Септик шок нь цочролын бүлэгт хамаарна. Септик шок гэж юу вэ, түүний шалтгаан, энэ нь хэр аюултай вэ

Сепсис нь ерөнхий (системийн) хэлбэрээр бие махбодийн хариу үйлдэл дээр суурилдаг эмгэг процесс юм.
янз бүрийн шинж чанартай халдварын үрэвсэл (нян, вирус, мөөгөнцөр).

Синонимууд: септикеми, септикопиеми.

ICD10 КОД
Хэрэгсэл этиологийн зарчимОрчин үеийн мэдлэг, бодит байдлын үүднээс ICD10-д сепсис ангилах үндэс суурийг бүрдүүлдэг. клиник практикхязгаарлагдмал санагдаж байна. Өвчин үүсгэгчийг цуснаас бага ялгаруулдаг оношилгооны гол шинж тэмдэг болох нянгийн голомтот өвчин, түүнчлэн уламжлалт микробиологийн судалгааны ихээхэн хугацаа, хөдөлмөрийн эрчимжилт нь өргөн практикт ашиглах боломжгүй болгодог. этиологийн ангилал(Хүснэгт 31-1).

Хүснэгт 31-1. ICD-10-ийн дагуу сепсисын ангилал

ЭПИДЕМИОЛОГИ

Дотоодын мэдээлэл байхгүй байна. Тооцооллын дагуу жил бүр 700,000 гаруй хүнд хэлбэрийн сепсис оношлогддог, өөрөөр хэлбэл. Өдөрт 2000 орчим тохиолдол гардаг. Хүнд хэлбэрийн сепсисийн 58% -д септик шок үүсдэг.

Үүний зэрэгцээ сепсис нь тасагт нас баралтын гол шалтгаан болсон эрчимт эмчилгээнийтитэм судасны бус профиль бөгөөд нас баралтын бүх шалтгааны 11-р байранд ордог. Янз бүрийн улс орнуудад сепсисийн тархалтын талаарх мэдээлэл эрс ялгаатай: АНУ-д - 100,000 хүн амд 300 тохиолдол (Ангус Д., 2001), Францад - 100,000 хүн амд 95 тохиолдол (Эписепсис, 2004), Австрали, Шинэ Зеландад - 77 100,000 хүн амд ногдох (ANZICS, 2004).

Европ, Израиль, Канадын 28 эрчимт эмчилгээний тасагт 14,364 өвчтөнийг хамруулсан олон төвт эпидемиологийн когортын хэтийн төлөвийн судалгаагаар сепсистэй өвчтөнүүд эмчилгээний эрчимт үе шатанд эмчлүүлсэн нийт өвчтөнүүдийн 17.4 хувийг (сепсис, хүнд сепсис, септик шок) эзэлж байгааг тогтоожээ. ; Мөн тохиолдлын 63.2% нь эмнэлгийн халдварын хүндрэл болсон байна.

СЭРГИЙЛЭХ

Сепсисээс урьдчилан сэргийлэх нь дараахь зүйлээс бүрдэнэ цаг тухайд нь оношлохүндсэн өвчнийг эмчлэх, халдварын эх үүсвэрийг арилгах.

ҮЗҮҮЛЖ БАЙНА

Орон нутгийн халдварын голомтот өвчтөнийг оношлох скринингийн аргыг системийн хам шинжийн шалгуур гэж үзэж болно. үрэвслийн урвал(Ангилалыг үзнэ үү).

АНГИЛАЛ

Сепсисын одоогийн ангилал нь Америкийн цээжний эмч нарын коллеж ба Хүнд эмнэлгийн анагаах ухааны нийгэмлэгийн (ACCP/SCCM) зөвшилцлийн бага хурлын санал болгосон оношлогооны шалгуур, ангилалд үндэслэсэн болно. Сепсисын нэр томьёо, ангиллын асуудлыг Калугагийн зөвшилцлийн бага хурал (2004) дээр авч үзсэн (Хүснэгт 31-2).

Хүснэгт 31-2. Сепсисын ангилал ба оношлогооны шалгуурууд

Эмгэг судлалын үйл явц	Эмнэлзүйн болон лабораторийн шинж тэмдэг
Системийн үрэвслийн хариу урвалын синдром - янз бүрийн нөлөөнд бие махбодийн системийн хариу үйлдэл хүчтэй цочроох хүчин зүйлүүд (халдвар, гэмтэл, мэс засал ба гэх мэт)	Дараахаас хоёр буюу түүнээс дээш шинж чанартай. температур ≥38 °C буюу ≤36 °C Зүрхний цохилт минутанд ≥90 RR >20 минутанд эсвэл гипервентиляци (PaCO2 ≤32 mmHg) цусан дахь лейкоцитууд >12 эсвэл<4x109/мл, или количество незрелых хэлбэрүүд >10%
Сепсис нь системийн үрэвслийн хариу урвалын хам шинж юм бичил биетний халдлага	Халдварын голомт, системийн үрэвслийн хариу урвалын хоёр ба түүнээс дээш шинж тэмдэг илрэх
Хүнд сепсис	Сепсис нь эрхтэний үйл ажиллагааны алдагдал, гипотензи, эд эсийн шингээлтийн эмгэг (концентраци нэмэгдэх) лактат, олигурия, ухамсрын цочмог дутагдал)
Септик шок	Тусламжийн тусламжтайгаар арилгах боломжгүй эд, эрхтэний гипоперфузи, артерийн гипотензи шинж тэмдэг бүхий хүнд хэлбэрийн сепсис дусаах эмчилгээмөн катехоламиныг хэрэглэхийг шаарддаг
Нэмэлт тодорхойлолтууд
Олон эрхтэний үйл ажиллагааны эмгэгийн синдром	Хоёр ба түүнээс дээш системийн үйл ажиллагааны доголдол
Галд тэсвэртэй септик шок	Тохиромжтой дусаахыг үл харгалзан байнгын артерийн гипотензи, инотроп ба вазопрессорын бэлдмэл хэрэглэх.

Орон нутгийн үрэвсэл, сепсис, хүнд хэлбэрийн сепсис, олон эрхтэний дутагдал зэрэг нь бичил биетний халдварын улмаас үрэвслийн эсрэг бие махбодийн хариу урвалын нэг гинжин хэлхээний холбоос юм. Хүнд хэлбэрийн сепсис ба септик (халдварт хордлоготой ижил утгатай) цочрол нь халдварын эсрэг бие махбодийн системийн үрэвслийн хариу урвалын хам шинжийн салшгүй хэсэг бөгөөд систем, эрхтнүүдийн үйл ажиллагааны алдагдал бүхий системийн үрэвслийн явцын үр дагавар юм.

БАКТЕРЕМИ БА СЕПСИС

Бактериеми (системийн цусны урсгалд халдвар байгаа эсэх) нь сепсисийн боломжтой боловч заавал байх албагүй илрэлүүдийн нэг юм. Бактериеми байхгүй байх нь сепсисийн дээрх шалгуур үзүүлэлтүүд байгаа тохиолдолд оношлогоонд нөлөөлөх ёсгүй. Цусны дээж авах арга техникийг маш нарийн дагаж мөрдөж, хамгийн хүнд өвчтэй өвчтөнүүдэд бичил биетнийг тодорхойлох орчин үеийн технологийг ашигласан ч давтамж эерэг үр дүн, дүрмээр бол 45% -иас хэтрэхгүй байна. Цусны урсгалд бичил биетнийг илрүүлэх нь системийн үрэвслийн хам шинжийг эмнэлзүйн лабораториоор баталгаажуулаагүй тохиолдолд түр зуурын бактериеми гэж үзэх ёстой. Бактериемийн эмнэлзүйн ач холбогдол нь дараахь зүйлийг агуулж болно.

• оношийг батлах, этиологийг тодорхойлох халдварт үйл явц;
• сепсис үүсэх механизмын нотолгоо (жишээлбэл, катетертай холбоотой халдвар);
• антибиотик эмчилгээний горимыг сонгох үндэслэл;
• эмчилгээний үр дүнг үнэлэх.

Бактериемийн оношлогоонд полимеразын гинжин урвалын үүрэг, үр дүнг тайлбарлах нь практик хэрэглээнд тодорхойгүй хэвээр байна. Сэжигтэй буюу батлагдсан халдварт үйл явц байгаа эсэхийг дараахь шинж тэмдгүүд дээр үндэслэн тогтооно.

• ихэвчлэн ариутгасан биеийн шингэн дэх лейкоцитыг илрүүлэх;
• хөндий эрхтэн цоорох;
• уушигны хатгалгааны рентген шинж тэмдэг, идээт цэр байгаа эсэх;
• халдварт үйл явцын магадлал өндөр байдаг эмнэлзүйн хам шинжүүд.

ЭТИОЛОГИ

Өнөөдөр хамгийн гол эмнэлгийн төвүүдграм эерэг ба грам сөрөг сепсисийн давтамж ойролцоогоор тэнцүү байв. Candida зэрэг мөөгөнцрийн ургамлаас үүдэлтэй сепсис нь үл хамаарах зүйл биш юм. Өндөр хүндийн индекстэй өвчтөнүүдэд түүний үүсэх эрсдэл эрс нэмэгддэг ерөнхий нөхцөл, эрчимт эмчилгээний тасагт удаан хугацаагаар байх (21 хоногоос дээш), нийт парентерал хооллолт, глюкокортикоид хүлээн авах; Бие махбодоос гадуур хоргүйжүүлэх шаардлагатай бөөрний хүнд хэлбэрийн дутагдалтай өвчтөнүүд.

Эмэгтэйчүүдийн сепсисийн этиологи нь халдварын эх үүсвэрээр тодорхойлогддог.

Үтрээний эх үүсвэр:
- пептострептококкийн төрөл;
- bacteroides bivus;
- В бүлгийн стрептококк;
- Gardnerella vaginalis;
- Mycoplasma hominis;
-С. aureus.

Гэдэсний эх үүсвэр:
-Э. коли;
- Enterococcus spp.;
- Enterobacter spp.;
-Clostridium spp.;
- Bacteroides fragilis;
- Candida spp.

Бэлгийн замаар дамжих:
- Neisseria gonorrhoeae;
- Chlamydia trachomatis.

Гематоген:
- Listeria monocytogenes;
- Campylobacter spp.;
- А бүлгийн стрептококк.

ӨВГӨГЧИД

Сепсисийн үед эрхтэн тогтолцооны гэмтэл үүсэх нь юуны түрүүнд өвчний хяналтгүй тархалттай холбоотой байдаг үндсэн анхаарал халдварт үрэвсэлмакрофаг, нейтрофил, лимфоцит болон бусад эрхтэн, эд эсийн бусад эсийн нөлөөн дор идэвхжиж, ижил төстэй эндоген бодисыг хоёрдогч ялгаруулж, эндотелийг гэмтээж, эрхтнүүдийн нэвтрэлтийг бууруулж, эндоген гаралтай үрэвслийн эсрэг медиаторууд. хүчилтөрөгчийн хүргэлт. Бичил биетний тархалт нь бүрэн байхгүй эсвэл богино хугацаанд, илрүүлэхэд хэцүү байж болно. Гэсэн хэдий ч ийм нөхцөлд ч гэсэн гэмтэлээс хол зайд үрэвслийн эсрэг цитокин ялгарах боломжтой байдаг. Бактерийн экзо ба эндотоксин нь макрофаг, лимфоцит, эндотелийн цитокины хэт үйлдвэрлэлийг идэвхжүүлдэг.

Зуучлагчдын үзүүлж буй нийт нөлөө нь системийн үрэвслийн хариу урвалын хам шинжийг үүсгэдэг. Түүний хөгжилд гурван үндсэн үе шатыг ялгаж эхлэв.

1-р шат. Халдварын хариуд цитокины орон нутгийн үйлдвэрлэл.

Үрэвслийн зуучлагчдын дунд онцгой байрыг дархлааны болон үрэвслийн урвалын үйл явцыг хянадаг цитокины сүлжээ эзэлдэг. Цитокинуудын гол үйлдвэрлэгчид нь Т эсүүд ба идэвхжүүлсэн макрофагууд, түүнчлэн янз бүрийн хэмжээгээр бусад төрлийн лейкоцитууд, посткапиллярын венулын эндотелийн эсүүд, ялтасууд ба ялтасууд юм. Төрөл бүрийн төрөлстромын эсүүд. Цитокинууд нь үндсэндээ үрэвслийн голомт болон хариу үйлдэл үзүүлж буй лимфоид эрхтнүүдийн нутаг дэвсгэрт үйлчилж, эцэст нь хэд хэдэн үйл ажиллагааг гүйцэтгэдэг. хамгаалалтын функцууд, шархыг эдгээх үйл явцад оролцож, биеийн эсийг эмгэг төрүүлэгч бичил биетнээс хамгаалах.

2-р шат. Системийн эргэлтэнд бага хэмжээний цитокин ялгарах.

Бага хэмжээний зуучлагч нь макрофаг, ялтас, эндотелиас наалддаг молекулыг ялгаруулах, өсөлтийн даавар үйлдвэрлэх зэрэг үйл ажиллагааг идэвхжүүлдэг. Хөгжиж буй цочмог фазын урвалыг үрэвслийн эсрэг медиаторууд (интерлейкинүүд IL1, IL6, IL8, хавдрын үхжилийн хүчин зүйл α гэх мэт) ба тэдгээрийн эндоген антагонистууд, тухайлбал IL4, IL10, IL13, TNFα-ийн уусдаг рецепторууд болон бусад анти-эсрэг бодисуудаар хянагддаг. - үрэвслийн медиаторууд. Үрэвслийн эсрэг болон үрэвслийн эсрэг зуучлагчдын хоорондын тэнцвэр, хяналттай харилцааг хадгалах замаар хэвийн нөхцөлШархыг эдгээх, эмгэг төрүүлэгч бичил биетүүдийг устгах, гомеостазыг хадгалах урьдчилсан нөхцөл бүрддэг. Цочмог үрэвслийн үед системийн дасан зохицох өөрчлөлтүүд нь мэдрэлийн дотоод шүүрлийн системийн стресс урвал, халуурах, цусны судас, ясны чөмөгний агуулахаас нейтрофилийг цусны эргэлтэнд оруулах, цусан дахь лейкоцитопоэзийг нэмэгдүүлэх зэрэг орно. Ясны чөмөг, элэгний цочмог фазын уургийн хэт үйлдвэрлэл, дархлааны хариу урвалын ерөнхий хэлбэрийг хөгжүүлэх.

3-р шат. Үрэвслийн хариу урвалын ерөнхий байдал.

Хүнд хэлбэрийн үрэвсэл эсвэл түүний системийн дутагдалтай тохиолдолд зарим төрлийн цитокинууд: TNFα, IL1, IL6, IL10, TGFβ, INFγ (хамт) вируст халдварууд) - системийн эргэлтэнд нэвтэрч, тэнд удаан хугацааны үр нөлөөг мэдрэхэд хангалттай хэмжээгээр хуримтлагддаг. Зохицуулалтын системүүд гомеостазыг хадгалах чадваргүй бол цитокин болон бусад зуучлагчдын хор хөнөөлтэй нөлөө давамгайлж эхэлдэг бөгөөд энэ нь хялгасан судасны эндотелийн нэвчилт, үйл ажиллагааг тасалдуулж, тархсан судасны коагуляцийн синдромыг эхлүүлэх, алслагдсан голомтот үүсэхэд хүргэдэг. системийн үрэвсэл, моно болон олон эрхтэний үйл ажиллагааны алдагдал үүсэх. Гомеостазын аливаа зөрчил нь системийн гэмтлийн хүчин зүйл болж чаддаг бололтой. дархлааны системгэмтээх эсвэл гэмтээх боломжтой.

Системийн үрэвслийн хариу урвалын синдромын энэ үе шатанд үрэвслийн эсрэг болон эсрэг зуучлагчдын харилцан үйлчлэлийн үүднээс хоёр үеийг нөхцөлт байдлаар ялгах боломжтой. Эхний, эхний үе нь цочролын хөгжил, олон эрхтний дутагдлын хам шинж (MOF) эрт үүсэх дагалддаг үрэвслийн эсрэг цитокин ба азотын ислийн хэт өндөр концентрациар тодорхойлогддог хэт үрэвслийн үе юм. Гэсэн хэдий ч аль хэдийн орсон Энэ мөчҮрэвслийн эсрэг цитокинуудын нөхөн олговор гарч, тэдгээрийн шүүрлийн хурд, цус, эд эс дэх концентраци аажмаар нэмэгдэж, үрэвслийн медиаторуудын агууламж зэрэгцэн буурдаг.

Үрэвслийн эсрэг нөхөн үржихүйн хариу урвал үүсдэг бөгөөд энэ нь дархлааны чадвартай эсүүдийн үйл ажиллагааны идэвхжил буурч, "дархлааны саажилт" үе юм. Зарим өвчтөнд генетикийн тодорхойлолт эсвэл хүчин зүйлийн нөлөөгөөр өөрчлөгддөг гадаад орчинреактив байдал, үрэвслийн эсрэг тогтвортой урвал үүсэхийг нэн даруй тэмдэглэнэ.

Грам эерэг бичил биетүүд нь эсийн мембранд эндотоксин агуулаагүй бөгөөд бусад механизмаар дамжин септик урвал үүсгэдэг. Септик хариу урвалыг өдөөдөг хүчин зүйлүүд нь эсийн гадаргуу дээр байрлах пептидогликан ба тейхойн хүчил, стафилококкийн уураг А, стрептококкийн уураг М, гликокаликс, экзотоксин зэрэг эсийн хананы бүрэлдэхүүн хэсгүүд байж болно. Үүнтэй холбогдуулан грам эерэг бичил биетний халдлагын хариу урвалын цогцолбор нь илүү төвөгтэй байдаг. Үрэвслийн гол зууч нь TNFα юм. Сепсис үүсэхэд TNFα-ийн гол үүрэг нь энэхүү зуучлагчийн биологийн нөлөөтэй холбоотой юм: эндотелийн прокоагулянт шинж чанарыг нэмэгдүүлэх, нейтрофилын наалдацыг идэвхжүүлэх, бусад цитокиныг өдөөх, катаболизмыг өдөөх, халуурах, "цочмог үе шат" -ын синтез. ” уурагууд. Гэмтлийн үр нөлөөг ерөнхийд нь тодорхойлох нь TNFα-ийн рецепторуудын өргөн тархалт ба бусад цитокинуудын түүнийг ялгаруулах чадвараар зуучилдаг. Практик талаас нь авч үзвэл эсийн гадаргуу дээрх цитокины рецепторуудын илэрхийлэлээс болж гипоксигийн нөхцөлд септик каскадын урвалын хурд огцом нэмэгдэх нь чухал юм.

Цочмог үүсэх үед судасны дутагдал, септик шокын хам шинжийн үндэс суурь болох азотын исэл тэргүүлэх үүрэг гүйцэтгэдэг бөгөөд TNFα, IL1, IFN-ээр макрофагуудыг өдөөж, улмаар азотын ислийн шүүрлийг азотын ислийн шүүрлийн үр дүнд концентраци нь хэдэн арван дахин нэмэгддэг. судасны гөлгөр булчингийн эсүүд ба моноцитууд өөрөө түүний үйл ажиллагааны дор идэвхждэг. Хэвийн нөхцөлд азотын исэл нь нейротрансмиттерийн үүрэг гүйцэтгэдэг бөгөөд судасны зохицуулалт, фагоцитозд оролцдог. Сепсис дэх бичил эргэлтийн эмгэгүүд нь янз бүрийн шинж чанартай байдаг: тэлэлтийн бүсүүд нь судас нарийссан хэсгүүдтэй хослуулагддаг. Септик шок үүсэх эрсдэлт хүчин зүйлүүд - онкологийн өвчин, SOFA масштабаар өвчтөний биеийн байдлын хүнд байдал 5-аас дээш оноо, уушигны архаг бөглөрөлт өвчин, хөгшрөлт.

Элэг, бөөр, гэдэсний үйл ажиллагаа доголдсоны үр дүнд цитокинуудаас хол зайд гэмтэх шинэ хүчин зүйлүүд гарч ирдэг. Эдгээрт өндөр концентрацитай хэвийн бодисын солилцооны завсрын болон эцсийн бүтээгдэхүүн (лактат, мочевин, креатинин, билирубин), эмгэгийн концентрацид хуримтлагдсан зохицуулалтын тогтолцооны бүрэлдэхүүн хэсэг ба эффекторууд (калликрейинин, коагуляци, фибринолитик), гажуудсан бодисын солилцооны бүтээгдэхүүн (альдегид, кетон, өндөр) орно. архи ), гэдэсний гаралтай бодисууд, тухайлбал индол, скатол, путресцин.

КЛИНИКИЙН ЗУРАГ

Сепсисын эмнэлзүйн зураг нь дараахь зүйлээс бүрдэнэ эмнэлзүйн зурагсистемийн үрэвслийн хариу урвал (тахикарди, халуурах эсвэл гипотерми, амьсгаадалт, лейкоцитоз эсвэл лейкопени) лейкоцитын томъёо) болон эрхтний үйл ажиллагааны алдагдал (септик энцефалопати, септик цочрол, амьсгалын замын цочмог, зүрх, бөөр, элэгний дутагдал) шинж чанартай олон төрлийн хам шинжүүд.

Септик энцефалопати нь ихэвчлэн тархины хавангийн үр дагавар бөгөөд системийн үрэвсэлт хариу урвалын хам шинж, септик шок, гипокси, гипокси үүсэхтэй холбоотой байж болно. хавсарсан өвчин(тархины атеросклероз, архи, мансууруулах бодисын донтолт гэх мэт). Септик энцефалопатийн илрэл нь олон янз байдаг - тайван бус байдал, түгшүүр, сэтгэлзүйн хөдөлгөөний цочролмөн эсрэгээр, нойрмоглох, хайхрамжгүй байдал, нойрмоглох, ухаан алдах, ухаан алдах.

Сепсис дэх амьсгалын замын цочмог дутагдлын илрэл нь ихэвчлэн уушигны цочмог гэмтэл эсвэл амьсгалын замын цочмог дистрессийн синдром үүсэхтэй холбоотой байдаг бөгөөд оношлогооны шалгуур нь гипоксеми, рентген зураг дээрх хоёр талын нэвчдэс, хүчилтөрөгчийн хэсэгчилсэн даралтын харьцаа буурах явдал юм. артерийн цусамьсгалын замын хүчилтөрөгчийн фракц (PaO2/FiO2) 300-аас доош байвал зүүн ховдлын дутагдлын шинж тэмдэг илрээгүй.

Септик шокын хөгжил нь хялгасан судасны тэлэлт үүссэний улмаас захын цусны эргэлтийг зөрчсөнөөр тодорхойлогддог. судасны ор. Арьсгантиг өнгө олж авах, акроцианоз үүсэх; тэдгээр нь ихэвчлэн хүрэхэд халуун, өндөр чийгшилтэй, хөлс ихтэй байдаг, хөл нь дулаан байдаг, хадаасны тавцан дээр дарахад судасны толбо удааширдаг. IN хожуу үе шатуудсептик шок ("хүйтэн" цочролын үе шат) мөчрүүд хүрэхэд хүйтэн байдаг. Септик шокын үед гемодинамикийн эмгэгүүд нь цусны даралтыг бууруулж, дусаах эмчилгээний үед хэвийн болгох боломжгүй, тахикарди, төвийн венийн даралт, уушигны хялгасан судасны даралт буурах зэргээр тодорхойлогддог. Амьсгалын дутагдал даамжирч, олигури, энцефалопати болон олон эрхтний үйл ажиллагааны эмгэгийн бусад илрэлүүд үүсдэг.

Сепсисийн үед эрхтний үйл ажиллагааны доголдлын үнэлгээг доор үзүүлсэн шалгуурын дагуу хийдэг (Хүснэгт 31-3).

Хүснэгт 31-3. Сепсисын үед эрхтний үйл ажиллагааны эмгэгийн шалгуурууд

Систем/эрхтэн	Эмнэлзүйн болон лабораторийн шалгуур
Зүрх судасны систем	Систолын даралт ≤90 мм м.у.б. эсвэл цусны дундаж даралт ≤70 мм м.у.б. гиповолемийг зассан ч дор хаяж 1 цаг
шээсний систем	Шээс хөөх эм<0,5 мл/(кг · ч) в течение 1 ч при адекватном объёмном восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Амьсгалын тогтолцоо	PaO2/FiO2 ≤250 эсвэл рентген зураг дээр хоёр талын нэвчдэс байгаа эсэх, эсвэл механик агааржуулалт шаардлагатай
Элэг	2 өдрийн турш билирубиний түвшин 20 мкмоль/л-ээс ихсэх эсвэл трансаминазын түвшин хоёр ба түүнээс дээш дахин нэмэгдэх
Коагуляцийн систем	Тромбоцитийн тоо<100x109/л или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней, или увеличение протромбинового времени выше нормы
Бодисын солилцооны үйл ажиллагааны алдагдал	pH ≤7.3 суурь дутагдал ≥5.0 mEq/плазмын лактат хэвийн хэмжээнээс 1.5 дахин их.
Төв мэдрэлийн систем	Глазгогийн оноо 15-аас бага

ОНОШИЛГОО

АНАМНЕЗ

Сепсисийн анамнезийн өгөгдөл нь ихэвчлэн аарцагны эрхтнүүдийн халдварын халдвар (эндометрит, перитонит, шархны халдвар, эрүүгийн үр хөндөлт) болон бусад эх үүсвэрүүд (уушигны үрэвсэл - 50%, хэвлийн халдвар - бүх шалтгааны 19%) байдагтай холбоотой байдаг. хүнд хэлбэрийн сепсис, пиелонефрит, эндокардит, чих хамар хоолойн халдвар гэх мэт).

БИЕИЙН МЭДЭЭЛЭЛ

Судалгааны гол зорилго нь халдварын эх үүсвэрийг тодорхойлох явдал юм. Үүнтэй холбогдуулан эмэгтэйчүүдийн болон ерөнхий эмнэлзүйн үзлэгийн стандарт аргыг ашигладаг. Сепсисын эмгэг (өвөрмөц) шинж тэмдэг илэрдэггүй. Сепсисийг оношлох нь системийн үрэвслийн хариу урвал, халдварын голомт байгаа эсэх шалгуур дээр суурилдаг. Халдварын голомтот шалгуурууд - нэг буюу хэд хэдэн шинж тэмдэг:

• хэвийн ариутгасан биологийн шингэн дэх лейкоцитууд;
• хөндий эрхтэн цоорох;
• идээт цэртэй хавсарсан уушгины хатгалгааны рентген шинж тэмдэг;
• өндөр эрсдэлтэй халдварын хам шинж (ялангуяа холангит) байгаа эсэх.

ЛАБОРАТОРИЙН СУДАЛГАА

Лабораторийн оношлогоо нь лейкоцитын тоо (4-өөс бага буюу 12х109 / л-ээс их), төлөвшөөгүй хэлбэрийн харагдах байдал (10% -иас дээш), эрхтэний үйл ажиллагааны эмгэгийн зэрэг (креатинин, билирубин, артерийн цусны хий) -ийг хэмжихэд үндэслэдэг.

Цусны сийвэн дэх прокальцитонины агууламжийг тодорхойлох нь бактерийн гаралтай сепсисийн оношийг батлах өндөр өвөрмөц чанар юм (0.5-1 нг/мл-ээс дээш өсөлт нь сепсисийн хувьд, 5.5 нг/мл-ээс дээш - бактерийн гаралтай хүнд хэлбэрийн сепсисийн хувьд). - мэдрэмж 81%, өвөрмөц байдал 94%. ESR-ийн өсөлт,

Өвөрмөц чанар багатай тул реактив уураг нь сепсисын оношилгооны шинж тэмдэг гэж үзэж болохгүй.

Цусны өсгөвөрийн сөрөг үр дүн нь сепсис үүсэхийг үгүйсгэхгүй. Антибиотик хэрэглэхээс өмнө микробиологийн шинжилгээнд зориулсан цусыг цуглуулах шаардлагатай. Шаардлагатай хамгийн бага дээж нь дээд мөчний судаснаас 30 минутын завсарлагатайгаар авсан хоёр дээж юм. Гурван цусны дээж авах нь оновчтой бөгөөд энэ нь нянгийн халдварыг илрүүлэх боломжийг ихээхэн нэмэгдүүлдэг. Шаардлагатай бол халдварын сэжигтэй эх үүсвэрээс микробиологийн шинжилгээнд зориулж материалыг цуглуулдаг. тархи нугасны шингэн, шээс, доод шүүрэл амьсгалын замынгэх мэт).

ХЭРЭГСЭЛИЙН СУДАЛГАА

Багажны оношлогооны аргууд нь халдварын эх үүсвэрийг тодорхойлоход шаардлагатай бүх аргыг хамардаг. Багажны оношлогооны аргыг тухайн тохиолдол бүрт мэргэшсэн мэргэжилтнүүд тодорхойлдог. Умайн хөндийн халдварын эх үүсвэрийг тодорхойлохын тулд умайн хэт авиан шинжилгээ, гистероскопи хийдэг; хэвлийн хөндийн эх үүсвэрийг тодорхойлох (умайн хавсралтууд) - хэвлийн хэт авиан шинжилгээ, тооцоолсон томографи, соронзон резонансын дүрслэл, лапароскопи.

ЯЛГААН ОНОШЛОГОО

Сепсисийн ялгавартай оношлогоонд тахикарди, амьсгал давчдах, цусны даралт буурах, лейкоцитоз, эрхтэний үйл ажиллагааны алдагдал дагалддаг бараг бүх өвчин орно. Ихэнх тохиолдолд эх барих эмэгтэйчүүдийн эмчийн практикт дараахь нөхцлөөр ялган оношилгоо хийдэг.

• гестоз;
• Уушигны эмболи;
• зүрхний цочмог дутагдал;
• цочмог миокардийн шигдээс, кардиоген шок;
• Уушигны хаван;
• уушигны ателектаз;
• пневмоторакс, гидроторакс;
• уушигны архаг бөглөрөлт өвчнийг хурцатгах;
• бөөрний цочмог дутагдал;
• элэгний хортой гэмтэл;
• хорт энцефалопати;
• амнион шингэний эмболи.

Цусны сийвэн дэх прокальцитонины концентраци 0.5 нг/мл-ээс дээш, хүнд хэлбэрийн сепсис 5.5 нг/мл-ээс дээш байвал сепсисийг батлах ялгавартай оношлогооны шалгуур байж болно.

БУСАД МЭРГЭЖИЛТЭНТЭЙ ЗӨВЛӨГӨӨ АВАХ ҮЗҮҮЛЭЛТ

Хэрэв эрхтэний үйл ажиллагааны алдагдал илэрвэл анестезиологич, сэхээн амьдруулах эмчтэй зөвлөлдөх шаардлагатай. Халдварын эх үүсвэр байхгүй тохиолдолд нарийн мэргэжлийн мэргэжилтнүүд (эмчилгээний эмч, мэдрэлийн эмч, чих хамар хоолойн эмч, шүдний эмч, урологич, халдварт өвчний мэргэжилтэн) -тэй зөвлөлдөнө.

ОНОШЛОГО ТОГТООХ ЖИШЭЭ

Эндометрит. Сепсис. Амьсгалын замын цочмог дутагдал.

ЭМЧИЛГЭЭ

Сепсисын үр дүнтэй эрчимт эмчилгээ нь зөвхөн халдварын эх үүсвэрийг мэс заслын аргаар бүрэн ариутгаж, нянгийн эсрэг хангалттай эмчилгээ хийлгэж болно. Анхан шатны нянгийн эсрэг эмчилгээ хангалтгүй байгаа нь сепсистэй өвчтөнүүдийн нас барах эрсдэлт хүчин зүйл болдог. Үүний зэрэгцээ зорилтот эрчимт эмчилгээгүйгээр өвчтөний амьдралыг хадгалах, эрхтэний үйл ажиллагааны доголдлоос урьдчилан сэргийлэх, арилгах боломжгүй юм. Ихэнхдээ умайг арилгах, ялангуяа идээт хайлсан үед, эсвэл идээ агуулсан өндгөвчний формацийг арилгах тухай асуулт гарч ирдэг.

Энэхүү эмчилгээний гол зорилго нь хүнд хэлбэрийн сепсис, септик цочролын шинж чанартай хүчилтөрөгчийн хэрэглээ ихэссэн нөхцөлд хүчилтөрөгчийн тээвэрлэлтийг оновчтой болгох явдал юм. Эмчилгээний энэ чиглэлийг гемодинамик болон амьсгалын замын дэмжлэгээр хэрэгжүүлдэг. Эрчимт эмчилгээний бусад чиглэлүүд нь чухал үүрэг гүйцэтгэдэг: хоол тэжээлийн дэмжлэг, дархлаа орлуулах эмчилгээ, гемокоагуляцийн эмгэгийг засах, гүн венийн тромбоз, тромбоэмболийн хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэх, сепсистэй өвчтөнд стрессийн шархлаа, ходоод гэдэсний цус алдалтаас урьдчилан сэргийлэх.

БАКТЕРИЙН ЭСРЭГ ЭМЧИЛГЭЭ

Энэ нь эхлэх шаардлагатай байна бактерийн эсрэг эмчилгээДараах зарчмуудыг үндэслэн сепсис оношлогдсоны дараа эхний хэдэн цагт:

• анхдагч фокусын байршлаас хамааран таамагласан эмгэг төрүүлэгчдийн спектр;
• тодорхой эмнэлгийн байгууллагын микробиологийн мониторингийн дагуу эмнэлгийн эмгэг төрүүлэгчдийн эсэргүүцлийн түвшин;
• сепсис үүсэх нөхцөл байдал - олон нийтийн эсвэл эмнэлгийн байгууллага;
• олон эрхтний дутагдал эсвэл APACHE II-ээр үнэлэгдсэн өвчтөний нөхцөл байдлын ноцтой байдал.

Антибиотик эмчилгээний үр нөлөөг 48-72 цагийн дараа үнэлдэг.

ГЕМОДИНАМИК ДЭМЖИХ

Судсаар хийх эмчилгээ нь гемодинамик ба юуны түрүүнд зүрхний гаралтыг хадгалах анхны арга хэмжээний нэг юм. Сепсистэй өвчтөнд дусаах эмчилгээний гол зорилго нь эд эсийн хангалттай хэмжээний шингээлтийг сэргээх, эсийн бодисын солилцоог хэвийн болгох, гомеостазын эмгэгийг засах, септик каскадын зуучлагч ба хорт метаболитуудын концентрацийг бууруулах явдал юм.

Анхдагч анхаарлыг нутагшуулах	Халдварын мөн чанар	1-р эгнээний эмчилгээ	Альтернатив эмчилгээ
Хэвлий	Олон нийтээс олж авсан	Амоксициллин + клавуланийн хүчил +/– аминогликозид Цефотаксим + метронидазол Цефтриаксон + метронидазол	Ампициллин/сульбактам +/– аминогликозидЛевофлоксацин + метронидазолМоксифлоксацинОфлоксацин + метронидазолПефлоксацин + метронидазол Тикарциллин + клавуланийн хүчил Цефуроксим + метронидазол Эртапенем
	Эмнэлгийн хавсарсан өвчин<15, без ПОН	Цефепим +/– метронидазол Цефоперазон/сулба ктам	ИмипенемЛевофлоксацин + метронидазолМеропенемЦефтазидим + метронидазолЦипрофлоксацин + метронидазол
	NosocomialAP ACHE >15 ба/эсвэл MODS	Имипенем Меропенем	Цефепим + метронидазолЦефоперазон/сульбактам +/– амикацин Ципрофлоксацин + метронидазол +/– амикацин
Уушиг	ICU-ийн гаднах эмнэлгийн уушигны үрэвсэл	Левофлоксацин Цефотаксим Цефтр иаксон	ИмипенемМеропенемОфлоксацинПефлоксацинЦеф эпиЭртапенем
	ICU, APACHE дахь эмнэлгийн уушгины хатгалгаа<15, без ПОН	Цефепим Цефтазидим + амикацин	ИмипенемМеропенемЦефоперазон/сульбактам +/– амикацинЦипрофлоксацин +/– амикацин
	ICU дахь эмнэлгийн уушигны үрэвсэл, APACHE >15 ба/эсвэл MODS	Имипенем Меропенем	Цефепим +/– амикацин
Бөөр	Олон нийтээс олж авсан	Офлоксацин Цефотаксим Цефтриак унтдаг	Левофлоксацин Моксифлоксацин Ципрофлоксацин
	Эмнэлэгт	Левофлоксацин Офлоксацин Ципро флоксацин	Имипенем Меропенем Цефепим
Катетертэй холбоотой		Ванкомицин Линезолид	Оксациллин + гентамицин Цефазолин + гентамицин Рифампицин + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол) Фузидын хүчил + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол)

MODS бүхий сепсис ба септик шокын үед дараахь үзүүлэлтүүдийн зорилтот утгыг (хэвтсэнээс хойшхи эхний 6 цагийн дотор) хурдан биелүүлэхийг хичээх шаардлагатай: төвийн венийн даралт 8-12 мм м.у.б, цусны дундаж даралт 8-12 мм м.у.б. 65 мм м.у.б, шээс хөөх 0.5 мл/(кгх), гематокрит 30%-иас дээш, дээд хөндий буюу баруун тосгуур дахь цусны ханалт 70%-иас багагүй байна. Энэ алгоритмыг ашиглах нь септик шок болон хүнд хэлбэрийн сепсисийн үед амьд үлдэх хугацааг нэмэгдүүлдэг. Уушигны капилляр дахь шаантаг даралт нь коллоид-онкотик сийвэнгийн даралтыг хэтрүүлэхгүй байх (уушигны хаван үүсэхээс сэргийлж), зүрхний гаралт нэмэгдэхийн тулд дусаах эмчилгээний хэмжээг хадгалах ёстой. Уушигны хийн солилцооны функцийг тодорхойлсон параметрүүдийг харгалзан үзэх шаардлагатай - PaO2 ба PaO2 / FiO2, рентген зургийн динамик.

Сепсис ба септик цочролын зорилтот эрчимт эмчилгээний нэг хэсэг болгон дусаах эмчилгээнд бараг ижил үр дүнтэй кристаллоид ба коллоид дусаах уусмалыг ашигладаг. Бүх дусаах хэрэгсэл нь давуу болон сул талуудтай. Өнөөдрийг хүртэл хийгдсэн туршилтын болон эмнэлзүйн судалгааны үр дүнг харгалзан аль ч дусаах хэрэгсэлд давуу эрх олгох шалтгаан байхгүй.

Судсаар хийх хөтөлбөрийн чанарын найрлагыг өвчтөний шинж чанараар тодорхойлно: гиповолемийн зэрэг, тархсан судсан доторх коагуляцийн синдромын үе шат, захын хаван, цусан дахь альбумины түвшин, уушигны цочмог гэмтлийн зэрэг.

Цусны сийвэн орлуулагч (декстран, желатин бэлдмэл, гидроксиэтил цардуул) нь цусны эргэлтийн хэмжээ их хэмжээгээр дутагдахад зориулагдсан байдаг. 200/0.5 ба 130/0.4 молекул жинтэй гидроксиэтил цардуул нь мембраныг гадагшлуулах эрсдэл багатай, цус тогтоогчдод эмнэлзүйн чухал нөлөө үзүүлэхгүй тул декстрануудаас давуу талтай. Альбумины хэмжээ 20 г/л-ээс бага болж, завсрын эд рүү "нэвчих" нотлох баримт байхгүй тохиолдолд альбумин сэлбэх нь ашигтай байдаг. Шинэ хөлдөөсөн плазмыг хэрэглэх нь коагулопати болон цусны бүлэгнэлтийн чадавхийг бууруулахад зориулагдсан байдаг. Ихэнх шинжээчдийн үзэж байгаагаар хүнд хэлбэрийн сепсистэй өвчтөнд гемоглобины хамгийн бага концентраци 90-100 г / л байх ёстой. Төрөл бүрийн хүндрэл (уушигны цочмог гэмтэл, анафилаксийн урвал гэх мэт) үүсэх өндөр эрсдэлтэй тул донорын улаан эсийн хэрэглээг хязгаарлах ёстой.

Цусны урсгалын даралт бага байгаа нь судасны ая ба/эсвэл зүрхний инотроп үйл ажиллагааг нэмэгдүүлэх эмийг яаралтай оруулах шаардлагатай. Допамин эсвэл норэпинефрин нь септик шоктой өвчтөнд гипотензи засах эхний сонголт юм.

Добутаминыг зүрхний гаралтыг нэмэгдүүлэх, хүчилтөрөгчийн хангамжийг хэвийн эсвэл өндөр түвшинд байлгахад сонгох эм гэж үзэх нь зүйтэй. Добутамин нь β1 рецепторуудад зонхилох нөлөө үзүүлдэг тул допаминаас илүүтэйгээр эдгээр үзүүлэлтүүдийг нэмэгдүүлэхэд хувь нэмэр оруулдаг.

АМЬСГАЛЫН ЭРХИЙГ ДЭМЖИХ

Уушиг нь сепсисийн үед эмгэг процесст оролцдог анхны зорилтот эрхтнүүдийн нэг болдог.

Амьсгалын замын цочмог дутагдал нь олон эрхтэний үйл ажиллагааны эмгэгийн тэргүүлэх бүрэлдэхүүн хэсгүүдийн нэг юм. Сепсис дэх түүний эмнэлзүйн болон лабораторийн илрэлүүд нь уушигны цочмог гэмтлийн синдромтой тохирч, ахих тусам эмгэг процесс- амьсгалын замын цочмог зовуурийн хамшинж. Хүнд хэлбэрийн сепсисийн үед уушгины хиймэл агааржуулалт хийх заалтыг амьсгалын замын паренхимийн дутагдлын хөгжлөөр тодорхойлдог: амьсгалын индекс 200-аас доош буурах үед гуурсан хоолойн интубаци, амьсгалын замын тусламжийн эхлэлийг зааж өгдөг. Амьсгалын индекс 200-аас дээш байвал заалтыг тус тусад нь тодорхойлно. Хангалттай ухамсартай байх, амьсгалын ажилд өндөр зардал гарахгүй байх, хүнд хэлбэрийн тахикарди (зүрхний цохилт минутанд 120 хүртэл), венийн цусны эргэлтийг хэвийн болгох, аяндаа амьсгалахад хүчилтөрөгчийн дэмжлэг үзүүлэх үед SaO2>90% -иас зайлсхийх боломжтой. хиймэл агааржуулалт руу шилжүүлэхээс, гэхдээ өвчтөний нөхцөл байдлын динамикийг хатуу хянахаас биш. Хоргүй хүчилтөрөгчийн концентрацийг (FiO2) ашиглан янз бүрийн хүчилтөрөгчийн эмчилгээний аргууд (нүүрний маск, хамрын катетер) ашиглан цусан дахь хүчилтөрөгчийн ханалтын оновчтой түвшинг (ойролцоогоор 90%) барьж болно.<0,6). Больным с тяжёлым сепсисом противопоказано применение неинвазивной респираторной поддержки.

Амьсгалын замын дээд даралт 35 см H2O-аас бага, амьсгалын хүчилтөрөгчийн фракц 60% -иас бага, түрлэгийн хэмжээ 60% -иас бага байвал уушгины хиймэл агааржуулалтын аюулгүй байдлын үзэл баримтлалыг дагаж мөрдөх шаардлагатай. 10 мл/кг, урвуу бус амьсгалын амьсгал гаргах харьцаа. Амьсгалын мөчлөгийн параметрүүдийг сонгохдоо уушигны хиймэл агааржуулалтын хүрэлцэхүйц шалгуурыг хангах хүртэл явагдана: PaO2 60 мм-ээс их Hg, SaO2 93%, PvO2 35-45 мм Hg, SvO2 55% -иас дээш.

ХООЛЛОЛТЫН ДЭМЖЛЭГ

Сепсис дэх MOF хам шинжийн хөгжил нь ихэвчлэн гиперметаболизмын илрэлүүд дагалддаг. Ийм нөхцөлд эрчим хүчний хэрэгцээг хангах нь өөрийн эсийн бүтцийг устгаснаар үүсдэг бөгөөд энэ нь одоо байгаа эрхтнүүдийн үйл ажиллагааг улам хүндрүүлж, эндотоксикозыг эрчимжүүлдэг. Хоол тэжээлийн дэмжлэг нь халдварт гаралтай ерөнхий үрэвслийн урвалын хамгийн онцлог шинж чанартай бодисын солилцооны шинж чанар болох тод гиперкатаболизм ба гиперметаболизмын эсрэг хоол тэжээлийн дутагдал (уураг-энергийн дутагдал) үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх арга гэж үздэг. Гэдэсний хоол тэжээлийг цогцолборт оруулах

эрчимтэй эмчилгээ нь гэдэснээс микрофлорыг шилжүүлэх, дисбиоз үүсэхээс сэргийлж, энтероцитын үйл ажиллагаа, салст бүрхэвчийн хамгаалалтын шинж чанарыг нэмэгдүүлж, эндотоксикозын зэрэг, хоёрдогч халдварт хүндрэлийн эрсдлийг бууруулдаг.

Хоол тэжээлийн дэмжлэг үзүүлэхдээ дараахь зөвлөмжид анхаарлаа хандуулахыг зөвлөж байна.

• хүнсний эрчим хүчний үнэ цэнэ: 25-30 ккал / (кгхөдөр);
• уураг: 1.3-2.0 г / (кгхөдөр);
• глюкоз: 30-70% уургийн бус илчлэг, гликемийн түвшинг 6.1 ммоль / л-ээс бага байлгах;
• липидүүд: 15-20% уургийн бус илчлэг.

Хоол тэжээлийн тусламжийг 24-36 цагийн дотор эрт эхлүүлэх нь 3-4 хоногийн эрчимтэй эмчилгээнээс илүү үр дүнтэй байдаг.

Энэ нь ялангуяа гэдэсний хоолойгоор хооллох эрт болон хожуу эхлэх протоколуудад үнэн юм.

Эндоген уургийн нийлэгжилтийг үр дүнтэй болгохын тулд уургийн бус калори/нийт азотын бодисын солилцооны харьцааг 1 г азотоос 110-130 килокалорийн хооронд байлгах нь чухал юм. Гипергликеми үүсэх, араг ясны булчинд катаболик үйл явцыг идэвхжүүлэх эрсдэлтэй тул нүүрс усыг өдөрт 6 г / (кг х) -ээс их тунгаар хэрэглэж болохгүй. Өөх тосны эмульсийг парентераль хэлбэрээр хэрэглэхийн тулд өдрийн цагаар хэрэглэхийг зөвлөж байна. Хүнд хэлбэрийн сепсистэй өвчтөнүүдэд цусны урсгал болон исэлдэлтээс илүү өндөр хэрэглээг харуулдаг MCT/LST зэрэг 2-р үеийн өөхний эмульсүүдэд давуу эрх олгох шаардлагатай.

Хоол тэжээлийн эсрэг заалтууд:

• галд тэсвэртэй шокын хам шинж (допамины тун 15 мкг/(кгхмин) ба систолын цусны даралт 90 ммМУБ-аас бага);
• хоол тэжээлийн дэмжлэг үзүүлэх хэвлэл мэдээллийн хэрэгслийг үл тэвчих;
• хүнд хэлбэрийн артерийн гипоксеми;
• хүнд хэлбэрийн залруулгагүй гиповолеми;
• декомпенсацитай бодисын солилцооны ацидоз.

ГЛИЦЕМИЙН ХЯНАЛТ

Хүнд сепсисийн үед нарийн төвөгтэй эрчимт эмчилгээний чухал тал бол гликемийн түвшинг тогтмол хянах, инсулины эмчилгээ юм. Гликемийн өндөр түвшин, инсулины эмчилгээний хэрэгцээ нь сепсис оношлогдсон өвчтөнүүдэд таагүй үр дагаварт хүргэдэг. Үүнтэй холбогдуулан гликемийн түвшинг 4.5-6.1 ммоль / л-ийн хүрээнд байлгахыг хичээх шаардлагатай. Гликемийн түвшин 6.1 ммоль / л-ээс их байвал нормогликеми (4.4-6.1 ммоль / л) -ийг хадгалахын тулд инсулин дусаах (0.5-1 U / цаг) хэрэглэнэ. Эмнэлзүйн нөхцөл байдлаас шалтгаалан глюкозын концентрацийг 1-4 цаг тутамд хянах. Энэ алгоритмыг гүйцэтгэх үед эсэн мэнд үлдэх статистикийн мэдэгдэхүйц өсөлт бүртгэгдсэн байна.

Глюкокортикоидууд

Сепсисын эсрэг глюкокортикоидуудыг дараах заалтуудад хэрэглэнэ.

• септик шокын эмчилгээнд глюкокортикоидуудыг өндөр тунгаар хэрэглэх нь эсэн мэнд амьдрах чадварыг нэмэгдүүлэх, эмнэлгийн халдвар авах эрсдэлийг нэмэгдүүлэх нөлөө үзүүлэхгүйн улмаас тохиромжгүй;
• Гидрокортизоныг өдөрт 240-300 мг тунгаар 5-7 хоногийн турш септик шокын цогц эмчилгээнд нэмэх нь гемодинамик тогтворжилтыг түргэсгэх, судасны дэмжлэгийг зогсоох, харьцангуй адренал бүхий өвчтөнүүдийн популяцид эсэн мэнд үлдэх боломжийг нэмэгдүүлэх боломжийг олгодог. хангалтгүй байдал.

Преднизолон ба дексаметазон эмх замбараагүй эмпирик жорыг орхих шаардлагатай. Бөөрний дээд булчирхайн харьцангуй дутагдал үүсэх лабораторийн нотолгоо байхгүй тохиолдолд гидрокортизоныг өдөрт 300 мг тунгаар (3-6 тарилгын хувьд) хэрэглэх нь галд тэсвэртэй септик шок эсвэл өндөр тунгаар хэрэглэх шаардлагатай үед хэрэглэнэ. үр дүнтэй гемодинамикийг хадгалахын тулд вазопрессорууд. Гидрокортизоны септик шокын үр нөлөө нь системийн үрэвслийн үед глюкокортикоидын үйл ажиллагааны дараахь механизмтай холбоотой байж болно: цөмийн хүчин зүйлийн дарангуйлагчийг идэвхжүүлэх, бөөрний дээд булчирхайн харьцангуй дутагдлыг засах. Цөмийн хүчин зүйлийн үйл ажиллагааг дарангуйлах нь өдөөгддөг NO синтетазын нийлэгжилтийг бууруулахад хүргэдэг (азотын исэл нь хамгийн хүчтэй эндоген вазодилатор юм), мөн үрэвслийн эсрэг цитокинууд, циклооксигеназа, наалдамхай молекулууд үүсэхэд хүргэдэг.

ИДЭВХЖҮҮЛСЭН УУРАГ С

Сепсисийн нэг онцлог шинж тэмдэг нь системийн коагуляцийг зөрчих явдал юм (коагуляцийн каскад идэвхжиж, фибринолизийг дарангуйлах) бөгөөд энэ нь эцэстээ гипоперфузи болон эрхтэний үйл ажиллагааны алдагдалд хүргэдэг. Үрэвслийн системд идэвхжүүлсэн уураг С-ийн нөлөөг хэд хэдэн механизмаар гүйцэтгэдэг.

• лейкоцитуудад селектиний хавсралтыг багасгах, энэ нь системийн үрэвслийн хөгжилд чухал үүрэг гүйцэтгэдэг судасны эндотелийн бүрэн бүтэн байдлыг хадгалахад хүргэдэг;
• моноцитуудаас цитокины ялгаралт буурах;
• лейкоцитуудаас TNFα ялгарахыг хориглох;
• үрэвслийн хариу урвалыг идэвхжүүлдэг тромбины үйлдвэрлэлийг дарангуйлдаг.

Антикоагулянт, профибринолитик, үрэвслийн эсрэг үр нөлөө нь дараах байдалтай байна.

• Ва ба VIIIa хүчин зүйлсийн доройтол нь тромбо үүсэхийг дарахад хүргэдэг;
• плазминоген идэвхжүүлэгч дарангуйлагчийг дарангуйлснаас болж фибринолизийг идэвхжүүлэх;
• эндотелийн эсүүд болон нейтрофилуудад үрэвслийн эсрэг шууд нөлөө;
• эндотелийг апоптозоос хамгаалах.

Идэвхжүүлсэн уураг С (дротрекогин альфа [идэвхжүүлсэн]) 24 мкг/(кг цаг) тунгаар 96 цагийн турш хэрэглэх нь нас барах эрсдэлийг 19.4%-иар бууруулдаг.

ИММУНОГЛОБУЛИН ДУСААХ

Иммуноглобулины (IgG ба IgG + IgM) дусаахыг зааж өгөх нь тэдний үрэвслийн эсрэг цитокинуудын хэт их нөлөөг хязгаарлах, эндотоксин ба стафилококкийн суперантигений клиренсийг нэмэгдүүлэх, анерги арилгах, беталактам антибиотикийн үр нөлөөг нэмэгдүүлэх чадвартай холбоотой юм. Хүнд хэлбэрийн сепсис ба септик шокын үед дархлаа орлуулах эмчилгээний нэг хэсэг болгон иммуноглобулиныг хэрэглэх нь сепсисийн амьд үлдэх хугацааг нэмэгдүүлдэг дархлаа засах цорын ганц жинхэнэ батлагдсан арга гэж хүлээн зөвшөөрөгдсөн. IgG ба IgM-ийн хослолыг хэрэглэх үед хамгийн сайн үр нөлөөг тэмдэглэв. Стандарт тунгийн горим нь гурван өдөр дараалан 3-5 мл / (кг · өдөр) хэрэглэх явдал юм. Иммуноглобулиныг хэрэглэснээр хамгийн оновчтой үр дүнг цочролын эхний үе шатанд (“халуун шок”) болон хүнд хэлбэрийн сепсис бүхий өвчтөнүүдэд авсан бөгөөд APACHE II хүндийн индекс 20-25 оноотой байна.

ГҮН венийн Тромбозоос СЭРГИЙЛНЭ

Гүн венийн тромбозоос урьдчилан сэргийлэх нь сепсистэй өвчтөнүүдийн эмчилгээний үр дүнд чухал нөлөө үзүүлдэг болохыг одоо байгаа мэдээллээр баталж байна. Энэ зорилгоор фракцгүй гепарин ба бага молекул жинтэй гепарины бэлдмэлийг хоёуланг нь ашиглаж болно. Бага молекул жинтэй гепарины бэлдмэлийн гол давуу тал нь цусархаг хүндрэлийн тохиолдол бага, ялтасны үйл ажиллагаанд бага нөлөө үзүүлдэг, удаан хугацаагаар үйлчилдэг, өөрөөр хэлбэл өдөрт нэг удаа хэрэглэх боломжтой байдаг.

ХОДООД ГЭДЭСНИЙ СТРЕССЭЭС СЭРГИЙЛЭХ

Энэ чиглэл нь хүнд хэлбэрийн сепсис, септик шоктой өвчтөнүүдийн эмчилгээний эерэг үр дүнд чухал үүрэг гүйцэтгэдэг, учир нь ходоод гэдэсний замын стрессээс цус алддаг өвчтөнүүдийн нас баралт 64-87% хооронд хэлбэлздэг. Хүнд нөхцөлд байгаа өвчтөнүүдэд урьдчилан сэргийлэхгүйгээр стрессийн шархлааны тохиолдол 52.8% хүрч байна. H2 рецептор хориглогч ба протоны шахуургын дарангуйлагчийг урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хэрэглэх нь хүндрэлийн эрсдлийг 2 дахин ба түүнээс дээш хэмжээгээр бууруулдаг. Урьдчилан сэргийлэх, эмчлэх гол чиглэл бол рН-ийг 3.5-аас дээш (6.0 хүртэл) байлгах явдал юм. Түүнээс гадна протоны шахуургын дарангуйлагчдын үр нөлөө нь H2 хориглогчийг хэрэглэхээс өндөр байдаг. Дээр дурдсан эмүүдээс гадна гэдэсний хоол тэжээл нь стрессийн шархнаас урьдчилан сэргийлэхэд чухал үүрэг гүйцэтгэдэг гэдгийг онцлон тэмдэглэх нь зүйтэй.

БӨӨР СОЛИХ ЭМЧИЛГЭЭ

Бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал нь системийн үрэвслийн хариу урвалын хам шинж, их хэмжээний цитолиз, эмгэг протеинолизийн улмаас үүссэн эндотоксеми ихэссэнээс болж эрхтэний дутагдлын хурдан декомпенсацийг үүсгэдэг бөгөөд энэ нь эндотелийн ерөнхий гэмтэл, гемокоагуляцийн эмгэг бүхий усны салбарын тодорхой эмгэгийг үүсгэдэг. фибринолиз, хялгасан судасны нэвчимхий чанар нэмэгдэж, эцэст нь эрхтэний дутагдлын хурдан декомпенсаци (эсвэл илрэл) (тархины хаван, уушигны цочмог гэмтэл, дистрессийн хамшинж, тархалтын цочрол, зүрх, элэг, гэдэсний цочмог дутагдал).

Тусгаарлагдсан гол ялгаа бөөрний дутагдал(цочмог эсвэл архаг) Бөөрний цочмог дутагдлаас БОДС-ийн үед - биед үүсч, хуримтлагдсан эндотоксины спектрт. Бөөрний тусгаарлагдсан дутагдлын үед тэдгээрийг бага молекул жинтэй (1000 D-ээс бага) бодисоор төлөөлдөг - мочевин, индол, фенол, полиамин, неоптерин, аммиак, шээсний хүчил. Эдгээр бодисыг гемодиализаар үр дүнтэй арилгах боломжтой. MODS-ийн тусламжтайгаар дунд болон өндөр молекул жинтэй бодисуудыг (1000 D-аас дээш) дээр дурдсан бага молекул жинтэй хорт бодисын спектрт нэмж оруулдаг бөгөөд үүнд системийн үрэвслийн урвалын үр дүнд үүссэн бүх биологийн идэвхт бодисууд орно - TNFα, интерлейкин, лейкотриен, тромбоксан, олигопептид, нэмэлт бүрэлдэхүүн хэсгүүд. Эдгээр бодисуудын хувьд гемодиализ нь үр дүнгүй бөгөөд гемодиализийн хувьд дээр дурдсан хоёр аргыг хослуулан хэрэглэхийг илүүд үздэг. Эдгээр аргууд нь 100,000 D хүртэл молекул жинтэй бодисыг зайлуулах боломжийг олгодог. Үүнд иммуноглобулин, комплемент, миоглобин агуулсан цусны эргэлтийн дархлааны цогцолборууд орно, гэхдээ эдгээр химийн нэгдлүүдийн цэвэрлэгээ нь хамаагүй өндөр байдаг. плазмын шүүлтүүрийн аргыг ашиглах үед.

Эмчилгээний аргуудын талаар дээр дурьдсан эмгэг физиологийн нотолгоог үл харгалзан хүнд хэлбэрийн сепсисийн зорилтот эмчилгээний салшгүй хэсэг болох бөөрний орлуулах эмчилгээг дэмжсэн томоохон, сайн хяналттай судалгаа одоогоор байхгүй байна. Түүгээр ч барахгүй эмгэг төрүүлэгчийн хувьд хамгийн үндэслэлтэй аргыг хэрэглэсэн ч гэсэн - венийн судсаар удаан хугацаагаар гемофильтрация (48 цагийн турш 2 л / ц хурд) - цусан дахь IL6, IL8, TNFα буураагүй, нас баралт буураагүй. Үүнтэй холбогдуулан түүнийг өргөн практикт ашиглах нь хараахан үндэслэлгүй бөгөөд зөвхөн бөөрний цочмог дутагдлын хөгжилд зориулагдсан болно.

УРЬДЧИЛСАН

Хүнд хэлбэрийн сепсисийн нас баралт нь нэг эрхтэний үйл ажиллагаа алдагдсан тохиолдолд ойролцоогоор 20% байдаг бол дөрөв ба түүнээс дээш эрхтнүүдийн оролцоотойгоор 80-100% хүртэл нэмэгддэг.

НОМ ЗҮЙ
Хэвлийн хөндийн мэс заслын халдвар: эмнэлзүйн зураг, оношлогоо, нянгийн эсрэг эмчилгээ: практик ажил. гар / В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанд. - М.: Литерра, 2006. - 168 х.
Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Гриненко Т.Ф. болон бусад Анестезиологи ба эрчимт эмчилгээ: практик ажил. гар / Ерөнхий хүрээнд ed.B.R. Гельфанд. - М.: Литерра, 2005. - 544 х.
21-р зууны эхэн үеийн сепсис. Ангилал, эмнэлзүйн оношлогооны ойлголт, эмчилгээ. Эмгэг анатомийн оношлогоо: практик ажил. гар - М.: Литерра, 2006. - 176 х.
Мэс заслын халдвар: практик ажил. гар / Ред. I.A. Ерюхина нар: ред. 2e, эгнээ болон нэмэлт - М.: Литерра, 2006. - 736 х.
Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Сепсис ба эрхтэний дутагдлын тодорхойлолт, сепсисийн шинэлэг эмчилгээг ашиглах заавар: ACCP / SCCM зөвшилцлийн бага хурлын хороо // Цээж. - 1992. - Боть. 101. - P. 1644–1655.

Дэвид С Дэйл, Роберт Г.Петерсдорф Г. Петерсдорф)

Тодорхойлолт.Септик шок нь ихэвчлэн грам сөрөг гэдэсний нянгаар үүсгэгддэг нянгийн улмаас эд эсийн шингээлт хангалтгүй байдаг. Ихэнх өвчтөнүүд гипотензи, олигури, тахикарди, тахипноэ, халууралттай байдаг. Цусны эргэлтийн дутагдал нь эс, эд эсийн сарнисан гэмтэл, түүнчлэн бичил эргэлтийн орон дахь цусны зогсонги байдлаас үүсдэг.

Этиологи ба эпидемиологи.Септик шок нь грам эерэг бичил биетүүд, гол төлөв стафилококк, пневмококк, стрептококкийн улмаас үүсдэг боловч ихэнхдээ грам сөрөг эмгэг төрүүлэгчдийн халдварын үр дүнд нянгийн улмаас үүсдэг. Үүнд Escherichia coli, Klebsiella, бусад Enterobacteriaceae, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia зэрэг орно. Септик шокын нэг чухал шалтгаан нь менингококк эсвэл грам сөрөг анаэроб бактерийн халдварын улмаас үүссэн нянгийн халдвар юм. Грам-сөрөг эмгэг төрүүлэгч бичил биетээр үүсгэгдсэн нянгийн үед цочролын хамшинж нь нянгийн цусанд нэвтрэн ороход үүсдэггүй, бичил биетний хорт бодисын нөлөөн дор үүсдэг. Эдгээр хорт бодисуудаас одоогоор хамгийн их судлагдсан нь эндотоксин бөгөөд энэ нь бактерийн хананы липополисахаридын шинж чанартай бодис юм.

Грам-сөрөг бактериеми ба септик шок нь ихэвчлэн эмнэлэгт хэвтсэн өвчтөнүүдэд ихэвчлэн халдварт бодис цусанд нэвтэрч буй суурь өвчний үед үүсдэг. Урьдчилан сэргийлэх хүчин зүйлүүд нь чихрийн шижин, элэгний хатуурал, лейкеми, лимфома эсвэл дэвшилтэт хавдар, хавдрын эсрэг хими эмчилгээ, дархлаа дарангуйлах эм, түүнчлэн мэс заслын янз бүрийн арга хэмжээ, шээс, цөсний зам, ходоод гэдэсний замын халдварууд юм. Тусгай бүлгүүдэд түрүү булчирхайн эмгэгийн үр дүнд шээсний замын эмгэг бүхий нярай хүүхэд, жирэмсэн эмэгтэйчүүд, өндөр настангууд орно. Грам-сөрөг нянгийн улмаас сепсисийн өвчлөл нэмэгдэж байгаа бөгөөд одоо зарим томоохон хотын эмнэлгүүдэд хэвтэн эмчлүүлж буй 1000 өвчтөнд 12 байна. Эдгээр хүчин зүйлсийн зэрэгцээ антибиотик, глюкокортикоид, судсаар тарих катетер, чийгшүүлэгч болон бусад эмнэлгийн тоног төхөөрөмжийн өргөн хэрэглээ, түүнчлэн архаг өвчтэй өвчтөнүүдийн дундаж наслалт нэмэгдэж байгаа нь энэхүү ноцтой асуудлын цар хүрээг нэмэгдүүлэхэд хувь нэмэр оруулж байна (Бүлэг 84 ба). 85).

Эмгэг жам, эмгэгийн хүний ​​анатоми, физиологи.Грам-сөрөг сепсис үүсгэдэг бактерийн ихэнх нь ходоод гэдэсний замын нийтлэг комменсалууд бөгөөд тэдгээрээс зэргэлдээх эдэд тархах, жишээлбэл мухар олгойн цооролтоос үүссэн перитонит, эсвэл перитоноос шээсний суваг руу шилжиж болно. эсвэл давсаг. Грам-сөрөг бактериеми нь ихэвчлэн шээс бэлэгсийн болон цөсний зам, ходоод гэдэсний зам, уушигны орон нутгийн анхдагч халдварын үед үүсдэг ба арьс, яс, үе мөчний халдварын үед бага байдаг. Түлэнхийн болон лейкемитэй өвчтөнд халдварын орох цэг нь ихэвчлэн арьс эсвэл уушиг байдаг. Ихэнх тохиолдолд, ялангуяа сул дорой өвчин, элэгний хатуурал, хорт хавдартай өвчтөнүүдэд халдварын анхдагч эх үүсвэрийг тодорхойлох боломжгүй байдаг. Хэрэв бактериеми нь биеийн алслагдсан хэсэгт үсэрхийлсэн гэмтэл үүсгэдэг бол тэдгээрт сонгодог буглаа үүсдэг. Гэсэн хэдий ч ихэнх тохиолдолд задлан шинжилгээний үр дүнд грам сөрөг сепсис голчлон халдварын гол голомтот болон зорилтот эрхтний гэмтэл, тухайлбал: хаван, цус алдалт, уушгинд гиалин мембран үүсэх, бөөрний хоолой эсвэл кортикал үхжил, голомтот үхжил зэргийг харуулдаг. миокарди, ходоод гэдэсний салст бүрхэвчийн өнгөц шарх, олон эрхтнүүдийн хялгасан судсан дахь цусны бүлэгнэл.

Эмгэг физиологийн үндсэн механизмууд.Септик шок нь бактерийн гаралтай бүтээгдэхүүн нь эсийн мембран, цусны бүлэгнэлтийн болон комплемент системийн бүрэлдэхүүн хэсгүүдэд нөлөөлсний үр дүнд үүсдэг бөгөөд энэ нь цусны бүлэгнэлтийг нэмэгдүүлж, эсийн гэмтэл, цусны урсгал, ялангуяа бичил эргэлтийг тасалдуулахад хүргэдэг. Бактерийн болон эндотоксины эмчилгээний туршилтын нотолгоо нь эдгээр урвалын ихэнх нь нэгэн зэрэг эхэлдэг болохыг харуулж байна; Септик шокын эмгэг физиологийн талаархи орчин үеийн ихэнх санаанууд нь бактерийн эндотоксин ба түүний хортой бүрэлдэхүүн хэсэг болох липидийн А-ийн нөлөөг судлах үр дүнд тулгуурладаг.

Эндотоксин болон бусад бактерийн бүтээгдэхүүн нь эсийн мембраны фосфолипазаг идэвхжүүлдэг бөгөөд энэ нь арахидоны хүчлийг ялгаруулж, лейкотриен, протагландин, тромбоксануудын нийлэгжилт, ялгаралтыг идэвхжүүлдэг. Фосфолипаза А2 агуулсан эсүүд (жишээлбэл, нейтрофил, моноцит, ялтас) нь ялтас идэвхижүүлэх хүчин зүйл (PAF) үүсгэдэг. Эдгээр үрэвслийн медиаторууд нь васомоторын тонус, жижиг судасны нэвчилт, лейкоцит ба ялтасыг нэгтгэхэд гол нөлөө үзүүлдэг. Жишээлбэл, тромбоксан A 2 ба простагландин F 2 a нь уушигны судсыг мэдэгдэхүйц нарийсгахад хүргэдэг, лейкотриен C4 ба D4 нь жижиг судасны нэвчилтийг нэмэгдүүлж, лейкотриен В4 ба PAF нь нейтрофилийг нэгтгэж, идэвхжүүлдэг. Эдгээр бодисуудын эсрэг үйлдэл, харилцан үйлчлэл нь маш нарийн төвөгтэй үйл явц боловч цочролын хөгжилд хуримтлагдсан нөлөө нь нэлээд чухал юм (68-р бүлэг, "Простагландин ба эйкозаноид").

Бичил биетүүд нь сонгодог нэмэлт замыг идэвхжүүлж, эндотоксин нь өөр замыг идэвхжүүлдэг; Түүгээр ч зогсохгүй хоёр зам нь лейкоцит, ялтас, судасны аяыг нэгтгэхэд нөлөөлдөг C3a ба C5a үүсэхэд хүргэдэг. Комплемент идэвхжих, лейкотриен үүсэх, эндотоксины нейтрофилд шууд нөлөөлөл нь уушгинд эдгээр үрэвслийн эсүүд хуримтлагдаж, тэдгээрийн ферментийг ялгаруулж, уушигны эндотелийг гэмтээж, амьсгалын замын цочмог дистрессийн синдром үүсгэдэг хорт хүчиллэг радикалуудыг үүсгэдэг. Коагуляцийн системийг идэвхжүүлснээр тромбин үүсэх, олон эд эсийн бичил судас дахь цусны бүлэгнэл үүсдэг.

Грам сөрөг бактери буюу эндотоксин нь бөөрний дээд булчирхайгаас катехоламин ба глюкокортикоид, шигүү мөхлөгт эсээс гистамин, тромбоцитоос серотонин ялгаруулдаг. Төв мэдрэлийн системд опиоид ялгарах, кининогенээс брадикинин үүсэх, судас идэвхтэй арахидонат үүсэх зэрэг нь олон эсэд нэгэн зэрэг явагддаг. Тахикарди, гипотензи, хөгжиж буй цусны эргэлтийн уналт нь бодисын хосолсон нөлөөний үр дүн юм. Тэдний дарангуйлагч ба антагонистуудыг эмнэлзүйн хувьд септик шокын явцыг өөрчлөхөд ашигладаг. Туршилтын амьтдад эндотоксин хэрэглэхээс өмнө глюкокортикостероидын тарилга хийх нь хамгаалалтын нөлөө үзүүлдэг нь одоо мэдэгдэж байгаа бөгөөд энэ нь эсийн мембранаас арахидоны хүчлийн ялгаралтыг зогсоохтой холбоотой гэж үздэг. Хэрэв эндотоксиныг эхлээд хэрэглэвэл глюкокортикоид тарилгын дараа үзүүлэх нөлөө нь хамаагүй бага байдаг. Опиоидын шүүрэл, тухайлбал b-эндорфин ба энкефалин нь цочролыг хөгжүүлэхэд шийдвэрлэх үүрэг гүйцэтгэдэг. Зарим туршилтын үр дүнгээс харахад опиатын антагонист налоксон нь түүний үйл ажиллагааг ихээхэн сайжруулдаг зүрх судасны систем.

Септик шок нь эндотоксин болон бактерийн гаралтай бусад бүтээгдэхүүнд шууд өртөх, эндоген зуучлагчдын шууд бус нөлөөлөл, эд эсийн анокси зэрэг үр дүнд эсийн гэмтэл, үхэл дагалддаг. Судасны эндотели нь эдгээр нөлөөнд онцгой өртөмтгий байдаг; Туршилтын өгөгдөл нь эдгээр эсийн сарнисан гэмтэл, вакуолизаци, десквамжилтыг харуулж байна. Анокси ба гормоны ялгаралт (жишээлбэл, катехоламин, глюкагон, инсулин, глюкокортикоидууд) нь эд эсийн бодисын солилцооны нөхцөлд аэробикээс агааргүй өөрчлөлт, өөх тосны солилцоо, уургийн катаболизм, гипогликеми, сүүн хүчлийн ацидоз зэрэгт огцом шилжилт үүсгэдэг. Септик шокын олон эмнэлзүйн үр дагавар нь эдгээр бодисын солилцооны өөрчлөлтүүдтэй холбоотой байдаг.

Гемодинамикийн эмгэгүүд.Цочролын хөгжлийн эхний үе шатанд цус хялгасан судасны давхаргад хуримтлагдаж, сийвэнгийн уураг нь завсрын шингэн рүү урсдаг. Энэ нь эргээд цусны эргэлтийн үр дүнтэй хэмжээ огцом буурч, зүрхний гаралт буурах, түүнчлэн системийн артерийн гипотензи үүсэхэд хүргэдэг. Дараа нь симпатик мэдрэлийн системийн үйл ажиллагаа нэмэгдэж, цусны судас нарийсч, судас, дотоод эрхтнүүд, арьсанд цусны урсгалыг сонгомлоор бууруулдаг. Хэрэв амин чухал эрхтнүүдийн цусан хангамж хангалтгүй байвал бодисын солилцооны ацидоз, хатуу эрхтэний ноцтой гэмтэл үүсч, цочрол нь эргэлт буцалтгүй болдог. Хүний хувьд бөөр, уушиг нь эндотоксинд онцгой мэдрэмтгий байдаг; Энэ тохиолдолд эхлээд олигурия ба тахипнеа, зарим тохиолдолд уушигны хаван үүсдэг. Ерөнхийдөө цочролын эхний үе шатанд зүрх, тархи бага зэрэг гэмтдэг тул зүрхний дутагдал, кома нь хожуу бөгөөд ихэвчлэн шокын хам шинжийн төгсгөлийн шинж тэмдэг юм. Мэдрэмтгий эрхтнүүдийн хялгасан судасны орчмын эргэн тойронд амьд грам сөрөг бактерийг нэвтрүүлсний дараа цусны артери-судасны шунт их хэмжээгээр үүсдэг гэсэн туршилтын нотолгоо байдаг. Энэ нь эд эсийн аноксиг нэмэгдүүлдэг. Зарим тохиолдолд гэмтсэн эсүүд байгаа хүчилтөрөгчийг ашиглах боломжгүй байдаг. Эд эсийн шингээлт хангалтгүй байгаагийн ерөнхий үр дүн нь артериовенийн (AV) хүчилтөрөгчийн ялгаа, сүүн хүчлийн хүчил багасдаг.

Септик шокын эхний үе шатанд хамгийн түрүүнд хийх зүйл бол цусны судсыг өргөсгөж, зүрхний гаралтыг нэмэгдүүлэх, системийн судасны эсэргүүцлийг бууруулж, төвийн венийн даралтыг бууруулж, цус харвалтын хэмжээг нэмэгдүүлэх явдал юм. Үүний эсрэгээр, хожуу үе шатанд системийн эсэргүүцэл ихсэх, зүрхний гаралт буурах, төвийн венийн даралт буурах, цус харвалтын хэмжээ буурах зэрэг судас нарийсах нь давамгайлдаг. Септик шоктой өвчтөнүүдийн том бүлгийг шалгаж үзэхэд тодорхой төрлийн эмнэлзүйн болон лабораторийн эмгэгийг илрүүлсэн: 1) зүрхний гаралт, цусны хэмжээ, цусны эргэлтийн хэмжээ өөрчлөгдөөгүй, төвийн венийн даралт өөрчлөгдөөгүй эсвэл нэмэгдсэн, рН-ийн хэмжээ өөрчлөгдөөгүй эсвэл нэмэгдсэн, захын судасны эсэргүүцэл буурсан; арьс хуурай, дулаан; гипотензи, олигури, сүүн хүчлийн хүчил багассан ч гэсэн таамаглал нь ерөнхийдөө таатай байдаг; Энэ тохиолдолд цочрол нь артериовенийн анастомозоор дамжуулан цусыг шунхаас үүдэлтэй бөгөөд энэ нь амин чухал эрхтнүүдийн цусны урсгалыг алдагдуулж болзошгүй гэж үздэг; 2) цусны хэмжээ бага, төвийн венийн даралт ихсэх, гематокрит өндөр, захын судасны эсэргүүцэл нэмэгдэж, зүрхний гаралт бага, гипотензи, цусан дахь лактатын түвшин дунд зэргийн өсөлттэй, рН өөрчлөгдөөгүй эсвэл бага зэрэг нэмэгдсэн олигури; Бактереми үүсэхээс өмнө эдгээр өвчтөнүүд бага зэрэг гиповолемитэй байсан бөгөөд судсан дахь цусны хэмжээг сэргээж, зохих антибиотикоор эмчлэх, септик гэмтлийг арилгах, зайлуулах, судас идэвхтэй эм хэрэглэх тохиолдолд тэдний тавилан нэлээд таатай байна; 3) цусны хэмжээ өөрчлөгдөөгүй, төвийн венийн даралт ихсэх, зүрхний гаралт өөрчлөгдөөгүй эсвэл өндөр байх, бодисын солилцооны хүнд хэлбэрийн ацидоз, олигурия, цусан дахь лактатийн түвшин маш их байх үед захын судасны эсэргүүцэл буурч, энэ нь эд эсийн шингээлт хангалтгүй эсвэл хүчилтөрөгчийн шингээлт хангалтгүй байгааг илтгэнэ; эдгээр өвчтөнүүдийн гар, хөл нь дулаан, хуурай байдаг хэдий ч эдгээр тохиолдлын таамаглал тааламжгүй байдаг; 4) цусны хэмжээ бага, төвийн венийн даралт, зүрхний гаралт, хүнд хэлбэрийн декомпенсацитай бодисын солилцооны ацидоз, сүүн хүчлийн хүчил багасах; Эдгээр өвчтөнүүдийн гар, хөл нь хүрэхэд хүйтэн, хөхрөлттэй байдаг. Эдгээр тохиолдлын прогноз нь туйлын тааламжгүй байдаг.

Эдгээр өгөгдөл нь септик цочролын янз бүрийн үе шатуудыг харуулж байна: гипервентиляци, амьсгалын замын алкалоз, зүрхний гаралт ихсэх эсвэл өөрчлөгдөөгүй эхний үе шатанд судас өргөсөхөөс эхлээд сүүн хүчлийн хүчил багасах, бодисын солилцооны ацидоз бүхий цусны урсгал буурах, зүрхний гаралт бага, түүнчлэн AV хүчилтөрөгчийн бага зэрэг ялгаа. эргэлт буцалтгүй хожуу үе шат.шокийн үе шат. Түүнээс гадна зарим өвчтөнд цочролын үр дагавар ба гемодинамикийн эмгэгийн хоорондын хамаарал бага байдаг.

Хүндрэлүүд.Коагуляцийн үйл явцын эмгэг. Септик шоктой өвчтөнүүдийн дийлэнх нь хэрэглээ ихэссэнтэй холбоотойгоор цусны бүлэгнэлтийн хүчин зүйлсийн дутагдалтай байдаг. Энэ хам шинжийг тархсан судасны коагуляци (DIC) гэж нэрлэдэг. Түүний эмгэг жам нь дотоод коагуляцийн системийг XII хүчин зүйл (Хагеман хүчин зүйл) -ээр идэвхжүүлж, дараа нь Шварцманы ерөнхий урвалын үр дүнд үүссэн хялгасан судасны тромб дээр фибрин-наалдамхай тромбоцитуудыг хуримтлуулахаас бүрдэнэ. Фибринтэй хамт наасан ялтасны масс үүсэх нь II, V, VIII хүчин зүйлсийн түвшин буурч, фибриноген ба ялтасын хэмжээ багассанаар тодорхойлогддог DIC-ийн онцлог шинж юм. Хагарлын бүтээгдэхүүн гарч ирснээр дунд зэргийн фибринолиз үүсч болно. Цусны бүлэгнэлтийн гажиг нь септик шоктой ихэнх өвчтөнүүдэд янз бүрийн түвшинд тохиолддог боловч эмнэлзүйн хувьд ихэвчлэн цус алдалт байдаггүй ч заримдаа тромбоцитопени эсвэл цусны бүлэгнэлтийн хүчин зүйлийн дутагдлаас болж цус алдалт үүсдэг. Аажмаар тархсан судсан доторх коагуляцийн илүү ноцтой үр дагавар нь капилляр, ялангуяа уушгинд тромбо үүсэх явдал юм. Хэрэв цус алдах шинж тэмдэг илрээгүй бол коагулопати нь тусгай эмчилгээ шаарддаггүй бөгөөд цочролыг эмчилдэг тул аяндаа арилдаг.

Амьсгалын дутагдал. Цочролтой өвчтөнүүдийн үхлийн хамгийн чухал шалтгаан нь амьсгалын дутагдал, ялангуяа гемодинамикийн эмгэгийг зассаны дараа ордог. Амьсгалын цочмог дутагдал (ARF) үүсэхэд чухал хүчин зүйл бол уушигны хаван, цус алдалт, ателектаз, гиалин мембран үүсэх, хялгасан судасны тромбо үүсэх явдал юм. Уушгины хүнд хаван нь хялгасан судасны нэвчилт мэдэгдэхүйц нэмэгдсэний үр дүнд үүсдэг. Энэ нь зүрхний дутагдал байхгүй үед хөгжиж болно. Амьсгалын дутагдал үүсч, бусад асуудлууд шийдэгдсэний дараа ч улам дордож болно. Уушигны амьсгалын замын үйл ажиллагаа аажмаар буурах тусам уушигны гадаргуугийн идэвхт бодисын түвшин буурдаг.

Бөөрний дутагдал. Олигури үүсдэг эрт үе шатцочрол, магадгүй судасны доторх цусны хэмжээ багасч, бөөрний шингээлт хангалтгүй байгаатай холбоотой байж магадгүй. Хэрэв сүүлийнх нь хангалтгүй хэвээр байвал цочмог гуурсан хоолойн үхжил үүсдэг. Заримдаа Шварцманы ерөнхий үзэгдэлтэй адил кортикал үхжил үүсдэг.

Зүрхний дутагдал. Септик шоктой олон өвчтөнд цочрол эхлэхээс өмнө зүрхний өвчин тусаагүй байсан ч миокардийн дутагдал үүсдэг. Туршилтын мэдээлэлд үндэслэн зүрхний дутагдал нь эд эсийн ишемийн бүсэд лизосомын ферментийн үйл ажиллагааны үр дүнд үүссэн бодисын нөлөөн дор үүсдэг гэж үздэг. Энэ бодисыг миокардийн хямралын хүчин зүйл (FDM) гэж нэрлэдэг. Функциональ эмгэг нь зүүн ховдолын дутагдал хэлбэрээр илэрдэг бөгөөд энэ нь диастолын төгсгөлд зүүн ховдол дахь даралт ихсэх замаар нотлогддог.

Бусад эрхтнүүдийн үйл ажиллагааг зөрчих. Ходоод гэдэсний замын салст бүрхэвчийн өнгөц шархыг ихэвчлэн илрүүлдэг бөгөөд энэ нь цус алдалт, түүнчлэн гипопротромбинеми, гипоальбуминеми, дунд зэргийн шарлалт хэлбэрээр элэгний үйл ажиллагааны алдагдал илэрдэг.

Эмнэлзүйн илрэл ба лабораторийн мэдээлэл.Грам-сөрөг эмгэг төрүүлэгч бичил биетний халдварын улмаас үүссэн бактериеми нь ихэвчлэн жихүүдэс хүрэх, халуурах, дотор муухайрах, бөөлжих, суулгах, мөргөх зэргээр цочмог хэлбэрээр эхэлдэг. Цочрол үүсэхийн хэрээр тахикарди, тахипноэ, гипотензи зэрэг шинж тэмдгүүд дагалддаг, өвчтөний гар, хөл нь хүрэхэд хүйтэн болж, цайвар, ихэвчлэн хөхрөлт, өвчтөн унтарч, олигуриа илэрдэг. Грам-сөрөг эмгэг төрүүлэгчдийн улмаас үүссэн цочролыг тодорхой эмнэлзүйн зураглалаар оношлоход хялбар байдаг боловч заримдаа эмнэлзүйн шинж тэмдгүүд нь бүдгэрч, ялангуяа өндөр настан, сул дорой өвчтөнүүд эсвэл хүүхдүүдэд тохиолддог. Тайлбаргүй гипотензи, төөрөгдөл, чиг баримжаа алдагдах, эсвэл гипервентиляци нэмэгдэх нь септик шокыг оношлох цорын ганц сэжүүр байж болно. Зарим өвчтөнд гипотерми үүсч, халуурахгүй байх нь ихэвчлэн өвчнийг танихад хэцүү байдаг. Заримдаа гарч ирдэг шарлалт нь цөсний замын халдвар, судсан доторх цус задрал эсвэл хорт гепатитыг илтгэнэ. Цочрол ахих тусам олигури үргэлжилж, зүрх, амьсгалын дутагдал, комын шинж тэмдэг нэмэгдэж эхэлдэг. Үхэл нь ихэвчлэн уушигны хаван, амьсгалын дутагдлаас үүдэлтэй хоёрдогч ерөнхий аноксеми, зүрхний хэм алдагдал, цус алдалт бүхий тархсан судсан доторх коагуляци, тархины анокси эсвэл эдгээр хүчин зүйлсийн хослолын үр дүнд үүсдэг. .

Лабораторийн шинжилгээний үр дүн маш их ялгаатай бөгөөд ихэнх тохиолдолд цочролын хам шинжийн шалтгаан, түүнчлэн цочролын үе шатаас хамаардаг. Гематокрит ихэвчлэн нэмэгддэг бөгөөд цусны эргэлтийн хэмжээ сэргээгдэх тусам хэвийн хэмжээнээс бага болдог. Лейкоцитоз нь ихэвчлэн ажиглагддаг (лейкоцитын тоо 15-30 10 9 / л) цусны цагаан эсийн тоо зүүн тийш шилждэг. Гэсэн хэдий ч лейкоцитын тоо хэвийн хэмжээнд байж болох бөгөөд зарим өвчтөнд лейкопени үүсдэг. Цусан дахь тромбоцитын тоо ихэвчлэн буурч, протромбины хугацаа болон хэсэгчилсэн тромбопластины хугацаа өөрчлөгдөж болох бөгөөд энэ нь цусны бүлэгнэлтийн хүчин зүйлийн хэрэглээг илтгэнэ.

Шээсэнд тодорхой өөрчлөлт ажиглагддаггүй. Эхлээд түүний өвөрмөц нягтрал өндөр байдаг; хэрэв олигури үргэлжилбэл изотенури үүсдэг. Цусан дахь мочевин азот (BUN) болон креатинины түвшин нэмэгдэж, креатинины клиренс буурдаг.

Бөөрний дутагдлыг илрүүлэхийн тулд шээс болон плазмын осмосын даралтыг нэгэн зэрэг тодорхойлох боломжтой. Хэрэв шээсний осмосын даралт 400 мОсмоль, шээс-плазмын осмосын даралтын харьцаа 1.5-аас дээш байвал бөөрний үйл ажиллагаа хадгалагдаж, цусны эргэлтийн хэмжээ багассантай холбоотой олигури үүсэх магадлалтай. Нөгөөтэйгүүр, осмосын даралт 400 мОсмолоос бага, шээсний сийвэн дэх даралтын харьцаа 1.5-аас бага байвал бөөрний дутагдлыг илтгэнэ. Үүний зэрэгцээ бөөрний өмнөх азотемийг шээсний натрийн хэмжээ 20 моль/л-ээс бага, шээсний сийвэн дэх креатинины харьцаа 40-өөс дээш, цусан дахь мочевин азот ба сийвэн дэх креатинины харьцаа 20 моль/л-ээс их байх зэрэг үзүүлэлтээр үнэлэгдэх боломжтой. 20. Электролитийн эмгэгийн төрлүүд ихээхэн ялгаатай боловч гипонатриеми болон гипохлореми үүсэх хандлагатай байдаг. Сийвэн дэх калийн түвшин өндөр, бага эсвэл хэвийн хэмжээнд байж болно. Бикарбонатын концентраци ихэвчлэн бага байдаг ба цусан дахь лактат нь нэмэгддэг. Элэгний рН-ийн бага түвшин, лактат их хэмжээгээр агуулагдах нь эд эсийн шингээлт хангалтгүй байгаагийн хамгийн найдвартай шинж тэмдэгүүдийн нэг юм.

Эндотоксины цочролын эхэн үед амьсгалын замын алкалоз тодорхойлогддог бөгөөд энэ нь бага pco2, артерийн цусны өндөр рН-ээр илэрдэг бөгөөд энэ нь сүүн хүчлийн дутагдлыг нөхөхөд чиглэсэн уушигны гипервентиляцийн эсрэг дэвшилтэт аноксеми, нүүрстөрөгчийн давхар ислийг зайлуулах үр дүнд үүсдэг. Цочрол нэмэгдэхийн хэрээр бодисын солилцооны ацидоз үүсдэг. Аноксеми ихэвчлэн тод илэрдэг бөгөөд p o2 70 мм м.у.б-аас бага байдаг. Урлаг. ЭКГ нь ихэвчлэн сегментийн бууралтыг харуулдаг ST,сөрөг долгион Тмөн зүрхний шигдээсийг буруу оношлоход хүргэдэг янз бүрийн хэм алдагдал.

Септик шоктой өвчтөнд эмчилгээг эхлэхээс өмнө цусны өсгөвөрт эмгэг төрүүлэгч бичил биетүүд илрэх боловч нянгийн хэмжээ тогтвортой биш байж болно. ба цусны өсгөвөрийн үр дүн зарим тохиолдолд сөрөг байж болно. Түүгээр ч зогсохгүй олон өвчтөн үзлэг хийх үед нянгийн эсрэг эм ууж чаддаг тул нян судлалын судалгааны үр дүн гажуудсан байж магадгүй юм. Сөрөг үр дүн нь септик шокын оношийг үгүйсгэхгүй. Анхдагч халдварын голомтоос авсан материалын өсгөвөрийн үр дүн нь оношийг тогтооход тусалдаг боловч өмнөх химийн эмчилгээний нөлөөгөөр гажуудсан байж болно. Эндотоксин нь тах начны цусыг коагуляци хийх чадвар нь эндотоксеми өвчнийг илрүүлэх шинжилгээний үндэс болдог боловч өргөн хэрэглээнд байдаггүй тул эмнэлзүйн хувьд хязгаарлагдмал байдаг.

Оношлогоо.Хэрэв өвчтөн жихүүдэс хүрч, халуурч, халдварын тодорхой голомт илэрсэн бол септик цочролыг танихад хэцүү биш юм. Гэсэн хэдий ч эдгээр шинж тэмдгүүдийн аль нь ч байхгүй байж болно. Ахмад настан, ялангуяа сул дорой өвчтөнүүдэд халдвар нь халууралт дагалддаггүй. Уушигны цацрагийн өөрчлөлтгүй, харин шалтгаан нь тодорхойгүй гипервентиляцийн улмаас эргэлзэж, чиг баримжаа алдагдсан өвчтөнд септик шокын талаар бодох хэрэгтэй. Ихэнхдээ уушигны эмболи, миокардийн шигдээс, зүрхний тампон, аортын задрал, "чимээгүй" цус алдалт зэрэг өвчинтэй андуурдаг.

Урсгал.Сепатик шокын оновчтой эмчилгээний үндэс нь өвчтөнийг сайтар хянах явдал юм. Эмнэлзүйн мэдээллийг тасралтгүй бүртгэх нь маш ашигтай. Өвчтөний орны дэргэд дөрвөн үндсэн үзүүлэлтийг хянах нь чухал юм.

1. Уушигны цусны урсгалын төлөвийг (болж өгвөл зүүн ховдлын үйл ажиллагаа) Swan-Ganz катетер ашиглан хянадаг. Уушигны судаснуудад даралт нь 15-18 см-ээс дээш устай байдаг. Урлаг. зогсонги байдлыг илтгэнэ. Хэрэв Swan-Ganz катетер байхгүй бол төвийн венийн даралтыг (CVP) хэмжих шаардлагатай. Катетерийг том судлууд эсвэл баруун тосгуурт оруулах нь баруун ховдолын байдал ба цусны эргэлтийн хэмжээ хоорондын хамаарлын талаар үнэн зөв мэдээлэл авах боломжийг олгодог бөгөөд энэ нь тарьсан шингэний хэмжээг зохицуулах боломжийг олгодог. Төвийн венийн даралт 12-14 ммH2O-ээс дээш байна. Урлаг. Энэ нь шингэнийг үргэлжлүүлэн хэрэглэхэд ямар нэгэн аюул заналхийлж, уушигны гэнэтийн хаван үүсэх эрсдэлийг илтгэнэ. Катетерээр дамжин цусны урсгал чөлөөтэй, катетер баруун ховдолд ороогүй байх нь маш чухал юм. Септик шоктой өвчтөн бүр Swan-Ganz эсвэл CVP катетер суулгасан байх ёстой.

2. Импульсийн даралт нь зүрхний цохилтын хэмжээг тооцоолох боломжийг олгодог.

3. Арьсны судас нарийсах нь бөөр, тархи, гэдэсний цусны эргэлтийг бүрэн илэрхийлэхгүй ч захын судасны эсэргүүцлийг илтгэнэ.

4. Шээсний хэмжээг цаг тутамд хэмжих нь дотоод эрхтнүүдийн цусны урсгалын түвшин, тэдгээрийн шингээлтийн түвшинг хянах боломжийг олгодог. Энэ нь ихэвчлэн шээсний катетер суулгахыг шаарддаг.

Жагсаалтад орсон үзүүлэлтүүд нь септик шоктой өвчтөнүүдийн нөхцөл байдлыг хангалттай тусгаж, оновчтой эмчилгээ хийх боломжийг олгодог. Шууд бус хэмжилтийн үр дүн цусны даралтгемодинамикийн төлөв байдлыг үнэн зөв тодорхойлохыг бүү зөвшөөр, учир нь энэ тохиолдолд цусны даралт ихсэх өвчтэй өвчтөнүүдэд амин чухал эрхтнүүдийн цусны урсгал хангалттай байж болно; эсрэгээр, цусны даралт хэвийн хэмжээнд байгаа зарим өвчтөнд цусны зогсонги байдал, дотоод эрхтнүүдийн судаснуудад цусны урсгал хангалтгүй байдаг. Цусны даралтыг шууд хэмжих нь ашигтай байж болох ч практикт шаардлагатай биш юм. Боломжтой бол эдгээр өвчтөнүүдийг артерийн цусны рН, цусны хийн найрлага, лактат түвшин, түүнчлэн бөөрний үйл ажиллагаа, цусан дахь электролитийн түвшинг тодорхойлох лаборатори бүхий эмнэлгийн эрчимт эмчилгээний тасагт эмчилнэ.

Эмчилгээ.Амьсгалын замын үйл ажиллагааг хэвийн болгох. Септик шоктой олон өвчтөнд артерийн цусны эвэр мэдэгдэхүйц багасдаг. Үүнтэй холбогдуулан хамрын катетер, маск эсвэл трахеостомоор дамжуулан амьсгалах, хүчилтөрөгчөөр хангах нь тэдний хувьд эхнээсээ чухал юм. Агааржуулалтыг цочролын эхний үе шатанд аль хэдийн ацидоз, гипокси үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хийдэг.

Цусны эргэлтийн хэмжээг сэргээх. CVP үзүүлэлтүүд эсвэл уушигны судасн дахь даралтад анхаарлаа төвлөрүүлснээр цус (цус багадалтын үед), плазм эсвэл бусад коллоид уусмалаар цусны эргэлтийн хэмжээг сэргээх шаардлагатай. Энэ зорилгоор хүний ​​ийлдэс альбумин, түүнчлэн электролитийн тохирох уусмал, ялангуяа натрийн хлоридын изотоник уусмал дахь декстроз ба бикарбонат (сүүлийнх нь ацидозтой өвчтөнийг эмчлэхэд лактатаас давуу талтай) хэрэглэх нь зүйтэй. Ихэнх тохиолдолд бикарбонатыг цусны рН-ийг ойролцоогоор 7.2-7.3 болгохын тулд хэрэглэдэг боловч илүү өндөр биш юм. Эмчилгээнд шаардагдах шингэний хэмжээ нь цусны хэвийн хэмжээнээс ихээхэн давж, хэдхэн цагийн дотор 8-12 литр хүрдэг. Зүрхний индекс хэвийн хэмжээнд байгаа тохиолдолд ч их хэмжээний шингэн шаардлагатай байж болно. Цусны даралт буурах тохиолдолд олигури нь шингэнийг үргэлжлүүлэн эрчимтэй хэрэглэхэд эсрэг заалт биш юм. Төвийн венийн даралт нь ойролцоогоор 10-12 см ус хүрэх тохиолдолд уушигны хаван үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх зорилгоор. Урлаг, уушигны артерийн даралт нь 16-18 см устай байдаг. Урлаг., фуросемидыг шээс хөөх эмийг нэмэгдүүлэхийн тулд хэрэглэнэ.

Антибиотикоор эмчлэх.Эмчилгээг эхлэхээс өмнө цус, түүнтэй холбоотой шингэн, эксудатыг өсгөвөрлөнө. Мансууруулах бодисыг судсаар хийх ёстой бөгөөд нян устгах антибиотик хэрэглэх нь зүйтэй. Цусны өсгөвөр болон мэдрэмтгий байдлын шинжилгээний үр дүнг гаргасны дараа 1-р бүлэгт авч үзсэн тодорхой халдварын эсрэг санал болгож буй тохирох антибиотикуудын аль нэгийг зааж өгнө. 88. Эмгэг төрүүлэгчийн талаарх мэдээлэл байхгүй тохиолдолд эхний эмчилгээг хамгийн их нөлөө бүхий эмийг сонгох зарчимд үндэслэнэ. өргөн хамрах хүрээүйл ажиллагаа, хамгийн их магадлалтай эмгэг төрүүлэгчийн халдварын эсрэг үр дүнтэй. Эмнэлзүйн мэдээлэлд дүн шинжилгээ хийх нь нянгийн эсрэг эмийг анхан шатны сонгоход ихээхэн тус болно. Жишээлбэл, хэрэв залуу эмэгтэй дизуриа, жихүүдэс хүрэх, хэвлийн хажуугаар өвдөх, септик цочрол зэрэг шинж тэмдэг илэрвэл түүний нян нь гэдэсний савханцараас үүдэлтэй байж магадгүй юм. Түлэгдсэн өвчтөнд грам сөрөг сепсисийн шалтгаан нь Pseudomonas aeruginosa бактери байж магадгүй юм. Томуугийн дэгдэлтийн үед нянгийн хэт халдвар, уушгины хатгалгаа үүсгэдэг тул эмийг алтан стафилококкийн нөлөөнд үндэслэн сонгох хэрэгтэй.

Хэрэв септик шокын этиологи тогтоогдоогүй бол гентамицин (эсвэл тобрамицин) ба цефалоспорин эсвэл пенициллиназад тэсвэртэй пенициллиний бэлдмэлийг нэгэн зэрэг тогтооно; Олон эмч нар эдгээр эмэнд карбенициллин нэмдэг. VIII хос гавлын мэдрэлийн вестибуляр хэсэгт хортой нөлөө үзүүлдэг тул гентамицин, томбрамицин болон бусад аминогликозидуудыг олигури өвчтэй өвчтөнүүдэд болгоомжтой зааж өгөх хэрэгтэй. Хэрэв бактерийн халдварыг сэжиглэж байгаа бол эдгээр эмүүдэд хлорамфеникол (хлорамфеникол), 7-хлорлинкомицин (клиндамицин), карбенициллин нэмж болно. Соёлын үр дүнг хүлээн авсны дараа эмчилгээнд шаардлагатай нэмэлт өөрчлөлтүүдийг хийдэг.

Мэс заслын оролцоо.Септик шоктой олон өвчтөнд буглаа, гэдэсний үхжил, үхжил, цөсний хүүдийн үрэвсэл, умайн халдвар, пионефроз эсвэл мэс заслын аргаар зайлуулах, зайлуулах шаардлагатай бусад голомтот үрэвсэлт үйл явц байдаг. Дүрмээр бол цочрол бүхий өвчтөнийг амжилттай эмчлэхийн тулд түүний нөхцөл байдал маш хүнд байсан ч мэс заслын оролцоо шаардлагатай байдаг. Түүний нөхцөл байдлыг тогтворжуулахын тулд мэс заслыг хойшлуулж болохгүй, учир нь эдгээр тохиолдолд септик голомтыг арилгах эсвэл шавхах хүртэл улам дорддог.

Васоактив эмүүд.Ихэвчлэн септик шок нь альфа-адренерг рецепторыг хамгийн их өдөөх дагалддаг тул тэдгээрийг өдөөх замаар ажилладаг дарагч бодисуудыг (норепинефрин, левартеринол, метараминол) ихэвчлэн заадаггүй. Септик шокын эсрэг хоёр бүлгийн эм нь үр дүнтэй болох нь батлагдсан: бета рецепторыг өдөөгч (ялангуяа изопротеренол ба допамин) ба альфа рецептор хориглогч (феноксибензамин ба фентоламин).

Допамин гидрохлорид нь цочрол бүхий өвчтөнүүдийг эмчлэхэд өргөн хэрэглэгддэг. Бусад судас идэвхит бодисуудаас ялгаатай нь бөөрний цусны урсгал болон гломеруляр шүүлтүүр, натрийн ялгаралт, шээсний ялгаралтыг нэмэгдүүлдэг. Үр нөлөө нь эмийг бага тунгаар (1 минут тутамд 1-2 мкг / кг) хэрэглэхэд ажиглагддаг. 2-10 мкг/(кг мин) тунгаар хэрэглэхэд зүрхний булчингийн бета рецепторыг өдөөж, улмаар зүрхний гаралт ихсэх боловч зүрхний цохилт, цусны даралтыг нэмэгдүүлэхгүйгээр 10-20 мкг/(кг) тунгаар хэрэглэнэ. мин) альфа рецепторыг бага зэрэг өдөөдөг бөгөөд дараа нь цусны даралт нэмэгддэг. 20 мкг/(кг мин)-аас дээш тунгаар хэрэглэхэд альфа рецепторыг өдөөх нь давамгайлж байхад вазоконстриктор нөлөө нь бөөр болон бусад дотоод эрхтнүүдийн судаснуудад допаминергик нөлөөг саармагжуулдаг. Эмчилгээг 2-5 мкг/(кг мин) тунгаар эхэлж, шээсний хэмжээ нэмэгдэж, цусны даралтыг хэвийн болгох хүртэл нэмэгдүүлнэ. Ихэнх өвчтөнд 20 мкг/(кг мин) ба түүнээс бага тун нь үр дүнтэй байдаг. Гаж нөлөө нь эктопик хэм алдагдал, дотор муухайрах, бөөлжих, заримдаа тахикарди юм. Мансууруулах бодисын тунг багасгах үед тэдгээрийг ихэвчлэн тэгшилдэг.

Изопротеренол нь судас тэлэх шууд нөлөөгөөр бичил судас дахь артерийн болон венийн судасны спазмыг эсэргүүцдэг. Үүний зэрэгцээ зүрхэнд шууд инотроп нөлөө үзүүлдэг. Захын судасны эсэргүүцлийг бууруулсны үр дүнд миокардийг өдөөж, зүрхний ачааллыг бууруулснаар зүрхний гаралт нэмэгддэг. Насанд хүрсэн хүний ​​хувьд изопротеренолын тун дунджаар 2-8 мкг/мин байдаг. Удирдах үед ховдолын хэм алдагдал үүсч болох ба шингэний хэрэглээ нь судасны спазм буурах зэрэгтэй тохирохгүй тохиолдолд цочролын шинж тэмдэг нэмэгдэж болно.

Феноксибензамин, адренолитик бодис нь судасны эсэргүүцлийг бууруулж, цусны урсгалын үр ашгийг нэмэгдүүлэх замаар төвийн венийн даралтанд нөлөөлдөг. Тиймээс энэ нь цусны дахин хуваарилалтыг үүсгэдэг. Уушигнаас гадагшлах урсгал нэмэгдэж, уушигны хаван буурч, хийн солилцоо нэмэгдэж, төвийн венийн даралт болон зүүн ховдол дахь үлдэгдэл диастолын даралт буурч, зүрхний гаралт нэмэгдэж, захын венийн судасны нарийсал буурдаг. Уг эмийг 0.2-2 мг/кг тунгаар судсаар тарьж хэрэглэхийг зөвлөж байна. Жижиг тунг урсгалаар, их тунгаар 40-60 минутын турш хэрэглэж болно. Үүний зэрэгцээ венийн судасны нэмэгдэж буй хүчин чадлыг нөхөхийн тулд шингэнийг өгөх ёстой, эс тэгвээс цочрол нэмэгдэх болно. Феноксибензамин (хэвлэн нийтлэх үед энэ зорилгоор Хүнс, эмийн захиргаанаас зөвшөөрөөгүй) эмнэлзүйн хэрэглээнд ашиглах боломжгүй бөгөөд фентоламинтай холбоотой туршлага нь үүнийг эмнэлзүйн өргөн хэрэглээнд ашиглахыг санал болгоход хангалтгүй юм.

Шээс хөөх эм, зүрхний гликозид бүхий эмчилгээ.Бөөрний гуурсан хоолойн үхжилээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд шээсний гарцыг хадгалах нь маш чухал юм. Цусны эргэлтийн хэмжээг сэргээсний дараа шээс хөөх эм, фуросемид хэрэглэх нь дээр бөгөөд ингэснээр нэг цагийн шээсний хэмжээ 30-40 мл / ц-ээс хэтрэх болно. Төвийн венийн даралт ихсэх эсвэл уушигны судасны даралт ихсэхээс үл хамааран гипотензитэй хэвээр байгаа өвчтөнүүд дигоксиныг хэрэглэх нь ашигтай боловч септик шокын үед хүчил-суурь тэнцвэрт байдал, гиперкалиеми, бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал байнга өөрчлөгддөг тул болгоомжтой хэрэглэх хэрэгтэй.

Глюкокортикоидууд.Олон тооны туршилтын өгөгдөл нь эндотоксеми болон септик шокын илрэлийн эсрэг кортикостероидын эмийг дэмждэг. Стероидууд нь эсийн мембраныг эндотоксины улмаас гэмтэхээс хамгаалж, арахидоны хүчлийг түүний судас идэвхит дериватив болгон хувиргахаас сэргийлж, ялтасын бөөгнөрөл, лейкоцитуудаас эсийн гаднах орон зайд ферментийн ялгаралтыг бууруулдаг. Хэд хэдэн судалгаагаар стероидууд нь захын судасны эсэргүүцлийг шууд бууруулдаг болохыг харуулж байна. Эндотоксик шоктой өвчтөнүүдийн эмнэлзүйн зураглал нарийн төвөгтэй байдаг тул стероид эмийн болзолгүй үр нөлөөг батлахад нэлээд хэцүү байдаг. Зарим хяналттай судалгаагаар метилпреднизолон (30 мг / кг) эсвэл дексаметазон (3 мг / кг) нь цочролын анхны шинж тэмдэг илэрвэл үр дүнтэй болохыг харуулсан. Өвчтөний биеийн байдал маш хүнд бол эмийг 4 цагийн дараа ижил тунгаар дахин хэрэглэсэн.Эдгээр судалгааны үр дүн болон олон төвийн мэргэжилтнүүдийн туршлагаас үзэхэд стероидыг их тунгаар эрт хэрэглэх нь зүйтэй гэдгийг харуулж байна. харьцангуй богино хугацаа (24-48 цаг). Септик шокын сүүлийн үе шатанд стероидууд үр дүнгүй байх магадлалтай. Тэдэнтэй удаан хугацааны эмчилгээ хийх нь гипергликеми, ходоод гэдэсний цус алдалт гэх мэт ноцтой асуудлуудтай холбоотой тул тэдгээрийг хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.

Бусад эмчилгээ.Цус алдалтын үед цус алдалтын эмгэгийн шалтгаанаас хамааран бүхэл бүтэн цус, шинэ хөлдөөсөн плазм, криопреципитат эсвэл ялтасны массыг сэлбэх шаардлагатай. Налоксон, простагландины синтезийн дарангуйлагч, простациклин нь туршилтын судалгааны шатанд байна. Тархсан судсан дахь коагуляцид гепарин хэрэглэх нь маргаантай, маргаантай хэвээр байна. Грам-сөрөг эмгэг төрүүлэгчдийн улмаас нян багатай өвчтөнүүдийг гипербарик хүчилтөрөгчөөр эмчлэх нь тодорхой үр дүнд хүрээгүй.

Өвчний урьдчилан таамаглах, урьдчилан сэргийлэх.Эдгээр эмчилгээний аргуудыг ашиглах нь ихэнх өвчтөнүүдийн наад зах нь түр зуурын амьд үлдэх баталгаа болдог. Үүний үр нөлөө нь: .1) тархины үйл ажиллагааг засах, ерөнхий байдлыг сайжруулах; 2) захын хөхрөлтийг багасгах; 3) гар, хөлний арьсыг дулаацуулах; 4) шээсний хэмжээ 40-50 мл / цаг; 5) импульсийн даралт ихсэх; 6) төв венийн даралт, уушигны артерийн даралтыг хэвийн болгох; 7) цусны даралт ихсэх.

Гэсэн хэдий ч эцсийн үр дүн нь бусад олон хүчин зүйлээс хамаарна. Нэгдүгээрт, халдварын эх үүсвэрийг мэс заслын аргаар арилгах эсвэл антибиотик хэрэглэх боломжоос. Шээсний замын халдвар, септик үр хөндөлт, хэвлийн буглаа, ходоод, цөсний фистулууд, түүнчлэн арьсан доорх болон шулуун гэдэсний буглаа зэрэг нь арьс, уушигны анхдагч гэмтэлтэй харьцуулахад илүү таатай байдаг. Гэсэн хэдий ч амь насыг аврах зорилгоор хэвлийн хөндийн эрхтнүүдэд өргөн хүрээтэй хагалгаа хийдэг. гэрчлэл, тэр үргэлж маш нухацтай байдаг. Хоёрдугаарт, үр дүн нь эмгэг төрүүлэгчтэй өнгөрсөн хугацаанд өртсөнөөс хамаарна. Шээсний замын архаг халдвартай өвчтөнүүдэд грам сөрөг эмгэг төрүүлэгч бичил биетний цочролоос үүдэлтэй цочрол нь нянгийн дутагдалд орох нь ховор байдаг бөгөөд энэ нь бактерийн эндотоксиныг тэсвэрлэх чадвартай байдаг. Гуравдугаарт, үндсэн өвчин нь чухал юм. Хэрэв лимфома эсвэл лейкемитэй өвчтөнд гематологийн өвчний хүндрэлийн үед септик шок үүсдэг бол тэд амьд үлдэх нь ховор; эсрэгээр, гематологийн ангижралд хүрсэн тохиолдолд цочролыг амжилттай эмчлэх магадлал өндөр байдаг. Урьдчилан зүрхний өвчин, чихрийн шижин өвчтэй өвчтөнүүдэд септик шокын таамаглал нь бас тааламжгүй байдаг. Дөрөвдүгээрт, бодисын солилцооны байдал чухал. Зүрхний байдлаас үл хамааран бодисын солилцооны ацидоз ба сүүн хүчлийн хүчил ихсэх өвчний хүнд хэлбэрүүд нь таамаглал муутай байдаг. Тавдугаарт, уушигны дутагдал нь гемодинамик үзүүлэлтүүд хэвийн болсон хэдий ч таагүй таамаглалаар дүүрэн байдаг.

Септик шокын нас баралтын нийт түвшин 50% хэвээр байгаа боловч өвчтөний нөхцөл байдлыг хянах, түүний эмчилгээ нь физиологийн хувьд илүү сайн байх тусам тавилан илүү таатай байх болно.

Септик шокын эмчилгээний үр дүн хангалтгүй байгаа нь үр дүнтэй антибиотик, судас идэвхит эм байхгүйгээс шалтгаалахгүй. Мэдээжийн хэрэг амжилттай эмчилгээ хийхэд саад болж буй гол хүчин зүйл бол зохих эмчилгээг хойшлуулах явдал юм. Септик шокыг ихэвчлэн хэт оройтож, эргэлт буцалтгүй өөрчлөлтүүд гарсны дараа хүлээн зөвшөөрдөг. Септик шок үүсэх эрсдэлтэй өвчтөнүүдийн 70% нь цочролын шинж тэмдэг илрээгүй байхад эмнэлэгт хэвтдэг тул гамшгийн хүндрэл үүсэхээс өмнө тэдний нөхцөл байдлыг сайтар хянаж, халдварыг эрчимтэй, эрт эмчлэх, зохих мэс заслын арга хэмжээг авах нь чухал юм. Сепсис үүсгэдэг грам сөрөг эмгэг төрүүлэгч бичил биетний нэвтрэх цэг болох венийн судас болон шээсний катетерийн халдвараас урьдчилан сэргийлэх, эхний боломжоор бүх өвчтөнд эдгээр катетерийг аль болох хурдан арилгах нь онцгой чухал юм. Септик шокыг эрт эмчлэх нь илүү таатай таамаглалыг бий болгодог гэсэн урьдчилсан нотолгоо байдаг. Эцэст нь туршилтын амьтдын эсрэг ийлдэс хамгаалах нөлөөг хүний ​​эмчилгээнд хэрэглэж болно.

Сепсис нь өнөө үед анагаах ухааны анхдагч асуудал бөгөөд энэ өвчний эмгэг жамыг олон янзаар нээж, эмчилгээний шинэ зарчмуудыг хэрэгжүүлсэн ч нас баралтын тэргүүлэх шалтгаануудын нэг хэвээр байна. Сепсисын ноцтой хүндрэл бол септик шок юм.

Септик шок гэдэг нь эмгэг төрүүлэгч эсвэл тэдгээрийн хорт бодисыг цусны урсгал руу нэвтрүүлэхтэй холбоотой онцгой хүчин зүйлийн үйл ажиллагааны үр дүнд үүсдэг эмгэг физиологийн нарийн төвөгтэй үйл явц бөгөөд энэ нь эд, эрхтнүүдийг гэмтээхээс гадна дасан зохицох өвөрмөц механизмын хэт хангалтгүй хурцадмал байдлыг үүсгэдэг. мөн гипокси, эд эсийн гипоперфузи, бодисын солилцооны гүнзгий эмгэгүүд дагалддаг.

Септик урвалд оролцдог эндотелийн гэмтлийн зарим мэдэгдэж буй зуучлагч нь:

• хавдрын үхжил үүсгэгч хүчин зүйл (TNF);
• интерлейкинууд (IL-1, IL-4, IL-6, IL-8);
• ялтас идэвхжүүлэх хүчин зүйл (PAF);
• лейкотриен (B4, C4, D4, E4);
• тромбоксан А2;
• простагландин (E2, E12);
• простациклин;
• интерферон гамма.

Дээр дурдсан эндотелийн гэмтлийн зуучлагчдын зэрэгцээ бусад олон эндоген болон экзоген медиаторууд нь үрэвслийн хариу урвалын бүрэлдэхүүн хэсэг болох сепсис ба септик шокын эмгэг жамд оролцдог.

Септик үрэвслийн хариу урвалын боломжит зуучлагч:

• эндотоксин;
• экзотоксин, грам сөрөг нянгийн эсийн хананы нэг хэсэг;
• нэмэлт, арахидоны хүчлийн бодисын солилцооны бүтээгдэхүүн;
• полиморфонукуляр лейкоцит, моноцит, макрофаг, ялтас;
• гистамин, эсийн наалдамхай молекулууд;
• коагуляцийн каскад, фибринолитик систем;
• хорт хүчилтөрөгчийн метаболит болон бусад чөлөөт радикалууд;
• калликреин-кинин систем, катехоламинууд, стрессийн гормонууд.

Септик шокын эмгэг жамын хувьд хамгийн чухал холбоос бол бичил эргэлтийн эмгэг юм. Эдгээр нь зөвхөн судас нарийсахаас гадна реологийн шинж чанараа алдагдуулж, цусны ерөнхий төлөв байдал мэдэгдэхүйц доройтож, тархсан судсан доторх коагуляцийн хам шинж (DIC) эсвэл тромбогеморрагик хам шинжийн улмаас үүсдэг. Септик шок нь бүх бодисын солилцооны тогтолцооны эмгэгүүдэд хүргэдэг. Нүүрс ус, уураг, өөх тосны солилцоо эвдэрч, хэвийн эрчим хүчний эх үүсвэр болох глюкоз, өөх тосны хүчлүүдийн ашиглалтыг эрс саатуулдаг. Энэ тохиолдолд булчингийн уургийн тодорхой катаболизм үүсдэг. Ерөнхийдөө бодисын солилцоо нь агааргүй зам руу шилждэг.

Тиймээс септик шокын эмгэг жам нь шингэний зохицуулалт, бодисын солилцоо, гемодинамик, хүчилтөрөгчийн тээвэрлэлтийн гүнзгий бөгөөд дэвшилтэт эмгэг дээр суурилдаг. Эдгээр эмгэгүүдийн харилцан хамаарал нь бие махбодийн дасан зохицох чадварыг бүрэн шавхсан харгис тойрог үүсэхэд хүргэдэг. Энэхүү харгис тойрог үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх нь септик шоктой өвчтөнүүдийн эрчимт эмчилгээний гол зорилго юм.

Эмнэлзүйн зураг септик шок

Септик шокын гэмтлийн хүчин зүйлийн нөлөөн дор амин чухал эрхтнүүдийн үйл ажиллагааны өөрчлөлт нь динамик эмгэг процессыг үүсгэдэг бөгөөд эмнэлзүйн шинж тэмдгүүд нь төв мэдрэлийн систем, уушигны хийн солилцоо, захын болон төвийн цусны эргэлтийн үйл ажиллагааны алдагдал хэлбэрээр илэрдэг. дараа нь эрхтэн гэмтэх хэлбэрээр.

Үрэвслийн эх үүсвэрээс халдвар гарах эсвэл эндотоксин цусны урсгал руу орох нь септик цочролын үндсэн механизмыг өдөөдөг бөгөөд үүнд халдварын пироген нөлөө, юуны түрүүнд эндотоксин илэрдэг. 38-39 хэмээс дээш өндөр температур, чичирч жихүүдэслэх нь септик шокыг оношлох гол шинж тэмдэг юм. Маш олон удаа, хурц эсвэл тогтмол бус хэлбэрийн аажмаар дэвшилтэт халууралт, хэт туйлшралд хүрч, тухайн насны хувьд өвөрмөц бус (ахмад настай өвчтөнүүдэд 40-41 ° C), түүнчлэн полипноэ, цусны эргэлтийн дунд зэргийн эмгэг, гол төлөв тахикарди (зүрхний цохилт ихсэх). минутанд 90-ээс дээш), гэмтэл, мэс заслын хариу үйлдэл гэж үздэг. Заримдаа ийм шинж тэмдэг нь орон нутгийн халдварыг оношлох үндэс болдог. Гэсэн хэдий ч септик шокын энэ үе шатыг "халуун нормотензи" гэж нэрлэдэг бөгөөд ихэвчлэн оношлогддоггүй. Төвийн гемодинамикийг судлахдаа цусны эргэлтийн гипердинамик горимыг (CI 5 л / мин / м2-аас их) хүчилтөрөгчийн тээвэрлэлт (RTC 800 мл / мин / м2 ба түүнээс дээш) алдагдуулахгүйгээр тодорхойлдог бөгөөд энэ нь септик шокын эхний үе шатанд тохиолддог.

Үйл явц ахих тусам септик шокын энэ эмнэлзүйн үе шат нь "халуун гипотензи" үе шатаар солигддог бөгөөд энэ нь биеийн температур хамгийн их хэмжээгээр нэмэгдэх, жихүүдэс хүрэх, өвчтөний сэтгэцийн өөрчлөлт (сэтгэлийн хөөрөл, түгшүүр, зохисгүй зан байдал, заримдаа сэтгэцийн эмгэг). Өвчтөнийг шалгаж үзэхэд арьс нь дулаан, хуурай, гиперемик эсвэл ягаан өнгөтэй байдаг. Амьсгалын эмгэгийг гипервентиляци хэлбэрээр илэрхийлдэг бөгөөд энэ нь амьсгалын замын алкалоз, амьсгалын замын булчинг ядрахад хүргэдэг. Минутанд 120 ба түүнээс дээш цохилттой тахикарди байдаг бөгөөд энэ нь импульс сайн дүүргэж, цусны даралт буурах (Adsist)< 100 мм рт.ст.). Гипотензия скорее умеренная и обыч­но не привлекает внимание врачей. Уже в этой стадии септического шока выявляются признаки неспособности системы кровообращения обеспе­чить потребность тканей в кислороде и питательных веществах, а также создать возможность детоксикации и удаления токсичных метаболитов. Для того чтобы поддержать адекватность перфузии тканей и избежать анаэробного окисления, больным необходим более высокий уровень DO 2 (15 мл/мин/кг вместо 8-10 мл/мин/кг в норме). Однако в этой стадии септического шока даже повышенный СВ (СИ 4,3-4,6 л/мин/м 2) не обес­печивает должной потребности в кислороде.

Ихэнхдээ гемодинамик болон амьсгалын замын өөрчлөлтүүд нь хоол боловсруулах замын үйл ажиллагааны тодорхой зөрчлүүдтэй хавсардаг: диспепсийн эмгэг, өвдөлт (ялангуяа хэвлийн дээд хэсэгт), суулгалт, энэ нь серотонины солилцооны онцлог, цусны урсгалын анхны өөрчлөлтүүдээр тайлбарлагддаг. целиакийн судасны талбай, дотор муухайрах, бөөлжих төв механизмыг идэвхжүүлдэг. Септик шокын энэ үе шатанд шээс хөөх нь буурч, заримдаа олигурийн түвшинд хүрдэг (шээсний хэмжээ 25 мл / ц-ээс бага).

Септик шокын хожуу үе шатны эмнэлзүйн зураглал нь ухамсрын хямрал, уушигны хийн солилцооны хүнд хэлбэрийн эмгэг, захын болон төвийн цусны эргэлтийн дутагдал, элэг, бөөрний дутагдлын шинж тэмдэг бүхий эрхтэний эмгэгээр тодорхойлогддог. Септик шокын энэ үе шатны гадаад илрэлийг "хүйтэн гипотензи" гэж нэрлэдэг. Өвчтөнийг шалгаж үзэхэд кома үүсэх хүртэл ухамсрын харанхуйд анхаарлаа хандуулдаг; цайвар арьс; acrocyanosis, заримдаа чухал ач холбогдолтой; Олигоанури. Хүчтэй тахипноэ (минутанд 40-өөс дээш удаа амьсгалах) нь хүчилтөрөгчийн эмчилгээ хийлгэсэн ч гэсэн буурдаггүй агаарын дутагдалтай мэдрэмжтэй хавсардаг; Амьсгалахад ихэвчлэн туслах булчингууд оролцдог.

Хүйтэн ба гипертерми нь биеийн температур буурах замаар солигддог бөгөөд энэ нь ихэвчлэн хэвийн бус тоо хүртэл буурдаг. Алсын мөчдийн арьсны температур, тэр ч байтугай хүрэх хүртэл хэвийн хэмжээнээс хамаагүй бага байдаг. Биеийн температур буурах нь хүчтэй хөлрөх хэлбэрээр тодорхой ургамлын урвалтай хослуулдаг. Хүйтэн, цайвар хөхрөлт, нойтон гар, хөл нь ерөнхий халдварын тааламжгүй явцын эмгэг шинж тэмдгүүдийн нэг юм. Үүний зэрэгцээ венийн эргэлт буурах харьцангуй шинж тэмдгүүд нь захын венийн арьсан доорх сүлжээг хоослох хэлбэрээр илэрдэг. Тогтмол, минутанд 130-160, сул дүүрсэн, заримдаа хэм алдагдалтай, судасны цохилт нь системийн цусны даралтын огцом бууралттай хавсарч, ихэвчлэн бага импульсийн далайцтай байдаг.

Эрхтэн гэмтсэний хамгийн анхны бөгөөд тод шинж тэмдэг бол азотеми, олигоанури нэмэгдэх (шээс хөөх эм 10 мл/цаг-аас бага) зэрэг хүнд хэлбэрийн бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал юм.

Ходоод гэдэсний замын гэмтэл нь гэдэсний динамик түгжрэл, ходоод гэдэсний цус алдалт хэлбэрээр илэрдэг бөгөөд энэ нь хэвлийн гаралтай биш ч гэсэн септик шокын эмнэлзүйн зураглалд давамгайлж болно. Элэгний гэмтэл нь шарлалт, гипербилирубинеми хэлбэрээр илэрдэг.

Гемоглобины концентраци >100 г/л, SaO 2 > 90%, SI >2.2 л/мин/м2 үед хүчилтөрөгчийн бие махбодийг хангалттай хэмжээгээр хангадаг гэж ерөнхийд нь хүлээн зөвшөөрдөг. Гэсэн хэдий ч захын цусны урсгалын дахин хуваарилалт, захын шунттай өвчтөнүүдэд хүчилтөрөгчийн хангамж, эдгээр үзүүлэлтүүд ч хангалтгүй байж болох бөгөөд энэ нь септик шокын гиподинамик үе шатанд хамаарах хүчилтөрөгчийн өндөр өртэй гипокси үүсгэдэг. Хүчилтөрөгчийн эд эсийн өндөр хэрэглээ нь сүүлийнх нь бага тээвэрлэлттэй хослуулан таагүй үр дагаварт хүргэж болзошгүйг харуулж байгаа бол хүчилтөрөгчийн хэрэглээ ихсэх нь түүний тээвэрлэлт нэмэгдэж байгаа нь бараг бүх төрлийн цочролд таатай шинж тэмдэг юм.

Ихэнх эмч нар сепсисийг оношлох гол шалгуур нь захын цусны өөрчлөлт, бодисын солилцооны эмгэг гэж үздэг.

Ихэнх онцлог өөрчлөлтүүдцус: лейкоцитоз (12 x 10 9 / л) нейтрофил шилжилт, лейкоцитын томъёоны огцом "залуужилт", лейкоцитын хорт мөхлөгт байдал. Үүний зэрэгцээ захын цусны зарим үзүүлэлтүүдийн эмгэгийн өвөрмөц бус байдал, тэдгээрийн цусны эргэлтийн гомеостазаас хамаарах хамаарал, өвчний эмнэлзүйн зураг байнга өөрчлөгдөж, эмчилгээний хүчин зүйлсийн нөлөөг санах хэрэгтэй. Септик шокын шинж чанарын объектив шалгуур нь лейкоцитоз, хордлогын лейкоцитын индекс (LII>10) нэмэгдэж, тромбоцитопени байж болно гэдгийг нийтээр хүлээн зөвшөөрдөг. Заримдаа лейкоцитын урвалын динамик нь долгионтой төстэй шинж чанартай байдаг: анхны лейкоцитоз нь лейкопениар солигдож, сэтгэцийн болон диспепсийн эмгэгүүдтэй давхцаж, полипноэ илэрч, дараа нь лейкоцитозын хурдацтай өсөлт дахин ажиглагддаг. Гэхдээ эдгээр тохиолдолд ч гэсэн LII-ийн үнэ цэнэ аажмаар нэмэгддэг. Энэ үзүүлэлтийг томъёогоор тооцоолно [Кальф-Калиф Я.Я., 1943]:

Энд C - сегментчилсэн нейтрофил, P - туузан нейтрофил, Ю - залуу, Ми - миелоцит, Pl - плазмын эс, Мо - моноцит. Li - лимфоцитууд, E - эозинофилууд.

Индексийн хэвийн утга нь 1 орчим хэлбэлздэг. LII 4-9 хүртэл өсөх нь эндоген хордлогын нянгийн чухал бүрэлдэхүүн хэсгийг илтгэдэг бол индекс 2-3 хүртэл дунд зэргийн өсөлт нь халдварт үйл явцын хязгаарлалт буюу эд эсийн зонхилох задралыг илтгэнэ. LII өндөртэй лейкопени нь септик цочролын түгшүүртэй шинж тэмдэг юм.

Хамт септик шокын сүүл үе шатанд гематологийн судалгааДүрмээр бол дунд зэргийн цус багадалт (Hb 90-100 г / л), гиперлейкоцитоз 40 × 10 9 / л ба түүнээс дээш, LII-ийн хамгийн их өсөлт нь 20 ба түүнээс дээш байдаг. Заримдаа лейкоцитын томъёо нь нейтрофилийн төлөвшөөгүй хэлбэр рүү шилжсэн ч эозинофилийн тоо нэмэгдэж, LII-ийг бууруулдаг. Нейтрофилийн шилжилт байхгүй лейкопени ажиглагдаж болно. Лейкоцитын урвалыг үнэлэхдээ лимфоцитын үнэмлэхүй концентраци буурахад анхаарах шаардлагатай бөгөөд энэ нь хэвийн хэмжээнээс 10 дахин ба түүнээс дээш байж болно.

Стандарт лабораторийн мониторингийн өгөгдлүүдийн дунд бодисын солилцооны гомеостазын төлөв байдлыг тодорхойлдог үзүүлэлтүүдийг анхаарч үзэх хэрэгтэй. Бодисын солилцооны эмгэгийн хамгийн түгээмэл оношлогоо нь CBS, цусны хийн өөрчлөлтийг хянах, цусан дахь лактат концентрацийг үнэлэхэд суурилдаг. Дүрмээр бол CBS-ийн эмгэгийн шинж чанар, хэлбэр, түүнчлэн лактатийн түвшин нь цочролын хөгжлийн хүндрэл, үе шатаас хамаардаг. Цусан дахь лактат ба эндотоксины концентраци, ялангуяа септик шокын хооронд нэлээд тодорхой хамаарал байдаг.

Септик шокын эхний үе шатанд цусны CBS-ийг шалгахдаа нөхөн олговортой эсвэл дэд нөхөн олговортой бодисын солилцооны ацидозыг ихэвчлэн гипокапни ба өвчний үед тодорхойлдог. өндөр түвшинлактат, концентраци нь 1.5-2 ммоль/л ба түүнээс дээш хүрдэг. Септицемийн эхний үе шатанд амьсгалын замын түр зуурын алкалоз нь хамгийн онцлог шинж чанартай байдаг. Зарим өвчтөнүүд бодисын солилцооны алкалозтой байдаг. Септик шокын хөгжлийн хожуу үе шатанд бодисын солилцооны ацидоз нөхөн олговоргүй болж, суурь дутагдлын улмаас ихэвчлэн 10 ммоль/л-ээс хэтэрдэг. Лактатын хүчиллэгийн түвшин 3-4 ммоль/л ба түүнээс дээш түвшинд хүрдэг бөгөөд энэ нь септик шокын урвуу байдлын шалгуур болдог. Дүрмээр бол PaO 2, SaO 2 мэдэгдэхүйц буурч, улмаар цусны хүчилтөрөгчийн багтаамж буурч байгааг тодорхойлдог. Ацидозын хүндрэл нь прогнозтой ихээхэн хамааралтай гэдгийг онцлон тэмдэглэх нь зүйтэй.

Септик шокыг оношлох, эмчлэхэд төв гемодинамик (MOS, SV, SI, OPSS гэх мэт) ба хүчилтөрөгчийн тээвэрлэлтийн (a-V - хүчилтөрөгчийн ялгаа, CaO 2, PaO 2) үзүүлэлтүүдийг динамикаар тодорхойлох нь улам бүр шаардлагатай болж байна. , SaO 2) нь цочролын үе шат, биеийн нөхөн олговрын нөөцийг үнэлэх, тодорхойлох боломжийг олгодог. SI нь бие махбод дахь хүчилтөрөгчийн тээвэрлэлт, эд эсийн солилцооны шинж чанарыг тодорхойлдог бусад хүчин зүйлүүдтэй хослуулан хүчилтөрөгчийн хангамжийн үр дүнтэй байдлын шалгуур үзүүлэлт төдийгүй септик шокын урьдчилсан таамаглал, эрчимт эмчилгээний үндсэн чиглэлийг сонгоход чиглэгддэг. Энэ эмгэг процессын гаднах ижил төстэй илрэл бүхий цусны эргэлтийн эмгэгийн хувьд - гипотензи, шээс хөөх эм багатай.

Үүнээс бусад нь функциональ судалгаа, оношлогоонд тодорхойлох орно этиологийн хүчин зүйл- эмгэг төрүүлэгчийг тодорхойлох, түүний мэдрэмтгий байдлыг судлах бактерийн эсрэг эмүүд. Явц бактериологийн шинжилгээцус, шээс, шархны эксудат гэх мэт. Биологийн шинжилгээг эндотоксемийн ноцтой байдлыг шалгахад ашигладаг. Эмнэлэгүүд ерөнхий шинжилгээнд үндэслэн дархлааны дутагдлыг оношилдог: Т- ба В-лимфоцитууд, тэсэлгээний өөрчлөлт, цусны ийлдэс дэх иммуноглобулины түвшин.

Септик шокын оношлогооны шалгуурууд:

• гипертерми (биеийн температур >38-39 ° C) болон жихүүдэс хүрэх. Өндөр настай өвчтөнүүдэд парадоксик гипотерми (биеийн температур<36 °С);
• мэдрэлийн сэтгэцийн эмгэг (баримжаа алдагдах, эйфори, түгшүүр, тэнэг);
• гипер- эсвэл гиподинамик цусны эргэлтийн эмгэгийн хам шинж. Эмнэлзүйн илрэлүүд: тахикарди (зүрхний цохилт = минутанд 100-120), туслах< 90 мм рт.ст. или его снижение на 40 мм рт.ст. и более от среднего в отсутствие других причин гипотензии;
• бичил цусны эргэлтийн эмгэг (хүйтэн, цайвар, заримдаа бага зэрэг эсвэл хүчтэй шарласан арьс);
• тахипноэ ба гипоксеми (зүрхний цохилт минутанд 20-аас дээш эсвэл PaCO 2<32 мм рт.ст., акроцианоз);
• олигоанури, шээсний гарц - 30 мл / ц-ээс бага (эсвэл шээс хөөх эмийг хангалттай хэмжээнд байлгахын тулд шээс хөөх эм хэрэглэх хэрэгцээ);
• бөөлжих, суулгах;
• лейкоцитын тоо >12.0 10 9 /л, 4.0 10 9 /л буюу дутуу хэлбэрүүд >10%, LII >9-10;
• лактатын түвшин >2 ммоль/л.

Зарим эмч нар септик шокын үндсэн шинж тэмдэг болох гурвалсан шинж тэмдгийг тодорхойлдог. ухамсрын хямрал (зан үйлийн өөрчлөлт, чиг баримжаа алдагдах); гипервентиляци, нүдээр тодорхойлогддог ба халдварын голомт байгаа эсэх организмд.

IN өнгөрсөн жилолдог өргөн хэрэглээсепсис ба шоктой холбоотой эрхтэний дутагдлын онооны хуваарь (SOFA шкала - Сепсистэй холбоотой эрхтэний дутагдлын үнэлгээ) (Хүснэгт 17.1). Европын эрчимт эмчилгээний нийгэмлэгээс баталсан энэхүү хэмжүүр нь септик шокын явц, хөгжлийн явцад эрхтэн, тогтолцооны үйл ажиллагааны доголдлыг үнэлэхэд бодитой, хүртээмжтэй, хялбар байдаг гэж үздэг.

Хүснэгт 17.1.

МасштабБУЙДАН

Зэрэг	Индекс	1	2	3	4
Хүчилтөрөгчжих	PaO2/FiO2,	<400	<300	<200	<100
Коагуляци	тромбоцитууд	<150 10 9 /л	<100 10 9 /л	<50 10 9 /л	<20 10 9 /л
Элэг	Билирубин,	1,2-1,9	2,0-5,9	6,0-11,9 (102-204)	>12
Зүрх судасны тогтолцоо	Гипотензи буюу инотропын дэмжлэгийн зэрэг	ЦЭЦЭРЛЭГ<70 мм рт.ст.	Допамин < 5 эсвэл добута-мин (ямар ч тун)	Допамин >5* эсвэл адреналин<0,1* или норадре-налин < 0,1*	Допамин >15* эсвэл адреналин >0.1* норэпинефрин >0.1*
Төв мэдрэлийн систем	Glasgow Coma Scale оноо, оноо	13-14	10-12	6-9	<6
Бөөр	Креатинин, мг/дл, мкмоль/л. Боломжит олигури	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4 (171-299)	3.5-4.9 (300-440) эсвэл<500 мл мочи/сут	> 5,0 (>440) эсвэл<200 мл мочи/сут

Кардиотоникийн тунг биеийн жингийн 1 кг тутамд мг-аар 1 минут тутамд дор хаяж

Эрхтэн (систем) тус бүрийн үйл ажиллагааны доголдол нь эрчимт эмчилгээний үндсэн дээр өдөр бүр, динамик байдлаар үнэлэгддэг.

Эмчилгээ.

Септик шокын эмгэг жамын нарийн төвөгтэй байдал нь түүний эрчимт эмчилгээнд олон бүрэлдэхүүн хэсэгтэй хандлагыг тодорхойлдог, учир нь зөвхөн нэг эрхтэний дутагдлыг эмчлэх нь бодитой бус юм. Зөвхөн эмчилгээний нэгдсэн арга барилаар л харьцангуй амжилтанд хүрнэ гэж найдаж болно.

Эрчимт эмчилгээг үндсэн гурван чиглэлээр хийх ёстой. Эхлээдцаг хугацаа, ач холбогдлын хувьд - эмгэг процессыг эхлүүлж, хадгалж буй үндсэн этиологийн хүчин зүйл эсвэл өвчнийг найдвартай арилгах. Хэрэв халдварын эх үүсвэрийг арилгахгүй бол орчин үеийн аливаа эмчилгээ үр дүнгүй болно. Хоёрдугаарт -Гемодинамик, хийн солилцоо, геморхеологийн эмгэг, гемокоагуляци, усны электролитийн өөрчлөлт, бодисын солилцооны дутагдал гэх мэт хамгийн чухал нөхцөл байдалд тохиолддог эмгэгийг засахгүйгээр септик шокыг эмчлэх боломжгүй юм. Гуравдугаарт -Нөлөөлөлд өртсөн эрхтний үйл ажиллагаанд түр зуурын протез хийх хүртэл шууд нөлөөлөл нь эргэлт буцалтгүй өөрчлөлтүүд үүсэхээс өмнө эрт эхлэх ёстой.

Халдвартай тэмцэхэд бактерийн эсрэг эмчилгээ, дархлаа засах, септик шокыг хангалттай мэс заслын аргаар эмчлэх нь чухал юм. Өсгөвөрийг ялгаж, тодорхойлохоос өмнө антибиотик эмчилгээг эрт эхлүүлэх хэрэгтэй. Энэ нь дархлаа суларсан өвчтөнүүдэд онцгой ач холбогдолтой бөгөөд эмчилгээг 24 цагаас илүү хугацаагаар хойшлуулах нь таагүй үр дагаварт хүргэж болзошгүй юм. Септик шокын үед өргөн хүрээний парентераль антибиотикийг яаралтай хэрэглэхийг зөвлөж байна. Антибиотикийг сонгохдоо ихэвчлэн дараах хүчин зүйлсээр тодорхойлогддог: болзошгүй эмгэг төрүүлэгч ба түүний антибиотикт мэдрэмтгий байдал; суурь өвчин; өвчтөний дархлааны байдал, антибиотикийн фармакокинетик. Дүрмээр бол антибиотикийг хослуулан хэрэглэдэг бөгөөд энэ нь микробиологийн шинжилгээний үр дүн гарахаас өмнө олон төрлийн бичил биетний эсрэг өндөр идэвхжилийг баталгаажуулдаг. 3-4-р үеийн цефалоспорин (Longacef, Rocephin гэх мэт) -ийг аминогликозид (гентамицин эсвэл амикацин) -тай хослуулан хэрэглэх нь ихэвчлэн ашиглагддаг. Гентамициныг парентераль хэлбэрээр хэрэглэх тун нь өдөрт 5 мг / кг, амикацин - биеийн жинд 10-15 мг / кг байна. Longacef нь хагас задралын хугацаа урт тул өдөрт нэг удаа 4 г хүртэл, Роцефин - 2 г хүртэл өдөрт нэг удаа хэрэглэж болно. Хагас задралын хугацаа багатай антибиотикийг өдөр бүр их тунгаар тогтооно. Клафоран (150-200 мг/кг/хоног), цефтазидим (6 г/хоног хүртэл), цефалоспорин (160 мг/кг/хоног) зэрэг өргөн хэрэглэгддэг. Хэвлийн хөндий эсвэл аарцагны хөндийд септик голомттой өвчтөнүүдийг эмчлэхдээ гентамицин ба ампициллин (өдөрт 50 мг / кг) эсвэл линкомициныг хослуулан хэрэглэж болно. Грам эерэг халдварыг сэжиглэж байгаа тохиолдолд ванкомицин (ванкоцин) -ийг өдөрт 2 г хүртэл тунгаар хэрэглэдэг. Антибиотикт мэдрэмтгий байдлыг тодорхойлохдоо эмчилгээг өөрчилж болно. Микрофлорыг тодорхойлох боломжтой байсан тохиолдолд нянгийн эсрэг эмийг сонгох нь шууд болно. Нарийн спектртэй антибиотиктой моно эмчилгээг хэрэглэх боломжтой.

Зарим тохиолдолд антибиотикийн хамт хүчтэй антисептикийг бактерийн эсрэг эмүүдийн нэгдэлд оруулж болно: диоксидин 0.7 г / хоног хүртэл, метронидазол (Флагил) 1.5 г / хоног хүртэл, солафур (Фурагин) 0.3-0.5 г / хүртэл. өдөр Ийм хослолыг ердийн антибиотикоос хангалттай үр нөлөөг хүлээхэд хэцүү тохиолдолд, жишээлбэл, өмнөх урт хугацааны антибиотик эмчилгээтэй үед хэрэглэх нь дээр.

Септик шокын эмчилгээний чухал холбоос нь биеийн дархлааны шинж чанарыг сайжруулдаг эмийг хэрэглэх явдал юм. Өвчтөнүүдэд гамма глобулин эсвэл полиглобулин, өвөрмөц антитоксик ийлдэс (антистафилококк, antipseudomonas) хэрэглэдэг.

Халдварыг мэс заслын аргаар арилгахгүй бол хүчтэй эрчимт эмчилгээ үр дүнд хүрэхгүй. Яаралтай мэс засал нь ямар ч үе шатанд зайлшгүй шаардлагатай байж болно. Үрэвслийн эх үүсвэрийг зайлуулах, зайлуулах шаардлагатай. Мэс заслын арга хэмжээ нь гэмтэл багатай, энгийн бөгөөд найдвартай байх ёстой бөгөөд бичил биетэн, хорт бодис, эд эсийн задралын бүтээгдэхүүнийг гэмтлээс эхний болон дараа нь зайлуулах боломжийг олгоно. Шинэ үсэрхийлсэн голомтуудын харагдах байдлыг байнга хянаж, тэдгээрийг арилгах шаардлагатай.

Гомеостазыг оновчтой засахын тулд эмч янз бүрийн эмгэг өөрчлөлтийг нэгэн зэрэг засах ёстой. Хүчилтөрөгчийн хэрэглээг зохих түвшинд байлгахын тулд SI-ийг дор хаяж 4.5 л / мин / м2 байлгах шаардлагатай байдаг бол DO2 түвшин 550 мл / мин / м2-аас их байх ёстой гэж үздэг. Цусны дундаж даралт дор хаяж 80 мм м.у.б, захын судасны эсэргүүцэл 1200 dynes с/(см 5 м2) байвал эдийг шингээх даралтыг сэргээсэн гэж үзэж болно. Үүний зэрэгцээ хэт их судасны нарийсалтаас зайлсхийх шаардлагатай бөгөөд энэ нь зайлшгүй эд эсийн урсгал буурахад хүргэдэг.

Цусны эргэлтийн эмгэг нь цочролын гол шинж тэмдгүүдийн нэг тул цусны даралт буурах, цусны эргэлтийг хэвийн болгох эмчилгээ хийх нь септик шокын үед маш чухал юм. Энэ нөхцөл байдлын эхний арга бол хангалттай судасны хэмжээг сэргээх явдал юм. Эмчилгээний эхэн үед шингэнийг 20-30 минутын турш биеийн жинд 7 мл / кг тунгаар судсаар тарьж болно. Цусны ховдолын дүүргэлт хэвийн даралт, цусны дундаж даралтыг сэргээснээр гемодинамикийн сайжруулалт ажиглагдаж байна. Эзлэхүүн болон онкотик даралтыг илүү үр дүнтэй сэргээдэг тул коллоид уусмалыг сэлбэх шаардлагатай.

Гипертоник уусмалыг ашиглах нь эргэлзээгүй сонирхол татдаг, учир нь тэд цусны сийвэнгийн эзэлхүүнийг завсрын давхаргаас гаргаж авах замаар хурдан сэргээх чадвартай байдаг. Зөвхөн кристаллоидоор судсан доторх хэмжээг сэргээхэд дусаахыг 2-3 дахин нэмэгдүүлэх шаардлагатай. Үүний зэрэгцээ хялгасан судасны сүвэрхэг байдлыг харгалзан завсрын орон зайн хэт их чийгшил нь уушигны хаван үүсэхэд хувь нэмэр оруулдаг. Цусыг гемоглобины түвшинг 100-120 г/л буюу гематокрит 30-35%-д байлгах үүднээс цус сэлбэдэг. Судсаар хийх эмчилгээний нийт хэмжээ нь эмнэлзүйн (SBP, CVP, шээс хөөх эм) болон лабораторийн үзүүлэлтүүдийг харгалзан биеийн жингийн 30-45 мл / кг байна.

Шингэнийг хангалттай нөхөх нь эд эсэд хүчилтөрөгчийн хангамжийг сайжруулахад чухал үүрэгтэй. Энэ үзүүлэлтийг CO болон гемоглобины түвшинг оновчтой болгох замаар амархан өөрчилж болно. Судсаар хийх эмчилгээг хийхдээ шээс хөөх эм нь дор хаяж 50 мл / цаг байх ёстой. Шингэний эзэлхүүнийг нөхсөний дараа даралт бага хэвээр байвал CO-ийг нэмэгдүүлэхийн тулд допаминыг 10-15 мкг/кг/мин тунгаар эсвэл 0.5-5 мкг/(кг-мин) добутаминыг хэрэглэнэ. Хэрэв гипотензи хэвээр байвал 0.1-1 мкг / кг / мин тунгаар адреналинаар залруулга хийж болно. Эпинефриний адренергик вазопрессор нөлөө нь допамины байнгын гипотензитэй эсвэл зөвхөн өндөр тунгаар уухад л хариу үйлдэл үзүүлдэг хүмүүст шаардлагатай байж болно. Хүчилтөрөгчийн тээвэрлэлт, хэрэглээ муудах эрсдэлтэй тул адреналиныг судас өргөсгөгчтэй (нитроглицерин 0.5-20 мкг/кг/мин, нанипрус 0.5-10 мкг/кг/мин) хавсарч хэрэглэж болно. Норепинефрин 1-5 мкг/кг/мин, допамин 20 мкг/кг/мин-ээс их зэрэг хүчтэй васоконстрикторуудыг септик шокын үед ажиглагдсан хүнд хэлбэрийн судасжилтыг эмчлэхэд хэрэглэнэ.

Васоконстрикторууд нь хортой нөлөө үзүүлдэг тул захын судасны эсэргүүцлийг 1100-1200 dynes s/cm 5 м2 хэмжээтэй хэвийн хэмжээнд хүртэл сэргээхэд зөвхөн цусны эзэлхүүний хэмжээг оновчтой болгосны дараа хэрэглэнэ. Дигоксин, глюкагон, кальци, кальцийн сувгийн антагонистуудыг тус тусад нь хатуу хэрэглэнэ.

Септик шоктой өвчтөнүүдэд амьсгалын замын эмчилгээг зааж өгдөг. Амьсгалын дэмжлэг нь DO 2 системийн ачааллыг хөнгөвчлөх ба амьсгалахад хүчилтөрөгчийн зардлыг бууруулдаг. Цусны хүчилтөрөгчийн хангамж сайжрахад хийн солилцоо сайжирдаг тул хүчилтөрөгчийн эмчилгээ, амьсгалын замын нэвтрэлтийг хангах, гуурсан хоолойн ус зайлуулах үйл ажиллагааг сайжруулах шаардлагатай байдаг. PaOz-ийг дор хаяж 60 мм м.у.б, гемоглобины ханалт 90% -иас багагүй түвшинд байлгах шаардлагатай. Септик шокын үед амьсгалын цочмог дутагдлын эмчилгээний аргыг сонгох нь уушгинд хийн солилцооны эмгэгийн түвшин, түүний хөгжлийн механизм, амьсгалын замын аппаратад хэт их ачаалал өгөх шинж тэмдгүүдээс хамаарна. Амьсгалын дутагдал ихсэх тусам PEEP горимд механик агааржуулалтыг сонгох арга юм.

Септик шокыг эмчлэхэд цусны эргэлтийг сайжруулах, бичил эргэлтийг оновчтой болгоход онцгой анхаарал хандуулдаг. Энэ зорилгоор реологийн дусаах хэрэгсэл (реополиглюкин, плазмастерил, HAES-стерил, реоглуман), түүнчлэн chimes, complamin, trental гэх мэтийг ашигладаг.

Хэрэв рН 7.2-оос доош байвал бодисын солилцооны ацидозыг засах боломжтой. Гэсэн хэдий ч натрийн бикарбонат нь ацидозыг (EDV зүүн тийш шилжих, ионы тэгш бус байдал гэх мэт) хүндрүүлдэг тул энэ байр суурь маргаантай хэвээр байна.

Эрчимт эмчилгээний үед цусны бүлэгнэлтийн эмгэгийг арилгах шаардлагатай, учир нь септик шок нь үргэлж тархсан судсан доторх коагуляцийн синдром дагалддаг.

Хамгийн ирээдүйтэй эмчилгээний арга хэмжээ бол тэдгээр юм

септик шокын эхлэл, эхний үе шатуудад чиглэгддэг. Антиоксидантуудыг (токоферол, убикинон) эсийн бүтцийг гэмтээж, цусны протеазыг дарангуйлах зорилгоор хэрэглэхийг зөвлөж байна - антиферментийн эм (гордокс - 300,000-500,000 нэгж, контрикал - 80,000-150,000 нэгж, тра 100,00,00,00,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000 ширхэг). Мөн септик цочролын хошин хүчин зүйлийн нөлөөг сулруулдаг эм - антигистамин (супрастин, тавегил) -ийг хамгийн их тунгаар хэрэглэх шаардлагатай.

Септик шокын үед глюкокортикоид хэрэглэх нь энэ эмгэгийг эмчлэхэд маргаантай асуудлуудын нэг юм. Олон судлаачид кортикостероидын их тунгаар хэрэглэх шаардлагатай гэж үздэг, гэхдээ зөвхөн нэг удаа. Тухайн тохиолдол бүрт өвчтөний дархлааны байдал, цочролын үе шат, нөхцөл байдлын ноцтой байдлыг харгалзан хувь хүний ​​хандлагыг шаарддаг. Гаж нөлөө багатай, өндөр хүчин чадалтай, үргэлжлэх хугацаатай стероидуудыг хэрэглэх нь үндэслэлтэй гэж бид үзэж байна. Эдгээр эмүүдэд кортикостероидууд дексаметазон ба бетаметазон орно.

Судсаар хийх эмчилгээний нөхцөлд ус-электролитийн тэнцвэрийг хадгалахын зэрэгцээ эрчим хүч, хуванцар хангамжийн асуудлыг шийдвэрлэх шаардлагатай. Эрчим хүчний тэжээл нь өдөрт дор хаяж 200-300 г глюкоз (инсулинтай) байх ёстой. Парентерал хоол тэжээлийн нийт калорийн агууламж өдөрт 40-50 ккал / кг жинтэй байдаг. Олон бүрэлдэхүүн хэсэгтэй парентерал хооллолтыг өвчтөн септик цочролоос эдгэрсний дараа л эхлүүлж болно.

К.Мартин нар. (1992) септик цочролын үед гемодинамик залруулга хийх схемийг боловсруулсан бөгөөд энэ нь цусны эргэлтийн болон хүчилтөрөгчийн тээвэрлэлтийн эмгэгийг үр дүнтэй эмчлэх боломжийг олгодог бөгөөд практикт ашиглаж болно.

Гемодинамикийн оновчтой залруулга.

Дараах эмчилгээний үндсэн ажлуудыг 24-48 цагийн дотор хийх ёстой.

Заавал:

• С.И 4.5 л/(мин-м 2)-аас багагүй;
• түвшин ХИЙХ 2 500 мл/(мин-м2)-аас багагүй;
• дундаж цусны даралт дор хаяж 80 мм м.у.б;
• OPSS 1100-1200 dyne-sDcm^m 2) дотор.

Хэрвээ боломжтой бол:

• хүчилтөрөгчийн хэрэглээний түвшин дор хаяж 150 мл/(мин-м2);
• шээс хөөх эм 0.7 мл/(кг/цаг)-аас багагүй байна.

Үүнд:

1) цусны хэмжээг хэвийн хэмжээнд хүртэл нөхөж, артерийн цусан дахь Pa02 хамгийн багадаа 60 мм м.у.б, ханалт 90%, гемоглобины түвшин 100-120 г/л байх;

2) хэрэв CI хамгийн багадаа 4.5 л / (мин-м2) байвал та норэпинефриний моно эмчилгээг 0.5-5 мкг / кг / мин тунгаар хязгаарлаж болно. Хэрэв SI түвшин 4.5 л/(мин-м2) -аас доош байвал нэмэлт добутаминыг хэрэглэнэ;

3) хэрэв CI эхний үед 4.5 л/(мин-м2) бага байвал добутаминыг 0.5-5 мкг/(кг-мин) тунгаар эмчилгээг эхлэх шаардлагатай. Цусны дундаж даралт 80 мм м.у.б-аас бага хэвээр байвал норэпинефрин нэмнэ;

4) эргэлзээтэй тохиолдолд норэпинефринээс эхлэх, шаардлагатай бол добутаминаар нэмэлт эмчилгээг хийхийг зөвлөж байна;

5) CO-ийн түвшинг хянахын тулд эпинефрин, изопротеренол эсвэл инодилаторуудыг добутаминтай хослуулж болно; BPSS-ийг засахын тулд допамин эсвэл адреналиныг норэпинефринтэй хослуулж болно;

6) олигурийн үед фуросемид эсвэл бага тунгаар допамин (1-3 мкг / кг-мин) хэрэглэнэ;

7) 4-6 цаг тутамд хүчилтөрөгчийн тээвэрлэлтийн параметрүүдийг хянах, эмчилгээний эцсийн зорилгод нийцүүлэн эмчилгээг тохируулах шаардлагатай;

8) тогтворжсоны дараа 24-36 цагийн дараа судасны дэмжлэгийг татан авч болно. Зарим тохиолдолд судасны эмгэг, ялангуяа норэпинефринийг бүрэн татан буулгахад хэдэн өдөр шаардагдана. Эхний өдрүүдэд өвчтөн өдөр тутмын физиологийн хэрэгцээнээс гадна α-агонистуудыг зогсоосны дараа үүссэн судасжилтын нөхөн төлбөр болгон 1000-1500 мл шингэн авах ёстой.

Тиймээс септик шок нь оношилгоо, эмчилгээний аль алинд нь томьёолж бус сэтгэцийн хандлагыг шаарддаг нэлээд төвөгтэй эмгэг физиологийн процесс юм. Эмгэг судлалын үйл явцын нарийн төвөгтэй байдал, харилцан уялдаатай байдал, септик шокын зуучлагчдын олон янз байдал нь олон өвчний энэхүү аймшигт хүндрэлийг эмчлэхэд тохиромжтой эмчилгээг сонгоход олон бэрхшээлийг үүсгэдэг.

J. Gomez нар ирүүлсэн. (1995), септик шокын нас баралт. оновчтой эрчимт эмчилгээ хэдий ч энэ нь 40-80 байна %.

Дархлаа эмчилгээ, оношлогооны ирээдүйтэй аргууд гарч ирснээр септик шокын үр дагаврыг сайжруулах эмчилгээний шинэ хувилбарууд нээгдэж байна. Эндотоксины цөм болон хавдрын үхжилийн хүчин зүйлд моноклональ эсрэгбие ашиглан урам зориг өгсөн үр дүн гарсан.

2016 онд сепсисийн шинэ тодорхойлолтууд болон септик шок. Эпидемиологи, прогноз, эмчилгээний талаарх одоо байгаа өгөгдөл нь өмнө нь хэрэглэж байсан тодорхойлолтуудын дагуу оношлогдсон нөхцөл байдалтай холбоотой бөгөөд шинэ нэршлийн дагуу өмнө нь хэрэглэж байсан "хүнд сепсис" гэсэн нэр томъёо нь "сепсис" гэсэн утгатай тул удирдамжийн энэ хэвлэлд эдгээр ойлголтуудыг оруулсан болно. зэрэгцүүлэн ( , ) ашигладаг. Шинэ тодорхойлолтууд нь "халдвар" гэсэн нэр томъёог оруулаагүй болно - энэ үгийн уламжлалт утгаараа доор үзүүлэв.

Хүснэгт 18.8-1. Сепсис ба септик шокын тодорхойлолт, оношлогооны шалгуур

Тодорхойлолт ба шалгуур	Өмнөх (1991, 2001)	Санал болгож буй шинэ (2016)
	Халдвараас үүдэлтэй SIRS	бие махбодийн халдварын хариу урвалын зохицуулалтгүй байдлаас үүдэлтэй амь насанд аюултай эрхтэний үйл ажиллагааны алдагдал; Энэ хариу үйлдэл нь эрхтэн, эд эсийн гэмтэлд хүргэдэг (өмнөх "хүнд сепсис" гэсэн ойлголттой тохирч байна)
хүнд сепсис	эрхтнүүдийн (эсвэл эрхтэн тогтолцооны) үйл ажиллагааны алдагдал, үйл ажиллагааг алдагдуулдаг сепсис →доор үзнэ үү; шинэ нэршил дэх "сепсис" гэсэн ойлголттой дүйцэхүйц	тэнцүү "сепсис" Дээрх үзнэ үү
эрхтэний үйл ажиллагааны эмгэгийн оношлогооны шалгуур	хүнд хэлбэрийн сепсисийг оношлоход ашигладаг ()	сепсисийг оношлоход ашигладаг - халдварын сэжигтэй эсвэл сэжигтэй тохиолдолд SOFA оноо ≥2 оноо ()а-аар огцом нэмэгдсэн.
септик шок	Цусны эргэлтийн цочмог дутагдалтай хүнд хэлбэрийн сепсисийн байнгын гипотензи (систолын цусны даралт)<90 мм рт. ст., средние <65 мм рт. ст. или снижение систолического давления на >40 ммМУБ Урлаг) зохих дусаах эмчилгээг үл харгалзан (ирээдүйд вазопрессор хэрэглэх шаардлагатай)	цусны эргэлт, эсийн болон бодисын солилцооны эмгэгүүд маш хүнд байдаг тул нас баралтыг эрс нэмэгдүүлдэг сепсис Шингэний зохистой эмчилгээ хийлгэсэн ч дараах шинж тэмдэг илэрвэл оношлогддог: 1) артерийн дундаж даралтыг ≥65 ммМУБ байлгахын тулд вазопрессор хэрэглэх шаардлагатай гипотензи. Урлаг, 2) цусны сийвэн дэх лактатын концентраци >2 ммоль/л (18 мг/дл)
нас барах эрсдэл өндөртэй өвчтөнүүдийг эрт илрүүлэхэд зориулсан масштаб	тодорхойлогдоогүй, CVS болон эрхтний үйл ажиллагааны эмгэгийн шалгуурыг хоёуланг нь ашигласан бөгөөд сепсисийг оношлох өргөтгөсөн шалгууруудыг багтаасан ()	Түргэн SOFA (qSOFA) оноо - ≥2 дараах шинж тэмдгүүдтэй: 1) ухамсар муудах b 2) систолын цусны даралт ≤100 мм м.у.б. Урлаг. 3) амьсгалын тоо ≥22/мин
үрэвслийн хариу урвалын ноцтой байдлыг тодорхойлох	Сепсис - SIRS-ийн тодорхойлолтод ашигладаг, өөрөөр хэлбэл дараах шинж тэмдгүүдийн ≥2 нь: 1) биеийн температур >38 ° C эсвэл<36 °C 2) зүрхний цохилт >90/минв 3) амьсгалын хурд >20/мин буюу PaCO2<32 мм рт. ст. 4) лейкоцитын тоо >12,000/мкл эсвэл<4000/мкл, или >	харуулаагүй (үрэвслийн хариу урвал нь зөвхөн нэг бөгөөд бие махбодийн халдварын хариу урвалын хамгийн чухал бүрэлдэхүүн хэсэг биш гэдгийг тогтоосон; эрхтний үйл ажиллагааны доголдолд анхаарлаа хандуулж, энэ нь нас барах эрсдлийг ихээхэн нэмэгдүүлдэгийг харуулж байна)
a Цочмог эрхтний үйл ажиллагааны алдагдалгүй өвчтөнүүдэд SOFA оноо ихэвчлэн 0 байдаг. b Глазгогийн комын масштабын үнэлгээний үр дүн (→)<15 баллов c β-хориглогч хэрэглэдэг өвчтөнүүдэд байхгүй байж болно. PaCO2 - артерийн цусан дахь нүүрстөрөгчийн давхар ислийн хэсэгчилсэн даралт, SIRS - системийн үрэвслийн хариу урвалын хам шинж суурилсан: Эрчимт эмчилгээний эмч. 2003; 29:530–538, мөн ЖАМА. 2016; 315:801–810. doi: 10.1001/jama.2016.0287

Хүснэгт 18.8-2. Сепсистэй холбоотой эрхтний үйл ажиллагааны доголдлыг оношлох уламжлалт шалгуурууд

1) сепсистэй холбоотой эдийн гипоперфузи эсвэл 2) халдварын улмаас үүссэн эрхтэн, тогтолцооны үйл ажиллагааны доголдол, тухайлбал дараахь эмгэгүүдийн ≥1 с. а) сепсисийн улмаас үүссэн гипотензи б) лактат концентраци >ULN в) шээс хөөх эм<0,5 мл/кг/ч в течение >Зохих шингэний эмчилгээг үл харгалзан 2 цаг d) PaO2/FiO2<250 мм рт. ст., если легкие не являются очагом инфицирования, либо <200 мм рт. ст., если легкие являются очагом инфицирования д) креатининеми >176.8 мкмоль/л (2 мг/дл) f) билирубинеми >34.2 мкмоль/л (2 мг/дл) д) тромбоцитын тоо<100 000/мкл g) коагулопати (INR >1.5)

a Хүнд сепсис оношлоход урьд өмнө санал болгож байсан шалгуурууд. FiO2 нь амьсгалсан агаар дахь хүчилтөрөгчийн концентрацийг аравтын бутархайгаар илэрхийлдэг, ULN нь хэвийн байдлын дээд хязгаар, PaO2 нь артерийн цусан дахь хүчилтөрөгчийн хэсэгчилсэн даралт юм.

Хүснэгт 18.8-3. Сепсистэй холбоотой эрхтэний үйл ажиллагааны алдагдал (SOFA) a

Эрхтэн эсвэл систем	Үр дүн
амьсгалын тогтолцоо
PaO2/FiO2, ммМУБ Урлаг. (кПа)				<200 (26,7)б	<100 (13,3)б
цусны бүлэгнэлт
тромбоцитын тоо, × 103 / мкл
элэг
билирубинеми, мкмоль/л (мг/дл)		20–32 (1,2–1,9)	33–101 (2,0–5,9)	102–204 (6,0–11,9)
цусны эргэлтийн систем	SBP ≥70 ммМУБ.	ЦЭЦЭРЛЭГ<70 мм рт.ст.	добутамин (ямар ч тун) эсвэл допамин<5в	норэпинефрин ≤0.1 эсвэл адреналин ≤0.1, эсвэл допамин 5.1-15v	норэпинефрин >0.1 эсвэл адреналин >0.1, эсвэл допамин >15v
мэдрэлийн систем
Глазгогийн комын масштаб
бөөр
креатининеми, мкмоль/л (мг/дл) эсвэл шээс хөөх эм, мл / хоног		110–170 (1,2–1,9)	171–299 (2,0–3,4)	300–440 (3,5–4,9)
мөн тооны машин нь Польш хэл дээр - http://www.mp.pl/oit/wpraktyce/show.html?id=57427 б уушигны хиймэл агааржуулалтын үед катехоламинуудын тунгаар мкг/кг/мин-ээр өгч, ≥1 цагийн турш хэрэглэнэ. FiO2 - амьсгалсан агаар дахь хүчилтөрөгчийн концентрацийг аравтын бутархайгаар илэрхийлнэ, MAP - артерийн дундаж даралт, PaO2 - артерийн цусан дахь хүчилтөрөгчийн хэсэгчилсэн даралт суурилсан: Эрчимт эмчилгээний эмч. 1996; 22:707–710

Халдвар нь ихэвчлэн ариутгасан эд, шингэн эсвэл биеийн хөндий дэх бичил биетний үрэвслийн хариу урвал юм.

Микробиологийн аргаар батлагдсан халдвар- эмгэг төрүүлэгч бичил биетнийг тусгаарлах (эсвэл тэдгээрийн эсрэгтөрөгч эсвэл генетикийн материалыг тодорхойлох) биеийн шингэн, эд эсээс ихэвчлэн ариутгасан байдаг.

Халдварын эмнэлзүйн сэжиг- халдварыг хүчтэй илэрхийлдэг эмнэлзүйн шинж тэмдэг илрэх, жишээлбэл. Биеийн системийн шингэн дэх лейкоцитууд нь ихэвчлэн ариутгасан байдаг (цуснаас бусад), дотоод эрхтнүүдийн цооролт, рентген зураг нь амьсгалын замын идээт ялгадас, халдвартай шархтай хавсарсан уушгины хатгалгааны зургийг харуулж байна.

Олон эрхтэний үйл ажиллагааны алдагдал (MODS)- цочмог өвчний үед эрхтэний үйл ажиллагааны хүнд хэлбэрийн эмгэг нь эмчилгээний оролцоогүйгээр гомеостазыг хадгалах боломжгүй болохыг харуулж байна.

Бактереми - цусан дахь амьд бактери. Вирусеми - вирус нь цусанд үржих чадвартай байдаг. Мөөгөнцөр - цусан дахь амьд мөөгөнцөр (candidemia - цусан дахь амьд Candida мөөгөнцөр).

Цусан дахь микробууд байх ёсгүй тул бичил биетний төрөл нь сепсисийн явцыг тодорхойлдоггүй. Ихэнх тохиолдолд өмнөх дархлааны эмгэгүүд байдаггүй ч эдгээр нь сепсис үүсэх эрсдэлт хүчин зүйлүүд юм.

Сепсис үүсгэдэг халдвар, үрэвсэл нь хэвлийн хөндий (жишээ нь: перитонит, холангит, цочмог нойр булчирхайн үрэвсэл), шээсний систем (пиелонефрит), амьсгалын зам (уушгины үрэвсэл), төв мэдрэлийн систем (мэдрэлийн халдвар), перикарди, яс, үе мөч зэрэг янз бүрийн эрхтэнд нөлөөлдөг. , арьс ба арьсан доорх эд (гэмтлийн улмаас үүссэн шарх, ор дэрний шарх, мэс заслын дараах шарх), нөхөн үржихүйн систем (бластоцитын халдварыг оруулаад). Халдварын эх үүсвэр нь ихэвчлэн далд байдаг (жишээ нь: шүд, шүдний эд, хамрын хөндийн синус, гуйлсэн булчирхайд, цөсний хүүдий, нөхөн үржихүйн систем, дотоод эрхтний буглаа).

Иатрогений эрсдэлт хүчин зүйлүүд: судасны суваг, катетер, давсагны катетер, ус зайлуулах хоолой, суулгасан протез ба төхөөрөмж, механик агааржуулалт, парентераль хооллолт, бохирдсон шингэн, цусан бүтээгдэхүүнийг сэлбэх, шарх, хэвтрийн шарх, эмийн эмчилгээ, туяа эмчилгээний үр дүнд үүссэн дархлааны эмгэг гэх мэт.

Эмгэг төрүүлэх

Сепсис нь бичил биетний бүрэлдэхүүн хэсэг, эндотоксин, түүнчлэн хүлээн авагчийн үүсгэсэн үрэвслийн хариу урвалын зуучлагч (SIRS-ийг хариуцдаг цитокинууд, химокинууд, эйкозаноидууд гэх мэт) болон бодисыг гэмтээж байгаа халдварын эсрэг бие махбодийн хэвийн бус хариу үйлдэл юм. эсүүд (жишээлбэл, хүчилтөрөгчийн чөлөөт радикалууд).

Септик шок (гипотензи ба эдийн гипоперфузи) нь үрэвслийн зуучлагчдын улмаас үүссэн үрэвслийн урвалын үр дагавар юм: судасны дүүргэлт хангалтгүй - харьцангуй (судасны өргөжилт, захын судасны эсэргүүцэл буурах) ба үнэмлэхүй (судасны нэвчилт ихсэх) гиповолеми, бага тохиолддог - миокард буурдаг. агшилтын чадвар (ихэвчлэн септик шокын үед судаснууд хангалттай шингэнээр дүүрсэн тохиолдолд зүрхний гаралт нэмэгддэг). Гипотензи ба гипоперфузи нь эд эсэд хүчилтөрөгчийн хангамж буурах, тэдгээрийн хүчилтөрөгчийн дутагдалд хүргэдэг. Эцэст нь хүчилтөрөгчийн хангамж, хэрэглээ буурах нь эс дэх агааргүй бодисын солилцоог нэмэгдүүлж, сүүн хүчлийн ацидоз үүсгэдэг. Септик шокын бусад элементүүд: амьсгалын замын цочмог хямралын хам шинж (ARDS), бөөрний цочмог дутагдал, төв мэдрэлийн тогтолцооны ишеми ба үрэвслийн зуучлагчдын нөлөөнөөс үүдэлтэй ухамсрын хямрал, хоол боловсруулах замын эмгэг - ишеми ба гэмтлийн улмаас гэдэсний саажилттай гэдэсний түгжрэл. салст бүрхэвч рүү, энэ нь ходоод гэдэсний замын хөндийгөөс цус руу нянгийн шилжилт (бактерийн шилжүүлэн суулгах) ба цус алдалт (цусархаг ходоодны эмгэг ба стрессийн шарх →, ишемийн колит →), элэгний цочмог дутагдал →, бөөрний дээд булчирхайн нөөц буурах (харьцангуй адренал) хангалтгүй байдал).

КЛИНИКИЙН ЗУРАГ, БАЙГАЛИЙН ХИЧЭЭЛ

Сепсисын шинж тэмдэг →Тодорхойлолт ба. Бусад шинж тэмдгүүд нь анх өртсөн эрхтнүүдээс хамаарна. Хэрэв халдварын явцыг сепсисийн эхний үе шатанд зогсоохгүй бол бусад эрхтнүүдийн үйл ажиллагааны доголдлын шинж тэмдэг илэрч эхэлдэг: амьсгалын замын систем (амьсгалын замын цочмог дутагдал - ARDS; →) зүрх судасны систем (гипотензи, цочрол) ба бөөр. (бөөрний цочмог гэмтэл, эхэн үеийн преренал →), түүнчлэн цус тогтоох эмгэг (DIC →; эхлээд дүрмээр бол тромбоцитопени) болон бодисын солилцооны эмгэг (сүүн хүчлийн ацидоз). Үр дүнтэй эмчилгээг эхлэхгүй бол цочрол улам дордож, олон эрхтэний дутагдал үүсч, үхэлд хүргэдэг.

Хүснэгт 18.8-4. Цусны хордлогын оношлогооны шалгуур, үр дагаварыг өргөжүүлсэн

халдвар байгаа эсэх (батлагдсан эсвэл сэжиглэгдсэн) болон дараах шалгууруудын зарим нь

ерөнхий үзүүлэлтүүд – биеийн температур >38 °C буюу<36 °C - тахикарди >90/мин - тахипноэ >30/мин (эсвэл хиймэл агааржуулалтуушиг) - сэтгэцийн байдлын эмгэг - их хэмжээний хаван эсвэл шингэний эерэг тэнцэл (>20 мл/кг/хоног) - чихрийн шижин байхгүй тохиолдолд гипергликеми (>7.7 ммоль/л)

үрэвслийн үзүүлэлтүүд - лейкоцитоз > 12,000/мкл эсвэл лейкопени (цусны цагаан эсийн тоо)<4000/мкл) - нейтрофилийн төлөвшөөгүй хэлбэрүүд >10% байгаа – С-реактив уураг >2 стандарт хазайлтдунджаас – прокальцитонины дундаж утгаас 2-оос их хазайлт

гемодинамикийн үзүүлэлтүүд ба эд эсийн шингээлтийн үзүүлэлтүүд - цусны даралт буурах (систолын<90 мм рт. ст., среднее <70 мм рт. ст., падение систолического на >40 ммМУБ Урлаг. артерийн гипертензитэй хүмүүст) – ийлдэс дэх лактатын концентраци > дээд хязгаархэм хэмжээ - хялгасан судасны дүүргэлтийг удаашруулдаг

эрхтний үйл ажиллагааны доголдол үүсэх, нэмэгдэж буй шинж тэмдгүүд - гипоксеми (PaO2 / FiO2<300 мм рт. ст., а если имеются первичные заболевания дыхательной системы <200) - цочмог олигури (шээс хөөх эм<0,5 мл/кг/ч в течение >Хангалттай шингэний сэхээн амьдруулалтыг үл харгалзан 2 цаг) - 48 цагийн дотор креатининемийн хэмжээ >44.2 мкмоль/л (0.5 мг/дл)-ээр нэмэгдэх - цус тогтоох эмгэг (ялтас эсийн тоо<100 000/мкл, МНО >1.5, aPTT >60 сек) - төвлөрөл нийт билирубинцусны сийвэн дэх >70 мкмоль/л (4 мг/дл) - саажилттай гэдэсний түгжрэл(гүрвэлзэх хөдөлгөөн сонсогдохгүй байна)

ОНОШИЛГОО

Судалгааны нэмэлт аргууд

1. Лабораторийн судалгаа: эрхтний үйл ажиллагааны эмгэгийн зэрэг (артерийн ба венийн цусны гаометр, плазмын лактат концентрацийг [хүнд сепсис эхэлснээс хойш хэдхэн цагийн дотор тодорхойлох], цус тогтоох судалгаа, бөөр, элэгний үйл ажиллагааны шинжилгээ), түүнчлэн эрчимжилтийг үнэлэх. үрэвсэлт үйл явц(Цусны ерөнхий шинжилгээ, CRP эсвэл прокальцитонин [PCT], одоо ESR-ээс хамаагүй бага тохиолддог; PCT-ийн бууралт нь халдвартай гэж оношлогдсон өвчтөнүүдэд антибиотик эмчилгээний үргэлжлэх хугацааг багасгахыг санал болгож болох бөгөөд PCT-ийн сөрөг үр дүн нь эмчилгээг зогсоох шийдвэрийг зөвтгөж болно. сепсис сэжиглэгдсэн өвчтөнүүдэд эмпирик антибиотик эмчилгээ хийлгэсэн боловч дараа нь халдвар нь батлагдаагүй).

2. Микробиологийн судалгаа

1) цус - ≥2 дээж, үүнд ≥1 нь тусад нь цоорсон венээс, нэг судас катетер бүрээс 48 цагаас дээш; Аэробик ба агааргүй эмгэг төрүүлэгчийг тодорхойлохын тулд бүх дээжийг өсгөвөрлөх ёстой;

2) хүлээгдэж буй этиологиос хамааран бусад - амьсгалын зам, шээс гэх мэт материал. биологийн шингэн(жишээ нь, тархи нугасны шингэн, гялтангийн шингэн), түрхэц, шархны шүүрэл.

3. Дүрслэлийн судалгаа: рентген зураг (ялангуяа уушигны), хэт авиан болон CT (ялангуяа хэвлийн хөндийн).

Оношлогооны шалгуур

Этиотроп болон шинж тэмдгийн эмчилгээг зэрэгцүүлэн хийхийг зааж өгсөн. Урьдчилан таамаглал нь юуны түрүүнд антибиотик, шингэнийг цаг алдалгүй эхлүүлэхээс хамаарна. Үйлдлийн эхний алгоритм (даалгаврын багц гэж нэрлэгддэг) → .

Хүснэгт 18.8-5. Т. n. Амьд үлдэх сепсисийн кампанит ажлын дагуу "сорилтын багц"

3 цагийн дотор: 1) цусан дахь лактатын концентрацийг тодорхойлох 2) өсгөвөрлөхийн тулд цусны дээж авах (антибиотик хэрэглэхээс өмнө) 3) өргөн хүрээний антибиотик хэрэглэх 4) цусны даралт буурах эсвэл цусан дахь лактатын концентраци ≥4 ммоль/л (36 мг/дл) байвал 30 мл/кг кристаллоид уусмалыг дусаана.

6 цагийн дотор: 5) артерийн дундаж даралтыг (MAP) ≥65 ммМУБ байлгахын тулд васоконстриктор (анхны шингэний сэхээн амьдруулахад хариу өгөхгүй гипотензи) хэрэглэнэ. Урлаг. 6) шингэний сэхээн амьдруулах эмчилгээг үл харгалзан байнгын артерийн гипотензитэй (MAP<65 мм рт. ст.), или если начальная концентрация лактата составляет ≥4 ммоль/л (36 мг/дл), занесите в документацию обновлённую оценку волемии и тканевой перфузии, выполненную по одной из следующих методик: а) цусны эргэлтийн болон амьсгалын тогтолцооны амин чухал үйл ажиллагааг үнэлэх, хялгасан судасны дүүргэлт, судасны цохилт, арьсны нөхцөл байдлыг бодитойгоор шалгах. б) дараах судалгааны 2-ыг хийх: CVP, Scv O2, цусны эргэлтийн тогтолцооны орны дэргэдэх эхокардиографи, хэвтээ байрлалд доод мөчрийг дээш өргөх эсвэл туршилтын дусаах эмчилгээг ашиглан шингэний ачааллын хариу урвалын динамик үнэлгээ. 7) лактат концентраци анх нэмэгдсэн бол түүнийг дахин тодорхойлно.

CVP - төвийн венийн даралт, Scv O2 - дээд хөндийн венийн цусан дахь гемоглобины хүчилтөрөгчийн ханалт.

Этиотроп эмчилгээ

1. Нянгийн эсрэг эмчилгээ:анхны (эмпирик), аль болох хурдан, өөрөөр хэлбэл 1 цагийн дотор (саатсан цаг бүр нас баралтыг нэмэгдүүлдэг), гэхдээ үүнээс өмнө (энэ нь боломжгүй бөгөөд эмчилгээг 45 минутаас илүү удаашруулахгүй бол) микробиологийн шинжилгээнд (→ Оношлогоо) тохирох материалыг цуглуулах шаардлагатай. ≥1 өргөн хүрээний IV антибиотик хэрэглэх; хамгийн их магадлалтай этиологийн хүчин зүйлсийн эсрэг үйл ажиллагаа (нян, мөөгөнцөр, вирус), халдварын голомт руу нэвтрэх, түүнчлэн бичил биетний орон нутгийн мэдрэмтгий байдлыг харгалзан үзэх. Септик шокын үед эхний шатанд бактерийн эмгэг төрүүлэгчдийн эсрэг идэвхтэй янз бүрийн бүлгийн ≥2 антибиотик хэрэглэхийг зөвлөж байна. Нейтропенитэй холбоотой сепсис, бактериеми, цочролгүйгээр нянгийн болон сепсис бүхий хүнд халдварын үед ижил сэжигтэй эсвэл батлагдсан эмгэг төрүүлэгчид чиглэсэн өөр өөр бүлгийн ≥2 антибиотикийг тогтмол хэрэглэхийг зөвлөдөггүй. Ийм нөхцөлд бактерийн эсрэг үйл ажиллагааны хүрээг өргөжүүлэхийн тулд хосолсон антибиотик эмчилгээг (өөрөөр хэлбэл ≥2 батлагдсан эсвэл сэжиглэгдсэн бактерийн эсрэг идэвхтэй янз бүрийн бүлгийн ≥2 антибиотик хэрэглэх) хэрэглэхийг үгүйсгэхгүй. Антибиотикийн хавсарсан эмчилгээг (дээр дурдсан утгаараа, өөрөөр хэлбэл нэг эмгэг төрүүлэгчид чиглэсэн) ихэвчлэн Pseudomonas эсвэл Acinetobacter-ийн халдварыг сэжиглэж байгаа эсвэл батлагдсан тохиолдолд (энэ тактикийг ялангуяа антибиотикт тэсвэртэй омгийн хувьд хэрэглэхийг зөвлөж байна), түүнчлэн цочролын үед хэрэглэдэг. S. pneumoniae бактериемитэй (өөр тохиолдолд макролид бүхий β-лактам антибиотик хэрэглэдэг). Нарийхан спектртэй антибиотик эмчилгээ эсвэл моно эмчилгээ рүү шилжих боломжийг өвчтөний нөхцөл байдлыг өдөр бүр үнэлж байх ёстой. Септик шокын хувьд энэ өөрчлөлтийг хэд хоногийн турш хийхийг зөвлөж байна, учир нь эмнэлзүйн байдал сайжирч, халдвар арилах шинж тэмдэг илэрнэ; Энэ нь эмгэг төрүүлэгчдийн мэдрэмтгий байдлаас хамааран эмпирик болон өвөрмөц хосолсон (ижил эмгэг төрүүлэгчийг чиглүүлэх) эмчилгээнд хамаарна. Антибиотик мэдрэмтгий байдалд суурилсан тусгай эмчилгээг (ихэнх тохиолдолд моно эмчилгээ) аль болох эрт хэрэглэнэ. Тунг хийхдээ эмийн фармакокинетик болон фармакодинамик шинж чанарыг харгалзан үзэх шаардлагатай, жишээлбэл:

1) их хэмжээний ханасан тунг хэрэглэх - жишээлбэл. ванкомицин;

2) биеийн жин эсвэл ийлдэс дэх концентрацид үндэслэн тодорхой эмийн тунг тогтоох - аминогликозид ба ванкомицин;

3) үйл ажиллагаа нь цаг хугацаанаас хамаардаг, концентраци нь MIC-ээс их байдаг эмийг тасралтгүй эсвэл удаан хугацаагаар судсаар хэрэглэх асуудлыг авч үзэх - голчлон β-лактам антибиотикууд;

4) 1-r / d эмийг хэрэглэх, үр нөлөө нь тэдний хамгийн их концентрацаас хамаардаг ба антибиотикийн дараах тодорхой нөлөө үзүүлдэг - аминогликозидууд;

5) сепсистэй эсвэл септик шокын үеийн өвчтөнд эмийн шинж чанар - жишээлбэл. Ялангуяа уусмалаар сэхээн амьдруулах эмчилгээ хийлгэж буй өвчтөнүүдэд тохиолддог гидрофилик антибиотик ба гломеруляр шүүлтүүр (бөөрний клиренс) -ийн тархалтын хэмжээ нэмэгдэж байгаа нь өндөр тунгаар хэрэглэхийг санал болгож байна. Эмчилгээний хугацаа: ихэвчлэн 7-10 хоног (эмчилгээний хариу удаан байвал халдварын голомтыг бүрэн арилгах боломжгүй, нейтропени → эсвэл бусад дархлааны эмгэг, зарим бичил биетэн, S. aureus бактериеми; богино хугацааны эмчилгээ шаардлагатай байж болно. Зарим өвчтөнд, ялангуяа хэвлийн хөндийд байрлах халдварын голомтыг ариутгасны дараа эмнэлзүйн байдал хурдан сайжирсан эсвэл уросепсистэй холбоотой, түүнчлэн хүндрэлгүй [өөрөөр хэлбэл анатомийн эмгэггүй] пиелонефрит). Антибиотик эмчилгээний үргэлжлэх хугацааг багасгахад прокальцитонины түвшинг тодорхойлох үүрэг →үзнэ үү. илүү өндөр.

2. Халдварын голомтыг арилгах- халдвартай эд, эрхтнүүд (жишээлбэл, цөсний хүүдий, гэдэсний үхжилтэй сегмент), катетер (судасны шинэ гарц тогтоосны дараа халдварын эх үүсвэр байж болох судсаар тарих катетер), суулгасан протез, төхөөрөмж; буглаа, эмпием болон бусад халдварын голомтыг зайлуулах. Хамгийн бага инвазив боловч үр дүнтэй интервенцийг илүүд үздэг (жишээ нь, хэрэв боломжтой бол буглаа мэс заслын аргаар зайлуулахаас илүү арьсаар хийх). Нойр булчирхайн үхжил халдвар авсан тохиолдолд мэс заслын үйл ажиллагаа хойшлогдох болно.

Шинж тэмдгийн эмчилгээ

Сепсис (өмнөх нэр томъёоны дагуу - хүнд хэлбэрийн сепсис) болон септик цочролд зайлшгүй шаардлагатай.

1. Цочролын эсрэг эхний арга хэмжээ: хурдан эхлүүлэх, ялангуяа уусмалын IV удирдлага → доороос үзнэ үү, түүнчлэн үр ашгийг үнэлэх нь хувь хүний ​​алгоритмын дагуу тактик, зорилтот параметрүүдэд хүрэхээс багагүй чухал юм. Хамгийн гол нь эмнэлзүйн ерөнхий байдлыг сайжруулахаас гадна зүрхний цохилт, цусны даралт, артерийн гемоглобины хүчилтөрөгчийн ханалт, амьсгалын тоо, биеийн температур, шээс хөөх зэрэг энгийн үзүүлэлтүүд) буурах (хэвийн байдалд орох) гэж үздэг. гипоперфузи бүхий өвчтөнүүдэд лактат концентраци ихсэх, мөн артерийн дундаж даралт ≥65 мм хүрэх. rt. Урлаг. септик шок (хэрэв васоконстриктор хэрэглэж байгаа бол →доор үзнэ үү). Өмнө нь эмчилгээг эхэлснээс хойшхи эхний 6 цагийн дотор төвийн венийн даралт "хэвийн" түвшинд хүрэхийг зөвлөж байна (CVP; 8-12 мм м.у., артерийн дундаж даралт ≥65 мм м.у.б, аяндаа шээс хөөх ≥0.5 мл/кг/ц) болон хүчилтөрөгчөөр төв венийн цусны гемоглобины ханалт (дээд хөндий вен, SvO2) ≥70% эсвэл холимог венийн цус ≥65%. Эдгээр үзүүлэлтүүдийн хэмжилтүүд нь эмнэлзүйн байдлыг үнэлэх боломжтой боловч одоогийн SSC удирдамжид эдгээр бүх зорилгыг шууд жагсаадаггүй. Гэсэн хэдий ч хэрэв цочролын төрлийг эргэлзэж байвал (жишээ нь, кардиоген шок нь септик шоктой хавсарч тохиолдож болно) гемодинамикийн нэмэлт үнэлгээ (зүрхний үйл ажиллагааны үнэлгээ, жишээ нь эхокардиографи гэх мэт) хийхийг зөвлөж байна. цус сэлбэх үед үзүүлэх хариу урвалыг урьдчилан таамаглах динамик (статик гэхээсээ илүү) гемодинамик үзүүлэлтүүд → Хэрэв эхний хэдэн цагийн дотор артерийн дундаж даралтад (цус сэлбэх, судас дарагч хэрэглэсний дараа) хүрсний дараа лактатын концентраци (эсвэл хүчилтөрөгчийн ханалтын зорилтот түвшин) буурсан бол венийн гемоглобин) хүрэхгүй бол нөхцөл байдлаас (зүрхний цохилтын давтамж, зүүн ховдлын үйл ажиллагаа, шингэнд үзүүлэх хариу урвал, гемоглобины түвшин), ≥1-ээс хамааран тохирох эсэхийг анхаарч үзэх хэрэгтэй: цаашид шингэн сэлбэх, цусны улаан эс сэлбэх. гематокрит ≥30%, добутамин хэрэглэх (макс. тун 20 мкг/кг/мин).

2. Зүрх судасны тогтолцооны эмгэгийг эмчлэх

1) судасны орыг уусмалаар зөв дүүргэх - эд эсийн гипоперфузи, гиповолемийн сэжигтэй өвчтөнүүдэд Судсаар хийх ажлыг ≥30 мл кристаллоидоор эхлүүлнэ/кг эхний 3 цагийн дотор, гиперволемийн шинж тэмдгийг нэгэн зэрэг хянах. Зарим өвчтөнд нэн даруй (эсвэл дараа нь) их хэмжээний шингэн сэлбэх шаардлагатай байж болно. Их хэмжээний шингэнийг (жишээ нь >30 мл/кг) хэсэг хэсгээр нь (жишээ нь 200-500 мл) өгч, цус сэлбэх бүрт эмчилгээнд үзүүлэх хариу урвалыг үнэлнэ (мөн харна уу). SSC (2016) заавар нь 0.9% NaCl-ээс илүү тэнцвэртэй кристаллоидуудын давуу талыг заагаагүй (гэхдээ ерөнхийдөө тэнцвэртэй уусмалыг илүүд үздэг, ялангуяа их хэмжээний судсаар тарих шаардлагатай үед →), гэхдээ желатин уусмалаас кристаллоидыг илүүд үздэг. Гэхдээ сүүлийнх нь гидроксиэтил цардуулын (HES) уусмалуудтай адил эсрэг заалттай байдаггүй. Кристаллоид цус сэлбэхээс гадна альбумины уусмал (ихэвчлэн 4% эсвэл 5%) сэлбэхийг зөвлөж байна. эхний үеих хэмжээний кристаллоид сэлбэх шаардлагатай өвчтөнд уусмалаар цаашдын эмчилгээний явцад.

2) вазопрессорууд - норэпинефрин (илүү тохиромжтой), хэрэв үр дүнгүй бол вазопрессин эсвэл адреналин нэмнэ; Норэпинефриний тунг багасгахын тулд васопрессиныг бас хэрэглэж болно. Заалт: зохих хэмжээний шингэн сэлбэсэн ч үргэлжилдэг байнгын гипотензи. Үүнийг (аль болох хурдан) венийн хөндийд катетераар хийж, цусны даралтыг инвазив аргаар хянах (катетерийг артери руу оруулна). Допамины хэрэглээг зөвхөн брадикардитай, зүрхний гаралт багатай, зүрхний хэм алдагдах эрсдэл багатай өвчтөнүүдийн цөөн бүлэгт хязгаарлахыг зөвлөж байна.

3) миокардийн агшилтыг нэмэгдүүлдэг эмчилгээ - добутамин:Тохиромжтой чийгшүүлж, вазопрессор хэрэглэсэн ч гипоперфузи бүхий өвчтөнүүдэд хэрэглэхийг анхаарч үзэх хэрэгтэй. Тун хэрэглэх үед (→131) зорилго нь гипоперфузийг арилгах явдал гэдгийг анхаарч үзэх хэрэгтэй. Гипотензи ихсэх ба/эсвэл хэм алдагдал илэрвэл эмчилгээг зогсооно.

3. Амьсгалын дутагдлын эмчилгээ→ . Механик агааржуулалт нь ихэвчлэн шаардлагатай байдаг. Уушгины хатгалгааны эмчилгээ →.

4. Бөөрний дутагдлын эмчилгээ:Зүрх судасны тогтолцооны үйл ажиллагааг тогтворжуулах (цусны даралтыг хэвийн болгох) нь үндсэн ач холбогдолтой; шаардлагатай бол бөөрний орлуулах эмчилгээ (эрт эхлэх нь илүү үр дүнтэй эсэх нь тогтоогдоогүй, гэхдээ олигури ба гиперкреатининеми нь бөөрний орлуулах эмчилгээний цорын ганц үзүүлэлт бол хэрэглэхийг зөвлөдөггүй).

5. Эмчилгээ ацидоз:шалтгааныг арилгахад чиглэгдсэн. Гарч ирэх эмгэг физиологийн талууд NaHCO3-ийг цусны рН-д IV-ээр зааж өгч болно<7,15; но клинические эффекты не определены.

6. Кортико эмчилгээ:Хангалттай чийгшүүлж, вазопрессор хэрэглэсэн ч гипотензи хэвээр байвал өдөрт 200 мг гидрокортизон ууж болно (дор хаяж шок арилах хүртэл). Хэрэв гидрокортизон олдохгүй бөгөөд өөр нэг глюкокортикоид хэрэглэх нь чухал ач холбогдолтой минералокортикоид нөлөөгүй бол флудрокортизоныг өдөрт 50 мкг 1 удаа (үүнийг гидрокортизонтой хавсарч хэрэглэж болно) нэмж өгнө.

7. Гликемийн хяналт:хүнд хэлбэрийн сепсисийн улмаас үүссэн гипергликемийн үед (дараалсан 2 хэмжилтэд 10 ммоль/л-ээс их) инсулиныг тогтооно (ихэвчлэн судсаар дусаах); зорилго нь гликеми юм<10 ммоль/л (180 мг/дл), чем <6,1 ммоль/л (110 мг/дл). В начальной фазе лечения инсулином требуется контроль гликемию каждые 1–2 ч, a после стабилизации - каждые 4–6 ч. Следует избегать гипогликемии. Лабораторные исследования капиллярной крови на гликемию могут быть у таких пациентов ошибочны. У пациентов с артериальным катетером для прикроватного определения гликемии рекомендуется набирать кровь из катетера (не капиллярную).

8. Нэмэлт эмчилгээ

1) цусны бүтээгдэхүүн сэлбэх

а) цусны улаан эсийн масс, хэрэв гемоглобин бол<7 г/дл, для достижения концентрации 7,0–9,0 г/дл; исключения: переливание эритроцитарной массы при гемоглобине >Хэрэв эд эсийн гипоперфузи, идэвхтэй цус алдалт эсвэл титэм артерийн ноцтой өвчин байгаа бол 7 г / дл;

б) тромбоцитын баяжмал - бусад хүчин зүйлээс үл хамааран ялтасны тоо ≤10,000/мкл байвал; Цус сэлбэх нь ялтасны тоо 10,000-20,000/мкл, цус алдах эрсдэл өндөртэй (сепсис эсвэл септик шок гэх мэт) байвал ашигтай байж болно; инвазив процедурын хувьд тромбоцитын хэмжээ ≥50,000/мкл шаардлагатай байж болно;

в) шинэ хөлдөөсөн сийвэн ба криопреципитат - ихэвчлэн идэвхтэй цус алдалт эсвэл инвазив арга хэмжээ авахаар төлөвлөж байгаа үед;

2) хоол тэжээл - боломжтой бол, гэдэсний замаар, өвчтөний зөвшөөрөгдсөн хэмжээгээр (калорийн хэрэгцээг бүрэн хангах шаардлагагүй);

3) стрессийн шархнаас урьдчилан сэргийлэх- Цус алдах эрсдэлт хүчин зүйлтэй өвчтөнүүдэд протоны шахуургын дарангуйлагч эсвэл H2 хориглогч (хүнд өвчтэй өвчтөнүүдэд хамгийн чухал нь коагулопати ба механик агааржуулалт 48 цагаас дээш үргэлжилдэг);

4) венийн тромбоэмболийн өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх(VTE) → . Цус алдах, цус алдах эрсдэл ихтэй тул эсрэг заалт байхгүй тохиолдолд эмийн урьдчилан сэргийлэлтийг хэрэглэнэ; Фракцилагдсан гепаринаас илүү LMWH хэрэглэхийг зөвлөж байна, хэрэв боломжтой бол механик урьдчилан сэргийлэлтийг эхлүүлнэ (зөвхөн эм зүйн урьдчилан сэргийлэлтэнд эсрэг заалт байгаа тохиолдолд).

5) механик агааржуулалтын үеийн үйлдлийн алгоритм би гэрэлтдэг- тайвшруулах эмийг хамгийн бага тунгаар хэрэглэх, тайвшруулах (хамгийн сайн тэсвэрлэх) түвшинг хангах, ARDS-аас бусад булчин сулруулагчаас зайлсхийх (PaO2 / FiO2 бүхий ARDS-ийн хувьд)<150 мм рт. ст. рекомендуется рассмотреть целесообразность их введения до 48 ч), показано приподнятое положение изголовья кровати на 30–45° с целью предотвращения ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

6) DIC-ийн эмчилгээ → - сепсисын этиотроп эмчилгээ нь үндсэн ач холбогдолтой.

Дотоодын олон эмгэг физиологич, эмч нарын үзэж байгаагаар (Костюченко А.Л. нар, 2000) септик шокын хөгжлийг эмгэг төрүүлэгчийн хоруу чанар, өвчтөний биеийн урвал, цочролыг өдөөж буй хүчин зүйлүүд (халдварын орох хаалга) -аар тодорхойлдог. ба эдгээр хаалганы үйл ажиллагааны үргэлжлэх хугацаа). Бактериеми нь сепсистэй эсвэл үүсээгүй байж болох нь чухал юм. Өөрөөр хэлбэл, бактериеми нь сепсисийн заавал шинж тэмдэг байхаа болино.

Мэс заслын өвчтөнүүдэд септик шок ихэвчлэн тохиолддог бактерийн халдвар. Уран зохиолын мэдээллээс үзэхэд 50-аад он хүртэл сепсисийн гол үүсгэгч нь стрептококк байсан бол хожим стафилококк зонхилох үүсгэгч болж, сүүлийн үед грам сөрөг сепсисийн давтамж, оппортунист ургамлын үүрэг нэмэгдсэн байна.

Микробын төрөл, түүний эмгэг төрүүлэгч чанар, хоруу чанар болон бусад биологийн шинж чанарууд нь сепсисийн эмнэлзүйн явцыг ихээхэн тодорхойлдог. Цусны өсгөвөр нь септик синдромтой өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 50% -д нь ариутгагддаг. Септик шокын ердийн эмнэлзүйн зураглалаар нас барсан өвчтөнүүдийн тодорхой хувь нь задлан шинжилгээнд идээт метастаз илрээгүй байна. Тиймээс бактерийн цочрол нь хорт бодисын ерөнхий шингээх нөлөөний илрэл болдог.

Өөрчлөгдсөн биеийн реактив байдалЭнэ нь септик шок үүсэх хамгийн чухал нөхцлүүдийн нэг гэж тооцогддог. A.P-ийн дүрслэлийн илэрхийлэлд. Зилбер (), E. coli нь септик шокын хам шинжийн хамгийн түгээмэл үүсгэгч бодисуудын нэг бөгөөд хүмүүстэй хамтран амьдардаг, уургийн бичил биетний гидролизэд оролцдог, В витаминыг үйлдвэрлэдэг, хижиг, цусан суулга, ялзралтай тэмцдэг тул зохих нөхцлийг бүрдүүлэх шаардлагатай. микробууд гэнэт эзнээ алж эхэлдэг.

Өвчтөний нас чухал. Эх барих, нярайн мэс заслын дараах хүндрэлээс бусад тохиолдолд мэс заслын дараах септик шок нь 50-аас дээш насны өвчтөнүүдэд ихэвчлэн үүсдэг.

Мэс заслын эмгэг (цусны өвчин, хорт хавдрын эмгэг, системийн өвчин) дагалддаг сул дорой өвчин, түүнчлэн дааврын түвшин зэрэг нь хамгаалалтын механизмын үйл ажиллагааг бууруулахад чухал ач холбогдолтой юм. Септик шокын сэжигтэй өвчтөний нөхцөл байдлыг үнэлэхдээ үүнийг дархлаа дарангуйлах эм, туяа эмчилгээ, витамины дутагдал, архаг хордлого (мансууруулах бодис, архидалт) -аар эхлээд өөрчилж болно гэдгийг анхаарч үзэх хэрэгтэй.

Анхдагч идээт фокус (эсвэл халдварын орох цэг)Эдгээр хаалганы үйл ажиллагааны үргэлжлэх хугацаа нь септик цочролыг өдөөх механизмтай холбоотой зайлшгүй хүчин зүйл юм.

Сепсисийн анхдагч идээт голомт нь ихэвчлэн цочмог идээт мэс заслын өвчин (карбункул, мастит, буглаа, флегмон гэх мэт) эсвэл гэмтлийн дараах болон мэс заслын дараах идээт шарх юм. Орон нутгийн идээт үйл явц, идээт шархны үр дүнд үүссэн сепсис нь удаан хугацааны туршид мэдэгдэж байсан. Сепсис нь янз бүрийн томоохон мэс засал, сэхээн амьдруулах, инвазив оношлогооны процедурын хүндрэл, тухайлбал, эмнэлгийн (эсвэл ятрогенийн) сепсис бөгөөд мэс заслын арга хэмжээ, орчин үеийн эмнэлгийн процедурын хэмжээ, нарийн төвөгтэй байдал нэмэгдэж, сүүлийн үед "өвчин" гэж нэрлэгддэг. анагаах ухааны дэвшлийн тухай."

Анхан шатны буюу криптоген гэж нэрлэгддэг сепсис үүсэх магадлалын талаархи одоо байгаа санал бодол нь алдаатай бөгөөд төгс бус мэдлэг, оношлогооны үр дагавар юм. Криптоген сепсис оношлох нь эмчийг гол анхаарлаа хандуулахаас холдуулж, зөв ​​оношлох, бүрэн эмчилгээ хийхэд хүндрэл учруулдаг.

Халдварын орох хаалга нь дүрмээр бол мэс заслын дараах септик шокын эмнэлзүйн хэлбэрийг тодорхойлдог. Ерөнхийдөө эхний газруудын нэг нь септик цочролын urodynamic хэлбэрийг эзэлдэг. Мэс заслын эмнэлэгт септик цочролын хэвлийн хөндийн хэлбэр нь ихэвчлэн тохиолддог бөгөөд мэс заслын дараах септик шокын халдварын дараагийн хамгийн түгээмэл газар бол цөсний зам (цөсний хэлбэр) юм. Антибиотиктой холбоотой псевдомембраноз колит үүсэх нь эхний үе шатанд янз бүрийн хүндийн хэлбэрийн суулгалт синдром үүсэх нь мэс заслын дараах сепсисийн гэдэсний хувилбар гэж үзэж болно. Өөхний эд нь орох хаалга болж чаддаг, ялангуяа идээт үрэвсэл нь перинефрик, ретроперитонеаль, булчин хоорондын эд эсийн дэвшилтэт целлюлитийн үзэгдлүүдийн үед тохиолддог. Эрчимт эмчилгээний практикт халдварын ер бусын замууд улам бүр чухал болж байна: гуурсан хоолойн урт хугацааны интубаци ба трахеостоми, төв судаснуудыг катетержуулах үед. Тиймээс цусны судас, эсвэл ангиоген хэлбэрийн септик шок нь зөвхөн идээт тромбофлебитийн үр дагавар биш, шархны үйл явцыг улам хүндрүүлдэг төдийгүй бие даасан хүндрэл болдог.

Шокоген хүчин зүйл нь өндөр тунгаар үр дүнтэй нян устгах эмийн нөлөөн дор цусанд эргэлдэж буй гэмтэлд агуулагдах бичил биетний нэн даруй задралд ордог (Helzheimer-Jarisch урвал).

Септик шокын эмгэг жам

Сепсис нь халдварт болон халдварт бус шалтгааны улмаас байнгын үрэвслээр үүссэн эндотелийн их хэмжээний гэмтэл юм. Хүнд бактерийн халдвар эсвэл септик шок нь цусны эргэлтэнд цитокин (TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10) болон тэдгээрийн антагонистууд (IL-1 RA, TNF-RtI) хоёулаа цусны эргэлтэнд илэрдэгтэй холбоотой байдаг. болон TNF -RtII), түүнчлэн нэмэлт (C3a, C5a), метаболит (лейкотриен, простагландин), хүчилтөрөгчийн радикалууд (О супероксид гэх мэт), - кинин (брадикинин), гранулоцитын протеаз, коллагеназа гэх мэт.

Сепсистэй адил септик шокын үед элэг, дэлүү, уушгины эд эсийн лизосомоос гадна полиморф цөмийн лейкоцитуудаас (PMNL) цусанд гидралаза ялгардаг. Үүний зэрэгцээ, септик процессын үед байгалийн антипротеазын идэвхжил буурдаг. Үүний үр дүнд цусны ерөнхий уураг задлах идэвхжил нь системийн үрэвслийн урвалын хүнд байдлаас хамааран нэмэгддэг.

Септик шок үүсэхийн хэрээр системийн судасжилтын үр нөлөөг нөхөх механизмууд идэвхждэг. Энэ нь катехоламин, ангиотензин, адренал дааврын үйл ажиллагаатай холбоотой байж болно. Гэхдээ эдгээр нөхөн олговорын урвалын нөөцийг септик шок гэх мэт эмгэг физиологийн нөхцөл байдалд тохируулаагүй болно.

Септик цочрол урагшлах тусам судас өргөсгөгч эмийн боломж нь васоконстрикторын боломжоос давж гардаг. Судасны янз бүрийн бүсэд энэ нөлөөг өөр өөрөөр илэрхийлдэг бөгөөд энэ нь тодорхой хэмжээгээр эрхтний эмгэгийн эмнэлзүйн болон морфологийн илрэлийг тодорхойлдог.

Септик шокын эмнэлзүйн зураг

Септик шок (SS) үүсэхэд эхний (ихэвчлэн маш богино хугацааны) "халуун" үе (эсвэл гипердинамик үе) ба дараагийн, урт, "хүйтэн" үе (гиподинамик үе) ялгагдана.

SS-ийн үед амин чухал эрхтнүүдийн гэмтлийн шинж тэмдэг үргэлж илэрдэг. 2 ба түүнээс дээш эрхтний гэмтэл нь олон эрхтэний дутагдлын синдром гэж ангилдаг.

Төв мэдрэлийн тогтолцооны үйл ажиллагааны доголдлын зэрэг нь бага зэргийн тэнэг байдлаас гүн кома хүртэл янз бүр байж болно. Ойролцоогоор септик синдромтой 4 өвчтөний 1 нь уушигны хялгасан судасны эндотелийг идэвхжүүлсэн нейтрофилоор гэмтээсний үр дүнд насанд хүрэгчдийн амьсгалын замын хямралын хам шинж (ARDS) үүсдэг. Эмнэлзүйн хувьд уушигны цочмог гэмтлийн аюул нь амьсгал давчдах, амьсгалын замын дуу чимээ өөрчлөгдөх, тархсан чийглэг тууралт, артерийн гипоксеми нэмэгдэх зэргээр илэрдэг. Септик шокын үед тохиолддог эрхтэний үйл ажиллагааны доголдолын хамгийн анхны бөгөөд тод шинж тэмдэг нь олигури нэмэгдэх, азотемийн явц болон бөөрний цочмог дутагдлын бусад шинж тэмдгүүдээр тодорхойлогддог бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал юм. Элэгний хувьд эрхтэний гэмтэл нь билирубинемийн хурдацтай өсөлт, элэгний трансаминазын идэвхжил болон цусан дахь элэгний эсийн дутагдлын бусад маркеруудын хурдацтай өсөлтөөр тодорхойлогддог. Ходоод гэдэсний замд зуучлагчийн дэлбэрэлтийн хор хөнөөлийн нөлөө нь динамик гэдэсний түгжрэл, диапетик ходоод, гэдэсний цус алдалт хэлбэрээр илэрдэг. Зүрхний ховдолын систолын болон диастолын үйл ажиллагаа буурч, аажмаар улам дордож, зүрхний гаралт буурч, септик шокын декомпенсацын үе шат эхэлдэг.

Септик шокын оношлогоо.

SS-ийн боломжийн таамаглал нь эрчимт эмчилгээний тасагт ийм өвчтөнийг эрчимтэй хянахад нэн даруй шилжихийг шаарддаг. Стандарт хяналт дараахь зүйлийг агуулна.

Цусны даралт, зүрхний цохилт, цус харвалтын хэмжээ, цусны хэмжээ, төвийн венийн даралтын түвшинг динамик тодорхойлох; цаг тутамд шээс хөөх эмийг тодорхойлох;

Импульсийн оксиметрийн үзүүлэлтүүдийн динамик; артерийн болон холимог венийн цусны хийн хурцадмал байдал, CBS-ийн динамик судалгаа;

T биеийн динамик (өвчтөний биеийн дотоод болон захын T хоорондын градиентийг тодорхойлох замаар);

Лавлах биохимийн үзүүлэлтүүдийн динамик (уураг, мочевин, креатинин, коагулограмм, глюкоз, элэгний трансаминаз гэх мэт);

Үргүйдэлд зориулсан цусны өсгөвөр.

SS-ийн оношлогоонд этиологийн хүчин зүйлийг тодорхойлох - эмгэг төрүүлэгчдийг тусгаарлах, бактерийн эсрэг эмэнд мэдрэмтгий байдлыг тодорхойлох зэрэг орно.

Септик шокын ялган оношлох патогенетик шалгуурууд нь септик процессын орлуулагч маркеруудыг тодорхойлох явдал юм: С-реактив уураг, фосфолипаза A2, прокальцитонин (PCT). Цусны сийвэн дэх PCT-ийн түвшинг тодорхойлох нь септик шокын үр дагавартай сепсистэй өвчтөнүүдэд чухал ач холбогдолтой бөгөөд учир нь түүний түвшин нь септик процессын мэдэгдэхүйц өсөлттэй харьцуулахад SS-д хэдэн арван дахин нэмэгддэг. SS эмчилгээг засахын тулд липидийн хэт исэлдлийн тогтолцооны төлөв байдал, бие махбодийн антиоксидант хамгаалалтын найдвартай лабораторийн шалгуурууд шаардлагатай.

Септик шокын эмчилгээ.

Септик шокын эмчилгээний арга хэмжээ нь дараахь үндсэн зорилгыг баримталдаг: биеийн хүчилтөрөгчийн горимыг тогтворжуулах замаар гемодинамикийн эмгэгийг засах, халдварыг арилгах, эрхтэний үйл ажиллагааны эмгэгийг арилгах, түүний дотор тэдгээрийг орлуулах.

Гемодинамикийн тогтворжилтыг голчлон хангалттай хэмжээний ачаалалаар хангадаг: гемодинамикийн хяналтын хяналтан дор 1-2 литр кристаллоид уусмалыг хурдан дусаах замаар коллоид уусмалаар (2: 1 харьцаатай) үр нөлөөг бэхжүүлнэ (АД, CVP, CO) ба шээс хөөх хурд. Инотропын дэмжлэг нь гемодинамикийг тогтворжуулах, гемодинамикийн эмгэгийг арилгах, эд эсийн нэвчилтийг хангалттай түвшинд байлгахад чухал ач холбогдолтой юм. SS-ийн арын дэвсгэр дээр инотроп нөлөө үзүүлэх эхний сонголт бол допамин бөгөөд бага тунгаар - 1-4 мкг/кг мин (бөөр, гол судас, тархи, титэм судасны цусны урсгалыг нэмэгдүүлдэг) эсвэл дунд тунгаар хэрэглэдэг. 5-10 мкг/кг мин (микокарди).

Эд эсийн гипоксийн хор хөнөөлийг багасгахын тулд антигипоксантуудыг хэрэглэдэг: фумарат (мафузол) ба сукцинат (реамберен) дээр үндэслэсэн цус орлуулагч, зохицуулалтын антигипоксантууд (цитохром С, милдронат).

Халдварыг устгах, цусны эргэлтийг эмгэг төрүүлэгчээс цэвэрлэх нь SS-ийн эмчилгээний гол эмгэг төрүүлэгч чиглэл юм. Мөн энэ чиглэлийн эмчилгээний гол арга хэмжээ бол септик голомтыг зайлуулах, нянгийн эсрэг зохих эмчилгээ юм. Мэс заслын сепсис бүхий өвчтөний эмчилгээний стандартын дагуу мэс заслын үйл ажиллагааны хамрах хүрээ нь хамгийн бүрэн үхжил хагалгаа, давхар люмен хоолойгоор хангалттай ус зайлуулах сувгийг багтаасан байх ёстой. Септик голомтыг ариутгах нь яаралтай байх ёстой бөгөөд мэс заслын оролцооны үндэс нь "өвчтөн хөндлөнгөөс оролцоход хэтэрхий өвчтэй байна" гэсэн байр суурь байх ёсгүй, харин эсрэгээр "өвчтөн интервенцийг хойшлуулах боломжгүй юм." SS-ийн аливаа эрчимт эмчилгээ нь шархны халдварын оношлогдоогүй эсвэл муу хагалгааны голомт байгаа тул үр дүнгүй болно.

Бактерийн SS-ийн эхний сонголт бол карбапенемууд - меронем эсвэл тиенам юм. Эдгээр эмийн бактерийн эсрэг үйл ажиллагааны хамгийн өргөн хүрээг хамарч, β-лактамазуудад мэдэгдэхүйц эсэргүүцэлтэй тулгардаг. Карбопенемийн анхны тун нь хамгийн их (1-2 гр) байх ёстой бөгөөд судсаар микроболус (меронемийн хувьд) эсвэл дуслаар 60 минутын турш (тиенамын хувьд) хэрэглэнэ. Дараагийн хэрэглээ нь бөөрний үйл ажиллагааг хадгалах замаар тодорхойлогддог бөгөөд 8 цаг тутамд 5000-1000 мг байна.

SS эмчилгээний оновчтой үр дүнтэй байдлын эмнэлзүйн шалгуурыг анхаарч үзэх хэрэгтэй.

Өвчтөний ухамсар, ерөнхий дүр төрхийг сайжруулах;

Захын хөхрөлт, арьсны ягаан өнгө алга болж, гар, хөл дулаарч, температурын градиент 4-5 С хүртэл буурдаг;

Амьсгалын дутагдал буурч, PaO2 тогтвортой түвшинд нэмэгдэх;

Зүрхний цохилтыг бууруулж, системийн цусны даралт, төвийн венийн даралтыг хэвийн болгох, ОУОХ, SV-ийг сэргээх;

Шээс хөөх эмийн хэмжээ нэмэгддэг.

SS-ээс гарах тодорхойлогч хүчин зүйл нь өвчтөний амин чухал үйл ажиллагааны эмчилгээнд үзүүлэх хариу үйлдэл юм.