कोलेसिस्टेक्टोमी ऑपरेशन की प्रगति. पित्ताशय की लेप्रोस्कोपी (लैप्रोस्कोपिक सर्जरी द्वारा पथरी या पूरे अंग को निकालना) - फायदे, संकेत और मतभेद, ऑपरेशन की तैयारी और प्रगति, रिकवरी और आहार

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पित्ताशय पाचन और उत्सर्जन प्रणाली के मुख्य तत्वों में से एक है। यह पित्त के संचय, भंडारण और रिलीज के लिए जिम्मेदार है, जिसकी शरीर को भोजन को पचाने के लिए आवश्यकता होती है। पित्ताशय की शिथिलता से कई बीमारियों का विकास होता है। अधिकांश मामलों में दवा उपचार और आहार इस समस्या को हल करने में मदद करते हैं। लेकिन विकृति विज्ञान के मामले में, रोगी की स्थिति को केवल एक ही तरीके से कम किया जा सकता है - कोलेसिस्टेक्टोमी।

कोलेसिस्टेक्टोमी क्या है

चिकित्सा में, इस शब्द का तात्पर्य पित्ताशय को हटाने के लिए एक शल्य चिकित्सा प्रक्रिया से है। लैटिन से शाब्दिक अनुवाद में इसका अर्थ है "पित्त मूत्राशय को हटाना।" इस तरह का पहला ऑपरेशन 1882 में एक जर्मन सर्जन द्वारा किया गया था। उस समय, कई मरीज़ कोलेलिथियसिस से पीड़ित थे। उस क्षण से बहुत कुछ बदल गया है - अब ऐसी प्रक्रिया को अपेंडिक्स को हटाने से अधिक कठिन नहीं माना जाता है। ऑपरेशन के बाद, रोगी कुछ नियमों के अधीन अपनी पिछली जीवनशैली में लौट आता है।

19वीं शताब्दी में पहचाने गए पित्त पथ की सर्जरी के सिद्धांत आज भी प्रासंगिक हैं। इसमे शामिल है:

• पित्ताशय को हटाना अनिवार्य है। यदि ऐसा नहीं किया जाता है, तो पथरी दोबारा बन सकती है और फिर प्रक्रिया दोहरानी पड़ेगी।
• सर्जरी के दौरान, पित्त नलिकाओं में पत्थरों की उपस्थिति के लिए जांच करना आवश्यक है।
• सर्जनों के हस्तक्षेप से पहले कोलेसीस्टाइटिस के जितने कम हमले होंगे, सामान्य जीवन में जल्दी लौटने की संभावना उतनी ही अधिक होगी।
• सर्जन का कौशल हस्तक्षेप के परिणामों में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है।

पित्ताशय की थैली को हटाने के लिए डॉक्टर तुरंत कट्टरपंथी उपायों पर आगे नहीं बढ़ते हैं। सबसे पहले, दवा और आहार निर्धारित किया जाता है, कुछ की ओर रुख किया जाता है लोग दवाएं. यदि ये सभी प्रक्रियाएं कोई प्रभाव नहीं लाती हैं, तो सर्जनों की मदद का सहारा लेना बेहतर है। समय पर और उच्च गुणवत्ता वाली सर्जरी दर्दनाक हमलों से राहत दिलाएगी और जीवन की गुणवत्ता के पिछले स्तर को बहाल करने में मदद करेगी।

पित्ताशय की थैली कब निकाली जाती है?

में उपलब्धता पित्त संबंधी सूजन, पत्थर बड़े आकार, अंग हटाने का मुख्य संकेत है। पत्थर अलग-अलग हो सकते हैं - रेत से लेकर मुर्गी के अंडे के आकार की संरचना तक। इस मामले में, पित्ताशय की थैली को हटाने के लिए ऑपरेशन को नियोजित, तत्काल और आपातकालीन में विभाजित किया गया है। नियोजित वाले सबसे अधिक पसंदीदा हैं। निम्नलिखित बीमारियाँ सर्जिकल हस्तक्षेप के सापेक्ष संकेतक हैं:

• क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस;
• स्पर्शोन्मुख कोलेलिथियसिस।

संकेतकों का एक समूह है जिसमें पित्ताशय को हटाना आवश्यक है। पूर्ण संकेतों में शामिल हैं:

• पित्त संबंधी शूल - पित्त के बिगड़ा हुआ प्रवाह के कारण दर्द, अक्सर गर्भावस्था के दौरान होता है;
• घातक संरचनाएँ;
• पित्त नली में रुकावट - संक्रमण के कारण मूत्राशय की सूजन;
• पॉलीपोसिस - 10 मिमी से अधिक मूत्राशय म्यूकोसा की उपकला परत की वृद्धि;
• अग्नाशयशोथ ग्रहणी को अग्न्याशय से जोड़ने वाली नलिका में रुकावट है।

सर्जरी के प्रकार

पित्ताशय की कोलेसिस्टेक्टोमी का ऑपरेशन चार तरीकों से किया जा सकता है: पेट की लैपरोटॉमी, लैप्रोस्कोपी, मिनी-लैपरोटॉमी, ट्रांसल्यूमिनल सर्जरी। निम्नलिखित संकेतों के आधार पर सर्जन निर्णय लेता है कि किस प्रकार का चयन करना है:

• रोग की प्रकृति;
• रोगी की स्थिति;
• पित्ताशय और अन्य शरीर प्रणालियों से जटिलताओं की उपस्थिति।

लैपरोटॉमी पित्त थैली को हटाने के पारंपरिक प्रकार को संदर्भित करती है। इसके मुख्य लाभों में निकाले जाने वाले अंग की पूर्ण पहुंच और अवलोकन शामिल है। इस तरह के हस्तक्षेप का संकेत पेरिटोनिटिस या पित्त पथ के बड़े घाव की उपस्थिति में किया जाता है। नुकसान हैं ऑपरेशन के बाद की जटिलताएं, बड़ा चीरा और मरीज का लंबा पुनर्वास।

एंडोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी या लैप्रोस्कोपी आज सर्जिकल हस्तक्षेप का सबसे आम न्यूनतम आक्रामक प्रकार है। विधि के लाभ हैं:

• आघात, रक्त हानि और जीवाणु संक्रमण के जोखिम की कम दर;
• लघु अवधिअस्पताल में रहना - 2-3 दिन;
• तेजी से पुनःप्राप्ति;
• संज्ञाहरण का न्यूनतम प्रभाव;
• छोटे पोस्टऑपरेटिव निशान.

इस पद्धति की अपनी कमियां हैं। वे इस प्रकार हैं:

• पेट की गुहा में डाली गई गैस से शिरापरक तंत्र में दबाव में वृद्धि। यह सांस लेने में समस्या और हृदय संबंधी समस्याएं पैदा कर सकता है।
• निकाले जा रहे अंग की सीमित दृश्यता।
• अनुचित जोखिमविकृति विज्ञान की अनुपस्थिति या मतभेदों की उपस्थिति में।

में आधुनिक दवाईट्रांसल्यूमिनल गॉलब्लैडर रिमूवल सर्जरी पहले से ही उपयोग में है। यह विधि मानव प्राकृतिक छिद्रों का उपयोग करती है - मुंह, प्रजनन नलिका। एक अन्य लोकप्रिय विधि कॉस्मेटिक लैपरोटॉमी है। इसमें सूक्ष्म चीरों का उपयोग करके नाभि के माध्यम से अंग को निकालना शामिल है। इस ऑपरेशन के बाद अदृश्य टांके रह जाते हैं।

तैयारी

यदि एक नियोजित ऑपरेशन निर्धारित है, तो आपको कुछ विशेषताओं को जानना होगा। कोलेसिस्टेक्टोमी की तैयारी घर से ही शुरू हो जाती है। डॉक्टर 3-4 दिनों के लिए एक विशेष आहार और जुलाब निर्धारित करते हैं। रक्त के थक्के जमने को प्रभावित करने वाली दवाएं लेना बंद करना आवश्यक है। यही बात खाद्य योजकों और विटामिनों पर भी लागू होती है। रोगी को उन व्यक्तिगत वस्तुओं की सूची के बारे में सोचना चाहिए जिनकी अस्पताल में आवश्यकता होगी।

रोगी की स्थिति निर्धारित करने और सर्जिकल तकनीक को मंजूरी देने के लिए प्रारंभिक नैदानिक ​​अध्ययन किए जाते हैं। अस्पताल में भर्ती होने के बाद, डॉक्टर लिख सकते हैं:

1. पेट के अंगों और पित्ताशय का अल्ट्रासाउंड।
2. परिकलित टोमोग्राफीनिकाले जा रहे अंग की सटीक जांच के लिए।
3. विकृति विज्ञान के संपूर्ण अध्ययन के लिए एमआरआई।
4. प्रयोगशाला परीक्षण - पित्त थैली की स्थिति के मात्रात्मक संकेतक स्थापित करने के लिए रक्त और मूत्र परीक्षण।
5. व्यापक परीक्षाकार्डियोपल्मोनरी प्रणाली.

ऑपरेशन से ठीक पहले कुछ नियमों का पालन करना जरूरी है। इसमे शामिल है:

• प्रक्रिया से एक दिन पहले, आपको हल्का, दुबला भोजन खाने की अनुमति है;
• मूत्राशय को हटाने से 8 घंटे पहले भोजन और तरल पदार्थ खाना सख्त वर्जित है;
• सर्जरी के दिन रात में और सुबह में सफाई एनीमा की आवश्यकता होती है;
• प्रक्रिया से पहले, जीवाणुरोधी डिटर्जेंट का उपयोग करके स्नान करने की सलाह दी जाती है।

सर्जरी से पहले आहार

सर्जरी से पहले, रोगी को लीवर और पाचन तंत्र पर भार कम करने की आवश्यकता होती है। इसलिए सर्जरी से 14 दिन पहले कुछ पोषण संबंधी नियमों का पालन करने की सलाह दी जाती है। भोजन दिन में 5-6 बार आंशिक भागों में लेना चाहिए। शराब और कॉफ़ी को पूरी तरह से बाहर रखा गया है। तले हुए, वसायुक्त, नमकीन और मसालेदार भोजन का सेवन वर्जित है।

वनस्पति खाद्य पदार्थों की अनुमति है - तरल दलिया, सब्जी शोरबा, हर्बल चाय। बुलबुला हटाने से 3 दिन पहले प्रतिबंध कड़े कर दिए जाते हैं। उत्पाद जो आंतों में बढ़े हुए गैस निर्माण को बढ़ावा देते हैं, निषिद्ध हैं:

• काली रोटी;
• कार्बोनेटेड ड्रिंक्स;
• फलियाँ;
• फाइबर से भरपूर खाद्य पदार्थ;
• क्वास;
• किण्वित दूध उत्पाद।

पित्ताशय की थैली कैसे निकालें

पित्ताशय की थैली को हटाने के लिए सर्जरी केवल योग्य विशेषज्ञों द्वारा ही की जाती है। आख़िरकार, प्रक्रिया का परिणाम काफी हद तक सर्जन के ज्ञान और कौशल पर निर्भर करता है। पित्त थैली को निकालने की विधि पर निर्णय लेना लगभग पूरी तरह से डॉक्टर पर निर्भर करता है। यदि संभव हो तो रोगी की इच्छाओं को भी ध्यान में रखा जाता है। इस मामले में, रोगी की मनोवैज्ञानिक मनोदशा बहुत महत्वपूर्ण है।

ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी

शास्त्रीय तकनीक का उपयोग करके ऑपरेशन सामान्य संज्ञाहरण के तहत किया जाता है। लोकल एनेस्थीसिया का प्रयोग खतरनाक है। प्रक्रिया की शुरुआत में, सर्जन पेट में नाभि से उरोस्थि तक मध्य रेखा के साथ या दाईं ओर कॉस्टल आर्च के नीचे 20-30 सेमी का चीरा लगाता है। निकाले जाने वाले अंग तक व्यापक पहुंच होती है। फिर इसे वसायुक्त ऊतक से अलग कर सर्जिकल धागे से बांध दिया जाता है। साथ ही, सिस्टिक धमनियों, पित्त नलिकाओं और रक्त वाहिकाओं को जकड़ने के लिए विशेष क्लिप का उपयोग किया जाता है।

इसके बाद, बुलबुले को एक्साइज किया जाता है। पत्थरों की मौजूदगी के लिए आसपास के क्षेत्र का सर्वेक्षण किया जा रहा है। संभावित सूजन से बचने के लिए तरल पदार्थ और इचोर को निकालने के लिए सामान्य पित्त नली में एक जल निकासी ट्यूब डाली जाती है। लेज़र के प्रयोग से लीवर से रक्तस्राव बंद हो जाता है। सिवनी सामग्री का उपयोग करके, सर्जिकल घाव को बंद कर दिया जाता है। पूरी प्रक्रिया में औसतन 1-2 घंटे लगते हैं।

लेप्रोस्पोपिक पित्ताशय उच्छेदन

लैप्रोस्कोपी के दौरान, एंडोट्रैचियल (सामान्य) एनेस्थीसिया का उपयोग किया जाता है। मरीज को इंटुबैषेण किया जाता है और वेंटिलेटर से जोड़ा जाता है। यह आवश्यकता इस बात से है कि जब जेनरल अनेस्थेसियाडायाफ्राम सहित सभी अंग आराम करते हैं। उपयोग किया जाने वाला मुख्य उपकरण ट्रोकार्स है - पतले उपकरण जो ऊतक को अलग करते हैं। सबसे पहले, सर्जन 4 पंचर बनाने के लिए ट्रोकार्स का उपयोग करता है उदर भित्ति- 2 x 5 सेमी, 2 x 10 सेमी। एक एंडोस्कोप, एक लघु वीडियो कैमरा, एक छेद में डाला जाता है।

इसके बाद, उदर गुहा गैस - कार्बन डाइऑक्साइड से भर जाती है। यह क्रिया सर्जन के दृष्टिकोण के क्षेत्र का विस्तार करती है। मूत्राशय की धमनियों और वाहिकाओं को क्लिप करने के लिए मैनिपुलेटर्स को शेष पंचर में डाला जाता है। फिर रोगग्रस्त अंग को काट दिया जाता है और जल निकासी स्थापित की जाती है। सर्जन को कोलेजनियोग्राफी करनी चाहिए - किसी भी असामान्यता के लिए पित्त नली की जांच करें। इसके बाद, उपकरणों को हटा दिया जाता है, बड़े पंचर को टांके के अधीन किया जाता है, छोटे पंचर को चिपकने वाली टेप से सील कर दिया जाता है। घाव का इलाज एंटीसेप्टिक्स से किया जाता है।

पित्ताशय हटाने के बाद रिकवरी

ऑपरेशन के बाद खुली विधि, मरीज को वार्ड में भेज दिया जाता है गहन देखभाल, और एनेस्थीसिया से जागने के बाद - सामान्य वार्ड में। लैप्रोस्कोपी के बाद गहन देखभाल की कोई आवश्यकता नहीं होती है। यदि कोई जटिलता न हो तो मरीज अगले दिन घर चला जाता है। बाद के पुनर्वास के लिए, उपस्थित चिकित्सक द्वारा निर्धारित सभी निर्देशों का पालन करना महत्वपूर्ण है। सिफ़ारिशों में शामिल हैं:

• आहार;
• दर्द निवारक दवाओं का उपयोग;
• देखभाल पश्चात का घाव;
• शारीरिक गतिविधि के मानक का अनुपालन।

आहार

उपचार और पुनर्प्राप्ति अवधि का एक महत्वपूर्ण घटक आहार है। आहार पोषण के मुख्य पहलू:

1. हटाने के बाद पहले 4-6 घंटे - न पियें, केवल अपने होठों को गीला करें।
2. 5-6 घंटों के बाद, अपने मुँह को थोड़े से पानी से धो लें।
3. 12 घंटे के बाद - 20 मिनट के अंतराल पर छोटे घूंट में गैस रहित पानी, मात्रा - 500 मिली से अधिक नहीं
4. दूसरे दिन - कम वसा वाले केफिर, बिना चीनी की चाय - हर 3 घंटे में आधा गिलास, 1.5 लीटर से अधिक नहीं।
5. 3-4 दिन - तरल मसले हुए आलू, कसा हुआ सूप, अंडे का सफेद आमलेट, भाप में पकी मछली। पियें - मीठी चाय, कद्दू, सेब का रस।

पित्ताशय की थैली को हटाने के बाद 6 महीने तक आहार संबंधी पोषण का पालन किया जाना चाहिए। भोजन दिन में कम से कम 6 बार, 150-200 ग्राम के भागों में लेना चाहिए। यह इस तथ्य के कारण है कि जलाशय की अनुपस्थिति में, पित्त लगातार जारी रहेगा। इसका सेवन करने के लिए भोजन को पचाने की प्रक्रिया जरूरी है। कब्ज से पीड़ित अधिक वजन वाले लोगों के आहार की निगरानी करना विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।

इलाज

पित्ताशय की थैली को हटाने के बाद, रोगी को दवा दी जाती है चिकित्सा की आपूर्ति. रोगी को असुविधा, प्रदर्शन में कमी और दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द का अनुभव हो सकता है। यह इस तथ्य के कारण है कि पुनर्जनन प्रक्रिया उदर गुहा में शुरू होती है, और पाचन तंत्र के अंगों पर अतिरिक्त तनाव पड़ता है। समस्याएँ मल विकार और अपच संबंधी विकारों के रूप में प्रकट होती हैं। सर्जरी के बाद उत्पन्न होने वाली सभी जटिलताओं को "पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम" कहा जाता है।

ऑपरेशन के बाद के लक्षणों से राहत पाने के लिए दवाओं का चयन किया जाता है। वे कई समूहों में विभाजित हैं:

• एंटीस्पास्मोडिक्स (ड्रोटावेरिन, नो-शपा);
• एंटीबायोटिक्स (सेफ्ट्रिएक्सोन, स्ट्रेप्टोमाइसिन);
• एनाल्जेसिक (बेन्साइक्लेन, हायोसाइन ब्यूटाइल ब्रोमाइड);
• एंजाइम (क्रेओन, मेज़िम);
• हेपेटोप्रोटेक्टर्स (फॉस्फोग्लिव, हेपेटोसन);
• पित्तनाशक (एलोहोल, ओडेस्टन)।

ऑपरेशन के बाद घाव की देखभाल करने से इसके दबने के संभावित परिणामों को रोका जा सकेगा। इसे दिन में एक बार एंटीसेप्टिक घोल या साबुन और गर्म पानी से धोना जरूरी है, फिर साफ पट्टी से पट्टी बांध दें। एक सप्ताह के बाद, घाव को प्लास्टिक बैग से ढकने के बाद, आप स्नान कर सकते हैं। लेकिन आपको कम से कम 30 दिनों के लिए स्नान, स्विमिंग पूल और सौना छोड़ना होगा।

पित्ताशय की थैली को हटाने के लिए सर्जरी के बाद शारीरिक गतिविधि मौजूद होनी चाहिए, लेकिन डॉक्टर द्वारा अनुशंसित सीमा के भीतर। निर्देशों के अनुपालन से न केवल स्वास्थ्य सुरक्षित रहेगा, बल्कि रोगी के जीवन की गुणवत्ता में भी सुधार होगा। इन युक्तियों में शामिल हैं:

• 3 किलो से अधिक वजन न उठाना;
• बिना तनाव के 5-7 मिनट तक दर्द को खत्म करने के लिए जिम्नास्टिक;
• रोजाना 10-15 मिनट टहलें।

कोलेसिस्टेक्टोमी की जटिलताएँ

बाद शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधानजटिलताओं का खतरा है. आंकड़ों के मुताबिक, वे पोस्टऑपरेटिव रोगियों के 10% में होते हैं। यह कई कारकों के कारण है - सर्जन की योग्यता, सहवर्ती रोगों की उपस्थिति, रोगी की उम्र और शरीर की व्यक्तिगत विशेषताएं। जटिलताओं को प्रकारों में विभाजित किया गया है:

• जल्दी
• देर
• पश्चात.

खुली सर्जरी के बाद एक संभावित परिणाम आसंजन का गठन है। यह अक्सर पित्तवाहिनीशोथ, तीव्र पित्ताशयशोथ के साथ होता है। मुख्य जटिलताओं में शामिल हैं:

• पित्त का रिसाव;
• संक्रमण पश्चात सिवनी;
• घाव की सूजन;
• संवहनी घनास्त्रता;
• एलर्जी;
• आंतरिक और माध्यमिक रक्तस्राव;
• अग्नाशयशोथ का तेज होना;
• फोड़ा;
• न्यूमोनिया;
• फुफ्फुसावरण.

कीमत

चिकित्सा नीति के तहत, पित्ताशय को तत्काल हटाने का कार्य नि:शुल्क किया जाता है। मॉस्को क्षेत्र में भुगतान किए गए संचालन की लागत पर डेटा तालिका में दिया गया है:

चिकित्सा केंद्र का नाम	सर्जरी का प्रकार/कीमत, रूबल
	खुला	लेप्रोस्कोपी	न्यूनतम इनवेसिव
"क्लिनिक पर"
"पूंजी"
"परिवार"
"सर्वश्रेष्ठ क्लिनिक"
सर्जरी के लिए वैज्ञानिक और व्यावहारिक केंद्र
"यूरोपीय मेडिकल सेंटर"
बहुविषयक चिकित्सा केंद्र
सेंट्रल क्लिनिकल हॉस्पिटल नंबर 2 के नाम पर रखा गया। पर। सेमाश्को

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ध्यान!लेख में प्रस्तुत जानकारी केवल सूचनात्मक उद्देश्यों के लिए है। लेख की सामग्री स्व-उपचार को प्रोत्साहित नहीं करती है। केवल एक योग्य चिकित्सक ही किसी विशेष रोगी की व्यक्तिगत विशेषताओं के आधार पर निदान कर सकता है और उपचार की सिफारिशें दे सकता है।

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लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी: 3165 ऑपरेशन का अनुभव
यू.आई. गैलिंगर, वी.आई. कारपेनकोवा
सर्जरी के लिए रूसी वैज्ञानिक केंद्र का नाम रखा गया। बीवी पेत्रोव्स्की रैमएस, मॉस्को।

15 वर्षों में किए गए 3165 लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी (एलसीई) ऑपरेशन और उनकी जटिलताओं का विस्तृत विश्लेषण किया गया।

यह निष्कर्ष निकाला गया है कि इस अवधि के दौरान एलसीई पित्ताशय की सौम्य बीमारियों वाले रोगियों के लिए पसंद का ऑपरेशन बन गया है, और सफल एलसीई की कुंजी ऑपरेटिंग रूम में अच्छे तकनीकी उपकरण, लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन करने वाले सर्जनों का उच्च पेशेवर प्रशिक्षण, संपूर्ण प्रीऑपरेटिव परीक्षा है। रोगियों की देखभाल, लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन करने के नियमों का कड़ाई से पालन, साथ ही रोगियों की सावधानीपूर्वक पोस्टऑपरेटिव निगरानी।

मुख्य शब्द: लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी, अंतःऑपरेटिव जटिलताएँ, पश्चात की जटिलताएँ।

वर्तमान में, लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी (एलसीई) अधिकांश बड़े बहुविषयकों ​​के लिए किया जाता है चिकित्सा संस्थानबन गया सामान्य ऑपरेशन. हालाँकि, शहर और यहां तक ​​कि जिला अस्पतालों में इस हस्तक्षेप के व्यापक परिचय से संख्या में उल्लेखनीय वृद्धि हुई है गंभीर जटिलताएँ(अतिरिक्त पित्त नलिकाओं, खोखले अंगों और पेट की गुहा के बड़े जहाजों का आघात) और खुली सर्जरी में संक्रमण, अक्सर जटिलताओं से जुड़ा होता है।

इसके अलावा, हाल के वर्षों में एलसीई के लिए संकेतों का महत्वपूर्ण विस्तार हुआ है। नैदानिक ​​​​अभ्यास में एलसीई की शुरूआत की अवधि के दौरान, हेमोडायनामिक गड़बड़ी के साथ हृदय दोष जैसी सहवर्ती बीमारियाँ, जीर्ण रूप कोरोनरी रोगहृदय - कोरोनरी धमनी रोग (कम परिश्रम और आराम से एनजाइना पेक्टोरिस), धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) II बी, कार्डियक अतालता, हार्मोन पर निर्भर दमा(बीए), उच्च और अत्यधिक मोटापा, तीव्र कोलेसीस्टाइटिस, कोलेडोकोलिथियासिस और कुछ अन्य, साथ ही पेट की गुहा की ऊपरी मंजिल पर ऑपरेशन के बाद की स्थितियों को इस ऑपरेशन को करने के लिए एक विरोधाभास माना जाता था।

हाल ही में, समान बीमारियों और स्थितियों के लिए सफलतापूर्वक किए गए ऑपरेशनों के बारे में प्रकाशन तेजी से आम हो गए हैं।

सामग्री और तरीके
जनवरी 1991 से जनवरी 2006 तक 3165 एलसीई निष्पादित किये गये। 3069 (97%) ऑपरेशन लैप्रोस्कोपिक तरीके से किए गए, 96 (3%) लैपरोटॉमी पूरे किए गए। 2978 (94%) रोगियों में, ऑपरेशन का कारण क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस था (11% मामलों में एम्पाइमा या पित्ताशय की हाइड्रोसील द्वारा जटिल), 39 में - तीव्र कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस, 128 में - पित्ताशय की थैली का पॉलीपोसिस, 20 में - क्रोनिक अकैलकुलस कोलेसिस्टिटिस।

मरीज़ों की उम्र 11 से 87 साल के बीच थी, अधिकांश मरीज़ सबसे अधिक कामकाजी उम्र के थे - 30 से 60 साल तक, अधिक उम्र के मरीज़ आयु वर्ग(61 से 87 वर्ष तक) 23.8% थे। सर्जरी के समय, 1/4 रोगियों में गंभीर सहवर्ती विकृति थी: 48 रोगियों में हृदय दोष था (5 में एट्रियल सेप्टल दोष था, 14 में संयुक्त और संयुक्त हृदय दोष थे, 24 में हृदय दोष था) मित्राल वाल्व, 5 - महाधमनी वाल्व दोष); इनमें से 16 का पहले दोषों को ठीक करने के लिए ऑपरेशन किया गया था, और 3 रोगियों का तीन बार ऑपरेशन किया गया था। ऑपरेशन के समय लगभग 500 मरीज कोरोनरी धमनी रोग, मध्यम, कम परिश्रम और आराम के एनजाइना पेक्टोरिस, उच्च रक्तचाप चरण 2 ए और 2 बी के निरंतर या आवधिक उपचार के अधीन थे। 16 रोगियों को मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई) का सामना करना पड़ा (तीन - दो बार) ).

8 रोगियों में कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) किया गया। 12 रोगियों में गंभीर हृदय ताल गड़बड़ी मौजूद थी (7 में पैरॉक्सिस्मल टैचीकार्डिया, 3 में एट्रियल फ़िब्रिलेशन, 2 में वोल्फ-पार्किंसंस-व्हाइट सिंड्रोम); कार्डियोमायोपैथी - 1 में और मायोकार्डियल डिस्ट्रोफी - 1 रोगी में। एलसीई से छह महीने पहले एक मरीज का डाइलेटेड कार्डियोमायोपैथी के लिए हृदय प्रत्यारोपण किया गया था; दूसरे मरीज का कार्डियक मायक्सोमा हटा दिया गया था। सर्जरी के समय, एक रोगी को उदर महाधमनी के धमनीविस्फार का निदान किया गया था, और 2 रोगियों में, महाधमनी के एक ही खंड के धमनीविस्फार विस्तार का निदान किया गया था। 5 रोगियों में, प्रीऑपरेटिव अवधि में रक्त परिवर्तन का पता चला: थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, वॉन विलेब्रांड रोग, हाइपोकोएग्यूलेशन सिंड्रोम, माध्यमिक मायलोडिस्ट्रोफिक सिंड्रोम के कारण दुर्दम्य एनीमिया और अज्ञात एटियलजि का एनीमिया। हार्मोन-निर्भर अस्थमा 20 रोगियों में मौजूद था, क्रोनिक निमोनिया - 2 में। दो रोगियों की पहले श्वासनली (सीएबीजी के बाद श्वासनली स्टेनोसिस के लिए) और स्वरयंत्र (स्वरयंत्र ट्यूमर के लिए) पर सर्जरी हुई थी। तीन मरीज क्रोनिक डायलिसिस पर थे वृक्कीय विफलता. इसके अलावा, जिन रोगियों का हमने 1991 और 2006 के बीच ऑपरेशन किया, उनमें से 305 (10%) को ग्रेड III-IV मोटापे का निदान किया गया: 291 - ग्रेड III, 14 - ग्रेड IV। इनमें से अधिकांश रोगियों के लिए, कोलेसिस्टेक्टोमी की विधि पर निर्णय लेना आवश्यक था और केवल अतिरिक्त परीक्षाओं के बाद (और कई रोगियों में - के बाद) दवाई से उपचार) ऑपरेशन लेप्रोस्कोपिक तरीके से करने का निर्णय लिया गया।

हस्तक्षेप के व्यक्तिगत चरणों के कार्यान्वयन की विशेषताएं।
ज्यादातर मामलों में एलसीई करते समय एनेस्थीसिया मध्यम और मांसपेशियों को आराम देने वाली दवाओं के उपयोग के साथ इंटुबैषेण एनेस्थीसिया होता है छोटा अभिनय. कुछ मामलों में, पेट में अनिवार्य इंजेक्शन के साथ मास्क एनेस्थीसिया का उपयोग किया गया था नासोगौस्ट्रिक नली. एंडोस्कोपिक ऑपरेशन करने के लिए, "कार्ल स्टोर्ज़", "ओलंपस", "कार्ल स्टोर्ज़", "ओलंपस", "विंग", "टेट", "एक्सिओमा", "मेडफार्मसर्विस" कंपनियों के उपकरण और कुछ कंपनियों के उपकरण आवश्यक हैं। अन्य का उपयोग किया गया। ज्यादातर मामलों में एलसीई मानक तकनीक के अनुसार, 4 ट्रोकार्स (2 - 11- और 2 - 6-मिमी) का उपयोग करके किया जाता था, ऐसी स्थिति में जहां सर्जन रोगी के पैरों के बीच खड़ा होता है। पेट की गुहा की थोड़ी मात्रा के साथ, पित्ताशय की थैली के चारों ओर आसंजन के बिना, अस्थिभंग संविधान के केवल 7 रोगियों में, हमने तीन पंचर का ऑपरेशन करना संभव पाया। यकृत के बाएं लोब के बढ़े हुए आकार वाले रोगियों में, जो सर्जिकल क्षेत्र को कवर करता है, साथ ही बड़े ओमेंटम की एक महत्वपूर्ण मात्रा के साथ, जो पित्ताशय की गर्दन के क्षेत्र पर "तैरता" है और ऑपरेशन में हस्तक्षेप करता है , हमें एक अतिरिक्त 5वां ट्रोकार पेश करना पड़ा। ज्यादातर मामलों में, ये ग्रेड III-IV मोटापे वाले मरीज़ थे।

जैसे-जैसे हमने अनुभव प्राप्त किया, हमने पित्ताशय पर लेप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप के लिए प्रदर्शन की शर्तों और कुछ तकनीकी तकनीकों को बदल दिया। इस प्रकार, पिछले 5 वर्षों से, कोई भी लेप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप करते समय, हम बड़े-प्रारूप वाले ऐटेरोलेटरल 30-डिग्री ऑप्टिक्स का उपयोग कर रहे हैं। इससे हमें 8-10 मिमी एचजी के अंतर-पेट दबाव पर रोगियों पर ऑपरेशन करने की अनुमति मिली, और यदि आवश्यक हो, तो 6-8 मिमी एचजी के दबाव पर सर्जरी करने की अनुमति मिली, जो पश्चात की अवधि को काफी सुविधाजनक बनाता है और न्यूनतम करता है। सहवर्ती कार्डियोपल्मोनरी पैथोलॉजी वाले रोगियों में एनेस्थीसिया और थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं से जुड़ा जोखिम। इसके अलावा, 30-डिग्री ऑप्टिक्स का उपयोग पैल्विक अंगों की जांच करने की प्रक्रिया को सरल बनाता है और, सबसे महत्वपूर्ण बात, इस क्षेत्र में और मोटे रोगियों में स्पष्ट निशान-घुसपैठ परिवर्तनों के साथ पित्ताशय की गर्दन के तत्वों की पहचान की सुविधा प्रदान करता है। लगभग सभी ऑपरेशनों में, एट्रूमैटिक क्लैंप का उपयोग किया गया, जिससे अंगों और ऊतकों को अनावश्यक आघात और परिणामस्वरूप, रक्तस्राव और वेध से बचना संभव हो गया।

उच्चारण के साथ सूजन संबंधी घटनाएंकैलोट के त्रिकोण के क्षेत्र में, पित्ताशय की गर्दन और सामान्य पित्त नली (सीबीडी) के तत्वों के बेहतर दृश्य के लिए, टपर के साथ "सुखाने" की तकनीक का अधिक बार उपयोग किया जाने लगा। पिछले 5 वर्षों में, सुप्राहेपेटिक और/या सबहेपेटिक स्थान को खाली करके ऑपरेशन को पूरा करना अधिक आम हो गया है (पहले 10 वर्षों में 24-28% की तुलना में 35% रोगियों में)। इसके अलावा, यदि पहले वर्षों में स्नातकों को बहुत कम ही पैराम्बिलिकल घाव में रखा जाता था, तो हाल ही में (4 वर्ष) हम 45-50% रोगियों में उनका उपयोग करते हैं। इन उपायों ने पेट की गुहा और पैराम्बिलिकल घाव के क्षेत्र में प्युलुलेंट-भड़काऊ जटिलताओं के प्रतिशत को कम करना संभव बना दिया।

परिणाम और चर्चा
लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप के दौरान, 96 (3.4%) रोगियों को लैपरोटोमिक दृष्टिकोण से सर्जरी पर स्विच करना पड़ा। 62 रोगियों में लैपरोटॉमी पर स्विच करने का कारण पित्ताशय के आसपास या उसकी गर्दन के क्षेत्र में एक स्पष्ट सिकाट्रिकियल चिपकने वाली प्रक्रिया थी, 15 रोगियों में बिलियो-पित्त या बिलियोडाइजेस्टिव फिस्टुला का संदेह था, 6 में - कोलेडोकोलिथियासिस, धारणा जो केवल लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के दौरान उत्पन्न हुआ। हस्तक्षेप। 9 रोगियों में, लैपरोटॉमी के संकेत पेट की गुहा में एक स्पष्ट चिपकने वाली प्रक्रिया (5 रोगियों में), बिस्तर से पित्त का रिसाव (1 में), पित्ताशय की गर्दन के तत्वों को काटते समय संदेह (1 में), मेसेन्टेरिक ट्यूमर थे। (1 में), तकनीकी समस्याएँ (1 में)। केवल 4 रोगियों में, हस्तक्षेप की विधि को बदलने का कारण अंतर्गर्भाशयी जटिलताओं का निदान किया गया था: 2 मामलों में - अतिरिक्त पित्त नलिकाओं की चोट, 1 में - पित्ताशय की थैली के क्षेत्र में यकृत के एक बड़े पोत से रक्तस्राव, 1 में - गोल स्नायुबंधन की वाहिकाओं से रक्तस्राव।

हमने 28 (0.88%) रोगियों में गंभीर अंतःऑपरेटिव जटिलताएँ (29) देखीं। उनमें से, सबसे गंभीर श्रेणी एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं में चोट वाले 10 रोगियों की है। 8 (0.25%) रोगियों में सामान्य यकृत वाहिनी या सीबीडी के स्तर पर क्षति देखी गई। इस जटिलता के मुख्य कारण सर्जन द्वारा सीबीडी (4 मामले) के इंट्राहेपेटिक भाग की अपर्याप्त पहचान, हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट (3 मामले) के क्षेत्र में एक स्पष्ट चिपकने वाली प्रक्रिया की स्थितियों में लेप्रोस्कोपिक रूप से ऑपरेशन करने के लगातार प्रयास थे। , खराब दृश्यता की स्थिति में लंबे समय तक जमावट और क्लिपिंग के माध्यम से सिस्टिक धमनी से रक्तस्राव को रोकने का प्रयास (1 मामला)। 8 मामलों में से, 5 में चोट सामान्य यकृत वाहिनी के स्तर पर थी, 3 में - सीबीडी के स्तर पर। स्वभाव से, इन चोटों को इस प्रकार वितरित किया गया था: सामान्य वाहिनी का पूर्ण प्रतिच्छेदन - 4 रोगियों में, आंशिक प्रतिच्छेदन - 2 में, क्लिप के साथ सीबीडी लुमेन का पूर्ण बंद होना - 1 में, संयुक्त चोट (क्लिप के साथ सीबीडी लुमेन का पूर्ण बंद होना) और सामान्य यकृत वाहिनी की दीवार का जमाव) - 1 में केवल 2 मामलों में लेप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप के दौरान एक जटिलता देखी गई थी। दोनों मामलों में, ऑपरेशन लैपरोटॉमी दृष्टिकोण से जारी रखा गया था। 6 मामलों में, पित्त पेरिटोनिटिस या प्रतिरोधी पीलिया के नैदानिक ​​​​लक्षण प्रकट होने के कुछ दिनों बाद ही जटिलता का निदान किया गया था। प्रारंभिक रिलेप्रोस्कोपी के साथ दो मामलों में, इन रोगियों की 2 से 6 दिनों के भीतर लैपरोटॉमी के माध्यम से सर्जरी की गई। अन्य 2 (0.07%) रोगियों में, जब सिस्टिक वाहिनी को घने आसंजन से अलग किया गया था, तो इसे तत्कालीन लागू क्लिप के स्तर से नीचे छिद्रित किया गया था। एक मामले में, सीबीडी के इंट्राहेपेटिक भाग में प्रवेश के स्तर पर सिस्टिक डक्ट की दीवार में एक दोष एलसीई के दौरान देखा गया था और लैपरोटॉमी द्वारा ऑपरेशन जारी रखने का निर्णय लिया गया था, जिसके दौरान एक अलग सिवनी लगाई गई थी वाहिनी. एक अन्य मामले में, पश्चात की अवधि में क्लिप के नीचे सिस्टिक वाहिनी की दीवार को अज्ञात क्षति के कारण पेरिटोनिटिस का विकास हुआ और लैपरोटॉमी द्वारा दोबारा ऑपरेशन किया गया। हमारे अभ्यास में, सिस्टिक धमनी से रक्तस्राव के 3 (0.1%) मामले थे। सभी मामलों में रक्त की हानि 200 से 400 मिलीलीटर तक थी। उन सभी को लेप्रोस्कोपिक जोड़-तोड़ से रोका गया। एक मामले में, लेप्रोस्कोपिक रूप से हेमोस्टेसिस प्राप्त करने की सर्जन की इच्छा के कारण सीबीडी चोट लगी।

हमने केवल 2 (0.07%) रोगियों में यकृत ऊतक से रक्तस्राव को एक गंभीर जटिलता माना। एक मामले में, पित्ताशय की थैली के क्षेत्र में यकृत ऊतक से फैला हुआ रक्तस्राव जिसे जमावट द्वारा लंबे समय तक रोका नहीं जा सका, जिसके कारण पश्चात की अवधि में एक सबहेपेटिक घुसपैठ का गठन हुआ। एक अन्य मामले में, हमें पित्ताशय की थैली के ऊपरी तीसरे भाग में एक घायल वाहिका से बड़े पैमाने पर (400 मिलीलीटर तक) रक्तस्राव का सामना करना पड़ा, जिसे लैप्रोस्कोपिक जोड़तोड़ द्वारा रोका नहीं जा सका, जिसके लिए आपातकालीन लैपरोटॉमी की आवश्यकता थी। एक अन्य रोगी में, एलसीई के दौरान, पित्ताशय की थैली से सटे हेमांगीओमा का कैप्सूल गलती से छिद्रित हो गया था, जिसके कारण बड़े पैमाने पर रक्तस्राव (350-400 मिलीलीटर रक्त की हानि) हुआ, जिसे लैप्रोस्कोपिक उपायों द्वारा केवल 30 मिनट (कुल ऑपरेशन समय 85) के बाद रोक दिया गया था। मिनट)। एलसीई के दौरान, एक मरीज को लीवर के गोल लिगामेंट से काफी तीव्र रक्तस्राव का अनुभव हुआ, जो 10-मिमी ट्रोकार के स्टाइललेट से घायल हो गया था। और, यद्यपि हेमोस्टेसिस लैप्रोस्कोपिक जोड़तोड़ द्वारा प्राप्त किया गया था, इसकी विश्वसनीयता के बारे में संदेह के कारण, लैपरोटोमिक दृष्टिकोण से ऑपरेशन जारी रखने का निर्णय लिया गया था। 9 (0.29%) रोगियों में, अधिजठर ट्रोकार के क्षेत्र में घावों से रक्तस्राव इतना तीव्र था कि इसे रोकने के लिए त्वचा के चीरों को चौड़ा करना और रक्तस्राव वाहिकाओं को टांके लगाना आवश्यक था। हमारे पूरे अभ्यास में, हमें केवल 1 रोगी में पिनपॉइंट वेध जैसी जटिलता का सामना करना पड़ा छोटी आंतजो पैराम्बिलिकल घाव के क्षेत्र में एपोन्यूरोसिस के टांके लगाने के दौरान उत्पन्न हुआ था, ऑपरेशन के दौरान एपोन्यूरोसिस से सिवनी को हटा दिया गया था और आंत में छेद को अलग-अलग ग्रे-सीरस और जेड-आकार के टांके के साथ सिल दिया गया था। सबसे गंभीर अंतःऑपरेटिव चिकित्सीय जटिलताओं में से, 2 (0.07%) मामलों में हमें एलसीई के दौरान हृदय गतिविधि में गंभीर गड़बड़ी का सामना करना पड़ा। पहले मामले में, एक मरीज में जिसका पहले हृदय प्रत्यारोपण हुआ था, 8 मिमी एचजी से ऊपर न्यूमोपेरिटोनियम लगाने के चरण में। रक्तचाप (बीपी) में गंभीर गिरावट के साथ दो बार ऐसिस्टोल हुआ। यह संभवतः न्यूमोपेरिटोनियम का स्तर 8 मिमी एचजी से अधिक बढ़ने पर इसके संपीड़न के कारण अवर वेना कावा के माध्यम से रक्त के प्रवाह में कमी के कारण विकृत हृदय की प्रतिक्रिया के कारण था। और अपनी स्थिति बदल रहा है। न्यूमोपेरिटोनियम के उन्मूलन और कार्डियोटोनिक्स की शुरूआत के बाद, हृदय गतिविधि बहाल हो गई और ऑपरेशन 6-7 मिमी एचजी के न्यूमोपेरिटोनियम स्तर पर लैप्रोस्कोपिक रूप से किया गया। एक अन्य मामले में, प्रीऑपरेटिव अवधि में उपचार के बावजूद, उच्च रक्तचाप और टैचीफॉर्म वाला एक बुजुर्ग रोगी दिल की अनियमित धड़कनपित्ताशय की थैली के निकलने के चरण में, कार्डियक अरेस्ट हुआ। पुनर्जीवन के उपायअप्रभावी रहे और मरीज की मृत्यु हो गई। 16 (0.53%) रोगियों में गंभीर पोस्टऑपरेटिव जटिलताएं (17) नोट की गईं: सबहेपेटिक फोड़े - 4 में, सबहेपेटिक घुसपैठ - 6 में, सीमित पेरिटोनिटिस - 2 में, यकृत ऊतक से रक्तस्राव - 2 में, छोटी आंत का पार्श्विक फंसाव - 1 में, रोधगलन - 2 में। पेरिटोनिटिस की बढ़ती नैदानिक ​​तस्वीर के कारण एलसीई के बाद दूसरे और तीसरे दिन दो रोगियों का ऑपरेशन किया गया। पहले मामले में, एलसीई के दौरान, पित्ताशय की थैली का निकलना उसके बिस्तर के क्षेत्र में घाव की प्रक्रिया से जटिल हो गया था, साथ ही पित्त के रिसाव के साथ मूत्राशय का छिद्र भी हो गया था, जिसके कारण सबहेपेटिक स्थान को धोना आवश्यक हो गया था। उपस्थिति नैदानिक ​​तस्वीरतीसरे दिन पेरिटोनिटिस, हमारी राय में, इस तथ्य के कारण था कि ऑपरेशन के दौरान पित्त के साथ धोने वाला तरल पूरी तरह से खाली नहीं हुआ था, और पेट की गुहा में कोई जल निकासी नहीं बची थी। इसके बाद, रिलेप्रोस्कोपी के दौरान पेट की गुहा को साफ करने और उसके जल निकासी के बावजूद, और जीवाणुरोधी दवाओं के साथ उपचार के बावजूद, रोगी में कई यकृत फोड़े विकसित हो गए, जिसके लिए दीर्घकालिक गहन देखभाल की आवश्यकता हुई। दूसरे मामले में, एलसीई के बाद दूसरे दिन पेरिटोनिटिस की नैदानिक ​​​​तस्वीर का विकास एक पुराने पोस्टऑपरेटिव इंटरइंटेस्टाइनल फोड़े के खुलने से जुड़ा था (मरीज की पहले पेट की गुहा के निचले तल पर सर्जरी हुई थी) के आवेदन के दौरान न्यूमोपेरिटोनियम और मुक्त उदर गुहा में शुद्ध सामग्री का प्रवेश। लैपरोटॉमी दृष्टिकोण से रोगी के फोड़े और पेट की गुहा को बाहर निकाला गया। अन्य 3 (0.1%) रोगियों में, एलसीई के बाद 2 दिनों से 2 महीने की अवधि में, यकृत फोड़े का पता चला, जिन्हें 2 मामलों में मिनीलापैरोटॉमी द्वारा निकाला गया, 1 में - अल्ट्रासाउंड नियंत्रण के तहत। इनका कारण नालियों को जल्दी हटाना और जीवाणुरोधी चिकित्सा का बंद होना था। 2 रोगियों में सर्जरी के बाद पहले दिन जिगर के ऊतकों से रक्तस्राव हुआ। एक मामले में, पित्ताशय की थैली के क्षेत्र में यकृत ऊतक से हल्का रक्तस्राव हुआ था, जो केवल जल निकासी के माध्यम से रक्तस्रावी सामग्री की थोड़ी मात्रा (प्रति दिन 30 मिलीलीटर तक) के प्रवाह में व्यक्त किया गया था। इस मामले में हेमोस्टेसिस रूढ़िवादी उपायों द्वारा प्राप्त किया गया था। दूसरे रोगी में, यकृत के घाव से रक्तस्राव इतना सक्रिय था कि इसके साथ न केवल जल निकासी के माध्यम से ताजा रक्त का तीव्र प्रवाह हुआ, बल्कि तेज़ गिरावट रक्तचाप, साथ ही हीमोग्लोबिन के स्तर और परिधीय रक्त में लाल रक्त कोशिकाओं की संख्या में कमी। इस मामले में, एक आपातकालीन लैपरोटॉमी की गई, जिसके दौरान अधिजठर ट्रोकार के क्षेत्र में यकृत ऊतक की चोट का पता चला। जिगर के घाव को सिल दिया गया और पेट की गुहा को सूखा दिया गया। ग्रेड III मोटापे से ग्रस्त एक मरीज में ऑपरेशन के बाद की अवधि में आंतों की पैरेसिस की तस्वीर विकसित हुई, जो, जैसा कि बाद में पता चला, पैराम्बिलिकल घाव में एपोन्यूरोसिस पर लगाए गए टांके में छोटी आंत के गला घोंटने के कारण हुई थी। एलसीई के बाद दूसरे दिन, नैदानिक ​​उद्देश्यों के लिए उसकी रिलेप्रोस्कोपी की गई, जिसके दौरान पैरेसिस के किसी भी कारण की पहचान नहीं की गई, और चौथे दिन, बढ़ती आंतों की रुकावट के कारण, एक लैपरोटॉमी की गई, जिससे निदान स्थापित करना संभव हो गया। 2 (0.07%) रोगियों में, मौजूदा इस्केमिक हृदय रोग और उच्च रक्तचाप की पृष्ठभूमि के खिलाफ सफलतापूर्वक एलसीई करने के बाद पहले दिन बिस्तर पर आराम का उल्लंघन (दोनों बार-बार गलियारे के साथ और सीढ़ियों से ऊपर चले) के विकास का कारण बना। उपचार के बाद अनुकूल परिणाम के साथ रोधगलन। ऑपरेशन की अवधि 15 मिनट से 190 मिनट तक थी, जबकि 15 मिनट के ऑपरेशन को तथाकथित नीले बुलबुले पर हस्तक्षेप द्वारा दर्शाया गया था, जो अनुभवी सर्जनों द्वारा किया गया था। एक घंटे से अधिक समय तक चलने वाले ऑपरेशन, एक नियम के रूप में, तकनीकी रूप से जटिल होते हैं, अक्सर हेपाटोडोडोडेनल लिगामेंट के क्षेत्र में जटिल शारीरिक रचना वाले रोगियों में किए जाते हैं, पित्ताशय की थैली के आसपास स्पष्ट आसंजन या इसकी तीव्र सूजन के लक्षण, फैलाना के साथ होते हैं रक्तस्राव, पित्त के रिसाव के साथ पित्ताशय का छिद्र, पत्थरों का नुकसान, आदि। अधिकांश रोगियों में पश्चात की अवधि सफल रही। पहले दिन के अंत तक, उन्हें उठने और वार्ड में घूमने की अनुमति दी गई, जबकि उन्हें पोस्टऑपरेटिव पट्टी पहनने की सलाह दी गई। पहले दिन उन्हें सीमित मात्रा (250-300 मिली) में स्थिर खनिज पानी के छोटे घूंट पीने की अनुमति दी गई, दूसरे और तीसरे दिन - 1.5 लीटर तक तरल, एक "दूसरा" शोरबा, कम वसा वाले दही, अर्ध-तरल दलिया या मसले हुए आलू और फिर 1.5-2 महीने तक इसका पालन करने की सिफारिश के साथ 5-5ए आहार का क्रमिक विस्तार। पहले वर्षों में, हमने सर्जरी के बाद 6-8 दिनों तक अस्पताल में मरीजों को देखा; पिछले कुछ वर्षों में, मरीजों को सर्जरी के बाद 3-5वें दिन इस शर्त के साथ छुट्टी दे दी गई कि अगर उन्हें अपनी सेहत के बारे में थोड़ा भी संदेह हो -होने के नाते, उन्हें कॉल करना चाहिए या क्लिनिक में आना चाहिए। 1996 के बाद से, हमने 333 (1991-1995 में) रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के रूसी वैज्ञानिक सर्जरी केंद्र में लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के लिए अस्पताल में भर्ती मरीजों की संख्या में कमी की ओर एक स्थिर प्रवृत्ति देखी है। ) से 166 (1999-2005 में)। हमारी राय में, यह नैदानिक ​​​​क्षेत्रीय सर्जरी में लेप्रोस्कोपिक पद्धति के व्यापक उपयोग और तथाकथित मुफ्त उपचार के कारण है, जब बड़े बहु-विषयक चिकित्सा संस्थानों से रोगियों का बहिर्वाह होता है। इस स्थिति के सकारात्मक पहलू (उपलब्धता, "मुक्त") और नकारात्मक दोनों हैं - इन वर्षों के दौरान, गंभीर अंतर्गर्भाशयी चोटों (अतिरिक्त पित्त नलिकाओं का आघात, सिस्टिक धमनी से रक्तस्राव, बड़े जहाजों और पेट के अंगों को आघात) पर कई प्रकाशन सामने आए। , आदि)। ), और देर से पोस्टऑपरेटिव (सीबी सख्ती, सबहेपेटिक फोड़े, हर्निया और पैराम्बिलिकल घाव के क्षेत्र में लिगचर फिस्टुला, आदि) जटिलताएं। रशियन एकेडमी ऑफ मेडिकल साइंसेज के रशियन साइंटिफिक सेंटर फॉर सर्जरी में 15 वर्षों के दौरान (पहला ऑपरेशन किए जाने के क्षण से) गंभीर जटिलताओं का प्रतिशत बहुत कम उतार-चढ़ाव वाला है, लेकिन लगातार कम हो रहा है। इस प्रकार, 1991 से 1995 की अवधि में, जब 3 सर्जन सक्रिय रूप से ऑपरेशन कर रहे थे, किए गए 1667 ऑपरेशनों में से 59 (3.5%) को लैपरोटॉमी में परिवर्तित किया गया था। 15 रोगियों में, 16 (0.96%) गंभीर अंतःऑपरेटिव जटिलताएँ देखी गईं, जिनमें से 5 (0.29%) सीबीडी चोटें थीं। 9 रोगियों में गंभीर पोस्टऑपरेटिव जटिलताएँ (10, या 0.6%) हुईं। 1996 से 2005 की अवधि में, 1498 ऑपरेशन किए गए (दो सर्जनों ने ऑपरेशन किया), लैपरोटॉमी में संक्रमण 37 (2.47%) मामलों में था, 13 (0.86%) रोगियों में गंभीर अंतःऑपरेटिव जटिलताएँ देखी गईं, जिनमें से 3 (0.2) %) - सीबीडी चोटें, 6 (0.4%) - गंभीर पश्चात की जटिलताएँ। इस प्रकार, लैपरोटॉमी में संक्रमण की आवृत्ति में 1% की कमी आई, अंतःक्रियात्मक जटिलताओं की आवृत्ति में 0.1% की कमी आई, पश्चात की जटिलताएँ- 0.2% तक। किसी भी ऑपरेशन के मुख्य "नकारात्मक" संकेतकों में पहली नज़र में इतनी मामूली कमी, हमारी राय में, इस तथ्य के कारण है कि शुरू में ये संकेतक छोटे होते हैं, और हर सौवें प्रतिशत के पीछे किसी न किसी का जीवन होता है।

निष्कर्ष
पिछले 15 वर्षों में जब से पहला ऑपरेशन रशियन एकेडमी ऑफ मेडिकल साइंसेज के रशियन रिसर्च सेंटर फॉर सर्जरी में किया गया था, एलसीई पित्ताशय की सौम्य बीमारियों वाले रोगियों के लिए पसंद का ऑपरेशन बन गया है। ऑपरेटिंग रूम के अच्छे तकनीकी उपकरण, लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन करने वाले सर्जनों का उच्च पेशेवर प्रशिक्षण, संपूर्ण प्रीऑपरेटिव जांच, लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन करने के नियमों का सख्त पालन और मरीजों का अनिवार्य पोस्टऑपरेटिव अवलोकन सफल एलसीई की कुंजी है।
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पत्रिकाओं और प्रसिद्ध आधिकारिक मोनोग्राफ में बड़ी संख्या में प्रकाशन पारंपरिक कोलेसिस्टेक्टोमी और इसके उपयोग के परिणामों के लिए समर्पित हैं। इसलिए, आइए हम विचाराधीन समस्या के मुख्य प्रावधानों को संक्षेप में याद करें।

संकेत: कोलेलिथियसिस के किसी भी रूप में सर्जिकल उपचार की आवश्यकता होती है।

एनेस्थीसिया: आधुनिक मल्टीकंपोनेंट एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया।

पहुंच: ऊपरी मध्य लैपरोटॉमी, कोचर, फेडोरोव, बिवेन-हर्ज़ेन, आदि के तिरछे अनुप्रस्थ और तिरछे उपकोस्टल चीरे। साथ ही, पित्ताशय, अतिरिक्त पित्त पथ, यकृत, अग्न्याशय और ग्रहणी तक व्यापक पहुंच प्रदान की जाती है। पेट की गुहा और रेट्रोपरिटोनियल स्पेस के लगभग सभी अंगों की जांच करना और स्पर्श करना संभव है।

एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं के अंतःक्रियात्मक पुनरीक्षण का पूरा कार्यक्रम संभव है:

• सामान्य यकृत वाहिनी और सीबीडी के बाहरी व्यास का निरीक्षण और माप;
• सीबीडी के सुप्राडुओडेनल और (कोचर पैंतरेबाज़ी का उपयोग करने के बाद) रेट्रोडोडोडेनल और इंट्रापेंक्रिएटिक वर्गों का स्पर्शन;
• सुप्राडुओडेनल सीबीडी का ट्रांसिल्युमिनेशन;
• आईओसीजी;
• IOUS;
• आईओसीजी के साथ कोलेडोकोटॉमी, अध्ययन टर्मिनल विभागकैलिब्रेटेड बौगीज़, कोलेजनियोमैनोमेट्री के साथ सीबीडी; विशिष्ट नैदानिक ​​स्थिति और परिणामी संकेतों के आधार पर, कोलेडोकोटॉमी को पूरा करने के लिए कोई भी विकल्प संभव है;
• पारंपरिक पहुंच का उपयोग करते समय, संयुक्त (एक साथ) सर्जिकल हस्तक्षेप करना संभव है;
• कैलोट के त्रिकोण और हेपाटोडोडोडेनल लिगामेंट के क्षेत्र में, सबहेपेटिक क्षेत्र में गंभीर सूजन या निशान परिवर्तन की उपस्थिति में पारंपरिक कोलेसिस्टेक्टोमी सर्जरी का सबसे सुरक्षित तरीका है।

विधि के नुकसान:

• मध्यम सर्जिकल आघात, जिसके कारण पश्चात की अवधि के कैटोबोलिक चरण, आंतों की पैरेसिस और शिथिलता का विकास होता है बाह्य श्वसन, सीमा शारीरिक गतिविधिबीमार;
• पूर्वकाल पेट की दीवार की संरचनाओं के लिए महत्वपूर्ण आघात (कुछ पहुंच विकल्पों के साथ, रक्त की आपूर्ति में व्यवधान और पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों का संक्रमण), प्रारंभिक और देर से घाव की जटिलताओं की एक महत्वपूर्ण संख्या, विशेष रूप से पोस्टऑपरेटिव वेंट्रल हर्नियास में;
• महत्वपूर्ण कॉस्मेटिक दोष;
• एनेस्थीसिया के बाद की लंबी अवधि और पश्चात पुनर्वासऔर विकलांगता.

वीडियो लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी

मौलिक रूप से, लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के संकेत पारंपरिक कोलेसिस्टेक्टोमी के संकेतों से भिन्न नहीं होने चाहिए, क्योंकि इन ऑपरेशनों का कार्य समान है; पित्ताशय को हटाना. हालाँकि, लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के उपयोग की कई सीमाएँ हैं।

संकेत:

• क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस;
• पित्ताशय की थैली का कोलेस्टरोसिस, पित्ताशय की थैली का पॉलीपोसिस;
• स्पर्शोन्मुख कोलेसीस्टोलिथियासिस;
• तीव्र कोलेसिस्टिटिस (बीमारी की शुरुआत से 48 घंटे तक);
• क्रोनिक अकैलकुलस कोलेसिस्टिटिस।

मतभेद:

• गंभीर कार्डियोपल्मोनरी विकार;
• रक्त के थक्के जमने के असुधार्य विकार;
• फैलाना पेरिटोनिटिस;
• पूर्वकाल पेट की दीवार में सूजन संबंधी परिवर्तन;
• गर्भावस्था के अंतिम चरण (द्वितीय-तृतीय तिमाही);
• मोटापा डिग्री IV;
• रोग की शुरुआत से 48 घंटों के बाद तीव्र कोलेसिस्टिटिस;
• पित्ताशय की थैली और हेपाटोडोडोडेनल लिगामेंट की गर्दन में स्पष्ट निशान-भड़काऊ परिवर्तन;
• बाधक जाँडिस;
• एक्यूट पैंक्रियाटिटीज;
• बिलियो-पाचन और बिलियो-पित्त नालव्रण;
• पित्ताशय का कैंसर;
• उदर गुहा की ऊपरी मंजिल पर पिछले ऑपरेशन।

यह कहा जाना चाहिए कि सूचीबद्ध मतभेद काफी सापेक्ष हैं: न्यूमोपेरिटोनियम के उपयोग के लिए मतभेदों को कम इंट्रा-पेट के दबाव या गैस-मुक्त उठाने वाली प्रौद्योगिकियों के साथ लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी करके समतल किया जाता है; ऑपरेटिंग तकनीकों में सुधार से गंभीर सिकाट्रिकियल और सूजन परिवर्तन, मिरिज़ी सिंड्रोम और बिलियोडाइजेस्टिव फिस्टुला के मामलों में काफी सुरक्षित रूप से ऑपरेशन करना संभव हो जाता है। सीबीडी पर वीडियो लेप्रोस्कोपिक सर्जरी की संभावनाओं के बारे में अधिक से अधिक जानकारी सामने आ रही है। इस प्रकार, सर्जिकल तकनीकों में सुधार और नई प्रौद्योगिकियों और उपकरणों के उद्भव ने सूची को काफी कम कर दिया है संभावित मतभेद. व्यक्तिपरक कारक बहुत महत्वपूर्ण है: सर्जन को स्वयं निर्णय लेना होगा, इस प्रश्न का उत्तर देते हुए कि क्या वह सक्षम है और इस विशेष नैदानिक ​​स्थिति में लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी का उपयोग करना किस हद तक उचित है या अन्य सर्जिकल विकल्प सुरक्षित हैं?

लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के दौरान, पारंपरिक ऑपरेशन (रूपांतरण) पर स्विच करना आवश्यक हो सकता है। सूजन संबंधी घुसपैठ, घने आसंजन, आंतरिक नालव्रण, शारीरिक संरचनाओं का अस्पष्ट स्थान, कोलेडोकोलिथोटॉमी करने की असंभवता, अंतःक्रियात्मक जटिलताओं (पेट की दीवार के जहाजों को नुकसान, सिस्टिक धमनी से रक्तस्राव) का पता लगाने के मामले में अक्सर ऐसे ऑपरेशनों का सहारा लिया जाता है। खोखले अंग का छिद्र, सामान्य यकृत वाहिनी और सीबीडी को नुकसान, आदि), जिसका उन्मूलन लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के दौरान संभव नहीं है। उपकरण में तकनीकी खराबी भी हो सकती है जिसके लिए पारंपरिक संचालन में परिवर्तन की आवश्यकता होती है। रूपांतरण दर 0.1 से 20% (योजनाबद्ध सर्जरी - 10% तक, आपातकालीन सर्जरी - 20% तक) तक होती है।

लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी को पारंपरिक कोलेसिस्टेक्टोमी में संभावित रूपांतरण के संदर्भ में पूर्वानुमानित कारक बेहद उपयोगी प्रतीत होते हैं। ऐसा माना जाता है कि सबसे विश्वसनीय जोखिम कारक तीव्र विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस, अल्ट्रासाउंड के अनुसार पित्ताशय की दीवारों का महत्वपूर्ण मोटा होना, स्पष्ट ल्यूकोसाइटोसिस और क्षारीय फॉस्फेट के बढ़े हुए स्तर हैं। यदि रोगी के पास सूचीबद्ध चार जोखिम मानदंडों (कारकों) में से कोई भी नहीं है, तो पारंपरिक सर्जरी में संभावित संक्रमण की संभावना 1.5% है, लेकिन यदि उपरोक्त सभी प्रतिकूल कारक मौजूद हैं तो यह 25% या उससे अधिक तक बढ़ जाती है।

एक ही समय में, एक संपूर्ण प्रीऑपरेटिव परीक्षा, सर्जरी के लिए संकेतों का सही निर्धारण, प्रत्येक विशिष्ट मामले में संभावित मतभेदों पर सावधानीपूर्वक विचार, साथ ही लेप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप करने वाले सर्जनों की उच्च योग्यता से उल्टे ऑपरेशन के अनुपात में महत्वपूर्ण कमी आती है।

दर्द से राहत बेहद है महत्वपूर्ण बिंदुलेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के दौरान। श्वासनली इंटुबैषेण के साथ सामान्य संज्ञाहरण और मांसपेशियों को आराम देने वालों का उपयोग किया जाता है। एनेस्थिसियोलॉजिस्ट को यह अच्छी तरह समझना चाहिए मांसपेशियों में आरामऔर एनेस्थीसिया का उचित स्तर। न्यूरोमस्कुलर ब्लॉक की गहराई और एनेस्थीसिया के स्तर में कमी, डायाफ्राम के स्वतंत्र आंदोलनों की उपस्थिति, पेरिस्टलसिस की बहाली, आदि। इससे न केवल ऑपरेटिंग क्षेत्र में दृश्य नियंत्रण मुश्किल हो जाता है, बल्कि पेट के अंगों को गंभीर नुकसान भी हो सकता है। श्वासनली इंटुबैषेण के बाद पेट में एक जांच डालना अनिवार्य है।

लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के मुख्य चरणों को करने का संगठन और तकनीक

लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी करने के लिए उपयोग किए जाने वाले मुख्य उपकरणों की सूची में शामिल हैं:

• रंगीन छवि के साथ मॉनिटर;
• प्रकाश की तीव्रता के स्वचालित और मैन्युअल समायोजन के साथ प्रकाश स्रोत;
• स्वचालित इन्सुफ़लेटर;
• इलेक्ट्रोसर्जिकल यूनिट;
• द्रव की आकांक्षा और इंजेक्शन के लिए उपकरण।

ऑपरेशन करने के लिए आमतौर पर निम्नलिखित टूल का उपयोग किया जाता है:

• ट्रोकार्स (आमतौर पर चार);
• लेप्रोस्कोपिक क्लैंप ("मुलायम", "कठोर");
• कैंची;
• इलेक्ट्रोसर्जिकल हुक और स्पैटुला;
• क्लिप लगाने के लिए एप्लिकेटर।

ऑपरेटिंग टीम में तीन सर्जन (एक ऑपरेटर और दो सहायक), एक ऑपरेटिंग नर्स शामिल हैं। प्रकाश स्रोत, विद्युत इकाई, इनफ़्लेटर और फ्लशिंग सिस्टम को नियंत्रित करने के लिए एक ऑपरेटिंग नर्स मौजूद होना उचित है।

ऑपरेशन के मुख्य चरण टेबल के सिर वाले सिरे को 20-25° तक ऊपर उठाकर और बाईं ओर 15-20" तक झुकाकर किया जाता है। यदि रोगी अपने पैरों को एक साथ लाकर अपनी पीठ के बल लेटा है, तो सर्जन और कैमरा उसके बाईं ओर हैं। यदि रोगी अपने पैरों को अलग करके अपनी पीठ के बल लेटा है, तो सर्जन पेरिनेम के किनारे पर स्थित है।

अधिकांश ऑपरेटर पेट की गुहा में ट्रोकार डालने के लिए चार मुख्य बिंदुओं का उपयोग करते हैं:

1. नाभि के ठीक ऊपर या नीचे "नाभि";
2. मध्य रेखा में xiphoid प्रक्रिया से 2-3 सेमी नीचे "एपिगैस्ट्रिक";
3. कॉस्टल आर्क के नीचे पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन के साथ 3-5 सेमी;
4. दाएँ कोस्टल आर्च से 2-4 सेमी नीचे मिडक्लेविकुलर लाइन के साथ।

लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के मुख्य चरण:

• न्यूमोपेरिटोनियम का निर्माण;
• पहले और हेरफेर trocars का परिचय;
• सिस्टिक धमनी और सिस्टिक वाहिनी का अलगाव;
• सिस्टिक वाहिनी और धमनी की कतरन और प्रतिच्छेदन;
• पित्ताशय को यकृत से अलग करना;
• उदर गुहा से पित्ताशय को हटाना;
• हेमो- और पित्त ठहराव का नियंत्रण, उदर गुहा की जल निकासी।

वीडियो लेप्रोस्कोपिक सर्जरी पेट के अंगों के निरीक्षण और वाद्य स्पर्शन की अनुमति देती है, और सुरक्षा के पर्याप्त स्तर पर कोलेसिस्टेक्टोमी करने की अनुमति देती है। एक उच्च योग्य और अच्छी तरह से सुसज्जित सर्जिकल अस्पताल में, यदि संकेत हों, तो गैर-यकृत पित्त पथ में अंतःक्रियात्मक परीक्षा और स्वच्छता का एक कार्यक्रम लागू करना संभव है:

• सीबीडी के सुप्राडुओडेनल भाग के बाहरी व्यास का निरीक्षण और माप करना;
• आईओसीजी निष्पादित करें;
• IOUS निष्पादित करें;
• सिस्टिक डक्ट के माध्यम से एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं और फाइब्रोकोलेडोस्कोपी का अंतःऑपरेटिव निरीक्षण करना, पत्थरों को हटाना;
• कोलेडोकोटॉमी करना, विशेष पित्त गुब्बारा कैथेटर और बास्केट के साथ सीबीडी और यकृत नलिकाओं का अध्ययन, फ़ाइब्रोकोलेडोस्कोपी, पत्थरों को हटाना;
• एंटेग्रेड ट्रांसडक्टल स्फिंक्टरोटॉमी, एम्पुलरी बैलून डिलेटेशन करें।

वीडियोलैप्रोस्कोपिक तकनीक प्राथमिक वाहिनी सिवनी, बाहरी जल निकासी या कोलेडोकोडुओडेनोएनास्टोमोसिस के साथ कोलेडोकोटॉमी को पूरा करना संभव बनाती है। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि सीबीडी पर लेप्रोस्कोपिक सर्जरी संभव है, लेकिन इसे करना आसान नहीं है और इसे आम तौर पर उपलब्ध नहीं माना जा सकता है। उन्हें केवल विशिष्ट विभागों में ही निष्पादित किया जाना चाहिए।

लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी ने एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त पथ की सर्जरी में मजबूती से अग्रणी स्थान प्राप्त कर लिया है, कुछ सर्जिकल टीमों में ऑपरेशन की संख्या कई हजार से अधिक हो गई है। साथ ही, यह बहुत महत्वपूर्ण है कि लगभग सभी हालिया अंतरराष्ट्रीय और रूसी सर्जिकल मंचों पर एजेंडे में से एक मुद्दा लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी की जटिलताओं का था।

लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी की जटिलताओं के मुख्य कारण

तनाव न्यूमोपेरिटोनियम के प्रति शरीर की प्रतिक्रिया:

• थ्रोम्बोटिक जटिलताएँ - फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता विकसित होने के जोखिम के साथ निचले छोरों और श्रोणि में फ़्लेबोथ्रोम्बोसिस। किसी भी सर्जिकल हस्तक्षेप से हाइपरकोएग्यूलेशन होता है, लेकिन लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ, इंट्रा-पेट के दबाव में वृद्धि, सिर के सिरे को ऊपर उठाए हुए रोगी की स्थिति और कुछ मामलों में ऑपरेशन की लंबी अवधि का अतिरिक्त रोग संबंधी महत्व होता है;
• न्यूमोपेरिटोनियम के साथ फेफड़ों के भ्रमण पर प्रतिबंध;
• अत्यधिक खिंचाव के कारण पश्चात की अवधि में डायाफ्राम के मोटर फ़ंक्शन का प्रतिवर्त अवरोध;
• अवशोषित कार्बन डाइऑक्साइड का नकारात्मक प्रभाव;
• निचले छोरों और श्रोणि की नसों में रक्त के जमाव के कारण हृदय में शिरापरक वापसी में कमी के कारण कार्डियक आउटपुट में कमी;
• न्यूमोपेरिटोनियम के दौरान संपीड़न के कारण पेट के अंगों के माइक्रोकिरकुलेशन की गड़बड़ी;
• पोर्टल रक्त प्रवाह में गड़बड़ी।

जब कार्बोक्सीपेरिटोनियम को मानक एलसीई के साथ 60 मिनट के भीतर लगाया जाता है तो इंट्रा-पेट के दबाव में वृद्धि के लिए शरीर की सूचीबद्ध रोग संबंधी प्रतिक्रियाएं न्यूनतम रूप से व्यक्त की जाती हैं या एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा आसानी से ठीक की जा सकती हैं। हालांकि, लंबी सर्जरी से इनकी गंभीरता और खतरा काफी बढ़ जाता है। इसलिए, दो घंटे से अधिक समय तक चलने वाली लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी को शायद ही न्यूनतम आक्रामक प्रक्रिया माना जाना चाहिए।

न्यूमोपेरिटोनियम लगाने की आवश्यकता के कारण होने वाली जटिलताओं को दो मुख्य समूहों में विभाजित किया जा सकता है:

• एक्स्ट्रापेरिटोनियल गैस इंजेक्शन से जुड़ा;
• विभिन्न संरचनात्मक संरचनाओं को यांत्रिक क्षति से जुड़ा हुआ।

चमड़े के नीचे के ऊतक, प्रीपेरिटोनियल ऊतक और बड़े ओमेंटम के ऊतक में गैस का प्रवेश कोई गंभीर खतरा पैदा नहीं करता है। यदि कोई बर्तन गलती से पंचर हो जाता है और गैस शिरापरक तंत्र में प्रवेश कर जाती है, तो बड़े पैमाने पर गैस एम्बोलिज्म हो सकता है।

यांत्रिक क्षति के बीच, सबसे खतरनाक बड़े जहाजों और खोखले अंगों को होने वाली क्षति है। लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के दौरान उनकी आवृत्ति 0.14 से 2.0% तक होती है। पूर्वकाल पेट की दीवार के जहाजों को आघात और हेमेटोमा या इंट्रा-पेट से रक्तस्राव का निदान लैप्रोस्कोपी के दौरान किया जाता है और इससे रोगी के जीवन को कोई खतरा नहीं होता है; महाधमनी, वेना कावा और इलियाक वाहिकाओं को आघात अधिक खतरनाक है , जब सक्रिय कार्रवाई करने में देरी से मृत्यु हो सकती है।

अक्सर, ऐसी जटिलताएँ पहली ट्रोकार की शुरूआत के साथ होती हैं, कम अक्सर वेरेस सुई के साथ। हमारे अभ्यास में, पहली ट्रोकार की शुरूआत के दौरान महाधमनी को नुकसान एक युवा रोगी में हुआ, जिसके लिए एक लेप्रोस्कोपिक परीक्षा और संभावित सर्जरी स्त्रीरोग संबंधी संकेतों के लिए प्रदर्शन किया गया। पहले ट्रोकार की शुरूआत के तुरंत बाद, पेट की गुहा में बड़े पैमाने पर रक्तस्राव का पता चला, और एनेस्थेसियोलॉजिस्ट ने रक्तचाप में गंभीर कमी दर्ज की। पास के ऑपरेटिंग रूम में, इन पंक्तियों के लेखकों में से एक, एक अन्य अनुभवी सर्जन के साथ, एक और ऑपरेशन करने की तैयारी कर रहा था - इससे लगभग बिना किसी देरी के एक विस्तृत मिडलाइन लैपरोटॉमी करना, पार्श्विका महाधमनी की चोट का पता लगाना और उसे सीवन करना संभव हो गया। मरीज ठीक हो गया.

विशेषज्ञों ने न्यूमोपेरिटोनियम लगाने के लिए कई नियम विकसित किए हैं:

• महाधमनी स्पर्शन परीक्षण आपको महाधमनी और इलियाक धमनियों के स्थानीयकरण को निर्धारित करने की अनुमति देता है;
• नाभि के ऊपर या नीचे पेट की दीवार में चीरा लगाते समय स्केलपेल की क्षैतिज स्थिति;
• वेरेस सुई स्प्रिंग परीक्षण;
• वैक्यूम परीक्षण;
• आकांक्षा परीक्षण.

लैप्रोस्कोप डालने के बाद, ऑपरेशन के मुख्य चरण शुरू होने से पहले, पेट की गुहा की जांच करना आवश्यक है। पूर्वकाल पेट की दीवार के क्षेत्र में चिपकने वाली प्रक्रिया की अल्ट्रासाउंड मैपिंग महत्वपूर्ण रुचि है, खासकर जब पहले से संचालित रोगियों में लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन करते समय। सबसे प्रभावी तरीकारोकथाम "ओपन" लैपरोसेन्टेसिस की तकनीक है।

लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी सबसे आम वीडियो-लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन है, जिसमें साहित्य के अनुसार, 1-5% की सीमा में औसत जटिलताएँ होती हैं, और तथाकथित "प्रमुख" जटिलताएँ - 0.7-2% मामलों में होती हैं। कुछ लेखकों के अनुसार, वृद्ध लोगों के समूह में जटिलताओं की संख्या 23% तक पहुँच जाती है। लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी की जटिलताओं के साथ-साथ उनकी घटना के कारणों के कई वर्गीकरण हैं। हमारे दृष्टिकोण से, अधिकांश सामान्य कारणजटिलताओं का विकास सर्जन द्वारा इसके निष्पादन में विधि की क्षमताओं का अधिक अनुमान लगाना और निश्चित रूप से ऑपरेशन को लेप्रोस्कोपिक तरीके से पूरा करने की इच्छा है। लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के दौरान रक्तस्राव सिस्टिक धमनी या पित्ताशय के यकृत बिस्तर की क्षति के कारण होता है। बड़े पैमाने पर रक्त हानि के खतरे के अलावा, अपर्याप्त जोखिम और सीमित दृश्यता की स्थिति में रक्तस्राव को रोकने की कोशिश करते समय पित्त नलिकाओं पर अतिरिक्त चोट के कारण सिस्टिक धमनी से रक्तस्राव खतरनाक होता है। ज्यादातर मामलों में एक अनुभवी सर्जन लैपरोटॉमी के बिना सिस्टिक धमनी से रक्तस्राव का सामना कर सकता है। नौसिखिया सर्जनों, साथ ही हेमोस्टेसिस के असफल प्रयासों वाले लोगों को बिना किसी हिचकिचाहट के व्यापक लैपरोटॉमी करने की सलाह दी जानी चाहिए।

कोलेसिस्टेक्टोमी के चरण में खोखले अंगों को नुकसान का एक संभावित कारण अक्सर एक स्पष्ट चिपकने वाली प्रक्रिया और ऑपरेशन क्षेत्र में उपकरणों की शुरूआत के दौरान जमावट और दृश्य नियंत्रण के नियमों का अनुपालन न करना है। सबसे बड़ा खतरा तथाकथित "देखा गया" क्षति से उत्पन्न होता है। यदि किसी खोखले अंग में घाव का समय पर पता चल जाता है, तो दोष को एंडोस्कोपिक रूप से टांके लगाने से ज्यादा कठिनाई नहीं होती है।

लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी की सबसे गंभीर जटिलता एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं में चोट है। यह कथन कि एलसीई के साथ एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं को नुकसान की घटना पारंपरिक सर्जरी की तुलना में 3-10 गुना अधिक है, दुर्भाग्य से, आम तौर पर स्वीकार कर लिया गया है। सच है, कुछ लेखकों का मानना ​​है कि एलसीई और सर्जरी की पारंपरिक विधि के दौरान एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं को नुकसान की आवृत्ति समान है। जाहिरा तौर पर, इस महत्वपूर्ण मुद्दे में मामलों की सही स्थिति स्थापित करना आगे के संभावित बहुकेंद्रित (इंटरक्लिनिकल) अध्ययनों के परिणामस्वरूप संभव है।

किए गए ऑपरेशनों की संख्या और पित्त नली की चोटों की आवृत्ति के बीच एक काफी स्पष्ट सहसंबंध स्थापित किया गया है। यह तथ्य एलसीई के लिए सर्जनों की तैयारी पर अपर्याप्त नियंत्रण और दुर्भाग्य से, "विदेशी" पित्त नली को पार करने में उनकी "अपनी" गलतियों से सीखने की अपरिहार्य प्रथा को इंगित करता है।

पहचानी गई संरचनाओं के मैन्युअल संशोधन की संभावना की कमी, पित्त नलिकाओं और वाहिकाओं के संरचनात्मक विन्यास विकल्प, उच्च गति सर्जरी की इच्छा, उनकी पूरी पहचान से पहले ट्यूबलर संरचनाओं का प्रतिच्छेदन - ये बहुत दूर हैं पूरी सूचीगंभीर जटिलताओं के कारण.

अंतःक्रियात्मक जटिलताओं के विकास के कारणों को तीन समूहों में विभाजित किया जा सकता है।

1. "खतरनाक शरीर रचना विज्ञान" - एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं की संरचना के विभिन्न प्रकार के संरचनात्मक रूप।
2. "खतरनाक पैथोलॉजिकल परिवर्तन" - तीव्र कोलेसिस्टिटिस, स्क्लेरोएट्रोफिक पित्ताशय, मिरिज़ी सिंड्रोम, यकृत सिरोसिस, हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट और ग्रहणी की सूजन संबंधी बीमारियां
3. "खतरनाक सर्जरी" - गलत कर्षण के कारण अपर्याप्त जोखिम, "आँख बंद करके" रक्तस्राव रोकना आदि।

पित्त नलिकाओं में अंतःक्रियात्मक चोटों की रोकथाम लेप्रोस्कोपिक सर्जरी का सबसे महत्वपूर्ण कार्य है, जो लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के तेजी से व्यापक उपयोग के कारण है।

ओपन लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी

1901 में, रूसी स्त्री रोग विशेषज्ञ सर्जन दिमित्री ओस्करोविच ओट ने प्रकाश स्रोत के रूप में लंबे हुक-दर्पण और एक हेड रिफ्लेक्टर का उपयोग करके योनि के पिछले हिस्से में एक छोटा सा चीरा लगाकर पेट के अंगों की जांच की। 1907 तक, उन्होंने पैल्विक अंगों पर कुछ ऑपरेशन किए थे। वर्णित विधि का उपयोग करना। यह सिद्धांत है - पेट की दीवार में एक छोटा सा चीरा और पेट की गुहा में एक बहुत बड़े क्षेत्र का निर्माण, जो पर्याप्त परीक्षा और हेरफेर के लिए सुलभ है - जो "खुले" लैप्रोस्कोपी के तत्वों के साथ मिनी-लैपरोटॉमी तकनीक का आधार बनता है। एम.आई. के अनुसार प्रुडकोव।

"मिनी-असिस्टेंट" उपकरणों के विकसित सेट के आधार में एक अंगूठी के आकार का घाव रिट्रैक्टर, बदली जाने योग्य हुक-दर्पण का एक सेट, एक प्रकाश व्यवस्था और विशेष सर्जिकल उपकरण शामिल हैं। उपयोग किए गए उपकरणों की डिज़ाइन विशेषताएं (क्लैंप, कैंची, चिमटी, विच्छेदक, घाव में गहराई से संयुक्ताक्षर बांधने के लिए कांटे, आदि) सर्जिकल कार्रवाई की धुरी की विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए डिज़ाइन की गई हैं और इसमें अतिरिक्त मोड़ हैं। मॉनिटर पर ऑप्टिकल जानकारी प्रदर्शित करने के लिए एक विशेष चैनल प्रदान किया जाता है (ओपन टेलीलैप्रोस्कोपी)। एक विशेष तंत्र का उपयोग करके तय किए गए दर्पण के कोण को बदलकर, पेट की दीवार में 3-5 सेमी लंबे चीरे के साथ, सबहेपेटिक स्पेस में पर्याप्त परीक्षा और हेरफेर का एक क्षेत्र प्राप्त करना संभव है, जो प्रदर्शन करने के लिए पर्याप्त है। कोलेसिस्टेक्टोमी और नलिकाओं पर हस्तक्षेप।

एम.आई. के अनुसार ऑपरेटिंग तकनीक के नाम के बारे में लंबे विचार। प्रुडकोवा ने मिनी-असिस्टेंट टूलकिट का उपयोग करके एमएसी - कोलेसिस्टेक्टोमी शब्द का विकास किया।

पूर्वकाल पेट की दीवार में मध्य पिनियन से दाईं ओर 2 अनुप्रस्थ उंगलियों के इंडेंटेशन के साथ एक चीरा लगाया जाता है, जो कॉस्टल आर्च से शुरू होकर लंबवत नीचे की ओर 3-5 सेमी की लंबाई के साथ होता है। बहुत छोटे चीरों से बचा जाना चाहिए, क्योंकि यह उत्पन्न होता है दर्पण के साथ बहुत अधिक कर्षण, जिससे पश्चात की अवधि में घाव की जटिलताओं की संख्या बढ़ जाती है। त्वचा, चमड़े के नीचे के ऊतक, रेक्टस मांसपेशी योनि की बाहरी और भीतरी दीवारों को विच्छेदित किया जाता है, और मांसपेशियों को समान लंबाई तक पहुंच अक्ष के साथ हटा दिया जाता है। सावधानीपूर्वक हेमोस्टेसिस महत्वपूर्ण है। पेरिटोनियम को आमतौर पर रेक्टस शीथ की पिछली दीवार के साथ काटा जाता है। यकृत के गोल स्नायुबंधन के दाहिनी ओर उदर गुहा में प्रवेश करना महत्वपूर्ण है।

ऑपरेशन का मुख्य चरण एक हुक-मिरर सिस्टम और एक प्रकाश व्यवस्था ("ओपन" लैप्रोस्कोपी) की स्थापना है। विधि में अधिकांश त्रुटियाँ और असंतोषजनक संदर्भ ऑपरेशन के इस चरण पर अपर्याप्त ध्यान देने के कारण आते हैं। यदि दर्पण गलत तरीके से स्थापित किए गए हैं, तो रिट्रेक्टर का पूर्ण निर्धारण नहीं है, पर्याप्त दृश्य नियंत्रण और सबहेपेटिक स्पेस की रोशनी नहीं है, हेरफेर कठिन और खतरनाक हैं, सर्जन किट में शामिल नहीं किए गए अतिरिक्त उपकरणों का उपयोग करना शुरू कर देता है, जो अक्सर समाप्त होता है सर्वोत्तम रूप से पारंपरिक लैपरोटॉमी में संक्रमण।

सबसे पहले, घाव की धुरी के लंबवत दिशा में दो छोटे हुक लगाए जाते हैं। आइए ऑपरेटर के संबंध में उन्हें "दाएं" और "बाएं" कहें। इन हुकों का मुख्य कार्य घाव को अनुप्रस्थ दिशा में खींचना और रिंग के आकार के रिट्रैक्टर को ठीक करना है। दाहिने हुक के झुकाव के कोण को इस तरह से चुना जाना चाहिए कि बाद में घाव में पित्ताशय को हटाने में हस्तक्षेप न हो। बायां हुक आमतौर पर एक सीधी रेखा के करीब एक कोण पर स्थापित किया जाता है। एक बड़ा नैपकिन सबहेपेटिक स्पेस में डाला जाता है। एक लंबा तीसरा हुक घाव के निचले कोने में अपरिवर्तित अवस्था में डाला जाता है, और फिर, एक नैपकिन के साथ, वांछित स्थिति में स्थापित किया जाता है और तय किया जाता है। इस हुक की गति एक मानक ऑपरेशन में सहायक के हाथ के कार्य के समान होती है और ऑपरेटर के लिए सबहेपेटिक स्थान खोलती है।

मोटे माइलर लिगचर की लंबी "पूंछ" वाले सर्जिकल नैपकिन हुक के बीच स्थापित किए जाते हैं। नैपकिन को पूरी तरह से पेट की गुहा में डाला जाता है और टीसीई की तरह दर्पणों के बीच रखा जाता है: बाईं ओर - यकृत के बाएं लोब के नीचे, बाईं ओर और नीचे - पेट और अधिक ओमेंटम को वापस लेने के लिए, दाईं ओर और नीचे - यकृत कोण को ठीक करने के लिए COLONऔर छोटी आंत के लूप। अक्सर, उनके बीच केवल तीन दर्पण और नैपकिन एक पर्याप्त ऑपरेशन क्षेत्र बनाने के लिए पर्याप्त होते हैं, जो पेट की गुहा के बाकी हिस्सों से लगभग पूरी तरह से सीमांकित होता है। घाव के ऊपरी कोने में प्रकाश गाइड वाला एक दर्पण स्थापित किया गया है; यह एक साथ हेपेटिक हुक के रूप में कार्य करता है। लीवर के बड़े "लटकते" दाहिने लोब के मामले में, इसे वापस लेने के लिए एक अतिरिक्त दर्पण की आवश्यकता होती है।

हुक-मिरर, नैपकिन और लाइट गाइड की प्रणाली की सही स्थापना के बाद, ऑपरेटर स्पष्ट रूप से यकृत के दाहिने लोब की निचली सतह, पित्ताशय को देखता है, जब इसे हार्टमैन की थैली - हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट और डुओडेनम के पीछे खींचा जाता है। ओपन लैप्रोस्कोपी का चरण पूरा माना जा सकता है।

कैलोट के त्रिकोण (गर्भाशय ग्रीवा से कोलेसिस्टेक्टोमी) के तत्वों का अलगाव टीसीई से तकनीक में केवल "दूरस्थ" सर्जरी की आवश्यकता और पेट की गुहा में हाथ डालने में असमर्थता में भिन्न होता है। उपकरणों की एक विशेष विशेषता हैंडल के सापेक्ष उनके कामकाजी हिस्से का कोणीय विस्थापन है ताकि सर्जन का हाथ सर्जिकल क्षेत्र को कवर न करे।

हेरफेर की इन विशेषताओं के लिए कुछ अनुकूलन की आवश्यकता होती है, लेकिन सामान्य तौर पर सर्जिकल तकनीक एलसीई की तुलना में पारंपरिक टीसीई के बहुत करीब है, जो सर्जनों के लिए प्रशिक्षण प्रक्रिया को काफी सुविधाजनक बनाती है।

ओपन लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी करने के बुनियादी नियम:

• कैलोट के त्रिकोण के तत्वों की पहचान करते समय, सामान्य यकृत वाहिनी और सीबीडी की दीवार स्पष्ट रूप से दिखाई देनी चाहिए;
• पृथक ट्यूबलर संरचनाओं को तब तक बांधा या पार नहीं किया जा सकता जब तक कि उनकी पूरी तरह से पहचान न हो जाए;
• यदि सूजन संबंधी घुसपैठ या सिकाट्रिकियल आसंजन से पित्ताशय के अलग होने की शुरुआत से 30 मिनट के भीतर, शारीरिक संबंध अस्पष्ट रहते हैं, तो पारंपरिक कोलेसिस्टेक्टोमी पर स्विच करने की सलाह दी जाती है।

जटिलताओं और रूपांतरण के कारणों के अध्ययन के आधार पर लेखकों द्वारा विकसित अंतिम नियम बहुत महत्वपूर्ण है। व्यवहार में, विशेष रूप से दिन के समय, किसी अनुभवी सर्जन को परामर्श के लिए आमंत्रित करने और ऑपरेशन को जारी रखने या एक साथ रूपांतरण की आवश्यकता पर निर्णय लेने की सलाह दी जाती है।

सिस्टिक डक्ट को अलग करने के बाद, बाद वाले को दूरस्थ रूप से लिगेट किया जाता है, और इस बिंदु पर सिस्टिक डक्ट के माध्यम से इंट्राऑपरेटिव कोलेजनियोग्राफी की जा सकती है, जिसके लिए किट में एक विशेष प्रवेशनी होती है।

इसके बाद, सिस्टिक डक्ट को पार किया जाता है, और इसके स्टंप को दो संयुक्ताक्षरों से बांध दिया जाता है। गाँठ को विनोग्रादोव स्टिक का उपयोग करके बांधा जाता है: गाँठ पेट की गुहा के बाहर बनाई जाती है और एक कांटा का उपयोग करके नीचे और कस दिया जाता है। तकनीक, साथ ही उपकरण, एक अनुभवी सर्जन के लिए नए नहीं हैं, क्योंकि उनका उपयोग कठिन परिस्थितियों में पारंपरिक सर्जरी में किया जाता है।

अगला कदम सिस्टिक धमनी को अलग करना, ट्रांसेक्ट करना और बांधना है। सिस्टिक धमनी और सिस्टिक डक्ट के स्टंप का इलाज करने के लिए क्लिपिंग का उपयोग किया जा सकता है।

पित्ताशय को बिस्तर से अलग करने का चरण यथासंभव सटीक ढंग से किया जाना चाहिए। शास्त्रीय सर्जरी की तरह, मुख्य स्थिति है: "परत में जाओ" और, नीचे से या गर्दन से आगे बढ़ते हुए (सिस्टिक वाहिनी और धमनी को पार करने के बाद, यह महत्वपूर्ण नहीं है), धीरे-धीरे पित्ताशय को बिस्तर से अलग करें। एक नियम के रूप में, पूरी तरह से जमावट के साथ एक विच्छेदनकर्ता और कैंची का उपयोग किया जाता है (सेट में एक विशेष इलेक्ट्रोकोएग्युलेटर होता है)। मंच की गुणवत्ता और सुरक्षा काफी हद तक विद्युत इकाई की विशेषताओं पर निर्भर करती है।

ओपन लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के दौरान मिनी-एक्सेस से दूरस्थ पित्ताशय को निकालने में कभी कोई कठिनाई नहीं होती है। काउंटर-एपर्चर के माध्यम से पित्ताशय की थैली में एक सिलिकॉन छिद्रित जल निकासी रखकर ऑपरेशन पूरा किया जाता है। पेट की दीवार के घाव को परतों में कसकर सिल दिया जाता है।

ओपन लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए संकेत:

• क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस, एसिम्प्टोमैटिक कोलेसीस्टोलिथियासिस, पॉलीपोसिस, पित्ताशय कोलेस्टरोसिस;
• तीव्र कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस;
• कोलेसीस्टोलिथियासिस, कोलेडोकोलिथियासिस, एंडोस्कोपिक रूप से अनसुलझा;
• एलसीई के साथ तकनीकी कठिनाइयाँ।

लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी खोलने के लिए मतभेद:

• पेट के अंगों के पुनरीक्षण की आवश्यकता;
• फैलाना पेरिटोनिटिस;
• रक्त के थक्के जमने के असुधार्य विकार;
• जिगर का सिरोसिस;
• जीबी कैंसर.

एनेस्थीसिया: यांत्रिक वेंटिलेशन के उपयोग के साथ बहुघटक संतुलित एनेस्थीसिया।

मिनी-एक्सेस से ओपन लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के लाभ:

• पूर्वकाल पेट की दीवार पर न्यूनतम आघात;
• पित्ताशय, सामान्य यकृत वाहिनी और सीबीडी तक पर्याप्त पहुंच;
• उन रोगियों में हस्तक्षेप करने की संभावना जो पहले पेट की सर्जरी करा चुके हैं;
• गर्भावस्था के दूसरे और तीसरे तिमाही में ऑपरेशन करने की संभावना;
• ऑपरेशन की कम आक्रामकता, न्यूमोपेरिटोनियम की अनुपस्थिति;
• प्रारंभिक और देर से घाव संबंधी जटिलताओं की संख्या में उल्लेखनीय कमी;
• बाहरी श्वसन के कार्य में गड़बड़ी की अनुपस्थिति, आंतों की पैरेसिस, दर्दनाशक दवाओं की कम आवश्यकता, मोटर गतिविधि की शीघ्र बहाली, कार्य क्षमता की तेजी से बहाली;
• पारंपरिक के करीब ऑपरेटिंग तकनीक के कारण लघु प्रशिक्षण अवधि;
• उपकरण की अपेक्षाकृत कम लागत।

"ओपन" लैप्रोस्कोपी के तत्वों के साथ मिनी-लैपरोटॉमी, उपकरणों के "मिनी-असिस्टेंट" सेट का उपयोग करके किया जाता है, जो उच्च स्तर की विश्वसनीयता और सुरक्षा के साथ, कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस के लगभग सभी नैदानिक ​​रूपों में कोलेसीस्टेक्टोमी करने और बाहर ले जाने की अनुमति देता है। एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं का अंतःक्रियात्मक संशोधन, जिसमें शामिल हैं:

• सीबीडी के बाहरी व्यास का निरीक्षण और माप;
• सुप्राडुओडेनल सीबीडी का ट्रांसिल्युमिनेशन;
• सिस्टिक डक्ट के माध्यम से आईओसीजी;
• IOUS;
• सिस्टिक डक्ट के माध्यम से आईओसीजी।

यदि संकेत दिया जाए, तो इनग्रोऑपरेटिव कोलेडोकोटॉमी और पथरी निकालना संभव है।

यदि आवश्यक हो, तो कोलेडोकोस्कोपी करना संभव है, कैलिब्रेटेड बोगियों के साथ सीबीडी के टर्मिनल भाग का अध्ययन करना, एक फुलाने योग्य कफ के साथ कैथेटर के साथ नलिकाओं का निरीक्षण करना,

कोलेडोकोलिथियासिस और टर्मिनल सीबीडी या बड़े की सख्ती के संयोजन के साथ ग्रहणी पैपिलासर्जरी के दौरान फाइब्रोडोडेनोस्कोपी करना और एंडोस्कोपिक रूप से नियंत्रित एंटेग्रेड या रेट्रोग्रेड पेपिलोस्फिंक्टरोटॉमी करना संभव है; कोलेडोकोडोडेनो- और कोलेडोचोएंटेरोएनास्टोमोसिस लागू करना तकनीकी रूप से संभव है।

कोलेडोकोलिथोटॉमी को प्राथमिक वाहिनी सिवनी, केहर या हैल्स्टेड जल ​​निकासी, आदि के साथ पूरा किया जा सकता है। दूसरे शब्दों में, मिनी-एक्सेस से ओएलसीई करते समय, अधिकांश नैदानिक ​​स्थितियों में पित्त के बहिर्वाह की पर्याप्त बहाली प्राप्त की जा सकती है।

ऊपर वर्णित विधि का उपयोग करके संचालन में अनुभव के संचय ने लेखकों को पित्त नलिकाओं पर बार-बार और पुनर्निर्माण ऑपरेशन करने की अनुमति दी।

कोलेलिथियसिस के जटिल रूपों के लिए मिनी-लैपरोटॉमी दृष्टिकोण का उपयोग करते हुए 60% से अधिक ऑपरेशन किए गए - तीव्र विनाशकारी प्रतिरोधी कोलेसिस्टिटिस, कोलेडोकोलिथियासिस, प्रतिरोधी पीलिया, बिलियो-पाचन और बिलियो-पित्त फिस्टुला।

कोलेडोकोलिथोटॉमी के साथ ओपन लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी और कोलेडोकोटॉमी को पूरा करने के लिए बाद के विकल्प (प्राथमिक सीबीडी सिवनी से सुप्राडोडोडेनल कोलेडोकोडोडोडेनोएनास्टोमोसिस के अनुप्रयोग तक) 17% संचालित रोगियों में किया गया था।

पहले से किए गए कोलेसीस्टेक्टोमी (टीसीई या एलसीई) के बाद बार-बार किए गए ऑपरेशन, जिसमें पत्थरों के साथ पित्ताशय की गर्दन के अवशेषों को निकालना, कोलेडोकोलिथोटॉमी, कोलेडोकोडोडोडेनोस्टॉमी शामिल थे, 74 रोगियों में किए गए थे। 20 रोगियों में हेपेटिकोकोलेडोकस की सिकाट्रिकियल सख्ती के लिए पुनर्निर्माण ऑपरेशन किए गए।

लघु-दृष्टिकोण से एलसीई और ओएलसीई के तत्काल और दीर्घकालिक परिणामों का तुलनात्मक मूल्यांकन हमें आघात के स्तर और संचालित रोगियों के जीवन की गुणवत्ता दोनों के संदर्भ में दोनों शल्य चिकित्सा पद्धतियों की तुलनीयता के बारे में बोलने की अनुमति देता है। लंबी अवधि. विधियां न केवल प्रतिस्पर्धी नहीं हैं, बल्कि काफी हद तक एक-दूसरे की पूरक भी हैं: इस प्रकार, एलसीई के दौरान तकनीकी कठिनाइयां आने पर एलसीई का उपयोग किया जा सकता है और ऑपरेशन को न्यूनतम आक्रामक तरीके से पूरा करने की अनुमति मिलती है।

लगभग एक जैसा तकनीकी निर्देशऑपरेशन जो पैल्पेशन को बाहर करते हैं, खुले लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के दौरान पूरे पेट की गुहा की जांच करने की असंभवता, समान संकेत और मतभेद, हमें छोटे एक्सेस ऑपरेशन के लिए कोलेलिथियसिस वाले रोगियों की प्रीऑपरेटिव परीक्षा के लिए एक सामान्य एल्गोरिदम की सिफारिश करने की अनुमति देते हैं।

टिप्पणियाँ प्राकृतिक छिद्र ट्रांसल्यूमिनल एंडोस्कोपिक सर्जरी

यह एंडोस्कोपिक सर्जरी की एक पूरी तरह से नई दिशा है, जब प्राकृतिक छिद्रों के माध्यम से ऑपरेशन करने के लिए पेट की गुहा में एक लचीला एंडोस्कोप डाला जाता है, जिसके बाद विसेरोटॉमी की जाती है। जानवरों पर प्रयोगों में, पेट, मलाशय, पश्च योनि फोरनिक्स और मूत्राशय के माध्यम से दृष्टिकोण का उपयोग किया गया था। पूर्वकाल पेट की दीवार के छिद्रों की संख्या में पूर्ण अनुपस्थिति या कमी ऑपरेशन की आक्रामकता में कमी और एक उच्च कॉस्मेटिक प्रभाव सुनिश्चित करती है। प्राकृतिक छिद्रों के माध्यम से इंट्रा-पेट के संचालन के लिए एक लचीले एंडोस्कोप का उपयोग करने का विचार जापानी सर्जनों के अनुभव से उत्पन्न हुआ जिन्होंने पेट की दीवार के छिद्र की सुरक्षा की खोज की एंडोस्कोपिक निष्कासनट्यूमर. इससे पेट के अंगों जैसे कि यकृत, अपेंडिक्स, पित्ताशय, प्लीहा, तक ट्रांसगैस्ट्रिक पहुंच की एक नई मूल अवधारणा सामने आई। फैलोपियन ट्यूबवगैरह। पूर्वकाल पेट की दीवार पर कोई चीरा लगाए बिना। सिद्धांत रूप में, पेट की गुहा तक पहुंच प्राकृतिक छिद्रों - मुंह, योनि, गुदा या मूत्रमार्ग के माध्यम से प्राप्त की जा सकती है। हाल ही में, गैस्ट्रिक दीवार को चाकू-सुई से छिद्रित करके ट्रांसगैस्ट्रिक पहुंच का उपयोग अपेक्षाकृत सरल एंडोस्कोपिक प्रक्रियाओं के लिए किया गया है, जिसमें अग्नाशयी स्यूडोसिस्ट और फोड़े की निकासी शामिल है। ट्रांसगैस्ट्रिक एंडोस्कोपिक एक्सेस का उपयोग करके नेक्रोटिक प्लीहा को पूरी तरह से हटाने का काम 2000 में सिफर्ट द्वारा किया गया था। कांतसेवॉय एट। अल. 2006 की रिपोर्ट है कि प्राकृतिक छिद्रों के माध्यम से सर्जिकल हस्तक्षेप का पहला विवरण 2000 में पाचन रोग सप्ताह के दौरान हुआ था।

प्राकृतिक छिद्रों के माध्यम से ट्रांसल्यूमिनल सर्जरी करने के लिए लचीली एंडोस्कोपी के उपयोग के कई नाम हैं, जैसे "नो-चीरा सर्जरी", लेकिन आम तौर पर स्वीकृत शब्द नोट्स (रैटनर और कल्लू 2006) है। यह शब्द पेट की गुहा तक पहुंच प्रदान करने और सर्जरी करने के लिए विसेरोटॉमी के बाद प्राकृतिक छिद्रों के माध्यम से एक लचीली एंडोस्कोपिक डिवाइस को सम्मिलित करने को संदर्भित करता है। इस ऑपरेटिंग तकनीक का उपयोग करने के अनुमानित लाभ, सबसे पहले, पेट की दीवार पर किसी भी निशान की अनुपस्थिति और पोस्टऑपरेटिव दर्द से राहत की कम आवश्यकता है। रुग्ण मोटापे और ट्यूमर रुकावट वाले रोगियों में तकनीक का उपयोग करना संभव है, क्योंकि पेट की दीवार तक उनकी पहुंच कठिन होती है और घाव की जटिलताओं का खतरा बहुत अधिक होता है। बाल चिकित्सा सर्जरी में उपयोग की संभावनाएं हैं, जो मुख्य रूप से पेट की दीवार को नुकसान की अनुपस्थिति से संबंधित है।

दूसरी ओर, नोट्स में दूरस्थ सर्जरी के दौरान निरीक्षण और हेरफेर की कठिनाइयों से जुड़ी कई जटिलताओं का जोखिम होता है, जो वीडियो लेप्रोस्कोपिक तकनीकों की तुलना में और भी अधिक स्पष्ट है।

साहित्य का विश्लेषण हमें यह कहने की अनुमति देता है कि, दक्षिण अमेरिका के देशों में ऑपरेशन में काफी अनुभव के बावजूद, तकनीक विकास चरण में है, और ऑपरेशन की तुलनात्मक सुरक्षा अभी भी लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के पक्ष में है।

कोलेसिस्टेक्टोमी पित्ताशय को हटाने के लिए किया जाने वाला एक ऑपरेशन है। शल्य चिकित्सा तकनीक का अध्ययन 19वीं सदी में शुरू हुआ। इस समय के दौरान, सर्जिकल तरीकों में काफी सुधार हुआ है और प्रदर्शन करने पर कोई खतरा पैदा नहीं होता है।

कोलेसिस्टेक्टोमी का पारंपरिक प्रकार

नीला - लेप्रोस्कोपिक प्रक्रिया, लाल - मानक विधि

इस विधि का उपयोग पित्ताशय और उसकी नलिकाओं के किसी भी प्रकार के रोग वाले रोगियों के लिए किया जाता है। यदि सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है, तो पारंपरिक पद्धति का उपयोग किया जाता है। यदि रोगी के यकृत ऊतक पर सूजन प्रक्रिया या घाव हो तो हस्तक्षेप आवश्यक है। मानक विधि के कई नुकसान हैं।

• ऑपरेशन के बाद चोटें लग सकती हैं, जो बाद में सामान्य आंत्र समारोह में व्यवधान पैदा कर सकती हैं, श्वसन अंगऔर रोगी की सामान्य शारीरिक गतिविधि को सीमित करना।
• वेंट्रल हर्निया हो सकता है।
• छोटी खामियों में दृश्य त्वचा दोष - निशान शामिल हैं।

वीडियोलैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी

वीडियोलैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी का उद्देश्य पारंपरिक के समान है। इस तरह से पित्ताशय को हटाने की कुछ सीमाएँ हैं। यदि सामान्य रक्त का थक्का जमना ख़राब हो या पेरिटोनिटिस हो तो हृदय प्रणाली और फेफड़ों के रोगों वाले रोगियों के लिए यह विधि निषिद्ध है। साथ ही, गर्भावस्था के दौरान ऐसा हस्तक्षेप निषिद्ध है। लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी का उपयोग कोलेसिस्टिटिस के लिए नहीं किया जाता है।

कभी-कभी एक प्रकार से दूसरे प्रकार में संक्रमण के साथ संयुक्त सर्जरी संभव होती है। इस प्रक्रिया को रूपांतरण कहा जाता है और आमतौर पर डॉक्टरों द्वारा रोगी में आसंजन, फिस्टुला या गलत तरीके से स्थित संरचनात्मक संरचनाओं के साथ-साथ विभिन्न विकृति की खोज करके इसकी व्याख्या की जाती है। भारी रक्तस्रावजठरांत्र अंग.

यदि वीडियो लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी करने वाले उपकरण की सामान्य कार्यप्रणाली बाधित होती है, तो एक रूपांतरण प्रक्रिया भी की जाएगी।

दर्द प्रबंधन एक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा किया जाता है, जो रोगी के वजन और व्यक्तिगत दवाओं के प्रति उसकी संवेदनशीलता को ध्यान में रखता है। डॉक्टर को प्रदान करना होगा लंबी नींदऔर ऑपरेशन के दौरान मांसपेशियों को पूरा आराम मिलेगा।

ऑपरेशन की प्रगति

लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी, इसके सफल कार्यान्वयन के लिए, तीन सर्जिकल विशेषज्ञों के मार्गदर्शन में की जाती है, जिनमें से एक सभी जोड़तोड़ करता है, अन्य दो सहायक के रूप में कार्य करते हैं। ऑपरेशन के दौरान एक नर्स मौजूद रहती है.

जिस मेज पर रोगी स्थित है वह 20-25 डिग्री के कोण पर रखी गई है और अच्छी रोशनी वाली है। ऑपरेशन के दौरान, रोगी दो स्थिति ले सकता है - अपनी पीठ के बल लेटकर, अपने पैरों को एक साथ रखकर और अपने पैरों को अलग करके। पहले मामले में, डॉक्टर बाईं ओर है, जैसा कि ऑपरेशन के लिए कक्ष है। दूसरे मामले में, सर्जन फैले हुए पैरों के बीच एक स्थिति लेता है और ऑपरेशन जारी रखता है।

उपकरण (ट्रोकार) को कई तरीकों से शरीर में डाला जा सकता है:

• नाभि बिंदु - नाभि के ऊपर या नीचे स्थित;
• अधिजठर बिंदु - मूत्र प्रक्रिया के तहत 2-3 सेमी की दूरी पर स्थित है;
• बगल के नीचे का बिंदु कॉस्टल आर्क के नीचे 3-5 सेमी की दूरी पर स्थित है;
• मिडक्लेविकुलर पॉइंट - कॉस्टल आर्क के नीचे 2-3 सेमी की दूरी पर।

चिकित्सा के आधुनिक स्तर पर इस प्रकार का सर्जिकल हस्तक्षेप प्रदान करता है सुरक्षित उपचारऔर शीघ्र स्वास्थ्य लाभ.

तकनीक इस प्रकार है. लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी पेट में 3-4 पंचर बनाकर की जाती है, जिसका आकार 5-10 मिमी होता है। पंचर में विशेष ट्यूब डालने की आवश्यकता होती है, जिसके माध्यम से कार्बन डाइऑक्साइड को एक विशेष पंप का उपयोग करके इंजेक्ट किया जाता है। डॉक्टरों को सामान्य रूप से काम करने के लिए आवश्यक स्थान प्रदान करने के लिए गैस इंजेक्शन लगाया जाता है।

गैस डालने के बाद, आने वाली नलिकाओं और धमनियों को सर्जिकल उपकरणों का उपयोग करके संपीड़ित किया जाता है। पित्ताशय की ओर आने वाले और जाने वाले सभी मार्गों को अवरुद्ध करने के बाद, इस अंग को हटा दिया जाता है।

पश्चात की अवधि

कोलेसिस्टेक्टोमी के बाद, पुनर्वास पाठ्यक्रम पूरा किया जाता है। मध्यम शारीरिक गतिविधि, एक विशेष आहार का पालन और दवाओं के साथ न्यूनतम उपचार निर्धारित हैं। 30 दिनों की अवधि के दौरान, शरीर को पित्त प्रणाली के कामकाज में बदलाव के अनुकूल बनाने के लिए आहार और शारीरिक गतिविधि आवश्यक है।

पित्ताशय की थैली को हटाने के बाद सबसे पहले, मल में परिवर्तन हो सकता है - यह सामान्य है। छह महीने के भीतर, एक व्यक्ति कुछ बारीकियों को छोड़कर, सामान्य जीवनशैली में लौट आता है - अस्वास्थ्यकर भोजन (वसायुक्त, तला हुआ) और बुरी आदतें (शराब) निषिद्ध हैं।

कोलेसिस्टेक्टोमी के बाद, सर्जिकल क्षेत्र में दर्द होने पर एनाल्जेसिक और एंटीस्पास्मोडिक्स निर्धारित किए जा सकते हैं। कोलेसिस्टेक्टोमी के एक सप्ताह बाद पोस्टऑपरेटिव टांके हटा दिए जाते हैं; इससे पहले, ड्रेसिंग की जाती है और निशान को आयोडीन के घोल से ढक दिया जाता है।

जटिलताओं

यदि रोगी को बीमारी का उन्नत रूप था और उसे लंबे समय तक उचित उपचार नहीं मिला, तो हो सकता है निम्नलिखित जटिलताएँ- रक्तस्राव, संक्रमण और घाव का दबना; दुर्लभ मामलों में, हर्निया विकसित होता है और एक हजार में से एक मामले में बार-बार हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है।

यदि जटिलताएं उत्पन्न होने से पहले लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी की जाती है, तो व्यक्ति एक महीने के भीतर सामान्य जीवनशैली में लौट आता है।

पित्ताशय की थैली को हटाने के लिए सर्जरी, या कोलेसिस्टेक्टोमी, कई दशकों से सबसे अधिक की जाने वाली पेट की सर्जरी में से एक रही है। एक नियम के रूप में, उन्हें पित्ताशय को हटाने के लिए मजबूर किया जाता है, जो काफी आगे निकल चुका होता है। बहुत कम बार, ट्यूमर प्रकृति के रोगों, पित्त प्रणाली की जन्मजात विसंगतियों आदि के लिए कोलेसिस्टेक्टोमी की जाती है।

पित्ताशय की थैली को हटाने के लिए सर्जरी करने के तरीके

लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के दौरान ऑपरेटिंग रूम में। लेप्रोस्कोप का लघु टेलीविजन कैमरा सर्जिकल क्षेत्र की एक बहुत बड़ी छवि को बाहरी मॉनिटर पर प्रसारित करता है।

पित्ताशय को हटाने की दो विधियाँ हैं:

आदर्श रूप से, इन प्रौद्योगिकियों को एक-दूसरे का पूरक होना चाहिए न कि प्रतिस्पर्धा करना चाहिए, लेकिन, दुर्भाग्य से, यह घटना घटित होती है।

पित्ताशय की लेप्रोस्कोपी

लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी में एक वीडियो कैमरा, एक प्रकाश और अन्य उपकरणों - एक लैप्रोस्कोप, साथ ही कई विशेष उपकरणों से सुसज्जित टेलीस्कोपिक उपकरण का उपयोग करके पेट की दीवार (0.5-1 सेमी) में संकीर्ण चैनलों के माध्यम से सर्जिकल हस्तक्षेप शामिल होता है।

वह समय बीत चुका है जब लेप्रोस्कोपिक तकनीक को पारंपरिक ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी पर अपनी श्रेष्ठता साबित करनी होती थी। लेप्रोस्कोपी ने पेट की सर्जरी में अपना सुयोग्य स्थान सफलतापूर्वक जीत लिया है; इसके प्रति कट्टर प्रतिगामी लोगों का आलोचनात्मक रवैया बना हुआ है।

पित्ताशय की थैली को लेप्रोस्कोपिक तरीके से हटाने के फायदे स्पष्ट और निर्विवाद हैं:

• विधि का सबसे महत्वपूर्ण लाभ, जिस पर कम ध्यान दिया जाता है, बंद और एपोडैक्टाइलिक सर्जिकल तकनीक है, जब संचालित ऊतकों के साथ संपर्क विशेष रूप से उपकरणों की मदद से किया जाता है, जिससे संक्रामक जटिलताओं का खतरा काफी कम हो जाता है।
• सर्जिकल हस्तक्षेप की कम आक्रामकता.
• अल्पकालिक अस्पताल में भर्ती 1-2 दिन है; कुछ मामलों में, आउट पेशेंट सर्जरी संभव है।
• बहुत छोटे चीरे (0.5-1 सेमी) उत्कृष्ट कॉस्मेटिक परिणाम की गारंटी देते हैं।
• तेजी से पुनःप्राप्तिकार्य करने की क्षमता - 20 दिनों के भीतर।
• एक और बात का ध्यान रखना चाहिए सकारात्मक गुणवत्तातकनीक - जिन रोगियों में सर्जरी के संकेत हैं, उनके लिए लेप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप पर निर्णय लेना आसान होता है, जिससे उन्नत मामलों की संख्या कम हो जाती है।

लेप्रोस्कोपिक तकनीक स्थिर नहीं रहती है। तीन चैनलों के माध्यम से कोलेसिस्टेक्टोमी करने की एक तकनीक पहले ही विकसित की जा चुकी है और इसका सफलतापूर्वक उपयोग किया जा रहा है। और केवल 2 मिमी (लेप्रोस्कोप के लिए केवल मुख्य चैनल अभी भी 10 मिमी है) के व्यास के साथ अल्ट्रा-पतली चैनलों के माध्यम से कॉस्मेटिक माइक्रो-लैप्रोस्कोपी एक आदर्श कॉस्मेटिक परिणाम देता है - चीरों के निशान केवल एक आवर्धक कांच के नीचे ही पता लगाए जा सकते हैं।

लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के नुकसान

लैप्रोस्कोपिक तकनीक के निर्विवाद फायदों के साथ-साथ इसके विशिष्ट नुकसान भी हैं, जो कुछ मामलों में इसे ओपन सर्जरी के पक्ष में छोड़ने के लिए मजबूर करते हैं।

लैप्रोस्कोपी के दौरान कार्य करने की जगह और पर्याप्त दृश्यता प्रदान करने के लिए, कार्बन डाइऑक्साइड को एक निश्चित दबाव के तहत पेट की गुहा में इंजेक्ट किया जाता है। प्रणालीगत परिसंचरण (तथाकथित केंद्रीय शिरापरक दबाव) के शिरापरक तंत्र में इस कारण से बढ़ा हुआ दबाव, साथ ही डायाफ्राम पर दबाव, हृदय गतिविधि और सांस लेने की स्थिति को खराब कर देता है। यह नकारात्मक प्रभाव केवल हृदय और श्वसन प्रणाली के साथ गंभीर समस्याओं की उपस्थिति में महत्वपूर्ण है।

लेप्रोस्कोपिक तकनीक ओपन सर्जरी की तुलना में इंट्राऑपरेटिव (ऑपरेशन के दौरान) डायग्नोस्टिक्स की संभावनाओं को महत्वपूर्ण रूप से सीमित कर देती है, जो सर्जन को "अपने हाथों से सब कुछ महसूस करने" का अवसर देती है।

लैप्रोस्कोपी अस्पष्ट मामलों में लागू नहीं होती है, जब पहचाने गए रोग संबंधी परिवर्तनों के आधार पर, इसके कार्यान्वयन के दौरान ऑपरेशन की योजना को बदलना आवश्यक हो सकता है।

अंतिम दो परिस्थितियों में सर्जन को सर्जरी की तैयारी के लिए एक अलग दर्शन की आवश्यकता होती है। एक संपूर्ण प्रीऑपरेटिव जांच और कुछ पुराने सर्जनों की रणनीति की निर्णायक अस्वीकृति: "आइए काटें और देखें" शर्मिंदगी से बचने में मदद कर सकती है।

पित्ताशय की लैप्रोस्कोपी के लिए मतभेद

पित्ताशय की थैली के लेप्रोस्कोपिक निष्कासन में अंतर्विरोध लैप्रोस्कोपी की उपरोक्त वर्णित विशेषताओं द्वारा निर्धारित किए जाते हैं:

• गंभीर सामान्य स्थिति.
• गंभीर हृदय और श्वसन विफलता के साथ होने वाली बीमारियाँ।
• रोग की ट्यूमर प्रकृति.
• अवरोधक पीलिया (पीलिया जो अतिरिक्त नलिकाओं में पित्त के बहिर्वाह में यांत्रिक बाधा के परिणामस्वरूप विकसित हुआ: पथरी, सिकाट्रिकियल संकुचन, ट्यूमर, आदि)।
• रक्तस्राव में वृद्धि.
• उदर गुहा की ऊपरी मंजिल में स्पष्ट आसंजन।
• पित्ताशय की दीवारों का कैल्सीफिकेशन, या तथाकथित। "चीनी मिट्टी" पित्ताशय. मूत्राशय की इस स्थिति के साथ, यह पेट की गुहा में समय से पहले ढह सकता है।
• देर से गर्भधारण.
• तीव्र अग्नाशयशोथ की उपस्थिति.
• पेरिटोनिटिस पेट की गुहा की फैली हुई सूजन है।

यह कहा जाना चाहिए कि लेप्रोस्कोपिक तकनीक का विकास और सर्जनों का बढ़ता अनुभव लगातार मतभेदों की सीमा को कम कर रहा है। इस प्रकार, हाल तक, तीव्र कोलेसिस्टिटिस और पित्त नलिकाओं में पत्थरों की उपस्थिति को पित्ताशय की थैली के लेप्रोस्कोपिक निष्कासन के लिए पूर्ण मतभेद माना जाता था। अब इन मतभेदों पर सफलतापूर्वक काबू पा लिया गया है।

प्रीऑपरेटिव परीक्षा

अप्रत्याशित कठिनाइयों से बचने के लिए, जो अक्सर एक बड़े चीरे के माध्यम से खुली सर्जरी के साथ लैप्रोस्कोपी को पूरा करने के लिए मजबूर करती है, प्रीऑपरेटिव परीक्षा, विचारशील और व्यापक होनी चाहिए:

पित्ताशय की लैप्रोस्कोपी से पहले एक उच्च-गुणवत्ता और व्यापक परीक्षा संभावित कठिनाइयों का अनुमान लगाना और विधि, मात्रा और अंत में, सर्जिकल हस्तक्षेप की व्यवहार्यता पर समय पर निर्णय लेना संभव बनाती है।

पित्ताशय की लैप्रोस्कोपी की तैयारी

किसी भी पेट की सर्जरी की तरह, पित्ताशय की लैप्रोस्कोपी के लिए कुछ तैयारी की आवश्यकता होती है:

• सर्जरी से एक सप्ताह पहले, उपस्थित चिकित्सक के परामर्श से, रक्त के थक्के को कम करने वाली दवाएं (एंटीकोआगुलंट्स, नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी दवाएं, विटामिन ई) बंद कर देनी चाहिए।
• सर्जरी से एक दिन पहले हल्का खाना ही खाएं
• आप सर्जरी से पहले आधी रात के बाद कुछ भी खा या पी नहीं सकते
• रात से पहले और सुबह आंतों को साफ करने के लिए, उपस्थित सर्जन द्वारा बताई गई विशेष दवाएँ लें, या सफाई एनीमा करें
• सर्जरी से पहले सुबह, स्नान करें, बेहतर होगा कि जीवाणुरोधी साबुन से

ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी

ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी, या पित्ताशय को हटाना पारंपरिक तरीकाविस्तृत कटौती के माध्यम से, इसे अतीत का अवशेष नहीं माना जाना चाहिए। पित्ताशय की लैप्रोस्कोपी की क्षमताओं के विस्तार के बावजूद, ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी प्रासंगिक बनी हुई है। यह लैप्रोस्कोपी के लिए विशिष्ट स्थितियों की उपस्थिति में संकेत दिया गया है।

अप्रत्याशित कठिनाइयाँ आने पर 3-5% लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशनों में ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी को पूरा करना पड़ता है।

कमी के कारण बड़ी संख्या में ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी का प्रदर्शन जारी है वास्तविक संभावनापित्ताशय की लेप्रोस्कोपिक निष्कासन करना: किसी विशेष अस्पताल में आवश्यक उपकरण, अनुभवी लेप्रोस्कोपिस्ट आदि की कमी।

और अंत में, लैप्रोस्कोपी के संबंध में कुछ सर्जनों का पूर्वाग्रह भी इसमें योगदान देता है।

तो, कौन सा बेहतर है: लैप्रोस्कोपी या ओपन सर्जरी?

	पित्ताशय की लेप्रोस्कोपी	खुला पित्ताशय निकालना
रीडिंग	▪कोलेलिथियसिस	▪तेज और क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस ▪कोलेलिथियसिस ▪ट्यूमर प्रकृति के रोग आदि।
मतभेद	यह है	पर जीवन के संकेतकोई मतभेद नहीं है
सर्जरी की तैयारी		पेट के ऑपरेशन के लिए सामान्य
संचालन की अवधि	30-80 मिनट	30-80 मिनट
उपकरण आवश्यकताएँ	लेप्रोस्कोपिक उपकरण की आवश्यकता	पारंपरिक सर्जिकल उपकरणों की आवश्यकता है
सर्जन योग्यता आवश्यकताएँ	+++	++
बेहोशी	बेहोशी	बेहोशी
कटों की संख्या और लंबाई	0.5-1 सेमी लंबे 3-4 कट	एक चीरा 15-20 सेमी लंबा
% जटिलताएँ	1-5%	1-5%
सर्जरी के बाद दर्द	+	+++
तेजी	मत उतारो	6-7 दिन पर हटा दिया जाता है
पश्चात हर्निया का विकास	-	++
कॉस्मेटिक दोष	-	++
सर्जरी के बाद पोषण	पहले दिन आप खा-पी सकते हैं	पहले दिन से आप पी सकते हैं, दूसरे दिन से आप खा सकते हैं
सर्जरी के बाद मोटर मोड	पहले दिन आप बिस्तर पर बैठ सकते हैं, दूसरे दिन आप उठकर चल सकते हैं	3-4वें दिन आप उठकर चल सकते हैं
अस्पताल में रहने की अवधि	1-2 दिन	10-14 दिन
विकलांगता	20 दिन तक	दो महीने तक
5 सप्ताह में	2-2.5 महीने में
पूर्ण पुनर्प्राप्ति	3-4 महीने	3.5-4.5 महीने

यदि पथरी सामान्य पित्त नली में है

पथरी का पित्ताशय से सामान्य पित्त नली में स्थानांतरित होना काफी आम है। जब कोई पथरी सामान्य पित्त नली में फंस जाती है, तो यकृत से आंत तक पित्त के प्रवाह में पूर्ण या आंशिक व्यवधान हो सकता है, जो प्रतिरोधी पीलिया का कारण होता है। नलिका में पथरी की स्पर्शोन्मुख उपस्थिति भी होती है।

आदर्श रूप से, आपको इसके बारे में पहले से पता होना चाहिए। हालाँकि, नलिका में अज्ञात पथरी छोड़े जाने के मामले सामने आए हैं और अभी भी आ रहे हैं। स्वाभाविक रूप से, ऑपरेशन अपेक्षित परिणाम नहीं लाता है, और अतिरिक्त परीक्षा के बाद ही विफलता का सही कारण पता चलता है। ऐसे मामले, निश्चित रूप से, सर्जन की प्रतिष्ठा को लाभ नहीं पहुंचाते हैं, और इसलिए पित्ताशय की थैली की सर्जरी में अच्छा अभ्यास कोलेसिस्टेक्टोमी - इंट्राऑपरेटिव कोलेजनियोग्राफी के दौरान सामान्य पित्त नली की सहनशीलता की जांच करना है। यह जांच रेडियोपैक पदार्थ को पित्त नलिकाओं में इंजेक्ट करके की जाती है, इसके बाद रेडियोग्राफी की जाती है। कोलेजनियोग्राफी का अभ्यास खुले और लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी दोनों के दौरान किया जाता है।

कुछ समय पहले तक, सामान्य पित्त नली में पथरी या यहां तक ​​कि ऐसा संदेह पित्ताशय की लेप्रोस्कोपिक निष्कासन के लिए पूर्ण निषेध था। अब, लेप्रोस्कोपिक तकनीक में सुधार के कारण, सर्जन तेजी से ऐसे रोगियों का लेप्रोस्कोप के माध्यम से ऑपरेशन करने का निर्णय ले रहे हैं।

पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम

पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम एक सिंड्रोम है जो पित्ताशय को हटाने के बाद विकसित होता है। चिकित्सा विज्ञान में इस अवधारणा की कोई एक व्याख्या नहीं है।

सरल शब्दों में, पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम उन मामलों को जोड़ता है, जब पित्ताशय को हटाने के बाद, यह ठीक नहीं हुआ, या यह और भी खराब हो गया। विभिन्न अनुमानों के अनुसार, पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम की घटना 20-50% तक पहुँच जाती है। ऐसी स्थितियों के कारण विविध हैं:

• हेपेटोपैंक्रिएटिक ज़ोन की अज्ञात बीमारियाँ (पुरानी अग्नाशयशोथ, पित्तवाहिनीशोथ, पथरी और सामान्य पित्त नली का सिकाट्रिकियल संकुचन, ट्यूमर, आदि), पेट और ग्रहणी के पेप्टिक अल्सर, भाटा ग्रासनलीशोथ, डायाफ्रामिक हर्निया, जिसकी अभिव्यक्तियों को गलती से क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस समझ लिया गया।
• ऑपरेशन में त्रुटियां जब सिस्टिक पित्त नली या यहां तक ​​कि पित्ताशय का एक हिस्सा, जिसमें यह आश्रय पाता है, का बहुत लंबा अवशेष छोड़ दिया जाता है सूजन प्रक्रियाऔर नये पत्थर भी बन जाते हैं। नुकसान भी होता है पित्त नलिकाएं, जो उनके सिकाट्रिकियल संकुचन की ओर ले जाता है।

पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम के विकास से बचने का सबसे अच्छा तरीका न केवल पित्ताशय की थैली, बल्कि पेट के अन्य अंगों की सबसे गहन प्रीऑपरेटिव जांच है, साथ ही कोलेसिस्टेक्टोमी की उपयुक्तता और इसे करने की सर्जन की क्षमता पर पूरा भरोसा है।

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