Perdarahan pada masa nifas seringkali disebabkan oleh. Klasifikasi perdarahan pada masa nifas

6607 0

Perdarahan pascapersalinan dini adalah perdarahan yang terjadi dalam 2 jam pertama setelah kelahiran.

Hipotensi uterus adalah kelemahan kontraktilitas uterus dan tonus yang tidak mencukupi.

Atonia uteri adalah hilangnya tonus dan kontraktilitas uterus secara total, sehingga tidak berespon terhadap obat-obatan dan rangsangan lainnya.

Epidemiologi

Klasifikasi

Lihat sub-bab “Pendarahan pasca melahirkan”.

Etiologi dan patogenesis

Perdarahan pada masa awal nifas dapat disebabkan oleh tertahannya sebagian plasenta di dalam rongga rahim, hipo dan atonia rahim, terganggunya sistem pembekuan darah, dan ruptur uteri.

Penyebab perdarahan hipo dan atonik adalah gangguan kontraktilitas miometrium akibat persalinan (preeklampsia, penyakit somatik, endokrinopati, perubahan sikatrik pada miometrium, dll).

Penyebab perdarahan akibat gangguan sistem hemostatik dapat berupa kelainan bawaan maupun didapat pada sistem hemostasis yang sudah ada sebelum kehamilan (purpura trombositopenik, penyakit von Willebrand, angiohemofilia), serta berbagai jenis patologi obstetri yang berkontribusi terhadap perkembangan. sindrom koagulasi intravaskular diseminata dan terjadinya perdarahan saat melahirkan dan awal masa nifas. Perkembangan gangguan pembekuan darah yang bersifat trombohemoragik didasarkan pada proses aktivasi patologis koagulasi intravaskular.

Tanda dan gejala klinis

Pendarahan yang disebabkan oleh tertahannya bagian plasenta ditandai dengan pendarahan yang banyak disertai gumpalan, ukuran rahim nifas yang besar, relaksasi berkala, dan keluarnya darah yang banyak dari saluran kelamin.

Dengan hipotensi uterus, perdarahan ditandai dengan gelombang. Darah dikeluarkan sebagian dalam bentuk gumpalan. Rahimnya lembek, kontraksinya jarang dan berumur pendek. Gumpalan darah menumpuk di rongga, akibatnya rahim membesar, kehilangan tonus dan kontraktilitas normal, namun tetap merespons rangsangan normal dengan kontraksi.

Kehilangan darah fraksional dalam jumlah yang relatif kecil (150-300 ml) memberikan adaptasi sementara pada wanita pascapersalinan terhadap perkembangan hipovolemia. BP masih dalam batas nilai normal. Pucat pada kulit dan peningkatan takikardia dicatat.

Dengan pengobatan yang tidak memadai pada periode awal hipotensi uterus, tingkat keparahan pelanggaran fungsi kontraktilnya meningkat, tindakan terapeutik menjadi kurang efektif, volume kehilangan darah meningkat, gejala syok meningkat, dan DIC berkembang.

Atonia uteri merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi. Dengan atonia, rahim kehilangan nada dan kontraktilitasnya sepenuhnya. Sistem neuromuskularnya tidak merespons rangsangan mekanis, termal, dan farmakologis. Rahimnya lembek, konturnya buruk dinding perut. Darah mengalir keluar dalam aliran yang luas atau dikeluarkan dalam gumpalan besar. Kondisi umum ibu nifas semakin memburuk. Hipovolemia berkembang pesat, syok hemoragik dan koagulasi intravaskular diseminata berkembang. Jika pendarahan terus berlanjut, kematian ibu bisa terjadi.

Dalam kerja praktek seorang dokter kandungan-ginekolog, pembagian perdarahan menjadi hipotonik dan atonik bersifat kondisional karena rumitnya diagnosis banding.

Jika sistem hemostatik terganggu, gambaran klinisnya ditandai dengan berkembangnya perdarahan koagulopati. Pada kondisi defisiensi faktor koagulasi yang parah, pembentukan bekuan darah hemostatik sulit dilakukan, bekuan darah hancur, dan darah berbentuk cair.

Untuk perdarahan yang disebabkan oleh tertahannya bagian plasenta, diagnosisnya didasarkan pada pemeriksaan menyeluruh terhadap plasenta dan selaput setelah plasenta lahir. Jika ada cacat atau keraguan tentang integritas plasenta, pemeriksaan manual pada rahim postpartum dan pengangkatan bagian plasenta yang tertahan diindikasikan.

Diagnosis perdarahan hipotonik dan atonik ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan gambaran klinis.

Diagnosis perdarahan koagulopati didasarkan pada indikator hemostasis (tidak adanya trombosit, adanya fraksi produk degradasi fibrin/fibrinogen dengan berat molekul tinggi).

Perbedaan diagnosa

Pendarahan akibat tertahannya sebagian plasenta di rongga rahim harus dibedakan dengan perdarahan yang berhubungan dengan hipotensi dan atonia rahim, pelanggaran sistem pembekuan darah, dan ruptur uteri.

Hipotonia dan atonia uterus biasanya dibedakan dengan cedera traumatis pada jaringan lunak jalan lahir. Pendarahan hebat dengan rahim yang besar, rileks, dan berkontur buruk melalui dinding perut anterior menunjukkan perdarahan hipotonik; pendarahan dengan rahim yang padat dan berkontraksi dengan baik menunjukkan kerusakan pada jaringan lunak jalan lahir.

Diagnosis banding koagulopati harus dilakukan dengan perdarahan uterus dengan etiologi lain.

Pendarahan akibat tertahannya bagian plasenta

Jika bagian plasenta tertahan di dalam rahim, pengangkatannya diindikasikan.

Hipotonia dan atonia uteri

Jika kontraktilitas rahim terganggu pada periode awal pascapersalinan dengan kehilangan darah melebihi 0,5% berat badan (350-400 ml), semua cara untuk memerangi patologi ini harus digunakan:

■ mengosongkan kandung kemih dengan kateter lunak;

■ pijatan luar rahim;

■ mengoleskan cairan dingin pada perut bagian bawah;

■ penggunaan obat yang meningkatkan kontraksi miometrium;

■ pemeriksaan manual pada dinding rongga rahim pascapersalinan;

■ terminal untuk parametrium menurut Baksheev;

■ Jika tindakan yang diambil tidak efektif, laparotomi dan histerektomi dapat dibenarkan.

Jika perdarahan berlanjut, embolisasi pembuluh darah panggul atau ligasi arteri iliaka interna diindikasikan.

Dalam pengobatan perdarahan hipotonik, permulaan terapi infus yang tepat waktu dan kompensasi kehilangan darah, penggunaan agen yang meningkatkan sifat reologi darah dan mikrosirkulasi, mencegah perkembangan syok hemoragik dan gangguan koagulopati adalah penting.

Terapi uterotonika

Dinoprost IV teteskan 1 ml (5 mg) dalam 500 ml larutan dekstrosa 5% atau 500 ml larutan natrium klorida 0,9%, sekali

Methylergometrine, larutan 0,02%, iv 1 ml, sekali

Oksitosin IV diteteskan 1 ml (5 unit) dalam 500 ml larutan dekstrosa 5% atau 500 ml larutan natrium klorida 0,9%, satu kali.

hemostatik

dan terapi penggantian darah

Albumin, larutan 5%, infus 200-400 ml sekali sehari, durasi terapi ditentukan secara individual

Asam aminometilbenzoat IV 50-100 mg 1-2 kali sehari, durasi terapi ditentukan secara individual

Aprotinin IV diteteskan 50.000-100.000 unit sebanyak 5 kali sehari atau 25.000 unit 3 kali sehari (tergantung obat spesifiknya), lama terapi ditentukan secara individual

Pati hidroksietil, larutan 6% atau 10%, 500 ml IV tetes 1-2 kali sehari, durasi terapi ditentukan secara individual

Pendarahan pasca melahirkan. Klasifikasi

Definisi 1

Perdarahan postpartum adalah keluarnya darah lebih dari 0,5 liter melalui jalan lahir setelah melahirkan dan lebih dari satu liter setelah melahirkan. operasi caesar.

Dalam kebanyakan kasus, kehilangan darah sebanyak 500 ml diperkirakan kira-kira, yang berarti meremehkan gambaran sebenarnya dari kehilangan darah. Fisiologis secara konvensional dianggap sebagai kehilangan darah hingga 0,5% dari berat badan seorang wanita.

Pendarahan dapat terjadi setelah persalinan normal dan patologis.

Kehilangan banyak darah menyebabkan

• perkembangan anemia akut pada wanita bersalin;
• terganggunya fungsi organ vital (paru-paru, otak, ginjal);
• vasospasme kelenjar hipofisis anterior dan perkembangan sindrom Sheehan.

Klasifikasi perdarahan pada masa nifas berdasarkan waktu terjadinya:

• pendarahan dini muncul dalam waktu 24 jam setelah lahir;
• pada periode awal postpartum - dua jam setelah lahir;
• pendarahan terlambat muncul 24 jam setelah lahir;
• pada akhir masa nifas - hingga 42 hari setelah lahir.

Klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia mengidentifikasi jenis perdarahan berikut:

• pascapersalinan primer;
• pascapersalinan sekunder;
• penundaan pemisahan dan pelepasan plasenta.

Pendarahan pada periode awal postpartum

Definisi 2

Perdarahan yang terjadi pada awal masa nifas disebut pendarahan patologis dari alat kelamin wanita selama dua jam pertama setelah melahirkan. Terjadi pada 2-5% kelahiran.

Penyebab utama perdarahan pada awal masa nifas:

• hipotensi dan atonia uteri;
• patologi sistem pembekuan darah, gangguan hemostasis, koagulopati;
• cedera jaringan lunak pada jalan lahir;
• pemberian obat yang tidak rasional (penggunaan antispasmodik dan tokolitik jangka panjang obat, antikoagulan, disagregan, larutan infus masif).

Pendarahan pada akhir masa nifas

Pada masa nifas akhir, perdarahan terjadi dalam waktu dua jam dan dalam waktu 42 hari setelah kelahiran. Lebih sering pendarahan terlambat setelah melahirkan muncul 7-12 hari setelah lahir.

Dengan involusi normal dan keadaan ibu normal, perdarahan uterus pada masa nifas berlangsung hingga 3-4 hari, berwarna gelap dan dalam jumlah sedang. Keluarnya darah diamati hingga seminggu.

Penyebab perdarahan postpartum lanjut bermacam-macam:

• gangguan proses epitelisasi endometrium dan involusi uterus;
• penyakit rahim jinak atau ganas (kanker serviks, fibroid submukosa rahim);
• retensi sebagian plasenta di dalam rahim;
• penurunan kontraktilitas rahim;
• ruptur uteri tidak lengkap;
• infeksi pascapersalinan;
• kegagalan bekas luka setelah operasi caesar;
• korionepitelioma;
• polip plasenta;
• koaugolopati bawaan;
• retensi sebagian plasenta di dalam rahim;
• penolakan jaringan mati setelah melahirkan;
• dehisensi tepi luka setelah operasi caesar.

Manifestasi klinis perdarahan lanjut :

• keluarnya darah dari rahim, banyak atau sedikit, berkembang secara bertahap, dapat bersifat periodik atau konstan;
• nyeri di seluruh perut atau perut bagian bawah - nyeri, kram, terus-menerus atau berulang;
• Saat terinfeksi, keringat meningkat dan sakit kepala, menggigil, suhu tubuh naik.

Dengan perdarahan masif, sindrom koagulasi intravaskular diseminata atau syok hemoragik berkembang. Di hadapan proses infeksi takikardia muncul, pendarahan menjadi bau busuk Dok, nyeri pada perut bagian bawah, ibu nifas mengalami demam.

Untuk mencegah perdarahan postpartum, perlu dilakukan identifikasi tepat waktu pada wanita yang berisiko mengalami perdarahan:

• dengan hiperekstensi rahim;
• multipara;
• memiliki riwayat aborsi;
• memiliki koagulopati bawaan dan penyakit radang pada organ genital;
• dengan preeklampsia.

• Keluarnya darah dari saluran kelamin dengan volume lebih dari 400 ml. Warna keputihan bervariasi dari merah tua hingga merah tua tergantung penyebab pendarahan. Gumpalan darah mungkin ada. Darah mengalir keluar secara muncrat, sesekali. Pendarahan terjadi segera setelah bayi lahir atau setelah beberapa menit, tergantung penyebabnya.
• Pusing, lemas, pucat pada kulit dan selaput lendir, tinitus.
• Penurunan kesadaran.
• Tekanan darah menurun, denyut nadi sering dan hampir tidak terlihat.
• Tidak adanya pelepasan plasenta (tempat bayi) dalam jangka panjang - lebih dari 30 menit setelah kelahiran anak.
• “Kekurangan” bagian plasenta saat diperiksa setelah lahir.
• Rahim lembek pada palpasi (palpasi), ditentukan setinggi pusar, yaitu tidak berkontraksi atau mengecil.

Formulir

Ada 3 derajat keparahan kondisi ibu tergantung pada volume darah yang keluar:

• derajat ringan (volume kehilangan darah hingga 15% dari total volume darah yang bersirkulasi) - ada peningkatan denyut nadi ibu, sedikit penurunan tekanan darah;
• gelar rata-rata (volume kehilangan darah 20-25%) – tekanan darah menurun, denyut nadi sering. Terjadi pusing dan keringat dingin;
• berat (volume kehilangan darah 30-35%) - tekanan darah menurun tajam, denyut nadi sering, hampir tidak terlihat. Kesadaran menjadi kabur, jumlah urin yang diproduksi oleh ginjal berkurang;
• sangat parah (volume kehilangan darah lebih dari 40%) - tekanan darah menurun tajam, denyut nadi sering, hampir tidak terlihat. Kesadaran hilang, tidak ada buang air kecil.

Penyebab

Penyebab keluarnya darah dari saluran kelamin pada periode setelah melahirkan adalah:

• (pelanggaran integritas jaringan, vagina, (jaringan antara pintu masuk vagina dan anus);
• (perlekatan patologis plasenta):
  • perlekatan padat plasenta (pelekatan plasenta pada lapisan basal dinding rahim (lebih dalam dari lapisan desidua (tempat perlekatan biasanya terjadi) mukosa rahim;
  • plasenta akreta (penempelan plasenta pada lapisan otot dinding rahim);
  • plasenta akreta (plasenta tumbuh ke dalam lapisan otot lebih dari setengah ketebalannya);
  • perkecambahan plasenta (plasenta tumbuh melalui lapisan otot dan menembus ke bagian paling dalam lapisan luar rahim - serosa);

• hipotensi rahim (lapisan otot rahim berkontraksi dengan lemah, yang mencegah penghentian pendarahan dan pemisahan serta pelepasan plasenta);
• cacat bawaan dan didapat pada sistem pembekuan darah.

Penyebab keluarnya darah dari saluran kelamin pada periode awal postpartum adalah:

• hipotensi atau atonia uterus (lapisan otot rahim berkontraksi lemah atau tidak berkontraksi sama sekali);
• retensi sebagian plasenta (bagian plasenta tidak terpisah dari rahim pada kala tiga persalinan);
• (gangguan sistem pembekuan darah dengan pembentukan trombus (penggumpalan darah) intravaskular dan perdarahan).

Faktor-faktor penyebab terjadinya komplikasi kehamilan yang dijelaskan di atas dapat berupa:

• parah (komplikasi kehamilan, disertai edema, peningkatan tekanan darah dan gangguan fungsi ginjal);
• (gangguan aliran darah uteroplasenta pada tingkat pembuluh darah terkecil);
• (berat janin lebih dari 4000 gram).

Saat melahirkan:

• penggunaan uterotonika (obat yang merangsang kontraksi rahim) yang tidak rasional;
• :
  • kelemahan persalinan (kontraksi rahim tidak menyebabkan perluasan serviks dan pergerakan janin sepanjang jalan lahir);
  • aktivitas buruh yang gencar.

Diagnostik

• Analisis riwayat kesehatan dan keluhan - kapan (berapa lama) keluarnya darah dari saluran genital, warnanya, jumlahnya, apa yang mendahului terjadinya.
• Analisis riwayat obstetrik dan ginekologi (penyakit ginekologi sebelumnya, intervensi bedah, kehamilan, persalinan, karakteristiknya, hasil, ciri-ciri perjalanan kehamilan ini).
• Pemeriksaan umum ibu hamil, penentuan tekanan darah dan denyut nadi, palpasi (perasaan) rahim.
• Pemeriksaan ginekologi eksternal - dengan menggunakan tangan dan palpasi, dokter menentukan bentuk rahim dan ketegangan lapisan ototnya.
• Pemeriksaan serviks di spekulum - dokter menggunakan spekulum vagina untuk memeriksa serviks apakah ada cedera dan pecah.
• Pemeriksaan ultrasonografi (USG) rahim - metode ini memungkinkan Anda menentukan keberadaan bagian plasenta (tempat bayi) dan lokasi tali pusat, integritas dinding rahim.
• Pemeriksaan manual pada rongga rahim memungkinkan Anda untuk memperjelas keberadaan bagian plasenta yang belum dikeluarkan. Dokter memasukkan tangannya ke dalam rongga rahim dan meraba dindingnya. Jika sisa plasenta ditemukan, maka akan dikeluarkan secara manual.
• Inspeksi pelepasan plasenta untuk integritas dan adanya cacat jaringan.

Pengobatan perdarahan pada masa nifas dan awal masa nifas

Tujuan utama pengobatan adalah menghentikan pendarahan, mengancam jiwa ibu.

Perawatan konservatif, berapa pun lamanya perdarahan, harus ditujukan pada:

• pengobatan penyakit utama yang menyebabkan pendarahan;
• menghentikan pendarahan dengan menggunakan inhibitor fibrinolisis (obat yang menghentikan pembubaran bekuan darah secara alami);
• memerangi konsekuensi kehilangan darah (pemberian larutan berair dan koloid secara intravena untuk meningkatkan tekanan darah).

Perawatan intensif dalam kondisi unit perawatan intensif diperlukan jika terjadi kondisi serius pada wanita hamil dan janin. Jika perlu, lakukan:

• transfusi komponen darah (dengan kehilangan darah dalam jumlah besar yang disebabkan oleh pengelupasan);
• ventilasi mekanis paru-paru ibu (jika tidak mampu mempertahankan kecukupan fungsi pernapasan sendiri).

Bila penyebab perdarahan berkepanjangan atau tertahannya sebagian plasenta, hipotensi atau atonia uteri (kontraksi otot lemah atau tidak ada), maka dilakukan tindakan sebagai berikut:

• pemeriksaan manual rongga rahim (dokter memeriksa rongga rahim dengan tangannya untuk menentukan keberadaan bagian plasenta yang belum dikeluarkan);
• pemisahan plasenta secara manual (dokter menggunakan tangannya untuk memisahkan plasenta dari rahim);
• pijat rahim (dokter, dengan tangan dimasukkan ke dalam rongga rahim, memijat dindingnya, sehingga merangsang kontraksi dan menghentikan pendarahan);
• pemberian uterotonika (obat yang meningkatkan kontraksi rahim).

Jika kehilangan darah melebihi 1000 ml, terapi konservatif harus dihentikan dan tindakan berikut harus diambil:

• iskemia rahim (penjepitan pembuluh darah yang memasok darah ke rahim);
• jahitan hemostatik (hemostatik) pada rahim;
• embolisasi (masuknya partikel ke dalam pembuluh yang menghalangi aliran darah) arteri uterina.

Operasi pengangkatan rahim dilakukan untuk menyelamatkan nyawa seorang wanita jika pendarahan rahim tidak dapat dihentikan.

Jika penyebab pendarahannya adalah, maka lakukan operasi pemulihan(menjahit,).

Komplikasi dan konsekuensi

• Rahim Kuveler - banyak pendarahan pada ketebalan dinding rahim, merendamnya dengan darah.
• – gangguan parah pada sistem pembekuan darah dengan terjadinya beberapa trombus (penggumpalan darah) dan pendarahan.
• Syok hemoragik (gangguan vital progresif fungsi penting sistem saraf, sistem peredaran darah dan pernapasan dengan latar belakang kehilangan sejumlah besar darah).
• Sindrom Sheehan () adalah iskemia (kekurangan suplai darah) pada kelenjar pituitari (kelenjar endokrin yang mengatur fungsi sebagian besar kelenjar endokrin tubuh) dengan perkembangan ketidakcukupan fungsinya (kekurangan produksi hormon).
• Kematian ibu.

Pencegahan perdarahan pada masa nifas dan awal masa nifas

Pencegahan perdarahan obstetri meliputi beberapa metode:

• perencanaan kehamilan, persiapan tepat waktu (deteksi dan pengobatan penyakit kronis sebelum kehamilan, pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan);
• pendaftaran wanita hamil tepat waktu di klinik antenatal (sampai usia kehamilan 12 minggu);
• kunjungan rutin (sebulan sekali pada trimester 1, 2-3 minggu sekali pada trimester ke-2, setiap 7-10 hari sekali pada trimester ke-3);
• meredakan peningkatan ketegangan otot rahim selama kehamilan dengan bantuan tokolitik (obat pengurang ketegangan otot rahim);
• deteksi dan pengobatan tepat waktu (komplikasi kehamilan, disertai edema, peningkatan tekanan darah dan gangguan fungsi ginjal);
• kepatuhan terhadap pola makan ibu hamil (dengan kandungan karbohidrat dan lemak sedang (tidak termasuk makanan berlemak dan gorengan, tepung, manisan) dan protein yang cukup (daging dan produk susu, kacang-kacangan)).
• Senam terapeutik untuk ibu hamil (minor Latihan fisik 30 menit sehari – latihan pernapasan, berjalan, peregangan).
• Penatalaksanaan persalinan yang rasional:
  • penilaian indikasi dan kontraindikasi persalinan pervaginam atau operasi caesar;
  • penggunaan uterotonika yang memadai (obat yang merangsang kontraksi rahim);
  • pengecualian palpasi rahim yang tidak masuk akal dan penarikan tali pusat pada periode setelah melahirkan;
  • melakukan episio- atau perineotomi (diseksi perineum wanita (jaringan antara pintu masuk vagina dan anus) oleh dokter sebagai tindakan pencegahan pecahnya perineum);
  • pemeriksaan pelepasan plasenta untuk mengetahui integritas dan adanya cacat jaringan;
  • pemberian uterotonika (obat yang merangsang kontraksi otot rahim) pada awal masa nifas.

Pendarahan setelah melahirkan (pada kala III persalinan) dan pada awal masa nifas dapat terjadi akibat terganggunya proses pemisahan plasenta dan keluarnya plasenta, penurunan aktivitas kontraktil miometrium (hipo dan atonia uteri), kerusakan traumatis pada jalan lahir, dan gangguan pada sistem hemokoagulasi. .

Kehilangan darah hingga 0,5% dari berat badan dianggap dapat diterima secara fisiologis saat melahirkan. Volume kehilangan darah yang lebih besar dari indikator ini harus dianggap patologis, dan kehilangan darah sebesar 1% atau lebih diklasifikasikan sebagai masif. Kehilangan darah kritis adalah 30 ml per 1 kg berat badan.

Perdarahan hipotonik disebabkan oleh kondisi rahim di mana terjadi penurunan tonus yang signifikan serta penurunan kontraktilitas dan eksitabilitas yang signifikan. Dengan hipotensi uterus, miometrium bereaksi secara tidak memadai terhadap kekuatan rangsangan terhadap pengaruh mekanis, fisik, dan obat. Dalam hal ini, periode penurunan dan pemulihan tonus uterus secara bergantian dapat diamati.

Perdarahan atonik adalah akibat dari hilangnya tonus, fungsi kontraktil, dan rangsangan struktur neuromuskular miometrium, yang berada dalam keadaan lumpuh. Dalam hal ini, miometrium tidak mampu memberikan hemostasis postpartum yang cukup.

Namun, dari sudut pandang klinis, pembagian perdarahan postpartum menjadi hipotonik dan atonik harus dianggap bersyarat, karena taktik medis terutama tidak bergantung pada jenis perdarahannya, tetapi pada banyaknya kehilangan darah, laju perdarahan, dan efektivitasnya pengobatan konservatif, perkembangan sindrom DIC.

Apa penyebab pendarahan pada masa pasca melahirkan dan awal masa nifas

Meskipun perdarahan hipotonik selalu terjadi secara tiba-tiba, hal ini tidak dapat dianggap tidak terduga, karena setiap pengamatan klinis spesifik mengungkapkan faktor risiko tertentu terhadap perkembangan komplikasi ini.

• Fisiologi hemostasis postpartum

Jenis plasentasi hemokorionik menentukan volume fisiologis kehilangan darah setelah pemisahan plasenta pada kala III persalinan. Volume darah ini sesuai dengan volume ruang intervili, tidak melebihi 0,5% berat badan wanita (300-400 ml darah) dan tidak berdampak buruk pada kondisi wanita nifas.

Setelah pemisahan plasenta, area subplasenta yang luas dan kaya vaskularisasi (150-200 arteri spiralis) terbuka, yang menciptakan risiko nyata kehilangan sejumlah besar darah secara cepat. Hemostasis postpartum di dalam rahim dipastikan baik melalui kontraksi elemen otot polos miometrium maupun pembentukan trombus di pembuluh darah tempat plasenta.

Retraksi intensif serat otot rahim setelah pemisahan plasenta pada periode postpartum berkontribusi terhadap kompresi, puntiran, dan retraksi arteri spiralis ke dalam ketebalan otot. Pada saat yang sama, proses pembentukan trombus dimulai, yang perkembangannya difasilitasi oleh aktivasi faktor koagulasi trombosit dan plasma, dan pengaruh unsur sel telur pada proses hemokoagulasi.

Pada awal pembentukan trombus, gumpalan lepas terikat secara longgar pada pembuluh darah. Mereka mudah lepas dan tersapu oleh aliran darah ketika hipotensi uterus berkembang. Hemostasis yang andal dicapai 2-3 jam setelah pembentukan bekuan darah fibrin yang padat dan elastis, melekat erat pada dinding pembuluh darah dan menutupi cacatnya, yang secara signifikan mengurangi risiko perdarahan jika terjadi penurunan tonus uterus. Setelah pembentukan bekuan darah tersebut, risiko perdarahan menurun dengan penurunan tonus miometrium.

Akibatnya, pelanggaran terisolasi atau gabungan dari komponen hemostasis yang disajikan dapat menyebabkan perkembangan perdarahan pada periode pascapersalinan dan awal pascapersalinan.

• Gangguan hemostasis postpartum

Gangguan pada sistem hemokoagulasi dapat disebabkan oleh :

• perubahan hemostasis yang ada sebelum kehamilan;
• gangguan hemostasis akibat komplikasi kehamilan dan persalinan (kematian janin antenatal dan retensi berkepanjangan di dalam rahim, gestosis, solusio plasenta prematur).

Gangguan kontraktilitas miometrium, yang menyebabkan perdarahan hipo dan atonik, berhubungan dengan berbagai penyebab dan dapat terjadi baik sebelum permulaan persalinan maupun terjadi pada saat persalinan.

Selain itu, semua faktor risiko terjadinya hipotensi uterus dapat dibagi menjadi empat kelompok.

• Faktor yang ditentukan oleh karakteristik status sosio-biologis pasien (usia, status sosial ekonomi, profesi, kecanduan dan kebiasaan).
• Faktor yang ditentukan oleh latar belakang premorbid ibu hamil.
• Faktor-faktor yang menentukan kekhasan perjalanan dan komplikasi kehamilan ini.
• Faktor-faktor yang berhubungan dengan ciri-ciri perjalanan dan komplikasi persalinan tersebut.

Oleh karena itu, hal-hal berikut dapat dianggap sebagai prasyarat untuk penurunan tonus uterus bahkan sebelum permulaan persalinan:

• Usia 30 tahun ke atas merupakan kelompok yang paling berisiko mengalami hipotensi uterus, terutama pada wanita primipara.
• Perkembangan perdarahan postpartum pada siswi difasilitasi oleh tekanan mental yang tinggi, stres emosional dan aktivitas yang berlebihan.
• Paritas kelahiran tidak memiliki pengaruh yang menentukan terhadap frekuensi perdarahan hipotonik, karena kehilangan darah patologis pada primigravida sama seringnya dengan pada wanita multipara.
• Disfungsi sistem saraf, tonus pembuluh darah, keseimbangan endokrin, homeostasis air-garam (edema miometrium) sehubungan dengan berbagai penyakit ekstragenital (ada atau eksaserbasi penyakit inflamasi; patologi sistem kardiovaskular, bronkopulmoner; ginjal, hati, penyakit kelenjar tiroid, diabetes), penyakit ginekologi, endokrinopati, gangguan metabolisme lipid, dll.
• Perubahan distrofik, cicatricial, inflamasi pada miometrium, menyebabkan penggantian sebagian besar jaringan otot ikat rahim, akibat komplikasi setelah kelahiran dan aborsi sebelumnya, operasi pada rahim (adanya bekas luka di rahim), proses inflamasi kronis dan akut, tumor rahim (fibroid rahim).
• Ketidakcukupan alat neuromuskular rahim dengan latar belakang infantilisme, perkembangan rahim yang tidak normal, dan hipofungsi ovarium.
• Komplikasi kehamilan ini: presentasi janin sungsang, FPN, ancaman keguguran, previa atau letak plasenta rendah. Bentuk gestosis lanjut yang parah selalu disertai dengan hipoproteinemia, peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah, perdarahan luas pada jaringan dan organ dalam. Jadi, perdarahan hipotonik parah yang dikombinasikan dengan gestosis merupakan penyebab kematian pada 36% wanita bersalin.
• Distensi rahim yang berlebihan karena janin besar, kehamilan ganda, polihidramnion.

Penyebab paling umum dari disfungsi miometrium yang timbul atau memburuk saat melahirkan adalah sebagai berikut.

Menipisnya alat neuromuskular miometrium karena:

• persalinan yang terlalu intens (persalinan cepat dan cepat);
• ketiadaan koordinasi aktivitas tenaga kerja;
• persalinan yang berlarut-larut (kelemahan persalinan);
• pemberian obat uterotonika (oksitosin) yang tidak rasional.

Diketahui bahwa dalam dosis terapeutik, oksitosin menyebabkan kontraksi berirama jangka pendek pada tubuh dan fundus rahim, tidak memiliki pengaruh yang signifikan terhadap tonus segmen bawah rahim dan dengan cepat dihancurkan oleh oksitosinase. Dalam hal ini, untuk mempertahankan aktivitas kontraktil rahim, diperlukan pemberian infus jangka panjang.

Penggunaan oksitosin dalam jangka panjang untuk induksi persalinan dan stimulasi persalinan dapat menyebabkan blokade alat neuromuskular rahim, yang mengakibatkan atonia dan kekebalan selanjutnya terhadap obat yang merangsang kontraksi miometrium. Risiko emboli cairan ketuban meningkat. Efek stimulasi oksitosin kurang terasa pada wanita multipara dan wanita berusia di atas 30 tahun. Pada saat yang sama, hipersensitivitas terhadap oksitosin tercatat pada pasien diabetes mellitus dan patologi daerah diensefalik.

Persalinan bedah. Frekuensi perdarahan hipotensi setelah persalinan bedah 3-5 kali lebih tinggi dibandingkan setelah persalinan pervaginam. Dalam hal ini, perdarahan hipotensi setelah melahirkan melalui pembedahan dapat disebabkan oleh berbagai alasan:

• komplikasi dan penyakit yang menyebabkan persalinan bedah (kelemahan persalinan, plasenta previa, gestosis, penyakit somatik, panggul sempit secara klinis, anomali persalinan);
• faktor stres sehubungan dengan operasi;
• pengaruh obat penghilang rasa sakit yang mengurangi tonus miometrium.

Perlu dicatat bahwa persalinan operatif tidak hanya meningkatkan risiko terjadinya perdarahan hipotonik, namun juga menciptakan prasyarat terjadinya syok hemoragik.

Kerusakan pada alat neuromuskular miometrium karena masuknya zat tromboplastik ke dalam sistem pembuluh darah rahim dengan unsur sel telur yang telah dibuahi (plasenta, selaput, cairan ketuban) atau produk dari proses infeksi (korioamnionitis). Dalam beberapa kasus, gambaran klinis yang disebabkan oleh emboli cairan ketuban, korioamnionitis, hipoksia dan patologi lainnya mungkin kabur, bersifat gagal dan dimanifestasikan terutama oleh perdarahan hipotonik.

Gunakan saat melahirkan obat, mengurangi tonus miometrium (obat pereda nyeri, obat penenang dan antihipertensi, tokolitik, obat penenang). Perlu dicatat bahwa ketika meresepkan obat ini dan obat lain saat melahirkan, biasanya, efek relaksasinya pada tonus miometrium tidak selalu diperhitungkan.

Pada masa nifas dan awal nifas, penurunan fungsi miometrium pada keadaan lain di atas dapat disebabkan oleh:

• penanganan masa nifas dan awal masa nifas yang kasar dan dipaksakan;
• perlekatan padat atau plasenta akreta;
• retensi sebagian plasenta di rongga rahim.

Perdarahan hipotonik dan atonik dapat disebabkan oleh kombinasi beberapa penyebab berikut. Kemudian pendarahan menjadi paling berbahaya.

Selain faktor risiko terjadinya perdarahan hipotonik, kejadiannya juga didahului oleh sejumlah kekurangan dalam penatalaksanaan ibu hamil berisiko baik di klinik antenatal maupun di rumah sakit bersalin.

Prasyarat yang rumit untuk perkembangan perdarahan hipotonik saat melahirkan harus dipertimbangkan:

• diskoordinasi kerja (lebih dari 1/4 observasi);
• kelemahan persalinan (hingga 1/5 pengamatan);
• faktor yang menyebabkan hiperekstensi rahim (janin besar, polihidramnion, kehamilan ganda) - hingga 1/3 pengamatan;
• trauma jalan lahir yang tinggi (hingga 90% pengamatan).

Pendapat bahwa kematian akibat perdarahan obstetrik tidak dapat dicegah sangatlah keliru. Dalam setiap kasus tertentu, ada sejumlah kesalahan taktis yang dapat dicegah terkait dengan observasi yang tidak memadai dan terapi yang tidak tepat waktu dan tidak memadai. Kesalahan utama yang menyebabkan kematian pasien akibat perdarahan hipotonik adalah sebagai berikut:

• pemeriksaan tidak lengkap;
• meremehkan kondisi pasien;
• perawatan intensif yang tidak memadai;
• penggantian kehilangan darah yang tertunda dan tidak memadai;
• hilangnya waktu ketika menggunakan metode konservatif yang tidak efektif untuk menghentikan pendarahan (seringkali berulang kali), dan sebagai akibatnya - keterlambatan operasi - pengangkatan rahim;
• pelanggaran teknik bedah (operasi jangka panjang, cedera pada organ tetangga).

Patogenesis (apa yang terjadi?) selama perdarahan di plasenta dan periode awal postpartum

Perdarahan hipotonik atau atonik, sebagai suatu peraturan, berkembang dengan adanya riwayat tertentu sebelumnya komplikasi ini perubahan morfologi di dalam rahim.

Pada pemeriksaan histologis preparat rahim yang diangkat akibat perdarahan hipotonik, pada hampir semua kasus terdapat tanda-tanda anemia akut setelah kehilangan banyak darah, yang ditandai dengan pucat dan kusam pada miometrium, adanya pembuluh darah menganga yang melebar tajam, tidak adanya dari elemen berbentuk darah atau adanya akumulasi leukosit akibat redistribusi darah.

Sejumlah besar spesimen (47,7%) menunjukkan pertumbuhan patologis vili korionik. Pada saat yang sama, vili korionik yang ditutupi dengan epitel sinsitial dan sel tunggal epitel korionik ditemukan di antara serat otot. Menanggapi masuknya elemen korion yang asing ke jaringan otot, infiltrasi limfositik terjadi pada lapisan jaringan ikat.

Hasil studi morfologi menunjukkan bahwa dalam banyak kasus, hipotensi uterus bersifat fungsional, dan perdarahan dapat dicegah. Namun akibat manajemen persalinan yang traumatis, rangsangan persalinan yang berkepanjangan, berulang

masuk secara manual ke dalam rahim postpartum, pijatan intensif pada "rahim dengan kepalan tangan", sejumlah besar sel darah merah dengan elemen impregnasi hemoragik, beberapa robekan mikro pada dinding rahim diamati di antara serat otot, yang mengurangi kontraktilitas otot. miometrium.

Korioamnionitis atau endomiometritis saat melahirkan, yang terjadi pada 1/3 kasus, memiliki efek yang sangat buruk pada kontraktilitas rahim. Di antara lapisan serat otot yang letaknya salah di bagian edema jaringan ikat Ada infiltrasi limfoleukosit yang melimpah.

Perubahan karakteristik juga merupakan pembengkakan edematous pada serat otot dan melonggarnya jaringan interstisial secara edematous. Bertahannya perubahan ini menunjukkan perannya dalam penurunan kontraktilitas uterus. Perubahan ini paling sering merupakan akibat dari obstetrik dan penyakit ginekologi riwayat, penyakit somatik, gestosis, menyebabkan perkembangan perdarahan hipotonik.

Akibatnya, seringkali gangguan fungsi kontraktil rahim disebabkan oleh kelainan morfologi miometrium, yang timbul sebagai akibat dari proses inflamasi dan perjalanan patologis kehamilan ini.

Dan hanya dalam kasus yang terisolasi terjadi perdarahan hipotonik sebagai akibatnya penyakit organik rahim - fibroid multipel, endometriosis luas.

Gejala Pendarahan pada masa setelah melahirkan dan awal masa nifas

Pendarahan pada periode setelah melahirkan

Hipotonia uterus seringkali sudah dimulai pada periode setelah melahirkan, yang pada saat yang sama memiliki perjalanan yang lebih lama. Paling sering, dalam 10-15 menit pertama setelah kelahiran janin, tidak ada kontraksi rahim yang intens yang diamati. Pada pemeriksaan luar, rahim lembek. Batas atasnya setinggi pusar atau jauh lebih tinggi. Perlu ditekankan bahwa kontraksi rahim yang lamban dan lemah disertai hipotensi tidak menciptakan kondisi yang tepat untuk retraksi serat otot dan pemisahan plasenta dengan cepat.

Pendarahan selama periode ini terjadi jika telah terjadi pelepasan sebagian atau seluruh plasenta. Namun, biasanya hal ini tidak bersifat permanen. Darah dikeluarkan dalam porsi kecil, seringkali dalam bentuk gumpalan. Ketika plasenta terpisah, bagian pertama darah menumpuk di rongga rahim dan vagina, membentuk gumpalan yang tidak keluar karena lemahnya aktivitas kontraktil rahim. Akumulasi darah seperti itu di rahim dan vagina seringkali menimbulkan kesan yang salah bahwa tidak ada pendarahan, sehingga tindakan terapeutik yang tepat mungkin terlambat dimulai.

Dalam beberapa kasus, perdarahan setelah melahirkan mungkin disebabkan oleh retensi plasenta yang terpisah karena tertahannya sebagian plasenta di tanduk rahim atau kejang serviks.

Spasme serviks terjadi karena reaksi patologis bagian simpatis pleksus saraf panggul sebagai respons terhadap cedera pada jalan lahir. Kehadiran plasenta di rongga rahim dengan rangsangan normal sistem neuromuskular menyebabkan peningkatan kontraksi, dan jika ada hambatan pelepasan plasenta karena kejang serviks, terjadi perdarahan. Menghilangkan kejang serviks dapat dilakukan dengan penggunaan obat antispasmodik yang diikuti dengan pelepasan plasenta. Jika tidak, dengan anestesi, pengangkatan plasenta secara manual dengan pemeriksaan rahim postpartum harus dilakukan.

Gangguan pelepasan plasenta paling sering disebabkan oleh manipulasi rahim yang tidak wajar dan kasar selama upaya pelepasan plasenta yang prematur atau setelah pemberian obat uterotonika dosis besar.

Pendarahan karena perlekatan patologis plasenta

Desidua adalah lapisan fungsional endometrium yang berubah selama kehamilan dan terdiri dari bagian basal (terletak di bawah sel telur yang telah dibuahi), kapsuler (menutupi sel telur yang telah dibuahi), dan parietal (sisa desidua yang melapisi rongga rahim). .

Pada desidua basal terdapat lapisan kompak dan spons. Lamina basal plasenta terbentuk dari lapisan kompak yang terletak lebih dekat ke korion dan sitotrofoblas vili. Vili korionik individu (vili jangkar) menembus ke dalam lapisan bunga karang, di mana mereka difiksasi. Selama pemisahan fisiologis plasenta, plasenta dipisahkan dari dinding rahim setinggi lapisan spons.

Pelanggaran pemisahan plasenta paling sering disebabkan oleh perlekatan atau pertambahan yang erat, dan dalam kasus yang lebih jarang, pertumbuhan ke dalam dan perkecambahan. Dasar dari kondisi patologis ini adalah perubahan nyata pada struktur lapisan spons desidua basal atau tidak adanya sebagian atau seluruhnya.

Perubahan patologis pada lapisan bunga karang dapat disebabkan oleh:

• sebelumnya menderita proses inflamasi di rahim setelah melahirkan dan aborsi, lesi spesifik pada endometrium (tuberkulosis, gonore, dll.);
• hipotrofi atau atrofi endometrium setelah intervensi bedah (operasi caesar, miomektomi konservatif, kuretase rahim, pemisahan plasenta secara manual pada kelahiran sebelumnya).

Dimungkinkan juga untuk menanamkan sel telur yang telah dibuahi di area dengan hipotrofi fisiologis endometrium (di area tanah genting dan leher rahim). Kemungkinan perlekatan patologis plasenta meningkat dengan malformasi rahim (septum di dalam rahim), serta dengan adanya kelenjar mioma submukosa.

Paling sering, ada perlekatan ketat plasenta (plasenta adhaerens), ketika vili korionik tumbuh kuat bersama dengan lapisan spons desidua basal yang terbelakang dan berubah secara patologis, yang menyebabkan pelanggaran pemisahan plasenta.

Ada perlekatan sebagian padat plasenta (plasenta adhaerens parsialis), ketika hanya lobus individu yang memiliki sifat perlekatan patologis. Yang kurang umum adalah perlekatan padat plasenta (plasenta adhaerens totalis) - di seluruh area plasenta.

Plasenta akreta disebabkan oleh sebagian atau ketidakhadiran total lapisan spons desidua karena proses atrofi di endometrium. Dalam hal ini, vili korionik berbatasan langsung dengan lapisan otot atau terkadang menembus ketebalannya. Ada plasenta akreta parsial (plasenta akreta parsialis) dan plasenta akreta totalis lengkap.

Yang jauh lebih jarang adalah komplikasi serius seperti pertumbuhan ke dalam vili (plasenta inkreta), ketika vili korionik menembus ke dalam miometrium dan mengganggu strukturnya, dan pertumbuhan ke dalam (plasenta perkreta) vili ke dalam miometrium hingga kedalaman yang cukup, hingga ke peritoneum visceral. .

Dengan komplikasi tersebut, gambaran klinis proses lepasnya plasenta pada kala III persalinan bergantung pada derajat dan sifat (lengkap atau sebagian) gangguan pada plasenta.

Dengan perlekatan sebagian plasenta dan sebagian plasenta akreta, karena pemisahannya yang terfragmentasi dan tidak merata, selalu terjadi perdarahan, yang dimulai dari saat bagian plasenta yang biasanya melekat terpisah. Derajat perdarahan tergantung pada terganggunya fungsi kontraktil rahim pada tempat perlekatan plasenta, karena bagian miometrium pada proyeksi bagian plasenta yang tidak terpisahkan dan di daerah sekitar rahim tidak berkontraksi secara normal. , sesuai kebutuhan untuk menghentikan pendarahan. Tingkat melemahnya kontraksi sangat bervariasi, yang menentukan gambaran klinis perdarahan.

Aktivitas kontraktil rahim di luar tempat masuknya plasenta biasanya tetap pada tingkat yang cukup, akibatnya perdarahan lebih sedikit lama mungkin tidak signifikan. Pada beberapa wanita bersalin, pelanggaran kontraksi miometrium dapat menyebar ke seluruh rahim sehingga menyebabkan hipo atau atonia.

Dengan perlekatan plasenta yang rapat dan pertambahan plasenta yang lengkap serta tidak adanya pemisahan paksa dari dinding rahim, perdarahan tidak terjadi, karena integritas ruang antarvili tidak terganggu.

Diagnosis banding berbagai bentuk patologis perlekatan plasenta hanya mungkin dilakukan dengan pemisahan manual. Selain itu, datanya kondisi patologis harus dibedakan dari perlekatan plasenta normal sudut pipa bikornuata dan uterus ganda.

Jika plasenta melekat erat, biasanya selalu mungkin untuk memisahkan seluruh bagian plasenta dan melepaskannya dengan tangan serta menghentikan pendarahan.

Dalam kasus plasenta akreta, pendarahan hebat terjadi saat mencoba memisahkannya secara manual. Plasenta terlepas berkeping-keping dan tidak lepas seluruhnya dari dinding rahim, sebagian lobus plasenta tetap berada di dinding rahim. Perdarahan atonik, syok hemoragik, dan sindrom koagulasi intravaskular diseminata berkembang pesat. Dalam hal ini, untuk menghentikan pendarahan, hanya pengangkatan rahim yang mungkin dilakukan. Jalan keluar serupa dari situasi ini juga dimungkinkan dengan pertumbuhan ke dalam dan pertumbuhan vili ke dalam ketebalan miometrium.

Pendarahan akibat tertahannya sebagian plasenta di dalam rongga rahim

Salah satu pilihan, perdarahan pascapersalinan, yang biasanya dimulai segera setelah keluarnya plasenta, mungkin disebabkan oleh tertahannya bagian-bagiannya di dalam rongga rahim. Ini mungkin lobulus plasenta, bagian selaput yang mencegah kontraksi normal rahim. Alasan retensi sebagian plasenta paling sering adalah sebagian plasenta akreta, serta manajemen kala III persalinan yang tidak tepat. Dengan pemeriksaan menyeluruh terhadap plasenta setelah lahir, paling sering, tanpa banyak kesulitan, cacat pada jaringan plasenta, selaput, dan adanya pecahnya pembuluh darah yang terletak di sepanjang tepi plasenta terungkap. Identifikasi cacat tersebut atau bahkan keraguan tentang integritas plasenta berfungsi sebagai indikasi untuk pemeriksaan manual segera pada rahim postpartum dengan pengangkatan isinya. Operasi ini dilakukan meskipun tidak ada pendarahan ketika terdeteksi adanya cacat pada plasenta, karena pasti akan muncul kemudian.

Kuretase rongga rahim tidak dapat diterima, operasi ini sangat traumatis dan mengganggu proses pembentukan trombus pada pembuluh darah di area plasenta.

Perdarahan hipo dan atonik pada periode awal postpartum

Dalam kebanyakan kasus, pada awal periode postpartum, perdarahan dimulai sebagai perdarahan hipotonik, dan baru kemudian terjadi atonia uteri.

Satu dari kriteria klinis Perbedaan antara perdarahan atonik dan hipotonik adalah efektivitas tindakan yang bertujuan untuk meningkatkan aktivitas kontraktil miometrium, atau kurangnya efek penggunaannya. Namun, kriteria seperti itu tidak selalu memungkinkan untuk memperjelas tingkat gangguan aktivitas kontraktil uterus, karena ketidakefektifan pengobatan konservatif mungkin disebabkan oleh pelanggaran berat hemokoagulasi, yang menjadi faktor utama dalam beberapa kasus.

Perdarahan hipotonik pada periode awal postpartum seringkali merupakan akibat dari hipotensi uterus yang terus-menerus yang diamati pada kala tiga persalinan.

Dua varian klinis hipotensi uterus pada periode awal postpartum dapat dibedakan.

Pilihan 1:

• pendarahan sangat banyak sejak awal, disertai dengan kehilangan banyak darah;
• rahim lembek, bereaksi lamban terhadap pemberian obat uterotonika dan manipulasi yang bertujuan meningkatkan kontraktilitas rahim;
• Hipovolemia berkembang pesat;
• syok hemoragik dan sindrom koagulasi intravaskular diseminata berkembang;
• perubahan pada organ vital ibu nifas menjadi tidak dapat diubah.

Pilihan 2:

• kehilangan darah awal kecil;
• ada perdarahan berulang (darah dikeluarkan dalam porsi 150-250 ml), yang bergantian dengan episode pemulihan sementara tonus uterus dengan penghentian atau melemahnya perdarahan sebagai respons terhadap pengobatan konservatif;
• terjadi adaptasi sementara ibu terhadap hipovolemia yang berkembang: tekanan darah tetap dalam nilai normal, ada sedikit pucat pada kulit dan sedikit takikardia. Jadi, dengan kehilangan darah dalam jumlah besar (1000 ml atau lebih) dalam jangka waktu yang lama, gejala anemia akut tidak terlalu terasa, dan wanita tersebut mengatasi kondisi ini lebih baik dibandingkan dengan kehilangan darah yang cepat dalam jumlah yang sama atau bahkan lebih kecil, ketika keruntuhan dan kematian dapat terjadi lebih cepat.

Perlu ditekankan bahwa kondisi pasien tidak hanya bergantung pada intensitas dan durasi perdarahan, tetapi juga pada kondisi awal secara umum. Jika kekuatan tubuh wanita nifas terkuras dan reaktivitas tubuh menurun, maka kehilangan darah yang melebihi norma fisiologis dapat menyebabkan kehilangan darah yang parah. Gambaran klinis apabila pada awalnya terjadi penurunan volume darah (anemia, gestosis, penyakit dari sistem kardiovaskular, gangguan metabolisme lipid).

Dengan pengobatan yang tidak memadai pada periode awal hipotensi uterus, gangguan pada aktivitas kontraktilnya meningkat, dan respons terhadap tindakan terapeutik melemah. Pada saat yang sama, volume dan intensitas kehilangan darah meningkat. Pada tahap tertentu, perdarahan meningkat secara signifikan, kondisi ibu bersalin memburuk, gejala syok hemoragik meningkat dengan cepat dan berkembanglah sindrom koagulasi intravaskular diseminata, yang segera mencapai fase hipokoagulasi.

Indikator sistem hemokoagulasi berubah, menunjukkan konsumsi faktor koagulasi yang nyata:

• jumlah trombosit, konsentrasi fibrinogen, dan aktivitas faktor VIII menurun;
• konsumsi protrombin dan waktu trombin meningkat;
• aktivitas fibrinolitik meningkat;
• produk degradasi fibrin dan fibrinogen muncul.

Dengan hipotensi awal ringan dan pengobatan rasional, perdarahan hipotonik dapat dihentikan dalam waktu 20-30 menit.

Dengan hipotensi uterus yang parah dan kelainan primer pada sistem hemokoagulasi yang dikombinasikan dengan sindrom koagulasi intravaskular diseminata, durasi perdarahan meningkat dan prognosisnya memburuk karena kompleksitas pengobatan yang signifikan.

Dengan atonia, rahim menjadi lunak, lembek, dengan kontur yang tidak jelas. Fundus uterus mencapai proses xiphoid. Gejala klinis utamanya adalah pendarahan yang terus menerus dan banyak. Semakin besar luas area plasenta, semakin besar pula kehilangan darah pada atonia. Syok hemoragik berkembang sangat cepat, komplikasinya (kegagalan banyak organ) menjadi penyebab kematian.

Pemeriksaan postmortem menunjukkan anemia akut, perdarahan di bawah endokardium, terkadang perdarahan signifikan di daerah panggul, edema, kongesti dan atelektasis paru-paru, perubahan distrofi dan nekrobiotik pada hati dan ginjal.

Diagnosis banding perdarahan akibat hipotensi uterus harus dilakukan dengan cedera traumatis pada jaringan jalan lahir. Dalam kasus terakhir, perdarahan (dengan intensitas yang bervariasi) akan diamati dengan rahim yang padat dan berkontraksi dengan baik. Kerusakan yang ada pada jaringan jalan lahir diidentifikasi selama pemeriksaan dengan bantuan spekulum dan dihilangkan dengan pereda nyeri yang memadai.

Pengobatan Pendarahan pada masa setelah melahirkan dan awal masa nifas

Penatalaksanaan masa suksesi selama perdarahan

• Anda harus mengikuti taktik hamil-aktif untuk menangani masa nifas.
• Durasi fisiologis periode setelah melahirkan tidak boleh lebih dari 20-30 menit. Setelah waktu ini, kemungkinan lepasnya plasenta secara spontan menurun menjadi 2-3%, dan kemungkinan perdarahan meningkat tajam.
• Pada saat kepala erupsi, wanita bersalin diberikan 1 ml metilergometrin secara intravena per 20 ml larutan glukosa 40%.
• Pemberian methylergometrine secara intravena menyebabkan kontraksi normotonik rahim yang berkepanjangan (selama 2-3 jam). Dalam kebidanan modern, metilergometrin merupakan obat pilihan untuk profilaksis obat saat melahirkan. Waktu pemberiannya harus bertepatan dengan saat pengosongan rahim. Pemberian methylergometrine intramuskular untuk mencegah dan menghentikan pendarahan tidak masuk akal karena hilangnya faktor waktu, karena obat mulai diserap hanya setelah 10-20 menit.
• Kateterisasi kandung kemih dilakukan. Dalam hal ini sering terjadi peningkatan kontraksi rahim, disertai lepasnya plasenta dan keluarnya plasenta.
• Pemberian tetes intravena 0,5 ml metilergometrin bersama dengan 2,5 unit oksitosin dalam 400 ml larutan glukosa 5% dimulai.
• Pada saat yang sama, terapi infus dimulai untuk menggantikan kehilangan darah patologis secara memadai.
• Tentukan tanda-tanda lepasnya plasenta.
• Ketika tanda-tanda pemisahan plasenta muncul, plasenta diisolasi menggunakan salah satu metode yang diketahui (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Penggunaan metode eksternal untuk melepaskan plasenta secara berulang-ulang tidak dapat diterima, karena hal ini menyebabkan gangguan nyata pada fungsi kontraktil rahim dan perkembangan perdarahan hipotonik pada awal periode postpartum. Selain itu, dengan kelemahan alat ligamen rahim dan perubahan anatomi lainnya, penggunaan teknik tersebut secara kasar dapat menyebabkan inversi rahim, disertai syok yang parah.

• Jika tidak ada tanda-tanda lepasnya plasenta setelah 15-20 menit dengan pemberian obat uterotonika atau jika tidak ada efek dari penggunaan metode pelepasan plasenta secara eksternal, maka perlu dilakukan pemisahan plasenta secara manual dan pelepasan plasenta. . Munculnya perdarahan tanpa adanya tanda-tanda pemisahan plasenta merupakan indikasi untuk prosedur ini, terlepas dari waktu yang telah berlalu setelah kelahiran janin.
• Setelah pemisahan plasenta dan pengangkatan plasenta, dinding bagian dalam rahim diperiksa untuk menyingkirkan lobulus tambahan, sisa-sisa jaringan dan selaput plasenta. Pada saat yang sama, bekuan darah parietal dihilangkan. Pemisahan plasenta secara manual dan keluarnya plasenta, meskipun tidak disertai kehilangan banyak darah (rata-rata kehilangan darah 400-500 ml), menyebabkan penurunan volume darah rata-rata 15-20%.
• Jika tanda-tanda plasenta akreta terdeteksi, upaya pemisahan secara manual harus segera dihentikan. Satu-satunya pengobatan untuk patologi ini adalah histerektomi.
• Jika tonus rahim tidak pulih setelah manipulasi, agen uterotonika tambahan diberikan. Setelah rahim berkontraksi, tangan dikeluarkan dari rongga rahim.
• Pada periode pasca operasi, keadaan tonus uterus dipantau dan pemberian obat uterotonika dilanjutkan.

Pengobatan perdarahan hipotonik pada periode awal postpartum

Ciri utama yang menentukan hasil persalinan pada perdarahan hipotonik postpartum adalah volume darah yang hilang. Di antara semua pasien dengan perdarahan hipotonik, volume kehilangan darah terutama didistribusikan sebagai berikut. Paling sering berkisar antara 400 hingga 600 ml (hingga 50% pengamatan), lebih jarang - sebelum pengamatan Uzbekistan, kehilangan darah berkisar antara 600 hingga 1500 ml, pada 16-17% kehilangan darah berkisar antara 1500 hingga 5000 ml atau lebih.

Pengobatan perdarahan hipotonik terutama ditujukan untuk memulihkan aktivitas kontraktil miometrium yang cukup dengan latar belakang terapi infus-transfusi yang memadai. Jika memungkinkan, penyebab perdarahan hipotonik harus ditentukan.

Tugas utama dalam memerangi perdarahan hipotonik adalah:

• hentikan pendarahan secepat mungkin;
• pencegahan perkembangan kehilangan banyak darah;
• pemulihan defisit BCC;
• mencegah tekanan darah turun di bawah tingkat kritis.

Jika perdarahan hipotonik terjadi pada periode awal postpartum, urutan dan tahapan tindakan yang diambil untuk menghentikan perdarahan harus dipatuhi.

Skema untuk memerangi hipotensi uterus terdiri dari tiga tahap. Ini dirancang untuk pendarahan yang sedang berlangsung, dan jika pendarahan dihentikan pada tahap tertentu, maka efek skema terbatas pada tahap ini.

Tahap pertama. Jika kehilangan darah melebihi 0,5% berat badan (rata-rata 400-600 ml), maka lanjutkan ke tahap pertama memerangi pendarahan.

Tugas utama tahap pertama:

• menghentikan pendarahan tanpa membiarkan kehilangan darah lebih banyak;
• memberikan terapi infus yang memadai dalam waktu dan volume;
• melakukan penghitungan kehilangan darah secara akurat;
• jangan biarkan defisit kompensasi kehilangan darah lebih dari 500 ml.

Langkah-langkah tahap pertama perang melawan perdarahan hipotonik

• Mengosongkan kandung kemih dengan kateter.
• Pijat bagian luar rahim yang lembut selama 20-30 detik setiap 1 menit (selama pemijatan, manipulasi kasar yang menyebabkan masuknya zat tromboplastik secara besar-besaran ke dalam aliran darah ibu harus dihindari). Pijat bagian luar rahim dilakukan sebagai berikut: melalui dinding perut anterior, fundus rahim ditutup dengan telapak tangan. tangan kanan dan lakukan gerakan memijat melingkar tanpa menggunakan tenaga. Rahim menjadi padat, bekuan darah yang menumpuk di dalam rahim dan menghambat kontraksi dikeluarkan dengan menekan lembut bagian fundus rahim dan pijatan dilanjutkan sampai rahim berkontraksi sempurna dan pendarahan berhenti. Jika setelah dipijat rahim tidak berkontraksi atau berkontraksi lalu rileks kembali, maka dilanjutkan dengan tindakan selanjutnya.
• Hipotermia lokal (mengompres kompres es selama 30-40 menit dengan interval 20 menit).
• Tusukan/kateterisasi kapal-kapal besar untuk melakukan terapi infus-transfusi.
• Pemberian tetes intravena 0,5 ml metil ergometrin dengan 2,5 unit oksitosin dalam 400 ml larutan glukosa 5-10% dengan kecepatan 35-40 tetes/menit.
• Pengisian kembali darah yang hilang sesuai dengan volumenya dan respon tubuh.
• Pada saat yang sama, pemeriksaan manual pada rahim postpartum dilakukan. Setelah merawat alat kelamin luar ibu dan tangan ahli bedah, dengan anestesi umum, dengan memasukkan tangan ke dalam rongga rahim, dinding rahim diperiksa untuk menyingkirkan cedera dan sisa-sisa plasenta; menghilangkan bekuan darah, terutama bekuan dinding, yang mencegah kontraksi rahim; melakukan audit terhadap integritas dinding rahim; malformasi rahim atau tumor rahim harus disingkirkan (kelenjar mioma sering menjadi penyebab perdarahan).

Semua manipulasi pada rahim harus dilakukan dengan hati-hati. Intervensi kasar pada rahim (pijatan pada kepalan tangan) secara signifikan mengganggu fungsi kontraktilnya, menyebabkan perdarahan luas pada ketebalan miometrium dan berkontribusi pada masuknya zat tromboplastik ke dalam aliran darah, yang berdampak buruk pada sistem hemostatik. Penting untuk menilai potensi kontraktil rahim.

Selama pemeriksaan manual, tes biologis untuk kontraktilitas dilakukan, di mana 1 ml larutan metilergometrin 0,02% disuntikkan secara intravena. Jika terjadi kontraksi efektif yang dirasakan dokter dengan tangannya, maka hasil pengobatan dianggap positif.

Efektivitas pemeriksaan manual pada rahim postpartum menurun secara signifikan tergantung pada peningkatan durasi periode hipotensi uterus dan jumlah kehilangan darah. Oleh karena itu, disarankan untuk melakukan operasi ini pada tahap awal perdarahan hipotonik, segera setelah tidak adanya efek penggunaan obat uterotonika.

Pemeriksaan manual pada rahim nifas ada yang lain keuntungan penting, karena memungkinkan deteksi ruptur uteri secara tepat waktu, yang dalam beberapa kasus mungkin tersembunyi oleh gambaran perdarahan hipotonik.

• Pemeriksaan jalan lahir dan penjahitan seluruh ruptur serviks, dinding vagina dan perineum, jika ada. Jahitan transversal catgut diterapkan pada dinding posterior serviks dekat dengan ostium interna.
• Pemberian kompleks vitamin-energi intravena untuk meningkatkan aktivitas kontraktil rahim: 100-150 ml larutan glukosa 10%, asam askorbat 5% - 15,0 ml, kalsium glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilase 200 mg.

Anda tidak boleh mengandalkan efektivitas pemeriksaan manual berulang dan pemijatan rahim jika efek yang diinginkan tidak tercapai saat pertama kali digunakan.

Untuk memerangi perdarahan hipotonik, metode pengobatan seperti penerapan klem pada parametrium untuk menekan pembuluh darah rahim, penjepitan bagian lateral rahim, tamponade uterus, dll tidak sesuai dan tidak cukup dibuktikan. Selain itu, metode tersebut tidak termasuk dalam metode yang dibuktikan secara patogenetik. pengobatan dan tidak memberikan hemostasis yang dapat diandalkan, penggunaannya menyebabkan hilangnya waktu dan tertundanya penggunaan metode yang benar-benar diperlukan untuk menghentikan pendarahan, yang berkontribusi terhadap peningkatan kehilangan darah dan keparahan syok hemoragik.

Fase kedua. Jika pendarahan tidak berhenti atau berlanjut lagi dan berjumlah 1-1,8% dari berat badan (601-1000 ml), maka Anda harus melanjutkan ke tahap kedua memerangi pendarahan hipotonik.

Tugas utama tahap kedua:

• menghentikan pendarahan;
• mencegah kehilangan banyak darah;
• menghindari kekurangan kompensasi kehilangan darah;
• menjaga rasio volume darah yang disuntikkan dan pengganti darah;
• mencegah peralihan kehilangan darah terkompensasi ke dekompensasi;
• menormalkan sifat reologi darah.

Tindakan tahap kedua dalam memerangi perdarahan hipotonik.

• 5 mg prostin E2 atau prostenon disuntikkan ke dalam ketebalan rahim melalui dinding perut anterior 5-6 cm di atas ostium uteri, yang mendorong kontraksi uterus yang efektif dalam jangka panjang.
• 5 mg prostin F2a yang diencerkan dalam 400 ml larutan kristaloid diberikan secara intravena. Harus diingat bahwa penggunaan obat uterotonika dalam jangka panjang dan masif mungkin tidak efektif jika perdarahan masif terus berlanjut, karena rahim hipoksia (“syok rahim”) tidak merespons zat uterotonika yang diberikan karena penipisan reseptornya. Dalam hal ini, tindakan utama untuk perdarahan masif adalah pengisian kembali kehilangan darah, penghapusan hipovolemia dan koreksi hemostasis.
• Terapi infus-transfusi dilakukan dengan kecepatan perdarahan dan sesuai dengan keadaan reaksi kompensasi. Komponen darah yang menggantikan plasma secara onkotik diberikan obat aktif(plasma, albumin, protein), larutan koloid dan kristaloid, isotonik terhadap plasma darah.

Pada tahap perjuangan melawan pendarahan ini, dengan kehilangan darah mendekati 1000 ml, Anda harus membuka ruang operasi, menyiapkan donor dan bersiap untuk transeksi darurat. Semua manipulasi dilakukan dengan anestesi yang memadai.

Ketika bcc dipulihkan, pemberian larutan glukosa 40%, corglikon, panangin, vitamin C, B1, B6, kokarboksilase hidroklorida, ATP, serta antihistamin (diphenhydramine, suprastin) secara intravena diindikasikan.

Tahap ketiga. Jika pendarahan tidak berhenti, kehilangan darah sudah mencapai 1000-1500 ml dan terus berlanjut, keadaan umum kondisi ibu nifas semakin memburuk, yang memanifestasikan dirinya dalam bentuk takikardia persisten, hipotensi arteri, maka perlu dilanjutkan ke tahap ketiga, menghentikan perdarahan hipotonik pascapersalinan.

Ciri dari tahap ini adalah intervensi bedah untuk menghentikan pendarahan hipotonik.

Tugas utama tahap ketiga:

• menghentikan pendarahan dengan mengangkat rahim sebelum hipokoagulasi berkembang;
• pencegahan kekurangan kompensasi kehilangan darah lebih dari 500 ml dengan tetap menjaga rasio volume darah yang diberikan dan pengganti darah;
• kompensasi tepat waktu untuk fungsi pernapasan (ventilasi) dan ginjal, yang memungkinkan stabilisasi hemodinamik.

Langkah-langkah tahap ketiga perang melawan perdarahan hipotonik:

Jika terjadi perdarahan yang tidak terkontrol, trakea diintubasi, ventilasi mekanis dimulai, dan transeksi dimulai dengan anestesi endotrakeal.

• Pengangkatan rahim (histerektomi dengan saluran tuba) dilakukan dengan latar belakang intens pengobatan yang kompleks dengan penggunaan terapi infus dan transfusi yang memadai. Volume operasi sebesar ini disebabkan oleh fakta bahwa luka pada permukaan serviks dapat menjadi sumber perdarahan intraabdomen.
• Untuk memastikan hemostasis bedah di area bedah, terutama dengan latar belakang sindrom koagulasi intravaskular diseminata, ligasi arteri iliaka interna dilakukan. Kemudian tekanan nadi di pembuluh panggul turun 70%, yang berkontribusi terhadap penurunan tajam aliran darah, mengurangi pendarahan dari pembuluh darah yang rusak dan menciptakan kondisi untuk fiksasi bekuan darah. Dalam kondisi ini, histerektomi dilakukan dalam kondisi “kering”, yang mengurangi jumlah keseluruhan kehilangan darah dan mengurangi masuknya zat tromboplastin ke dalam sirkulasi sistemik.
• Selama operasi, rongga perut harus dikeringkan.

Pada pasien dengan kehilangan darah dekompensasi, operasi dilakukan dalam 3 tahap.

Tahap pertama. Laparotomi dengan hemostasis sementara dengan menerapkan klem pada pembuluh darah utama rahim (arteri uterina bagian asendens, arteri ovarium, arteri ligamen bundar).

Fase kedua. Jeda operasional, ketika semua manipulasi di rongga perut dihentikan selama 10-15 menit untuk mengembalikan parameter hemodinamik (meningkatkan tekanan darah ke tingkat aman).

Tahap ketiga. Penghentian pendarahan secara radikal - ekstirpasi rahim dengan saluran tuba.

Pada tahap perjuangan melawan kehilangan darah, terapi infus-transfusi multikomponen yang aktif diperlukan.

Dengan demikian, prinsip dasar penanggulangan perdarahan hipotonik pada awal masa nifas adalah sebagai berikut:

• memulai semua aktivitas sedini mungkin;
• memperhitungkan status kesehatan awal pasien;
• ikuti dengan ketat urutan tindakan untuk menghentikan pendarahan;
• semua tindakan pengobatan yang dilakukan harus komprehensif;
• mengecualikan penggunaan berulang-ulang metode yang sama untuk memerangi pendarahan (memasukkan manual berulang kali ke dalam rahim, mengubah posisi klem, dll.);
• menerapkan terapi infus-transfusi modern yang memadai;
• gunakan hanya metode pemberian obat secara intravena, karena dalam keadaan saat ini, penyerapan dalam tubuh berkurang tajam;
• menyelesaikan masalah intervensi bedah tepat waktu: operasi harus dilakukan sebelum berkembangnya sindrom trombohemorrhagic, jika tidak maka seringkali tidak lagi menyelamatkan wanita pascapersalinan dari kematian;
• jangan biarkan tekanan darah turun di bawah tingkat kritis dalam waktu lama, yang dapat menyebabkan perubahan permanen pada organ vital (korteks serebral, ginjal, hati, otot jantung).

Ligasi arteri iliaka interna

Dalam beberapa kasus, tidak mungkin menghentikan pendarahan di lokasi sayatan atau proses patologis, dan kemudian ada kebutuhan untuk mengikat pembuluh darah utama yang memasok darah ke area ini pada jarak tertentu dari luka. Untuk memahami cara melakukan manipulasi ini, perlu diingat ciri anatomi struktur area di mana ligasi pembuluh darah akan dilakukan. Pertama-tama, Anda harus fokus pada ligasi pembuluh utama yang memasok darah ke alat kelamin wanita, yaitu arteri iliaka interna. Aorta abdominalis setinggi vertebra LIV terbagi menjadi dua arteri iliaka komunis (kanan dan kiri). Kedua arteri iliaka komunis berjalan dari tengah ke luar dan ke bawah sepanjang tepi bagian dalam otot psoas mayor. Di anterior sendi sakroiliaka, arteri iliaka komunis terbagi menjadi dua pembuluh darah: arteri iliaka eksterna yang lebih tebal, dan arteri iliaka interna yang lebih tipis. Kemudian arteri iliaka interna berjalan vertikal ke bawah, ke tengah sepanjang dinding posterolateral rongga panggul dan, mencapai arteri besar. foramen iskia, dibagi menjadi cabang anterior dan posterior. Dari cabang anterior arteri iliaka interna berangkat: arteri pudenda interna, arteri uterina, arteri umbilikalis, arteri vesikalis inferior, arteri rektal tengah, arteri gluteal inferior, yang mensuplai darah ke organ panggul. Arteri berikut berangkat dari cabang posterior arteri iliaka interna: iliopsoas, sakral lateral, obturator, gluteal superior, yang mensuplai darah ke dinding dan otot panggul.

Ligasi arteri iliaka interna paling sering dilakukan ketika arteri uterina rusak akibat perdarahan hipotonik, ruptur uteri, atau histerektomi berkepanjangan dengan pelengkap. Untuk menentukan lokasi arteri iliaka interna, digunakan tanjung. Sekitar 30 mm darinya, garis batas dilintasi oleh arteri iliaka interna, yang turun ke rongga panggul dengan ureter sepanjang sendi sakroiliaka. Untuk mengikat arteri iliaka interna, peritoneum parietal posterior dibedah dari tanjung ke bawah dan ke luar, kemudian dengan menggunakan pinset dan probe beralur, arteri iliaka komunis dipisahkan secara tumpul dan, turun ke bawah, tempat pembagiannya menjadi eksternal dan ditemukan arteri iliaka interna. Di atas tempat ini terbentang dari atas ke bawah dan dari luar ke dalam tali ureter yang ringan, yang mudah dikenali oleh warna merah jambu, kemampuan berkontraksi (peristalt) bila disentuh dan mengeluarkan bunyi letupan yang khas bila terlepas dari jari. Ureter ditarik ke medial, dan arteri iliaka interna diimobilisasi dari membran jaringan ikat, diikat dengan pengikat catgut atau lavsan, yang dimasukkan ke bawah pembuluh darah menggunakan jarum Deschamps dengan ujung tumpul.

Jarum Deschamps harus dimasukkan dengan sangat hati-hati agar tidak merusak vena iliaka interna yang menyertainya dengan ujungnya, yang melewati tempat ini dari samping dan di bawah arteri dengan nama yang sama. Dianjurkan untuk menerapkan pengikat pada jarak 15-20 mm dari tempat pembagian arteri iliaka komunis menjadi dua cabang. Lebih aman jika tidak seluruh arteri iliaka interna diligasi, tetapi hanya cabang anteriornya, namun mengisolasinya dan memasang benang di bawahnya secara teknis jauh lebih sulit daripada mengikat batang utama. Setelah memasang pengikat di bawah arteri iliaka interna, jarum Deschamps ditarik ke belakang dan benang diikat.

Setelah ini, dokter yang hadir di operasi memeriksa denyut arteri anggota tubuh bagian bawah. Jika ada denyut, maka arteri iliaka interna terkompresi dan simpul kedua dapat diikat; bila tidak ada denyut maka arteri iliaka eksterna diligasi, sehingga simpul pertama harus dilepas dan arteri iliaka interna dicari kembali.

Kelanjutan perdarahan setelah ligasi arteri iliaka disebabkan oleh berfungsinya tiga pasang anastomosis:

• antara arteri iliopsoas, yang timbul dari batang posterior arteri iliaka interna, dan arteri lumbalis, yang bercabang dari aorta abdominalis;
• antara arteri sakralis lateral dan median (yang pertama muncul dari batang posterior arteri iliaka interna, dan yang kedua adalah cabang aorta perut yang tidak berpasangan);
• antara arteri rektal tengah, yang merupakan cabang dari arteri iliaka interna, dan arteri rektal superior, yang muncul dari arteri mesenterika inferior.

Dengan ligasi yang tepat pada arteri iliaka interna, dua pasang anastomosis pertama berfungsi, menyediakan suplai darah yang cukup ke rahim. Pasangan ketiga terhubung hanya jika ligasi arteri iliaka interna tidak cukup rendah. Bilateralitas anastomosis yang ketat memungkinkan ligasi unilateral arteri iliaka interna jika terjadi ruptur uteri dan kerusakan pembuluh darah di satu sisi. A. T. Bunin dan A. L. Gorbunov (1990) percaya bahwa ketika arteri iliaka interna diikat, darah memasuki lumennya melalui anastomosis arteri iliopsoas dan arteri sakralis lateral, di mana aliran darah mengambil arah yang berlawanan. Setelah ligasi arteri iliaka interna, anastomosis segera mulai berfungsi, tetapi darah yang melewati pembuluh kecil kehilangan sifat reologi arteri dan karakteristiknya mendekati vena. Pada periode pasca operasi, sistem anastomosis memastikan suplai darah yang cukup ke rahim, cukup untuk perkembangan normal kehamilan berikutnya.

Pencegahan perdarahan pada masa nifas dan awal masa nifas

Perawatan penyakit inflamasi dan komplikasi yang tepat waktu dan memadai setelah intervensi bedah ginekologi.

Penatalaksanaan kehamilan yang rasional, pencegahan dan pengobatan komplikasi yang timbul. Saat mendaftarkan ibu hamil di klinik antenatal, perlu diidentifikasi kelompok risiko tinggi kemungkinan perdarahan.

Pemeriksaan lengkap harus dilakukan dengan menggunakan instrumen instrumental modern (USG, Doppler, ekografik penilaian fungsional keadaan sistem fetoplasenta, CTG) dan metode penelitian laboratorium, serta konsultasi ibu hamil dengan dokter spesialis terkait.

Selama kehamilan, perlu diupayakan untuk mempertahankan jalannya fisiologis proses kehamilan.

Wanita berisiko mengalami pendarahan tindakan pencegahan dalam rawat jalan terdiri dari pengorganisasian pola istirahat dan nutrisi yang rasional, pelaksanaan prosedur kesehatan yang bertujuan untuk meningkatkan stabilitas neuropsik dan fisik tubuh. Semua ini berkontribusi arus yang menguntungkan kehamilan, persalinan dan masa nifas. Metode persiapan fisiopsikoprofilaksis seorang wanita untuk melahirkan tidak boleh diabaikan.

Sepanjang kehamilan, pemantauan yang cermat terhadap sifat perjalanannya dilakukan, dan kemungkinan pelanggaran segera diidentifikasi dan dihilangkan.

Semua wanita hamil yang berisiko mengalami perdarahan postpartum, untuk melakukan tahap akhir persiapan prenatal yang komprehensif, 2-3 minggu sebelum kelahiran, harus dirawat di rumah sakit di rumah sakit, di mana rencana manajemen persalinan yang jelas telah dikembangkan. dan dilakukan pemeriksaan awal yang tepat terhadap wanita hamil.

Selama pemeriksaan, kondisi kompleks fetoplasenta dinilai. Dengan menggunakan USG, keadaan fungsional janin dipelajari, lokasi plasenta, struktur dan ukurannya ditentukan. Menjelang persalinan, penilaian keadaan sistem hemostatik pasien perlu mendapat perhatian serius. Komponen darah untuk kemungkinan transfusi juga harus dipersiapkan terlebih dahulu, dengan menggunakan metode autodonasi. Di rumah sakit, perlu dilakukan seleksi sekelompok ibu hamil untuk melakukan operasi caesar sesuai rencana.

Untuk mempersiapkan tubuh menghadapi persalinan, mencegah kelainan persalinan dan mencegah peningkatan kehilangan darah mendekati perkiraan tanggal lahir, perlu dilakukan persiapan tubuh menghadapi persalinan, antara lain dengan bantuan sediaan prostaglandin E2.

Penatalaksanaan persalinan yang berkualitas dengan penilaian situasi obstetri yang andal, pengaturan persalinan yang optimal, pereda nyeri yang memadai (nyeri yang berkepanjangan menghabiskan kekuatan cadangan tubuh dan mengganggu fungsi kontraktil rahim).

Semua persalinan harus dilakukan di bawah pengawasan jantung.

Selama proses persalinan pervaginam, perlu diperhatikan:

• sifat aktivitas kontraktil rahim;
• kesesuaian antara ukuran bagian presentasi janin dan panggul ibu;
• kemajuan bagian presentasi janin sesuai dengan bidang panggul pada berbagai fase persalinan;
• kondisi janin.

Jika terjadi anomali persalinan, anomali tersebut harus dihilangkan pada waktu yang tepat, dan jika tidak ada efeknya, masalah tersebut harus diselesaikan demi persalinan operatif sesuai indikasi yang tepat dalam kondisi darurat.

Semua obat uterotonika harus diresepkan dengan cara yang berbeda dan sesuai indikasi. Dalam hal ini, pasien harus berada di bawah pengawasan ketat dokter dan tenaga medis.

Penatalaksanaan yang tepat pada masa nifas dan pascapersalinan dengan penggunaan obat uterotonika yang tepat waktu, termasuk metilergometrin dan oksitosin.

Pada akhir kala dua persalinan, 1,0 ml metilergometrin diberikan secara intravena.

Setelah lahir, bayi dikosongkan dengan kateter kandung kemih.

Pemantauan yang cermat terhadap pasien pada periode awal pascapersalinan.

Ketika tanda-tanda pendarahan pertama kali muncul, perlu untuk secara ketat mematuhi tahapan tindakan untuk memerangi pendarahan. Sebuah faktor penting dalam menyediakan bantuan yang efektif jika terjadi perdarahan masif, terdapat pembagian tanggung jawab fungsional yang jelas dan spesifik di antara seluruh tenaga medis di bagian kebidanan. Semua institusi obstetri harus mempunyai persediaan komponen darah dan pengganti darah yang cukup untuk terapi infus dan transfusi yang memadai.

Pada tanggal 12, 13 dan 14 Oktober, Rusia mengadakan acara sosial berskala besar untuk tes pembekuan darah gratis - “INR Day”. Promosi ini didedikasikan untuk Hari Sedunia melawan trombosis.

07.05.2019

Insiden infeksi meningokokus di Federasi Rusia pada tahun 2018 (dibandingkan tahun 2017) meningkat sebesar 10% (1). Salah satu metode pencegahan yang paling umum penyakit menular- vaksinasi. Vaksin konjugasi modern ditujukan untuk mencegah terjadinya infeksi meningokokus dan meningitis meningokokus pada anak-anak (bahkan anak-anak yang masih sangat kecil), remaja dan orang dewasa.

Artikel medis

Oftalmologi adalah salah satu bidang kedokteran yang paling berkembang secara dinamis. Setiap tahun, muncul teknologi dan prosedur yang memungkinkan diperolehnya hasil yang tampaknya tidak mungkin tercapai 5-10 tahun yang lalu. Misalnya, pada awal abad ke-21, pengobatan rabun jauh yang berkaitan dengan usia adalah hal yang mustahil. Yang paling bisa diandalkan oleh pasien lanjut usia adalah...

Hampir 5% dari semua tumor ganas adalah sarkoma. Penyakit ini sangat agresif, cepat menyebar secara hematogen, dan rentan kambuh setelah pengobatan. Beberapa sarkoma berkembang selama bertahun-tahun tanpa menunjukkan tanda-tanda apa pun...

Virus tidak hanya melayang di udara, tetapi juga dapat hinggap di pegangan tangan, kursi, dan permukaan lainnya, namun tetap aktif. Oleh karena itu, saat bepergian atau di tempat umum, disarankan tidak hanya mengecualikan komunikasi dengan orang lain, tetapi juga menghindari...

Mendapatkan kembali penglihatan yang baik dan mengucapkan selamat tinggal pada kacamata dan lensa kontak selamanya adalah dambaan banyak orang. Kini hal itu dapat diwujudkan dengan cepat dan aman. Teknik Femto-LASIK yang sepenuhnya non-kontak membuka kemungkinan baru untuk koreksi penglihatan laser.

Pendarahan uterus pascapersalinan - istilah ini paling sering digunakan di kalangan wanita bersalin, jika ada keluarnya darah setelah selesai melahirkan. Banyak orang panik karena tidak tahu berapa lama pendarahan tersebut bisa berlanjut, berapa intensitas keluarnya cairan yang dianggap normal, dan bagaimana mengenali mana manifestasinya yang normal dan di mana letak patologinya.

Untuk mengecualikan situasi seperti itu, dokter atau dokter kandungan harus melakukan percakapan dengannya pada malam wanita tersebut keluar, di mana dia menjelaskan durasi dan ciri-ciri masa nifas, dan juga menjadwalkan kunjungan terjadwal ke dokter kandungan, biasanya setelahnya. 10 hari.

Fitur periode postpartum

Durasi perdarahan postpartum

Selama periode normal periode ini, keluarnya darah biasanya dapat diamati tidak lebih dari 2-3 hari. Ini adalah proses alami, yang dalam ginekologi biasa disebut lokia.

Seperti yang diketahui banyak orang, proses persalinan berakhir dengan lahirnya plasenta, dengan kata lain tempat bayi terkoyak dari lapisan dalam rahim dan dikeluarkan melalui jalan lahir. Oleh karena itu, dalam proses avulsi, terbentuk permukaan luka yang cukup besar, yang penyembuhannya membutuhkan waktu. Lochia merupakan sekret luka yang keluar dari luka pada lapisan dalam rahim sebelum sembuh.

Pada hari-hari pertama setelah kelahiran anak, lokia tampak berupa darah dengan potongan desidua. Selanjutnya, ketika rahim berkontraksi dan kembali ke ukuran semula, cairan jaringan dan plasma darah ditambahkan ke dalam sekresi, dan lendir dengan leukosit dan partikel desidua juga terus terpisah. Oleh karena itu, dua hari setelah melahirkan, keputihan berubah menjadi serosa berdarah, dan kemudian serosa total. Warnanya pun berubah: dari coklat dan merah cerah awalnya menjadi kekuningan.

Seiring dengan warna keputihan, intensitasnya juga berubah menuju penurunan. Penghentian keluarnya cairan diamati pada 5-6 minggu. Jika keputihan terus berlanjut, semakin parah atau semakin berdarah, sebaiknya segera konsultasikan ke dokter.

Perubahan pada rahim dan leher rahim

Rahim itu sendiri dan leher rahimnya juga mengalami tahap perubahan. Masa nifas rata-rata berlangsung sekitar 6-8 minggu. Selama masa ini, permukaan luka bagian dalam di dalam rahim sembuh, dan rahim itu sendiri menyusut ke ukuran standar (prenatal); selain itu, terjadi pembentukan leher rahim.

Tahap involusi (perkembangan terbalik) rahim yang paling menonjol terjadi pada 2 minggu pertama setelah kelahiran. Pada akhir hari pertama setelah lahir, fundus rahim dapat diraba di daerah pusar, dan kemudian, berkat gerak peristaltik yang normal, rahim setiap hari turun 2 sentimeter (lebar satu jari).

Ketika tinggi fundus organ menurun, parameter lain dari rahim juga menurun. Diameternya menjadi lebih sempit dan rata. Sekitar 10 hari setelah melahirkan, fundus uteri turun di bawah batas tulang kemaluan dan tidak lagi teraba melalui dinding anterior perut. Selama pemeriksaan ginekologi dapat dipastikan bahwa rahim berada pada ukuran kehamilan 9-10 minggu.

Sejalan dengan proses ini, pembentukan serviks terjadi. Saluran serviks berangsur-angsur menyempit, dan setelah 72 jam hanya bisa dilewati satu jari. Pertama, faring internal ditutup, dan kemudian faring eksternal. Penutupan lengkap faring internal terjadi dalam waktu 10 hari, sedangkan faring eksternal memerlukan waktu 16-20 hari.

Perdarahan pasca melahirkan disebut apa?

Jika perdarahan terjadi 2 jam atau dalam 42 hari berikutnya setelah melahirkan, disebut terlambat.

Jika kehilangan banyak darah terjadi dalam waktu dua jam atau segera setelah lahir, maka itu disebut dini.

Perdarahan pascapersalinan berbahaya komplikasi obstetrik, yang dapat menyebabkan kematian wanita dalam persalinan.

Tingkat keparahan pendarahan tergantung pada jumlah darah yang hilang. Seorang wanita sehat dalam persalinan kehilangan sekitar 0,5% berat badannya saat melahirkan, sedangkan dengan gestosis, koagulopati, dan anemia, angka ini turun menjadi 0,3% dari berat badannya. Jika lebih banyak darah yang hilang (dari jumlah yang dihitung) pada periode awal pascapersalinan, mereka berbicara tentang perdarahan pascapersalinan dini. Hal ini membutuhkan segera tindakan resusitasi, dalam beberapa kasus diperlukan pembedahan.

Penyebab pendarahan pasca melahirkan

Ada banyak penyebab terjadinya pendarahan pada masa awal dan akhir masa nifas.

Hipotonia atau atonia uterus

Ini adalah salah satu faktor utama yang memicu pendarahan. Hipotensi uterus adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan tonus dan kontraktilitas organ. Dengan atonia, aktivitas kontraktil dan tonus rahim berkurang tajam atau tidak ada sama sekali, sedangkan rahim dalam keadaan lumpuh. Untungnya, atony sangat kejadian langka Namun, hal ini sangat berbahaya karena berkembangnya perdarahan masif yang tidak dapat dikendalikan terapi konservatif. Pendarahan, yang berhubungan dengan gangguan tonus rahim, berkembang pada periode awal setelah melahirkan. Penurunan tonus uterus dapat disebabkan oleh salah satu faktor berikut:

hilangnya miometrium dengan adanya perubahan degeneratif, inflamasi atau sikatrik, kemampuan berkontraksi secara normal;

kelelahan parah pada serat otot, yang dapat disebabkan oleh cepat, cepat atau persalinan yang berkepanjangan, penggunaan zat pereduksi yang tidak rasional;

distensi berlebihan pada rahim, yang diamati dengan adanya janin besar, kehamilan ganda, atau polihidramnion.

Faktor-faktor berikut menyebabkan perkembangan atonia atau hipotensi:

Sindrom DIC dengan etiologi apa pun (emboli cairan ketuban, anafilaksis, syok hemoragik);

penyakit ekstragenital kronis, gestosis;

kelainan plasenta (solusi atau presentasi);

anomali kekuatan generik;

komplikasi kehamilan;

kondisi patologis rahim:

• hiperekstensi rahim selama kehamilan (polihidramnion, janin besar);

  perubahan struktural-distrofi (banyaknya kelahiran dalam sejarah, peradangan);

  kelenjar getah bening pasca operasi di rahim;

  cacat perkembangan;

  kelenjar mioma;

muda.

Gangguan pemisahan plasenta

Setelah periode pengeluaran janin, periode ketiga (suksesi) dimulai, di mana plasenta terpisah dari dinding rahim dan keluar melalui jalan lahir. Segera setelah lahirnya plasenta, masa awal nifas dimulai, yang, seperti disebutkan di atas, berlangsung selama 2 jam. Masa ini adalah masa yang paling berbahaya, sehingga diperlukan perhatian khusus tidak hanya dari ibu bersalin, tetapi juga dari tenaga medis di bangsal bersalin. Setelah lahir, tempat bayi diperiksa keutuhannya untuk menyingkirkan keberadaan sisa-sisanya di dalam rahim. Serupa efek sisa di kemudian hari dapat menyebabkan pendarahan hebat, sebulan setelah melahirkan, dengan latar belakang kesehatan mutlak wanita tersebut.

Studi kasus: pada malam hari di departemen bedah seorang wanita muda dengan seorang anak tiba berumur satu bulan yang menjadi sakit. Saat anak tersebut menjalani operasi, sang ibu mulai mengeluarkan banyak darah, sehingga perawat segera memanggil dokter kandungan tanpa berkonsultasi dengan dokter bedah. Dari perbincangan dengan pasien diketahui bahwa persalinan dilakukan sebulan yang lalu, sebelumnya ia merasa sehat, dan keputihan sesuai dengan norma dalam durasi dan intensitas. Dia membuat janji ke klinik antenatal 10 hari setelah melahirkan, dan semuanya berjalan baik-baik saja, dan pendarahan tersebut, menurutnya, menjadi penyebab stres akibat penyakit yang diderita anak tersebut. Pada pemeriksaan ginekologi ditemukan rahim membesar hingga 9-10 minggu, lunak, sensitif terhadap palpasi. Pelengkap tanpa patologi. Saluran serviks dengan bebas memungkinkan satu jari melewatinya dan mengeluarkan darah dan potongan jaringan plasenta. Diperlukan kuretase yang mendesak, di mana lobulus plasenta diangkat. Setelah prosedur, wanita tersebut diberi resep terapi infus, suplemen zat besi (hemoglobin secara alami berkurang), dan antibiotik. Dia dipulangkan dalam kondisi memuaskan.

Sayangnya, pendarahan seperti itu yang terjadi sebulan setelah melahirkan cukup umum terjadi. Tentu saja, dalam kasus seperti itu, semua kesalahan ada pada dokter yang melahirkan anak tersebut. Karena ia mengabaikan bahwa plasenta tidak memiliki lobus tertentu, atau umumnya merupakan lobus tambahan yang terpisah dari tempat anak, dan tidak mengambil tindakan yang diperlukan dalam kasus tersebut. Namun, seperti yang dikatakan dokter kandungan: “Tidak ada plasenta yang tidak bisa dilipat.” Dengan kata lain, tidak adanya lobulus, apalagi lobulus tambahan, sangat mudah untuk dilewatkan, namun perlu diingat bahwa dokter hanyalah manusia, dan bukan mesin rontgen. Di rumah sakit bersalin yang baik, ketika seorang wanita bersalin dipulangkan, dia menjalani USG rahim, namun sayangnya, alat tersebut tidak tersedia di semua tempat. Sedangkan bagi pasiennya, ia masih mengalami pendarahan, hanya saja dalam kasus ini dipicu oleh stres yang parah.

Cedera jalan lahir

Trauma obstetrik berperan penting dalam perkembangan perdarahan postpartum (biasanya dalam beberapa jam pertama). Jika keluarnya cairan banyak disertai darah dari jalan lahir, pertama-tama dokter kandungan harus mengecualikan kerusakan pada saluran genital. Integritas dapat dikompromikan dalam:

• serviks;

  vagina.

Kadang-kadang ruptur uteri berlangsung sangat lama (tingkat 3 dan 4) hingga berlanjut segmen bawah rahim dan kubah vagina. Ruptur dapat terjadi secara spontan, selama proses pengeluaran janin (misalnya dengan persalinan cepat), atau karena manipulasi medis yang digunakan selama ekstraksi anak (penggunaan escochleator vakum, forceps obstetri).

Pasca operasi caesar, perdarahan dapat disebabkan oleh pelanggaran teknik penjahitan (misalnya lepasnya jahitan pada rahim, pembuluh darah yang tidak dijahit). Selain itu, pada periode pasca operasi, dapat terjadi perdarahan yang dipicu oleh pemberian antikoagulan (mengurangi pembekuan darah) dan obat antiplatelet (mengencerkan darah).

Ruptur uteri dapat disebabkan oleh beberapa faktor berikut ini:

panggul sempit;

stimulasi persalinan;

manipulasi kebidanan (rotasi janin intrauterin atau eksternal);

penggunaan alat kontrasepsi intrauterin;

aborsi dan kuretase;

bekas luka di rahim akibat intervensi bedah sebelumnya.

Penyakit darah

Berbagai patologi darah yang berhubungan dengan gangguan koagulasi juga harus diperhatikan sebagai salah satu faktor pemicu terjadinya perdarahan. Ini termasuk:

hipofibrinogenemia;

penyakit von Willerbrand;

hemofilia.

Pendarahan yang disebabkan oleh penyakit hati juga tidak dapat dikesampingkan (banyak faktor koagulasi diproduksi oleh hati).

Gambaran klinis

Perdarahan pascapersalinan dini dikaitkan dengan gangguan kontraktilitas dan tonus rahim, sehingga dalam beberapa jam pertama setelah melahirkan, wanita tersebut harus tetap berada di bawah pengawasan ketat oleh staf medis di ruang bersalin. Setiap wanita harus tahu bahwa dia tidak boleh tidur selama 2 jam setelah melahirkan. Faktanya adalah pendarahan hebat bisa terjadi kapan saja, dan bukan fakta bahwa dokter atau dokter kandungan akan hadir di dekatnya. Perdarahan atonik dan hipotonik terjadi dalam dua cara:

pendarahannya langsung masif. Dalam kasus seperti itu, rahim menjadi lembek dan rileks, batas-batasnya tidak jelas. Tidak ada efek dari pijatan luar, obat-obatan tertular dan kontrol manual pada rahim. Karena adanya risiko komplikasi yang tinggi (syok hemoragik, sindrom koagulasi intravaskular diseminata), ibu bersalin harus segera dioperasi;

pendarahan memiliki karakter seperti gelombang. Rahim berkontraksi secara berkala dan kemudian berelaksasi, sehingga darah dikeluarkan dalam porsi, masing-masing 150-300 ml. Pijat eksternal pada rahim dan obat kontraktil memiliki efek positif. Namun, pada titik tertentu, perdarahan meningkat, kondisi pasien memburuk dengan tajam, dan muncul komplikasi yang dijelaskan di atas.

Timbul pertanyaan: bagaimana cara menentukan adanya patologi seperti itu ketika seorang wanita berada di rumah? Pertama-tama, Anda perlu ingat bahwa total volume keluarnya cairan (lochia) selama seluruh periode pemulihan (6-8 minggu) harus berada dalam kisaran 0,5-1,5 liter. Adanya penyimpangan dari norma menjadi alasan untuk segera menghubungi dokter kandungan:

Keputihan dengan bau yang tidak sedap

Bau keputihan yang tajam atau bernanah, dan bahkan disertai darah, setelah 4 hari sejak lahir menunjukkan bahwa endometritis telah berkembang di dalam rahim atau proses inflamasi. Selain keputihan, adanya nyeri di perut bagian bawah atau demam juga bisa membuat Anda waspada.

Pendarahan hebat

Munculnya cairan seperti itu, terutama jika lokia sudah berwarna kekuningan atau keabu-abuan, seharusnya membuat wanita tersebut khawatir dan waspada. Perdarahan tersebut dapat terjadi segera atau berkala, dan gumpalan darah mungkin terdapat pada cairan yang keluar. Darah yang keluar bisa berubah warna dari merah terang menjadi gelap. Kesehatan umum pasien juga terganggu. Pusing, lemas, peningkatan pernapasan dan denyut nadi muncul, seorang wanita mungkin mengalami sensasi menggigil terus-menerus. Adanya gejala tersebut menunjukkan adanya sisa plasenta di dalam rahim.

Pendarahan hebat

Jika terjadi pendarahan yang cukup masif, sebaiknya segera hubungi ambulans. Untuk menentukan secara mandiri tingkat intensitas pendarahan, Anda perlu memperhitungkan jumlah pembalut yang diganti dalam satu jam, jika ada beberapa, Anda perlu ke dokter. Dalam kasus seperti itu, dilarang pergi ke dokter kandungan sendirian, karena ada kemungkinan besar kehilangan kesadaran di jalan.

Menghentikan pelepasan

Selain itu, skenario seperti penghentian pelepasan secara tiba-tiba tidak dapat dikesampingkan; hal ini juga tidak dapat dianggap sebagai norma. Kondisi ini memerlukan perhatian medis.

Pendarahan pascapersalinan dapat berlangsung tidak lebih dari 7 hari dan serupa dengan menstruasi yang berat. Jika terjadi penyimpangan dari waktu penghentian keputihan, sebaiknya ibu muda waspada dan berkonsultasi ke dokter.

Perlakuan

Setelah kelahiran plasenta terjadi, sejumlah tindakan dilakukan untuk mencegah berkembangnya plasenta secara dini perdarahan pasca melahirkan.

Wanita bersalin ditinggalkan di ruang bersalin

Menemukan seorang wanita di bangsal bersalin dalam waktu 2 jam setelah selesainya persalinan diperlukan agar dapat dilakukan tepat waktu tindakan darurat jika terjadi kemungkinan pendarahan. Selama kurun waktu tersebut, wanita tersebut berada di bawah pengawasan tenaga medis yang memantau denyut nadi dan tekanan darah, banyaknya pendarahan, memantau kondisi dan warna kulit. Seperti disebutkan di atas, kehilangan darah yang diperbolehkan saat melahirkan tidak boleh melebihi 0,5% dari total berat badan (sekitar 400 ml). Jika terjadi sebaliknya, kondisi ini harus dianggap sebagai perdarahan postpartum, dan tindakan harus diambil untuk menghilangkannya.

Mengosongkan Kandung Kemih

Setelah persalinan selesai, urin dikeluarkan dari tubuh melalui kateter. Hal ini diperlukan untuk mengosongkan kandung kemih sepenuhnya, yang bila penuh, dapat memberi tekanan pada rahim. Tekanan seperti itu dapat mengganggu aktivitas kontraktil normal organ dan, akibatnya, memicu perdarahan.

Inspeksi plasenta

Setelah bayi lahir, dokter kandungan harus memeriksanya untuk mengecualikan atau memastikan integritas plasenta, menentukan keberadaan lobulus tambahan, serta kemungkinan pemisahan dan retensinya di rongga rahim. Jika ada keraguan tentang integritasnya, lakukan pemeriksaan manual pada rahim dengan anestesi. Selama pemeriksaan, dokter melakukan:

pijatan manual pada rahim dengan kepalan tangan (dengan sangat hati-hati);

penghapusan bekuan darah, selaput dan sisa plasenta;

pemeriksaan untuk ruptur dan cedera rahim lainnya.

Pemberian uterotonika

Setelah bayi lahir, obat yang mengontraksikan rahim (Methylergometrine, Oxytocin) diberikan secara intravena dan terkadang intramuskular. Mereka mencegah perkembangan atonia uteri dan meningkatkan kontraktilitasnya.

Pemeriksaan jalan lahir

Selama ini pemeriksaan jalan lahir setelah melahirkan hanya dilakukan jika seorang wanita baru pertama kali melahirkan. Saat ini, manipulasi ini wajib bagi semua wanita bersalin, berapa pun jumlah kelahiran dalam anamnesis. Selama pemeriksaan, integritas vagina dan leher rahim, klitoris dan jaringan lunak perineum ditentukan. Jika ada robekan, dijahit dengan anestesi lokal.

Algoritma tindakan dengan adanya perdarahan postpartum dini

Jika peningkatan perdarahan diamati dalam dua jam pertama setelah persalinan berakhir (500 ml atau lebih), dokter melakukan tindakan berikut:

pijatan eksternal pada rongga rahim;

rasa dingin di perut bagian bawah;

pemberian uterotonika secara intravena dalam dosis yang ditingkatkan;

mengosongkan kandung kemih (asalkan hal ini belum pernah dilakukan sebelumnya).

Untuk melakukan pemijatan, letakkan tangan di atas fundus rahim dan lakukan gerakan meremas dan melepaskan dengan hati-hati hingga berkontraksi sempurna. Prosedur ini tidak terlalu menyenangkan bagi seorang wanita, namun cukup dapat ditoleransi.

Pijat manual pada rahim

Dilakukan di bawah anestesi umum. Sebuah tangan dimasukkan ke dalam rongga rahim dan setelah memeriksa dinding organ, tangan itu dikepalkan. Pada saat yang sama, tangan yang lain dari luar melakukan gerakan memijat.

Tamponade kubah vagina posterior

Tampon yang direndam dalam eter dimasukkan ke dalam forniks posterior vagina, hal ini menyebabkan kontraksi rahim.

Jika tindakan di atas tidak membuahkan hasil, pendarahan semakin parah dan mencapai volume 1 liter, masalah pembedahan darurat diputuskan. Pada saat yang sama, pemberian plasma, larutan, dan produk darah secara intravena dilakukan untuk memulihkan kehilangan darah. Intervensi bedah yang digunakan:

ligasi arteri iliaka;

ligasi arteri ovarium;

ligasi arteri uterina;

ekstraksi atau amputasi rahim (sesuai kebutuhan).

Menghentikan pendarahan pada akhir masa nifas

Perdarahan postpartum lanjut terjadi karena tertahannya sebagian selaput dan plasenta di dalam rongga rahim, dan lebih jarang terjadi pembekuan darah. Algoritma pemberian bantuan adalah sebagai berikut:

rawat inap pasien segera di departemen ginekologi;

persiapan kuretase rahim (pemberian obat penular, terapi infus);

melakukan kuretase rongga rahim dan ekstirpasi sisa plasenta dengan bekuan (di bawah anestesi);

es di perut bagian bawah selama 2 jam;

terapi infus lebih lanjut, dan, jika perlu, transfusi produk darah;

meresepkan antibiotik;

resep vitamin, suplemen zat besi, uterotonika.

Pencegahan perdarahan postpartum pada wanita bersalin

Untuk mencegah terjadinya pendarahan pada tahap selanjutnya setelah melahirkan, ibu muda dapat mengikuti petunjuk berikut ini:

Awasi kandung kemih Anda.

Kandung kemih perlu dikosongkan secara teratur untuk menghindari pengisian yang berlebihan, terutama pada hari-hari pertama setelah melahirkan. Selama Anda tinggal di rumah sakit bersalin, Anda perlu ke toilet setiap 3 jam, meskipun tidak ada keinginan. Di rumah, Anda juga perlu buang air kecil tepat waktu dan mencegah kandung kemih meluap.

Memberi makan bayi sesuai permintaan.

Seringnya menempelkan bayi ke payudara tidak hanya memungkinkan terjalinnya dan memperkuat kontak psikologis dan fisik antara anak dan ibu. Iritasi pada puting susu memicu sintesis oksitonsin eksogen, yang merangsang aktivitas kontraktil rahim dan meningkatkan keluarnya cairan (pengosongan rahim secara alami).

Berbaring tengkurap.

Posisi horizontal meningkatkan aliran keluar sekret dan meningkatkan aktivitas kontraktil rahim.

Rasa dingin di perut bagian bawah.

Jika memungkinkan, ibu bersalin sebaiknya mengoleskan es ke perut bagian bawah, minimal 4 kali sehari. Dingin meningkatkan kontraksi rahim dan memicu aktivitas kontraktil pembuluh darah di lapisan dalam rahim.