Үнийн санал авахын тулд:Олон нийтийн олдмол уушигны үрэвсэл. Проф. Л.И. Батлер // RMJ. 2014. № 25. S. 1816

Улсын төсвийн боловсролын дээд мэргэжлийн боловсролын сургалтын байгууллагын дотоод өвчний тэнхимийн эрхлэгчтэй хийсэн ярилцлага “И.М. Сеченов”, Анагаахын шинжлэх ухааны доктор, профессор Л.И. Батлер

Уушгины хатгалгаа нь олон зууны турш хүнд, ихэвчлэн үхэлд хүргэдэг өвчин байсаар ирсэн бөгөөд өнөө үед олон талаас нь нарийн шинжилгээ хийх шаардлагатай эмнэлзүйн ноцтой асуудал хэвээр байна. Өнөөдөр уушгины хатгалгааны асуудлын хамаарлыг юу тодорхойлдог вэ?
-Манай улсад олон нийтийн гаралтай уушгины хатгалгааны өвчлөл 14-15 хувьд хүрч, жилд нийт өвчлөгсдийн тоо 1.5 сая хүнээс давж байна. АНУ-д жил бүр CAP-ийн 5 сая гаруй тохиолдол оношлогддог бөгөөд үүнээс 1.2 сая гаруй хүн эмнэлэгт хэвтэх шаардлагатай бөгөөд тэдний 60 мянга гаруй нь нас бардаг. Залуу болон дунд насны хүмүүсийн дунд ОНХХ-ийн нас баралт байхгүй бол хавсарсан өвчин 1-3% -иас хэтрэхгүй, дараа нь ноцтой хавсарсан эмгэг бүхий 60-аас дээш насны өвчтөнд, түүнчлэн хүнд хэлбэрийн өвчний үед энэ үзүүлэлт 15-30% хүрдэг.

Уушгины хатгалгааны хүнд хэлбэрийн эрсдэлт хүчин зүйлүүд байдаг бөгөөд үүнийг эмч нар, ялангуяа амбулаториор анхаарч үзэх хэрэгтэй юу?
- Харамсалтай нь эмч нар тэр бүр анхааралдаа авдаггүй хүчин зүйлүүдэд эрэгтэй хүйс, хавсарсан ноцтой өвчин, уушгины хатгалгааны нэвчилт ихтэй, рентген шинжилгээгээр тахикарди (>125/мин), цусны даралт буурах зэрэг орно.<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/мин), зарим лабораторийн өгөгдөл.

Уушгины хатгалгааны асуудлын нэг чухал зүйл бол цаг алдалгүй зөв оношлох явдал юм. Уушгины хатгалгааны оношилгооны нөхцөл байдал ямар байна вэ?
-Харамсалтай нь уушгины хатгалгааны оношилгооны түвшин доогуур байна. Тиймээс уушгины хатгалгааны 1.5 сая тохиолдлын 500 мянгаас багад нь, өөрөөр хэлбэл өвчтөнүүдийн зөвхөн 30% нь энэ өвчин оношлогддог.

Одоогийн нөхцөл байдлыг зүгээр л түгшүүртэй биш юмаа гэхэд хангалтгүй гэж үзэх нь зүйтэй гэдэгтэй санал нэг байна. Эцсийн эцэст энэ бол 21-р зуун, уушигны хатгалгаа гэх мэт өвчний оношийг сайжруулахад ахиц дэвшил гаргах ёстой байсан. Ийм таагүй онош тавих болсон шалтгаан юу вэ?
- Тодорхой хэмжээгээр ХАТ-ын хангалтгүй оношийг тодорхойлдог субъектив хүчин зүйлүүдийн зэрэгцээ объектив шалтгааныг харгалзан үзэх шаардлагатай. Уушгины хатгалгааны оношийг тогтоох нь тодорхой эмнэлзүйн шинж тэмдэг эсвэл уушгины хатгалгааг сэжиглэх найдвартай шинж тэмдгүүдийн багц байхгүй тул хүндрэлтэй байдаг. Нөгөөтэйгүүр, ямар нэгэн өвөрмөц бус шинж тэмдэг илрээгүй, уушгинд орон нутгийн өөрчлөлт (эмнэлзүйн болон / эсвэл рентген шинжилгээний үр дүнгээр батлагдсан) нь уушгины хатгалгаа оношлох магадлал багатай болгодог. Уушгины хатгалгааг оношлохдоо эмч үндсэн шинж тэмдгүүдэд тулгуурлах ёстой бөгөөд үүнд дараахь зүйлийг онцлон тэмдэглэх нь зүйтэй.
1. Гэнэт халуурч халуурах, чичрэх, өвдөх цээжЭнэ нь CAP-ийн пневмококкийн этиологийн шинж чанартай байдаг (цуснаас Streptococcus pneumoniae-ийг тусгаарлах боломжтой байдаг), хэсэгчлэн Legionella pneumophila, бусад эмгэг төрүүлэгчид бага байдаг. Үүний эсрэгээр, өвчний энэ зураг нь Mycoplasma pneumoniae болон Chlamydophila pneumoniae халдварын хувьд бүрэн хэвийн бус юм.
2. Уушгины хатгалгааны "сонгодог" шинж тэмдэг (халуурах, цээжээр өвдөх гэх мэт), ялангуяа суларсан өвчтөнүүд болон өндөр настанд байхгүй байж болно. настай.
3. 65-аас дээш насны CAP-тай өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 25% нь халуурдаггүй бөгөөд лейкоцитоз нь тохиолдлын тал хувь нь л бүртгэгддэг. Энэ тохиолдолд эмнэлзүйн шинж тэмдгүүд нь ихэвчлэн өвөрмөц бус шинж тэмдгээр илэрдэг (ядаргаа, сул дорой байдал, дотор муухайрах, хоолны дуршилгүй болох, ухамсрын сулрал гэх мэт).
4. Уушгины хатгалгааны сонгодог объектив шинж тэмдэг нь уушгины нөлөөлөлд өртсөн хэсгийн цохилтын аяыг богиносгох (уйтгарлах), гуурсан хоолойн амьсгалыг орон нутагт сонсох, нарийн шуугиан эсвэл crepitus голомт, гуурсан хоолойн шуугиан болон дууны чичиргээ юм. Гэсэн хэдий ч өвчтөнүүдийн нэлээд хэсэг нь уушгины хатгалгааны объектив шинж тэмдгүүд нь ердийнхөөс ялгаатай байж болох бөгөөд өвчтөнүүдийн 20% -д нь бүрэн байхгүй байж болно.
5. CAP-ийн зураг дээрх эмнэлзүйн мэдэгдэхүйц хэлбэлзэл, бие махбодийн үзлэгийн үр дүнгийн хоёрдмол байдлыг харгалзан бараг үргэлж CAP-ийг оношлоход уушгинд голомтот нэвчдэсийн өөрчлөлт байгаа эсэхийг баталгаажуулах рентген шинжилгээ шаардлагатай байдаг.

Ямар байна оношлогооны үнэ цэнэ цацрагийн аргууд CAP-тай өвчтөнүүдэд хийсэн судалгаа, түүний дотор өндөр нарийвчлалтай судалгаанууд? Уушгины хатгалгааны оношийг эмнэлзүйн шинжтэй эсвэл рентген шинжилгээгээр хийдэг үү?
- Уушгины хатгалгааны оношлогооны шалгууруудын нэг нь цацрагийн оношлогооны аргууд, ялангуяа өвчтөний рентген шинжилгээ хийх үед уушигны нэвчилт байгаа эсэх. Үүний зэрэгцээ CAP-тай өвчтөнүүдийн менежментийн чанарын дүн шинжилгээ нь хангалтгүй хэрэглээг харуулж байна энэ арга ABP-ийг томилохоос өмнө судалгаа хийх. С.А. Рачина эмчилгээг эхлэхээс өмнө өвчтөний рентген шинжилгээг өвчтөнүүдийн дөнгөж 20% -д нь хийсэн.
Рентген туяа сөрөг уушгины хатгалгаа байдаг бололтой, гэхдээ орчин үеийн уушигны судлалын үзэл баримтлалын үүднээс уушгины эд эсийн үрэвслийг цацраг туяа, ялангуяа рентген шинжилгээгүйгээр оношлох нь хангалттай үндэслэлтэй, үнэн зөв гэж үзэх боломжгүй юм.

Гол асуудлууд бактерийн эсрэг эмчилгээ(ABT) нь CAP-тай өвчтөнүүдэд хамгийн оновчтой ABP-ийн сонголт, жороор олгох хугацаа, үр нөлөө, хүлцэлд хяналт тавих, ABP-ийг өөрчлөх шийдвэр гаргах, ABP авах хугацаа юм. С.А. ОХУ-ын янз бүрийн бүс нутгуудад CAP-тай өвчтөнүүдийн тусламж үйлчилгээний чанарт дүн шинжилгээ хийсэн Рачина ABP-ийг сонгохдоо эмч нар өөр өөр шалгуураар удирддаг болохыг харуулсан. Үүнд ABP-ийн уушигны эдэд нэвтрэн орох, аман хэлбэрээр авах боломж, эмийн өртөг гэх мэт. САП-тай өвчтөнд АД-ыг сонгох ерөнхий, нэгдсэн зарчим байдаг уу?
- Энэ ангиллын өвчтөнүүдэд АД-ыг сонгохдоо юуны түрүүнд нэг талаас эмнэлзүйн байдал, нөгөө талаас тогтоосон АД-ын фармакологийн шинж чанарыг анхаарч үзэх хэрэгтэй. Цэрний нян судлалын шинжилгээний мэдээлэл байхгүй тохиолдолд CAP-тай өвчтөнд ABT нь өвчний эмнэлзүйн болон рентген оношлогооны дараа шууд эхэлдэг (ядаж эхлэх ёстой) гэдгийг анхаарах хэрэгтэй. Хамгийн их хийх боломжтой зүйл бол Грамаар будсан цэрний дээжийн бактериоскопи юм. Тиймээс бид урьдчилсан этиологийн оношлогоо, өөрөөр хэлбэл тодорхой эмнэлзүйн нөхцөл байдлаас шалтгаалан тодорхой эмгэг төрүүлэгч байх магадлалын тухай ярьж байна. Тодорхой эмгэг төрүүлэгч нь ихэвчлэн зохих эмнэлзүйн нөхцөл байдалд (нас, хавсарсан болон суурь эмгэгийн шинж чанар, эпидемиологийн түүх, антибиотикт тэсвэртэй болох эрсдэл гэх мэт) "холбогдсон" байдаг. Нөгөөтэйгүүр, эмчийн зааж өгөх ёстой АД-ын талаар дэлгэрэнгүй мэдээлэлтэй байх нь чухал юм. Энэ мэдээллийг CAP-тай тодорхой өвчтөнтэй холбоотой зөв тайлбарлах чадвартай байх нь онцгой чухал юм.
Өнөөдөр шээсэнд уусдаг Streptococcus pneumoniae болон Legionella pneumophila антигенийг иммунохроматографийн аргаар тодорхойлох замаар уушгины хатгалгааны "антиген" хурдан оношлох боломж бий. Гэсэн хэдий ч энэ оношлогооны арга нь дүрмээр бол өвчний хүнд тохиолдолд зөвтгөгддөг. Практикт CAP-ийн нянгийн эсрэг эмчилгээ нь ихэнх тохиолдолд эмпирик байдаг. Өвчний эмнэлзүйн дүр төрхийг нарийвчлан шинжлэх нь уушгины хатгалгааны этиологийг найдвартай тодорхойлох боломжгүй гэдгийг хүлээн зөвшөөрч, тохиолдлын 50-60% -д CAP-ийн үүсгэгч бодис нь Streptococcus pneumoniae гэдгийг санах нь зүйтэй. Өөрөөр хэлбэл, CAP нь амьсгалын доод замын пневмококкийн халдвар юм. Эндээс тодорхой практик дүгнэлт гарч байна - тогтоосон ABP нь пневмококкийн эсрэг хүлээн зөвшөөрөгдсөн үйл ажиллагаатай байх ёстой.

Өнөөдрийг хүртэл хийгдсэн эмнэлзүйн туршилтуудын үр дүнг харгалзан CAP-ийн эмчилгээнд зориулагдсан ABP-ийн "хамгийн үр дүнтэй" эсвэл "хамгийн тохиромжтой" эмийн талаар ярих нь зөв үү?
- Эмч нарын бүх тохиолдолд "хамгийн тохиромжтой" антибиотик авах хүсэлтэй байгаа нь ойлгомжтой боловч хүрэхэд хэцүү байдаг. Хамтарсан эмгэггүй САП-тай залуу эсвэл дунд насны өвчтөнд өвчний пневмококкийн этиологийн таамаглал дээр үндэслэн хамгийн оновчтой антибиотик нь амоксициллин юм. Ахмад өвчтөнүүдэд насны бүлгүүдэсвэл уушгины архаг бөглөрөлт өвчний үед пневмококк, гемофилус томуу болон бусад грамм сөрөг бактерийн хамт CAP-ийн этиологи дахь магадлалыг харгалзан амоксициллин/клавулан хүчил эсвэл парентерал цефалоспорин гурав дахь үеийн антибиотик нь оновчтой байх болно. Антибиотикт тэсвэртэй эмгэг төрүүлэгчид, хавсарсан өвчин ба/эсвэл хүнд хэлбэрийн САП-аас үүдэлтэй халдварын эрсдэлт хүчин зүйлтэй өвчтөнүүдэд хамгийн оновчтой антибиотик нь "амьсгалын замын" фторхинолон - моксифлоксацин эсвэл левофлоксацин байх болно.

Амьсгалын замын гол эмгэг төрүүлэгчдийн АД-д мэдрэмтгий байдал нь АД-ыг сонгохдоо чухал ач холбогдолтой болдог. Антибиотикийн эсэргүүцэлтэй байх нь антибиотикийг сонгоход хэр зэрэг нөлөөлж болох вэ?
- Эмгэг төрүүлэгч бичил биетний антибиотикт үзүүлэх микробиологийн болон эмнэлзүйн эсэргүүцэл гэх мэт ойлголтууд байдаг. Мөн тэдгээр нь антибиотикийн зарим бүлгийн хувьд үргэлж давхцдаггүй. Тиймээс пневмококкийн пенициллинд бага эсэргүүцэлтэй байгаа тохиолдолд амоксициллин ба гурав дахь үеийн цефалоспоринууд эмнэлзүйн үр нөлөөг хадгалдаг, гэхдээ өндөр тунгаар амоксициллин 2-3 г / өдөр, цефтриаксон 2 г / өдөр, цефотаксим 6 г / өдөр. Үүний зэрэгцээ пневмококкийн микробиологийн эсэргүүцэл нь макролидууд, хоёр дахь үеийн цефалоспоринууд эсвэл фторхинолонууд нь эмнэлзүйн үр дүнгүй эмчилгээний үр дүн дагалддаг.

САП-тай өвчтөнүүдийн эмчилгээнд тохирох бактерийн эсрэг эмийг сонгоход ямар хандлага байдаг вэ? Эдгээр нь юунд үндэслэсэн, эмнэлзүйн практикт хэрхэн хэрэгждэг вэ?
- СНБ-тай өвчтөнийг эмчлэхэд АД-ыг оновчтой болгохын тулд өвчний хүнд байдлаас хамааран хэд хэдэн бүлгийн өвчтөнүүдийг ялгах хэрэгтэй. Энэ нь өвчтөнд (амбулаториор эсвэл хэвтэн эмчлүүлдэг) эмчилгээ хийх газрын талаархи таамаглал, шийдвэр гаргах боломжийг тодорхойлж, хамгийн их магадлалтай эмгэг төрүүлэгчийг урьдчилан санал болгож, үүнийг харгалзан ABT тактикийг боловсруулах боломжийг олгодог. Хэрэв хөнгөн хэлбэрийн уушгины хатгалгаатай өвчтөнүүдэд аминопенициллиний үр нөлөө, түүнчлэн макролидууд эсвэл "амьсгалын замын" фторхинолонуудын бүлгийн бие даасан төлөөлөгчдөд амаар ууж, эмчилгээг амбулаторийн аргаар хийж болно. Өвчин хүндэрсэн тохиолдолд эмнэлэгт хэвтэх шаардлагатай бөгөөд парентераль антибиотик эмчилгээг эхлэхийг зөвлөж байна. Эмчилгээ хийснээс хойш 2-4 хоногийн дараа биеийн температур хэвийн болж, хордлого болон бусад шинж тэмдгүүд буурч байвал эмчилгээний бүрэн курс дуусах хүртэл амны хөндийн антибиотикт шилжихийг зөвлөж байна (шаталсан эмчилгээ). Хүнд хэлбэрийн уушгины хатгалгаатай өвчтөнүүдэд "хэвийн бус" бичил биетний эсрэг идэвхтэй эмийг тогтоодог бөгөөд энэ нь өвчний урьдчилсан таамаглалыг сайжруулдаг.
- Уушгины хатгалгааг үе шаттай эмчилгээг хэр олон удаа хийдэг вэ?
- Эмнэлзүйн туршлагаас харахад CAP-тай эмнэлэгт хэвтсэн өвчтөнүүдийн эмчилгээнд үе шаттай эмчилгээний дэглэмийг ховор хэрэглэдэг. С.А. Рачина, үе шаттай эмчилгээг тохиолдлын 20% -иас ихгүй тохиолдолд хийдэг. Үүнийг эмч нарын ухамсар дутмаг, инерци дутмаг, мөн парентераль эм нь амны хөндийн эмээс илүү үр дүнтэй гэсэн үндсэн итгэл үнэмшилтэй холбон тайлбарлаж болно. Энэ нь үргэлж биш бөгөөд бүхэлдээ үнэн биш юм. Мэдээжийн хэрэг, олон эрхтэний дутагдалтай өвчтөнд антибиотикийг хэрэглэх арга нь зөвхөн парентерал байж болно. Гэсэн хэдий ч ходоод гэдэсний замын эмгэггүй эмнэлзүйн хувьд тогтвортой өвчтөнд антибиотикийн янз бүрийн тунгийн фармакокинетикт мэдэгдэхүйц ялгаа байдаггүй. Тиймээс амны хөндийн тунгийн хэлбэрт антибиотик байгаа нь биологийн хүртээмж сайтай байх нь өвчтөнийг парентераль эмчилгээнээс амны хөндийн эмчилгээнд шилжүүлэх хангалттай үндэслэл бөгөөд энэ нь түүнд хамаагүй хямд бөгөөд илүү тохиромжтой байх болно. Парентераль антибиотикууд нь амоксициллин/клавуланийн хүчил, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин зэрэг өндөр биологийн хүртээмжтэй (90% -иас дээш) аман тунгийн хэлбэртэй байдаг. Биологийн хүртээмж өндөртэй ижил төстэй аман хэлбэргүй антибиотикийг парентераль хэлбэрээр хэрэглэх тохиолдолд шаталсан эмчилгээг хийх боломжтой. Энэ тохиолдолд ижил микробиологийн шинж чанартай, оновчтой фармакокинетик бүхий амны хөндийн антибиотикийг тогтооно, жишээлбэл, цефуроксим IV - цефуроксим аксетил амаар, ампициллин IV - амоксициллин амаар.

CAP оношлогдсоны дараа нянгийн эсрэг эмчилгээг эхлэх хугацаа хэр чухал вэ?
- Харьцангуй саяхан САП-тай өвчтөнүүдэд антибиотик анх удаа хэрэглэхээс өмнөх цагуудад онцгой анхаарал хандуулж эхэлсэн. Хоёр ретроспектив судалгаагаар нянгийн эсрэг эмчилгээг эрт эхлүүлснээр CAP-тай эмнэлэгт хэвтсэн өвчтөнүүдийн нас баралт статистикийн хувьд мэдэгдэхүйц буурсан болохыг харуулсан. Эхний судалгааны зохиогчид босго хугацааг 8 цаг гэж санал болгосон боловч дараагийн шинжилгээгээр 4 цагаас илүүгүй босго хугацаанд нас баралт бага байгааг харуулсан.Дурьдсан судалгаанд эхний ээлжинд антибиотик эмчилгээ хийлгэсэн өвчтөнүүдийг онцлон тэмдэглэх нь зүйтэй. Эмнэлэгт хэвтсэнээс хойш 2-4 цагийн дараа нянгийн эсрэг эмчилгээг эхлүүлсэн өвчтөнүүдтэй харьцуулахад эмчийн үзлэгээс 2 цагийн дараа эмнэлзүйн хувьд илүү хүнд байсан. яаралтай тусламжийн хэлтэсэмнэлэг. Одоогийн байдлаар шинжээчид өвчтөнийг шалгаж эхлэхээс эхлээд антибиотикийн эхний тунг хэрэглэх хүртэлх тодорхой хугацааны интервалыг тодорхойлох боломжгүй гэж үзэн өвчний урьдчилсан оношийг хийсний дараа эмчилгээг аль болох хурдан эхлүүлэхийг уриалж байна. байгуулагдсан.

ABP-ийг аль болох эрт зааж өгөх нь мэдээжийн хэрэг, хяналт тавьж буй эмчийн эрхэм зорилгыг шавхахгүй бөгөөд бүх асуудлыг эцэслэн шийдэж чадахгүй. Тодорхойлогдсон АД-ын үр нөлөөг хэрхэн үнэлэх вэ? Гүйцэтгэлийн шалгуур юу вэ? Антибиотикийг үр дүнгүй болох, улмаар антибиотик солих талаар шийдвэр гаргахад ямар цаг хугацаа чухал байх ёстой вэ?
- "Гурав дахь өдөр" гэсэн дүрэм байдаг бөгөөд үүний дагуу нянгийн эсрэг эмчилгээг эхэлснээс хойш 48-72 цагийн дараа үр дүнг үнэлэх ёстой. Хэрэв өвчтөний биеийн температур хэвийн болсон эсвэл 37.5 хэмээс хэтрэхгүй бол хордлогын шинж тэмдэг буурч, амьсгалын дутагдал, гемодинамикийн эмгэг байхгүй бол эмчилгээний үр нөлөөг эерэг гэж үзэж, антибиотик эмчилгээг үргэлжлүүлнэ. Хүлээгдэж буй үр нөлөө байхгүй тохиолдолд амоксициллин эсвэл "хамгаалагдсан" аминопенициллин гэх мэт эхний эгнээний эмэнд амны хөндийн макролид (илүү зохимжтой азитромицин эсвэл кларитромицин) нэмэхийг зөвлөж байна. Хэрэв энэ хослол үр дүнгүй бол өөр бүлгийн эмийг хэрэглэнэ - "амьсгалын" фторхинолонууд. Антибиотикийн анхан шатны үндэслэлгүй жорын хувьд, дүрмээр бол эхний эгнээний эмийг хэрэглэхээ больсон боловч "амьсгалын" фторхинолонууд руу шилждэг.

CAP-тай өвчтөнд ABT-ийн тактикийн нэгэн адил чухал асуудал бол эмчилгээний үргэлжлэх хугацаа юм. Эмч нар ихэвчлэн өвчнийг дутуу эмчлэх талаар санаа зовдог. Өвчтөнийг "дутуу эмчлэх", "хэт их эмчлэх" хоёуланд нь ижил аюул бий юу?
- ABT-ийн арын дэвсгэр дээр эмнэлзүйн үр дүнд хүрсэн CAP-тай олон өвчтөн эмчилгээг үргэлжлүүлэхийн тулд эмнэлэгт илгээгддэг. Эмч нарын үзэж байгаагаар үүний шалтгаан нь бага зэрэг халуурах, байнгын, гэхдээ хэмжээ багассан, уушигны нэвчилт, рентген шинжилгээгээр, ESR-ийн өсөлт юм. Энэ тохиолдолд ABT-ийг өмнөх шигээ хийх эсвэл шинэ ABT-ийг зааж өгнө.
Ихэнх тохиолдолд CAP-тай өвчтөнд нянгийн эсрэг эмчилгээ 7-10 хоног ба түүнээс дээш хугацаагаар үргэлжилдэг. Антибиотикийн богино болон дадал болсон (хугацаагаар) курсуудын үр дүнтэй байдлын харьцуулсан судалгаагаар амбулаторийн болон эмнэлэгт хэвтсэн өвчтөнүүдийн аль алинд нь эмчилгээ хангалттай байсан тохиолдолд мэдэгдэхүйц ялгаа илрээгүй. Орчин үеийн үзэл баримтлалын дагуу өвчтөн дор хаяж 5 хоног эмчилгээ хийлгэсэн, биеийн температур сүүлийн 48-72 цагийн дотор хэвийн болсон, эмнэлзүйн тогтворгүй байдлын шалгуур байхгүй (тахипноэ, тахикарди, гипотензи гэх мэт). Тодорхойлсон ABT нь тусгаарлагдсан эмгэг төрүүлэгчид нөлөөлөөгүй эсвэл хүндрэл гарсан тохиолдолд (буглаа үүсэх, гялтангийн эмпием) илүү урт эмчилгээ шаардлагатай. Бие даасан клиник, лаборатори эсвэл радиологийн шинж тэмдэг CAP нь нянгийн эсрэг эмчилгээг үргэлжлүүлэх эсвэл түүнийг өөрчлөх үнэмлэхүй заалт биш юм.
Зарим мэдээллээс үзэхэд хүнд бус CAP-тай өвчтөнүүдийн 20 хүртэлх хувь нь эмчилгээнд зохих ёсоор хариу үйлдэл үзүүлдэггүй. Энэ бол ноцтой үзүүлэлт бөгөөд энэ нь уушгины нөхцөл байдалд илүү болгоомжтой, магадгүй илүү олон удаа цацрагийн хяналт тавихыг зөвлөж байна. олсон Рентген шинжилгээӨвчний эмнэлзүйн шинж тэмдгүүд илт урвуу хөгжсөн байсан ч уушигны голомтот нэвчдэс өөрчлөлтийг удаан хугацаагаар арилгах нь ихэвчлэн ABT-ийг үргэлжлүүлэх, өөрчлөх шалтгаан болдог.
ABT-ийн үр дүнтэй байдлын гол шалгуур нь CAP-ийн эмнэлзүйн илрэлийн урвуу хөгжил, юуны түрүүнд биеийн температурыг хэвийн болгох явдал юм. Рентген шинжилгээгээр нөхөн сэргээх хугацаа нь дүрмээр бол эмнэлзүйн нөхөн сэргээх хугацаанаас хоцордог. Энд, ялангуяа уушгины хатгалгааны нэвчилтийг рентгенээр арилгах бүрэн байдал, цаг хугацаа нь CAP-ийн үүсгэгчийн төрлөөс хамаарна гэдгийг санах нь зүйтэй. Тиймээс, хэрэв нян багатай уушгины хатгалгаа эсвэл уушгины хатгалгаатай бол рентгений нөхөн сэргээх хугацаа дунджаар 2 долоо хоног байна. - 2 сар ба 1-3 сар. Үүний дагуу грам сөрөг энтеробактерийн улмаас үүссэн өвчний үед энэ хугацааны интервал 3-5 сар хүрдэг.

Дархлаа султай өвчтөнүүдэд эмнэлзүйн хариу урвал удааширч, рентген шинжилгээ нь удааширсан уушгины хатгалгааны талаар та юу хэлэх вэ?
- Ийм нөхцөлд эмч нар ихэвчлэн сандардаг. Зөвлөхүүд, ялангуяа сүрьеэгийн мэргэжилтэн, хавдрын эмч нар тусламж дуудаж, шинэ антибиотик бичиж өгдөг.
CAP-тай ихэнх өвчтөнүүдэд ABT эхэлснээс хойш 3-5 хоногийн дараа биеийн температур хэвийн болж, хордлогын бусад илрэлүүд буурдаг. 4 дэх долоо хоногийн эцэс гэхэд нөхцөл байдал сайжирч байгаа тохиолдолд. Өвчний эхэн үеэс эхлэн рентгений бүрэн нарийвчлалд хүрэх боломжгүй тул шийдэгдээгүй / удаан арилдаг эсвэл удаан үргэлжилсэн VP-ийн талаар ярих хэрэгтэй. Ийм нөхцөлд юуны түрүүнд нас ахих, хавсарсан өвчин, СНБ-ийн хүнд явц, олон талт нэвчилт, хоёрдогч нянгийн нянгийн дутагдал гэх мэт удаан үргэлжилсэн САП-ийн эрсдэлт хүчин зүйлсийг тодорхойлох шаардлагатай. Дээр дурдсан эрсдэлт хүчин зүйлүүд байгаа тохиолдолд CAP-ийг удаашруулж, эмнэлзүйн сайжруулалтыг 4 долоо хоногийн дараа хийхийг зөвлөж байна. цээжний эрхтнүүдийн хяналтын рентген шинжилгээ хийх. Хэрэв эмнэлзүйн сайжруулалт ажиглагдаагүй ба/эсвэл өвчтөнд CAP-ийг удаашруулах эрсдэлт хүчин зүйл байхгүй бол эдгээр тохиолдолд компьютерийн томографи болон шилэн кабелийн бронхоскопи хийхийг зааж өгнө.

Эмнэлзүйн практикт оношлогоо, эмчилгээний алдаа гарах нь гарцаагүй. Уушгины хатгалгааг хожуу буюу алдаатай оношлох шалтгаануудын талаар ярилцлаа. ХБХ-тай өвчтөнүүдэд ABT-ийн гаргадаг хамгийн нийтлэг алдаа юу вэ?
- Хамгийн нийтлэг алдаа бол хүлээн зөвшөөрөгдсөн эмнэлзүйн зөвлөмжтэй анхан шатны антибиотикийн зөрүүг авч үзэх хэрэгтэй. Энэ нь эмч нар боломжийн талаар сайн мэддэггүйтэй холбоотой байж болох юм эмнэлзүйн удирдамжТэднийг үл тоомсорлож, эсвэл зүгээр л тэдний оршин тогтнохыг мэдэхгүй байж болно. Өөр нэг алдаа бол ABP-ийг тодорхой үр дүнгүй тохиолдолд цаг тухайд нь өөрчлөхгүй байх явдал юм. Эмнэлзүйн үр нөлөө байхгүй ч ABT-ийг 1 долоо хоног үргэлжлүүлэх нөхцөл байдлыг бид шийдвэрлэх ёстой. Антибиотикийн тунгийн алдаа, антибиотик эмчилгээний үргэлжлэх хугацаа бага тохиолддог. Хэрэв антибиотикт тэсвэртэй пневмококк үүсэх эрсдэлтэй бол пенициллин, цефалоспорины тунг ихэсгэнэ (амоксициллин 2-3 г/хоног, амоксициллин/клавуланийн хүчил 3-4 г/хоног, цефтриаксон 2 г/хоног) , мөн зарим антибиотикийг (цефуроксим, макролид) бичиж болохгүй. Нэмж дурдахад, пневмококкийн эсрэг эмчилгээний дэд тунгаар CAP-ийн антибиотикийг зааж өгөх практик, жишээлбэл, азитромицин өдөр тутмын тун 250 мг, кларитромицин өдөрт 500 мг, амоксициллин/клавулан хүчил тунгийн хэлбэр 625 мг (ба түүнээс дээш 375 мг). Энэ үед левофлоксацины тунг 750 мг хүртэл нэмэгдүүлэх шаардлагатай.

Зарим мэдээллээр CAP-ийн тохиолдлын бараг тал хувь нь тохиолддог CAP-тай өвчтөнүүдийг шаардлагагүй эмнэлэгт хэвтүүлэх нь олонтаа тохиолддог. CAP-тай өвчтөнийг эмнэлэгт хэвтүүлэх шийдвэр гаргахдаа ихэнх эмч нар субьектив үнэлгээг удирддаг боловч энэ талаар тодорхой, ялангуяа эмнэлзүйн шинж тэмдэг байдаг.
- Эмнэлэгт хэвтэх гол шинж тэмдэг нь уушигны үрэвсэл өөрөө амьсгалын дутагдал үүсэх, эсвэл өвчтөний хавсарсан эмгэгийн декомпенсаци (зүрхний дутагдал, зүрхний дутагдал, бөөрний дутагдал, декомпенсаци Чихрийн шижин, танин мэдэхүйн сулрал болон бусад хэд хэдэн шинж тэмдгүүд нэмэгддэг). Эмнэлэгт хэвтэх шийдвэр гаргахдаа өвчтөний нөхцөл байдлыг үнэлж, эрчимт эмчилгээний тасагт хэвтэн эмчлүүлэх заалтыг тодорхойлох нь чухал юм. эрчимт эмчилгээний. Уушгины хатгалгааны хүндийн зэргийг үнэлэх янз бүрийн хэмжүүрүүд байдаг. Энэ зорилгоор хамгийн тохиромжтой хэмжүүр бол ухамсрын түвшин, амьсгалын тоо, систолын цусны даралт, цусан дахь мочевины агууламж, өвчтөний нас (65 ба түүнээс дээш) зэргийг үнэлдэг CURB-65 хуваарь юм. CURB-65 масштабын CAP хүндийн оноо болон нас баралтын хооронд өндөр хамаарал байгааг харуулсан. Хамгийн тохиромжтой нь CURB-65 оноонд суурилсан CAP-тай өвчтөний менежментийн стандартчилсан арга барилыг нэвтрүүлэх нь зүйтэй: онооны тоо 0-1 - өвчтөн амбулаториор эмчлэгдэх боломжтой, түүнээс дээш - эмнэлэгт хэвтэх, мөн эмнэлэгт 0-2 оноотой бол өвчтөн эмчилгээний (уушгины) тасагт, 3 ба түүнээс дээш оноотой бол эрчимт эмчилгээний тасагт шилжүүлнэ.

Орших практик зөвлөмжүүд CAP-тай өвчтөнүүдийн менежментэд зориулагдсан. Эдгээр зөвлөмжийг дагаж мөрдөх нь хэр чухал вэ, ийм тохиолдлуудад эмчилгээний үр дүн илүү сайн болохыг нотлох баримт бий юу?
- Зөвлөмжүүд нь өвчтөнийг шалгах зарчмуудыг тусгасан бөгөөд энэ ангиллын өвчтөнүүдийг удирдах нэгдсэн арга барилыг тусгасан болно. Зөвлөмжийн тодорхой заалтуудыг дагаж мөрдөх нь эмчилгээний эрт үр дүнгүй болох магадлалыг (эхний 48-72 цагийн дотор) 35%, нас барах эрсдэлийг 45% бууруулдаг болохыг харуулсан! Тиймээс энэ ангиллын өвчтөнүүдийн CAP-ийн оношлогоо, эмчилгээг сайжруулахын тулд эмч нар эмнэлзүйн зөвлөмжийг дагаж мөрдөхийг зөвлөж байна.

Уушгины хатгалгааны оношлогоо, эмчилгээний асуудал нь орчин үеийн эмчилгээний практикт хамгийн тулгамдсан асуудлын нэг юм. Зөвхөн сүүлийн 5 жилийн хугацаанд Беларусь улсад өвчлөлийн түвшин 61% -иар өссөн байна. Төрөл бүрийн зохиогчдын үзэж байгаагаар уушгины хатгалгааны нас баралтын түвшин 1-50% хооронд хэлбэлздэг. Манай бүгд найрамдах улсад нас баралтын түвшин 5 жилийн хугацаанд 52% өссөн байна. Эмийн эмчилгээний гайхалтай амжилт, шинэ үеийн бактерийн эсрэг эмийг бий болгож байгаа хэдий ч өвчлөлийн бүтцэд уушгины хатгалгааны эзлэх хувь нэлээд том байна. Тиймээс Орос улсад жил бүр 1.5 сая гаруй хүн энэ өвчнөөр эмчлүүлдэг бөгөөд тэдний 20% нь хүнд хэлбэрийн улмаас эмнэлэгт хэвтдэг. Гуурсан хоолойн үрэвсэлтэй эмнэлэгт хэвтсэн бүх өвчтөнүүдийн дунд ARVI-ийг тооцохгүй бол уушгины хатгалгаатай өвчтөнүүдийн тоо 60% -иас давж байна.

Эрүүл мэндийн санхүүжилтэд "эдийн засгийн" хандлагын орчин үеийн нөхцөлд уушгины хатгалгаатай өвчтөнийг эмнэлэгт хэвтүүлэх тодорхой шалгуур, заалтыг боловсруулах, сайн үр дүнд хүрэхийн тулд эмчилгээг оновчтой болгохыг урьдчилан тодорхойлсон төсвийн хөрөнгийг хамгийн оновчтой зарцуулах нь тэргүүлэх чиглэл юм. бага зардлаар эцсийн үр дүн. Нотолгоонд суурилсан анагаах ухааны зарчмууд дээр үндэслэн уушгины хатгалгаатай өвчтөнийг эмнэлэгт хэвтүүлэх тодорхой шалгуурыг өдөр тутмын практикт нэвтрүүлэх зайлшгүй шаардлагатай байгаатай холбогдуулан энэ асуудлыг хэлэлцэх нь бидний хувьд чухал юм шиг санагдаж байна, энэ нь орон нутгийн эмчийн ажлыг хөнгөвчлөх, эрүүл мэндийг хэмнэх, төсвийн хөрөнгө оруулалт хийх, цаг тухайд нь урьдчилан таамаглах. боломжит үр дүнөвчин.

Өнөөдөр уушгины хатгалгааны нас баралт нь эмнэлгийн байгууллагуудын үйл ажиллагааны гол үзүүлэлтүүдийн нэг юм. Харамсалтай нь янз бүрийн ангиллын өвчтөнүүдийн үхэлд хүргэдэг объектив хүчин зүйлийг харгалзан үзэхгүйгээр эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ зохион байгуулагчид, эмч нар энэ үзүүлэлтийг байнга бууруулах шаардлагатай байдаг. Уушгины хатгалгааны улмаас нас барсан тохиолдол бүрийг эмнэлзүйн болон анатомийн хурлаар хэлэлцдэг.

Үүний зэрэгцээ, дэлхийн статистик мэдээгээр уушгины хатгалгаа өвчнийг оношлох, эмчлэхэд ахиц дэвшил гарсан хэдий ч нас баралт нэмэгдэж байгааг харуулж байна. АНУ-д энэ эмгэг нь нас баралтын бүтцээр зургаадугаарт ордог бөгөөд халдварт өвчний улмаас нас баралтын хамгийн түгээмэл шалтгаан болдог. Жилд уушгины хатгалгаа, түүний хүндрэлийн улмаас нас барсан 60 мянга гаруй тохиолдол бүртгэгддэг.

Ихэнх тохиолдолд уушгины хатгалгаа нь ноцтой, ноцтой өвчин гэж үзэх нь зүйтэй. Сүрьеэ, уушгины хорт хавдар нь ихэвчлэн түүний маскын дор нуугдаж байдаг. Москва, Санкт-Петербургт 5 жилийн турш уушгины хатгалгаа өвчнөөр нас барсан хүмүүсийн задлан шинжилгээний тайланг судлахад өвчтөний гуравны нэг хүрэхгүй тохиолдолд эмнэлэгт хэвтсэнээс хойшхи эхний өдөр, эхний долоо хоногт зөв оношийг тавьсан болохыг харуулж байна. 40% -д. Өвчтөнүүдийн 27% нь эмнэлэгт хэвтсэн эхний өдөр нас баржээ. Эмнэлзүйн болон эмгэг анатомийн оношлогооны давхцал нь тохиолдлын 63% -д ажиглагдсан бөгөөд уушгины хатгалгаа дутуу оношлогдсон 37%, хэт их оношлогдсон - 55% (!). Беларусь дахь уушгины хатгалгааны илрүүлэлтийн түвшин Оросын томоохон хотуудынхтай ижил байна гэж үзэж болно.

Ийм гунигтай тоонуудын шалтгаан нь өөрчлөлттэй холбоотой байж болох юм орчин үеийн үе шатХалуурах, цэрээр ханиалгах, цээжээр өвдөх, лейкоцитоз, цусан дахь нейтрофил шилжилт багатай лейкопени, рентген туяагаар илрэх нэвчилт зэрэг уушгины хатгалгааг оношлох "алтан стандарт". урьд өмнө тогтоогдоогүй уушигны эд. Уушгины хатгалгаа гэх мэт "удаан мэдэгдэж, сайн судлагдсан" өвчний оношлогоо, эмчилгээний асуудалд эмч нарын албан ёсны, өнгөц хандлагыг олон судлаачид тэмдэглэж байна.

Та сэдвийг уншиж байна:

Уушгины хатгалгааны оношлогоо, эмчилгээний асуудлын талаар

Хүүхдэд олон нийтийн олдмол уушигны үрэвсэл: клиник, лабораторийн болон этиологийн шинж чанарууд

Оренбургийн Улсын Анагаах Ухааны Академи

Хамааралтай байдал.Амьсгалын замын өвчлөл нь хүүхдийн өвчлөл, нас баралтын бүтцэд тэргүүлэх байруудын нэгийг эзэлдэг. Тэдний дунд уушгины хатгалгаа чухал үүрэг гүйцэтгэдэг. Энэ нь хүүхдийн амьсгалын замын гэмтэл өндөр байгаатай холбоотой бөгөөд хожуу оношлогдсон, эмчлэгдээгүй олон уушгины хатгалгааны ноцтой таамаглалтай холбоотой юм. ОХУ-д хүүхдийн уушгины хатгалгааны өвчлөл 6,3-11,9%-ийн хооронд байна.Уушгины хатгалгаа ихсэх нэг шалтгаан нь оношилгооны алдаа өндөр, хожуу оношлогдсон явдал юм. Нэлээд нэмэгдсэн тодорхой татах хүчуушгины хатгалгаа, үүнд эмнэлзүйн зурагРентген шинжилгээний өгөгдөлтэй тохирохгүй байгаа тул өвчний шинж тэмдэггүй хэлбэрийн тоо нэмэгджээ. Цаг хугацаа өнгөрөх тусам эмгэг төрүүлэгчдийн жагсаалт өргөжиж, өөрчлөгддөг тул уушгины хатгалгааны этиологийн оношлогоонд хүндрэлтэй байдаг. Харьцангуй саяхныг хүртэл олон нийтийн олдмол уушигны үрэвсэл нь Streptococcus pneumoniae-тэй холбоотой байсан. Одоогийн байдлаар өвчний этиологи ихээхэн өргөжиж, бактериас гадна хэв шинжгүй эмгэг төрүүлэгчид (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), мөөгөнцөр, түүнчлэн вирус (томуу, параинфлуенза, метапневмовирус гэх мэт) байж болно. Сүүлийнх нь 5-4 хүртэлх насны хүүхдүүдэд онцгой үүрэг гүйцэтгэдэг.Энэ бүхэн эмчилгээг цаг тухайд нь засч залруулахгүй байх, өвчтөний нөхцөл байдлыг улам дордуулах, нэмэлт эм өгөхөд хүргэдэг бөгөөд энэ нь эцсийн эцэст өвчний урьдчилсан таамаглалд нөлөөлдөг. Тиймээс хүүхдийн уушгины хатгалгааны асуудлыг нэлээд нарийвчилсан судалгаа хийсэн ч орчин үеийн байдлыг тодруулах шаардлагатай байна. эмнэлзүйн онцлогуушгины хатгалгаа, энэ өвчинд янз бүрийн эмгэг төрүүлэгчид, түүний дотор пневмотроп вирусын ач холбогдлыг судлах.

Судалгааны зорилго:хүүхдийн уушгины хатгалгааны явцын орчин үеийн клиник, лаборатори, этиологийн шинж чанарыг тодорхойлох. Материал ба арга. зохион байгуулсан иж бүрэн шалгалтОренбург хотын Хүүхдийн клиникийн эмнэлгийн хүүхдийн эмнэлгийн уушигны эмгэг судлалын тасагт 1-15 насны олон нийтийн гаралтай уушгины хатгалгаатай 166 хүүхэд эмчлүүлж байна. Үзлэгт хамрагдсан хүүхдүүдийн дотор эрэгтэй 85 (51.2%), охин 81 (48.8%) байна. Бүх өвчтөнүүдийг уушгины хатгалгааны морфологийн хэлбэрийн дагуу 2 бүлэгт (уушгины голомтот болон сегментчилсэн уушгины хатгалгаатай өвчтөнүүд), наснаас хамааран 4 бүлэгт хуваасан - хүүхдүүд бага нас(1-2 жил), сургуулийн өмнөх насны хүүхдүүд (3-6 жил), бага сургуулийн сурагчид(7-10 нас) болон ахимаг насны сургуулийн сурагчид (11-15 нас). Бүх өвчтөнд цусны эмнэлзүйн шинжилгээ, шээсний ерөнхий шинжилгээ, биохимийн цусны шинжилгээ, цусны даралтын түвшинг тодорхойлох шинжилгээнд хамрагдсан. С-реактив уураг(CRP), цээжний рентген зураг, цэрний бичил болон бактериологийн шинжилгээнд ургамал, антибиотикт мэдрэмтгий байдлыг илрүүлэх. Амьсгалын замын вирус ба S. pneumoniae-ийг тодорхойлохын тулд 40 өвчтөнд амьсгалын замын синцитиал вирус, риновирүс, метапневмовирус, параинфлуенза 2, 13, рибонуклеины хүчил (РНХ) илрүүлэхийн тулд бодит цагийн полимеразын гинжин урвал (ПГУ) ашиглан трахеобронхиал аспиратын судалгаа хийсэн. , 4 төрөл, дезоксирибонуклеины хүчил (ДНХ) аденовирус ба пневмококк. Судалгааны явцад олж авсан өгөгдлийг STATISTICA 6.1 програм хангамжийн бүтээгдэхүүнийг ашиглан боловсруулсан. Шинжилгээний явцад анхан шатны статистикийн тооцоо, шинжилгээнд хамрагдсан параметрүүдийн хоорондын хамаарлын талбаруудын бүтэц, харааны дүн шинжилгээ хийж, давтамжийн шинж чанарын харьцуулалтыг Йейтесийн залруулга бүхий хи-квадрат, хи-квадрат параметрийн бус аргуудыг ашиглан гүйцэтгэсэн. , ба Фишерийн яг арга. Судалгааны бүлгүүдийн тоон үзүүлэлтүүдийн харьцуулалтыг Student's t-test ашиглан гүйцэтгэсэн хэвийн тархалтдээж болон Wilcoxon-Mann-Whitney U тест хэвийн биш бол. Хувь хүний ​​тоон шинж чанаруудын хоорондын хамаарлыг Спирманы зэрэглэлийн корреляцийн аргаар тодорхойлсон. Дундаж утга ба корреляцийн коэффициентүүдийн ялгааг ач холбогдлын түвшинд p 9 / л, сегментчилсэн - 10.4±8.2 x10 9 /л-ийн түвшинд статистикийн хувьд чухал ач холбогдолтой гэж үзсэн.

Сегментийн уушгины хатгалгааны бүлэгт ESR утга-аас өндөр байсан фокусын уушигны үрэвсэл– 19.11±17.36 мм/ц, 12.67±13.1 мм/цагтай харьцуулахад (p 9 /л-ээс 7.65±2.1x 10 9 /л (х)

Ашигласан эх сурвалжуудын жагсаалт:

1. Хүүхдийн олон нийтийн олдмол уушигны үрэвсэл: тархалт, оношлогоо, эмчилгээ, урьдчилан сэргийлэх. – М.: Анхны зураглал, 2012. – 64 х.

2. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Олон нийтийн олдмол амьсгалын замын халдварууд. Эмч нарт зориулсан гарын авлага - М.: Премьер МТ, Манай хот, 2007. - 352 х.

Эмнэлгийн уушигны үрэвсэл

Үндсэн табууд

ОРШИЛ

Уушгины хатгалгаа нь одоогоор маш их байна бодит асуудалБактерийн эсрэг шинэ эмийн тоо байнга нэмэгдэж байгаа хэдий ч энэ өвчний нас баралт өндөр хэвээр байна. Одоогийн байдлаар практик зорилгоор уушгины хатгалгааг олон нийтийн болон эмнэлгийн байгууллагад хуваадаг. Эдгээр хоёр том бүлэгт аспирацийн болон атипик уушгины хатгалгаа (эсийн доторх бодисууд - микоплазма, хламиди, легионелла), түүнчлэн нейтропени ба / эсвэл янз бүрийн дархлал хомсдолын үед уушгины хатгалгаа байдаг.

Өвчний олон улсын статистикийн ангилалд уушгины хатгалгааг зөвхөн этиологийн үндсэн дээр тодорхойлох боломжийг олгодог. Нийт тохиолдлын 90% -д нь ерөнхий эмч байдаг бактерийн гаралтай. Вирус, мөөгөнцөр, эгэл биетүүд нь өвчний шалтгаант хамгийн бага "хувь нэмэр"-ээр тодорхойлогддог. Сүүлийн хорин жилийн хугацаанд HP-ийн тархвар судлалд томоохон өөрчлөлт гарсан. Энэ нь микоплазма, легионелла, хламиди, микобактери, пневмоцист зэрэг эмгэг төрүүлэгчдийн этиологийн ач холбогдол нэмэгдэж, стафилококк, пневмококк, стрептококк, гемофилийн томуугийн хамгийн өргөн хэрэглэгддэг антибиотикт тэсвэртэй байдал мэдэгдэхүйц нэмэгдсэнээр тодорхойлогддог. Бичил биетний олдмол эсэргүүцэл нь бактери нь бета-лактам антибиотикийн бүтцийг устгадаг бета-лактамаза үүсгэх чадвартай холбоотой байдаг. Эмнэлгийн нянгийн омгууд ихэвчлэн өндөр тэсвэртэй байдаг. Эдгээр өөрчлөлт нь зарим талаараа шинэ өргөн хүрээний антибиотикийг өргөнөөр хэрэглэснээс бичил биетэнд сонгомол дарамт шахалт үзүүлсэнтэй холбоотой юм. Бусад хүчин зүйлүүд нь олон тэсвэртэй омгийн тоо нэмэгдэж, орчин үеийн эмнэлэгт инвазив оношлогоо, эмчилгээний процедурын тоо нэмэгдэж байна. Антибиотикийн эхэн үед, зөвхөн пенициллин л эмчлэгдэх боломжтой байсан үед эмнэлгийн бүх халдварын 65 орчим хувь нь стафилококкийн шалтгаантай байсан. Пенициллиназад тэсвэртэй бетлактамуудыг эмнэлзүйн практикт нэвтрүүлснээр стафилококкийн эмнэлгийн халдварын хамаарлыг бууруулсан боловч үүнтэй зэрэгцэн грам эерэг эмгэг төрүүлэгч (30%) ба анаэробыг орлуулсан аэроб грам сөрөг бактери (60%)-ийн ач холбогдол нэмэгджээ. 3%). Энэ үеэс эхлэн олон эмэнд тэсвэртэй грам сөрөг бичил биетүүд (колиформ аэроб ба Pseudomonas aeruginosa) нь эмнэлгийн хамгийн чухал эмгэг төрүүлэгчдийн нэг болжээ. Одоогийн байдлаар стафилококк, энтерококкийн тэсвэртэй омгийн тоо нэмэгдэж, грам эерэг бичил биетүүд эмнэлгийн жинхэнэ халдвар болж сэргэж байна.

Дундаж давтамж Эмнэлгийн гаралтай уушигны үрэвсэл(HP) нь эмнэлэгт хэвтсэн 1000 өвчтөнд 5-10 тохиолдол байдаг бол механик агааржуулалттай өвчтөнүүдэд энэ үзүүлэлт 20 ба түүнээс дээш дахин нэмэгддэг. Нянгийн эсрэг хими эмчилгээний бодит дэвшлийг үл харгалзан HP-ийн нас баралт өнөөдөр 33-71% байна. Ерөнхийдөө эмнэлгээс шалтгаалах халдварын 20 орчим хувийг эмнэлэгийн уушгины хатгалгаа (НП) эзэлж, шарх, шээсний замын халдварын дараа гуравдугаарт ордог. Эмнэлэгт удаан хугацаагаар хэвтсэн өвчтөнүүдэд NP-ийн давтамж нэмэгддэг; дархлаа дарангуйлах эм хэрэглэх үед; хүнд өвчтэй хүмүүст; өндөр настай өвчтөнүүдэд.

Эмнэлгийн гаралтай уушгины хатгалгааны ЭТИОЛОГИ, ЭМГЭГЧ НЬ

Эмнэлгийн (эмнэлэг, эмнэлгийн) уушгины хатгалгаа (эмнэлэгт хэвтсэнээс хойш 48 цагийн дараа уушигны шинэ нэвчдэс үүсэх нь түүний халдварт шинж чанарыг баталгаажуулсан эмнэлзүйн мэдээлэл (халуурах, идээт цэр, лейкоцитоз гэх мэт) ба уушигны үрэвсэл гэх мэт. байсан халдварыг хассан нууц үеийн хугацааөвчтөн эмнэлэгт хэвтсэний дараа) нь эмнэлгийн доторх халдварын бүтцэд нас баралтын хоёр дахь нийтлэг бөгөөд тэргүүлэх шалтгаан юм.

Москвад хийсэн судалгаагаар олон нийтийн уушгины хатгалгааны хамгийн түгээмэл (60% хүртэл) бактерийн эмгэг төрүүлэгчид нь пневмококк, стрептококк, гемофилийн томуу юм. Илүү бага тохиолддог - стафилококк, клебсиелла, энтеробактер, легионелла. Залуу хүмүүст уушгины хатгалгаа нь ихэвчлэн эмгэг төрүүлэгчийн монокультур (ихэвчлэн пневмококк), өндөр настай хүмүүст бактерийн холбооноос үүдэлтэй байдаг. Эдгээр холбоо нь грам эерэг ба грам сөрөг бичил биетний хослолоор төлөөлдөг гэдгийг анхаарах нь чухал юм. Микоплазм ба хламидийн уушгины хатгалгааны давтамж нь эпидемиологийн нөхцөл байдлаас хамаарч өөр өөр байдаг. Залуу хүмүүс энэ халдварт илүү өртөмтгий байдаг.

Амьсгалын замын халдвар нь гурван нөхцлийн дор хаяж нэг тохиолдолд тохиолддог: бие махбодийн хамгаалалтыг зөрчих, өвчтөний амьсгалын доод замд эмгэг төрүүлэгч бичил биетүүд бие махбодийн хамгаалалтаас давсан хэмжээгээр орох, өндөр хоруу чанартай бичил биетүүд байх. .
Уушиг руу бичил биетний нэвтрэлт нь эмгэг төрүүлэгч нянгаар колоничлогдсон ам залгиурын шүүрлийг бичил амьсгалах, улаан хоолой/ходоодны агуулгыг сорох, халдвартай аэрозолоор амьсгалах, гематоген замаар алс холын халдвартай газраас нэвтрэх, экзоген нэвтрэлт гэх мэт янз бүрийн аргаар явагддаг. халдвар авсан газар (жишээлбэл, гялтангийн хөндий), эрчимт эмчилгээний тасгийн ажилтнуудаас интубаци хийлгэсэн өвчтөний амьсгалын замын шууд халдвар эсвэл эргэлзээтэй хэвээр байгаа ходоод гэдэсний зам.
Эдгээр бүх замууд нь эмгэг төрүүлэгчийн нэвтрэлтийн хувьд адил аюултай биш юм. -аас боломжит арга замуудэмгэг төрүүлэгч бичил биетүүд амьсгалын доод замд нэвтрэн орох, хамгийн түгээмэл нь эмгэг төрүүлэгч нянгаар бохирдсон ам залгиурын бага хэмжээний шүүрлийн микроаспираци юм. Микроаспираци нэлээд олон удаа тохиолддог (жишээлбэл, эрүүл сайн дурынхны дор хаяж 45% -д унтах үед микроаспираци ажиглагддаг) энэ нь эмгэг төрүүлэгч бактериудыг даван туулах чадвартай байдаг. хамгаалалтын механизмуудамьсгалын доод замын хэсэгт уушгины хатгалгаа үүсэхэд чухал үүрэг гүйцэтгэдэг. Нэг судалгаагаар ам залгиурын гэдэсний грам сөрөг бактери (EGN)-ээр бохирдох нь харьцангуй ховор байсан (

Энэ нь орчин үеийн эмчилгээний практикт хамгийн их хамааралтай зүйлүүдийн нэг юм. Зөвхөн сүүлийн 5 жилийн хугацаанд Беларусь улсад өвчлөлийн түвшин 61% -иар өссөн байна. Төрөл бүрийн зохиогчдын үзэж байгаагаар уушгины хатгалгааны нас баралтын түвшин 1-50% хооронд хэлбэлздэг. Манай бүгд найрамдах улсад нас баралтын түвшин 5 жилийн хугацаанд 52% өссөн байна. Эмийн эмчилгээний гайхалтай амжилт, шинэ үеийн бактерийн эсрэг эмийг бий болгож байгаа хэдий ч өвчлөлийн бүтцэд уушгины хатгалгааны эзлэх хувь нэлээд том байна. Тиймээс Орос улсад жил бүр 1.5 сая гаруй хүн энэ өвчнөөр эмчлүүлдэг бөгөөд тэдний 20% нь хүнд хэлбэрийн улмаас эмнэлэгт хэвтдэг. Гуурсан хоолойн үрэвсэлтэй эмнэлэгт хэвтсэн бүх өвчтөнүүдийн дунд ARVI-ийг тооцохгүй бол уушгины хатгалгаатай өвчтөнүүдийн тоо 60% -иас давж байна.

Эрүүл мэндийн санхүүжилтэд "эдийн засгийн" хандлагын орчин үеийн нөхцөлд уушгины хатгалгаатай өвчтөнийг эмнэлэгт хэвтүүлэх тодорхой шалгуур, заалтыг боловсруулах, сайн үр дүнд хүрэхийн тулд эмчилгээг оновчтой болгохыг урьдчилан тодорхойлсон төсвийн хөрөнгийг хамгийн оновчтой зарцуулах нь тэргүүлэх чиглэл юм. бага зардлаар эцсийн үр дүн. Нотолгоонд суурилсан анагаах ухааны зарчмууд дээр үндэслэн уушгины хатгалгаатай өвчтөнийг эмнэлэгт хэвтүүлэх тодорхой шалгуурыг өдөр тутмын практикт нэвтрүүлэх зайлшгүй шаардлагатай байгаатай холбогдуулан энэ асуудлыг хэлэлцэх нь бидний хувьд чухал юм шиг санагдаж байна, энэ нь орон нутгийн эмчийн ажлыг хөнгөвчлөх, эрүүл мэндийг хэмнэх, төсвийн хөрөнгө оруулалт хийж, өвчний болзошгүй үр дагаврыг цаг тухайд нь урьдчилан таамаглах.

Өнөөдөр уушгины хатгалгааны нас баралт нь эмнэлгийн байгууллагуудын үйл ажиллагааны гол үзүүлэлтүүдийн нэг юм. Харамсалтай нь янз бүрийн ангиллын өвчтөнүүдийн үхэлд хүргэдэг объектив хүчин зүйлийг харгалзан үзэхгүйгээр эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ зохион байгуулагчид, эмч нар энэ үзүүлэлтийг байнга бууруулах шаардлагатай байдаг. Уушгины хатгалгааны улмаас нас барсан тохиолдол бүрийг эмнэлзүйн болон анатомийн хурлаар хэлэлцдэг.

Үүний зэрэгцээ, дэлхийн статистик мэдээгээр уушгины хатгалгаа өвчнийг оношлох, эмчлэхэд ахиц дэвшил гарсан хэдий ч нас баралт нэмэгдэж байгааг харуулж байна. АНУ-д энэ эмгэг нь нас баралтын бүтцээр зургаадугаарт ордог бөгөөд халдварт өвчний улмаас нас баралтын хамгийн түгээмэл шалтгаан болдог. Жилд уушгины хатгалгаа, түүний хүндрэлийн улмаас нас барсан 60 мянга гаруй тохиолдол бүртгэгддэг.

Ихэнх тохиолдолд уушгины хатгалгаа нь ноцтой, ноцтой өвчин гэж үзэх нь зүйтэй. Сүрьеэ, уушгины хорт хавдар нь ихэвчлэн түүний маскын дор нуугдаж байдаг. Москва, Санкт-Петербургт 5 жилийн турш уушгины хатгалгаа өвчнөөр нас барсан хүмүүсийн задлан шинжилгээний тайланг судлахад өвчтөний гуравны нэг хүрэхгүй тохиолдолд эмнэлэгт хэвтсэнээс хойшхи эхний өдөр, эхний долоо хоногт зөв оношийг тавьсан болохыг харуулж байна. 40% -д. Өвчтөнүүдийн 27% нь эмнэлэгт хэвтсэн эхний өдөр нас баржээ. Эмнэлзүйн болон эмгэг анатомийн оношлогооны давхцал нь тохиолдлын 63% -д ажиглагдсан бөгөөд уушгины хатгалгаа дутуу оношлогдсон 37%, хэт их оношлогдсон - 55% (!). Беларусь дахь уушгины хатгалгааны илрүүлэлтийн түвшин Оросын томоохон хотуудынхтай ижил байна гэж үзэж болно.

Магадгүй ийм сэтгэлээр унасан тоонуудын шалтгаан нь халуурах, цэрээр ханиалгах, цээжээр өвдөх, лейкоцитоз, лейкопени бага зэрэг нейтрофилийн лейкопени зэрэг уушгины хатгалгааг оношлох "алтан стандарт"-ын өнөөгийн үе шатанд өөрчлөлт орсон байж магадгүй юм. Цусан дахь шилжилт, урьд өмнө тодорхойлогдоогүй уушигны эдэд рентген шинжилгээгээр илрэх нэвчдэс. Уушгины хатгалгаа гэх мэт "удаан мэдэгдэж, сайн судлагдсан" өвчний оношлогоо, эмчилгээний асуудалд эмч нарын албан ёсны, өнгөц хандлагыг олон судлаачид тэмдэглэж байна.

Лекцийн тойм

• Уушгины хатгалгааны тодорхойлолт, хамаарал

• Уушгины хатгалгааны эмгэг жам

• Уушгины хатгалгааны ангилал

• Уушгины хатгалгааг оношлох шалгуурууд

• Эмчилгээний зарчим: дэглэмийг зохион байгуулах, агаар эмчилгээ, бактерийн эсрэг эмчилгээ, дархлаа эмчилгээ, физик эмчилгээний аргууд, урьдчилан сэргийлэх

• Уушгины хатгалгаа нь халдварт токсикоз, амьсгалын дутагдал, ус-электролит болон бусад бодисын солилцооны эмгэгээс үүдэлтэй уушгины эд эсийн өвөрмөц бус үрэвсэл бөгөөд хүүхдийн бүх эрхтэн, тогтолцооны эмгэг өөрчлөлтүүд юм.

Хамааралтай байдал:

• Уушгины хатгалгааны тохиолдол 1 сараас 15 хүртэлх насны 1000 хүүхэд тутамд 4-20 тохиолдол байдаг.

• Украинд сүүлийн гурван жилд хүүхдүүдийн дунд уушгины хатгалгааны тархалт нэмэгдсэн (8.66-аас 10.34 хүртэл).

• Амьдралын эхний жил дэх хүүхдийн уушгины хатгалгааны нас баралт 10000 хүүхэд тутамд 1.5-6 тохиолдол байдаг бөгөөд энэ нь 1 хүртэлх насны хүүхдийн эндэгдлийн нийт бүтцийн 3-5 хувийг эзэлж байна.

• Дэлхий даяар жил бүр 5 сая орчим хүүхэд уушгины хатгалгааны улмаас нас бардаг.

Этиологи

• Эмнэлэгт (эмнэлэгт)Ихэнх тохиолдолд уушгины хатгалгаа нь Ps. aeruginosa, мөн – Kl. уушгины хатгалгаа, St. aureus, Proteus spp. гэх мэт эдгээр эмгэг төрүүлэгчид нь антибиотикт тэсвэртэй байдаг тул хүнд өвчин, нас баралтад хүргэдэг.

• Олон нийтийн олдмол уушигны үрэвсэл(гэрт, эмнэлгийн бус). Эмгэг төрүүлэгчдийн спектр нь өвчтөнүүдийн наснаас хамаарна.

• Шинээр төрсөн хүүхдүүд: эмэгтэйчүүдийн шээс бэлгийн замын халдварын спектрээс хамаарна.

• Төрсний дараах уушигны үрэвсэлихэвчлэн В бүлгийн стрептококк, бага ихэвчлэн E. coli, Klebsiella pneumoniae, St. aureus, St. эпидермал.

• Төрөхийн өмнөх– G, D, Ch бүлгийн стрептококкууд. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.

• Жилийн эхний хагасын хүүхдүүд: стафилококк, грам сөрөг гэдэсний ургамал, ховор тохиолддог - Moraxella catarrhalis, Str. рneumoniae, H. influenzae, Ch. trachomatis.

6 сараас 5 жил хүртэл Str дээр гарч ирдэг. Pneumoniae (бүх уушгины хатгалгааны 70-88%) ба H. influenzae хэлбэрийн b (Hib халдвар) - 10% хүртэл. Эдгээр хүүхдүүд амьсгалын замын синцитиал вирус, томуугийн вирүс, параинфлуенза, рино-, аденовирусыг ихэвчлэн тусгаарладаг боловч ихэнх зохиогчид тэдгээрийг амьсгалын доод замын бактерийн ургамлаар халдварлахад нөлөөлдөг хүчин зүйл гэж үздэг.

• 6-15 насны хүүхдүүдэд:Бактерийн уушгины хатгалгаа нь нийт уушгины хатгалгааны 35-40%-ийг эзэлдэг ба пневмококк Str. пиоген; M. pneumoniae (23-44%), Ч. Уушгины хатгалгаа (15-30%). Хиб халдварын үүрэг багассан.

• Хошин дархлааны дутагдалтай тохиолдолд пневмококк, стафилококк, цитомегаловирусын уушгины хатгалгаа ажиглагддаг.

• Анхан шатны эсийн дархлал хомсдолын хувьд, урт хугацааны глюкокортикоид эмчилгээтэй - P. carinii, M. avium, Candida төрлийн мөөгөнцөр, Aspergilus. Ихэнхдээ вирус-нян ба бактери-мөөгөнцрийн холбоо (65-80%).

Эмгэг төрүүлэх

• Цочмог уушгины хатгалгааны хөгжлийн эмгэг жамд В.Г.Майданник зургаан үе шатыг ялгадаг.

• Эхнийх нь бичил биетний бохирдол, амьсгалын дээд замын хаван-үрэвслийн эвдрэл, цоргоны хучуур эдүүдийн үйл ажиллагаа алдагдах, гуурсан хоолойн дагуу эмгэг төрүүлэгчийн тархалт юм.

• Хоёр дахь нь уушигны эд эсийн анхдагч өөрчлөлт, липидийн хэт исэлдлийн процессыг идэвхжүүлж, үрэвслийн хөгжил юм.

• Гуравдугаарт: прооксидантаар зөвхөн эмгэг төрүүлэгчийн бүтцэд төдийгүй макроорганизм (гадаргуугийн идэвхтэй бодис) гэмтэх, эсийн мембраны тогтворгүй байдал→хоёрдогч хорт түрэмгийллийн үе шат. Уушигны эд гэмтэх талбай нэмэгддэг.

• Дөрөвдүгээрт: эд эсийн амьсгалыг тасалдуулж, амьсгалын төв зохицуулалт, агааржуулалт, хийн солилцоо, уушгины нэвчилт.

• Тавдугаарт: DN-ийн хөгжил, уушгины амьсгалын бус үйл ажиллагааг тасалдуулах (цэвэрлэх, дархлаажуулах, ялгаруулах, бодисын солилцоо гэх мэт).

• Зургаадугаарт: биеийн бусад эрхтэн, тогтолцооны бодисын солилцоо, үйл ажиллагааны эмгэг. Бодисын солилцооны хамгийн хүнд эмгэгүүд нь нярай болон бага насны хүүхдүүдэд ажиглагддаг.

• Уушигны эмгэг төрүүлэгч ургамлаар бохирдох 4 арга байдаг.

• ам залгиурын агууламжийг сорох (унтах үед бичил амьсгалах) гол арга зам юм;

• агаарт;

• уушигны гаднах халдварын эх үүсвэрээс эмгэг төрүүлэгчийн гематогенээр тархах;

• Хөрш зэргэлдээх эрхтнүүдийн зэргэлдээ эдээс халдварын тархалт.

Ангилал

• Хатгалгаа

• анхан шатны (төвөггүй)

• хоёрдогч (төвөгтэй)

• Дүрсүүд:

• голомт

• сегментчилсэн

• lobar

• завсрын

Локалчлал

• нэг талын

• хоёр талын

• уушигны сегмент

• уушигны дэлбэн

• уушиг

Урсгал

• цочмог (6 долоо хоног хүртэл)

• уртасгасан (6 долоо хоногоос 6 сар хүртэл)

• давтагдах

Амьсгалын дутагдал

• 0 tbsp.

• I Урлаг.

• II Урлаг.

• III Урлаг.

Хүнд хэлбэрийн уушгины хатгалгаа:

• Ерөнхий зөрчил

• хортой-септик нөхцөл

• халдварт-хорт шок

• зүрх судасны синдром

• DVZ хам шинж

• төв мэдрэлийн тогтолцооны өөрчлөлт - нейротоксикоз, гипокси энцефалопати

• Уушигны идээт үйл явц

• сүйрэл

• буглаа

• гялтангийн үрэвсэл

• пневмоторакс

• Төрөл бүрийн эрхтнүүдийн үрэвсэл

• синусит

• пиелонефрит

• менингит

• остеомиелит

MKH-10-ийн дагуу уушгины хатгалгааны код:

• J11-J18 - уушгины хатгалгаа

• P23 - төрөлхийн уушигны үрэвсэл

Шинээр төрсөн хүүхдэд уушгины хатгалгааны эмнэлзүйн шалгуурууд

• төрөхийн өмнөх болон төрөх үеийн анамнез;

• цайвар, амны хөндийн болон акроцианоз;

• гинших амьсгал;

• хамрын далавчны хурцадмал байдал, хавдар; цээжний уян хатан хэсгүүдийг татах;

• амьсгалын замын хэм алдагдал;

• уушигны зүрхний дутагдал, токсикозын хурдацтай өсөлт;

• булчингийн гипотони, нярайн рефлексийг дарангуйлах;

• элэгний хам шинж;

• Жин хасах;

• ханиалгах; бага давтамжтай ханиалгах;

• биеийн температур нэмэгдсэн; дутуу төрсөн нярайд хэвийн байж болно;

• Рентген зураг: уушигны эдэд ихэвчлэн хоёр талдаа нэвчдэг; perifocal хэсгүүдэд уушигны хэв маяг нэмэгдсэн.

Бага насны хүүхдүүдэд уушгины хатгалгаа оношлох эмнэлзүйн шалгуурууд:

• нойтон эсвэл үр дүнгүй ханиалга;

• амьсгал давчдах, туслах булчингийн оролцоотойгоор амьсгалах;

• гуурсан хоолойн бөглөрөлт хамшинжийн үед алсын амьсгалах;

• ерөнхий сулрал, идэхээс татгалзах, жин нэмэгдэх;

• цайвар арьс, амны хөндийн хөхрөлт, дасгал хөдөлгөөнөөр улам дорддог;

• терморентуляцийг зөрчих (гипер эсвэл гипотерми, токсикоз);

• гуурсан хоолойн хатуурал эсвэл амьсгал суларч, 3-5 хоногийн дараа чийгтэй тууралт гарч ирдэг;

• нэвчдэсийн проекц дахь цохилтот дууг богиносгох;

• гемограмм: нейтрофилийн лейкоцитоз, томъёог зүүн тийш шилжүүлэх;

• Рентген зураг: уушигны эдэд нэвчсэн, перифокаль хэсэгт уушигны хэлбэр нэмэгддэг.

DN-ийн зэрэглэлийн шалгуурууд

Уушгины хатгалгааны эмчилгээ

• Уушгины цочмог үрэвсэлтэй хүүхдүүдийг гэртээ эсвэл эмнэлэгт эмчилдэг. Эмнэлэгт хэвтэх заалтууд нь дараах байдалтай байна.

• 1) амин чухал үзүүлэлтүүд - эрчимт эмчилгээ, сэхээн амьдруулах арга хэмжээ авах шаардлагатай;

• 2) хүүхдийн биеийн хариу урвал буурах, хүндрэл гарах аюул;

• 3) гэр бүлийн амьдралын таагүй нөхцөл байдал, "гэртээ эмнэлэг" зохион байгуулах боломж байхгүй.

• Эмнэлэгт хүүхэд хөндлөн халдвараас сэргийлэхийн тулд тусдаа өрөөнд (хайрцаг) байх ёстой. 6 нас хүртлээ эх нь хүүхэдтэйгээ хамт байх ёстой.

• Өрөөнд нойтон цэвэрлэгээ, кварц, агааржуулалт (өдөрт 4-6 удаа) байх ёстой.

• Орны толгойг дээш өргөх хэрэгтэй.

Тэжээл

• Хүүхдийн наснаас хамаарна. Амьдралын 1-р жилд өвчтөний хүнд нөхцөлд хооллох тоог 1-2-оор нэмэгдүүлж, нэмэлт тэжээлийг хэд хоногийн турш хасч болно. Гол хоол нь эхийн сүү эсвэл зохицсон сүүний томъёо юм. Амны хөндийн шингэн сэлбэх шаардлагатай бол регидрон, гастролит, ORS 200, ургамлын гаралтай цай, фракцаар тогтооно.

Амьсгалын дутагдлын эмчилгээ

• Амьсгалын замыг цэвэр байлгах.

• Өрөөний бичил цаг уур: цэвэр, нэлээд чийглэг агаар, өрөөний температур 18-19ºС байх ёстой.

• Амьсгалын дутагдал 2-р үе шатанд хүчилтөрөгчийн эмчилгээг нэмнэ: хамрын хоолойгоор дамжуулан - 20-30% хүчилтөрөгчийн хэрэглээ; маскаар - 20-50%, инкубаторт - 20-50%, хүчилтөрөгчийн майханд - 30-70%.

• III зэрэглэлийн DN-ийн хувьд хиймэл агааржуулалт шаардлагатай.

Бактерийн эсрэг эмчилгээ

• Хүүхдэд бактерийн эсрэг оновчтой эмчилгээний үндсэн зарчмууд.

• Эмчилгээ нь оношлогдсоны дараа эхэлдэг. Антибиотикт мэдрэмтгий байдлыг тодорхойлохын тулд ургамлын өсгөвөр хийх нь зүйтэй. Үр дүн 3-5 хоногийн дараа гарна. Бид өвчтөний нас, гэрийн болон эмнэлгийн уушгины хатгалгаа, бүс нутгийн шинж чанарыг харгалзан эмпирик байдлаар эхний эмчилгээг сонгодог.

• Эхний курс Өргөн хүрээний антибиотикийг тогтооно (гол төлөв β-лактамууд).

• Үндсэн сургалт – (эмпирик сонгосон антибиотикийг солих) нь өсгөвөрлөх үр дүн эсвэл эмнэлзүйн зураглалаас хамаарна.

• Тунгийн сонголт - хүндийн зэрэг, нас, биеийн жингээс хамаарна.

• Захиргааны замыг сонгох: Хүнд тохиолдолд парентераль хэлбэрээр өгөх нь дээр.

• Хэрэглэх давтамжийн сонголт: Бие махбодид антибиотикийн тогтмол концентрацийг бий болгох шаардлагатай.

• оновчтой хослолыг сонгох: синергизм шаардлагатай, зөвхөн нян устгах эсвэл зөвхөн бактериостатик. Мансууруулах бодис нь бие биенийхээ хорт нөлөөг нэмэгдүүлэх ёсгүй.

• Эмчилгээг зогсоох нөхцөл: хэвийн температур, хүүхдийн ерөнхий байдал 3 хоногоос илүүгүй байна.

• Эмпирик эмчилгээний нарийвчлал нь 80-90% байж болно.

Өвлийн улиралд хүйтэн цаг агаар эхлэхэд амьсгалын дээд болон доод замын өвчлөлийн эрсдэл нэмэгддэг: уушгины хатгалгаа, хоолой өвдөх, трахеит.

Уушгины хатгалгаа нь одоо хамгийн түгээмэл өвчний нэг юм. Хэдийгээр амжилтанд хүрсэн ч гэсэн эмийн эмчилгээ, уушгины хатгалгаа нь аюултай, заримдаа бүр аюултай гэж тооцогддог үхлийн аюултай өвчин. Уушгины хатгалгаатай өвчтөнүүд эмчилгээ хийлгэж буй хүмүүсийн нэлээд хувийг эзэлдэг. Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээөвчлөл ихтэй, ялангуяа томуугийн дэгдэлт, амьсгалын замын цочмог өвчний дэгдэлтийн үед эмнэлгүүдийн клиник, эмчилгээ, уушигны тасагт.

Энэ бол уушигны амьсгалын замын голомтот гэмтэл, биеийн болон багажийн үзлэгээр илэрсэн, янз бүрийн хэмжээгээр халуурах урвалаар илэрдэг, голдуу бактерийн (вируст) шалтгаантай цочмог халдварт өвчин юм. болон хордлого.

Сэжигтэн үрэвсэлт өвчинДараах шинж тэмдэг илэрвэл уушгины эмгэг үүсэх боломжтой.

• Халуурах (38 хэмээс дээш температур);
• Хордлого, ерөнхий эмгэг, хоолны дуршил буурах;
• Нөлөөлөлд өртсөн уушигны хажуу тал дээр амьсгалах үед өвдөлт, ханиалгах үед (гялтан хальс нь үрэвслийн процесст оролцох үед);
• Ханиалга нь хуурай эсвэл цэртэй;
• Амьсгаадалт.

Оношийг эмч хийдэг. Өвчний эхний өдөр эмнэлгийн тусламж авах нь чухал юм. Цээжний рентген зураг, тооцоолсон томографи, сонсголын мэдээлэл нь эмчийг оношлоход тусалдаг. Эмийн эмчилгээг сонгох нь өвчний сэжигтэй үүсгэгч бодисоос хамааран хувь хүн юм. Уушгины хатгалгааны эмчилгээг өвчний хүнд байдлаас хамааран амбулаторийн болон хэвтэн эмчлүүлдэг. Эмнэлэгт хэвтэх заалтыг эмч тодорхойлно.

Уушгины хатгалгааны асуудлын хамаарал

Уушгины хатгалгааны оношлогоо, эмчилгээний асуудал нь орчин үеийн эмчилгээний практикт хамгийн тулгамдсан асуудлын нэг юм. Зөвхөн сүүлийн 5 жилийн хугацаанд Беларусь улсад өвчлөлийн түвшин 61% -иар өссөн байна. Төрөл бүрийн зохиогчдын үзэж байгаагаар уушгины хатгалгааны нас баралтын түвшин 1-50% хооронд хэлбэлздэг. Манай бүгд найрамдах улсад нас баралтын түвшин 5 жилийн хугацаанд 52% өссөн байна. Эмийн эмчилгээний гайхалтай амжилт, шинэ үеийн бактерийн эсрэг эмийг бий болгож байгаа хэдий ч өвчлөлийн бүтцэд уушгины хатгалгааны эзлэх хувь нэлээд том байна. Тиймээс Орос улсад жил бүр 1.5 сая гаруй хүн энэ өвчнөөр эмчлүүлдэг бөгөөд тэдний 20% нь хүнд хэлбэрийн улмаас эмнэлэгт хэвтдэг. Гуурсан хоолойн үрэвсэлтэй эмнэлэгт хэвтсэн бүх өвчтөнүүдийн дунд ARVI-ийг тооцохгүй бол уушгины хатгалгаатай өвчтөнүүдийн тоо 60% -иас давж байна.

Эрүүл мэндийн санхүүжилтэд "эдийн засгийн" хандлагын орчин үеийн нөхцөлд уушгины хатгалгаатай өвчтөнийг эмнэлэгт хэвтүүлэх тодорхой шалгуур, заалтыг боловсруулах, сайн үр дүнд хүрэхийн тулд эмчилгээг оновчтой болгохыг урьдчилан тодорхойлсон төсвийн хөрөнгийг хамгийн оновчтой зарцуулах нь тэргүүлэх чиглэл юм. бага зардлаар эцсийн үр дүн. Нотолгоонд суурилсан анагаах ухааны зарчмууд дээр үндэслэн уушгины хатгалгаатай өвчтөнийг эмнэлэгт хэвтүүлэх тодорхой шалгуурыг өдөр тутмын практикт нэвтрүүлэх зайлшгүй шаардлагатай байгаатай холбогдуулан энэ асуудлыг хэлэлцэх нь бидний хувьд чухал юм шиг санагдаж байна, энэ нь орон нутгийн эмчийн ажлыг хөнгөвчлөх, эрүүл мэндийг хэмнэх, төсвийн хөрөнгө оруулалт хийж, өвчний болзошгүй үр дагаврыг цаг тухайд нь урьдчилан таамаглах.

Өнөөдөр уушгины хатгалгааны нас баралт нь эмнэлгийн байгууллагуудын үйл ажиллагааны гол үзүүлэлтүүдийн нэг юм. Харамсалтай нь янз бүрийн ангиллын өвчтөнүүдийн үхэлд хүргэдэг объектив хүчин зүйлийг харгалзан үзэхгүйгээр эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ зохион байгуулагчид, эмч нар энэ үзүүлэлтийг байнга бууруулах шаардлагатай байдаг. Уушгины хатгалгааны улмаас нас барсан тохиолдол бүрийг эмнэлзүйн болон анатомийн хурлаар хэлэлцдэг.

Үүний зэрэгцээ, дэлхийн статистик мэдээгээр уушгины хатгалгаа өвчнийг оношлох, эмчлэхэд ахиц дэвшил гарсан хэдий ч нас баралт нэмэгдэж байгааг харуулж байна. АНУ-д энэ эмгэг нь нас баралтын бүтцээр зургаадугаарт ордог бөгөөд халдварт өвчний улмаас нас баралтын хамгийн түгээмэл шалтгаан болдог. Жилд уушгины хатгалгаа, түүний хүндрэлийн улмаас нас барсан 60 мянга гаруй тохиолдол бүртгэгддэг.

Ихэнх тохиолдолд уушгины хатгалгаа нь ноцтой, ноцтой өвчин гэж үзэх нь зүйтэй. Сүрьеэ, уушгины хорт хавдар нь ихэвчлэн түүний маскын дор нуугдаж байдаг. Москва, Санкт-Петербургт 5 жилийн турш уушгины хатгалгаа өвчнөөр нас барсан хүмүүсийн задлан шинжилгээний тайланг судлахад өвчтөний гуравны нэг хүрэхгүй тохиолдолд эмнэлэгт хэвтсэнээс хойшхи эхний өдөр, эхний долоо хоногт зөв оношийг тавьсан болохыг харуулж байна. 40% -д. Өвчтөнүүдийн 27% нь эмнэлэгт хэвтсэн эхний өдөр нас баржээ. Эмнэлзүйн болон эмгэг анатомийн оношлогооны давхцал нь тохиолдлын 63% -д ажиглагдсан бөгөөд уушгины хатгалгаа дутуу оношлогдсон 37%, хэт их оношлогдсон - 55% (!). Беларусь дахь уушгины хатгалгааны илрүүлэлтийн түвшин Оросын томоохон хотуудынхтай ижил байна гэж үзэж болно.

Магадгүй ийм сэтгэлээр унасан тоонуудын шалтгаан нь халуурах, цэрээр ханиалгах, цээжээр өвдөх, лейкоцитоз, лейкопени бага зэрэг нейтрофилийн лейкопени зэрэг уушгины хатгалгааг оношлох "алтан стандарт"-ын өнөөгийн үе шатанд өөрчлөлт орсон байж магадгүй юм. Цусан дахь шилжилт, урьд өмнө тодорхойлогдоогүй уушигны эдэд рентген шинжилгээгээр илрэх нэвчдэс. Уушгины хатгалгаа гэх мэт "удаан мэдэгдэж, сайн судлагдсан" өвчний оношлогоо, эмчилгээний асуудалд эмч нарын албан ёсны, өнгөц хандлагыг олон судлаачид тэмдэглэж байна.

Та сэдвийг уншиж байна:

Уушгины хатгалгааны оношлогоо, эмчилгээний асуудлын талаар

Хүүхдэд олон нийтийн олдмол уушигны үрэвсэл: клиник, лабораторийн болон этиологийн шинж чанарууд

Оренбургийн Улсын Анагаах Ухааны Академи

Хамааралтай байдал.Амьсгалын замын өвчлөл нь хүүхдийн өвчлөл, нас баралтын бүтцэд тэргүүлэх байруудын нэгийг эзэлдэг. Тэдний дунд уушгины хатгалгаа чухал үүрэг гүйцэтгэдэг. Энэ нь хүүхдийн амьсгалын замын гэмтэл өндөр байгаатай холбоотой бөгөөд хожуу оношлогдсон, эмчлэгдээгүй олон уушгины хатгалгааны ноцтой таамаглалтай холбоотой юм. ОХУ-д хүүхдийн уушгины хатгалгааны өвчлөл 6,3-11,9%-ийн хооронд байна.Уушгины хатгалгаа ихсэх нэг шалтгаан нь оношилгооны алдаа өндөр, хожуу оношлогдсон явдал юм. Эмнэлзүйн зураг нь рентген шинжилгээний өгөгдөлтэй тохирохгүй байгаа уушгины хатгалгааны эзлэх хувь мэдэгдэхүйц нэмэгдэж, өвчний шинж тэмдэггүй хэлбэрийн тоо нэмэгджээ. Цаг хугацаа өнгөрөх тусам эмгэг төрүүлэгчдийн жагсаалт өргөжиж, өөрчлөгддөг тул уушгины хатгалгааны этиологийн оношлогоонд хүндрэлтэй байдаг. Харьцангуй саяхныг хүртэл олон нийтийн олдмол уушигны үрэвсэл нь Streptococcus pneumoniae-тэй холбоотой байсан. Одоогийн байдлаар өвчний этиологи ихээхэн өргөжиж, бактериас гадна хэв шинжгүй эмгэг төрүүлэгчид (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), мөөгөнцөр, түүнчлэн вирус (томуу, параинфлуенза, метапневмовирус гэх мэт) байж болно. Сүүлийнх нь 5-4 хүртэлх насны хүүхдүүдэд онцгой үүрэг гүйцэтгэдэг.Энэ бүхэн эмчилгээг цаг тухайд нь засч залруулахгүй байх, өвчтөний нөхцөл байдлыг улам дордуулах, нэмэлт эм өгөхөд хүргэдэг бөгөөд энэ нь эцсийн эцэст өвчний урьдчилсан таамаглалд нөлөөлдөг. Ийнхүү хүүхдийн уушгины хатгалгааны асуудлыг нэлээд нарийвчилсан судалгаа хийсэн ч уушгины хатгалгааны орчин үеийн эмнэлзүйн шинж чанарыг тодруулах, энэ өвчинд янз бүрийн эмгэг төрүүлэгчид, түүний дотор пневмотроп вирусын ач холбогдлыг судлах шаардлагатай байна.

Судалгааны зорилго:хүүхдийн уушгины хатгалгааны явцын орчин үеийн клиник, лаборатори, этиологийн шинж чанарыг тодорхойлох. Материал ба арга. Оренбург хотын Хүүхдийн клиникийн эмнэлгийн хүүхдийн эмнэлгийн уушгины эмгэг судлалын тасагт хэвтэн эмчлүүлж буй 1-15 насны олон нийтийн гаралтай уушгины хатгалгаатай 166 хүүхдэд иж бүрэн үзлэг хийжээ. Үзлэгт хамрагдсан хүүхдүүдийн дотор эрэгтэй 85 (51.2%), охин 81 (48.8%) байна. Бүх өвчтөнүүдийг уушгины хатгалгааны морфологийн хэлбэрийн дагуу 2 бүлэгт (уушгины голомтот үрэвсэл, сегментчилсэн уушгины хатгалгаатай өвчтөнүүд), насаар нь 4 бүлэгт хуваасан - бага насны хүүхдүүд (1-2 жил), сургуулийн өмнөх насны хүүхдүүд (3-6 жил), бага сургуулийн сурагчид. (7-10 нас) болон ахимаг насны сургуулийн сурагчид (11-15 нас). Бүх өвчтөнд цусны эмнэлзүйн шинжилгээ, шээсний ерөнхий шинжилгээ, С-реактив уургийн (CRP) түвшинг тодорхойлох биохимийн цусны шинжилгээ, цээжний рентген зураг, цэрний ургамал, антибиотикт мэдрэмтгий байдлыг тодорхойлох микроскоп, бактериологийн шинжилгээнд хамрагдсан. Амьсгалын замын вирус ба S. pneumoniae-ийг тодорхойлохын тулд 40 өвчтөнд амьсгалын замын синцитиал вирус, риновирүс, метапневмовирус, параинфлуенза 2, 13, рибонуклеины хүчил (РНХ) илрүүлэхийн тулд бодит цагийн полимеразын гинжин урвал (ПГУ) ашиглан трахеобронхиал аспиратын судалгаа хийсэн. , 4 төрөл, дезоксирибонуклеины хүчил (ДНХ) аденовирус ба пневмококк. Судалгааны явцад олж авсан өгөгдлийг STATISTICA 6.1 програм хангамжийн бүтээгдэхүүнийг ашиглан боловсруулсан. Шинжилгээний явцад анхан шатны статистикийн тооцоо, шинжилгээнд хамрагдсан параметрүүдийн хоорондын хамаарлын талбаруудын бүтэц, харааны дүн шинжилгээ хийж, давтамжийн шинж чанарын харьцуулалтыг Йейтесийн залруулга бүхий хи-квадрат, хи-квадрат параметрийн бус аргуудыг ашиглан гүйцэтгэсэн. , ба Фишерийн яг арга. Судалгааны бүлгүүдийн тоон үзүүлэлтүүдийн харьцуулалтыг түүврийн хэвийн тархалтыг Оюутны t-тест, хэвийн бус тархалтыг Wilcoxon-Mann-Whitney U тест ашиглан гүйцэтгэсэн. Хувь хүний ​​тоон шинж чанаруудын хоорондын хамаарлыг Спирманы зэрэглэлийн корреляцийн аргаар тодорхойлсон. Дундаж утга ба корреляцийн коэффициентүүдийн ялгааг ач холбогдлын түвшинд p 9 / л, сегментчилсэн - 10.4±8.2 x10 9 /л-ийн түвшинд статистикийн хувьд чухал ач холбогдолтой гэж үзсэн.

Сегментийн уушгины хатгалгааны бүлэгт ESR-ийн утга нь голомтот уушгины хатгалгаатай харьцуулахад өндөр байсан - 19.11±17.36 мм/ц, 12.67±13.1 мм/ц (х 9/л-аас 7.65±2.1x 10 9 /л (p)

Ашигласан эх сурвалжуудын жагсаалт:

1. Хүүхдийн олон нийтийн олдмол уушигны үрэвсэл: тархалт, оношлогоо, эмчилгээ, урьдчилан сэргийлэх. – М.: Анхны зураглал, 2012. – 64 х.

2. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Олон нийтийн олдмол амьсгалын замын халдварууд. Эмч нарт зориулсан гарын авлага - М.: Премьер МТ, Манай хот, 2007. - 352 х.

Эмнэлгийн уушигны үрэвсэл

Үндсэн табууд

ОРШИЛ

Бактерийн эсрэг шинэ эмийн тоо байнга өсөн нэмэгдэж байгаа хэдий ч энэ өвчний нас баралтын түвшин өндөр хэвээр байгаа тул уушгины хатгалгаа нь одоогоор маш тулгамдсан асуудал болоод байна. Одоогийн байдлаар практик зорилгоор уушгины хатгалгааг олон нийтийн болон эмнэлгийн байгууллагад хуваадаг. Эдгээр хоёр том бүлэгт аспирацийн болон атипик уушгины хатгалгаа (эсийн доторх бодисууд - микоплазма, хламиди, легионелла), түүнчлэн нейтропени ба / эсвэл янз бүрийн дархлал хомсдолын үед уушгины хатгалгаа байдаг.

Өвчний олон улсын статистикийн ангилалд уушгины хатгалгааг зөвхөн этиологийн үндсэн дээр тодорхойлох боломжийг олгодог. Тохиолдлын 90 гаруй хувьд HP нь бактерийн гаралтай байдаг. Вирус, мөөгөнцөр, эгэл биетүүд нь өвчний шалтгаант хамгийн бага "хувь нэмэр"-ээр тодорхойлогддог. Сүүлийн хорин жилийн хугацаанд HP-ийн тархвар судлалд томоохон өөрчлөлт гарсан. Энэ нь микоплазма, легионелла, хламиди, микобактери, пневмоцист зэрэг эмгэг төрүүлэгчдийн этиологийн ач холбогдол нэмэгдэж, стафилококк, пневмококк, стрептококк, гемофилийн томуугийн хамгийн өргөн хэрэглэгддэг антибиотикт тэсвэртэй байдал мэдэгдэхүйц нэмэгдсэнээр тодорхойлогддог. Бичил биетний олдмол эсэргүүцэл нь бактери нь бета-лактам антибиотикийн бүтцийг устгадаг бета-лактамаза үүсгэх чадвартай холбоотой байдаг. Эмнэлгийн нянгийн омгууд ихэвчлэн өндөр тэсвэртэй байдаг. Эдгээр өөрчлөлт нь зарим талаараа шинэ өргөн хүрээний антибиотикийг өргөнөөр хэрэглэснээс бичил биетэнд сонгомол дарамт шахалт үзүүлсэнтэй холбоотой юм. Бусад хүчин зүйлүүд нь олон тэсвэртэй омгийн тоо нэмэгдэж, орчин үеийн эмнэлэгт инвазив оношлогоо, эмчилгээний процедурын тоо нэмэгдэж байна. Антибиотикийн эхэн үед, зөвхөн пенициллин л эмчлэгдэх боломжтой байсан үед эмнэлгийн бүх халдварын 65 орчим хувь нь стафилококкийн шалтгаантай байсан. Пенициллиназад тэсвэртэй бетлактамуудыг эмнэлзүйн практикт нэвтрүүлснээр стафилококкийн эмнэлгийн халдварын хамаарлыг бууруулсан боловч үүнтэй зэрэгцэн грам эерэг эмгэг төрүүлэгч (30%) ба анаэробыг орлуулсан аэроб грам сөрөг бактери (60%)-ийн ач холбогдол нэмэгджээ. 3%). Энэ үеэс эхлэн олон эмэнд тэсвэртэй грам сөрөг бичил биетүүд (колиформ аэроб ба Pseudomonas aeruginosa) нь эмнэлгийн хамгийн чухал эмгэг төрүүлэгчдийн нэг болжээ. Одоогийн байдлаар стафилококк, энтерококкийн тэсвэртэй омгийн тоо нэмэгдэж, грам эерэг бичил биетүүд эмнэлгийн жинхэнэ халдвар болж сэргэж байна.

Дунджаар эмнэлэгт хэвтсэн 1000 өвчтөнд 5-10 тохиолдол байдаг бол механик агааржуулалттай өвчтөнүүдэд энэ үзүүлэлт 20 ба түүнээс дээш дахин нэмэгддэг. Нянгийн эсрэг хими эмчилгээний бодит дэвшлийг үл харгалзан HP-ийн нас баралт өнөөдөр 33-71% байна. Ерөнхийдөө эмнэлгээс шалтгаалах халдварын 20 орчим хувийг эмнэлэгийн уушгины хатгалгаа (НП) эзэлж, шарх, шээсний замын халдварын дараа гуравдугаарт ордог. Эмнэлэгт удаан хугацаагаар хэвтсэн өвчтөнүүдэд NP-ийн давтамж нэмэгддэг; дархлаа дарангуйлах эм хэрэглэх үед; хүнд өвчтэй хүмүүст; өндөр настай өвчтөнүүдэд.

Эмнэлгийн гаралтай уушгины хатгалгааны ЭТИОЛОГИ, ЭМГЭГЧ НЬ

Эмнэлгийн (эмнэлэг, эмнэлгийн) уушгины хатгалгаа (эмнэлэгт хэвтсэнээс хойш 48 цагийн дараа уушигны шинэ нэвчдэс үүсэх нь түүний халдварт шинж чанарыг баталгаажуулсан эмнэлзүйн мэдээлэл (халуурах, идээт цэр, лейкоцитоз гэх мэт) ба уушигны үрэвсэл гэх мэт. Өвчтөн эмнэлэгт хэвтэх үед инкубацийн үед байсан халдварыг хасах) нь эмнэлгийн доторх халдварын бүтцэд нас баралтын хоёр дахь нийтлэг, тэргүүлэх шалтгаан юм.

Москвад хийсэн судалгаагаар олон нийтийн уушгины хатгалгааны хамгийн түгээмэл (60% хүртэл) бактерийн эмгэг төрүүлэгчид нь пневмококк, стрептококк, гемофилийн томуу юм. Илүү бага тохиолддог - стафилококк, клебсиелла, энтеробактер, легионелла. Залуу хүмүүст уушгины хатгалгаа нь ихэвчлэн эмгэг төрүүлэгчийн монокультур (ихэвчлэн пневмококк), өндөр настай хүмүүст бактерийн холбооноос үүдэлтэй байдаг. Эдгээр холбоо нь грам эерэг ба грам сөрөг бичил биетний хослолоор төлөөлдөг гэдгийг анхаарах нь чухал юм. Микоплазм ба хламидийн уушгины хатгалгааны давтамж нь эпидемиологийн нөхцөл байдлаас хамаарч өөр өөр байдаг. Залуу хүмүүс энэ халдварт илүү өртөмтгий байдаг.

Амьсгалын замын халдвар нь гурван нөхцлийн дор хаяж нэг тохиолдолд тохиолддог: бие махбодийн хамгаалалтыг зөрчих, өвчтөний амьсгалын доод замд эмгэг төрүүлэгч бичил биетүүд бие махбодийн хамгаалалтаас давсан хэмжээгээр орох, өндөр хоруу чанартай бичил биетүүд байх. .
Уушиг руу бичил биетний нэвтрэлт нь эмгэг төрүүлэгч нянгаар колоничлогдсон ам залгиурын шүүрлийг бичил амьсгалах, улаан хоолой/ходоодны агуулгыг сорох, халдвартай аэрозолоор амьсгалах, гематоген замаар алс холын халдвартай газраас нэвтрэх, экзоген нэвтрэлт гэх мэт янз бүрийн аргаар явагддаг. халдвар авсан газар (жишээлбэл, гялтангийн хөндий), эрчимт эмчилгээний тасгийн ажилтнуудаас интубаци хийлгэсэн өвчтөнд амьсгалын замын шууд халдвар, эсвэл эргэлзээтэй хэвээр байгаа нь ходоод гэдэсний замаас дамжих замаар.
Эдгээр бүх замууд нь эмгэг төрүүлэгчийн нэвтрэлтийн хувьд адил аюултай биш юм. Амьсгалын доод замд эмгэг төрүүлэгч бичил биетнийг нэвтрүүлэх боломжит замуудын дотроос хамгийн түгээмэл нь эмгэг төрүүлэгч нянгаар бохирдсон бага хэмжээний ам залгиурын шүүрлийн микроаспирац юм. Микроаспираци нь нэлээд олон удаа тохиолддог (жишээлбэл, эрүүл сайн дурынхны дор хаяж 45% -д унтах үед микроаспирация ажиглагддаг) амьсгалын доод замын хамгаалалтын механизмыг даван туулах эмгэг төрүүлэгч бактери байдаг нь хөгжилд чухал үүрэг гүйцэтгэдэг. уушгины хатгалгаа. Нэг судалгаагаар ам залгиурын гэдэсний грам сөрөг бактери (EGN)-ээр бохирдох нь харьцангуй ховор байсан (

Олон нийтийн уушгины хатгалгаа үүсэхэд нөлөөлж буй хүчин зүйлсийг судлах, үр дүнтэй эмчилгээний шинжилгээ

Тодорхойлолт: Сүүлийн жилүүдэд хүнд хэлбэрийн, хүнд хэлбэрийн олон нийтийн гаралтай уушгины хатгалгаатай өвчтөнүүдийн тоо нэмэгдэж байна. Уушгины хатгалгааны хүнд явцтай байх гол шалтгаануудын нэг нь өвчний хөгжлийн эхний үе шатанд эмнэлзүйн, лаборатори, рентген зураглал муу байгаагаас шалтгаалан эмнэлэгт хэвтэх үед өвчний хүнд байдлыг дутуу үнэлдэг. ОХУ-д эмнэлгийн ажилтнууд уушгины хатгалгаа өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх зөвлөгөөнд идэвхтэй оролцдог.

Нэмэгдсэн огноо: 2015-07-25

Файлын хэмжээ: 193.26 KB

Хэрэв энэ ажил танд тохирохгүй бол хуудасны доод хэсэгт ижил төстэй бүтээлүүдийн жагсаалт байна. Та мөн хайлтын товчийг ашиглаж болно

Бүлэг 1. Олон нийтийн гаралтай уушигны үрэвсэл гэж юу вэ?

1.6. Ялгаварлан оношлох

1.8. Бактерийн эсрэг эмчилгээ

1.9. Олон нийтийн гаралтай уушгины хатгалгааны цогц эмчилгээ

1.10. Нийгэм-эдийн засгийн талууд

1.11. Урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээ

БҮЛЭГ 2. Салават хотын уушгины хатгалгааны статистик мэдээлэлд дүн шинжилгээ хийх.

Гүйцэтгэсэн ажлын үр дүн

Амьсгалын замын өвчин нь дэлхий даяар өвчлөл, нас баралтын тэргүүлэх шалтгаануудын нэг юм. Өнөөгийн шатанд эмнэлзүйн явц өөрчлөгдөж, эдгээр өвчний хүнд байдал улам хүндэрч байгаа нь янз бүрийн хүндрэл, хөгжлийн бэрхшээл, нас баралт нэмэгдэхэд хүргэдэг. Олон нийтийн олдмол уушигны үрэвсэл нь амьсгалын замын өвчний бүлгийн тэргүүлэх эмгэгүүдийн нэг хэвээр байна. Ихэнх улс оронд хүн амын дундах уушгины хатгалгааны өвчлөл 10-12% байдаг нь нас, хүйс, нийгэм эдийн засгийн нөхцөл байдлаас шалтгаалж өөр өөр байдаг.

Сүүлийн жилүүдэд хүнд, хүндрэлтэй, олон нийтийн гаралтай уушгины хатгалгаатай өвчтөнүүдийн тоо нэмэгдэж байна. Уушгины хатгалгааны хүнд явцтай байх гол шалтгаануудын нэг нь өвчний хөгжлийн эхний үе шатанд эмнэлзүйн, лаборатори, рентген зураглал муу байгаагаас шалтгаалан эмнэлэгт хэвтэх үед өвчний хүнд байдлыг дутуу үнэлэх явдал юм. Гэсэн хэдий ч олон тооны ажил нь эмнэлзүйн болон лабораторийн судалгааны өгөгдлийг дутуу үнэлж, нарийн төвөгтэй прогнозын аргуудыг санал болгодог бөгөөд ихэнхдээ үл тоомсорлодог. Нарийн төвөгтэй аргаөвчтөнд үзлэг хийх. Үүнтэй холбогдуулан олон нийтийн уушгины хатгалгаатай өвчтөний нөхцөл байдлын ноцтой байдлын тоон үнэлгээ, эмнэлэгт хэвтэх эхний үе шатанд өвчний явцыг урьдчилан таамаглах асуудлын ач холбогдол нэмэгдэж байна.

ОХУ-д эмнэлгийн ажилтнууд уушгины хатгалгаа өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх зөвлөгөөнд идэвхтэй оролцдог. Эмнэлгийн байгууллагуудад жил бүр үзлэг хийдэг. Гэвч харамсалтай нь ийм ажил хийгдэж байгаа ч уушгины хатгалгааны өвчлөл манай улсын тулгамдсан асуудлын нэг хэвээр байна.

Асуудлын хамаарал. энэ ажилхүнд үр дагавартай олон тооны тохиолдлуудаас шалтгаалан өвчний ноцтой байдалд анхаарлаа хандуулдаг. Нөхцөл байдлыг байнга хянаж, өвчлөлийн статистик, ялангуяа уушгины хатгалгааны статистикийг судалж байна.

Уушгины хатгалгааны нөхцөл байдлыг харгалзан үзээд би энэ асуудлыг шийдэхээр шийдсэн.

Судалгааны зорилго. Олон нийтийн уушгины хатгалгаа үүсэхэд нөлөөлж буй хүчин зүйлсийг судлах, үр дүнтэй эмчилгээний шинжилгээ.

Судалгааны объект. Эмнэлгийн нөхцөлд олон нийтийн дунд уушгины хатгалгаатай өвчтөнүүд.

Судалгааны сэдэв. Олон нийтийн гаралтай уушгины хатгалгааг цаг тухайд нь илрүүлэх, зохих эмчилгээ хийхэд эмнэлгийн эмчийн үүрэг.

1) Олон нийтийн гаралтай уушгины хатгалгааны өвчинд нөлөөлж буй шалтгааныг олж, судлах.

2) Олон нийтийн гаралтай уушгины хатгалгааны өвчлөлийн эрсдэлт хүчин зүйлсийг тодорхойлох.

3) Олон нийтийн гаралтай уушгины хатгалгаатай эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлж буй өвчтөнүүдийн эмчилгээний янз бүрийн бактерийн эсрэг эмчилгээний горимуудын харьцуулсан эмнэлзүйн, нян судлалын үр нөлөө, аюулгүй байдлыг үнэлэх.

4) Олон нийтийн гаралтай уушгины хатгалгаа өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх, эмчлэхэд эмнэлгийн эмчийн үүрэг оролцоотой танилцах.

Таамаглал. Олон нийтийн гаралтай уушгины хатгалгаа нь эмнэлгийн болон нийгмийн асуудал гэж тодорхойлогддог.

Миний ажлын практик ач холбогдол нь хүн амыг уушгины хатгалгааны шинж тэмдгүүдийн талаар сайн мэддэг, өвчний эрсдэлт хүчин зүйл, урьдчилан сэргийлэх, цаг тухайд нь авах, урьдчилан сэргийлэх талаар ойлголттой байх явдал юм. үр дүнтэй эмчилгэээнэ өвчний.

Амьсгалын замын хамгийн түгээмэл халдварт өвчний нэг бол олон нийтийн олдмол уушигны үрэвсэл юм. Ихэнхдээ энэ өвчин нь янз бүрийн халдварын улмаас нас барах шалтгаан болдог. Энэ нь хүмүүсийн дархлаа буурч, эмгэг төрүүлэгч бичил биетүүд антибиотикт хурдан дасан зохицсонтой холбоотой юм.

Олон нийтийн уушигны үрэвсэл нь амьсгалын доод замын халдварт өвчин юм. Хүүхэд болон насанд хүрэгчдийн олон нийтийн уушгины хатгалгаа нь ихэнх тохиолдолд өмнөх өвчний хүндрэлийн улмаас үүсдэг. вируст халдвар. Уушгины хатгалгааны нэр нь түүний үүсэх нөхцөлийг тодорхойлдог. Хүн эмнэлгийн байгууллагатай холбоогүй гэртээ өвддөг.

Уушгины хатгалгаа ямар байдаг вэ? Энэ өвчнийг уламжлалт байдлаар гурван төрөлд хуваадаг.

Ихэнх тохиолдолд уушгины хатгалгааны хөнгөн хэлбэрийн үрэвсэл том бүлэг. Түүнийг амбулаториор, гэртээ эмчилдэг.

Өвчин нь дунд зэргийн хүндрэлтэй байдаг. Ийм уушгины хатгалгааг эмнэлэгт эмчилдэг.

Уушгины хатгалгааны хүнд хэлбэр. Тэрээр зөвхөн эмнэлэгт, эрчимт эмчилгээний тасагт л эмчлүүлж байна.

Олон нийтийн гаралтай уушигны үрэвсэл гэж юу вэ?

Нутгийн орчинд (эмнэлгээс гадуур эсвэл эмнэлгээс гарснаас хойш 4 долоо хоногийн дараа буюу эмнэлэгт хэвтсэнээс хойш эхний 48 цагийн дотор оношлогдсон, эсвэл эмчилгээ хийлгээгүй өвчтөнд үүссэн) голчлон бактерийн гаралтай цочмог халдварт үрэвсэлт өвчин. асрамжийн газар / тасагт 14 хоногоос дээш хугацаагаар эмчийн хяналтанд байх), уушгины амьсгалын замын хэсэг (цулцуур, жижиг калибрын гуурсан хоолой, гуурсан хоолой) гэмтэх, шинж тэмдэг байнга илрэх (цочмог халуурах, хуурай ханиалгах, дараа нь цэр гарах. , цээжний өвдөлт, амьсгал давчдах) болон өмнө нь эмнэлзүйн шинж тэмдэг илрээгүй - бусад мэдэгдэж буй шалтгаантай холбоогүй орон нутгийн гэмтлийн радиологийн шинж тэмдэг.

Амьсгалын замын хамгийн түгээмэл өвчний нэг бол олон нийтийн олдмол уушигны үрэвсэл юм. 1000 хүн амд 8-15 тохиолдол байдаг. Түүний давтамж өндөр настан, хөгшин хүмүүсийн дунд ихээхэн нэмэгддэг. Өвчин үүсгэх, нас барах эрсдэлт хүчин зүйлсийн жагсаалтад дараахь зүйлс орно.

Тамхи татах зуршил

уушигны архаг бөглөрөлт өвчин,

Зүрхний архаг дутагдал,

Дархлал хомсдолын нөхцөл байдал, хэт их ачаалал гэх мэт.

Зуу гаруй бичил биетнийг (нян, вирус, мөөгөнцөр, эгэл биетэн) тодорхойлсон бөгөөд эдгээр нь тодорхой нөхцөлд олон нийтийн уушигны хатгалгааны үүсгэгч бодис байж болно. Гэсэн хэдий ч өвчний ихэнх тохиолдол нь харьцангуй бага хэмжээний эмгэг төрүүлэгчтэй холбоотой байдаг.

Зарим ангиллын өвчтөнүүдэд - системийн нянгийн эсрэг эмийг саяхан хэрэглэсэн, фармакодинамик тунгаар системийн глюкокортикостероидын удаан хугацааны эмчилгээ, цистик фиброз, хоёрдогч бронхоэктаз - олон нийтийн олдмол уушгины хатгалгааны этиологид Pseudomonas aeruginosa-ийн хамаарал мэдэгдэхүйц нэмэгдэж байна.

Амны хөндий ба дээд хэсгийг колоничлох анаэробуудын ач холбогдол Агаарын замОлон нийтийн уушгины хатгалгааны этиологийг хараахан эцэслэн тогтоогоогүй байгаа нь амьсгалын замын дээжийг судлах уламжлалт соёлын аргуудын хязгаарлалттай холбоотой юм. Татаж авах үед ухаан алдсаны улмаас хүсэл тэмүүлэл нь батлагдсан эсвэл сэжиглэгдсэн хүмүүст агааргүй халдварын магадлал нэмэгддэг. мэдрэлийн өвчин(жишээлбэл, цус харвалт), дисфаги, улаан хоолойн хөдөлгөөний сулрал дагалддаг өвчин.

Бусад бактерийн эмгэг төрүүлэгчид болох Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis гэх мэт халдварын давтамж нь ихэвчлэн 2-3% -иас хэтрэхгүй бөгөөд эндемик микромицетын улмаас уушигны гэмтэл (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis гэх мэт) маш ховор байдаг.

Олон нийтийн олдмол уушгины хатгалгаа нь амьсгалын замын вирус, ихэвчлэн томуугийн вирус, коронавирус, риносицитийн вирус, хүний ​​метапневмовирус, хүний ​​бокавирусаар үүсгэгддэг. Ихэнх тохиолдолд амьсгалын замын вирусын бүлгийн халдвар нь хөнгөн явцтай бөгөөд өөрөө дамждаг боловч өндөр настан, хөгшрөлттэй хүмүүст гуурсан хоолойн уушиг, зүрх судасны өвчин эсвэл хавсарсан өвчнөөр өвчилдөг. хоёрдогч дархлалын хомсдолтэдгээр нь хүнд, амь насанд аюултай хүндрэлүүд үүсэхтэй холбоотой байж болно.

Сүүлийн жилүүдэд вируст уушгины хатгалгааны хамаарал нэмэгдэж байгаа нь хүн амын дунд томуугийн цартахлын вирүс A/H1N1pdm2009 гарч, тархаж байгаатай холбоотой бөгөөд энэ нь уушгины эдийг анхдагч гэмтээж, хурдацтай хөгжиж буй амьсгалын дутагдалд хүргэдэг.

Анхан шатны вируст уушгины хатгалгаа (уушгины вирусын шууд гэмтлийн үр дүнд үүсдэг, амьсгалын замын хүнд хэлбэрийн дутагдалтай хурдацтай явцаар тодорхойлогддог) ба хоёрдогч бактерийн уушгины хатгалгаа байдаг бөгөөд үүнийг анхдагчтай хавсарч болно. вируст халдваруушиг эсвэл бие даасан байх хожуу үеийн хүндрэлханиад Томуутай өвчтөнд хоёрдогч бактерийн уушгины хатгалгааны хамгийн түгээмэл үүсгэгч бодисууд юм Staphylococcus aureusболон Streptococcus pneumoniae. Олон нийтийн уушгины хатгалгаатай өвчтөнд амьсгалын замын вирус илрүүлэх давтамж нь улирлын чанартай бөгөөд хүйтний улиралд нэмэгддэг.

Хамт олдмол уушгины хатгалгааны хувьд хоёр ба түүнээс дээш эмгэг төрүүлэгчтэй хавсарсан халдварыг илрүүлж болно, энэ нь янз бүрийн бактерийн эмгэг төрүүлэгчидтэй холбоотой эсвэл амьсгалын замын вирусуудтай хавсарсан байж болно. Эмгэг төрүүлэгчдийн нэгдлээс үүдэлтэй олон нийтийн уушигны хатгалгааны тохиолдол 3-40% хооронд хэлбэлздэг. Олон тооны судалгаагаар эмгэг төрүүлэгчдийн холбооноос үүдэлтэй олон нийтийн уушгины хатгалгаа нь илүү хүнд явцтай, таамаглал муутай байдаг.

Уушигны эдэд бичил биетэн нэвтрэх хамгийн түгээмэл зам нь:

1) Бронхоген ба үүнийг дараах байдлаар хөнгөвчилдөг.

хүрээлэн буй орчны бичил биетээр амьсгалах,

Амьсгалын тогтолцооны дээд хэсгээс (хамар, залгиур) эмгэг төрүүлэгч ургамлыг доод хэсэгт шилжүүлэх;

Эмнэлгийн процедур (бронхоскопи, гуурсан хоолойн интубаци, хиймэл агааржуулалтуушиг, амьсгалах эмийн бодисуудбохирдсон ингалятороос) гэх мэт.

2) Халдварын тархалтын гематоген зам (цусны урсгалаар) нь умайн доторх халдвар, септик үйл явц, мансууруулах бодисын донтолтыг судсаар тарих замаар бага байдаг.

3) Лимфогенийн нэвтрэлтийн зам нь маш ховор байдаг.

Цаашилбал, ямар ч этиологийн уушгины хатгалгааны үед халдвар үүсгэгч нь амьсгалын замын гуурсан хоолойн хучуур эдэд бэхжиж, үрждэг; цочмог бронхит эсвэл янз бүрийн хэлбэрийн бронхиолит, бага зэргийн катаральаас үхжил хүртэл үүсдэг. Амьсгалын замын гуурсан хоолойноос гадна бичил биетний тархалт нь үрэвсэл үүсгэдэг уушигны эдхатгалгаа. Гуурсан хоолойн бөглөрөл тасалдсаны улмаас ателектаз, эмфиземийн голомт үүсдэг. Ханиалгах, найтаах тусламжтайгаар бие нь гуурсан хоолойн нэвтрэлтийг сэргээхийг оролддог боловч үр дүнд нь халдвар тархдаг. эрүүл эд, мөн уушгины хатгалгааны шинэ голомт үүсдэг. Хүчилтөрөгчийн дутагдал, амьсгалын дутагдал, хүнд тохиолдолд зүрхний дутагдал үүсдэг. Баруун уушгины II, VI, X сегмент, зүүн уушигны VI, VIII, IX, X сегментүүд хамгийн их өртдөг.

Аспирацийн уушгины хатгалгаа нь сэтгэцийн өвчтэй хүмүүст түгээмэл тохиолддог; төв мэдрэлийн тогтолцооны өвчтэй хүмүүст; архинд донтох өвчтэй хүмүүст.

Дархлаа хомсдолын үед уушгины хатгалгаа нь дархлаа дарангуйлах эмчилгээ хийлгэж буй хорт хавдартай өвчтөнүүд, түүнчлэн хар тамхинд донтсон хүмүүс, ХДХВ-ийн халдвартай хүмүүст тохиолддог.

Уушгины хатгалгааны хүндийн зэрэг, уушгины гэмтлийн нутагшуулалт, хэмжээ, уушгины хатгалгааны хүндрэлийг оношлоход уушгины хатгалгааны ангилалд ихээхэн ач холбогдол өгдөг бөгөөд энэ нь өвчний урьдчилсан таамаглалыг илүү бодитой үнэлэх, цогц эмчилгээний оновчтой хөтөлбөрийг сонгох боломжийг олгодог. эрчимт эмчилгээ шаардлагатай өвчтөний бүлэг тодорхойлох. Эдгээр бүх гарчиг нь уушгины хатгалгааны орчин үеийн ангилалд өвчний хамгийн их магадлалтай үүсгэгчийн талаархи эмпирик эсвэл бодитой батлагдсан мэдээллийн хамт байх ёстой гэдэгт эргэлзэхгүй байна.

Уушгины хатгалгааны хамгийн бүрэн оношлогоонд дараахь ангиллыг багтаасан байх ёстой.

Уушгины хатгалгааны хэлбэр (олон нийтийн, эмнэлгийн, дархлал хомсдолын улмаас үүссэн уушигны үрэвсэл гэх мэт);

Уушгины хатгалгаа үүсэх эмнэлзүйн болон эпидемиологийн нэмэлт нөхцөл байдал байгаа эсэх;

Уушгины хатгалгааны этиологи (баталгаажсан эсвэл сэжигтэй үүсгэгч бодис);

Нутагшуулалт ба цар хүрээ;

Уушгины хатгалгааны явцын клиник ба морфологийн хувилбар;

Уушгины хатгалгааны хүнд байдал;

Амьсгалын дутагдлын зэрэг;

Хүндрэлийн илрэл.

Хүснэгт 1. Олон нийтийн гаралтай уушгины хатгалгаатай холбоотой өвөрмөц эмгэг төрүүлэгчтэй холбоотой хавсарсан өвчин/эрсдлийн хүчин зүйлс.