարածում;

Թոքաբորբի ընթացքի կլինիկական և ձևաբանական տարբերակ;

Թոքաբորբի ծանրությունը;

Շնչառական անբավարարության աստիճանը;

Բարդությունների առկայություն.

Աղյուսակ 1. Համատեղելիություն/ռիսկի գործոններ՝ կապված հատուկ պաթոգենների հետ՝ կապված համայնքի կողմից ձեռք բերված թոքաբորբի հետ:

Դասախոսության ուրվագիծ

• Թոքաբորբի սահմանում, նշանակություն

• Թոքաբորբի պաթոգենեզը

• Թոքաբորբի դասակարգում

• Թոքաբորբի ախտորոշման չափանիշները

• Բուժման սկզբունքները` ռեժիմի կազմակերպում, աերոթերապիա, հակաբակտերիալ թերապիա, իմունոթերապիա և բուժման ֆիզիոթերապևտիկ մեթոդներ, կանխարգելում

• Թոքաբորբը թոքերի հյուսվածքի ոչ սպեցիֆիկ բորբոքում է, որը հիմնված է ինֆեկցիոն տոքսիկոզի, շնչառական անբավարարության, ջրային էլեկտրոլիտի և այլ նյութափոխանակության խանգարումների վրա՝ երեխայի մարմնի բոլոր օրգանների և համակարգերի պաթոլոգիական փոփոխություններով:

Համապատասխանություն:

• Թոքաբորբի հաճախականությունը տատանվում է 4-ից 20 դեպք 1 ամսականից մինչև 15 տարեկան 1000 երեխայի հաշվով:

• Ուկրաինայում վերջին երեք տարում երեխաների շրջանում նկատվում է թոքաբորբի տարածվածության աճ (8,66-ից մինչև 10,34):

• Կյանքի առաջին տարում երեխաների մոտ թոքաբորբից մահացությունը կազմում է 1,5-ից մինչև 6 դեպք 10000 երեխայի հաշվով, ինչը մինչև 1 տարեկան երեխաների մահացության ընդհանուր կառուցվածքում կազմում է 3-5%:

• Ամեն տարի աշխարհում մոտ 5 միլիոն երեխա է մահանում թոքաբորբից։

Էթիոլոգիա

• Ներհիվանդանոցային (ներհիվանդանոցային)Թոքաբորբը շատ դեպքերում առաջանում է Պս. aeruginosa, նույնպես – Kl. թոքաբորբ, Սբ. aureus, Proteus spp. և այլն: Այս պաթոգենները կայուն են հակաբիոտիկների նկատմամբ, ինչը հանգեցնում է ծանր հիվանդության և մահացության:

• Համայնքի կողմից ձեռք բերված թոքաբորբ(տուն, ոչ հիվանդանոցային): Պաթոգենների սպեկտրը կախված է հիվանդների տարիքից:

• ՆորածիններԿախված է կանանց միզասեռական վարակների սպեկտրից:

• Հետծննդյան թոքաբորբավելի հաճախ առաջանում են B խմբի streptococci-ով, ավելի քիչ՝ E. coli-ով, Klebsiella pneumoniae-ով, St. aureus, Սբ. էպիդերմալիս.

• Նախածննդյան– G, D, Ch խմբերի streptococci. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum:

• Առաջին կիսամյակի երեխաներ՝ ստաֆիլոկոկներ, գրամ-բացասական աղիքային ֆլորա, հազվադեպ՝ Moraxella catarrhalis, Str. рneumoniae, H. influenzae, Ch. տրախոմատիս.

6 ամսականից մինչև 5 տարիՎերևից դուրս է գալիս փող. Pneumoniae (բոլոր թոքաբորբի 70-88%) և H. influenzae տիպի b (Hib վարակ)՝ մինչև 10%: Այս երեխաները նաև հաճախ մեկուսացնում են շնչառական սինցիցիալ վիրուսը, գրիպի վիրուսները, պարագրիպը, ռինո- և ադենովիրուսները, սակայն հեղինակների մեծ մասը դրանք համարում է բակտերիալ ֆլորայի միջոցով ստորին շնչուղիների վարակմանը նպաստող գործոններ:

• 6-15 տարեկան երեխաների համար.բակտերիալ թոքաբորբը կազմում է բոլոր թոքաբորբների 35-40%-ը և առաջանում է պնևմակոկի Str. պիոգեններ; M. pneumoniae (23-44%), Ch. Թոքաբորբ (15-30%). Hib վարակի դերը նվազում է:

• Հումորալ իմունիտետի անբավարարության դեպքում նկատվում են պնևմակոկային, ստաֆիլոկոկային, ցիտոմեգալովիրուսային թոքաբորբ։

• Բջջային առաջնային իմունային անբավարարության դեպքում, երկարատև գլյուկոկորտիկոիդային թերապիայի դեպքում՝ P. carinii, M. avium, Candida, Aspergilus ցեղի սնկերը։ Հաճախ վիրուսային-բակտերիալ և բակտերիալ-սնկային ասոցիացիաներ (65-80%):

Պաթոգենեզ

• Սուր թոքաբորբի զարգացման պաթոգենեզում Վ.Գ. Մայդաննիկը առանձնացնում է վեց փուլ.

• Առաջինը միկրոօրգանիզմներով աղտոտվածությունն է և վերին շնչուղիների այտուցված-բորբոքային ոչնչացումը, թարթիչավոր էպիթելիի դիսֆունկցիան և տրախեոբրոնխիալ ծառի երկայնքով հարուցչի տարածումը:

• Երկրորդը թոքերի հյուսվածքի առաջնային փոփոխությունն է, լիպիդային պերօքսիդացման գործընթացների ակտիվացումը և բորբոքման զարգացումը:

• Երրորդ՝ պրոօքսիդանտների վնասում ոչ միայն հարուցչի կառուցվածքներին, այլև մակրոօրգանիզմին (մակրոակտիվ), բջջային թաղանթների ապակայունացում→ երկրորդային թունավոր աուտոագրեսիայի փուլ։ Թոքերի հյուսվածքի վնասման տարածքը մեծանում է.

• Չորրորդ՝ հյուսվածքների շնչառության խախտում, շնչառության կենտրոնական կարգավորում, օդափոխություն, թոքերի գազի փոխանակում և պերֆուզիա։

• Հինգերորդ՝ DN-ի զարգացում և թոքերի ոչ շնչառական ֆունկցիայի խախտում (մաքրող, իմունային, արտազատող, նյութափոխանակություն և այլն):

• Վեցերորդ՝ մարմնի այլ օրգանների և համակարգերի նյութափոխանակության և ֆունկցիոնալ խանգարումներ։ Նյութափոխանակության ամենածանր խանգարումները նկատվում են նորածինների և փոքր երեխաների մոտ։

• Թոքերը պաթոգեն ֆլորայով վարակելու 4 եղանակ կա.

• oropharyngeal բովանդակության ասպիրացիան (միկրոասպիրացիա քնի ժամանակ) հիմնական ուղին է.

• օդային;

• հարուցչի հեմատոգեն տարածումը վարակի արտաթոքային աղբյուրից.

• Հարևան օրգանների հարակից հյուսվածքներից վարակի տարածում.

Դասակարգում

• Թոքաբորբ

• առաջնային (առանց բարդության)

• երկրորդական (բարդ)

• Ձևեր.

• կիզակետային

• հատվածային

• լոբար

• ինտերստիցիալ

Տեղայնացում

• միակողմանի

• երկկողմանի

• թոքերի հատվածը

• թոքերի բլիթ

• թոք

Հոսք

• սուր (մինչև 6 շաբաթ)

• երկարաձգված (6 շաբաթից մինչև 6 ամիս)

• կրկնվող

Շնչառական անբավարարություն

• 0 ճ.գ.

• Ես Արվեստ.

• II Արվեստ.

• III Արվեստ.

Բարդ թոքաբորբ.

• Ընդհանուր խախտումներ

• թունավոր-սեպտիկ վիճակ

• վարակիչ-թունավոր ցնցում

• սրտանոթային համախտանիշ

• DVZ համախտանիշ

• փոփոխություններ կենտրոնական նյարդային համակարգում `նեյրոտոքսիկոզ, հիպոքսիկ էնցեֆալոպաթիա

• Թոքային թարախային պրոցես

• ոչնչացում

• թարախակույտ

• պլերիտ

• պնևմոթորաքս

• Տարբեր օրգանների բորբոքում

• սինուսիտ

• պիելոնեֆրիտ

• մենինգիտ

• օստեոմիելիտ

Թոքաբորբի կոդը՝ ըստ MKH-10.

• J11-J18 - թոքաբորբ

• P23 - բնածին թոքաբորբ

Նորածին երեխայի թոքաբորբի կլինիկական չափանիշները

• ծանրաբեռնված նախածննդյան և ներծննդյան անամնեզ;

• գունատություն, պերիորալ և ակրոցիանոզ;

• հառաչող շունչ;

• քթի թևերի լարվածություն և այտուցվածություն; կրծքավանդակի ճկուն հատվածների հետ քաշում;

• շնչառական առիթմիա;

• թոքային սրտի անբավարարության և տոքսիկոզի արագ աճ;

• մկանային հիպոտոնիա, նորածինների ռեֆլեքսների արգելակում;

• հեպատոլիենալ համախտանիշ;

• կշռի կորուստ;

• ● Հազալը; ավելի քիչ հաճախակի հազ;

• մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում; կարող է նորմալ լինել ոչ հասուն նորածինների մոտ.

• Ռենտգեն. թոքային հյուսվածքի ինֆիլտրատները սովորաբար երկու կողմից; ավելացել է թոքային կառուցվածքը պերիֆոկալ տարածքներում:

Փոքր երեխաների մոտ թոքաբորբի ախտորոշման կլինիկական չափանիշները.

• թաց կամ անարդյունավետ հազ;

• շնչառության պակաս, շնչառություն օժանդակ մկանների մասնակցությամբ;

• հեռավոր շնչառություն բրոնխո-օբստրուկտիվ սինդրոմում;

• ընդհանուր թուլություն, ուտելուց հրաժարվելը, քաշի հետաձգումը;

• գունատ մաշկ, պերիորալ ցիանոզ, վատանում է ֆիզիկական վարժությունների հետ;

• ջերմակարգավորման խախտում (հիպեր- կամ հիպոթերմիա, տոքսիկոզ);

• կոշտ բրոնխային կամ թուլացած շնչառություն, 3-5 օր հետո հայտնվում են խոնավ ռալերներ;

• հարվածային ձայնի կրճատում ինֆիլտրատի պրոյեկցիայում;

• Հեմոգրամ՝ նեյտրոֆիլ լեյկոցիտոզ, բանաձևի տեղաշարժ դեպի ձախ;

• Ռենտգեն. թոքերի հյուսվածքի ինֆիլտրատներ, թոքային օրինաչափության ավելացում ծայրամասային հատվածներում:

DN-ի աստիճանի չափանիշներ

Թոքաբորբի բուժում

• Սուր թոքաբորբով երեխաները կարող են բուժվել տանը կամ հիվանդանոցում: Հոսպիտալացման ցուցումները հետևյալն են.

• 1) կենսական ցուցումներ՝ պահանջվում են ինտենսիվ թերապիայի և վերակենդանացման միջոցառումներ.

• 2) երեխայի մարմնի ռեակտիվության նվազում, բարդությունների սպառնալիք.

• 3) ընտանիքի անբարենպաստ կենցաղային պայմանները, «տանը հիվանդանոց» կազմակերպելու հնարավորություն չկա.

• Հիվանդանոցում երեխան պետք է լինի առանձին սենյակում (արկղում)՝ խաչաձեւ վարակը կանխելու համար։ Մինչեւ 6 տարեկանը մայրը պետք է լինի երեխայի կողքին։

• Սենյակը պետք է խոնավ մաքրվի, քվարցապատվի և օդափոխվի (օրական 4-6 անգամ):

• Մահճակալի գլուխը պետք է բարձրացվի։

Սնուցում

• Կախված է երեխայի տարիքից։ Կյանքի 1-ին տարում հիվանդի ծանր վիճակում կերակրման քանակը կարող է ավելացվել 1-2-ով, մինչդեռ լրացուցիչ կերակրումը կարելի է բացառել մի քանի օրով։ Հիմնական սնունդը կրծքի կաթն է կամ հարմարեցված կաթի խառնուրդը։ Եթե ​​անհրաժեշտ է բանավոր ռեհիդրացիա, նշանակվում է ռեհիդրոն, գաստրոլիտ, ORS 200, բուսական թեյ՝ ֆրակցիաներով:

Շնչառական անբավարարության բուժում

• Ապահովեք մաքուր օդուղիները:

• Սենյակի միկրոկլիմա՝ թարմ, բավականին խոնավ օդ, սենյակում ջերմաստիճանը պետք է լինի 18-19ºС:

• 2-րդ փուլի շնչառական անբավարարության դեպքում ավելացվում է թթվածնային թերապիա՝ քթի խողովակի միջոցով՝ 20-30% թթվածնի օգտագործում; դիմակի միջոցով` 20-50%, ինկուբատորում` 20-50%, թթվածնային վրանում` 30-70%:

• III աստիճանի DN-ի համար անհրաժեշտ է արհեստական ​​օդափոխություն:

Հակաբակտերիալ թերապիա

• Երեխաների ռացիոնալ հակաբակտերիալ թերապիայի հիմնական սկզբունքները.

• Բուժումը սկսվում է ախտորոշումից հետո: Հակաբիոտիկների նկատմամբ զգայունությունը որոշելու համար նպատակահարմար է իրականացնել ֆլորայի կուլտուրաներ: Արդյունքները հասանելի կլինեն 3-5 օրից։ Մենք ընտրում ենք նախնական թերապիա էմպիրիկ եղանակով՝ հաշվի առնելով հիվանդի տարիքը, տնային կամ հիվանդանոցային թոքաբորբը և տարածաշրջանային առանձնահատկությունները:

• Առաջին դասընթաց - նշանակվում են լայն սպեկտրի հակաբիոտիկներ (հիմնականում β-լակտամներ):

• Հիմնական դասընթաց – (էմպիրիկ ընտրված հակաբիոտիկի փոխարինումը) կախված է կուլտուրայի արդյունքից կամ կլինիկական պատկերից:

• Դոզայի ընտրություն - կախված է ծանրությունից, տարիքից, մարմնի քաշից:

• Կառավարման երթուղու ընտրություն. ծանր դեպքերում այն ​​նախընտրելի է պարենտերալ:

• Օգտագործման հաճախականության ընտրություն. անհրաժեշտ է օրգանիզմում ստեղծել հակաբիոտիկի մշտական ​​կոնցենտրացիան։

• Ընտրելով ռացիոնալ համադրություն. սիներգիզմ է պահանջվում՝ միայն մանրէասպան կամ միայն բակտերիոստատիկ։ Դեղերը չպետք է ուժեղացնեն միմյանց թունավոր ազդեցությունները:

• Բուժման դադարեցման պայմանները. երեխայի նորմալ ջերմաստիճանի և ընդհանուր վիճակի 3 օրից ոչ շուտ.

• Էմպիրիկ թերապիայի ճշգրտությունը կարող է լինել 80-90%: