Seldinger aortografisi. Seldinger'e göre perkütan kateterizasyon aşamalarının şeması

Hastanın pozisyonu yatay olup omuz kuşağının altına ("kürek kemiklerinin altına") 10-15 cm yüksekliğinde bir yastık yerleştirilir.Masanın baş ucu 25-30 derece alçaltılır (Trendelenburg pozisyonu).

Tercih edilen taraf: sağ, solun uç kısmından bu yana subklavyen ven torasik veya juguler lenfatik kanallar boşalabilir.

Anestezi yapılır

Santral venöz kateterizasyonun prensibi ortaya konmuştur Seldinger (1953).

Delinme,% 0,25 novokain solüsyonu içeren bir şırınga üzerine monte edilmiş, merkezi damarların kateterizasyonu için bir setten özel bir iğne ile gerçekleştirilir. (yeterli kalınlıkta 15 cm uzunluğunda veya daha fazla bir iğne

Manipülasyonu yapan doktor, parmağıyla iğneyi ucundan 0,5-1 cm mesafede sınırlandırır. Bu, uygulama sırasında iğnenin dokuya derin ve kontrolsüz bir şekilde girmesini önler. önemli çaba cilt delinmesi sırasında.

İğne, orta ve orta üçte birlik kısmının (Aubanac noktası) sınırındaki klavikulanın 1 cm altına yerleştirilir. İğne, sternoklaviküler eklemin postero-üst kenarına veya V.N.'ye göre yönlendirilmelidir. Rodionova (1996), sternokleidomastoid kasın klaviküler pedikülünün genişliğinin ortasına, yani biraz yanal olarak. Sonuç olarak, damar Pirogov'un venöz açısı bölgesinde delinir. İğnenin ilerletilmesinden önce bir novokain akışı yapılmalıdır.

Subklavyen kası bir iğne ile deldikten sonra (başarısızlık hissi), piston kendinize doğru çekilmeli ve iğne belirli bir yönde hareket ettirilmelidir (tıkanmayı önlemek için şırıngada ancak küçük bir novokain çözeltisi serbest bırakıldıktan sonra bir vakum oluşturulabilir) iğne lümeninin dokuyla birlikte). Damara girdikten sonra şırıngada bir damlama beliriyor koyu kan ve ayrıca iletkenin daha sonra oradan çıkmasıyla kabın karşı duvarına zarar verme olasılığı nedeniyle iğne kabın içine doğru ilerletilmemelidir. Hastanın bilinci açıksa, nefes alırken nefesini tutması istenmeli (hava embolizminin önlenmesi) ve şırıngadan çıkarılan iğnenin lümeninden 10-12 cm derinliğe kadar olta kılavuzu sokulmalı, ardından Kılavuz sıkışıp damar içinde kalırken iğne çıkarılır. Daha sonra iletken boyunca dönme hareketleri Kateter saat yönünde önceden belirlenen derinliğe kadar ilerletilir.

Bundan sonra kılavuz tel çıkarılır, kateterin içine heparin solüsyonu enjekte edilir ve tıkaçlı kanül yerleştirilir. Hava embolisini önlemek için, tüm manipülasyonlar sırasında kateter lümeni parmakla kapatılmalıdır. Delinme başarısız olursa iğneyi geri çekmek gerekir. deri altı doku ve farklı bir yöne doğru ilerleyin (delme sırasında iğnenin yönündeki değişiklikler ek doku hasarına yol açar). Kateter cilde sabitlenir

Supraklaviküler yaklaşımdan Seldinger yöntemini kullanarak subklavyen venin perkütan ponksiyonu ve kateterizasyonu tekniği

Hasta pozisyonu: yatay, altta omuz kuşağı(“kürek kemiklerinin altına”) yastık yerleştirmeye gerek yoktur. Masanın baş ucu 25-30 derece alçaltılır (Trendelenburg pozisyonu). Delinme tarafındaki üst uzuv vücuda getirilir, omuz kuşağı geri çekilerek indirilir üst uzuv Asistan aşağıda, baş ters yöne 90 derece döndü. Hastanın durumunun ciddi olması durumunda delme işlemi yarı oturur pozisyonda yapılabilir.

Doktorun pozisyonu delinme tarafında duruyor.

Tercih edilen taraf: sağ

İğne bu noktaya takılır Joffe sternokleidomastoid kasın klaviküler bacağının yan kenarı ile klavikulanın üst kenarı arasındaki açıda yer alan. İğne köprücük kemiğine göre 40-45 derece, boynun ön yüzeyine göre 15-20 derecelik bir açıyla yönlendirilir. İğne batırıldığında şırıngada hafif bir vakum oluşturulur. Genellikle deriden 1-1,5 cm mesafeden damara girmek mümkündür. İğnenin lümeninden 10-12 cm derinliğe kadar bir iskele kılavuzu sokulur, ardından iğne çıkarılır, kılavuz yapışır ve damar içinde kalır. Daha sonra kateter kılavuz tel boyunca vidalama hareketleriyle önceden belirlenen derinliğe kadar ilerletilir. Kateter damar içine serbestçe geçmiyorsa kendi ekseni etrafında (dikkatli bir şekilde) döndürülerek ilerlemesi kolaylaştırılabilir. Bundan sonra kılavuz tel çıkarılır ve kateterin içine tıkaçlı bir kanül yerleştirilir.

“Kateterden kateter” prensibine göre subklavyen venin perkütan ponksiyonu ve kateterizasyonu tekniği

Subklavyen venin delinmesi ve kateterizasyonu yalnızca Seldinger prensibine göre (“kılavuz üzerinden kateter”) değil, aynı zamanda “ kateter yoluyla kateter". Subklavyen venin delinmesi, merkezi damarların kateterizasyonu için bir iğne üzerine yerleştirilen ve delme stileti görevi gören özel bir plastik kanül (harici kateter) kullanılarak gerçekleştirilir. Bu teknikte iğneden kanüle atravmatik geçiş son derece önemlidir ve bunun sonucunda kateterin dokudan ve özellikle subklavyen ven duvarından geçmesine karşı direnç düşüktür. Stile iğneli kanül damara girdikten sonra şırınga iğne pavyonundan çıkarılır, kanül (dış kateter) tutulur ve iğne çıkarılır. Mandrelli özel bir iç kateter, dış kateterden gerekli derinliğe kadar geçirilir. Dahili kateterin kalınlığı, harici kateterin lümen çapına karşılık gelir. Harici kateter pavyonu özel bir kelepçe kullanılarak dahili kateter pavilyonuna bağlanır. Mandrin ikincisinden çıkarılır. Pavyonun üzerine mühürlü bir kapak yerleştirilir. Kateter cilde sabitlenir.

En basit ve hızlı yol yönetim için erişim kazanmak ilaçlar- kateterizasyon gerçekleştirin. Esas olarak internal superior vena kava veya şah damarı gibi büyük ve merkezi damarlar kullanılır. Bunlara erişim yoksa alternatif seçenekler bulunur.

Neden yapılıyor?

Femoral ven şurada bulunur: kasık bölgesi kan çıkışını sağlayan önemli otoyollardan biridir. alt uzuvlar kişi.

Kateterizasyon femoral damar Erişilebilir bir yerde olduğundan hayat kurtarır ve vakaların %95'inde manipülasyonlar başarılı olur.

Bu prosedür için endikasyonlar şunlardır:

• ilaçların juguler veya superior vena kavaya uygulanmasının imkansızlığı;
• hemodiyaliz;
• canlandırma eylemlerinin gerçekleştirilmesi;
• vasküler teşhis (anjiyografi);
• infüzyon ihtiyacı;
• kalp stimülasyonu;
• kararsız hemodinami ile düşük kan basıncı.

Prosedür için hazırlık

Femoral ven ponksiyonu için hasta sırtüstü pozisyonda kanepeye yatırılır ve bacaklarını esnetmesi ve hafifçe açması istenir. Sırtınızın altına lastik bir yastık veya yastık yerleştirin. Cilt yüzeyi aseptik bir solüsyonla tedavi edilir, gerekirse saçlar tıraş edilir ve enjeksiyon bölgesi steril malzeme ile sınırlandırılır. İğneyi kullanmadan önce parmağınızla damarı bulun ve nabzı kontrol edin.

Prosedür şunları içerir:

• steril eldivenler, bandajlar, peçeteler;
• Ağrı kesici;
• 25 gauge kateterizasyon iğneleri, şırıngalar;
• iğne boyutu 18;
• kateter, esnek kılavuz tel, dilatör;
• neşter, dikiş malzemesi.

Kateterizasyon malzemeleri steril olmalı ve doktor veya hemşirenin erişebileceği yerde olmalıdır.

Tekniği, Seldinger kateter yerleştirme

Seldinger, 1953'te bir kılavuz tel ve bir iğne kullanarak büyük damarları kateterize etmek için bir yöntem geliştiren İsveçli bir radyologdur. Delinme femoral arter Onun yöntemine göre bugüne kadar yürütülüyor:

• Simfiz pubis ile omurganın ön kısmı arasındaki boşluk iliumşartlı olarak üç bölüme ayrılmıştır. Femoral arter bu alanın medial ve orta üçte birlik kısmının birleştiği yerde bulunur. Damar paralel uzandığı için damar yanal olarak hareket ettirilmelidir.
• Delinme yeri her iki taraftan da delinerek lidokain veya başka bir anestezik ile deri altı anestezisi yapılır.
• İğne, kasık bağ bölgesinde damar nabzının olduğu bölgeye 45 derecelik bir açıyla yerleştirilir.
• Koyu kiraz renginde kan göründüğünde, delme iğnesi damar boyunca 2 mm hareket ettirilir. Kan görünmüyorsa işlemi baştan tekrarlamanız gerekir.
• İğne sol elle hareketsiz tutulur. Kanülüne esnek bir iletken sokulur ve kesiden damar içine doğru ilerletilir. Hiçbir şey kabın içindeki hareketi engellememelidir; direnç varsa aleti hafifçe çevirmek gerekir.
• Başarılı bir yerleştirmeden sonra iğne, hematomu önlemek için enjeksiyon bölgesine bastırılarak çıkarılır.
• İletkenin üzerine dilatör konur, önce giriş yeri neşterle çıkarılır ve damar içerisine yerleştirilir.
• Dilatör çıkarılıp kateter 5 cm derinliğe kadar yerleştirilir.
• Kılavuz teli başarıyla kateterle değiştirdikten sonra, ona bir şırınga takın ve pistonu kendinize doğru çekin. Kan içeri akarsa izotonik solüsyonlu bir infüzyon bağlanır ve sabitlenir. İlacın serbest geçişi işlemin doğru şekilde tamamlandığını gösterir.
• Manipülasyondan sonra hastaya yatak istirahati verilir.

EKG kontrolü altında kateter kurulumu

Bu yöntemin kullanılması manipülasyon sonrası komplikasyon sayısını azaltır ve işlemin durumunun izlenmesini kolaylaştırır. sırası şu şekildedir:

• Kateter esnek bir kılavuz kullanılarak izotonik bir solüsyonla temizlenir. İğne tıkacın içinden geçirilir ve tüp NaCl çözeltisi ile doldurulur.
• Lead “V” iğne kanülüne takılır veya bir klemp ile sabitlenir. Cihaz “torasik abdüksiyon” modunu açar. Başka bir yöntem telin bağlanmasını önerir sağ el elektroda bağlayın ve kardiyografın 2 numaralı kablosunu açın.
• Kateterin ucu kalbin sağ karıncığına yerleştiğinde monitördeki QRS kompleksi normalden yüksek hale gelir. Kateterin ayarlanması ve çekilmesiyle kompleks azaltılır. Uzun bir P dalgası cihazın atriyumdaki konumunu gösterir. 1 cm uzunluğa daha fazla yönlendirme, sivri ucun normlara göre hizalanmasına ve kateterin vena kavadaki doğru konumuna yol açar.
• Manipülasyonlar tamamlandıktan sonra tüp dikilir veya bir bandajla sabitlenir.

Olası komplikasyonlar

Kateterizasyon yaparken komplikasyonlardan kaçınmak her zaman mümkün değildir:

• En genel hoş olmayan sonuç bir delik kaldı arka duvar damarlar ve sonuç olarak hematom oluşumu. Dokular arasında biriken kanı çıkarmak için ek bir kesi veya iğne ile delme yapılmasının gerekli olduğu zamanlar vardır. Hastaya yatak istirahati, sıkı bandajlama ve uyluk bölgesine sıcak kompres reçete edilir.
• Femoral vende kan pıhtısı oluşumu yüksek risk işlem sonrası komplikasyonlar. Bu durumda şişliği azaltmak için bacak yükseltilmiş bir yüzeye yerleştirilir. Kanı sulandıran ve kan pıhtılarının çözülmesine yardımcı olan ilaçlar reçete edilir.
• Enjeksiyon sonrası flebit, damar duvarındaki inflamatuar bir süreçtir. Hastanın genel durumu kötüleşir, 39 dereceye varan ateş ortaya çıkar, damar turnike gibi görünür, çevresindeki doku şişer ve ısınır. Hastaya verilir antibakteriyel tedavi ve steroidal olmayan ilaçlarla tedavi.
• Hava embolisi, bir iğne yoluyla venöz damara havanın girmesidir. Bu komplikasyonun sonucu şu olabilir: ani ölüm. Emboli belirtileri arasında zayıflık, bozulma yer alır Genel durum, bilinç kaybı veya kasılmalar. Hasta yoğun bakıma alınıp solunum cihazına bağlanıyor. Zamanında yardımla kişinin durumu normale döner.
• Sızma, ilacın venöz bir damara değil, derinin altına girmesidir. Doku nekrozuna neden olabilir ve cerrahi müdahale. Semptomlar ciltte şişlik ve kızarıklığı içerir. Bir sızıntı meydana gelirse, emilebilir kompresler yapmak ve iğneyi çıkarmak, ilacın akışını durdurmak gerekir.

Modern tıp yerinde durmuyor ve mümkün olduğu kadar çok hayat kurtarmak için sürekli gelişiyor. Zamanında yardım sağlamak her zaman mümkün değildir, ancak tanıtımla birlikte son teknolojiler karmaşık manipülasyonlardan sonra mortalite ve komplikasyonlar azalır.

Kateterizasyon ENDİKASYONLARI şunları içerebilir:

Periferik damarlara erişilememesi infüzyon tedavisi;

Büyük kan kaybı olan uzun operasyonlar;

Büyük miktarlarda infüzyon tedavisine duyulan ihtiyaç;

Konsantre hipertonik solüsyonların transfüzyonu da dahil olmak üzere parenteral beslenme ihtiyacı;

CVP'yi (santral venöz basıncı) ölçmek için tanı ve kontrol çalışmalarına ihtiyaç vardır.

PV kateterizasyonunun KONTRENDİKASYONLARI şunlardır:

Üstün vena kava sendromu:

Paget-Schroeter sendromu ( akut tromboz subklavyen ven);

Kan pıhtılaşma sisteminin hipoagülasyona doğru keskin bozuklukları;

Yerel inflamatuar süreçler damar kateterizasyonu yerlerinde;

İfade edildi Solunum yetmezliği pulmoner amfizem ile;

Bilateral pnömotoraks;

Klavikula bölgesinde yaralanma.

CPV'nin başarısız olması veya imkansız olması durumunda kateterizasyon için iç ve dış juguler veya femoral damarlar kullanılır.

Subklavyen ven, 1. kaburganın alt sınırından başlar, yukarıdan dolaşır, ön skalen kasının 1. kaburgasına bağlanma yerinde içe, aşağıya ve hafifçe öne doğru sapar ve göğüs boşluğuna girer. Sternoklaviküler eklemin arkasında iç juguler ven ile birleşirler ve aynı sol taraftaki mediastende superior vena kavayı oluşturan brakiyosefalik veni oluştururlar. PV'nin önünde köprücük kemiği bulunur. En yüksek nokta PV anatomik olarak üst sınırındaki klavikulanın ortası seviyesinde belirlenir.

Klavikulanın ortasından yanal olarak, damar subklavyen arterin önünde ve altında bulunur. Damarın medial arkasında anterior skalen kas demetleri, subklavyen arter ve daha sonra klavikulanın sternal ucunun üzerinde yükselen plevra kubbesi vardır. PV frenik sinirin önünden geçer. Solda torasik lenfatik kanal brakiyosefalik vene akar.

CPV için aşağıdaki ilaçlara ihtiyaç vardır: novokain çözeltisi %0,25 - 100 ml; heparin çözeltisi (1 ml'de 5000 birim) - 5 ml; %2 iyot çözeltisi; 70° alkol; ameliyat yapan bir doktorun ellerini tedavi etmek için antiseptik; temiz. steril aletler: sivri uçlu neşter; şırınga 10 ml; enjeksiyon iğneleri (deri altı, intravenöz) - 4 adet; için iğne delinme kateterizasyonu damarlar; cerrahi iğne; iğne tutucu; makas; cerrahi kelepçeler ve cımbız, her biri 2 parça; kateterin iç lümen çapının kalınlığına ve uzunluğunun iki katına karşılık gelen bir kanül, bir tıkaç ve bir kılavuz teli olan bir intravenöz kateter; anestezik için kap, çarşaf, bebek bezi, gazlı bez maskesi, ameliyat eldivenleri, pansuman malzemesi (toplar, peçeteler) içeren paket.

Kateterizasyon tekniği

CPV'nin yapıldığı odanın steril bir ameliyathane olması gerekir: soyunma odası, yoğun bakım ünitesi veya ameliyathane.

CPV'ye hazırlık olarak hasta, hava embolisini önlemek için başı 15° aşağıda olacak şekilde ameliyat masasına yatırılır.

Baş delinecek yönün tersi yöne çevrilir, kollar vücut boyunca uzatılır. Steril koşullar altında yüz kişi yukarıdaki aletlerle kaplıdır. Doktor daha önce olduğu gibi ellerini yıkıyor normal operasyon, eldiven takar. Cerrahi alan iki kez %2'lik iyot solüsyonu ile muamele edilir, steril bir bezle örtülür ve tekrar 70° alkol ile muamele edilir.

Subklavian erişim İnce iğneli bir şırınga kullanılarak, klavikulanın orta ve iç üçte birini ayıran çizgi üzerinde klavikulanın 1 cm altında bulunan bir noktada “limon kabuğu” oluşturacak şekilde %0,5 prokain solüsyonu intradermal olarak enjekte edilir. İğne, sürekli olarak prokain solüsyonu uygulayarak sternoklaviküler eklemin üst kenarına doğru medial olarak ilerletilir. İğne köprücük kemiğinin altından geçirilir ve prokainin geri kalanı buraya enjekte edilir. İğne, kalın ve keskin bir iğne ile çıkarılır; işaret parmağı yerleştirme derinliğinde, “limon kabuğu” bölgesinde cilt 1–1,5 cm derinliğe kadar delinir. İğne çıkarılır, 20 ml kapasiteli bir şırıngaya %0,9 yarıya kadar çekilir. klorür çözeltisi sodyum, çok keskin olmayan (atardamarın delinmesini önlemek için) 7-10 cm uzunluğunda, künt eğimli uçlu bir iğne takın. Eğimin yönü kanül üzerinde işaretlenmelidir. İğneyi yerleştirirken eğimi kaudal-medial yönde yönlendirilmelidir. İğne daha önce keskin bir iğne ile yapılmış bir deliğe batırılır (yukarıya bakın) ve olası iğne girme derinliği işaret parmağıyla sınırlı olmalıdır (en fazla 2 cm). İğne, sternoklaviküler eklemin üst kenarına doğru medial olarak ilerletilir, pistonu periyodik olarak geri çeker ve şırıngaya kan akışını kontrol eder. Başarısız olunması durumunda iğne tamamen çıkarılmadan geri itilir ve ilerleme yönü birkaç derece değiştirilerek girişim tekrarlanır. Şırıngada kan göründüğü anda, bir kısmı damara geri enjekte edilir ve tekrar şırınganın içine emilerek güvenilir bir ters kan akışı elde edilmeye çalışılır. Alınması durumunda olumlu sonuç Hastadan nefesini tutmasını ve parmağınızla deliğini sıkarak şırıngayı iğneden çıkarmasını isteyin.İğnenin içine yarıya kadar hafif vidalama hareketleriyle bir iletken sokulur, uzunluğu kateter uzunluğunun iki katından biraz fazladır. Hastadan tekrar nefesini tutması istenir, kılavuz çıkarılır, kateter deliği parmakla kapatılır, ardından üzerine lastik tıpa takılır. Bundan sonra hastanın nefes almasına izin verilir. Hastanın bilinci yerinde değilse, subklavyen vende bulunan iğnenin veya kateterin lümeninin basınçsızlaştırılmasıyla ilgili tüm manipülasyonlar nefes verme sırasında gerçekleştirilir.Kateter infüzyon sistemine bağlanır ve tek ipek dikişle cilde sabitlenir. Aseptik bir pansuman uygulayın.

GBM ile ilgili komplikasyonlar

Kılavuz tel ve kateterin yanlış konumu.

Şunlara yol açar:

Kalp ritmi bozuklukları;

Damar duvarının delinmesi, kalp;

Damarlar yoluyla göçler;

Sıvının paravasal olarak uygulanması (hidrotoraks, lif içine infüzyon);

Kateterin bükülmesi ve üzerinde bir düğüm oluşması.

Bu durumlarda hastanın durumunun kötüleşmesini önlemek için kateterin konumunun düzeltilmesi, danışmanlardan yardım alınması ve muhtemelen çıkarılması gerekir.

Subklavyen arterin delinmesi, parlak kırmızı kanın titreşmesiyle derhal tespit edilmesi durumunda genellikle ciddi sonuçlara yol açmaz.

Hava embolisini önlemek için sistemin sıkılığını korumak gerekir. Kateterizasyondan sonra, olası pnömotoraksı dışlamak için genellikle göğüs röntgeni istenir.

Kateter PV'de uzun süre bırakılırsa aşağıdaki komplikasyonlar ortaya çıkabilir:

Ven trombozu.

Kateter trombozu

Trombo ve hava embolisi, süpürasyon, sepsis vb. gibi enfeksiyöz komplikasyonlar (%5 - 40)

Bu komplikasyonları önlemek için kateterin bakımının uygun şekilde yapılması gerekir. Tüm manipülasyonlardan önce ellerinizi sabunla yıkamalı, kurutmalı ve 70° alkolle tedavi etmelisiniz. AIDS ve serum hepatitini önlemek için steril lastik eldiven giyin. Çıkartma günlük olarak değiştirilir ve kateterin etrafındaki deri %2 iyot çözeltisi, %1 parlak yeşil çözelti veya metilen mavisi ile tedavi edilir. İnfüzyon sistemi günlük olarak değiştirilir. Her kullanımdan sonra kateter, bir "heparin kilidi" oluşturmak için bir heparin solüsyonu ile yıkanır. Kateterin kanla dolmadığından emin olmak gerekir. Komplikasyonları önlemek için kateter her 5 - 10 günde bir kılavuz kullanılarak değiştirilir. Böyle bir durumda kateter derhal çıkarılır.

Bu nedenle CPV, kendi endikasyonları ve kontrendikasyonları olan oldukça karmaşık bir işlemdir. Şu tarihte: bireysel özellikler hasta, kateterizasyon tekniğinin ihlali, kateter bakımında ihmaller, hastaya zarar verecek komplikasyonlar ortaya çıkabileceği için bununla ilgili her seviyedeki sağlık personeli için (ilgili hekim, CPV uygulayan ekip, hemşire manipülasyon odası). Tüm komplikasyonlar zorunlu departmanda detaylı olarak kayıt altına alınmalı ve analiz edilmelidir.

PV'ye erişim subklavyen veya supraklaviküler olabilir. İlki en yaygın olanıdır (muhtemelen daha erken uygulanmasından dolayı). Subklavyen venin delinmesi ve kateterizasyonu için birçok nokta vardır, bunlardan bazıları (yazarlar tarafından adlandırılmıştır) şekilde gösterilmiştir.

Klavikulanın iç ve orta üçte birini (subklavyen fossada) ayıran çizgi boyunca köprücük kemiğinin 1 cm altında bulunan Abaniak noktası yaygın olarak kullanılmaktadır. Kendi tecrübelerime göre, sol elin ikinci parmağı (solda CPV ile) sternumun suternal çentiğine ve birinci ve üçüncü parmaklar yerleştirilirse bu nokta bulunabilir (bu özellikle obez hastalarda önemlidir) alt kısım boyunca kaydırın ve üst kenarlar köprücük kemiği, ilk parmak subklavyen fossaya girene kadar. PV'nin delinmesi için iğne, klavikula ile 1. kaburga arasındaki sternoklaviküler eklemin çıkıntısına (birinci ve ikinci parmakları birleştiren çizgi boyunca) klavikulaya 45'lik bir açıyla yönlendirilmelidir; daha derin delinmemelidir .

Arter Delinmesinin Tanınması ve Hava Embolisinin Önlenmesi.

Tüm hastalar normal tansiyon ve kandaki normal oksijen basıncı, arteriyel delinmeyi titreşimli bir akımla kolayca fark eder ve parlak kırmızı kanın rengi. Ancak derin hipotansiyonu veya ciddi arteriyel desatürasyonu olan hastalarda bu belirtiler görülmeyebilir. Kılavuz iğnenin damar veya arterde nerede bulunduğuna dair herhangi bir şüphe varsa, çoğu kitte bulunan tek lümenli 18 numaralı kateter, metal bir kılavuz üzerinden damara yerleştirilmelidir. Bu adım genişletici kullanımını gerektirmez. Kateter, venöz nabız dalgasını ve venöz basıncı tanımlamak için bir basınç dönüştürücüye bağlanabilir. Kateterden ve herhangi bir arterden kan gazlarını belirlemek için aynı anda iki özdeş kan örneği almak mümkündür. Gaz içeriği önemli ölçüde farklıysa kateter damarın içindedir.

Hastalar spontan solunum Negatif venöz basınç var göğüs nefes alma anında. Kateter dışarıdaki havayla serbest iletişim halindeyse, bu negatif basınç havayı damarın içine çekerek hava embolisi ile sonuçlanabilir. Küçük bir miktar hava bile, özellikle atriyal veya ventriküler septal defekt yoluyla sistemik dolaşıma aktarılırsa ölümcül olabilir. Böyle bir komplikasyonun önlenmesi için kateter ağzının daima kapalı olması ve kateterizasyon sırasında hastanın Trandelenburg pozisyonunda olması gerekmektedir. Hava embolisi meydana gelirse, havanın sağ ventrikülün çıkış yoluna girmesini önlemek için hasta, vücudu sola eğilecek şekilde Trandelenburg pozisyonuna yerleştirilmelidir. Hava emilimini hızlandırmak için% 100 oksijen reçete edilmelidir. Kateter kalp boşluğundaysa hava aspirasyonu kullanılmalıdır.

ANTİBİYOTİKLERİN ÖNLEYİCİ REÇETELENMESİ.

Çoğu çalışma profilaktik kullanım antibiyotikler bu stratejiye bir azalmanın eşlik ettiğini gösterdi bulaşıcı komplikasyonlar kan dolaşımını içerir. Ancak antibiyotiklere duyarlı mikroorganizmaların aktivasyonunu teşvik ettiğinden antibiyotik kullanımı önerilmez.

Manipülasyon bölgesinin bakımı

Merhemler, Deri Altı Manşonlar ve Bandajlar

Kateter bölgesine antibiyotik merhem (örneğin, basithramisin, mupirosin, neomisin veya polimiksin) uygulamak, kateterde mantar kolonizasyonu insidansını artırır, antibiyotiğe dirençli bakterilerin aktivasyonunu teşvik eder ve kateterle ilişkili enfeksiyonların sayısını azaltmaz. kan dolaşımını içerir. Bu merhemler kullanılmamalıdır. Benzer şekilde, gümüş emdirilmiş deri altı manşetlerin kullanımı, kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarının görülme sıklığını azaltmaz ve bu nedenle önerilmez. Optimal pansuman türü (gazlı bez veya şeffaf malzemeler) ve pansuman değişikliklerinin optimal sıklığı konusunda kanıtlar çelişkili olduğundan, kanıta dayalı öneriler formüle edilemez.

Subklavyen venin delinmesi ve kateterizasyonunun başarısı büyük ölçüde uyumdan kaynaklanmaktadır. herkes Bu manipülasyonun gerçekleştirilmesi için gereklilikler. Özellikle önemli olan hastanın doğru konumlandırılması.

Hasta pozisyonu omuz kuşağının altına (“kürek kemiklerinin altına”) yerleştirilmiş, 10-15 cm yüksekliğinde bir yastık ile yatay. Masanın baş ucu 25-30 derece alçaltılmıştır (Trendelenburg konumu). Delinme tarafındaki üst ekstremite vücuda getirilir, omuz kuşağı indirilir (asistan üst ekstremiteyi aşağı çekerken), baş 90 derece ters yöne çevrilir. Hastanın durumunun ciddi olması durumunda yarı oturur pozisyonda ve yastık yerleştirilmeden delme işlemi yapılabilir.

Doktorun pozisyonu– delinme tarafından ayakta durmak.

Tercih edilen taraf: sağ, çünkü torasik veya juguler lenfatik kanallar sol subklavyen venin terminal bölümüne akabilir. Ek olarak, elektriksel kalp stimülasyonu gerçekleştirirken, kalbin boşluklarını araştırırken ve kontrastlarken, kateteri superior vena kavaya ilerletmeye ihtiyaç duyulduğunda, sağ brakiyosefalik ven daha kısa olduğundan bunu sağ tarafta yapmak daha kolaydır. sol ve yönü dikeye yaklaşırken, sol brakiyosefalik venin yönü yataya daha yakındır.

Elleri ve ön boynun ve subklavyen bölgenin karşılık gelen yarısını antiseptik ile tedavi ettikten ve cerrahi alanı bir kesme bezi veya peçeteyle sınırladıktan sonra (bkz. “Merkezi damarların delinme kateterizasyonunun temel araçları ve organizasyonu”), anestezi gerçekleştirilir ( “Anestezi” bölümüne bakın).

Santral venöz kateterizasyonun prensibi ortaya konmuştur Seldinger (1953). Delinme,% 0,25 novokain solüsyonu içeren bir şırınga üzerine monte edilmiş, merkezi damarların kateterizasyonu için bir setten özel bir iğne ile gerçekleştirilir. Bilinci yerinde olan hastalara subklavyen venin delinmesi için iğneyi gösterin son derece istenmeyen, çünkü bu güçlü bir stres faktörüdür (yeterli kalınlıkta 15 cm uzunluğunda veya daha fazla bir iğne). Bir iğne cildi deldiğinde önemli bir direnç oluşur. Bu an en acı verici olanıdır. Bu nedenle mümkün olan en kısa sürede gerçekleştirilmelidir. Bu, iğne yerleştirme derinliğinin sınırlandırılmasıyla elde edilir. Manipülasyonu yapan doktor, parmağıyla iğneyi ucundan 0,5-1 cm mesafede sınırlandırır. Bu, cildi delerken önemli bir kuvvet uygulandığında iğnenin kontrolsüz bir şekilde dokuya derinlemesine girmesini önler. Delme iğnesinin lümeni, cilt delindiğinde sıklıkla doku ile tıkanır. Bu nedenle iğneyi geçtikten hemen sonra deri az miktarda novokain çözeltisi bırakarak açıklığını yeniden sağlamak gerekir. İğne, orta ve orta üçte birlik kısmının (Aubanac noktası) sınırındaki klavikulanın 1 cm altına yerleştirilir. İğne, sternoklaviküler eklemin postero-üst kenarına veya V.N.'ye göre yönlendirilmelidir. Rodionova (1996), sternokleidomastoid kasın klaviküler pedikülünün genişliğinin ortasına, yani biraz yanal olarak. Bu yön, klavikulanın farklı pozisyonlarında bile faydalı olmaya devam eder. Sonuç olarak, damar Pirogov'un venöz açısı bölgesinde delinir. İğnenin ilerletilmesinden önce bir novokain akışı yapılmalıdır. Subklavyen kası bir iğne ile deldikten sonra (başarısızlık hissi), piston kendinize doğru çekilmeli, iğne belirli bir yönde hareket ettirilmelidir (engellemeyi önlemek için şırıngada ancak az miktarda novokain çözeltisi serbest bırakıldıktan sonra bir vakum oluşturulabilir) iğne lümeninin doku ile tıkanması). Damara girdikten sonra, şırıngada koyu renkli bir kan damlaması belirir ve iletkenin daha sonra oradan çıkmasıyla damarın karşı duvarına zarar verme olasılığı nedeniyle iğne damarın içine daha fazla ilerletilmemelidir. Hastanın bilinci açıksa, nefes alırken nefesini tutması istenmeli (hava embolizminin önlenmesi) ve şırıngadan çıkarılan iğnenin lümeninden 10-12 cm derinliğe kadar olta kılavuzu sokulmalı, ardından Kılavuz sıkışıp damar içinde kalırken iğne çıkarılır. Daha sonra kateter kılavuz tel boyunca saat yönünde önceden belirlenen derinliğe kadar ilerletilir. Her özel durumda, mümkün olan maksimum çapta bir kateter seçme ilkesine uyulmalıdır (yetişkinler için iç çap 1,4 mm'dir). Bundan sonra kılavuz tel çıkarılır, kateterin içine bir heparin solüsyonu enjekte edilir ("kateter bakımı" bölümüne bakın) ve bir tıkaç kanülü yerleştirilir. Hava embolisini önlemek için, tüm manipülasyonlar sırasında kateter lümeni parmakla kapatılmalıdır. Delme işlemi başarısız olursa, iğnenin deri altı dokuya çekilip farklı bir yöne doğru ilerletilmesi gerekir (delme işlemi sırasında iğnenin yönündeki değişiklikler ek doku hasarına yol açar). Kateter cilde aşağıdaki yollardan biriyle sabitlenir:

Kateterin etrafındaki deriye iki uzunlamasına yarığa sahip bir bakteri yok edici sıva şeridi yapıştırılır, ardından kateter ortadaki bir yapışkan sıva şeridi ile dikkatlice sabitlenir;

Kateterin güvenilir bir şekilde sabitlenmesini sağlamak için bazı yazarlar kateterin cilde dikilmesini önermektedir. Bunu yapmak için kateter çıkış yerinin hemen yakınında cilt bir ligatür ile dikilir. Bağın ilk çift düğümü cilt üzerine bağlanır, ikinci düğüm cilt dikişine sabitlenir, üçüncü düğüm kanül seviyesinde bağ boyunca bağlanır ve dördüncü düğüm kanülün etrafına bağlanır, bu da kateterin eksen boyunca hareket etmesini önler.

Damar kateterizasyonu (merkezi veya periferik), uzun süreli veya sürekli intravenöz infüzyona ihtiyaç duyan hastalarda kan dolaşımına tam venöz erişim sağlanmasının yanı sıra daha hızlı acil bakım sağlayan bir prosedürdür.

Venöz kateterler merkezi veya periferiktir. buna göre, ilki merkezi damarların (subklavyen, juguler veya femoral) delinmesi için kullanılır ve yalnızca bir resüsitatör-anestezi uzmanı tarafından kurulabilir ve ikincisi periferik (ulnar) damarın lümenine yerleştirilir. Son manipülasyon sadece doktor tarafından değil aynı zamanda hemşire veya anestezist tarafından da yapılabilir.

Merkezi venöz kateter lümene sıkıca monte edilen uzun, esnek bir tüptür (yaklaşık 10-15 cm). büyük damar. İÇİNDE bu durumda Merkezi damarlar periferik Safen damarların aksine oldukça derinde yer aldığından özel erişim sağlanır.

Periferik kateter Deriyi ve venöz duvarı delen, içinde ince bir stiletto iğne bulunan daha kısa, içi boş bir iğne ile temsil edilir. Daha sonra stile iğnesi çıkarılır ve ince kateter periferik ven lümeninde kalır. Safen vene erişim genellikle zor olmadığından işlem bir hemşire tarafından yapılabilir.

Tekniğin avantajları ve dezavantajları

Kateterizasyonun şüphesiz avantajı hastanın kan dolaşımına hızlı erişimin sağlanmasıdır. Ayrıca kateter yerleştirildiğinde damlama amacıyla damarın günlük olarak delinmesi ihtiyacı da ortadan kalkar. intravenöz infüzyonlar. Yani, hastanın her sabah damarı yeniden "delmek" zorunda kalması yerine yalnızca bir kez kateter takması gerekir.

Ayrıca hastanın infüzyondan sonra hareket edebilmesi ve kateter takılıyken el hareketlerinde herhangi bir kısıtlama olmaması nedeniyle hastanın kateterle yeterli aktivite ve hareketliliği de avantajlar arasındadır.

Dezavantajları arasında kateterin periferik damarda uzun süre kalmasının imkansızlığı (üç günden fazla olmamak üzere) ve ayrıca komplikasyon riski (son derece düşük de olsa) yer alır.

Damara kateter yerleştirilmesi için endikasyonlar

Çoğu zaman acil durumlarda erişim Vasküler yatak Hasta birçok nedenden dolayı (şok, çökme, tansiyon düşüklüğü, toplardamar çökmesi vb.) diğer yöntemlerle tedavi edilememektedir. Bu durumda, ağır hasta bir hastanın hayatını kurtarmak için, ilaçların hemen kan dolaşımına girecek şekilde verilmesi gerekir. Ve burada santral venöz kateterizasyon kurtarmaya geliyor. Böylece, kateter yerleştirmenin ana endikasyonu merkezi damar acil durum sağlamaktır ve acil Bakım koşullar altında yoğun bakım ünitesi veya tutulduğu odalar yoğun terapi ciddi hastalıkları ve hayati fonksiyon bozuklukları olan hastalar.

Bazen, örneğin doktorların yapması durumunda femoral venin kateterizasyonu yapılabilir ( yapay havalandırma akciğerler + dolaylı masaj kalp) ve başka bir doktor venöz erişim sağlar ve meslektaşlarının göğüs manipülasyonlarına müdahale etmez. Ayrıca periferik damarların bulunamadığı ve acil durumlarda ilaç verilmesinin gerektiği durumlarda ambulansta femoral vene kateterizasyon denenebilir.

santral ven kateterizasyonu

Ek olarak, santral venöz kateter yerleştirilmesi için aşağıdaki endikasyonlar mevcuttur:

• Üzerinde operasyon yapılıyor açık kalp kalp-akciğer makinesi (ACB) kullanılarak gerçekleştirilir.
• Yoğun bakım ve yoğun bakımdaki kritik hastaların kan dolaşımına erişiminin sağlanması.
• Kalp pili kurulumu.
• Probun kalp odacıklarına yerleştirilmesi.
• Santral venöz basıncın (CVP) ölçümü.
• Kardiyovasküler sistemin X-ışını kontrast çalışmalarının yapılması.

Periferik kateterin takılması aşağıdaki durumlarda endikedir:

• Acil aşamada infüzyon tedavisinin erken başlatılması Tıbbi bakım. Kateter takılmış bir hasta, hastaneye yatırıldığında başlatılan tedaviye devam eder, böylece IV yerleştirilmesi için zaman tasarrufu sağlanır.
• Ağır ve/veya 24 saat ilaç infüzyonu planlanan hastalara kateter yerleştirilmesi ve tıbbi çözümler(tuzlu su çözeltisi, glikoz, Ringer çözeltisi).
• Herhangi bir zamanda ameliyatın gerekli olabileceği cerrahi hastanedeki hastalar için intravenöz infüzyonlar.
• Küçük cerrahi müdahaleler için intravenöz anestezi kullanımı.
• Başlangıçta doğum yapan kadınlara kateter takılması emek faaliyeti böylece doğum sırasında venöz erişimde herhangi bir sorun yaşanmaz.
• Araştırma için tekrar tekrar venöz kan numunesi alma ihtiyacı.
• Kan nakli, özellikle birden fazla nakil.
• Hasta ağızdan beslenemediği için venöz kateter kullanılarak parenteral beslenme yapılabilir.
• Hastadaki dehidrasyon ve elektrolit değişiklikleri için intravenöz rehidrasyon.

Venöz kateterizasyon için kontrendikasyonlar

Kanama bozuklukları veya klavikula yaralanması durumunda hastanın subklavyen bölgesinin derisinde inflamatuar değişiklikler varsa, santral venöz kateterin takılması kontrendikedir. Subklavyen ven kateterizasyonu hem sağda hem de solda yapılabildiği için tek taraflı bir işlemin varlığı, kateterin sağlıklı tarafa takılmasına engel olmayacaktır.

Periferik venöz kateterin kontrendikasyonları arasında hastada ulnar ven bulunması yer alır, ancak yine kateterizasyona ihtiyaç duyulursa sağlıklı kol üzerinde manipülasyon yapılabilir.

Prosedür nasıl uygulanıyor?

Hem merkezi hem de periferik damarların kateterizasyonu için özel bir hazırlık gerekli değildir. Kateter ile çalışmaya başlarken tek koşul, kateteri takan personelin ellerinin temizlenmesi ve damar ponksiyonunun yapılacağı bölgedeki derinin iyice temizlenmesi de dahil olmak üzere asepsi ve antisepsi kurallarına tam olarak uyulmasıdır. Bir kateterle çalışmak elbette steril aletlerin (bir kateterizasyon kiti) yardımıyla gereklidir.

Santral venöz kateterizasyon

Subklavyen venin kateterizasyonu

Subklavyen veni kateterize ederken (anestezistlerin argosunda “subklavyen” ile), aşağıdaki algoritma gerçekleştirilir:

Video: subklavyen ven kateterizasyonu - eğitim videosu

İç şah damarının kateterizasyonu

dahili kateterizasyon şahdamarı

Dahili şah damarının kateterizasyonu teknik olarak biraz farklılık gösterir:

• Hastanın pozisyonu ve anestezisi subklavyen venin kateterizasyonuyla aynıdır.
• Hastanın başında bulunan doktor, sternokleidomastoid kasın bacaklarından oluşan, ancak klavikulanın sternal kenarından 0,5-1 cm dışa doğru bir üçgen olan delme bölgesini belirler;
• İğne göbeğe 30-40 derecelik açıyla batırılır,
• Manipülasyondaki geri kalan adımlar subklavyen venin kateterizasyonuyla aynıdır.

Femoral ven kateterizasyonu

Femoral venin kateterizasyonu yukarıda açıklananlardan önemli ölçüde farklıdır:

1. Hasta uyluk dışarı doğru kaçırılacak şekilde sırt üstü yatırılır.
2. Anterior iliak omurga ile kasık simfizi (symphysis pubis) arasındaki mesafeyi görsel olarak ölçün,
3. Ortaya çıkan değer üçte üçe bölünür,
4. İç ve orta üçte birlik kısım arasındaki sınırı bulun,
5. Elde edilen noktada kasık fossadaki femoral arterin nabzını belirleyin,
6. Femoral ven cinsel organlara 1-2 cm daha yakın bulunur,
7. Venöz erişim, göbeğe doğru 30-45 derece açıyla iğne ve kılavuz tel kullanılarak gerçekleştirilir.

Video: Santral venöz kateterizasyon - eğitici film

Periferik ven kateterizasyonu

Periferik damarlardan delinme açısından en çok tercih edilenler ön kolun lateral ve medial veni, orta ulnar ven ve elin arkasındaki damardır.

periferik ven kateterizasyonu

Koldaki bir damara kateter yerleştirme algoritması aşağıdaki gibidir:

• El tedavisinden sonra antiseptik solüsyonlar gerekli kateter boyutu seçilir. Tipik olarak, kateterler boyutlarına göre işaretlenir ve farklı renklere sahiptir - küçük çaplı en kısa kateterler için mor ve büyük çaplı en uzun kateterler için turuncu.
• Hastanın omzuna kateterizasyon bölgesinin yukarısına turnike uygulanır.
• Hastadan yumruğunu kullanarak parmaklarını sıkması ve açması istenir.
• Damarın palpe edilmesinden sonra cilt bir antiseptik ile tedavi edilir.
• Stiletto iğnesi ile deri ve damar delinmesi yapılır.
• Kateter kanülü damar içine sokulurken stiletto iğnesi damardan dışarı çekilir.
• Daha sonra katetere intravenöz infüzyon sistemi bağlanır ve tıbbi solüsyonlar infüze edilir.

Video: ulnar venin delinmesi ve kateterizasyonu

Kateter Bakımı

Komplikasyon riskini en aza indirmek için kateterin bakımının uygun şekilde yapılması gerekir.

Öncelikle periferik kateterin üç günden fazla takılmaması gerekir. Yani kateter 72 saatten fazla damarda kalamaz. Hastanın ek solüsyon infüzyonuna ihtiyacı varsa, ilk kateter çıkarılmalı ve ikinci kateter diğer kola veya başka bir damara yerleştirilmelidir. Çevre biriminden farklı olarak santral venöz kateter iki ila üç aya kadar damarda kalabilir, ancak kateterin haftalık olarak yenisiyle değiştirilmesine tabidir.

İkinci olarak kateter üzerindeki tıkaç her 6-8 saatte bir heparinize solüsyonla yıkanmalıdır. Kateter lümenindeki kan pıhtılarını önlemek için bu gereklidir.

Üçüncüsü, kateterle yapılan herhangi bir manipülasyon asepsi ve antisepsi kurallarına göre yapılmalıdır - personel ellerini dikkatlice yıkamalı ve eldivenlerle çalışmalı ve kateterizasyon bölgesi steril bir bandajla korunmalıdır.

Dördüncüsü, kateterin kazara kesilmesini önlemek için, kateterle çalışırken, örneğin bandajı cilde sabitleyen yapışkan bandı kesmek için makas kullanmak kesinlikle yasaktır.

Bir kateterle çalışırken listelenen kurallar, tromboembolik ve enfeksiyöz komplikasyonların görülme sıklığını önemli ölçüde azaltabilir.

Venöz kateterizasyon sırasında komplikasyon mümkün mü?

Venöz kateterizasyonun insan vücuduna yapılan bir müdahale olması nedeniyle vücudun bu müdahaleye nasıl tepki vereceğini tahmin etmek imkansızdır. Elbette hastaların büyük çoğunluğunda herhangi bir komplikasyon görülmez, ancak son derece nadir durumlarda bu mümkündür.

Bu nedenle, merkezi bir kateter takarken, nadir görülen komplikasyonlar arasında komşu organlara verilen hasar - subklavyen, karotid veya femoral arter, brakiyal sinir pleksus, plevral kubbenin perforasyonu (perforasyonu) ve plevral kubbenin içine hava girmesi yer alır. plevra boşluğu(pnömotoraks), trakea veya yemek borusunda yaralanma. Bu tür bir komplikasyon aynı zamanda hava embolisini de içerir - hava kabarcıklarının kan dolaşımına girmesi çevre. Komplikasyonların önlenmesi teknik olarak doğru santral venöz kateterizasyondur.

Hem merkezi hem de kurulum sırasında periferik kateterler Ciddi komplikasyonlar tromboembolik ve bulaşıcıdır.İlk durumda, ikincisinde (kan zehirlenmesine) kadar sistemik inflamasyonda tromboz gelişimi mümkündür. Komplikasyonların önlenmesi, kateterizasyon alanının dikkatli bir şekilde izlenmesi ve en ufak lokal veya genel değişikliklerde kateterin zamanında çıkarılmasıdır - kateterize edilmiş damar boyunca ağrı, delme bölgesinde kızarıklık ve şişlik, vücut ısısının artması.

Sonuç olarak, çoğu durumda damarların, özellikle periferik damarların kateterizasyonunun hastaya iz bırakmadan, herhangi bir komplikasyon olmadan gerçekleştiğini belirtmek gerekir. Ancak kateterizasyonun terapötik değerini abartmak zordur çünkü venöz kateter, her bir vakada hasta için gerekli olan tedavi hacmine izin verir.