Principales cuestiones del tema.

1. Etiología y patogénesis de la diabetes.

2. Clasificación.

3. Clínica de diabetes.

4. métodos de diagnóstico.

5. Atención médica de emergencia, incluso durante las etapas de evacuación.

6. Corrección de trastornos de la homeostasis.

7. Indicaciones y principios Tratamiento quirúrgico.

El síndrome de disfagia (dificultad para tragar) es característico de todas las enfermedades estenóticas del esófago, como cardioespasmo, divertículos, estenosis cicatricial del esófago y tumores benignos.

Características de la fisiología. La función principal del esófago es transportar los alimentos ingeridos. Son los trastornos de la función motora los que se acompañan de síntomas clínicos, mientras que las funciones de absorción y secreción no se manifiestan clínicamente. En el extremo proximal del esófago existe un mecanismo regulador que realiza la función de paso unidireccional de los alimentos, excepto en situaciones inusuales. La etapa esofágica del transporte de alimentos es un acto reflejo. El nervio vago lleva a cabo funciones tanto motoras como inhibidoras.

El movimiento de los alimentos a través del esófago depende del gradiente de presión. El principal factor que causa esta presión son las contracciones peristálticas, que desplazan el bolo alimenticio hacia el esófago. A medida que se acerca la onda de contracción, el ángulo esofagogástrico se abre y el contenido del esófago ingresa al estómago.

La presión basal que existe en el esófago, en ausencia de actividad motora, es inferior a la presión atmosférica y oscila entre 4 y 6 cm de columna de agua, debido a que el esófago se encuentra ubicado en la cavidad torácica. En todas las demás secciones del tracto gastrointestinal, la presión basal es positiva y mucho mayor que la presión atmosférica. Los esfínteres separan la presión baja en el esófago de la presión en la faringe y el estómago. Las zonas de alta presión en los esfínteres impiden que el aire y la saliva entren al esófago desde la faringe y el contenido gástrico. Como tal, en el sentido morfológico de la palabra, los esfínteres no existen, sino que sólo existe un mecanismo motor-funcional que tiene el carácter de un esfínter.

Actividad motora deteriorada.

Esfínter superior. Varias enfermedades, incluidas las enfermedades del sistema nervioso central, pueden provocar una alteración del esfínter fagoesofágico. Los pacientes con poliomielitis bulbar, así como con trastornos cerebrovasculares y esclerosis múltiple padecen disfagia. La relajación anormal del esfínter es característica de estas enfermedades y provoca dificultad para tragar.

La causa más frecuente son las siguientes enfermedades: distrofia muscular, miastenia gravis, dermatomiositis. Los trastornos de la deglución también ocurren con los divertículos faringoesofágicos. En este caso, se altera la relación normal entre la contracción de la faringe y la contracción y relajación del esfínter faringoesofágico. En estos pacientes, la contracción del esfínter se produce antes de que finalice la contracción de la faringe.

Patología del esfínter inferior.

La acalasia esofágica (cardioespasmo) es una enfermedad de etiología desconocida, caracterizada por la ausencia de peristaltismo esofágico y una alteración de la actividad del esfínter esofágico inferior, que no se relaja al tragar. La incidencia de la acalasia oscila entre el 5 y el 10% de todas las enfermedades esofágicas. Aunque la causa de la enfermedad no está clara, no hay duda de que se basa en trastornos neurogénicos. Los hallazgos patológicos apoyan esta opinión.

Muchos pacientes con esta enfermedad tienen ausencia de células ganglionares del plexo de Auerbach en la pared del esófago. Los cambios se detectan en cualquier nivel. torácico esófago. No sólo se desconoce la causa del daño de las células ganglionares, sino también en qué nivel del sistema nervioso se producen las alteraciones primarias.

Las observaciones de casos de cardioespasmo en la infancia llevaron a la creación de una teoría sobre el origen congénito del cardioespasmo. Se supone que la causa en estos casos es el subdesarrollo del plexo nervioso intramural.

También existe una teoría psiconeurótica que relaciona el origen del cardioespasmo con un trauma neuropsíquico que altera la coordinación nerviosa. La acalasia ocurre con la misma frecuencia en hombres y mujeres y se observa a cualquier edad, pero con mayor frecuencia entre los 30 y los 60 años.

Los cambios patológicos dependen de la duración y el estadio de la enfermedad. EN últimas etapas el esófago se expande y se alarga, las paredes se engrosan debido a una hipertrofia aguda de la capa muscular del esófago. Se observan cambios inflamatorios en las membranas mucosas y submucosas: primero, se produce hipertrofia de las fibras musculares, que luego son reemplazadas por tejido conectivo. En el plexo nervioso intramural, se detectan fenómenos de distrofia, en las células nerviosas, disolución o arrugamiento del protoplasma.

Clínica. El síntoma más temprano y persistente es una violación del acto de tragar: la disfagia, que al comienzo de la enfermedad es intermitente y luego se vuelve cada vez más constante a medida que avanza la enfermedad. Luego aparece dolor detrás del esternón, que se irradia hacia la espalda. La disfagia ocurre primero al comer alimentos fríos, luego los alimentos calientes, a menudo los alimentos densos son mejores que los líquidos. La aparición de dolor se asocia principalmente con la aparición de esofagitis concomitante. Cuando se retrasa la comida, se produce un dolor opresivo detrás del esternón. La regurgitación se observa con expansión y estancamiento en el esófago, especialmente por la noche, cuando el paciente se relaja, por lo que come en una posición elevada del torso. Para ayudar a que los alimentos pasen al estómago, los pacientes beben grandes cantidades de líquido (hidrofagia), tragan aire (aerofagia), comen de pie, caminan, saltan y adoptan formas extravagantes. Por eso, por regla general, evitan los comedores y comen solos.

B.V. Petrovsky distingue 4 etapas de la enfermedad:

Nivel 1. El estado del paciente es satisfactorio. Los pacientes experimentan retención de alimentos, que es difícil de superar. La evacuación del esófago, aunque lenta, es completa;

Etapa 2. Junto con la disfagia más grave, aparece un dolor opresivo detrás del esternón. En el esófago se observa aumento de la peristalsis y antiperistalsis, se retienen masas de alimento y la regurgitación es inconsistente. El diámetro del esófago y del cardias se reduce algo.

En la etapa 3, aparecen cambios orgánicos en el esófago en forma de un proceso de cicatrización fibrosa y sus paredes se engrosan. La comida ingresa al estómago en pequeñas cantidades. En el esófago por encima de la obstrucción se acumula una gran cantidad de alimento, regurgitación con trastorno del peristaltismo, con espasmos segmentarios y antiperistaltismo. Los pacientes experimentan pérdida de peso y deterioro de la capacidad para trabajar.

En la etapa 4, hay un estrechamiento agudo del canal cardíaco; en la parte superior, el esófago se expande y se curva bruscamente. La pared del esófago es adelgazada, atónica y no peristaltica. Los alimentos se retienen durante un día o más, se descomponen en la luz del esófago, provocando la formación de grietas y úlceras, y a menudo se desarrolla periesofagitis y mediastinitis. La regurgitación ocurre incluso cuando el torso está inclinado y se desarrolla agotamiento.

La acalasia se caracteriza por un curso lento con una transición gradual y prolongada de una etapa a otra.

Las complicaciones más comunes son enfermedades pulmonares e inflamatorias, desarrollo de cáncer, sangrado en esofagitis grave y perforación.

Diagnóstico. EN etapas diferentes Acalasia del esófago sólo hay obstrucción del cardias con ligera dilatación de la parte proximal. A medida que avanza la enfermedad, aparecen signos radiológicos característicos. El esófago está dilatado, en la parte inferior se estrecha de forma cónica en una corta distancia con una expansión en forma de pico en lugar del segmento estrechado. Aunque la imagen radiológica del cardioespasmo es bastante característica, aún es necesario diferenciarlo del cáncer en las primeras etapas de la enfermedad, especialmente en personas mayores de 50 años.

La esofagoscopia tiene el mayor beneficio a este respecto. La confirmación de las manifestaciones clínicas de la enfermedad es el estudio de la función motora del esófago. Se detecta baja presión en el esófago con dilatación de su luz y falta de peristaltismo en el esófago después de la deglución. Al tragar, la presión aumenta en todo el esófago. En la acalasia, el esfínter esofágico no se abre durante el acto de tragar. En algunos pacientes, la peristalsis alterada se convierte en un espasmo difuso del esófago o se producen espasmos fuertes y repetidos en respuesta al acto de tragar.

Tratamiento. La alteración de la peristalsis esofágica que caracteriza a la acalasia esofágica es difícil de tratar con medicamentos. El alivio de los síntomas de la enfermedad se puede lograr mediante el uso de una dieta suave, agentes antiespásticos, vitaminas y sedantes. Sin embargo, esta terapia suele proporcionar sólo un efecto temporal. La expansión forzada del cardias se puede realizar mediante un dilatador hidrostático, neumático o mecánico. Los dilatadores neumáticos se utilizan principalmente porque son los más seguros.

Se inserta una sonda con un globo en el extremo en el estómago bajo control radiológico. En la luz del estómago, se infla con aire y luego se extrae, expandiendo así la luz del esófago. Según B.V. Petrovsky, se observan roturas de la membrana mucosa o de la pared del esófago cuando se utiliza un dilatador elástico en el 1% de los casos, cuando se utiliza uno mecánico en el 6%. En el 80% de los casos, la dilatación tiene éxito y alivia al paciente de los dolorosos síntomas de la enfermedad.

Si la dilatación no produce ningún efecto, se utiliza tratamiento quirúrgico. Se han propuesto muchas operaciones, incluidas vagotomía, vagólisis, simpatectomía, dilatación retrógrada transgástrica del cardias y anastomosis esofagofundal. La cirugía moderna se basa en la propuesta de Heller, quien realizó por primera vez una cardiomiotomía bilateral en 1913. Consiste en una disección longitudinal. capas musculares esófago distal mediante acceso transpleural. La membrana mucosa que sobresale a través de las incisiones se cubre con un colgajo de epiplón. A veces sólo es suficiente una cardiomiotomía anterior. Alrededor del 90% de los pacientes se curan después de esta operación. Los resultados insatisfactorios suelen estar asociados con cicatrices a largo plazo. Esta operación es la operación de elección en niños y en estadios avanzados de la enfermedad. Es necesario preservar el nervio vago y, si está dañado, realizar una piloroplastia. La disección de la abertura esofágica del diafragma puede provocar la formación de una hernia. B.V. Petrovsky cierra el defecto formado después de la escisión del revestimiento muscular del esófago con un colgajo pediculado del diafragma, lo que también da un buen resultado. A.N. Berkutov cose el fondo del estómago en el defecto. La experiencia sugiere que la miotomía anterior se puede realizar mediante un abordaje abdominal.

Espasmo difuso del esófago e hipertensión del esfínter gastroesofágico.

Mientras que con la acalasia hay un debilitamiento de la peristalsis, con el espasmo difuso, por el contrario, hay hiperperistalsis. Afortunadamente, el espasmo esofágico difuso es extremadamente raro.

Clínicamente, esta enfermedad se diferencia de la acalasia en que el dolor aparece antes, mientras que la disfagia es rara o no ocurre en absoluto. La intensidad del dolor varía desde una ligera sensación de malestar en el pecho hasta un dolor intenso que se irradia a la espalda y el cuello, similar al dolor en el corazón. El dolor puede aparecer al comer, pero también por la noche, cuando el paciente se despierta. Son más pronunciados en pacientes con un sistema nervioso inestable. Durante los ataques, a pesar de la intensidad del dolor, la enfermedad no parece grave.

Los signos radiológicos se detectan en menos de la mitad de los casos. El esófago aparece torcido en forma de sacacorchos, dando la impresión de pseudodiverticulosis, y hay signos de hipertrofia muscular. A menudo estos fenómenos se combinan con hernia de diafragma o divertículo epifrénico. El diagnóstico se confirma estudiando la capacidad motora del esófago y su peristaltismo. La distorsión peristáltica generalmente se encuentra en la mitad inferior o en el tercio inferior del esófago, donde se detectan varias ondas peristálticas simultáneamente, que se repiten continuamente. En la mayoría de los pacientes, la actividad del esfínter no se ve afectada, a excepción del esfínter gastroesofágico, donde la presión aumenta hasta 140 cm de columna de agua. En casos muy graves de esta enfermedad, a veces es necesario utilizar una operación de Geller modificada. Antes de la cirugía, es necesario examinar al paciente para descartar otras enfermedades. La disección muscular debe realizarse en un área amplia desde el cardias hasta el arco aórtico. Si hay un divertículo, se realiza una diverticulectomía. Los resultados de esta operación no son tan favorables como los de la acalasia, pero alrededor del 70% de los pacientes se curan por completo. Es necesaria una selección cuidadosa de los pacientes para la cirugía.

Hipotensión del esfínter esofágico inferior.

El lema “El siglo XX es el siglo de la úlcera péptica, el siglo XXI es el siglo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico” (ERGE). La esofagitis por reflujo (ER) fue mencionada por primera vez por Hunter (1786).

Definición: ERGE es un complejo de síntomas clínicos que se produce como resultado del reflujo del contenido del estómago hacia el esófago.

Epidemiología: Ocurre en 20-40% de la población total. En el 46% de las mujeres embarazadas. La esofagitis por reflujo afecta al 3-4% de la población total.

Etiología y patogénesis: el lugar principal en la patogénesis lo ocupa la disfunción de la barrera antirreflujo, que puede ocurrir como resultado de una disminución primaria en el tono del esfínter esofágico inferior (EEI, normalmente 15-35 mm Hg). Si la presión en el esfínter esofágico inferior es inferior a 12 cm de agua, puede producirse reflujo gastroesofágico. Aumento del número de relajaciones espontáneas del EEI, cambios estructurales LES (hernia de hiato - hernia de hiato); disminución del aclaramiento químico, volumétrico y esofágico (reducción del efecto neutralizante de la saliva y los bicarbonatos del moco esofágico, inhibición y debilitamiento de la peristalsis esofágica, capacidad de eliminar el contenido nuevamente al estómago). También es importante una presión intraabdominal muy alta. Las causas son cirugías de esfínteres y enfermedades del colágeno como la esclerodermia.

Otros factores patógenos son el efecto dañino del reflujo, la disminución de la resistencia de la mucosa esofágica, la alteración del vaciado gástrico y el aumento de la presión intraabdominal. Posición corporal forzada, tabaquismo, alcohol.

Clasificación: Hay 4 grados de gravedad (Savari-Miller) EC: 1 – esofagitis catarral, menos del 10% de erosión del esófago distal; 2 – 50% de la erosión del drenaje; 3 – erosión circular de casi toda la superficie del esófago; 4 – úlcera péptica y estenosis del esófago, así como el desarrollo de metaplasia del intestino delgado de la mucosa esofágica (síndrome de Barrett).

Cuadro clínico: acidez de estómago (80% de los pacientes); eructos y regurgitaciones; disfagia, a veces acompañada de edinofanía – 20%; dolor en la región epigástrica o apófisis xifoides. Los síntomas esofágicos externos incluyen dolor, que a veces se asemeja a angina, tos persistente y disfonía.

Complicaciones: estenosis péptica, sangrado, síndrome de Barrett (precáncer).

Diagnóstico: El método endoscópico sigue siendo el "estándar de oro". Ultrasonografía endoscópica, que permite evaluar el estado de la capa submucosa; examen histológico; manometría (que determina una disminución del EEI, hernia de hiato, episodios de relajación transitoria del EEI, una disminución en la amplitud de la peristalsis de las contracciones de la pared esofágica; control diario del pH en el esófago (que determina el número total de reflujos, normalmente no más de 50 veces al día); examen de rayos X; bilimetría (identificación de reflujo biliar); gammagrafía (aclaración de la función motora del esófago); mg de omeprazol) No existe una conexión directa entre la hernia de hiato y el OD.

Diagnóstico diferencial: Síndrome cardíaco de origen desconocido, disfagia, hemorragia gastrointestinal, síndrome broncoobstructivo. Tratamiento: prevenir la aparición de reflujo, mejorar el aclaramiento esofágico, aumentar las propiedades protectoras de la mucosa esofágica. Cambios en el estilo de vida (dejar de fumar, beber alcohol y bebidas carbonatadas, rechazar alimentos picantes y picantes, tetinas de frutas ácidas, cebollas, ajo, pimiento, grasas, chocolate; última comida a las 18:00; elevar la cabecera de la cama entre 15 y 20 cm ; abstenerse del estrés asociado con la flexión del cuerpo.

Tratamiento. Antiácidos y alginatos: antiácidos (Maalox, fosfalugel, etc.) con fines sintomáticos. Prokenéticos que normalizan la motilidad gastrointestinal (domoperidona – 10 mg x 4 veces al día; cisaprida – estimula la liberación de acetilcolina en los plexos neuronales intermusculares del tracto gastrointestinal, cerucal, raglán). La curación de las erosiones se produce si el pH>4 en el esófago durante 20 a 22 horas al día. Bloqueadores H2 (ranitidina, fomatidina) en Últimamente dio paso a los bloqueadores de la bomba de protones (los fármacos antisecretores más potentes): omeprazol, lansoprozol.

Método corrección quirúrgica Es una fundoplicatura combinada con vagotomía proximal selectiva (SPV) (aunque existen más de 50 tipos de operaciones). En caso de violación de la función pulpar, el efecto valvular más pronunciado lo proporciona la fundoplicatura desarrollada por R. Nissen. En los últimos años se ha desarrollado la fundoplicatura laparoscópica de Nissen. Indicaciones: estenosis esofágica, úlcera péptica profunda, resistente al tratamiento farmacológico.

El estrechamiento del hiato (OHN) no es necesario. Con un esófago corto, el estómago no siempre puede descender a la cavidad abdominal; en tales casos, se recomienda la “mediastinilización” del cardias; Deje el manguito de fundoplicatura en el mediastino posterior.

La mortalidad después de las operaciones primarias de AE ​​no suele superar el 2%. Una de las complicaciones comunes después de las operaciones antirreflujo es la disfagia posoperatoria, que suele ser temporal y en ocasiones permanente. La siguiente complicación es el piloroespasmo.

Actualmente se observa que la funduplicatura en combinación con SPV da mejores resultados.

Por tanto, el tratamiento quirúrgico de pacientes con CE sigue siendo un problema grave, muchos aspectos del cual están lejos de resolverse. De las muchas operaciones propuestas, como resultado de un largo viaje de prueba y error, un estudio cuidadoso de la patogénesis de la enfermedad, los resultados inmediatos y a largo plazo del tratamiento, ahora pasan a primer plano las operaciones antirreflujo, teniendo en cuenta , además de los trastornos anatómicos, estado funcional esófago, cardias, secreción gástrica y motilidad, así como el estado de otros órganos del sistema digestivo. Con todo esto, queda la importante cuestión de la estricta selección de los pacientes para la cirugía y, por tanto, del correcto tratamiento conservador de estos pacientes.

Divertículos esofágicos.

Los divertículos esofágicos son protuberancias en forma de saco que salen de la luz del esófago. Se pueden clasificar según su ubicación, el tipo de desarrollo y también según su origen, si son verdaderos o falsos. Según su posición anatómica se dividen en faringoesofágicos, mesotorácicos y epifrenales. Según el mecanismo de formación, se dividen en pulsión, tracción y pulsión-tracción combinada. Los divertículos también se dividen en congénitos y adquiridos. Los divertículos congénitos incluyen aquellos cuya pared contiene todas las capas de la pared esofágica, mientras que los divertículos adquiridos tienen solo una pequeña cantidad de tejido muscular o ninguno.

Divertículos faringoesofágicos. Los divertículos de pulso del esófago se desarrollan debido al aumento de presión en la luz del esófago. Los divertículos por pulsación incluyen el divertículo de Zenker, ubicado cerca de la unión faríngeo-esofágica. Este divertículo no es verdaderamente esofágico porque está ubicado en la región hipofaríngea. El punto débil de la pared posterior de la unión faringoesofágica es un defecto triangular entre las fibras oblicuas del constrictor laríngeo inferior y las fibras transversales del músculo cricofaríngeo. Con una coordinación neuromuscular normal, los músculos cricofaríngeos se relajan a medida que el alimento pasa de la laringe al esófago y el constrictor se contrae. Con alteración de la coordinación neuromuscular, compresión del constrictor y falta de relajación de los músculos cricofaríngeos, aparece una protuberancia de la pared posterior de la fosa faríngea. Si este trastorno no se elimina, la protuberancia pronto se convierte en un defecto en forma de saco, y en el espacio intermuscular solo sobresalen las capas mucosa y submucosa con fibras musculares muy escasas. Existen varios puntos de vista sobre la aparición de este divertículo, sin embargo, el anterior es el más común.

Otra razón podría ser faringitis crónica, que altera la relajación normal del esfínter y provoca la formación de una protuberancia. Una posible razón también puede ser un diámetro anteroposterior de la faringe más amplio en los hombres que en las mujeres, lo que provoca una mayor presión, lo que se confirma indirectamente con la aparición frecuente de divertículos en los hombres. La esofagitis por reflujo en la hernia de hiato también puede desempeñar un papel etiológico. En la etapa de formación del divertículo, su saco, que consta de membranas mucosas y submucosas, se localiza primero en la pared posterior y luego, a medida que crece, se desplaza hacia la izquierda. En las primeras etapas saco herniario Tiene forma esférica, luego adquiere forma de pera. Sus dimensiones pueden ser muy grandes y desplazarse hacia el mediastino, pero incluso con un saco grande, la entrada sigue siendo pequeña.

Los hombres se enferman tres veces más que las mujeres. La incidencia global es del 0,1%. En la vejez, el debilitamiento de los músculos faríngeos también puede desempeñar un papel etiológico.

Clínica. El desarrollo de los síntomas clínicos pasa por tres etapas.

En la primera etapa, sólo se observan cambios inflamatorios en la garganta. En la segunda etapa, se produce disfagia. En el tercero aparecen síntomas de compresión del esófago.

En la mayoría de los casos, los síntomas aumentan gradualmente. Inicialmente, los pacientes experimentan irritación en la garganta, babeo y sensación de cuerpo extraño al tragar. Pueden ocurrir problemas para tragar incluso cuando se bebe líquido. A veces hay tos seca. A medida que el divertículo aumenta de tamaño, aparece regurgitación, especialmente por la noche, después de una comida copiosa o de alimentos no digeridos. Con el inicio de la regurgitación, pueden ocurrir complicaciones pulmonares como resultado de la aspiración del contenido del divertículo. Tarde o temprano se produce una obstrucción del esófago, que en casos raros es completa. Se produce agotamiento y pérdida de peso. A veces se pueden ver abultamientos e hinchazón en el lado izquierdo del cuello, pero esto es muy raro. En algunos casos, los síntomas se desarrollan rápidamente, durante varios meses, a veces durante 10 a 15 años. El diagnóstico suele realizarse mediante fluoroscopia con bario, a veces sin bario, si se puede observar el nivel de líquido en el espacio retrotraqueal. La fluoroscopia puede determinar el diámetro del cuello del divertículo. Se observa estancamiento de alimentos en divertículos grandes, lo que a veces se considera un defecto de llenado. Para un examen radiológico más preciso, es necesario vaciar el divertículo antes del examen.

Tratamiento. Se puede obtener cierto alivio tomando alimentos semilíquidos y agua después de las comidas, pero la cura sólo se puede lograr con tratamiento quirúrgico. No se recomienda la expansión de la luz del esófago por compresión del divertículo debido al riesgo de perforación de la pared del divertículo. La cirugía temprana es necesaria debido al riesgo de infección, mediastinitis y neumonía.

Hay varios métodos de operación. La resección en una etapa del divertículo es la más extendida. Se realiza una incisión en la piel a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastial. El divertículo se expone retrayendo la glándula tiroides medialmente y la arteria carótida lateralmente. Se divide el cuello del divertículo, que suele ser bastante estrecho, y se extrae el divertículo. La mucosa laríngea se sutura con suturas separadas. Los bordes de la capa muscular también se suturan cuidadosamente. La operación no supone ningún riesgo particular y las recaídas son raras. Para divertículos pequeños, se sugiere la miotomía cricofaríngea. El acceso es el mismo; además, se realiza una incisión longitudinal a través de los músculos cricofaríngeos, de 3-4 cm de largo. El fundamento de esta operación es la opinión de que el origen del divertículo se debe a una descoordinación del mecanismo del esfínter faringoesofágico. En ocasiones se utiliza la esofagoscopia para facilitar la búsqueda de un divertículo y controlar la colocación de suturas en la pared para evitar el estrechamiento de la luz del esófago.

Para los divertículos faringoesofágicos fronterizos grandes, se propuso una operación de anastomosis entre la parte inferior del divertículo y el esófago torácico mediante un acceso transpleural del lado izquierdo en el cuarto espacio intercostal [B. A. Korolev, 1953] y se realizó con éxito.

Los divertículos del esófago mediotorácico son mucho menos comunes que en otras áreas. Comúnmente se les llama divertículos por tracción porque se forman debido a la tensión en la pared del esófago. Normalmente, los divertículos se desarrollan contra la bifurcación de la tráquea o el bronquio principal izquierdo. Debido a la inflamación de los ganglios linfáticos se forman adherencias que se estiran durante la deglución, arrastrando consigo la pared del esófago. Los divertículos por tracción, cuando son de tamaño pequeño, se llenan y vacían rápidamente. Su diámetro rara vez supera los 2 cm y rara vez se acompañan de síntomas clínicos graves. Las complicaciones en forma de abscesos mediastínicos y fístulas esofagobronquiales son muy raras y la obstrucción parcial del esófago es extremadamente rara. La presencia de esofagitis en un paciente amenaza con el desarrollo de una úlcera en el divertículo, seguida de perforación y desarrollo de mediastinitis.

Los divertículos epifrénicos se localizan en el esófago distal. A veces se les llama supradifragmáticos. Según la clasificación, se clasifican en pulsación-tracción, pero los elementos de tracción no siempre son visibles. Casi la mitad de los pacientes con este tipo de divertículo padecen cardioespasmo o espasmo difuso del esófago. Con los divertículos, por regla general, se encuentra hipertrofia de los músculos de la parte inferior del esófago.

Clínica. En comparación con los divertículos de la parte superior del esófago, los divertículos epifrénicos se acompañan con menos frecuencia de síntomas clínicos y, en ocasiones, están completamente ausentes. El diagnóstico generalmente se realiza mediante un examen radiológico. En la fluoroscopia, los divertículos parecen un depósito redondeado de bario, ubicado de 2 a 4 cm de diámetro, su cuello es ancho y corto. Los divertículos pequeños a veces son difíciles de diferenciar de las úlceras, por lo que el diagnóstico debe confirmarse mediante esofagoscopia. Si el divertículo causa disfagia o dolor intenso o esofagitis, está indicado el tratamiento quirúrgico.

Tumores.

Los tumores benignos del esófago son mucho menos comunes que los malignos y representan entre el 0,5 y el 0,8% de su número. Aparecen a una edad más temprana, crecen durante un largo período de tiempo y terminan con la obstrucción del esófago. Los tumores pueden surgir de cualquier tejido de la pared esofágica: muscular, epitelial y otros.

Según su estructura, los tumores se dividen en dos grupos: 1) tumores epiteliales: quistes, papilomas, pólipos; 2) no epiteliales: leiomiomas, fibromas, lipomas, etc.

Según el tipo de crecimiento, se dividen en intraluminales e intramurales. Los tumores intraluminales son más comunes en la parte superior del esófago, intramurales en las partes inferiores. El más común es el leiomioma, que en el 90% de los casos se localiza en el tercio inferior del esófago. Los leiomiomas múltiples son muy raros. Los síntomas están determinados por el tamaño del tumor y su capacidad para comprimir la luz del esófago y los órganos vecinos. El síntoma más común es la disfagia. Aparece al ingerir alimentos sólidos y progresa lentamente a lo largo de varios años. La disfagia es de naturaleza intermitente y aparece con mayor frecuencia con tumores circulares pediculados que cuelgan de la luz del esófago. Para los tumores grandes que desplazan otros órganos del mediastino, el síntoma principal es el dolor. El dolor se localiza detrás del esternón o en la región epigástrica y se irradia a la espalda y al omóplato, pero nunca es pronunciado. Los síntomas de compresión también incluyen tos, dificultad para respirar, palpitaciones y arritmia. El examen de rayos X juega el papel principal en el diagnóstico. El esófago en la zona del tumor está dilatado, hay un defecto de llenado con contornos suaves. La sombra del tumor puede cambiar al tragar. La membrana mucosa sobre el tumor está aplanada y en el lado opuesto tiene estructura normal. A veces se pueden ver inclusiones de calcio en el tumor. La esofagoscopia determina la movilidad del tumor. Si durante el examen de la membrana mucosa se detectan ulceraciones, para aclarar la naturaleza de la enfermedad es necesario realizar una biopsia. El tratamiento de los leiomiomas es únicamente quirúrgico. La extirpación del tumor previene complicaciones como asfixia, sangrado y perforación de la pared. El acceso está determinado por la ubicación del tumor. Si el tumor se localiza en el tercio superior o medio del esófago, es preferible utilizar un abordaje del lado derecho en el quinto o sexto espacio intercostal. Cuando el tumor se localiza en el tercio inferior del esófago, es mejor utilizar un abordaje del lado izquierdo en el séptimo u octavo espacio intercostal. Algunos tumores ubicados en el tercio inferior del esófago se pueden extirpar mediante laparotomía, pero esto es técnicamente más difícil. La degeneración maligna ocurre raramente, por lo que el tumor se puede extirpar mediante evacuación después de dividir la capa muscular externa sobre el tumor sin dañar la membrana mucosa. La enucleación no tiene éxito en tumores multinodulares grandes que están estrechamente asociados con las membranas musculares y mucosas del esófago. En estos casos es necesario recurrir a la escisión parcial de la pared esofágica mediante sutura o resección. El leiomioma extirpado es un tumor blanquecino de consistencia suave, cubierto por fuera con una cápsula. Microscópicamente, parecen células de músculo liso con núcleos idénticos y ausencia de división mitótica.

Los quistes son el segundo tipo más común. Son adquiridos (retención) y congénitos (broncogénicos o enterogénicos). Las retenciones se forman debido al bloqueo de las glándulas del esófago y se encuentran en la capa submucosa. No suelen alcanzar tamaños grandes. Los quistes broncogénicos son redondos y están llenos de un material ligero y viscoso. Líquido, revestido por epitelio ciliado en su interior.

Los pólipos esofágicos ocurren con la misma frecuencia que los quistes. El tumor se origina en la capa mucosa o submucosa y está cubierto por una membrana mucosa normal. Los pólipos pueden localizarse en cualquier nivel del esófago y son una posible causa de obstrucción, regurgitación e incluso asfixia. Con la esofagoscopia, se pueden observar masas lisas en la luz del esófago sin ulceración de la membrana mucosa. Algunos pólipos se pueden extirpar durante la endoscopia.

Los tumores vasculares, los hemangiomas, también son raros y su tamaño puede variar desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros; Suelen ser asintomáticos, pero en ocasiones pueden provocar sangrado. Igualmente raros y asintomáticos son los linfanginomas, cuyo diagnóstico puede realizarse mediante esofagoscopia. Hay informes muy raros de fibromas, mixomas, mioblastomas, osteocondromatosis y papilomatosis del esófago. El diagnóstico suele realizarse mediante examen histológico.

Estrechez por cicatriz de quemadura del esófago.

Los daños causados ​​por el ácido acético son superados sólo por la sosa cáustica. La esencia de vinagre al 70% es especialmente peligrosa. El proceso de cicatrización ocurre durante las primeras 3 a 6 semanas (1,5 meses). La periesofagitis y la mediastinitis pueden asociarse directamente con daño primario al esófago, pero también pueden ocurrir posteriormente cuando el esófago se lesiona con bujías. Inicialmente, estas complicaciones pueden ocurrir de forma oculta. Está indicado por un aumento moderado de la temperatura y una aceleración de la VSG. Los síntomas se intensifican cuando se forma un absceso o se abre paso hacia las cavidades pleural o abdominal.

Con una quemadura de primer grado, la membrana mucosa se ve afectada; 2 cucharadas. – capa submucosa; 3 cucharadas – todas las capas. La estenosis ocurre sólo en el grado 3. A partir de la segunda semana, los fenómenos inflamatorios agudos dan paso a la ulceración. A la 3ra. al cabo de 2-3 semanas comienza la etapa de granulación.

De primordial importancia en el diagnóstico del estrechamiento cicatricial del esófago son el examen de rayos X y la fibroesofagoscopia, que permiten establecer el grado de estrechamiento, localización, extensión y naturaleza de los cambios en la pared del esófago.

El diagnóstico de quemadura de esófago se establece solo después de la esofagoscopia (al momento del ingreso o en los días 3-5). Si la epitelización aparece después de tres semanas, entonces la quemadura es de 2 cucharadas. No tienes que hacer bougie.

Quemadura de tercer grado. detectado sólo en el 30% de los niños.

El método de bougienage preventivo temprano se considera óptimo en casos de gravedad moderada cuando se realiza de 6 a 10 días. Existe la opinión de que el bougienage debe realizarse no antes de las 7 semanas.

Las complicaciones durante el “bougienage a ciegas” ocurren en el 12% de los pacientes.

En general, se acepta que el bougienage debe ser realizado por el mismo médico para evitar la perforación. El tratamiento debe comenzar con un bougienage utilizando un hilo conductor de metal con bujías huecas bajo anestesia local. Cuando se forza la bougienage bajo anestesia, el esófago debe intubarse con un tubo con un diámetro de 11 a 13 mm y dejarse durante 2 a 4 semanas.

Existen los siguientes peligros y complicaciones durante el bougienage:

Exacerbación del proceso inflamatorio tras bougienage.

Obturación del esófago estrechado

Daño al esófago (durante la bougienage, se producen desgarros, grietas y una infección asociada puede penetrar la pared del esófago, a veces se propaga al tejido periesofágico y causa mediastinitis con el posterior desarrollo de una afección séptica. Este es el caso (llamada perforación espontánea después del bougienage).

Perforación del esófago. Se ve facilitado por la presencia de bolsas en el esófago cicatrizado. La perforación durante el bougienage es una de las causas más comunes de muerte después de quemaduras químicas del esófago.

Con la perforación por encima del diafragma, el sitio de la perforación se encuentra a la derecha. Las estenosis anulares cortas tienden a curarse, pero las estenosis múltiples y las estenosis tubulares totales, por el contrario, a menudo recurren, requiriendo el uso de bougienage “con un hilo” a través de una gastrostomía.

Según nuestra investigación, las tácticas de bougienage nos permitieron lograr buenos resultados en el 84% de los casos, resultados satisfactorios en el 6,3% y resultados insatisfactorios en el 8,7%.

Si la bougienage falla, se recurre a un tratamiento quirúrgico: esofagoplastia, que reemplaza el esófago con segmentos del intestino delgado y grueso o del estómago.

Parte introductoria

1. Tema de la lección: Síndrome de disfagia

2. Propósito de la lección: Estudiar cuestiones clínicas y diagnósticas del síndrome de disfagia.

3. Plan de lección cronometrado:

1. Control de asistencia 3 minutos.

2. Prueba de conocimientos orales 35 minutos.

3. Trabajar en el camerino durante 25 minutos.

4. Control de salida 10 minutos.

5. Resumen del siguiente tema 7 minutos

4. Literatura

Kuzin M.I. "Enfermedades quirúrgicas", 2005

Cirugía clínica. Una guía de referencia para médicos, ed. Y.M.

Cirugía. Guía para médicos y estudiantes, ed. Y.M. Lopukhina y V.S. Savelyeva, 1997

Shalimov A.A., Saenko V.F. Cirugía del tracto digestivo. 1987.

Parte principal

Materiales para el trabajo en clase.

La disfagia es una violación del acto de tragar, causada por un obstáculo orgánico o funcional al movimiento de los alimentos a través del esófago. El síntoma a menudo se define como una sensación de algo atascado en la garganta. Con disfagia, el paciente no puede tragar alimentos, primero sólidos y luego líquidos. Muy a menudo, la causa de la disfagia es el estrechamiento del esófago debido a una quemadura o cualquier otra causa, daño a los músculos involucrados en el acto de tragar, compresión del esófago por un tumor o ganglios linfáticos. La disfagia temporal ocurre en la neurosis histérica.

I Anatomía del esófago

El esófago es un tubo cilíndrico hueco que conecta la faringe con el estómago y está ubicado en el nivel C 6 -Th 11. La longitud del esófago es de aproximadamente 25 cm (desde la faringe hasta el cardias). Región cervical - 5 cm, región torácica - 15 cm, región cardíaca 3-4 cm.

1. Región cervical. En los adultos, se extiende desde el nivel del cartílago cricoides (C6) hasta la incisura yugular del manubrio (Th2). Longitud de unos 5-8 cm.

2. Región torácica: desde la muesca yugular del manubrio hasta la abertura esofágica del diafragma (Th10). Su longitud es de 15-18 cm. Desde un punto de vista práctico, en el esófago torácico es aconsejable la siguiente topografía:

· Parte superior- al arco aórtico.

· La parte media correspondiente al arco aórtico y bifurcación traqueal;

· Parte inferior: desde la bifurcación de la tráquea hasta la abertura esofágica del diafragma.

3. Sección abdominal. Longitud 2,5 - 3 cm. La transición del esófago al estómago, por regla general, corresponde a Th11.

Estructura:

1. La membrana mucosa del esófago en toda su longitud está revestida con epitelio escamoso estratificado (excepto las secciones distales, donde la superficie interna del esófago está cubierta con epitelio queratinizante de una sola capa). La membrana mucosa en estado libre forma pliegues longitudinales. Le dan a la luz del esófago la forma de un asterisco en una sección transversal.

2. La submucosa contiene los plexos coroideos y las glándulas mucosas. Este caparazón está construido con materiales sueltos. tejido conectivo, y por lo tanto las membranas musculares y mucosas están débilmente interconectadas.

3. La capa muscular consta de capas externa (longitudinal) e interna (transversal). En el tercio superior del esófago, la capa muscular se forma a partir de músculos estriados, en el tercio inferior, a partir de células de músculo liso.

4.La membrana conectiva está formada por tejido conectivo fibroso laxo.

Inervación motora:

En él participan fibras nerviosas parasimpáticas (nervios vagos) y simpáticas. El esófago, el estómago y los intestinos tienen su propio aparato nervioso, formado por plexos nerviosos ubicados en las membranas submucosa (plexo de Meissner) y muscular (plexo de Auerbach).

Luz esofágica:

El esófago tiene los siguientes estrechamientos fisiológicos:

1. Superior: en la unión de la parte inferior de la faringe con el esófago (C6-C7). Aquí se encuentra el esfínter esofágico superior, un músculo que se relaja al tragar.

2. Promedio: en la intersección con el bronquio izquierdo (Th4-Th5).

3. Baje: en el punto donde el esófago pasa a través de la abertura del diafragma (Th10). El esfínter esofágico inferior se encuentra aquí, evitando que el contenido gástrico ácido refluya hacia el esófago.

II Fisiología del esófago

2. El esfínter esofágico superior se relaja durante la deglución.

3. La peristalsis aumenta hacia la parte inferior del esófago.

4. El esfínter esofágico inferior se relaja entre 1 y 2,5 s después de tragar. Una vez que el bolo de comida pasa al estómago, el tono del esfínter esofágico inferior se restablece y se cierra.

Enfermedades del esófago acompañadas de disfagia:

Trastornos de la motilidad esofágica

divertículos esofágicos

Diafragma de membrana congénito del esófago.

Tumores benignos del esófago.

· Carcinoma de esófago

Estenosis esofágica posquemadura

Cuerpos extraños del esófago.

Esofagitis por reflujo

Etiología y diagnóstico de la disfagia.

Factores etiológicos	Criterios de diagnóstico	Métodos de búsqueda
Malformaciones de la cavidad bucal y faringe.	En recién nacidos y niños menores de 3 años	Examen, paso de un catéter por la nariz, nasofaringoscopia.
Atresia, estenosis esofágica	Historia de polihidramnios durante el embarazo de la madre, aumento de la salivación, eructos, vómitos inmediatamente después de la primera toma.	Estudio de contraste de rayos X, esofagoscopia.
Compresión del esófago por vasos anormales (doble arco aórtico, arteria subclavia derecha del lado izquierdo)	Posible acrocianosis, dificultad para respirar, tos.	FES, aortografía
Trastornos neurogénicos	Síntomas clínicos de lesión intracraneal al nacer. En niños mayores de 3 años	Ultrasonido
Esofagitis por reflujo	Aumento de la anemia, vómitos constantes, a veces mezclados con sangre, acidez de estómago, dolor en el pecho.	Fez
Cuerpo extraño del esófago	Dolor y sensación de un bulto detrás del esternón.	Examen de rayos X, esofagoscopia.
Estenosis cicatriciales del esófago.	Historia de quemadura (térmica, química) o lesión en el esófago.	Examen de rayos X, FES
Procesos volumétricos en el mediastino.	Posibles manifestaciones respiratorias.	tomografía de rayos x
Venas varicosas del esófago.	esplenomegalia, vómitos con sangre, hemorroides, enfermedades crónicas del hígado	FES, esplenoportografía
Acalasia cardiaca	Vómitos y eructos de comida no digerida, dolor en el esternón después de los primeros sorbos de comida.	Examen de rayos X, FES
Trastornos neuromusculares	Historia de difteria, encefalitis, etc.	-II-
Factores psicógenos Procesos inflamatorios en la cavidad bucal y faringe.	Más a menudo en las niñas hay una sensación de un bulto detrás del esternón (bulto histérico), que a menudo se acompaña de vómitos. Historia, cuadro clínico. Consultas con dentista y otorrinolaringólogo.	Rino y faringoscopia

Trastornos de la motilidad esofágica

Acalasia cardiaca

La acalasia cardias es una enfermedad neuromuscular de todo el músculo liso del esófago, que se manifiesta por peristaltismo errático del esófago, alteración del paso de masas de alimentos al estómago, alteración persistente de la apertura refleja del esfínter esofágico inferior durante la deglución y disfagia.

Con la acalasia cardias, el tono y la peristalsis de todo el esófago cambian. En lugar de que las contracciones peristálticas se extiendan al estómago, aparecen ondas no propulsivas (que no proporcionan paso) y a ellas se unen contracciones segmentarias de la pared esofágica. La comida permanece durante mucho tiempo en el esófago y ingresa al estómago debido a la apertura mecánica del esfínter esofágico inferior bajo la influencia de la presión hidrostática de la columna de líquido que se encuentra encima. El estancamiento prolongado de masas de alimentos, saliva y moco en el esófago conduce a una expansión significativa de su luz, al desarrollo de esofagitis y periesofagitis, lo que agrava las alteraciones de la peristalsis esofágica.

Clínica. La acalasia se caracteriza por una tríada de síntomas: disfagia, regurgitación y dolor. La disfagia es el síntoma principal y en la mayoría de los casos el primer síntoma de la enfermedad. En algunos casos ocurre repentinamente en medio de una salud completa, en otros se desarrolla gradualmente. El aumento de la disfagia en la mayoría de los pacientes se observa después de una excitación nerviosa, durante una comida apresurada o al ingerir alimentos densos, secos y mal masticados. En varios pacientes, el grado de disfagia depende de la temperatura de los alimentos: los alimentos calientes pasan con dificultad o no pasan, pero los alimentos fríos pasan.

Los pacientes van encontrando progresivamente técnicas que facilitan el paso de los alimentos al estómago (caminar, ejercicios gimnásticos, tragar aire y saliva, beber grandes cantidades de agua tibia, etc.). Con acalasia cardias, la regurgitación ocurre varias horas después de comer y se provoca al inclinar el cuerpo hacia adelante o posicion horizontal cuerpos. La motilidad del esófago está deprimida y no hay contracciones segmentarias.

La regurgitación en decúbito supino y con una fuerte inclinación del cuerpo hacia adelante es causada por la presión mecánica del contenido del esófago sobre el esfínter faringoesofágico (esofágico superior) y su estiramiento. La regurgitación nocturna se asocia con cierta disminución del tono del esfínter esofágico superior. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, el dolor se produce cuando el esófago está lleno y desaparece tras la regurgitación o el paso de los alimentos al estómago. Algunos pacientes experimentan ataques de dolor torácico espontáneo similares a crisis de dolor.

Las complicaciones frecuentes de la acalasia incluyen bronconeumonía por aspiración repetida, abscesos pulmonares y neumoesclerosis. Estas complicaciones son especialmente comunes en los niños.

Diagnóstico. Desde el punto de vista radiológico, con la acalasia cardiaca, la sección terminal del esófago suele tener una forma redondeada, su parte estrechada a menudo está ubicada de manera excéntrica y es característico el síntoma de que la pared esofágica sobresale sobre el estrechamiento. Los anticolinérgicos no tienen ningún efecto sobre el cardias y el inicio del vaciamiento esofágico depende de la altura de la columna de suspensión de bario y ocurre con un aumento de la presión hidrostática (prueba de Hurst positiva).

La esofagoscopia revela pliegues engrosados ​​​​de la membrana mucosa, áreas de hiperemia, erosión y ulceración. Como regla general, el extremo del esofagoscopio se puede pasar a través del área estrechada, lo que confirma la naturaleza predominantemente funcional de los cambios. La membrana mucosa en el lugar del estrechamiento suele permanecer sin cambios.

La esofagotonocimografía es el método principal para el diagnóstico precoz de la acalasia, ya que los trastornos de la contractilidad del esófago y el esfínter esofágico inferior ocurren mucho antes que los síntomas clínicos de la enfermedad. El estudio se realiza con una sonda multicanal con balones de goma o catéteres “abiertos” que registran las contracciones del esófago y los cambios en la presión intraesofágica. Normalmente, después del acto de tragar, una onda peristáltica se propaga a través del esófago, en este momento se abre el esfínter esofágico inferior y la presión en el esófago desciende. Una vez pasada la onda peristáltica, el esfínter se cierra nuevamente. En la acalasia cardias, no hay relajación refleja del esfínter esofágico inferior durante la deglución y la presión intraluminal permanece sin cambios.

En casos dudosos se utilizan pruebas farmacológicas para confirmar el diagnóstico de acalasia. La nitroglicerina y el nitrito de amilo en pacientes con trastornos de la motilidad esofágica reducen el tono del revestimiento muscular del esófago y el esfínter esofágico inferior, lo que facilita el paso del contenido del esófago al estómago. Introducción de colinotrópicos. medicamentos(acetilcolina, carbacolina) tiene un efecto estimulante sobre la capa muscular de la pared esofágica y sobre el esfínter esofágico inferior. En caso de cáncer cardioesofágico y estenosis orgánica del esófago, ambas pruebas son negativas.

Tratamiento. La terapia conservadora para la acalasia se usa solo en las etapas iniciales de la enfermedad y también se usa como complemento a la cardiodilatación y en la preparación de los pacientes para el tratamiento quirúrgico. Los alimentos deben ser cuidadosos mecánica y térmicamente. Las comidas son fraccionadas, la última comida es de 3 a 4 horas antes de acostarse.

La reducción de la disfagia en las etapas I-II de la enfermedad se puede lograr mediante el uso de nitrofármacos, bloqueadores de ganglios, antagonistas del calcio: nifedipina (Corinthard o fenigidina), etc. Para la esofagitis, se usa enjuagar el esófago con una solución débil de antisépticos.

El principal método de tratamiento para la acalasia es la cardiodilatación mediante un cardiodilatador neumático con balón. Implica estirar con fuerza una sección estrecha del esófago. La cardiodilatación se puede realizar en cualquier etapa de la enfermedad. Las contraindicaciones para su uso son hipertensión portal con venas varicosas del esófago, esofagitis grave, enfermedades de la sangre acompañadas de aumento del sangrado.

Un cardiodilatador neumático consta de un tubo-sonda de goma radiopaco, en cuyo extremo se fija un globo en forma de mancuerna. La presión en el cilindro se crea con una pera y se controla con un manómetro. Al comienzo del tratamiento, se utilizan dilatadores más pequeños y en ellos se crea una presión de 180-200 mm Hg. Art., posteriormente utilice cilindros de mayor diámetro y aumente gradualmente la presión en ellos hasta 300-320 mm Hg. Arte. La duración del procedimiento de estiramiento del esófago es de 30 a 60 segundos, el intervalo entre sesiones es de 2 a 4 días. Recientemente se ha utilizado la dilatación durante 2 días, repitiendo este procedimiento 5-6 veces. La recaída ocurre en el 10% de los pacientes. Normalmente, durante el estiramiento, los pacientes experimentan un dolor moderado detrás del esternón y en la región epigástrica. Después del procedimiento, a los pacientes se les prescribe reposo en cama y ayuno durante 2-3 horas hasta que desaparezca el dolor.

El tratamiento quirúrgico se realiza para las siguientes indicaciones: 1) imposibilidad de cardiodilatación (especialmente en niños); 2) falta de efecto terapéutico de ciclos repetidos de cardiodilatación; 3) roturas esofágicas diagnosticadas tempranamente que ocurren durante la cardiodilatación; 4) forma amotílica (etapa III-IV según B.V. Petrovsky); 5) sospecha de cáncer de esófago. Entre el 10 y el 15% de los pacientes con acalasia se someten a tratamiento quirúrgico.

Actualmente se utiliza la cardiomiotomía extramucosa, es decir, la cardiotomía extramucosa de Geller desde el abordaje abdominal: la membrana muscular del esófago terminal se diseca longitudinalmente con una sonda sobre un área de 8-10 cm y se combina con la fundoplicatura de Nissen para prevenir la cardiomiotomía de Geller. desarrollo de esofagitis péptica. En el 90% de los pacientes los resultados de la operación son buenos.

cardioespasmo

Se cree que durante el cardioespasmo se ve afectada la parte parasimpática del sistema nervioso autónomo, principalmente el aparato intramural: el plexo de Auerbach, así como las fibras del nervio vago. Como resultado del daño al arco neurorreflejo, se altera el reflejo de apertura del cardias. Cabe señalar que la violación del reflejo de apertura del cardias y la violación de la motilidad esofágica son dos procesos que ocurren simultáneamente.

La clínica del cardioespasmo es muy típica. La aparición del cardioespasmo suele ser repentina, mientras que con la acalasia cardíaca, los pacientes suelen notar un desarrollo gradual de la enfermedad. A menudo hay una indicación en la anamnesis de que la aparición de los síntomas está relacionada con un trauma mental o experiencias difíciles. Normalmente, los pacientes se quejan de disfagia, que suele durar mucho tiempo. En las etapas iniciales del cardioespasmo, la disfagia es intermitente, es decir. periódicamente desaparece por completo y reaparece bajo la influencia de diversas tensiones emocionales y estrés. A veces la disfagia es paradójica, es decir, el líquido no pasa y los alimentos sólidos pasan bien. A menudo, para superar la obstrucción, los pacientes se ven obligados a beber los alimentos con agua y recurrir a repetidos movimientos de deglución. La disfagia suele empeorar con la excitación. Las quejas de regurgitación de alimentos no digeridos son muy comunes. La regurgitación nocturna puede provocar la aspiración del contenido del esófago hacia el tracto respiratorio con el desarrollo de bronquitis y neumonía. Muchos pacientes se quejan de dolor después de comer, que estalla y se irradia hacia la espalda. El dolor es más agudo con el estómago vacío y se asocia con espasmos segmentarios del esófago.

Diagnóstico. Los signos radiológicos característicos del cardioespasmo son la expansión en diversos grados del esófago y la presencia de un "segmento estrecho" en el área del cardias fisiológico. Las paredes del esófago, incluida la parte estrechada, siguen siendo elásticas. En presencia de esofagitis, los pliegues de la membrana mucosa en la región supraestenótica son rugosos, granulares y, con ulceración, tienen un carácter manchado. Periódicamente, ante una determinada columna de bario, se produce la apertura del cardias y el vaciado del esófago, sin relación con el acto de deglutir. El cardias en este momento parece bastante ancho con pliegues de la membrana mucosa conservados. Esto sugiere una vez más que el estrechamiento en la región del cardias es de naturaleza funcional. Si se detecta un estrechamiento orgánico en la zona del cardias, esto indica la presencia de otra patología: tumor de esófago, estenosis péptica, etc. Para el diagnóstico diferencial de estrechamiento funcional y orgánico, es recomendable utilizar un prueba con nitroglicerina.

Si existe la más mínima duda sobre el diagnóstico, así como en los casos en que el examen radiológico sospecha la presencia de un tumor en combinación con cardioespasmo, está indicada la esofagoscopia. Si el instrumento logra llegar al vestibulum gastroesophageale (y esto no siempre es fácil con un esófago en forma de S) y pasa a través del cardias hasta el estómago, queda claro que estamos hablando de cardioespasmo. Con la esofagomanometría, el cardioespasmo se caracteriza por un gradiente de presión esofagogástrica elevado de más de 20 mm Hg. También es característico un aumento paradójico de la presión sobre la faringe.

Tratamiento. El principal método de tratamiento del cardioespasmo es la expansión del cardias fisiológico con un cardiodilatador neumático. En este caso, las dilataciones repetidas pueden causar paresia del vfstibulumgastroesophageale y así reducir el gradiente de presión en el cardias y restablecer el paso pasivo de los alimentos. La dilatación con un dilatador Stark metálico es muy peligrosa y actualmente se utiliza poco.

La complicación más grave de la dilatación es la rotura esofágica, que ocurre en aproximadamente el 0,5-1% de los pacientes. Dicho paciente debe ser operado inmediatamente, la rotura esofágica debe suturarse con una sutura de doble hilera y la línea de sutura debe cubrirse con un colgajo de diafragma pediculado según Petrovsky o el fondo del estómago.

En los casos en que la enfermedad recae demasiado rápidamente y las dilataciones repetidas no conducen a una persistencia resultado positivo, y si es imposible realizar un dilatador se debe recurrir a la intervención quirúrgica. Muchas operaciones que antes se utilizaban ampliamente (anastomosis del esófago con el estómago según el método Heyrovsky, etc.) ahora han sido abandonadas debido a recaídas frecuentes y, a menudo, se desarrolla esofagitis por reflujo grave después de la cirugía.

Los mejores resultados se obtienen mediante dos operaciones: cardioplastia con colgajo diafragmático según Petrovsky y cardioplastia con fondo de estómago, aunque estas intervenciones tampoco están libres de complicaciones.

La cardioplastia con colgajo diafragmático según Petrovsky se realiza desde el abordaje transtorácico del lado izquierdo. Se corta un colgajo pediculado rectangular de la cúpula del diafragma sin cortar la abertura esofágica del diafragma. En la superficie anterior del esófago y el cardias, se realiza una incisión en forma de T en la capa muscular hasta la submucosa. Sección transversal corre a lo largo del semicírculo anterior 6-7 cm por encima del cardias. La incisión vertical debe continuar hasta el cardias del estómago (Fig. 2). Luego, la capa muscular del esófago y la capa seromuscular del estómago se despegan hacia los lados, el cardias se expande con un dedo, atornillando la pared del estómago a la luz del esófago. Se cose un colgajo preparado del diafragma en el defecto muscular resultante. Se sutura el orificio en el diafragma formado después de cortar el colgajo.

Cardioplastia del fondo del estómago. Se realiza una toracotomía en el séptimo espacio intercostal de la izquierda. Al igual que en la operación anterior, se moviliza el esófago y se realiza una miocardiotomía. El fondo del estómago se sutura a los bordes del defecto resultante en el revestimiento muscular del esófago. Para prevenir el desarrollo de esofagitis por reflujo, la parte inferior del estómago debe cubrir al menos 2/3 de la circunferencia del esófago. El estómago se sutura al esófago con suturas de seda separadas. Entre las complicaciones durante la cirugía, cabe destacar la posibilidad de lesión de la mucosa durante la miotomía. En tales casos, se sutura la membrana mucosa y la operación se completa como de costumbre.

Esofagoespasmo

El esofagoespasmo es una enfermedad del esófago causada por contracciones espásticas de su pared con función normal del esfínter esofágico inferior. En varios pacientes, el esofagoespasmo es causado por reflejos viscero-viscerales y se combina con otras enfermedades.

Clínica. En el esofagoespasmo primario difuso, la disfagia es permanente y a veces tiene un carácter paradójico: los alimentos sólidos y ásperos pasan sin obstáculos, mientras que los líquidos y semilíquidos, por el contrario, pueden retrasarse. Los signos indirectos incluyen aumento de la salivación, pérdida rápida de peso corporal del paciente, aumento de la debilidad y anemia. El dolor intermitente en el pecho, que no tiene una relación definida con la comida y desaparece durante mucho tiempo durante los períodos de remisión, se distingue por curso clínico Esofagospasmo difuso por cardioespasmo y acalasia del cardias.

Diagnóstico. En el examen radiológico, el esófago presenta deformaciones en forma de rosarios, pseudodivertículos y sacacorchos; su diámetro por encima y por debajo de las constricciones no cambia, las paredes son elásticas, los pliegues de la membrana mucosa son longitudinales, el peristaltismo es desigual e irregular. Con exámenes radiológicos repetidos, generalmente persiste el mismo tipo de alteración del peristaltismo.

La esofagoscopia sólo es útil para descartar enfermedades orgánicas esófago, a menudo es difícil debido al dolor intenso en el pecho que se produce durante el examen.

La esofagotonocimografía revela contracciones espásticas del esófago en forma de ondas de diversas formas y amplitudes; al mismo tiempo, también se registran contracciones peristálticas. Se determina la relajación refleja constante del esfínter esofágico inferior. La prueba farmacológica con acetilcolina y carbacol es negativa.

El curso de la enfermedad es largo, la disfagia se intensifica o desaparece casi sin dejar rastro. En el esofagoespasmo secundario (reflejo), los síntomas suelen desaparecer cuando se cura la enfermedad subyacente. La capacidad de trabajo, por regla general, no se ve afectada.

Tratamiento. En el tratamiento conservador del esofagoespasmo, se prescriben una dieta suave, medicamentos del grupo nitro, antiespasmódicos y sedantes, vitaminas. En ausencia de un efecto positivo de terapia conservadora Se realiza un tratamiento quirúrgico: se realiza una esofagomiotomía (como la cardiomiotomía de Heller) hasta el nivel del arco aórtico. Los resultados suelen ser insignificantes.

A diferencia del cardioespasmo y la acalasia del cardias, en el esofagoespasmo difuso primario, la disfagia no se elimina mediante la neumocardiodilatación, que en el mejor de los casos no la reduce y, en algunos casos, incluso la agrava. Un método eficaz es sólo un conjunto de medidas terapéuticas, que incluyen:

Medicamentos antiespasmódicos: halidor 0,05 g 3-4 veces al día, no-shpu - 0,04 g 3-4 veces al día, solución de papaverina al 2% 2 ml por vía intramuscular 1 vez al día, solución de platilina al 0,2% 1 ml 1 vez al día por vía intramuscular;

Neurolépticos y tranquilizantes: eglonil 100 mg por vía intramuscular 1 vez al día durante 7 a 10 días, tintura de agripalma: 1 cucharada 4 veces al día;

Vitaminas B 6 (solución al 5% 1 ml 1 vez al día por vía intramuscular) y B 12 (solución al 0,01% 1 ml 1 vez al día por vía intramuscular);

Acupuntura con influencia en puntos de influencia general y local: 7-10 procedimientos por curso.

divertículos esofágicos

Los divertículos más comunes del esófago torácico son los divertículos en bifurcación, algo menos comunes son los divertículos de Zenker. Entre los pacientes predominan significativamente los hombres. En la mayoría de los casos, la patología ocurre en edad madura- de 40 a 60 años.

Según el mecanismo de aparición se distinguen pulsión, tracción y divertículos mixtos. De hecho, muy a menudo un divertículo, que inicialmente se formó como uno de tracción (una consecuencia de la cirugía, un proceso inflamatorio), luego se desarrolla según un mecanismo de pulsación (un aumento de la presión intraesofágica conduce a la progresión de la protrusión).

Los divertículos faringoesofágicos (de Zenker) con su boca se sitúan en la pared posterior de la faringe a nivel del cartílago cricoides (fig. 3), donde existe una zona (triángulo de Limer-Heckermann) no cubierta por músculos. El aumento de la presión en la faringe y la zona de la "boca" del esófago y la falta de coordinación de la función muscular pueden provocar la formación de un divertículo de tamaño significativo.

Los divertículos en bifurcación se localizan predominantemente en la pared anterior o anterior derecha del esófago y no son tan grandes como los de Zenker (Fig. 3). Los procesos inflamatorios en los ganglios linfáticos y otras formaciones del mediastino conducen al desarrollo de adherencias, cicatrices y estiramiento de la pared esofágica. Este mecanismo de formación de divertículo se confirma mediante observaciones quirúrgicas, en las que siempre se encuentran densas adherencias del divertículo a los ganglios linfáticos, la tráquea y los bronquios. En el futuro, al mecanismo de tracción se le podrá añadir un mecanismo de propulsión.

Los divertículos epifrénicos suelen localizarse en la pared anterior o derecha del esófago en el tercio inferior del mismo y pueden alcanzar tamaños importantes. Estos divertículos son pulsacionales. El papel principal en su formación lo juega la debilidad congénita de la pared esofágica en esta zona.

Los divertículos de relajación (funcionales) son consecuencia de una alteración de la inervación del esófago y representan protuberancias limitadas de la pared con aumento de presión en la luz del esófago (durante la deglución). Cuando el esófago se relaja, desaparecen.

Los divertículos adhesivos tienen origen por tracción y están asociados con procesos inflamatorios en el mediastino. También suelen detectarse durante la actividad peristáltica del esófago y desaparecen con el reposo.

Clínica. El divertículo de Zenker en la etapa inicial sólo puede manifestarse como un "malestar" vago (algo de dificultad al tragar, "rascado" periódico en la faringe). A medida que aumenta el tamaño del saco, los síntomas se vuelven más ricos. Debido a la entrada de alimentos en el divertículo y la compresión del esófago, disfagia, que se alivia tras vaciar el divertículo. Después de comer, especialmente en decúbito supino, se observa regurgitación de masas de alimentos no digeridos del divertículo; aparecen los pacientes mal olor de la boca. La regurgitación de masas de alimentos y mocos durante el sueño conduce al desarrollo de complicaciones pulmonares. Otras complicaciones del divertículo incluyen ulceración y perforación del esófago, sangrado; en casos raros, se desarrolla cáncer. Con divertículos de Zenker grandes, puede ser visible un tumor elástico en el área del cuello que, cuando se presiona sobre el cuello, puede desaparecer a medida que se vacía el saco.

Divertículos de bifurcación , especialmente los pequeños y con cuello ancho, son asintomáticos, siendo la mayoría de las veces un hallazgo radiológico accidental. Los principales síntomas de los divertículos de la bifurcación del esófago son disfagia, dolor torácico o dolor de espalda de diversa gravedad. La disfagia con divertículos pequeños depende de esofagitis segmentaria en el cuello y espasmo del esófago. El dolor puede ser causado tanto por diverticulitis como por peridiverticulitis, así como por esofagitis segmentaria.

Los divertículos epifrénicos de tamaño pequeño y cuello ancho pueden ser asintomáticos. Con un tamaño significativo del divertículo y la aparición de diverticulitis, los pacientes se quejan de disfagia, regurgitación, dolor en el pecho y pesadez en el pecho después de comer. En algunos casos, el dolor se parece al dolor de la angina de pecho. En algunos casos, el cuadro clínico es muy similar al de un cardioespasmo o una hernia de hiato. El diagnóstico en este caso se complica por el hecho de que el divertículo epifrénico a menudo se combina con estas enfermedades (hasta en un 20% de los casos).

Diagnóstico. El examen de rayos X juega un papel importante en el reconocimiento de los divertículos. Un examen minucioso y multiaxial está indicado en varias posiciones enfermo. La tarea no es solo identificar el divertículo, sino también localizarlo con precisión, determinar en qué pared se encuentra, cuál es el cuello (estrecho, ancho), cuánto tiempo se retiene la suspensión de bario, si existe una violación de la permeabilidad del esófago y los fenómenos de esofagitis concomitante. Es necesario examinar cuidadosamente las paredes del divertículo, ya que es posible que se desarrolle un pólipo y cáncer. Hay que recordar la posibilidad de formación de fístulas esofagomediastínicas y esofagorespiratorias.

El examen endoscópico está indicado si se sospecha una fístula, cáncer o pólipo, para aclarar el papel del divertículo como posible fuente sangrado y en algunos casos establecer indicaciones de tratamiento quirúrgico en términos de identificación de diverticulitis y ulceración del divertículo. La esofagomanometría puede ayudar en el diagnóstico, en la que se determina una disminución de la presión en reposo en el área del divertículo. En el caso de la esofagitis segmentaria, se puede registrar aquí un espasmo del esófago como respuesta a la deglución.

Tratamiento. El tratamiento conservador está indicado para divertículos pequeños, que se vacían rápidamente, sin síntomas de diverticulitis y con un cuadro clínico deficiente. El tratamiento debe tener como objetivo reducir la posibilidad de desarrollar diverticulitis (o eliminarla en los casos en que el paciente esté contraindicado para el tratamiento quirúrgico). Antes de cada comida se recomienda consumir una cucharada de aceite vegetal. La comida no debe estar demasiado caliente ni demasiado fría. Deben evitarse los alimentos picantes y las bebidas alcohólicas. Los alimentos deben masticarse bien. En algunos casos, es aconsejable prescribir temporalmente al paciente una dieta semilíquida. Después de comer, conviene beber unos sorbos de agua para limpiar mecánicamente el divertículo. En los casos en que un divertículo se combina con una hernia de hiato, se prescribe un tratamiento para combatir la esofagitis por reflujo.

El tratamiento quirúrgico está indicado en las complicaciones del divertículo esofágico (diverticulitis, ulceración, fístulas, sangrado, cáncer, etc.). Para el divertículo faringoesofágico, actualmente sólo se realiza la diverticulectomía desde el abordaje cervical como la intervención más radical para esta enfermedad.

Para divertículos bifurcados y epifrecales, se realiza diverticulectomía o intususcepción del divertículo. La diverticulectomía se realiza mediante un abordaje torácico del lado derecho. Se especifica la zona de localización del divertículo y se diseca la pleura mediastínica. El esófago se aísla sólo lo suficiente para permitir que se realice la operación. En la mayoría de los casos no es necesario sujetarlo. El divertículo se aísla del tejido circundante hasta el cuello y se extirpa. Se sutura el orificio en el esófago y se colocan suturas separadas en la pleura mediastínica. Si el revestimiento muscular del esófago está mal expresado, entonces es necesario cubrir las suturas con plástico, lo que se hace mejor con un colgajo de diafragma. La intususcepción del divertículo tiene más probabilidades de reaparecer y, por lo tanto, se usa solo para divertículos pequeños, principalmente durante operaciones combinadas (por ejemplo, en presencia de un divertículo epifrénico y una hernia de hiato).

Diafragma de membrana congénito del esófago.

El diafragma está formado por tejido conectivo cubierto de epitelio queratinizante. Este diafragma suele tener orificios a través de los cuales pueden pasar los alimentos. Casi siempre se localiza en la parte superior del esófago, y mucho menos en la parte media.

La principal manifestación clínica es la disfagia, que se produce cuando se introducen alimentos sólidos en la dieta del niño. Si hay agujeros importantes en la membrana, los alimentos pueden ingresar al estómago. Estos pacientes suelen masticar todo bien, lo que evita que los alimentos se atasquen en el esófago. La membrana a menudo se inflama bajo la influencia de restos de comida.

Diagnóstico:

· Manifestaciones clínicas

Estudio de contraste del esófago.

Expansión gradual del esófago con sondas de varios diámetros. Si el diafragma bloquea completamente la luz, debe retirarse bajo control endoscópico.

Tumores benignos del esófago.

Los tumores en relación con la pared del esófago pueden ser intraluminales (en forma de pólipo) e intramurales (intramurales). Los tumores intraluminales se localizan con mayor frecuencia en la región proximal o sección distal esófago, intramural, en los dos tercios inferiores del mismo.

Clínica. El síntoma más común es la disfagia que aumenta lentamente a lo largo de muchos años. En los tumores intramurales que rodean el esófago, la disfagia puede ser permanente, a veces los pacientes informan dolor, sensación de presión o plenitud detrás del esternón. En los tumores del esófago cervical, puede producirse regurgitación tumoral con el desarrollo de asfixia. Debido a la compresión de los órganos mediastínicos por el tumor, pueden producirse tos, dificultad para respirar, cianosis y otros trastornos.

Para pólipos pequeños manifestaciones clínicas puede ser muy escasa o ausente. Sin embargo, cuando incluso los pólipos pequeños se localizan en el área del esófago cervical (cerca de la "boca" del esófago) o al nivel del cardias, síntomas como disfagia y dificultad para tragar pueden aparecer relativamente temprano. Los pólipos esofágicos pueden existir durante mucho tiempo (años), alcanzando a veces tamaños gigantescos. Al mismo tiempo, en una proporción significativa de pacientes es posible que no cambien significativamente durante muchos años. Si sistematizamos todas las manifestaciones clínicas inherentes a los tumores benignos del esófago, se pueden dividir en dos grupos: síntomas que dependen del daño al esófago y síntomas inherentes a los tumores mediastínicos. El síntoma más importante y común del primer grupo es la disfagia. Se observa más a menudo en tumores intraluminales, especialmente los grandes y con un tallo largo. En tales pacientes, puede ocurrir inesperadamente una obstrucción completa del esófago. La disfagia en los tumores benignos suele ser intermitente y de progresión lenta. Sin embargo, en el caso de tumores grandes, especialmente intramurales, que rodean el esófago, puede ser permanente. A menudo se observa dolor de intensidad variable y se localiza detrás del esternón, en la espalda o en el epigastrio. Ocurren con más frecuencia al comer y casi nunca son intensos. El dolor después de comer, que a veces se observa en estos pacientes, depende más de enfermedades concomitantes (hernia de hiato, etc.) que del tumor en sí. El sangrado y la anemia son causados ​​​​por la traumatización de los pólipos debido a su movilidad excesiva, con tumores intramurales: daño a la membrana mucosa del esófago estirada y anemizada sobre el tumor y, a veces (en casos de un tumor combinado con una hernia de hiato), con esofagitis. Con un tumor pediculado ubicado en el esófago cervical, se puede observar regurgitación, lo que puede provocar asfixia.

Los síntomas inherentes a los tumores mediastínicos son consecuencia de la compresión de los órganos mediastínicos (dificultad para respirar, tos, palpitaciones, cianosis, arritmia, etc.). Estos síntomas son más comunes en los tumores intramurales grandes ubicados en la bifurcación del esófago, donde pueden comprimir el bronquio principal izquierdo y el nervio vago izquierdo.

Diagnóstico. El principal método para diagnosticar tumores benignos de esófago es el examen de rayos X. Son característicos los siguientes signos radiológicos: un defecto de llenado de forma ovalada claramente definido en una de las paredes del esófago, relieve conservado de la membrana mucosa y elasticidad de las paredes del esófago en el área del defecto, un ángulo claro entre la pared del esófago y el borde del tumor revelado en posición oblicua (el síntoma de la "visera"). Los pliegues de la mucosa esofágica sobre el tumor a menudo parecen aplanados, pero a diferencia del cáncer, nunca se rompen en el área del defecto de llenado, sino que lo rodean. El esófago en el área del tumor puede estar moderadamente dilatado, pero la retención de bario, por regla general, no ocurre, lo que se explica por la elasticidad conservada de las paredes del esófago. Los tumores en forma de anillo y de herradura a veces pueden causar un estrechamiento circular de la luz del esófago, pero incluso entonces los pliegues de la membrana mucosa son claramente visibles.

Al diagnosticar diferencialmente tumores benignos y quistes esofágicos, es importante tener en cuenta los signos funcionales que se identifican mejor mediante cinematografía de televisión con rayos X. El quiste cambia de forma durante las diferentes fases de la respiración. Al igual que el leiomioma, el quiste se mueve hacia arriba con la pared del esófago al tragar. Aclarando el diagnóstico neoplasia benigna el neumomediastino, la inflación del esófago con aire y la tomografía pueden ayudar a determinar la extensión de la lesión.

El principal signo radiológico de un pólipo esofágico es un defecto de llenado con contornos claros, a menudo redondos y de ubicación central. A veces el defecto de llenado tiene una estructura celular. La masa de contraste parece fluir alrededor de la formación intraluminal. En el caso de los pólipos de base ancha, la imagen de rayos X es muy similar a la imagen de un tumor canceroso exofítico.

La esofagoscopia debe realizarse en todos los pacientes en los que se sospeche un tumor benigno. Es necesario aclarar la naturaleza de la neoplasia benigna y excluir la malignidad, permite determinar claramente su extensión, examinar cuidadosamente la membrana mucosa del esófago e identificar patologías que podrían pasar desapercibidas durante un examen de rayos X. Los tumores intraluminales tienen una apariencia parecida a la de una coliflor. Su color suele ser el mismo que el de la membrana mucosa circundante del esófago. A menudo se determina una formación redonda o alargada, a veces grumosa, cubierta, por regla general, con una membrana mucosa sin cambios. La endoscopia permite examinar el pedículo y la base del pólipo y asegurarse de que no haya rigidez en las paredes del esófago. Para los pólipos, especialmente los que tienen forma de coliflor, está indicada la biopsia.

En los tumores intramurales, hay una clara protuberancia de la membrana mucosa, que en esta zona puede ser lisa, de color normal o pálida. A veces, con esofagitis local, se observa hinchazón moderada y enrojecimiento. Como regla general, incluso en los tumores circulares, es posible pasar el instrumento hacia abajo y examinar el esófago hasta el cardias.

Tratamiento. El diagnóstico de un pólipo esofágico es una indicación de cirugía para extirparlo debido al riesgo de complicaciones como malignidad y sangrado. A menudo se observa malignidad de los pólipos (incluso los pequeños). La intervención quirúrgica también está indicada para tumores intramurales debido a posibles complicaciones- malignidad, compresión de los órganos circundantes y, en caso de quistes, su supuración y perforación. Las únicas excepciones pueden ser los pequeños tumores intramurales, cuando existe total confianza en su naturaleza benigna y cuando el tratamiento quirúrgico supone un riesgo importante debido a enfermedades concomitantes. En tales casos, está indicada la observación dinámica.

La cirugía de pólipos y tumores intramurales es diferente. Para los pólipos pequeños en un tallo largo y delgado, el tumor se puede extirpar a través de un esofagoscopio utilizando un asa especial con coagulación del tallo para prevenir el sangrado. Se extirpan los pólipos de base ancha y luego se fortalece la línea de sutura con un colgajo de diafragma pediculado. El principio fundamental del tratamiento quirúrgico de los tumores intramurales benignos y los quistes esofágicos es el uso de operaciones de conservación de órganos, es decir, su enucleación. El tumor casi siempre se extirpa sin dañar el revestimiento del esófago. En caso de daño accidental a la membrana mucosa, la rotura debe suturarse con suturas de doble hilera. Los resultados a largo plazo de las operaciones son buenos.

El cáncer de esófago es uno de los sitios más comunes de cáncer. La incidencia de cáncer de esófago aumenta con la edad; Afecta con mayor frecuencia a personas mayores de 60 años. En los hombres, el cáncer de esófago se observa entre 2 y 3 veces más a menudo que en las mujeres.

Hay tres formas principales de cáncer de esófago: ulcerativo (en forma de platillo), nodular (en forma de hongo, papilomatoso verrugoso) y cáncer infiltrante (escirro).

El cáncer ulceroso es el más forma maligna cáncer de esófago. Inicialmente, se forma un nódulo en la membrana mucosa del esófago, que rápidamente se ulcera. Se forma una úlcera con bordes densos que sobresalen y socavados. La úlcera tiene una forma ovalada, se extiende a lo largo del esófago, crece hacia su pared y luego se propaga a los órganos circundantes. El tumor hace metástasis bastante temprano. El cáncer nodular a menudo tiene la apariencia de una coliflor y, al crecer, obstruye la luz del esófago, provocando disfagia bastante temprana. . Cuando el tumor se pudre, no se diferencia mucho de la forma ulcerosa. Muy a menudo, la causa de la inoperabilidad de dicho tumor es la invasión de la tráquea o la aorta. El cáncer infiltrante se desarrolla en la capa submucosa que cubre circularmente el esófago. A medida que el tumor crece, envuelve todas las capas de la pared esofágica y obstruye su luz. Posteriormente, el tumor se ulcera y se desarrolla una inflamación perifocal a su alrededor.

En aproximadamente el 40-50% de los casos de cáncer de esófago se producen metástasis. Como regla general, se propagan por vía linfógena. Hay cuatro etapas del cáncer de esófago: etapa I: el tumor se encuentra dentro de la membrana mucosa del esófago, no hay metástasis; Etapa 11: el tumor crece hacia las capas más profundas de la pared esofágica, pero no en todas partes a menudo hay metástasis únicas en los ganglios linfáticos más cercanos; Etapa III: el tumor crece en todas las capas de la pared del esófago, a menudo se fusiona con los órganos circundantes, pero no crece en ellos, a menudo hay metástasis regionales; Estadio IV: metástasis a distancia o invasión tumoral de órganos vitales.

Clínica. En el cuadro clínico del cáncer de esófago, se pueden distinguir dos grupos de síntomas: locales, según el daño a las paredes del esófago y los órganos circundantes, y generales. En la mayoría de los casos, el primer síntoma del cáncer de esófago es la disfagia. Sin embargo, aunque la disfagia es el primer síntoma en la mayoría de los pacientes, es esencialmente síntoma tardío. Sólo en algunos pacientes puede ser realmente señal temprana Enfermedades en las que un pequeño tumor se localiza en una de las paredes del esófago y la disfagia no depende del estrechamiento de la luz del tumor, sino del espasmo del esófago debido a la esofagitis local. En algunos casos, tras un interrogatorio cuidadoso, es posible descubrir que el paciente ya ha tenido episodios de disfagia en el pasado (nota que pareció "ahogarse" con un trozo de comida). Esto suele estar asociado con comer apresuradamente y pronto se olvida. Sólo la repetición de la disfagia obliga al paciente a prestar atención a este hecho y consultar a un médico. En las personas mayores, la disfagia puede manifestarse sólo ocasionalmente y durante mucho tiempo.

El cáncer de esófago se caracteriza por un aumento progresivo de la obstrucción esofágica, que se desarrolla rápidamente en algunos pacientes y lentamente en otros. Los alimentos gruesos y mal masticados son los primeros en atascarse. Posteriormente, incluso los alimentos bien masticados dejan de pasar y los pacientes se ven obligados a ingerir alimentos líquidos y semilíquidos. Los períodos de mejora en el paso de los alimentos que a veces se observan después de un período de disfagia persistente suelen estar asociados con la desintegración del tumor.

Cuando el tumor se localiza en el esófago cervical, los pacientes suelen quejarse primero de sensación de cuerpo extraño, rascado, ardor y sólo más tarde aparece disfagia. Crecimiento del tumor en la zona superior. nervio laríngeo puede provocar un trastorno en el acto de tragar mientras aún se conserva la permeabilidad del esófago. En el caso del cáncer de cardias con transición al esófago, la disfagia suele aparecer tarde, ya con una diseminación significativa del tumor. A menudo los pacientes indican que el área donde se atasca la comida es mucho más alta de lo que realmente es. Así, con el cáncer de cardias que se ha diseminado al esófago, los pacientes a menudo se quejan de una sensación de retención de alimentos en la zona del esófago cervical.

El dolor en el cáncer de esófago, desde leve, que roza la definición de "sensaciones desagradables", hasta muy fuerte, se observa a menudo al tragar alimentos. Fuera de los alimentos, es posible que no existan. En el caso del cáncer de corazón, puede haber un dolor similar a una úlcera que se produce después de comer.

El aumento de la salivación, que ocurre con el cáncer de esófago, a menudo se observa con estenosis de otras etiologías. Los vómitos y la regurgitación esofágica indican una estenosis significativa de la luz del esófago y dependen de la acumulación de alimentos por encima del estrechamiento. Con el lento desarrollo del tumor, el esófago por encima de la estenosis puede expandirse significativamente, alcanzando a veces el mismo tamaño que durante el cardioespasmo. Etapa III. Eructar durante mucho tiempo puede ser el único síntoma de cáncer de cardias y depende de la infiltración de las paredes del cardias fisiológico.

La ronquera de la voz aparece cuando el nervio recurrente está dañado e indica enfermedad avanzada. Semejante síntomas generales, como pérdida de peso, debilidad, disminución del rendimiento, depresión emocional, etc., son consecuencia de la intoxicación y no pueden ser puntos de referencia para el reconocimiento temprano de la enfermedad.

Diagnóstico. El papel principal en el diagnóstico del cáncer de esófago pertenece a método de rayos X investigación. En las etapas iniciales del cáncer se detecta un defecto de repleción en una zona limitada del esófago, en una de sus paredes. Estos son los casos de diagnóstico más difíciles, en los que la cinematografía de rayos X puede ser de gran ayuda, porque la decodificación fotograma a fotograma de la película de rayos X permite identificar cambios mínimos en la pared del esófago. Un signo distintivo del cáncer, incluso en las primeras etapas, es la pérdida de elasticidad (rigidez) de la pared del esófago en la zona donde se localiza el tumor. Si el tumor se localiza en una de las paredes del esófago, su luz en esta área puede incluso estar algo expandida. El estrechamiento de la luz se produce con el crecimiento circular del tumor. En los tumores comunes, los síntomas característicos del cáncer son rotura de los pliegues de la mucosa en el área del proceso patológico, irregularidades y contornos corroídos. En los carcinomas en forma de platillo, se determina un defecto de llenado en forma de un óvalo, alargado a lo largo del esófago, a menudo con una ulceración en el centro. Para aclarar la diseminación del tumor a los órganos vecinos, se utiliza un examen de rayos X en condiciones de neumomednastino. Si es necesario, las tomografías se realizan en proyecciones directas y sagitales. La investigación con radioisótopos con 32 R puede ayudar en el diagnóstico. En este caso, se produce una concentración significativa del isótopo en la zona del tumor maligno, entre 1,5 y 3,5 veces mayor de lo normal.

La esofagoscopia está indicada en todos los casos de sospecha de cáncer de esófago. El objetivo del estudio no sólo es confirmar visualmente el diagnóstico de cáncer de esófago, sino también obtener una confirmación histológica del diagnóstico, lo cual es absolutamente necesario, especialmente cuando se realiza radioterapia preoperatoria. Formas iniciales El cáncer de esófago puede parecer un tubérculo denso y blanquecino o, en el caso del cáncer submucoso, una zona rígida que se revela presionando la pared con la punta de un instrumento. Con una mayor progresión del tumor exofítico, se ven masas blanquecinas o rosadas, que a menudo tienen la apariencia de coliflor.

En las formas ulcerosas y escirróticas de cáncer de esófago, cuando hay una inflamación severa de la membrana mucosa sobre el tumor, durante la esofagoscopia no siempre es posible ver el tumor en sí y específicamente tomar una parte para el examen histológico. Si no tiene éxito, se debe repetir la biopsia. Durante la endoscopia, es necesario realizar un examen citológico del contenido del esófago y frotis del área del tumor. Un examen citológico en combinación con una biopsia permite, en la mayoría de los casos, confirmar o rechazar el diagnóstico de cáncer en el primer examen.

El tratamiento del cáncer de esófago depende en gran medida de la ubicación del tumor. Por lo tanto, el cáncer del esófago cervical y torácico superior, ubicado sobre el arco aórtico, tiene un curso extremadamente desfavorable: crece temprano en los órganos circundantes y metastatiza temprano. Los resultados insatisfactorios de las operaciones obligaron a los cirujanos a abandonar la resección esofágica en estos pacientes en favor de la radioterapia. Está claro que en las primeras etapas del cáncer de estas partes del esófago, se puede y se debe realizar una cirugía radical.

Actualmente, la cirugía radical suele ir precedida de radioterapia preoperatoria con una unidad de betatrón o telegamma en una dosis de 3000-3500 rad. No sólo el tumor está expuesto a la radiación, sino también formas posibles metástasis. La radioterapia preoperatoria tiene como objetivo suprimir al máximo la lesión principal y los posibles sitios de metástasis para realizar la operación de manera más ablástica.

En algunos casos, la radioterapia puede convertir un tumor de cuestionablemente resecable a resecable. Para el cáncer de esófago medio torácico, por regla general, la extirpación del esófago se realiza según Dobromyslov-Terek. En algunos casos, en jóvenes fuertes, se permite una operación de una etapa del tipo Sweeta con la imposición de una anastomosis esofágica-gástrica alta. Para el cáncer del esófago torácico inferior, se realiza una resección del esófago y una anastomosis esófago-gástrica.

La mortalidad postoperatoria en operaciones simultáneas es muy alta y alcanza el 30%. Actualmente, para el cáncer de la región torácica media, la mayoría de los cirujanos se inclinan a favorecer una operación en dos etapas: primero, la extirpación del esófago según Dobromyslov-Terek, y luego (después de 3 a 6 meses), cuando el paciente está fuerte. Basta, cirugía plástica del esófago con el intestino delgado o grueso. En este caso, la esofagoplastia debe realizarse de la forma más sencilla y de una manera segura, es decir, preesternal.

Indicaciones de cirugía. A la hora de decidir el tratamiento quirúrgico hay que tener en cuenta que la cirugía del cáncer de esófago es sumamente compleja, traumática y, a pesar de los avances de la cirugía, la anestesiología y la reanimación, se acompaña de una alta mortalidad. Es necesario distinguir entre dos conceptos: operabilidad y resecabilidad. Operable significa la capacidad de operar a un paciente. Los pacientes con cáncer de esófago son inoperables por dos motivos: 1) por la prevalencia de la lesión (metástasis a distancia, fístula esofagotraqueal, etc.); 2) por contraindicaciones generales para la cirugía mayor (vejez de los pacientes combinada con “fragilidad”, insuficiencia cardiopulmonar, etc.).

La resecabilidad es la capacidad de extirpar el tumor. La posibilidad o imposibilidad de extirpar el tumor generalmente se aclara solo durante la cirugía. Por tanto, el paciente puede ser completamente operable, pero el tumor puede ser irresecable.

Resecciones y operaciones paliativas. Debe basarse en el concepto de que si un tumor resulta resecable durante la cirugía, incluso si esta operación no se consideró radical por razones oncológicas (metástasis solitarias inextirpables, la necesidad de dejar una sección de tejido tumoral en cualquier órgano), la cuestión debe resolverse a favor de la resección, porque dicha operación permite, en primer lugar, aliviar al paciente de la disfagia y, en segundo lugar, realizar un ciclo repetido de radioterapia en el postoperatorio, dirigido al área restante tejido tumoral. Durante la cirugía, la lesión se puede marcar con material radiopaco (tántalo, etc.). Si el estado general del paciente lo permite, en caso de tumor irresecable acompañado de disfagia severa, está indicada la aplicación de anastomosis esófago-gástrica o esófago-intestino delgado. Con el mismo fin, se puede realizar la recanalización del tumor con una prótesis de Lavsan (endoprótesis).

Técnica de endoprótesis. Después de que la laparotomía o toracotomía haya determinado que la cirugía radical no es factible, se pasa a través del tumor un conductor metálico con un resorte en el extremo. Utilizando este conductor, el tumor se perfora con sondas en número creciente. Luego, cuando se ha hecho un canal de suficiente ancho en el tumor, se coloca un tubo de plástico hueco en la bujía y se pasa con la bujía a lo largo de una guía a través del tumor. El tubo, con su campana, “se asienta” firmemente sobre el tumor. Se retiran la bujía y la guía. Si es imposible realizar una operación paliativa de este tipo y el paciente presenta disfagia severa, es recomendable realizar una gastrostomía. Según Witzel, la sonda de gastrostomía es la más sellada.

Operaciones radicales. La operación radical más común fue desarrollada por V. D. Dobromyslov (1900-1902) en cadáveres y en experimentos. En la clínica, esta operación fue realizada con éxito por primera vez en 1913 por Terek. Consiste en la extirpación de todo el esófago intratorácico con la aplicación de una esofagostomía en el cuello y la formación de una gastrostomía.

La operación de Dobromyslov-Torek se realiza desde el abordaje transtorácico del lado derecho en el quinto y sexto espacio intercostal. La pleura mediastínica se diseca desde el nivel del diafragma hasta la cúpula de la pleura. La vena ácigos se liga y se secciona. El esófago por encima y por debajo del tumor se moviliza y se sujeta con soportes (al tirar de los soportes, es más fácil movilizar el esófago en el área del tumor). Al aislar el esófago con un tumor, se extirpan ampliamente el tejido y los ganglios linfáticos del mediastino posterior. Los vasos que irrigan el esófago se ligan y dividen. De esta forma se moviliza progresivamente todo el esófago torácico. El esófago está claramente aislado en el cuello. El esófago se cruza en la región del cardias y su extremo se sumerge en una sutura en bolsa de tabaco. La parte oral del esófago se cruza mediante el aparato UKL-40 en el tercio superior en la cúpula de la pleura. Se extirpa la sección resecada del esófago con el tumor (no se debe extraer hasta el cuello debido al riesgo de metástasis de implantación). Se coloca una gorra de goma en la parte oral suturada del esófago, se sutura la cavidad torácica, dejando drenaje. A continuación, se aísla la parte oral del esófago a partir de una incisión adicional en el cuello y se forma una esofagostomía. Según Witzel, se coloca una sonda de gastrostomía.

Cuando se reseca el esófago con la imposición de una anastomosis esófago-gástrica en el período postoperatorio, se debe tener cuidado con el desarrollo de insuficiencia de las suturas de la anastomosis esófago-gástrica. Cuando se desarrolla esta complicación, se drena la cavidad pleural y cuidados intensivos. Otras posibles complicaciones son empiema pleural, neumonía, insuficiencia cardiopulmonar, embolia. arteria pulmonar. Entre el 18 y el 20% de los pacientes operados radicalmente sobreviven el período de cinco años.

Estenosis esofágicas post-quemadura

Quemadura química del esófago.

Una quemadura química del esófago suele ser el resultado de una ingesta accidental o, con menos frecuencia, suicida de ácidos (generalmente esencia de vinagre) o álcalis (generalmente soda cáustica).

El cuadro clínico de una quemadura de esófago cambia según el desarrollo de cambios patológicos en su pared y se puede dividir en cuatro períodos: 1) agudo, que dura hasta 2 semanas. y patológicamente caracterizado por necrosis en la pared del esófago; 2) período bienestar imaginario que dura 2-3 semanas, cuando se rechaza el tejido necrótico; 3) el período de formación del estrechamiento cicatricial (a partir de la semana 3-4), durante el cual se produce el desarrollo de granulaciones, comienzan los procesos de epitelización y formación de estenosis; 4) el período de estenosis cicatricial formada (de 2 a 6 meses).

En el período agudo, tras la ingestión de una sustancia cáustica, grados variables fenómenos de shock (clínica de intoxicación), así como dolor, vómitos, disfagia, que puede manifestarse debido a un espasmo del esófago en el área de la quemadura y luego a la hinchazón de la membrana mucosa. Con quemaduras concomitantes de laringe y cuerdas vocales, puede producirse asfixia. En caso de necrosis grave en la pared del esófago, se puede desarrollar mediastinitis purulenta y, con perforación del estómago, peritonitis. La mortalidad en el período agudo es del 4-10%.

El diagnóstico de una quemadura química del esófago se basa en datos anamnésicos y en la clínica.

Tratamiento. La tarea principal es comenzar. medidas terapéuticas lo antes posible. Durante las primeras horas, en caso de quemaduras ácidas, es recomendable beber una solución al 2% de bicarbonato de sodio, magnesia quemada, almagel y, en caso de intoxicación por álcalis, una solución de vinagre al 1-1,5%. También es útil tomar leche, claras de huevo y carbón activado. Se deben prescribir analgésicos. Inmediatamente después de llevar al paciente al hospital, es necesario tomar medidas antichoque. Estos pacientes deben ser internados en una unidad de cuidados intensivos o en un hospital quirúrgico, porque necesitan un seguimiento constante: puede ser necesaria una traqueotomía y, en caso de perforación del esófago o del estómago, una cirugía de urgencia. Es necesario establecer la administración intravenosa de fármacos proteicos, sucedáneos de la sangre y líquidos, teniendo en cuenta el equilibrio hídrico y electrolítico. Durante este período, se prescriben alimentos líquidos: leche, crema, jugos, huevos crudos, helado, mantequilla. Antes de cada comida es necesario tomar una cucharada de aceite vegetal o aceite de pescado. Desde los primeros días después de la quemadura se debe iniciar terapia hormonal (hidrocortisona, cortisona, prednisolona), que ayuda a reducir los cambios inflamatorios en el esófago. Se recetan antibióticos de amplio espectro. Actualmente, se ha demostrado la viabilidad de un bougienage temprano (a partir de 8-10 días después de la quema), que debe realizarse dentro de 1-1 1/2 meses. Al mismo tiempo, la lidasa se prescribe mediante inyección durante 12 días.

Estrechamiento de la cicatriz del esófago

El estrechamiento cicatricial del esófago ocurre con mayor frecuencia como resultado de una quemadura química. Con menor frecuencia, es causada por quemadura térmica al tragar alimentos extremadamente calientes, esofagitis péptica, tuberculosis, sífilis y actinomicosis. En caso de daño químico al esófago, incluso con una gran concentración de una sustancia cáustica, el asunto a menudo se limita a la necrosis solo de la membrana mucosa, como resultado de lo cual se pueden formar estenosis membranosas. Cuando se exponen a álcalis y ácidos más concentrados, todas las capas de la pared del esófago se ven afectadas, incluida la capa muscular, con el desarrollo de una necrosis masiva, que puede provocar la perforación de la pared del esófago y del estómago y causar la muerte. Si esto no sucede, se desarrolla tejido de granulación en el lugar de la necrosis y la materia termina con intensos cambios fibrosos, lo que conduce a un estrechamiento de la luz del esófago. A menudo se forma una estenosis en áreas de estrechamiento fisiológico del esófago: detrás del cartílago cricoides, al nivel de los segmentos aórtico y suprafrénico. Son comunes los estrechamientos múltiples. Las quemaduras más graves se producen por la ingestión de álcalis. Las estenosis pueden ser completas o incompletas. El curso de la estenosis suele ser tortuoso y estar situado de forma excéntrica. La parte supraestenótica del esófago suele estar dilatada, especialmente con estrechamientos agudos. En la zona de la estenosis se identifican zonas de ulceración cubiertas por tejido de granulación. En términos de longitud, las estenosis pueden ser cortas (hasta 3 cm) y largas, afectando a menudo 2/3 del esófago o más, hasta su destrucción total.

El cuadro clínico de la estenosis cicatricial del esófago depende del grado de obstrucción. El síntoma principal del estrechamiento es la disfagia de diversos grados, desde una obstrucción leve hasta una obstrucción completa del esófago. El aumento de la disfagia se produce después de un período de aparente bienestar, a partir de la 3-4ª semana después de la quemadura. Si no se toman medidas, se puede desarrollar una obstrucción completa del esófago. La disfagia se acompaña de regurgitación, vómitos esofágicos y aumento de la salivación. El libre se va agotando gradualmente hasta que se desarrolla la caquexia. Si se produce esofagitis congestiva, aparece un dolor de pecho intenso.

En el caso de una combinación de estenosis por quemaduras con insuficiencia cardiaca, se produce un cuadro clínico de esofagitis por reflujo.

Diagnóstico. Por lo general, el diagnóstico se realiza clínicamente basándose en la anamnesis. El examen radiológico y la endoscopia permiten aclarar el grado, la ubicación y la extensión del estrechamiento.

El estudio comienza con la introducción de una suspensión líquida de bario y, en caso de contracciones bruscas, con agentes de contraste solubles en agua (cardiotraste, etc.). En este caso, la extensión de la estenosis, su curso, la presencia de expansión supraestenótica y complicaciones (fístulas esofágico-mediastínicas o esofágico-respiratorias) suelen estar claramente determinadas. Para seleccionar un método de tratamiento, es muy importante determinar el límite inferior del estrechamiento. En pacientes con estenosis completas que se obstruyen durante el examen radiográfico, pero que todavía tienen una sonda de gastrostomía, se debe realizar una esofagoscopia retrógrada. En examen endoscópico determinar el estado de la sección supraestenótica del esófago, la presencia de esofagitis, cicatrices, su naturaleza y la presencia de bolsas. Por cierto, en varios de estos pacientes, la saliva y el agua pueden pasar periódicamente, lo que se asocia con un cambio en la gravedad de la inflamación que la acompaña.

El bougienage es el principal método para tratar las estenosis cicatriciales benignas del esófago, lo que conduce a una recuperación duradera en el 90-95% de los pacientes.

El mejor método de bougienage en la actualidad es la dilatación del esófago con bujías de plástico huecas radiopacas sobre una guía metálica. Al final de este conductor hay un resorte de metal que permite pasar el conductor a través del estrechamiento sin lesiones innecesarias.

Bougienage está indicado para todos los pacientes con estenosis del esófago por quemaduras, cuando es posible pasar un conductor metálico a través del estrechamiento, así como en algunos casos de estenosis de las anastomosis esófago-gástrica y esófago-intestinal que se desarrollaron después de intervenciones previas en el esófago y en algunos pacientes con estenosis pépticas.

El bougienage está contraindicado en estenosis complicadas con fístulas esofágicas (fístulas esofágico-mediastínicas y esofágico-respiratorias).

Cirugía. Los pacientes con estenosis del esófago por quemaduras completas, así como aquellos en quienes la bougienage falla debido a la imposibilidad de pasar un hilo metálico a través de la estenosis, deben someterse a tratamiento quirúrgico. La operación también está indicada en caso de reaparición demasiado rápida de los estrechamientos que se producen después de la expansión. La cirugía está indicada para pacientes con fístulas esofágicas. La preparación del paciente para la cirugía se limita al tratamiento de la piel en los casos en que el paciente presenta una gastrostomía con maceración alrededor de la misma. En 3 días. Antes de la cirugía, a todos los pacientes se les prescribe una dieta libre de escorias (caldo, jugos, huevos crudos, etc.) y una solución de sulfato de magnesio al 25%, 1 cucharada sopera 3 veces al día. Por la noche, se aplican enemas de limpieza "para limpiar el agua".

La elección del método de cirugía plástica depende de una serie de condiciones: edad, condición general paciente, localización de la estenosis por quemadura. Actualmente se utilizan como material plástico el estómago y el intestino delgado y grueso.

Para estenosis muy cortas con una longitud de 1-1,5 cm, se puede recurrir a la reconstrucción local, que puede ser de tres tipos: 1) disección longitudinal del estrechamiento con sutura transversal; 2) resección submuscular de la estenosis con sutura separada de las capas mucoso-submucosas y de la capa muscular; 3) la aplicación de una anastomosis esófago-esofágica de derivación, que es posible con una expansión supraestenótica significativa del esófago y su pared que sobresale en forma de bolsa. Es recomendable realizar todas estas operaciones con aumento (gafas especiales o microscopio) utilizando agujas atraumáticas. Desafortunadamente, la reconstrucción local a menudo no es posible, ya que estos estrechamientos son raros.

En caso de estenosis subtotal extensa del esófago, está indicada la cirugía plástica total con localización preesternal o retroesternal del injerto, y se realiza una anastomosis con la faringe o, si hay un pequeño tramo libre de esófago, con el esófago cervical. . Para las estenosis segmentarias, están indicados varios tipos de plastias parciales. Si la estenosis comienza en la parte cardíaca del estómago y afecta parte del esófago torácico, es posible realizar la resección de la estenosis con plastia gástrica o cirugía plástica utilizando el tipo de derivación del intestino delgado o grueso. Si hay una sección libre del esófago por encima del cardias, entonces parece posible realizar un bypass esofágico con la imposición de dos anastomosis con el esófago en cavidad pleural. Finalmente se selecciona el injerto después de la laparotomía. En primer lugar, siempre debe examinar cuidadosamente el suministro de sangre al estómago, el intestino delgado y el intestino grueso, y solo entonces proceder a cortar el injerto.

Esofagoplastia del intestino delgado mediante el método de Roux-Herzen-Yudin. La operación se basa en el hecho de que en la mayoría de las personas las primeras 5-7 arterias intestinales están conectadas entre sí a través de arcadas vasculares. Esto permite, mientras se forma un injerto y cruza los vasos, preservar la arcada de alimentación, que a veces se ubica en dos niveles (arcadas primaria y secundaria). Se identifican el primer, segundo y, si es necesario, el tercer vaso y se sujetan con pinzas blandas (pinza de prueba). Si el suministro de sangre es bueno, los vasos se ligan y dividen. Se corta el intestino cerca del ligamento triciano y se sutura su extremo distal. El extremo proximal del intestino seccionado se anastomosa con yeyuno debajo de la base del injerto. Se cose un hilo fuerte a lo largo del borde mesentérico del injerto, lo que no permite que el injerto se estire demasiado. La conexión del estómago al injerto de intestino delgado se realiza inmediatamente o más tarde, dependiendo de la fiabilidad del suministro de sangre al injerto. Luego, según el plan operativo, el injerto se inserta por vía subcutánea, retroesternal o intrapleural y se decide la cuestión de su conexión inmediata con el esófago. Está claro que con la ubicación del trasplante intrapleural, es necesario formar inmediatamente una anastomosis, y con la subcutánea y retroesternal, si el suministro de sangre al intestino es dudoso, la conexión del esófago con el injerto se puede posponer por una semana.

Esofagoplastia colónica. La ventaja de este tipo de cirugía plástica sobre la cirugía plástica del intestino delgado es la posibilidad de crear más fácilmente un injerto de cualquier longitud con un suministro de sangre más confiable. Para realizar la operación es necesario movilizar todo el colon, sin cruzar los vasos irrigadores y sus arcadas, hasta el colon sigmoide. Posteriormente, utilizando la misma técnica de pinzamiento preliminar de los vasos con una pinza suave, se selecciona y moviliza una sección del intestino con la mejor pulsación vascular. Se puede obtener un injerto de longitud suficiente de la mitad derecha, del colon y de la mitad izquierda del colon, tanto de forma iso como antiperistáltica. Se restablece la continuidad del intestino, se conecta el injerto al estómago y luego, según lo previsto, se procede de la misma forma que en el caso del trasplante de intestino delgado.

Esofagoplastia con el estómago. Es necesario distinguir entre el uso del estómago para la plastia total y parcial (intrapleural) del esófago. En 1911, Zianu sugirió utilizar un colgajo del estómago cortado de su pared anterior para la cirugía plástica del esófago. En 1912, Ya. O. Galpern propuso cortar isoperistálticamente un tubo de la curvatura mayor del estómago. En 1959, Gavriliu modificó la técnica de Jianu-Halpern: corta el injerto de la curvatura mayor de forma antiperistáltica. Este injerto es alimentado por la arteria esplénica. Actualmente, la operación de Gavriliu ha ganado muchos adeptos, pues en la mayoría de los casos, con este método se consigue obtener un injerto de longitud suficiente para realizar una cirugía plástica gástrica total. En el caso de estenosis localizadas en el tercio inferior del esófago se puede recurrir a la resección de la zona estrechada con la aplicación de anastomosis esófago-gástrica, tal como se hace en el caso del cáncer.

Periodo postoperatorio. La complicación más peligrosa. periodo postoperatorio Es una necrosis total o parcial del injerto que, según la literatura, se observa en el 10-12% de los pacientes. Para prevenir la necrosis en las primeras horas y días después de la esofagoplastia, es aconsejable realizar repetidas sesiones de oxigenación hiperbárica, que favorece la adaptación y estabilización de la circulación sanguínea en el injerto y ayuda a afrontar los fenómenos de isquemia transitoria, casi inevitables después Movilización del intestino o del estómago debido tanto a un traumatismo quirúrgico como a cambios en las condiciones del suministro de sangre. Si se ha desarrollado necrosis, el injerto debe retirarse total o parcialmente. Esto es fácil de realizar si se localiza por vía subcutánea y mucho más difícil (con peor pronóstico) si se localiza por vía subesternal y sobre todo intrapleural.

Otra complicación grave es el fallo de las suturas anastomóticas entre el esófago y el injerto. En tales casos, es necesario excluir por completo la nutrición oral; La sonda de gastrostomía debe mantenerse abierta para fines de descompresión. Se drena el área de acumulación de pus, una masiva terapia antibacteriana y nutrición parenteral completa.

Los resultados a largo plazo de las operaciones reconstructivas son buenos en la mayoría de los casos.

Cuerpos extraños del esófago.

Los motivos de la entrada de cuerpos extraños en el esófago pueden ser: la costumbre de mantener ciertos objetos en la boca (en niños pequeños, en trabajadores de determinadas profesiones), descuido al cocinar y comer apresuradamente, tragar deliberadamente varios objetos por parte de enfermos mentales. gente. En más del 50% de los casos, el cuerpo extraño pasa libremente a través del esófago y por otras partes del tracto digestivo y sale de forma natural. Los cuerpos extraños afilados se atascan al comienzo del esófago, los grandes permanecen en los lugares de estrechamiento fisiológico. La retención de un cuerpo extraño en el esófago se ve facilitada por cambios patológicos (tumor, estenosis benigna, divertículo, etc.), así como por espasmos de los músculos esofágicos en respuesta a la irritación de la membrana mucosa por un cuerpo extraño.

Clínica. Los síntomas dependen de la naturaleza del cuerpo extraño, el nivel de retención en el esófago y el grado de daño a la pared esofágica. Un síntoma común es la disfagia, que es causada por un cuerpo extraño, el desarrollo de espasmos de los músculos esofágicos y la reacción inflamatoria de la mucosa esofágica. El resultado es una obstrucción completa del esófago y regurgitación al ingerir líquidos o alimentos. Los pacientes experimentan una sensación de miedo, presión o dolor en la garganta, en la zona de la fosa yugular o detrás del esternón, que se intensifica al tragar saliva o líquido. Si un cuerpo extraño grande ingresa al área de entrada al esófago, es posible la muerte instantánea por asfixia. La perforación de la pared esofágica por cuerpos extraños punzantes puede provocar un sangrado profuso de los grandes vasos adyacentes dañados: la arteria carótida común, la vena yugular, la aorta, etc.; posible daño a la pleura, los bronquios y los pulmones con el desarrollo de fístulas esofágico-traqueal o broncoesofágicas. La residencia prolongada de un cuerpo extraño en el esófago provoca esofagitis traumática, ulceración y perforación de la pared esofágica.

Diagnóstico. Durante un examen radiológico de emergencia, se detectan cuerpos extraños metálicos; durante el examen del esófago con un agente de contraste soluble en agua, se detectan cuerpos extraños menos contrastantes. En caso de perforación del esófago, se observa el flujo del agente de contraste más allá de sus contornos y la presencia de enfisema mediastínico; en el desarrollo de fístulas, la penetración del agente de contraste en el árbol traqueobronquial. La esofagoscopia es de gran importancia diagnóstica, ya que aclara la naturaleza del cuerpo extraño y su ubicación, permitiendo su extracción.

Tratamiento. Si se sospecha un cuerpo extraño en el esófago, el paciente debe ser enviado a un hospital quirúrgico en cualquier momento del día. El cuerpo extraño se extrae mediante un esofagoscopio rígido y un conjunto de raspadores especiales. Si es imposible extraer un cuerpo extraño a través de un esofagoscopio, está indicada una operación: disección del esófago, extracción del cuerpo extraño y sutura de la pared esofágica.

Esofagitis por reflujo

La enfermedad es causada por la exposición prolongada y repetida a la membrana mucosa del esófago de jugo gástrico, bilis y jugo pancreático. El curso de la enfermedad es subagudo o crónico. La causa de la esofagitis por reflujo. El reflujo gastroesofágico se asocia con una violación de la función de cierre del esfínter esofágico inferior. A veces ocurre después de diversas intervenciones quirúrgicas (resección del cardias, esofagogastrostomía, resección gástrica, gastrectomía, etc.). La esofagitis por reflujo se observa con mayor frecuencia en hernias de hiato, así como en úlceras gástricas y duodenales, piloroespasmo, estenosis piloroduodenal y colecistitis.

Clínica. A los pacientes les preocupa la acidez de estómago, una sensación de ardor detrás del esternón o a lo largo de todo el esófago, que surge o se intensifica cuando el torso se inclina hacia adelante (se arroja jugo gástrico a la boca), dolor debido al efecto del jugo gástrico y la bilis en el membrana mucosa inflamada del esófago y eructos. El dolor puede estar asociado con fuertes contracciones espásticas del esófago. Al regurgitar por la noche, puede producirse aspiración del contenido gástrico hacia el tracto respiratorio, lo que provoca toser. El retorno del contenido del estómago al esófago se ve facilitado por una posición acostada, inclinando el cuerpo hacia adelante, bebiendo alcohol y fumando. Con el tiempo, aparece disfagia, que es causada primero por trastornos funcionales y luego por inflamación inflamatoria de la membrana mucosa, úlcera péptica y el desarrollo de cambios cicatriciales en el esófago.

Si la enfermedad ocurre en el contexto de una úlcera péptica, una hernia de hiato, etc., entonces los síntomas de la enfermedad subyacente pueden prevalecer en el cuadro clínico. Las complicaciones de la esofagitis son cambios cicatriciales sangrantes, a menudo ocultos, en el esófago, su acortamiento y la progresión de la hernia de hiato.

Diagnóstico. El diagnóstico de esofagitis por reflujo se establece cuando los pacientes presentan síntomas característicos de la enfermedad. El examen de rayos X (especialmente en decúbito supino) puede detectar reflujo gastroesofágico y síntomas de esofagitis.

Durante la esofagoscopia, se observan varias etapas de cambios inflamatorios en la membrana mucosa del esófago: etapa 1 – erosiones únicas; Etapa 2: fusiones, pero no erosiones circulares; Etapa 3 – defectos circulares; Etapa 4: complicaciones de la esofagitis por reflujo (úlceras, estenosis, esófago corto, metaplasia de células columnares del epitelio).

Con la esofagotonocimografía, se observa una disminución en el tono del esfínter esofágico inferior, una violación de la peristalsis esofágica como el esofagoespasmo y el reflujo gastroesofágico, que también puede verse afectado por los datos de la pHmetría intraesofágica (una disminución del pH a 4,0 o menos). anotado.

Tratamiento. La medida principal es el tratamiento de la enfermedad subyacente que crea las condiciones para el reflujo gastroesofágico (hernia de hiato, estenosis piloroduodenal, piloroespasmo). El tratamiento conservador tiene como objetivo reducir el reflujo, reducir las manifestaciones de esofagitis y prevenir un aumento de la presión intraperitoneal. Los pacientes deben esforzarse por reducir el peso corporal a la norma de su edad y dormir con la cabecera de la cama en alto. Dependiendo de la etapa de la esofagitis, se prescribe una dieta mecánica y químicamente suave, comidas divididas (4-6 veces al día), la última comida es 3-4 horas antes de acostarse. Se prescriben bloqueadores de los receptores H2 (cimetidina, ranitidina, etc.), agentes alcalinizantes, envolventes, astringentes y antiespasmódicos; metoclopramida (tsirukal), anestésicos locales, sedantes, antihistamínicos, vitaminas; No se recomienda beber alcohol ni fumar. Para la esofagitis en etapa 1-2, el tratamiento conservador puede tener éxito.

El tratamiento quirúrgico está indicado para la hernia de hiato axial, acompañada de esofagitis en estadios 3-4, así como sangrado y estenosis. El fracaso del tratamiento conservador también puede ser una indicación de cirugía. Actualmente se recomienda utilizar operaciones en las que se corrija el ángulo de His. Más a menudo, se realiza una operación transabdominal de Nissen (funduplicatura), una operación de Belsay o Hill. Durante una operación de Nissen, el fondo del estómago (abajo) se fija con varias suturas en forma de manguito alrededor del esófago abdominal. En el 85-90% de los pacientes operados con esta técnica se obtuvieron resultados buenos y satisfactorios, en el 5% de los pacientes la compresión excesiva del esófago por el manguito provoca supercontinencia, en la que los eructos se vuelven imposibles. Recientemente, se ha utilizado una placa que utiliza el ligamento redondo del hígado (placa redonda) para corregir el ángulo de His. Se corta el ligamento redondo pared abdominal, pasó alrededor del esófago a través del ángulo de His y se fijó al estómago. Esta cirugía corrige el ángulo de His y previene el reflujo.

La disfagia es una violación del complejo acto reflejo de deglución. Esta no es una nosología separada, sino un síndrome que se manifiesta en muchas enfermedades. Los pacientes se quejan de dificultad para tragar alimentos, dolor en la región retroesternal, salivación, eructos y acidez de estómago. Cuando se altera el acto de tragar, son comunes los síntomas asociados con la entrada de alimentos al tracto respiratorio, que se manifiesta por tos y ronquera. Las tácticas del médico están dirigidas principalmente a identificar las causas.

Para ello se utilizan faringoscopia, radiografía del esófago con contraste, medición del pH y manometría del esófago. Después del diagnóstico diferencial y la identificación de una enfermedad que ocurre con el síndrome de disfagia, se prescribe un tratamiento quirúrgico o conservador etiotrópico.

Disfagia esofágica: síntomas

La disfagia esofágica es causada con mayor frecuencia por enfermedades del esófago, enfermedades del tracto gastrointestinal y patología de los órganos mediastínicos.

La disfagia esofágica aguda ocurre como resultado de:

• edema alérgico (edema de Quincke);
• obturación.

Causas de la disfagia esofágica:

• El estrechamiento de la luz del esófago provoca cáncer de esófago (cáncer de estómago localizado en el cardias) y también se produce ERGE. Los estrechamientos cicatriciales ocurren después de quemaduras químicas y radioterapia para oncología torácica.
• Cuando el esófago está comprimido por tumores de los órganos del tórax (cáncer de pulmón, bronquios), agrandamiento de los ganglios linfáticos mediastínicos, patología paraesofágica y cardíaca con hipertrofia miocárdica grave.
• La violación de la contracción coordinada de los músculos esofágicos puede ser un signo de acalasia, espasmo total del esófago, diabetes mellitus y esclerodermia.
• La alteración de la peristalsis esofágica puede provocar enfermedades infecciosas(tuberculosis), uso incontrolado de determinados fármacos (antagonistas del calcio, nitratos).

Síntomas de disfagia esofágica:

• en la etapa inicial de la enfermedad, los pacientes se quejan de;
• aparecen dolor retroesternal, babeo, a menudo acidez de estómago, tos seca, ronquera;
• A medida que los síntomas avanzan, los síntomas aumentan y aparecen dificultades a la hora de tragar alimentos blandos y luego líquidos.

Tipos de disfagia

Todas las enfermedades que cursan con el síndrome de disfagia, según el nivel anatómico de los trastornos de la deglución, se dividen en:

1. La disfagia orofaríngea (orofaríngea) es una violación de la formación de un coma alimentario y su movimiento hacia la faringe, en este caso se alteran los movimientos iniciales de deglución.

Las causas pueden ser patología neurológica, tiromegalia, linfadenopatía, enfermedades oncológicas cabeza y cuello, procesos degenerativos de la columna. Síntomas principales:

• tos;
• regurgitación nasal;
• ataques de asfixia.

El tratamiento depende de las causas de este síndrome.

1. La disfagia esofágica (esofágica) es una violación del movimiento de los alimentos desde la faringe hasta el estómago. Las causas de la enfermedad son el estrechamiento o la compresión del tubo esofágico, así como la alteración de la motilidad.

Además, toda disfagia se divide en:

• picante;
• crónico

Según la naturaleza del flujo:

• intermitente;
• permanente;
• progresiva, con síntomas clínicos crecientes.

Disfagia: ¿qué es?

Disfagia (del griego dis - negación, fageína - es) es el nombre general para un trastorno de la deglución.

La disfagia es un síndrome (un complejo de síntomas) que se manifiesta por una violación del acto de tragar.

Disfagia orofaríngea

La disfagia orofaríngea también se llama “superior”; en esta forma de disfunción se alteran las fases oral y orofaríngea de la deglución.

El síndrome de disfagia orofaríngea incluye los siguientes síntomas:

• dificultad al comienzo de la deglución;
• retorno de alimentos a través de las fosas nasales;
• tos;
• ataque de asfixia;
• las enfermedades neurológicas que conducen a la disfagia orofaríngea a menudo ocurren con disartria (alteraciones de la articulación y pronunciación) y diplopía (alteraciones de la función de los músculos visuales);

Causas de la disfagia orofaríngea:

1. Obstrucción del tracto esofágico.

• diversos procesos infecciosos (dolor de garganta, faringitis, abscesos);
• agrandamiento de la glándula tiroides (tiromegalia);
• varias linfadenitis;
• divertículo de Zenker;
• varios tipos de miositis y fibrosis;
• osteocondrosis cervical;
• malignidad orofaríngea;

1. Alteración en la conducción de los impulsos nerviosos a las fibras musculares:

• enfermedades del sistema nervioso central (tumores cerebrales, accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson);
• trastorno de la transmisión de impulsos nerviosos a los músculos lisos (disfunción ACD).

1. Trastornos psicosomáticos (neurosis, diversos trastornos funcionales).

El tratamiento de la disfagia orofaríngea depende de la etiología de la enfermedad.

• enfermedades degenerativas del sistema nervioso central;
• enfermedades pasadas (accidente cerebrovascular, traumatismo craneoencefálico, enfermedades gastrointestinales);
• enfermedades oncológicas;
• la presencia de enfermedades crónicas graves (diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, hipertensión).

Disfagia en niños

La disfagia en los niños tiene algunas características. En primer lugar, esto se debe a las enfermedades que provocan este síndrome.

Las causas son las siguientes patologías:

1. Parálisis cerebral es el nombre general de un gran grupo de enfermedades, cuyo común es el daño a las estructuras cerebrales responsables de los movimientos voluntarios.
2. Atetosis (hipercinesia): movimientos involuntarios en grupos de músculos individuales, se produce cuando las estructuras subcorticales están dañadas. Aparece inmediatamente después del nacimiento, es el resultado de lesiones del nacimiento, kernicterus.
3. Diversas patologías congénitas de la cavidad bucal y nasofaringe.
4. Lesiones infecciosas de faringe, laringe, esófago.
5. Consecuencias de la cirugía.
6. Patología oncológica.

Los esfuerzos de los médicos están dirigidos a tratar la enfermedad que provocó la disfagia y eliminar o reducir la gravedad de este síndrome.

Se presta especial atención a la patología neurológica, ya que estas enfermedades no solo tienen un significado médico, sino también social. Se ha desarrollado un programa completo de rehabilitación para pacientes con parálisis cerebral. Las medidas de rehabilitación comienzan casi desde los primeros días de vida (realizar terapia de drogas, masajes, fisioterapia, procedimientos fisioterapéuticos). A partir de los tres años, un logopeda participa en el tratamiento.

Disfagia después de la fundoplicatura

En las formas graves de ERGE, se realiza una operación de fundoplicatura, una operación antirreflujo que consiste en formar un manguito especial desde la parte inferior del estómago alrededor del esófago, evitando el reflujo del reflujo hacia el esófago (). La operación ha demostrado su eficacia y da buenos resultados. Sin embargo, después de la fundoplicatura en las primeras etapas posteriores a la cirugía, a menudo se observa disfagia y dolor epigástrico moderado. Esto se debe a que se está formando una “nueva” válvula esofágica y el cuerpo se está adaptando a ella. Estas sensaciones desagradables desaparecen sin ningún tratamiento.

Disfagia funcional

La disfagia funcional es una manifestación de diversas neurosis. Esta forma de patología puede manifestarse a cualquier edad. Las personas que sufren tienen una característica psicológica especial: ellas:

• sospechoso;
• ansioso;
• son susceptibles a varios tipos de fobias.

En los niños, la disfagia funcional del esófago y la faringe puede estar presente desde el principio. temprana edad. Suele ir acompañado de los siguientes síntomas:

• poco apetito;
• regurgitación frecuente, vómitos
• mala noche de sueño.

Sin tratamiento, a la edad de 7 años, los niños experimentan distrofia, aumento de la fatiga y mala tolerancia al estrés físico y mental.

Diagnóstico de disfagia

El síndrome de disfagia por sí solo no suele provocar dificultades diagnósticas. Todos los esfuerzos de los médicos están dirigidos a identificar la enfermedad que causa la disfagia. En cuanto al diagnóstico, se realizan los siguientes exámenes:

1. La faringoscopia es un método que permite identificar las causas de la disfagia orofaríngea: glositis, amigdalitis, neoplasias, cuerpos extraños. La faringoscopia se complementa con la laringoscopia indirecta; el método permite identificar la patología de la epiglotis.
2. le permite identificar trastornos de la motilidad esofágica.
3. EFGS revela focos de inflamación, áreas sospechosas. Si es necesario, se realiza una biopsia de tejido para un examen morfológico.
4. La medición a largo plazo del pH del medio ambiente dentro del esófago es el método más confiable para identificar la manometría esofágica (para determinar alteraciones en el funcionamiento del esófago);
5. Los métodos de investigación de laboratorio no son específicos:

• en sangre periférica se pueden detectar ligeras leucocitosis, anemia y aumento de la VSG;
• en la sangre venosa, se observa con mayor frecuencia una disminución de las proteínas totales, disproteinemia;
• Prueba de heces para detectar sangre oculta.

Para identificar la patología neurológica, se realiza un examen neurológico en profundidad. Si el diagnóstico clínico es dudoso, se realizan diagnósticos instrumentales:

• Tomografía computarizada del cerebro;

Si se sospecha patología cardíaca o pulmonar se realiza lo siguiente:

• radiografía de pecho;
• ecocardiografía.

La disfagia se trata después del diagnóstico final.

Grados de disfagia

Según la gravedad del cuadro clínico, se distinguen los siguientes grados de disfagia:

1. El paciente tiene dificultad para tragar alimentos sólidos y secos.
2. El paciente sólo puede tragar alimentos líquidos.
3. Se altera la deglución no solo de alimentos sólidos sino también líquidos.
4. No poder tragar ningún alimento.

Tratamiento

Las tácticas del médico en el tratamiento de la disfagia están determinadas por la causa de la enfermedad y la gravedad del síndrome. Los esfuerzos de los médicos tienen como objetivo restablecer rápidamente el acto de tragar y prevenir complicaciones por aspiración.

Los casos agudos de disfagia requieren atención urgente:

• el cuerpo extraño se retira urgentemente.
• Se realiza urgentemente una terapia desensibilizante.

Con un curso prolongado de la enfermedad, complicado por disfagia, se lleva a cabo un tratamiento etiopatogenético completo. De medicamentos aplicar:

1. Medios para mejorar la neurorregulación del acto de tragar. Para enfermedades degenerativas, se prescriben agonistas y precursores de la dopamina, bloqueadores anticolinérgicos H centrales. Para los accidentes cerebrovasculares, se utilizan ampliamente estabilizadores de membrana, neurorreparantes y neuroprotectores.
2. Antagonistas del calcio. El medicamento reduce la concentración de calcio intracelular, eliminando así el espasmo de las fibras musculares (espasmo esofágico difuso, acalasia), mejorando así el paso de los alimentos.
3. Fármacos antisecretores. Estos medicamentos se usan para la ERGE y la esofagitis eosinofílica con disfagia. Se utilizan antiácidos, IBP e IGR.
4. Para la etiología infecciosa de la enfermedad (dolor de garganta, abscesos, faringitis), está indicada la terapia con antibióticos.
5. La medicina tradicional se utiliza ampliamente en el tratamiento de los trastornos funcionales de la deglución.

En algunos casos, la eliminación de la disfagia sólo es posible mediante cirugía. Para las neoplasias que cubren la luz del esófago o la comprimen, se realiza la resección o extirpación del órgano patológicamente alterado (extirpación del estómago, pulmón), seguida de radiación y quimioterapia.

Además, los pacientes con divertículo de Zenker solo pueden tratarse mediante cirugía; la miotomía cricofaríngea oportuna prácticamente cura la disfagia.

La disfagia es un síndrome (complejo de síntomas) que se manifiesta en forma de dificultad para pasar un bolo de comida o líquido al tragarlo.

Se puede observar un fenómeno similar tanto en las etapas iniciales del acto de deglución (disfagia orofaríngea) como en las etapas finales (disfagia esofágica). Una de cada 17 personas en todo el mundo experimenta síntomas de disfagia al menos una vez.

Sin embargo, no hay ninguna tendencia hacia una disminución de la incidencia.

¿Lo que es?

La disfagia esofágica es un síntoma de la enfermedad que implica dificultad para tragar alimentos sólidos y líquidos. Esta condición puede ocurrir tanto por enfermedades de la laringe, faringe, esófago y órganos adyacentes, como como consecuencia de enfermedades neurológicas, ya que es el sistema nervioso central el que regula el proceso de alimentación.

Clasificación

Dependiendo de la localización de los trastornos que provocan la dificultad para tragar, se distinguen los siguientes tipos de disfagia:

• orofaríngeo (u orofaríngeo): causado por la dificultad en la entrada de un bolo de alimento en la luz del esófago, causado por patologías de los músculos de la faringe, los tejidos perifaríngeos o el sistema nervioso;
• faringoesofágico: provocado por una violación de la fase de deglución rápida y dificultad para ingresar el bolo en el esófago;
• esofágico (esofágico): ocurre cuando hay alteraciones en la fase lenta de la deglución, lo que dificulta la entrada del bolo alimenticio al esófago, dividido en inferior y medio.

Según las causas, los trastornos de la deglución pueden ser:

• funcional – causado por trastornos nerviosos y psicoemocionales;
• orgánico: provocado por enfermedades u otras lesiones de la boca, faringe o esófago.

En la disfagia, existen 4 grados de problemas para tragar alimentos:

• 1er grado: la dificultad para tragar se observa sólo cuando se intenta comer ciertos tipos de alimentos sólidos;
• 2do grado – el problema se manifiesta al intentar tragar cualquier alimento sólido;
• Grado 3 – dificultad para tragar alimentos blandos;
• Etapa 4: prácticamente no hay posibilidad de tragar alimentos blandos e incluso líquidos (esta condición se observa a menudo en el cáncer en etapa 4).

Causas

Los especialistas en el campo de la gastroenterología consideran por separado los factores etiológicos que conducen al desarrollo de trastornos de la deglución orofaríngea ("alta") y esofágica ("baja"), aunque algunos de ellos se detectan en ambos tipos de patología. El paso de un bolo de comida a través de la faringe y el esófago proximal se ve interrumpido por motivos como:

• Obstrucción mecánica. La interrupción de la fase orofaríngea de la deglución puede ser causada por procesos inflamatorios (absceso retrofaríngeo, amigdalitis), hiperplasia tiroidea, agrandamiento de los ganglios linfáticos, divertículo hipofaríngeo, osteofitos cervicales, fibrosis muscular y adherencias cricofaríngeas. El estrechamiento del tracto digestivo superior también se observa en las neoplasias malignas de la cavidad bucal, faringe, laringe y las consecuencias de su tratamiento quirúrgico y radioterapia.
• Trastornos neuromusculares. La disfagia orofaríngea se desarrolla en la fase aguda del accidente cerebrovascular en 42-67% de los pacientes; su gravedad se correlaciona directamente con la gravedad de los trastornos circulatorios cerebrales. La mitad de los pacientes con parkinsonismo presentan síntomas clínicos de alteración de la deglución orofaríngea y en otro 45% de los pacientes los signos latentes del trastorno se detectan de forma instrumental. La disfagia se complica con esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica y miastenia pseudoparalítica.

Los trastornos de la deglución esofágica suelen ser causados ​​por patología esofágica, enfermedades crónicas del tracto gastrointestinal y del mediastino. Las formas agudas de disfagia ocurren con edema de Quincke alérgico, obstrucción repentina del cuerpo esofágico y de la unión gastroesofágica por cuerpos extraños. El paso normal de alimentos sólidos y líquidos a través del esófago hacia el estómago puede verse interferido por:

• Estrechamiento del esófago. La luz del órgano disminuye con faringitis eosinofílica, tumores malignos del esófago, cáncer de estómago con daño a la región cardíaca y enfermedad complicada por reflujo gastroesofágico. La estenosis cicatricial se desarrolla después de la radioterapia para el cáncer de tórax, quemaduras químicas con compuestos cáusticos, cloruro de potasio, salicilatos y algunos otros fármacos. Se observan signos de disfagia cuando la luz del órgano se estrecha a menos de 12 mm.
• Compresión externa del esófago. El paso de los alimentos está obstruido por formaciones que ocupan espacio y ejercen presión sobre la pared del esófago. La disfagia esofágica se encuentra a menudo en tumores (cáncer de pulmón, cáncer de bronquios, timoma), agrandamiento de los ganglios linfáticos mediastínicos, bocio subesternal, enfermedades infecciosas (tuberculosis, histoplasmosis) y hernia paraesofágica. Las dificultades para tragar se detectan en patología cardíaca: defectos de la válvula mitral, compresión vascular.
• Trastornos de la actividad contráctil del esófago. Los trastornos de la deglución esofágica complican la acalasia, el espasmo difuso del esófago y la deformación en tirabuzón del órgano. Se observan cambios patológicos en la motilidad en pacientes con esclerodermia sistémica, enfermedad de Chagas y diabetes mellitus. Los trastornos de las contracciones de los músculos esofágicos que interfieren con el proceso de deglución ocurren cuando se toman nitratos, estrógenos, metilxantinas y bloqueadores de los canales de calcio.

Síntomas

Si hay disfagia, los síntomas pueden aparecer de forma esporádica o periódica, todo depende de los motivos que provocaron la patología. La enfermedad se manifiesta de diferentes formas y todos sus síntomas son bastante desagradables:

1. Condición de “nudo en la garganta”. A pesar de la ausencia de obstáculos al paso de los alimentos a través del canal esofágico, el paciente puede sentir un bolo de comida atascado en la faringe o el esófago. A menudo, el paciente no puede determinar el lugar exacto donde están adheridas las masas de alimentos.
2. La acidez de estómago y los eructos son acompañamientos frecuentes de la disfagia. Estos procesos ocurren como resultado del reflujo de alimentos desde el estómago hacia la cavidad bucal.
3. Síndrome de dolor en la parte superior del abdomen y detrás del esternón. El dolor subesternal puede ser bastante agudo y tender a aumentar.
4. La aparición de ataques de asma que aparecen debido a un bloqueo. tracto respiratorio masas de alimentos.
5. La aparición de una tos refleja fuerte, que es consecuencia del reflujo de masas de alimentos hacia la laringe y la tráquea.
6. Aumento de la salivación.
7. Ronquera y ronquera de la voz.

Diagnóstico

El médico debe averiguar en qué parte del esófago se produce el trastorno, si la deglución va acompañada síndrome de dolor, si hay tos y acidez de estómago, cuánto peso pierde el paciente, cuánto dura el ataque. El médico debe estar interesado en la consistencia de los alimentos, que pueden provocar disfagia, si el paciente tiene otras enfermedades concomitantes. Será necesario examinar la faringe en busca de inflamación, comprobar el estado de la glándula tiroides, averiguar si el paciente sufre de cardiomegalia o si la tráquea está desviada.

Si es necesario, se debe tomar una radiografía. La endoscopia tampoco será superflua, lo que permitirá examinar en detalle la luz del esófago, la membrana mucosa y las partes superiores del duodeno. Si se sospecha dismotilidad esofágica, se recomendará al paciente que se someta a una manometría esofágica. Al realizarlo, se puede evaluar el trabajo de los esfínteres superior e inferior, así como controlar la peristalsis del esófago.

La disfagia conduce a la aspiración hacia la tráquea, como resultado de lo cual puede ocurrir neumonía, que eventualmente se volverá crónica. La enfermedad es peligrosa debido a la desnutrición y la pérdida de peso.

¿Cómo tratar la disfagia?

La terapia para el síndrome de disfagia debe basarse en un enfoque diferenciado, porque Tiene causas tanto funcionales como orgánicas.
En caso de disfagia funcional, se debe explicar al paciente la causa de la patología, las condiciones para un pronóstico favorable y darle recomendaciones sobre cómo prevenir los factores desencadenantes, una nutrición adecuada (masticar bien los alimentos) y cambiar cualquier situación psicológica que pueda provocar el síndrome de disfagia.

En pacientes con disfagia provocada por nerviosismo se recomienda el uso de fármacos antidepresivos y métodos psicoterapéuticos.
Es posible aplicar una extensión empírica. Para los trastornos espásticos que provocan el desarrollo de disfagia, se recomienda utilizar relajantes musculares, inyecciones de toxina botulínica y dilatación del esófago mediante el método neumático.

El primer paso en el tratamiento de la disfagia de etiología orgánica es influir en las habilidades motoras deterioradas y eliminar los factores causantes.

La corrección de la motilidad se lleva a cabo con la ayuda de medicamentos que tienen un efecto estimulante o inhibidor sobre el aparato muscular del esófago.

1. Tratamiento con fármacos que tienen un efecto estimulante (procinéticos): selectivo - domperidona y fármaco no selectivo - metoclopramida. La metoclopramida mejora el tono muscular del esfínter esofágico inferior, su peristaltismo y provoca el paso más rápido de los alimentos desde el estómago a través de los intestinos. La dosis promedio de metoclopramida es de 10 mg. Tres veces al día, el medicamento se toma media hora antes de las comidas. En ocasiones se puede añadir una cuarta dosis de metoclopramida. Si el medicamento se prescribe por vía parenteral, la dosis será de 10 mg. 1-2 veces al día. Otro fármaco que tiene un mecanismo de acción selectivo es la domperidona. Los efectos del fármaco son los mismos, excepto el efecto en el intestino grueso y delgado. Efectos secundarios mucho menos que la metoclopramida. Dosis 10 mg. tres veces al día, tomar 30 minutos antes de las comidas o antes de acostarse.
2. Si la disfagia de un paciente se acompaña de hipermotilidad del sistema digestivo, es recomendable iniciar el tratamiento con medicamentos antiespásticos. Estos incluyen anticolinérgicos no selectivos, bloqueadores de los canales de calcio, nitratos y antiespasmódicos miotrópicos. Mejor efecto tiene un bloqueador anticolinérgico selectivo de los receptores M1: la gastrocepina. Tome 50 mg. dos veces al día. De los bloqueadores de los canales de calcio, el dicetel se usa con mayor frecuencia en una dosis de 50 a 100 mg tres veces al día. De los nitratos, se da preferencia a los prolongados: mononitrato de isosorbida (0,01-0,02 g dos veces al día), dinitrato de isosorbida (0,005-0,01 tres o cuatro veces al día). De los antiespasmódicos miotrópicos, resulta bastante eficaz. pero-shpa(0,04 g), tableta de nikoshpan, duspatalin 0,2 g dos veces al día.
3. El tratamiento de cada tipo de disfagia tiene ciertas sutilezas, por ejemplo, el tratamiento principal para la acalasia esofágica es el método de neumocardiodilatación con balón. Se utiliza con menos frecuencia una técnica basada en la toxina botulínica: se inyecta en el espesor del esfínter inferior del esófago. Si el tratamiento conservador resulta ineficaz, se recurre a métodos quirúrgicos, con mayor frecuencia operaciones de miotomía.

El tratamiento de la disfagia en la mayoría de los casos es imposible sin prescribir una dieta. Esto es necesario para las siguientes enfermedades: enfermedad por reflujo gastroesofágico, esófago de Barrett, esofagitis. Las hernias de hiato que son asintomáticas no requieren tratamiento; si hay signos de estrangulamiento, el tratamiento de la hernia es quirúrgico. Si se descubre que un paciente tiene contaminación de la mucosa por Helicobacter pylori, el tratamiento debe comenzar con la eliminación de la infección. En caso de un curso complicado de la enfermedad subyacente (sangrado gastroesofágico recurrente, presencia de estenosis), así como de efecto insuficiente de los métodos de tratamiento conservadores, intervención quirúrgica (resección) o métodos de terapia endoscópica (métodos de láser y coagulación fotodinámica de metaplásicos). áreas de la mucosa) están indicadas.

Nutrición

El cumplimiento de una dieta química, mecánica y térmicamente suave es una parte importante del tratamiento de la disfagia. La nutrición de un paciente que sufre disfagia debe seguir los siguientes principios:

• Debe ser fraccionado: es decir, el paciente debe comer poco a poco, pero con frecuencia (al menos cinco veces al día).
• Los alimentos consumidos deben estar hechos puré, tibios y ligeramente salados. A la hora de prepararlo debes utilizar aceite de oliva o mantequilla. El uso de grasa de cerdo está estrictamente contraindicado.
• Se prohíbe al paciente ingerir alimentos secos o apresuradamente. Cualquier alimento debe masticarse muy bien.
• Para evitar la regurgitación (vómitos esofágicos), el paciente debe abstenerse de inclinar el cuerpo (especialmente hacia adelante) durante dos horas después de comer.
• La última comida debe realizarse al menos un par de horas antes de la salida para descansar la noche.

La dieta de una persona que padece disfagia debe ser la siguiente:

• El método de cocción óptimo es hervir, hornear y cocinar al vapor.
• Los alimentos ahumados, grasos, fritos, salados, picantes y enlatados están completamente excluidos de dieta diaria. También está estrictamente prohibido el consumo de comida rápida, bebidas carbonatadas y alcohólicas, alimentos que contengan grandes cantidades de fibra vegetal gruesa, así como café y té fuertes.
• La dieta debe ser predominantemente huevo, leche y vegetales, que contengan cereales (sémola, avena, trigo sarraceno, arroz) y sopas mucosas.
• El paciente se beneficia del consumo de lácteos y productos lácteos fermentados, carnes (preferiblemente blancas) y pescados magros, verduras hervidas o al vapor.

Prevención

Medidas encaminadas a prevenir la disfagia:

• contacto periódico con especialistas médicos para exámenes;
• corrección de patología crónica;
• nutrición apropiada;
• Estilo de vida activo;
• Rechazo de los malos hábitos.

La disfagia suele comenzar con síntomas "inofensivos" y no todo el mundo se alarma por la asfixia al comer o la dificultad para tragar alimentos (especialmente los duros y secos). Teniendo en cuenta las numerosas causas del síndrome, ante las primeras quejas debe consultar inmediatamente a un médico. Esto ayudará no solo a evitar complicaciones graves, sino también a salvar la vida de algunos pacientes.

Pronóstico

Probabilidad recuperación completa Depende de la causa que condujo al desarrollo de la disfagia. El pronóstico se considera relativamente favorable si los síntomas son causados ​​por una mayor acidez del jugo gástrico y otras condiciones que responden bien a la terapia con medicamentos.

Relevancia del tema: El diagnóstico diferencial del síndrome de disfagia es uno de los problemas importantes y complejos en gastroenterología. El 2-5% de la población de los países industrializados se queja de trastornos de la deglución y es la causa del 3-4% de las visitas al médico general. médicos y el 10% de las visitas a un gastroenterólogo. En el 25% de los pacientes que presentan este tipo de molestias, el dolor resulta funcional, en otros casos orgánico y, además, una de cada diez situaciones se considera que requiere intervención quirúrgica.

Por tanto, el médico de cabecera tendrá que resolver a menudo cuestiones tácticas y estratégicas en relación con el síndrome de disfagia. Varios pacientes (con tumores, estenosis, hernias) pueden necesitar asistencia en entornos quirúrgicos u hospitalarios. Otra categoría de pacientes con una variante crónica del síndrome de disfagia requiere un tratamiento conservador razonable.

Objetivo: Ser capaz de realizar un diagnóstico preliminar y delinear tácticas de manejo del paciente con síndrome de disfagia.

La disfagia se define terminológicamente como dificultad o malestar al tragar. El paciente percibe esto como una sensación de que la comida está "atascada" a su paso por la cavidad bucal, la faringe o el esófago.

El transporte normal del bolo alimenticio a través del canal de deglución depende del tamaño del bolo, el diámetro del canal, la contracción peristáltica y el estado del centro de deglución, lo que asegura la relajación normal de los esfínteres esofágicos superior e inferior durante la deglución y la inhibición de la deglución. contracciones persistentes en el cuerpo del esófago. En un adulto, el esófago, debido a la elasticidad de su pared, puede estirarse hasta más de 4 cm de diámetro. En los casos en que el esófago no puede estirarse hasta un diámetro de luz de más de 2,5 cm, se desarrolla disfagia. En aquellos casos en los que no pueda extenderse más allá de 1,3 cm de diámetro, será obligatorio un trastorno de la deglución. La discrepancia entre el tamaño del bolo alimenticio y el diámetro del esófago o la compresión externa de la luz del canal de deglución conduce a disfagia mecánica y alteración de la deglución debido a patología de los músculos del aparato de deglución, su regulación por el sistema nervioso. , la falta de contracciones peristálticas coordinadas del esófago y una inhibición adecuada del centro de deglución conduce a la disfagia motora.

Las causas de la disfagia son muchas y variadas. De los principales objetivos, a saber, el diagnóstico y la prescripción oportunos. tratamiento adecuado Esto implica la necesidad de considerar la semiótica de los trastornos de la deglución. En primer lugar, es necesario aclarar la localización de los trastornos de la deglución. En este sentido, se distinguen la disfagia orofaríngea y esofágica (ver tabla).