Hücum faktı bioloji ölüm həkim və ya feldşer tərəfindən etibarlı əlamətlərin mövcudluğuna görə və onların görünüşündən əvvəl - cəminə əsasən müəyyən edilir aşağıdakı simptomlar:
Ø ürək fəaliyyətinin olmaması (böyük arteriyalarda nəbz yoxdur, ürək səsləri eşidilmir, yox) bio elektrik fəaliyyətiürəklər);
Ø ürək fəaliyyətinin olmaması etibarlı şəkildə 25 dəqiqədən çox (normal temperaturda) mühit);
Ø spontan tənəffüsün olmaması;
Ø şagirdlərin maksimum genişlənməsi və işığa reaksiyasının olmaması;
Ø göz almasının yumşalması;
Ø “pişik bəbəyi” simptomu
Ø buynuz qişa refleksinin olmaması;
Ø buynuz qişanın buludlanması;
Ø bədənin maili hissələrində postmortem hipostazın olması.
Beyin ölümü
Bəzi intraserebral patoloji ilə, eləcə də reanimasiya tədbirlərindən sonra bəzən mərkəzi sinir sisteminin, ilk növbədə beyin qabığının funksiyaları tamamilə və dönməz şəkildə itirildikdə, ürək fəaliyyəti qorunur, qan təzyiqi qorunur və ya vazopressorlar tərəfindən saxlanılır. , və nəfəs mexaniki ventilyasiya ilə təmin edilir. Bu vəziyyət beyin ölümü (“beyin ölümü”) adlanır. Beyin ölümü diaqnozunu qoymaq çox çətindir. Aşağıdakı meyarlar var:
Şüurun tam və davamlı olmaması;
Spontan nəfəsin davamlı olmaması;
Xarici qıcıqlanmalara və istənilən növ reflekslərə reaksiyaların yox olması;
Bütün əzələlərin atoniyası;
Termorequlyasiyanın yox olması;
Beynin spontan və oyanmış elektrik fəaliyyətinin tam və davamlı olmaması (elektroensefaloqramma məlumatlarına görə).
Beyin ölümü diaqnozunun orqan transplantasiyası üçün təsiri var. Müəyyən edildikdən sonra orqanlar resipiyentlərə transplantasiya üçün çıxarıla bilər. Belə hallarda, diaqnoz qoyarkən əlavə olaraq aşağıdakılar lazımdır: qan axınının olmadığını və ya onun səviyyəsinin kritikdən aşağı olduğunu göstərən beyin damarlarının angioqrafiyası; beyin ölümünü təsdiq edən mütəxəssislərin (nevropatoloq, reanimatoloq, məhkəmə-tibb eksperti, habelə xəstəxananın rəsmi nümayəndəsi) rəyləri. Əksər ölkələrdə mövcud olan qanunvericiliyə görə, “beyin ölümü” bioloji ölümə bərabər tutulur.
Bilik testi
“Ürəkdən - ağciyər reanimasiyası»
1. Etibarlı işarə klinik ölüm edir:
A). Nəbz yoxdur karotid arteriya
B). Şagirdlərin daralması
IN). Solğunluq dəri
G). Kadavra ləkələrinin görünüşü
2. Terminal vəziyyəti dedikdə nə nəzərdə tutulur:
A). Klinik ölüm vəziyyəti
B). Aqonal dövr
IN). Ölüm dövrü
G). Həyat və ölüm arasındakı sərhəd vəziyyəti
3. Hipoksiya -………………………………………………………………….
4. Bədənin ölməsinin geri dönməz mərhələsi:
A) klinik ölüm
B). Aqoniya
IN). Bioloji ölüm
G). Predaqoniya
5. VMS zamanı fəsadlar:
A). Dalaq yırtığı
B). Qabırğaların sınığı, hemotoroks
IN). Klavikula sınığı
G). Servikal fəqərələrin sınığı
6. Nə vaxt CPR həyata keçirir xəstənin tənəffüs yollarına vurulan zərbələrin və döş sümüyünün sıxılmalarının nisbəti:
A). 2:30 B). 2:10B). 2:5 D). 1:5
7. Effektiv mexaniki ventilyasiya üçün əsas şərt:
A). Pulsuz keçid tənəffüs sistemi
B). istifadə edərək mexaniki ventilyasiya aparılması texniki vasitələr
IN). Xəstənin ağciyərlərinə təxminən 0,5 litr hava üfürmək
G). Xəstənin tənəffüs yollarına vurulan zərbələrin sayı 5-6 olmalıdır
8. Reanimasiyanın əsas vəzifələri……………………………………….:
9. Mexanik ventilyasiyanın effektivliyinin meyarı:
A). Karotid arteriyada nəbzin görünüşü
B). Epiqastrik bölgənin şişməsi
IN). Ekskursiya sinə
G). Solğun dəri
10. Abdominal zərbələri yerinə yetirmək üçün xilasedici aşağıdakıları etməlidir:
A) qurbanın topuqlarına oturmaq
B). Qurbanın sinəsinin yanında diz çökün
IN). Qurbanın qucağına oturun
G). Qurbanın budlarına oturun
11. CPR zamanı sıxılmaların tezliyi (dəqiqədə):
A). 120-140 B). 80-100 V). 60-70 G). 50-60
12. Zərərçəkmişə NMS apararkən, xilasedicinin ovucunun dabanı üzərinə basır:
A). Üst hissə döş sümüyü
B). Döş sümüyünün aşağı üçdə biri
IN). Döş sümüyünün ortası
G). xifoid prosesi
Bilik Testinə cavabların standartları
Bioloji ölümün müəyyən edilməsi xəstəxana şöbələrinin (xəstə xəstəxanada öldüyü halda), poliklinikaların və təcili tibbi yardım xidmətlərinin (xəstə evdə öldüyü hallarda), habelə məhkəmə-tibb ekspertləri (meyitin meyiti xəstəxanada müayinəsi zamanı) həkimləri tərəfindən həyata keçirilir. onun kəşf yeri) bir sıra əlamətlərin birləşməsinə əsaslanır:
- genişlənmiş şagirdlər və işığa reaksiya olmaması;
- kornea refleksinin olmaması;
- buynuz qişanın buludlanması;
- tənəffüsün dayandırılması;
- nəbz və ürək döyüntüsü olmaması;
- əzələlərin rahatlaması;
- reflekslərin yox olması;
- tipik üz ifadəsi;
- kadavra ləkələrinin görünüşü, rigor mortis;
10. bədən istiliyinin azalması.
Xəstə xəstəxanada ölübsə, onda:
Ø onun ölüm faktı və dəqiq vaxt onun baş verməsi həkim tərəfindən xəstəlik tarixində qeyd olunur.
Ø Meyit soyundu,
Ø dizlərinizi bükərək arxa üstə uzanın,
Ø göz qapaqları sallanır,
Ø çənəni bağlamaq,
Ø vərəqlə örtün və vərəqi buraxın və şöbədə 2 saat buraxın (kadavra ləkələri görünənə qədər).
Meyitə qulluq qaydaları
Hazırda orqan transplantasiyası əməliyyatlarının geniş tətbiqi ilə əlaqədar olaraq xəstəxanalarda meyitlərin mümkün yarılmalarının əvvəlki müddətlərinə yenidən baxılıb: indi meyitlərin yarılmaları tibb müəssisələrindəki həkimlər tərəfindən bioloji xəstəliklərin baş verməsi faktını müəyyən etdikdən sonra istənilən vaxt aparıla bilər. ölüm.
Meyit şöbədən morqa verilməzdən əvvəl m/s xəstəyə hörmət və qayğının son təzahürü olan bir sıra prosedurlar həyata keçirir. Prosedurların xüsusiyyətləri xəstəxanadan xəstəxanaya dəyişir və çox vaxt mərhumun və onun ailəsinin mədəni və dini mənşəyindən asılıdır.
Ruhani ailəyə, digər xəstələrə və işçilərə dəstək verə bilər.
Bəzi tibb müəssisələrində ölüm elan edildikdən sonra meyitxana işçiləri xəstə ilə vidalaşmaq üçün şöbəyə dəvət olunur.
İlk işini yerinə yetirən işçi üçün bu prosedur və ya mərhumun qohumudursa, dəstək tələb olunur.
Avadanlıq
Avadanlıqlarınızı əvvəlcədən hazırlayın. Mümkünsə, hər şey olmalıdır
birdəfəlik. Tibb müəssisəsinin qaydalarını əvvəlcədən oxuyun
bu prosedurla bağlı.
Məxfilik hər zaman təmin edilməlidir.
Sevdiklərinizin sakit, sakit bir mühitdə hisslərini ifadə edə bilməsi vacibdir.
Bir qayda olaraq, ölüm, ölüm haqqında tibbi arayış verən şöbənin iştirak edən həkimi tərəfindən təsdiqlənir.
Ölüm, tibb bacısı jurnalında və tibbi tarixdə elan edilməlidir.
ilə əlaqə saxlamaq üçün bioloji mayelər və infeksiyanın qarşısını almaq üçün əlcək və önlük taxın. Əvvəlcədən oxuyun yerli qaydalar infeksiyaya nəzarət.
Bədəninizi kürəyinizə qoyun, yastıqları çıxarın. Əzalarınızı neytral vəziyyətdə qoyun (qollar bədən boyunca). Təkərlər kimi mexaniki əlavələri çıxarın. Rigor mortis ölümdən 2-4 saat sonra görünür.
Uzaqda olmağınız lazım gələrsə, bədəninizi tamamilə örtün.
30 saniyə ərzində yumşaq təzyiqlə gözlərinizi yumşaq bir şəkildə bağlayın. sallanan göz qapaqlarında.
Boşalma olan yaralar təmiz, suya davamlı uşaq bezi ilə örtülməlidir və sızmanın qarşısını almaq üçün geniş yapışan lentlə etibarlı şəkildə bağlanmalıdır.
Çıxarmaq lazım olub-olmadığını yaxınlarınızdan öyrənin toy üzüyü. Formanı doldurun və qiymətli əşyalarınızın təhlükəsizliyini təmin edin. Zərgərlik ikinci tibb bacısının iştirakı ilə xəstəxana siyasətinə uyğun olaraq çıxarılmalıdır. Ölüm bildiriş formasına bəzəklərin siyahısı daxil edilməlidir.
Xəstənin identifikasiya formalarını və identifikasiya qolbaqlarını tamamlayın. Qolbaqları biləyinizə və topuğunuza taxın.
Ölüm bildirişi xəstəxananın siyasətlərinə uyğun olaraq doldurulmalıdır, bu sənədin xəstənin paltarına və ya çarşafına əlavə edilməsini tələb edə bilər.
Bədəninizi bir çarşaf ilə örtün. Cəsədi meyitxanaya çatdırmaq üçün tibb işçiləri ilə əlaqə saxlayın. Yaxınları meyitxana işçilərinin icazəsindən sonra mərhumla bir daha dəfn zalında vidalaşa bilərlər.
Yerli qaydalara uyğun olaraq əlcəkləri və önlükləri çıxarın və atın və əllərinizi yuyun.
Bütün manipulyasiyalar sənədləşdirilməlidir. Qeyd edilir dini ayinlər. Bədənin bükülmə üsulu (çarşaf, çanta) və tətbiq olunan sarğılar (yaralar, deşiklər) haqqında da məlumatlar qeyd olunur.
Palliativ qayğı.
1981-ci ildə Ümumdünya Tibb Assosiasiyası ləyaqətlə ölmək hüququ da daxil olmaqla, xəstə hüquqlarının beynəlxalq toplusu olan Lissabon Bəyannaməsini qəbul etdi.
Ancaq əvvəllər, əksər sivil ölkələrdə ölən insanlara və onların yaxınlarına kömək edən xüsusi qurumlar açıldı.
Həkimlər anladılar ki, ölüm ayağında olan insanlara ehtiyac yoxdur səhiyyə, lakin tələb edən müstəqil tibbi intizam xüsusi təlim və xəstələrlə münasibətlər. Xəstəlik bir mərhələyə çata bilər müalicəvi terapiya gücsüzdür və yalnız palliativ yardım mümkündür.
Əvvəllər onlar evdə ölürdülər, lakin belə bir xəstəyə qulluq etmək son dərəcə çətindir və bu həmişə mümkün olmur.
Bu, hər kəs üçün çətindir - həm ölənlərin özləri, həm də yaxınları üçün.
Hər ikisi əziyyət çəkir dözülməz ağrı: bəziləri fiziki, bəziləri öz acizliyini görüb, mənəviyyatdan.
Palliativ qayğı(ÜST tərifi)– xəstəliyi müalicəsi mümkün olmayan xəstələr üçün aktiv çoxşaxəli qayğıdır.
Palliativ qayğının əsas məqsədi ağrı və digər simptomları aradan qaldırmaq və psixoloji, sosial və mənəvi problemləri həll etməkdir. İtirdikdən sonra dəstək üçün də lazımdır.
Palliativ qayğının məqsədi – xəstə və onun ailəsi üçün yaradılış ən yaxşı keyfiyyət həyat.
Palliativ yardımın prinsipləri:
- Həyatı təsdiq edir və ölümü normal bir proses kimi qəbul edir.
- Ölümü tələsdirməz və gecikdirməz.
- Xəstəni və ailəsini qayğı vahidi kimi görür.
- Xəstəni ağrıdan və başqalarından azad edir ağır simptomlar.
- Xəstələrə həyat potensialları qədər aktiv və yaradıcı yaşamağa kömək etmək üçün dəstək sistemi təqdim edir.
- Xəstənin xəstəliyi və itkisi zamanı ailələrə kömək etmək üçün dəstək sistemi təklif edir.
Palliativ qayğıya ehtiyacı olan xəstələrin spektri:
§ olan xəstələr bədxassəli şişlər
§ geri dönməz ürək-damar çatışmazlığı olan xəstələr
§ geri dönməyən xəstələr Böyrək çatışmazlığı
§ geri dönməz qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələr
§ ağır beyin zədələnməsi olan xəstələr
§ QİÇS xəstələri
təmin edən insanlar arasında qarşılıqlı əlaqə palliativ qayğı
Palliativ qayğı komanda şəklində işləyən bir qrup insan tərəfindən ən yaxşı şəkildə həyata keçirilir. Komanda kollektiv şəkildə xəstənin və ailəsinin ümumi rifahına diqqət yetirir.
Buraya daxildir:
Tibbi etikanın əsas prinsipləri:
ü həyata hörmət edin
ü ölümün qaçılmazlığını qəbul edin
ü resurslardan rasional istifadə etmək
ü yaxşılıq et
ü zərəri minimuma endirmək
İnsan ölümcül xəstə olduqda, onun yemək və içməyə marağı çox vaxt minimuma enir. Xəstənin maraq və müsbət münasibətini itirməsi həm də “müqavimət göstərməmə” prosesinin başlanğıcı kimi qəbul edilməlidir.
Qəfil və gözlənilmədən ölənlərdən başqa, ölümün təbii olduğu bir zaman gəlir. Beləliklə, elə bir vaxt gəlir ki, hər şeyin təbii nizamına görə xəstənin ölməsinə icazə verilməlidir.
Bu o deməkdir ki, belə şəraitdə həkim xəstənin ölməsinə icazə verməklə məsuliyyəti öz üzərinə götürür.
Başqa sözlə, müəyyən hallarda xəstənin “ölmək hüququ” vardır.
Fiziki və ruhi işgəncələr dözülməz hesab edilirsə və ona nəzarət etmək çətindirsə, ən radikal çarə xəstəni yuxu vəziyyətinə salmaqdır, amma onun həyatına son qoymaq deyil.
Sağalma ehtimalını nəzərdən qaçırmaq olmaz.
Ölümün qaçılmaz olduğu hallar istisna olmaqla, xəstənin vəziyyətində yaxşılaşma ehtimalı istisna edilə bilməz.
Rusiya Federasiyası Hökumətinin 20 sentyabr 2012-ci il tarixli 950 nömrəli qərarı.
“Şəxsin ölüm anının müəyyən edilməsi Qaydalarının, o cümlədən şəxsin ölümünün müəyyən edilməsi meyarları və qaydalarının, reanimasiya tədbirlərinə xitam verilməsi Qaydalarının və şəxsin ölümünün müəyyən edilməsinə dair protokolun formasının təsdiq edilməsi haqqında”.
66-cı maddəyə uyğun olaraq Federal Qanun“Vətəndaşların sağlamlığının qorunmasının əsasları haqqında Rusiya Federasiyası“Rusiya Federasiyası Hökuməti qərara alır:
Əlavəni təsdiq edin:
şəxsin ölüm anının müəyyən edilməsi qaydaları, o cümlədən şəxsin ölümünün müəyyən edilməsi meyarları və qaydası;
Reanimasiya tədbirlərinin dayandırılması qaydaları;
şəxsin ölümünün müəyyən edilməsi üçün protokolun forması.
Şəxsin ölüm anının müəyyən edilməsi qaydaları, o cümlədən şəxsin ölümünün müəyyən edilməsi meyarları və qaydası
1. Bu Qaydalar şəxsin ölüm anının müəyyən edilməsi qaydasını, o cümlədən şəxsin ölümünün müəyyən edilməsi meyarlarını və qaydasını müəyyən edir.
2. İnsanın ölüm anı onun beyin ölümü və ya bioloji ölümü (insanın geri dönməz ölümü) anıdır.
3. İnsan beyni ölümünün diaqnozu ildə həkimlər şurası tərəfindən qoyulur tibb təşkilatı xəstənin yerləşdiyi yer. Həkimlər şurasına şöbədə iş təcrübəsi olan anestezioloq-reanimatoloq və nevropatoloq daxil edilməlidir. intensiv baxım və ən azı 5 il intensiv terapiya. Həkimlər şurasının tərkibinə orqan və (və ya) toxumaların çıxarılmasında və transplantasiyasında (transplantasiyasında) iştirak edən mütəxəssislər daxil edilə bilməz.
4. İnsan beyin ölümü diaqnozu Rusiya Federasiyasının Səhiyyə Nazirliyi tərəfindən təsdiq edilmiş qaydada müəyyən edilir və göstərilən Nazirlik tərəfindən təsdiq edilmiş formada protokolla sənədləşdirilir.
5. Bioloji ölüm erkən və (və ya) gec kadavra dəyişikliklərinin olması əsasında müəyyən edilir.
6. İnsanın bioloji ölümü təsdiqlənir tibb işçisi(həkim və ya feldşer tərəfindən) və Rusiya Federasiyası Hökumətinin 20 sentyabr 2012-ci il tarixli 950 nömrəli qərarı ilə təsdiq edilmiş formada bir şəxsin ölümünün müəyyən edilməsi üçün protokol şəklində tərtib edilir.
Reanimasiya tədbirlərinin dayandırılması qaydaları
1. Bu Qaydalar reanimasiya tədbirlərinin dayandırılması qaydasını müəyyən edir.
2. Reanimasiya tədbirləri həyatın bərpasına yönəldilir mühüm funksiyalar o cümlədən insanın tənəffüs və qan dövranı funksiyalarının süni saxlanması və tibb işçisi (həkim və ya feldşer), onlar olmadıqda isə, həyata keçirilməsi üzrə təlim keçmiş şəxslər tərəfindən həyata keçirilir. kardiopulmoner reanimasiya.
3. Reanimasiya tədbirləri tamamilə faydasız hesab edildikdə dayandırılır, yəni:
beyin ölümü əsasında şəxsin ölümünü elan edərkən;
həyati funksiyaların bərpasına yönəlmiş reanimasiya tədbirləri 30 dəqiqə ərzində təsirsiz olduqda;
tam reanimasiya tədbirlərinin (süni ventilyasiya, ürək masajı, dərmanların qəbulu) başlamasından 10 dəqiqə sonra yeni doğulmuş uşağın ürək döyüntüsü yoxdursa.
4. Reanimasiya tədbirləri aparılmır:
bioloji ölüm əlamətləri olduqda;
etibarlı şəkildə müəyyən edilmiş sağalmaz xəstəliklərin və ya sağalmaz nəticələrin inkişafı fonunda klinik ölüm vəziyyətində kəskin zədə, həyata uyğun gəlmir.
5. Reanimasiya tədbirlərinin dayandırılması və (və ya) ölüm elan edilməsi vaxtı haqqında məlumat daxil edilir. tibbi sənədlər vəfat etmiş şəxs.
Şəxsin ölümünün müəyyən edilməsi üçün protokolun forması
Bir şəxsin ölümünün müəyyən edilməsi üçün protokol
Mən, ______________________________________________________________________, (tam adı) ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (vəzifəsi, iş yeri) ölüm elan edirəm ______________________________________________________________________ (tam adı və ya müəyyən edilməmiş) doğum tarixi ______________________________________________________________________ (gün, ay, il və ya müəyyən edilməmiş) cinsi _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (sənədlər olduqda) vəfat etmiş şəxsin, onlardan alınan məlumatlar ___________________________________________________________________________ (pasport nömrəsi və seriyası, xidməti şəxsiyyət vəsiqəsinin nömrəsi, _______________________________________________________________________ xəstəlik tarixçəsi (doğum) nömrəsi, ____________________________________________________________________________ şəhadətnamənin nömrəsi və seriyası. uşağın doğulması), ______________________________________________________________________, habelə yarımstansiyanın və təcili tibbi yardım briqadasının nömrəsi, ________________________________________________________________________________ təcili tibbi yardım çağırış kartının nömrəsi, ____________________________________________________________________________. təhqiqat orqanlarının protokolunun nömrəsi və s.)
Reanimasiya tədbirləri aşağıdakılara görə dayandırıldı (lazım olduqda yoxlayın):
beyin ölümü əsasında insanın ölümünün elan edilməsi;
30 dəqiqə ərzində həyati funksiyaları bərpa etməyə yönəlmiş reanimasiya tədbirlərinin səmərəsizliyi;
tam reanimasiya tədbirlərinin (süni ventilyasiya, ürək masajı, dərmanların qəbulu) başlamasından 10 dəqiqə sonra yeni doğulmuş körpədə ürək fəaliyyətinin olmaması.
Reanimasiya tədbirləri aşağıdakılara görə aparılmadı (lazım olduqda yoxlayın):
bioloji ölüm əlamətlərinin olması;
etibarlı şəkildə müəyyən edilmiş sağalmaz xəstəliklərin inkişafı və ya həyatla uyğun gəlməyən kəskin zədənin sağalmaz nəticələri fonunda klinik ölüm halları.
Tarix ______________________ (gün, ay, il) Vaxt _____________________ İmza_______Tam adı_________________________________
İlk dəfə olaraq, Rusiya Federasiyası Hökuməti səviyyəsində bir insanın ölüm anının müəyyən edilməsi və reanimasiya tədbirlərinin dayandırılması qaydaları müəyyən edilmişdir. Əvvəllər bu məsələlər Rusiya Səhiyyə Nazirliyinin göstərişləri ilə tənzimlənirdi.
Ümumiyyətlə, ölümün müəyyən edilməsi proseduru dəyişməyib. İnsanın ölüm anı onun beyninin ölməsi və ya bioloji ölümü (insanın geri dönməz ölümü) anı kimi tanınır.
Beyin ölümü diaqnozu xəstənin yerləşdiyi tibb təşkilatının həkimlər şurası tərəfindən qoyulur. Buraya anestezioloq-reanimatoloq və nevroloq (hər ikisi reanimasiya şöbəsində və reanimasiya şöbəsində ən azı 5 il iş təcrübəsi olan) daxil olmalıdır. Şuranın tərkibinə orqan və (və ya) toxumaların çıxarılması və transplantasiyası (transplantasiyası) ilə məşğul olan mütəxəssislər daxil edilə bilməz. Beyin ölümü diaqnozunun qoyulması və onun qeydiyyatı qaydası Rusiya Səhiyyə Nazirliyi tərəfindən müəyyən edilməlidir.
Bioloji ölüm erkən və (və ya) gec kadavra dəyişikliklərinin olması əsasında müəyyən edilir. Bir tibb mütəxəssisi (həkim və ya feldşer) tərəfindən diaqnoz qoyulur. Müvafiq protokol tərtib edilir. Onun forması təsdiq edilib.
Reanimasiya tədbirləri tamamilə faydasız olduqda dayandırılır. Məhz beyin ölümü əsasında insanın ölümünü elan edərkən; 30 dəqiqə ərzində reanimasiyanın uğursuzluğu. Həmçinin, reanimasiya tədbirləri tam həyata keçirildiyi andan 10 dəqiqə sonra yeni doğulmuş uşağın ürək döyüntüsü olmadıqda dayandırılır (süni ventilyasiya, ürək masajı, dərman qəbulu).
Reanimasiya əməliyyatı aparılmır aşağıdakı hallar. Bu, bioloji ölüm əlamətlərinin olmasıdır; etibarlı şəkildə müəyyən edilmiş sağalmaz xəstəliklərin inkişafı və ya həyatla uyğun gəlməyən kəskin zədənin sağalmaz nəticələri fonunda klinik ölüm vəziyyəti.
Reanimasiya tədbirlərinin dayandırıldığı və (və ya) ölüm elan olunduğu vaxt ölmüş şəxsin tibbi sənədlərinə daxil edilməlidir.
Rusiya Federasiyası Hökumətinin 20 sentyabr 2012-ci il tarixli 950 nömrəli "İnsanın ölüm anının müəyyən edilməsi Qaydalarının, o cümlədən şəxsin ölümünün müəyyən edilməsi meyarları və qaydası, reanimasiya tədbirlərinə xitam verilməsi Qaydalarının təsdiq edilməsi haqqında" qərarı. və şəxsin ölümünün müəyyən edilməsi üçün protokolun forması"
Bu qərar rəsmi dərc edildiyi gündən 7 gün sonra qüvvəyə minir
Bilik bazasında yaxşı işinizi göndərin sadədir. Aşağıdakı formadan istifadə edin
Tədris və işlərində bilik bazasından istifadə edən tələbələr, aspirantlar, gənc alimlər Sizə çox minnətdar olacaqlar.
haqqında yerləşdirilib http://www. ən yaxşısı. ru/
Belarus Respublikası Səhiyyə Nazirliyi
EE "Vitebsk Dövlət Xalqlar Dostluğu Tibb Universiteti" ordeni
Daxili xəstəliklərin propedevtikası kafedrası
Mövzuya dair xülasə:
“Klinik və bioloji ölüm bəyanatı”
Tərəfindən hazırlanmış:
2-ci kurs tələbəsi
Samoxvalova E.N.
Müəllim:
Arbatskaya I.V.
Vitebsk 2015
4. Ölümün müəyyən edilməsi
Ədəbiyyat
1. “Ölüm” anlayışının müəyyənləşdirilməsi problemləri
Nə qədər paradoksal səslənsə də, həyatla ölüm arasında bəzən təsəvvür edilən kimi aydın bir keçid yoxdur. Ölüm üçün hansı meyar ola bilər?
Beləliklə, həyatın üç vuruşunun dayandırılması (ürəyin işi, tənəffüs və qan dövranı) uzun müddətəölüm hesab olunurdu. Ancaq 20-ci əsrin ikinci yarısından bəri reanimasiyanın inkişafı bizi bu hadisələri nəhayət yenidən qiymətləndirməyə məcbur etdi. Bu gün ürək elektrik stimulyatorunun köməyi ilə işləyə bilir, mexaniki respiratorun hərəkətləri sayəsində ağciyərlər nəfəs alır, ürək-ağciyər aparatı vasitəsilə qan dövranı olur. Beləliklə, ölümün köhnə tərifi artıq etibarlı deyil. O, "klinik ölüm" adını saxladı, yəni tənəffüs, ürək döyüntüsü və qan dövranını bərpa etmək üçün həkimlərin səyləri sayəsində geri dönə bilən bir vəziyyət.
Arsenalda müasir tibbİndi bir insanı klinik ölüm vəziyyətindən çıxarmaq üçün onlarla üsul var: qapalı (sinə vasitəsilə) və açıq ürək masajı, ürəyin elektrik stimullaşdırılması, üsullar süni tənəffüs(ağızdan ağıza nəfəs alma və s.), xüsusi cihazlardan istifadə etməklə süni ventilyasiya. Reanimatoloqlar hər gün vəziyyəti əvvəllər ölüm kimi qiymətləndirilən minlərlə insanı həyata qaytarır.
Klinik ölümlə yanaşı, bioloji ölüm də var, yəni kadavra hadisələri ilə müşayiət olunan bədənin geri dönməz vəziyyəti.
İnsan beyni işləmirsə və beyin hüceyrələri ensefaloqraf tərəfindən aşkar edilən dalğalar yaymırsa, ölü sayılır. Ancaq o da ola bilər ki, reanimasiya qrupunun fəaliyyəti nəticəsində ürəyin fəaliyyətini bərpa etmək, qan dövranını bərpa etmək və saxlamaq mümkün olub. tənəffüs funksiyası, lakin beyin öldü və geri dönməz şəkildə öldü.
Bəs insan vəziyyətini necə qiymətləndirmək olar? O, diridir, yoxsa ölü?
Ölümün köhnə tərifi baxımından o, sağdır, çünki ürəyi döyünür, qan damarlarda dolaşır, saxlanılır. sabit temperatur orqanlar.
Yeni nöqteyi-nəzərdən, müasir tərifölümün başlanmasını beyin ölümü kimi şərh edən - belə adam ölüb.
Bu, ölümün yeni tərifidir - tam tibbi və bioloji deyil. Ənənəvi olaraq tibbi deyil, çünki müəyyən həyati funksiyalar qorunur və bəzi orqanlar yaşamağa davam edir. Tamamilə bioloji deyil, çünki hüceyrələrdə maddələr mübadiləsi dayanmır. Bu, daha çox metafizika sahəsindəndir: insanın ölümü bütün canlıların ölümündən fərqlidir. Əgər insan ancaq bioloji olaraq mövcuddursa və şüurdan məhrumdursa, o, ölü sayılır, çünki o, bir şəxs kimi ölüdür.
Beyin ölümü nəticəsində onun bütün funksiyaları geri dönməz şəkildə yox olur, hətta daxil olmaqla spontan nəfəs. Ürəyin fəaliyyəti indi yalnız süni ventilyasiya ilə dəstəklənir. Sadəcə süni tənəffüs aparatını söndürmək lazımdır və ürək dayanacaq, bioloji ölüm baş verəcək.
Bəs həkimin beynin geri dönməz şəkildə itirildiyini dəqiq bildiyi halda belə bu addımı atmağa haqqı varmı? Bu qətl deyilmi? Kim məsuliyyəti öz üzərinə götürəcək və cihazı söndürəcək?
Bu məsələnin tibb ictimaiyyəti tərəfindən bir sıra beynəlxalq forumlarda müzakirəsi nəticəsində, o cümlədən qanunverici orqanlar Bir çox ölkələrdə ölüm anlayışını insanın şəxsiyyətinin substratı kimi geri dönməz beyin zədəsi ilə əlaqələndirərək, onun sosial və bioloji mahiyyətini müəyyənləşdirmək düzgün hesab olunurdu.
Geri dönməz beyin zədələnməsinə beyin ölümü adı verilmişdir. İnsan bioloji ölümünün inkişafı üçün iki mexanizmin mövcudluğu tanınıb: adi, beynin sağalma ehtimalını istisna edən bir müddət ərzində ürək fəaliyyətinin və tənəffüsün ilkin dayandırılması ilə və beyin ölümü ilə müəyyən edilən yenisi.
Ölümün ürəyin fəaliyyəti qorunub saxlanılarkən belə beynin ölümü kimi yeni tərifi 70-ci illərdə xaricdə həkimlər arasında tanınıb. IN keçmiş SSRİ həkimlər bu tərifi yalnız 1985-ci ildə SSRİ Səhiyyə Nazirliyi tərəfindən təsdiq edilmiş və ölkənin qanunvericilik orqanları ilə razılaşdırılmış “Beyin funksiyalarının tam dönməz dayanması nəticəsində ölümün müəyyən edilməsi haqqında Təlimat” çıxandan sonra rəhbər tuta bildilər. .
Ölümün beyin ölümü kimi yenidən müəyyən edilməsi bir sıra mürəkkəb etik problemləri gündəmə gətirib. Əvvəla, təbabətdən uzaq insanlarda min illər boyu formalaşmış ölümün mahiyyəti ilə bağlı fikirləri dəyişmək çətin oldu, xüsusən də ürəyi döyünən ölmüş insanların orqanlarının götürülməsi mümkünlüyü ilə bağlı. onları başqa bir insana köçürün.
Nəfəs alma və ürək döyüntüsünün dayanmasına əsaslanan ölümün ümumi qəbul edilmiş hüquqi tərifi yeni beyin ölümü konsepsiyası səbəbindən köhnəlmişdir.
Bu səbəbdən bir çox kazuistik məhkəmə işləri ortaya çıxdı.
1971-ci ildə Oreqon ştatının Portlend şəhərində məhkəmə güllə yarası almış bir adamın ölüm səbəbini müəyyən edirdi. bihuş, süni ventilyasiya edilən elektroensefaloqrammada beynin elektrik sükutunun əlamətləri ilə. Xəstənin böyrəkləri transplantasiya üçün çıxarılıb. Sual olunurdu ki, ölümün səbəbi nədir: orqan yığımı, yoxsa güllə yarası? Münsiflər heyəti ölümün bilavasitə səbəbinin olduğunu müəyyən edib güllə yarası, lakin həkimlərin hərəkətləri yüngülləşdirici şəraitdə yenə də qətl kimi qiymətləndirildi. Oxşar haqqında mesajlar məhkəmə işləri, eləcə də başqaları kimi, daha çaşdırıcı, insan ölümünün təzahürü kimi beyin ölümü vəziyyəti hüquqi status qazansa, qarşısını almaq mümkün olan çətinlikləri əks etdirir.
Məhz bu çətinliklərlə əlaqədar olaraq, ölkəmizdə “Beyin fəaliyyətinin tam geri dönməz dayanması nəticəsində ölümün müəyyən edilməsi haqqında Təlimat”ın tətbiqinə indiyədək yalnız məhdud sayda kifayət qədər hazırlıqlı tibb müəssisələrində icazə verilir. yalnız tədricən genişləndirilə bilər. Bu arada, qanun nöqteyi-nəzərindən həkimin davranışının üç variantı qanunidir.
Birincisi, o, bir neçə gün, bəzən hətta bir neçə həftə davam edən təbii ürək dayanmasına qədər reanimasiya tədbirlərini və süni ventilyasiyanı davam etdirə bilər.
Bu, bahalı dərmanların və vaxtın mənasız itkisini, həmçinin xəstənin qohumlarına əsassız ümidləri qorumağı əhatə edir, lakin süni ventilyasiya cihazını söndürərkən həkimi ağır psixoloji məsuliyyətdən azad edir.
Həkim həm də respiratoru söndürüb ailəsinə xəstənin ölümü barədə məlumat verə bilər ki, bu da həm etik, həm də iqtisadi baxımdan qanunauyğun görünsə də, həkim üçün psixoloji cəhətdən çətin olur. Nəhayət, həkim ölümü təyin edərək, ürəyi döyünən xəstəni orqanlarının, xüsusən də ürəyin digər xəstələrə transplantasiya məqsədi ilə istifadəsi üçün transplantasiya mütəxəssislərinə verə bilər. Bu vəziyyətdə reanimasiya tədbirlərinin dayandırılması transplantoloq tərəfindən həyata keçirilir. Bu variantlardan hər hansı birinin seçimi həm həkimin psixologiyası, həm də müəyyən bir klinik hadisə ilə əlaqəli bütün hallar kompleksi ilə müəyyən edilir.
IN son illər Beyin ölümü olan xəstələrin reanimasiyasını pisləyən və bu cür reanimasiyanı mənasız terapevtik inadkarlıq adlandıran nəşrlər getdikcə artmaqdadır. Üstəlik, xəstəyə öz taleyini həll etmək hüququnun verilməsini tələb edən səslər eşidilir.
2. Kliniki ölüm əlamətləri
klinik bioloji ölüm elektrik stimullaşdırılması
İşarələr:
1) karotid və ya femoral arteriyada nəbzin olmaması;
2) tənəffüs çatışmazlığı;
3) şüurun itirilməsi;
4) geniş şagirdlər və onların işığa reaksiya olmaması;
5) dərinin solğunluğu, siyanozu.
Buna görə də, ilk növbədə, xəstə və ya qurbanda qan dövranının və tənəffüsün mövcudluğunu müəyyən etmək lazımdır.
Klinik ölüm əlamətlərinin təyini:
1. Karotid arteriyada nəbzin olmaması qan dövranının dayanmasının əsas əlamətidir.
2. Tənəffüs çatışmazlığı ilə yoxlanıla bilər görünən hərəkətlər nəfəs alarkən və nəfəs verərkən və ya qulağını sinənizə qoyaraq, nəfəs alma səsini eşitmək, hiss etmək (nəfəs verərkən havanın hərəkəti yanağınızla hiss olunur), həmçinin güzgü, şüşə və ya saat şüşəsi gətirməklə, həmçinin pambıq yun və ya ip kimi dodaqlarınıza cımbızla tutun. Ancaq bu xüsusiyyətin müəyyən edilməsində vaxt itirməmək lazımdır, çünki üsullar mükəmməl və etibarsız deyil və ən əsası, onların müəyyən edilməsi üçün çox qiymətli vaxt tələb olunur.
3. Şüurun itirilməsinin əlamətləri baş verənlərə, səs və ağrı stimullarına reaksiyanın olmamasıdır.
4. Qaldırır yuxarı göz qapağı qurban və şagirdin ölçüsü vizual olaraq müəyyən edilir, göz qapağı düşür və dərhal yenidən yüksəlir. Əgər göz qapağı yenidən qaldırıldıqdan sonra göz bəbəyi geniş qalsa və daralmazsa, o zaman işığa reaksiya olmadığını düşünə bilərik.
Klinik ölümün 4 əlamətindən ilk ikisindən biri müəyyən edilərsə, dərhal reanimasiyaya başlamaq lazımdır. Çünki yalnız vaxtında aparılan reanimasiya (ürək dayandıqdan sonra 3-4 dəqiqə ərzində) qurbanı həyata qaytara bilər.
Reanimasiya yalnız bioloji (dönməz) ölüm halında, beyin toxumalarında və bir çox orqanlarda geri dönməz dəyişikliklər baş verdikdə aparılmır.
3. Bioloji ölümün əlamətləri
İşarələr:
1) buynuz qişanın quruması;
2) "pişiyin şagirdi" fenomeni;
3) temperaturun azalması;
4) bədən kadavrası ləkələri;
5) sərt ölüm.
Bioloji ölüm əlamətlərinin təyini:
1. Buynuz qişanın qurumasının əlamətləri ilkin rənginin irisinin itirilməsidir, gözün ağımtıl təbəqə ilə örtülməsi - “siyənək balığı parıltısı” və göz bəbəyi buludlu olur.
2. Böyük və şəhadət barmaqları sıxmaq göz bəbəyi, əgər bir insan ölübsə, onun şagirdi şəklini dəyişəcək və dar bir yarığa - "pişiyin şagirdinə" çevriləcək. Canlı insanda bunu etmək olmaz. Bu 2 əlamət görünürsə, bu o deməkdir ki, həmin şəxs ən azı bir saat əvvəl ölüb.
3. Bədən istiliyi ölümdən sonra hər saatda tədricən, təxminən 1 dərəcə Selsi azalır. Buna görə də, bu əlamətlərə əsasən, ölüm yalnız 2-4 saat və ya daha sonra təsdiqlənə bilər.
4. Kadavra ləkələri meyitin alt hissələrində bənövşəyi rəng görünür. Arxasında yatırsa, o zaman başın qulaqlarının arxasında, çiyinlərin və kalçaların arxasında, arxa və ombalarda müəyyən edilir.
5. Rigor mortis - ölümdən sonra daralma skelet əzələləri"yuxarıdan aşağı", yəni üz - boyun - yuxarı əzalar- gövdə - aşağı ətraflar.
İşarələrin tam inkişafı ölümdən sonra 24 saat ərzində baş verir.
4. Ölümün müəyyən edilməsi
Ölümün bilavasitə təsdiqi yuxarıda göstərilənlərə əsasən meyitin aşkarlanması ilə həyata keçirilir sadalanan əlamətlər təcili yardım həkimləri.
Ölüm halında tibb müəssisəsiölüm iş stajı 5 ildən çox olan azı 3 həkimdən ibarət həkimlər şurası tərəfindən təsdiq edilir. Konsultasiyaya orqan transplantasiyası ilə birbaşa əlaqəli olan həkimlər (transplantoloq) daxil edilməməlidir. Məsləhətləşməyə anestezioloq və nevroloqun daxil olması məsləhətdir.
Ədəbiyyat
1) S.A. MUXİNA, İ.İ. TARNOHIN «ÜMUMİ XƏSTƏ QAYDASI», MOSKVA, «TƏBAB», 1989.
2) T. P. OBUXOVETS, T. A. SKLYAROVA, O. V. ÇERNOV “HAMİYYƏ İŞİNİN ƏSASLARI”, ROSTOV-ON-DON, “FENİKS”, 2003.
Allbest.ru saytında yerləşdirilib
Oxşar sənədlər
"Klinik ölüm" anlayışı. Klinik ölümün əsas əlamətləri. Klinik ölüm halında ilk tibbi yardım. Ürək-ağciyər reanimasiyası. Süni havalandırma ağciyərlər. Uğurlu reanimasiya əlamətləri. Klinik ölümün nəticələri.
mücərrəd, 01/08/2014 əlavə edildi
Ürək-ağciyər reanimasiyası üçün göstərişlər - təcili tibbi prosedur, bədənin həyati funksiyalarını bərpa etməyə və onu klinik ölüm vəziyyətindən çıxarmağa yönəlmişdir. Süni tənəffüs texnikası və dolayı masajürəklər.
təqdimat, 24/12/2014 əlavə edildi
Bioloji ölümdən əvvəl bir orqanizmin həyati fəaliyyətində geri dönən bir azalma vəziyyəti. Terminal vəziyyətinin mərhələləri. Klinik ölüm əlamətləri. Effektiv kardiopulmoner reanimasiya üçün meyarlar. Geri dönməz beyin zədəsi.
təqdimat, 18/05/2016 əlavə edildi
Zorakı və zorakı ölüm anlayışı və növləri. Klinik və bioloji ölümün əsas əlamətləri. Postmortem dəyişikliklər: meyitin soyuması, rigor mortis və quruması, qanın yenidən paylanması, autoliz və çürümə prosesləri.
təqdimat, 04/14/2014 əlavə edildi
Təbii (fizioloji), şiddətli, klinik və bioloji ölümün anlayışı, əlamətləri və səbəbləri. Sosial, ekoloji və genetik amillərin tanatogenezə təsirinin öyrənilməsi. Bədəndə ölümdən sonra baş verən dəyişikliklərlə tanışlıq.
təqdimat, 10/18/2015 əlavə edildi
Miokard infarktı, angina pektorisi, kollaps və hipertansif böhran. Ürək xəstəliyi səbəbiylə ağrı. Xroniki damar çatışmazlığı. Miokard infarktının səbəbləri. Klinik və bioloji ölüm anlayışı. Ürək-ağciyər reanimasiyasının əsas prinsipləri.
kurs işi, 20/06/2009 əlavə edildi
Klinik ölüm vəziyyətində orqanizmin əsas həyati funksiyalarını bərpa etməyə yönəlmiş tədbirlər kompleksi. Ürək dayanmasının əlamətləri. Süni tənəffüs üsulları. Şokun səbəbləri, amilləri və növləri.
təqdimat, 02/17/2016 əlavə edildi
Ürək-ağciyər reanimasiyasının inkişaf tarixi. Müasir inkişaf ilkin reanimasiya tədbirləri və kardiopulmoner reanimasiya üçün alqoritmlər. Klinik ölümün diaqnozu. Hava yollarının keçiriciliyi. Qapalı ürək masajı.
xülasə, 11/04/2016 əlavə edildi
Konsepsiya, ehtimal və etibarlı işarələrölüm. Tanatogenez anlayışı. Preaqonal vəziyyətdə patofunksional dəyişikliklər və aqoniya dinamikası - ölümün son mərhələsi. Klinik ölümün xüsusiyyətləri. Cəsəddə inkişaf edən postmortem proseslər.
təqdimat, 02/08/2015 əlavə edildi
Həyatın sonu kimi ölüm anlayışı. Bioloji ölümün baş verməsi faktının müəyyən edilməsi, onun əsas əlamətləri. Ölüm növlərinin təsnifatı və onların xüsusiyyətləri. Terminal vəziyyətinə səbəb olan əsas səbəblər. Tanatogenez növlərinin təsnifatı.
Bioloji ölümün müəyyənləşdirilməsi aparılır...
· növbətçi tibb bacısı
· daha gənc tibb işçiləri
637.Bioloji ölümün aydın əlamətləri başlamazdan əvvəl zəruri ...
ü ölüm tarixini və vaxtını qeyd edin, mərhumun paltarını soyun
ü cəsədi arxası üstə qoymaq, göz qapaqlarını bağlamaq, ayaqları düzəltmək, qolları qarnına bağlamaq, bağlamaq alt çənə
· bütün bu hərəkətləri bioloji ölümün aydın əlamətləri görünəndən sonra yerinə yetirmək
638. Bioloji ölüm baş verdikdən sonra meyit şöbədə nə qədər qalmalıdır?
· bioloji ölümün başlanmasından dərhal sonra patoloji şöbəyə göndərilir
ƏDƏBİYYAT
Akzhigitov G.N. Cərrahiyyə xəstəxanasının təşkili və işi. - M., Tibb. 1979.- 286 s.
Buyanov V.M. Venöz ponksiyon kateterizasiyası: BME. v.10. nəşriyyatı" Sovet ensiklopediyası" - M., 1979. S.202-204
Buyanov V.M. Cərrahi xəstələrə qulluq / Voskresensky P.K. - M. 1987.- 114 s.
Grebenev A.L., Enemas / Zubkova V.L. - BME. v.10. "Sovet Ensiklopediyası" nəşriyyatı. 1979. S.451-454
Grebenev A.L. Ümumi tibb bacısının əsasları / Sheptulin A.A. - M., Tibb. 1991.- 256 s.
Bağlanır cərrahi yaralar: “Etikon”., 1997. 148 s.
Zalikina L.S. Ümumi qayğı xəstələr üçün. - M., Tibb. 1984. 220 s.
İvanov N.I. Enjeksiyonlar: BME. v.9. "Sovet Ensiklopediyası" nəşriyyatı. - M., 1978, s.377-378
İnasaridze G.Z. Sidik yollarının kateterizasiyası: BME. v.10. "Sovet Ensiklopediyası" nəşriyyatı. – M., 1979. S.204-206
Kabatov Yu.F. Tibbi iynələr: BME. v.9. "Sovet Ensiklopediyası" nəşriyyatı. –M., 1978. S.18
Stoma və fistula olan xəstələrə necə qulluq etmək olar // Tibb bacısı. – 2000. - № 4. - S.31
Kanorsky İ.D. Yataq yaraları: BME. v.21. "Sovet Ensiklopediyası" nəşriyyatı. – M., 1983. S.135
Klinik cərrahiyyə / R. Conden və L. Nyhus tərəfindən redaktə edilmişdir - M., "Təcrübə". 1998. 611 s.
Kolçenoqov P.D. Xarici bağırsaq fistulaları və onların müalicəsi. - M., Tibb. 1964. - S.25-29
Lisitsyn K.M. Təcili əməliyyat saat onkoloji xəstəliklər orqanlar qarın boşluğu/ Revskoy A.K. - M., Tibb. 1986. - S.102
Muxina S.A. Ümumi tibb bacısı / Tarnovskaya I.I. -M., Tibb. 1989.- 255 s.
Ümumi cərrahiyyə / Redaktə edən V. Schmidt, V. Hartig, M.I Kuzin-M., Tibb. 1985. - S.9.
Operativ urologiya / N.A.Lopatkin və İ.P.Şevtsov tərəfindən redaktə edilmişdir - L., Tibb. 1986. - S.195-196.
Birinci ilk yardım/ Redaktə edənlər V.M.Veliçenko, G.S.Yumaşev - M., Tibb. 1989. - C32.
Pytel Yu.A. Təcili urologiya/ Zolotarev I.I. - M., Tibb. 1985. - S.58-59.
Sadovnikov V.I. Endoskopik avadanlıqların dezinfeksiyası və sterilizasiyası / Kvirkvelia M.A., Shcherbakov P.L., Rytikov F.M.: Təlimatlar. - M., 1971. - 14 s.
Skripniçenko D.F. Drenaj / Ermolin V.N., Sherstnev P.P. - BME. v.7. "Sovet Ensiklopediyası" nəşriyyatı. M. 1977. - S.475-480.
N.R. Paleevanın kataloqu tibb bacısı qayğı - M., MMC AST nəşriyyatı. 200.- 544s.
Skripniçenko D.F. Tamponada: BME. v.24. "Sovet Ensiklopediyası" nəşriyyatı. M., 1985. - S.497
A.Ya.Grinenko Əməliyyat otağı və soyunma otağının kataloqu tibb bacıları -S-P., 2000.- 203 s.
Suxorukov V.P. Damarların ponksiyonu və kateterizasiyası / Berdikyan A.S., Epstein S.L. - S-P., Tibb nəşriyyatı. 2001. – 53 s.
Tarnovskaya E. İş yerində tibb bacısının təhlükəsizliyi // Tibb bacısı. 1999. - №1. C25-26.; 1999. - № 2. S.22-23.; 1999. № 3. S.23-24.
