Առաջնային համակարգային և թոքային վասկուլիտ: Charge-Strauss-ի համախտանիշ CHARGE համախտանիշի ֆենոտիպը և զարգացումը

Charge-Strauss-ի համախտանիշը էոզինոֆիլ գրանուլոմատոզ բորբոքում է, որը բնութագրվում է փոքր անոթների (արթերիոլներ և վենուլներ) համակարգային նեկրոզի սեգմենտային պանանգիիտով՝ էոզինոֆիլ պերիվասկուլյար ինֆիլտրացիայով։ Արյան անոթների և օրգանների փոփոխությունները հանգեցնում են բազմաթիվ էոզինոֆիլային ինֆիլտրատների ձևավորմանը հյուսվածքներում և օրգաններում (հատկապես թոքային հյուսվածք) հետագա պերիվասկուլյար գրանուլոմաների ձևավորմամբ։

Համաճարակաբանություն

Բավականին հազվադեպ հիվանդություն է, որը կազմում է պոլիարտերիտի հանգույցների խմբի բոլոր վասկուլիտների միայն հինգերորդը: Այն ավելի հաճախ հանդիպում է միջին տարիքի մարդկանց մոտ, սակայն դեպքեր են գրանցվել երեխաների և տարեցների մոտ։

Charge-Strauss սինդրոմի ախտանիշները

Հիվանդության սկզբնական նշանները բնութագրվում են բորբոքային ալերգիկ ռեակցիաներով՝ ռինիտ, ասթմա։ Հետագայում զարգանում է էոզինոֆիլիան, էոզինոֆիլային թոքաբորբը («ցնդող» էոզինոֆիլ թոքային ինֆիլտրատներ, ծանր բրոնխո-օբստրուկտիվ համախտանիշ) և էոզինոֆիլ գաստրոէնտերիտ։ Մշակված փուլում գերակշռում են կլինիկական դրսևորումներհամակարգային վասկուլիտ՝ ծայրամասային մոնո- և պոլինևրիտ, տարբեր մաշկի ցաներ, աղեստամոքսային տրակտի վնասում (որովայնի ցավ, սրտխառնոց, փսխում, փորլուծություն, պակաս հաճախ արյունահոսություն, պերֆորացիա, էոզինոֆիլ ասցիտ): Հոդերի ախտահարումը կարող է դրսևորվել որպես արթրալգիա կամ արթրիտ, որը նման է նոդոզային պոլիարտերիտի: Երիկամների վնասումը բավականին հազվադեպ է և բարենպաստ է, սակայն հնարավոր է կիզակետային նեֆրիտի զարգացում, որը հանգեցնում է հիպերտոնիայի:

Սրտի պաթոլոգիան տեղի է ունենում հիվանդների կեսից ավելիի մոտ և հանդիսանում է մահվան ամենատարածված պատճառը: Վնասվածքների սպեկտրը շատ բազմազան է. առավել հաճախ ախտորոշվում են կորոնարիտը, որը հաճախ բարդանում է սրտամկանի ինֆարկտով, ինչպես նաև միոկարդիտ (10-15%), ընդլայնված կարդիոմիոպաթիա (14,3%), կծկվող պերիկարդիտ, պարիետալ ֆիբրոպլաստիկ Լոֆլեր էնդոկարդիտ (բնորոշվում է էնդոկարդիալ էնդոկարդոզով): , պապիլյար մկանների և ակորդների վնասում, միտրալ և եռանկյունային փականների անբավարարություն, որմնանկարային թրոմբերի ձևավորում՝ հետագա թրոմբոէմբոլիկ բարդություններով): Սրտային անբավարարություն զարգանում է հիվանդների 20-30%-ի մոտ։ Հնարավոր վարակիչ էնդոկարդիտ:

Charge-Strauss համախտանիշի ախտորոշում

Charge-Strauss համախտանիշի բնորոշ լաբորատոր ցուցիչ է ծայրամասային արյան հիպերէոզինոֆիլիան (>10 9 լ), սակայն դրա բացակայությունը հիմք չէ այս ախտորոշումը բացառելու համար։ Հարաբերակցություն է հաստատվել էոզինոֆիլիայի մակարդակի և հիվանդության ախտանիշների ծանրության միջև։

Այլ լաբորատոր պարամետրեր - նորմոքրոմային նորմոցիտային անեմիա, լեյկոցիտոզ, ESR-ի և կոնցենտրացիայի ավելացում C- ռեակտիվ սպիտակուց(SRB): Տիպիկ փոփոխությունը ANSA-ի շիճուկի մակարդակի բարձրացումն է, հատկապես նրանց, որոնք արձագանքում են միելոպերօքսիդազին, ի տարբերություն Վեգեների գրանուլոմատոզին բնորոշ ANSA-ի:

EchoCG-ն բարձր արդյունավետություն ունի սրտի վնասվածքների ախտորոշման համար:

Charge-Strauss սինդրոմի դասակարգման չափանիշները (Masi A. et al., 1990)

• Ասթմա - շնչառության դժվարություն կամ ցրված շնչառություն արտաշնչելիս:
• Էոզինոֆիլիա - էոզինոֆիլների պարունակությունը բոլոր լեյկոցիտների 10%-ը:
• Ալերգիայի պատմություն - անբարենպաստ ալերգիկ պատմություն խոտի տենդի, ալերգիկ ռինիտի և այլ ալերգիկ ռեակցիաների տեսքով, բացառությամբ թմրամիջոցների անհանդուրժողականության:
• Մոնոևրոպաթիա, բազմակի մոնևրոպաթիա կամ ձեռնոցի կամ գուլպաների տիպի պոլինևրոպաթիա:
• Թոքային ինֆիլտրատները արտագաղթող կամ անցողիկ թոքային ինֆիլտրատներ են, որոնք ախտորոշվում են ռենտգեն հետազոտությամբ:
• Սինուսիտ - ցավ պարանազալ սինուսներում կամ ռադիոգրաֆիկ փոփոխություններ:
• Extravascular eosinophils - էոզինոֆիլների կուտակումներ արտաանոթային տարածությունում (ըստ բիոպսիայի):

Հիվանդի մոտ 4 և ավելի չափանիշների առկայությունը թույլ է տալիս ախտորոշել «Շարջ-Ստրաուսի համախտանիշ» (զգայունությունը՝ 85%, սպեցիֆիկությունը՝ 99%)։

Դիֆերենցիալ ախտորոշումը ներառում է պոլիարտերիտի հանգույց (ասթմա և թոքերի ատիպիկ հիվանդություն), Վեգեների գրանուլոմատոզ, քրոնիկ էոզինոֆիլային թոքաբորբ և իդիոպաթիկ հիպերէոզինոֆիլ սինդրոմ: Իդիոպաթիկ հիպերէոզինոֆիլային սինդրոմը բնութագրվում է էոզինոֆիլների ավելի բարձր մակարդակով, բրոնխային ասթմայի բացակայությամբ, ալերգիկ պատմության բացակայությամբ, էնդոկարդիումի 5 մմ-ից ավելի խտացումով սահմանափակող կարդիոմիոպաթիայի զարգացմամբ, դիմադրողականությամբ գլյուկոկորտիկոիդներով բուժմանը: Վեգեների գրանուլոմատոզով ԼՕՌ օրգանների նեկրոտիկ փոփոխությունները զուգորդվում են նվազագույն էոզինոֆիլիայի և երիկամների հաճախակի վնասման հետ; Ալերգիա և բրոնխիալ ասթմա առաջանում է, ի տարբերություն Շարժ-Ստրաուսի համախտանիշի, ոչ ավելի հաճախ, քան բնակչության մեջ:

Charge-Strauss համախտանիշի բուժում

Բուժման հիմքը գլյուկոկորտիկոիդներն են։ Պրեդնիզոլոնը նշանակվում է 40-60 մգ/օր դեղաչափով, դեղամիջոցի դադարեցումը հնարավոր է բուժման մեկնարկից ոչ շուտ, քան մեկ տարի անց: Եթե ​​պրեդնիզոլոնով բուժումը անբավարար է կամ ծանր, արագ առաջադիմական ընթացքով, օգտագործվում են ցիտոստատիկներ՝ ցիկլոֆոսֆամիդ, ազաթիոպրին:

Կանխարգելում

Վասկուլիտի էթիոլոգիայի անհայտ լինելու պատճառով առաջնային կանխարգելում չի իրականացվում։

Charge-Strauss համախտանիշի կանխատեսումը

Charge-Strauss համախտանիշի կանխատեսումը կախված է աստիճանից շնչառական անբավարարություն, սրտի խանգարումների բնույթը, վասկուլիտի ակտիվությունը և ընդհանրացումը. ադեկվատ թերապիայի դեպքում 5-ամյա գոյատևման մակարդակը կազմում է 80%:

CHARGE համախտանիշի էթիոլոգիան և հաճախականությունը. CHARGE համախտանիշը (MIM No. 214800) աուտոսոմային գերիշխող հիվանդություն է բազմաթիվ բնածին արատներով, որոնք առաջանում են հիվանդների մեծ մասում CHD7 գենի մուտացիաներով: Ծննդյան ժամանակ գնահատված տարածվածությունը 1-ը 3000-ից 12000-ն է:

Այնուամենայնիվ, արտաքին տեսքը գենետիկական թեստավորում կարող է հայտնաբերել CHD7 գենի մուտացիաները ատիպիկ դեպքերում, ինչը կարող է որոշել ավելի բարձր հաճախականություն:

CHARGE համախտանիշի պաթոգենեզը. CHD7 գենը, որը տեղակայված է 8ql2-ում, հանդիսանում է ԴՆԹ-ի հետ կապված քրոմոդոմային հելիկազի (CHD) գեների գերընտանիքի անդամ: Ենթադրվում է, որ այս ընտանիքի սպիտակուցներն ազդում են կառուցվածքային քրոմատինի և գեների արտահայտման վրա սաղմի վաղ զարգացման ընթացքում:

Գեն CHD7ամենուր արտահայտվում է պտղի և մեծահասակների մի շարք հյուսվածքներում, ներառյալ աչքը, կոխլեան, ուղեղը, կենտրոնական նյարդային համակարգը, ստամոքսը, աղիքները, սիրտը, երիկամը, թոքերը և լյարդը: CHARGE համախտանիշով հիվանդների մոտ առկա են CHD7 գենի հետերոզիգոտ անհեթեթ և անիմաստ մուտացիաներ, ինչպես նաև 8ql2 շրջանի ջնջում, որը ներառում է CHD7 գենը, ինչը ապացուցում է, որ հիվանդությունը պայմանավորված է գենի հապլո անբավարարությամբ:

Այնուամենայնիվ, ոմանք Հիվանդներ CHARGE համախտանիշով CHD7 գենում հայտնաբերվող մուտացիաներ չկան, ուստի այլ տեղամասերի մուտացիաները երբեմն կարող են հիվանդության հիմքում ընկած լինել:

CHARGE համախտանիշի ֆենոտիպը և զարգացումը

Հապավում ԱՆՎՃԱՐ(C - կոլոբոմա, H - սրտի արատներ, A - խոանալային ատրեզիա, R - աճի և զարգացման ուշացում, G - սեռական օրգանների անոմալիաներ, E - ականջի անոմալիաներ), որն ընդգրկում է համախտանիշի ամենատարածված ախտանիշները, ընդունված է դիսմորֆոլոգների կողմից որպես նկարագրական անվանում: անհայտ էթիոլոգիայի և պաթոգենեզի անոմալիաների ասոցիացիայի համար, որոնք դիտվում են միասին ավելի հաճախ, քան սպասվում էր:

Գենի մուտացիաների հայտնաբերմամբ CHD7 CHARGE սինդրոմում հիվանդությունը դասակարգվել է որպես դիսմորֆիկ համախտանիշ, այսինքն. պատճառահետևանքային կապակցված անոմալիաների բնորոշ խմբեր: Համախտանիշի ներկայիս հիմնական ախտորոշիչ չափանիշներն են՝ աչքի կոլոբոմա (ներառում է ծիածանաթաղանթ, ցանցաթաղանթ, քորոիդ կամ սկավառակ, միկրոֆթալմոսով կամ առանց դրա), խոանալ ատրեզիան (միակողմանի կամ երկկողմանի; ստենոզ կամ ատրեզիա), անոմալիաները: գանգուղեղային նյարդեր(դեմքի միակողմանի կամ երկկողմանի կաթվածով, սենսորային խուլությամբ կամ կուլ տալու խնդիրներով) և լսողության բնորոշ աննորմալություններ (դեֆորմացված, գավաթով արտաքին ականջ, միջին ականջի լսողական ոսկորների արատավորում, խառը խուլություն և կոխլեարային արատներ):

Ավելի քիչ հաճախ հայտնաբերված են շատ ուրիշներ: անոմալիաներօրինակ՝ շրթունքի կամ քիմքի ճեղքվածք, սրտի բնածին արատներ, աճի հետամնացություն, տրախեոէզոֆագեալ ֆիստուլ կամ կերակրափողի ատրեզիա։ CHARGE համախտանիշը ախտորոշվում է, երբ առկա են երեքից չորս հատուկ չափանիշներ կամ երկու հիմնական և երեք փոքր չափորոշիչներ:

Պերինատալ կամ վաղ մանկություն մահացությունը(կյանքի մինչև 6 ամիս), որը դիտվել է հիվանդների մոտավորապես կեսում, փոխկապակցված է ամենածանր բնածին անոմալիաների հետ, ներառյալ երկկողմանի խոանալ ատրեզիան և սրտի բնածին արատները: Նշանակալից պատճառմահացություն և հիվանդացություն - գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս:

Հաճախ խնդիրներ են առաջանում կուլ տալով; Դեռահասների և մեծահասակների մինչև 50%-ը պահանջում է գաստրոստոմիական խողովակի տեղադրում: CHARGE համախտանիշով հիվանդների մեծամասնության մոտ դրսևորվում են վարքագծային աննորմալություններ (ներառյալ հիպերակտիվությունը, քնի խանգարումները և հարկադիր վարքագիծը) և սեռական հասունացման հետաձգված սկիզբը: Ֆիզիկական և մտավոր հետամնացությունը կարող է տատանվել թեթևից մինչև ծանր:

Քանի որ CHD7 մուտացիայի ուսումնասիրությունՔանի որ CHARGE համախտանիշով ավելի ու ավելի շատ անհատներ են բացահայտվում, դրա ախտանիշները կարող են ավելի լավ հասկանալի դառնալ, և դրա ֆենոտիպային սպեկտրը կընդլայնվի:

CHARGE համախտանիշի ֆենոտիպիկ դրսևորումների առանձնահատկությունները:
Ծիածանաթաղանթի, ցանցաթաղանթի, տեսողական սկավառակի կամ տեսողական նյարդի կոլոբոմա
Սրտի արատներ
Ատրեսիա Ջոան
Հետաձգված աճ և զարգացում
Սեռական զարգացման անոմալիաներ
Ականջի անոմալիաներ
Դեմքի կաթված
Ճեղքված շուրթեր
Tracheoesophageal fistulas

CHARGE համախտանիշի բուժում

Կասկածի դեպքում անհրաժեշտ է մանրակրկիտ հետազոտություն՝ բացառելու հնարավոր ատրեզիան կամ ստենոզը (միակողմանի) choanae, բնածին արատներսիրտ, կենտրոնական նյարդային համակարգ, երիկամների խանգարումներ, լսողության կորուստ և կուլ տալու դժվարություններ: Օգնության տրամադրումը ներառում է զարգացման արատների վիրաբուժական շտկում և զգույշ խնամք: Հսկողության կարևոր բաղադրիչը վիճակի դինամիկ գնահատումն է: CHD7 գենի մուտացիաները ստուգելու ունակությամբ հիվանդների առնվազն 50%-ի մոտ կարող է կատարվել մոլեկուլային ախտորոշում:

Ժառանգական CHARGE համախտանիշի ռիսկերը

Գրեթե բոլոր դեպքերը CHARGE համախտանիշ- ծնողների մոտ կրկնության ցածր ռիսկով նոր գերիշխող մուտացիաների հետևանք: Մեկը կա հայտնի օրինակմոնոզիգոտ երկվորյակներ, ովքեր ունեին CHARGE համախտանիշ, ինչպես նաև մեկ ընտանիք՝ երկու հիվանդ քույր ու եղբայր (տղամարդ և կին): Վերջին իրավիճակը խոսում է այն մասին, որ հնարավոր է սեռական խճանկար։ Եթե ​​հիվանդն ունի CHD7n գենի մուտացիա, և երկու ծնողներն էլ բացասական են այս մուտացիայի համար, ապա ապագա սերունդների համար կրկնվելու ռիսկը 5%-ից պակաս է: Հիվանդի մոտ սերունդների մոտ կրկնվելու հավանականությունը 50% է:

CHARGE համախտանիշի օրինակ. Աղջիկը ծնվել է 34-ամյա պրիմիգրավիդայի մորից՝ հղիության առանց բարդությունների: Ծննդյան ժամանակ նշվել է գավաթի ձև ականջակալաջ կողմում՝ շրջելով այն հետ։ Դժվարությամբ սնվելու պատճառով աղջիկը տեղափոխվել է նորածնային պաթոլոգիայի բաժանմունք։ Կատարելու փորձ նազոգաստիկ խողովակաջ քթանցքը անհաջող էր, որը ցույց տվեց միակողմանի խոանալ ատրեզիա: Գենետիկը կասկածում էր CHARGE սինդրոմին։

Հետագա քննություններառում էր էխոսրտագրություն, որը բացահայտեց փորոքային միջնապատի փոքր արատ և ակնաբուժական հետազոտություն, որը բացահայտեց ցանցաթաղանթի կոլոբոմա ձախ աչքում: Փորոքային միջնապատի արատը վիրահատվել է առանց բարդությունների:

ընթացքում նորածիններԼսողության կորստի սքրինինգի ժամանակ թեստը բացասական էր, և հետագայում ախտորոշվեց սենսորային խուլություն: CHARGE համախտանիշի գենում՝ CHD7, մուտացիաների որոնումը ցույց տվեց 5418C>G մուտացիայի առկայությունը էկզոն 26-ում հետերոզիգոտ վիճակում, ինչը հանգեցրեց վաղաժամ կանգառի կոդոնի (Tyr1806Ter) ձևավորմանը: Ծնողների մոտ մուտացիայի որոնումը վերջնական արդյունք չտվեց, ինչը ցույց էր տալիս, որ երեխայի մուտացիան de novo էր, ուստի ընտանիքը տեղեկացված էր ապագա հղիությունների կրկնության ցածր ռիսկի մասին: 1 տարեկանում աղջիկը չափավոր ուշանում է շարժիչի և խոսքի զարգացում, նրա հասակը և քաշը գտնվում են 5-րդ ցենտիլում, իսկ գլխի շրջապատը՝ 10-րդ ցենտիլում։ Նախատեսվում են ամենամյա ստուգումներ։

Մեջբերման համար.Չուչալին Ա.Գ. Առաջնային համակարգային և թոքային վասկուլիտ // Կրծքագեղձի քաղցկեղ. 2001. Թիվ 21։ էջ 912

Ռուսաստանի Դաշնության Առողջապահության նախարարության Թոքաբանության գիտահետազոտական ​​ինստիտուտ

Ռուսաստանի Դաշնության Առողջապահության նախարարության Թոքաբանության գիտահետազոտական ​​ինստիտուտ

ՀԵՏ 1992 թվականին Չապել Հիլլում (ԱՄՆ) տեղի ունեցավ հանրային կոնֆերանս համակարգային վասկուլիտի անվանակարգի վերաբերյալ, որը մեծ դեր խաղաց առաջնային վասկուլիտի դասակարգման, ախտորոշիչ չափանիշների և բուժման մեթոդների շուրջ կոնսենսուսի հասնելու գործում: Եվրոպայի և Ամերիկայի փորձագետները քննարկել են հիստոպաթոլոգիական և իմունոլոգիական առանձնահատկություններառաջնային համակարգային վասկուլիտ, համեմատելով դրանք կլինիկական դրսևորումների բազմազանության հետ: Ռուսալեզու բժշկական գրականության մեջ այս թեման քննարկել է Է.Մ. Տարեևը և նրա աշակերտները: Վերջին տարիներին մենագրության մեջ այն քննարկվել է Է.Լ. Նասոնովան և այլն: (1999):

Այս աշխատությունը վերլուծում է ժամանակակից գրականությունը և մեր սեփական կլինիկական տվյալները թոքային վասկուլիտի խնդրի վերաբերյալ, որում բորբոքային գործընթացներգրավված են փոքր անոթներ. Վասկուլիտի հատուկ խումբը, ըստ ռևմատիկ հիվանդությունների անվանակարգի, ներառում է միկրոսկոպիկ պոլիանգիիտը, Վեգեների գրանուլոմատոզը և Շարժ-Ստրաուսի համախտանիշը։ Իր ընդլայնված ձևով դասակարգումը վերանայվել և առաջարկվել է լայնածավալ գործնական օգտագործման համար Ռևմատոլոգիայի ամերիկյան ընկերության կողմից (1994 թ.):

Rackemann-ը և Greene-ը (1939) առաջին անգամ զեկուցել են, որ իրենք դիտարկել են պոլիարտերիտի հանգույցի հատուկ ձև ունեցող հիվանդներին, որը բնութագրվում է բրոնխիալ ասթմայի նոպաներով և էոզինոֆիլների բարձր պարունակությամբ: Բրոնխիալ ասթմայի ընթացքը ծանր է եղել, ինչը հեղինակներին թույլ է տվել բացահայտել հիվանդության որոշակի կլինիկական տարբերակ՝ մատնանշելով դրա անբարենպաստ կանխատեսումը։ 1951 թվականին Ջ. Չուրգը և Լ. Շտրաուսը ներառել են բրոնխիալ ասթմայով, էոզինոֆիլիայով և համակարգային վասկուլիտով հիվանդներին (Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշ)՝ պոլիարտերիտի հանգույցների անվան տակ։ Նրանք նկարագրել են հիմնական անատոմիական փոփոխությունները, որոնք դրսևորվել են անոթային պատի փոփոխությամբ և արտաանոթային համակարգային փոփոխություններով։ Հյուսվածքների համակարգային վնասվածքի նկարագրության մեջ առանձնահատուկ ուշադրություն է դարձվել անոթային պատի նեկրոզին, էոզինոֆիլային էքսուդատի, կոլագենի ֆիբրինոիդային փոփոխություններին և էպիթելային և հսկա բջիջների բազմացմանը՝ գրանուլոմայի ձևավորմամբ։ Պաթոլոգիական գործընթացի այս անատոմիական և հյուսվածաբանական բնութագրերը հեղինակներին թույլ են տվել բացահայտել համակարգային հիվանդությունների հատուկ խումբ, որը նրանք անվանել են որպես ալերգիկ գրանուլոմա՝ ընդգծելով այս տերմինները որպես երկու առավել: բնութագրերըհամակարգային հիվանդություն՝ էոզինոֆիլիա և գրանուլոմատոզ պրոցես:

Բազմաթիվ փորձեր են արվել բնութագրելու և դասակարգելու համակարգային վասկուլիտները: Այսպիսով, Լիբոուն նկարագրել է թոքային վասկուլիտով և գրանուլոմատոզով հիվանդների խումբ: Թոքերի հյուսվածքի մորֆոլոգիական փոփոխությունները բազմազան են, սակայն կենտրոնական տեղ են զբաղեցնում անոթային փոփոխությունները։ Անոթների պատերին ներթափանցում են նեյտրոֆիլներ և էոզինոֆիլներ (անգիիտ), թոքային պարենխիմի ճարտարապետությունը խախտվում է նեկրոտիկ և գրանուլոմատոզ պրոցեսների պատճառով։ Համակարգային վասկուլիտի թեմայի զարգացման հաջորդ կարևոր քայլը լաբորատոր ախտորոշման մեջ հականեյտրոֆիլ ցիտոպլազմիկ աուտանտիմարմինների (ANCA) որոշման ներդրումն էր:

Chapel Hill կոնֆերանսում հայտնաբերվել է առաջնային համակարգային վասկուլիտների խումբ՝ շնչառական համակարգի գերակշռող վնասով: IN այս խումբըներառում էր Վեգեների գրանուլոմատոզը, միկրոսկոպիկ պոլիանգիիտը և Շարջ-Ստրաուսի համախտանիշը: Գրանուլոմատոզ բորբոքային պրոցեսը բնութագրվում է պաթոլոգիական գործընթացում փոքր և միջին անոթների (մազանոթներ, վենուլներ, արտերիոլներ, զարկերակներ) ներգրավմամբ, ինչպես նաև հիվանդների մոտ ANCA հակամարմինների հայտնաբերմամբ։

Եթե ​​ռուսալեզու բժշկական գրականության մեջ բավական մանրամասն քննարկվել է Վեգեների գրանուլոմատոզը և միկրոսկոպիկ պոլիանգիիտը (Է.Լ. Այս հանգամանքը հեղինակին դրդել է առաջնային համակարգային վասկուլիտի ձևերը վերլուծելիս կենտրոնանալ հիմնականում Շարժ-Ստրաուսի համախտանիշի վրա։

Charge-Strauss համախտանիշ

Կլինիկական դրսևորումների դասակարգման չափանիշները Շարժ-Ստրաուսի համախտանիշ (CSS)ներառում են վեց հիմնական դրսևորումներ՝ ասթմա, էոզինոֆիլիա >10%, մոնո- կամ պոլինևրոպաթիա, թոքային ցնդող ինֆիլտրատներ, սինուսիտ, արտաանոթային հյուսվածքի էոզինոֆիլիա (Ռևմատոլոգիայի ամերիկյան քոլեջ, 1990 թ.): Եթե ​​հիվանդը դրսևորում է այս վեց նշաններից չորսը, ապա ախտորոշիչ զգայունությունը գերազանցում է 85%-ը, իսկ սպեցիֆիկությունը՝ 99,7%-ը։ Կենտրոնական տեղը զբաղեցնում է բրոնխիալ ասթման, որը թույլ է տալիս բժշկին նավարկելու համակարգային վասկուլիտի այլ դրսևորումների շարքում։ Աղյուսակ 1-ում ամփոփված է SES-ի որոշակի դրսևորումների ախտորոշիչ նշանակությունը:

Մորֆոլոգիա

Թոքերի հյուսվածքի պաթոլոգիական փոփոխությունները բավականաչափ ուսումնասիրված չեն: Cottin-ը և Cordier-ը տրամադրում են սահմանափակ տվյալներ պաթոլոգիական փոփոխություններթոքային պարենխիմայում. Այս փոփոխությունները համատարած են և փոփոխական. դրանցից առավել ցայտուն են նեկրոտիկ փոփոխությունները և խոռոչների առաջացումը։ Շատ անոթներում հայտնաբերվում են արյան խցանումներ և արյունահոսության տարածքներ, ավելին ուշ փուլերհայտնաբերել սպիների աճը շարակցական հյուսվածքի. SSF-ի հյուսվածաբանական փոփոխությունները բնութագրվում են նեկրոզացնող գրանուլոմայի, փոքր և միջին անոթների վասկուլիտի, ինչպես նաև էոզինոֆիլ թոքաբորբի զարգացմամբ: Հիվանդների մոտ, ովքեր չեն բուժվել ստերոիդ դեղերհայտնաբերվում են էոզինոֆիլ լայնածավալ ինֆիլտրատներ, որոնք հիմնականում ինտերստիցիալ և պերիվասկուլյար են:

Թոքերի հյուսվածքի պաթոլոգիական փոփոխությունները բավականաչափ ուսումնասիրված չեն: Cottin-ը և Cordier-ը սահմանափակ տվյալներ են տրամադրում թոքային պարենխիմում պաթոլոգիական փոփոխությունների վերաբերյալ: Այս փոփոխությունները համատարած են և փոփոխական. դրանցից առավել ցայտուն են նեկրոտիկ փոփոխությունները և խոռոչների առաջացումը։ Շատ անոթներում հայտնաբերվում են արյան մակարդուկներ և արյունահոսության տարածքներ, հետագա փուլերում՝ սպիական կապի հյուսվածքի աճ։ SSF-ի հյուսվածաբանական փոփոխությունները բնութագրվում են նեկրոզացնող գրանուլոմայի, փոքր և միջին անոթների վասկուլիտի, ինչպես նաև էոզինոֆիլ թոքաբորբի զարգացմամբ: Այն հիվանդների մոտ, ովքեր չեն բուժվել ստերոիդային դեղամիջոցներով, հայտնաբերվում են լայնածավալ էոզինոֆիլային ինֆիլտրատներ, որոնք հիմնականում ինտերստիցիալ և պերիվասկուլյար են:

Նեկրոտիկ բորբոքային գրանուլոման տեղաբաշխվում է արտաանոթային ճանապարհով, անոթները հազվադեպ են ներգրավված այս պաթոլոգիական գործընթացում: Գրանուլոմային բնորոշ է նեկրոտիկ գոտու տեսքը, որը շրջապատված է էպիթելային հիստոցիտներով։ Այս տեսակի գրանուլոմային բնորոշ է էոզինոֆիլների և Շարկոտ-Լեյդենի բյուրեղների զգալի պարունակությունը: Խայտաբղետ մորֆոլոգիական պատկերում նկատվում են նաև սարկոիդային գրանուլոմաներ։

SSF-ում առաջնային համակարգային վասկուլիտի մեկ այլ որոշիչ հատկանիշ է մորֆոլոգիական փոփոխություններարյան անոթների պատերին. Գործընթացում ներգրավված են փոքր զարկերակներ և երակներ, անոթների պատերը ներթափանցված են բջիջներով, էոզինոֆիլների և հսկա բջիջների տեսքը դիֆերենցիալ ախտորոշիչ նշանակություն ունի։ Բորբոքային ռեակցիան գտնվում է իր զարգացման տարբեր փուլերում, հետևաբար, ի լրումն սուր փուլային ռեակցիաների, դրանց արդյունքները նկատվում են անոթների և թոքերի հյուսվածքի ցիկատրիկ սկլերոտիկ փոփոխությունների տեսքով:

Մորֆոլոգիական պատկերը լրացվում է բրոնխների և բրոնխիոլների փոփոխություններով, որոնք բնորոշ են բրոնխիալ ասթմային։ Բրոնխի պատը ներծծված է էոզինոֆիլներով, լորձաթաղանթը այտուցված է, հարթ մկանները գտնվում են հիպերտրոֆիայի վիճակում, ակնհայտ է գավաթաբջջային մետապլազիա, նկուղային թաղանթը զգալիորեն խտացել է, իսկ տերմինալ շնչուղիների լույսում առաջանում են լորձաթաղանթներ։ Թոքերի ինտերստիցիալ հյուսվածքը, ինչպես նաև միջալվեոլային տարածությունը, ներթափանցված են լիմֆոցիտներով, պլազմային բջիջներով և հիստոցիտներով:

Տրանսբրոնխային բիոպսիան սովորաբար բավականաչափ նյութ է տալիս հյուսվածաբանական հետազոտության համար, և միայն հազվադեպ դեպքերում է առաջարկվում թոքերի բաց բիոպսիա: Վասկուլիտի բնորոշ մորֆոլոգիական առանձնահատկություններն են էոզինոֆիլների ընդգծված ներթափանցումը փոքր անոթների պատերին: Առաջնային համակարգային վասկուլիտի կարևոր նշան է նեկրոտացնող գրանուլոմայի հայտնաբերումը: Այս փոփոխությունները կարելի է հայտնաբերել՝ հետազոտելով մաշկը և ենթամաշկային հյուսվածքը։

ՍՍՍ-ի դիֆերենցիալ ախտորոշումն իրականացվում է Վեգեների գրանուլոմատոզի, հիպերէոզինոֆիլային համախտանիշի, հանգուցային պոլիարտերիտի, միկրոսկոպիկ պոլիանգիիտի հետ; դա որևէ դժվարություն չի ներկայացնում, եթե հիմք ընդունենք առաջնային համակարգային վասկուլիտի կլինիկական դրսևորումները։ Այնուամենայնիվ, մորֆոլոգիական տարբերությունը որոշակի դժվարություններ է ներկայացնում նմանատիպ դրսեւորումներով վասկուլիտը տարբերելու համար: Առավելագույն ախտորոշիչ նշանակություն ունեն նեկրոտացնող վասկուլիտը, էոզինոֆիլային թոքաբորբը և արտաանոթային գրանուլոմատոզը, որոնք ախտորոշիչ են ՍՍՍ-ի համար: Այսպիսով, Վեգեների գրանուլոմատոզով, էոզինոֆիլների ինտենսիվ ինֆիլտրացիան չի առաջանում, մինչդեռ ասեպտիկ նեկրոտիկ խոռոչի ձևավորումը ավելի բնորոշ է դրա վաղ փուլերին, իսկ SSF-ով դա հնարավոր է միայն հիվանդության առաջադեմ փուլերում: Էքստրաանոթային գրանուլոմա չի առաջանում հանգույցային պոլիարտերիտի դեպքում, և թոքերի ախտահարումը այս վասկուլիտի հիմնական դրսևորումը չէ: Քրոնիկ էոզինոֆիլային թոքաբորբի և ՍՍՍ-ի միջև դիֆերենցիալ ախտորոշումն ավելի դժվար է, քանի որ էոզինոֆիլների կողմից թոքերի ներթափանցումը մորֆոլոգիապես շատ նման է: Խնդիրը բարդանում է նաև նրանով, որ քրոնիկ էոզինոֆիլային թոքաբորբի ժամանակ կարող են հայտնաբերվել միջին ծանրության վասկուլիտի դրսևորումներ։ Այնուամենայնիվ, նեկրոտացնող գրանուլոմատոզը տեղի է ունենում միայն SSF- ում:

Կլինիկական պատկեր

Lanham et al. նկարագրված ՈՒԳԸ կլինիկական ընթացքի երեք փուլ. Հիվանդության բնական պատմության վրա կարող են ազդել բազմաթիվ գործոններ, հատկապես դեղորայքային թերապիա: Տիպիկ դեպքերում հիվանդությունը սկսվում է ալերգիկ ռինիտի դրսևորումներով, որը հաճախ բարդանում է քթի լորձաթաղանթի պոլիպոզային աճով և սինուսիտի և բրոնխիալ ասթմայի ավելացմամբ։ Հիվանդության առաջին փուլը կարող է տեւել մի քանի տարի, իսկ հիմնականը կլինիկական համախտանիշբրոնխային ասթմա է. Երկրորդ փուլը բնութագրվում է ծայրամասային արյան մեջ էոզինոֆիլների պարունակության ավելացմամբ և դրանց ընդգծված արտագաղթով դեպի հյուսվածքներ: Այս փուլում ձևավորվում է թոքերի և աղեստամոքսային տրակտի քրոնիկ էոզինոֆիլային ինֆիլտրացիա։ Հիվանդության երրորդ փուլը բնութագրվում է բրոնխային ասթմայի հաճախակի և ծանր նոպաներով և համակարգային վասկուլիտի նշանների ի հայտ գալով։ Բրոնխիալ ասթմայի և վասկուլիտի ախտանիշների առաջացման միջև ընկած ժամանակահատվածը միջինում երեք տարի է (գրականության մեջ նկարագրված է մի դեպք, երբ այն եղել է 50 տարի): Ենթադրվում է, որ որքան կարճ է այս ընդմիջումը, այնքան ավելի անբարենպաստ է կանխատեսումը SES-ի ընթացքի համար: Հիվանդությունը կարող է դրսևորվել ցանկացած տարիքում, բայց ավելի հաճախ համակարգային վասկուլիտի նշանները հայտնվում են կյանքի չորրորդ կամ հինգերորդ տասնամյակում: Կանայք երեք անգամ ավելի հաճախ են հիվանդանում, քան տղամարդիկ։ Համաձայն համաճարակաբանական ուսումնասիրություններ, Վ կլինիկական պրակտիկաՎեգեների գրանուլոմատոզով հիվանդներն ավելի հաճախ են հանդիպում, քան ՍՍՍ-ով հիվանդները:

Բրոնխիալ ասթմա- այս առաջնային համակարգային վասկուլիտի հիմնական սինդրոմներից մեկը. որպես կանոն, նրա կլինիկական դրսևորումները տեղի են ունենում տարեցների մոտ տարիքային խումբ. Հիվանդության ընթացքն անմիջապես ծանրանում է, ինչն էլ ստիպում է բժիշկներին վաղ ժամկետներնշանակել համակարգային կորտիկոստերոիդ դեղեր. Հիվանդության սրացումները հաճախակի են, վատ վերահսկվում են ստերոիդների չափավոր չափաբաժիններով, և բժիշկները ստիպված են անընդհատ ավելացնել դրանք։ Ռեմիսիաները նվազում են, բրոնխիալ ասթմայի կլինիկական դրսևորումների ինտենսիվությունն ու սրությունը՝ մեծանում։ Բրոնխիալ ասթմայի նման ձևերը մեկնաբանվում են որպես ծանր (չարորակ): Համակարգային վասկուլիտի նշանների ի հայտ գալու դեպքում բրոնխիալ ասթմայի ծանրությունը կարող է նվազել. գործընթացի ընդհանրացմանը նախորդում է երկարատև ջերմության, ծանր թունավորման ժամանակաշրջան՝ մարմնի քաշի նվազմամբ։

Այլ կլինիկական առանձնահատկությունբրոնխային ասթմայի ընթացքը - թոքային ինֆիլտրատների տեսքը. Դրանք գրանցվում են հիվանդների երկու երրորդում, ինչը ավելի հավանական է դարձնում Շարժ-Ստրաուսի համախտանիշի ախտորոշումը։ Թոքերում ինֆիլտրատները կարող են զարգանալ հիվանդության տարբեր փուլերում՝ շնչահեղձության առաջին նոպաների ժամանակ կամ արդեն համակարգային վասկուլիտի զարգացած կլինիկական պատկերի ժամանակ։ Ինֆիլտրատների ախտորոշման մեջ դրանք որոշիչ նշանակություն ունեն Ռենտգեն մեթոդներօրգանների հետազոտություններ կրծքավանդակը. Ինֆիլտրատներն իրենց բնույթով անցողիկ են և կարող են տարածվել թոքի ամբողջ բլթի վրա, բայց ավելի հաճախ տեղայնացված են մի քանի հատվածներում։ Դրանք արագորեն հակադարձվում են, երբ նշանակվում են գլյուկոկորտիկոստերոիդ դեղամիջոցներ, որոնք կարող են օգտագործվել ՍՍՍ ախտորոշման համար: Ինֆիլտրատների ձևը և տեղայնացումը կարող են շատ բազմազան լինել. այն դեպքերում, երբ դրանք սիմետրիկորեն տեղակայված են ծայրամասի երկայնքով, անհրաժեշտ է դրանք տարբերել քրոնիկ էոզինոֆիլային թոքաբորբից: Հանգույցային և երկկողմանի տեղակայված ինֆիլտրատները, ի տարբերություն Վեգեների գրանուլոմատոզի, հազվադեպ են բարդանում ասեպտիկ խոռոչի ձևավորմամբ։ Ինֆիլտրատները կարող են լինել ցրված՝ տարածվելով թոքերի միջքաղաքային հյուսվածքի վրա; Ընդլայնված ավշային հանգույցները հազվադեպ են:

Կլինիկական պրակտիկայում համակարգչային տոմոգրաֆիայի ներդրմամբ զգալիորեն ընդլայնվել են թոքային վասկուլիտի ախտորոշման հնարավորությունները։ Այն հնարավորություն տվեց պատկերացնել պարենխիմային ինֆիլտրատները, որոնք հաճախ նման են «աղացած ապակի» երևույթին, որոնք տեղակայված են հիմնականում ծայրամասի երկայնքով: Համակարգչային տոմոգրաֆիայի օգնությամբ հստակ հայտնաբերվում են բրոնխների փոփոխությունները, որոնց պատերը հաստացած են; որոշ տեղերում դրանք լայնանում են մինչև բրոնխեեկտազի ձևավորումը։ Որոշ հիվանդների մոտ թոքերի հյուսվածքում հայտնաբերվում են հանգուցային գոյացություններ։ Ուշադրություն է հրավիրվում անոթների փոփոխություններին, որոնք ավելի լավ են հայտնաբերվում բարձր լուծաչափով համակարգչային տոմոգրաֆիայի ժամանակ (դրանք ընդլայնված տեսք ունեն, սրածայր ծայրերով)։ Ռադիոլոգիական այս բացահայտումները փոխկապակցված են անոթային պատերի էոզինոֆիլային ինֆիլտրացիայի և ինտերստիցիալ հյուսվածքի մեջ դրա ընդլայնման հետ:

Ալերգիկ ռինիտհանդիպում է ՍՍՍ-ով հիվանդների ավելի քան 70%-ի մոտ: Հիվանդության կլինիկական պատկերը հաճախ սկսվում է ռինիտի դրսևորումներից, որը բարդանում է քթի լորձաթաղանթում էոզինոֆիլներով ներթափանցված պոլիպների և էոզինոֆիլային սինուսիտի զարգացմամբ։ Այնուամենայնիվ, ի տարբերություն Վեգեների գրանուլոմատոզի, երբ քթի միջնապատի նեկրոտիկ պրոցեսները հանգեցնում են դրա ծակմանը և «թամբային քթի» զարգացմանը, SSN-ով նման պրոցեսները բավականին բացառություն են:

Համակարգային վասկուլիտի կլինիկական պատկերը բնութագրվում է դրսեւորումների մեծ պոլիմորֆիզմով։ SES-ի դեպքում նշվում է հիվանդության հատուկ փուլ համակարգային վասկուլիտի նշաններով. Որպես կանոն, բրոնխային ասթմայի և ալերգիկ ռինիտի դրսևորումները ուղեկցվում են այնպիսի ընդհանուր ախտանիշներով, ինչպիսիք են ջերմությունը, միալգիան, արթրալգիան և քաշի կորուստը: Ընդհանուր առմամբ, ՍՍՍ-ի կլինիկական պատկերը նման է պոլիարտերիտի հանգույցի դրսեւորումներին, սակայն երիկամների վնասման նշաններ չկան։ Lanham et al. ամփոփեց գրականության տվյալները, որոնք հայտնում էին SES-ում մահվան պատճառների մասին: Սրտից առաջացած բարդությունները (սրտի անբավարարության աճը), հեմոռագիկ ինսուլտը և աղեստամոքսային տրակտի պերֆորացիան գրավել են առաջին տեղը, մինչդեռ ասթմատիկ վիճակը և շնչառական անբավարարության այլ դրսևորումները չեն գերակշռում կլինիկական պատկերը համակարգային վասկուլիտի լայնածավալ դրսևորումների փուլում: Երիկամային անբավարարության նշաններ ցուցաբերած հիվանդների խմբում անհրաժեշտություն է եղել դիֆերենցիալ ախտորոշում իրականացնել պոլիարտերիտի նոդոզայի հետ:

Եթե ​​հիվանդության սկզբում ՍԵՍ-ի կլինիկական պատկերում գերիշխում են ալերգիկ ռինիտի և բրոնխիալ ասթմայի դրսևորումները, ապա հիվանդության բարդ ձևերի դեպքում առաջին տեղում են սրտի անբավարարության կամ ուղեղային ինսուլտի նշանները: Էոզինոֆիլային գրանուլոմաները կարող են տեղայնացվել սրտամկանի մեջ, ինչը հանգեցնում է սրտամկանի կծկման ֆունկցիայի խանգարմանը: Պարտություն կորոնար անոթներ, որն առաջանում է անոթներում բորբոքային համակարգային պրոցեսի արդյունքում, այս կատեգորիայի հիվանդների մոտ կարող է հանկարծակի մահվան պատճառ դառնալ։ Վրա սրտամկանի վնասարդեն մատնանշվել է Churg & Strauss-ի կողմից ներկայացված մի շարք դիտարկումներում: Սրտի ֆունկցիան կարող է բարելավվել գլյուկոկորտիկոստերոիդներով և ցիկլոֆոսֆամիդով հաջող թերապիայի ընթացքում: Գրականությունը նկարագրում է այն հիվանդներին, ովքեր հաջողությամբ ենթարկվել են սրտի փոխպատվաստման ՍՀՍ-ում սրտամկանի ծանր վնասվածքի պատճառով: Խորհուրդ է տրվում կանոնավոր էլեկտրա- և էխոկարդիոգրաֆիկ հետազոտություններ անցկացնել վասկուլիտով հիվանդների մոտ: Նրանք հաճախ ցույց են տալիս միտրալ անբավարարության նշաններ, սրտամկանի ցրված ֆիբրոտիկ պրոցեսի հայտնաբերումը կանխատեսող նշանակություն ունի: Այս ախտորոշիչ տեղեկատվությունը անհրաժեշտ է ոչ միայն հաստատելու այն փաստը, որ սրտամկանը ներգրավված է բորբոքային գործընթացում, այլև այն կարևոր դեր է խաղում բուժման համարժեք մեթոդների ընտրության և հիվանդության ընթացքի անհատական ​​կանխատեսման կազմում: Բորբոքային պրոցեսին կարող է ներգրավվել պերիկարդը, որը պլևրայի վնասման և նրա խոռոչում էքսուդատի կուտակման դեպքում ստեղծում է պոլիսերոզիտի պատկեր։ Էնդոկարդը հազվադեպ է ներգրավված բորբոքային գործընթացում, այնուամենայնիվ, գրականության մեջ նկարագրված են կլինիկական դիտարկումներ, որոնք հայտնում են էնդոկարդիալ ֆիբրոզի մասին:

Նյարդային համակարգի վնասդիտվել է ՍՍՍ ունեցող բոլոր հիվանդների ավելի քան 60%-ի մոտ: Առաջին տեղում ծայրամասային նյարդաբանությունն է՝ մոնոնևրոպաթիա, հեռավոր պոլինևրոպաթիա, ասիմետրիկ պոլինևրոպաթիա հազվադեպ է նկատվում։ Այս դրսևորումները հիմնված են լիմֆոցիտների, իմունոգոլոբուլինների, ներառյալ IgE-ի, ինչպես նաև կոմպլեմենտի բաղադրիչների և իմունային համալիրների հետ էպինևրալ անոթների ներթափանցման վրա: Էպինևրալ անոթներում իմունոպաթոլոգիական պրոցեսները աջակցում են համակարգային վասկուլիտի հայեցակարգին: Ավելի քիչ տարածված են ռադիկուլոպատիան և օպտիկական նյարդաբանությունը: Մոտավորապես յուրաքանչյուր չորրորդ հիվանդի մոտ առաջանում են կենտրոնական նյարդային համակարգի վնասման նշաններ՝ հուզական ոլորտի խանգարումներից մինչև հեմոռագիկ ինսուլտ, ուղեղի ինֆարկտ և էպիլեպտիկ երևույթներ։ Անհրաժեշտ է նշել կենտրոնական նյարդային համակարգի կողմից անբարենպաստ ռեակցիաների զարգացման հնարավորությունը՝ ի պատասխան կորտիկոստերոիդներով կամ ցիտոստատիկներով թերապիայի, ինչը երբեմն կարող է բավականին դժվար լինել տարբերել վասկուլիտի ախտանիշներից:

Երիկամների վնաս SES-ով հաճախակի չեն լինում, և եթե դրանք առաջանում են, դրանք, որպես կանոն, չեն արտահայտվում: Այսպիսով, նոդոզային պոլիարտերիտի դեպքում գերիշխող է սեգմենտային թրոմբոզով նեկրոտացնող գլոմերուլոնեֆրիտը, և հիվանդների կանխատեսումը կախված է այդ դրսեւորումներից: ՍՍՍ-ի դեպքում պրոգնոստիկ նշանակություն ունի ուղեղի սրտի և արյունատար անոթների, բայց ոչ երիկամների վնասումը։ Այնուամենայնիվ, վասկուլիտի այս ձևով, պրոտեինուրիա, հեմատուրիա, համակարգային արյան ճնշման բարձրացում և նախնական նշաններերիկամային անբավարարություն. Այս հարցը հատուկ ուսումնասիրվել է Գիլևինի և այլոց կողմից, նրանք կատարել են երիկամների ներվիտալ բիոպսիա, և դեպքերի մեծ տոկոսում հայտնաբերվել է սեգմենտային գլոմերուլոնեֆրիտ, որը փոխկապակցված է պերինուկլեար հակամարմինների հայտնաբերման հետ (P-ANCA): Երիկամների վնասման դեպքում հազվադեպ են զարգանում էոզինոֆիլ ինտերստիցիալ ինֆիլտրատ, գրանուլոմա և երիկամային անոթային վասկուլիտ:

Ստամոքս-աղիքային տրակտի ներգրավվածությունը համեմատաբար տարածված կլինիկական խնդիր է ՍՍՀ-ով հիվանդների մոտ: Վասկուլիտը և էոզինոֆիլային ինֆիլտրատը կարող են հանգեցնել իշեմիայի և ստամոքսի կամ աղիների պատի հետագա ծակման: Անհրաժեշտ է կրկին ընդգծել գլյուկոկորտիկոստերոիդային թերապիայի հնարավոր բացասական ազդեցությունը, որի օգտագործումը կարող է առաջացնել ստամոքսի սուր խոցի ձևավորում և հետագա արյունահոսություն: Այս բարդությունները կարող են լինել վասկուլիտով հիվանդների մահվան անմիջական պատճառ:

Մաշկի վնասվածքներ SES-ով բավականին հաճախակի են և կարող են դրսևորվել նույնիսկ հիվանդության սկզբի ժամանակ: Վասկուլիտի այս ձևի մաշկային ամենատարածված դրսևորումը ցավոտ մանուշակագույնի տեսքն է, որը հիմնականում տեղայնացված է ստորին վերջույթների վրա: Ենթամաշկային հանգույցները հիմնականում տեղայնացված են գլխի և ձեռքերի վրա: Այնուամենայնիվ, պետք է ընդգծել, որ այս կատեգորիայի հիվանդների մաշկի կոնկրետ փոփոխություններ չեն նկատվում։ Մաշկի ախտանիշների պոլիմորֆիզմը կարող է դրսևորվել որպես մաշկի ինֆարկտ, բուլյոզային, մակուլյար, պապուլյար կամ եղնջացան: Մաշկային վնասվածքների տարբեր ձևեր առաջանում են համակարգային վասկուլիտի առաջադեմ կլինիկական դրսևորումների փուլում:

Պոլիարտրալգիա և արթրիտնկատվում են ՍՍՍ ունեցող մոտավորապես յուրաքանչյուր երկրորդ հիվանդի մոտ, հատկապես համակարգային վասկուլիտի բարձրության ժամանակ: Պոլիարտրալգիան հաճախ ուղեկցվում է միալգիայով: Եթե ​​միալգիան համակարգային վասկուլիտի համեմատաբար տարածված դրսեւորում է, ապա պոլիմիոզիտը գործնականում չի նկատվում ՍՍՀ-ով հիվանդների մոտ: Հիվանդությունը ախտորոշելիս մկանային բիոպսիան կարևոր է, քանի որ այն կարող է բավականին օբյեկտիվ տեղեկատվություն տրամադրել համակարգային վասկուլիտի մասին:

Ակնաբուժական բարդություններվասկուլիտի այս ձևով հազվադեպ են լինում: Գրականությունը տրամադրում է ՍՍՀ ունեցող հիվանդների անհատական ​​դիտարկումներ, որոնց մոտ կուրություն է առաջացել տեսողական նյարդի իշեմիայի հետևանքով:

Գրանուլոմայի հազվադեպ տեղայնացումները ներառում են միզասեռական տրակտև շագանակագեղձը, որն առաջացրել է անուրիայի և օբստրուկտիվ ուրոպաթիայի զարգացում: Որոշ հիվանդների մոտ աուտոիմունի դեպքեր հեմոլիտիկ անեմիաև թրոմբոզի, թրոմբոէմբոլիայի դեպքեր։

Մանկական պրակտիկայում համակարգային վասկուլիտի այս ձևը չափազանց հազվադեպ է: Նկարագրված են հղիության ընթացքում կանանց SES-ի զարգացման առանձին դիտարկումներ. նշանակված կորտիկոստերոիդային թերապիան ապահովել է կայուն ռեմիսիա և հաջող ծննդաբերություն: Այնուամենայնիվ, նկարագրված են դիտարկումներ, որտեղ պետք է արհեստական ​​ծննդաբերություն կատարվեր պտղի մահվան պատճառով:

Լաբորատոր ախտորոշում

Ծայրամասային արյան էոզինոֆիլիան ՍՍ-ի էական նշաններից է: Էոզինոֆիլների թիվը գերազանցում է 1,5x109/l-ը (հարաբերական արժեքներով >10%), էոզինոֆիլների տոկոսը տատանվում է 11-ից 77%: Էոզինոֆիլների բարձր պարունակությունը և բրոնխային ասթմայի նոպաների կլինիկական պատկերը ավելի քան հավանական են դարձնում ՍՍՍ ախտորոշումը։ Գլյուկոկորտիկոստերոիդների ընդունմամբ ծայրամասային արյան մեջ էոզինոֆիլների պարունակությունը շատ արագ նվազում է մինչև նորմալ մակարդակ, և դրանց աճը կարող է դիտվել որպես համակարգային վասկուլիտի սկզբնական սրացման նշան: Բրոնխոալվեոլային լվացումը ուսումնասիրելիս հայտնաբերվում է նաև էոզինոֆիլիա: Գլյուկոկորտիկոստերոիդներով թերապիայի ընթացքում, ինչպես նշվեց վերևում, տեղի է ունենում ծայրամասային արյան մեջ էոզինոֆիլների քանակի արագ նվազում, ինչպես նաև էոզինոֆիլային թոքաբորբի հետընթաց, բայց այս տեսակի բջիջները շարունակում են պահպանվել լվացման հեղուկի ալվեոլային հատվածում: Էոզինոֆիլների բարձր տոկոսը հայտնաբերվում է նաև պլևրալ էքսուդատի հետազոտման ժամանակ։

Էոզինոֆիլիա

ուշադրություն է գրավում բարձր ընդհանուր IgE պարունակություն, սակայն, SES-ի համար այս ցուցանիշի առանձնահատկությունը ցածր է:

Վասկուլիտի լաբորատոր ախտորոշման ժամանակ առանձնահատուկ ուշադրություն է դարձվում հայտնաբերմանը ANCA հակամարմիններ. Հակամարմինների բարձր մակարդակը հայտնաբերվում է հիվանդների ավելի քան 67%-ի մոտ: Պետք է ընդգծել, որ հականեյտրոֆիլ ցիտոպլազմային աուտոհակատիտները (ANCA) հակամարմինների դաս են, որոնք ուղղված են պոլիմորֆոնուկլեար նեյտրոֆիլների ցիտոպլազմիկ անտիգենների, հիմնականում պրոտեինազ-3 (PR3) և միելոպերօքսիդազի (MPO) դեմ: Անուղղակի իմունֆլյորեսցենտային թեստ անցկացնելիս տարբերակում են ցիտոպլազմային (C-ANCA) և պերինուկլեար հակամարմինները (P-ANCA): SSF-ում ամենաբնորոշը հակամիելոպերօքսիդազային ակտիվությամբ պերինուկլեար հակամարմինների (P-ANCA) հայտնաբերումն է, ցիտոպլազմային հակամարմինները (C-ANCA) ավելի քիչ են հայտնաբերվում: Վեգեների գրանուլոմատոզով հիվանդների մոտ ավելի հաճախ հայտնաբերվում են հակապրոտեզերային սպեցիֆիկությամբ (PR3) հակամարմինների բարձրացված տիտրեր. միկրոսկոպիկ պոլիանգիիտով հաճախ հայտնաբերվում են պերինուկլեար հակամարմինների (P-ANCA) ավելացված կոնցենտրացիաներ. դրանք չեն հայտնաբերվում նոդոզային պոլիարտերիտով հիվանդների մոտ: Շճաբանական ախտորոշումը մեծ նշանակություն է տրվում ոչ միայն առանձնացման ժամանակ կլինիկական ձևերհամակարգային վասկուլիտ, այլ նաև թերապիայի արդյունավետությունը գնահատելու համար:

Մյուսներից լաբորատոր թեստերԿարևորվում է էրիթրոցիտների նստվածքային ռեակցիայի ուսումնասիրությունը, որն արագանում է այս կատեգորիայի հիվանդների մոտ, ինչը հիպերէոզինոֆիլիայի և իմունոգոլոբուլին E-ի մակարդակի բարձրացման հետ միասին ունի ախտորոշիչ նշանակություն։ Անեմիա հազվադեպ է հայտնաբերվում, կարող են հայտնաբերվել իմունային բարդույթներ և ռևմատոիդ գործոն:

ՍՍՍ-ի լաբորատոր ախտորոշման մեջ հիմնարար նշանակություն ունի հիպերէոզինոֆիլիայի փաստի հաստատումը, ընդհանուր IgE-ի և հակամիելոպերօքսիդազային ակտիվությամբ պերինուկլեար հակամարմինների մակարդակի բարձրացումը (P-ANCA):

Ախտորոշում

Lanham et al. զարգացած SChS-ի ախտորոշիչ չափանիշներ, որոնք ներառում են բրոնխային ասթմա, հիպերէոզինոֆիլիա > 10% և վասկուլիտի համակարգային դրսևորումներ, երբ երկու կամ ավելի օրգաններ արտաթոքային ներգրավված են պաթոլոգիական գործընթացում։ Այս չափանիշները վերջին տարիներին լրացվել են ANCA հակամարմինների դրական թեստերով: Այնուամենայնիվ, ախտորոշումը, չնայած սինդրոմի ակնհայտ պարզությանը, մնում է դժվար: Churg & Strauss-ը տրամադրել է գլյուկոկորտիկոստերոիդային թերապիա չունեցող հիվանդների դիտարկումները, ինչը նրանց թույլ է տվել նկարագրել հիվանդության բնական ընթացքը, երբ դրա կլինիկական դրսևորումները չեն փոփոխվել հորմոնալ թերապիայի միջոցով: Ժամանակակից կլինիկական պրակտիկայում բրոնխային ասթմայով հիվանդները ստանում են ինհալացիոն կորտիկոստերոիդներ արդեն հիվանդության վաղ փուլերում, իսկ ծանր հիվանդության դեպքում այս թերապիային ավելացվում են համակարգային հորմոնալ դեղամիջոցներ։ Հիվանդների կառավարման նման մարտավարությունը էական ազդեցություն ունի ՈՒԳԸ-ի դրսևորումների վրա։ Այս իրավիճակում Հատուկ ուշադրությունպետք է տրվի ծանր բրոնխային ասթմա ունեցող հիվանդներին՝ իր հաճախակի ռեցիդիվներով և հիվանդության անկայուն ընթացքով: Գլյուկոկորտիկոստերոիդների հեռացման համախտանիշը կարող է հրահրել հիվանդության վերափոխումը վասկուլիտի համակարգային դրսևորումների փուլ և արդյունավետության անկում հորմոնալ թերապիադրանց նկատմամբ դիմադրության զարգացման արդյունքում։ Կլինիկական պրակտիկայում նկարագրվել են վասկուլիտի համակցված ձևեր, ինչը նույնպես բարդացնում է ՍՍՀ ախտորոշումը։ Այսպիսով, դիֆերենցիալ ախտորոշումը դժվար է այլ էթոլոգիայի հիպերէոզինոֆիլիա ունեցող հիվանդների մոտ:

SES-ի պատճառական գործոնները

Բնականաբար, հարց է առաջանում SES-ի զարգացմանը տանող պատճառահետևանքային գործոնների մասին։ Շատ ուշադրությունմիշտ կենտրոնացած է նախորդ վարակիչ հիվանդությունների և առաջնային համակարգային վասկուլիտի զարգացման միջև կապի վրա: Վարակիչ վարկածի հեղինակները ելնում են այն փաստից, որ վիրուսներն ու բակտերիաները կարող են նպաստել էնդոթելիային բջիջների վնասմանը, իմունային համալիրների արտադրության ավելացմանը և սոսնձման մոլեկուլների արտադրության համար պատասխանատու ցիտոկինային գեների արտահայտմանը: Աուտոանտիգենների ուժեղացման գործընթացը, ինչպիսին է պրոտեինազ-3-ը (PR3) կապված է բակտերիալ անտիգենների հետ: Այսպիսով, ANCA դասի հակամարմինների հայտնվելը կապված է աուտոիմուն գործընթացի հետ:

Վասկուլիտի առաջացման վիրուսային տեսությունը միշտ մնացել է ուշադրության կենտրոնում: Վասկուլիտը հաճախ կապված է կայուն հեպատիտ B և C վիրուսների, ինչպես նաև 1-ին տիպի իմունային անբավարարության վիրուսի հետ: SSF-ում հաճախ հայտնաբերվում են հակամարմիններ հեպատիտ B վիրուսի նկատմամբ, բայց դժվար է դատել պատճառահետևանքային կապի մասին. ավելի շատ հակված են կարծելու, որ դրանք ինքնուրույն պաթոլոգիական գործընթացներ են։

Ամենատարածված հայեցակարգը հիմնված է այն փաստի վրա, որ հաստատվել է ANCA դասի հակամարմինների արտադրության ավելացում: Ավտոհակամարմինների այս խումբն ուղղված է տարբեր ցիտոպլազմային անտիգենների դեմ։ Նեյտրոֆիլների ցիտոպլազմայում հայտնաբերվել են հետևյալ միացությունները՝ միելոպերօքսիդազ, էլաստազ, կաթեպսին G, լիզոսոմներ, լակտոֆերին, դեֆենսիններ, ազուրոսիդին և այլ միացություններ։ Այնուամենայնիվ, ախտորոշիչ արժեք ունեն միայն հակամարմինները նեյտրոֆիլների ցիտոպլազմայի (C-ANCA), պերինուկլեար հակամարմինների (P-ANCA) և միելոպերօքսիդազի և պրոտեինազ-3 յուրահատկությամբ հակամարմինները: Դրանք կապված են նեյտրոֆիլային թաղանթների թափանցելիության բարձրացման հետ և համարվում են վասկուլիտի կենսաբանական մարկերներ։ Դրանց ձևավորման մեխանիզմը դեռևս վատ է հասկացված: Կապ կա սոսնձման մոլեկուլների ձևավորման, էնդոթելային բջիջների վնասման, մի կողմից, և հականեյտրոֆիլային հակամարմինների (ANCA) ձևավորման ավելացման միջև: Մշակվել է փորձարարական մոդել, որը վերարտադրում է ANCA-ի ավելացված սինթեզը: Սիլիկոն պարունակող միացությունները, երբ ներմուծվում են կենդանիների օրգանիզմ, խթանում են հականեյտրոֆիլային հակամարմինների առաջացումը։ Ենթադրվում է, որ այս գործընթացը միջնորդվում է նեյտրոֆիլների բորբոքային ակտիվության միջոցով։ Մեծ դեր է խաղում գենետիկ նախատրամադրվածությունարյան անոթների բորբոքային ռեակցիաների ձևավորմանը, որոնք տեղի են ունենում հականեյտրոֆիլային հակամարմինների մասնակցությամբ: Այսպիսով, պարզվել է, որ տրիպսինի ինհիբիտորի պակասի դեպքում առաջանում է ANCA-ի ձևավորում՝ պրոտեինազ-3-ի յուրահատկությամբ:

Ալերգիկ ռեակցիաների միտումն այն ընտանիքներում, որտեղ կան համակարգային վասկուլիտով հիվանդներ, նույնպես հաստատում է այս տեսակի ժառանգական նախատրամադրվածության դերը: պաթոլոգիական պայմաններ. SChS-ի զարգացումը նկատվել է այն բանից հետո, երբ հատուկ իմունոթերապիակամ պատվաստում (Guillevin et al.): Ենթադրվում է, որ զարգացումը անբարենպաստ ռեակցիաներառաջացել է ալերգենների կամ բակտերիալ անտիգենների կողմից հակագենային գրգռման արդյունքում իմմունային համակարգբրոնխային ասթմայով հիվանդների մոտ.

Հատուկ ուշադրության է արժանի SES-ի նկարագրությունը բրոնխիալ ասթմայով հիվանդների մոտ, ովքեր բուժվել են զաֆիրլուկաստով: Բրոնխիալ ասթմայի բուժման համար վերջերս սկսել են օգտագործվել լեյկոտրիենային ընկալիչների ինհիբիտորները (զաֆիրլուկաստ): Ամերիկյան Pharmacopoeia-ն հաղորդում է ութ հիվանդների, ովքեր զարգացրել են CSS զաֆիրլուկաստ ստանալուց հետո (1999 թ.): Այնուամենայնիվ, վասկուլիտի բնույթը մնաց անհասկանալի, քանի որ այս դեղամիջոցն ընդունող հիվանդներն ունեցել են ծանր բրոնխային ասթմա: Հետևաբար, բնականաբար հարց էր ծագում, թե արդյոք այդ հիվանդները ի սկզբանե տառապում էին վասկուլիտով, որն արտահայտվում էր համակարգային գլյուկոկորտիկոստերոիդների պահպանման դոզան նվազեցնելու ժամանակ: IN ՎերջերսԵղել են առանձին հաղորդումներ, որ համակարգային վասկուլիտի ախտանիշները նույնպես զարգանում են այս դասի մեկ այլ դեղամիջոց (մոնթելուկաստ) ընդունելուց հետո: Ներկայումս բժիշկներին խորհուրդ չի տրվում նշանակել այդ դեղերի բարձր չափաբաժիններ ծանր ասթմայի դեպքում, հատկապես՝ կլինիկական դեպքերերբ կա SES-ի կասկած: Բրոնխիալ ասթմայով հիվանդների դեպքերի պատմությունը վերլուծելիս՝ զաֆիրլուկաստի ընդունման հետ կապված անբարենպաստ ռեակցիաների զարգացմամբ, ուշադրություն հրավիրվեց այն փաստի վրա, որ նրանցից շատերը ցույց են տվել ընդլայնված կարդիոմիոպաթիայի նշաններ:

SChS-ի բուժում և կանխատեսում

SSS-ի կանխատեսումը կարող է անբարենպաստ լինել, եթե հիվանդները չստանան համապատասխան բուժում: Առաջին հերթին, եթե ժամանակին չի նշանակվում թերապիա համակարգային գլյուկոկորտիկոստերոիդներով, որոնք օգնում են արագ և արդյունավետ: Սկզբնական դոզան բավականին մեծ է և կազմում է 1 մգ/կգ prednisone օրական, հետագայում (թերապիայի մեկնարկից մեկ ամիս) այն արագորեն կրճատվում է: Գլյուկոկորտիկոստերոիդային թերապիայի կուրսը նախատեսված է 9-12 ամիս։

Խորհուրդ է տրվում ուշադիր վերահսկել հիվանդների կլինիկական վիճակը՝ ելնելով այն փաստից, որ ՍՍՍ-ը համակարգային վասկուլիտ է: Բժշկի ուշադրությունը պետք է կենտրոնացվի հիվանդության բոլոր հնարավոր դրսևորումների վրա՝ կենտրոնական և ծայրամասային նյարդային համակարգ, վերին և ստորին շնչուղիներ, սրտանոթային համակարգ, աղեստամոքսային տրակտ, միզասեռական տրակտ, տեսողություն և այլն: Կատարվում են ծայրամասային արյան կրկնվող ուսումնասիրություններ և վերահսկվում էոզինոֆիլների մակարդակը և էրիթրոցիտների նստվածքի արագությունը: Չկան հստակ առաջարկություններ ANCA մակարդակների դինամիկ մոնիտորինգի վերաբերյալ, որոնք այդքան մեծ նշանակություն ունեն վասկուլիտի սկզբնական ախտորոշման համար: Կայուն կլինիկական ռեմիսիան և դրական լաբորատոր պարամետրերը թույլ են տալիս անցնել գլյուկոկորտիկոստերոիդների փոփոխվող ռեժիմի: Այնուամենայնիվ, կլինիկական պրակտիկայում կան հիվանդներ, որոնք զարգացնում են դիմադրողականություն կորտիկոստերոիդային թերապիայի նկատմամբ, ինչը, ի վերջո, հանգեցնում է հիվանդության սրացման:

Հակաբորբոքային թերապիայի օպտիմիզացումը կարող է հասնել գլյուկոկորտիկոստերոիդների և ցիկլոֆոսֆամիդի համակցված ընդունում . Վերջինս նշանակվում է օրական 2 մգ մեկ կգ մարմնի քաշի չափով։ Թերապիան տևում է մեկ տարի; Ցիկլոֆոսֆամիդի դոզան պետք է ճշգրտվի՝ կախված երիկամների ֆունկցիայից և սպիտակ արյան հաշվարկից:

ՍԵՍ-ի ծանր սրացումների դեպքում խորհուրդ է տրվում իրականացնել պլազմաֆերեզ ; դրա օգտագործումը կապված է նվազման հետ կողմնակի ազդեցությունորոնք զարգանում են գլյուկոկորտիկոստերոիդների և ցիկլոֆոսֆամիդի բարձր չափաբաժինների արդյունքում։ Առաջնային համակարգային վասկուլիտի կյանքին սպառնացող սրացումների դեպքում. զարկերակային թերապիա մեթիլպրեդնիզոլոնով (15 մգ/կգ ներերակային մեկ ժամվա ընթացքում 3-6 օրվա ընթացքում): Որոշ հեղինակներ հաջողությամբ օգտագործել են մեթիլպրեդնիզոլոնի և ցիկլոֆոսֆամիդի համակցությունը զարկերակային թերապիայի տեսքով (Cottin, Cordier):

SES-ի ընթացքի և արդյունքի կանխատեսող գործոնը օրգանների բազմակի վնասումն է. Կանխատեսումը հատկապես անբարենպաստ է, երբ գործընթացում ներգրավված է սրտի և երիկամների համակարգային վասկուլիտ: Այսպիսով, Guillevin et al. Անբարենպաստ կանխատեսումը ներառում է այն հիվանդները, որոնց օրական պրոտեինուրիան գերազանցում է օրական 1 գ-ը և շիճուկի կրեատինինը ավելի քան 140 մկմոլ/լ: Կանխատեսելի անբարենպաստ գործոնները ներառում են կենտրոնական նյարդային համակարգի և ստամոքս-աղիքային տրակտի վնասը: Այնուամենայնիվ, պետք է ընդգծել, որ ՍՍՍ-ի ընթացքի և արդյունքի կանխատեսումը զգալիորեն բարելավվել է, երբ այս կատեգորիայի հիվանդները կառավարվում են գլյուկոկորտիկոստերոիդներով և ցիկլոֆոսֆամիդով համակցված թերապիայով: Առաջնային համակարգային վասկուլիտի ժամանակակից կառավարման հիմնական սկզբունքը մնում է հիվանդության վաղ ախտորոշման և վարակիչ և իատրոգեն բարդությունների կանխարգելման սկզբունքը: Մեծ մասը վտանգավոր բարդությունթոքաբորբի զարգացումն է, որի էթոլոգիական գործոնն առավել հաճախ է Pneumocystis carini. Հիվանդները, ովքեր միացված են համակցված թերապիագլյուկոկորտիկոստերոիդներ և ցիկլոֆոսֆամիդ, թոքաբորբի կանխարգելման համար խորհուրդ է տրվում շաբաթական երեք անգամ օրական ընդունել 960 մգ տրիմետոպրիմ/սուլֆամետոքսազոլ:

ANCA-ի հետ կապված այլ վասկուլիտ

ՍՍՍ-ով հիվանդների բուժման թերապևտիկ մոտեցումները շատ չեն տարբերվում Վեգեների գրանուլոմատոզով և մանրադիտակային պոլիանգիիտով հիվանդներից: Այնուամենայնիվ, առաջնային համակարգային վասկուլիտի այս ձևերից յուրաքանչյուրի կլինիկական պատկերն ունի մի շարք առանձնահատկություններ.

Այսպիսով, Վեգեների գրանուլոմատոզովԱռաջատար նշաններից մեկը ԼՕՌ օրգանների վնասումն է։ Վասկուլիտի այս ձևի համար բնորոշ է «թամբային քթի» զարգացումը, որն առաջանում է քթի աճառային մասում տեղայնացված նեկրոտիկ գործընթացի պատճառով: Գրանուլոմաները հայտնաբերվում են թոքերի հյուսվածքում հիվանդների ավելի քան 85%-ի մոտ: Պետք է ընդգծել, որ դրանց տեղայնացումը կարող է շատ բազմազան լինել։ Այնուամենայնիվ, Վեգեների գրանուլոմատոզով, նույնիսկ այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն թոքերի վնասման նշաններ, բրոնխային ասթմա չի առաջանում, ինչը կարող է ծառայել որպես կարևոր դիֆերենցիալ ախտորոշիչ հատկություն, որը տարբերում է Վեգեների գրանուլոմատոզը SChS-ից: Սերոլոգիական ախտորոշումը մեծ նշանակություն ունի Վեգեների գրանուլոմատոզի ախտորոշման համար։ ANCA հակամարմինների դրական թեստերը (հատկապես C - ANCA / PR3 - ANCA կամ P - ANCA / MPO - ANCA) ցույց են տալիս հիվանդության բարդ ընթացքը, երբ արտահայտված են նեկրոտացնող վասկուլիտի դրսևորումները և բազմաթիվ օրգաններ ներգրավված են պաթոլոգիական գործընթացում:

ANCA հակամարմինների հետ կապված առաջնային համակարգային վասկուլիտի երրորդ ձևն է մանրադիտակային պոլիանգիիտ. Նրա տարբերությունը

Լիցքավորման համախտանիշ- բնածին հիվանդություն, որը բնութագրվում է բնածին պաթոլոգիաներզարգացում տարբեր օրգաններ. Զարգանում է կամ արդյունքում գենետիկ մուտացիա(CHD7 գենի մուտացիա), կամ արտաքին գործոնների ազդեցության տակ։

Դուք շփոթում եք լիցքավորման սինդրոմը և լիցք-Ստրաուսի համախտանիշը։

հապավումը CHARGE

• C-coloboma (coloboma);
• H - լսված արատ (սրտի պաթոլոգիա);
• A-atresia choanae (choanal atresia);
• R- հետամնաց աճ և զարգացում;
• G - սեռական օրգանների անոմալիա - սեռական օրգանների պաթոլոգիա;
• E - ականջի անոմալիա - ականջի պաթոլոգիա;

Դասակարգման չափանիշներ

Սրանք 6 հիմնական դրսևորումներ են՝ ասթմա, էոզինոֆիլիա >10%, մոնո կամ պոլինևրոպաթիա, թոքային ցնդող ինֆիլտրատներ, սինուսիտ, արտաանոթային հյուսվածքի էոզինոֆիլիա (Ռևմատոլոգիայի ամերիկյան քոլեջ, 1990 թ.): Եթե ​​հիվանդը դրսևորում է այս վեց նշաններից չորսը, ապա ախտորոշիչ զգայունությունը գերազանցում է 85%-ը, իսկ սպեցիֆիկությունը՝ 99,7%: Կենտրոնական տեղը զբաղեցնում է բրոնխիալ ասթման, որը թույլ է տալիս բժշկին նավարկելու համակարգային վասկուլիտի այլ դրսևորումների շարքում։

Մորֆոլոգիա

Թոքերի հյուսվածքի պաթոլոգիական փոփոխությունները բավականաչափ ուսումնասիրված չեն:

Քոթին և Կորդյեր

տրամադրել սահմանափակ տվյալներ թոքային պարենխիմում պաթոլոգիական փոփոխությունների վերաբերյալ: Այս փոփոխությունները համատարած են և փոփոխական. դրանցից առավել ցայտուն են նեկրոտիկ փոփոխությունները և խոռոչների առաջացումը։ Շատ անոթներում հայտնաբերվում են արյան մակարդուկներ և արյունահոսության տարածքներ, հետագա փուլերում՝ սպիական կապի հյուսվածքի աճ։ SSF-ի հյուսվածաբանական փոփոխությունները բնութագրվում են նեկրոզացնող գրանուլոմայի, փոքր և միջին անոթների վասկուլիտի, ինչպես նաև էոզինոֆիլ թոքաբորբի զարգացմամբ: Այն հիվանդների մոտ, ովքեր չեն բուժվել ստերոիդային դեղամիջոցներով, հայտնաբերվում են լայնածավալ էոզինոֆիլային ինֆիլտրատներ, որոնք հիմնականում ինտերստիցիալ և պերիվասկուլյար են:

Նեկրոտիկ բորբոքային գրանուլոման տեղաբաշխվում է արտաանոթային ճանապարհով, անոթները հազվադեպ են ներգրավված այս պաթոլոգիական գործընթացում: Գրանուլոմային բնորոշ է նեկրոտիկ գոտու տեսքը, որը շրջապատված է էպիթելային հիստոցիտներով։ Այս տեսակի գրանուլոմային բնորոշ է էոզինոֆիլների և Շարկոտ-Լեյդենի բյուրեղների զգալի պարունակությունը: Խայտաբղետ մորֆոլոգիական պատկերում նկատվում են նաև սարկոիդային գրանուլոմաներ։ SSF-ում առաջնային համակարգային վասկուլիտի մեկ այլ որոշիչ նշան արյան անոթների պատերի մորֆոլոգիական փոփոխություններն են: Գործընթացում ներգրավված են փոքր զարկերակներ և երակներ, անոթների պատերը ներթափանցված են բջիջներով, էոզինոֆիլների և հսկա բջիջների տեսքը դիֆերենցիալ ախտորոշիչ նշանակություն ունի։ Բորբոքային ռեակցիան գտնվում է իր զարգացման տարբեր փուլերում, հետևաբար, ի լրումն սուր փուլային ռեակցիաների, դրանց արդյունքները նկատվում են անոթների և թոքերի հյուսվածքի ցիկատրիկ սկլերոտիկ փոփոխությունների տեսքով: Մորֆոլոգիական պատկերը լրացվում է բրոնխների և բրոնխիոլների փոփոխություններով, որոնք բնորոշ են բրոնխիալ ասթմային։ Բրոնխի պատը ներծծված է էոզինոֆիլներով, լորձաթաղանթը այտուցված է, հարթ մկանները գտնվում են հիպերտրոֆիայի վիճակում, ակնհայտ է գավաթաբջջային մետապլազիա, նկուղային թաղանթը զգալիորեն խտացել է, իսկ տերմինալ շնչուղիների լույսում առաջանում են լորձաթաղանթներ։ Թոքերի ինտերստիցիալ հյուսվածքը, ինչպես նաև միջալվեոլային տարածությունը, ներթափանցված են լիմֆոցիտներով, պլազմային բջիջներով և հիստոցիտներով: Մորֆոլոգիական պատկերը լրացվում է բրոնխների և բրոնխիոլների փոփոխություններով, որոնք բնորոշ են բրոնխիալ ասթմային։ Բրոնխի պատը ներծծված է էոզինոֆիլներով, լորձաթաղանթը այտուցված է, հարթ մկանները գտնվում են հիպերտրոֆիայի վիճակում, ակնհայտ է գավաթաբջջային մետապլազիա, նկուղային թաղանթը զգալիորեն խտացել է, իսկ տերմինալ շնչուղիների լույսում առաջանում են լորձաթաղանթներ։ Թոքերի ինտերստիցիալ հյուսվածքը, ինչպես նաև միջալվեոլային տարածությունը, ներթափանցված են լիմֆոցիտներով, պլազմային բջիջներով և հիստոցիտներով: Տրանսբրոնխային բիոպսիան սովորաբար բավականաչափ նյութ է տալիս հյուսվածաբանական հետազոտության համար, և միայն հազվադեպ դեպքերում է առաջարկվում թոքերի բաց բիոպսիա: Վասկուլիտի բնորոշ մորֆոլոգիական առանձնահատկություններն են էոզինոֆիլների ընդգծված ներթափանցումը փոքր անոթների պատերին: Առաջնային համակարգային վասկուլիտի կարևոր նշան է նեկրոտացնող գրանուլոմայի հայտնաբերումը: Այս փոփոխությունները կարելի է հայտնաբերել՝ հետազոտելով մաշկը և ենթամաշկային հյուսվածքը։

Դիֆերենցիալ ախտորոշում

SChS-ն իրականացվում է Վեգեների գրանուլոմատոզով, հիպերէոզինոֆիլային համախտանիշով, նոդոզայի պոլիարտերիտով, միկրոսկոպիկ պոլիանգիիտով; դա որևէ դժվարություն չի ներկայացնում, եթե հիմք ընդունենք առաջնային համակարգային վասկուլիտի կլինիկական դրսևորումները։ Այնուամենայնիվ, մորֆոլոգիական տարբերությունը որոշակի դժվարություններ է ներկայացնում նմանատիպ դրսեւորումներով վասկուլիտը տարբերելու համար: Առավելագույն ախտորոշիչ նշանակություն ունեն նեկրոտացնող վասկուլիտը, էոզինոֆիլային թոքաբորբը և արտաանոթային գրանուլոմատոզը, որոնք ախտորոշիչ են ՍՍՍ-ի համար: Այսպիսով, Վեգեների գրանուլոմատոզով, էոզինոֆիլների ինտենսիվ ինֆիլտրացիան չի առաջանում, մինչդեռ ասեպտիկ նեկրոտիկ խոռոչի ձևավորումը ավելի բնորոշ է դրա վաղ փուլերին, իսկ SSF-ով դա հնարավոր է միայն հիվանդության առաջադեմ փուլերում: Էքստրաանոթային գրանուլոմա չի առաջանում հանգույցային պոլիարտերիտի դեպքում, և թոքերի ախտահարումը այս վասկուլիտի հիմնական դրսևորումը չէ: Քրոնիկ էոզինոֆիլային թոքաբորբի և ՍՍՍ-ի միջև դիֆերենցիալ ախտորոշումն ավելի դժվար է, քանի որ էոզինոֆիլների կողմից թոքերի ներթափանցումը մորֆոլոգիապես շատ նման է: Խնդիրը բարդանում է նաև նրանով, որ քրոնիկ էոզինոֆիլային թոքաբորբի ժամանակ կարող են հայտնաբերվել միջին ծանրության վասկուլիտի դրսևորումներ։ Այնուամենայնիվ, նեկրոտացնող գրանուլոմատոզը տեղի է ունենում միայն SSF- ում:

Կլինիկական պատկեր

նկարագրեց ՈՒԳԸ-ի կլինիկական ընթացքի երեք փուլերը. Հիվանդության բնական պատմության վրա կարող են ազդել բազմաթիվ գործոններ, հատկապես դեղորայքային թերապիա:

Առաջին փուլ.Տիպիկ դեպքերում հիվանդությունը սկսվում է ալերգիկ ռինիտի դրսևորումներով, որը հաճախ բարդանում է քթի լորձաթաղանթի պոլիպոզային աճով և սինուսիտի և բրոնխիալ ասթմայի ավելացմամբ։ Հիվանդության առաջին փուլը կարող է տեւել մի քանի տարի, իսկ հիմնական կլինիկական սինդրոմը բրոնխիալ ասթման է։
Երկրորդ փուլբնութագրվում է ծայրամասային արյան մեջ էոզինոֆիլների պարունակության ավելացմամբ և դրանց ընդգծված արտագաղթով դեպի հյուսվածքներ: Այս փուլում ձևավորվում է թոքերի և աղեստամոքսային տրակտի քրոնիկ էոզինոֆիլային ինֆիլտրացիա։
Երրորդ փուլՀիվանդությունը բնութագրվում է բրոնխային ասթմայի հաճախակի և ծանր նոպաներով և համակարգային վասկուլիտի նշանների ի հայտ գալով։ Բրոնխիալ ասթմայի և վասկուլիտի ախտանիշների առաջացման միջև ընկած ժամանակահատվածը միջինում երեք տարի է (գրականության մեջ նկարագրված է մի դեպք, երբ այն եղել է 50 տարի): Ենթադրվում է, որ որքան կարճ է այս ընդմիջումը, այնքան ավելի անբարենպաստ է կանխատեսումը SES-ի ընթացքի համար: Հիվանդությունը կարող է դրսևորվել ցանկացած տարիքում, բայց ավելի հաճախ համակարգային վասկուլիտի նշանները հայտնվում են կյանքի չորրորդ կամ հինգերորդ տասնամյակում: Կանայք երեք անգամ ավելի հաճախ են հիվանդանում, քան տղամարդիկ։ Համաճարակաբանական ուսումնասիրությունների համաձայն, կլինիկական պրակտիկայում Վեգեների գրանուլոմատոզով հիվանդներն ավելի հաճախ են հանդիպում, քան ՍՍՍ-ով հիվանդները:

- փոքր և միջին անոթների (մազանոթներ, վենուլներ, արտերիոլներ) բորբոքային-ալերգիկ վնաս, որը տեղի է ունենում նեկրոտացնող էոզինոֆիլային գրանուլոմաների ձևավորմամբ: Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշին բնորոշ է հիպերէոզինոֆիլիան, բրոնխոթոքային համակարգի, սրտի, ստամոքս-աղիքային տրակտի, կենտրոնական և ծայրամասային նյարդային համակարգի, մաշկի և հոդերի վնասումը: Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշի ախտորոշումը հիմնված է պատմության, կլինիկական պատկերի վրա, լաբորատոր հետազոտություն, կրծքավանդակի ռադիոգրաֆիա, թոքերի բիոպսիա։ Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշի առաջնային բուժումը համակարգային գլյուկոկորտիկոստերոիդների և ցիտոստատիկների ընդունումն է:

Ընդհանուր տեղեկություն

Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշը համակարգային վասկուլիտի տեսակ է միջին և փոքր անոթների գրանուլոմատոզ բորբոքումով և հիմնականում ախտահարում է շնչառական ուղիները: Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշը վերաբերում է բազմահամակարգային խանգարումներին, որոնք առավել հաճախ ազդում են արյան հարուստ մատակարարմամբ օրգանների վրա՝ մաշկը, թոքերը, սիրտը, նյարդային համակարգը, ստամոքս-աղիքային տրակտը, երիկամները: Churg-Strauss-ի համախտանիշը շատ առումներով հիշեցնում է periarteritis nodosa, բայց ի տարբերություն այն ազդում է ոչ միայն փոքր և միջին զարկերակների, այլև մազանոթների, երակների և երակների վրա. բնութագրվում է էոզինոֆիլիայով և գրանուլոմատոզ բորբոքումով, որը հիմնականում ազդում է թոքերի վրա: Ռևմատոլոգիայում հազվադեպ է Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշը, տարեկան հիվանդացությունը 0,42 դեպք է 100 հազար բնակչին։ Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշը ազդում է 15-ից 70 տարեկան մարդկանց վրա, միջին տարիքըհիվանդները 40-50 տարեկան են; Կանանց մոտ հիվանդությունը որոշ չափով ավելի հաճախ է հայտնաբերվում, քան տղամարդկանց մոտ:

Պատճառները

Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշի պատճառներն անհայտ են։ Պաթոգենեզը կապված է իմունային բորբոքման, պրոլիֆերատիվ-դեստրուկտիվ փոփոխությունների և անոթային պատի թափանցելիության բարձրացման, թրոմբի ձևավորման, արյունահոսության և անոթային վնասվածքի տարածքում իշեմիայի հետ: Կարևոր դերՉուրգ-Ստրաուսի համախտանիշի զարգացման մեջ դեր է խաղում հականեյտրոֆիլ ցիտոպլազմիկ հակամարմինների (ANCA) բարձրացված տիտրը, որոնց հակագենային թիրախները նեյտրոֆիլ ֆերմենտներն են (հիմնականում պրոտեինազ-3 և միելոպերօքսիդազ): ANCA-ն առաջացնում է վաղաժամ դեգրանուլյացիա և ակտիվացված գրանուլոցիտների տրանսենդոթելային միգրացիայի խախտում: Անոթային փոփոխությունները հանգեցնում են բազմաթիվ էոզինոֆիլային ինֆիլտրատների առաջացմանը հյուսվածքներում և օրգաններում՝ նեկրոտացնող բորբոքային գրանուլոմաների ձևավորմամբ։

Թոքերի վնասումն առաջին պլան է մղվում Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշով։ Հյուսվածքաբանական հետազոտության արդյունքում հայտնաբերվում են ինտերստիցիալ և պերիվասկուլյար էոզինոֆիլային ինֆիլտրատներ թոքային մազանոթների, բրոնխների, բրոնխիոլների և ալվեոլների, պերիվազալ և պերիլիմֆատիկ հյուսվածքների պատերում: Ինֆիլտրատները ունեն տարբեր ձևեր, որոնք սովորաբար տեղայնացված են մի քանիսի մեջ թոքերի հատվածներ, բայց կարող է տարածվել ամբողջ թոքային բլթի վրա։ Բացի սուր փուլի բորբոքային ռեակցիաներից, նշվում են արյան անոթների և թոքերի հյուսվածքի ցիկատրիկ սկլերոտիկ փոփոխություններ:

Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշի զարգացումը կարող է պայմանավորված լինել վիրուսով կամ բակտերիալ վարակ(օրինակ՝ հեպատիտ B, քթանցքի ստաֆիլոկոկային վնասվածքներ), պատվաստում, մարմնի զգայունացում (ալերգիկ հիվանդություններ, թմրամիջոցների անհանդուրժողականություն), սթրես, սառեցում, ինսոլացիա, հղիություն և ծննդաբերություն:

Ախտանիշներ

Իր զարգացման ընթացքում Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշն անցնում է երեք փուլով.

Պրոդրոմալ փուլկարող է տևել մի քանի տարի: Իր բնորոշ ընթացքի մեջ Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշը սկսվում է շնչառական ուղիների վնասմամբ: Ի հայտ են գալիս ալերգիկ ռինիտ, քթի խցանման ախտանիշներ, քթի լորձաթաղանթի պոլիպոզ գոյացումներ, կրկնվող սինուսիտ, ասթմատիկ բաղադրիչով երկարատև բրոնխիտ, բրոնխիալ ասթմա։

Երկրորդ փուլՉուրգ-Ստրաուսի համախտանիշը բնութագրվում է ծայրամասային արյան և հյուսվածքներում էոզինոֆիլների մակարդակի բարձրացմամբ. դրսևորվում է բրոնխային ասթմայի ծանր ձևերով՝ հազի և արտաշնչման շնչահեղձության, հեմոպտիզի ծանր նոպաներով։ Բրոնխոսպազմի հարձակումները ուղեկցվում են ծանր թուլություն, երկարատև ջերմություն, միալգիա, քաշի կորուստ։ Թոքերի քրոնիկ էոզինոֆիլային ինֆիլտրացիան կարող է հանգեցնել բրոնխեեկտազի, էոզինոֆիլային թոքաբորբի և էոզինոֆիլային պլերիտի զարգացման: Երբ պլեվրալ արտահոսքՇնչառության ժամանակ կրծքավանդակում ցավ կա, շնչահեղձության ավելացում։

Երրորդ փուլՉուրգ-Ստրաուսի համախտանիշը բնութագրվում է բազմաթիվ օրգանների վնասվածությամբ համակարգային վասկուլիտի նշանների զարգացմամբ և գերակայությամբ: Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշի ընդհանրացումով բրոնխիալ ասթմայի սրությունը նվազում է։ Բրոնխիալ ասթմայի և վասկուլիտի ախտանիշների առաջացման միջև ընկած ժամանակահատվածը միջինում 2-3 տարի է (որքան կարճ է ընդմիջումը, այնքան վատ է հիվանդության կանխատեսումը): Առկա է բարձր էոզինոֆիլիա (35-85%)։ Արտաքինից սրտանոթային համակարգիսրտամկանի ինֆարկտի, պարիետալ ֆիբրոպլաստիկ Լոֆլերի էնդոկարդիտի հնարավոր զարգացում, միոկարդիտ, կորոնարիտ, նեղացնող պերիկարդիտ, միտրալ և տրիկուսպիդային փականի անբավարարություն: Կորոնար անոթների վնասումը կարող է հանկարծակի մահվան պատճառ դառնալ Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշով հիվանդների մոտ:

Նյարդային համակարգի վնասը բնութագրվում է ծայրամասային նյարդաբանությամբ (մոնոնևրոպաթիա, դիստալ պոլինևրոպաթիա «ձեռնոցների կամ գուլպաների նման»; ռադիկուլոպաթիաներ, օպտիկական նյարդաբանություն), կենտրոնական նյարդային համակարգի պաթոլոգիա (հեմոռագիկ ինսուլտ, էպիլեպտիկ նոպաներ, հուզական խանգարումներ) Ստամոքս-աղիքային տրակտից նշվում է էոզինոֆիլ գաստրոէնտերիտի զարգացումը (որովայնի ցավ, սրտխառնոց, փսխում, փորլուծություն), ավելի քիչ հաճախ՝ արյունահոսություն, ստամոքսի կամ աղիքների պերֆորացիա, պերիտոնիտ, աղիքային խանգարում:

Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշի դեպքում մաշկի պոլիմորֆ ախտահարումները տեղի են ունենում ստորին վերջույթների ցավոտ հեմոռագիկ մանուշակագույնի, ենթամաշկային հանգույցների, էրիթեմայի, եղնջացանի և նեկրոտիկ բշտիկների տեսքով: Պոլիարտրալգիան և ոչ պրոգրեսիվ միգրացիոն արթրիտը տարածված են: Երիկամների վնասումը հազվադեպ է, ունի չարտահայտված բնույթ, առաջանում է հատվածային գլոմերուլոնեֆրիտի տեսքով և չի ուղեկցվում երիկամային քրոնիկ անբավարարությամբ։

Ախտորոշում

Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշով հիվանդները սովորաբար դիմում են առաջնային բուժօգնության տարբեր մասնագետների՝ քիթ-կոկորդ-ականջաբանի, թոքաբանի, ալերգոլոգի, նյարդաբանի, սրտաբանի, գաստրոէնտերոլոգի, իսկ հետագայում հայտնվում են ռևմատոլոգի մոտ: Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշի ախտորոշումը հիմնված է կլինիկական և լաբորատոր տվյալների և գործիքային ուսումնասիրությունների արդյունքների վրա: Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշի ախտորոշիչ չափանիշներն են՝ հիպերէոզինոֆիլիան (լեյկոցիտների ընդհանուր թվի ավելի քան 10%-ը), բրոնխիալ ասթմա, մոնո- կամ պոլինևրոպաթիա, սինուսիտ, էոզինոֆիլ ինֆիլտրատներ թոքերում, արտաանոթային նեկրոտացնող գրանուլոմաներ։ Առնվազն 4 չափանիշների առկայությունը հաստատում է ախտորոշումը 85% դեպքերում։

Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշով, անեմիա, լեյկոցիտոզ, ESR-ի ավելացումև ընդհանուր IgE-ի մակարդակը: Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշի դեպքերի կեսից ավելին բնութագրվում է հակամիելոպերօքսիդազային ակտիվությամբ պերինուկլեար հակամարմինների հայտնաբերմամբ (pANCA):

Կրծքավանդակի օրգանների ռենտգենը Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշի ժամանակ կարող է հայտնաբերել արագ անհետացող, սահմանափակ մթնեցում և կիզակետային ստվերներ թոքերի մեջ և պլևրալ արտահոսքի առկայությունը: Թոքերի բիոպսիան բացահայտում է փոքր անոթների գրանուլոմատոզ բորբոքում, որը ներթափանցում է էոզինոֆիլներ պարունակող պերիվասկուլյար տարածություն: Դիֆերենցիալ ախտորոշում Churg-Strauss համախտանիշը պետք է իրականացվի պոլիարտերիտի հանգույցի, Վեգեների գրանուլոմատոզի, քրոնիկ էոզինոֆիլային թոքաբորբի, իդիոպաթիկ հիպերէոզինոֆիլային համախտանիշի, միկրոսկոպիկ պոլիանգիիտի հետ:

Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշի բուժում

Բուժումը ներառում է համակարգային գլյուկոկորտիկոստերոիդների բարձր չափաբաժինների երկարատև ընդունում: Վիճակի բարելավման հետ դեղերի դոզան կրճատվում է: Սրտանոթային համակարգի, թոքերի և բազմակի մոնոնևրիտի վնասվածքների առկայության դեպքում հնարավոր է օգտագործել զարկերակային թերապիա մեթիլպրեդնիզոլոնով: Եթե ​​գլյուկոկորտիկոստերոիդներն անարդյունավետ են, օգտագործվում են ցիտոստատիկներ (ցիկլոֆոսֆամիդ, ազաթիոպրին, քլորբուտին), որոնք նպաստում են ավելի արագ ռեմիսիայի և նվազեցնում ռեցիդիվների վտանգը, բայց ստեղծում են բարձր ռիսկ: վարակիչ բարդություններ. Նախքան թերապիան սկսելը, բոլորը դեղեր, որի նկատմամբ ցույց է տրվել, որ հիվանդը զգայուն է:

Կանխատեսում

Առանց բուժման, Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշի կանխատեսումը վատ է: Բազմաթիվ օրգանների վնասման դեպքում Չուրգ-Ստրաուսի համախտանիշը արագորեն զարգանում է բարձր ռիսկայինմահը սրտանոթային խանգարումներից. ժամը համարժեք բուժում 5-ամյա գոյատևման մակարդակը կազմում է 60-80%: