Doğum sonrası dönemde kanamalara sıklıkla neden olur. Doğum sonrası dönemde kanamanın sınıflandırılması

6607 0

Erken doğum sonu kanama, doğumdan sonraki ilk 2 saat içinde meydana gelen kanamadır.

Uterin hipotansiyon, uterus kontraktilitesinin zayıflığı ve yetersiz tonudur.

Uterus atonisi, ilaca ve diğer uyarılara yanıt vermeyen uterusun tonusunun ve kontraktilitesinin tamamen kaybıdır.

Epidemiyoloji

sınıflandırma

“Doğum sonrası kanama” alt bölümüne bakın.

Etiyoloji ve patogenez

Doğum sonrası erken dönemde kanama, plasentanın bazı kısımlarının rahim boşluğunda tutulması, rahim hipo ve atonisi, kan pıhtılaşma sisteminin ihlali ve rahim yırtılmasından kaynaklanabilir.

Hipo ve atonik kanamanın nedenleri, doğum nedeniyle miyometriyumun kontraktilitesindeki bozukluklardır (preeklampsi, somatik hastalıklar, endokrinopatiler, miyometriyumdaki sikatrisyel değişiklikler, vb.).

Hemostatik sistem bozuklukları nedeniyle kanamanın nedenleri, hamilelikten önce var olan hemostaz sisteminin hem konjenital hem de edinilmiş kusurları (trombositopenik purpura, von Willebrand hastalığı, anjiyohemofili) ve ayrıca gelişimine katkıda bulunan çeşitli obstetrik patoloji türleri olabilir. yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromu ve doğum sırasında ve doğum sonrası erken dönemde kanamanın ortaya çıkması. Trombohemorajik nitelikteki kan pıhtılaşma bozukluklarının gelişimi, intravasküler pıhtılaşmanın patolojik aktivasyon süreçlerine dayanmaktadır.

Klinik belirti ve semptomlar

Plasentanın tutulan kısımlarının neden olduğu kanama, pıhtılarla birlikte bol miktarda kanama, doğum sonrası uterusun büyük boyutu, periyodik gevşeme ve genital sistemden bol miktarda kan akıntısı ile karakterize edilir.

Uterus hipotansiyonu ile kanama dalgalarla karakterizedir. Kan, pıhtı şeklinde kısımlar halinde salınır. Rahim gevşektir, kasılmaları nadir ve kısadır. Boşlukta kan pıhtıları birikir, bunun sonucunda uterus genişler, normal tonunu ve kasılabilirliğini kaybeder, ancak yine de normal uyaranlara kasılmalarla yanıt verir.

Nispeten küçük miktarlardaki fraksiyonel kan kaybı (150-300 ml), doğum sonrası kadının gelişen hipovolemiye geçici adaptasyonunu sağlar. Kan basıncı sınırlar dahilinde kalıyor normal değerler. Cildin solukluğu ve artan taşikardi not edilir.

Uterus hipotansiyonunun erken başlangıç ​​​​döneminde yetersiz tedavi ile kasılma fonksiyonunun ihlallerinin ciddiyeti ilerler; terapötik önlemler etkisi azalır, kan kaybı miktarı artar, şok belirtileri artar ve DIC gelişir.

Uterus atonisi oldukça nadir görülen bir komplikasyondur. Atoni ile uterus tonunu ve kasılabilirliğini tamamen kaybeder. Nöromüsküler sistemi mekanik, termal ve farmakolojik uyaranlara yanıt vermez. Rahim gevşek ve kötü şekillendirilmiş karın duvarı. Kan geniş bir akış halinde akar veya büyük pıhtılar halinde salınır. Doğum sonrası kadının genel durumu giderek kötüleşiyor. Hipovolemi hızla ilerler, hemorajik şok ve yaygın damar içi pıhtılaşma gelişir. Kanamanın devam etmesi halinde annenin ölümü meydana gelebilir.

Bir kadın doğum uzmanı-jinekoloğun pratik çalışmasında, kanamanın hipotonik ve atonik olarak bölünmesi, ayırıcı tanının karmaşıklığı nedeniyle şartlıdır.

Hemostatik sistem bozulursa, klinik tablo koagülopatik kanamanın gelişmesiyle karakterize edilir. Pıhtılaşma faktörlerinin ciddi eksikliği durumunda, hemostatik kan pıhtılarının oluşumu zordur, kan pıhtıları yok edilir ve kan sıvıdır.

Plasentanın alıkonan kısımlarından kaynaklanan kanamalarda tanı, plasentanın doğumundan sonra plasentanın ve zarlarının kapsamlı bir muayenesine dayanır. Plasentanın bütünlüğünde bir kusur veya şüphe varsa, doğum sonrası uterusun manuel muayenesi ve plasentanın kalan kısımlarının çıkarılması endikedir.

Hipotonik ve atonik kanamanın tanısı fizik muayene ve klinik tablonun sonuçlarına göre konur.

Koagülopatik kanamanın tanısı hemostaz göstergelerine (trombosit yokluğu, fibrin/fibrinojen bozunma ürünlerinin yüksek molekül ağırlıklı fraksiyonlarının varlığı) dayanmaktadır.

Ayırıcı tanı

Plasentanın bazı kısımlarının uterus boşluğunda tutulmasından kaynaklanan kanama, uterusun hipotansiyonu ve atonisi, kan pıhtılaşma sisteminin ihlali ve uterus yırtılması ile ilişkili kanamadan ayırt edilmelidir.

Uterusun hipotonisi ve atonisi genellikle yumuşak dokudaki travmatik yaralanmalardan ayrılır. doğum kanalı. Karın ön duvarından geniş, rahat, kötü konturlu uterusla birlikte şiddetli kanama hipotonik kanamayı gösterir; yoğun, iyi kasılmış bir uterusla kanama, doğum kanalının yumuşak dokularının hasar gördüğünü gösterir.

Pıhtılaşma bozuklukları için ayırıcı tanı, başka bir etiyolojinin uterus kanaması ile yapılmalıdır.

Plasentanın kalan kısımları nedeniyle kanama

Plasentanın bazı kısımları rahimde kalırsa bunların çıkarılması endikedir.

Uterusun hipotonisi ve atonisi

Doğum sonrası erken dönemde uterusun kasılması, vücut ağırlığının% 0,5'ini (350-400 ml) aşan kan kaybıyla bozulursa, bu patolojiyle mücadelenin tüm yolları kullanılmalıdır:

■ mesanenin yumuşak bir kateterle boşaltılması;

■ harici masaj rahim;

■ alt karın bölgesine soğuk uygulamak;

■ miyometriyal kasılmayı arttıran ajanların kullanımı;

■ doğum sonrası rahim boşluğunun duvarlarının manuel olarak incelenmesi;

■ Baksheev'e göre parametre için terminaller;

■ eğer alınan önlemler etkisizse laparotomi ve histerektomi haklıdır.

Kanama devam ederse pelvik damarların embolizasyonu veya internal iliak arterlerin ligasyonu endikedir.

Hipotonik kanamanın tedavisinde, infüzyon tedavisinin zamanında başlatılması ve kan kaybının telafi edilmesi, kanın reolojik özelliklerini ve mikrosirkülasyonu iyileştiren, hemorajik şok ve koagülopatik bozuklukların gelişmesini önleyen ajanların kullanılması önemlidir.

Uterotonik tedavi

Dinoprost IV, bir kez 500 ml %5 dekstroz çözeltisi veya 500 ml %0,9 sodyum klorür çözeltisi içine 1 ml (5 mg) damlatılır.

Metillergometrin, %0,02 çözelti, iv 1 ml, bir kez

Oksitosin IV, 500 ml %5 dekstroz çözeltisine veya 500 ml %0,9 sodyum klorür çözeltisine bir kez 1 ml (5 ünite) damlatılır.

Hemostatik

ve kan replasman tedavisi

Albümin,% 5'lik çözelti, günde bir kez 200-400 ml iv damla, tedavi süresi ayrı ayrı belirlenir

Aminometilbenzoik asit IV 50-100 mg günde 1-2 kez, tedavi süresi ayrı ayrı belirlenir

Aprotinin IV damla 50.000-100.000 ünite günde 5 defaya kadar veya 25.000 ünite günde 3 defa (ilaca bağlı olarak), tedavi süresi kişiye özel belirlenir

Hidroksietil nişasta, %6 veya %10'luk çözelti, günde 1-2 kez 500 ml IV damla, tedavi süresi kişiye özel belirlenir

Doğum sonrası kanama. sınıflandırma

Tanım 1

Doğum sonrası kanama, doğumdan sonra doğum kanalından 0,5 litreden fazla, doğum sonrasında ise bir litreden fazla kan kaybıdır. sezaryen.

Çoğu durumda, yaklaşık olarak 500 ml'lik kan kaybı tahmin edilmektedir; bu, kan kaybının gerçek tablosunun hafife alınmasını gerektirir. Fizyolojik olarak geleneksel olarak bir kadının vücut ağırlığının %0,5'ine kadar kan kaybı kabul edilir.

Kanama normal ve patolojik doğumdan sonra gelişebilir.

Şiddetli kan kaybına yol açar

• doğum yapan bir kadında akut anemi gelişimi;
• hayati organların (akciğerler, beyin, böbrekler) işleyişinin bozulması;
• ön hipofiz bezinin vazospazmı ve Sheehan sendromunun gelişimi.

Doğum sonrası dönemde kanamanın oluşma zamanına göre sınıflandırılması:

• erken kanama doğumdan sonraki 24 saat içinde ortaya çıkar;
• doğum sonrası erken dönemde - doğumdan iki saat sonra;
• geç kanama doğumdan 24 saat sonra ortaya çıkar;
• doğum sonrası geç dönemde - doğumdan sonraki 42 güne kadar.

Dünya Sağlık Örgütü sınıflandırması aşağıdaki kanama türlerini tanımlar:

• birincil doğum sonrası;
• ikincil doğum sonrası;
• plasentanın ayrılması ve serbest bırakılmasının gecikmesi.

Doğum sonrası erken dönemde kanama

Tanım 2

Doğum sonrası erken dönemde meydana gelen kanamalara, doğumdan sonraki ilk iki saat içinde kadının cinsel organından gelen patolojik kanama denir. Doğumların %2-5'inde görülür.

Doğum sonrası erken dönemde kanamanın ana nedenleri:

• uterusun hipotansiyonu ve atonisi;
• kan pıhtılaşma sisteminin patolojileri, bozulmuş hemostaz, koagülopati;
• doğum kanalının yumuşak doku yaralanmaları;
• ilaçların irrasyonel ilaç uygulaması (uzun süreli antispazmodik ve tokolitik kullanımı) ilaçlar, antikoagülanlar, ayrıştırıcılar, solüsyonların yoğun infüzyonu).

Doğum sonrası geç dönemde kanama

Doğum sonrası geç dönemde kanama doğumdan sonraki iki saat içinde ve 42 gün içinde meydana gelir. Daha sık geç kanama doğumdan sonra doğumdan 7-12 gün sonra ortaya çıkar.

Normal evrim ve annenin normal durumu ile doğum sonrası dönemde rahim kanaması 3-4 gün kadar sürer, koyu renkli ve orta miktardadır. Bir haftaya kadar kanlı akıntı gözlenir.

Geç doğum sonu kanamanın nedenleri çeşitlidir:

• endometrial epitelizasyon ve uterusun evrimi süreçlerindeki rahatsızlıklar;
• Rahmin iyi veya kötü huylu hastalıkları (rahim ağzı kanseri, submukoz miyom rahim);
• plasentanın bazı kısımlarının rahimde tutulması;
• uterusun kasılma gücünde azalma;
• eksik uterus rüptürü;
• doğum sonrası enfeksiyonlar;
• sezaryen sonrası yara izinin başarısızlığı;
• koryonepitelyoma;
• plasental polip;
• konjenital koaugolopatiler;
• plasentanın bazı kısımlarının rahimde tutulması;
• doğumdan sonra ölü dokunun reddedilmesi;
• sezaryen sonrası yara kenarlarının açılması.

Geç kanamanın klinik belirtileri:

• bol veya az miktarda uterustan kanlı akıntı yavaş yavaş gelişir, periyodik veya sabit olabilir;
• karın bölgesinde veya alt karın bölgesinde ağrı - ağrıyan, kramp yapan, sürekli veya tekrarlayan;
• Enfekte olduğunda terleme artar ve baş ağrısı, titreme, vücut ısısı yükselir.

Büyük kanama ile yayılmış intravasküler pıhtılaşma sendromu veya hemorajik şok gelişir. huzurunda bulaşıcı süreç taşikardi ortaya çıkar, kanama olur kötü koku, alt karın bölgesinde ağrı, doğum sonrası kadının ateşi var.

Doğum sonu kanamayı önlemek için kanama riski taşıyan kadınların derhal belirlenmesi gerekir:

• uterusun hiperekstansiyonu ile;
• multipar;
• kürtaj geçmişine sahip olmak;
• konjenital pıhtılaşma bozuklukları ve genital organların inflamatuar hastalıklarına sahip olmak;
• preeklampsi ile.

• Hacim olarak 400 ml'den fazla genital sistemden kanlı akıntı. Akıntının rengi kanamanın nedenine bağlı olarak kırmızıdan koyu kırmızıya kadar değişir. Kan pıhtıları mevcut olabilir. Kan aralıklı olarak fışkırır. Kanama, nedene bağlı olarak bebek doğduktan hemen sonra veya birkaç dakika sonra meydana gelir.
• Baş dönmesi, halsizlik, ciltte ve mukozada solgunluk, kulak çınlaması.
• Bilinç kaybı.
• Azalmış kan basıncı, sık, zorlukla algılanabilen nabız.
• Uzun süreli plasenta yokluğu (bebek yeri) salınımı - çocuğun doğumundan 30 dakika sonra.
• Doğumdan sonra incelendiğinde plasentanın bazı kısımlarının “eksikliği”.
• Rahim, göbek seviyesinde belirlenen palpasyonda (palpasyonda) gevşektir, yani küçülmez veya boyutunda azalma olmaz.

Formlar

Kaybedilen kan miktarına bağlı olarak annenin durumunun 3 derece ciddiyeti vardır:

• hafif derece (toplam dolaşımdaki kan hacminin% 15'ine kadar kan kaybı hacmi) - annenin nabzında bir artış, kan basıncında hafif bir azalma var;
• ortalama derece (kan kaybı hacmi %20-25) – kan basıncı düşer, nabız sıklaşır. Baş dönmesi ve soğuk ter oluşur;
• haşin (kan kaybı hacmi% 30-35) - kan basıncı keskin bir şekilde azalır, nabız sıklaşır, zar zor fark edilir. Bilinç bulanıklaşır, böbreklerin ürettiği idrar miktarı azalır;
• son derece şiddetli (kan kaybı hacmi% 40'tan fazla) - kan basıncı keskin bir şekilde azalır, nabız sıklaşır, zar zor algılanır. Bilinç kaybolur, idrara çıkma olmaz.

Nedenler

Genital sistemden kanama nedenleri doğum sonrası dönemdeşunlardır:

• (dokuların bütünlüğünün ihlali, vajina, (vajina girişi ile anüs arasındaki dokular);
• (plasentanın patolojik bağlanması):
  • plasentanın yoğun bağlanması (plasentanın uterus duvarının bazal katmanına bağlanması (uterus mukozasının yaprak döken (normalde bağlanmanın olması gereken yer) katmanından daha derin);
  • plasenta akreta (plasentanın rahim duvarının kas tabakasına bağlanması);
  • plasenta akreata (plasenta kalınlığının yarısından fazlası kas tabakasına doğru büyür);
  • plasenta çimlenmesi (plasenta kas tabakası boyunca büyür ve en derine nüfuz eder) dış katman rahim – seröz);

• rahim hipotansiyonu (rahmin kas tabakası zayıf bir şekilde kasılır, bu da kanamanın durmasını ve plasentanın ayrılıp salınmasını önler);
• kan pıhtılaşma sisteminin kalıtsal ve edinilmiş kusurları.

Genital sistemden kanama nedenleri doğum sonrası erken dönemdeşunlardır:

• uterusun hipotansiyonu veya atonisi (rahmin kas tabakası zayıf bir şekilde kasılır veya hiç kasılmaz);
• plasentanın bazı kısımlarının tutulması (doğumun üçüncü aşamasında plasentanın bazı kısımları rahimden ayrılmamıştır);
• (kan pıhtılaşma sisteminin intravasküler trombüs oluşumu (kan pıhtıları) ve kanama ile bozulması).

Yukarıda açıklanan gebelik komplikasyonlarının ortaya çıkmasına neden olan faktörler şunlar olabilir:

• şiddetli (ödem, artan kan basıncı ve böbrek fonksiyon bozukluğunun eşlik ettiği hamilelik komplikasyonu);
• (en küçük damarlar seviyesinde uteroplasental kan akışının bozulması);
• (fetal ağırlığı 4000 gramdan fazla).

Doğum sırasında:

• uterotoniklerin (uterus kasılmalarını uyaran ilaçlar) irrasyonel kullanımı;
• :
  • doğumun zayıflığı (uterus kasılmaları rahim ağzının genişlemesine ve fetüsün doğum kanalı boyunca hareket etmesine yol açmaz);
  • güçlü emek faaliyeti.

Teşhis

• Tıbbi öykünün ve şikayetlerin analizi - genital sistemden kanlı akıntının ne zaman (ne kadar zaman önce) ortaya çıktığı, rengi, miktarı, oluşumundan önce ne olduğu.
• Obstetrik ve jinekolojik öykünün analizi (önceki jinekolojik hastalıklar, cerrahi müdahaleler, gebelikler, doğum, özellikleri, sonuçları, bu gebeliğin seyrinin özellikleri).
• Hamile kadının genel muayenesi, kan basıncının ve nabzının belirlenmesi, uterusun palpasyonu (hissi).
• Dış jinekolojik muayene - doktor elleri ve palpasyonu kullanarak uterusun şeklini ve kas tabakasının gerginliğini belirler.
• Spekulumda rahim ağzının incelenmesi - doktor rahim ağzını yaralanma ve yırtılma açısından incelemek için vajinal spekulum kullanır.
• Uterusun ultrason muayenesi (ultrason) - bu yöntem, plasenta parçalarının (bebeğin yeri) varlığını ve göbek kordonunun yerini, rahim duvarlarının bütünlüğünü belirlemenizi sağlar.
• Rahim boşluğunun manuel muayenesi, plasentanın çıkarılmamış kısımlarının varlığını netleştirmenizi sağlar. Doktor elini rahim boşluğuna sokar ve duvarlarını hisseder. Plasentanın kalan kısımları bulunursa bunlar manuel olarak çıkarılır.
• Serbest bırakılan plasentanın bütünlüğü ve doku kusurlarının varlığı açısından incelenmesi.

Doğum sonrası ve doğum sonu erken dönemdeki kanamaların tedavisi

Tedavinin asıl amacı kanamayı durdurmaktır. hayatı tehdit eden anne.

Kanamanın süresine bakılmaksızın konservatif tedavi aşağıdakileri amaçlamalıdır:

• kanamaya neden olan altta yatan hastalığın tedavisi;
• fibrinoliz inhibitörleri (kan pıhtılarının doğal çözünmesini durduran ilaçlar) kullanarak kanamanın durdurulması;
• kan kaybının sonuçlarıyla mücadele (kan basıncını arttırmak için intravenöz sulu ve kolloidal solüsyonların uygulanması).

Koşullarda yoğun bakım yoğun bakım ünitesi Hamile kadının ve fetüsün durumunun ciddi olması durumunda gereklidir. Gerekirse şunları yapın:

• kan bileşenlerinin transfüzyonu (dekolmandan kaynaklanan önemli miktarda kan kaybıyla birlikte);
• Annenin akciğerlerinin mekanik ventilasyonu (eğer yeterli bakımı sağlayamıyorsa) solunum fonksiyonu kendi başına).

Kanamanın nedeni uzamışsa veya plasentanın bazı kısımlarının tutulması, hipotansiyon veya uterusun atonisi (zayıf veya kas kasılmasının olmaması) ise, aşağıdakiler gerçekleştirilir:

• rahim boşluğunun manuel muayenesi (doktor, plasentanın çıkarılmamış kısımlarının varlığını belirlemek için rahim boşluğunu eliyle inceler);
• plasentanın manuel olarak ayrılması (doktor plasentayı uterustan eliyle ayırır);
• rahim masajı (doktor, elini rahim boşluğuna sokarak duvarlarına masaj yapar, böylece kasılmasını uyarır ve kanamayı durdurur);
• uterotoniklerin (uterus kasılmasını teşvik eden ilaçlar) uygulanması.

Kan kaybı 1000 ml'yi aşarsa konservatif tedavi durdurulmalı ve aşağıdaki önlemler alınmalıdır:

• rahim iskemisi (rahmi besleyen damarların klemplenmesi);
• rahim üzerinde hemostatik (hemostatik) dikişler;
• rahim arterlerinin embolizasyonu (kan akışını engelleyen parçacıkların damar içine sokulması).

Rahim kanamasının durdurulması mümkün değilse, kadının hayatını kurtarmak amacıyla rahmin alınması ameliyatı yapılır.

Kanamanın nedeni ise uygulayın kurtarma işlemleri(dikiş)

Komplikasyonlar ve sonuçlar

• Kuveler uterusu - uterus duvarının kalınlığına çok sayıda kanama, kanla ıslatılması.
• - Çoklu trombüs (kan pıhtıları) ve kanamanın ortaya çıkmasıyla birlikte kan pıhtılaşma sisteminin ciddi şekilde bozulması.
• Hemorajik şok (hayatın ilerleyici bozulması) önemli işlevler gergin sistem, önemli miktarda kan kaybının arka planına karşı dolaşım ve solunum sistemleri).
• Sheehan sendromu (), hipofiz bezinin (vücudun çoğu endokrin bezinin işleyişini düzenleyen bir endokrin bezi) fonksiyonunun yetersizliğinin (hormon üretimi eksikliği) gelişmesiyle iskemidir (kan eksikliği).
• Annenin ölümü.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemde kanamanın önlenmesi

Obstetrik kanamanın önlenmesi çeşitli yöntemleri içerir:

• gebelik planlaması, buna zamanında hazırlık (gebelik öncesi kronik hastalıkların tespiti ve tedavisi, istenmeyen gebeliğin önlenmesi);
• hamile bir kadının doğum öncesi kliniğine zamanında kaydedilmesi (12 haftaya kadar hamilelik);
• düzenli ziyaretler (1. trimesterde ayda bir, 2. trimesterde 2-3 haftada bir, 3. trimesterde 7-10 günde bir);
• Hamilelik sırasında uterusta artan kas gerginliğinin tokolitikler (azaltıcı ilaçlar) yardımıyla hafifletilmesi kas gerginliği rahim);
• zamanında tespit ve tedavi (ödem, artan kan basıncı ve böbrek fonksiyon bozukluğunun eşlik ettiği hamilelik komplikasyonları);
• hamile diyetine bağlılık (orta düzeyde karbonhidrat ve yağ içeriği (yağlı ve kızarmış yiyecekler, un, tatlılar hariç) ve yeterli protein (et ve süt ürünleri, baklagiller) ile).
• Hamile kadınlar için terapötik egzersiz (küçük fiziksel egzersiz Günde 30 dakika – nefes egzersizleri, yürüyüş, esneme).
• Doğumun akılcı yönetimi:
  • vajinal doğum veya sezaryen için endikasyonların ve kontrendikasyonların değerlendirilmesi;
  • uterotoniklerin (uterus kasılmalarını uyaran ilaçlar) yeterli kullanımı;
  • doğum sonrası dönemde uterusun mantıksız palpasyonunun ve göbek kordonunun çekilmesinin dışlanması;
  • epizyotomi veya perineotomi (perine yırtılmasını önleyici bir önlem olarak kadının perinesinin (vajina girişi ile anüs arasındaki doku) doktor tarafından diseksiyonu) yapılması;
  • serbest bırakılan plasentanın bütünlüğü ve doku kusurlarının varlığı açısından incelenmesi;
  • Doğum sonrası erken dönemde uterotoniklerin (uterusun kas kasılmalarını uyaran ilaçlar) uygulanması.

Doğum sonrası (doğumun üçüncü aşamasında) ve doğum sonrası erken dönemlerde kanama plasentanın ayrılması ve plasentanın boşaltılması süreçlerindeki rahatsızlıklar, miyometriyumun kasılma aktivitesinde azalma (uterusun hipo ve atonisi), doğum kanalında travmatik hasar ve rahatsızlıklar sonucu ortaya çıkabilir. hemokoagülasyon sistemi.

Doğum sırasında vücut ağırlığının %0,5'ine kadar kan kaybı fizyolojik olarak kabul edilebilir kabul edilir. Bu göstergeden daha fazla kan kaybı hacmi patolojik olarak kabul edilmeli ve %1 veya daha fazla kan kaybı masif olarak sınıflandırılmalıdır. Kritik kan kaybı 1 kg vücut ağırlığı başına 30 ml'dir.

Hipotonik kanama tonusunda önemli bir azalma ve kontraktilite ve uyarılabilirlikte önemli bir azalmanın olduğu uterusun bir durumundan kaynaklanır. Uterus hipotansiyonu ile miyometriyum, uyarının gücüne mekanik, fiziksel ve tıbbi etkilere yetersiz tepki verir. Bu durumda, dönüşümlü azalma ve uterus tonusunun restorasyonu dönemleri gözlemlenebilir.

Atonik kanama felç durumunda olan miyometriyumun nöromüsküler yapılarının tonusunun, kasılma fonksiyonunun ve uyarılabilirliğinin tamamen kaybının sonucudur. Bu durumda miyometriyum yeterli postpartum hemostazı sağlayamaz.

Bununla birlikte, klinik açıdan bakıldığında, doğum sonu kanamanın hipotonik ve atonik olarak bölünmesi şartlı olarak düşünülmelidir, çünkü tıbbi taktikler öncelikle ne tür bir kanama olduğuna değil, kan kaybının büyüklüğüne, kanama hızına, ve etkililik konservatif tedavi DIC sendromunun gelişimi.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemde kanamaya ne sebep olur?

Hipotonik kanama her zaman aniden gelişse de beklenmedik bir durum olarak kabul edilemez, çünkü her spesifik klinik gözlem, bu komplikasyonun gelişimi için belirli risk faktörlerini ortaya koymaktadır.

• Doğum sonrası hemostazın fizyolojisi

Hemokoryonik plasentasyon tipi, doğumun üçüncü aşamasında plasentanın ayrılmasından sonra kan kaybının fizyolojik hacmini belirler. Bu kan hacmi, intervillöz boşluğun hacmine karşılık gelir, kadının vücut ağırlığının% 0,5'ini (300-400 ml kan) geçmez ve doğum sonrası kadının durumunu olumsuz etkilemez.

Plasentanın ayrılmasından sonra, geniş, zengin bir şekilde damarlanmış (150-200 spiral arter) bir subplasental alan açılır ve bu, büyük miktarda kanın hızlı kaybı konusunda gerçek bir risk oluşturur. Uterusta doğum sonrası hemostaz, hem miyometriyumun düz kas elemanlarının kasılması hem de plasenta bölgesindeki damarlarda trombüs oluşumu ile sağlanır.

Doğum sonrası dönemde plasentanın ayrılmasından sonra uterusun kas liflerinin yoğun şekilde geri çekilmesi, spiral arterlerin kas kalınlığına sıkışmasına, bükülmesine ve geri çekilmesine katkıda bulunur. Aynı zamanda, trombosit ve plazma pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonu ve fetal yumurta elemanlarının hemokoagülasyon süreci üzerindeki etkisiyle gelişimi kolaylaştırılan trombüs oluşumu süreci başlar.

Trombüs oluşumunun başlangıcında gevşek pıhtılar damara gevşek bir şekilde bağlanır. Rahim hipotansiyonu geliştiğinde kolayca çıkarlar ve kan akışıyla yıkanırlar. Damar duvarına sıkı bir şekilde bağlanan ve kusurlarını kaplayan yoğun, elastik fibrin kan pıhtılarının oluşmasından 2-3 saat sonra güvenilir hemostaz elde edilir, bu da uterus tonusunun azalması durumunda kanama riskini önemli ölçüde azaltır. Bu tür kan pıhtılarının oluşmasından sonra miyometriyal tonusun azalmasıyla birlikte kanama riski de azalır.

Sonuç olarak, hemostazın sunulan bileşenlerinin izole edilmiş veya birleşik ihlali, doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemlerde kanamanın gelişmesine yol açabilir.

• Doğum sonrası hemostaz bozuklukları

Hemokoagülasyon sistemindeki bozukluklara şunlar neden olabilir:

• hamilelikten önce var olan hemostazdaki değişiklikler;
• hamilelik ve doğum komplikasyonlarına bağlı hemostaz bozuklukları (fetüsün doğum öncesi ölümü ve rahimde uzun süre tutulması, gestoz, plasentanın erken ayrılması).

Hipo ve atonik kanamaya yol açan miyometriyal kasılma bozuklukları çeşitli nedenlerle ilişkilidir ve hem doğumun başlangıcından önce hem de doğum sırasında ortaya çıkabilir.

Ek olarak, uterus hipotansiyonunun gelişmesi için tüm risk faktörleri dört gruba ayrılabilir.

• Hastanın sosyo-biyolojik durumunun (yaş, sosyo-ekonomik durum, meslek, bağımlılıklar ve alışkanlıklar) özelliklerine göre belirlenen faktörler.
• Hamile kadının hastalık öncesi geçmişine göre belirlenen faktörler.
• Bu gebeliğin seyrinin özellikleri ve komplikasyonları tarafından belirlenen faktörler.
• Bu doğumların seyri ve komplikasyonları ile ilgili faktörler.

Sonuç olarak, doğumun başlangıcından önce bile uterus tonusunda bir azalmanın önkoşulları olarak aşağıdakiler düşünülebilir:

• Özellikle ilk doğum yapan kadınlarda, 30 yaş ve üzeri uterus hipotansiyonu açısından en fazla risk altındadır.
• Kız öğrencilerde doğum sonu kanamanın gelişimi, yüksek zihinsel stres, duygusal stres ve aşırı efor ile kolaylaştırılmaktadır.
• Doğum paritesinin hipotonik kanama sıklığı üzerinde belirleyici bir etkisi yoktur, çünkü primigravidalarda patolojik kan kaybı multipar kadınlarda olduğu kadar sık ​​görülür.
• Sinir sisteminin fonksiyon bozuklukları, Vasküler tonçeşitli ekstragenital hastalıklarla (iltihaplı hastalıkların varlığı veya alevlenmesi; kardiyovasküler, bronkopulmoner sistem patolojileri; böbrek, karaciğer, hastalıklar) bağlantılı olarak endokrin dengesi, su-tuz homeostazisi (miyometriyal ödem) tiroid bezi, diyabet), jinekolojik hastalıklar, endokrinopatiler, lipid metabolizma bozuklukları vb.
• Miyometriyumda distrofik, sikatrisyel, inflamatuar değişiklikler, önemli bir parçanın değiştirilmesine neden olur kas dokusuönceki doğumlar ve kürtajlardan sonraki komplikasyonlar, rahim operasyonları (rahim üzerinde yara izi varlığı), kronik ve akut inflamatuar süreçler, rahim tümörleri (rahim miyomları) nedeniyle bağ uterusu.
• Uterusun nöromüsküler aparatının çocukçuluğun arka planına karşı yetersizliği, uterusun anormal gelişimi ve yumurtalık hipofonksiyonu.
• Bu hamileliğin komplikasyonları: fetüsün makat gelişi, FPN, düşük yapma tehdidi, previa veya plasentanın düşük konumu. Şiddetli geç gestoz formlarına her zaman hipoproteinemi, damar duvarının artan geçirgenliği, dokularda ve iç organlarda geniş kanamalar eşlik eder. Bu nedenle, gestozla birlikte şiddetli hipotonik kanama, doğum yapan kadınların %36'sında ölüm nedenidir.
• Büyük fetüs, çoğul gebelik, polihidramniyos nedeniyle uterusun aşırı genişlemesi.

Doğum sırasında ortaya çıkan veya kötüleşen miyometriyum fonksiyon bozukluğunun en yaygın nedenleri şunlardır.

Aşağıdakilere bağlı olarak miyometriyumun nöromüsküler aparatının tükenmesi:

• aşırı yoğun emek (hızlı ve hızlı emek);
• koordinasyonsuzluk emek faaliyeti;
• uzun süreli emek (emeğin zayıflığı);
• uterotonik ilaçların (oksitosin) irrasyonel uygulaması.

Terapötik dozlarda oksitosinin vücutta ve uterusun fundusunda kısa süreli ritmik kasılmalara neden olduğu, uterusun alt segmentinin tonusu üzerinde önemli bir etkiye sahip olmadığı ve oksitosinaz tarafından hızla yok edildiği bilinmektedir. Bu bakımdan uterusun kasılma aktivitesini sürdürmek için uzun süreli intravenöz damla uygulaması gereklidir.

Doğumun indüksiyonu ve doğumun uyarılması için oksitosinin uzun süreli kullanımı, uterusun nöromüsküler aparatının bloke edilmesine yol açabilir, bu da atonisine ve ardından miyometriyal kasılmaları uyaran ilaçlara karşı bağışıklığa neden olabilir. Amniyotik sıvı embolisi riski artar. Oksitosinin uyarıcı etkisi, çok doğurgan kadınlarda ve 30 yaşın üzerindeki kadınlarda daha az belirgindir. Aynı zamanda, diyabetli ve diensefalik bölge patolojisi olan hastalarda oksitosine aşırı duyarlılık da kaydedildi.

Cerrahi doğum. Cerrahi doğum sonrası hipotansif kanama sıklığı vajinal doğuma göre 3-5 kat daha fazladır. Bu durumda cerrahi doğum sonrası hipotansif kanamanın çeşitli nedenleri olabilir:

• cerrahi doğuma neden olan komplikasyonlar ve hastalıklar (doğumun zayıflığı, plasenta previa, gestoz, somatik hastalıklar, klinik olarak dar pelvis, doğum anomalileri);
• operasyonla bağlantılı stres faktörleri;
• miyometriyal tonu azaltan ağrı kesicilerin etkisi.

Operatif doğumun sadece hipotonik kanama riskini arttırmakla kalmayıp aynı zamanda hemorajik şokun oluşması için önkoşulları oluşturduğu da unutulmamalıdır.

Döllenmiş yumurtanın elemanları (plasenta, membranlar, amniyotik sıvı) veya bulaşıcı sürecin ürünleri (koryoamniyonit) ile tromboplastik maddelerin uterusun vasküler sistemine girmesi nedeniyle miyometriyumun nöromüsküler aparatında hasar. Bazı durumlarda amniyotik sıvı embolisi, koryoamniyonit, hipoksi ve diğer patolojilerin neden olduğu klinik tablo bulanık olabilir, doğası gereği abortif olabilir ve öncelikle hipotonik kanama ile kendini gösterebilir.

Doğum sırasında kullanın ilaçlar, miyometriyal tonun azaltılması (ağrı kesiciler, sakinleştiriciler ve antihipertansif ilaçlar, tokolitikler, sakinleştiriciler). Doğum sırasında bunları ve diğer ilaçları reçete ederken, kural olarak, bunların miyometriyal ton üzerindeki rahatlatıcı etkisinin her zaman dikkate alınmadığına dikkat edilmelidir.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemde, yukarıdaki diğer koşullar altında miyometriyal fonksiyonda bir azalmaya şunlar neden olabilir:

• doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemin kaba ve zorla yönetilmesi;
• yoğun bağlanma veya plasenta akreata;
• Plasentanın bazı kısımlarının rahim boşluğunda tutulması.

Hipotonik ve atonik kanama bu nedenlerin birkaçının birleşiminden kaynaklanabilir. Daha sonra kanama en tehlikeli halini alır.

Hipotonik kanamanın gelişimi için listelenen risk faktörlerine ek olarak, bunların ortaya çıkmasından önce hem doğum öncesi kliniğinde hem de doğum hastanesinde risk altındaki hamile kadınların tedavisinde bir takım eksiklikler de yaşanmaktadır.

Doğum sırasında hipotonik kanamanın gelişmesi için karmaşık önkoşullar dikkate alınmalıdır:

• emeğin koordinasyonu (gözlemlerin 1/4'ünden fazlası);
• emeğin zayıflığı (gözlemlerin 1/5'ine kadar);
• uterusun hiperekstansiyonuna yol açan faktörler (büyük fetüs, polihidramnios, çoğul gebelik) - gözlemlerin 1/3'üne kadar;
• doğum kanalının yüksek travması (gözlemlerin% 90'ına kadar).

Obstetrik kanamaya bağlı ölümün önlenemeyeceği düşüncesi son derece hatalıdır. Her özel durumda, yetersiz gözlem ve zamansız ve yetersiz tedaviyle ilişkili bir takım önlenebilir taktiksel hatalar kaydedilmiştir. Hastaların hipotonik kanamadan ölümüne yol açan ana hatalar şunlardır:

• eksik muayene;
• hastanın durumunun hafife alınması;
• yetersiz yoğun bakım;
• kan kaybının gecikmiş ve yetersiz telafisi;
• Kanamayı durdurmak için etkisiz konservatif yöntemler kullanıldığında (genellikle tekrar tekrar) ve sonuç olarak - geç operasyon - uterusun çıkarılması sırasında zaman kaybı;
• cerrahi tekniğin ihlali (uzun operasyon, komşu organların yaralanması).

Plasentada kanama ve doğum sonrası erken dönemde patogenez (ne olur?)

Hipotonik veya atonik kanama, kural olarak, önceden belirli bir durumun varlığında gelişir. bu komplikasyon morfolojik değişiklikler rahimde.

Hipotonik kanama nedeniyle çıkarılan uterus preparatlarının histolojik incelemesinde, hemen hemen tüm vakalarda, miyometriyumun solukluğu ve donukluğu, keskin bir şekilde genişlemiş aralıklı kan damarlarının varlığı, yokluğu ile karakterize edilen masif kan kaybından sonra akut anemi belirtileri vardır. ile ilgili şekilli elemanlar kan veya kanın yeniden dağıtımı nedeniyle lökosit birikimlerinin varlığı.

Örneklerin önemli bir kısmında (%47,7) koryon villusunun patolojik içe doğru büyümesi ortaya çıktı. Aynı zamanda kas lifleri arasında sinsityal epitelle kaplı koryon villusları ve tek hücreli koryon epiteli bulundu. Kas dokusuna yabancı olan koryon elemanlarının girişine yanıt olarak bağ dokusu tabakasında lenfositik infiltrasyon meydana gelir.

Morfolojik çalışmaların sonuçları, çok sayıda vakada uterus hipotansiyonunun fonksiyonel olduğunu ve kanamanın önlenebilir olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, travmatik doğum yönetiminin bir sonucu olarak, uzun süreli doğum uyarımı, tekrarlanan

doğum sonrası uterusa manuel giriş, “yumrukta uterusun” yoğun masajı, hemorajik emdirme unsurları içeren çok sayıda kırmızı kan hücresi, kas lifleri arasında uterus duvarının çok sayıda mikro yırtığı gözlenir, bu da kasılmayı azaltır. miyometriyum.

Vakaların 1/3'ünde bulunan doğum sırasındaki koryoamniyonit veya endomyometrit, uterusun kasılabilirliği üzerinde son derece olumsuz bir etkiye sahiptir. Ödemli bölgede yanlış konumlanmış kas lifi katmanları arasında bağ dokusu Bol miktarda lenfolökosit infiltrasyonu vardır.

Karakteristik değişiklikler aynı zamanda kas liflerinin ödemli şişmesi ve interstisyel dokunun ödemli gevşemesidir. Bu değişikliklerin kalıcılığı, uterus kontraktilitesinin bozulmasındaki rollerini göstermektedir. Bu değişiklikler çoğunlukla obstetrik ve kadın Hastalıkları tarih, somatik hastalıklar, gestoz, hipotonik kanamanın gelişmesine yol açar.

Sonuç olarak, sıklıkla uterusun kusurlu kasılma fonksiyonu, inflamatuar süreçlerin bir sonucu olarak ortaya çıkan miyometriyumun morfolojik bozukluklarından ve bu hamileliğin patolojik seyrinden kaynaklanır.

Ve sadece izole vakalarda hipotonik kanama sonucu gelişir organik hastalıklar rahim - çoklu miyomlar, yaygın endometriozis.

Doğum Sonrası ve Doğum Sonrası Erken Dönemde Kanama Belirtileri

Doğum sonrası dönemde kanama

Uterusun hipotonisi sıklıkla doğum sonrası dönemde başlar ve aynı zamanda daha uzun bir seyir izler. Çoğu zaman fetüsün doğumundan sonraki ilk 10-15 dakika içinde uterusta yoğun kasılmalar gözlenmez. Dış muayenede rahim sarkıktır. Üst sınırı göbek seviyesinde veya önemli ölçüde daha yüksektir. Uterusun hipotansiyonu ile yavaş ve zayıf kasılmalarının kas liflerinin geri çekilmesi ve plasentanın hızlı ayrılması için uygun koşulları yaratmadığı vurgulanmalıdır.

Plasentanın kısmen veya tamamen ayrılması durumunda bu dönemde kanama meydana gelir. Ancak genellikle kalıcı değildir. Kan, genellikle pıhtılarla birlikte küçük porsiyonlarda salınır. Plasenta ayrıldığında, kanın ilk kısımları rahim boşluğunda ve vajinada birikerek, rahmin zayıf kasılma aktivitesi nedeniyle salınmayan pıhtılar oluşturur. Rahim ve vajinada bu tür kan birikmesi çoğu zaman kanama olmadığı yönünde yanlış bir izlenim yaratabilir ve bunun sonucunda uygun tedavi tedbirlerine geç başlanabilir.

Bazı durumlarda, doğum sonrası dönemde kanama, ayrılan plasentanın bir kısmının rahim boynuzu içinde hapsolması veya rahim ağzı spazmı nedeniyle kalmasından kaynaklanabilir.

Servikal spazm, doğum kanalının yaralanmasına yanıt olarak pelvik sinir pleksusunun sempatik kısmının patolojik reaksiyonu nedeniyle oluşur. Plasentanın nöromüsküler sisteminin normal uyarılabilirliği ile rahim boşluğunda bulunması kasılmaların artmasına neden olur ve rahim ağzı spazmı nedeniyle plasentanın salınmasının önünde bir engel varsa kanama meydana gelir. Antispazmodik ilaçların kullanılması ve ardından plasentanın serbest bırakılmasıyla servikal spazmın giderilmesi mümkündür. Aksi takdirde, anestezi altında, doğum sonrası uterusun muayenesi ile plasentanın manuel olarak çıkarılması yapılmalıdır.

Plasentanın boşaltılmasındaki bozukluklar çoğunlukla, plasentayı erken boşaltma girişimi sırasında veya yüksek dozda uterotonik ilaçların uygulanmasından sonra uterusun mantıksız ve kaba manipülasyonlarından kaynaklanır.

Plasentanın patolojik bağlanması nedeniyle kanama

Desidua, endometriyumun hamilelik sırasında değişen işlevsel bir tabakasıdır ve sırasıyla bazal (implante edilmiş döllenmiş yumurtanın altında bulunur), kapsüler (döllenmiş yumurtayı kaplar) ve paryetal (uterus boşluğunu kaplayan desiduanın geri kalanı) bölümlerden oluşur. .

Bazal desiduada kompakt ve süngerimsi tabakalar vardır. Plasentanın bazal lamina koryona daha yakın bulunan kompakt tabaka ve villusun sitotrofoblastından oluşur. Bireysel koryonik villus (çapa villus), sabitlendikleri süngerimsi tabakaya nüfuz eder. Plasentanın fizyolojik ayrılması sırasında süngerimsi tabaka seviyesinde rahim duvarından ayrılır.

Plasentanın ayrılmasının ihlali çoğunlukla sıkı bağlanmasından veya birikmesinden ve daha nadir durumlarda içe büyüme ve çimlenmeden kaynaklanır. Bu patolojik koşullar, bazal desiduanın süngerimsi tabakasının yapısındaki belirgin bir değişikliğe veya bunun kısmen veya tamamen yokluğuna dayanmaktadır.

Süngerimsi tabakadaki patolojik değişikliklere şunlar neden olabilir:

• daha önce doğum ve kürtaj sonrası uterusta inflamatuar süreçler geçirmiş, endometriyumun spesifik lezyonları (tüberküloz, bel soğukluğu, vb.);
• Cerrahi müdahalelerden sonra endometriyumun hipotrofisi veya atrofisi (sezaryen, konservatif miyomektomi, rahim küretajı, önceki doğumlarda plasentanın elle ayrılması).

Döllenmiş yumurtanın fizyolojik endometriyal hipotrofisi olan bölgelere (isthmus ve serviks bölgesine) implante edilmesi de mümkündür. Plasentanın patolojik bağlanma olasılığı, uterusun malformasyonları (uterustaki septum) ve ayrıca submukozal miyomatöz düğümlerin varlığında artar.

Çoğu zaman, koryonik villus bazal desiduanın patolojik olarak değiştirilmiş az gelişmiş süngerimsi tabakası ile birlikte sıkıca büyüdüğünde, plasentanın (plasenta adhaerens) sıkı bir şekilde bağlanması vardır, bu da plasentanın ayrılmasının ihlal edilmesini gerektirir.

Yalnızca bireysel lobların patolojik bir bağlanma yapısına sahip olduğu durumlarda, plasentanın (plasenta adhaerens kısmi) kısmi yoğun bir bağlanması vardır. Daha az yaygın olan, plasentanın (plasenta adhaerens totalis) - plasenta alanının tüm alanı boyunca tamamen yoğun bir şekilde bağlanmasıdır.

Plasenta akreata kısmi veya tam yokluk Endometriyumdaki atrofik süreçlerden dolayı desiduanın süngerimsi tabakası. Bu durumda koryon villusları doğrudan kas tabakasına bitişiktir veya bazen kalınlığına nüfuz eder. Kısmi plasenta akreata (plasenta akreta kısmi) ve tam plasenta akreta totalis vardır.

Koryonik villusun miyometriuma nüfuz edip yapısını bozduğu villusun içe doğru büyümesi (plasenta inkreta) ve villusun miyometriyumun içine, visseral peritona kadar önemli bir derinliğe doğru büyümesi (plasenta perkreta) gibi ciddi komplikasyonlar çok daha az yaygındır. .

Bu komplikasyonlarla birlikte, doğumun üçüncü aşamasında plasentanın ayrılma sürecinin klinik tablosu, plasentanın bozulmasının derecesine ve niteliğine (tam veya kısmi) bağlıdır.

Plasentanın kısmi sıkı bağlanması ve parçalanmış ve düzensiz ayrılması nedeniyle kısmi plasenta akreata ile, plasentanın normal olarak bağlı bölgelerinin ayrıldığı andan itibaren başlayan kanama her zaman meydana gelir. Kanamanın derecesi, plasentanın bağlanma yerindeki uterusun kasılma fonksiyonunun bozulmasına bağlıdır, çünkü miyometriyumun plasentanın ayrılmamış kısımlarının çıkıntısındaki ve uterusun yakın bölgelerindeki bir kısmı uygun ölçüde kasılmaz. Kanamayı durdurmak için gerektiği gibi. Kasılma zayıflamasının derecesi büyük ölçüde değişir ve bu da kanamanın klinik tablosunu belirler.

Uterusun plasenta girişi dışındaki kasılma aktivitesi genellikle yeterli düzeyde kalır ve bunun sonucunda kanama nispeten azalır. uzun zamanönemsiz olabilir. Doğum yapan bazı kadınlarda miyometriyal kasılmanın bozulması tüm rahme yayılarak hipo veya atoniye neden olabilir.

Plasentanın tamamen sıkı bir şekilde bağlanması ve plasentanın tamamen birikmesi ve rahim duvarından zorla ayrılmaması durumunda, villöz boşluğun bütünlüğü ihlal edilmediğinden kanama meydana gelmez.

Plasenta yapışmasının çeşitli patolojik formlarının ayırıcı tanısı ancak manuel olarak ayrılması sırasında mümkündür. Ayrıca veriler patolojik durumlar normal plasental bağlanmadan ayırt edilmelidir. boru açısı bicornuat ve çift uterus.

Plasenta sıkı bir şekilde yapışmışsa, kural olarak plasentanın tüm parçalarını elle tamamen ayırıp çıkarmak ve kanamayı durdurmak her zaman mümkündür.

Plasenta akreta durumunda, elle ayırmaya çalışırken ağır kanama meydana gelir. Plasenta parçalar halinde çıkar ve rahim duvarından tamamen ayrılmaz; plasenta loblarının bir kısmı rahim duvarında kalır. Atonik kanama, hemorajik şok ve yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu hızla gelişir. Bu durumda kanamayı durdurmak için yalnızca rahmin alınması mümkündür. Bu durumdan benzer bir çıkış yolu, villusun miyometriyumun kalınlığına doğru büyümesi ve büyümesiyle de mümkündür.

Plasentanın bazı kısımlarının rahim boşluğunda kalması nedeniyle kanama

Bir seçenekte, genellikle plasentanın çıkışından hemen sonra başlayan doğum sonrası kanama, plasentanın parçalarının rahim boşluğunda kalmasından kaynaklanıyor olabilir. Bunlar plasentanın lobülleri, zarın uterusun normal kasılmalarını önleyen kısımları olabilir. Plasentanın bazı kısımlarının tutulmasının nedeni çoğunlukla kısmi plasenta akreatanın yanı sıra doğumun üçüncü aşamasının yanlış yönetimidir. Doğumdan sonra plasentanın dikkatli bir şekilde incelenmesi üzerine, çoğu zaman, çok fazla zorluk çekmeden, plasentanın dokularında, zarlarında bir kusur ve plasentanın kenarı boyunca yer alan rüptüre damarların varlığı ortaya çıkar. Bu tür kusurların belirlenmesi ve hatta plasentanın bütünlüğüne ilişkin şüpheler, doğum sonrası uterusun içeriğinin çıkarılmasıyla acil olarak manuel olarak incelenmesinin bir göstergesi olarak hizmet eder. Bu operasyon plasentada bir kusur tespit edildiğinde kanama olmasa bile yapılır, çünkü bu durum daha sonra mutlaka ortaya çıkacaktır.

Rahim boşluğunun küretajının yapılması kabul edilemez; bu işlem çok travmatiktir ve plasenta bölgesinin damarlarında trombüs oluşum süreçlerini bozar.

Doğum sonrası erken dönemde hipo ve atonik kanama

Çoğu durumda doğum sonrası erken dönemde kanama hipotonik olarak başlar ve ancak daha sonra uterus atonisi gelişir.

Biri klinik kriterler Atonik ve hipotonik kanama arasındaki fark, miyometriyumun kasılma aktivitesini arttırmayı amaçlayan önlemlerin etkinliği veya kullanımlarından kaynaklanan etki eksikliğidir. Bununla birlikte, böyle bir kriter, uterusun kasılma aktivitesinin bozulma derecesinin netleştirilmesine her zaman izin vermez, çünkü konservatif tedavinin etkisizliği aşağıdakilerden kaynaklanabilir: ciddi ihlal Bazı vakalarda önde gelen faktör haline gelen hemokoagülasyon.

Doğum sonrası erken dönemdeki hipotonik kanama genellikle doğumun üçüncü aşamasında gözlenen devam eden uterus hipotansiyonunun bir sonucudur.

Doğum sonrası erken dönemde uterus hipotansiyonunun iki klinik varyantını ayırt etmek mümkündür.

Seçenek 1:

• kanama, en başından itibaren bol miktarda kan kaybıyla birlikte görülür;
• rahim gevşektir, rahim kasılmasını arttırmayı amaçlayan uterotonik ilaçların ve manipülasyonların uygulanmasına yavaş tepki verir;
• Hipovolemi hızla ilerler;
• hemorajik şok ve yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu gelişir;
• Doğum sonrası kadının hayati organlarında meydana gelen değişiklikler geri döndürülemez hale gelir.

Seçenek 2:

• başlangıçtaki kan kaybı azdır;
• konservatif tedaviye yanıt olarak kanamanın durması veya zayıflaması ile uterus tonusunun geçici olarak restorasyonu ile değişen tekrarlanan kanamalar (150-250 ml'lik kısımlar halinde kan salınır) vardır;
• Annenin gelişen hipovolemiye geçici adaptasyonu meydana gelir: kan basıncı normal değerlerde kalır, ciltte bir miktar solgunluk ve hafif taşikardi vardır. Bu nedenle, uzun bir süre boyunca büyük kan kaybıyla (1000 ml veya daha fazla), akut anemi semptomları daha az belirgindir ve kadın bu durumla aynı veya daha küçük miktarlarda hızlı kan kaybından daha iyi başa çıkar. çöküş ve ölüm daha hızlı gelişebilir.

Hastanın durumunun sadece kanamanın yoğunluğu ve süresine değil aynı zamanda genel başlangıç ​​durumuna da bağlı olduğu vurgulanmalıdır. Doğum sonrası kadının vücudunun gücü tükenirse ve vücudun tepkisi azalırsa, fizyolojik kan kaybı normunun hafif bir fazlası bile ciddi sonuçlara neden olabilir. klinik tablo Başlangıçta kan hacminde bir azalma olması durumunda (anemi, gestoz, hastalıklar kardiyovasküler sistemin, lipid metabolizması bozukluğu).

Uterus hipotansiyonunun ilk döneminde yetersiz tedavi ile kasılma aktivitesindeki bozukluklar ilerler ve terapötik önlemlere verilen yanıt zayıflar. Aynı zamanda kan kaybının hacmi ve yoğunluğu da artar. Belirli bir aşamada kanama önemli ölçüde artar, doğum yapan kadının durumu kötüleşir, hemorajik şok semptomları hızla artar ve yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromu gelişir ve kısa sürede hipoagülasyon aşamasına ulaşır.

Kan pıhtılaşma sisteminin göstergeleri buna göre değişir ve bu da belirgin bir pıhtılaşma faktörü tüketimine işaret eder:

• trombosit sayısı, fibrinojen konsantrasyonu ve faktör VIII aktivitesi azalır;
• protrombin tüketimi ve trombin süresinin artması;
• fibrinolitik aktivite artar;
• fibrin ve fibrinojenin bozunma ürünleri ortaya çıkar.

Başlangıçtaki küçük hipotansiyon ve akılcı tedavi ile hipotonik kanama 20-30 dakika içinde durdurulabilir.

Şiddetli uterin hipotansiyon ve hemokoagülasyon sistemindeki primer bozukluklar ile yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromu ile birlikte kanama süresi artar ve tedavinin önemli karmaşıklığı nedeniyle prognoz kötüleşir.

Atoni ile rahim yumuşaktır, gevşektir ve konturları zayıftır. Uterusun fundusu ksifoid prosese ulaşır. Başlıca klinik semptomu sürekli ve ağır kanamadır. Plasenta alanının alanı ne kadar büyük olursa atoni sırasında kan kaybı da o kadar fazla olur. Hemorajik şok çok hızlı gelişir ve komplikasyonları (çoklu organ yetmezliği) ölüme neden olur.

Otopside akut anemi, endokard altında kanamalar, bazen pelvik bölgede ciddi kanamalar, akciğerlerde ödem, konjesyon ve atelektazi, karaciğer ve böbreklerde distrofik ve nekrobiyotik değişiklikler ortaya çıkar.

Uterus hipotansiyonuna bağlı kanamanın ayırıcı tanısı, doğum kanalının dokularında travmatik yaralanmalarla yapılmalıdır. İkinci durumda, yoğun, iyi kasılmış bir rahim ile kanama (değişen yoğunlukta) gözlemlenecektir. Doğum kanalındaki dokularda var olan hasarlar spekulum yardımıyla muayene sırasında tespit edilir ve buna göre yeterli ağrı kesici ile giderilir.

Doğum Sonrası ve Doğum Sonrası Erken Dönemdeki Kanamaların Tedavisi

Kanama sırasında ardıllık döneminin yönetimi

• Doğum sonrası dönemi yönetmek için beklenti-aktif taktiklere bağlı kalmalısınız.
• Doğum sonrası dönemin fizyolojik süresi 20-30 dakikayı geçmemelidir. Bu süreden sonra plasentanın kendiliğinden ayrılma olasılığı %2-3'e düşer ve kanama olasılığı keskin bir şekilde artar.
• Başın patlaması anında, doğum yapan kadına 20 ml% 40'lık glikoz çözeltisi başına 1 ml metilergometrin intravenöz olarak uygulanır.
• Metilergometrinin intravenöz uygulanması uterusun uzun süreli (2-3 saat) normotonik kasılmalarına neden olur. Modern obstetride metilergometrin, doğum sırasında ilaç profilaksisi için tercih edilen ilaçtır. Uygulama zamanı uterusun boşalma anına denk gelmelidir. Kanamayı önlemek ve durdurmak için intramüsküler metilergometrin uygulanması, zaman faktörünün kaybı nedeniyle mantıklı değildir, çünkü ilaç ancak 10-20 dakika sonra emilmeye başlar.
• Mesane kateterizasyonu yapılır. Bu durumda sıklıkla uterusun kasılmasında artış olur ve buna plasentanın ayrılması ve plasentanın boşalması eşlik eder.
• 400 ml %5 glukoz solüsyonu içerisinde 2,5 ünite oksitosin ile birlikte 0,5 ml metilergometrinin intravenöz damla uygulamasına geçilir.
• Aynı zamanda patolojik kan kaybını yeterince telafi etmek için infüzyon tedavisine başlanır.
• Plasenta ayrılmasının belirtilerini belirleyin.
• Plasental ayrılma belirtileri ortaya çıktığında, plasenta bilinen yöntemlerden biri (Abuladze, Crede-Lazarevich) kullanılarak izole edilir.

Plasentayı serbest bırakmak için harici yöntemlerin tekrar tekrar ve tekrar tekrar kullanılması kabul edilemez, çünkü bu, uterusun kasılma fonksiyonunun belirgin bir şekilde bozulmasına ve doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanamanın gelişmesine yol açar. Ek olarak, uterusun bağ aparatının zayıflığı ve diğer anatomik değişiklikleri ile bu tür tekniklerin kaba kullanımı, şiddetli şokun eşlik ettiği uterusun ters dönmesine yol açabilir.

• Uterotonik ilaçların eklenmesiyle 15-20 dakika sonra plasentanın ayrılma belirtisi yoksa veya plasentayı serbest bırakmak için harici yöntemlerin kullanılmasından herhangi bir etki yoksa, plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın serbest bırakılması gerekir. . Plasental ayrılma belirtilerinin yokluğunda kanamanın ortaya çıkması, fetüsün doğumundan sonra geçen süreye bakılmaksızın bu prosedür için bir göstergedir.
• Plasentanın ayrılmasından ve plasentanın çıkarılmasından sonra, ek lobülleri, plasental doku kalıntılarını ve zarları dışlamak için uterusun iç duvarları incelenir. Aynı zamanda paryetal kan pıhtıları da giderilir. Plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın boşaltılması, büyük bir kan kaybı (ortalama kan kaybı 400-500 ml) eşlik etmese bile, kan hacminde ortalama% 15-20 oranında bir azalmaya yol açar.
• Plasenta akreata belirtileri tespit edilirse, onu manuel olarak ayırma girişimleri derhal durdurulmalıdır. Bu patolojinin tek tedavisi histerektomidir.
• Manipülasyondan sonra uterusun tonu düzeltilmezse ek uterotonik ajanlar uygulanır. Rahim kasıldıktan sonra el rahim boşluğundan çıkarılır.
• Ameliyat sonrası dönemde rahim tonusunun durumu takip edilerek uterotonik ilaçların uygulanmasına devam edilir.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanamanın tedavisi

Doğum sonu hipotonik kanama sırasında doğumun sonucunu belirleyen ana özellik, kaybedilen kanın hacmidir. Hipotonik kanaması olan tüm hastalar arasında kan kaybının hacmi esas olarak aşağıdaki gibi dağıtılır. Çoğu zaman 400 ila 600 ml arasında değişir (gözlemlerin% 50'sine kadar), daha az sıklıkla - Özbek gözlemlerinden önce kan kaybı 600 ila 1500 ml arasında değişir,% 16-17'de kan kaybı 1500 ila 5000 ml veya daha fazla değişir.

Hipotonik kanamanın tedavisi öncelikle yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisinin arka planına karşı miyometriyumun yeterli kasılma aktivitesini yeniden sağlamayı amaçlamaktadır. Mümkünse hipotonik kanamanın nedeni belirlenmelidir.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelede ana görevler şunlardır:

• kanamayı mümkün olan en kısa sürede durdurmak;
• büyük kan kaybının gelişmesinin önlenmesi;
• BCC açığının restorasyonu;
• kan basıncının altına düşmesini önlemek kritik seviye.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanama meydana gelirse, kanamayı durdurmak için alınan önlemlerin katı bir sırasına ve aşamalarına uymak gerekir.

Uterus hipotansiyonuyla mücadele planı üç aşamadan oluşur. Devam eden kanama için tasarlanmıştır ve eğer kanama belirli bir aşamada durdurulmuşsa şemanın etkisi bu aşamayla sınırlıdır.

İlk aşama. Kan kaybı vücut ağırlığının% 0,5'ini (ortalama 400-600 ml) aşarsa, kanamayla mücadelenin ilk aşamasına geçin.

İlk aşamanın ana görevleri:

• daha fazla kan kaybına izin vermeden kanamayı durdurun;
• yeterli zaman ve hacimde infüzyon tedavisi sağlayın;
• kan kaybının doğru muhasebesini yapmak;
• 500 ml'den fazla kan kaybı telafisi açığına izin vermeyin.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelenin ilk aşamasının önlemleri

• Mesanenin bir kateterle boşaltılması.
• Uterusun her 1 dakikada bir 20-30 saniye boyunca yumuşak bir dış masajı dozlanır (masaj sırasında, tromboplastik maddelerin annenin kan dolaşımına büyük miktarda girmesine yol açan sert manipülasyonlardan kaçınılmalıdır). Uterusun dış masajı şu şekilde gerçekleştirilir: karın ön duvarı boyunca uterusun fundusu avuç içi ile kaplanır sağ el ve kuvvet kullanmadan dairesel masaj hareketleri yapın. Rahim yoğunlaşır, rahim içinde birikmiş ve kasılmasını engelleyen kan pıhtıları rahim tabanına hafifçe basılarak uzaklaştırılır ve rahim tamamen kasılıp kanama duruncaya kadar masaja devam edilir. Masajdan sonra rahim kasılmaz veya kasılmazsa ve sonra tekrar rahatlarsa, daha ileri önlemlere geçin.
• Lokal hipotermi (20 dakika aralıklarla 30-40 dakika buz torbası uygulanması).
• Delme/kateterizasyon büyük gemiler infüzyon-transfüzyon tedavisini gerçekleştirmek için.
• 0.5 ml metil ergometrinin 2.5 ünite oksitosin ile 400 ml %5-10 glukoz çözeltisi içinde 35-40 damla/dakika hızında intravenöz damla uygulaması.
• Kan kaybının hacmine ve vücudun tepkisine göre yenilenmesi.
• Aynı zamanda doğum sonrası uterusun manuel muayenesi de yapılır. Annenin dış cinsel organı ve cerrahın elleri, genel anestezi altında, rahim boşluğuna bir el sokularak tedavi edildikten sonra, yaralanmayı ve plasentanın kalan kalıntılarını dışlamak için rahim duvarları incelenir; rahim kasılmalarını önleyen kan pıhtılarını, özellikle duvar pıhtılarını gidermek; rahim duvarlarının bütünlüğünün denetimini yapmak; rahim malformasyonu veya rahim tümörü dışlanmalıdır (miyomatöz düğüm genellikle kanamanın nedenidir).

Rahim üzerindeki tüm manipülasyonlar dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Rahim üzerindeki kaba müdahaleler (yumruk masajı) kasılma fonksiyonunu önemli ölçüde bozar, miyometriyumun kalınlığında geniş kanamalara neden olur ve hemostatik sistemi olumsuz yönde etkileyen tromboplastik maddelerin kan dolaşımına girmesine katkıda bulunur. Uterusun kasılma potansiyelinin değerlendirilmesi önemlidir.

Manuel inceleme sırasında, 1 ml% 0.02'lik metilergometrin çözeltisinin intravenöz olarak enjekte edildiği biyolojik bir kontraktilite testi gerçekleştirilir. Doktorun eliyle hissettiği etkili bir kasılma varsa tedavi sonucu olumlu kabul edilir.

Doğum sonrası uterusun manuel muayenesinin etkinliği, uterus hipotansiyonu süresinin uzamasına ve kan kaybı miktarına bağlı olarak önemli ölçüde azalır. Bu nedenle, bu operasyonun hipotonik kanamanın erken bir aşamasında, uterotonik ilaçların kullanımının etkisinin ortadan kalkmasının hemen ardından yapılması tavsiye edilir.

Doğum sonrası uterusun manuel muayenesinin başka bir özelliği daha vardır: önemli avantaj Bazı durumlarda hipotonik kanama tablosuyla gizlenebilen uterus yırtılmasının zamanında tespit edilmesine olanak sağladığı için.

• Doğum kanalının muayenesi ve varsa rahim ağzı, vajinal duvarlar ve perinedeki tüm yırtıkların dikilmesi. Rahim ağzının iç osa yakın arka duvarına katgüt transvers sütür uygulanır.
• Uterusun kasılma aktivitesini arttırmak için bir vitamin-enerji kompleksinin intravenöz uygulaması: 100-150 ml% 10 glukoz çözeltisi, askorbik asit% 5 - 15.0 ml, kalsiyum glukonat% 10 - 10.0 ml, ATP% 1 - 2.0 ml, kokarboksilaz 200 mg.

İlk kullanımda istenen etki elde edilmemişse, tekrarlanan manuel muayenenin ve rahim masajının etkinliğine güvenmemelisiniz.

Hipotonik kanamayla mücadele etmek için, uterus damarlarını sıkıştırmak için parametriuma klemplerin uygulanması, uterusun yan kısımlarının klemplenmesi, uterus tamponadı vb. gibi tedavi yöntemleri uygun değildir ve yeterince kanıtlanmamıştır. Ayrıca patojenetik olarak kanıtlanmış yöntemlere ait değildirler. Tedavide güvenilir hemostaz sağlamadıkları için kullanımları zaman kaybına ve kanamayı durdurmak için gerçekten gerekli yöntemlerin uygulanmasının gecikmesine neden olur, bu da kan kaybının artmasına ve hemorajik şokun şiddetine katkıda bulunur.

İkinci aşama. Kanama durmazsa veya tekrar başlarsa ve vücut ağırlığının% 1-1,8'i (601-1000 ml) kadarsa hipotonik kanamayla mücadelenin ikinci aşamasına geçmelisiniz.

İkinci aşamanın ana görevleri:

• kanamayı durdur;
• daha fazla kan kaybını önlemek;
• kan kaybı tazminatı sıkıntısının önlenmesi;
• enjekte edilen kan ve kan ikamelerinin hacim oranının korunması;
• telafi edilmiş kan kaybının dekompanseye geçişini önlemek;
• Kanın reolojik özelliklerini normalleştirir.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelenin ikinci aşamasının önlemleri.

• 5 mg prostin E2 veya prostenon, rahim ağzının 5-6 cm yukarısından karın ön duvarı yoluyla rahim kalınlığına enjekte edilir, bu da rahimin uzun süreli etkili kasılmasını destekler.
• 400 ml kristaloid solüsyonunda seyreltilmiş 5 mg prostin F2a intravenöz olarak uygulanır. Hipoksik uterusun (“şok uterus”) reseptörlerinin tükenmesi nedeniyle uygulanan uterotonik maddelere yanıt vermemesi nedeniyle, masif kanamanın devam etmesi durumunda uterotonik ajanların uzun süreli ve yoğun kullanımının etkisiz olabileceği unutulmamalıdır. Bu bağlamda, masif kanama için birincil önlemler kan kaybının yenilenmesi, hipovoleminin ortadan kaldırılması ve hemostazın düzeltilmesidir.
• İnfüzyon-transfüzyon tedavisi kanama oranında ve telafi edici reaksiyonların durumuna uygun olarak gerçekleştirilir. Onkotik olarak plazmanın yerini alan kan bileşenleri uygulanır aktif ilaçlar(plazma, albümin, protein), kolloidal ve kristalloid çözeltiler, kan plazmasına izotonik.

Kanamayla mücadelenin bu aşamasında, kan kaybının 1000 ml'ye yaklaştığı bu dönemde ameliyathaneyi açmalı, donörleri hazırlamalı ve acil transeksiyona hazır olmalısınız. Tüm manipülasyonlar yeterli anestezi altında gerçekleştirilir.

Bcc geri yüklendiğinde,% 40'lık bir glikoz, korglikon, panangin, C, B1, B6 vitaminleri, kokarboksilaz hidroklorür, ATP'nin yanı sıra antihistaminiklerin (difenhidramin, suprastin) intravenöz uygulanması endikedir.

Üçüncü sahne. Kanama durmuyorsa kan kaybı 1000-1500 ml’ye ulaşmış ve devam ediyorsa, genel durum doğum sonrası kadının durumu kötüleşti, bu kendini kalıcı taşikardi, arteriyel hipotansiyon şeklinde gösterir, o zaman doğum sonrası hipotonik kanamayı durdurarak üçüncü aşamaya geçmek gerekir.

Bu aşamanın bir özelliği hipotonik kanamayı durdurmak için cerrahi müdahaledir.

Üçüncü aşamanın ana görevleri:

• hipoagülasyon gelişmeden önce uterusun çıkarılmasıyla kanamanın durdurulması;
• uygulanan kan ve kan ikamelerinin hacim oranı korunurken 500 ml'den fazla kan kaybı için telafi eksikliğinin önlenmesi;
• hemodinamiklerin stabilize edilmesini sağlayan solunum fonksiyonunun (ventilasyon) ve böbreklerin zamanında telafisi.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelenin üçüncü aşamasının önlemleri:

Kontrol edilemeyen kanama durumunda trakea entübe edilerek mekanik ventilasyona geçilir ve endotrakeal anestezi altında transeksiyona başlanır.

• Rahim alınması (histerektomi ile) fallop tüpleri) yoğun bir arka planda gerçekleştirilir karmaşık tedavi Yeterli infüzyon ve transfüzyon tedavisinin kullanılmasıyla. Bu ameliyat hacmi, rahim ağzının yara yüzeyinin karın içi kanama kaynağı olabilmesinden kaynaklanmaktadır.
• Özellikle yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunun arka planında, cerrahi alanda cerrahi hemostazı sağlamak için iç iliak arterlerin ligasyonu gerçekleştirilir. Daha sonra pelvik damarlardaki nabız basıncı% 70 oranında düşer, bu da kan akışında keskin bir azalmaya katkıda bulunur, hasarlı damarlardan kanamayı azaltır ve kan pıhtılarının sabitlenmesi için koşullar yaratır. Bu koşullar altında histerektomi "kuru" koşullar altında gerçekleştirilir, bu da genel kan kaybı miktarını azaltır ve tromboplastin maddelerinin sistemik dolaşıma girişini azaltır.
• Ameliyat sırasında karın boşluğunun boşaltılması gerekir.

Kan kaybı olan ve dekompanse kan kaybı olan hastalarda operasyon 3 aşamada gerçekleştirilir.

İlk aşama. Ana uterus damarlarına (uterin arterin yükselen kısmı, yumurtalık arteri, yuvarlak ligaman arteri) klempler uygulanarak geçici hemostazlı laparotomi.

İkinci aşama. Hemodinamik parametreleri eski haline getirmek için karın boşluğundaki tüm manipülasyonlar 10-15 dakika durdurulduğunda operasyonel bir duraklama (kan basıncında güvenli bir seviyeye artış).

Üçüncü sahne. Kanamanın radikal durması - uterusun fallop tüpleri ile yok edilmesi.

Kan kaybıyla mücadelenin bu aşamasında aktif çok bileşenli infüzyon-transfüzyon tedavisi gereklidir.

Bu nedenle doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanamayla mücadelenin temel prensipleri şunlardır:

• tüm faaliyetlere mümkün olduğu kadar erken başlayın;
• hastanın başlangıçtaki sağlık durumunu dikkate almak;
• kanamayı durdurmak için alınacak önlemlerin sırasını kesinlikle takip edin;
• Alınan tüm tedavi önlemleri kapsamlı olmalıdır;
• aynı kanamayla mücadele yöntemlerinin tekrar tekrar kullanılmasını hariç tutun (rahme tekrar tekrar manuel girişler, klemplerin yeniden konumlandırılması vb.);
• modern yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisini uygulayın;
• mevcut koşullar altında vücuttaki emilim keskin bir şekilde azaldığından, yalnızca intravenöz ilaç uygulama yöntemini kullanın;
• cerrahi müdahale sorununu zamanında çözmek: operasyon trombohemorajik sendromun gelişmesinden önce yapılmalıdır, aksi takdirde çoğu zaman doğum sonrası kadını ölümden kurtarmaz;
• uzun süre kan basıncının kritik seviyenin altına düşmesine izin vermeyin, bu durum hayati organlarda (serebral korteks, böbrekler, karaciğer, kalp kası) geri dönüşü olmayan değişikliklere yol açabilir.

İç iliak arterin ligasyonu

Bazı durumlarda kesi yerindeki kanamanın durdurulması mümkün olmayabilir veya patolojik süreç ve daha sonra bu alanı besleyen ana damarların yaradan belli bir mesafede bağlanmasına ihtiyaç vardır. Bu manipülasyonun nasıl gerçekleştirileceğini anlamak için damarların ligasyonunun yapılacağı alanların yapısının anatomik özelliklerini hatırlamak gerekir. Öncelikle kadının cinsel organlarına kan sağlayan ana damar olan iç iliak arteri bağlamaya odaklanmalısınız. LIV vertebra seviyesindeki abdominal aort iki (sağ ve sol) ortak iliak artere bölünmüştür. Her iki ortak iliak arter de psoas majör kasının iç kenarı boyunca ortadan dışarıya ve aşağıya doğru uzanır. Sakroiliak eklemin önünde, ortak iliak arter iki damara ayrılır: daha kalın, dış iliak arter ve daha ince, iç iliak arter. Daha sonra iç iliak arter dikey olarak aşağı doğru, pelvik boşluğun posterolateral duvarı boyunca ortaya doğru gider ve büyük bölgeye ulaşır. iskial foramen, ön ve arka dallara ayrılmıştır. İç iliak arterin ön dalından ayrılır: iç pudental arter, uterin arter, göbek arteri, alt vesikal arter, orta rektal arter, alt gluteal arter, pelvik organlara kan sağlar. Aşağıdaki arterler iç iliak arterin arka dalından ayrılır: iliopsoas, lateral sakral, obturator, üstün gluteal, pelvisin duvarlarına ve kaslarına kan sağlar.

İnternal iliyak arterin ligasyonu çoğunlukla hipotonik kanama, uterus rüptürü veya uterus ve eklerin uzun süreli ekstirpasyonu sırasında uterus arterinin hasar görmesi durumunda gerçekleştirilir. İç iliak arterin yerini belirlemek için bir burun kullanılır. Bundan yaklaşık 30 mm uzakta, sınır çizgisi, sakroiliak eklem boyunca üreterle birlikte pelvik boşluğa inen iç iliak arter tarafından geçilir. İç iliak arteri bağlamak için, arka parietal periton burundan aşağıya ve dışarıya doğru disseke edilir, daha sonra cımbız ve oluklu bir prob kullanılarak ortak iliak arter açıkça ayrılır ve aşağı inerek dış ve dışa bölünme yeri internal iliak arterler bulunur. Bu yerin üzerinde, üreterin ışık kordonu yukarıdan aşağıya ve dışarıdan içeriye doğru uzanır; bu kordon, tarafından kolayca tanınır. pembe renk, dokunulduğunda kasılma (peristalt) ve parmaklardan kayarken karakteristik bir patlama sesi çıkarma yeteneği. Üreter mediale doğru çekilir ve iç iliyak arter bağ dokusu zarından hareketsiz hale getirilir, katgüt veya lavsan ligatür ile bağlanır ve künt uçlu Deschamps iğnesi kullanılarak damarın altına getirilir.

Deschamps iğnesi, aynı adı taşıyan arterin yanından ve altından bu yerden geçen ucuyla eşlik eden iç iliak damara zarar vermeyecek şekilde çok dikkatli bir şekilde yerleştirilmelidir. Ligatürün ortak iliak arterin iki dala bölündüğü yerden 15-20 mm mesafede uygulanması tavsiye edilir. İç iliyak arterin tamamının değil, yalnızca ön dalının bağlanması daha güvenlidir, ancak onu izole etmek ve altına bir iplik yerleştirmek teknik olarak ana gövdeyi bağlamaktan çok daha zordur. Ligatür internal iliak arterin altına yerleştirildikten sonra Deschamps iğnesi geri çekilerek iplik bağlanır.

Bundan sonra ameliyatta bulunan doktor, atardamarların nabzını kontrol eder. alt uzuvlar. Nabız varsa, iç iliak arter sıkıştırılır ve ikinci bir düğüm bağlanabilir; nabız yoksa, dış iliak arter bağlanır, bu nedenle ilk düğüm çözülmeli ve iç iliak arter tekrar aranmalıdır.

İliak arterin bağlanmasından sonra kanamanın devam etmesi, üç çift anastomozun işleyişinden kaynaklanmaktadır:

• internal iliak arterin arka gövdesinden çıkan iliopsoas arterleri ile abdominal aorttan dallanan lomber arterler arasında;
• lateral ve medyan sakral arterler arasında (birincisi iç iliak arterin arka gövdesinden kaynaklanır ve ikincisi, abdominal aortun eşleşmemiş bir dalıdır);
• internal iliak arterin bir dalı olan orta rektal arter ile alt mezenterik arterden çıkan süperior rektal arter arasındadır.

İç iliyak arterin uygun şekilde bağlanmasıyla, ilk iki anastomoz çifti işlev görür ve uterusa yeterli kan temini sağlanır. Üçüncü çift yalnızca iç iliak arterin yeterince düşük ligasyonu durumunda bağlanır. Anastomozların sıkı iki taraflı olması, uterus yırtılması ve bir taraftaki damarlarının hasar görmesi durumunda iç iliak arterin tek taraflı bağlanmasına izin verir. A. T. Bunin ve A. L. Gorbunov (1990), internal iliak arter bağlandığında, kanın iliopsoas ve lateral sakral arterlerin anastomozları yoluyla lümenine girdiğine ve burada kan akışının ters yöne gittiğine inanmaktadır. İç iliak arterin bağlanmasından sonra anastomozlar hemen çalışmaya başlar, ancak küçük damarlardan geçen kan, arteriyel reolojik özelliklerini kaybeder ve özellikleri venöze yaklaşır. Ameliyat sonrası dönemde anastomoz sistemi, sonraki gebeliğin normal gelişimi için yeterli olan uterusa yeterli kan akışını sağlar.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemde kanamanın önlenmesi

Cerrahi jinekolojik müdahaleler sonrası inflamatuar hastalıkların ve komplikasyonların zamanında ve yeterli tedavisi.

Hamileliğin akılcı yönetimi, ortaya çıkan komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi. Hamile bir kadını doğum öncesi kliniğine kaydederken kanama olasılığı açısından yüksek riskli bir grubun belirlenmesi gerekir.

Modern enstrümantal aletler (ultrason, Doppler, ekografi) kullanılarak tam bir muayene yapılmalıdır. fonksiyonel değerlendirme fetoplasental sistemin durumu, CTG) ve laboratuvar araştırma yöntemlerinin yanı sıra hamile kadınlara ilgili uzmanlarla danışılmaktadır.

Hamilelik sırasında gebelik sürecinin fizyolojik seyrini sürdürmek için çabalamak gerekir.

Kanama riski taşıyan kadınlar önleyici faaliyetler ayakta tedavi ortamında rasyonel bir dinlenme ve beslenme rejiminin düzenlenmesi, vücudun nöropsikotik ve fiziksel stabilitesini arttırmayı amaçlayan sağlık prosedürlerinin yürütülmesinden oluşur. Bütün bunlar katkıda bulunuyor uygun akım hamilelik, doğum ve doğum sonrası dönem. Bir kadının doğum için fizyopsikoprofilaktik hazırlık yöntemi ihmal edilmemelidir.

Hamilelik boyunca seyrinin niteliği dikkatle izlenir ve olası ihlaller derhal tespit edilip ortadan kaldırılır.

Doğumdan 2-3 hafta önce kapsamlı doğum öncesi hazırlığın son aşamasını gerçekleştirmek için doğum sonu kanama riski taşıyan tüm hamile kadınların, doğumun yönetimi için net bir planın geliştirildiği bir hastaneye yatırılması gerekir. ve hamile kadının uygun ön muayenesi yapılır.

Muayene sırasında fetoplasental kompleksin durumu değerlendirilir. Ultrason kullanılarak fetüsün fonksiyonel durumu incelenir, plasentanın yeri, yapısı ve büyüklüğü belirlenir. Doğumun arifesinde, hastanın hemostatik sisteminin durumunun değerlendirilmesi ciddi bir ilgiyi hak etmektedir. Olası transfüzyon için kan bileşenleri de otodonasyon yöntemleri kullanılarak önceden hazırlanmalıdır. Hastanede planlandığı gibi sezaryen operasyonu gerçekleştirecek bir grup hamile kadının seçilmesi gerekmektedir.

Vücudu doğuma hazırlamak, doğum anormalliklerini önlemek ve beklenen doğum tarihine yakın kan kaybının artmasını önlemek için, prostaglandin E2 preparatlarının da yardımıyla vücudu doğuma hazırlamak gerekir.

Obstetrik durumun güvenilir bir değerlendirmesi, doğumun optimal düzenlenmesi, yeterli ağrı kesici (uzun süreli ağrı vücudun rezerv kuvvetlerini tüketir ve uterusun kasılma fonksiyonunu bozar) ile nitelikli doğum yönetimi.

Tüm doğumlar kardiyak monitörizasyon altında gerçekleştirilmelidir.

Vajinal doğum sürecinde aşağıdakilerin izlenmesi gerekir:

• uterusun kasılma aktivitesinin doğası;
• fetüsün mevcut kısmının boyutları ile annenin pelvisi arasındaki yazışma;
• Doğumun çeşitli evrelerinde fetüsün gelen kısmının pelvis düzlemlerine uygun olarak ilerlemesi;
• fetüsün durumu.

Doğumda anormallikler ortaya çıkarsa, zamanında ortadan kaldırılmalı ve herhangi bir etki yoksa, acil olarak uygun endikasyonlara göre operatif doğum lehine sorun çözülmelidir.

Tüm uterotonik ilaçlar kesinlikle farklılaştırılmış ve endikasyonlara göre reçete edilmelidir. Bu durumda hastanın doktorların sıkı denetimi altında olması ve sağlık personeli.

Metilergometrin ve oksitosin de dahil olmak üzere uterotonik ilaçların zamanında kullanımıyla doğum sonrası ve doğum sonrası dönemlerin doğru yönetimi.

Doğumun ikinci evresinin sonunda intravenöz olarak 1,0 ml metilergometrin uygulanır.

Doğumdan sonra bebek kateterle boşaltılır mesane.

Doğum sonrası erken dönemde hastanın dikkatle izlenmesi.

İlk kanama belirtileri ortaya çıktığında, kanamayla mücadeleye yönelik önlemlerin aşamalarına sıkı sıkıya bağlı kalmak gerekir. Önemli bir faktör sağlamada etkili yardım masif kanama durumunda, kadın doğum bölümünün tüm tıbbi personeli arasında fonksiyonel sorumlulukların açık ve spesifik bir dağılımı vardır. Tüm obstetrik kurumlar yeterli infüzyon ve transfüzyon tedavisi için yeterli kan bileşenleri ve kan ikamelerine sahip olmalıdır.

12, 13 ve 14 Ekim tarihlerinde Rusya, ücretsiz kan pıhtılaşma testi için büyük ölçekli bir sosyal etkinliğe - "INR Günü" ev sahipliği yapıyor. Promosyon şunlara adanmıştır: Dünya Günü Tromboza karşı mücadele.

07.05.2019

Rusya Federasyonu'nda meningokok enfeksiyonu görülme sıklığı 2018 yılında (2017 yılına kıyasla) %10 arttı (1). En yaygın korunma yöntemlerinden biri bulaşıcı hastalıklar- aşılama. Modern konjuge aşılar çocuklarda (hatta çok küçük çocuklarda), ergenlerde ve yetişkinlerde meningokok enfeksiyonu ve meningokokal menenjit oluşumunu önlemeyi amaçlamaktadır.

Tıbbi makaleler

Oftalmoloji, tıbbın en dinamik gelişen alanlarından biridir. Her yıl, sadece 5-10 yıl önce ulaşılamaz görünen sonuçların elde edilmesini mümkün kılan teknolojiler ve prosedürler ortaya çıkıyor. Örneğin 21. yüzyılın başında yaşa bağlı ileri görüşlülüğü tedavi etmek imkansızdı. Yaşlı bir hastanın güvenebileceği en fazla şey...

Tüm kötü huylu tümörlerin neredeyse %5'i sarkomlardır. Oldukça agresiftirler, hematojen yolla hızla yayılırlar ve tedaviden sonra nüksetmeye eğilimlidirler. Bazı sarkomlar yıllarca hiçbir belirti göstermeden gelişirler.

Virüsler yalnızca havada yüzmekle kalmaz, aynı zamanda aktif kalarak tırabzanlara, koltuklara ve diğer yüzeylere de konabilir. Bu nedenle, seyahat ederken veya halka açık yerlerde, yalnızca diğer insanlarla iletişimi engellemek değil, aynı zamanda...

İyi görüşe yeniden kavuşmak ve gözlüklere ve kontakt lenslere sonsuza kadar veda etmek birçok insanın hayalidir. Artık hızlı ve güvenli bir şekilde gerçeğe dönüştürülebilir. Tamamen temassız Femto-LASIK tekniği, lazer görme düzeltmesi için yeni olanaklar açar.

Doğum sonrası rahim kanaması - bu terim en sık doğum yapan kadınlar arasında kullanılır. kanlı akıntı doğumun tamamlanmasının ardından. Birçok kişi paniğe kapılır çünkü böyle bir kanamanın ne kadar süre devam edebileceği, akıntının hangi yoğunluğunun normal kabul edilebileceği ve tezahürün nerede normal olduğunu ve patolojinin nerede olduğunu nasıl anlayacağı hakkında hiçbir fikri yoktur.

Bu tür durumları dışlamak için, doktor veya doğum uzmanı, kadının taburcu olmasının arifesinde, doğum sonrası dönemin süresini ve özelliklerini açıkladığı ve ayrıca genellikle doğumdan sonra jinekoloğa planlı bir ziyaret planladığı bir konuşma yapmalıdır. 10 gün.

Doğum sonrası dönemin özellikleri

Doğum sonrası kanamanın süresi

Bu sürenin normal seyrinde normalde 2-3 günü geçmeyecek şekilde kanlı akıntı gözlenebilir. Bu, jinekolojide genellikle lochia olarak adlandırılan doğal bir süreçtir.

Pek çok kişinin bildiği gibi plasentanın doğmasıyla doğum sona erer, yani bebeğin yeri rahim iç zarından ayrılarak doğum kanalından dışarı çıkarılır. Buna göre avülsiyon sürecinde, iyileşmesi zaman alan oldukça büyük bir yara yüzeyi oluşur. Lochia, rahim iç zarındaki bir yara iyileşmeden önce salınabilen bir yara salgısıdır.

Çocuğun doğumundan sonraki ilk günlerde lochia, desidua parçalarıyla birlikte kan şeklinde görünür. Ayrıca rahim kasılıp eski boyutuna döndükçe salgılara doku sıvısı ve kan plazması eklenir ve lökositli mukus ve desidua parçacıkları da ayrılmaya devam eder. Bu nedenle doğumdan iki gün sonra akıntı kanlı seröze ve ardından tamamen seröze dönüşür. Renk de değişir: başlangıçta kahverengi ve parlak kırmızıdan sarımsı olur.

Akıntının rengiyle birlikte yoğunluğu da azalmaya doğru değişir. Akıntının durması 5-6 hafta kadar gözlenir. Akıntı devam ederse, yoğunlaşırsa veya daha kanlı hale gelirse derhal bir doktora başvurmalısınız.

Rahim ve rahim ağzındaki değişiklikler

Rahmin kendisi ve rahim ağzı da bir değişim aşamasından geçer. Doğum sonrası dönem ortalama 6-8 hafta kadar sürer. Bu süre zarfında rahimdeki iç yara yüzeyi iyileşir ve rahim standart (doğum öncesi) boyutlara küçülür; ayrıca rahim ağzı oluşumu meydana gelir.

Uterusun en belirgin evrimi (ters gelişim) doğumdan sonraki ilk 2 haftada ortaya çıkar. Doğumdan sonraki ilk günün sonunda uterusun fundusu göbek bölgesinde hissedilir ve ardından normal peristaltizm sayesinde uterus her gün 2 santimetre (bir parmak genişliği) alçalır.

Organın fundus yüksekliği azaldıkça uterusun diğer parametreleri de azalır. Çapı daralır ve düzleşir. Doğumdan yaklaşık 10 gün sonra uterusun fundusu kasık kemiklerinin sınırlarının altına düşer ve karın ön duvarından palpe edilmeye son verilir. Sırasında jinekolojik muayene rahmin 9-10 haftalık gebelik boyutunda olduğu tespit edilebilir.

Bu sürece paralel olarak rahim ağzının oluşumu da meydana gelir. Rahim ağzı kanalı giderek daralır ve 72 saat sonra sadece tek parmağın geçebileceği hale gelir. Önce iç farenks, ardından dış farenks kapatılır. İç farenksin tamamen kapanması 10 gün içinde gerçekleşirken, dış farenksin tamamen kapanması 16-20 gün gerektirir.

Doğum sonu kanamaya ne denir?

Kanama doğumdan 2 saat sonra veya sonraki 42 gün içinde meydana gelirse buna geç denir.

Doğumdan hemen sonra veya iki saat içinde yoğun kan kaybı kaydedilmişse buna erken denir.

Doğum sonrası kanama tehlikelidir obstetrik komplikasyonlar Bu, doğum yapan bir kadının ölümüne neden olabilir.

Kanamanın şiddeti kaybedilen kan miktarına bağlıdır. Doğum yapan sağlıklı bir kadın doğum sırasında vücut ağırlığının yaklaşık %0,5'ini kaybederken, gestoz, koagülopati ve anemi durumunda bu rakam vücut ağırlığının %0,3'üne düşer. Doğum sonu erken dönemde (hesaplanan miktardan) daha fazla kan kaybedilirse erken doğum sonu kanamadan söz edilir. Acilen gerektirir canlandırma önlemleri Bazı durumlarda ameliyat gerekir.

Doğum sonrası kanama nedenleri

Doğum sonrası erken ve geç dönemde kanamanın birçok nedeni vardır.

Uterusun hipotonisi veya atonisi

Kanamayı tetikleyen ana faktörlerden biridir. Uterus hipotansiyonu, organın tonunda ve kontraktilitesinde azalmanın olduğu bir durumdur. Atoni ile uterusun kasılma aktivitesi ve tonusu keskin bir şekilde azalır veya tamamen kaybolur, uterus felç halindedir. Neyse ki atoni çok nadir görülen bir olay ancak kontrol edilemeyen masif kanama gelişmesi nedeniyle çok tehlikelidir. konservatif tedavi. Rahim tonusunun bozulmasına bağlı kanama doğumdan sonraki erken dönemde gelişir. Rahim tonusunda bir azalma aşağıdaki faktörlerden birinden kaynaklanabilir:

dejeneratif, inflamatuar veya sikatrisyel değişikliklerin varlığında miyometriyum kaybı, normal kasılma yeteneği;

Hızlı, süratli veya hızlı hareketlerin neden olabileceği kas liflerinin şiddetli yorgunluğu uzun süreli emek indirgeyici maddelerin mantıksız kullanımı;

Büyük bir fetüsün, çoğul gebeliklerin veya polihidramniosun varlığında gözlenen uterusun aşırı aşırı gerilmesi.

Aşağıdaki faktörler atoni veya hipotansiyonun gelişmesine yol açar:

Herhangi bir etiyolojinin DIC sendromu (amniyotik sıvı embolisi, anafilaktik, hemorajik şok);

kronik ekstragenital hastalıklar, gestoz;

plasenta anormallikleri (abrupsiyon veya sunum);

genel kuvvetlerin anormallikleri;

hamilelik komplikasyonları;

rahim patolojik durumları:

• gebelik sırasında uterusun hiperekstansiyonu (polihidramnios, büyük fetüs);

  yapısal-distrofik değişiklikler (tarihte çok sayıda doğum, iltihaplanma);

  rahimdeki ameliyat sonrası düğümler;

  gelişimsel kusurlar;

  miyomatöz düğümler;

genç yaş.

Plasental ayrılma bozuklukları

Fetüsün atılma dönemini takiben, plasentanın rahim duvarından ayrılarak doğum kanalından çıktığı üçüncü dönem (ardışık) başlar. Plasentanın doğumundan hemen sonra, yukarıda da belirtildiği gibi 2 saat süren doğum sonrası erken dönem başlar. Bu dönem en tehlikeli dönemdir, bu nedenle sadece doğum yapan kadının değil, aynı zamanda doğumhanedeki sağlık personelinin de özel dikkat göstermesi gerekmektedir. Doğumdan sonra bebeğin rahim içindeki kalıntılarının varlığını dışlamak amacıyla bebeğin yeri bütünlüğü açısından incelenir. Benzer kalan etkiler gelecekte kadının mutlak sağlığının arka planına karşı doğumdan bir ay sonra büyük kanamaya neden olabilirler.

Vaka Analizi: geceleri cerrahi departmanıçocuklu genç bir kadın geldi bir aylık kim hastalandı. Çocuğun ameliyata alındığı sırada annenin aşırı kanaması nedeniyle hemşireler cerraha danışmadan hemen jinekolog çağırdı. Hastayla yapılan görüşmeden doğumun bir ay önce gerçekleştiği, bundan önce kendini iyi hissettiği, taburculuğun süre ve yoğunluk açısından normlara uygun olduğu tespit edildi. Doğumdan 10 gün sonra doğum kliniğinde randevusu vardı ve her şey yolunda gitti ve ona göre kanama çocuğun hastalığından kaynaklanan stresin nedeniydi. Jinekolojik muayenede uterusun 9-10 haftaya kadar genişlediği, yumuşak, palpasyona duyarlı olduğu tespit edildi. Patolojileri olmayan ekler. Servikal kanal bir parmağın serbestçe geçmesine izin verir ve kanı ve plasental doku parçalarını dışarı atar. Plasentanın lobüllerinin çıkarıldığı acil bir kürtaj gerekliydi. İşlemden sonra kadına infüzyon tedavisi, demir takviyeleri (doğal olarak hemoglobin azaltıldı) ve antibiyotikler reçete edildi. Tatmin edici bir durumda taburcu edildi.

Ne yazık ki doğumdan bir ay sonra meydana gelen bu tür kanamalar oldukça yaygındır. Elbette bu tür durumlarda tüm suç, çocuğu doğuran doktorun üzerine düşüyor. Çünkü plasentanın belli bir lobdan yoksun olduğunu ya da genelde çocuğun yerinden ayrı bir ek lob olduğunu gözden kaçırmış ve bu gibi durumlarda gerekli önlemleri almamıştı. Ancak kadın doğum uzmanlarının dediği gibi: "Katlanamayan plasenta yoktur." Başka bir deyişle, bir lobülün yokluğunun, özellikle de ek bir lobun yokluğunun gözden kaçırılması çok kolaydır, ancak doktorun bir röntgen makinesi değil, yalnızca bir kişi olduğunu hatırlamakta fayda var. İyi doğum hastanelerinde doğum yapan bir kadın taburcu olduğunda rahim ultrasonu yapılır; ancak ne yazık ki bu tür cihazlar her yerde mevcut değildir. Hastaya gelince, hâlâ kanaması vardı, ancak bu özel vakada kanama şiddetli stresten kaynaklanıyordu.

Doğum kanalında travma

Doğum sonu kanamanın gelişmesinde (genellikle ilk birkaç saatte) obstetrik travma önemli bir rol oynar. Doğum kanalından ağır kan akıntısı görülürse, kadın doğum uzmanı her şeyden önce genital sisteme verilen zararı dışlamalıdır. Dürüstlük şu durumlarda tehlikeye girebilir:

• serviks, rahim ağzı;

  vajina.

Bazen rahim yırtılması o kadar uzun sürer ki (3. ve 4. derece) alt segment rahim ve vajinal kubbeler. Fetüsün atılması işlemi sırasında (örneğin, yırtılmalar) kendiliğinden meydana gelebilir. hızlı doğum) veya çocuğun çıkarılması sırasında kullanılan tıbbi manipülasyonlar nedeniyle (vakumlu escochleator uygulaması, obstetrik forseps).

Sezaryen sonrası, dikiş uygulanırken tekniğin ihlali nedeniyle kanamaya neden olabilir (örneğin, rahimde dikiş ayrılması, dikişsiz bir damarın gözden kaçırılması). Ek olarak, postoperatif dönemde antikoagülanların (kan pıhtılaşmasını azaltır) ve antiplatelet ajanların (kanı inceltici) uygulanmasıyla tetiklenen kanama meydana gelebilir.

Rahim yırtılması aşağıdaki faktörlerden kaynaklanabilir:

dar pelvis;

emeğin uyarılması;

obstetrik manipülasyonlar (intrauterin veya dış fetal rotasyon);

intrauterin kontraseptiflerin kullanımı;

kürtaj ve kürtaj;

önceki cerrahi müdahaleler sonucu rahimde yara izleri.

Kan hastalıkları

Pıhtılaşma bozukluklarıyla ilişkili çeşitli kan patolojileri de kanamanın ortaya çıkmasına neden olan faktörlerden biri olarak düşünülmelidir. Bunlar şunları içerir:

hipofibrinojenemi;

von Willerbrand hastalığı;

hemofili.

Karaciğer hastalıklarının neden olduğu kanamayı dışlamak da imkansızdır (pıhtılaşma faktörlerinin çoğu karaciğer tarafından üretilir).

Klinik tablo

Doğum sonrası erken kanama, uterusun kontraktilitesinin ve tonusunun bozulmasıyla ilişkilidir, bu nedenle doğumdan sonraki ilk birkaç saat içinde kadın, doğum odasındaki sağlık personeli tarafından yakın gözetim altında tutulmalıdır. Her kadın doğumdan sonra 2 saat boyunca uyumaması gerektiğini bilmelidir. Gerçek şu ki, şiddetli kanama her an açılabilir ve yakınlarda bir doktor veya kadın doğum uzmanının bulunacağı bir gerçek değildir. Atonik ve hipotonik kanama iki şekilde meydana gelir:

kanama anında çok büyük olur. Bu gibi durumlarda rahim gevşek ve rahattır, sınırları belli değildir. Dışarıdan yapılan masajın, kasılma ilaçlarının ve rahmin elle kontrol edilmesinin hiçbir etkisi yoktur. Yüksek komplikasyon riski nedeniyle (hemorajik şok, yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu), doğum yapan kadın derhal ameliyata alınmalıdır;

kanama dalga benzeri bir karaktere sahiptir. Rahim periyodik olarak kasılır ve sonra gevşer, böylece her biri 150-300 ml'lik kısımlar halinde kan salınır. Rahmin dış masajı ve kasılma ilaçlarının olumlu etkisi vardır. Ancak belli bir noktada kanama artar, hastanın durumu keskin bir şekilde kötüleşir ve yukarıda anlatılan komplikasyonlar ortaya çıkar.

Şu soru ortaya çıkıyor: Bir kadın evdeyken böyle bir patolojinin varlığı nasıl belirlenebilir? Öncelikle tüm iyileşme süresi boyunca (6-8 hafta) toplam akıntı hacminin (lochia) 0,5-1,5 litre arasında olması gerektiğini hatırlamanız gerekir. Normdan herhangi bir sapmanın varlığı, derhal bir jinekoloğa başvurmanın bir nedenidir:

Hoş olmayan bir koku ile deşarj

Doğumdan 4 gün sonra keskin veya cerahatli bir akıntı kokusu ve hatta kan kokusu, rahimde endometritin geliştiğini veya inflamatuar süreç. Akıntının yanı sıra alt karın bölgesinde ağrı veya ateşin varlığı da sizi uyarabilir.

Ağır kanama

Bu tür bir akıntının ortaya çıkması, özellikle lochia zaten sarımsı veya grimsi bir renk almışsa, kadını alarma geçirmeli ve uyarmalıdır. Bu tür bir kanama ani veya periyodik olabilir ve akıntıda kan pıhtıları mevcut olabilir. Akıntıdaki kanın rengi parlak kırmızıdan koyuya değişebilir. Hastanın genel sağlığı da bozulur. Baş dönmesi, halsizlik, artan nefes alma ve nabız ortaya çıkar, kadın bir his yaşayabilir sürekli titreme. Bu tür semptomların varlığı rahimde plasenta kalıntılarının varlığını gösterir.

Ağır kanama

Yeterince yoğun kanama meydana gelirse derhal aramalısınız. ambulans. Kanama yoğunluğunun derecesini bağımsız olarak belirlemek için, bir saat içinde değiştirilen ped sayısını dikkate almanız gerekir; eğer birkaç tane varsa, bir doktora görünmeniz gerekir. Bu gibi durumlarda, sokakta bilincini kaybetme olasılığı yüksek olduğundan jinekoloğa kendi başınıza gitmeniz yasaktır.

Deşarjın durdurulması

Ayrıca taburculuğun aniden durması gibi bir senaryo da göz ardı edilemez; bu da norm olarak kabul edilemez. Bu durum tıbbi müdahale gerektirir.

Doğum sonrası kanama 7 günden fazla sürmez ve buna benzerdir. ağır adet kanaması. Taburculuğun durdurulma zamanlamasında herhangi bir sapma varsa genç anne dikkatli olmalı ve bir doktora danışmalıdır.

Tedavi

Plasentanın doğumu gerçekleştikten sonra erken doğumun gelişmesini önlemek için bir takım önlemler alınır. Doğum sonu kanama.

Doğum yapan kadın doğumhanede kaldı

İçinde bir kadın bulmak Doğumevi Zamanında teslim alınabilmesi için doğumun bitiminden sonraki 2 saat içinde yapılması gerekmektedir. Acil durum önlemleri olası kanama durumunda. Bu süre zarfında kadın, nabzını takip eden sağlık personelinin gözetimi altındadır ve tansiyon Kanama miktarını, cildin durumunu ve rengini izler. Yukarıda belirtildiği gibi doğum sırasında izin verilen kan kaybı toplam vücut ağırlığının %0,5'ini (yaklaşık 400 ml) geçmemelidir. Aksi durum mevcutsa bu durum doğum sonu kanama olarak değerlendirilmeli ve ortadan kaldıracak önlemler alınmalıdır.

Mesaneyi Boşaltmak

Doğumun tamamlanmasının ardından idrar bir kateter vasıtasıyla vücuttan uzaklaştırılır. Bu, dolduğunda uterusa baskı uygulayabilen mesanenin tamamen boşaltılması için gereklidir. Bu tür bir basınç, organın normal kasılma aktivitesine müdahale edebilir ve sonuç olarak kanamayı tetikleyebilir.

Plasentanın muayenesi

Bebek doğduktan sonra, doğum uzmanı plasentanın bütünlüğünü dışlamak veya doğrulamak, ek lobüllerin varlığını ve bunların uterus boşluğunda olası ayrılma ve tutulmalarını belirlemek için mutlaka onu incelemelidir. Bütünlük konusunda şüphe varsa, anestezi altında uterusun manuel muayenesini yapın. Muayene sırasında doktor şunları gerçekleştirir:

yumrukla uterusun manuel masajı (çok dikkatli);

kan pıhtılarının, membranların ve plasenta kalıntılarının çıkarılması;

Rüptür ve diğer uterus yaralanmalarının muayenesi.

Uterotoniklerin uygulanması

Bebek doğduktan sonra rahim kasılmasını sağlayan ilaçlar (Metilergometrin, Oksitosin) damardan, bazen de kas içinden verilir. Uterus atonisinin gelişmesini önler ve kontraktilitesini arttırırlar.

Doğum kanalının muayenesi

Yakın zamana kadar doğum sonrası doğum kanalı muayenesi yalnızca kadının ilk kez doğum yapması durumunda yapılıyordu. Günümüzde bu manipülasyon, anamnezdeki doğum sayısına bakılmaksızın doğum yapan tüm kadınlar için zorunludur. Muayene sırasında vajina ve rahim ağzının bütünlüğü, klitoris ve perine yumuşak dokusunun bütünlüğü sağlanır. Yırtıklar varsa lokal anestezi altında dikilir.

Erken doğum sonu kanama varlığında eylem algoritması

Doğumun bitiminden sonraki ilk iki saat içinde kanamada artış gözlenirse (500 ml veya daha fazla), doktorlar aşağıdaki önlemleri alır:

rahim boşluğunun dış masajı;

alt karın bölgesinde soğukluk;

artan dozlarda intravenöz uterotonik uygulaması;

mesanenin boşaltılması (bunun daha önce yapılmaması şartıyla).

Masaj yapmak için elinizi uterusun fundus kısmına yerleştirin ve tamamen kasılana kadar dikkatlice sıkma ve açma hareketleri yapın. Bu prosedür bir kadın için pek hoş değil ama oldukça tolere edilebilir.

Rahmin manuel masajı

Altında yürütülen Genel anestezi. Rahim boşluğuna bir el sokulur ve organın duvarları incelendikten sonra yumruk şeklinde sıkılır. Aynı zamanda diğer el dışarıdan masaj hareketleri yapar.

Posterior vajinal kubbenin tamponu

Posterior vajinal fornikse etere batırılmış bir tampon yerleştirilir, bu uterusun kasılmasına yol açar.

Yukarıdaki önlemler sonuç vermezse, kanama yoğunlaşır ve 1 litre hacme ulaşırsa acil ameliyat konusuna karar verilir. Aynı zamanda kan kaybını düzeltmek için intravenöz plazma, solüsyon ve kan ürünleri uygulaması gerçekleştirilir. Kullanılan cerrahi müdahaleler:

iliak arterin ligasyonu;

yumurtalık arterlerinin ligasyonu;

uterus arterlerinin ligasyonu;

Rahmin çıkarılması veya amputasyonu (uygun olduğu şekilde).

Doğum sonrası geç dönemde kanamanın durdurulması

Doğum sonrası geç kanama, zarların ve plasentanın bazı kısımlarının rahim boşluğunda tutulması ve daha az sıklıkla kan pıhtılaşması nedeniyle oluşur. Yardım sağlama algoritması aşağıdaki gibidir:

hastanın jinekoloji bölümünde derhal hastaneye yatırılması;

rahim küretajı için hazırlık (sözleşme ilaçlarının uygulanması, infüzyon tedavisi);

rahim boşluğunun küretajının yapılması ve kalan plasentanın pıhtılarla çıkarılması (anestezi altında);

alt karın bölgesinde 2 saat boyunca buz;

ileri infüzyon tedavisi ve gerekirse kan ürünlerinin transfüzyonu;

antibiyotik reçete etmek;

vitaminlerin, demir takviyelerinin, uterotoniklerin reçetesi.

Doğum yapan kadında doğum sonu kanamanın önlenmesi

Doğumdan sonraki sonraki aşamalarda kanamanın ortaya çıkmasını önlemek için genç bir anne aşağıdaki talimatları izleyebilir:

Mesanenize dikkat edin.

Aşırı dolmayı önlemek için mesaneyi düzenli olarak boşaltmak gerekir, bu özellikle doğumdan sonraki ilk günler için geçerlidir. Doğum hastanesinde kaldığınız süre boyunca, dürtü olmasa bile her 3 saatte bir tuvalete gitmeniz gerekir. Evde de zamanında idrara çıkmanız ve mesanenizin taşmasını önlemeniz gerekir.

Bebeği talep üzerine beslemek.

Bebeği sık sık memeye koymak, çocuk ile anne arasında psikolojik ve fiziksel temasın kurulmasına ve güçlendirilmesine olanak sağlamakla kalmaz. Meme uçlarının tahrişi, uterusun kasılma aktivitesini uyaran ve akıntıyı artıran (rahmin doğal boşalması) eksojen oksitosinin sentezini tetikler.

Karnınızın üstüne yatın.

Yatay pozisyon, salgıların daha iyi dışarı akışını ve uterusun kasılma aktivitesinin artmasını sağlar.

Alt karın bölgesinde soğukluk.

Doğum yapan kadının mümkünse günde en az 4 uygulama olmak üzere alt karnına buz uygulaması gerekir. Soğuk, rahim kasılmalarını teşvik eder ve rahim iç zarındaki kan damarlarının kasılma aktivitesini tetikler.