Додому Вилучення F90 гіперкінетичні розлади. Гіперкінетичні розлади це

Вилучення

F90 гіперкінетичні розлади. Гіперкінетичні розлади це

Ця група розладів характеризується раннім початком; поєднанням надміру активної, слабо модулируемого поведінки з вираженою неуважністю та відсутністю завзятості у виконанні будь-яких завдань. Поведінкові особливості проявляються у будь-яких ситуаціях і постійні у часовому інтервалі.

Етіологія/патогенез

Гіперкінетичні розлади виникають зазвичай у перші 5 років життя. Їх головними особливостями є відсутність наполегливості в пізнавальної діяльності, тенденція переходити від одного завдання до іншого, не завершуючи жодного з них; надмірна, але непродуктивна активність. Ці показники зберігаються у шкільному віці і навіть у дорослому житті. Гіперкінетичні діти часто безрозсудні, імпульсивні, схильні потрапляти у скрутні ситуації через необдумані дії. Взаємини з однолітками та дорослими порушені, без почуття дистанції.
Вторинні ускладнення включають дисоціальну поведінку та знижене почуття власної гідності. Часто спостерігаються супутні труднощі у освоєнні шкільних навичок (вторинна дислексія, диспраксія, дискалькулі та інші шкільні проблеми).

Діагноз

Найважче диференціювати від розладів поведінки. Однак якщо є більшість критеріїв гіперкінетичного розладу, слід ставити його діагноз. Коли є ознаки вираженої загальної гіперактивності та розладів поведінки, ставиться діагноз «гіперкінетичний розлад поведінки» (F90.1).
Явища гіперактивності та неуважності можуть бути симптомами тривоги або депресивних розладів (F40 - F43, F93), порушень настрою (F30-F39). Діагноз цих розладів ставиться за наявності їх діагностичних критеріїв. Подвійний діагноз можливий тоді, коли є окрема симптоматика гіперкінетичного розладу та, наприклад, порушень настрою.
Наявність гострого початку гіперкінетичного розладу у шкільному віці може бути проявом реактивного (психогенного чи органічного) розладу, маніакального стану, шизофренії, неврологічного захворювання.

Симптоми

Основні ознаки - порушення уваги та гіперактивність, що виявляються в різних ситуаціях- вдома, в дитячих та лікувальних закладах. Характерна часта зміна та переривання будь-якої діяльності, без спроб її завершити. Такі діти надмірно нетерплячі, непосидючі. Вони можуть схоплюватися з місця під час будь-якої роботи, надмірно базікати і шуміти, крутитися... Діагностично значущим є порівняння поведінки дітей з іншими дітьми цієї вікової групи.
Супутні клінічні характеристики: розгальмованість у соціальній взаємодії, нерозсудливість у небезпечних ситуаціях, бездумне порушення соціальних правил, переривання занять, необдумані та неправильні відповіді на питання. Досить часто спостерігаються порушення навчання та рухова незграбність. Вони повинні кодуватись під рубрикою (F80-89) і не повинні бути частиною цього розладу.
Найбільш яскраво клініка розладу проявляється у шкільному віці. У дорослих гіперкінетичний розлад може виявлятися у дисоціальному особистісний розлад, токсикоманії чи іншому стані з порушеннями соціальної поведінки

Лікування

Амбулаторне лікування – при легких проявах гіперкінетичних розладів. При неможливості усунення симптоматики в амбулаторних умов, при затяжній течії та стійкій шкільної дезадаптації- Лікування в умовах стаціонару.

Прогноз

За більшості форм емоційних розладів прогноз сприятливий.

Рівень поширеності, Залежно від етнічних та соціокультурних умов, коливається в межах 1 - 6% дітей у передпубертатному періоді; переважають хлопчики (4-9:1). Пацієнти становлять 40 - 70% стаціонарного та 30 - 50% позалікарняного контингенту, що обслуговується дитячими психіатрами. 17% хворих є усиновленими, що значно вище за відповідний рівень не тільки в популяції, а й серед дитячих психіатричних пацієнтів в цілому.

Причини

Гіперкінетичний розлад навряд чи завдячує своєю появою якомусь єдиному церебральному механізму. Останні, однак, недостатньо вивчені, тому поки що його продовжують визначати переважно поведінковими критеріями, що перекривають багатовимірність етіопатогенезу. Хоча застосовувані методи дослідження не виявляють у хворих виражених структурних органічних змін ЦНС, передбачається, що виникненню розладу може сприяти пошкодження мозкової тканини на субклінічному рівні за рахунок нейроциркуляторних, нейроендокринних, інтоксикаційних та механічних впливів у пре- та перинатальному періоді, а також інфекцій та травм у ранньому дитинстві. У дітей із кортикальними ушкодженнями правої півкулі гіперактивність зустрічається у 93% випадків. Ті чи інші шкідливості в пренатальному періоді найбільш значущі в етіології гіперактивності. Серед інтоксикацій найбільш небезпечно вплив свинцю (основне побутове джерело - свинцеві компоненти фарб, які використовуються покриття житлових приміщень). З лікарських засобівпростежується взаємозв'язок з бензодіазепінами, барбітуратами та карбамазепіном. Дещо підвищений відсоток неспецифічних відхилень на ЕЕГ, дані КТ та профіль IQ зазвичай у межах норми. Ознаки когнітивного дефіциту різноманітні і неспецифічні проти при порушеннях шкільних навичок, соціальної поведінки та розумової відсталості.

Підвищена конкордантність гіперкінетичного розладу у близнюків та сиблінгів, підвищена спадкова обтяженість гіперкінезом (особливо у дівчаток) дозволяють припустити залучення генетичних механізмів до етіології захворювання. Підвищена спадкова обтяженість алкоголізмом, афективними психозами, істеричним та дисоціальним розладом особистості, причому у біологічних батьків хворих достовірно більшою мірою, ніж у прийомних. Можна ідентифікувати групи хворих з переважною обтяженістю певним типом психічної патології у роді. Специфічного гена не виявлено, і спадкова передача, швидше за все, є полігенною з можливою участю психосоціальних факторів.

Нейрохімічні відхилення, що виявляються, суперечливі і не дозволяють сформулювати самостійну гіпотезу етіопатогенезу. Причиною гіперкінетичного розладу може бути затримки на основних етапах розвитку мозку, що компенсується до пубертатного періоду. Сприятливими факторами можуть бути тривала емоційна депривація, недостатність харчування та епізоди психосоціального стресу. Гіперактивність та порушення уваги виявляються у 60% дітей із серйозним дефіцитом харчування на першому році життя.

клінічна картина

Складність клінічної оцінки стану визначається тим, що у розмові хвора дитина часто заперечує наявність симптоматики і не скаржиться. Основні дані можуть бути отримані з оповідань батьків та педагогів, а також безпосереднього спостереження за поведінкою дитини на природної ситуації. Ознаки розладу, хоча б у помірного ступеня, повинні виявлятися щонайменше у двох із трьох зон спостереження (домашня обстановка, школа, медична установа), оскільки повсюдні поведінкові відхилення спостерігаються лише у тяжких випадках.

Гіперкінетичний розлад може початися в самому ранньому віці(Матері зазвичай розповідають про зайву рухливість плода під час вагітності). У грудному віціхворі мало сплять і виявляють надмірну чутливість до будь-яких сенсорних подразників. У легких випадках ознаки гіперактивності можуть бути перебільшенням нормальної дитячої активності. Вони також залежать від віку – чим молодша дитинатим більше його моторика спонтанна і тим менш вона визначається навколишньою обстановкою. Порушення моторики характеризуються не тільки гіперактивністю, але й неможливістю модулювати активність відповідно до соціальних очікувань (наприклад, бути менш рухливим у класній кімнаті і більш рухомим, точним і зібраним на ігровому полі). Двигуна активність підвищена навіть уві сні. Порушення уваги виявляються у його кількісному зниженні (класичний варіант - дитина «не слухає» що йому кажуть дорослі, уникаючи контакту поглядом), а й у неможливості ним управляти, перемикати залежно від вимог ситуації.

Стрижнева характеристика імпульсивності - нездатність встановлювати причинно-наслідкові зв'язку, унаслідок чого дитина неспроможна передбачати наслідки своїх вчинків. Порушення дисципліни, на відміну випадків розладу соціального поведінки, зазвичай є ненавмисними. Хворі позбавлені нормальної обережності та нерозважливі у небезпечних ситуаціях. Агресивність є одним із аспектів прояву імпульсивності, вона відзначається у 75% хворих. Агресивним може виглядати енергійне дослідження нової обстановки, в яку потрапляє хворий, який відразу ж починає дертися кудись і грубо поводитися з предметами. Динаміка імпульсивності паралельна до рівня емоційної та сенсорної стимуляції, стану голоду та втоми. Симптоми можуть бути помітнішими в шумній класній кімнаті, ніж у спокійній клінічній обстановці. Вибухова дратівливість з найменшого приводу поєднується з вираженою лабільністю афекту, швидкими переходами від сміху до сліз. Для дівчаток у порівнянні з хлопчиками характерний більше низький рівеньгіперактивності, але велика виразність тривоги, коливань настрою, порушень мислення та мови.

Течіязахворювання в підлітковому віціНайбільше привертає увагу труднощами навчання. Двигуна гіперактивність найчастіше нормалізується в підлітковому періодіабо раніше, імпульсивність затримується довше, зберігаючись до дорослого періоду приблизно у чверті хворих. Останні компенсуються порушення уваги. Початок покращення малоймовірний до 12-річного віку. У підлітковому періоді у хворих порівняно з популяцією нижчий рівень соціальних навичок та самооцінки, вище вживання алкоголю та наркотиків, більше суїцидних спроб, соматизуючих розладів та конфліктів із законом. Все це, можливо, є ускладненням, а не властивими розладу рисами.

У 25% дорослих хворих визначається дисоціальний розлад особистості, таким чином, у міру просування у підлітковий вік підвищується відносна питома вага компонента дисоціальності поведінки у структурі синдрому. Втім, багаторічні катамнестичні спостереження не виявляють щодо достовірних відмінностей порівняно з контрольними групами здорових.

В цілому, гіперкінетичний синдром є гарним прикладомтого, як біологічно обґрунтований розлад може модифікуватися психосоціальними впливами та як генетичні та неврологічні фактори, що домінують на ранніх етапах розвитку, згодом перекриваються факторами середовища.

Діагноз

Слід враховувати, що чіткі порушення уваги та моторики повинні бути представлені досить довго, у різноманітних ситуаціях та без причинного зв'язку з іншими захворюваннями (аутизм, афективні синдроми).

Для діагностики гіперкінетичного розладу стан повинен відповідати таким критеріям.

1) Порушення уваги. Протягом щонайменше шість місяців має спостерігатися щонайменше шість ознак цієї групи у вираженості, несумісної з нормальним етапом розвитку. Діти:

неспроможна виконати шкільне чи інше завдання без помилок, викликаних неуважністю до деталей,
нерідко не в змозі довести до кінця виконувану роботу або гру,
часто не слухають, що їм кажуть,
зазвичай не можуть слідувати роз'ясненням, необхідним для виконання шкільних або інших завдань (але не внаслідок опозиційної поведінки або того, що не зрозуміли інструкції),
часто не в змозі правильно організувати свою роботу,
уникають нелюбиму роботу, що вимагає наполегливості, посидючості,
часто втрачають предмети, важливі для виконання якихось завдань (письмове приладдя, книги, іграшки, інструменти),
зазвичай відволікаються зовнішніми стимулами,
часто забудькуваті у повсякденній діяльності.

2) Гіперактивність. Протягом щонайменше шість місяців відзначається щонайменше три з ознак цієї групи у вираженості, що не відповідає даному етапу розвитку дитини. Діти:

часто розмахують руками та ногами або крутяться на сидіннях,
залишають своє місце в класній кімнаті або інших ситуаціях, в яких очікується посидючість,
бігають навколо або дерються кудись у неадекватних для цього ситуаціях,
часто галасливі в іграх або нездатні до тихого проведення часу,
демонструють стійкий малюнок надмірної рухової активності, неконтрольованої соціальним контекстом чи заборонами.

3) Імпульсивність. Протягом щонайменше шість місяців спостерігається щонайменше однієї з ознак цієї групи у виразності, що не відповідає даному етапу розвитку дитини. Діти:

часто вискакують із відповіддю, не дослухавши питання,
часто не можуть дочекатися своєї черги в іграх чи групових ситуаціях,
часто перебивають або заважають іншим (наприклад, втручаючись у розмову чи гру),
часто надмірно багатослівні, не реагуючи адекватно на соціальні обмеження.

4) Початок розладу у віці до 7 років;
5) виразність симптомів: об'єктивна інформація про гіперкінетичній поведінці має бути отримана з більш ніж однієї сфери постійного спостереження (наприклад, не тільки вдома, а й у школі чи клініці), т.к. розповіді батьків про поведінку у школі можуть бути недостовірними;
6) симптоми викликають чіткі порушеннясоціального, навчального чи виробничого функціонування;
7) стан не відповідає критеріям загальних розладіврозвитку (F84), афективного епізоду (F3) чи тривожного розладу (F41).

Для діагностики порушення активності та уваги F90.0 стан має відповідати загальним критеріям гіперкінетичного розладу F90, але не критеріям розладу соціальної поведінки F91. Для діагностики гіперкінетичного розладу поведінки F90.1 стан має відповідати як загальним критеріям гіперкінетичного розладу, так і критеріям розладу соціальної поведінки.

Диференціальний діагноз. У віці до 3 років гіперкінетичний розлад може бути важко відмінним від нормальних проявів активного темпераменту, тому діагноз зазвичай ставиться пізніше. Гіперактивність і підвищена абстрактність як риси тривожних епізодів на відміну від гіперкінетичного розладу носять окреслений у часі характер. Під дією соціального стресу хворі на гіперкінез можуть виявляти вторинні депресивні прояви, які відрізняються від справжніх депресій завдяки відсутності рухової загальмованостіта соціальної ізоляції.

Особливої ретельності потребує відмежування розладу від психотичних станів, оскільки психотичні симптоми у випадках психозів посилюються при застосуванні психостимулюючих засобів, які благотворно діють у випадках істинного гіперкінетичного розладу. Високі ступені дефіциту уваги можуть створити зовнішнє враження завантаженості психотичними переживаннями. Рівень активності і імпульсивності при розладі носить більш постійний характер порівняно з менш передбачуваною поведінкою хворих психозами. Підозра на психоз повинна посилюватися при невідповідності перебігу очікуваного гіперкінетичного розладу (прогресуюче поліпшення).

Зниження уваги та гіперактивність можуть супроводжувати порушення зору та слуху, неврологічні захворювання (хорея Сіденгама), шкірна патологія(Екземи). Гіперкінези характерні для хворих із синдромом Туретта, понад половина з них відрізняються руховою загальмованістю.

Лікування

У легких випадках розлад може виявитися достатньою оптимізацією. зовнішніх умовперебування дитини, її перебування у невеликій шкільній групі, бажано з самообслуговуванням у класі, продуманим розсадженням дітей. Тут багато що визначає педагог, який може адекватно структурувати спостереження за дитиною та приділяти їй достатньо індивідуальної уваги. Батькам слід пояснити, що вседозволеність та звільнення від відповідальності не корисні для дитини. Їх також слід навчити створенню передбачуваної йому системи заохочень і покарань, методам чіткішого підкріплення бажаного та гальмування небажаної поведінки. Кімната дитини повинна бути пофарбована в заспокійливі кольори, обставлена простими та міцними меблями. Слід обмежувати кількість друзів, що приходять, і використовуваних одночасно іграшок, уникати великого скупчення людей, заохочувати ігри і заняття, що вимагають терпіння і використання тонкої моторики.

У серйозніших випадках необхідною є лікарська терапія. Її проведенню має передувати індивідуальне вироблення мотивації до неї. Дитина не повинна асоціювати її з одним із засобів контролю над собою, проти якого вона постійно протестує. Він повинен зрозуміти, що ліки «на його боці» і допоможуть краще впоратися з нелюбими заняттями, навчанням.

Найбільш ефективним препаратомзарекомендував себе метилфенідат (риталін), що викликає поліпшення стану приблизно у 75% хворих як дитячого, так і підліткового віку. Позитивні зміни можуть спостерігатися через півгодини після першого прийому, стійкий ефект протягом 10 діб. Початкова доза 5 мг вранці підвищується на 5 мг кожні 3 дні з прийомом вранці та вдень, середня добова дозазалежно від ефекту становить 10 – 60 мг. Препарат пролонгованої (8 годин) дії зручний при небажанні хворого приймати його у школі, проте дещо менш ефективний, ймовірно, через підвищення фармакодинамічної толерантності. Остання в будь-якому випадку дається взнаки після безперервного прийому протягом року, що порушує питання про перехід на інший стимулюючий препарат. Риталін може сприяти маніфестації маскованого синдрому Туретта, тому тики в анамнезі та спадкова обтяженість цим захворюванням є протипоказанням для його застосування.

Декстроамфетамін (декседрин) діє протягом 6 годин, рекомендується до прийому в добовій дозі 5 - 40 мг. Для стимуляторів характерний ефект відкату, деякого посилення поведінкових симптомів і можливої появитиків після часу закінчення фармакологічного ефекту отриманої дози. Цього ефекту позбавлені трициклічні антидепресанти (меліпрамін 0,3 - 2 мг/кг на добу, дезіпрамін), дія яких триває понад 24 години. Показаннями для використання антидепресантів є надмірність ефекту «відкату» та побічних дій стимуляторів, підозра на пристрасть до них, бажаність одноразового на добу прийому препарату, комор-бідність з депресивним синдромомта висока спадкова обтяженість афективною патологією. Потенційний кар-діотоксичний ефект меліпраміну обмежує його застосування віком не молодше 6 років.

Наступним препаратом вибору є пемолін (цилерт), агоніст допаміну, фармакодинамічно активний протягом 12 годин, що уможливлює одноразовий прийом на добу. Стабільне поліпшення спостерігається на добовій дозі понад 50 мг, гранична добова доза близько 100 мг. Можливими ускладненням пемоліна можуть стати гепатотокси-тичний ефект, провокування хореоатетоїдних рухів та моторних тиків.

За відсутності ефекту, що спостерігається у 20% випадків, небажанні батьків допустити медикацію, побічні ефектистимуляторів у вигляді безсоння, головного болю, затримки збільшення росту та ваги, препаратами вибору можуть бути клонідин (під контролем тиску), карбамазепін ( можливим ускладненнямє лейкопенія), бупропіон.

Інгібітори МАО продемонстрували хорошу ефективністьу терапії гіперактивності, проте їх застосування обмежене у зв'язку з неможливістю покластися на хворих у дотриманні вільної від тираміну дієти та відповідним ризиком гіпертензивних реакцій.

Низькі дози нейролептиків (аміназин 10 - 50 мг на добу у 4 прийоми) можуть бути варіантом вибору, проте вони дають неспецифічний ефект, крім того, побічна діяроблять їх малопридатними для тривалого застосування. Бензодіазепінів та барбітуратів слід уникати, оскільки вони посилюють психомоторне збудження. У меншій мірі цей ефект властивий хлоралгідрату та дифенгідраміну (бенадрилу), тому ці препарати можуть використовуватись для викликання нічного сну.

При проведенні лікарської терапії бажаною є щоденний телефонний зв'язок зі шкільним персоналом, періодичне припинення прийому препаратів для вирішення питання необхідності його продовження.

Програми поведінкової терапії гіперактивності ефективніші, ніж плацебо, особливо щодо корекції агресивності поведінки, але з більш ефективні проти психофармакотерапией. Вони дорожчі, т.к. вимагають великого часу участі терапевтів та педагогів, тому їх використання як альтернативи психостимуляторів можливе лише за неможливості застосування останніх.

Прийоми когнітивної психотерапії можуть знизити дефіцит уваги, але також поступаються за ефективністю лікарським препаратам. Їхні основні завдання - вироблення внутрішньої мови, здатності формулювати для себе інструкції та бачити свої помилки, а не дивитися на них. Загалом корисною є додаткова педагогічна допомога, хоча її ефект не поширюється межі ситуації навчання. Ефективність різних дієтичних прийомів у лікуванні гіперактивності поки що переконливо не продемонстрована.

Психофармакологічні засоби не завжди забезпечують підвищення успішності у школі (навіть при зниженні дефіциту уваги), але можуть усунути дисоціальність у поведінці та покращити якість взаємовідносин з оточуючими. Вони створюють передумови підвищення соціального пристосування, але власними силами не визначають, чи станеться воно. При ізольованому використанні вони неефективні щодо складніших інтегративних аспектів психічного функціонування та розвитку, тому найбільш результативною є мультимодальна терапія, що включає психофармакологічний, психопедагогічний та психотерапевтичний підходи. Проведення її, однак, дещо обмежене низькою мотивацією хворих та відносною малодоступністю.

Гіперкінетичні розлади виникають зазвичай у перші 5 років життя. Їх головними особливостями є відсутність наполегливості пізнавальної діяльності, тенденція переходити від одного завдання до іншого, не завершуючи жодного з них; надмірна, але непродуктивна активність. Ці показники зберігаються у шкільному віці і навіть у дорослому житті. Гіперкінетичні діти часто безрозсудні, імпульсивні, схильні потрапляти у скрутні ситуації через необдумані дії. Взаємини з однолітками та дорослими порушені, без почуття дистанції.

Вторинні ускладнення включають дисоціальну поведінку та знижене почуття власної гідності. Часто спостерігаються супутні труднощі у освоєнні шкільних навичок (вторинна дислексія, диспраксія, дискалькулі та інші шкільні проблеми).

Поширеність

Гіперкінетичні розлади трапляються у кілька разів частіше у хлопчиків, ніж у дівчаток (3:1). У початковій школі розлад спостерігається у 4 – 12% дітей.

Симптоми Гіперкінетичних розладів:

Основні ознаки - порушення уваги та гіперактивність, що виявляються в різних ситуаціях - вдома, у дитячих та лікувальних закладах. Характерна часта зміна та переривання будь-якої діяльності, без спроб її завершити. Такі діти надмірно нетерплячі, непосидючі. Вони можуть схоплюватися з місця під час будь-якої роботи, надмірно базікати і шуміти, крутитися... Діагностично значущим є порівняння поведінки дітей з іншими дітьми цієї вікової групи.

Супутні клінічні характеристики: розгальмованість у соціальній взаємодії, нерозсудливість у небезпечних ситуаціях, бездумне порушення соціальних правил, переривання занять, необдумані та неправильні відповіді на запитання. Досить часто спостерігаються порушення навчання та рухова незграбність. Вони повинні кодуватись під рубрикою (F80-89) і не повинні бути частиною цього розладу.

Найбільш яскраво клініка розладу проявляється у шкільному віці. У дорослих гіперкінетичний розлад може виявлятися у дисоціальному особистісному розладі, токсикоманії чи іншому стані з порушеннями соціальної поведінки.

Діагностика Гіперкінетичних розладів:

Явища гіперактивності та неуважності можуть бути симптомами тривоги або депресивних розладів (F40 - F43, F93), порушень настрою (F30-F39). Діагноз цих розладів ставиться за наявності їх діагностичних критеріїв. Подвійний діагноз можливий тоді, коли є окрема симптоматика гіперкінетичного розладу та, наприклад, порушень настрою.

Наявність гострого початку гіперкінетичного розладу у шкільному віці може бути проявом реактивного (психогенного чи органічного) розладу, маніакального стану, шизофренії, неврологічного захворювання.

Сюди входять:

порушення активності та уваги (F90.0) (Розлад або синдром дефіциту уваги з гіперактивністю, гіперактивний розлад дефіциту уваги);

гіперкінетичний розлад поведінки (F90.1).

Гіперкінетичний синдром - розлад, що характеризується порушенням уваги, руховою гіперактивністю і імпульсивністю поведінки .

Термін «гіперкінетичний синдром» має у психіатрії кілька синонімів: «гіперкінетичний розлад» (hyperkinetic disorder), «гіперактивний розлад» (hyperactivity disorder), « синдром дефіциту уваги»(attention-deficite syndrome), «дефіцит уваги з гіперактивністю» (attention-deficite hyperactivity disorder) (Заваденко Н. Н. та ін., 1997).

У МКБ-10цей синдром віднесено до класу «Поведінкові та емоційні розлади, що починаються зазвичай у дитячому та підлітковому віці» (F9), складаючи групу « Гіперкінетичні розлади»(F90).

Поширеність. Частота синдрому серед дітей перших років життя коливається в межах 1,5-2, серед дітей шкільного віку- Від 2 до 20%. У хлопчиків гіперкінетичний синдром зустрічається у 3-4 рази частіше, ніж у дівчаток.

Етіологія та патогенез . Єдиної причини синдрому немає і його розвиток може бути викликано різними внутрішніми та зовнішніми факторами(Травматичними, обмінними, токсичними, інфекційними, патології вагітності та пологів та ін.). Серед них виділяють і психосоціальні фактори у вигляді емоційної депривації, стреси, пов'язані з різними формаминасильства, тощо. Велике місце відводиться генетичним та конституційним факторам. Всі ці впливи можуть призводити до тієї форми мозковий патології, яка раніше позначалася як « мінімальна мозкова дисфункція». У 1957р. M. Laufer саме з нею пов'язав клінічний синдромвищеописаного характеру, який і назвав гіперкінетичним.

Молекулярно-генетичні дослідження, зокрема, дали підставу припустити, що 3 гени дофамінових рецепторів можуть збільшувати схильність до синдрому.

Комп'ютерна томографія підтвердила дисфункції лобової кори та нейрохімічних систем, що проектуються у лобову кору, залученість лобно-підкіркових шляхів. Ці шляхи, багаті на катехоламіни (чим частково може бути пояснено лікувальна діястимуляторів). Існує і катехоламінова гіпотеза синдрому.

Клінічні прояви гіперкінетичного синдрому відповідають уявленням про затримку дозрівання структур мозку, відповідальних за регуляцію та контроль функції уваги. Це робить правомірним його розгляд у загальній групі спотворень розвитку.

Клінічні прояви. Їх головними особливостями є відсутність наполегливості пізнавальної діяльності, тенденція переходити від одного завдання до іншого, не завершуючи жодного з них; надмірна, але непродуктивна активність. Ці показники зберігаються у шкільному віці і навіть у дорослому житті.

Гіперкінетичні розлади часто виникають у ранньому дитинстві. до 5 років), хоча діагностуються значно пізніше.

Розлади увагивиявляються підвищеною відволікальністю та нездатністю до діяльності, яка потребує когнітивних зусиль. Дитина не може довго утримувати увагу на іграшці, заняттях, чекати і терпіти.

Двигуна гіперактивністьпроявляється коли дитина відчуває труднощі при необхідності сидіти на місці, при цьому він часто неспокійно рухає руками і ногами, крутиться, починає вставати, бігати, відчуває труднощі в тихому проведенні дозвілля, віддаючи перевагу моторній активності. У препубертатному віці дитина може короткочасно стримувати руховий занепокоєння, відчуваючи при цьому почуття внутрішньої напруги та тривоги.

Імпульсивністьвиявляється у відповідях дитини, які він дає, не вислухавши питання, а також у нездатності чекати своєї черги в ігрових ситуаціях, у перериванні розмов чи ігор інших. Імпульсивність проявляється і в тому, що поведінка дитини часто маломотивована: рухові реакції та поведінкові вчинки несподівані (ривки, стрибки, пробіжки, неадекватні ситуації, різка зміна діяльності, переривання гри, бесіди з лікарем тощо).

Гіперкінетичні діти часто безрозсудні, імпульсивні, схильні потрапляти у скрутні ситуації через необдумані дії.

Взаємини з однолітками та дорослими порушені, без почуття дистанції.

З початком навчання у школі у дітей із гіперкінетичним синдромом нерідко виявляються специфічні проблеми навчання: проблеми письма, розлади пам'яті, слухомовні дисфункції; інтелект, як правило, не порушується .

Майже постійно у цих дітей спостерігаються емоційна лабільність, перцептивні рухові порушеннята розлади координації. У 75% дітей досить стійко виникають агресивна, протестна, що викликає поведінку або, навпаки, пригнічений настрій і тривога, нерідко як вторинні утворення, пов'язані з порушенням внутрішньосімейних та міжперсональних відносин.

При неврологічному обстеженніу дітей виявляються «м'які» неврологічні симптомита координаторні порушення, незрілість зорово-моторної координації та сприйняття, слухової диференціації На ЕЕГ виявляються характерні для синдрому особливості.

У деяких випадках перші прояви синдрому виявляються у дитинствіДіти з цим розладом надмірно чутливі до подразників та легко травмуються шумом, світлом, змінами температури навколишнього середовища, обстановки. Типовими є рухове занепокоєння у вигляді надмірної активності в ліжку, в неспанні і нерідко уві сні, опір сповивання, нетривалий сон, емоційна лабільність.

Вторинні ускладненнявключають дисоціальну поведінку та знижене почуття власної гідності. Часто спостерігаються супутні труднощі у освоєнні шкільних навичок (вторинна дислексія, диспраксія, дискалькулі та інші шкільні проблеми).

Досить часто спостерігаються порушення навчання та рухова незграбність. Вони повинні кодуватись під рубрикою (F80-89) і не повинні бути частиною цього розладу.

Найбільш яскраво клініка розладу проявляється у шкільному віці.

У дорослих гіперкінетичний розлад може виявлятися у дисоціальному особистісному розладі, токсикоманії чи іншому стані з порушеннями соціальної поведінки.

Течія гіперкінетичних розладів індивідуально. Як правило, купірування патологічних симптомівнастає у віці 12-20 років, причому спочатку слабшають, а потім зникають рухова гіперактивність та імпульсивність; розлади уваги регресують останніми. Але в деяких випадках може виявлятися схильність до антисоціальної поведінки, особистісних і емоційним розладам. У 15-20% випадків симптоми розладу уваги з гіперактивністю зберігаються протягом усього життя людини, виявляючись на субклінічному рівні.

Диференційна діагностика від інших поведінкових порушень, які можуть бути проявами психопатоподібних порушень на тлі церебрально-органічних резидуальних дисфункцій, а також є дебютом ендогенних психічних захворювань.

Якщо є більшість критеріїв гіперкінетичного розладу, слід ставити його діагноз. Коли є ознаки вираженої загальної гіперактивності та розладів поведінки, ставиться діагноз «гіперкінетичний розлад поведінки» (F90.1).

Явлення гіперактивності та неуважності можуть бути симптомами тривоги чи депресивних розладів (F40 – F43, F93), порушень настрою (F30-F39). Діагноз цих розладів ставиться за наявності їх діагностичних критеріїв. Подвійний діагнозможливий тоді, коли є окрема симптоматика гіперкінетичного розладу та, наприклад, порушень настрою.

Лікування. Єдиної точки зору лікування гіпердинамічного синдрому немає. У зарубіжної літературиакцент у терапії цих станів робиться на церебральні стимулятори: метилфенідат (ритілін), пемолін (цилерт), дексадрін. Рекомендується використовувати препарати, що стимулюють дозрівання нервових клітин(церебролізин, когітум, ноотропи, вітаміни групи В та ін.), що покращують мозковий кровотік(кавінтон, серміон, оксибрал та ін.) у поєднанні з етаперазином, сонапаксом, тераленом та ін. лікувальні заходивідводиться психологічній підтримці батьків, сімейної психотерапії, встановленню контакту та тісної співпраці з вихователем та педагогами дитячих колективів, де виховуються чи навчаються ці діти.

Порушення активності та уваги (F90.0)

(Розлад або синдром дефіциту уваги з гіперактивністю, гіперактивний розлад дефіциту уваги)

Раніше називалося мінімальною мозковою дисфункцією(ММД), гіперкінетичним синдромом, мінімальним ушкодженням головного мозку. Це один із найпоширеніших дитячих поведінкових розладів, що у багатьох зберігається у дорослому віці.

Етіологія та патогенез. Раніше розлад пов'язувався із внутрішньоутробним або постнатальним ушкодженням мозку («мінімальним ураженням мозку»). Виявлено генетична схильністьдо даному розладу. Вроджена схильність до гіперактивності посилюється під впливом певних соціальних факторів, оскільки така поведінка найчастіше зустрічається у дітей, які живуть у несприятливих соціальних умовах.

Поширеність серед школярів – від 3 до 20%. Розлад частіше трапляється у хлопчиків від 3:1 до 9:1. У 30-70% випадків синдроми розлади переходять у дорослий вік. у підлітковому віці у багатьох активність розладів зменшується, проте високий ризик розвитку асоціальної психопатії, алкоголізму та наркоманії.

клініка. Симптоматика майже завжди проявляється до 5-7 років. Середній вікзвернення до лікаря 8-10 років. Порушення активності та уваги можуть бути поділені на 3 типи: з переважанням неуважності; з переважанням гіперактивності; змішаний.

Основні прояви включають:

- Порушення уваги.Нездатність зберігати увагу, зниження вибіркової уваги, нездатність надовго зосередитися на предметі, часті забування того, що потрібно зробити; підвищена відволікання, збудливість. Такі діти метушливі, непосидючі. Ще більша увага знижується у незвичних ситуаціях, коли необхідно діяти самостійно. Деякі діти навіть не можуть оглянути улюблені телепередачі.

- Імпульсивність.У вигляді неохайного виконання шкільних завдань, незважаючи на зусилля робити їх правильно; частих вигуків з місця, галасливих витівок під час занять; «влізання» у розмову чи роботу інших; нетерплячості у черзі; невміння програвати (внаслідок цього часті бійки з дітьми). У ранньому віці це нетримання сечі та калу; у школі - зайва активність та крайня нетерплячість; у підлітковому віці - хуліганські витівки та асоціальна поведінка(Крадіжки, вживання наркотиків тощо). Чим старша дитинатим імпульсивність вираженіша і помітніша для оточуючих.

- Гіперактивність.Це необов'язкова ознака. Частина дітей рухова активністьможе бути знижена. Однак рухова активність якісно та кількісно відрізняється від вікової норми. У дошкільному та ранньому шкільному віці такі діти безперервно та імпульсивно бігають, повзають, схоплюються, дуже метушливі. До пубертату гіперактивність часто зменшується. Діти без гіперактивності менш агресивні та ворожі до оточуючих, але в них частіше спостерігаються парціальні затримки розвитку, зокрема шкільних навичок.

Додаткові ознаки

Порушення координації спостерігаються у 50-60% у вигляді неможливості тонких рухів (зав'язування шнурків, користування ножицями, розфарбовування, листи); порушень рівноваги, зорово-просторової координації (нездатність до спортивних ігор, катання на велосипеді, ігри з м'ячем).

Емоційні порушення у вигляді неврівноваженості, запальності, нетерпимості до невдач. Зазначається запізнення емоційного розвитку.

Відносини з оточуючими. У психічний розвитокдіти з порушеннями активності та уваги відстають від однолітків, але прагнуть бути лідерами. Дружити з ними важко. Це діти – екстраверти, вони шукають друзів, але швидко їх втрачають. Тому вони частіше спілкуються з «поступливішими» молодшими за віком. Важко складаються стосунки із дорослими. На них не діють ні покарання, ні ласка, ні похвала. Саме «невихованість» та «погана поведінка» з погляду батьків та педагогів – основна нагода звернення до лікарів.

Парційні затримки розвитку. Критерієм вважається відставання навичок від належних не менш як на 2 роки. Незважаючи на нормальний IQ, успішність у школі у багатьох дітей низька. Причини – неуважність, відсутність завзятості, нетерпимість до невдач. Характерні парціальні затримки розвитку письма, читання, рахунки. Основна ознака - невідповідність високого інтелектуального рівня та поганої успішності у школі.

Поведінкові розлади. Спостерігаються не завжди. Не у всіх дітей з розладами поведінки можуть бути порушення активності та уваги.

Нічне нетримання сечі. Розлади засинання та сонливість вранці.

Діагностика. Необхідна наявність неуважності або гіперактивності та імпульсивності (або всіх проявів одночасно), що не відповідають віковій нормі.

Особливості поведінки:

1. виявляються до 8 років;

2. виявляються щонайменше у двох сферах діяльності - школі, вдома, праці, іграх, клініці;

3. не обумовлені тривожними, психотичними, афективними, дисоціативними розладами та психопатіями;

4. викликають значний психологічний дискомфорт та дезадаптацію.

Неуважність:

1. Нездатність зосереджуватися на деталях, помилки з неуважності.

2. Нездатність підтримувати увагу.

3. Нездатність прислухатися до зверненої промови.

4. Нездатність доводити завдання остаточно.

5. Низькі організаторські можливості.

6. Негативне ставленнядо завдань, які потребують розумової напруги.

7. Втрати предметів, необхідні виконання завдання.

8. Відволікання на сторонні подразники.

9. Забудькуватість. (З перелічених ознак хоча б шість мають зберігатися понад 6 міс.)

Гіперактивність та імпульсивність(з наведених нижче ознак хоча б чотири повинні зберігатися не менше 6 міс):

гіперактивність: дитина метушлива, непосидюча. Схоплюється з місця без дозволу. Безцільно бігає, ерзає, дереться. Не може відпочивати, грати у тихі ігри;

імпульсивність: вигукує відповідь, не дослухавши питання. Не може чекати на свою чергу.

Диференційна діагностика. Явлення гіперактивності та неуважності можуть бути симптомами тривоги чи депресивних розладів, порушень настрою. Діагноз цих розладів ставиться за наявності їх діагностичних критеріїв.

Гіперкінетичний розлад поведінки (F90.1)

Діагноз ставиться за наявності критеріїв гіперкінетичногорозладиі загальних критеріїв для розладу поведінки.

Але у віці двох-трьох років активність дитини може підвищиться і вже вона доставлятиме батькам, вихователям та вчителям турботи. Дітям з такою поведінкою необхідний інший підхід у спілкуванні та поводженні, ніж зі спокійною дитиною:

Приділяти більше часу спілкування;
- не обділяти увагою;
- привчати до дисципліни та спокою;
- робити аргументовані зауваження.

Якщо зусилля батьків в упокоренні активності дитини не дають результатів, а дитина з віком стає все менш керованою, то необхідно обов'язково звернутися до фахівця. Можливо дитина страждає на психоневрологічне розлад - синдром дефіциту уваги з гіперактивністю (СДВГ). Якщо методом проведення досліджень підтвердиться наявність хвороби у дитини, то можливе призначення ліків.

Як правило, симптоми СДВГвиявляються у віці трьох-чотирьох років, коли виникають труднощі у поведінці дитини та концентрації уваги в дитячому садку, або труднощі навчання у школі. Дослідження показали, що СДВГ зустрічається у 3-7 відсотків дітей.

Діти з СДВГ трьох-шість років

У дитячому садку у дитини виникають проблеми у спілкуванні з іншими дітьми. Він багато шумить, заважає іншим дітям та вихователям, за поведінкою відрізняється від своїх однолітків.

Основні відмінності від звичайних дітей

- надмірно активні (безперервно бігають, скачуть і стрибають) та непосидючі;
- емоційно нестабільні (дратівливі, плаксиві, імпульсивні, запальні);
- Неслухняні (не звертають уваги на правила поведінки, ігнорують зауваження);
- неуважні та розсіяні (потрібно багато разів повторити і пояснити, щоб дитина зрозуміла, що від неї хочуть);
- погано сплять (плачуть і кричать уві сні, часто повертаються).

Діти молодшого шкільного віку із СДВГ

Перейшовши з дитячого садкадо школи у дитини з СДВГ все ще гостро виявляються складності перебування у суспільстві шляхом порушення дисципліни.

Поведінка дітей із синдромом обумовлюється:

Порушенням шкільної дисципліни (дитина розмовляє і сміється на уроці, заважає вчителю проводити заняття, може ходити по класу під час уроку, погано поводиться на перерві, пристає до дітей);
- непосидючістю та неуважністю (не в змозі зосередитися на освоєнні матеріалу, виконувати самостійно завдання важко, допускає багато помилок у читанні та письмі – вчиться погано);
- Втратою інтересу до навчання;
- Надмірною емоційністю (через дратівливість і запальність дитині важко подружитися з іншими дітьми, стає ініціатором бійок і сварок).

Діти із синдромом можуть бути різного віку, Але їх поєднує одна - провокаційна поведінка: невгамовні, дражняться часто лаються і кривдять інших дітей. Ігри з ними нерідко закінчуються бійкою. Надалі з дорослішанням таких дітей зростають і проблеми перебування їх у суспільстві, посилюється їхня поведінка.

У гіперактивних дітей у майбутньому можуть бути різні наслідки прояву хвороби:
- Поява шкідливих звичок(алкоголізм, наркоманія);
- незахищений та безладний секс (інфекційні захворювання);
- нестабільний психічний стан;
- Кримінальні порушення.

Як виявити СДВГ?

Щоб виявити захворювання, необхідно провести діагностику. Вона включає окремі дослідження, які проводяться за різними критеріями.

Щоб виявити гіперактивність, потрібно оцінити:

Ступінь метушливості дитини (сидить спокійно або крутиться);
- Наскільки непосидючий;
- сидить тихо і слухняно чи встає без дозволу.
Щоб виявити порушення уваги виявляють:
- Посидючість малюка;
- чи відволікається він на сторонні предмети та подразники;
- скільки помилок зроблено під час виконання завдання;
- Чи зробив роботу повністю.

Критерій виявлення імпульсивності: чи зможе дитина відповісти питанням, дослухавши його остаточно, ніж перебити і викрикнути відповідь заздалегідь без черги.

Як лікувати СДВГ?

Першим етапом терапії синдрому може бути – психотерапія. Це виховна робота над поведінкою дитини, яка проводиться батьками, вихователями та вчителями. Або спілкування із фахівцями — психологами.

Одним із основних методів терапії синдрому полягає у фармакотерапії, тільки в тих випадках, якщо медикаментозні та перераховані раніше методи не дали результату. Фармакотерапія призначається суто індивідуально з урахуванням усіх особливостей захворювання.

Для лікування синдрому гіперактивності зазвичай призначають ноотропні препарати(Гопантенова кислота). Вони надають:
- Заспокійлива дія, в результаті зменшується рухова активність;
- Стимулюючий вплив на розумову роботу, пам'ять і увагу.

Також призначають левокарнітин, який допомагає впоратися з нервовою напругою та надмірною збудливістю, стимулює нормальне функціонування органів.

Гіперкінетичні розлади

Гіперактивність - це прояв психоневрологічних та психічних розладів. Досить поширеною проблемою у багатьох країнах стали гіперкінетичні розлади. Дослідження показали, що у 6-9 відсотків дітей та підлітків виявлено цю форму психічного порушення.

Прояви гіперкінетичного розладу

- надмірна рухливість, імпульсивність, сильне порушенняуваги та дисципліни;
- низька самооцінка, безвідповідальність, непослух, відстороненість від навчання призводять до проблем у школі з успішністю та відносинами з однолітками, а також проблем з батьками в домашніх умовах;
- при високому рівні інтелектуального розвитку, але через відсутність уваги, здатність дослухати завдання та непосидючість, діти погано навчаються;
- Діти схильні до емоційних зривів і істериків, якщо щось відбувається не так як їм хотілося, або при невдачах.

Вчені неодноразово намагалися виявити достовірну та точнішу причину появи синдрому у дітей. Але на сьогодні їх дослідження не дали бажаного результату.

Чинники, що впливають на розвиток гіперкінетичних розладів у дітей

1. біологічні (пошкодження ЦНС, порушення функціонування мозку внаслідок травм);
2. близько 80% становлять генетичні фактори (спадковість - якщо батьки дитини в дитинстві страждали на синдром гіперактивності, то у самої дитини висока ймовірність даного захворювання; гіперкінетичні розлади часто зустрічаються у близнюків);

3. психосоціальні (внутрішньосімейні конфлікти, вплив суспільства ззовні);
4. зовнішні подразники (забруднення навколишнього середовища, промислові зони із вмістом шкідливих мікроелементів, вихлопні гази та шкідливі викиди);
5. харчові (нестача вітамінів, мікро та макроелементів, дефіцит магнію, цинку, заліза та йоду);
6. пренатальні (складна вагітність, порушення під час виношування плода, прийом ліків, алкоголю та наркотиків під час вагітності, тривалі пологи, ускладнення після пологів).

Як зазначалося раніше, на лікування цього виду розлади призначають гопантеновую кислоту чи левокарнитин. Було проведено дослідження для виявлення більш дієвого препаратуу лікуванні гіперкінетичного розладу.

У дітей, які приймають гопантенову кислоту, було виявлено позитивні зміни у прояві захворювання. Тоді як у більшості дітей, які приймають плацебо, реакція на зміни на краще не була помічена.

Інше дослідження показало, що невелика частина дітей, що лікувалася левокарнітином, має позитивні результати.

Видно, що результати досліджень неоднозначні. Це свідчить про безліч причин, які викликають у дітей гіперкінетичні розлади. Отже, організм дітей по-різному реагує на вищезгадані препарати.

- потрібно навчитися заспокоювати дитину (почитати книгу, погладити по голові, приготувати теплу ванну, створити спокійну та затишну обстановку в будинку, зробити масаж);
- правильно ставити завдання та заборони (звернення будувати простими та зрозумілими пропозиціями без смислових навантажень, говорити чітко, заборони аргументувати поясненнями);
- потрібно бути послідовними (дитина розсіяна і неуважна, тому не потрібно просити його зробити відразу кілька справ - говоріть йому про виконання справ по черзі, нехай виконає одну, а потім доручайте іншу);
- Дотримуватися режиму дня (їсти, спати, грати, прогулянки на вулиці, секції спортивні - все робити в один і той же час);
- навіть за маленькі досягнення завжди хвалити дитину – нехай знає, що вона молодець;
- завжди потрібно зберігати спокій у спілкуванні з дитиною (вона має бути з батьками у довірчих відносинах, а не боятися їх).

Більшість батьків стикаються з проблемами виховання дітей через їх непослух та активність. Але необхідно чітко ставити межу між встановленою нормою активності дітей та їх пустощами, та захворювання - гіперкінетичного розладу, який потребує втручання лікаря та медикоментозного лікування.

Ілюстрація Katkov | Dreamstime.com захищено авторськими правами