Dolna ściana Jamę klatki piersiowej reprezentuje muskularna przegroda - przepona, która wraz z kopułą unosi się w górę - po prawej stronie do poziomu chrząstki IV żebra i po lewej stronie do poziomu żebra V. Podczas aktów oddechowych przepona porusza się o 2-3 cm.
Przepona składa się z centrum ścięgna - centrum ścięgna i zbiegających się do niego wiązek mięśni (ryc. 115).
Ryż. 115. Membrana.
1 - złowrogi trigonum sternocostale (szczelina Larreya); 2 - mostek; 3 - pars sternalis diaphragmatis i trigonum sternocostale dexter (przerwa Morgagniego); 4 - przeponowa część osierdzia; 5 - w. Cava gorsza; 6 - rz. przeponka; 7 - parscostalis diaphragmatis; 8 - nn. waga; 9 - przełyk; 10 - w. nieparzyste; 11 - piersiowy przewód limfatyczny; 12 - trigonum lumbocostale (przerwa Bochdalka); 13 - pars lumbalis diaphragmatis; 14 - pień współczulny; 15 - aorta piersiowa; 16 - środek ścięgna przepony. Odnogi membrany: I - wewnętrzne; II - średnia; III - zewnętrzny; 17 - m. mięsień czworoboczny lędźwiowy; 18 - m. psoas; 19 - azygos i n. splanchnik; 20 - pień współczulny.
Według testu fiksacji mięśnie te dzielą się na części: mostkową (pars sternalis), zaczynając od wyrostka mieczykowatego, żebrową (pars costalis), zaczynając od żeber VII-XII i lędźwiową (pars lumbalis) - od kręgosłupa lędźwiowego. Prawa i lewa połowa części lędźwiowej przepony tworzą nogi: 1) wewnętrzne (crus mediale), zaczynając od trzonów XII odcinka piersiowego i pierwszych 3-4 kręgów lędźwiowych, 2) środkowe lub pośrednie (crus intermedius), wychodzący z trzonu kręgu lędźwiowego II-III i 3) zewnętrzny (crus laterale), rozciągający się w górę od wewnętrznego i zewnętrznego łuku Hallera. Łuki wewnętrzne (arcus lumbocostalis medialis) rozciągają się od trzonu I lub II kręgu lędźwiowego do jego wyrostka poprzecznego. Łuki zewnętrzne (arcus lumbocostalis lateralis) biegną od wyrostka poprzecznego wspomnianego kręgu do wolnego brzegu XII żebra. Spod pierwszego łuku wychodzi główny mięsień lędźwiowy (m. psoas major), spod drugiego - mięsień czworoboczny lędźwi (m. quadratus lumborum).
Membrana ma szereg otworów. Wewnętrzne nogi jego części lędźwiowej, przymocowane do kręgosłupa, tworzą krzyż w kształcie cyfry 8, ograniczając w ten sposób dwa otwory. Przełyk i towarzyszące mu nerwy błędne przechodzą przez otwór przedni (rozwór przełykowy), przez otwór tylny (rozwór aortyczny) aortę z otaczającym splotem nerwowym, a za nią przewód limfatyczny. Szczelina między wewnętrzną i środkową nogą zawiera żyły nieparzyste (prawa) i częściowo niesparowane (lewa), nerw trzewny większy i mniejszy (ten ostatni może przebić środkową nogę). Pomiędzy środkowymi i zewnętrznymi nogami znajduje się pień graniczny układu współczulnego system nerwowy. Część ścięgnista przepony ma otwór na żyłę główną dolną (dla żyły głównej dolnej). W przeponie nadal znajdują się małe, trójkątne przestrzenie wolne od mięśni: 1) pomiędzy mostkiem a częścią żebrową - trójdzielny mostkowo-żebrowy Morgagniego (po prawej) i Larreya (po lewej), umożliwiający a. i w. epigastrica Superiores, oraz 2) pomiędzy częścią lędźwiową a żebrową – trigonum lumbocostale Bochdalka. Przez otwory w przeponie może powstać przepuklina, a naciek może się rozprzestrzeniać.
Przepona jest zaopatrywana w krew z aa zbliżającego się powyżej aorty. phrenicae Superiores) gałęzie od tętnicy piersiowej wewnętrznej: aa. musculophrenica, pericardiacophrenica i poniżej aorty aa. phrenicae inferiores i gałęzie z aa. międzyżebrowe. Krew żylna przepływa przez aa. pericardia-cophrenicae i w. phrenicae do żył pustych i międzyżebrowych. Główne szlaki limfatyczne odprowadzają limfę do węzłów śródpiersia. Unerwienie odbywa się za pomocą nerwów międzyżebrowych i VII-XII.
Wewnątrz jamy klatka piersiowa Płuca otaczają dwa worki opłucnowe, a śródpiersie stanowi przestrzeń pomiędzy tymi workami.
Przepona, przepona, reprezentuje płaski, cienki mięsień, M. frenik kopułowaty, pokryty od góry i od dołu powięzią i błonami surowiczymi. Przechodzą do niego włókna mięśniowe, zaczynając od całego obwodu dolnego otworu klatki piersiowej rozciągnięcie ścięgna, zajmując środek przepony, centrum ścięgniste. Na podstawie lokalizacji pochodzenia włókien w odcinku mięśniowym bariery piersiowo-brzusznej wyróżnia się część lędźwiową, żebrową i mostkową.
Część lędźwiowa, pars lumbalis, składa się z dwóch części (nóg) - prawy i lewy, crus dextrum et sinistru M.
Obie odnogi przepony pozostawiają między sobą a kręgosłupem trójkątną szczelinę, rozwór abrticus, przez którą przechodzi aorta z aortą leżącą za nią. przewód piersiowy. Krawędź tego otworu jest otoczona paskiem ścięgna, dzięki czemu skurcz przepony nie wpływa na światło aorty. Wznosząc się ku górze, odnogi przepony zbiegają się ze sobą przed otworem aorty, a następnie nieco w lewo i w górę od niego ponownie się rozchodzą, tworząc otwór, rozwór przełykowy, przez który przechodzi przełyk i oba mu towarzyszące. Vagi.
Rozwór przełykowy otoczony jest wiązkami mięśni, które pełnią rolę zwieracza regulującego przepływ pokarmu. Pomiędzy wiązkami mięśni każdej z nóg przepony powstają szczeliny, przez które przechodzi nn. splanchnici, w. nieparzyste (po lewej v. hemiazygos) i pień współczulny.
Część przybrzeżna, pars costalis, zaczynając od chrząstek żeber VII-XII, wznosi się w kierunku środka ścięgna.
Część mostkowa, pars sternalis, rozciąga się od tylnej powierzchni wyrostka mieczykowatego mostka do środka ścięgna. Między pars sternalis i pars costalis w pobliżu mostka znajduje się sparowana trójkątna szczelina, mostkowo-żebrowy trójdzielny, przez który przechodzi dolny koniec A. thoracica interna (a. epigastrica Superior).
Kolejna sparowana przerwa duże rozmiary, trójkąt lędźwiowo-żebrowy, jest pomiędzy pars costalis i pars lumbalis. Szczelina ta, odpowiadająca komunikacji istniejącej w życiu embrionalnym pomiędzy jamą klatki piersiowej i jamy brzusznej, jest przykryta od góry opłucną i powięź śródoczodołowa, i poniżej - powięź podotrzewnowa, tkanka zaotrzewnowa i otrzewna. Mogą przez nią przechodzić tzw. przepukliny przeponowe.
Nieco z tyłu i na prawo od linii środkowej, w środku ścięgna, znajduje się czworokątny otwór, otwór żylny główny, przez który przechodzi żyła główna dolna. Jak stwierdzono, przepona ma kształt kopuły, ale wysokość kopuły jest asymetryczna po obu stronach: jej prawa część, wsparta od dołu obszerną wątrobą, stoi wyżej niż lewa.
Funkcjonować. Podczas wdechu przepona kurczy się, jej kopuła spłaszcza się i opada. Dzięki obniżeniu przepony uzyskuje się powiększenie jamy klatki piersiowej w kierunku pionowym, co następuje podczas wdechu. (Inn. CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. intercostales, splot słoneczny.)
Białoruski Państwowy Uniwersytet Medyczny
"Membrana. Relaksacja przepony. Urazowa przepuklina przeponowa”
Mińsk, 2008
Membrana
Przepona (przepona z języka greckiego - przegroda), czyli bariera piersiowo-brzuchowa, to przegroda mięśniowo-łączna w kształcie kopuły, która oddziela klatkę piersiową od jamy brzusznej. Przepona ma dwie części: środkową (ścięgno) i marginalną (mięśniową - m. phrenicus), składającą się z mostka, dwóch odcinków żebrowych i lędźwiowych. Na całym obwodzie dolnego otworu klatki piersiowej przepona jest przymocowana do dalszej części mostka, dolnych sześciu żeber i pierwszego - drugiego kręgu lędźwiowego. Najsłabsza część mostkowa przepony jest oddzielona od części żebrowej małą, trójkątną przestrzenią, pozbawioną tkanki mięśniowej i wypełnioną włóknem. Ta wąska szczelina nazywana jest przestrzenią mostkowo-żebrową lub trójkątem Larreya. Część żebrowa przepony jest oddzielona od najpotężniejszego odcinka lędźwiowego inną trójkątną przestrzenią, również pozbawioną włókien mięśniowych i zwaną szczeliną lub trójkątem Bogdalka. Ta przestrzeń jest również wykonana z włókna. Te dwie pary trójkątnych, szczelinowatych przestrzeni o wymiarach około 2,5-3,2 cm u podstawy i około 1,8-2,7 cm wysokości powstają w wyniku naruszenia zespolenia kątów mięśniowych przepony i, według danych przekrojowych, występują w około 87% przypadków. Oni są słabe punkty, w obszarze którego może wystąpić przepuklina przeponowa. Od strony klatki piersiowej przepona pokryta jest powięzią wewnątrz klatki piersiowej, opłucną ciemieniową i osierdziem, a poniżej - powięzią brzuszną i otrzewną.
Przepona ma trzy naturalne otwory: przełyk, aortę i otwór dla żyły głównej dolnej. Otwór przełykowy (rozwór) przepony utworzony jest głównie przez jej prawą wewnętrzną nogę, ma kształt kanału, którego szerokość wynosi 1,9-3 cm, a długość 3,5-6 cm. Przez ten otwór przechodzi przełyk. lewy i prawy, przechodzą od jamy klatki piersiowej do jamy brzusznej nerwy błędne, a także naczynia limfatyczne, w szczególności piersiowy przewód limfatyczny (d. thoracicus). Otwór przełyku, podobnie jak wspomniane wcześniej szczelinowe przestrzenie, może być bramą do powstania przepukliny (przepukliny rozworu przełykowego).
Przepona jest unerwiona przez dwa nerwy przeponowe (nn. phrenici), gałęzie sześciu dolnych nerwów międzyżebrowych i włókna wychodzące ze splotu słonecznego. Jednakże głównymi nerwami przepony są nerwy przeponowe lub piersiowo-brzuszne.
Membrana pełni funkcję statyczną i dynamiczną. Służy jako podparcie dla sąsiednich narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej, a także utrzymuje w nich różnicę ciśnień. Przepona jest głównym mięśniem oddechowym, zapewniającym większość wentylacji płuc. Jego ruch sprzyja powrotowi krążenia krwi żylnej i limfy na skutek podciśnienia w jamie klatki piersiowej oraz ucisku wątroby, śledziony i innych narządów jamy brzusznej.
Relaksacja przepony
Rozluźnienie przepony to paraliż, ostre przerzedzenie i trwałe przemieszczenie jej do klatki piersiowej wraz z sąsiadującymi narządami jamy brzusznej (od łacińskiego relatio). W takim przypadku linia mocowania membrany pozostaje na swoim zwykłym miejscu.
Z natury rozkurcz przepony jest: 1) wrodzony, związany z aplazją lub niedorozwojem jej części mięśniowej, a także urazem wewnątrzmacicznym lub aplazją nerwu przeponowego oraz 2) nabyty w wyniku wtórnego zaniku jej mięśnia, najczęściej na skutek z powodu uszkodzenia nerwu przeponowego i rzadziej z powodu uszkodzenia samej przepony (zapalenie, uraz). W wyniku uszkodzenia nerwu przeponowego (uraz, operacja, rozrost guza, ucisk blizny, stan zapalny itp.) zmiany zanikowe jej mięśnie, które w przeciwieństwie do tego, co występuje przy wrodzonym rozluźnieniu przepony, były wcześniej normalne. W rezultacie przepona może składać się wyłącznie z warstw surowiczych opłucnej i otrzewnej, pomiędzy nimi cienkiej warstwy tkanki włóknistej oraz resztek zanikłych włókien mięśniowych.
Wraz z utrzymującym się ruchem przepony ku górze, czyli relaksacją, można zaobserwować niestabilny wzrost jej poziomu, zwany uniesieniem przepony, bez wyraźnego zmiany morfologiczne w jej mięśniu. Uniesienie przepony jest zwykle wtórne i występuje w przypadku zapalenia otrzewnej, ciężkich wzdęć, rozdęcia okrężnicy, wodobrzusza, powiększenia śledziony, dużych guzów jamy brzusznej, a także zapalenia nerwu, krótkotrwałego ucisku, odwracalnego uszkodzenia nerwu przeponowego lub jego gałęzi, czasami z procesami zapalnymi w samej przeponie (zapalenie przepony) . Po wyeliminowaniu przyczyn, które spowodowały podniesienie się przepony, powraca się do normalna pozycja.
Można zaobserwować zarówno całkowite, jak i ograniczone rozluźnienie lewej kopuły lub znacznie rzadziej prawej kopuły przepony, co wiąże się z całkowitym lub częściowa porażka jej mięśnie. Całkowite obustronne rozluźnienie jest trudne do pogodzenia z życiem, ponieważ przepona jest głównym mięśniem zapewniającym wentylację płuc, a utrata jej funkcji prowadzi do gwałtownego zakłócenia wentylacji płuc i ich zapaści kompresyjnej, a także do hemodynamiki zaburzenia spowodowane przemieszczeniem w górę środka ścięgna przepony i serca.
Przy najczęściej lewostronnym rozkurczu przepony, przerzedzona i osłabiona kopuła wraz z żołądkiem, poprzeczną okrężnicą, śledzioną, ogonem trzustki, a nawet znajdującą się pod nią lewą nerką, przemieszcza się wysoko aż do poziomu żebra III-II. W tym przypadku żołądek i przełyk brzuszny są zgięte. Rozluźniona lewa kopuła przepony uciska lewe płuco, wypycha serce i przesuwa śródpiersie w prawo. Może wystąpić zapadnięcie i niedodma dolnego płata lewego płuca. W niektórych przypadkach dochodzi do zrostów pomiędzy przeponą a dolnym płatem lewego płuca, a także pomiędzy przeponą a narządami jamy brzusznej. Przy ograniczonym rozluźnieniu lewej kopuły przepony następuje znaczne przesunięcie w górę jej przedniego lub tylnego odcinka. Całkowite rozluźnienie prawostronne występuje niezwykle rzadko i wiąże się z umieszczeniem żołądka lub poprzecznej okrężnicy pomiędzy wątrobą a przeponą. Ograniczone rozluźnienie prawostronne obserwuje się częściej niż lewostronne, a wraz z nim następuje wysunięcie przednio-wewnętrznej, środkowej lub tylno-zewnętrznej części prawej kopuły przepony z utworzeniem małego wybrzuszenia sąsiedniego obszar prawy płat wątroba.
Klinika i diagnostyka
Rozluźnienie jednej z kopuł przepony nie może powodować poważnych zaburzeń krążeniowo-oddechowych, szczególnie u ludzi młody i dlatego jest często pomijany. Pojawienie się objawów jest możliwe na skutek postępującego przemieszczania się przepony i narządów podprzeponowych jamy brzusznej pod wpływem stresu fizycznego, pojawienia się otyłości, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i innych zmian. Prowadzi to do dysfunkcji układu krążeniowo-oddechowego i narządów jamy brzusznej. Przy lewostronnym rozluźnieniu przepony objawy są nieco podobne do tych obserwowanych w przypadku przewlekłej przepukliny przeponowej. Wyraźny objawy żołądkowo-jelitowe(bóle w okolicy nadbrzusza, lewego podżebrza, uczucie ciężkości, pełności i dyskomfortu po jedzeniu, dysfagia), a także krążeniowo-oddechowe (duszność, zwłaszcza gdy aktywność fizyczna, ból w okolicy serca, skurcz dodatkowy, tachykardia, kołatanie serca). Możliwe jest ogólne osłabienie, zmęczenie i utrata masy ciała. W przypadku ograniczonego rozluźnienia prawostronnego zwykle nie ma żadnych objawów. W przypadku całkowitego rozluźnienia prawostronnego obserwuje się ból w prawej połowie klatki piersiowej i prawym podżebrzu. W związku z możliwym przemieszczeniem podstawy serca i uciskiem lub załamaniem żyły głównej dolnej może wystąpić ból w okolicy serca, kołatanie serca, duszność, obrzęk dolne kończyny i hepatomegalię. Badanie przedmiotowe pacjentów z lewostronnym rozkurczem przepony może ujawnić szmery jelitowe i bulgotanie w lewej połowie klatki piersiowej.
Przy ustalaniu diagnozy relaksacji przepony najważniejsze jest metody instrumentalne to badanie RTG i tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej. Przy lewostronnym rozluźnieniu przepony ujawnia się całkowite lub ograniczone wysokie położenie kopuły przepony, której szczyt, jak już wspomniano, może sięgać Przestrzeń międzyżebrowa P-III. Na radiogramach kopuła przepony jest linią łukową, wypukłą ku górze, która rozciąga się od cienia serca do bocznej ściany klatki piersiowej. Ruchy rozluźnionej przepony mogą być regularne, ostro ograniczone, ale częściej paradoksalne, co wyraża się w obniżaniu zrelaksowanej kopuły podczas wydechu i podnoszeniu jej podczas wdechu (ruchy przepony w kształcie wahacza). Może wystąpić częściowa okluzja dolnego pola płucnego z powodu zapadnięcia się kompresyjnego dolnego płata. Bezpośrednio pod przeponą wykrywa się pęcherzyk gazu w żołądku i/lub napełnione gazem zagięcie śledzionowe okrężnicy. W badaniu rentgenowskim z kontrastem stwierdza się zgięcie i rotację żołądka, czasami zaleganie kontrastu powyżej połączenia przełykowo-żołądkowego. Zagięcie śledzionowe okrężnicy znajduje się pod przeponą. W przeciwieństwie do przepukliny przeponowej nie ma objawów „ujścia przepuklinowego” - nie ma depresji w okolicy żołądka i jelita grubego. Przy prawostronnym rozluźnieniu przepony określa się półkolisty występ o różnych rozmiarach, łączący się z cieniem wątroby. Aby wyjaśnić diagnozę, czasami konieczne jest zastosowanie dodatkowych metod badawczych: skanowania radionuklidów wątroby, odmy otrzewnowej itp. Diagnostyka różnicowa rozkurczu lewostronnego obejmuje: samoistną odmę opłucnową, przepuklinę przeponową, chorobę wieńcową serca, uniesienie przepony. Z relaksacją prawostronną - guz wątroby, przepony, płuc, opłucnej, śródpiersia, przepuklina przymostkowa lub okołoprzełykowa, torbiel okołoosierdziowa.
Komplikacje
Niebezpiecznymi powikłaniami są ostry i przewlekły skręt żołądka z możliwą gangreną, owrzodzenie i krwawienie błony śluzowej żołądka, pęknięcie przepony.
Leczenie
Z rozluźnieniem przepony, które występuje bezobjawowo, leczenie chirurgiczne nie pokazany. U młodych kobiet, ze względu na zbliżający się poród i gwałtowny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, co może prowadzić do dalszego przemieszczenia przepony i narządów wewnętrznych, należy zalecić leczenie chirurgiczne. Ustalając wskazania do zabiegu operacyjnego u osób w podeszłym wieku, należy zachować ostrożność ze względu na choroby współistniejące, zwiększając ryzyko operacji. W obecności objawy kliniczne spowodowane rozluźnieniem przepony i powikłaniami, wskazana jest interwencja chirurgiczna.
Operację przeprowadza się z dostępu torakotomijnego. Wykonuje się diafragmotomię, dokładne badanie narządów jamy klatki piersiowej po stronie operacji, jamy brzusznej i samej przepony, z ewentualnym pobraniem z niej materiału biopsyjnego. Następnie narządy jamy brzusznej są spuszczane z jamy klatki piersiowej do normalnej pozycji. Duplikat powstaje z dwóch cieńszych płatków, w wyniku czego kopuła membrany zostaje zredukowana do normalnego poziomu. Czasami do wzmocnienia membrany używa się syntetycznego tworzywa sztucznego. Po operacji objawy ustępują, następuje powrót do zdrowia lub znaczna poprawa stanu pacjenta.
Przepuklina przeponowa
Przepuklina przeponowa to wypadanie lub przemieszczanie się narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej (jamy opłucnej lub śródpiersia) w wyniku ubytku przelotowego, rozciągnięcia słabego punktu lub powiększonego naturalnego ujścia przełyku przez przełyk. Przemieszczenie narządów klatki piersiowej do jamy brzusznej jest niezwykle rzadkie ze względu na ujemny gradient ciśnienia.
Klasyfikacja przepuklin przeponowych
1. W zależności od obecności lub braku worka przepuklinowego wyróżnia się:
a) przepukliny prawdziwe z workiem przepuklinowym;
b) fałszywe, nie posiadające.
2. Ze względu na pochodzenie wyróżniają:
a) wrodzone przepukliny rzekome, które powstają przy wadzie przelotowej przepony na skutek niezamknięcia połączeń istniejących w okresie embrionalnym pomiędzy jamą klatki piersiowej i jamy brzusznej;
B) przepukliny pourazowe, które prawie zawsze są fałszywe i wynikają z otwarcia lub zamknięte uszkodzenie wszystkie warstwy przepony;
c) nabyte przepukliny prawdziwe słabych punktów przepony, zlokalizowane w obszarze przestrzeni mostkowo-żebrowej, lędźwiowo-żebrowej lub szczelin trójkątnych, a także w obszarze słabo rozwiniętej mostkowej części przepony;
d) nabyta przepuklina rozworu przełykowego
membrana.
Objawy kliniczne przepuklin przeponowych zależą od trzech głównych czynników: 1) charakteru narządów jamy brzusznej, które na skutek ubytku przepony wypadły do jamy klatki piersiowej oraz stopnia ich przemieszczenia, ucisku i załamań w ujściu przepuklinowym, a także rozmiar tego ostatniego; 2) ucisk płuc i przemieszczenie śródpiersia narządy jamy brzusznej; 3) zakłócenie lub ustanie funkcji samej membrany.
Zatem wszystkie objawy przepuklin przeponowych można podzielić na dwie grupy: 1) przełykowo-jelitowe, związane z dysfunkcją przemieszczonych narządów; 2) krążeniowo-oddechowy, w zależności od ucisku płuc i przemieszczenia śródpiersia oraz dysfunkcji samej przepony.
Często przepukliny przeponowe pozostają bezobjawowe i wykrywane są przypadkowo podczas badania rentgenowskiego.
Urazowa przepuklina przeponowa
Przyczyną rozwoju pourazowej przepukliny przeponowej może być penetrujący uraz piersiowo-brzuszny lub ciężkie zamknięte uszkodzenie przepony powstałe na skutek stłuczenia lub ucisku klatki piersiowej i brzucha, upadku z wysokości, wstrząśnienia mózgu lub wielokrotnych złamań żeber.
Na zamknięta kontuzja dzieje się nagły wzrost dochodzi do ucisku w jamie brzusznej i (lub) klatce piersiowej oraz pęknięcia przepony, głównie części ścięgnistej lewej kopuły przepony i stosunkowo rzadziej prawej, prawie całkowicie przykrytej od dołu powierzchnią przepony wątroba, która chroni tę część przepony w przypadku urazu zamkniętego.
W przypadku pęknięć tworzy się przelotowy ubytek membrany o kształcie liniowym lub gwiaździstym o różnej wielkości, który może rozprzestrzeniać się na jej naturalne ujścia i osierdzie. Rzadziej obserwuje się oderwanie przepony w miejscu jej połączenia z żebrami, w tym przypadku w obszarze przednio-bocznym powstaje ubytek w kształcie półksiężyca. Przy zamkniętym urazie klatki piersiowej często dochodzi do złamania żeber, których spiczaste fragmenty mogą natychmiast lub po pewnym czasie spowodować wtórne pęknięcie przepony. Kiedy prawa kopuła jest pęknięta, wątroba z reguły uniemożliwia przenikanie innych narządów jamy brzusznej przez powstałą wadę dowolnego pochodzenia. Przy otwartych i zamkniętych urazach przepony często możliwe jest uszkodzenie narządów miąższowych i pustych, naczyń krwionośnych i innych struktur, to znaczy często łączy się uszkodzenie przepony.
Stały ruchy oddechowe a prawie nieuniknione wejście sieci większej lub pustego narządu do rany przepony uniemożliwia jej zagojenie.
Wnętrzności jamy brzusznej (żołądek, sieć większa, okrężnica poprzeczna, pętle jelita cienkiego i czasami wątroba) mogą natychmiast przedostać się do jamy klatki piersiowej w momencie urazu i utworzyć przepuklinę rzekomą lub w miarę upływu czasu mogą stopniowo migrować do jamy opłucnej miesięcy, a nawet lat po urazie. Pod tym względem objawy charakterystyczne dla przepukliny przeponowej często pojawiają się późno. O możliwości uszkodzenia przepony jako przyczyny przepukliny przeponowej należy pamiętać we wszystkich przypadkach ran penetrujących dolnej części klatki piersiowej, siniaków oraz ucisków na klatkę piersiową i brzuch.
Rozpoznanie uszkodzenia przepony we wczesnym okresie urazu piersiowo-brzusznego jest często bardzo trudne ze względu na towarzyszące ciężkie urazy. Wykonanie RTG klatki piersiowej pozycja pionowa Ze względu na poważny stan ofiary nie zawsze jest to możliwe. Ponadto na zdjęciu RTG klatki piersiowej trudno jest określić obecność rany przepony, a nawet wypadnięcie narządów wewnętrznych do jamy opłucnej: mogą być ukryte przez krwiak opłucnowy, częste powikłanie pęknięcia przepony. tomografia komputerowa najczęściej pozwala wyjaśnić diagnozę.
W wielu ostrych przypadkach uszkodzenia przepony rozpoznaje się po wykonaniu niezbędnej torakotomii lub laparotomii. W tym przypadku przywrócenie integralności przepony jest zadaniem niezależnym lub (częściej) towarzyszy interwencji na inne uszkodzone narządy brzucha i klatki piersiowej.
Ostatni raz bardzo ważne W diagnostyce uszkodzeń przepony i innych narządów jamy klatki piersiowej w przebiegu urazu wielonarządowego wykorzystuje się wideotorakoskopię, wykonywaną zarówno bezpośrednio po przyjęciu pacjenta, jak i w terminie późniejszym. Wideotorakoskopia często pozwala wyeliminować ubytek przepony i zatrzymać krwawienie z naczyń krwionośnych ściana klatki piersiowej, usuń krew i ciała obce z jamy opłucnej.
LITERATURA
1. Petrovsky B.V. Chirurgia membrany. - M.: Medycyna, 1995.
2. Anzimirov V.L., Bazhenova A.P., Bukharin V.A. i in. Chirurgia kliniczna: przewodnik referencyjny / wyd. Yu M. Pantsireva. - M.: Medycyna, 2000. - 640 s.: chory.
3. Milonov O. B., Sokołow V. I. Przewlekłe zapalenie trzustki. - M.: Medycyna, 1976. - 188 s.
4. Filin VI, Operacja awaryjna. Katalog dla lekarzy. - Petersburg: Piotr, 2004.
5. Choroby chirurgiczne / Wyd. Kuzina M.I. - M.: Medycyna, 1995.
Podobne dokumenty
Ostra, przewlekła i uduszona przepuklina przeponowa pourazowa. Prawdziwe przepukliny słabych punktów: przymostkowa Larrey-Morgagni, zamostkowa i lędźwiowo-żebrowa przepuklina Bogdalka. Hiatal - przemieszczenie brzusznej części przełyku do jamy klatki piersiowej.
streszczenie, dodano 17.02.2009
Recenzja materiały syntetyczne do chirurgii plastycznej przepony. Rozwój technologii i udoskonalanie sprzętu oddechowego do leczenia noworodków. Metoda pozaustrojowego natleniania błonowego. Anatomia przepony. Embriogeneza przepuklin przeponowych.
prezentacja, dodano 26.11.2014
Przepuklina rozworu ślizgowego - etap początkowy przesuwająca się przepuklina rozworu przełykowego, charakteryzująca się ruchem do śródpiersia brzusznej części przełyku. Powstawanie typu okołoprzełykowego i refluksu żołądkowo-przełykowego.
streszczenie, dodano 17.02.2009
Przepuklina przeponowa to występ przełyku i/lub górnej części żołądka przez rozwór przeponowy. Określenie głównych przyczyn i przesłanek jego wystąpienia, Objawy kliniczne i kryteria diagnostyczne, zasady leczenia.
raport, dodano 26.04.2010
Badanie etiologii, rodzajów, czynników predysponujących, głównych objawów i metod leczenia przepuklina pachwinowa- występ narządów wewnętrznych z jamy brzusznej pod skórą kanał pachwinowy. Opis i schematyczne przedstawienie głównych elementów przepukliny.
prezentacja, dodano 03.06.2014
Wada integralności mięśniowo-ścięgnistej ściana jamy brzusznej. Główne elementy przepukliny. przepuklina ślizgowa Pęcherz moczowy, kątnica. Klasyfikacja przepukliny brzuszne. Główne rodzaje naruszeń. Powikłania po przymusowym nastawieniu uduszonej przepukliny pachwinowej.
prezentacja, dodano 19.09.2016
Klasyfikacja i objawy kliniczne urazy jamy brzusznej i ściany brzucha, algorytm ich rozpoznawania. Techniki badanie rentgenowskie zamknięte urazy narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Taktyka leczenia z urazem brzucha.
streszczenie, dodano 12.02.2013
Przepuklina jako przemieszczenie części narządu wewnętrznego z jednego lub drugiego jama anatomiczna z występem wyścielającej ją membrany. Sterylizacja narzędzi chirurgicznych i pozostałych etapów operacji. Znieczulenie mieszane głębokie, powierzchowne, wziewne.
praca na kursie, dodano 09.04.2011
Wzrost chorób układu trawiennego na skutek urbanizacji życia. Zróżnicowane zastosowanie kompleksów fizjoterapeutycznych, masażu, fizjoterapeutycznych metod leczenia na różnych etapach leczenie chirurgiczne choroby narządów jamy brzusznej.
praca na kursie, dodano 09.02.2009
Przegląd nowoczesnych metod nieniszczących badań rentgenowskich, pozwalających na uzyskanie obrazów warstwa po warstwie obszarów ciała ludzkiego. Zasada działania spiralnego tomografu komputerowego. MTR narządów jamy brzusznej, przeciwwskazania.
Membrana- tworzenie ścięgien i mięśni oddzielających jamę klatki piersiowej i jamy brzusznej (ryc. 81). Część mięśniowa przepony zaczyna się na obwodzie dolnego otworu klatki piersiowej od mostka, wewnętrznej powierzchni chrząstek żeber VII-XII i kręgów lędźwiowych (odcinek mostkowy, żebrowy i lędźwiowy przepony).
Wiązki mięśni biegną ku górze, promieniowo i kończą się w środku ścięgna, tworząc wypukłości w kształcie kopuły po prawej i lewej stronie. Pomiędzy mostkiem a obszarem żebrowym znajduje się przestrzeń mostkowo-żebrowa (trójkąt Morgagniego, Larreya), wypełniona włóknem. Odcinek lędźwiowy i żebrowy oddziela przestrzeń lędźwiowo-żebrowa (trójkąt Bochdalka). Przepona lędźwiowa składa się z trzech odnóg po każdej stronie: zewnętrznej (bocznej), pośredniej i wewnętrznej (przyśrodkowej). Ścięgniste krawędzie obu wewnętrznych (przyśrodkowych) odnóg przepony tworzą łuk na poziomie pierwszego kręgu lędźwiowego na lewo od linii pośrodkowej, ograniczając ujście aorty i piersiowego przewodu limfatycznego. Otwór przełykowy przepony powstaje w większości przypadków za sprawą prawej wewnętrznej (przyśrodkowej) odnogi przepony, lewa noga uczestniczy w jej tworzeniu jedynie w 10% przypadków. Nerwy błędne przechodzą również przez otwór przełykowy przepony. Pnie współczulne, nerwy trzewne, żyły nieparzyste i półcygańskie przechodzą przez szczeliny międzymięśniowe przepony lędźwiowej. Otwór żyły głównej dolnej znajduje się w ścięgnistym środku przepony.
Ryż. 81. Anatomia topograficzna przepony. Lokalizacja przepuklin wrodzonych i nabytych. 1 - środek ścięgna; 2, 3 - przestrzeń mostkowo-żebrowa (trójkąt Larreya, Morgagni); 4 - lokalizacja dziur wrodzonych i nabytych wad przepony; 5, 6 - trójkąty lędźwiowo-żebrowe; 7 - przełykowe otwarcie przepony; 8 - aorta; 9 - żyła główna dolna.
Przepona pokryta jest od góry powięzią klatki piersiowej, opłucną i osierdziem, od dołu powięzią brzuszną i otrzewną. Do zaotrzewnowej części przepony przylega trzustka, dwunastnica, otoczony torebką tłuszczową nerek i nadnerczy. Wątroba przylega do prawej kopuły przepony, śledziona, dno żołądka i lewy płat wątroby przylegają do lewej. Pomiędzy tymi narządami a przeponą znajdują się odpowiednie więzadła. Prawa kopuła przepony znajduje się wyżej (czwarta przestrzeń międzyżebrowa) niż lewa (piąta przestrzeń międzyżebrowa). Wysokość przepony zależy od budowy, wieku i obecności różnych procesy patologiczne w klatce piersiowej i jamie brzusznej.
Dopływ krwi do przepony są prowadzone przez górne i dolne tętnice przeponowe, które odchodzą od aorty, tętnice mięśniowo-przeponowe i osierdziowo-przeponowe, które odchodzą od tętnicy piersiowej wewnętrznej, a także sześć dolnych tętnic międzyżebrowych.
Odpływ krwi żylnej następuje przez żyły o tej samej nazwie, przez żyły nieparzyste i półcygańskie, a także przez żyły przełyku.
Naczynia limfatyczne otwór tworzą kilka sieci: podopłucnową, opłucnową, doopłucnową, podotrzewnową, otrzewnową. Poprzez naczynia limfatyczne zlokalizowane wzdłuż przełyku, aorty, żyły głównej dolnej oraz innych naczyń i nerwów przechodzących przez przeponę, proces zapalny może przedostać się z jamy brzusznej do jamy opłucnej i odwrotnie. Naczynia limfatyczne odprowadzają chłonkę z góry przez węzły przedotrzewnowe i tylne śródpiersia, od dołu przez węzły okołoaortalne i okołoprzełykowe. Przepona jest unerwiona przez nerwy przeponowy i międzyżebrowy.
Istnieją statyczne i dynamiczne funkcje membrany. Statystyczną funkcją przepony jest utrzymywanie różnicy ciśnień w jamie klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz prawidłowych relacji między ich narządami. To zależy od tonu przepony. Dynamiczna funkcja przepony wynika z wpływu ruchu przepony podczas oddychania na płuca, serce i narządy jamy brzusznej. Ruchy przepony wentylują płuca, ułatwiają przepływ krwi żylnej do prawego przedsionka, sprzyjają odpływowi krwi żylnej z wątroby, śledziony i narządów jamy brzusznej oraz przemieszczaniu się gazów do przewód pokarmowy, akt defekacji, krążenie limfy.
Choroby chirurgiczne. Kuzin M.I., Shkrob OS i in., 1986
Przepona to kopułowata bariera pomiędzy klatką piersiową a jamą brzuszną. Część ścięgnista zajmuje środek przepony, ma kształt koniczyny, wypukłą krawędzią zwróconą ku mostek. Część mięśniowa zajmuje obwód przepony. Jego włókna mięśniowe na obwodzie są przyczepione do mostka, dolnych żeber i od tyłu do okostnej trzonów 1-3 kręgów lędźwiowych. Po bokach jest przymocowany do wewnętrznych powierzchni dolnych żeber, od szóstego żebra - z przodu do dwunastego żebra - z tyłu. Włókna mięśniowe zginają się i zbiegają, tworząc ośrodek ścięgna, który pełni funkcję miejsca przyczepu włókien przepony. Środek ścięgna nie jest przyczepiony do kości
Części przepony Część lędźwiowa zaczyna się od czterech górnych kręgów lędźwiowych z dwiema nogami - prawą i lewą, które tworząc krzyż w kształcie cyfry 8 tworzą dwa otwory. Pomiędzy wiązkami mięśni po bokach nóg przepony przebiegają żyły nieparzyste, półcygańskie i nerwy dożylne, a także pień współczulny. Część mostkowa zaczyna się od wewnętrznej powierzchni wyrostka mieczykowatego mostka, część żebrowa zaczyna się od 7-12 żeber.
Powierzchnie przepony Płuca i serce przylegają do powierzchni klatki piersiowej przepony; Do jamy brzusznej - wątroba, żołądek, śledziona, trzustka, dwunastnica, nerki i nadnercza.
W przeponie znajdują się trzy główne otwory: żyła główna, przełyk i aorta. Ujście żyły głównej dolnej jest równe. LVIII, przełyk – na poziomie LX, a aorta – na poziomie LXII.
Przez otwór aorty przechodzą aorta, przewód piersiowy i żyła nieparzysta. Przez rozwór przełykowy przechodzi przełyk, prawy i lewy nerw błędny, a żyła główna jest jedyną strukturą przechodzącą przez rozwór główny.
Podudzia przepony to długie, stożkowe więzadła, które zawierają głównie włókna mięśniowe powyżej i włókna ścięgien poniżej. Prawa szypułka jest przymocowana do bocznej powierzchni trzech górnych kręgów lędźwiowych i krążki międzykręgowe, podczas gdy lewa noga jest przymocowana do dwóch górnych kręgów lędźwiowych. Przyśrodkowe włókna tych dwóch odnogów przeplatają się przed aortą brzuszną; włókna prawej odnogi otaczają przełyk. Obie nogi unoszą się do przodu i osiągają tylną granicę środka ścięgna. Zrozumienie anatomii pozwala chirurgowi ratunkowemu szybko zidentyfikować i uciskać aortę brzuszną podczas epizodów niedociśnienia i utraty krwi w wyniku krwotoku wewnątrzbrzusznego.
Dopływ krwi do przepony odbywa się z naczynia towarzyszącego nerwowi przeponowemu (tętnica przeponowa osierdziowa), a poniżej z gałęzi aorty brzusznej, takich jak tętnice przeponowe i liczne gałęzie tętnic międzyżebrowych. Zatem przepona jest stosunkowo uprzywilejowanym organem. Jest stosunkowo odporna na hipoksemię, jej kurczliwość i zapotrzebowanie na tlen wspomagane są przez mechanizmy kompensacyjne – zwiększony przepływ krwi przez przeponę oraz zdolność do pobierania tlenu z krwi, gdy jego poziom jest niższy niż 30 mm Hg. Sztuka.
Przepona jest unerwiona przez nerwy przeponowe. Nerwy te są utworzone przez korzenie III-IV splotu szyjnego, z największym udziałem w unerwieniu przeponowym z czwartego korzenia. Przebieg nerwów przeponowych rozpoczyna się w środku mięśnia pochyłego przedniego, przez jamę klatki piersiowej, wzdłuż tylnego śródpiersia wzdłuż powierzchni osierdzia. Nerwy przeponowe zwykle dzielą się na gałęzie znajdujące się głęboko w przeponie lub 1–2 cm powyżej jej poziomu. Prawa i lewa połowa przepony są unerwione przez odpowiednie nerwy przeponowe. Każda gałąź jest podzielona na cztery główne gałęzie: przednią (mostkową), przednio-boczną, tylno-boczną i podudniową (tylną). Powstałe unerwienie najlepiej opisać jako „kajdanki”, którego głównymi elementami są gałęzie przednio-boczne i tylno-boczne, rozciągające się obwodowo i poziomo w poprzek kopuły przepony. Dlatego pacjent odczuwa podrażnienie kopuły przepony w okolicy nadobojczykowej.
Słabe punkty: Trójkąt lędźwiowo-żebrowy (Bohdalek) pomiędzy częścią lędźwiową i żebrową przepony Trójkąt mostkowo-żebrowy (prawy - szczelina Morgarii, lewy - szczelina Larreya) - pomiędzy mostkiem a częścią żebrową przepony. W tych szczelinach mięśniowych stykają się warstwy powięzi klatki piersiowej i jamy brzusznej. . Te obszary przepony mogą być miejscem powstawania przepuklin, a gdy powięź zostanie zniszczona w procesie ropnym, możliwe staje się jej przemieszczanie z tkanki podopłucnowej do tkanki jamy brzusznej i z powrotem. Do słabego punktu przepony zalicza się także otwór przełyku.
Literatura „Anatomia topograficzna i chirurgia operacyjna» instruktaż dla studentów szkół wyższych instytucje edukacyjne w specjalnościach „Medycyna ogólna”, „Pediatria”. Grodno gr. Państwowy Uniwersytet Medyczny 2010 „Chirurgia operacyjna i anatomia topograficzna” S. I. Elizarovsky, R. N. Kałasznikow. wyd. 2., poprawione i poprawione. M., „Medycyna”, 1979, 512 s. , chory. „Anatomia topograficzna i chirurgia operacyjna” 1 tom. , V. I. Sergienko, E. A, Petrosyan, I. V. Frauchi, pod red. Akd, RAMS Yu. M. Lopukhin, podręcznik uniwersytecki, Moskwa GEOTAR-MED 2002 Strona medyczna Surgeryzone
