Огляд органів порожнини рота здійснюється за допомогою зуболікарського дзеркала, пінцету та спеціальних зондів. Цей інструментарій дозволяє провести огляд, зондування, перкусію, пальпацію зубів, слизової оболонки та зубодеснових кишень, а також відсунути щоки та язик для ретельного дослідження. слинних залозта кісткової основи.
Перкусія та пальпація в ортопедичній стоматології не займають такого значного місця, як у клініці внутрішніх хвороб. Тому ми зупиняємося на них у зв'язку з описом клінічного огляду, який здійснюється у найтіснішому взаємозв'язку з ними.
Пальпаторні дослідження м'яких тканин обличчя та органів порожнини рота проводять для визначення їх зміщення, набряклості, хворобливості, наявності вогнищ флюктуації. Щодо зубів пальпація використовується як спосіб визначення їх фізіологічної та патологічної рухливості. Фізіологічна рухливість зубів обумовлена анатомічним пристроєм їх зчленування із зубною альвеолою. Ця рухливість незначна, близько 0,15 мм вертикалі. Патологічна рухливістьнезначна, близько 0,15 мм за вертикаллю. Патологічна рухливість дуже часто досягає значно більших меж і тому в клінічній практиці метрично не визначається.
За пропозицією Ентіна розрізняють три ступені патологічної рухливості. Перший ступінь характеризується рухливістю зубів у вестибулооральному напрямку. При другому ступені до вестибуло-оральної рухливості приєднується мезіально-дистальна, вертикальна. Рухливість зубів у всіх названих напрямках, що поєднується з можливістю ротаційних змішувань, визначається як рухливість третього ступеня. Незважаючи на всю відносність такого визначення стійкості зубів, від цього немає необхідності відмовлятися.
Перкусія зубів, як правило, дає однозначні відповіді щодо наявності або відсутності гострих. запальних явищу періапікальних тканинах. За допомогою перкусії можна з певною точністю визначити переважну локалізацію запального процесу. Так, якщо біль виникає при вертикальних постукуваннях ручкою зонда по коронці зуба, можна припустити гострий періодонтитлокалізований в області верхівки кореня. При крайових або маргінальних періодонтитах біль сильніший за горизонтальної перкусії.
У зв'язку з тим, що основним об'єктом ортопедичних втручань є опорно-руховий апарат жувальної системи, доцільно розпочинати клінічний огляд хворого із скронево-нижньощелепного суглоба. Перші відомості щодо цього лікар отримує на самому початку дослідження при відкритті хворим на рот. Можливість широко розкрити рот, не відчуваючи при цьому болю, є основним показником клінічного благополуччя у скронево-нижньощелепному суглобі. При цьому потрібно звернути увагу на плавність та симетричність опускання та піднімання нижньої щелепи. При застарілих вивихах при опусканні нижня щелепа неприродно далеко йде попереду, а повертаючись у вихідне положення, ніби перескакує через деяку перешкоду. Цією перешкодою є суглобовий горбок, який у таких хворих при відкриванні рота виявляється за головкою виросткового відростка. Ця обставина повинна обов'язково враховуватись при маніпулюванні в порожнині рота.
Зміщення нижньої щелепи убік найчастіше свідчить про укорочення відповідної гілки внаслідок перенесених у дитячому віці хронічних запалень суглоба. Ця обставина, а також обмежене відкривання рота не є протипоказанням до протезування зубів, проте вимагають спеціальної методики отримання відбитка та коригованої постановки штучних зубів.
Необхідно також мати на увазі, що при дослідженні скронево-нижньощелепного суглоба клінічний огляд є навідним методом, що дає лише найзагальніші уявлення про його стан. За найменших ознак антропатії проводять додатково спеціальне обстеження.
Подальша послідовність дослідження практично визначається скаргами хворого. Якщо останній вказує на вади в коронковій частині одного або декількох зубів, то лікар насамперед зупиняє свою увагу на окремих зубах, і, навпаки, якщо йшлося про дефекти зубних рядів, то в першу чергу оглядають зубні ряди і т.д. послідовність не має принципового значення, проте найважливішим принципом дослідження будь-якого хворого, який потребує ортопедичної допомоги, є ретельний огляд окремих зубів, зубних рядів, характеру їх змикання (прикусу), кісткової основи та слизової оболонки, оскільки всі ці елементи тісно взаємодіють при виконанні жувальної функції.
Обстеження ротової порожнини включає огляд губ, зубів, ясен, язика, піднебіння, мигдаликів, слизової оболонки щік та глотки.
Зуби та ясна
Кількість зубів багато в чому визначає ефективність процесу жування, який може бути недостатньо ретельним за відсутності корінних зубів. Зміна кольору зубів часто пов'язана з тютюнопалінням та поганим дотриманням гігієнічних правил. Нерідко трапляється карієс зубів, який потребує лікування у стоматолога.
Мова
Рухи мови мають значення для оцінки деяких порушень центральної нервової системи. При цьому звертають увагу на симетричність та величину мови, її рухливість. Збільшення мови (с) має місце при деяких захворюваннях, наприклад, амілоїдозі. Колір мови іноді залежить від особливостей їжі. Зазвичай він рожевий чи червоний із сосочками на його поверхні. Мова буває обкладена нальотом при розладах травлення. Спеціально слід звертати увагу на появу яскраво-червоного забарвлення («малиновий» мову) та згладженості слизової оболонки мови («лакована» мова) - «гюнтерівська мова», що дуже характерно для низки авітамінозів, але особливо для дефіциту вітаміну В 12 .
Мигдалики
Про стан слинних залоз часто судять за відчуттям сухості в роті (ксеростомія), що вказує на їхню гіпофункцію. Ксеростомія у поєднанні з ксерофтальмією та сухим кератокон'юнктивітом (результат порушення вироблення сліз) складають так званий сухий синдром, при якому можуть уражатися суглоби, легені, підшлункова залоза та інші органи. Іноді виявляють збільшення привушних залоз. Паротит спостерігається при саркоїдозі, пухлинному ураженні, алкоголізмі, а найчастіше він має інфекційне походження(«свинка»).
Зміна (виразки) слизової оболонки ротової порожнини виникає при афтозному стоматиті, при цьому у хворих виникають дуже неприємні відчуття. Стоматит з виразками може спостерігатися також при хронічних пухлинних захворюваннях, наприклад, гострому лейкозі, а також агранулоцитозі. Характерний вид має кандидозний стоматит, який спостерігається при тривалому інтенсивному лікуванні антибіотиками та імунодепресивними засобами. Ряд гострих інфекційсупроводжується появою на слизовій оболонці ротової порожнини своєрідних висипань, на які можна орієнтуватися при діагностиці (наприклад, плями Вельського-Філатова-Коплика у хворих на кір). Можливе жовтянне фарбування слизової оболонки, особливо мови (гіпербілірубінемія), крім того, зустрічаються телеангіектазії (
Обстеження органів порожнини рота і на всіх етапах ортопедичного лікування відіграє важливу роль» оскільки саме від місцевого прояву захворювань в основному залежить лікарська тактика. Маючи скарги хворого, даними його опитування і зовнішнього огляду, лікар подумки висуває ряд припущень (робочі гіпотези), проте слід концентрувати увагу лише підтвердженні припущень чи пошуку доказів обгрунтованості чи необгрунтованості скарг хворого.
Вважаємо за необхідне нагадати, що ряд симптомів є ознаками різних захворювань. У оповіданні хворих часто превалюють суб'єктивно оцінювані та найбільш важливі з його точки зору явища, які, домінуючи у фізіологічному та психологічному сприйняттіможуть вуалйрувати інші складні захворювання зубощелепної системи, але протікають без суб'єктивних для хворого відчуттів. Важливо також пам'ятати, що в зубощелепній системі найчастіше є поєднання різних захворювань та їх ускладнень.
При обстеженні органів ротової порожнини лікар завжди проводить зіставлення побаченого з фізіологічними варіантами будови цього органу. На цьому етапі саме зіставлення допомагає виявити відхилення, тобто симптом захворювання або аномалійного розвитку, і визначити важливість та значущість цього у патологічному процесі.
Обстеження проводять у наступній послідовності: 1) оцінка зубів; 2) оцінка зубних дуг, дефектів у них, взаємини зубних рядів та рухів нижньої щелепи;
3) оцінка слизової оболонки порожнини рота, стану язика;
4) оцінка щелепних кісток.
Оцінка стану коронок зубів. Дослідження зубів проводять за допомогою зонда, дзеркала та пінцету, поєднуючи фізичні методидослідження (огляд, пальпація, перкусія, зондування, аускультація). Починаючи з правої сторони, послідовно оглядають усі зуби нижньої щелепи, потім переходять на верхню щелепу та досліджують зуби по порядку у зворотному напрямку. Оцінка зубів складається з визначення стану твердих тканин коронкової частини та кореня, тканин періодонту, включаючи періапікальну область стану пульпи зуба. Описують характер (карієс, гіпоплазія, клиноподібні дефекти, фізіологічна та патологічна стирання), топографію поразки (класифікація за Блеком) та ступінь ураження твердих тканин.
Оцінка характерної топографії та ступеня ураження твердих тканин зубів дозволяє не тільки встановити наявність захворювань, а й визначити необхідність ортопедичних втручань, а часом і вид лікувального протезу. Так, при повному руйнуванні коронкової частини будь-якого зуба необхідно вжити заходів для її відновлення (культові коронки по Копєйкіну, штифтові зуби), але це, як правило, визначає необхідність додаткових досліджень - оцінки стану періапікальних тканин за даними рентгенологічного дослідження, правильності пломбування каналу (каналів) ) зуба, товщина стінок коріння. Однак при загальносоматичних захворюваннях хронічного та інфекційного характеру неясної етіологіїці свідчення звужуються.
Поразка коронки зуба в пришийковій області (V і І класи по Блеку) з поширенням процесу під ясна зобов'язує лікаря прийняти рішення про виготовлення литої металевої вкладки або коронки з подовженим краєм і попереднім пломбуванням порожнини амальгамою або заповненням її вкладкою з матеріалу, з якого буде виготовлена. металеві коронки. Пломбування порожнини пластмасовими матеріалами, як застосування пластмасової коронки, протипоказано.
Ступінь руйнування твердих тканин коронки та кореня зуба оцінюють у два етапи - до та після видалення всіх розм'якшених тканин. Саме після видалення всіх розм'якшених (некротизованих) тканин можна з достовірністю говорити про можливість збереження частини твердих тканин зубів, що залишилася, і в залежності від топографії дефекту - про вид лікування (пломба, вкладка, коронка, часткова і повна резекція коронкової частини з подальшим її відновленням штифтовими конструкціями). ).
Про руйнування і збереження твердих тканин пломбованих зубів можна судити лише відносно, оскільки неможливо визначити обсяг висічення тканин, проведеного перед Пломбуванням. Дані про стан коронкової частини зуба заносять до одонтопародонтограми (рис. 2, А, Б), керуючись загальноприйнятими позначеннями.
Якщо при обстеженні виявлено зуби, які змінені у кольорі або зі значним руйнуванням коронкової частини, то навіть за відсутності суб'єктивних відчуттів вони підлягають електроодонтологічному та рентгенологічному дослідженню. Таким же чином необхідно досліджувати всі зуби з патологічною стирання. Застосування названих методів обумовлено тим, що при цьому виді поразки патологічний процес захоплює не лише тверді тканини, але також пульпу та періапікальну область. Дентиклі, що утворюються в пульпі, можуть зумовити виникнення «пульпітного» болю, а в поєднанні з облітерацією каналу - асептичний некроз всього судиннонервного пучка. Процес може захопити і періапікальну область пародонту, де найчастіше визначається безсимптомно протікає кістозний або кістогранулематозний процес. Гіперестезія емалі, що виражається у суб'єктивних відчуттях хворого, а при огляді – у появі болю при зондуванні стертої поверхні, зумовлює іншу лікарську тактику та інше комплексне лікування.
Оцінка зубних дуг та взаємини зубних рядів. При огляді зубів необхідно перевірити правильність становища їх у зубній дузі, зіставляючи отримані дані з нормою, коли міжбугрові борозни хіба що переходять від третього (другого) моляра до премолярам, та був на ріжучий бугор і ріжучі поверхні різців. Відхилення зуба від цього положення є одним з діагностичних тестів, що дозволяють при комплексному аналізі суб'єктивних відчуттів та анамнестичних даних встановити, чи змінилося початкове положення зуба в дузі чи це його індивідуальне, але аномалійне положення.
Як зазначено вище, зубні дуги верхньої та нижньої щелепи мають своєрідну побудову. Відхилення від цього розташування у сформованій зубощелепній системі свідчить про патологічні зміни в пародонті або системну перебудову зубних рядів.
Розрізняють усунення зуба (зубів) в інтактному зубному ряду, усунення зуба (зубів) при дефектах зубних рядів і усунення зуба внаслідок неправильного прорізування (дистопія зуба). Напрямок зміщення зуба у сформованій зубощелепній системі залежить від характеру та напряму дії сил жувального тиску (чи розташований зуб у зоні фіксованого функціонального центру або в зоні нефункціонуючої групи, зубів). Зміщення зуба може бути: 1) вестибулярним чи оральним; 2) медіальним чи дистальним; 3) у вертикальному напрямку: супраоклюзійним (нижче оклюзійної площини зубного ряду) або інфраоклюзійним (вище оклюзійної площини зубного ряду); 4) ротаційним (поворот зуба навколо вертикальної осі).
Виявлене при огляді усунення зуба в будь-якому напрямку - це симптом різних захворювань зубо-
Мал. 2. Одонтопарадонтограма. А - прн вогнищевому пародонтиті (прямий травматичний вузол); Б - при осередковому пародонтнті (відбитий травматичний вузол).
щелепної системи. Необхідні додаткові дослідження для встановлення механізму цього усунення та діагностики захворювання. Спостерігаються вестибулярне зміщення центральних різців з утворенням між ними проміжку (хибна діастема), зміщення всієї фронтальної групи зубів, а також супраоклюзійне положення одного з різців з різним ступенемротації, патогномоїчне для низки захворювань, - пародонтозу, пародонтиту (травматичного вузла). Разом з тим супра- та інфраоклюзіОнне положення зубів характерне для феномену Попова-Годона. Поява проміжків між зубами на тлі часткової адентії (наприклад, помилкова діастема і треми між фронтальними зубами за відсутності двох або навіть одного першого моляра) свідчить про глибоку патологічну (з різним ступенем компенсації) перебудову зубного ряду або всієї зубощелепно-лицьової системи.
Продовжуючи огляд коронкової частини зубів, можна встановити наявність (зазвичай у віці старше 25 років) фасеток оклюзненої стертості, що характеризують контактні (рклюзійні) рухи нижньої щелепи. Їхнє розташування залежить від виду прикусу.
Ці фасетки необхідно відрізняти від патологічної стирання, для якої характерне зональне або повне стирання емалі на оклюзійних поверхнях з оголенням дентину (жовтішого, ніж емаль, кольору) та його стиранням. У ряді випадків, коли стертість значна, в ділянках дентину, що відповідають рогу пульпи, можна побачити прозорі або білуваті, зазвичай округлої форми зони замісного дентину. Зазначають, чи захопив процес стирання всі зуби (генералізована стертість) або якусь їх групу (локалізована). Різний виглядПрикус обумовлює і характер втрат твердих тканин - горизонтальну, вертикальну або змішану форму стирання. Фактично фасетки оклюзненої стертості слід розцінювати як фізіологічну стертість. Якщо ж під час огляду осіб старше 25 років ці фасетки не встановлені, то має місце затримка стирання, що може зумовити розвиток патологічного процесуу тканинах пародонту, особливо коли затримка стирання встановлена в окремих зубів або функціонально орієнтованої групи.
Після огляду коронкової частини зуба переходять до огляду та інструментального дослідження пародонту, визначення напрямку та ступеня рухливості зубів.
На цьому етапі проводять огляд, зондування, перкусію та пальпацію.
Методом огляду визначають наявність запалення, його довжину. При хронічних процесах можна встановити гіпертрофічний процес у маргінальному парадонті, відкриті (при пальпації з них може виходити гнійне відокремлюване) або зарубцювані (білуваті, округлої форми, розміром з шпилькову головку) свищеві ходи.
Зондування проводять за допомогою кутового стоматологічного зонда. Кінець його має бути затуплений, але в самій поверхні нанесені насічки з відривом 1 мм друг від друга. Зонд без зусилля вводять у зубну борозенку по черзі з чотирьох сторін - вестибулярної, оральної та двох апроксимальних. Якщо зонд занурюється в зубну борозенку на частки міліметра, то говорять про відсутність пародонтальної (деякі неправильно називають її зубодясневою) кишені, особливо якщо візуально-запальних явищ не встановлено.
При запаленні та значному набряку тканин маргінального пародонту, а також при гіпертрофічному гінгівіті створюється хибне враження про утворення патологічної періодонтальної кишені.
Якщо в напрямку від анатомічної шийки зуба зонд занурюється на % вертикального розміру коронки зуба, то глибина ураження дорівнює У
довжини стінки лунки зуба, якщо величину коронки, то половині, якщо півторну величину коронкової частини, то % вертикального розміру стінки лунки. Розроблено методики визначення глибини періодонтальної кишені шляхом введення в кишені з чотирьох сторін чотирьох різних за конфігурацією рентгеноконтрастних штифтів або введення в кишені з рентгеноконтрастних шприца рідких речовин з метою отримання рентгенівського знімку. На жаль, ці високоінформативні методи ще не увійшли до поліклінічну практику. Ці дані заносять в одонтопародонтограмму, причому заноситься до неї найбільша величина занурення зонда з боку зуба. Запис глибини періодонтальної кишені історія хвороби обов'язкова, оскільки жоден лікар нездатний запам'ятати стан, виявлений у день обстеження і, не зафіксувавши ці дані, неспроможна стежити динамікою процесу.
Одночасно визначають рухливість зубів пальпаторно або за допомогою пінцету, доклавши незначне зусилля у вестибулярному, оральному, медіальному, дистальному та вертикальному напрямках. Насправді рекомендується розрізняти чотири ступені рухливості: у якомусь одному напрямі; 2) у двох напрямках; 3) у вестибулооральному та медіодистальному напрямку; 4) у вертикальному напрямку. Патологічна рухливість є симптомом низки захворювань - гострий періодонтит, пародонтит, гостра та хронічна травма. Вона виникає внаслідок запальних процесів, що супроводжуються набряком тканин періодонту при резорбції. кісткової тканинита загибелі частини періодонтальних волокон Провідну роль грають запалення та набряк. Дані про рухливість зуба заносять до одонтопародонтограми. Спеціальні прилади дозволяють визначати рухливість з точністю до сотих міліметра (апарати Копєйкіна, Мартинека та ін.).
При огляді та інструментальному дослідженнізубів можна встановити та відсутність зубів. При цьому методом опитування, а при необхідності і рентгенологічним слід виключити ретеновані зуби, що не прорізаються, або первинну адентію внаслідок загибелі зачатка зуба. Для останньої характерний тонкий, погано розвинений альвеолярний відросток дома відсутнього зуба.
Перкусія (вистукування) проводиться за допомогою пінцету або зонда. Про стан періапікальних тканин судять за ступенем болючих відчуттів, що виникають у відповідь на легкі удари по зубу у вертикальному напрямку або під кутом до коронкової частини. Силу удару слід поступово збільшувати, але він не повинен бути надто сильним та різким. Якщо біль з'являється при слабкому ударі, зусилля можна не підвищувати.
Звуки при постукуванні дозволяють з'ясувати стан пульпи зуба [Ентін Д. А., 1938]. Депульпований із запломбованим каналом зуб дає приглушений звук, а незапломбований зуб – тимпанічний, що нагадує звук при ударі по барабану. При ударі по здоровому зубу звук ясний та гучний. Для визначення відмінностей у больових відчуттях та звукових коливаннях проводять порівняльну перкусію, тобто перкусію однойменних зубів правої та лівої сторони щелепи.
Визначення виду прикусу та збереження оклюзійних співвідношень та поверхні зубних рядів. Особливості взаємин зубних рядів при фізіологічних видах прикусу, а також основні аномалійні форми розвитку та взаємин зубних рядів є відправними моментами для визначення симптомів, характерних для захворювань зубощелепно-лицьової системи.
Встановлення виду прикусу дозволяє правильно сконструювати лікувальний апарат – протез, визначити лікарську тактику при його зміні та, природно, правильно судити про патогенез порушень у зубощелепній системі, визначити діагноз та прогноз.
Важливу роль. На цьому етапі діагностичного процесу грає знання антропометричних орієнтирів та взаємовідносин органів. У цьому розділі описуємо основні симптоми захворювань при фізіологічних видах прикусу та не торкаємося характеру їх проявів при аномаліях розвитку. Цим ми маємо на меті не ускладнювати вивчення основних симптомів захворювань* так як аномалійний розвиток варіабельний і опис симптомів може ускладнити розуміння діагностичного процесу. Особливості діагностики при аномалії розвитку описані в інших посібниках.
Оцінку прикусу та збереження оклюзійних співвідношень проводять при зімкнутих зубних рядах і при положенні нижньої щелепи у фізіологічному спокої. Насамперед визначають ступінь різцевого перекриття. У нормі при ортогнатичному вигляді прикусу ця величина становить 3,3±0,3. Якщо вона зростає, то це характеризує наявність іншого виду прикусу або патологічних змін у зубощелепній системі (зниження оклюзійної висоти і дистальне зміщення нижньої щелепи), що відбуваються при ряді уражень зубних рядів - патологічної стирання групи жувальних зубів або видалення частини або всієї цієї групи. Одночасно зі збільшенням ступеня різцевого перекриття через дистальне зміщення нижньої щелепи змінюється характер оклюзійного співвідношення: зуби верхньої та нижньої щелепи контактують з одним антагоністом (наприклад, ікло з іклом). Оскільки зміщення нижньої щелепи та зниження оклюзійної висоти можуть викликати ураження м'язової системи або скронево-нижньощелепного суглоба, обов'язково визначення глибини різцевого перекриття у поєднанні з встановленням різниці в розмірах нижнього відділу особи при фізіологічному спокої нижньої щелепи та центральнооклюзій. Визначають і міжоклюзійний простір – відстань між зубними рядами при фізіологічному спокої нижньої щелепи. У номері воно дорівнює 2-4 мм.
Перевіряючи оклюзійні контакти, одночасно слід вивчити характер руху нижньої щелепи при відкриванні і закриванні рота. У нормі роз'єднання зубних рядів при максимальному відкриванні рота дорівнює 40-50 мм. Відкриття рота може бути ускладнене при гострих запальних процесах, невралгіях, міопатіях, ураженому суглобі. Характер зсуву визначають за просторовим зміщенням лінії центру зубного ряду нижньої щелепи по відношенню до лінії центру верхнього зубного ряду на етапах повільного відкривання та закривання рота. Відхилення від лінійного усунення свідчить про патологічні зміни у системі.
Розбіжність лінії центру, вертикальної лінії між центральними різцями верхньої та нижньої щелеп може бути симптомом різних захворювань: ураження правого або лівого скронево-нижньощелепного суглоба, перелому щелеп, патологічної перебудови в зубних рядах через часткову втрату зубів, наявність жувальних зубів на одній. Наприклад, гострий або хронічний артритправого скронево-нижньощелепного суглоба обумовлює зміщення нижньої щелепи вліво, чим знімається тиск на внутрішньосуглобовий диск.
Знаходження різальних країв різців, а іноді і іклів верхньої щелепинижче червоної облямівки губ, значне їхнє оголення при розмові свідчить про їхнє переміщення вертикально або вестибулярно внаслідок патологічних процесів, що протікають у пародонті. Диференціальну діагностику потребує гіпертрофія альвеолярного відростка при генералізованій стертості зубів. Зміщення у вестибулярному напрямку, як правило, супроводжується утворенням днастеми та трьома, а самі зуби як би відсувають губу догори. Таке усунення може призвести до утворення відкритого прикусу або зумовити переміщення нижніх різців вгору.
Важливе діагностичне значення має визначення безпеки оклюзнонної поверхні та у групі жувальних зубів. При ортогнатичному та біпрогнатичному видах прикусу та фізіологічної прогенії спостерігається плавне викривлення лінії зубного ряду, починаючи від першого премоляра (крива Шпеє). На верхній щелепі лінія, проведена по вестибулярним або оральним буграм і міжбугрової борозні, утворює сегмент кола, звернений вниз. Відповідно у групи жувальних зубів нижньої щелепи відзначається таке ж викривлення. Рівень цих трьох кривих різний через нахилу коронок зубів і різного по відношенню до горизонтальної площини розташування вестибулярних та оральних пагорбів, що й зумовлює наявність трансверзальних кривих. Сагітальна крива (крива Шпеє) при прямому прикусі відсутня. Це треба пам'ятати та не трактувати як патологію.
Діагностичним симптомом слід вважати порушення плавності кривої, що викликається зміщенням зуба або ряду зубів вгору або вниз по відношенню до поряд зубам, що стоять. Це явище, яке називається феноменом Попова-Годона, найчастіше зустрічається при втраті антагоністів; на нижній щелепі воно з'являється рідше. Слід пам'ятати, що викривлення оклюзійної поверхні може настати і при збереженні інтактних зубних рядів, коли частина антагонирующих зубів схильна до стертості (локалізована форма) або оклюзійна поверхня зубів пломбована пластмасовими матеріалами. У цих випадках одночасно з стиранням твердих тканин або пломбувального матеріалу відбувається переміщення антагонуючих зубів. Аналогічний симптом деформації зубних рядів можна встановити при лікуванні часткової адентії знімними протезами з пластмасовими зубами, мостоподібними протезами із пластмаси або в тих випадках, коли оклюзійна поверхня металевого каркасу могоподібного протеза фанерована пластмасою. Для виявлення деформації зубних рядів проводять: 1) зіставлення рівнів розташування поряд зубів, що стоять; 2) оцінку усієї оклюзійної площини при огляді зубного ряду з боку фронтальних зубів.
Для оцінки оклюзійної площини вказівними пальцями відводять кути рота хворого в сторони так, щоб центральні різці виступали через червону облямівку верхньої губи не менше ніж на 0,5 см, і фіксують погляд на краї центральних різців (очі лікаря на рівні напіввідкритого рота хворого) . При цьому в зору лікаря знаходиться весь зубний ряд верхньої щелепи. Чітко проглядається викривлення по оклюзійній поверхні (в нормі) або зсув як вниз по відношенню до цієї поверхні, так і вестибулярно в групі жувальних зубів. Цей метод застосовується без стертості фронтальних зубів (рис. 3).
При дефектах зубних рядів усунення у вертикальному напрямку можна встановити при зімкнутих зубних рядах, коли зуби, що втратили антагоністи, знаходяться нижче оклюзійної поверхні антагонуючого зубного ряду (або нижче оклюзійної лінії змикання зубних рядів). У випадках стирання зубів-антагоністів, відсутності стирання або значно меншого стирання зубів,
Мал. 3. Порушення оклюзненої площини (вид спереду).
позбавлених антагоністів, перетин цих зубів оклюзнонної лінії не є доказом зміщення зуба (зубів), так як діагностується деформація оклюзнонної поверхні за рахунок патологічної стирання.
Симптомом деформації зубних рядів служить усунення зубів у медіодистальному напрямку при часткових дефектах у зубних рядах, що називається конвергенцією. Такі деформації характеризуються комплексом симптомів: зміною осі нахилу коронкової частини зуба, зменшенням відстані між зубами, що обмежують дефект, появою трьом між зубами, що межують з дефектом (частіше між зубами, розташованими медіально від дефекту), порушенням оклюзійних контактів зубів. Іноді дефекти в зубних рядах зумовлюють ротаційне зміщення зубів, тобто переміщення навколо довгої осі з вельми варіабельним порушенням оклюзійних контактів.
Порушення оклюзійних співвідношень при частковій втраті зубів, особливо жувальних, і патологічної стирання їх обумовлює дистальне зміщення нижньої щелепи. Так, при визначенні співвідношень зубних рядів в оклюзії лікар зазначає, що різцеве перекриття збільшено і в частини зубів не два, а один антагоніст (клацом нижньої щелепи контактує тільки з іклом верхньої щелепи). При визначенні зміщення діагностичну цінність мають також зменшення різцевого перекриття та встановлення в правильне (без оклюзійних контактів) протистояння ікла та інших зубів по відношенню до антагоністів верхньої щелепи при положенні нижньої щелепи у фізіологічному спокої, а при повільному змиканні зубних контакт по фасетках змикання) з подальшим зміщенням нижньої щелепи взад і збільшенням різцевого перекриття.
З діагностичною метою необхідно розрізняти центральну оклюзію та вторинну центральну оклюзію - вимушене положення нижньої щелепи при розжовуванні пиші внаслідок патологічних процесів на оклюзійній поверхні твердих тканин жувальних зубів, часткової або повної їхньої втрати.
При діагностиці дистального зміщення нижньої щелепи необхідно візуальне та вимірювальне лінійне зіставлення взаємин елементів скронево-нижньощелепного суглоба на підставі рентгенівських знімків суглобів у вторинній центральній оклюзії та при фізіологічному спокої нижньої щелепи.
Особливо важливо оцінювати рівномірність та одночасність змикання зубних рядів при центральному оклюзійному контакті та наявності множинних контактів при оклюзійних рухах нижньої щелепи. Виявлення на окремих зубах ділянок, які при оклюзії першими вступають в контакт, проводять візуально при повільному змиканні зубних рядів і поетапному зміщенні нижньої щелепи з положення центральної оклюзії в одне з крайніх положень правих бічних або лівих оклюзій, а також в крайнє переднє положення.
Дані про ділянки концентрації тиску уточнюють за допомогою оклюзограми. У разі встановлення нерівномірності контактів разом з іншими симптомами можна виявити джерело виникнення захворювання або один із патологічних факторів пародонтиту, періодонтиту, захворювань скронево-нижньощелепного суглоба. Концентрація оклюзійних контактів (концентрація жувального тиску) може бути створена за рахунок неправильно накладених пломб, неякісно виготовлених коронок, мостоподібних протезів. Крім того, вона виникає при нерівномірній стертості природних зубів та стертості штучних пластмасових зубів у зубних протезах.
Наявність передчасних контактів є патогномонічною для таких захворювань зубощелепної системи, як вторинні деформації внаслідок часткової адентії або захворювань пародонту. Передчасні контакти, тобто контакти на окремих точках зубів або групи зубів, в момент оклюзії часто викликають усунення нижньої щелепи в протилежний бік і зміну її положення в центрально-оклюзійному співвідношенні. Такі контакти зумовлюють і перенесення центру розжовування на протилежну сторону, оскільки, згідно з феноменом Христенсена та положеннями про робочу та балансуючу сторону, зсув веде до оклюзійних контактів та роз'єднання зубних рядів на іншій стороні.
Розжовування їжі на одному боці або на деяких зубах може відбуватися не тільки при раніше згаданих дефектах зубних рядів, але і нелікованих карієсі, пульпіті, періодонтит, локалізованих хронічних захворюваннях слизової оболонки.
Встановлення в момент обстеження причин зміни оклюзійних співвідношень слід вважати важливим при діагностиці захворювань, оскільки передчасні контакти або локалізовані вогнища джерел болю ведуть до рефлекторної зміни характеру розжовування їжі, зміни характеру скоротливої здатності м'язової системи, положення нижньої щелепи. Згодом за збереження джерела подразнення ці умовнорефлекторні реакції можуть закріпитися і зумовити нові топографоанатомічні взаємини органів зубощелепної системи та розвитку у ній патологічних станів.
Проводячи дослідження зубних рядів, виявляючи характер оклюзійних співвідношень і контактів, необхідно оцінити характер і наявність контактів між зубами в зубному ряду, вираженість клінічного екватора у зубів та їх положення стосовно вертикальної площини (ступінь та напрямок нахилу осі коронки зуба). Відсутність екватора внаслідок аномалійного розвитку зуба або його зникнення через нахил або зміну положення може зумовити розвиток запальних процесів у маргінальному пародонті.
У тих випадках, коли встановлено наявність лікованого карієсу (пломби, штучні коронки), мостоподібних гпеотезів (протезу), необхідно оцінити стан пломб, якість штучних коронок та мостоподібних протезів. Це дозволяє в багатьох випадках встановити причину повторного звернення хворого до стоматолога, розвитку того чи іншого захворювання чи ускладнень після лікування.
Оцінка стану слизової оболонки рота. Здорова слизова оболонка в ділянці ясен має блідо-рожеве забарвлення, на інших ділянках - рожеве. При патологічних процесах забарвлення її змінюється, зміна порушується, у ньому виникають різні елементи поразки. Гіперемовані ділянки вказують на запалення, яке зазвичай супроводжується набряком тканин. Різка гіперемія й у гострого запалення, синюшний відтінок - для хронічного. Збільшення розмірів ясенних сосочків, поява кровоточивості ясен, синюшний відтінок або різка гіперемія говорять про наявність підясенного каменю, роздратування ясенного краю краєм коронки, пломби, знімним протезом, про відсутність міжзубних контактів і травму слизової оболонки харчовими грудками. Перелічені симптоми спостерігаються при різних формах гінгівіту, пародонтиті. Наявність свищевих ходів, рубцевих змін на яснах альвеолярного відростка говорить про запальний процес у пародонті. Якщо є ерозії, виразки, гіперкератоз, треба визначити причину травми цієї ділянки (гострий край зуба, нахилений або усунутий зуб, неякісний протез, метал, з якого зроблений протез). Слід пам'ятати, що ділянку, що травмує, може знаходитися на відстані від травмованої ділянки язика або щілини через зміщення тканин або язика в момент розмови або прийому їжі. При обстеженні необхідно попросити хворого відкривати і закривати рота, переміщати мову, що й дозволить уточнити ділянку, що травмує.
Травматичні ушкодження (виразки) необхідно диференціювати від ракових та туберкульозних виразок, сифілітичних виразок. Тривала травмаможе вести до гіпертрофії слизової оболонки - утворюються фіброми (поодинокі або множинні), м'які часточкові фіброми, папіломатоз (або папіломатозна гіперплазія).
Слід пам'ятати про хімічне, електрохімічне пошкодження слизової оболонки, а також можливу алергічної реакціїна базисний матеріал, змінах в організмі під час та після клімактеричного періоду.
При виявленні петехіальних висипань на слизовій оболонці м'якого та твердого небанавіть якщо хворий користується знімним протезом, в першу чергу необхідно виключити захворювання крові. Так, при тромбоцитопенічній пурпурі (хвороба Верльгофа) на слизовій оболонці виникають ділянки геморагій у вигляді дрібноточкових крововиливів і плям, що мають пурпуровий, вишнево-синій або коричнево-жовтий колір.
Ретельному обстеженню методом пальпації підлягає слизова оболонка беззубої ділянки альвеолярного відростка щодо визначення ступеня тактильної чутливості, рухливості і податливості. Цей момент важливий як для діагностики, а й у вибору методу отримання зліпків, зліпочного матеріалу і, нарешті, вибору конструктивних особливостей протеза. Справа в тому, що кісткова тканина альвеолярного відростка атрофується після видалення зубів, особливо при видаленні з приводу пародонтиту, і заміщається сполучною тканиною, обумовлюючи утворення рухомого, легко зміщується у всіх напрямках (так званого болтаючого) ділянки альвеолярного краю. До цих змін приводить неправильна постановка штучних зубів у знімних протезах.
При носінні знімних протезів із пластмаси може розвинутися хронічний атрофічний кандидоз, що клінічно виявляється яскравою гіперемією, набряклістю та сухістю слизової оболонки. На деяких ділянках її є нальоти, білувато-сірі плівки, що легко знімаються або видаляються насилу, в результаті чого оголюється ерозована поверхня. Тріщини і мокнучі кути рота (заїда) виникають як під впливом грибкових уражень, так і при зниженні висоти оклюзної. З'ясування причин таких уражень слизової оболонки рота специфічним симптомамта даними лабораторних дослідженьдозволяє провести диференціальну діагностику та розробити тактику лікування.
Необхідно особливу увагу приділити таким утворенням, як зубний сосочок, складки твердого піднебіння, визначити вираженість, рухливість і податливість горбка нижньої щелепи та горбів верхньої щелепи.
Оцінка стану кісток щелепи. Пальпаторне дослідження слизової оболонки порожнини рота дозволяє оцінити стан тканин, що підлягають, зокрема кістковій тканині верхньої та нижньої щелеп. При огляді і пальпації визначають зони гострих виступів на альвеолярних відростках (утворюються в результаті травматичного видалення зубів і абомінації зубів при пародонтиті), топографічне взаємини зовнішніх і внутрішніх косих ліній на нижній щелепі з зоною перехідної складки, наявність і ступінь виразності небагато. Важливо оцінити топографію та вираженість склепіння вилицевої кістки в зоні її з'єднання з верхньою щелепою. Виявлення топографічних взаємовідносин цих утворень із тканинами протезного ложа грає роль й не так при діагностиці захворювань, як із виборі конструктивних особливостей протезів, їх меж. Вивчення топографічних взаємовідносин органів і тканин рота, слизової оболонки та кісткового кістяка, виходу на поверхню судинно-нервових пучків, що в процесі обстеження. пов'язують з топографією та протяжністю дефектів зубних рядів, може бути прирівняно до аналізу та деталізації області оперативного втручання.
Специфіка стану кісткового кістяка, що визначається у повсякденній практиці пальпаторно, може бути уточнена рентгенологічно. Але поліклінічне обстеження (огляд і пальпація для виявлення анатомічних особливостей кісткового кістяка) має першорядне значення. Нижче нами розглянуті класифікації змін кісткового кістяка щелеп. Ці класифікації, тобто поділ порушень на групи з характерним ступенемзбереження кісткової тканини після видалення зубів, не дозволяє оцінити особливості будови та стан лицьового скелета при специфічних ураженнях кісткової тканини (остеодисплазія, остеомієліт, саркома, травма та ін.). Специфіка змін кісткової тканини, як і інших тканин зубощелепної системи, при цих захворюваннях описана у спеціальних посібниках.
Дослідження м'язової системи щелепно-лицьової області у поліклінічних умовах проводять як візуально, і пальпаторно з урахуванням суб'єктивних відчуттів обстежуваного.
Пальпацію суглоба здійснюють через шкіру вперед від козелка вуха або через передню стінку зовнішнього. слухового проходупри змиканні щелеп у центральній оклюзії, а також під час рухів нижньої щелепи. При дистальному усуненні суглобової головки в останній момент перед закриттям рота можна виявити біль.
Пальпуючи жувальні м'язи, можна виявити болючість та ущільнення їх, а також зони відбитих болів (щелепи, вухо, очей та ін.). При пальпації нижньої частини зовнішнього крилоподібного м'яза вказівний палець направляють по слизовій оболонці вестибулярної поверхні альвеолярного відростка верхньої щелепи дистально і вгору за верхньощелепний бугор. У місці прикріплення нижньої частини м'яза є тонкий шар жирової клітковини, тому м'яз добре промацується. Для порівняння пальпують м'язи з іншого боку.
При пальпації власне жувального м'язахворого просять стиснути зуби та визначають передній край м'яза. Великий палецьрозташовують цьому краї, інші - на задньому краї м'язи. Таким чином, встановлюють ширину м'яза. Вказівним пальцем іншої руки пальпують м'яз з боку шкіри або ротової порожнини. Знайшовши болючі ділянки, порівнюють їх із чутливістю протилежного боку.
Скроневий м'яз пальпують екстраорально (область скроні) та інтраорально (місце прикріплення до вінцевого відростка). Для цього вказівний палець поміщають у ретромолярну ямку і просувають його вгору та назовні.
При змінах у зубощелепній системі, що ведуть до дистального зміщення нижньої щелепи та захворювання суглоба, може бути виявлена болючість при пальпації потиличних та шийних м'язів, а також м'язів дна порожнини рота. Грудиноключично-соскоподібний м'яз (передня головка) пальпують на всьому протязі від соскоподібного відросткадо внутрішнього краю ключиці при повороті голови в бік, протилежний тому м'язу, який досліджують. При підозрі на шийний остеохондроз праву рукукладуть на тім'яну область і великим і вказівним пальцями нахиляють вперед голову хворого, а лівою рукою рухами, що ковзають, пальпують хребет.
При диференціальній діагностиці захворювань суглоба та уражень трійчастого нерва пальпують точки виходу гілок трійчастого нерва з кісткових каналів. При лицьових болях, пов'язаних із судинними порушеннями, болючість виявляється при пальпації: 1) поверхневий скроневої артерії, що визначається допереду та догори від вушної раковини; 2) щелепної артерії із системи зовнішньої сонної артерії (біля краю тіла нижньої щелепи, вперед від кута); 3) кінцевої гілки очної артерії із системи внутрішньої сонної артерії у верхньовнутрішнього кута очниці.
Незалежно від скарг хворого необхідно провести обстеження скронево-нижньощелепного суглоба. У поліклініці це зводиться до пальпаторного дослідження та безапаратного вислуховування. У цьому користуються двома прийомами: 1) обмацуванням області суглобів; 2) введенням мізинців обстежуваного у зовнішні слухові прохідці. Дослідження проводять при змиканні щелеп у центральній оклюзії та під час основних оклюзійних рухів (зміщення нижньої щелепи вперед, праворуч, ліворуч, відкривання та закривання рота). При фіксованому положеннінижньої щелепи, а також у процесі її руху пальпаторно можна визначити зони та моменти виникнення больових відчуттів. Шляхом пальпації можна встановити не тільки характер і напрямок зміщення суглобових головок, але і шелест, хрускіт, клацання, швидкість і напрям зсуву, що виникають при рухах.
Дуже важливо провести пальпаторне дослідження м'язів цієї області (рис. 4).
Мал. 4. Пальпаторне дослідження м'язів, розташованих в області височіо-нижчещелепного суглоба за Швартцем і Хайєсом.
Зіставлення цих даних зі скаргами обстежуваного та клінічної картиною стану зубних рядів (топографія дефектів, їх величина, рівень оклюзійної площини, наявність протезів тощо) є основою діагностики. Спеціальні методи дослідження дозволяють уточнити діагноз.
Описані вище сформовані здавна методи дослідження сучасному етапірозвитку стоматології є основними діагностичними прийомами. До лабораторних та машинних прийомів дослідження, які з кожним роком у медицині та особливо в стоматології вдосконалюються, вдаються у важких, клінічно неясних випадках.
Досвід дозволяє нам висловити такі міркування. Ясні та прості явища, тим більше виявлені загальноприйнятими методами дослідження, можуть виявитися лише симптомами тяжких, суб'єктивно та клінічно маловиражених захворювань. В той же час яскрава за описом хворого клінічна картина з вираженими симптомами ( гострий більсимптоми запалення, різка реакціяхворого на поліклінічні методи, навіть на легке та помірне за силою пальпування, зондування, перкусію тощо) не є доказом істинності захворювання, його тяжкості і тим більше наявності супутніх та обтяжливих, а іноді й основних захворювань. Таке захворювання, як пульпіт, що протікає дуже гостро, може розвинутися на тлі тривалого і суб'єктивно не відчувається пародонтиту. Така сама гостра суб'єктивна симптоматика може спостерігатися і натомість передпухлинних чи пухлинних процесів.
На початку захворювання завжди переважають моменти індивуалізації сприйняття больових відчуттів, ступінь яких не може бути уточнений при поліклінічному обстеженні. Однак цей момент дуже важливий, оскільки прийняття лікарем домінуючого больового фактора за основний симптом може призвести до неповного діагнозу (об'єктивного і в момент обґрунтованого обстеження), до девуалізації основного або супутнього захворювання.
Концентруючи увагу на моментах суб'єктивізації відчуттів обстежуваного, ми маємо на меті вказати на те, що біль - це прояв захворювання (хвороби), але біль і суб'єктивні відчуттяне може бути основним критерієм діагностики хвороби. Одні особи терпимі до болю, інші не переносять її.
Перелічені дослідження слід вважати основними, тому що тільки після їх проведення лікар може вирішити, які інші методи слід застосувати для розпізнавання хвороби. У стоматології найбільш розроблені рентгенологічне дослідження та цитодіагностика. В останні роки розробляються та проводяться алергологічні дослідження. У тому випадку, коли лікар не може провести необхідних з його погляду досліджень, він зобов'язаний направити хворого в інше лікувальний заклад, а якщо після отримання цих досліджень не може уточнити діагноз, то повинен організувати консиліум або направити хворого до відповідного лікувального закладу. У таких випадках лікар зобов'язаний вказати ймовірний діагноз.
Огляд є першим прийомом об'єктивного дослідження. Він повинен проводитися при хорошому освітленні, найкраще за денного світла. Особливо це важливо при огляді шкіри та слизової оболонки рота.
Мета огляду – виявити зміни, що виникли при захворюванні щелепно-лицьової області. Огляд схематично складається із зовнішнього огляду та обстеження порожнини рота. При зовнішньому огляді звертають увагу на загальний виглядхворого, його становище, наявність асиметрії, припухлості, нориці. Так, при запальних процесах, пухлинах, травмах відбувається зміна конфігурації особи. Вона може змінюватися і за деяких ендокринних захворюваннях, зокрема мікседемі (слизовий набряк), акромегалії. При гіперфункції щитовидної залози(Базедова хвороба) відзначається випинання очного яблука (екзофтальм), збільшення; розміру щитовидної залози (зоб). Конфігурація особи може змінюватися за рахунок набряклості при нефриті, захворюваннях серцево-судинної системи; при алергічних станах може спостерігатися набряк обличчя (набряк Квінке). Якщо хворий скаржиться на зміну слизової оболонки рота або появи будь-яких елементів ураження, необхідно ретельно оглянути покриви шкіри.
При скаргах на хворобливі відчуття у слизовій оболонці носа та очей обов'язковий ретельний огляд їх. При деяких захворюваннях, наприклад пухирчатці, відзначається ураження слизових оболонок рота, носа та очей.
Важливе значення у діагностиці низки захворювань щелепно-лицьової області має визначення стану лімфатичних вузлів. В першу чергу визначають підщелепні, підборіддя та шийні лімфатичні вузли, при цьому слід звертати увагу на розмір, рухливість та болючість, а також спаяність їх з навколишніми тканинами.
Огляд порожнини рота починають з присінка щелеп, піднявши верхню і опустивши нижню губу або відтягнувши щоку стоматологічним дзеркалом. Насамперед ретельно оглядають червону облямівку губ і кути рота. На внутрішній поверхні губи іноді виявляються невеликі піднесення за рахунок дрібних слинних залоз. Визначають тонус жувальних та стан мімічних м'язів. Визначення прикусу є важливим моментомоскільки неправильне співвідношення зубних рядів може бути причиною патологічного процесу.
Потім проводять огляд слизової оболонки ясен. В нормі вона блідо-рожева, щільно охоплює шийку зуба, утворюючи зубоясенну кишеню глибиною 1-2 мм. Десневі сосочки блідо-рожеві, займають міжзубні проміжки. При деяких захворюваннях утворюються патологічні зубодесневые кишені, глибину яких визначають кутовим зондом з насічками, нанесеними кожні 2 мм. Огляд ясен дозволяє визначити вид запалення (катаральний, виразково-некротичний, гіперпластичний), характер течії (гостре, хронічне, у стадії загострення), протяжність, тяжкість запалення (легкий, середньої тяжкості, важкий гінгівіт). Може відбуватися збільшення розмірів ясенних сосочків, які стають набряклими, синюшними, легко кровоточать від дотику. У патологічних зубоясенних кишенях відкладається підясенний зубний камінь, який можна виявити при уважному огляді наявності темної смуги у шийки зуба по лінії прилягання ясен до зуба. Зубний камінь зубоясенних кишень також визначають за відчуттям шорсткості при проведенні зонда поверхнею пришийкової частини кореня зуба.
На яснах можуть утворюватися пухлини та припухлості різної форми та консистенції. за перехідній складціможуть бути свищеві ходи, які виникають найчастіше внаслідок хронічного запального процесу в періодонті. Розташування свищевого ходу близько до ясенного краю вказує на те, що він виник внаслідок запального процесу в патологічній зубодесневій кишені.
При огляді напередодні ротової порожнини звертають увагу на колір слизової оболонки щік. По лінії змикання зубів можуть розташовуватися деривати сальних залоз, які слід приймати за патологію. Це блідо-жовтого кольору вузлики діаметром 1-2 мм, що не височіють над слизовою оболонкою. Потрібно пам'ятати, що на щоках на рівні 7|7 є сосочки, на яких відкриваються вивідні протокипривушних залоз. Їх іноді також сприймають як патологію. При набряку на щоках можуть бути відбитки зубів.
Дослідження самої ротової порожнини (cavum oris propria) починається із загального огляду слизової оболонки рота, яка замість звичайного кольору (блідо-рожевого в нормі) при патологічних процесах може бути змінена. При запаленні відзначаються ділянки гіперемії, іноді із синюватим відтінком, що вказує на тривалість перебігу цього процесу. Слід звернути увагу на вираженість сосочків язика, особливо за наявності скарг на зміну чутливості або хворобливості його. Іноді відбувається посилена десквамація сосочків язика в якійсь ділянці (частіше на кінчику та бічній поверхні язика), проте це може і не турбувати хворого. Іноді спостерігається атрофія сосочків язика. У таких випадках його слизова оболонка стає гладкою (полірована мова). Іноді ділянки атрофії набувають яскраво-червоного забарвлення, язик слабо зволожений, болючий. Такий стан мови буває, наприклад, за злоякісної анемії; воно отримало назву «гунторівський глосит» на ім'я автора, який описав його. Атрофія сосочків язика може виникати на його задній та середній третинах, у центрі у вигляді ромба (ромбоподібний глосит). Може спостерігатися гіпертрофія сосочків. Слід пам'ятати, що на бічній поверхні кореня язика є лімфоїдна тканина (рожева, іноді з синюшним відтінком), яку помилково приймають за патологію.
При огляді мови звертають увагу на її розмір. Мова може бути складчастою. Нерідко самі хворі беруть це за патологію: складки розглядають як тріщини. Однак при складчастій мові, на відміну від тріщин, цілість епітелію не порушена.
Потім ретельно оглядають дно ротової порожнини, щоки, небо, звертаючи особливу увагу на характер змін. Необхідно пам'ятати, що успіх діагностики багато в чому залежить від розпізнавання елементів ураження слизової оболонки ротової порожнини.
За наявності ділянок ороговіння визначають їх щільність, розміри, спаяність з тканинами, що підлягають, рівень піднесення елементів над слизовою оболонкою. При цьому слід пам'ятати, що осередки зроговіння можуть стати джерелом новоутворень.
Якщо є ерозія чи виразка, слід виключити чи підтвердити можливість травмування цієї ділянки, що є важливим факторомпри постановці діагнозу. Слід пам'ятати, що при відкритті рота і висовуванні язика відбувається зміщення тканин, і в такому положенні ділянку, що травмується, може не відповідати гострому краю зуба або протеза. У таких випадках просять хворого кілька разів відкрити та закрити рота, щоб уточнити розташування тканин у спокійному стані.
У виникненні патологічного процесу в ротовій порожнині важливе значення має функція слиновиділення. Тому необхідно звертати увагу на ступінь зволоженості слизової оболонки рота. Функція привушних слинних залоз визначається виділенням краплі прозорого секрету при легкому масажізалози. Якщо секрет не виділяється або після тривалого масажу з'являється каламутний секрет, це вказує на зміну функції залози та потребує спеціального обстеження.
У тих випадках, коли на слизовій оболонці рота виявляються якісь елементи, слід ретельно оглянути шкіру. Елементи ураження слизової оболонки рота та червоної облямівки губ подібні до таких при ураженні шкіри. Деяка відмінність їх визначається анатомо-гістологічними та функціональними особливостямипорожнини рота. Розрізняють первинні елементи ураження та вторинні, що розвиваються з первинних. До первинних інфільтративних елементів ураження відносять пляму, вузлик, горбок, вузол, пляшечку, гнійничок, міхур, пухирі, кісту. Вторинними морфологічними елементами є ерозія, виразка, тріщина, кірка, лусочка, рубець, пігментація.
Пляма (macula)). Обмежена зміна кольору слизової оболонки. Осередок поразки не виступає над рівнем навколишніх ділянок. Запальна пляма діаметром до 1,5 см визначається як розеол, більш як еритема. Приклад: плями при опіках, корі, скарлатині, лікарській хворобі, авітаміноз B12. Плями можуть бути наслідком крововиливів (петехії, пурпури, екхімози), судинних родимих плям, те-леангіектазій. Пігментні плями виникають як результат відкладення меланіну (фізіологічна пігментація, аддісонова хвороба, ураження печінки) або екзогенних пігментів при лікуванні (прийом препаратів вісмуту, полоскання ротової порожнини розчинами хлораміну, перманганату калію та ін.) або професійних шкідливостей (препарати свин. Білі плями ороговіння при простій формі лейкоплакії зустрічаються тільки на слизових оболонках, але не на шкірі.
Вузолок (papula). Безпорожнинний елемент розміром до 5 мм, що піднімається над рівнем навколишньої слизової оболонки, захоплюючий епітелій і поверхневі шари власне слизової оболонки. Папули в ротовій порожнині зазвичай запального походження; при них в епітелії визначаються гіпер-і пара-кератоз, акантоз. Приклад папул: червоний плоский лишай, лікарська хвороба, сифіліс. Папули, що злилися (розміром більше 0,5 см) утворюють бляшку (plaquae). Папули з різким розростанням епітелію визначаються як папіломи.
Вузол (nodus). Відрізняється від вузлика великими розмірами та залученням усіх шарів слизової оболонки. Визначається при пальпації як круглий інфільтрат.
Горбок (tuberculum). Подібний до папули, але захоплює всю глибину власне слизової оболонки. Розміри його 5-7 мм. У ротовій порожнині покриваючий горбок епітелій швидко некротизується і виникають виразки. При загоєнні утворюється рубець.
Бульбашка (vesicula). Порожнинне округле утворення до 5 мм, що виступає над рівнем слизової оболонки. Пухирець має серозний або геморагічний вміст, розташовується частіше внутрішньоепітеліально в шилоподібному шарі, легко розкривається. Приклад: простий та оперізуючий лишай, ящур, алергічні висипання.
гнійник (pustula). Те ж, що і бульбашка, але з гнійним вмістом. У ротовій порожнині зазвичай не утворюється. Його можна спостерігати на шкірі та червоній облямівці губ.
Бульбашка (bulla). Відрізняється від бульбашки великими розмірами. Може розташовуватися внутрішньоепітеліально (акантолітична пухирчатка) та подепітеліально (неакантолітична пухирчатка, багатоформна ексудативна еритема, бульозна форма червоного). плоского лишаю). У порожнині рота бульбашки спостерігаються дуже рідко через швидке розкриття їх, особливо при внутрішньоепітеліальному розташуванні.
Пухир (urtica). Різко виражений обмежений набряк власне слизової оболонки. У порожнині рота пухирі швидко переходять у бульбашки і розкриваються на відміну шкіри, де зворотний розвиток пухирів відбувається без порушення цілості епітелію. Приклад: медикаментозна ураження.
Кіста (cysta). Порожнинне утворення, вистелене епітелієм і має сполучнотканинну оболонку.
Ерозія (erosio). Характеризується дефектом епітелію на тій чи іншій глибині, але не проникає в сполучну тканину. Виникає після розкриття бульбашки, пустули, міхура, пухиря або розвивається дома папули, на бляшці, і навіть у результаті травми. Ерозію травматичного походження – садна – називають екскоріацією (excoriationes). Гоїться вона без рубця.
Виразка (ulcus). Типовим для неї є дефект не тільки епітелію, але і глибоколежачих тканин - власне слизової оболонки, а при глибоких виразках некроз може захопити підслизовий, м'язовий шари і т. д. На відміну від ерозії в виразці розрізняють не тільки дно, але і стінки . Приклад: травматичні, ракові, туберкульозні, сифілітичні виразки та ін. Неглибокі виразки в ротовій порожнині можуть гоїтися без рубця, більш глибокі призводять до рубцювання.
Луска (squma)). Відділення ороговілих клітин у процесі нормального або патологічного зроговіння.
Корка (crysta). Утворюється дома висихання ексудату, гною чи крові.
Тріщина (rhagades). Лінійний дефект, що виникає у разі втрати еластичності тканини.
Афта (aphta). Ерозія овальної форми, покрита фібринозним нальотом, оточена гіперемованим обідком.
Рубець (cicatrix). Заміщення втрачених тканин сполучною тканиною.
Пігментація (pigmentatio). Зміна кольору слизової оболонки чи шкіри дома запального процесу через відкладення меланіну чи іншого пігменту (часто після крововиливів). Слід розрізняти загальні зміни в епідермісі, які зазвичай розвиваються в результаті різних патологічних процесів, що відбуваються в слизовій оболонці.
Спонгіоз. Нагромадження рідини між клітинами шиловидного шару.
Балонуюча дегенерація. Порушення зв'язку між клітинами шиповидного шару, що призводить до вільного розташування окремих клітин або їх груп в ексудаті утворюються бульбашок (у вигляді куль-балонів).
Акантоліз- Дегенеративні зміни клітин щитовидного шару, що виражаються у розплавленні міжклітинних, протоплазматичних містків.
Акантоз- Потовщення клітин шиповидного шару. Характерний для багатьох видів хронічного запаленняслизової оболонки.
Гіперкератоз- надмірне зроговіння за рахунок відсутності злущування або посиленого продукування ороговілих клітин.
Паракератоз- Порушення процесу ороговіння, що виражається в неповному ороговенні поверхневих клітин шиповидного шару.
Папіломатоз- Розростання сосочкового шару слизової оболонки рота.
При обстеженні ротової порожнини необхідно оглянути всі зуби, а не тільки той, на який скаржиться хворий. В іншому випадку справжня причина болю може залишитися невиявленою, оскільки болі можуть іррадіювати і здоровий зуб.
Огляд усіх зубів у перше відвідування дозволяє намітити загальний план лікування наявних захворювань ротової порожнини, тобто план оздоровчих заходів (санації), що є основним завданням стоматолога. Огляд рекомендується проводити завжди в тому самому порядку, тобто по., певній системі. Наприклад, огляд слід проводити праворуч наліво, починаючи з зубів нижньої щелепи (молярів), а потім зліва направо в тій же послідовності оглядати зуби верхньої щелепи. Огляд зубів роблять за допомогою стоматологічного дзеркала та зонда. Дзеркало дозволяє оглянути погано доступні ділянки і направити пучок світла в потрібну ділянку, а зондом перевіряють усі поглиблення, пігментовані ділянки та ін. За наявності каріозної порожнини в зубі, іноді невидимої для ока, зонд затримується у ній. Особливо ретельно слід оглядати поверхні зіткнення зубів (контактні), тому що виявити на них порожнину, якщо не порушена жувальна поверхня, досить важко. У таких випадках порожнина може бути виявлена лише за допомогою зонда або спеціальних методівдослідження. Зондування допомагає також визначити наявність розм'якшеного дентину, глибину каріозної порожнини, повідомлення із порожниною зуба, розташування усть каналів, наявність у них пульпи.
Колір зуба може бути важливою ознакою при постановці діагнозу. У дорослих зуби зазвичай білого кольоруз жовтуватим відтінком (постійні), у дітей - із синюватим відтінком (тимчасові). Незалежно від відтінку для емалі всіх здорових зубівхарактерна особлива прозорість – живий блиск емалі. У деяких випадках емаль втрачає характерний для неї блиск, стає тьмяною. Зміна кольору зуба інколи є єдиним симптомом того чи іншого патологічного процесу. Так, наприклад, на початку каріозного процесу в емалі з'являється помутніння, утворюється меловидна пляма, яка надалі може пігментуватися та набувати коричневий колір. Однак зміна кольору емалі зуба на губній або жувальної поверхніможе статися за наявності порожнини контактної поверхні. Депульповані зуби втрачають живий блиск емалі, вони набувають темно-сірого відтінку. Така ж зміна кольору, а іноді і інтенсивніша, відзначається в інтактних зубах, в яких настав некроз пульпи. Досить часто хворі не звертають уваги на потемніння зуба і це виявляється лише під час огляду.
Колір зуба може бути змінений внаслідок дії зовнішніх факторів: куріння (темно-бурий наліт), металеві пломби (фарбування зуба в темний колір), хімічна обробка каналів (темний колір після застосування методу сріблення, помаранчевий після резорцин-формалінового методу, жовтий після пломбування каналу пастою з хлортетрацикліном).
Форма та величина зубів також відіграють роль у діагностиці. Кожен зуб має типові для нього форму та розмір. Відхилення від цих норм залежить від стану організму під час формування зубів. Деякі форми аномалій зубів властиві певним захворюванням. Так, гетчинсонівські зуби, зуби Фурньє поряд з іншими ознаками характерні для вродженого сифілісу.
Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче
Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.
HTML-версії роботи поки що немає.
Завантажити архів роботи можна перейшовши за посиланням, яке знаходиться нижче.
Подібні документи
Вивчення правил гігієни ротової порожнини. Пропаганда здорового образужиття. Естетичне виховання. Ретельне чищення зубів за допомогою зубної щітки та пасти. Очищення ротової порожнини після кожного прийому їжі. Розвиток карієсу міжзубних поверхонь зубів.
презентація , доданий 07.12.2014
Основні та додаткові методидослідження жувального апарату. Лікування захворювань органів зубощелепної системи у клініці ортопедичної стоматології. Зовнішній огляд хворого. Обстеження ротової порожнини, зубних рядів, пародонта зубів хворого.
презентація , додано 14.05.2015
Послідовність проведення клінічного дослідження ротової порожнини. Огляд слизової оболонки. Дослідження архітектоніки напередодні ротової порожнини. Первинні морфологічні елементи ураження: інфільтративні (проліферативне запалення) та ексудативні.
презентація , додано 19.05.2014
Зміни в ротовій порожнині при захворюваннях органів системи травлення, їх поширеність, а також роль і значення в процесі діагностування. Місце стоматолога у визначенні різних захворювань шлунково-кишкового тракту, правила проведення огляду.
презентація , доданий 19.11.2014
Нижня стінкапорожнини рота та її будова. Щелепно-під'язична та підборідно-під'язична м'язи. Кліткове місце дна порожнини рота. Флегмона клітковини дна ротової порожнини, її симпотоми. Техніка проведення операції флегмони та одонтогенного медіастиніту.
презентація , доданий 06.12.2016
Анатомо-топографічні властивості ротової порожнини. Несприятливі чинники, що впливають розвиток пухлинних захворювань. Хвороба Боуена (дискератоз). Шляхи метастазування. Методи діагностики та принципи лікування пухлин органів порожнини рота, прогноз життя.
презентація , доданий 15.09.2016
Зміни у порожнині рота при захворюваннях органів системи травлення, скарги пацієнтів на свербіж та біль у порожнині рота. План лікувально-профілактичних заходів у хворих із гастродуоденальною патологією з урахуванням факторів ризику стоматологічних захворювань.
презентація , доданий 08.02.2017
Гігієна порожнини рота: вплив на стан зубів та захист від поширених та небезпечних хвороб. Рекомендовані органами охорони здоров'я зубні щітки. Правила чищення зубів. Особливості вибору зубної пасти. Допоміжні засоби гігієни ротової порожнини.
