Додому Стоматит Ткм при хронічній гранульоматозній хворобі. Хронічна гранулематозна хвороба

Стоматит

Ткм при хронічній гранульоматозній хворобі. Хронічна гранулематозна хвороба

У медичній термінології гранулематоз має подвійне тлумачення. З одного боку, це один із головних симптомів складних захворювань, з іншого, самостійна хвороба (гранулематоз Вегенера), зареєстрована в МКБ-10 під кодом M31.3, як некротизуюча патологія із групи системних васкулопатій.

Що являє собою гранульома, причини освіти

Загальною морфологічною основою є освіта гранульом. Це вузликові утворення, що складаються з розростань клітин різного типу, що становлять певний тип. запальної реакції.

Вони можуть розташовуватися на шкірі, слизових оболонках, у легенях, вражати стінки судин та внутрішні органи. Супроводжують різні патологічні станивідповідно, і викликаються неоднаковими причинами.

Прийнято розрізняти ендогенні та екзогенні фактори, що сприяють розвитку гранульом.

До внутрішніх (ендогенних)відносяться продукти розпаду тканин (переважно жирової), порушеного метаболізму (урати).

До зовнішніх (екзогенних) відносять:

біологічні організми(бактерії, найпростіші, гриби, гельмінти);
речовини органічного та неорганічного походження (порошини, дим, лікарські засоби).

Гранулеми з'ясованої етіології поділяються на інфекційні та неінфекційні (внаслідок алергічної реакції на зовнішній антиген). До групи з невстановленими причинами входять гранулематозне запалення при саркоїдозі, біліарному цирозі печінки, хворобі Крона.

Розглянемо окремі хвороби, що супроводжуються гранулематозними розростаннями різної форми.

Прогресуюча дискоїдна форма

Зустрічається як хронічний гранулематоз, інша назва – симетричний псевдосклеродерміформний. Етіологія невідома.

Вражає шкірні покриви. Має вигляд плоских інфільтрованих бляшок. великих розмірів, колір червоно-жовтих відтінків, краї чітко окреслені. Найчастіша локалізація - з обох боків на передній поверхні гомілок.

Ліпоїдний гранулематоз

Ця форма описана та доповнена трьома лікарями в період з 1893 по 1919 роки, тому й отримала назву за їхніми іменами – хвороба Хенда-Шюллера-Крісчена. Хворіють діти 2-5 років. Патологія відома утворенням тріади симптомів з:

ураження кісток;
екзофтальму (випукування очних яблук);
нецукрового діабету(Зустрічається рідше за інших).

Дослідження показали, що порушення жирового обміну наступають вдруге після ураження клітин ретикулоендотеліальної системи в печінці, легенях, лімфатичних вузлах, селезінці, кістковому мозку, плеврі, черевної порожнини.

Прояви ксантоматозу шкіри є у 30% пацієнтів.

Етіологія невідома. Через порушену проникність у клітинах накопичується зайвий холестерин (інша назва патології – ксантоматоз).

У дитини спостерігається поступово:

наростання слабкості;
відмова від їжі;
підвищена температура.

У 1/3 випадків виявляється висипання на шкірі з бурих і жовтих щільних вузликів, можливі крововиливи в центрі.

Порушення кісткової тканини знаходять при рентгенівському обстеженні у вигляді множинних дефектів у кістках черепа, нижньої щелепи, тазу. Рідше у ребрах, хребцях.

При розташуванні гранульом на верхній стінціорбіти настає витрішкуватість з одного або з обох сторін. Якщо зруйновано скронева кістка, Можлива глухота. Зміни у легенях характеризуються пневмоніями, бронхітами, утворенням ділянок емфіземи (підвищеної легкості).

Перебіг хвороби підгострий або хронічний. При діагностиці рівень ліпідів нормальний. Типові клітини виявляють, досліджуючи пунктат із лімфовузлів. Захворювання викликає фізичне та психічне відставання дитини.

Доброякісна форма гранулематозу

Спостерігається при саркоїдозі (хвороби Бенье-Бека-Шаумана). Починається частіше у молодому віці, переважно хворіють жінки Гранулеми розростаються в лімфовузлах, легенях, селезінці, печінці, рідко в кістковій тканині, на шкірі, в очах.

Зазвичай виявляється випадково за чергової флюорографії. Протікає безсимптомно. Рентгенологічно визначають стадію хвороби від початкового збільшення лімфовузлів до фіброзу та утворення порожнин у легенях. Обов'язково диференціюють із туберкульозом.

Септикогранулематоз новонароджених

Відрізняється стійкістю (продовжує розмножуватись у м'ясних продуктах у морозилці).

Вид листерій під мікроскопом, породілля і заражений малюк виділяють збудника в зовнішнє середовищепротягом 12 діб після пологів можуть заразити медичний персонал

Лістерія швидко поширюється кров'яним руслом, утворює гранульоми інфекційного характеру, великі абсцеси по внутрішніх органах, легень. У новонароджених через знижену захисну функцію проявляється важким сепсисом з порушенням функції дихання. На шкірі та у внутрішніх органах утворюється маса гранульом. Іншими симптомами є:

загальне виснаження;
пожовтіння шкіри та слизових;
геморагічні висипання;
крововиливи у внутрішні органи, шлунок, надниркові залози;
осередкові прояви з боку нервової системи.

Інфекційний гранулематоз

Гранулематоз виявляють при різних інфекційних хвороб. Збудники та клінічний перебігпо-різному, але наявність специфічних розростань клітин як гранулем - часто обов'язковий супровід.

Гранулематоз можливий при:

туберкульоз,
ревматизм,
сапі,
малярії,
токсоплазмоз,
актиномікозах,
сказ,
лепрі,
сифіліс,
туляремії,
черевному та висипному тифах,
гельмінтозне зараження,
склеромі,
вірусному енцефаліті,
бруцельоз.

Час зникнення гранулематозного висипу при тифі збігається зі зниженням температури

Розвиток розростання клітин пов'язують із стійкістю збудників до антибактеріальним препаратам. Морфологічно гранульоми відрізняються за складом та будовою, наприклад:

При туберкульозі - вогнище некрозу має центральне розташування, його оточує вал з епітеліоїдних та плазматичних клітин, лімфоцитів, поодиноких макрофагів. Типовими є гігантські клітини Лангханса. Усередині гігантські клітини містять мікобактерії туберкульозу.
Сифіліс – представлений значним осередком некрозу, оточеним інфільтратом з епітеліоїдних клітин, лімфоцитів, гігантські клітини та збудник зустрічаються у поодиноких випадках.
При лепрі - вузлики включають макрофаги з мікобактеріями, лімфоцити та плазматичні клітини. Лепрозні збудники мають вигляд кулястих включень. Гранулеми легко зливаються та утворюють великі грануляції.

Гранулематозні хвороби з некротизуючими васкулітами

Це важка форма неінфекційних захворювань, що поєднує ознаки ураження судин (поліангіїту) із гранулематозним запаленням у тканинах та органах. До неї входять:

некротичний гранулематоз (хвороба Вегенера);
лімфоматозний гранулематоз;
алергічний васкуліт Черджа-Строї;
ангіїт головного мозку;
летальна серединна гранульома.

Картина гранулематозного запалення ускладнюється ураженням судин, а отже, порушеною трофікою тканин, схильністю до приєднання вторинної інфекції.

При розташуванні гранульом в органах дихання виділяють 2 варіанти:

ангіоцентричний – основна поразка стосується судин;
Бронхоцентричний – судини не змінені, але гранулематозний процес різко ущільнює стінку бронхів.

Гранулематоз Вегенера

Характеризується клінічним симптомокомплексом трьох видів:

некротизуючими гранулематозними розростаннями у дихальних шляхах;
осередковим гломерулонефритом з тромбозом судин та некрозом петель та клубочків;
генералізованим процесом з некрозом артерій та вен, переважно розташованих у легенях.

Гранулематоз вражає артерії середнього та дрібного розміру, вени, капіляри. Починається хвороба з виразково-некротичної поразки:

порожнини рота,
носоглотки,
гортані (три перераховані локалізації є у 100% пацієнтів),
бронхів,
тканини легень і нирок (80%).

Пізніше запально-некротичний процес поширюється інші органи. Рідко уражаються:

серце,
шкіра,
головний мозок,
суглоби.

При мікроскопії ділянки тканини в гранульомах виявляють гігантські багатоядерні та епітеліоїдні клітини, гранулоцити, нейтрофіли, еозинофіли, лімфоцити. У ранніх вузликах багато фібробластів. Типовий некроз вузликів та розпад.

Вчені відзначають, що у 25% хворих дітей запалення має обмежений характер.

Клінічні формигранулематозу Вегенера залежать від поширеності процесу запалення та ураження внутрішніх органів:

локальна – охоплює носоглотку, гортань, трахею;
обмежена - додатково хвороба поширюється на легеневу тканину;
генералізована - можуть приєднуватися процеси у будь-яких органах та системах.

Перебіг хвороби носить тривалий характер (хронічний), але описані випадки смертельного результату від кровотечі при гострій форміабо в результаті дихальної недостатності.

Лімфоматозний гранулематоз

Деякими дослідниками наполегливо відносять його до пухлин. У гранульомі крім васкуліту є атипові лімфоцити. Є відомості про причетність до захворювання на вірус Епштейна Барр. Одночасно підкреслюється аутоімунний характер. Хвороба вражає легені, головний мозок, шкіру, печінку, нирки. Відрізняється тяжким перебігом. 90% пацієнтів живуть трохи більше трьох років.

Вузли безболісні, не спаяні зі шкірою, можуть збільшитись після прийому алкоголю.

Лімфогранулематоз поширений у всіх віках, частіше хворіють чоловіки. У легенях визначаються рентгенологічні зміни типу інфільтратів з розпадом. У гранульомах знаходять еозинофільне запалення, васкуліти в центрі та по периферії.

Початковим симптомом захворювання служить збільшення лімфовузлів у ділянці шиї, пахв. Антибіотики є неефективними.

Подальші прояви:

Загальна слабкість;
втрата ваги;
Тривале підвищення температури.

В аналізі крові при лімфогранулематозі виявляють прискорення ШОЕ, зростання концентрації:

фібриногену;
альфа-глобуліну;
гаптоглобіну;
церулоплазміну.

Алергічний гранулематоз

Хвороба супроводжує та ускладнює перебіг бронхіальної астми. Супроводжується:

зростанням еозинофілів у крові;
лихоманкою;
наростаючою серцевою недостатністю;
нирковою недостатністю;
нейропатією.

Гранулематозний ангіїт головного мозку

Інша назва - хвороба Хортона, скроневий артеріїт. Гранулеми розміщуються в артеріях голови. У половини пацієнтів є зміни в судинах сітківки ока, рідко в легенях, нирках, печінці.

Основна скарга пацієнтів – головний біль. Змінені судини формують аневризми. Кровотеча викликає гематому зі здавленням речовини мозку та комою.

Летальна серединна гранульома

Хвороба відома як невиліковна гранульома носа, що розпадається. Часто приєднується гангрена. Є думка, що захворювання слід поєднати із хворобою Вегенера. Може протікати:

з переважним запальним процесом;
більш схожа на пухлину;
як лімфома з низьким ступенем злоякісності.

Супроводжується тяжким імунодефіцитом.

ЛОР-лікар для огляду користується розширювачами, на початковій стадії серединна гранульома знаходиться в носових ходах і не руйнує кісткову тканину

Лікування гранулематозів

Лікування доброякісного гранулематозу при саркоїдозі, можливо, не знадобиться, якщо пацієнт почувається добре і немає проявів дихальної недостатності.

При інфекційних формах та гранулематозі новонароджених необхідні великі дози антибіотиків широкого профілю для зупинки та попередження поширення інфекції.

Інші гранулематози лікують:

цитостатиками (Циклофосфамідом, Метотрексатом);
кортикостероїдами (Преднізолоном, Дексаметазоном);
променевою терапією.

При нагнітальних вогнищах у легенях можливе проведення бронхоскопії.

За допомогою плазмаферезу та гемосорбції здійснюються спроби видалення аутоімунних комплексів.

Якщо розвивається ниркова недостатність, то потрібний регулярний гемодіаліз.

Для відновлення імунітету використовують імуноглобулін.

Своєчасна діагностика та лікування покращують прогноз гранулематозу. Особливо небезпечні генералізовані форми. Хронічне протягом призводить до стійкої інвалідизації хворого. На жаль, для більшості гранулематозів ефективного лікування не існує. Застосовується терапія підтримки в надії на власні захисні сили пацієнта та можливе створення нових ліків.

Зміст статті

Хронічний гранулематоз дітей- Спадкове захворювання, що характеризується рецидивуючими інфекціями шкіри, дихальних шляхів, печінки та кісток.
Описано аутосомно-рецесивний та Х-пов'язаний типи успадкування дефекту. У матерів хворих хлопчиків часто спостерігаються симптоми дискоїдного вовчака червоного.

Патогенез хронічного гранулематозу дітей

Мовляв. дефект пов'язаний із недостатністю гексозомонофосфатного шунту в нейтрофілах і моноцитах, який забезпечує процес внутрішньоклітинного перетравлення, пов'язаний зі збільшенням споживання кисню за рахунок накопичення пероксиду водню, нікотинамідаденіннуклеотиду та нікотинамідаденіннуклеотиду відновленого. Тому клітини не можуть перетравлювати фагоцитовані бактерії, що не володіють власною пероксидазною системою (стафілококи, деякі види грамнегативних бактерій: ешерихії, сальмонели), та інактивують ті види бактерій, які утворюють пероксиди (пневмококи, стрептококи). Передбачається, що дефект оксидазної системи пов'язаний із відсутністю цитохрому b у плазматичній мембрані. Описані також дефекти ін ферментів: глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, глютатіонпероксидази, піруваткінази, мієлопероксидази. Характерний діагностичний тест для визначення дефекту з нітротетразолієм: у здорових людей лейкоцити відновлюють безбарвний препарат у фіолетовий формазан, що концентрується у внутрішньоклітинних вакуолях, у хворих на формазан не утворюється. Спостерігається знижена продукція формазану у здорових гетерозиготних носіїв патологічного гена.
Функція лімфоцитів Т при хронічній гранулематозі дітей не порушена, кількість імуноглобулінів та нейтрофілів у нормі або підвищена, хемотаксис збережений. Нейтрофіли та моноцити наповнені фагоцитованими, але неперетравленими бактеріями.

Клініка хронічного гранулематозу дітей

Захворювання у більшості випадків розвивається на першому році життя, але іноді пізніше. Проявляється септичними процесами з множинними абсцесами та запальними гранульомами у різних органах, шкірі, лімфовузлах. Хворі, зазвичай, гинуть від септичних процесів; описано випадки повного одужання дітей, які досягли другого десятиліття.
Лікування та профілактикапереважно полягають у тривалому застосуванні антибіотиків з урахуванням чутливості флори. Результати імуномодулюючої терапії досі невизначені.

1. Саркоїдоз (хвороба Бенье-Бека-Шауманна) - хронічне системне гранулематозне захворювання з ураженням багатьох органів. У 90% випадків уражаються легкі, а також лімфатичні вузли бронхів, середостіння, шиї.

Гранулематозне запалення може виявлятися в печінці [Уварова О. І. та ін., 1982], міокарді, нирках, кістковому мозку,

Мал. 29. Саркоїдні гранульоми у печінці. Забарвлення гематоксилієм та еозином. XlOO (препарат І. П. Соловйової).

шкіру, молочну залозу, вульву.

Саркоїдоз – типова гранулематозна хвороба. Ее морфологічним субстратом є епітеліоїдно-клітинна неказеофіціруюча гранульома (рис. 29), так звана саркоїдна (див. розділ 2). В даний час показано, що в основі саркоїдозу лежать порушення в системі клітинно-опосередкованих імунних реакцій. Відомі гіпотези розвитку саркоїдозу. Згідно з першою, невідомий фактор, потрапляючи в організм, активує Т-лімфоцити, насамперед хелпери. Останні виділяють лімфокіни, що мають хемотаксичну активність по відношенню до моноцитів крові, з одного боку, і здатні гальмувати міграцію цих клітин в осередку запалення - з іншого.

За другою гіпотезою в основі розвитку захворювання лежить особлива форма імунного дефіциту функції Т-супресорів. Це призводить до активації Т-хелперів з подальшим залученням в осередок пошкодження моноцитів зазначеним вище шляхом. Косвен

ні докази на користь другої гіпотези розвитку саркоїдних гранульом отримані В. Mishra та співавт. (1983), які вивчали саркоїдні гранульоми шкіри за допомогою моноклональних сироваток і показали, що центр гранульоми складається з макрофагів та їх похідних. Серед лімфоцитів, що оточують гранульому, переважають Т-хелпери (їх у 5 разів більше, ніж Т-супресорів). При цьому Т-хелпери розташовуються ближче до центру гранульоми, тобто. безпосередньо примикають до макрофагального агрегату.

При саркоїдозі легень G. Rossi та співавт. (1984) за допомогою моноклональних антитіл OKT вивчали клітини бронхоальвеолярного лаважу. Автори отримали дані про переважання Т-хелперів в осередках поразки. Крім того, по периферії гранульоми виявили дендритці клітини.

В саркоїдній гранульомі основною клітиною є епітеліоїдна, що свідчить про наявність у хворого на ГЗТ до невідомого антигену (спостерігається позитивна реакція на антиген Квейма). У той же час реакція на очищену фракцію туберкуліну може бути негативною, що свідчить про імунний дисбаланс в організмі при саркоїдозі. У легенях при саркоїдозі є так звані штамповані неказсофіковані епітеліоїдно-клітинні гранульоми з одиничними гігантськими клітинами Пирогова-Лангханса (див. рис. 4). Ці гранульоми можуть утворювати «поля поразки», проте кожна відокремлена кільцем з сполучної тканинищо надає гранульомам «штампований» вигляд. В результаті такої гранульоми розвивається осередковий склероз (залишається фіброзний рубчик).

В той же час навколо гранульоми розвиваються перифокальний альвеоліт і васкуліти, що певною мірою корелює з циркуляцією в крові імунних комплексів (вони виявляються у 50% хворих на саркоїдоз). Найбільш характерна ознака саркоїдозу - cap-коїдна гранульома, яка, за даними О. А. Уварової та співавт. (1982), має такі морфологічні ознаки: 1) чіткий поділ гранули на центральну та периферичну зони; центральна утворена епітеліоїдними клітинами, що лежать досить щільно, і гігантськими багатоядерними клітинами обох типів; периферична – переважно лімфоцитами, макрофагами, а також плазматичними клітинами, фібробластами; 2) відсутність ексудативного запалення з перифокальною неспецифічною реакцією; 3) відсутність у

центр гранульоми сирного некрозу; 4) ранній розвиток кільцеподібного склерозу. Більшість ознак можна знайти на рис. 4 та рис. 29. Можуть бути видно також зернисті маси в центрі, що фарбуються еозином. Ця зона нагадує фібриноїдний некроз, але не є зоною казеозного некрозу, що характерне для туберкульозної гранульоми. Саркоїдні гранульоми мають кілька стадій розвитку: а) гіперпластичну; б) гранулематозну; в) фіброзно-гіалінозну. У діагностичному плані найбільш важлива друга стадія.

В даний час відомі також атипові формисаркоїдозу, зокрема некротизуючий саркоїдний гранулематоз. За даними E. Prugberger (1984), каверни є тонкостінними верхівковими порожнинами діаметром 2-5 см, з'єднані з дренажним бронхом. Можливе залучення до процесу розташованих поруч артеріальних та венозних судинз розвитком мікроаневризм та кровотеч. B 40% всіх випадків каверноутворення може приєднуватись вторинна грибкова інфекція. Незвичайний виразковий саркоїдоз шкіри. S. M. Neill 1984) повідомили, що до 1982 р. в літературі представлено 27 таких спостережень, хоча ураження шкіри спостерігаються у кожного четвертого хворого на саркоїдоз.

До 1980 р. були публікації про 60 випадків некротизуючого саркоїдозу, для якого характерне поєднання гранулематозного васкуліту та некрозів у тканині легень із саркоїдоподібними гранульомами.

Μ. N. Koss та співавт. (1980) представили аналіз 13 спостережень цього синдрому. З рівною частотою відзначені одно- та двосторонні зміни в легенях, які полягали в облітерації дрібних артерій та вен з проростанням судин та прилеглої тканини гранулематозним інфільтратом з витягнутих макрофагів («гістіоцитів»), веретеноподібних та округлих гігантських багатоядерних клітин. На цьому фоні зустрічалися і саркоїдоподібні гранульоми, іноді з центральним коагуляційним некрозом. Забарвлення на мікобактерії та гриби дало негативний результат. Автори вважають, що це гетерогенна саркоїдоподібна група легеневих уражень. Особливою формою саркоїдозу є синдром Лефгрена, що відрізняється гострим перебігом та тріадою симптомів: двосторонньою аденопатією, вузлуватою еритемою та артралгією. Зазвичай це доброякісна форма захворювання, проте D. Y. Hatron та співавт. (1985) описали випадок синдрому Лефгрена з ураженням нирок у вигляді інфільтрації інтерстицію лімфоцитами, плазматичними клітинами та макрофагами та розвитком саркоїдних гранульом. Ураження нирок супроводжувалося нирковою недостатністю і з великими труднощами піддалося кортикостероїдної терапії.

Дослідники відзначають, що 80% хворих на саркоїдоз одужують без лікування; при цьому поширеність альвеоліту обернено пропорційна поширеності гранулематозу.

*-B Останніми роками велика увагаприділяється вивченню клейок, отриманих при бронхоальвеолярному лаважі, для діагностики захворювання та уточнення стадії процесу. Дані про зміну клітин у лаважі при саркоїдозі суперечливі. С. Dannel та співавт. (1983) спостерігали активацію макрофагів. Однак є відомості про відсутність такої активації, про яку автори судили по експресії СЗЬ-рецептора, вмісту лізосомних ферментів та здатності прилипати до скла.

Хвороба Крона (гранулематозно-яз-в е н н ий і л е о к о л і т) також є хронічною гранулематозною хворобою. Етіологія та патогенез хвороби з'ясовані недостатньо. I. О. Auer (1985) вважає, що в її розвитку має значення підвищена реактивність Т-системи лімфоцитів до екзогенних або ендогенних антигенів. Пусковим фактором, на думку I. О. Auer

(1985), може бути невідомий збудник бактеріальної природи, що призводить до активації імунної системиз розвитком гіперчутливих цитотоксичних реакцій Імунологічна картина захворювання характеризується наявністю антитіл до ентероцитів і тканини кишечника, наявністю Т-лімфоцитів, сенсибілізованих до цих клітин і тканин, придушенням функції Т-супресорів. Таким чином, хвороба Крона є типовою формою хронічного імунного запалення. Цьому відповідає і той факт, що при хворобі Крона одночасно спостерігаються симптоми ревматоїдного артриту, артралгії, ураження шкіри. При шкірних ураженнях, які виникають майже у половини хворих на хворобу Крона, у стінці судин шкіри виявлено депозити IgA та IgM. Поряд з еаркоїдоподібними гранульомами в шкірі можуть бути зміни типу поліморфної еритеми та еритематозно-везикулярно-рокерматиту.

Основним морфологічним субстратом хвороби Крона є гранульоми, що виникають у слизовій оболонці і в глибших шарах будь-якого відділу шлунково-кишкового тракту, але частіше в ілеоцекальній ділянці (рис. 30), з некрозом гранульом і утворенням виразок.

За даними К. Geboes (1985), для хвороби Крона в першу чергу характерне пошкодження власної платівки незалежно від локалізації ураження по ходу шлунково-кишкового тракту (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка, клубова та частина тонкої кишкиі ободова товста кишка). Крім того, при хворобі Крона знайдено зміни в нервовому апараті кишечника: гіперплазія аксонів з вазоактивним поліпептидом, з одного боку, та некроз аксонів – з іншого.

Гранулема при хворобі Крона побудована за загальним планом: основними її клітинами є маркери імунної відповіді - епітеліоїдні клітини, розташовані навколо центру, що складається з аморфного матеріалу. Локалізуються макрофаги, лімфоцити, плазматичні клітини по периферії, а ближчі один до центру клітини Пирогова Лангханса. Ранні зміни при хворобі Крона починаються з дрібних

Мал. 30. Гранулематозна реакція у дні виразки тонкої кишки при хворобі Крона.

Забарвлення гематоксиліном та еозином (препарати Л.Л.

Капуллера).

а - пухка епітеліоїдно-клітинна гранульома з гігантською багатоядерною клітиною змішаного типу. X250; б – така ж гранульома з гігантською багатоядерною клітиною Пирогова-Лангханса. X600

виразок епітелію, що покриває гіперплазовані пейєрові бляшки (групові лімфатичні фолікули). За допомогою імуноцитохімічних методів дослідження встановлено поступове збільшення вмісту останніх плазматичних клітин, що продукують IgG, IgM, IgA. Крім того, по краях виразок відмічено швидке накопичення плазматичних клітин, що синтезують IgE. Гранулеми починають формуватися по краю виразок і в глибині пейєрових бляшок. При цьому в цитоплазмі макрофагів, що формують гранульому, відзначається наявність імунних комплексів – IgG та комплементу, а в цитоплазмі гранулоцитів – антигенів кишкової палички. Очевидно, у вогнищі гранулематозного запалення відбувається активація макрофагів з допомогою як імунних комплексів, і продуктів розпаду гранулоцитів, фагоцитировавших чужорідний матеріал, як і для формуванні гранулем у печінці у разі кандидозної інфекції.

На участь імунних механізмів у патогенезі гранулематозного запалення при хворобі Крона вказують наступні імунні феномени, що мають клініко-діагностичне значення: наявність антитіл (проти епітелію товстої кишки); лімфоцитів, ентеробактерій, циркулюючих імунних комплексів у крові та антитілоопосередкованої цитотоксичності. Зростає цитотоксична активність власних лімфоцитів, мабуть, пов'язана з функцією нормальних лімфоцитів - кілерів проти епітелію товстої кишки. Тим не менш, гранульоми при хворобі Крона формуються на основі ГЗТ, хоча у розвитку запалення беруть участь і механізми ГНТ, але вони відступають на другий план. Використання електронної мікроскопіїдоповнило клінікоморфологічну картину хвороби Крона. На операційному матеріалі було показано постійну участь у запальному процесі опасистих клітин. Їх кількість збільшується, вони посилено дегранулюють та секретують біологічно активні речовини, що накопичуються в тканинах кишки: гістамін, повільно реагує субстанцію анафілаксії (лейкотрієни), простагландини. Відзначено накопичення в тканинах і катехоламінів, що виділяються з елементів автономної інтрамуральної нервової системи, що розпадаються. Нагромадження всіх цих речовин веде до підвищеної напруги гладких м'язів стінки кишки, порушення її моторики та посилення запалення.

В літературі триває дискусія про взаємини між хворобою Крона та хронічним виразковим колітом. За морфологічною картиною це два абсолютно різних захворювань. Хвороба Крона – імунний гранулематоз, який може локалізуватися у будь-якому відділі шлунково-кишкового тракту – від стравоходу до прямої кишки. При цьому захворюванні у клітинному запальному інфільтраті переважають клітини – учасники імунного запалення, лімфоцити та макрофаги, тоді як при хронічному виразковому коліті – нейтрофіли. Біохімічний аналіз ферментних маркерів клітин запального інфільтрату при обох нозологічних формах також показав суттєві відмінності між ними. Маркер лімфоцитів та макрофагів (5-нуклеотидазу) був відсутній у всіх обстежених хворих на виразковий коліт. B тканинних клітинних гомогенатах кишкової стінки у хворих на виразковий коліт виявляли у великій кількості ферменти нейтрофілів: мієлопероксидазу, лізоцим, білок, що зв'язує вітамін Bi2- Тільки при залученні в процес прямої кишки у хворих на хворобу Крона виявляли речовини-більше кількості . У всіх інших випадках знаходили тільки 5-нуклеотидазу. Не тільки характер запалення (гранулематозне при хворобі Крона і гнійне при неспецифічному виразковому коліті), а й ряд інших ознак свідчать про наявність імунного запалення в першому випадку та невираженості його. другому. Так, при хворобі Крона в гомогенаті тканини кишки відкрито специфічний імунореактивний протеїн, що виявляється за допомогою сироватки людей із хворобою Крона. При виразковому коліті цей білок відсутній. Безсумнівно важливим є факт генералізації поразок при хворобі Крона. Так, за даними O Barduagni і співавт. (1984), ураження шкіри у вигляді саркоїдоподібних гранульом або васкулітів зустрічаються майже у половини хворих. P. Dhermy та співавт. (1984) описали гранулематозний кон'юнктивіт з утворенням епітеліоїдної гранульоми з гігантськими багатоядерними клітинами. Найчастіше автори стали описувати випадки ураження піхви у хворих віком 13-35 років. При цьому епітеліоїдно-клітинні гранульоми в осередках запалення різних відділівкишечника поєднувалися з хронічною неспецифічною запальною інфільтрацією або з формуванням епітеліоїдних гранульом у стінці піхви. M Kramer та співавт. (1984) відзначають, що позакишкові ураження при хворобі Крона можуть виникати в ротовій порожнині, шкірі, печінці, м'язах, кістках. J. McClure (1984) описав випадок гранулематозного ураження жовчного міхура у хворого на 64 роки хворобою Крона. Гранулематозне ураження шлунка виявили Z. Antos та співавт. (1985). A. H. T. Sumathipola (1984) спостерігали утворення виразки статевого члена з саркоїдними гранульомами в її краях. Таким чином, хвороба Крона – це системний гранулематозний процес. Принципова відмінність його від саркоїдозу полягає в тому, що при хворобі Крона основні зміни виникають у шлунково-кишковому тракті, а для саркоїдозу ураження кишечника не характерні.

Некротизують васкуліти з гранулематозом. Ця група захворювань, за матеріалами JJ Chanda і J Collen (1984), включає: а) гранулематоз Вегенера; б) лімфоматозний гранулематоз; в) алергічний гранулематозний васкуліт Черджа – Строс; г) гранулематозний ангіїт головного мозку; д) летальну серединну гранульому. Наявність імунопатологічних реакцій за участю імунних комплексів, а також ангіїтів із властивими цьому процесу порушеннями трофіки тканин та приєднанням вторинної інфекції накладає певний відбиток на картину гранулематозного запалення. Крім того, деякі з них (лімфоматозний гранулематоз, різновиди летальної серединної гранульоми) можна віднести до лімфопроліферативних, тобто. до пухлинних процесів.

В залежності від переважної локалізації уражень легень виділяють ангіоцентричний і бронхоцентричний варіанти гранулематозних процесів (Churg A., 1983).

Г р а н у л е м а т о з B е г е н е р а. Б. Візнер (1984), ґрунтуючись на даних F. Wegener (1936), виділяє наступний клінічний симптомокомплекс, характерний для гранулематозу Вегенера: 1) некротизуючі гранулематозні процеси в дихальних шляхах; 2) осередковий гломерулонефрит з некрозом і тромбозом окремих петель клубочків та гранулематозними змінами в клубочку; 3) генералізований осередковий некротизуючий васкуліт з ураженням артерій і вен, який виражений переважно в легенях [див. також Weiss M. A., Crissman J. D., 1984].

H. E. Яригін та співавт. (1980) вважають, що найбільш характерні морфологічні змінипри гранульоматозі Вегенера спостерігаються в артеріях середнього та дрібного калібру (рис. 31). При цьому залежно від калібру судини та стадії процесу поширеність і форма судинних уражень може змінюватися, проте зазвичай є послідовна зміна альтеративних, ексудативних та проліферативних процесів, при цьому залежно від переважання тих чи інших процесів виділяють деструктивні, деструктивно-продуктивні та продуктивні артеріїти. Характерно також ураження вен та капілярів.

Ці поразки судин поєднуються з гранулематозним запаленням. Гранулеми розвиваються насамперед у ділянках некротичного та некротично-виразкового ураження порожнини рота та носа, гортані, трахеї, легень, глотки, а пізніше у фазі генералізації в інших органах та тканинах.

Розміри та клітинний склад гранульом різні. У них поряд з епітеліоїдними клітинами, гігантськими багатоядерними симпластами та клітинами типу Пирогова - Лангханса та сторонніх тіл(див. рис. 31) визначаються нейтрофільні та еозинофільні гранулоцити, лімфоцити. Автори, однак, відзначають, що в «свіжих» iiiiiiienim Барр). В той же час підкреслюється значення імунокомплексного механізму пошкодження тканин, мабуть, за участю аутоантитіл.

A л e p г і ч е с к і й г р а н у л е м а т о з. Даний варіант некротизуючих васкулітів (хвороба Черджа Стросс) був описаний A. Churg і Strause в 1951 р. Автори вивчили групу з 13 хворих із зазначеним синдромом. Захворювання протікало з астмою, лихоманкою, гіпереозінофілією в периферичній крові, серцевою та нирковою недостатністю, периферичною нейропатією. Всі хворі померли.

При патоморфологічному дослідженні виявлено некротичний васкуліт переважно дрібних артерій з наявністю еозинофільної інфільтрації та гранулематозної реакції як у судинній стінці, так і навколо судини, а також ознаки фібриноїдного некрозу. Ці поразки поєднувалися з внесудинними гранулематозними осередками. Очевидно, важлива та обставина, що захворювання починається з нападів бронхіальної астми та гіпереозинофілії. Так само часто хворіють і чоловіки, і жінки; зазвичай це особи середнього віку. У половини хворих є як дифузні, і вогнищеві пневмонічні інфільтрати. Основа органних змін за матеріалами Ya. Lung-Legg і M. A. Legg (1983), полягає в наявності васкулітів та гранульом. У останніх може бути центральний еозинофільний некроз, навколо якого локалізуються полісадоподібно розкладені макрофаги, епітеліоїдні клітини, гігантські багатоядерні клітини, а також еозинофільні гранулоцити. Деякі автори, у тому числі E. M. Тареєв та E. Н. Семенкова (1979), розглядають зазначене захворювання як варіант нодозного періаргеріїту. Так, S. Pedailles п співавт. (1982) при вивченні важких форм вузликового періартеріїту виділили 3 хворих, у яких захворювання характеризувалося кортикостеро-іднезалежною астмою, гіпереозінофілією, а також наявністю внутрішньо-і позасудинних некротизуючим гранульом, Автори вважають ці спостереження прикладом вузликового періартериту. У той же час Ya. Lung-Legg та M. A. Legg (1983) підкреслюють наявність механізмів ГЗТ у розвитку імунопатологічного процесу; Антиген, що викликає його, поки не виявлено: можливо це вірус, бактерії чи лікарський препарат.

Г р а н у л е м а т о з н ий а н г і і т г о л о в н о го мозку (гранулематозний гігантоклітинний артеріїт) описаний у 1932 р. В даний час хворобу називають також темпоральним (скроневим) ) артеріїтом, або хворобою Хортона. Патологоанатомічною основою захворювання, за даними H. E. Яригіна та співавт. (1980), є гранулематозне запалення артерій м'язово-еластичного та м'язового типів голови. При цьому автори виділяють кілька стадій процесу: 1) дистрофічні зміни в судинній стінці, що виникають на фані підвищеної судинної проникності у вигляді набухання мукоїдних стінок артерій, вогнищ фібриноїдного некрозу; 2) власне гранулематозне запалення з формуванням гранульом типу туберкульоїдних. У половині випадків, за даними R. Warzok та співавт. (1984), в процес залучаються артерії сітківки та зорових нервів, Можливо також ураження артерій легень, по- 4 чек, печінки, надниркових залоз, жирової клітковини [Яригін H. E. та ін, 1980]. R. Warzok та співавт. (1984) спостерігали хворого 25 років із гострим головним болем, був запідозрений менінгіт. Після остаточного встановлення діагнозу проводилося лікування кортикостероїдами. Смерть настала через 2,5 року внаслідок мозкової коми. На розтині у всіх відділах головного мозку виявлені круглоклітинні інфільтрати з домішкою гігантських клітин типу сторонніх тіл і фібриноїдні некрози в артеріях. Зазначалося формування гранулемоподібних вогнищ з лімфоцитів, нейтрофілів та еозинофільних гранулоцитів, макрофагів, епітеліоїдних клітин. Мозкова кома була зумовлена внутрішньошлуночковою гематомою, що було пов'язано з порушенням структури еластичного каркасу, у тому числі вен, формуванням мікроаневризм у капілярах та венах.

Матеріали, представлені в монографії H. E. Яригіна та співавт. (1980), показують роль імунних комплексів у пошкодженні судинних стінок; до складу депозитів, мабуть, можуть входити IgG, IgA, IgM. Причиною появи імунних комплексів можуть бути вірусні антигени, зокрема, поверхневий антиген вірусу гепатиту В.

Л е т а ль н а я з p е д і н н а я г р а н у л е м а називається також невиліковною некротизуючою гранулемою носа, гранулемою носа Стюарта, гангренізуючою гранулемою. Виділено у самостійну нозологічну форму I. P. Stowoort (1933). Проте нині дослідники ставлять під сумнів можливість такого виділення. Справді, за матеріалами J. Michaels і A. Gregory (1977) є три групи хворих, які страждають на важкий гангренозно-проліферативний процес, що локалізується в ділянці носа, точніше по серединно-лицьовій лінії: перша - первинно-запальні процеси; друга - виразні пухлинні процеси; третя – лімфоми з низьким ступенем злоякісності. Аналогічної точки зору дотримуються і M. Collini та співавт. (1984), які пропонують об'єднати в «гранулематозний синдром середньолицьової лінії» гранулематоз Вегенера, злоякісний ретикульоз та лімфому носа.

Як випливає з даних H. E. Яригіна та співавт. (1980), M. Mirakhur та співавт. (1983), у ураженій ділянці спостерігається дифузна клітинна інфільтрація лімфоцитами, макрофагами, плазматичними клітинами, нейтрофільними та еозинофільними гранулоцитами. На цьому тлі, за даними H. E. Яригіна і співавт. (1980), розвивається поєднання деструктивно-продуктивних венулітів та капіляритів з порушенням трофіки тканин, приєднанням вторинної інфекції та розвитком гангрени або гнійного розплавлення тканин. Така гістологічна картина відбиває наявність важкого імунного дефіциту, проте характеру останнього нині не з'ясовано.

Особливий інтерес представляє спостереження M. Mirakhur та співавт. (1983), що відзначили поєднання ознак гранульоми носа Стюарта, гістіоцитарного медулярного р^тіі|"леза та гранулематозу Вегенера (відкладення депозитів з IgA в капілярах ниркових клубочків).

Таким чином, некротизуючі ангіїти з гранулематозом є неоднорідною групою захворювань, деякі з них, можливо, мають відношення до пухлинних процесів. У цьому плані слід зазначити, що існує група патологічних процесів, для яких патологи використовують поняття «псевдопухлина» і які є особливу формузапального інфільтрату, близького (якщо не ідентичного) гранулематозного запалення. В той же час є порівняно доброякісні пухлинні розростання макрофагів (у літературі ці розростання позначені як гістіоцитарні), які називаються «гранулемами» і

розглянуті розділ «Гранулематозні хвороби» [Візнер Би., 1984]. Ці форми будуть коротко розглянуті у розділі глави.

Пухлинні та псевдопухлинні форми «гранулематозів». Дослідження L. Narasimhorao та співавт. (1984) показали, що запальні псевдопухлини є реактивними запальними розростаннями доброякісного характеру. Вони виявляються в легенях, іноді в печінці, шлунку, прямій кишці, привушній залозі, порожнині носа та рота, серце, ниркових баліяхі в брижі. К. L. Narasinharao та співавт. (1984) виділяють ксантогранулематозний тип таких пухлин з переважанням «гістіоцитів», плазмоклітинні гранульоми та склерозуючі псевдопухлини.

Автори описали псевдопухлину червоподібного відростка розміром 7?5 см у хлопчика 8 років. При гістологічному дослідженні у стінці відростка виявлено запальний інфільтрат із плазматичних. клітин та еозинофілів, осередки звапніння. I. Tirina та співавт. (1986) спостерігали хвору 19 років, у якої захворювання протікало з помірною лихоманкою, тромбоцитозом, гіпохромною анемією, поліклональною гіпергаммаглобулінемією, збільшеною ШОЕ, схудненням. У краю брижі виявлено пухлиноподібне утворення діаметром 7 см, посічене під час операції. Гістологічно та імуноморфологічно виявлено плазмоклітинну гранульому з плазматичних клітин різного ступенядиференціювання, фіброцитів, гладких клітин. Після операції клінічна симптоматика нормалізувалася. У хворого 45 років ісевдопухлина кореня брижі була проявом хвороби Уіпла. Г. С. Зенкевич та співавт. (1986) описали 4 хворих із зазначеним ураженням головного мозку. У трьох випадках після смерті хворих при патологоанатомічному дослідженні виявлено пухлиноподібні осередки: два в півкулях великого мозку, один у мозковому стовбурі. Посилаючись на дані літератури, автори вказують, що поразки мали пухлиноподібний характер і найчастіше локалізувалися у білій речовині півкуль великого мозку, нерідко-перивентрикулярно. Гістологічні, за даними літератури та матеріалами Г. С. Зенкевича та співавт. (1986), осередки поразки складалися з лімфоцитів, макрофагів, плйзматичних клітин. В центрі та по периферії ураження знаходили кровоносні судини. З стінкою судин були пов'язані гранульоми з рихлорозташованих епітеліоїдних клітин з одиничними гігантськими багатоядерними клітинами Пирогова-Лангханса та сторонніх тіл. Гранулеми виявлені поблизу масивних клітинних інфільтратів описаної вище структури. Автори розцінюють цю патологію як "гранулематозний енцефаліт".

Великі складності виникають під час аналізу групи захворювань, відомих нині під назвою «гістіоцитоз X». Б. Візнер (1984) під цією назвою поєднує три захворювання: еозинофільна гранульома, хвороба Хенда - Шюллера - Крісчена і хвороба Абта - "Леттерера - Сиві. або підгострий гістіоцитоз X (хвороба Хенда - Шюллера - Крісчена) і осередковий гістіоцитоз X (еозинофільна гранульома).Морфологічно ці захворювання відрізняються один від одного, однак у всіх випадках є проліферація клітин моноцитарного походження, які умовно називають гістіоцитами [19. Хоча Б. Візнер відносить гістіоцитоз X до типових гранулематозів, у Міжнародній класифікації пухлин представлені окремо «еозинофільна гранульома» та «гістіоцитоз X». пухлинного процесу, мабуть, «коштує» еозинофільна гранульома Остання може розвиватися у кістках та у внутрішніх органах, зокрема у легенях. За спостереженнями Б. Візнера (1984), у легенях виявляються нечітко відмежовані скупчення «гістіоцитів» з великою кількістю еозинофільних гранулоцитів. Макроскопічно ці інфільтрати можуть бути і дифузними та вузлуватими. Виявляються величезні багатоядерні клітини. В вузлах можуть виникати некроз та фіброзні зміни. Гістологічна картина може нагадувати зміни, характерні для лімфогранулематозу. Дві інші форми гістіоцитозу X, мабуть, близькі між собою. У свіжих вогнищах ураження поряд з «гістіоцитами» виявляються макрофаги, що містять у цитоплазмі ліпіди, частіше холестерин (тому вогнища ураження мають охряний колір), а також плазматичні клітини, еозинофіли та фібробласти. Можуть траплятися і гігантські багатоядерні клітини. Особливістю «гістіоцитів» при гістіоцитозі X є наявність у їх цитоплазмі гранул Бірбека, або Х-гранул, характеристика яких дана в розділі 2 при описі клітин Лангергансу шкіри. Це також корелює з виявленням особливого S-IOO білка. Разом з тим було показано, що зазначений білок (а, отже, і гранули) не є специфічним для гістіоцитозу X .

Цей білок міститься також у хрящі бронхів, міоепітелії бронхіальних залоз, нервових волокнах. Автори аналізували також діагностичну цінність виявлення клітин Лангерганса, що містять гранули Бірбека, при різних ураженнях легень, у тому числі при еозинофільній гранульомі. Вони показали, що окремі типові клітини Лангерганса зустрічаються в легенях при багатьох захворюваннях, проте при еозинофільній гранульомі такі клітини утворюють агрегати інтерстиції легень. Зазначена робота ставить під сумнів діагностичну цінність виявлення клітин Лангерганса у бронхоальвеолярному лаважі. Аналогічної точки зору дотримуються

F. S. Kullberg та співавт. (1982), які спостерігали еозинофільну гранульому у хворої 28 років, у якої рентгенологічно було виявлено численні вузлуваті утворення у легенях. При відкритій біопсії легень виявлено вузли з макрофагів (гістіоцитів) та еозинофілів. При електронно-мікроскопічному дослідженні клітинах гранульоми виявлені гранули Бірбека. Ретроспективно були вивчені раніше приготовлені уіьтратонкі зрізи клітин лаважу та тканини, полікованої при трансбронхіальній біопсії (спочатку результат дослідження був негативним, тобто клітини Лангерганса не виявлено). При повторному дослідженні обох зразках виявлено клітини Лангерганса. Автори вказують на відносну цінність виявлення зазначених гранул у клітинах лаважу та трансбронхіальних біоптатів легень. Проте спостереження показують, що ці гранули мають важливе, хоч і орієнтовне, діагностичне значення.

Малакоплакію. Малокоплакія є одним із маловивчених форм гранулематозних хвороб. Найчастіше при цьому захворюванні уражаються сечові шляхи, особливо слизова оболонка сечового міхура, рідше процес локалізується в інтерстиції нирки. У сечовому міхурі при цьому виявляються плоскі вузлики жовтого кольору. При світловій мікроскопії виявляється гранулематозне запалення зі скупченням макрофагів, що мають у цитоплазмі ШІК-позитивні гранули та різної формиосвіти, що містять кальцій (тільця Міхаеліса-Гутмана). Ці тільця при електронній мікроскопії мають характерну структуру з концентричними електронно-щільними серцевинами та зовнішніми блідими зонами. Деякі дослідники пов'язують розвиток малакоплакії з дефектом функції макрофагів, які перетравлюють фагоцитований матеріал.

Поряд з ураженням сечових шляхів описані ураження шлунково-кишкового тракту, ендометрія, яєчка, передміхурової залози.

A. Flint та T. Murad (1984) спостерігали поразки в глотці та шлунку. Виявлено інфільтрати їх лімфоцитів, макрофагів, плазматичних клітин та еозинофілів. Характерною була наявність макрофагів з цитоплазматичною ШІК-позитивною зернистістю, а також незвичайних кристаліву розширених цистернах ЗЕМ. В одному спостереженні були виявлені тільця Міхаеліса-Гутмана. B спостереженні D. R. Radin та співавт. (1984) ураження локалізувалося в області ободової кишки. Великий інтерес представляє спостереження M. Nistal та співавт. (1985), які виявили в поліпі, видаленому з

гайморової пазухи, скупчення "марофагів, що містять в еозинофільній цитоплазмі базофільні гранули, що дають позитивну реакціюна кальцій. При електронній мікроскопії автори виявили типову структуру гранул, що носить також назву «бичачого ока». Відзначено, що розвитку малокоплакії сприяє порушення імунного статусуорганізму при застосуванні імуно-супресивних засобів. При описі малокоплакії ендометрію, підтвердженої за допомогою електронної мікроскопії, S. Chadha та співавт.

(1985) показали наявність у клітинах гранулематозного вогнища не тільки тілець Міхаеліса Тумана, а й кишкової палички.

E. Crouch та співавт. 1984) представили випадок пухлиноподібної форми малокоплакії. Хвора 54 років померла від тромбоемболії легеневої артерії. При розтині виявлено, що тканина лівої нирки заміщена пухлиноподібними розростаннями сіро-жовтого кольору з ділянками некрозу. Аналогічні вузли виявлені в лівій легені. При світловій мікроскопії розростання складалися з макрофагів із невеликим числом плазматичних клітин та нейтрофільних лейкоцитів. У цитоплазмі макрофагів виявлені тільця Міхаеліса-Гутмана, характерні для малокоплакії.

Інші гранульоматозні хвороби невідомої етіології. P е ц і д і в і р у ю щ і л л і X о р а д о ч н ий н е н а г н а і в аю щ ий с я п а н н і к у л і т - хвороба Вебера - Крісчен. Захворювання характеризується рясними щільними вузликами у підшкірній жировій тканині [Левер У. Ф., 1958]. Зазвичай виділяють три

стадії. Перша – стадія гострого запалення, друга – стадія появи макрофагів, коли є обмежений інфільтрат із макрофагів з пінистою цитоплазмою, зустрічаються багатоядерні клітини, третя – стадія фібропластична. У. Ф. Левер (1958) свідчить про можливість системних поразок за третьої стадії. Ми спостерігали таке ураження підшкірної жирової клітковини в одного хворого [Тюков А. І.]: серед полів фіброзної тканини були осередки гранулематозного запалення (рис. 32, а). Ці осередки мрсілтав.ін.і є невеликими эпителиоиднЬ- клітинні гранульоми іноді з гігантськими клітинами Пирогова - Лангханса і клітинами перехідного типу. Виявлялися також осередки лімфоцитарної інфільтрації групи жирових клітин. Продуктивне запалення нерідко локалізувалося у дрібних арте-

Мал. 52. Рецидивуючий панікуліт, що ненагноюється.

Забарвлення гематоксиліном та еозином (препарати В. А. Одинокової та А. І. Тюкова).

а-в підшкірній жировій клітковині видно епітелноїдно-клітинні грануломи з гігантськими багатоядерними клітинами. X400; б-періартеріальна локалізація епітеліоідіо-клітинної гранульоми. X400.

Мал. 33. Кільцеподібна гранульома: гранульоматозна реакція навколо дистрофічно зміненого колагену (вказано стрілкою).

Забарвлення гематоксиліном та еозином. X 80 (препарат В. А. Одинокової та А. І. Тюкова).

рій клітковини (ріє. 32,6), стінка яких була потовщена, інфільтрована лімфоцитами. Наявність епітелиоїдних гранульом та васкулітів свідчить про роль гіперчутливих механізмів у розвитку захворювання.

K о л ь ц е в д н а я, і л і а н н у л я р н а я, гранульома зазвичай локалізується на шкірі кистей і стоп, висипання складаються з маленьких щільних блідочервоних вузликів [Левер У. Ф., 1958], що мають тенденцію групуватися в кола та кільця. При гістологічному дослідженні видна вогнищева дегенерація колагену з відкладенням муцину між дегенеруючими колагеновими волокнами, в осередку повної дегенерації колагенових волокон - ділянка коагуляційного некрозу, по периферії вогнищ дегенерації - лімфоцитарна інфільтрація і некрозу [Левер У .Ф., 1958]. Така структура гранульоми добре видно на мікропрепараті, представленому А. І. Тюковим (рис. 33): у середині вогнищ ураження розташовується безструктурна зона некрозу (1), до якої належить щільний еозинофільний матеріал типу кератину (2); по периферії вогнища видно макрофаги та гігантські клітини Пирогова – Лангханса. R. J. FernarukT п співавт. (1981) описали хворого з генералізованою кільцеподібною гранульомою: на шкірі згинальної поверхні рук, шиї, живота та ніг були макулопапульозні висипання з поглибленням у центрі. При світловій мікроскопії біоптатів шкіри в дермі виявлено ділянки базофільної дегенерації колагенових волокон, що фарбуються алишановим синім. Навколо таких волокон було видно макрофаги та одиничні багатоядерні клітини. B спостереженні R. H. Packer та співавт. (1984) аннулярна гранульома виникла через 8 місяців після herpes zoster в області рубця. При гістологічному дослідженні автори виявили вогнища дистрофії та некрозу колагену, оточені по периферії палісадоподібно розташованими макрофагами (гістіоцитами). Автори вказують, що кільцеподібна (аннулярна) гранульома може виникати після туберкулінових проб, укусів комах, травм, іносоляцій.

Іноді хронічне запалення з появою гігантських клітин може виникати навколо осередків дистрофії еластичних волокон, наприклад, у шкірі після сонячних опіків. A. P. Ferry та співавт. (1984) описали подібне гранулематозне запалення навколо вогнищ еластозу у кон'юнктиві.

K с а н т о г р а н у л е м а т о зи, і л і л і по п р а - н у л е м а т о з і, - це група патологічних процесів, при яких спостерігається утворення гранульоми за участю жирової тканини або в ній самій. Зазвичай *ліпргранульоми побудовані з скупчень гістіоцитів, макрофагів, фагоцитуючих елементів жирової клітковини, що розпадаються. Цитоплазма макрофагів стає ніби пінистою через наявність у ній крапель фагоцитованого жиру. Такі макрофаги з пінистою цитоплазмою називаються ксантомними клітинами. Мікроскопічно ксантогранульоми побудовані із скупчень ксантомних клітин, розташованих серед прошарків волокнистої сполучної тканини. Крім ксантомних клітин, зустрічаються у великій кількості лімфоцити, полінуклеари, плазматичні клітини, гістіоцити та багатоядерні гігінтські клітини типу Тутону. Це клітини, що займають проміжне положення між гігантськими клітинами сторонніх тіл та клітинами типу Пирогова – Лангханса. В ксантогранулемах зазвичай відсутні епітеліоїдні клітини-маркери імунного механізму гранулемоутворення; Ксантогранульоми відносять до групи неімунних токсико-інфекційних гранульом. Ксантогранулематозне запалення описується останніми роками досить часто. Так, крім ураження шкіри, описані ксантогранулематозні пієлонефрит, холецистит, ендометрит, остеомієліт, простатит.

На особливу увагу заслуговує серед спонтанно виникаючих ксантогранулематозів жирової тканини так званий гранулематозний гарячковий паннікуліт (запалення жирової клітковини), що не нагноюється. Цей генералізований ліпогранулематоз протікає у вигляді двох синдромів: синдрому Вебера – Крісчена та синдрому Ротманна – Макаї. Перший протікає з частими рецидивами та з лихоманкою, другий протікає без лихоманки і легше. Морфологічно обидва синдроми близькі один до одного: у хворих виникають множинні вузли на шкірі. Гістологічна будова вузлів відповідає ксантогранулемі з тією лише особливістю, що поряд із ксантогранулемами у вузлах виявляються епітеліоїдно-клітинні гранульоми, васкуліти, що вказує на участь імунних механізмів у їх формуванні. Всі процеси імуноутворення більш чітко виражені при синдромі Вебера - Крісчена. При останньому виявляються ліпогранульоми в брижі та заочеревинній клітковині. Зустрічається і докладно описується в літературі так званий ювенільний ксантогранулематоз. Це захворювання може з'явитися у новонароджених і зазвичай проявляється у вигляді множинних ксантогранулематозних вузлів у підшкірній тканині шиї та голови, а також (рідше) по всьому тулубу та кінцівках. У ряді випадків можливе зникнення вузлів без жодного сліду, чого у дорослих не спостерігається. Крім того, у дорослих вузли ксантогранульоми частіше поодинокі. Гістологічна будова ксантогранулем дорослих та дітей ідентична. У поодиноких випадках і у дітей, і у дорослих спостерігаються вісцеральні прояви ксантогранулематозу з ураженням заочеревинної клітковини та брижі. Причина генералізованого ксантогранулематозу залишається незрозумілою. Описані лікарські ксантогранульоми, що виникають у зв'язку з підшкірним введеннямжирових емульсій (підшкірні ксанто- або олегранульоми) або які виникають у легенях при вдиханні аерозолів при захворюванні верхніх дихальних шляхів.

Вони докладно описані А. А. Абрикосовим, першим у нашій країні, що звернув увагу на так звані олеопневмонії - олеогранульоми в легенях у хворих, що вдихали аерозолі. B 1927 р. А. А. Абрикосов детально описав морфологію підшкірної олеогранулеми, висловив ДУМКУ про ішемічну природу ЖИРОВИХ IH-KpIJBOB M запропонував виділяти чотири типи підшкірних олеогранулем: штучну, або ін'єкційну, травматичну, соспонтан.

Часто зустрічаються ксантогранулематозні ураження нирок та балій. Так, M. A. Parsons та співавт. (1983) вивчили це захворювання у 87 хворих (з них 72 – жінки). Найчастіше хворіють особи віком 45-65 років. Гістологічно поряд з явищами хронічного запалення, що має осередковий характер (осередки жовтуватого кольору), спостерігається скупчення пінистих макрофагів, що містять цитоплазмеліпіди (ксантомні клітини).

Автори виділяють кілька стадій процесу і вважають, що у третій стадії можуть виявлятися типові гранульоми з гігантськими багатоядерними клітинами. Описано також випадки ксантогранулематозних холециститів (близько 100 спостережень). Вони виявляються у вигляді вузлів у стінці жовчної протоки, що складаються з пінистих макрофагів, гігантських багатоядерних клітин з домішкою лімфоцитів, нейтрофілів, еозинофілів. Автори вказують, що ксанто-гранулематоз сприяє хронічна інфекція, і навіть порушення прохідності вивідних шляхів.

Поряд із ксантогранулематозними процесами описані випадки липогранулематозних уражень печінки неясного походження. Так, M. E. Keen та співавт. (1985) еѳобціили про 2 хворих з множинним липогранулематоз печінки невідомої етіології. Гранулеми локалізувалися в області центральних вен, складалися з макрофагів, багатоядерних гігінтських клітин, лімфоцитів. Зустрічалися краплі жиру. Таке ураження супроводжувалося синдромом венооклюзії.

В. Cruickshank (1984) і В. Cruickhank та співавт. (1984) вивчали можливі механізми ліпогранулематозу печінки та селезінки. Автори досліджували тканини органів, взятих під час хірургічних операцій на розтині за 1970-1972 рр. та за 1946-1955 рр. (для зіставлення) і виявили почастішання випадків включення мінеральних масел у тканини селезінки, лімфатичних вузлів, воріт печінки, брижі, середостіння, а також у печінці у 70-ті роки.

При цьому спостерігалося формування саркоїдоподібних гранульом або змін, подібних до хвороби Уіпла. Автори вважають, що мінеральні олії можуть потрапляти з їжею з упаковок продуктів та проникати у внутрішні органи через кишкову стінку.

Найчастіше зустрічаються публікації образотворчої е- c до і X грану л е м а т о з н ы x ураженнях внутрішніх органів. Так, ряд дослідників вивчали гранулематозні запальні вогнища у передміхуровій залозі. B 1984 тільки в американській літературі описано більше 30 таких спостережень. Зазвичай ці гранульоми виявляються через кілька місяців після операції на передміхуровій залозі, мають у центрі ділянку некрозу, яку оточують палісадоподібно розташовані витягнуті макрофаги (гістоцити) та гігантські багатоядерні клітини.

Існують різні думки про причину розвитку гранульом. Зокрема, С. Mies і співавт. (1984) вважають, що їхня поява відображає реакцію ГЗТ на пошкодження колагену. B 1985 r. A. Mbakop представив огляд літератури з описом 53 випадків так званих неспецифічних гранулематозних простатитів. Проте аналіз матеріалу свідчив про те, що йшлося про хронічному запаленніз лімфоцитарною та плазмоцитарною інфільтрацією, а не про гранулематозне запалення.

Можливий розвиток ідіопатичного гранулематозного орхіту. Як і за інших ідіопатичних ушкоджень органів, необхідно виключити інфекційну етіологію гранулематозного запалення, а також інші форми, зокрема малакоплакію (патогномонічні для останнього тільця Міхаеліса – Гутмана). B спостереженні F. Algoba та співавт. (1984) у хворого з численними дрібними травмами статевих органів розвинувся запальний процесу правому яєчку, через неефективність антибіотикотерапії яєчко видалено. При світловій мікроскопії виявлено осередкову інфільтрацію тканини яєчка лімфоцитами та моноцитами з домішкою рідкісних гігантських багатоядерних клітин та окремих нейтрофільних гранулоцитів.

За даними J. D. van der Walt та співавт. (1985), у слинних залозах також може розвинутися гранулематозне запалення неясного генезу. Описано гранулематозний гастрит, а також поява гранулематозних алергічних вузликів у кон'юнктиві.

Останні зустрічаються у здорових маленьких дітей у вигляді невеликого жовтуватого вузлика. Центр вузлика займає вогнище некрозу, що інтенсивно забарвлюється еозином; по його периферії розташовуються епітеліоїдні клітини, гігантські клітини та поодинокі еозинофільні гранулоцити. Ми спостерігали макрофагальну гранульому з гігантськими клітинами у стінці віддаленого жовчного міхура (див. рис. 4).

Великий інтерес представляє синдром Мелькерс-сона - Розенталя. При цьому вони вважають, що можна виділити хвороби, при яких спостерігається виражена проліферація клітин СФМ. Такі процеси називаються гістіоцитозами і поділяються на пухлинні і реактивні (доброякісні). неорганічними речовинами: солями берилію, цирконію та ін. Вказана точказору цікава та перспективна. Вона дозволяє розглянути в одній групі і типові гранулематозні реакції та гострі інфекційні «гранульоми». У той же час такий підхід не виключає можливості виділити серед реактивних гістоцитозів групу епітеліоїдно-клітинних гранульом.

Ряд дослідників пропонує різко звузити поняття «гранулематозне запалення». Так, W. Feigl та співавт. (1981) методом комп'ютерного аналізу вивчили понад 63 тис. описів біопсій за матеріалами кафедри патологічної анатомії Віденського університету. За даними Hbh^ цих авторів, «гранулема» зустрічалася в 0,7% всіх біопсій, найчастіше при саркоїдозі. Автори вважають, що слід обмежити поняття «гранулема» епітеліоїдними гранульомахмі, виключивши з нього реакцію на сторонні тіла. Такі гранульоми відрізняються як морфологічним своєрідністю, а й наявністю клітинно-опосередкованих імунних механізмів формування.

Слід зазначити, що з діагностиці форми гранулематозного запалення та характеру гранулематозного захворювання доцільно проводити діагностичний аналіз у кілька етапів. На першому етапі бажано виявити гістологічну форму гранулематозного запалення (зрілі макрофагальні гранульоми або епітеліоїдно-клітинні). Цьому допоможуть наведені у книзі гістологічні ознаки гранулематозних процесів. Гістологічна форма гранульом значною мірою дозволить віднести кожен випадок гранулематозного запалення до тієї чи іншої групи захворювань. Так, неказеофіцірующиеся епітеліоїдно-клітинні гранульоми зустрічаються при саркоїдозі, екзогенному алергічному альвеоліті, бериліозі; епітеліоїдно-клітинні гранульоми з казеозним некрозом - при туберкульозі; епітеліоїдно-клітинні гранульоми з нагноєнням у центрі – при мікозах, лейшманіозі. Перший етап діагнозу можна провести у будь-якому патологоанатомічному відділенні, при цьому бажано дотримуватись схеми опису, наведеної у додатку.

Другий етап діагностики полягає у точному встановленні етіологічного фактора. У монографії представлені основні етіологічні чинники гранулематозного запалення: кожній родинній групі етіологічних агентів присвячена окрема глава. Цей етап діагностики потребує використання додаткових, окрім морфологічного, методів дослідження: бактеріологічних, імунологічних, імуноморфологічних, спектрографічних. Він може бути проведений в першу чергу у спеціалізованих лікувальних закладахта патологоанатомічних бюро. Встановлення етіології гранулематозного запалення дуже важливе для клініцистів, оскільки визначає терапію. Так, при гранулематозних хворобах інфекційної етіології основне завдання лікування полягає в тому, щоб якнайшвидше усунути збудник.

При гранулематозних хворобах неінфекційної етіології встановлення етіологічного чинника не менш важливе, оскільки раннє усунення контакту з ним може призупинити прогрес процесу. Нарешті, при гранулематозних хворобах невстановленої етіології ефективна кортикостероїдна терапія, а деяких випадках - цитостатична.

Третій етап діагностики полягає у виявленні імунопатологічних механізмів формування гранульом, швидкості відновлення клітин в осередку запалення, що вимагає наявності реактивів, зокрема моноклональних антитіл, для диференційованого виявлення типів макрофагів, лімфоцитів, а також застосування авторадіографії та інших методичних прийомів.

Сподіваємося, що запропонована схема діагностичного аналізу осередків гранулематозного запалення буде корисною для практичних лікарів.

Гранулематозні хвороби - це гетерогенна група захворювань (нозологічних форм) різної етіології, структурну основу яких складає гранулематозне запалення. Ці захворювання поєднує низку ознак: наявність гранулематозного запалення; порушення імунологічного гомеостазу; поліморфізм тканинних реакцій; схильність до хронічною течієюз частими рецидивами; часте ураження судин у формі васкуліту.

Класифікація. Заснована на етіології захворювання. Виділяють: гранульоматозні захворювання встановленої етіології:

Гранулематозні хвороби інфекційної етіології (сказ, вірусний енцефаліт, хвороба котячих подряпин, висипний тиф, паратифи, черевний тиф, ієрсиніоз, бруцельоз, туляремія, сап, ревматизм, риносклером, туберкульоз, сифіліс, лепра, малярія, токсоплазмоз, лейшманіоз, актиномікоз, кандидамікоз, шистосомоз, трихінельоз, альвеококкоз);

Гранулематозні хвороби неінфекційної етіології (силікоз, талькоз, алюміноз, бериліоз). Перелічені захворюваннявідносяться до групи пневмоконіозів, хвороб, що викликаються впливом промислового пилу, і розглядатимуться в гол. "Професійні хвороби";

Гранулематозні хвороби невстановленої етіології (саркоїдоз, хвороба Крона, ревматоїдний артрит, гранулематоз Вегенера, паннікуліт Вебера - Крісчена, ксантогранулематозний пієлонефрит, гігантоклітинний гранулематозний тиреоїд).

Саркоїдоз (хвороба Беньє - Бека - Шауманна) - хронічне системне гранулематозне захворювання з ураженням багатьох органів, проте, частіше за інших уражаються легені з прикореневими та медіастинальними лімфатичними вузлами (90%).

Морфологічним субстратом саркоїдозу є епітеліоїдно-клітинна гранульома, за будовою дуже схожа на туберкульозну, проте казеозний некроз у ній відсутній (рис. 48 на кол. вкл.). Результатом такої гранульоми є гіаліноз. Іноді гранульоми мають ще дві характерні гістологічні ознаки: пластинчасті відкладення з вапна та білків - тільця Шауманна; зірчасті включення - стероїдні тільця. Ці утворення виявляються у цитоплазмі гігантських клітин.

Хвороба Крона (гранулематозно-виразковий ілеоколіт) – хронічна гранулематозна хвороба, етіологія та патогенез якої не встановлені.

Основним морфологічним субстратом хвороби є гранульома, що виникає у слизовій оболонці та глибших шарах стінки будь-якого відділу шлунково-кишкового тракту, але частіше в ілеоцекальній ділянці. Гранулема при хворобі Крона побудована за загальному принципу: її основними клітинами є маркери імунної відповіді - епітелі-оїдні клітини, розташовані навколо вогнища некрозу, що знаходиться в центрі. Далі назовні розташовані макрофаги, лімфоцити, гранулоцити та плазматичні клітини. Ближче до центру розташовуються клітини Пирогова – Лангханса. Найчастіше такі зміни знаходять у термінальному відділі клубової кишки. Уражається вся товща кишкової стінки, яка стає набрякою та потовщеною. Слизова оболонка виглядає бугристою, нагадуючи бруківку, що пов'язано з чергуванням вузьких і глибоких виразок, розташованих паралельними рядами по довжині кишки з ділянками нормальної слизової оболонки.

Хвороба Хортона (гігантоклітинний скроневий артеріїт) – захворювання артерій еластичного та м'язового типу(переважно скроневої та потиличної артерій) з ураженням середньої оболонки судин.

Найчастіше хворіють особи похилого віку. Існує думка про інфекційно-алергійну природу хвороби, а також відзначається генетична схильність до цього артеріїту у людей з експресією антигену БЯ4.

Гістологічно у уражених судинах виявляються некроз м'язових волокон та еластичних мембран. Навколо некротичних вогнищ розвивається продуктивна реакція з утворенням гранульом з плазматичних, епітеліоїдних та гігантських клітин типу Пирогова – Лангханса або клітин сторонніх тіл. В інтимі судин відбувається розростання пухкої сполучної тканини, що призводить до звуження просвіту судини та тромбоутворення.

Гранулематоз Вегенера – системний некротизуючий васкуліт з гранулематозом переважно артерій середнього та дрібного калібру, а також судин мікроциркуляторного русла дихальних шляхів та нирок. Хворіють особи обох статей, у клінічній картині виділяють симптоми пневмоніту, хронічного синуситу, виразки слизової оболонки носоглотки, ураження нирок.

Судинні зміни при гранулематозі Вегенера складаються з трьох фаз: альтеративної (некротичної), ексудативної та продуктивної з вираженою гранулематозною реакцією. У результаті виникає склероз та гіаліноз судин з розвитком хронічних аневризм або стенозу аж до повної облітерації просвіту. В артеріях середнього калібру (м'язового типу) найчастіше виявляється ендартеріїт, а в артеріях дрібного калібру – панартеріїт. З великою сталістю уражаються судини мікроциркуляторного русла (деструктивні та деструктивнопродуктивні артеріоліти, капілярити). Поразка саме цих судин лежить в основі формування гранульом, які зливаються, утворюючи поля гранульоматозної тканини, що піддається некрозу. Некротизуючий гранулематоз спочатку виявляється в ділянці верхніх дихальних шляхів, що супроводжується картиною назофарингіту, сідлоподібною деформацією носа, гаймориту, фронтиту, етмоїдиту, ангіни, стоматиту.

Патогномонічним є гнійне запалення з утворенням виразок та кровотечами. У ряді випадків ці симптоми є єдиним проявом захворювання (локалізована форма гранулематозу Вегенера). При прогресуванні розвивається генералізована форма з формуванням некротизуючого гранулематозу в трахеї, бронхах, тканині легені. Крім дихального тракту гранульоми можуть виявлятися у нирках, шкірі, суглобах, печінці, селезінці, серці та інших органах.

Гранулеми, що розвиваються в судинах та за їх межами, схожі на такі при вузликовому періартеріїті, однак у них при гранулематозі

Вегенер розвивається некроз, іноді з порожниною в центральній частині. Гранулеми зовні оточені фібробластами, серед яких зустрічаються гігантські клітини та лейкоцити.

У результаті гранулематозного ураження розвиваються склероз та деформація органів.

Характерною ознакою гранулематозу Вегенера є гломерулонефрит, який зазвичай представлений мезангіопроліферативною або мезангіокапілярною формами з фібриноїдним некрозом капілярних петель та артеріол клубочків та екстракапілярними реакціями (освіта характерних напівмісяців).

Гранулематозний паннікуліт Вебера – Крісчена (ДПВК) відноситься до рідкісних вузликових паннікулітів. Паннікуліт – це обмежене продуктивне запалення підшкірної клітковини. Основними ознаками ДПВК є рецидивуючий перебіг, лихоманка, локалізація в підшкірній клітковинінижніх кінцівок, а також найрізноманітніший склад вогнищ запалення (гістіоцити з пінистою цитоплазмою, лімфоцити, нейтрофіли, гігантські багатоядерні клітини).

Ксантогранулематозний пієлонефрит - рідкісний різновид хронічного продуктивного інтерстиціального нефриту, однією з характерних ознак якого є наявність у нирковій тканині вогнищ ксантомних клітин. Ксантомні (пінчасті) клітини характеризуються пінистою цитоплазмою, в якій при фарбуванні на ліпіди суданом виявляються дрібні краплі ліпідів. Іноді трапляються гігантські багатоядерні клітини ксантомного типу.

Вогнища ксантоматозу чергуються з лімфоплазмоцитарними інфільтратами з домішкою поліморфноядерних лейкоцитів. На підставі морфологічних даних розрізняють дві форми ксантогранулематозного пієлонефриту: дифузна (найчастіше зустрічається) і вузлова (пухлиноподібна).

Захворювання частіше зустрічається у жінок віком 30-50 років, проте є його спостереження і в дитячому віці.