Domov Odstranění Hyperkinetické poruchy F90. Hyperkinetické poruchy jsou

Odstranění

Hyperkinetické poruchy F90. Hyperkinetické poruchy jsou

Tato skupina poruch je charakterizována časným nástupem; kombinace příliš aktivního, špatně modulovaného chování se silnou nepozorností a nedostatkem vytrvalosti při provádění jakýchkoli úkolů. Charakteristiky chování se projevují v každé situaci a jsou v čase konstantní.

Etiologie/patogeneze

Hyperkinetické poruchy se obvykle objevují v prvních 5 letech života. Jejich hlavním rysem je nedostatek vytrvalosti kognitivní činnost, tendence přecházet z jednoho úkolu do druhého, aniž by se některý z nich dokončil; nadměrná, ale neproduktivní činnost. Tyto vlastnosti přetrvávají ve školním věku až do dospělosti. Hyperkinetické děti jsou často lehkomyslné, impulzivní a náchylné k tomu, aby se dostaly do obtížných situací v důsledku unáhleného jednání. Vztahy s vrstevníky a dospělými jsou narušeny, bez pocitu odstupu.
Sekundární komplikace zahrnují disociální chování a snížené sebevědomí. Často se objevují doprovodné obtíže při osvojování školních dovedností (sekundární dyslexie, dyspraxie, dyskalkulie a další školní problémy).

Diagnóza

Nejobtížnější je odlišit od poruch chování. Pokud je však splněna většina kritérií pro hyperkinetickou poruchu, měla by být stanovena diagnóza. Při známkách závažné generalizované hyperaktivity a poruchy chování se stanoví diagnóza hyperkinetické poruchy chování (F90.1).
Fenomény hyperaktivity a nepozornosti mohou být příznaky úzkostných nebo depresivních poruch (F40 - F43, F93), poruch nálady (F30-F39). Diagnóza těchto poruch je stanovena, pokud jsou splněna jejich diagnostická kritéria. Duální diagnóza je možná, když existují samostatné příznaky hyperkinetické poruchy a například poruchy nálady.
Přítomnost akutního nástupu hyperkinetické poruchy ve školním věku může být projevem reaktivní (psychogenní nebo organické) poruchy, manického stavu, schizofrenie nebo neurologického onemocnění.

Příznaky

Hlavními znaky jsou poruchy pozornosti a hyperaktivita, projevující se v různé situace- doma, v jeslích a lékařské ústavy. Vyznačuje se častými změnami a přerušováním jakékoli činnosti, bez pokusů o její dokončení. Takové děti jsou přehnaně netrpělivé a neklidné. Dokážou při jakékoliv práci vyskakovat, klábosit a nadměrně dělat hluk, vrtět se... Diagnosticky významné je srovnání chování takových dětí s ostatními dětmi této věkové skupiny.
Příbuzný klinické charakteristiky: disinhibice v sociální interakce, nerozvážnost v nebezpečné situace, bezmyšlenkovité porušování společenských pravidel, rušení vyučování, nepromyšlené a nesprávné odpovědi na otázky. Poruchy učení a motorická neobratnost jsou zcela běžné. Měly by být kódovány pod (F80-89) a neměly by být součástí poruchy.
Klinický obraz poruchy se nejzřetelněji projevuje ve školním věku. U dospělých se hyperkinetická porucha může projevit jako disociální porucha osobnosti, zneužívání návykových látek nebo jiný stav s narušeným sociálním chováním.

Léčba

Ambulantní léčba - při mírných projevech hyperkinetických poruch. Pokud není možné zmírnit příznaky v ambulantní zařízení, s prodlouženým průtokem a přetrvávající školní nepřizpůsobivost- ošetření v nemocničním prostředí.

Předpověď

U většiny forem emočních poruch je prognóza příznivá.

Úroveň prevalence, v závislosti na etnických a sociokulturních podmínkách se pohybuje od 1 do 6 % dětí v prepubertálním období; převažují chlapci (4-9:1). Pacienti tvoří 40 - 70 % hospitalizované a 30 - 50 % ambulantní populace, kterou obsluhují dětští psychiatři. Adoptováno je 17 % pacientů, což je výrazně více než odpovídající úroveň nejen v populaci, ale i mezi dětskými psychiatrickými pacienty obecně.

Příčiny

Je nepravděpodobné, že by hyperkinetická porucha byla způsobena jakýmkoliv cerebrálním mechanismem. Posledně jmenované však nebyly dostatečně prozkoumány, takže prozatím je nadále definováno především behaviorálními kritérii, která pokrývají multidimenzionálnost etiopatogeneze. Přestože použité výzkumné metody neodhalily u pacientů výrazné strukturální organické změny v centrálním nervovém systému, předpokládá se, že výskyt poruchy může být usnadněn poškozením mozkové tkáně na subklinické úrovni v důsledku neurocirkulačního, neuroendokrinního, intoxikačního a mechanického poškození. účinky v pre- a perinatálním období, stejně jako infekce a poranění v raném dětství. U dětí s kortikálním poškozením pravé hemisféry se hyperaktivita vyskytuje v 93 % případů. Některá poškození v prenatálním období jsou nejvýznamnější v etiologii hyperaktivity. Z intoxikací je nejnebezpečnější expozice olovu (hlavním domácím zdrojem jsou olověné složky barev používaných k pokrytí obytných prostor). Z léky existuje vztah s benzodiazepiny, barbituráty a karbamazepinem. Procento nespecifických abnormalit na EEG je mírně zvýšené, CT data a IQ profil jsou obvykle v normálních mezích. Známky kognitivních deficitů jsou různé a nespecifické ve srovnání s poruchami školních dovedností, sociálního chování a mentální retardace.

Zvýšená konkordance hyperkinetické poruchy u dvojčat a sourozenců a zvýšená dědičná prevalence hyperkineze (zejména u dívek) naznačují podíl genetických mechanismů na etiologii onemocnění. Je zde zvýšená dědičná zátěž alkoholismem, afektivní psychózou, hysterickou a disociální poruchou osobnosti a u biologických rodičů pacientů ve výrazně větší míře než u adoptovaných. Je možné identifikovat skupiny pacientů s převažující zátěží určitého typu duševní patologie v rodině. Nebyl identifikován žádný specifický gen a dědičný přenos je s největší pravděpodobností polygenní, s možným zapojením psychosociálních faktorů.

Zjištěné neurochemické abnormality jsou rozporuplné a neumožňují formulovat nezávislou hypotézu etiopatogeneze. Příčinou hyperkinetické poruchy může být opoždění hlavních fází vývoje mozku, které je kompenzováno pubertou. Predisponující faktory mohou zahrnovat dlouhodobou emoční deprivaci, podvýživu a epizody psychosociálního stresu. Hyperaktivita a poruchy pozornosti jsou zjišťovány u 60 % dětí s těžkým nutričním deficitem v prvním roce života.

Klinický obraz

Složitost klinického hodnocení stavu je dána skutečností, že nemocné dítě v rozhovoru často popírá přítomnost příznaků a nestěžuje si. Základní údaje lze získat z vyprávění rodičů a učitelů a také přímým pozorováním chování dítěte v přírodní situace. Známky poruchy, alespoň v střední stupeň, by měla být detekována alespoň ve dvou ze tří pozorovacích zón (domácí prostředí, škola, léčebný ústav), protože rozšířené abnormality chování jsou pozorovány pouze v závažnějších případech.

Hyperkinetická porucha může začít ve velmi nízký věk(Matky většinou mluví o nadměrné pohyblivosti plodu v těhotenství). V dětství pacienti málo spí a vykazují nadměrnou citlivost na jakékoli smyslové podněty. V mírných případech mohou být známky hyperaktivity jednoduše zveličováním běžné dětské aktivity. Závisí také na věku - než mladší dítě, tím více je jeho motorika spontánní a tím méně je určována prostředím. Motorické poruchy jsou charakterizovány nejen hyperaktivitou, ale také neschopností modulovat aktivitu podle sociálních očekávání (např. být méně aktivní ve třídě a obratnější, přesnější a zaměřený na hřiště). Motorická aktivita se zvyšuje i během spánku. Porušení pozornosti se projevuje nejen v jejím kvantitativním omezení (klasická verze - dítě „neposlouchá“, co mu dospělí říkají, vyhýbá se očnímu kontaktu), ale také v neschopnosti ji ovládat, přepínat v závislosti na požadavcích situace.

Základním rysem impulzivity je neschopnost navazovat vztahy příčina-následek, v důsledku čehož dítě není schopno předvídat důsledky svých činů. Porušení disciplíny, na rozdíl od případů poruchy sociálního chování, je obvykle neúmyslné. Pacienti postrádají běžnou opatrnost a jsou lehkomyslní v nebezpečných situacích. Agresivita je jedním z aspektů impulzivity, pozorujeme ji u 75 % pacientů. Energické zkoumání nového prostředí, ve kterém se pacient ocitne, může vypadat agresivně, okamžitě začne někam lézt a hrubě manipulovat s předměty. Dynamika impulzivity je paralelní s úrovní emoční a smyslové stimulace, stavů hladu a únavy. Příznaky mohou být patrnější v hlučné učebně než v tichém klinickém prostředí. Výbušná podrážděnost při sebemenší provokaci je kombinována s výraznou labilitou afektu, rychlými přechody od smíchu k slzám. Dívky mají větší pravděpodobnost než chlapci nízká úroveň hyperaktivita, ale větší závažnost úzkosti, změny nálad, poruchy myšlení a řeči.

Tok nemoci v dospívání Pozornost je věnována především potížím s učením. Motorická hyperaktivita se nejčastěji normalizuje v dospívání nebo dříve impulzivita přetrvává déle a přetrvává do dospělosti asi u čtvrtiny pacientů. Ty druhé kompenzují deficity pozornosti. Zlepšení pravděpodobně nezačne dříve než ve 12 letech. V dospívání mají pacienti ve srovnání s populací nižší úroveň sociálních dovedností a sebeúcty, vyšší spotřebu alkoholu a drog, více sebevražedných pokusů, somatizační poruchy a konflikty se zákonem. To vše může být spíše komplikací než vnitřním rysem poruchy.

U 25 % dospělých pacientů je identifikována disociální porucha osobnosti, takže s postupem do adolescence se relativní podíl složky disociálního chování ve struktuře syndromu zvyšuje. Dlouhodobá následná pozorování však v tomto ohledu neodhalila významné rozdíly ve srovnání se zdravými kontrolními skupinami.

Obecně platí, že hyperkinetický syndrom je dobrý příklad jak může být biologicky podmíněná porucha modifikována psychosociálními vlivy a jak genetické a neurologické faktory, které dominují ranému vývoji, jsou v průběhu času zastíněny faktory prostředí.

Diagnóza

Je třeba vzít v úvahu, že výrazné poruchy pozornosti a motoriky musí být přítomny dostatečně dlouho, v různých situacích a bez příčinné souvislosti s jinými nemocemi (autismus, afektivní syndromy).

Aby byla diagnostikována hyperkinetická porucha, musí tento stav splňovat následující kritéria.

1) Poruchy pozornosti. Po dobu nejméně šesti měsíců musí být pozorováno nejméně šest příznaků této skupiny v závažnosti neslučitelné s normálním stádiem vývoje dítěte. Děti:

neschopnost dokončit školní nebo jiné úkoly bez chyb z důvodu nevšímavosti k detailům,
často není schopen dokončit předváděnou práci nebo hru,
často neposlouchají, co se jim říká,
obvykle nemůže dodržovat pokyny nezbytné k dokončení školních nebo jiných úkolů (nikoli však kvůli opozičnímu chování nebo nepochopení pokynů),
často nedokážou správně zorganizovat svou práci,
vyhnout se nemilované práci, která vyžaduje vytrvalost, vytrvalost,
často ztrácí věci důležité pro splnění určitých úkolů (psací potřeby, knihy, hračky, nářadí),
obvykle rozptýleny vnějšími podněty,
často zapomnětlivý při každodenních činnostech.

2) Hyperaktivita. Po dobu nejméně šesti měsíců jsou pozorovány alespoň tři ze znaků této skupiny v závažnosti, která neodpovídá dané fázi vývoje dítěte. Děti:

často kývají rukama a nohama nebo se točí na sedadlech,
opuštění místa ve třídě nebo v jiných situacích, ve kterých se očekává vytrvalost,
pobíhat nebo někam lézt v nevhodných situacích,
často hlučný při hraní nebo neschopnost strávit klidný čas,
projevují přetrvávající vzor nadměrné motorické aktivity, nekontrolované sociálním kontextem nebo zákazy.

3) Impulzivita. Po dobu nejméně šesti měsíců je pozorován alespoň jeden ze znaků této skupiny v závažnosti, která neodpovídá dané fázi vývoje dítěte. Děti:

často vyskočí s odpovědí, aniž by poslouchal otázku,
často nemohou čekat, až na ně přijde řada ve hrách nebo skupinových situacích,
často přerušovat nebo rušit ostatní (například zasahováním do konverzace nebo hry),
často přehnaně upovídaný, nereagující adekvátně na sociální omezení.

4) Začátek poruchy mladší 7 let;
5) závažnost příznaků: Objektivní informace o hyperkinetickém chování je nutné získat z více než jedné oblasti nepřetržitého pozorování (například nejen doma, ale také ve škole nebo na klinice), protože Zprávy rodičů o chování ve škole mohou být nespolehlivé;
6) příznaky způsobují výrazné poruchy sociální, vzdělávací nebo pracovní fungování;
7) podmínka nesplňuje kritéria celkové poruchy vývoj (F84), afektivní epizoda (F3) nebo úzkostná porucha (F41).

Aby byla diagnostikována porucha aktivity a pozornosti F90.0, musí stav splňovat obecná kritéria pro hyperkinetickou poruchu F90, ale ne kritéria pro poruchu sociálního chování F91. Aby byla diagnostikována hyperkinetická porucha chování F90.1, musí tento stav splňovat jak obecná kritéria pro hyperkinetickou poruchu, tak kritéria pro poruchu sociálního chování.

Diferenciální diagnostika. Před 3. rokem věku může být hyperkinetická porucha obtížně odlišitelná od normálních projevů aktivního temperamentu, proto je diagnóza obvykle stanovena později. Hyperaktivita a zvýšená roztržitost jako rysy úzkostných epizod, na rozdíl od hyperkinetické poruchy, jsou dočasné povahy. Pod vlivem sociálního stresu se mohou pacienti s hyperkinezí projevovat sekundární depresivní příznaky, odlišitelné od skutečných depresí díky absenci motorická retardace a sociální izolaci.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat odlišení poruchy od psychotických stavů, protože psychotické symptomy v případech psychózy jsou zesíleny použitím psychostimulancií, která mají příznivý účinek v případech skutečné hyperkinetické poruchy. Vysoký stupeň deficitu pozornosti může vytvářet vnější dojem, že jste přemoženi psychotickými zážitky. Úroveň aktivity a impulzivity u dotyčné poruchy je konstantnější ve srovnání s méně předvídatelným chováním pacientů s psychózou. Podezření na psychózu by se mělo zvýšit, pokud průběh neodpovídá očekávanému u hyperkinetické poruchy (progresivní zlepšení).

Snížená pozornost a hyperaktivita mohou doprovázet poruchy zraku a sluchu, neurologická onemocnění (Sydenhamova chorea), kožní patologie(ekzém). Hyperkineze je typická pro pacienty s Tourettovým syndromem, více než polovina z nich se vyznačuje motorickou retardací.

Léčba

V mírných případech poruchy může být dostatečná optimalizace vnější podmínky pobyt dítěte, jeho pobyt v malé školní družině, nejlépe se samoobsluhou ve třídě, promyšlené usazování dětí. Zde hodně určuje učitel, který dokáže pozorování dítěte adekvátně strukturovat a věnovat mu dostatek individuální pozornosti. Rodiče by měli vysvětlit, že shovívavost a zbavení se odpovědnosti nejsou pro dítě prospěšné. Měli by být také vyškoleni, aby vytvořili systém odměn a trestů, který je pro něj předvídatelný, a metody jasnějšího posílení žádoucího chování a potlačení nežádoucího chování. Dětský pokoj by měl být vymalován v uklidňujících barvách a zařízen jednoduchým odolným nábytkem. Je třeba omezit počet současně používaných kamarádů a hraček, vyhnout se velkým davům a podporovat hry a činnosti, které vyžadují trpělivost a používání jemné motoriky.

V závažnějších případech je nutná medikamentózní terapie. Jeho realizaci by měl předcházet individuální rozvoj motivace k němu. Dítě by si to nemělo spojovat s jedním z prostředků sebeovládání, proti kterému neustále protestuje. Musí pochopit, že léky jsou „na jeho straně“ a pomohou mu lépe se vyrovnat s jeho nejméně oblíbenými činnostmi a studiem.

Většina účinný lék Methylfenidát (Ritalin) prokázal, že způsobuje zlepšení u přibližně 75 % pacientů v dětství i dospívání. Pozitivní změny lze pozorovat do půl hodiny po první dávce, s trvalým efektem 10 dnů. Počáteční dávka 5 mg ráno se zvyšuje o 5 mg každé 3 dny s ranní a odpolední dávkou, průměr denní dávka v závislosti na účinku je 10 - 60 mg. Dlouhodobě působící lék (8 hodin) je vhodný, pokud jej pacient nechce užívat ve škole, ale je poněkud méně účinný, pravděpodobně kvůli zvýšené farmakodynamické toleranci. Ten se v každém případě projevuje po nepřetržitém užívání po dobu jednoho roku, což vyvolává otázku přechodu na jinou stimulační drogu. Ritalin může přispívat k manifestaci maskovaného Tourettova syndromu, proto jsou tiky v anamnéze a dědičná anamnéza tohoto onemocnění kontraindikací pro jeho použití.

Dextroamfetamin (Dexedrin) účinkuje do 6 hodin, doporučuje se užívat denní dávku 5 - 40 mg. Stimulanty jsou charakterizovány efektem „rollback“, určitým zvýšením symptomů chování a možný vzhled tiky po ukončení farmakologického účinku přijaté dávky. Tricyklická antidepresiva (melipramin 0,3 - 2 mg/kg denně, desipramin), jejichž účinek přetrvává přes 24 hodin, tento účinek nemají. Indikacemi pro použití antidepresiv jsou nadměrný „rollback“ účinek a vedlejší účinky stimulantů, podezření na závislost na nich, žádoucí užívání léku jednou denně, komorbidita s depresivní syndrom a vysokou dědičnou zátěž afektivní patologie. Potenciální kardiotoxický účinek melipraminu omezuje jeho použití na osoby ve věku nejméně 6 let.

Dalším lékem volby je pemolin (Cylert), agonista dopaminu, který je farmakodynamicky aktivní po dobu 12 hodin, což umožňuje dávkování jednou denně. Stabilní zlepšení je pozorováno při denní dávce nad 50 mg, maximální denní dávka je asi 100 mg. Možné komplikace pemolinu mohou zahrnovat hepatotoxický účinek, provokující choreoatetoidní pohyby a motorické tiky.

Při absenci účinku, pozorovaného ve 20 % případů, neochota rodičů povolit léky, vedlejší efekty stimulanty ve formě nespavosti, bolestí hlavy, opožděného růstu a přibírání na váze, léky volby mohou být klonidin (pod kontrolou krevního tlaku), karbamazepin ( možná komplikace je leukopenie), bupropion.

Prokázaly se inhibitory MAO dobrá účinnost při léčbě hyperaktivity, ale jejich použití je omezené z důvodu nemožnosti spolehnout se na dodržování beztyraminové diety pacientů a s tím souvisejícího rizika hypertenzních reakcí.

Nízké dávky antipsychotik (aminazin 10 - 50 mg denně ve 4 dávkách) mohou být alternativou, ale mají nespecifický účinek, navíc vedlejší efekty učinit je nevhodnými pro dlouhodobé používání. Je třeba se vyhnout benzodiazepinům a barbiturátům, protože se zvyšují psychomotorická agitace. Tento účinek je méně častý u chloralhydrátu a difenhydraminu (Benadryl), takže tyto léky lze použít k navození spánku v noci.

Při provádění medikamentózní terapie je žádoucí mít každodenní telefonický kontakt se zaměstnanci školy a periodicky přestat užívat léky k rozhodnutí, zda je nutné v ní pokračovat.

Programy behaviorální terapie hyperaktivity jsou účinnější než placebo, zejména při snižování agresivního chování, ale nejsou o nic účinnější než psychofarmakoterapie. Jsou dražší, protože... vyžadují hodně času na účast terapeutů a učitelů, takže jejich použití jako alternativy k psychostimulanciím je možné pouze v případě, že je nelze použít.

Techniky kognitivní psychoterapie jsou schopny snížit deficit pozornosti, ale jsou také méně účinné léky. Jejich hlavními úkoly je rozvoj vnitřní řeči, schopnost formulovat pro sebe pokyny a vidět své chyby a nehledět na ně. Dodatečná pedagogická pomoc je obecně užitečná, i když její účinek nepřesahuje rámec výuky. Účinnost různých dietních technik při léčbě hyperaktivity nebyla dosud přesvědčivě prokázána.

Psychofarmaka ne vždy zajistí zvýšení školního výkonu (i při snížení poruchy pozornosti), ale mohou eliminovat disociální chování a zlepšit kvalitu vztahů s ostatními. Vytvářejí předpoklady pro zvýšenou sociální adaptaci, ale sami neurčují, zda k ní dojde. Při izolaci jsou neúčinné ve vztahu ke složitějším integrativním aspektům duševního fungování a vývoje, proto je nejúčinnější multimodální terapie zahrnující psychofarmakologické, psychopedagogické a psychoterapeutické přístupy. Jeho realizace je však poněkud limitována nízkou motivací pacientů a relativní nedostupností.

Hyperkinetické poruchy se obvykle objevují v prvních 5 letech života. Jejich hlavní rysy jsou nedostatek vytrvalosti v kognitivní činnosti, tendence přecházet od jednoho úkolu k druhému, aniž by některý z nich dokončil; nadměrná, ale neproduktivní činnost. Tyto vlastnosti přetrvávají ve školním věku až do dospělosti. Hyperkinetické děti jsou často lehkomyslné, impulzivní a náchylné k tomu, aby se dostaly do obtížných situací v důsledku unáhleného jednání. Vztahy s vrstevníky a dospělými jsou narušeny, bez pocitu odstupu.

Sekundární komplikace zahrnují disociální chování a snížené sebevědomí. Často se objevují doprovodné obtíže při osvojování školních dovedností (sekundární dyslexie, dyspraxie, dyskalkulie a další školní problémy).

Prevalence

Hyperkinetické poruchy se vyskytují několikrát častěji u chlapců než u dívek (3:1). Na základní škole je porucha pozorována u 4 - 12 % dětí.

Příznaky hyperkinetických poruch:

Hlavními znaky jsou poruchy pozornosti a hyperaktivita, projevující se v různých situacích – doma, v dětských a léčebných ústavech. Vyznačuje se častými změnami a přerušováním jakékoli činnosti, bez pokusů o její dokončení. Takové děti jsou přehnaně netrpělivé a neklidné. Dokážou při jakékoliv práci vyskakovat, klábosit a nadměrně dělat hluk, vrtět se... Diagnosticky významné je srovnání chování takových dětí s ostatními dětmi této věkové skupiny.

Přidružené klinické charakteristiky: disinhibice v sociální interakci, lehkomyslnost v nebezpečných situacích, bezmyšlenkovité porušování společenských pravidel, přerušování aktivit, unáhlenost a nesprávné odpovědi na otázky. Poruchy učení a motorická neobratnost jsou zcela běžné. Měly by být kódovány pod (F80-89) a neměly by být součástí poruchy.

Klinický obraz poruchy se nejzřetelněji projevuje ve školním věku. U dospělých se hyperkinetická porucha může projevit jako disociální porucha osobnosti, porucha užívání návykových látek nebo jiný stav s narušeným sociálním chováním.

Diagnóza hyperkinetických poruch:

Fenomény hyperaktivity a nepozornosti mohou být příznaky úzkostných nebo depresivních poruch (F40 - F43, F93), poruch nálady (F30-F39). Diagnóza těchto poruch je stanovena, pokud jsou splněna jejich diagnostická kritéria. Duální diagnóza je možná, když existují samostatné příznaky hyperkinetické poruchy a například poruchy nálady.

Přítomnost akutního nástupu hyperkinetické poruchy ve školním věku může být projevem reaktivní (psychogenní nebo organické) poruchy, manického stavu, schizofrenie nebo neurologického onemocnění.

To zahrnuje:

porucha aktivity a pozornosti (F90.0) (porucha nebo porucha hyperaktivity s deficitem pozornosti, hyperaktivní porucha s deficitem pozornosti);

hyperkinetická porucha chování (F90.1).

Hyperkinetický syndrom - porucha charakterizovaná porušení Pozornost, motorická hyperaktivita A impulzivní chování .

Termín „hyperkinetický syndrom“ má v psychiatrii několik synonym: „hyperkinetická porucha“, „porucha hyperaktivity“, „ porucha pozornosti"(syndrom deficitu pozornosti), "porucha hyperaktivity s deficitem pozornosti" (Zavadenko N. N. et al., 1997).

V MKN-10 tento syndrom je zařazen do třídy „Poruchy chování a emocí, obvykle začínající v dětství a dospívání“ (F9), tvořící skupinu „ Hyperkinetické poruchy"(F90).

Prevalence. Frekvence syndromu u dětí prvních let života se pohybuje od 1,5-2, u dětí školní věk- od 2 do 20 %. U chlapců se hyperkinetický syndrom vyskytuje 3–4krát častěji než u dívek.

Etiologie a patogeneze . Neexistuje jediná příčina syndromu a jeho rozvoj může být způsoben různými vnitřními a vnější faktory(traumatické, metabolické, toxické, infekční, patologické stavy těhotenství a porodu atd.). Jsou mezi nimi psychosociální faktory v podobě emoční deprivace, stresu spojeného s v různých podobách násilí atd. Velká pozornost je věnována genetickým a konstitučním faktorům. Všechny výše uvedené vlivy mohou vést k formě patologie mozku, který byl dříve označen jako „ minimální mozková dysfunkce" V roce 1957 Spojil se s ní M. Laufer klinický syndrom výše popsané povahy, kterou nazval hyperkinetickou.

Zejména molekulárně genetické studie naznačily, že 3 geny dopaminových receptorů mohou zvýšit náchylnost k syndromu.

Počítačová tomografie potvrdila dysfunkci frontálního kortexu a neurochemických systémů vyčnívajících do frontálního kortexu a postižení frontálně-subkortikálních drah. Tyto dráhy jsou bohaté na katecholaminy (což může částečně vysvětlit terapeutický účinek stimulanty). Existuje také katecholaminová hypotéza syndromu.

Klinické projevy hyperkinetického syndromu odpovídají konceptu opožděného dozrávání mozkových struktur odpovědných za regulaci a řízení funkce pozornosti. Proto je legitimní ji považovat za obecnou skupinu vývojových zkreslení.

Klinické projevy. Jejich hlavní rysy jsou nedostatek vytrvalosti v kognitivní činnosti, tendence přecházet od jednoho úkolu k druhému, aniž by některý z nich dokončil; nadměrná, ale neproduktivní činnost. Tyto vlastnosti přetrvávají ve školním věku až do dospělosti.

Hyperkinetické poruchy často začínají v raném dětství ( až 5 let), i když jsou diagnostikovány mnohem později.

Poruchy Pozornost projevuje se zvýšenou roztržitostí a neschopností vykonávat činnosti vyžadující kognitivní úsilí. Dítě nedokáže udržet pozornost delší dobu na hračku, činnosti, čekat a vydržet.

Motorická hyperaktivita se projevuje, když dítě špatně sedí, často neklidně hýbe rukama a nohama, vrtí se, začíná vstávat, běhat, má potíže s klidným trávením volného času, preferuje pohybovou aktivitu. Během prepubertálního věku se dítě může krátkodobě omezit motorický neklid, při pocitu vnitřního napětí a úzkosti.

Impulzivita se zjišťuje v odpovědích dítěte, které dává, aniž by naslouchalo otázce, a také v neschopnosti počkat, až na něj přijde řada v herních situacích, při přerušování rozhovorů nebo her ostatních. Impulzivita se projevuje také tím, že chování dítěte je často nemotivované: motorické reakce a chování jsou neočekávané (škubání, skoky, běhy, nevhodné situace, náhlé změny činnosti, přerušení hry, rozhovory s lékařem atd.).

Hyperkinetické děti jsou často lehkomyslné, impulzivní a náchylné k tomu, aby se dostaly do obtížných situací v důsledku unáhleného jednání.

Vztahy s vrstevníky a dospělými jsou narušeny, bez pocitu odstupu.

Při nástupu do školy se často rozvíjí děti s hyperkinetickým syndromem specifické problémy s učením: potíže s psaním, poruchy paměti, sluchově-verbální dysfunkce; inteligence obvykle není narušena .

Tyto děti téměř vždy vykazují emoční labilitu, vnímavost pohybové poruchy a poruchy koordinace. U 75 % dětí se zcela konzistentně rozvíjí agresivní, protestní, vzdorovité chování nebo naopak depresivní nálada a úzkost, často jako druhotné formace spojené s narušením vnitrorodinných a mezilidských vztahů.

Na neurologické vyšetření děti mají „mírné“ neurologické příznaky a poruchy koordinace, nezralost zrakově-motorické koordinace a vnímání, sluchová diferenciace. EEG odhalí rysy charakteristické pro syndrom.

V některých případech první projevy syndromu objevené v dětství: Děti s touto poruchou jsou přehnaně citlivé na podněty a jsou snadno traumatizované hlukem, světlem, změnami okolní teploty a prostředí. Typický je motorický neklid v podobě nadměrné aktivity v posteli, v bdělém stavu a často i ve spánku, odpor k zavinování, krátký spánek a emoční labilita.

Sekundární komplikace zahrnují disociální chování a snížené sebevědomí. Často se objevují doprovodné obtíže při osvojování školních dovedností (sekundární dyslexie, dyspraxie, dyskalkulie a další školní problémy).

Poruchy učení a motorická neobratnost jsou zcela běžné. Měly by být kódovány pod (F80-89) a neměly by být součástí poruchy.

Klinický obraz poruchy se nejzřetelněji projevuje ve školním věku.

U dospělých se hyperkinetická porucha může projevit jako disociální porucha osobnosti, porucha užívání návykových látek nebo jiný stav s narušeným sociálním chováním.

Tok hyperkinetické poruchy individuálně. Zpravidla baňkování patologické příznaky objevuje se ve věku 12-20 let a motorická hyperaktivita a impulzivita nejprve slábnou a pak mizí; Poruchy pozornosti ustupují až jako poslední. Ale v některých případech, predispozice k antisociálnímu chování, osobní a emoční poruchy. V 15–20 % případů přetrvávají příznaky poruchy pozornosti s hyperaktivitou po celý život člověka, projevující se na subklinické úrovni.

Diferenciální diagnostika od jiných poruch chování, které mohou být projevy psychopatických poruch na pozadí cerebroorganických reziduálních dysfunkcí, a také představují debut endogenních duševních chorob.

Pokud je splněna většina kritérií pro hyperkinetickou poruchu, měla by být provedena diagnóza. Při známkách závažné generalizované hyperaktivity a poruchy chování se stanoví diagnóza hyperkinetické poruchy chování (F90.1).

Fenomény hyperaktivity a nepozornosti mohou být příznaky úzkostných nebo depresivních poruch (F40 - F43, F93), poruch nálady (F30-F39). Diagnóza těchto poruch je stanovena, pokud jsou splněna jejich diagnostická kritéria. Duální diagnostika možné, když existují samostatné příznaky hyperkinetické poruchy a například poruchy nálady.

Léčba. Neexistuje jediný pohled na léčbu hyperdynamického syndromu. V zahraniční literaturu Důraz při léčbě těchto stavů je kladen na cerebrální stimulanty: methylfenidát (Ritylin), pemolin (Cylert), dexadrin. Doporučuje se používat léky, které stimulují zrání nervové buňky(cerebrolysin, cogitum, nootropika, vitaminy B atd.), zlepšující průtok krve mozkem(cavinton, sermion, oxybral aj.) v kombinaci s etaprazinem, sonapaxem, teralenem aj. Významné místo v terapeutická opatření je poskytována psychická podpora rodičů, rodinná psychoterapie, navazování kontaktu a úzká spolupráce s vychovatelem a učiteli dětských skupin, kde tyto děti vyrůstají nebo studují.

Zhoršená aktivita a pozornost (F90.0)

(porucha nebo porucha hyperaktivity s deficitem pozornosti, hyperaktivní porucha s deficitem pozornosti)

Dříve volal minimální mozková dysfunkce(MMD), hyperkinetický syndrom, minimální poškození mozku. Je to jedna z nejčastějších dětských poruch chování a u mnohých přetrvává až do dospělosti.

Etiologie a patogeneze. Porucha byla dříve spojována s prenatálním nebo postnatálním poškozením mozku („minimální poškození mozku“). Odhaleno genetická predispozice Na tuto poruchu. Vrozený sklon k hyperaktivitě se zvyšuje vlivem určitých sociálních faktorů, protože takové chování je častější u dětí žijících v nepříznivých sociálních podmínkách.

Prevalence mezi školáky od 3 do 20 %. Porucha je častější u chlapců od 3:1 do 9:1. Ve 30–70 % případů progredují poruchové syndromy do dospělosti. v dospívání se u mnohých aktivita poruch snižuje, ale riziko rozvoje antisociální psychopatie, alkoholismu a drogové závislosti je vysoké.

Klinika. Symptomy se téměř vždy objevují před dosažením věku 5-7 let. Průměrný věk návštěvy lékaře 8-10 let. Poruchy aktivity a pozornosti lze rozdělit do 3 typů: výskyt nepozornosti; s převahou hypoaktivita; smíšený.

Mezi hlavní projevy patří:

- Poruchy pozornosti. Neschopnost udržet pozornost, snížená selektivní pozornost, neschopnost soustředit se na předmět po dlouhou dobu, časté zapomínání toho, co je třeba udělat; zvýšená roztržitost, vzrušivost. Takové děti jsou vybíravé a neklidné. Pozornost je ještě více snížena v neobvyklých situacích, kdy potřebujete jednat samostatně. Některé děti dokonce nedokážou sledovat své oblíbené televizní pořady až do konce.

- Impulzivita. V podobě lajdáckého plnění školních úkolů, i přes snahu je dělat správně; časté křiky ze sedadla, hlučné dovádění během vyučování; „zasahování“ do konverzace nebo práce ostatních; netrpělivost v řadě; neschopnost prohrát (v důsledku toho časté boje s dětmi). V raném věku se jedná o inkontinenci moči a stolice; ve škole - nadměrná aktivita a extrémní netrpělivost; v dospívání - chuligánské dovádění a antisociální chování(krádeže, užívání drog atd.). Jak starší dítě, tím výraznější a nápadnější je impulzivita pro ostatní.

- Hyperaktivita. Toto je volitelná funkce. Nějaké děti fyzická aktivita může být snížena. Pohybová aktivita se však kvalitativně i kvantitativně liší od věkové normy. V předškolním a mladším školním věku takové děti neustále a impulzivně běhají, plazí se, skáčou a jsou velmi vybíravé. Do puberty hyperaktivita často klesá. Děti bez hyperaktivity jsou méně agresivní a nepřátelské vůči ostatním, ale častěji u nich dochází k částečnému opožděnému vývoji, včetně školních dovedností.

Doplňkové znaky

Zhoršená koordinace je zaznamenána v 50-60% ve formě neschopnosti dělat jemné pohyby (zavazování tkaniček, používání nůžek, barvení, psaní); poruchy rovnováhy, zrakově-prostorová koordinace (neschopnost sportovní hry, cyklistika, hra s míčem).

Emoční poruchy ve formě nerovnováhy, horké nálady, nesnášenlivosti k selhání. Dochází k opoždění emočního vývoje.

Vztahy s ostatními. V duševní vývoj děti s poruchami aktivity a pozornosti zaostávají za svými vrstevníky, ale snaží se být vůdci. Je těžké se s nimi přátelit. Tyto děti jsou extroverti, hledají přátele, ale rychle je ztrácejí. Proto často komunikují s „přístupnějšími“ mladšími. Vztahy s dospělými jsou těžké. Neovlivňuje je ani trest, ani náklonnost, ani pochvala. Právě „nevychování“ a „špatné chování“ z pohledu rodičů a učitelů jsou hlavním důvodem, proč se obracet na lékaře.

Částečné vývojové zpoždění. Kritériem je, že dovednosti zaostávají za požadovanými minimálně o 2 roky. Navzdory normálnímu IQ má mnoho dětí ve škole špatné výsledky. Důvody jsou nepozornost, nedostatek vytrvalosti, netolerance k neúspěchu. Charakteristické je částečné zpoždění ve vývoji psaní, čtení a počítání. Hlavním příznakem je rozpor mezi vysokou intelektuální úrovní a špatným prospěchem ve škole.

Poruchy chování. Ne vždy dodržováno. Ne všechny děti s poruchami chování budou mít problémy s aktivitou a pozorností.

Noční pomočování. Potíže s usínáním a ranní ospalost.

Diagnostika. Musí tam být nepozornost nebo hyperaktivita a impulzivita (nebo všechny projevy současně), které neodpovídají věkové normě.

Vlastnosti chování:

1. objeví se před 8. rokem věku;

2. nachází se alespoň ve dvou oblastech činnosti – škola, domov, práce, hry, klinika;

3. nejsou způsobeny úzkostnými, psychotickými, afektivními, disociativními poruchami a psychopatií;

4. způsobit značné psychické nepohodlí a nepřizpůsobení.

Nepozornost:

1. Neschopnost soustředit se na detaily, chyby z nedbalosti.

2. Neschopnost udržet pozornost.

3. Neschopnost poslouchat mluvenou řeč.

4. Neschopnost dokončit úkoly.

5. Nízké organizační schopnosti.

6. Negativní postoj k úkolům, které vyžadují duševní úsilí.

7. Ztráta předmětů nezbytných k dokončení úkolu.

8. Rozptýlitelnost cizími podněty.

9. Zapomnětlivost. (Z uvedených příznaků musí alespoň šest přetrvávat déle než 6 měsíců.)

Hyperaktivita a impulzivita(nejméně čtyři z následujících příznaků musí přetrvávat po dobu alespoň 6 měsíců):

hyperaktivita: dítě je vybíravé, neklidné. Bez dovolení vyskočí. Bezcílně běhá, vrtí se, šplhá. Nemůže odpočívat nebo hrát tiché hry;

impulzivita: křičí odpověď, aniž by poslouchal otázku. Nemůže se dočkat, až na něj přijde řada.

Diferenciální diagnostika. Fenomény hyperaktivity a nepozornosti mohou být příznaky úzkostných nebo depresivních poruch, poruch nálady. Diagnóza těchto poruch je stanovena, pokud jsou splněna jejich diagnostická kritéria.

Hyperkinetická porucha chování (F90.1)

Diagnóza se provádí, když existuje Kritéria pro hyperkinetikuporuchy A společná kritéria pro poruchu chování.

Ale ve věku dvou nebo tří let se aktivita dítěte může zvýšit a již způsobí potíže rodičům, vychovatelům a učitelům. Děti s tímto chováním potřebují jiný přístup v komunikaci a zacházení než s klidným dítětem:

Věnujte více času komunikaci;
- nezbavovat pozornosti;
- učit disciplíně a klidu;
- dělat odůvodněné komentáře.

Pokud snaha rodičů zpacifikovat aktivitu dítěte nepřináší výsledky a dítě je s věkem stále méně ovladatelné, je bezpodmínečně nutné poradit se s odborníkem. Možná dítě trpí neuropsychiatrickou poruchou – poruchou pozornosti s hyperaktivitou (ADHD). Pokud výzkum potvrdí přítomnost onemocnění u dítěte, pak mohou být předepsány léky.

Obvykle, příznaky ADHD se objevují ve věku tří nebo čtyř let, kdy se objevují potíže v chování a soustředění dítěte v mateřské škole nebo potíže s učením ve škole. Výzkum ukázal, že ADHD postihuje 3-7 procent dětí.

Děti s ADHD ve věku od tří do šesti let

Ve školce má dítě problémy s komunikací s ostatními dětmi. Dělá velký hluk, překáží ostatním dětem i učitelům a chováním se liší od svých vrstevníků.

Hlavní rozdíly oproti běžným dětem

- příliš aktivní (nepřetržité běhání, skákání a skákání) a neklidné;
- emočně nestabilní (podrážděný, ufňukaný, impulzivní, vznětlivý);
- neposlušný (nedbát na pravidla chování, ignorovat komentáře);
- nepozorný a roztržitý (vyžaduje mnohonásobné opakování a vysvětlování, aby dítě pochopilo, co po něm chtějí);
- špatně spí (ve spánku pláčou a křičí, často se převracejí).

Děti ze základních škol s ADHD

Stěhování z mateřská školka Když dítě s ADHD chodí do školy, má stále potíže se socializací kvůli kázeňským problémům.

Chování dětí se syndromem je určeno:

Porušování školní kázně (dítě během vyučování mluví a směje se, překáží učiteli při vyučování, může během vyučování chodit po třídě, chová se špatně o přestávce, obtěžuje děti);
- neklid a nepozornost (nedokáže se soustředit na zvládnutí látky, obtížně plní úkoly samostatně, dělá mnoho chyb ve čtení a psaní - je špatný žák);
- ztráta zájmu o studium;
- nadměrná emocionalita (vzhledem k podrážděnosti a temperamentu je pro dítě obtížné navázat přátelství s jinými dětmi, stává se iniciátorem bojů a hádek).

Děti se syndromem mohou být různého věku, ale jedno mají společné - provokativní chování: jsou neposedné, škádlí, často nadávají a urážejí ostatní děti. Hry s nimi často končí rvačkou. Jak tyto děti rostou, rostou i jejich problémy s pobytem ve společnosti a zhoršuje se jejich chování.

Hyperaktivní děti mohou mít v budoucnu různé následky nemoci:
- vzhled špatné návyky(alkoholismus, drogová závislost);
- nechráněný a promiskuitní sex (infekční onemocnění);
- nestabilní duševní stav;
- trestných činů.

Jak identifikovat ADHD?

K identifikaci onemocnění je nutné provést diagnózu. Zahrnuje individuální studie, které jsou prováděny podle různých kritérií.

Chcete-li identifikovat hyperaktivitu, musíte vyhodnotit:

Stupeň úzkostlivosti dítěte (tiše sedí nebo se točí);
- jak neklidný;
- sedí tiše a poslušně nebo bez dovolení vstává.
Chcete-li zjistit porušení pozornosti, identifikujte:
- vytrvalost dítěte;
- je rozptylován cizími předměty a podněty;
- kolik chyb bylo uděláno při plnění úkolu;
- dokončil jsi práci?

Kritériem pro zjištění impulzivity je: dokáže dítě odpovědět na otázku po jejím vyslechnutí až do konce, aby nerušilo nebo nevykřikovalo odpověď předem mimo pořadí.

Jak léčit ADHD?

První fází léčby syndromu může být psychoterapie. Jedná se o výchovnou práci na chování dítěte, kterou provádějí rodiče, vychovatelé a učitelé. Nebo komunikace se specialisty – psychology.

Jednou z hlavních metod léčby syndromu je farmakoterapie, pouze v případech, kdy léky a dříve uvedené metody selhaly. Farmakoterapie je předepsána čistě individuálně, s přihlédnutím ke všem charakteristikám onemocnění dítěte.

K léčbě syndromu hyperaktivity se obvykle předepisuje nootropní léky(kyselina hopantenová). Poskytují:
- sedativní účinek, což má za následek snížení motorické aktivity;
- stimulující účinek na duševní práci, paměť a pozornost.

Předepisuje se také levokarnitin, který pomáhá vyrovnat se s nervovým napětím a nadměrnou excitabilitou a stimuluje normální fungování orgánů.

Hyperkinetické poruchy

Hyperaktivita je projevem psychoneurologické a duševní poruchy. Hyperkinetické poruchy se staly poměrně běžným problémem v mnoha zemích. Studie ukázaly, že 6-9 procent dětí a dospívajících má tuto formu duševní poruchy.

Projevy hyperkinetické poruchy

- nadměrná pohyblivost, impulzivita, závažné porušení pozornost a disciplína;
- nízké sebevědomí, nezodpovědnost, neposlušnost a odchod ze školy vedou k problémům ve škole se studijními výsledky a vztahy s vrstevníky a také k problémům s rodiči doma;
- s vysokou úrovní intelektuálního rozvoje, ale kvůli nedostatku pozornosti, schopnosti dokončit úkol a neklidu se děti učí špatně;
- děti jsou náchylné k emocionálním zhroucení a hysterii, pokud se něco neděje tak, jak chtěly, nebo pokud selžou.

Vědci se opakovaně pokoušeli identifikovat spolehlivou a přesnější příčinu syndromu u dětí. Jejich výzkum ale dodnes nepřinesl kýžený výsledek.

Faktory ovlivňující rozvoj hyperkinetických poruch u dětí

1. biologické (poškození centrálního nervového systému, dysfunkce mozku v důsledku úrazů);
2. asi 80 % jsou genetické faktory (dědičnost – pokud rodiče dítěte trpěli syndromem hyperaktivity v dětství, pak má vysokou pravděpodobnost i samotné dítě tohoto onemocnění; hyperkinetické poruchy jsou časté u dvojčat);

3. psychosociální (vnitrorodinné konflikty, vnější vliv společnosti);
4. vnější dráždivé látky (znečištění životního prostředí, průmyslové zóny obsahující škodlivé mikroprvky, výfukové plyny a škodlivé emise);
5. potraviny (nedostatek vitamínů, mikro a makroprvků, nedostatek hořčíku, zinku, železa a jódu);
6. prenatální (obtížné těhotenství, poruchy v těhotenství, užívání léků, alkoholu a drog v těhotenství, prodloužený porod, komplikace po porodu).

Jak bylo uvedeno dříve, k léčbě tohoto typu poruchy je předepsána kyselina hopantenová nebo levokarnitin. Byl proveden výzkum s cílem zjistit více účinný lék při léčbě hyperkinetické poruchy.

U dětí užívajících kyselinu hopantenovou byly zjištěny pozitivní změny v manifestaci onemocnění. Zatímco většina dětí užívajících placebo neprokázala žádné zlepšení.

Další studie zjistila, že malá část dětí, které byly léčeny levokarnitinem, měla pozitivní výsledky.

Je vidět, že výsledky výzkumu jsou nejednoznačné. To ukazuje na různé příčiny, které způsobují hyperkinetické poruchy u dětí.Tělo dětí tedy reaguje na výše uvedené léky odlišně.

- musíte se naučit, jak své dítě uklidnit (číst knihu, poplácat ho po hlavě, připravit teplou koupel, vytvořit klidné a útulné prostředí v domě, dát masáž);
- správně nastavit úkoly a zákazy (konstruovat sdělení v jednoduchých a srozumitelných větách bez sémantické zátěže, mluvit jasně, zákazy zdůvodňovat vysvětlením);
- musíte být důslední (dítě je roztržité a nepozorné, takže ho nemusíte žádat, aby dělalo několik věcí najednou - řekněte mu o tom, co dělá jednu po druhé, nechte ho udělat jednu a pak mu přidělte další);
- dodržovat denní režim (jíst, spát, hrát si, chodit venku, sportovní úseky - dělat vše ve stejnou dobu);
- vždy dítě chvalte i za malé úspěchy - dejte mu najevo, že se mu daří;
- při komunikaci s dítětem byste měli být vždy klidní (mělo by být s rodiči v důvěřivém vztahu a nebát se jich).

Většina rodičů má problémy s výchovou svých dětí kvůli jejich neposlušnosti a aktivitě. Je ale nutné jasně stanovit hranici mezi zavedenou normou aktivity dětí a jejich rozmazlováním a nemocí – hyperkinetickou poruchou, která vyžaduje zásah lékaře a medikamentózní léčbu.

Ilustrace Katkov | Dreamstime.com je chráněna autorským právem.