ГЛАВА 11 ИНФЕКЦИОЗНИ УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ БОРБНИ ХИРУРГИЧНИ ТРАВМИ

ГЛАВА 20 БОЙНА ТРАВМА НА ГРЪДНИЯ КОЛЕБ. ТОРАКОБДОМИНАЛНИ РАНИ

ГЛАВА 19 БОЙНА ТРАВМА НА ВРАТА

ГЛАВА 19 БОЙНА ТРАВМА НА ВРАТА

Бойните наранявания на шията включват огнестрелни наранявания(куршуми, шрапнелни рани, MVR, взривни наранявания), неогнестрелни наранявания(открити и затворени механични наранявания, неогнестрелни рани) и различните им комбинации.

В продължение на много векове честотата на бойните рани на шията остава непроменена и възлиза само на 1-2%. Тази статистика е силно повлияна от високата смъртност на ранените във врата на бойното поле, която в патологичния профил достига 11-13%. Поради подобряването на средствата лична защитавоенен персонал (каски и бронежилетки) и бързата им авиомедицинска евакуация, делът на раните на шията при въоръжени конфликти през последните години е 3-4%.

За първи път в света е обобщен най-пълният опит в лечението на бойни рани на шията Н. И. Пироговпо време на Кримската война (1853-1856 г.). По време на Втората световна война местните УНГ специалисти ( В И. Воячек, К.Л. Хилов, В.Ф. Ундриц, Г.Г. Куликовски) са разработени система и принципи на поетапно лечение на ранени във врата. Въпреки това, поради сдържаното отношение към ранните хирургични интервенции, смъртността от рани на шията в напредналите етапи на медицинска евакуация надвишава 54% и почти 80% от ранените са развили тежки усложнения.

В локални войни и въоръжени конфликти от втората половина на 20 век. Лечебно-диагностичната тактика на ранените в шията придоби активен характер, насочен към бързо и пълно елиминиране на всички възможни съдови и органни увреждания (тактиката на задължителна диагностична ревизия на вътрешните структури). Когато тази тактика е използвана по време на войната във Виетнам, смъртността при дълбоки рани на шията спада до 15%. На съвременния етап в лечението на бойни рани на шията страхотна ценаима ранна специализирана помощ, по време на която смъртността сред ранените във врата не надвишава 2-6% ( Ю.К. Янов, Г.И. Буренков, И.М. Самохвалов, А.А. Завражнов).

19.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАСИФИКАЦИЯ НА ТРАВМИТЕ НА ШИЯТА

Според основни принципикласификациите на бойната хирургична травма варират изолирани, множествени и комбинирани наранявания (рани) на шията. Изолираннаречено нараняване на врата (рана), при което има едно увреждане. Множество лезии в цервикалната област се наричат многократнинараняване (рана). Едновременното увреждане на шията и други анатомични области на тялото (глава, гърди, корем, таз, гръден и лумбален отдел на гръбначния стълб, крайници) се нарича комбиниранинараняване (рана). В случаите, когато комбинирано нараняване на шията е причинено от един RS (най-често комбинирано нараняване на главата и шията, шията и гърдите), за ясна представа за хода на канала на раната е препоръчително да се подчертае цервикоцеребрална(цервикофациален, цервикокраниален) и цервико-торакаленнаранявания.

Огнестрелни и неогнестрелни раниима шийки повърхностенпростираща се не по-дълбоко от подкожния мускул (m. platis-ma), и Дълбок, разпространявайки се по-дълбоко от него. Дълбоките рани, дори при липса на увреждане на съдовете и органите на шията, могат да имат тежък курс и да завършат с развитието на тежки ИО.

В рамките на цервикалната област може да бъде повредена меки тъкании вътрешни структури. ДА СЕ вътрешни структури на шията включват главни и вторични съдове (каротидни артерии и техните клонове, вертебрална артерия, вътрешни и външни югуларни вени, субклавиални съдове и техните клонове), кухи органи (ларинкс, трахея, фаринкс, хранопровод), паренхимни органи (щитовидна жлеза, слюнчени жлези), шиен отдел на гръбначния стълб и гръбначен мозък, периферни нерви (вагусни и диафрагмални нерви, симпатичен ствол, корени на шийните и брахиалните плексуси), хиоидна кост, гръдни лимфни канали. За морфологичните и нозологичните характеристики на нараняванията на вътрешните структури на шията се използват частни класификации (глави 15, 18, 19, 23).

Въз основа на естеството на канала на раната, нараняванията на шията се разделят на сляпо, през (сегментно, диаметрално, трансцервикално- преминавайки през сагиталната равнина на шията ) и допирателни (тангенциални)(фиг. 19.1).

Необходимо е също така да се вземе предвид локализацията на канала на раната спрямо тези, предложени от N.I. Пирогов три зони на врата(фиг. 19.2).

Ориз. 19.1.Класификация на раните на шията според естеството на канала на раната:

1 - сляпо повърхностно; 2 - сляпа дълбока; 3 - допирателна; 4 - през

сегментен; 5 - през диаметрален; 6 - чрез трансцервикален

Ориз. 19.2.Области на врата

Зона I , често наричан горен отвор на гръдния кош, се намира под крикоидния хрущял до долната граница на шията. II зона намира се в средната част на шията и се простира от крикоидния хрущял до линията, свързваща ъглите Долна челюст. III зона разположен над ъглите на долната челюст до горната граница на шията. Необходимостта от такова разделение се дължи на следните разпоредби, които оказват значително влияние върху избора на хирургическа тактика: първо, значителна разлика между зоналната локализация на раните и честотата на увреждане на вътрешните структури на шията; второ, фундаменталната разлика между методите за диагностициране на степента на увреждане и хирургическия достъп до съдовете и органите на шията в тези области.

Повече от 1/4 от всички рани на шията са придружени от развитие животозастрашаващи последици (продължаващо външно и орофарингеално кървене, асфиксия, остра мозъчно кръвообращение, въздушна емболия, възходящ оток на мозъчния ствол), което може да доведе до смърт в първите минути след нараняване.

Всички дадени раздели на класификацията на огнестрелни и неогнестрелни рани на шията (Таблица 19.1) служат не само за правилната диагноза, но и са решаващи при избора на рационално лечение и диагностични тактики (особено разделите, които описват естеството на раната, местоположението и естеството на канала на раната).

Механични нараняваниявратове възникват поради директно въздействие върху областта на шията (удар с тъп предмет), по време на рязко хиперекстензия и ротация на шията (излагане на ударна вълна, падане от височина, експлозия в бронирани превозни средства) или задушаване (по време на ръкопашен бой). В зависимост от състоянието на кожата могат да бъдат механични наранявания на шията затворен(с почтеност кожата) И отворен(с образуване на зейнали рани). Най-често механичните наранявания на шията са придружени от увреждане на шийните прешлени и гръбначния мозък (75-85%). По-рядко се срещат затворени наранявания на ларинкса и трахеята (10-15%), които в половината от случаите са придружени от развитие на дислокация и стенотична асфиксия. Възможни са контузии на главните артерии на шията (3-5%), водещи до тяхната тромбоза с последващ остър мозъчно-съдов инцидент, както и тракционни травми. периферни нерви(корени на шийния и брахиалния плексус) - 2-3%. В отделни случаи при затворени наранявания на шията се появяват разкъсвания на фаринкса и хранопровода.

Таблица 19.1.Класификация на огнестрелни и неогнестрелни рани на шията

Примери за диагностика на рани и наранявания на врата:

1. Куршумна тангенциална повърхностна рана на меките тъкани на първата зона на шията вляво.

2. Сляпа дълбока рана от шрапнел на меките тъкани на зона II на шията вдясно.

3. Куршум през сегментна рана на зони I и II на шията вляво с увреждане на генерала каротидна артерияи вътрешна югуларна вена. Продължаващо външно кървене. Остра масивна кръвозагуба. Травматичен шок от втора степен.

4. Множество шрапнелни повърхностни и дълбоки рани на зони II и III на шията с проникваща рана на хипофаринкса. Продължаващо орофарингеално кървене. Аспирационна асфиксия. Остра загуба на кръв. Травматичен шок от първа степен. ОДН II-III степен.

5. Затворена травма на шията с увреждане на ларинкса. Дислокация и стенотична асфиксия. ARF II степен.

19.2. КЛИНИЧНИ И ОБЩИ ПРИНЦИПИ НА ДИАГНОСТИКАТА НА ТРАВМИ НА ШИЯТА

Клиничната картина на рани и механична травма на шията зависи от наличието или липсата на увреждане вътрешни структури.

Щета само меките тъкани на шиятанаблюдава се в 60-75% от случаите на бойна травма на врата. Като правило те са представени от слепи повърхностни и дълбоки шрапнелни рани (фиг. 19.3 цвят и илюстрация), тангенциални и сегментни огнестрелни рани, повърхностни рани и натъртвания в резултат на механична травма. Травмите на меките тъкани се характеризират със задоволителни общо състояниеранен. Локалните промени се проявяват с подуване, мускулно напрежение и болка в областта на раната или на мястото на удара. В някои случаи се наблюдава леко външно кървене от рани на шията или се образува отпуснат хематом по протежение на канала на раната. Трябва да се помни, че при повърхностни огнестрелни рани (обикновено тангенциални огнестрелни рани), поради енергията на страничния удар, може да настъпи увреждане на вътрешните структури на шията, които първоначално нямат клинични проявленияи са диагностицирани вече на фона на развитието на тежки усложнения (остър мозъчно-съдов инцидент с контузия и тромбоза на общата или вътрешната каротидна артерия, тетрапареза с контузия и възходящ оток на цервикалните сегменти на гръбначния мозък, стенотична асфиксия с контузия и оток на подглотичното пространство на ларинкса).

Клинична картина увреждане на вътрешните структури на шиятаопределени от това кои съдове и органи са увредени или комбинация от тези увреждания. Най-често (в 70-80% от случаите) вътрешните структури се увреждат при нараняване на втората зона на шията, особено чрез диаметрално (в 60-70% от случаите) и чрез трансцервикално (в 90-95% от случаите). случаи) хода на канала на раната. При 1/3 от ранените има увреждане на две или повече вътрешни структури на шията.

За щети големи съдове на шиятахарактеризиращ се с интензивно външно кървене, рана на шията в проекцията на съдовия сноп, напрегнат интерстициален хематом и общи клинични признаци на загуба на кръв (хеморагичен шок). Съдовите наранявания при цервико-торакални рани в 15-18% от случаите са придружени от образуване на медиастинален хематом или пълен кръвоизлив. При аускултиране на хематоми на шията се чуват съдови звуци, които показват образуването на артериовенозна анастомоза или фалшива аневризма. Доста специфични признаци на увреждане на общата и вътрешната каротидна артерия са контралатералната хемипареза, афазията и синдрома на Клод Бернар-Хорнер. При нараняване на субклавиалните артерии се наблюдава липса или отслабване на пулса в радиалните артерии.

Основни физически симптоми на нараняване кухи органи (ларинкс, трахея, фаринкс и хранопровод)са дисфагия, дисфония, диспнея, изпускане на въздух (слюнка, изпита течност) през рана на шията, разпространен или ограничен подкожен емфизем на областта на шията и асфиксия. Всеки втори ранен с такива наранявания също получава орофарингеален кръвоизлив, хемоптиза или плюене на кръв. На по-късна дата (на 2-3-ия ден) проникващите наранявания на кухите органи на шията се проявяват като симптоми на тежко инфекция на раната(целулит на шията и медиастинит).

В случай на нараняване шиен отдел на гръбначния стълб и гръбначен мозъкнай-често се наблюдава тетраплегия (синдром на Brown-Séquard) и изтичане на цереброспинална течност от раната. Щета вратни нервиможе да се подозира от наличието на частични двигателни и сетивни нарушения от страна на Горни крайници(брахиален плексус), пареза на лицевите мускули (лицев нерв) и гласните струни (вагус или възвратен нерв).

Наранявания щитовидната жлезахарактеризиращ се с интензивно външно кървене или образуване на напрегнат хематом, слюнчени (субмандибуларни и паротидни) жлези- кървене

и натрупване на слюнка в раната. В случай на увреждане се наблюдава лимфорея от раната или образуване на хилоторакс (с цервико-торакални рани), които се появяват на 2-3-ия ден.

Клиничната диагностика на наранявания на кръвоносните съдове и органи на шията не е трудна, когато има такива надеждни признаци на увреждане на вътрешните структури : продължаващо външно или орофарингеално кървене, нарастващ интерстициален хематом, съдови шумове, освобождаване на въздух, слюнка или цереброспинална течност от раната, парализа на Brown-Séquard. Тези признаци се срещат при не повече от 30% от ранените и са абсолютна индикация за спешни и неотложни хирургични интервенции. Останалите ранени, дори при пълна липса на клинични прояви на наранявания на вътрешните структури, изискват комплекс от допълнителни (радиологични и ендоскопски) изследвания.

Сред радиологичните диагностични методи най-простият и достъпен е Рентгенова снимка на шиятавъв фронтална и странична проекция. Рентгенографията може да разкрие чужди тела, емфизем на перивисцералните пространства, фрактури на прешлените, хиоидната кост и ларингеалните (особено калцирани) хрущяли. Използва се за диагностициране на наранявания на фаринкса и хранопровода орална контрастна флуороскопия (рентгенография), но тежкото и изключително тежко състояние на по-голямата част от ранените във врата не позволява използването на този метод. Ангиографиячрез катетър, поставен в аортната дъга по метода на Селдингер, е „златен стандарт“ при диагностициране на увреждане на четирите основни артерии на шията и техните главни клонове. При наличие на подходящо оборудване ангиографията може да извърши ендоваскуларен контрол на кървене от вертебралната артерия и дисталните клонове на външната каротидна артерия, които са трудно достъпни за открита интервенция. Той има неоспорими предимства при изследването на съдовете на шията (скорост, висока разделителна способност и информационно съдържание и най-важното - минимална инвазивност). спирала CT (SCT)с ангиоконтраст. Основните симптоми на съдово увреждане на SC томограми са екстравазация на контраст, тромбоза на отделен участък от съда или компресия му от паравазален хематом и образуване на артериовенозна фистула (фиг. 19.4).

При наранявания на кухите органи на шията на СК томограми се вижда разслояване на газ в перивискалните тъкани, подуване и удебеляване на лигавицата им, деформация и стесняване на въздушния стълб.

Ориз. 19.4. SCT с ангиоконтраст при ранен с маргинално увреждане на общата каротидна артерия и вътрешна югуларна вена: 1 - изместване на хранопровода и ларинкса от интерстициален хематом; 2 - образуване на хематом в превертебралното пространство; 3 - артериовенозна фистула

По-специфични методи за диагностициране на наранявания на кухите органи на шията са ендоскопските изследвания. При директна фаринголарингоскопия(което може да се извърши с ларингоскоп или обикновена шпатула) абсолютен признак за проникваща рана на фаринкса или ларинкса е видима раналигавица, косвени признаци- натрупване на кръв в хипофаринкса или нарастващ супраглотичен оток. Подобни симптоми на увреждане на кухите органи на шията се откриват по време на фиброларинготрахео-И фиброфарингоезофагоскопия.

Те се използват и за изследване на състоянието на меките тъкани, големите съдове и гръбначния мозък. ядрен ЯМР , Ултразвуково сканиране и доплерография.За да се диагностицира дълбочината и посоката на канала на раната на шията, само в операционна зала (поради риск от възобновяване на кървенето) може изследване на раната със сонда.

Трябва да се отбележи, че повечето от горните диагностични методи могат да се извършват само на етап предоставяне на селскостопански продукти . Това

Това обстоятелство е една от причините за използването на диагностична хирургия при ранени в областта на шията - одити на вътрешните структури. Съвременният опит в предоставянето на хирургическа помощ в локални войни и въоръжени конфликти показва, че диагностичната ревизия е задължителна за всички дълбоко слепи, чрез диаметрални и трансцервикални рани на II зона на шията, дори ако резултатите от инструменталното изследване са отрицателни. За ранени пациенти с рани, локализирани в зона I и / или III на шията без клинични симптоми на увреждане на съдови и органни образувания, е препоръчително да се подложи на рентгенова и ендоскопска диагностика и да се оперират само след идентифициране на инструментални признаци на увреждане към вътрешните структури. Рационалността на този подход при лечението на бойни рани на шията се дължи на следните причини: поради относително по-голямата анатомична степен и ниската защита на II зона на шията, нейните рани се срещат 2-2,5 пъти по-често от нараняванията към други зони. В същото време увреждането на вътрешните структури на шията с рани в зона II се наблюдава 3-3,5 пъти по-често, отколкото в зони I и III; Типичният хирургичен достъп за ревизия и хирургична интервенция на съдовете и органите на зона II на шията е ниско травматичен, рядко е придружен от значителни технически затруднения и не отнема много време. Диагностично изследване на вътрешните структури на шията се извършва при спазване на всички правила за хирургична интервенция: в оборудвана операционна зала, под обща анестезия(ендотрахеална интубационна анестезия), с участието на пълноценни хирургични (поне два лекарски) и анестезиологични екипи. Обикновено се извършва от подход по вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул от страната на мястото на раната (фиг. 19.5). В този случай раненият се поставя по гръб с опора под лопатките, а главата му се обръща в посока, обратна на страната на хирургическата интервенция.

Ако по време на операцията се подозира контралатерално нараняване, тогава подобен подход може да се извърши от противоположната страна.

Въпреки големия брой отрицателни резултати от диагностичното изследване на вътрешните структури на шията (до 57%), тази хирургична интервенция позволява в почти всички случаи да се направи навременна точна диагноза и да се избегнат сериозни усложнения.

Ориз. 19.5.Достъп за диагностично изследване на вътрешните структури във II зона на шията

19.3 ОБЩИ ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ НА ТРАВМИ НА ШИЯТА

При оказване на помощ на ранени във врата е необходимо да се решат следните основни задачи:

Елиминиране на животозастрашаващи последици от нараняване (травма)

шийки; възстановяване на анатомичната цялост на увредените вътрешни структури; предотвратяване на възможни (инфекциозни и неинфекциозни) усложнения и създаване на оптимални условия за заздравяване на рани. Животозастрашаващи последици от раната (асфиксия, продължаващо външно или орофарингеално кървене и др.) се наблюдават при всеки четвърти ранен във врата. Лечението им се основава на спешни манипулации и операции, които се извършват без

предоперативна подготовка, често без анестезия и паралелно с реанимационни мерки. Елиминирането на асфиксията и възстановяването на проходимостта на горните дихателни пътища се извършва по най-достъпните методи: трахеална интубация, типична трахеостомия, атипична трахеостомия (коникотомия, въвеждане на ендотрахеална тръба през зейнала рана на ларинкса или трахеята). Първоначално спирането на външното кървене се извършва с временни методи (чрез поставяне на пръст в раната, плътно тампониране на раната с марля или катетър на Фоли), след което се извършват типични достъпи до увредените съдове с окончателна хемостаза чрез лигиране. или извършване на реконструктивна операция (съдов шев, съдова пластика).

За достъп до съдовете на зона II на шията (каротидни артерии, клонове на външната каротидна и субклавиална артерия, вътрешна югуларна вена) се използва широк разрез по медиалния ръб на стерноклеидомастоидния мускул от страната на нараняването (фиг. 19.5). Достъпът до съдовете на първата зона на шията (брахиоцефалния ствол, субклавиалните съдове, проксималната част на лявата обща каротидна артерия) се осигурява чрез комбинирани, доста травматични разрези с рязане на ключицата, стернотомия или торакостернотомия. Достъпът до съдовете, разположени близо до основата на черепа (в зона III на шията), се постига чрез разделяне на стерноклеидомастоидния мускул пред прикрепването му към мастоидния израстък и/или дислокация на темпоромандибуларната става и изместване на долната челюст напред.

При ранени в областта на шията пациенти без животозастрашаващи последици от нараняване, хирургическа интервенция на вътрешните структури се извършва само след предоперативна подготовка (интубация на трахеята и механична вентилация, попълване на обема на кръвта, въвеждане на сонда в стомаха и др.). По правило се използва достъп по вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул от страната на нараняването, което позволява инспекция на всички главни съдове и органи на шията. При комбинирани наранявания (травми) основният принцип е йерархията на хирургичните интервенции в съответствие с преобладаващото увреждане.

За възстановяване на целостта на увредените вътрешни структури на шията се използват следните видове хирургични интервенции.

Големи съдове на шиятавъзстановена със страничен или циркулярен съдов шев. За непълни маргинални дефекти съдова стенаИзползва се автовенозна лепенка, а при пълни обширни дефекти се използва автовенозна трансплантация. За профилактика на исхемични

увреждане на мозъка, което може да възникне по време на периода на възстановяване на каротидните артерии (особено с отворен кръг на Уилис), се използва интраоперативно временно протезиране. Възстановяването на общата и вътрешната каротидна артерия е противопоказано в случаите, когато няма ретрограден кръвен поток през тях (признак на тромбоза на дисталното легло на вътрешната каротидна артерия).

Без никакви функционални последствия е възможно едностранно или двустранно лигиране на външните каротидни артерии и техните клонове, едностранно лигиране на вертебралната артерия и вътрешната югуларна вена. Лигирането на общата или вътрешната каротидна артерия е придружено от 40-60% смъртност, а половината от оцелелите ранени развиват персистиращ неврологичен дефицит.

При липса на остра масивна кръвозагуба, обширна травматична некроза и признаци на инфекция на раната, раната фаринкса и хранопроводатрябва да се зашие с двуредов шев. Препоръчително е линията на шева да се покрие със съседни меки тъкани (мускули, фасции). Възстановителните интервенции задължително завършват с инсталирането на тръбни (за предпочитане двулуменни) дренажи и въвеждането на сонда в стомаха през носа или пириформения синус на фаринкса. Първичният шев на кухи органи е противопоказан при развитието на флегмон на шията и медиен астинит. В такива случаи се извършва следното: VChO на рани на шията от широки разрези с използване на големи обемни противовъзпалителни блокади; зоната на канала на раната и медиастиналната тъкан се дренират с широки двулуменни тръби; за осигуряване на ентерално хранене се извършва гастростомия или йеюностомия; малки рани на кухи органи (с дължина до 1 см) са свободно опаковани с мехлемни турунди, а в случаи на обширни рани на хранопровода (дефект на стената, непълно и пълно пресичане) - проксималната му част се отстранява под формата на край езофагостомия, а дисталният участък се зашива плътно.

Малки рани (до 0,5 см) ларинкса и трахеятане може да се зашива и да се лекува чрез дрениране на увредената зона. Обширните ларинготрахеални рани се подлагат на икономично първично хирургично лечение с възстановяване на анатомичната структура на увредения орган върху Т-образни или линейни стентове. Въпросът за извършване на трахеостомия, ларингеална или трахеопексия се решава индивидуално в зависимост от степента на увреждане на ларинготрахеята, състоянието на околните тъкани и перспективите за бързо възстановяване на спонтанното дишане. Ако няма условия за ранна реконструкция на ларинкса, се извършва трахеостомия

ниво на 3-4 трахеални пръстена и операцията завършва с образуване на ларингофисура чрез зашиване на ръбовете на кожата и стените на ларинкса с тампонада на неговата кухина според Mikulicz.

рани щитовидната жлезазашит с хемостатични конци. Раздробените участъци се резецират или се извършва хемиструмектомия. За огнестрелни рани подмандибуларна слюнчена жлеза,за да се избегне образуването на слюнчени фистули, е по-добре да се премахне напълно.

Щета торакален лимфен канална шията обикновено се лекуват чрез превързване в раната. Усложнения по време на превръзката, като правило, не се наблюдават.

Основата за предотвратяване на усложнения и създаване оптимални условияЗа да се излекуват рани от бойни рани на шията, е необходима операция - PHO. По отношение на нараняванията на шията, PCO има редица характеристики, произтичащи от патоморфологията на нараняването и анатомичната структура на цервикалната област. Първо, може да се извърши като самостоятелна дисекационна операция - изрязване на нежизнеспособна тъкан (с клинично и инструментално изключване на всички възможни органни и съдови увреждания, т.е. когато са наранени само меките тъкани на шията). Второ, включете и двете хирургична интервенциявърху увредени съдове и органи на шията , така диагностичен одит вътрешни структури на шията.

Чрез правене PSO на рани на меките тъкани на шията,неговите етапи са както следва:

Рационална дисекция на отворите на раневия канал за заздравяване (образуване на тънък кожен белег);

Отстраняване на повърхностно разположени и лесно достъпни чужди тела;

Поради наличието на важни анатомични образувания(съдове, нерви) в ограничена зона - внимателно и икономично изрязване на нежизнеспособна тъкан;

Оптимален дренаж на канала на раната.

Доброто кръвоснабдяване на цервикалната област, липсата на признаци на инфекция на раната и възможността за последващо лечение в стените на една медицинска институция позволяват да завършите следоперативното лечение на рани на шията чрез прилагане на първичен шев върху кожата. При такива ранени пациенти дренажът на всички образувани джобове се извършва с помощта на тръбни, за предпочитане двулуменни дренажи. Впоследствие, частично (поне 2 пъти на ден) или постоянно (като приток)

отлив) измиване на кухината на раната с антисептичен разтвор в продължение на 2-5 дни. Ако след PSO на рани на шията се образуват обширни тъканни дефекти, тогава съдовете и органите, зеещи в тях, са (ако е възможно) покрити с непокътнати мускули, в получените кухини и джобове се вкарват марлеви салфетки, напоени с водоразтворим мехлем, и кожата над салфетките се съединява с редки конци. Впоследствие могат да се извършат: повторно ПСО, налагане на първични отложени или вторични (ранни и късни) конци, вкл. и присаждане на кожа.

Хирургическа тактика във връзка с чужди тела в шиятасе основава на „кватернерната схема“ на V.I. Воячек (1946). Всички чужди тела на шията се делят на леснодостъпни и труднодостъпни, а според реакцията, която предизвикват - на такива, които причиняват някакви нарушения и такива, които не ги причиняват. В зависимост от комбинацията от топография и патоморфология на чуждите тела са възможни четири подхода за тяхното отстраняване.

1. Лесно достъпен и причиняващи разстройстваа - отстраняването е задължително по време на първичната хирургична интервенция.

2. Леснодостъпен и непредизвиващ смущения - отстраняването е показано при благоприятни условия или при настойчиво желание на ранения.

3. Труднодостъпни и съпроводени с нарушения на съответните функции - показано е отстраняване, но с изключително внимание, от квалифициран специалист и в специализирана болница.

4. Труднодостъпни и безпроблемни - операцията е противопоказана или се извършва при опасност от тежки усложнения.

19.4. ПОМОЩ НА ЕТАПИТЕ НА МЕДИЦИНСКА ЕВАКУАЦИЯ

Първа помощ.Асфиксията се елиминира чрез почистване на устата и фаринкса със салфетка, въвеждане на въздуховод (дихателна тръба TD-10) и поставяне на ранения във фиксирана позиция „отстрани“ от страната на раната. Външното кървене първоначално се спира чрез натиск с пръст върху съда в раната. След това се наслагва превръзка под наляганес насрещна опора през ръката (цветна илюстрация на фиг. 19.6). Когато е ранен

Шийният отдел на гръбначния стълб се обездвижва с яка превръзка с голямо количество памук около врата. На раните се прилага асептична превръзка. За облекчаване на болката се инжектира интрамускулно аналгетик (Promedol 2% -1,0) от спринцовка.

Преди медицинска помощ. Елиминирането на асфиксия се извършва по същите методи, както при оказване на първа помощ. В случай на развитие на обструктивна и клапна асфиксия, фелдшерът извършва коникотомия или трахеостомна канюла се вкарва в лумена им през зейнала рана на ларинкса или трахеята. При необходимост се извършва механична вентилация с ръчен дихателен апарат и се вдишва кислород. Ако външното кървене продължи, се извършва стегната тампонада на раната, налага се притискаща превръзка с противоположна опора през ръката или шина със стълба (фиг. 19.7, цветна илюстрация). За ранени с признаци на тежка кръвозагуба, венозно приложениеплазмозаместващи разтвори (400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или други кристалоидни разтвори).

Първа помощ. Във въоръжен конфликт Първата медицинска помощ се счита за предварителна евакуационна подготовка за аеромедицинска евакуация на тежко ранени в шията директно до 1-ви ешелон MVG за предоставяне на ранна специализирана хирургична помощ. В мащабна война След оказване на първа медицинска помощ всички ранени се евакуират в болницата (omedo).

При спешни мерки за първа помощ са необходими ранени с животозастрашаващи последици от нараняване на шията (асфиксия, продължаващо външно или орофарингеално кървене). В условията на съблекалнята те спешно извършват: при проблеми с дишането - трахеална интубация (при стенотична асфиксия), атипична (цветна илюстрация на фиг. 19.8) или типична трахеостомия (при развитие на обструктивна или клапна асфиксия) , саниране на трахеобронхиалното дърво и осигуряване на фиксирана позиция "отстрани" от страната на раната (с аспирационна асфиксия); в случай на външно кървене от съдовете на шията, приложете притискаща превръзка с контропора през ръката или стълбовидна шина или стегната тампонада на раната по Beer (със зашиване на кожата върху тампона). При орофарингеален кръвоизлив след трахеостомия или трахеална интубация се извършва стегната тампонада на орофарингеалната кухина;

При всички дълбоки рани на шията - транспортна имобилизация на шията с нашийник Шанс или шина на Башманов (виж Глава 15) с цел предотвратяване на възобновяване на кървенето и/или влошаване тежестта на евентуални травми на шийния отдел на гръбначния стълб; при травматичен шок - вливане на плазмозаместващи разтвори, използване на глюкокортикоидни хормони и аналгетици; при комбинирани наранявания с увреждане на други части на тялото - отстраняване на открит или напрегнат пневмоторакс, спиране на външно кървене на друга локализация и транспортна имобилизация при фрактури на тазовите кости или крайници. Ранен с признаци на увреждане на вътрешните структури на шията, но без опасност за живота от нараняване се нуждаят от приоритетна евакуация за оказване на специализирана хирургична помощ при спешни показания. Мерките за оказване на първа помощ на такива ранени се извършват в триажната палатка и се състоят в коригиране на разхлабени превръзки, обездвижване на врата, прилагане на аналгетици, антибиотици и тетаничен токсоид. С развитието на шок и загуба на кръв, без забавяне на евакуацията на ранените, се установява интравенозно приложение на плазмозаместващи разтвори.

Останалите са ранени във врата оказва се първа медицинска помощ в редв триажна зала с евакуация на 2-3-ти етап (коригират се отклонени превръзки, прилагат се аналгетици, антибиотици и тетаничен токсоид).

Квалифицирани здравеопазване. Във въоръжен конфликт с установена авиомедицинска евакуация, ранените от медицинските роти се изпращат директно в 1-ви ешелон MVG. Когато доставят ранените във врата на Omedb (Omedo SpN), те изпълняват предевакуационна подготовка в рамките на първа медицинска помощ.Квалифицирана хирургична помощ се предоставя само от жизнени показателии в обем първият етап от програмираната многоетапна тактика на лечение- „контрол на щетите“ (виж Глава 10). Асфиксията се елиминира чрез трахеална интубация, извършвайки типична (фиг. 19.9 цветна илюстрация) или атипична трахеостомия. Временно или постоянно спиране на кървенето се извършва чрез прилагане на съдов шев, лигиране на съд или плътна тампонада на увредената област или временно протезиране на каротидните артерии (фиг. 19.10, цветна илюстрация). Допълнителна инфекция на меките тъкани на шията със съдържанието на кухи органи

Наранявания на вратаможе да бъде затворен или отворен. Затворените наранявания на шията се причиняват от удар с тъп инструмент, в резултат на което се увреждат меките тъкани, образува се хематом, а при увреждане на ларинкса, трахеята и хранопровода може да се наруши целостта на тези органи.

Открито увреждане е резултат от рана, причинена от режещ или пробождащ инструмент; големи съдове на шията могат да бъдат повредени, което е придружено от тежко кървене. Огнестрелните рани също могат да причинят обширно разрушаване на органите на шията. Лесно е да се определи степента на увреждане от порезни рани; по-трудно е да се направи това при прободни рани и особено при огнестрелни рани.

При нараняване на шията най-важни са увреждането на съдовете на шията и щитовидната жлеза, ларинкса и увреждане на трахеята, фаринкса, хранопровода, гръбначния стълб и гръбначния мозък. Всички тези наранявания могат да се комбинират помежду си и с наранявания на лицето, черепа и гръден кош.

Симптоми. Поради наличието на вени на шията, които не се свиват при увреждане, тяхното нараняване може да бъде придружено от навлизане на въздух в сърцето през вената (въздушна емболия). В момента на нараняване може да се появи свистене, когато въздухът се засмуква във вената, по време на издишване раната се изпълва с пенеста кръв. При навлизане на значително количество въздух през наранена вена

Последният влиза дясно сърце, което води до тежка сърдечна дисфункция (бледност, отслабен пулс, повърхностно дишане) и бърза смърт на пациента. Нараняванията на каротидните, супраклавикуларните артерии и щитовидната жлеза могат да причинят тежко кървене или да причинят образуването на пулсиращ хематом и аневризма. Вторичното кървене е често срещано, когато в раната се развие инфекция. Кървенето може да бъде външно, в интерстициалните пространства (причиняващи компресия на органи, по-специално трахеята) и в кухи органи. Ако каротидната артерия е увредена, мозъчното кръвообращение също може да бъде нарушено. Симптомите на увреждане на каротидната артерия, в допълнение към кървенето, могат да включват пулсиращо подуване на шията, непрекъснато звънене и шум в главата, който спира при натискане на централния край на съда.

При нараняване на фаринкса и хранопровода се появяват нарушения в преглъщането и болка при преглъщане, през раната се отделя оцветена с кръв слюнка и течност, поета през устата, пациентът изплюва пенлива храчка. Може също да има затруднения в говора и дишането.

Травмите на ларинкса и трахеята се характеризират с нарушения на говора, болка при преглъщане, задушаване и кашлица с отхрачване на пенеста кръв, затруднено дишане, понякога излизане на въздух през раната и подкожен емфизем.

Първа помощ. Необходима мярка за първа помощ при нараняване на вените на шията, която също помага за спиране на кървенето, е бързо натискане с пръсти, изкуствено дишанес прекратяване на натиска в момента на издишване, тампонада и превръзка под налягане; обездвижване на главата. Пациентът трябва да бъде насочен по спешност операция.

Кървенето от големите артерии на шията се спира чрез натискане в раната и по средата на шията медиално от гръдно-клеидомастиалния мускул до туберкула на напречния процес на VI шиен прешлен (виж фиг. 1). Възможно е спиране на кървенето при тампонадна рана, а при обилно кървене е необходимо кожата да се стегне с конци върху тампоните, за да ги задържат на място.

В случай на наранявания на ларинкса и трахеята основната опасност, застрашаваща ранения човек, е попадането в дихателните пътища.

Има голямо количество кръв, така че първата помощ трябва да е насочена към премахване на заплахата от асфиксия. Пациентът трябва да бъде в полуседнало положение, раната се оставя отворена за изтичане на кръвта, понякога през раната може да се постави трахеотомична тръба, в други случаи, ако има опасност от задушаване, е необходима трахеотомия.

Ранените в шията подлежат на най-спешна хоспитализация за първично хирургично лечение поради възможността от увреждане на органите на шията.

Спешна хирургична помощ, A.N. Великорецки, 1964

от затворена повредаврата, най-важните са тези, които са придружени от натъртване, компресия или разкъсване на гръбначния мозък поради фрактури и измествания на шийните прешлени. Типичен примерслужи като така наречената водолазна фрактура (виж Гръбначния стълб). Компресията на трахеята и нейната деформация поради фрактури на хрущяла са опасни, застрашаващи обструктивна асфиксия (виж). Среща затворени фрактурихиоидна кост, които обикновено не са опасни сами по себе си, но могат драматично да увредят преглъщането (вижте). Нараняването на тироидния хрущял, дори леко натъртване, понякога може да причини мигновена смърт, рефлексен сърдечен арест.

Откритите наранявания на шията (в мирно време, по-често от пробождане и порязване, във военно време - огнестрелни наранявания) се разделят на проникващи (с увреждане на целостта на органите на шията - трахея, хранопровод, гръбначен стълб, дълбоки съдове, и др.) и непроникващи. Последните представляват опасност главно при нараняване на външната югуларна вена (възможност за въздушна емболия).

Тежестта на проникващите наранявания зависи от това кой орган е увреден. Рани на големи съдове (особено каротидните артерии) застрашават фатално кървене (вижте), образуване на спукващ хематом, който може да компресира трахеята, нерв вагус; в най-добрия случай се образува травматична аневризма на шията.

Нараняванията на трахеята често причиняват асфиксия; раните на хранопровода са опасни инфекциозни усложнения. Нараняванията на един или друг орган рядко са изолирани, а комбинираният им характер допълнително увеличава тежестта на проникващите рани на шията.

При затворено нараняване, основните цели на лечението са борбата с асфиксията (ако е необходимо, спешна трахеотомия), декомпресията на компресирания гръбначен мозък и борбата с шока. При открити наранявания; извършва първична хирургична обработка на раната съгл Общи правила(виж Рани, рани), а в случай на проникващо нараняване - също и възстановяване на целостта на увредения орган. Освен това може да има нужда от трахеотомия, гастростомия (за временно изключване на засегнатия хранопровод), ламинектомия (за декомпресия на гръбначния мозък, отстраняване на чуждо тяло от гръбначния канал).

Разпознаването на наранявания на големи съдове на шията при липса на външно кървене е по-трудно, отколкото на крайниците. Промени в пулса на темпоралната и мандибуларната артерия могат да възникнат само при нараняване на общата или външната каротидна артерия и то не винаги. Шумовете по съдовете са по-постоянен признак, но са характерни главно за странични и париетални рани на артерията (С. А. Русанов); при пълно прекъсване може да няма шум. В допълнение, те могат да се появят и върху непокътната линия, с леко притискане отвън (например хематом, причинен от нараняване на малки съдове). Следователно най-убедителният симптом е образуването на значителна пулсираща подутина на шията, обикновено отстрани. При най-малкото съмнение за нараняване на някоя от каротидните артерии, дори и при липса на кървене, тя трябва незабавно да бъде инспектирана съдов снопшия, като я разкрива с типичен разрез по протежение на предния ръб на стерноклеидомастиалния мускул. Такъв отделен разрез не е необходим само ако съществуващата рана е разположена преди същата проекция, така че да може да се постигне удобен достъп през канала на раната чрез разрязване или изрязване.Нарушаването на това правило (приближаване на съдове с неблагоприятен достъп) има повече от веднъж имаше най-тежки последици. При наранявания на общата или вътрешната каротидна артерия методът на избор е прилагането на съдов шев (виж). Лигирането на тези съдове може сериозно да наруши кръвоснабдяването на мозъка и трябва да се използва само ако е невъзможно да се приложи шев; лигирането на двата края на увредената артерия е задължително - в шията кървенето от нелигирания периферен край на съда е почти неизбежно. Лигирането на външната каротидна артерия е по-малко опасно. Ако югуларните вени са повредени по време на операцията, трябва стриктно да се спазват всички предпазни мерки срещу въздушна емболия (вижте). Във всеки случай на нараняване на шията е необходимо да се провери пулса в съдовете на горните крайници (възможно е увреждане на друга артерия). Вижте също Лигиране на венозни съдове.

Наранявания на вратаИма затворени и отворени, които представляват голяма опасност за живота на пациента, тъй като те могат да бъдат усложнени от фрактури на шийните прешлени или увреждане на ларинкса, трахеята, фаринкса и хранопровода. Огнестрелните рани на врата са рядкост в мирно време. По-често се наблюдават порязвания и прободни рани (виж), които изискват спешно хирургично лечение, дисекция на канала на раната, спиране на кървенето, отстраняване на нежизнеспособна тъкан, чужди тела, хематоми и според показанията (виж).

Дефиниция на болестта.

Порезна рана на шията (incisum vulnus cirvicale) - механично увреждане на кожата

остър режещ предмет, характеризиращ се с гладки, равни ръбове и

стени.

Класификация.

В зависимост от причината за нараняването раните могат да бъдат хирургични или случайни. Операционните са класифицирани като асептични, а случайните са класифицирани като заразени. По отношение на анатомичните кухини раните се различават проникващи и непроникващи. Проникващи рани възникват в гръдния кош, коремната кухина, ставните кухини, лигавичните бурси и др. В зависимост от дълбочината, посоката и характера на канала на раната, раните могат да бъдат слепи, проходни или заобикалящи. При перфориращи рани раняващият предмет прониква във всяка част на тялото през входните и изходните отвори. Сляпа рана само с един входен отвор. Тангенциалните рани се характеризират с повърхностно увреждане на тъканите с образуването на удължена празнина с форма на жлеб. Раните на пояса имат канал за рана, който обикаля орган, като например става или крайник. Най-често се срещат проникващи, обкръжаващи и тангенциални рани (куршуми и шрапнели).

В зависимост от етиологията се разграничават следните 10 вида рани: прободни (vulnus punctum), порезни (vulnus incisum), нарязани (vulnus caesum), разкъсани (vulnus laceratum), натъртени (vulnus contusum), смачкани (vulnus conquassatum), огнестрелни (vulnus sclopetarium) ), отровени (vulnus venenatum), ухапани (vulnus morsum) и комбинирани. Прободната рана е резултат от увреждане на тъканите от всеки остър и тесен предмет (пирони, игла, троакар, вила, заострен клон на дърво и др.). Характеризира се с дълъг и тесен канал, чиято ширина зависи от размера на напречното сечение на нараняващия предмет. Характерна особеност на тази рана е, че тя зее малко, ръбовете й обикновено се допират един до друг. Прободните рани също се характеризират с малка площ от увреждане на тъканите, което е свързано с разпръскването им с пиърсинг предмет. Поради тази причина те обикновено не кървят; кървене може да възникне само ако има директно увреждане на кръвоносен съд по протежение на канала на раната. Поради липсата на кървене или неговата незначителност, инфекцията, внесена с ранения предмет, се задържа в тъканите и не се отстранява. Следователно прободните рани често могат да бъдат усложнени от флегмон. В някои случаи обаче неинфектираните прободни рани заздравяват без лечение. Това се случва, когато изтича струя кръв, която промива ранения канал. След това каналът остава пълен с кръв, лимфа, левкоцити, съединителнотъканни клетки и хистиоцити. След като фибринът изпадне, той слепва разделените тъкани, които растат заедно поради пролиферацията на фибробластите и клетките на ретикулоендотелната система. Заедно с това, при проникващи прободни рани, излятата кръв се натрупва в

съответните анатомични кухини (ставни, плеврални, коремни кухини и др.) или в рехава тъкан, образувайки в нея хематом. Порезна рана се наблюдава при увреждане на тъкан от режещ предмет (нож, скалпел, бръснач, стъкло, коса и др.). Характеризира се с гладки, равни ръбове и стени. Раната обикновено има значителна празнина и често обилно кървене. Поради липсата на груби анатомични промени и минималното увреждане на околните тъкани, заздравяването обикновено протича без усложнения. Нарязана рана се нанася с режещ предмет със сила под формата на удар. В този случай режещият обект е масивен клин (брадва, сабя, длето и др.), Който се забива със сила в тъканта, причинявайки значителна площ на увреждане (смачкване) в тях. Следователно нарязаните рани заздравяват по-дълго. Те се характеризират с широка пролука, гладки ръбове и силна, продължителна болка. Кървенето от тях обаче е незначително.

Разкъсване. Етиологията му е свързана с механично разтягане на тъкани, което се случва под въздействието на остри метални предмети (пирони, бодлива тел), заострени клони на дървета, нокти на хищни животни и др. Поради нееднаквата еластичност на различните тъкани те се разкъсват на различно разстояние. Мускулите и разхлабената съединителна тъкан са по-податливи на разкъсване; кожата и фасцията са по-устойчиви. Стените и дъното на разкъсаната рана са неравномерни, имат вдлъбнатини, ниши, джобове, назъбени ранени ръбове и когато раняващ предмет действа в наклонена посока, се образуват клапи от кожа със съседни тъкани. Ето защо разкъсванияхарактеризиращ се с изразено зейване. Обикновено не се наблюдава значително кървене. Болковата реакция често се проявява в значителна степен и може да бъде продължителна. В някои случаи разкъсванията могат да причинят разкъсвания на мускули, сухожилия и връзки със съответните функционални увреждания.

Натъртена рана възниква в резултат на нараняване от тъпи предмети, приложени с голяма сила. Често такива рани се причиняват от удари с копито, рог, пръчка, когато животното се сблъска с движещо се превозно средство или падне върху твърда земя. Характерна особеност на наранените рани е, че ръбовете им са наситени с кръв и лимфа, като някои се обръщат навън. На мястото на удара се откриват смачкани участъци от тъкан, напоени с кръв, дълбоко в раната има джобове и ниши с кръвни съсиреци. Често наранените рани са силно замърсени с косми, пръст и частици тор. Кожата е оточна околовръстно с наличие на синини и охлузвания. Обикновено има малко или никакво кървене от раната. Волевата реакция и чувствителността към палпация също липсват, което е свързано с парабиоза на нервните рецептори и тяхната неспособност да възприемат дразнения.

Раздробената рана се отличава с по-тежко механично увреждане, което се получава от действието на огромен натиск върху тъканта, приложен с голяма сила от раняващ предмет. Обикновено се причиняват от движещи се превозни средства (страни на автомобили, колела на вагони), по време на земетресения (поради падане на тежки предмети върху животни) и др. Характеризират се с обширен кожен дефект и наличие на смачкани, напоени с кръв тъкан. Ръбовете на раната са неравни, подути и тъмночервени. В дълбочината на раната мускулите са смачкани, има фрагменти от сухожилия, фасции, фрагменти от смачкани кости, съдова тромбоза и обикновено няма кървене. Поради притискането на нервните стволове се проявява локален тъканен шок и липсва чувствителност от страна на увредената кожа. Могат да се наблюдават явления на травматичен шок. Наличието на голям обем разрушена тъкан може да осигури благоприятни условия за развитие на инфекция на раната. Следователно раздробените рани трябва незабавно да бъдат подложени на цялостен хирургичен дебридман, за да се предотврати хирургична инфекция.

Огнестрелната рана е открито нараняване на тъкан, причинено от куршум или шрапнел от експлозии на гранати, мини, снаряди, авиационни бомби и други военни взривни устройства. Такива рани се характеризират с разнообразен външен вид и различна способност за заздравяване, но поради спецификата на тяхното възникване и в зависимост от вида на раняващия обект (куршум, фрагмент), всички те имат фундаментални разлики от другите видове рани. По този начин огнестрелната рана се характеризира със следните клинични признаци, дължащи се на голямата разрушителна сила на куршуми и фрагменти от снаряди: 1) зоната на ранения канал или директно увреждане на кожата и по-дълбоките тъкани поради въздействието на раняващ снаряд (куршум, фрагмент) с висока кинетична енергия; 2) зона на посттравматична първична тъканна некроза; 3) зона на молекулярно сътресение (комоцио) или вторична некроза. В момента, в който куршумът или фрагментът влезе в контакт с тъканта, възниква голямо налягане, което се предава на частици от околната тъкан и се разпространява като вълна в течност на значително разстояние (хидродинамично действие). Освен посочените клинични промени, огнестрелната рана се характеризира с микробно замърсяване и наличие на чужди тела в нея. Фрагменти от снаряди, мини, куршуми, изстрели и др. носят със себе си маса от микроби, разположени на повърхността на кожата, които намират добра хранителна среда за своето развитие в дълбините на тъканите на ранения канал и зоните на травматична некроза . Тъканите на ранения канал, като правило, съдържат косми и други чужди тела, които са потенциални огнища на най-опасната инфекция на раната. Следователно, поради наличието на голямо количество смачкана тъкан в областта на травматична некроза, чужди тела и отделяне на тъкан от първичната инфекция, се създават неблагоприятни условия за заздравяване на огнестрелна рана.

В случаите на огнестрелни наранявания костите се смачкват на малки фрагменти, които често се вклиняват в меките тъкани, причинявайки

допълнително нараняване на тях по посока на изхода. При проникваща рана костните фрагменти могат да бъдат изтласкани. Отровна рана възниква поради ухапвания от отровни змии, ужилвания от пчели, стършели, оси, ужилвания от скорпиони и други отровни насекоми, както и при попадане на отровни вещества в раната химически вещества. Когато раните са отровени с химикали, те обикновено се наричат ​​смесени или смесени (vulnus mixstum).

Характерна особеност на раните в резултат на ухапвания от змии и отровни насекоми е много остра проява на болкова реакция при липса на зейване и кървене. В допълнение, тялото развива токсемия - отравяне, когато токсичните продукти се абсорбират от раната. Клиничната изява на токсемията зависи от специфичните свойства на отровите, попаднали в раната. По този начин, когато се отрови от змийска отрова, реакцията на тялото на животното зависи от състава на съдържащите се в него химикали. Змийската отрова съдържа хеморагини и хемолизини, които действат върху кръвоносните съдове и кръвта, невротоксини, които засягат нервната система, и хиалуронидаза, която е фактор на пропускливост, който насърчава бързото усвояване и разпределение на токсините в тъканите. Под въздействието на хеморагини и хемолизини се появяват вазодилатация, кръвоизлив и подуване поради локална парализа на вазомоторните нервни окончания, а поради парализа на съдовия център се наблюдава отслабване на сърдечната дейност и спадане на кръвното налягане. Получените невротоксини причиняват възбуда, последвана от обща слабост, загуба на реакция към външни стимули и парализа на дихателния център. Клинично се открива на мястото на ухапването

точна инжекция с капка кръв, силна болка с бързо прогресиращ оток. В някои случаи на мястото на раната се развива некротичен разпад на тъканите с образуване на язва. Общата реакция на ухапване от змия при кон се проявява чрез учестено дишане, сърдечна аритмия и бавна реакция към външни дразнения. Има скованост в движението, конят трудно се изправя. В случай на тежко отравяне със змийска отрова, смъртта от спиране на дишането може да настъпи в рамките на 12 часа или през първите 8 дни след ухапването. Агнетата и овцете, които умират в първите минути след ухапване, са много чувствителни към змийска отрова, говедата и свинете са по-малко чувствителни към нея.

Конете също са силно чувствителни към пчелна отрова. При множество ужилвания реакцията на коня се проявява чрез рязко повишаване на общата температура, аритмия, учестен пулс, депресия, отслабване и загуба на рефлекси и затруднено дишане. Урината става кафеникава и след това лаковочервена на цвят, което се свързва с развитието на метхемоглобинемия. Ако не бъде предоставена медицинска помощ, животното може да умре през първите 5 часа след ухапването.

Раната от ухапване възниква от ухапвания от зъби на домашни и диви животни (кучета, вълци, лисици, миещи мечки, коне). Клинично такива рани имат признаци на разкъсвания и натъртвания, но се различават от тях по дълготрайност и

лошо заздравяване, което е свързано с наличието на голяма площ от увреждане на тъканите и инфекция от микрофлората на роговата кухина на животното, което е причинило ухапванията. Освен това раните от ухапвания са опасни поради възможността от заразяване с бяс. Характерът и степента на увреждане на тъканите зависи от дълбочината на проникване на зъбите в тях и движението на челюстта на животното, неговия вид и агресивност. Така раните от конски зъби имат значително количество натрошена тъкан и отпечатъци от резци върху кожата; при ухапвания от кучета се наблюдават множество еднотипни рани, при които тъканта е смачкана или разкъсана; раните, нанесени от котки, са под формата на две пробиви и дълбоки наранявания от зъбите. Раните, причинени от диви животни, особено от вълни, се характеризират с огромни дефекти, големи зевове с висящи капаци на кожата и изпъкнали парчета разкъсана тъкан. Раните от ухапвания също се характеризират с липса или леко кървене. Силно кървене е възможно само при разкъсване на големи съдове (югуларна вена, каротидна артерия). Раните от ухапвания при малки животни могат да бъдат придружени от едновременни фрактури на костите. Комбинираната рана се характеризира с комбинация от два или три вида рани, описани по-горе. В това отношение се прави разлика между прободна рана, причинена от нож или кама; убождане и натъртване, нанесени от говежди рог, остра пръчка (кол), треска от кост и други предмети; разкъсвания и натъртвания, получени в резултат на нараняване с тъп предмет с форма на кука (клони на дърво, метални конструкции в стаята и др.).

IN в такъв случайувреждането е случайно, инфектирано, непроникващо, тангенциално, порязване.

Кратки анатомични и топографски данни за областта на локализация

патологичен процес.

Вентралната област на шията се простира надолу от шийните прешлени. Граници: предна - линия, свързваща ъглите на долната челюст и минаваща по контура на външната челюстна вена; гърбът е дръжката на гръдната кост, горната част е контурът на брахиоцефалния мускул, а долната част е свободният ръб на шията. Вентралната област на шията включва: ларинкса и трахеята, хранопровода, щитовидната жлеза, околните мускули и фасции. Относителното разположение на тези органи и слоевете, които ги покриват, не е еднакво в различните третини на шията, което трябва да се има предвид при извършване на операцията (фиг. 1). Слоеве и органи. Кожата е тънка, подвижна, голяма говедависи на свободния ръб на шията под формата на гънка. Под него има подкожна тъкан с вентрални разклонения на кожните цервикални нерви, кожни кръвоносни съдове и интерфасциални съдове, разклонени в нея. Повърхностната двулистна фасция на шията е относително слабо свързана с подлежащия слой и по средната линия се слива с външния слой на дълбоката фасция. В средната и опашната трета на шията конят има

Подкожният мускул на шията, който горния ръбсе слива с брахиоцефалния мускул, а отдолу покрива югуларния жлеб.

Невро-съдовият сноп на шията включва общата каротидна артерия, блуждаещия и симпатиковия нерв и рецидивиращия нерв. Последният отделя трахеални, езофагеални и тироидни клонове и завършва в ларинкса.

При говедата симпатичният ствол, навлизайки в гръдната кухина, навлиза в каудалния шиен ганглий или звездния ганглий.

Ril 114 Lptn "p*chnmy pyachpeya yamtpalny област на шиятаKDVriHOFOНАПРАВЕТЕ-

Ориз. 1. Напречно сечение на вентралната област на шията при говеда на ниво 3-ти прешлен:

1- кожа; 2- повърхностна фасция; 3- брахиоцефален мускул; 4- стерномаксиларен мускул; 5 - външен югуларен мускул; 6 - собствена фасция на брахиоцефаличните, стерномаксиларните мускули и югуларната вена; 7- стерномастоиден мускул; 8 - дълбока фасция на шията и плочата (a - превертебрална, b - ретротрахеална, c - претрахеална); 9 - трахеална фасция; 10- трахея; 11- хранопровод; 12- вътрешна югуларна вена; 13 - каротидна артерия; 14 - вагосимпатиков ствол; 15 - рецидивиращ нерв; 16 - sternohyoid до 17 - sternothyroid мускул; 18 - longus colli мускул; 19 - бяла линия на вратовете.

Етиология на заболяването

Етиологията на раната е различни механични въздействия, които чрез нараняване отвън нарушават целостта на кожата или лигавиците, както и по-дълбоките тъкани и органи. Следователно, за разлика от затворените видове наранявания, раните са податливи на влиянието на различни дразнещи фактори на околната среда (повторно нараняване, замърсяване, висока или ниска температура, инфекция и др.). Това се дължи на факта, че наранените тъкани са лишени от защита поради нарушена цялост на външната обвивка.

Съществува и концепция, наречена рани (Vulneratio), която се отнася до увреждане на тъканите поради механичното действие на обект. По този начин раната е отворено увреждане на тъканите в резултат на нараняване.

В случая при качване на автомобил животното се е закачило за пирон на врата и е получило порезна кожно-мускулна рана в средната трета на шията.

Патогенеза.

Целият процес на заздравяване на раната се състои от две фази: хидратация и дехидратация. При това той изхожда от биофизикохимичните данни, настъпващи в раната. Това разделение позволява по-обективно и задълбочено разбиране на основните закони на процеса на раната и следователно по-ефективно и целенасочено да го повлияе с помощта на специални терапевтични ефекти. Първата фаза - хидратация - настъпва веднага след нараняване и се проявява чрез комплекс от биохимични, имунобиологични, биофизично-колоидни, морфофункционални и други взаимозависими и взаимосвързани явления в един процес. Те са най-ясно изразени по време на заздравяването на рани с вторично намерение. В резултат на ранено нараняване възниква ацидоза и съдова реакция в увредената тъкан, проявяваща се чрез активиране на ексудация, което води до подуване на колоиди в мъртвите тъкани, т.е. тяхната хидратация. Последните претърпяват хидролиза под въздействието на възпалителни медиатори, протеолитични и други ензими. Паралелно с това се развива фагоцитна реакция, образува се биологична бариера, която ограничава некротичната зона, което предотвратява появата и генерализирането на инфекцията.

Биофизико-химичните промени във фазата на хидратация са следствие от пряко увреждане на кръвоносните съдове и повишена капилярна пропускливост към протеиновите компоненти на кръвната плазма. Тези промени нарушават протичането на окислително-редукционните процеси в увредените тъкани на раната, което се влошава от локални нарушения на кръвообращението. Това намалява снабдяването на тъканта на раната

хранителни вещества, кислород. В допълнение, протеините, които проникват от кръвния поток, блокират дифузията на кислород в клетките. В резултат на тези явления функционалното състояние на нервните окончания на зоната на раната се нарушава с постепенното развитие на дистрофични промени в тях, което води до силно дразнене на нервните центрове с последващо отслабване на трофичния ефект върху периферния фокус. от нараняването на раната. Това от своя страна води до нарушаване на вътреклетъчния метаболизъм в областта на раната, анаеробна гликолиза и намаляване на редокс потенциала. В тъканите на раната, поради гликолитичното разграждане на въглехидратите, протеолизата на протеините и ензимната липолиза на мазнините, се образуват и натрупват недостатъчно окислени продукти (млечна киселина, кетонови тела, аминокиселини), което води до насищане на средата на раната с водородни йони, т.е. развитие на локална ацидоза. Развитието на последното в ранената среда насърчава подуването на колоиди от мъртва тъкан и активирането на протеолитични и други ензими, натрупващи се в раната. Подутите колоиди на мъртвите тъкани под въздействието на ензими преминават от твърдо състояние в течно състояние. В допълнение, този процес се засилва от ензимите на наранената микрофлора, което води до ускорено почистване на раната от мъртва тъкан. Установено е, че слабата (рН 6,9-6,8) и умерената (рН 6,7-6,6) ацидоза повишава фагоцитната активност на сегментираните левкоцити и макрофагите, а високата степен на ацидоза, напротив, намалява тяхната активност.

Развитието на инфекция на раната причинява повишена ацидоза, допълнителна некроза на тъканите, повишена протеолиза и натрупване в раната на разпадни продукти на протеини, мазнини и въглехидрати, които лесно се абсорбират в лимфата и общия кръвен поток, което води до развитие на гнойно- резорбтивна треска, дори сепсис. По този начин развитието на инфекция на раната утежнява хода на процеса на раната, което е придружено от клинична изява на тежко заболяване на раната.

Под въздействието на горните биофизични и химични процеси, протичащи във фазата на хидратация, и въздействието на увредената микрофлора върху мъртвите тъкани, раната постепенно се освобождава от тях, след което увреденият процес преминава във втората фаза - дехидратация.

Фазата на дехидратация се характеризира с постепенно намаляване на възпалителния отговор, спадане на подуване на тъканта на раната, подуване на колоиди и изразено преобладаване на регенеративни и репаративни процеси над некротичните. Клиничната изява на тази фаза са два изразени процеса на зарастване на рани - гранулация, епидермизация и белези.

Регенеративно-репаративните процеси във фазата на дехидратация протичат на фона на нормализиране на трофизма, намаляване на възпалителната реакция и дехидратация на тъканите. В рана, която е почистена от мъртва тъкан, гнойната ексудация намалява, кръвообращението и лимфата се възстановяват, подуването на тъканите изчезва, което води до премахване на стагнацията.

Насищането на тъканите с кислород, анаеробното разграждане на въглехидратите преминава към окислителен тип метаболизъм, което води до увеличаване на окислително-редукционния потенциал, в резултат на което се намалява тъканната ацидоза и количеството сулфхидрилни съединения, насочени към намаляване на ранената среда . В резултат на това се наблюдава намаляване на протеолизата и количеството на адениловите вещества (аденилова киселина, аденозин, пуринови и пиридинови бази), тъканният метаболизъм се нормализира, фагоцитозата и протеолизата на протеините намаляват, молекулната концентрация намалява, което причинява намаляване на онкотичното и осмотичното налягане. Така във втората фаза възникват явления, противоположни на описаните в първата.

Едновременно с намаляването на ацидозата и ензимното разграждане на клетките в областта на раната се наблюдава намаляване на количеството свободни калиеви йони и физиологично активни вещества (хистамин, ацетилхолин), но в същото време съдържанието на калций в тъканната течност се увеличава. , което причинява уплътняване на клетъчните мембрани и капилярите. Това допринася за постепенно спиране на ексудацията, резорбция на едематозна течност, намаляване на хидратацията поради загуба на вода и уплътняване на хидрофилни тъканни колоиди. IN Тъканна течности ексудат, има натрупване на стимуланти за регенерация и нуклеинови киселини (РНК, ДНК), както и други, които участват активно в синтеза и регенерацията на протеини. Трябва да се има предвид, че недостатъчното производство на нуклеинови киселини, недостатъчното снабдяване с тях на вазогенни клетки и лошото съдържание на нуклеотиди в раната са една от значимите причини за нарушена регенерация на гранулационната тъкан. Необходимо е също така да се има предвид, че заздравяването на рани може да се влоши поради интензивна дехидратация на гранулационната тъкан, свързана с ускореното заместване на киселинната реакция на ранената среда с неутрална (рН 7) или дори по-алкална (рН 7,2-7,3). ). Това забавя зарастването на рани, причинявайки презряване на гранулационната тъкан, забавяне на нейното образуване, последващи белези и спиране на епителизацията. В същото време повишената ацидоза на средата на раната в тази фаза също е неблагоприятна за заздравяването на раната, тъй като под нейно влияние се увеличава хидратацията на гранулациите, което забавя растежа на епитела. В допълнение, хидремичните (подути) гранули лесно се увреждат, в резултат на което се нарушава тяхната бариерна функция за патогенни микроби, което може да доведе до усложнения на процеса на раната чрез инфекция. Заздравяване на рани с първично намерение.

Заздравяването на рани с първично намерение (Sanatio per primam intentioem) се характеризира със сливане на ръбовете му без образуване на видима междинна тъкан чрез съединителнотъканната организация на ранения канал и липсата на признаци на нагнояване. Този вид заздравяване е възможно само при наличието на определени условия, които включват анатомично правилно свързване на ръбовете и стените на раната, запазване на тяхната жизнеспособност, липса на огнища на некроза и хематоми и кървене.

Заздравяване на рани вторично намерение.

Заздравяване на рани чрез „вторично намерение“ (sanatio per primam intentionem) се наблюдава при случайни широки зеещи рани, огнестрелни рани, хирургични рани след отваряне на абсцеси, флегмони и други гнойни процеси, при наличие на мъртва тъкан и чужди тела в раните. , повтарящо се кървене и замърсяване , Отличителна черта на този тип заздравяване е двуфазен процес на раната (хидратация и дехидратация), развитие на нагнояване, запълване на раната с гранулационна тъкан, последвано от белези и образуване на относително масивна епителизирана белег , Тази характеристика определя дълго време за заздравяване - от 3-4 седмици до 1,5-2 месеца и повече.Такава разлика във времето за заздравяване чрез вторично намерение е свързана със степента и естеството на тъканното увреждане, топографската локализация и морфофункционалните характеристики на увредените тъкани и органи по време на нараняване.

Заздравяване на рани под краста.

Зарастването на рани под краста (sanatio per crustum) е присъщо на говеда и свине, при които може да се случи естествено, без използване на лечение. При коне, кучета и други животни по този начин заздравяват само повърхностни рани, драскотини и охлузвания. Образуването на краста става чрез запълване на раната с кръвни съсиреци и предимно фибринозен ексудат. Крастата също съдържа мъртва тъкан. Заздравяване на рани чрез смесено напрежение.

Заздравяването на рани при говеда може да се случи със смесено намерение (sanatio per mixtum intentionem). Рани, затворени с конци, също могат да зараснат чрез смесено напрежение. Това се случва в случаите, когато една част от раната заздравява с първично намерение, а втората с вторично намерение - на по-късна дата поради развитието на гнойно възпаление.

В този случай изцелението е настъпило с първично намерение. Заздравяването на рани с първично намерение се характеризира със сливане на краищата му без образуване на видима междинна тъкан чрез съединителнотъканната организация на ранения канал и липсата на признаци на нагнояване. Този вид заздравяване е възможно само при наличието на определени условия, които включват анатомично правилно свързване на ръбовете и стените на раната, запазване на тяхната жизнеспособност, липса на огнища на некроза и хематоми и кървене. Първичната интенция обикновено заздравява чисти оперативни рани, както и пресни случайни след подходящата им хирургична обработка - ексцизия на мъртва тъкан, използване на химични биологични антисептици, отстраняване на чужди тела и сближаване на стените и ръбовете на раната с конци. Зарастването на раната започва веднага след като кървенето спре и краищата й се сближат. Морфологичната картина на първичното намерение се характеризира с развитие на умерена хиперемия на тъканен оток в

Нараняванията на врата са рядкост в мирни условия. По-често те имат нарязан или нарязан характер; не е голяма на дължина. ДА СЕ открити щетиШията най-често включва рани, нанесени с остро или пробождащо оръжие, например рани с щик, рани с нож и огнестрелни рани в мирно време или война. Тези рани могат да бъдат повърхностни, но могат да засегнат всички анатомични елементи на шията.

Порезни рани по шията

Сред порезните рани на шията специална група са раните, нанесени с цел самоубийство. Раните често се нанасят с бръснач и обикновено са еднакви по посока - вървят отляво и отгоре надясно и надолу, при левичарите - отдясно и отгоре. Тези рани са с различна дълбочина, често проникващи между ларинкса и хиоидната кост, обикновено без да засягат главните съдове на шията.

Огнестрелни рани на шията

При диагностицирането на рани на шията най-тревожният симптом е кървенето. Такива комбинирани наранявания се обясняват с факта, че на шията има голям брой съдове в малки пространства в различни топографски слоеве. Особено много артерии и вени са концентрирани в супраклавикуларната ямка, където могат да бъдат наранени няколко кръвни ствола. Трябва да се отбележи обаче, че ранените с такива наранявания остават на бойното поле. Топографията на нараняването позволява да се предположи кои съдове и органи на шията могат да бъдат наранени в тази област.

За изясняване на диагнозата, в допълнение към изследването, палпирането и определянето на функциите на органите на шията, се използват огледални и директни тестове. Помощни методи- флуороскопията и радиографията могат значително да изяснят диагнозата.

Изолираните рани на шията по време на война са по-рядко срещани от комбинираните рани на шията и гърдите, шията и лицето. При последните комбинирани лезии рани на фаринкса са открити в 4,8%, а рани на хранопровода - в 0,7% от всички рани на шията. Само при прободни рани, огнестрелни рани, понякога изолирани рани на цервикалната част на хранопровода се срещат в мирни, а в военно време. Заедно с хранопровода често се увреждат трахеята, големите съдове на шията, нервните стволове, щитовидната жлеза и гръбначния стълб с гръбначния мозък.

Наранявания на ларинкса и трахеята

При значителни рани на шията те не създават трудности за диагностика, тъй като тези дупки обикновено зеят. При леки рани, изтичането на въздух, емфиземът на подкожната тъкан и затрудненото дишане са важни за диагнозата.

Лечение. Трахеалните рани трябва да бъдат зашити при подходящи условия. В случай на нараняване се препоръчва да се наложат конци по такъв начин, че да покрият хиоидната кост и да преминат през тироидния хрущял; най-доброто материал за зашиванев тези случаи това е найлонова нишка. Ако ларинксът или трахеята са напълно разрязани, тогава двата участъка се свързват с конци или по цялата им обиколка или средната част на раната се оставя отворена, за да се позволи поставянето на трахеостомна тръба. Ако раната е разположена на неудобно място за трахеостомия, последната се прилага на обичайното място. За превантивни цели трахеостомията трябва да се използва по-широко, осигурявайки на пациента свободно дишане.

При тези рани трябва да се обърне специално внимание на спирането на кървенето, тъй като изтичането на кръв може да доведе до задушаване. Ако в трахеята е изляло голямо количество кръв и пациентът не може да я изкашля, е необходимо кръвта да се изсмуче с еластичен катетър или тръба. В случай на затруднено дишане след трахеостомия, ларинксът се тампонира над тръбата или се поставя специална тампонна тръба, за да се предотврати по-нататъшно кръвообращение в белите дробове.

Порезни рани на цервикалния хранопровод

Порезни рани на цервикалната част на хранопровода се наблюдават при самоубийци, които наред с хранопровода нараняват и други важни органи на шията. При този тип рана лигавицата на хранопровода често не е засегната и изпъква навън през разрязаните мускулни слоеве.

Лечение. При комбинирани травми се вземат спешни мерки против животозастрашаващамоменти, свързани с едновременно увреждане на кръвоносните съдове и трахеята. Що се отнася до хранопровода, тогава основна опасностсе състои от проникване на инфекция през ранената стена. Следователно, след нараняване на хранопровода, на пациента е забранено да преглъща в продължение на 2-3 дни. По това време се предписва подкожно или интраректално капково приложение на физиологичен разтвор или 5% разтвор на глюкоза. Могат да се използват и хранителни клизми. Позицията на ранения човек на леглото трябва да бъде високо повдигната долните крайнициза предотвратяване на възможността за изтичане.

Раната на шията се разширява, извършва се временна плътна тампонада на раната на хранопровода и се обработват всички съседни засегнати органи - кръвоносни съдовепревръзка, възстановяване на дихателните пътища. След това периезофагеалното пространство се отваря широко. На хранопровода се поставят конци, особено при пресни порезни рани. При силно замърсени рани дупката в хранопровода се зашива в раната. Мек тампон се поставя върху пери-езофагеалната тъкан, както при цервикалната. За пълно разтоварване на хранопровода и хранене на пациента се препоръчва гастростомия. Възстановете, ако е възможно, мускулите и фасцията на шията.

Травми на шийните прешлени

Комбинираните наранявания на гръбначния стълб в областта на шията, според специализирана болница, по време на войната на Украйна срещу руските окупатори са определени на 3,7%. Според неврохирурзите честотата на такива наранявания е 1,75% от всички наранявания на гръбначния стълб.

При комбинирани увреждания на гръбначния стълб в горната му част се наблюдават леки тангенциални наранявания на телата на 1-ви и 2-ри прешлени без изразени неврологични нарушения. В първите дни след нараняването се наблюдават леки менингеално-радикуларни синдроми.

Тежките наранявания на гръбначния стълб са придружени от увреждане на мембраните, корените и понякога на гръбначния мозък. В повечето случаи такива ранени умират на бойното поле или в най-напредналите стадии на евакуация от шок, дихателна недостатъчност или животозастрашаващо кървене.

При оцелелите от комбинирани наранявания най-често са увредени задните области гръбначен стълб, често с отваряне на гръбначния канал. По-рядко се засягат предните и страничните отдели на гръбначния стълб, т.е. телата на прешлените, напречните процеси и още по-рядко ставните процеси. При такива наранявания гръбначният канал рядко се отваря и гръбначният мозък не е пряко наранен, а само натъртен и сътресение (вижте Болести на гръбначния мозък).

Неврологично при тези увреждания най-много ранни датирадикуларните феномени могат да бъдат открити под формата на лека хипестезия в увредените сегменти.

Диагноза. Ограничаването на подвижността на шията и изучаването на хода на канала на раната позволява да се подозира увреждане на гръбначния стълб. Понякога ранна диагностикаПоявата на симптом на Horner във връзка с увреждане на цервикалната част на граничния симпатиков ствол, както и дигитален преглед, помага задна стенафаринкса (инфилтрация на превертебралните тъкани).

При аксиално натоварване на гръбначния стълб се открива болка. Изяснява диагнозата рентгеново изследване. При увреждане на двата горни шийни прешлена се прави фронтална снимка със специална тръба през отворената уста.

След наранявания на гръбначния стълб в късните етапи, огнестрелният остеомиелит се среща в повече от 50% от случаите. Честота на остеомиелит при шийни прешлениГръбначният стълб е свързан с голямата подвижност на тази част на гръбначния стълб, специфичното местоположение на канала на раната, чието широко отваряне е възпрепятствано от близостта на невроваскуларния сноп, жизненоважните органи на шията. Инфекцията на прешлените с остеомиелит често възниква поради комуникацията между канала на раната и устната кухина.

Лечението на рани въз основа на опита от войните остава до голяма степен консервативно и се свежда до обездвижване на шията и главата с подвижна гипсова яка, картонена яка или мека яка на Шанц, предписване на антисептици и физиотерапия - UHF, кварц.

Всички тези мерки са предназначени да предотвратят гнойни усложнения. При поява на остеомиелит и след отстраняване на секвестрата ортопедичната яка не може да се отстрани до 18 месеца.

За хирургически достъп до шийните прешлени, използвайки метод 3. I. Geimanovich, най-удобният начин се получава чрез разрез по задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. За да изложите долните шийни прешлени, е по-удобно да вървите по предния ръб на този мускул, след което да подчертаете предната повърхност на мускулите на скалата; при приближаване до прешлените е необходимо да се вземе предвид топографията брахиалния плексус.

За достъп до горните 3-4 шийни прешлени I. M. Rosenfeld използва трансорална дисекция на задната стена на фаринкса.

K. L. Khilov, считайки трансоралната секвестротомия за недостатъчна, разработи достъп до дъгата на първия шиен прешлен и телата на втория и третия шиен прешлен.

Резултати от комбинирани травми на шийните прешлени в Голямата Отечествена войнабяха задоволителни, докато ранените с подобни поражения във войната от 1914 г. рядко оцеляваха.

Комбинирани наранявания на гръбначния стълб, фаринкса и хранопровода

Такива рани имат много висока смъртност. За такива наранявания може да се препоръча следващ метод: сонда, вкарана през носа и прекарана под езофагеалния дефект, осигурява хранене на пациента, предпазва раната на врата от изтичане и служи заедно с протезата, около която се оформя мобилизираният хранопровод. В същото време се предприемат мерки за елиминиране на остеомиелитния фокус, за да се спре прогресията на костния процес и по-нататъчно развитиеинфекции в тъканта на шията, дренирани от широк страничен разрез. Този метод на лечение трябва да се препоръчва при комбинирани лезии на гръбначния стълб, усложнени от инфекция от ранения хранопровод и фаринкса. Гастростомията не е необходима, както се настояваше по-рано „с очакване за производство на пластична хирургия в бъдеще“. По-препоръчително е да се въведе сонда, върху която трябва да се оформи хранопровода и да предпази шията и по-специално ранения гръбначен стълб от инфекция.

Увреждане на нервите от наранявания на врата

Увреждането на шийния отдел на гръбначния стълб често е придружено от нараняване на гръбначния мозък и неговите корени.

Тъпите подкожни наранявания на брахиалния плексус в областта на шията в мирно време са резултат от улични и производствени травми. По време на война брахиалният плексус се разтяга по време на транспортиране, когато се удари с тъпи оръжия, пръчки или падащи трупи. По-често в областта на шията се засяга брахиалният плексус в резултат на неговото преразтягане.

Сред уврежданията на отделните нерви на шията най-важни са уврежданията на блуждаещия нерв и неговия рецидивиращ клон, нерва на торакоабдоминалния септум, симпатикуса, хипоглоса и аксесоара.

Блуждаещият нерв сравнително често се уврежда при отстраняване на злокачествени тумори на шията, особено при отстраняване на лимфни възли, засегнати от метастатични тумори. Нервът може да попадне в лигатурата и при лигиране на каротидната артерия и по-често на югуларната вена (вижте Тумори на шията).

Повтарящият се клон на блуждаещия нерв често се засяга, когато долната щитовидна артерия се лигира или когато се отстрани гуша.

Ако настъпи нараняване на блуждаещия нерв на шията под началото на горния ларингеален нерв, тогава нараняването ще отговори на функциите на съответния рецидивиращ нерв. Редица ларингеални мускули, включително дилататорите на глотиса, ще бъдат парализирани и съответната гласна гънка ще стане неподвижна (трупно положение). В този случай гласът става груб, дрезгав или пациентът напълно губи гласа си.

Поток. При едностранна трансекция на блуждаещия нерв и резекция обикновено не се наблюдава опасни явленияот белите дробове, сърцето, храносмилателния тракт и цялото тяло.

Когато блуждаещият нерв е заловен в лигатура, се появяват тежки симптоми на вагусно дразнене, спиране на дишането и прекъсване на сърцето. Тези явления се причиняват както от рефлекторно възбуждане на спиращите центрове на сърцето и дишането в продълговатия мозък, така и от възбуждане на центробежните сърдечни клонове. Ако лигатурата от нерва не бъде отстранена, може да настъпи смърт.

При двустранно увреждане на блуждаещите нерви и рецидивиращия клон смъртта настъпва в рамките на 2 дни от парализа на разширителите на глотиса и нарушаване на сърцето и белите дробове. Началото на пневмония е свързано с поглъщане на инфектирана слюнка, разширяване на белите дробове и увеличаване на честотата дихателни движения; пулсът рязко се увеличава.

Лечение. Ако се наблюдават симптоми, характерни за вагусно дразнене, трябва да се направи опит за отстраняване на лигатурата. Ако това не е възможно, е необходимо да се отдели и отдели блуждаещият нерв от лигираните с него съдове и отделно да се пресече нервът над лигатурата. Това може да спаси пациента. В редки случаи може да се извърши резекция на лигирания нерв.

Хипоглосният нерв се уврежда при наранявания на субмандибуларната област, главно при самоубийства. В резултат на нараняване на този нерв настъпва частична парализа на езика; когато изпъква, последният се отклонява настрани. При двустранни рани се наблюдава пълна парализа на езика.

Лечението трябва да се състои в зашиване хипоглосен нерв. Г. А. Рихтер успешно възстановява целостта на ранения с остър нож. В литературата са описани 6 случая на увреждане на този нерв (3 прободни и 3 огнестрелни); В нито един от тези случаи не е използван шев. Имаше случай, при който се наблюдава непълна трансекция на хипоглосалния нерв по време на прободна ранас нож. Имаше спонтанно подобрение.

Едностранните увреждания на диафрагмалния нерв често остават незабелязани, тъй като инервацията на диафрагмата е частично заменена от клонове на междуребрените нерви. A. S. Lurie посочва, че по време на операции на шията за нараняване на брахиалния плексус, той е бил диагностициран с прекъсване на диафрагмалния нерв 3 пъти. Той също така отбелязва, че при един пациент, поради колатерална инервация (долно междуребрие), движенията на диафрагмата от страната на нараняването не са били нарушени рентгенологично.

Следователно трябва да се каже, че когато медицинска употребафреникотомията не винаги води до трайна парализа на диафрагмата.

При опити с животни, двустранното пресичане на диафрагмалните нерви на шията причинява смърт от респираторна парализа. Дразненето на диафрагмалния нерв се характеризира с продължителна кашлицас хълцане поради неравномерни контракции на диафрагмата.

Уврежданията на симпатикуса се наблюдават по-често при огнестрелни наранявания, локализирани или в горната част на шията, зад ъгъла на челюстта, или в долната част, на няколко сантиметра над ключицата.

Най-постоянният признак на увреждане на симпатиковия нерв е стесняване на зеницата и палпебралната фисура (синдром на Horner), както и редица трофични и вазомоторни нарушения: зачервяване на съответната половина на лицето, конюнктивит, сълзене, миопия.

Понякога се наблюдава екзофталм - с изолирано нараняване на нерва с прободно оръжие над горния му възел.

При раздразнение на симпатикуса на шията зеницата се разширява, сърдечният ритъм се ускорява и се появяват същите явления като при парализата на блуждаещия нерв.

Парализа на допълнителния нерв може да настъпи, когато той се пресече или преди да навлезе в стерноклеидомастоидния мускул, или след като излезе в страничния триъгълник на шията. Пълна парализа на тези мускули не настъпва поради колатерална инервация от цервикалния плексус.

Ако допълнителният нерв е парализиран, може да възникне паралитичен тортиколис, а ако нервът е раздразнен, може да възникне спастичен тортиколис.

Увреждане на гръдния канал поради нараняване на шията

Увреждането на гръдния канал на шията е сравнително рядко и възниква при прободни, ножови или огнестрелни рани. Много по-често увреждането на гръдния канал възниква по време на операции за енуклеация на туберкулозни лимфни възли, по време на екстирпация на ракови метастази, по време на онкологични операции и операции на аневризми. Предоставени са обаче описания на наранявания на гръдния канал вдясно.

Диагнозата на увреждане на гръдния канал по време на операция се улеснява, ако 2-4 часа преди голяма хирургична интервенция на шията на пациента се даде храна с лесно смилаеми мазнини - мляко, сметана, хляб и масло. Ако възникне случайно нараняване на гръдния канал, то веднага се забелязва по време на операцията чрез освобождаване на белезникава течност, подобна на мляко. Понякога увреждането се установява само няколко дни след операцията при смяна на превръзките от наличието на изтичане на лимфа - лимфорея. Понякога на сутринта след операцията се намира превръзка, силно напоена с лека течност - това кара да се подозира рана на гръдния канал.

Поток. Последствията от лимфореята не са много опасни, особено ако един от клоновете на каналите, които се вливат във вената, е наранен. Понякога загубата на течност от наранения канал може да бъде доста масивна. G. A. Richter съобщава за пациент, при който след отстраняване на ракови лимфни възли в супраклавикуларната област, лимфорея е открита само по време на първата превръзка; лимфореята продължи 2 седмици, въпреки тясната тампонада. В такива случаи големи загуби на лимфа водят до кахексия и застрашават живота.

Лечение. Ако по време на операцията се открие рана на гръдния канал, тогава се извършва лигиране както на централния, така и на периферния край на цервикалната част на канала. Тази лигатура се понася задоволително от пациентите поради наличието на няколко сливания на канала в субклавиална венаи други комуникации между гръдния канал и венозната мрежа.

С добри резултати понякога се използва зашиване на канала за странични рани. N.I. Makhov, използвайки атравматични игли, зашива канала с найлонови конци, поставяйки върху тях парче мускул.

IN напоследъкИма съобщения за успешно зашиване на края на канала в съседна вена.

Хирурзите описват зашиването на канал в гръбначната вена по този начин. Той е лесно достъпен в триъгълник, ограничен от симпатиковия нерв медиално, тиреоцервикалния ствол и долната тироидна артерия латерално и субклавиалната артерия долу. Рискът от въздушна емболия при трансплантация в гръбначната вена е много по-малък, отколкото в субклавиалната вена. Вертебралната вена се лигира възможно най-проксимално и асистентът я притиска с туфер в дистален участък. Прави се 2-3 mm разрез на предната повърхност на вената в пространството между туфера и лигатурата.

Гръдният канал има два най-тънки съдови конциизтеглена до напречен разрез на предната повърхност на вената.

При налагане на шев се прави разрез на канала отвън навътре, а на вената - от интимната страна с разрез на повърхността му. Каналът изглежда леко изтеглен във вената от шевовете. Зоната на шева е покрита с участък от превертебралната фасция с 1-2 шева. В ъгъла на раната се поставя малък тампон.

Физиологичното изсмукване на лимфата от централния край на лигираната вена предпазва от лимфорея в по-голяма степен, отколкото запечатването на шева на анастомозираните съдове.

При невъзможност за извършване на една от посочените възстановителни операции се извършва плътна тампонада, с която също се постига спиране на лимфореята чрез възстановяване на основния лимфен поток през един от колатералните канали. Възможността обаче септични усложненияв тези случаи е по-значим.

Подобреното хранене е необходимо за пациенти с рани на шията поради загубата им на значително количество лимфа, съдържаща голямо количество хранителни вещества.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург