Зазвичай гострий апендицит у віці старше 3-4 років, частіше 8-13 років. Протікає важче, бурхливіше, у зв'язку з багатством відростка лімфойдною тканиною і недорозвиненістю великого сальника і менш вираженими пластичними властивостями очеревини, у зв'язку з чим процес не схильний до відмежування. У дітей переважають деструктивні форми, через 24 години в 50% настає перфорація - розлитий перитоніт + важка інтоксикація. Діагностика утруднена тим, що діти погано локалізують біль, важко виявити специфічні симптоми, діти агресивні, поза правому боці. Часте блювання, тахікардія. Локальна напруга м'язів черевної стінки.
У вагітних.
У першому триместрі перебіг звичайний. Труднощі у діагностиці у другому триместрі, тим що збільшена матка зміщує відросток у верхні поверхи бічного каналу. Типових симптомів немає. Біль у правому підребер'ї, симулюючи напад гострого холециститу або печінкової коліки. Якщо відросток за маткою то болі в ділянці нирок. Велику цінність представляють симптом Воскресенського (проведення долонею по ПБС від правого реберного краю вниз - біль), Менделя, Щеткіна-Блюмберга, Міхельсона (посилення болю в правій половині живота в положенні на правому боці, внаслідок тиску матки на запальний вогнище при деструктивному апенди). Лейкоцити гаразд.
У людей похилого віку.
Низька поширеність пояснюється віковими атрофічними змінамиу відростку, що нерідко повністю заміщується рубцевою тканиною. Часто зі змащеною клінікою. Болі менш виражені, розлиті, здуття живота, напруга ПБС мало виражена. Збільшення температури, лейкоцитоз. Дуже часто пізнє звернення- Поява інфільтратів, абсцесів.
Особливості течії гострого апендициту у дітей:
- Гострий апендицит у дітейзустрічається рідко у зв'язку з тим, що апендикс до 7-річного віку має лійкоподібну форму та недорозвинений лімфоїдний апарат;
Біль вираженої інтенсивності, постійний, нечітко локалізований, переважно поширюється по всьому животу;
Найбільш виражений та постійний диспептичний синдром: нудота, блювання, рідкий стілець;
Найшвидше з'являються ознаки загальної інтоксикації: підвищення температури тіла до 38-40°С, загальна слабкість, адинамія, дегідратація, лейкоцитоз до 12-16-109 зі зрушенням формули вліво;
Швидко прогресує запальний деструктивний процес в апендиксі та поширюється по черевній порожнині (недорозвинений великий сальник);
Диференціальну діагностику часто доводиться проводити з міокардитами, глистною інвазією, гострим мезаденітом, гематогенним пневмококовим перитонітом, капіляротоксикозом.
В осіб літнього та старечого вікуособливості перебігу гострого апендицитувизначаються зниженою реактивністю організму та схильністю до швидких деструктивних змін в апендиксі.
Суб'єктивні (біль у животі, диспептичний синдром) та об'єктивні (підвищення температури тіла, локальний біль, напруга м'язів черевної стінки, подразнення очеревини) ознаки гострого апендицитувиражені помірно чи слабко, тоді як запальний процес у апендиксі часто спостерігають у деструктивної стадії, тобто. клінічна картина захворювання не відповідає патолого-анатомічним змінам в апендиксі.
Лейкоцитоз у периферичній крові менш виражений чи навіть у межах норми при вираженому зміщенні лейкоцитарної формули вліво.
У вагітних особливості перебігу гострого апендицитувизначаються особливостями розвитку та можливими ускладненнями вагітності залежно від термінів (триместрів).
Перший триместр - перебіг гострого апендициту при неускладненій вагітностіздебільшого типовий. Диференціювати доводиться з такими ускладненнями: раннім токсикозом вагітної, мимовільним абортом, позаматковою вагітністю. Верифікація діагнозу можлива на підставі аналізу результатів акушерського анамнезу, дослідження піхви, пункції заднього склепіння піхви, УЗД органів тазу.
Другий триместр - перебіг гострого апендициту, як правило, типовий.
Третій триместр - при неускладненій вагітності, у зв'язку з можливим зміщенням сліпої кишки з апендиксом вагітною маткою вгору, розтягуванням передньої черевної стінки, можливі диспозиція болю в животі при гострому апендициті, Труднощі у визначенні напруги черевних м'язів, ознак подразнення очеревини Найбільш достовірну інформацію можна отримати при пальпації пацієнтки в лежачому положенні на лівому боці. Диференціювати гострий апендицитприходиться з правостороннім пієлітом вагітної, пізніми токсикозами, передчасними пологами. Для верифікації діагнозу використовують ультразвукове дослідженнянирок, сечовивідних шляхів, органів тазу, катетеризацію сечоводу, дослідження сечі
: від року до 3 - 0,6 на 1000; від 4 до 7 – 2,6 на 1000; 13 років – 8 на 1000.
Анатомо-фізіологічні особливості ілеоцекального відділу та апендикса у дітей.
Висока рухливість сліпої кишки у віці до трьох років через довгу брижу і порушення процесу ембріонального розвитку істотно впливає на клінічні прояви захворювання.
У дітей першого року життя апендикулярний клапан відсутній або слабо розвинений, що зумовлює вільне відходження кишкового вмісту з апендикса в сліпу кишку, відсутність можливості формування калового каміння та застійних процесів у відростку.
Варіабельність розташування червоподібного відростка: низхідне положення (35%); медіальне та серединне становище (26%); ретроцекальне становище (20%); латеральне становище (15%), що зумовлює різноманітність симптомів у дітей.
У дітей віком до трьох років червоподібний відростокформи конуса, що не сприяє виникненню застійних явищ, та рідкість захворювання у цьому віці.
Тонкість стінки червоподібного відростка та слабкий розвиток м'язових шарівзумовлюють більш ранній розвиток гострого апендициту в дітей віком до 3 років.
Недостатній розвиток фолікулярного апарату червоподібного відростка, що відіграє важливу роль у патогенезі апендициту.
Наявність анастомозів між лімфатичними судинамиілеоцекального відділу кишечника з лімфатичною системою внутрішніх органівчеревної порожнини та заочеревинного простору, що створюють умови для генералізації запального процесу лімфатичним шляхом.
Морфофункціональна незрілість нервових сплетень червоподібного відростка, особливо у дітей молодшого віку, чим пояснюється тяжкість гострого апендициту в дітей віком у роки життя.
Недорозвиток сальника у дітей у перші роки життя зумовлює генералізацію запального процесупри ускладненому апендициті.
Рясне кровопостачання очеревини, швидке залучення її до запального процесу, з низькою здатністю до відмежування запального процесу та високою всмоктувальною здатністю.
Патогенез гострого апендициту у дітей
Існують дві теорії, що пояснюють механізм розвитку запалення у відростку: нервно-судинна та теорія застою.
Нервово-судинна теорія пояснює виникнення гострого апендициту через порушення діяльності ШКТ та вісцеро-вісцеральну імпульсацію, яка відбивається на судинній трофіці апендикса. Спазм гладких м'язів та судин призводить до порушення живлення стінки відростка аж до некрозу. Змінюється проникність слизової оболонки для мікрофлори з подальшим розвитком запалення.
Теорія застою пояснює розвиток гострого апендициту обструкцією червоподібного відростка кишковим вмістом з подальшим підвищенням тиску в його просвіті, погіршенням лімфатичного відтоку, що веде до набухання тканини відростка. Порушення венозного відтоку в умовах високого внутрішньопросвітного тиску та набряку призводить до ішемії слизової оболонки та інвазії мікрофлори.
Патологія.
У дітей характеризується набряковою та гіперемованою серозною оболонкою. Мікроскопічно визначаються дефекти слизової оболонки, покриті фібрином та лейкоцитами.
У дітей проявляється гнійним запаленнямвсіх шарів червоподібного відростка. Макроскопічно відросток гіперемований, напружений та потовщений, покритий фібрином. Мікроскопічно визначається мікроциркуляторна інфільтрація всіх шарів відростка, У слизовій оболонці відзначаються виразки, нагноєння та часткове відторгнення.
Діти характеризується глибокими деструктивними змінами всієї стінки червоподібного відростка. Макроскопічно відросток стовщений, темно-сірого кольору, з гнійно-фібринозними накладаннями. Мікроскопічно – некроз стінок відростка.
Ознаки гострого апендициту у дітей
У животі постійного характеру, що виникає поступово, з локалізацією в епігастральній ділянці або навколопупковій ділянці, що переміщається в праву здухвинну ділянку, що не зникає під час сну.
Блювота рефлекторного характеру, одно- або дворазова, що не приносить полегшення.
Температурна реакція не більше 38 °С.
Розбіжність пульсу та температури: при підвищенні температури тіла на один градус частота пульсу частішає на 8-10 за хвилину.
Порушення функції кишечника проявляються у вигляді затримки випорожнень.
Напруга м'язів черевної стінки при пальпації.
Симптом Філатова - посилення болю при пальпації в правій здухвинній ділянці.
Біль у правій здухвинній ділянці при глибокій пальпації живота.
Позитивний симптом Щеткіна-Блюмберга - посилення хворобливості в животі після поступової глибокої пальпації з подальшим відібранням руки від черевної стінки.
Особливості симптомів гострого апендициту у дітей залежно від віку
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Особливості гострого апендициту у дітей перших трьох років.
Клінічний перебіг важчий, з переважанням загальних симптомівчерез недиференційованість реакцій нервової системидитини на запальний процес
Нездатність маленької дитиниточно локалізувати біль у животі через недостатність морфофункціональної зрілості кіркових структур мозку.
Більш раннє розвиток деструктивних форм апендициту з генералізацією запалення черевної порожнини з низки анатомо-фізіологічних особливостей.
Здатність залучення до патологічного процесу інших органів з раннім розвитком обмінних, гемодинамічних та мікроциркуляторних порушень.
Зміна поведінки дитини - порушення сну, занепокоєння, плач, відмова від їди.
Блювота, яка має багаторазовий характер.
Збільшення температури тіла до 38-39 °С.
Розлади випорожнень - у 12-70% дітей відзначається рідкий стілець. У випадках затримки випорожнень показана очисна клізма, що полегшує діагностику.
Обстеження живота під час фізіологічного чи медикаментозного сну дозволяє визначити наступні симптоми: пасивна напруга м'язів черевної стінки, болючість у правій здухвинній ділянці, симптом «підтягування правої ніжки та відштовхування правою ручкою» при пальпації, симптом Щоткіна-Блюмберга.
Пальцеве ректальне дослідження у сумнівних випадках показано у всіх дітей, оскільки воно допомагає у диференціальній діагностиці з іншими захворюваннями.
У периферичній крові – гіперлейкоцитоз.
Діагностика гострого апендициту у дітей
Лабораторна діагностика укладаєте я у дослідженні загального аналізукрові. Наростання кількості лейкоцитів у периферичній крові до 10000-12000 свідчить про наявність запального процесу.
Пальцеве ректальне дослідження проводиться у сумнівних для діагностики випадках з метою виявлення ознак гострого апендициту тазової локалізації, виключення захворювань органів тазу у дівчаток, виключення ймовірності пухлинних утворень у заочеревинному просторі.
Ультразвукове дослідження черевної порожнини, нирок, статевих органів у дівчаток:
Прямі ознаки гострого апендициту:
У поздовжньому перерізі - трубчаста структура зі сліпим кінцем з одного боку:
У поперечному перерізі – симптом «мішені»;
Розмір зовнішнього діаметра понад 6 мм;
Товщина стінки відростка понад 2 мм;
Неоднорідна структура відростка, що не стискається при компресії.
Непрямі ознаки гострого апендициту:
Наявність вільної рідини навколо апендикса;
Наявність вільної рідини у тазі;
Потовщення стінки сліпої кишки;
Парез кишківника.
Лікування гострого апендициту у дітей
При неможливості підтвердити або зняти діагноз гострого апендициту після первинного обстеження здійснюється діагностичне спостереження в умовах хірургічного відділення з повторними оглядами кожні 2-3 год. Спостереження здійснюється протягом 12 годин, після чого діагноз гострого апендициту виключається або приймається рішення про проведення діагностики.
Етапи лікування:
До операції призначаються за 30 хв. усім дітям з метою профілактики ранових післяопераційних ускладнень. Під час операції антибіотики вводяться за показаннями залежно від ступеня запального процесу:
Доступ до черевну порожнинуза Волковичем-Дьяконовим;
Виявлення червоподібного відростка та оцінка запальних змін (катаральний, флегмонозний, гангренозний, перфоративний);
Апендектомія:
Видалення з черевної порожнини електровідсмоктувачем запального ексудату;
Зашивання операційної рани з накладенням косметичного шва при неускладнених формах апендициту.
При виявленні катарального апендициту показано додаткове обстеження черевної порожнини: огляд брижі тонкої кишки на наявність мезаденіту, ревізія клубової кишкиз метою перевірити наявність дивертикулу Меккеля, огляд придатків матки у дівчаток.
Гострий апендицит після операції
Ранній руховий режим.
Раннє ентеральне годування.
Антибіотики при гострому апендциті у дітей
При неускладненому (флегмонозному) апендициті не показано;
При гангренозний апендицитпроводиться протягом 24-48 год;
При перфоративному апендициті проводиться протягом 5 діб.
Контрольне черевна порожнина на 3-4-й день і перед випискою з хірургічного відділення.
Шви знімаються на 7-8 добу.
Статтю підготував та відредагував: лікар-хірургГострий апендицит - одне з найпоширеніших гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Апендектомія становить 60-80% всіх ургентних операцій у хворих з цією групою захворювання. Післяопераційна летальність при гострому апендициті знижується і в Останнім часомстановить 0.2-0,3% ( прості формизапалення практично не дають летальних результатів). За даними НДІ швидкої допомоги ім. Н. В. Скліфосовського, при деструктивному апендициті летальність становить 1 %, причому більше половини померлих особи у віці старше 60 років (Б. А. Петров, 1975).
Течія гострого апендициту характеризується рядом особливостей. Запальний процес, що гостро почався, поступово наростає, що протікає з явищами місцевого перитоніту, не виходить за межі ілеоцекальної області протягом 1-2 днів. Однак останнім часом почастішали випадки, коли в перші б год від початку захворювання розвиваються деструктивні зміни в червоподібному відростку. Досить швидко виникає загальний перитоніт. При високих пластичних властивостях очеревини в перші 2-4 діб в ілеоцекальній ділянці може виникнути інфільтрат зі спаяних між собою навколо зони запалення сальника, петель кишечника та парієтальної очеревини. Апендикулярний інфільтрат може розсмоктатися протягом 3-6 тижнів або нагноитися (в різні терміни), що, у свою чергу, загрожує проривом абсцесу і випорожненням його в черевну порожнину (можливе також мимовільне розтин абсцесу в просвіт кишки, сечовий міхур). Тяжким ускладненнямгострого деструктивного апендициту є пілефлебіт.
Як показує клінічний досвід, найкращі результати хірургічного лікування гострого апендициту спостерігаються у хворих, оперованих у перші 6-12 год від початку захворювання. Чим пізніше проведена операція, тим ймовірніше виникнення ускладнень і наступ летальних наслідків. Тому всі хворі з гострим апендицитом, незалежно від терміну хвороби, підлягають негайному оперативному лікуванню. Виняток становлять особи, що надійшли в пізні терміни, у яких визначається добре відмежований щільний апендикулярний інфільтрат без ознак нагноєння (А. І. Краковський, А. Н. Ут-кіна, 1981; Ст Ф. Єгіазарян з співавт., 1984, та ін .).
Більшість хворих, які у перші 3 сут. від початку захворювання, клінічна картина типова, тому встановлення діагнозу не представляє труднощів. В інших хворих діагностика буває надзвичайно скрутною. Це пов'язано з тим, що гострий апендицит має подібні до інших патологічних процесів ознаки і, крім того, може протікати атипово.
Часто гострий апендицит доводиться диференціювати з гінекологічними захворюваннями-правостороннім і гострим запаленням придатків матки, перекрученою кістою яєчника, апоплексією яєчника, позаматковою вагітністю (Г. Ф. Ричковський, 1978; С. М. Луценко, Н. С. 1979; В. Н. Буценко та співавт., 1984, та ін). При нормально протікає вагітності, завдяки змішанню сліпої кишки дозаду і догори, у разі виникнення гострого апендициту біль буде локалізуватися у верхніх відділах живота. При цьому може бути встановлений помилковий діагнозгострого холециститу або панкреатиту і призначено консервативне лікування замість екстреної операції.
Можуть виникати помилки при диференціації гострого апендициту з такими захворюваннями органів травлення, як гострий холецистит, гострий пан-креатит, загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, перфорація виразок, запалення дивертикулу клубової кишки, термінальний ілеїт. При гострому холециститі, що супроводжується гепатитом, зі значним збільшенням печінки, запалений жовчний міхурзміщується в праву здухвинну ділянку, де і відчувається найбільша болючість. Крім того, при гострому холециститі інфікований випіт, спускаючись по правому боковому каналу, накопичується також у правій здухвинній ділянці і обумовлює виражену хворобливість у цій зоні. Аналогічним чином може скап-ливаться випіт у правій здухвинній ділянці при гострому панкреатиті. При перфоративних виразках шлунка або дванадцятипалої кишки, особливо прикритих, вміст порожнистих органів також опускається по правому бічному каналу донизу, викликаючи біль, у той час як у верхніх відділах біль зменшується у зв'язку з тим, що перфораційний отвір виявився прикритим. Ді-вертикул і термінальний відділ здухвинної кишки знаходяться в зоні розташування червоподібного відростка і їх запалення легко може бути прийнято за гострий апендицит.
Нерідко прояви гострого апендициту нагадують симптоматику уроло-гічних захворювань — нирковокам'яної хвороби при розташуванні каменю в дистальному відділі правого сечоводу, що блукає. правої ниркиз перегибом сечоводу.
У дітей віком до 4 років гострий апендицит може протікати з дифузною больовою реакцією і високою температурою тіла, а також іншими загальними явищами, характерними для більшості захворювань не тільки органів черевної порожнини, але і грудної клітки, сечостатевої системита ін У перші години захворювання діти примхливі, неспокійні. У міру наростання інтоксикації вони стають адинамічними. У дітей швидше розвиваються деструкція відростка та перитоніт. У 12 % дітей буває пронос, що створює додаткові діагностичні проблеми.
В осіб похилого та старечого віку можуть взагалі бути відсутніми характерні симптоми гострого апендициту, і захворювання виявляють лише тоді, коли розвивається загальний перитоніт.
За нашими даними, захворюваність на гострий апендицит у осіб обох статей у віці від 15 до 19 років найбільша — 114,9 на 10000 населення, у дітей від 1 року до 4 років — 11,4, у осіб у віці 60—69 років—29 ,7, 70 років і старше-15,8; у дітей до 1 року (найбільш "небезпечна" в плані діагностичних помилок група хворих) захворюваність низька - 3,48.
У хворих будь-якого віку, особливо у дітей, за напад гострого апендициту може бути прийнята правостороння нижньодолева пневмонія. У деяких хворих з цукровим діабетомможе спостерігатися клініка "хибного гострого живота" з невизначеною симптоматикою.
Труднощі в діагностиці гострого апендициту можуть виникнути при атиповому розташуванні червоподібного відростка. При його серединному положенні до процесу досить швидко залучаються прилеглі петлі тонкої кишки, та клінічна картина протікає за типом гострої кишкової непрохідності. Апендицит діагностують під час операції.
При ретроцекальному розташуванні відростка, особливо якщо він розташований ретроперитонеально або замурований у спайках, немає типових для гострого апендициту явищ подразнення очеревини в правій здухвинній ділянці. Біль може іррадіювати в ділянку нирки, можуть навіть розвинутись днзуричні явища, у зв'язку з чим напад гострого апендициту може бути розцінений як ниркова колька. Для уточнення діагнозу у таких випадках виробляють екскреторну урографію.
Відомі вкрай рідкісні випадки лівостороннього розташування червоподібного відростка. Разом з тим описаний випадок звичайного розташування відростка у хворої на декстракардію (С. Н. Лукашов, 1981).
У хворих з гострим апендицитом, що надходять на 3-4 добу і пізніше від початку захворювання, діагностичні труднощі носять інший характер. У тому випадку, якщо у хворого є ознаки розлитого перитоніту, він підлягає екстреному оперативному лікуванню, а джерело перитоніту виявляють під час операції. Якщо хворий надходить з апендикулярним інфільтратом, симптомів подразнення очеревини зазвичай не буває, у правій здухвинній ділянці пальпується густе, чітко відмежоване, хворобливе, нерухоме утворення. Характерний анамнез не залишає сумнівів у діагнозі апендикулярного інфільтрату, що потребує стаціонарного. консервативного лікування. При нагноєнні апендикулярного інфільтрату різко зростає лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво, температура тіла набуває гектического характеру, інфільтрат різко болючий, збільшується в розмірах, іноді вдається виявити симптом хиблення. Хворі з апендикулярним інфільтратом, що нагноївся, підлягають екстреному оперативному лікуванню. Абсцес частіше розкривають з правого бічного позаочеревинного доступу або використовують доступ через піхву або пряму кишку, залежно від прилягання і наявності спаяння із зазначеними органами.
На статистику гострого апендициту впливають ускладнення, що виникають внаслідок наявності, особливо у літніх хворих, різних супутніх захворювань, які можуть загострюватися або переходити в стадію декомпенсації. До них відносяться серцево-судинна недостатність, пневмонія, ниркова недостатність, тромбоемболія та діабет.
Вважаємо за необхідне особливо зупинитися на питанні про лікування хворих, у яких гострий апендицит протікає на тлі цукрового діабету.
Виконання оперативного втручання у таких хворих пов'язане з необхідністю застосування у них простого інсуліну, який призначають і хворим, які отримували до операції пероральні цукрознижувальні препарати. Доза інсуліну залежить від вмісту глюкози в крові та сечі, який визначають не рідше 3 разів на добу.
Іншою особливістю є те, що хворим з цукровим діабетом, навіть при нескладному апендициті, в післяопераційному періодіслід призначати антибіотики, оскільки вони підвищена небезпека виникнення гнійних ускладнень.
За даними кон'юнктурних оглядів по УРСР за 1981 р. у структурі окладі, що закінчилися летальними наслідками, питома вага перитоніту виявилася найвищою — 42 %. Це, певне, пов'язані з тим, що перитоніт розвивається у занедбаних випадках, при пізніх оперативних втручань, і навіть при похибках оперативної техніки.
На другому місці після перитоніту стоять тромбоемболічні ускладнення (145%). Хоча ймовірність розвитку тромбоемболій після пізніх операцій також вища, все ж значною мірою ці ускладнення слід пов'язувати з недооцінкою наявності у хворих на тромбонебезпечні стани і, як наслідок, з відсутністю відповідної профілактики.
На третьому місці знаходиться серцево-судинна недостатність-9,2%. В основі попередження ускладнень гострого апендициту лежить своєчасна і безпомилкова діагностика гострого апендициту і, що не менш важливо, супутніх захворювань. Для цього повинні бути використані всі доступні діагностичні прийоми, які зводяться до наступного.
1. Ретельний збір анамнезу та з'ясування скарг хворого. Опитування хворого починають із з'ясування терміну захворювання. Вказаний хворим час фіксують у медичних документах.
Для гострого апендициту характерний гострий біль у животі, спочатку в надчеревній області, в області пупка або (рідше) по всьому животу. Незабаром біль локалізується у правій здухвинній ділянці. Продромальні симптоми, як правило, відсутні, іноді захворюванню передує загальна слабкість. Нерідко напад болю з'являється вночі. Біль поступово наростає, має постійний характер, при кашлі посилюється. Обов'язково з'ясовують наявність аналогічних нападів болю в минулому, їх тривалість. Уточнюють, чи не відчував хворий тупого болюу правій здухвинній ділянці при швидкій ходьбі або бігу (характерна для хронічного рецидивуючого апендициту в період між нападами). З'ясовують, чи є нудота, чи було блювання (при гострому апендициті блювання може і не бути), чи немає затримки випорожнень і газів (зазвичай вона є, особливо на 2-3-й день і пізніше). Пронос буває дуже рідко, одноразово (у дітей він відзначається досить часто). Слід дізнатися у хворого, чи не переніс він недавно грип або ангіну (фактори ризику), а також з'ясувати наявність захворювань, які можуть симулювати гострий апендицит (нирковокам'яна і жовчнокам'яна хвороба, виразкова хворобашлунка та дванадцятипалої кишки, діабет, коліт, у жінок - гінекологічні захворювання). Уточнюють, чи немає дизуричних явищ, супутніх захворювань.
Стихання болю через кілька годин від початку інтенсивного нападу, особливо у хворих старечого віку, можливе у разі розвитку деструктивних змін.
2. Дослідження стану органів дихання та серцево-судинної системи, Визначення пульсу, АТ (при необхідності виконання ЕКГ). Наявність ослабленого дихання або хрипів при аускультації легень, інші можливі порушення, що виявляються при перкусії та аускультації, вимагають проведення рентгеноскопії легень для виключення (або підтвердження) легеневої патології. Необхідно з'ясувати, чи немає у хворої вади серця, аритмії. Перевіряють наявність варикозного розширення вен, трофічних змін, тромбофлебіту нижніх кінцівок (часто в осіб похилого віку). У хворих похилого та старечого віку при поширеному атеросклерозі біль у животі, що симулює гострий апендицит, може бути обумовлена спазмом судин черевної порожнини. Тому для диференціювання болю хворому дають нітрогліцерин. Останній зменшує біль, пов'язаний із спазмом судин, і не змінює інтенсивності болю при гострих хірургічних захворюваннях, у тому числі і при гострому апендициті.
3. Вивчення живота. При огляді визначають конфігурацію живота (при апендициті вона, зазвичай, не змінена), участь передньої черевної стінки акті дихання. При гострому апендициті права її половина, особливо здухвинна область, може відставати чи брати участь у акті дихання. Живіт може бути трохи здутий. При пальпації визначається напруга м'язів правої здухвинної області, але при атиповому розташуванні відростка воно може мати іншу локалізацію (при ускладненні гострого апендициту перитонітом напружена вся передня черевна стінка).
Описано велику кількість больових симптомів, характерних для гострого апендициту. Найбільше визнання в клініці отримали симптом Ровзинга (при поштовху, биття лівою рукою в лівій здухвинній ділянці відповідно до розташування низхідного відділу ободової кишкиправою рукою натискають на вищележачий відрізок ободової кишки; симптом вважається позитивним, якщо при цьому посилюється біль у правій здухвинній ділянці); симптом Ситковського (посилення болю в правій здухвинній ділянці при положенні хворого на лівому боці), а також симптом ковзання Воскресенського (швидкий рух косо вниз до області сліпої кишки через натягнуту сорочку II-IV пальців правої рукихірурга викликає посилення болю в правій під-дихової області). Виняткове значення має симптом Щеткіна-Блюм-берга (вказує, як і симптом Воскресенського, на запалення очеревини). Він викликається повільним натисканням пальцями на передню черевну стінку, а потім швидким відібранням руки. Симптом вважається позитивним, якщо при відібранні руки з'являється біль. При визначенні цього симптому лікар повинен вказати ступінь поширення болю та його вираженість. Слід пам'ятати, що цей симптом може бути відсутнім або бути слабо вираженим при ретро-цекальному розташуванні червоподібного відростка, навіть при деструктивних змінв ньому. Разом з тим при таких гострих захворюваннях черевної порожнини, як запалення придатків матки, хвороба Крона, запалення дивертикула клубової кишки, гострий холецистит (при опущеному донизу міхурі), перфоративна виразка, може бути позитивний симптомЩоткіна-Блюмберга саме в правій здухвинній ділянці.
У хворих з підозрою на гострий апендицит обов'язковим є визначення симптому Пастернацького з обох боків (поява болю при биттям рукою попереку в області розташування нирок). При підозрі на наявність урологічних захворювань, симулюючих клініку гострого апендициту, хворому слід виконати хлоретилову пробу по Борисову (зникнення болю при нирковій коліці після зрошення попереку хлорети-лом) або блокаду по Лоріну-Епштейну (при введенні 40-60 мл 0,25 % розчин- канатика у чоловіків і круглої зв'язки матки у жінок біль зменшується при нирковій коліці і залишається незміненою при гострому апендициті). При необхідності в терміновому порядку виконують урографію та інші дослідження, що дозволяють встановити діагноз.
Обов'язково проводять ректальне дослідження (наявність локальної хвороби праворуч при гострому апендициті, нависання стінки прямої кишки за наявності випоту), а у жінок-піхвове дослідження.
При виконанні всіх цих досліджень необхідно звертати увагу на загальний стані поведінка хворого, На початку захворювання гострим апендицитом загальний стан залишається цілком задовільним (виняток складають діти перших років життя), потім може прогресуюче погіршуватися в міру розвитку перитоніту, коли хворі намагаються менше рухатися, оскільки рух посилює біль. Мова спочатку вологий, на 2-3-й день стає сухуватим або сухим, обкладений білим нальотом. Можлива гіперемія зіва, так як гострий апендицит, особливо у дітей, нерідко поєднується з ан-гіною,
До обов'язкових лабораторних дослідженьвідноситься аналіз крові. Визначають вміст лейкоцитів, лейкоцитарну формулу, ШОЕ (для гострого апендициту спочатку характерні помірний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, анеозинофілія або еозинопенія, нормальна ШОЕ). Проводять також аналіз сечі (для диференціальної діагностикиправобічної ниркової коліки, пієліту, пієлоциститу та ін.). При оцінці отриманого аналізу слід пам'ятати, що при гострому апендициті змін у сечі зазвичай немає, але при ретроцекальному розташуванні червоподібного відростка, при його приляганні до сечоводу можуть бути зміни, не пов'язані з нирковою патологією.
Багато авторів рекомендують вимірювати шкірну (для гострого апендициту характерна більш висока температура у правій здухвинній ділянці порівняно з лівою) і ректальну температуру(градієнт між шкірною та ректальною температурами при гострому апендициті більше 1 ° С), З метою діагностики гострого апендициту використовують також тепловізор, рідкокристалічну термографію (А. А. Лобенко та співавт., 1982, та ін).
Згідно сучасним поглядам, всіх хворих з ознаками гострої хірургічної патології органів черевної порожнини треба при вступі в стаціонар піддавати рентгенологічному дослідженню (див. с. 17). На думку В. Г. Полежаєва та співавторів (1984), при підозрі на гострий апендицит рентгенологічне дослідження показано через 12 годин від початку захворювання.
Як, вказують М. К. Щербатенко та Е. А. Береснева (1977, 1981), при гострому катаральному апендициті виявити рентгенологічні зміни не вдається.
При апендикулярному інфільтраті на рентгенограмах, вироблених у вертикальному положенні хворого, або на латерограмі може бути виявлений горизонтальний рівень рідини, що розташовується поза просвітом кишечника, частіше в правому бічному каналі назовні від сліпої кишки, або на рентгенограмі. виконаною в горизонтальному положенніхворого, визначається скупчення дрібних бульбашок газу на тлі обмеженого затемнення, що локалізується в проекції червоподібного відростка.
У складних діагностичних випадках, поряд з рентгенологічним дослідженням, велику допомогу може надати лапароскопія (В. Н. Четверикова, Е. П. Поладько, 1982 та ін).
Значний відсоток ускладнень при гострому апендициті пов'язаний з помилками, що допускаються під час операції, а також з похибками ведення хворих у післяопераційний період.
І. М. Матяшин, Ю. В. Балтайтіс (1977) проаналізували 1146 випадків летальних випадків при гострому апендициті, що мали місце в лікувальних установах УРСР протягом ряду років. Вони зазначили, що більшість хворих (70%) були оперовані в перші 4 години від моменту госпіталізації, а несприятливі результати зумовлені в основному технічними та тактичними похибками під час операції. Однією з найпоширеніших помилок виявився неправильний вибір методу знеболювання. Більшість хворих з неускладненим гострим апендицитом можуть бути оперовані під місцевою анестезією. За наявності перитоніту потрібне застосування загального знеболювання. Останнім показано також хворим, у яких передбачаються труднощі у виконанні операції з конституційних особливостей або тяжкості патологічного процесу.
Як зазначалося вище, встановлення діагнозу гострого апендициту є абсолютним показанням до екстреної операції, незалежно від форми захворювання, віку хворого, часу, що від початку захворювання. Виняток можуть становити лише хворі з наявністю щільного, нерухомого, добре відмежованого інфільтрату.
У хворих з супутні захворювання(інфаркт міокарда, інсульт, декомпенсація кровообігу, пневмонія та ін.), у яких операція може виявитися небезпечнішою від самого захворювання, питання про оперативне втручаннявирішується консиліум лікарів, індивідуально. При невеликому терміні захворювання, кваліфікованому лікарському та лабораторному контролі допустимо застосовувати холод, антигістамінні препарати, спазмолітичні засоби, антибіотики. Хворі з деструктивним апендицитом, що супроводжується перитонітом, підлягають беззастережному оперуванню, хоча ризик операції дуже великий.
Вагітність, не виключаючи першої її половини, коли клінічна картина гострого апендициту є стертою, не є протипоказанням до операції при встановленому діагнозі. Оскільки зміни в червоподібному відростку можуть не відповідати зовнішнім проявамзахворювання, вичікування особливо небезпечне.
Класичний оперативний доступ - розріз за Волковичем-Дьяконовим. Довжина розрізу повинна бути не менше 8 см, при цьому розріз шкіри збільшують пропорційно товщині підшкірної жирової клітковини. Застосування маленьких оперативних розрізів при апендектомії є грубою помилкою оперативної техніки.
Слід, як правило, виконувати апендектомію за кисетним способом. При цьому кукси червоподібного відростка перев'язують кетгутом і занурюють у кисетний шов, накладений шовком або капроном. Брижу червоподібного відростка перев'язують матеріалом, що не розсмоктується, при необхідності порціально.
Важливим моментом операції є ретельний гемостаз. Хірург не має права закрити черевну порожнину, якщо він не має абсолютної впевненості в надійній зупинці кровотечі (контроль на гемостаз здійснюють шляхом введення марлевих тампонів, у тому числі в порожнину малого тазу). Успіх лікування часто залежить від раціонального дренування черевної порожнини. При гострому апендициті дренування показано у разі виявлення перитоніту (по загальним правиламз урахуванням поширеності процесу); при деструктивних змінах у червоподібному відростку з наявністю запального випоту (див. розділ 2).
Видалення червоподібного відростка має бути завжди виправданим. Неприпустима так звана попутна апендектомія під час інших втручань. Апендектомія при незміненому відростку-втручання небезпечне, так як нерідко супроводжується важкими ускладненнями, пов'язаними з розкриттям просвіту кишки і утворенням спайок.
Якщо макроскопічних змін у червоподібному відростку немає, то потрібна ревізія термінального відділутонкої кишки на відстані не менше 1-1,5 м від сліпої кишки для виключення запалення дивертикулу клубової кишки або термінального ілеїту.
При термінальному ілеїті (хвороби Крона) внаслідок неспецифічного запалення термінальний відділ клубової кишки потовщений, набряклий, гіперемований, на серозній оболонці є дрібні геморагії, можливе виділення фібринозного ексудату. Запалений ділянку кишки уважно оглядають, в брижу кишки вводять розчин антибіотиків. Деякі хірурги зашивають операційну ранунаглухо, більшість залишають мікроіррі-гатор для підведення антибіотиків після операції, що є доцільним.
При запаленні дивертикула здухвинної кишки на відстані приблизно 60 см від ілеоцекального кута (можливі коливання від 20 см до 1,5 м) на здухвинній кишці виявляється випинання зазвичай довжиною 4-6 см і діаметром від 1 гм (і менше) до ширини кишки (зрідка трапляються дивертикули значної довжини). Можуть відзначатися: катаральні, флегмонозні, гангренозні зміни стінок дивертикула або його перфорація. Запалений дивертикул клубової кишки підлягає видаленню. При діаметрі основи менше 1 см застосовують методику, аналогічну апендектомії. При ширшій основі дивертикулектомію виконують за типом відсікання або конусовидної резекції кишки. Якщо ж діаметр основи перевищує половину діаметра кишки, то рекомендується циркулярна резекція кишки з накладенням анастомозу за типом кінець в кінець. При ка-тараль!; 6м запаленні дивертикула, коли серозний випіт відсутня або визначається убога його кількість, дренування черевної порожнини не виробляють, В інших випадках (флегмонозне запалення, рясний серозно-гнійний випіт і т. д.) дренування черевної порожнини здійснюють по правилам.
Слід звертати увагу стан придатків матки, товстої кишки. При диференційній діагностиці під час операції має значення характер ексудату (зелено-сірого кольору, часто липкий, зі шматочками їжі, синіючий при додаванні краплі йоду - при перфоративній виразці; з домішкою жовчі - при патології жовчного міхура; геморагічної - при панкреатиті, кишковій непрохідності, утиску кишечника в грижі, ішемії та інфаркті кишечника). У сумнівних випадках ексудат направляють для термінового лабораторного дослідження. У всіх випадках, коли передбачається використання антибіотиків, вміст черевної смуг і відправляють в бактеріологічну лабораторію для визначення характеру мікрофлори і підбору антибіотика. Тому в операційній завжди повинні бути стерильні пробірки.
Виявлений під час операції громад гнійний перитоніт потребує відповідного лікування.
Післяопераційну рану зашивають наглухо при гострому катаральному апендициті. За наявності гнійного випоту, вираженої підшкірної жирової клітковини, коли є реальна небезпека нагноєння, шкірні краї рани і жирову клітковину не вшивають (первинно-відстрочені або вторинні шви). При значно розвиненій підшкірній жировій клітковині багато авторів рекомендують перед зашиванням рани дренувати її з кутів пучком шовкових ниток протягом 1-2 діб. після операції або використовувати водорозчинні мазі для профілактики нагноєння.
Доцільно безпосередньо після операції накладати вантаж на рану. Наступного дня після операції обов'язково змінюють пов'язку.
Вище ми вказували на необхідність дренування апендикулярного інфільтрату, що нагноився. Якщо абсцесу не можна досягти через правий позачеревний бічний доступ (у крила клубової кістки), Через пряму кишку (інфільтрат нс спаян з нею) або через піхву, то роблять його розтин через типовий внутрішньочеревний косий розріз. Для профілактики інфікування черевної порожнини слід перед розкриттям абсцесу ретельно відгородити марлевими серветками місце передбачуваного втручання.
Операція у хворого з гострим апендицитом - це лише початок лікування. Частина хворих з ускладненим гострим апендицитом після операції направляють у палату інтенсивної терапії.
Заходам, що сприяють своєчасної діагностикиі профілактиці післяопераційних ускладнень, відносяться щоденний фізикальний, при необхідності рентгенівський контроль стану органів грудної клітки, консультація терапевта. Кращими заходами щодо попередження розвитку пневмонії є раннє вставання (з 1-2-ї доби), дихальна гімнастика, мас-саж грудної клітини.
Хворим з варикозним розширеннямповерхневих вен гомілки з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень необхідно ще до операції проводити бинтування кінцівок еластичними бинтами (в осіб похилого та старечого віку бинтування кінцівок сприяє стабілізації показників гемодинаміки). При виявленні до операції підвищених показників стану системи згортання крові слід через 12 год після операції призначати внутрішньом'язове введеннягепарину (по 5000 ОД кожні 6 год).
Зменшенню числа післяопераційних ускладнень з боку рани сприяє зміна пов'язки в 1-я на 3-й добу після операції. За наявності набряку країв рани, почервоніння, підвищення температури тіла вже на 3 добу після операції показано зняття одного-двох швів, розведення на цій ділянці країв рани, призначення 2-3 сеансів УВЧ. Обов'язковим є випорожнення гематоми або так званої сірки. При виявленні інфільтрату у глибині рани показано фізіотерапевтичні методи лікування. У разі виявлення в рані гнійного відокремлюваного знімають усі шви, розводять краї рани. а хворого ізолюють у спеціально виділені палати або відділення для хворих з гнійними ускладненнями.
У більшості хворих з гладким післяопераційним перебігом шви слід знімати на 5-ту добу. Лише у літніх, ослаблених або опасистих хворих їх знімають на 7-8 добу.
Раннє зняття швів (на 3-4 добу) і рання виписка сприяють зменшенню числа гнійних ускладнень. При неускладненому перебігу гострого апендициту хворі молодого та середнього віку можуть бути виписані на 3-4 добу після операції (шви знімають у поліклініці). Перед випискою необхідно повторити клінічні аналізи крові та сечі. За наявності навіть незначного підвищення температури тіла обов'язково повторне пальцеве ректальне дослідження (для виключення абсцесу або інфільтрату в малому тазі). Підвищення ШОЕ також може свідчити про ускладнення, що розвивається. Після виписки зі стаціонару хворий повинен з'явитися в поліклініку не пізніше третього дня. Періодичність наступних оглядів хворого на поліклініці має перевищувати 5 днів. Наявність навіть незначного інфільтрату вимагає призначення фізіотерапевтичних методів лікування, У разі появи лігатурних нориць, пізнього нагноєння, з якими не вдається впоратися протягом 5-7 днів, необхідний повторний напрямок хворого в стаціонар.
Гострий апендицит є найпідступнішим захворюванням серед усієї ургентної патології. При ньому припускаються помилок не тільки молоді, а й кваліфіковані фахівці. Тому, якщо хворий скаржиться на біль у тварині, лікар повинен перш за все виключити гострий апендицит.
Оцінка перебігу гострого апендицитуу дітей утруднюється швидшим прогресуванням запальних явищта меншою вираженістю симптомів.
Крім того, дитина не вміє про них вчасно повідомити. Відзначено бурхливішу реакцію дітей на інфекцію та меншу резистентність до неї. Положення червоподібного відростка в черевній порожнині та по відношенню до ілеоцекального відділу кишечника у дітей менш типове, ніж у дорослих.
Частіше у дітей червоподібний відростокрозташований у правій ділянці нирок і під печінкою, особливо у дітей до 3 років. Положення відростка залежить від варіантів розташування сліпої кишки та взаємини з висхідним відділом товстої кишки. Розмаїття становища відростка збільшується варіантами повороту кишечника, перекиданням, підвертанням і поворотом по осі ілеоцекального відділу кишок (А. Р. Шурінок).
У дітей віком до 5 роківпочаткова частина апендикулярного відростка в 80% випадків розташована вище пупково-остової лінії, у той час як у 80% дорослих основа відростка знаходиться нижче цієї лінії.
Таким чином, точки Мак Бурнея та Ланцане мають великого діагностичного значенняпри гострому апендициті в дітей віком (В. Є. Дейнека).
Великий сальник, який своєчасно сигналізує» про запальний процес і намагається відмежовувати його, у новонароджених та маленьких дітей слабо розвинений.
До 6 місяців його нижній крайна 3,5 см вище пупка, до 2 років - на 2 см вище пупка, до 10 років - на 1 см нижче за нього. Швидкий розвиток сальника настає у період статевого дозрівання (Ф. І. Валькер, С. Р. Слуцька).
До цього часу сліпа кишкаопускається значно нижче відповідно до зростання висхідної ободової кишки.
Діагностика гострого апендицитупредставляє особливі труднощі у дітей грудного та раннього дитячого віку(А. П. Бієзінь, С. Д. Терневський, А. Р. Шурінок, А. Ф. Дронов, Swenson, Grob).
Захворюваннянерідко розпізнається тільки після прориву (за Gross, в 77-90% випадків).
Слід зазначити стертістьклінічних симптомів, відносну частоту проносу. Тяжкий загальний стан з токсикозом супроводжує прорив з наступним розлитим перитонітом, що особливо важко протікає у маленької дитини. Відмежування запального процесу утруднено внаслідок недостатнього розвитку сальника.
При бічному та ретроцекальному розташуванні відросткагострий апендицит нерідко протікає приховано з мало вираженими симптомами. Біль локалізується ззаду та збоку та виявляється пальпацією попереку. При запальному процесі поблизу клубово-поперекового м'яза настає вимушене згинання нижньої кінцівкиу правому кульшовому суглобі.
Спеціальним прийомом пальпаціїможна легше виявити інфільтрат поблизу здухвинно-поперекового м'яза. У положенні дитини на здоровому боці при розгинанні нижньої кінцівки напружується здухвинно-поперекова мипща. З метою виявлення напруги здухвинно-поперекового м'яза застосовують пробу Яворського.
При розташування запаленого відросткаМало тазус самого початку відсутні всі звичайні симптоми: блювання, м'язова захисна напруга, болючість.
Якщо проривне настає, то захворювання може пройти у вигляді нездужання, розлади травлення.
Розвиток запального інфільтратуабо абсцесу навколо відростка в безпосередній близькості від прямої кишки проявляється болючими позивами до акту дефекації (тенезми), підвищується температура, відходить рідкий слизовий стілець, тобто відзначається картина ентероколіту. При розташуванні запального інфільтрату поблизу міхура з'являються болі при сечовипусканні та лейкоцити в сечі, тобто створюється картина циститу.
Типові ознакигострого апендициту з блювотою, захисною напругою м'язів, хворобливістю виникають із переходом запалення із порожнини малого таза в черевну порожнину. Нерідко місцеві симптомиз'являються ліворуч - так званий лівосторонній апендицит (Grob), що пояснюється анатомічними особливостямиорганів тазу.
Ректальне дослідження у разі має вирішальне значення.
Незважаючи на слабкий розвитоквеликого сальника, у дітей після третього року життя трапляються випадки прикритого гострого апендициту. Він може протікати у двох варіантах. При першому варіанті з відростком, прикритим сальником, спочатку відсутні симптоми, що вказують на наявність запального процесу в черевній порожнині. Вони з'являються пізніше при прориві в черевну порожнину. При другому варіанті відзначається двофазний перебіг: після блювоти та хворобливості на початку захворювання ці симптоми швидко затихають.
Однак незабаромЧерез кілька днів вони з'являються знову після поширення запального процесу в черевну порожнину.
Гострий апендицитнерідко виникає на тлі деяких дитячих інфекційних захворювань: кору, скарлатини, а також ангіни та грипозних станів. У цих випадках блювоту болю в животі спочатку приймають за симптоми першого захворювання. Гострий апендицит розпізнається після перфорації, з розвитком перитоніту.
