فتق الحجاب الحاجز والتهاب المريء الارتجاعي. العيادة والتشخيص

زاويته (و. هيس، 1863-1934، عالم التشريح الألماني)

الزاوية بين جدران المريء والمعدة. ز. القيمة يؤثر على سرعة مرور الطعام من المريء إلى.

1. الموسوعة الطبية الصغيرة. - م: الموسوعة الطبية. 1991-96 2. أولا الرعاىة الصحية. - م: الموسوعة الروسية الكبرى. 1994 3. القاموس الموسوعي المصطلحات الطبية. - م: الموسوعة السوفيتية. - 1982-1984.

انظر ما هي "زاوية هيسا" في القواميس الأخرى:

- (و. هيس، 1863 - 1934، عالم التشريح الألماني) الزاوية بين جدران المريء والمعدة؛ ز. القيمة يؤثر على سرعة مرور الطعام من المريء إلى المعدة.. قاموس طبي كبير

قلب- قلب. المحتويات: أنا. علم التشريح المقارن.......... 162 ثانيا. التشريح والأنسجة ............ 167 ثالثا. علم وظائف الأعضاء المقارن.......... 183 رابعا. علم وظائف الأعضاء................. 188 خامسًا. الفيزيولوجيا المرضية................. 207 سادسا. علم وظائف الأعضاء، بات....

تخطيط كهربية القلب- تخطيط كهربية القلب، وهو تسجيل الظواهر الكهربائية التي تظهر في القلب عند استثارته، والتي لها أهمية عظيمةفي تقييم حالة القلب. إذا كان تاريخ الفيزيولوجيا الكهربية يبدأ بتجربة جالفاني الشهيرة التي أثبتت... الموسوعة الطبية الكبرى

القلب (باللاتينية cor، وباليونانية Cardia) هو عضو ليفي عضلي مجوف يعمل كمضخة، ويضمن حركة الدم في الدورة الدموية. التشريح يقع القلب في المنصف الأمامي(المنصف) في التامور بين... ... الموسوعة الطبية

I تخطيط كهربية القلب تخطيط كهربية القلب هو طريقة للدراسة الفيزيولوجية الكهربية لنشاط القلب في الحالات الطبيعية والمرضية، على أساس التسجيل والتحليل. النشاط الكهربائيعضلة القلب تنتشر في جميع أنحاء القلب أثناء ... الموسوعة الطبية

عيوب القلب- أمراض القلب. المحتويات: I. الإحصائيات................................ 430 II. النماذج الفرديةملاحظة. قصور الصمام الثنائي الشرف. . . 431 تضييق فتحة البطين الأيسر ........................................ 436 تضييق الأبهر فتحة... الموسوعة الطبية الكبرى

عيوب القلب هي تغيرات عضوية مكتسبة في الصمامات أو عيوب في حاجز القلب ناتجة عن أمراض أو إصابات. تشكل اضطرابات ديناميكا الدم داخل القلب المرتبطة بعيوب القلب حالات مرضية... ... الموسوعة الطبية

I التهاب عضلة القلب (التهاب عضلة القلب؛ اليونانية + عضلة عضلية + كارديا القلب + التهاب) هو مصطلح يوحد مجموعة كبيرة من المسببات المختلفة والتسبب في آفات عضلة القلب، والأساس والخصائص الرئيسية لها هو الالتهاب. ثانوي... ... الموسوعة الطبية

في الأشخاص الأصحاء، يمكن أن يحدث الارتجاع المعدي المريئي بشكل رئيسي خلال النهار بعد الوجبات (بعد الأكل)، وبين الوجبات (بين الأكل)، وبنسبة أقل بكثير في الليل (في الليل). الوضع الأفقي)، ولكن في هذه الحالات ينخفض ​​الرقم الهيدروجيني داخل المريء إلى أقل من 4.0 لمدة لا تزيد عن 5٪ من إجمالي وقت مراقبة الرقم الهيدروجيني للمريء.

أظهرت نتائج مراقبة درجة الحموضة داخل المريء خلال النهار لدى متطوعين أصحاء أن نوبات الارتجاع المعدي المريئي لا تحدث أكثر من 50 ثانية المدة الإجماليةلا يزيد عن 1 ساعة الظروف العاديةفي الثلث السفلي من المريء يكون الرقم الهيدروجيني 6.0. أثناء الارتجاع المعدي المريئي، ينخفض ​​الرقم الهيدروجيني إلى 4.0 عندما تدخل محتويات المعدة الحمضية إلى المريء، أو يزيد إلى 7.0 عندما تدخل محتويات الاثني عشر الممزوجة بالصفراء وعصير البنكرياس إلى المريء.

عادة، لمنع تلف الغشاء المخاطي للمريء، يتم تنشيط آليات الحماية التالية:

1. مضاد الارتجاع وظيفة الحاجزالوصل المعدي المريئي والعضلة العاصرة للمريء السفلية.
2. تطهير المريء (التخليص).
3. مقاومة الغشاء المخاطي للمريء.
4. إزالة محتويات المعدة في الوقت المناسب.
5. السيطرة على وظيفة تكوين حمض المعدة.

انتهاكات في تنسيق الآليات الثلاث الأولى لها أعلى قيمةفي تطور مرض الارتجاع.

الأسباب الأكثر شيوعًا لانخفاض وظيفة الحاجز المضاد للارتجاع هي:

1. الفتق فجوةالحجاب الحاجز (أكثر من 94٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب المريء الارتجاعي يعانون من فتق الحجاب الحاجز).
2. زيادة وتيرة الاسترخاء التلقائي (الاسترخاء).
3. انخفاض الضغط في العضلة العاصرة للمريء السفلية.

يتم ضمان عمل آلية مكافحة الارتجاع من خلال العوامل التالية:

• طول الجزء البطني من المريء.
• زاوية له (زاوية حادة يدخل فيها المريء إلى المعدة، وتتراوح أبعادها عادة من 20 إلى 90 درجة حسب بنية الشخص)؛
• أرجل الحجاب الحاجز.
• طية جوباريف، والتي تتكون من وردة الفؤاد المخاطية.

يحتل رباط موروزوف-ساففين (الرباط الحجابي المريئي) مكانًا مهمًا في تثبيت المريء في فتحة المريء للحجاب الحاجز. وهو يقاوم الجر التصاعدي للقلب، مما يسمح بحركات المريء أثناء البلع والسعال والقيء. يساهم الصفاق أيضًا في تثبيت المريء: على اليمين، الجزء البطني من المريء ممسك بطبقتين صفاقيتين تشكلان الرباط الكبدي المعدي، وفي الخلف بواسطة الطية المعوية البنكرياسية للصفاق. المريء الأنسجة الدهنيةكما تساهم فقاعة الغاز في المعدة والفص الأيسر من الكبد في تثبيت المريء. ضمور الألياف العضلية في منطقة فتحة المريء للحجاب الحاجز، وقبل كل شيء، رباط موروزوف-سافين، الذي يحدث مع التقدم في السن أو لأسباب أخرى، يؤدي إلى توسع فتحة المريء للحجاب الحاجز، تشكيل "فتحة الفتق"، وزيادة حركة المريء ويؤدي إلى تطور فتق الحجاب الحاجز.

فتق الحجاب الحاجز (HH) هو مرض متكرر مزمن يرتبط بإزاحة المريء البطني والفؤاد والمعدة العلوية وأحيانًا الحلقات المعوية من خلال فتحة المريء للحجاب الحاجز إلى تجويف الصدر (المنصف الخلفي). تعود الأوصاف الأولى لفتق الحجاب الحاجز إلى الجراح الفرنسي باري أمبرواز (1579) وعالم التشريح الإيطالي ج. مورجاني (1769). تتراوح نسبة اكتشاف فتق الحجاب الحاجز من 3% إلى 33%، وفي الشيخوخة تصل إلى 50%. يمثل فتق الحجاب الحاجز 98% من جميع حالات فتق الحجاب الحاجز. ومن المهم أن نلاحظ أنه في 50٪ من المرضى لا يسبب أي مظاهر سريرية، وبالتالي لا يتم تشخيصه.

تسليط الضوء الفتق الخلقي، والذي يرتبط تكوينه بالتطور غير المتساوي للعضلات وفتحات الحجاب الحاجز، والنزول غير الكامل للمعدة إلى تجويف البطن، وطمس الأكياس الهوائية المعوية، والضعف النسيج الضامفي فتحات المريء والأبهر في الحجاب الحاجز. يتم اكتساب معظم حالات فتق الحجاب الحاجز عند البالغين وتتشكل نتيجة التأثير المشترك لعوامل مختلفة، والتي يلعب الدور الرئيسي فيها ضعف هياكل النسيج الضام وضمور الألياف العضلية التي تشكل فتحة المريء للحجاب الحاجز. ، زيادة الضغط داخل البطن والجر التصاعدي للمريء في خلل حركة الجهاز الهضمي وأمراض المريء.

وفقا لN. بيلمان وآخرون. (1972)، فتق الحجاب الحاجز هو من الأعراض الشائعةضعف النسيج الضام المعمم (داء الكولاجين البسيط). من المفترض أن التسبب في المرض يرجع إلى عدم كفاية امتصاص حمض الأسكوربيك وضعف تخليق الكولاجين. تشير الملاحظات مجموعات متكررةفتق مع فتق من توطين آخر: خط البطن الإربي، السري، الأبيض، الدوالي الأطراف السفلية، رتج الجهاز الهضمي، تأكيد هذه الفرضية.

لوحظ زيادة في الضغط داخل البطن مع انتفاخ البطن الواضح، والإمساك المستمر، والحمل، وخاصة القيء المتكرر الذي لا يقهر، والسعال الشديد والمستمر (من المعروف أن 50٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن مع تاريخ طويل من المرض لديهم فتق الحجاب الحاجز)، والاستسقاء، إذا تجويف البطنأورام كبيرة، مع درجات شديدة من السمنة. غالبًا ما يتشكل الفتق بعد مجهود بدني شديد، خاصة عند الأشخاص غير المدربين. لوحظت آلية تطور الفتق هذه عند الشباب. أيضًا، في التسبب في تكوين الفتق، يعلق بعض المؤلفين أهمية على الصدمات وجراحة البطن، وخاصة استئصال المعدة.

غالبًا ما تحدث الاضطرابات الوظيفية (خلل الحركة) في المريء مع القرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر، والتهاب المرارة المزمن، التهاب البنكرياس المزمنوغيرها من أمراض الجهاز الهضمي. في حالة خلل الحركة الحركي المفرط للمريء، تؤدي الانقباضات الطولية إلى سحب المريء إلى الأعلى والمساهمة في تطور فتق الحجاب الحاجز. من المعروف أن ثالوث كاستينا (HH، التهاب المرارة المزمن، قرحة الاثني عشر) وثالوث القديس (HH، التهاب المرارة المزمن، رتج القولون). أ.ل. حدد جريبينيف التهاب المرارة المزمن و تحص صفراويبين المرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز في 12٪ من الحالات، وقرحة الاثني عشر - في 23٪.

لا يوجد تصنيف موحد لفتق الحجاب الحاجز. وفقا للتصنيف على أساس الميزات التشريحيةالفتق، هو فتق منزلق (محوري، محوري)، يتميز بحقيقة أن الجزء البطني من المريء والقلب وقاع المعدة يمكن أن يخترق بحرية تجويف الصدر من خلال فتحة المريء المتضخمة للحجاب الحاجز ويعود مرة أخرى إلى تجويف البطن. وأيضاً مجاورة المريء، وفيها يبقى الجزء الطرفي من المريء والفؤاد تحت الحجاب الحاجز، ويخترق جزء من قاع المعدة تجويف الصدر ويقع بجوار المريء الصدري. في حالة الفتق المختلط، يتم ملاحظة مزيج من الفتق المحوري والفتق المريئي.

وفقًا للمظاهر الإشعاعية، اعتمادًا على حجم هبوط (تدفق) المعدة إلى التجويف الصدري. تاجر وأ.أ. ليبكو (1965)، هناك ثلاث درجات من فتق الحجاب الحاجز.

في حالة فتق الحجاب الحاجز في المرحلة الأولى، يقع المريء البطني في تجويف الصدر فوق الحجاب الحاجز، ويقع الفؤاد على مستوى الحجاب الحاجز، وتكون المعدة مرتفعة تحت الحجاب الحاجز. يعتبر الإزاحة المفرطة لجزء البطن فتقًا أوليًا (لا يتجاوز الإزاحة الرأسية عادةً 3-4 سم). في المرحلة الثانية من فتق الحجاب الحاجز، يقع الدهليز والقلب تحت الحجاب الحاجز، وتظهر طيات الغشاء المخاطي للمعدة في فتحة الحجاب الحاجز. لفتق الحجاب الحاجز الدرجة الثالثةجنبا إلى جنب مع الجزء البطني من المريء والقلب، يقع جزء من المعدة (الجسم، الغار) في تجويف الصدر.

وفق التصنيفات السريريةيميز الفتوق (V.Kh. Vasilenko وA.L. Grebenev، 1978، وB.V. Petrovsky وN.N. Kanshin، 1962) بين الفتق الثابت وغير الثابت. بحسب ن.ن. كانشينا، تثبيت الفتق في المنصف لا يحدث بسبب عملية اللصق، ولكن بسبب الضغط السلبي داخل الصدر. إن تثبيت فتق الحجاب الحاجز وحجمه هما علاقة عكسية - فكلما كان الفتق أصغر، زادت حركته وميله إلى النمو، والعكس صحيح، كلما زاد حجم الفتق، كلما كان حجمه ثابتًا ومستقرًا. يتم تقسيم الفتق اعتمادًا على الأعضاء التي يتكون منها الفتق كيس الفتق(المريء، القلب، القاعي، الغاري، الفرعي، الكلي، المعدي، المعوي، الثربي)، يتم عزل المريء القصير الخلقي (المعدة الصدرية). بالإضافة إلى ذلك، هناك تصنيف للفتق حسب المضاعفات التي تنشأ نتيجة وجود فتق، وفي مقدمتها التهاب المريء الارتجاعي. تنشأ حلقة مفرغة عندما يؤدي الفتق إلى التهاب المريء الارتجاعي، ويساهم هذا الأخير في زيادة الفتق بسبب آلية الجر، وكذلك تقصير المريء نتيجة عملية الالتهاب الندبية.

الدور الرئيسي في آلية إغلاق القلب يلعبه العضلة العاصرة للمريء السفلي (LES). LES عبارة عن عضلة ملساء سميكة تقع عند تقاطع المريء مع فؤاد المعدة، يبلغ طولها 3-4 سم، ولها استقلالية محددة. النشاط الحركي، التعصيب الخاص، إمدادات الدم. تتيح هذه الميزات التمييز بين العضلة العاصرة للمريء السفلية كتكوين شكلي وظيفي منفصل. يتم تحفيز استرخاء العضلة العاصرة المريئية السفلية بواسطة العصب المبهم من خلال الألياف الكولينية قبل العقدية والألياف العصبية غير الكولينية وغير الأدرينالية بعد العقدية. تعمل النبضات الودية على زيادة قوة العضلة العاصرة للمريء السفلية. بالإضافة إلى ذلك، تتأثر الخواص العضلية للعضلات الملساء للعضلة العاصرة المريئية السفلية بعوامل خلطية مختلفة: غاسترين، موتيلين، هيستامين، بومبيسين، فازوبريسين، بروستاجلاندين F 2 أ، منبهات ألفا الأدرينالية، حاصرات بيتا - تزيد من نغمة العضلة العاصرة للمريء. العضلة العاصرة للمريء السفلي، والسكريتين، الجلوكاجون، كوليسيستوكينين، نيوروتنسين، بولي ببتيد المعدة المثبط، البروجسترون، البروستاجلاندين، حاصرات ألفا، منبهات بيتا، الدوبامين - تقلل من نبرة العضلة العاصرة للمريء السفلي. في حالة الراحة، تكون ألياف العضلات في المريء في حالة انقباض منشط، وبالتالي، في ظل ظروف الراحة لدى الشخص السليم، ينغلق المريء، بينما يتم إنشاء ضغط يتراوح من 10 إلى 30 ملم زئبق في العضلة العاصرة للمريء السفلية. فن. (حسب مرحلة التنفس). يتم تحديد الحد الأدنى لضغط العضلة العاصرة للمريء السفلية بعد تناول الطعام، والحد الأقصى في الليل. أثناء حركات البلع، تنخفض قوة عضلات العضلة العاصرة للمريء السفلية وبعد مرور الطعام إلى المعدة، يتم إغلاق تجويف الجزء السفلي من المريء. مع ارتجاع المريء، يحدث انخفاض ضغط الدم أو حتى ونى العضلة العاصرة للمريء السفلي؛ ونادرا ما يصل الضغط في العضلة العاصرة للمريء إلى 10 ملم زئبق. فن.

الآليات الفيزيولوجية المرضية للاسترخاء التلقائي (أو العابر) للعضلة العاصرة المريئية السفلية ليست مفهومة تمامًا بعد. ربما يعتمد هذا على انتهاك التأثير الكوليني أو على زيادة التأثير المثبط لأكسيد النيتريك. عادة، يستمر استرخاء العضلة العاصرة السفلية للمريء من 5 إلى 30 ثانية. يعاني معظم المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء من نوبات متكررة من الاسترخاء التلقائي للعضلة العاصرة للمريء السفلية والتي لا يمكن السيطرة عليها بشكل كاف. يمكن أن يكون الارتخاء العابر للمصرة السفلية للمريء استجابةً للبلع غير المكتمل والانتفاخ، لذلك تحدث نوبات الارتجاع غالبًا بعد تناول الطعام.

قد يرتبط ارتخاء العضلة العاصرة للمريء السفلية بالبلع، وهو ما يتم ملاحظته في 5-10٪ من نوبات الارتجاع، وسببها هو ضعف التمعج المريئي. تجدر الإشارة إلى أن الحركات الحركية الحديثة ليست فعالة بدرجة كافية في تقليل عدد نوبات ارتخاء العضلة العاصرة للمريء السفلية. في المستقبل، لا يزال يتعين علينا فك رموز الآليات التي تنظم وظيفة العضلة العاصرة للمريء السفلي وتنفيذها في الممارسة السريريةأدوية منشطة جديدة.

الأسباب التي تؤدي إلى نوبات متكررة من الاسترخاء التلقائي (استرخاء) العضلة العاصرة للمريء السفلية:

• اضطراب التمعج المريئي (خلل حركة المريء)، مما يؤدي إلى تجانس زاوية المريء، وانخفاض الضغط على الجزء السفليالمريء في الصدر. وهذا غالبا ما يساهم في حالة عصبيةمريض أو أمراض مثل تصلب الجلد الجهازي، فتق الحجاب الحاجز.
• وجبات سريعة وسريعة ووفيرة، يتم خلالها ابتلاع كمية كبيرة من الهواء، مما يؤدي إلى زيادة الضغط داخل المعدة، واسترخاء العضلة العاصرة المريئية السفلية (التغلب على مقاومتها)، وارتداد محتويات المعدة إلى المريء؛
• veteorism.
• قرحة هضمية (خاصة مع توطين القرحة في الاثني عشر) ، في حين لوحظ الارتجاع المعدي المريئي في نصف المرضى.
• تعظم الاثني عشر من أي مسببات.
• الاستهلاك المفرط للحوم الدهنية، والدهون المقاومة للحرارة (شحم الخنزير)، ومنتجات الدقيق (المعكرونة، والمعكرونة، والزبدة، والخبز)، والتوابل الحارة، والأطعمة المقلية (تساهم هذه الأنواع من الطعام في الاحتفاظ بكتلة الطعام في المعدة لفترة طويلة وزيادة حجمها داخل البطن). ضغط).

تسبب هذه العوامل ارتجاع حمض المعدة أو الاثني عشر الذي يحتوي على عوامل عدوانية - حمض الهيدروكلوريك، البيبسين، الأحماض الصفراوية، مما يسبب تلف الغشاء المخاطي للمريء. يتطور هذا الضرر مع اتصال طويل بما فيه الكفاية من الارتجاع (أكثر من ساعة واحدة يوميا) مع الغشاء المخاطي للمريء، وكذلك مع عدم كفاية أداء آليات الحماية.

العامل الثاني في التسبب في ارتجاع المريء هو انخفاض في تصفية المريء، ويتكون من مادة كيميائية - انخفاض في محتوى البيكربونات في اللعاب وانخفاض في إنتاج اللعاب على هذا النحو، وحجم - تثبيط التمعج الثانوي وانخفاض في نبرة جدار المريء الصدري.

يتم تطهير المريء بشكل مستمر عن طريق ابتلاع اللعاب، وتناول الطعام والسوائل، وإفرازات الغدد تحت المخاطية للمريء، والجاذبية. مع ارتجاع المريء، هناك اتصال طويل (التعرض) للعوامل العدوانية لمحتويات المعدة مع الغشاء المخاطي للمريء، وانخفاض في نشاط تصفية المريء وتمديد وقته (عادة يبلغ متوسطه 400 ثانية، مع مرض الجزر المعدي المريئي 600 ثانية). -800 ق، أي أنها تضاعفت تقريبًا). يحدث هذا نتيجة لخلل حركة المريء (خلل حركة المريء، وتصلب الجلد الجهازي، وأمراض أخرى) وخلل في الغدد اللعابية (يتم تنظيم كمية وتكوين اللعاب لدى الأشخاص الأصحاء من خلال منعكس اللعاب المريئي، والذي يتعطل عند كبار السن و مع التهاب المريء). من الممكن عدم كفاية إفراز اللعاب في الأمراض العضوية والوظيفية للجهاز العصبي المركزي، وأمراض الغدد الصماء (داء السكري، تضخم الغدة الدرقية السامة، قصور الغدة الدرقية)، تصلب الجلد، متلازمة سجوجرن، أمراض الغدد اللعابية، أثناء العلاج الإشعاعي للأورام في منطقة الرأس والرقبة، أثناء العلاج بمضادات الكولين.

يتم تحديد مقاومة الغشاء المخاطي للمريء بواسطة نظام الحماية، ويتكون من ثلاثة أجزاء رئيسية:

• حماية ما قبل الظهارة (الغدد اللعابية، وغدد البطانة تحت المخاطية للمريء)، بما في ذلك الميوسين، والبروتينات غير الميوسين، والبيكربونات، والبروستاجلاندين E 2، وعامل نمو البشرة؛
• الحماية الظهارية - التجديد الطبيعي للغشاء المخاطي للمريء، والذي يمكن تقسيمه إلى بنيوي (أغشية الخلايا، مجمعات الوصلات بين الخلايا) ووظيفية (النقل الظهاري Na + /H +، النقل المعتمد على Na + CI- / HCO3؛ داخل الخلايا و خارج الخلية أنظمة عازلة; تكاثر الخلايا وتمايزها)؛
• حماية ما بعد الظهارة (تدفق الدم الطبيعي والتوازن الحمضي القاعدي الطبيعي للأنسجة).

وبناء على ما سبق، يمكن القول بأن ارتجاع المريء يحدث عندما يكون هناك خلل بين العوامل العدوانية لمحتويات المعدة والعوامل الوقائية مع غلبة واضحة للعوامل العدوانية.

فتق الحجاب الحاجز، أو فتق الحجاب الحاجز، هو حالة شائعة جدًا. يجده أخصائيو الأشعة ذوو الخبرة الذين يقومون بفحص المرضى بشكل صحيح في 5-10٪ من جميع الذين يخضعون للتنظير الفلوري للمعدة بسبب شكاوى "المعدة".

كان أول عمل منزلي رئيسي مخصص لدراسة فتق الحجاب الحاجز هو أطروحة المرشح لأخصائي الأشعة إي إم كاجان، والتي تم الدفاع عنها في عام 1949. تمت تغطية سمات فتق الحجاب الحاجز عند الأطفال جيدًا في أعمال S. Ya Doletsky (1958، 1960).

بدأنا في إجراء عمليات جراحية للمرضى الذين يعانون من هذا النوع من فتق الحجاب الحاجز منذ أواخر الأربعينيات، وفي عام 1959، أصدرنا تعليمات لموظفنا إن.إن كانشين بدراسة هذه المشكلة بمزيد من التفصيل. في عام 1963 دافع عن أطروحة مرشحه، وقد أكمل الآن درجة الدكتوراه. دافع موظفو عيادتنا أيضًا عن الأطروحات المرشحة المخصصة لدراسة فتق الحجاب الحاجز مع تقصير المريء (A.F. Chernousov، 1965) وتشخيص التهاب المريء الهضمي المعقد بسبب فتق الحجاب الحاجز (V.M. Arablinsky، 1966).

أتاحت الدراسة الشاملة لهذه المشكلة لعيادتنا اكتساب خبرة كبيرة في تشخيص وعلاج فتق الحجاب الحاجز، والتي تم تلخيصها في عدد من الأعمال.

قبل الانتقال إلى النظر في فتق الحجاب الحاجز، من الضروري أن نتذكر بعض السمات التشريحية والفسيولوجية لمنطقة خارج البلعوم.

عادة، يتدفق المريء إلى المعدة أسفل الحجاب الحاجز، بعد أن مر من خلال فتحة خاصة - فجوة المريء، التي تشكلت من الأرجل الوسطى للجزء القطني من الحجاب الحاجز. يتم تثبيت المريء في هذه الفتحة عن طريق الغشاء الحجابي المريئي، وهو استمرار لللفافة التي تغطي ساق الحجاب الحاجز.

يحدث اندماج المريء مع المعدة بزاوية حادة (زاوية هي)، المقابلة للقمة التي تبرز طيات الغشاء المخاطي في تجويف المعدة، بمثابة صمام القلب (صمام جوباريف) (الشكل 1). 123).

بالإضافة إلى الصمام، هناك أيضًا مصرة في منطقة القلب، ولكن من الناحية التشريحية يتم التعبير عنها بشكل سيء. لا يوجد سماكة واضحة في الحزم العضلية، كما يلاحظ على سبيل المثال في منطقة البواب، ويتم لعب دور العضلة العاصرة من خلال الطبقة الدائرية للطبقة العضلية للجزء الطرفي من المريء. يُطلق على آخر 3-4 سم من المريء اسم الدهليز المعدي المريئي (الدهليز المعدي المريئي)، أو الفؤاد الفسيولوجي.

تنقبض الطبقة الدائرية للطبقة العضلية في منطقة القلب الفسيولوجي خارج عملية البلع بشكل تشنجي معتدل. هذا الانكماش، إلى جانب عمل صمام جوباريف، يمنع تدفق محتويات المعدة. أثناء عملية البلع، تسترخي العضلة العاصرة للقلب بشكل انعكاسي ويصبح القلب ممكنًا. ثم تنقبض العضلة العاصرة مرة أخرى، مما يؤدي أيضًا إلى إغلاق صمام جوباريف.

خلف السنوات الاخيرةلقد ثبت أن الحجاب الحاجز (أي حزم العضلات التي تشكل حواف فجوة المريء) لا يشارك في إغلاق الفؤاد وليس العضلة العاصرة الخارجية للأخيرة. من خلال قياس الضغط داخل الصفاق، ثبت أن قوة تقلص العضلة العاصرة المريئية ضئيلة للغاية، ولكن يتم تحديد منطقة الضغط المتزايد في منطقة القلب الفسيولوجية لدى الأشخاص الأصحاء بشكل واضح للغاية. في حالة من الراحة الفسيولوجية، أكثر ضغط مرتفعيظهر في منطقة المريء، وفي المعدة والمريء يكون في الأسفل؛ مباشرة بعد حركة البلع، ينفتح الفؤاد بشكل انعكاسي.

هناك عدة أنواع من فتق الحجاب الحاجز. تم اقتراح التصنيف الأول، الذي شكل الأساس لجميع التصنيفات اللاحقة، في عام 1926 من قبل آكيرلوند. وقسمهم إلى ثلاثة أنواع:

1. الفتق مع تقصير خلقي في المريء ، فتق المريء ،
2. فتق الحجاب الحاجز المتبقي (سمي فيما بعد بالفتق المنزلق).

اعتمدت عيادتنا التصنيف التالي (الشكل 124).

يعتبر فتق الحجاب الحاجز المنزلق أكثر شيوعًا. يتم تسميتها بهذا الاسم ليس لأن محتويات الفتق يمكن أن تتحرك لأعلى ولأسفل، ولكن قياسًا على النوع المقابل من الفخذ و الفتق الإربي. الحقيقة انه الجدار الخلفيالجزء العلوي من فؤاد المعدة لا يغطيه الصفاق، ونتيجة لذلك، عندما يتم تهجير الفؤاد لأعلى إلى المنصف، يشارك هذا الجزء من جدار المعدة في تكوين كيس الفتق. وعلى هذا الأساس يتم تصنيف الفتق على أنه انزلاقي. يُطلق على فتق الحجاب الحاجز المنزلق أحيانًا اسم الفتق المحوري، نظرًا لأن الإزاحة تحدث على طول محور المريء.

في حالة الفتق المجاور للمريء، يظل الفؤاد ثابتًا تحت الحجاب الحاجز، ويتم تهجير عضو أو آخر من أعضاء البطن إلى المنصف بجوار المريء. ولذلك، يسمى الفتق مجاور للمريء، أي مجاور للمريء.

يمكن أن يكون الفتق المنزلق ثابتًا أو غير ثابت، وفي الحالة الأخيرة، يتم تقليله بشكل مستقل عندما يكون المريض في وضع مستقيم. الفتق أحجام كبيرة(القلبية والعملاقة) يتم تثبيتها دائمًا بسبب عملية الشفط للتجويف الصدري. يرتبط تثبيت الفتق بتقصير المريء. قد يكون الأخير خلقيًا، اعتمادًا على خلل في التطور الجنيني. عادة ما تتم مراقبة المرضى الذين يعانون من "المريء القصير" الخلقي من قبل جراحي الأطفال. عند البالغين، يحدث تقصير في المريء في الغالبية العظمى من الحالات. سنتناول أسباب تطور هذا المرض أدناه. ينقسم تقصير المريء إلى درجتين. عند تقصير الدرجة الأولى، يتم تثبيت الفؤاد بما لا يزيد عن 4 سم فوق الحجاب الحاجز. يتم تصنيف التقصير الأكثر أهمية على أنه من الدرجة الثانية.

العناوين أنواع معينةنقدم معلومات حول فتق الحجاب الحاجز اعتمادًا على العضو أو جزء العضو المتورط في تكوين الفتق. وهكذا، عندما يتم تهجير الفؤاد مع منطقة صغيرة مجاورة من المعدة إلى المنصف، فإننا نتحدث عن فتق الحجاب الحاجز القلبي. إذا كان قاع المعدة، بالإضافة إلى الفؤاد، يتدلى أيضًا من خلال فتحة الفتق، فإننا نسمي هذا الفتق القلبي القاعدي. لقد حددنا سابقًا فتق المعدة الكلي والمجموع الفرعي كنوع منفصل - فتق عملاق، ولكن من الأصح تصنيفها على أنها فتق انزلاقي، لأنها نتيجة لزيادة أخرى في فتق القلب. وهكذا فإن اسم الفتق وحده يعطي فكرة واضحة جداً عن جوهره المرضي.

بخصوص أصل الفتقفتحة المريء، تمامًا مثل الفتق في المواضع الأخرى، يمكن أن يكون خلقيًا ومكتسبًا. يتم ملاحظة فتق الحجاب الحاجز المكتسب في كثير من الأحيان، ويلعب دورًا مهمًا في أصله التغيرات المرتبطة بالعمر. وفي الغالبية العظمى من الحالات، يتم ملاحظة هذا الفتق، حسب ملاحظاتنا، بعد سن الأربعين. بالإضافة إلى توسع فجوة المريء الناجم عن الارتداد المرتبط بالعمر وضعف الاتصال بين المريء والحجاب الحاجز، فإن الاستعداد الدستوري الوراثي لتكوين الفتق له أهمية كبيرة. ذلك يعتمد على الضعف الخلقي للنسيج الوسيط. في مثل هؤلاء المرضى، بالإضافة إلى فتق الحجاب الحاجز، فتق من توطين آخر، أقدام مسطحة، توسع الأوردةعروق الأطراف السفلية.

إن ضعف الاتصال بين المريء والحجاب الحاجز، الناجم عن سبب أو لآخر، هو الخلفية التي يتطور عليها الفتق. في الآلية المباشرة للتكوين يمكن تمييز نوعين من العوامل: النبض والجر.

عامل النبض- هذه زيادة في الضغط داخل البطن بشكل شديد النشاط البدني، الإفراط في تناول الطعام، وانتفاخ البطن، والإمساك، والحمل، وارتداء الأحزمة والكورسيهات الضيقة، مع وجود أورام وخراجات كبيرة في تجويف البطن.

عامل الجريرتبط بزيادة تقلص العضلات الطولية للمريء.

لقد أثبت العديد من الباحثين تجريبياً أن تهيج فروع الأعصاب المبهمة أو الأعضاء المعصبة بها يسبب انكماشًا طوليًا منعكسًا للمريء. في هذه الحالة، يتم سحب الفؤاد إلى أعلى. في العديد من الأمراض المزمنة للأعضاء التي تعصبها الأعصاب المبهمة، يمكن أن يؤدي ميل المريء إلى الانقباض الطولي إلى تطور فتق الحجاب الحاجز، كما أن الانقباض الطولي للمريء ضروري أيضًا لفعل القيء. ولذلك، فإن القيء المتكرر يساهم أيضًا في تطور فتق الحجاب الحاجز.

إن الانكماش الطولي التشنجي للمريء هو الذي نعلق عليه أهمية خاصة في أصل التقصير المكتسب لهذا العضو. السبب الثاني لتقصير المريء هو تطور أنسجة ندبية في جداره نتيجة الارتجاع المعدي المريئي.

عيادة.تعتمد الصورة السريرية لفتق الحجاب الحاجز المنزلق بشكل أساسي على الاضطراب الناتج في وظيفة الصمامات في القلب. عندما يتحرك الفؤاد إلى أعلى، تصبح زاوية الفؤاد منفرجة، مما يؤدي إلى تنعيم ثنايا الغشاء المخاطي الذي يعمل بمثابة صمام. تصبح النغمة الضعيفة للعضلة العاصرة المريئية غير قادرة على تحمل الضغط داخل المعدة، وتبدأ محتويات المعدة بالتدفق إلى المريء، أي. يحدث ما يسمى بالارتجاع المعدي المريئي. في هذه الحالة، عصير المعدة النشط هضميا يحرق الغشاء المخاطي للمريء. في كثير من الأحيان يشتكي هؤلاء المرضى من حرقة مؤلمة، والتجشؤ، والقلس. تشتد هذه الأعراض بعد تناول الطعام ومع وضعيات الجسم التي تعزز الارتجاع، مما يسبب أيضًا ألمًا خلف القص أو ارتفاعًا في المنطقة الشرسوفية والمراق الأيسر. في الوقت نفسه، في العديد من المرضى، وخاصة مع Achylia، قد لا يعطي الفتق أي أعراض تقريبا.

التعرض المستمر للغشاء المخاطي للمريء لعصير المعدة النشط يؤدي إلى تطور التهاب المريء الارتجاعي، والذي يصبح في بعض الحالات تآكليًا وحتى تقرحيًا. بسبب الوذمة الالتهابية والتندب، يمكن أن يحدث تضيق هضمي في المريء حتى يتم إغلاق تجويفه بالكامل. لاحظنا مضاعفات مماثلة في 16 مريضا. يتم إصابة الغشاء المخاطي الملتهب للمريء بسهولة، والذي يصاحبه نزيف. في عدد من المرضى، يؤدي هذا إلى تطور فقر الدم الناقص الصباغ.

والدليل على أن جميع الأعراض المذكورة تعتمد بشكل خاص على الارتجاع المعدي المريئي هو حقيقة أن صورة سريرية مشابهة تمامًا تتطور لدى المرضى الذين يخضعون لعملية استئصال المريء القاعدي بسبب تشنج القلب. لقد اضطررنا للتخلي عن هذه العملية بشكل كامل بسبب تطور الارتجاع المعدي المريئي بعدها. حاليًا، ينبغي اعتبار مثل هذا التدخل مضادًا للفسيولوجية وغير مقبول لتشنج القلب.

يحدث الارتجاع في أغلب الأحيان مع فتق القلب، خاصة إذا كان مصحوبًا بتقصير المريء. مع فتق القلب، بسبب الانتعاش الذي يحدث في كثير من الأحيان في المنصف من الزاوية الحادة له، لوحظ الارتجاع بشكل أقل تواترا. ولكن مع هذا الشكل من الفتق بسبب الركود الوريديفي الجزء فوق القلب من المعدة، قد يحدث نزيف لكل ديابيديسين في تجويف العضو، مما يؤدي إلى تطور فقر الدم الناقص الصباغ.

لا يتم خنق فتق الحجاب الحاجز المنزلق أبدًا. يعتمد ذلك على حقيقة أن الفؤاد قد تم إزاحته فوق الحجاب الحاجز، وإذا حدث بعض الضغط على المعدة في فتحة الفتق، فلن يحدث ركود وريدي كامل في الجزء فوق الحجاب الحاجز من المعدة، حيث سيتم تنفيذ تدفق الدم إلى الخارج ويخرج من خلال أوردة المريء، ويتم إفراغ تجويف الجزء فوق الحجاب الحاجز من المعدة من خلال المريء. وبالتالي، في حالة فتق الحجاب الحاجز المنزلق، لا توجد شروط ضرورية لتطور الاختناق، في حين أن الفتق المجاور للمريء يمكن أن يسبب الاختناق بنفس السهولة مثل الفتق البطني العادي.

تشخبص.عند التعرف على فتق الحجاب الحاجز، يجب عليك الانتباه إلى شكاوى المريض: تلك التي لها سمات الارتجاع المعدي المريئي. ويمكن تعريفها بوضوح تام.

الفحص بالأشعة السينية ضروري لتشخيص فتق الحجاب الحاجز. يبدأ المريض في وضع مستقيم. في حالة فتق المعدة القلبي أو العملاق، يوجد جزء من فقاعة الغاز في المعدة في المنصف الخلفي. تؤكد دراسة التباين أن التطهير المكتشف يشير إلى المعدة المنزاحة إلى الأعلى.

لا يمكن اكتشاف فتق القلب إلا عند نقل المريض إلى وضع أفقي، على الرغم من أنه يظهر في وضع الوقوف في عدد من الحركات غير المباشرة العلامات الإشعاعية، مما يسمح لها بالاشتباه. وتشمل هذه انخفاض حجم فقاعة الغاز في المعدة، حتى غيابها الكامل، وتقصير المريء البطني، وزاوية منفرجة له ​​وسماكة طيات الغشاء المخاطي للجزء القلبي من المعدة. ترتبط هذه الظواهر بقصور وظيفة صمامات القلب وإصابة المعدة التي تخترق بشكل دوري فتحة الفتق الضيقة نسبيًا. في الوضع الأفقي، يمتد جزء من الجزء القلبي من المعدة إلى المنصف الخلفي.

عند تشخيص مضاعفات فتق الحجاب الحاجز، نستخدم التصوير السينمائي بالأشعة السينية بعناية، مما يسمح لنا بتحديد التغييرات الدقيقة للغاية.

غالبًا ما يتم اكتشاف الارتجاع المعدي المريئي بالأشعة السينية، ولكن في أغلب الأحيان يمكن اكتشافه عن طريق فحص المريء بإدخال سائل ملون إلى المعدة، بالإضافة إلى قياس المريء، والذي يسمح أيضًا بتحديد درجة تعويض العضلة العاصرة المريئية.

دعونا نقدم التاريخ الطبي للمريض مع صورة سريرية واضحة لفتق القلب في فتحة المريء للحجاب الحاجز.

علاج.يجب أن يبدأ علاج المرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز المنزلق بالتدابير المحافظة. بادئ ذي بدء، تشمل هذه التغذية والنظام الغذائي المناسبين. يجب على المرضى تناول الطعام بشكل متكرر وبأجزاء صغيرة، مما يساعد على تقليل الارتجاع. النظام الغذائي في وضعها الطبيعي إفراز المعدةيجب أن يكون قريبًا من مضاد القرحة. لا ينبغي بأي حال من الأحوال أن تأكل في الليل. يجب أن تكون الوجبة الأخيرة قبل 3-4 ساعات من موعد النوم. لا ينبغي عليك الاستلقاء للراحة بعد تناول الطعام، لأن ذلك يجعل الارتجاع أسهل أيضًا. بعد تناول الطعام، يُنصح بالمشي أو الجلوس قليلاً، مع الاستلقاء قليلاً. يجب على المرضى أيضًا النوم مع رفع نهاية السرير على وسادتين. في حالة الأعراض الشديدة لالتهاب المريء الارتجاعي، يمكنك وصفه العلاج من الإدمان، والذي ينبغي أن يقترن بالعلاج الدوائي المضاد للقرحة الذي يهدف إلى تقليل إفراز المعدة وتخفيف الظواهر التشنجية من جانب العضلات الملساء.

فقط إذا لم يكن هناك أي تأثير من العلاج المحافظالمرضى الذين يعانون أعراض حادةفي حالة التهاب المريء الارتجاعي، ينبغي التوصية بإجراء عملية جراحية.يشار أيضًا إلى العلاج الجراحي لعدد من المضاعفات: النزيف الذي يؤدي إلى فقر الدم، وتضيق المريء الهضمي، وانفتال المعدة، الذي ينتقل بالكامل تقريبًا إلى تجويف الصدر، وفي حالة الاشتباه في تطور ورم خبيث. تجدر الإشارة إلى أن فتق الحجاب الحاجز غالبًا ما يقترن بسرطان المريء والقلب. وفي أقل من 10 سنوات، لاحظنا 35 مريضًا من هذا النوع. هناك رأي مفاده أن الفتق الذي يؤدي إلى عملية التهابية مزمنة يساهم في تطور السرطان. من الصعب جدًا تشخيص الورم الذي يتطور في منطقة المريء والقلب النازحة. ولذلك، فإن المرضى الذين لديهم شك غير مرفوض في الإصابة بالسرطان يجب أن يخضعوا دائمًا لعملية جراحية.

بالنسبة للفتق المجاور للمريء الناتج عن الخنق، يوصى أيضًا بالعلاج الجراحي.

من بين أكثر من 600 مريض من فتق الحجاب الحاجز المنزلق الذين جاءوا إلى عيادتنا، تم إجراء عمليات جراحية لـ 109 منهم. وينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أن المرضى الذين يعانون من الصورة السريرية الأكثر خطورة لالتهاب المريء الارتجاعي يأتون إلى المنشأة الجراحية.

في العلاج الجراحي لفتق الحجاب الحاجز، يمكن استخدام الأساليب عبر الصفاق وعبر الصدر. ينبغي إعطاء الأفضلية للنهج عبر الصفاق الأقل صدمة. تم استخدام النهج عبر الجنبي في العيادة بشكل رئيسي في الحالات التي يقترن فيها الفتق بتقصير المريء. يجب أن تهدف جراحة فتق الحجاب الحاجز المنزلق ليس فقط إلى القضاء على الفتق نفسه، ولكن في المقام الأول إلى استعادة الوظيفة الصمامية للقلب.

هناك عدة أنواع من العمليات.

تصغير المعدة إلى تجويف البطن والجراحة التجميلية لفتحة الفتق.المرحلة الرئيسية للتدخل، والتي يمكن إجراؤها إما من خلال البطن أو عبر الجنبة، هي خياطة الساقين الوسطى للحجاب الحاجز خلف المريء مع بعضها البعض، وبالتالي تضييق فتحة الفتق. تُسمى هذه العملية عادة باسم رفو الجلد. تم وصف طرق أخرى لإصلاح فتحة الفتق، بما في ذلك تلك التي تستخدم المواد البلاستيكية. لقد قمنا بتطوير تقنية لإصلاح فتحة الفتق من خلال لف المريء بغطاء غشائي معنق. هذه العملية، التي يتم إجراؤها عبر الصدر، تقضي عمليا على احتمال تكرار الفتق.

لسوء الحظ، بعد تحريك المعدة ببساطة إلى تجويف البطن، لا يختفي الارتجاع المعدي المريئي دائمًا. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن زاوية بقاياه تتكشف لدى بعض المرضى. بالإضافة إلى ذلك، مع مسار طويل من المرض، يحدث المعاوضة من العضلة العاصرة المريئية القلبية (بسبب التمدد المتكرر أثناء الارتجاع). لذلك، نوصي بعدم إجراء رفو التجويف إلا بالاشتراك مع تدخل أو آخر يهدف بشكل خاص إلى استعادة الوظيفة الصمامية للقلب.

لاستعادة صمام القلب، المريء أي خياطة قاع المعدة مع المريء وبالتالي استعادة الزاوية الحادة له. نقوم بإجراء هذه العملية مع التغليف الجزئي للجزء الطرفي من المريء بجدار قاع المعدة (الشكل 126).

لا يكون اعتلال المريء فعالاً إلا في حالة عدم وجود معاوضة شديدة للمصرة المريئية، وهي الحالة الوظيفية التي نحددها باستخدام قياس المريء. إذا تم انتهاك وظيفة هذه العضلة العاصرة بشكل كبير، فيجب على المرء أن يلجأ ليس إلى المريء، ولكن إلى تثنية القاع التي اقترحها نيسن.

تثنية القاع يتكون من تغليف الجزء النهائي من المريء بالكامل بجدار قاع المعدة (الشكل 127). في هذه الحالة، يتم إنشاء صمام لولبي في منطقة القلب، والذي يعمل حتى مع المعاوضة الكاملة للمصرة المريئية. في 64 مريضًا خضعوا لهذه العملية في عيادتنا، اختفى الارتجاع المعدي المريئي تمامًا. نوصي باستكمال عملية تثنية القاع، مثل جميع العمليات الأخرى التي تهدف إلى استعادة الوظيفة الصمامية للقلب، بعملية رأب البواب، لأنه بعد التلاعب في منطقة القلب، حيث تمر جذوع الأعصاب المبهمة، قد تحدث ظاهرة تشنج البواب لاحقًا لاحظ.

عندما يتم الجمع بين الفتق وتقصير المريء من الدرجة الأولى، في عيادتنا، بعد تثنية القاع، دون إزالة الفتق، يقومون بتوسيع إضافي لفتحة الفتق، وقطع الحجاب الحاجز من الأمام وخياطة المعدة بغرز منفصلة ل فتحة المريء واسعة إلى حد ما من الحجاب الحاجز. يُطلق على هذا التفصيل من العملية اسم المنصف للقلب نظرًا لحقيقة أن الأخير يظل ثابتًا بقوة في المنصف.

يرجع هذا الاقتراح إلى حقيقة أنه عندما يتم تقصير المريء، يتم إنزال المعدة إلى تجويف البطن ويتم إجراء رفو المغارة، فإن الميل المستمر للمريء إلى الانقباض التشنجي الطولي يمكن أن يؤدي إلى تكرار فتق الجر ، وهو ما لاحظناه في ممارستنا. إن تقلص العضلات الطولية للمريء استجابةً لبعض التهيجات المزمنة لمستقبلات العصب المبهم هو أحد الأسباب الرئيسية لتقصير المريء المكتسب. ولذلك، فإن تكرار الفتق مع المريء القصير متكرر للغاية. إذا تحركت المعدة إلى المنصف مع صفعة تثنية القاع، فإن الارتجاع عند هؤلاء المرضى لا يستأنف، ولكن الألم التشنجي الناجم عن ضغط المعدة في فتحة الفتق الضيقة عادة ما يكون كبيرًا.

مع توسط القلب، جنبًا إلى جنب مع تثنية القاع، يختفي الارتجاع بسبب إنشاء صمام لولبي، ولا يحدث ضغط على المعدة، لأن فتحة الفتق تصبح واسعة بدرجة كافية. إن تثبيت المعدة على حواف فتحة الفتق يمنع نزوحها إلى المنصف. يوجد في عيادتنا 24 حالة من حالات استئصال القلب من خلال فتح البطن، ولم تتم ملاحظة أي مضاعفات مرتبطة بترك القلب في المنصف.

في حالة تقصير المريء من الدرجة الثانية، عندما يكون الفؤاد مثبتًا فوق الحجاب الحاجز أعلى من 4 سم، لا يمكن إجراء عملية تثنية القاع بطريقة البطن. في مثل هذه الحالات، اقترح نيسن (1960) إجراء عملية تثنية القاع عبر الجنبة. إذا كان من المستحيل إدخال المعدة بالكامل تحت الحجاب الحاجز بسبب تقصير كبير في المريء، فإن نيسن يترك قسمها العلوي في التجويف الجنبي، كما يتم أثناء استئصال الجزء القلبي من المعدة عن طريق مفاغرة المريء المعدي داخل الجنبة. ومع ذلك، نظرًا لحقيقة أن جزءًا كبيرًا من هؤلاء المرضى هم من كبار السن، فإن الجراحة عبر الجنبة المؤلمة لا تحل تمامًا مشاكل العلاج الجراحي للمريء القصير من الدرجة الثانية.

لقد قمنا بتطوير تدخل يسمح لنا بإجراء العملية من خلال البطن في حالة تقصير المريء من الدرجة الثانية. تتضمن هذه العملية، التي تسمى طي المعدة للصمام، إنشاء صمام من جدار المعدة مع إطالة المريء عبر المعدة في نفس الوقت. يعمل على النحو التالي. بعد تعبئة الجزء القلبي من المعدة واستئصال الحجاب الحاجز السهمي الصغير الجزء العلوييتم تحويل الجزء القلبي من المعدة إلى أنبوب مع خيوط مجمعة، مما يشكل استمرارًا للمريء. يتم تشكيل الكفة من جدار المعدة حول هذا الأنبوب، على غرار تثنية قاع نيسن (الشكل 128). وكما أظهرت ملاحظات 9 مرضى أجريت لهم عمليات جراحية في العيادة، فإن عملية طي المعدة بصمام يخفف المرضى تمامًا من التهاب المريء الارتجاعي.

وللتوضيح نعرض التاريخ الطبي لمريضة خضعت لهذه العملية منذ 3 سنوات.

غالبًا ما يحدث فتق الحجاب الحاجز عند المرضى المسنين والضعفاء، مثل: في الأفراد الذين تشكل الجراحة لهم خطرًا كبيرًا. مع الأعراض المؤلمة لالتهاب المريء الارتجاعي في مثل هذه الحالات، يوصى أحيانًا بالتدخل الملطف، أي قطع العصب الحجابي الأيسر في الرقبة.

لدينا 5 ملاحظات مماثلة. في 3 مرضى كانت هذه العملية فعالة. كيف يمكن تفسير التأثير الإيجابي لبضع اللجام؟ والحقيقة هي أن شلل القبة اليسرى من الحجاب الحاجز، أولا، يقلل من الضغط داخل البطن، وثانيا، قبة الحجاب الحاجز المشلولة، التي ترتفع إلى أعلى، تسحب على طول الجزء السفلي من المعدة، مما يؤدي إلى انخفاض مستقل في الفتق واستعادة الزاوية الحادة له. ومع ذلك، يجب أن نتذكر أنه من غير المجدي إجراء هذه العملية عندما يتم تقصير المريء، لأن الفتق في مثل هذه الحالات يكون ثابتًا بقوة في المنصف ولن يصحح نفسه.

في الختام، يجب أن نؤكد مرة أخرى على التكرار العالي لعلم الأمراض الذي أخذناه في الاعتبار، والحاجة إلى دراسة جادة للتشخيص والصورة السريرية ومضاعفات هذا النوع من الفتق والتدابير العلاجية الصحيحة والمتميزة بدقة والمطبقة بشكل فردي.

الأدب [يعرض]

1. دوليتسكي إس.يا. فتق الحجاب الحاجزفي الأطفال. م، ط960.
2. دليل متعدد المجلدات عن الجراحة. ت6، كتاب. 2. م، 1966.
3. Petrovsky B.V.، Kanshin N.N.، نيكولاييف N.O. جراحة الحجاب الحاجز. ل.، 1966.

مصدر: بتروفسكي ب. محاضرات مختارة عن الجراحة السريرية. ماجستير الطب 1968 (الأدب التربوي لطلاب المعاهد الطبية)

فتق الحجاب الحاجز ( ح ح) يتميز بدخول جزء من المعدة إلى تجويف الصدر من خلال فتحة المريء للحجاب الحاجز. يزداد تكرار هذا النوع من الفتق مع تقدم العمر: بين المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 50-60 عامًا، يتم اكتشافه في حوالي 60٪ من الذين تم فحصهم. أربعة من كل خمسة مرضى تزيد أعمارهم عن 40 عامًا. يمثل الفتوق 90% من جميع حالات الفتق الحجابي. التردد عند الفتيات والفتيان هو نفسه، ومع ذلك، فهو أكثر شيوعًا عند النساء (الحمل والولادة، الاستعداد للسمنة، العمر المتوقع الأطول) منه عند الرجال.

تصنيف الفتق:

1. صدمة وغير صدمة.
2. خطأ (غياب كيس فتق، على سبيل المثال، مؤلم) وصحيح.
3. الخلقية والمكتسبة.
4. فتق الحجاب الحاجز نفسه:
   - فتق الحجاب الحاجز؛
   - فتق الحجاب الحاجز الأمامي.
   - ارتخاء الحجاب الحاجز (لا يوجد خلل ولكن جزء من الحجاب الحاجز يبرز بسبب قصور عضلة الحجاب الحاجز).

المسببات

هناك فتق الحجاب الحاجز الخلقي (عند الأطفال) والمكتسب (عند البالغين). العوامل الرئيسية للفتق المكتسب هي ضعف النسيج الضام وزيادة الضغط داخل البطن.

تعتبر التشوهات في الجهاز العضلي الوتري لتثبيت القلب من أصل عمري خلقي ومكتسب (الفتق الملتوي) مهمة. إن توسيع حلقة الحجاب الحاجز مع إمكانية إدخال 1-3 أصابع فيها يفسر إمكانية حرية الحركة (الرسن). غالبًا ما يتم دمجه مع فتق في أماكن أخرى، والدوالي، والأقدام المسطحة، والرتوج، وتدلي الأحشاء.

التغيرات الكبيرة في الضغط داخل البطن (انتفاخ البطن والإمساك، والإفراط في تناول الطعام، والاستسقاء، والعمل البدني) هي عامل استفزازي!

طريقة تطور المرض

هناك فتق منزلق (محوري) وفتق مجاور للمريء (المريء). يتطور الفتق المنزلق مع زيادة الضغط داخل البطن والتقلصات الطولية للمريء وضعف ارتباط الوصل المريئي المعدي بالحجاب الحاجز. ونتيجة لذلك، يتم إزاحة قاع المعدة وهذا الاتصال إلى الأعلى.

جوهر فتق الحجاب الحاجز هو الهبوط المتسلسل للمريء البطني والفؤاد والمعدة العلوية. مشابه للانغلاف. وينبغي تمييزه عن الفتق المجاور للمريء، حيث يتدلى الجزء العلوي من المعدة دون إزاحة القلب والمريء.

في حالة الفتق المنزلق، يقع الاتصال التشريحي للمعدة والمريء فوق الحجاب الحاجز، وتفقد الزاوية بين المريء وقاع المعدة. في حالة الفتق المجاور للمريء، يبقى الوصل المريئي المعدي في وضعه الطبيعي، ويتم لف قاع المعدة والانحناء الأكبر فوق الحجاب الحاجز.

قد يكون هناك مزيج من المحوري والمريئي. يعتقد بعض الخبراء أن هذه الحالة هي تطور متقدم للفتق المجاور للمريء مع جر واضح للقلب، مما يؤدي إلى حدوث فتق منزلق إضافي.

ينمو الفتق ببطء على مر السنين، ولكنه يتطور بشكل مطرد وفقًا لقوانين الفتق. ويتأثر العصب المبهم بشكل ثانوي، مما يؤدي إلى اضطرابات وظيفية. نتيجة الفتق هو ارتجاع المريء. يحدث التهاب المريء الارتجاعي (التهاب المريء الهضمي) بسبب ارتجاع محتويات المعدة إلى المريء بسبب خلل في العضلة العاصرة السفلية للمريء.

تستمر العملية المرضية للفتق الحجابي على النحو التالي: ضغط وثني أعضاء البطن في فتحة الفتق ← ضغط الرئة وثني المنصف ← خلل في الحجاب الحاجز.

أعراض

هناك اثنان مجموعات كبيرةالأعراض: الجهاز الهضمي والقلب والجهاز التنفسي. تعتمد العيادة على مجموعات مختلفة من نوع الأعضاء المتدلية، ودرجة امتلاءها، وكذلك حجم وموقع فتحة الفتق.

عادة ما تكون المظاهر السريرية للفتق المنزلق الصغير غائبة. ولكن في حالة الفتق الكبير، قد تكون الأعراض ناجمة في المقام الأول عن التهاب المريء الارتجاعي. يتم اكتشاف الارتجاع المعدي المريئي لدى العديد من المرضى، ولكن لا يصاب الجميع بالتهاب المريء. تعتمد النتيجة على نسبة مقاومة الغشاء المخاطي وعدوانية عصير المعدة.

في أغلب الأحيان، يشكو المرضى من آلام متفاوتة الشدة مرتبطة بتناول الطعام، ولكنها يمكن أن تكون مستقلة أيضًا. الألم خلفي القص ويمكن أن يكون موضعيًا في منطقة الناتئ الخنجري. ترتبط الذبحة الصدرية المنعكسة مع فتق الحجاب الحاجز بتناول الطعام أو تفاقم التهاب المريء الارتجاعي. في كثير من الأحيان، يصاحب فتق الحجاب الحاجز حرقة المعدة، والتجشؤ، وفي التهاب المريء الارتجاعي الشديد - عسر البلع والنزيف.

يتشكل الفتق المجاور للمريء أثناء التثبيت الطبيعي للموصل المريئي المعدي، ويتم تهجير قبو المعدة إلى المنصف الخلفي من خلال الحجاب الحاجز بالقرب من الوصل المريئي المعدي. على عكس الفتق المنزلق، يمكن أن يتم خنق الفتق المجاور للمريء وخنقه. عادة لا يكون هناك فتق مجاور للمريء الأعراض المميزة. يعاني بعض المرضى فقط من عسر البلع وألم في منطقة شرسوفي وخلف القص والتجشؤ بعد تناول الطعام.

عادة ما يتم التعرف على فتق الحجاب الحاجز بسهولة عن طريق فحص الأشعة السينية. تتشكل الفتق المنزلق فوق الحجاب الحاجز، ويكون له شكل بيضاوي، وغالبًا ما تظهر فيه طيات الغشاء المخاطي للمعدة، والتي تمر عبر فتحة المريء للحجاب الحاجز. يعد اكتشاف الفؤاد تحت الحجاب الحاجز علامة مرضية للفتق المنزلق. تشمل العلامات غير المباشرة لهذه الفتق توسع الثلث السفلي من المريء، واتساع زاوية منفرجة مع التقاء عالي للمريء في المعدة وانخفاض في فقاعة الغاز في المعدة.

نتيجة الفتق هي ارتجاع المريء، وغالبًا ما يكون متخفيًا كعلامات لأمراض مثل قرحة المعدة والاثني عشر، والتهاب المرارة، والتهاب البنكرياس، والتهاب الاثني عشر، والتهاب القولون، وأمراض الشريان التاجي (ما يسمى " تنكر الجزء العلوي من البطن"(سي هارينجتون)). ومع ذلك، يجب أن نتذكر أن التهاب المريء الارتجاعي غالبًا ما يتم دمجه مع أمراض أخرى في الجهاز الهضمي. وفي هذه الحالة، يتم تضمين أعراض التهاب المريء الارتجاعي كجزء من الصورة السريرية الشاملة. ومع ذلك، 10 – 20% من المرضى لا تظهر عليهم أعراض.

المضاعفات

نادرًا ما يحدث الفتق المختنق ويكون في منطقة مجاورة للمريء عادةً. مضاعفات التهاب المريء الارتجاعي:

• تآكلات وتقرحات المريء والنزيف منها ،
• تضيقات المريء،
• التهاب الحنجره،
• الطموح الرئوي،
• استبدال الظهارة الحرشفية الطبقية للمريء بظهارة أسطوانية أحادية الطبقة (مريء بيريث)،
• precancer مع خطر الإصابة بسرطان غدي.

التشخيص

أساس التشخيص هو فحص الأشعة السينية. يتم اكتشاف الفتق المجاور للمريء بشكل رئيسي عن طريق فحص الأشعة السينية. مع التنظير الفلوري العادي صدريتم الكشف عن المقاصة المستديرة على خلفية ظل القلب في المنصف الخلفي. عند تناول الباريوم، يتم توضيح موقع الفؤاد بالنسبة للحجاب الحاجز ودراسة العلاقة بين جزء المعدة الذي ينحدر إلى الفتق والمريء. المفتاح هو فحص التباين متعدد المستويات أثناء الاستلقاء مع زيادة الضغط داخل البطن (بدون تعصب). العلامة المباشرة: ارتجاع معلق الباريوم من المعدة إلى المريء. بالإضافة إلى ذلك: تسطيح أو غياب زاوية هيس، “سماكة” قبو المعدة، تغيرات في فقاعة غازات المعدة، إزاحة المريء أثناء التنفس بأكثر من 3 سم.

طرق البحث بالمنظار (تنظير المريء وتنظير المعدة) ليست ذات أهمية في تشخيص فتق الحجاب الحاجز، ومع ذلك، يوفر التنظير معلومات إضافية. من أجل التشخيص، من المهم رؤية تجويف الفتق يبدأ خلف فجوة القلب المنزاحة في اتجاه الفم. من المهم الجمع بين العلامات التالية:

• تقليل المسافة من القواطع إلى القلب (39-41 سم عند الرجال و38-39 عند النساء)؛
• وجود تجويف فتق.
• فجوة الفؤاد
• الجزر المعدي المريئي مع محتويات المعدة.
• التهاب المريء البعيد.

عند أدنى اشتباه في الإصابة بالسرطان، مع حدوث نزيف، والبنية الهضمية للمريء، والقرحة، والتي يتم علاجها تشخيص متباينيشار إلى تنظير المريء مع الخزعة وقياس ضغط المريء. إذا كانت لديك صورة سريرية لالتهاب المريء الارتجاعي، فيجب أن تبدأ في التفكير في فتق الحجاب الحاجز.

المريء القصير خلقيًا مع المعدة "الصدرية" له أعراض مشابهة لأعراض فتق الحجاب الحاجز. بيانات Anamnestic تشير إلى وجود حالة مماثلة في وقت مبكر طفولة، السماح للمرء أن يشك في وجود مرض خلقي.

علاج

لا يتطلب فتق الحجاب الحاجز بدون أعراض أي علاج. إذا كان الفتق المنزلق مصحوبًا بالتهاب المريء الارتجاعي، فيجب علاجه. معيار الأداء معاملة متحفظةهي تغييرات إيجابية في الصورة بالمنظار للغشاء المخاطي للمريء.

بالنسبة للفتق المجاور للمريء، يجب إجراء العلاج الجراحي بسبب خطر الاختناق. مؤشرات لعملية جراحية:

1. التهاب المريء الارتجاعي المعقد (النزيف العلني والخفي وفقر الدم والتقرح والتضيقات) والقلس.
2. الفتق العملاق مع متلازمات فقر الدم والنزف والضغط.
3. أنواع الفتق المجاورة للمريء بسبب خطر الاختناق.
4. الأمراض المصاحبة لتجويف البطن العلوي التي تتطلب العلاج الجراحي.

الهدف من العلاج الجراحي هو استعادة آلية السداد للقلب، والقضاء على العامل الهضمي. وقد تم اقتراح العشرات من أنواع العمليات. أظهرت التجربة الجماعية أن النهج البطني أكثر لطفًا. علاوة على ذلك، فإن المرضى هم أشخاص في النصف الثاني من الحياة. حاليًا، الطريقة الأكثر شيوعًا هي R. Nissen (1955)، والتي يتم إجراؤها من خلال النهج البطني مع بضع المبهم من أجل حموضة المعدة العالية. أصبحت النسخة التنظيرية لتقنية نيسن منتشرة بشكل متزايد.

1. القلب التشريحي- منطقة الوصل المريئي المعدي.
2. موقف مضاد للتحوي- مثل هذا الترتيب لجزء من المعدة أو الأمعاء (المريء الاصطناعي)، حيث تكون تقلصاتها متعددة الاتجاهات مع المرور الطبيعي للطعام عبرها الجهاز الهضمي.
3. الطموح (في هذا السياق)- دخول محتويات المريء الراكدة إلى الجهاز التنفسي.
4. خزعة - اختبار تشخيصي، تتكون من التحليل النسيجيشظايا الأنسجة المأخوذة من الفحص بالمنظار.
5. بوجية المريء - إجراء طبي، حيث يتم توسيع تجويف الجزء الضيق من المريء باستخدام أنابيب بلاستيكية مجوفة ظليلة للأشعة، ما يسمى. عربات بقطر من 5 إلى 20 ملم (رقم 12-40)، مرسومة على طول سلسلة التوجيه.
6. قياس درجة الحموضة داخل المريء- دراسة يتم فيها باستخدام مسبار خاص تحديد حموضة محتويات المعدة الداخلة إلى المريء وارتفاع انتشار الارتجاع وتكرار الارتجاع. إنها طريقة موثوقة للغاية لتشخيص الارتجاع المعدي المريئي.
7. فغر المعدة (فغر المعدة)- العلاج الجراحي لانسداد المريء، والذي يتمثل في إزالة الأنبوب من المعدة (أو الأمعاء الدقيقة) إلى الأمام جدار البطنللتغذية
8. عسر البلع- من أعراض العديد من أمراض المريء الناتجة عن انتهاك مرحلة البلع في المريء وتتكون من الشعور بصعوبة مرور الطعام عبر المريء. يمكن التعبير عن عسر البلع بدرجات متفاوتة - من صعوبة بلع الطعام الصلب إلى الانسداد الكامل للمريء.
9. أنبوب المعدة- النوع الأكثر فسيولوجية من الطعوم (المريء الاصطناعي)، يستخدم لاستبدال المريء المصاب. يتم قطعه من الانحناء الأكبر للمعدة في الاتجاه الإسطواني باستخدام دباسات خاصة مزودة بالطاقة إلى الشريان المعدي الظهاري الأيمن.
10. الموقف الإيزوبريستالي- مثل هذا الترتيب لجزء من المعدة أو الأمعاء تكون فيه تقلصاتها أحادية الاتجاه للمرور الطبيعي للطعام عبر الجهاز الهضمي.
11. تضيق هضمي- نوع من التضييق الندبي للمريء الذي يتطور كمضاعفات لالتهاب المريء الارتجاعي الشديد نتيجة لآثار ضارة مباشرة من حمض الهيدروكلوريكوالصفراء على الغشاء المخاطي للمريء.
12. ناسور المريء- هو مفاغرة مرضية بين المريء وأي عضو أو تجويف.
13. ارتجاع- القلس، وارتداد الطعام من المريء إلى تجويف الفم.
14. الأشعة السينية للمريء- نوع من الدراسة الخاصة للمريء، والذي يتضمن التقاط صور في وقت ابتلاع عامل تباين سميك - معلق مائي من كبريتات الباريوم.
15. قطع المبهم القريب الانتقائي (SPV)- تجويف تدخل جراحي، وجوهرها هو التقاطع الانتقائي للفروع الإفرازية المتعددة للعصب المبهم الذي يعصب قاع المعدة وجسمها.
16. متلازمة Sideropenic (بلامر فينسون)- عسر البلع بسبب ضمور الأغشية المخاطية للفم والبلعوم والمريء بالاشتراك مع التهاب الجلد الدهني وفقر الدم الناقص الصباغ. يحدث عند النساء فقط.
17. تضيق المريء- تضييق تجويف المريء بمختلف طبيعته. هناك تضيقات سرطانية (تضيق) وحميدة (ندبة، عصبية عضلية، إلخ). وفقا لطولها، تنقسم تضيقات المريء الندبية (الحروق، الهضمية، المؤلمة) إلى قصيرة (تصل إلى 5.0 سم) وطويلة. من بين الحالات الموسعة، يتم تمييز المجموع الفرعي، عندما يتأثر المريء الصدري فقط، والمجموع، الذي يشمل المريء بأكمله.
18. تشريح العقدة الليمفاوية الصدرية البطنية - الجراحيةتتكون من إزالة الغدد الليمفاوية الصدرية والبطنية الإقليمية للمريء.
19. Transhiatal (عبر الحجاب الحاجز، عبر المنصف)- نوع من الدخول الجراحي إلى المريء، يتم إجراؤه من تجويف البطن من خلال شق في الحجاب الحاجز.
20. تنظير القصبات الهوائية- فحص داخل اللمعة للقصبة الهوائية والشعب الهوائية باستخدام مناظير الألياف المرنة.
21. زاوية له- الزاوية التي يشكلها الجزء البطني من المريء وقاع المعدة.
22. القلب الفسيولوجي - مفهوم جماعي، والذي يتضمن عددًا من التكوينات التشريحية لمنطقة الوصل بين المريء والمعدة (عضلات الجزء السفلي من المريء، زاوية هيس، فقاعة الغاز في المعدة، أرجل الحجاب الحاجز، طية جوباريف المخاطية)، مما يوفر الصمام الصدري وظيفة الوصل بين المريء والمعدة.
23. تثنية القاع- تقنية جراحية لعمل كفة خاصة من قاع المعدة والتي تغلف المريء البطني. صفعة تثنية القاع عبارة عن صمام اصطناعي يمنع التدفق العكسي للمحتويات الحمضية من المعدة إلى المريء.
24. رأب تحويلة المريء- أحد أنواع رأب المريء، حيث تتم استعادة استمرارية الجهاز الهضمي عن طريق تمرير جزء من القولون خلف عظم القص، متجاوزًا المريء المصاب. في هذه الحالة، يتم توصيل الكسب غير المشروع، مثل "التحويلة". منطقة عنق الرحمالمريء مع المعدة أو الأمعاء الدقيقة.
25. تنظير المريء والمعدة والاثني عشر (EGDS)- فحص داخل اللمعة للمريء (تنظير المريء) والمعدة و الاثنا عشريباستخدام مناظير الألياف المرنة.
26. قياس المريء- طريقة لتسجيل الضغط داخل الأجواف في المريء على طوله وكذلك في القلب والمعدة.
27. رأب المريء- التدخل الجراحي لإنشاء مريء صناعي من مادة بلاستيكية خاصة بالشخص - المعدة، الأمعاء الغليظة أو الدقيقة، الجلد. في هذه الحالة، يمكن إزالة المريء بالكامل (استئصال المريء) أو تركه في المنصف الخلفي (جراحة الالتفافية).

مناطق أخرى: التهاب المريء الارتجاعي، والتضيقات الهضمية في المريء،