У нормі селезінка не пальпується. Розміри селезінки: норма у дорослих, площа, розміри мм

Пальпація є одним із початкових методів дослідження з метою визначення країв та щільності органів черевної порожнинита поверхневих змін. При пальпації визначається інтенсивність больових відчуттів, розташування органів та можливі патологічні утворення.

Через поверхневу діагностику встановлюється ступінь щільності та еластичності печінки, жовчного міхура, підшлункової, селезінки та навіть шлунка. При пальпації лікар встановлює болючі ділянки, визначає тяжкість травми та її локалізації.

Особливості пальпації як методу діагностики

Пальпація буває кількох видів. Розрізняють глибоке та поверхове дослідження. Задіяні пальці, долонна поверхня, одна або дві руки.

• ковзна (дослідження поверхні органу, меж, обсягу утворень);
• поштовхоподібна (дозволяє виявити зайву рідину при асциті);
• проникаюча (завдяки вдавлюванню кінчиків пальців визначають больові точки та інтенсивність відчуттів).

Пальпація проводиться чистими теплими руками. Перші рухи використовуються у вигляді незначних дотиків зі спостереженням за реакцією хворого. Якщо пацієнт витримує поверхневі натискання, проводиться більш заглиблена пальпація.

Первинний огляд здійснюється у певній послідовності. Спочатку обмацують шкірні покриви, клітковину, потім проводять натискання. Це дозволить розслабитися хворому перед глибшим впливом.

У процесі дослідження хворому потрібно попереджати про всі відчуття, що з'являються. При пальпації черевної стінки у дітей лікар звертає увагу зміну міміки дитини.

Важливе значення надається тургору підшкірної клітковини, її щільність визначається глибшими пальцевими захватами. Зазвичай збільшення печінки розпізнається звичайним натисканням. При різних порушеннях краю органа виходять із під реберної дуги, що фахівець легко обчислює за допомогою пальців.

Правила методики

При проведенні пальпації важливо знати, як вона проходить:

1. Під час обстеження пацієнта кладуть на спину.
2. Він має опустити руки вздовж тулуба. Важлива умова- Поверхня, на якій лежить хворий. Зазвичай використовують тверду кушетку, а в узголів'ї підкладають невисокий валик.
3. Перед пальпацією пензля обов'язково розігрівають.
4. Пацієнт перед дослідженням не повинен вживати їжі, бажано випорожнити кишечник.
5. Дихання хворого проводиться через рот, рухи рівні та глибокі без перерви.
6. Тварин повністю розслаблюють.
7. На вдиху кисть лікаря прямує вгору, а на видиху плавно слідує за рухами черевної стінки.

Поверхнева пальпація живота

Обмацування починається з незначних ковзаючих рухів. Це дозволяє визначити опір м'язів черевної стінки, рівень реакції до дії та болючість. За допомогою пальців фахівець виявляє діастаз або розходження м'язових волокон. Обстежують пупкове кільце.

При ускладнених станах лікар одразу визначає поведінку м'язів живота. Розлив гною всередині або асцит характеризується не рівномірним опусканням і підняттям черевної стінки.

Поверхнева діагностика здійснюється правою рукою або обома кистями по симетричних лініях. Долоня замикається, а пальці фахівця випрямляються. Рухи проводяться плавно, без візуального проникнення та натиску на черевну порожнину. Всі дії мають ковзний і погладжуючий характер. Пензель поступово переміщається з одного відділу живота до іншого.

Під час поверхневої пальпації пацієнт не повинен розмовляти. Про болючі відчуття говорять коротко. Лікар повинен звертати увагу на міміку хворого, щоб визначати реакцію на промацування.

Техніка проведення включає послідовні рухи на парних ділянках живота (клубова, бічна та підреберна області). Потім лікар переходить до непарних місць (епігастрій, область пупка та над лобком). Ділянки з підвищеною болісністю визначаються на останньому етапі.

• не напружена черевна стінка;
• м'язи податливі, хворобливих відчуттів немає;
• черевний прес відповідає нечітким опором на натискання;
• пальці не провалюються в пупкове кільце та м'язи живота.

При патологіях органів реакція м'язових тканин дещо знижується чи відсутня зовсім. Від опору живота виникає тупий, але терпимий больовий синдром. У деяких випадках з'являється слабкий чи посилений дискомфорт без болю.

Не виключений і різкий спазм у животі, що походить від жовчного міхура або кишечника. Такий стан визначається раптово проявленою колікою.

Глибока пальпація живота

Більше поглиблене обстеження дозволяє виявити подразнення очеревини. Завдяки пальцевому натисканню визначаються симптоми:

• апендициту;
• панкреатиту;
• цирозу;
• збільшення селезінки та багатьох інших патологій.

Проблеми з внутрішніми органами бувають як хронічними, так і гострими. Ви можете дізнатися докладніше про симптоми та лікування реактивного панкреатиту.

При грижовому випинанні, задіяних з петлями тонкої кишки, виявляють звук, що бурчить, і переливання рідини. У процесі глибокої пальпації лікар може самостійно вправити грижу, якщо немає обмеження.

Глибока пальпація інших органів

Для кожного органу необхідний індивідуальний підхід:

• Шлунок

Послідовні рухи зачіпають пилоричну ділянку та кривизну шлунка. У нормальному стані інші відділи не промацуються. Виняток становить канцероматоз, при якому черевна стінка знаходиться у напруженому випнутому стані. Також слід знати:

1. Шкірна складка зсувається перед пальцями, при видиху кисть занурюється глибоко всередину до хребта.
2. Виробляються ковзаючі рухи. У нормі велика кривизна обмежена рухливості, немає болю і видає бурчання при натисканні.
3. Пілоричний відділ промацується при положенні кисті на правому прямому м'язі живота.
4. Пальці розташовують на 3 см нагору від пупкового кільця. Вони зсувають шкірну складку і обмацують область у напрямку від лівої частини до верху, потім у правий бік і вниз.

• Підшлункова залоза

Орган знаходиться за шлунком в області задньої стінки черева. У правій стороні від хребта лежить голівка, зліва спостерігається хвіст. У діаметрі заліза при нормальному стані не перевищує 2 см. Права долоня кладеться в поздовжньому положенні на живіт, шкірна складка зсувається, а на видиху за кривизною промацується орган. Головка підшлункової залози визначається як гладкого безболісного валика.

У більшості випадків орган у нормальному стані не виявляється поверхневою пальпацією. Підшлункова залоза розташована глибоко в черевній порожнині, тому вона часто промацується при патологічних станах. Ущільнення та збільшення пов'язане з пухлинним процесом

• Печінка

Орган при пальпації відрізняється незначною рухливістю, а також:

1. Спочатку рухи визначають нижню межу органу, який розташовується в поперечній області та займає все праве підребер'я.
2. Після поміщення пальців на поверхню лікар здійснює незначні постукування. Такий тип рухів дозволяє визначити межі переходу.
3. При простукуванні печінки чути тупий і глухий звук.
4. Дослідження печінки проводиться долонею, покладеною на праве підребер'я. Кінчики пальців знаходяться біля нижнього краю органу. Великий палець у пальпації не задіють. Під час процедури фахівець слідкує за диханням хворого.

У нормі печінка не проявляється через реберну дугу, виняток становить опущення органу, якщо інші патології відсутні. В інших випадках виявлення краю при пальпації говорить про зміну печінки через гепатит, цироз або рак.

• Жовчний міхур

Орган знаходиться в нижній частині на поверхні печінки. Його консистенція м'яка, при пальпації у нормальному стані він недоступний. Погано промацується незначно збільшений у розмірах жовчний міхур, що буває при жовчнокам'яної хвороби. Зазвичай при пальпації болючість не відчувається. У яких випадках виявляють певне захворювання при пальпації:

1. При водянці органу та порушенні відтоку жовчі за допомогою пальпації визначається опуклість унизу реберної дуги. Стінки напружені, сам орган рухається під час дихання.
2. Сильне збільшення та болючість можуть говорити про гнійно-серозні процеси всередині органу. Якщо лікар підозрює ризик жовчного розриву, пальпація здійснюється вкрай обережно.

Дослідження живота методами перкусії та аускультації

Пальпація, перкусія та аускультація на початковому етапі обстеження можуть вказати лікарю можливі відхилення. Цими методами неможливо поставити точний діагнозале вони необхідні для подальшої тактики:

• Перкусія, один із методів медичної діагностики, в якому використовуються постукування руками. Лікар робить ритмічні рухи і оцінює характер звуків, що видаються. Широкість звуку, його частота та терміни спадання безпосередньо пов'язані з фізичними властивостями середовища, звідки він виходить. Органи черевної порожнини відрізняються щільністю, тому при постукуванні видають різний звук.
• Ще одним методом визначення роботи органів є аускультація. Вона допомагає визначити тональність, ритм та шум, що виходить від органів. Аускультація може проводитись безпосередньо, коли лікар прикладає вухо до тіла. Але найчастіше використовується стетоскоп. При аускультації у приміщенні створюється тиша та тепло. Грудну клітину хворого оголюють, щоби не заважав звук одягу.

Також ви можете переглянути відео, де наочно показують процес пальпації печінки, нирок, а також селезінки.

У чому полягає метод дослідження печінки, запропонований Курловим?

Печінка – найбільша залоза травлення. Вона знаходиться в черевній порожнині, займає праве підреберне простір, частково надчеревне та ліве підреберне.

Маса її від 1500-2000 г, залежно від статі та кровонаповнення; форма - клиноподібна.

Налічує багато натискань завдяки органам, які контактують з нею:

• Серцевий;
• шлункове;
• стравохідне;
• дванадцятипале;
• ободовий;
• нирковий;
• надниркових залоз.

Містить дві поверхні - діафрагмальну, вісцеральну, вони сходяться спереду і утворюють гострий нижній край; 2 краї (нижній, задній); праву та ліву частку, яка розділяється серпоподібною зв'язкою.

Виконує важливі функції для життєдіяльності організму, такі як:

1. Продукція жовчі (необхідний фермент для травлення жирів).
2. Знешкодження шкідливих речовин.
3. Знешкодження чужорідних утворень.
4. Обмін речовин (білків, жирів, вуглеводів, вітамінів).
5. Печінка – «депо» глікогену (енергетичний запас).

Завдяки пальпації, перкусії, ультразвуковому дослідженню можна визначити її розміри. Що дозволить надалі встановити діагноз і правильно призначити лікування.

Спосіб визначення розмірів печінки за Курловом полягає в наступному:

Розміри та межі можна визначити завдяки перкусії (полягає в постукуванні ділянки органу та аналізі звукових явищ). Перкутуючи печінку, нормою вважається чути тупий звук, тому що вона є щільною та не містить повітря.

М. Курлов запропонував найінформативніший метод розпізнавання меж печінки: постановляють 5 точок при перкусії, які позначають її справжні.

Кордони по Курлову (норма)

• І точка (верхня межа печінкової тупості) - нижній край V ребра;
• II точка (нижня межа печінкової тупості) - на рівні або на 1см вище краю реберної дуги по серединно-ключичній лінії.
• III точка - на рівні I точки на передній серединній лінії.
• IV точка (нижня межа печінки) - на межі верхньої та середньої третини між мечоподібним відростком та пупком.

Визначивши межі п'яти точок, вимірюють три розміри.

Норми величини печінки у дітей та дорослих

Для дорослих нормальні розміри по Курлову:

Розміри за точками

Вимірювання в сантиметрах

Перший (відстань між І та ІІ точками)	9-11 см
Другий (між III та IV точками)	8-9 см
Третій (косий) (між III та V точками)	7-8 см

Величину правої часткипечінки вказує перший розмір, лівий - другий та третій.

Перкусійні розміри в дітей віком (по М. Р. Курлову), в сантиметрах.

Розміри значно варіюють залежно від індивідуального приладдя.

У новонароджених дітей печінка незріла функціональна, велика. У новонароджених ліва частка великих розмірів, що зменшується у віці півтора року; нечітко виражена сегментарність печінки, що формується до кінця першого року життя.

Визначення кордонів Курлову в дітей віком до 3 років недостатньо ефективно, перевага віддається пальпації. У нормі нижній край виступає на 1,5-2 сантиметри нижче за праву реберну дугу, надалі - не виступає з-під реберної дуги.

У дитини гістологічне будова печінки відповідає дорослим у 8 років, а на той час вона має слабкий розвиток сполучної тканини, проявляється великою васкуляризацією, неповноцінною диференціацією паренхіматозної тканини.

Які захворювання вказує зміна меж печінки?

Зсув верхньої межі вгору спостерігається при наступних захворюваннях:

Переміщення верхньої межі донизу (низьке стояння діафрагми):

• Емфізема легень;
• Вісцероптоз;
• Пневмотораксу.

Зсув нижньої межі вгору:

• Атрофія, гостра дистрофія.
• Метеоризм.
• Асцит.
• Цироз печінки (кінцева стадія).

Відхилення нижньої межі вниз:

• Гепатит.
• Застійна печінка.
• Серцева недостатність.

Перкусія методом Курлова продовжує залишатися актуальним методомвказівки розмірів печінки, завдяки якому можна за лічені хвилини, незалежно, де ви знаходитесь або це лікарня, або вдома, без додаткових зусиль провести диференціацію різних захворювань. Швидке та раціональне встановлення діагнозу – це крок до ефективного лікування.

Тому щоб уникнути змін з боку печінки та інших органів, запобігти появі чи розвитку будь-яких захворювань, потрібно один раз на шість місяців проходити медичне обстеження, профілактичні заходи.

Любіть, бережіть себе та будьте здорові!

Однокласники

При діагностиці пацієнтів із підозрами на захворювання органів травної системи проводиться пальпація селезінки. Цей орган знаходиться в підребер'ї з лівого боку. Якщо селезінка трохи збільшилася в розмірах, і вона легко не пальпується, лікарі призначають ультразвукове дослідження, щоб підтвердити або спростувати попередній діагнозу дітей та дорослих.

Існує безліч методик тактильного обстеження, що не несе явної шкоди пацієнтові.

У разі підозрілих симптомів хворий повинен звернутися до лікаря. Перед проведенням огляду фахівець розпитує хворого та з'ясовує періодичність, інтенсивність та характер болю. Важливо брати до уваги, чи були у пацієнта травми та операції. Після цього починають оглядати живіт. Такий огляд дозволить визначити, чи є блідість. шкірних покривів, чи збільшено потовиділення.

Поверхнева пальпація

У разі якщо межі органу не відповідають нормі і він збільшився, це легко визначається під час проведення поверхневої пальпації. Цей вид пальпації ще називають орієнтовним. За допомогою цієї методики можна перевірити м'язовий тонусстінки черевної порожнини у дорослих та дітей, опір м'язів промацуванню, болючі місця, розходження м'язів, розташованих навколо пупка, з прямими м'язами. Перед проведенням обстеження хворий повинен лягти на спину, покласти руки вздовж тіла та випрямити ноги. Визначити довжину, діаметр органа також можна за допомогою пальпації. Щоб дізнатися про стан довжини і поперечника, людину оглядають, коли вона лежить на спині або на боці.

При цьому важливо, щоб ліжко було не дуже м'яким і з невисоким узголів'ям. Фахівець повинен сісти поруч із пацієнтом і повернутися до нього правою стороною (лівше слід сісти з лівого боку від лежачого). Разом про те потрібно, щоб стілець, де сидить лікар, знаходився приблизно одному рівні з тазостегновим суглобом хворого. У свою чергу, висота сидіння має бути однаковою з висотою ліжка. Необхідно, щоб руки фахівця під час пальпації селезінки чи печінки були теплими, нігті коротко обрізаними. Для розігріву кистей лікар може потерти їх або промити теплою водою.

Як правило, черевна порожнина та печінка пальпуються на голодний шлунок. При цьому кишечник має бути випорожнений. При проведенні процедури пацієнту слід дихати ротом, робити глибокі вдихи, але не перенапружувати стінку живота. Безпосередньо перед обстеженням печінки або селезінки лікар може покласти руку на черевну порожнину хворого – це допоможе зменшити напругу м'язів. Одночасно слід звернути увагу на те, наскільки рівномірно беруть участь різні відділичеревної порожнини у процесі дихання. Крім цього, слід перевірити, чи вміє пацієнт дихати, задіявши діафрагму: при вдиху долоня фахівця, розташована на передній стінці живота, піднімається, при видиху опускається.

Глибока методична пальпація по Образцову-Стражеску

Ця методика застосовується для визначення хвороб органів шлунково-кишковий тракт. У ході проведення дослідження пальпації не піддаються підшлункова, селезінка. Одну з кишок (сигмоподібну) слід промацувати в здухвинній ділянці з лівого боку, сліпу перевіряють з правої сторони, А поперечно-ободову вивчають на пару сантиметрів нижче пупу. Кишки мають щільну консистенцію, вони безболісні, не повинні бурчати. Апендикс під час процедури не промацується. Кривизну черевної порожнини досліджують під час проведення процедури. Вона має форму складки, її товщина складає 1 сантиметр біля пупу. Мезентеріальні лімфовузли не досліджують під час огляду.

Простукування селезінки

У ході обстеження роботи кровотворної системи перкусія селезінки (простукування) не відіграє важливу роль: до неї вдаються тільки для визначення приблизних розмірів печінки та селезінки у дітей та дорослих. Оскільки селезінку оточують порожнисті органи шлунково-кишкового тракту, де міститься повітря, при перкусії вони видають гучні звуки. Тому не можна точно встановити розміри та перкуторні межі селезінки за рахунок застосування цього методу. Визначення недуг за допомогою перкусії проводять, коли пацієнт стоїть або лежить на боці. Досягнення кращого результату краще скористатися методом У. П. Образцова.

Простукування селезінки по М. Г. Курлову

Пацієнту слід лягти праворуч. Фахівець перкутує вниз міжребер'ям і ребрам (починають з V). За допомогою перкусії встановлюється верхня межа (в області притуплення). Після цього лікар встановлює палець на аналогічній лінії та перкутує вгору, тим самим фіксуючи нижні межі. Потім вимірюють проміжок між обома межами. Щоб визначити чи в нормі межі органу, необхідно знайти X ребро. Для цього необхідно перкутувати перпендикулярно лінії пупка у напрямку до ребра і вище. Після цього знаходять задню та передню межі. У свою чергу, обстеження печінки слід розпочинати з позначення верхньої межі органу.

Промацування селезінки

Пальпацію верхньої та нижньої меж органу необхідно проводити, коли хворий лежить на спині або на боці (з правого боку). Якщо пацієнт лежить на спині, він має витягнути руки та ноги. При цьому узголів'я ліжка має бути низьким. Якщо хворого оглядають правому боці, йому варто трохи нахилити голову вперед, а ліву руку зігнути. В той же час ліву ногуслід зігнути, а праву – витягнути. Таке положення тіла дозволить досягти максимальної розслабленості преса, трохи змістити селезінку вперед. Таким чином, лікареві легше визначити межі органу за допомогою пальпації, навіть якщо він незначно збільшений. Фахівець сідає праворуч від пацієнта. Ліву кисть лікар кладе на груди з лівого боку між двома ребрами (Х та VII) і трохи здавлює грудну клітину, обмежуючи рухи під час дихання.

Норми та патології

Норма передбачає неможливість промацування селезінки. Орган стає відчутним при пальпації лише при помітному опущенні та при явному збільшенні. У разі розвитку інфекційних недуг знижується густина органу. Він стає м'яким, якщо людина хворіє на сепсис. При хронічні формиінфекційних хвороб, цирозі печінки, лейкозі щільність селезінки підвищується. При розвитку більшості недуг пальпація не викликає хворобливих відчуттів. Біль з'являється у випадках інфаркту та периспленіту.

Перкусія печінки – діагностичний метод, після якого слідує пальпація при первинному огляді пацієнта за підозрою на патологію печінкового органу. Суть діагностичного методу полягає в тому, що різні органи людського тіламають певну щільність, завдяки чому при постукуванні можна визначити приблизний стан внутрішнього органу.

Існує два види перкусії: посередній та безпосередній. Безпосередній вигляд полягає в тому, що постукування проводиться в епігастральній ділянці або по грудній клітці з метою перевірки загального стануорганів хворого Посередній вигляд полягає в тому, що стукати потрібно по плесиметру і намагатися дізнатися про стан органу настільки точно, наскільки це можливо.

При правильному застосуванні техніки можна досить точно дізнатися про стан внутрішніх органівна глибині до 7 см. Гази, наявність вільної рідини, а також індивідуальна товщина черевної стінки можуть впливати на результат дослідження.

Перкусія печінки по Курлову

Проведення перкусії печінки методом Курлова визнано одним із найефективніших і найзручніших способів, особливо якщо потрібно дізнатися точні межі та розміри печінки. Для початку потрібно позначити межі печінки умовними точками, в області яких проводитиметься перкусія. Це буде верхня межа, яка розташовується по навкологрудній лінії біля шостого ребра праворуч. Зверху по цій лінії вниз проводиться перкусія, де при зміні перкуторного звуку відзначається перша точка. Нижня межа визначається по цій же лінії вниз і перкусія починається вгору з правої здухвинної області. При притупленні звуку знаходиться друга точка (при нормі краю реберної дуги). Третя позначка – перетин перпендикуляра від першої позначки та передньої серединної лінії (верхня межа другої топографічної лінії). Четверта позначка (область нижньої межі печінки) – перкусія від пупка до притуплення перкуторного звуку. Третьою топографічною лінією є ліва реберна дуга. Перкусія починається вгору лінією ребер до притупленого звуку, де відзначається п'ята точка. У нормі розміри правої частини печінки повинні відповідати 9 см (можливе відхилення від вимірів +/- 1 см). Ліва частка печінки або перший топографічний розмір повинен відповідати 8 см (можливе відхилення від вимірювання +/- 1 см). Другий топографічний розмір лівої частки печінки повинен відповідати 7 см (можливе відхилення від вимірювання +/- 1 см). Якщо печінка змінює свої розміри через патологічний процес, це стане відразу помітно за вимірами. Межі печінки у нормі відповідають зазначеним вимірам.

Пальпація печінки по Образцову – Стражеско.

Найдостовірніша пальпація печінки та селезінки – методом Образцова – Стражеска. Суть діагностичного способу полягає в тому, що під час глибокого вдиху Нижня частинаоргана стає добре відчутною пальцями, що пальпуються. Адже відомим фактом є те, що під час дихання саме печінка надає найкращу рухливість серед усіх інших нутрощів, що знаходяться в епігастральній ділянці.

Для успішного проведення діагностики необхідно, щоб пацієнт прийняв лежаче положення на спині або стояв нерухомо. У деяких випадках потрібно, щоб хворий лежав на лівому боці, адже буває, що саме в такому положенні промацування виявляється найінформативнішим. У 90% випадків здорова печінка має нормально промацуватись. Який проводить дослідження органа повинен сісти навпроти пацієнта і покласти 4 пальці лівої руки на поперек з правого боку.

Далі великим пальцем потрібно натиснути на бічну частину реберної дуги, завдяки чому можна наблизити орган до руки ближче, що її пальпує. Права рука лягає долонею вниз полум'ям зі злегка зігнутими пальцями на живіт пацієнта під дугою ребер, там, де знаходиться серединно-ключична лінія, а потім натискають кінчиками пальців на живіт. Потім по команді лікаря хворий робить глибокий вдих, печінка починає підніматися до пальців, а потім прослизає, що допомагає оцінити стан органу.

У нормі нижня частина органу легко промацується праворуч серединно-ключичной лінії. Праву частинупечінки промацати неможливо, оскільки вона прихована ребрами, а ліва частина важко промацується у разі тонусу м'язів живота. Якщо орган аномально збільшений і ущільнений, його вдасться промацати з усіх боків. Якщо пацієнт страждає від здуття живота, то пальпація проводиться з ранку натще. Якщо у пацієнта асцит (накопичення рідини в епігастральній ділянці), то в лежачому положенні пальпація виявиться скрутною.

Больові відчуття під час промацування органу вказують на запальний процес. У здорового пацієнта печінка м'яка, частково промацується і не викликає больові відчуття. Якщо ж у пацієнта в анамнезі гепатит, то орган набуває більш щільної консистенції. За наявності цирозу вона набуває явної щільності з гострим краєм і горбистій поверхнею. Якщо у хворого онкологія 4 стадії, то поверхня органу стає занадто горбиста відповідно до метастазів. Іноді вдається навіть намацати невеликі ущільнення у разі онкології.

Слід уточнити, що метод пальпації є безпечною процедурою, яку можна опанувати в домашніх умовах. В інтернеті існує велика кількість показових відео, де можна вибрати зразок, що сподобався, для навчання техніки і починати вчитися на людях, що погодилися.

Перкусія та пальпація селезінки

Щоб правильно пропальпувати селезінку хворого, його потрібно укласти на спину або правий бік. Якщо на спину, то пацієнт лягає на рівне ліжко, він повинен розслабитися і тримати руки вздовж тулуба. У другому випадку пацієнт на правому боці притискає голову до себе, а ліва рука згинається під кутом близько 90 градусів, права рука витягується, а коліна лівої ноги згинаються. Другий варіант більш оптимальний, тому що саме в такому положенні селезінка краще промацується, розслабляється живіт, і вона ближче знаходиться до поверхні тіла, відповідно, так її найпростіше знайти і відчути.

Лікар сідає навпроти пацієнта і кладе ліву руку на ліву частину грудної кліткиміж 7 і 10-им ребром і злегка її стискає, щоб обмежити силу вдиху у пацієнта. Праву руку потрібно укласти на передню поверхню черевної порожнини збоку та злегка зігнути пальці там, де знаходиться реберна дуга. Потім лікар просить пацієнта постаратися глибоко вдихнути. Завдяки вдиху досліджувана селезінка наближається ближче до пальців лікаря і злегка між ними прослизає. Глибокий вдих робиться кілька разів, щоб оцінити стан селезінки.

Під час промацування оцінюється: яку форму має начинка, чи нормальна консистенція, рухливість, чи є збільшення і яка у неї щільність. Якщо селезінка надто збільшена, то промацуються вирізки. Також вирізки допомагають відрізнити селезінку від інших можливо хворих та збільшених органів черевної порожнини (наприклад, ліва нирка). Також при занадто збільшеному селезінці можна пропальпувати її передню поверхню, яка виходить за край дуги ребра.

Якщо селезінка вражена інфекційними захворюваннями, вона не надто щільна і м'яка. При ураженні сепсисом селезінка нагадує по консистенції тісто. Особливої ​​щільності селезінка набуває за наявності руйнівного процесу в печінці (цироз). Болюча селезінка буває тільки за наявності інфарктних станів і перисплените.

Перкусія селезінки не є надто важливим діагностичним критерієм, оскільки вона потрібна виключно для визначення її приблизних розмірів. Через те, що навколо селезінки знаходяться шлунок та кишки, а вони містять повітря, через що під час перкусії створюється гучний звук і розміри визначаються лише приблизно, точні виміри неможливі. Нормальна довжина селезінки коливається не більше 4-6 див.

Перкусія та пальпація не є новими діагностичними методами, але вони відносяться до первинних, а за добре вивченої техніки бувають досить точними. Також ці діагностичні методи не можуть завдати шкоди хворому і є досить безпечними.

Хто сказав, що вилікувати тяжкі захворювання печінки неможливо?

• Багато методів перепробовано, але нічого не допомагає.
• І зараз Ви готові скористатися будь-якою можливістю, яка подарує Вам довгоочікуване гарне самопочуття!

Ефективний засіб для лікування печінки існує. Перейдіть за посиланням і дізнайтеся, що рекомендують лікарі!

Селезінка - непарний орган, що розташовується в лівій частині черевної порожнини. Передня частина органу прилягає до шлунка, а задня - до нирки, наднирника та кишечника.

Будова селезінки

У складі селезінки визначається серозний покрив та власна капсула, остання утворена поєднанням сполучної тканини, м'язових та еластичних волокон.

Капсула переходить в кістяк органу, розділяючи пульпу (паренхіму) на окремі «острівці» за допомогою трабекул. У пульпі (на стінках артеріол) розташовуються круглі або овальні вузлики лімфоїдної тканини (лімфоїдні фолікули). В основі пульпи лежить ретикулярна тканина, що наповнена різноманітними клітинами: еритроцитами (здебільшого розпадаються), лейкоцитами та лімфоцитами.

Функції органу

• Селезінка бере участь у лімфопоез (тобто є джерелом лімфоцитів).
• Бере участь у кровотворній та імунних функціях організму.
• Руйнування тромбоцитів і еритроцитів.
• Депонування крові.
• На ранніх етапах ембріогенез працює як орган кровотворення.

Тобто орган виконує безліч важливих функцій, тому для визначення патологій на початкових етапах обстеження необхідно передусім виконання пальпації і перкусії селезінки.

Черговість проведення пальпації внутрішніх органів

Після збору скарг, анамнезу та загального огляду лікар, як правило, приступає до фізичним методамдослідження, до яких відносять пальпацію та перкусію.

• Поверхневу пальпацію, при якій виявляється болючість тієї чи іншої області, напруга м'язів живота, набряклість, різноманітні ущільнення та утворення (грижі, пухлини, вузли). Здійснюють її шляхом легкого тиску напівзігнутими пальцями, починаючи від лівої здухвинної області проти годинникової стрілки.
• Глибоку пальпацію, що здійснюється в наступній послідовності: сліпа кишка, клубова кишка(кінцева її частина), ободова кишка(висхідний і низхідний відділи), поперечно-ободовий відділ кишечника, шлунок, печінка, підшлункова, селезінка, нирки, проводять із застосуванням глибокого проникнення пальців лікаря в черевну порожнину.

У разі підозри на наявність хвороб селезінки (або її збільшення внаслідок хвороб печінки) обов'язковим є проведення перкусії, пальпації печінки та селезінки.

Загальні правила пальпації

Прощупування (пальпація) селезінки - один з найбільш інформативних фізичних методикдослідження, які проводять лікар. У разі незначного збільшення органу, коли селезінку нелегко промацати, лікар обов'язково рекомендує проходження УЗД для підтвердження/спростування передбачуваної патології у дитини або дорослої.

• Лежачи на спині (у такій позиції проводиться пальпація печінки та селезінки).
• Лежачи на правому боці. Права рука розташовується під головою, а ліва повинна бути зігнута в лікті і укладена на груди (ця методика називається пальпацією селезінки по Салі). Причому голова хворого має бути злегка нахилена до грудей, права ногапряма, а ліву ногу слід зігнути в кульшовому та колінному суглобах.

Пальпація селезінки: алгоритм

1. Свою ліву руку лікар повинен розташувати так, щоб вона знаходилася в лівій частині грудної клітини обстежуваного, в проміжку між 7-м і 10-м ребром відповідно до пахвових ліній, і чинити невеликий тиск. При цьому пальці правої рукиповинні бути напівзігнуті та розташовані на лівій реберній дузі таким чином, щоб середній палецьприлежав до 10-го ребра.
2. Коли хворий вдихає, шкіру зрушують униз із утворенням складки шкіри.
3. Після видиху рука лікаря проникає углиб живота (черевної порожнини).
4. Пацієнт на прохання лікаря глибоко вдихає, причому під впливом діафрагми селезінка переміщається вниз. У разі її збільшення пальці лікаря натраплять на її нижній полюс. Таку дію необхідно повторити кілька разів.

Трактування результатів

За нормальних умов (у здорових людей) селезінка не пальпується. Винятком є ​​астеніки (частіше за жінки). Промацати селезінку в інших випадках можна при опущенні діафрагми (пневмоторакс, плеврити) і спленомегалії, тобто збільшення розмірів органу. Подібний стан частіше спостерігається за наступних станів:

• Хвороби крові.
• Хронічні патології печінки (тут спленомегалія є ознакою портальної гіпертензіїабо гепатолієнального синдрому).
• Хронічних та гострих інфекційних процесах(Ендокардит інфекційний, малярія, тиф, сепсис).
• Хвороби сполучної тканини.
• Інфарктах чи абсцесах селезінки.

Найчастіше пальпація навіть збільшеної селезінки безболісна. Винятком є ​​інфаркти органу, швидке розтягнення капсули, періспленіт. У цих випадках селезінка стає вкрай чутливою (тобто хворобливою при пальпації).

При цирозі печінки та інших хронічні патологіїкрай селезінки щільний, при гострих процесах - м'який.

Консистенція зазвичай м'яка при гострих інфекціях, при хронічних інфекціях та цирозі печінки стає щільною.

Відповідно до ступеня збільшення органу пальпується частина може бути меншою або більшою величини, і те, наскільки селезінка вийшла з-під ребер, може вказувати на справжній ступінь збільшення органу. Так, відносно невелике збільшення вказує вихід краю органу з-під реберної дуги на 2-7 сантиметрів, що спостерігається при гострих інфекціях (тиф, менінгіт, сепсис, крупозна пневмонія і так далі) або хронічних патологіях (хвороби серця, цирози, еритремія, лейкемія, анемії) та нез'ясованої етіології, що частіше виникає у молодих людей (можливо при спадковому сифілісі, рахіті)

Відповідно щільності прощупується краю селезінки (при її збільшенні) можна зробити висновки про давність процесу. Тобто чим довше присутнє запалення в органі, тим щільніше і твердіше її паренхіма, з чого випливає, що при гострих процесах край селезінки м'якший і еластичніший, ніж при хронічних.

При занадто великих розмірах органу, коли нижній край визначається порожнини тазу, провести пальпацію селезінки дуже просто, і не потрібно спеціальних навичок.

У разі спленомегалії в результаті новоутворення при пальпації селезінки (точніше margo crenatus) визначаються зазубрини (від 1 до 4). Подібний діагностичний ознака вказує на наявність амілоїдозу, лейкемії (мієлогенної хронічної або псевдолейкемії), малярії, кіст та ендотеліом.

Тобто при проведенні пальпації селезінки лікар має можливість оцінити стан її поверхні, виявити відкладення фібрину (як, наприклад, при периспленітах), різноманітні випинання (що буває, наприклад, при абсцесах, геморагічних та серозних кістах, ехінококозі) та визначити щільність тканин. При абсцесах часто виявляється і хиблення. Всі зумовлені при пальпації відомості вкрай цінні як для встановлення діагнозу хвороби самої селезінки, так і визначення хвороб, які могли призвести до спленомегалії.

У нормі селезінка розташована в районі лівого підребер'я, довга вісь її розташована протягом десятого ребра. Орган має овальну (бобоподібну) форму.

Селезінка у дитячому віці

Розміри селезінки в нормі в залежності від віку:

• Новонароджені: ширина – до 38 міліметрів, довжина – до 40 міліметрів.
• 1-3 роки: довжина – до 68 міліметрів, ширина – до 50 міліметрів.
• 7 років: довжина – до 80 міліметрів, ширина – до 55 міліметрів.
• 8-12 років: ширина – до 60 міліметрів, довжина – до 90 міліметрів.
• 15 років: ширина – до 60 міліметрів, а довжина – 100-120 міліметрів.

Слід пам'ятати, що пальпація селезінки у дітей, так само як і у дорослих, має бути безболісною, крім того, у нормі селезінка у дитини не визначається. Описані вище розміри є абсолютними, тобто невеликі відхилення у бік зменшення/збільшення розмірів органу слід розцінювати як патологію.

Перкусія селезінки

Цей метод використовують із оцінки розмірів (кордонів) органа.

Хворого укладають у праве напівбокове положення з руками, розташованими над головою, при цьому ноги ледь зігнуті в кульшових та колінних суглобах. Перкутувати слід, переходячи від ясного тупого звуку, застосовуючи тихі перкусійні удари.

Поверхнева пальпація при захворюваннях печінки може виявити зону хворобливості в області правого підребер'я та епігастральній ділянці. Особливо сильна локальна болючість навіть при легкому дотику до передньої черевної стінки в зоні проекції жовчного міхура спостерігається при гострий холециститта жовчної кольки. При хронічний холециститзазвичай визначається лише легка або помірна болючість у так званій точці жовчного міхура: вона відповідає проекції його дна на передню черевну стінку і в нормі здебільшого локалізується безпосередньо під правою реберною дугою по зовнішньому краю правого прямого м'яза живота.

Пальпацію печінки проводять методом Образцова-Стражеско. Принцип методу полягає в тому, що при глибокому вдиху нижній край печінки опускається назустріч пальцям пальцям і потім, натикаючись на них і зісковзуючи з них, стає відчутним. Відомо, що печінка внаслідок безпосередньої близькості до діафрагми має найбільшу дихальну рухливість серед органів черевної порожнини. Отже, при пальпації печінки активна роль належить її власної дихальної рухливості, а не пальпуючим пальцям, як під час обмацування кишківника.

Пальпацію печінки та жовчного міхура проводять у положенні хворого стоячи або лежачи на спині (проте в окремих випадках промацування печінки полегшується при положенні хворого на лівому боці; при цьому печінка під дією сили тяжкості виходить із підребер'я і тоді легше промацати її нижньопередній край). Промацування печінки та жовчного міхура проводять по загальним правилампальпації, причому найбільше звертають увагу на передньонижній край печінки, за властивостями якого (контури, форма, болючість, консистенція) судять про фізичному станісамої печінки, її становищі та формі. У багатьох випадках (особливо при опущенні або збільшенні органу), крім краю печінки, який пальпаторно можна простежити часто від лівого підребер'я до правого, вдається промацати верхню поверхню печінки.

Дослідник сідає праворуч поряд з ліжком на стілець або на табурет обличчям до досліджуваного, кладе долоню і чотири пальці лівої руки на праву поперекову область, а великим пальцем лівої руки натискає збоку та спереду на реберну дугу, що сприяє наближенню печінки до рук і ускладнюючи розширення грудної клітки під час вдиху, допомагає посиленню екскурсій правого бані діафрагми. Долоню правої руки кладуть плазом, злегка зігнувши пальці, на живіт хворого безпосередньо під реберною дугою по серединно-ключичній лінії і злегка натискають кінчиками пальців на черевну стінку. Після такої установки рук досліджуваному пропонують зробити глибокий вдих; печінка, опускаючись, спочатку підходить до пальців, потім їх обходить і вислизає з-під пальців, тобто промацується. Рука досліджуючого постійно залишається нерухомою, прийом повторюють кілька разів.

Положення краю печінки може бути різним залежно від різноманітних обставин, тому щоб знати, де розташовувати пальці правої руки, корисно попередньо визначити положення нижнього краю печінки шляхом перкусії.

По В. П. Образцову, нормальна печінка промацується у 88% випадків. Пальпаторні відчуття, які отримують від нижнього краю печінки, дозволяють визначити його Фізичні властивості(М'який, щільний, нерівний, гострий, закруглений, чутливий та ін). Край незміненої печінки, що промацується в кінці глибокого вдиху на 1 2 см нижче реберної дуги, м'який, гострий, легко підгортається і нечутливий.

Нижній край нормальної печінки зазвичай промацується правою серединно-ключичною лінії; праворуч від неї печінку промацати не вдається, тому що вона прихована підреберною дугою, а зліва нерідко пальпація утруднена через вираженість черевних м'язів. При збільшенні та ущільненні печінки її вдається промацати по всіх лініях. Хворих зі здуттям живота доцільно дослідити натще для полегшення пальпації. При накопиченні рідини в черевній порожнині (асцит) пальпувати печінку в горизонтальному положенні хворого не завжди вдається. У цих випадках користуються зазначеною методикою, але пальпацію виробляють у вертикальному положенніабо у положенні хворого на лівому боці. При накопиченні дуже великої кількості рідини її попередньо випускають за допомогою парацентезу. Якщо в черевній порожнині є велике скупчення рідини, печінку також промацують за допомогою толчкоподібної пальпації, що балотує. Для цього праву руку зі злегка зігнутими II IV пальцями встановлюють внизу правої половини живота, що передбачається перпендикулярно нижньому краю печінки. Зімкнутими пальцями правої руки наносять поштовхоподібні удари по черевній стінці і пересувають у напрямку знизу вгору до відчуття щільного тіла печінки, яка при ударі пальців спочатку відходить у глибину черевної порожнини, а потім вдаряється в них і стає відчутною (симптом плаваючої крижинки).

Болючість характерна для запального ураження печінки з переходом запального процесуна капсулу печінки або для її розтягнення (наприклад, при застої крові в печінці внаслідок серцевої недостатності).

Печінка здорової людини, якщо вона доступна пальпації, має м'яку консистенцію, при гепатитах, гепатозі, серцевій декомпенсації вона більш щільна. Особливо щільна печінка при її цирозі (при цьому край її гострий, а поверхня рівна або дрібнобугриста), пухлинному ураженні множинних метастаз раку (у цих випадках іноді поверхня печінки грубо-горбиста відповідно поверхнево розташованим метастазам, а нижній край нерівний), при амілоїдозі. Іноді вдається пропальпувати порівняно невелику за розмірами пухлину або ехінококову кісту.

Вистояння нижнього краю збільшеної печінки визначається по відношенню до реберної дуги по правій передній пахвовій, правій біля грудинної та лівої навкологрудинної ліній. Дані пальпації уточнюють уявлення розміри печінки, отримані методом перкусії.

Жовчний міхур у нормі не промацується, так як він м'який і практично не виступає з-під краю печінки. Але зі збільшенням жовчного міхура (водянка, наповнення камінням, рак та інших.) він стає доступним пальпації. Промацування міхура ведуть у тому ж положенні хворого, що й пальпацію печінки. Знаходять край печінки і безпосередньо під ним біля зовнішнього краю правого прямого м'яза проводять за правилами промацування самої печінки пальпацію жовчного міхура. Найлегше його можна виявити при русі пальців поперечно осі жовчного міхура. Жовчний міхур пальпаторно визначається у вигляді грушоподібного тіла різної величини, щільності та хворобливості в залежності від характеру патологічного процесу в ньому самому або в оточуючих його органах (наприклад, збільшений м'яко-еластичний міхур при закупорці загальної жовчної протоки пухлиною-ознака Курвуазьє - Тер'є; щільно- бугристий міхур при новоутвореннях у його стінці, при переповненні камінням, при запаленні стінки та ін.). Збільшений міхур рухливий при диханні і здійснює маятникоподібні рухи. Рухливість жовчного міхура втрачається при запаленні очеревини, що покриває його, перихолецистите. При холециститі та жовчнокам'яній хворобі різка болючість та рефлекторна напруга м'язів передньої черевної стінки в області правого підребер'я ускладнюють пальпацію.

Ця методика пальпації печінки та жовчного міхура найбільш проста, зручна та дає найкращі результати. Труднощі пальпації і в той же час свідомість, що тільки вона дозволяє отримати цінні дані для діагностики, змушували шукати найкращий методпальпації. Запропоновано різні прийоми, що зводяться головним чином до різноманітних положень рук досліджуючого або зміни позиції досліджуючого стосовно хворого. Однак жодних переваг ці методи при дослідженні печінки та жовчного міхура не мають. Справа не в різноманітності прийомів, а в досвіді досліджувального та систематичного проведення ним плану дослідження черевної порожнини в цілому.

Метод перкусії дозволяє визначити межі, величину та конфігурацію печінки. Перкусією визначають верхню та нижню межі печінки. Розрізняють верхні межі двох видів печінкової тупості: відносної тупості, яка дає уявлення про справжню верхньому кордоніпечінки та абсолютної тупості, тобто. верхній межі ділянки передньої поверхні печінки, яка безпосередньо прилягає до грудної клітки і не прикрита легкими. Насправді обмежуються визначенням лише меж абсолютної тупості печінки, оскільки становище верхньої межі відносної тупості печінки непостійно і від розмірів і форми грудної клітини, висоти стояння правого купола діафрагми. Крім того, верхній край печінки дуже глибоко прихований під легенями, і верхню межу відносної тупості печінки важко визначити. На кінець, майже у всіх випадках збільшення печінки відбувається переважно донизу, про що судять за становищем її нижнього краю.

Перкусію печінки проводять із дотриманням загальних правил топографічної перкусії. Для визначення верхньої межі абсолютної тупості печінки застосовують тиху перкусію. Перкутують зверху вниз вертикальними лініями, як при визначенні нижніх кордонів правої легені. Межі знаходять за контрастом між ясним легеневим звуком і тупим від печінки. Знайдену межу відзначають крапками на шкірі по верхньому краю пальця-плесиметра по кожній вертикальній лінії. У нормі верхня межа абсолютної тупості печінки розташовується правою окологрудинной лінії у верхнього краю VI ребра, правою серединно-ключичной лінії на VI ребре і правою передньої пахвової лінії на VII ребре, т. е. верхня межа абсолютної тупості печінки відповідає положенню нижнього краю правої легені. Таким же способом можна встановити положення верхньої межі печінки та ззаду, проте зазвичай обмежуються визначенням лише за вказаними трьома лініями.

Визначення нижньої межі абсолютної тупості печінки становить деяку складність через близькість порожнистих органів (шлунок, кишечник), що дають при перкусії високий тимпаніт, що скрадує печінковий звук. З огляду на це, слід застосовувати тиху перкусію, а ще краще використовувати безпосередню перкусію одним пальцем за методом Образцова. Перкусію нижньої межі абсолютної тупості печінки за Зразковим Стражеськом починають в області правої половини живота по правій передній пахвовій лінії в горизонтальному положенні хворого. Палець-плесиметр встановлюють паралельно передбачуваному положенню нижнього краю печінки і на такому віддаленні від нього, щоб при нанесенні удару чути тимпанічний звук (наприклад, на рівні пупка або нижче). Поступово пересуваючи палець-плесиметр вгору, доходять до межі переходу тимпанічного звуку абсолютно тупою. У цьому місці по кожній вертикальній лінії (права серединно-ключична лінія, права навкологрудинна лінія, передня серединна лінія), а при значному збільшенні печінки і по лівій навкологрудинної лінії роблять позначку на шкірі та нижньому краї пальця-плесиметра

При визначенні лівої межі абсолютної тупості печінки палець-плесиметр встановлюють перпендикулярно до краю лівої реберної дуги на рівні VIII IX ребер і перкутують вправо безпосередньо під краєм реберної дуги до місця переходу тимпанічного звуку (в області Траубе простору) в тупий.

У нормі нижня межа абсолютної тупості печінки в горизонтальному положенні хворого з нормостенічною формою грудної клітки проходить у правій передній пахвовій лінії на Х ребрі, по серединно-ключичній лінії по нижньому краю правої реберної дуги, по правій навкологрудинній лінії на 2 см нижче нижнього краю правої дуги, по передній серединній лінії на 3 6 см від нижнього краю мечоподібного відростка (на межі верхньої третини відстані від основи мечоподібного відростка до пупка), зліва не заходить на задню серединну лінію. Положення нижнього краю печінки і в нормі може бути різним залежно від форми грудної клітки, конституції людини, але це відбивається в основному лише на рівні його положення по передній серединній лінії. Так, при гіперстенічній грудній клітці нижній край печінки розташовується дещо вище за вказаний рівень, а при астенічній грудній клітці нижче, приблизно на середині відстані від основи мечоподібного відростка до пупка. Зсув нижнього краю печінки вниз на 1 - 1.5 см відзначається у вертикальному положенні хворого. При збільшенні печінки межа розташування нижнього краю вимірюється від краю реберної дуги і мечоподібного відростка; межа лівої частки печінки визначається правою окологрудинной лінії вниз від краю реберної дуги і вліво від цієї лінії (по ходу реберної дуги).

Отримані дані перкусії печінки дозволяють визначити висоту та розміри печінкової тупості. Для цього по вертикальних лініях вимірюють відстань між двома відповідними точками верхньої та нижньої меж абсолютної тупості печінки. Ця висота в нормі по правій передній пахвовій лінії дорівнює 10 - 12см. по правій серединно-ключичній лінії 9-11 см, а по правій навкологрудинній 8 -11 см. Ззаду визначити перкуторну зону тупості печінки важко (вона зливається із зоною тупого звуку, що утворюється товстим шаром м'язів попереку, нирками та підшлунковою залозою), але іноді вдається у вигляді смуги завширшки 4-6см. Це дозволяє уникнути помилкового висновку про збільшення печінки в тих випадках, коли вона опущена і виходить з-під правої реберної дуги, а також дещо повернена навколо своєї осі допереду, тоді смуга притупленого звуку ззаду стає вже.

Перкусія печінки по Курлову. При перкусії печінки по Курлову визначають наступні три її розміри: перший розмір по правій серединно-ключичній лінії від верхньої до нижньої межі абсолютної тупості печінки (у нормі 9 11 см), другий розмір по передній серединній лінії від верхньої межі печінки до нижньої (у нормі7 9 см), третій розмір по краю реберної дуги (у нормі 6 8 см).

Визначення перкуторних меж печінки та її розмірів має діагностичне значення. Однак зміщення верхньої межі (вгору або вниз) частіше пов'язане з позапечінковими змінами (високе або низьке стояння діафрагми), наявність піддіафрагмального абсцесу, пневмотораксу, ексудативного плевриту). Тільки при ехінококоз і рак печінки верхня її межа може зміщуватися вгору. Зміщення нижньої межі печінки вгору свідчить про зменшення її розмірів, але може також відзначатися при метеоризмі та асциті, що відтісняють печінку вгору. Зміщення нижньої межі печінки вниз спостерігається, як правило, при збільшенні органу в результаті різних патологічних процесів(гепатит, цироз, рак, ехінокок, застій крові при серцевій недостатності та ін.), але іноді пояснюється низьким стоянням діафрагми. Систематичне спостереження за перкуторними межами печінки зміною висоти печінкової тупості дозволяє судити про збільшення чи зменшення цього органу протягом захворювання.

Жовчний міхур перкуторно зазвичай не визначається, проте при значному збільшенні його можна визначити за допомогою дуже тихої перкусії.

Перкусію застосовують не тільки для визначення розмірів печінки та жовчного міхура (топографічна перкусія), але й для оцінки їх стану: перкусія (обережна) по поверхні збільшеної печінки або над зоною розташування жовчного міхура викликає хворобливі відчуття при запальних процесах (гепатит, холецистит, перихолецист) ін). Побиття (succusio) по правій реберній дузі також викликає біль при захворюваннях печінки та жовчних шляхів, особливо при жовчнокам'яній хворобі (симптом Ортнера)

Пальпацію селезінки проводять у положенні хворого лежачи на спині або правому боці. У першому випадку хворий лежить на ліжку з низьким узголів'ям, його руки витягнуті вздовж тулуба, ноги витягнуті. У другому випадку хворого укладають на правий бік, голова його дещо нахилена вперед до грудної клітки, ліва рука, зігнута в ліктьовому суглобі, вільно лежить на передній поверхні грудної клітки, права нога витягнута, ліва зігнута в колінному та кульшовому суглобах. У цьому положенні досягається максимальне розслаблення черевного преса і селезінка ближче зміщується вперед. Все це полегшує визначення пальпацією навіть при незначному збільшенні. Лікар сидить праворуч від хворого обличчям до нього. Ліву руку лікар має в своєму розпорядженні на лівій половині грудної клітини хворого між VII і Х ребрами по пахвових лініях і дещо здавлює її, обмежуючи її рухи при диханні. Праву руку зі злегка зігнутими пальцями лікар має на передньобічній поверхні черевної стінки хворого біля краю реберної дуги, біля місця з'єднання з нею кінця Х ребра, або, якщо дані огляду та попередньої перкусії дозволяють запідозрити збільшення селезінки, у передбачуваного розташування її передньонижнього краю. Потім на видиху хворого правою рукою лікар злегка вдавлює черевну стінку, утворюючи кишеню; Далі лікар пропонує хворому зробити глибокий вдих. У момент вдиху, якщо селезінка доступна пальпації і вона проводиться правильно, селезінка, зміщуючись вниз діафрагмою, що опускається, своїм передньонижнім краєм наближається до пальців правої руки лікаря, упирається в них і при подальшому своєму русі прослизає під ними. Цей прийом повторюють кілька разів, намагаючись дослідити весь доступний пальпації край селезінки. При цьому звертають увагу на розміри, болючість, густину (консистенцію), форму, рухливість селезінки, визначають наявність вирізок на передньому краї. Характерні для селезінки одна або кілька вирізок на передньому краї визначаються при її великому збільшенні. Вони дозволяють відрізнити селезінку з інших збільшених органів черевної порожнини, наприклад лівої нирки. При значному збільшенні селезінки вдається досліджувати її передню поверхню, що виходить з-під краю реберної дуги.

У нормі селезінка не промацується. Вона стає доступною пальпації лише за значного опущенні (рідко за крайнього ступеня энтероптоза), найчастіше зі збільшенням. Збільшення селезінки спостерігається при деяких гострих і хронічних інфекційних захворюваннях (черевний та зворотні тифи, хвороба Боткіна, сепсис, малярія та ін.), цирозах печінки, тромбозі або здавлюванні селезінкової вени, а також при багатьох захворюваннях кровотворної системи. гострі та хронічні лейкози). Значне збільшення селезінки зветься спленомегалії (від грец. Splen - селезінка, megas - великий). Найбільше збільшення селезінки спостерігається в кінцевій стадії хронічного мієлолейкозу, при якому вона нерідко займає всю ліву половину живота, а своїм нижнім полюсом іде в малий таз.

При гострих інфекційних захворюваннях щільність селезінки невелика; особливо м'яка, тестуватої консистенції селезінка при сепсисі. При хронічних інфекційних захворюваннях, цирозах печінки та лейкозах селезінка стає щільною; дуже щільна вона при амілоїдозі.

При більшості захворювань пальпація селезінки безболісна. Вона стає хворобливою при інфаркті селезінки, перисплените, а також у разі швидкого збільшення через розтягнення капсули, наприклад, при застої в ній венозної крові при тромбозі селезінкової вени. Поверхня селезінки зазвичай рівна, нерівність її краю і поверхні визначається при перисплените і старих інфарктах (є втягнення), бугристість її поверхні спостерігається при сифілітичних гумах, ехінококових та інших кістах і вкрай рідко зустрічаються пухлинах селезінки.

Рухливість селезінки, зазвичай, досить значна; вона обмежується при перісплені. Різко збільшена селезінка при диханні залишається нерухомою, проте її зазвичай все ж таки вдається зміщувати рукою під час пальпації. Нерідко при лейкозах збільшується не тільки селезінка, а й печінка (внаслідок метаплазії), яку також досліджують пальпацією.

При дослідженні системи кровотворних органів перкусія має обмежене значення: вона використовується лише для орієнтовного визначення розмірів селезінки. Внаслідок того, що селезінка оточена порожніми органами (шлунок, кишечник), що містять повітря і дають при перкусії гучний тимпанічний звук, точно визначити її розміри та межі цим методом не можна.

Перкусію проводять у положенні хворого стоячи або лежачи правому боці. Перкутувати треба дуже тихо від чіткого звуку до тупого; найкраще користуватися методом Образцова. Для визначення діаметра селезінкової тупості перкусію ведуть по лінії, що розташовується на 4 см латеральніше лівої реберно-суглобової лінії (ця лінія з'єднує грудино-ключичне зчленування з вільним кінцем XI ребра). У нормі селезінкова тупість визначається між IX і XI ребрами: її розмір 4 6 см. Довжина селезінки заходить медіальнішою за реберно-суглобову лінію; перкуторний розмір тупості довжини селезінки дорівнює 6-8 см

Перкусія селезінки(рис.10f) проводиться по лівій середній пахвовій лінії тихою перкусією зверху вниз від ясного легеневого звуку до тупого і далі до тимпаніту, відзначаючи межі тупості по верхньому краю пальця-плесиметра. Селезінкова тупість знаходиться в нормі між 1Х-Х1 ребрами (діаметр) і в середньому становить 4-6 см. Від середини поперечника по Х ребру перкутують в обидві сторони, маючи палець-плесиметр перпендикулярно ребру, до зникнення звуку селезінкової тупості. Таким чином визначають довжину, яка в нормі становить 6-8 см.

Селезінкову тупість можна починати визначати і з довжини, розташовуючи палець перпендикулярно Х ребру по реберній дуги спереду назад, а потім від його середини вгору і вниз, визначають діаметр.

Пальпація селезінки(рис.10a, b, c, d) проводиться після перкусії. Можна пальпувати двома способами.

Перший метод аналогічний до пальпації печінки. Хворий перебуває у положенні лежачи на спині. Долоня правої руки, що пальпує, розташовується плашмя в лівому фланці живота так, щоб основа її була направлена ​​до лобка, а кінчики 2-5 пальців знаходилися на рівні реберної дуги. Долоня лівої руки розташовується вздовж реберної дуги (великий палець спрямований у бік мечоподібного відростка, а 2-5 пальці охоплюють задньо-бічну частину) і дещо здавлює її для обмеження бічних рухів грудної клітки під час пальпації. Тим самим збільшується дихальна екскурсія лівого бані діафрагми, а отже, і селезінки. Під час вдиху робиться шкірна складка в протилежному напрямку передбачуваної пальпації. Під час видиху права рука плавно поринає вглиб живота під реберну дугу, формуючи кишеню. Під час глибокого вдиху пальці правої руки утримують нерухомо в глибині живота, чинячи опір виштовхуючому руху черевної стінки. Якщо селезінка доступна пальпації, то під час видиху нижній полюс її прослизає під пальцями або наштовхується на кінчики пальців.

Пальпація другим методом (за Салі) проводиться у положенні правому боці. При цьому права нога хворого випрямлена, а ліва зігнута в колінному суглобі і трохи приведена до тулуба, обидві руки кладуться під праву щоку. У решті пальпація проводиться методом, описаним вище.

У нормі селезінка не пальпується. Якщо вдалося пропальпувати селезінку, то звертають увагу на її консистенцію, поверхню, болючість, форму, наявність вирізок.

Селезінка пальпується у разі її опущення чи збільшення.

Опущення селезінкиіноді зустрічається при лівосторонньому гідро- та пневмотораксі.

Збільшення селезінки (спленомегалія)у поєднанні зі збільшеними лімфовузлами та гепатомегалією визначається при деяких гострих та хронічних інфекціях, сепсисі, інфекційному ендокардиті, гемобластозах та системних захворюваннях

Одночасне збільшення печінки та селезінки зустрічається при цирозах та активному гепатиті, гемолітичної анемії. Ізольоване збільшення селезінки спостерігається при тромбозі селезінкової або ворітної вени, розвитку пухлини або кісти селезінки

При гострих інфекційних та септичних процесах селезінка м'якої консистенції, при цирозі, лейкозі. амілоїдозі – щільна. Болючість частіше пов'язана з периспленітом або швидким збільшенням та розтягуванням капсули. Бугриста поверхня характерна для інфаркту селезінки, ехінококозу, сифілісу, пухлинного процесу.

Щоб віддиференціювати збільшення селезінки та лівої нирки, необхідно провести пальпацію в положенні стоячи. Тоді селезінка відходить назад і її пальпація утруднена, а опущена чи збільшена нирка, навпаки, доступніша пальпації.

Висновок: Межі селезінкової тупості: верхня – на рівні 1Х ребра, нижня – на рівні Х1 ребра. Передня межа селезінкової тупості не виходить за linea costoarticularis sinistra. Розміри селезінкової тупості: діаметр - 6 см, довжина - 8 см.

Селезінка не пальпується.

ДОСЛІДЖЕННЯ НИРОК.

Пальпація.

Пальпація нирок може проводитися в при різному положенніхворого: на спині, на боці (по Ізраелю), стоячи, сидячи, в колінно-ліктьовому положенні і т.д. Найчастіше, нирки пальпують лежачи. У цьому хворий лежить спині з витягнутими ногами; руки розташовуються грудях, м'язи живота максимально розслаблені. Бажано проводити дослідження після випорожнення кишечника. Застосовується діафрагмально-інспіраторний спосіб із застосуванням глибокої бімануальної (двома руками) пальпації (рис.11).

Спочатку обмацують праву нирку. Долоню пальпує правої руки кладуть поздовжньо на правий фланк живота назовні від краю прямого м'яза так, щоб кінчики зімкнутих і злегка зігнутих пальців знаходилися трохи нижче за реберну дугу перпендикулярно черевній стінці. Долоню лівої руки із зімкнутими та випрямленими пальцями підкладають у поперечному напрямку під праву половину попереку між ребрами та крилом. клубової кісткипоряд з довгим м'язом спини (рис.11-1). Хворий для дослідження повинен дихати рівно і глибоко, використовуючи черевний тип дихання. На видиху праву руку плавно занурюють у черевну порожнину і поступово протягом кількох дихальних циклів намагаються досягти пальцями задньої стінки черевної порожнини (рис.11-2). Одночасно активними піднімаючими рухами пальців лівої руки тиск на поперекову область, намагаючись наблизити задню черевну стінку в напрямку пальпує правої руки. При значному опущенні нирки нижній полюс її чи вся нирка промацуються вже цьому етапі пальпації. Якщо контакт між пальцями обох рук через товщу поперекової області встановлено, а нирка не виявлено, просять хворого зробити глибокий вдих животом, не напружуючи м'язів черевної стінки (рис.11-3). Нирка, зміщуючись донизу, досягає пальців правої руки і проходить під ними. Лікар, відчувши зіткнення з ниркою, злегка притискає її пальцями до задньої черевної стінки і ковзає вниз поверхнею нирки, виробляючи її обмацування.

Пальпацію необхідно проводити дуже обережно, щоб не посилити чи не спровокувати біль та не викликати у хворого хворобливих відчуттів.

Для пальпації лівої нирки праву долоню кладуть на лівий фланк живота, а ліву руку проводять далі за хребет і підкладають пальці у поперечному напрямку під ліву половину попереку (симетрично пальпації правої нирки). Пальпація проводиться аналогічно до вищеописаного.

У великих хворих можна пальпувати ліву нирку, Змінивши положення рук. Підсідають ближче до хворого, злегка нахиляючись корпусом у його бік і трохи відкинувшись назад. Ліва рукакладеться зверху, а права заводиться під поперек хворого.

Нирки можна пальпувати і в положенні стоячи (за методом С.П.Боткіна). При цьому хворий трохи нахиляє тулуб уперед. Лікар сидить на стільці перед хворим. Методика така сама, як і при пальпації лежачи на спині. Внаслідок тяжкості при вертикальному положенні нирки зміщуються нижче, що дозволяє краще виявити їхнє опущення, проте пальпація утруднюється через погане розслаблення м'язів черевного преса.

Іноді нирку вдається утримати між пальцями обох рук, що дозволяє більш ретельно визначити її властивості та ступінь зміщення в різних напрямках. При цьому виявляється симптом балотування (прийом Гюйона) : Легкий поштовх правою рукою по нирці спереду передається на долоню лівої руки, що лежить на попереку, і, навпаки, поштовх пальцями лівої руки по нирці ззаду відчувається долонею правої руки спереду.

У нормі нирки, як правило, не пальпуються, за винятком випадків різкого схуднення та в'ялої черевної стінки, що частіше трапляється у жінок. У астеників іноді вдається намацати нижній полюс правої нирки, яка в нормі розташована нижче за ліву. Нирки стають доступними пальпації при нефроптозі, патологічній рухливості та при збільшенні органу в 1,5-2 рази.

Намацавши нирки, визначають їх форму, розміри, консистенцію, характер поверхні, рухливість та наявність хворобливості.

У нормі нирки округлої бобовидної форми, з гладкою поверхнею, щільно-еластичної консистенції, безболісні, пружні довжина становить близько 12 см, діаметр - близько 6 см.

До патологічних пальпаторних ознак відноситься, крім опущення, виражена болючість, збільшення органу, зміна консистенції, втрата рухливості через спайкових процесів.

Збільшення розмірів однієї з нирок найчастіше буває при гідронефрозі та пухлинному ураженні. При раку поверхня нирки горбиста, консистенція підвищеної щільності, рухливість обмежена. При гідронефрозі поверхня гладка, м'яка консистенція, іноді флюктує при пальпації. Збільшення одночасно обох бруньок частіше буває при полікістозі. У цьому випадку при пальпації визначається нерівність поверхні та м'якоеластична консистенція.

Опущення нирок також може бути одно- та двостороннім. Розрізняють три ступені нефроптозу.

При першому ступені на висоті вдиху пальпується 1/3-1/2 нижньої частини нирки, утримати руками її не вдається, на видиху вислизає вгору.

При другому ступені нирка пальпується цілком, її можна захопити і утримувати руками, при цьому рухами пальців правої руки, що ковзають, зверху вниз по поверхні нирки лікар визначає її фізичні властивості.

При третьому ступені нефроптоза нирка вільно переміщається в різних напрямках і навіть за хребет у протилежний бік "блукаюча" нирка.

При асциті, вираженому ожирінні та метеоризмі проникнення в глибину черевної порожнини утруднене. У цих випадках можна застосувати метод балотуючої пальпації. Дослідження проводять у положенні лежачи. Положення рук - як і за глибокої пальпації нирок. Пальцями правої руки наносять з боку попереку короткі і сильні поштовхи до другої верхньої руки (або навпаки). Значно збільшену та рухливу нирку можна таким чином наблизити до передньої черевної стінки та пропальпувати.

Пальпується нирку необхідно відрізняти від сусідніх органів: печінки, жовчного міхура, селезінки, печінкового або селезінкового вигину товстої кишки. Насамперед, для нирки характерна бобоподібна форма, щільна консистенція. Характерні рисисуміжних органів описані у відповідних розділах.

Існують характерні місця хворобливості у проекції нирок та сечоводів. больові точки. Для їх визначення застосовується проникаюча пальпація, при цьому глибоко вводять вказівний або середній палець симетричних точках. Розрізняють ниркові та сечоводніточки.

Серед нирковихвиділяють, у свою чергу, передні та задні: передня знаходиться безпосередньо під реберною дугою у переднього кінця Х ребра, задня - у місці перетину нижнього краю CII ребра та зовнішнього краю довгих м'язів спини.

Сечоточниковіточки поділяють на верхні і нижні: верхня у місці перетину зовнішніх країв прямого м'яза живота з пупковою лінією, нижня - у місці перетину гребінцевої лінії із зовнішнім краєм прямого м'яза живота або з вертикальною лінією, що проходить через лобковий горбок. Передні точки промацуються в положенні хворого на спині, задні - сидячи в положенні. Болючість при пальпації точок свідчить про наявність патологічного процесу, найчастіше запального походження.

Перкусія.Перкусія над ділянкою нирок, прикритих спереду петлями кишечника, дає тимпанічний звук. При значному збільшенні нирки вона відсуває петлі кишківника, при цьому над нею вислуховується тупий звук.

На практиці застосовують метод лупцювання. Дослідження проводять у положенні стоячи, сидячи, за потреби та в положенні лежачи. Лікар встає позаду хворого, кладе долоню лівої руки в поздовжньому напрямі на поперек у ділянці ХII ребра і завдає її тильної поверхні короткі уривчасті наростаючої сили удари рубом правої долоні (спочатку слабкі, потім сильні). Залежно від того, чи з'являються у пацієнта в момент завдання ударів больові відчуття і наскільки вони виявляються інтенсивними, симптом биття розцінюється як негативний, слабопозитивний, різко позитивний. Виникнення хворобливості спостерігається у хворих на сечокам'яну хворобу, пієлонефрит, паранефрит. Однак він неспецифічний.

Поява при биття чутливості або болю в області нирок з подальшою короткочасною появою або посиленням еритроцитурії називається позитивною симптом Пастернацького .

Другим варіантом позитивного симптому Пастернацького вважається виникнення болю в ділянці нирок при різкому переміщенні тіла пацієнта з положення "стоячи на носках" в положення "стоячи на п'ятах".

Висновок: нирки не пальпуються Болючість при пальпації в ділянці ниркових та верхніх та нижніх сечоводових точок відсутня. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

Селезінка - орган, що знаходиться в області лівого підребер'я. Складається селезінка з пульпи, що утримується щільною сполучнотканинною капсулою, від якої вглиб пульпи відходять трабекули (тяжі), що зміцнюють м'яку паренхіму.

Відповідно до гістологічної будови, селезінка має два шари: білий і червоний. У основі червоної пульпи лежать опорні клітини, що переплетені між собою, а освічених ними осередками містяться клітини, що поглинають пошкоджені еритроцити і сторонні частки. Цей шар густо пронизаний мережею дрібних капілярів, якими кров надходить до клітин пульпи.

Біла пульпа є скупченням особливих клітин крові (білих тілець - лейкоцитів) і виглядає немов білі острівці на тлі червоних капілярів. Крім того, у білій пульпі знаходяться і численні лімфатичні дрібні вузлики.

Для діагностики різних патологій органу потрібно знати точні його розміри, які визначаються перкуторно чи з допомогою УЗД. Розміри селезінки в нормі та при захворюваннях описані в цій статті.

Топографія селезінки

Брюшина покриває орган повністю (крім воріт). Зовнішня площина селезінки прилягає до діафрагми (її реберної частини). Проектується орган на лівому діафрагмально-реберному синусі, між 9-м та 11-м ребрами по пахвовій середній лінії.

Задня частина селезінки стоять на 4-6 см від хребта, на рівні 10-11-го хребців (грудних). Форма органу овальна чи довгаста, то, можливо широкої і короткої в дітей віком чи вузькою і довгою в дорослих. Селезінка має два полюси: закруглений задній, що звернений до хребта та загострений передній, що спрямований до ребрів.

Крім того, розрізняють дві поверхні: діафрагмальну (зовнішню) та вісцеральну (внутрішню). На вісцеральній поверхні (по центру) розташовуються ворота органу.

Розміри органу можуть змінюватись за наявності патологій, а також віку пацієнта. Розміри селезінки у дорослої людини (норма): товщина 3-4 см, ширина до 10 см, довжина до 14 см.

Селезінка досить рухлива внаслідок того, що вона пов'язана зі шлунком та діафрагмою (тобто рухомими органами).

Розташування селезінки щодо інших органів

Селезінка розташована під легким, поряд з лівою ниркою, підшлунковою та кишечником (товстим), а також діафрагмою.

Вісцеральна поверхня поцяткована безліччю нерівностей, утворених впливом на неї інших органів. Дані нерівності являють собою ямки, названі у відповідність до органу, який чинить тиск на селезінку:

• увігнутість шлункова;
• ямка кишкова;
• ямка ниркова.

Крім цього, селезінка тісно пов'язана з іншими органами у вигляді кровоносних судин. Ось чому за наявності патологічних процесів, наприклад, у підшлунковій залозі, що складається з голівки, тіла, хвоста, при розмірах, норми у дорослих, селезінка також може збільшуватися.

Близькість інших органів до селезінки визначає правила діагностики, так наприклад, при проведенні УЗД виконується комплексний огляд з визначенням розмірів та стану паренхіми печінки, підшлункової і так далі, а при проведенні первинного огляду, лікар послідовно пальпує кишечник, шлунок, печінку, підшлункову та селезінку, після чого за допомогою перкусії визначає розміри органів для виключення їх збільшення/зменшення.

Функції

Основні функції органу такі:

Селезінка - розміри. Норма у дорослих та дітей

Селезінкова вена в нормі має діаметр 5-6 (до 9) мм.

Розміри селезінки в нормі у дорослих, площа максимального зрізу дорівнює 40-45 см.

Обсяги органу визначають відповідно до формули Koga: 7.5* площа – 77.56.

Нормальні розміри органу

Які розміри селезінки вважаються нормою у дорослих зазначено вище, маса здорового органу становить 150-170 г (до 250 г). У здорових людей селезінка повністю вкрита нижніми лівими ребрами і промацати її можна лише за значного збільшення органу, що його маса зростає до 400 р.

У разі незначного збільшення для діагностики патології необхідна спеціалізована апаратура, на якій проводиться обстеження, наприклад, УЗД.

Верхня межа розміру селезінки (норма у дорослих) при ультразвуковому дослідженні становить 5*11 см (відповідно – товщина та довжина). Однак певні за допомогою УЗД розміри слід співвідносити з масою та віком пацієнта.

Діагностика патологій селезінки

Визначити розміри та стан паренхіми органу (і, відповідно, зробити висновок про наявність/відсутність захворювань) дозволяють такі методи:

• перкусія, пальпація;
• рентгенологічне дослідження;

Перкусія селезінки

Для визначення розмірів органу при первинному огляді застосовують перкусію. Перкусія при цьому має бути тихою. Пацієнт розташовується вертикально (руки витягнуті вперед) або горизонтально (на правому боці, зі зігнутою в лікті або вільно лежачою на грудях лівою рукою, права при цьому знаходиться під головою; ліву ногу оглядається згинає в кульшовому та колінному суглобах, а праву витягає).

Перкуторні межі (розміри) селезінки

Після цього лікар вимірює відстань між нижньою та верхньою межами органу, тобто його діаметр, що в нормі дорівнює 4-6 см і знаходиться між 9 і 11 рубом. Після цього необхідно визначити відстань між задньою та передньою межами, тобто довгик селезінки (у нормі дорівнює 6-8 см).

Селезінка розміри: норма у дорослих УЗД

Внаслідок того, що найчастіше патології селезінки проявляються її збільшенням, то головне завдання даного дослідженняполягає у визначенні розмірів органу. Під час проведення УЗД визначають товщину, ширину та довжину органу. Так, норма розмірів селезінки у дорослого чоловіка: довжина 12 см, товщина 5 см, ширина 8 см. Однак розміри органу можуть змінюватись в межах 1-2 см, залежно від конституції, статі та віку пацієнта.

Крім розмірів, сонолог визначає форму органу, яка може мати деякі відмінності в різних пацієнтів. Якщо незначне збільшення визначається лише з якогось одного розміру, це, зазвичай, варіант норми. Однак, якщо збільшено 2 або 3 розміри, підозрюють наявність спленомегалії.

Крім того, УЗД показує розташування селезінки щодо інших органів і визначає структуру тканини (тобто наявність/відсутність кіст, новоутворень і так далі) та діаметр судин: селезінкової вени (5-8 мм) та артерії (1-2 мм).

У деяких випадках на УЗД визначають площу максимально косого зрізу органу. Цей показник більш точно відбиває ступінь збільшення/зменшення органу. Визначити площу досить просто: найменший розмір селезінки множиться на найбільший. Площа селезінки (розміри норми в дорослих) становить 15.5-23.5 див.

У разі потреби обчислюють обсяг органу.

Трактування результатів

Відхилення в розмірах (збільшення довжини і ширини) органу вказує на спленомегалію, яка є наслідком різноманітних інфекцій (сепсис, зворотний, висипний, черевний тифи, бруцельоз, малярія), патологіях крові (пурпура тромбоцитопенічна, лейкози, лікози, лімфоліоз (Цирози, гепатози), обмінних порушень (амілоїдоз, діабет цукровий), порушень кровообігу (тромбози комірної або селезінкової вен), патологій селезінки (травми, пухлини, запалення, ехінококоз).

При інфекційних гострих патологіях селезінка набуває досить м'якої консистенції (частіше при сепсисі). У разі хронічних інфекцій, захворюваннях крові, гіпертензії портальної, новоутворення та амілоїдозі, орган ущільнюється. За наявності ехінококозу, кіст, гум сифілітичних, інфаркту селезінки, поверхня органу стає нерівною.

Болючою селезінка буває при інфарктах, запаленнях або тромбозах селезінкової вени.

Селезінка розташована в глибині лівої підреберної області латеральнішого за шлунок. Вона знаходиться безпосередньо під лівим куполом діафрагми і тому так само, як і печінка, має дихальну рухливість. Селезінка має овоїдну форму проектується на ліву бічну поверхню грудної клітки між IX і XI ребрами, причому довгик органа приблизно відповідає ходу X ребра.

Метод пальпації селезінки переважно аналогічний методу дослідження печінки. Пальпацію проводять спочатку у положенні хворого лежачи на спині. Долоня пальпує правої руки розташовують у лівому фланці живота назовні від краю прямого м'яза таким чином, щоб основа долоні була направлена ​​у бік лобка, а кінчики зімкнутих і злегка зігнутих пальців знаходилися на одному рівні біля краю лівої дуги реберної. При цьому кінчик середнього пальця повинен лежати в кутку між нижнім краєм ребра X і вільним кінцем XI ребра. Великий палець правої руки у пальпації не бере участі. Долоню лівої руки кладуть у поперечному напрямку на бічний відділ лівої половини грудної клітки вздовж реберної дуги, щоб під час пальпації обмежувати її бічні рухи при диханні та створювати умови для збільшення дихальних екскурсій лівого бані діафрагми, а відповідно, і селезінки. Під час пальпації лікар регулює подих хворого.

Спочатку лікар пропонує хворому вдихнути "животом", а сам тим часом пальцями правої руки зміщує шкіру черевної стінки на 3-4 див у долоні, тобто. у бік, протилежний реберній дузі. Таким чином створюється запас шкіри під пальцями, щоб полегшити їхнє подальше просування в глибину черевної порожнини. Після цього хворий робить видих, а лікар, слідуючи за опускається черевною стінкою, плавно занурює пальці правої кисті в глиб живота і фіксує в такому положенні руку до кінця наступного вдиху.

Між реберною дугою та тильною поверхнею пальців повинен залишатися достатній простір, щоб пропустити нижній полюс селезінки. Потім хворому знову пропонують глибоко вдихнути "животом". У цей час лікар лівою долонею натискає на ліву реберну дугу, щоб обмежити її рухливість, а пальці правої руки утримує нерухомо в глибині живота, чинячи опір руху черевної стінки, що виштовхує (рис. 61).

Діафрагма на вдиху опускається і лівий купол її зміщує селезінку вниз. Якщо селезінка доступна для пальпації, її нижній полюс при цьому, опускаючись, проникає між пальцями та реберною дугою в кишеню, утворений від тиску пальців на черевну стінку, а потім, вислизаючи з нього, обходить кінчики пальців і таким чином обмацується.

Іноді селезінка не потрапляє до кишені, а лише наштовхується своїм нижнім полюсом на кінчики пальців. У цьому випадку для того, щоб обмацати її, необхідно на вдиху дещо просунути праву руку вперед, випрямляючи пальці в зігнутих фалангах і здійснюючи ними рухи, що погладжують зверху або піднизують (як при пальпації печінки). Однак пальпувати селезінку дуже обережно, щоб не пошкодити її.

Дослідження повторюють кілька разів, а крім того, проводять пальпацію у положенні хворого на правому боці (по Салі). При цьому права нога хворого має бути випрямлена, а ліва - зігнута в коліні та злегка приведена до тулуба. Обидві свої кисті, складені разом, хворий кладе під праву щоку. Лікар опускається біля ліжка на праве коліно і проводить пальпацію селезінки, використовуючи самі прийоми, як і при пальпації у положенні хворого лежачи на спині (рис. 62).

При виявленні селезінки визначають рівень її збільшення, консистенцію, характер поверхні, наявність хворобливості.

У нормі селезінка не пальпується. Якщо ж її вдається промацати, то вона збільшена. При різко вираженому збільшенні селезінки (спленомегалія) значна частина її виступає з-під реберної дуги і може бути досліджена поверхневим обмацуванням без застосування описаного методу глибокої пальпації.

Для того, щоб збільшену селезінку відрізнити від збільшеної нирки, необхідно додатково провести пальпацію в положенні стоячи: селезінка при цьому відходить дозаду і пальпація її утруднена, а нирка опускається вниз і тому стає доступнішою для обмацування. Крім того, при спленомегалії на передньому краї селезінки пальпуються характерні вирізки, тоді як нирка при обмацуванні має свої специфічні особливості.

Після пальпації селезінки визначають її перкуторні розміри за Курловим. Для цього спочатку знаходять верхню та нижню межі селезінки, а потім її передній та задній краї. Дослідження проводять у положенні хворого лежачи правому боці, як із пальпації по Салі. Палець-плесиметр мають у своєму розпорядженні паралельно визначається межі органу. Перкусію проводять від області ясного (тимпанічного) звуку до тупішого, застосовуючи тихі перкуторні удари. Після кожної пари ударів палець-плесиметр зміщують на 0,5-1 см. Знайдену межу відзначають по краю пальця-плесиметра, зверненого у бік ясного (тимпанічного) звуку.

Слід мати на увазі, що при нормальних розмірах селезінки над нею визначається не тупий, а помірно притуплений перкуторний звук з тимпанічним відтінком внаслідок близького розташування повітряного "бульбашки" шлунка (простір Траубе) і кишок, що містять газ.

Спочатку визначають верхню та нижню межі селезінки. Для цього палець-плесиметр встановлюють у поперечному напрямку на ліву бічну поверхню грудної клітки на рівні V ребра. Середня фаланга пальця повинна лежати на середній пахвовій лінії і бути перпендикулярною до неї. Перкутують вздовж цієї лінії по ребрах і межреберьям, зберігаючи поперечне положення пальця-плессиметра, у бік крила лівої клубової кістки до виявлення межі переходу ясного легеневого звуку в притуплений. Ця межа відповідає верхній межі селезінки та в нормі розташована на IX ребрі (рахунок ребер ведуть від вільного кінця XII ребра).

Відзначивши знайдену межу дермографом або фіксувавши її мізинцем лівої руки, встановлюють палець-плесиметр безпосередньо вище (проксимальніше) крила лівої клубової кістки і перкутують по середній пахвовій лінії в протилежному напрямку (рис. б3а). Кордон переходу тимпанита в притуплений звук відповідає нижній межі селезінки й у нормі лежить XI ребре. Вимірюють відстань між верхньою та нижньою межами селезінки. У нормі воно становить 4-7 см і називається шириною притуплення.

При визначенні переднього краю (передньонижнього полюса) селезінки палець-плесиметр ставлять поздовжньо по передній серединній лінії живота так, щоб середня фаланга пальця знаходилася на пупковій лінії і перпендикулярна їй. Перкутують у напрямку селезінки по лінії, що з'єднує пупок і точку перетину X лівого ребра із середньою лінією пахвової (рис. 63а). Кордон переходу тимпанічного звуку в притуплений відповідає передньому краю селезінки. У нормі він не виходить за межі передньої пахвової лінії.

Для визначення заднього краю (задневерхнего полюса) селезінки необхідно спочатку намацати ліве X ребро і знайти задній кінець у хребта. Потім встановлюють палець-плесиметр вздовж лівої околохребцевої лінії так, щоб його середня фаланга лежала на X ребрі і перпендикулярна йому. Перкутують по X ребру у напрямку селезінки, зберігаючи таке положення пальця-плесиметра (рис. 63б). Перехід тимпанічного звуку в притуплений відповідає задньому краю селезінки. Наголошують на цьому місці дермографом.

У нормі задній край селезінки не виступає межі лівої лопаточной лінії. Вимірявши відстань між переднім і заднім краями селезінки, знаходять довжину притуплення, яка в нормі дорівнює 6-8 см. При значному збільшенні селезінки передній край може виступати з-під реберної дуги. У такому випадку додатково вимірюють виступаючу частину селезінки.
Розміри селезінки по Курлову реєструють історія хвороби як дробу, наприклад: , де ціле число відповідає розмірам що виходить межі реберної дуги частини селезінки, чисельник - довжині притуплення, а знаменник - ширині притуплення.

Можна також використовувати ще один простий спосіб виявлення збільшення розмірів селезінки. Так, якщо в положенні хворого на правому боці (по Салі) при перкусії в місці перетину X лівого ребра з середньою пахвою виявляється тупий звук, схожий на перкуторний звук над печінкою, це свідчить про значне збільшення селезінки (симптом Рагози).

Збільшення розмірів селезінки є важливим діагностичною ознакоюцілого ряду патологічних процесів. Зокрема, збільшення селезінки у поєднанні із збільшенням розмірів печінки та периферичних лімфатичних вузліввизначається при деяких гострих та хронічних інфекціях, сепсисі, інфекційному ендокардиті, гемобластозах та системних імунопатологічних захворюваннях. Одночасне збільшення розмірів селезінки та печінки спостерігається у хворих на хронічний активний гепатит, цироз печінки, гемолітичну анемію, хвороби накопичення (Гоше, Німана-Піка).

Ізольоване збільшення селезінки може бути спричинене тромбозом селезінкової або ворітної вени, розвитком у селезінці пухлини, кісти та інших локальних патологічних процесів. При гострих інфекційних захворюваннях і септичних процесах її консистенція м'яка, тестова, тоді як при хронічних інфекціях, цирозі печінки, лейкозах, і особливо при амілоїдозі, вона зазвичай ущільнена. Найбільш виражене збільшення селезінки спостерігається при особливій формі хронічного мієлолейкозу – остеомієлофіброзі. При цьому захворюванні селезінка іноді займає більшу частину черевної порожнини.

Болючість селезінки може бути пов'язана зі швидким збільшенням її об'єму, що призводить до розтягування капсули, або з периспленітом. Бугристість поверхні найчастіше вказує на перенесений інфаркт селезінки, проте іноді є наслідком її ехінококозу, сифілісу, абсцесу, кістозного або пухлинного ураження.

Пальпація печінки та селезінки при асциті нерідко буває утруднена. У цьому випадку обмацування печінки описаним методом глибокої пальпації слід додатково проводити в положенні лежачи на лівому боці і стоячи з невеликим нахилом тулуба вперед, а селезінку краще пальпувати в положенні лежачи на правому боці (по Салі). При вираженому асциті для виявлення гепато-і спленомегалії застосовують метод пальпації, що балотує. Дослідження проводять у положенні хворого лежачи на спині.

Лікар кінчиками зімкнутих і злегка зігнутих пальців правої руки, не відриваючи їх від шкіри, завдає коротких уривчастих ударів по передній черевній стінці перпендикулярно передбачуваному нижньому краю досліджуваного органу, намагаючись натрапити на нього. Починає наносити таким чином поштовхи по відповідній половині живота на рівні гребінцевої лінії і поступово переміщає пальці у напрямку реберної дуги до отримання відчуття удару об тверде тіло, яке при цьому відходить у глибину черевної порожнини, а потім спливає і знову ударяється об кінчики пальців (симптом " плаваючою крижинки "). У цей момент поверхня органа може бути обмацана.

У процесі глибокої пальпації органів черевної порожнини іноді вдається виявити додаткові патологічні утворення, зокрема пухлину або кісту. У цих випадках слід визначити точну локалізацію пальпованого утворення у черевній порожнині, його форму, розміри, консистенцію, наявність флюктуації, характер поверхні, рухливість (зміщуваність), зв'язок із сусідніми органами, болючість. Освіта, безпосередньо пов'язана з передньою черевною стінкою, зазвичай помітна вже під час огляду. Воно пальпується як при розслабленні, так і напрузі м'язів черевного преса, а при дихальних екскурсіях живота переміщається у переднезадньому напрямку разом із черевною стінкою.

Внутрішньочеревна освіта візуально визначається лише у випадку, якщо вона досить великих розмірів. При довільній напрузі м'язів черевного преса пальпація внутрішньочеревного утворення утруднена, а при розслабленні м'язів живота може виявлятися рухливість такого утворення та його переміщення у верхньонижньому напрямку дихання. Однак слід враховувати, що зміщення внутрішньочеревного утворення залежить від природної рухливості органу, з якого воно виходить, а якщо це утворення є пухлиною, то і від наявності проростання в сусідні органи. Заочеревинна освіта відрізняється глибоким розташуванням у черевній порожнині та тісним зв'язком з її задньою стінкою. Воно малорухливе і, як правило, прикрите органами черевної порожнини, наприклад кишкою або шлунком.

Методика дослідження об'єктивного статусу хворогоМетоди дослідження об'єктивного статусу Загальний огляд Місцевий огляд Серцево-судинна система Система органів дихання Органи черевної порожнини