Tēmas galvenie jautājumi.

1. Cukura diabēta etioloģija un patoģenēze.

2. Klasifikācija.

3. Diabēta klīnika.

4. diagnostikas metodes.

5. Neatliekamā medicīniskā palīdzība, tostarp evakuācijas posmos.

6. Homeostāzes traucējumu korekcija.

7. Indikācijas un principi ķirurģiska ārstēšana.

Disfāgijas sindroms (apgrūtināta rīšana) ir raksturīgs visām barības vada stenozējošām slimībām, piemēram, sirds spazmām, divertikulām, barības vada cicatricial stenozei un labdabīgiem audzējiem.

Fizioloģijas iezīmes. Barības vada galvenā funkcija ir pārvadāt norītu pārtiku. Tie ir motoro funkciju traucējumi, kurus pavada klīniski simptomi, savukārt absorbcijas un sekrēcijas funkcijas klīniski neizpaužas. Barības vada proksimālajā galā ir regulēšanas mehānisms, kas veic vienvirziena pārtikas pārejas funkciju, izņemot neparastas situācijas. Barības vada posms pārtikas transportēšanā ir reflekss akts. Vagusa nervs veic gan motora, gan inhibējošās funkcijas.

Pārtikas kustība caur barības vadu ir atkarīga no spiediena gradienta. Galvenais faktors, kas izraisa šo spiedienu, ir peristaltiskās kontrakcijas, kas izspiež barības bolus uz leju barības vadā. Tuvojoties kontrakcijas vilnim, atveras barības vada leņķis un barības vada saturs nonāk kuņģī.

Bazālais spiediens, kas pastāv barības vadā, ja nav motoriskās aktivitātes, ir zemāks par atmosfēras spiedienu un svārstās no 4 līdz 6 cm ūdens staba, jo barības vads atrodas krūšu dobumā. Visās pārējās kuņģa-zarnu trakta daļās bazālais spiediens ir pozitīvs un daudz augstāks par atmosfēras spiedienu. Sfinkteri atdala zemo spiedienu barības vadā no spiediena rīklē un kuņģī. Augsta spiediena zonas sfinkteros neļauj gaisam un siekalām iekļūt barības vadā no rīkles un kuņģa satura. Kā tādi šī vārda morfoloģiskajā nozīmē sfinkteri nepastāv, bet ir tikai motoriski funkcionāls mehānisms, kam ir sfinktera raksturs.

Traucēta motora aktivitāte.

Augšējais sfinkteris. Vairākas slimības, tostarp centrālās nervu sistēmas slimības, var izraisīt fagingoesophageal sfinktera darbības traucējumus. Pacienti ar bulbāro poliomielītu, kā arī cerebrovaskulāriem traucējumiem un multiplo sklerozi cieš no disfāgijas. Sfinktera patoloģiska relaksācija ir raksturīga šīm slimībām un rada apgrūtinātu rīšanu.

Visbiežāk to izraisa šādas slimības: muskuļu distrofija, myasthenia gravis, dermatomiozīts. Rīšanas traucējumi rodas arī ar faringoezofageālās divertikulām. Šajā gadījumā tiek traucēta parastā saikne starp rīkles kontrakciju un rīkles un rīkles sfinktera kontrakciju un atslābumu. Šiem pacientiem sfinktera kontrakcija notiek pirms rīkles kontrakcijas beigām.

Apakšējā sfinktera patoloģija.

Barības vada ahalāzija (kardiospazma) ir nezināmas etioloģijas slimība, kurai raksturīgs barības vada peristaltikas trūkums un barības vada apakšējā sfinktera darbības traucējumi, kas, norijot, neatslābst. Ahalāzijas sastopamība svārstās no 5 līdz 10% no visām barības vada slimībām. Lai gan slimības cēlonis nav skaidrs, nav šaubu, ka tās pamatā ir neirogēni traucējumi. Patoloģiskie atklājumi apstiprina šo viedokli.

Daudziem pacientiem ar šo slimību barības vada sieniņā nav Auerbaha pinuma ganglija šūnu. Izmaiņas tiek atklātas jebkurā līmenī krūšu kurvja barības vads. Nav zināms ne tikai ganglija šūnu bojājuma cēlonis, bet arī tas, kādā nervu sistēmas līmenī rodas primārie traucējumi.

Novērojot kardiospazmu gadījumus bērnībā, tika radīta teorija par sirds spazmas iedzimto izcelsmi. Tiek pieņemts, ka iemesls šajos gadījumos ir intramurālā nervu pinuma nepietiekama attīstība.

Pastāv arī psihoneirotiskā teorija, kas savieno kardiospazmu izcelsmi ar neiropsihisku traumu, kas traucē nervu koordināciju. Ahalāzija vienlīdz bieži rodas vīriešiem un sievietēm, un to novēro jebkurā vecumā, bet visbiežāk no 30 līdz 60 gadiem.

Patoloģiskas izmaiņas ir atkarīgas no slimības ilguma un stadijas. IN vēlīnās stadijas barības vads ir paplašināts un izstiepts, sienas ir sabiezētas barības vada muskuļu slāņa asas hipertrofijas dēļ. Iekaisuma izmaiņas tiek novērotas gļotādās un zemgļotādos: pirmkārt, rodas muskuļu šķiedru hipertrofija, kuras pēc tam aizstāj ar saistaudiem. Intramurālajā nervu pinumā tiek konstatētas distrofijas parādības, nervu šūnās - protoplazmas izšķīšana vai krokošanās.

Klīnika. Agrākais un noturīgākais simptoms ir rīšanas akta pārkāpums - disfāgija, kas slimības sākumā ir intermitējoša, pēc tam kļūst arvien nemainīgāka, slimībai progresējot. Tad aiz krūšu kaula parādās sāpes, kas izstaro uz muguru. Disfāgija vispirms rodas, ēdot aukstu, pēc tam siltu ēdienu; bieži vien blīvs ēdiens ir labāks par šķidru pārtiku. Sāpju parādīšanās galvenokārt ir saistīta ar vienlaicīga ezofagīta parādīšanos. Kad ēdiens tiek aizkavēts, aiz krūšu kaula rodas spiedošas sāpes. Regurgitācija tiek novērota ar paplašināšanos un stagnāciju barības vadā, īpaši naktī, kad pacients atpūšas, kā rezultātā viņi ēd paceltā rumpja stāvoklī. Cenšoties palīdzēt ēdienam iekļūt kuņģī, pacienti dzer lielu daudzumu šķidruma (hidrofāgija), norij gaisu (aerofāgija), ēd stāvot, staigā, lec un veido izdomātas formas. Tāpēc viņi, kā likums, izvairās no ēdnīcām un ēd vieni.

B.V. Petrovskis izšķir 4 slimības stadijas:

1. posms. Pacienta stāvoklis ir apmierinošs. Pacienti saskaras ar pārtikas aizturi, ko ir grūti pāriet. Evakuācija no barības vada, kaut arī lēna, ir pilnīga; regurgitācija netiek novērota.

2. posms. Kopā ar smagāku disfāgiju aiz krūšu kaula parādās spiedošas sāpes. Barības vadā tiek novērota pastiprināta peristaltika un antiperistaltika, tiek saglabātas pārtikas masas, un regurgitācija ir nekonsekventa. Barības vada un kardijas diametrs nedaudz sašaurinās.

3. stadijā barības vadā parādās organiskas izmaiņas šķiedru-rētu procesa veidā, tā sienas sabiezē. Pārtika nelielos daudzumos nonāk kuņģī. Barības vadā virs aizsprostojuma uzkrājas liels daudzums barības, regurgitācija ar peristaltikas traucējumiem, ar segmentālām spazmām un antiperistaltiku. Pacientiem ir svara zudums un darba spējas.

4. stadijā ir straujš sirds kanāla sašaurināšanās, augstāk barības vads ir strauji paplašināts un izliekts. Barības vada siena ir atšķaidīta, atoniska un neperistalt. Pārtika saglabājas dienu vai ilgāk, sadalās barības vada lūmenā, izraisot plaisu un čūlu veidošanos, bieži attīstās perizofagīts un mediastinīts. Regurgitācija notiek pat tad, ja rumpis ir noliekts, un attīstās izsīkums.

Ahalāzijai ir raksturīga lēna gaita ar pakāpenisku un ilgstošu pāreju no viena posma uz otru.

Biežākās komplikācijas ir plaušu un iekaisuma slimības, vēža attīstība, asiņošana smaga ezofagīta un perforācijas gadījumā.

Diagnostika. IN dažādi posmi barības vada ahalāzija ir tikai kardijas obstrukcija ar nelielu proksimālās daļas paplašināšanos. Slimībai progresējot, parādās raksturīgas radiogrāfiskas pazīmes. Barības vads ir paplašināts, apakšējā daļā tas ir koniski sašaurināts nelielā attālumā ar knābja formas izplešanos sašaurinātā segmenta vietā. Lai gan kardiospazmas rentgena attēls ir diezgan raksturīgs, tomēr ir nepieciešams to atšķirt no vēža agrīnās slimības stadijās, īpaši cilvēkiem, kas vecāki par 50 gadiem.

Esophagoscopy ir vislielākais ieguvums šajā. Slimības klīnisko izpausmju apstiprināšana ir barības vada motorās funkcijas izpēte. Zems spiediens tiek konstatēts barības vadā ar tā lūmena paplašināšanos un barības vada peristaltikas trūkumu pēc norīšanas. Rīšanas laikā spiediens paaugstinās visā barības vadā. Ahalāzijas gadījumā barības vada sfinkteris rīšanas laikā neatveras. Dažiem pacientiem traucēta peristaltika kļūst par barības vada difūzu spazmu vai atkārtotas spēcīgas spazmas rodas, reaģējot uz rīšanas darbību.

Ārstēšana. Barības vada peristaltikas traucējumus, kas raksturo barības vada ahalāziju, ir grūti ārstēt ar medikamentiem. Slimības simptomu mazināšanu var panākt, izmantojot saudzīgu diētu, spazmolītiskus līdzekļus, vitamīnus, nomierinošos līdzekļus. Tomēr šāda terapija parasti nodrošina tikai īslaicīgu efektu. Kardijas piespiedu paplašināšanu var veikt, izmantojot hidrostatisko, pneimatisko vai mehānisko paplašinātāju. Pārsvarā tiek izmantoti pneimatiskie paplašinātāji, jo tie ir visdrošākie.

Kuņģī rentgena kontrolē tiek ievietota zonde ar balonu galā. Kuņģa lūmenā tas tiek uzpūsts ar gaisu, pēc tam izvilkts, tādējādi paplašinot barības vada lūmenu. Saskaņā ar B.V. Petrovskis, barības vada gļotādas vai sienas plīsumi tiek novēroti, lietojot elastīgo paplašinātāju 1% gadījumu, izmantojot mehānisko - 6%. 80% gadījumu paplašināšana ir veiksmīga un atbrīvo pacientu no sāpīgajiem slimības simptomiem.

Ja dilatācijai nav efekta, tiek izmantota ķirurģiska ārstēšana. Ir ierosinātas daudzas operācijas, tostarp vagotomija, vagolīze, simpatektomija, transgastriska retrogrāda sirds dilatācija un barības vada anastomoze. Mūsdienu ķirurģija balstās uz Hellera priekšlikumu, kurš pirmo reizi veica divpusēju kardiomiotomiju 1913. gadā. Tas sastāv no gareniskās sadalīšanas muskuļu slāņi distālais barības vads caur transpleurālo piekļuvi. Gļotāda, kas izvirzīta caur iegriezumiem, ir pārklāta ar omentuma atloku. Dažreiz pietiek tikai ar priekšējo kardiomiotomiju. Apmēram 90% pacientu pēc šīs operācijas tiek izārstēti. Neapmierinoši rezultāti parasti ir saistīti ar rētu veidošanos ilgtermiņā. Šī operācija ir izvēles operācija bērniem un slimības progresējošās stadijās. Ir nepieciešams saudzēt klejotājnervu un, ja tas ir bojāts, veikt piloroplastiku. Diafragmas barības vada atveres sadalīšana var izraisīt trūces veidošanos. B.V. Defektu, kas izveidojies pēc barības vada muskuļotās oderes izgriešanas, Petrovskis noslēdz ar pedikulētu atloku no diafragmas, kas arī dod labu rezultātu. A.N.Berkutovs defektā iešuj kuņģa dibenu. Pieredze liecina, ka priekšējo miotomiju var veikt, izmantojot vēdera pieeju.

Izkliedēta barības vada spazma un gastroezofageālā sfinktera hipertensija.

Kamēr ar ahalāziju ir peristalģijas pavājināšanās, ar difūzu spazmu, gluži pretēji, ir hiperperistaltika. Par laimi, izkliedēta barības vada spazma ir ārkārtīgi reti sastopama.

Klīniski šī slimība atšķiras no ahalāzijas ar to, ka sāpes rodas agrāk, savukārt disfāgija ir reta vai nenotiek vispār. Sāpju intensitāte variē no nelielas diskomforta sajūtas krūtīs līdz stiprām sāpēm, kas izstaro muguru un kaklu, līdzīgām sāpēm sirdī. Sāpes var rasties ēšanas laikā, bet arī naktī, kad pacienti no tām pamostas. Tie ir izteiktāki pacientiem ar nestabilu nervu sistēmu. Uzbrukumu laikā, neskatoties uz sāpju intensitāti, slimība nešķiet smaga.

Radioloģiskās pazīmes tiek konstatētas mazāk nekā pusē gadījumu. Barības vads izskatās savīti korķviļķa formā, radot pseidodivertikulozes iespaidu, un tajā ir muskuļu hipertrofijas pazīmes. Bieži vien šīs parādības tiek apvienotas ar diafragmas trūce vai epifrēnisks divertikuls. Diagnoze tiek apstiprināta, pētot barības vada motorās spējas un tā peristaltiku. Peristaltikas izkropļojumus parasti konstatē barības vada apakšējā pusē vai apakšējā trešdaļā, kur vienlaikus tiek konstatēti vairāki peristaltikas viļņi, kas nepārtraukti atkārtojas. Lielākajai daļai pacientu sfinktera darbība nav traucēta, izņemot gastroezofageālo sfinkteru, kur spiediens palielinās līdz 140 cm ūdens staba. Ļoti smagos šīs slimības gadījumos dažreiz ir jāizmanto modificēta Geller operācija. Pirms operācijas ir nepieciešams pārbaudīt pacientu, lai izslēgtu citas slimības. Muskuļu atdalīšana jāveic lielā platībā no sirds līdz aortas arkai. Ja ir divertikuls, tiek veikta divertikulektomija. Šīs operācijas rezultāti nav tik labvēlīgi kā ar ahalāziju, taču aptuveni 70% pacientu ir pilnībā izārstēti. Nepieciešama rūpīga pacientu atlase operācijai.

Apakšējā barības vada sfinktera hipotensija.

Sauklis "20. gadsimts ir peptiskās čūlas slimības gadsimts, 21. gadsimts ir gastroezofageālās refluksa slimības gadsimts" (GERD). Refluksa ezofagītu (RE) pirmo reizi pieminēja Hanters (1786).

Definīcija: GERD ir klīnisku simptomu komplekss, kas rodas kuņģa satura atteces rezultātā barības vadā.

Epidemioloģija: sastopama 20-40% no kopējā iedzīvotāju skaita. 46% grūtnieču. Refluksa ezofagīts skar 3-4% no kopējā iedzīvotāju skaita.

Etioloģija un patoģenēze: vadošo vietu patoģenēzē ieņem pretrefluksa barjeras disfunkcija, kas var rasties barības vada apakšējā sfinktera (LES, parasti 15-35 mm Hg) primārā tonusa pazemināšanās rezultātā. Ja spiediens apakšējā barības vada sfinkterī ir mazāks par 12 cm ūdens, var rasties gastroezofageālais reflukss. LES spontāno relaksāciju skaita palielināšanās, strukturālās izmaiņas LES (hiatal hernia - hiatal hernia); ķīmiskā, tilpuma un barības vada klīrensa samazināšanās (barības vada gļotu siekalu un bikarbonātu neitralizējošās iedarbības samazināšanās, barības vada peristaltikas kavēšana un pavājināšanās, spēja izvadīt saturu atpakaļ kuņģī). Svarīgs ir arī ļoti augsts intraabdominālais spiediens. Cēloņi ir sfinktera operācijas un kolagēna slimības, piemēram, sklerodermija.

Citi patogēni faktori ir refluksa kaitīgā iedarbība, samazināta barības vada gļotādas pretestība, traucēta kuņģa iztukšošanās un paaugstināts intraabdominālais spiediens. Piespiedu ķermeņa stāvoklis, smēķēšana, alkohols.

Klasifikācija: Ir 4 smaguma pakāpes (Savari-Miller) EK: 1 – katarāls ezofagīts, mazāk par 10% distālā barības vada erozija; 2 – 50% drenāžas erozijas; 3 – gandrīz visas barības vada virsmas apļveida erozija; 4 – peptiska čūla un barības vada striktūra, kā arī barības vada gļotādas tievās zarnas metaplāzijas attīstība (Bareta sindroms).

Klīniskā aina: grēmas (80% pacientu); atraugas un regurgitācija; disfāgija, dažkārt kopā ar edinofāniju – 20%; sāpes epigastrālajā reģionā vai xiphoid procesā. Ārējie barības vada simptomi ir sāpes, kas dažkārt atgādina stenokardiju, pastāvīgs klepus un disfonija.

Komplikācijas: peptiska striktūra, asiņošana, Bareta sindroms (pirmsvēža).

Diagnostika: endoskopiskā metode joprojām ir "zelta standarts". Endoskopiskā ultrasonogrāfija, kas ļauj novērtēt submukozālā slāņa stāvokli; histoloģiskā izmeklēšana; manometrija (LES samazināšanās noteikšana, hiatal trūce, LES pārejošas relaksācijas epizodes, barības vada sieniņu kontrakciju peristaltikas amplitūdas samazināšanās; ikdienas pH kontrole barības vadā (nosakot kopējo refluksu skaitu, parasti ne vairāk kā 50 reizes dienā); rentgena izmeklēšana; bilimetrija (žults refluksa noteikšana); scintigrāfija (barības vada motorās funkcijas noskaidrošana); omeprazola tests (ievērojams EK klīnisko simptomu samazinājums ar 40 dienas devu mg omeprazola).Starp hiatal trūci un EK nav tiešas saiknes.Tomēr hiatal trūce var izraisīt smagāku EK gaitu.

Diferenciāldiagnoze: Nezināmas izcelsmes sirds sindroms, disfāgija, kuņģa-zarnu trakta asiņošana, bronhu obstruktīvs sindroms. Ārstēšana: novēršot refluksa rašanos, uzlabojot barības vada klīrensu, palielinot barības vada gļotādas aizsargājošās īpašības. Dzīvesveida izmaiņas (smēķēšanas, alkohola un gāzēto dzērienu atmešana, pikantu un karstu ēdienu atteikšanās, skābu augļu dzelkšņi, sīpoli, ķiploki, pipari, tauki, šokolāde; pēdējā ēdienreize 18:00; gultas galvas pacelšana par 15-20 cm atturēšanās no stresa, kas saistīts ar ķermeņa saliekšanu.

Ārstēšana. Antacīdi un algināti: antacīdi (Maalox, phosphalugel uc) simptomātiskiem nolūkiem. Kuņģa-zarnu trakta motoriku normalizējošie prokenētiķi (domoperidons – 10 mg x 4 reizes dienā; cisaprīds – stimulē acetilholīna izdalīšanos kuņģa-zarnu trakta starpmuskulārajos neironu pinumos, cerukāls, raglāns). Eroziju dzīšana notiek, ja pH>4 barības vadā 20-22 stundas diennaktī. H2 blokatori (ranitidīns, fomatidīns) in Nesen piekāpās protonu sūkņa blokatoriem (spēcīgākajiem antisekretorajiem medikamentiem) - omeprazolam, lansoprozolam.

Metode ķirurģiska korekcija ir fundoplikācija, kas apvienota ar selektīvo proksimālo vagotomiju (SPV) (lai gan ir vairāk nekā 50 operāciju veidu). Pulpas funkcijas pārkāpuma gadījumā visizteiktāko vārstuļu efektu nodrošina R.Nisena izstrādātā fundoplikācija. Pēdējos gados ir izstrādāta laparoskopiskā Nissen fundoplikācija. Indikācijas: barības vada striktūra, dziļa peptiska čūla, izturīga pret medikamentozo ārstēšanu.

Hiatus sašaurināšanās (OHN) nav nepieciešama. Ar īsu barības vadu kuņģi ne vienmēr var novadīt vēdera dobumā, šādos gadījumos ieteicama kardijas “mediastinilizācija”, t.i. atstājiet fundoplikācijas aproci mugurējā videnes daļā.

Mirstība pēc primārajām operācijām EK parasti nepārsniedz 2%. Viena no biežākajām komplikācijām pēc pretrefluksa operācijām ir pēcoperācijas disfāgija, kas bieži ir īslaicīga un dažreiz arī pastāvīga. Nākamā komplikācija ir pilorospasms.

Šobrīd tiek atzīmēts, ka fundoplikācija kombinācijā ar SPV dod labākus rezultātus.

Tādējādi EC pacientu ķirurģiska ārstēšana joprojām ir nopietna problēma, kuras daudzi aspekti vēl nebūt nav atrisināti. No daudzajām piedāvātajām operācijām, ilgstoša izmēģinājumu un kļūdu ceļa, rūpīgas slimības patoģenēzes izpētes, tūlītēju un ilgtermiņa ārstēšanas rezultātu rezultātā priekšplānā tagad izvirzās pretrefluksa operācijas, ņemot vērā Papildus anatomiskiem traucējumiem, funkcionālais stāvoklis barības vads, sirds, kuņģa sekrēcija un kustīgums, kā arī citu gremošanas sistēmas orgānu stāvoklis. Ņemot to visu vērā, paliek svarīgs jautājums par stingru pacientu atlasi operācijai un līdz ar to pareizu šo pacientu konservatīvo ārstēšanu.

Barības vada divertikulas.

Barības vada divertikulas ir maisiņiem līdzīgi izvirzījumi no barības vada lūmena. Tos var klasificēt atkarībā no atrašanās vietas, attīstības veida un arī pēc izcelsmes – vai tie ir patiesi vai nepatiesi. Atkarībā no anatomiskā stāvokļa tos iedala faringoezofageālajā, mezotorakālajā un epifrenālajā. Pēc veidošanās mehānisma tos iedala pulsijas, vilces un kombinētās pulsijas-vilces. Divertikulas tiek sadalītas arī iedzimtajās un iegūtajās. Pie iedzimtiem divertikuliem pieder tie, kuru sienā ir visi barības vada sienas slāņi, savukārt iegūtajos divertikulos muskuļu audu ir tikai neliels daudzums vai vispār nav.

Faringoezofageālā divertikula. Barības vada pulsa divertikulas attīstās paaugstināta spiediena dēļ barības vada lūmenā. Pulsa divertikulās ietilpst Zenker divertikuls, kas atrodas netālu no rīkles barības vada savienojuma. Šis divertikuls nav īsti barības vads, jo tas atrodas hipofaringeālajā reģionā. Faringoezofageālā savienojuma aizmugurējās sienas vājais punkts ir trīsstūrveida defekts starp apakšējā balsenes sašaurinātāja slīpajām šķiedrām un cricopharyngeus muskuļa šķērsšķiedrām. Normālas neiromuskulārās koordinācijas gadījumā krikofaringeālie muskuļi atslābinās, kad pārtika no balsenes nonāk barības vadā un saraujas saraušanās. Ar traucētu neiromuskulāro koordināciju, saspiešanas saspiešanu un krikofaringeālo muskuļu neatslābināšanu parādās rīkles dobuma aizmugurējās sienas izvirzījums. Ja šis traucējums netiek novērsts, tad izvirzījums drīz vien pārvēršas maisveida defektā, un starpmuskulārajā telpā izspiežas tikai gļotādas un zemgļotādas slāņi ar ļoti retām muskuļu šķiedrām. Ir vairāki viedokļi par šīs divertikulas rašanos, tomēr iepriekšminētais ir visizplatītākais.

Vēl viens iemesls varētu būt hronisks faringīts, kas izjauc normālu sfinktera atslābumu un izraisa izvirzījuma veidošanos. Iespējamais iemesls var būt arī lielāks rīkles priekšpuses diametrs vīriešiem nekā sievietēm, kas izraisa paaugstinātu spiedienu, ko netieši apstiprina bieži sastopamie divertikula atklājumi vīriešiem. Etioloģiska nozīme var būt arī refluksa ezofagītam hiatal trūces gadījumā. Divertikulas veidošanās stadijā tā maisiņš, kas sastāv no gļotādas un zemgļotādas, vispirms tiek lokalizēts aizmugurējā sienā, pēc tam, augot, tas nobīdās pa kreisi. Agrīnās stadijās trūces maisiņš ir sfēriska forma, vēlāk tā kļūst bumbierveida. Tās izmēri var būt ļoti lieli un novirzīties videnē, bet pat ar lielu maisiņu ieplūde paliek maza.

Vīrieši slimo trīs reizes biežāk nekā sievietes. Kopējais sastopamības biežums ir 0,1%. Vecumdienās etioloģiska nozīme var būt arī rīkles muskuļu vājumam.

Klīnika. Klīnisko simptomu attīstība notiek trīs posmos.

Pirmajā posmā tiek novērotas tikai iekaisuma izmaiņas kaklā. Otrajā posmā rodas disfāgija. Trešajā parādās barības vada saspiešanas simptomi.

Vairumā gadījumu simptomi pakāpeniski palielinās. Sākotnēji pacienti rīšanas laikā izjūt kairinājumu kaklā, siekalošanos un svešķermeņa sajūtu. Rīšanas problēmas var rasties pat dzerot šķidrumu. Dažreiz ir sauss klepus. Palielinoties divertikulam, parādās regurgitācija, īpaši naktī, pēc lielas ēdienreizes vai nesagremota ēdiena. Sākoties regurgitācijai, divertikula satura aspirācijas rezultātā var rasties plaušu komplikācijas. Agrāk vai vēlāk rodas barības vada obstrukcija, kas retos gadījumos ir pilnīga. Rodas izsīkums un svara zudums. Dažreiz jūs varat redzēt izspiedumu un pietūkumu kakla kreisajā pusē, bet tas ir ļoti reti. Simptomi dažos gadījumos attīstās ātri, vairāku mēnešu laikā, dažreiz 10-15 gadu laikā. Diagnozi parasti veic ar fluoroskopiju ar bāriju, dažreiz bez bārija, ja var redzēt šķidruma līmeni retrotraheālajā telpā. Ar fluoroskopiju var noteikt divertikula kakla diametru. Lielās divertikulās tiek novērota pārtikas stagnācija, kas dažkārt tiek uzskatīta par pildījuma defektu. Precīzākai rentgena izmeklēšanai pirms izmeklēšanas nepieciešams iztukšot divertikulu.

Ārstēšana. Zināmu atvieglojumu var gūt, uzņemot pusšķidru pārtiku, kā arī ūdeni pēc ēšanas, bet izārstēt var tikai ar ķirurģisku ārstēšanu. Barības vada lūmena paplašināšana, ko izraisa divertikula saspiešana, nav ieteicama divertikulas sienas perforācijas riska dēļ. Agrīna operācija ir nepieciešama infekcijas, mediastinīta un pneimonijas riska dēļ.

Ir vairākas darbības metodes. Visizplatītākā ir viena posma divertikula rezekcija. Ādas griezums tiek veikts gar sternocleidomastial muskuļa priekšējo malu. Divertikuls tiek atklāts, ievelkot vairogdziedzeri mediāli un miega artēriju sāniski. Divertikula kakls, kas parasti ir diezgan šaurs, tiek sadalīts un divertikuls tiek noņemts. Balsenes gļotāda ir sašūta ar atsevišķām pārtrauktām šuvēm. Muskuļu slāņa malas ir arī rūpīgi sašūtas. Operācija nerada īpašu risku, un recidīvi ir reti. Maziem divertikuliem tiek ieteikta krikofaringeāla miotomija. Piekļuve ir tāda pati, tiek veikts papildu gareniskais griezums caur krikofaringeālajiem muskuļiem 3-4 cm garumā. Šīs operācijas pamatojums ir uzskats, ka divertikula izcelsme ir saistīta ar faringoezofageālā sfinktera mehānisma diskoordināciju. Dažreiz ezofagoskopiju izmanto, lai atvieglotu divertikula meklēšanu un kontrolētu šuvju novietojumu uz sienas, lai izvairītos no barības vada lūmena sašaurināšanās.

Lieliem pierobežas faringoezofageālajiem divertikuliem tika ierosināta anastomozes operācija starp divertikula dibenu un krūškurvja barības vadu, izmantojot transpleurālo kreisās puses pieeju ceturtajā starpribu telpā [B. A. Korolev, 1953], un tā tika veiksmīgi veikta.

Vidējā krūškurvja barības vada divertikulas ir daudz retāk sastopamas nekā citās vietās. Tos parasti sauc par vilces divertikulām, jo ​​tie veidojas barības vada sienas spriedzes dēļ. Parasti divertikulas attīstās pret trahejas vai kreisā galvenā bronha bifurkāciju. Limfmezglu iekaisuma dēļ veidojas saaugumi, kas izstiepjas rīšanas laikā, velkot sev līdzi barības vada sieniņu. Vilces divertikulas, ja tās ir mazas, ātri piepildās un ātri iztukšojas. To diametrs reti pārsniedz 2 cm, un tos reti pavada smagi klīniski simptomi. Komplikācijas videnes abscesu un barības vada-bronhu fistulu veidā ir ļoti reti, un daļēja barības vada obstrukcija ir ārkārtīgi reti. Ezofagīta klātbūtne pacientam apdraud čūlas veidošanos divertikulā, kam seko perforācija un mediastinīta attīstība.

Epifrēnijas divertikulas ir lokalizētas barības vada distālajā daļā. Tos dažreiz sauc par supradifragmatiskiem. Pēc klasifikācijas tie tiek klasificēti kā pulsācijas-vilces elementi, bet vilces elementi ne vienmēr ir redzami. Gandrīz puse pacientu ar šāda veida divertikulu cieš no kardiospasmas vai difūzas barības vada spazmas. Ar divertikulām, kā likums, tiek konstatēta barības vada apakšējās daļas muskuļu hipertrofija.

Klīnika. Salīdzinot ar barības vada augšējās daļas divertikulām, epifrēniskiem divertikuliem retāk ir pievienoti klīniski simptomi, un dažreiz tie pilnībā nav. Diagnoze parasti tiek veikta, pamatojoties uz rentgena pārbaudi. Fluoroskopijā divertikulas izskatās kā noapaļota bārija depo, kas atrodas 2–4 cm diametrā, tās kakls ir plats un īss. Mazos divertikulus dažreiz ir grūti atšķirt no čūlas, tāpēc diagnoze ir jāapstiprina ar ezofagoskopiju. Ja divertikuls izraisa disfāgiju vai stipras sāpes vai ezofagītu, ir indicēta ķirurģiska ārstēšana.

Audzēji.

Labdabīgi barības vada audzēji ir daudz retāk sastopami nekā ļaundabīgie, veidojot 0,5-0,8% no to skaita. Tie parādās jaunākā vecumā, aug ilgu laiku un beidzas ar barības vada nosprostojumu. Audzēji var rasties no jebkuriem barības vada sienas audiem – muskuļiem, epitēlija un citiem.

Pēc struktūras audzējus iedala divās grupās: 1) epitēlija audzēji: cistas, papilomas, polipi; 2) neepitēlija: leiomiomas, fibromas, lipomas utt.

Atkarībā no augšanas veida tos iedala intraluminālā un intramurālā. Intraluminālie audzēji biežāk sastopami barības vada augšdaļā, intramurāli – apakšējās daļās. Visizplatītākā ir leiomioma, kas 90% gadījumu ir lokalizēta barības vada apakšējā trešdaļā. Vairākas leiomiomas ir ļoti reti. Simptomus nosaka audzēja lielums un tā spēja saspiest barības vada un blakus esošo orgānu lūmenu. Visbiežāk sastopamais simptoms ir disfāgija. Tas parādās, ēdot cietu pārtiku, un progresē lēnām vairāku gadu laikā. Disfāgija ir intermitējoša rakstura, visbiežāk tā parādās ar apļveida pedunculated audzējiem, kas karājas barības vada lūmenā. Lieliem audzējiem, kas izspiež citus videnes orgānus, galvenais simptoms ir sāpes. Sāpes ir lokalizētas aiz krūšu kaula vai epigastrālajā reģionā, izstarojot muguru un lāpstiņu, bet nekad nav izteiktas. Kompresijas simptomi ir arī klepus, elpas trūkums, sirdsklauves un aritmija. Rentgena izmeklēšanai ir galvenā loma diagnozes noteikšanā. Barības vads audzēja zonā ir paplašināts, ir pildījuma defekts ar gludām kontūrām. Rīšanas laikā audzēja ēna var mainīties. Gļotāda virs audzēja ir saplacināta, un pretējā pusē tā ir normāla struktūra. Dažreiz audzējā var redzēt kalcija ieslēgumus. Ezofagoskopija nosaka audzēja mobilitāti. Ja, pārbaudot gļotādu, tiek konstatētas čūlas, tad, lai noskaidrotu slimības raksturu, ir nepieciešams veikt biopsiju. Leiomiomas ārstēšana ir tikai ķirurģiska. Audzēja izņemšana novērš tādas komplikācijas kā asfiksija, asiņošana un sienas perforācija. Piekļuvi nosaka audzēja atrašanās vieta. Ja audzējs atrodas barības vada augšējā vai vidējā trešdaļā, 5. vai 6. starpribu telpā vēlams izmantot labās puses pieeju. Ja audzējs ir lokalizēts barības vada apakšējā trešdaļā, labāk ir izmantot kreisās puses pieeju 7. vai 8. starpribu telpā. Dažus audzējus, kas atrodas barības vada apakšējā trešdaļā, var noņemt ar laparotomiju, taču tas ir tehniski grūtāk. Ļaundabīga deģenerācija notiek reti, tāpēc audzēju var izņemt ar evakuāciju pēc ārējā muskuļu slāņa sadalīšanas virs audzēja, nesabojājot gļotādu. Enukleācija nav veiksmīga lielos multinodulāros audzējos, kas ir cieši saistīti ar barības vada muskuļu un gļotādu. Šajos gadījumos ir nepieciešams ķerties pie daļējas barības vada sienas izgriešanas ar šūšanu vai rezekciju. Izņemtā leiomioma ir bālgans audzējs ar gludu konsistenci, no ārpuses pārklāts ar kapsulu. Mikroskopiski tas izskatās kā gludas muskuļu šūnas ar identiskiem kodoliem un mitotiskas dalīšanās neesamību.

Cistas ir otrais izplatītākais veids. Tās ir iegūtas (aiztures) un iedzimtas (bronhogēnas vai enterogēnas). Aizturi veidojas barības vada dziedzeru bloķēšanas dēļ un atrodas submukozālajā slānī. Parasti tie nesasniedz lielus izmērus. Bronhogēnās cistas ir apaļas un piepildītas ar vieglu viskozu materiālu. šķidrs, no iekšpuses izklāts ar skropstu epitēliju.

Barības vada polipi rodas ar tādu pašu biežumu kā cistas. Audzējs rodas no gļotādas vai submukozāla slāņa un ir pārklāts ar normālu gļotādu. Polipi var atrasties jebkurā barības vada līmenī un ir iespējams obstrukcijas, regurgitācijas un pat asfiksijas cēlonis. Ar ezofagoskopiju barības vada lūmenā var redzēt gludas masas bez gļotādas čūlas. Dažus polipus var noņemt endoskopijas laikā.

Reti sastopami arī asinsvadu audzēji, hemangiomas, to izmēri var atšķirties no dažiem milimetriem līdz vairākiem centimetriem. Tie parasti ir asimptomātiski, bet dažkārt var izraisīt asiņošanu. Tikpat retas un asimptomātiskas ir limfanginomas, kuru diagnozi var noteikt ar ezofagoskopiju. Ir ļoti reti ziņojumi par fibromām, miksomām, mioblastomām, osteohondromatozi un barības vada papilomatozi. Diagnozi parasti nosaka histoloģiska izmeklēšana.

Barības vada apdeguma rētas striktūra.

Etiķskābes radītie bojājumi ir otrajā vietā aiz kaustiskās soda. Īpaši bīstama ir 70% etiķa esence. Rētu veidošanās process notiek pirmo 3-6 nedēļu laikā (1,5 mēneši). Periesofagīts un mediastinīts var būt tieši saistīti ar primāriem barības vada bojājumiem, bet var rasties arī vēlāk, kad barības vads tiek traumēts ar bugijiem. Šādas komplikācijas sākotnēji var rasties slēptās. Par to liecina mērena temperatūras paaugstināšanās un ESR paātrināšanās. Simptomi pastiprinās, kad abscess veidojas vai iekļūst pleiras vai vēdera dobumā.

Ar 1. pakāpes apdegumu tiek ietekmēta gļotāda; 2 ēd.k. – submukozālais slānis; 3 ēd.k. - visi slāņi. Stenoze rodas tikai 3. pakāpē. No otrās nedēļas akūtas iekaisuma parādības dod vietu čūlas veidošanās procesam. 3. no 2-3 nedēļu beigām sākas granulēšanas stadija.

Barības vada cicatricial sašaurināšanās diagnostikā primārā nozīme ir rentgena izmeklēšanai un fibroezofagoskopijai, kas ļauj noteikt barības vada sieniņas sašaurināšanās pakāpi, lokalizāciju, izmaiņu apjomu un raksturu.

Barības vada apdeguma diagnoze tiek noteikta tikai pēc ezofagoskopijas (pieņemot vai 3.-5. dienā). Ja epitelizācija parādās pēc trim nedēļām, tad apdegums ir 2 ēd.k. Jums nav jābougie.

Apdegums 3. pakāpe. konstatēts tikai 30% bērnu.

Agrīnās profilaktiskās bougienage metode tiek uzskatīta par optimālu vidēji smagas smaguma gadījumos, ja to veic no 6 līdz 10 dienām. Pastāv viedoklis, ka bougienage jāveic ne agrāk kā 7 nedēļas.

Komplikācijas "aklās bougienage" laikā rodas 12% pacientu.

Ir vispāratzīts, ka bougienage jāveic vienam un tam pašam ārstam, lai izvairītos no perforācijas. Ārstēšana jāsāk ar bougienage, izmantojot metāla vadu virkni ar dobiem bugiem vietējā anestēzijā. Veicot piespiedu bougienage anestēzijā, barības vads jāintubē ar caurulīti ar diametru 11-13 mm un jāatstāj 2-4 nedēļas.

Bougienage laikā pastāv šādas briesmas un komplikācijas:

Iekaisuma procesa saasināšanās pēc bougienage.

Sašaurinātā barības vada aizsprostojums

Barības vada bojājumi (bougienage laikā rodas plīsumi, plaisas, un ar to saistīta infekcija var iekļūt barības vada sieniņā, dažreiz tā izplatās uz barības vada perifēro audiem un izraisa mediastinītu, kam seko septiska stāvokļa attīstība. - sauc par spontānu perforāciju pēc bougienage).

Barības vada perforācija. To veicina kabatu klātbūtne rētas barības vadā. Perforācija bougienage laikā ir viens no biežākajiem nāves cēloņiem pēc barības vada ķīmiskiem apdegumiem.

Ar perforāciju virs diafragmas perforācijas vieta atrodas labajā pusē. Īsas gredzenveida striktūras mēdz izārstēt, bet vairākas striktūras un pilnīgas cauruļveida striktūras, gluži pretēji, bieži atkārtojas, un ir nepieciešams izmantot “pa diegu” caur gastrostomiju.

Saskaņā ar mūsu pētījumu, bougienage taktika ļāva mums sasniegt labus rezultātus 84% ​​gadījumu, apmierinošus rezultātus 6,3%, bet neapmierinošus rezultātus 8,7%.

Ja bougienage neizdodas, viņi ķeras pie ķirurģiskas ārstēšanas - ezofagoplastikas, aizstājot barības vadu ar tievo un resnās zarnas vai kuņģa segmentiem.

Ievada daļa

1. Nodarbības tēma: Disfāgijas sindroms

2. Nodarbības mērķis: Izpētīt disfāgijas sindroma klīniskās problēmas un diagnostiku.

3. Laika nodarbību plāns:

1. Apmeklējuma kontrole 3 minūtes.

2. Mutvārdu zināšanu pārbaude 35 minūtes.

3. Strādājiet ģērbtuvē 25 minūtes.

4. Izejas kontrole 10 minūtes.

5. Nākamās tēmas kopsavilkums 7 minūtes

4. Literatūra

Kuzins M.I. "Ķirurģiskās slimības", 2005

Klīniskā ķirurģija. Rokasgrāmata ārstiem, red. Y.M. Pantsireva, 1988

Ķirurģija. Rokasgrāmata ārstiem un studentiem, red. Y.M. Lopuhina un V.S. Saveļjeva, 1997

Šalimovs A.A., Saenko V.F. Gremošanas trakta ķirurģija. 1987. gads.

Galvenā daļa

Materiāli darbam klasē

Disfāgija ir rīšanas darbības pārkāpums, ko izraisa organisks vai funkcionāls šķērslis pārtikas kustībai caur barības vadu. Simptoms bieži tiek definēts kā sajūta, ka kaut kas iestrēdzis kaklā. Ar disfāgiju pacients nevar norīt pārtiku, vispirms cietu un pēc tam šķidru. Visbiežāk disfāgijas cēlonis ir barības vada sašaurināšanās apdeguma vai cita iemesla dēļ, rīšanas procesā iesaistīto muskuļu bojājumi, barības vada saspiešana ar audzēju vai limfmezgliem. Pagaidu disfāgija rodas histēriskās neirozes gadījumā.

es Barības vada anatomija

Barības vads ir doba cilindriska caurule, kas savieno rīkli ar kuņģi un atrodas C 6 -Th 11 līmenī. Barības vada garums ir aptuveni 25 cm (no rīkles līdz kardijai). Dzemdes kakla reģions - 5 cm, krūšu kurvja - 15 cm, sirds reģions 3-4 cm.

1. Dzemdes kakla reģions. Pieaugušajiem tas stiepjas no cricoid skrimšļa līmeņa (C6) līdz manubrium jūga iecirtumam (Th2). Garums apmēram 5-8 cm.

2. Krūškurvja reģions - no manubrium jūga iecirtuma līdz diafragmas barības vada atvērumam (Th10). Tā garums ir 15-18 cm No praktiskā viedokļa krūšu kurvja barības vadā ieteicama šāda topogrāfija:

· Augšējā daļa- līdz aortas arkai.

· Vidējā daļa, kas atbilst aortas arkai un trahejas bifurkācijai;

· Apakšējā daļa - no trahejas bifurkācijas līdz diafragmas barības vada atvērumam.

3. Vēdera daļa. Garums 2,5 - 3 cm.Barības vada pāreja uz kuņģi, kā likums, atbilst Th11.

Struktūra:

1. Barības vada gļotāda visā garumā ir izklāta ar stratificētu plakanšūnu epitēliju (izņemot distālos posmus, kur barības vada iekšējo virsmu klāj vienslāņa keratinizējošs epitēlijs). Gļotāda brīvā stāvoklī veido gareniskas krokas. Tie piešķir barības vada lūmenam zvaigznītes formu šķērsgriezumā.

2. Zemgļotāda satur dzīslenes pinumus un gļotādas dziedzerus. Šis apvalks ir izgatavots no vaļīga saistaudi, un tāpēc muskuļu un gļotādas ir brīvi savstarpēji saistītas.

3. Muskuļu slānis sastāv no ārējā (gareniskā) un iekšējā (šķērsvirziena) slāņa. Barības vada augšējā trešdaļā muskuļu slānis ir veidots no šķērssvītrotajiem muskuļiem, apakšējā trešdaļā - no gludās muskulatūras šūnām.

4.Saista membrāna sastāv no irdeniem šķiedru saistaudiem.

Motora inervācija:

Tajā piedalās parasimpātiskās (vagusa nervi) un simpātiskās nervu šķiedras. Barības vadam, kuņģim un zarnām ir savs nervu aparāts, kas sastāv no nervu pinumiem, kas atrodas submukozālajā (Meisnera pinums) un muskuļu (Auerbaha pinums) membrānās.

Barības vada lūmenis:

Barības vadā ir šādi fizioloģiski sašaurinājumi:

1. Augšējais - rīkles apakšējās daļas savienojuma vietā barības vadā (C6-C7). Šeit atrodas augšējais barības vada sfinkteris, muskulis, kas rīšanas laikā atslābina.

2. Vidējais - krustojumā ar kreiso bronhu (Th4-Th5).

3. Apakšējā - vietā, kur barības vads iziet cauri diafragmas atverei (Th10). Šeit atrodas apakšējā barības vada sfinkteris, kas novērš skābā kuņģa satura atteci barības vadā.

II Barības vada fizioloģija

2. Rīšanas laikā augšējais barības vada sfinkteris atslābinās.

3. Pastiprinās peristaltika virzienā uz apakšējo barības vadu.

4. Apakšējais barības vada sfinkteris atslābinās 1-2,5 s pēc norīšanas. Pēc tam, kad pārtikas boluss nonāk kuņģī, tiek atjaunots apakšējā barības vada sfinktera tonuss un tas aizveras.

Barības vada slimības, ko papildina disfāgija:

Barības vada motorikas traucējumi

Barības vada divertikulas

Iedzimta barības vada membrānas diafragma

Labdabīgi barības vada audzēji

· Barības vada karcinoma

Barības vada striktūra pēc apdeguma

Barības vada svešķermeņi

Refluksa ezofagīts

Disfāgijas etioloģija un diagnostika

Etioloģiskie faktori	Diagnostikas kritēriji	Pētījuma metodes
Mutes dobuma un rīkles malformācijas	Jaundzimušajiem un bērniem līdz 3 gadu vecumam	Izmeklēšana, katetra izlaišana caur degunu, nazofaringoskopija
Atrēzija, barības vada stenoze	Polihidramnija anamnēzē mātes grūtniecības laikā, pastiprināta siekalošanās, atraugas, vemšana tūlīt pēc pirmās barošanas	Rentgena kontrasta pētījums, ezofagoskopija
Barības vada saspiešana ar patoloģiskiem asinsvadiem (dubultā aortas arka, kreisās puses labā subklāvija artērija)	Iespējama akrocianoze, elpas trūkums, klepus	FES, aortogrāfija
Neirogēni traucējumi	Intrakraniālas dzemdību traumas klīniskie simptomi. Bērniem, kas vecāki par 3 gadiem	Ultraskaņa
Refluksa ezofagīts	Pastiprinās anēmija, pastāvīga vemšana, dažreiz sajaucoties ar asinīm, grēmas, sāpes krūtīs	FES
Barības vada svešķermenis	Sāpes un vienreizēja sajūta aiz krūšu kaula	Rentgena izmeklēšana, ezofagoskopija
Barības vada cicatricial striktūras	Apdegumi (termiski, ķīmiski) vai barības vada ievainojumi anamnēzē	Rentgena izmeklēšana, FES
Tilpuma procesi videnē	Iespējamas elpošanas izpausmes	Rentgena tomogrāfija
Barības vada varikozas vēnas	Splenomegālija, asiņaina vemšana, hemoroīdi, hroniskas aknu slimības	FES, splenoportogrāfija
Ahalāzijas sirds	Nesagremotas pārtikas vemšana un atraugas, sāpes krūšu kaulā pēc pirmajiem ēdiena malkiem	Rentgena izmeklēšana, FES
Neiromuskulāri traucējumi	Difterijas, encefalīta u.c.	- II -
Psihogēnie faktori Iekaisuma procesi mutes dobumā un rīklē	Biežāk meitenēm ir kamola sajūta aiz krūšu kaula (histērisks kamols), ko bieži pavada vemšana Vēsture, klīniskā aina. Zobārsta un LOR ārsta konsultācijas	Rhino- un faringoskopija

Barības vada motorikas traucējumi

Ahalāzijas sirds

Achalasia cardia ir visa barības vada gludā muskulatūras neiromuskulāra slimība, kas izpaužas kā neregulāra barības vada peristaltika, traucēta barības masas iekļūšana kuņģī, pastāvīgi traucējumi apakšējā barības vada sfinktera refleksīvā atvērumā rīšanas laikā un disfāgija.

Ar achalasia cardia mainās visa barības vada tonuss un peristaltika. Tā vietā, lai peristaltiskas kontrakcijas izplatās uz kuņģi, parādās nekustīgi (nenodrošina caureju) viļņi, un tiem pievienojas barības vada sienas segmentālas kontrakcijas. Pārtika ilgstoši kavējas barības vadā un nonāk kuņģī, pateicoties barības vada apakšējā sfinktera mehāniskai atvēršanai virs tā esošās šķidruma kolonnas hidrostatiskā spiediena ietekmē. Ilgstoša pārtikas masu, siekalu un gļotu stagnācija barības vadā izraisa ievērojamu tā lūmena paplašināšanos, ezofagīta un perizofagīta attīstību, kas pastiprina barības vada peristaltikas traucējumus.

Klīnika. Ahalāziju raksturo simptomu triāde: disfāgija, regurgitācija, sāpes. Disfāgija ir galvenais un vairumā gadījumu pirmais slimības simptoms. Dažos gadījumos tas notiek pēkšņi pilnīgas veselības vidū, citos tas attīstās pakāpeniski. Pastiprināta disfāgija vairumam pacientu tiek novērota pēc nervu uzbudinājuma, sasteigtas maltītes laikā vai ēdot blīvu, sausu un slikti sakošļātu pārtiku. Vairākiem pacientiem disfāgijas pakāpe ir atkarīga no ēdiena temperatūras: siltais ēdiens pāriet ar grūtībām vai nepāriet, bet auksts pāriet.

Pacienti pamazām atrod paņēmienus, lai atvieglotu pārtikas nonākšanu kuņģī (staigāšana, vingrošanas vingrinājumi, gaisa un siekalu rīšana, liela daudzuma silta ūdens dzeršana utt.). Ar ahalāziju cardia regurgitācija notiek vairākas stundas pēc ēšanas, un to provocē ķermeņa noliekšana uz priekšu vai horizontālā stāvoklīķermeņi. Barības vada kustīgums ir nomākts, un segmentu kontrakcijas nav.

Regurgitāciju guļus stāvoklī un ar spēcīgu ķermeņa slīpumu uz priekšu izraisa barības vada satura mehānisks spiediens uz rīkles (barības vada augšējo) sfinkteru un tā stiepšanās. Nakts regurgitācija ir saistīta ar zināmu augšējā barības vada sfinktera tonusa samazināšanos. Tomēr lielākajai daļai pacientu sāpes rodas, kad barības vads ir pilns, un pazūd pēc regurgitācijas vai pārtikas nonākšanas kuņģī. Dažiem pacientiem rodas spontānas sāpju lēkmes krūtīs, kas līdzīgas sāpju krīzēm.

Biežas ahalāzijas komplikācijas ir atkārtota aspirācijas bronhopneimonija, plaušu abscesi un pneimoskleroze. Īpaši bieži šīs komplikācijas rodas bērniem.

Diagnostika. Radioloģiski ar achalasia cardia barības vada gala daļai parasti ir noapaļota forma, tās sašaurinātā daļa bieži atrodas ekscentriski, un raksturīgs barības vada sienas pārkares simptoms pār sašaurināšanos. Antiholīnerģiskie līdzekļi neietekmē kardiju, un barības vada iztukšošanas sākums ir atkarīgs no bārija suspensijas kolonnas augstuma un notiek ar hidrostatiskā spiediena palielināšanos (pozitīvs Hērsta tests).

Ezofagoskopija atklāj sabiezētas gļotādas krokas, hiperēmijas, erozijas un čūlas vietas. Parasti ezofagoskopa galu var izlaist cauri sašaurinātajai zonai, kas apstiprina izmaiņu pārsvarā funkcionālo raksturu. Gļotāda sašaurināšanās vietā visbiežāk ir nemainīga.

Ezofagotonocimogrāfija ir galvenā ahalāzijas agrīnas diagnostikas metode, jo barības vada un apakšējā barības vada sfinktera kontraktilitātes traucējumi rodas daudz agrāk nekā slimības klīniskie simptomi. Pētījums tiek veikts ar daudzkanālu zondi ar gumijas baloniem jeb “atvērtiem” katetriem, kas fiksē barības vada kontrakcijas un intraezofageālā spiediena izmaiņas. Parasti pēc norīšanas pa barības vadu izplatās peristaltiskais vilnis, šajā brīdī atveras apakšējais barības vada sfinkteris un spiediens barības vadā pazeminās. Kad peristaltiskais vilnis pāriet, sfinkteris atkal aizveras. Ar achalasia cardia norīšanas laikā nenotiek apakšējā barības vada sfinktera reflekss atslābums, un intraluminālais spiediens paliek nemainīgs.

Apšaubāmos gadījumos ahalāzijas diagnozes apstiprināšanai tiek izmantoti farmakoloģiskie testi. Nitroglicerīns un amilnitrīts pacientiem ar barības vada motorikas traucējumiem samazina barības vada muskuļu gļotādas un apakšējā barības vada sfinktera tonusu, kas atvieglo barības vada satura iekļūšanu kuņģī. Holinotropa ieviešana zāles(acetilholīns, karbaholīns) ir stimulējoša iedarbība uz barības vada sieniņas muskuļu slāni un apakšējo barības vada sfinkteru. Sirds barības vada vēža un barības vada organiskās stenozes gadījumā abi testi ir negatīvi.

Ārstēšana. Konservatīvā ahalāzijas terapija tiek izmantota tikai slimības sākuma stadijā, kā arī tiek izmantota kā papildinājums kardiodilatācijai un pacientu sagatavošanai ķirurģiskai ārstēšanai. Pārtikai jābūt mehāniski un termiski maigai. Maltītes ir daļējas, pēdējā ēdienreize ir 3-4 stundas pirms gulētiešanas.

Disfāgijas mazināšanu slimības I-II stadijā var panākt, izmantojot nitrozāles, gangliju blokatorus, kalcija antagonistus - nifedipīnu (Korinhardu vai fenigidīnu) utt.. Ezofagīta gadījumā lieto barības vada skalošanu ar vāju antiseptisku līdzekļu šķīdumu.

Galvenā ahalāzijas ārstēšanas metode ir kardiodilatācija, izmantojot balonu pneimatisko kardiodilatatoru. Tas ietver sašaurinātas barības vada daļas piespiedu izstiepšanu. Kardiodilāciju var veikt jebkurā slimības stadijā. Kontrindikācijas tā lietošanai ir portāla hipertensija ar barības vada varikozām vēnām, smagu ezofagītu, asins slimībām, ko pavada pastiprināta asiņošana.

Pneimatiskais kardiodilatators sastāv no radioaktīvas gumijas caurules-zondes, kuras galā ir piestiprināts hanteles formas balons. Spiediens cilindrā tiek izveidots ar spuldzi un tiek kontrolēts ar manometru. Ārstēšanas sākumā tiek izmantoti mazāki paplašinātāji un tajos tiek radīts spiediens 180-200 mm Hg. Art., pēc tam izmantojiet lielāka diametra cilindrus un pakāpeniski palieliniet spiedienu tajos līdz 300-320 mm Hg. Art. Barības vada stiepšanas procedūras ilgums ir 30-60 sekundes, intervāls starp seansiem ir 2-4 dienas. Pēdējā laikā 2 dienas tiek izmantota dilatācija, atkārtojot šo procedūru 5-6 reizes. Recidīvs rodas 10% pacientu. Raksturīgi, ka stiepšanās laikā pacienti izjūt mērenas sāpes aiz krūšu kaula un epigastrālajā reģionā. Pēc procedūras pacientiem tiek noteikts gultas režīms un badošanās 2-3 stundas, līdz sāpes izzūd.

Ķirurģisko ārstēšanu veic pie šādām indikācijām: 1) kardiodilatācijas neiespējamība (īpaši bērniem); 2) terapeitiskā efekta trūkums no atkārtotiem kardiodilatācijas kursiem; 3) agrīni diagnosticēti barības vada plīsumi, kas rodas kardiodilatācijas laikā; 4) amotiliskā forma (III-IV stadija pēc B.V. Petrovska); 5) aizdomas par barības vada vēzi. 10-15% pacientu ar ahalāziju tiek pakļauti ķirurģiskai ārstēšanai.

Pašlaik tiek izmantota ekstramukozāla kardiomiotomija, t.i., ekstramukozāla Gellera kardiotomija no vēdera pieejas: gala barības vada muskuļu membrāna tiek gareniski izgriezta ar zondi 8-10 cm platībā. Gellera kardiotomija tiek kombinēta ar Nisena fundoplikāciju, lai novērstu peptiskā ezofagīta attīstība. 90% pacientu operācijas rezultāti ir labi.

Kardiospasms

Tiek uzskatīts, ka kardiospazmu laikā tiek ietekmēta veģetatīvās nervu sistēmas parasimpātiskā daļa, galvenokārt intramurālais aparāts - Auerbaha pinums, kā arī vagusa nerva šķiedras. Neiro-refleksa loka bojājuma rezultātā tiek traucēts kardijas atvēršanās reflekss. Jāatzīmē, ka sirds atvēršanas refleksa pārkāpums un barības vada kustīguma pārkāpums ir divi procesi, kas notiek vienlaikus.

Kardiospazmu klīnika ir ļoti tipiska. Kardiospazmas sākums bieži ir pēkšņs, savukārt ar ahalāziju cardia pacienti biežāk atzīmē pakāpenisku slimības attīstību. Bieži vien anamnēzē ir norāde, ka simptomu parādīšanās ir saistīta ar garīgu traumu vai smagiem pārdzīvojumiem. Parasti pacienti sūdzas par disfāgiju, kas parasti ilgst ilgu laiku. Kardiospasmas sākuma stadijā disfāgija ir intermitējoša, t.i. periodiski pilnībā iet prom un atkal parādās dažāda emocionāla stresa un stresa ietekmē. Dažreiz disfāgija ir paradoksāla, t.i., šķidrums neizdalās un cietais ēdiens labi iziet. Bieži vien, lai pārvarētu šķēršļus, pacienti ir spiesti mazgāt pārtiku ar ūdeni un veikt atkārtotas rīšanas kustības. Disfāgija parasti pasliktinās ar uztraukumu. Sūdzības par nesagremotas pārtikas atvilni ir ļoti izplatītas. Regurgitācija naktī var izraisīt barības vada satura aspirāciju elpošanas traktā ar bronhīta un pneimonijas attīstību. Daudzi pacienti sūdzas par sāpēm pēc ēšanas, kas plīst un izstaro uz muguru. Sāpes ir akūtākas tukšā dūšā, kas ir saistīts ar barības vada segmentālām spazmām.

Diagnostika. Kardiospasmas raksturīgās radioloģiskās pazīmes ir barības vada paplašināšanās dažādās pakāpēs un “šaura segmenta” klātbūtne fizioloģiskās sirds rajonā. Barības vada sienas, ieskaitot sašaurināto daļu, paliek elastīgas. Ezofagīta klātbūtnē gļotādas krokas suprastenotiskajā reģionā ir raupjas, graudainas, un ar čūlu tām ir plankumains raksturs. Periodiski pie noteiktas bārija kolonnas notiek kardijas atvēršanās un barības vada iztukšošanās, kas nav saistītas ar rīšanas darbību. Kardija šajā laikā šķiet diezgan plaša ar saglabātām gļotādas krokām. Tas vēlreiz liek domāt, ka sirds reģiona sašaurināšanās ir funkcionāla. Ja tiek konstatēta organiska sašaurināšanās kardijas rajonā, tas norāda uz citas patoloģijas klātbūtni: barības vada audzēju, peptisku sašaurināšanos utt. Funkcionālās un organiskās sašaurināšanās diferenciāldiagnozei vēlams izmantot tests ar nitroglicerīnu.

Ja ir mazākās šaubas par diagnozi, kā arī gadījumos, kad rentgena izmeklēšanā ir aizdomas par audzēja klātbūtni kombinācijā ar kardiospazmu, tiek norādīta ezofagoskopija. Ja instrumentam izdodas sasniegt vestibulumgastroesophageale (un tas ne vienmēr ir viegli ar S-veida barības vadu) un caur kardiju nonāk kuņģī, kļūst skaidrs, ka runa ir par kardiospazmu. Ar ezofagomanometriju kardiospazmu raksturo augsts barības vada spiediena gradients, kas pārsniedz 20 mmHg. Raksturīgs arī paradoksāls spiediena pieaugums uz rīkli.

Ārstēšana. Galvenā kardiospazmu ārstēšanas metode ir fizioloģiskās kardijas paplašināšana ar pneimatisko kardiodilatatoru. Šajā gadījumā atkārtotas dilatācijas var izraisīt vfstibulumgastroesophageale parēzi un tādējādi samazināt spiediena gradientu kardijā un atjaunot pasīvo barības pāreju. Paplašināšana ar metāla Stark paplašinātāju ir ļoti bīstama un pašlaik tiek izmantota reti.

Smagākā paplašināšanās komplikācija ir barības vada plīsums, kas rodas aptuveni 0,5-1% pacientu. Šāds pacients nekavējoties jāoperē, barības vada plīsums jāsašuj ar divrindu šuvi un šuvju līnija jāpārklāj ar pedikulētu diafragmas atloku pēc Petrovska vai kuņģa dibena.

Gadījumos, kad slimība atkārtojas pārāk ātri un atkārtotas dilatācijas neizraisa noturību pozitīvs rezultāts, un, ja nav iespējams veikt paplašinātāju, jāķeras pie ķirurģiskas iejaukšanās. Daudzas iepriekš plaši izmantotās operācijas (barības vada anastomozes ar kuņģi pēc Heirovska metodes u.c.) tagad ir atmestas, jo bieži recidīvi un bieži smags refluksa ezofagīts, kas attīstās pēc operācijas.

Vislabākos rezultātus iegūst divas operācijas - kardioplastika ar diafragmas atloku pēc Petrovska un kardioplastika ar kuņģa dibenu, lai gan arī šīs iejaukšanās nav brīvas no komplikācijām.

Kardioplastika ar diafragmas atloku saskaņā ar Petrovski tiek veikta no kreisās puses transtorakālās pieejas. No diafragmas kupola tiek izgriezts taisnstūrveida kātiņa atloks, nepārgriežot diafragmas barības vada atveri. Uz barības vada un kardijas priekšējās virsmas muskuļu slānī tiek veikts T-veida iegriezums līdz submukozai. Šķērsgriezums iet pa priekšējo pusloku 6-7 cm virs kardijas. Vertikālais griezums jāturpina līdz kuņģa kardijai (2. att.). Tad uz sāniem tiek nolobīts barības vada muskuļu slānis un kuņģa seromuskulārais slānis, ar pirkstu tiek paplašināta kardija, ieskrūvējot kuņģa sieniņu barības vada lūmenā. Iegūtajā muskuļu defektā tiek iešūts sagatavots diafragmas atloks. Caurums diafragmā, kas izveidots pēc atloka izgriešanas, ir sašūts.

Kuņģa dibena kardioplastika. Torakotomija tiek veikta septītajā starpribu telpā kreisajā pusē. Tāpat kā iepriekšējā operācijā, tiek mobilizēts barības vads un tiek veikta miokardiotomija. Kuņģa dibens ir piešūts pie malām, kas rodas barības vada muskuļu gļotādas defektā. Lai novērstu refluksa ezofagīta attīstību, kuņģa dibenam jānosedz vismaz 2/3 no barības vada apkārtmēra. Kuņģis tiek piešūts pie barības vada ar atsevišķām zīda šuvēm. Starp komplikācijām operācijas laikā ir jāatzīmē iespēja ievainot gļotādu miotomijas laikā. Šādos gadījumos tiek sašūta gļotāda un operācija tiek pabeigta kā parasti.

Esophagospasms

Ezophagospasma ir barības vada slimība, ko izraisa tā sieniņu spastiskas kontrakcijas ar normālu apakšējā barības vada sfinktera darbību. Vairākiem pacientiem ezofagospazmu izraisa viscero-viscerālie refleksi, un to kombinē ar citām slimībām.

Klīnika. Ar primāro difūzo ezofagospazmu disfāgija ir pastāvīga, dažreiz tai ir paradoksāls raksturs: cieta un raupja barība iziet netraucēti, savukārt šķidra un pusšķidra pārtika, gluži pretēji, var aizkavēties. Netiešās pazīmes ir pastiprināta siekalošanās, straujš pacienta ķermeņa masas zudums, pieaugošs vājums un anēmija. Intermitējošas sāpes krūtīs, kurām nav noteiktas saistības ar pārtiku un ilgstoši pazūd remisijas periodos, izceļas ar klīniskā gaita izkliedēta ezophagospazma no kardiospasmas un kardijas ahalāzijas.

Diagnostika. Rentgena izmeklēšanā barības vadā ir deformācija rožukronu, pseidodivertikulu un korķviļķa veidā; tā diametrs virs un zem sašaurinājumiem nav mainīts, sienas ir elastīgas, gļotādas krokas ir gareniskas, peristaltika ir nevienmērīga un neregulāra. Atkārtoti veicot rentgena izmeklējumus, parasti saglabājas tāda paša veida peristaltikas traucējumi.

Ezofagoskopija ir noderīga tikai, lai izslēgtu organiskas slimības barības vads, tas bieži ir apgrūtināts, jo pārbaudes laikā rodas stipras sāpes krūtīs.

Esophagotonocimography atklāj spastiskas barības vada kontrakcijas dažādu formu un amplitūdu viļņu veidā, vienlaikus tiek reģistrētas arī peristaltiskās kontrakcijas. Tiek noteikta pastāvīga apakšējā barības vada sfinktera refleksa relaksācija. Farmakoloģiskā pārbaude ar acetilholīnu un karbaholu ir negatīva.

Slimības gaita ir ilga, disfāgija vai nu pastiprinās, vai izzūd gandrīz bez pēdām. Ar sekundāro (reflekso) ezofagagospazmu simptomi parasti izzūd, kad tiek izārstēta pamatslimība. Darba spējas, kā likums, netiek traucētas.

Ārstēšana. Konservatīvā ezophagospasmas ārstēšanā tiek nozīmēta saudzīga diēta, nitro grupas zāles, spazmolīti un sedatīvi līdzekļi, vitamīni. Ja nav pozitīvas ietekmes no konservatīvā terapija tiek veikta ķirurģiska ārstēšana - tiek veikta ezofagomiotomija (kā Hellera kardiomiotomija) līdz aortas loka līmenim. Rezultāti parasti ir nenozīmīgi.

Atšķirībā no kardiospazmas un kardijas ahalāzijas primārā difūzā ezofagospazmā disfāgija netiek novērsta ar pneimokardiodilatāciju, kas labākajā gadījumā to nemazina, bet dažos gadījumos pat pastiprina. Efektīva metode ir tikai terapeitisko pasākumu komplekss, tostarp:

Spazmolītiskie līdzekļi - halidors 0,05 g 3-4 reizes dienā, no-shpu - 0,04 g 3-4 reizes dienā, 2% papaverīna šķīdums 2 ml intramuskulāri 1 reizi dienā, 0,2% platifilīna šķīdums 1 ml 1 reizi dienā intramuskulāri;

Neiroleptiskie līdzekļi un trankvilizatori - eglonils 100 mg intramuskulāri 1 reizi dienā 7-10 dienas, māteres tinktūra - 1 ēdamkarote 4 reizes dienā;

Vitamīni B 6 (5% šķīdums 1 ml 1 reizi dienā intramuskulāri) un B 12 (0,01% šķīdums 1 ml 1 reizi dienā intramuskulāri);

Akupunktūra ar ietekmi uz vispārējas un lokālas ietekmes punktiem - 7-10 procedūras vienā kursā.

Barības vada divertikulas

Visbiežāk sastopamās krūšu barības vada divertikulas ir bifurkācijas divertikulas, nedaudz retāk ir Zenkera divertikulas. Starp pacientiem ievērojami dominē vīrieši. Vairumā gadījumu patoloģija notiek nobriedis vecums- no 40 līdz 60 gadiem.

Pēc rašanās mehānisma izšķir pulsijas, vilces un jauktas divertikulas. Faktiski diezgan bieži divertikuls, kas sākotnēji veidojās kā vilces (operācijas sekas, iekaisuma process), pēc tam attīstās pulsācijas mehānisma rezultātā (intraezofageālā spiediena palielināšanās noved pie izvirzījuma progresēšanas).

Faringoezofageālās (Zenkera) divertikulas ar muti atrodas uz rīkles aizmugurējās sienas cricoid skrimšļa līmenī (3. att.), kur atrodas muskuļiem nesegts laukums (Limer-Heckermann trīsstūris). Paaugstināts spiediens rīklē un barības vada “mutes” zonā un muskuļu koordinācijas traucējumi var izraisīt ievērojama izmēra divertikula veidošanos.

Bifurkācijas divertikulas pārsvarā atrodas uz barības vada priekšējās vai priekšējās labās sienas un nav tik lielas kā Zenkera (3. att.). Iekaisuma procesi limfmezglos un citos videnes veidojumos izraisa adhēziju veidošanos, rētas un barības vada sienas stiepšanos. Šo divertikulas veidošanās mehānismu apstiprina ķirurģiskie novērojumi, kuros vienmēr tiek konstatēti blīvi divertikula saaugumi ar limfmezgliem, traheju un bronhu. Nākotnē vilces mehānismam var pievienot pulsijas mehānismu.

Epifrēnijas divertikulas parasti atrodas uz barības vada priekšējās vai labās sienas tās apakšējā trešdaļā un var sasniegt ievērojamus izmērus. Šie divertikuli ir pulsējoši. Galvenā loma to veidošanā ir iedzimtajam barības vada sienas vājumam šajā zonā.

Relaksācijas (funkcionālās) divertikulas ir traucētas barības vada inervācijas sekas un ir ierobežoti sienas izvirzījumi ar paaugstinātu spiedienu barības vada lūmenā (norīšanas laikā). Kad barības vads atslābina, tie pazūd.

Adhezīvie divertikuli ir vilces izcelsmes un ir saistīti ar iekaisuma procesiem videnē. Tie parasti tiek atklāti arī barības vada peristaltiskās aktivitātes laikā un pazūd ar atpūtu.

Klīnika. Zenkera divertikuls sākotnējā stadijā var izpausties tikai kā neskaidrs “diskomforts” (neliela neveiklība rīšanas laikā, periodiska “skrāpēšana” rīklē). Palielinoties maisiņa izmēram, simptomi kļūst bagātāki. Sakarā ar pārtikas nonākšanu divertikulā un barības vada saspiešanu, disfāgija, kas tiek atvieglota pēc divertikulas iztukšošanas. Pēc ēšanas, īpaši guļus stāvoklī, novēro nesagremotu pārtikas masu atplūdi no divertikulas; parādās pacienti slikta smaka no mutes. Pārtikas masu un gļotu regurgitācija miega laikā izraisa plaušu komplikāciju attīstību. Citas divertikulas komplikācijas ir barības vada čūlas un perforācija, asiņošana; retos gadījumos attīstās vēzis. Ar lieliem Zenkera divertikuliem kakla rajonā var būt redzams elastīgs audzējs, kas, uzspiežot uz kakla, var pazust, maisiņam iztukšojoties.

Bifurkācijas divertikulas , īpaši mazie ar platu kaklu, ir asimptomātiski, visbiežāk nejauši radioloģiskās atrades. Barības vada bifurkācijas divertikulas galvenie simptomi ir disfāgija, sāpes krūtīs vai dažāda smaguma muguras sāpes. Disfāgija ar maziem divertikuliem ir atkarīga no segmentālā ezofagīta kaklā un barības vada spazmas. Sāpes var izraisīt gan divertikulīts un peridivertikulīts, gan segmentālais ezofagīts.

Epifrēnijas divertikulas ar maziem izmēriem un plašu kaklu var būt asimptomātiskas. Ar ievērojamu divertikula izmēru un divertikulīta rašanos pacienti sūdzas par disfāgiju, regurgitāciju, sāpēm krūtīs, smaguma sajūtu krūtīs pēc ēšanas. Dažos gadījumos sāpes atgādina stenokardijas sāpes. Dažos gadījumos klīniskā aina ir ļoti līdzīga kardiospazmai vai hiatal trūcei. Diagnozi šajā gadījumā sarežģī fakts, ka epifrēnisks divertikuls bieži tiek kombinēts ar šīm slimībām (līdz 20% gadījumu).

Diagnostika. Rentgena izmeklēšanai ir liela nozīme divertikulu atpazīšanā. Ir norādīta rūpīga, daudzasu pārbaude dažādas pozīcijas slims. Uzdevums ir ne tikai identificēt divertikulu, bet arī precīzi to lokalizēt, noteikt, uz kuras sienas tas atrodas, kāds ir kakls (šaurs, plats), cik ilgi tiek saglabāta bārija suspensija, vai nav pārkāpts barības vada caurlaidība un vienlaicīga ezofagīta parādības. Ir rūpīgi jāpārbauda divertikula sienas, jo tajā var veidoties polips un vēzis. Jāatceras par esophagomediastinālo un esophagorespiratorisko fistulu veidošanās iespēju.

Endoskopiskā izmeklēšana ir indicēta, ja ir aizdomas par fistulu, vēzi vai polipu, lai noskaidrotu divertikula lomu. iespējamais avots asiņošana un dažos gadījumos noteikt indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai divertikulīta un divertikula čūlas identificēšanas ziņā. Esophagomanometrija var sniegt zināmu palīdzību diagnostikā, kurā tiek noteikts miera spiediena samazinājums divertikulas rajonā. Segmentālā ezofagīta gadījumā šeit var reģistrēt barības vada spazmu, reaģējot uz norīšanu.

Ārstēšana. Konservatīva ārstēšana ir indicēta maziem, ātri iztukšojošiem divertikuliem bez divertikulīta simptomiem, ar sliktu klīnisko ainu. Ārstēšanai jābūt vērstai uz divertikulīta attīstības iespējamības mazināšanu (vai tās likvidēšanu gadījumos, kad pacientam ir kontrindicēta ķirurģiska ārstēšana). Pirms katras ēdienreizes ieteicams lietot karoti augu eļļas. Ēdiens nedrīkst būt pārāk karsts vai auksts. Jāizvairās no pikantiem ēdieniem un alkoholiskajiem dzērieniem. Pārtika ir rūpīgi jāsakošļā. Dažos gadījumos ir vēlams uz laiku pacientam nozīmēt pusšķidru diētu. Pēc ēšanas jāizdzer daži malki ūdens, lai mehāniski attīrītu divertikulu. Gadījumos, kad divertikuls tiek kombinēts ar hiatal trūci, ārstēšana tiek noteikta, lai apkarotu refluksa ezofagītu.

Ķirurģiska ārstēšana ir indicēta barības vada divertikulas komplikācijām (divertikulīts, čūlas, fistulas, asiņošana, vēzis utt.). Faringoezofageālajam divertikulam šobrīd kā radikālākā šīs slimības iejaukšanās tiek veikta tikai divertikulektomija no dzemdes kakla pieejas.

Bifurkācijai un epifrekālajai divertikulai tiek veikta divertikulektomija vai divertikula invaginācija. Divertikulektomija tiek veikta, izmantojot labās puses krūškurvja pieeju. Tiek precizēta divertikula lokalizācijas zona un tiek izdalīta videnes pleira. Barības vads ir izolēts tikai tik daudz, lai varētu veikt operāciju. Vairumā gadījumu to nav nepieciešams turēt. Divertikulu izolē no apkārtējiem audiem līdz kaklam un izgriež. Caurums barības vadā ir sašūts, un uz videnes pleiras tiek uzliktas atsevišķas šuves. Ja barības vada muskuļu odere ir vāji izteikta, tad ir nepieciešams šuvju plastmasas pārklājums, ko vislabāk var izdarīt ar diafragmas atloku. Diverticulum intussusception biežāk atkārtojas, tāpēc to izmanto tikai maziem divertikuliem, galvenokārt kombinētu operāciju laikā (piemēram, epifrēniskas divertikulas un hiatal trūces klātbūtnē).

Iedzimta barības vada membrānas diafragma

Diafragma sastāv no saistaudiem, kas pārklāti ar keratinizējošo epitēliju. Šai diafragmai bieži ir caurumi, caur kuriem var iziet pārtika. Gandrīz vienmēr tas ir lokalizēts barības vada augšdaļā, daudz retāk - vidusdaļā.

Galvenā klīniskā izpausme ir disfāgija, kas rodas, ja bērna uzturā tiek ievadīta cieta pārtika. Ja membrānā ir ievērojami caurumi, pārtika var iekļūt kuņģī. Šādi pacienti parasti visu kārtīgi sakošļā, kas neļauj ēdienam iestrēgt barības vadā. Pārtikas atlieku ietekmē membrāna bieži kļūst iekaisusi

Diagnostika:

· Klīniskās izpausmes

Barības vada kontrasta pētījums

Pakāpeniska barības vada paplašināšana ar dažāda diametra zondēm. Ja diafragma pilnībā bloķē lūmenu, tā ir jānoņem endoskopiskā kontrolē.

Labdabīgi barības vada audzēji

Audzēji attiecībā pret barības vada sieniņu var būt intralumināli (polipa formas) un intramurāli (intramurāli). Intraluminālie audzēji visbiežāk atrodas proksimālajā vai distālā daļa barības vads, intramurāls - tā apakšējās divās trešdaļās.

Klīnika. Visizplatītākais simptoms ir disfāgija, kas lēnām palielinās daudzu gadu laikā. Ar intramurāliem audzējiem, kas ieskauj barības vadu, disfāgija var būt pastāvīga; dažreiz pacienti ziņo par sāpēm, spiediena vai pilnuma sajūtu aiz krūšu kaula. Ar dzemdes kakla barības vada audzējiem var rasties audzēja regurgitācija, attīstoties asfiksijai. Sakarā ar videnes orgānu saspiešanu ar audzēju, var rasties klepus, elpas trūkums, cianoze un citi traucējumi.

Maziem polipiem klīniskās izpausmes var būt ļoti maz vai vispār nav. Tomēr, ja pat nelieli polipi ir lokalizēti dzemdes kakla barības vada rajonā (pie barības vada "mutes") vai kardijas līmenī, tādi simptomi kā disfāgija un traucēta rīšana var parādīties salīdzinoši agri. Barības vada polipi var pastāvēt ilgu laiku (gadus), dažreiz sasniedzot milzīgus izmērus. Tajā pašā laikā ievērojamai daļai pacientu tie var būtiski nemainīties daudzus gadus. Ja mēs sistematizējam visas barības vada labdabīgiem audzējiem raksturīgās klīniskās izpausmes, tās var iedalīt divās grupās: simptomi atkarībā no barības vada bojājuma un simptomi, kas raksturīgi videnes audzējiem. Pirmās grupas vissvarīgākais un izplatītākais simptoms ir disfāgija. Biežāk to novēro ar intralumināliem audzējiem, īpaši lieliem un ar garu kātiņu. Šādiem pacientiem negaidīti var rasties pilnīga barības vada obstrukcija. Disfāgija labdabīgos audzējos bieži ir intermitējoša, ar lēnu progresēšanu. Tomēr ar lieliem, īpaši intramurāliem audzējiem, kas ieskauj barības vadu, tas var būt pastāvīgs. Bieži tiek novērotas dažādas intensitātes sāpes, kas lokalizējas aiz krūšu kaula, mugurā vai epigastrijā. Tie rodas biežāk ēšanas laikā un gandrīz nekad nav intensīvi. Sāpes pēc ēšanas, kas dažreiz tiek novērotas šādiem pacientiem, ir vairāk atkarīgas no blakusslimībām (hiatal trūce utt.), nevis no paša audzēja. Asiņošanu un anēmiju izraisa polipu traumatizācija to pārmērīgas mobilitātes dēļ, ar intramurāliem audzējiem - barības vada izstieptās un anēmijas gļotādas bojājumi virs audzēja, un dažreiz (audzēja gadījumā, kas apvienots ar hiatal trūci) - ar ezofagīts. Ar pedunculated audzēju, kas atrodas dzemdes kakla barības vadā, var novērot regurgitāciju, kas var izraisīt asfiksiju.

Simptomi, kas raksturīgi videnes audzējiem, ir videnes orgānu saspiešanas sekas (elpas trūkums, klepus, sirdsklauves, cianoze, aritmija utt.). Šie simptomi ir biežāk sastopami ar lieliem intramurāliem audzējiem, kas atrodas barības vada bifurkācijā, kur tie var saspiest kreiso galveno bronhu un kreiso vagusa nervu.

Diagnostika. Galvenā barības vada labdabīgo audzēju diagnostikas metode ir rentgena izmeklēšana. Raksturīgas ir šādas radioloģiskās pazīmes: skaidri izteikts ovālas formas pildījuma defekts uz vienas no barības vada sieniņām, saglabāts gļotādas reljefs un barības vada sieniņu elastība defekta zonā, skaidrs leņķis. starp barības vada sieniņu un audzēja malu, kas atklājas slīpā stāvoklī (“viziera” simptoms). Barības vada gļotādas krokas virs audzēja nereti izskatās saplacinātas, taču atšķirībā no vēža tās nekad nelūzt pildījuma defekta vietā, bet iet tam apkārt. Barības vads audzēja zonā var būt mēreni paplašināts, bet bārija aizture, kā likums, nenotiek, kas izskaidrojams ar barības vada sieniņu saglabāto elastību. Gredzenveida un pakavveida audzēji dažkārt var izraisīt apļveida barības vada lūmena sašaurināšanos, taču arī tad ir skaidri redzamas gļotādas krokas.

Diferencēti diagnosticējot labdabīgus audzējus un barības vada cistas, ir svarīgi ņemt vērā funkcionālās pazīmes, kuras vislabāk var noteikt ar rentgena televīzijas kinematogrāfijas palīdzību. Cista maina savu formu dažādās elpošanas fāzēs. Tāpat kā leiomioma, rīšanas laikā cista virzās uz augšu ar barības vada sieniņu. Diagnozes precizēšana labdabīgs audzējs pneimomediastinum, barības vada piepūšana ar gaisu un tomogrāfija var palīdzēt noteikt bojājuma apmēru.

Galvenā barības vada polipa radioloģiskā pazīme ir pildījuma defekts ar skaidrām, bieži vien apaļām, centrāli novietotām kontūrām. Dažreiz pildījuma defektam ir šūnu struktūra. Šķiet, ka kontrasta masa plūst ap intraluminālo veidojumu. Ar plašiem polipiem rentgena attēls ir ļoti līdzīgs eksofītiska vēža audzēja attēlam.

Ezofagoskopija jāveic visiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par labdabīgu audzēju. Ir nepieciešams noskaidrot labdabīgā audzēja būtību un izslēgt ļaundabīgo audzēju, ļauj skaidri noteikt tā apjomu, rūpīgi pārbaudīt barības vada gļotādu un identificēt patoloģiju, kas rentgena izmeklēšanas laikā varētu palikt nepamanīta. Intralumināliem audzējiem ir ziedkāpostam līdzīgs izskats. To krāsa, kā likums, ir tāda pati kā apkārtējai barības vada gļotādai. Bieži vien tiek noteikts apaļš vai iegarens veidojums, dažreiz vienreizējs, pārklāts, kā likums, ar neizmainītu gļotādu. Endoskopija ļauj pārbaudīt polipa kātiņu un pamatni un pārliecināties, ka barības vada sieniņās nav stingrības. Polipiem, īpaši tiem, kas ir ziedkāpostu formā, ir norādīta biopsija.

Ar intramurāliem audzējiem ir izteikts gļotādas izvirzījums, kas šajā zonā var būt izlīdzināts, normālas krāsas vai bāla. Dažreiz ar lokālu ezofagītu tiek atzīmēts mērens pietūkums un apsārtums. Parasti pat ar apļveida audzējiem ir iespējams nolaist instrumentu zemāk un pārbaudīt barības vadu uz kardiju.

Ārstēšana. Barības vada polipa diagnoze ir norāde uz operāciju tā noņemšanai, jo pastāv komplikāciju risks, piemēram, ļaundabīgs audzējs un asiņošana. Bieži tiek novērots polipu (pat mazu) ļaundabīgs audzējs. Ķirurģiska iejaukšanās ir indicēta arī intramurāliem audzējiem sakarā ar iespējamās komplikācijas- ļaundabīgi audzēji, apkārtējo orgānu saspiešana, cistu gadījumā to strutošana un perforācija. Vienīgie izņēmumi var būt nelieli intramurāli audzēji, kad ir pilnīga pārliecība par to labdabīgo raksturu un ja ķirurģiska ārstēšana rada ievērojamu risku blakusslimību dēļ. Šādos gadījumos ir norādīts dinamiskais novērojums.

Polipu un intramurālo audzēju operācija ir atšķirīga. Maziem polipiem uz tieva gara kātiņa audzēju var izņemt caur ezofagoskopu, izmantojot īpašu cilpu ar kātiņa koagulāciju, lai novērstu asiņošanu. Plaša pamata polipi tiek izgriezti, kam seko šuvju līnijas nostiprināšana ar pedunculated diafragmas atloku. Labdabīgu intramurālu audzēju un barības vada cistu ķirurģiskās ārstēšanas galvenais princips ir orgānu saglabāšanas operāciju izmantošana, t.i., to enukleācija. Audzējs gandrīz vienmēr tiek noņemts, nesabojājot barības vada gļotādu. Gļotādas nejaušas bojājuma gadījumā plīsums jāšuj ar divrindu šuvēm. Operāciju ilgtermiņa rezultāti ir labi.

Barības vada vēzis ir viena no visbiežāk sastopamajām vēža vietām. Barības vada vēža sastopamība palielinās līdz ar vecumu; Visbiežāk tas skar cilvēkus, kas vecāki par 60 gadiem. Vīriešiem barības vada vēzis tiek novērots 2-3 reizes biežāk nekā sievietēm.

Izšķir trīs galvenās barības vada vēža formas: čūlainais (apakštasītes formas), mezglains (sēnes formas, kārpains-papilomatozs) un infiltrējošs (cirozes) vēzis.

Čūlainais vēzis ir visvairāk ļaundabīga forma barības vada vēzis. Sākotnēji barības vada gļotādā veidojas mezgliņš, kas ātri izkļūst čūlas. Veidojas čūla ar blīvām izvirzītām, iedragātām malām. Čūlai ir ovāla forma, tā izplatās visā barības vada garumā, ieaug tā sieniņā, pēc tam izplatās uz apkārtējiem orgāniem. Audzējs metastējas diezgan agri.Nodulārais vēzis bieži vien izskatās kā ziedkāposti un augot aizsprosto barības vada lūmenu, izraisot disfāgiju diezgan agri. . Sadalot, audzējs daudz neatšķiras no čūlainās formas. Diezgan bieži šāda audzēja neoperējamības cēlonis ir trahejas vai aortas invāzija.Infiltrējošs vēzis attīstās zemgļotādas slānī, cirkulāri pārklājot barības vadu. Kad audzējs aug, tas aptver visus barības vada sienas slāņus un aizsprosto tā lūmenu. Pēc tam audzējs čūlas, un ap to attīstās perifokāls iekaisums.

Apmēram 40-50% barības vada vēža gadījumu rodas metastāzes. Parasti tie izplatās limfogēni. Izšķir četras barības vada vēža stadijas: I stadija – audzējs atrodas barības vada gļotādas ietvaros, metastāžu nav; 11. stadija - audzējs ieaug dziļākajos barības vada sienas slāņos, bet ne visā, bieži vien ir atsevišķas metastāzes tuvākajos limfmezglos; III stadija - audzējs ieaug visos barības vada sienas slāņos, bieži saplūst ar apkārtējiem orgāniem, bet neieaug tajos, bieži ir reģionālas metastāzes; IV posms - attālas metastāzes vai audzēja invāzija dzīvībai svarīgos orgānos.

Klīnika. Barības vada vēža klīniskajā attēlā var izdalīt divas simptomu grupas - lokālas, atkarībā no barības vada sieniņu un apkārtējo orgānu bojājumiem, un vispārīgās. Vairumā gadījumu pirmais barības vada vēža simptoms ir disfāgija. Tomēr, lai gan disfāgija ir pirmais simptoms lielākajai daļai pacientu, tas būtībā ir vēlīns simptoms. Tikai dažiem pacientiem tā patiešām var būt agrīna zīme slimības, kad neliels audzējs atrodas uz vienas no barības vada sieniņām un disfāgija nav atkarīga no audzēja izraisītā lūmena sašaurināšanās, bet gan no barības vada spazmas lokāla ezofagīta dēļ. Dažos gadījumos, rūpīgi iztaujājot, var noskaidrot, ka pacientam jau agrāk ir bijušas disfāgijas epizodes (viņš atzīmē, ka šķita, ka viņš “aizrējās” ar kādu ēdiena gabalu). Tas parasti ir saistīts ar sasteigtu ēšanu un drīz tiek aizmirsts. Tikai disfāgijas atkārtošanās liek pacientam pievērst uzmanību šim faktam un konsultēties ar ārstu. Gados vecākiem cilvēkiem disfāgija ilgstoši var izpausties tikai reizēm.

Barības vada vēzi raksturo progresējoša barības vada obstrukcijas palielināšanās, kas dažiem pacientiem attīstās ātri, bet citiem lēni. Vispirms iestrēgst rupja, slikti sakošļāta pārtika. Pēc tam pat labi sakošļāts ēdiens pārstāj iziet cauri, un pacienti ir spiesti lietot pusšķidru un šķidru pārtiku. Dažkārt novērotie uztura uzlabošanās periodi pēc pastāvīgas disfāgijas perioda parasti ir saistīti ar audzēja sadalīšanos.

Kad audzējs atrodas dzemdes kakla barības vadā, pacienti parasti vispirms sūdzas par svešķermeņa sajūtu, skrāpējumiem, dedzināšanu un tikai vēlāk parādās disfāgija. Audzēja augšana augšējā zonā balsenes nervs var izraisīt rīšanas traucējumus, kamēr barības vada caurlaidība joprojām ir saglabāta. Kardijas vēža gadījumā ar pāreju uz barības vadu disfāgija bieži parādās vēlu, jau ar ievērojamu audzēja izplatību. Bieži pacienti norāda, ka vieta, kur ir iestrēdzis ēdiens, ir daudz augstāks nekā patiesībā. Tādējādi ar kardijas vēzi, kas izplatījies barības vadā, pacienti bieži sūdzas par barības aiztures sajūtu dzemdes kakla barības vada rajonā.

Sāpes barības vada vēža gadījumā no vieglām, kas robežojas ar “nepatīkamu sajūtu” definīciju līdz ļoti stiprām, bieži tiek novērotas, norijot pārtiku. Ārpus pārtikas tie var nebūt. Sirds vēža gadījumā var rasties čūlai līdzīgas sāpes, kas rodas pēc ēšanas.

Paaugstināta siekalošanās, kas rodas ar barības vada vēzi, bieži tiek novērota ar citu etioloģiju stenozēm. Barības vada vemšana un regurgitācija norāda uz ievērojamu barības vada lūmena stenozi un ir atkarīga no pārtikas uzkrāšanās virs sašaurināšanās. Lēnām audzējam attīstoties, barības vads virs striktūras var ievērojami paplašināties, dažkārt sasniedzot tādu pašu izmēru kā kardiospazmas laikā. III posms. Ilgstoša atraugas var būt vienīgais sirds vēža simptoms un ir atkarīga no fizioloģiskās kardijas sieniņu infiltrācijas.

Balss aizsmakums parādās, ja ir bojāts recidivējošais nervs, un tas liecina par progresējošu slimību. Tādas vispārējie simptomi, piemēram, svara zudums, vājums, samazināta veiktspēja, emocionāla depresija utt., ir intoksikācijas sekas un nevar būt atskaites punkti slimības agrīnai atpazīšanai.

Diagnostika. Galvenā loma barības vada vēža diagnostikā pieder Rentgena metode pētījumiem. Sākotnējās vēža stadijās ierobežotā barības vada zonā uz vienas no tā sieniņām tiek atklāts pildījuma defekts. Šie ir sarežģītākie diagnostikas gadījumi, kuros ļoti var palīdzēt rentgena kinematogrāfija, jo rentgenfilmas dekodēšana kadrs pēc kadra ļauj noteikt minimālas izmaiņas barības vada sieniņā. Atšķirīga vēža pazīme pat agrīnā stadijā ir barības vada sieniņu elastības (stingrības) zudums audzēja lokalizācijas zonā. Ja audzējs ir lokalizēts uz vienas no barības vada sienām, tad tā lūmenis šajā zonā var būt pat nedaudz paplašināts. Lūmena sašaurināšanās notiek ar audzēja apļveida augšanu. Ar bieži sastopamiem audzējiem raksturīgi vēža simptomi ir gļotādas kroku lūzums patoloģiskā procesa zonā, nelīdzenumi un korozijas kontūras. Ar apakštasītes formas karcinomām tiek noteikts pildījuma defekts ovāla formā, izstiepts visā barības vada garumā, bieži ar čūlu centrā. Lai noskaidrotu audzēja izplatīšanos uz blakus esošajiem orgāniem, pneimomednastīna apstākļos tiek izmantota rentgena izmeklēšana. Ja nepieciešams, tomogrammas tiek veiktas tiešās un sagitālās projekcijās. Radioizotopu pētījumi ar 32 R var sniegt zināmu palīdzību diagnozes noteikšanā. Šajā gadījumā ļaundabīgā audzēja zonā rodas ievērojama izotopa koncentrācija, kas ir 1 1/2 – 3 1/2 reizes lielāka nekā parasti.

Ezofagoskopija ir indicēta visos gadījumos, kad ir aizdomas par barības vada vēzi. Pētījuma mērķis ir ne tikai vizuāli apstiprināt barības vada vēža diagnozi, bet arī iegūt histoloģisku diagnozes apstiprinājumu, kas ir absolūti nepieciešams, īpaši veicot pirmsoperācijas staru terapiju. Sākotnējās formas Barības vada vēzis var izskatīties kā blīvs bālgans tuberkulozes vai submukozāla vēža gadījumā kā stingrs laukums, kas tiek atklāts, piespiežot pie sienas ar instrumenta galu. Ar tālāku eksofītiskā audzēja progresēšanu ir redzamas bālganas vai sārtas masas, kas bieži vien izskatās kā ziedkāpostam.

Barības vada vēža čūlainās un cirozes formās, kad ir smags gļotādas iekaisums virs audzēja, ezofagoskopijas laikā ne vienmēr ir iespējams redzēt pašu audzēju un konkrēti paņemt no tā gabaliņu histoloģiskai izmeklēšanai. Ja tas neizdodas, biopsija jāatkārto. Endoskopijas laikā nepieciešams veikt barības vada satura citoloģisko izmeklēšanu un uztriepes no audzēja zonas. Citoloģiskā izmeklēšana kombinācijā ar biopsiju vairumā gadījumu ļauj apstiprināt vai noraidīt vēža diagnozi pirmajā pārbaudē.

Barības vada vēža ārstēšana lielā mērā ir atkarīga no audzēja atrašanās vietas. Tādējādi dzemdes kakla un augšējo krūškurvja barības vada vēzis, kas atrodas virs aortas arkas, norit ārkārtīgi nelabvēlīgi – tas agri pāraug apkārtējos orgānos un agri metastējas. Neapmierinošie operāciju rezultāti lika ķirurgiem šiem pacientiem atteikties no barības vada rezekcijas par labu staru terapijai. Ir skaidrs, ka šo barības vada daļu vēža agrīnās stadijās var un vajag veikt radikālu operāciju.

Pašlaik pirms radikālas operācijas parasti tiek veikta pirmsoperācijas staru terapija, izmantojot betatronu vai telegammas vienību 3000-3500 rad devā. Ne tikai audzējs ir pakļauts starojumam, bet arī iespējamie veidi metastāzes. Pirmsoperācijas staru terapijas mērķis ir maksimāli nomākt galveno bojājumu un iespējamās metastāžu vietas, lai operāciju veiktu ablastiskāk.

Dažos gadījumos staru terapija var pārvērst audzēju no apšaubāmi izoperējamu uz rezekējamu. Vidējā krūškurvja barības vada vēža gadījumā barības vada ekstirpācija parasti tiek veikta saskaņā ar Dobromyslov-Terek. Dažos gadījumos spēcīgiem jauniešiem ir pieļaujama vienpakāpes Sweeta tipa operācija ar augstu barības vada-kuņģa anastomozi. Krūškurvja barības vada apakšējās daļas vēža gadījumā tiek veikta barības vada rezekcija un barības vada-kuņģa anastomoze.

Pēcoperācijas mirstība vienlaicīgās operācijās ir ļoti augsta un sasniedz 30%. Pašlaik krūškurvja vidusdaļas vēža gadījumā lielākā daļa ķirurgu sliecas dot priekšroku divpakāpju operācijai: vispirms barības vada ekstirpācija saskaņā ar Dobromislov-Terek un pēc tam (pēc 3-6 mēnešiem), kad pacients ir stiprs. pietiekami, barības vada plastiskā ķirurģija ar tievo vai resno zarnu. Šajā gadījumā esophagoplasty jāveic visvienkāršākajā un visvairāk drošā veidā, t.i., presternāls.

Indikācijas operācijai. Lemjot par ķirurģisko ārstēšanu, jāņem vērā, ka barības vada vēža operācija ir ārkārtīgi sarežģīta, traumatiska un, neskatoties uz ķirurģijas, anestezioloģijas un reanimācijas progresu, to pavada augsta mirstība. Ir jānošķir divi jēdzieni - darbināmība un rezektējamība. Operējams nozīmē spēju operēt pacientu. Pacienti ar barības vada vēzi ir neoperējami divu iemeslu dēļ: 1) bojājuma izplatības dēļ (tālās metastāzes, ezofagotraheāla fistula u.c.); 2) sakarā ar vispārīgām kontrindikācijām lielai operācijai (pacientu vecums kombinācijā ar “trauslumu”, kardiopulmonālu mazspēju u.c.).

Resectability ir spēja noņemt audzēju. Audzēja izņemšanas iespēja vai neiespējamība parasti kļūst skaidra tikai operācijas laikā. Tādējādi pacients var būt pilnībā operējams, bet audzējs var būt neoperējams.

Paliatīvās rezekcijas un operācijas. Būtu jābalstās uz koncepciju, ka, ja operācijas laikā audzējs izrādās rezekējams, tad pat tad, ja šī operācija onkoloģisku iemeslu dēļ netika uzskatīta par radikālu (vientuļas nenoņemamas metastāzes, nepieciešamība atstāt audzēja audu daļu uz jebkura orgāna), jautājums ir jāatrisina par labu rezekcijai, jo šāda operācija ļauj, pirmkārt, atbrīvot pacientu no disfāgijas un, otrkārt, veikt atkārtotu staru terapijas kursu pēcoperācijas periodā, mērķējot uz atlikušo zonu. audzēja audi. Operācijas laikā bojājumu var apzīmēt ar radiopagnētisku materiālu (tantalu utt.). Ja pacienta vispārējais stāvoklis atļauj, neoperējama audzēja gadījumā, ko pavada smaga disfāgija, ir indicēta apvedceļa barības vada-kuņģa vai barības vada-tievās zarnas anastomoze. Ar to pašu mērķi var veikt audzēja rekanalizāciju ar lavsāna protēzi (endoprotezēšanu).

Endoprotezēšanas tehnika. Pēc tam, kad laparotomija vai torakotomija ir konstatējusi, ka radikāla operācija nav iespējama, caur audzēju tiek izvadīts metāla vads ar atsperi galā. Izmantojot šo diriģentu, audzējs tiek pārklāts ar pieaugošām bugijām. Pēc tam, kad audzējā ir izveidots pietiekama platuma kanāls, uz bugija tiek uzlikta doba plastmasas caurule un kopā ar bugi tiek izvadīta pa vadotni caur audzēju. Caurule ar savu zvaniņu stingri “uzsēžas” uz audzēja. Ratiņš un vadotne ir noņemti. Ja šāda veida paliatīvo operāciju nav iespējams veikt un pacientam ir smaga disfāgija, ieteicams veikt gastrostomiju. Gastrostomijas caurule saskaņā ar Witzel ir visvairāk noslēgta.

Radikālas operācijas. Visbiežāk radikālo operāciju izstrādāja V. D. Dobromišlovs (1900-1902) uz līķiem un eksperimentos. Klīnikā šo operāciju 1913. gadā pirmo reizi veiksmīgi veica Tereks. Tas sastāv no visa intratorakālā barības vada ekstirpācijas ar esophagostomijas uzlikšanu kaklā un gastrostomijas veidošanu.

Dobromislova-Toreka operācija tiek veikta no labās puses transtorakālās pieejas piektajā - sestajā starpribu telpā. Mediastinālā pleira tiek atdalīta no diafragmas līmeņa līdz pleiras kupolam. Azygos vēna ir sasieta un šķērsota. Barības vads virs un zem audzēja tiek mobilizēts un turēts uz turētājiem (pavelkot turētājus, ir vieglāk mobilizēt barības vadu audzēja zonā). Izolējot barības vadu ar audzēju, plaši tiek noņemti aizmugurējā videnes audi un limfmezgli. Trauki, kas apgādā barības vadu, ir sasieti un sadalīti. Tādā veidā tiek pakāpeniski mobilizēts viss krūšu barības vads. Barības vads ir strupi izolēts uz kakla. Barības vads tiek šķērsots kardijas rajonā, un tā gals ir iegremdēts maka auklas šuvē. Barības vada mutes daļa tiek šķērsota, izmantojot UKL-40 aparātu augšējā trešdaļā pie pleiras kupola. Izņem barības vada izgriezto posmu ar audzēju (nedrīkst izņemt līdz kaklam, jo ​​pastāv implantācijas metastāžu risks). Uz šūtās ​​barības vada mutes daļas uzliek gumijas vāciņu, sašuj krūškurvja dobumu, atstājot drenāžu. Tālāk no papildu iegriezuma kaklā tiek izolēta barības vada mutes daļa un veidojas ezofagostomija. Gastrostomijas caurule tiek izmantota saskaņā ar Witzel.

Veicot barības vada rezekciju ar barības vada-kuņģa anastomozes uzlikšanu pēcoperācijas periodā, jāuzmanās no barības vada-kuņģa anastomozes šuvju nepietiekamības attīstības. Attīstoties šai komplikācijai, pleiras dobums tiek drenēts un intensīvā aprūpe. Citas iespējamās komplikācijas ir pleiras empiēma, pneimonija, sirds un plaušu mazspēja, embolija plaušu artērija. Piecu gadu periodā izdzīvo 18-20% radikāli operēto pacientu.

Barības vada striktūras pēc apdeguma

Barības vada ķīmiskais apdegums

Barības vada ķīmiskais apdegums visbiežāk rodas nejaušas vai, retāk, pašnāvnieciskas skābes (parasti etiķa esences) vai sārmu (parasti kaustiskā soda) uzņemšanas rezultātā.

Barības vada apdeguma klīniskā aina mainās atbilstoši patoloģisku izmaiņu attīstībai tā sieniņā, un to var iedalīt četros periodos: 1) akūts, kas ilgst līdz 2 nedēļām. un patoloģiski raksturojas ar nekrozi barības vada sieniņā; 2) periods iedomātā labklājība ilgst 2-3 nedēļas, kad tiek atgrūsti nekrotiskie audi; 3) rētas sašaurināšanās veidošanās periods (no 3.-4. nedēļai), kurā veidojas granulācijas, sākas epitelizācijas un striktūras veidošanās procesi; 4) izveidojušās rētas striktūras periods (no 2 līdz 6 mēnešiem).

Akūtā periodā pēc kodīgas vielas uzņemšanas, dažādas pakāpesšoka parādības (saindēšanās klīnika), kā arī sāpes, vemšana, disfāgija, kas var būt izteikta barības vada spazmas dēļ apdeguma zonā, un pēc tam gļotādas pietūkums. Vienlaikus ar balsenes un balss saišu apdegumiem var rasties asfiksija. Smagas nekrozes gadījumā barības vada sieniņā var attīstīties strutains mediastinīts, bet ar kuņģa perforāciju – peritonīts. Mirstība akūtā periodā ir 4-10%.

Barības vada ķīmiskā apdeguma diagnoze balstās uz anamnēzes datiem un klīniku.

Ārstēšana. Galvenais uzdevums ir sākt terapeitiskie pasākumi tik drīz cik vien iespējams. Pirmajās stundās skābju apdegumu gadījumā vēlams dzert 2% nātrija bikarbonāta, dedzināta magnēzija, almagela šķīdumu, bet saindēšanās ar sārmu gadījumā - 1-1,5% etiķa šķīdumu. Noderīga ir arī piena, olu baltumu un aktīvās ogles uzņemšana. Jāordinē pretsāpju līdzekļi. Tūlīt pēc pacienta nogādāšanas slimnīcā jāsāk pretšoka pasākumi. Šādi pacienti jānovieto intensīvās terapijas nodaļā vai ķirurģiskajā slimnīcā, jo viņiem pastāvīgi nepieciešama uzraudzība: var būt nepieciešama traheostomija, bet barības vada vai kuņģa perforācijas gadījumā - ārkārtas operācija. Ir nepieciešams noteikt olbaltumvielu zāļu, asins aizstājēju un šķidrumu intravenozu ievadīšanu, ņemot vērā ūdens un elektrolītu līdzsvaru. Šajā periodā tiek izrakstīti šķidri ēdieni - piens, krējums, sulas, jēlas olas, saldējums, sviests. Pirms katras ēdienreizes jums jālieto ēdamkarote augu eļļas vai zivju eļļas. Jau no pirmajām dienām pēc apdeguma jāsāk hormonālā terapija (hidrokortizons, kortizons, prednizolons), kas palīdz mazināt barības vada iekaisuma izmaiņas. Ir parakstītas plaša spektra antibiotikas. Šobrīd ir pierādīta agrīnas apdedzināšanas iespējamība (sākot no 8-10 dienām pēc apdeguma), kas jāveic 1-1 1/2 mēnešu laikā. Tajā pašā laikā lidāzi ordinē injekcijas veidā 12 dienas.

Rētas sašaurināšanās barības vadā

Barības vada cicatricial sašaurināšanās visbiežāk notiek ķīmiska apdeguma rezultātā. Retāk to izraisa termiskais apdegums norijot īpaši karstu ēdienu, peptiskais ezofagīts, tuberkuloze, sifiliss un aktinomikoze. Barības vada ķīmiskā bojājuma gadījumā pat pie lielas kodīgas vielas koncentrācijas lieta bieži aprobežojas ar tikai gļotādas nekrozi, kā rezultātā var veidoties membrānas striktūras. Saskaroties ar koncentrētākiem sārmiem un skābēm, tiek ietekmēti visi barības vada sienas slāņi, tostarp muskuļu slānis, attīstās masīva nekroze, kas var izraisīt barības vada un kuņģa sieniņas perforāciju un izraisīt nāvi. Ja tas nenotiek, nekrozes vietā veidojas granulācijas audi, kas beidzas ar intensīvām šķiedru izmaiņām, kas noved pie barības vada lūmena sašaurināšanās. Barības vada fizioloģiskās sašaurināšanās zonās bieži veidojas striktūra: aiz cricoid skrimšļa, aortas un suprafrēnisko segmentu līmenī. Bieži sastopami vairāki sašaurinājumi. Smagākie apdegumi rodas, uzņemot sārmus. Struktūras var būt pilnīgas vai nepilnīgas. Striktūras gaita bieži ir līkumota un ekscentriski izvietota. Barības vada suprastenotiskā daļa bieži ir paplašināta, īpaši ar asiem sašaurinājumiem. Striktūras zonā tiek identificētas čūlas vietas, kas pārklātas ar granulācijas audiem. Garuma ziņā striktūras var būt īsas - līdz 3 cm un garas, bieži vien aptverot 2/3 barības vada vai vairāk, līdz tā pilnīgai iznīcināšanai.

Barības vada cicatricial striktūras klīniskā aina ir atkarīga no obstrukcijas pakāpes. Galvenais sašaurināšanās simptoms ir dažādas pakāpes disfāgija - no vieglas līdz pilnīgai barības vada obstrukcijai. Pastiprināšanās disfāgija rodas pēc šķietamas labsajūtas perioda, sākot ar 3-4 nedēļu pēc apdeguma. Ja pasākumi netiek veikti, var attīstīties pilnīga barības vada obstrukcija. Disfāgiju pavada regurgitācija, barības vada vemšana un pastiprināta siekalošanās. Brīvā pakāpeniski izsīkst, līdz attīstās kaheksija. Ja rodas sastrēguma ezofagīts, parādās stipras sāpes krūtīs.

Apdeguma striktūras un sirds mazspējas kombinācijas gadījumā ir refluksa ezofagīta klīniskā aina.

Diagnostika. Parasti diagnoze tiek veikta klīniski, pamatojoties uz anamnēzi. Rentgena izmeklēšana un endoskopija ļauj noskaidrot sašaurinājuma pakāpi, atrašanās vietu un apjomu.

Pētījums sākas ar šķidras bārija suspensijas ieviešanu, bet asu kontrakciju gadījumā - ar ūdenī šķīstošām kontrastvielām (kardiotrastu utt.). Šajā gadījumā parasti ir diezgan skaidri noteikts striktūras apjoms, tās gaita, suprastenotiskas paplašināšanās un komplikāciju klātbūtne (barības vada-videnes vai barības vada-elpošanas fistulas). Lai izvēlētos ārstēšanas metodi, ir ļoti svarīgi noteikt sašaurinājuma apakšējo robežu. Pacientiem ar pilnām striktūrām, kas ir nosprostotas rentgenoloģiskās izmeklēšanas laikā, bet kuriem joprojām ir gastrostomijas caurule, jāveic retrogrāda ezofagoskopija. Plkst endoskopiskā izmeklēšana noteikt barības vada suprastenotiskās daļas stāvokli, ezofagīta klātbūtni, rētas, to raksturu un kabatu klātbūtni. Starp citu, vairākiem šādiem pacientiem periodiski var izdalīties siekalas un ūdens, kas ir saistīts ar pavadošā iekaisuma smaguma maiņu.

Bougienage ir galvenā barības vada labdabīgo cicatricial striktūru ārstēšanas metode, kas nodrošina ilgstošu atveseļošanos 90-95% pacientu.

Patlaban labākā bougienage metode ir barības vada paplašināšana ar rentgenoloģiski necaurlaidīgiem dobiem plastmasas bugiem virs metāla vadotnes. Šī vadītāja galā ir metāla atspere, kas ļauj izvadīt vadītāju cauri šaurumam bez liekiem savainojumiem.

Bougienage ir indicēts visiem pacientiem ar barības vada apdeguma striktūrām, kad caur sašaurināšanos ir iespējams izvadīt metāla vadu, kā arī atsevišķos barības vada un barības vada-zarnu trakta anastomozes striktūru gadījumos, kas attīstījušās pēc iepriekšējām barības vada iejaukšanās. un dažiem pacientiem ar peptiskām striktūrām.

Bougienage ir kontrindicēts striktūrām, kuras sarežģī barības vada fistulas (barības vada-vides un barības vada-elpošanas fistulas).

Ķirurģija. Pacientiem ar pilnām apdeguma barības vada striktūrām, kā arī tiem, kuriem bougienage neizdodas, jo nav iespējams izlaist caur striktūru metāla auklu, jāveic ķirurģiska ārstēšana. Operācija ir indicēta arī pārāk straujas sašaurinājumu atkārtošanās gadījumā, kas rodas pēc paplašināšanas. Operācija ir indicēta pacientiem ar barības vada fistulu. Pacienta sagatavošana operācijai aprobežojas ar ādas apstrādi gadījumos, kad pacientam ir gastrostoma ar macerāciju ap to. 3 dienu laikā. Pirms operācijas visiem pacientiem tiek nozīmēta diēta bez sārņiem (buljons, sulas, jēlas olas utt.) un 25% magnija sulfāta šķīdums, 1 ēdamkarote 3 reizes dienā. Vakaros attīrošās klizmas tiek dotas “tīram ūdenim”.

Plastiskās ķirurģijas metodes izvēle ir atkarīga no vairākiem apstākļiem: vecuma, vispārējais stāvoklis pacients, apdeguma striktūras lokalizācija. Kuņģis, tievās un resnās zarnas pašlaik tiek izmantotas kā plastmasas materiāls.

Ļoti īsām striktūrām, kuru garums ir 1–1,5 cm, varat izmantot lokālu rekonstrukciju, kas var būt trīs veidu: 1) sašaurinājuma gareniskā sadalīšana ar šķērsenisko šuvi; 2) striktūras submuskulāra rezekcija ar atsevišķu gļotādas-zemgļotādas slāņu un muskuļu slāņa šūšanu; 3) apvedceļa barības vada-barības vada anastomozes pielietošana, kas iespējama ar ievērojamu barības vada suprastenotisku paplašināšanos un tā sieniņu pārkares kabatas veidā. Visas šīs darbības vēlams veikt ar palielinājumu (speciālas brilles vai mikroskops), izmantojot atraumatiskās adatas. Diemžēl vietējā rekonstrukcija nav bieži iespējama, jo šādi sašaurinājumi ir reti.

Plašas starpsummas barības vada striktūras gadījumā indicēta totāla plastiskā ķirurģija ar transplantāta presternālu vai retrosternālu atrašanās vietu, kā arī tiek veikta anastomoze ar rīkli vai, ja ir neliela brīva barības vada daļa, ar dzemdes kakla barības vadu. . Segmentālām striktūrām ir norādīti dažāda veida daļējas plastikas. Ja striktūra sākas no kuņģa kardiālās daļas un ietver daļu no krūškurvja barības vada, ir iespējams veikt striktūras rezekciju ar kuņģa plastiku vai plastisko ķirurģiju, izmantojot tievās vai resnās zarnas apvedceļa veidu. Ja virs kardijas ir brīva barības vada daļa, tad šķiet iespējams veikt barības vada apvedceļu ar divu anastomozu uzlikšanu ar barības vadu iekšā. pleiras dobums. Transplantāts beidzot tiek izvēlēts pēc laparotomijas. Pirmkārt, vienmēr rūpīgi jāpārbauda asins piegāde kuņģī, tievajās un resnajās zarnās un tikai tad jāturpina transplantāta izgriešana.

Tievās zarnas ezofagoplastika, izmantojot Roux-Herzen-Yudin metodi. Operācijas pamatā ir fakts, ka lielākajai daļai cilvēku pirmās 5-7 zarnu artērijas ir savienotas viena ar otru caur asinsvadu arkādēm. Tas ļauj, veidojot potzaru un šķērsojot asinsvadus, saglabāt barošanas arkādi, kas dažkārt atrodas divos līmeņos (primārā un sekundārā arkādes). Pirmais, otrais un, ja nepieciešams, trešais trauks tiek identificēts un nostiprināts ar mīkstajām skavām (testa iespīlēšana). Ja asins apgāde ir laba, trauki tiek sasaistīti un sadalīti. Zarnu pārgriež pie tritiāna saites, un tās distālais gals ir sašūts. Transektētās zarnas proksimālais gals ir anastomozēts ar jejunum zem transplantāta pamatnes. Gar potzara mezenteriālo malu tiek uzšūts stingrs pavediens, kas neļauj potzarim pārstiepties. Kuņģa savienošana ar tievās zarnas transplantātu tiek veikta nekavējoties vai vēlāk, atkarībā no tā, cik uzticama ir transplantāta asins piegāde. Pēc tam saskaņā ar operācijas plānu transplantātu ievieto subkutāni, retrosternāli vai intrapleirāli un izlemj jautājumu par tā tūlītēju savienojumu ar barības vadu. Ir skaidrs, ka ar transplantācijas intrapleurālo atrašanās vietu nekavējoties jāveido anastomoze, un ar subkutānu un retrosternālu, ja rodas šaubas par asins piegādi zarnām, barības vada savienojumu ar transplantātu var atlikt uz laiku. nedēļa.

Resnās zarnas ezofagoplastika. Šādas plastiskās ķirurģijas priekšrocība salīdzinājumā ar tievo zarnu plastisko ķirurģiju ir iespēja vieglāk izveidot jebkura garuma transplantātu ar uzticamāku asins piegādi. Lai veiktu operāciju, ir jāmobilizē visa resnā zarna, nešķērsojot padeves traukus un to arkādes, līdz pat sigmoidajai resnajai zarnai. Pēc tam, izmantojot to pašu paņēmienu, iepriekš saspiežot asinsvadus ar mīkstu skavu, tiek atlasīta un mobilizēta zarnu daļa ar vislabāko asinsvadu pulsāciju. Pietiekama garuma transplantātu var iegūt no labās, resnās un kreisās resnās zarnas puses gan izo-, gan antiperistaltiski. Tiek atjaunota zarnu nepārtrauktība, transplantāts tiek savienots ar kuņģi un pēc tam saskaņā ar plānu rīkoties tāpat kā tievās zarnas transplantācijas gadījumā.

Ezofagoplastika ar kuņģi. Ir nepieciešams nošķirt kuņģa lietošanu barības vada pilnīgai un daļējai (intrapleurālai) plastikai. 1911. gadā Zianu ieteica barības vada plastiskajai ķirurģijai izmantot kuņģa atloku, kas nogriezts no tā priekšējās sienas. 1912. gadā Ya. O. Galpern ierosināja izoperistaltiski izgriezt cauruli no lielākā kuņģa izliekuma. 1959. gadā Gavriliu modificēja Jianu-Halpern tehniku: viņš antiperistaltiski izgriež transplantātu no lielākā izliekuma. Šo transplantātu baro liesas artērija. Šobrīd Gavriliu operācija ir guvusi daudz atbalstītāju, jo vairumā gadījumu ar šo metodi izdodas iegūt pietiekama garuma transplantātu, lai veiktu totālo kuņģa plastisko operāciju. Barības vada apakšējā trešdaļā esošo striktūru gadījumā var izmantot sašaurinātās zonas rezekciju ar barības vada-kuņģa anastomozi, kā to dara vēža gadījumā.

Pēcoperācijas periods. Visbīstamākā komplikācija pēcoperācijas periods ir transplantāta pilnīga vai daļēja nekroze, kas, pēc literatūras datiem, tiek novērota 10-12% pacientu. Lai novērstu nekrozi pirmajās stundās un dienās pēc ezofagoplastikas, ieteicams veikt atkārtotas hiperbariskās oksigenācijas sesijas, kas veicina transplantāta asinsrites adaptāciju un stabilizāciju un palīdz tikt galā ar pārejošas išēmijas parādībām, kas ir gandrīz neizbēgamas pēc. zarnu vai kuņģa mobilizācija gan ķirurģiskas traumas, gan izmainītu asins apgādes apstākļu dēļ. Ja ir izveidojusies nekroze, transplantāts ir pilnībā vai daļēji jāizņem. To ir viegli izdarīt, ja tas atrodas subkutāni, un daudz grūtāk (ar sliktāku prognozi), ja tas atrodas substernāli un īpaši intrapleurāli.

Vēl viena nopietna komplikācija ir anastomotisko šuvju atteice starp barības vadu un transplantātu. Šādos gadījumos ir nepieciešams pilnībā likvidēt perorālo uzturu; Dekompresijas nolūkos gastrostomijas caurule jātur atvērta. Strutas uzkrāšanās vieta ir nosusināta, masīva antibakteriālā terapija un pilnvērtīga parenterāla barošana.

Rekonstrukcijas operāciju ilgtermiņa rezultāti vairumā gadījumu ir labi.

Barības vada svešķermeņi

Iemesli svešķermeņu iekļūšanai barības vadā var būt: ieradums turēt mutē noteiktus priekšmetus (maziem bērniem, noteiktu profesiju darbiniekiem), neuzmanība ēdiena gatavošanā un sasteigta ēšana, garīgi slimu cilvēku apzināta dažādu priekšmetu norīšana. cilvēkiem. Vairāk nekā 50% gadījumu svešķermenis brīvi iziet caur barības vadu un citām gremošanas trakta daļām un iziet dabiski. Asi svešķermeņi iestrēgst barības vada sākumā, lieli aizkavējas fizioloģiskas sašaurināšanās vietās. Svešķermeņa aizturi barības vadā veicina patoloģiskas izmaiņas (audzējs, labdabīga striktūra, divertikula u.c.), kā arī barības vada muskuļu spazmas, reaģējot uz svešķermeņa izraisītu gļotādas kairinājumu.

Klīnika. Simptomi ir atkarīgi no svešķermeņa rakstura, tā aiztures līmeņa barības vadā un barības vada sienas bojājuma pakāpes. Biežs simptoms ir disfāgija, ko izraisa svešķermenis, barības vada muskuļu spazmas attīstība un barības vada gļotādas iekaisuma reakcija. Rezultāts ir pilnīgs barības vada aizsprostojums un regurgitācija, uzņemot šķidrumu vai pārtiku. Pacienti izjūt baiļu, spiediena vai sāpju sajūtu kaklā, jūga dobuma rajonā vai aiz krūšu kaula, kas pastiprinās, norijot siekalas vai šķidrumu. Ja liels svešķermenis nonāk barības vada ieejas zonā, iespējama tūlītēja nāve no asfiksijas. Barības vada sienas perforācija ar asiem svešķermeņiem var izraisīt bagātīgu asiņošanu no bojātiem blakus esošajiem lielajiem asinsvadiem - kopējās miega artērijas, kakla vēnas, aortas utt.; iespējami pleiras, bronhu un plaušu bojājumi ar barības vada-trahejas vai bronhu barības vada fistulu attīstību. Svešķermeņa ilgstoša uzturēšanās barības vadā izraisa traumatisku ezofagītu, čūlu veidošanos un barības vada sieniņas perforāciju.

Diagnostika. Neatliekamās rentgena izmeklēšanas laikā tiek konstatēti metāliski svešķermeņi, mazāk kontrastējoši svešķermeņi tiek konstatēti, izmeklējot barības vadu ar ūdenī šķīstošu kontrastvielu. Barības vada perforācijas gadījumā tiek atzīmēta kontrastvielas plūsma ārpus tā kontūrām un videnes emfizēmas klātbūtne; fistulu attīstībā kontrastvielas iekļūšana traheobronhiālajā kokā. Liela diagnostiska nozīme ir ezofagoskopijai, kas noskaidro svešķermeņa būtību un atrašanās vietu, ļauj to izņemt.

Ārstēšana. Ja ir aizdomas par barības vada svešķermeni, pacients jebkurā diennakts laikā jānosūta uz ķirurģisko slimnīcu. Svešķermenis tiek noņemts, izmantojot stingru ezofagoskopu un īpašu skrāpējumu komplektu. Ja svešķermeni nav iespējams izņemt caur ezofagoskopu, tiek norādīta operācija - barības vada sadalīšana, svešķermeņa izņemšana un barības vada sieniņas sašūšana.

Refluksa ezofagīts

Slimību izraisa atkārtota ilgstoša kuņģa sulas, žults un aizkuņģa dziedzera sulas iedarbība uz barības vada gļotādu. Slimības gaita ir subakūta vai hroniska. Refluksa ezofagīta cēlonis. Gastroezofageālais reflukss ir saistīts ar apakšējā barības vada sfinktera aizvēršanas funkcijas pārkāpumu. Dažkārt tas notiek pēc dažādām ķirurģiskām iejaukšanās (kardijas rezekcija, ezofagogastrostoma, kuņģa rezekcija, gastrektomija u.c.) Refluksa ezofagītu visbiežāk novēro ar hiatal trūcēm, kā arī ar kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu, pilorospazmu, pyloroduodenal stenozi,.

Klīnika. Pacientus uztrauc grēmas, dedzinoša sajūta aiz krūšu kaula vai visā barības vadā, kas rodas vai pastiprinās, kad ķermenis ir noliekts uz priekšu (kuņģa sula tiek izmesta mutē), sāpes, ko rada kuņģa sulas un žults ietekme uz iekaisusi barības vada gļotāda un atraugas. Sāpes var būt saistītas ar spēcīgām barības vada spastiskām kontrakcijām. Naktī regurgitējot var rasties kuņģa satura aspirācija elpošanas traktā, kas izraisa klepošana. Satura atgriešanos no kuņģa barības vadā veicina guļus pozīcija, ķermeņa saliekšana uz priekšu, alkohola lietošana, smēķēšana. Laika gaitā parādās disfāgija, ko vispirms izraisa funkcionāli traucējumi, bet pēc tam iekaisīgs gļotādas pietūkums, peptiska čūla un barības vada izmaiņu attīstība.

Ja slimība rodas uz peptiskas čūlas, hiatal trūces uc fona, tad klīniskajā attēlā var dominēt pamatslimības simptomi. Ezofagīta komplikācijas ir asiņošana, bieži slēpta, cicatricial izmaiņas barības vadā, tā saīsināšanās un hiatal trūces progresēšana.

Diagnostika. Refluksa ezofagīta diagnoze tiek noteikta, ja pacientiem ir raksturīgi slimības simptomi. Rentgena izmeklēšana (īpaši guļus stāvoklī) var noteikt gastroezofageālo refluksu un ezofagīta simptomus.

Ezofagoskopijas laikā tiek atzīmētas vairākas barības vada gļotādas iekaisuma izmaiņu stadijas: 1. stadija – atsevišķas erozijas; 2. posms – saplūšana, bet ne cirkulāras erozijas; 3. posms – apļveida defekti; 4. posms – refluksa ezofagīta komplikācijas (čūlas, striktūras, īss barības vads, epitēlija kolonnveida šūnu metaplāzija).

Ar ezofagotonocimogrāfiju tiek novērots barības vada apakšējā sfinktera tonusa samazināšanās, barības vada peristaltikas pārkāpums, piemēram, ezofageālā spazma, un gastroezofageālais reflukss, ko var ietekmēt arī intraezofageālās pH-metrijas dati (pH samazināšanās līdz 4,0 un zemāka). atzīmēja.

Ārstēšana. Primārais pasākums ir pamatslimības ārstēšana, kas rada apstākļus gastroezofageālajam refluksam (hiatal trūce, piloroduodenālā stenoze, pilorospazma). Konservatīvās ārstēšanas mērķis ir samazināt refluksu, samazināt ezofagīta izpausmes un novērst intraperitoneālā spiediena palielināšanos. Pacientiem jācenšas samazināt ķermeņa svaru līdz vecuma normai un gulēt ar augstu paceltu gultas galvu. Atkarībā no ezofagīta stadijas tiek noteikts mehāniski un ķīmiski saudzīgs uzturs, dalītas ēdienreizes (4-6 reizes dienā), pēdējā ēdienreize ir 3-4 stundas pirms gulētiešanas. Tiek noteikti H2 receptoru blokatori (cimetidīns, ranitidīns utt.), sārmaini, aptveroši, savelkoši, spazmolītiski līdzekļi; metoklopramīds (tsirukal), vietējie anestēzijas līdzekļi, sedatīvi līdzekļi, antihistamīni, vitamīni; Alkohola lietošana un smēķēšana nav ieteicama. 1-2 stadijas ezofagīta gadījumā konservatīva ārstēšana var būt veiksmīga.

Ķirurģiska ārstēšana ir indicēta aksiālai hiatal trūcei, ko papildina 3-4 stadijas ezofagīts, kā arī asiņošana un stenoze. Konservatīvās ārstēšanas neveiksme var būt arī norāde uz operāciju. Šobrīd ieteicams izmantot operācijas, kurās tiek koriģēts His leņķis. Biežāk tiek veikta transabdomināla Nisena operācija (fundoplication), Belsay vai Hill operācija.Nisena operācijas laikā ar vairākām šuvēm ap vēdera barības vadu aproces veidā tiek fiksēts kuņģa dibens (apakšā). 85-90% pacientu, kas operēti ar šo metodi, tika iegūti labi un apmierinoši rezultāti, 5% pacientu pārmērīga barības vada saspiešana ar aproci izraisa superkontinenci, kurā atraugas kļūst neiespējamas. Nesen His leņķa koriģēšanai tika izmantota plāksne, izmantojot aknu apaļo saiti (teres-plate). Apaļā saite ir nogriezta no vēdera siena, izvadīts ap barības vadu caur His leņķi un piestiprināts pie vēdera. Šī operācija koriģē His leņķi un novērš refluksu.

Disfāgija ir sarežģīta refleksa rīšanas akta pārkāpums. Šī nav atsevišķa nozoloģija, bet gan sindroms, kas izpaužas daudzās slimībās. Pacienti sūdzas par apgrūtinātu ēdiena norīšanu, sāpēm retrosternālajā zonā, siekalošanos, atraugas un grēmas. Ja ir traucēta rīšanas darbība, bieži sastopami simptomi, kas saistīti ar pārtikas nonākšanu elpceļos, kas izpaužas kā klepus un aizsmakums. Ārsta taktika galvenokārt ir vērsta uz cēloņu noteikšanu.

Šim nolūkam tiek izmantota faringoskopija, barības vada rentgenogrāfija ar kontrastvielu, pH indikatoru mērīšana un barības vada manometrija. Pēc diferenciāldiagnozes un ar disfāgijas sindromu saistītas slimības noteikšanas tiek noteikta etiotropiska konservatīva vai ķirurģiska ārstēšana.

Barības vada disfāgija: simptomi

Barības vada disfāgiju visbiežāk izraisa barības vada slimības, kuņģa-zarnu trakta slimības, videnes orgānu patoloģijas.

Akūta barības vada disfāgija rodas šādu iemeslu dēļ:

• alerģiska tūska (Kvinkes tūska);
• obturācija.

Barības vada disfāgijas cēloņi:

• Barības vada lūmena sašaurināšanās izraisa barības vada vēzi (kuņģa vēzis, kas lokalizēts kardijā) un rodas arī GERD. Cicatricial sašaurināšanās rodas pēc ķīmiskiem apdegumiem un staru terapijas krūšu kurvja onkoloģijā.
• Kad barības vadu saspiež krūškurvja orgānu audzēji (plaušu vēzis, bronhi), palielināti videnes limfmezgli, paraezofageāli, sirds patoloģija ar smagu miokarda hipertrofiju.
• Barības vada muskuļu koordinētas kontrakcijas pārkāpums var liecināt par ahalāziju, kopējo barības vada spazmu, cukura diabētu un sklerodermiju.
• Barības vada peristaltikas traucējumi var izraisīt infekcijas slimības(tuberkuloze), nekontrolēta noteiktu zāļu lietošana (kalcija antagonisti, nitrāti).

Barības vada disfāgijas simptomi:

• sākotnējā slimības stadijā pacienti sūdzas par;
• parādās retrosternālas sāpes, siekalošanās, bieži grēmas, sauss klepus, aizsmakums;
• Simptomiem progresējot, simptomi palielinās, un rodas grūtības norīt mīkstu pārtiku un pēc tam šķidrumus.

Disfāgijas veidi

Visas slimības, kas rodas ar disfāgijas sindromu, atkarībā no rīšanas traucējumu anatomiskā līmeņa iedala:

1. Orofaringeāla (orofaringeāla) disfāgija ir pārtikas komas veidošanās un tās pārvietošanās rīklē pārkāpums, šajā gadījumā tiek traucētas sākotnējās rīšanas kustības.

Cēloņi var būt neiroloģiskas patoloģijas, tiromegālija, limfadenopātija, onkoloģiskās slimības galva un kakls, mugurkaula deģeneratīvie procesi. Galvenie simptomi:

• klepus;
• deguna regurgitācija;
• nosmakšanas lēkmes.

Ārstēšana ir atkarīga no šī sindroma cēloņiem.

1. Barības vada (barības vada) disfāgija ir pārtikas pārvietošanās no rīkles uz kuņģi pārkāpums. Slimības cēloņi ir barības vada caurules sašaurināšanās vai saspiešana, kā arī traucēta kustīgums.

Turklāt visa disfāgija ir sadalīta:

• pikants;
• hroniska

Atkarībā no plūsmas veida:

• intermitējoša;
• pastāvīgs;
• progresējoša, ar pieaugošiem klīniskajiem simptomiem.

Disfāgija - kas tas ir?

Disfāgija (grieķu valodā dys — noliegums, fageīns — ir) ir rīšanas traucējumu vispārējs nosaukums.

Disfāgija ir sindroms (simptomu komplekss), kas izpaužas kā rīšanas darbības pārkāpums.

Orofaringeāla disfāgija

Orofaringeālo disfāgiju sauc arī par “augšējo”; ar šo disfunkcijas formu tiek traucēta mutes un orofaringeālā rīšanas fāze.

Orofaringālās disfāgijas sindroms ietver šādus simptomus:

• grūtības pašā rīšanas sākumā;
• pārtikas atgriešana caur deguna ejām;
• klepus;
• nosmakšanas uzbrukums;
• neiroloģiskas slimības, kas izraisa orofaringeālu disfāgiju, bieži rodas ar dizartriju (traucēta artikulācija un izruna) un diplopija (traucēta redzes muskuļu funkcija);

Orofaringālās disfāgijas cēloņi:

1. Barības vada trakta aizsprostojums.

• dažādi infekcijas procesi (iekaisis kakls, faringīts, abscesi);
• vairogdziedzera paplašināšanās (tiromegālija);
• dažādi limfadenīti;
• Zenkera divertikuls;
• dažāda veida miozīts un fibroze;
• dzemdes kakla osteohondroze;
• orofaringeāls ļaundabīgs audzējs;

1. Nervu impulsu vadīšanas traucējumi muskuļu šķiedrām:

• centrālās nervu sistēmas slimības (smadzeņu audzēji, insults, Parkinsona slimība);
• nervu impulsu pārnešanas uz gludajiem muskuļiem traucējumi (AKD disfunkcija).

1. Psihosomatiski traucējumi (neirozes, dažādi funkcionālie traucējumi).

Orofaringālās disfāgijas ārstēšana ir atkarīga no slimības etioloģijas.

• centrālās nervu sistēmas deģeneratīvas slimības;
• pagātnes slimības (insults, galvas traumas, kuņģa-zarnu trakta slimības);
• onkoloģiskās slimības;
• smagu hronisku slimību klātbūtne (cukura diabēts, išēmiskā sirds slimība, hipertensija).

Disfāgija bērniem

Disfāgijai bērniem ir dažas iezīmes. Pirmkārt, tas ir saistīts ar slimībām, kas izraisa šo sindromu.

Cēloņi ir šādas patoloģijas:

1. Cerebrālā trieka ir vispārīgs nosaukums lielai slimību grupai, kurām bieži ir bojājumi smadzeņu struktūrās, kas ir atbildīgas par brīvprātīgām kustībām.
2. Atetoze (hiperkinēze) – patvaļīgas kustības atsevišķās muskuļu grupās, rodas, ja tiek bojātas subkortikālās struktūras. Tas parādās uzreiz pēc piedzimšanas, ir dzemdību traumu rezultāts, kernicterus.
3. Dažādas iedzimtas mutes dobuma un nazofarneksa patoloģijas.
4. Rīkles, balsenes, barības vada infekcijas bojājumi.
5. Operācijas sekas.
6. Onkoloģiskā patoloģija.

Ārstu centieni ir vērsti uz slimības, kas izraisīja disfāgiju, ārstēšanu un šī sindroma likvidēšanu vai smaguma samazināšanu.

Īpaša uzmanība tiek pievērsta neiroloģiskām patoloģijām, jo ​​šīm slimībām ir ne tikai medicīniska, bet arī sociāla nozīme. Ir izstrādāta visa rehabilitācijas programma pacientiem ar cerebrālo trieku. Rehabilitācijas pasākumi sākas gandrīz no pirmajām dzīves dienām (veikt zāļu terapija, masāža, vingrošanas terapija, fizioterapeitiskās procedūras). No trīs gadu vecuma ārstēšanā iesaistās logopēds.

Disfāgija pēc fundoplikācijas

Smagās GERD formās tiek veikta fundoplikācijas operācija - tā ir pretrefluksa operācija, kas sastāv no speciālas aproces izveidošanas no kuņģa apakšas ap barības vadu, novēršot refluksa atteci barības vadā (). Operācija ir sevi pierādījusi un dod labus rezultātus. Tomēr pēc fundoplikācijas sākuma stadijā pēc operācijas bieži tiek novērota disfāgija un mērenas sāpes epigastrijā. Tas ir saistīts ar faktu, ka veidojas “jauns” barības vada vārsts un organisms tam pielāgojas. Šīs nepatīkamās sajūtas izzūd bez jebkādas ārstēšanas.

Funkcionālā disfāgija

Funkcionālā disfāgija ir dažādu neirožu izpausme. Šī patoloģijas forma var izpausties jebkurā vecumā. Cilvēkiem, kas cieš, ir īpašas psiholoģiskas īpašības - viņi:

• aizdomīgs;
• satraukts;
• ir uzņēmīgi pret dažāda veida fobijām.

Bērniem barības vada un rīkles funkcionālā disfāgija var būt jau no paša sākuma. agrīnā vecumā. To bieži pavada šādi simptomi:

• slikta apetīte;
• bieža regurgitācija, vemšana
• slikts nakts miegs.

Bez ārstēšanas bērniem līdz 7 gadu vecumam rodas distrofija, paaugstināts nogurums un slikta tolerance pret fizisko un garīgo stresu.

Disfāgijas diagnostika

Disfāgijas sindroms pats par sevi parasti neizraisa diagnostikas grūtības. Visi ārstu centieni ir vērsti uz to, lai identificētu slimību, kas izraisa disfāgiju. Attiecībā uz diagnozi tiek veikti šādi izmeklējumi:

1. Faringoskopija ir metode, kas ļauj identificēt orofaringeālās disfāgijas cēloņus: glosītu, tonsilītu, jaunveidojumus, svešķermeņus. Faringoskopiju papildina netiešā laringoskopija, kas ļauj identificēt epiglota patoloģiju.
2. ļauj noteikt barības vada motorikas traucējumus.
3. EFGS atklāj iekaisuma perēkļus, vietas, par kurām ir aizdomas. Ja nepieciešams, morfoloģiskai izmeklēšanai tiek veikta audu biopsija.
4. Ilgtermiņa vides pH mērīšana barības vadā ir visdrošākā metode GERD noteikšanai, tiek veikta barības vada manometrija (lai noteiktu barības vada barības vada funkcionēšanas traucējumus).
5. Laboratorijas pētījumu metodes ir nespecifiskas:

• perifērās asinīs var konstatēt nelielu leikocitozi, anēmiju un palielinātu ESR;
• venozajās asinīs visbiežāk tiek novērota kopējā proteīna samazināšanās, disproteinēmija;
• slēpto asiņu noteikšanai izkārnījumos.

Lai identificētu neiroloģisko patoloģiju, tiek veikta padziļināta neiroloģiskā izmeklēšana. Ja rodas šaubas par klīnisko diagnozi, tiek veikta instrumentālā diagnostika:

• Smadzeņu CT skenēšana;

Ja ir aizdomas par sirds vai plaušu patoloģiju, tiek veiktas šādas darbības:

• krūškurvja rentgens;
• ehokardiogrāfija.

Disfāgija tiek ārstēta pēc galīgās diagnozes noteikšanas.

Disfāgijas pakāpes

Pamatojoties uz klīniskā attēla smagumu, izšķir šādas disfāgijas pakāpes:

1. Pacientam ir grūti norīt cietu, sausu pārtiku.
2. Pacients var norīt tikai šķidru pārtiku.
3. Tiek traucēta ne tikai cietas, bet arī šķidras pārtikas norīšana.
4. Nespēja norīt ēdienu.

Ārstēšana

Ārsta taktiku disfāgijas ārstēšanā nosaka slimības cēlonis un sindroma smagums. Ārstu centieni ir vērsti uz to, lai ātri atjaunotu rīšanas darbību un novērstu aspirācijas komplikācijas.

Akūtos disfāgijas gadījumos nepieciešama neatliekama palīdzība:

• svešķermenis tiek steidzami izņemts.
• steidzami tiek veikta desensibilizējoša terapija.

Ar ilgstošu slimības gaitu, ko sarežģī disfāgija, tiek veikts pilns etiopatoģenētiskās ārstēšanas kurss. No medikamentiem pieteikties:

1. Līdzekļi rīšanas akta neiroregulācijas uzlabošanai. Deģeneratīvām slimībām tiek noteikti dopamīna agonisti un prekursori, centrālie H-antiholīnerģiskie blokatori. Insultiem plaši tiek izmantoti membrānas stabilizatori, neiroreparanti un neiroprotektori.
2. Kalcija antagonisti. Zāles samazina intracelulārā kalcija koncentrāciju, tādējādi novēršot muskuļu šķiedru spazmas (izkliedētu barības vada spazmu, ahalāziju), tādējādi uzlabojot barības pāreju.
3. Pretsekrēcijas zāles. Šīs zāles lieto GERD un eozinofīlā ezofagīta ar disfāgiju. Tiek izmantoti antacīdi, PSI un IGR.
4. Slimības infekciozās etioloģijas gadījumā (iekaisis kakls, abscesi, faringīts) ir indicēta antibakteriāla terapija.
5. Tradicionālo medicīnu plaši izmanto funkcionālu rīšanas traucējumu ārstēšanā.

Dažos gadījumos disfāgijas likvidēšana ir iespējama tikai ar operācijas palīdzību. Neoplazijām, kas aptver barības vada lūmenu vai to saspiež, tiek veikta patoloģiski izmainītā orgāna rezekcija vai izņemšana (kuņģa, plaušu izņemšana), kam seko staru un ķīmijterapija.

Arī pacientus ar Zenkera divertikulu var ārstēt tikai operācijā, savlaicīga krikofaringeāla miotomija praktiski izārstē disfāgiju.

Disfāgija ir sindroms (simptomu komplekss), kas izpaužas kā apgrūtināta ēdiena vai šķidruma bolus izvadīšana, norijot.

Līdzīgu parādību var novērot gan rīšanas akta sākuma stadijā (orofaringeālā disfāgija), gan beigu stadijā (barības vada disfāgija). Viens no 17 cilvēkiem visā pasaulē vismaz vienu reizi piedzīvo disfāgijas simptomus.

Tomēr nav tendences uz saslimstības samazināšanos.

Kas tas ir?

Barības vada disfāgija ir slimības simptoms, kas saistīts ar grūtībām norīt cietu un šķidru pārtiku. Šis stāvoklis var rasties gan balsenes, rīkles, barības vada un blakus esošo orgānu slimību dēļ, gan neiroloģisku slimību rezultātā, jo ēšanas procesu regulē centrālā nervu sistēma.

Klasifikācija

Atkarībā no traucējumu lokalizācijas, kas izraisa apgrūtinātu rīšanu, izšķir šādus disfāgijas veidus:

• orofaringeāls (vai orofaringeāls) - ko izraisa grūtības barības vada iekļūšanai barības vada lūmenā, ko izraisa rīkles muskuļu, perifaringeālo audu vai nervu sistēmas patoloģijas;
• faringoezofageāls - provocē ātras rīšanas fāzes pārkāpums un grūtības iekļūt bolusā barības vadā;
• barības vada (barības vada) - rodas, ja ir traucējumi rīšanas lēnajā fāzē, kas apgrūtina barības bolus iekļūšanu barības vadā, kas sadalīts apakšējā un vidējā.

Atkarībā no cēloņiem rīšanas traucējumi var būt:

• funkcionāls – nervu un psihoemocionālo traucējumu izraisīts;
• organisks - provocē slimības vai citi mutes, rīkles vai barības vada bojājumi.

Disfāgijas gadījumā ir 4 pakāpju problēmas ar pārtikas norīšanu:

• 1. pakāpe – rīšanas traucējumi tiek novēroti tikai mēģinot ēst noteikta veida cietu pārtiku;
• 2. pakāpe – problēma izpaužas, mēģinot norīt jebkuru cietu pārtiku;
• 3. pakāpe – grūtības norīt mīkstu pārtiku;
• 4. posms - praktiski nav iespējams norīt mīkstu pārtiku un pat šķidrumus (šis stāvoklis bieži tiek novērots ar vēzi 4. stadijā).

Cēloņi

Speciālisti gastroenteroloģijas jomā atsevišķi aplūko etioloģiskos faktorus, kas izraisa orofaringeālu (“augstu”) un barības vada (“zemu”) rīšanas traucējumu attīstību, lai gan daži no tiem tiek atklāti abos patoloģijas veidos. Barības bolusa pāreja caur rīkli un proksimālo barības vadu tiek traucēta tādu iemeslu dēļ kā:

• Mehāniska obstrukcija. Rīšanas mutes un rīkles fāzes traucējumus var izraisīt iekaisuma procesi (retrofaringeāls abscess, tonsilīts), vairogdziedzera hiperplāzija, palielināti limfmezgli, hipofaringeāls divertikuls, dzemdes kakla osteofīti, muskuļu fibroze, krikofaringeāla saķere. Augšējā gremošanas trakta sašaurināšanās tiek novērota arī ar mutes dobuma, rīkles, balsenes ļaundabīgiem jaunveidojumiem un to ķirurģiskās ārstēšanas un staru terapijas sekām.
• Neiromuskulāri traucējumi. Orofaringeālā disfāgija attīstās smadzeņu insulta akūtā fāzē 42-67% pacientu, tās smagums tieši korelē ar smadzeņu asinsrites traucējumu smagumu. Pusei pacientu ar parkinsonismu ir traucētas mutes un rīkles rīšanas klīniskie simptomi, bet vēl 45% pacientu slēptās slimības pazīmes tiek atklātas instrumentāli. Disfāgiju sarežģī multiplā skleroze, amiotrofiskā laterālā skleroze un pseidoparalītiskā miastēnija.

Barības vada rīšanas traucējumus bieži izraisa barības vada patoloģija, hroniskas kuņģa-zarnu trakta un videnes slimības. Akūtas disfāgijas formas rodas ar alerģisku Kvinkes tūsku, pēkšņu barības vada ķermeņa un gastroezofageālā savienojuma nosprostojumu ar svešķermeņiem. Normālu cietas un šķidras pārtikas iekļūšanu caur barības vadu kuņģī var traucēt:

• Barības vada sašaurināšanās. Orgāna lūmenis samazinās ar eozinofīlo faringītu, barības vada ļaundabīgiem audzējiem, kuņģa vēzi ar sirds reģiona bojājumiem un sarežģītu gastroezofageālā refluksa slimību. Cicatricial stenoze attīstās pēc staru terapijas krūšu kurvja vēža gadījumā, ķīmiskiem apdegumiem ar kodīgiem savienojumiem, kālija hlorīdu, salicilātiem un dažām citām zālēm. Disfāgijas pazīmes tiek novērotas, kad orgāna lūmenis sašaurinās līdz mazāk nekā 12 mm.
• Barības vada ārējā saspiešana. Barības pāreju kavē telpu aizņemoši veidojumi, kas rada spiedienu uz barības vada sieniņu. Barības vada disfāgiju bieži konstatē audzējos (plaušu vēzis, bronhu vēzis, timoma), palielināti videnes limfmezgli, zemkrūšu goiteri, infekcijas slimības (tuberkuloze, histoplazmoze), paraezofageālā trūce. Rīšanas grūtības tiek konstatētas sirds patoloģijā - mitrālā vārstuļa defekti, asinsvadu saspiešana.
• Barības vada saraušanās aktivitātes traucējumi. Barības vada rīšanas traucējumi sarežģī ahalāziju, izkliedētu barības vada spazmu un orgāna korķviļķa deformāciju. Motilitātes patoloģiskas izmaiņas tiek novērotas pacientiem ar sistēmisku sklerodermiju, Chagas slimību un cukura diabētu. Lietojot nitrātus, estrogēnus, metilksantīnus un kalcija kanālu blokatorus, rodas barības vada muskuļu kontrakciju traucējumi, kas traucē rīšanas procesu.

Simptomi

Ja ir disfāgija, simptomi var parādīties gan sporādiski, gan regulāri, tas viss ir atkarīgs no iemesliem, kas izraisīja patoloģiju. Slimība izpaužas dažādos veidos, un visi tās simptomi ir diezgan nepatīkami:

1. Stāvoklis "kamols kaklā". Neskatoties uz to, ka nav šķēršļu pārtikas pārejai caur barības vada kanālu, pacients var sajust, ka rīklē vai barības vadā iestrēdzis pārtikas boluss. Bieži vien pacients nevar precīzi noteikt vietu, kur ir iestrēgušas pārtikas masas.
2. Grēmas un atraugas bieži pavada disfāgiju. Šie procesi rodas pārtikas atteces rezultātā no kuņģa mutes dobumā.
3. Sāpju sindroms vēdera augšdaļā un aiz krūšu kaula. Zemkrūšu sāpes var būt diezgan asas un mēdz palielināties.
4. Astmas lēkmju rašanās, kas parādās bloķēšanas dēļ elpceļi pārtikas masas.
5. Spēcīga refleksa klepus parādīšanās, kas ir pārtikas masu atteces sekas balsenē un trahejā.
6. Paaugstināta siekalošanās.
7. Aizsmakums un balss aizsmakums.

Diagnostika

Ārstam jānoskaidro, kurā barības vada daļā rodas traucējumi, vai norīšanu pavada sāpju sindroms, vai ir klepus un grēmas, cik pacients zaudē svaru, cik ilgi lēkme ilgst. Ārstam jāinteresējas par ēdiena konsistenci, kas var izraisīt disfāgiju, ja pacientam ir kādas citas blakusslimības. Būs nepieciešams izmeklēt rīkli, vai nav iekaisuma, pārbaudīt vairogdziedzera stāvokli, noskaidrot, vai pacients neslimo ar kardiomegāliju, vai traheja nav novirzīta.

Ja nepieciešams, jāveic rentgena izmeklēšana. Arī endoskopija nebūs lieka, kas ļaus detalizēti pārbaudīt barības vada lūmenu, gļotādu un divpadsmitpirkstu zarnas augšējo daļu. Ja ir aizdomas par barības vada dismotilitāti, pacientam tiks ieteikts veikt barības vada manometriju. Veicot to, var novērtēt augšējo un apakšējo sfinkteru darbu, kā arī uzraudzīt barības vada peristaltiku.

Disfāgija noved pie aspirācijas trahejā, kā rezultātā var rasties pneimonija, kas galu galā kļūs hroniska. Slimība ir bīstama nepietiekama uztura un svara zuduma dēļ.

Kā ārstēt disfāgiju?

Disfāgijas sindroma terapijai jābalstās uz diferencētu pieeju, jo ir gan funkcionāli, gan organiski cēloņi.
Funkcionālās disfāgijas gadījumā pacientam jāizskaidro patoloģijas cēlonis, labvēlīgas prognozes nosacījumi, jāsniedz ieteikumi par trigerfaktoru novēršanu, pareizu uzturu (rūpīgi sakošļājiet pārtiku) un psiholoģisko situāciju maiņu, kas var izraisīt disfāgijas sindromu.

Pacientiem ar nervozitātes izraisītu disfāgiju ieteicams lietot antidepresantus un psihoterapeitiskās metodes.
Pastāv iespēja piemērot empīrisku paplašinājumu. Spastiskiem traucējumiem, kas izraisa disfāgijas attīstību, ieteicams lietot muskuļu relaksantus, botulīna toksīna injekcijas, barības vada paplašināšanu ar pneimatisko metodi.

Pirmais solis organiskas etioloģijas disfāgijas ārstēšanā ir ietekmēt traucētas motoriskās prasmes un novērst cēloņus.

Motilitātes korekcija tiek veikta, izmantojot zāles, kurām ir stimulējoša vai inhibējoša iedarbība uz barības vada muskuļu aparātu.

1. Ārstēšana ar zālēm, kurām ir stimulējoša iedarbība (prokinētika): selektīvs - domperidons un neselektīvs līdzeklis - metoklopramīds. Metoklopramīds uzlabo apakšējā barības vada sfinktera muskuļu tonusu, tā peristaltiku un izraisa ātrāko pārtikas izvadīšanu no kuņģa un zarnām. Vidējā metoklopramīda deva ir 10 mg. trīs reizes dienā zāles lieto pusstundu pirms ēšanas. Dažreiz var pievienot ceturto metoklopramīda devu. Ja zāles tiek parakstītas parenterāli, deva būs 10 mg. 1-2 reizes dienā. Vēl viena narkotika, kurai ir selektīvs darbības mehānisms, ir domperidons. Zāļu iedarbība ir vienāda, izņemot ietekmi uz resno un tievo zarnu. Blakus efekti daudz mazāk nekā metoklopramīds. Deva 10 mg. trīs reizes dienā, lietojiet 30 minūtes pirms ēšanas vai pirms gulētiešanas.
2. Ja pacienta disfāgiju papildina gremošanas sistēmas hipermotilitāte, ieteicams sākt ārstēšanu ar spazmolītiskiem līdzekļiem. Tie ietver neselektīvos antiholīnerģiskos līdzekļus, kalcija kanālu blokatorus, nitrātus un miotropos spazmolītiskus līdzekļus. Labākais efekts ir selektīvs antiholīnerģisks M1 receptoru blokators - gastrocepīns. Ņem 50 mg. divas reizes dienā. No kalcija kanālu blokatoriem dicetels visbiežāk tiek lietots 50-100 mg devā trīs reizes dienā. No nitrātiem priekšroka tiek dota ilgstošajiem - izosorbīda mononitrātam (0,01-0,02 g divas reizes dienā), izosorbīda dinitrātam (0,005-0,01 trīs vai četras reizes dienā). No miotropiskajiem spazmolītiskiem līdzekļiem tas izrādās diezgan efektīvs bet-shpa(0,04 g), Nikoshpan tablete, duspatalin 0,2 g divas reizes dienā.
3. Katra veida disfāgijas ārstēšanai ir zināmi smalkumi, piemēram, galvenā barības vada ahalāzijas ārstēšana ir balonu pneimokardiodilācijas metode. Retāk tiek izmantota tehnika, kuras pamatā ir botulīna toksīns – to ievada barības vada apakšējā sfinktera biezumā. Ja konservatīvā ārstēšana izrādās neefektīva, tiek izmantotas ķirurģiskas metodes, visbiežāk miotomijas operācijas.

Disfāgijas ārstēšana vairumā gadījumu nav iespējama bez diētas izrakstīšanas. To prasa šādas slimības: gastroezofageālā refluksa slimība, Bareta barības vads, ezofagīts. Hiatal trūces, kas ir asimptomātiskas, nav jāārstē, ja ir nožņaugšanās pazīmes, trūces ārstēšana ir ķirurģiska. Ja pacientam tiek konstatēts Helicobacter pylori gļotādas piesārņojums, ārstēšana jāsāk ar infekcijas likvidēšanu. Sarežģītas pamatslimības gaitas gadījumā (atkārtota gastroezofageāla asiņošana, striktūru klātbūtne), kā arī konservatīvu ārstēšanas metožu, ķirurģiskas iejaukšanās (rezekcija) vai endoskopiskās terapijas metožu (metaplastikas lāzera un fotodinamiskās koagulācijas metodes) nepietiekama iedarbība. gļotādas zonas) ir norādītas.

Uzturs

Ķīmiski, mehāniski un termiski maigas diētas ievērošana ir svarīga disfāgijas ārstēšanas sastāvdaļa. Pacienta, kas cieš no disfāgijas, uzturam jāievēro šādi principi:

• Tam jābūt daļējai: tas ir, pacientam jāēd pamazām, bet bieži (vismaz piecas reizes dienā).
• Patērētajam ēdienam jābūt biezenim, siltam un viegli sālītam. Sagatavojot to, jums jāizmanto olīveļļa vai sviests. Cūkgaļas tauku lietošana ir stingri kontrindicēta.
• Pacientam ir aizliegts ēst sausu pārtiku vai pārsteidzīgi. Jebkurš ēdiens ir ļoti rūpīgi jāsakošļā.
• Lai izvairītos no regurgitācijas (barības vada vemšanas), pacientam divas stundas pēc ēšanas ir jāatturas no jebkādas ķermeņa saliekšanas (īpaši uz priekšu).
• Pēdējai ēdienreizei vajadzētu būt vismaz pāris stundas pirms izbraukšanas uz nakti.

Cilvēka, kas cieš no disfāgijas, uzturam jābūt šādam:

• Optimālā gatavošanas metode ir vārīšana, cepšana un tvaicēšana.
• Kūpināti, tauki, cepti, sālīti, pikanti un konservēti ēdieni ir pilnībā izslēgti no ikdienas uzturs. Tāpat stingri aizliegts lietot ātrās uzkodas, jebkādus gāzētos un alkoholiskos dzērienus, pārtikas produktus, kas satur lielu daudzumu rupjās augu šķiedras, kā arī stipru kafiju un tēju.
• Diētai pārsvarā jābūt olu-piena-dārzeņu, kas satur graudaugus (manna, auzu pārslas, griķi, rīsi) un gļotādas zupas.
• Pacients gūst labumu no piena produktu patēriņa un raudzēti piena produkti, gaļa (vēlams baltā) un liesa zivs, vārīti vai tvaicēti dārzeņi.

Profilakse

Pasākumi, kuru mērķis ir novērst disfāgiju:

• periodiska saskarsme ar medicīnas speciālistiem izmeklēšanai;
• hroniskas patoloģijas korekcija;
• pareizu uzturu;
• aktīvs dzīvesveids;
• slikto ieradumu noraidīšana.

Disfāgija visbiežāk sākas ar “nekaitīgiem” simptomiem, un ne visus satrauc aizrīšanās ēšanas laikā vai grūtības norīt pārtiku (īpaši cietu un sausu pārtiku). Ņemot vērā daudzos sindroma cēloņus, pie pirmajām sūdzībām nekavējoties jākonsultējas ar ārstu. Tas palīdzēs ne tikai izvairīties no nopietnām komplikācijām, bet arī glābt dažu pacientu dzīvības.

Prognoze

Varbūtība pilnīga atveseļošanās ir atkarīgs no cēloņa, kas izraisīja disfāgijas attīstību. Prognoze tiek uzskatīta par salīdzinoši labvēlīgu, ja simptomus izraisa paaugstināts kuņģa sulas skābums un citi apstākļi, kas labi reaģē uz zāļu terapiju

Tēmas aktualitāte: Disfāgijas sindroma diferenciāldiagnostika ir viena no svarīgām un sarežģītām gastroenteroloģijas problēmām.Par rīšanas traucējumiem sūdzas 2-5% rūpnieciski attīstīto valstu iedzīvotāju Disfāgija ir cēlonis 3-4% vispārējās medicīnas apmeklējumu. praktizējošiem ārstiem un 10% apmeklējumu pie gastroenterologa. 25% pacientu ar šādām sūdzībām sāpes izrādās funkcionālas, citos gadījumos tās ir organiskas, turklāt katrā 10. situācijā tiek uzskatīts, ka nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās.

Tādējādi ģimenes ārstam bieži būs jāatrisina taktikas un stratēģijas jautājumi saistībā ar disfāgijas sindromu. Vairākiem pacientiem (ar audzējiem, striktūrām, trūcēm) var būt nepieciešama palīdzība ķirurģijā vai slimnīcā. Vēl vienai pacientu kategorijai ar hronisku disfāgijas sindroma variantu nepieciešama saprātīga konservatīva ārstēšana.

Mērķis: Spēt veikt provizorisku diagnozi un izstrādāt ārstēšanas taktiku pacientiem ar disfāgijas sindromu.

Disfāgija terminoloģiski tiek definēta kā grūtības vai diskomforts rīšanas laikā. Pacients to uztver kā sajūtu, ka ēdiens ir “iestrēdzis”, ejot caur mutes dobumu, rīkli vai barības vadu.

Normāla barības bolusa transportēšana pa rīšanas kanālu ir atkarīga no bolusa izmēra, kanāla diametra, peristaltiskās kontrakcijas un rīšanas centra stāvokļa, kas nodrošina normālu barības vada augšējā un apakšējā sfinktera atslābināšanos rīšanas laikā un nomākšanu. pastāvīgas kontrakcijas barības vada ķermenī. Pieaugušam cilvēkam barības vads, pateicoties tā sieniņu elastībai, var izstiepties līdz vairāk nekā 4 cm diametrā. Gadījumos, kad barības vads nespēj izstiepties līdz lūmena diametram, kas lielāks par 2,5 cm, attīstās disfāgija. Gadījumos, kad tas nevar izstiepties tālāk par 1,3 cm diametrā, rīšanas traucējumi būs obligāti. Pārtikas bolusa izmēra un barības vada diametra neatbilstība vai rīšanas kanāla lūmena ārējā saspiešana izraisa mehānisku disfāgiju un rīšanas traucējumus rīšanas aparāta muskuļu patoloģijas dēļ, to regulē nervu sistēma. , koordinētu barības vada peristaltisku kontrakciju trūkums un adekvāta rīšanas centra kavēšana izraisa motoru disfāgiju.

Disfāgijas cēloņi ir daudz un dažādi. No galvenajiem mērķiem, proti, savlaicīga diagnostika un recepte adekvāta ārstēšana Tas nozīmē, ka ir jāapsver rīšanas traucējumu semiotika. Pirmkārt, jāprecizē rīšanas traucējumu lokalizācija. Šajā sakarā tiek izdalīta orofaringeāla un barības vada disfāgija (skatīt tabulu).