Ev Gigiyena Xolesistektomiya əməliyyatının gedişi. Öd kisəsinin laparoskopiyası (laparoskopik cərrahiyyə ilə daşların və ya bütün orqanın çıxarılması) - üstünlüklər, göstərişlər və əks göstərişlər, əməliyyatın hazırlanması və gedişi, bərpa və pəhriz

Xolesistektomiya əməliyyatının gedişi. Öd kisəsinin laparoskopiyası (laparoskopik cərrahiyyə ilə daşların və ya bütün orqanın çıxarılması) - üstünlüklər, göstərişlər və əks göstərişlər, əməliyyatın hazırlanması və gedişi, bərpa və pəhriz

Məzmun

Öd kisəsi həzm və ifrazat sistemlərinin əsas elementlərindən biridir. Bədənin qidanı həzm etməsi üçün lazım olan safranın yığılması, saxlanması və sərbəst buraxılmasından məsuldur. Öd kisəsinin funksiyasının pozulması bir çox xəstəliklərin inkişafına səbəb olur. Dərman müalicəsi və pəhriz əksər hallarda bu problemi həll etməyə kömək edir. Ancaq patologiyalar halında, xəstənin vəziyyəti yalnız bir yolla - xolesistektomiya ilə yüngülləşdirilə bilər.

Xolesistektomiya nədir

Tibbdə bu termin öd kisəsini çıxarmaq üçün cərrahi əməliyyatı nəzərdə tutur. Latın dilindən hərfi tərcümədə "öd kisəsinin çıxarılması" deməkdir. İlk belə əməliyyatı 1882-ci ildə alman cərrah həyata keçirib. O dövrdə bir çox xəstələr öd daşı xəstəliyindən əziyyət çəkirdilər. O andan çox şey dəyişdi - indi belə bir prosedur əlavənin çıxarılmasından daha çətin hesab edilmir. Əməliyyatdan sonra xəstə müəyyən qaydalara riayət etməklə əvvəlki həyat tərzinə qayıdır.

Uzaq 19-cu əsrdə müəyyən edilmiş öd yollarının cərrahiyyə prinsipləri bu günə qədər aktualdır. Bunlara daxildir:

  • Öd kisəsinin çıxarılması məcburidir. Bu edilmədikdə, daşlar yenidən əmələ gələ bilər və sonra prosedur təkrarlanmalı olacaq.
  • Əməliyyat zamanı öd yollarında daşların olub olmadığını yoxlamaq lazımdır.
  • Cərrahların müdaxiləsindən əvvəl xolesistit hücumları nə qədər az olarsa, normal həyata tez qayıtmaq şansı bir o qədər çox olar.
  • Müdaxilənin nəticələrində cərrahın bacarığı mühüm rol oynayır.

Həkimlər dərhal öd kisəsini çıxarmaq üçün radikal tədbirlərə keçmirlər. Birincisi, dərman və pəhriz təyin edilir, bəziləri müraciət edir xalq təbabəti. Bütün bu prosedurlar heç bir nəticə vermirsə, cərrahların köməyinə müraciət etmək daha yaxşıdır. Vaxtında və yüksək keyfiyyətli əməliyyat ağrılı hücumları aradan qaldıracaq və həyat keyfiyyətinin əvvəlki səviyyəsini bərpa etməyə kömək edəcəkdir.

Öd kisəsi nə vaxt çıxarılır?

Mövcudluq öd yollarının iltihabı, daşlar böyük ölçü, orqan çıxarılması üçün əsas göstəricidir. Daşlar fərqli ola bilər - qumdan tutmuş toyuq yumurtası ölçüsünə qədər. Bu vəziyyətdə öd kisəsini çıxarmaq üçün əməliyyatlar planlı, təcili və təcili olaraq bölünür. Planlı olanlara daha çox üstünlük verilir. Aşağıdakı xəstəliklər cərrahi müdaxilə üçün nisbi göstəricilərdir:

  • xroniki kalkulyoz xolesistit;
  • asimptomatik xolelitiyaz.

Öd kisəsinin çıxarılmasının zəruri olduğu bir qrup göstərici var. Mütləq əlamətlərə aşağıdakılar daxildir:

  • biliar kolik - safra axınının pozulması səbəbindən ağrı, tez-tez hamiləlik dövründə baş verir;
  • bədxassəli formasiyalar;
  • öd yollarının tıxanması – infeksiya nəticəsində sidik kisəsinin iltihabı;
  • polipoz - sidik kisəsinin selikli qişasının epitel təbəqəsinin 10 mm-dən çox böyüməsi;
  • Pankreatit onikibarmaq bağırsağı mədəaltı vəzi ilə birləşdirən kanalın tıxanmasıdır.

Əməliyyat növləri

Öd kisəsinin xolesistektomiyası əməliyyatı dörd üsulla həyata keçirilə bilər: abdominal laparotomiya, laparoskopiya, mini-laparotomiya, transluminal cərrahiyyə. Cərrah aşağıdakı göstəricilərə əsasən hansı növün seçiləcəyinə qərar verir:

  • xəstəliyin təbiəti;
  • xəstənin vəziyyəti;
  • öd kisəsi və digər bədən sistemlərindən ağırlaşmaların olması.

Laparotomiya öd kisəsinin çıxarılmasının ənənəvi növünə aiddir. Onun əsas üstünlüklərinə tam giriş və çıxarılan orqana ümumi baxış daxildir. Bu cür müdaxilə peritonit və ya safra yollarının böyük bir lezyonunun olması ilə göstərilir. Dezavantajlar əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar, böyük kəsiklər və xəstənin uzun müddət reabilitasiyasıdır.

Endoskopik xolesistektomiya və ya laparoskopiya bu gün cərrahi müdaxilənin ən çox yayılmış minimal invaziv növüdür. Metodun üstünlükləri aşağıdakılardır:

  • aşağı travma, qan itkisi və bakterial infeksiya riski;
  • qısa müddət xəstəxanada qalma - 2-3 gün;
  • sürətli bərpa;
  • anesteziyanın minimal təsiri;
  • əməliyyatdan sonrakı kiçik çapıqlar.

Bu metodun çatışmazlıqları var. Onlar aşağıdakılardır:

  • Qarın boşluğuna daxil olan qazdan venoz sistemdə təzyiqin artması. Tənəffüs problemləri və ürək-damar problemləri ilə bağlı ağırlaşmalara səbəb ola bilər.
  • Çıxarılan orqanın məhdud görünməsi.
  • Əsassız risk patologiyaların olmaması və ya əks göstərişlərin olması halında.

IN müasir tibb Transluminal öd kisəsinin çıxarılması əməliyyatı artıq istifadə olunur. Bu üsulla təbii insan ağızlarından istifadə olunur - ağız boşluğu, vagina. Digər məşhur üsul kosmetik laparotomiyadır. Mikroskopik kəsiklərdən istifadə edərək orqanın göbək boşluğundan çıxarılmasını nəzərdə tutur. Bu əməliyyatdan sonra görünməz tikişlər qalır.

Hazırlıq

Planlı bir əməliyyat təyin olunarsa, bəzi xüsusiyyətləri bilmək lazımdır. Xolesistektomiyaya hazırlıq evdə başlayır. Həkim 3-4 gün ərzində xüsusi pəhriz və laksatiflər təyin edir. Qanın laxtalanmasına təsir edən dərmanların qəbulunu dayandırmaq lazımdır. Eyni şey qida əlavələri və vitaminlərə də aiddir. Xəstə xəstəxanada lazım olacaq şəxsi əşyaların siyahısını düşünməlidir.

Xəstənin vəziyyətini müəyyən etmək və cərrahi texnikanı təsdiqləmək üçün ilkin diaqnostik tədqiqatlar aparılır. Xəstəxanaya yerləşdirildikdən sonra həkim təyin edə bilər:

  1. Qarın orqanlarının və öd kisəsinin ultrasəsi.
  2. Kompüter tomoqrafiyasıçıxarılan orqanın dəqiq müayinəsi üçün.
  3. Patologiyaların tam öyrənilməsi üçün MRT.
  4. Laboratoriya testləri - öd kisəsinin vəziyyətinin kəmiyyət göstəricilərini təyin etmək üçün qan və sidik testləri.
  5. Hərtərəfli müayinəürək-ağciyər sistemi.

Əməliyyatın özündən dərhal əvvəl müəyyən qaydalara əməl edilməlidir. Bunlara daxildir:

  • prosedurdan bir gün əvvəl yüngül, yağsız yemək yeməyə icazə verilir;
  • Sidik kisəsinin çıxarılmasından 8 saat əvvəl yemək və maye yemək qəti qadağandır;
  • əməliyyat günü gecə və səhər təmizləyici bir lavman tələb olunur;
  • Prosedurdan əvvəl antibakterial yuyucu vasitələrdən istifadə edərək duş qəbul etmək məsləhətdir.

Əməliyyatdan əvvəl pəhriz

Əməliyyatdan əvvəl xəstə qaraciyər və həzm sisteminə yükü azaltmalıdır. Buna görə də, əməliyyatdan 14 gün əvvəl bəzi qidalanma qaydalarına riayət etmək tövsiyə olunur. Yemək gündə 5-6 dəfə kəsirli hissələrdə qəbul edilməlidir. Alkoqol və qəhvə tamamilə istisna olunur. Qızardılmış, yağlı, duzlu və ədviyyatlı qidaların istifadəsi qadağandır.

Tərəvəz qidalarına icazə verilir - maye sıyıqlar, tərəvəz bulyonları, bitki çayı. Baloncuğun aradan qaldırılmasından 3 gün əvvəl məhdudiyyətlər sərtləşdirilir. Bağırsaqlarda qazın əmələ gəlməsinə kömək edən məhsullar qadağandır:

  • qara çörək;
  • qazlı içkilər;
  • paxlalılar;
  • yüksək lifli qidalar;
  • kvas;
  • fermentləşdirilmiş süd məhsulları.

Öd kisəsini necə çıxarmaq olar

Öd kisəsinin çıxarılması üçün əməliyyatlar yalnız ixtisaslı mütəxəssislər tərəfindən həyata keçirilir. Axı, prosedurun nəticəsi əsasən cərrahın bilik və bacarıqlarından asılıdır. Öd torbasının çıxarılması üsuluna qərar vermək demək olar ki, tamamilə həkimə aiddir. Mümkünsə, xəstənin istəyi də nəzərə alınır. Bu zaman xəstənin psixoloji əhval-ruhiyyəsi çox önəmlidir.

Açıq xolesistektomiya

Klassik texnikadan istifadə edilən əməliyyat ümumi anesteziya altında aparılır. Lokal anesteziyadan istifadə təhlükəlidir. Prosedurun əvvəlində cərrah qarında göbəkdən döş sümüyünün orta xətti boyunca və ya sağ tərəfdən qabırğa qövsünün altından 20-30 sm kəsik edir. Çıxarılan orqana geniş giriş var. Sonra piy toxumasından ayrılır və cərrahi iplə bağlanır. Eyni zamanda, kistik arteriyaları, öd yollarını və qan damarlarını sıxmaq üçün xüsusi kliplər istifadə olunur.

Sonra qabarcıq kəsilir. Yaxınlıqdakı ərazidə daşların olub-olmaması araşdırılır. Mümkün iltihabın qarşısını almaq üçün maye və içoru boşaltmaq üçün ümumi öd kanalına drenaj borusu daxil edilir. Lazerdən istifadə edərək qaraciyər qanaxması dayandırılır. Tikiş materialından istifadə edərək, cərrahi yara bağlanır. Bütün prosedur orta hesabla 1-2 saat çəkir.

Laparoskopik xolesistektomiya

Laparoskopiya zamanı endotrakeal (ümumi) anesteziya istifadə olunur. Xəstə intubasiya edilir və ventilyatora qoşulur. Bu ehtiyac ondan irəli gəlir ki, nə vaxt ümumi anesteziya Diafraqma da daxil olmaqla bütün orqanlar rahatlaşır. İstifadə olunan əsas alət trokarlardır - toxumaları bir-birindən ayıran nazik cihazlar. Əvvəlcə cərrah 4 ponksiyon etmək üçün troakarlardan istifadə edir qarın divarı– 2 x 5 sm, 2 x 10 sm endoskop, miniatür video kamera dəliklərdən birinə daxil edilir.

Sonra qarın boşluğu qaz - karbon qazı ilə doldurulur. Bu hərəkət cərrahın baxış sahəsini genişləndirir. Sidik kisəsinin arteriya və damarlarını kəsmək üçün qalan ponksiyonlara manipulyatorlar daxil edilir. Sonra xəstə orqan kəsilir və drenaj qoyulur. Cərrah xolangioqrafiya aparmalıdır - safra kanalını hər hansı bir anormallıq üçün yoxlayın. Bundan sonra alətlər çıxarılır, böyük ponksiyonlar tikişlərə məruz qalır, kiçik ponksiyonlar yapışan lentlə bağlanır. Yara antiseptiklərlə müalicə olunur.

Öd kisəsinin çıxarılmasından sonra bərpa

Əməliyyatdan sonra açıq üsul, xəstə palataya göndərilir intensiv baxım, və anesteziyadan oyandıqdan sonra - ümumi palataya. Laparoskopiyadan sonra reanimasiyaya ehtiyac qalmır. Xəstə heç bir ağırlaşma olmadıqda ertəsi gün evə gedir. Sonrakı reabilitasiya üçün, iştirak edən həkim tərəfindən təyin olunan bütün təlimatlara əməl etmək vacibdir. Tövsiyələrə aşağıdakılar daxildir:

Pəhriz

Müalicə və bərpa dövrünün mühüm komponenti pəhrizdir. Pəhrizlə qidalanmanın əsas aspektləri:

  1. Çıxarıldıqdan sonra ilk 4-6 saat ərzində içməyin, yalnız dodaqlarınızı nəmləndirin.
  2. 5-6 saatdan sonra ağzınızı az miqdarda su ilə yaxalayın.
  3. 12 saatdan sonra - 20 dəqiqəlik fasilələrlə kiçik qurtumlarda qazsız su, həcmi - 500 ml-dən çox deyil
  4. İkinci gün - az yağlı kefir, şəkərsiz çay - hər 3 saatda yarım stəkan, 1,5 litrdən çox deyil.
  5. 3-4-cü gündə - maye püresi, rəndələnmiş şorba, yumurta ağ omlet, buxarda hazırlanmış balıq. İçki - şirin çay, balqabaq, alma suyu.

Öd kisəsi çıxarıldıqdan sonra 6 ay ərzində pəhriz qidasına riayət edilməlidir. Yemək gündə ən azı 6 dəfə, 150-200 q hissələrdə qəbul edilməlidir, bu, bir anbarın olmaması halında, safranın daim sərbəst buraxılması ilə əlaqədardır. Onu istehlak etmək üçün qidanın həzm prosesi lazımdır. Qəbizlikdən əziyyət çəkən kilolu insanların pəhrizinə nəzarət etmək xüsusilə vacibdir.


Müalicə

Öd kisəsi çıxarıldıqdan sonra xəstəyə təyin edilir tibbi ləvazimatlar. Xəstə narahatlıq, performansın azalması və sağ hipokondriyumda ağrı hiss edə bilər. Bu, qarın boşluğunda bərpa prosesinin başlaması və həzm sisteminin orqanlarına əlavə stressin qoyulması ilə bağlıdır. Problemlər nəcis pozğunluqları və dispeptik pozğunluqlar şəklində özünü göstərir. Əməliyyatdan sonra yaranan bütün ağırlaşmalara “postkolsistektomiya sindromu” deyilir.

Postoperatif simptomları aradan qaldırmaq üçün dərmanlar seçilir. Onlar bir neçə qrupa bölünür:

  • antispazmodiklər (Drotaverine, No-shpa);
  • antibiotiklər (Ceftriaxone, Streptomisin);
  • analjeziklər (bensiklan, hyoscine butil bromid);
  • fermentlər (Creon, Mezim);
  • hepatoprotektorlar (Phosphogliv, Hepatosan);
  • xoleretik (Allohol, Odeston).

Əməliyyatdan sonrakı yaraya qulluq onun irinlənməsinin mümkün nəticələrinin qarşısını alacaqdır. Gündə bir dəfə antiseptik məhlul və ya sabun və ilıq su ilə yuyulmalı, sonra təmiz sarğı ilə sarılmalıdır. Bir həftədən sonra yaranı plastik torba ilə bağladıqdan sonra duş qəbul edə bilərsiniz. Ancaq ən azı 30 gün hamam, hovuz və saunalardan imtina etməli olacaqsınız.

Öd kisəsini çıxarmaq üçün əməliyyatdan sonra fiziki fəaliyyət mövcud olmalıdır, lakin həkim tərəfindən tövsiyə olunan məhdudiyyətlər daxilində. Təlimatlara riayət etmək yalnız sağlamlığı qorumayacaq, həm də xəstənin həyat keyfiyyətini yaxşılaşdıracaqdır. Bu məsləhətlərə aşağıdakılar daxildir:

  • 3 kq-dan çox olmayan çəkiləri qaldırmaq;
  • gərginlik olmadan 5-7 dəqiqə ağrıları aradan qaldırmaq üçün gimnastika;
  • gündəlik 10-15 dəqiqə gəzinti.

Xolesistektomiyanın ağırlaşmaları

sonra cərrahi müdaxilə ağırlaşma riski var. Statistikaya görə, onlar əməliyyatdan sonrakı xəstələrin 10% -ində baş verir. Bu, bir çox amillərlə bağlıdır - cərrahın ixtisası, müşayiət olunan xəstəliklərin olması, xəstənin yaşı və bədənin fərdi xüsusiyyətləri. Fəsadlar növlərə bölünür:

  • erkən
  • gec
  • əməliyyatdan sonrakı.

Açıq əməliyyatdan sonra mümkün bir nəticə yapışmaların meydana gəlməsidir. Bu, tez-tez xolangit, kəskin xolesistit ilə baş verir. Əsas ağırlaşmalara aşağıdakılar daxildir:

  • safra sızması;
  • infeksiya əməliyyatdan sonrakı tikiş;
  • yaranın şişməsi;
  • damar trombozu;
  • allergik reaksiyalar;
  • daxili və ikincil qanaxma;
  • pankreatitin kəskinləşməsi;
  • abses;
  • sətəlcəm;
  • plevrit.

Qiymət

Öd kisəsinin təcili çıxarılması tibbi siyasət əsasında pulsuz həyata keçirilir. Moskva vilayətində ödənişli əməliyyatların dəyərinə dair məlumatlar cədvəldə verilmişdir:

Tibb mərkəzinin adı

Əməliyyatın növü/Qiymət, rubl

açıq

laparoskopiya

Minimal invaziv

"Klinika haqqında"

"Kapital"

"Ailə"

"Ən yaxşı klinika"

Elmi-Praktik Cərrahiyyə Mərkəzi

"Avropa Tibb Mərkəzi"

Multidissiplinar tibb mərkəzi

adına 2 saylı Mərkəzi Klinik Xəstəxana. ÜSTÜNDƏ. Semaşko

Video

Diqqət! Məqalədə təqdim olunan məlumatlar yalnız məlumat məqsədi daşıyır. Məqalədəki materiallar özünü müalicə etməyə təşviq etmir. Yalnız ixtisaslı bir həkim müəyyən bir xəstənin fərdi xüsusiyyətlərinə əsaslanaraq diaqnoz qoya və müalicə tövsiyələri verə bilər.

Mətndə xəta tapdınız? Onu seçin, Ctrl + Enter düyməsini basın və biz hər şeyi düzəldəcəyik!

Laparoskopik xolesistektomiya: 3165 əməliyyat təcrübəsi
Yu.İ. QALLİNQER, V.I. KARPENKOVA
adına Rusiya Elmi Cərrahiyyə Mərkəzi. B.V. Petrovski RAMS, Moskva.

15 il ərzində həyata keçirilən 3165 laparoskopik xolesistektomiya (LCE) əməliyyatı və onların ağırlaşmalarının ətraflı təhlili aparılıb.

Belə qənaətə gəlinir ki, bu dövrdə LCE öd kisəsinin xoşxassəli xəstəlikləri olan xəstələr üçün seçim əməliyyatına çevrilib və uğurlu LCE-nin açarı əməliyyat otağında yaxşı texniki təchizat, laparoskopik əməliyyatları həyata keçirən cərrahların yüksək peşəkar hazırlığı, əməliyyatdan əvvəl hərtərəfli müayinədir. xəstələrin, laparoskopik əməliyyatların aparılması qaydalarına ciddi riayət edilməsi, eləcə də xəstələrin əməliyyatdan sonrakı diqqətlə monitorinqi.

Açar sözlər: laparoskopik xolesistektomiya, əməliyyatdaxili ağırlaşmalar, əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar.

Hal-hazırda laparoskopik xolesistektomiya (LCE) ən böyük multidissiplinar əməliyyatlar üçün həyata keçirilir. tibb müəssisələri oldu normal əməliyyat. Lakin şəhər və hətta rayon xəstəxanalarında bu müdaxilənin geniş şəkildə tətbiqi xəstələrin sayının xeyli artmasına səbəb olub. ağır ağırlaşmalar(ekstrahepatik öd yollarının, içi boş orqanların və qarın boşluğunun böyük damarlarının travması) və tez-tez ağırlaşmalarla əlaqəli açıq əməliyyata keçid.

Bundan əlavə, son illərdə LCE üçün göstəricilərin əhəmiyyətli dərəcədə genişlənməsi müşahidə edilmişdir. LCE-nin klinik praktikaya tətbiqi dövründə, hemodinamik pozğunluqlarla ürək qüsurları kimi müşayiət olunan xəstəliklər, xroniki forma koronar xəstəlikürək - koronar arteriya xəstəliyi (aşağı gərginlik və istirahət angina pektorisi), arterial hipertenziya (AH) II B, ürək ritminin pozulması, hormondan asılı bronxial astma(BA), yüksək və həddindən artıq piylənmə, kəskin xolesistit, xoledoxolitiaz və digərləri, həmçinin qarın boşluğunun yuxarı mərtəbəsində aparılan əməliyyatlardan sonrakı vəziyyətlər bu əməliyyatın aparılmasına əks göstəriş hesab edilib.

Son zamanlarda oxşar xəstəliklər və şərtlər üçün uğurla həyata keçirilən əməliyyatlar haqqında nəşrlər getdikcə daha çox yayılmışdır.

Materiallar və metodlar
1991-ci ilin yanvarından 2006-cı ilin yanvarına qədər 3165 LCE yerinə yetirilmişdir. 3069 (97%) əməliyyat laparoskopik yolla aparılıb, 96 (3%) laparotomiya tamamlanıb. 2978 (94%) xəstədə əməliyyata səbəb xroniki kalkulyoz xolesistit (11% hallarda öd kisəsinin empieması və ya hidroseli ilə ağırlaşmış), 39-da kəskin kalkulyoz xolesistit, 128-də öd kisəsinin polipozu olub. - xroniki kalsium xolesistit.

Xəstələr 11 yaşdan 87 yaşa qədər, əksəriyyəti ən çox əmək qabiliyyətli yaşda olan xəstələr - 30-60 yaş arası, yaşlı xəstələr idi. yaş qrupu(61 yaşdan 87 yaşa qədər) 23,8% təşkil edib. Cərrahi müdaxilə zamanı xəstələrin 1/4-də ağır müşayiət olunan patologiyalar var idi: 48 xəstədə ürək qüsuru (5-də qulaqcıq çəpəri qüsuru, 14-də birləşmiş və birləşmiş ürək qüsurları, 24-də ürək qüsuru var idi. mitral qapaq, 5 - aorta qapağının qüsurları); Onlardan 16-sı əvvəllər qüsurların aradan qaldırılması üçün əməliyyat olunub, 3 xəstə isə üç dəfə əməliyyat olunub. Əməliyyat zamanı 500-ə yaxın xəstə koronar arteriya xəstəliyi, orta, aşağı gərginlik və istirahət angina pektorisi, 2 A və 2 B dərəcə hipertenziyası üçün daimi və ya dövri müalicə altında idi. ).

8 xəstəyə koronar arteriya şuntlama (KABQ) əməliyyatı aparılmışdır. 12 xəstədə kəskin ürək ritm pozğunluqları (7-də paroksismal taxikardiya, 3-də atrial fibrilasiya, 2-də Volf-Parkinson-Uayt sindromu); kardiomiopatiya - 1-də və miokard distrofiyası - 1 xəstədə. Bir xəstədə LCE-dən altı ay əvvəl dilate kardiomiopatiya üçün ürək transplantasiyası aparılmışdır; Əməliyyat zamanı bir xəstədə qarın aortasının anevrizması, 2 xəstədə isə aortanın eyni hissəsinin anevrizma genişlənməsi diaqnozu qoyulub. 5 xəstədə əməliyyatdan əvvəlki dövrdə qan dəyişiklikləri aşkar edilmişdir: trombositopeniya, fon Villebrand xəstəliyi, hipokoaqulyasiya sindromu, ikincili miyelodistrofik sindrom səbəbiylə refrakter anemiya və naməlum etiologiyalı anemiya. 20 xəstədə hormona bağlı astma, 2 xəstədə xroniki pnevmoniya aşkar edilmişdir. İki xəstə əvvəllər traxeyada (KABQ-dan sonra traxeya stenozu üçün) və qırtlaqda (qırtlaq şişi üçün) əməliyyat olunmuşdu. Üç xəstə xroniki dializdə idi Böyrək çatışmazlığı. Bundan əlavə, 1991-2006-cı illər ərzində əməliyyat etdiyimiz xəstələrdən 305-də (10%) III-IV dərəcə piylənmə diaqnozu qoyulub: 291-də III dərəcə, 14-də IV dərəcə. Bu xəstələrin əksəriyyəti üçün xolesistektomiya üsuluna qərar vermək və yalnız əlavə müayinələrdən sonra (və bir sıra xəstələrdə - sonra dərman müalicəsi) əməliyyatın laparoskopik üsulla aparılması qərara alındı.

Müdaxilənin fərdi mərhələlərinin həyata keçirilməsinin xüsusiyyətləri.
LCE həyata keçirərkən əksər hallarda anesteziya orta və əzələ gevşeticilərin istifadəsi ilə intubasiya anesteziyasıdır. qısa aktyorluq. Bəzi hallarda, mədəyə məcburi inyeksiya ilə maska ​​​​anesteziyasından istifadə edilmişdir nazogastrik boru. Endoskopik əməliyyatı həyata keçirmək üçün “Karl Storz”, “Olympus” şirkətlərinin avadanlıqları, “Karl Storz”, “Olympus”, “Wing”, “Tet”, “Axioma”, “Medpharmservice” şirkətlərinin cihazları və bəziləri başqalarından istifadə olunurdu. LCE əksər hallarda cərrahın xəstənin ayaqları arasında dayandığı vəziyyətdə 4 trokardan (2 - 11 və 2 - 6 mm) istifadə edərək standart texnikaya uyğun olaraq həyata keçirilir. Yalnız 7 astenik konstitusiya xəstəsində, qarın boşluğunun kiçik bir həcmi ilə, öd kisəsi ətrafında bitişmələr olmadan, üç ponksiyon əməliyyatı aparmaq mümkün oldu. Cərrahiyyə sahəsini əhatə edən qaraciyərin sol lobunun ölçüləri böyümüş, həmçinin öd kisəsi boyun nahiyəsinə “üzən” və əməliyyata mane olan böyük omentumun əhəmiyyətli həcmi olan xəstələrdə , biz əlavə 5-ci troakar təqdim etməli olduq. Əksər hallarda bunlar III-IV dərəcəli piylənmə olan xəstələr idi.

Təcrübə qazandıqca biz öd kisəsinə laparoskopik müdaxilələrin icra şərtlərini və bəzi texniki üsulları dəyişdirdik. Belə ki, son 5 ildir ki, hər hansı laparoskopik müdaxilələr edərkən biz geniş formatlı anterolateral 30 dərəcə optikadan istifadə edirik. Bu, bizə xəstələri qarın içi təzyiqi 8-10 mm civə sütunu ilə əməliyyat etməyə imkan verdi və lazım gələrsə, 6-8 mm civə sütunu təzyiqində əməliyyat keçirməyə imkan verdi ki, bu da əməliyyatdan sonrakı dövrü əhəmiyyətli dərəcədə asanlaşdırır və qan təzyiqini minimuma endirir. anesteziya ilə əlaqəli risk və müşayiət olunan ürək-ağciyər patologiyası olan xəstələrdə tromboembolik ağırlaşmalar. Bundan əlavə, 30 dərəcə optikanın istifadəsi çanaq orqanlarının müayinəsi prosedurunu asanlaşdırır və ən əsası, bu sahədə və obez xəstələrdə açıq çapıq-infiltrativ dəyişikliklərlə öd kisəsi boyun elementlərinin müəyyən edilməsini əhəmiyyətli dərəcədə asanlaşdırır. Demək olar ki, bütün əməliyyatlarda orqan və toxumaların lazımsız zədələnməsinin və nəticədə qanaxmanın və perforasiyanın qarşısını almağa imkan verən atravmatik sıxaclar istifadə edilmişdir.

Tələffüz ilə iltihablı hadisələr Calot üçbucağının bölgəsində, öd kisəsi boynu və ümumi öd axarının (CBD) elementlərini daha yaxşı görmək üçün tupper ilə "qurutma" texnikası daha çox istifadə olunmağa başladı. Son 5 ildə qaraciyər suprahepatik və/və ya subhepatik boşluğun drenajı ilə əməliyyatın başa çatdırılması daha çox yayılmışdır (xəstələrin 35%-də bu göstərici ilk 10 ildə 24-28%-ə bərabərdir). Bundan əlavə, əgər ilk illərdə məzunlar çox nadir hallarda paraumbilikal yaraya yerləşdirilirdilərsə, son vaxtlar (4 il) xəstələrin 45-50% -ində onlardan istifadə edirik. Bu tədbirlər həm qarın boşluğunda, həm də paraumbilikal yara sahəsində irinli-iltihablı ağırlaşmaların faizini minimuma endirməyə imkan verdi.

Nəticələr və müzakirə
Laparoskopik müdaxilə zamanı 96 (3,4%) xəstə laparotomiyadan əməliyyata keçməli olub. 62 xəstədə laparotomiyaya keçidin səbəbi öd kisəsi ətrafında və ya onun boyun nahiyəsində aşkar cicatricial adeziv proses, 15 xəstədə öd-öd və ya biliohəzm fistulalarına şübhə, 6-da xoledoxolitiaz, fərziyyə idi. bunlardan yalnız laparoskopik müdaxilələr zamanı yaranmışdır. 9 xəstədə laparotomiyaya göstərişlər qarın boşluğunda aşkar yapışqan proses (5 xəstədə), yataqdan öd sızması (1-də), öd kisəsinin boyun elementlərini kəsərkən şübhələr (1-də), mezenterik şiş idi. (1-də), texniki problemlər (1-də). Yalnız 4 xəstədə müdaxilə üsulunun dəyişdirilməsinin səbəbi intraoperativ ağırlaşmalar diaqnozu qoyuldu: 2 halda - ekstrahepatik öd yollarının zədələnməsi, 1-də - öd kisəsi yatağının nahiyəsində qaraciyərin böyük damarından qanaxma, 1-də - dəyirmi ligamentin damarlarından qanaxma.

28 (0,88%) xəstədə ağır intraoperativ ağırlaşmalar (29) müşahidə etdik. Onların arasında ən ağır kateqoriya ekstrahepatik öd yollarının zədələnməsi olan 10 xəstədir. Ümumi qaraciyər kanalı və ya CBD səviyyəsində zədələnmə 8 (0,25%) xəstədə qeyd edildi. Bu fəsadın əsas səbəbləri cərrahın CBD-nin qaraciyərdaxili hissəsinin kifayət qədər müəyyən edilməməsi (4 hal), hepatoduodenal ligament nahiyəsində aşkar yapışqan proses şəraitində əməliyyatı laparoskopik üsulla həyata keçirmək üçün davamlı cəhdlər (3 hal) idi. , zəif görmə şəraitində uzun müddətli laxtalanma və kəsmə yolu ilə kistik arteriyadan qanaxmanın dayandırılması cəhdi (1 hal). 8 hadisədən 5-də zədə ümumi qaraciyər kanalı səviyyəsində, 3-də isə CBD səviyyəsində idi. Təbiətinə görə, bu xəsarətlər aşağıdakı kimi paylandı: ümumi kanalın tam kəsişməsi - 4 xəstədə, qismən kəsişmə - 2-də, CBD lümeninin kliplərlə tam bağlanması - 1-də, birləşmiş zədə (CBD lümeninin kliplərlə tam bağlanması). və ümumi qaraciyər kanalının divarının laxtalanması) - 1-də yalnız 2 halda laparoskopik müdaxilə zamanı fəsad müşahidə edildi. Hər iki halda əməliyyat laparotomiyadan davam etdirildi. 6 halda, ağırlaşma öd peritonitinin və ya obstruktiv sarılığın klinik əlamətlərinin görünməsindən yalnız bir neçə gün sonra diaqnoz qoyuldu. Bu xəstələr 2-6 gün ərzində laparotomiya yolu ilə, iki halda ilkin relaparoskopiya ilə əməliyyat olunublar. Digər 2 (0,07%) xəstədə kistik kanal sıx bitişmələrdən təcrid olunduqda, sonra tətbiq olunan klips səviyyəsindən aşağı perforasiya edilmişdir. Bir halda, LCE zamanı CBD-nin intrahepatik hissəsinə daxil olması səviyyəsində kist kanalının divarında bir qüsur müşahidə edildi və əməliyyatın laparotomiya ilə davam etdirilməsi qərara alındı, bu müddət ərzində ayrıca tikiş qoyuldu. kanal. Başqa bir halda, əməliyyatdan sonrakı dövrdə klipsdən aşağıda olan kistik kanalın divarının aşkar edilməmiş zədələnməsi peritonitin inkişafına və laparotomiya ilə təkrar əməliyyata səbəb oldu. Bizim praktikada 3 (0,1%) kist arteriyasından qanaxma hadisəsi olub. Bütün hallarda qan itkisi 200 ilə 400 ml arasında dəyişir. Onların hamısı laparoskopik manipulyasiyalarla dayandırıldı. Bir halda, cərrahın laparoskopik yolla hemostaz əldə etmək istəyi CBD zədələnməsinə səbəb oldu.

Biz yalnız 2 (0,07%) xəstədə qaraciyər toxumasından qanaxmanı ağır ağırlaşma kimi qəbul etdik. Bir halda, öd kisəsi yatağının nahiyəsində qaraciyər toxumasından uzun müddət laxtalanma ilə dayandırıla bilməyən diffuz qanaxma əməliyyatdan sonrakı dövrdə subhepatik infiltratın əmələ gəlməsinə səbəb olmuşdur. Başqa bir vəziyyətdə, öd kisəsi yatağının yuxarı üçdə bir hissəsində zədələnmiş damardan kütləvi (400 ml-ə qədər) qanaxma ilə qarşılaşdıq, laparoskopik manipulyasiyalarla dayandırıla bilmədi, bu da təcili laparotomiya tələb etdi. Başqa bir xəstədə LCE zamanı öd kisəsinə bitişik hemangiomanın kapsulası təsadüfən deşilmiş, bu da kütləvi qanaxmaya (350-400 ml qan itkisinə) səbəb olmuş, yalnız 30 dəqiqədən sonra laparoskopik tədbirlərlə dayandırılmışdır (ümumi əməliyyat müddəti 85). dəqiqə). LCE zamanı bir xəstə 10 mm-lik troakarın stileti ilə zədələnmiş qaraciyərin yuvarlaq bağından kifayət qədər intensiv qanaxma yaşadı. Və laparoskopik manipulyasiyalarla hemostaz əldə edilsə də, onun etibarlılığına dair şübhələr olduğundan əməliyyatın laparotomiyadan davam etdirilməsinə qərar verilib. 9 (0,29%) xəstədə epiqastrik troakar nahiyəsində yaralardan qanaxma o qədər intensiv olmuşdur ki, onu dayandırmaq üçün dəri kəsiklərini genişləndirmək və qanaxma damarlarını tikmək lazım idi. Bütün təcrübəmizdə yalnız 1 pasiyentdə pinpoint perforasiya kimi ağırlaşma ilə rastlaşdıq nazik bağırsaq paraumbilikal yara nahiyəsində aponevrozun tikilməsi zamanı əmələ gələn, əməliyyat zamanı aponevrozdan tikiş çıxarılıb və bağırsaqdakı dəlik ayrıca boz-seroz və Z şəkilli tikişlərlə tikilib. Ən ağır intraoperativ terapevtik ağırlaşmalar arasında 2 (0,07%) halda LCE zamanı ürək fəaliyyətinin kritik pozulması ilə qarşılaşdıq. Birinci halda, əvvəllər ürək nəqli keçirmiş bir xəstədə, 8 mm Hg-dən yuxarı pnevmoperitoneumun tətbiqi mərhələsində. Asistoliya qan təzyiqinin (BP) kritik düşməsi ilə müşayiət olunan iki dəfə baş verdi. Bu, ehtimal ki, pnevmoperitoneumun səviyyəsi 8 mm Hg-dən çox artdıqda, denervasiya edilmiş ürəyin aşağı vena kavadan qan axınının azalmasına reaksiyası ilə əlaqədar idi. və mövqeyini dəyişdirir. Pnevmoperitoneum aradan qaldırıldıqdan və kardiotonika tətbiq edildikdən sonra ürək fəaliyyəti bərpa olundu və əməliyyat 6-7 mm Hg səviyyəsində pnevmoperitoneum səviyyəsində laparoskopik olaraq edildi. Başqa bir vəziyyətdə, əməliyyatdan əvvəlki dövrdə terapiyaya baxmayaraq, hipertoniya və tachyform ilə yaşlı bir xəstə atrial fibrilasiyaÖd kisəsinin sərbəst buraxılması mərhələsində ürək dayanması baş verdi. Reanimasiya tədbirləri təsirsiz qaldı və xəstə öldü. 16 (0,53%) xəstədə ağır əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar (17) qeyd olunub: 4-də qaraciyəraltı abseslər, 6-da qaraciyəraltı infiltrat, 2-də məhdud peritonit, 2-də qaraciyər toxumasından qanaxma, 2-də nazik bağırsağın parietal tutulması - 1-də, miokard infarktı - 2-də. Peritonitin klinik mənzərəsinin artması ilə əlaqədar LCE-dən sonra 2-ci və 3-cü günlərdə iki xəstə əməliyyat olundu. Birinci halda, LCE zamanı öd kisəsinin sərbəst buraxılması onun yatağının nahiyəsində çapıqlanma prosesi ilə çətinləşdi, öd sızması ilə sidik kisəsinin perforasiyası ilə müşayiət olundu, bu da qaraciyər altı boşluğun yuyulmasını tələb etdi. Görünüş klinik şəkil 3-cü gündə peritonit, fikrimizcə, əməliyyat zamanı öd ilə yuyucu mayenin tam boşaldılmaması, qarın boşluğunda drenajın qalmaması ilə əlaqədardır. Sonradan, qarın boşluğunun yuyulmasına və onun drenajına, relaparoskopiya zamanı və antibakterial dərmanlarla müalicəyə baxmayaraq, xəstədə çoxlu qaraciyər absesləri inkişaf etdi və bu, uzunmüddətli intensiv terapiya tələb etdi. İkinci halda, LCE-dən sonra 2-ci gündə peritonitin klinik mənzərəsinin inkişafı, tətbiqi zamanı köhnə postoperativ interintestinal absesin açılması ilə əlaqələndirilir (xəstə əvvəllər qarın boşluğunun aşağı mərtəbəsində əməliyyat keçirmişdir). pnevmoperitoneum və irinli məzmunun sərbəst qarın boşluğuna daxil olması. Xəstəyə laparotomiya üsulu ilə abses və qarın boşluğunun drenajı aparılıb. Digər 3 (0,1%) xəstədə, LCE-dən sonra 2 gündən 2 aya qədər olan müddətdə qaraciyər absesləri aşkar edildi, 2 halda minilaparotomiya, 1-də ultrasəs nəzarəti altında drenaj edildi. Onların səbəbi drenajların erkən çıxarılması və antibakterial terapiyanın dayandırılması idi. 2 xəstədə əməliyyatdan sonra 1-ci gündə qaraciyər toxumasından qanaxma baş verib. Bir halda, öd kisəsi yatağının bölgəsində qaraciyər toxumasından yüngül qanaxma var idi, bu, yalnız drenajdan az miqdarda (gündə 30 ml-ə qədər) hemorragik məzmunun axması ilə ifadə edildi. Bu vəziyyətdə hemostaz konservativ tədbirlərlə əldə edilmişdir. İkinci xəstədə qaraciyər yarasından qanaxma o qədər aktiv idi ki, o, yalnız drenaj vasitəsilə təzə qanın intensiv axını ilə müşayiət olundu, həm də kəskin eniş qan təzyiqi, həmçinin hemoglobin səviyyəsində azalma və periferik qanda qırmızı qan hüceyrələrinin sayı. Bu vəziyyətdə təcili laparotomiya aparıldı, bu zaman epiqastrik troakar bölgəsində qaraciyər toxumasının zədələnməsi aşkar edildi. Qaraciyər yarasına tikiş qoyuldu və qarın boşluğu drenaj edildi. III dərəcəli piylənmə olan bir xəstədə əməliyyatdan sonrakı dövrdə bağırsaq parezi şəkli yaranıb ki, bu da sonradan məlum olduğu kimi, paraumbilikal yarada aponevrozun üzərinə qoyulmuş tikişlərdə nazik bağırsağın boğulması nəticəsində yaranıb. LCE-dən sonra 2-ci gündə diaqnostik məqsədlər üçün relaparoskopiya aparıldı, bu müddət ərzində parezlərin səbəbləri müəyyən edilmədi və 4-cü gündə bağırsaq tıkanıklığının artması səbəbindən laparotomiya edildi, bu da diaqnozu təyin etməyə imkan verdi. 2 (0,07%) xəstədə mövcud işemik ürək xəstəliyi və hipertoniya fonunda LCE-nin uğurla yerinə yetirilməsindən sonra 1-ci gündə yataq istirahətinin qəsdən pozulması (hər ikisi dəfələrlə dəhliz boyu və pilləkənlərlə yuxarı qalxıb) müalicədən sonra əlverişli nəticə ilə miyokard infarktı. Əməliyyatların müddəti 15 dəqiqə ilə 190 dəqiqə arasında dəyişirdi, 15 dəqiqəlik əməliyyatlar isə təcrübəli cərrahlar tərəfindən həyata keçirilən sözdə mavi baloncuklara müdaxilələrlə təmsil olunurdu. Bir saatdan çox davam edən əməliyyatlar, bir qayda olaraq, texniki cəhətdən mürəkkəbdir, tez-tez hepatoduodenal bağın nahiyəsində mürəkkəb anatomiyaya malik olan, öd kisəsi ətrafında aydın bitişmələr və ya onun kəskin iltihabı simptomları olan xəstələrdə həyata keçirilir, diffuz ilə müşayiət olunur. qanaxma, öd sızması ilə öd kisəsinin perforasiyası, daş itkisi və s. Əməliyyatdan sonrakı dövr əksər xəstələrdə uğurlu olmuşdur. 1-ci günün sonuna kimi onlara ayağa qalxıb palatada gəzməyə icazə verildi, eyni zamanda əməliyyatdan sonrakı sarğı taxmaq tövsiyə olundu. 1-ci gün onlara məhdud miqdarda (250-300 ml) qazsız mineral sudan kiçik qurtumlar, 2-ci və 3-cü günlərdə - 1,5 litrə qədər maye, "ikinci" bulyon, az yağlı qatıqlar, yarı maye sıyıq və ya kartof püresi və sonra 1,5-2 ay ərzində riayət etmək tövsiyəsi ilə 5-5A pəhrizinin tədricən genişləndirilməsi. İlk illərdə xəstələri əməliyyatdan sonra 6-8 gün xəstəxanada müşahidə edirdik, xəstələr əməliyyatdan sonra 3-5-ci gündə yaxşılarına zərrə qədər şübhə varsa, bu şərtlə evə buraxılırdılar; -olduğuna görə zəng etməli və ya klinikaya gəlməlidirlər. 1996-cı ildən bəri biz Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının Rusiya Elmi Cərrahiyyə Mərkəzində laparoskopik əməliyyatlar üçün xəstəxanaya yerləşdirilən xəstələrin sayının 333 nəfərdən (1991-1995-ci illərdə) azalması istiqamətində davamlı tendensiyanı qeyd etdik. ) 166-ya (1999-2005-ci illərdə). Fikrimizcə, bu, kliniki regional cərrahiyyədə laparoskopik metodun geniş tətbiqi və böyük multidissiplinar tibb müəssisələrindən xəstələrin axını olduğu zaman pulsuz müalicə adlandırılan üsullarla bağlıdır. Bu vəziyyətin həm müsbət tərəfləri (mövcudluğu, "pulsuz"), həm də mənfi cəhətləri var - məhz bu illərdə ağır əməliyyatdaxili xəsarətlər (hepatik öd yollarının travması, kistik arteriyadan qanaxma, iri damarların və qarın boşluğu orqanlarının travması) haqqında çoxlu nəşrlər çıxdı. , və s.) və gec əməliyyatdan sonrakı (CB strikturaları, subhepatik abseslər, yırtıqlar və paraumbilikal yara sahəsindəki ligatur fistulalar və s.) Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının Rusiya Elmi Cərrahiyyə Mərkəzində 15 il ərzində (ilk əməliyyat edildiyi andan) ağır fəsadların faizi çox az dəyişir, lakin durmadan azalır. Belə ki, 3 cərrahın aktiv fəaliyyət göstərdiyi 1991-1995-ci illər ərzində həyata keçirilən 1667 əməliyyatdan 59-u (3,5%) laparotomiyaya çevrilmişdir. 15 xəstədə 16 (0,96%) ağır əməliyyatdaxili ağırlaşmalar müşahidə olunub ki, onlardan 5-i (0,29%) CBD zədəsidir. 9 xəstədə əməliyyatdan sonrakı ağır ağırlaşmalar (10 və ya 0,6%) baş vermişdir. 1996-2005-ci illər daxil olmaqla, 1498 əməliyyat aparılıb (iki cərrah əməliyyat olunub), 37 (2,47%) halda laparotomiyaya keçid olub, 13 (0,86%) xəstədə ağır intraoperativ ağırlaşmalar, onlardan 3 (0,2) xəstədə müşahidə olunub. %) - CBD zədələri, 6 (0,4%) - ağır əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar. Beləliklə, laparotomiyaya keçid tezliyində 1%, əməliyyatdaxili ağırlaşmaların tezliyində 0,1% azalma, əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar- 0,2%. İstənilən əməliyyatın əsas “mənfi” göstəricilərinin ilk baxışdan belə əhəmiyyətsiz azalması, fikrimizcə, ilkin olaraq bu göstəricilərin kiçik olması və hər yüz faizin arxasında kiminsə həyatının olması ilə bağlıdır.

nəticələr
Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının Rusiya Tədqiqat Cərrahiyyə Mərkəzində həyata keçirilən ilk əməliyyatdan keçən 15 il ərzində LCE öd kisəsinin xoşxassəli xəstəlikləri olan xəstələr üçün seçim əməliyyatına çevrildi. Əməliyyat otağının yaxşı texniki təchizatı, laparoskopik əməliyyatları həyata keçirən cərrahların yüksək peşəkar hazırlığı, əməliyyatdan əvvəl hərtərəfli müayinə, laparoskopik əməliyyatların aparılması qaydalarına ciddi riayət edilməsi, xəstələrin əməliyyatdan sonrakı icbari müşahidəsi uğurlu LCE-nin açarıdır.
ƏDƏBİYYAT
1. Cərrahiyyə üzrə 50 mühazirə. Ed. V.S. Savelyeva. M 2004; 366-372.
2. Carroll B.J., Chandra M., Phillips E.H., Margulies D.R. Ağır ürək xəstələrində laparoskopik xolesistektomiya. Ann Surg 1993; 59: 12: 783-785.
3. Langrehr J.M., Schmidt S.C., Raakow R. et al. Laparoskopik və ənənəvi xolesistektomiyadan sonra öd yollarının zədələnməsi: operativ təmir və uzunmüddətli nəticə. Abstrakt kitab. 10 Beynəlxalq Konqres Avropa Endoskopik Cərrahiyyə Assosiasiyası. Lissabon 2002; 155.
4. Amelina M.A. 3-4 dərəcəli piylənmə olan xəstələrdə laparoskopik xolesistektomiya: Dissertasiyanın xülasəsi. dis. ...cand. Med Sci 2005; 24.
5. Lutseviç O.E. Qarın boşluğu orqanlarının xəstəlikləri və zədələri üçün diaqnostik və operativ laparoskopiya: Dis. ...Dr. Elmlər 1993; 36.
6. Gallinger Yu.I., Timoshin A.D. Laparoskopik xolesistektomiya. Praktik bələdçi. M 1992; 20-49.
ENDOSKOPİK CƏRRAHİYYƏ, 2, 2007 Media Sfera nəşriyyatı

Dövri nəşrlərdə çoxlu sayda nəşrlər və tanınmış nüfuzlu monoqrafiyalar ənənəvi xolesistektomiyaya və onun istifadəsinin nəticələrinə həsr edilmişdir. Buna görə də nəzərdən keçirilən problemin əsas müddəalarını yalnız qısaca xatırlayaq.

Göstərişlər: cərrahi müalicə tələb edən hər hansı bir xolelitiaz forması.

Anesteziya: müasir çoxkomponentli endotraxeal anesteziya.

Girişlər: yuxarı median laparotomiya, Köçer, Fedorov, Biven-Herzenin oblique eninə və oblik qabırğaaltı kəsikləri. Eyni zamanda, öd kisəsinə, ekstra öd yollarına, qaraciyərə, mədəaltı vəziyə və onikibarmaq bağırsağa geniş giriş təmin edilir. Qarın boşluğunun və retroperitoneal boşluğun demək olar ki, bütün orqanlarını yoxlamaq və palpasiya etmək mümkündür.

Qaraciyərdənkənar öd yollarının əməliyyatdaxili təftişinin bütün proqramı mümkündür:

  • ümumi qaraciyər kanalının və CBD-nin xarici diametrinin yoxlanılması və ölçülməsi;
  • supraduodenal və (Kocher manevrindən istifadə etdikdən sonra) CBD-nin retroduodenal və intrapankreatik hissələrinin palpasiyası;
  • supraduodenal CBD-nin transilluminasiyası;
  • IOCG;
  • YOUS;
  • IOCG ilə xoledokotomiya, tədqiqat terminal şöbəsi kalibrlənmiş bujilər, xolangiomanometriya ilə CBD; Xüsusi klinik vəziyyətdən və ortaya çıxan əlamətlərdən asılı olaraq xoledokotomiyanı tamamlamaq üçün istənilən variant mümkündür;
  • ənənəvi girişdən istifadə edərkən, birləşmiş (eyni zamanda) cərrahi müdaxilələr etmək mümkündür;
  • ənənəvi xolesistektomiya subhepatik bölgədə, Calot üçbucağında və hepatoduodenal bağda şiddətli iltihablı və ya çapıq dəyişiklikləri olduqda ən təhlükəsiz cərrahiyyə üsuludur.

Metodun çatışmazlıqları:

  • əməliyyatdan sonrakı dövrün katabolik fazasının inkişafına, bağırsaq parezi və disfunksiyasına səbəb olan orta dərəcəli cərrahi travma xarici tənəffüs, məhdudiyyət fiziki fəaliyyət xəstə;
  • qarın ön divarının strukturlarına əhəmiyyətli travma (bəzi giriş variantları, qan tədarükünün pozulması və qarın ön divarının əzələlərinin innervasiyası), xeyli sayda erkən və gec yara fəsadları, xüsusən də əməliyyatdan sonrakı ventral yırtıqlar;
  • əhəmiyyətli kosmetik qüsur;
  • anesteziyadan sonrakı uzun müddət və əməliyyatdan sonrakı reabilitasiya və əlillik.

Video laparoskopik xolesistektomiya

Prinsipcə, laparoskopik xolesistektomiya üçün göstərişlər ənənəvi xolesistektomiya üçün göstərişlərdən fərqlənməməlidir, çünki bu əməliyyatların vəzifəsi eynidir; öd kisəsinin çıxarılması. Bununla belə, laparoskopik xolesistektomiyanın istifadəsi bir sıra məhdudiyyətlərə malikdir.

Göstərişlər:

  • xroniki kalkulyoz xolesistit;
  • öd kisəsi xolesterozu, öd kisəsi polipozu;
  • asemptomatik xolesistolitiaz;
  • kəskin xolesistit (xəstəliyin başlanğıcından 48 saata qədər);
  • xroniki ağartıcı xolesistit.

Əks göstərişlər:

  • ağır ürək-ağciyər pozğunluqları;
  • düzəlməz qan laxtalanma pozğunluqları;
  • diffuz peritonit;
  • qarın ön divarında iltihablı dəyişikliklər;
  • hamiləliyin gec mərhələləri (II-III trimestr);
  • IV dərəcə piylənmə;
  • xəstəliyin başlanğıcından 48 saat sonra kəskin xolesistit;
  • öd kisəsinin və hepatoduodenal bağın boynunda açıq çapıq-iltihablı dəyişikliklər;
  • obstruktiv sarılıq;
  • kəskin pankreatit;
  • bilio-həzm və bilio-biliar fistulalar;
  • öd kisəsi xərçəngi;
  • qarın boşluğunun yuxarı mərtəbəsində əvvəlki əməliyyatlar.

Qeyd etmək lazımdır ki, sadalanan əks göstərişlər kifayət qədər nisbidir: pnevmoperitoneumun tətbiqinə əks göstərişlər aşağı qarın içi təzyiq və ya qazsız qaldırma texnologiyaları ilə laparoskopik xolesistektomiya aparmaqla düzəldilir; əməliyyat texnikasının təkmilləşdirilməsi ağır sikatrisli və iltihablı dəyişikliklər, Mirizzi sindromu və biliodigestive fistulalar zamanı kifayət qədər təhlükəsiz əməliyyat aparmağa imkan verir. CBD-də video laparoskopik əməliyyatların imkanları haqqında getdikcə daha çox məlumat ortaya çıxır. Beləliklə, cərrahi üsulların təkmilləşdirilməsi və yeni texnologiyaların və alətlərin ortaya çıxması siyahını əhəmiyyətli dərəcədə azaldır mümkün əks göstərişlər. Subyektiv amil çox vacibdir: cərrah özü qərar verməlidir, o suala cavab verməlidir ki, o, bu xüsusi klinik vəziyyətdə laparoskopik xolesistektomiyadan istifadə etməyə nə dərəcədə haqq qazandırır və ya digər cərrahi üsullar daha təhlükəsizdir?

Laparoskopik xolesistektomiya zamanı ənənəvi əməliyyata (konversiya) keçmək lazım gələ bilər. Bu cür əməliyyatlar ən çox iltihablı infiltratın, sıx bitişmələrin, daxili fistulaların, anatomik strukturların qeyri-müəyyən yerləşməsinin, xoledoxolitotomiyanın aparılmasının qeyri-mümkünlüyü, əməliyyatdaxili ağırlaşmaların (qarın divarının damarlarının zədələnməsi, arteriyadan qanaxma) aşkar edildikdə müraciət edilir. içi boş orqanın perforasiyası, ümumi qaraciyər kanalının və CBD-nin zədələnməsi və s.), laparoskopik əməliyyat zamanı aradan qaldırılması mümkün deyil. Ənənəvi əməliyyata keçid tələb edən avadanlıqların texniki nasazlıqları da ola bilər. Dönüşüm nisbəti 0,1 ilə 20% arasında dəyişir (planlı əməliyyat - 10% -ə qədər, təcili cərrahiyyə - 20% -ə qədər).

Proqnostik faktorlar laparoskopik xolesistektomiyanın ənənəvi xolesistektomiyaya mümkün çevrilməsi baxımından son dərəcə faydalı görünür. Ən etibarlı risk faktorlarının kəskin dağıdıcı xolesistit, ultrasəsə görə öd kisəsi divarlarının əhəmiyyətli dərəcədə qalınlaşması, açıq lökositoz və qələvi fosfatazanın səviyyəsinin artması hesab olunur. Xəstədə sadalanan dörd risk meyarından (faktorlarından) heç birinə malik deyilsə, o zaman ənənəvi cərrahiyyə əməliyyatına mümkün keçid ehtimalı 1,5% təşkil edir, lakin yuxarıda qeyd olunan proqnoz baxımından əlverişsiz amillərin hamısı mövcud olduqda, bu, 25% və ya daha çox artır.

Eyni zamanda, əməliyyatdan əvvəl hərtərəfli müayinə, cərrahiyyə üçün göstərişlərin düzgün müəyyən edilməsi, hər bir konkret halda mümkün əks göstərişlərin diqqətlə nəzərdən keçirilməsi, eləcə də laparoskopik müdaxilələri həyata keçirən cərrahların yüksək ixtisaslı olması ters çevrilmiş əməliyyatların nisbətinin əhəmiyyətli dərəcədə azalmasına səbəb olur.

Ağrıların kəsilməsi son dərəcədir mühüm məqam laparoskopik xolesistektomiya zamanı. Trakeal intubasiya və əzələ gevşetici maddələrin istifadəsi ilə ümumi anesteziya istifadə olunur. Anestezioloq bunu yaxşı başa düşməlidir əzələlərin rahatlaması və lazımi anesteziya səviyyəsi. Sinir-əzələ blokadasının dərinliyinin və anesteziya səviyyəsinin azalması, diafraqmanın müstəqil hərəkətlərinin görünüşü, peristaltikanın bərpası və s. əməliyyat sahəsində vizual nəzarəti çətinləşdirir, həm də qarın orqanlarına ciddi ziyan vura bilər. Trakeal intubasiyadan sonra mədəyə prob daxil etmək məcburidir.

Laparoskopik xolesistektomiyanın əsas mərhələlərinin təşkili və aparılması texnikası

Laparoskopik xolesistektomiyanı həyata keçirmək üçün istifadə olunan əsas cihazların siyahısına aşağıdakılar daxildir:

  • rəngli görüntü ilə monitor;
  • işıq intensivliyinin avtomatik və əl ilə tənzimlənməsi ilə işıqlandırma mənbəyi;
  • avtomatik insuflator;
  • elektrocərrahiyyə bölməsi;
  • mayenin aspirasiyası və yeridilməsi üçün cihaz.

Əməliyyatı yerinə yetirmək üçün adətən aşağıdakı vasitələrdən istifadə olunur:

  • trokarlar (adətən dörd);
  • laparoskopik sıxaclar ("yumşaq", "sərt");
  • qayçı;
  • elektrocərrahi çəngəl və spatula;
  • kliplərin tətbiqi üçün aplikator.

Əməliyyat qrupu üç cərrahdan (operator və iki köməkçi), əməliyyat tibb bacısından ibarətdir. İşıq mənbəyinə, elektrik qurğusuna, insufflyatora və yuyulma sisteminə nəzarət etmək üçün əməliyyatçı tibb bacısının olması məsləhətdir.

Əməliyyatın əsas mərhələləri masanın baş ucu 20-25° qaldırılmış və 15-20“ sola əyilmiş vəziyyətdə aparılır. Xəstə ayaqları birləşərək arxası üstə uzanırsa, cərrah və kamera onun solundadır.

Əksər operatorlar troakarları qarın boşluğuna yerləşdirmək üçün dörd əsas nöqtədən istifadə edirlər:

  1. "göbək" birbaşa göbəkdən yuxarı və ya aşağıda;
  2. "epigastric" orta xəttdə xiphoid prosesindən 2-3 sm aşağıda;
  3. ön aksiller xətt boyunca qabırğa qövsündən 3-5 sm aşağıda;
  4. orta körpücük xətti boyunca sağ qabırğa tağından 2-4 sm aşağıda.

Laparoskopik xolesistektomiyanın əsas mərhələləri:

  • pnevmoperitoneumun yaradılması;
  • ilk və manipulyasiya trokarlarının tətbiqi;
  • kistik arteriya və kistik kanalın izolyasiyası;
  • kistik kanalın və arteriyanın kəsilməsi və kəsişməsi;
  • öd kisəsinin qaraciyərdən ayrılması;
  • qarın boşluğundan öd kisəsinin çıxarılması;
  • hemo- və öd durğunluğuna nəzarət, qarın boşluğunun drenajı.

Video laparoskopik cərrahiyyə qarın orqanlarının müayinəsi və instrumental palpasiyasına və kifayət qədər təhlükəsizlik səviyyəsində xolesistektomiyanın aparılmasına imkan verir. Yüksək ixtisaslı və yaxşı təchiz olunmuş cərrahiyyə xəstəxanasında, göstərişlər olduqda, qaraciyərdən kənar öd yollarında intraoperativ müayinə və sanitariya proqramını həyata keçirmək mümkündür:

  • CBD-nin supraduodenal hissəsinin xarici diametrinin yoxlanılması və ölçülməsi;
  • IOCG yerinə yetirmək;
  • IOUS yerinə yetirmək;
  • ekstrahepatik öd yollarının intraoperativ müayinəsi və kistik kanal vasitəsilə fibroxoledokoskopiya, daşların çıxarılması;
  • xoledoxotomiya, CBD və qaraciyər kanallarının xüsusi biliar balon kateterləri və səbətləri ilə öyrənilməsi, fibroxoledokoskopiya, daşların çıxarılması;
  • antegrad transduktal sfinkterotomiya, ampulyar balon dilatasiyası həyata keçirin.

Videolaparoskopik üsullar birincil kanal tikişi, xarici drenaj və ya xoledoxoduodenoanastomoz ilə xoledoxotomiyanı tamamlamağa imkan verir. Vurğulamaq lazımdır ki, CBD-də laparoskopik əməliyyatlar mümkündür, lakin həyata keçirmək asan deyil və ümumiyyətlə mövcud hesab edilə bilməz. Onlar yalnız ixtisaslaşdırılmış şöbələrdə aparılmalıdır.

Laparoskopik xolesistektomiya, bəzi cərrahi qruplarda əməliyyatların sayı bir neçə mini ötməklə, ekstrahepatik öd yollarının cərrahiyyəsində qəti şəkildə aparıcı yer qazanmışdır. Eyni zamanda çox əlamətdar haldır ki, demək olar ki, bütün beynəlxalq və Rusiya cərrahi forumlarında laparoskopik xolesistektomiyanın fəsadları gündəmdə olan məsələlərdən biri olub.

Laparoskopik xolesistektomiyanın ağırlaşmalarının əsas səbəbləri

Bədənin gərginlik pnevmoperitoneuma reaksiyası:

  • trombotik ağırlaşmalar - ağciyər emboliyasının inkişaf riski ilə aşağı ətraflarda və çanaqda flebotromboz. İstənilən cərrahi müdaxilə hiperkoaqulyasiyaya gətirib çıxarır, lakin laparoskopik xolesistektomiya ilə qarın içi təzyiqin artması, baş ucu qaldırılmış xəstənin vəziyyəti və bəzi hallarda əməliyyatın uzun müddət davam etməsi əlavə patoloji əhəmiyyətə malikdir;
  • pnevmoperitoneum ilə ağciyər ekskursiyasının məhdudlaşdırılması;
  • əməliyyatdan sonrakı dövrdə diafraqmanın motor funksiyasının həddindən artıq uzanması səbəbindən refleks inhibisyonu;
  • udulmuş karbon dioksidin mənfi təsiri;
  • aşağı ətrafların və çanaq damarlarında qan çökməsi səbəbindən ürəyə venoz dönüşün azalması səbəbindən ürək çıxışının azalması;
  • pnevmoperitoneum zamanı sıxılma səbəbindən qarın orqanlarının mikrosirkulyasiyasının pozulması;
  • portal qan axınının pozulması.

60 dəqiqə ərzində standart LCE ilə karboksiperitoneum tətbiq edildikdə, qarın içi təzyiqin artmasına bədənin sadalanan patoloji reaksiyaları minimal şəkildə ifadə edilir və ya anestezioloq tərəfindən asanlıqla düzəldilə bilər. Lakin onların şiddəti və təhlükəsi uzunmüddətli cərrahiyyə ilə əhəmiyyətli dərəcədə artır. Buna görə də, iki saatdan çox davam edən laparoskopik xolesistektomiya çətin ki, minimal invaziv prosedur hesab olunsun.

Pnevmoperitoneumun tətbiqi zərurətindən yaranan ağırlaşmaları iki əsas qrupa bölmək olar:

  • ekstraperitoneal qaz enjeksiyonu ilə əlaqəli;
  • müxtəlif anatomik strukturların mexaniki zədələnməsi ilə bağlıdır.

Qazın dərialtı toxuma, preperitoneal toxuma və böyük omentum toxumasına daxil olması ciddi təhlükə yaratmır. Bir gəmi təsadüfən deşilirsə və qaz venoz sistemə daxil olarsa, kütləvi qaz emboliyası əmələ gələ bilər.

Mexanik zədələnmələr arasında ən təhlükəlisi böyük damarların və içi boş orqanların zədələnməsidir. Laparoskopik xolesistektomiya zamanı onların tezliyi 0,14-2,0% arasında dəyişir. Qarın ön divarının damarlarının zədələnməsi və hematoma və ya qarın içi qanaxmaların əmələ gəlməsi laparoskopiya zamanı diaqnoz qoyulur və xəstənin həyatı üçün təhlükə yaratmır, aorta, vena kava və iliak damarların zədələnməsi daha təhlükəlidir , aktiv hərəkətə keçməkdə gecikmə ölümlə nəticələnə bilər.

Ən tez-tez belə ağırlaşmalar ilk troakarın tətbiqi ilə, daha az tez-tez Veress iynəsi ilə baş verir. Bizim təcrübəmizdə ilk troakarın tətbiqi zamanı aorta zədələnməsi laparoskopik müayinə və mümkün cərrahiyyə əməliyyatı aparan gənc xəstədə baş verir. ginekoloji göstəricilər üçün aparıldı, ilk trokarın tətbiqindən dərhal sonra qarın boşluğunda kütləvi qanaxma aşkar edildi və anestezioloq qan təzyiqində kritik bir azalma qeyd etdi. Yaxınlıqdakı əməliyyat otağında bu xətlərin müəlliflərindən biri digər təcrübəli cərrah ilə birlikdə daha bir əməliyyat keçirməyə hazırlaşırdı - bu, demək olar ki, gecikmədən geniş orta xətt laparotomiyasını həyata keçirməyə, parietal aorta zədəsini aşkar etməyə və onu tikməyə imkan verdi. Xəstə sağaldı.

Mütəxəssislər pnevmoperitoneumu tətbiq etmək üçün bir sıra qaydalar hazırladılar:

  • aorta palpasiya testi aorta və iliak arteriyaların lokalizasiyasını təyin etməyə imkan verir;
  • qarın divarında göbəkdən yuxarı və ya aşağıda kəsik edərkən skalpelin üfüqi mövqeyi;
  • Veress iynə yay testi;
  • vakuum testi;
  • aspirasiya testi.

Laparoskopun daxil edilməsindən sonra əməliyyatın əsas mərhələləri başlamazdan əvvəl qarın boşluğunu yoxlamaq lazımdır. Qarın ön divarının bölgəsində yapışan prosesin ultrasəs xəritəsi, xüsusilə əvvəllər əməliyyat olunmuş xəstələrdə laparoskopik əməliyyatlar apararkən əhəmiyyətli maraq doğurur. Ən çox təsirli üsul qarşısının alınması “açıq” laparosentez üsuludur.

Laparoskopik xolesistektomiya ən çox görülən video-laparoskopik əməliyyatdır, ədəbiyyata görə, 1-5% diapazonda orta ağırlaşmalar və 0,7-2% hallarda "əsas" ağırlaşmalar ilə müşayiət olunur bəzi müəlliflər, yaşlı insanların yaş qrupunda ağırlaşmaların sayı 23% -ə çatır. Laparoskopik xolesistektomiyanın ağırlaşmalarının bir sıra təsnifatları, eləcə də onların baş vermə səbəbləri var. Bizim baxımdan, çoxu ümumi səbəb fəsadların inkişafı cərrahın onun icrasında metodun imkanlarını həddən artıq qiymətləndirməsi və əməliyyatı laparoskopik yolla mütləq başa çatdırmaq istəyidir. Laparoskopik xolesistektomiya zamanı qanaxma kistik arteriyanın zədələnməsi və ya öd kisəsinin qaraciyər yatağından yaranır. Kütləvi qan itkisi təhlükəsinə əlavə olaraq, kistik arteriyadan qanaxma, qeyri-kafi məruz qalma və məhdud görmə şəraitində qanaxmanı dayandırmağa çalışarkən safra yollarının əlavə zədələnməsi səbəbindən təhlükəlidir. Təcrübəli cərrah əksər hallarda laparotomiyaya keçmədən kistik arteriyadan qanaxmanın öhdəsindən gələ bilər. Təcrübəsiz cərrahlara, eləcə də hemostaz cəhdləri uğursuz olanlara tərəddüd etmədən geniş laparotomiya etmək tövsiyə edilməlidir.

Xolesistektomiya mərhələsində içi boş orqanların zədələnməsinin mümkün səbəbi ən çox açıq bir yapışan proses və alətlərin əməliyyat sahəsinə daxil edilməsi zamanı laxtalanma və vizual nəzarət qaydalarına əməl edilməməsidir. Ən böyük təhlükə sözdə "baxılmış" zərərdir. Vaxtında içi boş bir orqanın yarası aşkar edilərsə, qüsurun endoskopik şəkildə tikilməsi çox çətinlik yaratmır.

Laparoskopik xolesistektomiyanın ən ciddi komplikasiyası ekstrahepatik öd yollarının zədələnməsidir. LCE ilə ekstrahepatik öd yollarının zədələnməsi hallarının ənənəvi cərrahiyə ilə müqayisədə 3-10 dəfə yüksək olduğu ifadəsi, təəssüf ki, ümumi qəbul edilmişdir. Doğrudur, bəzi müəlliflər hesab edirlər ki, LCE zamanı qaraciyərdənkənar öd yollarının zədələnmə tezliyi və ənənəvi cərrahiyyə üsulu eynidir. Göründüyü kimi, bu mühüm məsələdə işin əsl vəziyyətini müəyyən etmək gələcək perspektivli çoxmərkəzli (kliniklərarası) tədqiqatlar nəticəsində mümkündür.

Həyata keçirilən əməliyyatların sayı ilə öd yollarının zədələnmə tezliyi arasında kifayət qədər aydın korrelyasiya müəyyən edilmişdir. Bu fakt cərrahların LCE-yə hazırlanmasına kifayət qədər nəzarətin olmadığını və təəssüf ki, "yad" öd axarını keçməkdə öz "öz" səhvlərindən öyrənmə təcrübəsini göstərir.

Müəyyən edilmiş strukturların əl ilə nəzərdən keçirilməsi imkanının olmaması, öd yollarının və damarların anatomik konfiqurasiya variantları, yüksək sürətli cərrahiyyə istəyi, boru strukturlarının tam identifikasiyasına qədər kəsişməsi - bunlardan çox uzaqdır. tam siyahı ciddi fəsadların səbəbləri.

Əməliyyatdaxili ağırlaşmaların inkişafına səbəb olan səbəbləri üç qrupa bölmək olar.

  1. "Təhlükəli anatomiya" - ekstrahepatik öd yollarının quruluşunun müxtəlif anatomik variantları.
  2. "Təhlükəli patoloji dəyişikliklər" - kəskin xolesistit, skleroatrofik öd kisəsi, Mirizzi sindromu, qaraciyər sirozu, hepatoduodenal bağ və onikibarmaq bağırsağın iltihabi xəstəlikləri
  3. "Təhlükəli cərrahiyyə" - qeyri-adekvat təsirə səbəb olan yanlış dartma, qanaxmanın "kor-koranə" dayandırılması və s.

Öd yollarının əməliyyatdaxili zədələrinin qarşısının alınması laparoskopik cərrahiyyənin ən vacib vəzifəsidir ki, bu da laparoskopik xolesistektomiyanın getdikcə geniş yayılması ilə əlaqədardır.

Açıq laparoskopik xolesistektomiya

1901-ci ildə rus ginekoloq cərrah Dmitri Oskaroviç Ott uzun qarmaqlı güzgülərdən və işıq mənbəyi kimi baş reflektorundan istifadə edərək, çanaq orqanlarında bəzi əməliyyatlar apardı təsvir olunan metoddan istifadə etməklə. Məhz bu prinsip - qarın divarında kiçik bir kəsik və qarın boşluğunda adekvat müayinə və manipulyasiya üçün əlçatan olan daha böyük bir sahənin yaradılması - "açıq" laparoskopiya elementləri ilə mini-laparotomiya texnikasının əsasını təşkil edir. ” görə M.I. Prudkov.

Hazırlanmış “Mini-köməkçi” alətlər dəstinin əsasını halqavari yara retraktoru, dəyişdirilə bilən qarmaqlar-güzgülər dəsti, işıqlandırma sistemi və xüsusi cərrahi alətlər təşkil edir. İstifadə olunan alətlərin konstruksiya xüsusiyyətləri (qısqaclar, qayçı, cımbız, dissektorlar, ligaturları yaranın dərinliyinə bağlamaq üçün çəngəllər və s.) cərrahi hərəkət oxunun xüsusiyyətləri nəzərə alınmaqla tərtib edilir və əlavə əyilmələrə malikdir. Monitorda optik məlumatları göstərmək üçün xüsusi bir kanal təqdim olunur (açıq telelaparoskopiya). Xüsusi mexanizmdən istifadə edərək sabitlənmiş güzgü bucağını dəyişdirərək, qarın divarında 3-5 sm uzunluğunda kəsiklə subhepatik boşluqda kifayət qədər müayinə və manipulyasiya sahəsi əldə etmək mümkündür. xolesistektomiya və kanallara müdaxilələr.

M.I.-ə görə əməliyyat texnikasının adı haqqında uzun düşüncələr. Prudkova Mini-Assistant alət dəstindən istifadə edərək MAC termininin inkişafına səbəb oldu - xolesistektomiya.

Qarın ön divarında kəsik orta pinyondan sağa doğru 2 eninə barmağın girintisi ilə aparılır, qabırğa qövsündən başlayaraq şaquli olaraq aşağıya doğru 3-5 sm uzunluğunda çox kiçik kəsiklərdən qaçınılmalıdır güzgülərlə həddindən artıq dartma, əməliyyatdan sonrakı dövrdə yaraların ağırlaşmalarının sayını artırır. Dəri, dərialtı toxuma, düz əzələ vaginasının xarici və daxili divarları parçalanır və əzələnin özü giriş oxu boyunca eyni uzunluğa soyulur. Diqqətli hemostaz vacibdir. Periton adətən düz sümüyün arxa divarı ilə birlikdə kəsilir. Qaraciyərin yuvarlaq bağının sağında qarın boşluğuna daxil olmaq vacibdir.

Əməliyyatın əsas mərhələsi qarmaqlı güzgü sisteminin və işıqlandırma sisteminin (“açıq” laparoskopiya) quraşdırılmasıdır. Əksər səhvlər və metoda qeyri-qənaətbəxş istinadlar əməliyyatın bu mərhələsinə kifayət qədər diqqət yetirilməməsindən irəli gəlir. Güzgülər səhv quraşdırılıbsa, retraktorun tam fiksasiyası, adekvat vizual nəzarət və subhepatik boşluğun işıqlandırılması yoxdursa, manipulyasiyalar çətin və təhlükəlidirsə, cərrah dəstdə olmayan əlavə alətlərdən istifadə etməyə başlayır ki, bu da tez-tez bir şəkildə başa çatır. Ən yaxşı halda ənənəvi laparotomiyaya keçid.

Birincisi, yaranın oxuna perpendikulyar bir istiqamətdə iki kiçik qarmaq quraşdırılır. Gəlin onları operatora münasibətdə “sağ” və “sol” adlandıraq. Bu qarmaqların əsas vəzifəsi yaranı eninə istiqamətdə uzatmaq və üzük formalı retraktoru düzəltməkdir. Sağ kancanın meyl açısı elə seçilməlidir ki, öd kisəsinin sonradan yaraya çıxarılmasına mane olmasın. Sol çəngəl adətən düz xəttə yaxın bir açı ilə quraşdırılır, subhepatik boşluğa böyük bir peçetə daxil edilir. Daha uzun üçüncü çəngəl yaranın aşağı küncünə sabitlənməmiş vəziyyətdə daxil edilir və sonra salfetlə birlikdə istədiyiniz vəziyyətdə quraşdırılır və sabitlənir. Bu qarmağın hərəkəti standart əməliyyatda köməkçinin əlinin funksiyasına bənzəyir və operatora qaraciyər altı boşluğu açır.

Qarmaqlar arasında qalın Mylar ligaturlarının uzun "quyruqları" olan cərrahi salfetlər quraşdırılmışdır. Salfetlər tamamilə qarın boşluğuna daxil edilir və TCE-də olduğu kimi güzgülər arasında yerləşdirilir: sola - qaraciyərin sol lobunun altına, sola və aşağıya - mədə və böyük omentumu geri çəkmək üçün, sağa və aşağı - qaraciyər bucağını düzəltmək üçün kolon və nazik bağırsağın ilmələri. Çox vaxt, qarın boşluğunun qalan hissəsindən demək olar ki, tamamilə ayrılmış adekvat bir cərrahi sahə yaratmaq üçün onların arasında cəmi üç güzgü və salfet kifayətdir. Yaranın yuxarı küncündə işıq bələdçisi olan bir güzgü quraşdırılmışdır; eyni zamanda qaraciyər çəngəl kimi çıxış edir. Qaraciyərin sağ hissəsinin böyük "aşması" halında, onu geri çəkmək üçün əlavə bir güzgü tələb olunur.

Qarmaqlar-güzgülər, salfetlər və işıq bələdçi sistemi düzgün quraşdırıldıqdan sonra operator Hartman çantasının arxasında geri çəkildikdə qaraciyərin sağ hissəsinin aşağı səthini, öd kisəsini - hepatoduodenal bağ və onikibarmaq bağırsağı aydın görür. Açıq laparoskopiya mərhələsi başa çatmış hesab edilə bilər.

Kalot üçbucağının elementlərinin təcrid edilməsi (serviksdən xolesistektomiya) texnika baxımından TCE-dən yalnız “uzaqdan” cərrahiyyə ehtiyacı və əli qarın boşluğuna daxil edə bilməməsi ilə fərqlənir. Alətlərin xüsusi bir xüsusiyyəti, cərrahın əli cərrahi sahəni örtməməsi üçün onların iş hissəsinin sapa nisbətən açısal yerdəyişməsidir.

Manipulyasiyanın bu xüsusiyyətləri müəyyən uyğunlaşma tələb edir, lakin ümumiyyətlə cərrahiyyə texnikası LCE-dən daha çox şərti TCE-yə daha yaxındır, bu da cərrahların təlim prosesini əhəmiyyətli dərəcədə asanlaşdırır.

Açıq laparoskopik xolesistektomiyanın aparılması üçün əsas qaydalar:

  • Calot üçbucağının elementlərini müəyyən edərkən, ümumi qaraciyər kanalının və CBD-nin divarı aydın görünməlidir;
  • təcrid olunmuş boru strukturları tamamilə müəyyən edilənə qədər bağlana və ya kəsilə bilməz;
  • öd kisəsinin iltihablı infiltratdan və ya sikatrisial yapışmalardan ayrılması başlanandan 30 dəqiqə ərzində anatomik əlaqələr qeyri-müəyyən qalırsa, ənənəvi xolesistektomiyaya keçmək məsləhətdir.

Müəlliflər tərəfindən ağırlaşmaların və konversiyaların səbəblərini öyrənmək əsasında hazırlanmış son qayda çox vacibdir. Təcrübədə, xüsusilə gündüz vaxtı, məsləhət üçün təcrübəli cərrahı dəvət etmək və əməliyyatın davam etdirilməsi və ya konvertasiya ehtiyacı ilə bağlı qərar vermək məsləhətdir.

Kistik kanal təcrid edildikdən sonra, sonuncu distal bağlanır və bu nöqtədə intraoperativ xolangioqrafiya kist kanalı vasitəsilə həyata keçirilə bilər, bunun üçün dəstdə xüsusi bir kanül var.

Sonra, kistik kanal kəsilir və onun kötüyü iki ligature ilə bağlanır, düyün bir Vinogradov çubuğu ilə bağlanır: düyün qarın boşluğundan kənarda əmələ gəlir və çəngəl ilə aşağı salınır və bərkidilir. Texnika, eləcə də alətin özü təcrübəli cərrah üçün yeni deyil, çünki çətin vəziyyətlərdə ənənəvi cərrahiyyədə istifadə olunur.

Növbəti addım kistik arteriyanı təcrid etmək, kəsmək və bağlamaqdır. Kistik arteriya və kistik kanalın kötükünü müalicə etmək üçün kəsmə istifadə edilə bilər.

Öd kisəsinin yataqdan ayrılması mərhələsi mümkün qədər dəqiq yerinə yetirilməlidir. Klassik cərrahiyyədə olduğu kimi, əsas şərt: “layla daxil olmaq” və aşağıdan və ya boyundan hərəkət edərək (kistik kanal və arteriya keçdikdən sonra, bu vacib deyil), öd kisəsini yataqdan tədricən ayırmaqdır. Bir qayda olaraq, hərtərəfli laxtalanma ilə dissektor və qayçı istifadə olunur (dəstdə xüsusi bir elektrokoaqulyator var). Səhnənin keyfiyyəti və təhlükəsizliyi əsasən elektrik qurğusunun xüsusiyyətlərindən asılıdır.

Açıq laparoskopik xolesistektomiya zamanı uzaq öd kisəsinin mini girişdən çıxarılması heç vaxt heç bir çətinlik yaratmır. Əməliyyat, öd kisəsi yatağına əks-apertura vasitəsilə silikon perforasiya edilmiş drenajın qoyulması ilə tamamlanır. Qarın divarının yarası qatlarla sıx şəkildə tikilir.

Açıq laparoskopik xolesistektomiyaya göstərişlər:

  • xroniki kalkulyoz xolesistit, asimptomatik xolesistolitiaz, polipoz, öd kisəsi xolesterozu;
  • kəskin kalkulyoz xolesistit;
  • xolesistolitiaz, xoledoxolitiaz, endoskopik yolla həll olunmayan;
  • LCE ilə texniki çətinliklər.

Açıq laparoskopik xolesistektomiyaya əks göstərişlər:

  • qarın orqanlarının yenidən işlənməsi ehtiyacı;
  • diffuz peritonit;
  • düzəlməz qan laxtalanma pozğunluqları;
  • qaraciyər sirozu;
  • GB xərçəngi. 

Anesteziya: mexaniki ventilyasiyadan istifadə etməklə çoxkomponentli balanslaşdırılmış anesteziya.

Mini girişdən açıq laparoskopik xolesistektomiyanın üstünlükləri:

  • qarın ön divarının minimal travması;
  • öd kisəsinə, ümumi qaraciyər kanalına və CBD-yə adekvat giriş;
  • əvvəllər qarın əməliyyatı keçirmiş xəstələrdə müdaxilənin aparılması imkanı;
  • hamiləliyin ikinci və üçüncü trimestrində əməliyyat aparmaq imkanı;
  • əməliyyatın aşağı invazivliyi, pnevmoperitoneumun olmaması;
  • erkən və gec yara ağırlaşmalarının sayının əhəmiyyətli dərəcədə azalması;
  • xarici tənəffüs funksiyasında pozğunluqların olmaması, bağırsaq parezi, analjeziklərə ehtiyacın azalması, motor fəaliyyətinin erkən bərpası, iş qabiliyyətinin sürətli bərpası;
  • ənənəvi texnologiyaya yaxın əməliyyat texnologiyasına görə qısa təlim müddəti;
  • avadanlıqların nisbətən aşağı qiyməti.

“Mini-Assistant” alətlər dəstindən istifadə etməklə həyata keçirilən “açıq” laparoskopiya elementləri ilə mini-laparotomiya yüksək etibarlılıq və təhlükəsizlik dərəcəsi ilə kalkulyoz xolesistitin demək olar ki, bütün klinik formalarında xolesistektomiya əməliyyatını həyata keçirməyə imkan verir. ekstrahepatik öd yollarının intraoperativ revizyonu, o cümlədən:

  • CBD-nin xarici diametrinin yoxlanılması və ölçülməsi;
  • supraduodenal CBD-nin transilluminasiyası;
  • Kistik kanal vasitəsilə IOCG;
  • YOUS;
  • Kistik kanal vasitəsilə IOCG.

Göstəriş olarsa, ingrooperativ xoledoxotomiya və daşın çıxarılması mümkündür.

Lazım gələrsə, xoledokoskopiya aparmaq, kalibrlənmiş bujilərlə CBD-nin terminal hissəsini öyrənmək, şişmə manjetli bir kateter ilə kanalları yoxlamaq,

Xoledoxolitiaz və terminal CBD və ya böyük striktura birləşməsi ilə duodenal papillaəməliyyat zamanı fibroduodenoskopiya aparmaq və endoskopik olaraq idarə olunan antegrad və ya retrograd papillosfinkterotomiya aparmaq mümkündür, texniki cəhətdən xoledoxoduodeno- və xoledoxoenteroanastomoz tətbiq etmək mümkündür;

Xoledoxolitotomiya birincil kanal tikişi, Kehr və ya Halstead drenajı və s. ilə tamamlana bilər. Başqa sözlə, mini-girişdən OLCE həyata keçirərkən, klinik vəziyyətlərin böyük əksəriyyətində öd axınının adekvat bərpasına nail olmaq olar.

Yuxarıda təsvir edilən metoddan istifadə edərək əməliyyat təcrübəsinin toplanması müəlliflərə öd yollarında təkrar və rekonstruktiv əməliyyatlar aparmağa imkan verdi.

Mini-laparotomiya üsulu ilə aparılan əməliyyatların 60%-dən çoxu xolelitiazın mürəkkəb formaları - kəskin destruktiv obstruktiv xolesistit, xoledoxolitiaz, obstruktiv sarılıq, bilio-həzm və bilio-biliar fistulalar üçün aparılmışdır.

Əməliyyat olunan xəstələrin 17%-də xoledoxolitotomiya ilə açıq laparoskopik xolesistektomiya və xoledoxotomiyanı tamamlamaq üçün sonrakı variantlar (ilkin CBD tikişindən supraduodenal xoledoxoduodenoanastomozun tətbiqinə qədər) aparılmışdır.

74 xəstədə əvvəllər xolesistektomiyalardan (TCE və ya LCE) sonra təkrar əməliyyatlar, o cümlədən öd kisəsi boynunun qalıqlarının daşlarla kəsilməsi, xoledoxolitotomiya, xoledoxoduodenostomiya aparılmışdır. 20 pasiyentdə hepatikoxoledoxun sikatrisial darlıqları üzrə rekonstruktiv əməliyyatlar aparılmışdır.

Mini yanaşmadan LCE və OLCE-nin dərhal və uzunmüddətli nəticələrinin müqayisəli qiymətləndirilməsi bizə həm travma səviyyəsi, həm də əməliyyat olunan xəstələrin həyat keyfiyyəti baxımından hər iki cərrahi metodun müqayisəliliyindən danışmağa imkan verir. uzunmüddətli dövr. Metodlar təkcə rəqabətli deyil, həm də bir-birini əhəmiyyətli dərəcədə tamamlayır: beləliklə, LCE-dən LCE zamanı texniki çətinliklər yarandıqda istifadə oluna bilər və əməliyyatı minimal invaziv şəkildə başa çatdırmağa imkan verir.

Demək olar ki, eynidir texniki spesifikasiyalar palpasiyanı istisna edən əməliyyatlar, açıq laparoskopik xolesistektomiya zamanı bütün qarın boşluğunun müayinəsinin mümkünsüzlüyü, oxşar göstəricilər və əks göstərişlər kiçik giriş əməliyyatları üçün xolelitiazlı xəstələrin əməliyyatdan əvvəl müayinəsi üçün ümumi alqoritmi tövsiyə etməyə imkan verir.

QEYDLƏR Təbii Orifisli Transluminal Endoskopik Cərrahiyyə

Bu, endoskopik cərrahiyyənin tamamilə yeni bir istiqamətidir, qarın boşluğuna çevik endoskop daxil edildikdə, təbii açılışlar vasitəsilə əməliyyatlar aparılır, sonra isə visserotomiya aparılır. Heyvanlar üzərində aparılan təcrübələrdə mədə, düz bağırsaq, posterior vaginal forniks və sidik kisəsi vasitəsilə yanaşmalardan istifadə edilmişdir. Qarın ön divarının ponksiyonlarının sayının tam olmaması və ya azalması əməliyyatın invazivliyinin azaldılmasını və yüksək kosmetik effekti təmin edir. Təbii dəliklər vasitəsilə qarın içi əməliyyatlar üçün çevik endoskopdan istifadə ideyası mədə divarının perforasiyasının təhlükəsizliyini kəşf edən yapon cərrahlarının təcrübəsindən yaranmışdır. endoskopik çıxarılmasışişlər. Bu, qaraciyər, appendiks, öd kisəsi, dalaq, fallopiya boruları və s. qarın ön divarında kəsik olmadan. Prinsipcə, qarın boşluğuna giriş təbii açılışlar - ağız, vajina, anus və ya uretra vasitəsilə əldə edilə bilər. Son zamanlar mədə divarının bıçaq iynəsi ilə perforasiya edilməsi ilə mədə-bağırsaq traktına keçid nisbətən sadə endoskopik prosedurlar, o cümlədən mədəaltı vəzinin psevdokistlərinin və abseslərinin drenajı üçün istifadə olunur. Transgastrik endoskopik girişdən istifadə edərək nekrotik dalağın tam çıxarılması 2000-ci ildə Siffert tərəfindən həyata keçirilmişdir. Kantsevoy et. al. 2006, təbii ağızlar vasitəsilə cərrahi müdaxilələrin ilk təsvirlərinin 2000-ci ildə Həzm Xəstəlikləri Həftəsində baş verdiyini bildirir.

Təbii dəliklər vasitəsilə transluminal cərrahiyyə aparmaq üçün çevik endoskopiyadan istifadənin “kesiksiz cərrahiyyə” kimi bir çox adı var, lakin ümumi qəbul edilən termin QEYDLƏRdir (Rattner və Kalloo 2006). Termin qarın boşluğuna girişi təmin etmək və cərrahiyyə əməliyyatını həyata keçirmək üçün təbii dəliklərdən çevik endoskopik cihazın daxil edilməsinə, sonra isə visserotomiyaya aiddir. Bu əməliyyat texnikasından istifadənin ehtimal edilən üstünlükləri, ilk növbədə, qarın divarında çapıqların olmaması və əməliyyatdan sonrakı ağrıların aradan qaldırılmasına ehtiyacın azalmasıdır. Bu texnikanı morbid piylənmə və şiş obstruksiyası olan xəstələrdə istifadə etmək mümkündür, çünki onların qarın divarından keçməsi çətin olur və yaraların ağırlaşma riski çox yüksəkdir. Əsasən qarın divarının zədələnməsinin olmaması ilə bağlı uşaq cərrahiyyəsində istifadə perspektivləri var.

Digər tərəfdən, QEYDLƏR distant cərrahiyyə zamanı yoxlama və manipulyasiya çətinlikləri ilə bağlı bir çox fəsadlar riskini daşıyır, hətta video laparoskopik üsullarla müqayisədə daha aydın görünür.

Ədəbiyyatın təhlili, Cənubi Amerika ölkələrində əməliyyatlarda kifayət qədər böyük təcrübəyə baxmayaraq, texnikaların inkişaf mərhələsində olduğunu və əməliyyatın müqayisəli təhlükəsizliyinin hələ də laparoskopik xolesistektomiya tərəfində olduğunu söyləməyə imkan verir.

Xolesistektomiya öd kisəsinin çıxarılması əməliyyatıdır. Cərrahiyyə texnikası 19-cu əsrdə öyrənilməyə başlandı. Bu müddət ərzində cərrahi üsullar əhəmiyyətli dərəcədə təkmilləşib və icra edildikdə heç bir təhlükə yaratmır.

Ənənəvi xolesistektomiya növü

Mavi - laparoskopik prosedur, qırmızı - standart üsul

Metod öd kisəsi və onun kanallarının hər hansı formada xəstəlikləri olan xəstələr üçün istifadə olunur. Cərrahi müdaxiləyə ehtiyac varsa, ənənəvi üsul istifadə olunur. Xəstədə iltihablı proseslər və ya qaraciyər toxumasında çapıq varsa, müdaxilə lazımdır. Standart metodun bir sıra çatışmazlıqları var.

  • Əməliyyatdan sonrakı yaralanmalar baş verə bilər ki, bu da sonradan bağırsaqların normal fəaliyyətinin pozulmasına səbəb olur, tənəffüs orqanları və xəstənin ümumi fiziki fəaliyyətini məhdudlaşdırmaq.
  • Ventral yırtıq meydana gələ bilər.
  • Kiçik qüsurlara vizual dəri qüsurları - çapıqlar daxildir.

Videolaparoskopik xolesistektomiya

Videolaparoskopik xolesistektomiyanın məqsədi ənənəvi olana bənzəyir. Öd kisəsinin bu şəkildə çıxarılmasının bəzi məhdudiyyətləri var. Ürək-damar sistemi və ağciyər xəstəlikləri olan xəstələr, normal qanın laxtalanması pozulduqda və ya peritonit olduqda bu üsul qadağandır. Həm də hamiləlik dövründə bu cür müdaxilə qadağandır. Xolesistit üçün laparoskopik xolesistektomiya tətbiq edilmir.

Bəzən bir növdən digərinə keçidlə kombinə edilmiş cərrahiyyə mümkündür. Bu proses konversiya adlanır və adətən həkimlər tərəfindən xəstədə yapışmalar, fistulalar və ya düzgün yerləşməmiş anatomik strukturlar şəklində müxtəlif patologiyaları aşkar edən, habelə ağır qanaxma mədə-bağırsaq orqanları.

Video laparoskopik xolesistektomiya aparan avadanlığın normal fəaliyyəti pozularsa, konversiya prosesi də həyata keçiriləcək.

Ağrının idarə edilməsi xəstənin çəkisi və fərdi dərmanlara həssaslığı nəzərə alınmaqla anestezioloq tərəfindən həyata keçirilir. Həkim təmin etməlidir uzun yuxu və əməliyyat zamanı tam əzələ rahatlaması.

Əməliyyatın gedişatı

Laparoskopik xolesistektomiya, müvəffəqiyyətlə həyata keçirilməsi üçün üç cərrahi mütəxəssisin rəhbərliyi altında həyata keçirilir, onlardan biri bütün manipulyasiyaları həyata keçirir, digər ikisi köməkçi kimi çıxış edir. Əməliyyat zamanı tibb bacısı iştirak edir.

Xəstənin yerləşdiyi masa 20-25 dərəcə bir açı ilə yerləşdirilir və yaxşı işıqlandırılır. Əməliyyat zamanı xəstə iki mövqe tuta bilər - arxası üstə uzanaraq ayaqları bir yerdə və ayaqları ayrıdır. Birinci halda, həkim əməliyyat üçün kamera kimi soldadır. İkinci halda, cərrah yayılmış ayaqları arasında bir mövqe tutur və əməliyyatı davam etdirir.

Alət (troakar) bədənə bir neçə yolla daxil edilə bilər:

  • göbək nöqtəsi - göbəkdən yuxarı və ya aşağıda yerləşir;
  • epiqastrik nöqtə - sidik prosesinin altında 2-3 sm məsafədə yerləşir;
  • Qoltuq altındakı nöqtə kostal qövsün altında 3-5 sm məsafədə yerləşir;
  • orta klavikulyar nöqtə - qabırğa qövsü altında 2-3 sm məsafədə.

Müasir tibb səviyyəsində bu cür cərrahi müdaxiləni təmin edir təhlükəsiz müalicə və sürətli bərpa.

Texnika aşağıdakı kimidir. Laparoskopik xolesistektomiya qarın nahiyəsində 5-10 mm ölçüləri olan 3-4 ponksiyon edilərək həyata keçirilir. Xüsusi borular daxil etmək üçün ponksiyonlar lazımdır, bunun vasitəsilə karbon qazı xüsusi bir nasosdan istifadə edərək vurulur. Həkimlərin normal işləməsi üçün lazımi məkanı təmin etmək üçün qaz vurulması həyata keçirilir.

Qaz daxil edildikdən sonra daxil olan kanallar və damarlar cərrahi alətlərdən istifadə edərək sıxılır. Öd kisəsinə daxil olan və gedən bütün yolları bağladıqdan sonra bu orqan çıxarılır.

Əməliyyatdan sonrakı dövr

Xolesistektomiyadan sonra reabilitasiya kursu tamamlanır. Orta fiziki fəaliyyət, xüsusi bir diyetə riayət etmək və dərmanlarla minimal müalicə təyin edilir. 30 günlük müddət ərzində orqanizmi biliyar sistemin işində dəyişikliklərə uyğunlaşdırmaq üçün pəhriz və fiziki fəaliyyət lazımdır.

Əvvəlcə öd kisəsi çıxarıldıqdan sonra nəcisdə dəyişikliklər baş verə bilər - bu normaldır. Altı ay ərzində bir insan normal həyat tərzinə qayıdır, bəzi nüanslar istisna olmaqla - qeyri-sağlam qidalar (yağlı, qızardılmış) və pis vərdişlər (spirt) qadağandır.

Xolesistektomiyadan sonra cərrahi sahədə ağrı yaranarsa, analjeziklər və antispazmodiklər təyin edilə bilər. Əməliyyatdan sonrakı tikişlər xolesistektomiyadan bir həftə sonra çıxarılır, sarğılar aparılır və yara izləri yod məhlulu ilə örtülür;

Fəsadlar

Xəstədə xəstəliyin inkişaf etmiş bir forması varsa və uzun müddət lazımi müalicə almamışsa, ola bilər aşağıdakı ağırlaşmalar– qanaxmalar, infeksiyalar və yaraların irinlənməsi nadir hallarda yırtıqlar əmələ gəlir və mindən birində təkrar müdaxilə tələb oluna bilər;

Laparoskopik xolesistektomiya fəsadlar baş verməmişdən əvvəl aparılırsa, insan bir ay ərzində normal həyat tərzinə qayıdır.

Öd kisəsinin çıxarılması əməliyyatı və ya xolesistektomiya, onilliklər ərzində ən çox edilən qarın əməliyyatlarından biri olmuşdur. Bir qayda olaraq, onlar çox irəliləmiş öd kisəsini çıxarmağa məcbur olurlar. Daha az tez-tez xolesistektomiya şiş təbiəti xəstəlikləri, safra sisteminin anadangəlmə anomaliyaları və s.

Öd kisəsini çıxarmaq üçün cərrahi əməliyyatların aparılması üsulları

Laparoskopik əməliyyat zamanı əməliyyat otağında. Laparoskopun miniatür televiziya kamerası cərrahi sahənin çox böyüdülmüş görüntüsünü xarici monitora ötürür.

Öd kisəsinin çıxarılmasının iki üsulu var:

İdeal olaraq, bu texnologiyalar bir-birini tamamlamalı və rəqabət etməməlidir, lakin təəssüf ki, bu fenomen baş verir.

Öd kisəsinin laparoskopiyası

Laparoskopik xolesistektomiya qarın divarında (0,5-1 sm) dar kanallar vasitəsilə videokamera, işıq və digər cihazlarla təchiz olunmuş teleskopik cihazdan - laparoskopdan, həmçinin bir sıra xüsusi alətlərdən istifadə etməklə cərrahi müdaxiləni nəzərdə tutur.

Laparoskopik texnikanın ənənəvi açıq xolesistektomiyadan üstünlüyünü sübut etməli olduğu dövrlər geridə qaldı. Laparoskopiya qarın cərrahiyyəsində layiqli yerini müvəffəqiyyətlə qazandı, ona qarşı tənqidi münasibət inveterate retrograds olaraq qalır.

Öd kisəsinin laparoskopik çıxarılmasının üstünlükləri açıq və danılmazdır:

  • Daha az diqqət yetirilən metodun ən mühüm üstünlüyü qapalı və apodaktil cərrahi texnikadır, əməliyyat olunan toxumalarla təmas yalnız alətlərin köməyi ilə həyata keçirildikdə, yoluxucu ağırlaşmaların riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır.
  • Cərrahi müdaxilənin aşağı invazivliyi.
  • Qısa müddətli xəstəxanaya yerləşdirmə 1-2 gündür, bəzi hallarda ambulator əməliyyat mümkündür;
  • Çox kiçik kəsiklər (0,5-1 sm) əla kosmetik nəticələrə zəmanət verir.
  • Tez bərpa iş qabiliyyəti - 20 gün ərzində.
  • Bir şeyi də qeyd etmək lazımdır müsbət keyfiyyətüsullar - əməliyyat üçün göstərişləri olan xəstələr üçün laparoskopik müdaxiləyə qərar vermək daha asandır, bu da inkişaf etmiş halların sayını azaldır.

Laparoskopik texnologiya hələ də dayanmır. Artıq üç kanal vasitəsilə xolesistektomiyanın aparılması texnikası işlənib hazırlanmışdır və uğurla istifadə olunur. Və yalnız 2 mm diametrli ultra nazik kanallar vasitəsilə kosmetik mikro-laparoskopiya (laparoskop üçün yalnız əsas kanal hələ də 10 mm-dir) ideal kosmetik nəticə verir - kəsiklərin izləri yalnız böyüdücü şüşə altında aşkar edilə bilər.

Laparoskopik xolesistektomiyanın mənfi cəhətləri

Laparoskopik texnikanın danılmaz üstünlükləri ilə yanaşı, həm də spesifik çatışmazlıqları var ki, bu da bəzi hallarda açıq cərrahiyyə lehinə ondan imtina etməyə məcbur edir.

Laparoskopiya zamanı iş sahəsini və kifayət qədər görmə qabiliyyətini təmin etmək üçün müəyyən təzyiq altında qarın boşluğuna karbon qazı yeridilir. Bu səbəbdən sistemli dövranın venoz sistemində (sözdə mərkəzi venoz təzyiq) artan təzyiq, həmçinin diafraqmaya təzyiq ürək fəaliyyəti və tənəffüs şəraitini pisləşdirir. Bu mənfi təsir yalnız ürək-damar və tənəffüs sistemlərində ciddi problemlər olduqda əhəmiyyətlidir.

Laparoskopik texnologiya açıq cərrahiyyə ilə müqayisədə intraoperativ (əməliyyat zamanı) diaqnostika imkanlarını əhəmiyyətli dərəcədə məhdudlaşdırır ki, bu da cərraha “hər şeyi əlləri ilə hiss etmək” imkanı verir.

Müəyyən edilmiş patoloji dəyişikliklərdən asılı olaraq əməliyyatın gedişatının planını dəyişdirmək lazım ola biləcəyi aydın olmayan hallarda laparoskopiya tətbiq edilmir.

Son iki hal cərrahın əməliyyata hazırlaşarkən fərqli fəlsəfəyə malik olmasını tələb edir. Əməliyyatdan əvvəl hərtərəfli müayinə və bəzi köhnə cərrahların taktikalarından qəti şəkildə imtina etmək: "Kəsək və görək" utancdan qaçmağa kömək edə bilər.

Öd kisəsinin laparoskopiyasına əks göstərişlər

Öd kisəsinin laparoskopik çıxarılmasına əks göstərişlər laparoskopiyanın yuxarıda göstərilən xüsusiyyətləri ilə müəyyən edilir:

  • Ağır ümumi vəziyyət.
  • Ağır ürək və tənəffüs çatışmazlığı ilə baş verən xəstəliklər.
  • Xəstəliyin şiş təbiəti.
  • Obstruktiv sarılıq (qaraciyərdənkənar kanallarda öd axınının mexaniki tıxanması nəticəsində inkişaf etmiş sarılıq: daş, cicatricial daralma, şiş və s.).
  • Artan qanaxma.
  • Qarın boşluğunun yuxarı mərtəbəsində aydın bitişmələr.
  • Öd kisəsi divarlarının kalsifikasiyası və ya sözdə. "çini" öd kisəsi. Sidik kisəsinin bu vəziyyəti ilə qarın boşluğunda vaxtından əvvəl çökə bilər.
  • Gec hamiləlik.
  • Kəskin pankreatitin olması.
  • Peritonit qarın boşluğunun diffuz iltihabıdır.

Demək lazımdır ki, laparoskopik texnologiyanın inkişafı və cərrahların artan təcrübəsi əks göstərişlərin dairəsini durmadan daraldır. Belə ki, son vaxtlara qədər kəskin xolesistit və öd yollarında daşların olması öd kisəsinin laparoskopik yolla çıxarılmasına mütləq əks göstəriş hesab olunurdu. İndi bu əks göstərişlər uğurla aradan qaldırıldı.

Əməliyyatdan əvvəl müayinə

Çox vaxt başlanmış laparoskopiyanı böyük bir kəsik vasitəsilə açıq əməliyyatla başa çatdırmağa məcbur edən gözlənilməz çətinliklərin qarşısını almaq üçün əməliyyatdan əvvəl müayinə düşünülmüş və hərtərəfli olmalıdır:

Öd kisəsinin laparoskopiyasından əvvəl yüksək keyfiyyətli və hərtərəfli müayinə mümkün çətinlikləri təxmin etməyə və cərrahi müdaxilənin metodu, həcmi və nəhayət, mümkünlüyü barədə vaxtında qərar verməyə imkan verir.

Öd kisəsinin laparoskopiyasına hazırlıq

Hər hansı qarın əməliyyatı kimi, öd kisəsinin laparoskopiyası da müəyyən hazırlıq tələb edir:

  • əməliyyatdan bir həftə əvvəl, iştirak edən həkimlə məsləhətləşərək, qan laxtalanmasını azaldan dərmanlar (antikoaqulyantlar, qeyri-steroid antiinflamatuar preparatlar, E vitamini) dayandırılmalıdır.
  • əməliyyatdan bir gün əvvəl yalnız yüngül yemək yeyin
  • əməliyyatdan əvvəl gecə yarısından sonra heç nə yeyə və ya içə bilməzsiniz
  • Bir gecə əvvəl və səhər bağırsaqları təmizləmək üçün cərrahın təyin etdiyi xüsusi dərmanlar qəbul edin və ya təmizləyici lavmanlar edin.
  • əməliyyatdan əvvəl səhər, tercihen antibakterial sabunla duş alın

Açıq xolesistektomiya

Açıq xolesistektomiya və ya öd kisəsinin çıxarılması ənənəvi yol geniş bir kəsik vasitəsilə keçmişin yadigarı hesab edilməməlidir. Öd kisəsi laparoskopiyasının imkanlarının genişlənməsinə baxmayaraq, açıq xolesistektomiya aktual olaraq qalır. Laparoskopiya üçün xüsusi şərtlər olduqda göstərilir.

Gözlənilməz çətinliklər yarandıqda laparoskopik əməliyyatların 3-5%-də açıq xolesistektomiya tamamlanmalıdır.

Əhəmiyyətli sayda açıq xolesistektomiyaların olmaması səbəbiylə icra olunmağa davam edir real imkanöd kisəsinin laparoskopik çıxarılmasını həyata keçirmək: müəyyən bir xəstəxanada lazımi avadanlıqların olmaması, təcrübəli laparoskopist və s.

Və nəhayət, bəzi cərrahların laparoskopiya ilə bağlı qərəzləri də öz töhfəsini verir.

Beləliklə, hansı daha yaxşıdır: laparoskopiya və ya açıq əməliyyat?

öd kisəsinin laparoskopiyası açıq öd kisəsinin çıxarılması
oxunuşlar

▪ xolelitiaz

 ▪ kəskin və xroniki xolesistit

▪ xolelitiaz

▪ şiş xarakterli xəstəliklər və s.
əks göstərişlər Bu var saat vacib işarələr heç bir əks göstəriş yoxdur
əməliyyata hazırlıq qarın əməliyyatları üçün adi
əməliyyat müddəti 30-80 dəqiqə 30-80 dəqiqə
avadanlıq tələbləri laparoskopik avadanlıq tələb olunur ənənəvi cərrahi alətlər tələb olunur
cərrahın ixtisas tələbləri +++ ++
anesteziya anesteziya anesteziya
kəsiklərin sayı və uzunluğu 0,5-1 sm uzunluğunda 3-4 kəsik 15-20 sm uzunluğunda bir kəsik
% fəsadlar 1-5% 1-5%
əməliyyatdan sonra ağrı + +++
tikişlər çıxarma 6-7 gündə çıxarılır
əməliyyatdan sonrakı yırtıqların inkişafı - ++
kosmetik defekt - ++
əməliyyatdan sonra qidalanma 1-ci gündə yeyə və içə bilərsiniz 1-ci gün içə bilərsiniz, 2-ci gündən yeyə bilərsiniz
əməliyyatdan sonra motor rejimi 1-ci gün yataqda otura bilərsiniz, 2-ci gün qalxıb gəzə bilərsiniz 3-4-cü gündə qalxıb gəzə bilərsiniz
xəstəxanada qalma müddəti 1-2 gün 10-14 gün
əlillik 20 günə qədər iki aya qədər
5 həftə ərzində 2-2,5 ayda
tam bərpa 3-4 ay 3,5-4,5 ay

Əgər daş ümumi öd axarındadırsa

Daşların öd kisəsindən ümumi öd axarına köçməsi olduqca yaygındır. Ümumi öd axarında daş ilişdikdə, qaraciyərdən bağırsağa öd axınının tam və ya qismən pozulması ola bilər ki, bu da obstruktiv sarılığın səbəbidir. Kanalda bir daşın asimptomatik olması da baş verir.

İdeal olaraq, bu barədə əvvəlcədən bilməlisiniz. Bununla belə, kanalda diaqnoz qoyulmamış daşların qalması halları olub və hələ də var. Təbii ki, əməliyyat gözlənilən nəticəni vermir və yalnız əlavə müayinədən sonra uğursuzluğun əsl səbəbi aşkar edilir. Belə hallar təbii ki, cərrahın reputasiyasına heç bir fayda vermir və buna görə də öd kisəsi cərrahiyyəsində yaxşı təcrübə xolesistektomiya zamanı ümumi öd axarının keçiriciliyini yoxlamaqdır - əməliyyatdaxili xolangioqrafiya. Bu yoxlama öd yollarına radiopaq maddə yeridilməsi, sonra isə rentgenoqrafiya ilə həyata keçirilir. Xolangioqrafiya həm açıq, həm də laparoskopik xolesistektomiya zamanı tətbiq edilir.

Son vaxtlara qədər ümumi öd yollarında daş və ya hətta belə bir şübhə öd kisəsinin laparoskopik çıxarılması üçün mütləq əks göstəriş idi. İndi laparoskopik texnologiyanın təkmilləşdirilməsi sayəsində cərrahlar getdikcə belə xəstələri laparoskop vasitəsilə əməliyyat etməyə qərar verirlər.

Postxolesistektomiya sindromu

Postxolesistektomiya sindromu öd kisəsi çıxarıldıqdan sonra inkişaf edən bir sindromdur. Tibb elmində bu anlayışın vahid şərhi yoxdur.

Sadə dillə desək, postxolesistektomiya sindromu öd kisəsi çıxarıldıqdan sonra yaxşılaşmadığı və ya daha da pisləşdiyi halları birləşdirir. Müxtəlif hesablamalara görə, postxolesistektomiya sindromunun tezliyi 20-50% -ə çatır. Belə vəziyyətlərin səbəbləri çox müxtəlifdir:

  • Hepatopankreatik zonanın diaqnozu qoyulmamış xəstəlikləri (xroniki pankreatit, xolangit, ümumi öd axarının daş və sikatrisli daralması, şişlər və s.), mədə və onikibarmaq bağırsağın peptik xorası, reflü ezofagit, diafraqma yırtığı, təzahürləri səhvən xroniki xolesistit üçün qəbul edilmişdir.
  • Kistik öd axarının və ya hətta öd kisəsinin bir hissəsinin çox uzun bir qalığı qaldıqda, sığınacaq tapdığı əməliyyatda səhvlər iltihab prosesi və hətta yeni daşlar əmələ gəlir. Zərər də baş verir öd yolları, bu da onların cicatricial daralmasına gətirib çıxarır.

Postxolesistektomiya sindromunun inkişafının qarşısını almağın ən yaxşı yolu yalnız öd kisəsinin deyil, həm də qarın boşluğunun digər orqanlarının əməliyyatdan əvvəl hərtərəfli müayinəsi, həmçinin xolesistektomiyanın məqsədəuyğunluğuna və cərrahın onu həyata keçirə bilmə qabiliyyətinə tam inamdır.

Davamını oxuyun:



Saytda yeni

>

Ən məşhur

© 2024. Stomatoloji məsləhət portalı.

POPULAR BÖLMƏLƏR