З.К. Зейнуліна

ДКП на ПХВ Міська поліклініка №4, лікар педіатр

Широке поширення гострих пневмоній становить велику небезпеку для дітей. Своєчасна правильна діагностика гострих пневмоній у дітей, оцінка тяжкості перебігу хвороби з урахуванням супутніх захворювань, правильний вибір антибактеріальної терапії дозволяє повного одужаннядітей від пневмонії, зниження ускладнень та летальності від пневмоній.

Бібліографія: 5.

Ключові слова: Діти, пневмонія, етіологія, антибіотики.

Пневмонії – група різних з етіології, патогенезу та морфології гострих інфекційних захворювань ( інфекційних процесів), що характеризуються ураженням респіраторних відділів легень з обов'язковою наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.

Щорічно в Росії на пневмонію хворіють 1,5 млн. чоловік, причому правильний діагноз ставиться у 1/3 хворих (3).

Гостра пневмонія (ВП) - це гостре респіраторне захворювання з локальними проявами в легенях, підтверджене рентгенологічно.

Сучасні тенденції у питаннях гострих пневмоній (5):

збільшення частоти внутрішньоклітинних мікроорганізмів;

Гіпер-(56%) та гіподіагностика (33%);

Перевага прийому антибактеріальних препаратіввсередину;

Коротші курси антибактеріальної терапії;

Відмова від внутрішньовенних вливаньрідини та гамма-глобуліну;

Недоцільність фізіотерапії.

Класифікація пневмоній на сьогоднішній день (2):

За формою - осередкова, осередково-зливна, крупозна, сегментарна, інтерстиціальна;

За місцем виникнення та етіології - позалікарняні, внутрішньолікарняні, перинатальні, при імунодефіциті, атипові, на тлі грипу, аспіраційні;

За течією – гостра до 6 тижнів, затяжна за відсутності дозволу терміном від 6 тижнів до 8 міс.;

За наявності ускладнень – неускладнена, ускладнена.

Критерії діагностики пневмоній: порушення загального стану, підвищення температури тіла, кашель, задишка різного ступеня вираженості, характерні фізикальні зміни у легенях. Рентгенологічне підтвердження ґрунтується на виявленні інфільтративних змін на рентгенограмі. У патогенезі розвитку пневмоній мають велике значеннянаступні фактори:

мікроаспірація секрету носоглотки відбувається у 70% здорових осіб (порушення самоочищення);

вдихання аерозолю з мікроорганізмами: 60% дітей до шкільного вікута 30% дітей шкільного віку та дорослих є носіями пневмокока;

20-40% дітей дошкільних закладів є носіями гемофільної палички;

може бути гематогенне поширення інфекції та безпосереднє поширення інфекції із сусідніх органів.

Золотий стандарт клінічної діагностики (4):

підвищення температури тіла;

Задишка (до 2 міс. - 60; 2 - 12 міс. - 50; 1 - 5 років - 40);

Локальна аускультативна та перкуторна симптоматика;

лейкоцитоз в аналізі периферичної крові;

Рентгенологічні зміни;

Токсикоз.

Після встановлення діагнозу важливим є вибір початкового антибіотика (1).

Вибір початкового антибіотика залежить від клінічної ситуації, антимікробного спектра дії вибраного антибіотика, результатів бактеріоскопії мазка мокротиння, фармакокінетики антимікробного препарату, тяжкості перебігу пневмонії, безпеки та вартості препарату, спектру антибактеріальної дії, що включає потенційних збудників захворювання, доведена клінічна акумуляція в осередку запалення, хороша переносимість та безпека, доступна ціна.

Вік 1-6 міс. Обов'язково госпіталізація!

«Типова» пневмонія: амоксицилін, амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам, цефалоспорини 3 покоління.
"Атипова" пневмонія -макроліди.

Неважкий перебіг пневмонії у дітей 6 місяців – 6 років

препарати вибору: амоксицилін, макроліди, альтернативні препарати амоксицилін/клавуланат, цефуроксимаксетил.Старше 7 років амоксицилін, макроліди.

Переходити на пероральний прийом антибіотиків можливо при

стійкою нормалізації температури, зменшенні задишки та кашлю, зниженні лейкоцитозу та нейтрофілезу крові (5-10 добу терапії).

При чіткій клінічній позитивній динаміці контрольна рентгенограма при виписці не є обов'язковою, але необхідно проведення рентгенологічного контролюамбулаторно на 4-5 тижні.

Показання для продовження антибактеріальної терапії не є: субфебрилітет, сухий кашель, збереження хрипів у легенях,

прискорення ШОЕ, слабкість, пітливість, збереження залишкових змін на рентгенограмі (інфільтрація, посилення малюнка).

Терапія вважається неефективною, якщо протягом 24-48 годин не відзначається поліпшення: настає наростання ознак дихальної недостатності; падіння систолічного тиску, що свідчить про розвиток інфекційного шоку; збільшення розміру пневмонічної інфільтрації більш як на 50% порівняно з вихідними даними; поява інших проявів органної недостатності. У цих випадках необхідно переходити на альтернативні АБ та посилення функціональної підтримки органів та систем.

Помилки антибактеріальної терапії: призначення гентаміцину, ко-тримоксазолу, ампіциліну всередину та антибіотиків у поєднанні з ністатином, часта зміна антибіотиків у процесі лікування,

продовження антибактеріальної терапії до зникнення всіх клініко-лабораторних показників (2,3).

Вимоги до госпіталізації (3):

Вік дитини менше 2 місяців. незалежно від тяжкості та поширеності процесу

Вік до 3 років при лобарному характері ураження легень

Вік до 5 років при ураженні більш ніж однієї частки легені

Лейкопенія< 6 тыс., лейкоцитоз >20 тис

Ателектази

Несприятлива локалізація (С4-5)

Діти з тяжкою енцефалопатією будь-якого генезу

Діти першого року життя із внутрішньоутробними інфекціями

Діти з вродженими вадами розвитку, особливо серця

Діти із супутньою бронхіальною астмою, цукровим діабетом, захворюваннями ССС, нирок, онкогематологією

Діти із поганих соціально-побутових умов

Відсутність гарантованого виконання лікувальних заходіву домашніх умовах

Прямим свідченням для госпіталізації є токсичний перебігпневмонії: задишка понад 60 за хв для дітей першого року життя та понад 50 за хвилину для дітей старших за рік; втягування міжреберій та особливо яремної ямки при диханні; стогін дихання, порушення ритму дихання; ознаки гострої серцевої недостатності; некупована гіпертерімія; порушення свідомості, судоми.

Ускладнений перебіг пневмонії: пневмонічний токсикоз різного ступеня виразності; плеврит; легенева деструкція, абсцес легені; пневмоторакс; піопневмоторакс.

За останні 3 роки на педіатричних ділянках педіатрами проводиться раннє виявлення гострих пневмонії та своєчасна госпіталізація в стаціонари. Після виписки зі стаціонару проводяться реабілітаційні заходи та диспансеризація. Не було жодного летального результатут.к. їм діагноз встановлено у ранні терміни та призначено адекватну терапію.

Для цитування:Позалікарняна пневмонія. Інтерв'ю із проф. Л.І. Дворецьким // РМЗ. 2014. №25. С. 1816

Інтерв'ю із завідувачем кафедри внутрішніх хвороб ДБОУ ВПО «Перший МДМУ імені І.М. Сєченова», д.м.н., професором Л.І. Дворецьким

Пневмонія, будучи протягом століть важким, часто смертельним захворюванням, продовжує залишатися серйозною клінічною проблемою, багато аспектів якої і в наші дні потребують ретельного аналізу. Чим зумовлена ​​актуальність проблеми пневмонії у наші дні?
- Захворюваність на позалікарняну пневмонію (ВП) у нашій країні досягає 14-15%, а загальна кількість хворих щорічно перевищує 1,5 млн осіб. У США щорічно діагностується понад 5 млн випадків ВП, з яких понад 1,2 млн осіб потребують госпіталізації, причому понад 60 тис. із них помирають. Якщо летальність при ВП серед осіб молодого та середнього віку без супутніх захворювань не перевищує 1-3%, то у пацієнтів віком від 60 років за наявності серйозної супутньої патології, а також у випадках тяжкого перебігу захворювання цей показник досягає 15-30%.

Чи існують фактори ризику важкого перебігу пневмонії, які мають враховуватися практичними лікарями, насамперед амбулаторної ланки?
- До таких факторів, які, на жаль, не завжди враховуються лікарями, належать чоловіча стать, наявність серйозних супутніх захворювань, велика поширеність пневмонічної інфільтрації, за даними рентгенологічного дослідження, тахікардія (>125/хв), гіпотензія (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/хв), деякі лабораторні дані.

Один із важливих аспектів проблеми пневмонії – своєчасна та правильна діагностика. Яка у наші дні ситуація щодо діагностики пневмонії?
– Рівень діагностики пневмонії, на жаль, виявляється невисоким. Так, з 1,5 млн випадків пневмонії захворювання діагностується у менш ніж 500 тис., тобто лише у 30% пацієнтів.

Погодьтеся, що ситуацію, що склалася, слід вважати явно незадовільною, якщо не просто тривожною. Адже зараз ХХI століття, і ми мали б просунутися у вдосконаленні діагностики такого захворювання, як пневмонія. У чому причина такої незадовільної діагностики?
- Поряд із суб'єктивними факторами, які обумовлюють певною мірою незадовільну діагностику ВП, необхідно брати до уваги і об'єктивні причини. Встановлення діагнозу пневмонії утруднено тією обставиною, що немає будь-якого специфічного клінічного ознаки чи набору таких ознак, куди можна було б надійно покладатися при підозрі пневмонію. З іншого боку, відсутність будь-якого симптому з числа неспецифічних симптомів, так само як і локальних змін у легенях (що підтверджуються результатами клінічного та/або рентгенологічного дослідження) робить припущення про діагноз пневмонії малоймовірним. При діагностиці пневмонії лікар повинен ґрунтуватись на основних ознаках, серед яких необхідно виділити такі:
1. Раптовий початок, фебрильна лихоманка, приголомшливий озноб, болі в грудній клітці характерні для пневмококової етіології ВП (нерідко при цьому вдається виділити Streptococcus pneumoniae з крові), частково Legionella pneumophila, рідше - для інших збудників. Навпаки, ця картина захворювання абсолютно нетипова для Mycoplasma pneumoniae та Chlamydophila pneumoniae інфекцій.
2. «Класичні» ознаки пневмонії (гостролихоманковий початок, біль у грудях тощо) можуть бути відсутніми, особливо в ослаблених хворих та осіб похилого/старечого віку.
3. Приблизно у 25% хворих віком від 65 років, які переносять ВП, відсутня лихоманка, а лейкоцитоз реєструється лише у половині випадків. При цьому нерідко клінічна симптоматика може бути представлена ​​неспецифічними проявами (стомлюваність, слабкість, нудота, анорексія, порушення свідомості та ін.).
4. Класичними об'єктивними ознаками пневмонії є укорочення (тупість) перкуторного тону над ураженою ділянкою легені, локально вислуховуване бронхіальне дихання, фокус звучних хрипів або крепитації, посилення бронхофонії голосового тремтіння. Однак у чималої частини хворих об'єктивні ознаки пневмонії можуть відрізнятися від типових, а приблизно у 20% хворих - взагалі відсутні.
5. З урахуванням значної клінічної варіабельності картини ВП та неоднозначності результатів фізичного обстеження практично завжди для діагностики ВП потрібно рентгенологічне дослідження, що підтверджує наявність осередково-інфільтративних змін у легенях.

Яке діагностичне значення променевих методівдослідження, в т. ч. і з високороздільна здатність, у хворих на ОП? Чи можна знову поставити банальне, нерідко виникає питання: діагноз пневмонії є клінічним чи рентгенологічним?
- Одним із діагностичних критеріїв пневмонії є наявність легеневої інфільтрації, що виявляється за допомогою методів променевої діагностикизокрема при рентгенологічному дослідженні хворого. Тим часом аналіз якості ведення хворих на ОП свідчить про недостатнє використання даного методудослідження перед призначенням АХП. За даними С.А. Рачиною, рентгенологічне дослідження хворого перед початком терапії проводилося лише у 20% хворих.
Рентгенонегативні пневмонії, очевидно, існують, хоча з погляду сучасних пульмонологічних уявлень діагноз запалення легеневої тканини без променевого дослідження, насамперед рентгенологічного, неспроможна вважатися досить обгрунтованим і точним.

Ключовими проблемами антибактеріальної терапії (АБТ) у хворих на ВП є вибір оптимального АБП, терміни призначення, контроль за ефективністю та переносимістю, прийняття рішення про зміну АБП, тривалість прийому АБП. С.А. Рачина, що проводила аналіз якості допомоги хворим на ВП у різних регіонах Росії, показала, що при виборі АБП лікарі керуються різними критеріями. При цьому фігурують і проникнення АБП у легеневу тканину, і доступність у пероральній формі, і вартість препарату та інше. Чи існує якийсь загальний, єдиний принцип вибору АБП у хворих на ВП?
- При виборі АБП у цієї категорії пацієнтів слід передусім орієнтуватися, з одного боку, на клінічну ситуацію, з другого - на фармакологічні властивості призначається АБП. Необхідно усвідомлювати, що АБТ хворого на ВП починається (принаймні має починатися) відразу після клініко-рентгенологічного діагнозу захворювання, за відсутності даних бактеріологічного дослідження мокротиння. Максимум, що можна виконати, – бактеріоскопію зразків мокротиння, пофарбованого за Грамом. Тому ми говоримо про орієнтовну етіологічну діагностику, тобто ймовірність наявності того чи іншого збудника залежно від конкретної клінічної ситуації. Показано, що певний збудник зазвичай «прив'язаний» до відповідної клінічної ситуації (вік, характер супутньої та фонової патології, епід-анамнез, ризик антибіотикорезистентності та інше). З іншого боку, лікареві важливо мати вичерпну інформацію про АБП, що передбачається призначити. Особливо важливо вміти правильно інтерпретувати цю інформацію стосовно конкретного хворого на ВП.
На сьогоднішній день є можливість «антигенної» експрес-діагностики пневмонії за допомогою імунохроматографічного визначення сечі розчинних антигенів Streptococcus pneumoniae та Legionella pneumophila. Втім, цей діагностичний підхід є виправданим, як правило, при тяжкому перебігу захворювання. Насправді ж антимікробна терапія ВП у переважній більшості випадків виявляється емпіричною. Погоджуючись з тим, що навіть скрупульозний аналіз клінічної картини захворювання навряд чи дозволяє надійно визначити етіологію пневмонії, слід нагадати, що у 50-60% випадків збудником ВП виявляється Streptococcus pneumoniae. Іншими словами, ВП - це насамперед пневмококова інфекція нижніх. дихальних шляхів. А звідси і очевидний практичний висновок - призначений АБП повинен мати прийнятну антипневмококову активність.

Чи правомочно говорити про «найефективніший» чи «ідеальний» препарат серед наявного арсеналу АБП для лікування ВП з ​​урахуванням результатів проведених клінічних досліджень?
- Бажання лікарів мати «ідеальний» антибіотик на всі випадки життя зрозуміле, але практично складно здійсненне. У пацієнта з ВП молодого або середнього віку без коморбідності оптимальним антибіотиком є ​​амоксицилін - виходячи з ймовірної пневмококової етіології захворювання. У пацієнтів старших вікових групабо з хронічною обструктивною хворобою легень оптимальним антибіотиком буде амоксицилін/клавуланова кислота або парентеральний цефалоспорин III покоління - з урахуванням можливої ​​ролі в етіології ВП, поряд з пневмококом, гемофільною паличкою та іншими грамнегативними бактеріями. У пацієнтів, які мають фактори ризику інфекцій, викликаних антибіотикорезистентними збудниками, коморбідність та/або тяжкий перебіг ВП, оптимальним антибіотиком буде «респіраторний» фторхінолон - моксифлоксацин або левофлоксацин.

Чутливість до АБП ключових респіраторних патогенів набуває важливого значення при виборі стартового АБП. Наскільки наявність антибіотикорезистентності може коригувати вибір АБП?
- Існують такі поняття, як мікробіологічна та клінічна стійкість збудників до антибіотиків. І вони не завжди збігаються стосовно деяких груп антибіотиків. Так, при невисокому рівні стійкості пневмокока до пеніциліну амоксицилін та цефалоспорини III покоління зберігають клінічну ефективність, щоправда, у більш високих дозах: амоксицилін 2-3 г на добу, цефтріаксон 2 г на добу, цефотаксим 6 г на добу. У той же час мікробіологічна стійкість пневмокока до макролідів, цефалоспоринів II покоління або фторхінолон супроводжується клінічною неефективністю лікування.

Які існують підходи щодо вибору адекватного АБП для лікування хворих на ВП? На чому вони засновані та як реалізуються в клінічній практиці?
- З метою оптимізації вибору АБП для лікування хворого на ВП слід виділяти кілька груп пацієнтів на підставі тяжкості захворювання. Це визначає прогноз і ухвалення рішення про місце лікування хворого (амбулаторне або стаціонарне), що дозволяє орієнтовно припустити найбільш ймовірний збудник і з урахуванням цього розробити тактику АБТ. Якщо у хворих з легкою пневмонією відсутні відмінності в ефективності амінопеніцилінів, а також окремих представників класу макролідів або «респіраторних» фторхінолонів, які можна призначати всередину, а лікування - проводити амбулаторно, то при більш тяжкому перебігу захворювання показана госпіталізація, і терапію доцільно починати антибіотиків. Через 2-4 дні лікування за нормалізації температури тіла, зменшення інтоксикації та інших симптомів рекомендується перехід на пероральне застосування антибіотиків до завершення повного курсу терапії (ступінчаста терапія). Хворим на важку пневмонію призначають препарати, активні щодо «атипових» мікроорганізмів, що покращує прогноз захворювання.
- Як часто проводиться лікування пневмонії у режимі ступінчастої терапії?
- Клінічна практика свідчить про те, що режим ступінчастої терапії при лікуванні госпіталізованих хворих на ВП використовується нечасто. За даними С.А. Рачиною, ступінчаста терапія проводиться лише у 20% випадках. Це можна пояснити недостатньою інформованістю та інерцією лікарів, а також їх прихованим переконанням у тому, що парентеральні ліки свідомо ефективніші за пероральні. Це не завжди і не зовсім так. Звичайно, у пацієнта з поліорганною недостатністю спосіб введення антибіотика може бути лише парентеральним. Однак у клінічно стабільного пацієнта без порушення функції шлунково-кишкового тракту суттєвих відмінностей у фармакокінетиці різних лікарських форм антибіотиків не відзначається. Тому наявність у антибіотика пероральної лікарської форми з хорошою біодоступністю є достатньою підставою для переведення пацієнта з парентерального лікування на пероральне, яке до того ж може бути для нього суттєво дешевшим та зручнішим. Пероральні лікарські форми з високою біодоступністю (більше 90%) мають багато парентеральних антибіотиків: амоксициліну/клавуланову кислоту, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитроміцин, азитроміцин. Також можна здійснювати ступінчасту терапію у разі застосування парентерального антибіотика, що не має аналогічної форми для прийому внутрішньо з високою біодоступністю. У цьому випадку призначається пероральний антибіотик з ідентичними мікробіологічними характеристиками та оптимізованою фармакокінетикою, наприклад, цефуроксим внутрішньовенно - цефуроксим аксетил внутрішньо, ампіцилін внутрішньовенно - амоксицилін внутрішньо.

Наскільки важливим є час початку антимікробної терапії після того, як встановлено діагноз ВП?
- На час до першого введення антибіотика хворим на ВП звертати особливу увагу стали відносно недавно. У 2-х ретроспективних дослідженнях вдалося продемонструвати статистично значуще зниження летальності серед госпіталізованих хворих на ВП з ​​раннім початком антимікробної терапії. Авторами першого з досліджень було запропоновано пороговий час 8 год, але наступний аналіз показав, що більш низька летальність спостерігається при пороговому часі, що не перевищує 4 год. клінічно більш тяжкими, ніж пацієнти, яким антимікробну терапію починали проводити через 2-4 години після надходження до приймального відділення стаціонару. В даний час експерти, не вважаючи можливим визначити конкретний часовий інтервал від початку огляду хворого до введення першої дози антибіотика, закликають до раннього початку лікування після встановлення попереднього діагнозузахворювання.

Призначення АБП, навіть у максимально ранні терміни, зрозуміло, не вичерпує місію лікаря, що курує, і остаточно не вирішує всіх питань. Як оцінити ефект призначеного АБП? Які критерії ефективності? Які терміни слід вважати критичними для ухвалення рішення про відсутність ефекту, а отже, і про зміну АБП?
- Існує правило "третього дня", згідно з яким оцінити ефективність антимікробної терапії слід через 48-72 години після її початку. Якщо у хворого відбулася нормалізація температури тіла або вона не перевищує 37,5 про З, зменшилися ознаки інтоксикації, немає дихальної недостатності або гемодинамічних порушень, то ефект від лікування слід розцінювати як позитивний і прийом антибіотика необхідно продовжити. За відсутності очікуваного ефекту рекомендується до препарату першої лінії, наприклад, амоксициліну або захищеним амінопеніцилінам додати пероральні макроліди (переважно азитроміцин або кларитроміцин). При неефективності такої комбінації слід застосовувати альтернативну групу препаратів – «респіраторні» фторхінолони. У разі нераціонального призначення антибіотика до препаратів першої лінії, як правило, вже не звертаються, а переходять на прийом «респіраторних» фторхінолонів.

Не менш важливим питаннямТактики АБТ хворих на ВП є тривалість лікування. У лікарів нерідко існує побоювання – недолікувати захворювання. Чи однакова небезпека як «недолікувати», так і «перелікувати» хворого?
- Чимало хворих на ВП, у яких досягнуто клінічного ефекту на тлі АБТ, направляються до стаціонару для продовження лікування. З погляду лікаря, приводами для цього є субфебрильна температура, Що зберігається, хоча і зменшилася в обсязі легенева інфільтрація, за даними рентгенологічного дослідження, підвищення показників ШОЕ. У цьому або АБТ проводиться у колишньому режимі, або призначається новий АБП.
У більшості випадків антимікробна терапія хворих на ВП триває протягом 7-10 днів і більше. Порівняльні дослідження ефективності коротких і звичних (за тривалістю) курсів прийому антибіотиків не виявили достовірних відмінностей як у амбулаторних, так і у госпіталізованих хворих, якщо лікування виявлялося адекватним. Згідно з сучасними уявленнями антимікробна терапія ВП може бути завершена за умови, якщо хворий отримував лікування не менше 5 днів, у нього протягом останніх 48-72 год нормалізувалась температура тіла та відсутні критерії клінічної нестабільності (тахіпное, тахікардія, гіпотензія та ін.). Більш тривале лікування необхідне в тих випадках, коли призначена АБТ не вплинула на виділений збудник або при розвитку ускладнень (абсцедування, емпієма плеври). Збереження окремих клінічних, лабораторних чи рентгенологічних ознак ВП не є абсолютним показанням до продовження антимікробної терапії чи її модифікації.
За деякими даними, до 20% пацієнтів з неважкою ВП не відповідають належним чином на лікування. Це серйозна цифра, яка обумовлює доцільність ретельнішого і, можливо, частішого променевого контролю над станом легких. Виявлене при променевому дослідженнізатяжний дозвіл осередково-інфільтративних змін у легенях навіть на тлі чіткого зворотного розвитку клінічних симптомівхвороби нерідко є приводом до продовження або модифікації АБТ.
Основний критерій ефективності АБТ – зворотний розвиток клінічних проявів ВП, насамперед нормалізація температури тіла. Терміни рентгенологічного одужання, зазвичай, відстають від термінів одужання клінічного. Тут, зокрема, доречно нагадати, що повнота та терміни рентгенологічного дозволу на пневмонічну інфільтрацію залежать і від виду збудника ВП. Так, якщо при мікоплазмовій пневмонії або пневмококовій пневмонії без бактеріємії терміни рентгенологічного одужання становлять у середньому 2 тижні. - 2 міс. та 1-3 міс. відповідно, то у випадках захворювання, яке викликається грамнегативними ентеробактеріями, цей часовий інтервал досягає 3-5 міс.

Що Ви можете сказати про пневмонії з уповільненою клінічною відповіддю та тривалим рентгенологічним дозволом у імунокомпетентних хворих?
- У таких ситуаціях лікарів нерідко охоплює паніка. Закликаються на допомогу консультанти, насамперед фтизіатри, онкологи, призначаються нові антибіотики тощо.
У більшості хворих на ВП до кінця 3-5 днів від початку АБТ нормалізується температура тіла та регресують інші прояви інтоксикації. У тих же випадках, коли на тлі поліпшення стану до кінця 4-й тиж. від початку захворювання не вдається досягти повного рентгенологічного дозволу, слід говорити про нерозв'язану/повільно розв'язувану або затяжну ВП. У подібній ситуації слід насамперед встановити можливі фактори ризику затяжної течії ВП, до яких відносяться похилого віку, коморбідність, тяжкий перебіг ВП, мультилобарна інфільтрація, вторинна бактеріємія. За наявності вищевказаних факторів ризику повільного дозволу ВП та одночасному клінічному поліпшенні доцільно через 4 тижні. провести контрольне рентгенологічне дослідження органів грудної клітки. Якщо ж клінічного покращення не відзначається та/або у пацієнта відсутні фактори ризику повільного дозволу ОП, то в цих випадках показано проведення комп'ютерної томографії та фібробронхоскопії.

У клінічній практиці неминучі діагностичні та терапевтичні помилки. Ми обговорили причини невчасної чи помилкової діагностики пневмонії. Які помилки АБТ хворих на ВП є найбільш типовими?
- Самої частою помилкоюслід вважати невідповідність стартового антибіотика прийнятим клінічним рекомендаціям. Це може бути пов'язане з недостатнім знайомством лікарів із наявними клінічними рекомендаціями або їх ігноруванням, або навіть просто необізнаністю про їхнє існування. Іншою помилкою є відсутність своєчасної зміни АБП у разі очевидної неефективності. Доводиться стикатися з такими ситуаціями, коли АБТ триває протягом 1 тижня, незважаючи на відсутність клінічного ефекту. Рідше трапляються помилки у дозуванні АБП, тривалості АБТ. При ризику появи антибіотикорезистентних пневмококів пеніциліну та цефало-спорини слід застосовувати у збільшеній дозі (амоксицилін 2-3 г/добу, амоксицилін/клавуланова кислота 3-4 г/добу, цефтріаксон 2 г/добу), а деякі антибіотики не призначати ( макроліди). Крім того, слід визнати помилковим призначення, що практикується при ВП антибіотиків у субтерапевтичних дозах щодо пневмококів, наприклад, азитроміцину в добової дози 250 мг, кларитроміцину в добовій дозі 500 мг, амоксициліну/клавуланової кислоти лікарської форми 625 мг (і тим більше 375 мг). В даний час може бути виправданим збільшення дози левофлоксацину до 750 мг.

Нерідко ми є свідками необґрунтованої госпіталізації хворих на ВП, що, за деякими даними, має місце майже у половині випадків ВП. Складається враження, що при ухваленні рішення про госпіталізацію хворого на ВП більшість лікарів керується суб'єктивними оцінками, хоча з цього приводу є конкретні, передусім клінічні, показання.
- Основним показанням для госпіталізації є тяжкість стану хворого, яка може бути обумовлена ​​як самим легеневим запаленням, що призводить до розвитку дихальної недостатності, так і декомпенсацією наявної у хворого супутньої патології (погіршення серцевої недостатності, ниркової недостатності, декомпенсація). цукрового діабету, посилення когнітивних розладів та інших ознак). При прийнятті рішення про госпіталізацію важливо оцінити стан хворого та визначити свідчення до госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Існують різні шкали оцінки тяжкості пневмонії. Найбільш прийнятна для цієї мети шкала CURB-65, що передбачає оцінку рівня свідомості, частоти дихання, показників систолічного артеріального тиску, вмісту сечовини в крові та віку хворого (65 років і більше). Показано високу кореляцію між балами тяжкості ВП за шкалою CURB-65 та летальністю. В ідеалі слід запровадити стандартизований підхід до ведення пацієнта з ВП на підставі бальної оцінки CURB-65: кількість балів 0-1 - пацієнт може лікуватися амбулаторно, вище - повинен бути госпіталізований, причому в стаціонарі за наявності 0-2 балів пацієнт знаходиться в терапевтичному (пульмонологічному) відділенні, за наявності 3 і більше балів - має бути переведений у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Існують практичні рекомендаціїз ведення хворих на ВП. Наскільки важливо дотримуватися цих рекомендацій і чи є докази сприятливіших результатів лікування в таких випадках?
- У рекомендаціях закладено принципи обстеження хворого та подано уніфікований підхід до ведення даної категорії пацієнтів. Показано, що дотримання окремих положень рекомендацій знижує ймовірність ранньої терапевтичної невдачі (у перші 48-72 год) на 35% і ризик смерті на 45%! Тому з метою покращення діагностики ВП та лікування даної категорії пацієнтів можна закликати лікарів дотримуватися клінічних рекомендацій.

Є однією з найактуальніших у сучасній терапевтичній практиці. Лише за останні 5 років у Білорусі зростання захворюваності склало 61%. Смертність від пневмонії, за даними різних авторів, коливається від 1% до 50%. У нашій республіці летальність за 5 років збільшилася на 52%. Незважаючи на вражаючі успіхи фармакотерапії, розробку нових генерацій антибактеріальних препаратів частка пневмонії в структурі захворюваності досить велика. Так, у Росії щорічно понад 1,5 млн осіб спостерігаються лікарями з приводу цього захворювання, з них 20% у зв'язку з тяжкістю стану госпіталізується. Серед усіх госпіталізованих хворих з бронхолегеневим запаленням, крім ГРВІ, кількість пацієнтів з пневмонією перевищує 60%.

У сучасних умовах«економного» підходу до фінансування охорони здоров'я першочерговим є найбільш доцільне витрачання виділених бюджетних коштів, що зумовлює вироблення чітких критеріїв та показань для госпіталізації хворих на пневмонію, оптимізацію терапії з метою отримання гарного кінцевого результату меншими витратами. Спираючись на принципи доказової медицини, нам є важливим обговорення цієї проблеми у зв'язку з нагальною необхідністю впровадження у повсякденну практику чітких критеріїв госпіталізації хворих на пневмонію, що дозволило б полегшити роботу дільничного терапевта, економити бюджетні кошти, своєчасно прогнозувати можливі результати захворювання.

Смертність від пневмонії сьогодні є одним із основних показників діяльності лікувально-профілактичних закладів. Від організаторів охорони здоров'я та лікарів потрібне постійне зниження цього показника, на жаль, без урахування об'єктивних факторів, що призводять до летального результату у різних категорій пацієнтів. Кожен випадок смерті від пневмонії обговорюється на клініко-анатомічних конференціях.

Тим часом світова статистика свідчить про збільшення летальності від пневмонії, незважаючи на успіхи в її діагностуванні та лікуванні. У США дана патологіязаймає шосте місце у структурі летальності і є самою частою причиноюсмерть від інфекційних захворювань. Щорічно реєструється понад 60 000 фатальних результатів від пневмонії та її ускладнень.

Слід виходити з того, що в більшості випадків пневмонія є серйозною і важкою недугою. Під її маскою нерідко ховаються туберкульоз та рак легені. Вивчення протоколів розтину померлих від пневмонії за 5 років у Москві та Санкт-Петербурзі показало, що правильний діагноз протягом першої доби після надходження до стаціонару було встановлено менш ніж у третини пацієнтів, протягом першого тижня – у 40%. У першу добу перебування у стаціонарі померло 27% хворих. Збіг клінічного та патологоанатомічного діагнозів відзначалося у 63% випадків, причому гіподіагностика пневмонії склала 37%, а гіпердіагностика – 55% (!). Можна припускати, що виявлення пневмонії в Білорусі можна порівняти з такою в найбільших російських містах.

Можливо, причиною таких сумних цифр є зміна на сучасному етапі«золотого стандарту» діагностики пневмонії, що включає гострий початок захворювання з лихоманкою, кашель з мокротинням, біль у грудній клітці, лейкоцитоз, рідше лейкопенію з нейтрофільним зрушенням у крові, рентгенологічно виявляється інфільтрат в легеневій тканині, який раніше не визначався. Багато дослідників відзначають також формальне, поверхове ставлення лікарів до питань діагностики та лікування такого «давно відомого та добре вивченого» захворювання, як пневмонія.

У зимову пору року з настанням холодів збільшується ризик виникнення захворювань верхніх та нижніх дихальних шляхів: пневмонія, ангіна, трахеїт.

Пневмонія - зараз одна з найпоширеніших хвороб. Незважаючи на успіхи медикаментозної терапії, пневмонія все ще вважається небезпечною, а іноді навіть смертельною хворобою. Хворі на пневмонію складають значний відсоток звертаються за медичною допомогою до поліклініки, терапевтичні та пульмонологічні відділення стаціонарів, що пов'язано з високою захворюваністю, особливо в період епідемії грипу та спалахів гострих респіраторних захворювань.

Це гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної (вірусної) етіології, що характеризується осередковим ураженням респіраторних відділів легень, наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації, що виявляється при фізикальному та інструментальному дослідженні, вираженими різною мірою гарячковою реакцією та інтоксикацією.

Запідозрити запальне захворюваннялегень можна за наявності наступних ознак:

• Гарячка (підвищення температури вище 38 градусів);
• Інтоксикація, загальне нездужання, зниження апетиту;
• Болі при диханні на боці ураженої легені, що посилюються при кашлі (при залученні плеври до процесу запалення);
• Кашель сухий або з харкотинням;
• Задишка.

Діагноз ставиться лікарем. Важливо звернутися за медичною допомогою у першу добу захворювання. Поставити діагноз лікареві допомагає рентгенографія органів грудної клітки, комп'ютерна томограма, аускультативні дані Підбір медикаментозної терапії йде строго індивідуально, залежно від передбачуваного збудника захворювання. Лікування пневмонії проводиться амбулаторно чи стаціонарно залежно від ступеня тяжкості захворювання. Показання до госпіталізації визначає лікар.

Актуальність проблеми пневмоній

Проблема діагностики та лікування пневмоній є однією з найактуальніших у сучасній терапевтичній практиці. Лише за останні 5 років у Білорусі зростання захворюваності склало 61%. Смертність від пневмонії, за даними різних авторів, коливається від 1% до 50%. У нашій республіці летальність за п'ять років збільшилася на 52%. Незважаючи на вражаючі успіхи фармакотерапії, розробку нових генерацій антибактеріальних препаратів, частка пневмонії у структурі захворюваності є досить великою. Так, у Росії щорічно понад 1,5 млн осіб спостерігаються лікарями з приводу цього захворювання, з них 20% у зв'язку з тяжкістю стану госпіталізується. Серед усіх госпіталізованих хворих з бронхолегеневим запаленням, крім ГРВІ, кількість пацієнтів з пневмонією перевищує 60%.

У сучасних умовах «економного» підходу до фінансування охорони здоров'я першочерговим є найбільш доцільне витрачання виділених бюджетних коштів, що зумовлює вироблення чітких критеріїв та показань для госпіталізації хворих на пневмонію, оптимізацію терапії з метою отримання гарного кінцевого результату меншими витратами. Спираючись на принципи доказової медицини, нам є важливим обговорення цієї проблеми у зв'язку з нагальною необхідністю впровадження у повсякденну практику чітких критеріїв госпіталізації хворих на пневмонію, що дозволило б полегшити роботу дільничного терапевта, економити бюджетні кошти, своєчасно прогнозувати можливі результати захворювання.

Смертність від пневмонії сьогодні є одним із основних показників діяльності лікувально-профілактичних закладів. Від організаторів охорони здоров'я та лікарів потрібне постійне зниження цього показника, на жаль, без урахування об'єктивних факторів, що призводять до летального результату у різних категорій пацієнтів. Кожен випадок смерті від пневмонії обговорюється на клініко-анатомічних конференціях.

Тим часом світова статистика свідчить про збільшення летальності від пневмонії, незважаючи на успіхи в її діагностуванні та лікуванні. У ця патологія займає шосте місце у структурі летальності і є найчастішою причиною смерті від інфекційних захворювань. Щорічно реєструється понад 60 000 фатальних результатів від пневмонії та її ускладнень.

Слід виходити з того, що в більшості випадків пневмонія є серйозною і важкою недугою. Під її маскою нерідко ховаються туберкульоз і рак легені. Вивчення протоколів розтину померлих від пневмонії за 5 років у Москві та Санкт-Петербурзі показало, що правильний діагноз протягом першої доби після надходження до стаціонару було встановлено менш ніж у третини пацієнтів, протягом першого тижня – у 40%. У першу добу перебування у стаціонарі померло 27% хворих. Збіг клінічного та патологоанатомічного діагнозів відзначалося у 63% випадків, причому гіподіагностика пневмонії склала 37%, а гіпердіагностика – 55% (!). Можна припускати, що виявлення пневмонії в Білорусі можна порівняти з такою в найбільших російських містах.

Можливо, причиною таких гнітючих цифр є зміна на сучасному етапі «золотого стандарту» діагностики пневмонії, що включає гострий початок захворювання з лихоманкою, кашель з мокротинням, біль у грудній клітці, лейкоцитоз, рідше лейкопенію з нейтрофільним зсувом в крові, рентгенологічно виявляється інфільтрат , Який раніше не визначався. Багато дослідників відзначають також формальне, поверхове ставлення лікарів до питань діагностики та лікування такого «давно відомого та добре вивченого» захворювання, як пневмонія.

Ви читаєте тему:

До проблеми діагностики та лікування пневмоній

Позалікарняні пневмонії у дітей: клінічні, лабораторні та етіологічні особливості

Оренбурзька державна медична академія

Актуальність.Хвороби органів дихання займають одне з провідних місць у структурі захворюваності та смертності дітей. Важливу роль у тому числі грають пневмонії. Це пов'язано як з високою частотою уражень респіраторного тракту у дітей, так і з серйозністю прогнозу багатьох пізно діагностованих та нелікованих пневмоній. У Російській Федерації захворюваність дітей на пневмонію знаходиться в межах 6,3-11,9%. Однією з основних причин збільшення числа пневмоній, є високий рівеньдіагностичних помилок та пізня діагностика. Значно збільшилася питома вага пневмоній, за яких клінічна картина не відповідає рентгенологічним даним, збільшилася кількість малосимптомних форм захворювання. Також є складнощі в етіологічній діагностиці пневмоній, оскільки згодом відбувається розширення та модифікація переліку збудників. Ще відносно нещодавно позалікарняна пневмонія пов'язувалася головним чином зі Streptococcus pneumoniae. В даний час етіологія захворювання значно розширилася, і крім бактерій може бути представлена ​​ще й атиповими збудниками (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniaе), грибами, а також вірусами (грипу, парагрипу, метапневмовірусами та ін.), Роль останніх особливо велика у дітей до 5 років 4. Все це призводить до несвоєчасної корекції лікування, обтяження стану пацієнта, призначення додаткових лікарських препаратів, що в кінцевому підсумку відбивається на прогнозі захворювання. Таким чином, незважаючи на докладне вивчення проблеми пневмонії дитячого віку, існує необхідність в уточненні сучасних клінічних особливостейпневмонії, дослідження значення різних збудників, у тому числі пневмотропних вірусів, при цьому захворюванні.

Мета дослідження:виявлення сучасних клініко-лабораторних та етіологічних особливостей перебігу пневмоній у дітей. Матеріали та методи. Було проведено комплексне обстеження 166 дітей із позалікарняною пневмонією віком від 1 до 15 років, які перебували на лікуванні у пульмонологічному відділенні дитячого стаціонару ДАУ «Дитяча міська клінічна лікарня» м. Оренбурга. Серед обстежених дітей було 85 хлопчиків (51,2%) та 81 дівчинка (48,8%). Усіх хворих розділили на 2 групи за морфологічними формами пневмонії (пацієнти з осередковою пневмонією та з сегментарною пневмонією) та на 4 групи за віком – діти раннього віку(1 – 2 роки), дошкільнята (3 – 6 років), молодші школярі (7 – 10 років) та старші школярі (11 – 15 років). Всім пацієнтам проводилося таке обстеження: клінічний аналізкрові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові з визначенням рівня С-реактивного білка(СРБ), рентгенографія органів грудної клітки, мікроскопічне та бактеріологічне дослідженнямокротиння на флору та чутливість до антибіотиків. Для виявлення респіраторних вірусів та S. pneumoniae 40 хворим проводилося дослідження трахеобронхіальних аспіратів методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) в режимі реального часу з метою виявлення рибонуклеїнової кислоти (РНК) респіраторно-синцитіального вірусу, риновірусу, метапневмовуру2, 4 типів, дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК) аденовірусу та пневмокока. Отримані в процесі дослідження дані оброблялися за допомогою програмного продукту STATISTICA 6.1. У ході аналізу було виконано розрахунок елементарних статистик, побудову та візуальний аналіз кореляційних полів зв'язку між аналізованими параметрами, порівняння частотних характеристик проводилося за допомогою непараметричних методів хі-квадрат, хі-квадрат із поправкою Йєтса, точного методу Фішера. Порівняння кількісних показників у досліджуваних групах виконувалося з використанням t-критерію Стьюдента при нормальному розподілівибірки та критерії U Вілкоксона-Манна-Уітні при не нормальному. Взаємозв'язок між окремими кількісними ознаками визначали методом рангової кореляції Спірмена. Відмінності середніх величин, коефіцієнти кореляції визнавалися статистично достовірними при рівні значущості p 9 /л, сегментарних - 104 ± 82 х10 9 /л.

У групі сегментарних пневмоній значення ШОЕ було вищим, ніж при осередкових пневмоніях – 19,11±17,36 мм/год проти 12,67±13,1 мм/год, відповідно (p 9 /л до 7,65±2,1х 10 9 /л (p

Список використаних джерел:

1. Позалікарняна пневмонія у дітей: поширеність, діагностика, лікування та профілактика. - М.: Оригінал-макет, 2012. - 64 с.

2. Синопальніков А.І., Козлов Р.С. Позалікарняні інфекції дихальних шляхів. Посібник для лікарів - М.: Прем'єр МТ, Наше місто, 2007. - 352 с.

Госпітальна пневмонія

Головні вкладки

ВСТУП

Пневмонія в даний час є дуже актуальною проблемою, так як незважаючи на кількість нових антибактеріальних препаратів, що постійно зростає, зберігається висока летальність від даного захворювання. В даний час для практичних цілей пневмонії поділяють на позалікарняні та внутрішньолікарняні. У цих двох великих групах виділяють ще аспіраційні та атипові пневмонії (викликані внутрішньоклітинними агентами - мікоплазмою, хламідіями, легіонелами), а також пневмонії у хворих на нейтропенію та/або на тлі різних імунодефіцитів.

Міжнародна статистична класифікація хвороб передбачає визначення пневмоній виключно за етіологічною ознакою. Більш ніж у 90% випадків ДП ​​має бактеріальне походження. Віруси, гриби та найпростіші характеризуються мінімальним «вкладом» в етіологію захворювання. За останні два десятиліття відбулися суттєві зміни в епідеміології ДП. Це характеризується збільшеною етіологічною значимістю таких збудників, як мікоплазма, легіонели, хламідії, мікобактерії, пневмоцисти і значним зростанням резистентності стафілококів, пневмококів, стрептококів та гемофільних паличок до найбільш широко застосовуваних антибіотиків. Отримана резистентність мікроорганізмів багато в чому обумовлена ​​здатністю бактерій виробляти бета-лактамази, що руйнують структуру бета-лактамних антибіотиків. Високою резистентністю зазвичай відрізняються внутрішньолікарняні штами бактерій. Частково ці зміни пов'язані з селективним тиском на мікроорганізми нових антибіотиків, що повсюдно використовуються. широкого спектрудії. Інші фактори – це зростання кількості мультирезистентних штамів та підвищення кількості інвазивних діагностичних та лікувальних маніпуляцій у сучасному стаціонарі. У ранню антибіотичну еру, коли лікарю був доступний тільки пеніцилін, близько 65% усіх нозокоміальних інфекцій, включаючи ГП, припадало на стафілококи. Впровадження в клінічну практику пеніциліназорезистентних беталактамів знизило актуальність стафілококової нозокоміальної інфекції, але одночасно зросло значення аеробних грамнегативних бактерій (60%), які потіснили грампозитивних збудників (30%) та анаероби (3%). Починаючи з цього часу мультирезистентні грамнегативні мікроорганізми (аероби кишкової групи та синьогнійна паличка) висуваються до найбільш актуальних нозокоміальних патогенів. В даний час відзначається відродження грампозитивних мікроорганізмів як актуальних нозокоміальних інфектів зі збільшенням числа штамів резистентних стафілококів і ентерококів.

У середньому частота госпітальної пневмонії (ГП) становить 5-10 випадків захворювання на 1000 госпіталізованих пацієнтів, однак у хворих, які перебувають на механічній вентиляції легень, цей показник зростає у 20 разів та більше. Летальність при ДП, незважаючи на об'єктивні здобутки в антимікробній хіміотерапії, сьогодні становить 33-71%. У цілому нині нозокоміальна пневмонія (НП) становить близько 20% від усіх внутрішньолікарняних інфекційі займає третє місце після ранових інфекційта інфекцій сечовивідного тракту Частота НП збільшується у хворих, які тривалий час перебувають у стаціонарі; при застосуванні імуносупресивних препаратів; в осіб, які страждають на тяжкі захворювання; у пацієнтів похилого віку.

етіологія та патогенез госпітальної пневмонії

Госпітальна (нозокоміальна, внутрішньолікарняна) пневмонія (трактується як поява через 48 годин і більше від моменту госпіталізації нового легеневого інфільтрату в поєднанні з клінічними даними, що підтверджують його інфекційну природу (нова хвиля лихоманки, гнійне мокротиння, лейко). які знаходилися в інкубаційному періодіпри надходженні хворого в стаціонар) є другою за поширеністю та провідною причиною смерті у структурі нозокоміальних інфекцій.

Дослідження, проведені в Москві, показали, що найчастішими (до 60%) бактеріальними збудниками позалікарняних пневмоній є пневмококи, стрептококи та гемофільні палички. Рідше – стафілокок, клебсієла, ентеробактер, легіонелла. В осіб молодого вікупневмонії частіше викликаються монокультурою збудника (зазвичай пневмокок), а в літніх – асоціацією бактерій. Ці асоціації представлені поєднанням грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів. Частота мікоплазмових та хламідійних пневмоній змінюється залежно від епідеміологічної ситуації. Найчастіше такої інфекції схильні молоді люди.

Інфекції дихальних шляхів виникають за наявності принаймні однієї з трьох умов: порушення захисних сил організму, потрапляння в нижні відділи дихальних шляхів хворого на патогенні мікроорганізми в кількості, що перевищує захисні сили організму, наявність високовірулентного мікроорганізму.
Проникнення мікроорганізмів в легені може здійснюватися різними шляхами, в тому числі за допомогою мікроаспірації ротоглоткового секрету, колонізованого патогенними бактеріями, аспірації вмісту стравоходу/шлунка, інгаляції інфікованого аерозолю, проникнення з віддаленої інфікованої ділянки порожнини) прямого зараження дихальних шляхів у інтубованих хворих від персоналу палат інтенсивної терапії або, що залишається сумнівним, за допомогою перенесення зі шлунково-кишкового тракту
Не всі ці шляхи однаково небезпечні щодо проникнення збудника. З можливих шляхів проникнення патогенних мікроорганізмів до нижніх відділів дихальних шляхів найпоширенішим є мікроаспірація малих обсягів ротоглоткового секрету, раніше зараженого патогенними бактеріями. Оскільки мікроаспірація має місце досить часто (так, мікроаспірація уві сні відзначається не менше ніж у 45% здорових добровольців), саме наявність патогенних бактерій, здатних подолати захисні механізми у нижніх відділах дихальних шляхів, грає важливу рольу розвитку пневмонії. В одному з досліджень контамінація ротоглотки кишковими грамнегативними бактеріями (КГОБ) відзначалася відносно рідко.

Вивчення факторів, що сприяють розвитку позалікарняної пневмонії та аналіз ефективного лікування

Опис: В останні роки зростає кількість хворих з тяжким та ускладненим перебігом позалікарняної пневмонії. Одна з головних причин тяжкого перебігу пневмонії - недооцінка тяжкості стану при вступі до стаціонару обумовлена ​​мізерною клініко-лабораторною та рентгенологічною картиною початковий періодрозвитку захворювання. У Росії медичний персоналбере активну участь у конференціях з профілактики пневмонії.

Дата завантаження: 2015-07-25

Розмір файлу: 193.26 KB

Якщо ця робота Вам не підійшла внизу сторінки, є список схожих робіт. Також Ви можете скористатися кнопкою пошук

Розділ 1. Що таке позалікарняна пневмонія?

1.6. Диференційна діагностика

1.8. Антибактеріальна терапія

1.9. Комплексне лікування позалікарняних пневмоній

1.10. Соціально-економічні аспекти

1.11. Профілактичні заходи

РОЗДІЛ 2. Аналіз статистичних даних з пневмонії у місті Салават

Результати виконаної роботи

Хвороби органів дихання є однією з основних причин захворюваності та смертності у всьому світі. На етапі змінюється клінічний перебігі посилюється тяжкість цих захворювань, що призводить до зростання різноманітних ускладнень, інвалідизації та зростаючої летальності. Позалікарняна пневмонія, як і раніше, залишається однією з провідних патологій у групі хвороб органів дихання. Захворюваність на позалікарняну пневмонію в більшості країн становить 10-12%, варіюючи залежно від віку, статі, соціально-економічних умов.

В останні роки зростає кількість хворих з тяжким та ускладненим перебігом позалікарняної пневмонії. Одна з головних причин тяжкого перебігу пневмонії - недооцінка тяжкості стану при вступі до стаціонару, обумовлена ​​мізерною клініко-лабораторною та рентгенологічною картиною у початковий період розвитку захворювання. Однак у низці робіт простежується недооцінка даних клініко-лабораторних досліджень, пропонуються складні методики прогнозу, а нерідко ігнорується та комплексний підхіддо обстеження хворих. У зв'язку з цим актуальність проблеми комплексної кількісної оцінки тяжкості стану хворого з позалікарняною пневмонією та прогнозування перебігу захворювання на ранніх термінахгоспіталізації зростає.

У Росії медичний персонал бере активну участь у конференціях з профілактики пневмонії. У лікувальних закладах щорічно проводяться обстеження. Але, на жаль, незважаючи на таку роботу, кількість хворих на пневмонію залишається однією з головних проблем у нашій країні.

Актуальність проблеми. Ця робота акцентує свою увагу на серйозність захворювання через велику кількість випадків тяжких наслідків. Ведеться постійний контроль за ситуацією, вивчається статистика захворюваності, зокрема, пневмонії.

Враховуючи таку ситуацію щодо пневмонії, я вирішила зайнятися цією проблемою.

Ціль дослідження. Вивчення факторів, що сприяють розвитку позалікарняної пневмонії та аналіз ефективного лікування.

Об'єкт дослідження. Пацієнти з позалікарняною пневмонією в умовах стаціонару.

Предмет дослідження. Роль фельдшера у своєчасному виявленні позалікарняної пневмонії та адекватної терапії.

1) Виявити та вивчити причини, що сприяють захворюванню на позалікарняну пневмонію.

2) Визначити фактори ризику захворюваності на позалікарняну пневмонію.

3) Оцінити порівняльну клінічну, бактеріологічну ефективність та безпеку різних режимів антибактеріальної терапії при лікуванні госпіталізованих пацієнтів із позалікарняною пневмонією.

4) Ознайомлення з роллю фельдшера у профілактиці та лікуванні позалікарняної пневмонії.

Гіпотеза. Позалікарняна пневмонія визначається як медико-соціальна проблема.

Практична значимість моєї роботи полягає в тому, щоб населення добре орієнтувалося в симптомах пневмонії, розуміло про фактори ризику виникнення захворювання, профілактики, про важливість у своєчасному та ефективному лікуванніцього захворювання.

Позалікарняну пневмонію відносять до найпоширеніших інфекційних захворювань дихальних шляхів. Найчастіше ця недуга є причиною смертності від різних інфекцій. Це відбувається внаслідок зниження імунітету людей та швидкого звикання збудників захворювання до антибіотиків.

Позалікарняна пневмонія-це інфекційне захворювання дихальних шляхів нижніх відділів. Позалікарняна пневмонія у дітей та дорослого населення розвивається в більшості випадків як ускладнення перенесеної вірусної інфекції. Назва пневмонії характеризує умови її виникнення. Захворює людина вдома, без жодних контактів із медичною установою.

Якою буває пневмонія? Це захворювання умовно поділяється на три види:

Легка пневмонія - найбільша група. Вона лікується амбулаторно, вдома.

Захворювання середньої тяжкості. Така пневмонія лікується у стаціонарі.

Тяжка форма пневмонії. Вона лікується лише у стаціонарі, у відділенні інтенсивної терапії.

Що таке позалікарняна пневмонія?

Позалікарняна пневмонія гостре інфекційне запальне захворювання переважно бактеріальної етіології, що виникло в позалікарняних умовах (поза стаціонаром або пізніше 4 тижнів після виписки з нього, або діагностоване в перші 48 год від моменту госпіталізації, або розвинене у пацієнтів, тривалого медичного спостереження понад 14 діб), з ураженням респіраторних відділів легень (альвеол, бронхів дрібного калібру та бронхіол), частою наявністю характерних симптомів(гостра лихоманка, сухий кашель з подальшим виділенням мокротиння, біль у грудній клітці, задишка) і раніше відсутні клініко-рентгенологічних ознак локального ураження, не пов'язаних з іншими відомими причинами.

Позалікарняна пневмонія - одне з найпоширеніших захворювань органів дихання. Захворюваність на неї становить 8-15 на 1000 населення. Частота її значно збільшується серед осіб похилого та старечого віку. Перелік основних факторів ризику розвитку захворювання та летального результату включає:

Звичку до куріння,

Хронічні обструктивні захворювання легень,

Застійну серцеву недостатність,

Імунодефіцитні стани, скупченість проживання та ін.

Описано понад сто мікроорганізмів (бактерії, віруси, гриби, найпростіші), які за певних умов можуть бути збудниками позалікарняної пневмонії. Однак більшість випадків захворювання асоціюється з відносно невеликим колом патогенів.

У деяких категорій пацієнтів – недавній прийом системних антимікробних препаратів, тривала терапія системними глюкокортикостероїдами у фармакодинамічних дозах, муковісцидоз, вторинні бронхоектази – в етіології позалікарняною пневмонією суттєво зростає актуальність Pseudomonas aeruginosa.

Значимість анаеробів, що колонізують порожнину рота та верхні дихальні шляхи в етіології позалікарняної пневмонії дотепер остаточно не визначено, що насамперед обумовлено обмеженнями традиційних культуральних методів дослідження респіраторних зразків. Імовірність інфікування анаеробами може зростати в осіб із доведеною або передбачуваною аспірацією, обумовленої епізодами порушення свідомості при судомах, деяких неврологічних захворюваннях(Наприклад, інсульт), дисфагії, захворюваннях, що супроводжуються порушенням моторики стравоходу.

Частота народження інших бактеріальних збудників - Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis та ін зазвичай не перевищує 2-3%, а ураження легень, викликані ендемічними мікроміцетами (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis.

Позалікарняну пневмонію можуть викликати респіраторні віруси, найчастіше віруси грипу, коронавіруси, риносинцітіальний вірус, метапневмовірус людини, бокавірус людини. У більшості випадків інфекції, що викликаються групою респіраторних вірусів, характеризуються нетяжким перебігом і носять характер, що само обмежується, однак у осіб похилого та старечого віку, за наявності супутніх бронхолегеневих, серцево-судинних захворювань або вторинного імунодефіцитувони можуть асоціюватися з розвитком важких ускладнень, що загрожують життю.

Зростання актуальності вірусної пневмонії в останні роки обумовлено появою та поширенням у популяції пандемічного вірусу грипу A/H1N1pdm2009, здатного викликати первинне ураження легеневої тканини та розвиток швидко прогресуючої дихальної недостатності.

Розрізняють первинну вірусну пневмонію (розвивається в результаті безпосереднього вірусного ураження легень, характеризується швидко прогресуючим перебігом з розвитком вираженої дихальної недостатності) та вторинну бактеріальну пневмонію, яка може поєднуватися з первинним вірусним ураженням легень або бути самостійним пізнім ускладненням грипу. Найчастішими збудниками вторинної бактеріальної пневмонії у пацієнтів із грипом є Staphylococcus aureusта Streptococcus pneumoniae. Частота виявлення респіраторних вірусів у пацієнтів із позалікарняною пневмонією носить виражений сезонний характер і зростає в холодну пору року.

При позалікарняній пневмонії може виявлятись ко-інфекція двома і більше збудниками, вона може бути викликана як асоціацією різних бактеріальних збудників, так і їх поєднанням з респіраторними вірусами. Частота народження позалікарняної пневмонії, викликаної асоціацією збудників, варіює від 3 до 40%. За даними низки досліджень, позалікарняна пневмонія, викликана асоціацією збудників, має тенденцію до більш важкого перебігу та гіршого прогнозу.

Найбільш частим шляхом проникнення мікроорганізмів у легеневу тканину є:

1) Бронхогенний і цьому сприяють:

Вдихання мікробів із навколишнього середовища,

Переселення патогенної флориз верхніх відділів дихальної системи (ніс, ковтка) в нижні,

Медичні маніпуляції (бронхоскопія, інтубація трахеї, штучна вентиляція легень, інгаляція лікарських речовин із обсіменених інгаляторів) тощо.

2) Гематогенний шлях поширення інфекції (зі струмом крові) зустрічається рідше при внутрішньоутробному зараженні, септичних процесах і наркоманії з внутрішньовенним введенням наркотиків.

3) Лімфогенний шлях проникнення трапляється дуже рідко.

Далі, при пневмонії будь-якої етіології, відбувається фіксація та розмноження інфекційного агента в епітелії респіраторних бронхіол – розвивається гострий бронхіт або бронхіоліт різного типу – від легкого катарального, до некротичного. Поширення мікроорганізмів за межі респіраторних бронхіол викликає запалення легеневої тканини - пневмонію. За рахунок порушення бронхіальної прохідності виникають осередки ателектазу та емфіземи. Рефлекторно, за допомогою кашлю та чхання, організм намагається відновити прохідність бронхів, але в результаті відбувається поширення інфекції на здорові тканини, і утворюються нові осередки пневмонії. Розвивається киснева недостатність, дихальна недостатність, а важких випадках і серцева недостатність. Найбільше уражаються II, VI, X сегменти правої легені і VI, VIII, IX, X сегменти лівої легені.

Аспіраційні пневмонії поширені у психічно хворих; в осіб із захворюваннями центральної нервової системи; в осіб, які страждають на алкоголізм.

Пневмонії при імунодефіцитних станах характерні для онкологічних хворих, які отримують імуносупресивну терапію, а також наркоманів та ВІЛ-інфікованих.

Велике значення класифікації пневмоній надається діагностиці ступеня тяжкості пневмонії, локалізації та протяжності ураження легень, діагностиці ускладнень пневмоній, що дозволяє об'єктивніше оточити прогноз захворювання, вибрати раціональну програму комплексного лікування та виділити групу хворих, які потребують інтенсивної терапії. Не викликає сумнівів, що всі ці рубрики, поряд з емпіричними або об'єктивно підтвердженими відомостями про найбільш ймовірний збудник захворювання, повинні бути представлені в сучасної класифікаціїпневмоній.

Найбільш повний діагноз пневмонії повинен включати такі рубрики:

Форму пневмонії (позалікарняна, внутрішньолікарняна, пневмонія на фоні імунодефіцитних станів та ін);

наявність додаткових клініко-епідеміологічних умов виникнення пневмонії;

Етіологія пневмонії (верифікований або передбачуваний збудник інфекції);

Локалізація та протяжність;

Клініко-морфологічний варіант перебігу пневмонії;

Ступінь тяжкості пневмонії;

Ступінь дихальної недостатності;

Наявність ускладнень.

Таблиця 1. Супутні захворювання/фактори ризику, пов'язані з певними збудниками позалікарняної пневмонії.

План лекції

• Визначення, актуальність пневмонії

• Патогенез пневмонії

• Класифікація пневмонії

• Критерії діагностики пневмонії

• Принципи лікування: організація режиму, аеротерапія, антибактеріальна терапія, імунотерапія та фізіотерапевтичні методи лікування, профілактика

• Пневмонія – це неспецифічне запалення легеневої тканини, в основі якого лежить інфекційний токсикоз, дихальна недостатність, водно-електролітні та інші метаболічні порушення з патологічними змінами у всіх органах та системах дитячого організму.

Актуальність:

• Захворюваність на пневмоній становить від 4 до 20 випадків на 1000 дітей віком від 1 місяця до 15 років.

• В Україні спостерігається збільшення поширеності пневмонії серед дітей протягом останніх трьох років (від 8,66 до 10,34).

• Летальність від пневмонії серед дітей першого року життя від 1,5 до 6 випадків на 10 000 дітей, що становить 3-5% у загальній структурі смертності дітей до 1 року.

• Щороку від пневмонії у світі вмирає близько 5 млн дітей.

Етіологія

• Внутрішньолікарняні (нозокоміальні)пневмонії здебільшого викликаються Ps. aeruginosa, роже - Кl. pneumonie, St. aureus, Proteus spp. та ін Ці збудники резистентні до антибіотиків, що веде до важкого перебігу хвороби та летальності.

• Позалікарняні пневмонії(Домашня, негоспитальная). Спектр збудників залежить від віку пацієнтів.

• Новонароджені: залежить від спектру урогенітальних інфекцій жінок

• Постнатальні пневмоніїчастіше викликаються стрептококами групи, рідше Е. соli, Кlebsiella pneumoniae, St. aureus, St. epidermalis.

• Антенатальні- Стрептококами групи G, D, Ch. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.

• Діти першого півріччя: стафілококи, грамнегативна кишкова флора, рідко – Moraxella catarrhalis, Str. рneumoniae, H. influenzae, Ch. trachomatis.

Від 6 місяців до 5 роківперше місце виходять Str. Рneumoniae (70-88% всіх пневмоній) та H. influenzae типу b (Hib-інфекція) – до 10%. У цих дітей часто виділяють респіраторно-синцитіальний вірус, віруси грипу, парагрипу, рино- і аденовіруси, але більшість авторів вважають їх факторами, які сприяють інфікуванню нижніх дихальних шляхів бактеріальною флорою.

• Діти 6-15 років:бактеріальні пневмонії становлять 35-40% від усіх пневмоній і викликаються пневмококами Str. pyogenes; M. pneumoniae (23-44%), Ch. Pneumoniae (15-30%). Зменшується роль Hib-інфекції.

• При недостатності гуморальної ланки імунітету спостерігаються пневмококові, стафілококові, цитомегаловірусні пневмонії.

• При первинних клітинних імунодефіцитах, тривалої глюкокортикоїдної терапії – P. carinii, M. avium, грибами роду Candida, Aspergilus. Часто вірусно-бактеріальні та бактеріально-грибкові асоціації (65-80%).

Патогенез

• У патогенезі розвитку гострої пневмонії В.Г.Майданник виділяє шість фаз.

• Перша – контамінація мікроорганізмами та набряково-запальна деструкція верхніх дихальних шляхів, порушення функції війчастого епітелію, поширення патогену по трахеобронхіальному дереву.

• Друга – первинна альтерація легеневої тканини, активація процесів ПОЛ, розвиток запалення.

• Третя: пошкодження прооксидантами не лише структур патогену, а й макроорганізму (сурфактанту) дестабілізація клітинних мембран → фаза вторинної токсичної аутоагресії. Збільшується площа ураження легеневої тканини.

• Четверта: порушення тканинного дихання, центральної регуляції дихання, вентиляції, газообміну та перфузії легень.

• П'ята: розвиток ДН та порушення недихальної функції легень (очисної, імунної, екскреторної, метаболічної та ін.).

• Шоста: метаболічні та функціональні порушення інших органів та систем організму. Найважчі порушення метаболізму спостерігаються у новонароджених та дітей раннього віку.

• Існує 4 шляхи контамінації легень патогенною флорою:

• аспірація вмісту ротоглотки (мікроаспірація уві сні) - основний шлях;

• повітряно-краплинний;

• гематогенне поширення збудника із позалегеневого вогнища інфекції;

• Поширення інфекції із прилеглих тканин сусідніх органів.

Класифікація

• Пневмонія

• первинна (неускладнена)

• вторинна (ускладнена)

• Форми:

• осередкова

• сегментарна

• крупозна

• інтерстиційна

Локалізація

• одностороння

• двостороння

• сегмент легені

• частка легені

• легке

Течія

• гостре (до 6 тижнів)

• затяжне (від 6 тижнів до 6 місяців)

• рецедивуюче

Дихальна недостатність

• 0 ст.

• І ст.

• ІІ ст.

• ІІІ ст.

Пневмонія ускладнена:

• Загальними порушеннями

• токсико-септичний стан

• інфекційно-токсичний шок

• кардіоваскулярний синдром

• ДВЗ-синдром

• зміна ЦНС-нейротоксикоз, гіпоксична енцефалопатія

• Легеново-гнійним процесом

• деструкція

• абсцес

• плеврит

• пневмоторакс

• Запалення різних органів

• синусит

• пієлонефрит

• менінгіт

• остеомієліт

Шифр пневмонії з МКХ-10:

• J11-J18 – пневмонія

• Р23 – вроджена пневмонія

Клінічні критерії пневмонії у новонародженої дитини

• обтяжений анте- та інтранатальний анамнез;

• блідість, періоральний та акроціаноз;

• стогне дихання;

• напруга та роздування крил носа; втягування податливих місць грудної клітки;

• дихальна аритмія;

• швидке наростання легенево-серцевої недостатності та токсикозу;

• м'язова гіпотонія, гноблення рефлексів новонародженого;

• гепатолієнальний синдром;

• втрата маси тіла;

• покашлювання; рідше кашель;

• підвищення температури; у незрілих новонароджених може бути нормальною;

• рентгенограма: інфільтрати легеневої тканини, частіше з обох боків; посилення легеневого малюнка у перифокальних ділянках.

Клінічні критерії діагнозу пневмонії у дітей раннього віку:

• вологий чи малопродуктивний кашель;

• задишка, дихання за участю допоміжної мускулатури;

• дистанційні хрипи при бронхообструктивному синдромі;

• загальна слабість, відмова від їжі, затримка приросту маси;

• блідість шкіри, періоральний ціаноз, що посилюється при навантаженні;

• порушення терморегуляції (гіпер-або гіпотермія, токсикоз);

• жорстке бронхіальне чи ослаблене дихання, через 3-5 днів приєднуються вологі хрипи;

• скорочення перкуторного звуку в проекції інфільтрату;

• гемограма: нейтрофільний лейкоцитоз, зсув формули вліво;

• рентгенограма: інфільтрати легеневої тканини, посилення легеневого малюнка у перифокальних ділянках.

Критерії ступеня ДН

Лікування пневмонії

• Діти з гострою пневмонією можуть лікуватися вдома та в стаціонарі. Показання до госпіталізації такі:

• 1) життєві показання – необхідна інтенсивна терапія, реанімаційні заходи;

• 2) зниження реактивності організму дитини, загроза розвитку ускладнень;

• 3) несприятливі побутові умови сім'ї, немає можливості організувати «стаціонар вдома».

• У стаціонарі дитина має перебувати в окремій палаті (боксі) для попередження перехресної інфекції. До 6-ти літнього віку з дитиною має бути мати.

• У палаті повинно проводитися вологе прибирання, кварцювання, провітрювання (4-6 разів на день).

• Головна частина ліжка має бути піднята.

Харчування

• Залежить від віку дитини. У важкому стані хворого 1-го року життя кількість годівель можна збільшити на 1-2, причому виключити прикорм на кілька днів. Основним харчуванням є грудне молоко чи адаптована молочна суміш. При необхідній оральній регідратації призначають регідрон, гастроліт, ORS 200, фіточай, дрібно.

Лікування дихальної недостатності

• Забезпечити вільну прохідність дихальних шляхів.

• Мікроклімат палати: свіже вологе повітря, tº в палаті має бути 18-19ºС.

• При дихальній недостатності П ступеня додається оксигенотерапія через носовий зонд - 20-30% утилізації кисню; через маску – 20-50 %, у кувезі – 20-50 %, у кисневому наметі – 30-70 %.

• При ДН Ш ступеня – штучна вентиляція легень.

Антибактеріальна терапія

• Основні засади раціональної антибактеріальної терапії у дітей.

• Початок лікування – після встановлення діагнозу. Бажано провести посіви на флору із визначенням чутливості до антибіотиків. Результати будуть через 3-5 днів. Стартову терапію підбираємо емпірично, враховуючи вік хворого, домашню або госпітальну пневмонію, регіональні особливості.

• Перший курс – призначають антибіотики широкого спектру (переважно β-лактами).

• Основний курс - (Заміна емпірично підібраного антибіотика) залежить від результату посіву або від клінічної картини.

• Вибір дози - Залежить від ступеня тяжкості, віку, маси тіла.

• Вибір шляху запровадження: у тяжких випадках переважно вводиться парентеральним шляхом.

• Вибір періодичності введення: необхідно створити постійну концентрацію антибіотика в організмі.

• Вибір раціональної комбінації: обов'язковим є синергізм, тільки бактерицидні або тільки бактеріостатичні. Препарати не повинні посилювати токсичну дію один одного.

• Умови припинення лікування: не раніше ніж 3 дні нормальної температури, загального стану дитини.

• Точність емпіричної терапії може бути 80-90%.