Krwawienie w okresie poporodowym jest często spowodowane przez. Klasyfikacja krwawień w okresie poporodowym

6607 0

Wczesne krwawienie poporodowe to krwawienie, które pojawia się w ciągu pierwszych 2 godzin po porodzie.

Niedociśnienie macicy to osłabienie kurczliwości macicy i niewystarczające napięcie.

Atonia macicy to całkowita utrata napięcia i kurczliwości macicy, która nie reaguje na leki i inną stymulację.

Epidemiologia

Klasyfikacja

Patrz podrozdział „Krwawienie w okresie poporodowym”.

Etiologia i patogeneza

Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym może być spowodowane zatrzymaniem części łożyska w jamie macicy, hipo- i atonią macicy, naruszeniem układu krzepnięcia krwi i pęknięciem macicy.

Przyczynami krwawień hipo- i atonicznych są zaburzenia kurczliwości mięśniówki macicy spowodowane porodem (stan przedrzucawkowy, choroby somatyczne, endokrynopatie, zmiany bliznowate w mięśniówce macicy itp.).

Przyczynami krwawień z powodu zaburzeń układu hemostatycznego mogą być zarówno wrodzone, jak i nabyte wady układu hemostatycznego istniejące przed ciążą (plamica małopłytkowa, choroba von Willebranda, angiohemofilia), a także różne rodzaje patologii położniczej, które przyczyniają się do rozwoju rozsiany zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego oraz występowanie krwawień podczas porodu i we wczesnym okresie poporodowym. Rozwój zaburzeń krzepnięcia krwi o charakterze zakrzepowo-krwotocznym opiera się na procesach patologicznej aktywacji krzepnięcia wewnątrznaczyniowego.

Objawy kliniczne

Krwawienie spowodowane zatrzymaniem części łożyska charakteryzuje się obfitym krwawieniem ze skrzepami, dużym rozmiarem macicy poporodowej, okresowym rozluźnieniem i obfitym wydzielaniem krwi z dróg rodnych.

W przypadku niedociśnienia macicy krwawienie charakteryzuje się falami. Krew jest uwalniana porcjami w postaci skrzepów. Macica jest zwiotczała, jej skurcze są rzadkie i krótkie. W jamie gromadzą się skrzepy krwi, w wyniku czego macica powiększa się, traci normalne napięcie i kurczliwość, ale nadal reaguje na normalne bodźce skurczami.

Stosunkowo niewielkie ilości ułamkowej utraty krwi (150-300 ml) zapewniają czasową adaptację kobiety po porodzie do rozwijającej się hipowolemii. BP pozostaje w granicach normalne wartości. Obserwuje się bladość skóry i narastającą tachykardię.

Przy niewystarczającym leczeniu we wczesnym początkowym okresie niedociśnienia macicy, nasilenie naruszeń jego funkcji skurczowej postępuje, środki terapeutyczne stają się mniej skuteczne, zwiększa się objętość utraty krwi, nasilają się objawy wstrząsu i rozwija się DIC.

Atonia macicy jest niezwykle rzadkim powikłaniem. W przypadku atonii macica całkowicie traci napięcie i kurczliwość. Jego układ nerwowo-mięśniowy nie reaguje na bodźce mechaniczne, termiczne i farmakologiczne. Macica jest zwiotczała, słabo wyprofilowana ściana jamy brzusznej. Krew wypływa szerokim strumieniem lub jest uwalniana w dużych skrzepach. Ogólny stan kobiety po porodzie stopniowo się pogarsza. Hipowolemia szybko postępuje, rozwija się wstrząs krwotoczny i rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. Jeśli krwawienie będzie się utrzymywać, może nastąpić śmierć matki.

W praktycznej pracy lekarza-położnika-ginekologa podział krwawień na hipotoniczne i atoniczne jest warunkowy ze względu na złożoność diagnostyki różnicowej.

Jeśli układ hemostatyczny zostanie zakłócony, obraz kliniczny charakteryzuje się rozwojem krwawienia koagulopatycznego. W warunkach ciężkiego niedoboru czynników krzepnięcia tworzenie się skrzeplin hemostatycznych jest utrudnione, skrzepy krwi ulegają zniszczeniu, a krew jest płynna.

W przypadku krwawienia spowodowanego zatrzymaniem części łożyska rozpoznanie opiera się na dokładnym badaniu łożyska i błon płodowych po urodzeniu łożyska. W przypadku stwierdzenia wady lub wątpliwości co do integralności łożyska wskazane jest ręczne badanie macicy poporodowej i usunięcie zatrzymanych części łożyska.

Rozpoznanie krwawienia hipotonicznego i atonicznego stawia się na podstawie wyników badania przedmiotowego i obrazu klinicznego.

Rozpoznanie krwawienia koagulopatycznego opiera się na wskaźnikach hemostazy (brak płytek krwi, obecność wysokocząsteczkowych frakcji produktów degradacji fibryny/fibrynogenu).

Diagnostyka różnicowa

Krwawienie wynikające z zatrzymania części łożyska w jamie macicy należy odróżnić od krwawienia związanego z niedociśnieniem i atonią macicy, naruszeniem układu krzepnięcia krwi i pęknięciem macicy.

Hipotonię i atonię macicy zwykle odróżnia się od urazowych uszkodzeń tkanki miękkiej kanał rodny. Ciężkie krwawienie z dużą, rozluźnioną i słabo ukształtowaną macicą przez przednią ścianę brzucha wskazuje na krwawienie hipotoniczne; krwawienie z gęstą, dobrze skurczoną macicą wskazuje na uszkodzenie tkanek miękkich kanału rodnego.

Diagnostykę różnicową koagulopatii należy przeprowadzić na podstawie krwawienia z macicy o innej etiologii.

Krwawienie z powodu zatrzymanych części łożyska

Jeżeli części łożyska pozostają w macicy, wskazane jest ich usunięcie.

Hipotonia i atonia macicy

Jeśli kurczliwość macicy jest upośledzona we wczesnym okresie poporodowym, a utrata krwi przekracza 0,5% masy ciała (350-400 ml), należy zastosować wszelkie środki zwalczania tej patologii:

■ opróżnianie pęcherza za pomocą miękkiego cewnika;

■ masaż zewnętrzny macica;

▪ przykładanie zimna do podbrzusza;

▪ stosowanie środków nasilających skurcz mięśniówki macicy;

▪ ręczne badanie ścian jamy macicy po porodzie;

▪ zaciski dla parametrium wg Baksheeva;

▪ jeśli podjęte działania są nieskuteczne, uzasadniona jest laparotomia i histerektomia.

Jeżeli krwawienie nie ustępuje, wskazana jest embolizacja naczyń miednicy lub podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych.

W leczeniu krwawień hipotonicznych, wczesne rozpoczęcie terapii infuzyjnej i kompensacja utraty krwi, istotne jest stosowanie środków poprawiających właściwości reologiczne krwi i mikrokrążenie, zapobiegających rozwojowi wstrząsu krwotocznego i zaburzeń krzepnięcia.

Terapia lekami macicznymi

Dinoprost IV kroplówka 1 ml (5 mg) w 500 ml 5% roztworu dekstrozy lub 500 ml 0,9% roztworu chlorku sodu jednorazowo

Metyloergometryna, roztwór 0,02%, dożylnie 1 ml, jednorazowo

Oksytocyna IV kroplowo 1 ml (5 jednostek) jednorazowo w 500 ml 5% roztworu dekstrozy lub 500 ml 0,9% roztworu chlorku sodu.

Hemostatyczny

i terapii zastępczej krwi

Albumina, roztwór 5%, kroplówka dożylna 200-400 ml raz dziennie, czas trwania terapii ustalany indywidualnie

Kwas aminometylobenzoesowy iv. 50-100 mg 1-2 razy dziennie, czas trwania terapii ustalany indywidualnie

Aprotynina IV kroplówka 50 000-100 000 jednostek do 5 razy dziennie lub 25 000 jednostek 3 razy dziennie (w zależności od konkretnego leku), czas trwania terapii ustalany jest indywidualnie

Hydroksyetyloskrobia, roztwór 6% lub 10%, 500 ml kroplówki dożylnej 1-2 razy dziennie, czas trwania terapii ustalany jest indywidualnie

Krwawienie poporodowe. Klasyfikacja

Definicja 1

Krwotok poporodowy to utrata ponad 0,5 litra krwi przez kanał rodny po porodzie i więcej niż jednego litra po porodzie. cesarskie cięcie.

W większości przypadków utratę krwi szacuje się na około 500 ml, co oznacza niedoszacowanie prawdziwego obrazu utraty krwi. Za fizjologię tradycyjnie uważa się utratę krwi do 0,5% masy ciała kobiety.

Krwawienie może wystąpić po normalnym i patologicznym porodzie.

Ciężka utrata krwi prowadzi do

• rozwój ostrej niedokrwistości u kobiety w czasie porodu;
• zakłócenie funkcjonowania ważnych narządów (płuca, mózg, nerki);
• skurcz naczyń przedniego płata przysadki mózgowej i rozwój zespołu Sheehana.

Klasyfikacja krwawień w okresie poporodowym ze względu na czas wystąpienia:

• wczesne krwawienie pojawia się w ciągu 24 godzin po urodzeniu;
• we wczesnym okresie poporodowym - dwie godziny po urodzeniu;
• późne krwawienie pojawia się po 24 godzinach od urodzenia;
• w późnym okresie poporodowym - do 42 dni po porodzie.

Klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia wyróżnia następujące rodzaje krwawień:

• pierwotny poród;
• wtórny poród;
• opóźnione oddzielenie i uwolnienie łożyska.

Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym

Definicja 2

Krwawienie, które pojawia się we wczesnym okresie poporodowym, nazywa się patologicznym krwawieniem z narządów płciowych kobiety w ciągu pierwszych dwóch godzin po porodzie. Występuje u 2-5% urodzeń.

Główne przyczyny krwawienia we wczesnym okresie poporodowym:

• niedociśnienie i atonia macicy;
• patologie układu krzepnięcia krwi, upośledzona hemostaza, koagulopatia;
• urazy tkanek miękkich kanału rodnego;
• irracjonalne podawanie leków (długotrwałe stosowanie leków przeciwskurczowych i tokolitycznych leki, antykoagulanty, środki dezagregujące, masowy wlew roztworów).

Krwawienie w późnym okresie poporodowym

W późnym okresie poporodowym krwawienie następuje w ciągu dwóch godzin i w ciągu 42 dni po porodzie. Częściej późne krwawienie po porodzie pojawiają się 7-12 dni po urodzeniu.

Przy normalnej inwolucji i normalnym stanie matki krwawienie z macicy w okresie poporodowym trwa do 3-4 dni, jest ciemne i w umiarkowanych ilościach. Krwawe wydzielanie obserwuje się do tygodnia.

Przyczyny późnego krwawienia poporodowego są różne:

• zaburzenia procesów nabłonka endometrium i inwolucji macicy;
• łagodne lub złośliwe choroby macicy (rak szyjki macicy, mięśniak podśluzowy macica);
• zatrzymanie części łożyska w macicy;
• zmniejszona kurczliwość macicy;
• niepełne pęknięcie macicy;
• infekcje poporodowe;
• uszkodzenie blizny po cięciu cesarskim;
• nabłoniak kosmówkowy;
• polip łożyskowy;
• wrodzone koaugolopatie;
• zatrzymanie części łożyska w macicy;
• odrzucenie martwej tkanki po porodzie;
• rozejście się brzegów rany po cięciu cesarskim.

Objawy kliniczne późnego krwawienia:

• krwawe wydzielanie z macicy, obfite lub skąpe, rozwija się stopniowo, może być okresowe lub stałe;
• ból w całym brzuchu lub podbrzuszu – ból, skurcze, stały lub nawracający;
• W przypadku zakażenia zwiększa się pocenie i ból głowy, dreszcze, wzrasta temperatura ciała.

W przypadku masywnego krwawienia rozwija się zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego lub wstrząs krwotoczny. W obecności proces zakaźny pojawia się tachykardia, pojawia się krwawienie nieprzyjemny zapach, ból w podbrzuszu, kobieta po porodzie ma gorączkę.

Aby zapobiec krwotokowi poporodowemu, należy szybko zidentyfikować kobiety zagrożone krwawieniem:

• z nadmiernym rozciągnięciem macicy;
• wieloródka;
• posiadanie historii aborcji;
• mające wrodzone koagulopatie i choroby zapalne narządów płciowych;
• ze stanem przedrzucawkowym.

• Krwawa wydzielina z dróg rodnych o objętości większej niż 400 ml. Kolor wydzieliny zmienia się od szkarłatnego do ciemnoczerwonego, w zależności od przyczyny krwawienia. Mogą występować skrzepy krwi. Krew wypływa strumieniami, z przerwami. Krwawienie pojawia się natychmiast po urodzeniu dziecka lub po kilku minutach, w zależności od przyczyny.
• Zawroty głowy, osłabienie, bladość skóry i błon śluzowych, szum w uszach.
• Utrata przytomności.
• Obniżone ciśnienie krwi, częsty, ledwo wyczuwalny puls.
• Długotrwały brak uwolnienia łożyska (miejsca dziecka) - ponad 30 minut po urodzeniu dziecka.
• „Brak” części łożyska podczas badania po urodzeniu.
• Macica jest zwiotczała podczas badania palpacyjnego (palpacyjnego), określanego na poziomie pępka, to znaczy nie kurczy się ani nie zmniejsza rozmiaru.

Formularze

Istnieją 3 stopnie ciężkości stanu matki, w zależności od objętości utraconej krwi:

• stopień łagodny (objętość utraty krwi wynosi do 15% całkowitej objętości krwi krążącej) - następuje wzrost tętna matki, niewielki spadek ciśnienia krwi;
• stopień średni (objętość utraconej krwi 20-25%) – ciśnienie krwi jest obniżone, puls jest częsty. Występują zawroty głowy i zimny pot;
• ciężki : silny (objętość utraty krwi 30-35%) - ciśnienie krwi jest gwałtownie obniżone, puls jest częsty, ledwo zauważalny. Świadomość jest przyćmiona, zmniejsza się ilość moczu produkowanego przez nerki;
• niezwykle poważne (objętość utraty krwi ponad 40%) - ciśnienie krwi jest znacznie obniżone, puls jest częsty, ledwo wyczuwalny. Świadomość zostaje utracona, nie ma oddawania moczu.

Powoduje

Przyczyny krwawienia z dróg rodnych w okresie poporodowym Czy:

• (naruszenie integralności tkanek, pochwy, (tkanek pomiędzy wejściem do pochwy a odbytem);
• (patologiczne przyczepienie łożyska):
  • gęste przyczepienie łożyska (przyczepienie łożyska w warstwie podstawnej ściany macicy (głębszej niż doczołowa (gdzie normalnie powinno nastąpić przyczepienie) warstwa błony śluzowej macicy);
  • łożysko przyrośnięte (przyczepienie łożyska do warstwy mięśniowej ściany macicy);
  • łożysko przyrośnięte (łożysko wrasta w warstwę mięśniową o ponad połowę swojej grubości);
  • kiełkowanie łożyska (łożysko rośnie przez warstwę mięśniową i wnika w głąb zewnętrzna warstwa macica - surowicza);

• niedociśnienie macicy (warstwa mięśniowa macicy słabo się kurczy, co uniemożliwia zatrzymanie krwawienia oraz oddzielenie i uwolnienie łożyska);
• dziedziczne i nabyte wady układu krzepnięcia krwi.

Przyczyny krwawienia z dróg rodnych we wczesnym okresie poporodowym Czy:

• niedociśnienie lub atonia macicy (warstwa mięśniowa macicy kurczy się słabo lub w ogóle się nie kurczy);
• zatrzymanie części łożyska (części łożyska nie oddzieliły się od macicy w trzeciej fazie porodu);
• (zaburzenie układu krzepnięcia krwi z wewnątrznaczyniowym tworzeniem się skrzeplin (skrzepów krwi) i krwawieniem).

Czynnikami powodującymi wystąpienie opisanych powyżej powikłań ciąży mogą być:

• ciężkie (powikłanie ciąży, któremu towarzyszą obrzęki, podwyższone ciśnienie krwi i zaburzenia czynności nerek);
• (zaburzenie maciczno-łożyskowego przepływu krwi na poziomie najmniejszych naczyń);
• (masa płodu większa niż 4000 gramów).

Podczas porodu:

• irracjonalne stosowanie środków macicznych (leków stymulujących skurcze macicy);
• :
  • osłabienie porodu (skurcze macicy nie prowadzą do rozszerzenia szyjki macicy i przemieszczania się płodu wzdłuż kanału rodnego);
  • energiczna aktywność zawodowa.

Diagnostyka

• Analiza wywiadu i dolegliwości - kiedy (jak dawno temu) pojawiła się krwawa wydzielina z dróg rodnych, jej kolor, ilość, co poprzedziło jej wystąpienie.
• Analiza historii położniczo-ginekologicznej (przebyte choroby ginekologiczne, zabiegi chirurgiczne, ciąże, poród, ich charakterystyka, przebieg, cechy przebiegu tej ciąży).
• Ogólne badanie kobiety w ciąży, określenie jej ciśnienia krwi i tętna, badanie palpacyjne (czucie) macicy.
• Zewnętrzne badanie ginekologiczne - za pomocą rąk i palpacji lekarz określa kształt macicy i napięcie jej warstwy mięśniowej.
• Badanie szyjki macicy we wzierniku – lekarz za pomocą wziernika pochwowego bada szyjkę macicy pod kątem uszkodzeń i pęknięć.
• Badanie ultrasonograficzne (USG) macicy - ta metoda pozwala określić obecność części łożyska (miejsca dziecka) i lokalizację pępowiny, integralność ścian macicy.
• Ręczne badanie jamy macicy pozwala wyjaśnić obecność nieusuniętych części łożyska. Lekarz wkłada rękę do jamy macicy i dotyka jej ścianek. W przypadku znalezienia pozostałych części łożyska usuwa się je ręcznie.
• Kontrola uwolnionego łożyska pod kątem integralności i obecności uszkodzeń tkanek.

Leczenie krwawień poporodowych i we wczesnym okresie poporodowym

Głównym celem leczenia jest zatrzymanie krwawienia, zagrażający życiu matka.

Leczenie zachowawcze, niezależnie od okresu krwawienia, powinno mieć na celu:

• leczenie choroby podstawowej, która spowodowała krwawienie;
• tamowanie krwawienia za pomocą inhibitorów fibrynolizy (leków hamujących naturalne rozpuszczanie skrzepów krwi);
• zwalczanie skutków utraty krwi (dożylne podawanie roztworów wodnych i koloidalnych w celu podwyższenia ciśnienia krwi).

Intensywna terapia w warunkach Oddział intensywnej terapii konieczne w przypadku ciężkiego stanu kobiety ciężarnej i płodu. Jeśli to konieczne, wykonaj:

• transfuzja składników krwi (ze znaczną utratą krwi spowodowaną oderwaniem);
• mechaniczna wentylacja płuc matki (jeśli nie jest w stanie utrzymać odpowiedniej wentylacji). funkcja oddechowa na własną rękę).

Jeśli przyczyna krwawienia jest przedłużająca się lub zatrzymanie części łożyska, niedociśnienie lub atonia macicy (słabe lub brak skurczu mięśni), wykonuje się:

• ręczne badanie jamy macicy (lekarz bada jamę macicy ręką w celu stwierdzenia obecności nieusuniętych części łożyska);
• ręczne oddzielenie łożyska (lekarz ręką oddziela łożysko od macicy);
• masaż macicy (lekarz, wkładając rękę do jamy macicy, masuje jej ścianki, stymulując w ten sposób jej obkurczenie i zatrzymując krwawienie);
• podawanie leków wzmacniających macicę (leków wzmagających skurcze macicy).

Jeżeli utrata krwi przekroczy 1000 ml, należy przerwać leczenie zachowawcze i podjąć następujące działania:

• niedokrwienie macicy (zaciśnięcie naczyń zaopatrujących macicę);
• szwy hemostatyczne (hemostatyczne) na macicy;
• embolizacja (wprowadzenie do naczynia cząstek utrudniających przepływ krwi) tętnic macicznych.

Operację usunięcia macicy wykonuje się w celu ratowania życia kobiety, jeśli zatamowanie krwawienia z macicy jest niemożliwe.

Jeśli przyczyną krwawienia jest, wykonaj operacje odzyskiwania(szycie,).

Komplikacje i konsekwencje

• Macica Kuvelera - liczne krwotoki na grubość ściany macicy, nasiąkając krwią.
• – ciężkie zaburzenia układu krzepnięcia krwi z występowaniem licznych skrzeplin (skrzepów krwi) i krwawień.
• Wstrząs krwotoczny (postępujące upośledzenie funkcji życiowych ważne funkcje system nerwowy, układu krążenia i oddechowego na tle utraty znacznej ilości krwi).
• Zespół Sheehana () to niedokrwienie (brak dopływu krwi) przysadki mózgowej (gruczoł dokrewny, który reguluje funkcjonowanie większości gruczołów dokrewnych organizmu) wraz z rozwojem niewydolności jego funkcji (brak produkcji hormonów).
• Śmierć matki.

Zapobieganie krwawieniom w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym

Zapobieganie krwotokowi położniczemu obejmuje kilka metod:

• planowanie ciąży, przygotowanie się do niej w odpowiednim czasie (wykrywanie i leczenie chorób przewlekłych przed ciążą, zapobieganie niechcianej ciąży);
• terminowa rejestracja kobiety w ciąży w poradni przedporodowej (do 12 tygodnia ciąży);
• regularne wizyty (w I trymestrze raz na miesiąc, w II trymestrze raz na 2-3 tygodnie, w III trymestrze raz na 7-10 dni);
• łagodzenie zwiększonego napięcia mięśni macicy podczas ciąży za pomocą tokolityków (leków zmniejszających napięcie mięśni macica);
• terminowe wykrywanie i leczenie (powikłania ciąży, którym towarzyszą obrzęki, podwyższone ciśnienie krwi i zaburzenia czynności nerek);
• przestrzeganie diety w ciąży (o umiarkowanej zawartości węglowodanów i tłuszczów (z wyłączeniem potraw tłustych i smażonych, mąki, słodyczy) oraz wystarczającej ilości białka (mięso i produkty mleczne, rośliny strączkowe)).
• Gimnastyka lecznicza dla kobiet w ciąży (min ćwiczenia fizyczne 30 minut dziennie – ćwiczenia oddechowe, spacery, rozciąganie).
• Racjonalne zarządzanie porodem:
  • ocena wskazań i przeciwwskazań do porodu drogami natury lub cięcia cesarskiego;
  • odpowiednie stosowanie środków macicznych (leków stymulujących skurcze macicy);
  • wykluczenie nieuzasadnionego dotykania macicy i ciągnięcia pępowiny w okresie poporodowym;
  • wykonanie nacięcia krocza lub krocza (wycięcie przez lekarza krocza kobiety (tkanki pomiędzy wejściem do pochwy a odbytem) w celu zapobiegania pęknięciu krocza);
  • badanie uwolnionego łożyska pod kątem integralności i obecności ubytków tkankowych;
  • podawanie leków uterotonicznych (leków stymulujących skurcze mięśni macicy) we wczesnym okresie poporodowym.

Krwawienie po porodzie (w trzecim okresie porodu) i we wczesnych okresach poporodowych może wystąpić na skutek zaburzenia procesów oddzielania się łożyska i jego wypływu, zmniejszonej czynności skurczowej mięśniówki macicy (hipo- i atonia macicy), urazowego uszkodzenia kanału rodnego, zaburzeń w układzie krwiotwórczym .

Za fizjologicznie akceptowalną podczas porodu uważa się utratę krwi do 0,5% masy ciała. Objętość utraty krwi większą niż ten wskaźnik należy uznać za patologiczną, a utratę krwi wynoszącą 1% lub więcej klasyfikuje się jako masywną. Krytyczna utrata krwi wynosi 30 ml na 1 kg masy ciała.

Krwawienie hipotoniczne spowodowane jest stanem macicy, w którym następuje znaczne zmniejszenie jej napięcia oraz znaczny spadek kurczliwości i pobudliwości. W przypadku niedociśnienia macicy mięśniówka macicy nieodpowiednio reaguje na siłę bodźca na wpływy mechaniczne, fizyczne i lecznicze. W takim przypadku można zaobserwować okresy naprzemiennego zmniejszania i przywracania napięcia macicy.

Krwawienie atoniczne jest wynikiem całkowitej utraty napięcia, funkcji skurczowej i pobudliwości struktur nerwowo-mięśniowych mięśniówki macicy, które znajdują się w stanie paraliżu. W tym przypadku myometrium nie jest w stanie zapewnić wystarczającej hemostazy poporodowej.

Jednak z klinicznego punktu widzenia podział krwotoku poporodowego na hipotoniczny i atoniczny należy uznać za warunkowy, ponieważ taktyka medyczna zależy przede wszystkim nie od rodzaju krwawienia, ale od masywności utraty krwi, szybkości krwawienia, i skuteczność leczenie zachowawcze, rozwój zespołu DIC.

Co powoduje krwawienie w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym

Chociaż krwawienie hipotoniczne zawsze pojawia się nagle, nie można go uważać za nieoczekiwane, gdyż każda konkretna obserwacja kliniczna ujawnia pewne czynniki ryzyka rozwoju tego powikłania.

• Fizjologia hemostazy poporodowej

Łożysko hemochorionowe określa fizjologiczną objętość utraty krwi po oddzieleniu łożyska w trzecim okresie porodu. Ta objętość krwi odpowiada objętości przestrzeni międzykosmkowej, nie przekracza 0,5% masy ciała kobiety (300-400 ml krwi) i nie wpływa negatywnie na stan kobiety po porodzie.

Po oddzieleniu łożyska otwiera się rozległa, bogato unaczyniona (150-200 tętnic spiralnych) okolica podłożyskowa, co stwarza realne ryzyko szybkiej utraty dużej objętości krwi. Hemostazę poporodową w macicy zapewnia zarówno skurcz elementów mięśni gładkich mięśniówki macicy, jak i tworzenie się skrzepliny w naczyniach łożyska.

Intensywne cofanie się włókien mięśniowych macicy po oddzieleniu łożyska w okresie poporodowym przyczynia się do ucisku, skręcenia i cofnięcia tętnic spiralnych w grubość mięśnia. Jednocześnie rozpoczyna się proces tworzenia skrzepliny, którego rozwój ułatwia aktywacja czynników krzepnięcia płytek krwi i osocza oraz wpływ elementów jaja płodowego na proces hemokoagulacji.

Na początku tworzenia się skrzepliny luźne skrzepy są luźno związane z naczyniem. Łatwo odpadają i są wypłukiwane przez przepływ krwi, gdy rozwija się niedociśnienie macicy. Niezawodną hemostazę uzyskuje się po 2-3 godzinach od utworzenia gęstych, elastycznych skrzepów fibrynowych, trwale połączonych ze ścianami naczyń i zakrywających ich ubytki, co znacznie zmniejsza ryzyko krwawień w przypadku obniżonego napięcia macicy. Po utworzeniu takich skrzepów ryzyko krwawienia zmniejsza się wraz ze zmniejszeniem napięcia mięśniówki macicy.

W związku z tym izolowane lub łączone naruszenie przedstawionych składników hemostazy może prowadzić do rozwoju krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym połogu.

• Zaburzenia hemostazy poporodowej

Zaburzenia w układzie krwiotwórczym mogą być spowodowane:

• zmiany w hemostazie, które istniały przed ciążą;
• zaburzenia hemostazy spowodowane powikłaniami ciąży i porodu (przedporodowa śmierć płodu i jego długotrwałe zatrzymanie w macicy, gestoza, przedwczesne odklejenie się łożyska).

Zaburzenia kurczliwości mięśniówki macicy prowadzące do krwawień hipo- i atonicznych mają różną przyczynę i mogą wystąpić zarówno przed porodem, jak i podczas porodu.

Ponadto wszystkie czynniki ryzyka rozwoju niedociśnienia macicy można podzielić na cztery grupy.

• Czynniki zdeterminowane charakterystyką statusu socjobiologicznego pacjenta (wiek, status społeczno-ekonomiczny, zawód, uzależnienia i nawyki).
• Czynniki zależne od stanu przedchorobowego kobiety w ciąży.
• Czynniki określone przez specyfikę przebiegu i powikłania tej ciąży.
• Czynniki związane z charakterystyką przebiegu i powikłań tych porodów.

W związku z tym następujące warunki można uznać za przesłanki zmniejszenia napięcia macicy jeszcze przed rozpoczęciem porodu:

• Najbardziej narażone na niedociśnienie maciczne są osoby w wieku 30 lat i starsze, zwłaszcza u pierworódek.
• Rozwój krwotoku poporodowego u studentek sprzyja duży stres psychiczny, stres emocjonalny i nadmierny wysiłek.
• Liczba porodów nie ma decydującego wpływu na częstość występowania krwawień hipotonicznych, gdyż patologiczną utratę krwi u pierwiastków obserwuje się równie często, jak u wieloródek.
• Dysfunkcja układu nerwowego, ton naczyniowy, równowaga hormonalna, homeostaza wodno-solna (obrzęk mięśniówki macicy) w związku z różnymi chorobami pozagenitalnymi (obecność lub zaostrzenie chorób zapalnych; patologia układu sercowo-naczyniowego, oskrzelowo-płucnego; nerek, wątroby, choroby Tarczyca, cukrzyca), choroby ginekologiczne, endokrynopatie, zaburzenia metabolizmu lipidów itp.
• Zmiany dystroficzne, bliznowate, zapalne w mięśniówce macicy, powodujące wymianę znacznej części tkanka mięśniowa macica łączna, z powodu powikłań po poprzednich porodach i poronieniach, operacjach macicy (obecność blizny na macicy), przewlekłych i ostrych procesach zapalnych, nowotworach macicy (mięśniaki macicy).
• Niewydolność aparatu nerwowo-mięśniowego macicy na tle infantylizmu, nieprawidłowego rozwoju macicy i niedoczynności jajników.
• Powikłania tej ciąży: prezentacja płodu w okolicy miednicy, FPN, poronienie zagrażające, przedwczesne lub nisko umiejscowione łożysko. Ciężkim postaciom późnej gestozy zawsze towarzyszy hipoproteinemia, zwiększona przepuszczalność ściany naczyń, rozległe krwotoki w tkankach i narządach wewnętrznych. Zatem ciężkie krwawienie hipotoniczne w połączeniu z gestozą jest przyczyną śmierci u 36% rodzących kobiet.
• Nadmierne rozciągnięcie macicy z powodu dużego płodu, ciąży mnogiej, wielowodzia.

Najczęstsze przyczyny dysfunkcji mięśniówki macicy, które powstają lub pogłębiają się podczas porodu, są następujące.

Wyczerpanie aparatu nerwowo-mięśniowego mięśniówki macicy z powodu:

• nadmiernie intensywny poród (szybki i szybki poród);
• brak koordynacji aktywność zawodowa;
• przedłużający się poród (słabość porodu);
• irracjonalne podawanie leków macicznych (oksytocyny).

Wiadomo, że w dawkach terapeutycznych oksytocyna powoduje krótkotrwałe, rytmiczne skurcze trzonu i dna macicy, nie ma znaczącego wpływu na napięcie dolnego odcinka macicy i jest szybko niszczona przez oksytocynazę. W związku z tym, aby utrzymać aktywność skurczową macicy, wymagane jest jej długotrwałe dożylne podawanie kroplówki.

Długotrwałe stosowanie oksytocyny w celu indukcji i stymulacji porodu może prowadzić do blokady aparatu nerwowo-mięśniowego macicy, co skutkuje jej atonią i w konsekwencji odpornością na leki stymulujące skurcze mięśniówki macicy. Zwiększa się ryzyko zatorowości płynem owodniowym. Pobudzające działanie oksytocyny jest mniej wyraźne u wieloródek i kobiet po 30. roku życia. Jednocześnie odnotowano nadwrażliwość na oksytocynę u pacjentów z cukrzycą i patologią regionu międzymózgowia.

Poród chirurgiczny. Częstość krwawień z hipotensyjnego porodu po porodzie chirurgicznym jest 3-5 razy większa niż po porodzie drogami natury. W takim przypadku krwawienie z niedociśnienia po porodzie chirurgicznym może wynikać z różnych przyczyn:

• powikłania i choroby będące przyczyną porodu operacyjnego (osłabienie porodu, łożysko przodujące, gestoza, choroby somatyczne, klinicznie wąska miednica, anomalie porodu);
• czynniki stresowe związane z operacją;
• wpływ środków przeciwbólowych zmniejszających napięcie mięśniówki macicy.

Należy zauważyć, że poród operacyjny nie tylko zwiększa ryzyko wystąpienia krwawienia hipotonicznego, ale także stwarza warunki do wystąpienia wstrząsu krwotocznego.

Uszkodzenie aparatu nerwowo-mięśniowego mięśniówki macicy w wyniku przedostania się do układu naczyniowego macicy substancji tromboplastycznych z elementami zapłodnionego jaja (łożysko, błony, płyn owodniowy) lub produktami procesu zakaźnego (zapalenie błon płodowych). W niektórych przypadkach obraz kliniczny spowodowany zatorowością płynu owodniowego, zapaleniem błon płodowych, niedotlenieniem i innymi patologiami może być zamazany, mieć charakter poronny i objawiać się przede wszystkim krwawieniem hipotonicznym.

Stosować podczas porodu leki, zmniejszenie napięcia mięśniówki macicy (leki przeciwbólowe, uspokajające i przeciwnadciśnieniowe, tokolityki, leki uspokajające). Należy zauważyć, że przepisując te i inne leki podczas porodu z reguły nie zawsze bierze się pod uwagę ich relaksujący wpływ na napięcie mięśniówki macicy.

W okresie poporodowym i we wczesnym okresie poporodowym pogorszenie funkcji mięśniówki macicy w innych z powyższych okoliczności może być spowodowane:

• brutalne, wymuszone zarządzanie okresem poporodowym i wczesnym połogiem;
• gęste przyczepienie lub łożysko przyrośnięte;
• zatrzymanie części łożyska w jamie macicy.

Krwawienie hipotoniczne i atoniczne może być spowodowane kombinacją kilku z tych przyczyn. Wtedy krwawienie nabiera najniebezpieczniejszego charakteru.

Oprócz wymienionych czynników ryzyka rozwoju krwawień hipotonicznych, ich wystąpienie poprzedzone jest także szeregiem niedociągnięć w postępowaniu z kobietami w ciąży z grupy ryzyka, zarówno w poradni przedporodowej, jak i w szpitalu położniczym.

Należy wziąć pod uwagę skomplikowane warunki wystąpienia krwawienia hipotonicznego podczas porodu:

• brak koordynacji pracy (ponad 1/4 obserwacji);
• słabość porodu (do 1/5 obserwacji);
• czynniki prowadzące do przeprostu macicy (duży płód, wielowodzie, ciąża mnoga) – do 1/3 obserwacji;
• duży uraz kanału rodnego (do 90% obserwacji).

Opinia, że ​​śmierci na skutek krwotoku położniczego nie da się zapobiec, jest głęboko błędna. W każdym konkretnym przypadku odnotowuje się szereg możliwych do uniknięcia błędów taktycznych związanych z niewystarczającą obserwacją oraz przedwczesną i nieodpowiednią terapią. Główne błędy prowadzące do śmierci pacjentów z powodu krwawienia hipotonicznego są następujące:

• niekompletne badanie;
• niedoszacowanie stanu pacjenta;
• nieodpowiednia intensywna opieka;
• opóźnione i niewystarczające uzupełnienie utraconej krwi;
• strata czasu przy stosowaniu nieskutecznych zachowawczych metod zatrzymywania krwawienia (często wielokrotnie), a w rezultacie - późna operacja - usunięcie macicy;
• naruszenie techniki chirurgicznej (długa operacja, uszkodzenie sąsiadujących narządów).

Patogeneza (co się dzieje?) podczas krwawień w łożysku i we wczesnych okresach poporodowych

Krwawienie hipotoniczne lub atoniczne z reguły rozwija się w obecności pewnych, poprzednich tę komplikację zmiany morfologiczne w macicy.

W badaniu histologicznym preparatów macicy usuniętych z powodu krwawienia hipotonicznego prawie we wszystkich przypadkach stwierdza się objawy ostrej niedokrwistości po masywnej utracie krwi, które charakteryzują się bladością i matowieniem mięśniówki macicy, obecnością mocno rozszerzonych, rozwartych naczyń krwionośnych, brakiem z elementy kształtowe krwi lub obecność nagromadzeń leukocytów w wyniku redystrybucji krwi.

W znacznej liczbie (47,7%) wycinków stwierdzono patologiczny wrost kosmków kosmówkowych. W tym samym czasie wśród włókien mięśniowych stwierdzono kosmki kosmówkowe pokryte nabłonkiem syncytialnym oraz pojedyncze komórki nabłonka kosmówkowego. W odpowiedzi na wprowadzenie elementów kosmówki, obcych dla tkanki mięśniowej, następuje naciek limfocytów w warstwie tkanki łącznej.

Wyniki badań morfologicznych wskazują, że w dużej liczbie przypadków niedociśnienie maciczne ma charakter czynnościowy i można zapobiec krwawieniu. Jednak w wyniku traumatycznego zarządzania porodem, powtarzająca się długotrwała stymulacja porodu

ręczne wprowadzenie do macicy poporodowej, intensywny masaż „macicy na pięści”, duża liczba czerwonych krwinek z elementami zapłodnienia krwotocznego, obserwuje się liczne mikrouszkodzenia ściany macicy pomiędzy włóknami mięśniowymi, co zmniejsza kurczliwość myometrium.

Zapalenie błon płodowych lub zapalenie błony śluzowej macicy podczas porodu, stwierdzane w 1/3 przypadków, ma wyjątkowo niekorzystny wpływ na kurczliwość macicy. Wśród nieprawidłowo położonych warstw włókien mięśniowych w obrzęku tkanka łączna Występuje obfity naciek limfoleukocytów.

Charakterystycznymi zmianami są także obrzękowy obrzęk włókien mięśniowych oraz obrzękowe rozluźnienie tkanki śródmiąższowej. Utrzymywanie się tych zmian wskazuje na ich rolę w pogorszeniu kurczliwości macicy. Zmiany te są najczęściej konsekwencją powikłań położniczych i choroby ginekologiczne historia, choroby somatyczne, gestoza, prowadzące do rozwoju krwawień hipotonicznych.

W konsekwencji często upośledzona funkcja skurczowa macicy jest spowodowana zaburzeniami morfologicznymi mięśniówki macicy, które powstały w wyniku wcześniejszych procesów zapalnych i patologicznego przebiegu tej ciąży.

I tylko w pojedynczych przypadkach w wyniku tego rozwija się krwawienie hipotoniczne choroby organiczne macica - liczne mięśniaki, rozległa endometrioza.

Objawy krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym

Krwawienie w okresie poporodowym

Hipotonia macicy często rozpoczyna się już w okresie poporodowym, który jednocześnie ma dłuższy przebieg. Najczęściej w ciągu pierwszych 10-15 minut po urodzeniu płodu nie obserwuje się intensywnych skurczów macicy. W badaniu zewnętrznym macica jest zwiotczała. Jej górna granica znajduje się na poziomie pępka lub znacznie wyżej. Należy podkreślić, że powolne i słabe skurcze macicy wraz z jej niedociśnieniem nie stwarzają odpowiednich warunków do cofania się włókien mięśniowych i szybkiego oddzielania się łożyska.

Krwawienie w tym okresie występuje, jeśli nastąpiło częściowe lub całkowite oddzielenie łożyska. Jednak zwykle nie jest to trwałe. Krew wypływa w małych porcjach, często ze skrzepami. Kiedy łożysko oddziela się, pierwsze porcje krwi gromadzą się w jamie macicy i pochwie, tworząc skrzepy, które nie są uwalniane ze względu na słabą aktywność skurczową macicy. Takie nagromadzenie krwi w macicy i pochwie często może wywołać fałszywe wrażenie, że nie ma krwawienia, w związku z czym późno można rozpocząć odpowiednie leczenie.

W niektórych przypadkach krwawienie w okresie poporodowym może wynikać z zatrzymania oddzielonego łożyska na skutek uwięźnięcia jego części w rogu macicy lub skurczu szyjki macicy.

Skurcz szyjki macicy występuje w wyniku patologicznej reakcji współczulnej części splotu nerwu miednicy w odpowiedzi na uszkodzenie kanału rodnego. Obecność łożyska w jamie macicy przy normalnej pobudliwości układu nerwowo-mięśniowego prowadzi do wzmożonych skurczów, a jeśli istnieje przeszkoda w uwolnieniu łożyska z powodu skurczu szyjki macicy, pojawia się krwawienie. Usunięcie skurczu szyjki macicy jest możliwe poprzez zastosowanie leków przeciwskurczowych, a następnie uwolnienie łożyska. W przeciwnym razie należy w znieczuleniu wykonać ręczne usunięcie łożyska z oceną macicy poporodowej.

Najczęstszą przyczyną zaburzeń wydzielania łożyska są nieuzasadnione i brutalne manipulacje przy macicy podczas przedwczesnej próby opróżnienia łożyska lub po podaniu dużych dawek leków wzmacniających macicę.

Krwawienie z powodu patologicznego przyczepu łożyska

Dojściowa to funkcjonalna warstwa endometrium, która zmienia się w czasie ciąży i składa się z części podstawnej (znajdującej się pod wszczepionym zapłodnionym jajem), torebkowej (przykrywa zapłodnione jajo) i ciemieniowej (reszta doczesnej wyściełającej jamę macicy). .

W podstawnej warstwie doczesnej znajdują się zwarte i gąbczaste warstwy. Blaszka podstawna łożyska powstaje z warstwy zwartej położonej bliżej kosmówki i cytotrofoblastu kosmków. Poszczególne kosmki kosmówkowe (kosmki kotwiczne) wnikają w warstwę gąbczastą, gdzie są unieruchomione. Podczas fizjologicznego oddzielania się łożyska oddziela się ono od ściany macicy na poziomie warstwy gąbczastej.

Naruszenie oddzielenia łożyska jest najczęściej spowodowane jego ścisłym przyczepieniem lub narostem, a w rzadszych przypadkach wrastaniem i kiełkowaniem. Te stany patologiczne opierają się na wyraźnej zmianie struktury warstwy gąbczastej warstwy podstawnej doczesnej lub jej częściowym lub całkowitym braku.

Zmiany patologiczne w warstwie gąbczastej mogą być spowodowane:

• wcześniej cierpiał na procesy zapalne w macicy po porodzie i aborcji, specyficzne zmiany w endometrium (gruźlica, rzeżączka itp.);
• hipotrofia lub zanik endometrium po zabiegach chirurgicznych (cesarskie cięcie, zachowawcza miomektomiałyżeczkowanie macicy, ręczne oddzielanie łożyska przy poprzednich porodach).

Możliwe jest także wszczepienie zapłodnionego jaja w rejony, w których występuje fizjologiczna hipotrofia endometrium (w okolicy cieśni i szyjki macicy). Prawdopodobieństwo patologicznego przyczepienia łożyska wzrasta wraz z wadami rozwojowymi macicy (przegrodą w macicy), a także w obecności podśluzówkowych węzłów mięśniowych.

Najczęściej występuje ścisłe przywiązanie łożyska (łożysko adhaerens), gdy kosmki kosmówkowe mocno rosną razem z patologicznie zmienioną, słabo rozwiniętą gąbczastą warstwą podstawy doczesnej, co pociąga za sobą naruszenie oddzielenia łożyska.

Występuje częściowe gęste przyczepienie łożyska (placenta adhaerens Partialis), gdy tylko pojedyncze płaty mają patologiczny charakter przyczepu. Mniej powszechne jest całkowite gęste przyczepienie łożyska (placenta adhaerens totalis) - na całej powierzchni obszaru łożyska.

Łożysko przyrośnięte jest spowodowane częściowym lub całkowita nieobecność gąbczasta warstwa decidua z powodu procesów zanikowych w endometrium. W tym przypadku kosmki kosmówkowe przylegają bezpośrednio do warstwy mięśniowej lub czasami wnikają w jej grubość. Wyróżnia się łożysko częściowe przyrośnięte (łożysko przyrośnięte częściowe) i łożysko przyrośnięte całkowite.

Znacznie rzadziej zdarzają się tak poważne powikłania, jak wrastanie kosmków (łożysko wrośnięte), gdy kosmki kosmówkowe wnikają do mięśniówki macicy i zakłócają jej strukturę oraz wrastanie (łożysko percreta) kosmków w myometrium na znaczną głębokość, aż do otrzewnej trzewnej .

Przy tych powikłaniach obraz kliniczny procesu oddzielania się łożyska w trzecim okresie porodu zależy od stopnia i charakteru (całkowitego lub częściowego) uszkodzenia łożyska.

Przy częściowym ścisłym przyczepieniu łożyska i częściowym przyrośnięciu łożyska ze względu na jego fragmentaryczne i nierównomierne rozdzielenie, zawsze dochodzi do krwawienia, które rozpoczyna się w momencie oddzielenia normalnie przyczepionych obszarów łożyska. Stopień krwawienia zależy od zakłócenia funkcji skurczowej macicy w miejscu przyczepu łożyska, ponieważ część mięśniówki macicy w rzucie nieoddzielnych części łożyska i w pobliskich obszarach macicy nie kurczy się w odpowiednim stopniu w razie potrzeby, aby zatrzymać krwawienie. Stopień osłabienia skurczu jest bardzo zróżnicowany, co determinuje obraz kliniczny krwawienia.

Aktywność skurczowa macicy poza przyczepem łożyska zwykle pozostaje na wystarczającym poziomie, w wyniku czego krwawienie jest stosunkowo niewielkie długi czas może być nieznaczne. U niektórych kobiet w czasie porodu naruszenie skurczu mięśniówki macicy może rozprzestrzenić się na całą macicę, powodując hipo- lub atonię.

Przy całkowitym ścisłym przyleganiu łożyska i całkowitym naroście łożyska oraz braku jego wymuszonego oddzielenia od ściany macicy, krwawienie nie występuje, ponieważ integralność przestrzeni międzykosmkowej nie jest naruszona.

Diagnostyka różnicowa różnych patologicznych form przyczepu łożyska jest możliwa tylko podczas jego ręcznego oddzielania. Poza tym dane stany patologiczne należy odróżnić od normalnego przyczepu łożyskowego kąt rury macica dwurożna i podwójna.

Jeśli łożysko jest ściśle związane, z reguły zawsze można całkowicie oddzielić i ręcznie usunąć wszystkie części łożyska i zatamować krwawienie.

W przypadku łożyska przyrośniętego przy próbie jego ręcznego oddzielenia dochodzi do obfitego krwawienia. Łożysko odpada w kawałkach i nie jest całkowicie oddzielone od ściany macicy; część płatów łożyska pozostaje na ścianie macicy. Szybko rozwijają się krwawienia atoniczne, wstrząs krwotoczny i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. W takim przypadku, aby zatrzymać krwawienie, możliwe jest jedynie usunięcie macicy. Podobne wyjście z tej sytuacji jest również możliwe w przypadku wrastania i wzrostu kosmków w grubości mięśniówki macicy.

Krwawienie spowodowane zatrzymaniem części łożyska w jamie macicy

W jednej z opcji krwawienie poporodowe, które zwykle rozpoczyna się natychmiast po uwolnieniu łożyska, może wynikać z zatrzymania jego części w jamie macicy. Mogą to być zraziki łożyska, czyli części błony uniemożliwiające normalne skurcze macicy. Przyczyną zatrzymania części łożyska jest najczęściej częściowe łożysko przyrośnięte, a także niewłaściwe prowadzenie trzeciego okresu porodu. Po dokładnym zbadaniu łożyska po urodzeniu najczęściej bez większych trudności ujawnia się defekt w tkankach łożyska, błonach i obecność pękniętych naczyń zlokalizowanych wzdłuż krawędzi łożyska. Identyfikacja takich wad lub nawet wątpliwość co do integralności łożyska stanowi wskazanie do pilnego ręcznego badania macicy poporodowej z usunięciem jej zawartości. Operację tę wykonuje się nawet wtedy, gdy w przypadku wykrycia wady łożyska nie dochodzi do krwawienia, ponieważ z pewnością pojawi się ono później.

Niedopuszczalne jest wykonywanie łyżeczkowania jamy macicy; operacja ta jest bardzo traumatyczna i zakłóca procesy tworzenia się skrzepliny w naczyniach obszaru łożyskowego.

Krwawienie hipo- i atoniczne we wczesnym okresie poporodowym

W większości przypadków we wczesnym okresie poporodowym krwawienie rozpoczyna się jako hipotoniczne, a dopiero później rozwija się atonia macicy.

Jeden z kryteria kliniczne Różnica między krwawieniem atonicznym i hipotonicznym polega na skuteczności środków mających na celu zwiększenie aktywności skurczowej mięśniówki macicy lub braku efektu ich stosowania. Jednak takie kryterium nie zawsze pozwala wyjaśnić stopień zakłócenia czynności skurczowej macicy, ponieważ nieskuteczność leczenia zachowawczego może wynikać z poważne naruszenie hemokoagulacja, która w wielu przypadkach staje się wiodącym czynnikiem.

Krwawienie hipotoniczne we wczesnym okresie poporodowym jest często konsekwencją utrzymującego się niedociśnienia macicznego obserwowanego w trzeciej fazie porodu.

Można wyróżnić dwa warianty kliniczne hipotonii macicy we wczesnym okresie poporodowym.

Opcja 1:

• krwawienie jest obfite od samego początku, któremu towarzyszy masywna utrata krwi;
• macica jest zwiotczała, reaguje powoli na wprowadzenie leków macicznych i manipulacji mających na celu zwiększenie kurczliwości macicy;
• Hipowolemia postępuje szybko;
• rozwija się wstrząs krwotoczny i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego;
• zmiany w narządach życiowych kobiety po porodzie stają się nieodwracalne.

Opcja 2:

• początkowa utrata krwi jest niewielka;
• występują powtarzające się krwawienia (krew uwalniana jest w porcjach po 150-250 ml), które naprzemiennie z epizodami tymczasowego przywrócenia napięcia macicy z ustaniem lub osłabieniem krwawienia w odpowiedzi na leczenie zachowawcze;
• następuje przejściowa adaptacja matki do rozwijającej się hipowolemii: ciśnienie krwi utrzymuje się w granicach normy, występuje bladość skóry i niewielka tachykardia. Zatem przy dużej utracie krwi (1000 ml i więcej) przez dłuższy okres czasu objawy ostrej niedokrwistości są mniej nasilone, a kobieta radzi sobie z tym schorzeniem lepiej niż w przypadku szybkiej utraty krwi w tej samej lub nawet mniejszej ilości, gdy zapaść i śmierć może nastąpić szybciej.

Należy podkreślić, że stan pacjenta zależy nie tylko od intensywności i czasu trwania krwawienia, ale także od ogólnego stanu początkowego. Jeśli siły organizmu kobiety po porodzie zostaną wyczerpane i reaktywność organizmu zmniejszona, to nawet niewielkie przekroczenie fizjologicznej normy utraty krwi może spowodować poważne obraz kliniczny w przypadku, gdy początkowo nastąpiło zmniejszenie objętości krwi (niedokrwistość, gestoza, choroby układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia metabolizmu lipidów).

Przy niewystarczającym leczeniu w początkowym okresie niedociśnienia macicy, zaburzenia jego aktywności skurczowej postępują, a odpowiedź na środki terapeutyczne słabnie. Jednocześnie zwiększa się objętość i intensywność utraty krwi. Na pewnym etapie krwawienie znacznie wzrasta, stan rodzącej pogarsza się, objawy wstrząsu krwotocznego szybko nasilają się i rozwija się zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, który wkrótce osiąga fazę hipokoagulacji.

Wskaźniki układu hemocoagulacji zmieniają się odpowiednio, wskazując na wyraźne zużycie czynników krzepnięcia:

• zmniejsza się liczba płytek krwi, stężenie fibrynogenu i aktywność czynnika VIII;
• zwiększenie zużycia protrombiny i czasu trombiny;
• wzrasta aktywność fibrynolityczna;
• pojawiają się produkty degradacji fibryny i fibrynogenu.

Przy niewielkim początkowym niedociśnieniu i racjonalnym leczeniu krwawienie hipotoniczne można zatrzymać w ciągu 20-30 minut.

W przypadku ciężkiego niedociśnienia macicy i pierwotnych zaburzeń układu krwiotwórczego w połączeniu z rozsianym zespołem krzepnięcia wewnątrznaczyniowego czas trwania krwawienia wzrasta, a rokowanie pogarsza się ze względu na znaczną złożoność leczenia.

W przypadku atonii macica jest miękka, zwiotczała, o słabo określonych konturach. Dno macicy dociera do wyrostka mieczykowatego. Głównym objawem klinicznym jest ciągłe i obfite krwawienie. Im większy obszar obszaru łożyska, tym większa utrata krwi podczas atonii. Bardzo szybko rozwija się wstrząs krwotoczny, którego powikłania (niewydolność wielonarządowa) są przyczyną śmierci.

W badaniu pośmiertnym stwierdza się ostrą niedokrwistość, krwotoki pod wsierdziem, czasem znaczne krwotoki w okolicy miednicy, obrzęki, przekrwienie i niedodmę płuc, zmiany dystroficzne i martwicze w wątrobie i nerkach.

Diagnostykę różnicową krwawienia z powodu niedociśnienia macicy należy przeprowadzić w przypadku urazowych uszkodzeń tkanek kanału rodnego. W tym drugim przypadku krwawienie (o różnym nasileniu) będzie obserwowane przy gęstej, dobrze skurczonej macicy. Istniejące uszkodzenia tkanek kanału rodnego są identyfikowane podczas badania za pomocą wziernika i odpowiednio eliminowane poprzez odpowiednie złagodzenie bólu.

Leczenie krwawień poporodowych i we wczesnym okresie poporodowym

Postępowanie w okresie sukcesji podczas krwawienia

• Aby zarządzać okresem poporodowym, należy stosować taktykę aktywnego oczekiwania.
• Fizjologiczny czas trwania okresu poporodowego nie powinien przekraczać 20-30 minut. Po tym czasie prawdopodobieństwo samoistnego oddzielenia się łożyska spada do 2-3%, a możliwość krwawienia gwałtownie wzrasta.
• W momencie wyrzynania się głowy kobiecie rodzącej podaje się dożylnie 1 ml metyloergometryny na 20 ml 40% roztworu glukozy.
• Dożylne podanie metyloergometryny powoduje długotrwałe (2-3 godziny) normotoniczne skurcze macicy. We współczesnym położnictwie lekiem z wyboru w profilaktyce lekowej podczas porodu jest metyloergometryna. Czas jej podania powinien pokrywać się z momentem opróżnienia macicy. Domięśniowe podawanie metyloergometryny w celu zapobiegania i zatrzymywania krwawień nie ma sensu ze względu na utratę czynnika czasu, ponieważ lek zaczyna się wchłaniać dopiero po 10-20 minutach.
• Wykonuje się cewnikowanie pęcherza. W tym przypadku często dochodzi do wzmożonego skurczu macicy, któremu towarzyszy oddzielenie łożyska i wydzielina łożyska.
• Rozpoczyna się dożylne podanie kroplówki 0,5 ml metyloergometryny z 2,5 jednostkami oksytocyny w 400 ml 5% roztworu glukozy.
• Jednocześnie rozpoczyna się terapię infuzyjną w celu odpowiedniego uzupełnienia patologicznej utraty krwi.
• Określ oznaki separacji łożyska.
• Kiedy pojawiają się oznaki oddzielenia łożyska, łożysko izoluje się jedną ze znanych metod (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Powtarzające się i wielokrotne stosowanie zewnętrznych metod uwalniania łożyska jest niedopuszczalne, ponieważ prowadzi to do wyraźnego zakłócenia funkcji skurczowej macicy i rozwoju hipotonicznego krwawienia we wczesnym okresie poporodowym. Ponadto, przy osłabieniu aparatu więzadłowego macicy i innych zmianach anatomicznych, nieostrożne stosowanie takich technik może prowadzić do odwrócenia macicy, któremu towarzyszy silny wstrząs.

• Jeśli po 15-20 minutach od wprowadzenia leków macicznych nie ma oznak oddzielenia łożyska lub jeśli nie ma efektu stosowania zewnętrznych metod uwalniania łożyska, konieczne jest ręczne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska . Wskazaniem do tego zabiegu jest pojawienie się krwawienia przy braku cech oddzielenia łożyska, niezależnie od czasu, jaki upłynął od urodzenia płodu.
• Po oddzieleniu łożyska i usunięciu łożyska bada się wewnętrzne ściany macicy, aby wykluczyć dodatkowe zraziki, pozostałości tkanki łożyskowej i błony. Jednocześnie usuwane są ciemieniowe skrzepy krwi. Ręczne oddzielenie łożyska i wypuszczenie łożyska, nawet jeśli nie towarzyszy mu duża utrata krwi (średnia utrata krwi 400-500 ml), prowadzi do zmniejszenia objętości krwi średnio o 15-20%.
• W przypadku wykrycia oznak łożyska przyrośniętego należy natychmiast przerwać próby ręcznego jego rozdzielenia. Jedynym sposobem leczenia tej patologii jest histerektomia.
• Jeśli napięcie macicy nie zostanie przywrócone po manipulacji, podaje się dodatkowe środki maciczne. Po skurczeniu się macicy dłoń jest usuwana z jamy macicy.
• W okresie pooperacyjnym monitoruje się stan napięcia macicy i kontynuuje podawanie leków macicznych.

Leczenie krwawień hipotonicznych we wczesnym okresie poporodowym

Główną cechą determinującą wynik porodu podczas krwotoku hipotonicznego poporodowego jest objętość utraconej krwi. Wśród wszystkich pacjentów z krwawieniem hipotonicznym rozkład objętości utraty krwi jest następujący. Najczęściej waha się od 400 do 600 ml (do 50% obserwacji), rzadziej - przed obserwacjami uzbeckimi utrata krwi waha się od 600 do 1500 ml, u 16-17% utrata krwi waha się od 1500 do 5000 ml i więcej.

Leczenie krwawienia hipotonicznego ma na celu przede wszystkim przywrócenie wystarczającej aktywności skurczowej mięśniówki macicy na tle odpowiedniej terapii infuzyjno-transfuzyjnej. Jeśli to możliwe, należy ustalić przyczynę krwawienia hipotonicznego.

Główne zadania w walce z krwawieniem hipotonicznym to:

• zatrzymać krwawienie tak szybko, jak to możliwe;
• zapobieganie rozwojowi masywnej utraty krwi;
• odbudowa deficytu BCC;
• zapobieganie spadkowi ciśnienia krwi poziom krytyczny.

Jeśli krwawienie hipotoniczne wystąpi we wczesnym okresie poporodowym, należy przestrzegać ścisłej kolejności i stopniowania działań podejmowanych w celu zatrzymania krwawienia.

Schemat zwalczania niedociśnienia macicy składa się z trzech etapów. Jest przeznaczony do ciągłego krwawienia, a jeśli krwawienie zostało zatrzymane na pewnym etapie, wówczas działanie programu ogranicza się do tego etapu.

Pierwszy etap. Jeśli utrata krwi przekracza 0,5% masy ciała (średnio 400-600 ml), należy przystąpić do pierwszego etapu walki z krwawieniem.

Główne zadania pierwszego etapu:

• zatrzymać krwawienie, nie dopuszczając do większej utraty krwi;
• zapewnić terapię infuzyjną odpowiednią pod względem czasu i objętości;
• przeprowadzić dokładne rozliczenie utraty krwi;
• nie dopuszczać do uzupełnienia deficytu utraty krwi o więcej niż 500 ml.

Środki pierwszego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym

• Opróżnianie pęcherza za pomocą cewnika.
• Dozowany delikatny masaż zewnętrzny macicy przez 20-30 s co 1 min (podczas masażu należy unikać gwałtownych manipulacji prowadzących do masowego przedostania się substancji tromboplastycznych do krwioobiegu matki). Zewnętrzny masaż macicy odbywa się w następujący sposób: przez przednią ścianę brzucha dno macicy przykrywa się dłonią prawa ręka i wykonuj okrężne ruchy masujące bez użycia siły. Macica staje się gęsta, skrzepy krwi, które nagromadziły się w macicy i uniemożliwiają jej obkurczenie, usuwa się poprzez delikatne naciśnięcie dna macicy i masaż kontynuuje się aż do całkowitego obkurczenia się macicy i ustania krwawienia. Jeśli po masażu macica nie obkurcza się lub nie kurczy, a następnie ponownie się rozluźnia, należy przystąpić do dalszych działań.
• Miejscowa hipotermia (przyłożenie okładu z lodu na 30-40 minut w odstępach 20 minut).
• Nakłucie/cewnikowanie wielkie statki do prowadzenia terapii infuzyjno-transfuzyjnej.
• Dożylne podanie kroplówki 0,5 ml ergometryny metylowej z 2,5 jednostkami oksytocyny w 400 ml 5-10% roztworu glukozy z szybkością 35-40 kropli/min.
• Uzupełnianie utraconej krwi zgodnie z jej objętością i reakcją organizmu.
• Jednocześnie wykonuje się ręczne badanie macicy poporodowej. Po opatrzeniu zewnętrznych narządów płciowych matki i dłoni chirurga, w znieczuleniu ogólnym, z ręką wprowadzoną do jamy macicy, bada się ściany macicy, aby wykluczyć uszkodzenie i zalegające resztki łożyska; usunąć skrzepy krwi, szczególnie skrzepy ścienne, które zapobiegają skurczom macicy; przeprowadzić kontrolę integralności ścian macicy; należy wykluczyć wadę rozwojową macicy lub guz macicy (często przyczyną krwawienia jest węzeł mięśniakowy).

Wszystkie manipulacje na macicy należy wykonywać ostrożnie. Ostre interwencje na macicę (masaż pięścią) znacznie zaburzają jej funkcję skurczową, prowadzą do rozległych krwotoków w grubości mięśniówki macicy i przyczyniają się do przedostawania się substancji tromboplastycznych do krwioobiegu, co negatywnie wpływa na układ hemostatyczny. Ważne jest, aby ocenić potencjał skurczowy macicy.

Podczas badania manualnego wykonuje się biologiczny test kurczliwości, podczas którego dożylnie wstrzykuje się 1 ml 0,02% roztworu metyloergometryny. Jeżeli lekarz wyczuwa skuteczny skurcz dłonią, wynik leczenia uważa się za pozytywny.

Skuteczność ręcznego badania macicy po porodzie znacznie spada w zależności od wydłużenia okresu niedociśnienia macicznego i ilości utraconej krwi. Dlatego wskazane jest wykonanie tej operacji na wczesnym etapie krwawienia hipotonicznego, natychmiast po stwierdzeniu braku efektu stosowania leków macicznych.

Ręczne badanie macicy poporodowej ma inne ważna zaleta, ponieważ pozwala na szybkie wykrycie pęknięcia macicy, które w niektórych przypadkach może zostać ukryte przez obraz hipotonicznego krwawienia.

• Kontrola kanału rodnego i zszycie wszystkich pęknięć szyjki macicy, ścian pochwy i krocza, jeśli występują. Na tylną ścianę szyjki macicy w pobliżu ujścia wewnętrznego zakłada się szew katgutowy.
• Dożylne podanie kompleksu witaminowo-energetycznego w celu zwiększenia aktywności skurczowej macicy: 100-150 ml 10% roztworu glukozy, kwas askorbinowy 5% - 15,0 ml, glukonian wapnia 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksylaza 200 mg.

Nie należy liczyć na skuteczność wielokrotnego badania manualnego i masażu macicy, jeśli przy pierwszym ich zastosowaniu nie uzyskano pożądanego efektu.

Aby zwalczyć krwawienie hipotoniczne, takie metody leczenia, jak przyłożenie opasek do przymacicza w celu ucisku naczyń macicznych, zaciśnięcie bocznych odcinków macicy, tamponada macicy itp. są nieodpowiednie i niewystarczająco uzasadnione. Ponadto nie należą do metod o udowodnionym patogenezie leczenia i nie zapewniają niezawodnej hemostazy, ich stosowanie prowadzi do straty czasu i opóźnienia w zastosowaniu naprawdę niezbędnych metod tamowania krwawienia, co przyczynia się do zwiększonej utraty krwi i nasilenia wstrząsu krwotocznego.

Druga faza. Jeżeli krwawienie nie ustaje lub powraca ponownie i wynosi 1-1,8% masy ciała (601-1000 ml), należy przystąpić do drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

Główne zadania drugiego etapu:

• zatrzymać krwawienie;
• zapobiegać większej utracie krwi;
• uniknąć niedoboru kompensacji utraty krwi;
• utrzymywać stosunek objętości wstrzykniętej krwi i substytutów krwi;
• zapobiegać przejściu wyrównanej utraty krwi na zdekompensowaną;
• normalizują właściwości reologiczne krwi.

Środki drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

• 5 mg prostyny ​​E2 lub prostenonu wstrzykuje się w grubość macicy przez przednią ścianę jamy brzusznej, 5-6 cm powyżej ujścia macicy, co sprzyja długotrwałemu skutecznemu skurczowi macicy.
• Podaje się dożylnie 5 mg prostyny ​​F2a rozcieńczonej w 400 ml roztworu krystaloidów. Należy pamiętać, że długotrwałe i masowe stosowanie środków macicznych może być nieskuteczne w przypadku utrzymującego się masywnego krwawienia, gdyż niedotleniona macica („macica szokowa”) nie reaguje na podawane substancje tonizujące macicę ze względu na wyczerpanie się jej receptorów. W związku z tym podstawowymi środkami w przypadku masywnego krwawienia są uzupełnienie utraty krwi, eliminacja hipowolemii i korekta hemostazy.
• Terapię infuzyjno-transfuzyjną przeprowadza się z szybkością krwawienia i zgodnie ze stanem reakcji kompensacyjnych. Podaje się składniki krwi, które zastępują onkotycznie osocze leki aktywne(osocze, albuminy, białka), roztwory koloidalne i krystaloidowe, izotoniczne w stosunku do osocza krwi.

Na tym etapie zwalczania krwawienia, gdy utrata krwi zbliża się do 1000 ml, należy otworzyć salę operacyjną, przygotować dawców i przygotować się do awaryjnego przecięcia. Wszystkie manipulacje przeprowadzane są w odpowiednim znieczuleniu.

Po przywróceniu bcc wskazane jest dożylne podanie 40% roztworu glukozy, korglikonu, pananginy, witamin C, B1, B6, chlorowodorku kokarboksylazy, ATP, a także leków przeciwhistaminowych (difenhydramina, suprastyna).

Trzeci etap. Jeśli krwawienie nie ustanie, utrata krwi osiągnęła 1000-1500 ml i trwa nadal, stan ogólny stan kobiety po porodzie pogorszył się, co objawia się uporczywym tachykardią, niedociśnieniem tętniczym, wówczas konieczne jest przejście do trzeciego etapu, zatrzymującego krwawienie hipotoniczne po porodzie.

Cechą tego etapu jest interwencja chirurgiczna w celu zatrzymania krwawienia hipotonicznego.

Główne zadania trzeciego etapu:

• zatrzymanie krwawienia poprzez usunięcie macicy przed wystąpieniem hipokoagulacji;
• zapobieganie niedoborom wyrównawczym w przypadku utraty krwi powyżej 500 ml, przy zachowaniu proporcji objętości podawanej krwi i preparatów krwiozastępczych;
• terminowa kompensacja funkcji oddechowych (wentylacja) i nerek, co pozwala na stabilizację hemodynamiki.

Środki trzeciego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym:

W przypadku niekontrolowanego krwawienia należy zaintubować tchawicę, rozpocząć wentylację mechaniczną i rozpocząć przecięcie w znieczuleniu dotchawiczym.

• Usunięcie macicy (histerektomia z jajowody) wykonywane są na tle intensywnym kompleksowe leczenie przy zastosowaniu odpowiedniej terapii infuzyjnej i transfuzyjnej. Taka objętość operacji wynika z faktu, że powierzchnia rany szyjki macicy może być źródłem krwawienia do jamy brzusznej.
• W celu zapewnienia hemostazy chirurgicznej w obszarze operacyjnym, zwłaszcza na tle zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, wykonuje się podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych. Następnie ciśnienie tętna w naczyniach miednicy spada o 70%, co przyczynia się do gwałtownego zmniejszenia przepływu krwi, zmniejsza krwawienie z uszkodzonych naczyń i stwarza warunki do utrwalania się skrzepów krwi. W tych warunkach histerektomię przeprowadza się w warunkach „suchych”, co zmniejsza całkowitą ilość utraconej krwi i ogranicza przedostawanie się substancji tromboplastynowych do krążenia ogólnoustrojowego.
• Podczas zabiegu należy opróżnić jamę brzuszną.

U pacjentów wykrwawionych i ze zdekompensowaną utratą krwi operację przeprowadza się w 3 etapach.

Pierwszy etap. Laparotomia z czasową hemostazą poprzez założenie zacisków na główne naczynia maciczne (część wstępująca tętnicy macicznej, tętnica jajnikowa, tętnica więzadła okrągłego).

Druga faza. Przerwa operacyjna, podczas której wszelkie manipulacje w jamie brzusznej zostają zatrzymane na 10-15 minut w celu przywrócenia parametrów hemodynamicznych (wzrost ciśnienia krwi do bezpiecznego poziomu).

Trzeci etap. Radykalne zatrzymanie krwawienia - wytępienie macicy jajowodami.

Na tym etapie walki z utratą krwi konieczna jest aktywna wieloskładnikowa terapia infuzyjno-transfuzyjna.

Zatem podstawowe zasady zwalczania krwawień hipotonicznych we wczesnym okresie poporodowym są następujące:

• rozpocząć wszystkie działania tak wcześnie, jak to możliwe;
• wziąć pod uwagę początkowy stan zdrowia pacjenta;
• ściśle przestrzegaj kolejności działań, aby zatrzymać krwawienie;
• wszystkie podjęte działania lecznicze muszą być kompleksowe;
• wykluczyć wielokrotne stosowanie tych samych metod zwalczania krwawienia (wielokrotne ręczne wprowadzanie do macicy, zmiana położenia zacisków itp.);
• zastosować nowoczesną odpowiednią terapię infuzyjno-transfuzyjną;
• stosuj wyłącznie dożylną metodę podawania leków, ponieważ w obecnych okolicznościach wchłanianie w organizmie jest znacznie zmniejszone;
• rozwiązać kwestię interwencji chirurgicznej w odpowiednim czasie: operację należy przeprowadzić przed rozwojem zespołu zakrzepowo-krwotocznego, w przeciwnym razie często nie ratuje ona już kobiety po porodzie przed śmiercią;
• nie dopuścić do długotrwałego spadku ciśnienia krwi poniżej poziomu krytycznego, co może doprowadzić do nieodwracalnych zmian w ważnych narządach (kora mózgowa, nerki, wątroba, mięsień sercowy).

Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej

W niektórych przypadkach nie można zatrzymać krwawienia w miejscu nacięcia lub proces patologiczny, a wówczas zachodzi konieczność podwiązania głównych naczyń zaopatrujących tę okolicę w pewnej odległości od rany. Aby zrozumieć, jak wykonać tę manipulację, należy przypomnieć anatomiczne cechy struktury tych obszarów, w których zostanie wykonane podwiązanie naczyń. Przede wszystkim należy skupić się na podwiązaniu głównego naczynia dostarczającego krew do narządów płciowych kobiety, czyli tętnicy biodrowej wewnętrznej. Aorta brzuszna na poziomie kręgu LIV jest podzielona na dwie (prawą i lewą) tętnicę biodrową wspólną. Obie tętnice biodrowe wspólne biegną od środka na zewnątrz i w dół wzdłuż wewnętrznej krawędzi mięśnia lędźwiowego większego. Przed stawem krzyżowo-biodrowym tętnica biodrowa wspólna dzieli się na dwa naczynia: grubszą, zewnętrzną tętnicę biodrową i cieńszą, wewnętrzną tętnicę biodrową. Następnie tętnica biodrowa wewnętrzna biegnie pionowo w dół, do środka wzdłuż tylno-bocznej ściany jamy miednicy i docierając do dużego otwór kulszowy, podzielony na gałęzie przednią i tylną. Od gałęzi przedniej tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzą: tętnica sromowa wewnętrzna, tętnica maciczna, tętnica pępowinowa, tętnica pęcherzowa dolna, tętnica odbytnicza środkowa, tętnica pośladkowa dolna, dostarczające krew do narządów miednicy. Od gałęzi tylnej tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzą następujące tętnice: biodrowo-lędźwiowa, krzyżowa boczna, zasłonowa, pośladkowa górna, które dostarczają krew do ścian i mięśni miednicy.

Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej wykonuje się najczęściej w przypadku uszkodzenia tętnicy macicznej w wyniku krwawienia hipotonicznego, pęknięcia macicy lub przedłużonego wytępienia macicy i przydatków. Aby określić lokalizację tętnicy biodrowej wewnętrznej, stosuje się cypel. W odległości około 30 mm od niej linię graniczną przecina tętnica biodrowa wewnętrzna, która wraz z moczowodem schodzi do jamy miednicy wzdłuż stawu krzyżowo-biodrowego. W celu podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej należy rozpreparować otrzewną tylną ścienną od cypla w dół i na zewnątrz, następnie za pomocą pęsety i sondy żłobkowanej tępo oddziela się tętnicę biodrową wspólną i schodząc w dół wyznacza miejsce jej podziału na zewnętrzną i zewnętrzną. stwierdza się tętnice biodrowe wewnętrzne. Nad tym miejscem rozciąga się od góry do dołu i od zewnątrz do wewnątrz lekki przewód moczowodu, który jest łatwo rozpoznawalny kolor różowy, zdolność do kurczenia się (perystaltu) pod wpływem dotyku i wydawania charakterystycznego trzaskającego dźwięku podczas wysuwania się z palców. Moczowód cofa się przyśrodkowo, a tętnicę biodrową wewnętrzną unieruchamia się na błonie tkanki łącznej, podwiązując podwiązaniem katgutowym lub lavsanowym, które wprowadza się pod naczynie za pomocą igły Deschampsa z tępą końcówką.

Igłę Deschampsa należy wprowadzać bardzo ostrożnie, aby nie uszkodzić towarzyszącej jej końcówki żyły biodrowej wewnętrznej, która przechodzi w tym miejscu z boku i pod tętnicą o tej samej nazwie. Wskazane jest założenie podwiązania w odległości 15-20 mm od miejsca podziału tętnicy biodrowej wspólnej na dwie gałęzie. Bezpieczniej jest, jeśli nie podwiązuje się całej tętnicy biodrowej wewnętrznej, a jedynie jej gałąź przednią, jednak wyizolowanie jej i założenie pod nią nici jest technicznie znacznie trudniejsze niż podwiązanie pnia głównego. Po umieszczeniu podwiązania pod tętnicą biodrową wewnętrzną igłę Deschampsa należy odciągnąć i zawiązać nić.

Następnie lekarz obecny podczas operacji sprawdza pulsację tętnic dolne kończyny. Jeśli występuje pulsacja, tętnica biodrowa wewnętrzna zostaje ściśnięta i można zawiązać drugi węzeł; jeśli nie ma pulsacji, podwiązuje się tętnicę biodrową zewnętrzną, należy więc rozwiązać pierwszy węzeł i ponownie poszukać tętnicy biodrowej wewnętrznej.

Kontynuacja krwawienia po podwiązaniu tętnicy biodrowej wynika z funkcjonowania trzech par zespoleń:

• pomiędzy tętnicami biodrowo-lędźwiowymi, wychodzącymi z tylnego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej, a tętnicami lędźwiowymi, odchodzącymi od aorty brzusznej;
• między bocznymi i środkowymi tętnicami krzyżowymi (pierwsza wynika z tylnego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej, a druga to niesparowana gałąź aorty brzusznej);
• pomiędzy tętnicą odbytniczą środkową, która jest odgałęzieniem tętnicy biodrowej wewnętrznej, a tętnicą odbytniczą górną, która odchodzi od tętnicy krezkowej dolnej.

Przy prawidłowym podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej działają pierwsze dwie pary zespoleń, zapewniając wystarczający dopływ krwi do macicy. Trzecią parę łączy się tylko w przypadku niewystarczająco niskiego podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej. Ścisła obustronność zespoleń pozwala na jednostronne podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej w przypadku pęknięcia macicy i uszkodzenia jej naczyń po jednej stronie. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) uważają, że po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej krew przedostaje się do jej światła przez zespolenia mięśnia biodrowo-lędźwiowego i bocznych tętnic krzyżowych, w których przepływ krwi odbywa się w przeciwnym kierunku. Po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej zespolenia natychmiast zaczynają funkcjonować, jednak krew przepływająca przez małe naczynia traci swoje właściwości reologiczne tętnicze i zbliża się swoimi cechami do żylnych. W okresie pooperacyjnym system zespolenia zapewnia odpowiedni dopływ krwi do macicy, wystarczający do prawidłowego rozwoju kolejnej ciąży.

Zapobieganie krwawieniom w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym

Terminowe i odpowiednie leczenie chorób zapalnych i powikłań po chirurgicznych interwencjach ginekologicznych.

Racjonalne prowadzenie ciąży, zapobieganie i leczenie powikłań. Rejestrując kobietę w ciąży w poradni przedporodowej, należy zidentyfikować grupę wysokiego ryzyka pod kątem możliwości krwawienia.

Pełne badanie należy przeprowadzić przy użyciu nowoczesnej aparatury instrumentalnej (USG, Doppler, echografia). ocena funkcjonalna stan układu płodowo-łożyskowego, KTG) i metod badań laboratoryjnych, a także konsultować kobiety w ciąży z odpowiednimi specjalistami.

W czasie ciąży należy dążyć do utrzymania fizjologicznego przebiegu procesu ciążowego.

Kobiety zagrożone krwawieniem działania zapobiegawcze w warunkach ambulatoryjnych polegają na zorganizowaniu racjonalnego schematu odpoczynku i odżywiania, prowadzeniu zabiegów zdrowotnych mających na celu zwiększenie stabilności neuropsychicznej i fizycznej organizmu. Wszystko to ma swój wkład korzystny prąd ciąża, poród i okres poporodowy. Nie należy lekceważyć metody fizjopsychoprofilaktycznego przygotowania kobiety do porodu.

Przez całą ciążę prowadzi się uważne monitorowanie charakteru jej przebiegu, a ewentualne naruszenia są szybko identyfikowane i eliminowane.

Wszystkie kobiety w ciąży zagrożone wystąpieniem krwotoku poporodowego, aby na 2-3 tygodnie przed porodem mogły przeprowadzić ostatni etap kompleksowego przygotowania prenatalnego, muszą być hospitalizowane w szpitalu, gdzie opracowuje się jasny plan postępowania porodowego i przeprowadza się odpowiednie badanie wstępne kobiety w ciąży.

Podczas badania ocenia się stan kompleksu płodowo-łożyskowego. Za pomocą ultradźwięków bada się stan funkcjonalny płodu, określa lokalizację łożyska, jego strukturę i wielkość. W przededniu porodu na szczególną uwagę zasługuje ocena stanu układu hemostatycznego pacjentki. Składniki krwi do ewentualnej transfuzji należy także przygotować wcześniej, stosując metody autodonacji. W szpitalu należy wyselekcjonować grupę kobiet w ciąży, które planowo wykonają cesarskie cięcie.

Aby przygotować organizm do porodu, zapobiec anomaliom porodowym i zapobiec zwiększonej utracie krwi bliżej przewidywanej daty porodu, należy przygotować organizm do porodu, m.in. za pomocą preparatów prostaglandyny E2.

Kwalifikowane prowadzenie porodu z rzetelną oceną sytuacji położniczej, optymalną regulacją porodu, odpowiednią ulgą w bólu (długotrwały ból wyczerpuje rezerwy organizmu i zaburza funkcję kurczliwą macicy).

Wszystkie porody należy przeprowadzać pod kontrolą kardiologiczną.

Podczas porodu drogą pochwową należy monitorować:

• charakter aktywności skurczowej macicy;
• zgodność między rozmiarami prezentowanej części płodu a miednicą matki;
• ułożenie prezentowanej części płodu zgodnie z płaszczyznami miednicy w różnych fazach porodu;
• stan płodu.

Jeżeli wystąpią nieprawidłowości w porodzie, należy je w odpowiednim czasie wyeliminować, a w przypadku braku efektu, problem należy rozwiązać na korzyść porodu operacyjnego, zgodnie z odpowiednimi wskazaniami, w trybie pilnym.

Wszystkie leki maciczne muszą być przepisywane ściśle zróżnicowane i zgodnie ze wskazaniami. W takim przypadku pacjent musi znajdować się pod ścisłym nadzorem lekarzy i personel medyczny.

Prawidłowe zarządzanie okresem poporodowym i poporodowym poprzez terminowe stosowanie leków macicznych, w tym metyloergometryny i oksytocyny.

Pod koniec drugiego okresu porodu podaje się dożylnie 1,0 ml metyloergometryny.

Po urodzeniu dziecko opróżnia się za pomocą cewnika pęcherz moczowy.

Uważne monitorowanie pacjentki we wczesnym okresie poporodowym.

Kiedy pojawiają się pierwsze oznaki krwawienia, należy ściśle przestrzegać etapów działań mających na celu zwalczanie krwawienia. Ważnym czynnikiem w dostarczaniu skuteczna pomoc w przypadku masywnego krwawienia istnieje jasny i konkretny podział obowiązków funkcjonalnych pomiędzy całym personelem medycznym oddziału położniczego. Wszystkie placówki położnicze muszą posiadać wystarczające zapasy składników krwi i substytutów krwi, aby zapewnić odpowiednią terapię infuzyjną i transfuzyjną.

W dniach 12, 13 i 14 października w Rosji odbywa się zakrojona na szeroką skalę impreza społeczna poświęcona bezpłatnym badaniom krzepliwości krwi – „Dzień INR”. Promocja skierowana jest do Światowy Dzień walka z zakrzepicą.

07.05.2019

Zapadalność na zakażenie meningokokami w Federacji Rosyjskiej w 2018 r. (w porównaniu do 2017 r.) wzrosła o 10% (1). Jedna z najpopularniejszych metod zapobiegania choroba zakaźna- szczepionka. Nowoczesne szczepionki koniugowane mają na celu zapobieganie występowaniu infekcji meningokokowych i meningokokowemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci (nawet bardzo małych dzieci), młodzieży i dorosłych.

Artykuły medyczne

Okulistyka to jedna z najdynamiczniej rozwijających się dziedzin medycyny. Co roku pojawiają się technologie i procedury, które pozwalają uzyskać rezultaty, które jeszcze 5-10 lat temu wydawały się nieosiągalne. Na przykład na początku XXI wieku leczenie dalekowzroczności związanej z wiekiem było niemożliwe. Najbardziej starszy pacjent mógł liczyć na...

Prawie 5% wszystkich nowotworów złośliwych to mięsaki. Są bardzo agresywne, szybko rozprzestrzeniają się drogą krwiopochodną i mają skłonność do nawrotów po leczeniu. Niektóre mięsaki rozwijają się latami, nie dając żadnych objawów...

Wirusy nie tylko unoszą się w powietrzu, ale mogą również lądować na poręczach, siedzeniach i innych powierzchniach, pozostając aktywne. Dlatego w podróży czy w miejscach publicznych wskazane jest nie tylko wykluczenie komunikacji z innymi ludźmi, ale także unikanie...

Odzyskanie dobrego wzroku i pożegnanie na zawsze okularów i soczewek kontaktowych to marzenie wielu osób. Teraz można to szybko i bezpiecznie urzeczywistnić. Całkowicie bezkontaktowa technika Femto-LASIK otwiera nowe możliwości laserowej korekcji wzroku.

Krwotok poporodowy z macicy – ​​to określenie najczęściej używane jest wśród kobiet w trakcie porodu, gdy do niego dochodzi krwawa wydzielina po zakończeniu porodu. Wiele osób wpada w panikę, ponieważ nie mają pojęcia, jak długo może trwać takie krwawienie, jaką intensywność wydzieliny można uznać za normalną i jak rozpoznać, gdzie objawy są normalne, a gdzie patologia.

Aby wykluczyć takie sytuacje, lekarz lub położnik musi z nią porozmawiać w przeddzień wypisu kobiety, podczas której wyjaśni czas trwania i cechy okresu poporodowego, a także umówi się na planową wizytę u ginekologa, zwykle po 10 dni.

Cechy okresu poporodowego

Czas trwania krwawienia poporodowego

W normalnym przebiegu tego okresu wydzielinę z krwią można zwykle obserwować nie dłużej niż 2-3 dni. Jest to naturalny proces, który w ginekologii nazywany jest zwykle lochią.

Jak wiele osób wie, poród kończy się wraz z narodzinami łożyska, innymi słowy miejsce dziecka zostaje oderwane od wewnętrznej wyściółki macicy i wyprowadzone przez kanał rodny. Odpowiednio w procesie oderwania powstaje powierzchnia rany o znacznych rozmiarach, której gojenie wymaga czasu. Lochia to wydzielina z rany, która może zostać uwolniona z rany na wewnętrznej wyściółce macicy, zanim się zagoi.

W pierwszych dniach po urodzeniu dziecka lochia pojawia się w postaci krwi z kawałkami doczesnego. Ponadto, gdy macica kurczy się i powraca do poprzedniego rozmiaru, do wydzieliny dodaje się płyn tkankowy i osocze krwi, a śluz z leukocytami i cząsteczkami doczesnej również nadal się oddziela. Dlatego dwa dni po porodzie wydzielina zamienia się w krwawo-surowiczą, a następnie całkowicie surową. Zmienia się również kolor: z brązowego i jaskrawoczerwonego początkowo staje się żółtawy.

Wraz z kolorem wydzieliny zmienia się także jej intensywność w kierunku malejącym. Zaprzestanie wypisu obserwuje się po 5-6 tygodniach. Jeśli wydzielina nie ustąpi, nasili się lub stanie się bardziej krwawa, należy natychmiast zgłosić się do lekarza.

Zmiany w macicy i szyjce macicy

Sama macica i jej szyjka macicy również przechodzą etap zmian. Okres poporodowy trwa średnio około 6-8 tygodni. W tym czasie wewnętrzna powierzchnia rany w macicy goi się, a sama macica kurczy się do standardowych (prenatalnych) rozmiarów, ponadto następuje tworzenie szyjki macicy.

Najbardziej wyraźny etap inwolucji (odwrotnego rozwoju) macicy występuje w ciągu pierwszych 2 tygodni po urodzeniu. Pod koniec pierwszego dnia po porodzie dno macicy można wyczuć w okolicy pępka, a następnie dzięki prawidłowej perystaltyce macica codziennie obniża się o 2 centymetry (szerokość jednego palca).

Wraz ze spadkiem wysokości dna narządu zmniejszają się także inne parametry macicy. Staje się węższa i spłaszcza się. Około 10 dni po porodzie dno macicy opada poniżej granic kości łonowych i przestaje być wyczuwalne przez przednią ścianę brzucha. Podczas badanie ginekologiczne można ustalić, że macica jest wielkości 9-10 tygodnia ciąży.

Równolegle z tym procesem następuje tworzenie szyjki macicy. Kanał szyjki macicy stopniowo zwęża się, a po 72 godzinach staje się drożny tylko dla jednego palca. Najpierw zamyka się gardło wewnętrzne, a następnie gardło zewnętrzne. Całkowite zamknięcie gardła wewnętrznego następuje w ciągu 10 dni, natomiast w przypadku gardła zewnętrznego potrzeba 16-20 dni.

Jak nazywa się krwotok poporodowy?

Jeśli krwawienie nastąpi w ciągu 2 godzin lub w ciągu kolejnych 42 dni po urodzeniu, nazywa się je późnym.

Jeśli intensywna utrata krwi zostanie odnotowana w ciągu dwóch godzin lub bezpośrednio po urodzeniu, wówczas nazywa się ją wczesną.

Krwotok poporodowy jest niebezpieczny powikłania położnicze, co może spowodować śmierć kobiety podczas porodu.

Nasilenie krwawienia zależy od ilości utraconej krwi. Zdrowa kobieta w trakcie porodu traci około 0,5% masy ciała podczas porodu, natomiast w przypadku gestozy, koagulopatii i anemii liczba ta spada do 0,3% masy ciała. Jeśli we wczesnym okresie poporodowym straci się więcej krwi (z obliczonej ilości), mówi się o wczesnym krwotoku poporodowym. Wymaga natychmiastowego środki reanimacyjne, w niektórych przypadkach konieczna jest operacja.

Przyczyny krwawienia poporodowego

Istnieje wiele przyczyn krwawienia we wczesnym i późnym okresie poporodowym.

Hipotonia lub atonia macicy

Jest to jeden z głównych czynników wywołujących krwawienie. Niedociśnienie macicy jest stanem, w którym następuje zmniejszenie napięcia i kurczliwości narządu. W przypadku atonii aktywność skurczowa i napięcie macicy są znacznie zmniejszone lub całkowicie nieobecne, podczas gdy macica jest w stanie sparaliżowanym. Na szczęście atonia jest bardzo rzadkie zjawisko jest jednak bardzo niebezpieczne ze względu na wystąpienie masywnego krwawienia, którego nie da się zatamować leczenie zachowawcze. Krwawienie, które jest związane z zaburzeniami napięcia macicy, rozwija się we wczesnym okresie po porodzie. Zmniejszenie napięcia macicy może być spowodowane jednym z następujących czynników:

utrata mięśniówki macicy w obecności zmian zwyrodnieniowych, zapalnych lub bliznowatych, zdolność normalnego kurczenia się;

poważne zmęczenie włókien mięśniowych, które może być spowodowane szybkim, gwałtownym lub przedłużający się poród, irracjonalne stosowanie substancji redukujących;

nadmierne nadmierne rozciągnięcie macicy, które obserwuje się w obecności dużego płodu, ciąż mnogich lub wielowodzia.

Następujące czynniki prowadzą do rozwoju atonii lub niedociśnienia:

Zespół DIC o dowolnej etiologii (zatorowość płynu owodniowego, wstrząs anafilaktyczny, wstrząs krwotoczny);

przewlekłe choroby pozagenitalne, gestoza;

nieprawidłowości łożyska (odklejenie lub prezentacja);

anomalie sił ogólnych;

powikłania ciąży;

stany patologiczne macicy:

• nadmierne rozciągnięcie macicy podczas ciąży (wielowodzie, duży płód);

  zmiany strukturalno-dystroficzne (duża liczba urodzeń w historii, stany zapalne);

  węzły pooperacyjne na macicy;

  wady rozwojowe;

  węzły mięśniowe;

młody wiek.

Zaburzenia oddzielania się łożyska

Po okresie wydalenia płodu rozpoczyna się trzeci okres (kolejny), podczas którego łożysko oddziela się od ściany macicy i wychodzi przez kanał rodny. Natychmiast po urodzeniu łożyska rozpoczyna się wczesny okres poporodowy, który trwa, jak wspomniano powyżej, 2 godziny. Okres ten jest najniebezpieczniejszy, dlatego wymaga szczególnej uwagi nie tylko rodzącej, ale także personelu medycznego oddziału położniczego. Po urodzeniu bada się miejsce dziecka pod kątem jego integralności, aby wykluczyć obecność jego szczątków w macicy. Podobny efekty resztkowe w przyszłości mogą powodować masywne krwawienie miesiąc po porodzie, na tle absolutnego zdrowia kobiety.

Studium przypadku: w nocy w oddział chirurgii przyjechała młoda kobieta z dzieckiem jeden miesiąc który zachorował. Podczas gdy dziecko przechodziło operację, matka zaczęła obficie krwawić, w związku z czym pielęgniarki natychmiast wezwały ginekologa, nie konsultując się z chirurgiem. Z rozmowy z pacjentką ustalono, że poród odbył się miesiąc temu, wcześniej czuła się dobrze, a wydzielina odpowiadała normie pod względem czasu trwania i intensywności. Wizytę w poradni położniczej miała 10 dni po porodzie i wszystko przebiegło prawidłowo, a krwawienie jej zdaniem było powodem stresu związanego z chorobą dziecka. Podczas badania ginekologicznego stwierdzono, że macica jest powiększona do 9-10 tygodni, miękka i wrażliwa na palpację. Przydatki bez patologii. Kanał szyjki macicy swobodnie przechodzi przez jeden palec i odprowadza z niego krew oraz kawałki tkanki łożyska. Konieczne było pilne łyżeczkowanie, podczas którego usunięto zraziki łożyska. Po zabiegu kobiecie przepisano infuzję, suplementację żelaza (hemoglobina naturalnie spadła) i antybiotyki. Została wypisana w zadowalającym stanie.

Niestety takie krwawienie, które pojawia się miesiąc po porodzie, jest dość powszechne. Oczywiście w takich przypadkach cała wina spada na lekarza, który urodził dziecko. Bo przeoczył, że łożysko jest pozbawione pewnego płata, albo w ogóle jest to płat dodatkowy, który istnieje oddzielnie od miejsca dziecka, i nie podjął w takich przypadkach niezbędnych działań. Jednak jak mówią położnicy: „Nie ma łożyska, którego nie da się złożyć”. Innymi słowy, brak płatka, zwłaszcza dodatkowego, bardzo łatwo przeoczyć, warto jednak pamiętać, że lekarz to tylko człowiek, a nie aparat rentgenowski. W dobrych szpitalach położniczych po wypisie kobieta po porodzie przechodzi badanie USG macicy, niestety nie wszędzie takie urządzenia są dostępne. Jeśli chodzi o pacjentkę, nadal miałaby krwawienie, tyle że w tym konkretnym przypadku było ono spowodowane silnym stresem.

Uraz kanału rodnego

Uraz położniczy odgrywa ważną rolę w rozwoju krwotoku poporodowego (zwykle w ciągu pierwszych kilku godzin). Jeśli z kanału rodnego pojawi się obfita wydzielina z krwią, położnik musi przede wszystkim wykluczyć uszkodzenie dróg rodnych. Integralność może zostać naruszona w przypadku:

• szyjka macicy;

  pochwa.

Czasami pęknięcie macicy jest tak długie (stopień 3 i 4), że postępuje dolny segment sklepienia macicy i pochwy. Pęknięcia mogą wystąpić samoistnie, podczas wydalania płodu (na przykład z szybki poród) lub w wyniku zabiegów medycznych stosowanych podczas ekstrakcji dziecka (zastosowanie eskochleatora próżniowego, kleszczy położniczych).

Po cięciu cesarskim krwawienie może być spowodowane naruszeniem techniki nakładania szwów (na przykład rozwarstwieniem szwów na macicy, pominiętym, niezszytym naczyniem). Ponadto w okresie pooperacyjnym może wystąpić krwawienie wywołane podaniem leków przeciwzakrzepowych (zmniejszających krzepliwość krwi) i leków przeciwpłytkowych (rozrzedzających krew).

Pęknięcie macicy może być spowodowane następującymi czynnikami:

wąska miednica;

stymulacja porodu;

manipulacje położnicze (rotacja wewnątrzmaciczna lub zewnętrzna płodu);

stosowanie wewnątrzmacicznych środków antykoncepcyjnych;

aborcje i łyżeczkowanie;

blizny na macicy w wyniku wcześniejszych interwencji chirurgicznych.

Choroby krwi

Różne patologie krwi związane z zaburzeniami krzepnięcia należy również wziąć pod uwagę jako jeden z czynników powodujących wystąpienie krwawienia. Obejmują one:

hipofibrynogenemia;

choroba von Willerbranda;

hemofilia.

Nie da się też wykluczyć krwawień spowodowanych chorobami wątroby (wiele czynników krzepnięcia wytwarzanych jest przez wątrobę).

Obraz kliniczny

Wczesne krwawienie poporodowe wiąże się z upośledzoną kurczliwością i napięciem macicy, dlatego w ciągu pierwszych kilku godzin po porodzie kobieta powinna pozostawać pod ścisłym nadzorem personelu medycznego sali porodowej. Każda kobieta powinna wiedzieć, że po porodzie nie powinna spać przez 2 godziny. Faktem jest, że poważne krwawienie może nastąpić w każdej chwili i nie jest faktem, że w pobliżu będzie obecny lekarz lub położnik. Krwawienie atoniczne i hipotoniczne występuje na dwa sposoby:

krwawienie jest natychmiast masywne. W takich przypadkach macica jest zwiotczała i rozluźniona, jej granice nie są określone. Zewnętrzny masaż, leki skurczowe i ręczna kontrola macicy nie powodują żadnego efektu. Ze względu na duże ryzyko powikłań (wstrząs krwotoczny, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego) rodzącą kobietę należy natychmiast operować;

krwawienie ma charakter falowy. Macica okresowo kurczy się, a następnie rozluźnia, więc krew jest uwalniana porcjami po 150-300 ml każda. Pozytywny wpływ mają zewnętrzny masaż macicy i leki skurczowe. Jednak w pewnym momencie krwawienie wzrasta, stan pacjenta gwałtownie się pogarsza i pojawiają się opisane powyżej powikłania.

Powstaje pytanie: jak określić obecność takiej patologii, gdy kobieta jest w domu? Przede wszystkim należy pamiętać, że całkowita objętość wydzieliny (lochia) przez cały okres rekonwalescencji (6-8 tygodni) powinna mieścić się w granicach 0,5-1,5 litra. Obecność jakichkolwiek odchyleń od normy jest powodem do natychmiastowego skontaktowania się z ginekologiem:

Wydzielina z nieprzyjemnym zapachem

Ostry lub ropny zapach wydzieliny, a nawet krwi, po 4 dniach od urodzenia wskazuje, że w macicy rozwinęło się zapalenie błony śluzowej macicy lub proces zapalny. Oprócz wydzieliny, obecność bólu w podbrzuszu lub gorączka może również ostrzegać.

Ciężkie krwawienie

Pojawienie się takiego wydzieliny, zwłaszcza jeśli lochia nabrała już żółtawego lub szarawego koloru, powinno zaniepokoić i zaalarmować kobietę. Takie krwawienie może być natychmiastowe lub okresowe, a w wydzielinie mogą znajdować się skrzepy krwi. Krew w wydzielinie może zmienić kolor z jasnego szkarłatu na ciemny. Cierpi także ogólny stan zdrowia pacjenta. Pojawiają się zawroty głowy, osłabienie, przyspieszony oddech i puls, kobieta może odczuwać uczucie ciągłe dreszcze. Obecność takich objawów wskazuje na obecność resztek łożyska w macicy.

Ciężkie krwawienie

W przypadku wystąpienia wystarczająco masywnego krwawienia należy natychmiast wezwać pomoc ambulans. Aby samodzielnie określić stopień intensywności krwawienia, należy wziąć pod uwagę liczbę wymienianych podpasek w ciągu godziny; jeśli jest ich kilka, należy udać się do lekarza. W takich przypadkach zabrania się samodzielnego pójścia do ginekologa, ponieważ istnieje duże prawdopodobieństwo utraty przytomności na ulicy.

Zatrzymanie wyładowania

Nie można również wykluczyć takiego scenariusza, jak nagłe ustanie wypisu; nie można tego również uznać za normę. Ten stan wymaga pomocy lekarskiej.

Krwawienie poporodowe może trwać nie dłużej niż 7 dni i jest podobne obfita miesiączka. W przypadku jakichkolwiek odchyleń od terminu zaprzestania wypisu młoda matka powinna zachować ostrożność i zasięgnąć porady lekarza.

Leczenie

Po urodzeniu łożyska podejmuje się szereg działań, aby zapobiec przedwczesnemu rozwojowi łożyska Krwotok poporodowy.

Rodząca kobieta pozostaje na sali porodowej

Znalezienie kobiety w Oddział macierzyński Aby poród odbył się w terminie, najpóźniej w ciągu 2 godzin od zakończenia porodu środki nadzwyczajne w przypadku możliwego krwawienia. W tym okresie kobieta znajduje się pod nadzorem personelu medycznego, który monitoruje jej puls i ciśnienie krwi, ilość krwawienia, monitoruje stan i kolor skóry. Jak wspomniano powyżej, dopuszczalna utrata krwi podczas porodu nie powinna przekraczać 0,5% całkowitej masy ciała (około 400 ml). Jeśli jest odwrotnie, stan ten należy uznać za krwotok poporodowy i należy podjąć działania w celu jego wyeliminowania.

Opróżnianie pęcherza

Po zakończeniu porodu mocz jest usuwany z organizmu przez cewnik. Jest to konieczne, aby całkowicie opróżnić pęcherz, który po zapełnieniu może wywierać nacisk na macicę. Takie ciśnienie może zakłócać normalną aktywność skurczową narządu, a w rezultacie powodować krwawienie.

Kontrola łożyska

Po urodzeniu dziecka położnik musi koniecznie je zbadać, aby wykluczyć lub potwierdzić integralność łożyska, określić obecność dodatkowych płatków, a także ich możliwe oddzielenie i zatrzymanie w jamie macicy. Jeżeli istnieją wątpliwości co do integralności, należy wykonać ręczne badanie macicy w znieczuleniu. Podczas badania lekarz wykonuje:

ręczny masaż macicy pięścią (bardzo ostrożnie);

usuwanie skrzepów krwi, błon i resztek łożyska;

badanie pod kątem pęknięcia i innych uszkodzeń macicy.

Podawanie środków macicznych

Po urodzeniu dziecka leki obkurczające macicę (metyloergometryna, oksytocyna) podaje się dożylnie, a czasami domięśniowo. Zapobiegają rozwojowi atonii macicy i zwiększają jej kurczliwość.

Badanie kanału rodnego

Do niedawna badanie kanału rodnego po porodzie wykonywano tylko wtedy, gdy kobieta rodziła po raz pierwszy. Dziś ta manipulacja jest obowiązkowa dla wszystkich rodzących kobiet, niezależnie od liczby urodzeń w wywiadzie. Podczas badania ustala się integralność pochwy i szyjki macicy, łechtaczki i tkanek miękkich krocza. Jeśli występują pęknięcia, są one zszywane w znieczuleniu miejscowym.

Algorytm działania w przypadku wczesnego krwotoku poporodowego

Jeśli w ciągu pierwszych dwóch godzin po zakończeniu porodu zaobserwuje się zwiększone krwawienie (500 ml lub więcej), lekarze wykonują następujące działania:

zewnętrzny masaż jamy macicy;

chłód w dolnej części brzucha;

dożylne podawanie środków macicznych w zwiększonych dawkach;

opróżnienie pęcherza (o ile nie zostało to wcześniej zrobione).

Aby wykonać masaż, należy położyć dłoń na dnie macicy i ostrożnie wykonywać ruchy ściskające i rozluźniające, aż do całkowitego skurczu. Ta procedura nie jest zbyt przyjemna dla kobiety, ale jest całkiem znośna.

Ręczny masaż macicy

Prowadzone pod ogólne znieczulenie. Do jamy macicy wprowadza się dłoń i po zbadaniu ścianek narządu zaciska ją w pięść. Jednocześnie druga ręka od zewnątrz wykonuje ruchy masujące.

Tamponada tylnego sklepienia pochwy

W tylny sklepienie pochwy wprowadza się tampon nasączony eterem, co powoduje obkurczenie macicy.

Jeśli powyższe środki nie przyniosą rezultatów, krwawienie nasili się i osiągnie objętość 1 litra, podjęta zostanie decyzja o pilnej operacji. Jednocześnie wykonuje się dożylne podawanie osocza, roztworów i produktów krwiopochodnych w celu przywrócenia utraty krwi. Stosowane interwencje chirurgiczne:

podwiązanie tętnicy biodrowej;

podwiązanie tętnic jajnikowych;

podwiązanie tętnic macicznych;

usunięcie lub amputacja macicy (w zależności od przypadku).

Zatrzymanie krwawienia w późnym okresie poporodowym

Późne krwawienie poporodowe występuje z powodu zatrzymania części błon i łożyska w jamie macicy, rzadziej skrzepów krwi. Algorytm udzielania pomocy jest następujący:

natychmiastowa hospitalizacja pacjentki na oddziale ginekologicznym;

przygotowanie do łyżeczkowania macicy (podawanie leków kurczących się, terapia infuzyjna);

wykonanie łyżeczkowania jamy macicy i wytępienia pozostałego łożyska wraz ze skrzepami (w znieczuleniu);

lód na podbrzuszu przez 2 godziny;

dalsza terapia infuzyjna i, jeśli to konieczne, transfuzja produktów krwiopochodnych;

przepisywanie antybiotyków;

recepta na witaminy, suplementy żelaza, środki uterotoniczne.

Zapobieganie krwotokowi poporodowemu u kobiety rodzącej

Aby zapobiec wystąpieniu krwawienia w późniejszych stadiach po porodzie, młoda matka może postępować zgodnie z następującymi instrukcjami:

Obserwuj swój pęcherz.

Konieczne jest regularne opróżnianie pęcherza, aby uniknąć jego przepełnienia, szczególnie w pierwszych dniach po porodzie. Podczas pobytu w szpitalu położniczym należy chodzić do toalety co 3 godziny, nawet jeśli nie ma potrzeby. W domu musisz również oddawać mocz w odpowiednim czasie i zapobiegać przepełnieniu pęcherza.

Karmienie dziecka na żądanie.

Częste przystawianie dziecka do piersi pozwala nie tylko nawiązać i wzmocnić kontakt psychologiczny i fizyczny pomiędzy dzieckiem a matką. Podrażnienie sutków powoduje syntezę egzogennej oksytoncyny, która stymuluje aktywność skurczową macicy i zwiększa wydzielanie (naturalne opróżnianie macicy).

Połóż się na brzuchu.

Pozycja pozioma sprzyja lepszemu odpływowi wydzieliny i zwiększonej aktywności skurczowej macicy.

Zimno w dolnej części brzucha.

Jeśli to możliwe, rodząca powinna przykładać lód do podbrzusza co najmniej 4 razy dziennie. Zimno sprzyja skurczom macicy i wywołuje aktywność skurczową naczyń krwionośnych wewnętrznej wyściółki macicy.