Domov Odstranění Poskytování první pomoci v nemocniční fázi fenomenologie lékařských omylů. Klinické příklady

Odstranění

Poskytování první pomoci v nemocniční fázi fenomenologie lékařských omylů. Klinické příklady

Opatření přijatá u pacientů se zástavou oběhu a dýchání jsou založena na konceptu „řetězce přežití“. Skládá se z akcí prováděných postupně na místě incidentu, během přepravy a během léčebný ústav. Nejdůležitějším a nejzranitelnějším článkem je primární resuscitační komplex, protože během několika minut od okamžiku zástavy oběhu dochází v mozku k nevratným změnám.

■ Je možná primární zástava dechu i primární zástava oběhu.

■ Příčinou primární zástavy oběhu může být infarkt myokardu, arytmie, poruchy elektrolytů, plicní embolie, ruptura aneuryzmatu aorty atd. Existují tři možnosti zástavy srdeční činnosti: asystolie, fibrilace komor a elektromechanická disociace.

■ Primární zástava dechu (cizí tělesa v dýchacím traktu, úraz elektrickým proudem, utonutí, poškození centrální nervové soustavy atd.) je detekována méně často. Než začne pohotovostní lékařská péče, zpravidla se rozvinula komorová fibrilace nebo asystolie. Známky zástavy oběhu jsou uvedeny níže.

■ Ztráta vědomí.

■ Absence pulsu v karotických tepnách.

■ Zastavení dýchání.

■ Rozšíření zornice a nedostatek reakce na světlo.

■ Změna barvy pleti.

K potvrzení zástavy srdce stačí přítomnost prvních dvou příznaků.

Primární resuscitační komplex se skládá z následujících činností (obr. 2-1):

■ obnovení průchodnosti dýchací trakt;

■ Ventilace a oxygenace;

■ nepřímá srdeční masáž.

Specializovaný resuscitační komplex zahrnuje tyto činnosti:

■ elektrokardiografie a defibrilace;

■ zajištění žilního vstupu a podávání léků;

■ tracheální intubace.

Pokud najdete osobu v bezvědomí, měli byste na něj zavolat a zatřást mu ramenem.

Pokud člověk neotevře oči a nereaguje, je třeba zkontrolovat spontánní dýchání a puls v krční tepně.

OBNOVENÍ PRŮCHODNOSTI DÝCHACÍCH CEST

Když nastanou nouzové stavy, průchodnost dýchacích cest je často narušena v důsledku retrakce jazyka, aspirace zvratků a krve. Je nutné vyčistit orofarynx:

pomocí tuferu (gázového tamponu) popř

pomocí mechanického nebo elektrického odsávacího zařízení.

Poté musíte provést trojitý manévr Safar: narovnat hlavu v krční páteři, zatlačit spodní čelist dopředu a nahoru a otevřete ústa. V případech, kdy nelze vyloučit zlomeninu krční páteře a nelze narovnat hlavu, je třeba se omezit na pohyb čelistí a otevírání úst. Pokud je zubní protéza neporušená, je ponechána v dutině ústní, protože to zachovává obrys úst a usnadňuje mechanickou ventilaci.

Způsob provedení trojitého manévru Safar: vrhněte hlavu dozadu, natáhněte spodní čelist a otevřete ústa.

Pro obstrukci dýchacích cest cizí těleso Oběť je položena na bok a je provedeno 3-5 ostrých úderů dno dlaněmi v mezilopatkové oblasti, poté se prstem snaží cizí těleso z orofaryngu vyjmout. Pokud je tato metoda neúčinná, provede se Heimlichův manévr: dlaň osoby poskytující pomoc se položí na břicho mezi pupek a xiphoidní proces, druhá ruka se položí na první a provede se tlak zdola nahoru podél střední čáry a také se snaží prstem odstranit cizí těleso z orofaryngu.

Kvůli riziku infekce resuscitátoru při kontaktu se sliznicí úst a nosu a také pro zvýšení účinnosti mechanické ventilace se používá řada zařízení:

■ Zařízení „Key of Life“.

■ Ústní dýchací cesty.

■ Transnazální dýchací cesty.

■ Faryngotracheální dýchací cesty.

■ Dvoulumenná jícnovo-tracheální dýchací cesta (kombituba).

■ Laryngeální maska.

Obvykle se používá orofaryngeální dýchací cesta. Vhodnou velikost určíte změřením vzdálenosti od koutku úst k ušnímu lalůčku. Vzduchovod se zasune ohybem dolů, zasune do poloviny, otočí o 180 stupňů a zasune až na doraz.

Laryngeální maska je endotracheální trubice, která neprochází glottis do trachey, ale má distální konec miniaturní maska, která je umístěna přes hrtan. Manžeta přiléhající k okraji masky je nafouknutá kolem hrtanu a zajišťuje těsné utěsnění.

Laryngeální maska má mnoho výhod, včetně schopnosti vyhnout se prodloužení hlavy v cervikální oblasti, pokud existují kontraindikace.
Obnovení dýchacích cest lze dosáhnout také pomocí laryngeální trubice.
Tracheální intubace se provádí při prodloužené resuscitaci a lze ji provést pouze při dobrém ovládání manipulační techniky. Každý lékař na pohotovosti by měl být schopen provést tracheální intubaci. Tato metoda umožňuje zajistit optimální průchodnost dýchacích cest, snížit pravděpodobnost regurgitace při komplexu resuscitačních opatření a zajistit vyšší intrapulmonální tlak. Některé léky lze navíc podávat endotracheální trubicí.

UMĚLÉ VĚTRÁNÍ

Umělé dýchání je vstřikování vzduchu nebo kyslíkem obohacené směsi plynů do plic pacienta bez nebo s použitím speciálních zařízení. Vzduch vydechovaný člověkem obsahuje 16-18 % kyslíku, proto je účinnější mechanická ventilace atmosférickým vzduchem nebo směsí kyslíku a vzduchu. Každé nafouknutí by mělo trvat 1-2 s. Přiměřenost mechanické ventilace se posuzuje periodickým rozpínáním hrudníku a pasivním vydechováním vzduchu.

Mediální tým obvykle provádí ventilaci buď přes dýchací cesty nebo obličejovou masku, nebo po tracheální intubaci pomocí Ambu vaku.

Narovnání vaku Ambu (ADR - manuální dýchací přístroj)

Provádění umělé plicní ventilace pomocí ADR. (Všimněte si správné polohy rukou.)

Umělá ventilace plic pomocí ADR s připojenou kyslíkovou hadicí.

NEPŘÍMÁ MASÁŽ SRDCE

Po zástavě oběhu na 20-30 minut si srdce zachovává své automatické a vodivé funkce. Hlavním účelem srdeční masáže je vytvoření umělého průtoku krve. Při stlačování hrudníku dochází ke stlačení nejen srdce, ale i plic, které obsahují velké množství krve. Tento mechanismus se běžně nazývá odsávačka mateřského mléka.

U pacientů s fibrilací komor se při absenci defibrilátoru připraveného k použití doporučuje aplikovat prekordiální úder (1-2 ostré údery pěstí do oblasti okraje střední a dolní třetiny hrudní kost ze vzdálenosti alespoň 30 cm).

Při provádění uzavřené srdeční masáže musí být pacient na tvrdém povrchu. Jedna dlaň resuscitátoru je umístěna na spodní třetině hrudní kosti podél střední čáry, druhá je opřena o dorzum první. Doba tlaku a uvolnění je 1 s, interval mezi stlačeními je 0,5-1 s. Hrudní kost dospělého člověka by měla být „stlačena“ do vzdálenosti 5-6 cm. Přestávka ve stlačování hrudníku by při provádění jakýchkoli terapeutických opatření neměla přesáhnout 5-10 s. Kritériem účinnosti uzavřené srdeční masáže je vznik pulzních impulsů v karotických tepnách, krevní tlak v úrovni 60-70 mm Hg, změna barvy kůže.

Pro 2 vstřiky vzduchu proveďte 30 stlačení hrudníku.

ELEKTRICKÁ DEFIBRILACE SRDCE

Elektrická srdeční defibrilace je nezbytnou součástí kardiopulmonální resuscitace. Technika a algoritmus pro její implementaci jsou popsány v článku „Náhlá srdeční smrt“ v části „Mimořádné stavy pro onemocnění kardiovaskulárního systému“.

Energetická sada. Obvykle je okamžitě nainstalováno 360 joulů.

Mazání elektrod gelem.

Místo aplikace elektrod. Sternální elektroda je umístěna v druhém mezižeberním prostoru vpravo. Apikální - na střední axilární čáře.

Pro vybití stiskněte současně obě červená tlačítka. V tomto případě se nesmíte pacienta dotýkat.

ZAJIŠTĚNÍ VENOZNÍHO PŘÍSTUPU A PODÁVÁNÍ LÉKŮ PROSTŘEDEK

Pokud je k dispozici periferní žíla, pak ji použijte, nejlépe po katetrizaci. Pokud zkušený resuscitátor ovládá techniku punkce centrální žíly, lze tuto cestu použít, i když to bude vyžadovat přerušení resuscitační opatření a Není vhodné to dělat déle než 5-10 sekund. Léky se podávají tracheou, pokud byla provedena tracheální intubace, nebo v extrémních případech mohou být léky podány do průdušnice přes krikotyreoidní membránu.

Léky používané při kardiopulmonální resuscitaci.

■ Epinefrin 1 mg intravenózně nebo endotracheálně v dávce 2 mg, zředěný v 10 ml 0,9% roztoku chloridu sodného. Epinefrin zůstává lékem volby při zástavě oběhu.Podávání léku lze opakovat v 5minutových intervalech, i když dávky přesahující 5 mg nezlepšují přežití. Vysoké dávky epinefrinu mohou zvýšit závažnost poresuscitační dysfunkce myokardu,

přispívají k rozvoji těžké hypokalémie - jednoho z hlavních patogenetických faktorů maligních komorových arytmií.

Zvláštní opatrnosti je třeba při použití adrenalinu v případě srdeční zástavy spojené se zneužíváním kokainu nebo jiných sympatomimetik.

■ Atropin 1 mg (1 ml 0,1% roztoku) intravenózně nebo endotracheálně (dávka se zvyšuje 2-2,5krát). Podávání atropinu je indikováno u bradysystolie a asystolie. Podání lze opakovat po 5 minutách, ale celková dávka by během resuscitace neměla přesáhnout 3 mg.

UKONČENÍ RESUSCITACE

Důvodem pro zastavení kardiopulmonální resuscitace je absence známek obnovení krevního oběhu a dýchání při použití všech dostupných metod do 30 minut.

Ve všech případech úspěšné resuscitace musí být pacienti hospitalizováni na jednotce intenzivní péče nemocnice.

Klinický příklad

Muž 50 let. Nepodává žádné stížnosti. (Nevědomý).
Podle příbuzného si několik hodin stěžoval na bolest na hrudi a 2-3 minuty před příjezdem sanitky ztratil vědomí a začal chrápat. Chronická onemocnění nejsou v anamnéze.
Objektivně: Ležící na pohovce na zádech, ojedinělé vzácné dýchací pohyby. Puls v karotických tepnách není detekován. Kůže je bledá a vlhká. Zorničky jsou široké. Beloglazovův příznak není detekován.
EKG odhalí velkovlnnou fibrilaci komor.
Nápověda: V 15.10 začala resuscitační opatření.
Nepřímá srdeční masáž. Průchodnost dýchacích cest (laryngeální trubice) byla obnovena. Manuální ventilace.
15.15 Defibrilace s výbojem 200 J. Monitor ukazuje velkovlnnou fibrilaci komor.
15.17 Defibrilace s výbojem 200 J. Monitor ukazuje velkovlnnou fibrilaci komor.
15.18 Sol. Adrenalini 0,1%-1 ml i.v.
15.20 Defibrilace s výbojem 360 J. Monitor ukazuje velkovlnnou fibrilaci komor.
15.22 Sol. Cordaroni 50 mg/ml – 6 ml IV
15.25 Defibrilace 360 J na monitoru, malovlnná komorová fibrilace.
15.27 Sol. Adrenalini 0,1%-1 ml i.v. Monitor defibrilátoru ukazuje malovlnnou komorovou fibrilaci.
15.30 Na monitoru je izočára.
Sol. Adrenalini 0,1% -1 ml IV pětkrát s intervalem 5 minut.
Uzavřená srdeční masáž, mechanická ventilace.
V 16:00EKG ukazuje izočáru. Ranimace byla shledána neúčinnou.

Po 10 minutách byl zjištěn Beloglazovův příznak. Zjištění úmrtí 16.10.
Ds . Fibrilace komor. Klinická smrt. Resuscitace. Zjištění smrti.
Nahlášeno na policejním oddělení.

3748 0

Klinický případ č. 74

Pacient Kh., 61 let, byl na toxikologické jednotce intenzivní péče 4 dny. Klinická diagnóza. Hlavní: 1. Otrava opiáty, kóma komplikovaná centrálním respiračním selháním. 2. IHD, HD-2, rozšířená ateroskleróza, poinfarktová kardioskleróza, opakovaný infarkt myokardu, hluboká žilní trombóza dolních končetin, plicní embolie.

Komplikace: hnisavá tracheobronchitida, aspirační pneumonie. Poresuscitační onemocnění, encefalopatie smíšeného původu. Souběžně: cysta levé ledviny.

Patologická diagnóza: chronická exogenní (alkoholová) intoxikace, mikronodulární tuková cirhóza jater (fermentémie dle klinických údajů), splenomegalie, tuková dystrofie myokardu (nerovnoměrné prokrvení, ložiska akutní ischemické degenerace buněk myokardu), pankreatická lipomatóza. Stav po detoxikační terapii (infuze, antidotum), pozitivní reakce moči na opiáty.

Hypertonické onemocnění a ateroskleróza: střední ateroskleróza aorty, stenózní pláty Koronární tepny srdce, rozšířená retikulární a fokální náhradní kardioskleróza, hypertrofie myokardu - hmotnost srdce 660 g, hypertenzní angioencefalopatie s ložisky akutních hypoxických změn v neuronech. Chronická bronchitida. Pneumoskleróza. Cysta levé ledviny. Kortikální adenom nadledvin. Ložiska symetrického ischemického měknutí v subkortikálních útvarech obou hemisfér mozek. Konfluentní pneumonie levostranného dolního laloku. Stav po operaci dolní tracheostomie a dlouhodobé mechanické ventilaci.

Důvody nesouladu v diagnózách: naddiagnostikování otrav, podcenění klinických a anamnestických údajů.

P.S. Pozitivní reakce moč na opiáty (kvalitativní vzorek) je nedostatečným důkazem pro diagnostiku otravy (narkotické kóma), protože neposkytuje kvantitativní (toxickou) charakteristiku koncentrace toxikantu v biologickém médiu pacienta, ale pouze indikuje jeho přítomnost. V tomto případě nadhodnocení laboratorních dat vedlo k podcenění klinických a anamnestických informací o přítomnosti těžké somatické patologie u pacienta (ICHS, infarkt myokardu, pneumonie, tromboembolie plicní tepna atd.), která byla hlavní příčinou úmrtí pacienta.

Klinický případ č. 75

Pacient M., 36 let, byl na toxikologické jednotce intenzivní péče 8 hod. Klinická diagnóza. Hlavní: otrava kauterizační kapalinou (pájecí kyselina). Sebevražda. Chemické poleptání horních cest dýchacích, žaludku, III. Exotoxický šok. komplikace: gastrointestinální krvácení. Základní onemocnění: chronické intoxikace alkoholem, alkoholická kardiomyopatie, opilost.

Patologická diagnóza: otrava dichloretanem: tekutý hnědorůžový obsah ve střevech se zápachem dichlorethanu, krvácení pod žaludeční sliznicí, subendokardiální krvácení, nerovnoměrné prokrvení myokardu, městnání a plicní edém, edém mozku, degenerativní změny jater a ledviny. Nestenotická koronární skleróza. Pankreatická fibróza.

Důvody nesrovnalostí v diagnózách: krátká hospitalizace, závažnost stavu.

P.S. V tomto případě sloužily klinické a anamnestické údaje (požití kyseliny a klinické příznaky chemického poleptání žaludku a dýchacích cest) jako základ pro diagnózu otravy kauterizační tekutinou, potvrzenou mimochodem gastroskopickým vyšetřením. V přítomnosti krvácení však nebyly zjištěny krvácení pod žaludeční sliznicí, které jsou stálým příznakem otravy dichloretanem, což mělo zásadní vliv na thanatogenezi fatální výsledek v důsledku nevratného exotoxického šoku. Chyba v diagnóze je způsobena neprovedením chemicko-toxikologického krevního testu za přítomnosti zřetelného zápachu dichlorethanu.

Klinický případ č. 76

Pacient A., 38 let, strávil na toxikologické jednotce intenzivní péče 45 minut. Klinická diagnóza: otrava směsí léky za účelem samoléčby (Trichopol, Stugeron, Spazgan). Chronický alkoholismus. Opilý stav. Dekompenzovaná metabolická acidóza. Hnisavá tracheobronchitida. Atelektáza pravá plíce? Histonefropatie. Alkoholická kardiomyopatie. Cholecystopankreatitida. syndrom DIC. Plicní edém, cerebrální edém, poranění hlavy. Stav po klinické smrti, tracheální intubace, umělá ventilace, centrální žilní katetrizace, resuscitační opatření.

Patologická diagnóza: lobární horní a střední lalok pravostranná pneumonie ve stadiu šedé hepatizace. Těžká renální dystrofie. Hyperplazie slezinné dřeně. Edém plic a mozku. Chronický alkoholismus: fibróza měkkých mozkových blan, difuzní steatóza jater, fibróza slinivky břišní, kardiomyopatie: dilatace srdečních dutin, fokální fibróza endokardu levé komory srdce, hypertrofie, tuková degenerace a nerovnoměrné prokrvení myokardu; nestenotická koronární skleróza. Mírná ateroskleróza aorty. Tekutý stav krve. Dystrofie a nerovnoměrné prokrvení ledvin.

Důvody nesrovnalostí v diagnózách: nekvalitní rentgenové vyšetření.

P.S. V tomto případě je jedním z důležitých důvodů nesouladu v diagnóze nedůvěra nebo podcenění klasických dat poklepu a poslechu plic, což by mohlo (“jaterní tupost zvuku”) naznačovat lobární pneumonii i přes nesprávný rentgenový snímek. zkouška.

Klinický případ č. 77

Pacient Sh., 87 let, byl přijat 16. dubna 2008 na toxikologické oddělení z důvodu otravy kauterizační kapalinou (T54.3). Doručeno týmem SMP z domova. Podle lékaře ZZS pacient se senilní demencí omylem vypil 2 hodiny před přijetím roztok kauterizační tekutiny („Mole“ – louh). Na DGE - žaludek se promyje sondou, symptomatická terapie.

Pacient trpí ischemickou chorobou srdeční, fibrilací síní, hypertenzí a křečovými žilami. Při přijetí: stav pacienta byl středně závažný. Jazyk a viditelné sliznice dutiny ústní jsou oteklé a hyperemické. Zaznamenává se chrapot a bolest při palpaci cervikálního jícnu a břicha v epigastriu. S endoskopií - otok vchodu do jícnu.

Na toxikologickém oddělení infuzní terapie s korekcí homeostázy, proti spálení, antibakteriální, antispasmodická, hemostatická, symptomatická terapie. Na R-gramu hrudníku ze dne 21. 4. 2008 je vpravo hypovenilace bazálních segmentů. V důsledku terapie se stav pacienta stabilizoval.

Na oddělení pokračovala detoxikace, antibakteriální, symptomatická terapie a endoskopická laseroterapie (pouze 2 sezení z důvodu odmítnutí pacientky). Průběh onemocnění byl komplikován rozvojem popopáleninové striktury jícnu. Dne 5. 7. 2008 se u pacientky objevily známky akutní purulentní parotitidy vpravo, a proto podstoupila drenáž vývodu příušní žláza, pokračovala antibakteriální a detoxikační terapie.

Na R-gramu hrudníku ze dne 05.07.08 - plicní pole jsou průhledná, pneumoskleróza; jícen - jizva po popáleninách zúžení dolní třetiny jícnu s minimální clearance do 0,5. Stav pacienta zůstal stabilní. Pokračovala protipopálení a symptomatická terapie. Endoskopie 16. 5. 2008 - nekrotizující rozsáhlá popáleninová ezofagitida ve fázi tvorby neepitelizované subkompenzované rozšířené striktury středního a dolního hrudního jícnu. Fokální ulcerózní zánět žaludku na pozadí slizniční atrofie. 21.05.2008 v 07:50 nalezen v bezvědomí, nízký krevní tlak a puls hlavní plavidla nebyly zjistitelné, nedýchalo. Byla zahájena nepřímá srdeční masáž a mechanická ventilace vakem AMBU - bez efektu. V 08:10 byl prohlášen za mrtvého.

Klinická diagnóza. Hlavní: otrava kauterizační kapalinou („Krtek“). Náhodný. Chemické popálení sliznice dutiny ústní, hltanu, jícnu, žaludku. Senilní demence. Komplikace: akutní srdeční selhání. Plicní embolie. Popáleninová striktura jícnu. Související: IHD. Rozšířená ateroskleróza cév mozku, aorty a koronárních tepen srdce. Fibrilace síní. Stálá forma. Koronární a kardioskleróza. Hypertonické onemocnění. Pneumoskleróza. Akutní hnisavá parotitida vpravo. Křečové žíly.

Patologická diagnóza: otrava kauterizační kapalinou („Mole“): chemické popáleniny sliznice dutiny ústní, hltanu, jícnu a žaludku (podle zdravotní průkaz hospitalizovaný).

Hluboká žilní trombóza nohou, zvyšující se plicní embolie, infarkt-pneumonie dolního laloku pravé plíce. Ascites (1000 ml), bilaterální hydrothorax (vlevo 300 ml, vpravo 600 ml). Otok mozku.

Hypertenze a ateroskleróza: rozšíření srdečních dutin, nestenotická koronární skleróza, fokální endokardiální skleróza, fokální kardioskleróza, dystrofické změny a střední hypertrofie myokardu (hmotnost srdce 300 g), arteriolonefroskleróza, hnědé cysty v podkorových útvarech obou hemisfér mozku , ulcerózní ateromatóza aorty. Pravostranná hnisavá parotitida. Pankreatická fibróza. Steatóza jater (T54.3).

Závěr: úmrtí na plicní embolii v důsledku hluboké žilní trombózy nohou v nemocnici pro otravu kauterizační tekutinou.

P.S. Příklad těžké otravy louhem sodným (chemické popálení hltanu, jícnu, žaludku) u staršího pacienta trpícího mnoha chronická onemocnění, včetně křečových žil, které utrpěly první velmi těžké stadium popáleninová nemoc a náhle zemřel na plicní embolii, nakonec v důsledku lékařské chyby - in poslední dny(když pominulo nebezpečí žaludečního krvácení), neprováděla se profylaktická heparinizace a bandážování nohou - častý zdroj tromboembolie - z hlubokých trombóz (porušení léčebného protokolu u pacientů s tromboflebitidou žil dolních končetin) .

Klinický případ č. 78

Pacient G., 32 let, byl převezen do toxikologického střediska Výzkumného ústavu urgentní medicíny pojmenovaného po. N.V. Sklifosovsky od mediálního týmu z ulice, kde byl nalezen nevědomý po požití alkoholu. Na DGE bez terapie. Historie je neznámá.

Při příjmu: celkový stav extrémně vážný, pacient je v kómatu. Neexistují žádné meningeální příznaky. Zornice OS=OD=2 mm, fotoreakce je snížena. Spontánní dýchání přirozenými dýchacími cestami bylo proto nedostatečné a pro zabránění aspirace byl pacient bez technických obtíží intubován a převeden na mechanické dýchání pomocí mikroventilátoru v režimu IPPV, prováděné ve všech částech plic. Dýchání je drsné, sípavé. Srdeční ozvy jsou tlumené, arytmické, srdeční frekvence - 50-56 tepů za minutu, krevní tlak - 80/40 mm Hg. Začalo zavádění presorických aminů.

Na toxikologické jednotce intenzivní péče byla pacientovi odebrána biologická média: etanol v krvi - 3,04 %, v moči - 4,45 %. Ve 21:45 na pozadí mechanické ventilace a nezvladatelného kolapsu došlo k zástavě srdce. Byla zahájena resuscitační opatření – bez efektu. Zorničky jsou široké, nedochází k fotoreakci. Reflexy nejsou vyvolány. Na monitoru - ne elektrická aktivita srdce. Krevní tlak není stanoven. Puls není hmatný ve velkých cévách. Smrt byla prohlášena 21.10.2006 ve 22:30 (strávil 75 minut na jednotce intenzivní péče).

Klinická diagnóza. Primární: otrava etanolem (T51.0). Celková hypotermie těla. Hlavní komplikace: exotoxický šok; kóma komplikované smíšeným respiračním selháním. Patologická diagnóza: kombinované základní onemocnění.

1. Akutní subdurální hematom v oblasti fronto-parietálně-temporální vlevo, 150 g; otok a dislokace mozku: ložiska sekundární poruchy prokrvení v trupu v úrovni mostu mostu.
2. Akutní otrava alkoholem: intravitální detekce etanolu v krvi je 3,04%, v moči - 4,45% (podle lékařského záznamu).
3. Celková hypotermie těla: hypotermie (tělesná teplota při příjmu 34 °C), drobná ložisková krvácení v žaludeční sliznici (Višněvského skvrny).

Hnisavá bronchitida. Kardiomyopatie. Difuzní steatóza jater. Dystrofie ledvin. Nerovnoměrné prokrvení vnitřních orgánů, plicní edém. Odřeniny frontální oblasti vlevo, postaurikulární oblast vpravo, předozevní plocha pravého kolenního kloubu s ložiskovými hemoragiemi v okolních měkkých tkáních. Stav po katetrizaci centrálních žil, umělé ventilaci, resuscitační opatření. Poresuscitační zlomeniny 5-6 žeber vlevo.

P.S. Příčinou částečného rozporu mezi klinickou a patoanatomickou diagnózou je nedostatečně podrobné neurologické vyšetření pacienta, které neumožnilo určit lokální příznaky poškození mozku, provést punkci páteře a přístrojové vyšetření (rtg. lebky, CT mozku). To vše je však v konečném důsledku způsobeno mimořádně vážným stavem pacienta a krátkou dobou (75 minut) jeho pobytu v nemocnici, která neumožnila provést celý rozsah diagnostických opatření nezbytných v tomto případě.

Klinický případ č. 79

Byla převezena pacientka K., 70 let městská nemocnice posádka sanitky kvůli uštknutí hadem. Diagnóza při příjmu: akutní otrava živočišného původu (hadí uštknutí do levé ruky). Anamnéza: Před 3 dny byl uštknut hadem na levé ruce, lékařskou pomoc nevyhledal. Stěžoval si na bolest a otok levé ruky. Nebyly zaznamenány žádné obecné projevy intoxikace. Přesto byla předepsána intravenózní infuzní terapie a jak vyplývá z výpovědi příbuzných, do pokousané paže byla zavedena IV. 2. den hospitalizace zůstal stav pacienta uspokojivý, na vlastní žádost byl 3. den propuštěn.

Klinická diagnóza: otrava hadím jedem - hadí uštknutí do levé ruky. Ještě týž den se doma objevilo zarudnutí a hnisavý výtok z místa nasazení kapací jehly, následně v průběhu 6 dnů progredoval zánět, otok, překrvení, bolest se rozšířila na celé levé předloktí a teplota zvýšena na 39 °C. Terapie byla prováděna v ambulantní zařízení dokud se stav pacienta nestal kritickým a nebyla zaznamenána retence moči.

11 dní po kousnutí je pacient znovu hospitalizován pro retenci moči na urologickém oddělení, přičemž jeho vážný stav a přítomnost flegmóny levé ruky a předloktí jsou ignorovány. Během následujících 3 dnů se stav pacienta progresivně zhoršoval v důsledku rozvoje sepse (objevily se známky mnohočetného orgánového selhání) a pacient zemřel 15. den po kousnutí. Klinická diagnóza: 1. Hlavní: hadí uštknutí 1. 9. 2007 do levé ruky. 2. Komplikace hlavní diagnózy: flegmona levého předloktí, těžká sepse, endotoxický šok, multiorgánové selhání. Patologické vyšetření potvrdilo diagnózu.

P.S. Klinický příklad smrti pacienta s hadím uštknutím těžké komplikace(sepse, víceorgánové selhání) z důvodu řady nedostatků léčby: pozdní příjem do nemocnice (z viny pacienta), intravenózní infuzní terapie (zbytečná) do pokousané ruky (zdroj infekce), přerušení léčby v nemocnici (z důvodu vinou lékařů, kteří nedokázali předvídat zjevné nebezpečí infekčních komplikací).

Klinický případ č. 80

Pacient M., 17 let, byl přijat na toxikologické oddělení 23. října 1997 v 17:05. Přivezeno sanitkou z domova, kde byl několik hodin před přijetím na oddělení nalezen v bezvědomí. Pravděpodobně si mohl vzít směs psychotropních tablet pro sebevražedné účely. Pro DGE nebyla podána žádná léčba. Po přijetí na oddělení byl stav pacienta vážný: v bezvědomí křičel na bolestivé podněty (aktivní pohyby končetin), otevřel oči, ale rychle se „vyčerpal“ a upadl do kómatu. Dýchání bylo samostatné a přiměřené. Krevní tlak - 130/70 mm Hg. Puls - 90 tepů/min. Kůže a sliznice rtů jsou růžové a suché. Ve vzorcích moči pacienta byl nalezen amitriptylin a benzodiazepiny.

Po katetrizaci centrální žíly pacient zahájil infuzní terapii. Pacientovi byla předepsána střevní laváž (CL). Při pokusu o antegrádní intubaci počáteční části tenkého střeva při zavádění gastroduodenoskopu do žaludku pacienta došlo ke zvracení a aspiraci žaludečního obsahu. Stav pacienta se prudce zhoršil: dýchání se zastavilo, kůže se stala bledou cyanotickou a sliznice rtů zmodrala. Krevní tlak je 60/30 mm Hg, tep je nitkovitý. Fibroskop byl odstraněn ze žaludku. Byla provedena nouzová tracheální intubace, zahájena mechanická ventilace a zahájena sanitace tracheobronchiálního stromu. Poté byla pod endoskopickou kontrolou zavedena nasojejunální sonda a zahájena CL. Hemodynamika zůstala i přes všechny pokusy o její stabilizaci nestabilní. Na pozadí nezvladatelného kolapsu došlo o 2,5 hodiny později k zástavě srdce. Resuscitační opatření byla bez účinku.

Klinická diagnóza. Hlavní: akutní otravy psychofarmaky (amitriptylin, benzodiazepiny). komplikace: kóma(koma na stupnici Glasgow - 3b). Aspirační syndrom. Akutní kardiovaskulární selhání.

P.S. V tomto případě bylo nutné před sondováním střeva provést tracheální intubaci, ta však nebyla provedena z důvodu neporušeného kašlacího reflexu a motorické aktivity pacienta. K zamezení aspirace žaludečního obsahu při střevní intubaci a následné CL bylo nutné podat indukční anestezii ultrakrátce působícími myorelaxancii k tracheální intubaci, bez obav v tomto případě při mechanické ventilaci jejich synergického efektu s prohloubením kómatu. .

Klinický případ č. 81

Dne 11. října 2007 byl v městské nemocnici hospitalizován nemocný muž, 65 let, (skupina I. postižení po amputaci nohy) s diagnózou zápal plic. Při přijetí se objevily známky středně těžkého respiračního selhání (dušnost), středně těžké tachykardie a arteriální hypertenze (TK - 160/100 mm Hg). Dostal léčbu podle diagnózy. Kromě toho byly předepsány digoxinové tablety. 15. října 2007 si ráno stěžoval sestře na bolest v boku a zvracení. Sestra informovala ošetřujícího lékaře, že v anamnéze nejsou o této záležitosti žádné záznamy (vyšetření a recepty). Dne 15.10.07 v 17:00 se jeho zdravotní stav zhoršil, bolesti břicha zesílily a byl vyšetřen službukonajícím lékařem, který zaznamenal středně oteklé, bolestivé břicho a bledou kůži. Služebný chirurg měl podezření na střevní obstrukci nebo trombózu mezenterických cév. Pacient zároveň uvedl, že bolesti břicha začaly ve 14:10, ale nikomu o tom neřekl.

Pro zjištění volného plynu v dutině břišní byl nařízen rentgen břicha. Pacient byl transportován na RTG sál vsedě v křesle. Na rentgenovém sále se prudce zvýšilo břišní nadýmání, potvrdila se přítomnost volného plynu v dutině břišní. Došlo tam i k zástavě srdce a klinické smrti.

Po resuscitaci a obnovení stabilní hemodynamiky byla provedena laparotomie. Po provedení řezu vytryskla z břišní dutiny fontána páchnoucí hnědé pěny. Ještě před laparotomií se objevil těžký podkožní emfyzém, šířící se do úrovně krku a do zad. Bylo zjištěno protržení žaludeční stěny, zpěněný obsah v dutině břišní a reaktivní změny na pobřišnici. Pacient zemřel 2 hodiny po operaci.

Soudně lékařským vyšetřením bylo zjištěno celkové chemické poleptání žaludeční sliznice a 10 cm dolní 1/3 jícnu, ruptura žaludeční stěny v délce do 10 cm a rozedma mediastina.
Soudní znalec odeslal tekutinu získanou z dutiny břišní a žaludku k chemickému vyšetření. Byl detekován peroxid vodíku. Příčina – zdroj výskytu peroxidu vodíku v žaludku – dosud nebyla vyšetřováním stanovena.

P.S. Soudě podle závažnosti popálenin a množství pěny můžeme hovořit buď o technickém peroxidu vodíku (perhydrol, 33%) nebo o tabletách hydroperitu. Existují pozorování vývoje mrtvice v této patologii v důsledku vzduchové embolie mozkových cév.

Klinický případ č. 82

Pacient I., 23 let, byl přijat 20.10.2007. v 00:35, zemřel 26. října 2007 v 07:00, strávil 6 dní v nemocnici. Pacient byl převezen na pojmenovanou toxikologickou jednotku intenzivní péče Výzkumného ústavu urgentní medicíny. N.V. Sklifosovského týmem zdravotnické záchranné služby z domova dne 20. října 2007. Podle lékaře ZZS si pacient za účelem intoxikace omamnými látkami nitrožilně aplikoval do stehenní žíly rozpouštědlo č. 646 a anhydrid kyseliny octové. Objevily se stížnosti na nedostatek vzduchu a závratě. Pro DGE - prednisolon 300 mg, trisol - 400,0, disol - 200,0, roztok hydrogenuhličitanu sodného 5% - 200,0.

Stav po přijetí je mimořádně vážný, GCS - 12 bodů. Stupefakce, po probuzení stížnosti na potíže s dýcháním, zimnice. Kůže je ostře kyanotická, s vaskulárním mramorováním. Mnohočetné stopy injekcí v oblasti třísel. Viditelné sliznice jsou vlhké a cyanotické. Srdeční zvuky jsou tlumené a rytmické. Krevní tlak - 90/60 mm Hg, PS = srdeční frekvence = 108-112 tepů/min. Dýchání je hlučné, dechová frekvence - 30-42 za minutu, auskultace - vlhké chrochty různé velikosti, snížené vezikulární dýchání v dolních partiích. Po katetrizaci močového měchýře bylo získáno 500 ml tmavě červené moči (případně hemolyzované). Z důvodu smíšeného respiračního selhání pacient podstoupil tracheální intubaci a byl převeden na mechanickou ventilaci.

Při toxikologické studii biologických médií v krvi/moči nebyl detekován etanol, v moči byly nalezeny: volný hemoglobin, aceton, isopropanol, ethylacetát. R-grafie hrudníku z 20. října 2007 odhalila cévní kongesci s prvky plicního edému, dilatované kořeny, bilaterální hydrothorax, bilaterální polysegmentální pneumonii. Ultrazvukové vyšetření datované 20. října 2007 odhalilo bilaterální hydrothorax (oddělení pleurálních vrstev na úrovni sinu na obou stranách do 3,0 cm).

Na toxikologické jednotce intenzivní péče byla 20. října 2007 provedena hemodiafiltrace č. 1 z důvodu rozvoje hyperhydratace (narůstající plicní edém, zvýšené vlhké chrochtání, zvýšení centrálního žilního tlaku na 180-200 mm vodního sloupce), azotemie (kreatinin zvýšil ze 130 na 307), rozvoj oligurie. Následovala infuzní a symptomatická terapie, pro nestabilní hemodynamiku (krevní tlak poklesl na 90/60 mmHg) bylo zahájeno zavádění vazopresorů (S/Dopmini - rychlostí 5-7 mcg/kg/min).

21.10.07, s přihlédnutím k výskytu vyrážky u pacienta, zhoršení neurologického stavu (omráčení, prudce inhibované), leukocytóza 28,5 tis., nelze vyloučit meningitidu neznámé etiologie. Konzultováno neurochirurgem, specialistou na infekční choroby - údaje pro infekce Ne. 21. 10. 07 - opakovaná hemodiafiltrace č. 2 z důvodu přetrvávající přehydratace, hyperazotémie a oligoanurie. Dne 22. 10. 2007 na pozadí přetrvávajícího oboustranného plicního edému bylo při opakovaném R-grafickém vyšetření zjištěno bilaterální hydrothorax, více vpravo, ultrazvuk odhalil separaci pleurálních vrstev vpravo do 6,5 cm, vlevo do 1,8 cm, byla provedena punkce dutiny pravé pleury, odebráno 600 ml serózně-hemoragické tekutiny a 600 ml vzduchu, zavedena drenáž 5 m/r.

Při kontrolní R-logické studii byl detekován pravostranný pneumotorax s posunem mediastina, drénována pravá pleurální dutina rychlostí 2 m/ra drény byly napojeny na aktivní aspiraci. Během kontrolní R-logické studie nebyly zjištěny kapaliny a vzduch. Stav pacienta zůstal mimořádně vážný, bez pozitivní dynamiky.

Dne 23. 10. 2007 byla provedena hemodiafiltrace č. 3 (přetrvávalo renálně-jaterní selhání a hyperazotémie). Z důvodu nutnosti mechanické ventilace, prevence trofických poruch v průdušnici a adekvátní sanitace průdušnice byla pacientovi provedena tracheostomie. Dne 24. 10. 2007 a 25. 10. 2007 byla provedena hemodiafiltrace č. 4 a 5 pro azotemii a akutní renální selhání. I přes pokračující detoxikační terapii zůstával stav extrémně těžký, s negativní hemodynamikou. Hypotenze progredovala, rychlost podávání dopaminu se neustále zvyšovala, až na 15-20 mcg/kg/min. 26. 10. 2007 v 6:30 se stav pacienta prudce zhoršil: byl zaznamenán kolaps se zástavou srdce. Byla zahájena kardiopulmonální resuscitace, která však byla neúspěšná. V 07:00 byla konstatována smrt.

Klinická diagnóza. Hlavní: 1. Otrava rozpouštědlem č. 646 (T52.9) a acetanhydridem podaným nitrožilně. Sebevražda. 2. Komplikace hlavní: exotoxický šok, akutní hemolýza, hemoglobinurická nefróza, purulentní tracheobronchitida, oboustranná pleuropneumonie, hydropneumotorax, akutní selhání ledvin. Související: drogová závislost. Patologická diagnóza: kombinovaná otrava opiáty, rozpouštědlem 646 a acetanhydridem: akutní hemolýza - koncentrace volného hemoglobinu v moči - 3,39 mg/ml. Hemoglobinurická nefróza. Akutní selhání ledvin(podle klinických údajů). Hnisavá tracheobronchitida. Oboustranná fokální konfluentní pleuropneumonie. Postkatetrizační tromboflebitida pravé femorální žíly, tromboembolie malých větví pulmonalis. Nerovnoměrné prokrvení vnitřních orgánů, edém mozku.
Drogová závislost: mnohočetné stopy lékařských injekcí v oblasti levého třísla, flebitida levé stehenní žíly. Chronická hepatitida.

Stav po dolní tracheostomii, umělá ventilace, resuscitační opatření. Závěr: Smrt nastala na oboustrannou pleuropneumonii a tromboembolii větví pulmonalis, které komplikovaly průběh kombinované otravy opiáty, rozpouštědlem 646 a acetanhydridem.

P.S. V tomto případě těžké otravy, která si vyžádala řadu komplexních detoxikačních a resuscitačních opatření, nebyla cílená léčba rozšířené tromboflebitidy postinjekční (pravděpodobně po opakovaném podání léku) a postkatetrizační (provedení 5 hemodiafiltrací), konkrétně zřízení pasti ve vena cava inferior, antikoagulační léčba, která vedla k tromboembolii větví plicní tepny, která se stala spolu s toxickou pneumonií jednou z hlavních příčin úmrtí pacienta.

Klinický případ č. 83

Pacient M., 31 let, byl přijat do toxikologického střediska Výzkumného ústavu urgentní medicíny pojmenovaného po. N.V. Sklifosovsky 17.2.2001, propuštěn 12.4.2001 (54 lůžkových dnů). Diagnóza: sebevražedný pokus o otravu kovovou rtutí ze dne 2. 1. 2001. Intoxikace rtutí. Při přijetí: stížnosti na slabost, celková malátnost, bolesti kloubů, končetin, podbřišku, hypertermie.

Pacienta přivezl toxikologický tým záchranky z Městské klinické nemocnice č. 15. 1.2.2001 Pro sebevražedné účely aplikovala intravenózní injekci rtuti z 9 rtuťových teploměrů, poté zvýšení teploty na 38 °C, zimnice, kovová chuť v ústech, přechodné příznaky stomatitidy, bolest v celém těle, která byla postupně lokalizované v kloubech a spodních částech břicha.

Byl hospitalizován v gynekologické oddělení Městská klinická nemocnice č. 15 s diagnózou salpingo-oofaritida (potvrzená laparoskopií) byla provedena léčba ampioxem, na jejímž pozadí se rozvinula alergická reakce. Kvůli narůstající slabosti, celkové nevolnosti a výskytu křečí v končetinách byla přeložena do terapeutické oddělení, kde byla odhalena skutečnost vstřikování rtuti. Byla provedena R-grafie - snímky břišní dutiny a plic ukázaly mnohočetné husté stíny. Po konzultaci s toxikologem byla 17. února 2001 převezena do Ústřední klinické nemocnice.

Při přijetí: stav je vážný. Vědomí je jasné, kontaktní, orientované. Kůže je bledá. Viditelné sliznice jsou bledé a vlhké. Dochází ke zvětšení submandibulárních, axilárních a inguinálních lymfatických uzlin, které jsou bolestivé při palpaci. Jevy stomatitidy, hypertermie. Neexistují žádné fokální neurologické příznaky nebo meningeální příznaky. Zorničky jsou střední velikosti, fotoreakce je zachována. Šlachové reflexy jsou rovnoměrně sníženy.

Dýchání je spontánní a přiměřené. Hrudní koš správná forma. Obě poloviny se podílejí na aktu dýchání rovnoměrně. BH - 20 za minutu. Auskultace - provádí se na všech odděleních, nedochází k pískotům.
Oblast srdce se nemění. Srdeční ozvy jsou čisté, rytmus správný. PS=HR - 116 tepů/min., TK - 110/70 mm Hg.

Sliznice dutiny ústní s příznaky stomatitidy. Břicho je pravidelného tvaru, není oteklé, účastní se aktu dýchání, je měkké na palpaci, bez reakce na palpaci; játra - podél okraje žeberního oblouku.
Ledviny nejsou hmatatelné. Příznaky effleurage jsou negativní na obou stranách. Diuréza je zachována, nejsou žádné dysurické projevy.

Infuzně-detoxikační terapie byla prováděna s podáváním unitiolu intravenózně a intramuskulárně. 26. února 2001 byly získány výsledky testů krve a moči na obsah rtuti: v moči - 1,25 mg/l (N - 0,015), v krvi 0,48 mg/l (N - 0,02). Hemodialýza č. 1 byla prováděna 6 hodin, poté 1. 3. a 3. 5. 2001 magnetická léčba krve, hemosorpce a 2 hemodialýzy po 6 hodinách.

V důsledku léčby došlo ke zlepšení stavu, snížení slabosti, teploty, antihistaminikovou terapií došlo k zastavení projevů dermatitidy. Obsah rtuti v biologických médiích zůstal zvýšený kvůli zásobě rtuti v plicích a srdeční dutině. Dne 16. března 2001 byl po příslušné přípravě proveden pokus o endovaskulární odstranění rtuti ze srdeční dutiny pod kontrolou angiografie pomocí katetru instalovaného v pravé síni. Bylo odebráno 250 ml krve s fibrinem a kapkami rtuti (celkem 2 ml).

Při kontrolní R-grafii zůstává přítomnost kovu v dutině pravé komory zachována. Po 10 dnech byl učiněn druhý pokus o odstranění rtuti, v důsledku čehož byla odstraněna celá.
Dne 4. 6. 2001 v důsledku výrazného zvýšení obsahu rtuti: v krvi - 0,25 mg/l, v moči - 1,075 mg/l, magnetické ošetření krve, hemodialýza č. 4 - 6 hodin a ultrafialové záření byla provedena léčba krve. Znovu byly zaznamenány jevy alergické reakce - svědění, kožní hyperémie, otoky obličeje. Po užívání antihistaminik zmizely projevy dermatitidy, celkový stav se zlepšil, puls a krevní tlak byly v mezích normy. Slabost se snížila.

Zkouška. Klinický krevní test 4.10.01: - erytrocyty - 3,8 x 1012/l, hemoglobin - 103, leukocyty - 7,5 x 109/l, eozinofily - 2%, páskové neutrofily - 3%, segmentované neutrofily - 54% -30 lymfocytů %, monocyty - 11 %. Obecná analýza moči 04/05/01: světle žlutá barva, neúplná průhlednost; relativní hustota - 1,014, protein - žádný, leukocyty - 1-3 v zorném poli, červené krvinky - žádné. Biochemická analýza krev 29.03.01: celkové bílkoviny- 74; močovina - 5,7; kreatinin - 87; bilirubin - 9,2.

Pacient byl propuštěn domů. Doporučeno: pokračovat v restorativní terapii, užívat cuprenil. Klinická diagnóza: 1. Akutní otrava kovovou rtutí při nitrožilní aplikaci. 2. Toxická nefropatie a encefalopatie. Toxikologická reakce. 3. Zvětšení štítná žláza. Eutherióza. Cizí tělesa (rtuť) v dutinách srdce a bronchiálním systému plic.

Následná klinická vyšetření (2002) prokázala přetrvávající známky toxické nefropatie a encefalopatie s celkově uspokojivým stavem a výrazným poklesem koncentrace rtuti v moči. Následně se pacientce narodilo zdravé dítě, ale komunikace s ní byla přerušena a její osud není znám.

P.S. Zajímavostí tohoto případu je, že pacient, který zatajil skutečnost otravy, byl o pouhých 16 dní později přijat na specializované toxikologické oddělení k léčbě z důvodu nesprávné diagnózy onemocnění na DGE a v nemocnici před přiznáním k trestnému činu s výrazný klinický obraz akutní otravy.

Klinický případ č. 84

Pacient Sh, 28 let, byl převezen do toxikologického střediska Výzkumného ústavu pro urgentní medicínu pojmenovaného po. N.V. Sklifosovský dne 12. prosince 2007 s diagnózou akutní otravy azaleptinem. Podle mediálního lékaře byla nalezena v bezvědomí v bytě s plynovým ohřívačem vody vedle mrtvoly její matky.

Při přijetí: stav těžký, deprese vědomí hodnocena jako povrchové kóma (Glasgowova škála - 6b). Zornice OD=OS=3 mm. Nebyly identifikovány žádné fokální neurologické příznaky nebo traumatická poranění. Dýchání je spontánní, hlučné, dechová frekvence - 18-20 za minutu, provádí se ve všech oblastech plic, auskultace - velké množství vlhkého chrochtání. Hemodynamické parametry: krevní tlak - 110/60 mm Hg, srdeční frekvence - 62 tepů/min. Z důvodu neúčinného dýchání byl pacient po tracheální intubaci převeden na mechanickou ventilaci.

Předběžná diagnóza: otrava ve stadiu IIB psychofarmaky. Kóma komplikovaná smíšenými poruchami dýchání. Chemické toxikologické vyšetření odhalilo v moči benzodiazepiny.

Infuze (glukóza, albumin), detoxikace (výplach žaludku, střevní výplach), symptomatická (Actovegin) a antibakteriální terapie. Nebyla zaznamenána žádná pozitivní dynamika vědomí. Pacient byl vyšetřen neurochirurgem, který objevil známky otoku mozku. Bylo provedeno CT mozku, zjištěny známky difuzní ischemie v kortexu, podkorové útvary a dilatace komor. Lumbální punkce umožnilo snížit intrakraniální tlak a vyloučit traumatické poranění mozku.

Třetí den bylo známo, že během forenzní chemické studie byl v krvi zesnulé matky pacienta nalezen karboxyhemoglobin ve smrtelné koncentraci 70%. Vezmeme-li v úvahu tento dodatek ke klinickým a anamnestickým údajům u pacientky Sh., ačkoliv nebyl v krvi nalezen karboxyhemoglobin, byla diagnostikována toxikohypoxická encefalopatie smíšeného typu v důsledku kombinované otravy benzodiazepiny a oxidem uhelnatým.

K léčbě byla přidána nootropika a antihypoxika: karnitin chlorid, gliatilin, akizol, vitaminy B a byla provedena tři sezení hyperoxybaroterapie. Na pozadí léčby byla zaznamenána pozitivní dynamika: obnovení vědomí a spontánní dýchání. 20. den opakované CT mozku odhalilo arachnoidální cystu v levé temporální oblasti (0,5 cm3). Po stabilizaci stavu byla převezena na rehabilitační oddělení. Klinická diagnóza při propuštění. Hlavní: otrava benzodiazepiny a oxidem uhelnatým. Toxicko-hypoxická encefalopatie. Komplikace: hnisavá tracheobronchitida. Arachnoidální cysta levé temporální oblasti mozku.

P.S. Vzácné pozorování párové sebevražedné akutní otravy benzodiazepiny a oxidem uhelnatým, v důsledku které se u pacienta rozvinul těžký edém mozku, netypický pro otravu samotnými benzodiazepiny, v důsledku čehož bylo nutné provést komplexní klinickou a laboratorní studii, která umožnilo vyloučit traumatické poranění mozku a odhalit následky toxické poškození oxidu uhelnatého, stanovit správnou diagnózu a komplexní léčba(detoxikační a symptomatické), přispívající k úplnému uzdravení vážně nemocného pacienta. Nelze vyloučit ochranný antihypoxický účinek benzodiazepinů nalezených v krvi dcery na rozdíl od zemřelé matky.

Klinický případ č. 85

Pacient G., 73 let, byl převezen do Centra pro léčbu jedů Výzkumného ústavu urgentní medicíny pojmenovaného po. N. V. Sklifosovsky mediálním týmem z domova, kde 24 hodin před přijetím se sebevražedným úmyslem užila až 140 tablet. tizercin, byl objeven příbuznými v bezvědomí. Na DGE - stupor propláchnut žaludek sondou, je evidován v PND, pokus o sebevraždu se opakuje.

Po přijetí na toxikologickou jednotku intenzivní péče: stav pacienta je vážný - v kómatu slabá motorická reakce na bolestivý podnět (dle Glasgowské škály 5b). Zhmožděná rána na levém obočí. Krevní tlak - 105/60 mm Hg, srdeční frekvence - 110 tepů/min. Dýchání je spontánní a nedostatečné, a proto je pacient intubován a převeden na mechanickou ventilaci.

Laboratorně: v krvi, moči nebyl zjištěn etanol, v moči byly zjištěny fenothiaziny a benzodiazepiny. Na oddělení pacienta byla zahájena infuze, detoxikace, symptomatická terapie, forsírovaná diuréza, podávání laxativ a farmakologická stimulace střeva. K vyloučení neurochirurgické patologie byl pacient konzultován neurochirurgem, bylo provedeno CT mozku – neurochirurgická patologie nebyla prokázána. Průběh onemocnění komplikoval rozvoj hnisavé tracheobronchitidy a zápalu plic.

Dne 25. října 2008 došlo u pacienta k zástavě srdce, byla provedena resuscitační opatření s pozitivním efektem. Dne 25. října 2008 byla provedena tracheostomická operace za účelem dlouhodobé umělé ventilace a adekvátní sanitace kyčelního kloubu pacienta. R-gram orgánů hrudníku ze dne 28. října 2008 vykazuje známky pravostranné polysegmentální pneumonie. I přes terapii zůstával stav pacientky mimořádně vážný. 28.10.08 v 18:00 - je zaznamenáno nadýmání břicha, UZ dutiny břišní ukazuje separaci pobřišnicových vrstev ve všech řezech o 2-3 cm.Pacient byl vyšetřen odpovědným chirurgem, provedena laparocentéza a 1500 ml byla odebrána žluč.

Pro biliární peritonitidu byla pacientka vyšetřena anesteziologem a dle vitálních indikací přeložena na urgentní operační sál k laparotomii, na operačním sále však náhle na pozadí neřešitelného kolapsu došlo k zástavě srdce. Monitor neukazuje žádnou elektrickou aktivitu srdce. Resuscitační opatření – bez účinku. Ve 21:20 byl prohlášen za mrtvého.

Klinická diagnóza. Hlavní: 1. Otrava fenothiaziny, benzodiazepiny (T42.4, T 43.4). Sebevražda. Exotoxický šok. 2. Biliární peritonitida neznámé etiologie. 25.10.08 - n/tracheostomie. Hlavní komplikace: kóma komplikované smíšeným respiračním selháním. Hnisavá tracheobronchitida. Oboustranná polysegmentální pneumonie. Hepatonefropatie. Akutní vaskulární a respirační selhání.

Příbuzný: ischemická choroba srdce. Aterosklerotická kardioskleróza. Hypertenze, stadium II. Oběhové selhání IIB. Oděrky superciliární oblasti vlevo. Soudně lékařská diagnóza: otrava psychofarmaky (pozdní příjem) - intravitální průkaz fenothiazinů a benzodiazepinů v moči (dle zdravotnické dokumentace); stav po katetrizaci prav podklíčkové žíly, infuzní a detoxikační terapie, mechanická ventilace, klinická smrt, resuscitační opatření.

Akutní vřed bulbu duodena s perforací, rozšířená žlučová peritonitida (více než 2500 ml). Hnisavá-nekrotická tracheobronchitida, pravostranná fokální konfluentní pneumonie. Dystrofie myokardu, ledvin. Nerovnoměrné prokrvení vnitřních orgánů, otok mozku, plíce s ložiskovými intrapulmonálními krváceními. Mírná ateroskleróza aorty; arterioneproskleróza, mnohočetné cysty ledvin. Fokální steatóza jater. Pankreatická fibróza. Obliterace levé pleurální dutiny, pneumoskleróza. Stav po laparocentéze, rekatetrizaci pravé podklíčkové žíly s poškozením stěny pravé srdeční komory, rozvoj hemoperikardu (370 ml), opakovaná resuscitační opatření; poresuscitační zlomeniny 2-5 žeber vlevo. Odřenina levého obočí.

Závěr: ke smrti došlo 28. 10. 2008 ve 21:20 na otravu psychofarmaky, jejíž klinický průběh byl komplikován rozvojem pravostranné pneumonie, akutního duodenálního vředu s perforací a difuzní peritonitidy.

P.S. V tomto příkladu byly vzhledem k vážnému stavu pacienta použity pouze konzervativní detoxikační metody - infuzní terapie, stimulace diurézy. Při resuscitačních opatřeních pro opakovanou klinickou smrt, při rekatetrizaci pravé podklíčkové žíly došlo k poškození stěny pravé srdeční komory s rozvojem hemoperikarditidy (370 ml krve). Abyste se vyhnuli takovým komplikacím, měli byste vždy použít jakoukoli jinou žílu (například jugulární nebo femorální) mimo oblast tlaku ruky na hruď během stlačování hrudníku, aby se pomohl pohyb katétru.

E. A. Lužnikov, G. N. Suchodolova

PROTOKOL KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE proDospělí

(primární a rozšířené resuscitační komplexy)

1 oblast použití

Požadavky protokolu se vztahují na resuscitační opatření pro všechny pacienty v terminálním stavu.

2. Vývojové a implementační úkoly

Zvýšení účinnosti resuscitačních opatření u pacientů v terminálním stavu.

Prevence rozvoje terminálního stavu v situacích vyžadujících neodkladnou péči (udržování průchodnosti dýchacích cest, prevence asfyxie, aspirace atd.).

Zachování života pomocí aplikace moderní metody a zařízení pro kardiopulmonální resuscitaci.

Zkvalitnění léčby, snížení její ceny díky včasnému, adekvátnímu poskytování resuscitační péče.

Prevence komplikací vzniklých při poskytování resuscitační péče pacientům v terminálním stavu.

3. Lékařský a společenský význam

Terminální stav může být způsoben úrazy, otravami, infekcemi, různými onemocněními kardiovaskulárního, dýchacího, nervového a jiného systému, doprovázenými dysfunkcí orgánu nebo několika orgánů. V konečném důsledku se projevuje kritickými poruchami dýchání a krevního oběhu, což dává důvod k uplatnění vhodných resuscitačních opatření bez ohledu na příčiny, které ji způsobily.

Terminální stav je přechodné období mezi životem a smrtí. V tomto období jsou změny v životní aktivitě způsobeny tak závažnými poruchami funkcí životně důležitých orgánů a systémů, že tělo samo se vzniklými poruchami není schopno vyrovnat.

Údaje o účinnosti resuscitačních opatření a přežití nevyléčitelně nemocných pacientů se velmi liší. Například přežití po náhlé srdeční zástavě se značně liší v závislosti na mnoha faktorech (související se srdečním onemocněním nebo ne, svědkem nebo nesvědkem, ve zdravotnickém zařízení nebo ne atd.). Výsledky resuscitace po srdeční zástavě jsou výsledkem komplexní interakce tzv. „nemodifikovaných“ (věk, nemoc) a „naprogramovaných“ faktorů (např. časový interval od zahájení resuscitačních opatření). Počáteční resuscitační opatření by měla být dostatečná k prodloužení života při čekání na příjezd vyškolených odborníků s vhodným vybavením.

Vzhledem k vysoké úmrtnosti na úrazy a při různých urgentních stavech je v přednemocniční fázi nutné zajistit, aby nejen zdravotničtí pracovníci, ale i co nejvíce aktivní populace byli proškoleni v jednotném moderním protokolu pro kardiopulmonální resuscitaci.

4. Indikace a kontraindikace kardiopulmonální resuscitace

Při určování indikací a kontraindikací pro kardiopulmonální resuscitaci je třeba se řídit následujícími regulačními dokumenty:

„Pokyny pro stanovení kritérií a postupu pro stanovení okamžiku smrti osoby, zastavení resuscitačních opatření“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace (č. 73 ze dne 3.4.2003)

„Pokyny pro zjištění smrti člověka na základě mozkové smrti“ (nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 460 ze dne 20. prosince 2001, registrováno Ministerstvem spravedlnosti Ruská Federace 17. ledna 2002 č. 3170).

„Základy právních předpisů Ruské federace o ochraně zdraví občanů“ (ze dne 22. července 1993 č. 5487-1).

Resuscitační opatření se neprovádějí:

za přítomnosti známek biologické smrti;

při vzniku stavu klinické smrti na pozadí progrese spolehlivě zjištěných nevyléčitelných onemocnění nebo nevyléčitelných následků akutního úrazu neslučitelného se životem. Beznaděj a marnost kardiopulmonální resuscitace u takových pacientů by měla být předem stanovena konziliem lékařů a zaznamenána do anamnézy. Mezi takové pacienty patří poslední stadia maligních novotvarů, atonické kóma v důsledku cévních mozkových příhod u starších pacientů, poranění neslučitelná se životem atd.;

Pokud existuje zdokumentované odmítnutí pacienta provést kardiopulmonální resuscitaci (článek 33 „Základy právních předpisů Ruské federace o ochraně zdraví občanů“).

Resuscitační opatření jsou zastavena:

když je osoba prohlášena za mrtvou na základě mozkové smrti, a to i na pozadí neúčinného využívání celé škály opatření zaměřených na zachování života;

jsou-li resuscitační opatření zaměřená na obnovení životních funkcí do 30 minut neúčinná (v procesu resuscitačních opatření se po objevení se alespoň jednoho pulzu v krční tepně při zevní srdeční masáži znovu počítá 30minutový časový interval);

pokud dochází k opakovaným srdečním zástavám, které nejsou přístupné žádnému lékařskému zásahu;

pokud se v průběhu kardiopulmonální resuscitace ukáže, že není pro pacienta indikována (tedy pokud dojde ke klinické smrti u neznámé osoby, okamžitě se zahájí kardiopulmonální resuscitace a následně se v průběhu resuscitace zjišťuje, zda byla indikována, a pokud nebyla ukázána resuscitace, je zastavena).

Resuscitátoři – „nelékaři“ provádějí resuscitační opatření:

než se objeví známky života;

dokud nebude kvalifikovaný nebo specializovaný zdravotnický personál, který pokračuje v resuscitaci nebo prohlásí smrt. článek 46 („Základy právních předpisů Ruské federace o ochraně zdraví občanů“);

vyčerpání fyzická síla neprofesionální resuscitátor (Zilber A.P., 1995).

Záchranná služba. Průvodce pro záchranáře a zdravotní sestry Arkady Lvovič Vertkin

16.19. Kardiopulmonální resuscitace

Kardiopulmonální resuscitace – Jedná se o soubor opatření zaměřených na oživení organismu při zástavě oběhu a/nebo dýchání, tedy při klinické smrti.

Klinická smrt – jde o jakýsi přechodný stav mezi životem a smrtí, který ještě není smrtí, ale už se nedá nazvat životem. Patologické změny ve všech orgánech a systémech jsou reverzibilní.

Graf vztahu mezi účinnými opatřeními kardiopulmonální resuscitace a dobou klinické smrti.

Jak můžete vidět na grafu, šance na úspěšnou resuscitaci klesá každou minutu o 10 %, pokud není poskytována primární péče. Doba trvání klinické smrti je 4–7 minut. Při hypotermii se doba prodlužuje na 1 hodinu.

Existuje algoritmus akcí zaměřených na zachování života oběti:

Zhodnoťte reakci oběti;

Zavolej o pomoc;

Otevřete dýchací cesty;

Zhodnotit dýchání;

Zavolejte lékaře ve službě nebo resuscitátora;

Proveďte 30 stlačení;

Udělejte 2 nádechy;

Vyhodnoťte účinnost akcí.

Hodnocení pulsace v hlavních tepnách se neprovádí kvůli častým diagnostickým chybám; používá se pouze jako technika pro hodnocení účinnosti kardiopulmonální resuscitace. První pomoc pacientům s kardiopulmonálními záchvaty zahrnuje zajištění dýchání pomocí speciálního lékařského vybavení, defibrilaci a nouzové injekce léků.

Posouzení reakcí oběti

Jemně s ním zatřeste kolem ramen a nahlas se zeptejte: "Jsi v pořádku?"

Pokud zareaguje:

Nechte ho ve stejné poloze a ujistěte se, že není v nebezpečí.

Pokuste se zjistit, co se mu stalo, a v případě potřeby zavolejte pomoc.

Pravidelně přehodnocujte jeho stav.

Pokud nereaguje, tak následuje:

Zavolejte někoho, aby vám pomohl;

Otočte oběť na záda.

Otevření dýchacích cest

S hlavou zády a dlaní na čele jemně zakloňte hlavu pacienta dozadu a ponechte palec a ukazováček volný, abyste mohli zavřít nos, pokud je potřeba umělé dýchání.

Pomocí prstů zahákněte prohlubeň pod bradou a zvedněte bradu oběti nahoru, abyste otevřeli dýchací cesty.

Hodnocení dechu

Podívejte se pozorně, zda se hrudník pohybuje.

Poslouchejte, zda oběť dýchá.

Zkuste cítit jeho dech na své tváři.

Během prvních několika minut po zástavě srdce může oběť pociťovat slabé dýchání nebo občasné hlučné dýchání. Nepleťte si to s normálním dýcháním. Dívejte se, poslouchejte a pociťujte alespoň 10 sekund, abyste zjistili, zda oběť dýchá normálně. Máte-li jakékoli pochybnosti o tom, že dýchání je normální, předpokládejte, že tomu tak není.

Pokud oběť dýchá normálně:

Otočte jej do stabilní boční polohy;

Požádejte někoho o pomoc nebo sami zavolejte lékaře;

Pokračujte v kontrole dýchání.

Volání lékaře

Požádejte někoho, aby šel pro pomoc, nebo pokud jste sami, opusťte postiženého a zavolejte lékaře nebo pohotovostního lékaře, poté se vraťte a začněte se stlačováním hrudníku následovně.

30 stlačení hrudníku:

Klekněte si na bok oběti;

Umístěte patu dlaně doprostřed hrudníku oběti;

Položte patu druhé dlaně na první;

Propleťte prsty a ujistěte se, že tlak není vyvíjen na žebra oběti. Nevyvíjejte tlak na horní část břicha nebo konec hrudní kosti;

Postavte se svisle nad hrudník oběti a zatlačte na hrudník rovnými pažemi (hloubka stlačení 4–5 cm);

Po každém stlačení nesundávejte ruce z hrudníku, frekvence stlačení je 100 za minutu (o něco méně než 2 za 1 sekundu);

Komprese a intervaly mezi nimi by měly trvat přibližně stejně dlouho.

2 nádechy

Po 30 stlačeních znovu otevřete dýchací cesty postiženému zakloněním hlavy dozadu a zvednutím brady.

Položte si dlaň na čelo a palcem a ukazováčkem stlačujte měkké tkáně nosu.

Otevřete pacientovi ústa a přitom držte bradu nahoře.

Normálně se nadechněte a přiložte rty těsně k ústům pacienta, zajistěte pevné utěsnění.

Vydechujte rovnoměrně do úst po dobu jedné sekundy, jako při normálním dýchání, sledujte pohyb hrudníku, bude to (dostatečné) umělé dýchání.

Ponechte pacientovu hlavu ve stejné poloze a mírně narovnanou a sledujte pohyb pacientova hrudníku při výdechu.

Udělejte druhý normální nádech a výdech do úst pacienta (celkem by měly být 2 rány). Poté ihned položte ruce na hrudní kost postiženého výše popsaným způsobem a proveďte dalších 30 stlačení hrudníku.

Pokračujte ve stlačování hrudníku a umělá ventilace v poměru 30:2.

Hodnocení účinnosti akcí

Proveďte 4 sady „30 kompresí – 2 vdechy“, poté položte konečky prstů na krční tepnu a vyhodnoťte její pulsaci. Pokud chybí, pokračujte v provádění sekvence: 30 kompresí - 2 vdechy a tak dále 4 komplexy, po kterých znovu vyhodnoťte účinnost.

Pokračujte v resuscitaci, dokud:

Lékaři nedorazí;

Oběť nezačne normálně dýchat;

Sílu úplně neztratíte (nebudete úplně unavení).

Zastavení k posouzení stavu pacienta lze provést pouze tehdy, když začne normálně dýchat; Do této chvíle resuscitaci nepřerušujte.

Pokud neprovádíte resuscitaci sami, měňte polohy každou jednu až dvě minuty, abyste se vyhnuli únavě.

Stabilní poloha na boku – optimální poloha pacienta

Existuje několik možností pro optimální umístění pacienta, z nichž každá má své výhody. Univerzální situace vhodná pro všechny oběti neexistuje. Poloha by měla být stabilní, blízko této poloze na boku s hlavou dolů, bez tlaku na hrudník, pro volné dýchání. Pro umístění oběti do stabilní polohy na boku existuje následující sekvence akcí:

Sundejte postiženému brýle.

Klekněte si vedle oběti a ujistěte se, že obě nohy jsou rovné.

Položte pacientovu paži nejblíže k tělu do pravého úhlu k tělu s ohnutým loktem tak, aby dlaň směřovala nahoru.

Natáhněte si vzdálenou paži přes hrudník a přitiskněte hřbet jeho ruky k tváři oběti na vaší straně.

Volnou rukou ohněte nohu oběti co nejdále od sebe, uchopte ji mírně nad kolenem, aniž byste zvedli nohu ze země.

Držte jeho ruku přitisknutou k jeho tváři a zatáhněte za vzdálenou nohu, abyste oběť otočili na bok.

Upravte horní část nohy tak, aby vaše kyčle a koleno byly ohnuté v pravém úhlu.

Zakloňte hlavu dozadu, abyste se ujistili, že vaše dýchací cesty zůstanou otevřené.

Pokud potřebujete mít hlavu zakloněnou, položte tvář na dlaň jeho ohnuté ruky.

Pravidelně kontrolujte dýchání.

Pokud musí oběť zůstat v této poloze déle než 30 minut, je otočena na druhou stranu, aby se uvolnil tlak na spodní část paže.

Ve většině případů je pohotovostní péče v nemocnici spojena s mdloby a pády . V takových případech je také nutné nejprve provést kontrolu podle výše popsaného algoritmu. Pokud je to možné, pomozte pacientovi vrátit se do postele. Do tabulky pacienta je nutné provést záznam, že pacient spadl, za jakých podmínek se tak stalo a jaká pomoc byla poskytnuta. Tyto informace pomohou lékaři vybrat léčbu, která zabrání nebo sníží riziko mdlob a pádů v budoucnu.

Další častou příčinou vyžadující okamžitou pozornost je respirační poruchy . Jejich příčinou může být bronchiální astma, alergické reakce, plicní embolie. Při vyšetření podle zadaného algoritmu je nutné pomoci pacientovi vyrovnat se s úzkostí, vybrat správná slova uklidnit se. Pro usnadnění dýchání pacienta zvedněte čelo lůžka, použijte kyslíkové polštáře a masky. Pokud se pacientovi při sezení snadněji dýchá, buďte přítomni, abyste předešli možnému pádu. Pacient s dýchacími potížemi by měl být odeslán na rentgen, měla by se mu změřit hladina arteriálních plynů, mělo by být provedeno EKG a měla by se vypočítat dechová frekvence. Anamnéza pacienta a důvody hospitalizace pomohou určit příčiny dýchacích potíží.

Anafylaktický šok - druh alergické reakce. Tento stav také vyžaduje neodkladnou péči. Nekontrolovaná anafylaxe vede k bronchokonstrikci, oběhovému kolapsu a smrti. Pokud pacient při záchvatu dostává transfuzi krve nebo plazmy, je nutné okamžitě zastavit přívod a nahradit ho fyziologickým roztokem. Dále musíte zvednout hlavu postele a provést okysličení. Zatímco jeden člen zdravotnického personálu sleduje stav pacienta, jiný musí připravovat adrenalin k injekci. Kortikosteroidy a antihistaminika. Pacient trpící tak vážným onemocněním alergické reakce, musíte mít vždy u sebe ampulku adrenalinu a náramek upozorňující na možnou anafylaxi nebo memorandum pro lékaře na pohotovosti.

Ztráta vědomí

Existuje mnoho důvodů, proč může člověk ztratit vědomí. Informace o povaze této poruchy poskytuje pacientova anamnéza a důvody hospitalizace. Léčba pro každého jednotlivce je vybírána přísně individuálně, na základě příčin ztráty vědomí. Některé z těchto důvodů jsou:

požívání alkoholu nebo drog: Cítíte z pacienta alkohol? Zda existuje zřejmé známky, příznaky? Jaká je reakce žáků na světlo? Je vaše dýchání povrchní? Reaguje pacient na naloxon?

Záchvat(apoplektický, srdeční, epileptický): došlo již dříve k záchvatům? Trpí pacient inkontinencí moči nebo střev?

metabolické poruchy : Trpí pacient selháním ledvin nebo jater? Má? cukrovka? Zkontrolujte hladinu glukózy v krvi. Pokud je pacient hypoglykemický, zjistěte, zda pacient potřebuje intravenózní podání glukóza;

traumatické zranění mozku: Pacient právě utrpěl traumatické poranění mozku. Pamatujte, že u staršího pacienta se může vyvinout subdurální hematom několik dní po TBI;

mrtvice: pokud je podezření na mrtvici, mělo by to být počítačová tomografie mozek;

infekce: zda má pacient známky nebo příznaky meningitidy nebo sepse.

Pamatujte, že ztráta vědomí je pro pacienta vždy velmi nebezpečná. V tomto případě je nutné nejen poskytnout první pomoc, ale také další léčba ale také poskytují emocionální podporu.

Obstrukce dýchacích cest cizím tělesem (dušení) je vzácnou, ale potenciálně preventabilní příčinou náhodné smrti.

– Dejte pět ran do zad takto:

Postavte se na stranu a mírně za oběť.

Jednou rukou podepřete hrudník a nakloňte postiženého tak, aby předmět, který vystupuje z dýchacího traktu, vypadl z úst a ne se vrátil zpět do dýchacích cest.

Patou druhé ruky udělejte asi pět ostrých úderů mezi lopatky.

– Po každém úderu sledujte, zda se překážka zlepšila. Pozor na efektivitu, ne na počet zásahů.

– Pokud pět úderů dozadu nemá žádný účinek, proveďte pět úderů do břicha následovně:

Postavte se za postiženého a obtočte ho kolem horní části břicha.

Nakloňte oběť dopředu.

Jednou rukou udělejte pěst a položte ji na oblast mezi pupkem a xiphoidním výběžkem oběti.

Uchopte pěst volnou rukou a prudce zatlačte směrem nahoru a dovnitř.

Opakujte tyto kroky až pětkrát.

V současné době se vývoj technologie kardiopulmonální resuscitace provádí prostřednictvím simulačního tréninku (simulace - z lat. . Simulace„předstírání“, falešné zobrazení nemoci nebo jejích jednotlivých příznaků) – výtvory vzdělávací proces, ve kterém žák jedná v simulovaném prostředí a ví o něm. Nejdůležitější vlastnosti simulačního tréninku jsou úplnost a realističnost modelování jeho objektu. Největší mezery jsou zpravidla identifikovány v oblasti resuscitace a managementu pacienta v mimořádných situacích, kdy se čas na rozhodování zkracuje na minimum a do popředí se dostává zpřesňování úkonů.

Tento přístup umožňuje získat potřebné praktické i teoretické znalosti bez poškození lidského zdraví.

Simulační trénink vám umožní: naučit, jak pracovat v souladu s moderními algoritmy pro poskytování neodkladné péče, rozvíjet týmovou interakci a koordinaci, zvyšovat úroveň výkonnosti komplexních lékařské manipulace, zhodnoťte efektivitu svých vlastních akcí. Tréninkový systém je zároveň postaven na metodě získávání znalostí „od jednoduchých ke komplexním“: počínaje elementárními manipulacemi, konče nácvikem akcí v simulovaných klinických situacích.

Simulační učebna by měla být vybavena přístroji používanými v nouzové podmínky(dýchací přístroje, defibrilátory, infuzní pumpy, resuscitační a traumatologické jednotky atd.) a simulační systém (figuríny různých generací: pro nácvik primárních dovedností, pro simulaci elementárních klinických situací a pro nácvik akcí připravené skupiny).

V takovém systému jsou pomocí počítače co nejúplněji simulovány fyziologické stavy člověka.

Všechny nejobtížnější fáze každý žák opakuje minimálně 4x:

Na přednášce nebo semináři;

Na figuríně - učitel ukazuje;

Nezávislý výkon na simulátoru;

Žák vidí ze strany svých spolužáků a poznamenává chyby.

Flexibilita systému umožňuje jeho použití pro trénink a modelování různých situací. Technologii simulačního vzdělávání lze tedy považovat za ideální model pro výcvik v přednemocniční a lůžkové péči.

Tento text je úvodním fragmentem. Z knihy Velký Sovětská encyklopedie(RE) autora TSB

Z knihy Velká sovětská encyklopedie (SE) od autora TSB

Z knihy Sanitka. Průvodce pro záchranáře a zdravotní sestry autor Vertkin Arkadij Lvovič

Z knihy 100 slavných katastrof autor Sklyarenko Valentina Markovna

Z knihy Oficiální a tradiční medicína. Nejpodrobnější encyklopedie autor Užegov Genrikh Nikolajevič

16.19. Kardiopulmonální resuscitace Kardiopulmonální resuscitace je soubor opatření zaměřených na oživení organismu při zástavě oběhu a/nebo dýchání, tedy při klinické smrti Klinická smrt je druh

Z knihy Kompletní průvodce ošetřovatelstvím autor Khramova Elena Yurievna

Z knihy Adresář nouzové péče autor Khramova Elena Yurievna

Z knihy Bojový výcvik pracovníků bezpečnostní služby autor Zacharov Oleg Jurijevič

Z knihy Domov lékařská encyklopedie. Příznaky a léčba nejčastějších onemocnění autor Tým autorů

Kapitola 1 Resuscitace Stav nouze Stavy nouze znamenají různé akutních onemocnění, exacerbace chronických patologií, zranění, otrav a dalších stavů, které ohrožují lidský život. Vyžadují naléhavou lékařskou péči

Z knihy Implementace počátečních zásad karate ve sportovním boji autor Kirichek Roman Ivanovič

Kapitola 6 Poskytování jako první první pomoc(resuscitace při úrazech) Cvičitel-učitel je zpravidla vždy přítomen na závodech a tréninku a vidí, jak k úrazu došlo, kde došlo k úderu, jak postižený upadl a jaká byla provedena technika.

Z Moditsinovy knihy. Encyklopedie Pathologica autor Žukov Nikita

Resuscitace Synonyma: klasická kardiopulmonální resuscitace (CPPR), KPR K diagnostice klinické smrti - 8-10 sekund! Délka klinické smrti je 3–4 minuty, někdy až 10–15 minut (v chladu) Příznaky klinické smrti: Bezvědomí. Zastavení dýchání -

Z autorovy knihy

Expresní resuscitace u některých specifických typů poranění Expresní resuscitace je systém návratu postiženého k vědomí a zmírnění jeho stavu po úrazu. Resuscitační metody využívající tento systém se používají k excitaci nervových center,

Z autorovy knihy

Kardiovaskulární systém Kardiovaskulární systém se skládá ze srdce a cév. Hlavní funkcí tohoto systému je zajistit, aby se krev pohybovala po celém těle, aby dodávala kyslík a živiny do buněk a odváděla kyslík a živiny z buněk v celém těle.

Z autorovy knihy

Klasická kardiopulmonální resuscitace (CPPR) Diagnostika klinické smrti trvá 8-10 sekund. Délka klinické smrti je 3-4 minuty, někdy až 10-15 minut (v chladu) Indikace CSPR (známé také jako příznaky klinické smrti): 1. Nedostatek vědomí.2. Stop

Z autorovy knihy

Spory a plicní forma Když se bacil jen tak povaluje pod širým nebem, vytváří spory, ve kterých je odolný vůči všemu kolem sebe. Železný muž ve svém obleku a dokáže přežít v půdě... roky, co myslíte? Ne, desetiletí a dokonce staletí! Existovat

Z autorovy knihy

Plicní Jedním z orgánů, do kterého se bubo mor rád dostává, jsou plíce, kde bakterie moru způsobují zápal plic (jde o sekundární plicní mor). Co je hlavní na zápalu plic? Správně, kašel: bakterie jsou vykašlávány do okolního vzduchu a nyní létají do plic někoho jiného

16.19. Kardiopulmonální resuscitace

Kardiopulmonální resuscitace – Jedná se o soubor opatření zaměřených na oživení organismu při zástavě oběhu a/nebo dýchání, tedy při klinické smrti.

Graf vztahu mezi účinnými opatřeními kardiopulmonální resuscitace a dobou klinické smrti.

Existuje algoritmus akcí zaměřených na zachování života oběti:

Posouzení reakcí oběti

Jemně s ním zatřeste kolem ramen a nahlas se zeptejte: "Jsi v pořádku?"

Pokud zareaguje:

Nechte ho ve stejné poloze a ujistěte se, že není v nebezpečí.

Pokuste se zjistit, co se mu stalo, a v případě potřeby zavolejte pomoc.

Pravidelně přehodnocujte jeho stav.

Pokud nereaguje, tak následuje:

Zavolejte někoho, aby vám pomohl;

Otočte oběť na záda.

Otevření dýchacích cest

S hlavou zády a dlaní na čele jemně zakloňte hlavu pacienta dozadu a ponechte palec a ukazováček volný, abyste mohli zavřít nos, pokud je potřeba umělé dýchání.

Pomocí prstů zahákněte prohlubeň pod bradou a zvedněte bradu oběti nahoru, abyste otevřeli dýchací cesty.

Hodnocení dechu

Podívejte se pozorně, zda se hrudník pohybuje.

Poslouchejte, zda oběť dýchá.

Zkuste cítit jeho dech na své tváři.

Pokud oběť dýchá normálně:

Otočte jej do stabilní boční polohy;

Požádejte někoho o pomoc nebo sami zavolejte lékaře;

Pokračujte v kontrole dýchání.

Volání lékaře

30 stlačení hrudníku:

Klekněte si na bok oběti;

Umístěte patu dlaně doprostřed hrudníku oběti;

Položte patu druhé dlaně na první;

Propleťte prsty a ujistěte se, že tlak není vyvíjen na žebra oběti. Nevyvíjejte tlak na horní část břicha nebo konec hrudní kosti;

Postavte se svisle nad hrudník oběti a zatlačte na hrudník rovnými pažemi (hloubka stlačení 4–5 cm);

Po každém stlačení nesundávejte ruce z hrudníku, frekvence stlačení je 100 za minutu (o něco méně než 2 za 1 sekundu);

Komprese a intervaly mezi nimi by měly trvat přibližně stejně dlouho.

2 nádechy

Po 30 stlačeních znovu otevřete dýchací cesty postiženému zakloněním hlavy dozadu a zvednutím brady.

Položte si dlaň na čelo a palcem a ukazováčkem stlačujte měkké tkáně nosu.

Otevřete pacientovi ústa a přitom držte bradu nahoře.

Normálně se nadechněte a přiložte rty těsně k ústům pacienta, zajistěte pevné utěsnění.

Vydechujte rovnoměrně do úst po dobu jedné sekundy, jako při normálním dýchání, sledujte pohyb hrudníku, bude to (dostatečné) umělé dýchání.

Ponechte pacientovu hlavu ve stejné poloze a mírně narovnanou a sledujte pohyb pacientova hrudníku při výdechu.

Pokračujte ve stlačování hrudníku a mechanické ventilaci v poměru 30:2.

Hodnocení účinnosti akcí

Pokračujte v resuscitaci, dokud:

Lékaři nedorazí;

Oběť nezačne normálně dýchat;

Sílu úplně neztratíte (nebudete úplně unavení).

Zastavení k posouzení stavu pacienta lze provést pouze tehdy, když začne normálně dýchat; Do této chvíle resuscitaci nepřerušujte.

Pokud neprovádíte resuscitaci sami, měňte polohy každou jednu až dvě minuty, abyste se vyhnuli únavě.

Stabilní poloha na boku – optimální poloha pacienta

Sundejte postiženému brýle.

Klekněte si vedle oběti a ujistěte se, že obě nohy jsou rovné.

Položte pacientovu paži nejblíže k tělu do pravého úhlu k tělu s ohnutým loktem tak, aby dlaň směřovala nahoru.

Natáhněte si vzdálenou paži přes hrudník a přitiskněte hřbet jeho ruky k tváři oběti na vaší straně.

Volnou rukou ohněte nohu oběti co nejdále od sebe, uchopte ji mírně nad kolenem, aniž byste zvedli nohu ze země.

Držte jeho ruku přitisknutou k jeho tváři a zatáhněte za vzdálenou nohu, abyste oběť otočili na bok.

Upravte horní část nohy tak, aby vaše kyčle a koleno byly ohnuté v pravém úhlu.

Zakloňte hlavu dozadu, abyste se ujistili, že vaše dýchací cesty zůstanou otevřené.

Pokud potřebujete mít hlavu zakloněnou, položte tvář na dlaň jeho ohnuté ruky.

Pravidelně kontrolujte dýchání.

Pokud musí oběť zůstat v této poloze déle než 30 minut, je otočena na druhou stranu, aby se uvolnil tlak na spodní část paže.

Další častou příčinou vyžadující okamžitou pozornost je respirační poruchy . Jejich příčinou může být bronchiální astma, alergické reakce, plicní embolie. Při vyšetření podle zadaného algoritmu je nutné pomoci pacientovi vyrovnat se s úzkostí a najít správná slova ke zklidnění. Pro usnadnění dýchání pacienta zvedněte čelo lůžka, použijte kyslíkové polštáře a masky. Pokud se pacientovi při sezení snadněji dýchá, buďte přítomni, abyste předešli možnému pádu. Pacient s dýchacími potížemi by měl být odeslán na rentgen, měla by se mu změřit hladina arteriálních plynů, mělo by být provedeno EKG a měla by se vypočítat dechová frekvence. Anamnéza pacienta a důvody hospitalizace pomohou určit příčiny dýchacích potíží.

Anafylaktický šok - druh alergické reakce. Tento stav také vyžaduje neodkladnou péči. Nekontrolovaná anafylaxe vede k bronchokonstrikci, oběhovému kolapsu a smrti. Pokud pacient při záchvatu dostává transfuzi krve nebo plazmy, je nutné okamžitě zastavit přívod a nahradit ho fyziologickým roztokem. Dále musíte zvednout hlavu postele a provést okysličení. Zatímco jeden člen zdravotnického personálu sleduje stav pacienta, jiný musí připravovat adrenalin k injekci. K léčbě anafylaxe lze také použít kortikosteroidy a antihistaminika. Pacient trpící tak závažnými alergickými reakcemi musí mít vždy u sebe ampulku s adrenalinem a náramek upozorňující na možnou anafylaxi nebo vzkaz pro lékaře na pohotovosti.

Ztráta vědomí

požívání alkoholu nebo drog: Cítíte z pacienta alkohol? Existují nějaké zjevné známky nebo příznaky? Jaká je reakce žáků na světlo? Je vaše dýchání povrchní? Reaguje pacient na naloxon?

Záchvat(apoplektický, srdeční, epileptický): došlo již dříve k záchvatům? Trpí pacient inkontinencí moči nebo střev?

metabolické poruchy: Trpí pacient selháním ledvin nebo jater? Má cukrovku? Zkontrolujte hladinu glukózy v krvi. Pokud je pacient hypoglykemický, zjistěte, zda pacient vyžaduje intravenózní podání glukózy;

traumatické zranění mozku: Pacient právě utrpěl traumatické poranění mozku. Pamatujte, že u staršího pacienta se může vyvinout subdurální hematom několik dní po TBI;

mrtvice: při podezření na cévní mozkovou příhodu by mělo být provedeno CT vyšetření mozku;

infekce: zda má pacient známky nebo příznaky meningitidy nebo sepse.

Pamatujte, že ztráta vědomí je pro pacienta vždy velmi nebezpečná. V tomto případě je nutné nejen poskytnout první pomoc a další ošetření, ale také poskytnout emoční podporu.

Obstrukce dýchacích cest cizím tělesem (dušení) je vzácnou, ale potenciálně preventabilní příčinou náhodné smrti.

– Dejte pět ran do zad takto:

Postavte se na stranu a mírně za oběť.

Jednou rukou podepřete hrudník a nakloňte postiženého tak, aby předmět, který vystupuje z dýchacího traktu, vypadl z úst a ne se vrátil zpět do dýchacích cest.

Patou druhé ruky udělejte asi pět ostrých úderů mezi lopatky.

– Po každém úderu sledujte, zda se překážka zlepšila. Pozor na efektivitu, ne na počet zásahů.

– Pokud pět úderů dozadu nemá žádný účinek, proveďte pět úderů do břicha následovně:

Postavte se za postiženého a obtočte ho kolem horní části břicha.

Nakloňte oběť dopředu.

Jednou rukou udělejte pěst a položte ji na oblast mezi pupkem a xiphoidním výběžkem oběti.

Uchopte pěst volnou rukou a prudce zatlačte směrem nahoru a dovnitř.

Opakujte tyto kroky až pětkrát.

V současné době se vývoj technologie kardiopulmonální resuscitace provádí prostřednictvím simulačního tréninku (simulace - z lat. . Simulace„předstírání“, falešný obraz nemoci nebo jejích jednotlivých příznaků) - vytváření edukačního procesu, ve kterém žák vystupuje v simulovaném prostředí a ví o něm. Nejdůležitější vlastnosti simulačního tréninku jsou úplnost a realističnost modelování jeho objektu. Největší mezery jsou zpravidla identifikovány v oblasti resuscitace a managementu pacienta v mimořádných situacích, kdy se čas na rozhodování zkracuje na minimum a do popředí se dostává zpřesňování úkonů.

Tento přístup umožňuje získat potřebné praktické i teoretické znalosti bez poškození lidského zdraví.

Simulační trénink vám umožní: učit, jak pracovat v souladu s moderními algoritmy neodkladné péče, rozvíjet týmovou interakci a koordinaci, zvyšovat úroveň provádění složitých lékařských postupů a vyhodnocovat efektivitu vlastního jednání. Tréninkový systém je zároveň postaven na metodě získávání znalostí „od jednoduchých ke komplexním“: počínaje elementárními manipulacemi, konče nácvikem akcí v simulovaných klinických situacích.

Třída simulačního výcviku by měla být vybavena přístroji používanými v nouzových podmínkách (respirační přístroje, defibrilátory, infuzní pumpy, resuscitační a traumatologické umístění atd.) a simulačním systémem (figuríny různých generací: pro nácvik primárních dovedností, pro simulaci elementárních klinických situací a pro procvičování akcí připravené skupiny).

V takovém systému jsou pomocí počítače co nejúplněji simulovány fyziologické stavy člověka.

Všechny nejobtížnější fáze každý žák opakuje minimálně 4x:

Na přednášce nebo semináři;

Na figuríně - učitel ukazuje;

Nezávislý výkon na simulátoru;

Žák vidí ze strany svých spolužáků a poznamenává chyby.