تعتبر قضايا العلاج الدوائي أثناء الحمل والرضاعة وثيقة الصلة بالموضوع. عدد كبير من مضاعفات الحمل، وكذلك الأمراض خارج التناسلية. واجهت خلال ذلك، الطلب علاج بالعقاقير، في كثير من الأحيان متعددة المكونات. الأمر نفسه ينطبق على فترة الرضاعة.
وفي الوقت نفسه، فإن العديد من الممارسين العامين وأطباء التخصصات الضيقة لا يدركون تمامًا مخاطر بعض الأدوية على المرأة الحامل وجنينها والطفل الذي يرضع. كما يقوم الصيادلة في كثير من الأحيان بتوزيع الأدوية دون مراعاة ما سبق. عواقب مثل هذه الإجراءات المتهورة يمكن أن تكون سلبية. يجب أن تصبح قاعدة ثابتة للأطباء في أي تخصص والصيادلة (الصيادلة) قبل الوصف (البيع) أيالأدوية للمرأة في سن الإنجاب، فمن الضروري توضيح وجود أو عدم وجود الحمل أو الرضاعة. الحمل هو حالة محددة للمرأة تتطلب المزيد من الحذر عند وصف الأدوية. إن التوازن بين درجة المخاطرة والفائدة المحتملة من وصف الدواء هو المشكلة الرئيسية للعلاج الدوائي أثناء الحمل. يمكن تقسيم المواد الطبية إلى ثلاث مجموعات (Karpov O.I., Zaitsev A.A., 1998):
1) لا تخترق المشيمة، وبالتالي لا تسبب ضرراً مباشراً للجنين؛
2) اختراق المشيمة دون مجهود تأثير ضارإلى الفاكهة؛
3) اختراق المشيمة والتراكم في أنسجة الجنين، وبالتالي هناك خطر تلف هذا الأخير.
تخترق معظم الأدوية المشيمة عن طريق الانتشار و (أو) النقل النشط. تعتمد كفاءة الاختراق على عدد من العوامل (حجم جزيئات الدواء القابلة للذوبان في الدهون، ودرجة التأين وارتباط البروتين، وسمك غشاء المشيمة ومعدل تدفق الدم في المشيمة). مع زيادة عمر الحمل، تزداد درجة انتشار الأدوية عبر المشيمة في مجرى دم الجنين والسائل الأمنيوسي. تعتمد خصائص السمية الجنينية للأدوية إلى حد كبير على فترة تطور الجنين داخل الرحم والنشاط الدوائي وجرعة الدواء.
يتطلب تناول الأدوية اهتمامًا خاصًا وحذرًا في الأسابيع الأولى من الحمل وفترة ما حول الولادة. من الضروري دائمًا تقييم العلاقة بينهما خطر محتملالمضاعفات والتأثير الإيجابي المتوقع للدواء. بالإضافة إلى الاستخدام السام للأجنة علاج بالعقاقيرمحفوف بمظاهر التأثير المسخي ، والذي يتضمن ظهور ليس فقط عضويًا ، ولكن أيضًا عند الوليد تشوهات وظيفية. نحو التنمية التشوهات الخلقيةقد تنجم عن اضطرابات وراثية، أو تشوهات الرحم، أو الالتهابات (خاصة الفيروسية)، أو صدمة الجنين، أو نقص الهرمونات أو الفيتامينات (خاصة حمض الفوليك)، متنوع العوامل الفيزيائية(ارتفاع درجة الحرارة، والتعرض المفرط للأشعة فوق البنفسجية، والتعرض للإشعاع)، وكذلك التدخين وتعاطي الكحول والمخدرات.
أعضاء الجنين سريعة النمو معرضة بشدة للتأثيرات السامة بسبب انقسامات الخلايا المتعددة. تنمو الأنسجة بشكل أسرع أثناء تكوين الأعضاء. في هذه المرحلة، قد تشمل الآثار الضارة للأدوية أو الفيروسات تدمير الوصلات الخلوية، وتشوه الخلايا ووقف نموها الطبيعي. يمكن أن تسبب المخدرات تأخيرًا في النمو العام أو العقلي، والذي يمكن أن يظهر طوال فترة الطفولة. بعد انتهاء فترة التطور الجنيني، لم يعد هناك أي خوف من حدوث عيوب في النمو. إذا كان للدواء تأثير سام على مبكرفي مرحلة نمو الجنين، سيكون لها أخطر العواقب على الجنين.
وتتميز الفترات الحرجة التالية في حياة الجنين، أي. عندما يكون أكثر حساسية للآثار الضارة للأدوية:
1) منذ لحظة الحمل وحتى 11 يومًا بعده.
2) من اليوم الحادي عشر إلى الأسبوع الثالث حيث يبدأ تكوين الأعضاء في الجنين. يعتمد نوع الخلل على عمر الحمل. بعد الانتهاء من تكوين أي عضو أو نظام، لا يتم ملاحظة الاضطرابات في تطورها.
3) بين الأسبوعين الرابع والتاسع، حيث يظل خطر تأخر نمو الجنين قائمًا، لكن التأثير المسخي لم يعد يظهر عمليًا.
4) فترة الجنين: من الأسبوع التاسع حتى ولادة الطفل. خلال هذه الفترة من النمو، لا تحدث عيوب هيكلية، كقاعدة عامة، ولكن من الممكن حدوث خلل في وظائف ما بعد الولادة وانحرافات سلوكية مختلفة.
تقدم هيئة الغذاء والدواء الفيدرالية الأمريكية (FDA) التصنيف التالي لجميع الأدوية:
الفئة أ -الأدوية غير ضارة تمامًا للجنين، أي. ولا يوجد أي دليل على تأثيرها على حدوث التشوهات الخلقية أو التأثيرات الضارة على الجنين (على سبيل المثال، العديد من الفيتامينات)؛
الفئة ب -ولم تكشف التجارب على الحيوانات عن أي آثار ضارة، ولكن لا توجد دراسات مراقبة على النساء الحوامل. تشمل هذه الفئة أيضًا الأدوية الضارة بالحيوانات ولكن ليس بالبشر (على سبيل المثال، البنسلين، الديجوكسين، الإبينفرين)؛
الفئة ج -أظهرت الدراسات على الحيوانات تأثيرات ماسخة أو سمية جنينية الأدويةللجنين، ولكن لم يتم إجراء أي دراسات مضبوطة على البشر، ويشتبه في أنها قد تسبب أضرارًا يمكن عكسها بسبب الخصائص الدوائيةولكن لا تسبب تطور التشوهات الخلقية، ولا يمكن استخدام هذه الأدوية إلا في الحالات التي تفوق فيها فوائد استخدامها المخاطر المحتملة على الجنين (وتشمل هذه الأدوية فوروسيميد، فيراباميل، حاصرات بيتا).
فئةد- الأدوية التي تسبب أو يشتبه في أنها تسبب تشوهات خلقية أو ضررًا لا يمكن إصلاحه للجنين. يجب الموازنة بين المخاطر التي يتعرض لها الجنين والفوائد المحتملة لاستخدام هذا الدواء، والتي قد تفوق المخاطر في ظروف معينة.
فئةX - وقد أظهرت الدراسات التي أجريت على الحيوانات والبشر وجود خطر واضح على الجنين المرتبط به مخاطرة عاليةتطور التشوهات الخلقية أو الضرر الدائم للجنين. لا ينبغي استخدامه أثناء؛ لا ينصح به للنساء الراغبات في الحمل (نظرًا لأنه من الممكن تناول هذا الدواء في المراحل "المبكرة جدًا" من الحمل، أي قبل أن تكتشف المرأة وجود الحمل)
وبالتالي فمن المستحسن تجنب وصف الأدوية أثناء الحمل ما لم تكن هناك مؤشرات مطلقة لاستخدامها. والبيان الكلاسيكي صحيح: الموانع الرئيسية هي غياب المؤشرات. إذا كانت المرأة في سن الإنجاب يجب أن تتلقى العلاج الدوائي، فمن الضروري استخدام وسائل منع الحمل الموثوقة.
عقلاني و تطبيق فعالالأدوية أثناء الحمل، وفقًا لـ O.I. Karpov وA.A. Zaitsev (1998)، تفترض استيفاء الشروط التالية:
- من الضروري استخدام الأدوية فقط مع ضمان سلامة استخدامها أثناء الحمل، مع مسارات التمثيل الغذائي المعروفة، من أجل توفير ما هو ممكن آثار جانبية.
- يجب أن تؤخذ مدة الحمل بعين الاعتبار. بما أنه لا يمكن تحديد الفترة الزمنية للانتهاء النهائي من التطور الجنيني، فيجب تأجيل استخدام الأدوية حتى الشهر الخامس من الحمل.
- أثناء العلاج، من الضروري مراقبة حالة الأم والجنين بعناية.
إذا كان علاج المرض لدى المرأة الحامل يشكل خطراً معيناً على الجنين، فيجب على الطبيب أن يشرح للمريضة بالتفصيل جميع الجوانب الإيجابية والسلبية لهذا العلاج.
كما أن استخدام الأدوية أثناء الرضاعة لا يخلو من مشاكل معينة. ومن المعروف أن الأدوية التي تستخدمها المرأة المرضعة لها تأثير دوائي على الطفل. بينما يوجد لدى البالغين ارتباط وثيق بين جرعة الدواء ووزن الجسم، وفي كثير من الحالات تكون جرعة الدواء هي نفسها لأي عمر، أما عند الأطفال فمن الضروري مراعاة الخصائص النموذجية لمختلف الأعمار. فترات الطفولة. على سبيل المثال، تتميز فترة حديثي الولادة بعدم النضج الوظيفي والمورفولوجي؛ ويتميز الرضيع بزيادة سريعة في الوزن والطول، وزيادة محتوى الماء في الجسم، ومتلازمة نقص الأجسام المضادة العابرة وزيادة التمثيل الغذائي، وما إلى ذلك. ولذلك فإن وصف الأدوية للمرأة المرضعة يجب بالضرورة أن يضمن السلامة الكاملة للطفل الذي يرضع.
تحتوي الجداول أدناه على بيانات رسمية من الشركات المصنعة لبعض الأدوية حول إمكانية استخدامها أثناء الحمل والرضاعة. قد تكون هذه البيانات في بعض الأحيان غير متسقة مع مصادر أخرى.
"نعم" - تسمح الشركة باستخدام الدواء.
"لا" - هو بطلان استخدام الدواء.
"بحذر" - يتم استخدام الدواء فقط وفقًا لـ علامات حيوية.
الجدول 1. إمكانية استخدام الأدوية أثناء الحمل والرضاعة
|
المجموعة الدوائية واسم الدواء |
حمل |
الرضاعة |
||
|
الأدوية المضادة لاضطراب النظم |
||||
|
بحرص |
||||
|
أميودارون (كوردارون) |
||||
|
مستحضرات البوتاسيوم (كلوريد البوتاسيوم، بانانجين، أسباركام) |
||||
|
يدوكائين |
بحرص |
بحرص |
||
|
نوفوكين أميد |
||||
|
ريتمونورم |
||||
|
إيثاسيزين |
||||
|
العوامل المضادة للصفيحات ومضادات التخثر |
بحرص |
|||
|
مضادات التخثر غير المباشرة (بيلينتان، فينيلين) |
||||
|
ديبيريدامول (الدقات) |
بحرص |
|||
|
البنتوكسيفيلين (ترينتال، أغابورين) |
لا (وفقًا لبعض البيانات الأدبية، مسموح به إذا كانت هناك أدلة مقنعة) |
|||
|
الستربتوكيناز وأدوية أخرى لتحلل الخثرات الجهازية (أفيليسين، كابيكيناز) |
||||
|
فراكسيبارين |
بحرص |
بحرص |
||
|
الأدوية الخافضة للضغط |
||||
|
أبريسين |
||||
|
جوانيثيدين (أوكتادين) |
||||
|
ديازوكسيد (هايبرستات) |
||||
|
كلونيدين (هيميتون، كاتابريسان) |
بحرص |
بحرص |
||
|
ميثيل دوبا (ألدوميت، دوبيجيت) |
بحرص |
|||
|
بابافيرين |
||||
|
برازوسين (مينيبرس) |
||||
|
قلويدات راولفيا (ريسيربين، روناتين) والمستحضرات المحتوية عليها (أديلفان، برينيردين، كريستيبين، سينيبريس، تريزيد، إلخ.) |
||||
|
فينتولامين (ريجيتين) |
بحرص |
بحرص |
||
|
حاصرات بيتا أتينولول |
بحرص |
بحرص |
||
|
لابيتولول |
بحرص |
|||
|
ميتوبرولول |
||||
|
نادولول (كورجارد) |
||||
|
أوكسبرينول (ترازيكور) |
||||
|
بيندولول (خفق) |
||||
|
بروبرانولول (أنابريلين، أوبزيدان) |
بحرص |
بحرص |
||
|
حاصرات قنوات الكالسيوم (مضادات الكالسيوم).) فيراباميل (إيزوبتين، فينوبتين، ليكوبتين، فاليكارد، إلخ.) |
بحرص |
بحرص |
||
|
ديلتيازيم (كارديل) |
||||
|
إسراديبين (لومير) |
بحرص |
|||
|
نيفيديبين (أدالات، كورينفار، كوردافين، فينيجيدين، إلخ) |
بحرص |
|||
|
أدوية خفض الدهوناتروميد، لوفاستاتين، |
||||
|
كولستيبول (كوليستيد) |
||||
|
الكولسترامين |
||||
|
مدرات البول اميلورايد |
بحرص |
|||
|
أسيتازولاميد (دياكارب، فونوريت) |
لا - في الأشهر الثلاثة الأولى |
|||
|
سبيرونولاكتون (ألدكتون، فيروشبيرون) |
لا - في الثلث الثالث من الحمل |
|||
|
تريامتيرين |
||||
|
فوروسيميد (لاسيكس، يوريكس، ديفوريكس) |
||||
|
كلوروثيازيد (هيبوتيازيد) |
لا - في الأشهر الثلاثة الأولى |
|||
|
كلورثاليدون (هيجروتون) |
بحرص |
بحرص |
||
|
حمض الإيثاكرينيك (التهاب الحالب) |
||||
|
مثبطات إيس(كابتوبريل، كابوتين، إنالابريل، إناب، إلخ.) |
||||
|
النترات إيزوسوربيد ثنائي النترات (إيسوسيت، كارديكيت، نيتروسوربيد) |
بحرص |
بحرص |
||
|
النتروجليسرين |
||||
|
نيتروبروسيد الصوديوم |
||||
|
عوامل الودي الدوبوتامين، الدوبوتريكس، الدوبامين، الدوبامين |
بحرص |
بحرص |
||
|
إيزوبروتيرينول (إيسادرين) |
||||
|
النورإبينفرين (النورإبينفرين) |
||||
|
فينيليفرين (ميساتون؛ أحد مكونات أدوية كولدريكس). |
||||
|
الإبينفرين (الأدرينالين) |
بحرص |
|||
|
الأدوية التي تؤثر على تدفق الدم في المخ وتحسين عملية التمثيل الغذائي في الدماغ نيموديبين (نيموتوب) |
بحرص |
بحرص |
||
|
سيناريزين (ستوجيرون) |
||||
|
امينالون، جمالون |
||||
|
إنستينون |
بحرص |
بحرص |
||
|
حمض الجلوتاميك |
||||
|
هيدروكسي بوتيرات الصوديوم (GHB) |
||||
|
بيكاميلون |
||||
|
بيراسيتام (نوتروبيل) |
||||
|
انسيفابول (بيريتينول) |
||||
|
سيريبروليسين |
||||
|
جليكوسيدات القلب(الستروفانثين، الديجوكسين، كورجليكون، الخ.) |
بحرص |
|||
|
عوامل أخرى فعالة في الأوعية |
||||
|
الزعرور |
||||
|
سلفوكامفوكايين |
||||
|
سولكوسيريل (أكتوفيجين) |
||||
|
فوسفوكرياتين (نيوتون) |
||||
|
ديترالكس |
||||
|
موسعات الشعب الهوائية يوفيلين |
بحرص |
بحرص |
||
|
أورسيبرينالين (ألوبنت، ربوبنت) |
||||
|
السالبوتامول |
||||
|
تيربوتالين (بريكانيل) |
||||
|
فينوتيرول (بيروتيك) |
||||
|
عوامل حال للبلغم ومقشع أمبروكسول (لازولفان) |
لا - في الأشهر الثلاثة الأولى |
|||
|
كلوريد الأمونيوم |
||||
|
أسيتيل سيستئين (ACC) |
||||
|
برومهيكسين |
لا - في الأشهر الثلاثة الأولى |
|||
|
مضادات السعال |
بحرص |
بحرص |
||
|
جلوسين (جلوفينت) |
||||
|
أوكسيلادين (باكسيلادين، |
||||
|
ليبكسين |
||||
|
أدوية مضادة للحساسية أستيميزول (جيستالونج) |
||||
|
ديفينهيدرامين (ديفينهيدرامين) |
||||
|
كليماستين (تافيجيل) |
بحرص |
بحرص |
||
|
لوراتادين (كلاريتين) |
||||
|
بروميثازين (ديبرازين، بيبولفين) |
||||
|
تيرفينادين (تريكسيل) |
||||
|
كلوروبيرامين (سوبراستين) |
||||
|
كرومولين الصوديوم (إنثال) |
نعم – استنشاق، لا – عن طريق الفم |
|||
|
الكورتيكوستيرويدات المستنشقة(بيكلوميثازون، بيكوتيد، الخ) |
||||
|
N-2 - حاصرات الهيستامين رانيتيدين (هيستاك) |
بحرص |
بحرص |
||
|
فاموتيدين (كواماتيل، أولفاميد) |
||||
|
سيميتيدين (هيستوديل) |
||||
|
مانع مضخة البروتونأوميبرازول (أوميز) |
||||
|
م- مضادات الكولين سلفات الأتروبين |
بحرص |
بحرص |
||
|
هيوسيامين (مستخلص البلادونا) |
بحرص |
بحرص |
||
|
هيوسين بوتيل بروميد (بوسكوبان) |
بحرص |
بحرص |
||
|
بيرينزيبين (غاستريل، جي أستروسيبين) |
لا - الفصل الأول |
|||
|
مضادات الحموضة دي نول (بروياز) |
||||
|
سوكرالفتات (فينتر) مضادات الحموضة (الماجيل، مالوكس، جيستيد، فوسفولوجيل، ريني، إلخ.) |
||||
|
الحركيةالجهاز الهضمي دومبيريدون (موتيليوم) |
||||
|
ميتوكلوبراميد (سيروكال، راجلان) |
بحرص |
|||
|
سيسابريد |
||||
|
مضادات الإسهال كربون مفعل |
||||
|
أتابولجيت (كاوبيكتات) |
||||
|
ديوسمكتيت (سميكتيت) |
||||
|
هيلاك فورت |
||||
|
لوبيراميل (إيموديوم) |
لا - في الأشهر الثلاثة الأولى |
|||
|
سالازوبيريدازين (سولفاسالازين) |
||||
|
المسهلات بيساكوديل |
بحرص |
بحرص |
||
|
زيت الخروع |
||||
|
هيدروكسيد المغنيسيوم |
||||
|
جوتالاكس |
||||
|
ريجولاكس |
بحرص |
|||
|
مضادات القيء دوكسيلامين (دونورمين) |
||||
|
أونداسيترون (زوفران) |
بحرص |
بحرص |
||
|
تروبستيرون (نافوبان) |
بحرص |
بحرص |
||
|
دوكسيلامين (دونورميل) |
||||
|
منظمات البكتيريا المعوية (يوبيوتيك) (بيفيكول، بيفيفورم، كوليبكترين، لاكتوباكتيرين، لينكس، باكتيسوبتيل، بيفيدومباكترين، |
||||
|
عوامل مفرز الصفراء(ألوشول، كولينزيم). |
||||
|
الاستعدادات متعددة الانزيمات(احتفالي، هضمي، مزيم، ثلاثي الإنزيمات، إلخ.) |
||||
|
أجهزة حماية الكبد |
||||
|
لا - الفصل الأول |
||||
|
سيليبينين (سيليبور، كارسيل، ليجالون) |
||||
|
أساسي، استقرار الدهون |
||||
|
مضادات الإنزيمات(جوردوكس، تراسيلول، كونتيكال، الخ.) |
بحرص |
بحرص |
||
|
البروستاجلاندين(الميزوبروستول) |
||||
|
الأدوية الخافضة لسكر الدم |
||||
|
أدوية سكر الدم عن طريق الفم |
||||
|
الأدوية التي تنظم وظيفة الغدة الدرقية ليفوثيروكسين (إل-ثيروكسين) |
||||
|
ثلاثي يودوثيرونين (قرص الغدة الدرقية) |
||||
|
ميركازوليل يوديد البوتاسيوم |
بحرص |
|||
|
الأدوية المضادة للغدد التناسلية دانازول (دانون) |
||||
|
كلوميفين، كلوستيلبيجيت |
||||
|
تاموكسيفين (زيتازونيوم) |
||||
|
مستحضرات الهرمونات الجنسية هرمون الاستروجين والمنتجات التي تحتوي على هرمون الاستروجين |
||||
|
ديدروجيستيرون (دوفاستون) |
||||
|
ميدروكسي بروجستيرون (بروفيرا، ديبو بروفيرا) |
||||
|
الفيتامينات(الجميع) |
||||
|
مستحضرات كبريتات الحديد (أكتيفيرين، تارديفيرون، فيروجرادوميت، الخ) |
||||
|
الأدوية التي تؤثر على الجهاز العصبي المركزي فالبروات الصوديوم (ديباكين، كونفيوليكس) |
||||
|
كاربامازيبين (تيجريتول، فينليبسين) |
بحرص |
بحرص |
||
|
كبريتات الماغنيسيوم |
||||
|
بريميدون (هيكسامينين) |
بحرص |
|||
|
تريميثين |
||||
|
الفينيتوين (ديفينين) |
بحرص |
بحرص |
||
|
إيثوسكسيميد (سوكسيليب) |
||||
|
مضادات الاكتئاب أميتريبتيلين (تريبتيسول، إليفيل) |
بحرص - |
|||
|
ديسيبرامين (بيتيليل) |
بحرص |
|||
|
دوكسيبين |
||||
|
إيميبرامين (إيميسين، ميليبرامين) |
||||
|
كلوميبرامين (انافرانيل) |
||||
|
سيرترالين (زولوفت) |
بحرص |
بحرص |
||
|
نورتريبتيلين |
بحرص |
|||
|
بيرازيدول |
||||
|
الفلوروسيزين |
||||
|
فلوكستين (بروزاك) |
||||
|
الباربيتورات أموباربيتال، بنتوباربيتال (إيثامينال الصوديوم) |
||||
|
الفينوباربيتال (والأدوية التي تحتوي عليه: بيلاسبون، فالوكوردين، بيلاتامينال، سيدالجين، وما إلى ذلك) |
بحرص |
|||
|
البنزوديازيبينات ألبرازولام (كاسادان) |
||||
|
الديازيبام (ريلانيوم، سيدوكسين، سيبازون، فوستان، ريلادورم) |
بحرص |
بحرص |
||
|
كلونازيبام (أنتيليبسين) |
||||
|
لورازيبام |
بحرص |
بحرص |
||
|
ميدازولام (دورميكوم) |
بحرص |
بحرص |
||
|
نيترازيبام (راديدورم، إينوكتين) |
بحرص |
|||
|
أوكسازيبام (نوزيبام، تازيبام) |
||||
|
تيمازيبام (سينوبام) |
||||
|
تريازولام |
||||
|
فينازيبام |
||||
|
فلونيترازيبام (روهيبنول) |
||||
|
ترونكسين |
||||
|
الكلورديازيبوكسيد (الإلينيوم) |
||||
|
مضادات الذهان أليميميزين (تيرالين) |
||||
|
هالوبيريدول (سينورم) |
||||
|
دروبيريدول |
||||
|
تيزرسين |
||||
|
نيوليبتيل |
||||
|
إيتابيرازين |
||||
|
بيبورتيل |
||||
|
بروبازين |
||||
|
ميثيرازين |
بحرص |
بحرص |
||
|
ماجيبتيل |
||||
|
ثيوريدازين (ميليريل، ريدازين، سوناباكس) |
||||
|
تريفثازين (ستيلازين) |
||||
|
فلوفينازين (موديتن) |
بحرص |
|||
|
كلوربرومازين (أمينازين) |
بحرص |
بحرص |
||
|
الأدوية المضادة للباركنسونية بروموكريبتين (بارلوديل) |
||||
|
ليفودوبا (ناكوم، سينميت) |
||||
|
باركوبان (سيكلودول) |
||||
|
المهدئات |
||||
|
فاليريان |
||||
|
ميبروبامات |
||||
|
منشطات الجهاز العصبي المركزي(مادة الكافيين) |
بحرص |
|||
|
المسكنات غير المخدرة(خافضات الحرارة) أنالجين (والأدوية التي تحتوي عليه: تيمبالجين، تورالجين، رينالجان، وما إلى ذلك) |
||||
|
الباراسيتامول |
||||
|
الفيناسيتين |
بحرص |
بحرص |
||
|
كيتورولاك (كيتانوف) |
||||
|
المسكنات المخدرةو خصومهم البوبرينورفين (لا القلم، نورفين) |
نعم؛ لا - إذا لفترة طويلة |
بحرص |
||
|
بوتورفانول (مورادول) |
لا؛ يستخدم فقط للتحضير للولادة |
|||
|
نعم؛ لا - إذا لفترة طويلة |
بحرص |
|||
|
النالوكسون |
بحرص |
|||
|
بنتازوسين (فورترال) |
لا - في الأشهر الثلاثة الأولى |
|||
|
ترامادول (ترامال) |
بحرص |
|||
|
بروميدول |
نعم؛ لا - إذا لفترة طويلة |
بحرص |
||
|
الفنتانيل |
بحرص |
بحرص |
||
|
الجلوكورتيكوستيرويدات بيتاميثازون |
||||
|
الهيدروكورتيزون |
||||
|
ديكساميثازون |
بحرص |
بحرص |
||
|
كورتيزون |
بحرص |
بحرص |
||
|
بريدنيزولون، بريدنيزون، ميثيل بريدنيزولون |
بحرص |
بحرص |
||
|
تريامسينولون (كيناكورت، بيرليكورت، كينالوغ، بولكورتولون) |
بحرص |
بحرص |
||
|
العقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) |
||||
|
حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين) |
لا - الثلث الأول والثالث |
بحرص |
||
|
ديكلوفيناك (أورتوفين، ريفودينا، فولتارين) |
بحرص |
بحرص |
||
|
ايبوبروفين (بروفين) |
||||
|
إندوميتاسين (ميتيندول) |
بحرص |
بحرص |
||
|
كيتوبروفين (كيتونال) |
لا - الثلث الأول والثالث |
|||
|
ميلوكسيكام (موفاليس) |
||||
|
نابروكسين (نابروكسين) |
بحرص |
بحرص |
||
|
بيروكسيكام |
لا - في الثلث الثالث من الحمل |
|||
|
لا - في الثلث الأول والثالث |
||||
|
فينيل بوتازون (بوتاديون) |
||||
|
أدوية مضادة للنقرس الوبيورينول (ميلوريت) |
||||
|
بروبنيسيد (بنيميد) |
||||
|
العوامل المضادة للجراثيم مضادات حيوية أزلوسيلين |
بحرص |
بحرص |
||
|
أموكسيسيلين (أوسباموكس، فليموكسين، هيكونسيل) |
بحرص |
بحرص |
||
|
أموكسيسيلين + حمض كلافولانيك (أموكسيكلاف، أوجمنتين) |
بحرص |
بحرص |
||
|
الأمبيسلين |
||||
|
البنزيل بنسلين |
||||
|
ريتاربين (إكستنسلين) |
||||
|
كاربنيسيلين |
||||
|
كلوكساسيلين |
||||
|
أوكساسيلين |
||||
|
بيبيراسيلين |
||||
|
تيكارسيلين |
بحرص |
بحرص |
||
|
سيفادروكسيل (دوراسيف) |
||||
|
سيفازولين (كيفزول، ريفلين، سيفاميزين) |
||||
|
سيفالكسين |
||||
|
سيفالوتين (كيفلين) |
||||
|
سيفابيرين (سيفاتريكسيل) |
||||
|
سيفرادين |
||||
|
سيفاكلور (فيرسيف) |
||||
|
سيفاماندول (مندول) |
||||
|
سيفوكسيتين |
||||
|
سيفوتيتان |
||||
|
سيفوروكسيم (زيناسيف، زينات، كيتوسيف) |
||||
|
موكسالاكتام |
||||
|
سيفيكسيم |
||||
|
سيفوديسيم |
||||
|
سيفوبيرازون (سيفوبيد) |
||||
|
سيفوتاكسيم (كلافوران) |
||||
|
سيفبيراميد |
||||
|
سيفتازيديم (فورتوم) |
||||
|
سيفترياكسون (لينداسين، لونجسيف، روسيفين) |
||||
|
سيفيبيم (ماكسيبيم) |
||||
|
سيفبيروم (كيتن) |
||||
|
إيميبينيم (تينام) |
||||
|
ميروبينيم (ميرونيم) |
بحرص |
|||
|
أزتريونام (أزاكتام) |
بحرص |
بحرص |
||
|
أميكاسين |
||||
|
الجنتاميسين |
بحرص |
|||
|
كاناميسين |
بحرص |
بحرص |
||
|
نيومايسين |
بحرص |
|||
|
نتيلميسين (نيتروميسين) |
بحرص |
بحرص |
||
|
الستربتوميسين |
بحرص |
بحرص |
||
|
توبراميسين (برولاميسين) |
بحرص |
بحرص |
||
|
الدوكسيسيكلين (فيبراميسين، يونيدوكس) |
لا - في الثلث الثاني من الحمل |
بحرص |
||
|
ميتاسيكلين (روندومايسين) |
بحرص |
|||
|
التتراسيكلين |
بحرص |
|||
|
أزيثروميسين (سوماميد) |
بحرص |
بحرص |
||
|
جوساميسين (فيلبرافين) |
بحرص |
بحرص |
||
|
كلاريثروميسين (لاسيد) |
بحرص |
بحرص |
||
|
ميديكاميسين (ماكروبين) |
||||
|
أوليندومايسين |
بحرص |
|||
|
روكسيثروميسين (روليد) |
||||
|
سبيراميسين (روفاميسين) |
||||
|
الاريثروميسين |
بحرص |
بحرص |
||
|
ريفاميسين |
||||
|
ريفامبيسين (بينيميسين، ريفادين) |
||||
|
الكليندامايسين (دالاسين سي) |
||||
|
لينكومايسين |
||||
|
الكلورامفينيكول (الكلورامفينيكول) |
||||
|
فانكومايسين |
بحرص |
|||
|
سبكتينومايسين (تروبيسين) |
||||
|
فوسفوميسين (فوسفوسين) |
بحرص |
بحرص |
||
|
موبيروسين (باكتروبان) |
||||
|
فيوسافونجين (بيوباروكس) |
||||
|
السلفوناميدات أحادية المكون(سولجين، سلفاديميثوكسين، سلفاديميزين، نورسولفازول، إيتازول، إلخ.) |
بحرص |
|||
|
كوتريموكسازول(تريميثوبريم + ميثوكسازول) باكتريم، بيرلوسيد، بيسيبتول، جروسيبتول، أوريبريم، سومتروليم) |
||||
|
الفلوروكينولونات(ماكافين، نورفلوكساسين، نوليسين، نورباكتين، نوريليت، زانوسين، أوفلوكساسين، تاريفيد، أبكتال، بيفلوكساسين، تسيبرينول، تسيبروباي، تسيبروليت، سيبروفلوكساسين، تسيفران، إنوكساسين) |
||||
|
الكينولين حمض الأوكسولينيك (جرامورين) |
||||
|
نيتروكسولين (5-كرونة نرويجية) |
لا - في الثلث الثالث من الحمل |
|||
|
حمض الناليديكسيك (نيفيجرامون، نيجرام) |
لا - في الأشهر الثلاثة الأولى |
|||
|
حمض بيبيميديك (بالين، بيميديل) |
لا - في الثلث الرابع والثالث |
|||
|
النيتروفوران فوراسيلين |
||||
|
نتروفورانتوين (فورادونين) |
||||
|
نيفوراتيل (ماكميرور) |
||||
|
فورازيدين (فراجين) |
||||
|
فيورازولدون |
||||
|
الأدوية المضادة للسل أيزونيازيد |
||||
|
بيرازيناميد |
||||
|
بروثيوناميد |
||||
|
فتيفازيد |
||||
|
إيثامبوتول |
بحرص |
بحرص |
||
|
إيثيوناميد |
||||
|
عوامل مضادة للأوالي بلاكنيل |
لا - في الثلث الثالث من الحمل |
بحرص |
||
|
ميترونيدازول (ميتروجيل، نيدازول، ترايكوبولوم، فلاجيل، كليون د) |
لا - في الأشهر الثلاثة الأولى |
|||
|
أورنيدازول (تيبرال) |
بحرص |
|||
|
تينونيترازول (أتريكان-250) |
||||
|
تينيدازول (فاسيزين) |
لا - في الأشهر الثلاثة الأولى |
|||
|
الكلوروكين (ديلاجيل) |
||||
|
العوامل المضادة للفطريات الأمفوتريسين B |
||||
|
الجريزوفولفين |
||||
|
إيتراكونازول (عن طريق الفم) |
بحرص |
بحرص |
||
|
الكيتوكونازول (نيزورال) |
||||
|
كلوتريمازول (كانستين) |
لا - في الأشهر الثلاثة الأولى |
|||
|
ميكونازول (داكتارين) |
بحرص |
بحرص |
||
|
ناتاميسين (بيمافوسين) |
||||
|
نافتيفين (إكسوديريل) |
||||
|
نيستاتين |
بحرص |
|||
|
تيربينافين (لاميسيل) |
بحرص |
|||
|
فلوكونازول (ديفلوكان) |
||||
|
منتجات مكافحة الفيروسات الأسيكلوفير (فيرولكس، زوفيراكس، الهربسفير) |
بحرص |
بحرص |
||
|
ريمانتادين |
بحرص |
|||
|
ريبافيرين (فيرازول) |
||||
|
زيدوفودين (سيدوفودين)، ريتروفير |
||||
الأدب
- "أمراض النساء والتوليد"، أد. V. بيك، الطبعة الثالثة، العابرة. من الانجليزية م.1997، 743 ص.
- بوبيف د. إيفانوفا آي. "أمراض الأطفال حديثي الولادة"، الطبعة الثالثة، ترجمة. من البلغارية صوفيا، 1982، 296 ص.
- براتانوف ب. "طب الأطفال السريري"، المجلد 2.trans. من البلغارية صوفيا، 1983، 523 ص.
- جيفيسون بي جيه، تشاو إيه دبليو. "الحركية الدوائية للأدوية المضادة للميكروبات أثناء الحمل" في كتاب "الصحة الإنجابية"، المجلد الثاني، ص 232-354، ترجمة. من الانجليزية.1988.
- كاربوف أو. زايتسيف أ. "خطر تعاطي المخدرات أثناء الحمل والرضاعة"، سانت بطرسبرغ، 1998، 352 ص.
- كوميرل إتش.بي. (محرر) "الصيدلة السريرية أثناء الحمل" في مجلدين، م. 1987.
- ماشكوفسكي م.د. "الأدوية" في مجلدين، أد. 13، خاركوف، 1997، 1152 ص.
- سيروف ف.ن.، ستريزهاكوف أ.ن. ماركين إس إيه "التوليد العملي" م. 1989. 512 ص.
- تاراخوفسكي إم إل، ميخائيلينكو إي.تي. (محرر) "العلاج الدوائي في أمراض النساء والتوليد"، كييف، 1985، 216 ص.
الفصل 6. مميزات الصيدلة السريرية لدى الحوامل والمرضعات وحديثي الولادة وكبار السن
مميزات الصيدلة السريرية عند النساء الحوامل
إن الاستخدام الواسع النطاق للأدوية في علاج النساء الحوامل هو حقيقة موضوعية، تحددها التدهور الملحوظ في صحة النساء في سن الإنجاب والزيادة في متوسط عمر الأمهات لأول مرة. يتم تحديد مدى تعقيد مشكلة سلامة استخدام الأدوية لعلاج النساء الحوامل إلى حد كبير من خلال حقيقة أن الأدوية يمكن أن تؤثر على كل من عمليات تكوين وعمل الخلايا الجرثومية، وعملية الحمل متعددة المراحل نفسها (الإخصاب، زرع، تكوين الجنين، تكوين الجنين). على الرغم من أنه لا يتم تطبيق أي دواء دون إجراء تقييم تجريبي لقدرته المسخية، إلا أن ما لا يقل عن 3% من جميع التشوهات الخلقية ترتبط باستخدام المخدرات. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه من الصعب التنبؤ بالتأثيرات المسخية للأدوية على البشر بناءً على البيانات التجريبية التي تم الحصول عليها على الحيوانات (على سبيل المثال، لم تكشف التجارب عن المسخية الحقيقية للثاليدومايد المسخ*). حاليا، حوالي 60-80٪ من النساء الحوامل يتناولن الأدوية (مضادات القيء، المسكنات، الحبوب المنومة، المهدئات، مدرات البول، المضادات الحيوية، مضادات الحموضة، مضادات الهيستامين، طارد للبلغم، إلخ). في بعض الحالات، بسبب التعدد الدوائي (في المتوسط، تتناول المرأة الحامل أربعة أدوية، دون احتساب الفيتامينات المتعددة ومكملات الحديد)، لا يمكن تحديد سبب التشوهات. بالإضافة إلى ذلك، فإن تحديد هذه المضاعفات الخطيرة للأدوية يكون معقدًا بسبب وجود أسباب محتملة أخرى لتشوهات نمو الجنين (على سبيل المثال، الالتهابات الفيروسية، والمخاطر المهنية، وإدمان الكحول، وما إلى ذلك).
بناءً على بيانات الدراسات السريرية والتجريبية، يتم تقسيم الأدوية حسب درجة الخطورة على الجنين (الجدول 6-1) إلى فئات من A (لا يوجد دليل على وجود خطر) إلى D (خطر مثبت)، كما يتم تمييز الفئة X أيضًا (موانع تماما للنساء الحوامل). مساءً
الجدول 6-2.الأدوية المحظورة تمامًا أثناء الحمل (الفئة X)
الأدوية المصنفة ضمن الفئة (د) لها التأثير العلاجي اللازم، ولكن الأفضلية فيها حالات معينةيجب إعطاؤها لأدوية أخرى ذات خصائص دوائية مماثلة (ولكنها غير مدرجة في الفئة د) ويمكن وصفها للنساء الحوامل فقط لأسباب صحية (الجدول 6-3).
الجدول 6-3.الأدوية ذات التأثيرات المسخية (الفئة د)
نهاية الجدول. 6-3
فترات الحمل الحرجة
في التطور داخل الرحم، هناك فترات حرجة تتميز بزيادة الحساسية للتأثيرات المسخية، بما في ذلك الأدوية.
الفترة الأولية للتطور داخل الرحم. من لحظة الإخصاب حتى زرع الكيسة الأريمية (نهاية الأسبوع الأول، بداية الأسبوع الثاني من الحمل). خلال هذه الفترة، لوحظ الحد الأقصى لخطر الآثار السمية للأدوية، والذي يتجلى في أغلب الأحيان في وفاة الجنين قبل إثبات الحمل.
فترة التطور الجنيني (من اليوم السادس عشر بعد الإخصاب إلى نهاية الأسبوع الثامن من التطور داخل الرحم). ويتجلى التأثير السلبي للأدوية من خلال المسخية وسمية الأجنة، مع احتمال حدوث التشوهات الخلقية، وموت الأجنة، والإجهاض التلقائي، والولادة المبكرة. خلال فترة تكوين الأعضاء والمشيمة، فإن المرحلة الأكثر حساسية من التطور هي الأسابيع 3-6 الأولى بعد الإخصاب (فترة تكوين العضو الجنيني). تختلف الفترات الحرجة لتلف الأعضاء المختلفة بسبب الاختلافات الزمنية في تمايز الأنسجة.
فترة تكوين الجنين (من الأسبوع التاسع من التطور داخل الرحم حتى الولادة)، والتي يمكن أن يؤدي خلالها عمل الأدوية إلى تباطؤ نمو الجنين. ومع ذلك، لا يمكن استبعاد تأثيرات محددة تمامًا، مثل تطور العينين والأذنين والأسنان والجهاز العصبي المركزي
تحتل جزءا كبيرا من فترة الجنين. قد يكون للتعرض للأدوية أو المواد الأخرى خلال فترة الجنين آثار طويلة المدى على الاستجابات السلوكية والسلوكية التطور العقلي والفكريطفل.
ملامح الحرائك الدوائية للأدوية لدى النساء الحوامل
ميزات الشفط.خلال فترة الحمل، تقل وظائف المعدة الانقباضية والإفرازية، مما يؤدي إلى تباطؤ امتصاص الأدوية ضعيفة الذوبان. وفي الوقت نفسه، قد يزداد امتصاص الأدوية الأخرى نتيجة لزيادة الوقت الذي تقضيه في الأمعاء بسبب انخفاض حركتها. تعتمد الفروق الفردية في امتصاص الدواء لدى النساء الحوامل على مدة الحمل والحالة من نظام القلب والأوعية الدمويةوالجهاز الهضمي والخصائص الفيزيائية والكيميائية للأدوية.
ميزات التوزيع.خلال فترة الحمل، تؤثر التغيرات في حجم الدم المنتشر، وكمية الماء، والدهون، والترشيح الكبيبي، ومحتوى البروتين في البلازما على سرعة وكفاءة توزيع الدواء.
زيادة حجم السائل خارج الخلية وحجم الدم المنتشر وتدفق الدم الكلوي والترشيح الكبيبي لدى المرأة الحامل وكذلك دخول الأدوية إلى الجنين والسائل الأمنيوسي يؤدي إلى انخفاض تركيز بعض الأدوية في الدم بلازما النساء الحوامل (مقارنة بالنساء غير الحوامل).
أثناء الحمل وفي فترة ما بعد الولادة المبكرة (من الأسبوع الخامس عشر من الحمل إلى أسبوعين بعد الولادة)، لوحظ انخفاض في ارتباط الأدوية ببروتينات البلازما، وخاصة الألبومين، وذلك بسبب انخفاض كميتها (15). -30%)، التنافس على الارتباط بالبروتينات بين الأدوية والأحماض الدهنية غير المشبعة، والتي يزيد تركيزها بشكل ملحوظ أثناء الحمل. يؤدي انخفاض درجة الارتباط بالبروتينات إلى زيادة تركيز الجزء الحر من الأدوية بشكل كبير (على سبيل المثال، الديازيبام - أكثر من 3 مرات).
ملامح عملية التمثيل الغذائي.خلال فترة الحمل، تتم ملاحظة تغيرات متعددة الاتجاهات في نشاط العديد من إنزيمات الكبد المشاركة في المرحلتين الأولى والثانية من استقلاب الدواء، وبالنسبة لعدد من الإنزيمات يختلف هذا النشاط اعتمادًا على مدة الحمل (على سبيل المثال، نشاط السيتوكروم P-). يتم زيادة 450 3A4 إيزوزيم طوال فترة الحمل بأكملها). يؤدي انخفاض نشاط إنزيم السيتوكروم P-450 1A2 إلى زيادة تدريجية في نصف عمر الكافيين (في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل يزداد
الأوردة 5.3 ساعة، في الثاني - 12 ساعة وفي الثالث - 18 ساعة). تتأثر شدة التمثيل الغذائي الكبدي بالتغيرات في التنظيم الهرموني ونسبة النتاج القلبي وتدفق الدم الكبدي.
ميزات التربية.نتيجة للزيادة الكبيرة في معدل الترشيح الكبيبي لدى النساء الحوامل (70٪) وانخفاض درجة الارتباط بالبروتين، يزداد التخلص من الدواء. في أواخر الحمل، يتأثر معدل الطرح الكلوي بشكل كبير بوضعية الجسم. يقدم الحمل المرضي تغييرات إضافية في الحرائك الدوائية
ملامح الحرائك الدوائية للأدوية في المشيمة
يحدث التبادل الرئيسي للمضادات الحيوية بين الأم والجنين في المقام الأول من خلال المشيمة. يبدأ تطور المشيمة في الأسبوع الأول من الحمل من خلال تمايز الأرومة الغاذية، التي تنشأ من الطبقة الخلوية السطحية للبويضة المخصبة. خلال فترة الحمل، تخضع المشيمة لتغييرات وظيفية، مما يسمح بتبادل المواد بين الجنين والأم. لقد ثبت أن المشيمة من الناحية الشكلية والوظيفية تلعب دور العضو المسؤول عن نقل الأدوية واستقلابها وإفرازها للجنين (بسبب عدم نضج هذه الأنظمة أثناء نمو الجنين داخل الرحم). إن الافتراض السابق بأن حاجز المشيمة يوفر حماية طبيعية للجنين من التعرض للمواد الخارجية لا يكون صحيحًا إلا إلى حد محدود. في ظل الظروف الفسيولوجية والمرضية، يعد استقلاب المشيمة وظيفة نشطة لغشاء المشيمة، الذي يمارس سيطرة انتقائية على مرور المواد الغريبة الحيوية من خلاله.
تؤدي المشيمة العديد من الوظائف، مثل تبادل الغازات، ونقل العناصر الغذائية والفضلات، وإنتاج الهرمونات، وتعمل كعضو نشط في الغدد الصماء وهو أمر حيوي لنجاح الحمل. هذه العناصر الغذائيةكيف يمر الجلوكوز والأحماض الأمينية والفيتامينات عبر المشيمة عن طريق خاص آليات النقل، والتي تحدث في الجزء الأمومي من الغشاء القمي والجزء الجنيني من الغشاء القاعدي للخلايا الأرومة الغاذية المخلوية. في الوقت نفسه، تتم إزالة المنتجات الأيضية من الدورة الدموية للجنين عبر المشيمة إلى الدورة الدموية للأم من خلال آليات نقل خاصة. بالنسبة لبعض المركبات، تعمل المشيمة كحاجز وقائي للجنين النامي، مما يمنع مرور المواد الغريبة الحيوية من الأم إلى الجنين، بينما بالنسبة لبعض المركبات،
بالنسبة للآخرين، فهو يسهل مرورهم من وإلى الجنين، ويعمل بشكل عام كنظام لإزالة السموم من الكائنات الحية الغريبة.
نقل الأدوية في المشيمة
هناك خمس آليات معروفة للتبادل عبر المشيمة: النقل السلبي، والنقل النشط، والانتشار الميسر، والبلعمة، واحتساء الخلايا. وللآليتين الأخيرتين أهمية نسبية في نقل الأدوية في المشيمة، وتتميز معظم الأدوية بالنقل النشط.
الانتشار السلبي- شكل من أشكال التمثيل الغذائي في المشيمة يسمح لجزيء الدواء بالتحرك على طول تدرج التركيز. تعتمد كمية الأدوية التي تنتقل عبر المشيمة عن طريق الانتشار السلبي على تركيزها في بلازما دم الأم، وعلى الخصائص الفيزيائية والكيميائية للدواء والمشيمة. الانتشار السلبي هو سمة من سمات الأدوية ذات الجزيئات المنخفضة والقابلة للذوبان في الدهون وغير المتأينة في الغالب. ومع ذلك، فإن معدل الانتشار السلبي منخفض جدًا بحيث لا يتم تحديد التركيزات المتوازنة في دم الأم والجنين. فقط جزء من الأدوية غير المرتبطة بالبروتين يمكنه الانتشار بحرية عبر المشيمة. يؤدي ارتباط الأدوية ببروتينات البلازما إلى تغيير التركيز الكلي في بلازما دم الجنين والأم. في عدد من أمراض الأمهات (على سبيل المثال، تسمم الحمل)، يتم تقليل عدد البروتينات التي تربط الأدوية، مما يؤدي إلى زيادة نقل الأدوية إلى الجنين. يعتمد معدل الانتقال عبر المشيمة بشكل أساسي على تركيز الشكل غير المتأين لدواء معين عند درجة حموضة معينة في الدم، وقابلية ذوبان الدهون والحجم الجزيئي. المواد القابلة للذوبان في الدهون في شكل غير متأين تنتشر بسهولة عبر المشيمة إلى دم الجنين (فينازون، ثيوبنتال). غالبًا ما لا تمر الأدوية التي يزيد وزنها الجزيئي عن 500 دالتون عبر المشيمة (على سبيل المثال، أنواع مختلفة من الهيبارين). يؤثر الفرق بين الرقم الهيدروجيني للجنين والأم على نسبة تركيز الجنين / الأم لجزء الدواء الحر. في ظل الظروف العادية، لا يختلف الرقم الهيدروجيني للجنين عمليا عن الرقم الهيدروجيني للأم. أثناء المخاض، قد ينخفض الرقم الهيدروجيني للجنين بشكل ملحوظ، مما يؤدي إلى انخفاض إخراج الأدوية الأساسية من الجنين إلى الأم (على سبيل المثال، تركيزات ليدوكائين الجنينية أعلى، مما قد يسبب آثارًا ضارة على الجنين أو الوليد).
النقل النشطيعد توصيل الدواء من خلال غشاء المشيمة أمرًا نموذجيًا بالنسبة للأدوية التي تشبه من الناحية الهيكلية المواد الداخلية ولا يعتمد فقط على حجم الجزيء، ولكن أيضًا على وجود مادة حاملة (الناقل). توجد ناقلات الأدوية النشطة إما على الجزء الأمومي من الغشاء القمي أو على الغشاء الجنيني
أجزاء من الغشاء القاعدي حيث تقوم بنقل الأدوية إلى داخل أو خارج الأرومة الغاذية المخلوية.
تحتوي المشيمة على ناقلات مختلفة تعمل على إزالة الأدوية من المشيمة إلى الدورة الدموية للأم أو الجنين، بالإضافة إلى ناقلات تنقل الركائز داخل وخارج المشيمة. هناك ناقلات تنظم حركة الأدوية إلى المشيمة فقط. يُعتقد أن نوع الناقلات في المشيمة والتغيرات في نشاطها وتعبيرها أثناء الحمل قد تكون مهمة لتعديل فعالية وسمية تأثيرات الأدوية على الجنين.
الناقلات التي تتخلص من الأدوية من المشيمة هي بروتين سكري P، وهو عائلة من البروتينات المرتبطة بمقاومة الأدوية المتعددة وبروتين مقاومة سرطان الثدي. الركيزة لهذه الناقلات هي مدى واسعالأدوية: بعض مثبطات الخلايا، الأدوية المضادة للفيروسات، الأدوية التي تؤثر على الجهاز العصبي المركزي، أدوية القلب والأوعية الدموية.
وقد تبين الآن أن الجين الذي يشفر البروتين السكري P له تعدد الأشكال، مما قد يؤدي إلى تغيرات في نشاطه، مما يؤدي إلى زيادة درجة تعرض الجنين للدواء.
استقلاب الأدوية في المشيمة
يمثل السيتوكروم P-450 مجموعة من الإنزيمات المشاركة في تخليق وتقويض الهرمونات الستيرويدية، واستقلاب عدد كبير من الأدوية والمواد السامة. توجد نظائر الإنزيمات المشيمية للسيتوكروم P-450 في الشبكة الإندوبلازمية لخلايا الأرومة الغاذية. خلال فترة الحمل، لوحظت تغيرات متعددة الاتجاهات في نشاط نظائر الإنزيمات من المرحلة الأولى (CYP1A1، 2E1، 3A4، 3A5، 3A7 و4B1) وإنزيمات المرحلة الثانية (UDP-glucuronyltransferase، وما إلى ذلك) من استقلاب الدواء في المشيمة. يختلف نوع وكمية ونشاط نظائر إنزيمات السيتوكروم P-450 اعتمادًا على فترة الحمل وصحة الأم. يتم التعبير عن معظم نظائر إنزيمات السيتوكروم P-450 في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، عندما يكون هناك احتمال أكبر للتعرض للمسخات. يمكن لمجموعة متنوعة من العوامل الأمومية والبيئية أن تؤثر على نشاط الإنزيمات التي تستقلب الأدوية في المشيمة (على سبيل المثال، ينخفض استقلاب الدواء في مشيمة الأمهات اللاتي يتعاطين المخدرات أو الكحول أو يدخن).
ملامح الحرائك الدوائية للأدوية في الجنين
ميزات الشفط.يتم تبادل المواد الغريبة الحيوية بين الأم والجنين بشكل رئيسي من خلال المشيمة. بالإضافة إلى ذلك، PM
يتم امتصاصه عن طريق جلد الجنين أو عن طريق الجهاز الهضمي من السائل الأمنيوسي المبتلع. تعتمد كمية الدواء الممتص على حجم السائل الأمنيوسي الممتص (في نهاية الحمل يكون 5-7 مل / ساعة). بسبب الظهور المبكر لنشاط إنزيم الجلوكورونيل ترانسفيراز في الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة، يمكن إعادة امتصاص الاقترانات التي تفرزها كليتي الجنين، مما يؤدي إلى إعادة تدوير بعض الأدوية وإطالة تأثيرها على الجنين.
ميزات التوزيع.عادةً، في المراحل المبكرة من الحمل، يميل توزيع الأدوية إلى أن يكون أكثر اتساقًا منه في المراحل اللاحقة.
تتمتع الأدوية المحبة للماء بحجم أكبر من التوزيع، بينما تتراكم الأدوية المحبة للدهون بشكل رئيسي في الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل.
ترتبط الأدوية ببروتينات بلازما الدم بدرجة أقل، لأن محتوى البروتين في بلازما دم الجنين أقل منه في دم المرأة الحامل والمولود الجديد. بالإضافة إلى ذلك، فإن انخفاض قدرة بلازما الدم على ربط البروتين لدى المرأة الحامل (العلاقات التنافسية مع الركائز الداخلية - الهرمونات والأحماض الدهنية الحرة) يمكن أن يكون له تأثير كبير على توزيع الأدوية في نظام المشيمة الحامل والجنين. . وهذا يؤدي إلى زيادة في محتوى الجزء الحر من الأدوية ويزيد من خطر تعرضها للجنين، مما يتفاقم بسبب خصوصيات الدورة الدموية. بعد مرورها عبر المشيمة، تدخل الأدوية إلى الوريد السري، حيث يمر 60-80% من الدم منه إلى الكبد عبره. الوريد البابيويدخل حوالي 20-40% عبر التحويلة (القناة الوريدية) إلى الوريد الأجوف السفلي ويصل إلى القلب والدماغ متجاوزًا الكبد. لم يكتمل نمو حجم الدم في الجنين بشكل كامل، وبالتالي فإن تركيز الدواء في السائل النخاعي وفي الدماغ يمكن أن يصل إلى نفس قيم تركيز هذا الدواء في بلازما الدم.
ملامح عملية التمثيل الغذائي.استقلاب الأدوية في الجنين أبطأ منه عند البالغين. تم اكتشاف نشاط الإنزيمات المشاركة في أكسدة الأدوية الميكروسومية بالفعل في نهاية الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، ولكنها أكثر نشاطًا فيما يتعلق بالمواد الداخلية. أجهزة التحول الحيوي للأجانب الحيوية في الجنين (بالترتيب التنازلي من حيث الأهمية) هي الغدد الكظرية والكبد والبنكرياس والغدد التناسلية. أثناء عملية التمثيل الغذائي، تتأكسد بعض الأدوية إلى الإيبوكسيدات، والتي تسبب في معظم الحالات التأثير المسخ للأدوية. تركيز السيتوكروم P-450 في الغدد الكظرية أعلى منه في الكبد. تكتسب نظائر الإنزيمات المختلفة من السيتوكروم P-450 نشاطًا وظيفيًا في أوقات مختلفة من تطور الجنين داخل الرحم، مما يسبب قدرة تأكسدية مختلفة فيما يتعلق بـ
استخدام الأدوية المختلفة، والتي تُصنف أحيانًا ضمن مجموعة واحدة من المواد. على سبيل المثال، يخضع الثيوفيلين للتحولات الأيضية في وقت أبكر وأسرع من الكافيين. تم اكتشاف قدرة فريدة لأنسجة الكبد الجنينية على ميثيل الثيوفيلين، وتحويله إلى كافيين. الإنزيمات والعمليات الأنزيمية الأخرى في الجنين تتأخر في النشاط الوظيفي. قد يكون انتشار اقتران الكبريتات في فترة ما قبل الولادة نتيجة للتأثيرات الهرمونية أثناء الحمل. إن التحول الحيوي للأدوية عن طريق الارتباط بحمض الجلوكورونيك محدود، ويتم تعويض نقصه جزئيًا عن طريق الكبريت.
ميزات التربية.يؤدي انخفاض درجة النضج الوظيفي للكلى في فترة الجنين إلى اختلافها عن وظيفة الكلى لدى البالغين فيما يتعلق بإفراز معظم الأدوية. بسبب الانخفاض الكبير في تدفق الدم لدى الجنين، ينخفض معدل الترشيح والإفراز الأنبوبي النشط.
يمكن للأدوية التي تدخل السائل الأمنيوسي أن تدخل إلى الجهاز الهضمي للجنين ويتم إعادة امتصاصها في الأمعاء. إن جهاز الإخراج الرئيسي لمعظم المنتجات والأدوية الأيضية للجنين هو المشيمة.
ملامح الديناميكا الدوائية للأدوية في الجنين
لم تتم دراسة مسألة حساسية مستقبلات جسم الجنين للأدوية بما فيه الكفاية. هناك رأي مفاده أنه بالفعل على الأكثر المراحل الأولىأثناء نمو الجنين، تظهر مستقبلات حساسة لعمل الأدوية. تحدد شدة تأثير الدواء على الجنين سرعة حركة الدواء عبر المشيمة، ومدة الحمل، وخصائص التمثيل الغذائي في الأم والجنين والمشيمة.
نضوج المستقبلات في أعضاء الجنين يحدث في تواريخ مختلفةالتطور داخل الرحم. على سبيل المثال، في فترة الحمل من 12 إلى 24 أسبوعًا، تعمل مستقبلات بيتا الأدرينالية، بينما تظل مستقبلات ألفا الأدرينالية غير نشطة.
قضايا خاصة لاستخدام المخدرات في النساء الحوامل
الأدوية المضادة للميكروبات.تظهر الدراسات الوبائية الدوائية أن متوسط تكرار وصف الأدوية المضادة للميكروبات لدى النساء الحوامل هو 12.3٪. قد تنشأ الحاجة إلى وصف الأدوية المضادة للميكروبات حتى في حالة عدم وجود أمراض معدية لدى الأم، وفي حالة تطور الأمراض المعدية لدى الجنين أو ارتفاع خطر حدوثها. على سبيل المثال، الوقاية من داء المقوسات وعلاجه لدى الجنين باستخدام سبيراميسين، والوقاية من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية باستخدام الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية.
معظم الأدوية المضادة للميكروبات لها وزن جزيئي منخفض وتعبر المشيمة بسهولة، مما يخلق تركيزات علاجية في دم الجنين يمكن مقارنتها بتركيزات دواء الأم. ويرد في الجدول تصنيف الأدوية المضادة للميكروبات حسب درجة أمانها على الجنين. 6-4.
الجدول 6-4.تصنيف الأدوية المضادة للميكروبات حسب فئات السلامة لاستخدامها في النساء الحوامل
البنسلين (وخاصة شبه الاصطناعية) والسيفالوسبورين تخترق المشيمة، وخلق تركيز علاجي في أنسجة الجنين (عادة ليس لها تأثير سام على الجنين). ترتبط قدرة البنسلين على اختراق حاجز المشيمة عكسيا بدرجة الارتباط ببروتينات البلازما.
تخترق الماكروليدات (الإريثروميسين والروكسيثروميسين والأزيثروميسين) المشيمة بشكل سيء وتخلق تركيزات منخفضة في الدورة الدموية للجنين. وفيما يتعلق بالماكروليدات المدروسة، لم تكن هناك زيادة في حدوث تشوهات الجنين عند استخدامها في النساء الحوامل.
يمر الستربتوميسين بسرعة عبر المشيمة (يبلغ تركيزه في دم الجنين حوالي 50٪ من محتوى دم المرأة الحامل) ويمكن أن يكون له تأثير سام عصبي (بما في ذلك سام للأذن) ويسبب اضطرابات مختلفة في بنية العظام هيكل عظمي.
في الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل، لا ينبغي وصف السلفوناميدات (خاصة طويلة المفعول)، لأنها ترتبط بشكل مكثف ببروتينات البلازما، وتزيح البيليروبين ويمكن أن تسبب اليرقان عند الأطفال حديثي الولادة. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تسبب السلفوناميدات (وكذلك النيتروفوران) فقر الدم الانحلالي لدى الأطفال الذين يعانون من نقص هيدروجيناز الجلوكوز 6 فوسفات. يمكن أن يؤدي الكوتريموكسازول إلى تعطيل استقلاب حمض الفوليك في كل من الأم والطفل.
لا يستخدم ميترونيدازول وتريميثوبريم في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل بسبب ارتفاع خطر تسمم الأجنة.
يوصى باستخدام الأدوية المضادة للالتهابات، إذا لزم الأمر، بجرعات صغيرة ولفترة قصيرة. تعتبر الجرعات المنخفضة من حمض أسيتيل الساليسيليك (40-150 ملغم / يوم) آمنة نسبيًا. عند استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في أواخر الحمل، بسبب تثبيط تخليق البروستاجلاندين، وبالتالي ضعف المخاض، من الممكن حدوث مضاعفات في شكل حمل متأخر، ونزيف في الجنين والمرأة الحامل، وإغلاق مبكر للقناة الشريانية مع تشكيل ارتفاع ضغط الدم الرئوي. غالبًا ما يكون السبب الأخير هو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية القوية، مثل الإندوميتاسين وديكلوفيناك (الجدول 6-5).
الجدول 6-5.الآثار الجانبية واستخدام الأدوية المضادة للالتهابات أثناء الحمل
الأدوية المضادة للقيء.توجد أعراض الحمل المبكر لدى 80٪ من النساء الحوامل على شكل غثيان وقيء في الصباح. تظهر هذه الأعراض في الأسبوع الرابع من الحمل وتختفي (في أغلب الأحيان تلقائيًا) في الأسبوع 12-14. تستمر حوالي 20٪ من النساء الحوامل
قد تشعرين بالغثيان والقيء طوال فترة الحمل. عادة لا تكون هناك حاجة للعلاج الدوائي لهذه الحالة. إذا أدى القيء إلى الجفاف الشديد، وفقدان الوزن، وتطور الحماض الأيضي، فإن العلاج الدوائي أكثر أمانًا للمرأة الحامل والجنين. بعد استبعاد الأمراض العضوية للجهاز العصبي المركزي والجهاز الهضمي، يوصف البيريدوكسين (50-100 ملغ / يوم)، غالبًا بالاشتراك مع بروميثازين (10-25 ملغ / يوم)، ميتوكلوبراميد (10 ملغ في العضل أو 5 ملغ في الوريد كل 6). ساعات). يوصف ميتوكلوبراميد بشكل أساسي للقيء المستعصي، وكقاعدة عامة، فقط في أواخر الحمل.
مضادات الذهان والمهدئات.يخترق الكلوربرومازين، الذي يستخدم في بعض الحالات لعلاج تسمم الحمل، حاجز المشيمة (يبلغ تركيزه في دم الجنين حوالي 50٪ من محتوى دم الأم)، وليس له تأثير ماسخ، ولكن يمكن أن يكون له تأثير سام للكبد ويسبب اعتلال الشبكية. . بالنسبة لاضطرابات النوم، يمكن وصف الديازيبام للنساء الحوامل بجرعات معتدلة، لكنه لا يستخدم في الأسابيع الأخيرة من الحمل (يمكن أن يسبب اكتئاب الجهاز التنفسي عند الوليد).
الأدوية الخافضة للضغطيوصف عندما يزيد ضغط الدم الانبساطي عن 90 ملم زئبق. يمكن استخدام ميثيل دوبا وبعض حاصرات بيتا الانتقائية (ميتوبرولول) بجرعات صغيرة. يمكن أن يؤدي البروبرانولول لدى المرأة الحامل إلى زيادة نبرة الرحم وتقليله القلب الناتج، يسبب تضخم المشيمة، وفي الجنين، ويمر دون تغيير عبر المشيمة، ويسبب بطء القلب، ونقص الأكسجة، ونقص السكر في الدم، وفرط بيليروبين الدم، ويقلل من عدم انتظام دقات القلب التعويضي استجابة لنقص الأكسجة. يمكن أن يؤدي إعطاء سلفات المغنيسيوم للمرأة الحامل قبل الولادة إلى انخفاض في قوة العضلات الهيكلية والخمول الشديد عند الوليد. يمكن أن تسبب مدرات البول الثيازيدية نقص الصفيحات وعدم توازن الكهارل.
الأدوية الهرمونية.لا ينبغي استخدام هرمون الاستروجين والبروجستين في الأشهر الأربعة الأولى من الحمل بسبب خطر ضعف نمو القلب والأطراف وإمكانية الخنوثة الكاذبة في الأجنة الذكور. يوصف التأثير المسخي لموانع الحمل الهرمونية بأنه متلازمة VACTERL (تشوهات العمود الفقري والشرج والقلب والقصبة الهوائية والمريء والكلى والبنية غير الطبيعية للأطراف). يتجلى التأثير المسخ للجلوكوكورتيكويدات في تطور إعتام عدسة العين ونقص تنسج الغدة الكظرية، لكن خطر آثارها الجانبية على الجنين أقل بما لا يقاس من فائدة المرأة الحامل المصابة بأمراض النسيج الضام الجهازية الشديدة أو الربو القصبي.
أدوية التخدير، المسكنات المخدرة، الحبوب المنومة.
ثنائي إيثيل إيثر، والكلوروفورم، وأكسيد النيتروز*، التي تخترق المشيمة، يمكن أن تسبب اكتئاب مركز الجهاز التنفسي لدى الجنين، وبالتالي لا ينصح باستخدامها لتخفيف الألم أثناء المخاض والولادة القيصرية. كما أن المورفين والباربيتورات والبنزوديازيبينات تمر بسرعة عبر حاجز المشيمة وتثبط مركز الجهاز التنفسي للجنين (تركيزها في الجهاز العصبي المركزي للجنين أعلى منه عند النساء الحوامل). إذا تعاطيت المرأة الحامل هذه الأدوية، فإنها يمكن أن تسبب متلازمة الانسحاب عند الوليد.
مضادات التخثر.لا يعبر الصوديوم الهيبارين المشيمة ويوصى باستخدامه عند النساء الحوامل إذا لزم الأمر. مضادات التخثر غير المباشرة تعبر المشيمة دون تغيير ويمكن أن تسبب نزيفًا لدى الجنين حتى في حالة عدم وجود أعراض متلازمة النزفيةفي المرأة الحامل. في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، يمكن أن تسبب مضادات التخثر غير المباشرة تأثيرات سامة للجنين ومسخة (نقص تنسج الأنف، تقصير الذراعين، أصابع قصيرة، ضمور العين، إعتام عدسة العين، تشوهات في نمو العظام).
الفيتامينات والمستحضرات العشبية.يمكن أن يؤدي نقص وفرط الفيتامين إلى اضطرابات نمو الجنين. يسبب نقص فيتامين ب2 تشوهات في نمو الأطراف وانقسامها الحنك الصلب; فيتامين أ - الحنك المشقوق وانعدام الدماغ. حمض الفوليك - تشوهات في نظام القلب والأوعية الدموية، والأعضاء البصرية (الصغرى، وانعدام العين، وإعتام عدسة العين)؛ فيتامين C (وكذلك فائضه) - إنهاء الحمل (يؤدي نقص فيتامين C أيضًا إلى زيادة نفاذية الشعيرات الدموية وضعف تنفس الأنسجة) ؛ نقص فيتامين E - اضطراب في نمو الجنين وموته (عند الأطفال حديثي الولادة، توجد تشوهات في الدماغ والعينين وعظام الهيكل العظمي).
النباتات الطبية.ل النباتات الطبية، لا يُنصح باستخدام مستحضراتها من قبل النساء الحوامل بسبب محتوى قلويدات البيروليزيدين، والتي لها تأثير ماسخ، وتشمل البرباريس، والكوهوش الأسود، والفوماريا، والعرعر، وعشب البحر، والأفسنتين، والنعناع.
الأدوية المضادة للصرع.إن استخدام الأدوية المضادة للصرع أثناء الحمل يزيد من حدوث التشوهات الخلقية لدى الجنين بنسبة 2-3 مرات مقارنة بجميع السكان (تشوهات الجهاز العصبي المركزي والقلب والأعضاء التناسلية وتأخر النمو داخل الرحم والتشوهات الهيكلية المختلفة للأجنة). جمجمة الوجه - أنف قصير سرجي). يجب أن يتم العلاج المضاد للصرع أثناء الحمل بدواء واحد، بجرعات قليلة الفعالية، تحت سيطرة تركيز الدواء في المصل.
فم الدم وقبل الولادة الاختبارات التشخيصية(الموجات فوق الصوتية، بزل السلى، البروتين الجنيني ألفا، وما إلى ذلك). يوصى بتناول حمض الفوليك قبل التركيز (الوقاية من عيوب الأنبوب العصبي لدى الجنين) وفيتامين K* خلال الشهر السابق للولادة (الوقاية من المتلازمة النزفية عند الوليد).
أدوية سكر الدم.أثناء الحمل، تعطى الأفضلية لمستحضرات الأنسولين. تعتبر مشتقات السلفونيل يوريا أكثر أمانًا من البيجوانيدات. ومع ذلك، يجب إيقاف استخدامها قبل 4 أيام من الولادة المتوقعة لتجنب تطور نقص السكر في الدم لدى الأطفال حديثي الولادة. يتم استخدام أدوية سكر الدم التي يتم تناولها عن طريق الفم عند النساء الحوامل إذا كانت فعالة قبل الحمل، وإذا حدث ارتفاع السكر في الدم أثناء الحمل. السكرى، تم التحكم فيه سابقًا عن طريق النظام الغذائي، إذا تم اكتشاف ارتفاع السكر في الدم لأول مرة أثناء الحمل ولم يتم التحكم فيه عن طريق النظام الغذائي.
مبادئ العلاج الدوائي للنساء الحوامل
عند وصف الأدوية للنساء الحوامل، ينبغي أن تؤخذ العوامل التالية في الاعتبار.
لا يوجد دواء واحد (حتى ل التطبيق المحلي) لا ينبغي اعتبارها آمنة تمامًا للجنين، نظرًا لأن معظم الأدوية التي يصل وزنها الجزيئي إلى 1 كيلو دالتون تمر عبر المشيمة، وفي بعض الحالات الأدوية ذات الوزن الجزيئي الكبير، بسبب كثرة الخلايا وآليات النقل الأخرى. تزداد نفاذية المشيمة بنسبة 32-35 أسبوعًا من الحمل. المواقف العصيبة وتسمم الحمل يمكن أن تزيد من نفاذية المشيمة. مع مرض السكري، وتسمم الحمل، وارتفاع ضغط الدم الشرياني في أواخر الحمل، يحدث انخفاض نسبي في سرعة تدفق الدم في المشيمة، مما يحد من تدفق الأدوية إلى الجنين، ومن ناحية أخرى، يقلل من تدفقها. المحتوى في الدم المتدفق.
ويجب أن تتجاوز الفائدة المحتملة من استخدام الأدوية المخاطر المحتملة على المرأة الحامل والجنين من آثارها الجانبية.
يمكن أن تختلف التأثيرات الديناميكية الدوائية للأدوية لدى النساء الحوامل والجنين بشكل كبير.
هناك علاقة بين مرحلة الحمل وتأثير المخدرات.
قد يكون لبعض الأدوية آثار ضارة متأخرة على الجنين.
تحدد التغيرات في الحرائك الدوائية للأدوية لدى النساء أثناء الحمل الحاجة إلى التعديل المناسب للجرعة المفردة وتكرار الإعطاء وطريق الإعطاء.
مدة عمل الدواء في الجنين (بما في ذلك آثار غير مرغوب فيها) أكثر بكثير مما هي عليه لدى النساء، وذلك بسبب انخفاض معدل التعطيل والإفراز لديهم.
يتأثر تركيز الأدوية في الجنين بما يلي:
نظام جرعات الدواء - جرعة واحدة، تكرار الإعطاء، طريقة الإعطاء، الغرض، مدة العلاج؛
الحالة الوظيفية للجهاز الهضمي، ونظام القلب والأوعية الدموية، والكبد، والكلى للمرأة الحامل والجنين، والمشيمة.
الخصائص الفيزيائية والكيميائية للأدوية - الوزن الجزيئي، محبة الدهون، التأين، الارتباط ببروتينات بلازما الدم، التوزيع؛
ملامح الحرائك الدوائية للأدوية في الجنين.
الخصائص الصيدلة السريريةفي النساء المرضعات
تفرز معظم الأدوية التي تتناولها الأم المرضعة في الحليب. في كثير من الأحيان، عند استخدام أدوية التمريض، خاصة لفترة طويلة، مع نطاق علاجي ضيق، قد تحدث تفاعلات غير مرغوب فيها عند الأطفال (الجدول 6-6). يمكن لعدد من الأدوية (على سبيل المثال، تلك التي تؤثر على إفراز البرولاكتين، وكثافة تدفق الدم إلى الغدة الثديية) أن تقلل أو حتى توقف الرضاعة، وهو بالطبع غير مواتٍ أيضًا في معظم الحالات. ويصاحب مرور الدواء إلى الحليب ارتباطه بالبروتينات وقطرات الدهون. الآليات الرئيسية لنقل الأدوية من بلازما دم الأم إلى الحليب هي الانتشار، واحتساء الخلايا، والإفراز القمي. الجزيئات غير المتأينة، خاصة ذات الوزن الجزيئي الصغير (حتى 200 دا)، تمر بسهولة إلى الحليب، ولكنها تتأين بسهولة، وترتبط بإحكام ببروتينات البلازما - بشكل سيء. تتراكم القلويات الضعيفة بدرجة أكبر من الأحماض الضعيفة في الحليب الذي يحتوي على درجة حموضة أقل من بلازما الدم. لتقليل دخول الأدوية إلى جسم الطفل عن طريق حليب الأم، ينصح بأخذ فترة راحة طويلة بين تناول الأدوية والرضاعة. عادة ما تكون كمية الأدوية التي تدخل جسم الوليد مع الحليب 1-2٪ من الجرعة التي تتناولها الأم. ولذلك، فإن معظمها آمن نسبيا للأطفال (لا يمكن استبعاد إمكانية وجود تأثير تحسسي للأدوية). لكن هناك أدوية يمنع استخدامها لدى المرضعات، وإذا كان استخدامها ضرورياً يجب إيقاف الرضاعة الطبيعية (الجدول 6-7). وينبغي أيضًا أن تؤخذ في الاعتبار الحساسية الفردية لحديثي الولادة لدواء معين. على سبيل المثال، تفرز بعض أدوية السلفوناميد في الحليب بكميات صغيرة ولكنها يمكن أن تسبب فقر الدم الانحلالي عند الولدان المصابين بنقص هيدروجيناز الجلوكوز 6 فوسفات. الأدوية التي تدخل الحليب بكميات
وفي الظروف التي تكون فيها آمنة نسبياً لحديثي الولادة، في حالة اختلال وظائف الكبد أو الكلى، فإنها تتراكم في جسم الأم، ويزداد تركيزها في حليب الثدي. على سبيل المثال، مع الفشل الكلوي المزمن (CRF) في الأم، يزيد تركيز المستقلب الرئيسي للستربتوميسين، ديهيدروستريبتومايسين، في حليب الثدي 25 مرة.
الجدول 6-6.الآثار الجانبية للأدوية عند الطفل عند تناولها من قبل الأم المرضعة
نهاية الجدول. 6-6
الجدول 6-7.العلاج الدوائي عند النساء المرضعات
نهاية الجدول. 6-7
مميزات الصيدلة السريرية عند الأطفال حديثي الولادة
في فترة الجنين، لا تكون أنظمة التمثيل الغذائي والتخلص من الأدوية مثالية بما فيه الكفاية، ولا تصل إلى مستوى أداء البالغين إلا في أشهر معينة بعد الولادة (الجدول 6-8).
الجدول 6-8.مستوى النضج أنظمة مختلفةجسم المولود الجديد حسب عمره
مص.عند الأطفال حديثي الولادة، وخاصة المبتسرين، يتم تقليل إفراز حمض الهيدروكلوريك بشكل كبير، وعادة ما يكون معدل إفراغ المعدة بطيئًا ويصل إلى مرحلة النضج فقط خلال 6-8 أشهر.
إن شدة التمعج وبالتالي سرعة مرور الطعام عبر الأمعاء لا يمكن التنبؤ بها في معظم الحالات ولا تعتمد إلا على نسبة صغيرة من الأطفال حديثي الولادة على طبيعة التغذية. كل ما سبق يسبب اختلافات كبيرة في درجة ومعدل امتصاص الدواء لدى الأطفال في مختلف الفترات العمرية. على سبيل المثال، عند الأطفال حديثي الولادة حتى عمر 15 يومًا، يلاحظ تأخير في امتصاص الفينيتوين والريفامبيسين والأمبيسيلين والسيفالكسين. لا يعتمد امتصاص الديجوكسين والديازيبام بشكل كبير على العمر. قد يكون التوافر البيولوجي للأدوية ذات التصفية الكبدية العالية (على سبيل المثال، بروبرانولول) عند الأطفال حديثي الولادة أقل منه لدى الأطفال الأكبر سنًا، مع ملاحظة اختلافات فردية كبيرة.
بالإضافة إلى العوامل الفسيولوجية، يمكن أيضًا أن يتأثر امتصاص الدواء بحالات مرضية مختلفة. مع الإسهال، يتم انتهاك امتصاص الأمبيسيلين، ومع إسهال دهني - ضعف امتصاص الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون. يعتمد امتصاص الأدوية بعد الإعطاء العضلي بشكل أساسي على إمداد العضلات بالدم ووجود حالات مرضية معينة (على سبيل المثال، الوذمة)، وبالتالي يختلف بشكل كبير.
عند إعطاء الأدوية عبر الجلد لحديثي الولادة، يجب أن يكون امتصاصها أكثر كثافة من البالغين. لذلك، على سبيل المثال، إذا كان الإعطاء الموضعي للجلوكوكورتيكويدات ضروريًا، يتم اختيار الدواء الأقل سمية. حمض البوريك، وهو جزء من العديد من المساحيق، يمكن أن يمتص عن طريق الجلد ويسبب الإسهال، وتفاقم الحرارة الشائكة وبعض الأمراض الجلدية الأخرى. حتى من خلال الجلد السليم لحديثي الولادة، يمكن امتصاص مشتقات الأنيلين (الموجودة في أصباغ الكتان)، مما يسبب ميتهيموغلوبينية الدم.
توزيع الأدوية.تعتمد الاختلافات في توزيع الأدوية لدى الأطفال من مختلف الفئات العمرية على محتوى الماء النسبي (عند الخدج - 86٪ من وزن الجسم، عند فترة الحمل الكاملة - 75٪، بحلول نهاية السنة الأولى من العمر - حوالي 65 %))، على قدرة الدواء على الارتباط بالبروتينات ومستقبلات الأنسجة، وظروف الدورة الدموية، ودرجة نفاذية حواجز الهستاجما (على سبيل المثال، زيادة نفاذية حاجز الدم في الدماغ بشكل كبير بالنسبة لمعظم الأدوية المحبة للدهون). وبالتالي، في دماغ الأطفال حديثي الولادة، يكون تركيز المورفين أعلى منه لدى الأطفال الأكبر سنا. يساهم الحماض ونقص الأكسجة وانخفاض حرارة الجسم أيضًا في تغلغل هذه الأدوية بشكل أسرع في الجهاز العصبي المركزي، وبالتالي لا يتم استخدامها أبدًا تقريبًا في ممارسة التخدير عند الأطفال حديثي الولادة، وفي الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 أشهر إلى سنة واحدة يتم استخدامها بجرعات أقل.
مع الحماض (نموذجي جدًا للأطفال المرضى) ، يتغير توزيع الأدوية بشكل كبير بشكل عام: يزداد امتصاص الأنسجة للأدوية الحمضية ، وتنخفض الأدوية القلوية (تأثير الرقم الهيدروجيني على درجة تأين الشوارد الضعيفة). يتم ملاحظة التأثيرات السامة لحمض أسيتيل الساليسيليك عند الأطفال في كثير من الأحيان أكثر من البالغين، لأنه مع انخفاض درجة الحموضة في الدم، تنخفض درجة تأين الساليسيلات، مما يؤدي إلى زيادة اختراقها عبر حواجز الأنسجة. تزداد التصفية الكلوية للساليسيلات مع زيادة درجة حموضة البول.
عند الأطفال حديثي الولادة، يبلغ حجم السائل خارج الخلية حوالي 45٪ (عند الخدج - ما يصل إلى 50٪) من وزن الجسم، بينما عند الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 4-6 أشهر - 30٪، سنة واحدة - 25٪؛ ويلاحظ أيضًا التبادل اليومي المكثف (عند الرضيع يتم تبادل 56٪ من السائل خارج الخلية، عند البالغين - 14٪ فقط). وهذا يسهل الاختراق السريع للأدوية المحبة للماء في السائل خارج الخلية وإزالتها بسرعة متساوية. في الوقت نفسه، يكون لدى الأطفال حديثي الولادة كمية منخفضة من الدهون: فهي تمثل حوالي 3% من إجمالي وزن الجسم عند الرضع المبتسرين، و12% عند الرضع مكتملي النمو (مقارنة بـ 30% عند الأطفال الذين تبلغ أعمارهم سنة واحدة و18% عند الأطفال الأصحاء الصغار). الناس). نظرًا لأن توزيع الأدوية بين السائل خارج الخلوي ومستودع الدهون يحدث وفقًا لمدى محبتها للدهون والماء، فإن خصائص الأدوية هذه تلعب دورًا رائدًا في توزيع الأدوية. الأدوية شديدة الذوبان في الماء وترتبط قليلاً بالبروتينات وتتغلغل بشكل مكثف في السائل خارج الخلية، ويتناقص تركيزها في الدم. لذلك، يُنصح أحيانًا بجرعات الأدوية (على سبيل المثال، السلفوناميدات، البنزيل بنسلين، الأموكسيسيلين) على أساس السائل خارج الخلية، وليس على وزن الجسم الإجمالي. مع الجفاف أو الصدمة، يقل حجم السائل خارج الخلية، ويزداد تركيز الأدوية القابلة للذوبان في الماء في بلازما الدم، وبالتالي يزداد احتمال حدوث آثار جانبية.
حجم توزيع العديد من الأدوية (الديجوكسين، مضادات الاختلاج، المهدئات، المهدئات) لدى الأطفال أعلى منه لدى البالغين. حجم التوزيع (على عكس نصف العمر) ليس له نفس الاعتماد الواضح على العمر، ويصل هذا المؤشر إلى قيم البالغين بشكل أسرع من نصف العمر.
الارتباط ببروتينات البلازما.عند الأطفال حديثي الولادة، مقارنة بالبالغين، يكون ارتباط الأدوية ببروتينات بلازما الدم أقل (وبالتالي، يكون تركيز الجزء الحر من الأدوية أعلى)، نظرًا لأن لديهم بروتينات بلازما دم أقل (خاصة الألبومين)، هناك اختلافات نوعية في القدرة على الارتباط بالبروتينات، وكذلك التركيزات العالية من الأحماض الدهنية الحرة والبيليروبين والهرمونات (التي دخلت الجسم في فترة ما قبل الولادة)
Riode)، ينافس الأدوية في الارتباط ببروتينات البلازما. محتوى الألبومين، وقدرته على الارتباط، وكذلك المجموعتصل البروتينات إلى مستويات البالغين بنهاية السنة الأولى من العمر. غالبًا ما يُلاحظ ضعف ارتباط الأدوية بالبروتينات عند الأطفال حديثي الولادة والأطفال الذين يعانون من الحماض والبولينا والمتلازمة الكلوية مع عدم كفاية تناول البروتين من الطعام، وكذلك في حالة التسمم ببعض الأدوية. يمكن للأدوية نفسها أيضًا تعطيل ارتباط المواد الداخلية بالبروتينات. وهكذا، فإن الساليسيلات ومعظم السلفوناميدات، التي ترتبط بشكل فعال بألبومين البلازما، تحل محل البيليروبين. عندما يزيد تركيز البيليروبين غير المقترن في بلازما الدم، يحدث اليرقان، البيليروبين يخترق بسهولة BBB (خاصة على خلفية الحماض، انخفاض حرارة الجسم، نقص السكر في الدم). هذا التفاعل قد يزيد من خطر اعتلال الدماغ البيليروبين عند الأطفال حديثي الولادة. مشتقات فيتامين K القابلة للذوبان في الماء لها تأثير مماثل على ارتباط البيليروبين ببروتينات البلازما.
استقلاب المخدرات
كما هو الحال في البالغين، فإن العضو الرئيسي المسؤول عن استقلاب الدواء عند الأطفال حديثي الولادة هو الكبد. وبما أن نظام السيتوكروم P-450 لا يكتمل نموه إلا عند الولادة، فإنه يعمل بشكل أبطأ من البالغين. يتم تقليل تفاعلات المرحلة الأولى، وكذلك عملية المثيلة، عند الولادة. وهذا يؤدي إلى تكوين مستقلبات مختلفة عند الأطفال حديثي الولادة. على سبيل المثال، يستقلب حديثي الولادة حوالي 30% من الثيوفيلين إلى الكافيين مقارنة بالبالغين. تصل معظم إنزيمات التفاعل في المرحلة الأولى إلى مستويات البالغين خلال 6 أشهر، ويظهر نشاط هيدروجيناز الكحول خلال شهرين، ويصل إلى مستويات البالغين بحلول 5 سنوات (الجدول 6-8).
تفاعلات المرحلة الثانية الاصطناعية هي المسؤولة عن إزالة المواد الداخلية والعديد من المواد الخارجية. قد يؤدي عدم نضج مسار الجلوكورونيدات إلى تطور متلازمة جراي عند الولدان الذين يتلقون الكلورامفينيكول. يموت الأطفال حديثي الولادة المبتسرين والمكتملي النمو من هذه المتلازمة بسبب تطور فقر الدم وانهيار الأوعية الدموية بسبب التركيزات العالية من الكلورامفينيكول غير المقترن، الذي يبلغ نصف عمره 26 ساعة عند هؤلاء المرضى، مقارنة بـ 4 ساعات عند الأطفال الأكبر سناً.
تكون تفاعلات الاقتران عند الأطفال حديثي الولادة أكثر كثافة منها عند البالغين. على سبيل المثال، يتم إخراج الباراسيتامول عند الأطفال في المقام الأول على شكل مقترن كبريتي، وفي البالغين على شكل غلوكورونيد. تصل إنزيمات التفاعل في المرحلة الثانية إلى مستويات البالغين بين 3 و6 أشهر من العمر.
تتم عملية الهيدروكسيل التأكسدي عند الأطفال حديثي الولادة (خاصة الخدج) ببطء، وبالتالي يتم تقليل إفراز الفينوباربيتال واليدوكائين والفينيتوين والديازيبام بشكل حاد. وبالتالي، فإن نصف عمر الديازيبام يتناقص مع تقدم العمر (38-120 ساعة عند الخدج، و22-46 ساعة عند الأطفال حديثي الولادة، و15-21 ساعة عند الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1-2 سنة). بسبب هذه الخصائص الدوائية، لوحظ تراكم كبير للدواء ومستقلباته عند الأطفال حديثي الولادة عندما يوصف الديازيبام للنساء الحوامل قبل وقت قصير من الولادة. يتم أيضًا تقليل شدة التحلل المائي للإستر عند الأطفال حديثي الولادة، نظرًا لأن نشاط الإستيريز يعتمد على العمر. وهذا ما يفسر اكتئاب الجهاز التنفسي وبطء القلب عند الأطفال حديثي الولادة عند استخدام التخدير الموضعي لتخدير المخاض.
بالإضافة إلى الخصائص الفسيولوجية لعملية التمثيل الغذائي المرتبطة بالعمر، هناك عوامل أخرى تؤثر على معدل التحول الحيوي للأدوية عند الأطفال حديثي الولادة.
ويعتمد معدل استقلاب الأدوية أيضًا على ارتباطها ببروتينات البلازما: على سبيل المثال، الارتباط الضعيف للفينيتوين يؤدي إلى زيادة معدل استقلابه.
هناك عدد من الأمراض والحالات المرضية لها تأثير إضافي على التحول الحيوي للأدوية، وبالتالي تؤثر على قوة آثارها الديناميكية الدوائية أو حتى تعديلها، مما يعقد العلاج الدوائي العقلاني لحديثي الولادة. يتم تمديد عمر النصف لمعظم الأدوية في مرحلة الطفولة المبكرة، مما يحدد الحاجة إلى تقليل جرعة الدواء أو زيادة الفاصل الزمني بين الجرعات. لوحظ الحد الأقصى للزيادة في نصف عمر الدواء عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين، ثم يتناقص تدريجيا ليصل إلى 50٪ من قيمته عند البالغين بعد 1-2 أشهر.
إفراز.يتم تقليل معدل تدفق الدم الكلوي والترشيح الكبيبي والإفراز الأنبوبي عند الرضع الناضجين والخدج. ولذلك، ينبغي تقليل وتيرة نظام الجرعات، وخاصة عند الأطفال حديثي الولادة أقل من 3-4 أسابيع من العمر. وهكذا، يتم وصف أمينوغليكوزيدات كل 8 ساعات للأطفال الأكبر سنًا، وكل 12 ساعة للرضع، وكل 24 ساعة لحديثي الولادة المبتسرين. يبلغ معدل الترشيح الكبيبي عند الرضع الناضجين حوالي 50% من مستوى البالغين، ويصل إليه بحلول عام واحد من العمر. يصل معدل تدفق الدم الكلوي إلى مستويات البالغين بين 5 و 12 شهرًا. نضج عمل الإفراز الأنبوبي يأتي متأخرا عن الترشيح الكبيبي. عند الأطفال حديثي الولادة، يتم تقليل إفراز الأنيونات العضوية، مثل البنزيل بنسلين، والفوروسيميد، والإندوميتاسين. يصل الإفراز الأنبوبي وإعادة الامتصاص إلى مستويات البالغين بعمر 7 سنوات.
لا. هناك علاقة بين إفراز الشوارد والتطور بعد الولادة للتنظيم الهرموني لهذه العملية. لا يعتبر سبب انخفاض تركيز البول عند الأطفال حديثي الولادة هو نقص الهرمون المضاد لإدرار البول، ولكن انخفاض حساسية المستقبلات له. تعتبر المستويات المرتفعة من الألدوستيرون والرينين في دم الأطفال حديثي الولادة بمثابة رد فعل تعويضي لانخفاض حساسية المستقبلات لهذه الهرمونات. يجب أن تؤخذ في الاعتبار ميزات إفراز الماء والكهارل في فترة حديثي الولادة عند التنفيذ العلاج بالتسريبوإدارة مدرات البول. يجب أن يكون استخدام الإلكتروليتات، وخاصة بيكربونات الصوديوم، محدودًا حيث ينخفض إطراح الصوديوم عند الأطفال حديثي الولادة. يوصى بتجنب تناول الصوديوم في الأيام الثلاثة الأولى من الحياة، ولا يجوز تناول البوتاسيوم إلا إذا كانت الكلى تعمل بشكل طبيعي. نظرًا للميل إلى الاحتفاظ بالمياه والكهارل، يوصى بإعطاء مدرات البول لحديثي الولادة، خاصة أثناء العلاج بالتسريب. ومع ذلك، نظرا لعدم نضج أنظمة نقل الكلى وعدم كفاية الإمداد بالأدوية الأنابيب الكلويةلتوفير تأثير مدر للبول، يجب زيادة جرعة مدرات البول الثيازيدية مقارنة بالجرعات لدى البالغين. لا يرتبط تأثير فوروسيميد أو مدرات البول الأخرى بتراكم الدواء في الخلايا الأنبوبية. ومع ذلك، ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أنه في الأطفال حديثي الولادة، بسبب انخفاض الترشيح والإفراز الأنبوبي، يكون نصف عمر فوروسيميد 8 مرات أطول من البالغين وهو 4-9 ساعات (في البالغين 30-70 دقيقة).
مميزات الصيدلة السريرية
الأدوية في كبار السن
علم صيدلة الشيخوخة هو قسم من علم الصيدلة السريري الذي يدرس مبادئ الجرعات وخصائص تفاعل الأدوية لدى كبار السن والمرضى المسنين، بالإضافة إلى طرق زيادة مقاومة الجسم للتأثيرات غير المرغوب فيها للأدوية. العلاج الدوائي للمرضى في هذه الفئة العمرية معقد بسبب وجود العديد من الأمراض، وبالتالي استخدام الأدوية المختلفة، وزيادة خطر التفاعلات الدوائية الضارة (في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا، تتم ملاحظتهم بمعدل 1.5 مرة أكثر من المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا). الشباب)، والتغيرات في الحرائك الدوائية والديناميكا الدوائية للأدوية لدى كبار السن. قد يكون حدوث تفاعلات دوائية غير مرغوب فيها أيضًا بسبب قيام المريض بخلط الدواء، أو تناول جرعة إضافية، وما إلى ذلك.
ملامح الحرائك الدوائية للأدوية لدى كبار السن
مص.يتميز كبار السن بنقص الحركة التدريجي في المعدة والأمعاء. يؤدي انخفاض وظيفة إخلاء المعدة إلى تباطؤ دخول الأدوية إلى المعدة الأمعاء الدقيقة. وهذا له أهمية خاصة عند استخدام الأدوية ذات نصف العمر القصير والأدوية المقاومة للأحماض. قد يكون انخفاض معدل الامتصاص أيضًا بسبب التغيرات الضامرة في الغشاء المخاطي للمعدة والأمعاء، وانخفاض تدفق الدم في الجهاز الهضمي. في المرضى المسنين، غالبًا ما يحدث فقدان الكلورهيدريا، مما قد يسبب انخفاضًا في قابلية ذوبان بعض الأدوية، مثل التتراسيكلين، ويقلل بشكل غير مباشر من توافرها البيولوجي. يبقى امتصاص معظم الأدوية الممتصة عن طريق الانتشار دون تغيير تقريبًا، في حين قد ينخفض مستوى امتصاص الأدوية الممتصة عن طريق النقل النشط (مثل الكالسيوم والحديد والفيتامينات وما إلى ذلك).
ويلاحظ أيضا انخفاض في امتصاص الدواء مع الحقن العضليمما قد يسبب انخفاض في معدل ظهور التأثير العلاجي. قد تكون أسباب ذلك انخفاض تدفق الدم في العضلات الهيكلية وانخفاضها النشاط البدنيالمرضى المسنين.
توزيع.نقص ألبومين الدم، وهو انخفاض في كمية البروتينات التي تربط الأدوية، وانخفاض في كتلة العضلات، وزيادة في كتلة الدهون، وانخفاض في الماء في الأنسجة يغير توزيع الأدوية لدى كبار السن، وبالتالي، الحركية الدوائية للأدوية (الجدول 6-9). يُعرف الانخفاض المرتبط بالعمر (حوالي 20٪) في تركيز الألبومين بسبب انخفاض معدل تخليقها الكبدي. تؤثر هذه التغييرات على تركيز الجزء الحر من الدواء لعدد من الأدوية ذات القدرة الارتباطية العالية (الفينيتوين، الوارفارين، البروميدول*)، مما قد يؤدي إلى تطور آثار جانبية عند وصف الجرعات القياسية.
يحدث انخفاض في معدل توزيع معظم الأدوية بسبب تدهور سرعة تدفق الدم، وانخفاض إمدادات الدم مختلف الأجهزةوالأنسجة بسبب تصلب الأوعية الدموية وانخفاض النتاج القلبي.
الاسْتِقْلاب.يؤدي انخفاض تدفق الدم إلى الكبد ووظائفه في تخليق البروتين وإزالة السموم إلى انخفاض كثافة استقلاب الدواء لدى كبار السن. شدة ردود الفعل
يتناقص التمثيل الغذائي في المرحلة الأولى مع تقدم العمر وتفاعلات الاقتران
المرحلة الثانية لا تتغير. في دراسة مضبوطة بعناية، كان هناك اعتماد كبير على نصف العمر
الديازيبام من العمر. عند عمر 20 عامًا، كان عمر النصف 20 ساعة. وتزداد هذه القيمة خطيًا وبلغت 90 ساعة في المرضى الذين تبلغ أعمارهم 80 عامًا (الجدول 6-10). ويستمر هذا النمط من زيادة نصف العمر مع تقدم العمر لمدة عدد الأدوية، والذي يرجع إلى انخفاض التمثيل الغذائي والتصفية LS أو كليهما معًا (انظر الجدول 6-10).
الجدول 6-9.بعض التغيرات المرتبطة بالعمر، مما يؤثر على الحرائك الدوائية للأدوية
الجدول 6-10.نصف عمر بعض الأدوية لدى الشباب وكبار السن
إفراز.تتدهور وظيفة الإخراج في الكلى مع تقدم العمر. ويرتبط ذلك بانخفاض تدفق الدم الكلوي، والترشيح الكبيبي، والإفراز الأنبوبي، بالإضافة إلى انخفاض كمية
النيفرون. لقد وجد أنه عند الأشخاص بدءًا من سن العشرين، تنخفض وظائف الكلى بنسبة 10٪ لكل 10 سنوات تالية من الحياة. يجب أن يؤخذ ذلك في الاعتبار عند اختيار نظام الجرعات للأدوية التي تفرز بشكل أساسي عن طريق الكلى (على سبيل المثال، البنسلين، الديجوكسين). في كبار السن، حتى تركيز الكرياتينين الطبيعي لا يشير دائمًا إلى وظيفة إفراز الكلى الطبيعية. نظرا لنقص التمثيل الغذائي الكبدي وانخفاض وظيفة إفراز الكلى، ينبغي تخفيض الجرعات الأولية من الأدوية لدى كبار السن بنسبة 30-50٪.
ملامح الديناميكا الدوائية للأدوية لدى كبار السن
في المرضى المسنين، من الممكن أن يتطور لديهم صعوبة في التنبؤ، غير نمطية، غير كافية لكمية الأدوية المعطاة وحتى تفاعلات متناقضة عند استخدام، على سبيل المثال، جليكوسيدات القلب، الجلايكورتيكويدات، النترات، محاكيات الأدرينالين وحاصرات الأدرينالية، بعض الأدوية الخافضة للضغط، المسكنات، الباربيتورات، المهدئات البنزوديازيبينات، الأدوية المضادة للباركنسون ومضادات الصرع. يتم تسهيل ذلك من خلال التغيرات في كثافة أو حساسية المستقبلات، وانخفاض النشاط البدني، وخلل في الجهاز الهضمي، ونقص الفيتامين، وتدهور إمدادات الدم إلى الأنسجة، وما إلى ذلك. ونتيجة لذلك، فإن الباربيتورات، على سبيل المثال، غالبا ما تسبب ضعف الوعي أو الإثارة المتناقضة، والنترات والبروكيناميد - انخفاض أقوى في ضغط الدم وتفاقم محتمل للدورة الدماغية مقارنة بالمرضى في منتصف العمر، والمسكنات المخدرة - اكتئاب أسرع للجهاز التنفسي و تحفيز مراكز القيء.
يعد الهذيان والضعف الإدراكي أمرًا شائعًا لدى كبار السن عند وصف الأدوية النفسية. ويزداد خطر التفاعلات الدوائية الضارة عندما يتلقى المريض عدة أدوية، وعندما يتم وصف أكثر من 6 أنواع من الأدوية فإن ذلك يزيد 14 مرة.
مبادئ العلاج الدوائي لدى كبار السن
لا ينبغي حل مسألة وصف دواء معين إلا بعد إجراء تحليل شامل لتأثيره على جسم مريض مسن، مسترشدا بالمبادئ التالية.
ومن الضروري أن نأخذ في الاعتبار زيادة حساسية كبار السن للأدوية (خاصة جليكوسيدات القلب، والأدوية الخافضة للضغط، والمهدئات، ومضادات الاكتئاب)، وكذلك الحالة النفسية للمريض والعوامل الاجتماعية.
يجب أن يكون نظام جرعات الدواء فرديًا تمامًا. في بداية العلاج، توصف الأدوية بجرعات أقل بحوالي 2 مرات من
مقارنة بالمرضى في منتصف العمر. ثم، زيادة الجرعة تدريجيا، يتم إنشاء التحمل الفردي للأدوية. عند الوصول تأثير علاجييتم تقليل الجرعة إلى المداومة (كقاعدة عامة، تكون أقل من الجرعة الموصوفة للمرضى في منتصف العمر).
إذا أمكن، ينبغي تجنب تناول أشكال الجرعات السائلة عن طريق الفم، لأنه بسبب انخفاض حدة البصر ورعشة اليد، يواجه المرضى كبار السن صعوبة في جرعاتهم.
في ظروف ثابتة العاملين في المجال الطبيينبغي أن تعطى انتباه خاصمراقبة تناول الأدوية الموصوفة في الوقت المناسب، حيث قد ينسى المرضى تناول الجرعة التالية من الدواء أو تناولها مرة أخرى.
عند وصف العديد من الأدوية، ينبغي أن يؤخذ ذلك في الاعتبار سن الشيخوخة- عامل الخطر للتفاعلات الدوائية الخطيرة. يجب أن يعتمد نظام الجرعات على الخبرة ومعرفة التغيرات في الحرائك الدوائية وطبيعة المرض والحالة الفسيولوجية للأعضاء والأنسجة المشاركة في امتصاص الأدوية وتوزيعها واستقلابها وإفرازها.
إن الحاجة إلى وصف العلاج الدوائي للنساء المرضعات ليست بأي حال من الأحوال حالة نادرة في عصرنا. وإذا كان في مرض حاد درجة خفيفةالجاذبية أو علم الأمراض المزمنةفي حالة مغفرة جزئية، يمكنك محاولة التعامل بدون أدوية، ثم في الحالات تهدد الحياةأو صحة الأم، لم يتم حتى مناقشة هذا الاحتمال. لن يترك أي طبيب مريضًا مصابًا بالتهاب الضرع القيحي وتهديد الإنتان بدون علاج بالمضادات الحيوية أو امرأة مصابة بورم برولاكتيني كبير تقدمي بدون بروموكريبتين. في مثل هذه الحالات، يوصي الأطباء الأوكرانيون عادة بتجنب الرضاعة الطبيعية. هل هذه التوصية لها ما يبررها دائما؟ اتضح لا. في البلدان المتقدمة، حيث لا تعتبر التغذية الاصطناعية بديلا جديرا بالتغذية الطبيعية، تم التخلي عن هذا النهج الرسمي منذ فترة طويلة. الخبراء الأوروبيون لا يسمحون فحسب، بل يوصون بشدة أيضًا بالحفاظ على الرضاعة في معظم حالات العلاج الدوائي للأم المرضعة. للقيام بذلك، تحتاج إلى معرفة المبادئ الأساسية لوصف الأدوية أثناء الرضاعة، وكذلك تكون قادرة على اختيار الدواء الأمثل.
حول هذا في تقريره في إطار الرابع عشر الروسي مجلس الشيوخ الوطني"الإنسان والطب" (موسكو، 16 أبريل) روته ليودميلا ستاكلبيرج (مركز برلين لليقظة الدوائية
والسمية الجنينية).
المصادر الرئيسية للمعلومات للطبيب عند تقييم سلامة الأدوية الموصوفة أثناء الرضاعة هي تعليمات استخدام الدواء، الكتب المرجعية الدوائية، كتيبات عن الصيدلة السريرية والعلاج. وفي أغلب الحالات لا تكفي هذه المعلومات ليقوم الطبيب بتقديم استشارة كاملة وشاملة للمريضة أثناء الرضاعة. لذلك، منذ عدة سنوات، تم إنشاء مركز اتصال في مركز برلين للتيقظ الدوائي وسمية الجنين، وتتمثل مهمته في تقديم المشورة للأطباء، وكذلك النساء الحوامل والمرضعات أنفسهن، بشأن قضايا العلاج الدوائي. ما هي الأسئلة التي تهم مرضانا في أغلب الأحيان؟
وبعد تحليل المكالمات التي استقبلها المركز عام 2006 (إجمالي 11286 مكالمة)، وجدنا أن حوالي 63% من الأسئلة تتعلق بتناول الأدوية أثناء الحمل، و35% أثناء الرضاعة، و2% تتعلق بتناول الأدوية من قبل والد الطفل. وكانت الأسئلة الأكثر شيوعاً حول مدى سلامة المؤثرات العقلية، ومضادات الهيستامين، ومضادات الالتهاب، والهرمونات، الأدوية المضادة للبكتيرياوالمسكنات.
كيفية تقييم سلامة دواء معين وإمكانية استخدامه أثناء الرضاعة؟ وبطبيعة الحال، يتم تحديد ذلك من خلال الخصائص الدوائية للدواء. علاوة على ذلك، في في هذه الحالةتتم دراسة الحرائك الدوائية من وجهة نظر نموذج ثلاثي المكونات: الأم - الغدة الثديية - الطفل.
بادئ ذي بدء، يتم أخذ طريق دخول الدواء إلى جسم الأم، وتوزيعه، واستقلابه وإفرازه بعين الاعتبار. عامل لا يقل أهمية هو خصائص التمثيل الغذائي في الغدة الثديية، ودرجة وآلية الانتقال إلى الحليب (بشكل سلبي، بمساعدة الناقل، بنشاط). يتم تسهيل نقل الأدوية إلى حليب الثدي من خلال الخصائص التالية: انخفاض الوزن الجزيئي، وانخفاض درجة التفكك، بيئة قلوية، ذوبان جيد في الدهون، درجة منخفضة من الارتباط بالبروتين. يجب أن نتذكر أنه في أول يومين أو ثلاثة أيام بعد الولادة، تكون بنية الغدد الثديية بحيث يمكن للمواد ذات الوزن الجزيئي الكبير (الجلوبيولين المناعي، والدهون، وما إلى ذلك) أن تخترق الحليب، على الرغم من أن هذا لا يشكل خطرًا. خطر بسبب كمية صغيرة من اللبأ المنتجة.
يجب أيضًا أن تؤخذ في الاعتبار الحرائك الدوائية للدواء في جسم الطفل: التوافر البيولوجي عن طريق الفم، والتمثيل الغذائي، والتوزيع في جسم الطفل، وإمكانية الاختراق من خلال الحواجز الدموية، وطرق الإفراز.
يشير التوافر الحيوي عن طريق الفم إلى قدرة الدواء على الوصول إلى الدورة الدموية الجهازية بعد تناوله عن طريق الفم. الأدوية ذات الامتصاص القليل عن طريق الفم أو التي لا يتم امتصاصها عمليا الجهاز الهضميأو يتم تحييدها في الكبد قبل دخول الدورة الدموية الجهازية. الأدوية التي لا يتم امتصاصها عن طريق الفم تقريبًا هي الأنسولين، وإنفليكسيماب، والجنتاميسين، والأوميبرازول، والسيفترياكسون، والهيبارين، والإينوكسابارين.
وبالتالي، يمكننا تسليط الضوء على الخصائص الرئيسية للأدوية ذات المخاطر المنخفضة أثناء الرضاعة الطبيعية:
- نصف عمر قصير؛
- الأيضات غير النشطة أو التي تفرز بسرعة.
- جرعة نسبية منخفضة؛
- إمكانات سمية منخفضة؛
- انخفاض التوافر البيولوجي عن طريق الفم.
يساعد المؤشران الأكثر استخدامًا على نطاق واسع في تقييم المخاطر التي يتعرض لها الطفل أثناء العلاج الدوائي للأم - جرعة الطفولة النسبية ونسبة تركيز الدواء في حليب الأم وبلازما الطفل. من المفهوم أن جرعة الطفل النسبية هي جزء من جرعة الأم جرعة يوميةالأدوية بنسبة٪، محسوبة لكل كيلوغرام من وزن جسم الأم، والتي سيحصل عليها الطفل مع الرضاعة الطبيعية الكاملة خلال اليوم، بناءً على وزن جسم الطفل.
يتم استخدام نسبة تركيزات الدواء في حليب الثدي إلى بلازما الرضيع لتقييم تراكم أو تخفيف الدواء في الحليب مقارنة ببلازما الأم.
هناك عدد من الطرق لتقليل مخاطر العلاج الدوائي للأم المرضعة. في بعض الحالات، من الممكن تأجيل العلاج إلى موعد لاحق أو التوقف عن تناول الأدوية تمامًا. عندما لا يكون من الممكن التوقف عن وصف الأدوية، يجب على الطبيب بالطبع اختيار الأدوية ذات الحد الأدنى من المرور إلى حليب الثدي. بالنسبة لبعض الأمراض، قد يكون الحل الأمثل هو تغيير شكل أو طريقة إعطاء الدواء، على سبيل المثال، الاستنشاق بدلاً من الأشكال اللوحية، وما إلى ذلك.
أحد أهم مبادئ العلاج الدوائي أثناء الرضاعة هو التوقف مؤقتًا بين الوجبات حتى يتم الوصول إلى التركيزات القصوى. المادة الفعالةفي بلازما دم الأم والحليب. إذا كان نظام العلاج يسمح بذلك، فيجب تناول الدواء قبل أطول فترة نوم للطفل، وفي معظم الحالات في المساء. عندما يكون من المستحيل على الأم رفض العلاج، وخطر الدواء على الطفل يفوق فوائد الرضاعة الطبيعية، يلجأون إما إلى التوقف المؤقت أو رفض تغذية الطفل بحليب الثدي.
يجب توخي الحذر الشديد عند العلاج الدوائي للأم المرضعة في الحالات التالية: فترة حديثي الولادة، الأطفال المبتسرين، الأطفال المرضى، استخدام جرعات عالية أو علاج طويل الأمد.
أود أن ألفت الانتباه إلى المواقف التي، على الرغم من الرأي السائد حول ضرورة التخلي عن الرضاعة الطبيعية، فإن مثل هذه الخطوة الجذرية ليست ضرورية. تظهر تجربتنا أنه يمكن الحفاظ على الرضاعة إذا تخدير موضعي، استخدام وسائل منع الحمل الهرمونية، بروموكريبتين، كابيرجولين، التتراسيكلين، السلفوناميدات، الكوتريموكسازول، الجلوكورتيكوستيرويدات، الهيبارين والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، مضادات التخثر الفموية (الإدارة الوقائية لفيتامين K لحديثي الولادة في الأسابيع الأربعة الأولى من الحياة، 1 ملغ 3 مرات في الأسبوع ضروري).
يتيح لنا تحليل بيانات الأدبيات والمؤشرات الإحصائية أن نستنتج أن الأطباء يميلون إلى المبالغة في التقدير أثر جانبيالعلاج الدوائي للأم على جسم الطفل. وهكذا، إيتو وآخرون. (1993)، بعد دراسة تأثير الأدوية التي تستخدمها الأم المرضعة على الأطفال (عدد أزواج الطفل والأم - 838)، وجدت أنه في 11٪ فقط من الحالات كانت هناك أعراض خفيفة لدى الطفل (على خلفية العلاج بالمضادات الحيوية - " كرسي ناعم"، استخدام المؤثرات العقلية - التخدير، مضادات الهيستامين - استثارة، إلخ). لم يعاني أي من الأطفال من أي آثار جانبية حادة من العلاج الدوائي للأم.
بعد تحليل مائة مرجع في الأدبيات اليوم حول حدوث آثار جانبية لدى الأطفال الذين يرضعون رضاعة طبيعية أثناء علاج الأمهات، أندرسون وآخرون. ووجد أن هناك علاقة محتملة بين الأعراض والأدوية في 47 حالة، وارتباط محتمل في 53 حالة. في 3 حالات كان هناك حالات الوفاةوفي جميع الحالات تم استخدام المؤثرات العقلية، وتناول الأطفال كميات إضافية عوامل مهمةمخاطرة. أود أن ألفت انتباهكم إلى حقيقة أن 78 طفلاً من أصل مائة كانوا أقل من شهرين (63 طفلاً حديثي الولادة)، وأربعة فقط أكبر من 6 أشهر.
واحد من حالات الوفاةتم وصف الطفل بعد العلاج الدوائي للأم بواسطة كورين وآخرون. (لانسيت، 2006). بعد العلاج المسكن المرتبط ببضع الفرج (الباراسيتامول 1000 ملغ مرتين في اليوم + الكودايين 60 ملغ مرتين في اليوم)، شهدت الأم حالة من النعاس. من اليوم الثاني، انخفضت جرعة الأدوية إلى النصف، لكن الطفل بدأ يعاني من ضعف منعكس المص، ومن اليوم السابع - الخمول. وفي اليوم الثاني عشر لوحظ شيب الجلد، وفي اليوم الثالث عشر تم إعلان وفاة الطفل. بعد الوفاة، تم تحديد تركيز الكوديين المستقلب المورفين النشط في الدم والحليب، والذي كان 70 و 87 نانوغرام / مل، على التوالي. في الطفل والأم، تم تأسيس تعدد الأشكال العائلي لإنزيم CYP2D6 مع التطور اللاحق لعملية التمثيل الغذائي المكثف فائق السرعة للكوديين إلى المورفين.
المجموعة الأكثر إشكالية من الأدوية المستخدمة أثناء الرضاعة هي المؤثرات العقلية. ومع ذلك، تحت إشراف طبي صارم، يمكن الحفاظ على الرضاعة في العديد من الأمراض العصبية والنفسية. بناءً على تجربتنا، فإن الأدوية المضادة للصرع الأكثر أمانًا للطفل هي جابابنتين، وفالبروات، وليفيتيراسيتام، وفيغاباترين.
نعتقد أن الأم المرضعة يمكنها تناول مضادات الاكتئاب إذا لزم الأمر. العديد من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ومثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية لها جرعة نسبية منخفضة (الاستثناءات هي دوكسيبين وفلوكستين، والتي لا ينبغي تناولها أثناء الرضاعة).
البيانات التي جمعناها تسمح لنا باستنتاج أنه من بين مضادات الذهان، يمكن استخدام الفينوثيازينات، كلوزابين، ريسبيريدون، كيتيابين، وأولانزابين كعلاج وحيد. لا يمكن السماح للأم بإرضاع الطفل بحليب الثدي أثناء تناول مستحضرات الليثيوم إلا إذا أصر الوالدان، حيث أن عمر النصف للليثيوم طويل (17-24 ساعة، ويصل إلى 96 ساعة عند الأطفال حديثي الولادة)، ووزن جزيئي منخفض، وارتباط صفري. إلى بروتينات البلازما وتوافر حيوي عن طريق الفم بنسبة 100%. في هذه الحالة، من الضروري المراقبة الطبية المستمرة والتحديد المنتظم لتركيز الليثيوم في بلازما الطفل.
عند وصف البنزوديازيبينات، يجب اختيار الأدوية ذات نصف العمر القصير واستخدامها بجرعات منخفضة لفترة قصيرة. الخصائص الأكثر ملاءمة هي تلك الأدوية مثل أوكازيبام (قابلية ذوبان منخفضة في الدهون، جرعة نسبية أقل من 1٪) ولورميتازيبام (جرعة نسبية 0.04٪، درجة ارتباط بروتين البلازما 88٪، مستقلب غير نشط).
عند وصف مضادات الصرع ومضادات الذهان أثناء الرضاعة، ينبغي تذكر عدة قواعد أساسية. عادةً ما يتحمل الأطفال العلاج الأحادي بهذه الأدوية جيدًا. متى الجمع بين العلاجيجب مراعاتها بدقة النهج الفرديمع المراقبة المستمرة لحالة الطفل. ومن الضروري تحذير الأم أنه في حالة ظهور أدنى الأعراض، لا بد من استشارة الطبيب، وإذا أمكن، تحديد تركيز المادة الفعالة في مصل دم الطفل.
بالإضافة إلى العلاج المركب مع المؤثرات العقلية، من الصعب جدًا وصف أدوية مثل تثبيط الخلايا والنويدات المشعة وعوامل التباين المحتوية على اليود أثناء الرضاعة، وكذلك استخدام المطهرات التي تحتوي على اليود على سطح كبير من الجسم. في كل حالة محددة، يتم اتخاذ القرار بشكل فردي؛ وفي كثير من الحالات، قد يكون من الضروري التوقف المؤقت أو الدائم للرضاعة الطبيعية.
من المهم للطبيب الممارس أن يعرف الأدوية من مجموعات الأدوية الأكثر شيوعًا التي يجب اختيارها عند علاج الأم المرضعة. يمكن استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية: الإيبوبروفين، فلوربيبروفين، ديكلوفيناك، حمض الميفيناميك. يدخلون الحليب بكميات صغيرة، لديهم نصف عمر قصير وشكل المستقلبات غير النشطة. استخدام الساليسيلات، الكيتوبروفين، الفينبوفين (المستقلبات النشطة)، نابروكسين، بيروكسيكام ( فترة طويلةنصف عمر)، الإندوميتاسين (نصف عمر متغير بسبب الدورة الدموية المعوية الكبدية).
في متلازمة الألمقد تكون الأدوية المفضلة أثناء الرضاعة هي الباراسيتامول (توليفات مع الكودايين والكافيين)، والإيبوبروفين، وحمض أسيتيل الساليسيليك (في الحالات المعزولة)، والصداع النصفي - سوماتريبتان. لغرض العلاج المضاد للبكتيريا، يمكن وصف البنسلين، السيفالوسبورين، الاريثروميسين، روكسيثروميسين.
قام مجموعة من الباحثين بدراسة سلامة الميترونيدازول على الأمهات المرضعات. نسبة تركيز المادة الفعالة في حليب الأم وبلازما الطفل هي 0.9. عند تناول جرعة واحدة قدرها 2 جم لكل نظام غذائي أو علاج طويل الأمد بجرعة 1.2 مجم/يوم، بلغ متوسط تركيز المادة الفعالة في الحليب الذي تم قياسه بعد 2-4 ساعات 21 ميكروجرام/مل، وكان الحد الأقصى 46 ميكروجرام/مل (إريكسون). ، 1981؛ هيستربيرج، 1983؛ باسمور، 1988). الجرعة النسبية لم تتجاوز 20% (متوسط 12%) وتتوافق مع جرعة ميترونيدازول للأطفال. ومن بين 60 زوجًا من الأم والطفل التي تمت ملاحظتها، لم تلاحظ أي حالات سمية محددة. وبالتالي، فإن البحث الذي تم إجراؤه يسمح لنا بالتوصية بالاستمرار الرضاعة الطبيعيةباستخدام الميترونيدازول في المساء بعد الرضاعة الأخيرة.
لعلاج الربو القصبي لدى الأم المرضعة، يمكن استخدام الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة، ومنبهات بيتا 2 الأدرينالية، والكرومونات، والثيوفيلين، مع أمراض الحساسية– لوراتادين، سيتريزين.
عند وصف العلاج الدوائي للمرأة المرضعة، يجب أيضًا مراعاة تأثير الأدوية على الرضاعة. هناك عدد من الأدوية التي تعمل كمضادات للدوبامين وتحفز إفراز البرولاكتين والرضاعة. وتشمل هذه مضادات الذهان (الفينوثيازين، هالوبيريدول، ريسبيريدون، ليفوسلبيريد)، ألفا ميثيل دوبا، دومبيريدون، ميتوكلوبراميد، ريسيربين. مشتقات الإرغوتامين (بروموكريبتين، كابيرجولين، ليسوريد، ميثيلرغومترين)، الأمفيتامينات، مدرات البول، والإستروجين لها تأثير معاكس.
بتلخيص كل ما سبق، يمكننا تحديد المبادئ الأساسية للعلاج الدوائي أثناء الرضاعة. أولا، يجب أن نتذكر أن عدم وجود معلومات حول التحمل دواء معين أثناء الرضاعة لا يعني عدم وجود خطر. بالإضافة إلى ذلك، فإن نتائج الدراسات الجديدة حول سلامة هذا العلاج تظهر بانتظام، وقد تتغير التوصيات المتعلقة باستخدام الأدوية لدى النساء المرضعات بمرور الوقت.
ومع ذلك، لا ينبغي المبالغة في تضخيم الوضع. نادرًا ما تظهر التفاعلات السامة عند الأطفال أثناء علاج الأم بالعقاقير وتكون خفيفة في معظم الحالات. حاليا، يؤكد الخبراء أن الحاجة إلى التوقف أثناء الرضاعة تحدث نادرا، ويحدث رفض الرضاعة في حالات معزولة. بالنسبة لمعظم مؤشرات العلاجيةهناك أدوية مفضلة تكون آمنة عمليا للطفل الذي يرضع من الثدي. إذا أمكن، يجب إجراء العلاج الأحادي، مع دورة علاجية طويلة، يجب تناول الدواء في المساء، بعد التغذية الأخيرة.
أكثر معلومات مفصلةيمكنك التعرف على عمل مركز برلين للتيقظ الدوائي والسمية الجنينية على الموقع الإلكتروني: www.embryotox.de.
إل ستاكلبيرج
من إعداد ناتاليا ميششينكو
في الممارسة السريريةغالبًا ما يواجه طبيب الأسرة مواقف تحتاج فيها الأم المرضعة إلى وصف العلاج الدوائي، مما يؤدي غالبًا إلى معضلة: هل من الممكن الاستمرار في الرضاعة الطبيعية أثناء تناول الأدوية الموصوفة، وهل هناك خطر على الطفل والرضاعة عند استخدام الأدوية، أو هل يجب التوقف عن الرضاعة الطبيعية؟ لفترة طويلةكان يعتقد ذلك
عند استخدام معظم الأدوية، يجب على الأم المرضعة أن توقف الرضاعة الطبيعية مؤقتًا على الأقل. ويعود هذا النهج إلى نقص المعلومات المتعلقة بالحركية الدوائية للأدوية، ولا سيما درجة تراكمها في حليب الثدي، وكذلك نقص المعلومات حول تأثيرات معظم الأدوية على الرضيع.
بالنظر إلى الفوائد التي لا شك فيها للرضاعة الطبيعية لكل من الطفل والأم، فقد تم دائمًا إيلاء اهتمام كبير لهذه القضية. وهكذا، في عام 1983، نشرت الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال لأول مرة معلومات عن استخدام الأدوية للرضاعة الطبيعية، مع مراعاة آثارها على الأم والطفل وعملية الرضاعة نفسها. يتم استكمال هذه المعلومات وتحديثها باستمرار، واليوم، لحسن الحظ، تم سد العديد من الثغرات. واحدة من أكثر الموارد الموثوقة عبر الإنترنت حيث يمكنك العثور على معلومات شاملة حول هذه المشكلة هي قاعدة بيانات LactMed، والتي يستخدمها الأطباء من جميع أنحاء العالم، ونحن نشجع زملائنا المحليين على أن يفعلوا الشيء نفسه.
بالمناسبة، تجدر الإشارة إلى أنه في التعليمات الأوكرانية والروسية للأدوية، قد تختلف المعلومات جذريًا عن التوصيات الدولية وغالبًا ما تحتوي على حظر الاستخدام أثناء الرضاعة، بينما تراكمت لدى العالم الكثير من الخبرة الإيجابية في استخدام هذه الأدوية في النساء المرضعات. ويرجع ذلك في أغلب الأحيان إلى حقيقة أنه ليس من المربح اقتصاديًا أن تقوم الشركة المصنعة أو الموزع بجميع الإجراءات للحصول على إذن لاستخدام الدواء أثناء الرضاعة.
في أغسطس 2013، تم إصدار منشور محدث من الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال، والذي يؤكد أنه في معظم الحالات، ينبغي مواصلة الرضاعة الطبيعية على خلفية العلاج الدوائي، ولا يجوز تبرير التوقف عن التغذية إلا في حالات معينة: عند تناول مضادات الاكتئاب، ومزيلات القلق. ، مضادات الذهان، المسكنات الأفيونية، تثبيط الخلايا، المستحضرات الصيدلانية الإشعاعية (على سبيل المثال، I 131)، أدوية علاج إدمان المخدرات. لا ينصح به للرضاعة الطبيعية اعشاب طبيةمع الأخذ في الاعتبار أنه غالبًا ما توجد تركيزات غير مقبولة من المبيدات الحشرية وأملاح المعادن الثقيلة في الأدوية العشبية، بالإضافة إلى أنه من الصعب التنبؤ بتأثيرها على جسم الطفل، نظرًا لتركيبتها المعقدة. تم وصف حالات الوفاة عند استخدام عشبة اليوهمبي وبعض الأعشاب الأخرى.
بشكل عام، من المتعارف عليه أن الأطباء ينصحون بإيقاف الرضاعة الطبيعية في كثير من الأحيان دون داع، في حين أن استخدام معظم الأدوية (بما في ذلك المضادات الحيوية، وحتى اللقاحات، باستثناء لقاح الجدري ولقاح الجدري) حمى صفراء) مقبول وآمن.
الممارس العام سيرجي ماكاروف
تعتبر الخصائص الحركية الدوائية للأدوية الموصوفة خلال هذه الفترة ذات أهمية أساسية لتنفيذ العلاج الدوائي الفعال والآمن في فترة ما بعد الولادة. وفقا لـ P. J. Lewis (1982)، فإن 2/3 جميع الأدوية المستخدمة سريريا في النساء الحوامل تستخدم في فترة ما بعد الولادة. الحد الأقصى لكمية الأدوية التي تدخل إلى حليب الثدي لا تتجاوز 1-2% من الجرعة المعطاة للمرأة المرضعة، وبالتالي ربما لا يكون لها أي تأثير على جسم الطفل.
يتأثر دخول الأدوية ومستقلباتها إلى حليب الثدي بنفس العوامل التي يتأثر بها مرورها عبر الأغشية الدهنية الأخرى. يدخل الدواء الموجود في جسم المرأة المرضعة إلى الحليب من خلال الخلايا الظهارية للغدد الثديية. الغشاء الدهني الظهاري هو حاجز بين القلوية قليلاً دم المصلوحليب الثدي الذي يحتوي على تفاعل حمضي قليلاً.
يعتمد انتقال الأدوية من الدم إلى حليب الثدي على الوزن الجزيئي للأدوية، وخواصها الكيميائية، وثابت التفكك، والذوبان في الدهون، ودرجة التأين (pKa)، ودرجة الارتباط بالبروتينات الموجودة في مصل دم المرأة وحليب الثدي. وقيمة الرقم الهيدروجيني لحليب الثدي. يتراوح مستوى الرقم الهيدروجيني لحليب الثدي بين 6.35 و7.65. يمكن أن تؤثر هذه التقلبات بشكل كبير على مستوى إفراز الأدوية في حليب الثدي.
تنتقل الأدوية ذات الوزن الجزيئي المنخفض إلى حليب الثدي عن طريق الانتشار السلبي؛ درجة أعلى من التحول هي سمة من سمات الأدوية غير المتأينة القابلة للذوبان في الدهون. يعتمد مرور الأدوية المتأينة جزئيًا عبر الغشاء على الرقم الهيدروجيني للوسط ومعامل M/P (M هو تركيز الدواء في حليب الثدي؛ P هو التركيز في البلازما). لقد ثبت أن معامل M/P أقل بالنسبة للأدوية التي لها تفاعل حمضي مقارنة بالتفاعل القلوي [Soradi I., 1980].
المواد غير المتأينة القابلة للذوبان في الدهون مع الحد الأدنى من القدرة على الارتباط ببروتينات البلازما تنتشر بشكل أفضل في حليب الثدي. لكي يتمكن الدواء من الوصول من الدم إلى الخلايا السنخية للغدة الثديية، فإنه يحتاج إلى المرور عبر البطانة الشعرية، والسائل الخلالي، وأغشية الخلايا. بما أن جزيئات الدواء غير المتأينة قابلة للذوبان في الدهون، والدهون كذلك المكون الرئيسيأغشية الخلايا، والأدوية ذات الوزن الجزيئي المنخفض (أقل من 200 دا)، وغير المتأينة وذات قابلية عالية للذوبان في الدهون (على سبيل المثال، أنتيبيرين) يمكن أن تنتقل بسرعة من الدم إلى حليب الثدي.
لذلك، وفقا للدكتوراه. O. Andersen (1979)، إلى جانب حليب الثدي، يتلقى جسم الطفل أدوية مثل الإندوميتاسين، والمضادات الحيوية من مجموعة الكلورامفينيكول، والبنزيل بنسلين، والتتراسيكلين، والسلفوناميدات، وحمض الناليديكسيك، والنيوديكومارين، والريسيربين، والأمينازين ومشتقات الفينوثيازين الأخرى، والمؤثرات العقلية، والأدوية المضادة للاختلاج. .
من المهم أيضًا عوامل مثل مستوى تدفق الدم في الغدة الثديية، والإنتاج اليومي لحليب الثدي، وتكوينه من الدهون والبروتين، وكذلك تزامن وقت تغذية الطفل وتناول الدواء للأم.
الرائدة، ولكن ليس دائما العامل الحاسمهي نسبة تركيز الدواء في حليب الثدي ومصل الأم. عادة ما يتم ملاحظة التأثير السلبي للدواء على الرضيع في الحالات التي يكون فيها هذا المعامل ≥1. ومع ذلك، هذا لا يعني أن الآثار الجانبية يجب أن تحدث بالضرورة بنسبة معينة. تعتمد كمية الدواء التي تمر عبر حليب الثدي إلى الطفل على درجة امتصاص الدواء في الجهاز الهضمي للأم. على سبيل المثال، الديجوكسين، الذي يحتوي على نسبة M/P عالية نسبيًا، لا يتم اكتشافه في دم الطفل بتركيزات سامة. وفي الوقت نفسه، فإن بعض المواد الطبية التي يكون هذا المعامل منخفضًا فيها يمكن أن تسبب ردود فعل سلبية عند الأطفال.
