Вторинна поліцитемія симптоми та лікування. Поліцитемія (еритремія, хвороба Вакеза): причини та розвиток, прояви, лікування, прогноз

Сьогодні ми поговоримо про таке захворювання крові як справжня поліцитемія. Ця хворобаявляє собою патологію, при якій у циркулюючій крові підвищена кількість червоних кров'яних тілець. Поліцитемія несе велику, часом необоротну небезпеку для життя та здоров'я людини, тому важливо розпізнати захворювання за першими його ознаками для своєчасноїмедичної допомоги

та компетентного лікування. Зазвичай цей синдром характерний для людей у ​​віці після 50 років, причому частіше діагностується у представників чоловічої статі. Розглянемо докладніше хворобу у всіх її аспектах: етіологію, види, діагностику та основні способи лікування поліцитемії.

Загальні відомості про захворювання Усучасної медицини Поліцитемія має кілька назв, наприклад, хвороба Вакеза, також іноді її називають еритроцитозом. Патологія відноситься до розділу хронічних лейкозів та представляє активне збільшення концентрації в крові еритроцитів, лейкоцитів та тромбоцитів, найчастіше фахівці дане захворювання відносять до рідкісного типу лейкемії.Медична статистика

каже, що справжня полицитемия щорічно діагностується лише 5 випадках на 1 млн. пацієнтів, зазвичай розвиток патології притаманно літніх чоловіків (від 50 до 65 років). До самихнебезпечним ускладненням захворювання відносять ризик розвитку тромбозів і геморагічних інсультів, а також переходу поліцитемії в гостру стадії мієлобластного лейкозу або вхронічну стадію

мієлолейкозу. Таке захворювання характеризується низкою причин, які ми розглянемо нижче. Усі причини еритремії ділять на два види: первинні та вторинні.

Причини захворювання

• У сучасній медицині до причин цієї патології відносять такі:
• генетична схильність до підвищеного виробництва еритроцитів;
• збої на генетичному рівні; онкозахворювання;
• киснева недостатність також впливає підвищене виробництво клітин крові.

Найчастіше еритремія має пухлинний фактор, що характеризується ураженням стовбурових клітин, що виробляються в червоному кістковому мозку. Результатом руйнування зазначених клітин є підвищення рівня еритроцитів, що веде до порушення роботи всього організму. Захворювання має злоякісний характер, важко діагностується і тривалий час лікується, і не завжди з позитивним ефектом, складна терапіяобумовлюється тим, що ніякі методи лікування не можуть впливати на стовбурову клітину, що зазнала мутації, яка має високу здатність до свого поділу. Справжня поліцитемія характеризується наявністю плетори, це обумовлюється тим, що в судинному русліпідвищено концентрацію еритроцитів.

У пацієнтів з поліцитемією спостерігається багряно-червона шкіра, часто хворі скаржаться на свербіж шкіри.

До вторинним причинзахворювання фахівці відносять такі фактори, як:

• патології легень обструктивного характеру;
• легенева гіпертензія;
• серцева недостатність у хронічній формі;
• немає достатнього харчування нирок киснем;
• різка зміна клімату, і навіть розвиток цього синдрому притаманно населення, що у високогірних районах;
• різноманітні інфекції, що ведуть до високої інтоксикації організму;
• шкідливі умови роботи, особливо це стосується робіт, які проводяться на висоті;
• також захворюванням страждають люди, що у екологічно брудних районах, або у безпосередній близькості з виробництвами;
• надмірне куріння;
• фахівці виявили, високий ризикрозвитку поліцитемії характерний людям з єврейським корінням, це обумовлено генетичною особливістю функції червоного кісткового мозку;
• нічне апное;
• синдроми гіповентиляції веде до поліцитемії

Всі ці фактори призводять до того, що гемоглобін наділяється здатністю активно приєднувати до себе кисень, при цьому практично немає віддачі його тканин внутрішніх органів, що, відповідно, призводить до активного виробництва червоних кров'яних клітин.

Варто зазначити, що деякі онкологічне захворюваннятакож можуть провокувати розвиток еритреміі, наприклад, пухлини наступних органів впливають на виробництво еритроцитів:

• печінки;
• нирок;
• надниркових залоз;
• матки.

Деякі кісти нирок та обструкція цього органу може збільшити секрецію клітин крові, що веде до розвитку поліцитемії. Іноді зустрічається поліцитемія у новонароджених дітей, це захворювання передається через материнську плаценту, відбувається недостатнє надходження кисню до плода, внаслідок чого розвивається патологія. Далі розглянемо перебіг поліцитемії, її симптоми та лікування, які є ускладнення поліцитемічної хвороби?

Симптоматика поліцитемії

Дане захворювання небезпечне тим, що справжня поліцитемія на початковій стадії протікає практично безсимптомно, у пацієнта немає скарг на погіршення здоров'я. Найчастіше патологію виявляють при дослідженні крові, іноді перші «дзвінки» поліцитемії пов'язують із простудними захворюваннямиабо просто з загальним зниженнямпрацездатності у людей похилого віку.

До основних ознак еритроцитозів відносять:

• різке падіння гостроти зору;
• часті мігрені;
• запаморочення;
• шум в вухах;
• проблеми зі сном;
• "крижані" пальці рук.

Коли патологія входить у розгорнуту стадію, то за поліцитемії можуть спостерігатися:

• м'язові та кісткові болі;
• на УЗД часто діагностуються збільшення селезінки або зміна контурів печінки;
• кровоточивість ясен;
• наприклад, при видаленні зуба може довго не зупинятись кров;
• Пацієнти часто виявляють у себе на тілі нові синці, походження яких вони не можуть пояснити.

Також лікарі виділяють специфічні симптомивказаного захворювання:

• сильний свербіж шкіри, який збільшується після прийняття водних процедур;
• відчуття печіння кінчиків пальців;
• поява судинних «зірочок»;
• шкіра обличчя, шиї та грудної кліткиможе набувати багряно-червоного відтінку;
• губи та язик, навпаки, можуть мати синюватий відтінок;
• очні білки мають схильність до почервоніння;
• пацієнт постійно відчуває слабкість.

Якщо говорити про захворювання, що вражають немовлят, то поліцитемія розвивається через кілька днів після народження. Найчастіше патологія діагностується у близнюків, до основних ознак відносяться:

• шкіра малюка набуває червоного кольору;
• при дотику до шкірного покриву дитина відчуває неприємні відчуття, тому починає плакати;
• малюк народжується маловаговим;
• при дослідженні крові виявляється підвищений рівень лейкоцитів, тромбоцитів та еритроцитів;
• на УЗД спостерігаються зміна розмірів печінки та селезінки.

Варто зазначити, що при несвоєчасній діагностиці поліцитемії можна пропустити розвиток захворювання, а відсутність терапії може призвести до летального результату новонародженого.

Діагностика захворювання

Як згадувалося вище, найчастіше справжня поліцитемія виявляється при профілактичній здачі крові на аналіз. Фахівці ставлять діагноз еритроцитоз, якщо при дослідженні крові показники показують рівень вище за норму:

• рівень гемоглобіну підвищений до 240 г/л;
• рівень еритроцитів підвищений до 7,5 х1012/л;
• рівень лейкоцитів підвищений до 12х109/л;
• рівень тромбоцитів підвищений до 400х109/л.

Для дослідження функції червоного кісткового мозку використовують процедуру трепанобіопсії, адже саме порушення вироблення стовбурових клітин провокують розвиток поліцитемії. Щоб виключити інші захворювання, фахівці можуть використовувати такі дослідження, як УЗД, аналіз сечі, ФГДС, УЗДГ та інше. Також пацієнту призначають консультації з вузькими фахівцями: неврологом, кардіологом, урологом тощо. Якщо пацієнту діагностовано поліцитемію, яке лікування даного захворюванняРозглянемо основні способи.

Лікування еритроцитозу

Дане захворювання належать до тих видів патології, які лікуються мієлосупресивними препаратами. Також лікування істинної поліцитемії проводиться методами кровопускання, даний видтерапії може призначатися пацієнтам, які не досягли 45-річного віку. Суть процедури полягає в тому, що у хворого беруть до 500 мл крові на день, людям похилого віку з поліцитемією також виробляють флеботомію, тільки забір крові відбувається не більше 250 мл на день.

Якщо у хворого з цим захворюванням спостерігається сильний свербіж шкіри і гіперметаболічний синдром, тоді фахівці призначають мієлосупресивний метод терапії істинної поліцитемії. До нього включаються такі препарати:

• радіоактивний фосфор;
• анагрелід;
• інтерферон;
• гідроксимочевина.

У разі ремісії при поліцитемії хворому призначаються повторні аналізикрові не частіше ніж раз на 14 днів, потім дослідження проводиться раз на місяць. Коли рівень еритроцитів входить у норму, то препарати починають поступово скасовувати, відбувається чергування медикаментозної терапії з відпочинком від ліків, у своїй суворо спостерігається перебіг захворювання. Але слід зазначити, що застосування мієлосупресивних препаратів при поліцитемії може призвести до розвитку лейкозу, тому їхнє призначення фахівці проводять після тривалих детальних досліджень. Іноді зустрічаються такі побічні ефекти, як шкірні виразки, порушення роботи шлунково-кишкового тракту, лихоманка, якщо таке відбувається, то медикаменти відразу ж скасовуються.

Також хворий щодня повинен приймати Аспірин, щоб знизити ризик розвитку тромбозу, який часто ускладнює перебіг зазначеного захворювання.

Ще пацієнту з поліцитемією показано таку процедуру, як еритроцитофорез, який полягає в тому, що апарат викачує у хворого кров, при цьому одночасно видаляючи з неї зайві еритроцити. Після того, щоб відновити колишній об'єм пацієнту вливають фізрозчин, дана процедура є сучасним видом кровопускання, але проводиться вона не частіше ніж раз на 2-3 роки. Лікування поліцитемії не застрахує хворого від можливих окладів, які можуть розвинутися на тлі даної патології.

Ускладнення при поліцитемії

Фахівці відзначають наступні ускладнення, які супроводжують розвиток істинної поліцитемії:

• сеча може набувати різкого та неприємного запаху;
• часто хворих на поліцитемію мучить подагра;
• при поліцетемії можуть утворюватися каміння у нирках;
• ниркові кольки переходять у хронічну стадію;
• нерідко еритроцитоз супроводжує виразка шлунка або 12-палої кишки;
• порушення функції кровообігу можуть призвести до утворення шкірних виразок;
• часто це захворювання провокує тромбоз;
• кровоточивість ясен, часті носові кровотечі.

Профілактичні заходи

Розвиток такого захворювання, як поліцитемія можна запобігти, необхідно дотримуватись наступних профілактичних заходів:

• повністю відмовитися від шкідливих звичок, Особливо від куріння сигарет, саме нікотин завдає шкоди організму і стимулює це захворювання;
• якщо район несприятливий для проживання, краще змінити місце проживання;
• теж стосується і роботи;
• регулярно здавати профілактичні аналізи крові, які можуть показати наявність у пацієнта полицитемии;
• необхідно відповідально поставитися до свого харчування, краще обмежити споживання м'яса, включити до свого раціону ті продукти, які стимулюють функцію кровотворення, віддавати перевагу кисломолочним та рослинним продуктам.

Пам'ятайте, що своєчасна діагностика та грамотна терапія поліцитемії можуть запобігти розвитку ускладнень при зазначеному захворюванні, але, на жаль, при цій хворобі немає гарантії повного лікування.

Вконтакте

Справжня поліцитемія (первинна поліцитемія, хвороба Вакеза, еритремія) – найбільш поширене захворювання групи хронічних мієлопроліферативних хвороб. Патологічний процес зачіпає переважно еритробластичний паросток кісткового мозку, що зумовлює збільшення кількості еритроцитів у периферичній крові, а також підвищення в'язкості та маси циркулюючої крові (гіперволемія).

Захворювання зустрічається переважно в осіб похилого віку (середній вік дебюту становить приблизно 60 років), але також діагностується у молодих людей та дітей. Для пацієнтів молодого вікухарактерно більш важкий перебіг хвороби. Справжній поліцитемії чоловіка схильні трохи більше жінок, проте для пацієнтів молодого віку характерна зворотна пропорційність.

Причини та фактори ризику

Причини, що сприяють виникненню справжньої поліцитемії, остаточно не встановлено. Патологія може мати як спадковий, і набутий характер. Виявлено сімейну схильність до захворювання. У пацієнтів із справжньою поліцитемією виявляються генні мутації, які успадковуються за аутосомно-рецесивним типом

До факторів ризику належать:

• вплив на організм токсичних речовин;
• іонізуюча радіація;
• рентгенівське опромінення;
• великі опіки;
• тривале застосування ряду лікарських засобів(Солі золота та ін);
• запущені форми туберкульозу;
• дистрес;
• вірусні захворювання;
• пухлинні новоутворення;
• куріння;
• ендокринні порушення, спричинені пухлинами надниркових залоз;
• вади серця;
• захворювання печінки та/або нирок;
• Великі оперативні втручання.

Форми захворювання

Справжня поліцитемія буває двох типів:

• первинна (не є наслідком інших патологій);
• вторинна (розвивається і натомість інших захворювань).

Без адекватної терапії істинної поліцитемії 50% хворих помирає протягом 1-1,5 років з моменту постановки діагнозу.

Стадії захворювання

У клінічній картині істинної поліцитемії виділяють три стадії:

1. Початкова (малосимптомна) – клінічні прояви незначні, тривалість близько 5 років.
2. Еритремічна (розгорнута) стадія тривалістю 10–20 років, у свою чергу, ділиться на підстадії: ІІА – мієлоїдна метаплазія селезінки відсутня; IIБ – наявність мієлоїдної метаплазії селезінки;
3. Стадія постеритремічної мієлоїдної метаплазії (анемічна) з мієлофіброзом або без нього; здатна перейти в хронічний або гострий лейкоз.

Симптоми

Для істинної поліцитемії характерний тривалий безсимптомний перебіг. Клінічна картина пов'язана з підвищеним виробленням еритроцитів у кістковому мозку, що нерідко супроводжується зростанням кількості інших клітинних елементів крові. Збільшення вмісту тромбоцитів призводить до судинних тромбозів, що може спричинити інсульти, інфаркт міокарда, транзиторні ішемічні атаки тощо.

Більше пізніх етапахзахворювання можуть спостерігатися:

• свербіж шкіри, що посилюється під впливом води;
• напади болю, що давить за грудиною при фізичних навантаженнях;
• слабкість, підвищена стомлюваність;
• розлад пам'яті;
• головний біль, запаморочення;
• еритроціаноз;
• почервоніння очей;
• порушення зору;
• підвищення артеріального тиску;
• спонтанна кровоточивість, екхімози, шлунково-кишкові кровотечі;
• розширення вен (особливо вен шиї);
• короткочасний інтенсивний біль у кінчиках пальців;
• виразка шлунка та/або дванадцятипалої кишки;
• біль у суглобах;
• серцева недостатність.

Діагностика

Діагноз істинної поліцитемії встановлюється на підставі даних, отриманих під час обстеження:

• збирання анамнезу;
• об'єктивний огляд;
• загальний та біохімічний аналіз крові;
• загальний аналіз сечі;
• трепанобіопсія з наступним гістологічним аналізом біоптату;
• ультразвукове обстеження;
• комп'ютерна чи магніторезонансна томографія;
• молекулярно-генетичний аналіз

Аналіз крові при дійсній поліцитемії показує збільшення кількості еритроцитів.

Діагностичні критерії істинної поліцитемії:

• збільшені показники маси циркулюючих еритроцитів: у чоловіків – понад 36 мл/кг, у жінок – понад 32 мл/кг;
• лейкоцити - 12 × 10 9 /л і більше;
• тромбоцити – 400 × 109/л і більше;
• підвищення гемоглобіну до 180-240 г/л;
• збільшення сатурації кисню в артеріальної крові- 92% і більше;
• підвищення сироваткового вмісту вітаміну В 12 – 900 пг/мл та більше;
• підвищення активності лужної фосфатази лейкоцитів до 100;
• спленомегалія.

Захворювання зустрічається переважно в осіб похилого віку (середній вік дебюту становить приблизно 60 років), але також діагностується у молодих людей та дітей.

Необхідна диференціальна діагностика з абсолютними та відносними (хибними) еритроцитозами, новоутвореннями, тромбозом печінкових вен.

Лікування

Лікування істинної поліцитемії спрямоване насамперед на запобігання розвитку лейкозу, а також профілактику та/або терапію тромбогеморагічних ускладнень. Симптоматична терапія проводиться з метою покращення якості життя пацієнта.

Для зниження в'язкості крові при синдромі гіперв'язкості проводиться курс флеботомії (ексфузій, кровопускань). Однак при вихідно високому тромбоцитоз флеботомії можуть сприяти виникненню тромботичних ускладнень. Пацієнтам, які погано переносять кровопускання, а також у дитячому та юнацькому віці показано мієлосупресивну терапію.

Тривалим курсом (2-3 місяці) призначаються препарати інтерферону зниження мієлопроліферації, тромбоцитемії, і навіть з метою профілактики розвитку судинних ускладнень.

За допомогою апаратних методів терапії (еритроцитаферез та ін.) видаляють надлишок клітинних елементів крові. З метою профілактики тромбозів призначають антикоагулянти. Для зменшення проявів свербежузастосовують антигістамінні засоби. Крім того, хворим рекомендується дотримуватися молочно-рослинної дієти та обмежувати фізичні навантаження.

При вираженому збільшенні розмірів селезінки (гіперспленізм) хворим показана спленектомія.

Можливі ускладнення та наслідки

Справжня поліцитемія може ускладнюватись:

• мієлофіброз;
• інфарктом селезінки;
• анеміями;
• нефросклероз;
• жовчнокам'яною та/або сечокам'яною хворобою;
• подагрою;
• інфарктом міокарда;
• ішемічним інсультом;
• цирозом печінки;
• емболією легеневої артерії;
• гострим чи хронічним лейкозом.

Прогноз

При своєчасної діагностикита лікування виживання перевищує 10 років. Без адекватної терапії 50% хворих помирає протягом 1-1,5 років з моменту постановки діагнозу.

Профілактика

Зважаючи на те, що точні причини захворювання неясні, ефективні методипрофілактики справжньої поліцитемії поки що не розроблені.

Відео з YouTube на тему статті:

Стадія 1 – малосимптомна, тривалість до 5 років і більше.

Стадія 2А - еритремічна розгорнута стадія без мієлоїдної метаплазії селезінки – тривалість 10-20 років.

Стадія 2В – еритремічна з мієлоїдною метаплазією селезінки.

Стадія 3 – постеритемічна мієлоїдна метаплазія з мієлофіброзом або без нього.

Судинні ускладнення при дійсній поліцитемії .

Мікросудинні тромбофілічні ускладнення з клінічними проявами у вигляді еритромелолгії, головного болю, тимчасових порушень зору, стенокардії.

Тромбози артеріальних та венозних судин, локальні та множинні.

Геморагії та кровотечі, спонтанні та спровоковані будь-якими, навіть малими оперативними втручаннями.

ДВС-синдром з клінічними проявами у вигляді локальних та множинних тромбозів та кровотеч (тромбогеморагічний синдром).

Критерії діагностики істинної поліцитемії (pvsc, США).

Збільшення маси циркулюючих еритроцитів: для чоловіків більше 36 мл/кг, для жінок понад 32 мл/кг.

Нормальне насичення артеріальної крові киснем (понад 92%).

Спленомегалія.

Лейкоцитоз понад 12,0х109/л без інфекцій та інтоксикацій.

Тромбоцитоз (понад 400,0х109/л).

Показник фосфатазної активності нейтрофілів понад 100 од. (без інтоксикації).

Підвищення ненасиченої вітамін В 12 – сполучної здатності сироватки крові (більше 2200 пг/л).

Класифікація.

I. Справжня поліцитемія (еритремія).

ІІ. Побічні абсолютні еритроцитози (А, В, С).

А. На основі генералізованої тканинної гіпоксії.

1. З артеріальною гіпоксемією.

Висотна хвороба,

Хронічні обструктивні захворювання легень,

Вроджені (сині) вади серця,

Артеріовенозні шунти (аневризми) у легенях,

Первинна легенева гіпертонія, хвороба Айєрси – Аррілаги,

Альвеолярно-капілярні блоки іншого походження,

Синдром Піквіка,

Карбоксигемоглобінемія (еритроцитоз курців тютюну).

2. Без артеріальної гіпоксемії:

Гемоглобінопатії з підвищеною спорідненістю до кисню (спадкові еритроцитози),

Уроджений дефіцит 2,3-дифосфогліцерату в еритроцитах.

В. Паранеобластичні еритроцитози:

Рак нирки,

Гемангібластома мозочка,

Поширений гемангіобластоз (синдром Хіппеля-Ліндау),

Гепатома,

Фіброміома,

Міксома передсердь,

Пухлини залоз внутрішньої секреції,

Іноді інші пухлини.

С. Нефрогенні еритроцитози (на основі локальної гіпоксії нирок).

Гідронефроз,

Полікістоз,

Стеноз ниркових артерій,

Аномалія розвитку нирок та інші захворювання.

Посттранплантаційний еритроцитоз.

ІІІ. Відносний (гемоконцентраційний) еритроцитоз.

IV. Первинний еритроцитоз.

Клінічна картина -В анамнезі є вказівки на свербіж шкіри, пов'язаний з прийомом водних процедур, дещо завищені показники червоної крові, виразку ДПК, іноді перші прояви - судинні ускладнення (еритромелолгія, тромбози вен, некроз пальців нижніх кінцівок, носові кровотечі).

Клінічні симптоми поділяють на:

обумовлені збільшенням маси циркулюючих еритроцитів (плеторою),

викликані проліферацією гранулоцитів та тромбоцитів (мієлопроліферативні).

Збільшення маси циркулюючих еритроцитів та показника гематокриту призводить до підвищення в'язкості крові, уповільнення струму крові та стазів на рівні мікроциркуляції, підвищення периферичного судинного опору. Характерна еритроціанотична забарвлення шкіри кистей та обличчя, видимих ​​слизових, особливо м'якого піднебіння (симптом Купермана). Кінцівки гарячі навпомацки, хворі погано переносять спеку. Причина спленомегалії у стадії 2А – посилення депонування та секвестрації формених елементів крові, у стадії 2Б – прогресуючий розвиток мієлоїдної метаплазії. Збільшення печінки у стадії 2А обумовлено підвищеним кровонаповненням, у стадії 2Б – прогресуючий розвиток мієлоїдної метаплазії. Для обох стадій характерний розвиток фіброзу печінки, холелітіазу, характерне ускладнення – цироз печінки. У момент встановлення діагнозу у 35-40% хворих виявляється артеріальна гіпертонія:

симптоматична (плеторична) АГ, пов'язана з підвищенням в'язкості крові, що добре коригується кровопусканнями,

супутня есенціальна АГ, обтяжена плеторою,

вазоренальна артеріальна гіпертензія, обумовлена ​​склеротичним або тромбофілічним стенозом ниркових артерій.

Іноді розвивається нефрогенна АГ (ускладнення уратовим діатезом та хронічним пієлонефритом).

У 50-55% хворих - свербіж шкіри, пов'язаний з прийомом водних процедур. До вісцеральних ускладнень відносять виразку/ерозію шлунка та ДПК. Порушення обміну сечової кислоти– ниркова колька, подагра, подагрична поліартралгія.

Одночасна схильність до геморагічних та тромботичних ускладнень є унікальною особливістю цього захворювання. Мікроциркуляторні судинні захворювання становлять 58-80% всіх ускладнень.

Мікроциркуляторні тромбофілічні ускладнення – еритромелолгія (приступи гострого пекучого болю в кінчиках пальців кінцівок, що супроводжуються їх різким почервонінням або посинінням і набряком. Болі знімаються прийомом аспірину.

Тромбози вен нижніх кінцівок протікають із клінікою тромбофлебіту, у нелікованих хворих він схильний до рецидивування, після чого залишаються бурі плями, нерідко – меланодермія нижньої третини гомілки, трофічні виразки.

Можливі інфаркт міокарда, ТЕЛА, тромбоз у системі ворітної вени з розвитком портальної гіпертензії.

Геморагічний синдром проявляється спонтанною кровоточивістю ясен, носовими кровотечами, екхімозами, можливий розвиток масивних кровотеч при малих. оперативних втручаннях. Тромбоцитоз підвищує ризик розвитку всіх тромбофілічних ускладнень. У 50% хворих – спонтанна агрегація тромбоцитів у кров'яному руслі, дуже часто при тромбоцитозі понад 900 тис.

Еритроцитозвикликає складнощі при диференціальній діагностиці з еритремією у випадках, коли немає спленомегалії, близько 30% хворих не мають лейкоцитозу та тромбоцитозу.

Диференціальний діагноз – вимірювання маси циркулюючих еритроцитів (Cr 51), об'єму циркулюючої плазми (сироватковий альбумін, мічений I 131) – при нормальній масі циркулюючих еритроцитів та зниженні обсягу циркулюючої плазми – діагноз відносного ери. Основна причина такого еритроцитозу – прийом діуретиків, куріння. Зазвичай хворі при підвищених показниках крові мають нормальне забарвлення шкірних покривів та слизових оболонок.

При підвищенні маси циркулюючих еритроцитів – диференціальна діагностика між еритреміей та абсолютним еритроцитозом: артоксигемометрія та вимірювання рО 2 (кілька разів на день). При виключенні артеріальної гіпоксемії визначається р 50 2 і крива дисоціації оксигемоглобіну. При її зрушенні вліво – гемоглобінопатія з підвищеною спорідненістю до кисню або вроджений дефіцит 2,3 дифосфогліцерату в еритроцитах.

У курців дослідження карбоксигемоглобіну досліджують вранці, вдень та ввечері через 5 днів після припинення куріння.

Синдром Гайсбека – есенціальна артеріальна гіпертензія, надмірна маса тіла, невротичний склад особистості, активація симпатико-адреналової системи та еритроцитоз у крові при нормальній масі циркулюючих еритроцитів та зниження обсягу циркулюючої плазми.

За винятком гіпоксичних еритроцитозів обстежують нирки, потім інші органи та системи.

Трепанобіопсія – близько 90% інформативності. Неопластичну проліферацію відрізняють від реактивної (кровотечі, сепсис, рак деяких локалізацій, реноваскулярна гіпертонія). Рідко – змін кісткового мозку при еритреміі може бути – діагноз ставиться у процесі тривалого спостереження.

Для диференціального діагнозу між еритремією та симптоматичним еритроцитозом визначають рівень еритропоїтину в сироватці крові та колонієутворювальну здатність еритроїдних попередників крові та кісткового мозку in vitro. При еритремії знижено рівень ендогенного еритропоїтину та здатність еритроїдних попередників до спонтанного утворення колоній у культурі (без додавання еритропоїтину).

Еритремію підтверджують великі форми тромбоцитів, порушення їх агрегаційних властивостей, підвищення кількості нейтрофілів понад 7 тис., підвищення вмісту в них лужної фосфатази, виявлення високого вмісту на мембрані нейтрофілів рецепторів до IgG, підвищення вмісту лізоциму та В12-трофізв'язуючого протеїну плазму), підвищення абсолютної кількості базофілів (забарвлення акриловим синім) більше 65 в 1 мкл, підвищення вмісту гістаміну в крові та сечі (продукт секреції базофілів)

Виходи ІП –постеритремічна мієлоїдна метаплазія та мієлофіброз, трансформація у гострий лейкоз.

Лікування істинної поліцитемії.

Кровопускання– досягається розвантаження судинного русла, що швидко дає симптоматичний ефект, не впливають на тромбоцитоз та лейкоцитоз. Повторні кровопускання сприяють розвитку залізодефіциту, можуть бути причиною реактивного тромбоцитозу. Кровопускання проводять до рівня гематокриту менше 0,45% та гемоглобіну 140-150 г/л та підтримують на цьому рівні. Кровопускання призначають при:

еритремії доброякісної течії.

її еритроцитемічний варіант.

репродуктивному віці хворий

рецидиви еритремії після цитостатичної терапії зі зниженням рівня лейкоцитів та тромбоцитів.

Кровопускання не має лейкозогенної дії, швидко нормалізують масу циркулюючих клітин та в'язкість крові, що попереджає геморагічні та тромботичні ускладнення. Кровопускання знижують свербіж шкіри, уратовий діатез, вісцеральні ускладнення, мало впливають на величину селезінки, іноді ускладнюються тромбозами судин.

Кровопускання проводять в обсязі 500 мл через день у стаціонарі або через 2 дні амбулаторно. У літньому віці, при захворюваннях серцево-судинної системи, поганої переносимості – по 350 мл, інтервали між процедурами збільшують. Напередодні кровопускання, протягом періоду лікування та 1-2 дні після нього (залежно від реактивного тромбоцитозу) призначають дезагреганти (аспірин або тиклід), перед кровопусканням – реополіглюкін. Перед кровопусканням – гепарин внутрішньовенно 5 тис. од. та по 5 тис. од. х 2 рази на добу підшкірно кілька днів після.

Потім кожні 6-8 тижнів контроль картини крові, при рецидиві плеторичного синдрому та гемоглобіну більше 140 г/л – повторні кровопускання.

При еритромелолгії(особливо за наявності тромбоцитозу) – аспірин 40-80 мг щодня, щорічно – огляд окуліста, невролога. Для профілактики тромбоемболічних ускладнень – тиклід, плавікс, пентоксифілін.

Цитостатична терапія –при еритроцитозі з лейкоцитозом і тромбоцитозом, шкірним свербінням, що зберігається на тлі кровопускань, спленомегалії, вісцеральних та судинних ускладненнях, тяжкому стані хворого, недостатньому ефекті кровопускань, поганої переносимості та ускладненні тромбоцитозом, віком старше 50 років.

При еритреміі з тромбоцитемією, хворі молодого віку гідреавнутрішньо 30 мг/кг на день на два прийоми протягом тижня, потім - 15 мг/кг щодня поки лейкоцитоз вище 3,5 тис., тромбоцитоз більше 100 тис при необхідності підтримуюча доза збільшується до 20 мг/кг на добу.

INF-ά - 3-5 МО х 3 рази на тиждень, особливо при гіпертромбоцитозі.

При гіпертромбоцитозі – анагрелід (впливає на визрівання мегакаріоцитів).

Цитостатична терапія зазвичай комбінується із кровопусканням.

Контроль за лікуванням щотижневий, до кінця лікування – кожні 5 днів. Не слід допускати зниження лейкоцитів менше ніж 5 тис., тромбоцитів – менше ніж 100 тис. Результати оцінюються через 2-3 місяці. Підтримуюча терапія цитостатиками не рекомендується через малу ефективність, лейкозогенний ефект. Переважно своєчасне курсове лікування в повному або скороченому обсязі при схильності до рецидиву.

При уратовому діатезі призначається алопуринол. При лікуванні кровопусканнями та цитостатиками призначається профілактично у добовій дозі 200-500 мг.

При гострому тромбозі судин – дезагреганти, гепарин, СЗП.

Преднізолон призначається при підозрі на аутоімунний генез анемії та тромбоцитопенії з метою зниження розмірів селезінки:

90-120 мг на добу на 2 тижні з переходом на середні та невеликі дози при ефекті та скасуванні при неефективності.

20-30 мг, потім - 15-10 мг на 2-3 місяці з обов'язковим скасуванням.

При постеритремічному мієлофіброзі, наростанні лейкоцитозу (понад 30 тис.), прогресуванні спленомегалії – короткими курсами мієлосан (4-2 мг на добу 2-3 тижні)

В анемічній стадії еритремії можлива спленектомія:

при вираженій гемолітичної анемії, що не піддається консервативної терапіїта потребує частих трансфузій.

глибокої тромбоцитопенії з геморагічним синдромом при неефективності консервативної терапії

рецидивуючих інфарктах селезінки та механічних компресійних явищ.

позапечінковий портальний блок.

При післяопераційному тромбоцитозі призначають дезагреганти.

Профілактика судинних ускладнень при еритреміі – аспірин 40 мг на добу. У період ремісії немає необхідності прийому препаратів, крім інших чинників ризику судинних ускладнень. Небезпека геморагічних ускладнень зникає за нормалізації рівня гематокриту.

При тромбозах судин – аспірин 0,5-1 г на 5-7 днів під контролем (небезпека внутрішньої кровотечі), одночасно – гепарин у міні-дозах, фраксипарин, при зниженні рівня АТIII при гепаринотерапії – СЗП по 400 мл внутрішньовенно струминно. раз на 3 дні, тривалість антикоагулянтної терапії – 1-2 тижні. При інфаркті міокарда, ішемічному інсульті, тромбозі глибоких вен стегна – тромболітична терапія.

Лікування мікроциркуляторних судинних ускладнень (еритромелалгія, стенокардія, мігрень) – аспірин – 0,3-0,5 г на добу. або інші дезагреганти. Кровотечі після екстракції зуба зазвичай спонтанно припиняються.

Операції при не лікованій еритреміі небезпечні (можуть бути смертельні геморагічні або тромботичні ускладнення). За необхідності термінового оперативного втручання проводиться підготовка хворого за допомогою кровопускання та трансфузії СЗП. Аспірин скасовується за 7 днів до будь-якої операції, при високому тромбоцитозі – гідреа 2-3 г/добу. Для профілактики післяопераційних ускладнень – гепарин у міні-дозах, хворим на тромбоцитоз – аспірин у малих дозах.

При артеріальній гіпертензії погано переносять ніфедипін, добре реагують на β-блокатори, інгібітори АПФ, арифон.

Симптоматична терапія свербежу - періактин (ципрогептадин) - антигістамінний, антисеротоніновий ефект, але дає сильний снодійний ефект і погано переноситься.

Залозодефіцитна анемія- клініко-гематологічний синдром, що характеризується порушенням синтезу гемоглобіну через що розвивається внаслідок різних патологічних (фізіологічних) процесів дефіциту заліза і виявляється симптомами анемії та сидеропенії.

Поряд із розгорнутим симптомокомплексом залізодефіцитної анеміїіснує прихований дефіцит заліза, що характеризується зменшенням вмісту заліза у запасах та сироватці крові при нормальних показниках гемоглобіну. Прихований дефіцит заліза є передстадією залізодефіцитної анемії ( латентна анемія, "анемія без анемії") та маніфестується анемічним синдромом при прогресуванні та відсутності компенсації залізодефіцитного стану.

Залізодефіцитна анемія є найпоширенішим анемічним синдромом і становить приблизно 80% усіх анемій. За даними ВООЗ (1979 р.), кількість людей із дефіцитом заліза в усьому світі сягає 200 млн. чоловік. До найуразливіших щодо розвитку залізодефіцитної анемії груп належать діти молодших вікових груп, вагітні та жінки дітородного віку.

Етіологія та патогенезПитання етіології залізодефіцитної анемії вирішується досить легко. Як каже сама назва, основним етіологічним моментом хвороби є дефіцит заліза в організмі людини. Однак шляхи виникнення цього дефіциту дуже і дуже різні: частіше це крововтрати (менструальні крововтрати, мікрокрововтрати із ШКТ), збільшення потреби організму в залозі, яка не може бути заповнена гомеостатичними механізмами.

Клінічні проявизалізодефіцитні анемії обумовлені, з одного боку, наявністю анемічного синдрому, а з іншого - дефіцитом заліза (гіпосидерозом), до якого чутливі різні органи та тканини.

Анемічний синдром проявляється неспецифічним для анемії будь-якого походження симптомами. Основні скарги хворих зводяться до слабкості, підвищеної стомлюваності, запаморочення, шуму у вухах, миготіння мушок перед очима, серцебиття, задишки при фізичному навантаженні. Виразність проявів анемії залежить від темпів зниження рівня гемоглобіну та фізичної активності хворого.

Сидеропенічний синдром. Клінічні прояви його пов'язані з тканинним дефіцитом заліза, який буде необхідний функціонування органів прокуратури та тканин. Основна симптоматика спостерігається з боку шкіри та слизових оболонок. Зазначається сухість шкіри, порушення цілісності епідермісу. У кутах рота з'являються виразки, тріщини із запальним валом. Типовим клінічним проявом є ламкість та шаруватість нігтів, поява поперечної смугастість. Волосся випадає і січеться. Деякі хворі відзначають відчуття печіння язика. Можливі збочення смаку у вигляді невгамовного бажання є крейда, зубна паста, попіл і т.д., а також пристрасть до деяких запахів (ацетон, бензин).

Однією з ознак гіпосидерозу є утруднення ковтання сухої та твердої їжі – синдром Пламмера-Вінсона. У дівчаток, рідше у дорослих жінок, можливі дизуричні розлади, іноді нетримання сечі під час кашлю, сміху. Діти можуть спостерігатися симптоми нічного енурезу. До симптомів, пов'язаних з дефіцитом заліза, відноситься м'язова слабкість, пов'язана не тільки з анемією, але і з дефіцитом ферментів, що містять залізо.

При огляді хворих привертає увагу блідість шкіри, часто із зеленуватим відтінком. Звідси стара назва цього виду анемії - хлороз (зелень). Часто у хворих на залізодефіцитну анемію відзначається чітка "синева" склер (симптом блакитних склер).

Основною лабораторною ознакою,що дозволяє запідозрити залізодефіцитний характер анемії, є низький кольоровий показник, що відображає вміст гемоглобіну в еритроциті і є розрахунковою величиною. Оскільки при залізодефіцитній анемії порушено синтез гемоглобіну через нестачу "будівельного матеріалу", а продукція еритроцитів у кістковому мозку знижується незначно, то кольоровий показник, що розраховується, завжди нижче 0,85, часто 0,7 і нижче (всі залізодефіцитні анемії є гіпохромними).

Розраховують такі еритроцитарні індекси:

Середня концентрація гемоглобіну в еритроциті (MCHC) – є відношення вмісту Нв в г/л до рівня гематокриту в %. У нормі – 30-38 г/дцл.

Ці показники є аналогом колірного показника.

Середній обсяг еритроциту (MCV) - це відношення Нt в 1 мм3 до еритроцитів в 1 мм3 (мкм3 або фемтолітр - фл) або Нt в 1 мм3 х 10 і поділені на число еритроцитів (млн. Кл. / мм3).

RDW- Ширина розподілу еритроцитів за обсягом. Її обчислюють за коефіцієнтом варіації еритроцитометричної кривої та виражають у відсотках. У нормі 11,5-14,5%. Цей показник точніше відбиває неоднорідність еритроцитів.

У мазку периферичної крові переважають гіпохромні еритроцити, мікроцити - вміст гемоглобіну в них менше, ніж в еритроцитах звичайного розміру. Поряд із мікроцитозом відзначається анізоцитоз (неоднакова величина) та поікілоцитоз (різні форми) еритроцитів. Кількість сидероцитів (еритроцити з гранулами заліза) різко знижена аж до повної відсутності. Зміст ретикулоцитів у межах норми.

Вміст заліза в сироватці крові, досліджуваного на початок терапії препаратами заліза знижено, часто значно. Поряд із визначенням сироваткового заліза діагностичне значення має дослідження загальної залізозв'язувальної здатності сироватки (ОЖСС), що відображає ступінь "голодування" сироватки або насичення залізом трансферину. У хворих на залізодефіцитну анемію відзначаються підвищення ОЖСС, зниження коефіцієнта насичення трансферину.

Внаслідок того, що запаси заліза при залізодефіцитній анемії виснажені, відзначається зниження вмісту в сироватці феритину - залізовмісного білка, що відображає поряд з гемосидерином величину запасів заліза в депо.

Оцінка запасів заліза може бути проведена за допомогою визначення вмісту заліза в сечі після введення деяких комплексонів, що зв'язують залізо та виводять його із сечею, зокрема десфералу, а також при фарбуванні мазків крові та кісткового мозку на залізо та підрахунку кількості сидероцитів та сидеробластів. Число цих клітин при залізодефіцитній анемії значно знижено.

Лікування.Існує 3 етапи лікування залізодефіцитної анемії. Перший етап - терапія, що купує, що заповнює рівень гемоглобіну і периферичні запаси заліза; другий -терапія, що відновлює тканинні запаси; третій – протирецидивне лікування. В даний час фармація надає низку відмінних препаратів для перорального лікування залізодефіцитної анемії. До них відносяться: гемостимулін, конферон, тардиферон, фенюльс, феррамід, феро-град-500, ферроградумент, ферофолік-500, феррокаль, ферроплекс, фероцерон, фесовіт, сорбіфер-дурулес та деякі інші. Всі вони випускаються в капсулах або у вигляді таблеток та драже. Як правило, на терапію, що купує, потрібно від 20 до 30 днів. За цей час відновлюється гемоглобін, підвищується рівень ЖБК, знижується ОЖСС та ЛЖСС. Проте депо заліза не поповнюється. У зв'язку з цим необхідний другий етап лікування, що заповнює запаси заліза. Найкраще це досягається пероральним прийомом будь-якого з вищезгаданих препаратів заліза протягом 3-4 місяців. Протирецидивне лікування полягає у періодичному призначенні препаратів заліза хворим з високим рівнемризику рецидиву залізодефіцитної анемії - жінкам з рясними та тривалими місячними, іншими джерелами крововтрат, які довго годують матерям і т.д.

У 12 – ДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ.

У 12-дефіцитна анемія відноситься до групи мегалобластних анемій. Мегалобластні анемії - група захворювань, що характеризуються ослабленням синтезу ДНК, внаслідок чого порушується розподіл усіх швидкопроліферуючих клітин (гемопоетичних клітин, клітин шкіри, клітин ШКТ, слизових оболонок). Кроветворні клітини відносяться до елементів, що найбільш швидко розмножуються, тому анемія, а також нерідко нейтропенія і тромбоцитопенія виходять на перший план в клініці. Основною причиною мегалобластної анемії є дефіцит ціанкобаламіну або фолієвої кислоти.

Етіологія та патогенез. Роль ціанкобаламіну та фолієвої кислоти у розвитку мегалобластної анемії пов'язана з їх участю у широкому спектрі обмінних процесівта обмінних реакцій в організмі. Фолієва кислота у формі 5,10-метилентетрагідрофолату бере участь у метилюванні дезоксиуридину, необхідного для синтезу тимідину, при цьому утворюється 5-метилтетрагідрофолат.

Ціанокобаламін є кофактором метилтрасферазної каталітичної реакції, що здійснює ресинтез метіоніну і одночасно регенерацію 5-метилтетрагідрофолат в тетрагідрофолат і 5,10 метилентетрагідрофолат.

При недостатності фолатів і (або) ціанкобаламіну порушується процес включення уридину в ДНК гемопоетичних клітин, що розвиваються, і утворення тимідину, що зумовлює фрагментацію ДНК (блокування її синтезу і порушення клітинного поділу). При цьому виникає мегалобластоз, відбувається накопичення великих форм лейкоцитів та тромбоцитів, їх раннє внутрішньокістномозкове руйнування та укорочення життя циркулюючих клітин крові. В результаті гемопоез виявляється неефективним, розвивається анемія, що поєднується з тромбоцитопенією та лейкопенією,

Крім того, ціанкобаламін є коферментом у реакції перетворення метилмалоніл-КоА на сукциніл-КоА. Ця реакція необхідна для метаболізму мієліну в нервовій системі, у зв'язку з чим при дефіциті ціанкобаламіну поряд з мегалобластною анемією відзначається ураження нервової системи, тоді як за недостатності фолатів спостерігається лише розвиток мегалобластної анемії.

Ціанкобаламін міститься в харчових продуктахтваринного походження – печінки, нирках, яйцях, молоці. Запаси його в організмі дорослої людини (головним чином у печінці) великі - близько 5 мг, і якщо врахувати що добова втрата вітаміну становить 5 мкг, то повне виснаження запасів за відсутності надходження (порушення всмоктування, при вегетаріанській дієті) настає тільки через 1000 днів . Ціанкобаламін у шлунку зв'язується (на тлі кислої реакції середовища) з внутрішнім фактором - глікопротеїном, що продукується парієтальними клітинами шлунка, або іншими зв'язуючими білками - К-факторами, присутніми в слині та шлунковому соку. Ці комплекси оберігають ціанкобаламін від руйнування при транспорті шлунково-кишкового тракту. У тонкій кишціпри лужному значенні рН під впливом протеїназ панкреатичного соку ціанкобаламін відщеплюється від К-протеїнів і з'єднується з внутрішнім фактором. У здухвинній кишці комплекс внутрішнього фактора з ціанкобаламіном пов'язується зі специфічними рецепторами на поверхні епітеліальних клітин, звільнення ціанкобаламіну з клітин кишкового епітелію та транспорт до тканин відбувається за допомогою особливих білків плазми крові – транскобаламінів 1/2,3.

Фолієва кислотаміститься в зеленому листі рослин, фруктах, печінці, нирках. Запаси фолатів становлять 5-10 мг, мінімальна потреба – 50 мкг на день. Мегалобластна анемія може розвинутись через 4 місяці повної відсутності надходження фолатів з їжею.

Різні етіологічні фактори можуть викликати дефіцит ціанкобаламіну або фолієвої кислоти (рідше комбіновану недостатність обох) та розвиток мегалобластної анемії.

Дефіцит ціанкобаламінуможуть зумовити такі причини:

дефіцит внутрішнього фактора: перніціозна анемія, гастректомія, пошкодження епітелію шлунка хімічними речовинами, інфільтративні зміни шлунка (лімфома або карцинома), хвороба Крона, целіакія, резекція клубової кишки, атрофічні процеси в шлунку та кишці,

Підвищена утилізація вітаміну В-12 бактеріями при їх надмірному зростанні: стан після накладання шлунково-кишкового анастомозу, дивертикули худої кишки, кишковий стаз або обструкція, обумовлена ​​стриктурами,

Глистна інвазія: лентець широкий,

Патологія абсорбуючої ділянки: туберкульоз клубової кишки, лімфома тонкої кишки, спру, регіонарний ентерит,

Інші причини: вроджена відсутність транскобаламіну 2 (рідко), порушення всмоктування, зумовлене застосуванням неоміцину, колхіцину.

Причинами дефіциту фолатів можуть бути:

1.Недостатнє надходження:мізерний раціон, алкоголізм, нервово-психічна анорексія, парентеральне харчування, незбалансоване харчування у літніх людей

2.Порушення всмоктування:мальабсорбція, зміни слизової оболонки кишечника, целіакія та спру, хвороба Крона, регіонарний ілеїт, лімфома кишечника, зменшення реабсорбуючої поверхні після резекції худої кишки, прийом антиконвульсантів 3.Збільшення потреби:вагітність, гемолітична анемія, ексфоліативний дерматит та псоріаз

4.Порушення утилізації:алкоголізм, антагоністи фолатів: триметоприм та метотрексат, вроджені порушення метаболізму фолатів.

Класичним прикладом мегалобластної анемії є перніціозна (12-дефіцитна анемія) анемія. Найчастіше на цю анемію хворіють особи старше 40-50 років.

Клінічна картина: анемія розвивається відносно повільно та може бути малосимптомною. Клінічні ознаки анемії неспецифічні: слабкість, швидка стомлюваність, задишка, запаморочення, серцебиття. Хворі бліді, субіктеричні. Є ознаки глоситу - з ділянками запалення та атрофії сосочків, лакована мова, можливо збільшення селезінки та печінки. Шлункова секреція різко знижується. При фіброгастроскопії виявляється атрофія слизової оболонки шлунка, що підтверджується та гістологічно. Спостерігаються і симптоми ураження нервової системи (фунікулярний мієлоз), які не завжди корелюють з вираженістю анемії. В основі неврологічних проявів лежить демієлінізація нервових волокон. Зазначається дистальні парестезії, периферична поліневропатія, розлади чутливості, підвищення сухожильних рефлексів. Таким чином для 12-дефіцитної анемії характерна тріада: ураження крові, ураження ШКТ, ураження нервової системи.

Серед хвороб крові багато таких, що викликають зниження різних елементів – еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів. Але за деяких патологіях, навпаки, відбувається безконтрольне збільшення кількості клітин крові. Стан, при якому спостерігається хронічне підвищення числа еритроцитів, та інші патологічні зміни, Отримало назву «справжня поліцитемія».

Особливості захворювання

Первинна (справжня) поліцитемія - захворювання крові з групи лейкозів, що виникає ідіопатично (без видимих ​​причин), протікає тривало (хронічно) та характеризується зростанням числа еритроцитів, збільшенням гематокриту та в'язкості крові. Синоніми найменування патології – хвороба Вакеза-Ослера, еритремія, первинний еритроцитоз. Наслідки еритроцитозу та згущення крові при даному мієлопроліферативному захворюванні можуть бути серйозними і стосуються ризику розвитку тромбозів, збільшення у розмірах та порушення роботи селезінки, зростання об'єму циркулюючої крові тощо.

Еритремія вважається злоякісним пухлинним процесом, який обумовлений посиленою проліферацією (гіперплазією) клітин кісткового мозку. Особливо сильно патологічний процес охоплює еритробластичний паросток - частина кісткового мозку, що складається з еритробластів та нормобластів. Патогенез основних проявів пов'язаний із появою в крові величезної кількостіеритроцитів, а також з деяким збільшенням числа тромбоцитів та нейтрофілів (нейтрофільних лейкоцитів). Клітини крові у своїй морфологічно нормальні, та його число є аномальним. В результаті зростає в'язкість крові та кількість крові в циркулюючому кровотоку. Підсумком стає повільніший перебіг крові, формування тромбів, порушення локального кровопостачання тканин та їх гіпоксія.

Якщо спочатку у хворого найчастіше спостерігається первинний еритроцитоз, тобто підвищується кількість еритроцитів, то далі зміни починають охоплювати й інші клітини крові. Екстрамедулярне кровотворення (патологічне утворення крові поза кістковим мозку) відбувається в органах очеревини — у печінці та селезінці, де також локалізується частина еритропоезу — процесу утворення еритроцитів. На пізній стадії хвороби коротшає життєвий цикл еритроцитів, може розвиватися анемія, тромбоцитопенія, мієлофіброз, а клітини-попередники лейкоцитів та еритроцитів виходять у загальний кровотік, не дозріваючи. Приблизно у 10% випадків патологія перетікає у гострий лейкоз.

Вивчення і перший опис еритроцитозу було зроблено в 1892 Вакезом, а в 1903 р. вчений Ослер припустив, що причиною захворювання є порушення роботи кісткового мозку. Справжня поліцитемія спостерігається дещо частіше, ніж інші аналогічні патології, але є досить рідкісною. Воно діагностується приблизно в 5 осіб на рік на 1 млн. населення. Найчастіше хвороба відзначається у людей віком від 50 років, середній вік виявлення — 60 років. Діти подібний діагноз ставиться дуже рідко, переважно, після 12 років. У середньому лише 5% хворих мають вік молодше 40 років. Чоловіки хворіють на таку патологію частіше, ніж жінки. У загальній структурі хронічних мієлопроліферативних хвороб справжня поліцитемія посідає 4 місце. Іноді вона передається у спадок, тому трапляються сімейні випадки.

Причини патології

Первинна форма захворювання вважається спадковою, передається за аутосомно-рецесивним типом. І тут її часто називають як «прізвищна полицитемия». Але найчастіше еритремія є вторинним станом, являючи собою один із проявів загального патологічного процесу. Точних причин не встановлено, але є кілька теорій про появу істинної поліцитемії. Так, відзначається зв'язок розвитку хвороби з трансформацією стовбурових клітин, коли відбувається мутація тирозинкінази, що зустрічається при істинній поліцитемії частіше, ніж за інших хвороб крові.

Дослідження клітин при еритреміі виявляло у багатьох хворих клонове походження патології, тому що в лейкоцитах, тромбоцитах, еритроцитах у них було виявлено один і той же фермент. Клонову теорію підтверджують і цитологічні дослідження щодо каріотипу груп хромосом, де були виявлені. різні дефекти, схожі у різних хворих Є також вірусно-генетична теорія, згідно з якою до 15 видів вірусів можуть впроваджуватися в організм і, за участю ряду факторів, що провокують, приводити до збою в роботі кісткового мозку. Вони проникають у попередники клітин крові, які потім замість нормального дозрівання починають ділитися та формувати нові еритроцити та інші клітини.

Що стосується факторів ризику розвитку істинної поліцитемії, то, імовірно, вони можуть бути такими:

• захворювання легень;
• довге перебування на великій висотінад рівнем моря;
• синдроми гіповентиляції легень;
• різні гемоглобінопатії;
• тривалий стаж куріння;
• пухлини кісткового мозку, крові;
• гемоконцентрація при тривалому прийомі сечогінних засобів;
• опіки великої частини тіла;
• сильні стреси;
• діарея;
• опромінення рентгеном, радіацією;
• отруєння парами хімічних речовин, потрапляння через шкіру;
• надходження отруйних речовин у ШКТ;
• лікування солями золота;
• туберкульоз запущеної форми;
• серйозні хірургічні втручання;
• "сині" вади серця;
• патології нирок – гідронефроз, стеноз артерій нирок.

Таким чином, основною причиною вторинного еритроцитозу є всі стани, які так чи інакше провокують гіпоксію тканин, стрес для організму або його інтоксикацію. Крім того, великий вплив на мозок та вироблення ним додаткових клітин крові можуть вплинути на онкологічні процеси, ендокринні патології, захворювання печінки.

Класифікація істинної поліцитемії

Захворювання класифікується на наступні стадії:

1. Перша, чи початкова стадія. Може продовжуватися більше 5 років, є розвиток плеторичного синдрому, тобто посилення кровонаповнення органів. На цій стадії симптоми можуть бути виражені помірно, ускладнень не виникає. Загальний аналіз крові відбиває незначне збільшення чисельності еритроцитів, пункція кісткового мозку показує посилення еритропоезу чи продукції всіх основних елементів крові, крім лімфоцитів.
2. Друга – А стадія, або поліцитемічна стадія. Тривалість – від 5 до 15 років. Плеторичний синдром більш виражений, спостерігається збільшення селезінки, печінки (кровотворні органи), часто реєструється тромбоутворення у венах та артеріях. Пухлинного зростання в органах очеревини немає. Якщо ця стадія завершується зниженням кількості тромбоцитів - тромбоцитопенією, то у хворого можуть виникати різні кровотечі. Часті геморагії викликають нестачу заліза в організмі. Загальний аналіз крові відбиває збільшення еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів, при запущеному перебігу – зниження тромбоцитів. У мієлограмі відзначається посилене освіту більшості клітин крові (виняток - лімфоцити), формуються рубцеві зміни мозку.
3. Друга – Б стадія, або стадія поліцитемічна з мієлоїдною метаплазією органу – селезінки. У хворого продовжує збільшуватися розмір селезінки, а часто печінки. При пункції селезінки виявляється пухлинний ріст. Відзначаються часті тромбози, що перемежовуються з кровоточивістю. У загальному аналізі є ще більше збільшення кількості еритроцитів, лейкоцитів, є еритроцити різного розміру, форми, присутні незрілі попередники всіх клітин крові У кістковому мозку збільшується кількість рубцевих змін.
4. Третя, чи анемічна стадія. Є результатом захворювання, при якому відбувається виснаження діяльності клітин крові. Кількість еритроцитів, лейкоцитів, а також тромбоцитів сильно знижується, печінка та селезінка збільшені з мієлоїдною метаплазією, у кістковому мозку відбуваються великі рубцеві зміни. Людина отримує інвалідність, найчастіше через наслідки тромбозу або приєднання гострого лейкозу, мієлофіброзу, гіпоплазії кровотворення або хронічного мієлолейкозу. Ця стадія реєструється приблизно 10-20 років із розвитку патології.

Симптоми прояву

Нерідко дана патологіяпротікає безсимптомно, але лише на початкових стадіях. Пізніше захворювання у хворого так чи інакше поводиться, при цьому конкретні симптоми можуть бути різноманітними. В основному симптомокомплекс включає такі основні ознаки:

1. Зміна відтінку шкіри, розширення вен. Найчастіше в області шиї у дорослої людини починають сильно просвічувати вени, їх малюнок стає сильнішим через набухання, перенаповнення кров'ю. Але найявнішими стають шкірні ознаки: колір шкіри стає темно-червоним, буквально вишневим. Найбільше це помітно в ділянці шиї, рук, обличчя, що пов'язано з перенаповненням кров'ю підшкірних артерій. При цьому багато хворих помилково думають, що кров'яний тискпідвищується на тлі гіпертонії, через що часто продовжують приймати препарати від тиску і не звертаються до лікаря. При уважному ставленні до здоров'я можна помітити, що губи та язик теж змінили свій відтінок, стали червоно-синіми. Наливаються кров'ю та судини очей, їх повнокров'я призводить до гіперемії склери та кон'юнктиви органів зору. Тверде небозалишається колишнього кольору, а ось м'яке небо теж стає яскравішим, бордовим.
2. Сверблячка шкіри. Всі описані зміни з боку шкіри приблизно в половині випадків доповнюються сильним дискомфортом та свербінням. Ця ознака дуже характерна для еритреміі, як для первинної, так і для вторинної. Так як після прийняття водних процедур у хворих вивільняється гістамін, а також простагландини, свербіж шкіри може ставати ще більш вираженим після ванни або душу.
3. Болі у кінцівках. У багатьох людей розвивається облітеруючий ендартеріїт, в результаті якого з'являються наполегливі та сильні. хворобливі відчуттяу ногах. Вони можуть посилюватися при навантаженні, тривалій ходьбі, до вечора, спочатку часто сприймаються як симптом втоми у людини похилого віку. Болі спостерігаються і при пальпації та биття плоских кісток, що відображає процес гіперплазії та рубцевих змін у кістковому мозку. Наступний вид болю у людини з істинною поліцитемією - запеклі пекучі болі в області великих і дрібних суглобівніг, які нагадують подагричні болі та обумовлені тією ж причиною, що й подагра – збільшенням рівня сечової кислоти. Ще один тип болю — сильні, болі, що погано переносяться в пальцях рук, ніг, при яких шкіра стає синюшно-червоною, на ній проступають сині плями. Ці болі зумовлені зростанням кількості тромбоцитів та появою мікротромбозу капілярів.
4. Спленомегалія. Зростання селезінки у розмірах спостерігається майже у кожної людини із справжньою поліцитемією, але на різних стадіяхзахворювання. Це відбувається через посилення наповнення селезінки кров'ю та розвитку мієлопроліферативних явищ. Дещо рідше, але таки зустрічається і сильне збільшення в розмірах печінки - гепатомегалія.
5. Виразкова хвороба. Приблизно у кожної десятої людини з хворобою Вакеза-Ослера виникають виразки в тонкому кишечнику(частіше в дванадцятипалій кишці) та у шлунку. Це обумовлено активацією бактерій Helicobacter pylori, а також розвитком мікротромбозів в області шлунково-кишкового тракту.
6. Тромбози та кровотечі. Практично у всіх хворих на певній стадії з'являється схильність до тромбозів, причому ще донедавна від таких ускладнень хворі гинули на ранній стадії хвороби. Наразі проведене сучасне лікування може запобігти появі тромбів у мозку, селезінці, ногах, які загрожують емболією та летальним кінцем. Підвищена в'язкість крові характеризує справжню поліцитемію початкових стадіях, а пізніше на тлі виснаження системи утворення тромбоцитів розвивається кровоточивість - вона спостерігається в ділянці ясен, носа, матки, ШКТ.

Є й інші ознаки істинної поліцитемії, на які може скаржитися людина, але вони є малоспецифічними і можуть бути притаманні різних патологій:

• втома;
• головні голи;
• шуми у вухах;
• нудота;
• запаморочення;
• почуття пульсації у скронях, вухах;
• зниження апетиту, працездатності;
• поява «мушок» перед очима;
• інші порушення зору - випадання полів, падіння гостроти зору;
• задишка, покашлювання;
• підвищення тиску крові;
• незрозуміле схуднення;
• тривалий субфебрилітет;
• безсоння;
• оніміння, пощипування пальців;
• епілептиформні напади та паралічі (рідко).

Загалом захворювання характеризується тривалим і часом доброякісним перебігом, особливо при проведенні адекватного лікування. Але в деяких людей, що особливо не отримують терапію, можлива рання поява різних наслідків істинної поліцитемії.

Можливі ускладнення

Найчастіше ускладнення пов'язані з тромбозами та емболіями вен та судин селезінки, печінки, ніг, головного мозку, інших областей тіла. Це призводить до різних наслідків, залежно від величини тромбу, зони ураження. Можуть виникати транзиторні ішемічні атаки, інсульти, тромбофлебіт та флеботромбоз поверхневих та глибоких вен, закупорка тромбом судин сітківки та сліпота, інфаркти внутрішніх органів, інфаркт міокарда.

На самих пізніх стадіяхпатології часто з'являються камені в нирках ( мочекам'яна хвороба), подагра, нефросклероз, цироз печінки. Ймовірно виникнення ускладнень через кровоточивість тканин — кровотеч із виразок шлунково-кишкового тракту, анемії. З боку серця, крім інфаркту міокарда, також можлива поява ознак міокардіосклерозу, серцевої недостатності. Існує і можливість переходу істинної поліцитемії в гострий лейкоз, хронічний лейкоз та інші онкопатології.

Проведення діагностики

Поставити діагноз даного захворювання непросто, особливо, за відсутності характерної клінічної картини та за наявності лише загальних симптомів. Тим не менш, сукупність даних гематологічних та біохімічних аналізів, а також деякі відмінні риси зовнішнього виглядухворого разом з його скаргами допоможуть лікарю встановити причину змін, що відбуваються.

Основними з метою встановлення діагнозу істинної поліцитемії є показники загального аналізукрові - кількість еритроцитів та гематокрит. У чоловіків підозрювати розвиток даного захворювання можна, якщо кількість еритроцитів становить понад 5,7*10*9/л, гемоглобін дорівнює понад 177 г/л, гематокрит становив понад 52%. У жінок перевищення показників відзначається, якщо вони становитимуть понад 5,2*10*9/л, 172 г/л, 48-50% відповідно. Зазначені цифри характерні для ранніх стадійпатології, а в міру її розвитку вони стають ще вищими. Крім того, важливою є оцінка маси циркулюючих еритроцитів, яка в нормі для чоловіків становитиме до 36 мл/кг, у жінок — до 32 мл/кг.

Інші показники крові (за біохімією, загальним аналізом та іншими аналізами), які в комплексі з описаними порушеннями та в поєднанні один з одним відображають картину розвитку первинного або вторинного еритроцитозу:

1. Помірний або виражений тромбоцитоз (понад 400*10*9 л), нейтрофільний лейкоцитоз (вище 12*10*9 л) з присутністю підвищеної кількості базофілів та еозинофілів.
2. Збільшення числа ретикулоцитів.
3. Поява у крові мієлоцитів, метамієлоцитів.
4. Підвищення в'язкості крові на 500-800%.
5. Сильне зниження ШОЕ.
6. Збільшення маси циркулюючих еритроцитів.
7. Підвищення лужної фосфатази, вітаміну В12 у сироватці.
8. Зростання кількості сечової кислоти у сироватці.
9. Насичення крові в артеріях киснем перевищує 92%.
10. Поява колоній еритроцитів у пробірці.
11. Зниження показника еритропоетину.
12. Зміна колірного показника, що становить менше ніж 1.

На стадії мієлофіброзу показники гемоглобіну, еритроцитів можуть приходити в норму, але при цьому сильно зростає чисельність лейкоцитів, з'являються незрілі форми, діагностується присутність еритробластів. Що стосується мієлограми, яку одержують шляхом пунктування кісткового мозку, то в ній виявляються такі зміни:

• зниження присутності жирових включень;
• підвищення еритробластів, нормобластів;
• гіперплазія паростків мієлопоезу.

Є й інші критерії, за якими лікар може зробити висновок про зміни, що відбуваються, характерні для істинної поліцитемії:

1. Гепатоспленомегалія.
2. Схильність до тромбозу.
3. Підвищена пітливість у поєднанні із втратою ваги, слабкістю.
4. Наявність генних аномалій, якщо проводилося генетичне тестуванняколи йдеться про первинну еритремію.
5. Підвищення середньої кількості циркулюючої крові.

Усі описані вище критерії, крім трьох основних, які вважаються великими, є малими. Що стосується великих критеріїв діагностики, то це збільшення маси циркулюючих еритроцитів, спленомегалія, перенасичення артеріальної крові киснем. Для встановлення діагнозу зазвичай достатньо мати три зазначені великі критерії, які поєднуються з двома або трьома малими. Диференційна діагностикапроводиться гематологом між станами, що супроводжуються еритроцитозом – вадами серця, туберкульозом, пухлинами тощо.

Методи лікування

Чим раніше людина звернулася за допомогою, тим ефективнішою може бути терапія. На третій стадії, або при нашаруванні іншого пухлинного процесуна еритремію проводиться симптоматична терапія у поєднанні з лікуванням хіміопрепаратами. Хіміотерапевтичне лікування може бути рекомендовано і на інших стадіях захворювання, але не завжди організм дає на нього адекватну відповідь. Із симптоматичних засобів, що покращують якість життя, застосовуються такі:

1. Препарати проти високого тиску крові переважно з групи інгібіторів АПФ.
2. Антигістамінні ліки від сверблячки, подразнення шкіри, інших алергічних реакцій.
3. Антиагреганти та антикоагулянти для розрідження крові при схильності до тромбоутворення.
4. Місцеві та системні кровоспинні засоби при кровоточивості тканин.
5. Ліки зниження показника сечової кислоти.

Методи лікування істинної поліцитемії можуть бути такими:

1. Кровопускання або видалення невеликої частини крові з кровотоку (флеботомія). Як правило, їх роблять в обсязі 100-400 мл (за показаннями) та перервою в 3-4 дні курсом із кількох сеансів. Кров після таких маніпуляцій стає рідкішою, але робити їх не можна за наявності тромбів у недавньому анамнезі. Перед лікуванням кровопускання хворому вводять розчин Реополіглюкіну, а також Гепарину.
2. Еритроцитафарез. Використовується для очищення крові від надлишку еритроцитів та від тромбоцитів. Такі сеанси роблять раз на тиждень.
3. Хіміотерапія. Використовується, як правило, при досягненні захворювання пухлинної стадії – другий Б. Іншими показаннями до проведення хіміотерапії є наявність ускладнень від органів очеревини, загальне тяжке становище людини, зростання кількості всіх елементів крові. Для хіміотерапії або циторедуктивної терапії використовуються цитостатики, антиметаболіти, алкілуючі препарати, біологічні препарати. Найчастіше призначаються ліки Лейкеран, Гідроксимочевіна, Мієлосан, рекомбінантний інтерферон.
4. Лікування дефіциту заліза за допомогою андрогенів, еритропоетину, які найчастіше застосовують у комплексі з глюкокортикостероїдами.
5. Променева терапія. Використовується для опромінення області селезінки та припинення в ній ракового процесу, що застосовується при сильному збільшенні органу у розмірах.
6. Переливання еритроцитарної маси із очищених еритроцитів. Використовується при тяжкій анемії аж до стану коми. Якщо на останніх стадіях істинної поліцитемії наростає тромбоцитопенія, може знадобитися переливання тромбоцитів від донора.

Трансплантація кісткового мозку при такому захворюванні, як еритремія, часто призводить до несприятливих результатів, тому застосовується рідко. У деяких випадках показано виконання спленектомії, але при розвитку гострого лейкозу таку операцію не роблять навіть при вираженій спленомегалії.

Особливості лікування у вагітних

Під час вагітності ця патологія виникає рідко. Тим не менш, за наявності схильності (спадкової або від вторинних факторів) вагітність, пологи та аборти можуть ставати пусковим механізмом розвитку справжньої поліцитемії. Вагітність завжди погіршує перебіг цього захворювання, і його результат може бути серйознішим, ніж поза гестацією. Тим не менш, у 50% випадків вагітність закінчується благополучними пологами. Решта половини припадає на викидні, затримку розвитку, аномалії будови тіла плода.

Лікування захворювання у вагітних проводити непросто. Більшість ліків суворо протипоказано, оскільки має виражену тератогенну властивість.Тому під час вагітності переважно виконується терапія кровопусканнями і, при необхідності, глюкокортикостероїдами. Для профілактики ускладнень та раннього виявлення хвороби у вагітних слід регулярно проводити дослідження крові згідно з графіком, позначеним спостерігачем акушером-гінекологом.

Чого не можна робити

Категорично не можна застосовувати сечогінні засоби, які додатково згущують кров.Також у наш час обмежене використання препаратів радіоактивного фосфору, які серйозно пригнічують мієлопоез та часто призводять до розвитку лейкозу. Також не можна зберігати колишню систему харчування: дієта має змінитись. Під забороною вся їжа, яка посилює кровотворення, наприклад, печінку. Краще сформувати дієту як молочно-рослинну, а від надлишків м'яса відмовитись.

Хворому не можна перевантажувати організм, займатися важкими видами спорту, ігнорувати регулярний відпочинок. Лікування народними засобами використовувати можна, але тільки після ретельного вивчення всіх засобів лікарем за складом, щоб не допустити посилення вироблення еритроцитів. Найчастіше застосовують симптоматичну терапію для виведення сечової кислоти, зменшення болю та сверблячки шкіри тощо.

Профілактика та прогноз

Способів профілактики поки що не розроблено. Прогноз життя різниться залежно від тяжкості перебігу хвороби. Без лікування до третини хворих гине протягом перших 5 років з моменту встановлення діагнозу. Якщо проводити повноцінну терапію, можна продовжити життя людині до 10-15 років і більше. Найчастіше причиною смерті є тромбоз, і лише іноді люди помирають від раку крові (лейкозу) або тяжких кровотеч.

Справжня поліцитемія (первинна поліцитемія) є ідіопатичним хронічним мієлопроліферативним захворюванням, яке характеризується збільшенням кількості еритроцитів (еритроцитоз), підвищенням гематокриту та в'язкості крові, що може призводити до розвитку тромбозів. При цьому захворюванні може розвиватися гепатоспленомегалія. Щоб встановити діагноз, необхідно визначити кількість еритроцитів і виключити інші причини еритроцитозу. Лікування полягає у періодичних кровопусканнях, у деяких випадках використовують мієлосупресивні препарати.

Код МКБ-10

D45 Поліцитемія істинна

Епідеміологія

Справжня поліцитемія (ІП) зустрічається частіше за інші мієлопроліферативні захворювання; захворюваність становить 5 випадків на 1000 000 чоловік, частіше хворіють чоловіки (співвідношення близько 1,4:1). Середній вікхворих на момент встановлення діагнозу становить 60 років (від 15 до 90 років; у дітей це захворювання зустрічається рідко); на момент початку захворювання 5% хворих молодше 40 років.

Причини справжньої поліцитемії

Патогенез

Справжня поліцитемія характеризується підвищеною проліферацією всіх клітинних ліній, включаючи еритроцитарний, лейкоцитарний та тромбоцитарний паростки. Ізольоване підвищення проліферації еритроцитів позначають терміном первинний еритроцитоз. При істинній поліцитемії посилене утворення еритроцитів відбувається незалежно від еритропоетину (ЕПО). Екстрамедулярне кровотворення спостерігається у селезінці, печінці та інших місцях з потенціалом до гемопоезу. Життєвий цикл клітин периферичної крові вкорочений. На пізніх стадіях захворювання приблизно у 25% хворих знижується тривалість життя еритроцитів і має місце неадекватний гемопоез. Можуть розвиватися анемія, тромбоцитопенія та мієлофіброз; попередники еритроцитів та лейкоцитів можуть виходити в системний кровотік. Залежно від лікування, що проводиться, частота трансформації захворювання в гострий лейкоз варіює від 1,5 до 10 %.

При істинній поліцитемії зростає об'єм та збільшується в'язкість крові, що створює схильність до тромбозів. Оскільки функцію тромбоцитів порушено, підвищений ризик кровоточивості. Можлива різка інтенсифікація обміну речовин. Скорочення життєвого циклуклітин призводить до гіперурикемії.

Симптоми істинної поліцитемії

Справжня поліцитемія досить часто протікає безсимптомно. Іноді підвищений об'єм та в'язкість крові супроводжуються слабкістю, головним болями, запамороченням, зоровими порушеннями, стомлюваністю та задишкою. Часто зустрічається свербіж, особливо після гарячого душу/ванни. Може спостерігатись гіперемія обличчя, повнокровність вен сітківки. Нижні кінцівки можуть бути гіперемованими, гарячими на дотик і болючими, іноді спостерігається ішемія пальців (еритромелалгія). Характерно збільшення печінки, крім того, у 75% хворих також виявляється спленомегалія, яка може бути дуже виражена.

Тромбози можуть виникати у різних судинах, внаслідок чого можливі інсульти, транзиторні ішемічні атаки, тромбози глибоких вен, інфаркт міокарда, оклюзії артерій або вен сітківки, інфаркти селезінки або синдром Бадда-Кіарі.

Кровотечі (зазвичай у ШКТ) зустрічаються у 10-20% хворих.

Ускладнення та наслідки

Діагностика істинної поліцитемії

ІП необхідно виключати у хворих, які мають характерні симптоми(особливо за наявності синдрому Бадда-Кіарі), однак перша підозра на це захворювання частіше виникає при виявленні відхилень у загальному аналізі крові (наприклад, при Ht > 54% у чоловіків та > 49% у жінок). Кількість нейтрофілів та тромбоцитів може бути підвищена, при цьому морфологічна структура цих клітин може бути порушена. Так як ІП є панмієлоз, діагноз не викликає сумнівів у разі проліферації всіх 3 паростків периферичної крові у поєднанні зі спленомегалією за відсутності причин для вторинного еритроцитозу. Однак усі перелічені зміни є не завжди. За наявності мієлофіброзу можливий розвиток анемії та тромбоцитопенії, а також масивної спленомегалії. У периферичній крові виявляються попередники лейкоцитів та еритроцитів, спостерігається виражений анізоцитоз та пойкілоцитоз, присутні мікроцити, еліптоцити та краплеподібні клітини. Зазвичай проводиться дослідження кісткового мозку, при якому виявляються панмієлоз, збільшені та агреговані мегакаріоцити, а також (іноді) ретикулінові волокна. При цитогенетичному аналізі кісткового мозку іноді виявляється характерний для мієлопроліферативного синдрому аномальний клон.

Оскільки Ht відображає частку еритроцитів в одиниці об'єму цільної крові, підвищення рівня Ht також може бути викликане зменшенням об'єму плазми (відносний або хибний еритроцитоз, який також називається стресовою поліцитемією або синдромом Гайсбека). Як один із перших аналізів, який допомагає відрізнити справжню поліцитемію від підвищеного внаслідок гіповолемії гематокриту, було запропоновано визначати кількість еритроцитів. Слід враховувати, що при істинній поліцитемії обсяг плазми також може бути підвищений, особливо при наявності спленомегалії, що робить Ht ненормальним, незважаючи на наявність еритроцитозу. Таким чином, для діагнозу істинного еритроцитозу потрібне збільшення еритроцитарної маси. При визначенні еритроцитарної маси із застосуванням еритроцитів, мічених радіоактивним хромом (51 Сr), еритроцитарна маса більше 36 мл/кг у чоловіків (норма 28,3 ± 2,8 мл/кг) та більше 32 мл/кг у жінок (норма 25, 4 + 2,6 мл/кг) вважається патологічною. На жаль, багато лабораторій не проводять досліджень об'єму крові.

Діагностичні критерії істинної поліцитемії

Еритроцитоз, відсутність вторинної поліцитемії та характерні зміни кісткового мозку (панмієлоз, збільшені мегакаріоцити з наявністю агрегатів) S поєднанні збудь-яким з наступних факторів:

• Спленомегалія.
• Рівень еритропоетину плазми
• Число тромбоцитів > 400000/мкл.
• Позитивні ендогенні колонії.
• Рівень нейтрофілів > 10 000/мкл без інфекції.
• Клональні цитогенетичні аномалії у кістковому мозку

Необхідно задуматися про причини еритроцитозу (яких є досить багато). Найчастіше зустрічаються вторинний еритроцитоз внаслідок гіпоксії (концентрація НbО 2 в артеріальній крові

Рівень сироваткового ЕПО у хворих з істинною поліцитемією зазвичай знижений або в нормі, при еритроцитозі, зумовленому гіпоксією, - підвищений, при тумор-асоційованому еритроцитозі - нормальний або підвищений. Хворі з підвищеним рівнемЕПО або мікрогематурія повинні бути обстежені за допомогою КТ з метою пошуку ниркової патологіїабо інших пухлин, що секретують ЕПО, що призводить до розвитку вторинного еритроцитозу. На відміну від кісткового мозку здорових людей, культура кісткового мозку хворих на справжню поліцитемію може формувати еритроцитарні колонії без додавання ЕПО (тобто позитивні ендогенні колонії).

Хоча при справжній поліцитемії можуть спостерігатися різні відхилення в інших лабораторних аналізах, більшість із них проводити не потрібно: рівень вітаміну В12 і В12-зв'язуюча здатність часто підвищені, але ці аналізи недоцільні з економічної точки зору. У біопсії кісткового мозку зазвичай також немає необхідності: при її виконанні зазвичай визначаються гіперплазія всіх паростків крові, скупчення мегакаріоцитів, зниження запасів заліза (краще оцінювати в аспіраті кісткового мозку) і підвищений вміст ретикуліна. Гіперурикемія та гіперурикозурія зустрічаються більш ніж у 30% хворих. Нещодавно було запропоновано нові діагностичні тести: визначення підвищеної експресії гена PRV-1 у лейкоцитах та зниженій експресії C-Mpl (рецептор для тромбопоетину) на мегакаріоцитах та тромбоцитах.

Лікування істинної поліцитемії

Оскільки справжня поліцитемія є єдиною формою еритроцитозу, за якої може бути показана мієлосупресивна терапія, дуже важливо поставити точний діагноз. Терапія повинна проводитися індивідуалізовано з урахуванням віку, статі, загального станухворого, клінічних проявівзахворювання та гематологічних показників.

Флеботомія. Флеботомія знижує ризик тромбозів, покращує симптоматику та може бути єдиним методом терапії. Кровопускання є терапією вибору у жінок дітородного віку і хворих молодше 40 років, оскільки не має мутагенної дії. Як правило, показанням для флеботомії є рівень Ht вище 45% у чоловіків та вище 42% у жінок. На початку терапії проводиться ексфузія 300-500 мл крові через день. Найменший обсяг ексфузій (200-300 мл двічі на тиждень) виробляється у літніх хворих, а також пацієнтів, які мають супутню серцеву та цереброваскулярну патологію. Після того, як гематокрит був знижений нижче граничної величини, його слід визначати 1 раз на місяць і підтримувати на цьому рівні за допомогою додаткових кровопускань (за потребою). Перед проведенням планових оперативних втручань слід зменшити кількість еритроцитів за допомогою флеботомій. При необхідності внутрішньосудинний об'єм може підтримуватись інфузіями кристал одних або колоїдних розчинів.

Аспірин (у дозі 81-100 мг внутрішньо 1 раз на день) знижує частоту тромботичних ускладнень. Хворі, яким проводяться тільки флеботомії або флеботомії у поєднанні з мієлосупресивною терапією, повинні приймати аспірин, якщо на те немає протипоказань.

Мієлосупресивна терапія. Мієлосупресивна терапія може бути показана хворим з рівнем тромбоцитів більше 1/мкл, з почуттям дискомфорту внаслідок збільшення вісцеральних органів, з наявністю тромбозів, незважаючи на Ht менше 45%, симптомами гіперметаболізму або неконтрольованим свербежем, а також хворим старше 60 років або пацієнтам із серцево-судинними захворюваннями, які погано переносять кровопускання.

Радіоактивний фосфор (32 Р) ефективний у 80-90% випадках. Тривалість ремісії становить від 6 місяців за кілька років. Р добре переноситься, і при стабільному перебігу захворювання кількість візитів спостереження до клініки може бути зменшена. Однак терапія Р асоційована з підвищеною частотою лейкозної трансформації, і при розвитку лейкозу після лікування фосфором він часто резистентний до індукційної хіміотерапії. Таким чином, терапія Р вимагає ретельного відбору хворих (наприклад, проводиться тільки у пацієнтів з великою ймовірністю смерті через інші порушення протягом 5 років).

Гідроксимочевина - інгібітор ферменту рибонуклеозид-дифосфат-редуктази - довгий часзастосовувалась для мієлосупресії, її лейкозогенний потенціал продовжує вивчатися. Ht знижують менше 45% за допомогою кровопускань, після чого пацієнти отримують гідроксимочевину у дозі 20-30 мг/кг внутрішньо 1 раз на добу. За пацієнтами проводиться щотижневе спостереження із визначенням загального аналізу крові. При досягненні стабільного стану інтервал між контрольними аналізами крові продовжується до 2 тижнів, після чого до 4 тижнів. При зниженні рівня лейкоцитів менше 4000/мкл або тромбоцитів менше 100 000/мкл прийом гідроксимочевини припиняється, при нормалізації показників – відновлюється у зниженій на 50% дозі. У хворих із незадовільним контролем захворювання, які потребують частих флеботомій, або пацієнтів із тромбоцитозом (рівень тромбоцитів > 600 000/мкл) доза препарату може підвищуватись на 5 мг/кг щомісяця. Гостра токсичність зустрічається рідко, іноді можуть виникати висипи, симптоми ураження ШКТ, лихоманка, зміни нігтів і виразки шкіри, що може вимагати припинення прийому гідроксимочевини.

Інтерферон а2b застосовувався у випадках, коли за допомогою гідроксимочевини не вдалося досягти контролю за рівнем клітин крові або коли препарат погано переносився. Звичайна стартова доза 3 ОД підшкірно тричі на тиждень.

Анагрелід є новим препаратом, який має більш специфічний вплив на проліферацію мегакаріоцитів порівняно з іншими препаратами та використовується для зниження рівня тромбоцитів у хворих на мієлопроліферативні захворювання. Безпека цього препарату при тривалому використанні в даний час вивчається, але за наявними даними, він не сприяє переходу захворювання на гострий лейкоз. При використанні препарату можливий розвиток вазодилатації з головним болем, серцебиттям та затримкою рідини. Для мінімізації зазначених побічних ефектівпрепарат починають приймати в початковій дозі 0,5 мг двічі на добу, потім дозу щотижня підвищують на 0,5 мг до зниження кількості тромбоцитів менше 450 000/мкл або доза не становитиме 5 мг двічі на добу. Середня доза препарату 2 мг/добу.

Більшість алкілуючих препаратів і меншою мірою радіоактивний фосфор (які раніше застосовувалися для мієлосупресії) мають лейкемоїдний ефект, і їх застосування слід уникати.

Лікування ускладнень істинної поліцитемії

При гіперурикемії, якщо вона супроводжується симптоматикою або пацієнт одночасно отримує мієлосупресивну терапію, необхідний прийом алопуринолу по 300 мг внутрішньо 1 раз на добу. Сверблячка може полегшуватися після прийому антигістамінних препаратівпроте так відбувається не завжди; самим ефективним лікуваннямцього ускладнення часто є мієлосупресивна терапія. Для полегшення сверблячки також можуть застосовуватися холестирамін 4 г внутрішньо тричі на добу, ципрогептадин 4 мг внутрішньо 3-4 рази на добу, циметидин 300 мг внутрішньо 4 рази на добу, пароксетин 20-40 мг внутрішньо один раз на добу. Після ванни шкірні покривинеобхідно витирати обережно. Аспірин полегшує симптоми еритромелолгії. Планові хірургічні втручання при істинній поліцитемії слід проводити лише після зниження рівня Ht

],