Mengapa suhu tetap ada setelah penggantian pinggul? Komplikasi setelah penggantian pinggul pada lansia

Pertanyaan apakah ada komplikasi setelah endoprostetik sendi pinggul, pasien sering bertanya sebelum operasi semacam itu. Jika sendi panggul tidak dapat berfungsi karena berbagai alasan, maka perlu diganti dengan sendi buatan.

Penggantian endoprostesis pada sendi mana pun, dan terutama sendi besar seperti pinggul, adalah operasi yang agak rumit dan serius. Berkat teknik modern bantuan operasional

risiko komplikasi biasanya dikurangi seminimal mungkin. Namun, itu masih ada. Komplikasi apa yang mungkin terjadi dengan operasi semacam itu?

Kemungkinan komplikasi Jika kita berbicara tentang semua kemungkinan konsekuensi buruk dari hal ini intervensi bedah

1. , kemudian mereka dapat dibagi menjadi beberapa kelompok. Dasarnya adalah waktu berkembangnya komplikasi ini. Komplikasi yang mungkin timbul selama operasi. Paling sering, penampilan mereka tergantung pada kesehatan umum pasien. Ini termasuk reaksi alergi berbagai jenis
2. tentang obat yang digunakan untuk anestesi atau disfungsi jantung pasien yang dioperasi. Sangat jarang, tromboemboli dan patah tulang pada struktur tulang yang termasuk dalam sendi dapat terjadi.
3. Pada periode awal pasca operasi, akibat buruk seperti pendarahan atau nanah pada luka pasca operasi, serta anemia dan.

Komplikasi jangka panjang. Mereka terbentuk setelah keluar dari rumah sakit, selama periode pemulihan aktivitas motorik pasien. Paling sering, dislokasi atau melonggarnya elemen yang termasuk dalam prostesis sendi terjadi.

Mari kita pertimbangkan konsekuensi merugikan yang paling umum dari endoprostetik dan metode pencegahannya.

Selama periode pasca operasi, bekuan darah dapat terbentuk di area vena dalam di kaki yang dioperasi. Alasan utama patologi ini adalah penurunan mobilitas ekstremitas bawah, yang pada gilirannya menyebabkan melemahnya beban pada otot dan stagnasi darah di pembuluh darah dalam. Akibatnya, trombus terbentuk dari bekuan darah. Untuk mencegah patologi ini, obat khusus diresepkan - antikoagulan. Selain itu, dokter menyarankan untuk mulai mengembangkan anggota tubuh bagian bawah yang dioperasi secepat mungkin.
Jika Anda tidak mengikuti instruksi dari dokter yang merawat, maka ketika bekuan darah yang terbentuk pecah, tromboemboli berkembang. Hal ini dapat terjadi baik selama operasi maupun selama rehabilitasi. Biasanya, dalam kasus ini, arteri pulmonalis tersumbat. Komplikasi berkembang secara tiba-tiba dan tidak memiliki gejala awal. Patologi periode pasca operasi ini dapat dipicu oleh bangun setelah lama istirahat atau buang air besar.

Perkembangan infeksi endoprostetik

Pembentukan proses purulen di tempat dilakukannya penggantian pinggul dianggap sebagai salah satu komplikasi paling berbahaya. Seringkali sulit diobati, membutuhkan biaya material yang besar dan, biasanya, berakhir dengan intervensi bedah berulang.
Secara gejala patologi ini mungkin muncul sebagai berikut:

• area bekas luka operasi membengkak dan memerah;
• jahitan pasca operasi tidak sembuh dengan baik, dan ujung-ujungnya menyimpang, membentuk fistula;
• keluarnya cairan bernanah atau serosa dari luka pasca operasi;
• bau tidak sedap muncul dari luka;
• pasien mengeluh nyeri pada kaki, bisa sangat parah sehingga tidak mungkin untuk bersandar pada kaki yang dioperasi;
• endoprostesis itu sendiri mungkin menjadi tidak stabil.

Infeksi ini berkembang sangat cepat dan, jika pengobatan tidak tepat waktu atau tidak memadai, menjadi bentuk osteomielitis kronis.
Mengobati komplikasi seperti itu cukup sulit. Paling sering, ada kebutuhan untuk melepas prostesis yang terpasang dan pengobatan jangka panjang dari proses infeksi. Hanya setelahnya pemulihan penuh sedang diganti dengan desain baru.
Untuk mencegah komplikasi ini, pada hari-hari pertama rehabilitasi pasca operasi, pasien diberi resep terapi antibiotik.

Dislokasi sendi buatan

Cukup sering klien klinik ortopedi Setelah penggantian pinggul, mereka dihadapkan pada dislokasi yang timbul pada endoprostesis. Bagaimana hal ini dapat dihindari? Pada hari-hari pertama masa pemulihan, dokter yang merawat memperingatkan perlunya menghindari gerakan tiba-tiba. Tidak disarankan untuk terlalu banyak menekuk atau memutar sambungan yang dioperasikan. Semua gerakan kaki harus mulus dan hati-hati pada awalnya.
Dalam beberapa kasus, pasien akan direkomendasikan struktur pelindung khusus - kawat gigi. Mereka akan membatasi rentang gerak kaki pada sendi yang dioperasi dan berkontribusi pada pemulihan jaringan otot. Namun jika terjadi dislokasi, penggantian prostesis tidak diperlukan. Dalam pengaturan klinis, itu hanya dipasang di tempatnya tanpa intervensi bedah.

Kemungkinan kerusakan prostesis

Akibat beban berat dan gesekan di dalam endoprostesis, fungsinya dapat menurun. Mari kita lihat yang utama kemungkinan pelanggaran implan berkembang karena alasan ini:

1. Fraktur pada area struktur yang membentuk sambungan buatan. Alasan utamanya, selain beban, adalah apa yang disebut “kelelahan” struktur logam.
2. Ketidakseimbangan sendi sendi, yang dapat menyebabkan kerusakan tulang yang berhubungan dengan endoprostesis.
3. Penghancuran lapisan plastik antar artikular. Karena komponen logam prostesis pun dapat rusak jika rekomendasi medis tidak diikuti, sisipan yang terbuat dari bahan polimer akan lebih cepat rusak. Ini mungkin retak atau hilang begitu saja.

Bagaimana cara menghindari kerusakan pada endoprostesis? Orang yang dioperasi harus ingat bahwa beban pada kaki dengan implan sendi femoralis harus diberi dosis. Beban berat harus dihindari sebisa mungkin. Jika tidak, pembedahan berulang dan penggantian prostesis tidak dapat dihindari.
Mobilitas pada area sendi dapat terganggu bukan hanya karena adanya masalah pada prostesis. Terkadang garam kalsium dapat terakumulasi di jaringan tulang yang mengelilingi sendi tersebut. Proses ini disebut osifikasi. Biasanya, penyakit ini mulai berkembang tidak lebih awal dari enam bulan setelah operasi. Apa yang bisa menyebabkan patologi ini?

• pelanggaran teknik bedah;
• kerusakan parah pada jaringan otot di area bedah;
• proses ini dapat berkembang ketika potongan tulang, tulang rawan atau semen medis yang digunakan selama operasi masuk ke dalam jaringan lunak;
• drainase yang tidak tepat pada bekas luka pasca operasi.

Akibatnya, aktivitas motorik di area sendi panggul berangsur-angsur mulai berkurang, namun kaki tidak kehilangan fungsi pendukungnya. Dalam hal ini, operasi berulang tidak masuk akal.

Panjang kaki tidak rata

Hilangnya simetri atau panjang kaki setelah penggantian pinggul cukup jarang terjadi. Apa alasannya? Paling sering ini adalah riwayat cedera pinggul. Jika teknik pemulihan struktur tulang dilanggar, panjang kaki yang cedera juga bisa berubah. Munculnya cacat seperti itu setelah operasi penggantian pinggul jarang terjadi. Itu dikoreksi dengan sol sepatu ortopedi khusus.

Namun, hal ini tidak berarti bahwa penggantian endoprostesis merupakan kontraindikasi pada orang lanjut usia. Kebanyakan pasien diperbolehkan menjalaninya; selain itu, orang lanjut usialah yang paling sering membutuhkan penggantian sendi.

Spesialis harus mempertimbangkan keadaan tubuh dan mengambil tindakan yang diperlukan untuk memastikan keberhasilan masa pemulihan.

Dislokasi dan subluksasi prostesis

Konsekuensi tersebut terdeteksi pada tahun pertama setelah pemasangan prostesis. Ini adalah komplikasi paling umum di mana tulang paha tergeser sehubungan dengan acetabulum. Karena itu, ia tidak lagi berfungsi sebagai satu kesatuan. Faktor pemicunya adalah:

• peningkatan aktivitas fisik;
• pemilihan implan yang salah;
• jatuh dan terbentur.

Kelompok risiko mencakup orang-orang yang pernah mengalami patah tulang pinggul atau memiliki hipoplasia bawaan pada sendi panggul, penyakit neuromuskular, dan obesitas. Komplikasi sering terjadi pada pasien yang pernah menjalani operasi pada sendi alami.

Pengobatan dislokasi dilakukan dengan metode terbuka atau tertutup. Jika Anda berkonsultasi dengan dokter tepat waktu, kepala endoprostesis dapat diluruskan tanpa membuat sayatan di kulit. Dalam kasus lanjut, penggantian sendi berulang ditentukan.

Infeksi prostesis

Ini adalah komplikasi paling umum kedua. Ditandai dengan perkembangan proses inflamasi bernanah aktif sifat bakteri di area implan yang dipasang. Mikroorganisme patogen menembus instrumen yang tidak steril.

Bakteri berpindah melalui sistem peredaran darah dari sumber infeksi kronis apa pun di dalam tubuh. Ini termasuk:

• gigi karies;
• sendi yang meradang;
• penyakit pada sistem genitourinari.

Penyembuhan yang buruk, yang sering mengakibatkan pembentukan fistula, terjadi ketika diabetes melitus. Hal ini berkontribusi terhadap perkembangbiakan bakteri yang cepat dan nanah pada luka.

Dengan berkembangnya komplikasi ini, pasien mengembangkan tanda-tanda keracunan tubuh:

• suhu tinggi;
• panas dingin;
• nyeri pada otot dan persendian.

Supurasi berdampak negatif pada kekuatan prostesis dan berkontribusi terhadap melonggarnya.

Infeksi setelah prostetik sulit diobati; implan diasumsikan dilepas dan dipasang kembali setelah terapi antibiotik selesai.

Antibiotik diresepkan hanya setelah jenis bakteri ditentukan. Lukanya dirawat secara teratur dengan larutan antiseptik.

Komplikasi lainnya

Tromboemboli arteri pulmonalis 1 penyumbatan lumen pembuluh darah oleh trombus yang terlepas. Pembentukannya difasilitasi oleh stagnasi darah di vena dalam paha karena sirkulasi yang buruk. Trombosis paling sering terjadi tanpa adanya rehabilitasi dan terapi obat, serta dengan imobilisasi yang berkepanjangan. Penyumbatan pada arteri pulmonalis dapat menyebabkan akibat yang fatal, sehingga pasien segera dibawa ke unit perawatan intensif, di mana diberikan trombolitik dan antikoagulan.

Fraktur periprostetik adalah pelanggaran integritas tulang di tempat pemasangan prostesis, yang terjadi kapan saja setelah operasi. Terjadinya komplikasi ini difasilitasi oleh penurunan kepadatan jaringan atau pengeboran saluran tulang yang tidak tepat sebelum pemasangan implan. Perawatan terdiri dari operasi berulang yang disebut. Kaki prostesis diganti dengan bagian yang ukuran dan konfigurasinya lebih sesuai.

Neuropati berkembang ketika akar fibular rusak, yang merupakan bagian dari akar fibular besar saraf sciatic. Kondisi ini bisa disebabkan pertumbuhan yang cepat hematoma atau kerusakan jaringan selama persiapan tulang dan pemasangan implan. Sakit lutut dan pinggul hilang melalui pembedahan atau melalui prosedur fisioterapi.

Perkembangan intensif penggantian pinggul, seiring dengan tingginya potensi rehabilitasi dari operasi ini, dibarengi dengan peningkatan jumlah kasus infeksi dalam di area tersebut. intervensi bedah, menurut penulis dalam dan luar negeri, sebesar 0,3% hingga 1% untuk endoprostetik primer, dan 40% atau lebih untuk revisi. Pengobatan komplikasi infeksi setelah operasi jenis ini merupakan proses yang panjang dan memerlukan penggunaan obat-obatan dan bahan yang mahal.

Masalah pengobatan untuk pasien yang telah berkembang proses infeksi setelah penggantian pinggul, terus menjadi topik hangat diskusi di kalangan spesialis. Dulunya dianggap tidak dapat diterima untuk menanamkan endoprostesis ke area yang terinfeksi. Namun, pemahaman yang berkembang mengenai patofisiologi infeksi terkait implan, serta kemajuan dalam teknik bedah, telah memungkinkan keberhasilan artroplasti dalam situasi ini.

Kebanyakan ahli bedah setuju bahwa pengangkatan komponen endoprostetik dan debridemen luka secara hati-hati merupakan tahap awal yang penting dalam perawatan pasien. Namun mengenai teknik yang bisa memulihkan keadaan fungsional bersama tanpa nyeri dan dengan risiko infeksi berulang yang minimal, masih belum ada konsensus.

Klasifikasi

Penggunaan sistem yang efektif klasifikasi penting ketika membandingkan hasil pengobatan dan menentukan metode pengobatan yang paling rasional.

Dengan beragamnya sistem klasifikasi yang diusulkan, terdapat kekurangan sistem internasional kriteria untuk menegakkan diagnosis dan pengobatan selanjutnya dari infeksi paraendoprostetik menunjukkan bahwa pengobatan komplikasi infeksi setelah endoprostetik kurang terstandarisasi.

Klasifikasi infeksi dalam yang paling umum setelah artroplasti pinggul total menurut M.V. Coventry - R.H, Fitzgerald, kriteria utamanya adalah waktu manifestasi infeksi (interval waktu antara operasi dan manifestasi pertama dari proses infeksi). Berdasarkan kriteria ini, penulis mengidentifikasi tiga tipe klinis utama infeksi dalam. Pada tahun 1996, D.T. Tsukayama dkk menambahkan tipe IV pada klasifikasi ini, yang didefinisikan sebagai kultur intraoperatif positif. Jenis infeksi paraendoprostetik ini mengacu pada kolonisasi bakteri tanpa gejala pada permukaan endoprostesis, yang memanifestasikan dirinya dalam bentuk kultur intraoperatif positif dari dua atau lebih sampel dengan isolasi organisme patogen yang sama.

Klasifikasi infeksi dalam setelah artroplasti pinggul total (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

Tergantung pada jenis infeksinya, penulis merekomendasikan taktik pengobatan tertentu. Jadi, pada infeksi tipe I, revisi dengan nekrektomi, penggantian lapisan polietilen dan pelestarian komponen endoprostesis yang tersisa dianggap dapat dibenarkan. Para penulis percaya bahwa dalam kasus infeksi tipe II, selama revisi dengan nekrosektomi wajib, diperlukan pengangkatan endoprostesis, dan pada pasien dengan infeksi paraendoprostetik tipe III, upaya dapat dilakukan untuk melestarikannya. Sebaliknya, jika kultur intraoperatif positif didiagnosis, pengobatan dapat bersifat konservatif: terapi antibiotik parenteral supresif selama enam minggu.

Fitur patogenesis infeksi paraendoprostetik

Infeksi paraendoprostetik adalah kasus khusus infeksi terkait implan dan terlepas dari jalur penetrasi patogen, waktu perkembangan dan tingkat keparahan manifestasi klinis spesifik untuk endoprostetik. Dalam hal ini, peran utama dalam pengembangan proses infeksi diberikan kepada mikroorganisme dan kemampuannya untuk mengkolonisasi permukaan biogenik dan abiogenik.

Mikroorganisme dapat hidup dalam beberapa keadaan fenotipik: melekat - bakteri berbentuk biofilm (biofilm), hidup bebas - bentuk planktonik (dalam larutan dalam suspensi), laten - spora.

Dasar patogenisitas mikroba penyebab infeksi paraendoprostetik adalah kemampuannya membentuk biofilm khusus (biofilm) pada permukaan implan. Memahami fakta ini sangat penting untuk menentukan taktik pengobatan yang rasional.

Ada dua mekanisme alternatif untuk kolonisasi bakteri pada implan. Yang pertama adalah melalui interaksi nonspesifik langsung antara bakteri dan permukaan buatan yang tidak ditutupi protein inang akibat gaya medan elektrostatis, gaya tegangan permukaan, gaya Waan der Wiels, hidrofobisitas, dan ikatan hidrogen. Telah terbukti bahwa terdapat adhesi selektif mikroba ke implan tergantung pada bahan pembuatnya. Adhesi strain St epidermidis terjadi lebih baik di bagian polimer endoprostesis, dan strain St. aureus - menjadi logam.

Pada mekanisme kedua, bahan pembuat implan dilapisi dengan protein inang, yang bertindak sebagai reseptor dan ligan yang mengikat benda asing dan mikroorganisme menjadi satu. Perlu dicatat bahwa semua implan mengalami apa yang disebut perubahan fisiologis, akibatnya implan hampir seketika dilapisi dengan protein plasma, terutama albumin.

Setelah bakteri saling menempel dan lapisan tunggal terbentuk, mikrokoloni terbentuk, tertutup dalam matriks polisakarida ekstraseluler (EPM) atau glikokaliks (EPM dibuat oleh bakteri itu sendiri). Dengan demikian, biofilm bakteri terbentuk. EPM melindungi bakteri dari sistem kekebalan tubuh, merangsang monosit untuk menghasilkan prostaglandin E, yang menekan proliferasi limfosit T, blastogenesis limfosit B, produksi imunoglobulin, dan kemotaksis. Studi terhadap biofilm bakteri menunjukkan bahwa mereka memiliki struktur tiga dimensi yang kompleks, seperti organisasi organisme multiseluler. Dalam hal ini, unit struktural utama biofilm adalah mikrokoloni yang terdiri dari sel bakteri (15%) yang terbungkus dalam EPM (85%).

Dalam proses pembentukan biofilm, adhesi mikroorganisme aerobik pertama kali terjadi, dan seiring dengan kematangannya, kondisi untuk perkembangannya mikroorganisme anaerobik. Secara berkala, ketika mencapai ukuran tertentu atau di bawah pengaruh kekuatan eksternal, masing-masing fragmen biofilm terkoyak dan selanjutnya disebarkan ke tempat lain.

Mengingat pengetahuan baru tentang patogenesis infeksi terkait implan, tingginya resistensi bakteri yang melekat terhadapnya obat antibakteri, kesia-siaan taktik konservatif, serta intervensi revisi dengan pelestarian endoprostesis pada pasien dengan infeksi paraendoprostetik tipe II-III.

Diagnosis infeksi paraendoprostetik

Identifikasi setiap proses infeksi melibatkan interpretasi serangkaian prosedur, termasuk studi klinis, laboratorium, dan instrumental.

Diagnosis infeksi paraendoprostetik tidak sulit jika terdapat gejala klinis klasik peradangan (pembengkakan terbatas, nyeri tekan lokal, demam lokal, hiperemia). kulit, disfungsi) dalam kombinasi dengan sindrom respon inflamasi sistemik, ditandai dengan adanya setidaknya dua dari empat tanda klinis: suhu di atas 38°C atau di bawah 36°C; detak jantung lebih dari 90 detak per menit; laju pernapasan lebih dari 20 napas per menit; jumlah leukosit di atas 12x10 atau di bawah 4x10, atau jumlah bentuk belum matang melebihi 10%.

Namun, perubahan signifikan dalam reaktivitas imunobiologis populasi, yang disebabkan oleh pengaruh alergi dari banyak faktor lingkungan dan meluasnya penggunaan berbagai tindakan terapeutik dan pencegahan (vaksin, transfusi darah dan pengganti darah, obat-obatan, dll.), telah menyebabkan fakta yang terhapus gambaran klinis proses infeksi, membuat diagnosis tepat waktu menjadi sulit.

Dari sudut pandang praktis, untuk diagnosis infeksi paraendoprostetik, tampaknya penggunaan yang paling rasional definisi standar kasus infeksi lokasi bedah (SSI), yang dikembangkan di AS oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) untuk program Pengawasan Infeksi Nosokomial Nasional (NNIS). Kriteria CDC tidak hanya merupakan standar nasional de facto di Amerika Serikat, namun juga digunakan hampir tidak berubah di banyak negara di dunia, khususnya memberikan kemungkinan untuk membandingkan data di tingkat internasional.

Berdasarkan kriteria tersebut, SSI dibagi menjadi dua kelompok: infeksi sayatan bedah (luka bedah) dan infeksi organ/rongga. SSI sayatan, pada gilirannya, dibagi menjadi infeksi superfisial (hanya kulit dan jaringan subkutan yang terlibat dalam proses patologis) dan infeksi dalam.

Kriteria SSI superfisial

Infeksi terjadi hingga 30 hari setelah operasi dan terlokalisasi di dalam kulit dan jaringan subkutan di area sayatan. Kriteria diagnosis setidaknya adalah salah satu dari tanda-tanda berikut:

1. keluarnya nanah dari sayatan superfisial dengan atau tanpa konfirmasi laboratorium;
2. isolasi mikroorganisme dari cairan atau jaringan yang diperoleh secara aseptik dari area sayatan superfisial;
3. adanya gejala infeksi: nyeri atau nyeri tekan, pembengkakan terbatas, kemerahan, demam lokal, kecuali kultur dari luka memberikan hasil negatif.
4. Diagnosis SSI sayatan superfisial dibuat oleh ahli bedah atau dokter lain yang merawat.

Abses jahitan tidak terdaftar sebagai SSI (peradangan minimal atau keluarnya cairan terbatas pada titik penetrasi bahan jahitan).

Kriteria SSI yang dalam

Infeksi terjadi hingga 30 hari setelah operasi jika tidak ada implan atau paling lambat satu tahun jika ada. Ada alasan untuk percaya bahwa infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan ini dan terlokalisasi di jaringan lunak dalam (misalnya lapisan fasia dan otot) di area sayatan. Kriteria diagnosis setidaknya adalah salah satu dari tanda-tanda berikut:

1. keluarnya cairan bernanah dari kedalaman sayatan, tetapi tidak dari organ/rongga di area bedah;
2. perbedaan spontan dari tepi luka atau pembukaan yang disengaja oleh ahli bedah selama tanda-tanda berikut: demam (> 37,5°C), nyeri tekan setempat, kecuali kultur luka negatif;
3. pada pemeriksaan langsung, pada saat operasi ulang, pada pemeriksaan histopatologi atau Pemeriksaan rontgen abses atau tanda infeksi lainnya ditemukan di area sayatan dalam;
4. Diagnosis SSI sayatan dalam dibuat oleh ahli bedah atau dokter lain yang merawat.

Infeksi yang melibatkan sayatan dalam dan dangkal dilaporkan sebagai SSI sayatan dalam.

Penelitian laboratorium

Jumlah leukosit dalam darah tepi

Peningkatan jumlah neutrofil selama penghitungan manual spesies individu leukosit, terutama bila terdeteksi adanya pergeseran rumus leukosit ke kiri dan limfositopenia, berarti adanya infeksi menular. Namun, pada infeksi paraendoprostetik kronis, bentuk diagnosis ini tidak informatif dan tidak memiliki banyak arti praktis. Sensitivitas parameter ini adalah 20%, spesifisitasnya 96%. Pada saat yang sama, tingkat prediktabilitas hasil positif adalah 50%, dan negatif -85%.

Laju sedimentasi eritrosit (ESR)

Tes ESR merupakan pengukuran respon fisiologis sel darah merah terhadap aglutinasi bila distimulasi oleh reagen protein pada fase akut. Biasanya, metode ini digunakan dalam ortopedi ketika mendiagnosis lesi menular dan selanjutnya memantaunya. Lebih awal nilai ESR, sama dengan 35 mm/jam, digunakan sebagai kriteria ambang batas antara pelonggaran endoprostesis aseptik dan septik, sedangkan sensitivitas parameternya adalah 98% dan spesifisitasnya adalah 82%.

Perlu diingat bahwa faktor lain juga dapat mempengaruhi peningkatan kadar ESR (penyakit menular yang terjadi bersamaan, lesi vaskular kolagen, anemia, operasi baru-baru ini, sejumlah penyakit ganas tertentu, dll.). Oleh karena itu, tingkat ESR yang normal dapat digunakan sebagai bukti tidak adanya lesi menular, sedangkan peningkatannya bukan merupakan indikator akurat untuk mengecualikan adanya infeksi.

Namun, tes ESR juga berguna dalam menentukan infeksi kronis setelah artroplasti berulang. Jika tingkat ESR lebih dari 30 mm/jam enam bulan setelah prosedur dua tahap untuk mengganti endoprostesis total, adanya infeksi kronis dapat diasumsikan dengan akurasi 62%.

Protein C-reaktif (CRP)

CRP termasuk dalam protein fase akut dan terdapat dalam serum darah pasien dengan cedera dan penyakit pada sistem muskuloskeletal, yang disertai dengan peradangan akut, kerusakan dan nekrosis, dan bukan merupakan tes khusus untuk pasien yang telah menjalani penggantian sendi. Sebagai tes skrining untuk pasien yang mengalami infeksi peri-endoprostetik, tes CRP adalah alat yang sangat berharga, karena secara teknis tidak sulit dan tidak memerlukan biaya finansial yang besar. Tingkat CRP menurun segera setelah proses infeksi dihentikan, yang pada gilirannya tidak terjadi dengan ESR. Peningkatan kadar ESR dapat bertahan hingga satu tahun setelah operasi berhasil sebelum kembali ke tingkat normal, sementara tingkat CRP kembali normal dalam waktu tiga minggu setelah operasi. Menurut berbagai penulis, sensitivitas indikator ini mencapai 96%, dan spesifisitasnya mencapai 92%.

Studi mikrobiologi

Penelitian bakteriologis meliputi identifikasi patogen (komposisi kualitatif mikroflora), penentuan sensitivitasnya terhadap obat antibakteri, serta karakteristik kuantitatif (jumlah badan mikroba dalam jaringan atau isi luka).

Berharga prosedur diagnostik Sebuah metode yang memungkinkan Anda dengan cepat mendapatkan gambaran tentang kemungkinan etologi proses infeksi adalah mikroskop dengan pewarnaan Gram pada bahan yang dihasilkan. Penelitian ini ditandai dengan sensitivitas yang rendah (sekitar 19%), tetapi spesifisitasnya cukup tinggi (sekitar 98%). Pelepasan luka dengan adanya fistula dan cacat luka, isi yang diperoleh selama aspirasi sendi, sampel jaringan di sekitar endoprostesis, dan bahan prostetik harus dipelajari. Keberhasilan isolasi kultur murni sangat bergantung pada urutan pengumpulan, pengangkutan, inokulasi bahan pada media nutrisi, serta jenis proses infeksi. Pada pasien yang perawatan bedahnya termasuk implan, pengujian mikrobiologi memberikan tingkat deteksi infeksi yang rendah. Bahan utama penelitian adalah sekret dari cacat luka, fistula dan isinya yang diperoleh selama aspirasi sendi. Karena bakteri pada infeksi terkait implan sebagian besar berbentuk biofilm perekat, bakteri ini sangat sulit dideteksi dalam cairan sinovial.

Selain standar penelitian bakteriologis sampel kultur jaringan dikembangkan metode modern analisis pada tingkat biologi molekuler. Dengan demikian, penggunaan reaksi berantai polimerase (PCR) akan menentukan keberadaan asam deoksiribonukleat bakteri atau asam ribonukleat dalam jaringan. Sampel kultur ditempatkan di lingkungan khusus di mana ia menjalani siklus pengembangan untuk tujuan pemaparan dan polimerisasi rantai asam deoksiribonukleat (diperlukan 30 - 40 siklus berturut-turut). Dengan membandingkan sekuens asam deoksiribonukleat yang diperoleh dengan sejumlah sekuens standar, mikroorganisme penyebab proses infeksi dapat diidentifikasi. Meskipun metode PCR sangat sensitif, namun spesifisitasnya kecil. Hal ini menjelaskan kemungkinan memperoleh tanggapan positif palsu dan kesulitan dalam membedakan proses infeksi yang terhenti dari infeksi yang aktif secara klinis.

Studi instrumental

Difraksi sinar-X

Hanya ada sedikit tanda radiologi spesifik yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi suatu infeksi, dan tidak ada satupun yang patognomonik untuk infeksi periprostetik. Ada dua Tanda sinar-X, yang meskipun tidak memungkinkan untuk mendiagnosis adanya proses infeksi, namun menunjukkan keberadaannya: reaksi periosteal dan osteolisis. Munculnya tanda-tanda ini dengan cepat setelah operasi berhasil, tanpa adanya alasan yang jelas, akan meningkatkan kecurigaan tentang kemungkinan lesi menular. Dalam hal ini, itu wajib Kontrol sinar-X, karena hanya jika dibandingkan dengan radiografi sebelumnya kualitas yang baik seseorang dapat menilai keadaan sebenarnya.

Dalam kasus bentuk infeksi paraendoprostetik yang fistula, metode penelitian wajib adalah fistulografi sinar-X, yang memungkinkan untuk memperjelas lokasi saluran fistula, lokalisasi kebocoran purulen dan hubungannya dengan fokus kerusakan pada tulang. Berdasarkan fistulografi sinar-X kontras, diagnosis banding bentuk infeksi paraendoprostetik superfisial dan dalam dapat dilakukan.

Fistulografi rontgen sendi panggul kiri dan paha kiri pasien P., 39 tahun. Diagnosis: infeksi paraendoprostetik tipe III; fistula di sepertiga bagian bawah paha, bekas luka pasca operasi masih utuh, tanpa tanda-tanda peradangan.

Pemeriksaan resonansi magnetik

Studi pencitraan resonansi magnetik dianggap sebagai tambahan dan digunakan saat memeriksa pasien dengan infeksi paraendoprostetik, biasanya untuk tujuan mendiagnosis abses intrapelvis, memperjelas ukuran dan luas penyebarannya di dalam panggul. Hasil penelitian tersebut membantu perencanaan pra operasi dan meningkatkan harapan akan hasil yang baik selama penggantian endoprostesis berulang kali.

Pemindaian radioisotop

Pemindaian radioisotop menggunakan berbagai radiofarmasi (Tc-99m, In-111, Ga-67) ditandai dengan kandungan informasi yang rendah, biaya tinggi dan penelitian padat karya. Saat ini, tidak memainkan peran penting dalam mendiagnosis proses infeksi di area sendi yang dioperasi.

Ekografi USG (USG)

USG efektif sebagai metode skrining, terutama pada kasus dimana kemungkinan besar terjadi infeksi dan aspirasi femoral konvensional memberikan hasil negatif. Dalam situasi seperti itu, USG membantu menentukan lokasi hematoma atau abses yang terinfeksi dan, dengan tusukan berulang kali, mendapatkan sampel yang diperlukan dari kandungan patologis.

USG sendi panggul kanan, pasien B., 81 tahun. Diagnosis: infeksi paraendoprostetik tipe II. Tanda USG efusi sedang pada proyeksi leher sendi panggul kanan, dibatasi oleh pseudokapsul, V hingga 23 cm 3.

Aortoangkografi

Penelitian ini bersifat pelengkap, namun dapat menjadi sangat penting dalam perencanaan pra operasi pada pasien dengan defek pada dasar asetabular dan migrasi komponen asetabular dari endoprostesis ke dalam rongga panggul. Hasil penelitian tersebut membantu menghindari komplikasi serius selama operasi.

Aortografi pasien 3., 79 tahun. Diagnosis: infeksi paraendoprostetik tipe III; ketidakstabilan, pemisahan komponen endoprostesis total sendi panggul kiri, cacat pada dasar acetabulum, migrasi komponen acetabular endoprostesis ke dalam rongga panggul.

Prinsip umum pengobatan pasien dengan infeksi paraendoprostetik

Perawatan bedah pada pasien dengan infeksi paraendoprostetik umumnya mencerminkan kemajuan dalam bidang endoprostetik.

Di masa lalu, taktik pengobatan pada dasarnya sama untuk semua pasien dan sangat bergantung pada sudut pandang dan pengalaman ahli bedah.

Namun, saat ini terdapat cukup banyak pilihan pengobatan, dengan mempertimbangkan kondisi umum pasien, reaksi tubuhnya terhadap perkembangan proses patologis, waktu manifestasi infeksi, stabilitas fiksasi komponen endoprostesis, prevalensi lesi menular, sifat patogen mikroba, sifatnya kepekaan terhadap obat antimikroba, kondisi tulang dan jaringan lunak di area sendi yang dioperasi.

Pilihan perawatan bedah infeksi paraendoprostetik

Saat menentukan taktik pembedahan jika terdapat fakta infeksi paraendoprostetik, hal utama adalah memutuskan kemungkinan mempertahankan atau memasang kembali endoprostesis. Dari posisi ini, disarankan untuk membedakan empat kelompok utama intervensi bedah:

• I - revisi dengan pelestarian endoprostesis;
• II - dengan endoprostetik satu tahap, dua tahap, atau tiga tahap.
• III - prosedur lain: revisi dengan pengangkatan endoprostesis dan artroplasti reseksi; dengan penghapusan endoprostesis dan penggunaan VCT; pengangkatan endoprostesis dan operasi plastik muskuloskeletal atau otot non-bebas.
• IV - disartikulasi.

Teknik revisi area sendi panggul buatan

Terlepas dari waktu berkembangnya infeksi setelah penggantian pinggul, ketika memutuskan perawatan bedah, prinsip-prinsip revisi area sendi panggul buatan berikut harus dipatuhi: akses optimal, penilaian visual perubahan patologis pada jaringan lunak dan tulang, revisi komponen endoprostesis (yang tidak dapat dilakukan sepenuhnya tanpa dislokasi sendi buatan), penentuan indikasi pemeliharaan atau pelepasan komponen atau keseluruhan endoprostesis, metode pelepasan semen tulang, drainase dan penutupan sendi. luka bedah.

Aksesnya melalui bekas luka lama pasca operasi. Pertama, pewarna (larutan alkohol berwarna hijau cemerlang yang dikombinasikan dengan hidrogen peroksida) disuntikkan ke dalam fistula (atau cacat luka) menggunakan kateter yang dihubungkan ke jarum suntik. Dalam kasus di mana tidak ada fistula, dimungkinkan untuk menyuntikkan larutan pewarna selama tusukan fokus yang bernanah. Setelah pewarna disuntikkan, gerakan pasif dilakukan di sendi panggul, yang meningkatkan pewarnaan jaringan jauh di dalam luka.

Luka diperiksa, dengan fokus pada penyebaran larutan pewarna. Penilaian visual pada jaringan lunak mencakup mempelajari tingkat keparahan pembengkakan jaringan lunak, perubahan warna dan konsistensi, ada atau tidaknya pelepasan jaringan lunak dan luasnya. Sifat, warna, bau dan volume kandungan cairan patologis pada luka bedah dinilai. Sampel kandungan patologis diambil untuk pemeriksaan bakteriologis.

Jika penyebab nanah adalah ligatur, ligatur tersebut dipotong bersama dengan jaringan di sekitarnya. Dalam kasus ini (dengan tidak adanya aliran pewarna ke area sambungan buatan), revisi endoprostesis tidak disarankan.

Dengan hematoma dan abses epifasial terisolasi, setelah evakuasi darah atau nanah dan eksisi tepi luka, area sendi panggul buatan ditusuk untuk menyingkirkan hematoma yang tidak mengalir atau eksudat inflamasi reaktif. Jika terdeteksi, pemeriksaan lengkap terhadap luka dilakukan hingga kedalaman penuh.

Setelah paparan endoprostesis, stabilitas komponen sendi buatan dinilai. Stabilitas komponen asetabular dan lapisan polietilen dinilai menggunakan gaya kompresi, traksi, dan rotasi. Kekuatan pemasangan komponen pada acetabulum ditentukan oleh tekanan pada tepi rangka logam cangkir prostesis. Dengan tidak adanya mobilitas cangkir dan (atau) pelepasan cairan (larutan pewarna, nanah) dari bawahnya, komponen asetabular prostesis dianggap stabil.

Langkah selanjutnya adalah melakukan dislokasi kepala endoprostesis, dan menentukan stabilitas komponen femoralis dengan memberikan tekanan kuat dari berbagai sisi, sambil melakukan gerakan rotasi dan traksi. Dengan tidak adanya mobilitas patologis pada kaki endoprostesis, atau pelepasan cairan (larutan pewarna, nanah) dari ruang meduler tulang paha, komponen tersebut dianggap stabil.

Setelah memantau stabilitas komponen endoprostesis, pemeriksaan ulang luka dilakukan untuk mengidentifikasi kemungkinan kebocoran purulen, penilaian kondisi struktur tulang, nekrektomi menyeluruh, eksisi tepi luka bedah dengan perawatan ulang luka dengan larutan antiseptik dan penyedotan debu wajib. Tahap selanjutnya melibatkan penggantian lapisan polietilen, memposisikan ulang kepala endoprostesis dan merawat kembali luka dengan larutan antiseptik dengan penyedotan debu wajib.

Drainase luka dilakukan sesuai dengan kedalaman, lokalisasi dan luasnya proses infeksi, serta dengan memperhatikan cara yang mungkin distribusi isi patologis. Untuk drainase, digunakan tabung polivinil klorida berlubang dengan berbagai diameter. Ujung saluran pembuangan yang bebas dikeluarkan melalui tusukan terpisah pada jaringan lunak dan difiksasi pada kulit dengan jahitan terputus yang terpisah. Perban aseptik dengan larutan antiseptik dioleskan pada luka.

Revisi dengan pelestarian komponen endoprostesis

Hematoma pasca operasi memainkan peran penting dalam perkembangan komplikasi infeksi lokal dini. Pendarahan jaringan lunak dan permukaan tulang yang terbuka dalam 1 - 2 hari pertama setelah operasi diamati pada semua pasien. Insiden hematoma setelah artroplasti total, menurut berbagai penulis, berkisar antara 0,8 hingga 4,1%. Fluktuasi signifikan tersebut terutama disebabkan oleh perbedaan sikap terhadap komplikasi ini dan meremehkan bahayanya. K.W. Zilkens dkk percaya bahwa sekitar 20% hematoma terinfeksi. Metode utama untuk mencegah hematoma adalah penanganan jaringan yang hati-hati, penjahitan yang hati-hati dan drainase luka pasca operasi yang memadai, serta hemostasis yang efektif.

Pasien dengan hematoma pasca operasi yang terinfeksi atau infeksi hematogen lanjut secara tradisional diobati dengan debridemen terbuka dan retensi prostesis serta terapi antimikroba parenteral tanpa menghilangkan komponen endoprostetik.

Menurut berbagai penulis, tingkat keberhasilan intervensi bedah jenis ini bervariasi dari 35 hingga 70%, dengan hasil yang baik dalam banyak kasus diamati selama revisi rata-rata dalam 7 hari pertama, dan hasil yang tidak menguntungkan - 23 hari.

Melakukan revisi sambil mempertahankan endoprostesis dibenarkan dalam kasus infeksi paraendoprostetik tipe I. Pasien yang diindikasikan metode ini pengobatan harus memenuhi kriteria berikut: 1) manifestasi infeksi tidak boleh lebih dari 14 - 28 hari; 2) tidak adanya tanda-tanda sepsis; 3) manifestasi infeksi lokal yang terbatas (hematoma yang terinfeksi); 4) fiksasi stabil komponen endoprostesis; 5) menegakkan diagnosis etiologi; 6) flora mikroba yang sangat sensitif; 7) kemungkinan terapi antimikroba jangka panjang.

Taktik terapeutik selama revisi dengan tetap menjaga komponen endoprostesis

• penggantian lapisan polietilen, kepala endoprostesis.

Terapi antibakteri parenteral: kursus 3 minggu (rawat inap).

Terapi antibiotik oral supresif: kursus 4-6 minggu (rawat jalan).

Pengendalian: tes darah klinis, protein C-reaktif, fibrinogen - minimal sebulan sekali selama tahun pertama setelah operasi, selanjutnya - sesuai indikasi.

Contoh klinis. Pasien S., 64 tahun. Diagnosis: coxarthrosis sisi kanan. Kondisi setelah endoprostesis total sendi panggul kanan pada tahun 1998. Ketidakstabilan aseptik komponen asetabular dari endoprostesis total sendi panggul kanan. Pada tahun 2004, dilakukan re-endoprostetik sendi panggul kanan (penggantian komponen asetabular). Penghapusan drainase - pada hari kedua setelah operasi. Evakuasi hematoma secara spontan dicatat dari cacat luka di lokasi drainase yang dibuang di area paha kanan. Berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis pada keputihan, terungkap adanya pertumbuhan Staphylococcus aureus dengan spektrum sensitivitas yang luas terhadap obat antibakteri. Diagnosis: infeksi paraendoprostetik tipe I. Pasien menjalani revisi, sanitasi, dan drainase fokus infeksi di area sendi panggul kanan dan paha kanan, dengan mempertahankan komponen endoprostesis. Dalam waktu 3 tahun setelah revisi, tidak ada kekambuhan proses infeksi yang tercatat.

Pasien S., 64 tahun. Diagnosis: infeksi paraendoprostetik tipe I: a — radiografi sendi panggul kanan sebelum re-endoprostetik, b — fistulografi sinar-X pada hari ke-14 setelah re-endoprostetik pada sendi panggul kanan; c - setelah melakukan audit; d — cacat luka pada lokasi drainase jarak jauh; d — tahap operasi (hematoma subfascial yang luas); e, g - hasil perawatan bedah pada hari ke 16 setelah revisi dengan pelestarian komponen endoprostesis.

Alasan hasil revisi yang tidak memuaskan dengan pelestarian endoprostesis:

• tidak adanya radikal awal pengobatan yang kompleks hematoma pasca operasi bernanah;
• penolakan untuk dislokasi endoprostesis selama revisi;
• penolakan untuk mengganti sisipan polietilen (penggantian kepala endoprostesis);
• audit untuk agen mikroba yang tidak teridentifikasi;
• pelestarian endoprostesis jika terjadi proses purulen yang meluas di jaringan;
• upaya untuk melestarikan endoprostesis selama revisi berulang jika proses infeksi terulang kembali;
• penolakan untuk melakukan terapi antibiotik supresif pada periode pasca operasi.

Meskipun dalam beberapa tahun terakhir terdapat beberapa keberhasilan dalam mengobati pasien dengan infeksi paraendoprostetik melalui debridemen bedah tanpa menghilangkan endoprostesis, konsensus umum adalah bahwa metode ini tidak efektif, terutama dalam pengobatan pasien dengan infeksi paraendoprostetik tipe III, dan memberikan hasil yang menguntungkan. hasil hanya dalam kondisi tertentu.

Revisi dengan re-endoprostetik satu tahap

Pada tahun 1970 H.W. saran Buchholz metode baru Pengobatan infeksi peri-endoprostetik: prosedur satu tahap untuk menggantikan endoprostesis menggunakan semen tulang polimetil metakrilat yang mengandung antibiotik. Pada tahun 1981, ia mempublikasikan data hasil re-endoprostesis primer pada contoh 583 pasien dengan jenis patologi ini. Tingkat keberhasilan prosedur ini adalah 77%. Namun, sejumlah peneliti menganjurkan penggunaan metode pengobatan ini dengan lebih hati-hati, mengutip data tentang kekambuhan proses infeksi pada 42% kasus.

Kriteria umum kemungkinan melakukan artroplasti revisi satu tahap:

• tidak adanya manifestasi umum keracunan; manifestasi infeksi lokal yang terbatas;
• cukup sehat jaringan tulang;
• diagnosis etiologi yang ditegakkan; flora mikroba gram positif yang sangat sensitif;
• kemungkinan terapi antimikroba yang menekan;
• stabilitas dan ketidakstabilan komponen endoprostetik.

Contoh klinis. Pasien M, 23 tahun, didiagnosis menderita rheumatoid arthritis remaja, aktivitas I, bentuk viscero-artikular; coxarthrosis bilateral; sindrom nyeri; kontraktur gabungan. Pada tahun 2004, intervensi bedah dilakukan: endoprostetik total pada sendi panggul kanan, spinotomi, adduktorotomi. Pada periode pasca operasi, demam fibril tercatat, tes laboratorium menunjukkan leukositosis sedang, dan ESR 50 mm/jam. Pemeriksaan bakteriologis pada tusukan sendi panggul kanan menunjukkan adanya pertumbuhan Escherichia coli. Pasien dipindahkan ke bagian bedah purulen dengan diagnosis tipe infeksi paraendoprostetik. Pasien menjalani revisi, sanitasi, drainase fokus infeksi di area sendi panggul kanan, dan re-endoprostetik sendi panggul kanan. Selama periode 1 tahun 6 bulan setelah revisi, tidak ada kekambuhan proses infeksi yang dilakukan; endoprostetik total pada sendi panggul kiri.

Pasien M., 23 tahun. Diagnosis: infeksi paraendoprostetik tipe I. Rontgen sendi panggul kanan: a - sebelum endoprostetik, b - setelah endoprostetik dan diagnosis infeksi, c - setelah revisi dan endoprostetik satu tahap berulang.; d - f; gambar luka pasca operasi sebelum direvisi; d, g, h, i - tahapan operasi; j - bekas luka pasca operasi yang berkembang dengan baik 1,5 tahun setelah revisi dengan artroplasti berulang satu tahap.

Tidak diragukan lagi, penggantian endoprostesis satu tahap merupakan hal yang menarik, karena berpotensi mengurangi morbiditas pasien, mengurangi biaya pengobatan dan menghindari kesulitan teknis selama operasi ulang. Saat ini, penggantian endoprostesis berulang satu tahap memainkan peran terbatas dalam pengobatan pasien dengan infeksi paraendoprostetik dan hanya digunakan jika sejumlah kondisi tertentu ada. Jenis pengobatan ini dapat digunakan untuk merawat pasien lanjut usia yang membutuhkan penyembuhan cepat dan tidak dapat mentoleransi operasi kedua jika implantasi ulang dilakukan dalam dua tahap.

Revisi dengan re-endoprostetik dua tahap

Artroplasti revisi dua tahap, menurut sebagian besar ahli bedah, adalah bentuk pengobatan pilihan untuk pasien dengan infeksi paraendoprostetik. Kemungkinan hasil sukses saat menggunakan teknik ini bervariasi dari 60 hingga 95%.

Revisi dua tahap meliputi pengangkatan endoprostesis, debridement infeksi secara hati-hati, kemudian periode sementara dengan terapi antibiotik penekan selama 2-8 minggu dan pemasangan endoprostesis baru pada operasi kedua.

Salah satu momen tersulit saat melakukan penggantian endoprostesis dua tahap adalah pemilihan waktu yang tepat untuk melakukan tahap kedua. Idealnya, rekonstruksi sendi tidak boleh dilakukan jika terdapat proses infeksi yang belum terselesaikan. Namun, sebagian besar data yang digunakan untuk menentukan durasi optimal fase pementasan bersifat empiris. Durasi tahap II berkisar dari 4 minggu hingga satu tahun atau lebih. Oleh karena itu, ketika mengambil keputusan, penilaian klinis terhadap jalannya periode pasca operasi memainkan peran penting.

Jika tes darah tepi (ESR, CRP, fibrinogen) dilakukan setiap bulan, hasilnya bisa sangat berguna dalam menentukan waktu operasi akhir. Jika luka pasca operasi telah sembuh tanpa tanda-tanda peradangan, dan indikator di atas telah kembali normal selama pengobatan tahap menengah, maka perlu dilakukan perawatan bedah tahap kedua.

Pada tahap akhir Pada operasi pertama, dimungkinkan untuk menggunakan berbagai jenis spacer menggunakan semen tulang yang diresapi antibiotik (ALBC-Artibiotic-Loadet Bone Cement).

Model pengatur jarak berikut saat ini digunakan:

• Spacer berbentuk balok, seluruhnya terbuat dari ALBC, berfungsi terutama untuk mengisi ruang mati di acetabulum;
• pengatur jarak meduler, yaitu batang ALBC monolitik yang dimasukkan ke dalam kanal meduler tulang paha;
• spacer artikulasi (PROSTALAC), yang persis mengikuti bentuk komponen endoprostesis, terbuat dari ALBC.

Kerugian utama dari spacer troklear dan meduler adalah perpindahan femur ke proksimal.

Foto rontgen sendi panggul kanan pasien P., 48 tahun. Diagnosis: infeksi paraendoprostetik tipe I, bentuk dalam, perjalanan penyakit berulang. Kondisi setelah pemasangan gabungan spacer troklear-meduler. Perpindahan femoralis proksimal.

Komponen endoprosthesis femoral baru yang telah dipilih sebelumnya atau yang baru saja dilepas dapat digunakan sebagai pengatur jarak. Yang terakhir menjalani sterilisasi selama operasi. Komponen asetabular dibuat khusus dari ALBC.

Kriteria umum kemungkinan melakukan artroplasti revisi dua tahap:

• kerusakan luas pada jaringan di sekitarnya, terlepas dari stabilitas komponen endoprostesis;
• kegagalan upaya sebelumnya untuk mempertahankan endoprostesis yang stabil;
• endoprostesis yang stabil dengan adanya flora mikroba gram negatif atau multiresisten;
• kemungkinan terapi antimikroba supresif.

Taktik terapeutik selama artroplasti berulang dua tahap

Tahap I - revisi:

• perawatan bedah menyeluruh pada luka;
• penghapusan semua komponen endoprostesis, semen;
• pemasangan spacer artikulasi dengan
• ALBC;
• terapi antibakteri parenteral (kursus tiga minggu).

Periode sementara: observasi rawat jalan, terapi antibiotik oral supresif (kursus 8 minggu).

Tahap II - re-endoprostetik, terapi antibakteri parenteral (kursus dua minggu).

Masa rawat jalan: terapi antibiotik oral supresif (kursus 8 minggu).

Contoh klinis artroplasti revisi dua tahap menggunakan kombinasi spacer troklear-meduler.

Pasien T., 59 tahun. Pada tahun 2005, artroplasti total pada sendi panggul kanan dilakukan untuk pseudarthrosis pada leher femoralis kanan. Periode pasca operasi berjalan lancar. 6 bulan setelah operasi, infeksi paraendoprostetik tipe II didiagnosis. Di departemen bedah purulen, operasi dilakukan: pengangkatan endoprostesis total, revisi, sanitasi, drainase fokus purulen sendi panggul kanan dengan pemasangan gabungan spacer troklear-meduler. Traksi rangka selama 4 minggu. Periode pasca operasi berjalan lancar. Tiga bulan setelah revisi, dilakukan endoprostetik ulang pada sendi panggul kanan. Periode pasca operasi berjalan lancar. Pada tindak lanjut jangka panjang, tidak ada tanda-tanda terulangnya proses infeksi.

Pasien T., 58 tahun. Diagnosis: infeksi paraendoprostetik tipe II.: a, b — fistulografi rontgen sendi panggul kanan; c — kondisi setelah pemasangan spacer gabungan troklear-meduler; d — tahap operasi, infeksi luas di area sendi buatan; d — traksi kerangka pada periode awal pasca operasi; e — radiografi setelah pemasangan endoprostesis permanen; g - bekas luka pasca operasi yang terbentuk 6 bulan setelah revisi dengan endoprostetik berulang dua tahap; h, i - hasil klinis setelah perawatan bedah tahap kedua.

Contoh klinis artroplasti revisi dua tahap menggunakan spacer artikulasi.

Pasien T., 56 tahun, dioperasi pada tahun 2004 karena coxarthrosis sisi kanan. Endoprostetik total pada sendi panggul kanan dilakukan. Periode pasca operasi berjalan lancar. 9 bulan setelah operasi, infeksi paraendoprostetik tipe II didiagnosis. Di departemen bedah purulen, operasi dilakukan: pengangkatan endoprostesis total, revisi, sanitasi, drainase fokus purulen sendi panggul kanan dengan pemasangan spacer artikulasi (artikulasi). Periode pasca operasi berlangsung tanpa komplikasi. Tiga bulan setelah revisi, dilakukan endoprostetik ulang pada sendi panggul kanan. Periode pasca operasi berjalan lancar. Selama masa tindak lanjut selama 14 bulan, tidak ada tanda-tanda terulangnya proses infeksi yang terdeteksi.

Pasien T., 56 tahun. Diagnosis: infeksi paraendoprostetik tipe II: a — radiografi sendi panggul kanan sebelum artroplasti total; b, c — reitgenofistulografi; d, e, f - tahapan operasi; g — radiografi setelah pemasangan spacer artikulasi; h — setelah pemasangan endoprostesis permanen; dan - hasil klinis 3 bulan setelah tahap pertama; j - 14 bulan setelah selesainya pengobatan tahap kedua.

Revisi dengan artroplasti revisi tiga tahap

Bukan hal yang aneh bagi seorang ahli bedah untuk menghadapi kehilangan tulang yang signifikan baik pada bagian proksimal tulang paha atau acetabulum. Cangkok tulang, yang telah berhasil digunakan dalam penggantian endoprostesis total secara aseptik, tidak boleh digunakan jika terdapat infeksi di area operasi yang akan datang. Dalam kasus yang jarang terjadi, pasien mungkin menjalani penggantian endoprostesis dalam tiga tahap. Jenis pengobatan ini melibatkan pengangkatan komponen endoprostetik dan debridemen lesi secara hati-hati, diikuti dengan pengobatan tahap menengah pertama menggunakan terapi antimikroba parenteral. Dengan tidak adanya tanda-tanda proses infeksi, pencangkokan tulang dilakukan pada tahap bedah kedua. Setelah pengobatan tahap menengah kedua dengan menggunakan terapi antimikroba parenteral, perawatan bedah tahap ketiga dan terakhir dilakukan - pemasangan endoprostesis permanen. Karena metode pengobatan ini digunakan secara terbatas, maka memang demikian saat ini Tidak ada data pasti mengenai persentase hasil yang menguntungkan.

Dalam beberapa tahun terakhir, laporan telah muncul dalam literatur ilmiah asing tentang keberhasilan pengobatan patologi ini dengan menggunakan artroplasti berulang dua tahap. Berikut adalah salah satu pengamatan klinis kami yang serupa.

Contoh klinis.

Pasien K., 45 tahun. Pada tahun 1989, operasi dilakukan untuk coxarthrosis sisi kanan pasca-trauma. Selanjutnya, endoprostetik berulang dilakukan karena ketidakstabilan komponen endoprostesis total. Defisiensi tulang menurut sistem AAOS : acetabulum - kelas Ill, femur - kelas III. Pada tahun 2004, re-endoprostetik dilakukan karena ketidakstabilan komponen asetabular dari endoprostesis. Pada periode awal pasca operasi, infeksi paraendoprostetik tipe I didiagnosis. Di departemen bedah purulen, operasi dilakukan: pengangkatan endoprostesis total, revisi, sanitasi, drainase fokus purulen sendi panggul kanan dengan pemasangan spacer artikulasi (artikulasi). Periode pasca operasi berlangsung tanpa komplikasi. Tiga bulan setelah revisi, dilakukan re-endoprostetik pada sendi panggul kanan, auto-auto- dan alloplasty tulang. Periode pasca operasi berjalan lancar. Selama masa tindak lanjut selama 1 tahun, tidak ada tanda-tanda terulangnya proses infeksi yang terdeteksi.

Pasien K., 45 tahun. Diagnosis: infeksi paraendoprostetik tipe I: a — radiografi sendi panggul kanan sebelum re-endoprostetik, b — setelah re-endoprostesis, c — setelah pemasangan spacer artikulasi; d, e, f — tahapan operasi pemasangan endoprostesis total permanen dengan auto- dan alloplasti tulang; g - radiografi sendi panggul kanan 1 tahun setelah perawatan bedah tahap kedua: h, i - hasil klinis setelah selesainya perawatan tahap kedua.

Prosedur bedah lainnya

Indikasi mutlak untuk pengangkatan endoprostesis:

• sepsis;
• beberapa upaya yang gagal untuk mempertahankan endoprostesis melalui pembedahan, termasuk pilihan untuk endoprostesis satu dan dua tahap;
• ketidakmungkinan operasi re-endoprostetik berikutnya pada orang dengan patologi parah atau polialergi terhadap obat antimikroba;
• ketidakstabilan komponen endoprostesis dan penolakan tegas pasien untuk menjalani endoprostetik ulang.

Jika terdapat indikasi mutlak untuk menghilangkan endoprostesis dan karena satu dan lain hal tidak mungkin untuk melakukan endoprostesis ulang pada tahap akhir pembedahan yang bertujuan untuk membersihkan fokus infeksi (pengecualiannya adalah “pasien dengan sepsis”), metodenya Pilihan terbaiknya, bersama dengan artroplasti reseksi, adalah melakukan operasi yang bertujuan untuk mempertahankan daya dukung ekstremitas bawah. Staf lembaga kami telah mengusulkan dan sedang melakukan: pembentukan dukungan untuk ujung proksimal tulang paha pada trokanter mayor setelah osteotomi miring atau melintang dan medialisasi selanjutnya; pembentukan dukungan untuk ujung proksimal tulang paha pada fragmen sayap iliaka, diambil pada pedikel otot yang memberi makan, atau pada cangkok tulang demineralisasi.

Disartikulasi pinggul mungkin diperlukan bila terdapat infeksi kronis berulang yang mengancam nyawa pasien, atau bila terjadi kehilangan fungsi anggota tubuh yang parah.

Dalam beberapa kasus, dengan infeksi berulang kronis yang menetap setelah pengangkatan endoprostesis total pada pasien dengan sisa rongga jaringan lunak tulang yang signifikan, maka perlu dilakukan operasi plastik dengan flap otot pulau tidak bebas.

Metode operasi plastik tidak bebas menggunakan island otot flap dari otot paha lateral

Kontraindikasi:

• sepsis;
• fase akut dari proses infeksi; proses patologis, sebelum cedera dan (atau) intervensi bedah yang dilakukan sebelumnya di daerah penerima, sehingga tidak mungkin untuk mengisolasi ikatan aksial vaskular dan (atau) penutup otot;
• dekompensasi fungsi organ dan sistem vital karena patologi yang menyertai.

Teknik operasi. Sebelum memulai operasi, proyeksi ruang intermuskular antara otot rektus dan otot broadus lateralis ditandai pada kulit paha. Proyeksi ini praktis bertepatan dengan garis lurus yang ditarik antara tulang belakang iliaka anterior superior dan tepi luar patela. Kemudian batas-batas di mana letak flap yang memasok darah ditentukan dan ditandai pada kulit. Sayatan dibuat dengan eksisi bekas luka lama pasca operasi dengan pewarnaan awal saluran fistula dengan larutan hijau cemerlang. Menurut metode yang diterima secara umum, inspeksi dan sanitasi fokus purulen dilakukan dengan penghapusan wajib komponen endoprostesis, semen tulang, dan semua jaringan yang terkena. Lukanya dicuci banyak dengan larutan antiseptik. Tentukan ukuran rongga tulang dan jaringan lunak yang terbentuk selama operasi, hitung ukuran optimal penutup otot.

Sayatan bedah diperluas ke distal. Mobilisasi flap subkutan kulit dilakukan sesuai proyeksi ruang intermuskular. Mereka memasuki celah tersebut, mendorong otot-otot terpisah dengan kait. Di dalam area yang dituju, ditemukan pembuluh darah yang mempersarafi otot broadus lateralis. Kait pelat menarik otot rektus femoris ke medial. Selanjutnya, pedikel vaskular dari penutup diisolasi - cabang menurun arteri dan vena sirkumfleksa femoralis lateralis pada arah proksimal sejauh 10-15 cm sampai ke batang utama berkas vaskular sirkumfleksa femoralis lateral. Dalam hal ini, semua cabang otot yang memanjang dari pedikel vaskular yang ditunjukkan ke otot broadus intermedius diikat dan disilangkan. Flap otot pulau dibentuk dengan dimensi yang sesuai dengan tugas rekonstruksi. Kemudian kompleks jaringan yang dipilih dilewatkan melalui tulang paha proksimal dan ditempatkan ke dalam rongga yang terbentuk di area acetabulum. Flap otot dijahit ke tepi defek.

Luka bedah dikeringkan dengan tabung polivinil klorida berlubang dan dijahit berlapis-lapis.

	.

Contoh klinis.

Pasien Sh., 65 tahun. Pada tahun 2000, endoprostetik total pada sendi panggul kiri dilakukan untuk coxarthrosis sisi kiri. Pada periode pasca operasi, infeksi paraendoprostetik tipe I didiagnosis, dan fokus infeksi direvisi sambil mempertahankan endoprostesis sendi panggul kiri. 3 bulan setelah revisi, infeksi kambuh lagi. Tindakan konservatif dan bedah selanjutnya, termasuk pengangkatan endoprostesis total pada sendi panggul kiri, tidak berhasil menghilangkan infeksi. Pada tahun 2003, revisi dengan operasi plastik non-bebas dengan penutup otot pulau dari otot paha lateral dilakukan . Periode pasca operasi berjalan lancar. Selama masa tindak lanjut selama 4 tahun, tidak ada tanda-tanda terulangnya proses infeksi yang terdeteksi.

Pasien Sh, 65 tahun. Diagnosis: infeksi paraendoprostetik tipe I, perjalanan penyakit berulang: a, b - fistulografi sinar-X pada sendi panggul kiri sebelum revisi, c - setelah pengangkatan endoprostesis total; d, e, f, g — tahapan revisi menggunakan operasi plastik tidak bebas dengan flap otot pulau dari otot paha lateral; h - rontgen sendi panggul kiri 4 tahun setelah revisi dengan plastik otot non-bebas; dan, j - hasil klinis.

Saat ini, terdapat tren yang berkelanjutan terhadap peningkatan jumlah operasi penggantian pinggul dan peningkatan berbagai jenis komplikasi dari operasi tersebut. Akibatnya, beban sistem layanan kesehatan semakin meningkat. Penting untuk menemukan cara untuk mengurangi biaya pengobatan komplikasi ini, sekaligus menjaga dan meningkatkan kualitas layanan. perawatan medis. Data dari banyak penelitian tentang hasil pengobatan pasien dengan infeksi paraendoprostetik sulit untuk dianalisis, karena pasien tersebut dipasangi implan. berbagai jenis endoprostesis baik dengan dan tanpa penggunaan polimetil metakrilat. Tidak ada data statistik yang dapat diandalkan mengenai jumlah prosedur revisi atau jumlah kekambuhan proses infeksi sebelum penggantian endoprostesis dua tahap; berbagai teknik perlakuan.

Namun, reimplantasi dua tahap menunjukkan tingkat pembersihan infeksi tertinggi dan dianggap sebagai “standar emas” untuk pengobatan pasien dengan infeksi periprostetik. Pengalaman kami dalam penggunaan spacer artikulasi telah menunjukkan keuntungan dari metode pengobatan ini, karena, bersama dengan sanitasi dan pembuatan gudang antibiotik, metode ini menjamin kelestarian panjang kaki, pergerakan pada sendi panggul, dan bahkan beberapa kemampuan. untuk menopang anggota badan.

Dengan demikian, perkembangan modern dalam bidang kedokteran memungkinkan tidak hanya untuk mengawetkan implan dalam kondisi proses infeksi lokal, namun, jika perlu, untuk melakukan operasi rekonstruksi bertahap bersamaan dengan menghentikan proses infeksi. Karena tingginya kompleksitas re-endoprostetik, jenis operasi ini sebaiknya dilakukan hanya di pusat ortopedi khusus dengan staf terlatih. tim operasi, perlengkapan dan perkakas yang relevan.

R.M. Tikhilov, V.M. Shapovalov
RNIITO mereka. R.R. Vredena, St

Nyeri pinggul, bengkak, peradangan menular, kendornya prosthesis, gangguan berjalan dan ketimpangan bukanlah komplikasi setelah penggantian pinggul (HJ). Operasi penggantian sendi dengan sendi buatan membantu seseorang menyingkirkan banyak masalah, mengurangi rasa sakit, dan kembali ke kehidupan sebelumnya. Namun masa pasca operasi tidak selalu berlalu tanpa komplikasi.

Penting untuk melalui tahapan pemulihan dengan benar, mengikuti anjuran dokter, dengan cara ini Anda dapat mengurangi risiko timbulnya konsekuensi negatif.

risiko komplikasi biasanya dikurangi seminimal mungkin. Namun, itu masih ada. Komplikasi apa yang mungkin terjadi dengan operasi semacam itu?

Pelanggaran umum

Setelah endoprostetik sendi besar, reaksi tubuh tidak dapat diprediksi. Konsekuensi berbahaya jarang terjadi, namun ada situasi ketika pasien menjadi sakit dan pada saat ini penting untuk memberikan pertolongan pertama pada waktu yang tepat. Komplikasi umum meliputi:

• Reaksi alergi terhadap obat yang digunakan selama operasi obat-obatan. Jika pasien memiliki batasan dalam mengonsumsi kelompok obat tertentu, penting untuk memberi tahu dokter tentang hal ini sebelum perawatan bedah.
• Gangguan fungsi sistem kardiovaskular. Penggantian pinggul dilakukan dengan anestesi umum, dan jika otot jantung lemah, anestesi berdampak buruk pada kondisinya dan dapat mengganggu fungsinya secara signifikan.
• Masalah fungsi motorik timbul akibat penolakan tubuh terhadap prostesis, yaitu benda asing yang menimbulkan reaksi terkait.

Nyeri dan bengkak

Pasien sering menderita nyeri setelah operasi.

Setelah itu, selama masa rehabilitasi, pasien mungkin akan terganggu oleh gejala nyeri yang tidak menyenangkan, yang akan segera mereda dengan terapi yang dipilih secara memadai. Anda dapat menghilangkan rasa tidak nyaman dengan melakukan latihan rehabilitasi. Namun bila ada anggota tubuh yang sakit dan kondisi orang tersebut semakin parah, dokter memutuskan untuk melakukannya, karena seringkali penyebab nyerinya adalah prostesis yang tidak sesuai dan alergi terhadap bahannya.

Selama periode pasca operasi, banyak pasien mengalami pembengkakan pada kaki yang dioperasi. Edema dalam hal ini merupakan akibat dari gangguan sirkulasi dan proses metabolisme pada anggota tubuh. Untuk mencegah hal tersebut terjadi, pasien dianjurkan untuk mengambil posisi nyaman saat istirahat dan terjaga agar tidak mengganggu aliran darah normal. Diuretik yang diresepkan oleh dokter Anda akan membantu Anda membuang kelebihan cairan dengan lebih baik.

Menular

Komplikasi infeksi dan inflamasi sering terjadi bahkan pada periode rehabilitasi yang terlambat; hal ini disebabkan oleh perkembangbiakan mikroflora patogen yang masuk ke dalam luka selama proses tersebut prosedur pembedahan. Kaki pasien menjadi bengkak dan nyeri, serta keluar nanah dan gumpalan darah dari luka. Suhu setelah operasi penggantian pinggul meningkat hingga 38 °C dan jika pengobatan tidak dimulai tepat waktu, fistula akan terbentuk di lokasi operasi.

Untuk mencegah komplikasi infeksi, setelah perawatan bedah, antibiotik diresepkan.

Trauma pada saraf atau pembuluh darah

Pasien mungkin merasakan “kesemutan” di kaki jika sarafnya rusak.

Jika jaringan saraf terluka, kaki yang dioperasi mungkin kehilangan sebagian fungsinya. Ada sensasi terbakar dan perasaan seolah-olah “merinding” menjalari kulit. Ketika integritas pembuluh darah dilanggar, terjadi pendarahan internal, dan kemungkinan berkembangnya trombosis vena dalam embologenik dan komplikasi inflamasi meningkat.

Panjang anggota badan berbeda

Setelah penggantian pinggul, simetri anggota badan mungkin terganggu. Komplikasi ini jarang terjadi dan berhubungan dengan cedera jangka panjang pada leher femoralis. Jika teknik rekonstruksi jaringan tulang dilanggar, panjang anggota tubuh yang terkena sering berubah. Jika cacat ini muncul setelah operasi, maka diperbaiki dengan menggunakan sepatu ortopedi.

Perdarahan

Komplikasi umum setelah penggantian pinggul pada orang dewasa lanjut usia yang mengonsumsi obat penyembuhan luka. Oleh karena itu, untuk menghindarinya akibat yang berbahaya, dokter menyarankan untuk berhenti minum obat tersebut 4-5 hari sebelum prosedur. Lebih jarang, tetapi pendarahan disebabkan oleh kelalaian ahli bedah. Seringkali kepala endoprostesis mengambil posisi yang salah karena gerakan anggota tubuh yang ceroboh, meningkat aktivitas fisik. Oleh karena itu, setelah mengganti sendi pinggul atau lutut, disarankan untuk berjalan dengan hati-hati menggunakan kruk, duduk perlahan di kursi atau tempat tidur, dan memperbaiki sendi pinggul dan lutut menggunakan perban elastis. Ketimpangan dapat terjadi akibat:

• Patah tulang lama pada anggota badan atau sendi leher, yang menyebabkan kaki menjadi lebih pendek setelah prostetik.
• Atrofi jaringan otot kaki akibat imobilisasi yang berkepanjangan.

(endoprostetik) adalah operasi yang menghasilkan penggantian lengkap tulang rawan dan tulang yang sakit dengan prostesis buatan yang terdiri dari cangkir cekung dan kepala bulat. Tujuan utama dari intervensi bedah ini adalah untuk mengurangi rasa sakit yang disebabkan oleh berbagai macam penyakit

Kapan endoprostetik dilakukan?

Penggantian pinggul dilakukan untuk penyakit berikut:

• radang sendi.
• Poliartritis.
• Gangguan suplai darah ke sendi panggul.
• Nekrosis kepala femoralis, yang mungkin disebabkan oleh obat-obatan tertentu atau prosedur pembedahan tertentu (misalnya transplantasi ginjal).

Namun, penggantian pinggul tidak dilakukan segera setelah diagnosis. Intervensi bedah dilakukan hanya jika sudah menjadi permanen dan berkontribusi paling besar terhadap kerusakan fungsi sederhana(berjalan, menaiki tangga, dll) dan tidak dapat diredakan dengan bantuan obat pereda nyeri yang kuat.

Apakah ada risiko dengan operasi ini?

Seperti intervensi bedah lainnya, endoprostetik mungkin mempunyai komplikasi:

• Penetrasi infeksi ke dalam luka bedah atau di lokasi pemasangan prostesis buatan. Ini mungkin bermanifestasi sebagai kemerahan, bengkak dan nyeri di lokasi operasi. Untuk mencegah komplikasi tersebut, antibiotik diresepkan.
• Melemahnya sendi, yang mungkin disertai nyeri pada sendi. Penghapusan komplikasi ini hanya dilakukan dengan pembedahan.
• Penggantian pinggul dapat menyebabkan trombosis. Jika gerakan pada kaki yang dioperasi berkurang, stagnasi darah di vena dapat terjadi. Untuk mencegahnya, pasien tidak boleh berbaring dalam waktu lama dan diberi resep antikoagulan.
• Osifikasi adalah impregnasi jaringan di sekitar sendi dengan garam kalsium. Faktor ini dapat menyebabkan terbatasnya mobilitas sendi.
• Perpindahan prostesis. Dapat terjadi pada gerakan tertentu. Untuk menghindari komplikasi ini, pasien tidak boleh menyilangkan kaki atau menekuk sendi pinggul lebih dari 80 derajat.
• Perubahan panjang kaki yang dioperasi. Kejadian komplikasi ini akibat relaksasi otot-otot di sekitar sendi. Masalah ini dapat diatasi dengan melakukan latihan fisik khusus.

Operasi penggantian pinggul

Pada dasarnya penggantian endoprostesis dilakukan sesuai dengan skema umum:

• Sayatan dibuat di permukaan lateral atau depan paha.
• Tulang yang terkena akan diangkat.
• Kopling rongga ditanamkan.
• Sendi panggul diganti dengan prostesis buatan yang dipasang pada tulang pinggul.
• Jahitan dipasang di lokasi sayatan.

Penggantian pinggul, yang harganya tergantung pada bahan prostesis, dilakukan dengan anestesi umum atau tulang belakang.