تصحيح فتق الحجاب الحاجزفي إسرائيل يتم إجراؤها بنجاح في قسم الجراحة في العيادة الخاصة "مركز هرتسليا الطبي". طلب تقنيات مبتكرةسمحت الجراحة بالمنظار لأخصائيي المستشفى بتقليل المخاطر مضاعفات ما بعد الجراحةوكذلك مدة علاج المرضى الداخليين.
ما هو فتق الحجاب الحاجز؟
الحجاب الحاجز هو هيكل عضلي على شكل قبة يفصل التجويف صدرمن تجويف البطن. بجانب وظيفة الحاجز, تلعب عضلات الحجاب الحاجز دورًا مهمًا في عملية التنفس. يحتوي الحجاب الحاجز على سلسلة من الثقوب التي تسمح بالهضم والهضم أنظمة الدورة الدمويةاختراق من تجويف الصدر إلى تجويف البطن. عضلةحول هذه الفتحات توجد حلقة ضعيفة نسبيًا في العضو، والتي غالبًا ما تسبب توسعًا مرضيًا وقصورًا في وظيفة الحاجز، ويسمى فتق الحجاب الحاجز أو فتق الحجاب الحاجز.
أنواع الفتق الحجابي
أحد المظاهر الشائعة لفتق الحجاب الحاجز هو فتق فتحة المريء للحجاب الحاجز - المكان الذي يخترق فيه المريء تجويف البطن. يتداخل الفتق الصغير مع الأداء الطبيعي للعضلة العاصرة المريئية، وهو السبب الرئيسي للارتجاع (عودة محتويات المعدة إلى المريء). يمكن أن يسبب فتق الحجاب الحاجز الكبير اختراقًا غير طبيعي لأعضاء البطن في الصدر مع اختلال وظيفي خطير وأعراض حادة.
في الممارسة السريرية، الأنواع الأكثر شيوعًا من الفتق الحجابي هي:
- انزلاق فتق الحجاب الحاجز. ويلاحظ هذا النوع من فتق الحجاب الحاجز في 70-80٪ من الحالات. يؤدي ضعف حلقة فتح المريء إلى إزاحة الجزء الخلفي العلوي من المعدة، غير المغطى بالصفاق، إلى التجويف الصدري. في الغالبية العظمى من الحالات، تعود المعدة دون عوائق إلى تجويف البطن، وهو ما يفسر اسم هذا المرض. لا يتم خنق الفتق الحجابي المنزلق، وكقاعدة عامة، يكون مصحوبًا بالارتجاع المعدي المريئي، بالإضافة إلى تغيرات ثانوية في الغشاء المخاطي للمريء (التهاب المريء الارتجاعي)؛
- فتق الحجاب الحاجز المريئييتميز بوجود عيب في الجانب الأيسر من المريء، لا يتجاوز عادة 10 سنتيمترات. يتم تغطية كيس الفتق الناتج على جانب تجويف البطن بواسطة الصفاق، والذي يخضع بمرور الوقت لتغيرات ليفية واضحة. على عكس الفتق المنزلق، الجزء العلويوتبقى المعدة ثابتة، أما كيس الفتق فقد يحتوي على جزء من جسم المعدة أو أعضاء أخرى في البطن. يمكن أن يكون الفتق المجاور للمريء معقدًا عن طريق الخنق مع تطور الحالة الحادة انسداد معويوضعف الدورة الدموية في الأعضاء المختنق.
أسباب تطور فتق الحجاب الحاجز
يمكن أن يتطور الفتق الحجابي أثناء ذلك التطور داخل الرحموتكون فطرية. لدى فتق المريء استعداد وراثي واضح وغالبًا ما يتم ملاحظته لدى أفراد الأسرة على مدى عدة أجيال. يمكن أن يكون الفتق المكتسب نتيجة لصدمة أو إصابة أو تدخلات جراحية على أعضاء البطن والحجاب الحاجز. أقل عرضة للتطور بسبب الأمراض الجهازية النسيج الضامواضطرابات في تعصيب الحجاب الحاجز (على الأرجح، هناك زيادة في الفتق الصغير الموجود سابقًا والذي لم يسبب مظاهر سريرية من قبل).
أعراض فتق الحجاب الحاجز
المظاهر السريرية للفتق الحجابي تعتمد بشكل رئيسي على حجم العيب. يمكن أن يؤدي الفتق الخلقي الكبير إلى وجود معدة المولود الجديد وجزء من الأمعاء الدقيقة في الصدر، مما يسبب مشاكل خطيرة في الجهاز التنفسي والدورة الدموية. في سن النضجالشكاوى الرئيسية للمرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز هي:
- ألم في الصدر يحدث بشكل دوري ويرتبط عادةً بتناول الطعام. غالبا ما يكون التشخيص التفريقي مطلوبا مرض الشريان التاجيأمراض القلب وأمراض الرئتين والمنصف.
- - اضطرابات في التنفس، بالإضافة إلى علامات نقص الأكسجين المزمن. غالبًا ما يُلاحظ انهيار وانخماص إحدى الرئتين بسبب الضغط الخارجي.
- أعراض قصور القلب. يؤدي انتهاك العلاقة بين أعضاء المنصف إلى إزاحة القلب والأوعية الكبيرة، مما يؤدي في كثير من الأحيان إلى اضطرابات وظيفية شديدة في نظام القلب والأوعية الدموية.
- الأصوات والإحساس بالتمعج في الصدر.
- أعراض الارتجاع المعدي المريئي (ألم شرسوفي، حرقة، حرقان في الصدر، رائحة كريهةمن الفم
- أعراض انسداد الأمعاء في حالة الخنق.
تشخيص فتق الحجاب الحاجز
تستخدم العيادة الخاصة "مركز هرتسليا الطبي" جميع طرق التشخيص الحديثة لتحديد وجود فتق الحجاب الحاجز بشكل سريع، بما في ذلك:
- الفحص بالموجات فوق الصوتية، بما في ذلك الموجات فوق الصوتية داخل الرحم للجنين؛
- الأشعة السينية باستخدام عامل التباين. هذه الطريقةيسمح لك بتحديد اختراق الأعضاء بدقة الجهاز الهضميفي تجويف الصدر.
- المسح المقطعي (التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي)؛
بناءً على البيانات التي تم الحصول عليها، سيقوم أخصائيو العيادة بتحديد نوع المرض وشدته واختيار الأمثل والأكثر علاج فعالفي إسرائيل.
تصحيح فتق الحجاب الحاجز في عيادة المركز الطبي هرتسليا
يتطلب فتق الحجاب الحاجز الخلقي الكبير، المصحوب بحركة أعضاء البطن إلى الصدر، تدخلاً جراحيًا طارئًا في الأيام الأولى من حياة الطفل. أثناء تصحيح فتق الحجاب الحاجز عند الأطفال حديثي الولادة، يتم إعادة وضع الأعضاء النازحة، ويتم إرجاع المعدة والأمعاء إلى تجويف البطن، ويتم خياطة عيب الحجاب الحاجز. عملية جراحية طارئة بسبب علامات حيويةويتم تنفيذ عمر المرضى باستخدام طريقة مفتوحة.
يتم العلاج الجراحي للمظاهر المتأخرة وفتق الحجاب الحاجز المكتسب بشكل رئيسي باستخدام الطريقة التنظيرية. يفضل الجراحون في عيادة المركز الطبي هرتسليا الوصول إلى الحجاب الحاجز من تجويف البطن. أثناء العملية، يتم إعادة بناء سلامة الحجاب الحاجز وإعادة الأعضاء النازحة من الجهاز الهضمي إلى تجويف البطن. في كثير من الأحيان يتم تنفيذ هذا الإجراء بالتزامن مع تثنية القاع، وهي عملية للقضاء على الارتجاع المعدي المريئي. يتحمل المرضى بسهولة الإجراءات بالمنظار ولا تتطلب دخول المستشفى لفترة طويلة.
لسنوات عديدة، كانت عيادتنا الخاصة مركزًا رائدًا لجراحة البطن والتنظير الداخلي والجراحة طفيفة التوغل في إسرائيل. خضع أطباء مستشفى المركز الطبي هرتسليا للتدريب على أفضل وجه العيادات الجراحيةالولايات المتحدة الأمريكية وأوروبا وكندا، متخصصون في عمليات المناظير الحديثة، والتي حلت محلها تدريجياً الأساليب الكلاسيكيةجراحة مفتوحة. يتم ضمان مرضى المستشفى النهج الفردي، احترافية عالية رعاية ما بعد الجراحةوالخدمة الممتازة، فضلاً عن الموقف الدافئ والإنساني من فريق متعدد التخصصات.
يعد فتق الحجاب الحاجز أحد العيوب التشريحية والطبوغرافية الأكثر شيوعًا في الجهاز الهضمي، ويصاحبه مرض الجزر المعدي المريئي.
حاليًا، تم إجراء تحليل واسع النطاق إلى حد ما لفعالية التدخلات الأولية المضادة للارتجاع، وتم تحديد طرق اختيار تثنيات القاع.
نيكولاي سيفيتس، رئيس قسم الجراحةمستشفى المدينة السادسة السريري في مينسك، أستاذ قسم الجراحة العسكرية في جامعة BSMU،طبيب ميد. علوم
جوهر العملية هو تصحيح فتحة المريء للحجاب الحاجز وتشكيل صفعة من قاع المعدة حول المريء البطني والقلب. عادةً ما يتم إجراء التدخلات الخاصة بفتق الحجاب الحاجز (HHH) باستخدام الوصول بالمنظار، مما يقلل من الصدمة، ويقصر فترة الإعاقة ويسرع عملية إعادة التأهيل.
العلاج الجراحي لفتق الحجاب الحاجز على المدى الطويل فترة ما بعد الجراحةمصحوبة بنسبة عالية إلى حد ما من الانتكاسات (من 11٪ إلى 30٪). النتائج الجيدة والممتازة تكون في حدود 84-86%. وفقا لعدد من المؤلفين، فإن معدل الانتكاس بعد التصحيح بالمنظار لفتق الحجاب الحاجز العملاق (مع مساحة سطحية لفتحة المريء للحجاب الحاجز أكثر من 20 سم 2) هو 25-40٪.
ميزةالعمليات: يتم تطبيق الغرز على أرجل الحجاب الحاجز التي أصبحت بالفعل غير ليفية وتعرضت للانحطاط. ونتيجة لذلك، ينفجر أنسجة الحجاب الحاجز، مما يخلق الظروف المواتية لهجرة كفة تثنية القاع المطبقة إلى المنصف الخلفي مع تطور علم الأمراض المتكرر. محاولة تطبيق الغرز على الأنسجة السليمة، في حين تنطوي على عدد كبير من ساق الحجاب الحاجز، يمكن أن تؤدي إلى عسر البلع المستمر بعد العملية الجراحية بسبب التضييق المفرط لفتحة المريء للحجاب الحاجز.
آليات وأنواع محددة من الانتكاسات معروفة جيدًا: انزلاق كفة تثنية القاع، أو متلازمة التلسكوب، وإزاحة الكفة إلى تجويف الصدر فوق الحجاب الحاجز، وقطع غرز الكفة أو غرز أرجل الحجاب الحاجز، تشكيل فتق المريء. غالبًا ما يُلاحظ انزلاق كفة تثنية القاع فوق الحجاب الحاجز عند فشل خياطة التمزق. في المقام الثاني هو الانتكاس بسبب تمزق وتفكك عنيق الحجاب الحاجز. تصف الأدبيات أشكال الانتكاس الميكانيكية (التي تتجلى في عسر البلع) والوظيفية (التي تتجلى في حرقة المعدة).
لتحسين نتائج العلاج الجراحي، يتم إجراء رأب فتحة المريء للحجاب الحاجز باستخدام غرسة شبكية. يعتقد العديد من المؤلفين أن استخدام الشبكة ينصح به فقط عندما أحجام كبيرةفتح المريء للحجاب الحاجز وضمور الساقين الحجابية وفي الشيخوخة. الموقف تجاه شبكة البولي بروبيلين مقيد للغاية حاليًا. يتم تفسير الاستخدام المحدود لها في رأب فتحة المريء للحجاب الحاجز من خلال المضاعفات المتكررة (عسر البلع طويل الأمد في فترة ما بعد الجراحة، والتضيقات الندبية، وتآكل المريء عن طريق الزرع وهجرة الزرع). في الوقت نفسه، لم يتم وضع مؤشرات لوضع الشبكة.
عند إجراء عمليات متكررة لفتق الحجاب الحاجز المتكرر، يتم استخدام تثنية قاع نيسن في حوالي 70٪ من الحالات، ويتم استخدام تثنية قاع Toupet في 17-20٪ من الحالات. مؤشرات لإعادة التدخل: فتق الحجاب الحاجز المتكرر، وخاصة إذا كان هناك تطور متكرر للارتجاع، أو التهاب المريء الجزر أو غيرها من مظاهر مرض الجزر المعدي المريئي (حرقة، وعسر البلع، والقيء، وألم في الصدر). وقد ثبت أنه مع تكرار العمليات تنخفض فعاليتها، وكلما زاد عدد التدخلات التي تم إجراؤها سابقًا، انخفضت فعالية كل تدخل لاحق. تتطلب هذه الحقيقة اتباع نهج دقيق لتحديد مؤشرات استرداد الأموال. لتحديد ما إذا كانت إعادة العملية ممكنة بدقة، من الضروري إجراء فحص شامل بالمنظار السريري والأشعة السينية.
تم إدخال المريض الخامس، البالغ من العمر 69 عامًا، والمقيم في بولوتسك، إلى قسم الجراحة في مستشفى المدينة السريرية السادس في مينسك في 29 مايو 2017 بسبب فتق حجابي متكرر.
من التاريخ: في عام 2009 خضعت لعملية جراحية في إحدى العيادات في فيتيبسك. مكتمل جراحة بالمنظارفي نطاق رفو التجويف الخلفي مع تركيب شبكة من مادة البولي بروبيلين خلف المريء، وتثنية القاع وفقًا لنيسن. وبعد مرور عام، حدث فتق الحجاب الحاجز مرة أخرى، وتم إجراء عملية جراحية للمريض مرة أخرى في نفس العيادة. تم إجراء عملية شق الصدر من الجانب الأيسر وترقيع فتحة المريء للحجاب الحاجز عن طريق الخياطة. بعد حوالي أربع سنوات من العملية الثانية شعرت بالرضا. وقد لوحظ تدهور الحالة خلال العامين الماضيين. بدأت أشعر بألم في الصدر، ومرارة في فمي، وتجشؤ.
في أبريل 2017، تمت استشارة المريض في القسم الجراحيمستشفى المدينة السريرية السادس في مينسك. وأوصى بإجراء فحص إضافي للتشخيص التفريقي. شاملة السريرية والتنظيرية و فحص الأشعة السينيةونتيجة لذلك تم تثبيته التشخيص السريري: فتق الحجاب الحاجز المتكرر. وفي 29 مايو، دخل المريض إلى المستشفى وأجريت له عملية جراحية في اليوم التالي. تم إجراء الجراحة الترميمية على المريء والمعدة: فتح البطن، إصلاح الفتق، رفو التجويف الأمامي، تكرار نيسن. مدة العملية 3 ساعات و40 دقيقة.
من سجل العملية:
فتح البطن المتوسط العلوي مع تجاوز السرة على اليسار. وتبين من فحص أعضاء البطن وجود عملية التصاق متوسطة في تجويف البطن بعد العملية السابقة. يتم لحام الثرب الأكبر بجدار البطن الأمامي والكبد وسرير المرارة. في الحيز تحت الكبدي على اليسار، في منطقة فتحة المريء للحجاب الحاجز، هناك عملية لصق ضخمة.
وبعد مزيد من الفحص، تم تحديد أن هناك تكرارًا للفتق الحجابي. يتم فصل الالتصاقات، ويتم عزل فتحة الفتق (قطرها حوالي 5 سم). خلف المريء، يتم غرس غرسة شبكية، يتم تثبيتها على أرجل الحجاب الحاجز. يتم تثبيت منطقة الوصل المريئي المعدي في الجزء السفلي الأيمن بإحكام على الزرعة. كانت محاولة إزالة الغرسة الشبكية مصحوبة بصدمة في الأنسجة ونزيف منتشر معتدل.
تمت إزالة دعامتين معدنيتين. تم ترك الغرسة الشبكية في مكانها الأصلي. تم تشريح الصفاق الجداري في منطقة فتحة الفتق على طول الجدار الأيسر لفتحة المريء للحجاب الحاجز. تم تعبئة المعدة في منطقة القلب على طول الانحناء الأصغر، وتم عبور فرعين معدي طحالي قصيرين على طول الانحناء الأكبر. يتم عزل الجزء البطني من المريء. تم تعبئة المريء الصدري وصولا إلى 3 سم، وتم تهجير المريء إلى الأسفل. لم تكن هناك أي علامات على وجود صفعة نيسن لتثنية القاع التي تشكلت خلال العملية الأولى. يبدو أن التدمير الذاتي للكفة حدث بسبب الارتشاف مادة الخياطةأو قطع اللحامات.
وبالنظر إلى ما سبق، تم تشكيل فتحة مريئية للحجاب الحاجز يصل قطرها إلى 2.5 سم، وذلك عن طريق وضع غرزتين على ساقي الحجاب الحاجز أمام المريء. تم إجراء تثنية قاع نيسن بتشكيل الكفة باستخدام أربع غرز. يتم تثبيت المعدة والمريء على الساق اليمنى من الحجاب الحاجز بخياطة واحدة. على اليسار، يتم تثبيت الكفة على الحجاب الحاجز بدرزة واحدة. السيطرة على الارقاء. أنبوب الصرف في الفضاء تحت الكبد إلى المنطقة البلاستيكية، والثانية - فوق الطحال. تمت إزالة الأدوات من تجويف البطن. خياطة طبقات الجرح بخياطة جلدية ميكانيكية. ضمادة.
في الأيام الأولى بعد الجراحة، لوحظ عسر البلع الشديد. يمكن للمريض تناول الطعام السائل فقط في أجزاء صغيرة. في اليوم التاسع بعد الجراحة، تم إجراء مراقبة FEGDS.
صورة بالمنظار :
المريء يمكن المرور فيه بحرية، والغشاء المخاطي وردي اللون، مع وجود رواسب فطرية مجعدة عليه. يغلق الفؤاد. تتكون الكفة في منطقة القلب ويمكن المرور بها بدون جهد للمناظير المتتابعة بقطر 5.2 ملم و 8.0 ملم. محتويات فارغة مع خليط غزير من الصفراء. الغشاء المخاطي للمعدة مفرط التركيز، متورم، يتم الحفاظ على الراحة. البواب والبصيلة وتجويف الاثني عشر بدون ميزات.
خاتمة :
حالة بعد عملية رأب الفتق مع تثنية القاع وفقا لنيسن. اعتلال المعدة الحمامي من الدرجة الأولى. فطار المريء.
وعلى مدار الأيام الأربعة التالية، استمر العلاج المحافظ. بعد أسبوعين من العملية، في 13 يونيو، خرج المريض من المستشفى بحالة مرضية لتلقي العلاج في العيادات الخارجية.
الاستنتاجات
1. ب الظروف الحديثةاستخدام طريقة المنظار طفيفة التوغل العلاج الجراحيالفتق الحجابي هو اتجاه واعدفي جراحة المريء.
2. لمنع تكرار الفتق، من الضروري مراعاة المبدأ الأساسي للعلاج الجراحي: ليس فقط للقضاء على الفتق، وتضييق فتحة الفتق، ولكن أيضًا لاستعادة التفاعل الطبيعي بين المعدة والمريء.
3. في حالة فشل غرز رفو التجويف أو قطع الغرز أو تشريح ساق الحجاب الحاجز، تكون مهمة إعادة العملية هي استعادة فائدة البلاستيك وحجم فتحة المريء للحجاب الحاجز.
4. استخدام الأطراف الاصطناعية الشبكية التصحيح الجراحييعتبر فتق الحجاب الحاجز حلاً فوريًا مناسبًا للمشكلة، ولكن في حالة تكرار الفتق، فإن ذلك قد يمنع إجراء جراحة ترميمية عالية الجودة. لا يمكن اعتبار الغرسات الشبكية إلا كخيار للعلاج الجراحي للفتق الحجابي العملاق.
فتق الحجاب الحاجز(DH) يمثل 2% من جميع أنواع الفتق. يحدث هذا المرض لدى 5-7% من المرضى الذين يعانون من شكاوى في المعدة أثناء فحص الأشعة السينية.الوصف الأول للفتق الحجابي يعود إلى أمبرواز باري (1579). تحت فتق الحجاب الحاجزيجب أن يكون مفهوما الاختراق اعضاء داخليةمن خلال خلل في الحجاب الحاجز من تجويف إلى آخر.
تجدر الإشارة إلى أن تطور الحجاب الحاجز يحدث بسبب الاتصال على جانبي الغشاء الجنبي الصفاقي والحاجز المستعرض والمريء المتوسط.
يمكن أن تؤدي الاضطرابات التي تحدث أثناء التطور الجنيني المعقد إلى خلل جزئي أو كامل في الحجاب الحاجز عند الوليد. عندما تحدث اضطرابات في النمو قبل تكوين غشاء الحجاب الحاجز، فلا يوجد فتق كيس الفتق(سيكون من الأصح الحديث عن الحدث). في مراحل لاحقة من التطور، عندما يكون الحجاب الحاجز الغشائي قد تشكل بالفعل ويتأخر نمو الجزء العضلي فقط، يخترق كيس فتق يتكون من فيلمين مصليين من خلال فتحة الفتق، التي لا تحتوي على عضلات.
مكان اختراق الفتق القصي الضلعي (القصي الضلعي) هو المنطقة الخالية من العضلات من الاتصال مع القص والجزء الضلعي. يُسمى هذا المكان بمثلث لاري القصي الضلعي، وتسمى مثل هذه الفتق بفتق مثلث لاري. في غياب الغطاء المصلي، توجد الثقبة القصية الضلعية لمورغاني.
بسبب الميزات التشريحيةموقع العضلات الأمامية والخلفية داخل المثلث القطني الضلعي لبوكدالك، قد يحدث نتوء فتق في هذا المكان.
تصنيف فتق الحجاب الحاجزوفقًا لـ B. V. بتروفسكي:
أنا. الفتق المؤلم:
- حقيقي؛
- خطأ شنيع.
- الفتق الخلقي الكاذب.
- الفتق الحقيقي في المناطق الضعيفة من الحجاب الحاجز.
- الفتق الحقيقي للتوطين غير النمطي.
- فتق الفتحات الطبيعية للحجاب الحاجز:
ب) الفتق النادر للفتحات الطبيعية للحجاب الحاجز.
الفتق المؤلم الناتج عن الجروح يكون في الغالب كاذبًا، إصابات مغلقة- صح وخطأ.
بالنسبة للفتق غير المؤلم، فإن الفتق الكاذب الوحيد هو الفتق الخلقي - وهو خلل في الحجاب الحاجز، بسبب عدم الانغلاق بين التجاويف الصدرية والبطنية.
ومن المناطق الضعيفة في الحجاب الحاجز الفتق في منطقة المثلث القصي الضلعي (فجوة بوجدالك). يتم فصل الصدر في هذه المناطق عن تجويف البطن بواسطة صفيحة رقيقة من النسيج الضام بين غشاء الجنب والصفاق.
منطقة الجزء القصي المتخلف من الحجاب الحاجز - فتق خلف القص
فتق نادر (شديد) في شق العصب الودي، الوريد الأجوف، الشريان الأورطي. في المركز الأول من حيث التردد - فتق الحجاب الحاجز (HH)، فهي تشكل 98٪ من جميع حالات الفتق الحجابي ذات المنشأ غير المؤلم.
فتق الحجاب الحاجز
الميزات التشريحية.يمر المريء من التجويف الصدري إلى التجويف البطني عبر فجوة المريء، التي تتكون من العضلات التي تشكل الحجاب الحاجز. تشكل الألياف العضلية التي تشكل الساقين اليمنى واليسرى للحجاب الحاجز أيضًا الحلقة الأمامية، والتي تتكون في معظم الحالات من الساق اليمنى. خلف المريء، لا تتصل ساقتا الحجاب الحاجز بشكل وثيق، مما يشكل عيبًا على شكل حرف V. عادة، يكون لفتحة المريء قطر واسع إلى حد ما، حوالي 2.6 سم، ويمر من خلالها الطعام بحرية. يمر المريء بشكل غير مباشر من خلال هذه الفتحة، ويقع فوق الفتحة أمام الشريان الأبهر، أسفل الفتحة إلى حد ما على يساره. تم وصف 11 نوعًا مختلفًا من تشريح العضلات في منطقة فتحة المريء. في 50٪ من الحالات، يتم تشكيل فتحة المريء من الساق اليمنى للحجاب الحاجز، في 40٪ هناك شوائب من ألياف العضلات من الساق اليسرى. تبدأ كلا الساقين الحجابي من الأسطح الجانبية للفقرات القطنية من I إلى IV. تنقبض حلقة المريء قليلًا أثناء الشهيق، مما يؤدي إلى زيادة انحناء المريء عند الفجوة. الجزء البطني من المريء صغير، طوله متغير، في المتوسط حوالي 2 سم، ويدخل المريء إلى المعدة بزاوية حادة. يقع قاع المعدة أعلى وعلى يسار تقاطع المريء المعدي، ويحتل تقريبا كامل المساحة تحت القبة اليسرى للحجاب الحاجز. الزاوية الحادة بين الحافة اليسرى للمريء البطني والحافة الوسطى لقاع المعدة تسمى زاوية هيس. تلعب طيات الغشاء المخاطي للمريء، التي تنزل إلى تجويف المعدة من أعلى الزاوية (صمام جوباريف)، دور صمام إضافي. عندما يرتفع الضغط في المعدة، خاصة في منطقة قاعها، ينتقل النصف الأيسر من شبه حلقة الوصل بين المريء والمعدة إلى اليمين، مما يسد مدخل المريء. الجزء القلبي من المعدة عند التقاطع مع المريء عبارة عن حلقة ضيقة يبلغ قطرها حوالي 1 سم. هيكل هذا القسم يشبه إلى حد كبير هيكل قسم البواب في المعدة. الغشاء تحت المخاطي فضفاض، والخلايا الجدارية والرئيسية غائبة. بالعين يمكنك رؤية تقاطع الغشاء المخاطي للمريء مع الغشاء المخاطي للمعدة. يقع تقاطع الأغشية المخاطية بجوار مفاغرة، ولكن لا يتوافق معها بالضرورة.لا يوجد صمام محدد تشريحياً في هذه المنطقة. الجزء السفلييتم تثبيت المريء والوصلة المريئية المعوية في المريء بواسطة الرباط الحجابي المريئي. وهو يتألف من أوراق اللفافة المستعرضة البطنية واللفافة داخل الصدر. يتم ربط الرباط الحجابي المريئي حول محيط المريء في الجزء الحجابي منه. يحدث ربط الرباط على مساحة واسعة إلى حد ما - يتراوح طولها من 3 إلى 5 سم. عادة ما يتم ربط الطبقة العليا من الرباط الحجابي المريئي على ارتفاع 3 سم فوق تقاطع الظهارة الحرشفية والظهارة العمودية. تقع الورقة السفلية للرباط على بعد 1.6 سم تحت هذا الاتصال. ويرتبط الغشاء بجدار المريء من خلال أنحف الجسور التربيقية التي تتصل بالبطانة العضلية للمريء. يسمح هذا المرفق بالتفاعل الديناميكي بين المريء والحجاب الحاجز أثناء البلع والتنفس حيث يطول المريء البطني أو ينقبض.
آلية إغلاق المريء.لا توجد مصرة محددة تشريحيا في منطقة القلب. لقد ثبت أن الحجاب الحاجز وأرجله لا تشارك في إغلاق الفؤاد. يعد ارتجاع محتويات المعدة إلى المريء أمرًا غير مرغوب فيه لأن ظهارة المريء حساسة للغاية للعمل الهضمي للعصارة المعدية الحمضية. عادة يبدو أن الضغط يهيئ لحدوثه، لأنه في المعدة أعلى من الضغط الجوي، وفي المريء أقل. لأول مرة، أثبت عمل Code وIngeifinger أنه في الجزء السفلي من المريء، على ارتفاع 2-3 سم فوق مستوى الحجاب الحاجز، توجد منطقة ضغط دم مرتفع. وعند قياس الضغط بالبالون تبين أن الضغط في هذه المنطقة يكون دائما أعلى منه في المعدة وفي الأجزاء العلوية من المريء، بغض النظر عن وضعية الجسم والدورة التنفسية. يتمتع هذا القسم بوظيفة حركية واضحة، وهو ما تم إثباته بشكل مقنع من خلال الدراسات الفسيولوجية والدوائية والإشعاعية. يعمل هذا الجزء من المريء كمصرة مريئية معدية، ويحدث الإغلاق بالكامل على المنطقة بأكملها، وليس على شكل تقلص الأجزاء الفردية. عندما تقترب الموجة التمعجية، فإنها تسترخي تمامًا.
هناك عدة خيارات لفتق الحجاب الحاجز. بي.في. اقترح بتروفسكي التصنيف التالي:
I. فتق الحجاب الحاجز المنزلق (المحوري).
لا يوجد تقصير في المريء. مع تقصير المريء.
- عضلات قلبية؛
- القلب.
- المعدة المجموع الفرعي.
- المعدة الكلية.
- قاعدي.
- الغار.
- معوية.
- الجهاز الهضمي.
- ثربي.
1. الخلقية "المريء القصير"مع موقع داخل الصدر من المعدة.
2. فتق المريءعندما يتم إدخال جزء من المعدة على جانب المريء الموجود بشكل طبيعي.
3. انزلاق فتق الحجاب الحاجزعندما يتم سحب المريء مع الجزء القلبي من المعدة إلى تجويف الصدر.
يُسمى الفتق المنزلق بهذا الاسم لأن الجزء الخلفي العلوي من الجزء القلبي من المعدة لا يغطيه الصفاق، وعندما ينتقل الفتق إلى المنصف، فإنه ينزلق للخارج مثل النتوء مثانةأو الأعور مع الفتق الإربي. في الفتق المجاور للمريء، يمر عضو أو جزء من عضو البطن إلى فجوة المريء على يسار المريء، ويبقى فؤاد المعدة ثابتًا في مكانه. يمكن أن يكون الفتق المجاور للمريء، مثل الفتق المنزلق، خلقيًا ومكتسبًا، لكن الفتق الخلقي أقل شيوعًا بكثير من الفتق المكتسب. الفتق المكتسب أكثر شيوعاً بعد سن الأربعين. يعد ارتداد الأنسجة المرتبطة بالعمر أمرًا مهمًا، مما يؤدي إلى توسع فتحة المريء للحجاب الحاجز وإضعاف الاتصال بين المريء والحجاب الحاجز.
يمكن أن تكون الأسباب المباشرة لتشكيل الفتق عاملين. عامل النبض - زيادة الضغط داخل البطن بشكل شديد النشاط البدني، الإفراط في تناول الطعام، وانتفاخ البطن، والحمل، وارتداء الأحزمة الضيقة باستمرار. عامل الجر - فرط حركة المريء المرتبط بالقيء المتكرر وكذلك الانتهاك التنظيم العصبيمهارات قيادة.
فتق المريء
يقع عيب الفتق على يسار المريء ويمكن أن يكون بأحجام مختلفة - يصل قطره إلى 10 سم. يتدلى جزء من المعدة إلى كيس الفتق، المبطن بصفاق ليفي معدَّل غشائيًا. يبدو أن المعدة مغلفة بعيب فيما يتعلق بالوصلة المريئية المعوية المثبتة في الفتحة. قد تختلف درجة الانقلاب.
عيادة.تنجم الأعراض السريرية للفتق المجاور للمريء بشكل رئيسي عن تراكم الطعام في المعدة، الموجودة جزئيًا في تجويف الصدر. يشعر المرضى بألم شديد في الصدر، خاصة بعد تناول الطعام. في البداية يتجنبون تناول الطعام بكميات كبيرة، ثم بجرعات منتظمة. هناك فقدان الوزن. تحدث الأعراض المميزة لالتهاب المريء فقط عندما يتم دمج فتق المريء مع فتق منزلق.
عندما يتم خنق الفتق، يحدث تمدد تدريجي للجزء المتهدل من المعدة حتى تمزق. يتطور التهاب المنصف بسرعة ألم حادعلامات الإنتان وتراكم السوائل في التجويف الجنبي الأيسر. يمكن أن يسبب الفتق تطور القرحة الهضمية في المعدة، حيث أن مرور الطعام من المعدة المشوهة ضعيف.
يصعب علاج هذه القرح، وغالبًا ما تكون معقدة بسبب النزيف أو الانثقاب. يتم التشخيص بشكل رئيسي عن طريق فحص الأشعة السينية إذا تم اكتشاف فقاعة غازية في تجويف الصدر. يؤكد اختبار الباريوم التشخيص.
من أجل معرفة نوع الفتق، من المهم جدًا تحديد موقع مفاغرة المريء والمعدة. يمكن استخدام تنظير المريء لتشخيص التهاب المريء المصاحب.
عيادة.معظم علامات نموذجيةهي: الألم بعد الأكل في منطقة شرسوفي، التجشؤ، القيء. عندما تبقى المعدة في فتحة فتق الحجاب الحاجز لفترة طويلة، قد يحدث تمدد في الأوردة. القسم البعيدالمريء والفؤاد، والذي يتجلى في القيء الدموي.
علاج.يتكون العلاج المحافظ من نظام غذائي خاص. ينبغي تناول الطعام في كثير من الأحيان وبأجزاء صغيرة. النظام الغذائي في المخطط العاميشبه مضاد القرحة. بعد تناول الطعام، يوصى بالمشي وعدم الاستلقاء أبدًا. كى تمنع المضاعفات المحتملة- يشار إلى معسر وتمزق الجدار جراحة. الوصول الأمثل هو عبر البطن. عن طريق الجر اللطيف، يتم إنزال المعدة إلى تجويف البطن. يتم خياطة فتحة الفتق بخياطة إضافية لزاوية تثنية قاع المريء أو المريء. الانتكاسات نادرة. بعد الجراحة، تقل الأعراض السريرية وتتحسن التغذية.
فتق منزلق
سبب هذا الفتق هو أمراض الرباط الحجابي المريئي، الذي يعمل على إصلاح مفاغرة المريء المعدي داخل فتحة المريء للحجاب الحاجز. يتحرك جزء من الجزء القلبي من المعدة إلى الأعلى نحو تجويف الصدر. يصبح الرباط الحجابي المريئي أرق ويطول. تتوسع فتحة المريء في الحجاب الحاجز. اعتمادًا على موضع الجسم وامتلاء المعدة، ينتقل مفاغرة المريء المعدي من تجويف البطن إلى التجويف الصدري والعكس. عندما ينتقل الفؤاد إلى الأعلى، تصبح زاوية الفؤاد منفرجة، وتنعم ثنايا الغشاء المخاطي. ينتقل الصفاق الحجابي مع الفؤاد، ويحدث كيس الفتق المحدد جيدًا فقط في حالات الفتق الكبيرة. يمكن أن يؤدي التثبيت والتضييق الناتج عن الندبات إلى تقصير المريء والموقع الدائم للموصل المريئي المعدي فوق الحجاب الحاجز. وفي الحالات المتقدمة يحدث تضيق ليفي. لا يتم خنق الفتق المنزلق أبدًا. إذا كان هناك ضغط من القلب النازحين إلى تجويف الصدر، فلن يحدث اضطراب في الدورة الدموية، حيث يحدث تدفق الدم الوريدي من خلال عروق المريء، ويمكن إفراغ المحتويات من خلال المريء. غالبًا ما يتم دمج الفتق المنزلق مع التهاب المريء الارتجاعي.
يؤدي إزاحة منطقة القلب إلى الأعلى إلى تسطيح زاويته، وتعطل نشاط العضلة العاصرة، وتنشأ إمكانية الارتجاع المعدي المريئي. ومع ذلك، فإن هذه التغييرات ليست طبيعية، وفي عدد كبير من المرضى لا يتطور التهاب المريء الارتجاعي، منذ ذلك الحين الوظيفة الفسيولوجيةيتم الحفاظ على العضلة العاصرة. لذلك، فإن إزاحة الفؤاد وحدها لا تكفي لتطور قصور العضلة العاصرة، بالإضافة إلى ذلك، يمكن ملاحظة الارتجاع دون فتق منزلق. تساهم العلاقة غير المواتية بين الضغط في المعدة والمريء في اختراق محتويات المعدة إلى المريء. ظهارة المريء حساسة للغاية لعمل محتويات المعدة والاثني عشر. التهاب المريء القلوي الناتج عن تأثير عصير الاثني عشر يكون أكثر خطورة من التهاب المريء الهضمي. يمكن أن يصبح التهاب المريء تآكليًا وحتى تقرحيًا. يساهم التورم الالتهابي المستمر للغشاء المخاطي في إصابته بسهولة بالنزيف والنزيف، والذي يتجلى أحيانًا في شكل فقر الدم. يؤدي التندب اللاحق إلى تكوين تضيق وحتى إغلاق كامل للتجويف. في أغلب الأحيان، يصاحب التهاب المريء الارتجاعي فتقًا قلبيًا، وفي كثير من الأحيان فتقًا قلبيًا قاعيًا.
عيادة.الفتق المنزلق بدون مضاعفات لا يصاحبه أعراض سريرية. تحدث الأعراض عندما يرتبط الارتجاع المعدي المريئي والتهاب المريء الارتجاعي. قد يشكو المرضى من حرقة المعدة والتجشؤ والقلس. وعادة ما يرتبط ظهور هذه الأعراض بتغير وضعية الجسم، ويزداد الألم بعد تناول الطعام. معظم الأعراض الشائعةلوحظ حرقان خلف القص في 90٪ من المرضى. يمكن توطين الألم في منطقة شرسوفي، والمراق الأيسر، وحتى في منطقة القلب. وهي ليست مشابهة للقرح، لأنها تظهر مباشرة بعد تناول الطعام، وترتبط بكمية الطعام المتناول، وتكون مؤلمة بشكل خاص بعد تناول وجبة دسمة. تحدث الراحة بعد تناول الأدوية التي تقلل من حموضة المعدة. ويحدث القلس في نصف الحالات، خاصة بعد تناول وجبة كبيرة، وغالباً ما تشعر بالمرارة في الحنجرة. عسر البلع هو الأعراض المتأخرةويلاحظ في 10٪ من الحالات. يتطور بسبب تشنجات في النهاية البعيدة الملتهبة للمريء. يحدث عسر البلع بشكل دوري ويختفي بشكل دوري. مع تقدم التغيرات الالتهابية، يحدث عسر البلع بشكل متكرر وقد يصبح دائمًا. قد يحدث النزيف من تقرحات المريء الناتجة والتي تستمر مخفية.
متلازمة كاستينج هي مزيج من فتق الحجاب الحاجز والتهاب المرارة المزمن وقرحة الاثني عشر.
التشخيص صعب. غالبًا ما يتم تفسير المرضى على أنهم يعانون من القرحة الهضمية أو التهاب المرارة أو الذبحة الصدرية أو ذات الجنب. هناك حالات معروفة للثقب الخاطئ للتجويف الجنبي وثقب أو حتى تصريف عضو مجوف (في ممارستنا، لاحظنا كيف تم تركيب أنبوب الصرف مرتين في قاع المعدة) بسبب الاشتباه في وجود ذات الجنب النضحي.
ثالوث سينتا: فتق الحجاب الحاجز، تحص صفراوي، داء الرتج القولوني
التشخيص صعب. في كثير من الأحيان يتم التعامل مع المرضى على أنهم يعانون تحص صفراويأو التهاب القولون المزمن. يتم اكتشافه في كثير من الأحيان أثناء الجراحة الحادة التهاب المرارة الحسابيأو انسداد معوي حاد عندما يتم خنق القولون في فتق.
قد تساعد الأشعة السينية. لكنه ساعدنا في إجراء التشخيص الصحيح واختيار التكتيكات المثلى للمريض الذي تم إدخاله إلى المستشفى وهو يعاني من حالة حادة التهاب المرارة المدمر. خضعت المريضة لعملية استئصال المرارة وإصلاح فتق الحجاب الحاجز غير القابل للاختزال مع استئصال القولون المستعرض و القولون تنازلي، خياطة فتحة الفتق مع تثنية المريء وفقا لنيسن.
يلعب فحص الأشعة السينية دورًا حاسمًا في التشخيص. في تشخيص فتق الحجاب الحاجز، الرئيسي طريقة التشخيص- الأشعة السينية. وضعية Quincke (الساقين فوق الرأس). تشمل الأعراض المباشرة لفتق الحجاب الحاجز تورم القلب وقبو المعدة، وزيادة حركة المريء البطني، وتسطيح وغياب زاوية هيس، وحركات المريء المضادة للتحوي ("رقصة البلعوم")، وهبوط المريء. الغشاء المخاطي للمريء إلى المعدة. تعتبر الفتوق التي يصل قطرها إلى 3 سم صغيرة، ومن 3 إلى 8 - متوسطة وأكثر من 8 سم - كبيرة.
في المركز الثاني من حيث محتوى المعلومات تأتي طرق التنظير الداخلي، والتي يتم دمجها مع فحوصات الأشعة السينيةتسمح لك بزيادة نسبة الكشف من هذا المرضما يصل إلى 98.5٪. صفة مميزة:
1) تقليل المسافة من القواطع الأمامية إلى القلب.
2) وجود تجويف فتق.
3) وجود "المدخل الثاني" للمعدة.
4) فجوة أو إغلاق غير كامل للقلب.
5) هجرات الغشاء المخاطي عبر القلب.
7) علامات التهاب المعدة الفتق والتهاب المريء الارتجاعي (RE)؛
8) وجود حلقة مقلصة.
9) وجود بؤر استئصال الظهارة - "مريء باريت".
يمكن لقياس درجة الحموضة داخل المريء اكتشاف EC في 89٪ من المرضى. طريقة قياس الضغط لتحديد حالة LES. بالنسبة للفتق المجاور للمريء، يُقترح إجراء تنظير الصدر التشخيصي.
البحوث المختبريةتلعب دورا داعما. يعاني أيضًا عدد كبير من المرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز والتهاب المريء من قرحة الاثني عشر أو فرط إفراز المعدة، وهي سمة من سمات مرض القرحة الهضمية. كلما كان التهاب المريء والاضطرابات الناجمة عنه أكثر شدة، كلما زاد عدد المرضى الذين يعانون من قرحة الاثني عشر المصاحبة. من أجل توضيح التشخيص في الحالات المشكوك فيها، يتم إجراء اختبار برنشتاين. يتم إدخالها في الطرف السفلي من المريء أنبوب المعدةويسكب من خلاله محلول 0.1% من حمض الهيدروكلوريك حتى لا يتمكن المريض من رؤيته. يسبب تناول حمض الهيدروكلوريك أعراض التهاب المريء لدى المريض.
علاج. معاملة متحفظةمع فتق منزلق مع التهاب المريء عادة لا يجلب نجاح كبير. من الضروري استبعاد التبغ والقهوة والكحول. يجب تناول الطعام بأجزاء صغيرة ويجب أن يحتوي على الحد الأدنى من الدهون التي تبقى في المعدة لفترة طويلة. رفع رأس السرير يقلل من احتمالية الارتجاع. يُنصح بالعلاج الدوائي المضاد للقرحة، على الرغم من أن فعاليته منخفضة. يمنع استعمال المطهرات لأنها تزيد من احتقان المعدة. مؤشرات الجراحة هي: عدم الفعالية العلاج المحافظوالمضاعفات (التهاب المريء، انسداد المريء، تشوه شديد في المعدة، وما إلى ذلك).
هناك العديد من الطرق الجراحية لعلاج فتق الحجاب الحاجز. هناك أساسا اثنين من المتطلبات لهم:
1) إعادة وضع الوصل المريئي المعدي والاحتفاظ به تحت الحجاب الحاجز.
2) استعادة زاوية القلب الحادة الثابتة.
إحدى العمليات المثيرة للاهتمام هي الحركة الأمامية للـ POD مع خياطة فتحة الفتق بإحكام.
ر. أبلغ بيلسي لأول مرة في عام 1955 عن تثنية قاع المريء عبر الصدر متبوعة بالتثبيت على الحجاب الحاجز بغرز على شكل حرف V. الانتكاس في 12٪ من الحالات. يقوم العديد من الجراحين عادةً بخياطة المعدة بجدار البطن الأمامي. في عام 1960 ل. طور هيل إجراء تثبيت المعدة الخلفي باستخدام معايرة القلب. يستخدم بعض الجراحين جراحة المريء (خياطة قاع المعدة). قسم المحطةالمريء).
يفضل الوصول عبر الصفاق للفتق غير المعقد. إذا اجتمع الفتق مع تقصير المريء بسبب التضيق، فمن الأفضل استخدام عبر الصدر. يستحق الوصول عبر البطن أيضًا الاهتمام لأن بعض المرضى الذين يعانون من التهاب المرئ لديهم آفات القنوات الصفراويةالتي تتطلب التصحيح الجراحي. ما يقرب من ثلث المرضى الذين يعانون من التهاب المريء يعانون من قرحة الاثني عشر، لذلك فمن المستحسن الجمع بين إزالة الفتق مع بضع المبهم ورأب البواب. العلاج الجراحي الشائع هو إجراء نيسن مع إغلاق الزاوية. في عام 1963، اقترح نيسن تثنية القاع لعلاج فتق الحجاب الحاجزمعقدة بسبب التهاب المريء. في هذه العملية، يتم لف قاع المعدة حول المريء البطني، ويتم خياطة حواف المعدة مع جدار المريء. إذا كانت فتحة المريء واسعة بشكل خاص، يتم خياطة أرجل الحجاب الحاجز. تمنع هذه العملية الارتجاع القلبي المريئي بشكل جيد ولا تتداخل مع مرور الطعام من المريء. يعتبر تثنية قاع نيسن مفيدًا بنفس القدر لعلاج الفتق ومنع الارتجاع. انتكاسات المرض نادرة، وخاصة في الحالات غير المتقدمة. استعادة العلاقات التشريحية مع الفتق المنزلق يؤدي إلى علاج التهاب المريء الارتجاعي. بالنسبة للفتق المصحوب بقصر المريء بسبب التهاب المريء، يتم الحصول على أفضل النتائج من خلال عملية التهاب المريء. بتروفسكي. بعد تثنية القاع، يتم تشريح الحجاب الحاجز من الأمام، ويتم خياطة المعدة بغرز منفصلة للحجاب الحاجز وتبقى ثابتة في المنصف (منصف الفؤاد). بعد هذه العملية يختفي الارتجاع بسبب وجود الصمام ولا تنضغط المعدة، حيث يصبح ثقب الحجاب الحاجز واسعا بما فيه الكفاية. التثبيت على الحجاب الحاجز يمنع المزيد من النزوح إلى المنصف. نيسن، عندما يقع الفؤاد في المنصف أعلى من 4 سم فوق مستوى الحجاب الحاجز، يوصي باستخدام تثنية القاع باستخدام نهج عبر الجنبة في هؤلاء المرضى، مع ترك الجزء العلوي من الفؤاد في التجويف الجنبي. بي.في. في هذه الحالات، يستخدم بتروفسكي عملية طي المعدة للصمام، والتي يمكن إجراؤها عبر البطن، وهو أمر مهم جدًا للمرضى المسنين.
فتق الحجاب الحاجز الصدمة.وينبغي التمييز بشكل خاص بين الفتق الحجابي الوربي، عندما ينفجر الحجاب الحاجز في موقع تعلق أليافه بالأضلاع السفلية أو في منطقة الجيب الجنبي المختوم. في هذه الحالات، لا يقع نتوء الفتق في الحرة التجويف الجنبي، وفي أحد الفراغات الوربية، عادة على اليسار.
الصورة السريرية.هناك أعراض نزوح الأعضاء الحاد الذي يحدث بعد الإصابة وفتق الحجاب الحاجز المزمن.
صفة مميزة:
1) اضطرابات الجهاز التنفسي والقلب.
2) أعراض اضطرابات البطن (القيء، الإمساك، الانتفاخ)
المضاعفات.عدم القابلية للاختزال والانتهاك (30-40٪ من جميع الـ DHs). الفتق بعد الإصابات أكثر عرضة للاختناق.
العوامل التي تساهم في حدوث الانتهاك: صغر حجم العيب، صلابة الحلقة، تناول كميات كبيرة من الطعام، الإجهاد البدني. الصورة السريرية للاختناق تتوافق مع الصورة السريرية للانسداد المعوي. إذا كانت المعدة مختنقة فلا يمكن تركيب أنبوب المعدة.
التشخيص التفريقي بين فتق الحجاب الحاجز واسترخاء الحجاب الحاجز. استرواح الصفاق
العلاج جراحي. النهج عبر الجنبي أو عبر البطن.
مهام الطبيب الممارسة العامة:
- إذا كانت الشكاوى المميزة لمظاهر الجهاز الهضمي (عسر البلع، والغثيان، والتقيؤ، والضوضاء التمعجية في الصدر، وما إلى ذلك، خاصة بعد تناول الطعام، ورفع الأشياء الثقيلة) أو القلب والجهاز التنفسي (زرقة، وضيق في التنفس، والمضبوطات، والاختناق في نفس الظروف) يجب أن تكون إرسال المريض للفحص.
فتق الحجاب الحاجز الخلقي
فتق الحجاب الحاجز الخلقي هو تشوه في الحجاب الحاجز، يؤدي إلى اضطراب انفصال تجويف البطن عن الصدر، وكذلك إزاحة المعدة والطحال والأمعاء والكبد إلى تجويف الصدر.
الأسباب
0 فرك
يمكن أن يكون فتق الحجاب الحاجز الخلقي عيبًا معزولًا، أو يمكن أيضًا دمجه مع تشوهات في الأعضاء والأنظمة الأخرى. معظم حالات فتق الحجاب الحاجز الخلقي تكون متفرقة.
في حالة فتق الحجاب الحاجز الخلقي، في الأسبوع 8-10 من الحمل، يحدث عيب في الحجاب الحاجز نتيجة لخلل في إغلاق القناة الجنبية الصفاقية، ويمكن لأعضاء البطن أن تتهوية من خلال العيب إلى التجويف الجنبي خلال الفترة بأكملها بعد إجراء العملية. تعود الأمعاء إلى تجويف البطن (9-10 أسابيع من الحمل). وجود أعضاء البطن في الصدر يحد من نمو وتطور الرئتين مما يؤدي إلى نقص تنسج الرئة مع انخفاضها الرقم الإجماليفروع القصبات الهوائية والشرايين. على جانب الفتق هناك أهمية كبيرة تلف الرئةومع ذلك، فإن الرئة المقابلة، كقاعدة عامة، لديها أيضا بنية غير طبيعية ووزن أقل مقارنة بالقاعدة.
معدل الإصابة 1 لكل 4000 مولود حي، نسبة الجنس 1:1
يمكن دمج فتق الحجاب الحاجز مع عيوب القلب، والتي تمثل حوالي 20٪. تمثل التركيبات التي تحتوي على عيوب في الجهاز العصبي المركزي والجهاز البولي 10.7٪ لكل منهما. حوالي 10-12% من حالات فتق الحجاب الحاجز الخلقي التي يتم تشخيصها قبل الولادة تكون كذلك جزء لا يتجزأمتلازمات وراثية مختلفة (متلازمات كانتريل بنتاد وفرينزي ولانج ومارفان وإهلرز-دانلوس وما إلى ذلك) أو ظهور تشوهات الكروموسومات واضطرابات الجينات. متوسط حدوث تشوهات الكروموسومات هو 16٪. مرة أخرى، ينبغي التأكيد على أن تشوهات الكروموسومات غالبا ما يتم اكتشافها فقط في الحالات التي يتم فيها دمج فتق الحجاب الحاجز الخلقي مع عيوب النمو الأخرى. وبالتالي، تتم الإشارة إلى النمط النووي قبل الولادة في جميع حالات الأمراض المصاحبة لتوضيح نشأة الخلل.
بالنسبة للجهة المصابة، تنقسم جميع حالات الفتق الحجابي الخلقي إلى:
- أعسر حوالي 80%
- الجانب الأيمن حوالي 20%.
- الثنائية أقل من 1%.
الاعراض المتلازمة
يصاب معظم الأطفال حديثي الولادة المصابين بفتق الحجاب الحاجز الخلقي بصورة فشل الجهاز التنفسي مباشرة في غرفة الولادة بعد الولادة مباشرة. يتطور فشل الجهاز التنفسي الحاد بسرعة كبيرة. عند الفحص، يتم لفت الانتباه إلى عدم تناسق الصدر مع انتفاخ الجانب المصاب (عادةً على اليسار) وغياب انحراف الصدر على هذا الجانب. جداً أعراض مميزة- البطن الزورقي الغارق.
التشخيص
الطريقة الرئيسية للكشف قبل الولادة عن فتق الحجاب الحاجز الخلقي هي تخطيط صدى الصوت. أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية، ينشأ الشك في هذا العيب من صورة غير طبيعية لأعضاء الصدر. إحدى العلامات الصوتية الرئيسية هي إزاحة القلب، وكذلك ظهور المعدة وحلقات الأمعاء الدقيقة في الصدر. قبل الولادة الموجات فوق الصوتيةيمكن الكشف عن وجود محتويات البطن في الصدر في وقت مبكر من 12 أسبوعا من الحمل. ومع ذلك، عادة ما يتم التشخيص في الأسبوع 16 من الحمل.
التشخيص المبكر لـ CDH يجعل من الممكن إجراء التنميط النووي لاستبعاد خلل الكروموسومات المشترك. أيضًا، وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية في الثلث الأول والثاني من الحمل، من الممكن تحديد الحاجة إلى تدخلات الجنين لتثبيت الجنين المصاب بـ CDH.
بعد الولادة، يتم تأكيد تشخيص CDH بعد ذلك الموجات فوق الصوتية الشاملةوالتصوير الشعاعي للصدر وتجويف البطن.
طرق العلاج
عندما يولد طفل مصابًا بفتق الحجاب الحاجز، يجب أن يكون الأطباء مستعدين لإجراء الإنعاش القلبي الرئوي المتقدم. يشار إلى التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية منذ الدقيقة الأولى من الحياة. بالفعل في غرفة الولادة، قد يحتاج الطفل المصاب بـ CDH إلى إدارة الأدوية، استقرار عمل القلب. لا يمكن نقل الطفل من غرفة الولادة إلا بعد الوصول إلى حالة مستقرة، ويتم ذلك في حاضنة النقل المزودة بجهاز التنفس الصناعي مع مراقبة الوظائف الحيوية.
وفي ظروف وحدة العناية المركزة يستمر القسم العلاج المكثف، بهدف استقرار الحالة والتحضير للجراحة: اختيار طرق ومعايير التهوية الميكانيكية، ودعم مقويات القلب، والعلاج المهدئ والمسكن، والعلاج المضاد للبكتيريا.
ومع استقرار الحالة، يتم حل مسألة إمكانية العلاج الجراحي.
في حالة عدم الاستقرار، لدى قسمنا الفرصة لاستخدام الطريقة خارج الجسم لدعم عمل القلب والرئتين - ECMO.
يتم إجراء العلاج الجراحي للأطفال المصابين بـ CDH في المقام الأول باستخدام طرق طفيفة التوغل. طريقة بالمنظار. من خلال ثقوب صغيرة في الصدر (3 مم)، يتم غمر المحتويات بعناية من تجويف الصدر إلى تجويف البطن. وبعد ذلك يتم تقييم عيب الحجاب الحاجز: في حالة وجود حجاب حاجز أصلي متطور بشكل كافٍ، يتم إصلاح الخلل باستخدام أنسجته الخاصة، وفي حالة وجود نقص واضح في الأنسجة، يتم استبدال الخلل بزراعة (باستخدام مادة اصطناعيةجور تكس و مادة بيولوجيةبيرماكول).
في فترة ما بعد الجراحة، يستمر العلاج المكثف، الذي يهدف إلى تصحيح العجز الذي يستمر حتى تتعافى الرئة ناقصة التنسج.
في المؤسسة الفيدرالية لميزانية الدولة، المركز الوطني للبحوث الطبية لأمراض النساء والتوليد وطب الفترة المحيطة بالولادة الذي سمي على اسم الأكاديمي ف. كولاكوف" من وزارة الصحة الروسية، تحصل على فرصة فريدة للحصول عليها مجاناالعلاج الجراحي للمرضى الداخليين
وصف:
الفتق الحجابي هو مرض جراحي يمثل حركة الأعضاء من تجويف البطن إلى التجويف الصدري عبر بعض أجزاء الحجاب الحاجز.
في حالة أي فتق، يلزم وجود مكونين: فتحة الفتق وكيس الفتق. في حالة هذا المرض، تكون بوابات الدخول عبارة عن فتحات طبيعية أو عيوب مرضية للحجاب الحاجز. عندما يحدث تدرج في الضغط، يخترق المريء (الجزء البطني) والمعدة والحلقات المعوية والكبد والطحال إلى تجويف الصدر. ستكون محتويات كيس الفتق.
تختلف الصورة عند الرضع المصابين بفتق الحجاب الحاجز الخلقي. وكانت حالة الطفل حادة منذ ولادته، وذلك بسبب توقف التنفس. الجلد مزرق، وزيادة في ديناميات معدل التنفس بمشاركة العضلات المساعدة، ونتيجة لذلك ضعف الوعي.
التشخيص:
تتضمن خوارزمية التشخيص ما يلي:
1. جمع الشكاوى والتاريخ الطبي.
2. الفحص الموضوعي. يسمح لك بتحديد تراجع البطن، وأصوات الأمعاء فوق منطقة الرئة، وضعف مشاركة الصدر في عملية التنفس، وإزاحة حدود القلب إلى الجانب الصحي.
3. الفحص الآلي. "المعيار الذهبي" للتشخيص هو أعضاء الصدر. ستعتمد صورة الصورة العامة على محتويات كيس الفتق. يظهر الكبد الكثيف على شكل سواد في حقول الرئة، وتظهر المعدة أو الأمعاء المجوفة على شكل فسحة. وفي بعض الحالات يتم اللجوء إلى طريقة التباين بالأشعة السينية باستخدام معلق الباريوم. سيسمح لك هذا الإجراء بتحديد موقع وحجم الخلل بدقة أكبر.
دراسات أخرى - تنظير المعدة والأمعاء الليفي، تخطيط القلب. يتم استخدامها للتمييز عن الأمراض الالتهابية في الجهاز الهضمي وأمراض القلب والأوعية الدموية.
مهم!يعاني الأطفال حديثي الولادة من فتق الحجاب الحاجز، على عكس الآخرين عيوب خلقية، لم يتم اكتشافه على الموجات فوق الصوتية قبل الولادة. ويرجع ذلك إلى ظهور نتوء الفتق فقط في لحظة الأنفاس الأولى.
علاج:
غالبًا ما يحتاج المريض المصاب بفتق الحجاب الحاجز إلى إجراء عملية جراحية. جوهر التصحيح الجراحي هو هبوط العضو إلى تجويف البطن مع خياطة الخلل لاحقًا. إذا كان الثقب كبيرًا وغير كفء، يتم إجراء الجراحة التجميلية باستخدام شبكة صناعية.
مهم! فتق مختنق- إشارة مطلقة لعملية جراحية طارئة.
محافظ العلاج من الإدمانهو أعراض. توصف مضادات الحموضة ومضادات التشنج. الشرط المطلوبالعلاج هو تطبيع النظام الغذائي. يجب أن تكون أجزاء الطعام صغيرة، ويجب أن يكون المدخول كسريًا، ويجب أن يكون الاتساق مهروسًا.
فتق الحجاب الحاجز في الوقت المناسب و العلاج المناسبلديه توقعات مواتية للحياة والصحة.
