Se obtiene una idea del estado de los aparatos productores y conductores de lágrimas mediante inspección, palpación y técnicas especiales(pruebas canaliculares y nasolagrimales, lavado de los conductos lagrimales, examen radiológico).
Al observar el área orbitaria, preste especial atención al color y la naturaleza de la superficie de la piel en el área de proyección de la glándula lagrimal y el saco lagrimal. Al valorar la fisura palpebral se presta atención a la presencia de lágrimas entre el globo ocular y el borde de los párpados (chorro lagrimal), así como a la posición de los orificios lagrimales. Normalmente, los orificios lagrimales se encuentran junto al fondo del lago lagrimal. No son visibles. No hay desgarro. Para ver el orificio lagrimal inferior, con un dedo se tira hacia atrás el borde del párpado inferior en la esquina interna de la fisura palpebral y el paciente mira hacia arriba. Para examinar el punto lagrimal superior. párpado superior hacia arriba y el paciente debe mirar hacia abajo. La identificación de los orificios lagrimales se ve facilitada por la instilación preliminar de una solución de collargol en la cavidad conjuntival.
Palpación. La mayoría de las veces se realiza utilizando las puntas del dedo índice o medio, moviéndose a lo largo del borde de la órbita. Al palpar el área de la glándula lagrimal, preste atención a la temperatura de la piel, la naturaleza de su superficie, el contorno y la densidad de la glándula. Normalmente, en la mayoría de los casos no es palpable, pero sí se puede examinar su parte palpebral. Para ello, se debe levantar el párpado superior en la esquina exterior de la fisura palpebral. El paciente en este momento debe mirar fuertemente hacia abajo y hacia adentro. En este caso, normalmente los lóbulos de la glándula lagrimal son visibles a través de la conjuntiva. color amarillento. De esta forma es posible determinar el prolapso de la glándula lagrimal y su agrandamiento. Al palpar la zona del saco lagrimal se presta atención a la presencia de protrusión y temperatura de la piel. Al mismo tiempo, se aplica presión sobre el saco lagrimal. Se encuentra en la fosa del mismo nombre inmediatamente detrás del borde de la órbita. Esta presión va acompañada de un desplazamiento anterior del borde del párpado inferior. El punto lagrimal inferior se vuelve visible. En caso de dacriocistitis crónica, se exprimen contenidos serosos o purulentos.
(pregunta 14) El estado de producción de lágrimas se determina utilizando Pruebas de Schirmer. Para ello se utilizan tiras de papel de filtro de 5x35 mm. Un extremo de la tira se dobla a una distancia de 5 mm del borde. Esta parte se coloca detrás del párpado inferior. Se dan cuenta del tiempo. Normalmente, después de 5 minutos la tira se humedece al menos 15 mm. Con hipofunción de las glándulas, la humectación se ralentiza.
La permeabilidad de los conductos lagrimales se juzga por la cantidad de lágrimas en la zona del conducto lagrimal y del lago lagrimal, el estado de las muestras canaliculares y nasolagrimales y los resultados de su lavado.
prueba tubular es la parte inicial prueba nasolagrimal. Su resultado permite juzgar la permeabilidad de los canalículos lagrimales que conectan la cavidad conjuntival con la cavidad del saco lagrimal y la capacidad de absorción de las aberturas lagrimales. Para realizar esta prueba, se instila una gota de solución de collargol al 3% o de fluoresceína al 1% en la cavidad conjuntival. Se anota el tiempo y se observa la desaparición paulatina de esta materia colorante. Normalmente, dentro de los primeros 2 a 5 minutos después de varios parpadeos, el tinte desaparece de la cavidad conjuntival.
Si se altera la permeabilidad o absorción de las lágrimas por los túbulos, el tinte permanece en la cavidad conjuntival. La lágrima coloreada es visible en el chorro de lágrimas y en el lago de lágrimas.
prueba nasolagrimal Vesta realizado con permeabilidad normal de los túbulos. Según sus resultados, se juzga el paso de las lágrimas desde el saco lagrimal a la cavidad nasal. Para ello, se examina si el tinte ha entrado en las fosas nasales. Para ello se introduce una turunda húmeda y estéril en el conducto nasal inferior correspondiente con una varilla de vidrio o unas pinzas anatómicas hasta una profundidad de 3-5 cm, mejor antes de instilar el tinte. 5 minutos después de la instilación, se retira la turunda. Si la lágrima pasa a la nariz, se ve una mancha de tinte. Se puede obtener el mismo resultado si le pide al paciente que se suene la nariz con una gasa.
Enjuague del conducto lagrimal realizarse en caso de prueba nasolagrimal negativa. Se realiza mediante una cánula especial colocada en una jeringa con una capacidad de 2-3 ml. Una cánula es la aguja de inyección más delgada y con punta roma. Para enjuagar, utilice una solución salina estéril o una solución antiséptica. Antes del lavado, se instila tres veces una solución de dicaína al 0,25% en la cavidad conjuntival. El sujeto está sentado. El rostro debe estar bien iluminado. Se coloca una palangana en forma de riñón debajo de la parte correspondiente del rostro. Primero se debe expandir el punto lagrimal y el canalículo introduciendo una sonda cónica estéril. La sonda se inserta, como una cánula, repitiendo la dirección natural del canalículo lagrimal. Al principio, hasta 1,5 mm, es vertical y luego horizontal.
Al insertar la sonda y la cánula en el canalículo inferior, se le pide al paciente que mire hacia arriba. En este momento, el párpado se tira ligeramente hacia abajo y hacia afuera con el pulgar de la mano izquierda. La cánula insertada en el canalículo se avanza hasta tocar la parte posterior de la nariz y luego se empuja ligeramente hacia atrás. Apoyando el dedo meñique en la mandíbula superior se sujeta la jeringa de manera que la cánula no se salga del túbulo. En este momento, la cabeza de la persona examinada se inclina hacia adelante. Presione el émbolo de la jeringa. Cuando los conductos lagrimales están bloqueados, el líquido de enjuague sale en gotas o chorros de la fosa nasal correspondiente. Si se altera la permeabilidad del canal nasolagrimal, este líquido, sin entrar en la nariz, sale a través del canalículo superior. Si el canalículo está obstruido, regresa por el mismo punto lagrimal.
N.N. Arestova
La dacriocistitis es una de las enfermedades oculares inflamatorias más comunes en los niños, representa del 7 al 14% de la oftalmopatología infantil y se desarrolla especialmente en los recién nacidos. La frecuencia de dacriocistitis en recién nacidos es, según varios autores, del 1 al 4% de todos los recién nacidos (Beklemisheva M.G., 1973; Cherkunov B.F., 2001; Brzhesky V.V. et al., 2005). La dacriocistitis no tratada a tiempo conduce a la necesidad de operaciones quirúrgicas complejas y repetidas y, a menudo, es difícil de tratar, lo que provoca un lagrimeo constante, lo que limita aún más la elección de la profesión.
Definición
Dacriocistitis de recién nacidos.- inflamación del saco lagrimal, causada por un estrechamiento u obstrucción congénita de los conductos lagrimales, que se manifiesta clínicamente en forma de proceso inflamatorio primero catarral y luego purulento (dacriocistitis purulenta, mucopurulenta o mucosa) (Fig. 1, 2, ver inserto en color) .
Etiología y patogénesis.
La principal causa de dacriocistitis en recién nacidos es la obstrucción del conducto nasolagrimal, provocada por la presencia de un tapón embrionario gelatinoso de moco y células embrionarias muertas o una membrana embrionaria rudimentaria que no tuvo tiempo de resolverse antes del nacimiento (subdesarrollada, imperforada).
Válvula de Hasner, que se formó al nacer), cerrando la salida del conducto nasolagrimal hacia la cavidad nasal (Cherkunov B.F., 2001; Chinenov I.M., 2002; Somov E.E., 2005; Kanski D., 2006; Saydasheva E.N. et al., 2006 ; Taylor D., 1997; Fanaroff A.A., Martin R.J., 2000).
Normalmente, la salida del conducto nasolagrimal está cerrada hasta el octavo mes de gestación. En el 35% de los recién nacidos, la salida del conducto nasolagrimal está cerrada por la membrana embrionaria, se detecta incompetencia de los conductos lagrimales en diversos grados en casi el 10% de los recién nacidos (Krasnov M.M., Beloglazov V.G., 1989; Cherkunov B.F., 2001). En los primeros días o semanas después del nacimiento de un niño, la permeabilidad de los conductos lagrimales suele recuperarse por sí sola con la liberación del tapón o la rotura de la película del conducto nasolagrimal. Si la luz del conducto nasolagrimal no se aclara por sí sola, se desarrolla dacriocistitis del recién nacido. Contenido del saco lagrimal (moco, detritos fetales, células epiteliales) es un entorno favorable para el desarrollo del proceso inflamatorio.
Otras causas de obstrucción de los conductos lagrimales en los recién nacidos pueden ser su patología congénita o las consecuencias de un traumatismo de nacimiento. Entre ellos, los más comunes son el estrechamiento del canal nasolagrimal óseo o del conducto nasolagrimal membranoso, especialmente en la unión del saco lagrimal con el conducto nasolagrimal; divertículos y pliegues del saco lagrimal, salida anormal del conducto nasolagrimal hacia la cavidad nasal: una salida estrecha y tortuosa, a menudo cubierta por la mucosa nasal o salida por varios canalículos excretores. Menos común es la agenesia del conducto nasolagrimal con disostosis. mandíbula superior(Beloglazov V.G., 1980, 2002; Cherkunov B.F., 2001; Grobmann T., Putz R., 1972; Goldbere A., Hurwitz J.J., 1979).
Características anatómicas de la estructura de la cavidad nasal en los recién nacidos (pequeña altura de la cavidad nasal, conductos nasales estrechos, curvatura frecuente del tabique nasal, prácticamente ningún volumen del conducto nasal inferior debido a la cornícula nasal inferior relativamente gruesa que toca el fondo de la cavidad nasal y que cubren el conducto nasal inferior) contribuyen a la incompetencia de las vías lagrimales. Además, la mitad de los niños presentan inflamación de las mucosas y anomalías de la cavidad nasal.
El factor rinogénico puede ser concomitante, empeorar el pronóstico del tratamiento o ser la causa principal de epífora (lagrimeo) incurable (Beloglazov V.G., 1980; 2002; Cherkunov B.F., 2001).
Prácticamente no hay lagrimeo en los recién nacidos debido al subdesarrollo de la glándula lagrimal. El ojo del recién nacido está hidratado.
Secreción de las glándulas mucosas de la conjuntiva. La producción normal de lágrimas en el 90% de los niños se forma entre el segundo y tercer mes de vida del niño.
Los principales factores que aseguran el drenaje lagrimal normal en un niño son la capilaridad de las aberturas lagrimales (succión de líquido en ellas), la presión negativa en el sistema lagrimal (debido a la contracción y relajación del músculo orbicular de los ojos y el músculo de Horner), la contracción del saco lagrimal, la gravedad de la lágrima y la presencia de pliegues de la membrana mucosa de los conductos lagrimales, que desempeñan el papel de válvulas hidráulicas (Malinovsky G.F., Motorny V.V., 2000; Cherkunov B.F., 2001). Importante para garantizar el drenaje normal de las lágrimas, se evita la patología en la cavidad nasal y se preserva la respiración nasal (Beloglazov V.G., 1980 y 2002).
Cuadro clinico
Principal signos clínicos La dacriocistitis de un recién nacido es una secreción purulenta, mucosa o mucopurulenta en la cavidad conjuntival de uno o más a menudo de ambos ojos en los primeros días o semanas de vida. Posible hiperemia conjuntival, lagrimeo y, con menor frecuencia, lagrimeo (Kovalevsky E.I., 1969; Avetisov E.S. et al., 1987).
El signo cardinal de la enfermedad es la liberación de moco o pus desde los orificios lagrimales (generalmente los inferiores) al presionar el área del saco lagrimal, comprimiéndolo (Fig. 3). Sin embargo, en caso de estenosis congénita o posinflamatoria grave, oclusión de los canalículos lagrimales o en el contexto de un tratamiento farmacológico, este síntoma puede estar ausente. El lagrimeo y el lagrimeo suelen detectarse algo más tarde, ya que la producción de lágrimas aumenta con la edad. Con un cuidado cuidadoso y un tratamiento preventivo de los ojos de un niño con soluciones desinfectantes, la secreción ocular y el lagrimeo, especialmente en bebés prematuros, pueden aparecer mucho más tarde, en el segundo o tercer mes de vida (Avetisov E.S. et al., 1987; Cherkunov B.F. , 2001; Saidasheva E.I. et al., 2006).
A menudo, en los primeros días de vida, se detecta una malformación congénita del saco lagrimal: dacriocistocele, hidrocele del saco lagrimal (Fig. 4, ver inserto en color) (Harris G.I. et al., 1982; Taylor D., 1997; Taylor D., Hoyt K., 2007). Esta formación prominente en el área del saco no pulsa, la piel que lo cubre tiene un tinte púrpura azulado debido al estiramiento del tejido; cuando se desarrolla una infección en la cavidad del saco lagrimal, el contenido amarillo del saco es visible. a través de la piel.
DIAGNÓSTICO
Al analizar las quejas, es necesario conocer la presencia y duración de la secreción ocular, lagrimeo o lagrimeo, la dinámica de las quejas; averiguar cómo fue tratado el niño, a qué edad y durante cuánto tiempo. Es necesario registrar en detalle qué locales medicamentos Ya se han utilizado, ¿qué efecto o Reacciones adversas Se observaron desde la conjuntiva y la piel de los párpados. Asegúrese de pedirle a la madre del niño que le demuestre la técnica del masaje del saco lagrimal que realiza en ella misma y en el niño.
Examen físico
Investigación estatal órganos lagrimales comenzar con un examen externo: evaluar la presencia de lagrimeo o lagrimeo en estado de calma niño, posición de los párpados, borde costal de los párpados, crecimiento de las pestañas. En los recién nacidos, especialmente cuando mejillas cachetonas, Cara de tipo mongoloide, fisura palpebral estrecha o epicanto, a menudo se observa un pliegue del párpado inferior, que se acompaña de lagrimeo y triquiasis: las pestañas se giran hacia el globo ocular y dañan la córnea. En tales casos, normalmente no se requiere tratamiento quirúrgico. temprana edad, pero es necesario un tratamiento queratoprotector activo para prevenir queratitis y opacidades corneales (taufon 4% 3 veces al día, corneregel 2 veces al día).
Se determina la presencia y características de los orificios lagrimales. A menudo, en los niños, una o todas las aberturas lagrimales están ausentes o cubiertas con una película germinal. Para una mejor visualización de las aberturas lagrimales, se deben instalar 1-2 gotas de una solución de collargol al 2-3% en el saco conjuntival.
Se comprime el saco lagrimal (Fig. 3, ver inserto en color) para evaluar la naturaleza y la cantidad de secreción de las aberturas lagrimales y el saco lagrimal.
La naturaleza de la secreción (mucosa, mucopurulenta o purulenta) probablemente nos permitirá juzgar el tipo de agente infeccioso. El pus voluminoso de color amarillo es característico de una infección estafilocócica, abundante secreción mucopurulenta, a veces con un tinte verdoso, puede ser con infección gonorreica, pus o moco líquido amarillento, con infección por clamidia. Secreción escasa y viscosa en un contexto de lagrimeo intermitente o muy
A menudo es una manifestación de una reacción alérgica a los antibióticos tópicos utilizados previamente.
La cantidad de secreción liberada por el saco lagrimal durante su compresión nos permite juzgar indirectamente el tamaño del saco lagrimal y sugerir la presencia de dilatación del saco lagrimal sin examen radiográfico.
La presencia de hiperemia cutánea, infiltración tisular y fluctuaciones en el área del saco lagrimal indican una inflamación aguda del saco lagrimal. El edema, la hiperemia difusa de la piel o la hinchazón en el área del saco lagrimal pueden ser signos de un proceso inflamatorio que se extiende más allá del saco.
Estudio funcional de las vías lagrimales.
Después de exprimir el contenido del saco lagrimal y limpiar la cavidad nasal del niño, se realizan pruebas de color: canalicular y nasal (Avetisov E.S. et al., 1987; Somov E.E., Brzhesky V.V., 1994).
Prueba canalicular (succión de lágrimas) Se lleva a cabo para comprobar la función de succión de las aberturas lagrimales, los túbulos y el saco.
Instile 2-3 gotas de collargol al 3% en la cavidad conjuntival. La desaparición de la pintura de la cavidad conjuntival a más tardar 5 minutos indica la función normal de las aberturas lagrimales, los túbulos y el saco (prueba tubular positiva). La retención de pintura en la cavidad conjuntival hasta 10 minutos después de la instilación indica un fallo funcional de los conductos lagrimales, más a menudo acompañado de quejas de lagrimeo o lagrimeo con viento o frío (prueba canalicular lenta). Si la pintura permanece en la cavidad conjuntival durante más de 10 minutos, hay una obstrucción en la salida de lágrimas desde las aberturas o túbulos lagrimales (prueba tubular negativa).
prueba nasal(Prueba de Vesta nasolagrimal) está destinada a determinar el grado de permeabilidad de todo el sistema de drenaje lagrimal.
Después de instilar 2-3 gotas de collargol al 3% en la cavidad conjuntival, aparece la aparición de tinción de collargol al final de un hisopo de algodón insertado en el conducto nasal inferior del niño (a una profundidad de 2 cm desde la entrada a la nariz) a más tardar. más de 5 minutos indica permeabilidad normal de todo el sistema de drenaje lagrimal (la prueba nasal es positiva). La aparición de pintura en la cavidad nasal después de 6 a 10 minutos revela una desaceleración en la permeabilidad activa de todo el sistema de drenaje lagrimal (la prueba nasal se desacelera); es necesario verificar el pasivo
permeabilidad mediante lavado de los conductos lagrimales o estudio radiográfico de contraste. La aparición de pintura en la cavidad nasal después de 10 minutos o su ausencia diagnostica una violación completa de la permeabilidad activa de todo el sistema de drenaje lagrimal; es necesario aclarar el nivel y la naturaleza de la lesión mediante un estudio de contraste de rayos X.
Al realizar pruebas de color en un recién nacido, el niño se acuesta boca arriba, generalmente grita y tiene la boca abierta, por lo que es más conveniente observar la aparición de pintura (collargol) no en la nariz, sino en la pared posterior de la faringe. - la llamada "prueba lagrimal-nasofaríngea en bebés". La interpretación de los resultados de la prueba lagrimal-nasofaríngea es idéntica a la prueba nasal: la aparición de pintura en la pared posterior de la faringe a más tardar 5 minutos indica la permeabilidad normal de todo el sistema de drenaje lagrimal (la prueba lagrimal-nasofaríngea es positivo).
Si la prueba nasal o nasofaríngea es lenta o se sospecha la presencia de un factor rinogénico, se realiza una "prueba doble de Vesta": la prueba se repite después de introducir un tampón con una solución de adrenalina al 0,1% en el conducto nasal inferior. Si, después de la adrenalización de la membrana mucosa del conducto nasal inferior, el color de la nariz aparece a más tardar 5 minutos después de la instilación de collargol (la prueba doble de Vesta es positiva), se diagnostica la presencia de una causa rinogénica del lagrimeo que requiere tratamiento. por un otorrinolaringólogo.
Investigación de laboratorio
Paralelamente a la eliminación de la obstrucción congénita identificada de los conductos lagrimales, examen microbiológico frotis, raspados y cultivos de secreción de la conjuntiva de los párpados.
Estudios instrumentales
La permeabilidad pasiva de los conductos lagrimales se determina sondeándolos y/o lavándolos.
se realiza de acuerdo con un método, tanto para fines diagnósticos como terapéuticos: utilizando sondas cónicas de Sichel, se utiliza el punto lagrimal inferior o superior (Fig. 5, ver inserto en color) y se sonda el canalículo lagrimal (Fig. 6, ver inserto en color) ) ; ¿Luego con una sonda Bowman cilíndrica? 1-2 o una sonda blanda: una cánula con un extremo y un lado sellados
El orificio se utiliza para sondear el saco lagrimal y el canal nasolagrimal (más precisamente, el conducto) (Fig. 7, ver inserto en color). El sondeo de los conductos lagrimales se completa con un enjuague obligatorio. Para el sondeo y lavado inmediato de los conductos lagrimales se utilizan sondas de cánula hueca, conectadas por un tubo a una jeringa o colocadas en la punta de la jeringa (Bobrova N.F., Verba S.A., 1996).
Lavado de los conductos lagrimales. se realiza a través de las aberturas lagrimales superiores o inferiores utilizando una cánula y una jeringa (Fig. 8, 9, ver el prospecto en color). Con permeabilidad normal de los conductos lagrimales, el líquido de lavado (solución de nitrofural (furacilina 1:5000), picloxidina (Vitabact), cloranfenicol (cloranfenicol al 0,25%, etc.) pasa libremente a la nasofaringe.
Complicaciones del sondeo
y lavado de los conductos lagrimales
El sondeo y lavado de los conductos lagrimales en los recién nacidos tiene sus propias características. La inmovilización segura del niño con fijación rígida de la cabeza y el torso es importante debido a la posible subluxación de las vértebras cervicales del niño durante el procedimiento. Debido a la posible entrada del líquido de lavado en las vías respiratorias, se recomienda reanimación y apoyo anestésico, especialmente en recién nacidos prematuros y debilitados. Se han descrito casos de paro respiratorio, desenlace fatal al sondear los conductos lagrimales y lavarlos en recién nacidos.
Entre las complicaciones del sondeo de los conductos lagrimales se encuentran las siguientes:
Ruptura de la pared inflamada del canalículo lagrimal cuando la sonda se gira bruscamente de una posición horizontal a una vertical;
Ruptura de la pared del saco lagrimal con penetración de la sonda entre la pared del conducto nasolagrimal y la pared ósea del canal nasolagrimal o en el tejido blando a lo largo de la superficie anterior de la mandíbula superior, seguida de sinusitis, flemón del lagrimal saco, órbita, tromboflebitis e incluso meningoencefalitis;
Daño a la pared del canal óseo con penetración de la sonda en el seno maxilar;
Daño al hueso lagrimal con penetración en la cavidad nasal, etmoiditis, etc.;
Se han descrito casos de fractura de sonda que requirieron extirpación quirúrgica del fragmento.
Las hemorragias nasales importantes durante el sondaje son raras, pero las pequeñas son inevitables y son un signo de restauración de la permeabilidad de los conductos lagrimales, ya que con mayor frecuencia son causadas por una rotura de la película vascularizada o un daño menor a la mucosa a la salida del conducto nasolagrimal. conducto. La manipulación en sí se llamaba anteriormente “sondeo sangriento”.
Para prevenir complicaciones en los recién nacidos, es necesario esforzarse por utilizar una técnica atraumática para sondear y lavar los conductos lagrimales: utilice sondas y cánulas delgadas especiales, no permita una alta presión del líquido de lavado, lubrique las sondas y cánulas con ungüentos y no forzar su avance, dada la presencia de sistema complejo Pliegues, válvulas, colgajos a lo largo de los conductos lagrimales.
El vínculo decisivo entre el futuro funcionamiento normal de los conductos lagrimales y la calidad de la producción activa de lágrimas en un niño (mantener la elasticidad de los canalículos lagrimales) está determinado en gran medida por la calidad del primer sondeo en los recién nacidos.
La atonía de los canalículos lagrimales después de un sondeo traumático con sondas gruesas conduce a un lagrimeo doloroso incurable y a un lagrimeo en el futuro.
El examen radiológico con contraste de los conductos lagrimales permite aclarar el nivel y el grado de violación de su permeabilidad.
La dacriocistorradiografía se realiza en proyecciones occipitofrontal y bitemporal después de introducir la cánula del agente de contraste yodolipol (0,5 ml) a través del canalículo lagrimal (generalmente el inferior) en el saco lagrimal.
En casos particularmente difíciles de combinación anomalías congénitas La tomografía computarizada de la cabeza con dacriocistorradiografía de contraste (contraste omnipaco) es útil, ya que permite obtener información única sobre la relación del saco lagrimal con los tejidos circundantes e identificar anomalías congénitas frecuentes del desarrollo: fístulas, cicatrices, divertículos, atresia de los canalículos, saco, conducto nasolagrimal, canal, senos nasales, etc.
El examen de rayos X se puede realizar al niño mientras duerme o bajo anestesia. Sin embargo, en los recién nacidos con dacriocistitis, el examen de rayos X debe tener indicaciones muy limitadas: solo casos de sondaje ineficaz o anomalías congénitas combinadas.
Indicaciones de consulta con otros especialistas Examen rinológico
Considerando características anatómicas estructura de la cavidad nasal y su senos paranasales en los recién nacidos (ver más arriba para más detalles), la inflamación y la patología ocurren en casi la mitad de los recién nacidos, la endoscopia de la cavidad nasal debe considerarse un estudio obligatorio en niños con dacriocistitis neonatal.
Por lo tanto, al sondear, es importante tener en cuenta diferentes variantes de la estructura de la nariz: forma cóncava y aplanada de la nariz, puente nasal bajo y ancho (Grigorieva V.I., 1968), posible paladar hendido, etc. El examen no sólo nos permite identificar diversos cambios patológicos en la cavidad nasal, sino también elegir el algoritmo óptimo para el tratamiento posterior de la dacriocistitis en recién nacidos, la obstrucción congénita de los conductos lagrimales y aumentar su eficacia.
examen pediátrico
Un niño con dacriocistitis recién nacida necesita un análisis de sangre clínico y un examen por parte de un pediatra para evaluar la condición somática del niño y excluir ARVI, alergias, enfermedades concomitantes. Se conocen casos de meningoencefalitis y sepsis después de sondear los conductos lagrimales en un niño con dacriocistitis purulenta en el contexto de leucocitosis grave e hipertermia.
El objetivo del tratamiento es restaurar la permeabilidad fisiológica de los conductos lagrimales, detener el proceso inflamatorio en el saco lagrimal y desinfectar todo el sistema de drenaje lagrimal en su conjunto.
Tratamiento no farmacológico
El tratamiento de la dacriocistitis en un recién nacido debería, quizás, ser más temprano, más suave y debería comenzar con un masaje del saco lagrimal, cuya técnica debe enseñarse a los padres del niño no sólo teóricamente, sino también prácticamente, demostrando la técnica del masaje en el niño e invitando a la madre a mostrarle las habilidades adquiridas.
El masaje realizado correctamente del saco lagrimal conduce a recuperación completa un niño sin manipulación quirúrgica en 1/3 de los niños menores de 2 meses, en 1/5 de los niños de 2 a 4 meses y solo en 1/10 de los niños mayores de 4 meses (Brzhessky V.V., 2005).
El objetivo del masaje es utilizar movimientos bruscos descendentes para crear diferencias de presión hidrostática en el sistema lagrimal, lo que puede eliminar el tapón gelatinoso o romper la película rudimentaria que cierra la salida del conducto nasolagrimal a la nariz.
Técnica de masaje del saco lagrimal (Fig. 10, ver inserto en color).
Un masaje digital hacia abajo, similar a un empujón, del saco lagrimal se realiza de la siguiente manera.
Después de lavarse las manos, debe utilizar el dedo índice de la mano derecha para realizar de 5 a 10 movimientos bruscos de arriba a abajo, estrictamente en dirección vertical. Esfuércese, presionando los tejidos blandos contra los huesos nasales junto con el saco lagrimal y la boca de los canalículos lagrimales (bloqueando el reflujo a través de las aberturas lagrimales), para empujar el contenido del saco hacia abajo hacia el conducto nasolagrimal.
A menudo, los padres copian los movimientos de un médico que realiza la compresión del saco lagrimal para evaluar su contenido, considerando este movimiento ascendente como un masaje del saco lagrimal. Está estrictamente prohibido permitir que los padres expriman el pus del saco lagrimal. movimiento retrógrado El pus causa inflamación de los conductos lagrimales. Los movimientos circulares, en espiral y de otro tipo también son inaceptables, ya que el "frotamiento" repetido del contenido purulento en las paredes del saco puede provocar su estiramiento, deformación e incluso ruptura.
El movimiento de masaje debe comenzar palpando la comisura interna de los párpados (un denso cordón horizontal debajo de la piel en la esquina interna del ojo), colocando la yema del dedo índice de la mano derecha estrictamente encima de la comisura (el arco del el saco lagrimal sobresale 3-4 mm por encima del ligamento interno de los párpados) y termina con un movimiento brusco hacia abajo, 1 cm por debajo de esta comisura.
El masaje debe realizarse 5-6 veces al día, antes de cada alimentación del bebé. Después de masajear el saco lagrimal, aplique los desinfectantes prescritos. gotas para los ojos. Para evitar la irritación de la piel, es necesario eliminar los restos de gotas para los ojos de la piel de los párpados con un algodón húmedo y esterilizado. Es necesario explicar a la madre del niño que es inadmisible dejar caer leche materna, té, etc. en los ojos del niño.
El masaje del saco lagrimal está estrictamente contraindicado y debe suspenderse ante el primer signo de inflamación más allá del saco lagrimal: edema, hiperemia de la piel o hinchazón en el área del saco lagrimal.
Tratamiento farmacológico
El masaje del saco lagrimal se combina con terapia desinfectante y antibacteriana.
El examen microbiológico de la secreción conjuntival, secreción del saco lagrimal de niños con dacriocistitis del recién nacido en más del 95% de los niños revela estafilococos patógenos (a menudo hemolíticos, aureus), sensibles al cloranfenicol, gentamicina y, con menos frecuencia, estreptococos (Allen, 1996) e incluso Pseudomonas aeruginosa. Habitualmente, hasta que se obtengan los resultados de las pruebas de laboratorio, la identificación de la flora (separada de la conjuntiva de los párpados) y su sensibilidad a los antibióticos, se recomienda iniciar el tratamiento de lavado de ojos de los recién nacidos con el uso de productos mínimamente tóxicos. desinfectantes no alergénicos.
Un fármaco moderno para el tratamiento de infecciones oculares anteriores en niños en últimos años se convirtió en Vitabact (picloxidina al 0,05%), aprobado por la OMS para su uso en recién nacidos. El amplio espectro de acción antibacteriana de este medicamento es comparable a los antibióticos y cubre Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria, Escherichiae coli, Acinetobacter baumannii, Haemophilus influenzae, Klebsiella oxytoca, inhibición Chlamydia trachomatis. La ventaja de este antiséptico es también la ausencia de sensibilidad cruzada con los antibióticos, la ausencia reacciones alérgicas en niños y de bajo costo.
El uso de fármacos como una solución de sulfacil de sodio al 20% no es deseable debido a la formación de cristales, lo que impide la salida del líquido lagrimal (Pilman N.I., 1967; Saydasheva E.I. y co-
Los antibióticos locales (cloranfenicol al 0,25%, Tobrex al 0,3%, gentamicina al 0,3%) deben prescribirse estrictamente de acuerdo con los resultados de un estudio de sensibilidad a ellos. Contraindicado para recién nacidos. aplicación local ciprofloxacina (cipromed, ciprofloxacina, etc.). En caso de una reacción alérgica, se prescribe lecrolina adicional.
Cirugía
Si el masaje descendente del saco lagrimal realizado correctamente en 1-2 semanas no conduce a la recuperación, es necesario sondeo de los conductos lagrimales, Es mejor cuando el niño tiene entre 1 y 3 meses.
Sondeo de los conductos lagrimales. son ambos procedimiento de diagnostico, lo que permite evaluar su permeabilidad, y terapéutico, ya que elimina la obstrucción de los conductos lagrimales, rompiendo el tapón o película embrionaria, restableciendo la permeabilidad del sistema de drenaje lagrimal (la técnica de sondaje se describe arriba en la sección estudios instrumentales ( ver Fig. 5) Bougienage del punto lagrimal inferior Fig. 6 Sondeo del canalículo lagrimal inferior (Fig. 7. Sondeo del canal nasolagrimal).
La mayoría de los oftalmólogos realizan un sondeo inicial. método clásico- a través del orificio lagrimal inferior, y durante repetidos sondeos y lavados, respetando el canalículo lagrimal inferior, como el más importante en el acto de drenaje lagrimal - a través del orificio lagrimal superior. Para más de la mitad de los niños, un solo sondeo es suficiente, 1/4 de los niños requiere un doble sondeo y 1/10 requiere múltiples sondeos.
Según la Academia Estadounidense de Oftalmología (1992), el tratamiento de la dacriocistitis mediante sondaje es eficaz en el 90% de los niños menores de 9 meses, especialmente cuando se realiza en las primeras etapas.
La eficacia del sondaje descendente de los conductos lagrimales con su lavado (a veces repetido) en niños de 1 a 3 años. un mes de edad es del 92-98,1% en los casos en que la causa de la obstrucción de los conductos lagrimales es el cierre del conducto nasolagrimal por un tapón o película embrionaria. El sondeo de los conductos lagrimales puede resultar ineficaz si su obstrucción se debe a otros motivos (patología del saco lagrimal, aplasia del conducto nasolagrimal óseo, patología de la nariz, tejidos circundantes, etc.).
Con el sondeo primario tardío, la eficacia del tratamiento disminuye en niños mayores de 1 año al 74,1%, y con el sondeo repetido debido a recaídas de dacriocistitis en niños menores de 1 año, al 75,3%, en niños de 1 a 2 años. - al 65,1% (Brzhesky V.V. et al., 2005).
Sin embargo, en niños mayores de 1 año, el tratamiento de la dacriocistitis debe comenzar con el sondaje.
Para niños mayores de 2 meses es posible. sondeo retrógrado endonasal(Krasnov M.M., Beloglazov V.G., 1989; Beloglazov V.G.,
2002), cuya eficacia en niños menores de 1,5 años alcanza el 94,6%, aunque la tradicional sonda externa externa sigue siendo más aceptada. En niños mayores de 1,5 años, la sonda endonasal es inútil debido a la obliteración de todo el conducto nasolagrimal a esta edad (Cherkunov B.F., 2001). Más a menudo, el método de sondeo retrógrado se utiliza cuando el método externo no produce ningún efecto o en caso de patología de la cavidad nasal.
En general, el sondeo es un procedimiento bastante seguro, pero, como cualquier manipulación quirúrgica, no sin riesgo posibles complicaciones Por tanto, el sondaje no debe realizarse en casa, sino en un quirófano ambulatorio, con especial cuidado y delicadeza. Teniendo en cuenta las variantes anatómicas de la estructura y características de edad conductos lagrimales y nariz en niños, deben ser sondados medico experimentado que tenga las habilidades suficientes para realizar esta intervención.
El enjuague de los conductos lagrimales se realiza inmediatamente después del sondaje (Fig. 8, 9, ver el prospecto en color). La técnica de lavado se describe arriba en la sección Estudios instrumentales.
Para lavar los conductos lagrimales con fines terapéuticos, utilice el mismo local. agentes antibacterianos, en cuanto a las instilaciones (Vitabact, cloranfenicol 0,25%, Tobrex 0,3%, gentami-
La opinión de los oftalmólogos sobre la conveniencia de intentar restaurar la permeabilidad de los conductos lagrimales lavándolos repetidamente antes del sondaje (Panfilov N.I., Pilman N.I., 1967; Kovalevsky E.I., 1969; Avetisov E.S. et al., 1987; Chinenov I.M., 2002) , ha ido cambiando en los últimos años. Muchos autores señalan que un intento de realizar un lavado primario de los conductos lagrimales en caso de dacriocistitis en recién nacidos para romper el tapón o película embrionaria con un chorro de líquido bajo presión a menudo conduce a la ruptura de la pared inflamada alterada del conducto lagrimal. canalículo o saco lagrimal con inflamación de los tejidos circundantes. Por tanto, si el masaje del saco lagrimal en recién nacidos con dacriocistitis resulta ineficaz, es recomendable sondear primero los conductos lagrimales, con garantía de restauración de su permeabilidad y posterior enjuague para su higienización (Brzhesky V.V. et al., 2005; Saidasheva E.I. et al. .
Manejo adicional del paciente.
En el futuro, es necesario un tratamiento farmacológico persistente a largo plazo (de 1 a 3 meses) para aliviar por completo los signos del proceso inflamatorio en el saco lagrimal y prevenir las recaídas de la inflamación, que no son infrecuentes en los niños. Para ello, además de instilar gotas para los ojos, si es necesario, se realizan enjuagues repetidos de los conductos nasolagrimales con soluciones de antibióticos o medicamentos combinados (Garazon, Tobradex).
Por lo general, un niño de 1 a 2 meses se recupera después de un único sondeo con enjuague de los conductos lagrimales. Para un niño de 2 a 3 meses, es suficiente 1 sonda y 2-3 enjuagues con un intervalo de 7 a 10 días. En niños que se aplicaron tarde, mayores de 4 a 6 meses de edad, con microflora altamente patógena, patología concomitante nasofaringe, anomalías congénitas combinadas, etc., es necesario realizar un tratamiento a largo plazo del saco lagrimal: ciclos repetidos de sondaje, bougienage y lavado terapéutico de los conductos lagrimales con selección individual de medicamentos dependiendo de la flora microbiológica descubierta durante el examen del contenido del saco lagrimal del niño.
Sólo el sondeo oportuno de los conductos lagrimales, la restauración de su permeabilidad y el saneamiento completo del saco lagrimal mediante enjuagues terapéuticos repetidos evitarán deformidades cicatriciales posinflamatorias, flemones del saco lagrimal y la necesidad de un tratamiento quirúrgico más radical.
Si múltiples sondajes y ciclos de lavado terapéutico de los conductos lagrimales no tienen éxito en niños de 5 a 7 años sin ectasia del saco lagrimal fuera del período de exacerbación de la dacriocistitis, es posible la intubación de los conductos lagrimales. Además, los tubos elásticos que pasan a través de los conductos lagrimales desde los túbulos o retrógradamente desde la nariz deben dejarse durante mucho tiempo: ¡de 3 a 4 meses a 2 años! (Chinenov I.M., 2002; Belogla-
llamar V.G., 2002).
Si el tratamiento es ineficaz, los niños mayores de 5 años y mayores (con suficiente formación del esqueleto facial y los huesos nasales) están indicados para tratamiento radical complejo. cirugía - dacriocistorrinostomía- restauración de la anastomosis entre el saco lagrimal y la cavidad nasal mediante trepanación de los huesos nasales (trépano y cortador, bisturí de ultrasonido, láser de holmio, etc.), a menudo realizada externamente
abordaje (hasta 70%), con menos frecuencia: endonasal. Algunos oftalmólogos realizan dacriocistotomía endonasal en niños de 2 a 3 años (Beloglazov V.G., 2002; Chinenov I.M., 2002).
Las operaciones endonasales tienen ventajas indudables: son altamente efectivas, poco traumáticas, cosméticas (sin incisiones en la piel), alteran menos la fisiología del sistema de drenaje lagrimal, pueden eliminar factores rinogénicos anatómicos y patológicos, pero requieren entrenamiento especial especialistas, formación de oftalmólogos en rinoscopia, formación de otorrinolaringólogo, así como equipos especiales.
Indicaciones de hospitalización.
El tratamiento generalmente se lleva a cabo de forma ambulatoria, solo si los sondajes y lavados repetidos de los conductos lagrimales son ineficaces, está indicado el tratamiento hospitalario: un curso de bougienages terapéuticos con lavado de los conductos lagrimales, selección de medicamentos según los resultados de los antibiogramas para niños de 1 a 5 años, o dacriocistorrinostomía para niños de 5 a 7 años.
El tratamiento de la dacriocistitis en un recién nacido requiere un enfoque individual diferenciado, teniendo en cuenta la edad del niño. forma clínica dacriocistitis, duración de la enfermedad, naturaleza del proceso, posibles complicaciones, tratamiento previo y su efectividad, presencia de anomalías congénitas de la región maxilofacial, factor rinogénico, etc.
Complicaciones
El tratamiento inoportuno e inadecuado de la dacriocistitis en recién nacidos amenaza con el desarrollo de úlceras corneales con riesgo de pérdida de visión.
Las principales complicaciones graves de la dacriocistitis en los recién nacidos son causadas por el proceso inflamatorio que se extiende más allá del saco lagrimal: peridacriocistitis purulenta aguda, absceso y flemón del saco lagrimal (o dacriocistitis flemonosa). Una infección purulenta del saco lagrimal puede extenderse al tejido orbitario (flemón orbitario) y a la cavidad craneal, causando trombosis del seno cavernoso, meningitis, sepsis con focos hematógenos de infección purulenta (Averbukh S.L. et al., 1971; Beloglazov V.G., 1980 y 2002).
Estas complicaciones inflamatorias a menudo ocurren debido a tratamiento tardío a un oftalmólogo, técnica incorrecta de masaje lagrimal
bolsa, inoportuna y tratamiento incompleto. Muy a menudo, las exacerbaciones de la inflamación purulenta se repiten en el contexto. curso crónico Por lo tanto, la dacriocistitis flemonosa se puede observar a cualquier edad (Fig. 11, ver el inserto en color).
En los últimos años, la frecuencia de flemón del saco lagrimal ha aumentado significativamente como complicación de la dacriocistitis purulenta en recién nacidos (hasta el 5-7% de todas las dacriocistitis congénitas), incluso en los primeros días de vida (Katorgina O.A., Gritsyuk S.N., 1972; Cherkunov B.F., 2001).
La dacriocistitis flemonosa se caracteriza por una reacción inflamatoria violentamente expresada en el área del saco lagrimal: hiperemia cutánea severa, hinchazón, infiltración densa y dolorosa de los tejidos circundantes, hinchazón de los párpados, mejillas con cierre parcial o completo de la fisura palpebral. Más tarde, el infiltrado denso se ablanda, el absceso se abre a través de la piel: se forma una fístula externa (fístula) del saco lagrimal (Fig. 12, ver el inserto en color), que a menudo sana, pero puede reaparecer con la formación de granulaciones. Con menos frecuencia, el absceso se abre hacia la cavidad nasal: se forma una fístula intranasal del saco lagrimal.
Por lo general, el flemón del saco lagrimal se acompaña de un deterioro del estado general del niño y de intoxicación: la temperatura aumenta bruscamente, se observa leucocitosis en la sangre y aumento de la VSG. Estado general el niño puede ser grave, incluso séptico, por lo que si se sospecha un absceso o flemón del saco lagrimal, se requiere tratamiento hospitalario urgente en una clínica infantil.
Tratamiento - antibióticos amplia gama acciones por vía parenteral. Si hay una fluctuación en el área del saco lagrimal, se abre el absceso (una incisión debajo del ligamento interno de los párpados). En los últimos años, se han adoptado tácticas de sondeo más activas para el flemón del saco lagrimal. Es recomendable, en el contexto de mejora del estado general, sin permitir la apertura espontánea del absceso, realizar un sondaje temprano con lavado de los conductos lagrimales con antibióticos (teniendo en cuenta el riesgo de que el líquido de lavado salga de la bolsa) . Antes de esto, se puede aspirar el pus a través de una sonda hueca (Cherkunov B.F., 2001). La ejecución delicada de estas manipulaciones, que restablece la permeabilidad del sistema de drenaje lagrimal y lo higieniza, generalmente detiene rápidamente el proceso inflamatorio (Katorgina O.A., Gritsyuk S.N., 1972).
La detección tardía, el tratamiento inoportuno e inadecuado de la dacriocistitis en los recién nacidos, a pesar de la restauración de la permeabilidad de los conductos lagrimales, conduce a dacriocistitis crónica, adherencias en el canal nasolagrimal, dilatación, ectasia y atonía.
saco lagrimal con el desarrollo de incompetencia funcional de los conductos lagrimales, lagrimeo doloroso constante o periódico y, a menudo, tiene un mal pronóstico. Por lo tanto, se debe evitar el sondaje con sondas gruesas y, si son necesarios sondajes repetidos o ciclos de lavado terapéutico de los conductos lagrimales, se deben realizar a través del punto lagrimal superior en lugar del inferior (Cherkunov B.F., 2001).
Para la dacriocistitis crónica, las tácticas de tratamiento dependen de la naturaleza. cambios patologicos conductos lagrimales, identificados por Examen de rayos x con conductos lagrimales contrastantes. El principal método de tratamiento es la dacriocistorrinostomía, que se realiza tanto por vía externa como endonasal.
Prevención
Para prevenir las complicaciones de la dacriocistitis en los recién nacidos, es necesaria la detección temprana de la enfermedad. A menudo, la dacriocistitis de un recién nacido se trata durante varios meses como "conjuntivitis purulenta del recién nacido". Es inaceptable el uso local prolongado de antibióticos, especialmente los altamente tóxicos, que conducen a una mejora temporal pero no eliminan la causa de la enfermedad.
La detección oportuna de la dacriocistitis en los recién nacidos depende enteramente de las calificaciones de los neonatólogos y pediatras, quienes deben poder diagnosticar la dacriocistitis y derivar urgentemente al niño para tratamiento a un cirujano oftálmico.
La detección temprana de dacriocistitis en un recién nacido y la búsqueda de ayuda calificada es una verdadera prevención de la cronicidad y las recaídas de la inflamación, la incompetencia incurable de los conductos lagrimales debido a un tratamiento tardío y factor decisivo aumentando la eficacia del tratamiento.
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Descripción
Examen externo y palpación de la glándula lagrimal, túbulos y saco lagrimal.
Como ocurre con las enfermedades de muchos otros departamentos. cuerpo humano, en caso de patología del aparato lagrimal, el examen externo es el método principal para examinar al paciente. Normalmente, la glándula lagrimal es accesible a la inspección y palpación sólo en una extensión muy pequeña, con el párpado superior invertido y dislocado. En el caso de sus enfermedades, el examen, si no la propia glándula que cubre los párpados, y lo más importante, la palpación, aportan muchos datos. El externo ofrece oportunidades significativamente mayores al examinar todas las partes del aparato de drenaje lagrimal, es decir, surcos, conducto lagrimal, lago lagrimal, carúncula lagrimal y ligamento semilunar de los orificios lagrimales, canalículos lagrimales, saco lagrimal. Al examinar, puede utilizar una lupa de Garcher o una lupa simple. La palpación de los canalículos y del saco lagrimal, suave al principio, debe ser seguida de una palpación forzada, intentando exprimir el contenido del saco y de los canalículos, si los hubiera.
El examen externo se complementa con algunas pruebas especiales. Atención especial merecer:
- pruebas de Schirmer,
- prueba capilar,
- pruebas tubulares y nasales,
- sondear los canalículos lagrimales,
- sondeo del canal nasolagrimal,
- lavar los conductos lagrimales,
- contraste y radiografía de los conductos lagrimales.
El objetivo de las pruebas de Schirmer n.° 1 y n.° 2 se reduce a tratar de averiguar con su ayuda el estado funcional de la glándula lagrimal: si existe una hipofunción de la glándula y cuál es su afección. su secreción reactiva. El objetivo previsto de todas las demás pruebas es el diagnóstico tópico del nivel de daño al tracto lagrimal, si lo hubiera.
Prueba de Schirmer nº 1
se lleva a cabo de la siguiente manera. Los párpados inferiores de ambos ojos están doblados. 0,5 extremos de cm de largo de tiras estrechas de papel de filtro o tornasol 3,5 y ancho 0,5 cm Los otros extremos de las tiras quedan colgando libremente sobre los párpados. Poco a poco se van humedeciendo las tiras desde los extremos situados detrás de los párpados. A través de 5 min se mide la longitud de la parte mojada de las tiras. Si no está mojado 1,5 cm de longitud de la tira de papel, podemos suponer que no hay hipofunción de la glándula lagrimal en el lado examinado.
Prueba de Schirmer nº 2
sirve para resolver la cuestión del estado del sistema reflejo del aparato productor de lágrimas. Después de la anestesia local unilateral de la conjunción y el saco valvular, se coloca el extremo de una tira de papel de filtro detrás del borde del párpado. Luego se realiza la irritación mecánica de la mucosa nasal en la zona del cornete medio. Por el tiempo que el papel de filtro se moja, se puede juzgar si el estado del sistema reflejo es satisfactorio o insatisfactorio.
Muestra de corriente o muestra capilar.
Se coloca una gota de tinte en el saco conjuntival ( 1 % solución de fliresceína o 3% solución de collargol). A través de 10-15 segundo, preste atención al chorro de lágrimas: si parece un capilar capilar, entonces no ha cambiado (Fig. 92).
Sin embargo, la expansión del chorro, que indica patología, puede ser tan insignificante que ni siquiera se detecta mediante tinción. En tales casos, una comparación de los conductos lagrimales coloreados en ambos lados es muy reveladora. Si la prueba capilar no revela expansión del chorro, entonces el aparato de drenaje lagrimal funciona correctamente y el lagrimeo se debe a alguna otra causa, por ejemplo, conjuntivitis. En el estado normal del aparato lagrimal, mientras el ojo se mueve en todas direcciones, el capilar capilar coloreado permanece sin cambios, en casos de patología, cuando el paciente mira hacia arriba, el chorro de lágrimas se vuelve más ancho. Este síntoma ocurre en personas de todas las edades y está asociado con atonía muscular. Riolapa - consecuencia de tirar hacia atrás el párpado inferior al secarse las lágrimas.
La prueba capilar revela muy temprano trastornos funcionales en el sistema lagrimal (incluso antes de que los cambios atópicos patológicos se expresen claramente).
Pokhisov evalúa la prueba capilar mediante un sistema de tres puntos:
- es normal que el chorro de lágrimas parezca un capilar capilar;
- la muestra se indica con un signo + cuando el conducto lagrimal está ligeramente dilatado;
- la prueba se denomina ++ cuando el chorro de lágrimas se expande bruscamente.
- Dignidad de Volyn prueba capilar es que es objetivo y permite juzgar cuán justificadas están las quejas del paciente.
Pruebas tubulares y nasales.
Estas pruebas se realizan simultáneamente y sirven para determinar la permeabilidad de los canalículos lagrimales y del canal nasolagrimal.
En el saco conjuntival tres veces con un intervalo de 1-2 minutos dejar entrar el tinte ( 1% - solución de fluorescente o 3% solución de collargol). Si después de un minuto y medio o dos la solución desaparece del saco conjuntival, significa que el líquido se absorbe normalmente del lago lagrimal; la capacidad de los túbulos se conserva y la razón se encuentra en algún lugar más alejado de los conductos lagrimales. Además, en estos casos, al presionar los canalículos lagrimales, salen gotas de la solución colorante por las puntas hacia el saco conjuntival.
Si el tinte permanece en el saco conjuntival durante más de dos a cinco minutos y no aparece en los puntos al presionar la zona del saco lagrimal, la prueba tubular debe considerarse negativa. Sin embargo, la experiencia demuestra que incluso en condiciones normales, una prueba tubular a veces puede resultar negativa. Por tanto, el valor diagnóstico de esta prueba de lagrimeo es bajo.
Al mismo tiempo, se realiza una prueba nasal para determinar el estrechamiento del canal nasolagrimal. Se pide al sujeto que se suene la nariz o se inserta un tampón en la nariz debajo de la cornete inferior, alternativamente en cada lado. La aparición de pintura en la nariz después de cinco minutos indica una buena permeabilidad de los conductos lagrimales. Si no hay color en la nariz o aparece más tarde, entonces no hay permeabilidad o es difícil.
Cabe señalar que incluso con condiciones normales Collargol no siempre aparece en la cavidad nasal en cinco minutos. Esto se explica por el hecho de que, además de las condiciones patológicas9 en los conductos lagrimales, otros factores también influyen en su permeabilidad. En particular, características individuales la estructura del canal nasolagrimal, el desarrollo excesivo de la válvula de Ashner, etc. pueden provocar un retraso en la aparición de pintura en la nariz, lo que, sin embargo, no indica en absoluto un estrechamiento del canal. Por tanto, la prueba nasal no puede considerarse fiable.
Sondeo de conductos lagrimales
Después de anestesiar la conjuntiva con unas gotas. 0,5-1 % - pero con solución de dicaína, se inserta una sonda cónica en el canalículo a través del orificio lagrimal, primero verticalmente, luego se transfiere a una posición horizontal y se lleva a la pared ósea lateral de la nariz. Después de retirar la sonda cónica, se introduce una zona ordinaria de mayor o menor calibre. Si se detecta una estenosis en el túbulo, se diseca inmediatamente con una sonda. Por tanto, esta manipulación no es sólo diagnóstica, sino también una medida terapéutica eficaz en estenosis, cuerpos extraños en los canalículos lagrimales y otras enfermedades.
Después del sondeo, es necesario gotear en el saco conjuntival una solución de algún antiséptico utilizado en la práctica oftálmica. Pokhnsov recomienda dejarlo entrar en el saco conjuntival después de tal intervención. 1-2 gotas 1 % - solución de lapislázuli y 5% ungüento xeroformo y entiérrelo en casa. 3% -somos una solución de collargol o 30% - solución de albucida.
Sondeo del conducto nasolagrimal
Esta manipulación también se lleva a cabo con fines diagnósticos y terapéuticos, ya que permite no solo determinar. la presencia de estrechamientos y curvaturas del canal nasolagrimal, pero en algunos casos permite restaurar su permeabilidad normal.
El sondeo se puede realizar de arriba a abajo, es decir, a través de una de las aberturas lagrimales (generalmente a través de la inferior), o de abajo hacia arriba, desde el costado del conducto nasal (endonasalmente o retrógrado).
El sondeo consta de tres puntos:
- inserción de la sonda verticalmente a través de la abertura lagrimal en la superficie vertical del canalículo lagrimal;
- transferir la sonda a una posición horizontal y moverla a lo largo del canalículo hasta la pared nasal;
- moviendo la sonda nuevamente a una posición vertical y avanzándola hacia el saco lagrimal y el canal nasolagrimal.
Los oftalmólogos exploran principalmente a través de las aberturas lagrimales con sondas cónicas y luego con sondas Bowman de distintos espesores. Anteriormente, los canalículos lagrimales se dividían durante el sondaje, ya que no se les daba ninguna importancia en el mecanismo de drenaje lagrimal.
Golovin y otros (1923) lo utilizaron para sondear y forzar la expansión del canal nasolagrimal.
Odintsov, Strakhov, Tikhomirov, Kolen y muchos otros, que conceden gran importancia a los canalículos lagrimales en el mecanismo del drenaje lagrimal, los protegen de todas las formas posibles. Primero dilatan los canalículos lagrimales con sondas cónicas y luego los sondan con finas sondas de Bowman.
Antes de realizar el sondeo anestesia local por instalación múltiple en el saco conjuntival 0,5% -ésima solución dicaip. Se recomienda lubricar la sonda con aceite antes de insertarla.
Al sondear, es necesario tener en cuenta la estructura topográfica de todo el canal lagrimal. No puedes apresurarte, debes insertarlo con cuidado, especialmente si hay un obstáculo en el canal.
Si el sondeo falla, se debe posponer. Teniendo en cuenta que la operación de sondaje a veces es muy dolorosa, además de la instalación de dikaip, podemos recomendar la infiltración en pacientes especialmente sensibles. 2% solución de novocaína con 3-4 gotas de adrenalina debajo de la zona del saco lagrimal. También es necesario que las sondas estén pulidas, lisas y sin doblarse. Primero deben esterilizarse.
Si la técnica y la técnica de sondeo son incorrectas o si el sondeo es brusco, pueden ocurrir complicaciones. Por tanto, una penetración brusca de la sonda en dirección horizontal puede provocar daños en el hueso lagrimal y que la sonda entre en la cavidad nasal. También es posible romper la pared del canal lagrimal con la formación de un pasaje. Incluso hubo casos de fractura de la pared ósea y de que el extremo de la sonda penetrara en la cavidad maxilar.
Otras complicaciones también son peligrosas: sangrado de nariz, flemón del saco lagrimal, que se desarrolló como resultado de la formación de un pasaje falso, flemón de la órbita con inflamación del nervio óptico. La literatura reporta meningitis y tromboflebitis orbitaria. La inserción incorrecta de la sonda puede causar hinchazón e inflamación del tejido; al cabo de dos o tres días suelen desaparecer sin dejar rastro. Es peligroso enjuagar los conductos lagrimales después de la sonda si no está seguro de la colocación correcta de la sonda. Si se sospecha un pasaje falso (sensación de hueso desnudo y aparición de dos o tres gotas de sangre del punto lagrimal después de retirar la sonda), es necesario realizar inmediatamente un masaje activo en la zona del saco lagrimal desde de abajo hacia el punto lagrimal, liberando así el canal de sangre (para evitar la formación de un hematoma) y aplicar un vendaje apretado y húmedo durante uno o dos días. Las sulfonamidas se administran internamente, durante una semana después de esto no es necesario sondear a través de los orificios lagrimales, debe contentarse únicamente con el sondeo endonasal.
El sondaje retrógrado no sustituye al sondaje a través de los túbulos lagrimales, sino que sólo lo complementa. Es una intervención auxiliar que se utiliza en los casos en los que el sondeo desde arriba no es lo suficientemente eficaz,
La opinión generalizada entre los oftalmólogos sobre la dificultad de dominar la técnica de la sonda retrógrada es infundada. Así, Arlt escribió en 1856 que es fácil adquirir la habilidad de insertar una sonda retrógrada en el canal nasolagrimal. Pokhisov recomienda el uso generalizado del sondaje retrógrado como intervención independiente y como medida auxiliar al sondaje a través de los orificios lagrimales. Lo realiza tanto en adultos como en niños, incluso en recién nacidos.
Lavar los conductos lagrimales
El enjuague de los conductos lagrimales se realiza a través del punto lagrimal inferior y, si el canalículo lagrimal inferior está estrechado, a través del punto lagrimal superior. Se requiere anestesia por adelantado: dos o tres instilaciones en el saco conjuntival. 0,5 - 1 % -n solución de dicaína, que se utiliza para extinguir simultáneamente la abertura lagrimal. Para enjuagar, utilice una jeringa de dos gramos, una jeringa Anel o una aguja de inyección con un extremo romo y redondeado. Se realiza lavado con fines de diagnóstico. 0,1 % solución de rivanol o solución salina. El punto lagrimal y el canalículo se expanden previamente con una sonda cónica. La aguja se avanza a lo largo del canalículo lagrimal, hacia afuera y hacia abajo, mientras se inclina la cabeza del paciente. Luego se retira ligeramente la aguja y se vacía la jeringa presionando el émbolo.
Si la permeabilidad es normal, el líquido de lavado sale a chorros abundantes. El flujo lento de líquido indica un estrechamiento del canal. Con una obstrucción completa, el líquido no sale de la nariz, sino que sale en un chorro fino desde el conducto lagrimal superior o inferior. Al sondear, es necesario tener en cuenta la diatomea topográfica del canal lagrimal.
El sondeo es difícil en caso de desarrollo anormal del canal lagrimal, atresina del punto lagrimal, cambios cicatriciales en el canal nasolagrimal, estrechamiento del punto lagrimal y canalículos de naturaleza espástica.
Son posibles las siguientes complicaciones del sondeo: hemorragia nasal, hinchazón en el párpado inferior, flemón del saco lagrimal, que se desarrolló como resultado de la formación de un conducto falso, flemón de la órbita con inflamación del nervio óptico.
Examen radiológico de los conductos lagrimales.
Si inyecta una masa de control que bloquea los rayos X en los conductos lagrimales, llenará todas las curvas más pequeñas del saco lagrimal, el canal nasolagrimal y los canalículos lagrimales, formando un modelo exacto de ellos. Las fotografías tomadas en dos planos mutuamente perpendiculares darán una imagen clara y completamente precisa del modelo, y con ella una imagen de los propios conductos lagrimales. Estas imágenes no sólo permiten ver la ubicación exacta y la naturaleza de la estenosis, sino que también indican la topografía del área patológica, pero también el tamaño y el grado de los trastornos.
En este sentido, la radiografía de los conductos lagrimales es el método más preciso para determinar la ubicación de los obstáculos que provocan su obstrucción total o parcial.
El método de radiografía de los conductos lagrimales fue utilizado por primera vez por Ewing en 1909. Inyectó en los conductos lagrimales una emulsión de nitrato de bismuto y tomó fotografías en posición lateral. Independientemente de Ewing, el método de contraste ha sido utilizado desde 1911 por Aubert, quien desarrolló una metodología detallada e instrucciones detalladas sobre el uso diagnóstico de este método. Sin embargo, en esos años el método contrastante no se generalizó y las obras de estos autores fueron olvidadas. En 1914, redescubrió de forma independiente este método, volvió a desarrollar sus aspectos técnicos y clínicos y, a través de una polarización persistente, logró su introducción en la práctica clínica.
Como masa de contraste se puede utilizar óxido sobre parafina líquida, sulfato de bario, podulatrina, torotrost, podipin, sublipol.
La técnica para inyectar una masa de contraste es la siguiente: después de una líntesis local (Sol. dicaini 0,5-1,0% ) con una sonda cónica se expande el canalículo lagrimal y se lavan los conductos lagrimales con alguna solución. Luego, con una jeringa, se inyecta muy lentamente una masa de contraste a través del canalículo lagrimal inferior hacia los conductos lagrimales hasta que el paciente siente su presencia en la nariz. En total, al menos 0,3-0.4 ml. Después de esto, se coloca rápidamente al paciente sobre la mesa y dos radiografía- lateral y anteroposterior. Si el conducto nasolagrimal es transitable, entonces la masa inyectada sale por sí sola a través de 1-2 horas. A veces es necesario facilitar la liberación de masa. masaje ligero o lavado. En caso de obstrucción completa, la masa de contraste se retrasa durante varios días.
Normalmente, la masa de contraste se administra a través del canalículo inferior. En casos de atresia del punto lagrimal inferior, la masa de contraste se puede inyectar a través del punto lagrimal superior.
La radiografía de los conductos lagrimales tiene una gran importancia científica, teórica, clínica y práctica. Este método permite estudiar in situ la forma normal del conducto lagrimal con todas las variaciones en su dirección, curvaturas, calibres, cambios en la luz en diferentes niveles, así como su relación con los senos nasales circundantes, con la cavidad nasal. mismo, etc
Los científicos modernos afirman que un adulto recibe más del 70% de la información sobre el mundo que lo rodea a través de la visión. Para los recién nacidos, esta cifra es aproximadamente del 90%. Por eso, en caso de problemas con los ojos, es necesario mostrar al bebé enfermo lo antes posible a un especialista (un pediatra, un oftalmólogo pediátrico) y curar la inflamación.
Sigamos por la ruta de las lágrimas
Para comprender mejor todos los entresijos de la enfermedad llamada “dacriocistitis”, en primer lugar le sugerimos profundizar en su anatomía.
El ojo se lava con lágrimas, lo que evita que se seque y previene la proliferación de bacterias patógenas. Normalmente, una persona produce unos 100 ml de lágrimas al día. Se excretan del cuerpo. sustancias químicas, formado durante tension nerviosa, estrés, lavado cuerpos extraños(por ejemplo, una pestaña).
Las lágrimas son producidas por la glándula lagrimal y, después del lavado globo ocular, aparece en la esquina interna (cerca de la nariz) del ojo. En este lugar en los párpados superior e inferior hay puntos de lágrima (los verás si tiras ligeramente del párpado). A través de estos puntos, la lágrima ingresa al saco lagrimal y luego al conducto nasolagrimal, a través del cual fluye hacia la cavidad nasal (¡por eso, cuando una persona llora, aparece secreción nasal!). Pero todo esto sucede si no hay obstáculos en el camino de la lágrima. Y dado que los conductos lagrimales tienen una estructura bastante tortuosa (también hay espacios cerrados, una especie de "callejones sin salida" y lugares muy estrechos), aquí a menudo se forman "congestiones" que bloquean la salida de las lágrimas. El estrecho conducto nasolagrimal evita que las lágrimas entren en la cavidad nasal y se acumulan en el saco lagrimal (ubicado entre la nariz y la esquina interna del párpado). El saco lagrimal se estira y se desborda. En él se multiplican las bacterias, provocando un proceso inflamatorio: la dacriocistitis, que sin el tratamiento adecuado puede provocar complicaciones graves.
Los síntomas tienen causas.
Algunas señales le indicarán que su hijo tiene el saco lagrimal inflamado. En ningún caso deben ignorarse, porque cuanto más tarde se inicie el tratamiento, mayor será la probabilidad de que métodos conservadores no será posible salir adelante.
L Conjuntivitis viral y bacteriana persistente. Además, ocurren tanto en el contexto de infecciones respiratorias agudas, infecciones virales respiratorias agudas y como una enfermedad separada (a menudo afecta un ojo y luego pasa al otro).
L El ojo está inflamado y enrojecido (el bebé se lo frota constantemente).
L Lagrimeo excesivo (porque las lágrimas dejan de absorberse en los puntos lagrimales y se estancan en el ojo) y fuga de lágrimas y pus a través de los cilios. A menudo, debido a esto, se mantienen unidos, especialmente después de un sueño nocturno o diurno.
L Al presionar el área del saco lagrimal inflamado, el niño experimenta sensaciones dolorosas, llanto. A menudo se libera un líquido turbio (pus).
Se observan síntomas similares en muchos recién nacidos. Pero los niños mayores también pueden contraer dacriocistitis, porque las causas de la enfermedad no solo están asociadas con anomalías estructurales (subdesarrollo de los conductos lagrimales).
Congénito
En los bebés, con bastante frecuencia el conducto nasolagrimal se obstruye con moco fetal, lo que provoca que las lágrimas comiencen a estancarse. Aparece el llamado “tapón gelatinoso”. Sucede que con el tiempo se soluciona solo. Pero a veces esto no sucede. Entonces el atasco se convierte en tejido conectivo, se vuelve más áspero. ¡Y esto hace que el tratamiento sea muy difícil!
Comprado
Cuerpos extraños atrapados en los ojos, lesiones, enfermedades infecciosas y enfermedades inflamatorias ojos, nariz, senos paranasales (conjuntivitis, sinusitis, sinusitis): todo esto sirve como impulso para la inflamación del saco lagrimal en niños mayores.
Diagnosticamos mediante el test Vesta.
Los síntomas de la dacriocistitis son similares a los de otras enfermedades. Por tanto, hacer un diagnóstico preciso es muy problemático. Para comprender si hay obstáculos en el camino de la lágrima, los expertos suelen prescribir un examen radiológico de contraste del saco lagrimal (se puede utilizar en niños después de dos meses).
Existe un método que permite conocer la permeabilidad del conducto nasolagrimal en casa. Para hacer esto, debe realizar una prueba de Vesta.
Inserte un algodón en la fosa nasal del bebé (en el lado del ojo dolorido). Deje caer unas gotas de collargol en el ojo irritado (pregúntele a su médico cuál debe ser su concentración). Los resultados de la prueba se juzgan por el color del hisopo de algodón. Cuanto más rápido aparezcan las manchas anaranjadas, mejor será la permeabilidad del trayecto ojo-nariz. Normalmente, esto sucederá dentro de 2-3 minutos después de instilar collargol (mida el tiempo, retire la turunda del conducto nasal y evalúe el resultado).
¿Han pasado un par de minutos, pero el bastoncillo de algodón sigue siendo blanco? Colóquelo nuevamente en la nariz del bebé y espere un poco más. Si el bebé se ha coloreado después de 5 a 10 minutos, un poco más tarde (¡deje que el bebé descanse!) se debe repetir la prueba, ya que el resultado es dudoso.
¿Collargol no apareció por más de 10 minutos? Desafortunadamente, esto indica que los conductos lagrimales están obstruidos o su permeabilidad está significativamente afectada.
¿Podemos prescindir de la cirugía?
Por supuesto, primero intentan tratar la enfermedad de forma conservadora. Afortunadamente, en 90 de cada 100 casos, estos métodos funcionan muy bien. Es cierto que existe una condición: ¡la terapia debe llevarse a cabo de manera integral! ¡Y nada de actuaciones de aficionados!
Masaje
Con los dedos, presione (empuje) ligeramente en la dirección desde el ojo hasta la nariz del bebé. Realice un procedimiento similar al menos 3 veces al día durante varios minutos. ¡Pero primero, asegúrese de pedirle al médico que le muestre una clase magistral!
Existe otro tipo de masaje: hazlo con el dedo meñique movimientos circulares en la esquina interna del ojo (pruébelo usted mismo primero; esto le ayudará a calcular la fuerza de presión). Sabrás que estás haciendo todo correctamente por la cantidad de secreción purulenta. ¿El líquido turbio sale más cuando mueves los dedos? Esto es bueno. Esto significa que gracias al masaje se mejora la permeabilidad de los conductos lagrimales.
Lavado
Las soluciones vegetales desinfectantes y la solución de furatsilina permiten limpiar los ojos. El líquido se aplica sobre un algodón y se distribuye por toda la fisura palpebral. Después de dicho lavado y limpieza, se introducen otros medicamentos en los ojos.
enterrar
Generalmente se prescriben gotas para los ojos con efecto antimicrobiano (Albucid, Oftadek). Previenen el crecimiento de bacterias dañinas.
Agentes antiinflamatorios y antibacterianos.
Los medicamentos de farmacia ayudan a aliviar la inflamación y evitar graves. complicaciones infecciosas. No renuncies a usarlos. ¡Y no te preocupes! El médico recetará estos medicamentos según la edad del niño. Terapia conservadora ay, ¿resultó ser impotente? ¡Esto no es enteramente verdad! Después de todo, es posible operar el ojo solo después de que la inflamación aguda haya disminuido (a menudo esto demora de tres a seis días) y los resultados estén listos. análisis general sangre (indicando su tiempo de coagulación).
Se cree que uno de los más maneras simples Intervención quirúrgica, ayudando a restaurar la permeabilidad del conducto nasolagrimal - bougienage.
Se utiliza un instrumento quirúrgico especial para romper el tapón o la obstrucción y separar las paredes del canal nasolagrimal, que se han estrechado debido al proceso inflamatorio. ¡El procedimiento dura solo un par de minutos, por lo que el niño ni siquiera tiene tiempo de recuperar el sentido! Cuando se retira la bujía (que recuerda un poco a un alambre), se restablece la permeabilidad de los conductos lagrimales.
En el aparato lagrimal humano, se distinguen dos secciones: productora de lágrimas ( glándula lagrimal, glándulas de Krause) y lagrimales (puntos lagrimales, canalículos lagrimales, saco lagrimal y conducto nasolagrimal). La patología del aparato lagrimal se manifiesta con mayor frecuencia por procesos inflamatorios y anomalías en el desarrollo de los conductos lagrimales y muy raramente por patología de las glándulas lagrimales.
Mayoría síntoma constante Estas enfermedades provocan lagrimeo persistente (epífora).
Una de las principales causas del lagrimeo es la violación de la permeabilidad de los conductos lagrimales, que puede ocurrir en cualquier área.
Para diagnosticar la permeabilidad de los conductos lagrimales se realiza lo siguiente: prueba de la cabeza del collar, lavado, sondaje y radiografía de los conductos lagrimales.
A efectos de una evaluación objetiva estado funcional La prueba del collar canalicular (prueba de Vest) se utiliza para los orificios y canalículos lagrimales. Se instila 1 gota de una solución de collargol al 3% en la cavidad conjuntival con el paciente sentado con la cabeza ligeramente echada hacia atrás. Se sugiere realizar movimientos de parpadeo ligeros pero frecuentes. La evacuación de una solución coloreada de la cavidad conjuntival al saco lagrimal se juzga por la decoloración de la cavidad conjuntival. La prueba se considera positiva si se produce decoloración de la cavidad conjuntival en 5 minutos, retrasada (de 6 a 10 minutos, negativa) si después de 10 minutos se retiene collargol en la cavidad conjuntival al menos parcialmente.
Al mismo tiempo, se realiza una prueba nasal en la cabeza del collar para evaluar la permeabilidad de todo el conducto lagrimal. Debajo del fondo turbinado Se inserta un hisopo de algodón a una profundidad de 4 cm. La prueba nasal de la cabeza de collar se considera positiva si el tinte aparece en el hisopo después de 5 minutos, se retrasa (de 6 a 10 minutos) y es negativa si no hay ningún tinte en el hisopo.
Una prueba tubular lenta o negativa indica una obstrucción mecánica a lo largo de las aberturas o túbulos lagrimales o su falla funcional. Una prueba nasal negativa o retrasada con una prueba canalicular positiva indica una dificultad en la salida de lágrimas del saco lagrimal hacia la nariz debido a cambios inflamatorios o cicatriciales.
En los casos de prueba de la cabeza del cuello retrasada o negativa, se lavan para determinar la permeabilidad de los conductos lagrimales. Se instila una solución de dicaína al 0,5% en la cavidad conjuntival. El punto lagrimal se expande con una sonda cónica, después de lo cual se inserta una aguja roma, unida a una jeringa de dos mililitros con una solución de furatsilina diluida 1:5000, en el canalículo lagrimal de 5 a 6 mm. Al presionar lentamente el pistón, el líquido se inyecta en los conductos lagrimales. La cabeza del paciente está ligeramente inclinada hacia adelante y sostiene la bandeja con la mano cerca de la barbilla.
Al lavar, puede ocurrir lo siguiente:
- a) el líquido de lavado sale de la nariz en un chorro: la permeabilidad de los conductos lagrimales es buena; fluye en gotas - estrechamiento de los conductos lagrimales;
- b) el líquido de lavado no pasa a la nariz en absoluto, sino que sale en un chorro a través del punto lagrimal superior: la luz de los conductos lagrimales está completamente bloqueada, cuyo nivel se puede determinar radiográficamente.
Para la radiografía de los conductos lagrimales, se rellenan con un agente de contraste (solución de yodolipol al 30%, solución de verografina).
El sondaje de los conductos lagrimales se suele realizar con fines terapéuticos en casos de dacriocistitis en recién nacidos, para restablecer la permeabilidad de los conductos.
T. Birich, L. Marchenko, A. Chekina
“Enfermedades de los órganos lagrimales, lagrimeo, diagnóstico” artículo de la sección
