Піхвова гістеректомія. Піхвова гістеректомія - показання до проведення та її наслідки

Піхвова гістеректомія - це хірургічне втручання, при якому виробляється іноді яєчників і труб. У Останнім часомдо цієї операції почали вдаватися дуже часто, але досі деякі лікарі проти її проведення. Їхня думка ґрунтується на тому, що якщо життю жінки нічого не загрожує, то гістеректомія є зайвою. Інша ж група лікарів запевняють, що після досягнення певного віку, матка перестає бути корисним і необхідним органом, а лише стає джерелом поширення інфекцій.

Піхвова гістеректомія матки є так званою золотою серединою серед інших видів даного хірургічного втручання. При проведенні операції робиться надріз у верхній частині піхви, через який видаляють матку. Як правило, виконується тільки у жінок, що народжували. В основному через те, що піхва у них вже розширена і виведення матки буде полегшено.

Піхвова гістеректомія. Показання до проведення

Плюси

• Після проведення цієї операції на тілі пацієнтки не залишається шрамів.
• Втрата крові мінімальна.
• Відбувається швидке відновленняфізичного стану.
• Мала кількість ускладнень та мінімальна кількість смертей.

Протипоказання

• Запальні захворювання будь-якого органу у всій системі організму.
• Великі розміриматки.
• Наявність в анамнезі кесаревого розтинуі спайок, що утворилися після нього.
• Захворювання, яке потребує обстеження органів усієї черевної порожнини.

Але, незважаючи на те, що вагінальна гістеректомія має таку кількість позитивних моментів у порівнянні з іншими видами видалення матки, таким методом виконується лише третина операцій.

Піхвова гістеректомія проводиться тільки в тому випадку, якщо є всі необхідні для цього умови, а саме відсутність раку, розміру, стінки піхви гнучкі.

Піхвова гістеректомія. Наслідки

• Післяопераційна лихоманка.
• Кровотеча.
• Перітоніт.
• Розвиток гнійних процесів у гематомах.
• Випадання піхви.
• Освіта спайок.
• Біль у спині.
• Нетримання сечі.
• Можлива поява
• Інфекція на поверхні рани.
• Тромбоемболія.
• Випадання кишечника через піхву.
• Нудота.
• Розвиток остеопорозу.
• Порушення лібідо.
• Болі у суглобах.
• Згасання функції яєчників.

Після операції протягом декількох тижнів жінці необхідно відвідувати лікаря для огляду. Як правило, відновлення організму відбувається через 1,5-2 місяці.

Більшість лікарів рекомендують виконувати тільки після настання клімаксу, тому що при її виконанні в ранній час можуть виникнути тяжкі ускладнення. Крім розладів психічного характеруякі бувають у жінок ще до менопаузи, у них відбувається втрата потягу до сексу. У багатьох виникає страх того, що вагінальна гістеректомія зробить їх сексуально непривабливими.

Дякую

Сайт надає довідкову інформаціювинятково для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. Усі препарати мають протипоказання. Консультація фахівця є обов'язковою!

Загальні відомості

Гістеректоміяназивається оперативне втручання, при якому видаляється матка.
Незважаючи на те, що цієї операції вдаються досить часто, доцільність її викликає масу суперечок у медичному світі. Наприклад, у США майже половина чоловіків-гінекологів наполягають на видаленні матки своїм дружинам, які перейшли в шостий десяток років. Робиться це, щоб уберегти їх від раку. У Великобританії частка ампутацій матки в загальній кількості гінекологічних операційстановить 25%, у США – 35%, у Данії щороку видаляють матку шести тисячам жінок, причому дві третини з них ще не досягли п'ятдесятирічного віку.

Спірне питання

Усі лікарі у світі поділяються на дві групи. Перша дотримується консервативніших поглядів і вважає, що слід робити все для збереження органів, якщо це не загрожує життю пацієнтки. Друга ж група вважає, що матка у певному віці перестає бути потрібної організмуі є марним джерелом ймовірних захворювань. Тому її можна без жалю видалити.

Наприклад, у США операція з гістеректомії досить популярна. Причому лише 10% операцій проводяться з приводу смертельно небезпечного захворювання- Рака. В інших випадках причинами ампутації матки є доброякісні пухлини, порушення менструального циклу, ендометріоз, опущення та випадання матки. У деяких районах США гістеректомію проводять мало не всім жінкам, які досягли певного віку. При цьому однозначної думки лікарі щодо цієї операції не мають.

Близько 50% гістеректомій є тотальними. Ця операція повністю позбавляє жінку статі. Звичайно, після такої операції пацієнтка приймає гормональні препарати для підтримки балансу в організмі, але це не можна порівняти за ефективністю з природним виробленням жіночих статевих гормонів. Тому багато лікарів намагаються переконати пацієнток у необхідності збереження органу, що видаляється.
У лікарів вже немає сумнівів у тому, що гістеректомія справді значно впливає на багато функцій. жіночого організму, зачіпаючи ендокринну, вегетативну системи, психіку, серцево-судинну та видільну системи.

Показання

Призначається операція в тому випадку, якщо інші методи лікування вже не допомагають. Пухлини повинні бути дуже великими або швидко рости у жінок під час менопаузи.

• Рак матки,
• Рак шийки матки,
• Ендометріоз внутрішнього типу,
• Міома матки в період пременопаузи,
• Зміна статі,
• Випадання матки або сильний ступінь опущення,
• Менструальні кровотечі, пов'язані з патологією ендометрію,
• Множинні доброякісні пухлини матки та яєчників,
• Хронічні болі в області тазу,
• Субсерозний вузол на ніжці,
• Некроз міоматозного вузла, вузли міоми на ніжках із ймовірністю перекруту.

Види

Види операцій розрізняються за кількістю ампутованих органів на:

• Тотальну ( ампутується матка разом із шийкою),
• Субтотальну ( матка ампутується, шийка залишається),
• Гістеросальпінгоовариектомія ( ампутується матка разом із яєчниками та трубами),
• Радикальну ( видаляються не лише матка, придатки, а й регіональні лімфатичні вузли, довколишні тканини, прилегла до шийки матки частина піхви).

За веденням операції поділяють:

• Відкриту - робиться розріз черевної порожнини,
• Лапароскопічна,
• Роботизовану – робиться за допомогою робота-лапароскопа,
• Піхву – доступ до матки здійснюється через піхву,
• Вагінальну з використанням лапароскопа.

Лапароскопічна

Якщо під час операції перетин судин матки та їх перев'язку здійснюють за допомогою лапароскопа, вона відноситься до лапароскопічних. При цьому інші етапи операції іноді проводять через піхву.

Протипоказання:

• Випадання матки. При такому діагнозі простіше видалити матку іншим способом,
• Збільшена матка ( обсяг більше 16 тижнів вагітності). Подібна картина спостерігається під час лікування гормональними препаратами. У деяких випадках, при хорошій кваліфікації лікаря, операція робиться навіть при матці розміром більше 20 тижнів вагітності.
• Великі кісти.

Підготовка до такої операції нічим принципово не відрізняється від підготовки до звичайного хірургічного втручанняна органах відтворення. Іноді за 3 – 6 місяців до втручання призначається гормональна терапія зменшення обсягів матки і міоматозних вузлів.
Перед втручанням для запобігання інфікуванню використовуються антибіотики широкого спектрудії.

За 24 години до втручання пацієнтка повинна їсти рідкою їжею. Перед сном напередодні втручання роблять очисну клізму. Перед втручанням у сечовий міхур вводиться катетер, який залишається там ще 24 години.

Лапароскопічні операції з гістеректомії відрізняє різноманітність технік. При цьому всі техніки досить прості для хорошого хірурга, безпечні для пацієнтки та недорогі.
Під час операції для запобігання травмі сечового міхура та кишечника у піхву вставляють спеціальні відділники.

Піхвова

Піхвова гістеректомія вважається «золотим стандартом» під час проведення подібних операцій. Вона дуже зручна для проведення жінкам, які вже мають дітей. Незважаючи на безліч плюсів, лише третина операцій проводиться подібним методом.

Плюси такого методу:

• Не залишається шрамів,
• Швидке відновлення та нормалізація фізичного стану,
• Невелика кількість втраченої крові,
• Незначні ускладнення та рідкісна смертність.

Такий вид операції вибирається при:

• Випадання та сильному опущенні матки,
• Тяжких доброякісних патологіях матки, що вимагають її видалення.

Протипоказання:

• Кесарів розтин і спайки після нього,
• Дуже великі розміри матки,
• Комбіноване захворювання, при якому слід обстежити стан органів черевної порожнини,
• Гострі запальні недуги будь-яких систем та органів.

Якщо виявлено екстрагенітальну патологію, жінка повинна пройти відповідне лікування для стабілізації стану.

Абдомінальна

Для доступу до матки використовується розріз у нижній частині живота. Роблять як горизонтальні, і вертикальні надрізи. Довжина надрізу від 10 до 15 див.
Цей спосіб операції хороший тим, що добре оглядаються всі органи, можна визначити стан прилеглих тканин. У зв'язку з цим до абдомінальної операції вдаються у разі онкологічних захворювань, ендометріозу, великих спайок, при збільшеній матці

Мінуси цієї методики:

• Відновлення хворий проходить довше,
• Стан пацієнтки після операції важчий,
• Після втручання залишається шрам.

Тотальна або екстирпація матки

Це ампутація матки разом із шийкою. Існує кілька варіантів цього втручання, за яких матка ампутується з придатками або без придатків.

Протипоказання:

• Будь-які гострі запальні захворювання.

Знеболення здійснюється за допомогою:

• Ендотрахеальної методики,
• Епідуральної або спинальної методики,
• Поєднаної методики.

Перед такою операцією важливо ретельно підготувати операційне поле. Для цього в сечовий міхур вводиться катетер, а піхва закривається марлевим тампоном. Просто перед операцією піхву та шийка матки обробляються спиртом та йодом. Дівцям такої підготовки не проводять.

Дуже поширеним типом операцій з тотальної гістеректомії є надвлагалищная ампутація. При цій операції ампутується лише дно органу, не торкається шийка та артерії матки. Якщо провести ретельне цитологічне обстеження, такий метод можна використовувати навіть при злоякісних новоутвореннях, що локалізуються на дні матки. У цьому не порушується сексуальна функція жінки. Цю маніпуляцію можна здійснити за допомогою лапароскопу.

Субтотальна

Називається ще надпіхвової ампутацією матки. Подібне втручання використовується, якщо шийка матки не уражена жодними захворюваннями, якщо пацієнтка досить молода. Дане втручання легше переноситься, ніж екстирпація, а ускладнення під час субтотальної ампутації спостерігаються рідше. Може бути вибрано вагінальну або абдомінальну техніку виконання операції.
При рішенні про збереження шийки матки враховується думка уролога, онколога, а також психолога. Існує думка ряду вчених, що шийку матки потрібно у будь-якому випадку ампутувати разом із органом. Але оскільки на сьогоднішній день існує безліч діагностичних методіввиявлення та лікування захворювань шийки матки на самих ранніх стадіяхїх розвитку, є можливість залишити шийку матки. Якщо перед ампутацією матки мазок на злоякісні клітини ( по Папаніколау) дав негативний результат, ризик захворіти на рак шийки матки становить менше 0,3%.
Перед тим як визначити, чи залишати шийку матки або видаляти її, лікар обов'язково проведе ретельне обстеження стану слизового каналу шийки матки та ендометрію.

Плюси методики:

• У майбутньому пацієнтці не загрожує випадання органів малого тазу,
• Не порушуються взаємодії органів малого тазу,
• У меншій мірі зменшується статевий потяг та задоволення після сексу,
• Ускладнення розвиваються рідше.

Якщо шийка матки у нормальному стані, ця операція є першим вибором лікарів.

Мінуси методики:

• Існує ймовірність зловживання шийки матки,
• У 15% випадків після операції у пацієнток зберігаються менструальноподібні кровотечі.

Показання:

• Швидко збільшується в розмірах міома матки,
• Множинна фіброміома,
• Поворотна форма поліпозу ендометрію,
• Субмукозні вузли, а також міома, що не усувається іншими методами.

Протипоказання:

• Розмір матки більше 16 тижнів вагітності,
• Непереносимість наркозу,
• Протипоказання до лапароскопічних операцій.

Наркоз використовується ендотрахеальний.

Підготовка до операції

Успіх операції великою мірою залежить від того, наскільки грамотно пацієнтку підготовлено до неї. Жінка має здати аналізи на цитологію ( мазки з піхви та цервікального каналу ) на присутність клітин, що мутують, пройти кольпоскопію, здати аналізи на інфекції, що передаються статевим шляхом. Крім цього, здаються стандартні аналіз крові та аналіз сечі, у тому числі на групу крові та резус фактор. Слід забезпечити заготівлю донорської кровіу кількості не менше ніж 0,5 літра. Якщо пацієнтка страждає на анемію другого або третього ступенів, їй перед втручанням переливають кров.

Якщо поставлено діагноз атрофічного кольпіту, для прискорення відновлення тканин жінка проходить місячний курс лікування. місцевими препаратамиестріолу.
Спеціальної підготовки вимагають жінки, які мають схильність до тромбоутворення. Перед операцією вони приймають вазоактивні засоби, що тонізують стан вен, спазмолітики, а також препарати, що регулюють густину крові. Крім цього, рекомендовано використання компресійної білизни.

Іноді доводиться вдаватися до ультразвуковому обстеженнювен ніг.
Обов'язково перед операцією проводиться профілактика інфікування. Для цього використовують препарати із групи захищених пеніцилінів типу амоксиклаву у вигляді внутрішньовенних уколівразом із наркозом. Можуть призначати такі антибіотики як цефуроксим та метронідазол.

Ускладнення під час операції

При вагінальному методі можливі ускладнення під час втручання:

• Пошкодження кишечника,
• Пошкодження сечового міхура,
• Пошкодження сечоводу,
• Вислизання судин та поява гематом під час втручання.

Пошкодження сечового міхура - це ускладнення, що досить часто зустрічається при порожнинних операціях. Для попередження перед втручанням міхур звільняється від сечі. Це ускладнення неприємне, проте воно не є небезпечним і дуже швидко виправляється. На сім днів вставляється спеціальний катетер і міхур зашивається. Іноді незначні ушкодження сечового міхура усуваються самостійно.

Гематоми можуть утворюватися найчастіше за недостатньо відточеної техніки проведення операції. З усіх кровотеч найбільшу небезпеку становить кровотеча з судин яєчника, що підвішує апарату. Такі гематоми потрібно виявляти якомога раніше, адже вони дуже швидко збільшуються.
Сечовід ушкоджується при перетині судин матки, зв'язування яєчника. Якщо існує можливість травми сечоводу, внутрішньовенно вливають метиленову синь, пошкодження зашивають. Якщо він повністю перерізаний, накладають анастомоз.

Ускладнення після операції

За статистикою ускладнення розвиваються у 4 випадках з 10 при абдомінальній гістеректомії та у 2,5 випадках при вагінальній.
Найпоширенішим ускладненням є післяопераційна лихоманка, що спостерігається у кожної третьої пацієнтки.
Кровотеча після операції може розвинутись при порушенні техніки проведення операції, при недостатньо ретельному накладенні швів, а також похибках кровоспинних процедур.

Якщо техніка операції була порушена, кровотеча спостерігається зовнішнє, через піхву. У такому разі лікарі можуть проводити кровоспинні процедури інтравагінально. Пацієнтці вводиться знеболювальне і в умовах хірургічного відділеннявідкачують кров, затискають місця, що кровоточать і зашивають їх повторно. Якщо кровотеча не припиняється, проводять повторну операцію.

Крім цього, існує невелика ( менше 5%) ймовірність розвитку наступних ускладнень:

• Інфікування ранової поверхні,
• Гнійні процеси в гематомах,
• Формування спайок,
• Ознаки менопаузи,
• Випадання піхви,
• Біль у нижній частині спини,

Є й такі ускладнення, які можуть дати себе знати через деякий час після операції:

• Випадання кишечника через купол піхви,
• Кровотеча з купола піхви,
• Відмирання тканин бані піхви.

Такі ускладнення більш характерні для пацієнток із порушенням обмінних процесів, анемією, кахексією, запорами, а також при застосуванні для зашивання невідповідного шовного матеріалу.
При таких ускладненнях обробляють ранову поверхню і накладають додаткові шви, залишаючи дренаж. Призначаються антибіотики та засоби, що прискорюють загоєння.

Існують дані про те, що ампутація матки з часом призводить до розвитку остеопорозу, хвороб серця, порушення лібідо, згасання функції яєчників, болю в суглобах, нудоті.

Нещодавно померла знаменита американська актриса Елізабет Тейлор. Їй теж свого часу була проведена аналогічна операція, а померла вона від проблем із серцем. На думку лікарів, у жінок, які пережили цю операцію, втричі збільшується ризик серцевих захворювань. Але є й такі дослідження, які стверджують, що жінки без матки живуть довше за своїх однолітків.

У багатьох жінок, які перенесли видалення матки, майже відразу після операції розвивається ранній клімактеричний синдром у тяжкій формі, інші уникають цього.
Смертність після операцій цього типу не велика. Після порожнинної операціїгинуть 86 осіб із 100 тисяч прооперованих, а за піхвової – 27 осіб.

Посткастраційний синдром

Ознаки посткастраційного синдрому розвиваються через 7-21 день після операції і наростають протягом 2-3 місяців.

До ознак посткастраційного синдрому відносять:

• Порушення вегетативно-судинної системи. Це дуже поширені порушення, що спостерігаються у двох третинах випадків: порушення серцевого ритму, припливи, посилення роботи потових залоз, стрибки тиску,
• Порушення роботи ендокринної системиспостерігаються у 15% пацієнток: збільшення маси тіла, збільшення холестерину та цукру в крові,
• Порушення психіки спостерігаються у 12% випадків: нервозність, безсоння, розсіяність, пригніченість, надмірна чутливість.

За статистикою за останнє десятиліття збільшилась кількість ендокринних порушеньі зменшилося нейровегетативність.

Через три – п'ять років після операції порушується робота органів сечовиведення: цистит, кольпіт, цисталгія та порушується структура кісткової тканини. Більше пізніх стадіяхрозвивається пародонтоз, оскільки погіршується відновлення тканин ясен.
Дане ускладнення спостерігається у 65 - 80% жінок, які перенесли часткове або повне видаленняматки. Тяжче і частіше посткастраційний синдром розвивається у жінок у віці пременопаузи, оскільки видалення яєчників та матки під час фізіологічного згасання статевої системи порушує природну інволюцію та викликає порушення пристосувальних систем.

Лікування посткастраційного синдрому полягає у замісному прийомі гормональних препаратів. Тривалість терапії від 2 років та довше. Зазвичай цих цілей призначають двофазні гормональні препарати. Якщо синдром протікає в легкій формі, замісну гормональну терапіюне призначають. Дуже корисний прийом вітамінних препаратів. Також слід збалансувати раціон, основою його мають стати рослинні продукти. Для нормалізації сну та настрою призначаються транквілізатори. Дуже корисні здоровий спосіб життя, тривалі прогулянки, заняття спортом.

Догляд після операції

Вже на другу добу пацієнтка може вставати та ходити. Їй робляться знеболювальні уколи. Перед вставанням з ліжка необхідно перебинтувати ноги еластичними бинтами, після виписки протягом двох місяців потрібно носити компресійна білизната бандаж.
Для попередження тромбоемболії проводиться вливання прямих антикоагулянтів у вигляді підшкірних ін'єкцій. Протягом десяти днів на ніч вводяться ректальні супозиторіїнестероїдних протизапальних препаратів ( диклофенак або індометацин).

Велика увага приділяється відразу після операції нормалізації випорожнень хворий. Для стимуляції кишківника застосовуються препарати, що активізують моторну функцію. Для запобігання парезу кишечника в організм вводяться препарати калію. Шов щодня обробляють зеленкою чи розчином марганцівки. З 4 дня після операції можна розпочинати спринцювання.

Додому відпускають приблизно за тиждень після операції. Статеві акти дозволені не менше ніж через два місяці після операції. Якщо у жінки після виписки погіршується стан, виникає кровотеча, їй потрібно негайно звернутися до лікарні.

Стан після операції

Багато жінок дуже бояться того, що після гістеректомії у них почне рости волосся на обличчі, вони погладшають і раніше постаріють. Ці побоювання є марними, якщо збережені придатки. Згідно з численними дослідженнями, дія яєчників за відсутності матки нічим не відрізняється від такої до операції. Тобто жінки спокійно доживають до передклімактеричного періоду, переходять його, і самопочуття їх не змінюється порівняно з неоперованими однолітками.

Є дані, що після ампутації матки яєчники діють на два роки менше, ніж за збереження матки.
Але якщо врахувати, що гістеректомію призначають як операцію з порятунку життя, коли жінка страждає від погіршення самопочуття, у неї збільшено об'єм живота. при великих міомах), анемія при ендометріозі, синдром хронічної втоми, то операція, загалом, лише покращить її самопочуття.
Пройде синдром хронічної втоми, нормалізується якість життя, покращиться емоційний станжінка відчуває енергію і бадьорість. Крім цього, одразу ж зникає ймовірність розвитку раку матки.

Реабілітація

Оскільки операція проходить під загальним наркозом, для того, щоб прийти до тями потрібно буде кілька годин. Для того, щоб жити як завжди, знадобиться ще кілька тижнів. Ці кілька тижнів потрібно буде періодично відвідувати лікарі для огляду. Зазвичай, організм повністю відновлюється від місяця до двох. Після втручання жінка має багато відпочивати, висипатися і в жодному разі не навантажувати себе роботою. Спочатку потрібно починати з найлегшої домашньої роботи.

Ще перебуваючи у лікарні, потрібно, по можливості, більше ходити палатою. Це активізує кровотік та знизить ймовірність тромбоутворення. Сформуватися тромби можуть як і основних венах ніг, і у легких. Не слід піднімати важкі предмети щонайменше 6 місяців після операції. Це запобігатиме ймовірності опущення склепіння піхви. У раціоні має бути достатньо заліза – воно допоможе швидше загоєти шви. Пити потрібно достатньо, це допоможе запобігти запору. Лікар обов'язково призначить гімнастику, яку треба робити.

Психіка після операції

У ранньому післяопераційному періоді– два – три місяці після втручання, у пацієнток більше виражена астенічна складова ( синдром хронічної втоми). За нього жінка слабка, вдень її тягне поспати, вона нервозна і дратівлива, страждає від нестійкості настрою, часто болить голова. Поступово фізичний станїї покращується, але з'являються афективні порушення (депресивні та маніакальні настрої). Менш страждають на психічно зрілі жінки, які мають міцну родину, хорошу роботу.

Ампутація матки сприймається жінками як втрата молодості, жіночності та поява ознак старості. Найлегше переносять операцію ті жінки, які вже досягли пременопаузального віку, мають дітей. У молодих жінок операція гістеректомії викликає відчуття неповноцінності. Жінки вважають, що вони зменшать лібідо, а також знизиться фізична активність.
Значно погіршується психологічний стану жінок, яким видаляють як матку, а й придатки. Оскільки вже через кілька тижнів після операції починаються прояви посткастраційного синдрому.

Погано те, що більшість жінок, які потрапляють на операцію з видалення матки, навіть не уявляють, які процеси відбуватимуться в їхньому організмі далі. Вони не можуть психологічно підготуватися до них, і все, що відбувається, виявляється неприємною несподіванкою.

Перед застосуванням слід проконсультуватися з фахівцем.

Піхвова гістеректомія- операція з видалення матки через розріз у верхній частині піхви. Також під час операції можуть бути видалені яєчники. До переваг процедури належать: невелика крововтрата в порівнянні з абдомінальною гістеректомією, короткий реабілітаційний період, менш виражений больовий синдром. Однак, не дивлячись на це, гістеректомія проводиться піхвовим шляхом тільки у 30% жінок, що пов'язано з показаннями до цієї операції: достатня рухливість та невеликий розмір матки, відсутність патологій органів малого тазу, нормальні розмірипіхви. Можливі ускладнення: інфікування, формування спайок, кровотеча, є підвищена ймовірність ушкодження суміжних органів через малу можливість огляду.

Класифікація:

Існує кілька основних модифікацій операції піхвової екстирпації матки: за Мейо, Ёлкіну, Александрову, Персіанінову та ін.

Показання до операції:

Опущення та випадання внутрішніх статевих органів, патологія матки (у тому числі повне та неповне випадання матки, міома матки невеликих розмірів, ендометріоз матки), при якій потрібне її видалення.

Протипоказання:

Лапаротомія в анамнезі з вираженим спайковим процесом у черевній порожнині (відносне протипоказання); поєднана патологія (наприклад, пухлина яєчника), коли необхідно проведення ревізії черевної порожнини. Великі розміри матки – не абсолютне протипоказаннядля вагінальної гістеректомії.

Умови проведення операції:

При відсутності екстрених свідченьне можна виконувати оперативне втручання за наявності гострих запальних захворюваньбудь-якої локалізації (у тому числі ГРЗ, грип), наявності гострих запальних захворювань піхви та шийки матки. За наявності екстрагенітальної патології необхідно проводити ретельну передопераційну підготовку для досягнення компенсації чи ремісії процесу.

Методи знеболювання:

Переважно використання регіонарної (спінальної або епідуральної) анестезії, а також комбінованої анестезії, ендотрахеального наркозу.

Техніка операції:

Вибір техніки проведення операції залежить від ступеня усунення матки, наявності та ступеня елонгації шийки матки, наявності чи відсутності зрощень у черевній порожнині, патології матки та придатків.

Техніка операції піхвової екстирпації матки за Мейо:

Виробляють циркулярний розріз стінки піхви, відступивши 5-6 см від зовнішнього зіва (або по останній поперечній складці піхви). Зімкнутими ножицями Купера, введеними під фасцію, відшаровують сечовий міхур від фасції, що покриває його, просуваючи ножиці до верхнього кута рани (при цьому кінці ножиць повинні просвічувати через фасцію, щоб не поранити сечовий міхур). Серединним розрізом розсікають фасцію до верхнього кута рани. Сечовий міхур додатково відокремлюють від фасції до бічних його відділів, потім від шийки матки та очеревини у напрямку вгору, розсікаючи передміхурову клітковину. В результаті оголюється очеревина переднього склепіння, яку розкривають (передня кольпотомія). Шийку матки відтягують максимально вгору, до лону. Затискачем Микулич захоплюють задню стінку склепіння піхви і розсікають її ножицями (задня кольпотомія). Розріз доводять до місця відходження крижовоматкових зв'язок. На задню стінку піхви, захоплюючи розкриту очеревину, накладають три окремі лігатури, нитки беруть на тримачки. Кульові щипці накладають на передню стінку матки і «вивихають» її в передній отвір рани. Накладають затискачі та поетапно перетинають крижово-маточні, кардинальні зв'язки та пучки маткових судин з обох боків. Накладають міцні затискачі на верхні відділи широких зв'язок, що включають круглі зв'язки матки та кукси придатків матки (маткові кінці труб та власні зв'язки яєчників), і відсікають матку. Тканини, взяті в затискачі (зв'язки, судини, кукси придатків) зшивають зустрічним кушнірним швом, намагаючись не проколоти судини. Накладання шва починають згори, знімаючи поступово затискачі. Кушнірний шов міцний, добре затягується, немає необхідності в окремій перев'язці судин, що значно скорочує час операції. Однак проведення даної маніпуляції можливе лише за наявності достатнього досвіду, впевненості хірурга та точної роботи операційної бригади. Несвоєчасне зняття затискачів - надто раннє або, навпаки, пізніше, може призвести до вислизання судин і кровотечі або формування гематоми. У зв'язку з цим відсутність достатнього досвіду можна окремо прошити і перев'язати всі пересічені утворення (хрестцовоматкові, кардинальні зв'язки, кукси маткових судин і придатків матки). Після цього пошити їх між собою (крижовоматкові з крижовоматковими, кардинальні зв'язки з кардинальними тощо) окремими вікриловими швами. Для створення міцної підтримки сечового міхура зв'язки матки фіксують до стінок піхви. З цією метою голку вколюють відразу у верхнього кута рани через слизову оболонку піхви, фасцію та очеревину сечового міхура, верхній відрізок з'єднаних маткових зв'язок за матрацним швом і виколюють через описані шари у зворотному напрямку протилежного краю рани. Тієї ж ниткою роблять другий шов, захоплюючи краї тільки слизової оболонки піхви. Таких швів накладають кілька, відступивши 1,5-2 см донизу від першого. Цими швами піхву стінку фіксують до з'єднаних між собою зв'язків матки. Останній шов зміцнює стінку піхви в області кукси крижовоматкових зв'язок. При такому накладенні швів кукси зв'язок розташовуються екстраперитонеально. Заднє склепіння піхви закривають вузловими швами, накладаючи їх у поперечному напрямку. Виробляють кольпоперинеолеваторо-пластику.

Техніка оперативного втручання без значного опущення матки і стінок піхви:

Шийку матки захоплюють двозубчастим затиском таким чином, щоб у захоплення потрапили відразу передня і задня її губи (надійна фіксація матки при малій її рухливості є однією з умов успішного виконання цієї операції), і максимально зводять її. Після фіксації матки користуються коротким дзеркалом, при необхідності – бічними витягами (для поліпшення огляду можна фіксувати малі статеві губи до шкіри). Виробляють кругоподібний розріз піхви на межі його переходу на шийку матки (за останньою поперечною складкою) і відшаровують його тупим і гострим шляхом. Накладають затискачі на кардинальні зв'язки, перетинають та лігують їх вікрилом із прошиванням, лігатури беруть на тримки. Підтягуючи матку вниз, роблять відшаровування сечового міхура до міхуровоматкової складки. Одним із прийомів, що значно полегшують проведення операції в умовах малої рухливості матки, є розтин заднього склепіння піхви, так як це дозволяє добре зорієнтуватися в анатомічних співвідношеннях. Після того як розкрито заднє склепіння піхви, перетинають і лігують з прошиванням крижовоматкові зв'язки, при цьому матка набуває все більшої рухливості. Розкривають міхурово-маткову складку і підшивають її до слизової оболонки піхви (багато хірургів відразу після достатньої мобілізації сечового міхура розкривають міхурово-маткову складку, а потім розкривають заднє склепіння піхви - все це залежить від особистих уподобань хірурга і його навичок). Дно матки захоплюють кульовими щипцями і вивихають у рану, після чого стають доступними ребра матки: круглі зв'язки матки, власні зв'язки яєчників та маткові труби. На них накладають затискачі, перетинають та лігують їх вікрилом із прошиванням. При відтягуванні матки на себе і вниз накладають затискачі на маткові судини. Судини перетинають та лігують. Матку видаляють. Після видалення матки рану вшивають таким чином, щоб кукси зв'язок залишилися поза очеревиною. Для цього перший шов накладають зліва таким чином, щоб голка проходила через стінку піхви, листок очеревини, кукси зв'язок і судинний пучок, листок очеревини прямокишковоматкового заглиблення та задню стінку піхви. Потім цим швом захоплюють тільки стінки піхви. Нитку зав'язувати не слід, щоб полегшити накладання шва з іншого боку. Справа шов накладають таким чином, що спочатку захоплюють задню стінку піхви, очеревину прямокишково-маткового заглиблення, кукси судинних пучків і зв'язок, а потім міхурово-маткову складку очеревини і передню стінку піхви. Після того, як нитки протягнуті з обох боків, слід зав'язати вузли. При правильно накладених швах стінки піхви з'єднуються. Культи зв'язок залишаються між листками очеревини та стінкою піхви, тобто. надійно перитонізовано. За потреби можна накласти додатковий шов на стінку піхви. Необов'язково домагатися повної герметичності черевної порожнини, оскільки якщо є відокремлене ранове, то воно виводиться назовні.

Техніка операції у модифікації В.І. Краснопільського та співавт.:

Шийку матки надійно фіксують за обидві губи і максимально зводять донизу, зі слизової оболонки передньої стінки піхви скальпелем викроюють шматок трикутної форми(верхівка на 1,5-2 см нижче зовнішнього отвору сечівника, основа звернена до шийки матки). Розріз продовжують в циркулярний навколо шийки матки (на рівні останньої поперечної складки або по довжині піхви, що формується). Ширина клаптя завжди індивідуальна і залежить від наявності та ступеня цистоцеле. Слизову оболонку піхви відшаровують від передміхурової фасції. Шматок, що відшаровується, повинен бути тонким і складатися тільки зі слизової оболонки, не містити елементів передміхурової фасції, для цього його необхідно фіксувати затискачами Кохера і при відшаровуванні класти на «подушки» 2–3 пальців лівої руки хірурга, весь час пальцями зберігаючи натяг клаптя товщину. Багато хірургів не користуються гідравлічною препаровкою тканин, тобто. не вводять під слизову оболонку розчин анестетика (прокаїну) або ізотонічний розчин натрію хлориду, оскільки вважають, що введення розчину, особливо нерівномірне та надмірне, спотворює анатомічні взаємини та ускладнює орієнтацію. Потім доцільно кілька (приблизно на 1 см) відшарувати краї слизової оболонки від фасції в сторони для їхнього оптимального зіставлення надалі. Для мобілізації сечового міхура при потягуванні шийки матки донизу перетинають сполучнотканинні волокна між сечовим міхуромі шийкою і волокна міхурнопахової перегородки, сечовий міхур гострим і тупим шляхом зміщують догори. Зазвичай межі сечового міхура добре видно, при труднощі його межі визначають за допомогою металевого катетера. Для кращої візуалізації міхуровоматкової складки сечовий міхур відводять догори підйомником, при цьому у верхньому кутку рани оголюється очеревина - вона білуватого кольору і злегка «нависає». Якщо очеревина переднього склепіння добре видно, її розкривають у поперечному напрямку, розріз очеревини продовжують убік (у межах видимості, тобто прозорості) і підшивають до слизової оболонки піхви. При значній елонгації шийки матки до етапу розтину очеревини перетинають і лігують з прошиванням вікрилом кардинальні зв'язки (іноді кілька етапів), нитки беруть на тримку. При утрудненні у відшуканні очеревини переднього склепіння, наприклад, за наявності зрощень (після операції кесаревого розтину, внаслідок ВЗОМТ) попередження поранення сечового міхура і органів черевної порожнини доцільно спочатку зробити задню кольпотомию. Потім, під контролем зору, на пальці, введеному в переднє склепіння, розсікають у безпечному місці plica vesicouterina. Для розтину очеревини заднього склепіння матку відтягують максимально догори, до лону. Розкривають очеревину заднього склепіння піхви (задня кольпотомія). Задню стінку піхви зшивають із очеревиною заднього склепіння окремими вікриловими лігатурами (3-4 шви), нитки беруть на тримку. Перетинають і лігують вікриловими швами хрестцовоматкові зв'язки з обох боків. На даному етапі особливо важливою є надійна фіксація (підшивання) крижовоматкових зв'язок до стінки піхви. Нитки також беруть на тримачки. При натягуванні матки на протилежний бік перетинають і лігують з прошиванням маткові судини, нитки беруть на тримачки. На передню стінку матки накладають кульові щипці та «вивихають» матку в отвір рани переднього склепіння. Уздовж ребер матки накладають затискачі Пайра або будь-які інші міцні затискачі, щоб уникнути вислизання з них тканин після видалення матки. Матку відсікають. Тканини, взяті в затискачі (листки очеревини, круглі зв'язки, маткові кінці труб і власні зв'язки яєчників), прошивають подібним швом і надійно зав'язують з оборотом. За наявності масивних кукс (небезпека зісковзування лігатури або її ослаблення після зменшення набряку кукси) накладають додаткові (страхувальні) шви. Черевну порожнину осушують тупфером, кукси всіх зв'язок та маткових судин підтягують у рану і ще раз оглядають на надійність гемостазу. За потреби накладають додаткові гемостатичні шви. При необхідності видалення придатків після вилучення матки в черевну порожнину вводять довгі дзеркала. При цьому стають доступними воронкотазові зв'язки, на які накладають затискачі. Зв'язки перетинають та лігують. Лігатури беруть на затискачі. Починаючи з верхнього кута рани, проводять перитонізацію кисетним вікриловим швом на вбудованій голці таким чином, щоб кукси всіх зв'язок і судинного пучкарозташовувалися екстраперитонеально. При правильної технікипроведення операції та перитонізації все більші кровоносні судини, які можуть дати значну кровотечу в післяопераційному періоді, будуть розташовані екстраперитонеально, кровотеча буде зовнішньою (в екстраперитонеальний простір і потім у купол піхви), де вона більш доступна для діагностики та надання допомоги, ніж внутрішньочеревна кровотеча. Додатково поетапно зшивають між собою кукси придатків матки, маткових судин, кардинальних та крижово-маткових зв'язок. Накладають окремі вікрилові шви на слизову оболонку передньої стінки піхви. Заднє склепіння піхви формують окремими вікриловими швами, накладаючи їх у поперечному напрямку. Обов'язковим етапом операції є кольпоперинеолеваторопластика.

Ускладнення:

• поранення сечового міхура при його мобілізації або розтині переднього склепіння;
• поранення прямої кишки або прилеглого відділу кишечника при розтині заднього склепіння;
• поранення сечоводу – рідкісне ускладнення, для його профілактики затискачі в процесі операції необхідно накладати безпосередньо по шийці матки, потім – по ребрам матки;
• вислизання судин, формування гематом у процесі операції.

Ця операція дуже хороша в тих випадках, коли показано повне видалення матки через її доброякісної патологіїабо раку in situ шийки матки. Описана методика є дуже простою і легкою, тому операція займає трохи часу. Операція складається з чотирьох основних етапів: 1) розтину переднього та заднього дугласових просторів для оголення широких зв'язок; 2) послідовного захоплення затискачами широкого зв'язування від крижово-маточних і кардинальних зв'язок до маткової труби, власної зв'язки яєчника і круглої зв'язки; 3) підвішування кукси піхви шляхом підшивання до неї крижово-маточних та кардинальних зв'язок; 4) створення дуплікатури крижово-маткових зв'язок по середній лінії для закриття дугласового простору та усунення можливості розвитку ентероцеле. Підвішування кукси піхви краще виконати безпосередньо в ході операції, а не окремим етапом наприкінці. При виконанні цієї маніпуляції накладають 4 типи швів: 1) початковий шов на крижово-маточні та кардинальні зв'язки; 2) кисетний перитонізуючий шов, який доповнює шви на крижово-маточних, кардинальних зв'язках та культі піхви; 3) обвивний шов по краю кукси піхви; 4) шви, що завершують операцію, що з'єднують крижово-маткові зв'язки поперек середньої лінії.

Метою операції є видалення матки через піхву.

фізіологічні наслідки. Видалення матки призводить до припинення менструацій та настання стерильності. Одночасно усуваються всі існуючі патологічні зміниматки.

Попередження. Слід обережно розкривати передній дугласовий простір, щоб не пошкодити сечовий міхур.

Після розтину переднього та заднього дугласових просторів слід надійно кліпувати широкі зв'язки для зменшення кровотечі.

До накладання обвивного шва на край піхви слід ретроперитонізувати кукси широкої зв'язки.

Піхву не слід повністю ушивати. На його краї слід накласти безперервний обвивний шов синтетичною ниткою 0, що розсмоктується, і залишити піхву відкритим для вільного відтоку виділень.

МЕТОДИКА:

Пацієнтка лежить на спині в положенні для каменесічення, максимально змістивши вперед, щоб її сідниці виступали над краєм столу. Виконують відповідне загальне знеболювання. До початку операції проводять ретельне бімануальне дослідження. Готують до операції вульву та піхву. У піхву вводять широке заднє дзеркало для оголення шийки матки. Для кращого оглядуможна використовувати ретрактори, якими відводять передню та бічні стінки піхви. Шийку матки захоплюють за передню та задню губи двома щипцями і зводять до входу у піхву.

В область перехідної складкидля зменшення кровотечі ін'єктують 10 мл розчину пітресину (10 ОД пітресину розводять у 25 мл ізотонічного розчину хлориду натрію). До цього методу не слід вдаватися у пацієнток із гіпертензією або серцевою аритмією, але у здорових пацієнток пременопаузального віку він може бути дуже ефективним.

Після ін'єкції пітресину слизову оболонку розсікають скальпелем навколо всієї шийки матки. Глибина розрізу має бути такою, щоб не зачіпати лонно-міхурову шийкову фасцію попереду та периректальну фасцію ззаду.

Шийку матки відтягують щипцями вниз, і рукояткою скальпеля відокремлюють сечовий міхур від передньої поверхні нижнього маткового сегмента.

За допомогою пальця сечовий міхур відсепаровують повністю до самої очеревини матково-міхурового простору. Часто цей етап операції виконується недостатньо повно через побоювання поранення сечового міхура. Якщо тканини не роз'єднані до очеревини, розтин переднього дугласового простору виявляється скрутним.

Під слизову оболонку піхви та сечовий міхур вводять ретрактор, яким сечовий міхур відводять назад і вгору. При цьому легше знайти маточно-міхурову складку очеревини. Вона виникає у вигляді білої смуги впоперек нижнього сегмента. Шийку матки сильно відтягують донизу, складку очеревини захоплюють тонким затиском і розтинають гострими зігнутими ножицями.

Якщо підняти складку очеревини на тонких затискачах, утворюється отвір, що веде в черевну порожнину. У цей отвір слід ввести палець і обстежити область, що відкрилася, щоб: 1) переконатися в тому, що це дійсно черевна порожнина, а не сечовий міхур, і 2) можливо, виявити якісь патологічні зміни, не знайдені при обстеженні до операції. Нижче пальця в отвір вводять ретрактор.

Тепер шийку матки відводять до лонного зчленування, відкриваючи задній дугласовий простір. Черевину цього простору натягують за допомогою тонких затискачів і розкривають вигнутими ножицями.

У отвір, що утворився, вводять палець, яким проводиться дослідження, аналогічне попередньому. Після розтину заднього дугласового простору можливе вилити близько 75-100 мл перитонеальної рідини. У цей простір вводять другий ретрактор.

Широке вагінальне дзеркало видаляють. За допомогою двох ретракторів широко оголюють широку зв'язку (від крижово-маткової зв'язки до яєчникової та круглої зв'язок та маткової труби). Пальцем, введеним у задній дугласовий простір, знаходять місце прикріплення крижово-маткової зв'язки до нижнього маточного сегмента.

Шийку матки відводять вперед і вбік, а вигнутий затискач вводять у задній дугласовий простір і перетискають їм крижово-маткову зв'язку. Затискач треба накладати в безпосередній близькості від шийки матки, щоб частина тканин шийки матки також потрапила в затискач. Це роблять для запобігання можливому пораненню сечоводів при надмірно латеральному накладенні затиску.

Крижово-маточну зв'язку перетинають вигнутими ножицями.

На куксу зв'язки синтетичної ниткою, що розсмоктується, 0 накладають фіксуючий шов-лігатуру. Це перший з 4 типів швів, що накладаються для підвішування кукси піхви. На рис. А показано, що перший укол виконують після закінчення затиску і нитку проводять через товщу крижово-маткової зв'язки і край слизової оболонки піхви. На рис. У видно, що другий укол роблять під затиском на рівні середини зв'язки і нитка при цьому проходить через слизову оболонку піхви і товщу зв'язки. При цьому кукси зв'язки з'єднується з куксами піхви, сприяючи кращому гемостазу і виконуючи функцію, що підвішує.

Кінці лігатури беруть на затискач та натягують. Цей шов не тільки лігує куксу, а й фіксує ніжку зв'язки до кукси піхви.

Продовжуючи натягувати шийку матки, кардинальні зв'язки беруть на затискачі та перетинають у безпосередній близькості від нижнього маткового сегмента.

Культи кардинальних зв'язок лігують синтетичною ниткою, що розсмоктується 0. Тут фіксуючий шов-лігатура не застосовується через побоювання викликати розвиток гематоми в цій рясно кровопостачається області. Перш, ніж проводити лігування широкого зв'язування вгору, виконують лігування крижово-маткових і кардинальних зв'язок з протилежного боку.

Після кліпування, розсічення та лігування крижово-маточних і кардинальних зв'язок з обох боків, залишається частина широкої зв'язки, що прикріплюється до нижнього маточного сегменту і несе в собі нижню маточну артерію. На неї поруч із шийкою матки накладають затискач. При накладенні одного затиску ризик пошкодження сечоводу менше, ніж при накладенні двох, оскільки другий, латеральний, затискач може зачепити сечоводу.

Крижово-маточні та кардинальні зв'язки та маткові артерії з обох боків захоплені затискачами, розсічені та ліговані. Шийку матки відтягують вперед та вгору по середній лінії. Задню стінку матки захоплюють довгозубими щипцями (як для щитовидної залози) і поступово, без особливих зусиль, витягають дно матки назовні.

Щипці на шийці та стінці матки утримують однією рукою, а палець іншої руки вводять під пучок з круглої та яєчникової зв'язок та маткової труби до раніше лігованої нижньої ділянки широкої зв'язки.

Два великі вигнуті затискачі накладають на вищелений пучок, що складається з маткової труби, круглої та яєчникової зв'язок; пучок перетинають поблизу дна матки.

Культю, що утворилася, лігують двічі. На рис. А показано, що перша лігатура є простим обв'язуванням кукси синтетичної ниткою 0, що розсмоктується. Лігатуру накладають відразу за другим затиском, який до зав'язування знімають; лігатура розташовується на ділянці. Перший затискач, що залишається, в момент зав'язування лігатури на короткий часвідкривають і потім знову закривають, що дозволяє щільно пов'язати всі структури, що входять до цієї кукси.

На рис. В показано накладення другої фіксуючої лігатури з прошиванням кукси в середній її частині. На рис. З видно, що лігатуру зав'язують по обидва боки кукси до зняття затиску, що залишається. На рис. D кукс повністю лігована і кінці другої лігатури взяті на затиск.

Передній та задній ретрактори видалені, а у піхву введено широке заднє дзеркало. Передню стінку піхви піднімають коротким ретрактором; при цьому краще видно краї кукси піхви. Одночасно стає видимою вся лігована широка зв'язка - від кукси маткової труби, круглої та яєчникової зв'язок спереду, до кукси крижово-маткової зв'язки ззаду. У черевну порожнину вводять марлевий тампон, яким відводять яєчники, маткові труби та кишечник, що покращує огляд структур широкого зв'язування. Культи всіх вищезгаданих структур ще раз оглядають для оцінки гемостазу. Якщо виявляється куча, що кровоточить, або частина її, на місце кровотечі накладають гемостатичний затискач, а потім шов-лігатуру. Краще, якщо цей шов захоплюють тканини на кінці затиску і край слизової піхви. Якщо кровоточить ділянка досить велика, то всю куксу широкої зв'язки можна обшити безперервним швом синтетичної ниткою, що розсмоктується, 0, одночасно з'єднуючи її з краєм слизової піхви. Накладати гемостатичний шов треба з обережністю, не глибше первинних швів, щоб не пошкодити сечоводу.

Край очеревини, що покриває сечовий міхур, знаходять шляхом взяття на затиск передньої стінки піхви та поступового підтягування стінки сечового міхура вниз у піхву.

Перитонізація малого таза шляхом накладання кругового кисетного шва є другим кроком у підвішуванні кукси піхви. Шов починається біля переднього краю очеревини та кукси маткової труби, круглої та яєчникової зв'язок. Після підшивання цієї кукси до краю піхви шов-триманку на ній можна зрізати. Потім продовжують накладати шов вниз до кукс кардинальної та крижово-маткової зв'язок, які з'єднують з краєм піхви, щоб забезпечити його додаткову підтримку. Далі шов переходить на очеревину заднього дугласового простору, яку підшивають одним-двома стібками. Тепер шов переходить на протилежний бік, причому нитку проводять з боку внутрішньої поверхні кукси крижово-маткової зв'язки назовні через слизову оболонку піхви. Шви-трималки на куксах крижово-маткових зв'язок не зрізають, тому що вони знадобляться надалі. Шов продовжують накладати вгору, захоплюючи куксу маткової труби, круглої та яєчникової зв'язок. Шов-триманку на ній зрізають. Останні витки шва накладають на край очеревини, що покриває сечовий міхур. Після затягування кисетного шва весь малий таз виявляється перитонізованим, а кукси широкого зв'язування ретроперитонізованими.

Просвіт кукси піхви залишають відкритим для відтоку виділень та запобігання післяопераційному абсцедування в малому тазі. Закриваючий край кукси піхви безперервний обвивний шов синтетичної ниткою, що розсмоктується, 0 починають накладати з позиції, що відповідає 12 годин, і продовжують по краю піхви до куксів крижово-маткової і кардинальної зв'язок, які ще раз прошивають і фіксують до культи в . Ті самі дії виконують і з протилежного боку. Далі шов продовжують вгору, до місця його початку, завершуючи закриття краю кукси. Два шватримки на куксах крижово-маткових зв'язок пов'язують між собою, закриваючи тим самим задній дугласовий простір і зменшуючи ймовірність виникнення ентероцеле.

Завершуючи операцію, слід оглянути верхні відділи піхви з метою оцінки гемостазу. Ми вважаємо за краще катетеризувати сечовий міхур в кінці операції, а не на початку, тому що наповнений сечовий міхур краще видно і ймовірність його поранення менша. Катетер у міхурі залишати не слід, як не слід і вводити у піхву ніякі тампони. Антибіотикотерапію слід розпочинати ще до операції.

Цю операцію проводять жінкам похилого віку при випаданні матки, подовженій гіпертрофованій шийці та вивернуті піхву, а також при неповному випаданні матки, якщо з якихось причин інші способи оперативного лікуваннянебажані або ненадійні (ожиріння, залізисто-м'язова гіперплазія, ерозія та інші передракові стани шийки матки). При повному випаданні матки екстирпація органу показана жінкам віком 45-50 років, якщо збереження матки нераціональне (ерозія, залізисто-м'язова гіперплазія шийки матки, ектропіон, поліпоз ендометрію та інші передракові захворювання тіла та шийки матки).

Операцію екстирпації матки щодо її випадання легше виконати під загальним ендотрахеальним наркозом або епідуральною анестезією. Будь-який вид знеболювання бажано доповнити інфільтраційною новокаїновою анестезією.

Операцію починають з викроювання трикутного клаптя з передньої стінки піхви. Добре натягнувши шийку матки щипцями на себе і донизу, роблять два розрізу, що розходяться під гострим кутом, які починають на відстані 1-2 см. від зовнішнього отвору сечівника (а, б). Спочатку розрізи проходять по передній стінці піхви, потім з бокових і закінчуються на бічних поверхнях шийки матки. Розріз зроблений правильно, якщо краї рани розходяться на 0,5 см. Далі, захопивши верхній кут викроєного клаптя затискачем Кохера, відтягують його, а ножицями підсікають пучки сполучної тканини між сечівникомі передньої стінкою піхви, намагаючись проникнути в шар пухкої сполучної тканини; кінцями ножиць або тупфером клапоть відшаровують, періодично підсікаючи сполучнотканинні перемички. Краї піхви відсепаровують у сторони приблизно на 2 см, щоб зробити ширшим доступ до сечового міхура. У ході операції не слід будь-що розшаровувати тканини тільки тупим або тільки гострим шляхом, слід використовувати обидва способи.

У самої основи відсепарованого клаптя в області передньої поверхні шийки матки пучки сполучної тканини, натягнуті піднятим сечовим міхуром, найкраще розсікти ножицями, після чого сечовий міхур відокремлюють за допомогою тупфера до складки очеревини міхурово-маткового поглиблення. Брюшину слід розкривати лише під контролем зору, захопивши її затискачем Кохера чи пінцетом.

Якщо відразу не вдалося знайти складку очеревини міхурово-маткового заглиблення, можна захопити щипцями надпіхвову частину шийки матки і сильно звести. При цьому разом із шийкою підтягується і очеревина, яку тепер легше виявити та розкрити. Якщо це не допомогло, можна розсікти передню стінку шийки матки до очеревини, після чого захопити її затиском або пінцетом і розкрити. Слід зазначити, що труднощі при знаходженні і розтині очеревини зустрічаються лише в окремих випадках, коли оператор, відшаровуючи сечовий міхур, не проник у шар пухкої сполучної тканини. У подібних випадках необхідно зупинитися і спокійно розібратися у топографічних співвідношеннях шийки матки та сечового міхура і лише після цього продовжувати операцію. З черевної порожнини матку можна витягти вказівним пальцем, підведеним під її прямокишкову поверхню, або за допомогою кульових щипців. Захопивши тіло матки, підтягують його, а іншими щипцями захоплюють матку ближче до її дна. Так, поступово підтягуючи, виводять матку із черевної порожнини.

Фіксувавши дно матки щипцями, слід добре відтягнути його на себе донизу і в бік, протилежний до тієї, з якої передбачається почати операцію видалення матки ( в: 1 - матка виведена з черевної порожнини; 2 – край вагінальної рани; 3 – на власну зв'язку яєчника та маточну трубу зліва накладено затискач і показана лінія розрізу). Якщо маткові труби та придатки матки не змінені і немає необхідності їх видаляти, затискачем Кохера або Микулича перетискають паралельно краю матки маткову трубу, власну зв'язку яєчника та круглу зв'язку матки та розтинають. Відтягуючи матку ще більше убік, перетискають та перерізають маткові судини. Якщо маткові труби та яєчники змінені та збереження їх нераціонально, то перерізають на затиску Кохера зв'язку, що підвішує яєчник, та круглу зв'язку матки (відповідно з обох боків разом або окремо кожну).

У такому порядку звільняють матку та з іншого боку. Потім її відтягують максимально донизу, щоб стали доступними прямокишково-маткові зв'язки. Черевину прямокишково-маткового поглиблення розсікають, трохи відступивши від місця відходження прямокишково-маткових зв'язок після чого на кожну зв'язку накладають затискач Кохера і розтинають зв'язки. Стінку піхви, на якій тепер висить матка, перерізають ножицями. Після видалення матки, коли операційне поле повністю відкрите, затискачі замінюють на лігатури.

Черевну порожнину закривають так, щоб усі кукси були розташовані позачеревно. Для цього кукси зв'язок, маткових трубі яєчників однієї сторони відтягують убік і прошивають кетгутовою ниткою середньої товщини край очеревини міхурово-маткового заглиблення, очеревину зв'язок вище місця їх перев'язки та листок очеревини прямокишково-маткового заглиблення ( г: кукси зв'язок матки розведені в сторони - 2, лігатура проведена через передній листок очеревини - 1 і виведена через задній листок очеревини - 3). Лігатуру накладають так, щоб добре звести листки очеревини, потім підводять під кукси і з іншого боку зав'язують (д:1,2 - передній і задній листки очеревини з'єднані двома вузлуватими швами, якими одночасно перев'язують і кукси зв'язок - 2; отвір у очеревині - 4 ). Так само обшивають кукси зв'язок і з протилежного боку. В результаті всі кукси виявляються поміщеними поза очеревиною. Отвір, що залишився, в очеревині закривають безперервним кетгутовим швом. В окремих випадках кукси зв'язок однієї сторони можна пов'язати з культами іншої сторони. В результаті зрощення кукс всіх зв'язок матки утворюється потужний рубець, що перешкоджає опущенню піхви.

Задню стінку сечового міхура, вірніше, пухку сполучну тканину в його задньої стінкислід вшити кисетним швом або вузлуватими швами, що перехрещуються. Краї вагінальної рани краще з'єднувати вузлуватими швами з прошиванням підлягають тканин, щоб не залишалося порожніх просторів, де могла б утворитися гематома або могло б статися скупчення ранового відділення, що може нагноитися.

Після цього приступають до кольпоперинеорофії.

Основними моментами операції піхвової екстирпації матки при її випаданні після підготовки операційного поля є:

максимальне зведення шийки матки щипцями та інфільтрація околопіхвової та навколоміхурової клітковини 0,25% розчином новокаїну з метою гідропрепарування;

проведення окреслюючих розрізів та відсепарування трикутного клаптя з передньої стінки піхви;

відсепарування країв піхви в сторони та сечового міхура від шийки матки;

розтин очеревини міхурово-маткового заглиблення;

виведення матки з черевної порожнини;

одномоментне перетискання та перерізання маткових труб, власних зв'язок яєчника та круглих зв'язок матки спочатку з одного, потім з іншого боку;

перетискання та перерізання маткових судин з обох сторін;

перетискання та перерізання прямокишково-маткових зв'язок та прямокишково-маткової складки очеревини;

розсічення стінки задньої частини склепіння піхви;

заміна затискачів лігатурами;

закриття черевної порожнини з позаочеревинним розташуванням кукс;

ушивання задньої стінки сечового міхура;

з'єднання країв рани передньої стінки піхви;

викроювання та відсепарування трикутного клаптя із задньої стінки піхви;

ушивання передньої стінки прямої кишки і накладення занурювальних швів на околопіхвову і околопрямокишкову клітковину;

з'єднання м'язів, що піднімають Задній прохіддвома лігатурами;

з'єднання країв рани піхви та промежини вузлуватими кетгутовими швами.