Krvarenje u postporođajnom periodu često je uzrokovano. Klasifikacija krvarenja u postporođajnom periodu

6607 0

Rano postporođajno krvarenje je krvarenje koje se javlja u prva 2 sata nakon rođenja.

Hipotenzija materice je slabost kontraktilnosti materice i nedovoljan tonus.

Atonija materice je potpuni gubitak tonusa i kontraktilnosti materice, koja ne reagira na lijekove i druge stimulacije.

Epidemiologija

Klasifikacija

Pogledajte potpoglavlje “Krvarenje u periodu poslije porođaja”.

Etiologija i patogeneza

Krvarenje u ranom postporođajnom periodu može biti uzrokovano zadržavanjem dijelova posteljice u šupljini materice, hipo- i atonijom maternice, narušavanjem sistema zgrušavanja krvi i rupturom materice.

Uzroci hipo- i atoničnog krvarenja su poremećaji kontraktilnosti miometrijuma zbog porođaja (preeklampsija, somatske bolesti, endokrinopatije, cicatricijalne promjene u miometriju itd.).

Uzroci krvarenja zbog poremećaja hemostatskog sistema mogu biti i urođeni i stečeni defekti sistema hemostaze koji su postojali prije trudnoće (trombocitopenična purpura, von Willebrandova bolest, angiohemofilija), kao i razne vrste akušerske patologije koje doprinose razvoju sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije i pojava krvarenja tokom porođaja i ranog postporođajnog perioda. Razvoj poremećaja koagulacije krvi trombohemoragične prirode temelji se na procesima patološke aktivacije intravaskularne koagulacije.

Klinički znaci i simptomi

Krvarenje uzrokovano zadržanim dijelovima posteljice karakteriziraju obilno krvarenje sa ugrušcima, velika veličina postporođajne materice, periodično opuštanje i obilno istjecanje krvi iz genitalnog trakta.

Kod hipotenzije maternice, krvarenje je obilježeno valovima. Krv se oslobađa u porcijama u obliku ugrušaka. Maternica je mlohava, kontrakcije su joj rijetke i kratke. U šupljini se nakupljaju krvni ugrušci, zbog čega se maternica povećava, gubi normalan tonus i kontraktilnost, ali i dalje na normalne podražaje reagira kontrakcijama.

Relativno male količine frakcionog gubitka krvi (150-300 ml) omogućavaju privremenu adaptaciju žene nakon porođaja na razvoj hipovolemije. BP ostaje u granicama normalne vrednosti. Primjećuje se bljedilo kože i sve veća tahikardija.

Nedovoljnim liječenjem u ranom početnom periodu hipotenzije maternice, ozbiljnost kršenja njene kontraktilne funkcije napreduje, terapijske mjere postaju manje efikasni, povećava se volumen gubitka krvi, povećavaju se simptomi šoka i razvija se DIC.

Atonija materice je izuzetno rijetka komplikacija. Atonijom maternica potpuno gubi tonus i kontraktilnost. Njegov neuromišićni sistem ne reaguje na mehaničke, termičke i farmakološke podražaje. Maternica je mlohava, slabo oblikovana trbušni zid. Krv teče širokim mlazom ili se oslobađa u velikim ugrušcima. Opšte stanje žene nakon porođaja progresivno se pogoršava. Hipovolemija brzo napreduje, razvijaju se hemoragični šok i diseminirana intravaskularna koagulacija. Ako se krvarenje nastavi, može doći do smrti majke.

U praktičnom radu akušera-ginekologa podjela krvarenja na hipotonična i atonična uslovna je zbog složenosti diferencijalne dijagnoze.

Ako je hemostatski sistem poremećen, kliničku sliku karakterizira razvoj koagulopatskog krvarenja. U uslovima teškog nedostatka faktora koagulacije otežano je stvaranje hemostatskih krvnih ugrušaka, krvni ugrušci se uništavaju, a krv je tečna.

Za krvarenje uzrokovano zadržanim dijelovima posteljice, dijagnoza se zasniva na detaljnom pregledu posteljice i membrana nakon rođenja posteljice. Ukoliko postoji defekt ili sumnja u integritet posteljice indiciran je ručni pregled postporođajne materice i uklanjanje zaostalih dijelova posteljice.

Dijagnoza hipotoničnih i atoničnih krvarenja postavlja se na osnovu rezultata fizikalnog pregleda i kliničke slike.

Dijagnoza koagulopatskog krvarenja zasniva se na pokazateljima hemostaze (odsustvo trombocita, prisustvo frakcija visoke molekularne mase fibrina/produkta razgradnje fibrinogena).

Diferencijalna dijagnoza

Krvarenje koje nastaje zbog zadržavanja dijelova posteljice u šupljini materice treba razlikovati od krvarenja povezanog s hipotenzijom i atonijom maternice, poremećajem sistema zgrušavanja krvi i rupturom materice.

Hipotonija i atonija materice obično se razlikuju od traumatskih povreda mekog porođajni kanal. Ozbiljno krvarenje sa velikom, opuštenom, loše konturiranom maternicom kroz prednji trbušni zid ukazuje na hipotonično krvarenje; krvarenje s gustom, dobro kontrahiranom maternicom ukazuje na oštećenje mekih tkiva porođajnog kanala.

Diferencijalnu dijagnozu koagulopatija treba postaviti sa krvarenjem iz materice druge etiologije.

Krvarenje zbog zadržanih dijelova posteljice

Ako se dijelovi placente zadrže u materici, indicirano je njihovo uklanjanje.

Hipotonija i atonija materice

Ako je kontraktilnost maternice poremećena u ranom postporođajnom periodu i gubitak krvi prelazi 0,5% tjelesne težine (350-400 ml), treba koristiti sva sredstva za suzbijanje ove patologije:

■ pražnjenje bešike mekim kateterom;

■ spoljna masaža materica;

■ nanošenje hladnoće na donji deo stomaka;

■ upotreba sredstava koja pojačavaju kontrakciju miometrija;

■ ručni pregled zidova postporođajne šupljine materice;

■ terminali za parametar po Bakšejevu;

■ ako su preduzete mjere neefikasne, opravdane su laparotomija i histerektomija.

Ako se krvarenje nastavi, indikovana je embolizacija karličnih sudova ili ligacija unutrašnjih ilijačnih arterija.

U liječenju hipotoničnih krvarenja važno je pravovremeno započinjanje infuzione terapije i kompenzacije gubitka krvi, primjena sredstava koja poboljšavaju reološka svojstva krvi i mikrocirkulaciju, sprječavaju razvoj hemoragičnog šoka i koagulopatskih poremećaja.

Uterotonična terapija

Dinoprost IV kap po kap 1 ml (5 mg) u 500 ml 5% rastvora dekstroze ili 500 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida, jednokratno

Metilergometrin, 0,02% rastvor, iv 1 ml, jednokratno

Oksitocin IV kap po kap 1 ml (5 jedinica) u 500 ml 5% rastvora dekstroze ili 500 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida, jednom.

Hemostatski

i terapiju zamjene krvi

Albumin, 5% rastvor, iv kap po 200-400 ml jednom dnevno, trajanje terapije se određuje individualno

Aminometilbenzojeva kiselina IV 50-100 mg 1-2 puta dnevno, trajanje terapije se određuje pojedinačno

Aprotinin IV ukapavati 50.000-100.000 jedinica do 5 puta dnevno ili 25.000 jedinica 3 puta dnevno (ovisno o specifičnom lijeku), trajanje terapije se određuje pojedinačno

Hidroksietil skrob, 6% ili 10% rastvor, 500 ml IV kap 1-2 puta dnevno, trajanje terapije se određuje individualno

Postporođajno krvarenje. Klasifikacija

Definicija 1

Postporođajno krvarenje je gubitak više od 0,5 litara krvi kroz porođajni kanal nakon porođaja i više od jednog litra nakon porođaja. carski rez.

U većini slučajeva, gubitak krvi od 500 ml se procjenjuje približno, što podrazumijeva potcjenjivanje prave slike gubitka krvi. Fiziološkim se konvencionalno smatra gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine žene.

Krvarenje se može razviti nakon normalnog i patološkog porođaja.

Ozbiljni gubitak krvi dovodi do

• razvoj akutne anemije u trudnice;
• poremećaj funkcionisanja vitalnih organa (pluća, mozak, bubrezi);
• vazospazam prednje hipofize i razvoj Sheehanovog sindroma.

Klasifikacija krvarenja u postporođajnom periodu prema vremenu nastanka:

• rano krvarenje se pojavljuje unutar 24 sata nakon rođenja;
• u ranom postporođajnom periodu - dva sata nakon rođenja;
• kasno krvarenje se pojavljuje nakon 24 sata nakon rođenja;
• u kasnom postporođajnom periodu - do 42 dana nakon rođenja.

Klasifikacija Svjetske zdravstvene organizacije identificira sljedeće vrste krvarenja:

• primarni postpartum;
• sekundarni postporođaj;
• odloženo odvajanje i oslobađanje posteljice.

Krvarenje u ranom postporođajnom periodu

Definicija 2

Krvarenje koje se javlja u ranom postporođajnom periodu naziva se patološko krvarenje iz genitalija žene tokom prva dva sata nakon porođaja. Javlja se u 2-5% porođaja.

Glavni uzroci krvarenja u ranom postporođajnom periodu:

• hipotenzija i atonija materice;
• patologije sistema zgrušavanja krvi, poremećena hemostaza, koagulopatija;
• ozljede mekih tkiva porođajnog kanala;
• neracionalna primjena lijekova (dugotrajna upotreba antispazmodika i tokolitika lijekovi, antikoagulansi, dezagreganti, masivna infuzija rastvora).

Krvarenje u kasnom postporođajnom periodu

U kasnom postporođajnom periodu krvarenje se javlja u roku od dva sata i unutar 42 dana nakon rođenja. Češće kasno krvarenje nakon porođaja pojavljuju se 7-12 dana nakon rođenja.

Uz normalnu involuciju i normalno stanje majke, krvarenje iz materice u postporođajnom periodu traje do 3-4 dana, tamne je boje i u umjerenim količinama. Krvavi iscjedak se opaža do nedelju dana.

Uzroci kasnog postporođajnog krvarenja su različiti:

• poremećaji u procesima epitelizacije endometrija i involucije maternice;
• benigne ili maligne bolesti materice (rak grlića materice, submukozni fibroid materica);
• zadržavanje dijelova posteljice u maternici;
• smanjena kontraktilnost maternice;
• nepotpuna ruptura materice;
• postporođajne infekcije;
• neuspjeh ožiljka nakon carskog reza;
• korionepiteliom;
• placentni polip;
• kongenitalne koaugolopatije;
• zadržavanje dijelova posteljice u maternici;
• odbacivanje mrtvog tkiva nakon porođaja;
• dehiscencija rubova rane nakon carskog reza.

Kliničke manifestacije kasnog krvarenja:

• krvavi iscjedak iz maternice, obilan ili oskudan, razvija se postupno, može biti periodičan ili stalan;
• bol u cijelom abdomenu ili donjem dijelu trbuha - bolan, grčeviti, konstantan ili ponavljajući;
• Kada se zarazi, znojenje se povećava i glavobolja, drhtavica, porast tjelesne temperature.

Kod masivnog krvarenja razvija se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije ili hemoragični šok. U prisustvu infektivnog procesa pojavljuje se tahikardija, postaje krvarenje smrad, bol u donjem delu stomaka, porodilja ima temperaturu.

Da biste spriječili postporođajno krvarenje, potrebno je pravovremeno identificirati žene koje imaju rizik od krvarenja:

• s hiperekstenzijom maternice;
• multiparous;
• imati istoriju abortusa;
• imaju kongenitalne koagulopatije i upalne bolesti genitalnih organa;
• sa preeklampsijom.

• Krvavi iscjedak iz genitalnog trakta zapremine više od 400 ml. Boja iscjetka varira od grimizne do tamnocrvene ovisno o uzroku krvarenja. Mogu biti prisutni krvni ugrušci. Krv istječe u mlazovima, povremeno. Krvarenje se javlja odmah nakon rođenja djeteta ili nakon nekoliko minuta, ovisno o uzroku.
• Vrtoglavica, slabost, bljedilo kože i sluzokože, tinitus.
• Gubitak svijesti.
• Smanjen krvni pritisak, čest, jedva primetan puls.
• Dugotrajno odsustvo oslobađanja placente (dječjeg mjesta) - više od 30 minuta nakon rođenja djeteta.
• “Nedostatak” dijelova posteljice prilikom pregleda nakon rođenja.
• Maternica je palpacijom (palpacijom) mlohava, utvrđuje se u nivou pupka, odnosno ne skuplja se i ne smanjuje veličinu.

Forms

Postoje 3 stepena težine stanja majke u zavisnosti od količine izgubljene krvi:

• blagi stepen (volumen gubitka krvi do 15% ukupnog volumena cirkulirajuće krvi) - dolazi do povećanja pulsa majke, blagog smanjenja krvnog tlaka;
• prosečan stepen (volumen gubitka krvi 20-25%) – krvni pritisak je snižen, puls je čest. Javljaju se vrtoglavica i hladan znoj;
• ozbiljne (volumen gubitka krvi 30-35%) - krvni tlak je naglo smanjen, puls je čest, jedva primjetan. Svijest je zamagljena, količina urina koju proizvode bubrezi se smanjuje;
• izuzetno teška (volumen gubitka krvi veći od 40%) - krvni tlak je naglo smanjen, puls je čest, jedva primjetan. Gubi se svijest, nema mokrenja.

Uzroci

Uzroci krvarenja iz genitalnog trakta u periodu posle porođaja su:

• (kršenje integriteta tkiva, vagine, (tkiva između ulaza u vaginu i anusa);
• (patološko vezanje posteljice):
  • gusto pričvršćivanje placente (pričvršćivanje posteljice u bazalni sloj zida materice (dublje od decidualnog (gde bi se vezivanje normalno trebalo)) sloja sluznice materice;
  • placenta accreta (pričvršćivanje posteljice na mišićni sloj zida materice);
  • placenta accreta (posteljica urasta u mišićni sloj za više od polovine svoje debljine);
  • klijanje placente (posteljica raste kroz mišićni sloj i prodire u sam vanjski sloj materica - serozna);

• hipotenzija materice (mišićni sloj materice se slabo skuplja, što sprečava zaustavljanje krvarenja i odvajanje i oslobađanje posteljice);
• nasljedni i stečeni defekti sistema zgrušavanja krvi.

Uzroci krvarenja iz genitalnog trakta u ranom postporođajnom periodu su:

• hipotenzija ili atonija maternice (mišićni sloj maternice se slabo skuplja ili se uopće ne skuplja);
• retencija delova posteljice (delovi posteljice se nisu odvojili od materice u trećoj fazi porođaja);
• (poremećaj sistema koagulacije krvi sa intravaskularnim stvaranjem tromba (krvnih ugrušaka) i krvarenjem).

Faktori koji dovode do pojave gore opisanih komplikacija trudnoće mogu biti:

• teške (komplikacije trudnoće, praćene edemom, povišenim krvnim tlakom i oštećenom funkcijom bubrega);
• (poremećaj uteroplacentarnog krvotoka na nivou najmanjih žila);
• (težina fetusa veća od 4000 grama).

Tokom porođaja:

• neracionalna upotreba uterotonika (lijekova koji stimuliraju kontrakcije maternice);
• :
  • slabost porođaja (kontrakcije maternice ne dovode do širenja cerviksa i kretanja fetusa duž porođajnog kanala);
  • energična radna aktivnost.

Dijagnostika

• Analiza anamneze i pritužbi - kada se (koliko davno) pojavio krvavi iscjedak iz genitalnog trakta, njegova boja, količina, šta je prethodilo pojavi.
• Analiza akušerske i ginekološke anamneze (prethodne ginekološke bolesti, hirurške intervencije, trudnoće, porođaji, njihove karakteristike, ishodi, karakteristike toka ove trudnoće).
• Opšti pregled trudnice, određivanje krvnog pritiska i pulsa, palpacija (opipavanje) materice.
• Vanjski ginekološki pregled - pomoću ruku i palpacije liječnik utvrđuje oblik materice i napetost njenog mišićnog sloja.
• Pregled grlića materice u spekulumu – doktor koristi vaginalni spekulum za pregled grlića materice na povrede i rupture.
• Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) maternice - ova metoda vam omogućava da utvrdite prisustvo dijelova posteljice (dječjeg mjesta) i lokaciju pupčane vrpce, integritet zidova maternice.
• Ručni pregled šupljine maternice omogućava vam da razjasnite prisustvo neuklonjenih dijelova posteljice. Doktor zavlači ruku u šupljinu materice i opipa njene zidove. Ako se pronađu preostali dijelovi posteljice, uklanjaju se ručno.
• Inspekcija oslobođene posteljice na integritet i prisustvo defekta tkiva.

Liječenje krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu

Glavni cilj liječenja je zaustavljanje krvarenja, opasan po život majka.

Konzervativno liječenje, bez obzira na period krvarenja, treba biti usmjereno na:

• liječenje osnovne bolesti koja je uzrokovala krvarenje;
• zaustavljanje krvarenja inhibitorima fibrinolize (lijekovi koji zaustavljaju prirodno otapanje krvnih ugrušaka);
• suzbijanje posljedica gubitka krvi (intravenozno davanje vodenih i koloidnih otopina za povećanje krvnog tlaka).

Intenzivna nega u uslovima jedinica intenzivne nege neophodno u slučaju teškog stanja trudnice i fetusa. Ako je potrebno, uradite:

• transfuzija komponenti krvi (sa značajnim gubitkom krvi uzrokovanim odvajanjem);
• mehanička ventilacija majčinih pluća (ako nije u mogućnosti da se održi adekvatna respiratornu funkciju samostalno).

Ako je uzrok krvarenja produženo ili zadržavanje dijelova placente, hipotenzija ili atonija materice (slaba ili izostala mišićna kontrakcija), tada se radi sljedeće:

• ručni pregled uteralne šupljine (liječnik rukom pregleda šupljinu materice kako bi utvrdio prisustvo neuklonjenih dijelova posteljice);
• ručno odvajanje posteljice (doktor rukom odvaja placentu od materice);
• masaža materice (doktor rukom ubačenom u šupljinu materice masira njene zidove, čime stimuliše njenu kontrakciju i zaustavlja krvarenje);
• primjena uterotonika (lijekova koji potiču kontrakciju materice).

Ako gubitak krvi prelazi 1000 ml, treba prekinuti konzervativnu terapiju i poduzeti sljedeće mjere:

• ishemija materice (stezanje krvnih žila koje opskrbljuju matericu);
• hemostatski (hemostatski) šavovi na maternici;
• embolizacija (unošenje čestica u žilu koje ometaju protok krvi) arterija maternice.

Operacija uklanjanja maternice izvodi se u interesu spašavanja života žene ako je nemoguće zaustaviti krvarenje iz materice.

Ako je uzrok krvarenja, obavite operacije oporavka(šivanje,).

Komplikacije i posljedice

• Kuvelerova maternica - višestruka krvarenja u debljinu zida materice, natapajući ga krvlju.
• – teški poremećaji sistema zgrušavanja krvi sa pojavom višestrukih tromba (krvnih ugrušaka) i krvarenja.
• Hemoragijski šok (progresivno oštećenje vitalnih funkcija važne funkcije nervni sistem, cirkulatornog i respiratornog sistema na pozadini gubitka značajne količine krvi).
• Sheehan sindrom () je ishemija (nedostatak opskrbe krvlju) hipofize (endokrine žlijezde koja regulira rad većine endokrinih žlijezda u tijelu) s razvojem insuficijencije njene funkcije (nedostatak proizvodnje hormona).
• Smrt majke.

Prevencija krvarenja u porođajnom i ranom postporođajnom periodu

Prevencija akušerskog krvarenja uključuje nekoliko metoda:

• planiranje trudnoće, pravovremena priprema za nju (otkrivanje i liječenje kroničnih bolesti prije trudnoće, prevencija neželjene trudnoće);
• pravovremena prijava trudnice u antenatalnu ambulantu (do 12 sedmica trudnoće);
• redovne posjete (jednom mjesečno u 1. tromjesečju, jednom u 2-3 sedmice u 2. tromjesečju, jednom u 7-10 dana u 3. trimestru);
• ublažavanje povećane napetosti mišića materice tokom trudnoće uz pomoć tokolitika (lijekova koji smanjuju napetost mišića materica);
• pravovremeno otkrivanje i liječenje (komplikacije trudnoće, praćene edemom, povišenim krvnim tlakom i oštećenom funkcijom bubrega);
• pridržavanje prehrane trudnica (sa umjerenim sadržajem ugljikohidrata i masti (isključujući masnu i prženu hranu, brašno, slatkiše) i dovoljno proteina (meso i mliječni proizvodi, mahunarke)).
• Terapeutska vježba za trudnice (manje fizičke vežbe 30 minuta dnevno – vježbe disanja, hodanje, istezanje).
• Racionalno vođenje porođaja:
  • procjena indikacija i kontraindikacija za vaginalni porođaj ili carski rez;
  • adekvatna upotreba uterotonika (lijekova koji stimulišu kontrakcije materice);
  • isključivanje nerazumne palpacije maternice i povlačenja pupčane vrpce u periodu poslije porođaja;
  • izvođenje epizio- ili perineotomije (disekcija perineuma od strane liječnika žene (tkiva između ulaza u vaginu i anusa) kao preventivna mjera za rupturu međice);
  • pregled oslobođene posteljice na integritet i prisustvo defekta tkiva;
  • primjena uterotonika (lijekova koji stimuliraju mišićne kontrakcije maternice) u ranom postporođajnom periodu.

Krvarenje u porođaju (u trećoj fazi porođaja) iu ranim postporođajnim periodima može nastati kao rezultat poremećaja procesa odvajanja posteljice i pražnjenja posteljice, smanjene kontraktilne aktivnosti miometrijuma (hipo- i atonija materice), traumatskog oštećenja porođajnog kanala i poremećaja u sistemu hemokoagulacije .

Fiziološki prihvatljivim tokom porođaja se smatra gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine. Volumen gubitka krvi veći od ovog pokazatelja treba smatrati patološkim, a gubitak krvi od 1% ili više klasificira se kao masivan. Kritični gubitak krvi je 30 ml na 1 kg tjelesne težine.

Hipotonična krvarenja je uzrokovano stanjem materice u kojem dolazi do značajnog smanjenja njenog tonusa i značajnog smanjenja kontraktilnosti i ekscitabilnosti. Kod hipotenzije maternice, miometrij neadekvatno reaguje na snagu stimulusa na mehaničke, fizičke i medicinske uticaje. U tom slučaju mogu se primijetiti periodi naizmjeničnog smanjenja i obnavljanja tonusa maternice.

Atonsko krvarenje je rezultat potpunog gubitka tonusa, kontraktilne funkcije i ekscitabilnosti neuromišićnih struktura miometrija, koje su u stanju paralize. U ovom slučaju, miometrijum nije u stanju da obezbedi dovoljnu postporođajnu hemostazu.

Međutim, s kliničkog gledišta, podjelu postporođajnog krvarenja na hipotonično i atonično treba smatrati uslovnom, jer medicinska taktika prvenstveno ne ovisi o kakvom se krvarenju radi, već o masivnosti gubitka krvi, brzini krvarenja, i efikasnost konzervativno liječenje, razvoj DIC sindroma.

Šta uzrokuje krvarenje u porođajnom i ranom postporođajnom periodu

Iako se hipotonično krvarenje uvijek razvija iznenada, ono se ne može smatrati neočekivanim, jer svako specifično kliničko promatranje otkriva određene faktore rizika za razvoj ove komplikacije.

• Fiziologija postporođajne hemostaze

Hemohorionski tip placentacije određuje fiziološki volumen gubitka krvi nakon odvajanja posteljice u trećoj fazi porođaja. Ovaj volumen krvi odgovara volumenu međuviloznog prostora, ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene (300-400 ml krvi) i ne utiče negativno na stanje žene nakon porođaja.

Nakon odvajanja posteljice, otvara se opsežna, bogato vaskularizirana (150-200 spiralnih arterija) subplacentarna oblast, što stvara realan rizik od brzog gubitka velike količine krvi. Postporođajna hemostaza u maternici osigurava se i kontrakcijom glatkih mišićnih elemenata miometrija i stvaranjem tromba u žilama placentnog mjesta.

Intenzivno povlačenje mišićnih vlakana maternice nakon odvajanja posteljice u postporođajnom periodu doprinosi kompresiji, uvrtanju i povlačenju spiralnih arterija u debljinu mišića. Istovremeno počinje proces stvaranja tromba, čiji razvoj olakšava aktivacija faktora koagulacije trombocita i plazme, te utjecaj elemenata fetalnog jajeta na proces hemokoagulacije.

Na početku formiranja tromba, labavi ugrušci su labavo vezani za žilu. Lako se skidaju i ispiru se krvotokom kada se razvije hipotenzija materice. Pouzdana hemostaza postiže se 2-3 sata nakon stvaranja gustih, elastičnih fibrinskih krvnih ugrušaka, čvrsto povezanih sa stijenkom žila i prekrivajući njihove defekte, što značajno smanjuje rizik od krvarenja u slučaju sniženog tonusa maternice. Nakon stvaranja takvih krvnih ugrušaka, rizik od krvarenja se smanjuje sa smanjenjem tonusa miometrija.

Slijedom toga, izolirano ili kombinirano kršenje prikazanih komponenti hemostaze može dovesti do razvoja krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju.

• Poremećaji postporođajne hemostaze

Poremećaji u sistemu hemokoagulacije mogu biti uzrokovani:

• promjene u hemostazi koje su postojale prije trudnoće;
• poremećaji hemostaze zbog komplikacija trudnoće i porođaja (prenatalna smrt fetusa i njegovo produženo zadržavanje u maternici, gestoza, prijevremena abrupcija placente).

Poremećaji kontraktilnosti miometrijuma, koji dovode do hipo- i atoničnog krvarenja, povezani su sa različitim uzrocima i mogu se javiti kako pre početka porođaja, tako i tokom porođaja.

Osim toga, svi faktori rizika za razvoj hipotenzije materice mogu se podijeliti u četiri grupe.

• Faktori određeni karakteristikama socio-biološkog statusa pacijenta (dob, socio-ekonomski status, profesija, ovisnosti i navike).
• Faktori određeni premorbidnom pozadinom trudnice.
• Faktori determinisani posebnostima toka i komplikacijama ove trudnoće.
• Faktori povezani sa karakteristikama toka i komplikacijama ovih porođaja.

Slijedom toga, sljedeće se mogu smatrati preduvjetima za smanjenje tonusa maternice čak i prije početka porođaja:

• Starost od 30 godina i više je najviše izložena riziku od hipotenzije maternice, posebno kod prvorotkinja.
• Nastanku postporođajnog krvarenja kod učenica doprinose visoki mentalni stres, emocionalni stres i prenaprezanje.
• Paritet rođenja nema presudan utjecaj na učestalost hipotoničnih krvarenja, budući da se patološki gubitak krvi kod primigravida uočava jednako često kao i kod višeporodnih žena.
• Disfunkcija nervnog sistema, vaskularni tonus, endokrini balans, homeostaza vode i soli (edem miometrija) u vezi sa raznim ekstragenitalnim bolestima (prisustvo ili pogoršanje upalnih bolesti; patologija kardiovaskularnog, bronhopulmonalnog sistema; bubrezi, jetra, bolesti štitne žlijezde, dijabetes), ginekološke bolesti, endokrinopatije, poremećaji metabolizma lipida itd.
• Distrofične, cicatricijalne, upalne promjene u miometriju, koje uzrokuju zamjenu značajnog dijela mišićno tkivo vezivne materice, zbog komplikacija nakon prethodnih porođaja i pobačaja, operacija na maternici (prisustvo ožiljka na materici), kroničnih i akutnih upalnih procesa, tumora materice (mioma materice).
• Insuficijencija neuromišićnog aparata maternice na pozadini infantilizma, abnormalnog razvoja maternice i hipofunkcije jajnika.
• Komplikacije ove trudnoće: karlična prezentacija fetusa, FPN, prijeti pobačaj, previja ili niska lokacija posteljice. Teške forme kasne gestoze uvijek prate hipoproteinemija, povećana permeabilnost vaskularnog zida, opsežna krvarenja u tkivima i unutrašnjim organima. Tako je teško hipotonično krvarenje u kombinaciji s gestozom uzrok smrti kod 36% porođajnica.
• Prekomjerna distenzija materice zbog velikog fetusa, višeplodna trudnoća, polihidramnion.

Najčešći uzroci disfunkcije miometrijuma koji nastaju ili se pogoršavaju tokom porođaja su sljedeći.

Smanjenje neuromišićnog aparata miometrija zbog:

• pretjerano intenzivan porođaj (brz i brz porođaj);
• nekoordinacija radna aktivnost;
• produženi trudovi (slabost porođaja);
• neracionalna primjena uterotoničnih lijekova (oksitocin).

Poznato je da u terapijskim dozama oksitocin izaziva kratkotrajne, ritmične kontrakcije tijela i fundusa materice, nema značajnijeg utjecaja na tonus donjeg segmenta materice i brzo ga uništava oksitocinaza. U tom smislu, da bi se održala kontraktilna aktivnost maternice, potrebna je njena dugotrajna intravenska primjena kap po kap.

Dugotrajna upotreba oksitocina za indukciju porođaja i stimulaciju porođaja može dovesti do blokade neuromuskularnog aparata maternice, što rezultira njenom atonom i posljedičnom imunitetom na lijekove koji stimuliraju kontrakcije miometrija. Povećava se rizik od embolije amnionske tekućine. Stimulativno dejstvo oksitocina je manje izraženo kod višeporodnih žena i žena starijih od 30 godina. Istovremeno, uočena je preosjetljivost na oksitocin kod pacijenata sa dijabetes melitusom i patologijom diencefaličnog područja.

Hirurški porođaj. Učestalost hipotenzivnog krvarenja nakon hirurškog porođaja je 3-5 puta veća nego nakon vaginalnog porođaja. U ovom slučaju hipotenzivno krvarenje nakon kirurškog porođaja može biti uzrokovano različitim razlozima:

• komplikacije i bolesti koje su uzrokovale hirurški porođaj (slabost porođaja, previjanje posteljice, gestoze, somatske bolesti, klinički uska karlica, anomalije porođaja);
• faktori stresa u vezi sa operacijom;
• utjecaj lijekova protiv bolova koji smanjuju tonus miometrija.

Treba napomenuti da operativni porođaj ne samo da povećava rizik od nastanka hipotoničnog krvarenja, već stvara i preduslove za nastanak hemoragičnog šoka.

Oštećenje neuromišićnog aparata miometrijuma zbog ulaska u vaskularni sistem maternice tromboplastičnih supstanci sa elementima oplođenog jajeta (posteljica, membrane, plodna voda) ili produkti infektivnog procesa (horioamnionitis). U nekim slučajevima klinička slika uzrokovana embolijom amnionskom tekućinom, horioamnionitisom, hipoksijom i drugim patologijama može biti zamagljena, abortivne prirode i manifestirati se prvenstveno hipotoničnim krvarenjem.

Upotreba tokom porođaja lijekovi, smanjenje tonusa miometrija (lijekovi protiv bolova, sedativi i antihipertenzivi, tokolitici, sredstva za smirenje). Treba napomenuti da se prilikom propisivanja ovih i drugih lijekova tijekom porođaja, po pravilu, ne uzima u obzir uvijek njihov opuštajući učinak na tonus miometrija.

U postporođajnom i ranom postporođajnom periodu, smanjenje funkcije miometrija pod drugim od gore navedenih okolnosti može biti uzrokovano:

• grubo, prisilno zbrinjavanje porođaja i ranog postporođajnog perioda;
• gusto pričvršćenje ili placenta accreta;
• zadržavanje dijelova posteljice u šupljini materice.

Hipotonično i atonično krvarenje može biti uzrokovano kombinacijom nekoliko od ovih razloga. Tada krvarenje poprima svoj najopasniji karakter.

Pored navedenih faktora rizika za nastanak hipotoničnih krvarenja, njihovoj pojavi prethodi i niz nedostataka u liječenju rizičnih trudnica kako u prenatalnoj ambulanti tako iu porodilištu.

Treba uzeti u obzir komplicirajuće preduslove za razvoj hipotoničnog krvarenja tokom porođaja:

• neusklađenost porođaja (više od 1/4 opažanja);
• slabost porođaja (do 1/5 opažanja);
• faktori koji dovode do hiperekstenzije maternice (veliki fetus, polihidramnion, višeplodna trudnoća) - do 1/3 opažanja;
• visok traumatizam porođajnog kanala (do 90% opažanja).

Mišljenje da se smrt zbog akušerskog krvarenja ne može spriječiti je duboko pogrešno. U svakom konkretnom slučaju, uočen je niz taktičkih grešaka koje se mogu spriječiti, a koje su povezane s nedovoljnom opservacijom i neblagovremenom i neadekvatnom terapijom. Glavne greške koje dovode do smrti pacijenata od hipotoničnog krvarenja su sljedeće:

• nekompletan pregled;
• potcjenjivanje stanja pacijenta;
• neadekvatna intenzivna njega;
• odgođena i neadekvatna nadoknada gubitka krvi;
• gubitak vremena pri korištenju neučinkovitih konzervativnih metoda zaustavljanja krvarenja (često više puta), a kao rezultat - kasna operacija - uklanjanje maternice;
• kršenje hirurške tehnike (duga operacija, ozljeda susjednih organa).

Patogeneza (šta se dešava?) tokom krvarenja u placenti i ranog postporođajnog perioda

Hipotonična ili atonička krvarenja se u pravilu razvijaju u prisustvu određenih, prethodnih ovu komplikaciju morfološke promjene u materici.

U histološkom pregledu preparata materice uklonjenih zbog hipotoničnog krvarenja, u gotovo svim slučajevima postoje znaci akutne anemije nakon masivnog gubitka krvi, koje karakterizira bljedilo i tupost miometrijuma, prisustvo oštro proširenih krvnih sudova koji zjape, odsustvo of oblikovani elementi krv ili prisutnost nakupina leukocita zbog preraspodjele krvi.

U značajnom broju uzoraka (47,7%) otkriveno je patološko urastanje horionskih resica. Istovremeno su među mišićnim vlaknima pronađene korionske resice prekrivene sincicijskim epitelom i pojedinačne ćelije korionskog epitela. Kao odgovor na unošenje elemenata horiona, stranih mišićnom tkivu, dolazi do limfocitne infiltracije u sloju vezivnog tkiva.

Rezultati morfoloških studija pokazuju da je u velikom broju slučajeva hipotenzija maternice funkcionalne prirode, a krvarenje je bilo moguće spriječiti. Međutim, kao rezultat traumatskog upravljanja porođajem, produžena porođajna stimulacija se ponavlja

ručni ulazak u postporođajnu maternicu, intenzivna masaža “maternice na šaku”, veliki broj crvenih krvnih zrnaca sa elementima hemoragijske impregnacije, među mišićnim vlaknima uočavaju se višestruke mikropukotine zida maternice, što smanjuje kontraktilnost miometrijum.

Horioamnionitis ili endomiometritis tokom porođaja, koji se nalazi u 1/3 slučajeva, izuzetno negativno utiču na kontraktilnost materice. Među pogrešno lociranim slojevima mišićnih vlakana u edematozu vezivno tkivo Postoji obilna infiltracija limfoleukocita.

Karakteristične promjene su i edematozno oticanje mišićnih vlakana i edematozno labavljenje intersticijalnog tkiva. Postojanost ovih promjena ukazuje na njihovu ulogu u pogoršanju kontraktilnosti materice. Ove promjene su najčešće posljedica akušerskih i ginekološke bolesti anamneza, somatske bolesti, gestoza, što dovodi do razvoja hipotoničnih krvarenja.

Slijedom toga, često je defektna kontraktilna funkcija maternice uzrokovana morfološkim poremećajima miometrija, koji su nastali kao posljedica upalnih procesa i patološkog tijeka ove trudnoće.

I samo u izoliranim slučajevima dolazi do hipotoničnog krvarenja kao posljedica organske bolesti materica - višestruki fibroidi, opsežna endometrioza.

Simptomi krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu

Krvarenje u porođajnom periodu

Hipotonija maternice često počinje već u periodu posle porođaja, koji u isto vreme ima duži tok. Najčešće se u prvih 10-15 minuta nakon rođenja fetusa ne primjećuju intenzivne kontrakcije maternice. Eksternim pregledom materica je mlohava. Gornja granica mu je na nivou pupka ili znatno viša. Treba naglasiti da spore i slabe kontrakcije materice uz njenu hipotenziju ne stvaraju odgovarajuće uslove za povlačenje mišićnih vlakana i brzo odvajanje posteljice.

Do krvarenja u ovom periodu dolazi ako je došlo do djelomičnog ili potpunog odvajanja posteljice. Međutim, obično nije trajno. Krv se oslobađa u malim porcijama, često sa ugrušcima. Kada se placenta odvoji, prvi dijelovi krvi se nakupljaju u šupljini maternice i vagini, stvarajući ugruške koji se ne oslobađaju zbog slabe kontraktilne aktivnosti maternice. Takvo nakupljanje krvi u maternici i vagini često može stvoriti lažan utisak da nema krvarenja, zbog čega se kasno može pristupiti odgovarajućim terapijskim mjerama.

U nekim slučajevima, krvarenje u periodu poslije porođaja može biti posljedica zadržavanja odvojene placente zbog inkarceracije njenog dijela u rog materice ili cervikalnog spazma.

Grč grlića materice nastaje zbog patološke reakcije simpatičkog dijela karličnog nervnog pleksusa kao odgovora na ozljedu porođajnog kanala. Prisustvo posteljice u šupljini materice uz normalnu ekscitabilnost njenog neuromišićnog sistema dovodi do pojačanih kontrakcija, a ako postoji prepreka za oslobađanje posteljice zbog spazma grlića materice, dolazi do krvarenja. Uklanjanje grčeva grlića materice moguće je upotrebom antispazmodika uz otpuštanje placente. Inače, pod anestezijom, treba izvršiti ručno uklanjanje posteljice uz pregled postporođajne materice.

Poremećaji u pražnjenju posteljice najčešće su uzrokovani nerazumnim i grubim manipulacijama maternice prilikom preranog pokušaja pražnjenja posteljice ili nakon primjene velikih doza uterotonika.

Krvarenje zbog patološkog vezanja posteljice

Decidua je funkcionalni sloj endometrijuma koji se mijenja tokom trudnoće i sastoji se od bazalnog (koji se nalazi ispod implantirane oplođene jajne stanice), kapsularnog (prekriva oplođeno jaje) i parijetalnog (ostatak decidua koji oblaže šupljinu materice) .

U bazalnom deciduu postoje kompaktni i spužvasti slojevi. Bazalna lamina posteljice formirana je od kompaktnog sloja koji se nalazi bliže horionu i citotrofoblastu resica. Pojedinačne horionske resice (sidrene resice) prodiru u spužvasti sloj, gdje se fiksiraju. Prilikom fiziološkog odvajanja posteljice, ona se odvaja od zida materice u nivou sunđerastog sloja.

Povreda odvajanja posteljice najčešće je uzrokovana njenim čvrstim pričvršćivanjem ili akrecijom, au rijetkim slučajevima urastanjem i klijanjem. Ova patološka stanja temelje se na izraženoj promjeni strukture spužvastog sloja bazalnog decidua ili njegovom djelomičnom ili potpunom odsustvu.

Patološke promjene u spužvastom sloju mogu biti uzrokovane:

• prethodno pretrpljeni upalni procesi u maternici nakon porođaja i pobačaja, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja, itd.);
• hipotrofija ili atrofija endometrijuma nakon hirurških intervencija (carski rez, konzervativna miomektomija, kiretaža materice, ručno odvajanje posteljice kod prethodnih poroda).

Moguća je i implantacija oplođene jajne ćelije u područja sa fiziološkom hipotrofijom endometrijuma (u području prevlake i cerviksa). Vjerojatnost patološkog vezivanja posteljice povećava se s malformacijama maternice (pregrada u maternici), kao i u prisustvu submukoznih miomatoznih čvorova.

Najčešće dolazi do čvrstog pričvršćenja posteljice (placenta adhaerens), kada se horionske resice čvrsto srastu s patološki izmijenjenim nerazvijenim spužvastim slojem bazalnog decidua, što dovodi do kršenja odvajanja posteljice.

Postoji djelomično gusto vezivanje posteljice (placenta adhaerens partialis), kada samo pojedinačni režnjevi imaju patološku prirodu vezivanja. Manje uobičajeno je potpuno gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens totalis) - preko cijelog područja placente.

Placenta accreta je uzrokovana djelomičnim ili potpuno odsustvo spužvasti sloj decidua zbog atrofičnih procesa u endometriju. U ovom slučaju, horionske resice su direktno uz mišićni sloj ili ponekad prodiru u njegovu debljinu. Postoje djelomična prirasla posteljica (placenta accreta partialis) i potpuna placenta accreta totalis.

Mnogo rjeđe su tako ozbiljne komplikacije kao što je urastanje resica (placenta increta), kada horionske resice prodiru u miometrij i narušavaju njegovu strukturu, i urastanje resica (placenta percreta) u miometrij do znatne dubine, sve do visceralnog peritoneuma. .

Kod ovih komplikacija klinička slika procesa odvajanja posteljice u trećoj fazi porođaja zavisi od stepena i prirode (potpunog ili delimičnog) poremećaja posteljice.

Kod djelimičnog čvrstog pričvršćenja posteljice i kod djelimičnog priraslog placente zbog njenog fragmentiranog i neravnomjernog odvajanja uvijek dolazi do krvarenja koje počinje od trenutka odvajanja normalno pričvršćenih dijelova posteljice. Stepen krvarenja zavisi od poremećaja kontraktilne funkcije materice na mestu vezivanja posteljice, jer se deo miometrijuma u projekciji nerazdvojenih delova posteljice i u obližnjim delovima materice ne kontrahuje u odgovarajućoj meri. , koliko je potrebno za zaustavljanje krvarenja. Stepen slabljenja kontrakcije uveliko varira, što određuje kliničku sliku krvarenja.

Kontraktilna aktivnost materice izvan insercije placente obično ostaje na dovoljnom nivou, zbog čega je krvarenje relativno dugo vrijeme može biti beznačajan. Kod nekih trudnica, povreda kontrakcije miometrija može se proširiti na cijelu maternicu, uzrokujući hipo- ili atoniju.

Uz potpuno čvrsto pričvršćivanje posteljice i potpunu akreciju posteljice i izostanak njenog prisilnog odvajanja od zida maternice, ne dolazi do krvarenja, jer integritet interviloznog prostora nije narušen.

Diferencijalna dijagnoza različitih patoloških oblika vezanja posteljice moguća je samo prilikom njenog ručnog odvajanja. Osim toga, podaci patološka stanja treba razlikovati od normalnog vezivanja placente u ugao cevi dvoroge i dvostruke materice.

Ako je posteljica čvrsto pričvršćena, u pravilu je uvijek moguće potpuno odvojiti i ručno ukloniti sve dijelove posteljice i zaustaviti krvarenje.

U slučaju priraslog placente, dolazi do jakog krvarenja kada se pokuša ručno odvojiti. Posteljica se odvaja u komadima i nije potpuno odvojena od zida materice; neki od režnjeva posteljice ostaju na zidu materice. Atonsko krvarenje, hemoragični šok i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije se brzo razvijaju. U tom slučaju, za zaustavljanje krvarenja moguće je samo uklanjanje maternice. Sličan izlaz iz ove situacije moguć je i kod urastanja i rasta resica u debljinu miometrija.

Krvarenje zbog zadržavanja dijelova posteljice u šupljini materice

U jednoj varijanti, postporođajno krvarenje, koje obično počinje odmah nakon pražnjenja posteljice, može biti posljedica zadržavanja njenih dijelova u šupljini maternice. To mogu biti lobuli posteljice, dijelovi membrane koji sprečavaju normalne kontrakcije materice. Razlog za zadržavanje dijelova posteljice je najčešće djelomično priraslo placente, kao i nepravilno vođenje treće faze porođaja. Pažljivim pregledom posteljice nakon rođenja, najčešće se, bez većih poteškoća, otkriva defekt tkiva posteljice, membrana i prisutnost puknutih žila smještenih uz rub posteljice. Identifikacija takvih nedostataka ili čak sumnja u integritet posteljice služi kao indikacija za hitan ručni pregled postporođajne maternice sa uklanjanjem njenog sadržaja. Ova operacija se izvodi čak i ako nema krvarenja kada se otkrije defekt posteljice, jer će se sigurno pojaviti kasnije.

Neprihvatljivo je raditi kiretažu šupljine maternice, ova operacija je vrlo traumatična i remeti procese stvaranja tromba u žilama placentnog mjesta.

Hipo- i atonična krvarenja u ranom postporođajnom periodu

U većini slučajeva, u ranom postporođajnom periodu, krvarenje počinje hipotonično, a tek naknadno se razvija atonija maternice.

Jedan od klinički kriterijumi Razlika između atoničnog i hipotoničnog krvarenja je u djelotvornosti mjera usmjerenih na povećanje kontraktilne aktivnosti miometrija, odnosno u odsustvu efekta od njihove primjene. Međutim, takav kriterij ne omogućava uvijek da se razjasni stepen poremećaja kontraktilne aktivnosti materice, jer neefikasnost konzervativnog liječenja može biti posljedica teški prekršaj hemokoagulacija, koja postaje vodeći faktor u velikom broju slučajeva.

Hipotonična krvarenja u ranom postporođajnom periodu često su posljedica stalne hipotenzije maternice uočene u trećoj fazi porođaja.

Moguće je razlikovati dvije kliničke varijante hipotenzije maternice u ranom postporođajnom periodu.

Opcija 1:

• krvarenje je obilno od samog početka, praćeno velikim gubitkom krvi;
• maternica je mlohava, sporo reagira na uvođenje uterotoničnih lijekova i manipulacije usmjerene na povećanje kontraktilnosti maternice;
• Hipovolemija brzo napreduje;
• razvijaju se hemoragični šok i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije;
• promjene u vitalnim organima žene nakon porođaja postaju nepovratne.

Opcija 2:

• početni gubitak krvi je mali;
• postoje ponovljena krvarenja (krv se oslobađa u porcijama od 150-250 ml), koja se izmjenjuju s epizodama privremene obnove tonusa maternice sa prestankom ili slabljenjem krvarenja kao odgovorom na konzervativno liječenje;
• dolazi do privremene adaptacije majke na razvoj hipovolemije: krvni pritisak ostaje u granicama normalnih vrednosti, javlja se bledilo kože i blaga tahikardija. Dakle, kod velikog gubitka krvi (1000 ml ili više) tokom dužeg vremenskog perioda, simptomi akutne anemije su manje izraženi, a žena se bolje nosi sa ovim stanjem nego sa brzim gubitkom krvi u istoj ili čak manjim količinama, kada kolaps i smrt se mogu razviti brže.

Treba naglasiti da stanje bolesnika ne zavisi samo od intenziteta i trajanja krvarenja, već i od opšteg početnog stanja. Ako je tjelesna snaga žene nakon porođaja iscrpljena i reaktivnost tijela je smanjena, tada čak i neznatni višak fiziološke norme gubitka krvi može uzrokovati ozbiljne kliničku sliku u slučaju da je u početku došlo do smanjenja volumena krvi (anemija, gestoza, bolesti kardiovaskularnog sistema, poremećaj metabolizma lipida).

Nedovoljnim liječenjem u početnom razdoblju hipotenzije maternice napreduju poremećaji njene kontraktilne aktivnosti, a odgovor na terapijske mjere slabi. Istovremeno se povećava volumen i intenzitet gubitka krvi. U određenom stadiju krvarenje se značajno povećava, stanje porodilje se pogoršava, simptomi hemoragičnog šoka se brzo pojačavaju i razvija se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, koji ubrzo prelazi u fazu hipokoagulacije.

Shodno tome se mijenjaju pokazatelji hemokoagulacionog sistema, što ukazuje na izraženu potrošnju faktora koagulacije:

• smanjuje se broj trombocita, koncentracija fibrinogena i aktivnost faktora VIII;
• potrošnja protrombina i povećanje trombinskog vremena;
• povećava se fibrinolitička aktivnost;
• pojavljuju se produkti razgradnje fibrina i fibrinogena.

Uz manju početnu hipotenziju i racionalno liječenje, hipotonično krvarenje se može zaustaviti u roku od 20-30 minuta.

Kod teške hipotenzije maternice i primarnih poremećaja u sistemu hemokoagulacije u kombinaciji sa sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, trajanje krvarenja se povećava, a prognoza se pogoršava zbog značajne složenosti liječenja.

Kod atonije materica je mekana, mlohava, slabo definisanih kontura. Fundus maternice dopire do ksifoidnog nastavka. Glavni klinički simptom je kontinuirano i obilno krvarenje. Što je veća površina placentnog područja, veći je gubitak krvi tokom atonije. Vrlo brzo se razvija hemoragični šok čije su komplikacije (višeorgansko zatajenje) uzrok smrti.

Obdukcijom se otkriva akutna anemija, krvarenja ispod endokarda, ponekad značajna krvarenja u predelu karlice, edem, kongestija i atelektaza pluća, distrofične i nekrobiotske promene u jetri i bubrezima.

Diferencijalnu dijagnozu krvarenja zbog hipotenzije maternice treba provesti s traumatskim ozljedama tkiva porođajnog kanala. U potonjem slučaju će se uočiti krvarenje (različitog intenziteta) kod guste, dobro kontrahirane materice. Postojeća oštećenja tkiva porođajnog kanala identifikuju se tokom pregleda uz pomoć spekuluma i shodno tome eliminišu uz adekvatno ublažavanje boli.

Liječenje krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu

Upravljanje periodom sukcesije tokom krvarenja

• Trebali biste se pridržavati taktike ekspektantno-aktivne taktike za upravljanje periodom poslije porođaja.
• Fiziološko trajanje postporođajnog perioda ne bi trebalo da prelazi 20-30 minuta. Nakon tog vremena, vjerovatnoća spontanog odvajanja posteljice smanjuje se na 2-3%, a mogućnost krvarenja naglo raste.
• U trenutku erupcije glave porodilji se intravenozno daje 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% rastvora glukoze.
• Intravenska primjena metilergometrina uzrokuje dugotrajne (2-3 sata) normotonične kontrakcije maternice. U savremenom akušerstvu, metilergometrin je lijek izbora za medikamentoznu profilaksu tokom porođaja. Vrijeme njegove primjene treba se poklopiti s trenutkom pražnjenja materice. Intramuskularna primjena metilergometrina za sprječavanje i zaustavljanje krvarenja nema smisla zbog gubitka vremenskog faktora, jer lijek počinje da se apsorbira tek nakon 10-20 minuta.
• Izvodi se kateterizacija bešike. U ovom slučaju često dolazi do pojačane kontrakcije materice, praćene odvajanjem posteljice i pražnjenjem posteljice.
• Počinje intravenozno davanje 0,5 ml metilergometrina zajedno sa 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5% rastvora glukoze.
• Istovremeno se započinje infuziona terapija kako bi se adekvatno nadoknadio patološki gubitak krvi.
• Odredite znakove odvajanja placente.
• Kada se pojave znaci odvajanja placente, posteljica se izoluje jednom od poznatih metoda (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Ponovljena i ponovljena upotreba vanjskih metoda za oslobađanje posteljice je neprihvatljiva, jer to dovodi do izraženog poremećaja kontraktilne funkcije maternice i razvoja hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom periodu. Osim toga, sa slabošću ligamentnog aparata maternice i njegovim drugim anatomskim promjenama, gruba upotreba takvih tehnika može dovesti do inverzije maternice, praćene teškim šokom.

• Ako nema znakova odvajanja posteljice nakon 15-20 minuta uvođenjem uterotonika ili ako nema efekta primjenom eksternih metoda oslobađanja posteljice, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i osloboditi posteljicu. . Pojava krvarenja u odsustvu znakova odvajanja placente indikacija je za ovu proceduru, bez obzira na vrijeme koje je proteklo nakon rođenja fetusa.
• Nakon odvajanja posteljice i uklanjanja posteljice, pregledaju se unutrašnji zidovi materice kako bi se isključili dodatni lobuli, ostaci placentnog tkiva i membrana. Istovremeno se uklanjaju parijetalni krvni ugrušci. Ručno odvajanje posteljice i pražnjenje posteljice, čak i ako nije praćeno velikim gubitkom krvi (prosječan gubitak krvi 400-500 ml), dovode do smanjenja volumena krvi u prosjeku za 15-20%.
• Ako se otkriju znaci priraslog placente, pokušaje ručnog odvajanja treba odmah prekinuti. Jedini tretman za ovu patologiju je histerektomija.
• Ako se tonus maternice ne vrati nakon manipulacije, daju se dodatni uterotonični agensi. Nakon kontrakcije materice, ruka se izvlači iz šupljine materice.
• U postoperativnom periodu prati se stanje tonusa materice i nastavlja davanje uterotonika.

Liječenje hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu

Glavna karakteristika koja određuje ishod porođaja tokom postporođajnog hipotoničnog krvarenja je volumen izgubljene krvi. Među svim pacijentima s hipotoničnim krvarenjem, volumen gubitka krvi uglavnom je raspoređen na sljedeći način. Najčešće se kreće od 400 do 600 ml (do 50% opažanja), rjeđe - prije uzbekistanskih opažanja, gubitak krvi se kreće od 600 do 1500 ml, u 16-17% gubitak krvi kreće se od 1500 do 5000 ml ili više.

Liječenje hipotoničnih krvarenja prvenstveno je usmjereno na obnavljanje dovoljne kontraktilne aktivnosti miometrija na pozadini adekvatne infuzijsko-transfuzijske terapije. Ako je moguće, potrebno je utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci u borbi protiv hipotoničnih krvarenja su:

• zaustaviti krvarenje što je brže moguće;
• sprječavanje razvoja masivnog gubitka krvi;
• obnavljanje BCC deficita;
• sprečavajući pad krvnog pritiska ispod kritičnom nivou.

Ako se hipotonično krvarenje pojavi u ranom postporođajnom periodu, potrebno je pridržavati se striktnog slijeda i faza mjera poduzetih za zaustavljanje krvarenja.

Shema za borbu protiv hipotenzije maternice sastoji se od tri faze. Dizajniran je za kontinuirano krvarenje, a ako je krvarenje zaustavljeno u određenoj fazi, onda je učinak sheme ograničen na ovu fazu.

Prva faza. Ako gubitak krvi prelazi 0,5% tjelesne težine (u prosjeku 400-600 ml), onda prijeđite na prvu fazu borbe protiv krvarenja.

Glavni zadaci prve faze:

• zaustaviti krvarenje bez dopuštanja većeg gubitka krvi;
• obezbijediti infuzionu terapiju adekvatnu po vremenu i zapremini;
• izvršiti tačan obračun gubitka krvi;
• ne dozvoliti manjak nadoknade gubitka krvi veći od 500 ml.

Mjere prve faze borbe protiv hipotoničnih krvarenja

• Pražnjenje bešike kateterom.
• Dozirana nježna vanjska masaža maternice u trajanju od 20-30 s svakih 1 min (tokom masaže treba izbjegavati grube manipulacije koje dovode do masivnog ulaska tromboplastičnih tvari u krvotok majke). Vanjska masaža maternice izvodi se na sljedeći način: kroz prednji trbušni zid dlanom se prekriva fundus maternice desna ruka i pravite kružne masažne pokrete bez upotrebe sile. Maternica postaje gusta, ugrušci krvi koji su se nakupili u maternici i sprečavaju njeno skupljanje uklanjaju se blagim pritiskom na fundus materice i nastavlja se masaža dok se maternica potpuno ne stegne i krvarenje ne prestane. Ako se nakon masaže materica ne skupi ili skupi, a zatim se ponovo opusti, pređite na daljnje mjere.
• Lokalna hipotermija (nanošenje leda na 30-40 minuta u intervalima od 20 minuta).
• Punkcija/kateterizacija velika plovila za provođenje infuzijsko-transfuzijske terapije.
• Intravenozno davanje kap po kap 0,5 ml metilergometrina sa 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5-10% rastvora glukoze brzinom od 35-40 kapi/min.
• Nadoknada gubitka krvi u skladu sa njenim volumenom i odgovorom organizma.
• Istovremeno se vrši i ručni pregled postporođajne materice. Nakon obrade vanjskih genitalija majke i ruku kirurga, pod općom anestezijom, sa rukom ubačenom u materničnu šupljinu, pregledavaju se zidovi materice kako bi se isključile ozljede i zaostali ostaci posteljice; uklanjaju krvne ugruške, posebno zidne ugruške, koji sprječavaju kontrakcije maternice; izvršiti reviziju integriteta zidova maternice; treba isključiti malformaciju maternice ili tumor materice (miomatozni čvor je često uzrok krvarenja).

Sve manipulacije na maternici moraju se provoditi pažljivo. Grubi zahvati na maternici (masaža na šaci) značajno remete njenu kontraktilnu funkciju, dovode do opsežnih krvarenja u debljini miometrijuma i doprinose ulasku tromboplastičnih supstanci u krvotok, što negativno utiče na hemostatski sistem. Važno je procijeniti kontraktilni potencijal materice.

Prilikom manuelnog pregleda radi se biološki test na kontraktilnost u kojem se intravenozno ubrizgava 1 ml 0,02% rastvora metilergometrina. Ako dođe do efikasne kontrakcije koju doktor osjeti rukom, rezultat liječenja se smatra pozitivnim.

Efikasnost ručnog pregleda postporođajne materice značajno se smanjuje u zavisnosti od povećanja trajanja perioda hipotenzije materice i količine gubitka krvi. Stoga je preporučljivo ovu operaciju izvesti u ranoj fazi hipotoničnih krvarenja, odmah nakon što se utvrdi izostanak efekta od primjene uterotonika.

Ručni pregled postporođajne materice ima još jedan važna prednost, jer omogućava pravovremeno otkrivanje rupture materice, koja se u nekim slučajevima može prikriti slikom hipotoničnih krvarenja.

• Pregled porođajnog kanala i šivanje svih ruptura grlića maternice, zidova vagine i perineuma, ako ih ima. Katgut poprečni šav se postavlja na stražnji zid cerviksa blizu unutrašnjeg osa.
• Intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti materice: 100-150 ml 10% rastvora glukoze, askorbinska kiselina 5% - 15,0 ml, kalcijum glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaze 200 mg.

Ne treba računati na efikasnost ponovljenog ručnog pregleda i masaže materice ako željeni efekat nije postignut pri prvoj upotrebi.

Za suzbijanje hipotoničnog krvarenja neprikladne su i nedovoljno potkrijepljene metode liječenja kao što su primjena stezaljki na parametar za kompresiju žila materice, stezanje bočnih dijelova materice, tamponada materice itd. Osim toga, ne spadaju u patogenetski potkrijepljene metode. tretmana i ne daju pouzdanu hemostazu, njihova upotreba dovodi do gubitka vremena i odgođene primjene zaista neophodnih metoda za zaustavljanje krvarenja, što doprinosi povećanom gubitku krvi i težini hemoragijskog šoka.

Druga faza. Ako krvarenje ne prestane ili se ponovo nastavi i iznosi 1-1,8% tjelesne težine (601-1000 ml), onda treba preći na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci druge faze:

• zaustaviti krvarenje;
• spriječiti veći gubitak krvi;
• izbjeći nedostatak nadoknade gubitka krvi;
• održavati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• spriječiti prijelaz kompenziranog gubitka krvi u dekompenzirani;
• normaliziraju reološka svojstva krvi.

Mjere druge faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

• 5 mg prostina E2 ili prostenona se ubrizgava u debljinu materice kroz prednji trbušni zid 5-6 cm iznad uterusa, što podstiče dugotrajnu efektivnu kontrakciju materice.
• Intravenozno se daje 5 mg prostina F2a razrijeđenog u 400 ml kristaloidnog rastvora. Treba imati na umu da dugotrajna i masivna primjena uterotonika može biti neučinkovita ako se nastavi masivno krvarenje, budući da hipoksična maternica (“šok maternica”) ne reagira na primijenjene uterotonične tvari zbog iscrpljivanja svojih receptora. U tom smislu, primarne mjere za masovno krvarenje su nadopuna gubitka krvi, eliminacija hipovolemije i korekcija hemostaze.
• Infuzijsko-transfuzijska terapija se provodi brzinom krvarenja iu skladu sa stanjem kompenzacijskih reakcija. Primjenjuju se komponente krvi koje onkotski zamjenjuju plazmu aktivni lijekovi(plazma, albumin, protein), koloidne i kristaloidne otopine izotonične krvnoj plazmi.

U ovoj fazi borbe protiv krvarenja, sa gubitkom krvi koji se približava 1000 ml, treba otvoriti operacionu salu, pripremiti donore i pripremiti se za hitnu transekciju. Sve manipulacije se izvode pod odgovarajućom anestezijom.

Kada se bcc obnovi, indikovana je intravenska primjena 40% otopine glukoze, korglikona, panangina, vitamina C, B1, B6, kokarboksilaze hidroklorida, ATP-a, kao i antihistaminika (difenhidramin, suprastin).

Treća faza. Ako krvarenje ne prestane, gubitak krvi je dostigao 1000-1500 ml i nastavlja se, opšte stanje stanje žene nakon porođaja se pogoršalo, što se manifestuje u vidu uporne tahikardije, arterijske hipotenzije, zatim je potrebno preći na treću fazu, zaustavljajući postporođajno hipotonično krvarenje.

Karakteristika ove faze je hirurška intervencija za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci treće faze:

• zaustavljanje krvarenja uklanjanjem materice prije razvoja hipokoagulacije;
• sprječavanje manjka nadoknade za gubitak krvi od više od 500 ml uz održavanje volumnog omjera primijenjene krvi i krvnih nadomjestaka;
• pravovremena kompenzacija respiratorne funkcije (ventilacije) i bubrega, što omogućava stabilizaciju hemodinamike.

Mjere treće faze borbe protiv hipotoničnih krvarenja:

U slučaju nekontrolisanog krvarenja, intubira se dušnik, započinje mehanička ventilacija i počinje transekcija pod endotrahealnom anestezijom.

• Uklanjanje materice (histerektomija s jajovode) izvode se u pozadini intenzivnog kompleksan tretman uz primjenu adekvatne infuzije i transfuzijske terapije. Ovaj obim operacije nastaje zbog činjenice da površina rane cerviksa može biti izvor intraabdominalnog krvarenja.
• Kako bi se osigurala hirurška hemostaza u području operacije, posebno na pozadini sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, vrši se podvezivanje unutrašnjih ilijačnih arterija. Tada pulsni tlak u žilama zdjelice pada za 70%, što doprinosi naglom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksaciju krvnih ugrušaka. U tim uslovima, histerektomija se izvodi u „suhim“ uslovima, čime se smanjuje ukupni gubitak krvi i smanjuje ulazak tromboplastinskih supstanci u sistemsku cirkulaciju.
• Tokom operacije potrebno je drenirati trbušnu šupljinu.

Kod ekskrvavljenih pacijenata sa dekompenziranim gubitkom krvi operacija se izvodi u 3 faze.

Prva faza. Laparotomija s privremenom hemostazom primjenom stezaljki na glavne krvne žile maternice (uzlazni dio arterije maternice, arterija jajnika, arterija okruglog ligamenta).

Druga faza. Operativna pauza, kada se sve manipulacije u trbušnoj šupljini zaustavljaju na 10-15 minuta kako bi se vratili hemodinamski parametri (povećanje krvnog tlaka na siguran nivo).

Treća faza. Radikalno zaustavljanje krvarenja - ekstirpacija materice jajovodima.

U ovoj fazi borbe protiv gubitka krvi neophodna je aktivna višekomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Dakle, osnovni principi suzbijanja hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu su sljedeći:

• započeti sve aktivnosti što je ranije moguće;
• uzeti u obzir početno zdravstveno stanje pacijenta;
• strogo slijedite redoslijed mjera za zaustavljanje krvarenja;
• sve poduzete mjere liječenja moraju biti sveobuhvatne;
• isključiti ponovnu upotrebu istih metoda suzbijanja krvarenja (ponovljeni ručni unosi u maternicu, ponovno postavljanje stezaljki, itd.);
• primijeniti modernu adekvatnu infuziono-transfuzijsku terapiju;
• koristiti samo intravensku metodu davanja lijekova, jer je u trenutnim okolnostima apsorpcija u tijelu naglo smanjena;
• pravovremeno riješiti pitanje kirurške intervencije: operacija se mora provesti prije razvoja trombohemoragičnog sindroma, inače često više ne spašava postporođajnu ženu od smrti;
• ne dozvolite da krvni pritisak dugo padne ispod kritičnog nivoa, što može dovesti do nepovratnih promena na vitalnim organima (kora velikog mozga, bubrezi, jetra, srčani mišić).

Ligacija unutrašnje ilijačne arterije

U nekim slučajevima nije moguće zaustaviti krvarenje na mjestu reza ili patološki proces, a zatim postoji potreba za podvezivanjem glavnih krvnih sudova koji opskrbljuju ovo područje na određenoj udaljenosti od rane. Da bismo razumjeli kako izvršiti ovu manipulaciju, potrebno je podsjetiti se na anatomske značajke strukture onih područja gdje će se izvoditi ligacija krvnih žila. Prije svega, trebali biste se usredotočiti na podvezivanje glavne žile koja opskrbljuje krvlju ženine genitalije, unutarnje ilijačne arterije. Trbušna aorta na nivou LIV pršljena podijeljena je na dvije (desnu i lijevu) zajedničke ilijačne arterije. Obje zajedničke ilijačne arterije idu od sredine prema van i prema dolje duž unutrašnjeg ruba psoas major mišića. Ispred sakroilijakalnog zgloba, zajednička ilijačna arterija se dijeli na dvije žile: deblju, vanjsku ilijačnu arteriju, i tanju, unutrašnju ilijačnu arteriju. Zatim unutrašnja ilijačna arterija ide okomito prema dolje, do sredine duž posterolateralnog zida karlične šupljine i dostižući veliku ischial foramen, podijeljen na prednju i stražnju granu. Od prednje grane unutrašnje ilijačne arterije polaze: unutrašnja pudendalna arterija, uterina arterija, umbilikalna arterija, donja vezikalna arterija, srednja rektalna arterija, donja glutealna arterija, koja opskrbljuje krvlju zdjelične organe. Od stražnje grane unutrašnje ilijačne arterije polaze sljedeće arterije: iliopsoas, lateral sakralna, obturatorna, superiorna glutealna, koje opskrbljuju krvlju zidove i mišiće zdjelice.

Podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije najčešće se izvodi kada je maternična arterija oštećena tokom hipotoničnog krvarenja, rupture materice ili produžene ekstirpacije materice i dodataka. Za određivanje lokacije unutrašnje ilijačne arterije koristi se rt. Približno 30 mm od njega, graničnu liniju preseca unutrašnja ilijačna arterija, koja se spušta u karličnu šupljinu sa ureterom duž sakroilijakalnog zgloba. Za podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije secira se stražnji parijetalni peritoneum od promontorija prema dolje i prema van, zatim se pincetom i žljebljenom sondom tupo odvaja zajednička ilijačna arterija i, idući niz nju, mjesto njene podjele na vanjsku i vanjsku. nalaze se unutrašnje ilijačne arterije. Iznad ovog mjesta proteže se od vrha do dna i spolja ka unutra lagana vrpca mokraćovoda, koja se lako prepoznaje po roze boje, sposobnost kontrakcije (peristalt) kada se dodirne i ispušta karakterističan zvuk pucketanja prilikom klizanja s prstiju. Mokraćovod se povlači medijalno, a unutrašnja ilijačna arterija imobilizira se od vezivnog tkiva, podvezuje se catgut ili lavsan ligaturom, koja se Deschampsovom iglom tupim vrhom dovodi ispod žile.

Deschampsovu iglu treba ubaciti vrlo pažljivo kako se njen vrh ne bi oštetio na pratećoj unutrašnjoj ilijačnoj veni, koja na ovom mjestu prolazi sa strane i ispod istoimene arterije. Preporučljivo je primijeniti ligaturu na udaljenosti od 15-20 mm od mjesta podjele zajedničke ilijačne arterije na dvije grane. Sigurnije je ako se ne ligira cijela unutrašnja ilijačna arterija, već samo njena prednja grana, ali je izolovati i postaviti konac ispod nje tehnički mnogo teže nego ligirati glavni trup. Nakon postavljanja ligature ispod unutrašnje ilijačne arterije, Deschampsova igla se povlači unazad i konac se veže.

Nakon toga, ljekar prisutan na operaciji provjerava pulsiranje arterija donjih udova. Ako postoji pulsiranje, unutrašnja ilijačna arterija je komprimirana i može se vezati drugi čvor; ako nema pulsacije, onda se podvezuje vanjska ilijačna arterija, pa se mora razvezati prvi čvor i ponovo tražiti unutrašnja ilijačna arterija.

Nastavak krvarenja nakon podvezivanja ilijačne arterije uzrokovan je funkcioniranjem tri para anastomoza:

• između iliopsoas arterija, koje proizlaze iz stražnjeg trupa unutrašnje ilijačne arterije, i lumbalnih arterija, koje se granaju od abdominalne aorte;
• između lateralne i srednje sakralne arterije (prva proizlazi iz stražnjeg stabla unutrašnje ilijačne arterije, a druga je neuparena grana trbušne aorte);
• između srednje rektalne arterije, koja je grana unutrašnje ilijačne arterije, i gornje rektalne arterije, koja nastaje iz donje mezenterične arterije.

Uz pravilnu ligaciju unutrašnje ilijačne arterije, prva dva para anastomoza funkcionišu, obezbeđujući dovoljan dotok krvi u maternicu. Treći par se spaja samo u slučaju neadekvatno niske ligacije unutrašnje ilijačne arterije. Stroga bilateralnost anastomoza omogućava jednostrano podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije u slučaju rupture maternice i oštećenja njenih sudova na jednoj strani. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) smatraju da kada se veže unutrašnja ilijačna arterija, krv ulazi u njen lumen kroz anastomoze iliopsoas i lateralnih sakralnih arterija, u kojima protok krvi ide u suprotnom smjeru. Nakon podvezivanja unutrašnje ilijačne arterije, anastomoze odmah počinju funkcionirati, ali krv prolazeći kroz male žile gubi svoja arterijska reološka svojstva i svoje karakteristike približava se venskoj. U postoperativnom periodu anastomotski sistem osigurava adekvatnu opskrbu materice krvlju, dovoljnu za normalan razvoj naredne trudnoće.

Prevencija krvarenja u porođajnom i ranom postporođajnom periodu

Pravovremeno i adekvatno liječenje upalnih bolesti i komplikacija nakon hirurških ginekoloških intervencija.

Racionalno vođenje trudnoće, prevencija i liječenje komplikacija koje nastaju. Prilikom prijavljivanja trudnice u antenatalnu ambulantu potrebno je identifikovati visoko rizičnu grupu za mogućnost krvarenja.

Potpuni pregled treba obaviti modernim instrumentalnim instrumentima (ultrazvuk, dopler, ehograf funkcionalna procjena stanje fetoplacentnog sistema, CTG) i laboratorijske metode istraživanja, kao i konsultovati trudnice sa srodnim specijalistima.

Tokom trudnoće potrebno je nastojati da se održi fiziološki tok gestacijskog procesa.

Žene u riziku od krvarenja preventivne akcije u ambulantnom okruženju sastoje se od organiziranja racionalnog režima odmora i prehrane, provođenja zdravstvenih procedura usmjerenih na povećanje neuropsihičke i fizičke stabilnosti tijela. Sve ovo doprinosi povoljna struja trudnoća, porođaj i postporođajni period. Ne treba zanemariti ni metod fiziopsihoprofilaktičke pripreme žene za porođaj.

Tijekom trudnoće provodi se pažljivo praćenje prirode njegovog tijeka, a moguće povrede se odmah identificiraju i otklanjaju.

Sve trudnice u riziku od razvoja postporođajnog krvarenja, kako bi se izvršila završna faza sveobuhvatne prenatalne pripreme, 2-3 sedmice prije porođaja, moraju biti hospitalizirane u bolnici, gdje je izrađen jasan plan vođenja porođaja. i vrši se odgovarajući predpregled trudnice.

Tokom pregleda se procjenjuje stanje fetoplacentarnog kompleksa. Ultrazvukom se proučava funkcionalno stanje fetusa, utvrđuje se lokacija posteljice, njena struktura i veličina. Uoči porođaja, procjena stanja pacijentovog hemostatskog sistema zaslužuje ozbiljnu pažnju. Komponente krvi za moguću transfuziju također treba pripremiti unaprijed, koristeći metode autodonacije. U bolnici je potrebno odabrati grupu trudnica za izvođenje carskog reza po planu.

Za pripremu tijela za porođaj, sprječavanje porođajnih anomalija i sprječavanje povećanog gubitka krvi bliže očekivanom datumu porođaja, potrebno je pripremiti tijelo za porođaj, uključujući i uz pomoć preparata prostaglandina E2.

Kvalificirano vođenje porođaja uz pouzdanu procjenu akušerske situacije, optimalnu regulaciju porođaja, adekvatno ublažavanje boli (dugotrajni bol iscrpljuje rezervne snage organizma i remeti kontraktilnu funkciju materice).

Sve porođaje treba obaviti pod nadzorom srca.

Tokom procesa vaginalnog porođaja potrebno je pratiti:

• priroda kontraktilne aktivnosti maternice;
• korespondencija između veličina prezentiranog dijela fetusa i zdjelice majke;
• napredovanje prezentovanog dela fetusa u skladu sa ravnima karlice u različitim fazama porođaja;
• stanje fetusa.

Ukoliko dođe do anomalija porođaja, treba ih blagovremeno otkloniti, a ako nema efekta, problem riješiti u korist operativnog porođaja prema odgovarajućim indikacijama po hitnom postupku.

Svi uterotonici moraju se propisivati ​​strogo diferencirano i prema indikacijama. U tom slučaju pacijent mora biti pod strogim nadzorom ljekara i medicinsko osoblje.

Pravilno vođenje porođajnog i postporođajnog perioda uz pravovremenu primjenu uterotoničnih lijekova, uključujući metilergometrin i oksitocin.

Na kraju druge faze porođaja intravenozno se daje 1,0 ml metilergometrina.

Nakon rođenja, beba se prazni kateterom bešike.

Pažljivo praćenje pacijentkinje u ranom postporođajnom periodu.

Kada se pojave prvi znaci krvarenja, potrebno je striktno pridržavati se faza mjera za suzbijanje krvarenja. Važan faktor u pružanju efikasnu pomoć u slučaju masivnog krvarenja postoji jasna i specifična raspodjela funkcionalnih odgovornosti na svo medicinsko osoblje akušerskog odjeljenja. Sve akušerske ustanove moraju imati dovoljne zalihe komponenti krvi i krvnih nadomjestaka za adekvatnu infuzijsku i transfuzijsku terapiju.

Rusija je 12., 13. i 14. oktobra domaćin velikog društvenog događaja za besplatno testiranje zgrušavanja krvi – „Dan INR“. Promocija je posvećena Svjetski dan borba protiv tromboze.

07.05.2019

Incidencija meningokokne infekcije u Ruskoj Federaciji u 2018. godini (u odnosu na 2017.) porasla je za 10% (1). Jedna od najčešćih metoda prevencije zarazne bolesti- vakcinacija. Moderne konjugirane vakcine imaju za cilj prevenciju pojave meningokokne infekcije i meningokoknog meningitisa kod djece (čak i vrlo male djece), adolescenata i odraslih.

Medicinski artikli

Oftalmologija je jedna od oblasti medicine koja se najdinamičnije razvija. Svake godine se pojavljuju tehnologije i procedure koje omogućavaju postizanje rezultata koji su prije samo 5-10 godina izgledali nedostižni. Na primjer, početkom 21. vijeka liječenje starosne dalekovidosti bilo je nemoguće. Najviše na šta je stariji pacijent mogao da računa je...

Skoro 5% svih malignih tumora su sarkomi. Vrlo su agresivni, brzo se hematogeno šire i skloni su recidivu nakon tretmana. Neki sarkomi se razvijaju godinama bez ikakvih znakova...

Virusi ne samo da lebde u vazduhu, već mogu i da slete na rukohvate, sedišta i druge površine, dok ostaju aktivni. Stoga je na putovanju ili na javnim mjestima preporučljivo ne samo isključiti komunikaciju s drugim ljudima, već i izbjegavati...

Vratiti dobar vid i zauvijek se oprostiti od naočala i kontaktnih sočiva san je mnogih ljudi. Sada se to može brzo i sigurno pretvoriti u stvarnost. Potpuno beskontaktna tehnika Femto-LASIK otvara nove mogućnosti laserske korekcije vida.

Postporođajno krvarenje iz materice - ovaj izraz se najčešće koristi među porodiljama ako postoji krvavi iscjedak po završetku porođaja. Mnogi ljudi paniče jer nemaju pojma koliko dugo takvo krvarenje može trajati, koji se intenzitet iscjetka može smatrati normalnim i kako prepoznati gdje je manifestacija normalna, a gdje patologija.

Da bi se takve situacije isključile, lekar ili akušer mora da obavi razgovor sa njom uoči ženinog otpusta, u kojem objašnjava trajanje i karakteristike postporođajnog perioda, a takođe zakazuje zakazanu posetu ginekologu, obično nakon 10 dana.

Karakteristike postporođajnog perioda

Trajanje postporođajnog krvarenja

Tokom normalnog toka ovog perioda, iscjedak s krvlju se obično može primijetiti ne duže od 2-3 dana. Ovo je prirodan proces koji se u ginekologiji obično naziva lohijama.

Kao što mnogi znaju, porođaj završava rođenjem posteljice, drugim riječima, bebino mjesto se otkine od unutrašnje sluznice materice i iznese kroz porođajni kanal. Shodno tome, u procesu avulzije formira se površina rane znatne veličine, za čije zacjeljivanje je potrebno vrijeme. Lochia je sekret iz rane koji se može osloboditi iz rane na unutrašnjoj sluznici materice prije nego što zacijeli.

U prvim danima nakon rođenja djeteta, lohije se pojavljuju kao krv s komadićima decidua. Dalje, kako se materica skuplja i vraća na prethodnu veličinu, sekretima se dodaju tkivna tečnost i krvna plazma, a sluz sa leukocitima i česticama decidua takođe nastavlja da se odvaja. Stoga, dva dana nakon porođaja, iscjedak prelazi u krvavo-serozan, a zatim potpuno serozan. Boja se također mijenja: od smeđe i svijetlo crvene u početku postaje žućkasta.

Zajedno sa bojom iscjetka, njegov intenzitet se također mijenja prema smanjenju. Prestanak pražnjenja se opaža nakon 5-6 sedmica. Ako se iscjedak nastavi, pojača ili postane sve krvaviji, odmah se obratite ljekaru.

Promjene na maternici i grliću materice

Sama materica i njen grlić takođe prolaze kroz fazu promene. Postporođajni period u prosjeku traje oko 6-8 sedmica. Za to vrijeme unutarnja površina rane u maternici zacjeljuje, a sama maternica se smanjuje na standardne (prenatalne) veličine; osim toga dolazi do formiranja cerviksa.

Najizraženija faza involucije (obrnuti razvoj) materice se javlja u prve 2 sedmice nakon rođenja. Krajem prvog dana nakon rođenja može se opipati fundus maternice u predjelu pupka, a zatim se, zahvaljujući normalnoj peristaltici, maternica svakodnevno spušta za 2 centimetra (širina jednog prsta).

Kako se visina fundusa organa smanjuje, smanjuju se i drugi parametri maternice. Postaje uži u prečniku i spljošti se. Otprilike 10 dana nakon porođaja, fundus maternice pada ispod granica pubičnih kostiju i prestaje da se palpira kroz prednji trbušni zid. Tokom ginekološki pregled može se ustanoviti da je materica veličine 9-10 nedelja trudnoće.

Paralelno s ovim procesom dolazi do formiranja cerviksa. Cervikalni kanal se postepeno sužava i nakon 72 sata postaje prohodan samo za jedan prst. Prvo se zatvara unutrašnji ždrijelo, a zatim vanjski ždrijelo. Do potpunog zatvaranja unutrašnjeg ždrijela dolazi u roku od 10 dana, dok je vanjskog ždrijela potrebno 16-20 dana.

Kako se zove postporođajno krvarenje?

Ako se krvarenje dogodi 2 sata ili u naredna 42 dana nakon rođenja, naziva se kasno.

Ako se intenzivan gubitak krvi zabilježi u roku od dva sata ili neposredno nakon rođenja, onda se naziva ranim.

Postporođajno krvarenje je opasno akušerske komplikacije, što može uzrokovati smrt porođajne žene.

Ozbiljnost krvarenja zavisi od količine izgubljene krvi. Zdrava porodilja tokom porođaja gubi oko 0,5% svoje tjelesne težine, dok kod gestoze, koagulopatije i anemije ta brojka pada na 0,3% tjelesne težine. Ako se izgubi više krvi (od izračunate količine) u ranom postporođajnom periodu, govore o ranom postporođajnom krvarenju. To zahtijeva hitno mjere reanimacije, u nekim slučajevima je potrebna operacija.

Uzroci postporođajnog krvarenja

Postoji mnogo razloga za krvarenje u ranom i kasnom postporođajnom periodu.

Hipotonija ili atonija materice

To je jedan od glavnih faktora koji izazivaju krvarenje. Hipotenzija maternice je stanje u kojem dolazi do smanjenja tonusa i kontraktilnosti organa. Kod atonije kontraktilna aktivnost i tonus maternice su naglo smanjeni ili potpuno odsutni, dok je maternica u paraliziranom stanju. Na sreću, atonija je veoma retka pojava, međutim, vrlo je opasan zbog razvoja masivnog krvarenja koje se ne može kontrolirati konzervativna terapija. Krvarenje, koje je povezano sa poremećenim tonusom materice, razvija se u ranom periodu nakon porođaja. Smanjenje tonusa materice može biti uzrokovano jednim od sljedećih faktora:

gubitak miometrijuma u prisustvu degenerativnih, upalnih ili cicatricijalnih promjena, sposobnost normalnog kontrakcije;

jak zamor mišićnih vlakana, koji može biti uzrokovan brzim, brzim ili produženi rad, neracionalna upotreba redukujućih supstanci;

prekomjerna distenzija maternice, koja se opaža u prisustvu velikog fetusa, višeplodnih trudnoća ili polihidramnija.

Sljedeći faktori dovode do razvoja atonije ili hipotenzije:

DIC sindrom bilo koje etiologije (embolija amnionskom tekućinom, anafilaktički, hemoragijski šok);

hronične ekstragenitalne bolesti, gestoze;

abnormalnosti placente (abrupcija ili prezentacija);

anomalije generičkih sila;

komplikacije trudnoće;

patološka stanja materice:

• hiperekstenzija materice tokom gestacije (polihidramnij, veliki fetus);

  strukturno-distrofične promjene (veliki broj porođaja u anamnezi, upale);

  postoperativni čvorovi na maternici;

  razvojni nedostaci;

  miomatozni čvorovi;

mlada godina.

Poremećaji odvajanja placente

Nakon perioda izbacivanja fetusa, počinje treći period (sukcesijski) tokom kojeg se posteljica odvaja od zida materice i izlazi kroz porođajni kanal. Neposredno nakon rođenja posteljice počinje rani postporođajni period, koji traje, kao što je već spomenuto, 2 sata. Ovaj period je najopasniji, pa je potrebna posebna pažnja ne samo porodilje, već i medicinskog osoblja porodilišta. Nakon rođenja, djetetovo mjesto se ispituje na njegov integritet kako bi se isključilo prisustvo njegovih ostataka u maternici. Slično rezidualni efekti u budućnosti mogu uzrokovati masivno krvarenje, mjesec dana nakon porođaja, na pozadini apsolutnog zdravlja žene.

Studija slučaja: noću u odeljenje hirurgije stigla je mlada žena sa djetetom star mesec dana koji se razbolio. Dok je dijete bilo na operaciji, majka je počela obilno krvariti, zbog čega su sestre bez konsultacije sa hirurgom odmah pozvale ginekologa. Iz razgovora sa pacijenticom ustanovljeno je da je porođaj bio prije mjesec dana, prije toga se osjećala dobro, a iscjedak je po trajanju i intenzitetu odgovarao normi. Bila je zakazana u preporođajnoj ambulanti 10 dana nakon porođaja i sve je prošlo u redu, a krvarenje je, prema njenom mišljenju, uzrok stresa zbog bolesti djeteta. Prilikom ginekološkog pregleda ustanovljeno je da je materica uvećana na 9-10 sedmica, mekana, osjetljiva na palpaciju. Dodatci bez patologija. Cervikalni kanal slobodno propušta jedan prst i ispušta krv i komadiće placentnog tkiva. Potrebna je hitna kiretaža tokom koje su uklonjeni lobuli posteljice. Nakon zahvata, ženi je propisana infuzijska terapija, suplementi gvožđa (hemoglobin je, naravno, smanjen) i antibiotici. Otpuštena je u zadovoljavajućem stanju.

Nažalost, takva krvarenja koja se javljaju mjesec dana nakon porođaja su prilično česta. Naravno, u takvim slučajevima sva krivica pada na doktora koji je porodio dijete. Zato što je prevideo da je posteljica lišena određenog režnja, ili je to generalno bio dodatni režanj koji je postojao odvojeno od djetetovog mjesta, te nije poduzeo potrebne mjere u takvim slučajevima. Međutim, kako kažu akušeri: "Ne postoji posteljica koja se ne može savijati." Drugim riječima, odsustvo lobule, posebno dodatnog, vrlo je lako propustiti, ali vrijedi zapamtiti da je doktor samo osoba, a ne rendgenski aparat. U dobrim porodilištima, kada se porodilja otpusti, radi se na ultrazvuku maternice, međutim, nažalost, takvi aparati nisu svugdje dostupni. Što se tiče pacijentkinje, ona bi i dalje imala krvarenje, samo što je u ovom slučaju bilo izazvano jakim stresom.

Povrede porođajnog kanala

Opstetrička trauma igra važnu ulogu u nastanku postporođajnog krvarenja (obično u prvih nekoliko sati). Ako se iz porođajnog kanala pojavi obilan iscjedak s krvlju, akušer mora prije svega isključiti oštećenje genitalnog trakta. Integritet može biti ugrožen u:

• cerviks;

  vagina.

Ponekad je ruptura materice toliko duga (stepen 3 i 4) da napreduje donji segment materice i vaginalnih svodova. Rupture mogu nastati spontano, tokom procesa izbacivanja fetusa (npr brzi porod), ili zbog medicinskih manipulacija koje se koriste prilikom vađenja djeteta (aplikacija vakuum eskohleatora, akušerske klešta).

Nakon carskog reza, krvarenje može biti uzrokovano kršenjem tehnike pri postavljanju šavova (na primjer, odvajanje šava na maternici, propuštena neušivena žila). Osim toga, u postoperativnom razdoblju može doći do krvarenja izazvanog primjenom antikoagulansa (smanjuju zgrušavanje krvi) i antiagregacijskih sredstava (razrjeđuju krv).

Ruptura materice može biti uzrokovana sljedećim faktorima:

uska karlica;

stimulacija porođaja;

akušerske manipulacije (intrauterina ili vanjska rotacija fetusa);

korištenje intrauterinih kontraceptiva;

pobačaji i kiretaže;

ožiljci na maternici kao rezultat prethodnih hirurških intervencija.

Bolesti krvi

Različite krvne patologije koje su povezane s poremećajima koagulacije također treba smatrati jednim od faktora koji izazivaju pojavu krvarenja. To uključuje:

hipofibrinogenemija;

von Willerbrand-ova bolest;

hemofilija.

Također je nemoguće isključiti krvarenje uzrokovano bolestima jetre (mnoge faktore koagulacije proizvodi jetra).

Klinička slika

Rano postporođajno krvarenje povezano je sa poremećenom kontraktilnošću i tonusom materice, tako da u prvih nekoliko sati nakon porođaja žena treba da ostane pod strogim nadzorom medicinskog osoblja porođajne sale. Svaka žena treba da zna da ne treba spavati 2 sata nakon porođaja. Činjenica je da se teško krvarenje može otvoriti svakog trenutka, a nije činjenica da će u blizini biti ljekar ili akušer. Atonična i hipotonična krvarenja se javljaju na dva načina:

krvarenje je odmah masovno. U takvim slučajevima materica je mlohava i opuštena, njene granice nisu definisane. Nema efekta od vanjske masaže, kontrakcijskih lijekova i ručne kontrole materice. Zbog prisustva visokog rizika od komplikacija (hemoragični šok, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije), porodilju treba odmah operisati;

krvarenje ima talasast karakter. Maternica se povremeno skuplja, a zatim opušta, pa se krv oslobađa u porcijama, po 150-300 ml. Pozitivno djeluju vanjska masaža materice i kontraktilni lijekovi. Međutim, u određenom trenutku krvarenje se povećava, stanje pacijenta se naglo pogoršava i pojavljuju se gore opisane komplikacije.

Postavlja se pitanje: kako se može utvrditi prisutnost takve patologije kada je žena kod kuće? Prije svega, morate imati na umu da ukupni volumen iscjedka (lochia) tijekom cijelog perioda oporavka (6-8 tjedana) treba biti unutar 0,5-1,5 litara. Prisutnost bilo kakvog odstupanja od norme razlog je da se odmah obratite ginekologu:

Iscjedak s neugodnim mirisom

Oštar ili gnojan miris iscjetka, pa čak i krvi, nakon 4 dana od rođenja ukazuje na to da se u maternici razvio endometritis ili upalni proces. Osim iscjetka, može vas upozoriti i bol u donjem dijelu trbuha ili groznica.

Jako krvarenje

Pojava takvog iscjetka, posebno ako je lohija već poprimila žućkastu ili sivkastu boju, trebala bi uzbuniti i upozoriti ženu. Takvo krvarenje može biti trenutno ili periodično, a krvni ugrušci mogu biti prisutni u iscjetku. Krv u iscjetku može promijeniti boju od svijetlo grimizne do tamne. Opće zdravstveno stanje pacijenta također pati. Pojavljuje se vrtoglavica, slabost, pojačano disanje i puls, žena može osjetiti osjećaj stalna jeza. Prisutnost takvih simptoma ukazuje na prisustvo ostataka placente u maternici.

Jako krvarenje

Ako dođe do dovoljno masivnog krvarenja, odmah se javite hitna pomoć. Da biste samostalno odredili stupanj intenziteta krvarenja, potrebno je uzeti u obzir broj promijenjenih uložaka u roku od sat vremena, a ako ih ima nekoliko, potrebno je posjetiti liječnika. U takvim slučajevima zabranjeno je samostalno ići kod ginekologa, jer postoji velika vjerovatnoća gubitka svijesti na ulici.

Zaustavljanje pražnjenja

Također, ne može se isključiti scenario kao što je iznenadni prestanak pražnjenja, to se također ne može smatrati normom. Ovo stanje zahtijeva medicinsku pomoć.

Postporođajno krvarenje ne može trajati duže od 7 dana i slično je obilne menstruacije. Ako postoji bilo kakvo odstupanje od vremena prestanka iscjedka, mlada majka treba biti oprezna i potražiti savjet liječnika.

Tretman

Nakon što je došlo do rođenja posteljice, poduzimaju se brojne mjere kako bi se spriječio rani razvoj postporođajno krvarenje.

Porodilica je ostavljena u porođajnoj sali

Pronalaženje žene unutra porodilište u roku od 2 sata nakon završetka porođaja potrebno je da se uzme na vrijeme hitne mjere u slučaju mogućeg krvarenja. U tom periodu žena je pod nadzorom medicinskog osoblja koje prati njen puls i krvni pritisak, količinu krvarenja, prati stanje i boju kože. Kao što je već spomenuto, dozvoljeni gubitak krvi tokom porođaja ne bi trebao biti veći od 0,5% ukupne tjelesne težine (oko 400 ml). Ako je prisutno suprotno, ovo stanje treba smatrati postporođajnim krvarenjem i poduzeti mjere za njegovo otklanjanje.

Pražnjenje bešike

Nakon završetka porođaja, urin se uklanja iz tijela kroz kateter. Ovo je neophodno da bi se u potpunosti ispraznila bešika, koja, kada je puna, može da izvrši pritisak na matericu. Takav pritisak može ometati normalnu kontraktilnu aktivnost organa i kao rezultat toga izazvati krvarenje.

Pregled posteljice

Nakon što se beba rodi, akušer ga mora obavezno pregledati kako bi isključio ili potvrdio integritet posteljice, utvrdio prisustvo njenih dodatnih lobula, kao i njihovo moguće odvajanje i zadržavanje u šupljini maternice. Ako postoji sumnja u integritet, izvršite ručni pregled materice pod anestezijom. Tokom pregleda lekar obavlja:

ručna masaža maternice šakom (vrlo pažljivo);

uklanjanje krvnih ugrušaka, membrana i ostataka placente;

pregled radi rupture i drugih povreda materice.

Primjena uterotonika

Nakon što se beba rodi, lijekovi koji kontrahiraju matericu (metilergometrin, oksitocin) se daju intravenozno, a ponekad i intramuskularno. Sprečavaju razvoj atonije materice i pojačavaju njenu kontraktilnost.

Pregled porođajnog kanala

Donedavno se pregled porođajnog kanala nakon porođaja obavljao samo ako je žena rodila prvi put. Danas je ova manipulacija obavezna za sve porodilje, bez obzira na broj porođaja u anamnezi. Prilikom pregleda utvrđuje se integritet vagine i grlića materice, klitorisa i mekog tkiva perineuma. Ako dođe do ruptura, oni se šiju u lokalnoj anesteziji.

Algoritam djelovanja u prisustvu ranog postporođajnog krvarenja

Ako se u prva dva sata nakon završetka porođaja uoči pojačano krvarenje (500 ml ili više), liječnici poduzimaju sljedeće mjere:

vanjska masaža šupljine materice;

hladnoća u donjem delu stomaka;

intravenska primjena uterotonika u povećanim dozama;

pražnjenje bešike (pod uslovom da to ranije nije učinjeno).

Za izvođenje masaže stavite ruku na fundus maternice i pažljivo izvodite pokrete stiskanja i otpuštanja dok se potpuno ne skupi. Ova procedura nije baš ugodna za ženu, ali je prilično podnošljiva.

Ručna masaža materice

Provedeno pod opšta anestezija. Ruka se ubacuje u šupljinu maternice i nakon pregleda zidova organa stisne se u šaku. Istovremeno, druga ruka spolja izvodi masažne pokrete.

Tamponada stražnjeg vaginalnog svoda

U stražnji vaginalni forniks ubacuje se tampon natopljen eterom, što dovodi do kontrakcije materice.

Ako gore navedene mjere ne daju rezultate, krvarenje se pojača i dosegne volumen od 1 litre, rješava se pitanje hitne operacije. Istovremeno se provodi intravenska primjena plazme, otopina i krvnih produkata kako bi se obnovio gubitak krvi. Korištene hirurške intervencije:

ligacija ilijačne arterije;

podvezivanje arterija jajnika;

podvezivanje arterija maternice;

ekstrakcija ili amputacija materice (po potrebi).

Zaustavljanje krvarenja u kasnom postporođajnom periodu

Kasno postporođajno krvarenje nastaje zbog zadržavanja dijelova membrana i posteljice u šupljini materice, a rjeđe krvnih ugrušaka. Algoritam za pružanje pomoći je sljedeći:

hitna hospitalizacija pacijentkinje na ginekološkom odjelu;

priprema za kiretažu materice (davanje kontrakcijskih lijekova, infuziona terapija);

izvođenje kiretaže šupljine materice i ekstirpacije preostale posteljice sa ugrušcima (u anesteziji);

led na donjem dijelu trbuha 2 sata;

dalja infuzijska terapija, a po potrebi i transfuzija krvnih produkata;

propisivanje antibiotika;

prepisivanje vitamina, suplemenata gvožđa, uterotonika.

Prevencija postporođajnog krvarenja kod porodilje

Kako bi spriječila pojavu krvarenja u kasnijim fazama nakon porođaja, mlada majka može slijediti sljedeće upute:

Pazi na bešiku.

Potrebno je redovno prazniti mjehur kako bi se izbjeglo prekomjerno punjenje, posebno u prvim danima nakon porođaja. Tokom boravka u porodilištu potrebno je da idete u toalet svaka 3 sata, čak i ako nema nagona. Kod kuće je potrebno i pravovremeno mokriti i spriječiti prelijevanje bešike.

Hranjenje bebe na zahtev.

Često stavljanje bebe na dojku omogućava ne samo uspostavljanje i jačanje psihičkog i fizičkog kontakta između djeteta i majke. Iritacija bradavica izaziva sintezu egzogenog oksitoncina, koji stimulira kontraktilnu aktivnost maternice i pojačava iscjedak (prirodno pražnjenje maternice).

Lezi na stomak.

Horizontalni položaj doprinosi boljem oticanju sekreta i povećanju kontraktilne aktivnosti materice.

Hladnoća u donjem delu stomaka.

Ako je moguće, porodilja treba staviti led na donji dio trbuha, najmanje 4 aplikacije dnevno. Hladnoća potiče kontrakcije materice i izaziva kontraktilnu aktivnost krvnih žila na unutrašnjoj sluznici materice.