RCHR (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
النسخة: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2013
احتشاء دماغي، غير محدد (I63.9)
جراحة الاعصاب
معلومات عامة
وصف قصير
السكتة الدماغية الإقفارية(AI) هو احتشاء دماغي يحدث بسبب توقف تدفق الدم إلى الدماغ. يتطور الذكاء الاصطناعي عندما ينغلق تجويف الوعاء الذي يزود الدماغ، مما يؤدي إلى توقف إمداد الدماغ بالدم، ومعه الأكسجين والمواد المغذية اللازمة للعمل الطبيعي للدماغ.
ذوبان الخثرة في الأوعية الدمويةيسمى انحلال الخثرة.
I. الجزء التمهيدي
اسم البروتوكول:الجلطات للسكتة الدماغية.
رمز البروتوكول:
رموز التصنيف الدولي للأمراض-10:
I63.0 احتشاء دماغي ناجم عن تجلط الدم في شرايين ما قبل المخ
I63.00 احتشاء دماغي ناجم عن تجلط الدم في الشرايين الدماغية مع ارتفاع ضغط الدم
I63.1 احتشاء دماغي ناجم عن انسداد الشرايين أمام المخ
I63.10 احتشاء دماغي ناجم عن انسداد الشرايين أمام المخ مع ارتفاع ضغط الدم
I63.2 احتشاء دماغي ناجم عن انسداد أو تضيق غير محدد في الشرايين أمام المخ
I63.20 احتشاء دماغي ناجم عن انسداد أو تضيق غير محدد في الشرايين أمام المخ
I63.3 احتشاء دماغي ناجم عن تجلط الدم في الشرايين الدماغية
I63.30 احتشاء دماغي ناجم عن تجلط الدم في الشرايين الدماغية مع ارتفاع ضغط الدم
I63.4 احتشاء دماغي ناجم عن انسداد الشريان الدماغي
I63.40 احتشاء دماغي ناجم عن انسداد الشريان الدماغي مع ارتفاع ضغط الدم
I63.5 احتشاء دماغي ناجم عن انسداد أو تضيق غير محدد في الشرايين الدماغية
I63.50 احتشاء دماغي ناجم عن انسداد أو تضيق غير محدد
I63.6 احتشاء دماغي ناجم عن تجلط الأوردة الدماغية، غير قيحي
I63.60 احتشاء دماغي ناجم عن تجلط الأوردة الدماغية، غير قيحي مع ارتفاع ضغط الدم
I63.8 احتشاء دماغي آخر
I63.80 احتشاء دماغي آخر مع ارتفاع ضغط الدم
I63.9 احتشاء دماغي، غير محدد
I63.90 احتشاء دماغي، غير محدد، مع ارتفاع ضغط الدم
الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:
ضغط الدم - الضغط الشرياني;
APTT - وقت الثرومبين الجزئي المنشط؛
وحدة العناية المركزة - وحدة العناية المركزة.
فيروس نقص المناعة البشرية - فيروس نقص المناعة البشرية.
DWI - الصور الموزونة للانتشار؛
الثاني - السكتة الدماغية.
IVL - تهوية الرئة الاصطناعية.
IHD - أمراض القلب التاجية.
CT - التصوير المقطعي.
CPK - فوسفوكيناز الكرياتين.
HDL - البروتينات الدهنية عالية الكثافة.
LDL - البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة.
العلاج بالتمرين - العلاج الطبيعي.
التصوير بالرنين المغناطيسي - التصوير بالرنين المغناطيسي.
MSCT - تصوير الأوعية المحسوبة متعددة الحلزونات.
MRA - تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي.
INR - نسبة التطبيع الدولية؛
ACVA - حادث وعائي دماغي حاد.
AMI - احتشاء عضلة القلب الحاد.
الرعاية الصحية الأولية - الرعاية الصحية الأولية؛
TCD - تصوير دوبلر عبر الجمجمة.
PE - الانسداد الرئوي.
TIA - نوبة نقص تروية عابرة.
TLT - العلاج التخثر.
USDG - الموجات فوق الصوتية دوبلر.
الموجات فوق الصوتية - الموجات فوق الصوتية;
CVP - الضغط الوريدي المركزي.
CPP - ضغط التروية الدماغية.
الموارد البشرية - معدل ضربات القلب.
تخطيط القلب - مخطط كهربية القلب.
EEG - تخطيط كهربية الدماغ.
مقياس السكتة الدماغية للمعاهد الوطنية للصحة NIHSS
pO2 - الضغط الجزئي للأكسجين.
ص CO2 - الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون؛
تشبع الأكسجين SaO2.
تاريخ تطوير البروتوكول:مايو 2013
فئة المريض:المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية
مستخدمي البروتوكول:أطباء الأعصاب
تصنيف
التصنيف السريري
الأنواع الفرعية للحوادث الدماغية الوعائية، معهد أبحاث الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية، 2000 (المتغيرات المرضية لـ TOAST):
أنا السكتة الدماغية تصلب الشرايين
ثانيا السكتة القلبية الانصمامية
ثالثا السكتة الدماغية الديناميكية الدموية
IV السكتة الدماغية
V السكتة الدماغية حسب نوع الإطباق الدقيق للنزف
مسببات غير معروفة
عن طريق التوطين
وفقًا للخصائص الموضعية للأعراض العصبية البؤرية، وفقًا للمنطقة الشريانية المصابة:
- الشريان السباتي الداخلي؛
- الشرايين الفقرية وفروعها؛
- الشريان الرئيسي والفروع؛
- الشريان الدماغي الأوسط؛
- الشريان الدماغي الأمامي.
- الشريان الدماغي الخلفي.
حسب الخطورة:
- شدة خفيفة - الأعراض العصبية خفيفة، وتتراجع خلال 3 أسابيع من المرض. خيار السكتة الدماغية الصغيرة.
- شدة معتدلة - غلبة الأعراض العصبية البؤرية على الأعراض الدماغية العامة، ولا توجد اضطرابات في الوعي؛
- السكتة الدماغية الشديدة - تحدث مع اضطرابات دماغية حادة، واكتئاب الوعي، وعجز عصبي بؤري شديد، وغالباً أعراض الخلع.
التشخيص
ثانيا. طرق وأساليب وإجراءات التشخيص والعلاج
قائمة التدابير التشخيصية الأساسية والإضافية:
أساسي:
1. صورة الدم الكاملة مع الهيماتوكريت والصفائح الدموية
2. نسبة الجلوكوز في الدم
3. الكوليسترول الكلي، HDL، LDL، البروتينات الدهنية بيتا، الدهون الثلاثية
4. شوارد الدم (البوتاسيوم، الصوديوم، الكالسيوم، الكلوريدات)
5. الترانساميناسات الكبدية، البيليروبين الكلي والمباشر
6. اليوريا والكرياتينين
7. البروتين الكلي
8. مخطط تجلط الدم
9. أوم
10. تخطيط القلب
11. الأشعة المقطعية للدماغ (24 ساعة يوميا)
12. التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ باستخدام وضع التصوير الموزون الانتشار (24 ساعة في اليوم)
13. طرق الموجات فوق الصوتية (TCDG، المسح المزدوجالمسح الثلاثي للشرايين داخل وخارج المخ إذا كان متاحًا) إذا كان متاحًا (على مدار الساعة)
إضافي
1. تحديد الأجسام المضادة للعامل المضاد للنواة للكارديوليبينات والدهون الفوسفاتية ومضادات تخثر الذئبة والدراسات المناعية وفقًا للمؤشرات
2. اختبار CPK والتروبونين حسب المؤشرات
3. D dimer حسب المؤشرات
4. البروتينات ج، س
5. أجزاء البروتين حسب المؤشرات
6. فحص الدم لفيروس نقص المناعة البشرية، والزهري، التهاب الكبد ب، ج
7. MSCT أو MRA لتشخيص الآفات التضيقية والانسدادية للشرايين داخل وخارج المخ
8. تصوير الأوعية الدماغية حسب المؤشرات
9. الموجات فوق الصوتية للقلب في حالة الاشتباه في انسداد القلب وإذا كان هناك تاريخ من أمراض القلب
10. مخطط كهربية الدماغ حسب المؤشرات (المتلازمة المتشنجة)
11. الأشعة السينية لأعضاء الصدر حسب المؤشرات
12. جهاز هولتر لمراقبة تخطيط القلب على مدار 24 ساعة حسب المؤشرات
13. مراقبة ضغط الدم يومياً حسب المؤشرات
14. فحص قاع العين وقياس محيطه
15. الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن حسب المؤشرات
16. الموجات فوق الصوتية دوبلر للأوعية الدمويةالكلى حسب المؤشرات
17. تصوير الكلى بالموجات فوق الصوتية حسب المؤشرات
18. البزل القطني
معايير التشخيص
الشكاوى والسوابق:
1. TIA السابق أو العمى الأحادي العابر.
2. تم تشخيص الذبحة الصدرية مسبقًا أو أعراض نقص التروية الأطراف السفلية.
3. أمراض القلب (اضطرابات ضربات القلب، غالباً ما تكون على شكل رجفان أذيني، وجود صمامات صناعية، الروماتيزم، التهاب الشغاف، احتشاء عضلة القلب الحاد، هبوط الصمام التاجي، وما إلى ذلك).
4. التطور أثناء النوم، بعد الاستحمام الساخن، والتعب الجسدي، وكذلك أثناء أو بعد نوبة الرجفان الأذيني، على خلفية AMI، والانهيار، وفقدان الدم.
5. التطور التدريجي للأعراض العصبية، وفي بعض الحالات الخفقان.
6. العمر أكثر من 50 سنة.
7. مدى انتشار الأعراض العصبية البؤرية عن الأعراض الدماغية
- الصداع والدوخة
- عدم الثبات، وعدم الاستقرار عند المشي
- عدم تناسق الوجه
- اضطراب الكلام
- ضعف في الأطراف، وتنميل في الأطراف
- اِنتِزاع
- الغثيان والقيء
- مشاكل بصرية
- زيادة في درجة حرارة الجسم
- ألم في منطقة القلب، وخفقان
- اضطراب في التنفس
الفحص البدني
الفحص العصبي مع تقييم الحالة العصبية وفقًا لمقياس NIHSS (الملحق 1)، ومستوى الوعي وفقًا لمقياس غلاسكو للغيبوبة (الملحق 2)
الأعراض العصبية البؤرية
البحوث المختبرية
تحليل السائل النخاعي - السائل النخاعي الشفاف عديم اللون (لاستبعاد السكتة الدماغية النزفية)
فرط شحميات الدم، فرط تخثر الدم
الدراسات الآلية:
- تخطيط كهربية القلب - وجود متلازمات القلب أو القلب الدماغي، واضطرابات الإيقاع.
- التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ - وجود منطقة احتشاء.
- طرق الموجات فوق الصوتية - انسداد أو تضيق الأوعية الإضافية أو داخل الجمجمة في الرأس؛
- قاع العين: احتقان وريدي، تعرج مرضي للأوعية الشريانية.
التشاور مع المتخصصين حسب المؤشرات:
- طبيب القلب.
- جراح الأعصاب؛
- جراح الأوعية الدموية.
- طبيب نفسي؛
- اخصائي بصريات.
تشخيص متباين
التشخيص التفريقي مع:
- السكتة الدماغية النزفية
- أورام الدماغ
- تصلب متعدد
- اعتلال الدماغ السمي
- نوبات تشنجية
- إغماء
العلاج في الخارج
احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية
الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية
علاج
الهدف من العلاج
1. مراقبة وضمان أداء الوظائف الحيوية (التنفس، وديناميكية الدم المركزية، والتوازن، وتوازن الماء والكهارل، وما إلى ذلك)
2. إعادة استقناء الوعاء المسدود وإعادة ضخ المنطقة الدماغية في الوقت المناسب خلال النافذة العلاجية
3. الوقاية والعلاج من المضاعفات العصبية (المتلازمة المتشنجة، النزف في منطقة الاحتشاء، متلازمة ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة، متلازمات الخلع والفتق، استسقاء الرأس الانسدادي الحاد)
4. الوقاية من الحشوية و مضاعفات جهازية(متلازمة مدينة دبي للإنترنت، الالتهاب الرئوي، الانسداد الرئوي، تقرحات الفراش، التهابات المسالك البولية)
5. إعادة التأهيل العصبي المبكر والرعاية المنظمة بشكل مناسب.
6. الغرض من العلاج الجراحي: القضاء على ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة، وضمان إعادة ضخ المنطقة الدماغية من الدماغ.
تكتيكات العلاج
العلاج غير الدوائي:
1. الاستشفاء الطارئ إلى أقرب مركز للسكتة الدماغية أو أقسام الأعصاب خلال النافذة العلاجية (3 ساعات من بداية المرض).
2. العلاج في وحدة العناية المركزة أو وحدة العناية المركزة حسب المؤشرات.
3. مراقبة الوظائف الحيوية (ضغط الدم، معدل ضربات القلب، تشبع الأكسجين).
4. في اليوم الأول من السكتة الدماغية، يكون الوضع في السرير بارتفاع 30 درجة. نهاية رأس السرير. بعد ذلك، يبدأ العمودي التدريجي؛
5. النظام الغذائي: في الأيام الأولى بعد السكتة الدماغية، ينصح بتحضير الطعام مسلوقاً ومهروساً لتسهيل استهلاكه وامتصاصه، ومن الضروري التقليل من تناول الدهون الكلية، واستهلاك الدهون المشبعة الأحماض الدهنيةمثل الزبدة والدهون الحيوانية واستهلاك الأطعمة الغنية بالكوليسترول واستهلاك الملح حتى 3-5 جرام يوميًا؛ فمن الضروري زيادة تناول الألياف والكربوهيدرات المعقدة، الموجودة بشكل رئيسي في الخضار والفواكه. يُنصح المرضى باستبعاد الأطعمة المقلية الدهنية ومرق اللحوم القوية والمخللات من نظامهم الغذائي. من الضروري إعطاء الأفضلية للخبز المصنوع من دقيق القمح الكامل والخبز بالنخالة.
6. استعادة سالكية مجرى الهواء.
7. التهوية حسب المؤشرات:
- انخفاض الوعي إلى أقل من 8 نقاط على مقياس غلاسكو للغيبوبة
- تسرع النفس 35-40 في الدقيقة، بطء النفس أقل من 12 في الدقيقة
- انخفاض pO2 أقل من 60 ملم زئبقي، وpCO2 أكثر من 50 ملم زئبقي. الخامس الدم الشريانيو القدرة الحيويةالرئتين أقل من 12 مل/كجم من وزن الجسم
- زيادة زرقة.
العلاج من الإدمان
العلاج الخافضة للضغط
ليس من المعتاد خفض مستوى ضغط الدم في الفترة الحادة من السكتة الدماغية إذا لم يتجاوز 220\110 ملم زئبق. في مريض يعاني من ارتفاع ضغط الدم في الخلفية و160\105 بدون تاريخ من ارتفاع ضغط الدم للحفاظ على مستوى كافٍ من التروية.
إذا لزم الأمر، يتم تقليل الضغط بنسبة 15-20٪ من القيم الأولية (بمقدار 5-10 مم زئبقي في أول 4 ساعات، ثم بمقدار 5-10 مم زئبق كل 4 ساعات).
للمرضى الذين يعانون من نوبة قلبية حادةعضلة القلب، وفشل القلب، والفشل الكلوي الحاد، واعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم أو تسلخ الأبهر، وانخفاض أكثر كثافة في ضغط الدم إلى القيم المستهدفة التي أوصى بها خبراء منظمة الصحة العالمية.
التقلبات الحادة في ضغط الدم غير مقبولة!
الأدوية الخافضة للضغط:
- مثبطات إيس(كابتوبريل، إنالابريل، بيريندوبريل)،
- مضادات مستقبلات AT II (إبروسارتان، كانديسارتان)،
- حاصرات بيتا (بروبرانولول، إسمولول)،
- حاصرات ألفا بيتا الأدرينالية (بروكسودولول، لابيتالول)،
- منبهات مستقبلات ألفا الأدرينالية المركزية (الكلونيدين) ،
- حاصرات ألفا 1 (ورابيديل)،
- موسعات الأوعية الدموية (نيتروبروسيد الصوديوم).
عند انخفاض ضغط الدم: العلاج ببدائل الحجم بمعدل 30-35 مل/كجم من وزن الجسم يوميًا (الدواء المفضل هو محلول كلوريد الصوديوم الفسيولوجي)، الدوبامين، بريدنيزولون 120 مجم في الوريد، ديكساميثازون 16 مجم. رابعا.
تصحيح نقص حجم الدم
يمكن أن يختلف حجم السائل المُعطى عن طريق الحقن (بمعدل 30-35 مل/كجم، من 15-35 مل/كجم) مع الحفاظ على الهيماتوكريت بنسبة 30-33%. يوصى باستخدام محلول كلوريد الصوديوم الملحي لتصحيح نقص حجم الدم. يجب أن يكون الرصيد اليومي من السوائل المحقونة والمفرزة 2500-2800 مل\1500-1800 مل، أي. يجب أن تكون إيجابية.
في حالة تطور وذمة دماغية، وذمة رئوية، أو قصور القلب، يوصى بتوازن الماء السلبي قليلا.
العلاج بمحلول الهيبوسمولار (على سبيل المثال، 5٪ جلوكوز) غير مقبول إذا كان هناك خطر متزايد الضغط داخل الجمجمة.
تصحيح مستويات الجلوكوز
إذا كان مستوى السكر في الدم أكثر من 10 مليمول/لتر، يتم حقن الأنسولين تحت الجلد. يجب نقل المرضى الذين يعانون من داء السكري إلى الحقن تحت الجلد للأنسولين قصير المفعول، ومراقبة نسبة الجلوكوز في الدم بعد 60 دقيقة. بعد إعطاء الأنسولين.
يتم إجراء حقن الأنسولين بالتنقيط في الوريد عندما يكون مستوى الجلوكوز في البلازما أكثر من 13.9 مليمول / لتر.
لنقص السكر في الدم أقل من 2.7 مليمول / لتر، تسريب 10-20٪ جلوكوز أو بلعة 40٪ جلوكوز 30.0 مل. التقلبات المفاجئة في مستويات الجلوكوز غير مقبولة
تخفيف متلازمة المتشنجة(ديازيبام، حمض فالبرويك، كاربامازيبين، لعلاج حالة الصرع المقاومة – ثيوبنتال الصوديوم، بروفول).
تصحيح ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة
الحفاظ على ديناميكا الدم المركزية.
الأوكسجين الكافي.
يمكن استخدام المحاليل المفرطة الأسمولية في حالة استيفاء الشروط التالية:
- الجفاف لا يعني نقص حجم الدم.
-
يُمنع استخدام مُدرات البول في حالة الأسمولية التي تزيد عن 320 مليمول/لتر، بالإضافة إلى فشل القلب الكلوي وغير المعوض. .
الجرعات الموصى بها من أدوية فرط الأسمولية: إعطاء بلعة من المانيتول بجرعة 0.5 - 1.5 جم / كجم لمدة 40-60 دقيقة. لا يزيد عن 3 أيام، 10% جليسرين 250 مل بالتنقيط في الوريد لمدة 60 دقيقة، محلول كلوريد الصوديوم 3-10% 100-200 مل بالتنقيط في الوريد لمدة 30-40 دقيقة.
يوصى بوصف المهدئات لتقليل حاجة الدماغ للأكسجين مع انخفاض مماثل في تدفق الدم وإمدادات الدم. المهدئاتيجب ان يملك فعل قصيرلا ينبغي أن يسبب اضطرابات الدورة الدموية الخطيرة. الحماية العصبية باستخدام انخفاض حرارة الجسم القحفي الدماغي الخاضع للرقابة.
إذا كانت هناك علامات استسقاء الرأس الانسدادي: 1-2 ملغم/كغم من فوروسيميد و0.5-1.5 غرام/كغم من المانيتول إذا كانت التدابير المحافظة غير فعالة، فإن العلاج الجراحي هو تصريف البطين.
يتم إجراء تخفيف الضغط الجراحي (استئصال القحف) خلال 24-48 ساعة بعد ظهور أعراض السكتة الدماغية ويوصى به للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 60 عامًا والذين أصيبوا باحتشاء خبيث في الشريان الدماغي الأوسط. يجب إجراء الجراحة قبل ظهور علامات الفتق وقبل حدوث الصعق الشديد.
يُمنع استخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات لتقليل الضغط داخل الجمجمة بسبب فعاليتها غير المثبتة، والزيادة المحتملة، وإطالة أمد النزيف، فضلاً عن خطر الإصابة بالقرحة الهضمية (قرحة الإجهاد).
تخفيف الصداع(باراسيتامول، لورنوكسيكام، كيتوبروفين، ترامادول، تريميبيريدين).
تخفيف ارتفاع الحرارة:
- الباراسيتامول،
- طرق التبريد الفيزيائية: فرك الجلد بالكحول الإيثيلي بنسبة 40 0 -50 0، ولفه بملاءات مبللة، والحقن الشرجية مع ماء بارد، تركيب عبوات الثلج على الأوعية الكبيرة، النفخ بالمراوح، إعطاء الحقن المبردة عن طريق الوريد.
التعيين الوقائيلا تتم الإشارة إلى المضادات الحيوية.
العلاج الوقائي العصبي: كبريتات المغنيسيوم، أكتوفيجين، سيريبروليسين، سيتيكولين، بيراسيتام، فينوتروبيل، سيتوفلافين، ميكسيدول، سيرميون، جليكاين.
العلاج التخثر
العلاج الحال للخثرة (TLT) هو الطريقة الوحيدة التي تتمتع بدرجة عالية من الأدلة التي تؤدي إلى إعادة الاستقناء.
أنواع العلاج التخثر:
المخدرات TLT
1. جهازي (تحلل الخثرات الوريدية)
2. داخل الشرايين (تحلل الخثرات الانتقائي)
3. مشترك (الوريدي+داخل الشرايين، داخل الشرايين+الميكانيكي)
TLT الميكانيكية
1. تدمير الخثرة بالموجات فوق الصوتية
2. شفط الخثرة (باستخدام أجهزة نظام استرجاع Merci)
إذا كانت هناك مؤشرات، فلا توجد موانع ويتم إدخال المريض إلى المستشفى خلال "النافذة العلاجية"، تتم الإشارة إلى العلاج الحال للخثرة للسكتة الإقفارية على أساس طارئ.
العلاج الحال للخثرة (TLT) هو الطريقة الوحيدة التي تتمتع بدرجة عالية من الأدلة التي تؤدي إلى إعادة الاستقناء (الفئة 1، المستوى أ).
مؤشرات لTLT في الوريد
1. التشخيص السريريالسكتة الدماغية الإقفارية
2. العمر من 18 إلى 80 سنة
3. الوقت لا يزيد عن 3 ساعات من بداية المرض
يستخدم منشط الفيبرينوجين النسيجي المؤتلف (rt-PA) (Alteplase، Actilyse) كعلاج للتخثر في حالة الجلطات الوريدية الجهازية بجرعة قدرها 0.9 ملغم / كغم من وزن جسم المريض، ويتم إعطاء 10٪ من الدواء عن طريق الوريد كبلعة. يتم إعطاء الجرعة المتبقية عن طريق الوريد بالتنقيط لمدة 60 دقيقة في أقرب وقت ممكن خلال 3 ساعات بعد بداية السكتة الدماغية.
انحلال الخثرات داخل الشرايين (الانتقائي)..
يشار إلى علاج الجلطات داخل الشرايين للمرضى الذين يعانون من انسداد الأجزاء القريبة من الشرايين داخل المخ. يتطلب استخدام علاج الجلطات داخل الشرايين بقاء المريض في مركز السكتة الدماغية مستوى عالمع إمكانية الوصول إلى تصوير الأوعية الدماغية على مدار الساعة طوال أيام الأسبوع. يعد انحلال الخثرة داخل الشرايين هو الطريقة المفضلة لدى المرضى الذين يعانون من سكتة إقفارية حادة تستمر لمدة تصل إلى 6 ساعات، وفي حالة السكتة الدماغية في المنطقة الفقرية القاعدية لمدة تصل إلى 12 ساعة.
مع انحلال الخثرات داخل الشرايين محليًا التسريب المستمرالأدوية الحالة للجلطات (rt-PA أو برووروكيناز) لمدة أقصاها ساعتين تحت المراقبة الوعائية: جرعة rtPA داخل الشرايين 1 مجم يتبعها تناول من خلال جهاز ترطيب بمعدل 19 مجم / ساعة، برووروكيناز: داخل الشرايين من خلال جهاز ترطيب 9 مجم لمدة ساعتين
موانع استعمال دواء TLT:
1. وقت ظهور الأعراض الأولى هو أكثر من 3 ساعات من بداية المرض أثناء انحلال الخثرات الوريدية وأكثر من 6 ساعات أثناء انحلال الخثرات داخل الشرايين أو غير معروف (على سبيل المثال، السكتة الدماغية "الليلية").
2. ضغط الدم الانقباضي أكثر من 185 ملم زئبق، وضغط الدم الانبساطي أكثر من 105 ملم زئبقي.
3. علامات التصوير المقطعي و/أو التصوير بالرنين المغناطيسي لنزيف داخل الجمجمة، ورم في المخ، تشوه شرياني وريدي، خراج في الدماغ، تمدد الأوعية الدموية الدماغية.
4. علامات التصوير المقطعي و/أو التصوير بالرنين المغناطيسي لاحتشاء دماغي واسع النطاق: يمتد تركيز نقص التروية إلى منطقة الشريان الدماغي الأوسط.
5. التهاب الشغاف البكتيري.
6. نقص تخثر الدم.
- تناول مضادات التخثر غير المباشرة ونسبة INR أقل من 1.5
- تم إعطاء الهيبارين خلال الـ 48 ساعة الماضية وكان مستوى APTT أعلى من الطبيعي
7. السكتة الدماغية السابقة أو إصابة الدماغ المؤلمة خلال 3 أشهر.
8. تراجعت الأعراض العصبية بشكل ملحوظ أثناء الملاحظة، والسكتة الدماغية الخفيفة (NIHSS أقل من 4 نقاط).
9. السكتة الدماغية الشديدة (NIHSS أكثر من 24 نقطة).
10. خفيفة الوزن ومعزولة الأعراض العصبية(عسر النطق، ترنح)
11. يتم إجراء التشخيص التفريقي لنزيف تحت العنكبوتية.
12. تاريخ السكتات الدماغية النزفية.
13. تاريخ من السكتات الدماغية من أي أصل كان لدى مريض السكري.
14. احتشاء عضلة القلب خلال آخر 3 أشهر.
15. نزيف الجهاز الهضمي أو نزيف من الجهاز البولي التناسلي خلال الأسابيع الثلاثة الماضية.
16. العمليات الكبرى أو الإصابات الخطيرة في آخر 14 يومًا، العمليات البسيطة أو التدخلات الغازية في آخر 10 أيام.
17. ثقب الشرايين التي يصعب الضغط عليها خلال السبعة أيام الماضية.
18. الحمل وكذلك بعد 10 أيام من الولادة.
19. عدد الصفائح الدموية أقل من 100*109\لتر.
20. نسبة الجلوكوز في الدم أقل من 2.7 مليمول/لتر أو أكثر من 22 مليمول/لتر.
21. أهبة النزفيةبما في ذلك الفشل الكلوي والكبد
22. بيانات عن النزيف أو الإصابة الحادة (الكسر) وقت الفحص.
23. انخفاض درجة الرعاية الذاتية قبل السكتة الدماغية (أقل من 4 نقاط على مقياس رانكين المعدل).
24. نوبات تشنجية في بداية المرض، إذا لم يكن هناك يقين من أن النوبة هي مظهر سريري لسكتة دماغية إقفارية مع تاريخ من العجز المتبقي التالي للنشبة.
بروتوكول لإدارة المرضى خلال TLT
1. تقييم الوظائف الحيوية (النبض ومعدل التنفس، وتشبع الأكسجين في الدم، ودرجة حرارة الجسم) والحالة العصبية باستخدام مقياس NIHSS كل 15 دقيقة أثناء تناول دواء التيبلاز، وكل 30 دقيقة لمدة 6 ساعات التالية وكل ساعة حتى 24 ساعة بعد تناول الدواء.
2. قم بقياس ضغط الدم كل 15 دقيقة خلال أول ساعتين، وكل 30 دقيقة خلال الـ 6 ساعات التالية وكل ساعة حتى 24 ساعة بعد تناول الدواء.
3. قم بقياس ضغط الدم كل 3-5 دقائق إذا كان ضغط الدم الانقباضي أعلى من 180 ملم زئبق. أو الانبساطي أعلى من 105 ملم زئبق. ووصف الأدوية الخافضة للضغط لإبقائه تحت هذه الحدود.
4. مراقبة وضبط مستويات الجلوكوز إلى المستويات الموصى بها.
5. الامتناع عن استخدام الأنابيب الأنفية المعوية، والقسطرة البولية، والقسطرة داخل الأوعية الدموية في اليوم الأول بعد TLT (إذا لزم الأمر، قم بتركيبها قبل TLT).
6. في حالة النزيف الخارجي، استخدم ضمادات الضغط.
7. مراقبة علامات الدم في البول والبراز والقيء.
8. إذا كان المريض يعاني من ارتفاع ضغط الدم، أو صداع شديد، أو غثيان أو قيء، توقف عن تناول ألتيبلاز وقم على الفور بإجراء فحص مقطعي متكرر للدماغ.
9. يجب على المريض البقاء في السرير والامتناع عن الأكل لمدة 24 ساعة.
10. يجب إجراء دراسات تصوير الأعصاب المتكررة (التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ) بعد 24 ساعة أو قبل ذلك إذا تفاقمت حالة المريض.
11. بسبب ارتفاع خطر حدوث مضاعفات نزفية، يجب تجنب استخدام مضادات الصفيحات ومضادات التخثر خلال الـ 24 ساعة الأولى! بعد TLT.
12. قبل وصف مضادات التخثر والعوامل المضادة للصفيحات للمرضى بعد TLT، من الضروري إجراء تصوير مقطعي / تصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ لاستبعاد المضاعفات النزفية.
العلاج المضاد للتخثرفي الفترة الحادة من السكتة الدماغية، يتم استخدامه في حالات الانسداد القلبي المثبت (النوع الفرعي للسكتة الدماغية الإقفارية).
مضادات التخثر المباشرة: الهيبارين 5000 وحدة. عن طريق الوريد في تيار، ثم بجرعة 800-1000 وحدة في الساعة عن طريق الوريد بالتنقيط لمدة 2-5 أيام أو 10000 وحدة في اليوم تحت الجلد 4 مرات مع البلازما الطازجة المجمدة 100 جزء في المليون 1-2 مرات في اليوم. يجب ألا يزيد APTT أكثر من 2-2.5 مرة. مراقبة APTT والصفائح الدموية يوميا.
يشار إلى الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (إنوكسابارين الصوديوم، نادروبارين الكالسيوم) للوقاية من الانسداد الرئوي والجلطات الدموية العميقة في الأطراف السفلية في أي سكتة دماغية عندما يكون التنشيط الحركي المبكر للمريض مستحيلا، في المقام الأول في المرضى الذين يعانون من مخاطرة عاليةالانسدادات القلبية.
العلاج المضاد للصفيحاتالفترة الحادة من السكتة الإقفارية: حمض أسيتيل الساليسيليك في أول 48 ساعة من السكتة الإقفارية بجرعة 325 ملغ (إذا لم يتم تنفيذ العلاج التخثر).
الأدوية الفعالة في الأوعية:البنتوكسيفيلين، فينبوسيتين (كافينتون)، نيسيرولين، سيرميون.
علاجات أخرى
أنشطة إعادة التأهيل العصبي والرعاية
تتم إعادة التأهيل على مراحل، بدءًا من اليوم الأول للإقامة في المستشفى، دون انقطاع، بشكل منهجي، مرحلة بعد مرحلة، بشكل شامل وفقًا لمبدأ متعدد التخصصات.
طرق إعادة التأهيل الأساسية:
- منظمة الرعاية المناسبة,
- الوقاية في الوقت المناسب من الالتهاب الرئوي، وتقرحات الفراش، والتهابات المسالك البولية، وتجلط الأوردة العميقة في الساقين والانسداد الرئوي، والقرحة الهضمية،
- تقييم وتصحيح وظيفة البلع في الوقت المناسب، والتغذية الأنبوبية إذا لزم الأمر،
- الدعم الغذائي الكافي،
- الأوضاع التصحيحية (علاج الوضعية)،
- العمودي في الوقت المناسب في حالة عدم وجود موانع،
- تمارين التنفس,
- تدليك،
- العلاج الطبيعي،
- دروس علاج النطق,
- العلاج بالعمل،
- التدريب على المشي ومهارات الرعاية الذاتية،
- العلاج الطبيعي والوخز بالإبر،
- مساعدة نفسية.
إجراءات إحتياطيه:
1. الوقاية من السكتة الدماغية والقضاء على عوامل الخطر مع مراعاة العامل المسبب للسكتات الدماغية السابقة واستشارة المختصين.
2. تبدأ إجراءات الوقاية الثانوية من السكتة الدماغية فور استقرار حالة المريض في قسم إعادة التأهيل العصبي المبكر بناءً على نتائج الفحوصات والاستشارات.
الاتجاهات الرئيسية للوقاية الثانوية:
- تصحيح عوامل الخطر السلوكية (الرفض عادات سيئة, فقدان الوزن في السمنة , التغذية السليمة، تكثيف النشاط البدني، الخ.)
- العلاج الأساسي المناسب لارتفاع ضغط الدم مع تحقيق قيم ضغط الدم المستهدفة التي أوصى بها خبراء منظمة الصحة العالمية؛
- العلاج لخفض الدهون في السكتات الدماغية التجلطية (أتورفاستاتين، سيمفاستاتين).
- العلاج المضاد للصفيحات (الأدوية حمض أسيتيل الساليسيليك، كلوبيدوجريل)؛
- العلاج المضاد للتخثر في السكتات الدماغية الانصمامية القلبية (مضادات التخثر غير المباشرة بالتشاور مع طبيب القلب) ؛
- علاج السكرى;
- العمليات الترميمية السفن الرئيسيةالرأس (استئصال باطنة الشريان السباتي، الدعامات الشرايين السباتية، مفاغرة دقيقة خارج الجمجمة) وفقًا لمؤشرات جراح الأوعية الدموية وجراح الأعصاب.
جراحة
في حالة احتشاءات الشريان الدماغي الأوسط الخبيثة (أكثر من 50٪) مع ضعف التدفق الجانبي، ينبغي النظر في استئصال نصف القحف المبكر (الفئة الأولى، المستوى ج).
في حالة السكتات الدماغية، تتم الإشارة إلى تخفيف الضغط في الحفرة القحفية الخلفية.
مؤشرات لاستئصال نصف القحف:
1. أقل من 5 ساعات من بداية السكتة الدماغية. منطقة ذات كثافة منخفضة - أكثر من 50٪ من حوض الشريان الدماغي الأوسط
2. أقل من 48 ساعة من بداية السكتة الدماغية. منطقة منخفضة الكثافة - كامل حوض الشريان الدماغي الأوسط
3. إزاحة الهياكل المتوسطة للدماغ أكثر من 7.5 ملم.
4. إزاحة هياكل الخط الوسطي للدماغ بما يزيد عن 4 ملم، يصاحبه النعاس
5. السن أقل من 60 سنة
6. على مستوى الوعي ليس أعمق من النعاس
7. حجم الاحتشاء 145 سم.
التدخلات الجراحية الوعائية العصبية المبكرة على الأوعية الدماغية المتضيقة (المغلقة) ممكنة في ظل الظروف التالية:
- ما يصل إلى 24 ساعة بعد الإصابة بالسكتة الدماغية مع الحد الأدنى من العجز العصبي (TIA، السكتة الدماغية البسيطة) ووجود تضيق خطير/انسداد حاد - محاولة استئصال الخثرة الباطنة.
- بعد أسبوعين من السكتة الدماغية مع الحد الأدنى من العجز العصبي مع الميل إلى التراجع في وجود تضيق (انسداد فرعي) - استئصال باطنة الشريان السباتي.
في الفترة "الباردة" من السكتة الدماغية المكتملة (أكثر من شهر بعد السكتة الدماغية) وفي حالات أخرى الأشكال السريريةنقص تروية الدماغ المزمن، مؤشرات للتدخلات الجراحية هي:
1. تضيق الشرايين السباتية بنسبة تزيد عن 70% بغض النظر عن وجود أعراض عصبية بؤرية.
2. تضيق الشرايين السباتية بنسبة تزيد عن 50% مع وجود أعراض عصبية بؤرية.
3. التشوهات المرضية الهامة من الناحية الديناميكية الدموية.
4. انسداد الشرايين السباتية مع التعويض الفرعي لتدفق الدم الدماغي في حوض الشريان المسدود.
5. تضيقات هامة من الناحية الديناميكية الدموية للجزء الأول من الشرايين الفقرية في وجود أعراض سريرية.
6. تضيق أو انسداد الشرايين تحت الترقوة بشكل ملحوظ من الناحية الديناميكية الدموية مع تطور متلازمة السرقة تحت الترقوة الفقرية.
مزيد من إدارة
يخضع المريض الذي أصيب بسكتة دماغية إقفارية لإعادة تأهيل مستمرة خلال السنة الأولى بعد إصابته بسكتة دماغية في أقسام إعادة التأهيل والأعصاب، وغرف العلاج التأهيلي في العيادات، وفي مصحات إعادة التأهيل وفي العيادات الخارجية.
في الفترة المتبقية (بعد سنة واحدة أو أكثر)، يستمر إعادة التأهيل الداعم العيادات الخارجية، في مراكز إعادة التأهيل، في المستشفى النهاري.
في مرحلة العيادات الخارجية، وتحت إشراف أخصائيي الرعاية الأولية (أطباء الأعصاب، وأطباء القلب، والمعالجين، والممارسين العامين، وأطباء الغدد الصماء، وجراحي الأوعية الدموية، وما إلى ذلك)، تستمر أنشطة الوقاية الثانوية وفقًا لبرنامج الوقاية الثانوية الفردي الذي تم تطويره في حالات السكتة الدماغية مركز.
مؤشرات فعالية العلاج
بالنسبة للمريض الذي أصيب بسكتة دماغية إقفارية، فإن معايير الفعالية هي:
- الاستقرار الكامل للوظائف الحيوية (التنفس، ديناميكا الدم المركزية، الأوكسجين، توازن الماء والكهارل، استقلاب الكربوهيدرات).
- عدم وجود مضاعفات عصبية (وذمة دماغية، متلازمة متشنجة، استسقاء الرأس الانسدادي الحاد، نزيف في منطقة الاحتشاء، خلع)، والتي تؤكدها بيانات التصوير العصبي (CT، MRI).
- عدم وجود مضاعفات جسدية (الالتهاب الرئوي، الانسداد الرئوي، الجلطات الدموية العميقة في الأطراف السفلية، التقرحات، القرحة الهضمية، التهابات المسالك البولية، الخ)
- تطبيع المعلمات المختبرية ( التحليل العامالدم والبول وتخثر الدم).
- تطبيع المعايير البيوكيميائية: مستوى الكولسترول LDL، الجلوكوز في الدم مع تحقيق القيم المستهدفة.
- تطبيع مستويات ضغط الدم مع تحقيق القيم المستهدفة خلال 5-7 أيام بعد الإصابة بالسكتة الدماغية الحادة.
- التقليل من العجز العصبي
- استعادة الاستقلال اليومي والقدرة على العمل إن أمكن.
- استعادة تدفق الدم في الأوعية الدموية المتضيقة (المغلقة)، والتي تؤكدها نتائج الدراسات الوعائية (تصوير الأوعية الدماغية، MSCT، MRA) وطرق الموجات فوق الصوتية (USDG للأوعية خارج الجمجمة، TCD).
العلاج في المستشفيات
مؤشرات للدخول إلى المستشفى
في حالة الاشتباه في حدوث نوبة إقفارية عابرة أو سكتة دماغية، تتم الإشارة إلى نقل المريض إلى المستشفى في أقرب وقت ممكن إلى مركز السكتة الدماغية.
معلومة
المصادر والأدب
- محاضر اجتماعات لجنة الخبراء المعنية بالتنمية الصحية التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان، 2013
- 1. هينيريسي إم جيه، بوجوسلافسكي جيه، ساكو آر إل سكتة دماغية. – موسكو: ميد برس إنفورم، 2008. – 223 ص. 2. طرق التصوير العصبي السريري. الدليل التربوي والمنهجي//م.م. إيباتولين، ت.أ. بونداريفا-كازان: KSMU، 2008-31 ص. 3. توصيات لإدارة المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية والنوبات الإقفارية العابرة. اللجنة التنفيذيةمنظمة السكتة الدماغية الأوروبية (ESO) ولجنة المؤلفين ESO، 2008. 4. Khasanova D.R.، Danilov V.I.، et al. السكتة الدماغية الأساليب الحديثة للتشخيص والعلاج والوقاية - كازان: ألماتي، 2010. - 87 ص. 5. السكتة الدماغية الحادة. تم التعديل بواسطة العضو المقابل. رامس ف. سكفورتسوفا. م.:جيوتار-ميديا، 2009.-240 ص. 6. خيبولين ت.ن. " العلاج العقلانيوالوقاية من السكتة الدماغية."-الكتاب المدرسي.-Semey.-2011.-193 ص. 7. السكتة الدماغية. دليل عملي لإدارة المرضى // Ch.P. وارلو، م.س. دينيس، J. فان جين وآخرون. من الانجليزية سان بطرسبرج 1998 - 629 ص. 8. فيلينسكي بي.إس. التكتيكات الحديثةمكافحة السكتة الدماغية.-SPb. "فولي النمل"، 2005.-288 ص. 9. ديفيد أو.، فاليري إف.، روبرت د. دليل الأمراض الدماغية الوعائية، 1999. - بينوم – 671 ص. 10. أمراض الجهاز العصبي. دليل الأطباء // إد. ن.ن. ياخنو، د.ر. شتولمانا، م.، 2001، تي.آي. 11. السكتة الدماغية. أنظمة. تم تحريره بواسطة ب.أ. فوروبيوفا.م: نيوديميد، 2010.-480 ص. 12. إبيفانوف ف. تأهيل المرضى الذين تعرضوا للسكتة الدماغية. م.: MEDpress-inform، 2006. – 256 ص. 13. جيخت أ.ب. السكتة الدماغية: الوقاية الثانوية والاتجاهات الرئيسية للعلاج الدوائي فترة نقاهه// كوهسيليوم ميديكوم، T.3.- ن 5.- ص.227-232. 14. إنديانا (تحليل البيانات الفردية للتدخلات الخافضة للضغط). المتعاونون في المشروع. آثار العلاج الخافضة للضغط في المرضى الذين عانوا بالفعل من السكتة الدماغية// السكتة الدماغية.- 1997.- المجلد. 28.- ص2557-2562. 15. ألبرز جي دبليو، أمارينكو بي، إيستون جيه دي، ساكو آر إل، تيل بي أنتيثربوت-ics//Chest.-2001.-Vol.119.-P.300-320. 16. جوريليك بي.بي. علاج الوقاية من السكتة الدماغية بما يتجاوز مضادات التخثر، توحيد الآليات في التسبب في السكتة الدماغية // Stroke.-2002-Vol. 33.-ص.862-875. 17. بيان ASA العلمي//مبادئ توجيهية لإدارة المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية// Stroke.-2005-Vol. 36.-ص.916-923. 18. توصيات المبادرة الأوروبية للسكتة الدماغية لإدارة السكتة الدماغية: تحديث 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-ص311-337. 19. ساكو ر.ل.، آدامز ر.، ألبرز جي.دبليو. وآخرون. مبادئ توجيهية للوقاية من السكتة الدماغية لدى المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الإقفارية أو نوبة نقص تروية عابرة // Stroke.-2006-Vol. 37.-ص.577-617.
معلومة
ثالثا. الجوانب التنظيمية لتنفيذ البروتوكول
قائمة المطورين:
جوسوبوفا أ.س. - دكتوراه في العلوم الطبية أستاذ رئيسا. قسم أمراض الأعصاب مع دورة في الطب النفسي والمخدرات JSC " الجامعة الطبيةأستانا"
Syzdykova B.R.-مرشح العلوم الطبية، نائب. كبير أطباء الوحدة الطبية بالمؤسسة العامة للدولة في PVC " مستشفى المدينةرقم 2"، أستانا
Alzhanova D.S. - مرشح العلوم الطبية، أستاذ مشارك في قسم أمراض الأعصاب مع دورة في الطب النفسي والمخدرات في جامعة أستانا الطبية JSC
Dzhumakhaeva AS-مرشح للعلوم الطبية، رئيس. قسم أمراض الأعصاب في المؤسسة العامة للدولة في RV "مستشفى المدينة رقم 2"، أستانا
نورمانوفا ش.أ - مرشحة للعلوم الطبية، أستاذ مشارك في قسم علم الأمراض العصبية مع دورة في الطب النفسي وعلم المخدرات في JSC "جامعة أستانا الطبية"
Zharkinbekova Nazira Asanovna - دكتوراه في العلوم الطبية رئيس قسم أمراض الأعصاب في الأكاديمية الطبية الحكومية لجنوب كازاخستان، ورئيس قسم الأعصاب في المستشفى السريري الإقليمي لمنطقة جنوب كازاخستان
المراجعون:
مازورتشاك إم.دي. - كبير أطباء الأعصاب المستقلين في وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان.
بيان شروط مراجعة البروتوكول:تتم مراجعة البروتوكول مرة واحدة على الأقل كل 5 سنوات، أو عند استلام بيانات جديدة حول تشخيص وعلاج المرض أو الحالة أو المتلازمة المقابلة.
المرفق 1
حجم NIHSS
| معايير تقييم المريض | عدد النقاط على مقياس NIHSS |
|
0 - واعية، تتفاعل بنشاط. 1- نعاس ولكن يمكن الاستيقاظ بأقل قدر من التهيج والوفاء الفرق، يجيب على الأسئلة. 2- ذهول، ويتطلب التحفيز المتكرر للحفاظ على النشاط أو مثبطة وتتطلب تحفيزًا قويًا ومؤلمًا لإنتاج حركات غير نمطية. 3 - غيبوبة، تتفاعل فقط مع الأفعال المنعكسة أو لا تستجيب للمنبهات. |
|
|
دراسة مستوى اليقظة - إجابات على الأسئلة. يطلب من المريض الإجابة على الأسئلة: "ما هو الشهر الآن؟"، "كم عمرك؟" (إذا كانت الدراسة غير ممكنة بسبب التنبيب وما إلى ذلك - نقطة واحدة) |
0- الإجابات الصحيحة على كلا السؤالين. 1- الإجابة الصحيحة على سؤال واحد. 2- لم يجيب على السؤالين . |
|
دراسة مستوى اليقظة - تنفيذ الأوامر يُطلب من المريض القيام بعمليتين: إغلاق الجفون وفتحها، أو الضغط على اليد غير المشلولة، أو تحريك القدم. |
0 - تم تنفيذ كلا الأمرين بشكل صحيح. 1- تم تنفيذ أمر واحد بشكل صحيح. 2- لم يتم تنفيذ أمر واحد بشكل صحيح. |
|
حركات مقلة العين يطلب من المريض متابعة الحركة الأفقية للمطرقة. |
0 أمر طبيعي. 1- شلل جزئي في النظر. 2 - اختطاف منشط للعينين أو شلل النظر الكامل، والذي لا يمكن التغلب عليه عن طريق تحفيز المنعكسات العينية الرأسية. |
|
فحص المجال البصري ونطلب من المريض أن يقول كم عدد الأصابع التي يراها، بينما يجب على المريض متابعة حركة الأصابع |
0 أمر طبيعي. 1- عمى نصفي جزئي. 2- عمى نصفي كامل. |
|
تحديد الحالة الوظيفية للعصب الوجهي نطلب من المريض أن يظهر أسنانه ويحرك حاجبيه ويغمض عينيه |
0 أمر طبيعي. 1- الحد الأدنى من الشلل (عدم التماثل). 2 - شلل جزئي - شلل كامل أو شبه كامل لمجموعة العضلات السفلية. 3- الشلل التام (قلة الحركة في المجموعات العضلية العلوية والسفلية). |
|
تقييم الوظيفة الحركية للأطراف العلوية يُطلب من المريض رفع وخفض ذراعيه بمقدار 45 درجة في وضعية الاستلقاء أو 90 درجة في وضعية الجلوس. إذا لم يفهم المريض الأوامر، يقوم الطبيب بشكل مستقل بوضع يده في الموضع المطلوب. يحدد هذا الاختبار قوة العضلات. يتم تسجيل النقاط لكل يد على حدة |
0- يتم تثبيت الأطراف لمدة 10 ثواني. 1- يتم تثبيت الأطراف لمدة أقل من 10 ثواني. 2- الأطراف لا ترتفع أو لا تحافظ على وضعية معينة ولكنها مؤيدة تعاني من بعض المقاومة للجاذبية. 4- عدم وجود حركات نشطة. 5- استحالة الفحص (بتر طرف، مفصل صناعي) |
|
تقييم الوظيفة الحركية للأطراف السفلية ارفعي الساق الجدارية في وضعية الاستلقاء بمقدار 30 درجة لمدة 5 ثوانٍ. يتم تسجيل النقاط لكل ساق على حدة |
0- يتم تثبيت الأرجل لمدة 5 ثواني. 1- يتم تثبيت الأطراف لمدة أقل من 5 ثواني. 2- لا ترتفع الأطراف أو لا تحافظ على وضع مرتفع ولكن إنتاج بعض المقاومة للجاذبية. 3- سقوط الأطراف دون مقاومة للجاذبية. 4- عدم وجود حركات نشطة. 5- استحالة الفحص (بتر الطرف، المفصل الصناعي). |
|
تقييم التنسيق الحركي يكشف هذا الاختبار عن الرنح من خلال تقييم وظيفة المخيخ. يتم إجراء اختبار أنف الإصبع واختبار كعب الركبة. يتم تقييم ضعف التنسيق من كلا الجانبين. |
0 - لا يوجد ترنح. 1- ترنح في أحد الأطراف. 2- ترنح في الطرفين . الأمم المتحدة - مستحيل البحث (السبب موضح) |
|
اختبار الحساسية فحص المريض باستخدام إبرة أو بكرة لاختبار الحساسية |
0 أمر طبيعي. 1- ضعف حسي خفيف أو متوسط. 2- فقدان كبير أو كامل للحساسية |
|
التعرف على اضطراب النطق ويطلب من المريض قراءة النقوش الموجودة على البطاقات لتحديد مستوى ضعف النطق |
0 = عادي. 1 = عسر التلفظ الخفيف إلى المتوسط؛ بعض الأصوات غير واضحة، وفهم الكلمات أمر صعب. 2 = التلفظ الشديد. يكون كلام المريض صعبًا، أو يتم الكشف عن الصمت. الأمم المتحدة = غير قادر على التحقيق (حدد السبب). |
| تحديد اضطرابات الإدراك - التجاهل أو الإهمال |
0 - عادي. 1- تم الكشف عن علامات التجاهل النصفي لنوع واحد من المحفزات (البصرية، الحسية، السمعية). 2 - ظهور علامات التجاهل النصفي لأكثر من نوع من المحفزات؛ لا يتعرف على يده أو يدرك نصف المساحة فقط. |
الملحق 2
مقياس غلاسكو للغيبوبة
| أعراض الاختبار | عدد النقاط |
|
1. فتح العين تعسفي وعفوي استجابة للكلام الموجه، استجابة للتعليمات اللفظية إلى حافز مؤلم غائب |
4 3 2 1 |
|
2. رد الفعل الحركي موجه نحو الهدف استجابةً للتعليمات اللفظية، ويتبع الأوامر ركز على التحفيز المؤلم لا تركز على التحفيز المؤلم انثناء منشط لحافز مؤلم تمديد منشط لحافز مؤلم لا استجابة للألم |
6 5 4 3 2 1 |
|
3. الكلام موجهة كاملة كلام مشوش ومربك كلمات غير مفهومة وغير متماسكة أصوات غير مفصلية غائب |
5 4 3 2 1 |
الملفات المرفقة
انتباه!
- من خلال العلاج الذاتي، يمكنك التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه لصحتك.
- المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة المباشرة مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمنشأة طبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تقلقك.
- يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته، مع الأخذ في الاعتبار المرض وحالة جسم المريض.
- موقع MedElement و تطبيقات الهاتف الجوال"MedElement"، "Lekar Pro"، "Dariger Pro"، "الأمراض: دليل المعالج" هي مجرد معلومات وموارد مرجعية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير أوامر الطبيب بشكل غير مصرح به.
- محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي إصابة شخصية أو أضرار في الممتلكات ناتجة عن استخدام هذا الموقع.
انحلال الخثرة في السكتة الدماغية هي عملية إزالة جلطات الدم باستخدام مواد خاصة الإمدادات الطبية. بالإضافة إلى ذلك، يساعد هذا الإجراء على استعادة وظيفة تدفق الدم عبر الوعاء الذي كان من الواضح أنه مسدود بسبب جلطة دموية.
بناءً على النقطة التي يبدأ عندها العلاج بتحلل الخثرة، تنقسم طرق التنفيذ إلى نوعين:
- انحلال الخثرات الانتقائي. يتم الإجراء في الساعات الست الأولى.
- نوع غير انتقائي. يتم إجراؤه في الساعات الثلاث الأولى بعد حدوث اضطراب في الدورة الدموية.
بناءً على نوع الوصول إلى مكان الجلطة الدموية، يتم تقسيم الإجراء إلى نوعين:
- انحلال الخثرات الجهازية. في هذه الحالة، تدخل الأدوية ذات التأثيرات الحالة للخثرة إلى الجسم عن طريق الحقن في الوريد. ليست هناك حاجة لتحديد الموقع المحدد لتجلط الدم.
- انحلال الخثرات الموضعي. يتم وضع الأدوية بالقرب جدًا من مكان تجلط الدم.
ما هي الأدوية التي لها تأثير؟
أدوية التخثر المستخدمة العاملين في المجال الطبي، ويجري تحسينها من سنة إلى أخرى. وتنقسم إلى أربعة أنواع بحسب تأثيرها على الجسم:
الانزيمات الطبيعية من أصل طبيعي. وتسمى هذه التخثرات أيضًا بالجهازية. يتم وصفها وفقًا للعلاج الجهازي. وهي مقسمة إلى ستربتوكيناز، وستربتوكيناز، وأوروكيناز. لها تأثير يهدف إلى استئناف عملية انحلال الفيبرين وتكون قادرة على تحويل البلازمينوجين إلى بلازمينات.
ومن الجدير بالذكر أن هذا التأثير لا ينتهي بجلطة الدم. بالإضافة إلى ذلك، قد تحدث الحساسية، لأن أساس المادة هو العقدية الانحلالية (إذا كنا نتحدث عن الستربتوكيناز). ولذلك، فإن هذه الأدوية لها قيود في استخدامها.
مرافق الهندسة الوراثيةوأدوية التكنولوجيا الحيوية. الاسم الثاني هو الفيبرين الانتقائي. وتشمل هذه ألتيبلاز وأكتيليس. تعمل على تجديد عمل الفيبرينوجين بشكل انتقائي في جلطات الدم وأنسجتها. ليس لديهم أي تأثير عام.
مجموعة محسنة ذات تأثيرات انتقائية وطويلة الأمد. وتشمل هذه Reteplase وLanoteleplase.
الأدوية المركبة. وتشمل هذه البلازمينوجين واليوروكيناز.
لسوء الحظ، من المستحيل تحديد الأدوية التي تعمل بشكل أفضل بدقة. ومن أكثر المجموعات التي تمت دراستها وتحليلها هي تلك التي تتضمن أدوات الهندسة الوراثية. تختلف المجموعات الأخرى في عملها المستهدف بشكل ضيق لحالات محددة.
ومع ذلك، بناءً على معدل التحلل، فهي تتمتع بسرعة أعلى من الأدوية ذات الأصل الطبيعي. ويتعامل معها الأطباء بحذر شديد، لأنها تسبب مضاعفات متعددة.
دواعي الإستعمال
دعونا نتحدث عن مؤشرات عامةلتحلل الخثرات. يتم دمجها من خلال أمراض الأوعية الدموية المختلفة مع تكوين جلطات الدم، مما يؤدي إلى تغييرات في اعضاء داخلية. ومن أجل إنقاذ حياة المريض فإن أهم التشخيصات هي:
- نوبة قلبية حادة.
- الجلطات الدموية.
- السكتة الدماغية الإقفارية؛
- حجب التحويلة
- الجلطات الدموية.
من أجل البدء في تجلط الدم أثناء احتشاء عضلة القلب في مرحلة لم يتم فيها إدخال المريض إلى المستشفى بعد، لا يوجد سوى حل واحد - إذا كانت هناك حاجة لنقل المريض على المدى الطويل.
- خلال الأزمة القلبية، انتبه إلى الأعراض مثل:
ألم يستمر لأكثر من ثلاثين دقيقة. - كتلة حزمته على الجانب الأيسر.
- مظاهر النوبة القلبية على تخطيط القلب.
- مشاكل الشريان الرئويوالضغط فيه.
السكتة الدماغية مختلفة:
- الأعراض السريرية في شكل شلل جزئي وشلل ومشاكل في الرؤية والكلام.
- وتكون الأعراض من النوع العصبي، كما يحددها طبيب الأعصاب.
- عدم استجابة الجسم لتناول الأدوية التي تعمل على توسيع الأوعية الدموية.
بناء على التعليمات، يمكننا أن نستنتج أن المرضى الذين يعانون من الانسداد الرئوي و ارتفاع الخطرالوفيات لها مؤشر إلزامي على انحلال الخثرات، على الرغم من حقيقة أن هذا الإجراء هو بطلان. نحن نتحدث عن حالات مثل نزيف الجهاز الهضمي، والعمليات الأخيرة التي تم إجراؤها خلال ثلاثة أسابيع.
موانع
بعد ذوبان جلطات الدم، يمكن أن تبدأ جلطات جديدة. نزيف في المعدة, نزيف الرحموالنزيف الآخر الذي تعرض له المريض خلال الأشهر الستة الماضية.
موانع انحلال الخثرة:
- تفاقم الأمراض التي يتم التعبير عنها بوجود إفرازات دموية.
- التدخلات الجراحية الحديثة.
- عواقب إجراءات الإنعاش خلال الأشهر الستة الماضية.
- إصابات الجمجمة تستمر لمدة تصل إلى أسبوعين.
- مشاكل في تخثر الدم.
- ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
- استخدام مضادات التخثر.
- قرحة المعدة النشطة.
- الأمراض المزمنة التي تؤثر على انتشار الارتشاحات الدموية (التهاب البنكرياس، تمدد الأوعية الدموية الأبهري، الأورام منخفضة الجودة).
ليس لدى انحلال الخثرات موانع لتحلل الخثرات بناءً على معايير مثل العمر. ومع ذلك، هناك حد أعلى وهو 75 سنة.
إذا كان لدى المريض حساسية من الأدوية المقترحة، فهذا سبب للرفض الكامل للجلطات. موانع خاصةيتم إجراؤها في حالات الانسداد الرئوي.
كيف نفعل؟
يتم تنفيذ هذه التقنية بطريقتين: محليًا ومنهجيًا. يختلف علاج الجلطات في السكتة الدماغية الجهازية في أنه يتم استخدام الدواء حتى في الحالات التي لا توجد فيها معلومات دقيقة حول موقع جلطة الدم.
ومع مجرى الدم، ينتشر الدواء في جميع أنحاء الجسم ويذيب جلطة الدم في أي نقطة. ولكن في مثل هذه الحالة، من الضروري استخدام جرعة كبيرة من الدواء، مما يزيد من الضغط على نظام تدفق الدم.
باستخدام التقنية الموضعية، يتم حقن الأدوية في المنطقة التي توجد بها جلطة الدم. يتم توفير الدواء من خلال القسطرة.
وتتمثل ميزة هذه الطريقة في أنها منخفضة التدخل ويمكن استخدامها حتى لو كان المريض يعاني من أمراض مزمنة معقدة.
بواسطة المعايير الدوليةيجب أن تكون المدة الزمنية من لحظة دخول المريض إلى المستشفى حتى تناول الدواء ساعة واحدة.
هذا هو أطول وقت يستغرقه الأطباء للتشخيص والاستشارة. فقط من خلال العمل المنسق يمكن للأطباء الوفاء بهذا الموعد النهائي.
يجب على الأطباء اتباع قواعد العلاج التالية:
- إذا لزم الأمر، يتم إعطاء المريض قسطرة بولية أو مسبار. يتم تنفيذ هذا الإجراء قبل الجلطات. منذ استخدام الأدوية، فإن أي إصابة في الغشاء المخاطي يمكن أن تؤدي إلى زيادة النزيف.
- لا ينبغي عليك تنفيذ الإجراء الخاص بإعطاء الحقن العضلي.
- لا ينبغي استخدام قسطرة للأوردة الكبيرة خلال الأربع والعشرين ساعة الأولى بعد الإجراء.
هذه المعايير هي نفسها بالنسبة للانسداد الرئوي والسكتات الدماغية والنوبات القلبية.
الدواء له الجرعة المثالية الخاصة به، والتي يتم حسابها على أساس وزن المريض. عادة، يتم إعطاء حوالي عشرة بالمائة من الجرعة الإجمالية باستخدام الطريقة النفاثة، ثم يتم إعطاء الدواء المتبقي عن طريق التنقيط على مدار ساعة واحدة.
لا تستخدم أدوية أخرى جنبا إلى جنب مع الجلطات. في بعض الأحيان يوصى بوصف التنفس باستخدام خليط الأكسجين المرطب.
تتم مراقبة المريض طوال اليوم. تتم مراقبة المريض بحثًا عن مؤشرات مثل:
- ضغط الدم؛
- النبض والتنفس، وتكرارها؛
- درجة حرارة الجسم.
المضاعفات المحتملة
العلاج التخثري للسكتة الإقفارية واحتشاء عضلة القلب والانسداد الرئوي يسبب بعض المضاعفات، ونحن نقدم لك قائمة بأكثرها شيوعًا:
- نزيف حاد، حيث ينخفض مستوى الهيموجلوبين والصفائح الدموية بشكل ملحوظ.
- نزيف بسيط، على سبيل المثال من اللثة أو بالقرب من الجرح حيث تم إدخال القسطرة.
- ارتفاع درجة حرارة الجسم، ورعشة في الجسم.
- انخفاض ضغط الدم - انخفاض ضغط الدم. والسبب هو تأثير الستربتوكيناز.
- قد يظهر طفح جلدي. إذا كانت الحالة شديدة، سيتم وصف الكورتيكوستيرويدات.
قائم على المضاعفات المحتملة، يمكن تحديد موانع واضحة لتحلل الخثرات.
تقييم فعالية العلاج
يتم تقييم النتيجة والفعالية بعد العلاج بتحلل الخثرة بناءً على نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي والأشعة المقطعية للدماغ البشري، إذا كنا نتحدث عن السكتة الدماغية. بعد نوبة قلبية، من الضروري إجراء تصوير الأوعية التاجية ومعرفة شدة الألم - يجب أن تنخفض.
يتم إجراء تصوير الأوعية التاجية بعد ساعة ونصف من إزالة الجلطات. يجعل من الممكن استعادة قدرة الأوعية الدموية ببطء من خلال جلطة دموية. يستمر تكوين جلطة دموية، ولكن تجدر الإشارة إلى أن التسوس يحدث أيضًا.
لقد طور الأطباء مقياسًا لفعالية العلاج:
0 – لا يمكن أن تمر التباينات عبر الموقع المسدود بجلطة دموية.
1- تخترق التباينات بشكل طفيف من خلال جلطات الدم.
2- ظهور تدفق دم بطيء لكن ملحوظ.
3 – يمتلئ قاع الأوعية الدموية بالكامل بالدم، ويتم استعادة نفاذية الأوعية الدموية.
الآن أنت تعرف ما هو انحلال الخثرة. تعد مشكلة علاج التخثر إحدى المشكلات السائدة في مجال الرعاية الصحية الحديثة.
ومع ذلك، فإن تنفيذ مثل هذا الإجراء، حتى مع مراعاة الظروف المحدودة، يجعل من الممكن تقليل الوفيات الناجمة عن النوبات القلبية بنسبة خمسين بالمائة (مع مراعاة توفير العلاج في الساعة الأولى).
وعندما يتم تقديم العلاج خلال الساعات الثلاث الأولى، ينخفض احتمال الوفاة بنسبة خمسة وعشرين بالمائة. وهذا هو السبب الذي يجعل كبار الباحثين الطبيين من جميع أنحاء العالم في حيرة من أمرهم إزاء تطوير عقار أقراص يمكن استخدامه في المنزل.
ملاحة
انحلال الخثرات هو طريقة علاجية خاصة تهدف إلى تدمير وإخلاء الهياكل الخاصة من الجسم بشكل عاجل - جلطات الدم. الأشخاص الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، وممثلي الجيل الأكبر سنا وفئات أخرى من الناس غالبا ما يعانون من زيادة قوة الأوعية الدموية؛ وهذه الظاهرة تسير جنبا إلى جنب مع آخر: سماكة الدم والتغيرات في تكوينه. ونتيجة لذلك، يبدأ تكوين الخثرة. تشكل جلطات الدم خطرا على الحياة والصحة، لأنها يمكن أن تسد هياكل الدم الكبيرة وتثير نوبة قلبية ثانوية، والسكتة الدماغية، والغرغرينا، والموت. لمنع حدوث ذلك، يوصف إجراء مثل الجلطات. ماذا يجب أن تعرف عنه؟
مؤشرات لهذا الحدث
بطبيعتها، يتم تعريف هذه الطريقة العلاجية على أنها تأثير طبي على الجسم ذو طبيعة معممة أو محلية، مع استخدام أدوية خاصة تعمل على تحسين تكوين الدم وخصائصه. بشكل عام، المؤشر الرئيسي لتحلل الخثرات هو الحالة التي يكون فيها فرط التوتر في الهياكل الوعائية، وكذلك سماكة الدم. في هذه الحالة، هناك خطر كبير لجلطات الدم، لذلك من الضروري منع تطورها عواقب خطيرة. الحالات الخاصة هي كما يلي:
- احتشاء عضلة القلب الحاد (وخاصة عضلة القلب). وفي هذه الحالة من الضروري منع تكون جلطات الدم واحتمال وفاة المريض منها
- تضيق أو انسداد هياكل الدورة الدموية الطرفية مع تطور نقص التروية الحاد في الأطراف السفلية أو العلوية. في هذه الحالة، هناك خطر كبير لآفات الغرغرينا.
- الانسداد الشرياني (بما في ذلك الشريان الرئوي).
- يشار إلى الجلطات في السكتة الدماغية. غالبًا ما يوصف علاج الجلطات بشكل خاص للسكتة الدماغية. في الشكل النزفي، يتم بطلان هذا الإجراء، لأن هناك خطر كبير لإثارة تكوين ورم دموي كبير في هياكل الدماغ.
- التهاب الوريد الخثاري.
بشكل عام، قائمة المؤشرات ليست شاملة. من الضروري تحديد الحاجة إليه على الفور، عندما يتم نقل المريض بالفعل إلى مستشفى متخصص.
قائمة موانع
متى لا يمكن إجراء العلاج التخثر؟ هناك عدد من موانع انحلال الخثرة:
- ارتفاع ضغط الدم في مرحلة المعاوضة في مراحل متقدمة. يمكن أن يؤدي ترقق الدم إلى تكوين سكتة دماغية نزفية ضخمة. هذا مميت.
- فترة ما بعد الجراحة. في هذه الحالة، نتحدث عن زيادة محتملة في نزيف ما بعد الجراحة من الجروح، لأن الأدوية الموصوفة للقضاء على جلطات الدم تستلزم انخفاضًا في كثافة الدم وعدد الصفائح الدموية.
- تاريخ من أمراض الدم التي تسبب نزيفًا داخليًا وخارجيًا شديدًا.
- الشيخوخة (بعد 70 سنة). لأن هشاشة الأوردة والشرايين تزيد.
- مرض السكري في أي مرحلة.
- فترة الحمل (حمل الجنين) والرضاعة. فترة ما بعد الولادة المبكرة.
- العمليات الورمية في الجسم (في أي مكان).
- تاريخ من اعتلال الشبكية (الأوعية الدموية المرضية للشبكية).
- إصابات القحفية الدماغية المفتوحة والمغلقة خلال أول 14 يومًا من لحظة الاستلام.
- الآفات التقرحية في المعدة والأمعاء.
- وجود استجابة مناعية واضحة للأدوية الخاصة بالحدث (الحساسية).
- التهاب البنكرياس والفشل الكلوي والتهاب الكبد وتليف الكبد وغيرها من الأمراض التنكسية في الجهاز الهضمي والجهاز الإخراجي.
موانع الاستعمال في معظم الحالات نسبية. وهذا هو، بعد القضاء على السبب الجذري الذي جعل العلاج مستحيلا، يمكنك اللجوء إلى الجلطات. في هذه الحالة، يتم تحديد مقبولية وملاءمة العلاج وفقًا لتقدير الأخصائي.
المضاعفات والعواقب
إن أي علاج، وخاصة العلاج الخطير، يمثل خطرًا. هناك دائمًا احتمال حدوث المضاعفات التالية:
- زيادة في درجة حرارة الجسم إلى مستويات تحت الحمى وأعلى (من حوالي 37 إلى 38 درجة). يعتبر ارتفاع الحرارة ظاهرة فسيولوجية طبيعية نسبيا.
- بداية النزيف الداخلي والخارجي.
- فشل القلب (في المرحلة الحادة).
- الأضرار النزفية التي تصيب الهياكل الدماغية (.
- الاستجابة المناعية للأدوية المحقونة (الحساسية).
- عدم انتظام ضربات القلب هو اضطراب في ضربات القلب.
- انخفاض مستويات ضغط الدم.
تكرار حدوث العواقب الموصوفة لا يتجاوز 10-12٪. في أغلب الأحيان، يلاحظ المرضى انخفاضا في ضغط الدم، وانتهاك معدل تخثر الدم، والحساسية. السكتات الدماغية، وخاصة الوفيات، نادرة للغاية وغالباً ما تحدث عند المرضى المسنين. من المهم إجراء العلاج في المستشفى وفقط تحت إشراف الطبيب.
الأدوية
أدوية انحلال الخثرات متنوعة. من بين الأدوية الأكثر فعالية ما يلي:
- التيبلاز. يوصف لتسييل الدم، ولكن فقط كإجراء مساعد، لأنه يتطلب استخدام عامل صيدلاني بالاشتراك مع الهيبارين، مما يخلق بعض الصعوبات في العلاج.
- الستربتوكيناز. دواء كلاسيكي له تأثير قوي للتخثر. ومع ذلك، يصبح الدم رقيقًا بشكل مفرط، وتزداد نفاذية الشعيرات الدموية. غالبا ما تتشكل الأورام الدموية. الستربتوكيناز هو عقار خطيرمع الكثير من الآثار الجانبية.
- أنيستريبلاز. يعتبر دواء أحدث جيل. يكلف باهظ الثمن. التأثير مشابه لتأثير ألتيبلاز، لكن الاستخدام المسبق للهيبارين غير مطلوب.
- يوروكيناز. هو أيضا المخدرات الحديثة. يعطي معدلات بقاء جيدة (في المتوسط، 15٪ أكثر من نظائرها). إنه مكلف ويتطلب معالجة مسبقة بالهيبارين.
كلها إنزيمية الأدويةعلى أساس المكونات الطبيعية. تتوفر أيضًا أدوية أخرى:
- منتجات تركيبة اصطناعية. يوروكيناز بلازمينوجين وغيرها.
- أدوية العمل الانتقائي. برووكيناز، أكتيليز، ريتيبلاز، إلخ.
نحن نتحدث عن مجموعة متنوعة من الأدوية لعلاج الجلطات. يُحظر تمامًا تناولها بمفردك، نظرًا لوجود خطر كبير للإصابة بآثار جانبية خطيرة.
أنواع العلاج التخثر
يمكن تصنيف انحلال الخثرة على عدة أسس. اعتمادًا على شدة التأثير ، هناك:
- انحلال الخثرات الانتقائي. وفي هذه الحالة، يتم حقن الدواء مباشرة في الشريان التالف لتدمير جلطة الدم. وتعتبر طريقة العلاج الأكثر تفضيلاً في معظم الحالات.
- التعرض غير الانتقائي. يتم إنتاجه عن طريق الحقن في الوريد للأدوية.
سبب آخر هو نوع الأدوية المضادة للتخثر المستخدمة. وبناء على ذلك يمكننا الحديث عن:
- انحلال الخثرات المعمم، عندما يكون للأدوية الحد الأقصى مدى واسعالتأثيرات الدوائية.
- شكل انتقائي، عندما يتم استخدام الأدوية ذات العمل الانتقائي.
يتم اختيار جميع الأدوية من قبل الطبيب بناءً على شدة العملية وطبيعتها.
تقنية
يتم إعطاء الدواء، كما ذكرنا سابقًا، عن طريق الوريد أو مباشرة في الشريان المصاب من خلال التدخل الجراحي البسيط. في أي حال، هناك حاجة إلى الاحتراف العالي للمتخصص.
حول فوائد العلاج
العلاج التخثر له تأثير إيجابي على عمل القلب، وتحسين عمل البطين الأيسر ومنع تطور عدم انتظام ضربات القلب (في حالات نادرة، يكون التأثير المعاكس ممكنا). تزداد درجة الأوعية الدموية في الأنسجة المحيطة المصابة (وهذا مهم بشكل خاص في السكتة الدماغية). ومع ذلك، في كل حالة محددة من الضروري تقييم جميع المخاطر والجدوى الشاملة للعلاج.
علامة الكفاءة
يتضمن تقييم فعالية علاج الجلطات إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي على النقيض من ذلك لتحديد درجة فعالية العلاج.
وبناء على ذلك، في الممارسة الطبيةتحدث عن درجات الكفاءة التالية:
يتم اكتشاف الفعالية بعد ساعة ونصف من لحظة إعطاء التباين. بهذه الطريقة ستكون النتيجة الأكثر إفادة.
ما هو انحلال الخثرة؟ نحن نتحدث عن طريقة علاج خاصة لتسييل الدم وتدمير جلطات الدم. لا يمكن تنفيذ مثل هذا الحدث إلا في المستشفى تحت إشراف مستمر. العاملين في المجال الطبي. وإلا ستكون هناك مضاعفات. التطبيب الذاتي غير مقبول على الإطلاق.
يمكن أن يسبب تجلط الدم التاجي انقطاعًا في إمداد الدم إلى القلب والدماغ، مما قد يؤدي إلى نوبة قلبية أو سكتة دماغية.
من المستحيل إعادة التأهيل الكامل والعودة إلى نمط حياة صحي دون استعادة الدورة الدموية الضعيفة، والتي بدورها لا يمكن استعادتها أثناء وجود جلطة دموية في الوعاء، لذلك يصبح من المهم للغاية إزالة جلطة الدم في أسرع وقت ممكن. اقرأ المزيد عن ذلك هنا.
ما هو انحلال الخثرة؟
- هذه تقنيات لحل جلطة الدم، مما يسمح لك بإزالتها من الوعاء واستعادة تدفق الدم. هناك العديد من الطرق التي تسمح لك بتنفيذ الإجراء دون الإضرار بالجسم والمساهمة في تحقيق أقصى استفادة استعادة كاملةوظائف المناطق المتضررة.
يلعب عامل الوقت دورًا حاسمًا، حيث أنه كلما تم تنفيذ عملية تحلل الخثرات بشكل أسرع، زادت فعاليتها. يمكن أن ينقذ انحلال الخثرة حياة المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية والانسداد الرئوي وتجلط الأوردة في الأطراف السفلية والأوعية المساريقية.
ابحث عن الأفضل في هذا المقال.
كيف يتم تنفيذ الجلطات؟
- هذا الوريد الأدوية(التخثر). تشمل هذه الأدوية الستربتوكيناز، واليوروكيناز، والألتيبلاز، والأنستريبلاز بالاشتراك مع الهيبارين.
يتم إعطاء الدواء إما في الوريد المرفقي (تحلل الخثرات الجهازي، المستخدم في مرحلة ما قبل دخول المستشفى) أو كعملية داخل الأوعية الدموية تسمح بإعطاء الدواء مباشرة في المنطقة المصابة (تحلل الخثرات بالقسطرة). يتم إجراء هذا النوع من تحلل الخثرات في المستشفى.
يمكن تنفيذ كلا النوعين من انحلال الخثرة بالتتابع إذا كانت هناك مؤشرات على ذلك - جهازية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى (فريق الإسعاف)، القسطرة - في المستشفى. إن الحاجة إلى مثل هذا التحلل المزدوج للجلطات أمر نادر الحدوث.
متى يتم إجراء عملية تحلل الخثرة؟
يتم اتخاذ القرار بشأن الحاجة إلى علاج الجلطات من قبل الطبيب. يمكنه وصف هذا الإجراء لاحتشاء عضلة القلب، والسكتة الإقفارية (وليست النزفية!)، والجلطات الدموية، بما في ذلك الشريان الرئوي.
يمكن تنفيذ الإجراء في المنزل وأثناء تقديم المساعدة من قبل فريق الإسعاف وفي المستشفى. يتمتع علاج الجلطات في حالات الطوارئ بميزة زمنية لا يمكن إنكارها- لا يسمح بإنقاذ الأرواح فحسب، بل يتيح أيضًا إمكانية إعادة تأهيل المريض إلى أقصى حد ممكن.
يتم إجراء عملية تحليل الجلطات في المستشفى في المستشفى بعد الإجراءات التشخيصية. إنها ليست فعالة مثل ما قبل المستشفى، ولكنها تتجنب المضاعفات الجهازية وانحلال الخثرات إذا تم موانع استخدامها.
مؤشرات لتخثر الدم قبل دخول المستشفى:
- علامات احتشاء عضلة القلب على EGC.
- من علامات تلف الفروع الكبيرة للشريان الرئوي ضيق التنفس، وتحوله إلى اختناق، وتورم الأوردة الوداجية، والفرقعة، وضوضاء الاحتكاك الجنبي.
كقاعدة عامة، لا يتم تنفيذ عملية تحليل الخثرة في حالات السكتة الدماغية المشتبه بها من قبل فريق الإسعاف، لأنه بدون جهاز التصوير بالرنين المغناطيسي أو تصوير الأوعية، يصعب التمييز بين السكتة الدماغية الإقفارية، التي يكون فيها تحليل الخثرة ضروريًا، من السكتة الدماغية النزفية، التي يتم فيها لن يؤدي إلا إلى تفاقم الحالة.
مؤشرات لتخثر الدم في المستشفى:
- احتشاء عضلة القلب (أقل من ست ساعات بعد ظهور الأعراض، إذا لم يتم إجراء عملية تحلل الخثرات قبل دخول المستشفى)؛
- السكتة الدماغية (أقل من ست ساعات بعد ظهور المرض)؛
- تيلا؛
- تجلط الأوردة في الأطراف السفلية.
- تجلط الأوردة في الأعضاء الداخلية.
من المهم إجراء عملية تحلل الجلطات في موعد لا يتجاوز ست ساعات بعد ظهور الأعراض الأولى، لأنها لن تحقق نتائج في وقت لاحق.
أدوية لتحلل الخثرات
تستخدم مستحضرات الإنزيم لإذابة جلطة الدم. واحدة من أولى الأدوية من هذا النوع - الستربتوكيناز. إنه يكسر جلطة الدم بسرعة وبشكل موثوق، كما أنه أرخص من نظيراته الأكثر حداثة. يتم التخلص منه بسرعة من الجسم دون التسبب في مضاعفات طويلة المدى.
ولكن له أيضًا عيوبًا كبيرة - فالستربتوكيناز غالبًا ما يسبب تفاعلات حساسية ويعطل عملية تخثر الدم ويمكن أن يسبب النزيف. يتطلب التحلل السريع للستربتوكيناز تناوله بجرعة كبيرة، مما يزيد من خطر الحساسية.
يوروكينازحصلت على اسمها لأنه تم عزله لأول مرة من البول البشري. وهو أكثر فعالية من الستربتوكيناز، فهو يكسر جلطات الدم، ويعمل بشكل أسرع، ولكنه يسبب نفس الشيء آثار جانبيةوبالتالي فإن ميزته على الستربتوكيناز لا تعتبر مثبتة. بالإضافة إلى ذلك يتطلب إدارة الهيبارين.
التيبلازهو نظير أكثر حداثة للستربتوكيناز. خطر الحساسية أقل بكثير، فهو يعمل بجرعات صغيرة، ويتم التخلص منه بسرعة من الجسم. بعد تناوله، يلزم العلاج بالهيبارين لمدة أسبوع، مما يزيد بشكل كبير من خطر النزيف والنزيف.
أنيستريبلاز.أغلى وأحدث تلك المدرجة. وتتمثل ميزته في أنه يمكن إعطاء هذا الدواء كبلعة ولا يتطلب الهيبارين. العيب هو السعر المرتفع للغاية، مما يجعل استخدامه في سيارة الإسعاف شبه مستحيل.
موانع
لا يمكن إجراء عملية تحلل الخثرات إذا:
- يعاني المريض من نزيف في أي مكان، بما في ذلك السكتة الدماغية النزفية المشتبه بها؛
- هناك أدلة على اضطرابات النزيف أو متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.
- في فترة ما بعد الجراحة.
- لارتفاع ضغط الدم الشرياني.
- مع زيادة الضغط داخل الجمجمة.
- في حالة الاشتباه بتسلخ الأبهر أو تمدد الأوعية الدموية الدماغية؛
- لشديد أمراض الحساسيةفي التاريخ.
- لأمراض الكبد.
- أثناء الحمل.
كل هذه الدول هي موانع مطلقةلعلاج الجلطات، فإن إعطاء الأدوية الحالة للخثرة في مثل هذه الحالات يشكل خطورة على حياة المريض
طرق إجراء عملية تحلل الخثرات
هناك طريقتان لأداء تحلل الخثرات - النظامية والمحلية. انحلال الخثرات الجهازيةينطوي على إعطاء الدواء في الوريد المرفقي. وهذا يسمح بحل جلطة الدم بغض النظر عن موقعها.
يمكن إجراؤها في مرحلة ما قبل المستشفى. العيوب – خطر كبير مظاهر الحساسية، جرعة كبيرة من الدواء مطلوبة لتحقيق التأثير.
انحلال الخثرات الموضعي أو القسطرةيتم إجراؤها فقط في المستشفى وهي في الأساس عملية داخل الأوعية الدموية. يتم توفير الوصول عبر الإنترنت من خلال الوريد الفخذي– يتم إدخال قسطرة تصل مباشرة إلى الجلطة الدموية ويتم إعطاء الأدوية مباشرة في المنطقة المصابة.
تتمثل مزايا هذه الطريقة في عدم الحاجة إلى تركيزات كبيرة من الدواء، ولكن العيب هو التعقيد الكبير للطريقة، فضلاً عن حقيقة أنه قبل إجراء عملية تحليل الجلطات داخل الأوعية الدموية، يلزم إجراء تصوير الأوعية أو التصوير بالرنين المغناطيسي لتحديد الموقع الدقيق للتخثر الخثرة، والتي تستغرق الكثير من الوقت، وبعد كل الإجراءات التشخيصية، قد يفقد تحليل الخثرة فعاليته.
استخدام تخثر الدم في حالات الطوارئ الحادة
في ظروف طارئةيمكن لفريق الإسعاف استخدام تحليل الجلطات الجهازي إذا كانت هناك مؤشرات لاستخدامه. في حالة احتشاء عضلة القلب، فإن مؤشرات انحلال الخثرة هي علامات تجلط الدم الشرايين التاجيةعلى تخطيط القلب. في حالة السكتة الدماغية، ليس من الممكن دائمًا التمييز بين السكتة الإقفارية والسكتة الدماغية النزفية.
في أغلب الأحيان، مع السكتة الدماغية، هناك شحوب في الوجه، ومع السكتة الدماغية النزفية، هناك احمرار وتورم، وكذلك ارتفاع ضغط الدم، ولكن هذه ليست مؤشرات مطلقة. موثوق تشخيص متباينيمكن إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي فقط، لذلك في حالة السكتة الدماغية، يتم إجراء تحلل الخثرات فقط في المستشفى.
من الصعب أيضًا تشخيص الانسداد الرئوي (PE) بدون جهاز التصوير بالرنين المغناطيسي أو الأشعة السينية للصدر، لذلك في هذه الحالة يتم العلاج أيضًا في المستشفى
المضاعفات المحتملة وعلامات العلاج الناجح
قد يكون العلاج المذيب للخثرة معقدًا بسبب النزيف، خاصة عند الحاجة إلى الهيبارين، أو رد فعل تحسسي(قد لا يعرف المريض أنه يعاني من حساسية تجاه الأدوية الحالة للخثرة).
علامات علاج ناجح – وهو تحسن في حالة المريض، والذي يحدث خلال ساعات قليلة، وتفكك جلطة الدم، وهو ما يتم تأكيده عن طريق تصوير الأوعية، وإعادة تأهيل المريض بنجاح في المستقبل. يكون انحلال الخثرة أكثر نجاحًا في الساعات الثلاث الأولى من المرض، وفي الحالات القصوى - ستة في فترة لاحقة، تتطور تغييرات لا رجعة فيها في الأنسجة المعرضة لنقص الأكسجة.
انحلال الخثرات هو نوع العلاج الدوائي، يهدف إلى تحلل (إذابة) الجلطة الدموية التي سدت قاع الوعاء الدموي، تحت تأثير الإنزيمات المختلفة، ثم استعادة الدورة الدموية عبر الوعاء الدموي.
السكتة الدماغية هي اضطراب شديد في وظائف المخ (البؤرية أو العامة)، يتطور بسرعة وغالبًا ما يؤدي إلى إعاقة المريض أو وفاته.
في الشكل الإقفاري، لا يوجد تمزق ونزيف (كما في الشكل النزفي)، ولكن انخفاض أو انسداد كامل لإمدادات الدم إلى منطقة معينة من الدماغ مع موت الخلايا. يتشكل احتشاء دماغي - منطقة نخر الأنسجة (الموت) بسبب نقص إمدادات الدم.
ما هو انحلال الخثرة؟
يعتمد العلاج الحال للخثرة على المفهوم الطبي لما يسمى بالظل.
عندما تتطور السكتة الدماغية، يتلقى جزء فقط من الخلايا ضررًا لا رجعة فيه - النواة الإقفارية - وهي منطقة من الأنسجة الميتة التي تم حظر تدفق الدم إليها تمامًا.
توجد حول النواة نفسها منطقة ضخمة - شبه الظل، الذي يكون أداءه ضعيفًا، لكن خلايا هذه المنطقة تظل قابلة للحياة لعدة ساعات أخرى، بدون الأكسجين والتغذية.
يتم استخدام تحليل الخثرة في السكتة الدماغية لإذابة الخثرة التي تسد الشريان بسرعة، واستعادة إمدادات الدم إلى الخلايا التي لا تزال حية وتنشيط عملها.
لكن الإجراء له حد زمني - بحد أقصى 6 ساعات من لحظة تشكل جلطة الدم.
مؤشرات لعلاج السكتة الدماغية
الإجراء الخاص بنقص تروية الدماغ الحاد له مؤشرات واضحة:
ميزات وأنواع العلاج التخثر
الهدف الرئيسي من هذا الإجراء هو استعادة نفاذية قاع الوعاء الدموي المسدود بجلطة، واستعادة عمل كتلة كبيرة من الخلايا في منطقة الظل الجزئي.
تمت الموافقة على العلاج التخثري للاستخدام حصريًا للسكتة الدماغية، وهو موانع تمامًا للسكتة الدماغية النزفية (النزف الناتج عن تمزق الشريان) ويعطي نتيجة إيجابية في الفترة من 0 إلى 6 ساعات من بداية تكوين جلطة الدم.
هناك طريقتان لإجراء عملية تحلل الخثرة اليوم: نظامية وانتقائية.
يتم استخدام الطريقة النظامية في حالة عدم وجود معلومات موثوقة حول موقع الخثرة. يتم حقن الدواء في الوريد، ويتم توزيعه في جميع أنحاء نظام الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى إذابة جلطات الدم.
يتم إجراؤه بعد جميع الفحوصات التشخيصية، بما في ذلك الفحص من قبل طبيب أعصاب، والتصوير المقطعي الإلزامي لاستبعاد الآفات النزفية المحتملة مع النزف.
غالبًا ما يستخدم Actilyse (rt-PA) كإنزيم مُحلل بجرعة 0.9 مجم لكل 1 كجم من وزن المريض. يتم حقن جزء من الدواء (10٪) في الوريد باستخدام محقنة، ويتم حقن باقي الحجم عن طريق الوريد باستخدام قطارة (مدة التسريب 60 دقيقة).
تثبت الإحصائيات والتحاليل الطبية أن هذه الطريقة فعالة وتعطي نتائج إيجابية لمدة تصل إلى 6 ساعات بعد ظهور نقص تروية الدماغ.
عيوب هذه الطريقة:
تتضمن الطريقة الانتقائية (المحلية، داخل الشرايين، القسطرة) إعطاء الدواء من خلال قسطرة في قاع الوعاء المصاب مباشرة في المنطقة التي توجد فيها الخثرة. يتم تنفيذ الإجراء في غرفة العمليات الوعائية.
يتم إجراؤه عن طريق ضخ Urokinase أو Actilyse على المدى الطويل (ما يصل إلى ساعتين) في موقع الجلطة (تحت مراقبة تصوير الأوعية الدماغية).
تتمتع الرؤية الانتقائية بمزايا كبيرة:
موانع
يحتوي العلاج التخثري للسكتة الدماغية على عدد من موانع الاستعمال التي تمنع خطر حدوث مضاعفات للمريض.
موانع مطلقة:
موانع النسبية:
الأدوية المستخدمة لهذا الإجراء
يتم إعطاء أدوية ارتشاف الكتل التخثرية التي تسد قاع الوعاء الدموي - أدوية التخثر - عن طريق الوريد بمعدل محدد بدقة.
