Додому Наліт мовою Органи середостіння обстеження. Доброякісні новоутворення середостіння

Наліт мовою

Органи середостіння обстеження. Доброякісні новоутворення середостіння

У розділі хвороб середостіння розглядаються зазвичай лише захворювання лімфатичних вузлів, клітковини, частково медіастинальної плеври, головним чином з погляду викликаних ними явище здавлення; гнійні медіастиніти становлять переважно хірургічний інтерес.
При розгляді симптомів здавлення доцільним є умовний поділ середостіння (за вирахуванням основних органів-серця та серцевої сорочки) на верхнє, заднє, переднє. Верхнє середостіння містить дугу аорти, грудну (лімфатичну) протоку, стравохід, блукаючий, симпатичний, діафрагмальний нерв; заднє-низхідну аорту, нижню частинутрахеї, головні бронхи, нижню частину стравоходу, порожнисті вени (верхню і нижню), грудну протоку, блукаючий, симпатичний, діафрагмальний нерв; переднє-переважно вилочкову залозу.
Тяжкі, навіть смертельні ознаки здавлення може викликати в середостінні (як і в головному мозку) будь-яка пухлина (у широкому значенні цього слова), не тільки злоякісна, але навіть доброякісна та запальна.
Найбільш часті скарги при здавленні органів середостіння-задишка, кашель з мокротинням, зміна голосу, болі, дисфагія; з об'єктивних ознак-порушення місцевого кровообігу з набряком, окружним кровообігом, місцевим ціанозом та ін.
Задишка викликається частіше здавленою трахеєю або бронхами, застоєм крові в легенях, у тому числі і внаслідок здавлення легеневих вен у місця впадання їх у серце, здавленням зворотного нерва і т.д.
Слід уявляти, що в походження задишки при захворюваннях середостіння основне значення має нервово-рефлекторний вплив з боку рецепторів дихальних шляхів, а також барорецепторів судин і т.д.
Такого ж походження застійний кашель, утворення окольного венозного кровообігу та інші медіастинальні компресійні ознаки. Представляючи прояв пристосувальних механізмів відновлення різних сторін порушеної діяльності органів, задишка, кашель тощо. буд. у той самий час нерідко досягають надмірної сили; в цих випадках доцільно прагнути до їхнього полегшення.

Задишка розвивається в кілька періодів - спочатку тільки після фізичної напруги або при хвилюваннях, далі вона стає
постійної, носить характер інспіраторний або також експіраторний, нерідко супроводжується стридором (при здавленні трахеї); з прогресуванням хвороби набуває характеру ортопное, хворий не може лежати, задишка сильно засмучує сон; не так рідко від задушення настає смерть.

(module директ4)

Кашель часто носить нападоподібний, судомний або кашлюкоподібний характер при подразненні збільшеними лімфатичними вузлами або при поширенні процесу на слизову оболонку біфуркації трахеї. Кашель також може бути наслідком застійного або запального бронхіту, подразнення блукаючого нерва. Кашель, як і голос, може бути хрипким, слабким або беззвучним, особливого відтінку від набухання або паралічу голосових зв'язок (при здавленні зворотного нерва). Кашель спочатку сухий або з мокротинням, слизової від надлишкового виділення і затримки слизу або слизово-гнійного, іноді, при розвитку бронхоектаз від здавлення бронха, дуже рясні. Нерідко мокротиння пофарбована кров'ю ( застійні явища, бронхоектатичні порожнини, розрив судин).
Особливо тяжкі болі, що настають або у формі нападів з віддачею в шию або руку внаслідок тиску на плечове сплетенняабо у вигляді почуття оніміння або тиску в одній руці.
Труднощі ковтання (дисфагія) рідко досягає того ступеня, який спостерігається при захворюваннях самого стравоходу.
При здавленні верхньої порожнистої вени або її основних гілок спостерігається набряк шийної клітковини та плечового поясау вигляді пелерини і верхніх кінцівок, навіть набряк обличчя, або однієї правої або лівої руки. Кров із системи верхньої порожнистої вени проникає в нижню
через вени передньої стінки тулуба або переважно через глибоко закладені непарну та напівнепарну вену (якщо вони уникли здавлення); при односторонньому здавленні підключичної вени колатералі ведуть з цього боку грудної кліткидо колекторів верхньої порожнистої вени протилежної сторони; внаслідок набухання вен очниці та набряку клітковини може розвинутися витрішкуватість. Дрібні шкірні вени на обличчі, на грудній клітці розширені. Поверхнево розташовані вени мають вигляд синьо-лілових, джгутів-«п'явок». Венозний застій супроводжується вкрай різким місцевим ціанозом унаслідок розтягування вен та уповільненого відтоку крові.
Порушення кровотоку артеріальними стовбурами спостерігається рідше, головним чином при аневризмі аорти.
Об'єктивне дослідження виявляє й інші ознаки здавлення органів середостіння: нерівномірність зіниць плі повний синдром здавлення верхнього шийного симпатичного нерва з міозом, западінням ока, опущенням століття, пітливістю та гіперемією обличчя на стороні поразки, наполегливо рецидивуючий оперізуючий лишай міжреберною невралгією при здавленні корінців, високе стояння діафрагми та інші ознаки
одностороннього паралічу діафрагмального нерва, випіт у плевральну-порожнину внаслідок скупчення вмісту млечних судин-хилоторакс при здавленні грудної (лімфатичної) протоки. Здавлення бронху дає звичайні явищабронхіальної непрохідності аж до масивного ателектазу.
Інші медіастинальні ознаки характерні для медіастино-перикардиту: багатореберне систолічне втягнення в передсерцевій ділянці, відсутність руху нижньої частини грудини вперед при вдиху через зрощення з хребтом, парадоксальний пульс, систолічне зведення гортанного хряща.
Рентгенологічне дослідження легко встановлює застій у легенях, порушення прохідності стравоходу (при дачі контрасту), високе стояння та параліч діафрагми з лівою або правої сторони, Зміщення трахеї (встановлюється і клінічно), атрофію тіл хребців, що тягне за собою поперечний міеліт; дослідження гортанним дзеркалом-параліч плюсових зв'язок.
Легко виявляються ознаки самого захворювання, що зумовлює здавлення, наприклад, збільшення лімфатичних вузлів на шиї або в середостінні (при лімфогрануломатозі та ін), ознаки медіастинального плевриту, аневризми аорти, мітрального стенозу (що викликає здавлення нижнього гортанного нервау разі різкого збільшення лівого передсердя), що рубцюється туберкульозного процесу з звапнінням і т. д.

Середостінням називають простір у середніх відділах грудної порожнини. На перший погляд, здається, що з ним не може бути жодних проблем. Але, якщо вивчити медичну статистику, можна відзначити, що в 3-7% випадків діагностики пухлинних утворень встановлюється такий діагноз, як пухлина середостіння. Вона однаково часто зустрічається серед чоловіків та жінок. При цьому у 60-80% освіти мають доброякісний характер. В інших ситуаціях можна говорити про рак.

Важливо! Найчастіше освіти діагностуються у людей віком 20-40 років, тобто у працездатного населення.

Особливості класифікації новоутворень

Усі пухлини середостіння спочатку ділять на великі групи: первинні і вторинні. Перші розвиваються у тканинах як самостійна патологія, останні стають метастазами вже існуючих утворень.

Первинні пухлини можуть бути утворені різними тканинами. Залежно від цього виділяють такі види:

нейрогенні;
мезенхімальні;
лімфоїдні;
дисембріогенетичні;
пухлини вилочкової залози.

У деяких випадках лікарі діагностують псевдопухлини, які є збільшеними з якоїсь причини лімфовузлами. Також зустрічаються справжні кісти.

Вище ми згадували, що новоутворення можуть бути злоякісними та доброякісними. Останні характеризуються досить повільним зростанням, що не дають метастаз. Перші збільшуються у розмірах дуже швидко, дають метастазування, що стає причиною появи додаткових симптомів.

Важливо! Найчастіше доводиться стикатися з нейрогенними утвореннями, на які припадає 15-20% від загальної кількості середостіння пухлин. Вони утворюються із клітин нервової тканини, зустрічаються у кількох видах. Класифікація залежить від типу тканини, з якої виникло утворення – сама нервова тканина чи оболонка периферичного нерва.

Якщо говорити про Міжнародну класифікацію середовищних пухлин, тут також є кілька пунктів. Розглянуте захворювання може позначатися такими кодами МКБ10:

злоякісна первинна освіта – С38;
злоякісне вторинне освіту- С78.1;
доброякісні утворення середостіння – D15.2.

Ця класифікація здебільшого створена для полегшення ведення звітності та статистики. У лікуванні вона особливої ролі не грає.

Чому в середостінні з'являються освіти

Багато фахівців вважають, що більшість новоутворень є вродженими. Але, вони тривалий часперебувають у неактивному стані, а під час створення сприятливих умов починають розвиватися, і виявляються вже у підлітковому віці чи раніше. Тут йдеться про герміногенні утворення, причиною появи яких стає первинна клітина статі. Такі пухлини діагностуються у дітей та підлітків. Є й перелік найпоширеніших локалізацій. У ньому кісти та пухлини середостіння у дітей стоять на одному з перших місць. Навіть якщо в такому віці захворювання не проявляється, воно дасться взнаки пізніше, коли людина досягне працездатного віку.

Точних причин поки що назвати не вдається. Є думка, що розвиток пухлин середостіння стає наслідком опромінення організму, негативного впливу на нього. навколишнього середовищата інших подібних факторів. Також відіграє роль спадковість. Якщо у когось у роді діагностували подібні захворювання, ризик їх виникнення підвищується і у дитини.

Відносять до причин і серйозні вірусні інфекції, вражають організм. Вони спричиняють запуск патологічних процесів у клітинах, наслідком яких і стає поява пухлини.

Клінічні прояви захворювання

Чим раніше буде виявлена хвороба, тим простіше впоратися з її лікуванням, у тому числі якщо йдеться про пухлини середостіння. Особлива увагаслід приділити тому, що навіть при доброякісному перебігу, який спостерігається в 60% випадків, більшість з утворень може перероджуватися в ракові, тим самим погіршуючи подальші прогнози. Рання діагностика допоможе звести до мінімуму можливість такого розвитку подій, отримати високі шанси на повне одужання. Саме тому важливо уважно вивчити симптоми пухлини середостіння, які виявляються досить яскраво.

Відразу зазначимо, що є певний період, протягом якого захворювання не вказує на клінічні прояви. Його тривалість у кожному випадку відрізняється, і залежить від таких факторів:

розміри новоутворення;
особливості розташування;
характер – злоякісний чи доброякісний;
інтенсивність зростання;
впливом геть функціонування інших органів.

У таких ситуаціях пухлини та кісти середостіння виявляються випадково внаслідок проведення профілактичної флюорографії. Але з огляду на те, що більшість людей проходить її систематично, зазвичай розміри новоутворень досить невеликі.

Коли пухлина досягає досить великих розмірів або набуває злоякісного характеру, людина починає помічати яскраву симптоматику. Перше, що з'являється – періодичні болі в ділянці грудної клітки. Вони спровоковані здавлюванням або проростанням новоутворення в нервові закінчення та стовбури. Больові відчуття відрізняються ступенем інтенсивності, можуть поширюватися на шию, плече, міжлопаткову область.

Є у дорослих та додаткові симптоми пухлини середостіння, вони полягають у наступних моментах:

больові відчуття у сфері серця. Насправді орган може бути повністю здоровий, а болі з'являються через особливості локалізації освіти, його розташування з лівого боку порожнини;
синдром верхньої порожнистої вени. У цьому випадку симптоми з'являються внаслідок порушеного відтоку крові від верхньої частини тіла. В результаті людина помічає часте поява шуму у вухах, головний біль. Також спостерігається синюшність шкірних покривів, задишка. З'являються набряклості обличчя та грудної клітки, набухають вени на шиї;
якщо здавлена трахея та бронхи, людину починає мучити кашель та задишка;
при стисканні стравоходу відзначається дисфагія.

Є ще ряд клінічних ознак, за якими можна помітити пухлинну освіту, це:

підвищена стомлюваність та слабкість;
порушення серцевих ритмів;
лихоманка;
різке зниження ваги без видимих причин;
суглобові болі, які можуть локалізуватися навіть у кількох суглобах;
запалення серозної оболонки легень чи плеври.

Перелічені ознаки переважно характерні для новоутворень злоякісного характеру. Також останні можуть виявлятися нічною пітливістю, свербежем шкіри, зниженням рівня глюкози у крові, підвищенням артеріального тискунавіть діареєю. Все залежить від виду освіти, що має місце у конкретному випадку.

У будь-якій ситуації, якщо відзначаються перелічені симптоми, необхідно терміново звернутися до медичною допомогою. Робити це важливо, якнайшвидше, тому що відкладання візиту до лікаря сприяє лише утрудненню лікування.

Які методи діагностики використовуються для встановлення діагнозу

Насамперед лікар збирає анамнез і проводить первинний огляд. Лікарю важливо знати особливості клінічної картини, час та періодичність появи симптомів. Також у цьому випадку важливий сімейний анамнез, оскільки за генетичної схильності ризик розвитку пухлинного освіти значно підвищується.

Якщо говорити безпосередньо про методи діагностики, вони будуть такими:

Рентген грудної клітки	Це перше, що потрібно зробити. Він дозволяє побачити новоутворення, визначити місце його локалізації, отримати інформацію про розміри та форму.
Комп'ютерна томографія	Вона дозволяє підтвердити раніше отримані відомості, отримати інформацію про стан тканин та лімфовузлів. За допомогою цієї методики можна виявити метастази, якщо вони мають місце.
МРТ	Застосовується для підтвердження або спростування даних, отриманих при проведенні попередніх досліджень, на сьогоднішній день вважається однією з найточніших та найінформативніших методик.
Бронхоскопія	Вона стає одним із методів ендоскопічної діагностики, дозволяє оцінити стан бронхів та трахеї, зрозуміти, чи є тут ракові утворення. Виконується дослідження з допомогою спеціального інструменту – ендоскопа, проводиться за наявності показань.
Біопсія	Вона необхідна визначення характеру пухлини, передбачає взяття тканин щодо гістологічного дослідження. Це дуже важлива процедура, що дуже впливає на визначення схеми лікування.

Безперечно, обов'язково проводяться аналізи крові: загальний, біохімічний, на онкомаркери. Вони дають змогу оцінити стан здоров'я людини, виявити запальні процесиЯкщо такі є в організмі, зрозуміти, з якою освітою доводиться мати справу - злоякісним або доброякісним.

Як лікується пухлинна освіта

Відразу зазначимо, що лікування пухлини середостіння проводиться виключно хірургічним методом. Консервативна терапія виявляється марною, а іноді й небезпечною, якщо враховувати ризик переростання. доброякісних утвореньу злоякісні. Тому за відсутності протипоказань у будь-якому випадку пацієнту буде призначено операцію. Для її проведення можуть застосовувати торакоскопічний та відкритий способи. На вибір впливають такі фактори:

розміри пухлини та особливості її розташування;
глибина проростання у тканині;
характер освіти – злоякісний чи доброякісний;
наявність метастазів;
наявне в клініці обладнання;
загальний стан здоров'я пацієнта.

Якщо пухлина переднього середостінняабо інших його відділів має злоякісний характер, вирішуватиметься питання щодо додаткового застосування променевої чи хіміотерапії. Ці методики можуть використовуватися і самостійно, якщо людина має протипоказання для проведення хірургічного втручання. Також вони комбінуються і з оперативним лікуванням. Терапія протипухлинними препаратами може проводитися до операції, якщо новоутворення досить велике і його потрібно зробити операбельним, а також після видалення пухлини з метою знищення ракових клітинякі могли залишитися в організмі. Це дуже важливо, тому що відомо, що онкологічні захворювання часто дають рецидиви. Пухлини можуть розташовуватись і в інших органах, але сам факт підтверджує статистика.

Хіміотерапія – один із варіантів лікування

Для більшої результативності лікарі проводять поліхіміотерапію, комбінуючи 2-3 види протипухлинних препаратів. Тривалість курсів та їх кількість визначається в індивідуальному порядку залежно від стану здоров'я пацієнта.

Після того, як людина пройшла повноцінне лікування, їй рекомендують періодично відвідувати лікаря та проводити деякі діагностичні процедури, такі як рентген, КТ або МРТ, здавати кров, у тому числі на онкомаркери. Це дозволить контролювати процес одужання, вчасно помітити пухлину, якщо матиме місце рецидив. Перший рік діагностика проводиться досить часто, у період проміжки часу між процедурами збільшуються.

Якщо говорити про прогноз при пухлини середостіння, його зможе озвучити лише лікар. Кожен випадок індивідуальний, як і людський організм. На прогнози подальшого життя впливає кілька важливих факторів:

характер освіти та її розміри;
глибина проростання у тканині, кількість уражених органів;
наявність метастазів;
тип проведеної операції;
загальний стан здоров'я.

Таким чином, можна зробити висновок, що за можливостей сучасної медицини шанси на успішне лікування значно підвищуються. Однак, воно залежить і від своєчасності виявлення захворювання. Тому якщо мають місце ознаки проблем зі здоров'ям, не слід відкладати відвідування лікаря в довгу скриньку. Потрібно якнайшвидше звернутися до хорошому фахівцюта пройти повноцінну діагностику. Це допоможе зробити лікування успішнішим, а прогнози – максимально позитивними, наскільки це можливо у конкретній ситуації. У жодному разі не варто займатися самолікуванням, читаючи реферати, форуми та тематичні публікації. Це дуже небезпечно.

Хірургія середостіння одна з наймолодших галузей хірургії набула значного розвитку завдяки розвитку питань анестезіологічного забезпечення, техніки оперативних втручань, діагностики різних медіастинальних процесів та новоутворень. Нові діагностичні методи дозволяють не тільки точно встановлювати локалізацію патологічної освіти, але й дають змогу оцінити структуру та будову патологічного вогнища, а також одержати матеріал для патоморфологічної діагностики. Останні роки характеризуються розширенням показань до оперативного лікування захворювань середостіння, розробкою нових високоефективних малотравматичних лікувальних методик, запровадження яких покращило результати хірургічних втручань.

Класифікація захворювання середостіння.

Ушкодження середостіння:

1. Закрита травма та поранення середостіння.

2. Пошкодження грудної лімфатичної протоки.

Специфічні та неспецифічні запальні процеси в середостінні:

1. Туберкульозний аденіт середостіння.

2. Неспецифічний медіастиніт:

А) передній медіастініт;

Б) задній медіастініт.

За клінічним перебігом:

А) гострий негнійний медіастініт;

Б) гострий гнійний медіастініт;

В) хронічний медіастініт.

Кісти середостіння.

1. Вроджені:

А) целомічні кісти перикарда;

Б) кістозні лімфангоїти;

В) бронхогенні кісти;

Г) тератоми

Д) із ембріонального зародка передньої кишки.

2. Придбані:

А) кісти після гематоми у перикарді;

Б) кісти, що утворилися внаслідок розпаду пухлини перикарда;

Г) кісти середостіння, що виходять із прикордонних областей.

Пухлини середостіння:

1. Пухлини, що виходять з органів середостіння (стравохода, трахеї, великих бронхів, серця, вилочкової залози та ін);

2. Пухлини, що виходять із стінок середостіння (пухлини грудної стінки, діафрагми, плеври);

3. Пухлини, що виходять з тканин середостіння і розташовані між органами (неорганні пухлини). Пухлини третьої групи є справжніми пухлинами середостіння. Вони діляться по гістогенезу на пухлини з нервової тканини, сполучної тканини, судин, гладкої м'язової тканини, лімфоїдної тканини та мезенхіми.

А. Неврогенні пухлини (15% цієї локалізації).

I. Пухлини, що виходять із нервової тканини:

А) симпатоневрому;

Б) гангліоневрому;

В) феохромоцитома;

г) хемодектома.

ІІ. Пухлини, що виходять із оболонок нервів.

А) невринома;

Б) нейрофіброму;

В) неврогенна саркома.

г) шванноми.

Д) гангліоневроми

Е) неврилемоми

Б. Сполучнотканинні пухлини:

А) фіброму;

Б) хондрому;

В) остеохондрому середостіння;

Г) ліпома та ліпосаркома;

Д) пухлини, що виходять із судин (доброякісні та злоякісні);

Е) міксоми;

Ж) гіберноми;

Е) пухлини з м'язової тканини.

В. Пухлини зобної залози:

А) тимома;

Б) кісти вилочкової залози.

Г. Пухлини з ретикулярної тканини:

А) лімфогранулематоз;

Б) лімфосаркому та ретикулосаркому.

Е. Пухлини з ектопованих тканин.

А) загрудинний зоб;

Б) внутрішньогрудинний зоб;

В) аденома околощитовидної залози.

Середовище являє собою складне анатомічне утворення, розташоване в середині грудної порожнини, укладене між парієтальними листками, хребетним стовпом, грудиною та внизу діафрагмою, що містить клітковину та органи. Анатомічні взаємини органів у середостінні досить складні, але знання їх є обов'язковим та необхідним з позиції вимог до надання хірургічної допомогицій групі хворих.

Середовище розділяється на переднє та заднє. Умовною межею між ними є фронтальна площина, проведена через коріння легень. У передньому середостінні розташовані: вилочкова залоза, частина дуги аорти з гілками, верхня порожниста вена з її витоками (плечоголовні вени), серце і перикард, грудна частина блукаючих нервів, діафрагмальні нерви, трахея та початкові відділи бронхів, нервові сплетення, . У задньому середостінні розташовані: низхідна частина аорти, непарна і напівнепарна вени, стравохід, грудна частина блукаючих нервів нижче коренів легень, грудна лімфатична протока (грудний відділ), прикордонний симпатичний стовбур з черевними нервами, нервові сплетення, лімфатичні вузли.

Для встановлення діагнозу захворювання, локалізації процесу, його ставлення до сусідніх органів у хворих з медіастинальною патологією в першу чергу необхідне проведення повного клінічного обстеження. Захворювання в початкових стадіяхпротікає безсимптомно і патологічні утворення є випадковою знахідкою при рентгеноскопії або флюорографії.

Клінічна картина залежить від локалізації, розмірів та морфології патологічного процесу. Зазвичай хворі скаржаться на біль у грудях або ділянці серця, міжлопатковій ділянці. Часто больовим відчуттямпередує відчуття дискомфорту, що виражається у відчутті тяжкості чи сторонньої освіти у грудях. Нерідко спостерігається задишка, утруднене дихання. При здавленні верхньої порожнистої вени може спостерігатися ціаноз шкіри обличчя та верхньої половини тулуба, їхня набряклість.

При дослідженні органів середостіння необхідно провести ретельну перкусію та аускультацію, визначити функцію зовнішнього дихання. Важливими при обстеженні є електро- та фонокардіографічне дослідження, дані ЕКГ, рентгенологічного дослідження. Рентгенографія та рентгеноскопія проводяться у двох проекціях (прямий та бічний). При виявленні патологічного осередку виконується томографія. Дослідження за потреби доповнюється пневмомедіастинографією. При підозрі на наявність загрудинного зоба чи аберантної щитовидної залози проводиться ультразвукове дослідженнята сцинтиграфія з I-131 та Tc-99.

У останні рокипри обстеженні хворих широко використовуються інструментальні методи дослідження: торакоскопія та медіастиноскопія з біопсією. Вони дозволяють провести візуальну оцінку медіастинальної плеври, частково органів середостіння та виконати забір матеріалу для морфологічного дослідження.

Нині основними методами діагностики захворювань середостіння поруч із рентгенографією є комп'ютерна томографія і ядерно-магнітний резонанс.

Особливості перебігу окремих захворювань органів середостіння:

Ушкодження середостіння.

Частота – 0,5% всіх проникаючих поранень грудей. Ушкодження поділяються на відкриті та закриті. Особливості клінічного перебігуобумовлені кровотечею з утворенням гематоми та здавленням нею органів, судин та нервів.

Ознаки медіастинальної гематоми: невелика задишка, легкий ціаноз, набухання шийних вен. При рентгенографії - затемнення середостіння у сфері гематоми. Часто гематома розвивається і натомість підшкірної емфіземи.

При імбібіції кров'ю блукаючих нервів розвивається вагальний синдром: порушення дихання, брадикардія, погіршення кровообігу, пневмонія зливного характеру.

Лікування: адекватне знеболювання, підтримка серцевої діяльності, антибактеріальна та симптоматична терапія. При прогресуючій медіастинальній емфіземі показана пункція плеври та підшкірної клітковини грудей та шиї короткими та товстими голками для видалення повітря.

При пораненні середостіння клінічна картина доповнюється розвитком гемотораксу та гемотораксу.

Активна хірургічна тактика показана при прогресуючому порушенні функції зовнішнього дихання і кровотечі, що триває.

Ушкодження грудної лімфатичної протоки можуть бути при:

1. закритій травмігрудей;
2. ножових та вогнепальних пораненнях;
3. під час внутрішньогрудних операцій.

Як правило, вони супроводжуються важким та небезпечним ускладненням хілотораксом. За безуспішної консервативної терапіїпротягом 10-25 днів необхідне оперативне лікування: перев'язка грудної лімфатичної протоки вище і нижче пошкодження, у поодиноких випадках пристінне ушивання рани протоки, імплантація в непарну вену.

Запальні захворювання.

Гострий неспецифічний медіастініт- Запалення клітковини середостіння, що викликається гнійною неспецифічною інфекцією.

Гострий медіастиніт можуть спричинити такі причини.

Відкриті ушкодження середостіння.
1. Ускладнення операцій на органах середостіння.
2. Контактне поширення інфекції з прилеглих органів та порожнин.
3. Метастатичний поширення інфекції (гематогенне, лімфогенне).
4. Перфорація трахеї та бронхів.
5. Перфорація стравоходу (травматичний та спонтанний розрив, інструментальне пошкодження, пошкодження сторонніми тілами, розпад пухлини).

Клінічна картина гострого медіастиніту складається з трьох основних симптомокомплексів, різна виразністьяких призводить до різноманітності його клінічних проявів. Перший симптомокомплекс відбиває прояви тяжкої гострої гнійної інфекції. Другий пов'язаний із місцевим проявом гнійного вогнища. Третій симптомокомплекс характеризується клінічною картиною пошкодження або захворювання, що передували розвитку медіастиніту або були його причиною.

Загальні прояви медіастиніту: лихоманка, тахікардія (пульс – до 140 ударів за хвилину), озноби, зниження артеріального тиску, спрагу, сухість у роті, задишка до 30 – 40 за хвилину, акроціаноз, збудження, ейфорія з переходом в апатію.

При обмежених абсцесах заднього середостіння найчастішим симптомом є дисфагія. Може бути сухий гавкаючий кашель аж до ядухи (залучення до процесу трахеї), осиплість голосу (залучення поворотного нерва), а також синдром Горнера – у разі поширення процесу на симпатичний нервовий стовбур. Становище хворого вимушене, напівсидяче. Може бути набряк шиї та верхнього відділу грудної клітки. При пальпації може бути крепітація за рахунок підшкірної емфіземи, як наслідок пошкодження стравоходу, бронха або трахеї.

Місцеві ознаки: біль у грудній клітці - найбільш ранній та постійна ознакамедіастініту. Біль посилюється при ковтанні та закиданні голови назад (симптом Романова). Локалізація болю переважно відбиває локалізацію гнійника.

Місцева симптоматика залежить від локалізації процесу.

Передній медіастініт	Задній медіастініт
Біль за грудиною	Біль у грудній клітці з іррадіацією у міжлопатковий проміжок
Посилення болю при биття по грудині	Посилення болю при тиску на остисті відростки
Посилення болю при відкиданні голови - симптом Герке	Посилення болю при ковтанні
Пастозність у ділянці грудини	Пастозність у сфері грудних хребців
Симптоми здавлення верхньої порожнистої вени: головний біль, шум у вухах, ціаноз обличчя, здуття вен шиї	Симптоми здавлення парної та напівнепарної вен: розширення міжреберних вен, випіт у плеврі та перикарді
При КТ та ЯМР – зона затемнення в проекції переднього середостіння.	При КТ та ЯМР – зона затемнення в проекції заднього середостіння.
Рентгенологічно – тінь у передньому середостінні, наявність повітря	Рентгенологічно – тінь у задньому середостінні, наявність повітря

При лікуванні медіастинітів використовується активна хірургічна тактика з подальшою інтенсивною детоксикаційною, антибактеріальною та імунностімулюючою терапією. Хірургічне лікування полягає у здійсненні оптимального доступу, оголенні травмованої ділянки, ушиванні розриву, дренуванні середостіння та плевральної порожнини (при необхідності) та накладенні гастростоми. Летальність при гострому гнійному медіастиніті становить 20-40%. При дренуванні середостіння найкраще використовувати методику Н.Н.Каншина (1973): дренування середостіння трубчастими дренажами з подальшим промиванням фракційним розчинами антисептиків і активною аспірацією.

Хронічні медіастинітиподіляються на асептичні та мікробні. До асептичних відносяться ідеопатичні, постгеморагічні, коніозні, ревматичні, дисметаболічні. Мікробні поділяють на неспецифічні та специфічні (сифілітичні, туберкульозні, мікотичні).

Спільним для хронічних медіастинітів є продуктивний запалення з розвитком склерозу клітковини середостіння.

Найбільше хірургічне значення має ідіопатичний медіастініт (фіброзний медіастиніт, медіастинальний фіброз). При локалізованій формі цей різновид медіастиніту нагадує пухлину або кісту середостіння. При генералізованій формі фіброз середостіння поєднується з ретроперитонеальним фіброзом, фіброзним тиреоїдитом та псевдопухлиною очниці.

Клініка обумовлена ступенем здавлення органів середостіння. Виявляють такі синдроми здавлення:

Синдром верхньої порожнистої вени
Синдром здавлення легеневих вен
Трахеобронхіальний синдром
Стравохідний синдром
Больовий синдром
Синдром здавлення нервових стволів

Лікування хронічних медіастинітів в основному консервативне та симптоматичне. У разі з'ясування причин медіастиніту її усунення призводить до лікування.

Пухлини середостіння.Усі клінічні симптоми різних об'ємних утворень середостіння прийнято поділяти на три основні групи:

1. Симптоми з боку органів середостіння, що здавлюються пухлиною;

2. Судинні симптоми, що виникають внаслідок здавлення судин;

3. Неврогенні симптоми, що розвиваються у зв'язку зі стисканням або проростанням нервових стовбурів

Компресійний синдром проявляється здавленим органом середостіння. Насамперед здавлюються вени плечоголовні та верхня порожниста - синдром верхньої порожнистої вени. При подальшому розростанні відзначається здавлення трахеї та бронхів. Це проявляється кашлем та задишкою. При здавленні стравоходу порушується ковтання та проходження їжі. При здавленні пухлини зворотного нерва порушення фонації, параліч голосової зв'язки на відповідній стороні. При здавленні діафрагмального нерва – високе стояння паралізованої половини діафрагми.

При здавленні прикордонного симпатичного стовбура синдрому Горнера – опущення верхньої повіки, звуження зіниці, западання очного яблука.

Нейроендокринні порушення проявляються у вигляді ураження суглобів, порушеннях серцевого ритму, порушення емоційно-вольової сфери

Симптоматика пухлин різноманітна. Провідна роль постановці діагнозу, особливо у ранніх етапах до появи клінічних симптомів, належить комп'ютерної томографіїта рентгенологічного методу.

Диференціальна діагностика власне пухлин середостіння.

		Розташування		Вміст		Злоякісність	Щільність
Тератома	Найчастіша пухлина середостіння	Переднє середостіння	Значні	Слизове, сало, волосся, зачатки органів	Повільний		Еластична
Нейрогенні	Другі за частотою	Заднє середостіння	Значні	Гомогенні	Повільний			Нечіткі
Сполучнотканинні	Треті за частотою	Різна, частіше переднє середостіння	Різні	Гомогенні	Повільний
Ліпома, гібернома		Різна	Різні	Змішана будова	Повільний			Нечіткі
Гемангіома, лімфангіома		Різна						Нечіткі

Тимоми (пухлини вилочкової залози) не відносять до власне пухлин середостіння, хоч і розглядають разом з ними у зв'язку з особливостями локалізації. Вони можуть поводитися як доброякісні, і як злоякісні пухлини, даючи метастази. Розвиваються вони або з епітеліальної або лімфоїдної тканини залози. Нерідко супроводжуються розвитком міастенії (Miastenia gravis). Злоякісний варіант зустрічається в 2 рази частіше, протікає, як правило, дуже важко і швидко призводить до загибелі хворого.

Оперативне лікування показано:

при встановленому діагнозі та підозрі на пухлину або кісту середостіння;
при гострих гнійних медіастинітах, чужорідних тілах середостіння, викликають болі, кровохаркання або нагноєння в капсулі

Операція протипоказана при:

встановлених віддалених метастазах в інші органи або шийні та пахвові лімфовузли;
здавленні верхньої порожнистої вени з переходом на середостіння;
стійких паралічах голосової зв'язки за наявності злоякісної пухлини, що виявилася осиплістю голосу;
дисемінації злоякісної пухлини з виникненням геморагічного плевриту;
загальному тяжкому стані хворого з явищами кахексії, печінково-ниркової недостатності, легеневої та серцевої недостатності.

Слід зазначити, що у виборі обсягу оперативного втручанняв онкологічних хворих слід враховувати як характер зростання і поширеність пухлини, а й загальний стан хворого, вік, стан життєво важливих органів.

Хірургічне лікування злоякісних пухлинсередостіння дає погані результати. Променевому лікуванню добре піддаються лімфогранулематоз та ретикулосаркома. При справжніх пухлинах середостіння (тератобластоми, невриноми, сполучнотканинні пухлини) променеве лікування неефективне. Хіміотерапевтичні методи лікування злоякісних істинних пухлин середостіння також є малоефективними.

Гнійний медіастиніт потребує екстреного оперативного втручання як єдиний спосіб порятунку хворого незалежно від тяжкості його стану.

Для оголення переднього та заднього середостіння та розташованих там органів застосовуються різні оперативні підходи: а) повне або часткове поздовжнє розтин грудини; б) поперечне розтин грудини, при цьому розкриваються обидві плевральні порожнини; в) як переднє, так заднє середостіння можуть бути розкриті через ліву та праву плевральну порожнину; г) діафрагмотомія з розкриттям і без розтину черевної порожнини; д) розтин середостіння через розріз на шиї; е) в заднє середостіння можна проникнути екстраплеврально ззаду по бічній поверхні хребта з резекцією головок кількох ребер; ж) в середостіння можна увійти екстраплеврально після резекції реберних хрящів у грудини, а іноді з частковою резекцією грудини.

Реабілітація. Експертиза працездатності.

Диспансеризація хворих

Для визначення працездатності хворих використовуються загальні клінічні дані з обов'язковим підходом до кожного обстежуваного. При первинному огляді необхідно враховувати клінічні дані, характер патологічного процесу – захворювання чи пухлину, вік, ускладнення від проведеного лікування, а за наявності пухлини – та можливе метастазування. Звичайний переведення на інвалідність до повернення до професійної праці. При доброякісних пухлинах після їхнього радикального лікування прогноз сприятливий. При злоякісних пухлинах прогноз поганий. Пухлини мезенхімального походження схильні до розвитку рецидивів з подальшим озлокачествуванням.

Надалі має значення радикальність проведеного лікування, ускладнення після лікування. До таких ускладнень відносять лімфостази кінцівок, трофічні виразкипісля променевого лікування, порушення вентиляційної функції легень

Контрольні питання

1. Класифікація захворювань середостіння.
2. Клінічна симптоматика пухлин середостіння.
3. Методи діагностики новоутворень середостіння.
4. Показання та протипоказання до хірургічного лікування пухлин та кіст середостіння.
5. Оперативні доступи в переднє та заднє середостіння.
6. Причини гнійного медіастиніту.
7. Клініка гнійного медіастиніту.
8. Методи розтину гнійників при медіастиніті.
9. Симптоми розриву стравоходу.

10. Принципи лікування розривів стравоходу.

11. Причини пошкодження грудної лімфатичної протоки.

12. Клініка хілотораксу.

13. Причини хронічних медіастинітів.

14. Класифікація пухлин середостіння.

Ситуаційні завдання

1. Хвора 24 років надійшла зі скаргами на дратівливість, пітливість, слабкість, серцебиття. Хвора 2 роки. Щитовидна залозане збільшено. Основний обмін 30%. При фізикальному обстеженні хворої жодної патології не виявлено. При рентгенологічному дослідженні в передньому середостінні на рівні II ребра праворуч визначається утворення округлої форми 5х5 см з чіткими межами, легеневі тканини прозорі.

Які додаткові дослідження потрібні для уточнення діагнозу? Ваша тактика у лікуванні хворого?

2. Хвора 32 років. Три роки тому раптово відчула біль у правій руці. Лікувалася фізіопроцедурами – біль зменшився, але повністю не пройшов. Надалі помітила на шиї праворуч у надключичній області щільну, бугристу освіту. Одночасно посилилися біль у правій половині обличчя та шиї. Тоді ж помітила звуження правої очної щілини та відсутність потовиділення на правій половині обличчя.

При огляді у правій ключичній ділянці виявлено щільну, бугристу, нерухому пухлину та розширення поверхневої венозної січі верхньої половини тулуба спереду. Невелика атрофія та зниження м'язової сили правого плечового поясу та верхньої кінцівки. Притуплення перкуторного звуку над верхівкою правого-легкого.

Про яку пухлину можна думати? Які додаткові дослідження потрібні? Ваша тактика?

3. Хвора 21 рік. Звернулася зі скаргами на почуття тиску у грудях. Рентгенологічно праворуч до верхнього відділу тіні середостіння спереду прилягає додаткова тінь. Зовнішній контур цієї тіні чіткий, внутрішній зливається з тінню середостіння.

Про яке захворювання можна думати? Ваша тактика у лікуванні хворої?

4. У хворого протягом останніх 4-х місяців з'явилися невизначені болі у правому підребер'ї, що супроводжуються наростаючими дисфагічними змінами. При рентгенологічному обстеженні праворуч виявлено тінь у правою легкою, що знаходиться позаду серця, з чіткими контурами близько 10 см в діаметрі. Стравохід на цьому рівні здавлений, але слизова оболонка його не змінена. Вище стискання спостерігається тривала затримка в стравоході.

Ваш ймовірний діагноз і тактика?

5. У хворої 72 років відразу після фіброгастроскопії з'явилися загрудинні болі та набряк у ділянці шиї праворуч.

Про яке ускладнення можна думати? Які додаткові дослідження зробите для уточнення діагнозу? Ваша тактика та лікування?

6. Хворий 60 років. Добу назад у лікарні вилучено риб'ячу кістку на рівні С 7. Після чого з'явився набряк у ділянці шиї, температура до 38°, рясна салівація, пальпаторно праворуч став визначатися інфільтрат 5х2 см, болючий. Рентгенологічні ознаки флегмони шиї та розширення тіла середостіння зверху.

Ваш діагноз та тактика?

1. Для уточнення діагнозу внутрішньогрудинного зоба необхідно провести наступні додаткові методиобстеження: пневмомедіастінографія - з метою уточнення топічного розташування та розмірів пухлин. Контрастне дослідження стравоходу – з метою виявлення дислокації органів середостіння та усунення пухлин при ковтанні. Томографічне дослідження - з метою виявлення звуження або відтіснення вени новоутворенням; сканування та радіоізотопне дослідження функцій щитовидної залози з радіоактивним йодом. Клінічні прояви тиреотоксикозу визначають показання до оперативного лікування. Видалення загрудинного зоба при даній локалізації менш травматично здійснити шийним доступом, виконуючи рекомендації В. Г. Ніколаєва перетинати грудинно-під'язикові, грудинно-щитовидні, грудинно-ключично-соскоподібні м'язи. При підозрі на наявність зрощення зоба з навколишніми тканинами можливий трансторакальний доступ.

2. Можна думати про неврогенну пухлину середостіння. Поряд з клінічним та неврологічним обстеженням необхідно рентгенографія у прямій та бічних проекціях, томографія, пневмомедіастінографія, діагностичний пневмоторакс, ангіокардіопульмографія. З метою виявлення порушень симпатичної нервової системи застосовується діагностична проба Лінара, заснована на використанні йоду та крохмалю. Проба позитивна, якщо при потовиділенні крохмаль та йод вступили в реакцію, приймаючи буре забарвлення.

Лікування пухлини, що викликає здавлення нервових закінчень, хірургічне.

3. Можна думати про неврогенну пухлину заднього середостіння. Головним у діагностиці пухлини є встановлення її точної локалізації. Лікування полягає в хірургічному видаленніпухлини.

4. У хворого пухлина заднього середостіння. Найбільш вірогідний неврогенний характер. Діагноз дає змогу уточнити багатопланове рентгенологічне обстеження. При цьому можна виявити зацікавленість сусідніх органів. Враховуючи локалізацію болю, найбільш ймовірна причина- здавлення діафрагмального та блукаючого нервів. Лікування хірургічне, за відсутності протипоказань.

5. Можна думати про ятрогенний розрив стравоходу з формуванням шийного медіастиніту. Після рентгенологічного дослідження та рентгеноконтрастного дослідження стравоходу показано термінову операцію - розтин та дренування зони розриву з подальшою санацією рани.

6. У хворого перфорація стравоходу з подальшим утворенням флегмони шиї та гнійного медіастиніту. Лікування хірургічне розтин та дренування флегмони шиї, гнійна медіастинотомія з подальшою санацією рани.

Іноді біль у грудях сприймають як серцево-судинну проблему або асоціюють з іншою хворобою. Пухлини середостіння через свою локалізація не відразу помітні. Часто збереження життя пацієнту залежить від раннього виявленняпатології.

Визначення

Утворення, що виникають у зоні середостіння, становлять велику групупухлин. Вони зароджуються у різних видах клітин, відрізняються у морфологічному плані.

Простір, званий середостінням, розташований між чотирма умовно позначеними межами:

грудиною (з її внутрішньої сторони) - спереду,
грудним відділом хребта з усіма конструктивними елементами (розглядається внутрішній бік) - ззаду,
плеврою, що вистилає прикордонний шар з боків;
умовною площиною, що лежить горизонтально і проходить вище коріння легень – верхня межа;
плеврою, що вистилається по діафрагмі – нижня межа.

Класифікація

Пухлини середостіння частіше мають доброякісну природу, онкологічні утворення різної морфології займають 20 ÷ 40 %. Пухлинні утворення розвиваються з клітин тканин:

які виникли у середостінні внаслідок патологічного процесу, що трапився у перинатальному періоді;
органів у сфері середостіння,
що є між органами.

Нейрогенні утворення

Третина утворень у районі середостіння – нейрогенні пухлини. При патології нервових клітин відбуваються:

симпатогоніоми,
парагангліоми,
гангліоневроми.

Захворювання нервових оболонок може ініціювати вид утворень:

неврогенні саркоми,

Мезенхімальні

Утворення займають четверту частину всіх пухлин середостіння. Тут об'єднані освіти, що виникають у м'яких тканинахз різною морфологією. Це:

лейоміома.

Дизембріогенетичні

Патологія виникає із трьох елементів зародкового листка. Половина всіх випадків новоутворень має доброякісну природу.

До цього виду патології відносять:

внутрішньогрудний зоб,
хоріонепітеліома,

Новоутворення вилочкової залози

У загальній кількості патологій середостінні, пухлини, пов'язані з вилочковою залозою– явище щодо рідкісне. З них лише п'ять відсотків відносять до ракових утворень.

Діагностика може виявити:

мукоепідермоїдний рак.

Лімфоїдні

Цей вид патології вражає безпосередньо лімфоїдна тканина або лімфовузли. Розглядається як хвороба імунної системи.

лімфосаркому,
ретикулосаркому,

Псевдопухлини

До них відносять такий вид проблем, що нагадують пухлини, але ними не є:

збільшені лімфовузли.

Справжні кисті

Це порожні освіти, можуть бути набутими чи вродженими. До них відносять:

ехінококові кісти,
целомічні кісти перикарду,
бронхогенні кісти,
ентерогенні кісти.

Розрізняють так само:

первинні освіти– патології, що виникли у тканинах, що дислокуються у зоні середостіння;
вторинні пухлини- З'явилися в результаті метастаз з органів, які поза межостіння.

Фактори ризику та локалізація

Причини пухлин верхнього та заднього середостіння виникають з таких причин:

, причому ступінь шкоди посилюється зі стажем та кількістю викурених сигарет на добу;
з віком захисні функціїорганізми знижуються, важливо вести здоровий спосіб життя;
існує безліч впливів зовнішнього середовища, здатних викликати мутацію клітин:
- іонізуюче випромінювання,
- контакт із шкідливими хімікатами,
- дія радону в закритих приміщеннях,
- побутовий пил або на виробництві,
- несприятлива екологія у місці проживання,
стресові ситуації,
неправильне харчування.

Область середостіння умовно поділяють на поверхи:

верхній,
середній,
нижній.

Також область середостіння поділяють умовно вертикальними площинами на відділи:

передній,
середній,
задній.

Відповідно пухлини, що виникають у конкретних відділах, відповідають патології органів та тканин між ними, розташованих у цих зонах.

Передній частині

Пухлини переднього середостіння:

тератоми,
мезенхімальні пухлини,
лімфоми,
тимоми.

Верхній

Утворення верхньої частини середостіння:

загрудинний зоб,
лімфоми,
тимоми.

Задня

Пухлини задньої частини середостіння, можуть бути:

неврогенні пухлини,
ентерогенні кісти.

Симптоми пухлин середостіння

Початок захворювання часто протікає, не подаючи відчутних сигналів. Оскільки патології середостіння мають різну природу, то ознаки захворювання кожного виду відрізняються один від одного.

Симптоми захворювання також залежать від того, в якій частині середостіння виникла патологія, її розміри. Зі збільшенням освіти також зростає ймовірність, що воно почне тиснути на сусідні органи та тканини та викликати проблеми.

Симптоми, які зустрічаються найчастіше:

астенічний синдром проявляється через ознаки:
- стомлюваність,
- може підвищуватися температура,
- загальне нездужання,
при захворюванні нервів присутні больові відчуття,
синдром міастенії викликає слабкість м'язів якоїсь групи; хворому важко, наприклад:
- повернути голову,
- підняти руку,
- відкрити очі,
якщо стискається верхня порожня вена:
- головний біль,
- розширені вени,
- задишка,
- набряклість шиї та особи,
- ціаноз губ,
якщо освіта викликає здавлювання органів, що знаходяться у зоні середостіння:
- кашель,
- задишка,
- кровохаркання.

Способи діагностики

Під час огляду пацієнта фахівець із скарг може призначити інструментальне обстеження.

Одним із головних способів діагностування хворого при підозрі на пухлину в зоні середостіння вважається рентгенологічне дослідження. До цього способу відносять:
- флюорографію,
- рентгеноскопію
- та інші способи.
За допомогою дослідження отримують інформацію про те, як розташована в просторі пухлина, її розміри та вплив на сусідні тканини.
дозволяє оглянути деякі види утворень та взяти матеріал для .
Магнітно-резонансна томографія дає саму детальну інформаціюпро м'які тканини. Метод надає можливість отримати всі необхідні для лікаря дані про патологію.
Медіастиноскопія дозволяє побачити стан деяких лімфовузлів, при цьому можливий забір матеріалу для біопсії.

Лікування

Найсприятливішим видом лікування при пухлинах середостіння це – вчасно виявити патологію та видалити. Це стосується прикладів, коли природа освіти є злоякісною і у разі доброякісної пухлини. Методи лікування пухлин середостіння у дітей та дорослих пацієнтів не відрізняються.

Операція

Неракова пухлина може з часом озлокачуватися, тому раннє оперативне втручання може запобігти негативному варіанту розвитку.

Онкологічна освіта схильна швидко збільшуватися та згодом давати метастази. І тут тим більше показана операція.

Застосовують:

Закритий спосіб – торакоскопічний.Цей метод належать до розряду ендоскопічних втручань. Він безпечний та малотравматичний, передбачено відеоспостереження. Торакоскопічним способом можна проводити видалення деяких видів пухлин.
Відкритий спосіб:
метод застосовують у складних випадках, коли немає можливості зробити закриту операцію.

Хіміотерапія

При злоякісній природі освіти обов'язково використовують. Підбирають препарати, здатні вбивати клітини тієї пухлини, що виявлена при діагностиці.

Процедура за призначенням фахівця може проводитись:

до операції, щоб зменшити освіту;
після неї, щоб позбавити життєздатності клітин раку, які залишилися після операції;
окремим методом, коли втручання неможливе.

Хіміотерапія, яка проводиться без операції, може підтримати стан хворого, але не повністю вилікувати.

Променева терапія

Застосовується так само як і попередній метод, будучи допоміжним засобом у періодах до та після оперативного втручання. Він може бути самостійною процедурою, якщо операція за станом хворого або ступеня розвитку патології не показана.

Прогноз

Надія на сприятливий результатпухлин середостіння у різних випадках неоднозначна.

Залежить результат лікування:

від розмірів освіти,
локалізації,
ступеня зрілості пухлини,
чи почала вона своє поширення в тканині інших органів,
чи з'явилися метастази,
операбельний пацієнт чи ні.

Найкращий варіант – раннє виявлення пухлини та повне видаленняїї.

Відео про сучасні хірургічні технології в лікуванні злоякісних пухлин середостіння:

До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас Злоякісні новоутворення переднього середостіння.

Що таке Злоякісні новоутворення переднього середостіння

Злоякісні новоутворення переднього середостінняу структурі всіх онкологічних захворюваньстановлять 3-7%. Найчастіше злоякісні новоутворення переднього середостіння виявляються в осіб 20-40 років, т. е. найактивнішою у соціальному плані частини населення.

Середовищемназивається частина грудної порожнини, обмежена спереду – грудиною, частково реберними хрящами та позадугрудинною фасцією, ззаду – передньою поверхнею грудного відділу хребта, шийками ребер та передхребцевою фасцією, з боків – листками середостінної плеври. Знизу середостіння обмежено діафрагмою, а зверху - умовною горизонтальною площиною, проведеною через верхній край ручки грудини.

Найбільш зручна схема поділу середостіння, запропонована в 1938 Твайнінгом - двома горизонтальними (вище і нижче коренів легень) і двома вертикальними площинами (спереду і ззаду коренів легень). У середостінні, таким чином, можна виділити три відділи (передній, середній та задній) та три поверхи (верхній, середній та нижній).

У передньому відділі верхнього середостіння знаходяться: вилочкова заліза, верхній відділ верхньої порожнистої вени, плечоголовні вени, дуга аорти і гілки, що відходять від неї, плечеголовний стовбур, ліва загальна сонна артерія, ліва підключична артерія.

У задньому відділі верхнього середостіння розташовані: стравохід, грудна лімфатична протока, стовбури симпатичних нервів, блукаючі нерви, нервові сплетення органів і судин грудної порожнини, фасції та простору клітини.

У передньому середостінні розташовуються: клітковина, відроги внутрішньогрудної фасції, у листках якої укладені внутрішні грудні судини, лімфатичні загрудинні вузли, передні середостінні вузли.

У середньому відділі середостіння знаходяться: перикард із ув'язненим у ньому серцем і внутрішньоперикардіальними відділами великих судин, біфуркація трахеї та головні бронхи, легеневі артерії та вени, діафрагмальні нерви з супроводжуючими їх діафрагмальноперикардіальними судинами, фасциальноклітинні.

У задньому відділі середостіння розташовані: низхідна аорта, непарна і напівнепарна вени, стовбури симпатичних нервів, блукаючі нерви, стравохід, грудна лімфатична протока, лімфатичні вузли, клітковина з відрогами внутрішньогрудної фасції, навколишні органисередостіння.

Відповідно до відділів і поверхів середостіння можна відзначити певні переважні локалізації більшої частини його новоутворень. Так, помічено, наприклад, що внутрішньогрудний зоб частіше розташовується у верхньому поверсі середостіння, особливо у його передньому відділі. Тимоми виявляються, як правило, у середньому передньому середостінні, перикардіальні кісти та ліпоми – у нижньому передньому. Верхній поверх середнього відділу середостіння є найчастішою локалізацією тератодермоїдів. У середньому поверсі середнього відділу середостіння найчастіше виявляються бронхогенні кісти, тоді як гастроентерогенні кісти виявляються на нижньому поверсі середнього та заднього відділів. Найчастішими новоутвореннями заднього відділу середостіння на всьому його протязі є нейрогенні пухлини.

Патогенез (що відбувається?) під час Злоякісних новоутворень переднього середостіння

Злоякісні новоутворення середостіння походять із різнорідних тканин і поєднуються лише одними анатомічними межами. До них відносяться не тільки справжні пухлини, але й різні за локалізації, походження та перебігу кісти та пухлиноподібні утворення. Всі новоутворення середостіння за джерелом їх походження можна поділити на такі групи:
1. Первинні злоякісні новоутворення середостіння.
2. Вторинні злоякісні пухлини середостіння (метастази злоякісних пухлин органів, розташованих поза середостінням, у лімфатичні вузли середостіння).
3. Злоякісні пухлини органів середостіння (стравохід, трахея, перикард, грудна лімфатична протока).
4. Злоякісні пухлини з тканин, що обмежують середостіння (плеври, грудини, діафрагми).

Симптоми Злоякісних новоутворень переднього середостіння

Злоякісні новоутворення середостіння виявляються переважно в молодому та середньому віці (20 – 40 років), однаково часто як у чоловіків, так і у жінок. У перебігу хвороби при злоякісних новоутвореннях середостіння можна назвати безсимптомний період і період виражених клінічних проявів. Тривалість безсимптомного періодузалежить від локалізації та розмірів злоякісного новоутворення, швидкості зростання, взаємовідносин з органами та утвореннями середостіння. Найчастіше новоутворення середостіння тривалий час протікають безсимптомно, та його випадково виявляють при профілактичному рентгенологічному дослідженні грудної клітини.

Клінічні ознаки злоякісних новоутвореньсередостіння складаються з:
- симптомів здавлення або проростання пухлини до сусідніх органів та тканин;
- загальних проявів захворювання;
- специфічних симптомів, притаманних різних новоутворень;

Найбільш частими симптомамиє болі, що виникають внаслідок здавлення або проростання пухлини в нервові стовбури або нервові сплетення, що можливо як при доброякісних, так і злоякісних новоутвореннях середостіння. Болі, як правило, неінтенсивні, що локалізуються на стороні поразки, і нерідко іррадіюють у плече, шию, міжлопаткову область. Болі з лівою локалізацією часто схожі на болі при стенокардії. У разі виникнення болю в кістках слід припускати наявність метастазів. Здавлення або проростання пухлиною прикордонного симпатичного стовбура зумовлює виникнення синдрому, що характеризується опущенням верхньої повіки, розширенням зіниці та западінням очного яблука на стороні ураження, порушення потовиділення, зміна місцевої температури та дермографізму. Поразка зворотного гортанного нерва проявляється осиплістю голосу, діафрагмального нерва - високим стоянням купола діафрагми. Здавлення спинного мозкуведе до розладів функції спинного мозку.

Проявом компресійного синдрому є і здавлення великих венозних стволів і, в першу чергу, верхньої порожнистої вени (синдром верхньої порожнистої вени). Він проявляється порушенням відтоку венозної крові від голови та верхньої половини тулуба: у хворих з'являються шум і тяжкість у голові, що посилюються у похилому положенні, біль у грудях, задишка, набряклість і синюшність обличчя, верхньої половини тулуба, набухання вен шиї та грудної клітки. Центральний венозний тиск підвищується до 300-400 мм вод. ст. При здавленні трахеї та великих бронхів виникає кашель та задишка. Здавлення стравоходу може спричинити дисфагію – порушення проходження їжі.

на пізніх стадіяхрозвитку новоутворень виникають: загальна слабкість, підвищення температури тіла, пітливість, схуднення, характерні для злоякісних пухлин. У деяких хворих спостерігаються прояви порушень, пов'язаних з інтоксикацією організму продуктами, що виділяються пухлинами, що ростуть. До них відноситься артралгічний синдром, що нагадує ревматоїдний поліартрит; болі та припухлість суглобів, набряки м'яких тканин кінцівок, наростання частоти серцевих скорочень, порушення серцевого ритму.

Деяким пухлинам середостіння притаманні специфічні симптоми. Так, свербіж шкіри, нічна пітливістьхарактерні для злоякісних лімфом (лімфогранулематоз, лімфоретикулосаркома). Спонтанне зниження рівня цукру в крові розвивається при фібросаркомах середостіння. Симптоми тиреотоксикозу характерні для внутрішньогрудного тиреотоксичного зоба.

Таким чином, клінічні ознаки новоутворень, середостіння дуже різноманітні, проте вони проявляються в пізніх стадіях розвитку захворювання і не завжди дозволяють встановити точний етіологічний та топографоанатомічний діагноз. Важливими для діагностики є дані рентгенологічних та інструментальних методівособливо для розпізнавання ранніх стадій захворювання.

Неврогенні пухлини переднього середостінняє найчастішими і становлять близько 30% від усіх первинних новоутворень середостіння. Вони виникають з оболонок нервів (невриноми, неврофіброми, неврогенні саркоми), нервових клітин (симпатогоніоми, гангліоневроми, парагангліоми, хемодектоми). Найчастіше неврогенні пухлини розвиваються з елементів прикордонного стовбура та міжреберних нервів, рідко з блукаючого та діафрагмального нервів. Звичайною локалізацією цих пухлин є заднє середостіння. Значно рідше неврогенні пухлини розташовуються у передньому та середньому середостінні.

Ретикулосаркому, дифузну та нодулярну лімфосаркому(гігантофолікулярну лімфому) називають також "злоякісними лімфомами". Ці новоутворення є злоякісні пухлини з лімфоретикулярної тканини, вражають частіше осіб молодого та середнього віку Спочатку пухлина розвивається в одному або кількох лімфатичних вузлах з подальшим поширенням на сусідні вузли. Генералізація настає зарано. До метастатичного пухлинного процесу, крім лімфатичних вузлів, залучаються печінка, кістковий мозок, селезінка, шкіра, легені та інші органи. Повільніше протікає захворювання при медулярній формі лімфосаркоми (гігантофолікулярній лімфомі).

Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна)зазвичай має доброякісний перебіг, ніж злоякісні лімфоми. У 15-30% випадків у I стадії розвитку захворювання може спостерігатися первинне локальне ураження лімфатичних вузлів середостіння. Захворювання найчастіше зустрічається у віці 20-45 років. Клінічна картина характеризується неправильним хвилеподібним перебігом. З'являється слабкість, пітливість, періодичні підйоми температури тіла, біль у грудній клітці. Але характерні для лімфогранулематозу свербіж шкіри, збільшення печінки і селезінки, зміни в крові і кістковому мозкуна цій стадії часто відсутні. Первинний лімфогранулематоз середостіння може тривалий час протікати безсимптомно, при цьому збільшення медіастинальних лімфатичних вузлів. довгий часможе залишатися єдиним проявом процесу.

При медіастинальних лімфомахнайчастіше уражаються лімфатичні вузли переднього та переднього верхнього відділів середостіння, коріння легень.

Диференціальна діагностика проводиться з первинним туберкульозом, саркоїдозом та вторинними злоякісними пухлинами середостіння. Підмогою в діагностиці може бути проведення пробного опромінення, так як злоякісні лімфоми в більшості випадків чутливі до променевої терапії (симптом снігу, що "тане"). Остаточний діагноз встановлюється при морфологічному дослідженні матеріалу, одержаного при біопсії новоутворення.

Діагностика Злоякісних новоутворень переднього середостіння

Основним методом діагностики злоякісних новоутворень середостіння є рентгенологічний. Застосування комплексного рентгенологічного дослідження дозволяє в більшості випадків визначити локалізацію патологічної освіти - середостіння або сусідні органи та тканини (легкі, діафрагма, грудна стінка) та поширеність процесу.

До обов'язкових рентгенологічних методів обстеження хворого з новоутворенням середостіння належать: - рентгеноскопія, рентгенографія та томографія грудної клітки, контрастне дослідження стравоходу.

Рентгеноскопія дає можливість виявити "патологічну тінь", скласти уявлення про її локалізації, форму, розміри, рухливість, інтенсивність, контури, встановити відсутність або наявність пульсації її стінок. У ряді випадків можна будувати висновки про зв'язку виявленої тіні з розташованими поруч органами (серцем, аортою, діафрагмою). Уточнення локалізації новоутворення значною мірою дозволяє визначити його характер.

Для уточнення одержаних при рентгеноскопії даних виробляють рентгенографію. При цьому уточнюють структуру затемнення, його контури, ставлення новоутворення до сусідніх органів та тканин. Контрастування стравоходу допомагає оцінити його стан, визначити ступінь усунення чи проростання новоутворенням середостіння.

У діагностиці новоутворень середостіння широко застосовуються ендоскопічні методи дослідження. Бронхоскопія застосовується для виключення бронхогенної локалізації пухлини або кісти, а також для визначення проростання злоякісною пухлиною середостіння трахеї та великих бронхів. Під час цього дослідження можливе проведення трансбронхіальної або транстрахеальної пункційної біопсії утворень середостіння, що локалізуються в галузі біфуркації трахеї. Дуже інформативним у ряді випадків виявляється проведення медіастиноскопії та відеоторакоскопії, у яких біопсія здійснюється під контролем зору. Взяття матеріалу для гістологічного або цитологічного дослідженняможливо і при трансторакальної пункційної або аспіраційної біопсії, що проводиться під рентгенологічним контролем.

За наявності збільшених лімфатичних вузлів надключичних областей проводять їхню біопсію, що дозволяє визначити їх метастатичне ураження або встановити системне захворювання (саркоїдоз, лімфогранулематоз та ін.). При підозрі на медіастинальний зоб використовують сканування області шиї та грудної клітки після введення радіоактивного йоду. За наявності компресійного синдрому роблять вимірювання центрального венозного тиску.

Хворим із новоутвореннями середостіння виконують загальний та біохімічний аналіз крові, реакцію Вассермана (для виключення сифілітичної природи освіти), реакцію з туберкуліновим антигеном. При підозрі на ехінококоз показано визначення реакції латексаглютинації з ехінококовим антигеном. Зміни морфологічного складу периферичної крові виявляються головним чином при злоякісних пухлинах (анемія, лейкоцитоз, лімфопенія, підвищена ШОЕ), запальних та системних захворюваннях. При підозрі на системні захворювання(лейкоз, лімфогранулематоз, ретикулосаркоматоз та ін), а також на незрілі неврогенні пухлини виконують кістковомозкову пункцію з вивченням мієлограми.

Лікування Злоякісних новоутворень переднього середостіння

Лікування злоякісних новоутворень середостіння- Оперативне. Видалення пухлин і кіст середостіння необхідно проводити якомога раніше, оскільки це є профілактикою їх малігнізації або розвитку компресійного синдрому. Винятком можуть бути лише невеликі ліпоми та целомічні кісти перикарда за відсутності клінічних проявів та тенденції до їх збільшення. Лікування злоякісних пухлин середостіння у кожному даному випадку потребує індивідуального підходу. Зазвичай, в основі його лежить оперативне втручання.

Застосування променевої та хіміотерапії показано при більшості злоякісних пухлин середостіння, але в кожному конкретному випадку їх характер та зміст визначаються біологічною та морфологічними особливостямипухлинного процесу, його поширеністю. Променева та хіміотерапія застосовуються як у комбінації з оперативним лікуванням, так і самостійно. Як правило, консервативні методи становлять основу терапії при стадіях пухлинного процесу, що далеко зайшли, коли виконання радикальної операціїнеможливо, а також при лімфомах середостіння. Хірургічне лікування при цих пухлинах може бути виправдане лише на ранніх стадіях захворювання, коли процес локально вражає певну групу лімфатичних вузлів, що на практиці зустрічається не так часто. В останні роки запропоновано та успішно використовується методика відеоторакоскопії. Цей метод дозволяє не лише візуалізувати та документувати новоутворення середостіння, але й видалити їх за допомогою торакоскопічних інструментів, завдаючи мінімальної операційної травми пацієнтам. Отримані результати свідчать про високу ефективність цього методу лікування та можливість проведення втручання навіть у пацієнтів з тяжкими супутні захворюваннята низькими функціональними резервами.