Закрита черепно мозкова травма клініка лікування. Клініка різних форм черепно-мозкової травми

Черепно- мозкова травма(ЧМТ) серед інших ушкоджень різних ділянок тіла беруть він до 50% всіх травматичних ушкоджень. Нерідко ЧМТ поєднується з іншими травмами: грудної клітки, живота, кісток плечового пояса, тазу та нижніх кінцівок. У більшості випадків поранення голови одержують молоді люди (частіше чоловічої статі), які перебувають у певній стадії алкогольного сп'яніння, що помітно ускладнює стан, та нетямущі діти, які погано відчувають небезпеку і не можуть розрахувати свої сили в деяких забавах. Велика частка ЧМТ припадає на дорожньо-транспортні пригоди, кількість яких з кожним роком тільки зростає, адже багато хто (особливо молодь) сідає за кермо, не маючи достатнього досвіду водіння та внутрішньої дисциплінованості.

Небезпека може загрожувати кожному відділу

Черепно-мозкова травма може торкатися будь-яких структур (або кілька одночасно) центральної нервової системи (ЦНС):

• Найбільш уразливий та доступний для травмування головний компонентЦНС - сіра речовина мозкової кори, зосереджена у корі великих півкуль, а й у багатьох інших відділах головного мозку(ГМ);
• Біла речовина, що знаходиться переважно у глибині мозку;
• Нерви, що пронизують кістки черепа (черепні або черепно-мозкові) – чутливі, що передають імпульси від органів чуття до центру, рухові, що відповідають за нормальну м'язову активність, та змішані, що несуть подвійну функцію;
• Кожен їх кровоносних судин, що живлять мозок;
• Стінки шлуночківГМ;
• Шляхи, що забезпечують рух ліквору.

Одномоментне травмування різних регіонів центральної нервової системи помітно ускладнює ситуацію.. Тяжка черепно-мозкова травма, змінює строгу структуру ЦНС, створює умови для набряку та набухання ГМ, що тягне за собою порушення функціональних можливостей головного мозку на всіх рівнях. Подібні зміни, викликаючи серйозні розлади важливих мозкових функцій, впливають працювати інших органів прокуратури та систем, які забезпечують нормальну життєдіяльність організму, наприклад, нерідко страждання відчувають такі системи, як дихальна і серцево-судинна. В цій ситуації завжди присутня небезпека ускладненьу перші хвилини та години після отримання пошкодження, а також розвитку серйозних наслідків, віддалених у часі.

При ЧМТ завжди слід на увазі, що ГМ може травмуватися не тільки в місці самого удару. Не менш небезпечний вплив протиудару, який може завдати ще більша шкода, ніж силове зусилля удару Крім цього, центральна нервова система може зазнавати страждань, доставлених гідродинамічними коливаннями (лікворний поштовх) та негативним впливом на відростки твердих мозкових оболонок.

Відкрита та закрита ЧМТ – найпопулярніша класифікація

Напевно, всі з нас неодноразово чули, що якщо йдеться про травми головного мозку, то нерідко слідує уточнення: вона відкрита або закрита. У чому їхня різниця?

Невидима оком

Закрита черепно-мозкова травма(при ній шкіра та підлягаючі тканини залишаються в безпеці) включає:

1. Найсприятливіший варіант -;
2. Більш складний варіант, ніж просто струс - забій головного мозку;
3. Дуже серйозну форму ЧМТ - здавлення в результаті: епідуральний, коли кров заповнює ділянку між кісткою та найдоступнішою – зовнішньою (твердою) мозковою оболонкою, субдуральної(скупчення крові відбувається під твердою мозковою оболонкою), внутрішньомозковий, внутрішньошлуночковий.

Якщо тріщини склепіння черепа або перелом його основи не супроводжують рани, що кровоточать, і садна, що пошкодили шкіру і тканини, то такі ЧМТ також відносять до категорії закритих черепно-мозкових травм, щоправда, умовно.

Що всередині, якщо зовні страшно?

Відкритою черепно-мозковою травмою, що має своїми основними ознаками порушення цілісності м'яких тканин голови, кісток черепа та твердої мозкової оболонки, вважають:

• Перелом склепіння та основи черепа з ураженням м'яких тканин;
• Перелом основи черепа із пошкодженням місцевих кровоносних судин, що тягне у себе витікання крові під час удару з ніздрів чи з вушної раковини.

Відкриті ЧМТ прийнято поділяти на вогнепальні та невогнепальні, а, крім цього, на:

1. Непроникливіураження м'яких тканин (маючи на увазі м'язи, окістя, апоневроз), що залишають зовнішню (тверду) мозкову оболонку в цілості-безпеки;
2. Проникаючірани, що йдуть із порушенням цілісності твердої мозкової оболонки.

Відео: про наслідки закритих ЧМТ – програма "Жити здорово"

В основі поділу – інші параметри

Крім поділу травм головного мозку на відкриті та закриті, проникні та непроникні, їх класифікують і за іншими ознаками, наприклад, розрізняють ЧМТ за ступенями тяжкості:

• Про легкоїтравмі головного мозку говорять при струсі та забоях ГМ;
• Середнюступінь ушкоджень діагностують при таких забитих місцях головного мозку, які з урахуванням усіх порушень вже не можна віднести до легкого ступеня, а до важкої черепно-мозкової травми вони ще не дотягують;
• До важкоїступеня відносять виражену контузію з дифузними аксональними ушкодженнями та здавленням головного мозку, що супроводжуються глибокими неврологічними розладами та численними порушеннями функціонування інших життєво важливих систем.

Або за особливостями поразок структур ЦНС, що дозволяє виділити 3 різновиди:

1. Вогнищевіушкодження, які переважно виникають на фоні струсу (удар-протиудар);
2. Дифузні(Травма прискорення-уповільнення);
3. Поєднаніураження (множинні поранення головного мозку, кровоносних судин, лікворопровідних шляхів та ін.).

Розглядаючи причинно-наслідкові зв'язки при травмі голови, ЧМТ дають такий опис:

• Черепно-мозкові травми, що виникають на тлі повного здоров'я ЦНС, тобто удару по голові не передує патологія головного мозку, називають первинними;
• Про вториннихЧМТ йдеться, коли вони стають наслідком інших церебральних розладів (наприклад, пацієнт упав під час нападу епілепсії та вдарився головою).

Крім цього, описуючи травму головного мозку, фахівці наголошують і на таких моментах, як, наприклад:

1. Постраждала лише центральна нервова система, а саме – головний мозок: тоді травму називають ізольовані;
2. ЧМТ вважають поєднаною, коли поряд з пошкодженням ГМ постраждали інші частини тіла (внутрішні органи, кістки скелета);
3. Травми, зумовлені одночасним ушкоджуючим впливом різних несприятливих факторів: механічної дії, високих температур, хімічних речовин та ін., як правило, є причиною комбінованоговаріанти.

Ну і нарешті: щось завжди буває вперше. Так і ЧМТ – вона може бути першою та останньою, а може стати майже звичною, якщо за нею слідує друга, третя, четверта і так далі. Чи варто нагадувати, що голова ударів не любить і навіть при легкому струсі від ЧМТ можна очікувати ускладнень і наслідків, віддалених у часі, не кажучи вже про важку черепно-мозкову травму?

Більш сприятливі варіанти

Найлегшим варіантом травми голови вважають струс головного мозку,симптоми якого під силу розпізнати навіть немедикам:

• Як правило, вдарившись головою (або отримавши удар ззовні), хворий одразу втрачає свідомість;
• Найчастіше за непритомністю настає стан оглушеності, рідше можна спостерігати психомоторне збудження;
• Головний біль, нудоту та блювання зазвичай сприймають як характерні симптоми струсу ГМ;
• Після отриманої травми не можуть залишатися поза увагою і такі ознаки нездоров'я, як блідість шкіри, порушення серцевого ритму (тахі-або брадикардія);
• В інших випадках спостерігається порушення пам'яті на кшталт ретроградної амнезії – людина не в змозі згадати обставини, що передували травмі.

Більш тяжкою ЧМТ вважають забій ГМ або, як кажуть про нього медики – контузія.При забитому місці поєднуються загальномозкові порушення (багаторазове блювання, сильний головний біль, порушення свідомості) і локальні поразки (парези). Наскільки виражена клініка, які прояви займають лідируючу позицію – все це залежить від регіону, у якому розташувалися осередки поразки, і масштабу ушкоджень.

Про що свідчить цівка крові, що випливає з вуха.

Ознаки переломів основи черепа теж виявляються залежно від того, в якій області порушилася цілісність черепних кісток:

1. Витікає з вух і носа струмок крові говорить про перелом передньої черепної ямки (ЧЯ);
2. Коли ушкоджується як передня, а й середня ЧЯ, з ніздрів і вуха витікає ліквор, людина не реагує на запахи, перестає чути;
3. Кровотеча в навколоочній ділянці дає такий яскравий прояв, що не викликає сумнівів у діагнозі, як «симптом окулярів».

Що ж до формування гематом, всі вони з'являються грунті травмування артерій, вен чи синусів і ведуть до стискання ГМ. Це завжди важкі черепно-мозкові травми, що вимагають екстреної нейрохірургічної операції, інакше швидке погіршення стану постраждалого може не залишити йому шансів на життя.

Епідуральна гематомаутворюється внаслідок поранення якоїсь із гілок (або кількох) середньої оболонкової артерії, що живить тверду мозкову оболонку. Кров'яна маса в такому випадку накопичується між кісткою черепа та твердою мозковою оболонкою.

Симптоми формування епідуральної гематоми розвиваються досить швидко і проявляються:

• Нестерпним головним болем;
• Постійною нудотою та неодноразовим блюванням.
• Загальмованістю пацієнта, що іноді переходить у збудження, а потім і в кому.

Для даної патології також характерна поява менінгеальних симптомів та ознак вогнищевих розладів (парези – моно- та гемі-, втрата чутливості на одній стороні тіла, часткова сліпота на кшталт гомонімної геміанопсії з випаданням певних половин полів зору).

Субдуральна гематомаформується на тлі поранення венозних судині час її розвитку значно довший за такий при епідуральній гематомі: спочатку вона по клініці нагадує струс і триває це до 72 годин, потім стан пацієнта ніби покращується і протягом приблизно 2,5 тижнів він вважає, що йде на поправку. Після цього терміну, на тлі загального (уявного) добробуту різко погіршується стан пацієнта, з'являються виражені симптоми загальномозкових та локальних розладів.

Внутрішньомозкова гематома- явище досить рідкісне, яке зустрічається переважно у пацієнтів похилого віку, улюблене місце їх локалізації - басейн середньої мозкової артерії. Симптоми виявляють схильність до прогресування (спочатку дебютують загальномозкові порушення, потім наростають локальні розлади).

Постравматичневідноситься до серйозних ускладнень тяжкої черепно-мозкової травми. Його можна розпізнати за скаргами на інтенсивний головний біль (поки свідомість не залишило людину), стрімкий розлад свідомості та настання коматозного стану, коли потерпілий не пред'являє скарг. До цих симптомів також швидко приєднуються ознаки дислокації (зміщення структур) стовбура мозку та серцево-судинна патологія. Якщо в цей момент зробити люмбальну пункцію, то в лікворі можна побачити безліч свіжих червоних клітин крові - еритроцитів. До речі, це можна виявити і візуально – цереброспінальна рідина міститиме домішки крові, а тому набуде червоного відтінку.

Як допомогти у перші хвилини

Першу допомогу нерідко надають люди, які волею випадку опинилися поруч із постраждалим. І не завжди вони – медпрацівники. При ЧМТ, тим часом, слід розуміти, що непритомність може тривати дуже короткий час і тому не фіксуватися. Однак у будь-якому разі струс головного мозку, як ускладнення будь-якої (навіть на перший погляд легкої) травми голови, завжди потрібно мати на увазі і з огляду на це надавати допомогу хворому.

Якщо ж людина, яка отримала ЧМТ, довго не приходить до тями, її потрібно перевернути на живіт, а її голову нахилити вниз. Це потрібно зробити для того, щоб попередити попадання блювотних мас або крові (при пораненнях ротової порожнини) у дихальні шляхи, що нерідко буває в несвідомому стані(Відсутність кашльового та ковтального рефлексів).

Якщо у хворого є ознаки порушення дихальної функції (дихання відсутнє), слід вжити заходів для відновлення прохідності дихальних шляхів та до приїзду «швидкої» забезпечити просту штучну вентиляціюлегень («з рота на рот», «з рота на ніс»).

Якщо у потерпілого має місце кровотеча, його зупиняють за допомогою еластичного бинта (м'яка підкладка на рану та туга пов'язка), а коли потерпілого доправлять до лікарні – рану вш'є хірург. Найстрашніше, коли є підозра на внутрішньочерепну кровотечу, адже її ускладненням з великою ймовірністю стає крововилив та гематома, а це вже – хірургічне лікування.

Зважаючи на те, що черепно-мозкова травма може статися в будь-якому місці, яке не обов'язково опиниться в кроковій доступності від лікарні, хотілося б познайомити читача і з іншими методами первинної діагностики та надання першої допомоги. До того ж, серед свідків, які намагаються допомогти хворому, можуть бути люди, які мають певні знання в медицині (медсестра, фельдшер, акушерка). І ось що вони мають зробити:

1. Насамперед оцінити рівень свідомості, щоб за рівнем реакції визначити подальший стан хворого (покращення чи погіршення), а заразом – психомоторний статус, вираженість больових відчуттів у голові (не виключаючи й інші частини тіла), наявність мовних і ковтальних розладів;
2. При витіканні крові або цереброспінальної рідини з ніздрів або вушних раковинприпустити перелом основи черепа;
3. Дуже важливо звернути увагу на зіниці постраждалого (розширені? різні розміри? як реагують на світ? косоокість?) і про результати своїх спостережень доповісти лікарю «швидкої допомоги», яка прибула до бригади;
4. Не слід ігнорувати такі рутинні заходи, як визначення кольору шкірних покривів, вимірювання пульсу, частоти дихання, температури тіла та артеріального тиску (якщо є можливість).

При ЧМТ страждати може будь-який з відділів головного мозку, причому вираженість тієї чи іншої неврологічної симптоматики залежить від місця розташування вогнища ураження, наприклад:

• Пошкоджена ділянка кори півкуль великого мозку унеможливить будь-які рухи;
• При ураженні чутливої ​​кори втратиться чутливість (всі види);
• Пошкодження кори лобних частокпризведе до розладу вищої психічної діяльності;
• Потиличні частки перестануть контролювати зір, якщо ушкоджується їхня кора;
• Поранення кори тім'яних частокстворять проблеми з мовою, слухом та пам'яттю.

Крім цього, не слід забувати, що черепно-мозкові нерви теж можуть бути травмовані та давати симптоматику залежно від того, яку ділянку торкнуться. А ще мати на увазі переломи та вивихи нижньої щелепи, які без свідомості притискають мову до задньої стінки глотки, чим створюють перешкоду перед повітрям, що прямує в трахею, а потім у легені. Щоб відновити проходження повітря, необхідно висунути нижню щелепу вперед, помістивши пальці за її кутами. Крім того, травма може бути і поєднаною, тобто при ЧМТ одночасно можуть постраждати й інші органи, тому з людиною, яка отримала травму голови і перебуває у несвідомому стані, потрібно звертатися вкрай дбайливо та обережно.

І ще один важливий момент при наданні першої допомоги: потрібно пам'ятати про ускладнення ЧМТ, навіть якщо на перший погляд вона видалася легкою.Кровотечі в порожнину черепа або набряк мозку підвищують внутрішньочерепний тиск і можуть призвести до здавленню ГМ(втрата свідомості, тахікардія, підвищення температури тіла) та роздратування мозку(Втрата свідомості, психомоторне збудження, неадекватна поведінка, нецензурна лайка). Однак сподіватимемося, що на той час «швидка» вже прибуде на місце події і швидко доставить постраждалого до стаціонару, де він отримає належне лікування.

Відео: перша допомога при ЧМТ

Лікування – виключно в умовах стаціонару!

Лікування ЧМТ будь-якого ступеня тяжкості здійснюється лише в умовах стаціонару, адже втрата свідомості відразу після отримання ЧМТ, хоч і досягає певної глибини, але ніяк не свідчить про реальний стан пацієнта. Хворий може доводити, що він нормально почувається і може лікуватися вдома, проте, враховуючи небезпеку ускладнень, йому забезпечують суворий постільний режим (від одного тижня до місяця). Варто зазначити, що навіть струс ГМ, маючи сприятливий прогноз, у разі масштабного ураження відділів мозку може залишити неврологічну симптоматику протягом усього життята обмежити можливості вибору професії та подальшу працездатність пацієнта.

Лікування ЧМТ, в основному, консервативне, якщо не передбачені інші заходи (хірургічна операція за наявності ознак здавлення мозку та утворення гематоми), та симптоматичне:

Важкий шлях – травми мозку у новонароджених

Не так і рідко травми отримують новонароджені при проходженні через родові шляхи або у разі використання акушерського інструментарію та деяких прийомів пологової допомоги. На жаль, подібні травми не завжди обходяться «малою кров'ю» малюка та «легким переляком» батьків, іноді вони залишають наслідки, які стають великою проблемою на все життя.

При першому огляді немовля лікар звертає увагу на такі моменти, які можуть допомогти визначити загальний станновонародженого:

• Чи здатний малюк до ссання та ковтання;
• Чи не знижений у нього тонус і сухожильні рефлекси;
• Чи немає пошкодження м'яких тканин головки;
• У якому стані знаходиться велике тім'ячко.

У новонароджених, які отримали травми під час проходження через родові шляхи (або різні акушерські травми), можна припустити такі ускладнення, як:

1. Крововиливи (в ГМ, його шлуночки, під оболонки мозку – у зв'язку з чим виділяють субарахноїдальний, субдуральний, епідуральний крововилив);
2. Гематоми;
3. Геморагічний просочування речовини мозку;
4. Поразки ЦНС, спричинені контузією.

Симптоми родової травми мозку головним чином походять від функціональної незрілості ГМ та рефлекторної діяльності нервової системи, де дуже значним критерієм визначення порушень вважається свідомість. Однак при цьому слід мати на увазі, що між зміною свідомості у дорослих і малюків, які тільки побачили світ, є суттєві відмінності, тому у новонароджених з цією метою прийнято досліджувати поведінкові стани, характерні для дітей перших годин та днів життя. Як же все-таки неонатолог дізнається про проблеми в головному мозку такої маленької дитини? До патологічними ознакамипорушення свідомості у новонароджених можна віднести:

• Постійний сон (летаргія), коли немовля здатне розбудити тільки завданий йому сильний біль;
• Стан оглушеності – дитина при больовому впливі не прокидається, проте реагує зміною міміки:
• Ступор, котрим характерний мінімум реакцій малюка на подразники;
• Коматозний стан, де будь-які реакції на больовий вплив відсутні.

Слід зазначити, що визначення стану новонародженого, який отримав травму при народженні, існує перелік різних синдромів, куди і орієнтується лікар:

1. Синдром підвищеної збудливості (дитина не спить, постійно корчиться, крекчить і кричить);
2. Судомний синдром (власне судоми чи інші прояви, які можуть відповідати даному синдрому – напади апное, наприклад);
3. Менінгеальний синдром (підвищена чутливість до подразників, реакція на перкусію голівки);
4. (занепокоєння, велика голова, посилений венозний малюнок, джерельце, що вибухло, постійне відрижка).

Очевидно – діагностика патологічних станівголовного мозку, зумовлених родовою травмою, досить складна, що пояснюється незрілістю мозкових структур у дітей перших годин та днів життя.

Не все може медицина.

Лікування пологових травм мозку та догляд за новонародженим вимагають максимум уваги та відповідальності. Тяжка черепно-мозкова травма у дитини, отримана ним під час пологів, передбачає перебування малюка у спеціалізованій клініці або відділенні (з поміщенням малюка до кювезу).

На жаль, далеко не завжди родові травми мозку обходяться без ускладнень та наслідків. В інших випадках вжиті інтенсивні заходи рятують життя дитини, але не можуть забезпечити її здоров'я. Приводячи до незворотних змін, подібні травми залишають слід, який значною мірою здатний негативно впливати на роботу головного мозку та всієї нервової системи в цілому, створюючи загрозу не тільки здоров'ю дитини, а й її життю. Серед найбільш тяжких наслідківродової травми ГМ слід зазначити:

• Водянку головного мозку або, як її називають лікарі -;
• Дитячий церебральний параліч(ДЦП);
• Розумову та фізичну відсталість;
• гіперактивність (підвищена збудливість, непосидючість, нервозність);
• Судомний синдром;
• Порушення мови;
• Захворювання внутрішніх органів, хвороби алергічного характеру.

Зрозуміло, список наслідків можна ще продовжити. А ось чи обійдеться лікування родової травми мозку консервативними заходами або доведеться вдатися до нейрохірургічної операції – залежить від характеру отриманої травми та глибини порушень, що послідували за нею.

Відео: травми голови у дітей різного віку, доктор Комаровський

Ускладнення та наслідки ЧМТ

Хоча в різних розділах вже була згадка про ускладнення, проте все ж таки є необхідність торкнутися цієї теми ще раз (з метою усвідомлення всієї серйозності становища, створеного ЧМТ).

Таким чином, протягом гострого періоду пацієнта можуть чатувати такі неприємності:

1. Кровотечі зовнішні та внутрішні, що створюють умови для утворення гематом;
2. Витікання цереброспінальної рідини (лікворея) – зовнішнє та внутрішнє, що загрожує розвитком інфекційно-запального процесу;
3. Проникнення та накопичення повітря в черепній коробці (пневмоцефалія);
4. Гіпертензійний (гідроцефальний) синдром або - підвищення внутрішньочерепного тиску, в результаті якого розвиваються, порушення свідомості, судомний синдром та ін;
5. Нагноєння місць поранення, утворення гнійних нориць;
6. Остеомієліти;
7. Менінгіти та менінгоенцефаліти;
8. Абсцеси ГМ;
9. Вибухання (випадання, пролапс) ГМ.

Головною причиною загибелі пацієнта в перший тиждень хвороби вважають набряк мозку та усунення мозкових структур.

ЧМТ довго не дає заспокоїтися ні лікарям, ні хворому, оскільки навіть на пізніх етапахможе піднести «сюрприз» у вигляді:

• Утворення рубців, спайок та , розвитку водянки ГМ та ;
• Судомного синдрому з подальшою трансформацією в , а також астено-невротичного або психоорганічного синдрому.

Основною причиною смерті хворого в пізньому періоді є ускладнення, спричинені гнійною інфекцією (пневмонія, менінгоенцефаліт та ін.).

Серед наслідків ЧМТ, які досить різноманітні та численні, хотілося б зазначити такі:

1. Рухові розлади (паралічі) та стійке порушення чутливості;
2. Порушення рівноваги, координації рухів, зміна ходи;
3. Епілепсія;
4. Патологія ЛОР-органів (синусит, гайморит).

Відновлення та реабілітація

Якщо людина, яка отримала струс легкого ступеня в більшості випадків благополучно виписується з лікарні і незабаром згадує про свою травму тільки, коли її про це запитують, то людям, які пережили важку черепно-мозкову травму, чекає довгий і важкий шлях реабілітації з метою відновлення втрачених елементарних навичок . Іноді людині заново потрібно вчитися ходити, говорити, спілкуватися з іншими людьми, самостійно обслуговувати себе. Тут будь-які засоби хороші: і лікувальна фізкультураі масаж, і всілякі фізіотерапевтичні процедури, і мануальна терапія, і заняття з логопедом.

Тим часом, для відновлення після травми голови когнітивних здібностей дуже корисні заняття з психотерапевтом, який допоможе згадати всі чи почні все, навчить сприймати, запам'ятовувати та відтворювати інформацію, адаптує пацієнта до побуту та соціуму. На жаль, іноді втрачені навички вже ніколи не повертаються… Тоді залишається максимум (наскільки дозволяють інтелектуальні, рухові та чутливі здібності) навчити людину обслуговувати себе та контактувати з близькими їй людьми. Зрозуміло, такі пацієнти отримують групу інвалідності та потребують сторонньої допомоги.

Крім перерахованих заходів періоду реабілітації, людям із подібним анамнезом призначають лікарські засоби. Як правило, це вітаміни.

Причини ЧМТ побутова травма - 60% n автомобільні аварії - 30% n виробничий, спортивний травматизм - 10% n

Клінічні формиЧМТ n n n Легка: струс головного мозку, забій легкого ступеня Середнього ступеня тяжкості: забій середнього ступеня тяжкості, підгостре і хронічне здавлення головного мозку Тяжка: забій важкого ступеня, гостре здавлення головного мозку, ДАП

Клінічні форми ЧМТ n n n Ізольована Поєднана (поєднання ЧМТ з механічними пошкодженнями інших органів) Комбінована (вплив різних травмуючих факторів – механічних + термічних + хімічних)

Струс головного мозку (клініка) n n n Втрата свідомості від 1 до 15 хвилин Головний біль Нудота Одноразове блювання Ретроградна амнезія При рентгенографії можуть виявлятися переломи кісток черепа

n Наявність домішки крові в лікворі при LP - забій головного мозку середнього ступеня тяжкості та вище

Удари головного мозку n Визначення: забій головного мозку це його пошкодження, що виникає в момент травми і супроводжується анатомічним руйнуванням його речовини з крововиливами, ділянками ішемії, некрозу та регіонарним набряком.

За об'ємом щільної частини патологічного вогнища розрізняють такі види забитих місць: дрібновогнищеві (обсяг щільної частини до 30 см 3) обмежені (об'єм щільної частини 30 -50 см 3) поширені (обсяг щільної частини більше 50 см 3) n n Окремо виділяються: - забій мозочка - забій стовбура мозку - дифузне аксональне пошкодження

Клініка забиття головного мозку легкого ступеня n n n Втрата свідомості від 10 до 40 хвилин Ретроградна амнезія до 30 хвилин Виражена загальномозкова симптоматика Легка вогнищева симптоматика У 40 -50 % хворих при КТ головного мозку – осередки посттравматичної Н8 +

Клініка удару головного мозку середнього ступеня n n n n Втрата свідомості від 10 хвилин до 4 годин зорових нервівТривалість періоду функціональних порушень – 7 – 12 днів

Клініка забиття головного мозку тяжкого ступеня n n n Втрата свідомості від декількох годин до декількох тижнів Виражена загальномозкова симптоматика Груба осередкова і менінгеальна симптоматика Виражена стовбурова симптоматика Застій дисків зорових нервів Частий розвиток вегетативного стану та акінетичного мут

План обстеження хворого з ЧМТ n n n n n Клініко-неврологічний огляд Загальні та біохімічні аналізи крові та сечі Аналіз крові на алкоголь та токсикологічний профіль Рентгенографія черепа та шийного відділухребта ЕХО – енцефалоскопія КТ головного мозку Люмбальна пункція ЕЕГ та ВССП офтальмоскопія

Патогенез перебігу забій мозку n n n Пошкодження мозку при ЧМТ поділяються на первинні та вторинні. Первинні пошкодження – результат безпосереднього впливу механічної енергії. Вторинні ушкодження – результат патологічних реакцій організму, ініційованих травмою.

Причини первинних пошкоджень n n n Вплив механічної енергії предмета, що поранює. Інерційне пошкодження мозку про внутрішню поверхню кісток черепа при травмах гальмування та прискорення. Травма внаслідок ротаційного руху мозку.

Внутрішньочерепні вторинні фактори, що пошкоджують n n n Внутрішньочерепна гіпертензія Дислокація мозку Церебральний вазоспазм Судоми Апоптоз нейронів

Позачерепні вторинні фактори, що пошкоджують n n n n Артеріальна гіпотонія (45 мм. Hg) Гіпертермія Гіпонатріємія Анемія ДВС – синдром Гіпо- і гіперглікемія і т. д.

Еволюція вогнищ забій головного мозку внаслідок впливу вторинних факторів, що пошкоджують Конвекситальне САК при КТ (1 доба після ЧМТ) Еволюція вогнищ забій мозку (3 доба після ЧМТ)

Умови виникнення ДАП n n Травма гальмування – прискорення або кутового обертання Щільне прилягання та фіксація стовбура мозку до кісток основи черепа

Основні ознаки дифузного аксонального ураження n n - тривалий коматозний стан пацієнта - виражена стовбурова симптоматика - при КТ визначається виражений набряк мозку, дрібні інтрапаренхіматозні крововиливи, часто внутрішньошлуночковий крововилив - виражена внутрішньочерепна гіпертензія

Принципи ведення хворих з забоями мозку n n n Динамічний контроль неврологічного статусу Динамічний КТ контроль Контроль внутрішньочерепної гіпертензії

Показання до хірургічного лікування ударів мозку n n n Наявність травматичної внутрішньомозкової гематоми, що супроводжується масефектом Виражена дислокація мозку при наявності пригнічення свідомості та (або) грубого неврологічного дефіциту.

Класифікація внутрішньочерепних гематом Гостра субдуральна гематома Гостра епідуральна гематома Гостра внутрішньомозкова гематома Підгостра субдуральна гематома Підгостра епідуральна гематома Підгостра внутрішньомозкова гематома Хронічна субдуральна гематома Хронічна субдуральна гематома Хронічна лудочкова гематома Множинні гематоми

Епідеміологія внутрішньочерепних гематом n n n Гострі субдуральні гематоми – 39, 7 % Епідуральні гематоми – 19, 9 % Внутрішньомозкові гематоми – 29, 8 % Підгострі субдуральні гематоми – 4, 6 % Хронічні субдуральні гематоми

Патогенез внутрішньочерепних гематом n n n Гострі гематоми – до 3 діб з моменту травми Підгострі гематоми – 4 діб – 3 тижні

Механізм утворення внутрішньочерепних гематом n n Освіта в зоні удару (переважно епідуральні та 50 % внутрішньомозкових гематом) У зоні протиудару – в основному субдуральні та 50 % внутрішньомозкових гематом

Основні клінічні ознаки внутрішньочерепних гематом n n n 1 а. Втрата свідомості відразу після травми 1 б. Світлий проміжок 1 ст. Повторна непритомність 2. Брадикардія 3. Анізокорія 4. Контралатеральний геміпарез

Епідуральні гематоми n n n Найчастіше зустрічаються у чоловіків (4, 5: 1) Найчастіше локалізуються у скроневих і тім'яних областях (60 – 70 %) Майже завжди локалізуються в зоні перелому кістки Дуже рідко зустрічаються на підставі черепа.

Гострі субдуральні гематоми n На відміну від епідуральних, субдуральні гематоми мають менш чіткі межі та більшу поширеність. Ефект стискання мозку зазвичай настає при об'ємі гематоми більше 50 - 70 мл, тобто при об'ємах більших, ніж при епідуральних гематомах.

Джерела утворення гострих субдуральних гематом n n Судини м'якої мозкової оболонки Судини кори великих півкуль Парасинусні вени Венозні синуси

Протипоказання до хірургічного лікування гематом n n Атонічна кома з нестабільною гемодинамікою Наявність активної незупиненої зовнішньої та (або) внутрішньої кровотечі

Основні методики хірургічного лікування гематом n n Відкрита операція Накладання фрезового отвору та дренування гематоми Видалення через трефінаційний отвір Фібриноліз

Зміст статті

Черепно-мозкова травма (ЧМТ)- вид травми голови, при якій поряд із пошкодженням головного мозку травмується череп та м'які тканини голови. Це досить тяжкі ушкодження, лікування яких вимагає, як правило, госпіталізації.
Черепно-мозкова травма- це глобальна проблема нейрохірургії як XX століття. Вона збереже свою актуальність на майбутнє.
Щорічно статистика фіксує 200 випадків ЧМТ на 10 000 населення. Половина всіх випадків травми голови виникає внаслідок ДТП. За даними Всесвітньої Організації Охорони здоров'я (ВООЗ), за останні 10-15 років кількість випадків ЧМТ збільшилася в середньому на 2% щорічно. У структурі травматизму частку ЧМТ припадає 2/3 смертельних випадків.
Останні десятиліття відзначається збільшення як кількості черепно-мозкових ушкоджень, а й важче їх перебіг. Це пов'язано із збільшенням кількості транспортних засобів, стрімкою урбанізацією, недостатнім дотриманнямправил вуличного руху окремими водіями та пішоходами, особливо у нетверезому стані, поганим станомдоріг. Як правило, травмуються люди молодого та середнього, тобто найбільш працездатного віку, що надає проблемі не лише медичного, а й важливого соціального значення.
Враховуючи загрозу інфікування мозкової речовини, черепно-мозкова травма ділиться на закриту (75%), первинно не інфіковану та відкриту – первинно інфіковану з наявністю вхідних воріт для проникнення інфекції в порожнину черепа.
Закрита ЧМТ- ушкодження, за яких відсутні порушення цілості м'яких тканин голови, або є рана м'яких тканин без порушення цілості, апоневрозу. Переломи кісток склепіння черепа без пошкодження м'яких тканин над ними також відносять до закритою ЧМТ.

Варіанти черепно-мозкової травми

1. Пошкодження черепа
2. Ушкодження мозку.
3. Ушкодження черепа та мозку.

Види переломів кісток:

1. Неповний (ушкодження тільки зовнішньої чи внутрішньої пластин кістки)
2. Лінійний (ушкодження захоплює всі шари кістки)
3. Уламковий
4. Втиснутий
5. Роздроблений
6. Дірчастий

Класифікація закритої черепно-мозкової травми

На сьогодні не існує ідеальної та загальновизнаної класифікації черепно-мозкової травми.
У 1774 році французький вчений Жак Пті запропонував класифікацію ЧМТ, яка покладена в основу всіх сучасних класифікаційхоча деякі з його положень потребують уточнення.

Класифікація ЧМТ (за Птахи)

• Струс головного мозку.
• Забій головного мозку.
• Стиснення головного мозку.

Клінічні форми закритої ЧМТ

1. Струс головного мозку.
2. Забій головного мозку:

• а) легкого ступеня важкості;
• б) середнього ступеня тяжкості;
• в) тяжкого ступеня.

3. Стиснення головного мозку:

• а) без супутнього забиття;
• б) на тлі забитого місця.

Ряд авторів (Б. І. Роздольський та ін., 1993; Я. Ліхтерман та ін., 1993; М. С. Полішук. Т. П. Ворхоглядова, А. С. Лісовін. В. А. Шевчук. 1996 ) окремо виділяють також дифузне аксональне ушкодження(ДАП) головного мозку як одну з форм ЧМТ.
Ізольована ЧМТ- Позачерепні пошкодження відсутні.
До поєднаним травмамвідносяться механічні пошкодження двох або більше органів та частин тіла топографічно різних областей або різних систем(краніофаціальна, краніоабдомінальна, краніоторакальна, краніовертеброспінальна, краніоскелетна травма та ін.).
Комбінованіушкодження виникають внаслідок на організм різних травмуючих чинників: механічних, термічних, радіаційних, хімічних, електричних, але з менше двох одночасно.

Струс головного мозку (Соmotio cerebri)

Етіологія та патогенез струсу головного мозку

Термін « струс головного мозку»Належить Гіппократу. Під цим терміном він розумів не назву хвороби, а коливальні рухи мозку від удару по черепу.
За останні кілька століть створено низку теорій, покликаних пояснити механізм розвитку порушень, що спостерігаються при струсі головного мозку та визначають його клінічну картину, і, відповідно, розкрити патогенетичні ланки, прицільно вплив на які проспективно визначить ефективність лікування.
Всі ці теорії, органічно доповнюючи одна одну, по суті представляють єдину систему, Яку можна назвати інтегральною теорією механізму ЧМТ. Вони свідчать, що у процесі ушкодження при травмі різні чинники діють сукупно: і ротаційне усунення мозку, і деформація черепа, і з явищами градієнта тиску кавітація.

Вібраційно-молекулярна теорія(Пти, 1774) механізм ушкодження пояснює зміщенням клітин, що у момент нанесення травми. Вібрація в області застосування сили поширюється на весь мозок, викликаючи патоморфологічні порушення мозку у віддалених від місця травми зонах. Надалі теорія доповнена положеннями про пошкодження органел нейроцитів та порушення цілісності біологічно активних макромолекул на субклітинному рівні (білків, нуклеїнових кислот тощо).

Вазомоторна теорія Рікера(1877) провідну роль відводить порушення мозкового кровообігувнаслідок дисфункції вазомоторних центрів (спазм судин, ішемія мозку, тривала застійна гіперемія).

Згідно гідродинамічної теорії Дюре(1878) динамічна сила поштовху надає руху спинномозкову рідину в шлуночках, подразнюючи центри, а іноді викликаючи забій, розтягнення, надрив шлуночків мозку.

Згідно ротаційної теорії Бергмана(1880) пошкодження при струсі головного мозку в основному концентрується на межі стовбура та півкуль мозку, при цьому піддається ротації переважно стовбур.

І. П. Павлов пояснював механізм втрати свідомості при струсі головного мозку закордонним гальмуваннямструктур мозку у відповідь на травматичне роздратування
Теорія кавітаційного ураження та теорія деформації(Попов В.Л., 1988) пов'язує розвиток патологічних змін із деформацією черепа та явищами кавітації мозку.

На сьогодні розглядати струс головного мозку як абсолютно функціонально оборотну форму ЧМТ не можна. Клінічні прояви ЧМТ свідчать, що при цьому страждають усі відділи мозку, оскільки порушується інтегральна діяльність ЦНС, що призводить до розладів регуляторної діяльності мозку. Проведені в інституті нейрохірургії АМН України експериментальні дослідження доводять, що основною мішенню дії струсу головного мозку є клітинні мембрани та синаптичний апарат, що призводить до порушення саморегуляції обмінних процесів.

Струс головного мозку (СГМ) є найбільш легкою формоюЧМТ, що характеризується наявністю загальномозкових, вегетативних та швидкоплинних осередкових неврологічних симптомів. При цьому внаслідок травми м'яких тканин виявляється хірургічний синдром, який проявляється у вигляді забиття м'яких тканин голови, підшкірної гематоми чи рани.
У патоморфологічному плані виражені морфологічні зміни (осередки деструкції) при струсі головного мозку відсутні, мікроскопічно може спостерігатися збільшення окремих клітин, повнокров'я судин, навколосудинний набряк, набряк міжклітинного простору.

Клініка струсу головного мозку

Провідним симптомом струсу головного мозку є порушення свідомості, при якому може бути як повна втрата свідомості (трапляється в 75% випадків), так і неповна (25%), коли хворі відзначають у момент травми і незабаром після неї «приглушення», «сплутаність» , «Затемнення», непритомність. Хворі у своїй здатні рухатися, виконувати нецеленаправленное дії. Типовою формою такого прояву може бути травми боксерів, футболістів. Зазначені зміни обумовлені розладами корково-підкіркових взаємозв'язків. Вони характерні для молодих осіб. Без порушення свідомості немає ЧМТ. В основі діагностики ЧМТ на будь-якому етапі надання медичної допомоги знаходиться насамперед оцінка стану свідомості, що відображає тяжкість перебігу захворювання.
Втрата свідомості при струсі головного мозкунетривала, від кількох секунд до 10-20 хвилин (найгостріший період). Більше тривала втрата свідомості при струсі головного мозку зустрічається у випадках травм і натомість алкогольного сп'яніння. Для цієї фази глибокої клінічної декомпенсації характерно переважно одноразове блювання, тахікардія, або, навпаки, брадикардія, прискорене дихання. Артеріальний тиск у нормі, або підвищений. Може спостерігатись спонтанний горизонтальний ністагм, гіпотонія м'язів.

Шкала неврологічної оцінки порушеної свідомості (Glasgow)

Для визначення ступеня порушення свідомості, оцінки тяжкості ураження мозку та прогнозу ЧМТ застосовують розроблену у 1974 р. англійськими нейрохірургами Jannett B. та Теasdate Y. шкалу коми Глазго (ШКГ). Вона ґрунтується на сумарній бальній оцінці 3 показників: 1) відкривання очей; 2) рухові розлади; 3) мовні розлади.
Відкриття очей - Бали

• Спонтанне відкривання очей 4
• Відкриття очей на звук - 3
• Відкриття очей на больові подразники 2
• Відсутність відкривання очей на будь-які подразники 1

Двигуни: - Бали

• Активні рухи, що виконуються за вказівкою - 6
• Локалізація болю - рухи в кінцівках спрямовані до місця подразника з метою його усунення. 5
• Відсмикування кінцівки при больовому подразненні 4
• Патологічне згинання - 3
• Збережено лише патологічні розгинальні рухи - 2
• Відсутні будь-які реакції - 1

Мовні реакції: - Бали

• Вільна мова - 5
• Вимова окремих фраз - 4
• Вимова окремих фраз у відповідь на больові подразники, зазначено чи спонтанно - 3
• Незрозумілі звуки у відповідь на роздратування чи спонтанно - 2
• Відсутність мови у відповідь на роздратування 1

Сума балів для кількісної оцінки стану свідомості у постраждалих із ЧМТ варіюється від 15 (максимум) до 3 (мінімум).
Ясна свідомість відповідає 15 балам ШКГ, помірне приглушення – 13-14 балам, глибоке пригнічене – 11-12, сопор – 8-10, помірна кома – 6-7, глибока кома – 4-5 та термінальна кома – 3 (смерть мозку) .

Для оцінки тяжкості стану при поєднаних травмах використовується шкала CRAMRS (Capillar, respiration, abdomen, movement, spoke), застосовується трибальна (0-2) оцінка кожної з ознак. Нормальний стан при сумі балів – 10, менше 6 балів – смертність у 90 відсотках випадків.

Види порушення свідомості (Шахнович, 1982):

• Ясна свідомість.
• Пригнічена свідомість - втрата орієнтованості.
• Глибоке придушення свідомості - не відповідає питанням.
• Сопор - хворий не виконує інструкції, але відкриває очі або смикає кінцівку при больовому подразненні.
• Кома:
  Кома I- Не розплющує очей.
  Кома II- (Глибока). Поява атонії.
  Кома III- (термінальна). Двосторонній мідріаз (незворотні зміни середнього мозку).

Для коми також характерні:

• Відсутність стовбурових рефлексів: корнеального, реакцію світло, кашльового;
• Синдром Мажанді – нерівномірне стояння очних яблук по вертикалі (порушення дієнцефальних відділів);
• Порушення дихання: ритм – Кусмауля, частоти – Чейн-Стокса, апное.

Після відновлення свідомості, у фазі помірної клінічної декомпенсації симптомом, що вказує на струс головного мозку, є амнезія.
Розрізняють такі види амнезії:

• ретроградну амнезію - втрата пам'яті на події, що передували травмі,
• конградну - хворі не можуть відтворити події на момент травми,
• Антеградну (антеградну) амнезію – втрата пам'яті на події, що відбувалися після травми.

Амнезія, як і порушення, непритомність є важливим об'єктивним симптомом струсу головного мозку.
Ця фаза триває 3-5 днів (гострий період). Хворі скаржаться на головний біль, загальну слабкість, підвищену слабкість, запаморочення (запаморочення), шум у вухах, порушення сну (астенічний синдром).

Вегетативні розладивиявляються коливання пульсу та артеріального тиску, підвищеної пітливістю, блідістю, акроціанозом, зміною дермографізму, можливий субфебрилітет.

Серед нестійких, швидкоплинних осередкових симптомів ураження нервової системи характерні окорухові розлади у вигляді нестійкого дрібнорозмашистого ністагму протягом декількох днів. Незначний парез погляду вгору та в різні боки, посилення головного болю при розплющуванні очей та рухах очними яблуками, при читанні (симптом Гуревича-Манна).

Порушення конвергенції при напрузі акомодації, яке виявляється неможливістю читання дрібного тексту (симптом Седана). Свідченням слабкості заднього поздовжнього пучка є парез погляду нагору з одночасним відмінністю очних яблук (симптом Парин). Підтвердженням струсу головного мозку можуть бути асиметрія носогубних складок, ослаблена реакція зіниць на світло, зниження черевних і кремастерних рефлексів, слабо виражені симптоми подразнення мозкових оболонок, а також лабільна, негруба асиметрія сухожильних і періостальних рефлексів, м'язова слабкість. Серед субкортикальних рефлексів у осіб молодого віку у 90% випадків відзначають наявність симптому Марінеско-Радовича.
У фазі клінічної субкомпенсації (до 2-3 тижнів) стан хворого покращується, неврологічні симптомивідсутні. Може спостерігатись підвищена стомлюваність, вегетативні розлади.
У фазі клінічної компенсації (кілька місяців) настає повне одужання та соціальна трудова реадаптація хворого.

Діагностика струсу головного мозку

Діагностика струсу головного мозкуґрунтується на анамнестичних даних (порушення свідомості, динаміка розвитку патологічного процесу), скаргах хворого (головні болі, загальна слабкість, запаморочення), даних сомато-неврологічного обстеження (наявність загальнохірургічного синдрому ураження м'яких тканин голови, загальномозкової, вегетативної та нестійкої, швидкоплинної вогнищевої неврологічної симптоматики) і даних в обстеженні.
При підозрі на алкогольну інтоксикацію – якісні проби на алкоголь та кількісне визначення алкоголю в крові, сечі, лікворі.

Краніографія

Краніографія (оглядова в 2-х проекціях і прицільна) при струсі головного мозку не виявляє пошкодження склепіння та основи черепа. Наявність перелому свідчить про органічне ураження мозку (забитий мозку) навіть за відсутності вираженої осередкової симптоматики.

Ехоенцефалографія

Ехоенцефалографія (ЕхоЕГ) також не виявляє вираженого зміщення М-ехо (норма до 2 мм).
Для уточнення діагнозу при ЧМТ часто виникає потреба у проведенні поперекової (люмбальної) пункції.

Поперекова (люмбальна, спинномозкова) пункція

Розрізняють діагностичну та лікувальну поперекову пункцію.
Показання поперекової пункції при ЧМТ:

1. При ЧМТ з підозрою на забиття або стиснення головного мозку: тривале порушення свідомості, наявність менінгеального синдрому, психомоторного збудження, у віддалені терміни – погіршення стану хворого, неефективність консервативного лікування.
2. З метою взяття ліквору для лабораторного дослідження виведення ліквору при субарахноїдальних крововиливах з метою прискорення санації ліквору.
3. Для вимірювання тиску в лікворній системі.
4. Для введення лікарських препаратів (антибіотики, цитостатики, вітаміни, гормони та ін.), а також рентгеноконтрастних препаратів (при ПЕГ, мієлографії).

Протипоказання поперекової пункції при ЧМТ:

Відносні:

• Виражений гіпертензійний синдром при пухлинах задньої черепної ямки, внутрішньочерепних гематомах.
• Пролежні, запальні процесиу крижової області.

Абсолютні:

• Коматозний стан із порушенням вітальних функцій.

У чверті хворих із СГМ можливе незначне підвищення лікворного тиску (норма -0,98-1,96 кПа або 100-200 мм вод. ст. у положенні на боці), у чверті - незначне зниження, у половини хворих - без змін. Якісних змін при струсі головного мозку з боку ліквору не відзначається.

Комп'ютерна томографія, контрастні методи дослідження також виявляють при СГМ патологічних змін.

Лікування струсу головного мозку

Навіть легка ЧМТ викликає різні функціональні розладинервової системи, порушення мозкового кровообігу, ліквородинаміки, що ускладнює остаточну діагностику на догоспітальному етапі та може призвести до діагностичних помилок. Тому, медичний персонал швидкої медичної допомоги повинен дотримуватись вимог про необхідність госпіталізації всіх хворих з ЧМТ, незалежно від тяжкості їхнього стану.

Усі хворі на ЧМТ, включаючи струс головного мозку, підлягають госпіталізації, оскільки не завжди на основі клінічного огляду можна провести диференціальний діагноз між СГМ та іншими формами ЧМТ, які потребують хірургічного лікування.
Хворі з легкою ЧМТ із наявністю рани голови госпіталізуються до відділень хірургічного профілю (нейрохірургічне, травматологічне, хірургічне). За відсутності рани голови хворий має бути госпіталізований у неврологічне відділення, хворі з поєднаною ЧМТ госпіталізуються у багатопрофільні лікарні.

Для невідкладної допомоги на догоспітальному етапі застосовують седативну терапію у разі стану збудження (сибазон, реланіум. димедрол) знеболювання (анальгін, баралгін); симптоматичне лікування.

Основа лікування при струсі головного мозку в стаціонарі - охоронно-лікувальний режим. Термін госпіталізації хворого – 2-3 тижні, з яких у перші 3-7 днів, залежно від варіанту клінічного перебігу, обов'язково – постільний режим. Для нормалізації сну призначають бромкофеїнову мікстуру; покращенню обмінних процесів нервової тканини сприяє введення 40% розчину глюкози в перші дні, в подальші, при необхідності, - призначають ноотропні препарати(ноотропіл (пірацетам), аміналон, церебролізин), вітаміни групи В і С. Позитивно впливає на ліквороциркуляцію головного мозку трентал, кавінтон, в гострому періоді – еуфілін.

З метою легкої дегідратації при гіпертензійному синдромі застосовують 25% розчин солянокислої магнезії внутрішньом'язово. Для посилення ефекту призначають фуросемід, діакарб, верошпірон на фоні К+-ємних препаратів. При зникненні головного болю дегідратаційну терапію припиняють.
При лікворній гіпотонії призначають протягом 2-3 днів необмежене вживання рідини per оs. а парентерально - введення ізотонічного розчину хлориду натрію, розчину Рінгера-Локка, бідистиляту протягом 2-3 днів, у віддалений період за показаннями проводять загальнозміцнювальну відновну терапію.
Протягом кількох місяців після струсу головного мозку не рекомендується вживання алкогольних напоїв та зміна умов проживання на кліматичні умови з інтенсивною інсоляцією – прямою дією сонячних променів на голову. Також хворому протягом кількох місяців забороняється праця із шкідливими умовами виробництва, важка фізична праця.

Забій головного мозку (Contusio cerеbri)

Для забиття головного мозку характерно поєднання оборотних функціональних та стійких (незворотних) морфологічних змін головного мозку з первинними крововиливами та контузійними осередками.

Для клініки забиття головного мозку характерні на тлі виражених загальномозкових симптомів стійкі осередкові симптомипорушення функцій півкуль та стовбура головного мозку. Наявність переломів кісток черепа та крові в лікворі (субарахноїдальний крововилив)також вказують на забій головного мозку.

При забиття головного мозку легкого ступеняклінічні симптоми подібні до таких при струсі головного мозку. Однак можуть виявлятися менінгеальні симптоми, як наслідок субарахноїдального крововиливу, можливі переломи кісток черепа. Неврологічна симптоматика регресує протягом 2-3 тижнів у фазі клінічної компенсації. Більшість хворих настає повна соціально-трудова реадаптація.

Забій головного мозку середнього ступенятяжкості характеризується тривалою втратою свідомості – від 10-20 хв до кількох годин. Часто спостерігаються психомоторне збудження, триває ретро-, кон- та антеградна (антероградка) амнезія, виражений головний біль, може бути багаторазове блювання, можливі минущі розлади життєво важливих функцій: бради-, тахікардія, підвищення артеріального тиску, тахіпное, субфебрилітет.
Як правило, виявляється менінгеальний синдром, чітка неврологічна симптоматика. Осередкові симптомиушкодження нервової системи згладжуються протягом 3-5 тижнів. При забитому середньому ступені, як правило, виявляється кров у лікворі та переломи кісток черепа. Тривалий час спостерігаються залишкові явищаперенесеної ЧМТ.

Забій головного мозку тяжкого ступеняхарактеризується тривалою втратою свідомості за типом вираженого психомоторного збудження, часто - виражений менінгеальний синдром, при люмбальній пункції виражена субарахноїдальна геморагія, грубі неврологічні симптоми - «плаваючі» очні яблука, анізокорія, парези і паралічі, судоми загальні або очей як склепіння, так і основи черепа.
Неврологічна симптоматика регресує, як правило, повільно, фаза компенсації не завжди є повною.

Дифузне аксональне ушкодження (ДАП)останніми роками сприймається як окрема форма ЧМТ. Вона обумовлена ​​функціональним роз'єднанням між собою великих півкуль та стовбура мозку. Характеризується тривалою багатодобовою втратою свідомості, наявністю виражених стовбурових симптомів.
Комасупроводжується децеребрацією або декортикацією.
Зміна тонусу м'язів- від гіпертонусу до дифузної гіпотонії, часто виявляються асиметричні тетрапарез та різко виражені вегетативні розлади. Характерною особливістю є перехід із тривалої коми до стійкого чи транзиторного вегетативного стану (від кількох діб до кількох місяців). Після виходу з цього стану – брадикінезія, дискоординація, олігофазія, порушення психіки, афективні стани.

Особливості ЧМТ у дітей

Функціональна організація мозку дитини не завершено. Оболонки, судини еластичніші, кістки черепа у дітей менш ламкі і більш пружні. Неповне зрощення швів кісток черепа створює можливості усунення їх при травмі без порушення цілості. Ці особливості зумовлюють меншу, ніж у дорослих, вираженість при черепно-мозковій травмі функціонального дефекту, спостерігається дисоціація загальномозкової та осередкової неврологічної симптоматики. Вогнищева симптоматика тим менше виражена, чим менше вік дитини, відповідно, загальномозкова та вегетативна симптоматика у молодших дітей більш виражена.

Особливості ЧМТ в осіб похилого та старечого віку

У зв'язку із збільшенням обсягу резервних (лікворних) просторів глибокі розлади свідомості у таких хворих спостерігаються значно рідше, характерна пролонгованість фаз травматичного процесу, регрес симптоматики проходить повільніше, ніж у молодих. Виражена дезорієнтація на місці, у часі, астенія, часто - порушення функції серцево-судинної системи, навіть за легких формах ЧМТ.

Алкогольна інтоксикація при ЧМТ

Алкогольна інтоксикація при ЧМТ обтяжує перебіг, а також маскує справжню картину ЧМТ, що ускладнює діагностику та лікування. Впливаючи на ті ж ланки патогенезу, що і ЧМТ, алкогольна інтоксикація змінює клінічний перебіг травматичного ураження мозку, викликаючи додатково загальномозкові та осередкові неврологічні симптоми ураження головного мозку.

Діагностика забиття головного мозку

Діагностика забиття головного мозкуґрунтується як на клінічних даних, так і на даних допоміжних методів дослідження. У клінічній картині забиття головного мозку виділяють ряд основних клінічних симптомів - загальномозкові, вогнищеві, менінгеальні, вегетативні та астенічні, вираженість яких обумовлена ​​локалізацією та масивністю ураження мозку. Залежно від ділянки переважного ураження виділяють клінічні форми: екстрапірамідні, діенцефальні, мезенцефалобульбарну та цереброспінальну.
Уточнити діагноз забиття головного мозку допомагають такі допоміжні методи обстеження:

• Краніографія.Наявність перелому кісток черепа при краніографії – достовірна ознака забиття головного мозку.
• Ехоенцефалографія (ЕхоЕГ).При ізольованих забитих місцях зміщення М-ехо відсутня; грубі контузійні вогнища набряком можуть давати усунення М-ехо до 3-4 мм.
• Електроенцефалографія (ЕЕГ).При динамічному спостереженні виявляється кілька типів змін ЕЕГ, які збігаються з клінічним перебігомзахворювання. У хворих спостерігається посилення загальномозкових порушень біострумів з ознаками подразнення (залучення) стовбурових структур. Вогнищеві порушення у вигляді локального зниження активності чітких вогнищ або переважання патологічної активності, які найбільше виражені на 5-10 день після травми.
• При люмбальної пункціїнаявність крові у лікворі є безперечною ознакою забиття головного мозку навіть при невиражених клінічних проявах.
• Ангіографія, комп'ютерна томографія(КТ) або ядерно-магнітно-резонансна томографія (ЯМР) дозволяють уточнити наявність контузійного вогнища за удару головного мозку.

Лікування забиття головного мозку

Лікування забитого місця головного мозку переважно консервативне, при показаннях воно може доповнюватися хірургічним лікуванням.
На догоспітальному етапі при тяжкому стані проводиться усунення порушень дихання, гемодинаміки. Забезпечується адекватна вентиляція дихальних шляхів, включаючи за необхідності інтубацію для профілактики аспіраційного синдрому. При психомоторному збудженні вводять реланіум, сибазон, при судомах - посилюють протисудомну терапію, проводять протинабрякову терапію - лазикс, манітол, сульфат магнію, у разі необхідності - антагоністи Са - німодипін, верапаміл, фенігідін, дексон (декса або внутрішньом'язово – 30 мг/кг). Для знеболювання застосовують анальгетики.

Інтенсивність консервативного лікування обумовлена ​​ступенем тяжкості забиття головного мозку. При забитому мозку легкого ступеня лікувальна тактика така ж, як і при струсі головного мозку. Обов'язковим є спокій, а для будь-якого ступеня важкості є ще й постільний режим. Для нормалізації нейродинамічних процесів, зменшення вираженості астенічного синдрому – седативні, анальгетики, вітамінотерапія.

Залежно від ступеня підвищення внутрішньочерепного тиску – дегідратація чи гідратація. При субарахноїдальних крововиливах проводять розвантажувальні люмбальні пункції з виведенням кров'янистої ліквору (10-15 мл) та проведенням гемостатичної терапії. При забитих місцях головного мозку середнього ступеня тяжкості лікувальні заходи також спрямовані на боротьбу з гіпоксією, набряком і набуханням мозку. Рекомендуються нейровегетативні блокади, вводяться літичні суміші, антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен) та нейролептики.

Одночасно проводять протизапальну, гемостатичну та загальнозміцнювальну терапію, за наявності лікворної гіпотензії поряд з розвантажувальними люмбальною пункцією ендолюмбально вводять 10-20 мл повітря. Пункції проводять до санації ліквору. Проведення такої терапії, а надалі - реабілітаційного лікування, що включає розсмоктувальну та відновлювальну терапію, знижує кількість ускладнень та ступінь вираженості функціонального дефекту головного мозку.
При забитих місцях головного мозку важкого ступеня (3-8 балів за шкалою Глазго) дії лікарів спрямовані на лікування первинного порушення функцій підкіркових і стовбурових відділів мозку. Широко використовуються антигістамінні препарати, нейроплегики, нейровегетативні блокади. Серед різних форм гіпоксії (гіпоксична, циркуляторна, гемічна, тканинна) на перший план при цьому виступає гіпоксична та церебрально-циркуляторна, основними методами боротьби з якими є проведення дегідратаційної терапії, нейровегетативної блокади, застосування антигіпоксантів (оксибутират натрію та ін). порушене дихання.

При цьому основним завданням є відновлення прохідності дихальних шляхів, забезпечення адекватної вентиляції легень, включаючи штучне диханнячерез інтубаційну трубку або трахеостому за допомогою дихальних апаратів.

Хірургічне лікування при ударі головного мозку спрямоване на видалення мозкової речовини, мозкового детриту, а також на зниження внутрішньочерепного тиску і зменшення дислокаційних явищ. Метод відмивання розмозженої мозкової речовини є операцією вибору при локалізації вираженого вогнища ураження в області основи скроневої та лобової часткою. Клінічна практика підтверджує, що найкращі результати досягаються комплексним лікуванням, яке включає консервативну терапію та хірургічне втручання, що дозволяє значно знизити летальність при забитому мозку.

Здавлення головного мозку (Compresio cerebri)

Здавлення, компресія (у деяких авторів - здавлювання) головного мозку може бути зумовлене внутрішньочерепними гематомами (епідуральні, субдуральні, внутрішньомозкові та внутрішньошлуночкові), гідроми (гігрома), вдавленими переломами, а також наростаючим агресивним набряком мозку, пневмоцефа. Стиснення головного мозку може бути без супутнього забиття або на фоні забиття.

Під гематомоюслід розуміти таку кількість крові, яка може спричинити синдром компресії та дислокації головного мозку. Розрізняють гострі гематоми – клінічне проявляються наростанням симптоматики у перші кілька діб після травми, підгострі гематоми – клінічне проявляються у перші 2-3 тижні та хронічні гематоми, клінічна картина яких проявляється у пізніші терміни.
Травматичні внутрішньочерепні гематоми характеризуються своєрідною фазністю неврологічної симптоматики як так званого «світлого» проміжку. За ходом цей проміжок може бути класичним – явним, або стертим – прихованим.

Класична картина травматичної внутрішньочерепної гематомихарактеризується наступною динамікою: безпосередньо після травми голови у хворого розвивається первинний симптомокомплекс черепно-мозкової травми у вигляді загальномозкової (обов'язково – порушення свідомості) та осередкової симптоматики. З попереднім діагнозом струсу або забиття головного мозку хворі надходять у лікувальний заклад. Хоча у хворого формується гематома, внаслідок дії компенсаторних механізмів цей період змінюється періодом уявного благополуччя, тобто «світлим» проміжком із регресом неврологічної симптоматики. Цей латентний період, тривалість якого обумовлена ​​джерелом кровотечі, вираженістю резервних просторів (субарахноїдальні простори, цистерни, шлуночки мозку), змінюється періодом клінічного прояву внутрішньочерепної гематоми, що характеризується повторним наростанням внутрішньомозкових, осередкових, у тому числі стовбурових, симптомів.

Найбільш інформативними клінічними ознакамивнутрішньочерепної гематоми є наростання на тлі порушеної свідомості парезів та паралічів кінцівок, анізокорію, брадикардію, епілептичні напади, «світлий» проміжок (у тому числі і так званий «стертий світлий» проміжок без вираженого поліпшення стану хворого).
Такий класичний перебіг, як правило, характерний для субдуральної гематоми, де джерелом кровотечі є пошкоджені вени або синуси головного мозку, іноді – артеріальні та артеріовенозні аневризми судин головного мозку. Субдуральна гематома – це скупчення крові або її згустків під твердою мозковою оболонкою, як правило, над 2-3 частками мозку.

Джерелом кровотечі при епідуральних гематомах (локалізуються над твердою мозковою оболонкою) є оболонкові судини (a. meningea media або її гілочки), розриви синусів, кровотеча з вен дипла. Вони частіше локалізуються в скроневої областіта обмежені швами кістки (по лінії приростання твердої мозкової оболонки). Епідуральні гематоми характеризуються швидким (артеріальна кровотеча) наростанням симптоматики (гомолатеральних мідріаз, контра-латеральний геміпарез), коротким «світлим» проміжком, часто стертим, вираженістю загальномозкової симптоматики (частіше – сопор, кома, а не оглушення, з переломом скроневої кістки за гематоми.

Для внутрішньомозкових та внутрішньошлуночкових гематом характерна виражена як загальномозкова, так і вогнищева симптоматика, можлива горметонія та децеребраційна ригідність, поява яких вказує на несприятливий прогноз.

При гідромі відбувається локальне накопичення ліквору в субдуральному просторі (між твердою та арахноїдальною оболонками) через надрив (розрив) арахноїдальні оболонки за типом клапана, який пропускає ліквор в одному напрямку. У клінічній картині серед симптомів наростаючої компресії головного мозку часто спостерігається симптоматика подразнення кори головного мозку – епісиндром.

Діагностика травматичних внутрішньочерепних гематом

Діагностика травматичних внутрішньочерепних гематомґрунтується на ретельному обстеженні соматичного, психоневрологічного статусу хворого з урахуванням динаміки клінічної картини та допоміжних методів обстеження. Допоміжні методиобстеження проводять у певній послідовності, починаючи з простих, і за неясності діагнозу, доповнюються складними методами обстеження. Найпростішим і найдоступнішим неінвазивним методом діагностики при цьому є ехо-енцефалографія (ЕхоЕГ). ЕхоЕГ вперше застосував у 1955р. шведський вчений H. Leksel. Виразність усунення серединного луна (М-луна) більше 4-6 мм, поява додаткового луна-сигналу («гематомна луна»), дозволяють уточнити діагноз внутрішньочерепної гематоми. Але при гематомах лобнополюсної, потиличної, двосторонньої локалізації усунення серединної луни може бути незначною і навіть бути відсутнім.

Краніографія (оглядова в 2-х проекціях та прицільна)при ЧМТ показано всім хворим. У діагностиці внутрішньочерепних гематом вона має непряме значення. Наявність переломів кісток черепа, особливо скроневої кістки, підвищують ймовірність утворення внутрішньочерепної гематоми. За даними Г. А. Педаченко (1994), переломи кісток черепа виявляються в 66% випадків гострих субдуральних гематом, 33% - підгострих гематом і у 50% - внутрішньомозкових гематом.

Люмбальна пункціяпри підозрі на внутрішньочерепну гематому має проводитися з великою обережністю. Високий лікворний тиск, наявність субарахноїдального крововиливу вказують на ймовірність гематоми. Але лікворна гіпотензія, особливо при ліквореї, не виключає внутрішньочерепної гематоми. Протипоказанням до проведення люмбальної пункції у гострий період є виражений гіпертензійний синдром, наявність вітальних порушень, швидке наростання компресійного синдрому. У випадках або діагноз внутрішньочерепної гематоми не викликає сумнівів, необхідність у проведенні люмбальної пункції відпадає.

Церебральну ангіографіюу діагностиці травматичної внутрішньочерепної гематоми вперше застосував у 1936 р. W. Zohr. Вона дозволяє уточнити не тільки локалізацію, а й диференціювати різні види гематом (епідуральну, субдуральну, внутрішньомозкову).

Зміщення судин (передньої та середньої мозкових артерій, мозочкових артерій та вен мозку), уповільнення мозкового кровотоку, наявність безсудинної зони вказують на внутрішньочерепну гематому, її характер та локалізацію. Для епідуральних гематом характерна безсудинна зона у формі двояковипуклої лінзи. Для субдуральних гематом - безсудинна зона у вигляді серпа або півмісяця з нерівним внутрішнім судинним контуром.

Останніми роками церебральна ангіографія при диференціальній діагностиці гематом витісняється комп'ютерною томографією (КТ) чи магнітно-резонансною томографією (МРТ). Комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія здійснили революцію у діагностиці ЧМТ. КТ є головним методом обстеження у гострій стадії, а МРТ більш інформативна у підгострій та хронічній стадіях.

Для внутрішньочерепної гематоми характерні прямі симптоми – зміна щільності гематоми порівняно з мозковою речовиною, та непрямі симптоми – зміщення шлуночкової системи. Епідуральна гематома має двояку опуклу форму. Вона обмежена внутрішньою пластинкою черепа та твердою мозковою оболонкою по лінії прикріплення до черепних швів. Субдуральна гематома не обмежена лінією швів кісток 1 поширюється більшу частину півкулі. Внутрішньомозкові-В1 гематоми та субарахноїдальні крововиливи можуть мати найрізноманітнішу форму. Контузійні вогнища мозку характеризуються зоною підвищеної, зниженої чи нормальної щільності, що може бути оточена набряком. На підвищення внутрішньочерепного тиску вказує вклинення мозку (підфальксне, скронево-тенторіальне, мозочково-тенторіальне, мигдалин мозку в шийно-потилично-дуральну лійку), облітерацію субрахноїдальних цистерн базису мозку в результаті компресії.

Останнім діагностичним та першим хірургічним прийомом при внутрішньочерепних гематомах є накладання діагностичних пошукових (трефінаційних) фрезових отворів.

Діагностичні можливості трефінації значно зростають, якщо ревізію проводять за допомогою ендоскопа (ендоенцефалоскопа з волоконною оптикою та світловодом). Фрезою отвори орієнтують відповідно до схеми Кронлейна та топографії судин твердої мозкової оболонки, проекцією латеральної (сильвієвої) та центральної (роландова) борозен мозку, венозних синусів, розташуванням переломів кісток черепа. Виявлені у зоні трефінації зміни твердої мозкової оболонки – відсутність пульсації, синюшність її, вказують4 на скупчення крові під твердою мозковою оболонкою.

Діагноз підтверджується після розтину твердої мозкової оболонки, враховуючи субдуральний простір за допомогою шпателя або ендоскопа. Для підтвердження внутрішньомозкової гематоми виробляють пункцію в зоні флюктуації, зниження напруги м'якої мозкової оболонки та речовини мозку, відсутність його пульсації, канюлів на глибину 3-4 см.

При виявленні внутрішньочерепної гематоми розширюють отвори фрезою або накладають нові для утворення клаптя. Якщо гематому не виявлено, а мозок вибухає в рану і мляво пульсує, може бути ухвалено рішення про накладення трефінаційних отворів на протилежному боці черепа.

Лікування внутрішньочерепних гематом хірургічне

Видалення травматичних внутрішньочерепних гематом проводять за допомогою трьох основних методів: кістково-пластичної трепанації, резекційної трепанації та через накладені фрезою отвори.
Кістково-пластична трепанаціяє способом вибору. Вона дозволяє не лише видалити гематому, а й відновити анатомічну цільні голови.
Резекційна трепанаціяпроводиться при необхідності термінового припинення компресії мозку, при швидкому наростанні загальномозкових та стовбурових симптомів, вираженому набряку та набуханні головного мозку. Цей метод застосовують при неможливості сформувати кістковий клапоть при осколково-вдавлених переломах кісток черепа.
Метод видалення гематомичерез фрезою отвори можливий при хронічній або підгострій гематомах, що мають капсулу і рідку частину. Як правило, гематома, що видаляється, вимивається через два фрези отвори.

У наукових працях останніх років деталізовано цілий комплекс довгострокових ультраструктурних змін мозку, які характерні для посттравматичної патології навіть при клінічному благополуччі. Більшість посттравматичних синдромів розвиваються у перші 2 роки після травми, що зумовлює необхідність диспансерного спостереження за хворими, проведення курсового розсмоктування, відновного та симптоматичного лікування.

Наслідки черепно-мозкової травми

Наслідки черепно-мозкової травми як результат перебігу травматичної хвороби у гострий (від 2 до 4 тижнів), проміжний (від 2 до 6 місяців) та віддалений період (до 2 років).
Клінічні форми такі:

1. Посттравматичний арахноїдит.
2. Посттравматичний арахноенцефаліт.
3. Посттравматичний пахіменінгіт.
4. Посттравматична атрофія мозку.
5. Посттравматична кіста.
6. Посттравматична поренцефалія.
7. Посттравматична хронічна гематома.
8. Посттравматична хронічна гігрома.
9. Посттравматична хронічна пневмоцефалія.
10. Внутрішньомозкова стороннє тіло.
11. Посттравматичні оболонково-мозкові рубці.
12. Посттравматичні дефекти черепа.
13. Посттравматична цереброспінальна фістула.
14. Посттравматична гідроцефалія.
15. Посттравматичне ушкодження черепних нервів.
16. Посттравматичне ішемічне ушкодження.
17. Посттравматичне каротидно-кавернозне повідомлення.
18. Посттравматична епілепсія.
19. Посттравматичний паркінсонізм.
20. Посттравматичні психічні дисфункції.
21. Посттравматичні вегетативні дисфункції.
22. інші рідкісні форми.
23. Поєднання різноманітних наслідків.

З перерахованими наслідками ЧМТ безпосередньо пов'язані й ускладнення, зумовлені впливом додаткових екзо- та (або) ендогенних факторів.
За підсумками досвіду інституту нейрохірургії ім. Н. Н. Бурденко АМН Російської Федераціївиділяють такі ускладнення черепно-мозкової травми: гнійно-запальні, судинні, нейротрофічні, імунні; ятрогенні подібне.

Залежно від локалізації розрізняють такі ускладнення:

Черепно-мозкові:

1. Запальні (посттравматичний менінгіт, менінгоенцефаліт, вентрикуліт, абсцес, емпієма, остеомієліт, флебіт), посттравматичні з боку м'яких покривів голови тощо.
2. Інші (посттравматична гранульома, посттравматичний тромбоз пазух та вен), віддалені порушення мозкового кровообігу, некроз кісток черепа та м'яких покривів голови тощо.

Позачерепні:

1. Запальні (пневмонія, ендокардит, пієлонефрит, гепатит, сепсис та ін.).
2. Трофічні (кахексія, пролежні, набряки тощо).
3. Інші ускладнення з боку внутрішніх органів, інших систем організму (нейрогенний набряк легень, легеневий дистрес-синдром дорослих, аспіраційний синдром, шок, жирова емболія, тромбоемболія, коагулопатії, гострі ерозії та виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, нейрогормональні порушення, імун анкілози та ін.).

Черепно-мозкова травма відрізняється особливою підступністю і не проявляється відразу. Клінічна картина та додаткова діагностика допоможуть встановити ступінь тяжкості, а лікар призначить відповідне лікування.

Травми в ділянці голови трапляються нерідко, особливе значення серед них має таке ушкодження, як черепно-мозкова травма, або ЧМТ. Це стан, коли є дуже високий ризикпошкодження не тільки головного мозку, але і його оболонок, судин і при цьому обов'язковому порядкує симптоматика. Буває ЧМТ відкрита або закрита, в першому варіанті обов'язково присутня рана, що доходить до окістя (оболонка кістки) і не завжди, але дуже часто, може бути тріщина будь-яких кісток.

Тяжкість та різновиди

Черепно-мозкова травма має чітку залежність від величини ушкодження. Фахівці виділяють ступеня тяжкості стану, які однакові для будь-якої ЧМТ як відкритої, так і закритої. Усього ступенів виділено три:

• перша чи легка;
• друга чи середня;
• третя чи важка.

Перша найчастіше закрита, але може бути і рана, яка не досягає кісток черепа. Супроводжується все симптомами, що вказують на струс чи забій (контузію), але легкого ступеня. Друга – це контузія мозкової речовини.

Третя супроводжується здавленням тканини головного мозку або його тяжка контузія, обов'язково розвивається набряк. Удар зачіпає і м'які тканини голови.

Крім того, що ЧМТ може бути по відношенню до зовнішнього світу відкрита або закрита, вона зустрічається ще в кількох варіантах. Це:

• ізольована, коли, крім пошкодження черепа, більше нічого не постраждало;
• поєднана, у цьому варіанті є пошкодження інших органів чи систем;
• комбінована, при ній впливає не одне джерело ушкоджуючої енергії (фізичний, хімічний чи променевий).

Причому може бути тільки відкрита черепно-мозкова травма. Обов'язковою умовоює те, що при ній ушкоджуються всі або деякі оболонки, та й нерідко сам головний мозок. З ран, носа чи вушних раковин витікає спинномозкова рідина (лікворея). При цьому пошкодження в черепі може бути вільним повітрям, яке можна побачити на рентгені.

Має відкрита черепно-мозкова травма, що проникає до мозкових оболонок, наслідки у вигляді важких гнійно-септичних ускладнень, адже мікроорганізми вільно виявляються в порожнині черепної коробки.

клінічна картина

Оскільки ЧМТ – це загальне поняття, слід його деталізувати, і лише потім наводити прояви. Отже, черепно-мозкова травма має такі різновиди:

• струс;
• забій тканини або контузія головного мозку (неважка, виражена, важка, що часто може призвести до смерті);
• здавлення тканини головного мозку (гематома в порожнині черепної коробки; вдавлений перелом, коли уламки тиснуть на кору мозку);
• дифузне аксональне ушкодження, або ДАП;
• здавлення всієї голови.

Струсом називається стан, при якому зміни оборотні, а сила, що травмує, невелика. При такому стані людина непритомніє на невеликий проміжок часу від 1-2 до 10-15 хвилин. Приєднуються симптоми струсу, які проявляються:

• нудотою;
• блювотою;
• запамороченням;
• болем у голові та при русі очима.

Що з ним сталося, постраждалий не може згадати, а через тиждень усі симптоми проходять, не залишаючи після себе та сліду. Але, не варто розслаблятися, адже так можуть виявлятися і важчі ступені ЧМТ. Людину обов'язково має обстежити лікар-невролог, який і призначить медикаментозну допомогу.

Удар супроводжується крововиливами в тканину і має три основні ступені свого прояву.

Легкий ступінь

При легкому ступені забій у чверті випадків має місце перелом кісток черепа, дихальна та серцева діяльність при ньому не спостерігаються. Існують специфічні неврологічні симптоми, які можуть прогресувати до місяця.

Середній ступінь

Контузія середнього ступеня вважається складнішою формою ЧМТ, коли забій може призвести до інвалідності. При ньому більш виражений набряк тканини і особливо оболонок, що супроводжується розладом дихальної та серцевої діяльності. Порушується реакція зіниці на світло та чутливість, з'являються патологічні для здорової людини рефлекси. Забій мозку проявляється крововиливами на томограмі, не рідкість та переломи кісток черепа. Набряк супроводжує і м'які тканини не лише голови, а й обличчя.

Перша допомога надається на місці події, людина вкладається в горизонтальне положення. Голова повертається набік, щоб блювота не потрапила в дихальні шляхи. Негайно необхідно викликати медиків, які продовжать надавати допомогу, а лікування призначить лікар у стаціонарі.

Тяжкий ступінь

Якщо забій важкий, то ушкоджується значна кількість речовини головного мозку, розвивається значний набряк. Крововилив може бути поширений на кілька часток. Симптоми проявляються непритомністю від кількох годин до тижнів. Різко розвивається серцева та дихальна діяльність, нерідкі переломи черепа. Смертність при такій травмі дуже висока, а у тих, хто виживає, нерідко тяжкі психічні розлади та сильні головні болі.

Перша допомога полягає в тому, що людину необхідно помістити в горизонтальне положення і під голову та спину помістити рівний твердий предмет (дошки, двері, фанеру тощо), голова акуратно повертається набік. Терміново викликається швидка допомога, яка доставляє постраждалого у відділення реанімації

Дифузне ушкодження відростків

Це різновид забиття мозку, який найчастіше виникає після автодорожніх пригод. Відбувається розрив різних ділянок довгих відростків нервових клітин, які звуться аксонів, з цього порушується провідність імпульсів. У людини з такою травмою порушується діяльність серця та легень за рахунок пошкодження в області стовбура мозку.

Людині негайно потрібне лікування за умов реанімації з допомогою апаратів, підтримують життя. Виникає виражений набряк, а сам забій викликає осередки скупчення крові у різних ділянках мозку.

У постраждалого симптоми виявляються зниженням ступеня періоду неспання. За статистикою у чверті пацієнтів тривалість втрати свідомості досягає приблизно двох тижнів. Летальність досягає від 80 до 90%, а у тих, хто виживає, стовбур роз'єднується з півкулями, людина, по суті, нагадує овоч доти, доки працюють апарати, що підтримують життя.

Гематоми

Відбувається здавлення речовини за рахунок крові в черепній коробці та зменшення обсягу простору. Варто відзначити, що при травмі такого роду симптоми виявляються не відразу, потрібно деякий час. Цей стан називається «світлий проміжок». У цей період людина почувається абсолютно нормально і не пред'являє жодних скарг. Але це не означає, що не варто проводити лікування, адже стан може погіршитися будь-якої миті.

Накопичення крові або згустків у порожнині черепа розташовуються між оболонками головного мозку. Залежно від цього вони мають певну назву. Зустрічаються:

• епідуральні, розташовуються над твердою оболонкою;
• субдуральні, що виникають між твердою та м'якою мозковими оболонкамиможуть поширитися на всю поверхню півкулі;
• внутрішньомозкові, розташовуються у речовині мозку.

Гематома, яку викликає забій, призводить до стискання речовини мозку та його стовбура, розвивається набряк тканин. Симптоми проявляються порушенням функції дихання та серцебиття, що потребує негайного оперативного втручання.

Діагностована субдуральна гематома головного мозку може бути дуже просто за допомогою пункції спинномозкового каналу. У лікворі, який отримає лікар, виявиться кров, а сам він буде червоним чи рожевим. Інші гематоми діагностують за допомогою терміново проведеної комп'ютерної томограми головного мозку. Гематома має бути видалена, і тоді відбудеться декомпресія ствола.

Діагностика

Діагностувати ЧМТ та її ступінь буває дуже складно, особливо спочатку після її отримання. Спочатку багато списується на забій, недостатньо сильно розвинений набряк. Але особливу увагу необхідно звернути на симптоматику, яка не характерна для тієї, яку має забій.

Додатково встановити діагноз дозволяє рентген, а якщо є можливість зробити КТ або МРТ, то все швидко стає на свої місця. Методики дозволяють точно встановити локалізацію крововиливів, візуалізують набряк речовини мозку. Значення має і пункція спинномозкового простору, вивчення характеру ліквору. Ця маніпуляція є першою допомогою, що дозволяє зменшити ступінь вклинювання стовбура мозку.

Лікування

Цей важливий етап залежить від ступеня тяжкості травми, її локалізації та обсягу. В арсеналі лікаря всього два варіанти, як надати допомогу та вилікувати потерпілого. Це:

• консервативний;
• оперативний.

Операція передбачає розкриття черепної коробки (трепанація) та видалення гематоми або ділянки пошкодженої мозкової речовини. Лікар може зробити отвір у черепі і через нього маніпулювати або вирізати ділянку кістки. Якщо є ділянка втиску кісток, то оперативне лікування передбачає його видалення з подальшим закриттям пластиною із спеціального матеріалу. Це дозволить зняти напругу з мозку, що викликає набряк.

Консервативні методики полягають у використанні спеціальних препаратів, які дозволяють знизити набряк мозку. Також застосовуються кровоспинні препарати та засоби, що покращують харчування, знижують кисневе голодування тканини. Тривалість консервативного лікування може змінюватись в залежності від стану людини.

ЧМТ не такий і простий стан і вимагає особливої ​​увагидо себе вже тоді, коли потерпілому надається перша медична допомога. Все зводиться до того, щоб укласти потерпілого та запобігти попаданню блювоти в дихальні шляхи, а транспортування здійснюється на твердій поверхні з фіксованою головою.

Не дивлячись на вмовляння потерпілого, його необхідно показати лікарю, симптоматика може проявитися не відразу, а розпочате лікування допоможе уникнути багатьох серйозних наслідків. Людину необхідно госпіталізувати в реанімаційне, нейрохірургічне чи неврологічне відділення залежно від тяжкості травми.

Черепно-мозкові травми посідають перше місце серед усіх травм (40%) і найчастіше трапляються з людьми віком 15–45 років. Смертність серед чоловіків у 3 рази вища, ніж серед жінок. У великих містах щорічно з тисячі людей семеро зазнають черепно-мозкових травм, при цьому 10% гинуть, не доїхавши до лікарні. У разі легкої травми інвалідами залишаються 10% осіб, у разі отримання травми середнього ступеня тяжкості – 60%, тяжкого – 100%.

Причини та види черепно-мозкових травм

Комплекс пошкоджень головного мозку, його оболонок, кісток черепа, м'яких тканин обличчя та голови – це і є черепно-мозкова травма (ЧМТ).

Найчастіше від черепно-мозкових травм страждають учасники ДТП: водії, пасажири громадського транспорту, збиті автотранспортом пішоходи На другому місці за частотою виникнення – побутові травми: випадкові падіння, удари. Далі йдуть травми, отримані на виробництві, та спортивні.

Молоді люди найбільш схильні до травм у літній період - це так звані кримінальні травми. Літні частіше отримують ЧМТ узимку, і провідною причиною стає падіння з висоти зростання.

Статистика
Жителі Росії найчастіше отримують ЧМТ у стані алкогольного сп'яніння (70% випадків) та внаслідок бійок (60%).

Одним із перших класифікувати черепно-мозкові травми запропонував французький хірург та анатом 18 століття Жан-Луї Петі. Сьогодні є кілька класифікацій травм.

• за ступенем тяжкості: легка(Струс головного мозку, легкий забій), середня(Серйозний забій), важка(забитий мозку важкого ступеня, гостре здавлення мозку). Для визначення ступеня тяжкості використовують шкалу коми Глазго. Стан потерпілого оцінюється від 3 до 15 балів залежно від рівня сплутаності свідомості, здатності розплющувати очі, мовної та рухової реакцій;
• за типом: відкрита(На голові є рани) і закрита(відсутні порушення шкірних покривів голови);
• за видом ушкодження: ізольована(пошкодження зачіпають лише череп), поєднана(пошкоджено череп та інші органи та системи), комбінована(травма отримана не тільки механічно, на організм також впливала променева, хімічна енергія та ін.);
• за характером ушкодження:
• струс(незначне травмування із оборотними наслідками, характеризується короткочасною втратою свідомості – до 15 хвилин, більшості постраждалих госпіталізація не потрібна, після огляду лікар може призначити КТ або МРТ);
• забій(відбувається порушення мозкової тканини через удар мозку об стінку черепа, часто супроводжується крововиливом);
• дифузне аксональне ушкодження мозку(ушкоджуються аксони - відростки нервових клітин, що проводять імпульси, страждає на стовбур мозку, у мозолистому тілі мозку відзначаються мікроскопічні крововиливи; таке пошкодження найчастіше відбувається при ДТП - у момент різкого гальмування або прискорення);
• здавлення(У порожнині черепа утворюються гематоми, внутрішньочерепний простір скорочується, спостерігаються вогнища розмозження; для врятування життя людини потрібне екстрене хірургічне втручання).

Важливо знати
Травма мозку найчастіше виникає у місці удару, проте найчастіше ушкодження виникають і протилежному боці черепа - у зоні протиудару.

В основі класифікації лежить діагностичний принцип, на її підставі формулюється розгорнутий діагноз, відповідно до якого призначається лікування.

Симптоми ЧМТ

Прояви черепно-мозкових травм залежать від характеру ушкодження.

Діагноз « струс головного мозку » ставиться з урахуванням анамнезу. Зазвичай постраждалий повідомляє, що трапився удар голови, який супроводжувався короткочасною втратою свідомості та одноразовим блюванням. Тяжкість струсу визначається тривалістю втрати свідомості - від 1 хвилини до 20 хвилин. На момент огляду хворий перебуває у ясному стані, може скаржитися на головний біль. Жодних відхилень, крім блідості шкіри, зазвичай не виявляється. У поодиноких випадках потерпілий не може згадати події, що передують травмі. Якщо втрати свідомості був, діагноз ставиться як сумнівний. Протягом двох тижнів після струсу головного мозку може спостерігатися слабкість, підвищена стомлюваність, пітливість, дратівливість, порушення сну. Якщо ці симптоми не зникають довгий часОтже, варто переглянути постановку діагнозу.

При забиття мозку легкого ступеня і постраждалий може втратити свідомість на годину, а після – скаржитися на головний біль, нудоту, блювання. Відзначається посмикування очей при погляді убік, асиметрія рефлексів. Рентген може показати перелом кісток склепіння черепа, у лікворі – домішка крові.

Словник
Ліквор - рідина прозорого кольору, яка оточує головний і спинний мозокта виконує в тому числі захисні функції.

Забій головного мозку середнього ступеня тяжкості супроводжується втратою свідомості на кілька годин, хворий не пам'ятає події, що передують травмі, саму травму і те, що сталося після неї, скаржиться на головний біль та багаторазове блювання. Можуть відзначатися: порушення артеріального тиску та пульсу, лихоманка, озноб, болючість м'язів та суглобів, судоми, розлад зору, нерівномірна величина зіниць, порушення мови. Інструментальні дослідженняпоказують переломи склепіння або основи черепа, субарахноїдальний крововилив.

При забиття головного мозку важкого ступеня постраждалий може знепритомніти на 1–2 тижні. При цьому у нього виявляються грубі порушення життєво важливих функцій (частоти пульсу, рівня тиску, частоти та ритму дихання, температури). Рухи очних яблук розкоординовані, змінено м'язовий тонус, порушено процес ковтання, слабкість у руках та ногах може доходити до судом чи паралічу. Як правило, такий стан - наслідок переломів склепіння та основи черепа та внутрішньочерепного крововиливу.

Це важливо!
Якщо ви або ваші близькі припускаєте, що отримали черепно-мозкову травму, необхідно протягом декількох годин здатися травматологу та неврологу та провести необхідні діагностичні процедури. Навіть якщо здається, що самопочуття гаразд. Адже деякі симптоми (набряк мозку, гематома) можуть проявитися через добу і навіть більше.

При дифузному аксональному пошкодженні мозку настає тривала помірна чи глибока кома. Її тривалість становить від 3 до 13 днів. У більшості постраждалих спостерігається розлад дихального ритму, різне розташування зіниць по горизонталі, мимовільні рухи зіниць, руки зі щітками, що звисають, зігнуті в ліктях.

При здавленні мозку можуть спостерігатися дві клінічні картини. У першому випадку відзначається «світлий період», під час якого постраждалий приходить до тями, а потім повільно входить у стан сопору, який загалом схожий на оглушення та заціпеніння. В іншому випадку хворий відразу впадає в кому. Для кожного зі станів характерний неконтрольований рух очей, косоокість і перехресний параліч кінцівок.

Тривале здавлення голови супроводжується набряком м'яких тканин, що досягає максимуму на 2-3 добу після її вивільнення. Потерпілий перебуває у психоемоційному напрузі, іноді - може істерики чи амнезії. Набряклі повіки, ослаблений зір або сліпота, асиметричний набряк обличчя, відсутність чутливості в області шиї та потилиці. На комп'ютерній томографії видно набряк, гематоми, переломи кісток черепа, осередки забиття мозку та розмозження.

Наслідки та ускладнення ЧМТ

Після перенесення черепно-мозкової травми багато хто стає інвалідами через порушення психіки, рухів, мовлення, пам'яті, посттравматичної епілепсії та інших причин.

ЧМТ навіть легко позначається на когнітивних функціях- Потерпілий відчуває сплутаність свідомості та зниження розумових здібностей. При тяжких травмах може діагностуватися амнезія, погіршення зору та слуху, мовних навичок та навичок ковтання. У важких випадках мова стає нероздільна або навіть втрачається повністю.

Порушення моторики та функцій опорно-рухового апаратувиражаються в парезі або паралічі кінцівок, втрати чутливості тіла, відсутності координації. У разі тяжких та середньотяжких травм спостерігається недостатність закриття гортані, внаслідок чого їжа накопичується в глотці та проникає в дихальні шляхи.

Деякі перенесли ЧМТ страждають від больового синдрому- гострого чи хронічного. Гострий больовий синдромзберігається протягом місяця після отримання травми та супроводжується запамороченням, нудотою, блюванням. Хронічний головний біль супроводжує людину протягом усього життя після отримання ЧМТ. Біль може бути різким або тупим, пульсуючим або тиснутим, локалізованим або віддає, наприклад, в очі. Приступи болю можуть тривати від кількох годин за кілька днів, посилюватися у моменти емоційних чи фізичних навантажень.

Хворі тяжко переживають погіршення та втрату функцій організму, часткову чи повну втрату працездатності, тому страждають від апатій, дратівливості, депресій.

Лікування ЧМТ

Людині, яка отримала черепно-мозкову травму, потрібна лікарська допомога. До приїзду швидкої допомоги хворого треба укласти на спину або на бік (якщо він непритомний), на рани накласти пов'язку. Якщо рана відкрита – обкласти краї рани бинтами, а потім накласти пов'язку.

Бригада швидкої допомоги забирає потерпілого у відділення травматології чи реанімацію. Там пацієнта оглядають, при необхідності роблять рентген черепа, шиї, грудного та поперекового відділівхребта, грудної клітки, тазу та кінцівок, проводять УЗД грудної клітки та черевної порожниниберуть кров і сечі на аналіз. Також може бути призначене проведення ЕКГ. За відсутності протипоказань (стану шоку) роблять КТ мозку. Потім хворого оглядають травматолог, хірург та нейрохірург і ставлять діагноз.

Невролог оглядає пацієнта кожні 4 години та оцінює його стан за шкалою Глазго. При порушенні свідомості пацієнту показано інтубацію трахеї. Хворому в стані сопора або коми призначають штучну вентиляцію легень. Пацієнтам з гематомами та набряками мозку регулярно вимірюють внутрішньочерепний тиск.

Постраждалим призначають антисептичну, антибактеріальну терапію. За потреби - протисудомні препарати, анальгетики, магнезію, глюкокортикоїди, седатики

Пацієнти з гематомою потребують хірургічного втручання. Зволікання з операцією протягом перших чотирьох годин збільшує ризик летального результатудо 90%.

Прогноз відновлення при ЧМТ різного ступеня важкості

У разі струсу мозку прогноз сприятливий за умови дотримання постраждалим рекомендацій лікаря. Повне відновлення працездатності відзначається у 90% хворих на легку ЧМТ. У 10% залишаються порушеними когнітивні функції, різка зміна настроїв. Але ці симптоми зазвичай проходять протягом 6–12 місяців.

Прогноз при середньотяжкій та тяжкій формах ЧМТ здійснюється на підставі кількості балів за шкалою Глазго. Збільшення балів говорить про позитивну динаміку і сприятливий результат травми.

У постраждалих із ЧМТ середнього ступеня тяжкості теж вдається досягти повного відновленняфункцій організму. Але найчастіше залишаються головний біль, гідроцефалія, вегетосудинна дисфункція, порушення координації та інші неврологічні порушення.

При тяжкій ЧМТ ризик смерті збільшується до 30–40%. Серед тих, хто вижив, майже стовідсоткова інвалідизація. Її причини - виражені психічні та мовні розлади, епілепсія, менінгіт, енцефаліт, абсцеси мозку та ін.

Величезне значенняу поверненні пацієнта до активного життя грає комплекс реабілітаційних заходів, наданих щодо нього після усунення гострої фази.

Напрями реабілітації після черепно-мозкової травми

Дані світової статистики свідчать, що 1 долар, вкладений у реабілітацію сьогодні, заощадить 17 доларів на забезпечення життя постраждалого завтра. Реабілітацією після ЧМТ займаються лікар-невролог, лікар-реабілітолог, фізичний терапевт, ерготерапевт, масажист, психолог, нейропсихолог, логопед та інші спеціалісти. Їхня діяльність, як правило, спрямована на повернення пацієнта до соціально активного життя. Роботу відновлення організму пацієнта багато чому визначає ступінь тяжкості травми. Так, при тяжкій травмі зусилля лікарів спрямовані на відновлення функцій дихання та ковтання, на покращення роботи органів малого тазу. Також фахівці працюють над відновленням вищих психічних функцій (сприйняття, уяву, пам'ять, мислення, мовлення), які були втрачені.

Фізична терапія:

• Бобат-терапія має на увазі стимуляцію рухів пацієнта за рахунок зміни положень його тіла: короткі м'язи розтягуються, слабкі – зміцнюються. Люди з обмеженнями у русі отримують можливість освоїти нові рухи та відточити розучені.
• Війта-терапія допомагає пов'язати мозкову діяльність та рефлекторні рухи. Фізичний терапевт дратує різні ділянки тіла хворого, тим самим спонукаючи його здійснювати певні рухи.
• Маліган-терапія сприяє зняттю напруги м'язів та знеболюванню рухів.
• Установка "Екзарту" - підвісні системи, за допомогою яких можна зняти больовий синдром і повернути до роботи атрофовані м'язи.
• Заняття на тренажерах. Показані заняття на кардіотренажерах, тренажерах з біологічно зворотним зв'язком, а також на стабілоплатформі – для тренування координації рухів.

Ерготерапія- Напрямок реабілітації, який допомагає людині адаптуватися до умов навколишнього середовища. Ерготерапевт вчить пацієнта обслуговувати себе в побуті, тим самим покращуючи якість його життя, дозволяючи повернутися не лише до соціального життя, а й навіть до роботи.

Кінезіотейпування- накладення спеціальних клейких стрічок на пошкоджені м'язи та суглоби. Кінезітерапія допомагає зменшити больові відчуттяі зняти набряклість, у своїй не обмежує рух.

Психотерапія- невід'ємна складова якісного відновлення після ЧМТ. Психотерапевт проводить нейропсихологічну корекцію, допомагає впоратися з апатією та дратівливістю, властивими пацієнтам у посттравматичний період.

Фізіолікування:

• Лікарський електрофорез поєднує введення в організм потерпілого лікарських засобів із впливом постійного струму. Метод дозволяє нормалізувати стан нервової системи, покращити кровопостачання тканин, зняти запалення.
• Лазеротерапія ефективно бореться з болями, набряками тканин, має протизапальну та репаративну дію.
• Голкорефлексотерапія дозволяє зменшити больові відчуття. Цей методвходить до комплексу лікувальних заходів при лікуванні парезів та надає загальну психостимулюючу дію.

Медикаментозна терапіяспрямовано запобігання гіпоксії мозку, поліпшення обмінних процесів, відновлення активної розумової діяльності, нормалізацію емоційного фону людини.

Після черепно-мозкових травм середнього та тяжкого ступеня потерпілим важко повернутись до звичного способу життя або змиритися з вимушеними змінами. Для того, щоб знизити ризик розвитку серйозних ускладнень після ЧМТ, необхідно слідувати простим правилам: не відмовлятися від госпіталізації, навіть якщо здається, що самопочуття в порядку, і не нехтувати різними видами реабілітації, які за комплексного підходу здатні показати значний результат.